Все о грыжах топографическая анатомия

Пупочные грыжи могут возникать в период эмбрионального развития плода, в детском возрасте и у взрослых; поэтому различают эмбриональные грыжи, грыжи детского возраста и грыжи взрослых.

Эмбриональные грыжи в свою очередь подразделяют на собственно эмбриональные грыжи, грыжи зародышей и смешанные грыжи.

Собственно эмбриональная грыжа возникает у зародыша в тот период его развития, когда передняя брюшная стенка еще не полностью сформировалась. Грыжевой мешок такой грыжи образован двумя оболочками: наружной и внутренней. Первая из них представляет собой амнион, который по периферии сращен с кожей передней брюшной стенки, а в центре переходит на пупочный канатик. Вторая, внутренняя, оболочка является примитивной оболочкой Ратке, которая остановилась в своем развитии и не превратилась в брюшину. Оболочки отделены друг от друга тонким слоем вартоновой студени. Грыжевые ворота эмбриональной грыжи могут иметь различные размеры, что зависит от степени недоразвития передней брюшной стенки.

Грыжа зародыша, называемая также грыжей пупочного канатика, hernia funiculi umbilicalis congenita, возникает у плода после третьего месяца эмбрионального развития, когда передняя брюшная стенка окончательно сформировалась и пупочное кольцо со стороны брюшной полости закрыто брюшиной. Грыжевой мешок такой грыжи состоит из двух оболочек: наружной – амнион и внутренней – брюшина. Между оболочками, так же как и в эмбриональных грыжах, имеется тонкая прослойка вартоновой студени.

Смешанная грыжа является сочетанием эмбриональной и зародышевой грыжи. В ней одновременно имеется грыжевой мешок и примитивная оболочка Ратке.

Содержимым эмбриональных грыж может быть тонкая кишка, печень, толстая кишка, дивертикул Меккеля, желудок.

В первые месяцы жизни ребенка (чаще до 6 месяцев) могут возникнуть пупочные грыжи детского возраста, hernia umbilicalis infantum. Они образуются в тех случаях, когда пупочное кольцо окончательно не сформировалось. Грыжевой мешок состоит из брюшины; снаружи он покрыт кожей, подкожной клетчаткой и фасцией.

Грыжи детского возраста не достигают больших размеров и с возрастом, могут самопроизвольно исчезнуть.

Прямые пупочные грыжи возникают при наличии истонченной поперечной фасции в области пупочного кольца. В таких случаях внутренности, выпячивая брюшину соответственно пупочному кольцу, выходят в подкожную клетчатку брюшной стенки. Грыжевой мешок пупочных грыж покрыт кожей, подкожной клетчаткой и поперечной фасцией (рис. 17).

Рис. 17. Топография пупочной грыжи. 1 кожа; 2 подкожная жировая клетчатка; 3 грыжевое содержимое (сальник и тонкая кишка); 4 m. rectus abdominis; 5 fascia transversalis; б peritoneum; 7 грыжевой мешок.

Грыжевым содержимым пупочных грыж чаще всего бывают сальник, тонкая и толстая кишки. Грыжевое содержимое или свободно располагается в грыжевом мешке, или спаяно с ним.

Пупочные грыжи часто возникают у детей. У женщин в связи с беременностью и родами пупочные грыжи наблюдаются вдвое чаще, чем у мужчин.

Грыжи белой линии живота чаще встречаются у мужчин (60%) в возрасте 20—35 лет и по своим проявлениям мало отличаются от пупочных грыж. Типичным местом локализации является верхняя (эпигастральная) часть белой линии, поэтому такие грыжи нередко называют эпигастральными. У женщин грыжи белой линии живота наблюдаются чаще в возрасте после 40 лет и, как правило, сочетаются с диастазом прямых мышц живота. У детей грыжи белой линии встречаются редко.

Анатомо-физиологические предпосылки грыж белой линии живота. Первопричиной образования эпигастральных грыж является расширение белой линии живота. У молодых мужчин оно чаще всего носит конституциональный характер, а у женщин является следствием повторных беременностей. При этом в белой линии может возникать «анатомическое неустройство» в виде ромбовидных щелей, образующихся перекрещивающимися волокнами апоневрозов. Эти щели обычно заполнены жировой тканью, являющейся отрогами предбрюшинной клетчатки. Через них часто выходят нервные веточки межреберных нервов. Эпигастральные грыжи, особенно у молодых мужчин, бывают небольших размеров. Вначале они не имеют грыжевого мешка и представляют собой выпячивания предбрюшинного жира, которые называют предбрюшинными липомами, хотя никакого отношения к истинным доброкачественным опухолям из жировой ткани они не имеют. У некоторых мужчин даже нет сквозного дефекта в апоневрозе белой линии, а имеется только углубление на его задней стенке, в которое проникает предбрюшинный жир. Такие грыжи называют скрытыми. Иногда они могут обусловить болевой синдром. В дальнейшем в грыжевые ворота вместе с жировой тканью втягивается в виде конуса прилежащий отдел париетальной брюшины. Если грыжа продолжает увеличиваться, то образуется уже настоящий грыжевой мешок, в который чаще всего выпадает участок сальника, реже – круглая связка печени и другие органы живота. Из-за узости ворот происходит травматизация выпавшего сальника, и грыжа часто становится невправимой.

источник

нервов, прободают влагалище прямой мышцы живота и иннервируют кожу непарных областей.

Поверхностная фасция тонкая, на уровне пупка разделяется на два листка: поверхностный (переходит на бедро) и глубокий (более плотный, прикрепляется к паховой связке). Между листками фасции располагается жировая клетчатка, и проходят поверхностные сосуды и нервы.

Собственная фасция – покрывает наружную косую мышцу живота.

Мышцы переднебоковой стенки живота располагаются в три слоя.

Наружная косая мышца живота начинается от восьми нижних ребер и, идя широким пластом в направлении, прикрепляется к гребню подвздошной кости, подворачиваясь внутрь в виде желобка, образует паховую связку, принимает участие в образовании передней пластинки прямой мышцы живота и, срастаясь с апоневрозом противоположной стороны, образует белую линию живота.

Внутренняя косая мышца живота начинается от поверх-

ностного листка апоневроза, подвздошного гребня и латеральных двух третей паховой связки и идет веерообразно внаправлении, вблизи наружного края прямой мышцы превращается в апоневроз, который выше пупка принимает участие в образовании обеих стенок влагалища прямой мышцы живота, ниже пупка – передней стенки, по срединной линии – белой линии живота.

Поперечная мышца живота начинается от внутренней поверхности шести нижних ребер, глубокого листка поясничноспинного апоневроза, подвздошного гребня и латеральных двух третей паховой связки. Волокна мышцы идут поперечно и переходят по изогнутой полулунной (спигелиевой) линии в апоневроз, который выше пупка принимает участие в образовании задней стенки влагалища прямой мышцы живота, ниже пупка – передней стенки, по срединной линии – белой линии живота.

Прямая мышца живота начинается от передней поверхности хрящей V, VI, VII ребер и мечевидного отростка и прикрепляется к лобковой кости между симфизом и бугорком. На протяжении мышцы имеютсяпоперечно идущие сухожильные перемычки, тесно связанные с передней стенкой влагалища. В

собственно надчревной и пупочной областях переднюю стенку влагалища образует апоневроз наружной косой и поверхностный листок апоневроза внутренней косой мышц, заднюю – глубокий листок апоневроза внутренней косой и апоневроз поперечной мышц живота. На границе пупочной и лобковой областей задняя стенка влагалища обрывается, образуя дугообразную линию, так как в лобковой области все три апоневроза проходят спереди от прямой мышцы, формируя только переднюю пластинку ее влагалища. Заднюю стенку образует только поперечная фасция.

Белая линия живота представляет собой соединительнотканную пластинку между прямыми мышцами, образованную переплетением сухожильных волокон широких мышц живота. Ширина белой линии в верхней части (на уровне пупка) равна 2- 2,5 см, ниже она суживается (до 2 мм), но становится толщемм). Между сухожильными волокнами белой линии могут быть щели, являющиеся местом выхода грыж.

Пупок образуется после отпадения пуповины и эпителизации пупочного кольца и представлен следующими слоями – кожей, фиброзной рубцовой тканью, пупочной фасцией и париетальной брюшиной. К краям пупочного кольца на внутренней стороне передней стенки живота сходятся четыре соединительнотканных тяжа:

верхний тяж – заросшая пупочная вена плода, направляющаяся к печени (у взрослого образует круглую связку печени);

три нижних тяжа представляют собой запустевший моче-

вой проток и две облитерированные пупочные артерии. Пупочное кольцо может быть местом выхода пупочных

Поперечная фасция является условно выделяемой частью внутрибрюшной фасции.

Предбрюшинная клетчатка отделяет поперечную фас-

цию от брюшины, вследствие чего брюшинный мешок легко отслаивается от предлежащих слоев. Содержит глубокие артерии

верхняя начревная артерия является продолжением внутренней грудной артерии, направляясь вниз, проникает во влагалище прямой мышцы живота, проходит позади мыш-

цы и в области пупка соединяется с одноименной нижней артерией;

нижняя надчревная артерия является ветвью наружной подвздошной артерии, направляясь вверх между поперечной фасцией и париетальной брюшиной, входит во влагалище прямой мышцы живота;

глубокая артерия, огибающая подвздошную кость, являет-

ся ветвью наружной подвздошной артерии, и параллельно паховой связке в клетчатке между брюшиной и поперечной фасцией направляется к подвздошному гребню;

пять нижних межреберных артерий , возникая из грудной части аорты, идут между внутренней косой и поперечной мышцами живота;

четыре поясничные артерии расположены между указан-

Глубокие вены переднебоковой стенки живота (vv. epiga-

stricae superiores et inferiores, vv. intercostales и vv. lumbales) со-

провождают (иногда по две) одноименные артерии. Поясничные вены являются источниками непарной и полунепарной вен.

Париетальная брюшина в нижних отделах переднебоковой стенки живота покрывает анатомические образования, формируя при этом складки и ямки.

срединная пупочная складка – идет от верхушки мочевого пузыря к пупку над заросшим мочевым протоком;

медиальная пупочная складка (парная) – идет от боковых стенок мочевого пузыря к пупку над облитерированными пупочными артериями;

латеральная пупочная складка (парная) – идет над нижними надчревными артериями и венами.

Между складками брюшины располагаются ямки :

надпузырные ямки – между срединной и медиальными пупочными складками;

медиальные паховые ямки – между медиальными и латеральными складками;

латеральные паховые ямки – снаружи от латеральных пупочных складок.

Ниже паховой связки располагается бедренная ямка, которая проецируется на бедренное кольцо.

Эти ямки являются слабыми местами переднебоковой стенки живота и имеют значение при возникновении грыж.

Паховый канал расположен в нижнем отделе паховой области – в паховом треугольнике, сторонами которого являются:

1) вверху – горизонтальная линия, проведенная от границы наружной и средней трети паховой связки;

2) медиально – наружный край прямой мышцы живота;

В паховом канале выделяют два отверстия, или кольца, и четыре стенки.

