Все об операции послеоперационной грыжи

Грыжа живота – выпячивание органов брюшной полости через отверстия естественного или приобретенного характера. Выхождение может быть подкожное или направленное в соседние полости.

Полностью избавиться от грыжи позволит только оперативное лечение, подразумевающее вмешательство хирурга. Важно понимать, что ни одна другая методика не избавит полностью от этого заболевания.

По этиологии все грыжи длятся на две категории:

Врожденный недуг. Как правило, он проявляется сразу после рождения ребенка или спустя небольшой период времени;
Приобретенное заболевание. Образованию грыжи такой разновидности способствует утрата тканями прежней эластичности. Обычно это происходит во время старения организма или его истощения.

Кроме того все грыжи делятся:

Вправимые. При этом выпавшие органы брюшной полости способны перемещаться и изменять свое положение в просвет грыжевого мешка и обратно;
Если такой предрасположенности не наблюдается, то грыжа невправимая. В некоторых случаях она возникает в форме повторного грыжевого выпячивания.

По типу течения грыжи можно поделить на две разновидности:

Полные грыжи. В таком случае грыжевой мешок с находящимися в нем органами начинает выходить через отверстие в стенке брюшины;
Неполные грыжи. Такими называются выпячивания, которые не проходят через образовавшийся дефект. Обычно они встречаются на начальных стадиях заболевания.

Все брюшные грыжи можно поделить:

Грыжа белой линии живота;
Послеоперационная грыжа;
Прямая грыжа в паховой области;
Грыжа в области пупка;
Грыжа, расположенная на открытии пахового канала;
Бедренная грыжа.

Фото: иссечение части грыжевого мешка

К основному симптому грыжи живота относится выпячивание, которое иногда исчезает. На начальных этапах развития заболевания пациент практически не ощущает никаких неудобство. Лишь иногда может быть отмечена тупая боль. На следующих стадиях прогрессирования недуга наблюдается характерные болевые ощущения, они приобретают острый характер и становятся резкими. Так у больного наблюдается:

Отрыжка, плохая работа желудочно-кишечного тракта;
Запоры;
Частая тошнота, в редких случаях рвота;
Ухудшение общего самочувствия.

К причинам возникновения грыжи можно отнести наследственную предрасположенность. Если таковая имеется, то обязательно стоит носить специальный корсет. Он предупредит развитие заболевания.

А Вы знали, что 89% населения России и стран СНГ больны гипертонией? Причем большинство людей даже не подозревают этого. По статистике две трети пациентов умирает в течение первых 5 лет развития болезни.

Если у вас часто повышается давление, болит голова, вы чувствуете хроническую усталость и, практически, привыкли к плохому самочувствию, не спешите глотать таблетки и ложиться на операционный стол. Скорее всего, вам поможет простая чистка сосудов.

В рамках Федеральной программы, при подаче заявки до (включительно) каждый житель РФ и СНГ может почистить свои сосуды бесплатно. Читайте подробности в официальном источнике .

Причинами приобретенной брюшной грыжи может стать:

Ожирение, избыточный вес;
Беременность;
Поднятие тяжестей или чрезмерное напряжение мышц живота;
Постоянный кашель, рвота;
Причиной также может считаться ранение в области живота.

К возможным осложнениям можно отнести гангрену кишки, часть которой была ущемлена грыжевым мешком. Во время ущемления грыжи содержимое мешка может придавить другие органы пищеварения. В большинстве случаев страдают сосуды, отвечающие за питание кишки. Они сужаются, что особо опасно для организма человека.

К другим возможным осложнениям относится:

Кишечная непроходимость. Как правило, она возникает в тяжелых случаях;
Воспаление стенок брюшины. Этот недуг носит название перитонит. Это один из особо опасных осложнений, которое может привести к летальному исходу;
Переизбыток токсинов в организме;
Почечная недостаточность.

Если грыжевой мешок располагается в нижней части живота, то в него может попасть мочевой пузырь. Это серьезное осложнение, которое по форме протекания и симптомам схоже с острой степенью цистита. Если в положенный срок не оказаться пациенту необходимую помощь, то он умрет. Именно поэтому обязательно при появлении первых признаков и симптомов возникновения грыжи необходимо обратиться к врачу!

Фото: ход операции — удаление грыжи

Справиться с грыжей живота сможет только хирургия. На сегодняшний день для этого используется такая методика, как лапароскопическая герниопластика. Данный способ в полной мере позволяет снизить болевой синдром в послеоперационный период.

Следующая информация выходит за рамки данной статьи, но не написать об этом было бы грубым неуважением к посетителям сайта. Информация крайне важная, просим прочитать ее до конца.

В России и странах СНГ 97.5% постоянно страдают от: простуд, головных болей и хронической усталости.

Неприятный запах изо рта, высыпания на коже, мешки под глазами, понос или запор — эти симптомы стали на столько обыденными, что люди перестали обращать на это внимание.

Не хотим Вас запугивать, но при наличии хоть одного из симптомов — с вероятностью в 85% можно сказать, у вас в организме присутствуют паразиты. И с ними нужно срочно бороться! Ведь глисты смертельно опасны для человека – они способны очень быстро плодиться и долго жить, а болезни, которые они вызывают, проходят тяжело, с частыми рецидивами. Большинство людей даже не подозревают о том, что они заражены паразитами.

Сразу хотим предупредить, что не нужно бежать в аптеку и скупать дорогущие лекарства, которые по словам фармацевтов вытравят всех паразитов.

Большинство лекарств крайне неэффективны, кроме того они наносят огромный вред организму. Травя глистов, в первую очередь вы травите себя!

Как победить заразу и при этом не навредить себе? Известный врач — Дворниченко Виктория Владимировна в недавнем интервью рассказала про действенный домашний метод по выведению паразитов.

Суть процедуры: операция осуществляется через небольшие разрезы, размер которых даже в тяжелых случаях грыжевого выпячивания не превышает два сантиметра. Это приводит к тому, что брюшная стенка не травмируется в ходе хирургического вмешательства.

При проведении операции используется профессиональная техника, к числу которой относится лапароскоп и троакары. Чтобы предупредить осложнения после проведения операции, хирург наблюдает за внутренними органами пациента на специальном видеомониторе во время герниопластики.

С использованием троакара хирург вводит граспер. Он необходим для закрытия выпячивания мышечной стенки. С применением другого троакара он вводит все необходимые инструменты, чтобы закрепить шов;
Первым шагом отслаивается брюшинная полость, которая покрывает все мышцы с обратной стороны;
Затем хирург устраняет грыжевое выпячивание;
Следующим шагом он фиксирует сетчатый эндопротез;
Завершающим этапом осуществляется наложение швов.

Фото: полипропиленовая сетка для герниопластики

Отличием герниопластики от традиционной устаревшей методики является то, что ликвидация мешка происходит другим способом. Если при обычном хирургическом вмешательстве патологический дефект будет ушиваться по стандартному методу, то на швы будет оказываться большая нагрузка.

Это может привести к возникновению и развитию осложнений. Во время герниопластики сетчатый трансплантат находится с обратной стороны брюшины, поэтому и нагрузка равномерно распределяется по ней. Это сокращает уровень возможного развития рецидива.

Другим отличием является то, что при использовании традиционной методики стойкий рубец будет заживать и формироваться четыре месяца.

В этот период категорически запрещается перенапряжение, физические нагрузки, занятия спортом, даже вождение автомобиля. При использовании метода герниопластики срок реабилитации значительно сокращается.

Здравствуйте! Меня зовут
Людмила Петровна, хочу высказать свою благодраность Вам и вашему сайту.

Наконец-таки я смогла избавиться от грыжи. Веду активный образ жизни, живу и радуюсь каждому моменту!

В 45 лет у меня вылезла грыжа. Когда стукнуло 58 лет, начались осложнения, я уже практически не могла ходить, а эти страшные боли, вы просто не представляете как я мучалась, все было очень плохо. Чего только не пробовала, больницы, поликлиники, процедуры, дорогущие мази. ничего не помогало.

Все изменилось, когда дочка дала прочитать мне одну статью в интернете . Не представляете на сколько я ей за это благодарна. Эта статья буквально подняла меня с постели. Не поверите, но всего за 2 недели я полностью вылечила грыжу. Последние несколько лет начала много двигаться, весной и летом каждый день езжу на дачу, с мужем ведём активный образ жизни, много путешествуем. Все удивляются, как я все успеваю, откуда столько сил и энергии, все никак не поверят, что мне 62 года.

Кто хочет прожить долгую и энергичную жизнь без грыжи, уделите 5 минут и прочитайте эту статью .

Фото: бандаж для лечения грыжи на животе

Больший косметический эффект, через несколько лет швы незаметны;
Сокращенный срок реабилитации, составляющий не более двух недель. После него можно вести привычный образ жизни: заниматься спортом, водить автомобиль;
В послеоперационном периоде пациенты не ощущают никаких болевых синдромов или дискомфорта;
Риск возникновения осложнений или рецидива снижается до минимума;
Проведение операции доступно всем пациентам.

Недостатков у такой методики не обнаружено. Если после операции и наблюдается слабая боль в области проколов и местах наложения швов, то через два дня она полностью проходит.

К профилактическим мерам после операции относится запрет на поднятие тяжестей. Разрешается носить пакеты, но их вес не должен превышать определенной нормы, которая в индивидуальном порядке устанавливается лечащим врачом.

Первое время после проведения герниопластики обязательно потребуется носить корсет. Через несколько недель его можно снять, но если врач посчитает нужным, то пациент должен продолжить его носить.

Также раз в полгода потребуется проходить обследование у врача. Оно позволит выявить предрасположенность к рецидиву, то есть повторному появлению грыжевого выпячивания.

Стоимость проведения операций отличается в разных клиниках:

Послеоперационная грыжа брюшной полости — выпячивание под кожу или во внутренние карманы полости через межмышечное пространство органа или его части. Как правило, грыжа появляется на местах расположения послеоперационных рубцов, но иногда она может появляться и на незначительном удалении от операционного шва из-за искривления направления развития грыжи.

Вылечила грыжу дома. Прошло уже 2 месяца, как я забыла о своей грыже. Ох, как же я раньше мучалась, жуткая была боль, в последнее время толком ходить нормально не могла. Сколько раз я ходила по поликлиникам, но там только дорогущие таблетки да мази назначали, от которых не было толку вообще. И вот уже 7 неделя пошла, как грыжа ни капельки не беспокоит, через день на дачу езжу работать, а с автобуса идти 3 км, так вот вообще легко хожу! Все благодаря этой статье . Всем у кого грыжа — читать обязательно!

Послеоперационная грыжа брюшной полости по медицинской статистке развивается примерно в 5-10 % случаев после хирургических вмешательств после проведения следующих операций:

удаление аппендицита
операции на мочеточниках или почках;
нижняя или верхняя срединная лапароскопия
резекция печени
удаление желчного пузыря
хирургическая операция по поводу перфорации язвы желудка
кишечная непроходимость
гинекологические операции (кесарево сечение, миома матки, киста яичника и др).

Специалистами при диагностике послеоперационных грыж используется единая классификация грыж по следующим параметрам: по размерам, по происхождению, по наличию осложнений, по течению, по месту локализации, степени вправимости, по размеру ворот грыжи и т.д.

гигантские (выпячиваются сразу в нескольких местах брюшной полости и сильно деформируют живот пациента);
обширные (имеют большой размер, занимают отдельную область стенки живота и деформируют стенки брюшины);
средние (небольшое выпячивание, занимающее часть одной из областей брюшной стенки).
малые (практически не заметные выпячивания, не оказывающие влияние на форму живота; иногда определяемые только при пальпации или аппаратном обследовании).

Основной причиной появления и развития грыж после операции являются хирургические операции, которые проводятся в экстренном порядке и при которых не проводится необходимая предоперационная подготовка органов пищеварительной системы. Вследствие этого происходит повышение внутрибрюшного давления, замедляется кишечная моторика, могут возникать проблемы с дыхательными органами. Эти факторы отрицательно влияют на условия формирования послеоперационого рубца. В редких случаях причиной появления грыжи может стать недостаточно квалифицированное проведение операции или применение некачественного оборудования или материалов, а также дефекты, допущенные медперсоналом, при зашивании раны (в том числе и при проведении хирургического удаления грыжи).

Достаточно распространенной причиной появления послеоперационной вентральной грыжи является нарушение пациентом предписанного режима, проявляющееся:
— в несоблюдение лечебной диеты;
— в отказе от ношения специального лечебного бандажа ;
— в превышении допустимых физических нагрузок на область брюшной полости и поднятии тяжестей в послеоперационный период.

Причинами появления грыжи могут быть любые послеоперационные осложнения, а также нагноение раны, образовавшейся в результате проведения хирургической операции. Грыжа может появиться в результате атрофии мышечных тканей брюшной полости. Ее появлению способствует и любая форма ожирения.

