Жебровский атлас операций при грыжах живота

Обезболивание при лечении и удалении зубов у детей
Соловьев М.М., Игнатов Ю.Д., Конобевцев О.Ф., Хацкевич Г.А.

В монографии представлена оригинальная математическая модель, позволяющая предвидеть поведение ребенка во время лечения зубов и выбрать рациональную схему обезболивания. Приведена характеристика фармакологических средств, используемых для коррекции эмоционального стресса, и техника различных способов местной анестезии, описаны особенности проведения наркоза.
Монография рассчитана на стоматологов и анестезиологов.

Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия. Национальное руководство
Кулаков А.А., Робустова Т.Г., Неробеев А.И.

Национальные руководства — первая в России серия практических руководств по основным медицинским специальностям, включающих всю основную информацию, необходимую врачу для непрерывного последипломного образования. В отличие от большинства других руководств, в национальных руководствах равное внимание уделено профилактике, диагностике, фармакотерапии и немедикаментозным методам лечения.
Данное руководство состоит из книги и компакт-диска, содержит новые технологии лечения, современную и актуальную информацию по общим и частным вопросам хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, снабжено большим количеством схем операций и иллюстраций различных заболеваний.
В подготовке настоящего издания в качестве авторов-составителей, редакторов и рецензентов принимали участие ведущие специалисты — хирурги-стоматологи и челюстно-лицевые хирурги. Все рекомендации прошли этап независимого рецензирования.
Руководство предназначено врачам стоматологического профиля, а также интернам, ординаторам, аспирантам, студентам старших курсов стоматологических факультетов медицинских вузов и научным работникам.

Ортодонтическая аппаратура
Нападов М.А.

В атласе описана ортодонтическая аппаратура, применяемая для лечения деформаций зубочелюстной системы у детей.
Исправление деформаций зубочелюстной системы обычно производится путем силового воздействия на ее отдельные анатомические элементы или же на всю систему в целом. Эти воздействия могут иметь различный характер и всегда должны вызывать ответную реакцию со стороны опорных тканей зубов. В результате этих воздействий должны изменяться формативные процессы в лицевых костях либо в сторону стимулирования роста их на определенных участках и в определенном направлении, либо в сторону торможения или даже возникновения атрофических процессов.
Деформации зубочелюстной системы исключительно многообразны, поэтому столь же многообразны должны быть и те воздействия, которые необходимо применить для лечения этих деформаций.
Эти воздействия могут быть применены на отдельные зубы, группы зубов, зубные ряды в целом, а также на отдельные участки челюстных костей. Сами силы, прилагаемые на различных участках зубочелюстной системы, могут быть различны как по направлению, так и по величине и продолжительности их действия.
Если учесть при этом, что в различном возрасте и при различной этиологии деформаций следует предпочитать определенные методы воздействия, то становится понятным, почему в арсенале ортодонтических средств накопилось и продолжает накапливаться столь большое количество различных ортодонтических аппаратов.
Не будет ошибкой утверждать, что любая «универсальная» аппаратура не позволяет решать все задачи, возникающие перед врачом у кресла ортодонтического больного.
Наилучшее решение может быть найдено только в том случае, когда перед мысленным взором врача развернут весь богатый арсенал ортодонтических средств, из которого он может выбрать наиболее по его мнению рациональный.
Облегчить эту задачу, сможет настоящий том ортодонтического атласа.
После выбора конструкции аппарата возникает задача ее воспроизведения, в связи с этим мы также приводим в этом атласе некоторые сведения о технологии изготовления отдельных элементов ортодонтиче-ской аппаратуры (в основном новых).
Ортодонтический атлас содержит краткий текст и 399 рисунков. Пособие рекомендуется студентам стоматологических институтов (факультетов), зубоврачебных школ, а также врачам-стоматологам для их практической работы.

Остеоинтеграция в стоматологии
Филипп Вортингтон, Бриен Р. Ланг, Вильям Е. Лавелле

Цель этой книги — познакомить читателя с основными принципами остеоинтеграции и ее местом в современной стоматологической практике. Это не практическое руководство, а учебник, помогающий лучше понять изменения, которые произошли в клинической стоматологии благодаря открытию такого явления как остеоинтеграция.
Остеоинтеграция — это фундаментальное биологическое явление с широкими возможностями использования во всех областях медицины и стоматологии. Значение остеоинтеграции трудно классифицировать по какой-либо одной категории, но большинство специалистов согласится с тем, что это одно из самых значительных достижений в стоматологии за последние полвека.
Книга предназначена для студентов-стоматологов, знакомящихся с традиционными методами стоматологического лечения, а также для практикующих стоматологов, которые начинают заниматься вопросами остеоинтеграции.

Реконструкция последствий боевой травмы челюстно-лицевой области
Ефименко Н.А., Горбуленко В.Б., Козлов С.В.

Пособие посвящено актуальной проблеме челюстно-лицевой хирургии: специализированной медицинской помощи больным с обширными дефектами мягких тканей и костей лица. Обобщен огромный опыт лечения огнестрельных ранений челюстно-лицевой области; разработана классификация, на основе которой с применением известных, модернизированных и оригинальных методик подробно описаны варианты и этапы лечения.
Для челюстно-лицевых хирургов, стоматологов-ортопедов, студентов медицинских вузов.

Мостовидные протезы (общая характеристика, основные применения)
Наумович С.А., Головко А.И., Рубникович С.П., Наумович С.С., Хомич А.Ф.

В данном учебно-методическом пособии описаны основные методы диагностики и лечения частич-ной вторичной адентии несъемными мостовидными протезами.
Предназначается студентам 3–5-х курсов стоматологического факультета, клинических ординаторов и врачей-стажеров.

На данном медицинском сайте, электронной медицинской библиотеке, вы найдете множество учебных и научных материалов, например:
электронные медицинские книги, бесплатные медицинские учебники, электронные учебники по медицине, атлас анатомии человека, анатомический атлас, электронная медицинская энциклопедия, медицинская книга, скачать медицинские книги, бесплатные электронные медицинские книги.

Этот медицинский сайт является электронной медицинской библиотекой, где можно скачать электронные книги и учебники, учебную медицинскую литературу и множество других материалов и книг по медицине. Вот небольшой список того, что есть на сайте: медицинская энциклопедия, медицинский справочник, медицинский словарь, атлас анатомии человека. Большинство материалов расчитаны на специалистов и студентов медицинских университетов и училищ, биологических, химических и пр. факультетов. Но имеются и разделы, которые будут интересны широкому кругу читателей, посвященные методам и средствам народного лечения, характерным симптомам основных заболеваний, руководства по массажу и т.д. и т.п.

источник

КРЫМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ ИМ. С.И. ГЕОРГИЕВСКОГО

(под редакцией профессора В.В. Жебровского)

Хирургические болезни. Учебное пособие под редакцией профессора В. В. Жебровского – Издательский центр КГМУ им. С. И. Георгиевского, 2008 г – 764 ñ.

Коллектив авторов: профессор В.В. Жебровский, профессор Н.Н. Волобуев, доцент Н.В. Воронов, доцент И.В. Каминский, доцент А.В. Косенко, доцент А.Л. Захарьян, доцент А.Г. Иванов, доцент В.В. Кисляков, доцент С.Н. Воровский, доцент М.А. Потапенков, ассистент А.Г. Лунин, ассистент Т.Г. Лунина, ассистент Е.Б. Чемоданов, ассистент Э.Я. Керимов, ассистент В.В. Изосимов, ассистент И.В. Усеинов, ассистент В.П. Михальчевский.

В учебном пособии по хирургическим болезням представлены материалы по курсу факультетской и госпитальной хирургии. Освещены вопросы этиологии, патогенеза, патологической анатомии, клиники, диагностики, лечения и профилактики важнейших хиургических заболеваний. Книга рассчитана на студентов курсов медицинских вузов.

Рекомендовано Центральным методическим кабинетом по высшему медицинскому образованию МОЗ Украины.

Грыжи живота (этиология, патогенез, классификация,

клиника, общие принципы лечения).

Заболевания желудка и кишки

Язвенная болезнь желудка и кишки.

Пенетрация, перфорация язвы.

Язвенный пилородуоденальный стеноз.

язвенной и неязвенной этиологии.

Болезни оперированного желудка.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

Заболевания гепатобилиарной системы

Желчнокаменная болезнь. Холецистит.

Синдром портальной гипертензии.

Непаразитарные и паразитарные кисты печени.

Заболевания поджелудочной железы

Острый панкреатит. Панкреонекроз.

Хронический панкреатит. Кисты и свищи поджелудочной железы.

Острая кишечная непроходимость.

