Жалобы больного при поступлении. Данные объективного и лабораторно-инструментального исследования. Местные признаки заболевания. Обоснование диагноза — вправимая пупочная грыжа. План и методы лечения больного, порядок ухода в послеоперационном периоде.
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Федеральное государственное автономное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Национальный исследовательский ядерный университет «МИФИ»
Обнинский институт атомной энергетики
Кафедра хирургических болезней
Дисциплина «Госпитальная хирургия»
Клинический диагноз: Вправимая пупочная грыжа
Дата начала курации:26.12.2016
Дата окончания курации:29.12.2016
4. Профессия и место работы: ООО Самсунг Электроникс Рус, кладовщик
5. Семейное положение: замужем
6. Дата поступления в стационар: 25.12.2016 в 9.43
7. Кем направлена: Хирургом по месту жительства.
а) основное заболевание: Вправимая пупочная грыжа.
б) сопутствующая патология: отсутствует
9. Дата выписки: 29.11.2016 г.
На наличие опухолевидного образования в области пупка, мягко-эластической консистенции, вправляющееся в брюшную полость, безболезненное при пальпации. На периодические боли в области данного выпячивания, ноющего характера, усиливающиеся при физической нагрузке и кашле.
3. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больным с 05.12.2016 года, когда после поднятия тяжести на работе появилась резкая боль ноющего характера в пупочной области. Стал отмечать опухолевидное образование в пупочной области. Обратился к хирургу в поликлинику. Обследован амбулаторно, все анализы в пределах нормы. Был поставлен диагноз пупочная грыжа. Направлен хирургом поликлиники на плановое оперативное лечение в ФГБУЗ КБ №8. 25.12.2016 в 9:43 поступил в хирургическое отделение №1 ФГБУЗ КБ 8.
Родился в г. Малоярославец, Малоярославецкого района Калужской области, роды в срок. Врожденных патологий не выявлено. Рос и развивался в соответствии с полом и возрастом. С 7 лет пошел в школу. После окончания школы закончил техникум. Работает в ООО Самсунг Электроникс Рус кладовщиком.
Социальный анамнез: женат, живет с женой и сыном.
Из детских инфекций перенес ветряную оспу, несколько раз болел ОРЗ.
Бытовой анамнез: условия жизни хорошие, питание частое, калорийное, разнообразное.
Со слов больного вредных привычек не имеет.
Перенесенные заболевания и травмы: апендэктомия в 2005 году.
Эпидемиологический анамнез: гепатитом, туберкулезом, малярией, венерическими болезнями, ВИЧ-инфекцией со слов больного не болеет. В контакте с инфекционными больными не состоял.
В прошлом перенес сифилис.
Гемотрансфузии и плазмотрансфузии отрицает.
Аллергические реакции на прием лекарств и пищевых продуктов не отмечает.
Наследственный анамнез не отягощен.
5. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Общее состояние: удовлетворительное
Телосложение: правильное, нормостенического типа (эпигастральный угол 90 градусов).
Индекс Кетле = 26,1. Рост 175 см., вес 80 кг.
Кожные покровы: бледно-розовые, влажность нормальная, тургор сохранен, опухолевидное выпячивание в пупочной области, мягко-эластической консистенции, вправляющееся в брюшную полость, безболезненное при пальпации.
Грудные железы: правильной формы, соски симметричные, уплотнения не пальпируются.
Видимые слизистые: бледно-розовые, высыпаний нет, влажные.
Подкожно-жировая клетчатка: умеренно развита, безболезненна; толщина кожной складки на животе 3 см., на спине 2 см., наибольшее отложение жира на животе.
Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные лимфатические узлы не пальпируются. Кожа над лимфатическими узлами не изменена.
Мышцы: степень выраженности развития мускулатуры средняя, тонус сохранен, сила симметричных мышц одинаково выражена; болезненности и уплотнения при пальпации не выявлено.
Кости: визуально и пальпаторно деформации позвоночника не выявлено. Болезненности костной системы при пальпации и перкуссии не выявлено.
Суставы: конфигурация суставов не изменена, суставы симметричны, не горячие на ощупь. Окраска кожных покровов над суставами соответствует окраске всех кожных покровов, т.е. бледно-розового цвета. При пальпации суставы безболезненные, движения в суставах совершаются в полном объеме, активные; болезненности, контрактур и анкилозов нет.
Состояния верхних дыхательных путей:
Нос: нормальной формы, дыхание через нос свободное, отделяемого из носа и носовых кровотечений нет. Деформация мягких тканей, покраснение и изъязвления у наружного края ноздрей, герпетической сыпи также не обнаружено.
Гортань: расположение нормальное, отеков нет. Голос звучный.
Грудная клетка нормостенической формы. Ключицы расположены на одном уровне, надключичные ямки не выражены, эпигастральный угол около 90 градусов, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, грудная клетка симметрична. Искривления позвоночника отсутствуют.
Тип дыхания грудной, обе половины клетки одинаково участвуют в акте дыхания, глубина дыхательных движений обычная. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.17 дыхательных движений в минуту. Дыхание нормальной глубины, ритмичное. Одышки на момент осмотра не отмечается.
При пальпации грудной клетки болезненности нет. Эластичность и резистентность грудной клетки в норме. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки, не изменено.
Сравнительная перкуссия — на всем протяжении слышен ясный легочный перкуторный звук.
Высота стояния верхушки спереди на 3 см выше ключицы
Высота стояния верхушек сзади — остистый отросток 7 шейного позвонка
Ширина полей Кренинга: слева 6 см по скату плеча, справа 6 см по скату плеча.
Передняя подмышечная линия
Средняя подмышечная линия
На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка
На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка
Подвижность нижнего края легких
Аускультация. Дыхание везикулярное. Побочных дыхательных шумов, крепитации, шума трения плевры — нет. Бронхофония над симметричными участками грудной клетки одинаковая с обеих сторон.
При осмотре области сердца деформации не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется. Сердечный толчок не определяется, сердечного горба нет. Пульсация в эпигастральной области, в области сонных артерий и яремной ямки не визуализируется.
Осмотр артерий и вен Усиленная пульсация сонных артерий, симптом Мюссе, эпигастральная пульсация — отсутствуют. Набухания шейных вен не наблюдается. Расширения вен грудной клетки, брюшной стенки и рук не выявлено. Варикозное расширение вен не обнаружено.
При пальпации верхушечный толчок в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, шириной 2 см, высотой 0,5 см, резистентный, сильный. Сердечный толчок не определяется. Симптом “кошачьего мурлыканья” отрицательный. Аортальной пульсации и пульсации легочной артерии нет.
Пульс на лучевой артерии: одинаковый на симметричных участках, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, нормальной величины и скорости, дефицита пульса нет, определяется симметричный пульс на сонной, бедренной и тыльной артерии стопы.
Границы относительной тупости сердца:
верхняя — на уровне III ребра;
правая — в IV межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края грудины;
левая — в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.
Конфигурация сердечной тупости нормальная. Размеры поперечника сердца — 11 см, расстояние от левой границы относительной тупости сердца до передней срединной линии — 8 см, от правой границы относительной тупости сердца до передней срединной линии — 3 см. Ширина сосудистого пучка 6 см.
Границы абсолютной тупости сердца:
верхняя — в IV межреберье на 1 см кнаружи от левого края грудины;
правая — в IV межреберье по левому краю грудины;
левая — в V межреберье на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца.
Тоны сердца ритмичные, ЧСС-78 уд.мин. Артериальное давление 110/70 мм.рт.ст.
В первой точке аускультации 1 тон ясный, не расщеплен, не раздвоен. Дополнительных тонов, шумов не выслушивается
Во второй точке аускультации 2 тон ясный, не расщеплен, не раздвоен. Дополнительных тонов, шумов не выслушивается.
В третьей точке аускультации 2 тон ясный, не расщеплен, не раздвоен. Дополнительных тонов, шумов не выслушивается.
В четвертой точке аускультации 1 тон ясный, не расщеплен, не раздвоен. Дополнительных тонов, шумов не выслушивается.
Шум трения перикарда отсутствует.
Определение состояния кровеносных сосудов: Пульс на лучевых артериях одинаковый на обеих руках, ритмичный, равномерный, умеренного наполнения и напряжения, частотой 78уд\мин.
Аускультация сосудов. При выслушивании брюшного отдела аорты, чревной артерии (в области мечевидного отростка), почечных артерий патологических шумов не выявлено.
Осмотр: при осмотре ограниченного выпячивания в области левого подреберья не отмечается. Отставание данной области при дыхании нет.
Пальпация: Не пальпируется.
Перкуссия: на уровне X ребра:
Длинник 8 см, поперечник 4 см.
Система органов мочеотделения
Осмотр поясничной области: сглаживания контуров, выбухания, гиперемии кожи, припухлости почечной области нет.
Пальпация: почки не пальпируются.
Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует.
Перкуссия: симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Аускультация сосудов почек: систолический сосудистый шум отсутствует.
Мочевой пузырь визуально не определяется, не пальпируется, перкуторно не выступает над лонным сочленением.
Рост соответствует норме. Вес повышенный. Изменения пропорций конечностей не выявлено. Изменения характера распределения подкожно-жировой клетчатки нет. Черты лица нормальные. Деформаций скелета нет.
Передняя поверхность шеи визуально не изменена, кожа над щитовидной железой нормальной окраски. Болей в области шеи нет. Щитовидная железа не видна, не пальпируется. Симптомы Мебиуса, Дальримпля, Грефе — отрицательные.
Судорог и парастезий нет. Болей в мышцах, костях нет. Ломкости ногтей, выпадения волос не наблюдается. Деформации костей нет.
Слабости, адинамии нет. Цвет и форма лица без изменений. Телосложение нормостеническое, вирилизации нет. Оволосение по женскому типу. Кровоизлияния, стрии на коже отсутствуют.
Телосложение нормостеническое, без особенностей. Голос обычный. Оволосение по мужскому типу.
Нервная система и органы чувств
Сознание ясное, ориентация в пространстве, времени, ситуации не нарушена. Нарушений сна нет. Патологии слуха, вкуса, обоняния нет. ЧМН- глазные щели, зрачки D=S. Зрачковые рефлексы живые. Зрачки обычной формы, размеров, хорошо реагируют на свет, конвергенцию, аккомодацию. Нистагма нет. Движения глазных яблок в полном обьеме. Лицевая мускулатура симметрична. Язык по средней линии. Сухожильные рефлексы D=S, живые, патологических рефлексов и клонусов нет. В позе Ромберга устойчив. Менингеальные симптомы( ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, Брудзинского) отсуствуют. Двигательных и чувствительных расстройств, парезов, параличей нет.
Осмотр: пигментации кожи и атрофии подкожной клетчатки в зоне проекции поджелудочной железы не наблюдается, локальных выбуханий в эпигастральной области и левом подреберье нет.
Пальпация: безболезненная, выбуханий нет.
Язык влажный, налетом не обложен, трещин и язв нет. Слизистая десен розового цвета, налета, геморрагий и изъязвлений визуально не выявлено. Зубы без патологии.
Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, не вздут. В пупочной области послеоперационная рана.
Рисунка подкожных вен нет, видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствует.
При поверхностной пальпации
Живот не вздут, мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. Симптомы раздражения брюшины отрицательны.
Глубокую методическую скользящую пальпацию живота по Образцову-Стражеско: При глубокой методической скользящей пальпации живота по Образцову-Стражеско: восходящая и нисходящая части ободочной кишки пальпируются в виде безболезненного, умеренно упругого, гладкого, менее подвижного цилиндра. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности, безболезненного, не урчащего, легко смещаемого. Желудок: поверхность гладкая, безболезненная, урчание отсутствует. Большая кривизна желудка определяется на 3-4 см. выше пупка. Консистенция желудка упругая. Сигмовидная кишка: пальпируется в левой подвздошной области на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в виде гладкого, плотноватого, безболезненного, не урчащего цилиндра, протяженностью около 20 см., толщиной около 3 см., очень вяло перистальтирующего. Смещается в ту или другую сторону на 3-4 см. Слепая кишка: пальпируется в левой подвздошной области на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в форме гладкого, безболезненного, расширяющегося книзу, слегка урчащего, умеренно упругого и слабо подвижного цилиндра. Пассивная подвижность 1-2 см. Протяженность 1-2 см., толщина около 4 см. Восходящая и нисходящая части ободочной кишки: прощупываются в виде цилиндров умеренной плотности, толщиной 2-2,5 см. Не урчащие, безболезненные.
Выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.
Per rectum: ампула прямой кишки пустая. В просвете патологических образований нет. На перчатке кал обычного цвета.
Осмотр : живот симметричен, выпячивания в области правого подреберья не наблюдается, ограничения этой области в дыхании не отмечается.
Верхняя граница абсолютной тупости печени:
По правой срединно-ключичной линии VI ребро.
Нижняя граница абсолютной тупости печени:
По правой срединно-ключичной линии на уровне реберной дуги.
По передней срединной линии на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка грудины
По левой реберной дуги на уровне левой парастернальной линии.
Размеры печени по Курлову:
По правой срединно-ключичной линии 9 см.
По передней срединной линии 8 см.
По левой реберной дуге 7 см.
Пальпация нижнего края: печень у края рёберной дуги, гладкая, край её закруглен, пальпация безболезненна.
Пальпация желчного пузыря: пузырь не пальпируется. Безболезненно при надавливании в проекции желчного пузыря. Симптом Ортнера отрицательный.
6. МЕСТНЫЕ ПРИЗНАКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ (Status loсalis)
Живот не вздут, симметричный, мягкий, безболезненный. При пальпации пупочной области определяется грыжевое выпячивание мягкоэластичной консистенции, размерами 2х2 см, вправимое в брюшную полость. Синдром «кашлевого толчка» положительный. Напряжения мышц живота нет. Температура тела в области образования не повышена, изменения окраски кожи в пупочной области отсутствуют.
7. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
· Жалоб больного: на наличие опухолевидного образования в области пупка, мягко-эластической консистенции, вправляющееся в брюшную полость, безболезненное при пальпации. На периодические боли в области данного выпячивания, ноющего характера, усиливающиеся при физической нагрузке и кашле.
· Анамнеза заболевания: считает себя больным с 05.12.2016 года, когда после поднятия тяжести на работе появилась резкая боль ноющего характера в пупочной области. Стал отмечать опухолевидное образование в пупочной области. Обратился к хирургу в поликлинику. Обследован амбулаторно, все анализы в пределах нормы. Был поставлен диагноз пупочная грыжа. Направлен хирургом поликлиники на плановое оперативное лечение в ФГБУЗ КБ №8. 25.12.2016 в 9:43 поступил в хирургическое отделение №1 ФГБУЗ КБ 8.
· Данных объективного исследования: Status loсalis: Живот не вздут, симметричный, мягкий, безболезненный. При пальпации пупочной области определяется грыжевое выпячивание мягкоэластичной консистенции, размерами 2х2 см, вправимое в брюшную полость. Синдром «кашлевого толчка» положительный. Напряжения мышц живота нет. Температура тела в области образования не повышена, изменения окраски кожи в пупочной области отсутствуют.
Можно поставить диагноз: Вправимая пупочная грыжа.
3) Биохимический анализ крови
5) Анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатит В,С.
6) Определение группы крови, Rh-факторы
7) Дуплексное сканирование артерий и вен нижних конечностей
10) Рентгенография органов грудной клетки
Белая линия живота, идущая вертикально по средней линии передней брюшной стенки и образованная сухожильными волокнами апоневрозов широких мышц имеет круглое отверстие, называемое пупочным кольцом. Находится оно как раз в том месте, где на поверхности кожи расположен пупок. Здесь нет предбрюшинной и подкожной клетчатки. Из-за отсутствия мышечного прикрытия пупок является одним из наиболее слабых мест стенки живота, где возникают грыжи.
В основе пупочной грыжи с одной стороны лежит дефект анатомического строения пупочного кольца, а с другой — факторы вызывающие значительное повышение внутрибрюшного давления и растяжения тканей брюшной стенки. Существует теория о влиянии наследственной предрасположенности к появлению грыжи, которая выражается в недоразвитии пупочной фасции. Однако доказать ее довольно сложно, так как на практике разрушение может быть не первичным, а возникать уже как следствие растущей грыжи.
Большую роль в возникновении пупочных грыж у взрослых играют факторы, воздействующие в течение жизни. Так наиболее распространенными причинами, вызывающими повышение внутрибрюшного давления, являются ожирение. В редких случаях грыжу могут спровоцировать хронические запоры, травмы, асциты, быстро растущие опухоли.
Когда сила механического воздействия на брюшную стенку превышает возможности мышечного и связочного аппарата, происходит его нарушение и внутренние органы «выдавливаются», образуя выпячивание в области пупка. Грыжевые ворота в данном случае являются края пупочного кольца.
8. ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Заключение: все показатели в пределах нормы.
Биохимический анализ крови
Заключение: все показатели в пределах нормы.
Заключение: все показатели в пределах нормы.
Активированное частичное тромбопластиновое время
Протромбиновое время ( индекс)
Заключение: все показатели в пределах нормы.
Определение группы крови и резус фактора:
АО ( II) Rh «+» ( положительный)
Анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатит В,С:
ВИЧ отрицательный, анти-HCV отрицательный, HBs-ag отрицательный. Сифилис положительный.
Дуплексное сканирование артерий и вен нижних конечностей от 14.12.16.
Заключение: проходимость глубоких и поверхностных вен нижних конечностей сохранена.
Синусовый ритм, частота сердечных сокращений 52 ударов в минуту, электрическая ось сердца не отклонена.
Рентгенография органов грудной клетки от 13.12.16
Заключение: органы грудной клетки в пределах нормы
УЗИ органов брюшной полости от 13.12.16:
Печень не увеличена . Контуры ровные. Эхогенность повышена,однородна. Воротная вена 9,4 мм. Холедох 4,7 мм. Очаговых изменений нет.
Желчный пузырь 133 на 44 мм, расположен обычно, стенки не утолщены, Содержимое пузыря однородное .
Поджелудочная железа не увеличена, контуры ровные, эхогенность умеренная, Вирсунгов проток не расширен.
Селезенка не увеличена, обычной эхоструктуры.
Заключение: УЗИ органов брюшной полости без патологии.
Заключение: все показатели в пределах нормы.
Биохимический анализ крови
Заключение: все показатели в пределах нормы.
Заключение: все показатели в пределах нормы.
9. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
1) Грыжа белой линии живота: для нее характерна локализация в надпупочной, подпупочной и околопупочной областях. Характерной особенностью клиники является наличие боли в эпигастральной области, усиливающейся после еды. Дифференциальная диагностика заключается в данных объективного осмотра. В пользу пупочной грыжи в данном случае свидетельствует типичная локализация — в пупочной области.
2) Липома живота: Диффернцируют на основании жалоб, объективного осмотра. Липома — очень подвижная шишка белесого цвета, перемещается под кожей, не болит, размеры бывают разные, жировик растет на протяжении жизни, но очень медленно. Пупочная же грыжа — опухолевидного выпячивания в пупочной области, вправляющееся в брюшную полость, а также имеется предъявление жалоб на периодические боли в области данного выпячивания, ноющего характера, особенно усиливающиеся при физической нагрузке и кашле, что абсолютно не характерно для липом.
3) Ущемленная пупочная грыжа: Внезапное появление или усиление боли в области пупка, которая чаще бывает постоянной и распространяется на другие отделы живота; напряжение и болезненность при пальпации грыжевого мешка; ранее вправимая грыжа стала невправимой; увеличение в размерах грыжевого выпячивания; отсутствие передачи кашлевого толчка.
4) Пупочная гранулема: наблюдается плотная припухлость, безболезненная и без повышения температуры. В нижней части ее на коже часто имеются изъязвленные места. В своем основании имеет тонкий тяж диаметром до 2-3 см, который соединяется с пупком. При надавливании размеры не изменяются и пупочное кольцо не прощупывается, поэтому легко дифференцировать с грыжами.
10. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Основное заболевание: Вправимая пупочная грыжа.
· Жалоб больного: на наличие опухолевидного образования в области пупка, мягко-эластической консистенции, вправляющееся в брюшную полость, безболезненное при пальпации. На периодические боли в области данного выпячивания, ноющего характера, усиливающиеся при физической нагрузке и кашле.
· Анамнеза заболевания: считает себя больным с 05.12.2016 года, когда после поднятия тяжести на работе появилась резкая боль ноющего характера в пупочной области. Стал отмечать опухолевидное образование в пупочной области. Обратился к хирургу в поликлинику. Обследован амбулаторно, все анализы в пределах нормы. Был поставлен диагноз пупочная грыжа. Направлен хирургом поликлиники на плановое оперативное лечение в ФГБУЗ КБ №8. 25.12.2016 в 9:43 поступил в хирургическое отделение №1 ФГБУЗ КБ 8.
· Данных объективного исследования: Status loсalis: Живот не вздут, симметричный, мягкий, безболезненный. При пальпации пупочной области определяется грыжевое выпячивание мягкоэластичной консистенции, размерами 2х2 см, вправимое в брюшную полость. Синдром «кашлевого толчка» положительный. Напряжения мышц живота нет. Температура тела в области образования не повышена, изменения окраски кожи в пупочной области отсутствуют.
· Данных лабораторных и инструментальных исследований:
источник
Пациентка предъявляет жалобы на выпячивание в области пупка,
увеличивающееся в размерах при физических нагрузках, натуживании и
уменьшающееся во время отдыха; деформацию пупка. Иногда, при
нагрузках, появляется болезненность в области выпячивания. Больную
беспокоит появившаяся мацерация кожи с мокнущей поверхностью в
области складки под выпячиванием.
