Вправимая паховая грыжа история болезни

Паспортная часть.

Ф.И.О.:
Возраст: 25.05.1950
Семейное положение: холост.
Профессия и место работы: ШПЗ, токарь.
Адрес:
Кем направлен:
Дата поступления в клинику:
Диагноз направительного лечебного профилактического учреждения: паховая грыжа.
Диагноз при поступлении: левосторонняя паховая грыжа.
Клинический диагноз: левосторонняя прямая вправимая паховая грыжа.

2. Субъективные данные.

Больной предъявляет жалобы на боли в левой паховой области, а так же на неудобства при ходьбе.

История настоящего заболевания.

Считает себя больным около 4 лет, когда начали появляться выпячивания при физической нагрузке в вертикальном положении больного и вправляться – в горизонтальном. Отмечает внезапное начало грыжи в момент физической нагрузки и постепенное её развитие. За две недели до госпитализации прошёл консультацию у хирурга в 32-ой городской поликлинике и был направлен для лечения в стационар 9 ГКБ.
Анамнез жизни.

Из перенесённых заболеваний отмечет ОРЗ. Хронические заболевания в прошлом отрицает. Туберкулёз, сахарный диабет, вирусный гепатит, вензаболевания отрицает. Операций, травм, гемотрасфузий в прошлом не отмечает. Аллергический анамнез не отягощён. Наследственный анамнез не отягощён. Профвредности: работа связана с тяжёлой физической нагрузкой( поднятие и перемещение тяжёлых предметов). Вредные привычки: курит около 30 лет. Условия быта удовлетворительные.

На основании анализа данных анамнеза можно обнаружить предрасполагающие факторы к развитию паховой грыжи: характерные жалобы, история заболевания, профвредности.

3. Данные объективного исследования.

Общее состояние больного удовлетворительное, положение активное, созное ясное, питание нормальное. Тип телосложения нормостенический, рост 170 см., вес 70 кг.

Кожа и доступные осмотру слизистые оболочки.

Окраска кожных покровов и видимых слизистых бледно-розовая, пастозности, отёков нет. Волосы седые, ломкие, рост волос по мужскому типу. Ногти без изменений. Тургор кожи в пределах возрастных норм. Степень развития подкожно-жировой клетчатки умеренная. Ран, язв, рубцов на коже нет.

Лимфатические регионарные лимфоузлы.

Регионарные лимфоузлы диаметром 0.5 см., мягкие, безболезненные, подвижные, не сращены с окружающими органами и между собой, а так же кожей. Цвет кожи над ними нормальный. Лимфатические сосуды в норме.

Развитие мышц умеренное, тонус хороший, мышечная сила в пределах возрастных норм, при пальпации и при движении безболезненны. Атрофии нет.

Движения в суставах в полном объёме, активные и пассивные, безболезненные. Дефигурация и деформация суставов отсутствует. Цвет и температура кожи над суставами нормальная. Болезненность при пальпации отсутствует. Кости при пальпации безболезненны, искривления, деформация костей отсутствует.

Патологических изменений в области шеи нет. Щитовидная железа не пальпируется, при пальпации область щитовидной железы безболезненна.

Грудная клетка нормостеническая, деформация грудной клетки отсутствует. Обе половины грудной клетки симметричны, равномерно участвуют в акте дыхания, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Видимых изменений нет.

Тип дыхания брюшной. Дыхание ритмичное 16 раз в минуту. При сравнительной перкуссии лёгких над всеми полями легочной звук. При топографической перкуссии границы лёгких в пределах возрастных норм. При сравнительной аускультации: дыхание везикулярное.

Пульс на лучевых, сонных, бедренных, подколенных, заднеберцовых и тыльных артериях стопы 76 раз в минуту, ритмичный, умеренного наполнения и напряжения, на симметричных участках одинаковый. Артериальное давление на обеих руках 130\90. Патологических пульсаций артерий и вен нет. “Пляска каратид” и венный пульс отсутствует. Перкуторно границы сердца в пределах нормы. Аускультативная картина без изменений.

Отёчность и кровоточивость дёсен отсутствует. Зубы санированы. Язык влажный, розовый. Слизистая оболочка рта и зев розовые, миндалины рыхлые без гнойных пробок и налёта, не выходят за пределы нёбных дужек, слизистая глотки розовой окраски, Акт глотания не нарушен. Живот обычной формы, не увеличен в объёме, симметричен. Подкожная венная сеть не видна. Тонус мышц брюшной стенки нормальный. При поверхностной пальпации живота: живот мягкий, безболезненный. Свободной жидкости в брюшной полости нет. При глубокой пальпации патологии не обнаружено.
При аускультации живота перистальтика нормальная. Стул оформленный 1 раз в день. Видимых выпячивании в области печени и селезёнки нет. Печень и селезёнка не пальпируются. Перкуторно границы печени и селезёнки в норме.

Поясничная область симметричная, припухлости нет. Почки не пальпируются, болезненности при пальпации нет. Перкуторно границы почек в норме. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Мочевой пузырь не возвышается над лоном, не пальпируется. Отёки отсутствуют.

Сознание больного ясное, поведение адекватное ситуации, ориентация больного в пространстве не нарушена.

В левой паховой области имеется грыжевое выпячивание 2 на 3 см., безболезненно, вправимо в брюшную полость. Наружное паховое кольцо слева расширено до 1,5 см. При пальпации грыжевое содержимое имеет упругоэластичную консистенцию. Симптом кашлевого толчка положителен.
Данные специальных методов исследования.

Общий анализ крови от 16.10.2008
Эритроциты 4.2*1012\л.
Гемоглобин 140 г\л.
Лейкоциты 9*109\л.
палочкоядерные 1 %
сегментоядерные 69 %
лимфоциты 26 %
моноциты 2 %
эозинофилы 2 %
Тромбоциты 225*109\л.
СОЭ 7 мм\час
Свертываемость крови 3 минуты.
Анализ крови на группу от 1.11.2008
Группа крови В(III) Ph+

Биохимический анализ крови от 1.11.2008
Белок 76 г\л
Мочевина 3.7 ммоль\л
Билирубин общий 9 ммоль\л
АЛТ 14 ммоль\л
АСТ 26 ммоль\л
Na+ 146 ммоль\л
Ca+ 1.04 ммоль\л
К+ 4.9 ммоль\л
Cl+ 108 ммоль\л
Общий анализ мочи от 15.10.2008
Цвет – светло-жёлтый
Удельный вес – 1010
Прозрачность – мутная
Реакция – кислая
Эпителий – единичный
Лейкоциты – единичные
Соли – фосфаты +++
Сахар – нет
Белок – нет
Экг от 15.10.2008
Заключение: ритм синусовый.
Экг от 1.11.2008
Заключение: слабовыраженные изменения миокарда в заднебоковой области левого желудочка.
Анализ кала от 15.10.2008
Яйцеглист не обнаружен.
Данные лабораторных и инструментальных исследований в пределах нормы.

4. Клиническая картина.

Основными жалобами больного являлись болевые ощущения в левой паховой области при физической нагрузке, ходьбе, а так же выпячивания в левой паховой области. При осмотре в левой паховой области имеется грыжевое выпячивание 2 на 3 см., наружное паховое кольцо слева расширено до 1,5 см. При перкуссии грыжевого выпячивания выявляется тимпанический звук( в грыжевом мешке находится кишка). При пальпации консистенция грыжевого содержимого упругоэластичная. В горизонтальном положении больного определяем вправимость грыжи – грыжа вправима. Возможные осложнения: ущемление грыжи.