Перитонит. Послеоперационный перитонит.

Заболевания л¸гких и плевры.

Бронхоэктазии. Эмпиема плевры.

Ожоги и стриктуры пищевода.

Заболевания молочной железы

Доброкачественные состояния молочной железы.

Заболевания щитовидной железы.

Заболевания сердца и сосудов

Приобретенные пороки сердца. Митральный стеноз.

Острое нарушение проходимости аорты и магистральных

Синдромы поражения ветвей дуги аорты.

Синдром хронической абдоминальной ишемии.

Аневризмы периферических артерий.

Синдром диабетической стопы.

Варикозное расширение вен.

Ранения груди, сердца и магистральных сосудов.

Заболевания ободочной и прямой кишки.

Неспецифический язвенный колит. Болезнь Крона.

Эпителиальный копчиковый ход.

Доброкачественные опухоли толстой кишки.

Рак ободочной и прямой кишки.

Основы трансплантологии и трансфузиологии.

Современные методы визуализации при остром животе.

Инфекция в хирургии. Сепсис.

Ответы к тестам, предложенным в конце каждой темы.

Схема написания истории болезни.

Приложение 1. Список клинических симптомов.

Приложение 2. Основные лабораторные показатели.

ГРЫЖИ ЖИВОТА (этиология, патогенез, классификация, клиника,

Грыжи живота очень распространены. Достаточно сказать, что в странах СНГ, в США, в Великобритании ежегодно оперируется до 500 тысяч больных с грыжами. Современная герниология вооружена точными анатомическими сведениями и огромным практическим опытом. Глубоко изучены этиологические факторы и патогенез грыж. Подвергнуто критическому анализу множество способов операций, среди которых выделены наиболее над¸жные и патогенетически обоснованные. Достигнутое не исчерпывает проблемы, не снижает е¸ актуальности. Творческие поиски хирургов продолжаются как в нашей стране, так и за е¸ пределами. Особенно следует отметить фундаментальные работы Н.И. Кукуджанова, Н.В. Воскресенского, Ю.А. Нестеренко, И.П. Иоффе, К.Д. Тоскина, В.В. Жебровского, Н.Н. Волобуева, И.Ф. Бородина, М.Н. Яцентюка, M.Y. Rogomof, F. Fleming, E. Girard.

По сложившейся традиции грыжесечение является одной из первых операций начинающего хирурга, и этот шаг очень важен, так как операция при грыже далеко не всегда относится к разряду простых. Даже наиболее распростран¸нные вмешательства по поводу паховой или бедренной грыжи при неумелом травматичном оперировании таят в себе опасность ущемления нервов, ранения крупных сосудов и мочевого пузыря, развития инфекции в ране. Выдающийся русский хирург С.П. Ф¸доров писал: “У нас считается, что грыжа – есть операция л¸гкая … на самом деле эта операция вовсе не простая с точки зрения правильного и хорошего исполнения”.

КРАТКИЙ ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК

Сведения о грыжах и первых методах их лечения пришли к нам из глубокой древности. Упоминание о них можно встретить в работах Гиппократа (V век до н.э.), Галена (I век н.э.), Цельса (I век н.э.). Именно Цельс дал классическое определение грыжи как выпячивания внутренностей через приобретенные и врожд¸нные ворота, назвав е¸ hernia. Оперативные пособия этого периода были примитивными и калечащими, и это естественно, ведь лишь во второй половине XX века появились анатомические исследования, положившие начало научному подходу к изучению данной проблемы, создавшие теоретическую базу современной герниологии. Это монографии A. Cooper (1804), F. Messelbach (1816), C. Yangenbeck (1821), П. Заболоцкого (1855). Позднее появились труды А.А. Боброва (1894), Н.В. Богоявленского (1901). Естественно, что прогресс в

хирургии грыж теснейшим образом связан с открытием обезболивания и внедрения в клиническую практику асептики и антисептики.

Первую пластическую операцию при паховой грыже произв¸л в 1885 году Y. Champinniere во Франции. А.А. Бобров в 1892 году подобную операцию произв¸л в России.

Огромную роль в развитии пластической хирургии грыж брюшной стенки сыграли I, VI, VIII, XV и XVIII съезды российских хирургов. В работе этих съездов были широко освещены актуальные вопросы лечения грыж белой линии живота, паховых, пупочных, бедренных, послеоперационных грыж. Решения указанных съездов послужили стимулом для дальнейших клинических и экспериментальных исследований.

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ГРЫЖАХ, КЛАССИФИКАЦИЯ

Грыжи живота делятся на наружные и внутренние. Наружной грыжей (hernia abdominalis externa) называют такое хирургическое заболевание, при котором через различные отверстия в слое передней или задней брюшной стенки и тазового дна происходит выпячивание внутренностей вместе с пристеночным листком брюшины при целостности кожных покровов. Эти отверстия (“слабые места”) могут являться естественными анатомическими образованиями, например: пупочное кольцо, щели в белой линии живота, паховый канал, бедренное кольцо, треугольник Пети, промежутокИли возникать в случае травм, операций или заболеваний, например: послеоперационные, посттравматические, невропатические и искусственные грыжи. Внутренними грыжами (hernia abdominalis interna) называют такие грыжи живота, которые образуются внутри брюшной полости в брюшинных карманах и складках или проникают в грудную полость через естественные или приобретенные отверстия и щели диафрагмы.

К понятию “грыжи” приближаются понятия “эвентрация” и “выпадение”. Эвентрация – остро развивающийся дефект в брюшине и слое передней брюшной стенки, в результате чего создаются устья для разгерметизации брюшной полости и выхода внутренностей за е¸ пределы. Эвентрации бывают врожд¸нными, травматическими и послеоперационными. Выпадением называют такие состояния, когда происходит выпячивание органа или части его, не покрытой брюшиной, например, выпадение матки через влагалище или прямой кишки через sphincter ani externum.

Составные части грыжи: грыжевые ворота, грыжевой мешок и грыжевое содержимое.

Грыжевые ворота отверстие вñëîå,

через которое происходит выпячивание париетальной брюшины и внутренностей живота. Форма грыжевых ворот может быть овальной, круглой, щелевидной, треугольной и неопредел¸нной. Границы грыжевых ворот вариабельны – от нескольких сантиметров в диаметре при пупочных грыжах досм и более при послеоперационных. Исключение составляют так называемые невропатические грыжи, при которых грыжевых ворот нет, но на большом протяжении брюшной стенки, вследствие денервации, атрофируется или теряет тонус мышечный слой, а полноценные апоневротические ткани отсутствуют. Тогда эта часть брюшной стенки начинает выпячиваться. Примером может служить релаксация диафрагмы или распростран¸нная атрофия мышц брюшной стенки вследствие операционной травмы.

Грыжевой мешок – часть париетальной брюшины, выпавшая через грыжевые ворота. Различают шейку, тело и верхушку грыжевого мешка. Его величина широко варьирует. Брюшина, образующая мешок, может иметь нормальное строение, но чаще утолщена вследствие постоянной травматизации и асептического воспаления, а при послеоперационных грыжах представляет собой плотные фиброзные образования, выстланные изнутри мезотелием.

Грыжевым содержимым обычно являются подвижные органы брюшной полости: сальник, петли тонкой кишки, сигмовидная, поперечноободочная, слепая кишка и т.д. Содержимым диафрагмальной грыжи могут быть желудок, почки, селез¸нка, печень.

Грыжи живота классифицируются по анатомическим, этиологическим и клиническим признакам.

Анатомически различают паховую, бедренную, пупочную грыжи, а также грыжи белой линии живота. Гораздо реже встречаются грыжи спигелиевой линии и мечевидного отростка, поясничные, седалищные, промежностные и диафрагмальные грыжи.

По этиологии все грыжи разделены на врожд¸нные (hernia congenita) и приобретенные (hernia asgusita). Большую группу составляют так называемые послеоперационные грыжи, возникающие в различных участках брюшной стенки после операций. Если эти операции производились по поводу грыжи, то вновь возникающие в той же области грыжи называют рецидивными. Если рецидив наступает два и более раз, то такие грыжи называют многократно рецидивирующими.

Грыжи живота, образовавшиеся после травм, называют травматическими, а в связи с некоторыми болезнями, например, после

Клиническая классификация. Свободная или вправимая (hernia reponibilis) – это такая грыжа, при которой содержимое грыжевого мешка свободно перемещается из брюшной полости в грыжевой мешок и обратно.

Невправимая или частично вправимая грыжа (hernia irreponibilis seu acereta). Это состояние грыжи обусловлено спаечным процессом в брюшной полости.