Считает себя больной около 1 года, когда впервые появилось
опухолевидное образование в пупочной области. Выпячивание сначала
имело небольшие размеры и проходило при отдыхе, постепенно
увеличивалось. Стала появляться болезненность во время нагрузки. В
последнее время (около 1 месяца) образование не стало полностью
проходить во время отдыха, участились случаи появления боли в
пупочной области. Последние 2 недели появилась мацерация кожи в
области складок на животе. Обратилась к хирургу по месту жительства,
была предложена плановая госпитализация по поводу пупочной грыжи.
1.09.1997 г. пациентка поступила в хирургическое отделение МСЧ-2.
Перенесенные заболевания: детские инфекции, редкие ангины. Работа
не связана с физическим трудом, профессиональных вредностей
нет. Состоит в браке, имеет троих здоровых детей.
Материально-бытовые условия удовлетворительные. Не курит,
алкоголем не злоупотребляет, наркотики не принимает.
Аллергологически спокойна. Гемотрансфузий не проводилось. Травм и
операций не было. Туберкулез, венерические заболевания, гепатит
отрицает. Сан-эпид анамнез не отягощен.
Гинекологический анамнез: 3 родов, около 15 абортов, обследовалась у
гинеколога в сентябре 1996 г. — здорова, период менопаузы.
Родители: у отца паховая грыжа, у матери пупочная грыжа. Нервных и
психических заболеваний в семье нет.
Общее состояние больного: удовлетворительное
Тип телосложения: гиперстенический, повышенного
Температура тела: $36,6^ circ$
Положение пациента: активное
Выражение лица: нормальное
Кожа и видимые слизистые оболочки
Кожа розовая. Тургор сохранен, эластичная. Влажность достаточная.
Кожа пупочной области мацерирована, мокнущая.
Слизистые оболочки конъюнктив, носовых ходов розовые,
чистые, отделяемого нет. Склеры нормальной окраски.
Волосы пигментированы, чистые. Перхоти нет. Педикулеза не
выявлено. Нарушений роста волос не обнаружено.
Ногти гладкие, блестящие, без поперечной исчерченности.
Подкожная жировая клетчатка
Подкожная жировая клетчатка выражена, распределена неравномерно,
преимущественно на животе. Пастозности, отеков нет.
Патологического локального скопления жира не найдено.
Мышцы конечностей и туловища развиты удовлетворительно.
Костная система сформирована правильно.
Позвоночник нормальной конфигурации, подвижность его
отделов не изменена, болезненности при движениях нет, при перкуссии
остистых отростков боль не беспокоит. Осанка
правильная. Плоскостопия нет. Пальпация и перкуссия трубчатых костей
Все суставы не увеличены, не имеют ограничений пассивных и
активных движений, болезненности при движениях, хруста,
изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих
При исследовании лимфатических узлов отмечено увеличение
единичных шейных узлов до 3 мм в диаметре — безболезненные,
эластичные, подвижные. Также пальпируются паховые лимфоузлы —
множественные, до 4 мм, безболезненные, эластичные,
неподвижные. Другие лимфатические группы (подключичные, локтевые,
подмышечные, бедренные, подколенные) не прощупываются, что
Углы рта расположены на одном уровне, губы розовые, без высыпаний и трещин.
Слизистые оболочки ротовой полости розовые, чистые, блестящие.
Зубная формула — 6:7/7:7, кариеса нет.
Десны не изменены. Язык нормальных размеров и строения,
покрыт белым налетом. Небо, зев, без особенностей. Миндалины
выходят за пределы передних дужек.
Шея правильной формы. Щитовидная железа не пальпируется.
Набухания и пульсации яремных вен нет.
Ограничений подвижности нет.
Органы дыхания и грудная клетка
Нос нормальной формы. Дыхательные пути проходимы, патологического
секрета нет. Гортань не изменена.
Грудная клетка гиперстеничной конфигурации.
Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное — 16 в минуту.
Правая и левая половины грудной клетки двигаются синхронно.
Пальпация грудной клетки инфо -р -мации о болевых точках не дает.
Грудная клетка эластична, голосовое дрожание ощущается с одинаковой силой в
симметричных участках. Хруста и крепитации нет.
При перкуссии над передними, боковыми и задними отделами легких в
симметричных участках перкуторный звук одинаковый, легочный,
гамма звучности сохранена.
Топографическая перкуссия легких без особенностей.
При аускультации легких в клиностатическом и ортостатическом
положениях при спокойном и форсированном дыхании определяется
физиологическое везикулярное дыхание над передними, боковыми и
При осмотре области сердца сердечного горба, усиления верхушечного толчка,
выпячиваний в области аорты, пульсации над легочной артерией, а также
эпигастральной пульсации в ортостатическом и клиностатическом положениях не
обнаружено. При пальпации сердечной области верхушечный толчок
определяется в V межреберье, кнутри от срединно-ключичной линии на 1
см, не разлитой (ширина 2 см), не усилен. Толчок правого желудочка не
определяется. Пальпация основания сердца и детальная пальпация
области аорты и области легочного ствола инфо -р -мации не дает.
При перкуссии сердца абсолютная и относительная тупость определяются
в пределах физиологических границ.
Высота стояния правого атриовазального угла находится на III реберном хряще
у нижнего его края, на 0.5 см правее правого края грудины.
Размеры сердца: поперечник — 14 см, длинник — 15 см.
Ширина сосудистого пучка — 6.5 см.
Сердце имеет нормальную конфигурацию.
При аускультации сердца в ортостатическом и клиностатическом
положениях при спокойном дыхании и его задержке выслушиваются
Пульсации аорты не обнаружено.
Извитости и видимой пульсации области височных
артерий, , симптома Мюссе и капиллярного пульса нет.
Вены конечностей не переполнены. Венный пульс не определяется.
Артериальный пульс на обеих лучевых артериях имеет одинаковую
величину; пульс ритмичен (pulsus regularis), частота — 60 в
минуту, дефицита нет, пульс напряженный, твердый (pulsus
durus), полный (pulsus plenus), равномерный по наполнению
(pulsus al -qu -a -lis), скорый по форме (pulsus celer). Пульсовая
волна пальпируется на височных, сонных, бедренных, подколенных и
артериях стопы. Аритмии нет.
Артериальное давление 120/80 мм ртутного столба на обеих руках.
Пульсовое давление — 40 мм рт. ст.
Живот увеличен за счет выраженной подкожно-жировой клетчатки.
Жидкость в брюшной полости не определяется. Признаков расстройства
портального кровотока, тромбоза и сдавления vv. cavae superior et
inferior в виде головы медузы и усиления сосудистой сети на брюшной
стенке не обнаружено. Имеется грыжевое выпячивание в области
метеоризма, видимой перистальтики, грелочных пигментаций во время
исследования не обнаружено. Симптом Щеткина — Блюмберга
Осмотр области желудка не дает инфо -р -мации. При перкуссии
нижняя граница определяется на 3 см выше пупка.
Большая кривизна расположена на 3 см выше пупка, стенка желудка
ровная, эластичная, подвижная, безболезненная.
При поверхностной легкой пальпации болезненности нет.
Все отделы кишечника расположены правильно, обычного диаметра,
эластичные, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная,
Pancreas не пальпируется, что является нормой. Типичные точки
Перкуторные границы в норме. Ординаты Курлова 10, 9 и 8 см.
При поверхностной пальпации печени болезненности не выявлено.
При глубокой — на глубоком вдохе край печени выходит из-под
края реберной дуги на 0.5 см по linea clavicularis
dextra. Край печени эластичный, гладкий, острый, ровный,
Осмотр области желчного пузыря не инфо -р -мативен. Пальпация
безболезненная (симптом Курвуазье отрицательный). Симптомы Мюсси,
Поперечник селезенки — 6 см, длинник —12 см.
Селезенка не пальпируется, что соответствует норме.
Почки и мочевыводящие пути
Левая и правая почки в горизонтальном и вертикальном положениях не
пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен. Мочевой пузырь не
определяется, перкуторный звук над лобком без притупления.
Ассиметрии лица, сглаженности носогубной складки, отклонения языка в
сторону нет. Зрачки синхронно двигаются, реакция на свет и
аккомодацию одинаковая, нормальная. Движения координированные,
уверенные. При пальпации позвоночника болезненности нет.
При обследовании в положении лежа симптом натяжения (Ласега)
рефлексов не выявлено, сухожильные рефлексы без особенностей.
Болевая, тактильная и термическая чувствительность сохранена. В позе
Ромберга устойчива. Общего тремора пальцев вытянутых рук нет.
В области пупка визуально определяется опухолевидное образование,
размером $12 times 7 см$; умеренной плотности, болезненное при
пальпации. Размеры и очертания выявленной припухлости легко
изменяются при осторожном сдавливании ее и в лежачем положении,
однако полностью образование вправить в брюшную полость не удается.
При натуживании отмечается симптом толчка — увеличение и уплотнение
грыжи. Кожа складок живота мацерирована, мокнет.
Диагноз. Приобретенная полная невправимая пупочная грыжа.
Учитывая жалобы пациентки и объективные признаки в виде припухлости в
пупочной области, ее изменчивости в зависимости от давления,
положения тела, натуживания, наличия феномена толчка выставляется
диагноз пупочной грыжи. Из анамнеза известно, что данные изменения
появились около 1 года назад, что говорит о приобретенной грыже.
Грыжа является полной, так как выходит под кожу. Поскольку не удается
вправить полностью содержимое грыжевого мешка в брюшную полость, то
грыжа классифицируется как невправимая.
Кожа складок пупочной области мацерирована и увлажнена серозной
жидкостью, что говорит о микробной экземе, развившейся, по-видимому,
вследствие недостаточного соблюдения гигиены.
Учитывая избыточную массу тела более 35 % выставляется диагноз
ожирения III степени, что предрасполагает к развитию грыжи.
Основное заболевание. Приобретенная полная невправимая
Сопутствующие заболевания. Микробная экзема пупочной
Учитывая явность диагноза нет необходимости проводить
дифференциальную диагностику (имеется нехарактерная для опухоли
изменчивость формы и объема).
План обследования и лечения
В результатах общих исследований (анализы клинические крови и мочи,
анализ кала на яйца глистов, биохимическое исследование крови, ЭКГ,
флюорография грудной клетки) патологических изменений нет.
Единственный способ лечения в данном случае является операция.
Однако, учитывая имеющуюся экзематизацию в пупочной области,
откладывается оперативное вмешательство до полной ликвидации
воспалительного очага на планируемом операционном поле.
Диета No 9 с целью ограничения поступления углеводистой пищи для
Ежедневная гигиеническая ванна.
Tactivini 0,01 под кожу ежедневно No 6.
Sol. Ac. ascorbinici 5 %—5мл в мышцу No 6.
Обработка воспаленной кожи 70 % этиловым спиртом ежедневно 1 раз в
день. 6-кратная обработка кожи раствором фурацилина 1:5000.
Лечебная физкультура No 6.
УФО пупочной области No 5.
После стихания воспалительных явлений провести операцию герниотомию.
