Меню Рубрики

Врожденная диафрагмальная грыжа история болезни

Проведение пальпации грудной клетки и топографической перкуссии. Осмотр области сердца и сосудов пациента. Обследование полости рта и живота. Суть биохимического анализа крови и рентгенологического исследования при грыже пищеводного отверстия диафрагмы.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

ГОУ ВПО «АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ»

Клинический диагноз: Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. ГЭРБ: Дистальный хронический рефлюкс-эзофагит.

Семейное положение: замужем; 2 детей

Место работы: продавец в магазине.

Дата поступления в больницу:24.02.15. г.

Дата курации: с 27.02.15 по 13.03.2015

Место жительства: п. Малиновое-Озеро.

Кем направлен: Диагностический центр, Алтайского края

Диагноз направившего учреждения: Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

При поступлении: На боли за грудинной, иррадиирующие в межлопаточную область; давящие боли в эпигастральной области, связанные с приемом пищи, тяжесть в животе, ощущение переполнения после приема пищи, тошноту, отрыжку воздухом, привкус кислого во рту, срыгивание при наклонах, повышенная потливость в ночное время суток.

Считает себя больной с октября месяца 2014года. Сначала появилась боль за грудиной давящего характера с иррадиацией в межлопаточное пространство, боли в эпигастральной области, связанные с приемом пищи,. По поводу данных жалоб обратилась в поликлинику по месту жительства, где было назначено ренгенологическое исследование, которое показало затемнение в легочной тканина на основание чего был выставлен диагноз пневмония, назначено лечение. Улучшений на фоне лечения не наблюдалось. Больная была направлена в Диагностический центр г. Барнаул на диагностику, где и был поставлен данный диагноз.

Социальный анамнез: материальная обеспеченность удовлетворительная.

Детство: развивалась нормально, от сверстников в развитии не отставала.

Профессиональный анамнез: Работает продавцом в магазине, иногда поднимает тяжести при разгрузке товара.

Бытовой анамнез: живет в благоустроенной квартире. Санитарно-гигиенические условия удовлетворительные. Питание регулярное, разнообразное.

Акушерско-гинекологический анамнез: начало менструации в 15 лет, регулярные, безболезненные. Три беременности: двое родов, один микроаборт. Климакс с 45 лет.

Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными отрицает.

Гемотрансфузионный анамнез: трансфузии отрицает.

Привычные интоксикации: курение, алкоголь, наркотики не употребляет.

Аллергологический анамнез: не отягощен, непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ, пищевых продуктов отрицает.

Перенесенные заболевания: не имеет, венерические и психические заболевания, туберкулез и болезнь Боткина — отрицает.

Наследственность: не отягощена.

Общее состояние: удовлетворительное

Положение больного: активное

Исследование отдельных частей тела

Эластичность кожи: сохранена

Истончение или уплотнение кожи не обнаружено.

Влажность кожных покровов: умеренная

Сыпи, расчесов, кровоподтеков не обнаружено.

Ломкость, поперечная исчерченность не обнаружено

Развитие подкожно-жирового слоя:умеренное (2см под лопаткой)

Лимфатические узлы: пальпируемые лимфатические узлы не увеличенны

Подкожные вены: малозаметны

Дрожание и качание (симптом Мюссе): отрицательный

Пальпация щитовидной железы: безболезнная

Глазное яблоко: нормальное

Зрачки: форма-круглая, реакция зрачков на свет прямая и содружественная

Нос: форма нормальная, изъязвление кончика носа отсутствует, крылья носа в акте дыхания не участвуют

Губы: симметричны, цвет розовый, высыпания отсутствуют, трещины отсутствуют. сердце рентгенологический грыжа пищеводный

Конфигурация суставов: нормальная, припухлостей, деформаций не выявлено.

Окраска кожи над суставами: не изменена

Степень развития мышечной системы: умеренная

Температура над поверхностью сустава не изменена.

Суставные шумы: отсутствуют.

Безболезненная перкуссия костей.

Форма грудной клетки: нормостеническая

Экскурсия обеих сторон грудной клетки при дыхании равномерная

Частота дыхательных движений в одну минуту, ритм дыхания: 18 в минуту, правильный, умеренной

Голосовое дрожание: не изменено

Сравнительная перкуссия легких: перкуторный звук ясный

Высота стояния верхушек легких: справа — 3 см, слева — 4 см.

Ширина полей Кренига: справа — 6 см, слева — 6 см.

Нижние границы легких по всем вертикальным линиям с обеих сторон:

Аускультация легких: дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы отсутствуют, бронхофония не изменена

Система органов кровообращения

Осмотр области сердца и сосудов

Сердечный горб не обнаружен, верхушечный толчок не виден, систолическое втяжение, эпигастральная пульсация отсутствуют.

Верхушечный толчок слева на 2 см латеральнее грудины в V межреберье

Симптом «кошачьего мурлыканья» отрицательный

Пульс: на обеих руках одинаковый, ритмичный, напряженный, полный, большой.

Границы относительной тупости сердца:

Правая граница: в IV межреберье, на 1,5 см латеральнее правого края грудины

Левая граница: в V межреберье на расстоянии 1,5 см медиальнее от левой срединно-ключичной линии

Верхняя граница: на III ребре по левой парастернальной линии

Сила: соотношение тонов на верхушке и основании не нарушено,

Количество тонов: не изменено.

В поясничной области покраснение, припухлость, отек кожи не наблюдается.

Пальпация безболезненна, почки не пальпируются.

Пальпация мочевого пузыря в надлобковой области: безболезненна, не пальпируется.

Симптом Пастернацкого: отрицательный.

Система органов пищеварения.

Осмотр полости рта: слизистые бледно-розовые, чистые.

Язык влажный без трещин, с небольшим белым налетом, сосочковый слой не изменён.

Осмотр живота: плоский, без грыжевых выпячиваний и рубцов.

Симметричен, участвует в акте дыхания, перистальтика и антиперистальтика не видны, подкожные венозные анастамозы («голова медузы») не видны.

Безболезненная, грыжевые выпячивания, расхождение мышц передней брюшной стенки не обнаружено. Брюшная стенка не напряжена.

При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области, безболезненна, цилиндрической формы, плотной консистенции, поверхность гладкая диаметром около 2 см, перистальтика умерена. Нисходящая ободочная кишка — гладкая, плотная, безболезненная, эластичный тяж диаметром около 2 см, подвижная. Слепая кишка безболезненна, расположена в правой подвздошной области в виде упругого, умеренно плотного цилиндра диаметром около 4 см, смещается в пределах 2-3 см. Восходящая ободочная кишка пальпируется в виде плотного, гладкого, эластичного, безболезненного тяжа диаметром около 2 см, подвижная. Поперечная ободочная кишка пальпируется в виде поперечно расположенного цилиндра, умеренно плотной консистенции диаметром около 3,5 см, подвижного, безболезненного, не урчащего. Желудок пальпируется в эпигастральной и средней мезогастральной области.

При глубокой пальпации печени нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги плотноэластической консистенции, безболезненный. Симптом качелей отрицательный. Желчный пузырь при пальпации безболезненный. Симптом Ортера отрицательный. Симптом Мюсси отрицательный.

Перкуторно размеры печени по Курлову: по срединно-ключичной линии: 9 см, по передней срединной линии 8 см, по левой реберной дуге 7 см.

Селезенка — в положении на спине (по Образцовы-Стражеско) и на правом боку (по Сали) не пальпируется.

Дополнительных патологических образований в брюшной полости не обнаружено.

Пекуторно: свободной жидкости в брюшной полости не определяется.

Симптом флюктуации отрицательный. Газа в брюшной полости не выявлено.

Аускультативно: шум перистальтики кишечника.

Аускультация живота: шум трения брюшины отсутствует.

Диагноз при поступлении: Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

источник

Диафрагмальные грыжи (ДГ) составляют 2% от всех видов грыж. Это заболевание встречается в 5-7% у больных с желудочными жалобами во время рентгенологического исследования.

Первое описание диафрагмальной грыжи принадлежит Амбруазу Паре (1579). Под диафрагмальной грыжей следует понимать проникновение внутренних органов через дефект в диафрагме из одной полости в другую.

Следует напомнить, что развитие диафрагмы происходит за счет соединения с двух сторон плевроперитонеальной мембраны, поперечной перегородки и мезоэзофагуса.

Нарушения, возникающие при осложненном эмбриональном развитии, могут привести к возникновению у новорожденного частичного или полного дефекта диафрагмы. Когда нарушения развития происходят до формирования мембраны диафрагмы, то тогда грыжа не имеет грыжевого мешка (правильнее говорить об эвентрации). При более поздних сроках развития, когда уже образовалась мембранозная диафрагма и только задерживается развитие мышечной части, через не содержащие мышцу грыжевые ворота происходит проникновение грыжевого мешка, состоящего из двух серозных пленок.

Местом проникновения грудинно-реберных грыж (стернокостальных) является лишенная мышц область соединения с грудиной и реберной частью. Это место носит название стернокостального треугольника Ларрея, а такие грыжи носят название грыж треугольника Ларрея. При отсутствии серозного покрова имеется стернокостальное отверстие Морганьи.

В связи с анатомическими особенностями расположения передних и задних мышц в пределах пояснично-реберного треугольника Бохдалека в этом месте может возникнуть грыжевое выпячивание.

Классификация диафрагмальных грыж по Б.В.Петровскому:
I. Травматические грыжи:
— истинные;
— ложные.

II. Нетравматические:
— ложные врожденные грыжи;
— истинные грыжи слабых зон диафрагмы;
— истинные грыжи атипичной локализации;
— грыжи естественных отверстий диафрагмы:
а) пищеводного отверстия;
б) редкие грыжи естественных отверстий диафрагмы.

Травматические грыжи вследствие ранений в основном ложные, закрытых травм – истинные и ложные.
При нетравматических грыжах единственной ложной является грыжа врожденная – дефект диафрагмы, вследствие незаращения между грудной и брюшной полостями.

Из слабых зон диафрагмы – это грыжи зоны грудинно-реберного треугольника (щель Богдалека). Грудная клетка в этих областях отделена от брюшной полости тонкой соединительно-тканной пластинкой между плеврой и брюшиной. Область слаборазвитой грудинной части диафрагмы – ретростернальные грыжи.