Ущемл¸нная грыжа (hernia incarcerata). Суть ущемления состоит в том, что органы, вышедшие в грыжевой мешок, подвергаются сдавлению в области шейки мешка. При этом развиваются расстройства крово- и лимфообращения и существует реальная угроза омертвения ущемл¸нных органов. Ущемл¸нная грыжа – не локальный процесс. Являясь в большинстве случаев одной из форм кишечной непроходимости, она вызывает тяж¸лые расстройства гомеостаза, выраженность которых теснейшим образом связана с длительностью ущемления. Ущемление при грыжах бывает эластическим, каловым, ретроградным (hernia Maidl) и пристеночным (hernia Richter). Ущемление дивертикула Меккеля называется грыжей Литтре (hernia Littre).

Воспаление грыжи является следствием проникновения инфекции в грыжевой мешок. Это может произойти при воспалении червеобразного отростка или дивертикула Меккеля, расположенных в грыже при ущемлении, при перфорации язв кишечника. Исходом воспаления может стать образование флегмоны грыжевого мешка.

Важнейшим этиологическим моментом возникновения грыж является нарушение динамического равновесия между внутрибрюшным давлением и способностью стенок живота ему противодействовать. У здорового человека, несмотря на наличие “слабых мест”, тонус мышц диафрагмы и брюшного пресса удерживают органы брюшной полости в их естественных вместилищах даже при значительных колебаниях внутрибрюшного давления, например, при поднятии тяжестей, кашле, дефекации, затрудн¸нном мочеиспускании, родоразрешении и т.д.

Механизм образования грыжи сложен и многообразен. Помимо местных предрасполагающих факторов, в основе которых лежат изменения расположения илисвойств тканей той области, где возникла грыжа, общие факторы также способствуют появлению грыж любой типичной локализации. Местные факторы, изучение которых необходимо для выбора патогенетически обусловленного метода операции будут представлены позже.

Общие факторы образования грыж принято делить на две

принципиально различные группы: предрасполагающие и производящие. К предрасполагающим факторам относят особенности конституции человека, сложившиеся на основе наследственных или приобретенных свойств. Это, прежде всего наследственная предрасположенность к образованию грыж, также типовые, половые и возрастные различия в строении тела. К конституциональным факторам следует отнести изменения в брюшной стенке, связанныесбеременностью,неблагоприятнымиусловиямитрудаибыта,атакже

различные патологические состояния, например, ожирение или истощение. Производящими являются факторы, способствующие повышению

внутрибрюшного давления или его резким колебанием, например, тяж¸лый физический труд, частый плач и крик в младенческом возрасте, трудные роды, кашель при хронических заболеваниях, продолжительные запоры, затруднение мочеиспускания при аденоме предстательной железы или при стриктуре мочеиспускательного канала.

Роль наследственной предрасположенности не вызывает сомнения. Речь ид¸т о наследственной передаче особенностей анатомического строения брюшной стенки. При тщательном изучении анамнеза влияние этого фактора выявляется у больных (А.П. Крымов). R. Berger установил, что из каждых 4 больных один происходит из семьи, в которой у других е¸ членов также имелась грыжа.

Ó лиц гиперстенического (брахиморфного) типа телосложения имеются предпосылки для появления диафрагмальных, эпигастральных и прямых паховых грыж. При астеническом (долихоморфном) телосложении чаще наблюдаются пупочные, косые паховые и бедренные грыжи.

Ó некоторых лиц независимо от типа телосложения отмечается истинная конституциональная предрасположенность к образованию грыж, в основе которой лежит врожд¸нная слабость соединительной ткани, носящая характер системного заболевания. Старые хирурги называли такие состояния слабой конституцией. Это проявляется наличием множественных грыж, например, сочетание диафрагмальной грыжи с паховой или бедренной и т.д. У таких больных нередко наблюдается плоскостопие, варикозное расширение геморроидальных вен и вен конечностей, недоразвитие скелетной мускулатуры.

Считается, что у мужчин грыжи живота образуются чаще, чем у женщин. Это сложившееся мнение – результат значительного преобладания

ó мужчин паховых грыж. Однако известно, что конституция женщины в большей степени предрасполагает к образованию грыжи живота. Так, диафрагмальные, пупочные, бедренные, послеоперационные, запирательные, промежностные грыжи и грыжи спигелиевой линии чаще встречаются у женщин.

Важным этиологическим фактором, обусловливающим ослабление

брюшной стенки у женщин, является беременность, при которой ткани брюшной стенки (мышцы, апоневроз и фасции) претерпевают значительную трансформацию: гипертрофируются, растягиваются. Наблюдается перестройка сосудистой сети и периферических нервов. Лишь у хорошо тренированных спортсменок брюшная стенка полностью восстанавливает свою структуру и тонус после родов. У остальных женщин брюшная стенка оста¸тся в различной степени растянутой и атоничной, сохраняется расширение белой линии живота и пупочного кольца, диастаз прямых мышц живота. Особенно наглядны эти изменения у многорожавших женщин.

Образованию грыжи способствует ожирение или истощение, как следствие различных патологических состояний. При ожирении мышцы брюшной стенки атрофичные, дряблые. Механизм образования грыжи при истощении связан с исчезновением жира из тканей, что сопровождается увеличением размеров тех щелей и отверстий в брюшной стенке, которые ранее были им заполнены. В результате снижается резистентность “слабых мест” к действию внутрибрюшного давления и создаются благоприятные условия для развития грыжи.

Предрасполагающие факторы не несут в себе фатальной неизбежности образования грыжи. Необходимо действие из производящих факторов, например, тяж¸лого физического труда, который обычно имеет место убольных с грыжами (П.И. Тихов, Н.И. Кукуджанов, А.И. Барышников).

Устранить грыжу можно только оперативным пут¸м. Применение бандажа является паллиативным мероприятием. Оно показано только в тех случаях, когда по той или иной причине операция не может быть произведена. В развитых странах Америки и Европы оперативный метод также является основным. Однако достаточно широко распростран¸н, особенно в США, инъекционный метод. Суть его заключается во введении в ткань грыжевых ворот и в полость грыжевого мешка раздражающих и склерозирующих веществ (растворы кислот и щелочей), вызывающих ограниченное асептическое воспаление с образованием плотной нерассасывающейся рубцовой ткани. Таким образом, достигается облитерация грыжевого мешка и рубцевание грыжевого дефекта. Обязательным условием инъекционной терапии является полная вправимость грыжи. При инъекционном методе нередко возникают серь¸зные осложнения: некроз семенного канатика, ранение сосудов и образование гематом, септические абсцессы брюшной полости, гангрена кишки, химический перитонит и т.д.

Основным принципом оперативного лечения грыж живота является

индивидуальный, дифференцированный подходк выбору метода грыжесечения. При решении этой задачи необходимо учитывать форму грыжи, е¸ патогенез, состояние тканей брюшной стенки и величину грыжевого дефекта.

Операция при грыже должна быть максимально простой и наименее травматичной. Этот принцип, однако, должен основываться на уверенности, что выбранное вмешательство обеспечит радикальное лечение. Если при основной массе неосложн¸нных паховых, бедренных и пупочных грыж можно добиться хороших результатов с помощью довольно простых способов грыжесечений, то при сложных грыжах (послеоперационных, обширных, гигантских, рецидивных, многократно рецидивирующих, скользящих, комбинированных и диафрагмальных) оперативное лечение часто представляет трудную задачу.

Важнейшим принципом операции при грыжах является е¸ безукоризненное техническое выполнение. Плохая хирургическая техника по меткому выражению В.И. Добротворского “. может дискредитировать любой, даже наилучший способ”. Грыжесечение в л¸гких случаях не требует вершин оперативного мастерства и многолетнего опыта. Однако именно здесь проявляется умение хирурга бережно относиться к тканям, легко ориентироваться в взаимоотношениях, обеспечить максимальную асептичность операции и тщательный гемостаз.

Глубоко осмысленная и хорошо выполненная операция приносит огромное удовлетворение и при хорошем исходе укрепляет веру хирурга в свои силы.

Многочисленные способы операций при грыжах систематизируются по принципу преимущественного использования тех или иных тканей брюшной стенки. Существует пять основных методов герниопластики:

4) пластика с помощью дополнительных биологических или синтетических материалов (аллопластика, ксенопластика, эксплантация);

5) комбинированная (использование аутотканей и чужеродных тканей). Первые три метода объединяются в аутопластические, остальные два

принято называть аллопластическими. Каждый метод пластики в настоящее время детально изучен. На их основе предложено множество способов операций. Если выбор способа грыжесечения определяется патогенетической сущностью грыжи, то выбор метода операции должен обеспечить его над¸жность в аспекте отдал¸нных результатов.