Отверстия пахового канала:

1) поверхностное паховое кольцо образовано расходящи-

мися медиальными и латеральными ножками апоневроза наружной косой мышцы живота, скрепленными межножковыми волокнами, закругляющими щель между ножками в кольцо;

2) глубокое паховое кольцо образовано поперечной фасцией и представляет воронкообразное ее втяжение при переходе с передней брюшной стенки на элементы семенного канатика (круглой связки матки); ему соответствует со стороны брюшной полости латеральная паховая ямка.

1) передняя – апоневроз наружной косой мышцы живота;

2) задняя – поперечная фасция;

3) верхняя – нависающие края внутренней косой и поперечной мышц;

Промежуток между верхней и нижней стенками пахового канала называется паховым промежутком.

Содержимое пахового канала:

семенной канатик (у мужчин) или круглая связка матки (у женщин);

Бедренный канал формируется при образовании бедренной грыжи (при выхождении грыжевого мешка из брюшной полости в области бедренной ямки, между поверхностным и глубоким листками собственной фасции и выхождении под кожу бедра через овальную ямку).

Отверстия бедренного канала:

1) внутреннее отверстие соответствует бедренному кольцу, которое ограничено:

сзади – гребенчатой связкой;

медиально – лакунарной связкой;

латерально – бедренной веной;

2) наружное отверстие – подкожная щель (такое название получает овальная ямка после разрыва решетчатой фасции).

1) передняя – поверхностный листок собственной фасции бедра (в этом месте он носит название верхнего рога серповидного края);

2) задняя – глубокий листок собственной фасции бедра (в этом месте он носит название гребенчатой фасции);

3) латеральная – влагалище бедренной вены.

Особенности переднебоковой стенки живота у новоро-

У детей грудного возраста живот имеет форму конуса, обращенного узкой частью книзу. Передняя брюшная стенка в грудном возрасте выпячена вперед и несколько отвисает, что связано с недостаточным развитием мышц и апоневрозов. В дальнейшем, когда ребенок начинает ходить, с усилением тонуса мышц выпуклость постепенно исчезает.

Кожа живота у детей нежная, клетчатки сравнительно много, особенно в надлобковой и паховой области, где толщина ее может достигатьсм. Поверхностная фасция очень тонкая и имеет один листок даже у полных и физически развитых детей. Мускулатура брюшной стенки у детей до года слабо развита, апоневрозы нежные и относительно широкие. По мере роста ребенка происходит дифференциация мышц, а апоневротическая часть их постепенно уменьшается и

утолщается. Между спигелиевой линией и латеральным краем прямых мышц живота, от реберной дуги до пупартовой связки с обеих сторон тянутся апоневротические полосы шириной 0,5- 2,5 см. Эти участки брюшной стенки являются у маленьких детей наиболее слабыми и могут служить местами образования грыжевых выпячиваний (грыжи спигелиевой линии). Влагалище прямой мышцы живота слабо развито, особенно ее задняя стенка.

Белая линия живота у грудных детей отличается относительно большой шириной и малой толщиной. Книзу от пупочного кольца она постепенно суживается и переходит в очень узкую полоску. В верхней части ее, вблизи пупка, нередко наблюдаются истонченные участки, в которых между апоневротическими волокнами обнаруживаются дефекты в виде продолговатых узких щелей. Через некоторые из них проходят сосудистонервные пучки. Они нередко являются воротами грыж белой линии живота. Поперечная фасция и париетальная брюшина у маленьких детей плотно соприкасаются друг с другом, так как предбрюшинная жировая клетчатка не выражена. Она начинает формироваться после двух лет жизни, с возрастом количество ее нарастает, особенно резко в период полового созревания.

Внутренняя поверхность передней брюшной стенки у маленьких детей выглядит более гладкой, чем у взрослых. Надпузырная ямка почти отсутствует. В боковых складках некоторое время после рождения остаются еще проходимыми пупочные артерии. Кровеносные сосуды, расположенные в слоях передней брюшной стенки, у маленьких детей очень эластичные, легко спадаются и мало кровоточат при разрезе.

После отпадения пуповины день после рождения) на ее месте в результате сращения кожи с краем пупочного кольца и париетальным листком брюшины образуется «пупок», представляющий собой втянутый соединительнотканный рубец. Одновременно с формированием пупка происходит замыкание пупочного кольца. Наиболее плотной является его нижняя полуокружность, где оканчиваются три соединительнотканных тяжа, соответствующие облитерированным пупочным артериям и мочевому протоку. Последние в течение первых недель жизни ребенка вместе с покрывающим их вартоньевым студнем превра-

щаются в плотную рубцовую ткань и, срастаясь с нижним краем пупочного кольца, обеспечивают его прочность на растяжение. Верхняя половина кольца является более слабой и может служить местом выхода грыж, так как здесь проходит тонкостенная пупочная вена, прикрытая лишь тонким слоем соединительной ткани и пупочной фасцией. Пупочная фасция у новорожденных иногда не доходит до верхнего края пупочного кольца, создавая анатомическую предпосылку к формированию грыжевых ворот. У годовалых детей фасция полностью или частично закрывает пупочную область.

У маленьких детей паховый канал короткий и широкий, а направление почти прямое – спереди назад. С ростом ребенка, по мере увеличения расстояния между крыльями подвздошных костей, ход канала становится косым, увеличивается его длина. Паховый канал у новорожденных и часто у детей первого года жизни выстлан изнутри серозной оболочкой незаросшего влагалищного отростка брюшины.

Пороки развития передней брюшной стенки и пупка

Врожденная аплазия мышц передней брюшной стенки –

редкий порок, являющийся следствием задержки в развитии симметричных миотомов на самых ранних стадиях эмбрионального периода. Брюшная стенка в этих случаях состоит из кожи, поперечной фасции и пристеночной брюшины.

Грыжа пупочного канатика – нахождение внутренних ор-

ганов в расширенном основании пупочного канатика несращения передней брюшной стенки по белой линии.

Гастрошизис – наличие дефекта в брюшной стенке справа от пуповины, через который выпадает не совершивший поворот короткий отдел кишечника.

1) полный свищ – при незаращении желточного протока;

2) неполный свищ пупка – при незаращении пупочного конца желточного протока;

3) дивертикул Меккеля – при незаращении кишечного конца желточного протока;

4) полный мочевой свищ – сохранение просвета мочевого протока;

5) неполный мочевой свищ – образуется из незаросшего пупочного конца мочевого протока;

6) дивертикул мочевого пузыря – при незаращении пузырного конца мочевого протока.

Врожденная паховая грыжа – образуется при незаращении влагалищного отростка брюшины

1) яичковая (тестикулярная) врожденная грыжа – полное незаращение влагалищного отростка (органы опускаются в мошонку и соприкасаются с яичком);

2) канатиковая (фуникулярная) врожденная грыжа – неполное заращение отростка, когда сохраняется лишь проксимальная его часть;

3) водянка (киста) семенного канатика – частичное незаращение участка влагалищного отростка на протяжении семенного канатика; у девочек могут возникнуть кисты Нуккиева канала – небольшая флюктуирующая опухоль в паховой области, или по ходу круглой связки матки.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГРЫЖ

Грыжа – это выпячивание органа или его части, покрытого париетальной частью брюшины, через естественные или искусственные отверстия в анатомических образованиях под кожу, в межмышечное пространство или во внутренние карманы и полости.

1. Грыжевые ворота – естественное или патологическое отверстие, через которое проходит грыжевое выпячивание.

2. Грыжевой мешок – париетальная часть брюшины, которая выпячивается через грыжевые ворота. В нем выделяют шейку, тело и дно.

3. Грыжевое содержимое – это органы или их части, которые переходят в полость грыжевого мешка.

Что касается грыжевых оболочек, то это совокупность тканей, окружающих грыжевой мешок.

Факторы образования грыжи живота :

1. Предрасполагающие – наличие слабых мест в мышеч-слое брюшной стенки.

2. Производящие – воздействия, которые способствуют повышению внутрибрюшного давления или его резким колебаниям.

приобретенные (особый вид – скользящие грыжи, образующиеся от соскальзывания органа по позадиорганной клетчатке; при этом орган покрыт брюшиной мезоили экстраперитонеально) .

2. По наличию осложнений, развившихся вследствие появления грыжи:

 ущемленные (эластическое, каловое, комбинированное, пристеночное и ретроградное ущемление).

3. По клиническому течению:

первичные – впервые возникшие грыжи;

рецидивные – так называют появление грыж на месте, где уже проводилась операция грыжесечения;

послеоперационные – возникающие вследствие ослабления брюшной стенки после оперативного вмешательства.

o грыжи сальниковой сумки

Различают врожденные и приобретенные, косые и прямые паховые грыжи. Косыми паховыми грыжами называются такие, при которых грыжевой мешок входит через глубокое паховое кольцо, проходит через весь паховый канал и выходит через поверхностное паховое кольцо. Грыжевой мешок располагается под наружной семенной фасцией, а элементы семенного канатика – кпереди и медиально от грыжевого мешка. В зависимости от степени развития различают следующие виды косых паховых грыж:

Косая паховая грыжа может быть врожденной и приобретенной.

Пластика грыжевых ворот при косых паховых грыжах направлена на укрепление передней стенки пахового канала, так как в процессе прохождения канала грыжевой мешок растягивает и истончает апоневроз наружной косой мышцы живота. Но

это допустимо только при небольших, начальных грыжах у молодых людей. В остальных случаях необходимо укреплять заднюю стенку пахового канала.

Прямыми паховыми грыжами называются такие, при которых грыжевой мешок с внутренними органами проходит через медиальную паховую ямку и направляется в поверхностное паховое кольцо. При этом поперечная фасция (задняя стенка пахового канала) растягивается или разрушается, а грыжа находится вне семенного канатика. Прямые грыжи не спускаются в мошонку, так как этому мешает расположение внутренних пучков мышцы, поднимающей яичко, которые препятствуют продвижению книзу грыжевого выпячивания. Ввиду того, что внут-

источник

Наружными грыжами живота страдают 5-6% взрослого населения ( Иоффе, 1968 год). Поэтому грыжесечение одна из самых распространённых операций. В структуре плановых операций она составляет до 25%. В экстренной хирургии операция по поводу ущемлённой грыжи стоит на третьем месте после аппендэктомии и холецистэктомии. В основном оперируются взрослые люди трудоспособного возраста, поэтому качество хирургической операции имеет большое социально-экономическое значение. Своевременно выполненная операция предупреждает возможные осложнения грыженосительства, например, ущемление, к-рое встречается у 20% больных ( Нестеренко, 1993 год), при этом летальность составляет 7-10%. Поэтому операцию при грыже лучше делать в плановом порядке, тогда она значительно уменьшает число послеоперационных осложнений и сокращает сроки нетрудоспособности. Актуальность темы объясняется также большой частотой рецидивов, т. е. повторного возникновения грыжи после операции, по разным авторам от 10% до 30%. Большинство авторов единодушны, что рецидивы грыжи объясняются слабым знанием топографической анатомии, т. к. часто операция грыжесечения поручается молодым хирургам, и как следствие – грубые технические ошибки. Для врачей нехирургического профиля тема интересная из-за того, что грыжи нередко приходится дифференцировать от других заболеваний.