Кроме того, грыжа может развиться и вследствие некоторых патологических состояний больного и нарушений, таких как: длительная рвота, снижение иммунитета, общая слабость; частые запоры; заболевания бронхитом или пневмонией, ожирение, сахарный диабет, а также иные заболевания, которые приводят к структурным изменениям соединительной ткани.

Главным признаком появления послеоперационной грыжи является выпячивание брюшной полости на определенном расстоянии от места хирургического разреза, напоминающее опухоль. На первых пор она может не вызывать у пациента болевых ощущений и не вызывать никаких изменений в самочувствии. Грыжа безболезненно и легко вправляется, не вызывая болей, а в горизонтальном положении тела даже может самостоятельно исчезать. На этой стадии развития грыжи, ее можно устранить безоперационным способом.

При прогрессировании процесса развития грыжи могут появляться боли при напряжении мышц брюшного пресса, падениях, других физических нагрузках. Это связано с частичным поражением внутреннего органа, выходящего из брюшной полости. При этом увеличивается выпячивание и усиливаются боли, которые могут носить схваткообразный характер.

Основными симптомами послеоперационной грыжи являются:

выпячивания брюшной полости в месте послеоперационного шва;
появление признаков раздражения и воспаления в области выпячивания;
боли, усиливающиеся даже при незначительных физических нагрузках;
ухудшение общего самочувствия, слабость, вялость, упадок сил
тошнота или рвотный рефлекс;
отрыжка;
запоры и непроходимость кишечника;
застои кала, приводящие к интоксикации
скопление газов;
наличие крови в кале.

Симптомами вероятного ущемления внутренних органов и развития послеоперационной грыжи являются:

невозможность вправления грыжевого мешка в брюшную полость;
появление болевых ощущений при надавливании на выпуклость;
появление головокружения и слабости
незначительное повышение температуры.

У пациентов, у которых была диагностирована послеоперационная грыжа, могут наблюдаться определенные осложнения: застой каловых масс (в толстом кишечнике); развитие воспалительных процессов; травма рядом расположенных внутренних органов, часть которых находится в грыжевом мешке.

Самым опасным осложнением, которое возникает на фоне развития послеоперационной грыжи, является ущемление ее мешка. В этом случае происходит сдавливании ее содержимого в грыжевых воротах. При этом нарушается кровоснабжение защемленного органа или его части, что может привести к некрозу его тканей. Если в течение нескольких часов не оказать больному надлежащую медицинскую помощь, то него может развиться перитонит, который может привести к летальному исходу при неблагоприятных условиях.

Диагностика грыжи заключается в комплексном обследовании пациента и в обязательном проведении аппаратной диагностики: УЗИ; рентгенографии; герниографии; гастроскопии; компьютерной томографии и т.д.

При раннем выявлении послеоперационной грыжи, возможно ее безоперационное лечение (вправление). Но при наличии сильного выпячивания единственным методом лечения грыжи является хирургическое вмешательство.

При лечении послеоперационной грыжи при наличии серьезных противопоказаний у пациента к операции может применяться консервативная терапия. В этом случае рекомендуется соблюдение следующих мер:
— использование особой диеты;
— принятие мер по исключению запоров;
— исключение значительных физических нагрузок;
— ношение лечебного бандажа.

Самым эффективным способом лечения послеоперационной грыжи является операция. Хирургическое лечение послеоперационных грыж проводится двумя основными способами:

— лапаротомия. в ходе которой производится разрезание брюшной полости;

— лапароскопия. более щадящая операция, в ходе которой проводится манипуляция через небольшие отверстия в брюшной полости

В ходе оперативного вмешательства выполняется герниопластика. при которой удаляется мешок грыжи и выполняется пластика грыжевых ворот. Одновременно, содержимое грыжи помещается в брюшную полость, а все слабые места укрепляются посредством специальных искусственных (они применяются только в медицинской отрасли), или натуральных материалов.

На практике применяется два вида герниопластики:

С использованием местных тканей. способом ушивания апоневроза передней брюшной стенки. Этот способ применяется при незначительных размерах грыжи (до 5 см) и может проводиться под местной анестезией. Из-за того, что собственные ткани человека, не отличаются высокой прочностью и нередко приводят к повторным появлениям осложнений, данный способ в последнее время все реже используется на практике. Кроме того, перемещение тканей провоцирует нарушение нормальной анатомии брюшной стенки.

С применением синтетических протезов. В настоящее время в медицине используют сетчатые аллотрансплантаты, представляющие собой особые сети, изготавливаемые на основе очень прочных гипоаллергенных материалов. Сети бывают нерассасывающиеся, полурассасывающиеся, полностью рассасывающиеся и неадгезивные.

Применение таких синтетических материалов (сеток) значительно снижает количество рецидивов данного заболевания. Искусственный материал сетки имеет прочный каркас, хорошо приживается в человеческом организме, не вызывает никаких побочных явлений и полностью прорастает тканями пациента в течение полугода после проведения хирургического вмешательства, что позволяет больному достаточно быстро проходить реабилитацию.

После хирургического удаления грыж необходимо в целях профилактику этого заболевания необходимо соблюдать определенные правила:

осуществлять регулярную обработку рубца стерильными материалами, при этом перед перевязкой необходимо тщательно дезинфицировать руки;
избегать резких движений и поднятия тяжестей;
соблюдать диету, в которой следует исключить из употребления в пищу продуктов, которые вызывают образование газов и запоров.
беречься переохлаждений и сквозняков, которые могут вызвать заболевания дыхательной системы, сопровождающиеся кашлем.

Говоря о том, какие симптомы указывают на послеоперационную грыжу, то таковыми являются, в первую очередь, характерное выпячивание в области рубца, оставшегося после хирургического вмешательства, и по обе стороны от него. Выпячивание может быть практически незаметным или же весьма существенным по своим размерам.

На ранней стадии послеоперационную грыжу можно без особых проблем вправить, в особенности, если она небольшая по размерам и не доставляет пациенту сильных неудобств. Но при резких движениях,и поднятии тяжести или же натуживании грыжа будет выпячиваться, причиняя боль.

Если не принимать мер, приступы боли будут усиливаться.

Помимо приступов боли пациента беспокоят такие симптомы, как вздутие кишечника и запор, неприятная отрыжка и тошнота, потеря аппетита. При этом в области выпячивания грыжи могут наблюдаться покраснения кожи, раздражения и воспаление. В случае осложнений возможна рвота и наличие вкраплений крови в кале и моче, чрезмерное газообразование.

Источники: http://gryzhi-net.ru/operacii-po-udaleniju-gryzhi-zhivota/, http://megabook.ru/article/Послеоперационная грыжа брюшной полости, http://gastri.ru/posleoperacionnaya-gryzha.html

Дорогой читатель, я готов с тобой поспорить, что у тебя или твоих близких в той или иной степени болят суставы. По началу это просто безобидный хруст или небольшая боль в спине, колене или других суставах. Со временем болезнь прогрессирует и суставы начинают болеть от физических нагрузок или при смене погоды.

Обычная боль в суставах может быть симптомом более серьезных заболеваний:

Острый гнойный артрит;
Остеомиелит — воспаление кости;
Сепс — заражение крови;
Контрактура — ограничение подвижности сустава;
Патологический вывих — выход головки сустава из суставной ямки.

В особо запущенных случаях все это приводит к тому, что человек становится инвалидом, привязанным к постели.

Как же быть? — спросите вы.
Мы изучили огромное количество материалов и самое главное проверили на практике большинство средств для лечения суставов. Так вот, оказалось, что единственный препарат, который не убирает симптомы, а по-настоящему лечит суставы — это Artrodex .

Данный препарат не продается в аптеках и его не рекламируют по телевизору и в интернете, а по акции стоит он всего 1 рубль.

Чтобы вы не подумали, что вам втюхивают очередной «чудо-крем», я не буду расписывать, какой это действенный препарат. Если интересно, читайте всю информацию о Artrodex сами. Вот ссылка на статью .

источник

После операций на органах брюшной полости есть вероятность возникновения осложнения — вентральной грыжи. Это опасное заболевание, доставляющее дискомфорт пациенту. Единственным надежным способом лечения данной патологии является хирургическое вмешательство. Больному надо знать, как проводится операция по удалению послеоперационной грыжи и какими способами можно восстановить организм после хирургического лечения.

После операций на органах брюшной полости есть вероятность возникновения осложнения — вентральной грыжи.

Данная патология возникает вследствие истончения соединительной ткани и мышц в области послеоперационного рубца, в результате чего внутренние органы выходят за пределы брюшной стенки под кожу. Главным проявлением заболевания является наличие выпячивания вдоль послеоперационного рубца. Осложнение может возникнуть в любой момент после операции. Пациента беспокоят зуд и жжение в области рубца, боль, которая возникает в покое и при физической нагрузке. Также характерны отрыжка, изжога, рвота и тошнота, ощущение тяжести в эпигастральной области после еды.

Потребность в проведении операции при вентральной грыже возникает достаточно часто. Причиной являются экстренные хирургические вмешательства, при которых отсутствует адекватная предоперационная подготовка.

Возникновение данной патологии наблюдается при нарушениях техники проведения операции: неверно выбранный вид оперативного доступа и шовного материала, неправильное ушивание раны. Послеоперационные осложнения, такие как нарушение регенерации тканей, воспалительный процесс в ране, расхождение швов, тоже оказывают влияние на формирование грыжи.

Существует ряд сопутствующих заболеваний, которые нарушают процесс заживления тканей или повышают внутрибрюшное давление, тем самым провоцируя появление грыжи:

сахарный диабет;
анемия;
туберкулез;
ВИЧ;
гиповитаминоз;
заболевания пищеварительного тракта, сопровождающиеся запорами;
опухоли мочеполовой системы, затрудняющие акт мочеиспускания;
болезни дыхательных путей, сопровождающиеся надсадным кашлем.

Если пациент игнорирует предписания врача в послеоперационном периоде: занимается тяжелым физическим трудом, не соблюдает диету и питьевой режим, не следит за весом, не носит бандаж — появляется дополнительный риск развития осложнений.

Однако существуют неустранимые факторы риска, которые не зависят ни от пациента, ни от врача:

пожилой возраст больного;
травмы и операции на органах брюшной полости в анамнезе;
неоднократные роды;
предрасположенность к появлению грыж, передающаяся по наследству.

Чаще всего грыжи живота появляются после аппендэктомии, операций на желчном пузыре и печени, хирургического лечения выпячивания кишечника через пупочное кольцо, гинекологических операций.

Появление грыжи указывает на то, что внутренние органы изменили свое положение. Это опасно нарушением функций всех органов, входящих в грыжевой мешок. Существуют консервативные методы лечения, но они не в состоянии устранить грыжу и могут использоваться лишь для временного облегчения состояния больного. Отсутствие оперативного лечения может привести к следующим тяжелым осложнениям:

Ущемление грыжи — сдавление грыжевого мешка в грыжевых воротах. В результате в пострадавших органах происходит нарушение кровообращения и отмирание тканей.
Флегмона — развитие воспалительного процесса в грыжевом мешке.
Копростаз — застой кала в толстом кишечнике, сопровождающийся интоксикацией организма.
Травматизация грыжи — происходит при случайном ударе в ее область. Может сопровождаться разрывом грыжевого мешка.
Новообразования грыжи, исходящие как из ее стенок, так и из органов, являющихся ее содержимым.

Во избежание развития данных осложнений важно как можно раньше собрать все необходимые анализы и провести оперативное лечение послеоперационной грыжи.

Оперативное вмешательство возможно при отсутствии противопоказаний, к которым относятся беременность, онкологические заболевания в терминальной стадии, тяжелые сопутствующие соматические патологии.

Существует несколько видов хирургического лечения послеоперационной грыжи. Выбор метода зависит от размера грыжевого мешка, состояния кожи и подкожной клетчатки, локализации грыжевого дефекта, размера грыжевых ворот, наличия или отсутствия спаек в грыжевом мешке.

Данное лечение относится к ненатяжному типу герниопластики, при котором используют сетки из синтетических полимерных материалов. Эндопротез является хорошо растяжимым, эластичным, надежным, поэтому его применение снижает вероятность повторного образования грыжи, а заживление раны происходит безболезненно и быстро.

При пластике грыжи спользуют сетки из синтетических полимерных материалов.

В течение 1 месяца после операции сетчатый имплант прорастает соединительной тканью, образуя стенку, которая защищает ткани от повторного расхождения. В зависимости от доступа герниопластика бывает открытой и эндоскопической.

Операция проходит под внутривенным или общим наркозом. Хирург делает окаймляющий послеоперационный рубец разрез, после чего производится выделение и вскрытие грыжевого мешка. Если между органами, находящимися в его составе, образовались спайки, их рассекают. После этого содержимое грыжевого мешка нужно либо убрать, либо возвратить в брюшную полость.

Дефект в абдоминальной полости закрывают сетчатым эндопротезом, затем происходит наложение швов.

Данный метод является самым прогрессивным и малотравматичным, т.к. оперативный доступ осуществляется через 3 небольших прокола на передней брюшной стенке, через которые вводятся специальные инструменты. Алгоритм операции такой же, как и при открытом доступе. Единственным отличием является способ установки эндопротеза: при открытом доступе он помещается в рану через наружный разрез, при эндоскопической операции имплант устанавливают изнутри брюшной полости.