Преимущество пластики состоит в том, что при этом методе наиболее полно реализуется принцип соединения

однородных тканей, в результате чего происходит их над¸жное сращение. Примером таких операций служат способы Мартынова и при паховых грыжах, способ Мейо при пупочных, способы Напалкова, Вишневского и Мартынова при лечении послеоперационных грыж.

Как правило, операции, основанные на создании фасциальноапоневротической дупликатуры наименее травматичны. Однако их над¸жность находится в прямой зависимости от величины грыжевого дефекта, степени натяжения тканей при их сшивании и прочностных качеств фасций и апоневроза. В тех случаях, когда они истончены, атрофичны или разволокнены, а также при рубцовом изменении тканей в зоне пластики, при обширных дефектах применение пластики приводит к частому возникновению рецидивов.

Основным методом лечения грыжи является мышечноапоневротическая пластика. При этом методе укрепление дефекта брюшной стенки производится не только апоневрозом, но и мышцами. Этот принцип лечения лежит в основе огромного количества оперативных способов. Наибольшее распространение при паховых грыжах получили способы Жирара, Спасокукоцкого, Бассини, Постемского, Киршнера; при пупочных

– способ Мейо; при послеоперационных и белой линии живота – способ

Сапежко и его многочисленные модификации.

Широко применяется также пластика с помощью дополнительных биологических и синтетических материалов. Трансплантаты, в зависимости от их происхождения, делятся на:

а) аутологичные (взятые в пределах одного и того же организма); б)аллогенные(взятыеворганизметогожевида,чтоиорганизмреципиента); в) ксеногенные (взятые в организме другого вида); г) эксплантаты (небиологические ткани);

д) комбинированные трансплантаты (сочетание биологической, чаще аутологической и небиологической ткани).

Показаниями к применению пластических материалов при вентральных грыжах являются:

1) рецидивные, в особенности многократно рецидивирующие грыжи;

2) первичные грыжи больших размеров при дряблой брюшной стенке

â связи с атрофией мышц, фасций и апоневроза;

3) послеоперационные грыжи с множественными грыжевыми воротами, когда ушивание грыжевых ворот местными тканями не да¸т полной уверенности в их состоятельности;

4) гигантские грыжи с размерами дефекта брюшной стенки более 10х10 см;

5) “сложные” паховые грыжи – большие прямые, косые с прямым

каналом, скользящие и комбинированные с выраженной атрофией мышц, разволокнением апоневроза, гипоплазией связок.

Из биологических тканей наибольшее распространение в хирургии грыж получили: аутологические трансплантаты кожи, аллогенные трансплантаты тв¸рдой мозговой оболочки, ксеногенные трансплантаты брюшины.

Многочисленные экспериментальные исследования свидетельствуют о том, что любой биологический трансплантат в процессе имплантации претерпевает выраженные изменения, степень которых варьирует от умеренной дистрофии до некроза, находится в прямой зависимости от природы самого пластического материала, его антигенности и способа обработки.

Наиболее благоприятными для замещения дефекта брюшной стенки, несомненно, являются аутологичные ткани. Биологическое родство при этом виде трансплантации позволяет добиться наиболее над¸жного приживления пластической ткани. Однако и в этом случае отмечаются структурные изменения в трансплантате, которые обусловлены денервацией и нарушением кровообращения: гистологически в ранние сроки после пересадки наблюдаются выраженные воспалительные изменения, а в отдал¸нные – явления частичной атрофии и фиброза. Пересадка аллогенных и, тем более, ксеногенных тканей действительно всегда сопровождается реакцией трансплантационного иммунитета, которая приводит к гибели чужеродной ткани. Однако в тех случаях, когда пластическая ткань не обладает высокой антигенной напряж¸нностью, процесс разрушения трансплантата происходит очень медленно и незначительно, прич¸м одновременно с разрушением развиваются регенераторные процессы, замещающие погибшие участки трансплантата. В конечном итоге трансплантат полностью замещается тканями реципиента. Это наиболее благоприятный путь морфологической трансформации чужеродной пластической ткани в организме реципиента, обеспечивающий успех пересадки. В тех же случаях, когда пластическая ткань обладает высокой антигенной активностью, разрушение трансплантата происходит гораздо быстрее, чем он замещается тканями реципиента. Как правило, пересадка заканчивается расхождением кра¸в послеоперационной раны и отторжением некротических остатков пластической ткани.

Все пластические материалы, применяемые в реконструктивной хирургии передней брюшной стенки, обладают теми или иными достоинствами и недостатками. Изучение отдал¸нных результатов свидетельствует о том, что с помощью трансплантатов уда¸тся резко снизить количество рецидивов. И если в настоящее время можно отрицать целесообразность применения пластического материала, то

отвергать метод вообще – значит не замечать тех положительных качеств,

которые лежат в его основе. Это, прежде всего уменьшение травматичности операции и повышение е¸ над¸жности.

Клиника ущемления грыжи весьма характерна и, как правило, типична.

Ущемление обычно сопровождается внезапно появляющимися болями в области грыжевого выпячивания, а иногда и по всему животу. Характер, интенсивность и иррадиация болей различны в зависимости от вида ущемления, пострадавшего органа, возраста больного и др. Иногда, особенно у пожилых и старых людей, боли незначительны и сравнительно легко переносятся, в других случаях, особенно у молодых, достигают большой силы и могут сопровождаться тахикардией и снижением артериального давления. Боли могут быть постоянными, нарастающими или схваткообразными – при развивающейся острой непроходимости кишечника. Иногда боли стихают в связи с омертвением кишки. Подробное выяснение характера болей и динамики развития болевого синдрома имеет большое диагностическое значение.

Кардинальным признаком ущемления свободной вправимой грыжи является невозможность вправления грыжевого выпячивания в брюшную полость. Грыжевое выпячивание увеличивается в объ¸ме, становится напряж¸нным и болезненным. При перкуссии определяется притупление (если в грыжевом мешке содержатся жидкость, сальник) или тимпанит (раздутая петля кишки). При невправимой грыже диагноз ущемления ставится на основании внезапного возникновения болей, болезненности и напряжения грыжевого выпячивания.

Важным признаком ущемления является также отсутствие передачи кашлевого толчка в область грыжевого выпячивания.

Ущемление грыжи часто сопровождается рвотой, иногда повторной. Вначале рвота бывает рефлекторной, а позже обусловлена интоксикацией.

При ущемлении того или иного отдела кишечника развиваются явления кишечной непроходимости. При обследовании живота определяются: его вздутие, усиление перистальтики кишечника, антиперистальтические волны. У некоторых больных появляется настоятельный позыв к дефекации, могут отходить газы и кал из части кишки, расположенной дистальнее места ущемления. Характерно, что опорожнение кишечника при этом не улучшает самочувствия больного.

Общее состояние больного первое время после ущемления грыжи оста¸тся удовлетворительным. Правда, внезапность болевого приступа, как

правило, вызывает беспокойство больного. Появляются слабость, сухость во рту, жажда. Пульс и температура тела изменяются незначительно. В дальнейшем, с прогрессированием острой непроходимости кишечника, самочувствие и состояние больного быстро ухудшаются нарастания интоксикации и развития перитонита.

Изолированное ущемление сальника, маточной трубы, яичника, мочевого пузыря или его дивертикула сопровождается болевым синдромом

è нарушением функции этих органов. Последнее обстоятельство выявляется не сразу и не всегда. Явления острой непроходимости кишечника отсутствуют, в связи с чем в клинической картине ущемления болевой синдром в области грыжевого выпячивания становится ведущим.

Большую опасность в связи с трудностью диагностики представляет пристеночное ущемление кишки – грыжевое выпячивание при этом малых размеровиопределяетсяструдом,непроходимостькишкибываетнеполной,после консервативныхмероприятийнаступаетулучшениесамочувствия,аущемл¸нный участок кишки, между тем, часто и довольно скоро подвергается некрозу.

 случае ущемления при первичном появлении грыжи больной может категорически отвергать наличие грыжи в прошлом. Объективно грыжевое выпячивание может ч¸тко не определяться. Однако совокупность симптомов острой непроходимости кишечника, локальных болей в области, где обычно бывают грыжи, наряду с болезненностью при пальпации зоны канала или кольца позволяют поставить правильный диагноз. Это касается также и ущемлений во внутреннем кольце.

