Остеохондроз с протрузиями дисков инвалидность

Протрузия беспокоит все чаще? Периоды ремиссий становятся все короче и все больше времени приходится проводить на больничном или в стационаре?

С работой трудно справляться из-за ограниченности подвижности и онемения рук или ног ?

Тогда стоит задуматься об оформлении инвалидности.

Выясним, дают ли инвалидность при протрузии межпозвоночных дисков , и что для этого нужно сделать.

Положена ли инвалидность, определяет МСЭ (медико-социальная экспертиза), на которую направляет лечащий врач.

Как правило, доктор, долго наблюдая за динамикой лечения, сам предлагает пациенту пройти МСЭ, если на протяжении долгого периода времени:

Имели место частые обострения с потерей работоспособности.
Человек не может полноценно трудиться даже во время периода ремиссии и обеспечивать себя.
Наблюдается длительное обострение заболевания (около 4-х месяцев), а прогноз лечебных мероприятий неблагоприятный или сомнительный.
Имеется устойчивый болевой синдром, который почти не поддается лечению.
Поражения шейного отдела сопровождаются цефалгией (головными болями) или вестибулярными нарушениями.
Наблюдаются двигательные нарушения, вызванные хроническим передавливанием нервных окончаний.

Все вышеперечисленное является критерием для оформления инвалидности при протрузии и грыже, но окончательное решение выносит МСЭ.

Чтобы получить инвалидность при протрузии позвоночных дисков, недостаточно иметь направление от лечащего врача. На комиссию нужно предоставить следующие данные медико-лабораторных исследований:

Рентген позвоночника, где ясно видны патологические изменения.
Результаты КТ или МРТ . Лучше пройти оба обследования – их совместные данные смогут более полно показать картину болезни.
Данные дополнительных обследований, например, расшифровку показателей РВГ (реовазографии) на МСЭ могут потребовать в том случае, если хрящевое выпячивание вызывает сосудистые нарушения.
Общие анализы мочи и крови.
Если была взята пункция спинномозговой жидкости, то необходимы данные ее лабораторных исследований.

Чем больше медицинских справок, подтверждающих серьезные нарушения функций позвоночника, будет предоставлено, тем более полная картина заболевания получится, и будет больше шансов получить при остеохондрозе с протрузиями дисков инвалидность.

Помимо медицинских свидетельств, следует также собрать такие документы:

Направление врача, долго наблюдавшего развитие заболевания.
Медицинскую карту, где подробно описаны методы проводившегося лечения и его эффективность, указана динамика заболевания, а также сведения о других имеющихся хронических болезнях.
Выписка из больницы, где проводилось лечение перед поступлением на комиссию. Желательно также предоставить предыдущие выписки о стационарном лечении, чтобы подтвердить ухудшение динамики.
Если были вызовы «скорой», то приложить все сигнальные листы.
Паспорт (ксерокопия).
Если инвалидность уже была поставлена ранее, то нужен документ, подтверждающий это.

После того, как все необходимые справки собраны, назначают день заседания комиссии.

Перед экспертизой все нервничают, волнуются. Например, если протрузия 4 мм, дают инвалидность не всегда, ведь выпячивание относительно небольшое. Но расположено оно бывает неудачно, чем провоцирует множество осложнений.

Ничего ужасного в прохождении экспертизы нет. Сначала придется ответить на ряд вопросов, желательно давать полный и объективный ответ:

Когда и по каким признакам был поставлен диагноз?
Как протекали обострения, какое лечение при этом лучше помогало?
Полной или нет была ремиссия? Если нет, то насколько наблюдалось снижение работоспособности?
В конце обычно интересуются, как человек оценивает свое состояние: считает себя полностью нетрудоспособным или намерен сменить работу на более легкую.

После опроса, данные которого заносятся в протокол, больного осматривают на кушетке (желательно, отправляясь на МСЭ, взять с собой простынь), после чего ему сообщают дату, когда будет сообщено о решении консилиума.

Вердикт комиссии может отличаться от того, что обещал лечащий доктор. Здесь может быть три варианта:

Трудоспособен, не нуждается в мерах социальной защиты. Если пациент не согласен с таким решением, то он сможет оспорить его в вышестоящей инстанции, например, взяв направление и собрав документы на краевую МСЭ.
Нетрудоспособен с указанием степени нетрудоспособности (полная или частичная), а также необходимых льгот, на которые пациент получает право.
Нуждается в дополнительном обследовании, когда для вынесения решения недостаточно данных. Чаще всего вместе с таким решением дается направление на соответствующие обследования. От дообследования можно отказаться, но тогда решение о признании инвалидом будет отрицательным.

Так можно ли получить инвалидность при протрузии? Такое возможно, если болезнь снижает трудоспособность или вообще лишает возможности трудиться, обеспечивать себя.

Приглашаю на мои бесплатные онлайн мастер-классы:

Дополнительная полезная информация:

Больше полезных материалов смотрите в моих социальных сетях:

Информация в статьях предназначена исключительно для общего ознакомления и не должна использоваться для самодиагностики проблем со здоровьем или в лечебных целях. Эта статья не является заменой для медицинской консультации у врача (невролог, терапевт). Пожалуйста, обратитесь сначала к врачу, чтобы точно знать причину вашей проблемы со здоровьем.

Я буду Вам очень признательна, если Вы нажмете на одну из кнопочек
и поделитесь этим материалом с Вашими друзьями 🙂

источник

Начальные стадии остеохондроза могут протекать бессимптомно или проявляться посредством небольшого чувства дискомфорта или скованности в определенных отделах позвоночника. Однако эта болезнь имеет стойкую тенденцию к прогрессированию. Со временем она приводит к резкому ограничению подвижности пораженного отдела, сильным болям, значительному снижению качества жизни пациентов и даже невозможности полноценно выполнять свои служебные обязанности и справляться с повседневными бытовыми функциями. Дают ли таким больным группу инвалидности? Как пациент может ее получить? Все зависит от тяжести течения заболевания и степени снижения работоспособности.

Остеохондроз проходит через 4 стадии

В своем развитии остеохондроз проходит четыре стадии.

Первая, или доклиническая стадия характеризуется отсутствием или слабой выраженностью клинических признаков деструктивных изменений в дисках. Хотя уже имеет место некоторое уплотнение хрящевых тканей, позвоночный столб достаточно успешно выполняет свои амортизационные функции. Наблюдается незначительное смещение межпозвонковых дисков, которое постепенно нарастает и в дальнейшем приводит к разрушению внешней фиброзной капсулы. Пациенты могут испытывать дискомфорт, усталость, незначительные боли. При шейном остеохондрозе возможны прострелы при повороте головы. До инвалидности еще далеко, однако уже на начальной стадии для ее предупреждения необходимо проведение лечебно-профилактических мероприятий.
На второй стадии остеохондроза дегенеративные изменения в студенистом ядре продолжаются, что приводит к значительному нарушению в них обменных процессов. Постепенно происходит некроз клеток студенистого ядра, на поздних стадиях провоцирующий его полную деструкцию и инвалидность пациента. В пораженном сегменте фиксируется нестабильность позвоночника. На данной стадии появляются локальные боли, развиваются рефлекторные болевые симптомы. Пациенты жалуются на быструю утомляемость и чувство усталости в спине. При шейном остеохондрозе сужение межпозвонкового пространства приводит к ущемлению сосудов и нервных окончаний, в результате нарушается мозговое кровообращение и питание тканей мозга. В фиброзном кольце могут появиться трещины.
Травмирование позвоночного диска
На третьей стадии фиброзное кольцо подвергается полному разрушению. Прогрессирование патологического дегенеративного процесса в межпозвоночных дисках нарушает пространственную ориентацию коллагеновых волокон фиброзного кольца. Это приводит к его фрагментации, т.е. появлению трещин, разрывов, участков распада. Данный процесс получил название «протрузия диска». В результате разрушения фиброзного кольца нарушается фиксация тел смежных позвонков и развивается патологическая подвижность. Следствием описанных изменений становятся подвывихи позвонков шейного отдела и определенное смещение поясничных позвонков с последующим формированием ретролистеза (для этого состояния характерно смещение позвонка назад). Возможен и другой вариант – развитие псевдоспондилолистеза, при котором 1 или 2 позвонка смещаются относительно соседних. На данной стадии пациенты испытывают значительные болевые ощущения в зоне поражения или во всей спине, поскольку патологические изменения нередко распространяются на все отделы позвоночного столба. После интенсивных физических нагрузок или длительного нахождения в неудобной статичной позе боли и чувство дискомфорта в спине могут усиливаться. При шейной и грудной форме заболевания боли носят сверлящий характер и часто иррадиируют в плечо или руку, при поясничной – в нижние конечности. На третьей стадии остеохондроза инвалидность может быть дана при интенсивном болевом синдроме, значительном нарушении подвижности, а также чувствительных нарушениях в конечностях, обусловленных раздражением отходящих от спинного мозга нервных окончаний или их сдавлением.
Четвертая стадия связана с регенерацией тканей межпозвоночного диска с дальнейшим замещением рубцовой тканью. В дегенеративный процесс вовлекаются межкостистые и желтые связки, некоторые другие структуры позвоночника. На последней стадии студенистое ядро замещается фиброзной тканью, в отдельных случаях – волокнистым хрящом. Симптоматика данного периода бывает достаточно разнообразной, поскольку дегенеративный процесс охватывает несколько отделов позвоночника с разными стадиями проявления остеохондроза. Образование костистых разрастаний приводит к значительному снижению двигательной активности и подвижности позвоночника. Неосторожные резкие движения провоцируют сильнейшие боли. На последней стадии остеохондроза пациентам нередко дают инвалидность после предварительного проведения медико-социальной экспертизы.
Изменения позвоночника