Наружной грыжей живота называется выпячивание париетальной брюшины в подкожную клетчатку через естественные щели, врождённые или приобретённые дефекты брюшных стенок с выхождением внутренних органов в образующийся грыжевой мешок. Из определения следует, что

грыжа имеет три обязательных составных элемента:

— грыжевой мешок (выпячивание париетальной брюшины);

— грыжевые ворота (дефект брюшной стенки);

— грыжевое содержимое ( орган брюшной полости).

Сразу надо оговориться, что кроме наружных грыж живота существует понятие внутренние грыжи живота, это ущемление внутренних органов брюшной полости в различных отверстиях и карманах брюшной полости. К ним относятся грыжи Трейтца – ущемление тонкой кишки в дуодено-еюнальном кармане, грыжи Винслова отверстия, диафрагмальные грыжи и др., при этом наличие сформированного грыжевого мешка необязательно.

Наружные грыжи отличаются от них двумя признаками:

— у них всегда есть грыжевой мешок, к-рый образован париетальной брюшиной;

— грыжевой мешок выпячивается в подкожную клетчатку.

При рассмотрении границ брюшной полости у неё можно выявить четыре стенки:

— задняя стенка живота (поясничная область);

— верхняя стенка живота представлена диафрагмой;

— нижняя стенка живота ( диафрагма и стенки таза).

Это очень важно, т. к. по локализации грыжевого выпячивания можно классифицировать наружные грыжи живота. Если не учитывать диафрагмальные грыжи, относящиеся к внутренним грыжам, то можно выделить следующие виды наружных грыж живота:

— грыжи передней стенки живота ( грыжи белой линии живота, пупочные, спигелиевы грыжи – грыжи полулунной линии, паховые грыжи);

— бедренные грыжи ( грыжи мышечной лакуны, сосудистой лакуны);

— грыжи таза и промежности ( седалищные грыжи, запирательные грыжи, грыжи диафрагмы таза).

Отметим, что при неясных болях в животе все места возможной локализации наружных грыж живота подлежат обязательному осмотру, чтобы не просмотреть у больного ущемлённой грыжи.

Выхождение наружных грыж живота происходит обычно в так называемых слабых местах. Слабым местом брюшной стенки называется место, где вследствие анатомических особенностей отсутствует мышечная ткань, а вследствие конституциональлных особенностей или особенностей физического развития эти участки становятся относительно широкими.

Наиболее распространены грыжи передней стенки живота. Слабыми местами передней стенки живота являются белая линия и пупочное кольцо. Вследствие того, что белая линия формируется встречными листками апоневрозов передне-боковых отделов брюшной стенки, здесь могут образовываться щели с возникновением врождённых эпигастральных грыж; аналогично образуются пупочные грыжи, из-за нарушения закрытия пупочного кольца в постнатальном периоде. Как крайняя форма нарушения формирования передней стенки живота возникают эмбриональные грыжи и даже полное отсутствие передней стенки живота – гасрошиз. Кроме того, следует обратить внимание, что по белой линии живота производятся оперативные доступы в брюшную полость, нарушение срастания листков апоневроза может приводить к формированию послеоперационных грыж. Отметим, если выпадение внутренних органов через оперативных доступ вследствие несостоятельности швов происходит в первые дни после операции, даже при сохранении кожных швов, такое состояние назвать грыжей нельзя, т. к. отсутствует грыжевой мешок – главный составной элемент грыжи. Это осложнение называется эвентрацией и требует срочного вмешательства с наложением повторных швов.

Следующим слабым место передней стенки живота является паховая область. Грыжи этой области наиболее часты в клинической практике и наиболее сложны по анатомическим взаимоотношениям. Слабость области связана с наличием в нижней части живота естественной межмышечной щели – пахового канала. Паховый канал у здорового человека представляет из себя узкую щель, через к-рую проходит семенной канатик у мужчин и круглая связка матки у женщин. Дистальная часть пахового канала более широкая, её называют паховым промежутком. Выделяют две формы пахового промежутка: треугольную , как правило у людей брахиморфного типа, и овально-щелевидную форму более характерную для людей долихоморфного типа.

Отмечено, что у здоровых людей передняя стенка пахового канала состоит не только из апоневроза наружной косой мыщцы живота, но укреплена также нижним краем внутренней косой мышцы живота. При грыже паховый промежуток становится шире и мышца не укрепляет переднюю стенку пахового канала. В патогенезе паховых грыж имеет значение состояние тонуса мышц передней стенки живота. Направление оси пахового канала обычно косое по отношению к вертикальной оси тела и фронтальной плоскости. Таким образом, внутреннее кольцо пахового канала и наружное лежат в разных плоскостях. Наружное кольцо пахового канала представляет из себя отверстие в передней стенке пахового канала, т. е. в апоневрозе наружной косой мышцы живота. Наружное паховое кольцо ограничено внутренней и наружной ножками из волокон апоневроза, межножковыми волокнами и отражённой связкой ( связка Коллеса). Глубокое паховое кольцо является отверстием в задней стенке пахового канала, образованной поперечной фасцией живота. Глубокое кольцо ограничено вверху краем апоневроза поперечной мышцы ( связка Генле), снизу находится подвздошно-лонный тяж (связка Томсона), медиально-межямковая связка ( связка Гессельбаха). Однако поперечная фасция в области глубокого кольца не прерывается, она вворачивается в паховый канал и продолжается вдоль семенного канатика, образуя внутреннюю семенную фасцию. Глубокое паховое кольцо со стороны брюшной полости прикрыто париетальной брюшиной, образующей в этом месте наружную паховую ямку.

По особенностям анатомических взаимоотношений грыжи паховой области делят на косые паховые грыжи и прямые паховые грыжи.

Косой паховой грыжей называется выпячивание париетальной брюшины наружной паховой ямки в глубокое паховое кольцо, с внедрением её в семенной канатик, прохождением вместе с семенным канатиком через весь паховый канал в косом направлении, с последующим выпячиванием грыжевого мешка через наружное паховое кольцо и в законченном виде с опусканием его в мошонку (пахово-мошоночная грыжа). Особо следует подчеркнуть, что грыжа идёт в паховом канале в толще семенного канатика, среди его элементов, и покрыта оболочками семенного канатика. По механизму происхождения косая паховая грыжа бывает двух видов : врождённая и прибретённая.

Врождённая паховая грыжа формируется из остатков брюшины, к-рая во внутриутробном периоде выстилает полость мошонки у плода мужского рода, а у плода женского пола заходит в паховый канал в виде дивертикула Нуки. Чтобы понять механизм формирования врождённой паховой грыжи у мальчиков, надо вспомнить процесс опускания яичка. Как известно, яичко формируется в забрюшинном пространстве, покрыто с трёх сторон брюшинов и начинает опускаться в формирующуюся мошонку с 3-4-го месяца внутриутробного развития плода. В этот период полость мошонки выстлана брюшиной. По м ере роста плода брюшина приобретает вид пальцевидного отростка, к-рый принято называть влагалищным отростком брюшины. К моменту рождения влагалищный отросток облитерируется, связь брюшной полости с полостью мошонки прерывается, из остатков брюшины образуется влагалищная оболочка яичка. Если в будущем, на протяжении жизни у этого человека образуется косая паховая грыжа, то грыжевой мешок отделён от яичка влагалищной оболочкой, и достаточно легко выделяется из мошонки. В случае, если нормальное развитие плода нарушается, то облитерации влагалищного отростка может не наступить. Тогда влагалищный отросток может служить готовым грыжевым мешком. По образному выражению известного русского хирурга и топографоанатома АА Боброва, с первым криком ребёнка в полость незаращённого влагалищного отростка выходит грыжевое содержимое, и тогда мы говорим о врожддённой паховойц грыже. Т.О. врождённой паховой грыже называется выхождение внутренних органов в незаращённый влагалищный отросток брюшины. Сложность анатомических взаимоотношений состоит в том, что грыжевой мешок при этом одновременно является влагалищной оболочкой яичка и интимно сращён с его белочной оболочкой. Это определяет технические трудности операции по поводу врождённой паховой грыжи. Поскольку радикально выделить и удалить грыжевой мешок, не травмируя яичко, невозможно. Поэтому цель операции при врождённой паховой грыже не удаление грыжевого мешка как при приобретённой грыже. Цель операции при врождённой паховой грыже: закрытие сообщения брюшной полости с полостью мошонки и реконструкция оболочек яичка для предупреждения образования водянки. Это достигается прошиванием и перевязкой грыжевого мешка у шейки. Часть грыжевого мешка, не связанная с элементами семенного канатика, иссекается. А с оставшейся частью поступают как при операции по поводу водянки оболочек яичка, т. е. производится операция по Винкельману – влагалищная оболочка яичка ( она же ткань грыжевого мешка ) выворачивается внутренней поверхностью наружу и края её сшиваются непрерывным кетгутовым швом, после чего яичко погружается в клетчатку мошонки.

Другой анатомический вариант паховой грыжи – прямая паховая грыжа. Прямой паховой грыжей называется выпячивание париетальной брюшины внутренней паховой ямки с прохождением грыжевого мешка через паховый промежуток с оттеснением семенного канатика с его оболочками кнаружи и выхождением через наружное паховое кольцо в подкожную клетчатку у корня мошонки. Таким образом путь грыжевого мешка прямой, ось грыжевого канала сзади-наперёд. В мошонку прямая паховая грыжа не опускается, т. к. идёт вне семенного канатика и его оболочек. В патогенезе прямой паховой грыжи имеет значение наличие широкого пахового промежутка треугольной формы, т. е. наличие конституциональной предрасположенности. Кроме того, этот вид грыж чаще встречается у лиц пожилого возраста, когда снижаются прочностные характеристики соединительной ткани и, как правило, грыжевое выпячивание бывает с двух сторон.

Дата добавления: 2015-11-06 ; просмотров: 1445 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

источник

В последнее время все чаще во врачебных кабинетах звучит диагноз грыжи межпозвоночных дисков. Поэтому важно знать, какие бывают виды этой патологии. Причем это необходимо и для врачей, и для пациентов.

Многие годы безуспешно боретесь с БОЛЯМИ в СУСТАВАХ?

Глава Института: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить суставы принимая каждый день средство за 147 рублей.

Врачам-хирургам вид грыжи позвоночника подскажет локализацию и объем оперативного вмешательства, а также предупредит о возможных осложнениях в ходе операции и восстановительного периода.

Терапевтам, которые занимаются консервативным лечением грыж также важно определить ее местонахождение, стадию развития, чтобы в первую очередь не навредить; точно выбрать, какие методы и в каком объеме следует применить – массаж, мануальную терапию, вытяжение и физические упражнения.

Для лечения суставов наши читатели успешно используют Артрейд. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Пациенты, узнав, какой вид грыжи у них обнаружен, научатся щадить тот отдел позвоночника, где локализуется проблема и освоят комплекс правильных движений, чтобы не усугублять течение болезни.

1. Самое простое и естественное – деление по принадлежности к отделам позвоночника, в которых они возникают. Различают межпозвоночные грыжи:

  1. шейного отдела — 4%;
  2. грудного отдела — 31%;
  3. поясничного отдела позвоночника — 65%.

Частота возникновения в определенной локализации связана с нагрузкой, которую несет соответствующий сегмент позвоночного столба, а также со степенью его подвижности.