Эндоскопическая герниопластика имеет следующие преимущества:

абсолютное отсутствие дискомфорта и боли после операции;
отсутствие вероятности появления послеоперационных грыж в местах проколов;
низкая вероятность рецидива;
быстрая реабилитация пациента.

Быстрая реабилитация пациента это преимущество эндоскопической герниопластики.

Иногда удаление грыжи целесообразно совместить с абдоминопластикой — хирургической коррекцией пропорций живота. Такая операция показана при излишках кожи и жировых отложений на передней брюшной стенке, которые не устраняются консервативными методами.

После операции необходимо соблюдать лечебную диету: исключить пищу, вызывающую метеоризм, не переедать, питаться 5 раз в день малыми порциями. Предпочтительные способы приготовления блюд: тушение, запекание, варка.

Еда должна быть жидкой либо кремообразной в течение нескольких дней после хирургического вмешательства.

После операции хирурги рекомендуют носить специальный бандаж. Его задача состоит в том, чтобы снять часть нагрузки с передней брюшной стенки и защитить шов от расхождения. Длительность ношения бандажа определяет врач.

При применении малоинвазивных методик пациент может быть отпущен домой уже через день после операции, при открытой герниопластике — через неделю. Спустя 2-3 недели можно заниматься умеренными физическими нагрузками. К привычному образу жизни больной возвращается через месяц. Показаны регулярные упражнения, направленные на укрепление мышц пресса, для профилактики повторного грыжеобразования.

Анастасия, 30 лет, Красноярск

Послеоперационная грыжа возникла после кесарева сечения. Хирург сказал, что ее нужно оперировать, т.к. может произойти ущемление внутренних органов. Был предложен эндоскопический метод — как самый безопасный и малотравматичный. Преимуществом также является и то, что после лапароскопии швов практически не видно, а это важно для любой женщины. Единственное, что смущало, — это цена, поскольку такая операция стоит дороже.

Удаление послеоперационной грыжи проводили в частной клинике. Результатом осталась довольна: восстановление прошло быстро и безболезненно, через 2 дня можно было уйти домой. Швы небольшие и аккуратные, рецидива болезни больше не было, хотя прошло уже более 5 лет.

Послеоперационная грыжа появилась после удаления аппендикса. Грыжесечение проводили открытым доступом, под общим наркозом. Длительность госпитализации составила 4 недели. Шов заживал долго, поскольку болею сахарным диабетом. С момента операции прошел год, пока ничего не беспокоит.

источник

Данный вид грыж формируется как осложнение на месте ранее проведенных операций на органах брюшной полости или после неудачного оперативного лечения грыж брюшной стенки (например пупочная грыжа, или грыжа белой линии живота). Грыжевое выпячивание локализуется в области старого послеоперационного рубца или рядом с ним. В это грыжевое выпячивание (грыжевой мешок) выходят внутренние органы, чаще всего это петли тонкого и толстого кишечника и большой сальник.

Поставить диагноз послеоперационной грыжи как правило достаточно просто. Зачастую с этой задачей прекрасно справляются сами пациенты. Выглядит это как патологическое, ненормальное выпячивание на брюшной стенке рядом с послеоперационным рубцом или в зоне рубца. Размеры выпячивания вариируют в широких пределах. В том числе могут быть множественными и локализоваться в разных местах. Нередко это выпячивание находится в стороне от кожного рубца. Связано это с тем, что грыжевой мешок после выхода из дефекта брюшной стенки (иначе грыжевые ворота) уходит под кожей в сторону от него. Иногда пациенты могут не видеть выпячивания из-за выраженного подкожно-жирового слоя или небольших размеров грыжи. Но при этом ощущают другие признаки грыжи: болевые ощущения или дискомфорт, урчание в области грыжи. Все эти симптомы усиливаются в положении стоя, при физической нагрузке, кашле и чихании. Очень часто выпячивание самостоятельно уходит внутрь брюшной полости или значительно уменьшается в размерах в положении лёжа.

по размерам: малые, средние, большие, гигантские
по количеству грыжевых ворот: одиночные или множественные
по количеству грыжевых мешков: однокамерные или многокамерные
вправимые или невправимые

Надо понимать, что послеоперационная грыжа — это позднее осложнение ранее проведенных операций.

И по статистике чаще всего это происходит после проведения экстренных и срочных операций. Это связано особенностями экстренной хирургии и со многими факторами риска, порой никак не зависящими от самого хирурга.

погрешности в ушивании послеоперационной раны с использованием некачественного шовного материала
последующие гнойно-септические осложнения в послеоперационном периоде (проще нагноение)

Важно так же знать, что повышенный вес пациента (ожирение), наличие у него на момент операции других не долеченных или декомпенсированных заболеваний, значительно осложняет работу хирурга и приводит к нежелательным последствиям в послеоперационном периоде. В том числе значительно повышает риск образования послеоперационной грыжи.

хроническое нарушение стула (запор)
ущемление внутренних органов в грыжевых воротах
развитие кишечной непроходимости

Два последних осложнения являются угрожающими для жизни. Поэтому настоятельный совет — при появлении признаков грыжи лучше обратиться к хирургу. Сразу надо отметить , что лечение грыжи небольших размеров (на ранних стадиях её формирования) и для хирурга и для пациента протекает значительно легче.

В принципе, хирургическое лечение послеоперационной грыжи -это самая сложная задача в герниологии. В каждом случае подбор метода и материалов (импланта) чрезвычайно индивидуален и вариабелен. И в высшей степени основан и зависим от грамотности, практического опыта, да и просто медицинского кругозора и ориентированности в данной области оперирующего хирурга. Отсутствие у хирурга всего перечисленного приводит к весьма печальным последствиям.

Обратившись к нам Вы можете быть уверены , что лечение будет проведено в соответствии с мировыми стандартами и тенденциями в этой области хирургии.

На консультации вы получите исчерпывающую информацию и ответы на все ваши вопросы:

Есть ли у вас грыжа, или её нет
Какой вид оперативного лечения показан в вашем случае
Какой вид анестезии оптимален в вашем случае
Как будет происходить послеоперационный период и последующий реабилитационный период
Когда вы вернетесь к обычному ритму жизни

Как будет проходить послеоперационный и последующий реабилитационный (восстановительный) период:

Встаёте в ближайшие часы после операции (зависит от вида анестезии)
Пребывание в стационаре от 1-4 дней в зависимости от размеров грыжи
Последующие 10-14 дней — обычный прогулочный режим (прогулки, магазины, офисная работа)
Последующие дни — постепенная активизация режима, физические упражнения, пробежка, вождение автомобиля
1-1.5 месяца — полная социальная , трудовая и спортивная реабилитация

Процедура	Стоимость
Послеоперационная грыжа	Звоните!
Анестезия (ЭТН, общая)/час
Пребывание в 3- местной палате
Пребывание в 2-местной палате / 1 сут.
Пребывание в 1-местной палате / 1 сут.
Пребывание в палате Люкс / 1 сут.

Стоит обратить ваше внимание на то факт, что общая стоимость лечения послеоперационной грыжи существенно зависит от вида импланта и способа его фиксации. Приходится признать, что цены на современные импланты достаточно высоки. Но к сожалению, экономия на этом приводит к весьма неудовлетворительным результатам.

источник

Послеоперационная грыжа на животе, а точнее, в брюшной стенке, относится к разновидности травматических воздействий. Она проявляется в области послеоперационного рубца, располагается под кожей. По отношению ко всем вариантам грыж этот вид составляет 6–8%.

Согласно статистике осложнений в послеоперационном периоде, на грыжи приходится до 5% от всех манипуляций со вскрытием брюшной полости, а при анализе течения нагноившихся ран показатель увеличивается до 10%. Меры по предупреждению зависят не только от вида хирургического вмешательства, умения врача, но и от поведения пациента, выполнения рекомендаций в период реабилитации.

Операции на животе проводятся по разному поводу. Каждая патология требует предварительного изучения и выбора оптимальной тактики. Чтобы хирург смог полностью выделить нужный орган, провести осмотр, остановить кровотечение, необходимо решить вопрос о доступе или конкретном месте разреза поверхностных тканей и кожи.

Для этого существуют типовые способы, разработанные практикой многих поколений врачей. Послеоперационные грыжи чаще образуются в анатомических зонах, где обеспечивается наиболее удобный доступ к органам брюшной полости. По локализации можно догадаться, какую операцию и разрез использовали хирурги.

белой линии живота — проводилась верхняя или нижняя срединная лапаротомия (рассечение брюшины по центральной линии), вероятно, по поводу заболеваний желудка, кишечника;
в подвздошной области справа — после операции аппендэктомии, на слепой кишке;
пупочной области — может осложниться выздоровление от хирургических вмешательств на кишечнике;
правого подреберья — нежелательный исход удаления камня и желчного пузыря, резекции печени;
подреберья слева — спленэктомия (удаление селезенки);
поясничной области сбоку — последствие операций на почках, доступа к мочеточникам;
области над лобком — в случаях урологических заболеваний, хирургических вмешательств на внутренних половых органах у женщин.

Соответственно классификация послеоперационных грыж предусматривает следующие варианты: срединные (верхние и нижние), боковые (право- и левосторонние, верхние, нижние). В зависимости от величины послеоперационного дефекта:

малые — не нарушают форму живота;
средние — занимают небольшой участок в области брюшины;
обширные — сопоставимы с дефектом большой зоны брюшной стенки;
гигантские — резко деформируют живот, расположены в двух и более зонах брюшины.

Послеоперационные грыжи различаются по характеру — на вправимые и невправимые, по внутреннему строению — на однокамерные и многокамерные. С учетом эффективности лечения — хирурги выделяют рецидивирующие грыжи, включая многократно рецидивирующие. Принципы классификации важны для выбора способа устранения негативных последствий.

Причины послеоперационных грыж чаще всего связаны с невозможностью провести полную подготовку больного за неимением времени в случаях необходимости экстренного вмешательства. Ведь любая плановая операция требует предоперационной терапии, очищения кишечника, снятия интоксикации.

Отсутствие своевременных мер способствует осложнениям в послеоперационном периоде, связанным со вздутием кишечника, замедлением перистальтики, нарушением выделения кала (запорами), рвотой, повышением внутрибрюшного давления, застойными изменениями в легких с воспалением, кашлем. Все это в значительной степени ухудшает условия образования плотного послеоперационного рубца.

Не исключается ошибочный выбор метода доступа без учета анатомических и физиологических особенностей строения внутренних органов и брюшины. В результате нарушается кровоснабжение и иннервация в зоне оперативного вмешательства, в дальнейшем в тканях проявляются стойкие изменения, способствующие прорезыванию швов.

Значительна роль нагноительных осложнений. Этот тип относят к раннему проявлению. Воспаление и гной скапливаются в области раны, под апоневрозом мышц. Застойные пневмонии и бронхит, возникшие после операции, вызывают кашель, резкие толчки и колебания внутрибрюшного давления, что предрасполагает к возникновению грыжевых ворот.

К дефектам операционной техники относятся некачественный шовный материал, слишком сильное стяжение тканей, неустраненное кровотечение и скопление крови в гематомы с последующим быстрым нагноением, длительная тампонада и дренирование в зоне операции.

Из причин, зависящих от выполнения пациентом в послеоперационном периоде рекомендаций врача, наибольшее значение имеют: досрочное повышение физической нагрузки, нарушение диеты, пренебрежение ношением бандажа.

Грыжи чаще возникают у пациентов с ожирением, системными болезнями соединительной ткани, сахарным диабетом, при которых существенно нарушается формирование полноценного рубца. Для женщин имеет значение срок наступления беременности после операции. Ослабление организма, авитаминоз, давление увеличенной матки на брюшную стенку создают условия для грыжеобразования.

Хотя теоретически осложниться послеоперационной грыжей может любое хирургическое вмешательство на брюшной полости, чаще всего патология наблюдается после оперативного лечения:

прободной язвы желудка;
воспаления червеобразного отростка;
калькулезного холецистита;
кишечной непроходимости;
у женщин удаления кислы яичника, матки;
перитонита;
последствий проникающих ранений в брюшную полость.

Основным признаком грыжи является обнаружение выпячивания в зоне послеоперационного рубца и вокруг него. На начальной стадии послеоперационные «шишки» пациенты вправляют в положении лежа самостоятельно, они не очень мешают и не имеют симптоматики. Боли и рост опухолевидного образования возникают при натуживании, резких движениях, подъеме тяжелых предметов.

В горизонтальном положении выпячивание уменьшается. Ухудшение состояния связано с переходом болевых ощущений в постоянные, иногда носящие характер приступа, схваток. Одновременно пациенты жалуются:

на длительные запоры;
постоянное вздутие живота;
отрыжку;
поташнивание;
затрудненное выделение мочи (в случае надлобковых грыж);
раздражение или воспаление кожи на животе в зоне грыжевого выпячивания.