Экспертиза назначается лечащим врачом при наличии определенных показаний. На ее основе пациенту могут дать группу инвалидности. К таким показаниям относятся:

Частые и продолжительные обострения радикулопатии при остеохондрозе и отсутствие эффекта в результате проведения реабилитационных мероприятий.
Заметное прогрессирование заболевания, его тяжелое течение, повторное обострение. Пациент оказывается неспособным выполнять свои служебные обязанности, результатом чего становится снижение уровня его квалификации и заработной платы.
Нетрудоспособность в течение длительного временного промежутка – например, при синдроме плечо-кисть, неблагоприятный или сомнительный прогноз.
Цефалгия (головная боль), нарушения со стороны вестибулярного аппарата, астенический синдром. Первые два симптома чаще всего возникают при шейной разновидности остеохондроза.
Наличие противопоказаний к выполнению трудовых обязанностей и объективные затруднения с рациональным трудоустройством также могут являться веским основанием для направления пациента на медико-социальную экспертизу и последующего присвоения группы инвалидности.
Выраженные устойчивые болевые ощущения, двигательные нарушения, синдром конского хвоста тоже становятся доводом в пользу проведения экспертизы.

Многих пациентов интересует, дают ли инвалидность при остеохондрозе на основе перечисленных симптомов. К сожалению, автоматического присвоения группы не будет. При наличии одного или нескольких из указанных показаний необходимо проведение дополнительных обследований и анализов. В частности, могут быть назначены:

Для получения инвалидности нужно пройти экспертизу

рентгенография позвоночного столба;
компьютерная томография;
магнитно-резонансная томография;
электромиография (ЭМГ) – показана при проявлении синдрома радикуломиелоишемии;
реовазография (РВГ) – назначается в случае сосудистых осложнений остеохондроза;
реоэнцефалография (РЭГ) – процедуру проводят при синдроме позвоночной артерии, или заднешейном симпатическом синдроме;
миелография, люмбальная пункция;
консультация нейрохирурга (при наличии показаний к хирургическому лечению);
общий анализ крови;
анализ мочи.

Для отправления пациента на медико-социальную экспертизу необходимо направление на специальном бланке, заявление больного, результаты обследований и анализов, некоторые другие документы (заключения договоров, выписки).

МСЭ проводят специалисты Федерального или главного бюро после обследования пациента и изучения представленных документов. Кроме того, анализируются социально-бытовые условия, профессионально-трудовые и психологические данные.

На основе выводов специалистов и представленных документов принимается решение о назначении пациенту с диагнозом «остеохондроз» группы инвалидности.

При остеохондрозе группа инвалидности определяется на основе состояния пациента, его дееспособности, симптоматики.

Инвалидность определяется по состоянию пациента

Пациент может сам себя обслуживать, но из-за неудовлетворительного самочувствия вынужден тратить на это больше времени (критерии ограничения третьей степени). Болевой синдром носит выраженный стойкий характер. Фиксируются нарушения вестибулярные и двигательные нарушения. Периодически наступает фаза обострения.

Периоды обострения остеохондроза возникают чаще, увеличивается их продолжительность. Однако специалисты не считают хирургический способ лечения целесообразным или по каким-то причинам его нельзя проводить. Пациент способен выполнять повседневные бытовые функции и передвигаться с помощью других (критерии ограничения второй степени). При остеохондрозе вторая группа инвалидности назначается в случае перенесенной операции переднего спондилодеза, а также при возникновении осложнений, вызванных ламинэктомией.

Присуждается при снижении функций позвоночного столба или их полной утрате, приводящей к аналогичным нарушениям функционирования конечностей. Результатом подобного состояния является неспособность пациента обслуживать себя и передвигаться самостоятельно (критерии ограничения первой степени).

источник

Причины назначения инвалидности при остеохондрозе, проведение медицинской экспертизы, группы инвалидности

Инвалидность при остеохондрозе угрожает тем людям, которые не уделяют внимания заболеваниям, связанным с позвоночником, игнорируют посещение врача и не принимают мер для купирования неприятных ощущений. Трудоспособность теряется при запущенном процессе разрушения структур шейного или поясничного отдела, когда лечение уже не помогает замедлить активное развитие заболевания.

К группе риска относятся люди с генетической предрасположенностью, пациенты, перенесшие травму или имеющие нарушения работы опорно-двигательного аппарата. Важную роль для здоровья позвоночника играют условия работы – постоянные вибрации, воздействия холодом, непосильные физические нагрузки провоцируют проблемы.

Инвалидность из-за остеохондроза

Остеохондроз шейного отдела, поясницы прогрессирует постепенно, в развитии заболевание проходит несколько стадий:

Первая (доклиническая) стадия – для нее характерно отсутствие или слабо проявление симптоматики деструкции дисков позвоночника. Несмотря на это уже присутствует небольшое уплотнение хрящевой ткани, но позвоночник продолжает нормально выполнять функции амортизации.

На первом этапе поражения происходит незначительное смещение межпозвонковых дисков. Но постепенно оно прогрессирует и провоцирует разрушение фиброзной ткани. Пациенты жалуются на дискомфорт, постоянную усталость и тянущие боли в спине. Эта стадия – предупреждение о том, что нужно начинать коррекцию состояния позвоночника.

Вторая стадия. Происходят дегенеративные изменения в студенистом ядре, это провоцирует проблемы с обменом веществ в нем. В травмированном сегменте отмечается нестабильность позвоночника. На этом этапе развиваются локальные и рефлекторные болевые синдромы. Состояние сопровождается быстрым утомлением спины.
Третья стадия – разрушение фиброзного кольца. Прогрессирование дегенерации изменяет пространственную ориентацию коллагеновых волокон, провоцируя фрагментацию фиброзного кольца – в нем появляются разрывы, трещины, места распада. Этот патологический процесс именуется грыжей. Из-за разрушения фиброзного кольца изменяется и развивается патологическая подвижность сегментов. На третьей стадии из-за прогрессирования заболевания возникают подвывихи в шейном отделе, смещаются поясничные позвонки. Пациенты жалуются на сильную боль в месте поражения или во всем позвоночнике. После занятий спортом или долгого сидения в одной позе возникает нестерпимая боль.

На третьей стадии инвалидность человеку дается при сильных болях, заметном ухудшении двигательной активности, проблемах с чувствительностью в конечностях.