Подготовка к операции. Накануне вечером после л «егкого ужина
пищу больше не принимать. В 20 и 21 час. сделать очистительные
клизмы. Принять гигиеническую ванну. Дать на ночь 1 таблетку
седуксена 0.0005. Утром сделать очистительную клизму, побрить
операционное поле и обработать спиртовыми шариками. Перед подачей в
операционную ввести в мышцу Sol. Atropini sulfatis 0.1 %—1 ml,
Sol. Dimedroli 1 %—1ml, Sol. Promedoli 2 %—1ml.
Послойное рассечение тканей над грыжевым выпячиванием с учетом
топографоанатомических взаимоотношений в данной области.
Полулунный разрез кожи, окаймляющий грыжевое выпячивание снизу. Кожу
и подкожную клетчатку рассекают до апоневроза белой линии живота.
Отпрепаровывая кожный лоскут слева направо, отделить кожу с подкожным
жиром от грыжевого мешка. Выделить его до тех пор, пока не будут
четко видны грыжевые ворота, образованные плотным апоневротическим
Рассечение грыжевых ворот.
Между шейкой грыжевого мешка и пупочным кольцом вводят желобоватый
зонд и по нему рассекают в поперечном направлении или по белой линии
Выделение грыжевого мешка.
Грыжевой мешок окончательно выделяют.
Вскрытие мешка и ревизия его содержимого.
Перевязка и отсечение мешка у его шейки.
Грыжевой мешок отсекают и ушивают брюшину непрерывным кетгутовым
Пластическое закрытие грыжевых ворот. Возможно провести
один из двух видов пластики.
Пластика по Мейо. Производится при поперечных рассечениях
пупочного кольца. Накладывают П-образные швы. Верхний лоскут
апоневроза прошивают шелком сначала снаружи внутрь, отступя от края
на 1,5 см; затем этой же нитью делают стежок на нижнем крае
апоневроза снаружи внутрь и изнутри наружу, отступя от края его лишь
на 0,5 см, и выходят на верхнем крае его на том же уровне. Таких швов
накладывают три: один в центре и два по бокам. При завязывании нижний
край апоневроза перемещают под верхний и фиксируют в виде
дупликатуры. Свободный край верхнего лоскута
апоневроза подшивают к поверхности нижнего лоскута отдельными узлами
Производится при продольном рассечении
пупочного кольца. На зажимах Кохера ассистент левый край апоневроза
оттягивает и прогибает так, чтобы максимально вывернуть его
внутреннюю поверхность. К ней хирург подтягивает и подшивает
отдельными узловыми или П-образными шелковыми швами правый край
апоневроза, стараясь подвести его по возможности дальше. Свободный
левый край апоневроза укладывают поверх правого и подшивают
отдельными швами. Достигается апоневротическое удвоение брюшной
Показано применение аллопластики в виду врожденной слабости
соединительной ткани и ожирения, что предрасполагает к развитию
В послеоперационный период показаны дыхательная гимнастика,
раннее вставание (на 5—6 день).
Дата t, П, Д. Течение болезни Назначения head
2.09. 1997. $36,6^ circ C$, пульс 60, 120/80 мм
Состояние больной удовлетворительное, жалобы на выпячивание в области
пупка, изменяющее размеры, болезненное; раздражение области пупочных
складок с мокнущей поверхностью.
Объективно: избыточная масса тела, в области пупка грыжевое
выпячивание, невправимое, экзематизация кожи складок живота, в
остальном status communis не изменен. Стул 1 раз. Диурез без
Режим стационарный. Диета No 9. Гигиеническая
Sol. Ac. ascorbinici 0,05 %—5мл
Обработка пупка спиртом и фурацилином.
3.09. 1997. $36,6^ circ C$, пульс 60, 120/80 мм
Состояние больной удовлетворительное. Изменений характера жалоб и
объективных данных нет. Стул 1 раз. Диурез без особенностей.
Режим, диета без изменений. Лечение тоже.
- Пациентка отпущена домой для подготовки к
операции (лечение ожирения, экземы). Конец курации.
В домашних условиях продолжает лечение.
Подпись куратора : САВЮК В.Я.
Соколович Г. Е. Диагностика и хирургическое лечение грыж
живота/(Практическое руководство для врачей). — Томск: Сибирский
гос. медицинский университет, НПЛОЦ «Асклепий», 1994. — С. 7—58,
Оперативная хирургия и топографическая анатомия / Под ред.
В.В. Кованова. — 3-е изд., с исправл. — М.: Медицина, 1995. —
Хирургические болезни Под ред. А.В. Смирнова. — Медгиз,
Ленинградское отделение, 1961. — С. 218—221, 226—228.
Дифференциальная диагностика кожных болезней. Под ред. Б. А.
Беренбейна, А. А. Студницина — 2-е изд., перераб. и доп. — М.:
Машковский М.Д. Лекарственные средства. В двух частях.
источник
Тянущие боли в области пупка, невозможность самостоятельного вправления грыжи.
Больна в течение последних 4-х лет, время появления заболевания связывает с последним периодом беременности, когда впервые заметила появление выпячивания в области пупка, увеличивающееся при кашле и физической нагрузке. Легко вправлялось в горизонтальном положении ладонью самой пациентки. Лечение не проводилось.Последнее обострение началось 11.11.13 , когда впервые появились заметные боли вобласти грыжевого выпячивания после физической нагрузки (принесла домой тяжёлую сумку). Боли не купировались приемом анальгина и Но-Шпа. Утром 12 ноября вызвала скорую и была экстренно доставлена в 1 хирургическое отделение БСМП.
Родилась вторым ребенком дд.мм.гггг г. в с.Калинино (Нестер-й район, Калининградская область), успеваемость в школе была хорошая, занималась спортом(легкая атлетика). Имеет высшее профессиональное образование (инженер-технолог химических производств). Замужем, имеет 2 детей.
Материальные и бытовые условия в детстве — удовлетворительные. В настоящее время проживает с мужем в отдельной квартире, санитарно-гигиенические условия хорошие, питание полноценное 4-х разовое. Вредных привычек не имеет.
Отрицает — сыпной тиф, брюшной тиф, малярию, сывороточный гепатит, венерические заболевания, коклюш, краснуху, ветряную оспу, клещевой энцефалит/болезнь Лайма, туберкулёз. В контакте с туберкулёзными больными не состояла.
Подтверждает — эпидемический гепатит, корь.
Перенесенные операции и травмы:
Диагностическая/оперативная лапароскопия (непроходимость маточных труб, киста-резекция яичника, назвать даты проведения затрудняется).
Аллергических реакций на лекарственные препараты и продукты питания не отмечает. Вакцинация – по возрасту.
Мать(дд.мм.гггг) – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, варикозное расширение вен.
Отец(дд.мм.гггг) – ишемическая болезнь сердца, метаболический синдром, хроническая обструктивная болезнь легких.
Переливание плазмы, компонентов крови в прошлом не проводилось
Начало менструаций — не помнит(предположительно 11-12 лет), протекали обильно, безболезненно. Беременность и роды протекали нормально, угрозы прерывания беременности не было. Количество детей — двое. Менопауза не наступила.
СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО В МОМЕНТ КУРАЦИИ
Состояние больного: удовлетворительное.
Положение больного в постели: активное.
Температура тела: 36,6 град.С
Телосложение: правильное (пропорциональное)
Тип конституции: нормостенический(см. ниже)
Рост — 180 см, вес — 80 кг, индекс Кетле (ИМТ) = 24,7(нормальный).
Кожные покровы и видимые слизистые оболочки физиологической окраски. Сыпь, кровоизлияния, трофические изменения (язвы, пролежни), ссадины, рубцы, сосудистые звездочки (телеангиаэктазии), ксантелазмы, шелушение кожи не наблюдается. Влажность кожных покровов умеренная. Видимые слизистые бледно-розовые, влажные. Высыпаний на них также не обнаружено. Тургор кожи соответствует возрасту. При осмотре шеи увеличение щитовидной железы не выявлено.
Затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные передние и задние, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные узлы не увеличены, безболезненны, плотность нормальная, подвижность (спаянность лимфоузлов между собой и с окружающими тканями) отсутствует, изменения цвета кожи над ними нет.
Боли в мышцах, мышечной слабости, судорог нет. Степень развития мышц, тонус мышц нормальный. Сила мышц достаточная.
Форма позвоночника правильная. Физиологические изгибы сохранены. Объём активных и пассивных движений в шейном, грудном, поясничном отделах в полном объёме, безболезненны. Утолщения, деформации, размягчения, болезненности при пальпации и поколачивании костей конечностей, позвоночника и таза не наблюдается. Величина и форма суставов не изменены. Болезненности, хруста, флуктуации при движении не наблюдается. Цвет кожи и температура над суставами без изменений.
Дыхание через нос свободное, голос не изменён, пальпация придаточных полостей носа и гортани безболезненна.
Переднезадний размер равен поперечному, грудной отдел по размеру равен брюшному, под- и надключичные ямки выражены умеренно, угол Людовика не выражен, ребра направлены косо вниз, межреберные промежутки выражены умеренно, эпигастральный угол равен 90 град., лопатки плотно прилежат к телу плотно — грудная клетка нормостенического типа, симметрична, правильной формы.
Односторонних западений, выпячиваний не наблюдается.
Участие обеих половин грудной клетки в акте дыхания одинаковое, тип дыхания — смешанный. Частота дыхания — 17 дыхательных движений в минуту(норма), глубокое, ритмичное, грудная клетка в акте дыхания участвует активно.
Грудная клетка эластична при пальпации, безболезненна. Межрёберные промежутки эластичные при пальпации, безболезненные. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки проводится одинаково.
Сравнительная: над симметричными участками легких выслушивается ясный легочной звук одинаковой громкости, гамма звучности спереди и сзади сохранена.
Высота стояния верхушки легкого спереди – справа и слева на 4 см выше ключицы.
Высота стояния верхушки легкого сзади – справа и слева на 4 см латеральнее уровня остистого отростка VII шейного позвонка.
Ширина верхушки легких – 4,5 см(слева и справа одинакова).
Положение нижних границ легких:
Топографические линии правое лёгкое левое лёгкое
- parasternalis V м/р —
- clavicularis media VI м/р —
- axillaris anterior VII м/р VII м/р
- axillaris media VIII м/р VIII м/р
- axillaris posterior IX м/р IX м/р
- scapularis X м/р Х м/р
- paravertebralis XI ребро XI ребро
Подвижность нижней границы легких по l. scapularis справа и слева – 4 см, по l.axillaris media – 5 см, по l. medioclavicularis справа – 4 см.
На симметричных участках грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание одинаковой громкости, проводится во все отделы.
Бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью и трахеей.
Добавочных шумов, хрипов, шума трения плевры не наблюдается.
Сердцебиения, боли в сердце, отеков и одышки не отмечает.
Набухания шейных вен, патологической пульсации вен и артерий не обнаружено.
Сердечный горб, сердечный толчок и эпигастральная пульсация, систолическое втяжение отсутствует. Вибрация мягких тканей в области сердца не определяется. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье, на 1,5 см кнутри от l. mediaclavicularis – умеренной силы, резистенции, высотой 0,5 см, площадью 1,5 см.