У больных преклонного возраста симптомы ущемления не имеют обычной яркости и выраженности. Боли в области грыжевого выпячивания

è в животе могут быть выражены слабо. К этим болям люди относятся поособому, так как при длительном пользовании бандажом они довольно часто уже испытывали неприятные болевые ощущения, привыкли к ним, а поэтому могут не придать должного значения вновь появившимся болям при ущемлении. Только при терпеливом и настойчивом расспросе уда¸тся выяснить, что внезапное усиление болей в животе и в области грыжевого выпячивания вс¸ же имело место и, оно сопровождалось тошнотой или рвотой, после чего больному “стало совсем плохо”. Уда¸тся также выяснить, что при попытке вправить грыжу имели место боли, “каких раньше не было”,

è что вправление в связи с этим не удалось.

Непроходимость кишечника, развивающаяся в связи с ущемлением грыжи, у престарелых больных имеет особенности, затрудняющие диагностику. Так, период, когда после ущемления кишки наблюдается усиленная перистальтика приводящего е¸ отдела, у старых людей непродолжителен, после чего появляется парез кишечника со вздутием

живота. Живот мягкий, нерезко вздут, симптомы раздражения брюшины отсутствуют или выявляются неотч¸тливо. Болезненность небольшая, определяется только при сравнительно глубокой пальпации.

В связи с некрозом ущемл¸нного органа (чаще кишки) появляются симптомы интоксикации и перитонита: ухудшение общего состояния, слабость, жажда, сухость во рту, частый пульс, рвота, повышение температуры тела, вздутие живота и т.д. У старых людей все эти симптомы обычно выражены слабее, чем у молодых. Об этом необходимо помнить и правильно оценивать даже нерезко выраженные, “ст¸ртые” клинические признаки.

Поводом для ошибочной диагностики грыж нередко служат воспалительные процессы в паховых лимфатических узлах, метастазы опухоли в эти узлы, нат¸чные абсцессы, варикозные узлы в концевом отделе поверхностной вены бедра.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ УЩЕМЛ¨ННЫХ ГРЫЖАХ

Ущемл¸нная грыжа подлежит немедленному оперативному лечению. Единственным противопоказанием к операции является агональное состояние больного. Насильственное вправление ущемл¸нной грыжи недопустимо, так как может вызвать кровоизлияния в мягкие ткани, стенку кишки и брыжейку, тромбоз сосудов, отрыв брыжейки, перфорацию кишки. Кроме того, такая попытка может привести к мнимому вправлению грыжи. Лишь в исключительных случаях, когда больной категорически отказывается от операции или имеет такие заболевания, как свежий инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, а с момента ущемления прошло не более часов, допустимо кратковременное применение некоторых консервативных мер:

1) введение подкожно 1 мл 0,1% раствора атропина;

2) опорожнение мочевого пузыря;

3) т¸плая очистительная клизма;

4) обкалывание тканей вблизи грыжевых ворот 0,25% раствором новокаина;

Этот лечебный комплекс выполним обязательно в условиях стационара под наблюдением опытного врача. Если в течение часа грыжа не вправилась, больного следует оперировать, а при отказе от операции настойчиво убеждать больного в е¸ необходимости.

В ряде случаев сами больные, обладая печальным опытом и боязни предстоящей операции, производят вправление ущемл¸нной грыжи в домашних условиях. При этом существует опасность разрыва ущемл¸нного органа и мнимого вправления. Возможны различные варианты мнимого вправления. Например, при грубых манипуляциях можно:

1) отделить весь грыжевой мешок от окружающих тканей и вправить его вместесущемл¸нныморганомвбрюшнуюполостьилипредбрюшиннуюклетчатку;

2) оторвать шейку от остальных отделов грыжевого мешка и вправить е¸ вместесущемл¸нныморганомвбрюшнуюполостьилипредбрюшиннуюклетчатку;

3) полностью оторвать шейку грыжевого мешка, как от его тела, так

è от париетальной брюшины и вместе с ущемл¸нным органом вправить в брюшную полость;

4) переместить в многокамерном грыжевом мешке ущемл¸нные внутренности из одной камеры в другую, лежащую глубже, чаще всего в предбрюшинной клетчатке.

Важно своевременное обнаружение мнимого вправления грыжи, так как в данном случае быстро развиваются явления кишечной непроходимости

è общего перитонита. Типичная клиника ущемл¸нной грыжи при этом отсутствует, в частности, нет напряж¸нного грыжевого выпячивания, положительного симптома кашлевого толчка и признака невправляемости. Однако резкая болезненность при пальпации мягких тканей в области грыжевых ворот, подкожные кровоизлияния, боли в животе, и анамнестические данные позволяют предположить мнимое вправление и произвести экстренную операцию.

При вправлении грыжи во время анестезии, проведении разреза, на других этапах операции, необходимо после рассечения грыжевого мешка обнаружить и осмотреть ущемл¸нный орган через герниолапаротомную рану. Если орган не обнаружен, показана лапаротомия или интраоперационная лапароскопия через грыжевой мешок.

Наиболее важным этапом при ущемл¸нной грыже является выделение грыжевого мешка, его вскрытие, а затем, после рассечения ущемл¸нного кольца, – осмотр и оценка жизнеспособности органов. Ущемл¸нные отделы сальника следует резецировать во всех случаях. Что же касается определения жизнеспособности кишечной стенки, то правильность решения этого вопроса во многом зависит от опыта и квалификации хирурга. Основными критериями при определении жизнеспособности тонкой кишки являются:

1) восстановление нормального розового цвета;

2) отсутствие странгуляционной борозды и т¸мных пятен, просвечивающих сквозь серозную оболочку;

3) сохранение пульсации сосудов брыжейки;

Если все указанные признаки налицо, то кишка может быть признана жизнеспособной и погружена в брюшную полость.

При малейшем сомнении нужно произвести резекцию кишки. Бесспорными признаками нежизнеспособности кишки служат е¸ т¸мная

окраска, тусклая серозная оболочка, дряблая утолщ¸нная стенка, отсутствие перистальтики кишки и пульсации сосудов брыжейки. Следует обратить внимание на изменения ущемл¸нной брыжейки. Резкий воспалительный от¸к брыжейки или обширная гематома у лиц старческого возраста со склеротическими, ломкими сосудами может послужить причиной вторичного тромбоза с последующим некрозом стенки кишки. В связи с этим при резко инфильтрированной брыжейке также следует произвести резекцию кишки.

Особо нужно остановиться на ущемлении скользящих грыж, когда возникает необходимость в оценке жизнеспособности ущемл¸нного органа в той его части, которая не покрыта брюшиной. Наиболее часто соскальзывают и ущемляются слепая кишка и мочевой пузырь. В первом случае при некрозе кишечной стенки производят срединную лапаротомию и резекцию правых отделов толстой кишки с наложением илеотрансверзоанастомоза. После окончания этого этапа операции приступают к пластическому закрытию грыжевых ворот. При некрозе стенки мочевого пузыря необходима его резекция с наложением эпицистостомы. В тяж¸лых случаях ограничиваются тампонадой околопузырной клетчатки и наложением высокого свища мочевого пузыря.

При флегмоне грыжевого мешка операцию следует начинать со лапаротомии. Это уменьшает опасность инфицирования брюшной полости содержимым грыжевого мешка. Производят резекцию участка кишечника, находящегося в грыжевом мешке, между отводящей и приводящей петлями накладывают анастомоз конец в конец или, при большой разнице в диаметрах просветов сшиваемых отделов кишки, бок в бок.разрез брюшной стенки ушивают наглухо. Затем разрезом над грыжевой “опухолью” рассекают кожу, клетчатку и грыжевой мешок. Удаляют гнойный экссудат. Очень осторожно надсекают грыжевые ворота, ровно настолько, чтобы можно было извлечь и удалить ущемл¸нную петлю и слепые концы кишки, оставленные в брюшной полости. Выделение грыжевого мешка из окружающих тканей не производят. Шейку мешка ушивают кисетным швом, после чего полость грыжевого мешка заполняют тампонами. Образование кишечного свища допустимо лишь при “операции отчаяния” у тяжелобольных, когда резекцию кишечника производить нельзя. Пластика грыжевых ворот в условиях гнойной инфекции категорически

противопоказана. – это бесполезно, – опасновозможности развития тяжелейшей гнилостной флегмоны брюшной стенки.

При ущемлении гигантских вентральных грыж одномоментное вправление в брюшную полость грыжевого содержимого иногда представляет большую опасность, так как может привести к стойкому парезу кишечника,

источник

Грыжей брюшной стенки, или наружной грыжей живота, называется выхождение брюшных внутренностей под кожу через естественное отверстие в мышечно-апо-невротическом слое или через отверстие в этом же слое, образовавшееся в резуль­тате операции или травмы 1 . Составными элементами грыжи являются: грыжевые ворота, грыжевой мешок и грыжевое содержимое.