Четвертая стадия. Развивается полная дегенерация межпозвоночных дисков, они заменяются рубцовыми тканями. Может развиваться полисегментарное поражение позвонков, так как разрушительные процессы отражаются и на других позвонках. В болезнь вовлекаются желтые и межкостистые связки, прочие структуры позвоночного столба. Студенистое ядро замещается фиброзной тканью или волокнистым хрящом. Отмечается значительное ухудшение двигательной активности, подвижности позвоночника. Слишком резкие движения провоцируют нестерпимую боль. Пациентам нередко дают группу инвалидности после прохождения медико-социальной экспертизы. Четвертая стадия характеризуется тем, что прогрессирует полисегментарный остеохондроз позвоночника – инвалидность в таком случае чаще всего выдается.

Для оформления направления на прохождение медико-социальной экспертизы человек должен долгое время состоять на учете у врача, получать постоянную медицинскую помощь. Многие пациенты с диагнозом «остеохондроз» задаются вопросом, дают ли группу инвалидности при этом заболевании. К показаниям для прохождения обследования относятся:

регулярные длительные острые периоды болезни, когда обычные меры реабилитации и восстановления не приносят положительных результатов;
активное прогрессирование патологического процесса, сопровождающееся постоянными приступами боли и утратой трудоспособности;
долговременная нетрудоспособность из-за тяжелой степени болезни;
частые головные боли, нарушения функций вестибулярного аппарата;
врачебный запрет на трудовую деятельность;
нестерпимые боли, проблемы с работой органов дыхательной системы, неврологические расстройства, синдром «конского хвоста».

Направление на экспертизу выдается в форме специального документа с перечнем причин, точным диагнозом и данными о стадии остеохондроза. Также нужна история болезни, выписки из карточки, итоги анализов и диагностики, другие документы, подтверждающие сложность и опасность заболевания.

Перед тем как дать инвалидность человеку с диагнозом «остеохондроз», врачи оценивают общее состояние. Экспертиза проводится при участии комиссии из специалистов, которые выносят решение, можно ли получить группу инвалидности в конкретном рассматриваемом случае.

Для принятия решения проводится осмотр и анализ документов, заключений о заболевании. Для ускорения процесса оформления пациент заранее посещает и получает заключение от кардиолога, невролога, вертебролога.

Экспертиза на инвалидность

Временная инвалидность устанавливает по следующим критериям:

объем поражения и локализация очага поражения;
неврологические симптомы;
этиология заболевания.

Комиссия обязательно оценивает нетрудоспособность человека по таким показателям:

боли в шее, которые не проходят минимум 2 недели;
боли в зоне плеч, в акромиально-ключичном соединении, которые не проходят минимум 6 месяцев;
периартрит плечелопаточный в течение 4 месяцев подряд;
корешковый синдром – он развивается при вовлечении в патологию корешков спинномозговых нервов;
периодически повторяющаяся дискогенная радикулопатия, сопровождающаяся временным ограничением работоспособности, обычно на 10 дней.

После того как пациент оформляет документы для экспертизы, он проходит медицинское обследование для установления итоговой группы. Специалисты полагают, что полученные до этого результаты могут не учитываться. На практике почти всегда требуется заново проводить диагностику. К обязательным обследованиям относятся:

общий анализ крови и мочи;
рентгенография для позвоночника;
компьютерная томография и МРТ позвоночника;
миелография;
консультация специалистов узкого профиля, таких как неврологи и нейрохирурги;
иногда требуется организация люмбальной пункции.

Организация МРТ спины

Обычно все диагностические методики пациент проходит в государственном учреждении, но в некоторых отдельных случаях допустимо часть обследований пройти в частной клинике. Однако об этом требуется обязательно сообщить комиссии, чтобы в будущем не возникло проблем с подлинностью заключения. Проблемы в работе коленных суставов также становятся поводом для присвоения человеку группы инвалидности.

При остеохондрозе присуждение статуса «инвалид» будет зависеть от состояния больного, симптомов, стадии поражения и трудоспособности.

Больной может обслуживать себя самостоятельно, но по причине плохого самочувствия тратит на это много времени. Боль выраженная, стойкая, проявляются нарушения двигательной активности и работы вестибулярного аппарата. Периодически возникают обострения и приступы.

Обострения развиваются намного чаще по сравнению с 3 группой, увеличивается срок острого периода остеохондроза. Однако врачи не считают необходимым проведение операции, или она противопоказана. Человек в состоянии выполнять привычные повседневные дела и передвигаться, но только с посторонней помощью. Вторая группа назначается также после операции переднего спондилодеза или при развитии осложнений, спровоцированных ламинэктомией.

Назначается при серьезном ухудшении работы позвоночника или при полной утрате двигательных функций. Так, человек не может обслуживать себя сам, нуждается в постоянной посторонней помощи.

Получение группы инвалидности позволяет заметно упростить жизни больного. Но остеохондроз – это болезнь, которая хорошо поддается лечению на первых этапах поражения. Нужно заботиться о своем здоровье и уже при первых подозрениях на заболевание спины обращаться к врачу. Намного проще предотвратить заболевание, не запускать его, чем впоследствии добиваться получения группы инвалидности.

источник

Медико-социальная экспертиза при остеохондрозе позвоночника с неврологическими осложнениями.