5. Диагноз, его обоснование и дифференциальная диагностика.

На основании жалоб больного, собранного анамнеза, данных объективного исследования можно поставить диагноз: левосторонняя прямая вправимая паховая грыжа.
Прямую паховую грыжу следует дифференцировать от косой паховой грыжи, гидроцеле, варикоцеле, а так же бедренной грыжи.
Косая паховая грыжа в отличии от прямой чаще встречается в детском и среднем возрасте; она обычно опускается а мошонку и бывает односторонней. При косой паховой грыже задняя стенка пахового канала хорошо выражена, направление кашлевого толчка ощущается сбоку со стороны глубокого отверстия пахового канала. Грыжевой мешок проходит в элементах семенного канатика, поэтому при объективном обследовании отмечается утолщение семенного канатика на стороне грыжи.
Невправимая паховая грыжа, вызывая увеличение мошонки, приобретает сходство с гидроцеле. При этом между листками собственной оболочки яичка скапливается жидкость и в результате увеличиваются размеры мошонки. Отличие гидроцеле от невправимой пахово-мошоночной грыжи заключается в том, что оно имеет округлую или овальную, а не грушевидную форму, плотноэластичную консистенцию, гладкую поверхность. Пальпируемое образование нельзя отграничить от яичка и его придатков. Гидроцеле больших размеров, достигая наружного отверстия пахового канала, может быть чётко от него отделено при пальпации. Перкуторно звук над гидроцеле тупой, над грыжей может быть тимпаническим. Важным методом дифференциальной диагностики является диафаноскопия ( просвечивание). Её производят в тёмной комнате с помощью фонарика, плотно приставленного к поверхности мошонки. Если пальпируемое образование содержит прозрачную жидкость, то оно при просвечивании будет иметь красный цвет. Находящиеся в грыжевом мешке кишечные петли, сальник не пропускают световые лучи.
С паховой грыжей имеет сходство варикоцеле, при котором в вертикальном положении больного появляются тупые распирающие боли в мошонке и отмечается некоторое увеличение её размеров. При пальпации можно обнаружить змеевидное расширение вен семенного канатика. Расширенные вены легко спадаются при надавливании на них или при поднятии мошонки кверху. Следует иметь в виду, что варикоцеле может возникнуть при сдавлении яичковой вены опухолью нижнего полюса почки.
Бедренные грыжи наиболее часто обращающиеся грыжа, выходящая из брюшной полости через бедренное кольцо. Грыжевой мешок продвигает впереди себя предбрюшинную клетчатку и лимфатический узел Пирогова-Розенмюллера. Выйдя из-под паховой связки, грыжа располагается в овальной ямке кнутри от бедренной вены. Реже бедренная грыжа выходит между бедренной артерией и веной. Бедренные грыжи редко бывают большими, склонны к ущемлению.

6. Этиология и патогенез.

Факторы, способствующие образованию грыж, можно разделить на предрасполагающие и производящие. К предрасполагающим факторам относят наследственность, возраст ( слабая брюшная стенка у детей, атрофия тканей брюшной стенки у старых людей), пол ( особенности строения таза и большие размеры бедренного кольца у женщин, слабость паховой области и образование пахового канала у мужчин), степень упитанности ( быстрое похудание), травма брюшной стенки, послеоперационные рубцы, паралич нервов, иннервирующих брюшную стенку. Эти факторы способствуют ослаблению брюшной стенки. Производящие факторы вызывают повышение внутрибрюшного давления; к ним относят тяжёлый физический труд, трудные роды, затруднение мочеиспускания, запоры, длительный кашель. Усиление, способствующее повышению внутрибрюшного давления, может быть единственным и внезапным (подъём тяжести) или часто встречающимся ( кашель).
При приобретенных грыжах грыжевой мешок и внутренние органы выходят через внутреннее отверстие канала, затем через наружное (бедренный канал, паховый канал).

Основным методом лечения является хирургическое лечение. Главная цель операции – пластика пахового канала. При прямых грыжах должна быть выполнена пластика задней стенки пахового канала. Данному больному 2.11.2008 была произведена операция: грыжесечение, пластика по Шолдесу.
После операции были назначены обезболивающие и антимикробные средства: Rp.: Sol. Analgini 50% 2.0
D.S.: в\м 3 раза в сутки.

Rp.: Sol. Papaverini 2% 2.0
D.S.: в\м 3 раза в день.

Rp.: Tab. Doxiciclini 2
D.S.: 2 раза в день.

Наличие у больного левосторонней грыжи значительных размеров, выраженное расширение наружного пахового кольца, возможность её ущемления, всё это является показаниями к проведению хирургического лечения грыжи.

9. Выбор и обоснование метода обезболивания.

Для данной операции оптимальным методом обезболивания является местное обезболивание. Применяется метод местной нейролептоаналгезии, что позволяет добиться достаточного обезболивания и миорелаксации в области операционного поля, а так же позволяет сохранять больного в сознании в течение операции.

10. Описание операции.
Операция № 2275 02.11.2008 920-1040
ФИО: Крайник Николай Константинович
Возраст: 53\56 лет
Пол: муж
Оператор:
Второй ассистент:
Вид анестезии: местная
Диагноз до операции: левосторонняя паховая грыжа
Диагноз после операции: левосторонняя прямая вправимая паховая грыжа
Название операции: Грыжесечение. Пластика по Шолдису.
Описание операции: выше и параллельно паховой связки произведён разрез со вскрытием пахового канала. Выделен, вскрыт, перевязан, отсечён у шейки грыжевой мешок. Пластика пахового канала по Шолдису. Послойные швы, с оставлением резинового выпускника, повязка.

11. Профилактика заболевания.

Взрослым необходимы регулярные занятия физической культурой и спортом для укрепления как мускулатуры, так и организма в целом. Так же необходимо ограничение физической нагрузки, лечение хронических заболеваний дыхательной системы, отмена курения. Большое значение имеет раннее выявление лиц, страдающих грыжами, и проведение операций до развития осложнений.

Общий прогноз для жизни, здоровья, трудоспособности больного удовлетворительный.

2.11.2008 Жалобы на боли в левой паховой области. Состояние удовлетворительное. Pulmo: в норме. Пульс 70 в минуту, ритмичный. Cor: в норме. Ад 130\90. Стул, диурез в норме.
Назначения: Rp.: Sol. Analgini 50% 2.0
D.S.: в\м 3 раза в сутки.

Rp.: Sol. Papaverini 2% 2.0
D.S.: в\м 3 раза в день.

Rp.: Tab. Doxiciclini 2
D.S.: 2 раза в день.

4.11.2008 Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Pulmo: в норме. Пульс 70 в минуту, ритмичный. Cor: в норме. Ад 130\90. Живот безболезненный. Стул, диурез в норме.
Назначения: те же.
5.11.2008 Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Pulmo: в норме. Пульс 70 в минуту, ритмичный. Cor: в норме. Ад 130\90. Живот безболезненный. Стул, диурез в норме.
Назначения: те же.