Грыжевыми воротами называется щель или отверстие в мышечно-апо-невротическом слое брюшной стенки, через которое выходит грыжевой мешок. Грыжевым мешком называется выпячивание париетальной брюшины, про­никающее через грыжевые ворота под кожу. Грыжевым содержимым могут быть кишечные петли, сальник и др. В зависимости от локализации различают па­ховые, бедренные, пупочные грыжи, грыжи белой линии, запирательные и др.

Показаниямик операции по поводу грыжи являются боли, нарушения функ­ций желудочно-кишечного тракта, затруднения при физической работе, ходьбе и т. д. Жизненно важным показанием для операции является ущемление грыжи. Противопоказаниямиявляются преклонный возраст больных, особенно при нали­чии некомпенсированных форм сердечно-сосудистых и легочных заболеваний, ожирение, дряблые перерожденные ткани, которые не позволяют рассчитывать на прочность послеоперационного рубца.

Цельоперации заключается в устранении грыжи и в предупреждении рециди­ва: первое достигается удалением грыжевого мешка, второе — с помощью пласти­ческого закрытия дефекта брюшной стенки.

Операции по поводу паховых, главным образом ущемленных, грыж стали делать в очень отдаленные исторические времена; они описаны еще у Цельса. В средние ве­ка предпринимали перевязывание грыжевого мешка, удаление его вместе с яичком, рассечение ущемляющего кольца, которое производили не только врачи, но и ремес­ленники — ярмарочные грыжесеки. В доантисептические времена все попытки ради­кального лечения грыж в большинстве случаев заканчивались смертью больных.

Первые сложные пластические операции со вскрытием пахового канала сдела­ли Люка Шампионьер (1887) и Бассини (1888).

Все современные способы пластики пахового канала при паховых грыжах можно разделить на две основные группы:

1) укрепление передней стенки пахового канала при помощи дупликатуры
апоневроза наружной косой мышцы (способ А. В. Мартынова, 1926) или подшива­
ния внутренней косой и поперечной мышц живота к пупартовой связке над семен­
ным канатиком (способы А.А.Боброва; Жирара, 1894; С.И.Спасокукоцкого,
1902; А. М. Кимбаровского, 1922; и др.);

2) укрепление задней стенки пахового канала путем подшивания мышц брюш­
ной стенки к пупартовой связке под семенным канатиком (способ Бассини).

1 При внутренних грыжах живота кишечные петли проникают и карманы брюшины (recessus duodenalis superior и др.), в щели диафрагмы.

Выбор способа операции обусловливается величиной грыжевых ворот, состоя­нием тонуса мышечно-апоневротических образований. Так, при начинающихся паховых грыжах (hernia incipiens) рекомендуется способ Мартынова; при прямых паховых грыжах предпочтительно оперировать больных по способу Бассини, даю­щему возможность укрепить заднюю стенку пахового канала.

У детей сложные методы грыжесечения не применяются; достаточно в этих случаях произвести сужение наружного пахового кольца 2—3 швами либо пласти­ку передней стенки пахового канала по Мартынову.

20.1. Операции при паховых грыжах (herniotomia ingunalis) 1

Положение больного:на спине.

Обезболивание.Местная анестезия, у детей преимущественно наркоз.

Техника операции по Жирару—Спасокукоцкому.Разрез кожи производят на 2 см выше уровня паховой складки, через выпуклость грыжевого выпячивания. Его на-

Рис. 20.1.Операция при косой паховой грыже по Жирару—Спасокукоцкому:

а — обнажен апоневроз наружной косой мыш­цы. Показана линия рассечения апоневроза для вскрытия пахового канала; б — выделение гры­жевого мешка: 1 — внутренняя косая мышца; 2 — медиальный (верхний) лоскут апоневроза наружной косой мышцы; 3 — семенной кана­тик; 4 — поперечная фасция; 5 — латеральный (нижний) лоскут апоневроза наружной косой мышцы

чинают от точки, расположенной на границе латеральной и средней трети, ведут в медиальную сторону несколько под углом к паховой складке и заканчивают, не доходя до лонного бугорка. Внутренний угол разреза для достаточного обнаже-

1 Применяемый в хирургической практике термин «грыжесечение» (herniotomia) остался от средних веков, когда ущемление грыжи лечили рассечением наружного пахового кольца.

ния подкожного кольца можно оттянуть пластинчатым крюком. По линии разреза рассекают кожу, подкожную клетчатку, хорошо выраженную поверхностную фас­цию и томсонову пластинку; между двумя кровоостанавливающими зажимами рассекают а. и v. epigastrica superficialis.

Рис. 20.2

Рис. 20.2. Операции при ко­сой паховой грыже по Жира­ру—Спасокукоцкому. Про­шивание шейки грыжевого мешка; пунктиром показана линия отсечения мешка после перевязки

Рис. 20.3. Операция при ко­сой паховой грыже по Жира­ру—Спасокукоцкому. Нало­жены швы, соединяющие апоневроз и край широких мышц с паховой связкой: 1 — верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы; 2 — се­менной канатик; 3 — оттянутый нижний лоскут апоневроза

Рис. 20.4. Операция при ко­сой паховой грыже по Жира­ру—Спасокукоцкому. Образо­вание дупликатуры из лоску­тов апоневроза по Жирару

Обнажают апоневроз наружной косой мышцы живота (переднюю стенку пахо­вого канала) и рассекают его; для этого у внутреннего угла операционной раны об­нажают наружное паховое кольцо; рассекают фасцию, закрывающую кольцо, вво­дят в канал желобоватый зонд, по которому скальпелем рассекают апоневроз на­ружной косой мышцы живота. Края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы захватывают зажимами Бильрота и растягивают их.

В паховом канале находят семенной канатик. Не выделяя его, рассекают обо­лочку семенного канатика и обнажают стенку грыжевого мешка; обнаженный уча­сток стенки мешка захватывают 1—2 зажимами Бильрота и приступают к выделе­нию мешка тупо с помощью тупфера 1 (рис. 20.1), чтобы не повредить семявынося-щего протока и сосудов.

Если имеются спайки между оболочками и мешком, их следует рассекать скальпелем, остерегаясь повредить семявыносящий проток и внутреннюю семен­ную артерию (a. testicularis). В случае если отыскать грыжевой мешок трудно, боль-

ному предлагают покашлять, чтобы в мешок вышли внут­ренности.

Выделение мешка произ­водят сначала в дистальном на­правлении (к мошонке), пока не обнажится дно мешка, а за­тем в центральном, до узкой начальной части мешка — его «шейки» в области внутреннего пахового кольца.

Рис. 20.5.Операция при косой паховой грыже по Жирару—Спасокукоцкому. Наложение глубоких (мышечно-апоневротических) швов по Кимбаров-скому: / и 5 —верхний (медиальный) и нижний (латеральный) лоскуты апоневроза наружной косой мышцы; 2 —внут­ренняя косая мышца живота; 3 — семенной канатик; 4 — паховая связка. Показаны первый (б) и второй (7) момен­ты проведения швов

Рассекают дно грыжевого мешка; при наличии в мешке внутренностей (кишечные пет­ли, сальник) их осторожно вправляют в брюшную по­лость. Если выпавшие внут­ренности спаяны со стенкой мешка, производят осторож­ное рассечение спаек. После вправления содержимого гры­жевой мешок сильно оттягива­ют кверху, шейку его прошива­ют крепкой шелковой ниткой и завязывают на две стороны

(рис. 20.2). При прошивании следует остерегаться повреждения a. epigastnca interi­or. Мешок отсекают на 2 см дистальнее места перевязки, а затем, убедившись, что культя его не кровоточит, отрезают свободные концы лигатуры.

Далее тупфером очищают от клетчатки желобок паховой связки до места при­крепления ее к лобковой кости и 4—5 узловыми шелковыми швами подшивают к ней верхний (медиальный) лоскут апоневроза косой мышцы вместе со свободным краем внутренней косой и поперечной мышц; завязывают узлы после наложения всех швов, начиная от латерального конца пахового канала до медиального; последний шов дол­жен быть наложен с таким расчетом, чтобы после его затягивания для выхождения се­менного канатика осталось отверстие, пропускающее кончик пальца (рис. 20.3). Сле­дует остерегаться захватывания в швы п. ilioinguinalis и повреждения иглой располо­женных под пупартовой связкой бедренных сосудов. Поверх подшитого к паховой связке медиального лоскута апоневроза накладывают латеральный (нижний) лоскут апоневроза и соединяют их рядом узловых шелковых швов (рис. 20.4), оставляя меди­альный участок незашитым для выхода семенного канатика. Несколькими кетгуто-

1 Марлевый шарик, взятый в зажим Кохера или подобный инструмент.