2. Грыжи также подразделяют на первичные и вторичные.

Первичные возникают на фоне здорового позвоночника при сильной нагрузке или травматическом повреждении.
Вторичные являются результатом дегенерации межпозвоночных дисков, при усыхании и разрушении его оболочек.

3. По размеру части, выступающей за пределы межпозвоночного пространства выделяют:

  1. протрУЗИю – выпячивание диска до 1-3 мм;
  2. пролапс – выпадение диска – до 3-6 мм;
  3. развитую грыжу — 6-15 мм.

В связи с путаницей в определении медицинских терминов, также по этому принципу различают виды:

  1. пролабирование, составляющее 2-3 мм;
  2. протрУЗИю диска – когда он выступает от 4-5 мм до 15 мм;
  3. экстрУЗИю – каплевидное свисание фрагмента.

Следует также заметить, что одинаковый размер грыжевого выпячивания имеет разное клиническое значение, если она расположена в различных отделах позвоночника:

  • маленькой в шейном отделе считается грыжа до 2 мм, а в поясничном – до 4 мм;
  • средней – соответственно до 4 мм и до 7 мм;
  • большой – до 6 мм и до 9 мм;
  • огромной – от 8 мм и от 9 мм соответственно.

Некоторые авторы классификаций считают, что грыжей может считаться такое выпячивание окружности межпозвоночного диска, процент которого не превышает 50%, причем она может быть:

  1. локальной (фокальной) – до 25%;
  2. диффузной – 25-50%.

Выпячивание более 50% окружности называют «выбуханием диска».

4. Анатомически врачи различают виды грыж:

  1. свободную — при которой фрагмент содержимого межпозвоночного диска проникает через заднюю продольную связку, поддерживающую вертикальное положение позвоночника, но связь с диском сохранена;
  2. блуждающую – когда связь выпятившегося фрагмента с диском утрачена, ее называют секвестрированной, она опасна как сдавлением тканей спинного мозга, так и аутоиммунными воспалительными процессами;
  3. перемещающуюся – вследствие экстремальной нагрузки или травмы позвоночника со смещением, в результате происходит вывих ядра межпозвоночного диска, который при прекращении нагрузки возвращается на место, но бывают случаи, когда он может зафиксироваться в патологической позиции.

5. Топографическая локализация патологии дает основание делить грыжи межпозвонковых дисков на следующие виды:

  1. внутри-спинномозговую, когда выпячивание расположено в канале спинного мозга и может угрожать его целостности; может быть:
    • заднесрединной (дорсально-срединной) – в поясничном отделе, они, как правило, сдавливают спинной мозг и нервные пути «конского хвоста»;
    • около срединной (парамедиальной/парамедианной) – сдавление спинного мозга вероятно с одной или двух сторон;
    • заднебоковой (дорсально-латеральной) – наиболее часто встречающийся вид, для которого характерно сдавление нервных корешков с одной или двух сторон;
  1. фораминальную, располагающуюся в межпозвоночном отверстии, которая с одной стороны может сдавливать нервные корешки, выходящие через это отверстие;
  2. боковую, исходящую из боковой части диска, при которой симптоматика почти отсутствует, исключая наличие такой в шейном отделе позвоночника – такая локализация опасна пережатием позвоночной артерии и нерва;
  3. переднюю (вентральную), не имеющую клинического значения из-за отсутствия симптоматики.

6. Направление выпадения фрагмента диска дает основания делить грыжи на:

  1. переднебоковые, располагающиеся кпереди от тела позвонка, нарушающие целостность передней продольной связки, и могут вызвать боли по типу симпаталгии при заинтересованности симпатических сплетений, идущих паравертебрально;
  2. заднебоковые, проникающие сквозь заднюю половину фиброзного кольца:
    • медианные – по средней линии;
    • парамедианные – рядом со средней линией;
    • латеральные – по сторонам от средней линии(по бокам задней продольной связки).

7. По виду тканей, выступающих за пределы межпозвоночного пространства различают:

  1. пульпозную – в спинномозговой канал позвоночника или в переднюю и боковую части околопозвоночного пространства выступает пульпозное ядро, проникшее наружу через трещины в фиброзном кольце или просочившееся в ткань тела выше- или нижележащего позвонка (грыжа Шморля);
  2. хрящевую – фрагменты межпозвоночного хряща, потерявшего эластичность вследствие хронических воспалительных процессов чаще вирусной этиологии, при нагрузках на позвоночник поврежденный хрящ выдавливается наружу, сдавливая окружающие ткани;
  3. костную – как правило, у пожилых людей вследствие развития спондилеза, костные разрастания краев позвонков (остеофиты) начинают сдавливать нервные корешки и при больших размерах могут воздействовать даже на спинной мозг и «конский хвост».

В заключение следует отметить, что при патологиях межпозвоночных дисков часто выявляется не одна, а несколько различных грыж, разного вида и локализации. Поэтому крайне важна детальная диагностика с тем, чтобы четко отнести их к определенному виду, так как с определения вида начинается выработка тактики ведения больного и лечение.

источник

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Учебное пособие для студентов медицинских вузов

Под редакцией профессора В.В.Алипова

Содержание разделов дисциплины

Топографическая анатомия и оперативная хирургия живота

Границы, внешние ориентиры. Индивидуальные и возрастные различия. Проекция органов и сосудисто-нервных образований брюшной полости на поверхность кожи передней боковой стенки живота: передняя боковая стенка, брюшная полость, поясничная область и забрюшинное пространство.

Передняя боковая стенка живота

Топографическая анатомия

Деление на области. Слои областей и их характеристика. Сосудисто-нервные пучки, артериальные и венозные анастомозы, клетчаточные пространства, брюшинные складки и ямки на внутренней поверхности передней боковой стенки живота.

Паховый и пупочный каналы и их особенности у детей. Топографо-анатомические предпосылки образования грыж белой и полулунной линий живота, пупочных, наружных (косых) и прямых паховых грыж. Врожденные, скользящие, ущемленные и послеоперационные грыжи. Хирургическая анатомия пупочных, прямых и косых (врожденных и приобретенных) паховых и бедренных грыж. Хирургическая анатомия врожденных пороков передней брюшной стенки: свищи, грыжи пупочного канатика.

Оперативная хирургия

Анатомо-физиологическое обоснование операций на передней брюшной стенке живота. Хирургический инструментарий и аппаратура.

Новокаиновая блокада круглой связки печени, семенного канатика и круглой связки матки. Пункция живота (лапароцентез), лапароскопия; трансумбиликальная портогепатография, спленопортогепатография.

Основные способы и этапы грыжесечений при паховых, бедренных, пупочных грыжах, грыжах белой линии живота и пупочного канатика. Особенности грыжесечений при врожденных, скользящих и ущемленных грыжах. Грыжесечение у детей. Понятие о лапароскопической методике оперирования грыж живота.

Виды лапаротомий и их сравнительная оценка. Особенности лапаротомии у детей. Косметологические операции на передней брюшной стенке.

Брюшная полость

Топографическая анатомия

Брюшина, структура и функция брюшины, отношение её к органам брюшной полости; связки, большой и малый сальники. Этажи брюшной полости, сумки, пазухи, каналы, карманы и их клиническое значение.

Брюшной отдел пищевода, желудок, двенадцатиперстная кишка, петли тонкой и толстой кишок, печень, желчный пузырь и внепечёночные желчные протоки, селезёнка, поджелудочная железа. Современное представление о долевом и сегментарном строении паренхиматозных органов.

Особенности артериального кровоснабжения и венозного оттока крови от органов брюшной полости. Топографическая анатомия чревного ствола, брыжеечных артерий, воротной вены и их ветвей, синтопия элементов печеночно-двенадцатиперстной связки. Иннервация органов брюшной полости, лимфатические сосуды и регионарные лимфатические узлы. Особенности формы, размеров и положения органов брюшной полости у детей.

Хирургическая анатомия врожденных пороков желудка (пилоростеноз, кардиоспазм); тонкой и толстой кишок (Меккелев дивертикул, атрезия петель тонкой кишки, мегаколон, болезнь Гиршпрунга); желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков; поджелудочной железы (кольцевидная т добавочная железа).

Оперативная хирургия

Анатомо-физиологическое обоснование операций на брюшной полости. Хирургический инструментарий и аппаратура.

Ревизия брюшной полости при проникающих ранениях живота.

Операции на тонкой и толстой кишках. Теоретические основы и способы наложения кишечных швов. Резекция петель тонкой и толстой кишок с анастомозами «конец в конец», «бок в бок» и «конец в бок». Удаление Меккелева дивертикула. Аппендэктомия, особенности её выполнения у детей. Каловый свищ, противоестественное заднепроходное отверстие. Понятие об операциях по поводу мегаколон и болезни Гиршпрунга.

Операции на желудке. Ушивание прободной язвы; гастротомия, гастростомия; гастроэнтеростомия; резекция желудка по Бильрот-I, Бильрот-II и в модификации Гофмейстера-Финстерера. Понятие о гастропластике, ваготомии, дренирующих желудок операциях. Хирургическое лечение врожденного пилоростеноза и кардиоспазма.

Операции на печени, желчном пузыре и внепеченочных желчных протоках. Шов раны печени; анатомическая и атипичная резекция печени. Холецистостомия, холецистэктомия, наружное и внутреннее дренирование внепеченочных желчных протолков. Понятие о хирургическом лечении абсцессов печени, портальной гипертензии, пересадке печени.

Операции на селезёнке. Спленэктомия. Понятие о шве раны селезёнки, об аутотрансплантации органа при травматическом разрыве.

Операции на поджелудочной железе, операции при остром и хроническом панкреатите, при кистах поджелудочной железы. Понятие о панкреатодуоденальной резекции, о пересадке поджелудочной железы на сосудистой ножке, В-клеток, об «искусственной поджелудочной железе». Использование лапароскопической методики в абдоминальной хирургии. Понятие о хирургических методах лечения морбидного ожирения.

Отделы живота

Брюшная полость = полость живота + полость малого таза(граница — linea terminalis проходит через мыс, крестец, подвздошную кость, лобковый гребень и симфиз).

Полость живота:

1. Брюшная полость, ограниченная париетальной брюшиной;

2. Полость брюшины (брюшинная полость) – щель между париетальной и висцеральной брюшиной;

3.Забрюшинное пространство – пространство между брюшной полостью и внутрибрюшной фасцией (покрывает позвоночник и поясничные мышцы).

— спереди – мышцы брюшного пресса;

— сзади – позвоночник и мышцы поясничной области;

Брыжейка поперечно-ободочной кишки делит брюшную полость на 2 этажа – верхний и нижний.

Нижний этаж брюшной полости

Правый боковой канал

Границы: латеральная – боковая стенка живота; медиальная – правый отдел толстой кишки; вверху задний отдел поддиафрагмального пространства; снизу – правая подвздошная ямка и малый таз.

Левый боковой канал

Границы: латерально – левая боковая стенка живота; медиально – левый отдел толстой кишки; вверху – левая диафрагмально-ободочная связка и селезенка; снизу – левая подвздошная ямка.

Правый брыжеечный синус — ограничен брыжейками поперечно-ободочной кишки, восходящей, тощей и подвздошных кишок.