Редкие (крайне) грыжи щели симпатического нерва, полой вены, аорты. По частоте на первом месте – грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), они составляют 98% всех диафрагмальных грыж нетравматического происхождения.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Анатомические особенности. Пищевод переходит из грудной полости в брюшную через hiatus oesophagcus, сформированный из мышц, входящих в состав диафрагмы. Мышечные волокна, образующие правую и левую ножки диафрагмы, формируют также переднюю петлю, которая в большинстве случаев образуется из правой ножки. Позади пищевода ножки диафрагмы не соединяются интимно, образуя V-образный дефект. В норме пищеводное отверстие имеет достаточно широкий диаметр, приблизительно около 2,6 см, через которое свободно проходит пища. Пищевод идет через это отверстие косо, над отверстием он лежит перед аортой, ниже отверстия несколько левее ее. Описано 11 вариантов анатомий мышц в области пищеводного отверстия. В 50% случаев пищеводное отверстие образуется из правой ножки диафрагмы, в 40% имеются включения мышечных волокон из левой ножки. Обе диафрагмальные ножки начинаются от боковых поверхностей с I -IV поясничных позвонков. Эзофагеальное кольцо несколько сокращается при вдохе, в результате чего увеличивается изгиб пищевода в пищеводном отверстии. Абдоминальный отрезок пищевода небольшой, длина его вариабельна, в среднем около 2 см. Пищевод входит в желудок под острым углом. Дно желудка располагается выше и слева от пищеводно-желудочного соединения, занимая почти всё пространство под левым куполом диафрагмы. Острый угол между левым краем абдоминального отдела пищевода и медиальным краем дна желудка называется углом Гиса. Складки слизистой оболочки пищевода, спускающиеся в просвет желудка с вершины угла, (клапан Губарева), играют роль дополнительного клапана. При подъеме давления в желудке, особенно в области его дна, левая половина полукольца пищеводно-желудочного соединения смещается вправо, перекрывая при этом вход в пищевод. Кардиальный отдел желудка в месте соединения с пищеводом представляет узкое кольцо около 1 см в диаметре. Структура этого отдела очень похожа на строение пилорического отдела желудка. Подслизистая оболочка рыхлая, париетальные и главные клетки отсутствуют. На глаз можно видеть место соединения слизистой оболочки пищевода со слизистой желудка. Место соединения слизистых находится рядом с соустьем, но не обязательно соответствует ему.

Анатомически выраженного клапана в этой области нет. Нижняя часть пищевода и пищеводно-желудочное соединение удерживаются в пищеводном отверстии френоэзофагиальной связкой. Она состоит из листков поперечной фасции живота и внутригрудной фасции. Диафрагмо-эзофагеальная связка прикрепляется по окружности пищевода в диафрагмальной его части. Прикрепление связки происходит на довольно широком участке – от 3 до 5 см в длину. Верхний листок френоэзофагеальной связки обычно прикрепляется на 3 сантиметра выше места перехода плоского эпителия в цилиндрический. Нижний листок связки на 1,6 сантиметра ниже этого соединения. Прикрепление мембраны к стенке пищевода осуществляется через тончайшие трабекулярные перемычки, соединяющиеся с мышечной оболочкой пищевода. Это прикрепление обеспечивает динамическое взаимодействие между пищеводом и диафрагмой во время акта глотания и при дыхании, когда абдоминальный отдел пищевода удлиняется или сокращается.

Замыкательный механизм пищевода. Анатомически выраженного сфинктера в области кардиального отдела нет. Установлено, что диафрагма и ее ножки не принимают участия в замыкании кардии. Рефлюкс желудочного содержимого в пищевод нежелателен, поскольку эпителий пищевода чрезвычайно чувствителен к переваривающему действию кислого желудочного сока. В норме давление, казалось бы, предрасполагает к его появлению, поскольку в желудке оно выше атмосферного, а в пищеводе – ниже. Впервые работами Code и Ingeifinger было доказано, что в нижнем отрезке пищевода на 2-3 сантиметра выше уровня диафрагмы существует зона повышенного давления. При измерении давления баллоном было показано, что давление в этой зоне всегда выше, чем в желудке и в верхних отделах пищевода, вне зависимости от положения тела и дыхательного цикла. Этот отдел обладает выраженной моторной функцией, которая убедительно доказывается физиологическими фармакологическими и радиологическими исследованиями. Эта часть пищевода действует как пищеводно-желудочный сфинктер, смыкание производится полностью на всем участке, а не в виде сокращения отдельных сегментов. При приближении перистальтической волны он полностью расслабляется.

Имеется несколько вариантов грыж пищеводно-желудочного отверстия диафрагмы. Б.В. Петровским предложена следующая классификация:
I. Скользящие (аксиальные) грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
— Без укорочения пищевода. С укорочением пищевода.
— кардиальная;
— кардиофундальная;
— субтотальная желудочная;
— тотальная желудочная.

II. Параэзофагеальные грыжи.
— фундальная;
— антральная;
— кишечная;
— кишечно-желудочная;
— сальниковая.

Следует различать:
1. Врожденный «короткий пищевод» с интраторакальным расположением желудка.
2. Параэзофагеальную грыжу, когда часть желудка внедряется сбоку от нормально расположенного пищевода.
3. Скользящую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, когда пищевод вместе с кардиальным отделом желудка втягивается в грудную полость.

Скользящая грыжа называется так потому, что задне-верхняя часть кардиального отдела желудка не покрыта брюшиной и при смещении грыжи в средостение соскальзывает по типу выхождения мочевого пузыря или слепой кишка при паховой грыже. При параэзофагеальной грыже орган или часть органа брюшной полости проходит в пищеводное отверстие слева от пищевода, а кардиальный отдел желудка остается фиксированным на месте. Параэзофагеальные грыжи, так же как и скользящие, могут быть врожденными и приобретенными, но врожденные грыжи встречаются намного реже, чем приобретенные. Приобретенные грыжи чаще встречаются в возрасте старше 40 лет. Имеет значение возрастная инволюция тканей, которая приводит к расширению пищеводною отверстия диафрагмы, ослаблению связи пищевода с диафрагмой.

Непосредственными причинами грыжеобразования могут быть два фактора. Пульсационный фактор — повышение внутрибрюшного давления при тяжелой физической нагрузке, переедании, метеоризме, беременности, постоянном ношении тугих поясов. Тракциоиный фактор — гипермоторика пищевода, связанная с частыми рвотами, а также нарушением нервной регуляции моторики.

Параэзофагеальная грыжа
Грыжевой дефект располагается слева от пищевода и может быть различной величины — до 10 сантиметров в диаметре. Часть желудка выпадает в грыжевой мешок, выстланный фиброзно измененной диафрагмальной брюшиной. Желудок как бы завертывается в дефект по отношению к фиксированному в отверстии пищеводно-желудочному соединению. Степень заворота может быть различной.

Клиника. Клиническая симптоматика при параэзофагеальной грыже обусловлена главным образом скоплением пищи в желудке, частично расположенном в грудной полости. Больные чувствуют давящие боли за грудиной, особенно интенсивные после еды. Сначала они избегают приема пищи в больших количествах, затем в обычных дозах. Наблюдается потеря веса. Симптомы, характерные для эзофагита, бывают только при сочетании параэзофагеальной грыжи со скользящей.

При ущемлении грыжи наступает прогрессирующее растяжение выпавшей части желудка вплоть до разрыва. Быстро развивается медиастинит с сильными болями, признаками сепсиса и скоплением жидкости в левой плевральной полости. Грыжа может быть причиной развития пептической язвы желудка, поскольку пассаж пищи из деформированного желудка нарушается.

Эти язвы плохо поддаются лечению и часто осложняются кровотечением или перфорацией. Диагноз ставится в основном при рентгенологическом исследовании, если обнаруживается газовый пузырь в грудной полости. Исследование с барием подтверждает диагноз.

Для того, чтобы выяснить тип грыжи, очень важно определить локализацию пищеводно-желудочного соустья. С помощью эзофагоскопии можно диагностировать сопутствующий эзофагит.

Клиника. Наиболее типичными признаками являются: боль после еды в подложечной области, отрыжка, рвота. При длительном пребывании желудка в грыжевом отверстии диафрагмы может возникнуть расширение вен дистального отдела пищевода и кардии, проявляющееся кровавой рвотой.

Лечение. Консервативная терапия заключается в особом режиме питания. Пища должна приниматься часто и малыми порциями. Диета в общих чертах сходна с противоязвенной. После еды рекомендуется делать прогулки и ни в коем случае не лежать. Для предотвращения возможных осложнений – ущемления и разрыва стенки показано хирургическое лечение. Оптимальный доступ – трансабдоминальный. Осторожным потягиванием желудок низводится в брюшную полость. Производится ушивание грыжевых ворот с дополнительным ушиванием угла Гиса или эзофагофундопликацией. Рецидивы редки. После операции уменьшается клиническая симптоматика, улучшается питание.

Скользящая грыжа
Причиной возникновения этой грыжи является патология френоэзофагеальной связки, которая фиксирует пищеводно-желудочное соустье внутри пищеводного отверстия диафрагмы. Часть кардиального отдела желудка смещается вверх в грудную полость. Френоэзофатеальная связка истончается и удлиняется. Пищеводное отверстие в диафрагме расширяется. В зависимости от положения тела и наполнения желудка пищеводно-желудочное соустье смещается из брюшной полости в грудную и наоборот. При смещении кардии вверх угол Гиса становится тупым, сглаживаются складки слизистой оболочки. Диафрагмальная брюшина смещается вместе с кардией, хорошо выраженный грыжевой мешок бывает только при больших грыжах. Фиксация и сужение рубцами могут привести к укорочению пищевода и постоянному нахождению пищеводно-желудочного соустья выше диафрагмы. В запущенных случаях наступает фиброзный стеноз. Скользящие грыжи никогда не ущемляются. Если наступает сдавление смещенной в грудную полость кардии, то нарушение кровообращения не наступает, поскольку отток венозной крови осуществляется по пищеводным венам, содержимое может опорожниться через пищевод. Скользящая грыжа часто сочетается с рефлюкс-эзофагитом.

Смещение кардиального отдела вверх приводит к сглаживанию угла Гиса, нарушается деятельность сфинктера, создается возможность гастропищеводного рефлюкса. Однако эти изменения не являются закономерными, и у значительного числа пациентов рефлюкс-эзофагит не развивается, поскольку физиологическая функция сфинктера сохраняется. Поэтому одного смещения кардии недостаточно, чтобы развилась недостаточность сфинктера, кроме того, рефлюкс может наблюдаться и без скользящей грыжи. Неблагоприятное соотношение между величиной давления в желудке и в пищеводе способствует проникновению желудочного содержимого в пищевод. Эпителий пищевода очень чувствителен к действию желудочного и дуоденального содержимого. Щелочной эзофагит вследствие влияния дуоденального сока протекает даже тяжелее, чем пептический. Эзофагит может становиться эрозивным и даже язвенным. Постоянный воспалительный отек слизистой оболочки способствует легкой ее травматизации с кровоизлияниями и кровотечением, что иногда проявляется в виде анемии. Последующее рубцевание приводит к образованию стриктуры и даже полному закрытию просвета. Наиболее часто рефлюкс-эзофагит сопровождает кардиальную грыжу, реже кардиофундальную.