выми швами соединяют края рассеченной поверхностной и томсоновой фасции вме­сте с жировой клетчаткой и накладывают узловые швы на кожу. Пластику пахового канала можно осуществить по способу Кимбаровского (рис. 20.5).

Техника операции по Бассини.Рассечение передней стенки пахового канала и удаление грыжевого мешка производят также, как описано выше. При этом сле­дует иметь в виду, что при прямых паховых грыжах семенной канатик расположен латерально от грыжевого мешка. Поэтому выделение мешка начинают с рассече­ния fascia transversa над выпячиванием грыжи в медиальном участке пахового кана-

а

Рис. 20.6.Операция при паховой грыже по Бассини:

а — накладывание глубоких (мышеч-но-апоневротических) швов (образова­ние задней стенки пахового канала); б — сшивание верхнего и нижнего лос­кутов апоневроза наружной косой мышцы (образование передней стенки пахового канала); / и 5 — лоскуты апо­невроза; 2 — паховая связка; 3 — се­менной канатик; 4 — внутренняя косая мышца

ла. После удаления грыжевого мешка приступают к укреплению задней стенки па­хового канала. Для этого на марлевой полоске оттягивают кверху семенной кана­тик, под ним соединяют 3—4 узловыми шелковыми швами нижние края внутрен­ней косой и поперечной мышц с паховой связкой (рис. 20.6, а).

Самым медиальным швом подшивают наружный апоневротический край вла­галища прямой мышцы к месту прикрепления нижней ножки паховой связки к лонному бугорку. Таким образом создают новую заднюю стенку пахового канала. Семенной канатик укладывают на вновь образованное мышечное ложе. Далее уз­ловыми швами соединяют края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы, восстанавливая, таким образом, переднюю стенку пахового канала (рис. 20.6, б); незашитым оставляют лишь медиальный участок для выхода семенного канатика.

А. В. Мартынов предложил простой и малотравматичный способ укрепления передней стенки пахового канала — образование дупликатуры из апоневроза на­ружной косой мышцы. Для этой цели подшивают верхний лоскут рассеченного апоневроза к пупартовой связке, а поверх него накладывают и фиксируют узловы­ми швами нижний лоскут апоневроза.

20.1.1. Операция при врожденной паховой грыже

При врожденных паховых грыжах, которые всегда бывают косыми, грыжевым мешком является сообщающийся с брюшной полостью незаросший влагалищный отросток брюшины, на дне которого находится яичко. Поэтому цельоперации — не удаление мешка, а закрытие сообщения его с брюшной полостью. Для этого по­сле вскрытия пахового канала обнажают возможно проксимальнее и изолируют шейку грыжевого мешка от элементов канатика.

Обезболивание— инфильтрационная новокаиновая анестезия по Вишневскому.

Техника операции.Мешок вскрывают, содержимое его вправляют в брюшную полость. Шейку мешка прошивают, перевязывают на две стороны и отсекают. Ос­тавшимися концами ниток прошивают мышцы и, подтянув под них культю меш­ка, завязывают узлы. Дистальный конец мешка оставляют в связи с семенным ка­натиком, не зашивая, или, чтобы избежать образования водянки яичка, ушивают по типу операции Винкельмана. Далее производят пластику пахового канала.

У детей сложные методы не применяют; достаточно в этих случаях произвести сужение наружного пахового кольца 2-3 швами либо произвести пластику перед­ней стенки пахового канала по Мартынову.

20.1.2. Операция при ущемленной паховой грыже

При ущемленной паховой грыже обычную последовательность этапов операции из­меняют. После рассечения кожи и подкожной клетчатки обнажают апоневроз и на­ружное паховое кольцо, которое не рассекают, чтобы не дать ущемленному органу (кишечная петля или сальник) ускользнуть в брюшную полость. Выступающую из ка­нала наружную часть грыжевого мешка выделяют, обкладывают изолирующими сал­фетками для защиты операционной раны от изливающейся при вскрытии мешка грыжевой воды. Грыжевой мешок вскрывают и, удерживая ущемленный орган марле­вой салфеткой, рассекают наружное паховое кольцо и переднюю стенку пахового ка­нала. После этого определяют состояние кишечной петли. Ущемленная кишечная петля имеет обычно темно-багровый цвет. Если даже на ее стенке нет явно некроти­ческих (черных, зеленоватых) участков, кишку сразу не вправляют, а обкладывают марлевыми салфетками, смоченными горячим физиологическим раствором, ожидая, пока она не примет нормальную окраску — розоватую или красную — и пока не вое-

становится перистальтика. Такую петлю можно погрузить в брюшную полость. Нали­чие стойкой черной окраски всей петли или отдельных участков и других признаков некроза, а тем более перфорации, является показанием к резекции кишки. Осталь­ную часть операции производят по одному из описанных выше способов.

20.2. Операции при бедренных грыжах

Существующие методы операций можно разделить на две основные группы: 1) бе­дренные способы, при которых удаление грыжевого мешка и закрытие грыжевых ворот производят со стороны наружного отверстия бедренного канала (Бассини и др.); 2) способы, при которых удаление грыжевого мешка и закрытие грыжевых

Рис. 20.7.Операция при бедренной грыже по Бассини (бедренный способ). Наклады­ваниешвов, соединяющих паховую связку с лонной (куперовой) связкой: 1 — паховая связка; 2 — лонная связка; 3 — бедренная вена с впадающей в нее большой подкож­ной веной бедра (4)

ворот производят со стороны внутреннего отверстия бедренного канала через вскрытый паховый канал (Руджи—Парлавеччо, Райх и др.). При бедренных гры­жах могут применяться пластические способы, когда грыжевые ворота закрывают лоскутом ближайшей мышцы или апоневроза (Р. Р. Вреден и др.).

Положение больного:на спине.

Обезболивание.Местная анестезия, наркоз.

Бедренный способ.Производят косой или вертикальный разрез кожи, начина­ющийся на 2 см выше паховой складки, и ведут на 6—8 см вниз медиально от про­екционной линии бедренных сосудов (см. рис. 21.2, Б, в, г); встречающиеся в под­кожной клетчатке лимфатические узлы обходят, т. к. они могут быть инфицирова­ны; остерегаются также повредить v. saphena magna.

Ниже паховой связки в слое подкожного жира обнажают периферическую рас­ширенную часть грыжевого мешка, имеющую вид грушевидного или шаровидного тела с гладкой поверхностью. Далее обнажают заключенный в центре жировой оболочки мешок; выделяют его тупым путем вплоть до шейки, уходящей под меди­альный участок паховой связки в бедренный канал. Дно мешка захватывают двумя зажимами и рассекают. После осмотра полости мешка и вправления содержимого

Рис. 20.8.Операция при бедренной грыже паховым спо­собом (Парлавеччо). Соединение края внутренней ко­сой и поперечной мышц с куперовой связкой:

/ — верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы; 2 — внутренняя косая мышца; 3 — лакунарная (жимбернатова) связка; 4 — лонная (куперова) связка; 5 — паховая связка; 6 — подвздошные сосуды перед вступлением в сосудистую лакуну; 7 — брюшина вместе с культей грыжевого мешка

проверяют, не входит ли в состав медиальной стенки грыжевого мешка мочевой пузырь; мешок на уровне шейки прошивают шелковой нитью, завязывают на две стороны и отсекают на 1 см дистальнее места перевязки. Нити отрезают, а культю вправляют в отверстие бедренного канала.

Следующий, второй, этап заключается в закрытии грыжевых ворот, которое производят путем подшивания медиального участка паховой связки к лонной связке Купера (lig. pectineale) (рис. 20.7).

Для этого крючком оттягивают паховую связку кверху и осторожно, тупым пу­тем обнажают с латеральной стороны бедренную вену, чтобы иметь ее все время на виду (опасность прокола иглой). Медиальнее вены двумя крепкими шелковыми швами на крутых иглах соединяют паховую связку с лонной связкой. Узлы завязы­вают после того, как наложены оба шва. К описанным приемам для укрепления подкожного бедренного кольца иногда добавляют подшивание processus falciformis fasciae latae несколькими швами к fascia pectine.

Паховой способ по Руджи—Парлавеччо.При этом способе доступ к бедренному отверстию осуществляется через паховой канал. Разрез кожи проводят параллель­но ивыше паховой складки. Рассекают переднюю стенку пахового канала, семен­ной канатик выделяют и оттягивают; разрезают заднюю стенку пахового канала (поперечную фасцию) и проникают в предбрюшинное пространство; находят шейку грыжевого мешка перед его вступлением во внутреннее отверстие бедрен­ного канала; из бедренного канала в рану вытягивают грыжевой мешок, вскрыва­ют и, осмотрев полость, перевязывают и удаляют его 1 .