Левый брыжеечный синус — ограничен брыжейками ПОК, нисходящей, сигмовидной и подвздошной кишки, снизу сообщается с малым тазом.

Топография пупочной области

Пупочное кольцо (в пренатальном периоде содержит пупочный канатик, где проходят пупочные артерия, вена и мочевой проток).

Спереди кольца – тонкая кожа и поверхностная фасция.

Сзади – fascia endoabdominalis и париетальная брюшина.

Пупочный канал: передняя стенка – задняя поверхность белой линии; задняя стенка – пупочная фасция; боковые стенки – медиальные края влагалищ прямой мышцы живота.

Париетальная — серозная оболочка, покрывает изнутри переднюю брюшную стенку от диафрагмы до паховой связки;

Висцеральная – серозная оболочка, покрывающая внутренности.

Брюшина ниже пупка образует складки и ямки:

срединную пупочную складку (покрывает урахус);

— медиальные пупочные складки (покрывает пупочные артерии);

латеральные пупочные складки – над нижними чревными сосудами;

— надпузырные ямки – между срединной и медиальной пупочными складками;

медиальные паховые ямки – между медиальными и латеральными пупочными складками (место выхода прямых паховых грыж);

латеральные паховые ямки — кнаружи от plica umbilicalis lateralis (место выхода косых паховых грыж).

Верхняя стенка живота (диафрагма, m.phrenicus)

Границы – от нижнего края мечевидного отростка параллельно реберной дуге к XII ребру и телам LIII-LIV.

— реберная часть: волокна поперечной мышцы по боковым отделам диафрагмы;

— грудинная (сухожильная) часть: имеет треугольную фасциальную щель (внутренние грыжи – левосторонняя парастернальная грыжа Ларрея; правосторонняя – Морганьи);

— поясничная часть: образована правой и левой ножками диафрагмы.

— выход внутренностей, покрытых париетальной брюшиной, через слабые места в мышечно-апоневротическом слое переднебоковой брюшной стенки под кожу.

Указанный механизм образования грыжи характеризует наружные грыжи живота.

Внутренние грыжиобразуются внутри брюшной полости в карманах, складках брюшины и брыжейки, а также в щелях или отверстиях диафрагмы.

Классификация грыж по анатомическим признакам:

Паховые грыжи (прямые и косые)

Грыжи белой линии живота (эпигастральные)

Элементы грыжи:

— грыжевые ворота – дефект стенки живота или естественное отверстие, через которое выходит грыжа;

— грыжевой мешок – часть париетальной брюшины, вышедшая за пределы грыжевых ворот (различают шейку, тело и дно);

— содержимое грыжевого мешка (край большого сальника, петли кишок, мочевой пузырь и другие органы).

Особым видом грыж являются скользящие грыжи. Грыжевой мешок в этих случаях представлен частично стенкой полого органа, не покрытой брюшиной (мочевой пузырь, слепая или восходящая кишки и т.д.)

Различают также ущемлённыегрыжи. Грыжа считается ущемлённой, если в грыжевом мешке на уровне грыжевых ворот происходит сдавление внутренних органов с последующим нарушением кровообращения, развитием кишечной непроходимости и некроза органа. Различают эластическое, каловое и комбинированное ущемление грыжи. Среди разновидностей ущемления выделяют ретроградное ущемление (ущемлённые петли располагаются как в грыжевом мешке, так и в брюшной полости) и пристеночную грыжу (сдавление в ущемляющем кольце стенки кишки, противоположной брыжеечному краю).

Паховый канал

(расположен над медиальной половиной паховой связки)

Стенки пахового канала:

— передняя: апоневроз наружной косой мышцы живота;

— задняя: поперечная фасция (часть внутрибрюшной фасции);

— верхняя: свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота;

— нижняя: паховая связка – подвернутый апоневроз наружной косой мышцы живота.

Паховый промежуток – пространство между верхней и нижней стенками пахового канала

Поверхностное паховое кольцо (ППК) – щель в апоневрозе наружной косой мышцы, пропускающая элементы семенного канатика или круглую связку матки. ППК образует две ножки: латеральную, прикрепляется к лобковому бугорку; медиальную (направляется к лобковому симфизу).

Верхний край – волокна апоневроза наружной косой мышцы противоположной стороны.

Нижний край – пучки волокон паховой cвязки в апоневрозе наружной косой мышцы.

Глубокое паховое кольцо— внутреннее отверстие в поперечной фасции (задняя стенка пахового канала), соответствует латеральной паховой ямке, через которую проходят семенной канатик или круглая связка матки.

Паховые грыжи

Чаще встречаются у мужчин в связи с тем, что паховый промежуток у них имеет треугольную, а не щелевидную форму, слабее укреплен мышечно-сухожильными слоями, он шире и короче.

Основными анатомически обусловленными видами паховых грыж являются косые и прямые грыжи.

Косые паховые грыжи выходят через латеральную паховую ямку брюшины, бывают врожденными и приобретенными. Приобретенные грыжи характеризуются полной облитерацией влагалищного отростка и изоляцией яичка от грыжевого мешка (париетального листка брюшины).

У мальчиков при врожденных паховых грыжах, которые бывают только косыми, грыжевой мешок образован не заросшим влагалищным отростком брюшины на всем протяжении между внутренним отверстием пахового канала и яичком.

Косая паховая грыжа – выход грыжевого выпячивания через глубокое паховое кольцо, затем паховый канал (под оболочками семенного канатика) и поверхностное паховое кольцо с последующим опусканием в мошонку или большие половые губы.

Прямая паховая грыжа – выхождение выпячивания через медиальную паховую ямку, затем, разрушая заднюю стенку, проходит через поверхностное паховое кольцо вне оболочек семенного канатика.

Этапы операций при грыжах

1. Оперативный доступ (простой, безопасный, достаточно широкий).

2. Обработка и удаление грыжевого мешка

а) тщательное выделение париетальной брюшины с обнажением шейки;

б) ревизия содержимого грыжевого мешка;

в) прошивание и перевязка шейки мешка;

г) после отсечения мешка удаление предбрюшинной клетчатки.

3. Закрытие или пластика грыжевых ворот.

Операции при паховых грыжах

Способ Ру-Краснобаева(у детей). Доступ: по биссектрисе угла между паховой связкой и наружным краем прямой мышцы без вскрытия пахового канала. Прием: узловые (П-образные) швы на апоневроз наружной косой мышцы от поверхностного кольца.

Ошибки лечения паховых грыж

1. Неадекватная оценка состояния пациента и выбора метода обезболивания.

2. Технические и интраоперационные ошибки.

3. Ошибка выбора способа герниопластики:

— укрепление передней стенки пахового канала могут использоваться лишь при небольших грыжах у лиц молодого возраста;

4. Эндоскопические вмешательства показаны в случае рецидивных грыж и при больших размерах дефекта

Классификация пупочных грыж

· пупочные эмбриональные грыжи и грыжи пупочного канатика;

· прямые (при истонченной поперечной фасции внутренности выходят в подкожную клетчатку коротким прямым путем) ; косые грыжи (через пупочный канал и пупочное отверстие грыжевое содержимое выходит выше или ниже пупочного кольца).

Бедренные грыжи

При бедренной грыже грыжевые ворота располагаются под паховой связкой на уровне ее внутренней, средней или наружной части. В зависимости от расположения грыжевых ворот различают (по А.П.Крымову):

* грыжи, проходящие через мышечную лакуну;

* грыжи, проходящие через сосудистую лакуну;

* грыжи, проходящие через щель в лакунарной связке.

В большинстве случаев бедренная грыжа проходит через бедренное кольцо в пределах сосудистой лакуны (кнутри от бедренной вены). Над грыжевым мешком при этом проходят наружные половые артерия и вены.

Способы хирургического лечения бедренных грыж можно разделить на четыре группы: 1) способы закрытия грыжевых ворот со стороны бедра; 2) способы закрытия грыжевых ворот со стороны пахового канала; 3) аутопластические способы, 4) гетеропластические способы. В зависимости от способа операции производят различные разрезы кожи.

Со стороны пахового канала

Способ Руджи.Закрытие грыжевых ворот производят путем подшивания тремя-четырьмя швами паховой связки к подвздошно-лонной связке. При накладывании этих швов внутреннюю косую и поперечную мышцы вместе с семенным канатиком оттягивают кверху. Паховый канал восстанавливают, сшивая вначале поперечную фасцию, а затем края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота.

При невправимых бедренных грыжах производят Т-образный или вертикальный разрез кожи. Грыжевой мешок выделяют со стороны бедра и после вскрытия пахового канала перемещают его выше паховой связки. Мешок обрабатывают обычным путем и производят ушивание внутреннего отверстия бедренного канала, а затем пластику пахового канала.

· Желудок располагается в верхнем этаже брюшной полости.

· Имеет 2 стенки: переднюю и заднюю, два края – верхний (малая кривизна) и нижний (большая кривизна).

· Отделы: кардиальный, дно, тело и пилорический (привратниковый).

Синтопия желудка:

— спереди – передняя брюшная стенка;

— сверху – левая доля печени;

— по большой кривизне – поперечная ободочная кишка;

— по задней поверхности – сальниковая сумка.

Фиксация желудка

1. Поверхностные связки:

— желудочно-ободочная (ветви желудочно-сальниковых сосудов, опасность повреждения a.colica media в mezocolon);

— желудочно-селезеночная (короткие желудочные сосуды);

— левая желудочно-диафрагмальная (без сосудов);

— печеночно-желудочная (левая и правая желудочные артерии);

— печеночно-12-перстная (привратниковая) связка (проходят печеночная артерия, общий желчный проток и воротная вена) – 3 связки образуют малый сальник.

Глубокие связки желудка

между задней стенкой и телом поджелудочной железы: верхняя (левая) желудочно-поджелудочная связка (проходят левые желудочные сосуды);

— нижняя (правая) привратниково-поджелудочная связка;

— боковые диафрагмально-пищеводные связки.

Кровоснабжение желудка

Артерии малой кривизны:

— левая желудочная – в 75% отходит от чревного ствола; (имеет забрюшинный, внутрисвязочный и сальниковый отделы);

— правая желудочная – чаще берет начало от собственной печеночной артерии в составе печеночно-привратниковой связки и анастомозирует с левой.

Артерии большой кривизны:

— левая желудочно-сальниковая /ЖСА/ (ветвь селезеночной) образует анастомозы с правой ЖСА;

— правая ЖСА – начинается от желудочно-12-перстной артерии, расположенной между листками желудочно-ободочной связки.

— короткие артерии – из селезеночной артерии — кровоснабжают дно желудка.

Вены желудка

— левая желудочная вена – дренирует верхние 2/3 желудка, впадает в воротную;

— правая желудочная – кровь от пилорического отдела и части 12-перстной, впадает в воротную вену.

— правая ЖСВ – кровь от части желудка и привратника, впадает в верхнюю брыжеечную;

— левая ЖСВ – от дна и б.сальника – в селезеночную вену;

— короткие вены – отток от дна желудка в селезеночную вену.