Крайник Николай Константинович 1950\1953 года рождения, поступил в 9 ГКБ 1.11.2008 г. 935-955, планово. Диагноз направительного лечебного профилактического учреждения: паховая грыжа. Больному были произведены все необходимые лабораторно инструментальные исследования, данные которых в пределах возрастной нормы. На основании жалоб больного, собранного анамнеза, данных объективного исследования можно поставить диагноз: левосторонняя прямая вправимая паховая грыжа.
Проведено лечение: 2.11.2008 была произведена операция: грыжесечение, пластика по Шолдесу, а так же медикаментозная терапия (анальгин, папаверин, доксициклин). Выписан 8.11.2008 с улучшением. Даны рекомендации: необходимы регулярные занятия физической культурой и спортом для укрепления, как мускулатуры, так и организма в целом. Так же необходимо ограничение физической нагрузки, лечение хронических заболеваний дыхательной системы, отмена курения.

Список используемой литературы.

1. Хирургические болезни (Москва 1995г., М.И. Кузина).
2. Практическое руководство по хирургическим болезням (Минск 2003г., В.Г. Астапенко, Н.Н. Малиновский).
3. Основы практической хирургии (Минск 20088г., Г.В. Максименя).

источник

Жалобы больного при поступлении, анамнез его жизни и заболевания. План обследования и диагностика заболевания. Обоснование клинического диагноза — правосторонняя паховая грыжа, рецидив. Этиология, патогенез, методы лечения и профилактика заболевания.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

4. Семейное положение: женат

6. Постоянное место жительства: г. Сыктывкар

7. Дата поступления: 3 апреля 2012 г.

8. Диагноз при направлении в стационар: Правосторонняя паховая грыжа, рецидив.

9. Диагноз при поступлении в стационар: Правосторонняя паховая грыжа, рецидив.

10. Клинический диагноз: Правосторонняя паховая грыжа, рецидив.

11. Операция: Грыжесечение с пластикой по Кукуджанову от 5 апреля 2012 г.

Жалобы на наличие грыжевого выпячивания в паховой области справа. В той же области пациент отмечает болезненность и ощущение жжения.

Считает себя больным с 1997 г., когда впервые была обнаружена грыжа в правой паховой области, был дважды оперирован в 1997 г. и в 1999 г. по поводу данного заболевания. Появление грыж связывает с тяжелой физической нагрузкой.

17 января 2012 г. обратился к хирургу поликлиники с жалобами на наличие грыжевого выпячивания в правой паховой области, был направлен на плановое лечение в хирургическое отделение СГБ №1. Госпитализирован 3 апреля 2012 .г в плановом порядке.

Родился 14 ноября 1952 г. В детстве рос и развивался нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. После окончания школы получил среднее техническое образование. Служба в армии: 1970 — 1972 гг. Семейный анамнез: женат, двое детей. Трудовой анамнез: водитель, стаж 30 лет. Условия жизни и характер питания удовлетворительные. Вредные привычки: курит, 40 пачка/лет. Перенесенные заболевания: ОРВИ, болезнь Боткина в детстве. Туберкулез, ЗППП отрицает. Наследственность не отягощена. Операции: 1997 г., 1999 г. — грыжесечение в правой паховой области. Гемотрансфузий не проводилось. Аллергических реакций не отмечает.

V. Настоящее состояние больного

· Общий осмотр: состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Телосложение нормостенического типа. Осанка и походка не изменена. Рост 176 см, масса тела 83 кг, T 36,6 єс.

Кожные покровы чистые, физиологической окраски, умеренной влажности, без высыпаний, тургор кожи сохранен. Видимые слизистые чистые, блестящие. Оволосение по мужскому типу, ногти без изменений. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Лимфатические узлы не увеличены.

Голова правильной формы, лицо симметричное, выражение лица спокойное. Набухания шейных вен нет. Щитовидная железа визуально и пальпаторно не увеличена. Костная система без изменений, верхние и нижние конечности без деформаций. Движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезненны. Мышечная система развита умеренно, сила и тонус мышц сохранены.

Верхние дыхательные пути без видимых изменений. Дыхание через нос сохранено. Грудная клетка нормостенического типа, симметричная, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Над- и подключичные ямки не выражены, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Косонисходящий ход реберных луг, ширина межреберных промежутков умеренная. Тип дыхания — брюшной, ЧДД 17/мин. Дыхание ровное, ритмичное, умеренной глубины.

Пальпация: грудная клетка безболезненная, резистентная. Голосовое дрожание равномерно проводится над всей поверхностью грудной клетки.

Сравнительная перкуссия: проводится ясный легочный перкуторный звук над всей поверхностью грудной клетки.

Границы легких соответствуют норме. Ширина полей Кренига справа 5 см, слева 6 см.

2. Подвижность нижнего края легких

Подвижность нижнего края легких сохранена.

Аускультация: основной дыхательный шум — везикулярное дыхание над всей поверхностью лёгких. Бронхофония не изменена.

Пульс на лучевых артериях симметричный, ритмичный, равномерный, Ps — 82 уд/мин. Пульс удовлетворительного наполнения, сосудистая стенка эластична. Пульс на сонных артериях и артериях на нижних конечностей соответствует характеристикам пульса на лучевых артериях. АД на плечевых артериях, справа и слева: 120/80 мм.рт.ст.

Пальпация области сердца и крупных сосудов: верхушечный толчок определяется в 5 м/р, на 1,5 см кнутри от левой скл площадью 2 см, резистентный, умеренной силы. Сердечный горб, эпигастральная пульсация, сердечный толчок — отсутствуют. При пальпации патологических пульсаций, дрожания не выявлено.

Перкуссия границ сердца и сосудистого пучка: границы сердца соответствуют норме. Границы сосудистого пучка соответствует краям грудины, его поперечник 5 см. Конфигурация сердца нормальная.

Аускультация: тоны сердца ясные, ритмичные. Соотношение тонов во всех точках сохранено. Дополнительные тоны и внутрисердечные шумы не обнаружены.

Слизистая рта физиологической окраски, чистая, влажная. Язык бледно-розового цвета. При осмотре десен патологий не выявлено.

Живот не увеличен, форма живота правильная, правая и левая его половины симметричны, пупок слегка втянут, передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. В правой паховой области визуализируется грыжевое выпячивание размерами 5 Ч 4 см.

Поверхностная пальпация: живот мягкий, безболезненный, напряженности мышц брюшной стенки нет. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. В паховой области справа — грыжевое выпячивание размерами 5 Ч 4см, мягкоэластичной консистенции, безболезненное при пальпации, вправимое в брюшную полость. Симптом кашлевого толчка положительный.

Глубокая пальпация по методу Образцова-Стражеско: изменений со стороны кишечника и желудка не обнаружено.

Перкуссия живота: асцит не выявлен.

Пальпация и перкуссия печени: размеры печени 9 см Ч 7 см Ч 7 см. Передне-нижний край печени гладкий, безболезненный, плотной консистенции.

При пальпации желчного пузыря и поджелудочной железы патологий не выявлено.

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный. Диурез в норме.

В паховой области справа — грыжевое выпячивание размером 5 Ч 4 см, мягкоэластичной консистенции, болезненное при пальпации, вправимое в брюшную полость. Симптом кашлевого толчка положительный. Аускультативно: в грыжевом мешке перистальтика не выслушивается.

VII. Предварительный диагноз

Правосторонняя паховая грыжа, рецидив.