Клиника. Скользящие грыжи без осложнений не сопровождаются клинической симптоматикой. Симптомы возникают тогда, когда присоединяется гастро-эзофагеальный рефлюкс и рефлюкс-эзофагит. Больные могут жаловаться на изжогу, отрыжку, срыгивания. Появление этих симптомов обычно связано с изменением положения тела, боли усиливаются после еды. Наиболее частый симптом жжения за грудиной наблюдается у 90% больных. Боли могут локализоваться в эпигастральной области, левом подреберье и даже в области сердца. Они не похожи на язвенные, поскольку появляются сразу после приема пищи, связаны с количеством принятой пищи, особенно мучительные после обильной еды. Облегчение наступает после приема средств, понижающих кислотность в желудке. Регургитация наступает в половине случаев, особенно после приема обильной пищи, часто ощущается горечь в гортани. Дисфагия является поздним симптомам и наблюдается в 10% случаев. Она развивается вследствие спазмов воспаленного дистального конца пищевода. Дисфагия периодически возникает, периодически исчезает. Если воспалительные изменения прогрессируют, дисфагия наблюдается чаще и может стать постоянной. Из образовавшихся изъязвлений пищевода могут возникать кровотечения, которые протекают скрыто.

Читайте также:  Какие процедуры нельзя делать при грыже

Синдром Кастена – сочетание грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, хронического холецистита и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Диагностика трудна. Больные чаще всего трактуются как страдающие язвенной болезнью, холециститом, стенокардией или плевритом. Известный случаи ошибочной пункции плевральной полости и прокола или даже дренирования полого органа (в своей практики наблюдали, как дважды дренажная трубка была установлена в дно желудка) в связи с подозрением на наличие экссудативного плеврита.

Триада Сента: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, желчнокаменная болезнь, дивертикулез толстой кишки.

Диагностика сложна. Больные чаще трактуются как страдающие желчнокаменной болезнью или хроническим колитом. Выявляется чаще во время операции по поводу острого калькулезного холецистита или острой кишечной непроходимости при ущемлении толстой кишки в грыже.

Помочь может рентгенологическое исследование. Но помогло нам поставить правильный диагноз и избрать оптимальную тактику у больной, поступившей с клиникой острого деструктивного холецистита. Больной выполнена холецистэктомия, устранение невправимой грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с резекцией поперечно-ободочной и нисходящей кишок, ушиванием грыжевых ворот с эзофагофундопликацией по Ниссену.

Решающую роль в постановке диагноза играет рентгеновское исследование. В диагностике грыжи пищеводного отверстия диафрагмы основной диагностический метод – рентгенологический. Положение Квинке (ноги выше головы). К прямым симптомам грыжи пищеводного отверстия диафрагмы относят отек кардии и свода желудка, повышенную подвижность абдоминального отдела пищевода, сглаженность отсутствие угла Гиса, антиперистальтические движения пищевода («танец глотки»), выпадение слизистой пищевода в желудок. Грыжи до 3 см в диаметре расценивают как малые, от 3 до 8 – как средние и более 8 см – как крупные.

На втором месте по информативности стоят эндоскопические методы, которые в сочетании с рентгенологическими исследованиями позволяют довести процент выявления данного заболевания до 98,5%. Характерны:
1) уменьшение расстояния от передних резцов до кардии;
2) наличие грыжевой полости;
3) наличие «второго входа» в желудок;
4) зияние или неполное смыкание кардии;
5) транскардиальные миграции слизитой оболочки;
6) гастроэзофагеальный рефлюкс;
7) признаки грыжевого гастрита и рефлюкс-эзофагита (РЭ);
8) наличие контрактильного кольца;
9) наличие очагов эктомии эпителия – «пищевод Баррета».

Внутрипищеводная рН-метрия позволяет выявить РЭ у 89% больных. Манометрический метод определения состояния НПС. При параэзофагеальном типе грыж предлагается диагностическая торакоскопия.

Лабораторные исследования играют подсобную роль. Значительное количество, больных с пищеводной грыжей и эзофагитом страдают также дуоденальной язвой или желудочной гиперсекрецией, характерной для язвенной болезни. Чем тяжелее эзофагит и вызванные им расстройства, тем чаще у больных бывает сопутствующая язва 12-перстной кишки. В целях уточнения диагностики в сомнительных случаях проводится тест Бернштейна. В нижний конец пищевода вводится желудочный зонд и через него вливается 0,1% раствор соляной кислоты, чтобы больной не мог этого видеть. Введение соляной кислоты вызывает у больного симптомы эзофагита.

Лечение. Консервативное лечение при скользящей грыже с эзофагитом обычно не приносит большого успеха. Необходимо исключить табак, кофе, алкоголь. Принимать пищу следует небольшими порциями, она должна содержать минимальное количество жира, остающегося в желудке в течение длительного времени. Подъем головного конца кровати уменьшает возможность наступления рефлюкса. Медикаментозная противоязвенная терапия целесообразна, хотя эффективность ее невысока. Антисептики противопоказаны, поскольку они увеличивают застой в желудке. Показаниями к операции служат: неэффективность консервативной терапии и осложнения (эзофагит, нарушение проходимости пищевода, резкая деформация желудка и др.).

Существует множество хирургических методов лечения ГПОД. К ним предъявляются в основном два требования:
1) репозиция и удержание под диафрагмой пищеводно-желудочного перехода;
2) восстановление постоянного острого кардиофундального угла.
Интересна операция антелатерального перемещения ПОД с ушиванием грыжевых ворот наглухо.

R . Belsey в 1955 г. впервые сообщил о трансторакальной эзофагофундопликации с последующей фиксацией к диафраме V — образными швами. Рецидив в 12% наблюдений. Многие хирурги обычно подшивали желудок к передней брюшной стенке. В 1960 году L . Hill разработал операцию задней гастропексии с «калибровкой» кардии. Некоторые хирурги для восстановления клапанной функции кардии применяют эзофагофундорафию (сшивание дна желудка с терминальным отделом пищевода).

Чрезбрюшинный доступ предпочтительнее при неосложненных грыжах. Если грыжа сочетается с укорочением пищевода за счет стеноза, лучше применить трансторакальный. Трансабдоминальный доступ заслуживает внимания еще и потому, что часть больных с ээофагитом имеют поражения желчных путей, которые нуждаются в хирургической коррекции. Приблизительно 1/3 больных с эзофагитом страдают дуоденальной язвой, поэтому устранение грыжи целесообразно сочетать с ваготомией и пилоропластикой. Распространенным хирургическим методом лечения является операция Ниссена в сочетании с закрытием угла Гиса. В 1963 г. Ниссен предложил фундопликацию для лечения пищеводной грыжи, осложненной эзофагитом. При этой операции дно желудка завертывается вокруг абдоминального отдела пищевода, края желудка сшиваются вместе со стенкой пищевода. При особенно широком пищеводном отверстии сшиваются ножки диафрагмы. Эта операция хорошо предупреждает кардио-эзофагеальный рефлюкс и при этом не препятствует прохождению пищи из пищевода. Фундопликция по Ниссену одинаково хороша и для лечения грыжи и для предупреждения рефлюкса. Рецидивы заболевания наблюдаются редко, особенно в незапущенных случаях. Восстановление анатомических взаимоотношений при скользящей грыже приводит к излечению от рефлюкс-эзофагита. При грыжах, сочетающихся с укорочением пищевода вследствие эзофагита, лучшие результаты дает операция Б.В. Петровского. После фундопликации производится рассечение диафрагмы впереди, желудок подшивается отдельными швами к диафрагме и остается фиксированным в средостении (медиастинолизация кардии). После этой операции рефлюкс исчезает ввиду наличия клапана и не происходит ущемления желудка, так как отверстие в диафрагме становится достаточно широким. Фиксация к диафрагме предупреждает дальнейшее его смещение в средостение. Ниссен при расположении кардии в средостении выше 4 см над уровнем диафрагмы рекомендует применять у таких больных фундопликацию трансплевральным, доступом, оставляя верхний отдел кардии в плевральной полости. Б.В. Петровский в этих случаях применяет клапанную гастропликацию, которую можно произвести трансабдоминально, что очень важно для пожилых больных.

Травматические диафрагмальные грыжи. Особо следует различать диафрагмально-межреберные грыжи, когда разрыв диафрагмы происходит в месте прикрепления ее волокон к нижним ребрам или в области запаянного плеврального синуса. В этих случаях грыжевое выпячивание попадает не в свободную плевральную полость, а в одно из межреберий, как правило, слева.

Клиническая картина. Различают симптомы острого перемещения органов, возникающего вслед за травмой и хронической диафрагмальной грыжи.

Характерны:
1) расстройства дыхания и сердечной деятельности;
2) симптомы нарушений со стороны брюшной полости (рвота, запоры, вздутие живота)
Осложненния. Невправимость и ущемление (30-40% всех ДГ). Грыжи после ранений более склонны к ущемлению.

Факторы способствующее ущемлению: малые размеры дефекта, ригидность кольца, обильный прием пищи, физическое напряжение. Клиническая картина при ущемлениях – соответствует клинике кишечной непроходимости. При ущемлении желудка не удается установить желудочный зонд.
Дифференциальная диагностика между диафрагмальной грыжей и релаксацией диафрагмы — пневмоперитонеум.

Лечение оперативное. Чрезплевральным или трансабдоминальным доступами.

Задачи врача общей практики:
— при появлении жалоб характерных для гастроинтестинальных проявлений (дисфагия, тошнота, рвота, перистальтические шумы в грудной клетке и пр., в особенности после приема пищи, подъема тяжестей) или кардиореспираторных (цианоз, одышка, приступы, асфиксии при тех же условиях) следует направить больного на обследование.

источник

Детский хирург, стаж 14 лет

Больная О. (история болезни № 1**9/129) родилась ночью 14 февраля 2015 года и была переведена утром 15 февраля из родильного отделения в детское реанимационное отделение городской больницы № 20 (г. Ростов-на-Дону) через сутки после рождения с клиникой нарастающей дыхательной недостаточности. Был поставлен диагноз «Диафрагмальная грыжа».

Об установленном диагнозе свидетельствовала асимметрия грудной клетки, сниженная сатурация до 82-76 ед., слабое везикулярное дыхание слева.

Состояние ребёнка тяжёлое. Требовалось экстренное оперативное лечение.

Клиническая картина свидетельствует о врождённом пороке развития.

Семья полная. Беременность вторая, роды первые, проходили путём кесарева сечения. Девочка родилась в гестационном возрасте 35 недель с массой тела 2350 г, оценка по шкале Апгар — 8 баллов.

Общее состояние удовлетворительное. Температура 37,0°. Пульс 121 в минуту. Телосложение правильное, питание удовлетворительное. Кожные покровы чистые. Дыхание везикулярное слабое слева, тоны сердца приглушённые, ритмичные. При осмотре обнаружена диспропорция левой грудной полости. При аускультации определялось смещение сердца в правую сторону. Ослабленное дыхание слева.

15 февраля в экстренном порядке ребёнку была выполнена обзорная рентгенограмма грудной и брюшной полости. На выполненной рентгенограмме врачи увидели свободный газ в брюшной полости под обоими куполами диафрагмы. Кроме того, было заподозрено наличие у ребёнка левосторонней врождённой диафрагмальной грыжи.