Определение
Неврологические проявления остеохондроза позвоночника — группа клинических синдромов, патогенетически обусловленных рефлекторными, компрессионными, миоадаптивными факторами и проявляющихся чувствительными, двигательными, вегетативнотрофическими, сосудистыми нарушениями, болевым синдромом.
Эпидемиология
Спондилогенные поражения нервной системы — самые распространенные хронические заболевания человека. Неврологические проявления поясничного остеохондроза составляют 60— 70 % среди всех заболеваний ПНС и являются причиной 70 % случаев временной утраты трудоспособности. Первичное обращение в поликлинику по поводу шейных синдромов остеохондроза — около 12% по отношению ко всем неврологическим больным.
Поражения пояснично-крестцового отдела позвоночника диагностируются у 50% рабочих крупных промышленных предприятий, причем свыше ВО % ежегодных трудопотерь приходится на лиц, ранее уже перенесших обострения поясничной боли с временной утратой трудоспособности.
Неврологические осложнения остеохондроза занимают 2—3-е место среди причин всей инвалидности вследствие заболеваний нервной системы (около 17%), причем ведущей является дискогенная пояснично-крестцовая радикулопатия. Ограниченно трудоспособны около 45% больных задним шейным симпатическим синдромом (Гиткина Л. С. и др., 1988). Выраженные клинические проявления, наиболее частая и длительная инвалидность наблюдаются в период активной трудовой деятельности (в возрасте 25— 55 лет), чаще у мужчин, лиц физического труда. Экономические потери в связи с вертеброгенными заболеваниями очень велики во всех странах.
Этиология и патогенез
Согласно современным представлениям, остеохондроз полифакториальное заболевание с генетической предрасположенностью и несомненным значением ряда дополнительных факторов: перегрузка нижнепоясничных и нижнешейных отделов позвоночника особенно вследствие избыточной статико-динамической нагрузки, имеют значение аутоиммунные, эндокринные, дисметаболические и иные причины. Вместе с тем остеохондроз — проблема преждевременного старения дисков (Попелянский Я. Ю., 1989). Среди неблагоприятных средовых факторов особенно велика роль физического перенапряжения, вибрации, постоянных движений большой амплитуды и частоты. Раннему развитию остеохондроза способствуют врожденная узость позвоночного канала, аномалии позвоночника (переходные пояснично-крестцовые позвонки, люмбализация или сакрализация, расщепление дуг и др.).
Клинически значимые морфологические дегенеративно-дистрофические процессы: остеохондроз и спондилоартроз. Важный период — смещение частей измененного диска кнаружи, его про- трузия, воздействие на богато иннервированное фиброзное кольцо диска и заднюю продольную связку. Патогенетически значимо: образование остеофитов, псевдоспондилолистез, оссификация задней продольной связки. Не имеют клинического значения сопутствующий спондилез, грыжа Шморля, хотя их следует рассматривать как составные части единого процесса.
Стадии развития остеохондроза: 1) относительное снижение высоты диска, гипермобильность; 2) существенное снижение высоты диска, субхондральный склероз, краевые разрастания, нестабильность в сегменте; 3) соприкосновение тел позвонков, нарастание склероза, псевдоспондилолистез, фиброзный блок. При этом нужно учитывать несоответствие между рентгенологически выявленными изменениями позвоночника, в частности грыж дисков, характером и выраженностью клинических проявлений заболевания.
Патогенез компрессии в области межпозвонкового отверстия: сужение остеофитами при спондилоартрозе, боковой грыжей диска с компрессией корешка, нарушение крово- и лимфообращения с венозным застоем, отеком.
Патогенез поражения вертебральной артерии: чаще всего сдавление экзастозами при унковертебральном артрозе и суставным отростком при разгибательном подвывихе позвонка, стеноз, а чаще ангиоспазм артерии вследствие раздражения ее симпатического сплетения.
Основные патогенетические варианты вертеброгенных синдромов:
1. Рефлекторные — вследствие воздействия на рецепторы, иннервирующие пораженные отделы позвоночного сегмента: мышечно-тонические, вазомоторные, нейродистрофические нарушения.
2. Компрессионные, обусловленные воздействием патологических структур (грыжа, остеофит и др.) на корешок, сосуд, спинной мозг, в частности позвоночную артерию, с соответствующими нарушениями.
Факторы риска возникновения, прогрессирования
1. Наследственная предрасположенность к остеохондрозу.
2. Врожденные аномалии развития позвоночника.
3. Возраст 25—50 лет.
4. Труд в профессиях, связанных с физическим напряжением (переноска, перемещение тяжестей), вынужденным положением головы и туловища, резкими движениями рук, в условиях вибрации, воздействия неблагоприятных метеорологических (охлаждение, смена температур) и токсических факторов и др.
5. Травма позвоночника.
6. Общие инфекции, интоксикации.
Классификация вертеброгенных поражений
(I раздел классификации заболеваний ПНС)
1. Шейный уровень:
1.1. Рефлекторные синдромы:
1.1.1. Цервикалгия;
1.1.2. Цервикокраниалгия (задний шейный симпатический синдром и др.);
1.1.3. Цервикобрахиалгия (мышечно-тонические, вегетативно-сосудистые, нейродистрофические проявления);
1.2. Корешковые синдромы:
1.2.1. Дискогенное (вертеброгенное) поражение («радикулит») корешков (указать каких);
1.3. Корешково-сосудистые синдромы (радикулоишемия).
2. Грудной уровень:
2.1. Рефлекторные синдромы:
2.1.1. Торакалгия (мышечно-тонические, вегетативновисцеральные, нейродистрофические проявления);
2.2. Корешковые синдромы:
2.2.1. Дискогенное (вертеброгенное) поражение («радикулит») корешков (указать каких).
3. Пояснично-крестцовый уровень:
3.1. Рефлекторные синдромы:
3.1.1. Люмбаго;
3.1.2. Люмбалгия;
3.1.3. Люмбоишиалгия с мышечно-тоническими, вегетативно-сосудистыми, нейродистрофическими проявлениями;
3.2. Корешковые синдромы:
3.2.1. Дискогенное (вертеброгенное) поражение («радикулит») корешков (указать каких);
3.3. Корешково-сосудистые синдромы (радикулоишемия).
Приведенная классификация нуждается в определенных уточнениях, так как недостаточно учитывает возможность сосудистых осложнений остеохондроза шейной и пояснично-крестцовой локализации — помимо радикулоишемии закономерно встречаются радикуломиелоишемия, миелоишемия. Не вошли в нее и поражения спинного мозга, вызванные его компрессией пролабирован- ным диском. Кроме того, в настоящее время дискогенное поражение корешка при остеохондрозе обоснованно обозначается как ради- кулопатия.
Клиника и критерии диагностики
I. Общие клинические критерии.
1. Анамнез: факторы риска, в том числе профессиональные; типичное развитие заболевания или обострения; предшествующие эпизоды (рефлекторные, компрессионные), их характер, частота.
2. Особенности неврологической симптоматики, обусловленные локализацией, патогенетическим вариантом вертеброгенного синдрома.
3. Основные клинические проявления:
1) позные миоадаптивные синдромы:
а) изменение конфигурации позвоночника — сколиоз, гиперлордоз, кифоз (выраженность);
б) нарушение динамики — ограничение движений (степень);
в) напряжение мышц — слабо выраженное; выраженное — плотная мышца; резко выраженное — мышцу не удается деформировать, дефанс сохраняется в положении лежа;
г) дистрофические изменения мышц — похудание, гипотония, дряблость, болезненные узелки в зоне нейроостеофиброза;
2) болевой синдром. Необходимы его объективизация и уточнение степени выраженности:
а) объективизация: общий вид, походка, поведение больного; симптомы натяжения (Ласега, Нери, Боннэ, Спурлинга, Вассермана и др.) с контролем — вторая фаза симптома Ласега, симптом посадки и др.; алгические точки, напряжение паравертебральных мышц, ограничение подвижности позвоночника; данные ЭМГ (урежение частоты и снижение амплитуды потенциалов при максимальном напряжении, появление фасцикуляций при болевой пробе в случае выраженного и умеренного болевого синдрома);
б) ориентировочное суждение о выраженности болевого синдрома:
— при поясничном остеохондрозе: легкий — боль возникает при вставании с постели, движениях в положении стоя; умеренный — боль при попытке совершить движение в постели, но отсутствует в покое; выраженный — боль в покое, усиливается при малейшем движении.
— при шейном и грудном остеохондрозе: легкий — непостоянная ноющая боль, возникающая при значительной и продолжительной физической нагрузке на мышцы плечевого пояса и шеи; умеренный — постоянная ноющая, сверлящая в области плечевого пояса, спины, усиливающаяся при форсированных движениях головой, вынужденном ее положении, активные движения умеренно ограничены; выраженный — постоянная резкая боль в области шеи, затылка, грудном отделе позвоночника, усиливающаяся при минимальных движениях, анталгические позы;
в) при длительном течении заболевания связь нарушений статико-динамической функции позвоночника с болевым синдромом уменьшается;
3) нарушения чувствительности (при корешковом синдроме чаще монодерматомные — гипестезия, гиперестезия в зоне иннервации корешка), при рефлекторных — по склеротомам, сочетающиеся с поверхностными и глубинными болями, парестезиями;
4) вялые парезы мышц в случае радикулоишемии: чаще «парализующий ишиас» (парез стопы); снижение или отсутствие рефлексов (в зависимости от пораженного корешка), нередко остается после регресса болевого синдрома, объективных нарушений чувствительности и не определяет состояние двигательных функций;
5) вегетативно-сосудистые нарушения облигатны как для рефлекторных, так и корешковых синдромов остеохондроза. При последних возможна не только артериальная, но и венозная недостаточность корешка или спинного мозга. Типичны кожная гипотермия, легкий цианоз, возможно ослабление или отсутствие пульсации тыльной артерии стопы.
II. Особенности клинической картины, обусловленные локализацией и патогенетическим вариантом синдрома остеохондроза.
1. На шейном уровне:
1.1. Рефлекторные синдромы:
— цервикалгия, цервикобрахиалгия. Типичны болевые мышечно-тонические синдромы, часто первые проявления шейного остеохондроза. Клиническая картина представлена жгучими, распирающими болями в глубоких и поверхностных отделах шеи, при брахиалгии иррадиирующими в плечевой пояс, верхние конечности. Боли усиливаются при поворотах головы, кашле, чихании, обычно возникают по утрам после сна, провоцируются переохлаждениями и физической нагрузкой, а также резкими движениями в шейном отделе позвоночника. Мышечно-тонический компонент проявляется ограничением подвижности шеи, дефан- сом поверхностных и глубоких мышц шеи. Заболевание протекает хронически или подостро. Вместе с тем могут наблюдаться и острые прострелы («цервикаго»);
— синдром нижней косой мышц головы с постоянными ломящими болями в шейно-затылочной области, связанными с длительной нагрузкой на мышцы шеи, усиливающимися при повороте головы в здоровую сторону;
— синдром передней лестничной и малой грудной мышц (описаны в группе туннельных невропатий);
— плечелопаточный периартроз (периомартроз). Развивается вследствие дистрофических изменений в капсуле сустава, напряжения в мышцах, приводящих плечо. Помимо остеохондроза встречается у больных, недавно перенесших инфаркт миокарда. Определяется болезненность в точке клювовидного отростка лопатки, при ротации и отведении руки. Характерна атрофия пери- артикулярных мышц, повышение рефлексов вследствие реперкуссии. Периомартроз отличается длительным (2—3 месяца), иногда прогрессирующим течением;
— синдром плечо-кисть (Стейнброкера) характеризуется картиной плечелопаточного периартроза в сочетании с вегетативнотрофическими изменениями в области кисти и лучезапястного сустава. Его возникновению способствуют травма руки, гемиплегия после инсульта, инфаркт миокарда. Клинически боли в суставах и мышцах, отечность и цианоз кисти, атрофия кожи и подкожной клетчатки, остеопороз костей. После стихания болей (через 5—6 мес.) нередко сохраняется тугоподвижность пальцев, кисти. Является одним из проявлений синдрома рефлекторной симпатической дистрофии;
— задний шейный симпатический синдром Барре-Лью (цервикокраниалгия). Обычно составляет единое целое с синдромом позвоночной артерии. Обусловлен раздражением ее симпатического сплетения. Клиническая картина складывается из жгучих, распирающих болей в затылочной области с иррадиацией по всей половине головы, в область глазницы и надбровную область (так называемая «шейная мигрень»). Боль приступообразная, провоцируется резкими поворотами головы в стороны. В 90% случаев сопровождается кохлео-вестибулярными, а в 25% зрительными расстройствами, почти всегда невротическими симптомами. Возможна вертебрально-базилярная недостаточность. Болевые точки: задняя (Попелянского) — кнутри от вершины сосцевидного отростка, передняя (Иванова) — по внутреннему краю грудиноключичнососковой мышцы в средней трети шеи;
1.2. Корешковые синдромы. Обычно обусловлены компрессией корешка в межпозвоночном отверстии. Встречаются значительно реже рефлекторных. Развернутой клинической картине чаще всего предшествует цервикалгия. Боли, парестезии локализуются в соответствующем дерматоме, обостряются при активных движениях. Диагностическое значение имеют симптомы натяжения (аналоги Ласега), симптом Спурлинга — обострение болей с иррадиацией при форсированном пассивном наклоне головы в сторону пораженного корешка. В 90 % случаев страдают корешки Сб, С7, возможны полирадикулярные синдромы:
— корешок С6: боли распространяются от шеи по надплечью, задненаружному краю плеча, лучевому краю предплечья к большому пальцу. Симптомы выпадения помимо гипестезии в зоне дерматома С6 могут быть представлены также слабостью и гипотрофией двуглавой мышцы плеча, мышц тенара, снижением бицепс-рефлекса;
— корешок С7: боли иррадиируют от шеи под лопатку, по задней поверхности плеча и предплечья ко II и III пальцам. Возможны слабость и гипотрофия трехглавой мышцы плеча, задней группы мышц предплечья; снижается трицепс-рефлекс;
— корешок С«: боли от шеи по задневнутренней поверхности плеча, ульнарному краю предплечья к мизинцу. Для симптомов выпадения характерны гипестезия в зоне дерматома С», слабость сгибателей и разгибателей пальцев, уплощение возвышения мизинца. Встречаются снижение рефлекса с трехглавой мышцы, синдром Горнера.
2. На грудном уровне: компрессионные синдромы встречаются весьма редко в связи с отсутствием условий для значительной травматизации дисков и образования грыжевых протрузий. Из рефлекторных наиболее значим болевой синдром в области сердца, возникающей при патологии шейного и верхнегрудного отделов позвоночника. Возможны: провокация стенокардитического приступа при коронарной патологии с видоизменением клинической картины; вертеброгенная псевдокардиалгическая боль (пекталгия, синдром передней грудной стенки) — отличается по локализации, приступы продолжительные, зависят от положения позвоночника, нет изменений ЭКГ при пробах с физической нагрузкой.
3. На пояснично-крестцовом уровне:
3.1. Рефлекторные синдромы. Наблюдаются у 50—60% больных:
— люмбаго (как первое проявление поясничного остеохондроза в 40% случаев). Острая простреливающая (жгучая, распирающая) боль в поясничной области, возникающая в момент физического напряжения, при неловком движении, после охлаждения или без видимой причины. Уплощение поясничного лордоза, кифоз, иногда сколиоз. Поясничный отдел позвоночника фиксирован из-за напряжения мышц. Выпадений чувствительности, двигательных, рефлекторных нарушений нет;
— люмбалгия. Первое проявление поясничного остеохондроза у 55—60 % больных. Возникает в течение нескольких дней в связи с длительным физическим напряжением, охлаждением. Боли ноющие, усиливаются при движениях, в положении стоя или сидя. Болезненны остистые отростки, межостные связки. Движения в поясничном отделе позвоночника возможны, но болезненны, поясничный лордоз сглажен;
— люмбоишиалгия. Боль распространяется на ягодичную область, ногу (пальцев не достигает). Иррадиация боли по склеротомам. Выявляются болезненные участки нейроостеофиброза, узелки в мышцах, вазомоторные нарушения;
— синдром грушевидной мышцы. Может быть отнесен к туннельным;
— кокцигодиния. Болевые проявления в области копчика, мышечно-тонические реакции и боль в мышцах тазового дна. Усиливаются в положении на спине, сидя, при акте дефекации. Течение длительное, возможна невротизация больных;
3.2. Корешковые синдромы (у 40—50 % больных с поражением на поясничном уровне). В типичных случаях развиваются после рефлекторных, хотя при поражении корешка S1 период люмбаго и люмбалгий может быть коротким или отсутствует. Наиболее часто грыжей диска компремируются корешки L5 и S1. Клинические проявления: стреляющие боли, дерматомная гипалгезия, ослабление или выпадение рефлексов, нередко периферический парез. Боли усиливаются при кашле, чихании, активных движениях:
— корешок L4. Поражается сравнительно редко. Боли по передне-внутренней поверхности бедра, голени, слабость и гипотрофия четырехглавой мышцы. Коленный рефлекс снижен или отсутствует;
— корешок L5. Поражается часто. Боли и парестезии по задненаружной поверхности бедра и голени, захватывают тыл стопы, пальцев, нередко лишь I пальца. В этой зоне отмечается снижение чувствительности. Болезненность при перкуссии остистого отростка IV поясничного позвонка. Выявляется некоторая слабость и гипотрофия перонеальной группы мышц, разгибателей стопы, особенно I пальца. Ахиллов рефлекс, как правило, сохранен;
— корешок S1. Частая локализация. Боли и гипестезия иррадиируют по задней и задне-наружной поверхности бедра и голени, распространяются на область пятки, наружный край стопы, V палец. Снижается сила большой ягодичной, затем трехглавой мышцы голени и сгибателей пальцев. Ахиллов и подошвенный рефлексы снижены или отсутствуют;
— сдавление конского хвоста. Возникает чаще после подъема тяжести, при срединных грыжах дисков, обычно L2—L3 и L3—L4. Двусторонние жестокие боли, распространяются на обе ноги, парапарез, тазовые нарушения. Необходимо оперативное лечение;
— синдром артериальной радикулоишемии (парализующего ишиаса корешкового типа). Развивается парез или паралич преимущественно дистального отдела нижней конечности. Чувствительность нарушена в зоне L5—S1 корешков. Процесс всегда односторонний;
— синдромы радикуломиелоишемии.
III. Данные дополнительных исследований.
1. Рентгенография позвоночника. Рентгенограммы в передне- задней, боковой (при необходимости в косой) проекциях, а при показаниях томограммы, снимки в положении максимального сгибания и разгибания в шейном отделе. Спондилография имеет диагностические ограничения, относящиеся прежде всего к объективизации грыжи диска, так как выявляет лишь косвенные признаки его дегенерации.
2. Люмбальная пункция, миелография с позитивными контрастными веществами. Инвазивные методы, которые позволяют выявить деформацию грыжей дурального мешка (наиболее убедительно лишь на уровне L5—S1), иногда умеренное увеличение содержания белка. Чаще используются с дифференциальнодиагностической целью.
3. КТ. Объективный метод диагностики грыж межпозвоночных дисков при усилении контрастности изображения, иногда в сочетании с миелографией. Метод особенно ценен для суждения
о состоянии костных структур позвоночного сегмента, остеофитах, кальцификации задней продольной связки, сужении позвоночного канала.
4. МРТ. Дает возможность без контрастирования выявить типичное для остеохондроза снижение интенсивности сигнала от межпозвоночных дисков (на Т2-взвешенных томограммах). На сагиттальном изображении детально визуализируются грыжи в различных отделах позвоночного столба, их секвестрация, определяется факт компрессии спинного мозга, ее степень. Возможно уточнение показаний к операции дискэктомии, облегчается оценка ее результатов, причин рецидивов.
5. РЭГ, особенно с функциональными пробами (повороты, наклоны головы, прием нитроглицерина), способствует объективизации синдрома позвоночной артерии.
6. РВГ уточняет роль сосудистых факторов в патогенезе некоторых рефлекторных и корешковых синдромов поясничного остеохондроза.
7. ЭМГ позволяет объективизировать и локализовать миелоишемию по поперечнику и длиннику спинного мозга и таким образом дифференцировать спинальный и корешковый типы парализующего ишиаса; уточнить выраженность болевого синдрома, судить о динамике процесса у больных с радикуломиелоишемией.
8. Тепловизиография. Выявляет очаг гипертермии в проекции пораженного диска, но наиболее важны данные о выраженности периферических вегетативно-сосудистых нарушений в конечностях.
Дифференциальный диагноз
Некоторые общие положения:
1. Распространенность рентгенологически выявляемого позвоночного остеохондроза, протекающего без отчетливых неврологических осложнений, а также клинически проявлявшегося в прошлом, что может существенно затруднять диагностику иных вертеброгенных заболеваний.
2. Необходимо учитывать локальность дискогенного поражения при остеохондрозе в отличие от многих воспалительных и других заболеваний, редкость неврологических проявлений остеохондроза грудного отдела позвоночника.
3. У больных пожилого возраста особенно часты диагностические ошибки при метастазах в позвоночник рака (грудной, щитовидной железы, реже желудка, простаты, гипернефромы). Не учитываются характер болевого синдрома (постоянство и выраженность боли вне зависимости от положения больного, отсутствие типичных для радикулопатии нарушений статико-динами- ческой функции позвоночника и другие клинические особенности). Диагностически наиболее значимы МРТ, радиоизотопная сцинтиграфия костей таза и позвоночника, так как обычная рентгенография нередко не информативна (особенно на ранней стадии заболевания).
4. Важен дифференциальный диагноз с гормональной спондилопатией, наблюдающейся у женщин в менопаузе, при многих эндокринных заболеваниях, в частности гипоталамического генеза, миеломной болезни, сенильном остеопорозе, при длительной терапии кортикостероидами. Клинически проявляется острым (при компрессионном переломе позвонков, чаще нижнегрудных и поясничных), а затем хроническим болевым синдромом, деформацией позвоночника. Диагностически важна рентгенография, КТ, биохимические гормональные исследования.
5. Нередки трудности дифференциального диагноза с коксартрозом, особенно на ранней стадии его развития. Характерна непостоянная тупая ноющая боль в тазобедренном суставе, распространяющаяся на ягодичную и паховую область, передненаружную поверхность бедра. Боль усиливается после длительной ходьбы, в начале движения. Подвижность в тазобедренном суставе ограничена. В дальнейшем нередко присоединяется вертебральный синдром. Диагностически значима рентгенография суставов, однако в начальной стадии морфологические изменения могут быть минимальными.
6. Имеется основание учитывать возможность психопатологических состояний (маскированной депрессии), имитирующих клинические проявления остеохондроза позвоночника.
7. Дифференциально-диагностическое значение методов визуализации позвоночника и спинного мозга — КТ, а особенно МРТ, упростивших выявление костных аномалий и деструктивных поражений, опухолей и сосудистых мальформаций спинного мозга весьма велико, однако их результаты нельзя абсолютизировать.
Дифференциальная диагностика корешковых болей
(по Штульману Д. Р. и др.. 1995; с изменениями)
Заболевания, при которых возникает боль
Затылочная невралгия, последствия перелома или смещения позвонков C1—С4, ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, аномалия Арнольда-Киари, опухоли спинного мозга, в частности кранио-вертебральные; миофасциальные боли.
Последствия перелома или смещения позвонков С4—Th1, опухоль спинного мозга, первичные и местастатические опухоли позвоночника и окружающих тканей, менингеальный канцероматоз. болезнь Бехтерева, сирингомиелия, синдром Персонейджа-Тернера. миофасциальные боли, туннельные синдромы плечевого пояса и рук.
Последствия перелома или смещения позвонков Th5—Th12, опухоль спинного мозга, первичные (гемангиомы) и метастатические опухоли позвоночника и окружающих тканей, канцероматоз мозговых оболочек, спинальный эпидуральный абсцесс, туберкулезный спондилит, синдром Титце, спинальный арахноидит, гормональная спондилопатия, миеломная болезнь.
Спондилолистез, сакроилеит, последствия перелома или смещения позвонков L1—L5. первичные и метастатические опухоли конского хвоста, позвоночника и окружающих тканей, гормональная спондилопатия, врожденный стеноз позвоночного канала в поясничном отделе, спинальный эпидуральный абсцесс, спинальный арахноидит, миофасциальные боли, туннельные синдромы тазового пояса и ног, кокцигодиния, коксаргроз.