Границы относительной сердечной тупости
Правая — на 1 см кнаружи от правого края грудины на уровне 4 межреберья.
Левая — на 1,5 см кнутри от левой средне-ключичной линии в 5 межреберье.
Верхняя — 3 межреберье по левой парастернальной линии.
Границы абсолютной сердечной тупости
Правая граница — по левому краю грудины в 5 межреберье.
Левая граница – 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии на уровне 5 межреберья.
Верхняя — 4 межреберье по левой парастернальной линии.
Поперечник сердца – 12,5см (норма=180/10-4, 14см).
Длинник сердца – 14см (норма=180/10-3, 15 см).
Конфигурация сердца – нормальная.
Границы сосудистого пучка:
Правая граница — 1,5 см от правого края грудины кнаружи во II межреберье.
Левая граница — 1,5 см от левого края грудины кнаружи во II межреберье.
Ширина сосудистого пучка — 6 см.
Ритм сердечных сокращений правильный. Тоны сердца ритмичные. Число сердечных сокращений – 78 уд/мин.
— верхушка сердца(митральный клапан) – патологических тонов и шумов не выявлено;
-2 мжр справа(аортальный клапан) — акцент II тона;
-2 мжр слева(клапан легочной артерии) — патологических тонов и шумов не выявлено;
-основание мечевидного отростка(трикуспидальный клапан) – патологических тонов и шумов не выявлено;
-3 мжр слева у грудины(т. Боткина-Эрба) – патологических тонов и шумов не выявлено.
Наличие трехчленных ритмов («ритм перепела», «ритм галопа») не обнаружено. Экстрасистол, раздвоений и расщеплений тонов нет.
Шум трения перикарда: отсутствует.
Артериальный пульс симметричный, ритмичный, частый (78 ударов в мин), удовлетворительного наполнения, нормального напряжения; дефицит пульса отсутствует.
На крупных сосудах верхних и нижних конечностей (на плечевой, на бедренной, на подколенной, на тыльной артерии стопы), шеи (наружная сонная), головы (височная) не ослаблен. Аневризмы, признаки варикозного расширения вен и признаки тромбофлебита замечены не были. Капиллярный пульс под ногтевыми ложами пальцев рук отсутствует. Пальпация безболезненная.
Артериальное давление на обеих руках — 130/80 мм. рт. ст.
Варикозное расширения вен нижних конечностях отсутствует.
Боли и затруднения при глотании, затруднения в прохождении пищи, дисфагии, слюнотечения, срыгивания не отмечается.
Боли в животе(помимо послеоперационной), отсутствие аппетита, тошноту, рвоту, отрыжку, изжогу и вздутие живота не отмечает.
Стул редкий, характер кала в норме, боль при дефекации отсутствует.
Язык влажный, с отпечатками зубов, покрыт серовато-желтоватым налётом. Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, в области пупка – клеевая повязка. При пальпации выявляется умеренная болезненность в области послеоперационной раны. Сигмовидную, поперечно-ободочную, слепую кишку, нижний край печени, желчный пузырь, селезёнку пропальпировать не удалось. При пальпации по ходу поджелудочной железы отмечается нерезкая болезненность, поджелудочную железу пропальпировать не удалось. Симптом Ортнера – отрицательный, при поколачивании по реберной дуге слева выявляется нерезкая болезненность; симптом Василенко — слабо положительный, френикус-симтом (Мюсси) – отрицательный, симптом Мерфи – отрицательный, симптом кашлевого толчка – отрицательный, симптом Мейо-Робсона — отрицательный.Симптом Щеткина-Блюмберга – слабо положительный.Границы печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии 12 см; по передней срединной линии 11см; по левой реберной дуге 9 см.При аускультации живота выслушивается шум перистальтики кишечникаритмичный, средней громкости.
При осмотре поясничной области покраснение, припухлость, отечность кожи не выявляются.
Почки пропальпировать не удалось. Симптом поколачивания в области поясницы – слабоположительный справа, слева — отрицательный. Болезненность при пальпации верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Перкуторно мочевой пузырь не выступает над лобковым сочленением. Дизурических явлений нет.
Признаков нарушения функции желез внутренней секреции (пучеглазие, увеличение конечностей, пигментация кожи, ожирение, жажда, полиурия) не наблюдается.
Увеличения, наличие узлов, болезненности щитовидной железы не выявлено.
МЕСТНЫЕ ПРИЗНАКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Жалобы на момент поступления:
Боли в области пупка, невозможность вправления грыжи, напряжение и болезненность грыжевого выпячивания, отсутствие передачи кашлевого толчка.
Боль в области послеоперационной раны.
Осмотр области живота: кожа живота нормального цвета, живот симметричный, участвует в акте дыхания, видимых выбуханий не обнаружено. Пациентке был установлен дренаж в брюшную полость в связи с проведенной операцией.
При пальпации живот мягкий, болезненный в области п/о раны.
Симптом Ортнера, симптом Мюсси, симптом Мерфи, симптом кашлевого толчка, симптом Мейо-Робсона – отрицательны.Симптом Щеткина-Блюмберга, симптом Василенко – слабо положительны. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ На основании жалоб больного, анамнестических данных, результатов объективного исследования (боли в области пупка, невозможность вправления грыжи, напряжение и болезненность грыжевого выпячивания, отсутствие передачи кашлевого толчка, симптомы Щеткина-Блюмберга и Василенко – слабо положительны)поставлен предварительный диагноз – ущемленная пупочная грыжа. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ Необходимо проведение срочной операции грыжесечения(по способу Мейо, способу Сапежко) с последующей пластикой передней брюшной стенки, для предупреждения развития кишечной непроходимости, перитонита и перфорации кишки. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ АНАЛИЗ МОЧИ от 12.11.13Цвет – жёлтый;Прозрачность – полная;Плотность – 1015Реакция — кислая;Белок – abs;Глюкоза – abs;Кетоновые тела — abs;Эпителий – 3-5 в поле зрения;Лейкоциты – до 1-2 в поле зрения;Эритроциты неизменённые – 0-1 в поле зр.; ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ от 12.11.13Hb – 120,0Эр – 4,5Цветовой показатель – 0,9Тр – 200,0Leu – 12,7 КОАГУЛОГРАММАФибриноген – 3,09 г/лАЧТВ – 36,6сПротромбин– 77% АНАЛИЗ НА ГРУППУ КРОВИ И Rh-ПРИНАДЛЕЖНОСТЬГруппа крови – В (III) Rh+; Анти Rh-AT не обнаружены. ЭКГРитм синусовый, правильный, ЧСС=80, патологий не выявлено. Антитела к RW, ВИЧ, Hbs-АГ отсутствуют. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ Ущемленная паховая грыжа(K42)Симптомы см. в предварительном диагнозе.Результаты лабораторные анализов являлись необходимыми для начала операции.Операция – как последняя дифференциальная диагностика. ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ Диагноз: ущемленная паховая грыжа.Операция: грыжесечение с пластикой сетчатым трансплантатом.Хирург: ААссистент: ВОперационная сестра: СНачало операции: 12.11.13, 9ч 00 минКонец операции: 12.11.13, 9 ч 30 минОбезболивание: местная анестезия р-м новокаина 0,5% 300 млПоперечными разрезами, окаймляющими пупок, рассечена кожа и подкожная жировая клетчатка до апоневроза. Выделен грыжевой мешок. Вскрыт. Содержимое: прядь сальника, жизнеспособная. Прядь была погружена в брюшную полость, грыжевой мешок интимно спаян с пупком. Затем пупок с грыжевым мешком иссеклись и была произведена пластика грыжевых ворот сетчатым трансплантатом. Гемостаз. Дренаж по Рендону. Швы на кожу.Макропрепарат: грыжевой мешок. ДНЕВНИК
12.11.13 18:15(осмотр дежурного врача)
Жалобы на боль в области п/о раны
Состояние удовлетворительное, кожные покровы физиологической окраски, тоны сердца ритмичные, Ps=78/мин, АД=130/80 мм.рт.ст, дыхание везикулярное(хрипов нет), живот мягкий(болезненный в области п/о раны), перистальтика выслушывается, газы отходят, стула не было. Диурез адекватный. Повязка сухая.
По дренажу 10 мл геморрагического отделяемого.
Проводится антибактериальная и спазмолитическая терапия.
В 10:00 ,14:00 ,18:00 для обезболивания был введен р-р промедола 2% — 1,0 в/м.
Также еще одна инъекция назначена на 22:00.
Жалобы на боль в области п/о раны.
Состояние удовлетворительное, кожные покровы физиологической окраски, тоны сердца ритмичные, Ps=74/мин, АД=135/85 мм.рт.ст, дыхание везикулярное(хрипов нет), живот мягкий(болезненный в области п/о раны), перистальтика выслушывается, газы отходят, стула не было. Диурез адекватный. Повязка асептическая. П/о без признаков воспаления.
По дренажу 20 мл серозно-геморрагического отделяемого.
Проводится антибактериальная и спазмолитическая терапия, перевязки.
Жалобы на боль в области п/о раны.
Состояние удовлетворительное, кожные покровы физиологической окраски, тоны сердца ритмичные, Ps=80/мин, АД=125/80 мм.рт.ст, дыхание везикулярное(хрипов нет), живот мягкий(болезненный в области п/о раны), перистальтика выслушивается, газы отходят, стула не было. Диурез адекватный. Повязка асептическая.
По дренажу 15 мл серозно-геморрагического отделяемого.
Проводится антибактериальная и спазмолитическая терапия, перевязки.
В данном случае дифференциальный диагноз не вызывает особых сложностей. Четкая связь с анамнезом(больна в течение последних 4-х лет, появление выпячивания в области
пупка при кашле и физической нагрузке), характерные признаки ущемления – боли в области пупка, невозможность вправления грыжи, напряжение и болезненность грыжевого выпячивания, отсутствие передачи кашлевого толчка. Отсутствие эффекта от приема анальгетиков и спазмолитиков (анальгин, но-шпа).
Сомнения могут возникнуть лишь в отношении опухоли передней брюшной стенки, но и здесь поможет правильно собранный анамнез и четкая связь болей с физической нагрузкой. Для острого холецистита характерно возникновение острых болей в области правого подреберья, положительные симптомы Ортнера и Мёрфи, иррадиация болей вправое надплечье и лопатку. Резкое возникновение болей в эпигастральной области с развитием перитонита характерно для клиники прободения полого органа. Появление боли в эпигастральной области и смещение её в правую подвздошную область, а также наибольшая болезненность в данной области характерна для острого аппендицита.
Под ущемлением грыжи понимают внезапное или постепенное сдавление какого-либо органа брюшной полости в грыжевых воротах, приводящее к нарушению его кровоснабжения и, в конечном итоге, к некрозу. Могут ущемляться как наружные (в различных щелях и дефектах стенок живота и тазового дна), так и внутренние (в карманах брюшной полости и отверстиях диафрагмы) грыжи.