Врождённая диафрагмальная грыжа слева

Пациентка была экстренно доставлена в операционную, произведена верхне-поперечная лапаротомия. Хирургами сразу же было обращено внимание на то, что при этом не выделилось ни одного мл воздуха. Левый купол диафрагмы имел дефект Бохдалека диаметром 32 мм, через который в плевральную полость пролабировал желудок, левая доля печени и селезёнка.
После введения назогастрального зонда размеры желудка значительно уменьшились, и он был свободно низведён из плевральной полости. Вместе с ним под диафрагмой размещена левая доля печени. Последней в брюшную полость опущена селезёнка.
При дальнейшей ревизии было установлено, что диафрагмальный дефект был не сквозным, а прикрыт оболочками грыжевого мешка, представленными париетальными листками плевры и брюшины, то есть грыжа оказалась истинной. Это облегчило ушивание диафрагмального дефекта, так как в шов брались не только его края, но и ткань грыжевого мешка. Предположение о перфорации полого органа брюшной полости становилось всё более сомнительным, тем не менее были тщательно осмотрены все органы брюшной полости — перфорации не было обнаружено. Небольшая степень висцеро-абдоминальной диспропорции позволяла послойно ушить переднюю брюшную стенку. Введение назогастрального зонда и ректальной газоотводной трубки существенно повысило декомпрессию брюшной полости и облегчило течение послеоперационного периода.

После операции состояние ребёнка стабилизировалось.

Домой пациент был выписан в удовлетворительном состоянии на тринадцатые сутки после операции с последующим динамическим наблюдением у детского хирурга.

Ретроспективно оценивая приведённое клиническое наблюдение, необходимо отметить следующее. Заполненный газом желудок располагался горизонтально в грыжевом мешке, который был принят за диафрагму, а газ в желудке — за свободный газ в брюшной полости, под куполами диафрагмы. Накопление газа в желудке можно объяснить механическим сдавлением пилорического отдела извне, а также деформацией как кардиального, так и выходного отделов желудка в грыжевом мешке. Ткань левого купола диафрагмы с расположенными под нею кишечными петлями плохо дифференцировалась и «вышла» из поля зрения врачей. Всё это до проведённой операции представлялось необычным, сложным для понимания, и только введение назогастрального зонда помогло прояснить ситуацию. К сожалению, этого не было сделано до операции, и ребёнок был прооперирован почти без подготовки. Допущенная диагностическая ошибка была отнесена на небольшой опыт врачей детского хирургического отделения, оказывавших скорую помощь. Разбор данного наблюдения указывает на то, что применение элементарной манипуляции может радикально изменить представление о характере патологического процесса, и этим ни в коем случае нельзя пренебрегать.

источник

7. Дата и час поступления в стационар:

А). Основное заболевание: Ахалазия кардии III степени.

Б). Осложнения основного заболевания: нет

В). Сопутствующие заболевания: Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Жалобы при поступлении
Больная предъявляет жалобы на затруднение прохождения твердой и жидкой пищи по пищеводу; чувство распирания, боли за грудиной, возникающие после приема пищи, проходящие после рвоты или срыгивания; регургитацию пищи при наклоне туловища вперед и лежа; изжогу; похудание на 15 кг. за последние 6-7 месяцев.

Anamnesis morbi
С 1978 года, после перенесенного длительного эмоционального стресса, отмечает появление эпизодов болей за грудиной преимущественно ночью в положении лежа, повторяющиеся с периодичностью в 5-7 месяцев. Боли проходили после приема стакана холодной воды. Прохождение твердой и жидкой пищи нарушено не было. Самостоятельно не лечилась, к врачу не обращалась.
В 2000 году ночью впервые появилась регургитация съеденной накануне пищей через носоглотку. В течение последующих 6-7 месяцев приступы повторялись, присоединилась отрыжка воздухом, изжога. По этому поводу в марте 2002 года обратилась в ГКБ, где была проведена ЭГДС (признаки сужения нижней трети пищевода), после которой отмечает резкое ухудшение самочувствия, проявившееся в виде появления сильной царапающей боли за грудиной, чувства жжения. Лечилась амбулаторно (25 инъекций солкосерила в/м, облепиховое масло внутрь), после чего вышеописанные симптомы исчезли. В это же время стала отмечать нарушение прохождения жидкой, а затем твердой пищи, появление чувства распирания после еды, регургитацию съеденной пищей при наклоне туловища вперед. На фоне вышеперечисленных симптомов пациентка за последние 6-7 месяцев похудела на 12-15 кг. Для обследования и лечения обратилась в ФХК ММА им. Сеченова.

Больная родилась в 1932 году 1-м ребенком в семье. Росла и развивалась соответственно возрасту. В психическом и физическом развитии от сверстников не отставала. С семи лет пошла в школу, учеба давалась легко. По окончании школы получила среднее медицинское образование. В настоящее время работает медсестрой в ЛОР-клинике.

Семейный анамнез: Замужем с 25 лет, имеет двух сыновей 16-и и 3-х лет. В данный момент проживает с мужем. Жилищные и материальные условия больную удовлетворяют. Питание регулярное, дробное, мелко измельченной кашицеобразной пищей, домашнее.

Половое развитие: менструации с 12 лет, по 5-7 дней через 28 дней, регулярные, безболезненные.

Наследственность: не отягощена.

Аллергологический анамнез: Диклофенак (таб), ранитидин — кашель, рвота, бронхоспазм.

Вредные привычки: Со слов больной наркотики не употребляет, алкоголь употребляет умеренно, не курит.

Эпидемиологический анамнез: Сифилисом и другими венерологическими болезнями не болела. На диспансерном учете по поводу туберкулеза не состоит. Малярией, брюшным и сыпным тифом не болела и с больными контакта не имела. Донором не является. Прямых переливаний крови, а также гемотрансфузий консервированной крови за последние полгода не имела. За последние 3 месяца эпидемиологически неблагополучные регионы не посещала.

Перенесенные заболевания:
Перенесла следующие детские болезни: Корь, ветрянка.
Операции:
1967 — тонзиллэктомия.
1971 — аппендэктомия, осложненная перитонитом.
1985,1999 – кесарево сечение.
1986 – операция по поводу карбункула левой почки

Status praesens
На момент осмотра общее состояние больной удовлетворительное. Активно передвигается по палате и коридору. В сознании, ориентирована, контактна. Гиперстенической конституции. Рост — 157 см., вес-52 кг. Температура тела 36,6 С.

Состояние кожных покровов
Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовой окраски. Сыпей и пятнистости на коже не выявляется. Тургор кожи достаточный. Пастозности голеней и стоп не определяется. Имеются послеоперационные рубцы: по передней срединной линии грубый рубец — проведение лапаротомии (перитонит); в правой подвздошной области в – операция на почке; в надлобковой области в типичном месте — операция кесарева сечения. Расчесы, кровоизлияния, телеангиэктазии отсутствуют. Дермографизм белый, нестойкий. Ногти овальной формы, расслоения не имеют. Сосудистое пятно при надавливании на ногтевые ложа исчезает быстро. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, толщина кожно-жировой складки на животе 1,5 см. Визуально подкожно-жировые вены не выявляются.

Лимфатическая система
Жалоб нет. Визуально периферические лимфоузлы не выявляются. Пальпаторно лимфоузлы безболезненные, кожа над ними не гиперемирована, узлы подвижны, с кожей не спаяны.

Мышечная система
Жалоб нет. Общее развитие мышечной системы — хорошее. Атрофии и гипертрофии отдельных мышц и мышечных групп не отмечается. Болезненности при ощупывании отдельных мышц отсутствует. Тонус мышц нормальный. Мышечная сила удовлетворительная.

Костная система
Жалоб нет. Телосложение пропорциональное. Деформации костей нет. Осанка правильная, походка без особенностей. Симптомы «барабанных палочек» и оссалгии отрицательные. Утолщения и неровностей надкостницы не обнаруживается. Стопы нормальные.

Суставы
Жалоб нет. Мелкие и крупные суставы в размере не увеличены. Кожа над ними не гиперемирована, пальпация безболезненна. Движения в суставах в полном объеме.

Дыхательная система
Жалоб нет. Дыхание через нос свободное с участием крыльев носа. Деформации костей носа не определяется. Акт дыхания осуществляется без вспомогательной мускулатуры, экскурсия равномерная по всей площади грудной клетки. Частота дыханий 16 в минуту. Тип дыхания смешанный: Пальпация межреберных промежутков безболезненна. Движения половин грудной клетки синхронное. Дыхание ритмичное.

Пальпация.
При пальпации отмечается двухстороннее снижение эластичности грудной клетки. Болезненость в точках Валле по l. parasternalis, l. medioclavicularis. l. acillaris media, l. paravertebalis – отсутствует. Локальной болезненности и болезненности по ходу межреберий нет. Голосовое дрожание в симметричных участках, неизменено.

Перкуссия.
I Сравнительная.
В области над- и подключичных ямок, во всех межреберьях по l. medioclavicularis, l. acillars media, l. scapularis, в надлопаточной области, в межлопаточной и подлопаточной области справа и слева – ясный легочный звук с коробочным оттенком.

II Топографическая
Верхушки правого и левого легкого выступают спереди над ключицей – 4 см. Высота стояния верхушек сзади – уровень остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина перешейков полей Кренига: справа – 5 см., слева – 6 см.

Топографические линии Справа Слева
l. parasternalis 4-е межреберье —
l. medioclavicularis 6-е ребро —
l. acillaris anterior 7-е ребро 7-е ребро
l. acillaris media 8-е ребро 8-е ребро
l. acillaris posterior 9-е ребро 9-е ребро
l. scapularis 10-е ребро 10-е ребро
l. paravertebralis Остистый отросток 11 грудного позвонка Остистый отросток 11 грудного позвонка

Аускультация легких.
При сравнительной аускультации над легкими на симметричных участках определяется везикулярное дыхание с жестковатым оттенком. В задне- нижних и боковых отделах выслушиваются сухие, рассеянные, незвучные хрипы. При форсированном дыхании побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются.

Сердечно-сосудистая система
Осмотр.
1. Сосуды шеи:
сонные артерии: «пляски каротид» нет, симптом Мюссе – отрицательный.
яремные вены: набухание вен не наблюдаются, не пульсируют, симптом Плеша – отрицательный.
2. Осмотр области сердца: сердечный толчок и сердечный горб отсутствуют, вурхушечный толчок визуально не определяется, эктопической пульсацией и систолического втяжения сердечной области нет, во II межреберье справа и слева, в области яремной вырезки пульсации не выявляются.

Пальпации области сердца.
Верхушечный толчок пальпируется на 1 см. кнутри от среднеключичной линии. Сердечный толчок отсутствует. эктопическая пульсация в области III межреберья, пульсация легочной артерии во II межреберье справа, аорты во II межреберье слева и в яремной ямке не пальпируются. Симптом «кошачьего мурлыканья» над верхушкой сердца, над аортой, над легочной артерией, и над 3-х створчатым клапаном отсутствует.
Пульс на лучевой артерии определяется четко, ритмичный, достаточного наполнения и напряжения.