(ветви блуждающего нерва и чревного сплетения)

· передний (левый) ствол блуждающего нерва – на передней поверхности пищевода и кардии, по малой кривизне;

дистальная ветвь — n.Letarge — иннервирует антральный и пилорический отделы

· задний ствол (правый)– по задней поверхности пищевода, у кардии по малой кривизне в виде ветвей к печени;

· ветви большого и малого внутренностных нервов, диафрагмального нерва.

Отделы кишечника

Тонкая кишка:12-перстная, тощая, подвздошная.

Илеоцекальный отдел (илеоцекальная заслонка).

Толстая кишка:слепая, ободочная (восходящая, поперечная, нисходящая, сигмовидная), прямая.

Двенадцатиперстная кишка

— верхняя часть: а) зона прикрепления печеночно-12-перстной связки;

— нисходящая часть (открывается общий желчный и панкреатический протоки) б) зона за корнем mesocolon; место впадения большого дуоденального сосочка; в) зона, прикрытая брыжейкой восходящей ободочной кишки);

На месте перехода верхней части в нисходящую образуется верхний изгиб – flexura duodeni superior, а в месте перехода нисходящей части в горизонтальную нижний изгиб. При переходе конечного отдела в тощую кишку образуется flexura duodeno-jejunalis (подходит связка Трейца).

Кровоснабжение: ветви чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. Венозный отток – в воротную вену.

Иннервация: ветви блуждающих нервов, чревного, печеночного, поджелудочного и желудочного сплетений.

Тощая и подвздошная кишки

Начало – от 12-перстно-тощего изгиба (место образования внутренних грыж Трейца); окончание – илеоцекальная заслонка.

На всем протяжении тощая и подвздошная кишка покрыта брюшиной (итраперитонеально), имеют брыжейку.

Артерии: ветви верхней брыжеечной артерии – нижняя панкреато-дуоденальная, кишечные, подвздошно-ободочная.

Иннервация: непарное межбрыжеечное сплетение.

Слепая кишка

Длина от 11 до 13 см, диаметр 6-8 см.

Вершина проецируется на середине паховой связки, возможно до III кресцового позвонка. Возможно подпеченочное расположение на уровне II поясничного позвонка.

Не имеет брыжейки, три продольные мышечные ленты (teniae) сходятся у основания червеобразного отростка.

Скелетотопия: проекция II поясничного позвонка.

Интраперитонеально (70%), мезоперитонеально (30%).

Кровоснабжение: передняя и задняя слепокишечные артерии (ветви подвздошно-ободочной) и одноименные вены.

Червеобразный отросток:

— покрыт брюшиной со всех сторон;

Синтопия червеобразного отростка – точка Мак-Бурнея.

Варианты расположения червеобразного отростка:

· переднее – кпереди от слепой кишки;

· латеральное (25%) –кнаружи от слепой кишки

· медиальное (17-20%) – верхушка у средней линии между петлями тонкой кишки;

· тазовое — низко, в малом тазу;

· ретроцекальное (9-13%) – позади слепой кишки.

Кровоснабжение отростка:

Аппендикулярная артерия (ветвь позвздошно-ободочной из системы верхней брыжеечной артерии).

Венозный отток –по подвздошно-ободочной вене в верхнюю быжеечную вену и воротную вену.

Лимфоотток –в лимф. узлы илеоцекального угла.

Иннервация –мейснеровское и ауэрбаховое сплетения сплетение, чревное сплетение.

Ободочная кишка

Восходящая – уровень L5. Расположена мезоперитонеально (покрыта брюшиной с трех сторон).

Кровоснабжение: ветви верхней брыжеечной артерии — правая ободочная, подвздошно-ободочная, средняя ободочная.

Правый (печеночный) изгиб: фиксирован связками — диафрагмально-ободочной и непостоянными печеночно-ободочной и желудочно-12-перстно-ободочной.

Поперечная ободочная кишка: уровень LII, расположена интраперитонеально, имеет брыжейку. Кровоснабжение: средняя ободочная артерия (из верхней брыжеечной) и левая ободочная артерия (из нижней брыжеечной), одноименные вены.

Левый (селезеночный) изгиб: фиксирован лучше правого — селезеночно-ободочная, диафрагмально-ободочная, селезеночно-диафрагмальная связки.

Нисходящая кишка: уровень LII — LV. Расположена мезоперитонеально (50%), 20%-интраперитонеально.

Кровоснабжение: левая ободочная артерия (забрюшинно) анастомозирует со средней брыжеечной (дуга Риолана) вверхе и ветвями сигмовидной артерии внизу. Отток – в верхнюю брыжеечную вену.

Сигмовидная кишка: уровень II-III кресцового позвонка. Расположена интраперитонеально, имеет брыжейку. Кровоснабжение: сигмовидные ветви нижней брыжеечной артерии и верхняя прямокишечная (от нижней брыжеечной). Отток – в нижнюю брыжеечную вену. Иннервация — верхнее, нижнее брыжеечные сплетения, тазовое сплетение, волокна блуждающего нерва.

Диафрагмальная поверхность (верхняя, передняя, правая и задняя).

Висцеральная поверхность (ямка ж/пузыря, ворота печени, сальниковый бугор и пищеводное вдавление).

Скелетотопия: верхняя граница – IV-V межреберье; нижняя – X межреберье,середина между мечевидным отростком и пупком.

Покрыта брюшиной мезоперитонеально.

Синтопия: спереди реберная часть диафрагмы; сзади – ВПВ; сверху – диафрагма; снизу – почка, надпочечник, желудок, 12-п.к., ПОК, брюшная часть пищевода.

Связки печени:

1) серповидная (между диафрагмой и долями печени);

2) круглая (от пупка до серповидной);

4) печеночно-дуоденальная (общий желчный проток, воротная вена и собственная печеночная артерия).

Кровоснабжение: собственная печеночная артерия (продолжение общей); в 20% — правая и левая печеночные артерии (от общей).

Воротная вена (слияние вен всех непарных органов) доставляет кровь к печени, а кровь от печени оттекает по печеночным венам в НПВ. Соустья между воротной и полыми венами называются порто-кавальными анастомозами.

Иннервация: блуждающий, диафрагмальный нервы, ветви чревного (печеночного) сплетения.

Современное представление о долевом и сегментарном строении основано на схеме сегментарного строения печени по портальной системе. По предложению Куино (1957): в строении печени разделяют 2 доли, 5 секторов и 8 сегментов. Сегменты и секторы выделяются по принципу обособленного кровоснабжения, иннервации и лимфообращения. Такой подход к дифференцировке печени называется портальной системой, которая обеспечивается печеночными венами, впадающими в нижнюю полую вену и воротной веной. При этом, ход ветвей печеночной артерии и печеночных протоков также совпадает.

В паренхиме печени деление печени на правую и левую доли обосновано особенностями анатомической резекции органа по соединительнотканной перегородке, отделяющей доли.

Правая доля печени: парамедиальный сектор, правый латеральный сектор; V,VI,VII,VIII сегменты.

Левая доля печени: левые парамедиальный и латеральный секторы; II,III,IV сегменты.

Желчные протоки:

* Правые и левые протоки в воротах сливаются в общий печеночный проток (в одном футляре с воротной веной и печеночной артерией).

* После слияния пузырного и общего печеночного протоков образуется общий желчный проток (ОЖП), желчь по которому направляется в 12-перстную кишку.

Топография частей ОЖП: супрадуоденальная, ретродуоденальная, панкреатическая и интрамуральная.

Расположена в левом подреберье на уровне IX-XI ребер, различают ее передний и задний концы, висцеральную и диафрагмальную поверхности.

Сверху прилежит желудок, посередине – хвост поджелудочной железы, снизу почка и надпочечник, спереди ПОК, сзади – поясничная часть диафрагмы.

Связки: диафрагмальная, желудочная, ободочная и подвешивающая.

Выделяют селезеночную ножку, в состав которой входят сосуды, нервы и лимфатические пути.

Кровоснабжение: селезеночная артерия (из чревного ствола), селезеночная вена (впадает с верхней брыжеечной в корень воротной вены).

Иннервация: чревное сплетение, блуждающий нерв, левое диафрагмальное сплетение.

Поджелудочная железа

Три отдела: головка, тело и хвост.

Синтопия головки: кпереди – корень брыжейка ПОК, сзади – общий желчный проток, воротная вена, снизу – ПВ, сверху – изгиб 12-перстной кишки.

Синтопия хвоста (достигает ворот селезенки): вдоль нижнего края брыжейка ПОК, спереди – желудок, сзади – левые почечные артерии и вена, по верхнему краю – селезеночная артерия.

Протоки поджелудочной железы:

Большой (открывается в нисходящей части 12-п.к.) и добавочный (на 3-4 мм в стороне от большого) – уровень I поясничного позвонка.

Артерии и вены: ветви селезеночной артерии, общей печеночной артерии и верхней брыжеечной артерии: панкреатодуоденальные верхние и нижние.

Иннервация – симпатические и блуждающие нервы.

Органов брюшной полости

Врожденный пилоростеноз возникает вследствие гипертрофии мышечной оболочки привратника. У детей отмечается рвота, снижение массы тела. Необходима хирургическая коррекция порока.

Среди пороков развития тонкой кишки различают удвоение её участка, стеноз (атрезию) кишки и дивертикул Меккеля(пальцевидное выпячивание стенки на расстоянии 40-100 см от илеоцекальной заслонки – остаток желточного протока).

К порокам развития толстой кишки относят мегаколон и болезнь Гиршпрунга(врожденное отсутствие интрамуральных узлов в стенке кишки, приводящее к нарушению иннервации и перерастяжению органа).

Атрезия жёлчного пузыря и желчных протоков проявляется нарастающей желтухой и обесцвеченным калом. К порокам развития поджелудочной железы относят кольцевидное строение органа и добавочнуюподжелудочную железу.

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ЖИВОТА

Лапаротомия – способ хирургического доступа путём вскрытия брюшной полости.

Доступы к органам живота

Косой разрез проводится по линии направления сокращения косых мышц живота. Целесообразен в связи с меньшей травматизацией мышц и сосудисто-нервных образований передней брюшной стенки.

Подреберный косойразрез предназначен для доступов к печени, селезёнке. Косые разрезы могут обеспечивать доступ и к червеобразному отростку (разрез Волковича-Дьяконова-Мак Бурнея и т.д.).

Поперечная лапаротомия выполняются для обнажения желчевыводящих путей, привратника, желудка, селезенки, ПОК (не пересекать поперечную мышцу) Доступ обеспечивает хороший обзор удобную технику операции, однако отличается значительной травматизацией передней брюшной стенки.

Срединная лапаротомия – предусматривает вскрытие брюшной полости от мечевидного отростка до симфиза, при этом послойно вскрывают: кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, париетальную брюшину.

Различают следующие срединные лапаротомии:

— верхняя срединная (выше пупка) особенно выгоден при неотложных вмешательствах, особенно на органах верхнего этажа брюшной полости;

— центральная срединная лапаротомия (на 4 см выше и 4 см ниже пупка) позволяет осмотреть органы как верхнего, так и нижнего этажей живота;

— нижняя срединная (ниже пупка);

— тотальная (полная) – от мечевидного отростка до лобка с обходом пупка слева (справа проходит круглая связка печени – облитерированная пупочная вена).

Параректальный доступ – разрез параллельно латеральному краю прямой мышцы живота.