Ущемление развивается у 8-20 % больных с наружными брюшными грыжами. Если учесть, что «грыженосители» составляют около 2 % населения, то общее количество больных с этой патологией достаточно велико в практике экстренной хирургии. Среди пациентов преобладают лица пожилого и преклонного возраста. Летальность у них достигает 10 %.
С точки зрения механизма возникновения этого осложнения грыж существует два принципиально различных типа ущемления: эластическое и каловое.
Эластическое ущемление возникает после внезапного выхождения большого объема брюшных внутренностей через узкие грыжевые ворота в момент резкого повышения внутрибрюшного давления под воздействием сильного физического напряжения. Вышедшие органы самостоятельно не вправляются обратно в брюшную полость. Вследствие сдавления (странгуляции) в узком кольце грыжевых ворот возникает ишемия ущемленных органов, что приводит к выраженному болевому синдрому. В свою очередь он вызывает стойкий спазм мышц передней брюшной стенки, который усугубляет ущемление. Неликвидированное эластическое ущемление приводит к быстрому (в течение нескольких часов, минимально 2 часа) некрозу грыжевого содержимого.
При каловом ущемлении сдавление грыжевого содержимого возникает в результате резкого переполнения приводящего отдела кишечной петли, находящейся в грыжевом мешке. Отводящий отдел этой петли резко уплощается и сдавливается в грыжевых воротах вместе с прилежащей брыжейкой. Таким образом, в конечном счёте развивается картина странгуляции, подобная той, которая наблюдается при эластическом ущемлении. При этом для развития некроза кишки при каловом ущемлении необходим более длительный срок (несколько суток).
Непременным условием возникновения эластического ущемления является наличие узких грыжевых ворот, в то время как каловое ущемление возникает нередко при широких грыжевых воротах. В случае калового ущемления физическое усилие играет меньшую роль, чем при эластической странгуляции; гораздо большее значение оказывает нарушение кишечной моторики, замедление перистальтики, что часто встречается в пожилом и старческом возрасте. Наряду с этим при каловом ущемлении существенную роль играют перегибы, скручивание кишки, находящейся в грыже и сращения ее со стенками грыжевого мешка. Иными словами, каловое ущемление обычно возникает как осложнение длительно существующей невправимой грыжи.
Ущемлению могут подвергаться различные органы, являющиеся грыжевым содержимым. Чаще всего ущемленной оказывается тонкая кишка или участок большого сальника, реже — толстая кишка. Очень редко ущемляются органы, расположенные мезоперитонеально: слепая кишка, мочевой пузырь, матка и ее придатки и др. Наиболее опасно ущемление кишки, так как при этом возможно её омертвление и развитие тяжёлой странгуляционной кишечной непроходимости, что наряду с болевым шоком обусловливает прогрессирующую интоксикацию.
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ И
В момент ущемления в грыжевом мешке образуется замкнутая полость, содержащая орган или органы, в которых нарушено кровоснабжение. На месте сжатия кишечной петли, сальника и других органов образуется так называемая странгуляционная борозда, которая остается хорошо заметной даже после ликвидации ущемления. Она обычно хорошо видна как в области приводящего и отводящего отделов кишки, так и в соответствующих участках брыжейки.
Первоначально, в результате нарушения кровоснабжения в кишке возникает венозный стаз, который вскоре вызывает отек всех слоев кишечной стенки. Одновременно происходит диапедез форменных элементов крови и плазмы как внутрь просвета ущемленной кишки, так и в полость грыжевого мешка. В замкнутом просвете ишемизированной кишки начинается процесс разложения кишечного содержимого, характеризующийся образованием токсинов.Ущемленная петля кишки довольно быстро, в течение нескольких часов (при эластическом ущемлении), подвергается некрозу, который начинается со слизистой, затем поражает подслизистый слой, мышечную и в последнюю очередь серозную оболочку. Об этом необходимо помнить, оценивая её жизнеспособность.
Жидкость, которая скапливается при ущемлении в замкнутой полости грыжевого мешка (за счет транс- и экссудации), получила название грыжевой воды. Вначале она прозрачна и бесцветна (серозный транссудат), однако по мере пропотевания форменных элементов грыжевая вода приобретает розовую, а затем и красно-бурую окраску. Некротизированная стенка кишки перестаёт служить барьером для выхождения микробной флоры за ее пределы, вследствие этого экссудат в конечном итоге приобретает гнойный характер с колибациллярным запахом. Подобное гнойное воспаление, развившееся в поздних стадиях ущемления, распространяющееся на окружающие грыжу ткани получило укоренившееся, но не совсем точное название «флегмона грыжевого мешка».
При ущемлении страдает не только часть кишки, находящаяся в грыжевом мешке, но и ее приводящий отдел, расположенный в брюшной полости. В результате развития кишечной непроходимости в этом отделе скапливается кишечное содержимое, которое растягивает кишку, и стенка её резко истончается. Далее возникают все расстройства, характерные для этого патологического состояния.
Возникшая в результате ущемления, странгуляционная непроходимость, как известно, является одним из наиболее тяжелых видов кишечной непроходимости, особенно при ущемлении тонкой кишки. В этом случае ранняя многократная рвота быстро приводит к обезвоживанию организма, потере жизненно важных электролитов и белковых ингредиентов. Кроме того, сдавление нервных элементов брыжейки ведет к возникновению тяжелого болевого шока вплоть до того момента, пока не произойдет некроз кишки и ущемленного отдела брыжейки. Эти изменения и поражение приводящего отдела кишки связаны с опасностью развития не только флегмоны грыжевого мешка, но и гнойного перитонита.
Перечисленные факторы определяют высокий уровень летальности, который сохраняется при ущемленных грыжах, что свидетельствует о необходимости не только раннего оперативного вмешательства, но и проведения энергичной корригирующей послеоперационной терапии.
Малый промежуток времени между родами вызвал длительное ослабление мышц передней брюшной стенки и задержку стула. Усиленная физической нагрузка также повлияла на развитие заболевания. Используя данные анамнеза, понимаем что у пациентки пупочная грыжа вследствие калового ущемления.
Клиническая картина ущемления, возникшего на фоне вправимой грыжи настолько характерна, что его практически трудно спутать с другой патологией. Между тем, необходимо учитывать, что пупочные грыжи чаще всего бывают невправимыми, и наличие спаечного процесса в этой области может вызывать боли и явления спаечной кишечной непроходимости, которые иногда неверно расценивают как ущемление грыжи. Единственным отличительным диагностическим признаком служит наличие или отсутствие передачи кашлевого толчка.
источник
Российский медицинский университет
Клинический диагноз: вправимая пупочная грыжа
Больной предъявляет жалобы на безболезненное образование в пупочной облости.
Считает себя больным с 22.09.11.
Со слов больного, после физической нагрузке (поднимал тяжелые сумки), появилось объемное образование передней брюшной стенки. После он обратился в поликлинику, где ему было выписано направление на госпитализацию в ГКБ№57 с диагнозом пупочная грыжа.
Родился в 1967 году 8 ноября в г. Москве. Образование высшее. Социально-бытовой анамнез удовлетворительный. Жилищные условия удовлетворительные, проживает в 3-х комнатной квартире. Режим питания 3х-разовый, питание регулярное. Из вредных привычек отмечает курение. Алкоголем не злоупотребляет, наркотики не принимает.
В 2009 году была выполнена аппендэктомия. Аллергический анамнез не отягощён.
Настоящее состояние (Status praesens)
Общее состояние больного: удовлетворительное;
Тип телосложения: нормостенический;
Положение пациента: активное;
Выражение лица: нормальное;
Кожные покровы, придатки кожи и видимые слизистые
Цвет кожи :бледно-розовая. Пигментация и депигментация отсутствуют. Высыпания на коже отсутствуют. Следы расчесов на коже отсутствуют. Язвы, пролежни отсутствуют.
Видимое опухолевидное образование передней брюшной стенки в пупочной области. Тип оволосения мужской. Выпадения волос нет.
Ногти обычной формы, розового цвета, поперечная и продольная исчерченность не выражена. Ломкости нет. Симптом «полированных» ногтей отрицательный.
Язык влажный, чистый. Зев спокоен, розовый, припухлости и налетов нет. Миндалины розовые, не увеличены, гноя и налетов нет.
Склеры розовые, не инъецированы.
Влажность кожи удовлетворительная, тургор кожи удовлетворительный
Развитие подкожно-жировой клетчатки умеренное. Наибольшее отложение жира на животе. Отеки отсутствуют. Подкожно-жировая клетчатка при пальпации безболезненна, крепитация отсутствует, очаговые уплотнения отсутствуют. Грудные железы не изменены. Лимфатические узлы (затылочные, околоушные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются. Подчелюстные лимфатические узлы пальпируются с обеих сторон 1ст в количестве 2-3шт, округлой формы, мягкой консистенции, безболезненные, подвижные, не сращенные между собой и окружающими тканями. Кожа над лимфатическими узлами не изменена.
Мышцы развиты удовлетворительно, атрофия или гипертрофия отсутствуют.
Деформации скелета отсутствуют.
Состояние концевых фаланг пальцев рук удовлетворительное, симптомы «барабанных палочек» и «часовых стекол» отсутствуют.
Конфигурация суставов не изменена. Движения в суставах безболезненны, ощущения хруста нет, объем активных и пассивных движений полный.
Болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует Тонус удовлетворительный, сила удовлетворительна. Болезненность мышц при пальпации и активных движениях отсутствует.
Дыхание через нос, свободное. Голос звучный. Грудная клетка конусовидная, симметричная. Обе половины грудной клетки одинаково принимают участие в акте дыхания. Дыхание нормальной глубины, грудной тип, ритмичное. ЧДД – 17 в минуту. Гортань. Деформации и припухлости в области гортани нет. Голос достаточно громкий, чистый. Грудная клетка. Форма нормостеническая: над- и подключичная ямки выполнены, межреберные промежутки умеренной ширины, эпигастральный угол прямой. Обе половины грудной клетки одинаково принимают участие в акте дыхания. Дыхание нормальной глубины, грудной тип, ритмичное. ЧДД – 17 в минуту. Лопатки и ключицы выступают умеренно. Анатомические особенности скелета грудной клетки (грудины, ребер) отсутствуют. Грудная клетка симметрична. Искривлений позвоночника (сколиоза) нет.
На симметричных участках грудной клетки перкуторный звук ясный легочный.
|
|
|
|
||
|
3 см | |
|
на уровне остистого отростка С VII | |
|
4 см | |
|
||
|
V межреберье |
|
|
VI ребро |
|
|
VII ребро | |
|
VIII ребро | |
|
IX ребро | |
|
X ребро | |
|
Остистый отросток Th XI | |
|
||
|
4 см | 4 см |
|
4 см | 4 см |
Дыхание везикулярное на всём протяжении лёгочных полей.
Побочные дыхательные шумы отсутствуют.
Состояние вен и артерий удовлетворительное. При осмотре височных, сонных, подключичных, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стопы изменений и патологии не выявлено.