Читайте также:  Абсолютные показания к операции вправившейся ущемленной грыже

Границы относительной тупости сердца
Правая IV межреберье 1 см. кнутри от правого края грудины
Левая V межреберье по линии l. axillaris anterior
Верхняя III ребро по линии l. sternalis sinistra

Поперечный размер относительной тупости сердца: 12 см.
Границы абсолютной тупости сердца
Правая IV межреберье по правому краю грудины
Левая V межреберье 1 см. кнаружи от линии l. media clavicularis
Верхняя IV ребро по линии l. sternalis sinistra

Поперечник абсолютной тупости сердца: 6 см.

Аускультация сердца.
Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС – 64

Исследования сосудов.
Видимые сосуды не изменены. Вены шеи, конечностей не расширены, не пульсируют, набуханий нет. Стенка артерии эластичная, симптом «жгута», «шипка» отрицательные. Артериальная пульсация пальпируется на доступных для пальпации артериях (общей сонной, височной, лучевой, плечевой, бедренной, подколенной, задней большеберцовой). При аускультации бедренной артерии тон Траубе и шум Виноградова – Дюрозье не выслушиваются.

Осмотр полости рта
Слизистая оболочка внутренней поверхности ротовой полости розовой окраски; высыпания изъязвления отсутствуют, запах обычный. Десны нормальной окраски, не кровоточат. Язык в объеме не увеличен, полностью помещается в ротовой полости. География языка без видимой патологии, центральная борозда выражена не сильно, не рифленая, доходит до кончика языка. Равномерно обложен белым налетом по всей поверхности, влажный, сосочки не атрофированы. Пятнистости на языке нет. Сосочки выражены достаточно. Вся площадь языка обложена беловато-серым налетом, больше у корня языка.

8 7 6 0 4 3 2 1 1 2 3 4 5 0 7 0
8 0 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 0 7 8

Осмотр живота
Живот не вздут, округлой формы, участвует в акте дыхания, симметричен. Пупочное кольцо втянуто. Подкожные вены на передней поверхности живота не ярко выражены. Локальных выбуханий на передней стенки живота не определяется.

Пальпация живота.
Поверхностная пальпация:
Симптомов раздражения брюшины нет, симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен. При поверхностной ориентировочной пальпации по Образцову и Стражеско над симметричными участками живот мягкий, безболезненный. При исследовании слабых мест передней брюшной стенки (пупочного кольца, апоневроза белой линии живота, паховых колец), грыжевых выпячивания не наблюдается.

Глубокая методическая пальпация по Образцову-Стражеско-Василенко:
Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется. Печень пальпируется на уровне нижнего края реберной дуги (по правой среднеключичной линии), край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заостренный, легко подворачивающийся, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Мерфи, Ортнера, Захарьина, Василенко, Георгиевского-Мюсси, френикус — отрицательные. Селезенка не пальпируется.

Аускультация живота.
При аускультации кишечная моторика активная во всех отделах, шума плеска нет.

Перкуссия живота
Безболезненная, в латеральных каналах притупления не определяется, свободной жидкости в брюшной полости нет.

Перкуссия границ абсолютной печеночной тупости по методу Образцова – Стражеско.

Верхняя граница
По правой окологрудинной линии Верхний край VI ребра
По правой среднеключичной линии VI ребро
По правой среднеподмышечной линии VII ребро

Нижняя граница
По правой переднеподмышечной линии X ребро
По правой среднеключичной линии На 1 см. ниже края реберной дуги
По правой окологрудинной линии На 2 см. ниже края правой реберной дуги
По передней срединной линии На 6 см. ниже мечевидного отростка
Левая граница печени не выступает за левую окологрудинную линию.
Размеры печеночной тупости по Курлову:
По правой среднеключичной линии 8 см.
По передней срединной линии 9 см.
Косой размер 10 см.

Пальпация печени.
Край печени острый, мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, безболезненный.

Исследование желчного пузыря
При глубокой пальпации определяется ненапряженный, безболезненный желчный пузырь, симптом Мерфи отрицательный.

Перкуссия селезенки
Верхняя граница IX ребро
Нижняя граница На уровне XI ребра
Передняя граница Не выходит за левую реберно – суставную линию

Размер селезенки 6×4 см. Пальпаторно не определяется.

Пальпация поджелудочной железы.
Пальпаторно поджелудочная железа не определяется. Болезненность при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо-Робсона отрицательный.

Мочеполовая система
Жалоб нет. Симптом поколачивания с обеих сторон, отрицательный. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек, а также поясничных мышц отсутствует. Мочевой пузырь перкуторно не выступает на лонным сочленением. При пальпации мягкий, безболезненный. Мочеиспускание самостоятельное, активное, безболезненное, тонкой струей пять раз в сутки. Ночное мочеиспускание отсутствует.

Эндокринная система
Жалоб нет. При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага – отрицательные. При осмотре области щитовидной железы ассиметрии, отклонения трахеи, выпячивания, изменения вен не наблюдается. Щитовидная железа пальпаторно определяется – мягкая, безболезненная, эластичная, не спаянная с кожей.

Нервно-психическая сфера
Больная правильно ориентирована в пространстве, времени, собственной личности. Контактна, охотно общается с врачом. Интеллект соответствует возрасту и образованию. Восприятие не нарушено, внимание не ослаблено. Память сохранена, поведение адекватное.
Парезов и параличей нет. Тактильная и болевая чувствительность локальная и общая не нарушена. Менингеальных симптомов нет.
План обследования больной:
Лабораторные и инструментальные методы исследования:

1. Общий и биохимический анализ крови. Анализ крови на RW, HBs-Ag, коагулограмма.
2. Общий анализ мочи.
3. Ферментный анализ крови
4. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки с контрастированием барием.
5. ЭКГ.
6. УЗИ органов брюшной полости
7. ЭГДС

Клинический анализ крови (18.11.02.)
Показатели Результаты Норма Ед. измерения
Гемоглобин 140 120-160 Г/л
Эритроциты 5,0 4,2-5,4 10 /л
Тромбоциты 178 180-320 10 /л
СОЭ 2 2-15 Мм/ч
Лейкоциты 4,9 4,0-10,8 10 /л
Палочкоядерные 2 1-6 %
Сегментоядерные 65,4 47-72 %
Лимфоциты 36 19-37 %
Моноциты 8 3-11 %
Эозинофилы 1 0,5-5 %

Анализ крови на определение Антител (ИФА) и HIV (ВИЧ) (18.11.02)
Показатели Результат
Реакция в ИФА Отрицательно

Анализ крови – реакция Вассермана (18.11.02)
Показатели Результат
Микрореакция преципитации с кардиолипиновым антигеном Отрицательно

Коагулограмма: АВР – 100 секк.;АЧТВ – 36 секк; индекс протромбина – 106%; фибриноген – 2,91 г/л.

Заключение: в пределах нормы

Биохимический анализ крови (19.11.02.)
Показатели Результат Норма Ед. измерения
Общий белок 6,5 6,0-8,0 Г/%
Альбумин 4,0 3,5-5,0 Г/%
Креатинин 1,2 0,7-1,4 Мг/%
Билирубин общий 0,8 0,1-1,0 Мг/%
Билирубин прямой 0,2 0,0-0,3 Мг/%
Билирубин не прямой
Неорг. фосфор 4,5 2,5-4,5 Мг/%
Глюкоза 96 80-120 Мг/%
Азот мочевины 19 10-20 Мг/%
Мочевая кислота 6,4 Мг/%

Общий анализ мочи (19.11.02)
Показатели Результаты
Количество 60мл
Цвет Соломенно-желтая
Прозрачность Полная
Относительная плотность 1020
Реакция Рн – 5,0
Белок 0,140%
Глюкоза нет
Ацетон нет
Желчные пигменты Отсутствуют
Уробилин В N
Эпителиальные клетки Единичные
Эпителиальные клетки полиморфные
Лейкоциты 1-2 в п/зр.
Эритроциты 0-1-2 в п/зр.
Цилиндры гиалиновые
Цилиндры зернистые
Клетки почечного эпителия
Соли
Слизь
Бакиерии

Заключение: Патологических изменений не выявлено.

ЭКГ (17.12.01)
ЧСС – 69/мин. Длит.Р – 0,10 сек. РQ – 0,20 сек. QRS – 0,01 сек. QT – 0,35 сек.

Заключение: Ритм синусовый, горизонтальное положение электрической оси сердца, замедление A-V- проводимости.

Рентген органов грудной клетки (17.11.02)
Легкие без свежих очаговых и инфильтративных изменений, умеренный пневмосклероз, корни уплотнены; диафрагма, синусы, сердце – без особенностей. Аорта уплотнена.

Рентгеноконтрастирование пищевода барием (20.11.02)
После приема взвеси бария определяется равномерное расширение грудного отдела пищевода до 4-5 см., его удлинение и искривление. Расширенный пищевод постепенно переходит в суженный терминальный отдел с гладкими контурами. Терминальный отдел сужен на протяжении 1-1.2 см. Перистальтика поверхностная. Эвакуация взвеси бария замедленна. На фоне взвеси в пищеводе определяется содержимое. Газовый пузырь желудка отсутствует. Желудок, луковица и петли 12- перстной кишки без особенностей. Через 2 часа в пищеводе еще определяется некоторое количество взвеси бария.
Заключение: Кардиоспазм II-III степени.

УЗИ органов брюшной полости
Печень не увеличена, контуры ровные, паренхима гомогенная, повышенной эхогенности; внутри и внепеченочные желчные протоки не расширены. Желчный пузырь неправильной формы, в просвете камней нет. Поджелудочная железа гиперэхогенная, не увеличена; селезенка не изменена; почки не увеличены с неровными контурами, паренхима 17 мм.; чашечно-лоханочная система не расширена, камней нет.

ЭГДС (19.11.02)
Фиброскоп введен свободно, в пищеводе — мутная жидкость. Аспирация. Просвет пищевода расширен, укорочен. Кардия на 36 см. от передних резцов по задней стенке в просвет давление извне. Слизистая белесая, рыхлая, кардия смыкается. Просвет в терминальном отделе с изгибом. Фиброскоп свободно проходит в полость желудка. Верхние отделы с изменениями контуров. Слизистая желудка эластичная, неравномерно окрашена; привратник и луковица свободно проходимы, луковица рубцово деформирована.
Заключение: Ахалазия кардии (?). Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (?). Удлинение пищевода. Рубцовая деформация луковицы.