Рассекают: кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции, переднюю пластинку влагалища прямой мышцы, отодвигают мышцу, рассекают заднюю пластинку, внутрибрюшную фасцию и париетальную брюшину.

Трансректальный доступ – через толщу прямой мышцы над серединой ее вершины. Применяют при выполнении гастрэктомии и наложении калового свища на поперечную ободочную кишку;

Рассекают: переднюю пластину влагалища прямой мышцы, расслаивают мышцу, вскрывают заднюю пластину влагалища, внутрибрюшную фасцию и брюшину.

Ушивают переднюю и заднюю пластинки (два ряда швов).

Парамедиальный доступ (по Ленандеру) – над медиальным краем влагалища прямой мышцы (выше или ниже пупка) обеспечивает хороший доступ к желудку и поддиафрагмальному пространству.

Рассекают: поверхностную и собственную фасции, переднюю пластинку влагалища прямой мышцы, мышцу отодвигают кнаружи и разрезают заднюю стенку влагалища, внутрибрюшную фасцию и брюшину.

Ушивают рану трехрядным швом.

Комбинированная лапаротомия сочетает выполнение продольного, поперечного и косого разрезов, что обеспечивает подход ко всем органам верхнего этажа живота, например, торакофреноабдоминальный доступ по Куино. – Разрез проводят от нижнего угла правой лопатки по 7 межреберью до пупка или с его окаймлением справа.

Тораколапаротомия – обеспечивает доступ как к органам грудной, так и брюшной полостей.

Пункция брюшной полости позволяет обнаружить выпот или кровь при их объеме более 500 мл. Пункция выполняется через середину расстояния между пупком и верхним краем лобкового симфиза или через задний свод влагалища (у женщин) и прямую кишку (у мужчин).

Лапароцентез с использованием «шарящего катетера»производится через разрез кожи на 2-3 см ниже пупка по средней линии. Через троакар в брюшную полость вводят полихлорвиниловую трубку. После введения новокаина или хлорида натрия проводят аспирацию содержимого с последующей его оценкой (лапароцентез).

— правое поддиафрагмальное пространство;

— правый боковой канал (на левом боку);

— левое поддиафрагмальное пространство;

— левый боковой канал (на правом боку);

— правый и левый брыжеечные синусы.

Для детального осмотра при неясной клинической картине «острого живота» показана лапароскопия.

Принципы ревизии органов брюшной полости: осмотр печени, селезенки, сосудов портальной системы, тонкой кишки, поджелудочной железы. При наличии крови в брюшной полости тщательно обследовать паренхиматозные органы. Осмотр полых органов при их перфорации предусматривает осмотр передней и задней стенок желудка, задней стенки 12-перстной кишки, тощей и подвздошной кишок (нахождение первой петли тощей кишки – прием Губарева).

Операции на желудке

Разрезы при вмешательствах на желудке:

— верхняя срединная лапаротомия;

— комбинированный (продольно-поперечный) разрез.

ГАСТРОТОМИЯ –рассечение стенки желудка с диагностической или лечебной целью с последующим восстановлением стенки желудка.

ГАСТРОСТОМИЯ —наложение наружного искусственного свища при непроходимости пищевода или его функциональном выключении.

* ранения грудного отдела пищевода;

* наличие пищеводно-трахеального (бронхиального) свища;

* рубцовые стриктуры пищевода (ожоги);

* злокачественные опухоли с обтурацией просвета.

Методы гастростомии:

· создание временной гастростомы (трубчатый или каналовидный свищ);

· формирование постоянной гастростомы (формирование губовидного свища).

Гастростомия по Витцелю.Доступ: верхняя срединная лапаротомия. Оперативный прием:

1. Формирование канала: наложение серозно-мышечных швов, погружение в кисетный шов, наложение ряда серозно-мышечных швов.

2.Гастропексия –соединение висцеральной и париетальной брюшины.

3.Выведение трубки наружу.

Гастростомия по Штамму-Кадеру.Формирование прямого канала (серозного) перпендикулярно стенке желудка. Оперативный прием: накладывают 2-3 кисетных шва, инвагинируют трубку и затягивают кисеты. Гастропексия.

Гастростомия по Топроверу —наложение губовидного свища (слизистого). Оперативный прием: накладывают 2-3 кисетных шва, затягивают кисеты вокруг трубки, трубку удаляют, края слизистой подшивают к коже.

ГАСТРОЭНТЕРОСТОМИЯ

— наложение соустья между желудком и тонкой (тощей) кишкой.

Показания:Стеноз выходного отдела желудка язвенной или раковой природы.

Варианты: передняя впередиободочная ГЭС;

Особенности операции Б-II

(в модификации Гофмейстера-Финстерера)

1. 2/3 культи желудка ушивают, а анастомоз «конец в бок» накладывают у большой кривизны;

2. ГЕА на короткой петле тощей кишки проводят позади ПОК;

3. Приводящую петлю тощей кишки приши

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

источник

Название Топографическая анатомия и оперативная хирургия
Анкор Жук И.Г. — Топографическая анатомия и оперативн.
Дата 19.09.2017
Размер 1.85 Mb.
Формат файла
Имя файла Жук И.Г. — Топографическая анатомия и оперативн. doc
Тип Учебное пособие
#19416
страница 9 из 30
Каталог by.buntarka
С этим файлом связано 15 файл(ов). Среди них: Ivanov_Neonatalnaya_kardiologia.pdf, ЛЕКЦИЯ №11 Операции на суставах, костях. Ампутация.ppt.ppt, Stroenie_TsNS.pdf, Жук И.Г. — Топографическая анатомия и оперативн. doc, novye (1).doc и ещё 5 файл(а).
Показать все связанные файлы

врожденные; приобретенные (особый вид скользящие грыжи,
образующиеся от соскальзывания органа по позадиорганной клетчатке;при этом орган покрыт брюшиной мезо-,или экстраперитонеально).

  1. По наличию осложнений, развившихся вследствие появ-ления грыжи:

осложненные

      • невправимые
      • ущемленные (эластическое, каловое, комбини-рованное, пристеночное и ретроградное ущемле-ние).
  1. По клиническому течению:

первичные – впервые возникшие грыжи; рецидивные – так называют появление грыж на месте,

где уже проводилась операция грыжесечения; послеоперационные – возникающие вследствие ос-
лабления брюшной стенки после какого-либо опера-тивного вмешательства.

  • грыжи пупочного кольца
  • грыжи полулунной линии
  • поясничные грыжи
  • седалищные грыжи
  • запирательные грыжи

Паховые грыжи
Различают врожденные и приобретенные, косые и прямые паховые грыжи. Косыми паховыми грыжами называются такие, при которых грыжевой мешок входит через глубокое паховое кольцо, проходит через весь паховый канал и выходит через по-верхностное паховое кольцо. Грыжевой мешок располагается под наружной семенной фасцией, а элементы семенного канати-ка – кпереди и медиально от грыжевого мешка. В зависимости от степени развития различают следующие виды косых паховых грыж:
начальная; канальная;
собственно паховая; пахово-мошоночная.
Косая паховая грыжа может быть врожденной и приобре-тенной.
Пластика грыжевых ворот при косых паховых грыжах на-правлена на укрепление передней стенки пахового канала, так как в процессе прохождения канала грыжевой мешок растягива-ет и истончает апоневроз наружной косой мышцы живота. Но
это допустимо только при небольших , начальных грыжах у молодых людей. В остальных случаях необходимо укреплять заднюю стенку пахового канала.

Прямыми паховыми грыжами называются такие, при кото-рых грыжевой мешок с внутренними органами проходит через медиальную паховую ямку и направляется в поверхностное па-ховое кольцо. При этом поперечная фасция (задняя стенка пахо-вого канала) растягивается или разрушается, а грыжа находится вне семенного канатика. Прямые грыжи не спускаются в мо-шонку, так как этому мешает расположение внутренних пучков мышцы, поднимающей яичко, которые препятствуют продви-жению книзу грыжевого выпячивания. Ввиду того, что внут-
80

ренняя ямка расположена как раз против наружного отверстия пахового канала, грыжевой мешок идет в прямом направлении.

Пластика грыжевых ворот при прямых паховых грыжах направлена на укрепление задней стенки пахового канала , так как в процессе выхода грыжи эта стенка истончается или раз-рушается.
Оперативное лечение грыж Этапы грыжесечения
Обезболевание.
Оперативный доступ к грыжевому мешку.
Выделение грыжевого мешка из окружающих тканей до шейки.

Вскрытие грыжевого мешка в области дна и вправление его содержимого.
Обработка шейки грыжевого мешка (перевязывается с прошиванием в области ворот).
Отсечение грыжевого мешка дистальнее уровня перевязки. Пластика грыжевых ворот.
Способы пластики грыжевых ворот:
Ненатяжные (пластика по Лихтенштейну,пластика сиспользованием объемного протезаPHS)
Натяжные

      • Простые способы – закрытие дефекта брюшной стенки с помощью швов.
      • Реконструктивные способы – изменение конструкции грыжевых ворот с целью их укрепления.

Этапы грыжесечения при ущемленной грыже
Обезболивание (местная анестезия, так как наркоз приво-дит к релаксации мышц и самопроизвольному вправлению ущемленного органа до его ревизии).
Оперативный доступ к грыжевому мешку.
Выделение грыжевого мешка из окружающих тканей до шейки.
Вскрытие грыжевого мешка в области дна. Фиксация ущемленного органа.
Рассечение грыжевых ворот для снятия ущемления.
81

Определение жизнеспособности органа (цвет, пульсация сосудов, волны перистальтики). Для ускорения восстанов-ления жизнеспособности петлю кишки обкладывают мар-левыми салфетками, смоченными горячим физраствором. При восстановлении жизнеспособности кишки ее вправ-ляют в брюшную полость. Если кишка не жизнеспособна, переходят на общий наркоз и выполняют резекцию органа из нового доступа. При ущемлении большого сальника его сразу резецируют.

Далее этапы соответственно неосложненной грыже.
Особенности оперативного лечения скользящей грыжи
При скользящей грыже одной из стенок грыжевого мешка является стенка полого органа, покрытого брюшиной мезопери-тонеально или экстраперитонеально. Чаще всего это мочевой пузырь или слепая кишка. Скользящая грыжа диагностируется на этапе обработки грыжевого мешка. По месту перехода брю-шины на орган накладывается внутренний кисетный шов, и ме-шок отсекается дистальнее. Орган вместе с остатком грыжевого мешка вправляется в брюшную полость и производится пласти-ка грыжевых ворот.
Способы пластики при паховых грыжах
Все современные способы пластики пахового канала при паховых грыжах можно разделить на две большие группы:

  1. укрепление передней стенки пахового канала (только

при небольших, начальных грыжах у молодых людей);

  1. укрепление задней стенки пахового канала.