Состояние пациента зависит от величины грыжи, спаечного процесса в брюшной полости, внутри грыжевого мешка. Иногда даже при больших грыжах пациенты не имеют жалоб.

Во время осмотра пациента в положении стоя и лежа хирург видит выпячивание в зоне и вокруг него. Чтобы выяснить величину и форму, пациента, находящегося в лежачем на спине положении, просят поднять голову. Это движение вызовет напряжение в мышцах живота и «выдавит» наружу грыжевой мешок с содержимым.

Одновременно проявляются все расхождения в зоне прямых мышц, возможные начинающиеся выпячивания, не связанные с основным. Пациенту обязательно назначаются методы исследования, позволяющие уточнить связь с внутренними органами.

Рентгенологическим путем выявляют состояние функционирования желудочно-кишечного тракта, имеющийся спаечный процесс, вхождение в грыжевую полость органов брюшной полости. УЗИ позволяет рассмотреть не только брюшные органы, но и полость грыжевого мешка, определить форму, истинные размеры грыжи, изменения в мышечных структурах, влияние спаек.

В комплекс обследования входит контрастное рентгенологическое исследование прохождения бариевой взвеси по желудку и кишечнику, изучение степени вмешательства желудка. Производятся снимки (рентгенограммы) и герниография (рентгеновский снимок содержимого грыжевого мешка).

Отсутствие лечебных мер при послеоперационных грыжах усугубляет состояние пациента. Со временем могут появиться:

копростаз (застой кала и образование камней в кишечнике) с механической непроходимостью;
ущемление;
перфорация;
частичная или полная спаечная кишечная непроходимость.

источник

а) Показания для операции при послеоперационной грыже:
— Плановые: при установлении диагноза (после последней операции должно пройти не менее 3-х месяцев).
— Альтернативные операции: нет.

б) Предоперационная подготовка:
— Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование; при больших грыжах должно быть выполнено тщательное исследование сердечно-легочной функции, учитывая, что вправление петель кишечника в брюшную полость увеличит внутрибрюшное давление.
— Подготовка пациента: возможна периоперационная антибиотикопрофилактика. Если вправление грыжевого содержимого невозможно из-за чрезмерной эвентрации, необходимо добиться значительного уменьшения веса и, возможно, применить предварительный курс нарастающего пневмоперитонеума на протяжении 14 дней.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
— Рецидив (до 40% случаев)
— Расхождение раны (5% случаев)
— Имплантация синтетического материала
— Ограничение физических возможностей (с возможным влиянием на профессиональную деятельность)

г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация), местное обезболивание при небольших грыжах.

д) Положение пациента. Обычно лежа на спине.

е) Оперативный доступ зависит от предыдущей операции: иссечение старого рубца.

ж) Этапы операции:
— Доступ
— Иссечение фасции
— Диссекция в предбрюшинной плоскости
— Диссекция фасциального края
— Закрытие грыжевого дефекта «край в край»
— Трехслойное закрытие грыжевого дефекта
— Закрытие грыжевого дефекта с послабляющими разрезами
— Аплопластическое закрытие грыжевого дефекта

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
— Закрытие «край в край» непрерывным нерассасывающимся швом допустимо только при устойчивых и надежных фасциальных краях, а также дефектах размером менее 3 см.
— Во всех других случаях слабость коллагена вынуждает к имплантации синтетической сетки.
— Синтетические сетки всегда должны устанавливаться как «подкладка», так как это дает лучшую устойчивость к нагрузке и обеспечивает более низкую частоту инфицирования.
— Синтетические сетки не должны находиться в прямом контакте с петлями кишечника (то есть, необходима интерпозиция сальника или использование рассасывающейся сетки).
— Обширные грыжи могут иногда потребовать доопераци-онной тренировки пневмоперитонеумом, чтобы получить необходимое увеличение объема брюшной полости.
— Из разнообразных доступных синтетических сеток следует использовать легкие, макропористые и частично рассасывающиеся материалы (например, Ultrapro, Ethicon, Inc., Somerville, NJ).

и) Меры при специфических осложнениях. При глубокой раневой инфекции аллопластический материал обычно не удаляется. Выполните хирургическую обработку, дренирование и ведите рану на вторичное заживление.

к) Послеоперационный уход:
— Медицинский уход: предпишите постоянное ношение упругого корсета в течение первых месяцев. Сообщите пациенту о необходимости снижения физической активности, особенно в течение первых 3-х месяцев.
— Возобновление питания: немедленно.
— Функция кишечника: могут быть назначены легкие пероральные слабительные средства с 3-4-го дня; также рекомендуйте избегать запоров в течение длительного периода.
— Активизация: сразу же.
— Физиотерапия: интенсивные дыхательные упражнения.
— Период нетрудоспособности: 2-4 недели, в зависимости от объема операции.

л) Этапы и техника операции при послеоперационной грыже:
1. Доступ
2. Иссечение фасции
3. Диссекция в предбрюшинной плоскости
4. Диссекция фасциального края
5. Закрытие грыжевого дефекта «край в край»
6. Трехслойное закрытие грыжевого дефекта
7. Закрытие грыжевого дефекта с послабляющими разрезами
8. Аллопластическое закрытие грыжевого дефекта

1. Доступ. Доступ включает иссечение кожного рубца и подкожного слоя.

2. Иссечение фасции. После обнажения фасциальной плоскости истонченная ткань иссекается до тех пор, пока не будут получены края, способные удерживать швы. Захват фасциальных краев острыми зажимами облегчает постепенное иссечение.

3. Диссекция в предбрюшинной плоскости. Со стороны брюшины рубец отделяется от подлежащих петель кишечника и постепенно мобилизуется из-под фасциальных краев. Вся рыхлая и неэластичная фасциальная ткань, не способная выдерживать нагрузки, должна быть иссечена.

4. Диссекция фасциального края. Должен быть обнажен свободно доступный фасциальный край шириной 2-3 см со всех сторон дефекта.
В зависимости от выбора метода пластики этот край может быть обнажен еще шире.

5. Закрытие грыжевого дефекта «край в край». Меньшие дефекты могут быть закрыты без натяжения отдельными швами «край в край» (PGA или полипропилен 0). Этот принцип очевидно лучше создания дупликатуры фасции по Mayo-Dick, из-за лучшей перфузии взятых в шов краев.

6. Трехслойное закрытие грыжевого дефекта. Большие дефекты могут быть закрыты путем рассечения обоих листков влагалищ прямых мышц живота с последующим сшиванием трех слоев брюшной стенки.

7. Закрытие грыжевого дефекта с послабляющими разрезами. Боковые послабляющие разрезы могут уменьшить чрезмерное напряжение на линии шва.

8. Аллопластическое закрытие грыжевого дефекта. Аллопластическое укрепление брюшной стенки показано при дефектах размером более 4 см. С этой целью брюшина ушивается, и между брюшиной и мышцами брюшной стенки в виде «подкладки» устанавливается полипропиленовая сетка. Чтобы предотвратить смещение, сетка должна фиксироваться несколькими стежками (полипропилен 2-0). Предбрюшинная пластика сеткой — безусловно, самая безопасная и эффективная техника при рецидивных и больших послеоперационных грыжах

источник

Как проводится удаление грыжи живота (белой линии), почему она появляется и послеоперационное восстановление

Одна из основных операций в хирургическом стационаре – удаление грыжи живота. Она проводится как экстренно, так и в плановом порядке.

Методика операции по удалению грыжи живота зависит от давности заболевания. От наличия ущемления и того, насколько своевременно пациент обратился за медицинской помощью.

Операция представляет собой выпячивание органов брюшной полости через несуществующие в норме отверстия. Например, в околопупочной области белой линии живота.

склонность к запорам;
детский или пожилой возраст;
нарушение анатомической целостности передней брюшной стенки, из-за ранее перенесенных операций;
тяжелый физический труд;
мужской пол;
склонность к повышенной массе тела;
сильный кашель или крик;
повторные сложные естественные роды;
травмы.

Грыжи белой линии живота бывают врождённые и приобретённые. Они редко достигают диаметра более 10 см. Чаще они расположены над пупком и крайне редко ущемляются.

Клиническая картина проявляется болью в том органе, который попадает в грыжевой мешок. Это может быть сальник, петли тонкой кишки, мочевой пузырь.

В случае попадания в грыжевые ворота петель кишечника возникают неприятные ощущения. Это может быть жжение в петлях кишки в верхней половине живота. В детском возрасте грыжи белой линии практически не встречаются.

Операция – герниопластика может проводиться следующими способами:

ушивание дефекта в белой линии кисетным, П-образным, узловыми и другими видами швов;
пластика собственными тканями;
лапароскопическая операция.

Операцию лучше проводить в плановом порядке не дожидаясь осложнений. По поводу которых придётся выполнять экстренное оперативное вмешательство.

Подготовка к операции включает в себя следующие анализы:

клинический анализ крови; общий анализ мочи;
биохимический анализ крови;
коагулограмма – анализ на свёртываемость крови и длительность кровотечения;
определение группы крови и резус фактора;
кровь на реакцию Вассермана, ВИЧ, гепатиты;
рентгенография органов грудной клетки;
ультразвуковая допплерография сосудов нижних конечностей;
при наличии сахарного диабета показана консультация эндокринологом;

Если у больного имеется язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, то необходимо выполнить ФГДС.

Если содержимым грыжевого мешка является предбрюшинный жир, то операция включает в себя наложение П-образных швов. Предварительно надо убедиться, что внутри грыжевых ворот находится только брюшной жир и отсутствуют петли кишечника.

При больших выпячиваниях, производится удаление грыжи белой линии живота. Операция выполняется лапароскопически и включает в себя установку сетки в область расхождения листков апоневроза.

Сетка имплантируется в том случае, когда своих местных тканей не хватает для выполнения пластики. Также, если соединительная ткань очень мягкая, рыхлая, существует опасность рецидива грыжи.

Имеются следующие преимущества использования сетки во время операции:

Практически исключаются рецидивы грыж.
Легче протекает послеоперационный период, меньше болей в послеоперационной ране, т. к. меньше натяжение местных тканей в зоне оперативного вмешательства.
Возможность раньше активизировать больного, восстановление качества жизни.
Этот способ существенно снижает длительность оперативного вмешательства.
Значительно меньшее количество шовного материала используется в процессе операции, и, следовательно, снижается риск возникновения лигатурных свищей.
Сетка быстро прорастает фиброзной тканью и капиллярами, не отторгается, не требуется её удаления в дальнейшем.

При расхождении прямых мышц живота сбоку от белой линии используется лапароскопия. Она позволяет сделать оперативное вмешательство менее травматичным и послеоперационный период более гладким.

Удаление грыжи живота с применением лапароскопической методики позволяет:

выполнять эту операцию у пожилых пациентов
или больных, страдающих тяжёлой сопутствующей соматической патологией.

Лапароскопия желательна, когда есть подозрение, что содержимое грыжевого мешка заполнено петлями кишечника и ревизию грыжи надо проводить со стороны брюшной полости.

Особенностями хирургического лечения послеоперационных грыж является необходимость выделения грыжевого мешка из спаек, образовавшихся с момента предыдущей операции.

В этой ситуации также хороший эффект даёт лапароскопия, т. к. она позволяет значительно снизить риск развития интраоперационных осложнений. Чем аккуратнее выполнена операция, меньше травматизация тканей, кровотечение. Тем меньше риск развития нагноения и возникновения рецидива грыжи.

В послеоперационном периоде необходима ранняя активизация в бандаже. Это необходимо для профилактики развития такого опасного вида осложнений как гипостатическая пневмония.

Особенности послеоперационного периода зависят от того на каком этапе заболевания выполнялась операция. Предшествовало ли оперативному вмешательству ущемление петель кишечника, а также какие имеются сопутствующие соматические заболевания.

Ношение бандажа является строго обязательным.

При неосложнённом течении послеоперационного периода, пребывание в стационаре составляет 1 сутки после операции.

Целью использования послеоперационного бандажа является:

уменьшение болевого синдрома;
снижение вероятности развития рецидивных грыж после операции;
бандаж предохраняет от инфекций, раздражения кожи, способствует быстрейшему восстановлению двигательной активности.

После восстановления перистальтики кишечника постепенно расширяется диета, разрешается употребление пищи. Особенности питания подразумевают употребление здоровой пищи. Пищи богатой клетчаткой, с целью профилактики запора, заболеваний других органов желудочно-кишечного тракта.

Реабилитация после удаления грыжи протекает легче, если оперативное вмешательство выполнялось лапароскопически. При этой методике отсутствуют большие травмирующие разрезы и болевой синдром после операции менее выражен.

Процесс реабилитации включает в себя контроль над следующими основными параметрами:

Изменение температуры 2 раза вдень утром и вечером.
Перевязки до снятия швов и контроль за послеоперационной раной. Швы снимаются на 7-10 день после операции.
Отказ от вождения машины в ближайшие 2 суток после операции, т. к. анестетики, которыми проводился наркоз, снижают внимание, способность управлять транспортным средством.
Если человек занимается умственным трудом, то возвращение на работу возможно через несколько дней после операции.
При физической работе нужна будет реабилитация в течение нескольких недель после операции, которая будет включать ЛФК, массаж.