Течение и прогноз
1. Типично хроническое течение с рецидивами и ремиссиями.
2. Классическая ситуация: развитие корешкового, а иногда и спинального синдрома после рефлекторных (наиболее типично для пояснично-крестцового уровня);
3. Ремиссии могут быть многолетними, они значительно короче при неблагоприятных условиях труда больного;
4. Обострения провоцируются указанными выше факторами риска, хотя возможны и без видимой причины, во многом определяют тяжесть течения заболевания в целом. Критерии их частоты: частые (4—5 раз в год), средней частоты (2—3 раза в год), редкие (1—2 раза в год). Повторные длительные (3—4 месяца) обострения, особенно при массивных секвестрированных грыжах, — один из факторов, обусловливающих необходимость оперативного лечения больного;
5. В случае компрессии грыжей диска конского хвоста обязательно срочное оперативное лечение. В противном случае прогноз сомнителен из-за сохраняющегося болевого синдрома, двигательных, а иногда и тазовых нарушений.
6. Осложняют течение и прогноз острая радикулоишемия, радикуломиелоишемия, хроническая ишемическая миелопатия, как правило, цервикальная;
7. У оперированных по поводу грыжи диска задним доступом прогноз обычно благоприятный: выздоровление и стабильное течение заболевания, при условии рационального трудоустройства, у 70—80 % оперированных. Рецидивы встречаются у 6—7 % больных, однако возможны повторные операции с хорошим результатом. После успешной операции переднего спондилодеза больные, как правило, также возвращаются к труду, однако после длительной ВН или инвалидности.
8. Возрастные особенности в течении заболевания. Варианты изменений в позвоночно-двигательном сегменте в динамике (Иваничев Г. А., 1995): а) грыжеобразование с формированием рефлекторных и компрессионных синдромов (в течение 3—5 лет);
б) фиброз и высыхание диска без существенных клинических проявлений (в течение 5—8 лет). Важную роль играет возрастная консолидация в сегменте, обусловленная, в частности, саноген- ным эффектом сопутствующего спондилеза. Этим можно объяснить значительно меньшую частоту тяжести обострений корешкового синдрома остеохондроза в пожилом возрасте. Вместе с тем они нередко более продолжительны, имеется тенденция к хрони- зации болей в спине, в основном вследствие люмбалгии, люмбоишалгии.