Основное заболевание: Ахалазия кардии III степени

Осложнения основного заболевания: нет

Сопутствующие заболевания: Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Обоснование диагноза:
Диагноз ахалазия пищевода ставится на основании жалоб больной: на затруднение прохождения твердой и жидкой пищи по пищеводу; чувство распирания и боли за грудиной, возникающие после приема пищи, проходящие после рвоты или срыгивания; регургитацию пищи при наклоне туловища вперед и лежа; изжогу; похудание на 15 кг. за последние 6-7 месяцев; анамнестических сведений: начало заболевания в молодом возрасте (16 лет), появление первых неспецифических признаков заболевания после эмоционального стресса, длительное течение заболевания с постепенным прогрессированием симптоматики; данных физикального обследования: обращает на себя внимание удовлетворительное состояние больной, отсутствие признаков истощения интоксикации, патологии со стороны других органов и систем; лабораторно-инструментального обследования: рентгеноконтрастирование пищевода барием — расширение грудного отдела пищевода, постепенно переходящее в суженный терминальный отдел с ровными контурами, замедление эвакуации взвеси бария, кардиоспазм II-III стадии. ЭГДС — рубцовая деформация луковицы, S-образное удлинение пищевода, кардиоспазм.
Стадия III ставится на основании выявленных признаков рубцовых изменений мышечных слоев нижнего пищеводного сфинктера с выраженным расширением пищевода, отсутствии признаков эзофагита.
Диагноз грыжа пищеводного отверстия диафрагмы ставится на основании данных эндоскопического обследования.

Дифференциальный диагноз
Проводится с доброкачественными, злокачественными опухолями пищевода, рубцовыми стриктурами после химических ожогов, стенозами при пептическом эзофагите, туберкулезом, сдавлениями извне.
Доброкачественные опухоли отличает медленный рост (на протяжении нескольких лет), при этом дисфагия также нарастает медленно. На ренгенограмме выявляются четкие, ровные контуры дефекта наполнения, стенки эластичные, рельеф слизистой сохранен. Окончательные различия проводятся на основании цитологического исследования материала.
Рубцовым стриктурам пищевода всегда предшествует химический или термический ожог пищевода в анамнезе.
Для злокачественных опухолей характерно относительно быстрое, неуклонное прогрессирование заболевания; первым симптомом заболевания часто является дисфагия, в то время как боль присоединяется вторично. Характерно затруднение прохождения сначала твердой, а затем жидкой пищи, наличие выраженного интоксикационного синдрома, симптомы поражения других органов при наличии метастазирования. На рентгенограмме выявляются дефект наполнения, ригидность стенок, неравномерные контуры пищевода, обрыв складок слизистой оболочки вблизи опухоли. Как и в случае доброкачественных опухолей, постановка диагноза осуществляется на основании данных биопсии органа.
Кроме того, злокачественную опухоль пищевода необходимо дифференцировать со сдавлением его опухолью средостения, аневризмой аорты, внутригрудным зобом, увеличенными лимфоузлами. При всех этих состояниях на ренгенограмме/КТ определяется смещение пищевода.
Этиология и патогенез
К настоящему моменту этиологические факторы, приводящие к развитию заболевания, остаются до конца неизвестными. К наиболее вероятным причинам развития заболевания относят: дегенерацию ауэрбахова сплетения, конституциональную неврастению с возникновением неврогенной дискоординации моторики пищевода, рефлекторные дисфункции пищевода, инфекционно-токсические поражения нервных сплетений пищевода и нижнего пищеводного сфинктера или сочетания вышеуказанных причин. Пусковым фактором являются эмоциональный стресс или длительное физическое напряжение. Определяющими симптомами ахалазии кардии являются отсутствие расслабления или недостаточное расслабление нижнего пищеводного сфинктера после акта глотания, дисфагия. Изменяются тонус и перистальтика всего пищевода: вместо пропульсивных перистальтических сокращений, обеспечивающих пассаж пищевого камка в норме, появляются непропульсивные волны и несегментарные сокращения стенки пищевода, вследствие чего происходит задержка пищи в просвете пищевода. Длительный застой пищевых масс, слизи и слюны приводит к значительному расширению его просвета, развитию рефлюкс-эзофагита и периэзофагита, еще больше усугубляет нарушение перистальтики пищевода и соответственно пассажа пищи.

Лечение
1. Общие принципы
А. Консервативная терапия
Проводится только в начальных стадиях заболевания, а также в качестве дополнения к кардиодилятации и при подготовке больных к оперативному лечению.
Диета: дробное питание механически и химически щадящей пищей. Последний прием пищи должен осуществляться за 3-4 часа до сна.
Баллонная дилатация пищевода и кардии под контролем УЗИ/рентгена.
В.Хирургическое лечение.
Проводится 10-15% больных при невозможности проведения баллонной кардиодилатации (особенно у детей); частых рецидивах заболевания, несмотря на повторные курсы кардиодилатации; разрывах пищевода; резкой рубцовой деформации кардиального сфинктера (IV стадия по Петровскому); подозрении на рак пищевода.
В настоящее время применяется экстрамукозная кардиотомия Геллера с фундапликацией по Ниссену (для предупреждения развития пептического эзофагита).
2. Для данной больной показана баллонная дилатация пищевода и кардии под эндоскопическим рентгено-телевизионным контролем.

Прогноз
Прогноз при данном заболевании в общем благоприятный, однако, учитывая длительность заболевания и наличие рубцовой деформации кардиального сфинктера, возможно развитие рецидивов болезни, что потребует проведения оперативного лечения и соответственно ухудшит прогноз.
Качество жизни в целом удовлетворительное, как правило, проведение данного вида лечения позволяет вернуться к полноценному труду.

источник

Московский Государственный Медико- Стоматологический Университет

Кафедра хирургических болезней

с курсом эндохирургических технологий

Заведующий кафедрой: профессор Э.В. Луцевич

Преподаватель: ассистент А.А. Синьков

1928 год рождения ( 75 полных лет )

Профессия, должность, место работы:

на боль в левом эпигастрии и за грудиной, возникающие после приема пищи, усиливающиеся в горизонтальном положении и при наклоне туловища вперед; на изжогу и отрыжку кислым.

Кроме того, предъявляла жалобы на боли и ограничение подвижности в коленных, голеностопных, плечевых суставах, а так же в мелких суставах костей рук.

Считает себя больной более 20 лет, когда стала отмечать вышеперечисленные жалобы. С течением времени характер их проявления нарастал. Тем не менее к врачу по их поводу не обращалась.

В феврале 2003 года находилась на стационарном лечении в терапевтическом отделении МСЧ №47 по поводу деформирующего полиостеоартроза, где после проведенного комплексного обследования была переведена в I хирургическое отделение для лечения в плановом порядке.

Родилась в 1928 году в семье служащих. В детстве росла и развивалась правильно, от сверстников не отставала. Замужем, имеет 2 детей. Отмечает

наличие генетической предрасположенности к коронарному атеросклерозу.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, ОРЗ, частые пневмонии. Вредных привычек не имеет.

Сопутствующие заболевания: деформирующий полиостеоартроз с поражением коленных, голеностопных, плечевых суставов, мелких суставов костей рук ФН 2-3 ст.; хроническая железодиффицитная анемия ( в стадию ремиссии ); артериальная гипертензия 2 ступени 1 степени; ИБС, стенокардия напряжения 2 функциональный класс, НК- 1 ст.

1986 году перенесла операцию по поводу катаракты обоих глаз.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Конституция нормостеническая, осанка сутуловатая, походка медленная. Рост 174 см. Вес 70 кг. t о тела 36,6. Кожа и слизистые обычного цвета. Выявляется деформация коленных, голеностопных, плечевых суставов, мелких суставов костей рук.

Конституция нормостеническая, межреберные промежутки сглаженные, грудная клетка симметрична. Искривления позвоночника нет. Границы легких не изменены, перкуторный звук легочный, аускультативно определяется везикулярное дыхание над всей поверхностью легких.

Сердечно- сосудистая система:

Границы сердца расширены влево. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Шумы отсутствуют. ЧСС= 80 в 1 мин. АД 130/80.

Система органов пищеварения:

Язык влажный, обложен белесоватым налетом по всей поверхности. Живот не вздут, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания; мягкий, болезненный в эпигастрии. Печень, желчный пузырь и селезенка не пальпируется. Размеры печени: 9-9-8 см.

Система органов мочеотделения:

Дизурических расстройств нет. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Биохимический анализ крови

Рентгеноконтрастное исследование пищеводно- гастрального перехода

Данные лабораторных и инструментальных методов обследования:

Общий анализ крови от 10.04.03

Биохимический анализ крови от 14.04.03

Протромбиновое время 11,70 с.

Вольтаж достаточный. Ритм правильный, т.к. продолжительность интервалов R-R одинакова и разброс полученных величин не превышает +10% от средней продолжительности интервалов R-R.

ЧСС –103. Ритм синусовый. Смещение электрической оси сердца влево. Выявляется гипертрофия левого и правого желудочков.

При эзофагогастродуоденоскопии выявляются признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, пищевод Баррета, гастро- эзофагальный рефлюкс.

Рентгеноконтрастное сканирование пищеводно- гастрального перехода:

дает клиническую картину грыжи пищеводного отверстия диафрагмы IIIст., а так же выявляет наличие гастро- эзофагального рефлюкса и рефлюкс эзофагита.

Диагноз и его обоснование:

Диагноз: Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Гастроэзофагальнорефлюксная болезнь, рефлюксэзофагит.

На основании жалоб больной на боли в эпигастральной области, возникающих после приема пищи можно заподозрить наличие патологии в системе органов пищеварения. Тот факт, что боли так же присутствуют за грудиной, может потребовать дополнительную диффиренцировку с сердечной патологией, но учитывая характерную связь этих болей с приемом пищи, а так же их усиление в горизонтальном положении и при наклоне вперед, следует предположить, что их генез скорее обусловлен патологией со стороны ЖКТ, какой именно- следует уточнить ( возможно наличием гастроэзофагального рефлюкса, возможно наличием скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы ) с помощью других методов обследования. Из анамнеза известно, что больная страдает хронической анемией, что так же может быть обусловлено патологией со стороны желудочно- кишечного тракта. Объективных данных для постановки диагноза недостаточно, так как помимо неприятных ощущений в эпигастрии при пальпации, у больной больше ничего не выявляется. После проведенных лабораторно- инструментальных методов обследования у больной удалось установить наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы IIIст, а так же наличие гастро- эзофагального рефлюкса и рефлюкс эзофагита.

В связи с наличием скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, для коррекции состояния больной, а так же для профилактики развития осложнений ( ущемление грыжи и др. ) планируется провести эндоскопическую коррекцию пищеводно- диафрагмального перехода.

Больная Луговая Н.Н. 75 лет поступила с жалобами на боль в левом эпигастрии и за грудиной, возникающие после приема пищи, усиливающиеся в горизонтальном положении и при наклоне туловища вперед, на изжогу и отрыжку кислым. Из анамнеза известно, что считает себя больной более 20 лет, когда стала отмечать вышеперечисленные жалобы. С течением времени характер их проявления нарастал. Тем не менее к врачу по их поводу не обращалась. В феврале 2003 года находилась на стационарном лечении в терапевтическом отделении МСЧ №47 по поводу деформирующего полиостеоартроза, где после проведенного комплексного обследования была переведена в Iхирургическое отделение для лечения в плановом порядке. Сопутствующие заболевания: деформирующий полиостеоартроз с поражением коленных, голеностопных, плечевых суставов, мелких суставов костей рук ФН 2-3 ст.; хроническая железодефицитная анемия ( в стадию ремиссии ); артериальная гипертензия 2 ступени 1 степени; ИБС, стенокардия напряжения 2 функциональный класс, НК- 1 ст.