4. Определение группы крови и Rh

8. УЗИ органов брюшной полости

IX. Результаты исследований

1. ОАК: э/ц 4,8Ч1012/л, Hb 159 г/л, ЦП 0,99, т/ц 290,7Ч109/л, Le 10,4Ч109/л, СОЭ 5 мм/час

Вывод: Повышено содержание лейкоцитов в крови, что указывает на наличие воспаления.

2. ОАМ: цвет соломенно-желтый, прозрачная, плотность 1012, реакция щелочная, белок (-), клетки плоского эпителия 0-1 в п.з., лейкоциты 1-2 в п.з.

Вывод: Щелочная реакция мочи обусловлена присутствием щелочной фосфатазы — маркера воспаления.

3. БхАК: глю 4,5 мм/л, мочевина 5,8 мм/л, Cre 64 мкм /л, СКФ 188,01%, общий билирубин 9,4 мкм/л, АЛТ 15 мЕ/л, АСТ 17 мЕ/л, общий белок 69 г/л

Полученные результаты соответствуют норме.

4. Определение группы крови и Rh: A(II), Rh+

6. ЭКГ: Ритм синусовый, ЧСС 74 уд/мин. Замедление внутрипредсердной проводимости, замедление внутрижелудочковой проводимости, желудочковая экстрасистолия.

7. Гастродуоденоскопия: Пищевод свободно проходим, слизистая желудка пролабирует в просвет пищевода. В желудке незначительное количество жидкости и слизи. Слизистая желудка гиперемирована, отечная, с эрозиями. Перистальтика равномерная, складки расправляются полностью. Привратник проходим. В луковице ДПК — воспаление с эрозиями.

Заключение: ГПОД. Гастродуоденит с эрозиями.

Биопсия из антрального отдела желудка: эпителий без атипии, Hp +++.

Печень: левая доля 72, правая доля 154, контуры ровные, структура однородная, эхогенность умеренно повышена.

Желчный пузырь: не увеличен, стенки уплотнены, содержимое умеренно застойное, конкрементов нет.

Поджелудочная железа: головка не увеличена, тело не увеличено, хвост не увеличен, контуры неровные, структура однородная, эхогенность умеренно повышена.

Селезенка: размеры не увеличены, структура однородная.

Почки: Правая — ниже края диафрагмы на 66 мм, контуры ровные, размеры не увеличены, чашечно-лоханочная система не расширена. Левая — контуры ровные, размеры не увеличены, чашечно-лоханочная система не расширена, в средней части — кистозное образование.

Заключение: Умеренная гепатомегалия. Деформация желчного пузыря. Нефроптоз справа. Киста левой почки.

X. Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику паховой грыжи необходимо проводить с бедренными грыжами, водянкой яичка (гидроцеле), варикозным расширением вен семенного канатика (варикоцеле), паховым лимфаденитом, опухолями мошонки, яичка и семенного канатика.

Клиника паховой грыжи: больной жалуется на наличие опухолевидного выпячивания в паховой области и боли различной интенсивности, особенно при физическом напряжении. При перкуссии — тимпанит.

Бедренная грыжа располагается чуть ниже паховой связки, что отличает эту грыжу от паховой, лежащей выше связки. При пальцевом исследовании палец проходит ниже паховой связки, и удается определить отношение грыжи к бедренным сосудам.

Отличие гидроцеле от паховой грыжи заключается в том, что оно имеет округлую или овальную, а не грушевидную форму, плотноэластическую консистенцию, гладкую поверхность. Пальпируемое образование нельзя отграничить от яичка и его придатка. Перкуторный звук над гидроцеле тупой, над грыжей — тимпанический. Важным методом дифференциальной диагностики является диафаноскопия (просвечивание). Ее производят в темной комнате с помощью фонарика, плотно приставленного к поверхности мошонки. Если пальпируемое образование содержит прозрачную жидкость, то оно при просвечивании будет иметь красноватый цвет. Находящиеся в грыжевом мешке кишечные петли, сальник не пропускают световые лучи.

С паховой грыжей имеет сходство варикоцеле (варикозное расширение вен семенного канатика), при котором в вертикальном положении больного возникают тупые распирающие боли в мошонке и отмечается некое повышение ее размеров. При пальпации можно найти змеевидное расширение вен семенного канатика. Расширенные вены просто спадаются при надавливании на них либо при поднятии мошонки наверх.

При паховом лимфадените воспалённые, болезненные узлы малоподвижны, имеют чёткие границы. Кожные покровы над ними гиперемированы. Клинические признаки развиваются постепенно, более длительно. При тщательном, систематическом исследовании больного обычно удаётся обнаружить воспалительный очаг — входные ворота для инфекции.

Паховый лимфаденит, опухоли мошонки, яичка и семенного канатика, с которыми также проводят дифференциальный диагноз, представляют собой невправимые плотные образования, их объем не изменяется при натуживании и кашле.

Основное заболевание: Правосторонняя паховая грыжа, рецидив.

Сопутствующие заболевания: Желудочковая экстрасистолия. ГПОД. Гастродуоденит с эрозиями. Киста левой почки.

Обоснование основного заболевания:

1. Из анамнеза жизни: грыженосительство в течение 15 лет, 1997 г., 1999 г . — грыжесечение в правой паховой области. Образование грыж связано с тяжелой физической нагрузкой.

2. Жалобы: наличие грыжевого выпячивания в правой паховой области, болезенность и ощущение жжения в той же области.

3. Объективно: в паховой области справа — грыжевое выпячивание размерами 5 Ч 4см, мягкоэластичной консистенции, безболезненное при пальпации, вправимое в брюшную полость. Симптом кашлевого толчка положительный.

XII. Этиология и патогенез заболевания

Грыжа возникает в результате дисбаланса между давлением внутри органа и способностью окружающих его стенок к противодействию. Нарушение в системе взаимодействия стенок живота и внутрибрюшинного давления наступают в результате комплекса местных и общих факторов.

К местным факторам относят особенности топографо-анатомического строения тех областей, через которые выходят грыжи (паховый канал, бедренное кольцо, пупочное кольцо, щели в белой линии живота и др.)

Общие факторы подразделяются на предрасполагающие и производящие. К предрасполагающим относят особенности конституции человека (астеническое телосложение, высокий рост), наследственную слабость соединительной ткани, пол (большие размеры бедренного кольца у женщин, меньшая прочность пахового канала у мужчин), возраст (слабая брюшная стенка у детей, атрофия брюшной стенки у пожилых), ожирение, быстрое похудание, частые роды. Перечисленные факторы способствуют ослаблению брюшной стенки, но их нельзя считать неизбежно определяющими образование грыж. Для этого необходимо их сочетание с производящими факторами. Они способствуют повышению давления на орган и различным его колебаниям. Это может быть младенческий крик, поднятие тяжестей, запор, кашель при тяжелых легочных заболеваниях, затруднение мочеиспускания.

Патогенез образования грыжи: изначально на внутренней поверхности брюшной стенки, в её «слабых» местах образуются углубления, затем в них начинают внедряться кишечные петли, сальник, что еще больше увеличивает местное давление. Ткани брюшной стенки в этих местах растягиваются, изменяются и образуют грыжевые оболочки. Выпячивающаяся париетальная брюшина становится грыжевым мешком.