Принципы лечения при обострении заболевания
1. Комплексность лечебных мероприятий при минимальном использовании фармакологических средств.
2. Индивидуализированная терапия с учетом локализации и характера неврологического синдрома, возможности сопутствующих невротических расстройств. Последние требуют медикаментозной коррекции и психотерапии.
3. Покой (постельный режим на щите) на начальном этапе обострения — исключение неблагоприятных статико-динамических нагрузок.
4. Необходимость специализированной помощи. Желательна ранняя госпитализация в неврологический стационар, особенно при повторном и тяжелом обострении корешкового синдрома. Позднее стационирование, лечение на дому с повторным посещением поликлиники для физиотерапии увеличивает срок ВН на 20—30 %:
а) при резко выраженном и выраженном корешковом болевом синдроме строгий постельный режим — 8—10 дней, умеренном
— 5 дней, в случае обострения цервикалгии около 3 дней, люмбаго — не менее 3—5 дней; аналгетики, миорелаксанты (особенно сирдалуд, обладающий одновременно аналитическим эффектом), нестероидные противовоспалительные препараты: индометацин, диклофенак (ортофен), пироксикам и др.; диуретики; антидепрессанты;
б) после уменьшения степени болевого синдрома:
— нефармакологические методы: массаж, тракции, иглорефлексотерапия, лечебная физкультура, мануальная терапия, физиотерапия. Мануальная терапия должна проводиться после тщательного клинического (неврологического) и рентгенологического обследования. Показания: локальные боли при люмбаго, люм- балгии, цервикалгии; люмбоишиалгия; корешковый синдром в стадии ирритации; нарушения статики и динамики позвоночника. Противопоказания: резко выраженный болевой синдром, отсутствие блокирования в позвоночно-двигательном сегменте; радикулоишемия, миелоишемия, компрессия спинного мозга;
— при рефлекторном мышечно-тоническом синдроме: уменьшение напряжения мышц путем новокаиновой блокады (синдром лестничной, грушевидной мышцы и др.);
— при вегетативно-сосудистом синдроме: физиопроцедуры, лазеротерапия, точечно-сегментарный массаж, вазоактивные средства;
— при заднем шейном симпатическом синдроме: дозированные тракции в шейном отделе позвоночника с использованием петли Глиссона, новокаиновые инфильтрации позвоночной артерии, физиотерапия, сосудорасширяющие средства; в случае головокружения — микрозер, ноотропил.
5. Показания к хирургическому лечению (определяются строго индивидуально, должны быть обоснованы): 1) острое сдавление конского хвоста (абсолютное); 2) выраженный стойкий болевой синдром в случае поясничного остеохондроза, постоянно возобновляющиеся корешковые боли при переходе в вертикальное положение, продолжающиеся в течение 3—4 месяцев без тенденции к существенному уменьшению; 3) острая радикуломиело- ишемия; 4) синдром позвоночной артерии (выраженный) при безуспешном лечении не менее 6 месяцев; 5) выраженное ограничение жизнедеятельности, инвалидизация больного. Противопоказания: старческий возраст, тяжелые сопутствующие заболевания.