В послеоперационном периоде могут развиться следующие осложнения:

В случае своевременно выполненной операции, выполнения назначений врача, соблюдения режима питания и двигательной активности, то вероятность развития осложнений будет минимальной.

При появлении жалоб на неприятные ощущения и дискомфорт в области средней линии живота, необходимо:

обратиться к врачу;
сдать анализы крови;
выполнить УЗИ органов брюшной полости.

Своевременная диагностика и лечения позволят вовремя выполнить операцию, исключить возможность осложнений и рецидивов.

Еще некоторые подробности об этой операции, вы можете увидеть из передачи Елены Малышевой.

источник

«Хороши те способы, при которых производится по возможности меньшая дезорганизация передней брюшной стенки».

Методы и способы операций при послеоперационных грыжах зависят от величины и локализации выпячивания, наличия спаек органов брюшной полости между собой и стенкой грыжевого мешка. Простое восстановление анатомических соотношений с последующим зашиванием брюшной стенки при небольших послеоперационных грыжах в ранние сроки в достаточной степени гарантирует благоприятный результат. Операция при больших длительно существующих грыжах, осложненных спаечным процессом, требует сложных восстановительных операций с дополнительными нередко вмешательствами по разделению спаек, рассечению рубцов, резекции кишечника и сальника. При больших реконструктивных операциях расширяются показания к применению аллопластических материалов с целью надежного закрытия больших дефектов передней стенки живота.

При определении срока операции следует исходить из того обстоятельства, что развившаяся послеоперационная грыжа имеет тенденцию к постоянному увеличению и впоследствии к осложнениям (невправимость, ущемление, спаечная непроходимость кишок).

Чем раньше сделана операция, тем меньше выражены изменения в тканях и органах, а само хирургическое вмешательство является менее сложным и более эффективным. При гладком течении и заживлении после первой операции можно оперировать послеоперационную грыжу спустя 6—8—10 месяцев в зависимости от вида и обширности первого вмешательства, общего состояния больного, величины и динамики роста грыжевого выпячивания. При склонности к ущемлению, а также при развивающемся синдроме спаечной непроходимости следует оперировать в возможно ранние сроки.

Если в анамнезе есть указания на тяжело протекавший послеоперационный период в связи с обширным нагноением в ране, длительной тампонадой брюшной полости, тяжелой интоксикацией, перитонитом либо весьма длительным пребы‑нием в стационаре по поводу релапаротомии, следует выждать больший срок, примерно 12—18 месяцев. На это время надо назначить больному определенный режим, принять меры к улучшению общего состояния, уменьшению страданий в связи с развитием спаечного процесса в грыжевом мешке и в брюшной полости. По показаниям следует рекомендовать ношение хорошо прилаженного бандажа.

Показания к операции, особенно у пожилых, тучных больных или в случаях запущенных больших послеоперационных грыж, следует ставить продуманно, учитывая резистентность больного и опыт хирурга в восстановительных операциях.

Небольшие послеоперационные грыжи лучше всего оперировать под местным обезболиванием по А. В. Вишневскому.

При более сложных вмешательствах целесообразно пользоваться эфирно‑кислородным масочным наркозом. Большие восстановительные операции, особенно после повторных рецидивов, лучше производить под поверхностным интубационным эфирно‑кислородным наркозом с мышечными релаксантами.

Операции по поводу послеоперационных грыж относятся к восстановительным, пластическим. В хирургии этих грыж применяются методы аутопластические, а л‑лопластические и методы сочетанной (комбинированной) пластики дефектов брюшной стенки.

«Пластику посредством живых тканей всегда нужно предпочитать вживанию нерассасывающихся инородных тел… При всякой пересадке лучше всего пользоваться тканями самого больного».

Основным в восстановительной хирургии всегда являлся метод аутопластический — использование тканей больного, их перемещение, свободное или на ножке, с сохранением иннервации и кровообращения. Однако нельзя недоучитывать и то новое, современное, что внесло в восстановительную хирургию применение современных аллопластических материалов.

Наш опыт основывается на сочетании аутопластического метода — использования местных тканей, даже и рубцово‑измененных, — с аллопластическим. Аутопластика наиболее физиологична, так как основана на использовании биологически совместимых тканей. Однако не все виды аутопластики получили широкое распространение, ибо не все ткани легко приспосабливаются к новым условиям в случае нарушения их связей с материнской почвой. Менее капризны в этом отношении ткани невысокодифференциро‑ванные, т.е. те, которые приживают в элементарных условиях питания и в то же время сохраняют способность регенерации при перенесении их в другое место того же организма.

К таким тканях прежде всего относятся покровный эпителий (эпидермис), собственно кожа (без эпидермального слоя), фасция.

Мышечная ткань при пересадке может быть использована лишь при сохранении достаточного кровоснабжения и иннервации, что исключает свободную пересадку мышечных лоскутов и делает довольно сложным перемещение их на широком основании или ножке с сохранением питающих сосудов и нервных ветвей.

Следует отметить, что сторонниками мышечной пластики являлись в свое время видные хирурги нашей страны — С. Ф. Чиж, И. К. Спижарный, И. И. Греков, однако этот вид аутопластики не нашел распространения и в настоящее время к нему прибегают редко.

Пересаженная для закрытия дефекта брюшной стенки мышца не будет иметь при активном сокращении брюшного пресса одновременного с остальными мышцами центрального импульса; это же обстоятельство будет иметь место и при рефлекторном сокращении брюшного пресса.

Даже приживление лоскута не обусловливает сохранение его как мышечного органа; в дальнейшем мышца атрофируется и претерпевает соединительнотканное перерождение (А. И. Бакунин, В. М. Минц).

Наиболее широкое распространение в практике восстановительных операций на брюшной стенке получила фас‑циально‑апоневротическая пластика, проверенная убедительными экспериментами и многочисленными клиническими наблюдениями 29 .

Остин (Austin) с соавторами, Морзе (Morse) настоятельно рекомендуют пользоваться для прочного закрытия дефектов в брюшной стенке свободной фасциальной пластикой, предложенной еще В. А. Боголюбовым (1908), Киршнером (1909). Такого же мнения придерживаются Пик и Миллер (Реаск, Miller), которые вместе с Остином считают свободно взятую для восстановления брюшной стенки фасцию идеальным материалом.

Фасциально — апоневротическая пластика

Наибольшее распространение среди различных видов фасциально‑апоневротической пластики получил способ удвоения апоневроза (дубликатура). Лучше всего при вентральных грыжах такое удвоение производить в поперечном направлении (по ходу волокон), что соответствует действию боковых мышц живота и натяжению фасциальных слоев (Н. М. Волкович, И. К. Спижарный, Н. И. Напалков).

При небольших послеоперационных грыжах можно ограничиться послойной сепаровкой тканей, послойным их сшиванием после соответствующей обработки грыжевого мешка с завершением операции дубликатурой апоневроза (Grissn). Этот способ конструктивно прост и дает хорошие результаты (рис. 102). При более обширных и значительных изменениях в тканях, рубцовом перерождении в окружности грыжевых ворот целесообразно использовать в дубликатуре и рубцовые ткани, что уменьшит напряжение при удвоении апоневроза или мышечно‑апоневротических слоев. При больших дефектах в стенке живота, когда дубли‑катура слоев требует излишнего натяжения и создается опасность прорезывания швов, хорошую помощь неизменно оказывает аллопластическая прокладка из капроновой или тефлоновой сетки, на которой как бы монтируется дублика‑тура без чрезмерного напряжения тканей. Такую прокладку можно имплантировать и из свободно взятого лоскута фасции (fascia lata).

Что касается перемещения лоскута фасции на апоневротической или мышечно‑апоневротической ножке, то такую пластику целесообразно применять в подходящих случаях при боковых послеоперационных грыжах в области пахового или бедренного канала (Н. И. Краковский, В. С. Степанов, П. Я. Ильченко) или при грыжах, расположенных не выше подвздошной области.

Рис. 102. Пластическое закрытие небольшой послеоперационной грыжи по Гриссону.

Применение лоскутов широкой фасции бедра для закрытия дефектов брюшной стенки. Метод апоневротической аутопластики с использованием лоскутов из широкой фасции бедра, взятых свободно или на мышечно‑апоневротической ножке, дает широкие возможности использования различных сочетаний для закрытия дефектов стенки живота (П. Г. Корнев, 1911; В. А. Перимов, 1912; А. Т. Лидский, 1926).

Тщательная послойная сепаровка с сохранением и рубцово‑измененных тканей (избыток их всегда легко иссечь на завершающем этапе пластики) помогает хорошо закрыть дефект, укрепив его дубликатурой апоневроза. В этой дубликатуре надо использовать, как уже указывалось, и рубцово‑измененные участки апоневроза, что делает закрытие дефекта более прочным и дает возможность наложить два ряда швов без большого натяжения. Если дефект брюшной стенки велик и без значительного натяжения закрыть его не удается, следует прибегнуть к более сложным пластическим приемам, из которых наиболее доступным нужно считать перенесение и имплантацию свободного лоскута широкой фасции бедра. Аутофасция хорошо вживает и хотя впоследствии и претерпевает рубцовые изменения, она сохраняет функцию анатомически восстановленной ткани.

Остин и соавторы, имеющие большой опыт в применении свободных лоскутов из широкой фасции бедра, считают, что свободно взятый трансплантат приживает во всяком случае не хуже, а может быть и лучше по сравнению с лоскутом на ножке. При свободной пересадке нет необходимости держать конечность согнутой до отделения ножки. Больной более активен, раньше встает с постели, что содействует процессам регенерации, приживлению.

Техника пересадки фасции не очень сложна. После послойной отсепаровки тканей и выявления невозможности соединения их над дефектом без чрезмерного натяжения следует наложить ситуационные узловатые швы и выяснить размеры необходимого трансплантата. Затем проводят достаточно длинный продольный разрез на боковой поверхности бедра и иссекают нужной величины лоскут, который до использования помещают в теплый раствор новокаина или физиологический раствор поваренной соли. Фасцию и кожу на бедре зашивают. Если иссечен большой лоскут и края фасции не стягиваются швами, можно либо соединить их лишь в нескольких местах, либо использовать ослабляющие разрезы. Дефект после иссечения фасции даже без сшивания его краев хорошо выполняется плотной соединительной тканью (А. В. Старков, В. Р. Хесин, Н. И. Краковский), что предохраняет от развития мышечной грыжи.

Перенесенный в дефект брюшной стенки лоскут фасции лучше расположить таким образом, чтобы он заходил под края дефекта на ширину 2—3 см. По краям дефекта лоскут следует подшить двухрядным узловатым или матрацным швом при умеренном натяжении. Отдельными швами осторожно можно прошить и подлежащие ткани, завязав эти швы над лоскутом на равном расстоянии друг от друга. Этим приемом удается ликвидировать свободные пространства между слоями сшиваемых тканей, что наряду с тщательным гемостазом является профилактикой сером. Кроме того, этим приемом нивелируется брюшное давление на основные швы по краям дефекта. Затем над прочно укрепленным имплантатом зашивают послойно ткани без чрезмерно частого наложения швов и лигатур. Полезно ввести в углы раны тонкие дренажи или длинные резиновые полоски. Повязка фиксируется клеолом и широкими поперечно наложенными полосками липкого пластыря. Тяжесть на область операции накладывают еще на операционном столе.

На одной из наших операций закрытия дефекта брюшной стенки при послеоперационной рецидивной грыже лоскут широкой фасции бедра оказался слишком узким, неадекватным по своим размерам величине дефекта и при наложении ситуационных швов, фиксировавших лоскут к краям дефекта, натяжение оказалось чрезмерным. Остроконечным скальпелем были нанесены в шахматном порядке маленькие продольные разрезы по поверхности лоскута, который хорошо растянулся и был без натяжения прочно пришит к краям изъяна в стенке живота. Таким образом дефект был закрыт решетчатой фасциальной пластинкой. Последовало гладкое заживление.

Морзе и др. применяли свободную пересадку лоскутов широкой фасции бедра для восстановления брюшной стенки при больших послеоперационных грыжах и пришли к заключению, что этот метод заслуживает большей популярности, так как всегда весьма эффективен. Различные мнения о судьбе фасциального лоскута, степени и характере его вживления имеют скорее академический, чем практический интерес. Как подчеркивают Пик и Миллер, свободно взятый лоскут аутофасции является хорошим материалом для восстановления брюшной стенки еще и потому, что он не способствует образованию спаек с органами брюшной полости, не травмирует их. После операций по поводу злокачественных новообразований имеет значение, что фасциальный лоскут не дает вторичного излучения, как танталовая сетка, и не является противопоказанием к проведению лучевой терапии.