Причины рецидивирования паховых грыж многообразны. Их можно разделить на: причины, существующие до операции; причины, зависящие от вида произведенной операции и её технического исполнения; причины, возникшие в послеоперационном периоде.

К первой группе причин относятся: поздняя операция при наличии значительных изменений тканей паховой области, пожилой возраст больного, наличие сопутствующих хронических заболеваний, вызывающих резкие колебания внутрибрюшного давления (гипертрофия предстательной железы, стриктура уретры, хронические запоры, хронический бронхит).

Ко второй группе причин относятся: неправильный выбор метода операции, без учёта патогенетических условий образования грыжи, грубые дефекты оперативной техники (недостаточный гемостаз, недостаточно высокое выделение грыжевого мешка, просмотр второго грыжевого мешка, соскальзывание лигатуры с культи грыжевого мешка).

К третьей группе причин рецидивов относятся: воспалительные осложнения со стороны операционной раны (нагноение, инфильтраты, лигатурные свищи), ранняя нагрузка на ещё не сформировавшийся рубец, тяжёлая физическая работа в позднем послеоперационном периоде.

XIII. Лечение и профилактика заболевания

1. Хирургическое лечение: Показано проведение оперативного вмешательства.

Предоперационный эпикриз: 05.04.2012 г. На операцию подготовлен Д****** В.А., 59 лет, поступивший 03.04.2012 г. с диагнозом: Правосторонняя паховая грыжа, рецидив. Сопутствующие заболевания: Желудочковая экстрасистолия. ГПОД. Гастродуоденит с эрозиями. Киста левой почки. Показана плановая операция. Абсолютных противопоказаний к операции нет. Планируется грыжесечение с последующей пластикой пахового канала. Спинномозговая анестезия. Согласие больного на операцию получено.

Диагноз: Правосторонняя паховая грыжа, рецидив. Операция: Грыжесечение с пластикой по Кукуджанову.

1. Обработка операционного поля

2. Операционный доступ: разрез параллельно паховой связке и на поперечник пальца выше её. Произведено рассечение тканей до апоневроза и выделение грыжевого мешка.

3. Удаление грыжевого мешка.

4. Пластика грыжевых ворот: Ушивание глубокого пахового кольца узловыми швами. Края внутренней косой и поперечной мышц сшивают с паховой связкой. Накладывают 3 шва между краем влагалища прямой мышцы живота и гребенчатой связкой на протяжении от лобкового бугорка до бедренных сосудов. Соединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц живота и поперечную фасцию подшивают к паховой связке. Апоневроз наружной косой мышцы живота сшивают с образование дубликатуры: верхний край апоневроза пришивают к паховой связке, нижний край накладывают на образовавшийся шов и фиксируют к верхней части апоневроза.

5. Послойное ушивание операционной раны.

Продолжительность операции 1 час 5 минут

Состояние удовлетворительное, жалобы на наличие грыжевого выпячивания в правой паховой области, ощущение жжения в той же области. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. ЧДД 18/мин. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД 120/80 мм.рт.ст., Ps 80 уд/мин. Живот правильно формы, не вздут, безболезненный при пальпации. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. В правой паховой области — грыжевое выпячивание, мягкоэластичной консистенции, безболезненное.

1-е сутки после грыжесечения с пластикой по Кукуджанову. Состояние больного удовлетворительное. Жалобы на боли в области послеоперационной раны. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. ЧДД 18/мин. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД 130/80 мм.рт.ст., Ps 83 уд/мин. Живот мягкий, правильной формы, не вздут, болезненность при пальпации в области послеоперационной раны. Повязка умеренно пропитана сукровичным отделяемым. Мочеиспускание в норме.

2-е сутки после грыжесечения с пластикой по Кукуджанову. Состояние удовлетворительное. Жалобы на боли в области послеоперационной раны. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Дыхание везикулярное, ЧДД 17/мин. АД 130/80 мм.рт.ст., Ps 78 уд/мин, тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, не вздут, при пальпации болезненность в области послеоперационной раны. Повязка умеренно пропитана сукровичным отделяемым. Мочеиспускание в норме. Газы отходят.

4-е сутки после грыжесечения. Состояние больного удовлетворительное. Жалобы на слабые боли в области послеоперационной раны. Кожные покровы физиологической окраски. Дыхание везикулярное, ЧДД 16/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 70 уд/мин, АД 120/80. Живот правильной формы, мягкий, не вздут, слабоболезненный в области послеоперационной раны. Послеоперационная рана без признаков воспаления, швы состоятельны. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Перистальтика выслушивается. Газы отходят, стул и мочеиспускание в норме.

6-е сутки после грыжесечения. Состояние удовлетворительное. Жалобы на слабые боли в области послеоперационной раны. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Дыхание везикулярное, ЧДД 16/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 72 уд/мин, АД 130/80 мм.рт.ст. Живот правильной формы, мягкий, слабоболезненный в области послеоперационной раны. Послеоперационная рана без признаков воспаления, швы состоятельны. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Перистальтика выслушивается. Газы отходят, стул в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

источник

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ №2

Заведующий кафедрой: профессор

Диагноз: Левосторонняя косая паховая грыжа

Отметка преподавателя о зачете:

Метод поступления:в плановом порядке.

Дата курации: с 7.12.2005 по 14.12.2005

Диагноз:Левосторонняя косая паховая грыжа

Операция: грыжесечение, протезирующая герниопластика полипропиленовой сеткой по Лихтенштейну.

Обезболивание: под местной анестезией.

Трудоспособность: идет восстановление

Больной жалуется на наличие опухолевидного выпячивания в левой паховой области, боли при совершении нагрузки. Помимо этого, больной жалуется также на общую слабость.

Считает себя больным в течение 2 месяцев, когда появилось опухолевидное выпячивание, боли в левой паховой области после физической нагрузки. К врачам не обращался.

Общебиографические сведения: родился в благополучной семье, шестым ребенком по счету. Рост и развитие соответственно возрасту. В детстве перенес простудные заболевания. Семейное положение: женат имеет 3 детей. Жилищно-бытовые условия: удовлетворительные, живет в 3-х комнатной квартире. В семье живет 2 человек, материальная обеспеченность удовлетворяет. Питание регулярное. Режим свободного времени: сон не спокойный(нарушен), физ.культура и спортом не занимается. В данный момент: сон спокойный, без головных болей .

Условие труда:Из перенесенных заболеваний: ГЛПС, частые простудные заболевания.

Вредные привычки: курит по 1 пачке в день. Сахарный диабет, гепатит, СПИД отрицает, травм не было.

Семейный наследственный анамнез:не отягощен.

Аллергологический анамнез:аллергические реакции отрицает.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ(status praesens)

Общее состояние больного: удовлетворительное

Индекс Брокка: 80*100%/165-100=123,07% (сильное телосложение)

Индекс Пинье:165-(80+82)=3 (сильное телосложение)

Индекс Кетле: 80/(1.65)2=29.38 (сильное телосложение)

Тип телосложения: гиперстенический

Язык: влажный, обложен белым налетом

Состояние зубов: удовлетворительное

Слизистая склер глаза, носа, рта, уха: чистые без отделяемого(без особенностей)-удовлетворительное.

Форма лица: овальное, глаза не расширены

Кожный покров: Бледно-розовый цвет. Участки пигментаций, сыпи, сосудистые звездочки, кровоизлияния не обнаружены.