Медико-социальная экспертиза Критерии ВУТ
Продолжительность ВН определяется: а) клиническими особенностями неврологического синдрома, уровнем и локализацией поражения, тяжестью обострения; б) профессией больного, условиями труда, другими социальными факторами; в) оперативным лечением.
Ориентировочные сроки при обострении:
1. Шейный уровень: цервикалгия — до 7 дней; корешковый синдром — 2—3 недели; плечелопаточный периартроз — 3—
4 месяца; синдром плечо-кисть до 5—6 месяцев (с продолжением лечения по больничному листу или направлением на БМСЭ); задний шейный симпатический синдром — при средней тяжести и тяжелых приступах головокружения от 3 до 7 дней.
2. Грудной уровень: корешковый синдром в случае умеренного обострения — до 10 дней, выраженного — стационарное лечение в течение 2 недель, общая ВН — 18 дней.
3. Поясничный уровень: люмбаго, обострение люмбалгии — ВН не менее 7—10 дней; люмбоишиалгия — 16—18 дней; умеренно выраженное обострение корешкового синдрома — в среднем 15 дней; тяжелое обострение дискогенной радикулопатии — стационарное лечение в течение 2—3 недель, общая продолжительность ВН до 30 дней и более, после чего при необходимости облегчение условий труда по рекомендации КЭК.
Оперированные больные:
1. Задним доступом. Стационарное лечение в зависимости от характера операции (гемиламинектомия, интерламинектомия, фе- нестрация и декомпрессия диска и др.) — от 25 дней до 1,5 месяцев. Минимальный срок ВН — 2 месяца, у лиц физического труда при сохраняющемся болевом синдроме — продолжение лечения по больничному листу до 3—4 и более месяцев, временные ограничения в труде по рекомендации КЭК. При неблагоприятном трудовом прогнозе — направление на БМСЭ с целью определения инвалидности.
2. Передним доступом (дискэктомия с передним спондилодезом). Лечение в стационаре от 1,5 до 2 месяцев. ВН в связи с длительной консолидацией (формирование костного анкилоза) — до 6—8 месяцев и более по решению ВК. Направление на БМСЭ через 2—3 месяца с целью определения II группы инвалидности на 1 год (не обязательно).
3. При декомпрессии позвоночной артерии стационарное лечение в течение 1 —1,5 месяцев, общая ВН —до 2—2,5 месяцев.
Основные причины ограничения жизнедеятельности
1. Болевой синдром (даже умеренно выраженный, но стойкий): а) при поясничном и грудном остеохондрозе ограничивает жизнедеятельность в связи с нарушением способности к передвижению, стоянию, поддержанию позы, что снижает способность к повседневной деятельности, но в основном трудовые возможности больного; б) при шейном остеохондрозе (корешковый синдром, периартроз плечевого сустава, синдром плечо-кисть) нарушается функция верхних конечностей: снижение ручной активности, затруднение и невозможность движений в шейном отделе позвоночника, что в целом также уменьшает способность к повседневной деятельности в быту, трудовые возможности.
2. Двигательный дефицит наблюдается при выраженном нарушении статико-динамической функции позвоночника, парезе нижней конечности, нижнем парапарезе у больных с синдромом конского хвоста, радикуломиелоишемией, радикулоишемией. В той или иной степени ограничивается способность к передвижению, ходьба по лестнице.
3. Периодически возникающие кохлео-вестибулярные нарушения, цервикалгия у больных с задним шейным симпатическим синдромом, провоцируемые резкими движениями в шейном отделе позвоночника, вибрацией, размашистыми движениями рук, могут существенно ограничивать жизнедеятельность в быту, способность к труду во многих профессиях.
4. На трудовых возможностях и качестве жизни больного сказываются ограничения, обусловленные факторами риска обострения заболевания, в частности вследствие снижения выносливости к физическому напряжению и воздействию неблагоприятных климатических условий (в первую очередь к охлаждению) в повседневной жизни и на производстве.
Примеры формулировки диагноза
Диагноз формулируется в соответствии с требованиями классификации, однако в экспертной практике всегда важно указание на нозологическую природу заболевания. В связи с этим он должен начинаться с указания на остеохондроз позвоночника, его преимущественную локализацию. Например:
— остеохондроз, унко-вертебральный артроз С5—С6, С6—С7, умеренно выраженный правосторонний корешковый синдром, задний шейный симпатический синдром с редкими цервикокра- ниалгическими и вестибулярными приступами в стадии ремиссии, рецидивирующее течение;
— поясничный остеохондроз, люмбаго с выраженным болевым синдромом;
— поясничный остеохондроз, дискогенная радикулопатия L5 справа с умеренным парезом разгибателей правой стопы, резко выраженным болевым синдромом, часто рецидивирующее течение. обострение.
Противопоказанные виды и условия труда
1) Общие: значительное физическое напряжение, общая и местная вибрация, вынужденное положение головы, туловища, конечностей, неблагоприятные метеорологические условия (холодное помещение, сквозняки), воздействие нейротропных ядов.
2) Индивидуальные — в зависимости от локализации поражения, характера и особенностей трудовой деятельности, например при шейном остеохондрозе форсированные движения головы, размашистые движения рук и т. п. Некоторые противопоказанные профессии: шахтер, бурильщик, тракторист, водитель большегрузной автомашины и др.
Трудоспособные больные
1) При благоприятно текущем заболевании (преимущественно с рефлекторными синдромами остеохондроза), без тенденции к нарастанию частоты и тяжести обострений.
2) Рационально трудоустроенные больные с дискогенной радикулопатией, умеренными резидуальными симптомами (выпадение рефлексов, легкие нарушения статики позвоночника), с редкими обострениями.
3) Те же больные, трудоустроенные в своей профессии с облегченными условиями труда по рекомендации ВК.
4) Больные, перенесшие операцию ламинэктомии по поводу дискогенной радикулопатии с хорошим результатом, трудоустроенные в доступной профессии.
5) Больные, успешно оперированные методом переднего спондилодеза после длительного периода временной нетрудоспособности, или в течение одного года являвшиеся инвалидами
II группы.
Показания для направления на БМСЭ
1. Частые и длительные обострения радикулопатии (реже рефлекторного синдрома) при недостаточной эффективности мероприятий по медицинской реабилитации.
2. Неблагоприятное течение заболевания, повторные обострения при невозможности продолжать работу в основной профессии из-за неблагоприятных факторов, которые не могут быть устранены по заключению ВК, или если рекомендуемое трудоустройство приводит к снижению квалификации и заработка.
3. Длительно временно нетрудоспособные больные с синдромом плечо-кисть при неблагоприятном или сомнительном прогнозе.
4. Выраженные вестибулярные нарушения, астенический синдром, цефалгия при частых обострениях заднего шейного симпатического синдрома, противопоказанных факторах в выполняемой работе и невозможность рационального трудоустройства.
5. Стойкий выраженный болевой синдром, двигательные нарушения после радикулоишемии, радикуломиелоишемии, дискогенной компрессии конского хвоста.
Необходимый минимум обследования при направлении на БМСЭ
1. Рентгенография позвоночника.
2. КТ, МРТ (при необходимости).
3. Люмбальная пункция, миелография (если производились).
4. РЭГ (при заднем шейном симпатическом синдроме).
5. РВГ (при сосудистых осложнениях поясничного остеохондроза).
6. ЭМГ (при синдроме радикуломиелоишемии).
7. Консультация нейрохирурга (в случае показаний для хирургического лечения).
8. Общие анализы крови, мочи.