Наряду со свободной пересадкой многие хирурги охотно пользуются лоскутами широкой фасции из tractus iliotibialis, взятыми на апоневротической или мышечно‑апоневротической ножке. Такими лоскутами успешно пользовались для закрытия грыжевых ворот при послеоперационных грыжах Н. И. Краковский, П. Я. Ильченко, В. С. Степанов, Остин и др.

П. Я. Ильченко предлагает при больших срединных послеоперационных грыжах иссекать лоскуты фасции шириной 6—7 см, длиной до 35—38 см из продольных разрезов по наружной поверхности обоих бедер.

Для того чтобы выделить хорошо васкуляризованную ножку из m. tensor fasciae latae, следует начать разрез на бедре на 2—3 см ниже spina iliaca anterior superior и окончить его не доходя примерно 6—8 см до уровня коленного сустава.

Длинные лоскуты проводят корнцангом через образованные им подкожные тоннели и укладывают их диагонально таким образом, что перекрест их приходится над дефектом, соответственно которому получается удвоение фасциальных полос; последние по краям подшивают к краям дефекта; если остаются излишки лоскутов по длине, то их можно запрокинуть и пришить к краям дефекта и к месту перекреста лоскутов, благодаря чему создается прочное (тройное) закрытие изъяна в брюшной стенке. Могут применяться и другие варианты закрытия дефекта при помощи лоскутов широкой фасции бедра на ножке.

В. С. Степанов пользуется более широкими лоскутами фасции. Остин и соавторы берут широкий лоскут с одного бедра, а с другого — более узкий для изготовления узких полосок (0,2—0,3 см), которые они применяют как шовный материал вместе с танталовыми швами (для наложения швов из аутофасции авторы пользуются иглой Мейо с длинным ушком).

Н. 3. Монаков рекомендует закрывать дефект брюшной стенки при операции боковых послеоперационных грыж лоскутом на широком основании, взятым из стенки влагалища прямой мышцы на противоположной стороне.

Из более сложных методов аутопластики с использованием тканей в окружности грыжевых ворот приводим описание конструктивной операции, предложенной Тропполи (Troppoli).

Производится эллипсовидный разрез кожи, включающий старый рубец и измененные ткани. Левая рука отодвигает грыжевой мешок в сторону, доходя до края грыжевого кольца. Рука удерживается в этом положении и производится разрез жировой клетчатки отступив на 2 см от края кольца (рис. 103, а). Этот разрез доходит до апоневроза.

Разрез в апоневрозе производится отступя на 1 см от медиального края (см. рис. 103, а). Указательный палец вводится под апоневроз через только что сделанный разрез, и апоневроз обычно легко приподнимается. Изогнутыми ножницами по пальцу разрезают апоневроз; палец располагается параллельно кольцу (рис. 103, б).

Разрез апоневроза проводится не полностью вокруг кольца. Участок в 1,5 см шириной оставляется нетронутым на верхнем и нижнем краях (рис. 103, в). Далее края апоневроза сшиваются, при этом участок подкожного жира, покрывавшего грыжевое кольцо, переворачивается и превращается таким образом в предбрюшинный жир, покрывающий брюшину (рис. 103, г). После наложения первого и второго ряда швов на края апоневроза получается прочное закрытие грыжевых ворот (рис. 103, д).

Операция по Тропполи показана лишь при срединных послеоперационных грыжах.

Из других предложений следует кратко сказать об ослабляющих разрезах как способе закрытия мышечно‑апоневротических дефектов стенки живота путем перемещения (сдвигания) апоневротических образований (A. Koontz, 1962) (рис. 104), а также о предложении 3. И. Карташева об использовании утильной фасции.

3. И. Карташев пользовался при операциях по поводу послеоперационных грыж консервированной фасцией как пластическим материалом. Лоскуты широкой фасции бедра, взятые от трупа, консервировались в течение 3—4 недель в глюкозо‑пенициллиновой жидкости. Т. Д. Руиндеж отмечает большие пластические свойства таких лоскутов и их хорошую приживляемость, сообщая об успешных операциях у 28 больных, оперированных по поводу вентральных и рецидивных паховых грыж (1960).

Рен в 1914 г. опубликовал первые экспериментальные и клинические наблюдения над применением расщепленного кожного лоскута для аутопластики. Метод этот в пластической хирургии нашел свое дальнейшее развитие в многочисленных работах из клиник, руководимых Реном, Н. Н. Соколовым. Н. Н. Соколов назвал эту пластику «cutis‑subcutis имплантация» 30 . Бетцнер (Batzner) определяет этот метод как пластику собственно кожей, лишенной эпидермального слоя, что больше всего соответствует сущности метода. Методом аутопластики, имплантацией кожи в глубину тканей (между отдельными слоями) в виде свободных лоскутов или взятых на ножке пользовались с успехом Г. Н. Булыгинский, С. Л. Тимофеев, И. Д. Корабельников. А. Н. Гостев успешно закрывал по этому способу большие дефекты брюшной стенки при послеоперационных грыжах. И. И. Греков сообщил об успешной операции «в своем буквально отчаянном случае с огромной рецидивирующей эвентрацией, который считали как „casus inoperabilis“ (H. H. Соколов).

Рис. 103. Реконструкция брюшной стенки по Тропполи.

Рис. 104. Проведение ослабляющих разрезов на брюшной стенке, облегчающих наложение швов на обширный дефект (A. Koontz).

Сторонники кожной пластики по Рену — Соколову считают этот метод лучшим для закрытия дефектов брюшной стенки, так как лоскут из собственно кожи хорошо вживает и трансформируется в прочную, васкуляризованную соединительнотканную пластину.

Пластика требует для успешного исхода правильных показаний (операция не ранее 1—2 лет после первой операции, осложнившейся гнойным воспалением), тщательной подготовки и дефекта и донорского участка. Лоскут чаще всего берется с бедра, по его наружной или наружно‑передней поверхности (рис. 105, а). В некоторых случаях при хорошем состоянии кожи в окружности дефекта можно произвести пластику расщепленным лоскутом на ножке. Удалять эпидермис следует до очерчивания лоскута специальным или ампутационным ножом при натяжении кожи. Глубина удаления эпидермоидного слоя определяется характерной беловатой сетчатой stratum reticulsum собственно кожи. Оставлять островки эпидермиса не следует, ибо из них могут образоваться впоследствии эпидермальные кисты. Снимание поверхностного слоя идет ровнее и быстрее, если придерживаться правила всегда делать сечение скальпелем по белесоватой полоске, получающейся при оттягивании эпидермиса на границе между ним и подлежащим ретикулярным слоем.

Величина лоскута определяется размерами дефекта брюшной стенки. Лоскут собственно кожи берут после завершения первого этапа операции — отсепаровки тканей на брюшной стенке и определения величины дефекта, подлежащего пластическому закрытию. Затем лоскут на бедре очерчивают острым скальпелем, трансплантируют и пришивают к краям дефекта при сильном натяжении. Рен (рис. 105, б, в) подчеркивает, что лоскут при имплантации должен быть натянут, как кожа на барабане. Свенсон и Гаркинс (Swensn, Harkins) показали в эксперименте, что именно при таком натяжении оставшиеся, возможно, на лоскуте потовые и сальные железы атрофируются без образования кист. Операция завершается швами на подкожную клетчатку и кожу с последующим введением тонких дренажей в углы раны.

Для успешности пересадки и профилактики инфекции необходимо тщательное соблюдение асептики, хорошая подготовка донорского участка. Для этого больной получает до операции в течение 3—4 дней теплую ванну. Накануне операции производят тщательное бритье донорского участка и закрывают его асептической повязкой или же повязкой с 40 % алкоголем (Рен). Непосредственно перед операцией кожу тщательно моют, обрабатывают эфиром и спиртом.

За несколько дней до операции больному назначают сульфаниламидные препараты или антибиотики.

Операция требует хирургической техники, отработанной во всех деталях; при определении показаний к такой операции хирург должен тщательно взвесить свой опыт. Не следует расширять показания к этому методу при очень больших послеоперационных грыжах с многополостными мешками. В этих случаях возникает необходимость в сложных реконструктивных операциях, где применяются сложные методы ауто— и аллопластики. Такие операции бывают продолжительными и проводятся под общим современным обезболиванием. Для снятия эпидермального слоя применяют обычный дерматом Пэджета или Колокольцева. Однако обычные дерматомы годны лишь для взятия эпидермального слоя для поверхностной кожной пластики. Принцип применения этих дерматомов основан на кожном клее, который фиксирует гладкую сухую поверхность кожи к аппарату, срезающему эпидермальную пластинку специальной бритвой. Для взятия глубжележащего лоскута, собственно кожи, Свенсон и др. пользовались дерматомами собственной конструкции.

Рис. 105. Кожная пластика но Рену.

Электродерматомы новейшей конструкции дают возможность с одного и того же участка брать два или три расщепленных лоскута. После взятия электродерматомом лоскута собственно кожи можно прикрыть образовавшийся дефект ее на донорском участке первым эпидермальным лоскутом. Электродерматом значительно упростил технику взятия расщепленных лоскутов и будет содействовать более широкому применению кожной пластики при операциях послеоперационных грыж. Такую пластику можно назвать электродерматомной пластикой (the dermatom‑flap method).

«Если можно было бы искусственно создать ткань, по плотности и крепости равную фасции и сухожилию, то секрет радикального излечения грыж был бы найден».

В последние годы в хирургической литературе отводится много места применению новых аллопластических материалов во всех областях пластической хирургии, а также при восстановительных операциях на брюшной стенке.

Введение в практику современных синтетических материалов (полимеров) заставляет пересмотреть и показания к операции в смысле их расширения, и методы пластического закрытия больших дефектов брюшной стенки, и саму технику операции при послеоперационных грыжах. Внесение в операцию как пластического компонента сеток из синтетической ткани или металлических (танталовых), хорошо вживающих в ткани организма, делает операцию менее продолжительной, менее травматичной и тем самым менее опасной и, что весьма существенно, расширяет наши возможности в деле избавления больных от пожизненного ношения громоздких бандажей, а нередко и возвращает таких больных к трудовой деятельности.

Аллопластика может быть применена и как самодовлеющий, основной метод для закрытия изъяна в тканях и в сочетании с аутопластикой как способ устранения чрезмерного напряжения сшиваемых тканей. Имплантированный между слоями рубцово‑измененных тканей аллопластический материал (капроновая сетка) может быть использован как каркас, на котором как бы монтируются сохранившиеся в области дефекта и его окружности мышечно‑апоневротические элементы. Такая «мозаика» может служить основой для образования новой плотной фиброзной ткани, прорастающей стенку и впоследствии прочно закрывающей грыжевые ворота.

По частоте образования послеоперационных грыж одно из первых мест занимает операция осложненного (деструктивного) аппендицита.

Больная С, 54 лет, в 1956 г. оперирована по поводу острого аппендицита, осложненного перитонитом. Послеоперационное течение было тяжелым, перенесла релапаротомию, тампонаду брюшной полости. В 1958 г. появилось все увеличивающееся выпячивание в области послеоперационного рубца. В 1959 г. поступила в стационар с диагнозом послеоперационной невправимой грыжи.

Операция под местным обезболиванием. Разрез над грыжевым выпячиванием с иссечением рубца. Частью острым, частью тупым путем выделен из рубцово‑измененных тканей многокамерный грыжевой мешок, расслаивающий слои стенки живота. Содержимое мешка— пряди сальника и петли тонких кишок. Сращенные со стенкой грыжевого мешка участки сальника резецированы на значительном участке. Грыжевые ворота размером примерно 10×3 см отсепаро‑ваны; закрыть их обычным путем не представлялось возможным, мобилизованные края дефекта с трудом стягивались толстыми шелковыми нитями. Имплантирована капроновая сетка, уложенная на брюшину (ушитый грыжевой мешок) под края дефекта и пришита по окружности при умеренном натяжении. Края изъяна в стенке живота заметно сблизились. Тщательный гемостаз. Швы на подкожную клетчатку и кожу. Дренаж. Повязка. Гладкое послеоперационное течение. Спустя 2 года рецидива нет. Больная вернулась к прежней работе.

Метод аллопластики почти незаменим при повторных рецидивах послеоперационных грыж, когда имеется обширный решетчатый дефект в истонченном рубце, ткани почти не дифференцируются и закрыть дефект бывает буквально нечем, а ношение бандажа не дает облегчения, не избавляет от болей и нарушения функций внутренних органов.