Рубцы: В правой подвздошной области послеоперационный (аппендектомий)

Тип оволосенения: по мужскому типу.

Тургор кожи: сохранен, эластичный.

Ногти: обычной формы(розовый цвет).

Подкожно-жировая клетчатка: развита слабо. Отеки: нет.

Мышечная система: Безболезненна, удовлетворительной степени развития (динамическое и статическое действие удовлетворительна).

Костная система: Соотношение костей скелета пропорциональна. Форма костей правильна, без утолщения, и деформаций. Болезненность при пальпации отсутствует. Симптом «барабанных пальцев» отсутствует.

Суставы: Обычной формы и размеров. Болезненность при сгибаний коленного сустава справа и слева в области медиального надмыщелка. Движения в полном объеме.

Осмотр: Нос: Обычной формы, слизистая чистая без отделяемого.

Дыхание через нос: свободное.

Гортань: без деформаций и припухлости.

Форма гр. кл.: гиперстеническая, симметрична.

Над и Подключичная ямка: выражена умеренна, одинакова с обеих сторон.

Ширина межреберных промежутках: 1.5 см.

Эпигастральный угол: острый.

Ребра в боковых отделах: Умеренное косое направление.

Прилегание лопаток к гл. кл.: плотно, и располагается на одном уровне экскурсия гр.кл.: 3см.

Тип дыхания: преимущественно брюшной, гр.кл. участвует в акте дыхания равномерно. Дыхание совершается бесшумно, без участия вспомогательной мускулатуры.

Дыхание: средней глубины, ритмичная.

Соотношение Фаз вдоха и выдоха: не нарушена.

Пальпация: Эпигастральный угол: острый.

Ребра: целостность не нарушена.

Резистентность(эластичность): Эластичная, упругая, податливая.

Голосовое дрожание: одинакова на семетричных участках гр.кл.

Болезненность: при ощупываний ребер, межреберных промежутках, грудных мышц не выявлена.

Перкуссия: Сравнительная: над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук.

Высота стояния верхушек спереди

Высота стояния верхушек сзади

По срединно – ключичной линии

По передней подмышечной линии

По средней подмышечной линии

По задней подмышечной линии

По околопозвоночной линии

Остистый отросток 11 груд. позвонка

Ширина полей кренинга: 4см. с обеих сторон.

Дыхательная подвижность нижнего края легких:

По средней подмышечной линии:7см справа и слева

По среднеключичной линий: справа 5см слева не определяется

По лопаточной линий: 5см. справа и слева

Аускульптация: над легким с обеих сторон определяется визикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы и шум трения плевры не выслушивается. Бронхофония не изменена с обеих сторон.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Осмотр: Усиленная пульсация сонных артерий (пляска каротид), набухание шейных вен, видимых пульсаций вен не обнаружены.

Выпячивание области сердца, видимых пульсаций (верхушечный и сердечный толчок, эпигастральная пульсация ) визуально не определяются.

Пальпация: Верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линий, ширина 1 см, невысокий, умеренной силы. Феномен диастолической и систолического дрожания в перекардиальной области, эпигастральная пульсация пальпаторно не определяется. При пальпаций в области сердца- болезненность не определяется.

4 межреберье 0.5 – 1 см правее края грудины

4 межреберье по левому краю грудины

5 межреберье на 1.- см медиальнее левой среднеключичной линии

От области верхушечного толчка двигаться к центру (1.5-см медиальнее)

Парастернальная линия 3 межреберье

Поперечник отнсит. туп: 12см.

Ширина сосудистого пучка6 6см, 2 межреберье слева и справа.

Конфигурация сердца: нормальная. Аскультация:Тоны: — ритмичные сердечные сокращения

— число сердечных сокращений – 76

— первый тон нормальной звучности

— второй тон нормальной звучности

— дополнительные тоны не прослушиваются

Шумы: не прослушиваются , шум трения перикарда не прослушивается.

Артериальный пульс на лучевых артериях: симметричный, эластичный, частота=76 уд. В 1 мин., ритмичный, умеренного напряжения , полный.

Артериальное давление на плечевых артериях: 120/70 мм. рт. ст.

Запаха нет; слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба нормальной окраски; высыпания, изъязвления отсутствуют; дёсны не кровоточат; язык нормальной величины и формы, влажный, не обложен; нитевидные и грибовидные сосочки выражены достаточно хорошо; зев нормальной окраски; нёбные дужки хорошо контурируются; миндалины не выступают за нёбные дужки; слизистая оболочка глотки не гиперемиривана, влажная, поверхность гладкая. Склеры нормальной окраски.

Живот нормальной формы, симметричный, коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены; патологической перистальтики нет; мышцы брюшной стенки участвуют в акте дыхания. При осмотре в вертикальном положении грыжевых выпячиваний не обнаружены(видны рубцы после операционного вмешательства).

Ориентировочная перкуссия живота.

Определяется тимпанит различной степени выраженности, притупления в отлогих местах живота не отмечается.

Ориентировочная поверхностная пальпация живота.

Определяется умеренная болезненность в области правого подреберья, симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. При исследовании “слабых мест” передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не образуется.

При глубокой методической скользящей пальпации живота по методу Образцова-Стражеско-Василенко:

Сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой области на границе средней и наружной третей linea umbilicoiliaceae sinistra на протяжении 15см., цилиндрической формы, диаметр — 2см., плотно-эластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижность в пределах 3-4 см., безболезненная, не урчащая; слепая кишка пальпируется в правой паховой области на границе средней и наружной третей linea umbilicoiliaceae dextra в виде цилиндра с грушевидным расширением книзу, мягко-эластичной консистенции, диаметр 3-4 см., слегка урчащего при пальпации.Остальные участки кишечника пропальпировать не удалось.

Пальпация желудка и определение его нижней границы:

— методом перкуссии, методом стетоакустической пальпации нижняя граница желудка определяется на 3 см. выше пупка.

— методом глубокой пальпации большой кривизны желудка, методом шума плеска нижнюю границу желудка определить не удалось.

— малая кривизна и привратник не пальпируются; шум плеска справа от срединной линии живота (симптом Василенко) не определяется.

При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.

Определение границ абсолютной печёночной тупости.

Методом перкуссии определяется:

по правой передней подмышечной линии — 7 ребро

по правой среднеключичной линии — 6 ребро

по правой окологрудинной линии — 5 ребро

по правой передней подмышечной линии – 2 см книзу от 10 ребра. по правой среднеключичной линии — 4 см. книзу от рёберной дуги

по правой окологрудинной линии — 5 см. книзу от рёберной дуги

по передней срединной линии — 9 см. книзу от основания

мечевидного отростка левая границапечёночной тупости выступает за окологрудинную линию по краю рёберной дуги на 2см.

размеры печёночной тупости:

по правой передней подмышечной линии — 15 см,

по правой среднеключичной линии — 15 см

по окологрудинной линии — 13 см

по передней срединной линии — 13 см

косой размер (по Курлову) — 9 см

печень пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги (по правой среднеключичной линии); край печени плотный, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заостренный; печень безболезненна; желчный пузырь не пальпируется; болезненность при пальпации в точке проекции желчного пузыря, симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Георгиевского-Мюсси – слабоположительные.

По линии, проходящей на 4 см кзади и параллельно левой реберно-суставной линии, определены границы селезеночной тупости:

верхняя — на уровне 9 ребра;

нижняя — на уровне 11 ребра.

передняя граница селезеночной тупости не выходит за linea costoarticularis sinistra.

размеры селезеночной тупости: поперечник — 6 см; длинник — 8 см.

Селезенка не пальпируется.

Исследование поджелудочной железы.

Поджелудочная железа не пальпируется; болезненность при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена отсутствует; симптом Мейо — Робсона отрицательный.

Исследование прямой кишки.

При осмотре заднего прохода мацерация, гиперемия кожных покровов перианальной области отсутствует. При пальцевом исследовании: тонус сфинктера нормальный, отсутствие опухолей, воспалительных инфильтратов, уплотнённых геморроидальных узлов. Предстательная железа нормальной формы, консистенции и размеров, безболезненна.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Осмотр: Поясничная область: гиперемия кожи, припухлости , сглаживания контуров не отмечается..

Надлобковая область: ограниченного выбухания не обнаружено.

Перкуссия: Поясничная область: симптом Пастернацкого отрицательный.

Пальпация: Почки в положении лежа на спине и стоя не пальпируются.

Мочевой пузырь безболезненный, эластичный, пальпируется в виде мягкоэластичного шаровидного образования над лонным сочленением. Проникающая пальпация почек и мочеточников с обеих сторон безболезненна ( мочеточниковые и реберной-позвоночные точки).

Осмотр и пальпация:Физическое и умственное развитие соответствует возрасту. Вторичные половые признаки соответствуют полу. Тремор век, языка и пальцев рук не определяются.

Форма шеи обычная, контуры ровные, при пальпаций безболезненная. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, подвижна. Ожирение незначительное.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Осмотр: Память, внимание, сон сохранены. Настроение – бодрое, аптиместическое. Ограничение двигательной активности: нет. В чувствительной сфере нет отклонений.

Состояние психики- сознание ясное, нормально ориентировано в пространстве, времени и ситуации.

— Интеллект соответствует уровню развития.

— Никаких отклонений не наблюдается

— Двигательная сфера: Походка устойчивая,

— Судороги и контрактуры мышц не определяется.

— Рефлексы: роговичный, глоточный, сухожильные- сохранены. Патологических (Бабинского и Россолимо)-отсуствовают.

— Экзофтальм и энофтальм отсутствовают.

Левосторонняя косая паховая грыжа

На основании: жалоб больного на наличие опухолевидного выпячивания в левой паховой области, дискомфорт и боль при физической нагрузке.

Анамнеза: считает себя больным в течении 2 месяцев, когда впервые обнаружил выпячивание в левой паховой области.

Данные объективного исследования: в левой паховой области опухолевидное образование размерами 5*5см., мягкой эластичной консистенции, болезненное, самостоятельно вправимое в брюшную полость. Кожа над ним не изменена.

5. Определение класса иммуноглобулинов крови

6. Исследование крови на HbS-антиген

7. КТ органов брюшной полост

8. Исследование серологических реакций (RW, антител к ВИЧ, маркеров вирусного гепатитов, включая антитела к HBs-антигену)

9. 24. Определение группы крови, резус фактор

Палочкоядерные нейтрофилы (1.12.2005)

Биохимические анализ крови

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРУППЫ КРОВИ 1.12.2005

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Левосторонняя косая паховая грыжа

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗАНа основании: жалоб больного на наличие опухолевидного выпячивания в левой паховой области, дискомфорт и боль при физической нагрузке.

Настоящее заболевание необходимо дифференцировать со следующими патологическими состояниями:

1. Косая паховая грыжав отличии от прямой чаще встречается в молодом возрасте, располагается по ходу пахового канала, имеет продолговатую форму, в большинстве случаев спускается в мошонку. Кашлевой толчок ощущается сбоку, со стороны глубокого отверстия канала.

2. Бедренная грыжав отличие от косой паховой чаще встречается у женщин, проходит под паховой связкой. Дифференциальный признак — симптом Купера: паховая грыжа располагается выше и медиальнее лонного бугорка, бедренная — ниже и латеральнее.

3. При водянке яичка выпячивание имеет четкие границы, не меняет форму, тугоэластичной консистенции. Перкуторный звук тупой. В отличие от грыжи верхний полюс образования обычно четко отделяется от передней брюшной стенки. Уточняющим исследованием является диафаноскопия (симптом просвечивания), который при водянке яичка будет положительным.

4. При сообщающейся водянке яичкав мошонке пальпаторно будет определяться припухлость мягкой консистенции. Если уложить больного и приподнять мошонку вверх, «опухоль» исчезает. В вертикальном положении больного «опухоль» увеличивается постепенно снизу вверх (постепенное накапливание жидкости), тогда как при паховой грыже — сверху вниз.

5. Липома семенного канатика— опухоль, образованная жировой тканью. Это строго ограниченное образование мягкой консистенции, не изменяется в размерах при давлении, не связано с брюшной полости.

6. При лимфадените выпячивание не изменяется в размерах, невправимо, паховый канал не изменяется в размерах. Образование невправимо, симптом кашлевого толчка отрицательный. Признаками воспаления являются гиперемия кожи, местное повышение температуры, болезненность при пальпации.

7. Натечные абсцессы невправимы, флюктуируют, отсутствуют расширение пахового кольца и симптом кашлевого толчка. Характерны нарушение функций позвоночника (боли, ограничение подвижности, изменение тел позвонков)

Важнейшим этиологическим моментом возникновения грыж является нарушение динамического равновесия между внутрибрюшным давлением и способностью стенок живота ему противодействовать. У здорового человека, несмотря на наличие «слабых мест», тонус мышц диафрагмы и брюшного пресса удерживает органы брюшной полости в их естественных вместилищах даже при значительных колебаниях внутрибрюшного давления, например, при поднятии тяжестей, кашле, дефекации, затрудненном мочеиспускании, родоразрешении. Однако нередко наблюдаются ситуации, когда вследствие различных причин функциональные возможности мышечно-апоневротического аппарата брюшной стенки снижаются, что приводит к дискоординации в системе взаимодействия стенки живота с внутрибрюшным давлением и к возникновению грыж. Механизм образования грыжи сложен и многообразен. Помимо местных предрасполагающих факторов, в основе которых лежат изменение топографического расположения или физико-механических свойств тканей той области, где возникла грыжа, существуют общие факторы, способствующие появлению грыж любой типичной локализации. Общие факторы образования грыж принято делить на две принципиально различные группы: предрасполагающие и производящие. К предрасполагающим факторам относят особенности конституции человека, сложившиеся на основе наследственных или приобретенных свойств. Это прежде всего наследственная предрасположенность к образованию грыж, а также типовые, половые и возрастные различия в строении тела. К конституциональным факторам следует отнести изменения в брюшной стенке, связанные с беременностью, неблагоприятными условиями труда и быта, а также различные патологические состояния, например ожирение или истощение. Производящими являются факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления или его резким колебаниям, например тяжелый физический труд, частый плач и крик в младенческом возрасте, трудные роды, кашель при хронических заболеваний легких, продолжительные запоры, затрудненное мочеиспускание при аденоме предстательной железы или сужении мочеиспускательного канала. В настоящее время не вызывает сомнения роль наследственной предрасположенности в образовании грыж. Речь идет о наследственной передаче особенностей анатомического строения брюшной стенки. В определенной степени к возникновению грыж предрасполагает тип телосложения.