III группа: умеренное ограничение жизнедеятельности, обусловленное стойким болевым синдромом, нарушением двигательных, вестибулярных и иных функций, повторными обострениями, препятствующими выполнению работы (по критериям ограничения способности к трудовой деятельности, самостоятельному передвижению первой степени).

II группа: выраженное ограничение жизнедеятельности (частые длительные обострения, неблагоприятное течение заболевания, невозможность или неэффективность оперативного лечения) — по критериям ограничения способности к трудовой деятельности и самостоятельному передвижению второй степени. Иногда II группа инвалидности устанавливается на год после операции переднего спондилодеза или осложнениях при ламинэктомии.

I группа: определяется редко, как правило, лишь в случае глубокого нижнего парапареза, параплегии после грыжевой компрессии конского хвоста в связи с ограничением способности к передвижению и самообслуживанию третьей степени.

Причины инвалидности: 1) общее заболевание; 2) профессиональное заболевание; а) у больных с рефлекторными синдромами шейного и пояснично-крестцового уровня; б) при шейно-плечевой, пояснично-крестцовой радикулопатии и радикуломиелопатии. Одновременно определяется степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах; 3) трудовое увечье, военные причины (если показана роль травмы позвоночника в развитии, прогрессировании остеохондроза).

Профилактика инвалидности
1. Первичная профилактика: 1) возможное исключение факторов, способствующих развитию остеохондроза позвоночника: правильное физическое воспитание, предупреждение резких перегрузок и нарушений осанки с детского возраста; у работающих — уменьшение микро- и макротравматизации позвоночника, вынужденного положения туловища и головы и других неблагоприятных воздействий, обусловленных характером и условиями труда; 2) выявление при диспансерных осмотрах и профотборе лиц с начальными проявлениями остеохондроза, их профессиональная ориентация с учетом противопоказаний и рациональное трудоустройство; 3) своевременное и адекватное протезирование при ампутациях нижних конечностей, лечение болезней опорнодвигательного аппарата, травм позвоночника.
2. Вторичная профилактика: 1) оптимальное лечение и соблюдение сроков ВН при первых и последующих обострениях заболевания; 2) изменение условий труда и правильное трудоустройство по рекомендации КЭК с учетом уровня поражения и характера неврологического синдрома; 3) рекомендации больному по
профилактике обострений заболевания в зависимости от условий труда (изменять положение во время работы, использовать рациональные приемы поднятия тяжестей, остерегаться переохлаждения, местного перегрева и т. п.); 4) диспансерное наблюдение, в первую очередь в отношении больных с обострениями рефлекторного, а особенно корешкового, синдрома (3-я группа наблюдения, осмотры 2 раза в год). После оперативного лечения в первые
3 месяца 1 раз в месяц, затем 1 раз в 3 месяца. Назначаются курсы противорецидивного лечения.
3. Третичная профилактика: 1) адекватные индивидуализированные лечебные и реабилитационные мероприятия, при необходимости оперативное лечение; 2) своевременное определение
III группы инвалидности и трудоустройство с учетом противопоказаний для предупреждения обострений и прогрессирования заболевания.

Реабилитация
Индивидуальная программа реабилитации больного с неврологическими осложнениями остеохондроза должна включать:
1. Мероприятия по медицинской реабилитации на заключительном этапе лечения больного с обострением заболевания и с целью профилактики экзацербации. Желательно соблюдение последовательности лечения: в стационарном реабилитационном отделении, поликлинике (медсанчасти), специализированном профилактории, санатории. Используются преимущественно нефармакологические индивидуализированные методы: физио-, бальнеотерапия, массаж, лечебная физкультура и др.
Хирургическое лечение — важный и действенный метод реабилитации при условии правильного отбора больных с учетом показаний и противопоказаний к операции. Например, хорошие и отличные результаты ламинектомии с возвращением больных к труду (при катамнестическом наблюдении в течение 5 и более лет наблюдаются в 70—80 % случаев).
2. Профессиональный и социальный аспекты реабилитации включают рациональное трудоустройство с учетом уровня поражения и характера неврологического синдрома, что особенно значимо для больных молодого возраста, признанных ограниченно трудоспособными. Нередко важным этапом профессиональной реабилитации является обучение и переобучение доступной (в зависимости от особенностей неврологических нарушений) профессии. Оно может быть осуществлено в обычных и специализированных учебных заведениях, путем индивидуального ученичества. Наиболее целесообразно обучение с последующим трудоустройством в профессиях гуманитарного, административно-хозяйственного, инженерно- технического направления, работа в коммерческих учреждениях, в торговле, профессии ручного труда (слесарь-сборщик малогабаритного оборудования, электромеханик по ремонту бытовой техники и др.), медицинского и технического лаборанта и т. п. В соответствии с показаниями необходимо снабжение средствами передвижения (мото-, велоколяска и др.).
Об эффективности реабилитационных мероприятий свидетельствуют: уменьшение частоты и продолжительности ВН, положительная динамика инвалидности и возвращение к труду без ограничений лиц, признававшихся инвалидами III группы. Так, по данным А. В. Клименко (1988), последовательное осуществление мер медицинской реабилитации при поясничных синдромах остеохондроза привело к снижению в 2 раза средних сроков ВН больных в течение года, что позволило достичь значительного экономического эффекта.

источник