1 Если вытягивание грыжевого мешка затруднено или противопоказано (ущемление), то об­работку и удаление его производят со стороны бедра, оттянув нижний край разреза мягких тканей.

Далее тщательно освобождают от жировой клетчатки вверху — край паховой связки, внизу — лонную (куперову) связку, медиально — лакунарную (жимберна-тову) связку, а латерально изолируют бедренную вену.

Когда внутреннее отверстие бедренного канала («воронка») становится отчет­ливо видно, производят его закрытие путем соединения паховой и лонной связок (рис. 20.8) двумя шелковыми швами (Руджи) или же подшиванием к лонной связ­ке нижнего края внутренней косой и поперечной мышц (Парлавеччо). После на­ложения указанных швов производят ушивание пахового канала и накладывают кожные швы. Способ Парлавеччо имеет то преимущество, что при нем закрывает­ся не только внутреннее отверстие бедренного канала, но и паховой промежуток; благодаря этому устраняется возможность образования в будущем паховой грыжи, что наблюдается при способе Руджи, т. к. подшивание паховой связки к лонной увеличивает высоту пахового промежутка.

При ущемленной бедренной грыже ущемляющее кольцо следует рассекать по­сле вскрытия грыжевого мешка и ревизии его содержимого. Рассечение ущемляю­щего кольца производят медиально и кверху между двумя наложенными зажимами Кохера, чтобы избежать возможного кровотечения из запирательной артерии в случае ее аномального отхождения. Ушивают бедренное отверстие по одному из указанных выше способов.

20.3. Операции при скользящих грыжах

Особенностью скользящей грыжи является то, что в состав стенки ее грыжевого мешка входит полостной орган, наружная (внегрыжевая) поверхность которого не покрыта брюшиной. Чаще всего встречаются скользящие правосторонние паховые грыжи слепой кишки (рис. 20.9). Слепая кишка образует заднелатеральную стенку мешка. При операции возникает опасность не заметить это обстоятельство

Рис. 20.9.Скользящая паховая гры­жа. Грыжевой мешок, содержащий слепую часть восходящей ободоч­ной и терминальный отдел под­вздошной кишки. В верхней левой части рисунка видно, что задняя стенка слепой и ободочной кишок расположена на подбрюшинной клетчатке вне мешка, а их висце­ральный серозный покров входит в состав стенки грыжевого мешка

и вскрыть кишку или отсечь ее вместе с мешком. В результате этого может про­изойти опасное загрязнение операционного поля с проникновением инфекции в брюшную полость, образование калового свища и т. п.

Чтобы избежать указанных осложнений, при скользящей грыже выделяют лишь ту часть мешка, которая находится дистальнее (ниже) расположенного в ее стенке органа. Грыжевой мешок не перевязывают, а отсекают по краю выпятивше­гося органа. Отверстие в оставшейся части мешка ушивают непрерывным обвив-ным швом и погружают мешок вместе с кишкой в полость живота. Если грыжевой мешок оканчивается на уровне дна слепой кишки, то его не вскрывают и погружа­ют вместе с кишкой в полость живота; паховой канал закрывают обычным спосо­бом.

20.4. Операции при пупочных грыжах

По срединной линии проводят вертикальный разрез, начиная его на несколько сантиметров выше пупка; обходят последний полуовалом слева и далее разрез ведут снова по срединной линии на протяжении нескольких сантиметров ниже пупка (рис. 20.10). Кожу и подкожную клетчатку рассекают до апоневроза белой линии. Получившийся лоскут отпрепаровывают слева направо, отделяя кожу пупка от стенки мешка. Отделение следует производить осторожно, чтобы не ос­тавить кожу чересчур тонкой или не прорезать ее. После отпрепаровки кожного лоскута производят выделение грыжевого мешка по направлению к его основа­нию, пока не станут четко видны грыжевые ворота, образованные плотным апо-невротическим краем пупочного кольца. Стенку мешка отделяют на всем протя­жении от кольца; после этого мешок вскрывают и, отступя на 1,0—1,5 см от края кольца, отсекают. Если при вскрытии мешка был обнаружен припаянный саль­ник, его перевязывают и отсекают дистальнее места перевязки. Отверстие брю­шины зашивают непрерывным кетгутовым швом. Края пупочного кольца со­единяют в поперечном направлении крепкими узловыми шелковыми швами. Лоскут кожи укладывают на место и зашивают кожный разрез узловыми шелко­выми швами. Отсечение мешка можно производить и так, как показано на рис. 20.10, б, — вместе с кожей.

Для более надежного закрытия грыжевых ворот применяют пластический ме­тод удвоения апоневроза по Мейо. Для этого края отверстия пупочного кольца надсекают на 1 см в сторону и кверху, придавая верхнему краю отверстия форму ду­гообразного лоскута. Нижний край апоневроза с помощью нескольких П-образ-ных швов подтягивают под верхний и там фиксируют в виде дупликатуры; край верхнего лоскута апоневроза рядом узловых швов пришивают к поверхности ниж­него лоскута (рис. 20.10, в и г).

При больших застарелых пупочных грыжах мешок иссекают вместе с пупком и окружающей кожей. Для этого грыжевое выпячивание очерчивают сверху и сни­зу двумя сходящимися по сторонам полуовальными разрезами. Получившиеся кожные лоскуты отпрепаровывают от подлежащего апоневроза до грыжевого коль­ца и обнажают основание мешка; мешок вскрывают и рассекают по всей его ок­ружности. Осторожно отделив припаянные к внутренней поверхности мешка ор­ганы, его удаляют вместе с отпрепарованной кожей. Далее производят ушивание брюшины и пластику грыжевого кольца, как указано выше.

При небольших пупочных грыжах у детей закрытие грыжевого кольца произ­водят по Лексеру; вокруг отверстия на апоневроз накладывают шелковой нитью кисетный шов, который после затягивания закрывает кольцо.

а

б

г

в

Рис. 20.10. Операция при пупочной грыже:

а — линия разреза кожи; б— грыжевой мешок обнажен; периферическая часть его связанная с ко­жей пупка, отсекается; в — центральная (остающаяся) часть мешка ушита в виде кисета и погру­жена под апоневроз; края грыжевого отверстия удлинены в стороны. Наложен шелковый шов, ко­торый должен при завязывании подтянуть нижний край апоневроза под верхний (образование дупликатуры по Мейо); г — пластическое закрытие грыжевого отверстия закончено

20.5. Операция при грыже белой линии

Техника операции.Над местом грыжевого выпячивания производят поперечный или продольный разрез кожи. В подкожном жировом слое легко обнаруживается жировик, заключающий (не всегда) тонкостенный брюшинный мешок. Захватив жировик кровоостанавливающим зажимом или анатомическим пинцетом, осто­рожно вылущивают его из окружающей подкожной клетчатки до его ножки, ухо­дящей в отверстие апоневроза белой линии. Края грыжевого отверстия тщательно обнажают, чтобы они были четко видны, и надсекают их с обеих сторон. Жировик вытягивают и рассекают ножницами, пока не становится видна стенка мешка, ко­торый вскрывают; если в мешке имеется сальник, его вправляют в брюшную по­лость: жировик с мешком прошивают тонкой ниткой или перевязывают у основа­ния, а дистальную часть отсекают: культю погружают под апоневроз. Края апоне-вротического отверстия соединяют узловыми шелковыми швами и накладывают швы на кожу.

20.6. Операции при расхождении прямых
мышц живота

При расхождении прямых мышц живота без наличия грыжи для устранения диа­стаза производят сшивание влагалищ прямых мышц без вскрытия брюшины.

Техника операции.Производят срединный разрез кожи в области диастаза пря­мых мышц живота. Кожу и подкожную клетчатку отпрепаровывают от влагалищ прямых мышц на всем протяжении расхождения.

Затем, начиная с верхнего угла раны, толстой нитью прошивают край влагали­ща левой прямой мышцы; этой же нитью прошивают край влагалища прямой мышцы. Шов не завязывают, концы нити берут в зажимы. Накладывают 8—10 та­ких швов. Далее ассистент стягивает одновременно 3—4 шва, сближая этим края прямых мышц, а хирург завязывает первый шов в верхнем углу раны. Таким спосо­бом завязывают все швы. Поверх первого ряда швов на всем протяжении наклады­вают второй ряд узловых швов, которыми захватывают передние стенки влагалищ прямых мышц живота. Швы на кожу.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник