Задержка мочи после удаления паховой грыжи

Паховая грыжа у мужчин – это одно из самых распространенных заболеваний среди всех видов патологий в брюшной полости. Заболевание возникает из-за выпячивания внутренних органов в щелевидные промежутки. Происходит это из-за расслоения мышечной ткани, которая покрывает область паха.

Грыжевой мешочек у мужчин состоит из таких частей: устье, шейка, тело и дно. Образовывают мешочек париетальные тонкие листки брюшной полости.

Отверстие заполняется органами: большой сальник, частично тонкая, слепая или сигмовидная кишка, червеобразный отросток, мочевой пузырь. Строение пахового канала напоминает ворота. У мужчин патология в области грыжевого мешочка встречается в 7 раз чаще, чем у женщин.

Причины заключаются в анатомическом строении организма. Щели в мышцах живота женского организма более длинные и узкие. Их структуру укрепляют связки, мышцы и сухожилия.

У мужчин грыжевой мешочек более слабый и хуже защищен от негативного воздействия. Выпадение внутренних органов может иметь плохие последствия и лечится чаще всего с помощью операции.

Причинами, которые могут вызвать заболевание, являются:

• Тяжелая физическая работа;
• Затяжной, рефлекторный кашель;
• Нарушение функционирования желудочно-кишечного тракта;
• Острые задержки мочеиспускания;
• Аномалия в строении задних стенок канала;
• Заболевания простаты;
• Последствия травмирования живота и брюшной полости;
• Слабость мышечно-апоневротических слоев брюшной стенки.

Паховая грыжа у мужчин делится на виды в зависимости от признаков, стадий развития и происхождения. Относительно анатомических признаков она может быть косой, прямой либо комбинированной.

В зависимости от стадии развития патологии:

• Начальная стадия – выпадение внутренних органов в брюшную полость можно прощупать во время кашля либо при напряжении мышц живота;
• Вторая стадия характеризуется канальным выпячиванием, которое располагается около паховых щелей;
• На третьей стадии формируется косая грыжа в канале;
• На четвертой стадии содержимое грыжевого мешочка прощупывается в мошонке.

В зависимости от происхождения паховая грыжа может быть врожденная либо приобретенная.

Данный тип заболевания связан с односторонней локализацией выпячивания внутренних органов. Такая грыжа поражает мужчин в возрасте до сорока лет. В первой стадии заболевания грыжевые ворота скашиваются по направлению косой. Постепенно грыжевой мешочек увеличивается, щели в мышцах расширяются, и надчревные сосуды сдвигаются вовнутрь. Грыжевой вход расширяется медиально, из-за этого сосудистые и мышечные лакуны ослабляются и становятся ярко выраженными.

Разновидности косой паховой грыжи могут быть следующие.

1. Пахово-промежуточный вид. При данном отклонении грыжевые мешочки располагаются в заднем паховом промежутке. Лечится такое выпадение внутренних органов с помощью операции. Восстановление занимает длительный период;
2. Пахово-предбрюшной вид. Выпячивание происходит через две камеры, которые расположены в разных местах, но связаны друг с другом посредством канала;
3. Пахово-поверхностный вид. При таком заболевании образуется две капсулы, каждая из которых находится по разным сторонам. Локализация – в фасциальном футляре;
4. Осумкованная паховая грыжа. Грыжевые мешки находятся один в одном;
5. Околопаховый вид. Выпячивание внутренних органов расположено в подкожной жировой клетчатке.

Данное заболевание, как правило, является приобретенным. Предпосылками к выпячиванию являются патологические изменения связок и мышц брюшной стенки, которые возникают в связи с возрастными изменениями. Грыжевой мешок располагается в лонном бугорке возле паха. При этом выпячивание не затрагивает семенной канатик, а деформирует фасцию.

Прямая грыжа может локализоваться:

• С двух сторон. В таком случае выпячивание внутренних органов происходит с двух сторон в области паха либо мошонки;
• С левой стороны. Данное отклонение вызывается анатомическими особенностями брюшной полости. Слева могут выпячиваться кишечник, мочевой пузырь, большой сальник либо яичник;
• С правой стороны. При данной патологии возникает дисбаланс в давлении мышц и внутренних органов. Выпячиваться могут кишечник, сальник либо мочевой пузырь.

При комбинированном типе паховой грыжи встречаются несколько видов отклонений.

При врожденном заболевании яички постепенно опускаются в мошонку. В норме по мере развития плода яички должны опуститься на дно мошонки и закрыть за собой выход. Если происходит какой-либо сбой, внутренние органы начинают падать в открытое отверстие и растягивать грыжевой мешочек.

Вправить такие патологии можно посредством операции. Приобретенная паховая грыжа связана с выпячиванием внутренних органов в брюшную полость (на пути от наружного к внутреннему отверстию в канале).

Признаки, по которым можно распознать паховую грыжу:

• Опухолевидное выпячивание;
• Боль;
• Отрыжка и тошнота;
• Запор либо частое мочеиспускание;
• Чувство дискомфорта и рези в области паха;
• Увеличение объема мошонки.

В случае если вовремя не заняться лечением, могут быть неприятные последствия:

• Некроз внутренних органов из-за их ущемления;
• Развитие гнойного воспаления;
• Острая задержка мочеиспускания;
• Нарушение функций желудочно-кишечного тракта;
• Запоры и вздутие;
• Расстройство потенции;
• Нарушение сперматогенеза;
• Мужское бесплодие.

Единственный действенный метод лечения заболевания у мужчин – это операция. При хирургическом вмешательстве чаще всего используется лапароскопический метод посредством 3-4 проколов в нижней части живота диаметром примерно 0,5 см. Иногда применяется и старый метод – удаление путем обычного разреза в паховой области.

Выбранный способ зависит от противопоказаний, желаний пациента и степени его обеспеченности. Операции по удалению грыжи проводят под местным (обычный разрез) либо под общим наркозом (лапараскопический метод). От наркоза зависит, насколько затянется реабилитация. Как правило, длительность операции составляет 1 час.

Метод Лихтеншейтна. При данной операции укрепляется задняя стенка канала с помощь специализированной сетки. Укрепляется часть канала за семенным канатиком.

Данный метод считается классическим в связи с такими его преимуществами:

• Отсутствие рецидивов;
• Быстрая реабилитация;
• Отсутствие рисков повреждения мочеиспускательного канала;
• Безопасность для сердечнососудистой и дыхательной систем организма;
• Применение местного наркоза при операции.

Операции имени Трабукко. Это модификация первого метода. При данной операции выполняют односторонний разрез.

Подшивание не требуется, так как жесткий материал сетки надежно фиксирует швы. Восстановление проходит за максимально короткий срок.

Метод эндоскопической герниопластики. В данной операции используется специализированное эндоскопическое оборудование. Сетка устанавливается перед брюшиной либо за ней.

Преимуществами данной операции являются двухстороннее освещение канала, отсутствие рецидивов, минимальные разрезы, быстрая реабилитация. Спустя неделю после операции уже можно выполнять физические упражнения.

источник

Позвоночник – своеобразный конструктор, сложенный из 33 позвонков – небольших костистых образований.

Все позвонки состоят из собственно тела позвонка и дуги, которая крепится к нему сзади.

Каждый элемент позвоночника соединяется со своим «соседом» при помощи межпозвоночного диска.

Межпозвоночный диск – хрящевое образование, выполняющее роль соединительной ткани между позвонками. Также выполняет функции амортизации при движении позвоночника, обеспечивает его эластичность и гибкость.

Для лечения суставов наши читатели успешно используют СустаЛайф. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Межпозвоночный диск состоит из нескольких слоев:

• студенистое или пульпозное ядро – имеет мягкую консистенцию;
• фиброзное кольцо – более плотная соединительная ткань с высокой прочностью, окружающая пульпозное ядро.

Отсутствие лечения межпозвоночной грыжи, особенно ее запущенных форм, может привести к тяжким заболеваниям и инвалидности.

Наиболее щадящим и легким для пациента методом устранения этого заболевания является микродискэктомия — микроинвазивная операция по удалению межпозвоночной грыжи и устранению давления на спинномозговой нерв или спинной мозг.

Операция проводится с обязательным использованием микрохирургических инструментов, а также операционного микроскопа. При этом костные ткани не затрагиваются, а от разреза практически не остается следов.

Кположительным моментам операции можно отнести ее быстротечность (10-30 минут), и кратковременность пребывания в условиях стационара: 2-4 дня, а возможно и того меньше.

Микродискэктомия наиболее часто проводится в поясничном или шейном отделе позвоночника.

Поясничный отдел оперируют в случае, когда грыжа имеет большие размеры или консервативное лечение не дало результатов.

Это необходимо для устранения болей в нижних конечностях (ишиас), возникающих по причине сдавливания нервного корешка, а также для предотвращения паралича, который может образоваться из-за давления на спинной мозг.

Нередкими являются случаи нарушения в работе мочевого пузыря и/или кишечника из-за влияния грыжи на нервные пучки. В этом случае также показана микродискэктомия.

В шейном отделе позвоночника операция проводится также для того чтоб снять болевые ощущения, появившиеся из-за влияния грыжи, гипертрофированных связок или костных отростков на спинной мозг и нервные корешки.

Из-за анатомических особенностей позвоночника в области шеи, вместе с микродискэктомией может проводится стабилизирующая операция с целью прекращения трения между позвонками, которые соединяются пораженным диском, а также восстановления изначальной дистанции между ними.

• неэффективность консервативного (медикаментозного, физиотерапевтического) лечения в течение 6 недель;
• синдром конского хвоста или паралич;
• выраженный болевой синдром;
• наличие грыжи по результатам МРТ или КТ.

Подготовка больного к проведению операции заключается в следующем:

• обследование у врача;
• проведение магнитно-резонансной или компьютерной томографии;
• голодание перед проведением операции в течение 8 часов;
• осмотр анестезиолога и подбор им же оптимального способа анестезии, основанного на данных об аллергических реакциях на препараты, а также заболеваниях пациента в анамнезе.

Для того, чтоб предоставить анестезиологу наиболее развернутую картину о хронических заболеваниях и в особенности об аллергических реакциях, лучше всего подготовится и собрать всю информацию заранее.

В зависимости от одела позвоночника процедура производится по разному.

Сначала делается надрез длиной в 2-4 см в области пораженного диска. Затем при помощи специальных инструментов отодвигаются в сторону мышцы и удаляется желтая мембрана, закрывающая собой нервные корешки.

Для детального обзора нервных пучков используется операционный микроскоп.

После того как все «препятствия» отодвинуты в сторону, осуществляется удаление ткани межпозвоночного диска из-под нервных корешков.

Далее, проводится лазерное облучение диска, необходимое для ускорения восстановительных процессов, а также исключения рецидива. Завершением операции является ушивание операционного разреза.

Разрез осуществляется на передней поверхности шеи. Все мышцы и органы, мешающие добраться до позвонков, также отодвигаются в сторону без разрезов и повреждений.

Далее, происходит удаление грыжи, пораженного диска. Однако на этом операция заканчивается в весьма редких случаях. Чаще всего следом за удалением поврежденных тканей проводится стабилизация позвоночника, которая заключается в «замене» удаленного хряща протезом или собственной костной тканью пациента.

После стабилизации также проводится ушивание разреза.

После того как прооперированный отошел от наркоза ему рекомендуется сразу встать и немного пройтись.

Это необходимо, чтобы позвоночник «встал на место», а также для придания ему (позвоночнику) гибкости и предотвращения образования тканевых рубцов на месте проведения операции.

После операции в поясничном отделе рекомендуется 1-2 месяца носить полужесткий корсет, на шейном отделе – шейный головодержатель.

Приступать к нефизической деятельности можно уже через 1-2 недели, к физической – через 3-4 недели.

В период реабилитации после микродискэктомии запрещается слишком долго сидеть, делать резкие наклоны, повороты туловища, потягивания, поднимать тяжести (более 3 кг). Некоторые специалисты запрещают сидеть до 6 недель после операции.

При проведении микродискэктомии, а также в постоперационный период осложнения нечасто, но встречаются:

1. Разрыв спинномозговой оболочки, вследствие чего может возникнуть подтекание цереброспинальной жидкости. В этом случае пациент должен соблюдать постельный режим для заживления тканей.
2. Недержание мочи или кала.
3. Повреждение нервного корешка.
4. Инфицирование.
5. Кровотечение.
6. Воспаление диска.

Вероятность рецидива заболевания в первый год после проведения операции составляет 5-10%.

В столице стоимость микродискэктомии 60-80 тыс. рублей в зависимости от престижности заведения и предоставляемых дополнительных услуг.

В указанный диапазон цен обычно входит дооперационное обследование с проведением необходимых анализов, сама операция и наблюдение в стационаре (если таковой предполагается) в постоперационный период.

В других городах цены несколько ниже:

• Петербург – 45-60 тыс. рублей;
• Краснодар – 30-35 тыс. рублей;
• Новосибирск – 35-40 тыс. рублей;
• Екатеринбург – 30-35 тыс. рублей.

Представленные цены являются ознакомительными. Конкретная стоимость операции определяется в каждом случае отдельно.

Отзывы пациентов, которым была сделана микродискэктомия, дают возможность сделать вывод, что после операции все они ощутили облегчение и уменьшение болей в позвоночнике.

По данным статистики: каждый 10-й пациент, страдающий грыжей межпозвоночного диска, нуждается в операции. Естественно, облегчить или даже вылечить это заболевание на ранних его стадиях можно при помощи консервативного метода, однако, это займет немало времени и терпения.

Поэтому те, кто не может ждать так долго, соглашаются на оперативное вмешательство.

А наиболее действенной и безопасной операцией по удалению межпозвоночной грыжи на сегодняшний день является микродискэктомия.

источник

Лечение паховой грыжи может быть только хирургическое, а любая операция может стать причиной развития осложнений.

Осложнения можно разделить на несколько групп:

1. Связанные непосредственно с операционной раной.
2. Связанные с сопутствующей патологий самого пациента.
3. Связанных непосредственно с данным методом оперативного лечения.
   1. открытая методика (классическая)
   2. открытая с использованием полипропиленовой сетки
   3. эндоскопическая методика (где априори используется сетчатый имплантат)
4. Связанных с анестезией.

Остановимся подробно по каждому из пунктов:

К любой ране кожных покровов, в том числе и операционной, может присоединиться инфекция. Рана нагнаивается и требует больше время для лечения (антибиотикотерапия, ежедневные перевязки), косметический эффект гораздо хуже.

Расхождение швов, краёв раны – снижает косметический эффект

Формирование келоидного рубца

Формирование лигатурного свища (отторжение шовного материала) Часто требует повторной операции для иссечения свища, и удаления используемого ранее шовного материала.

Оперируемые пациенты могут быть разных возрастных групп и с разным набором хронических заболеваний. Операция это стресс для организма, которое может спровоцировать обострение хронических заболеваний или стать причиной развития острой патологии

Все представленные осложнения несут непосредственную угрозу жизни пациента и требуют комплексного квалифицированного стационарного лечения.

Многое зависит от выбора метода оперативного лечения. При использовании для пластики грыжевого дефекта исключительно ниток и собственных тканей исключены осложнения со стороны полипропиленовой сетки. При использовании эндоскопических методов снижается вероятность осложнений со стороны послеоперационной раны, т.к. разрезы не 6-7 см, а один 1 см и два по 0,5 см, но тем самым увеличена вероятность повреждения крупных сосудов. Каждый способ имеет свои преимущества и недостатки, и выбор метода операции остается за лечащим врачом.

Рецидивы (повторное появление грыжи на месте операции) является одним из главных осложнений после операции, то есть требуется повторная операция, и мы возвращаемся к тому с чего начали – требуется оперативное лечение по поводу рецидивной паховой грыжи.

Классическая открытая методика с пластикой собственными тканями имеет шанс рецидива до 20%

Открытая методика с использованием полипропиленовой сетки позволило снизить рецидивы до 5%

Эндоскопические методы (ТАРР, ТЕР) занимают лидирующее место и имеют шанс рецидива менее 1%

Так же стоит отметить тот факт, что каждое последующие оперативное вмешательство (при рецидивах, а их может быть и 2 и 3 и более) становится гораздо сложней, в области операции формируется рубец, анатомические ориентиры смещены и определяются с трудом. Выполнения операция при рецидивной паховой грыжи требует большого опыта в лечении данной патологии.

В лечении грыжевых дефектов большое внимание уделяется купированию болевых синдромов. Одним из самых неприятных осложнений связанных с болью является хронический болевой синдром, который проявляется дискомфортом и болью (разной степени интенсивности) в области послеоперационной раны до 6 месяце и более.

Связан этот синдром чаще всего из-за попадания одного из нервных окончаний в рубец и ущемлен затянутой ниткой (иногда требуется повторная операции для ревизии проблемного участка и ликвидации ущемления).

В норме боль становится умеренной уже на 3е сутки после операции, к моменту снятия швов, а это 10е сутки незначительная болезненность появляется лишь при резких движениях и пальпации зоны операции. Иногда болевые ощущение могут сохраняться до 1го месяца, и это не является редкостью, а просто требует адекватного обезболивания, выполнения комплекса физиотерапевтического лечения.

Есть несколько вариантов анестезии используемых для лечения данной патологии

Общий наркоз – используется при всех эндоскопических методах.

Спинальная анестезия – может применяться во всех случаях, кроме эндоскопических.

Местная анестезия – используется при грыжах не большого размера и у возрастных пациентов.

Именно с анестезией связано еще один не совсем приятный момент. После общего наркоза и спинальной анестезии очень важно проследить момент первого самостоятельного мочеиспускания, потому что пациент может просто не чувствовать позыва к мочеиспусканию, а будет жаловаться на сильные боли внизу живота, встречается не часто, но помнить об этом стоит (при невозможности самостоятельно справить нужду, больному, однократно выпускают мочу уретральным катетером)

Опираясь на мировую статистику частота осложнений связанных с оперативным лечением паховых грыж составляет примерно 3%, сюда входят все встречаемые осложнения от самых безобидных до самых фатальных. В большой хирургии, проблемы, вызванные самой операцией неизбежны, и встречаются во всех клиниках мира, где то реже, где то чаще. Если медицинский центр заявляет цифру близкую к нулю стоит задуматься о правдивости данной информации. Нет проблем только у тех, кто не работает.

• Потеря мужской силы после операции – данная проблема встречается крайне редко, и скорее всего, является банальным совпадением и ее можно смело отнести к казуистике.
• Бесплодие – может встречаться после операции, но есть ряд серьёзных оговорок. Во время операции технически невозможно сохранить яичко (например, рецидивная пахово-мошоночная грыжа больших размеров с ущемлением), и по каким либо причинам (аномалия развития, серьёзная травма и тд.) у пациента не выполняет свою функцию второе яичко, тогда пациент будет бесплодным. Совпадение такого количества переменных встречается, мягко говоря, не часто. Следовательно, о репродуктивной функции после плановой операции, беспокоиться не стоит.

Вся реабилитация и восстановление после операции по поводу паховой грыжи сводится к ограничению физической нагрузки и уходу за послеоперационной раной.

Открытые методики — до 2-х месяцев ограничение физических нагрузок (запрещаются любые физические упражнения, связанные с напряжением брюшного пресса, резкий подъём вещей от 1 кг и выше). Поднятие тяжестей свыше 5 кг стоит отложить на 6 месяцев.

Эндоскопические методы – физических нагрузок стоит избегать в течении 14 дней (тоже что и для открытых методик), в первую неделю рекомендовано стоять, ходить или лежать, а не сидеть (рекомендация не обязательна, выполняется по возможности), воздерживаться от подъёма тяжестей свыше 5 кг. в течении 1-го месяца.

Не зависимо от способа оперативного лечения перевязки выполняют каждые 2 дня (при отсутствии осложнений), швы снимают на 10е послеоперационные сутки.

В раннем послеоперационном периоде стоит избегать простудных заболеваний (во время кашля внутрибрюшное давление резко возрастает, что может привезти к рецидиву в раннем п/о периоде). Нарушение стула, а в частности запоры, так же могут стать фактором, способствующим раннему рецидиву.

Потеря трудоспособности в среднем до 30 дней при открытых методах, и 15 дней после эндоскопических.

Поскольку грыжесечение ни является операцией на желудочно-кишечном тракте, специальной диеты не требуется. Однако сразу после операции прием пищи ограничен (питьевая вода, овсяный отвар), так как есть вероятность развития ранних послеоперационных осложнение которые могут требовать повторной операции, при этом необходим наркоз, а наркоз настоятельно рекомендуют проводить на тощак. После общей анестезии часто беспокоит тошнота и рвота (первые 4-6 часов), данный факт так же объясняет ограничение прима пищи в раннем послеоперационном периоде. При выполнении операции под спинальной или местной анестезией снимают любые ограничение по приему пищи.

источник

Ущемления стенки мочевого пузыря встречаются довольно редко-и наблюдаются чаще у мужчин пожилого возраста при косых грыжах. В 1924 г. Patel мог привести всего 13 опубликованных в иностранной литературе случаев ущемлений мочевого пузыря, а Н. М. Степанов (1927) — 12 случаев, описанных в отечественной литературе. В среднем скользящие грыжи мочевого пузыря при всех паховых грыжах наблюдаются до 3%, а ущемленные пузырные к числу всех ущемленных паховых грыж — около 1 % . Ущемленные грыжи мочевого пузыря были отмечены Е. В. Ло-бачевым и О. И. Виноградовой в 20 случаях (1%) на 2000 всех видов опе­рированных ущемленных грыж, Н. Г. Сосняковым — в 3 случаях (око­ло 1 %) на 294 всех ущемленных наружных брюшных грыж (все при пахо­вых грыжах, а если считать на 113 оперированных ущемленных паховых грыж, то 2,6%), А. А. Бочаровым и Л. С. Островской — в 3 случаях (око­ло 0,7%), Р. Б. Ахмедзяновым (1957) — в 3 (0,3%) случаях на 998 ущем­ленных грыж. Мочевой пузырь гораздо чаще ущемляется, когда в гры­жевой мешок внедряются кишечник, сальник и другие органы; изолиро­ванные ущемления только мочевого пузыря очень редки. А. А. Бочаров и Л. С. Островская во всех 3 случаях ущемления паховых грыж мочевого пузыря в грыжевом мешке находили и ущемленную тонкую кишку. При ущемленных грыжах расстройства мочеиспускания наблюдаются гораздо чаще. Частые позывы или, наоборот, рефлекторная задержка мочеиспу­скания наблюдаются с самого начала ущемления, иногда мутная моча выде­ляется только по каплям; в некоторых случаях, если больной мочится срав­нительно свободно, в моче бывает видна или обнаруживается микроскопи­чески примесь крови. Поэтому при всякой ущемленной паховой грыже необходимо выяснить у больного, имеется ли расстройство мочеиспуска­ния, и всегда при этом помнить о возможности ущемленной грыжи моче­вого пузыря.

Клиническая картина ущемления скользящих грыж мочевого пузы­ря при параперитонеальных и интраперитонеальных формах бывает выра­жена гораздо сильнее, так как ущемляются и петли тонкого кишечника. При грыжесечениях по поводу ущемленных грыж всякое плотное выпячи­вание рядом с грыжевым мешком в области шейки с медиальной стороны должно настораживать хирурга. Обычная лимонно-желтого цвета предпу-зырная жировая клетчатка или липома могут быть более темного цвета, так как на почве ущемления происходят кровоизлияния; окружающая клетчатка также может быть имбибирована кровью. При вскрытии гры­жевого мешка и ущемляющего кольца должна быть обследована клетчатка с медиальной стороны под контролем пальца, введенного в мешок. При прощупывании плотного образования, во время подтягивания которого.

больной отмечает усиление позывов на мочеиспускание, почти не остается-сомнений, что это мочевой пузырь. В случае же сомнения необходимо ввести в пузырь металлический катетер и, осторожно повернув клюв в сто­рону грыжевого выпячивания пузыря, ощутить его рядом с грыжевым мешком. В ущемленной части пузыря иногда могут прощупываться камни. Ранение мочевого пузыря во время операции при его ущемлении наблю­дается еще чаще, чем при свободных грыжах пузыря. На 20 случаев ущем­ленных грыж мочевого пузыря в Институте имени Н. В. Склифосовского (С. В. Лобачев и О. И. Виноградова) пузырь был вскрыт 7 раз (35%). Из 3 случаев, приведенных Н. Г. Сосняковым, в одном пузырь был повреж­ден. Уместно напомнить, что грубые манипуляции металлическим катете­ром с целью обследования пузырной ущемленной грыжи, особенно при воспалительном процессе, могут привести к его перфорации. А. А. Боча­ров и Л. С. Островская приводят случай прободения катетером воспален­ного мочевого пузыря в полость грыжевого мешка при обследовании во время грыжесечения ущемленной паховой грыжи. При ущемлениях омерт­вение стенки мочевого пузыря — редкое явление, но в случае некроза необходима резекция комбинированным подходом. В большинстве слу­чаев стенка мочевого пузыря вполне жизнеспособна и потому ее можно вправить, а в случае сомнений лучше после погружения места ущемления произвести зашивание двухрядным швом тем или иным доступом. Осталь­ные вопросы подробно разобраны в главе XIV о скользящих грыжах моче­вого пузыря.

Ущемление при новообразованиях грыжевого мешка или его содержимого’

Одной из редких причин ущемления паховой грыжи может быть нали­чие опухоли в органах, выпавших в грыжевой мешок и вызывающих ущем­ления в последующем, при росте новообразования. В очень редких слу­чаях могут быть опухоли и в области самих грыжевых ворот, вызывающие сужение ущемляющего кольца. Подобные те и другие редкие находки были описаны в старой литературе. В последнее время А. П. Качков (1955) привел случай ущемления слепой кишки, пораженной раком. Он же при­водит из старой литературы описанный Menley (1890) случай ущемления саркоматозного узла большого сальника. В. Ф. Гершензон (1962) привел свое наблюдение ущемления в грыжевом мешке петли тонкой кишки, пора­женной аденокарциномой. Эти причины ущемления устанавливаются в большинстве случаев во время оперативного вмешательства. Только в случаях, когда до ущемления вправимой или невправимой грыжи опре­делялось наличие опухоли или в органах, или самого грыжевого мешка, можно высказаться об этой причине ущемления.

Ущемление внутренних женских половых органов

Ущемления внутренних женских половых органов — яичника, трубы и очень редко матки •— могут происходить довольно часто при обычных ущемленных паховых грыжах и реже — при скользящих. Одним из пер­вых описал и подробно разобрал 9 подобных случаев Denoeux (1813). Эти ущемления наблюдаются чаще при паховых грыжах и гораздо реже — при бедренных грыжах. На 2000 ущемленных грыж живота С. В. Лобачев и О. И. Виноградова отмечали 62 ущемленные грыжи придатков матки (3,1%), а Р. Б. Ахмедзянов — 8 (0,8%) на 998 ущемленных грыж.

Ущемления внутренних женских половых органов сопровождаются обычно очень сильными болями с иррадиацией в область промежности и в большинстве случаев резко выраженными общими симптомами и могут

.довести больную до шокового состояния, а у детей могут появиться даже симптомы, сходные с эпилепсией. Полной непроходимости кишечника, как правило, обычно не бывает, газы отходят, стул может быть задержан; при сложных ущемлениях, когда в грыжевой мешок попадают и петли кишок, развиваются явления полной непроходимости. Грыжевое выпячи­вание очень болезненно, становится напряженным, размеры увеличиваются, общее состояние больной быстро ухудшается. Существовавшее выпадение трубы и яичника в грыжевом мешке может в некоторых случаях перейти в ущемление, если в выпавших органах развивается воспалительный про­цесс. Перекручивание кист яичника или их воспалительное состояние в грыжевом мешке может быть принято за ущемленную грыжу придатков матки. Могут наблюдаться случаи ретроградного ущемления. Бимануаль­ное исследование у женщин с ущемленной паховой грыжей должно прово­диться обязательно, так как дает возможность по смещению органов в сто­рону грыжи уточнить диагноз. Остальные вопросы были освещены в главе о паховых грыжах внутренних половых органов женщин,

Сочетание ущемленной паховой грыжи с различными патологическими состояниями яичка и семенного канатика

Сочетание ущемленной косой паховой грыжи с заворотом неопущен­ного яичка и перекручиванием семенного канатика может быть в виде острого заворота с большими изменениями яичка вплоть до некроза, когда, кроме грыжесечения, потребуется удаление яичка, но возможен и хрони­ческий заворот без омертвения яичка. В очень редких случаях в результате острого перекручивания канатика могут наблюдаться и завороты гидатид Morgagni, сопровождающиеся иногда кровоизлиянием в яичко и прида­ток, с очень сильными болями, доводящими больного до коллапса. Рас­познать эти состояния при ущемленной грыже удается только во время операции.

Сочетание ущемленной паховой грыжи с ущемлением яичка в глу­боком отверстии или в паховом канале при крипторхизме в случае омертве­ния его, кроме грыжесечения, также может потребовать удаления яичка.

Сочетание ущемленной паховой грыжи с остро или хронически разви­вающимся фуникулоцеле или гидроцеле, особенно если они значитель­ных размеров, может потребовать и одновременного оперативного лече­ния последних.

РАСПОЗНАВАНИЕ УЩЕМЛЕННЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖ

Хотя симптомы ущемления паховых грыж хорошо изучены и доволь­но типичны, до сих пор допускаются ошибки в распознавании, особенно в более трудных случаях. Чтобы не упустить времени и избежать ошибок, несмотря на кажущуюся ясность случая, анамнез должен быть собран тщательно, так как недостаточное внимание к началу и к течению заболе­вания может помешать раскрыть все важные детали. Чем труднее слу­чай, тем подробнее должен быть выявлен анамнез.

До госпитализации при осмотре больного с подозрением на ущемлен­ную паховую грыжу необходимо точно установить давность заболевания, локализацию и динамику болей, изменение характера болей при невпра-вимой грыже, появление признаков кишечной непроходимости. Необходи­мо выяснить, применялись ли наркотики и попытки насильственного вправления. Следует уточнить наличие предшествовавших и сопутствую­щих заболеваний брюшной полости, паховой и соседних областей.

Считаются обязательными общепринятые положения: если при осмотре и обследовании возникают какие-либо сомнения, лучше склониться в пользу срочной госпитализации; важно не только своевременно распознать ущемленную грыжу, но и быстро доста­вить больного в стационар, не допуская какой-либо задержки.

Обследование в стационаре должно быть полным, начиная с изуче­ния анамнеза до детального осмотра брюшной стенки, паховой области, мошонки и соседних областей, пальпации, перкуссии, аускультации брюш­ной полости, бимануального исследования и кончая в необходимых слу­чаях рентгеноскопией желудочно-кишечного тракта. Требуется также без потери времени по возможности исследовать мочу и кровь, провести определение коагулограммы, хлоридов крови и сделать электрокардио­графию, когда это необходимо.

Общие симптомы при ущемленных грыжах следующие.

1. Боли, появляющиеся вначале обычно внезапно, на месте ущемле­ ния в паховой области вскоре могут приобрести очень сильный приступо­ образный или постоянный, нарастающий характер, а потом распростра­ ниться на весь живот. Выявление характера последовательности развития болей имеет большое диагностическое значение. В некоторых случаях боль может начаться в верхних отделах живота и потом локализоваться в паховой области. Более сильные боли в виде приступов наблюдаются при ущемлениях кишечника и острой кишечной непроходимости до насту­ пления пареза, вследствие усиленной перистальтики приводящего отрезка. Постоянный характер болей чаще бывает при ущемлениях сальника, парен­ химатозных органов и женских половых органов. Боли при пристеночных ущемленных грыжах могут быть вначале очень сильными, а потом нес­ колько уменьшиться. Иногда боли могут быть выражены вначале и в после­ дующем сравнительно слабо, особенно у ослабленных и стариков. Необхо­ димо помнить, что интенсивность болей, очень сильных в первые часы, может вскоре ослабеть, когда больной теряет силы, и кишечная петля начинает некротизироваться. Это может ввести в заблуждение врача и больного, принимающих такие явления за улучшение процесса и даже вправление. В зависимости от интенсивности болей общее состояние боль­ ного может быть вначале удовлетворительным или средней тяжести и ре­ же — тяжелым, но иногда жестокие боли могут быстро довести боль­ ного до обморочного или шокового состояния. Особого внимания требуют больные, у которых уже в первые часы наблюдается острейшая картина ущемления, доставка в стационар и оперативное вмешательство должны быть самыми срочными.

Температура тела вначале может быть нормальной. По данным И. Г. Юдина (1952), температура у больных, доставленных машиной ско­ рой помощи в самые первые часы, в большинстве случаев была нормаль­ ной. По Н. Г. Соснякову, при поступлении в стационар повышение темпера­ туры отмечено в 30% случаев. В последующем она повышается, но дер­ жится на сравнительно низких цифрах и только в более запущенных слу­ чаях при появлении перитонеальных симптомов или нагноения в грыжевом мешке достигает высоких цифр.

Тошнота и рвота наступают чаще всего в первые часы, но иногда значительно позже — на 2-е и 3-й сутки, а в некоторых случаях в после­ дующем бывает икота; иногда наблюдается повторная многократная рвота или рвота становится неукротимой, особенно при ущемлениях кишок и дру­ гих внутренних органов; при ущемлении сальника она наблюдается редко. Вначале рвота носит рефлекторный характер, а в последующем возникает вследствие антиперистальтики и забрасывания кишечного содержимого в желудок. Н. Г. Сосняков отмечает отсутствие тошноты и рвоты в 21%

случаев. В последующем рвота уже может быть центрального происхож­дения, на почве интоксикации. Рвота может быть слизью, желудочным соком, пищей, желчью, иногда с примесью крови и в более запущенных случаях с каловым запахом и даже с примесью кишечного содержимого. Рвота может прекратиться, когда больной уже не способен к рвотным движениям; в то же время желудок может быть переполнен, и, если ввести зонд, иногда можно удалить большое количество содержимого с запахом кала. Принято считать, что прекращение рвоты при продол­жающемся ущемлении есть признак начинающегося омертвения кишки.

4. Ущемление кишечных петель сопровождается задержкой кала и газов, хотя в самые первые часы больной чувствует позыв на низ, и из нижнего отдела кишечника могут отойти газы и может действовать кишеч­ ник как самостоятельно, так и после клизмы, обычно в небольшом количе­ стве, иногда же испражнения обильные, но при этом не наступает облег­ чения и улучшения самочувствия больного. Явления частичной непрохо­ димости, особенно в первые часы, как упоминалось, могут наблюдаться при пристеночном ущемлении стенки кишки или одного только дивертикула Меккеля и червеобразного отростка. В этих случаях может наступить спастическая, а потом и паретическая непроходимость рефлекторного характера. Усиление газообразования при нарушении всасывающей спо­ собности слизистой кишечника довольно быстро приводит как к общему, так и к местному метеоризму в ущемленных петлях. Позже наступают парез кишечника и паралич, особенно, если развивается перитонит.

В редких случаях в результате раздражения кишечника могут наблю­даться даже тенезмы, понос с выделением жидких испражнений от уси­ленной секреции желез нижнего отдела кишечника — то, что Malgaigne назвал «грыжевой холерой» («cholera herniaria»). Иногда в кале может быть примесь крови.

Лицо больного в большинстве случаев от сильных болей постепен­ но становится страдальческим, иногда бледным, а у некоторых, наоборот, появляется гиперемия лица, позже черты лица заостряются. Отмечается сильное возбуждение, невозможность найти подходящее положение; бес­ покойство, дрожание, судороги постепенно сменяются адинамией.

Язык вскоре делается суховатым, а потом становится сухим, появ­ ляется жажда.

Пульс вначале изменяется мало, иногда может быть редким или несколько замедленным и полным, а потом постепенно переходит в частый и малого наполнения.

Кровяное давление при сильных болях и шоковом состоянии начи­ нает постепенно падать.

Дыхание постепенно делается частым и более поверхностным.

10. Нарушения мочеотделения довольно часты, так как могут наблю­ даться явления со стороны почек, выделение мочи уменьшается, в моче появляется белок, иногда определяется индикан. В некоторых случаях наступает почти полная анурия, вначале рефлекторного характера, а в дальнейшем — на почве обезвоживания и интоксикации.

При хронической форме ущемления все эти общие симптомы бывают выражены гораздо менее интенсивно.

Общие явления непроходимости при ущемлениях, как и при других видах илеуса, носят фазный характер с соответствующими симптомами, как это было установлено работами сотрудников Ленинградского инсти­тута скорой помощи имени Ю. Ю. Джанелидзе (П. Н. Напалков). В неко­торых случаях при острых формах ущемления, особенно если больного* с ущемленной грыжей поздно доставляют и оперируют с опозданием,, могут наступить, чередуясь, шоковая фаза, потом фаза обменных изменений,

(водно-солевого, белкового и витаминного), интоксикационная, фаза сер­дечно-сосудистых изменений, тромбоэмболическая и др. Поэтому, учиты­вая фазные изменения, нужно быстро и последовательно проводить соот­ветствующие лечебные мероприятия.

Местные признаки ущемления обычно достаточно ясно выражены, но в более редких случаях могут встретиться затруднения в диагностике.

Появляющееся после ущемления выпячивание может быть различ­ ных размеров. Довольно часто возникает внезапное ущемление с впервые появившимся выпячиванием, иногда ущемление наступает после длитель­ ного существования грыжи или стойкое ущемление происходит после неоднократных до этого проходящих ущемлений.

Появляется большая чувствительность, значительная или резкая болезненность при пальпации.

Внезапно грыжа становится невправимой.

Грыжевое выпячивание чаще становится большим, чем до ущемле­ ния. Постепенное или быстрое увеличение происходит не только вслед­ ствие вздутия ущемленных петель кишок, но позже из-за образования выпота в их просвете, а потом и в полости грыжевого мешка.

Появление отека окружающих тканей и стенки кишечника также приводит к постепенному увеличению в объеме, напряженности и плот­ ности грыжевого выпячивания.

В большинстве случаев появляется гиперемия в области выпячи­ вания.

В начале ущемления кишечных петель в области выпячивания может быть тимпанит, при появлении выпота появляется притупление, а потом и флюктуация. При ущемлении сальника и паренхиматозных органов притупление определяется с самого начала.

Напряжение брюшных стенок и симптом Щеткина — Блюмберга вначале могут отсутствовать, но несколько позже в большинстве случаев бывают выражены ясно.

Выше области ущемления у более худых больных иногда удается видеть в начальной стадии перистальтику кишок, которая усиливается при пальпации брюшной стенки, иногда наблюдаются антиперистальти­ ческие волны, вздутие отдельных петель и признак Валя.

10. Кашлевой толчок при ущемленных грыжах не определяется ввиду изоляции грыжевой полости от брюшной, толчок не передается на содер­ жимое мешка или передается в очень слабой степени. Кашлевой толчок надо отличать от возникших при кашле колебаний внутренностей в ущем­ ленной грыже и по всему животу.

Наличие выпячивания, внезапно появившаяся невправимость, уве­личение в объеме, напряженность, плотность наряду с интенсивными боля­ми и значительной болезненностью при пальпации являются основ­ными признаками ущемления, которые, однако, могут быть выражены в различной степени.

Труднее распознавание ущемления при ранее существовавшей невпра­вимой грыже, но такие симптомы, как значительное усиление болей и изме­нение их характера, увеличение грыжевого выпячивания, появление напряженности, плотности, гиперемии, в большинстве случаев достаточны, чтобы предположить и установить ущемления.

Ущемление невправимой грыжи и увеличение грыжевого выпячивания в основном зависят от наступившего дополнительного внедрения органов брюшной полости в грыжевой мешок. В дальнейшем увеличение происходит от вздутия ущемленной кишечной петли и появления выпота в полости кишки и в грыжевом мешке.

В некоторых случаях ущемление невправимой грыжи может проте­кать со слабым проявлением симптомов, без особой реакции со стороны больных пожилого возраста; в таких сомнительных случаях гораздо пра­вильнее сразу склониться в сторону ущемления, срочно госпитализировать и оперировать больного.

Гораздо труднее ориентироваться при скрытых, малых формах ущем­ления, когда грыжевое выпячивание почти отсутствует или оно очень небольших размеров и с трудом определяется в пределах глубокого отвер­стия и пахового канала. Кроме хорошо собранного анамнеза, особенно в отношении начала заболевания, должно быть проведено очень тщатель­ное исследование больного. В этих случаях может помочь также биману­альное исследование (у мужчин — введением указательного пальца пра­вой руки per rectum, а у женщин — двух пальцев per vaginam) с осторож­ным ощупыванием левой рукой области ущемления.

А. И. Барышников (1963) в этих случаях предлагает обращать вни­мание на следующие симптомы: 1) усиление болей при поднятии вверх вытянутой ноги на стороне ущемления вследствие сокращения мышц и натя­жения сухожилий в области грыжевых ворот (симптом положителен в 80,1%); 2) усиление болей в области грыжевых ворот при кашле (сим­птом положителен в 82,3/6); 3) прощупывание раздутой и болезненной киш­ки при пальцевом ректальном исследовании у мужчин и вагинальном у женщин (симптом положителен в 71,1%).

В неясных случаях ущемления, особенно при скрытых формах, целе­сообразно провести в динамическом наблюдении рентгеноскопическое исследование желудочно-кишечного тракта в вертикальном положении больного, чтобы вовремя обнаружить клойберовские чаши (Б. А. Петров). И. М. Либерман (1955) и др. отмечают, что основным признаком ущемле­ния является наличие газа и жидкости в петле кишки, находящейся в гры­жевом мешке. В первые часы жидкости бывает мало, в дальнейшем количество ее увеличивается. При кишечной непроходимости обнару­живаются клойберовские чаши вблизи ущемленной грыжи. Наличие этого признака после вправления грыжи свидетельствует о ложном вправ­лении.

В дальнейшем, если больного не оперировали, состояние его быстро ухудшается, пульс учащается, отмечаются холодный пот, сухость языка, явления кишечной непроходимости нарастают, вздутие живота увеличи­вается, появляется рвота с каловым запахом, кишечные шумы не выслу­шиваются.

В запущенных случаях ущемлений отечность в области грыжевого выпячивания принимает более разлитой характер, появляются более сильная гиперемия, инфильтрация кожи и подкожной клетчатки, иногда крепитация, высокая температура, ознобы, что говорит о нагноении и начи­нающейся флегмоне. В крайне запущенных случаях может образоваться прорыв через мешок и происходит переход флегмонозного воспаления на окружающие ткани: оболочки мешка, семенной канатик, яичко, мошон­ку, кожные покровы с ихорозным распадом тканей и начинающимся сеп­сисом. Прорыв флегмоны через кожные покровы приводит к образованию калового свища.

По И. Г. Юдину, ошибки при диагнозе ущемленных паховых грыж до поступления в стационар чаще были обусловлены: 1) неясностью симп­томов ущемления; 2) комбинацией грыжи с заболеваниями, симулирую­щими ущемление; 3) недостаточной квалификацией врача и небрежностью при обследовании. При неясности симптомов во избежание ошибок, если диагноз ущемления грыжи вызывает сомнения, правильнее всегда скло­ниться к ущемлению; менее опасно признать ущемле-

ние там, где его нет, чем принять ущемление за какое-либо другое заболевание.

Схема дифференциальной диагностики паховых грыж представлена в табл. 14.

К сожалению, до сих пор ошибки, иногда очень опасные, при распо­знавании ущемленных косых паховых грыж еще значительны и встре­чаются у врачей не только скорой помощи, поликлиник, но и стационаров. По данным И. Г. Юдина (1952), ошибки в распознавании до доставки в ста­ционары в Москве на 1941 ущемленную грыжу составили 33,3%. В лечеб­ных учреждениях диагноз ущемленной паховой грыжи был подтвержден в 1295 (66,7%) и не подтвердился в 646 (33,3%) случаях. Из 646 случаев чаще наблюдалось смешение ущемленной паховой грыжи с бедренной (у 441 больного) и реже — бедренной с паховой (у 10 больных), но даже за вычетом этих цифр (451, или 23,2%) процент ошибок достаточно велик — около 10%. По данным С. В. Лобачева и О. И. Виноградовой, на 2735 ущемленных паховых грыж диагноз подтвердился в стационаре в 68%, а в 32% был неправильным. О. А. Левин и Г. М. Фраткин, К. Т. Овнатанян, Б. А. Петров и др. отмечают процент грубых ошибок в лечебных учреждениях от 3 до 12.

Затруднения и ошибки в дифференциальном диагнозе ущемленных паховой и бедренной грыж чаще возникают при обследовании полных людей, особенно женщин, так как проекция паховой связки трудно выяв­ляется. При сравнительно небольших грыжах, при наличии отека с разли­тыми границами не всегда бывает легко их дифференцировать. Тем не ме­нее при тщательном обследовании с подложенной под таз подушкой пахо­вые и бедренные области хорошо расправляются, и легче определяется проекция паховой связки. Это дает возможность лучше определить место­положение грыжевого выпячивания ниже или выше паховой связки, а так­же пальпировать более медиально и высоко ущемленную паховую грыжу и более латерально и ниже — бедренную.

Затруднения и ошибки, отмеченные при остро развившихся эпидиди-митах, орхоэпидидимитах и острых фуникулитах, нужно скорее отнести за счет невнимательного осмотра, так как в этих случаях увеличенный воспаленный и сильно болезненный придаток яичка и утолщенный семя-выносящий проток всегда хорошо пальпируются.

Внезапно появившиеся водянки оболочек яичек и кисты семенного канатика также легко дифференцируются; они всегда имеют округлую или овальную, гладкую форму и, хотя тесно связаны с семенным канати­ком, но в подавляющем числе случаев не распространяются выше поверх­ностного отверстия пахового канала, малоболезненны и не сопровождают­ся общими явлениями. Перекручивание семенного канатика и яичка в основном бывает при крипторхизме с локализованной резкой, внезапно-наступившей болезненностью, доводящей больного до коллапса. Затруд­нения в распознавании возникают, когда больной из-за сильнейших болей не дает пальпировать эту область. Ущемления яичка при крипторхизме происходят в основном в глубоком кольце пахового канала и также вызы­вают резкие боли. Отсутствие яичка в мошонке, отсутствие грыжевого выпячивания в этих случаях должны навести на мысль о перекручивании или ущемлении недоразвитого яичка, требующих срочного оперативного вмешательства.

Отмечены также диагностические ошибки при скрыто протекающих пристеночных грыжах, грыжах меккелева дивертикула, червеобразного отростка, принятых за кишечную или почечную колику, острый холецис­тит, илеус и даже «пищевое отравление», особенно при многократной или неукротимой рвоте. Тщательный осмотр, как подробно отмечено в соот-

источник