Читайте также:  Спорт после операции по удалению пупочной грыжи

Группа крови 0 ( I),Rh+. Планируется лапароскопическая коррекция пищеводно- желудочного перехода под общим обезболиванием. Абсолютных противопоказаний оперативному лечению нет.

Проведена лапароскопическая коррекция пищеводно- желудочного перехода под общим обезболиванием.

23.04.03. Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Кожные покровы обычной окраски, частота дыхания 18 в 1 мин.. В легких везикулярное дыхание, проводящееся во все отделы, хрипы не выслушиваются. Ритм сердечных сокращений правильный, тоны сердца приглушены, ЧСС 78 в 1 мин. Акт глотания не нарушен. Стула не было. Дизурические расстройства отсутствуют. Status localis: края кожи в области послеоперационного швов негиперемированны, произведена обработка швов раствором бриллиантовой зелени. Наложена марлевая повязка. Питание не получала. Жидкости per os 800 мл.

24.04.03. Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Кожные покровы обычной окраски, частота дыхания 16 в 1 мин.. В легких везикулярное дыхание, проводящееся во все отделы, хрипы не выслушиваются. Ритм сердечных сокращений правильный, тоны сердца приглушены, ЧСС 72 в 1 мин. Акт глотания не нарушен, стул был. Дизурические расстройства отсутствуют. Status localis: марлевая повязка сухая, края кожи в области послеоперационного швов негиперемированны. Произведена обработка швов раствором бриллиантовой зелени. Наложена марлевая повязка. Питание: стол №0.

Больная Луговая Наиля Нургорифановна поступила в клинику с жалобами на

на боль в левом эпигастрии и за грудиной, возникающие после приема пищи, усиливающиеся в горизонтальном положении и при наклоне туловища вперед; на изжогу и отрыжку кислым. Из анамнеза известно, что считает себя больной более 20 лет, когда стала отмечать вышеперечисленные жалобы. С течением времени характер их проявления нарастал. Тем не менее к врачу по их поводу не обращалась. В феврале 2003 года находилась на стационарном лечении в терапевтическом отделении МСЧ №47 по поводу деформирующего полиостеоартроза, где после проведенного комплексного обследования была переведена в Iхирургическое отделение для лечения в плановом порядке. Сопутствующие заболевания: деформирующий полиостеоартроз с поражением коленных, голеностопных, плечевых суставов, мелких суставов костей рук ФН 2-3 ст.; хроническая железодефицитная анемия ( в стадию ремиссии ); артериальная гипертензия 2 ступени 1 степени; ИБС, стенокардия напряжения 2 функциональный класс, НК- 1 ст. Состояние больной удовлетворительное, жалоб нет. Проведены обследования: эзофагогастродуоденоскопия при которой

выявляются признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, пищевод Барета, гастро- эзофагальный рефлюкс, а так же рентгеноконтрастное сканирование пищеводно- гастрального перехода, дающее клиническую картину грыжи пищеводного отверстия диафрагмы IIIст., а так же выявляющее гастро- эзофагального рефлюкс и рефлюкс эзофагит. Диагноз до операции: скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, гастроэзофагальнорефлюксная болезнь, рефлюксэзофагит. Проведена лапароскопическая коррекция пищеводно- желудочного перехода под общим обезболиванием. Заживление ран первичным натяжением. Выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга по месту жительства. Рекомендовано соблюдать диету: стол №1.

источник

Несмотря на легкость диагностики УЗИ, который позволяет выявить данный порок уже с конца I триместра, а с появлением за счет роста плода четких ультразвуковых признаков с конца II триместра, актуальными остаются вопросы тактики ведения беременности, диагностики и устранения порока и сроках анте- и постнатального периодов. [1,2,3,5,6]

Цель исследования: провести сравнительную оценку течения процесса и непосредственных и отдаленных результатов хирургической коррекции при различных случаях врожденных диафрагмальных грыж.

Материалы и методы исследования.

Анализ 27 результатов диагностики, хирургического лечения врожденных диафрагмальных грыж за 2006-15гг проводился в рамках научно-технического проекта кафедры детской хирургии Карагандинского государственного медицинского университета (КГМУ, № 0112РК00410).

Истинные диафрагмальные грыжи за счет истончения диафрагмы и ее выпячивания (релаксации) в грудную полость были в 23 случаях, из которых смещение желудка было у 19 и смещение печени у 4, а ложные диафрагмальные грыжи со свободным перемещением органов брюшной полости через эмбриональный дефект в диафрагме были в 14 случаях.

Левосторонние грыжи из общего количества составили 80% от всех вариантов этой патологии, правосторонние грыжи составили 20% и тем самым, соотношение по сторонности процесса было 4:1, при этом все случаи сочетались с пороками других органов и систем.

Обратного расположения органов (транспозиция), которое по данным Демидова В.Н. и соавт. протекает более благоприятно в данном случае не установлено. [3]

Все случаи истинных диафрагмальных грыж протекали более благоприятно и диагностировались в разные сроки, от 2 месяцев и до 14 лет, 17 больным произведена пластика диафрагмы разными методами, а 7 больным операция не производилась ввиду незначительной компенсированной степени.

Все случаи левосторонних ложных диафрагмальных грыж поступали в разные сроки от момента рождения (от нескольких часов до 3-5 суток) с выраженной превалирующей картиной острой дыхательной недостаточности (2) и острой кишечной непроходимости (3), а в остальных случаях (9) их сочетанием, правосторонние в сроки от 211 до 43 дней.

Анализ проведенных УЗИ в дородовом периоде у всех родившихся больных с диафрагмальными грыжами показал, что порок был выявлен в 17 случаях во II триместре и в 3 случаях при обследовании в I триместре в 5 случаях, в 82% случаях порок сочетался с пороками развития других органов и систем.

Учитывая небольшое количество случаев правосторонней локализации, его течение рассмотрено нами на примере реального клинического случая, в котором имеются расхождения в обследованиях перинатального периода и послеоперационных исходов.

Больной Ч., родился в КГП «ОПЦ» от 1 беременности, 1 срочных родов, беременность на фоне угрозы прерывания беременности в 1 триместре, вес при рождении 2480,0 и рост 48 см., наследственность не отягощена. Прививки по возрасту, на Д-учете не состоит, находился на смешанном вскармливании, с замедленной динамикой веса.

Со слов мамы на 39 день от момента рождения дома появились повышение температуры тела до 37,8 С, отказ от груди, затем в течение 5 дней заметно усилилась одышка.

При поступлении в клинику рентгенологически выявлено смещение петель кишечника в грудную клетку, со смещением средостения влево и определением тени печени (+3см), справа и соответствующей клинической картиной на фоне пневмонии здорового правого легкого, состояние уточнено КТ-исследованием.

Ухудшение состояния (переход на ИВЛ) интоксикация, гипоксия, изменения со стороны ЦНС и других органов, при подозрении на транспозицию органов и декстракардию вызвало необходимость ускорить операцию с вынужденным согласием родителей.

На операции (лапаротомии) петли кишечника и правая доля печени с техническими сложностями низведены в брюшную полость, обнаружена гипоплазия правого легкого, отсутствие правой половины диафрагмы с зачатками ножек.

Иссечением париетальной брюшины и мышц в подвздошных областях (вентральная грыжа) увеличен объем брюшной полости и произведена пластика диафрагмы обвивным швом.

После операции, несмотря на весь комплекс проводимой интенсивной терапии, состояние ребенка оставалось крайне тяжелым с отрицательной динамикой и через 7 суток констатирован летальный исход.

По данным ряда авторов врожденная диафрагмальная грыжа крайне сложная врожденная патология с неоднозначным исходом, где, только при изолированных формах, выживаемость составляет около 60–70 %. [1,2,3]

В тоже время, врожденные диафрагмальные грыжи рассматриваются, как эктопированные в плевральную полость брюшные органы со смещенными кверху источниками кровоснабжения, которые необходимо учитывать при выборе метода оперативной коррекции, в связи с необходимостью в отдельных случаях подшивания переднего края диафрагмы в области дефекта X или IX ребрам, а также висцеро-абдоминальной диспропорцией. 3

Сочетанные аномалий, наличие неблагоприятных факторов, усугубляя положение, влияют на конечный результат, на которое в приведенном случае у нашего больного оказало влияние еще и вялотекущая (2 недели) пневмония здорового легкого при отсрочке операции. 3

Наши исследования подтверждают, что при левосторонних диафрагмальных грыжах клиническая картина протекает более остро, а при правосторонних протекают бессимптомно с постепенным развитием картины дыхательной недостаточности.

Приведенный клинический случай подтверждает обусловленность тяжести состояния с переходом субкомпенсированного состояния в декомпенсированный, за счет пневмонии правого легкого, функционирующего в условиях длительной компрессии (асфиксии) органами и отсрочкой операции из-за отказа родителей, что и привело к летальному исходу.

Таким образом, комплекс неблагоприятных факторов, о чем свидетельствуют данные истории болезни, являются неблагоприятным исходом, которые можно было предупредить плановой операцией в более ранние сроки, когда выживаемость составляет 40–60 %. [1.4,6,7]

1. Результаты исследования позволяют заключить, что при левосторонних диафрагмальных грыжах клиническая картина протекает более остро, а при правосторонних протекают бессимптомно с постепенным развитием картины дыхательной недостаточности.

2. Сочетанные аномалий с наличием неблагоприятных факторов усугубляют положение этой категории больных, которые при правосторонней локализации проявляются позже, осложнениями со стороны сопутствующих аномалий (гипоплазия легкого).

3. Соответствующая локализация процесса влияет на конечный результат, на которое оказывает влияние еще и вялотекущая (2 недели) пневмония здорового легкого.

1. Исаков Ю.Ф. (ред.) Хирургические болезни детского возраста. М. ГЭОТАР-Медиа. -2006. -Т. 1. — С. 253-258.

2. Гусева О.И. Перинатальные исходы и прогноз при диафрагмальной грыже // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2005. № 6. С. 19–27.

3. Демидов В.Н., Машинец Н.В., Подуровская Ю.В., Буров А.А. Врожденная диафрагмальная грыжа — возможности ультразвуковой диагностики и прогнозирование постнатального исхода.//Акушерство и гинекология. 2014, №4. — Стр. 38-45.

4. Демидов В.Н. (Машинец Н.В., Гус А.И., Подуровская Ю.Л., Буров А.А. Редкий случай врожденной правосторонней диафрагмальной грыжи в сочетании с обратным расположением внутренних органов у плода Пренатальная диагностика, 2015, т 14, №4; 343-349.

5. Пуйда С.А.Ультразвуковая пренатальная диагностика врожденных аномалий органов дыхания: Автореф. дисс.… канд. мед. наук. СПб., 2007. 16 с.