Способы укрепления передней стенки пахового канала
Способ Мартынова

Впереди семенного канатика подшивается к паховой связке медиальный лоскут наружной косой мышцы живота, а лате-ральный – поверх медиального. Таким образом, создается дуб-ликатура из лоскутов рассеченного апоневроза.
Преимущества:
прочный рубец из однородных тканей; отсутствует тяга мышц на паховую связку.
Недостатки:не изменяется величина пахового промежутка.
82

Способ Жирара
Впереди семенного канатика узловыми капроновыми шва-ми подшивают свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке. Затем к связке подшивают ме-диальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, и латеральный лоскут укладывают поверх медиального и подши-вают рядом узловых швов. Вновь образованное наружное коль-цо пахового канала должно пропускать конец указательного пальца.
Преимущества:создается довольно прочный мышечно-апоневротический слой передней стенки пахового канала.
Недостатки:
два ряда швов к паховой связке могут привести к ее разво-локнению;
недостаточая прочность рубца первого ряда в связи с не-однородностью тканей.
Способ Жирара-Спасокукоцкого
Одномоментно подшивают медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота и свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке. Затем лате-ральный лоскут апоневроза подшивают поверх медиального.
Преимущества:не наблюдается разволокнения паховойсвязки.
Недостатки:сохраняется неоднородность тканей.
Способ Жирара-Спасокукоцкого со швом Кимба-
ровского

Иглой с капроновой нитью прокалывают медиальный лос-кут апоневроза наружной косой мышцы живота, отступив от свободного края на 1-1,5 см, захватывают в шов нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота и возвращаются назад, прокалывая лоскут апоневроза у самого его края. Затем этой же нитью прошивают паховую связку и затягивают лигату-ру. После завязывания узла медиальный край апоневроза на-ружной косой мышцы живота подворачивается, и к паховой связке подтягиваются края мышц , окутанные апоневрозом . За-тем наружный лоскут апоневроза наружной косой мышцы жи-вота накладывают на медиальный и подшивают, создавая дуб-ликатуру апоневроза.
83

Преимущества:
соединяются однородные ткани; образуется прочный рубец; уменьшается паховый промежуток.
Способы укрепления задней стенки пахового канала
Способ Лихтенштейна (ненатяжной)

Способ Лихтенштейна – «золотой стандарт » лечения пахо-вых грыж. На этапе пластики позади семенного канатика встав-ляется полипропиленовая сетка размером примерно 6х12 см. Снизу она пришивается к верхней лобковой и паховой связкам. Латерально она разрезается, делается «окно» для прохождения семенного канатика, потом сшивается снова. Вверху пришивает-ся к внутренней косой и поперечной мышцам, медиально – к краю прямой мышцы. Впоследствии сетка прорастает соедини-тельной тканью, и внутрибрюшинное давление по ней распро-страняется равномерно.

Способ с использованием объемного протеза PHS
Для пластики задней стенки пахового канала используют трехмерный протез, состоящий из надфасциального и подфас-циального лоскутов, а также специального коннектора.
Способ Бассини

Перемещают семенной канатик книзу и кнаружи. К пахо-вой связке подшивают нижние свободные края внутренней ко-сой и поперечной мышц живота вместе с подлежащей рассечен-ной поперечной фасцией. Последним швом в медиальном углу раны подшивают край апоневроза прямой мышцы живота к лонному бугорку и паховой связке, благодаря чему края широ-ких мышц низводятся к паховой связке без лишнего натяжения. Семенной канатик укладывается на вновь созданную заднюю стенку и поверх его сшивают края апоневроза наружной косой мышцы живота.
Способы пластики при бедренных грыжах
Способы пластики бедренных грыж можно разделить на две группы:

  1. способы закрытия грыжевых ворот со стороны бедра;
  1. способы закрытия грыжевых ворот со стороны пахового канала.

Способ Бассини
Оперативный доступ –со стороны бедра.

Производят пластику внутреннего кольца бедренного ка-нала путем подшивания паховой связки к гребенчатой связке. Таким образом, закрывается бедренное кольцо. Второй ряд швов накладывают на полулунный край подкожной щели и гре-бенчатую фасцию.
Недостатки:паховая связка смещается книзу и тем самымувеличивается паховый промежуток, что создает условия обра-зования паховых грыж.

Оперативный доступ –через паховый канал,вскрывая егопереднюю и заднюю стенки.
Грыжевой мешок извлекают в предбрюшинную клетчатку и обрабатывают. Подшивают паховую связку к гребенчатой связке, закрывая бедренное кольцо. Паховый канал восстанав-ливают, сшивая вначале поперечную фасцию, а затем – края апоневроза наружной косой мышцы живота.

Недостатки:те же,что и при способе Бассини.

Операция проводится аналогично способу Руджи. Отлича-ется тем, что после подшивания паховой связки к гребенчатой производится пластика задней стенки пахового канала путем подшивания свободных краев внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке. В последующем выполняется пластика передней стенки пахового канала путем создания дуб-ликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота.
Преимущества:ликвидируется возможность возникнове-ния паховых грыж.
На сегодняшний день применяется только оперативное ле-чение паховых и бедренных грыж с индивидуальным подходом к выбору методики, для чего необходимо учитывать форму грыжи, патогенетические условия ее развития, состояние тканей брюшной стенки и величину грыжевого дефекта.

Операции при пупочных грыжах и грыжах белой линии живота
Способ Лексера

Применяется чаще у детей при небольших пупочных гры-
жах:
полулунный разрез кожи, окаймляющий грыжевое выпя-чивание снизу;

выделение грыжевого мешка, вскрытие и вправление со-держимого (если дно грыжевого мешка интимно спаяно с пупком, то выделяют шейку грыжевого мешка, вскрывают

    • и грыжевое содержимое вправляют в брюшную по-лость);

прошивание шейки мешка нитью, перевязка и отсечение мешка;
закрытие грыжевых ворот (под контролем указательного пальца, введенного в пупочное кольцо, на апоневроз во-круг кольца накладывают капроновый кисетный шов, ко-торый затем затягивают и завязывают);
наложение поверх кисетного шва 3-4 узловых швов на пе-редние стенки влагалищ прямых мышц живота.
Способ Сапежко

Применяется при пупочных грыжах и грыжах белой линии
живота:
разрез кожи по срединной линии живота; отсепаровка кожных лоскутов вправо и влево до появления
грыжевых ворот; выделение грыжевого мешка;
рассечение грыжевых ворот по зонду вверх и вниз по бе-лой линии живота;

обработка и удаление грыжевого мешка; подшивание правого края апоневроза к левому с внутрен-
ней стороны; фиксация свободного левого края апоневроза к передней

стенке влагалища прямой мышцы живота (этим достигает-ся апоневротическое удвоение брюшной стенки в продоль-ном направлении).

Способ Мейо
овальный разрез кожи и подкожной клетчатки;
86

отсепаровка кожи с пупком; обнажение грыжевых ворот и их рассечение по зонду в по-
перечном направлении; обработка и удаление грыжевого мешка вместе с кожным
лоскутом; подтягивание нижнего края апоневроза под верхний П-
образными швами; подшивание верхнего лоскута к нижнему узловыми капро-
новыми швами (формируется дубликатура апоневрозов в поперечном направлении).
Операции при врожденной паховой грыже

Суть операции при врожденных паховых грыжах состоит не в удалении мешка, а в закрытии сообщения его с брюшной полостью.
Этапы оперативного лечения врожденной паховой грыжи:
обезболевание (общий наркоз); оперативный доступ к грыжевому мешку;
обнажение грыжевого мешка из окружающих тканей до шейки;
вскрытие мешка в области шейки и вправление его содер-жимого;
обработка шейки грыжевого мешка (прошивается внутрен-ним кисетным швом);
рассечение грыжевого мешка до дна, его выворачивание и сшивание позади яичка (профилактика водянки – операция Винкельмана);
пластика грыжевых ворот, как при обычной косой грыже.

Операции при грыжах пупочного канатика

Дети с врожденной грыжей пупочного канатика подлежат
срочному оперативному лечению в течение первых суток после рождения. Задержка с операцией ведет к инфицированию обо-лочек, покрывающих грыжевое выпячивание, их расплавлению и развитию перитонита.
Операцию можно выполнять одномоментно (при неболь-ших и средних грыжах до 5- 8 см в диаметре) с восстановлением анатомической целостности передней брюшной стенки и двух-моментно (при больших грыжах и несоответствии размеров
87

грыжи и объема брюшной полости). На первом этапе операции выполняется перевод грыжи пупочного канатика в вентральную грыжу, а на втором этапе производится ликвидация вентральной грыжи.
Не всегда производят хирургическое вмешательство при небольших грыжах пупочного канатика, которые с ростом ре-бенка могут исчезнуть сами собой, или их можно оперировать в дальнейшем, когда ребенок подрастет и окрепнет.
Операции при врожденных свищах пупка

При полном незаращении желточного протока с выделени-ем из свища жидкого кала закрытие его производят в первые недели жизни ребенка, при частичном незаращении протока операцию выполняют на 5-6 месяце жизни ребенка. В случае наличия мочевого свища хирургическое вмешательство произ-водят не ранее 10-го месяца жизни.

Лекция № 6
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ВЕРХНЕГО ЭТАЖА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ. ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛУДКЕ
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ВЕРХНЕГО ЭТАЖА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Полость живота – пространство, выстланное изнутри внут-рибрюшной фасцией.

Границы: сверху – диафрагма, снизу – пограничная линия, спереди – переднебоковая стенка, сзади – задняя стенка живота.
Отделы:
брюшная (брюшинная) полость – пространство, ограни-ченное париетальным листком брюшины;
забрюшинное пространство – пространство, находящееся между париетальной брюшиной и внутрибрюшной фасци-ей, выстилающей изнутри заднюю стенку живота.

Брюшина – серозная оболочка, изнутри выстилающая стен-ки живота и покрывающая большинство его органов. Отделы:

  1. Висцеральная брюшина –покрывает органы брюшной по-лости.

Варианты покрытия органов брюшиной:
интраперитонеальное – со всех сторон; мезоперитонеальное – с трёх сторон (одна сторона не

покрыта); экстраперитонеальное – с одной стороны.
Свойства брюшины:влажность,гладкость,блеск,эла-стичность, бактерицидность, склеиваемость.
Функции брюшины:фиксирующая,защитная,выдели-тельная, всасывающая, рецепторная, проводниковая, депони-рующая (кровь).
Ход брюшины

С передней брюшной стенки брюшина переходит на ниж-нюю вогнутую поверхность диафрагмы, далее – на верхнюю по-
89

верхность печени и образует две связки: одну в сагиттальной плоскости – серповидную, вторую во фронтальной плоскости – коронарную связки печени. С верхней поверхности печени брюшина переходит на нижнюю ее поверхность и, подойдя к воротам печени, встречается с листком брюшины, который идет к печени с задней брюшной стенки. Оба листка идут к малой кривизне желудка и верхней части двенадцатиперстной кишки, образуя малый сальник. Покрывая желудок со всех сторон, ли-стки брюшины с большой его кривизны спускаются вниз и, за-ворачиваясь, возвращаются и подходят впереди поперечно-ободочной кишки к телу поджелудочной железы, образуя боль-шой сальник. В области тела поджелудочной железы один лис-ток поднимается вверх, образуя заднюю стенку брюшной по-лости. Второй листок идет к поперечно- ободочной кишке, по-крывает ее со всех сторон, возвращается назад, формируя бры-жейку кишки. Затем листок спускается вниз, покрывает тонкую кишку со всех сторон, формирует ее брыжейку и брыжейку сигмовидной кишки и спускается в полость малого таза.

источник