Выпячивания в области сердца нет.
Видимые пульсации: верхушечный и сердечный толчок, эпигастральная пульсация, пульсация в яремной ямке, атипичная пульсация в области сердца не оределяются визуально. При осмотре наружных и внутренних яремных вен их набухание и пульсация отсутствуют,.
Верхушечный толчок: локализован в пятом левом межреберье на 1 см кнутри от левой средне — ключичной линии. Площадь толчка ограниченна, умеренной силы.
Сердечный толчок отсутствует.
Эпигастральная пульсация отсутствует.
Пульсация на основании сердца отсутствует.
Пульсация аорты в яремной ямке не распространена, слабо выражена.
Дрожание в области сердца отсутствует.
Зоны пальпаторной болезненности и гиперестезии в области сердца отсутствуют
При пальпации височных, сонных, подключичных, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стопы изменений и патологии не выявлено. Артерии эластичны, стенки гладкие. Извитость артерий не отмечается.. Пульсация сонных артерий ритмичная с обеих сторон, нормального наполнения.
Границы относительной тупости сердца :
правая: на 0,5 см кнаружи от правого края грудины
левая: на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии
поперечник относительной тупости сердца: 15 см
ширина сосудистого пучка: 7 см
Границы абсолютной тупости сердца
правая: по левому краю грудины
левая: на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии
верхняя: на уровне IV ребра
Число сердечных сокращений (ЧСС) – 61 в 1 мин.
Тоны сердца приглушены, ритмичны, шумы не выслушиваются, шум трения перикарда отсутствует, ритма галопа и «перепела» нет.
Характеристика тонов и шумов сердца по точкам аускультации:
в 1-й точке (на верхушке сердца): I тон превалирует, шумы и экстрасистолы отсутствуют.
во 2-й точке (во II межреберье справа от грудины): II тон превалирует, шумы и экстрасистолы отсутствуют.
в 3-й точке (во II межреберье слева от грудины): I тон превалирует, шумы и экстрасистолы отсутствуют.
в 4-й точке (у основания мечевидного отростка): II тон превалирует, шумы и экстрасистолы отсутствуют.
в 5-й точке (слева от грудины в области прикрепления III-IV ребер — в точке Боткина-Эрба): I и II тоны равноценны, шумы и экстрасистолы отсутствуют.
При выслушивании сонных и бедренных артерий шумы отсутствуют. Двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова – Дюрозье отсутствуютПатологических изменений нет
Яремные вены не выслушиваются. «Шум волчка» отсутствует
Число сердечных сокращений (ЧСС) – 61 в 1 мин.
Пульс на обеих руках одинаков по напряжению, величине и форме, ритмичен. Дефицит пульса отсутствует. Пульс умеренного наполнения и напряжения. Форма мягкая.
На момент курации А.Д. 110/70 мм. рт. ст. на обеих руках.
Язык влажный, сосочковый слой без изменений. трещины и язвы отсутствуют. Десны красного цвета, влажные, налетов, геморрагий и изъязвлений нет.
Мягкое и твердое небо ярко – розовой окраски, влажное, налетов нет. Геморрагии и изъязвления отсутствуют. Состояние зубов удовлетворительное.
Форма живота округлая, живот симметричен; В пупочной области опухолевидное образование размером 2х2 см. участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудка и кишечника нет.
Венозных коллатералей на передней брюшной стенке нет.
источник
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра госпитальной хирургии с курсом урологии и детской хирургии МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО ПАЦИЕНТА Клинический диагноз: Пупочная грыжа Зав. курсом: Преподаватель: Куратор: студент 5 курса лечебного факультета 12 группы Васильев Павел.
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Место жительства: г. Витебск. ул. Терешковой
Кем направлен: Детской поликлиникой № 3.
Диагноз направившего учреждения: Пупочная грыжа.
Диагноз при поступлении: Пупочная грыжа.
При поступлении: со слов матери ребенка ничего не беспокоило. Госпитализация в плановом порядке. Мать предъявляла жалобы на безболезненное выпячивание в области пупка у ребёнка, увеличивающееся при натуживании в вертикальном положении и уменьшающееся или исчезающее в спокойном состоянии и положении лёжа.
На момент курации: жалоб нет.
ANAMNESIS MORBI
Со слов матери, выпячивание в области пупка она обнаружила у ребенка в возрасте 4 лет. Обратилась в № 3 УЗ ВГДП по месту жительства, где хирургом был выставлен диагноз: пупочная грыжа. Ребёнок наблюдался по месту жительства в № 3 УЗ ВГДП. госпитализирован в хирургическое отделение ВОКДБ для планового оперативного лечения.
ANAMNESIS VITAE (со слов матери)
Мальчик родился от первой беременности. Угрозы выкидыша не было. Токсикоза при беременности не отмечалось. Питание беременной было сбалансированным, витаминизированным, профессиональных вредностей не отмечала, декретный отпуск был оформлен в срок. Экстрагенитальной патологии у матери не отмечалось. Течение родов нормальное, роды в срок- 39 недель. Акушерских вмешательств не проводилось.
Ребенок родился доношенный, масса при рождении — 3400гр, рост 48 см. Закричал сразу. Родовой травмы не было. Остаток пуповины отпал на второй день, пупочная рана зажила на 5-ый день.
Перенесённые заболевания: ОРВИ, ветряная оспа.
Прививки: выполнены в полном объеме согласно возрасту, патологической реакции на прививки не отмечалось.
Аллергический анамнез: Аллергических реакций на пищевые, химические, бытовые, медицинские продукты не выявлено.
Эпиданамнез: В течение последних 30 суток ребенок со слов матери контакта с инфекционными пациентами не имел. За пределы страны не выезжал.
Семейный анамнез: Не отягощен. Генетических заболеваний нет.
Жилищно-бытовые условия удолетворительные, питание регулярное.
Общее состояние ребенка удовлетворительное, сознание ясное, ребёнок активный. Телосложение нормостеническое. Рост 105 см. Вес 18 кг. Температура тела — 36,6 С?. Подкожная клетчатка выражена умеренно. Отеков нет. Кожный покров бледно-розовый, умеренно влажный и эластичный. Кожа теплая. Тургор кожи хороший. Видимые слизистые чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажность сохранена. Ногтевые пластинки округлой формы, розового цвета. Нарушения микроциркуляции на момент осмотра не отмечается. Изменений околоногтевого валика не выявлено. Лимфатические узлы — пальпируются подчелюстные — не увеличены, округлые, эластичные, безболезненны, подвижны, между собой и окружающими тканями не спаяны, кожа над узлами бледно — розового цвета. Околоушные, затылочные, шейные, над —, подключичные, подмышечные, паховые, подколенные лимфоузлы не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена, болезненности и уплотнений при пальпации нет.
Развитие соответствующих частей скелета симметричное, деформаций не выявлено. Болезненности при движениях, пальпации и поколачивании нет. Патологические искривления позвоночника отсутствуют, пальпация паравертебральных зон и остистых отростков безболезненна. Степень развития мышечной системы соответствует возрасту. Тонус мышц нормальный. Сила сохранена. При пальпации и активных и пассивных движениях мышцы безболезненны. Суставы нормальной конфигурации, при пальпации безболезненные. Ограничение движения в суставах нет.
Осмотр грудной клетки Грудная клетка нормостенического типа, симметричная, лопатки и ключицы симметричны, прилегают плотно. Дыхание носовое, ровное. Грудная клетка в акте дыхания участвует равномерно, вспомогательные мышцы не участвуют. Тип дыхания преимущественно грудной. Число дыхательных движений 28 в минуту, ритм дыхания правильный.
Грудная клетка упругая. Межрёберные промежутки нормальной ширины, имеют косое направление. Болезненность при пальпации не отмечается. Голосовое дрожание одинаково проводится на симметричных участках.
Перкуссия Перкуторно определяется на симметричных участках грудной клетки ясный легочной звук.
При аускультации выслушивается везикулярное дыхание. Патологические дыхательные шумы не выслушиваются.
Топографическая перкуссия легких:
Спереди: на 2 см. над ключицами с обеих сторон;
Сзади: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка с обеих сторон.
На уровне остистого отростока XI грудного позвонка
На уровне остистого отростока XI грудного позвонка
Аускультация легких: дыхание везикулярное. Хрипы отсутствуют. Шума трения плевры нет. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки не изменена.
Осмотр области сердца и крупных сосудов Верхушечный толчок визуально не виден, видимой на глаз патологической пульсации сосудов нет.
Пальпация сердца и сосудов
PS — 100 уд/мин. Пульс — ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует. АД — 100/70 мм.рт.ст. Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье по среднеключичной линии, средней силы, площадью 1 см, не разлитой. Патологической пульсации сосудов в области шеи и в эпигастрии не наблюдается. Видимой пульсации сердца нет. Пульсация периферических артерий сохранена.
Границы относительной тупости сердца:
Правая: в IV-м межреберье по правой парастернальной линии.
Левая: в V-м межреберье 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии.
Верхняя: верхний край II-го ребра слева на уровне окологрудинной линии.
Поперечник относительной тупости сердца: справа в 4-м межреберье — 3 см, слева в 5-ом межреберье — 5 см, в целом — 8 см.
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая: левый край грудины на уровне IV-го межреберья.
Левая: в V-ммежреберье по левой срединно-ключичной линии.
Верхняя: нижний край III-го ребра слева по окологрудинной линии.
Границы сосудистого пучка:
Правая: 2-е межреберье, правый край грудины.
Левая: 2-е межреберье, левый край грудины.
Поперечник сосудистого пучка — 2 см.
Тоны сердца ритмичные, ясные. Шумы не выслушиваются. ЧСС — 100 ударов в мин. АД — 100/70 мм.рт.ст. на обеих руках.
Аппетит хороший, жажда, сухость во рту не беспокоят. Жевание, глотание, прохождение пищи по пищеводу свободное. Изжога, отрыжка, тошнота и рвота не отмечаются. Неприятного запаха изо рта нет, стул оформленный, регулярный, 1−2 раза в сутки.
При осмотре ротовой полости: язык влажный, чистый, миндалины не увеличены, небные дужки без изменений. Слизистая рта влажная розовая, чистая. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен.
Живот обычной формы, симметричен, равномерно участвует в акте дыхания. Расширений вен передней брюшной стенки нет. Видимая перистальтика кишечника и желудка не отмечается.
Ш Исследование живота в вертикальном положении — в пупочной области грыжевое выпячивание небольших размеров, увеличивающееся при потуживании, мягко-эластической консистенции, безболезненное, подвижное. Пупочное кольцо расширено. Аускультативно выслушивается перистальтика.
Ш Исследование живота в горизонтальном положении — живот плоский, выпячивания нет. Пальпаторно — живот мягкий, безболезненный, пупочное кольцо расширено. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. При поверхностной пальпации областей болезненности не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области, безболезненна. Ободочная кишка безболезненна. Желудок не пальпируется.