Больная С, 47 лет, поступила в хирургическое отделение с жалобами на периодические сильные боли в животе, усиливающиеся при ходьбе и работе, диспепсические явления, задержку стула, а временами и расстройство мочеиспускания. Жалобы свои больная связывает с наличием большой рецидивной послеоперационной грыжи в нижнем отделе живота. В 1941 г. больная была оперирована по поводу кисты левого яичника. Вскоре после операции появилось выпячивание в области операции, которое быстро увеличивалось. В 1948 г. перенесла операцию по поводу внематочной беременности и закрытие одновременно дефекта брюшной стенки после первой операции. В 1958 г. после поднятия тяжести вновь появилось больших размеров грыжевое выпячивание в области послеоперационного рубца. С этого времени больная лишена возможности работать. При осмотре между пупком и лобком по растянутому, неправильной формы рубцу пальпируется большой дефект по средней линии размером приблизительно 14×8 см. Над лобком расположен второй, небольшой, окаймленный плотным рубцом дефект в апоневрозе, поперечно расположенный. При вертикальном положении появляется неправильной формы большое выпячивание, над ним при перкуссии тимпанический звук. Пальпация причиняет боль. Диагноз: рецидивная послеоперационная срединная грыжа брюшной стенки. Операция под местным обезболиванием. Иссечен послеоперационный рубец и обнажен значительный дефект брюшной стенки, замещенный неравномерным слоем рубцовой ткани. Все слои стенки живота по средней линии вплоть до брюшины представляют собой гомогенную рубцовую субстанцию, в которой отдельные топографические элементы не дифференцируются. После иссечения рубцовой ткани выявился большой дефект брюшной стенки размером примерно 14 х 8 см, сблизить края грыжевых ворот не представлялось возможным. Была использована рубцово измененная соединительная ткань заднего листка апоневроза, которая соединена над предварительно вскрытой и затем сшитой брюшиной отдельными узловатыми шелковыми швами. Затем ушиты кетгутовыми швами разволокненные мышечные пучки (прямые мышцы живота). На сшитые таким путем ткани уложена капроновая сетка и фиксирована к краям хорошо выраженного уплотненного апоневроза ситуационными швами. Затем наложен второй ряд узловатых швов на продольную складку капроновой пластинки и края дефекта таким образом, что получилось умеренное натяжение трансплантата, причем края дефекта заметно сблизились. Над трансплантатом соединены сохранившиеся рубцово измененные ткани и фиксированы дополнительно по краям П‑образными швами к капроновой сетке. Тщательный гемостаз. Введены тонкие дренажи. Наложены швы на кожу. Гладкое послеоперационное течение. Отсутствие рецидива в течение 3 лег.

Грыжи брюшной стенки после операций по поводу осложненного аппендицита достигают иногда огромной величины. Закрытие дефекта в стенке живота может в таких случаях представить значительные трудности, и техника аллопластического закрытия бывает довольно сложной.

Больной С, 62 лет, в апреле I960 г. перенес операцию по поводу флегмонозного аппендицита, завершенную тампонадой и дренированием брюшной полости (рис. 106, а, б). Послеоперационное течение осложнилось обширным нагноением, пневмонией. Рана закрылась спустя 6 недель. Через полгода появилось большое выпячивание в области операции. По поводу послеоперационной грыжи был оперирован, но спустя короткое время наступил рецидив. Выпячивание увеличивалось. Больной носит бандаж. В июне 1962 г. грыжа стала невправимой, начали беспокоить боли.

Рис. 106. а — вентральная грыжа после аппендэктомии у мужчины 62 лет; б — тот же больной после пластической операции.

Объективно: больной — тучный мужчина, высокого роста, вес 102 кг. Послеоперационный рубец длиной 20 см. Грыжевое выпячивание размером 20 Xl5 Xl см, вправляется с трудом. На рентгеноскопии в грыжевом мешке обнаружены петли тонкой и сигмовидной кишок. Операция под эфирно‑кислородным наркозом. Из рубцово‑измененных тканей с трудом выделены края грыжевого дефекта (16×10 см). Петля тонкой кишки сращена со стенкой грыжевого мешка. Спайки разделены. Грыжевой мешок ушит (рис. 107 а). Произведена пластика путем подшивания двух листков капроновой сетки к краям дефекта передней брюшной стенки (рис. 107, б, в, г) 32 . Над верхним листком капрона зашита подкожная клетчатка. Рана зажила первичным натяжением, однако к 20‑му дню на месте небольшой серомы образовался инфильтрат и усилилось выделение серозной жидкости из углов раны. Спустя 6 недель после операции больной был выписан для амбулаторного лечения. Через месяц поступил повторно по поводу продолжающегося выделения серозно‑слизистой жидкости. Лишь спустя 4 месяца после операции отделяемое прекратилось после повторного извлечения нитей капрона из образовавшихся свищей. Рецидива грыжи нет. Закрытие прочное.

Рис. 107 а. Операция по поводу большой послеоперационной грыжи с закрытием дефекта двойной капроновой сеткой. Первый этап: ушивание грыжевого мешка, шов на брюшину.

Рис. 107 б. Операция по поводу большой послеоперационной грыжи с закрытием дефекта двойной капроновой сеткой. Второй этап: укрепление первой капроновой сетки.

Большие трудности могут встретиться при обширных рецидивных послеоперационных грыжах, когда приходится прибегать к более сложным комбинированным способам пластического закрытия дефекта, исходя из сложившейся по ходу операции обстановки.

Больная Н., 54 лет, поступила по поводу огромной послеоперационной рецидивной грыжи с жалобами на постоянные боли в животе, запор, огромное выпячивание, мешающее ходить, носить одежду. По словам больной, «бандаж не держит». В 13‑летнем возрасте перенесла операцию ущемленной правосторонней паховой (?) грыжи. В 1953 и 1955 гг. — безуспешные операции в связи с рецидивами грыжи. В 1959 г. — операция по поводу гнойного аппендицита; слепая кишка и отросток были обнаружены в грыжевом мешке рецидивировавшей паховой грыжи (скользящая?). В правой паховой области в положении стоя видно огромное грыжевое выпячивание размером 25x15x15 см, свисающее вниз в виде мешка. Контуры выпячивания неровны, кожа истончена и пигментирована. Нижняя граница грыжевого выпячивания располагается на бедре, кожа которого сдвинута вниз и кнутри в виде большой складки. В горизонтальном положении грыжа не вправляется. Через истонченные покровы пальпируются заполняющие грыжевой мешок петли тонких кишок, которые невозможно отделить от стенки грыжевого мешка, но свободно перемещающиеся внутри его. В процессе подготовки к операции в течение 2 недель больная лежала с грузом (мешок с песком) по 4 часа утром и вечером. При этом постепенно ликвидировались боли, всегда возникавшие раньше при попытке вправить содержимое в брюшную полость, нормализовался стул, улучшилось общее состояние, грыжа к концу этого периода уже вправлялась полностью, оставляя большую складку истонченной кожи; вправление выпячивания не давало каких‑либо осложнений со стороны сердечной деятельности и органов дыхания или неприятных ощущений.

Операция под поверхностным интубационным эфирно‑кислородным наркозом с мышечными релаксантами. Эллипсовидный разрез кожи с иссечением большого участка истонченной кожи вместе с рубцами. Непосредственно под кожей располагается многокамерный грыжевой мешок, заполненный кишечными петлями. По вскрытии грыжевого мешка обнаружена картина спаечного процесса с фиксацией отдельных петель в полостях мешка. Произведено разделение спаек и погружение петель в брюшную полость, после чего иссечена большая часть огромного кожистого грыжевого мешка, стенка которого представляет собой рубцово‑измененную обезличенную ткань. Отсеченный грыжевой мешок погружен в раствор пенициллина в новокаине. Края брюшины после отсечения грыжевого мешка ушиты непрерывным кетгутовым швом. Выявился дефект брюшной стенки размером 10 х12 см. Грыжевые ворота отсепарова‑ны до видимо неизмененных тканей. Обнажилось позадибрюшинное пространство, клетчатка таза; видны подвздошная артерия и вена, клетчатка и сосуды прикрыты лоскутом иссеченного грыжевого мешка. Сблизить края дефекта в мышечно‑апоневротическом слое невозможно. Имплантирована капроновая сетка, которая фиксирована П‑образными швами по краям дефекта в мышечно‑апоневротической ткани, а внизу — к лонной кости через специально проделанные в ней отверстия. Сетка присыпана порошком пенициллина и стрептомицина. Поверх капроновой сетки уложен второй лоскут грыжевого мешка, который отдельными швами фиксирован к краям дефекта, а по своей поверхности пришит к капроновой пластинке. Наложены швы: кетгутом на подкожную клетчатку, шелковые на кожу. В углы раны введены два тонких длинных дренажа, удаленные на 2‑й и 3‑й день. Гладкое послеоперационное течение. После выписки из стационара рекомендовано ношение легкого мягкого бандажа в течение 3—4 месяцев. Спустя год состояние хорошее, рецидива нет.

Рис. 107 в. Операция по поводу большой послеоперационной грыжи с закрытием дефекта двойной капроновой сеткой. Наложение П‑образных швов для подшивании второй капроновой сетки.

Рис. 107 г. Операция по поводу большой послеоперационной грыжи с закрытием дефекта двойной капроновой сеткой. Окончательное «укрепление второй капроновой сетки.

При оперативных вмешательствах по поводу больших послеоперационных грыж у пожилых противопоказаны длительные травматические реконструктивные операции. У этих больных полезно как минимальное вмешательство сделать невправимую грыжу вправимой в такой степени, чтобы дать больному возможность носить не очень громоздкий бандаж. В таких случаях целесообразно после экономного иссечения рубцов пришить аллопластический лоскут к краям дефекта и к рубцово‑измененным тканям и закончить такую относительно простую операцию в короткий срок и при непродолжительном наркозе.

О судьбе аллопластического трансплантата и роли его в процессах регенерации

Какова судьба имплантированного в ткани реципиента лоскута или сетки из синтетических материалов либо тантала? Какую роль играет этот имплантат в процессах восстановления дефекта в тканях и, наконец, в какой степени надежно закрытие большого дефекта в стенке живота аллопластическими материалами? Этим вопросам был посвящен ряд экспериментальных работ и многочисленные клинические наблюдения 33 .

Авторы подчеркивают (и это очень важно), что для успеха пластики следует избегать контакта танталовой сетки с подкожной клетчаткой. О том же говорят и наши наблюдения при имплантации капроновой сетки.

Экспериментальными работами С. Я. Долецкого (1957), Е. В. Серовой, А. Я. Фищенко (1962) доказано, что капрон в организме животного постепенно рассасывается и заменяется соединительной тканью. Лавсан и тефлон вживают в ткани (В. М. Буянов, Д. П. Чухриенко).

Примерно такие же результаты получили И. С. Василенко и С.Н. Мухоедова в опытах с поролоном, предложенным в 1958 г. В. П. Радушкевичем. Авторы экспериментального исследования (94 опыта) отмечают, что и при незначительном нагноении прорастание имплантата грануляционной, а затем волокнистой тканью проходит с резким замедлением.

А. П. Ковешников поставил опыт на 205 кроликах. Экспериментальная модель послеоперационной грыжи создавалась путем иссечения мышечно‑апоневротического лоскута на передней стенке живота. Образованный дефект закрывался капроновой сеткой, пришитой к его краям. Срок наблюдений превышал 2 года. В разные сроки после операции исследовались взятые препараты, что дало возможность проследить судьбу трансплантата и его роль в развитии процессов регенерации. Тщательно поставленные опыты дали автору возможность сделать следующие выводы, имеющие большое практическое значение.

Макроскопическое исследование. Спустя месяц сетка была окутана тонким слоем плотной соединительной ткани, образующим тонкую пластинку, в толще которой находилась прочно замурованная сетка. К 9—12‑му месяцу соединительнотканная пластинка достигала толщины 1,5—2,5—3 мм. Края дефекта были плотно сращены с образованной на месте дефекта пластинкой. Нити капроновой сетки были истончены. К 18—24‑месячному сроку от сетки оставались только узлы 34 .

Микроскопическое исследование. Реакция тканей на капрон носит пролиферативный характер и к месячному сроку после трансплантации почти полностью стихает. Каждое волоконце капрона постепенно окружается зрелой грубоволокнистой соединительной тканью, бедной клеточными элементами. Рассасывание нитей капрона начинается с 9‑го месяца; по истечении 2 лет капроновая сетка полностью рассасывается, а на месте ее остается плотная соединительнотканная пластинка, прочно закрывающая дефект в брюшной стенке. Опыты А. П. Ковешникова показали, что капроновая сетка, закрывая временно дефект брюшной стенки на протяжении 10—12 месяцев, создает благоприятные условия для образования плотной соединительной ткани, для прочного закрытия дефекта в стенке живота.

Д. П. Чухриенко провел интересные наблюдения в эксперименте и клинике над отечественным синтетическим материалом — лавсаном. Опыты на собаках и белых крысах показали закономерность образования прочной соединительной ткани в области полимера‑имплантата, идентичную во многом данным эксперимента с капроновой тканью с той, однако, разницей, что лавсан не рассасывается, а надежно «вживает» в организм животного. Указанная работа Д. П. Чухриенко иллюстрирована весьма показательными микрофото.

Выборе способа (аллопластического материала)

Различные пластические материалы все шире входят в практику пластической хирургии. По виду аллопластического материала нередко называют и способ операции (капроновая пластика, perlonnetzplastik, nylonnetzplastik и т. д.).