6. Bedoyan J., Blackwell S., Treadwell M. et al. Congenital diaphragmatic hernia: associated anomalies and antenatal diagnosis // Pediar. Surg. Int. 2004. V. 20. P. 170–176.

источник

Статья опубликована в рамках:

Выходные данные сборника:

ТРУДНЫЙ ДИАГНОЗ: ВРОЖДЕННАЯ ИСТИННАЯ ДИАФРАГМАЛЬНАЯ ГРЫЖА В ПРАКТИКЕ ВРАЧА-ПЕДИАТРА

Лаптева Нина Михайловна

канд. мед. наук, доцент ОрГМА, РФ, г. Оренбург

Богданова Нина Михайловна

заведующая педиатрическими участками ГАУЗ «ГКБ № 6», детская поликлиника № 9, РФ, г. Оренбург

DIFFICULT DIAGNOSIS: TRUE CONGENITAL DIAPHRAGMATIC HERNIA IN PRACTICE OF PEDIATRIC PHYSICIAN

Nina Lapteva

candidate of Medical Science, associate professor of Orenburg State Medical Academy, Russia, Orenburg

Nina Bogdanova

head of districts covered by child health care of autonomous public health care institution “City Clinical Hospital № 6” Children’s polyclinic № 9, Russia, Orenburg

В данной статье описан случай из клинической практики врача-педиатра. Несмотря на пренатальное выявление порока (диафрагмальная грыжа), диагноз был поставлен только в возрасте 4 месяцев. Клинико-инструментальная симптоматика данной патологии зависит от степени пролабирования диафрагмы и величины внутрибрюшного давления, что диктует необходимость более детального обследования новорожденных в родильном доме.

This article describes a case from clinical practice of pediatric physician. Despite prenatal defect detection (diaphragmatic hernia), a diagnosis was made only at the age of 4 months. Clinical laboratory symptoms of this pathology depend on the degree of diaphragm prolapse and value of abdominal pressure, which necessitates more detailed examination of newborns in a maternity hospital.

Ключевые слова: врожденная истинная диафрагмальная грыжа; дети; трудности диагностики.

Keywords: true congenital diaphragmatic hernia; children; problems of diagnostics.

Под диафрагмальными грыжами понимают перемещение органов брюшной полости в грудную клетку через дефект в диафрагме. У детей в основном выявляют врожденные грыжи — пороки развития диафрагмы. «Частота возникновения их колеблется в больших пределах — от 1 на 2000 до 1 на 4000 новорожденных. Порок начинает формироваться у эмбриона на 4 неделе гестации, когда образуется зачаток перегородки между перикардиальной полостью и туловищем зародыша. Недоразвитие мышц в отдельных участках грудобрюшной преграды приводит к возникновению грыж с мешком, стенки которого состоят из серозных покровов – брюшинного и плеврального листков. Такие грыжи называют истинными. При ложных грыжах существует сквозное отверстие в диафрагме, образующееся в результате недоразвития плевроперитониальной перепонки или из-за разрыва ее в следствии перерастяжения» [3, с. 280].

Врожденные диафрагмальные грыжи бывают: 1. диафрагмально-плевральные; 2. парастернальные; 3. френоперикардиальные; 4. грыжи пищеводного отверстия. Наиболее часто встречаются диафрагмально-плевральные грыжи. Преобладание левосторонних дефектов связывают с более поздним закрытием плевроперитониального отверстия с этой стороны в эмбриональном периоде.

У детей с врожденными диафрагмальными грыжами часты другие пороки развития: врожденные пороки сердца, атрезия пищевода. При ложных диафрагмальных грыжах часто бывают пороки развития легких с заинтересованной стороны в виде гипоплазии в той или иной степени. Ложные грыжи справа наблюдаются крайне редко. При левостороннем дефекте в грудную полость перемещаются поперечно-ободочная кишка, селезенка, желудок, почка, при правостороннем — печень. «Хотя традиционно врожденные диафрагмальные грыжи рассматриваются как заболевания периода новорожденности, у 10 % пациентов данная патология выявляется после месячного возраста» [2, с. 11].

«Тяжесть состояния и выраженность клинических проявлений обусловлены не только степенью и объемом органов, перемешенных в грудную полость, но и сочетанными пороками развития. При диафрагмально-плевральных грыжах или истинных грыжах со значительным выбуханием грыжевого мешка в плевральную полость, когда туда перемещается почти весь кишечник, клинические проявления дыхательной недостаточности проявляются рано. При осмотре помимо цианоза отмечается асимметрия грудной клетки, тимпанит над соответствующей областью, при аускультации — резко ослабленное дыхание. Иногда через грудную клетку удается выслушать перистальтику перемешенных петель кишечника и шум плеска. При грыжах меньшего размера клинические проявления менее выражены, респираторные проявления чаще появляются при беспокойстве, крике, кормлении или изменении положения ребенка» [3, с. 283].

Для диагностики диафрагмальных грыж используются рентгенография грудной клетки, контрастное исследование желудочно-кишечного тракта, ультразвуковое исследование грудной клетки и брюшной полости, компьютерная томография грудной клетки. Наибольшее значение придается рентгенологическим методам исследования. Характерны изменчивость положения и формы участков просветления и затемнения, сделанных в разное время. «Лечение врожденных диафрагмальных грыж оперативное, срочность операции зависит от выраженности симптомов дыхательной недостаточности и сердечно-сосудистых расстройств» [1, с. 100].

Целью исследования был анализ клинико-лабораторной картины пациента с врожденной истинной диафрагмальной грыжей.

Материал и методы. Проведен анализ истории болезни ребенка 4 месяцев, находившегося на лечении в отделении детей раннего возраста государственного автономного учреждения здравоохранения «Муниципальная детская клиническая больница» города Оренбург в 2011 году. Прослежен катамнез через 2 года — проведен анализ формы 112.

Больной И. четырех месяцев поступил в отделение с жалобами на насморк, сухой кашель.

Анамнез жизни. Ребенок родился от третьей беременности, протекавшей без особенностей, вторых срочных родов (вторая беременность — медицинский аборт), с массой 3400 г, рост 53 см. Находился на естественном вскармливании.

Пренатально (по ультразвуковому исследованию) дважды была выявлена диафрагмальная грыжа. В родильном доме после проведенной рентгенографии грудной клетки и осмотра хирурга данный диагноз был снят.

Анамнез заболевания. При поступлении болен шестой день, заболевание наступило после контакта с больным старшим братом — появился сухой кашель, насморк, повышение температуры до 37,5. Проведенное симптоматическое лечение в течение 5 дней было без эффекта, ребенок направлен в стационар.

Объективные данные: вес 6100 г, рост 63 см. Состояние средней степени тяжести. Ребенок активен, на осмотр реагирует плачем, крик громкий. Кожные покровы бледные, чистые, тургор тканей сохранен, голова правильной формы, большой родничок 2 х 2 см, края плотные, гипотонии мышц не отмечается, умеренно выраженные катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей: дыхание через нос затруднено из-за слизистого отделяемого, в зеве — гиперемия. Проявлений дыхательной недостаточности не отмечено. Перкуторно над легкими легочный звук с коробочным оттенком, при аускультации справа дыхание жесткое, слева ослаблено, выслушиваются влажные средне-пузырчатые хрипы. Частота дыхательных движений 42 в минуту. Область сердца не изменена, границы относительной сердечной тупости не расширены, тоны сердца средней громкости, ритмичные, короткий систолический шум функционального характера выслушивается во втором межреберье слева. Частота сердечных сокращений 138 в минуту. Язык чистый, влажный, зубов нет. Живот при осмотре мягкий, участвует в акте дыхания, нижний край печени пальпируется на 2 см ниже края реберной дуги, край мягкий. Стул 2 раза в сутки без патологических примесей, кашицеобразной, желтый. Мочится свободно, моча светлая. Менингеальных симптомов нет, в нервно-психическом развитии не отстает.

Проведено обследование: Общий анализ крови — гемоглобин — 103 г/л, эритроциты — 3,7 х 10 12 /л, лейкоциты — 11,7 х 10 9 /л, тромбоциты — 400 х 10 9 /л, скорость оседания эритроцитов — 5 мм/ч, эозинофилы — 1, палочкоядерные — 2, сегментоядерные — 46, лимфоциты — 36, моноциты — 15.

Общий анализ мочи, копрограмма — без отклонений.

Рентгенография грудной клетки (при поступлении во время обследования плакал) — в легких без очаговых и инфильтративных изменений, корни структурные, синусы свободные, диафрагма слева на уровне III межреберья, сердце — талия сглажена, отделы не увеличены, кишечник раздут газом. Рентгенография грудной клетки (через 2 суток, ребенок спокоен) — в легких без очаговых инфильтративных изменений, корни структурные, синусы свободные, диафрагма слева — на уровне IV межреберья, сердце — талия сглажена, отделы не увеличены, кишечник раздут газом. Заключение: диафрагмальная грыжа слева.

Консультация хирурга: показано оперативное лечение по выздоровлении. Клинический диагноз основной — острый бронхит, сопутствующий — врожденная диафрагмальная истинная грыжа слева.

В отделении проведено лечение: внутримышечно цефтриаксон, капли в нос (протаргол, интерферон), солянощелочные ингаляции, «Биоптрон» на грудную клетку № 5.

После проведенной терапии состояние ребенка улучшилось: кашель, насморк исчезли, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет.

Для оперативного лечения ребенок переведен в Центр детской хирургии, где 7 декабря 2011 года ребенку проведена операция. При рентгенографии легких от 8.12.11 легкие расправлены, купол диафрагмы находится в обычном месте. Послеоперационный период протекал без осложнений.

Результаты. При осмотре в возрасте 2 лет 6 месяцев ребенок в физическом развитии соответствует возрасту, отклонений со стороны органов и систем нет. Прививается по возрасту. На первом году жизни перенес три раза острую респираторную вирусную инфекцию, ветряную оспу; на втором году — острую респираторную вирусную инфекцию два раза. Лечение проводилось амбулаторно. С 2 лет 3 месяцев посещает детское дошкольное учреждение. В возрасте 1 и 2 лет осматривался хирургом, диагноз — здоров. Наблюдается у оториноларинголога с аденоидными вегетациями I—II степени, лечение проводится амбулаторно.

Вывод: несмотря на пренатальное выявление порока, данный диагноз ребенку был выставлен только в возрасте 4 месяцев. Клинико-инструментальная симптоматика врожденных диафрагмальных истинных грыж зависит от степени пролабирования диафрагмы и величины внутрибрюшного давления.

Список литературы:

  1. Афуков И.В., Котлубаев Р.С. и др. Детская хирургия: учебное пособие. Оренбург: ОрГМА, 2012. — 220 с.
  2. Иванов С.Л. Врожденная диафрагмальная грыжа // Интенсивная терапия. — 2005. — № 2. — С. 10—15.
  3. Исаков Ю.Ф., Дронов А.Ф. Детская хирургия: национальное руководство. М.: ГЭОТАР — Медиа, 2009. — 1168 с.

источник