При перкуссии живота над желудком определяется тимпанит, над кишечником — участки тимпанита чередуются с притупленным тимпанитом. Признаки метеоризма, свободной жидкости в брюшной полости отсутствуют.
Аускультация живота: перистальтика кишечника обычная, живая, частота перистальтических волн — 5 в минуту. Шум трения брюшины не выявлен.
Границы абсолютной печеночной тупости
l.axillaris anterior dextra
На границе врхней и средней 1/3 расстояния между мечевидным отростком и пупком
Пальпация печени Печень пальпируется на уровне окологрудинной линии на 1,5 см. ниже реберной дуги, край ровный, безболезненный
Перкуссия и пальпация селезенки Размеры селезенки перкуторно: поперечный — 3 см., продольный — 4 см. Селезенка не пальпируется.
Мочеиспускание свободное, не нарушено.
Осмотр поясничной области: выпячиваний поясничной области нет. Покраснение и отечность кожи, припухлость кожных покровов отсутствуют.
Перкуссия почек: симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Пальпация почек: почки не пальпируются; болезненности нет.
Пальпация почечных (реберно-мышечных и реберно-позвоночных) и мочеточниковых (верхних и нижних) точек безболезненна.
Аускультация почек: шум в реберно-позвоночном углу отсутствует.
При перкуссии и пальпации в области проекции мочевого пузыря болезненности нет.
Половые органы развиты по мужскому типу и соответственно возрасту.
Сознание ясное. Ребенок активный. Очаговой неврологической симптоматики не обнаружено.
пупочный грыжа клинический заболевание
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
У ребёнка в пупочной области обнаруживается безболезненное выпячивание, увеличивающееся при крике и беспокойстве и уменьшающееся или исчезающее в спокойном состоянии.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
3. Анализ кала на яйца глист.
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Ш Общий анализ крови :
Эритроциты — 4.3*10 12 /л Гемоглобин — 132 г/л Тромбоциты — 206* 10 9 /л Лейкоциты — 9.1×10 9 /л Палочкоядерные нейтрофилы — 2%
Сегментоядерные нейтрофилы — 41%
СОЭ — 5 мм/ч Заключение: Общий анализ крови в норме.
Ш Общий клинический анализ мочи :
Цвет — светло-жёлтый Прозрачность — прозрачная Реакция — кислая Удельный вес — 1020
Белок — нет Сахар — нет Эпителий — плоские ед. в поле зрения Лейкоциты — нет Эритроциты — не определяются.
Заключение: Общий анализ мочи в норме Ш Анализ кала на яйца глист : Яйца глист не обнаружены.
Ш ЭКГ от 18.03.2013г.: Ритм синусовый. ЧСС 110 уд./мин. Вертикальная ось сердца.
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА
На основании жалоб со слов матери: на выпячивание в пупочной области, увеличивающееся при крике и уменьшающееся или исчезающее в спокойном состоянии; анамнеза заболевания: Со слов матери, выпячивание в области пупка она обнаружила у ребенка в возрасте 4 лет. Обратилась в № 3 УЗ ВГДП по месту жительства, где хирургом был выставлен диагноз: пупочная грыжа; данных объективного обследования: у ребёнка, в пупочной области грыжевое выпячивание небольших размеров, увеличивающееся при натуживании, в вертикальном положении и уменьшающееся или исчезающее в спокойном состоянии и положении лёжа мягко-эластической консистенции, безболезненное. Пупочное кольцо расширено.; можно поставить диагноз: пупочная грыжа.
Одним из самых распространенных хирургических диагнозов у детей является пупочная грыжа. Чаще пупочные грыжи выявляются уже у новорожденного, у девочек несколько чаще, чем у мальчиков. Возникает грыжа вследствие не закрытия пупочного отверстия, где проходили сосуды пуповины. Внешне выглядит как округлое выпячивание в области пупка, покрытое тонкой кожей иногда с пигментацией.
Содержимое грыжевого мешка у большинства детей легко вправляется в брюшную полость. После вправления пупочной грыжи хорошо прощупываются края пупочного кольца, которое может иметь различные размеры — от едва определяемого кончиком пальца до дефекта диаметром до 1,5−2 см. Если отверстие не большое, то грыжа обычно не вызывает беспокойства ребенка. При большом дефекте в грыжевой мешок может выходить кишка или прядь сальника, что в свою очередь, может привести к неприятным ощущениям у маленького пациента.
Однако, в отличие от паховой грыжи случаи ущемления внутренних органов при пупочной грыже очень редки, хотя также требуют срочного оперативного лечения.
Обычно у большинства детей с пупочными грыжами к 4 — 5 годам наблюдается спонтанное излечение (закрытие пупочного кольца), таким образом, операции проводят только в старшем возрасте. Исключением являются пупочные грыжи больших размеров, приводящие к расстройствам пищеварения и беспокойству ребенка.
Эмбриогенез пупочной грыжи. К 10-й неделе гестации средняя кишка в норме возвращается в брюшную полость и брюшная стенка закрывается. Латеральные стенки туловища (соматоплевра) загибается медиально, суживая желточно — кишечный перешеек, в результате чего образуется желточный проток. Соматоплевра сокращается вокруг желточного протока, напоминая затягивание кисета. Таким образом, формируется пупок. К нему прикрепляются амнион, туловищный стебелек, остатки желточного мешка, аллантоиса и пупочные сосуды. Полностью пупочное кольцо закрывается только после отпадения пуповины. Прочность тканей, покрывающих его, неодинакова.
Наиболее плотная нижняя половина, где сохраняются остатки пупочных артерий, адвентиций которых превращается в рубцовую ткань. Прочность нижней половины кольца обеспечивают и остатки мочевого протока. Верхняя половина кольца более слабая, в этом месте проходит только пупочная вена с тонкими стеками. Между стенкой вены и верхним краем пупочного кольца остается свободное пространство, покрытое тонким слоем соединительной ткани и пупочной фасцией.
В большинстве случаев грыжи возникают в пупочном кольце в зоне пупочной вены.
К предрасполагающим факторам, ослабляющим пупочное кольцо, относят:
1. наследственную слабость соединительной ткани пупочного кольца;
2. замедленное срастание пупочного кольца у детей до 5 лет;
4. послеоперационные рубцы.
Факторы риска, связанные с повышением внутрибрюшного давления:
Ш частый плач и крик в младенческом возрасте;
Ш физическое перенапряжение;
Пупочные грыжи у детей обычно не достигают больших размеров, что облегчает операцию, которая производится преимущественно под масочным наркозом.
Виды операций (герниопластика):
1 — разрез по средней линии живота на уровне пупка; 2 — овальный разрез; 3 — полулунный разрез, окаймляющий пупок снизу.
При небольших пупочных грыжах целесообразен способ Лексера (Lexer). Проводят продольный или овальный разрез кожи, обнажают грыжевой мешок и выделяют шейку. После вскрытия мешка и осмотра его полости прошивают шейку у основания и перевязывают ее на обе стороны. После погружения культи накладывают кисетный шелковый шов на апоневроз белой линии. Рекомендованное Лексером наложение проволочного шва в настоящее время не применяется.
Операция при пупочной грыже (Spitzy).
Наиболее распространенным и простым способом является операция Шпици (Spitzy), при которой кожный разрез в виде полукруга проводится у основания грыжевого выпячивания снизу.
Отсепаровывают кожу с подкожной клетчаткой, выделяют шейку грыжевого мешка (рис.1), а дно мешка остается спаянным с кожей пупка (рис.2). После осмотра мешка шейку его прошивают шелковым или кетгутовым швом, который завязывают на обе стороны.
Часть дна грыжевого мешка, прилегающего к коже пупка, иссекают. На края апоневроза накладывают узловые шелковые швы (3—4), после чего зашивают кожу.
При этой операции пупок остается, что имеет косметическое значение. Для восстановления кожной втянутости пупка можно наложить 2—3 тонких шва на оставшийся участок отсеченного грыжевого мешка с фиксацией их к апоневрозу белой линии. При достаточной ширине белой линии у более взрослых детей операцию можно дополнить удвоением апоневроза по Дьяконову—Мейо—Сапежко. Рецидивы грыж наблюдаются вследствие технических ошибок во время операции.
При благоприятном течении ближайшего послеоперационного периода дети могут быть выписаны домой на 2—3-е сутки под наблюдение хирурга поликлиники. Швы снимают на 7-е сутки и со следующего дня разрешают ходить.
Операция (12.00−12:20) Оперативное лечение пупочной грыжи: грыжесечение.
ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ДО ДНЯ КУРАЦИИ
Поступил в ВОКДБ Рекомендовано оперативное лечение.
ДНЕВНИКИ НАБЛЮДЕНИЙ ЗА ПАЦИЕНТОМ
Состояние удовлетворительное, температура тела нормальная. Мать жалоб не предъявляет. Объективно: кожный покров обычной окраски, эластичный, умеренно влажный. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Дыхание везикулярное, ЧД — 26 в мин. АД — 100/75 мм.рт.ст, пульс 100 уд. в мин, хорошего наполнения и напряжения, ритмичный. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный, в пупочной области грыжевое выпячивание небольших размеров, увеличивающееся при натуживании
Состояние удовлетворительное, температура тела нормальная. Мать жалоб не предъявляет. Объективно: кожный покров обычной окраски, эластичный, умеренно влажный. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Дыхание везикулярное, ЧД — 30 в мин. АД — 110/70 мм.рт.ст, пульс 105 уд. в мин, хорошего наполнения и напряжения, ритмичный. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. В области операционной раны повязка. Повязка сухая. Стул оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Состояние удовлетворительное, температура тела нормальная. Мать жалоб не предъявляет. Объективно: кожный покров обычной окраски, эластичный, умеренно влажный. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Дыхание везикулярное, ЧД — 28 в мин. АД — 100/70 мм.рт.ст, пульс 106 уд. в мин, хорошего наполнения и напряжения, ритмичный. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. В области операционной раны повязка. Повязка сухая. Стул оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Больной 5.02.2007г, поступил в ВОКДБ по направлению № 3 УЗ ВГДП с жалобами (со слов матери): на безболезненное выпячивание в области пупка у ребёнка, увеличивающееся при натуживании в вертикальном положении и уменьшающееся или исчезающее в спокойном состоянии и положении лёжа.
Анамнез: Со слов матери, выпячивание в области пупка она обнаружила у ребенка в возрасте 4 лет. Обратилась в № 3 УЗ ВГДП по месту жительства, где хирургом был выставлен диагноз: пупочная грыжа.
При поступлении в отделение:
Status localis: У ребёнка в пупочной области грыжевое выпячивание небольших размеров, увеличивающееся при натуживании, в вертикальном положении и уменьшающееся или исчезающее в спокойном состоянии и положении лёжа мягко-эластической консистенции, безболезненное. Пупочное кольцо расширено Проведено лечение:
Операция (12.00−12:20) Оперативное лечение паховой грыжи: грыжесечение.
Прогноз для жизни и здоровья у данного пациента благоприятный.
Хирургические болезни у детей. Под. ред. . — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 1998
источник