В. А. Жмур и В. М. Буянов при послеоперационных и рецидивных паховых грыжах пользовались капроном, нейлоном, пластинами из поливинилалкоголя. Молони (Moloney) применял нейлон (штопку из нейлоновых нитей), Штигер (Stiegert)—перлон. Д. П. Чухриенко при операциях по поводу послеоперационных грыж с успехом использовал лавсан у 56 больных. М. В. Шеляховский для закрытия грыжевых ворот при обширных вентральных грыжах с успехом пользовался перфорированными пластинками из фторопласта— 4 толщиной в 0,25 мм (1955).

Немалое значение имеет и способ применения синтетических материалов. Н. 3. Монаков предпочитает капрон в виде сеток, плетенных сетевым узлом. Ашер, Коген и Лоури применяют вязаную узловую сетку из полиэтилена (мар‑лекс). В. М. Буянов и С. И. Беликов (клиника, руководимая А. Н. Бакулевым) рекомендуют для закрытия дефекта в стенке живота пользоваться плетеной сеткой из тефлона; 35 такие сетки укладываются без складок, плотно прилегают к тканям, свободно растягиваются во всех направлениях, что обеспечивает нужное умеренное натяжение аллоимплантата. С. Gtti и J. Bucciareli (1962) при больших поясничных грыжах применяли для пластического закрытия грыжевых ворот двойную сетку из нейлона, помещая одну из них под края дефекта, а другую над ним.

Кунц, наиболее видный американский герниолог, после нескольких неудач с применением «протеза из марлекса» (полиэтилена) предпочитает сетку из танталовой тонкой проволоки. Танталовую сетку применяет также Джонс (Johns), но в сочетании с аутопластикой; он ее пришивает поверх пластически закрытого дефекта с использованием рубцовой ткани.

Танталовую сетку для пластического закрытия дефекта брюшной стенки применяют многие зарубежные хирурги. Однако сетка нередко ломается, и спустя несколько месяцев можно прощупать фрагменты ее.

Эрвальд и Ригер (Erwald, Rieger) у 8 из 10 больных наблюдали фрагментацию сетки, что не отразилось на результатах операции. Фрагментацию сетки из тантала наблюдал также и Кунц. На результатах операции ломкость сетки обычно не сказывается, так как она успевает прорасти плотной соединительной тканью и рецидивы послеоперационных грыж бывают не чаще, чем при применении мягких сеток из синтетических тканей.

Осложнения при аллопластике и их профилактика

Пластический материал лучше помещать между слоями сшиваемых тканей; следует избегать имплантировать сетку под кожей; Волстейнхолм и др. (Wolstenholme a. oth.) правы, отмечая довольно частое образование в этих случаях скоплений серозной жидкости. При обширных хирургических вмешательствах, широкой сепаровке тканей повреждается много лимфатических, мелких кровеносных сосудов и при наличии складок на имплантированной сетке, свободных пространств между слоями сшитых тканей и особенно между подкожной клетчаткой и имплантатом эти серомы долго держатся, образуя длительно сецернирующие свищи. У тучных больных такое осложнение встречается особенно часто.

В. М. Буянов и СИ. Беликов сообщают о серомах при вшивании многослойных синтетических сеток. Случай стойкого скопления серозно‑кровянистой жидкости с последующим образованием свищей наблюдали и мы после имплантации двухслойной сетки (капрон) при большой вентральной грыже. Очевидно, между слоями сетки остается полость, где скопляется серозно‑геморрагическая жидкость.

Волстейнхолм (Wolstenholme) наблюдал серомы при пластике дакроном, а Шутемейер и Штигерт (W. Schuttemeyer, К. Stiegert) — при пользовании перлоном. Дело, очевидно, не в имплантате, а в самой хирургической технике, в тщательности проведения часто сложной реконструктивной операции. Серомы могут вторично инфицироваться и тогда течение осложняется нагноением, при котором дело может ограничиться отхождением отдельных ниток (жилок из сетки), а в редких случаях приходится удалять и весь имплантат (В. А. Левенец). Но обычно, как отмечают Б. В. Петровский, Н. 3. Монаков, Волстейнхолм, Мишо (Michaut), синтетические материалы стойки к инфекции, и даже при умеренном нагноении редко происходит отторжение имплантата.

Другим осложнением при аллопластике является образование свищей, что, однако, далеко не всегда отражается на результатах операций. Мейснер (Meissner), применявший сетку из нейлона, на 42 вмешательства по поводу послеоперационных грыж наблюдал образование свищей в 14 случаях, а рецидивов всего два (сроки наблюдения до 5 лет). Для предупреждения осложнений необходим педантичный гемостаз, тщательное послойное зашивание тканей, чтобы не оставалось мертвых пространств. Введение при завершении операции тонких резиновых полосок, а при больших дефектах — длинных тонких дренажей, уложенных поверх сетки, предупреждает в значительной степени лимфорею.

Во время операции необходимо соблюдать тщательную асептику, на отдельных этапах менять инструменты, обкладывать ближайшее поле операции чистыми салфетками, смывать перчатки раствором сулемы. Оперировать следует атравматично и по возможности аподактильно (инструментально). Капроновую сетку нужно предварительно мыть в теплой мыльной воде, кипятить 30—40 минут. Н. 3. Монаков рекомендует до употребления помещать сетку в раствор пенициллина.

Над выведенными дренажами нужно ежедневно менять стерильный материал, а извлекать дренаж можно, когда отделяемое прекратится — спустя 2—3 дня после операции. При появлении серомы следует ее опорожнить, соблюдая строго правила асептики. Обычно выделение серозной жидкости (лимфорея) самостоятельно прекращается спустя 8— 10—12 дней.

Для предупреждения образования свищей следует пришивать аллопластический имплантат лигатурами из синтетических нитей, идентичных вшиваемому в дефект материалу (нити из капрона при пластике капроном, нити из тонкой танталовой проволоки при вшивании танталовой сетки). Мы часто применяли шелковые нити, и в 3 случаях возникли свищи, но лишь в одном случае образование свища осложнилось инфильтратом с отхождением жилок — ниток капроновой сетки.

Режим больного после выписки из стационара. На все время организации соединительнотканного замещения дефекта по всей имплантированной сетке или надежного «вживления» аллопластического материала — примерно на срок в 6—8—10 месяцев после операции — следует рекомендовать больному ношение легкого бандажа. Бандаж‑пояс должен хорошо облегать живот (по типу женской «грации»), быть легким и удобным, включать эластичные «тянки» по линии максимального натяжения, обычно в поперечном направлении (соответствующие указания следует давать в бандажную мастерскую).

В противном случае и при хорошем первоначальном врастании (вживлении) сетки вследствие значительного внутрибрюшного давления на участок, где «вселен» имплан‑тат, могут растянуться и истончиться мышечно‑апоневротические края дефекта, к которым пришита сетка.

Рецидив при этих обстоятельствах почти неизбежен.

Сказанное выше относится главным образом к восстановительным операциям по поводу больших и огромных послеоперационных грыж. При небольших пластических операциях можно ограничиться эластическим бинтованием живота (бинт «идеал») в течение 2—3 месяцев или ношением обычного широкого женского пояса.

Большое значение имеет возвращение больного к полезному труду либо в его прежней профессии, либо в другой, импонирующей больному, и чем раньше это будет сделано, тем полезнее для больного. Вопросы сроков трудоустройства больных, перенесших реконструктивные операции на стенке живота, должны решаться при участии хирурга и должны быть продуманы вместе с больным еще до его выписки. Автоматический переход на длительный срок инвалидности не является лучшим решением задачи.

Детали хирургической техники и предупреждение опасностей при оперировании послеоперационных грыж. Ведение ближайшего послеоперационного периода

1. Положение больного на операционном столе с умеренным наклоном головного конца, а также с боковым наклоном в сторону, противоположную стороне грыжи. При местном обезболивании, при наклонении всего стола, головная часть стола приподнимается (рис. 108).

Рис. 108. а — больной с послеоперационной грыжей в положении стоя; б — тот нее больной в положении на операционном столе.

2. Благодаря такому положению содержимое мешка вправляется в брюшную полость и устраняется опасность повреждения внутренностей при вскрытии грыжевого мешка.

3. При спаечном процессе, при свободном погружении всей массы внутренностей в брюшную полость отчетливо выявляются именно те петли кишки или пряди сальника, которые спаяны со стенкой грыжевого мешка. Для более надежного предохранения петель кишечника от нечаянного повреждения весьма целесообразно ввести новокаин под истонченный рубец по всей поверхности грыжевого выпячивания от периферии к центру.

4. При массовых плоскостных спайках, образовании конгломерата кишечных петель, когда при разделении спаек нарушается во многих местах серозный покров, а иногда и целость стенки кишки, целесообразна в отдельных случаях резекция участка кишки. Травматичное разделение сращений значительно удлиняет время и нарушает асептичность операции 36 .

5. Вскрытие грыжевого мешка при оперировании послеоперационных грыж обязательно.

По вскрытии брюшной полости, особенно при наличии спаек и большого дефекта брюшной стенки, можно спокойнее и увереннее обнаружить и отсепаровать края грыжевых ворот. Приподнимание краев дефекта слегка согнутыми пальцами, подведенными под эти края, значительно облегчает их препаровку и хорошо ориентирует хирурга в его дальнейших действиях (см. рис. 103, а).

6. Не следует спешить с отсечением грыжевого мешка (иссечением избытка брюшины). Плотный, нередко толстостенный мешок целесообразно использовать как пластический материал либо для удвоения брюшины на участке дефекта, либо для закрытия самого дефекта в сочетании с другими тканями 37 .

7. При отсепаровке рубцовых тканей над дефектом брюшной стенки и в его окружности полезно эти ткани сохранить в анатомической связи с выделенными краями дефекта (с полноценными, малоизмененными тканями). Эти рубцово‑измененные ткани можно использовать при образовании дубликатуры для уменьшения натяжения, для самой дубли‑катуры, для прикрытия аллопластического имплантата.

8. Надо стремиться к прикрытию имплантата какими‑либо тканями, даже Рубцовыми, истонченными. Непосредственное прилегание сетки к подкожной клетчатке (особенно у тучных больных) часто вызывает образование кровянисто‑серозных скоплений (сером), что осложняет послеоперационное течение.

9. Капроновую сетку надо либо подрубать, либо загибать края (см. рис. 107, г) или оплавлять их горячим скальпелем по краю металлической линейки; в противном случае края лоскута волокнятся и достаточное натяжение для сближения краев дефекта затруднено. Плетеные сетки из капрона, тефлона не имеют этих недостатков. При умеренном натяжении лавсановой сетки края дефекта сближаются и пластика из окружающих тканей становится более доступной. Синтетические лигатуры следует завязывать тройным узлом.

10. Если хорошо прикрепленная по краям дефекта сетка все же мало натянута, можно сделать продольную складку, наложив по длиннику вшитой сетки ряд швов. Пришивать аллопластический материал лучше всего нитями из той же синтетической ткани или лигатурами из капрона (профилактика образования свищей).

11. Опасно стремиться к чрезмерному натяжению капроновой сетки с целью максимального сближения краев дефекта; при большом натяжении на значительном протяжении послеоперационное течение может тяжело осложниться, особенно у пожилых больных 38 .

12. При очень больших дефектах брюшной стенки и невозможности использовать в какой‑либо степени ткани больного можно имплантировать два лоскута синтетической ткани, поместив один из них под края дефекта над брюшиной, а другой фиксировав над краями дефекта (см. рис. 107, б, в).

При двухэтаждом протезировании целесообразно прошить оба лоскута по всей поверхности отдельными матрацными швами (можно в шахматном порядке), что явится профилактикой возникновения сером, свищей. Подобным же образом можно закрыть грыжевые ворота при вмешательстве по поводу послеоперационной грыжи после верхнесрединной лапаротомии; при этом удается воссоздать и белую линию, если положить ряд швов через оба листка соответственно средней линии.

13. При завершении пластического закрытия дефекта целесообразно ввести в ткани, окружающие место пластики, раствор пенициллина в новокаине. Сетку из синтетических тканей можно припудрить порошком пенициллина или стрептоцида.

14. Оперировать больных с большими послеоперационными грыжами лучше под наркозом с применением релаксантов. Местное обезболивание должно быть послойным, надежным, в сочетании с потенцирующими средствами.

15. После операции необходимо сохранить спокойное положение больного в постели, обеспечить ритмичное глубокое дыхание до полного пробуждения после наркоза. Лучше всего как при местной анестезии, так и после общего обезболивания перед отправкой больного в палату сделать подкожную инъекцию морфина или промедола.

16. После доставки больного в палату на область операции следует положить большую плоскую подушечку с песком для равномерного давления на всю область операции (см. рис. 12); эту подушечку надо держать в течение первого дня или суток 39 .

На 2‑й день после операции полезно фовлеровское положение (см. рис. 13); с 3—4‑го дня больной может быть вполне активен в постели, причем надо советовать ему лежать чаще на здоровом боку, что предупреждает раннее образование спаек и разгружает область пластической операции.

17. При вставании больного с постели полезно бинтование живота эластическим бинтом (бинт «идеал»).

источник