Осмотр заболевшего участка (status localis morbi)

Осмотр:в паховой области, в лобковой части слева от срединной линии видно выпячивание овальной формы размером 5×5 см в диаметре. В окружающей паховой области и в области гипогастрия других патологических изменений нет. В клиностатическом положении выпячивание уменьшается в размерах, но полностью самостоятельно не уходит. В вертикальном положении увеличивается.

Пальпация:припухлость мягкой консистенции, безболезненна. При глубокой пальпации больной испытывает неприятные, болезненные ощущения. В клиностатическом положении выпячивание уменьшается в размерах, легко вправляется в брюшную полость, при этом пальпируется расширенное кольцо пахового канала. Входные ворота грыжевого мешка располагаются в проекции поверхностного кольца пахового канала. Симптом кашлевого толчка положительный. Регионарные лимфатические узлы безболезненны, не увеличены.

Перкуссия:при перкуссии над выпячиванием перкуторный звук тимпанический, выше и короче, чем над областью живота выше выпячивания.

Аускультация:над выпячиванием выслушивается перистальтика кишечника.

Больной Н., 1931 года рождения, поступил в плановом порядке с жалобами на наличие опухолевидного выпячивания в левой паховой области, чувство дискомфорта связанное с физической нагрузкой.

Выставлен диагноз: Левосторонняя паховая грыжа.

Учитывая грыжевое выпячивание в паховой области, с целью профилактики осложнений показано оперативное лечение. План операции грыжесечение, пластика местными тканями под общим обезболиванием. Противопоказаний к операции нет. Больной на операцию согласен, возможность конверсии предупрежден.

Группа крови: А(II) Rh+ Леч. Врач:

Возраст: 74 года . № ист. бол.: 1111111.

Диагноз: Левосторонняя косая паховая грыжа

Операция: Грыжесечение, протезирующая герниопластика полипропиленовой сеткой по Лихтенштейну

Анестезиолог: О/с:. Дата:. 2.12.2005 Начало операции :9:30 . Продолжительность: 1 :15.

Под М/а:Sol.Novocaini0.5% — 300.0в левой паховой области.

Послойно вскрыт паховый канал. Грыжевой мешок выделен из элементов семенного канатика, размерами 6*9 см., прошит у основания, перевязан, пересечен. Пластика задней стенки пахового канала полипропиленовой сеткой по Лихтенштейну. Швы на рану, гемостаз, асептическая повязка.

Прогноз для здоровья: выздоровление

Прогноз для жизни: благоприятный.

Прогноз для работы: работоспособен

Дата курации, пульс, АД, ЧД, температура

Состояние удовлетворительное, положение активное. Кожа нормального цвета, сухая. Видимые слизистые чистые, влажные. Аппетит нормальный. Дыхание везикулярное. Тоны сердца четкие, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

Больной поступил в отделение I хирургии ГКБ №21 с диагнозом: «Левосторонняя косая паховая грыжа» с жалобами на :

§ объемное выпячивание овальной формы в паховой области слева.

§ боли ноющего характера и ощущение давления в области выпячивания при физической нагрузке

На основании жалоб больного, данных анамнеза, объективного обследования, данных параклинических исследований был поставлен клинический диагноз:

1. Основное заболеваниеЛевосторонняя косая паховая грыжа.

2. Осложнения основного заболевания: нет.

02.12.2005г. пациенту была проведена операция грыжесечение, пластика полипропиленовой сеткой. Операция прошла успешно. В раннем послеоперационном периоде отмечались боли умеренной интенсивности в области операционной раны. Рана была чистая, зажила первичным натяжением. Больной продолжает лечение в в 1 хирургическом отделении.

Послеоперационных осложнений нет.

После выписки больному рекомендовано:

1. Ограничение физической нагрузки в течение 2-3 месяцев

3. Наблюдение у хирурга по месту жительства

1. Диагностика болезней внутренних органов. Том 1. А.Н. Окоров. Минск2001год.

2. Пропедевтика внутренних болезней. В.Х.Василенко. Москва «Медицина» 1983 год.

3. Клинические классификации заболеваний внутренних органов. БГМУ. Уфа 1996 год.

4. Лекарственные средства. М.Д. Машковский. Москва «Медицина» 1986 год.

5. Фармакология. Д.А. Харкевич. Москва 2001 год.

6.Хирургические болезни Кузин М. И. Москва 2000 год

7.Родионов В. В., Филимонов М. И., Могучев В.М. Калькулёзный холецистит. – М.: Медицина, 1991. – 320 с.

8.Шапошников А. В. Холецистит. Патогенез, диагностика и хирургическое лечение. –

Издательство Ростовского университета, 1984. – 224 с.

9.Мовчун А. А., Колосс О. Е., Оппель Т. А., Абдуллаева У.А. Хирургическое лечение хронического калькулёзного холецистита и его осложнений. – Хирургия, 1998, №1, с.8 .

10. Стручков В.И. «Общая хирургия» 1988г.

11. Василенко В.Х., Гребешева А.Г. «Пропедевтика внутренних болезней»

12. Кузин М.И. «Хирургические болезни» 2002г.

источник

Дата госпитализации:
STATUS PRAESЕNS SUBJECTIVUS

Жалобы на припухлость и тянущую, ломящую, умеренную боль в левой паховой области (грыжу), возникающую при смене метеорологических условий; на затрудненное, учащенное, малыми порциями мочеиспускание вялой струей; на непроизвольное мочеиспускание.

Считает себя больным с 6 мая 1996 года, когда впервые во время профосмотра было обнаружено небольшое опухолевидное образование (грыжа) в левой паховой области. В последующие 11 месяцев образование несколько увеличилось, присоединились периодические ломящие, тянущие, умеренные, метеозависимые боли в области грыжи. В связи с этим больной обратился 24 марта 1997 года в Дорожную поликлинику № 2887 к хирургу. После амбулаторного обследования больной получил направление в Дорожную больницу с диагнозом: «Левосторонняя косая паховая грыжа». Госпитализирован 7 апреля в плановом порядке на 2-е хирургическое отделение. Больной отмечает появившееся около 1-2-х лет затрудненное, учащенное, малыми порциями мочеиспускание вялой струей, непроизвольное мочеиспускание. К урологу не обращался.

Родился в 1927 году в деревне Займа, Ярославской области. Физически и интеллектуально развивался нормально, от сверстников не отставал. С 7-ми лет пошел в школу. Учился хорошо. Закончил 4 класса. После школы пришлось работать пахарем в колхозе в течении 7 лет. В 17 лет, в 1944 году, был призван в армию- на флот. Служил до 1953 года. По окончании сверхсрочной службы приехал в Ленинград. Устроился на работу в ОПЧ-10 кузнецом. Материально обеспечен удовлетворительно, проживает в отдельной двухкомнатной квартире с женой. Питание регулярное-3 раза в день, нормальное.

Женат, имеет сына; дочка умерла.

Сын здоров. Дочка умерла от сердечно-сосудистой патологии. Наследственность по материнской и отцовской линии не отягощена.

Больной начал трудовую деятельность в 10 лет.

В течении 7 лет работал пахарем в колхозе. В 17 лет, в 1944 году, был призван в армию- на Балтийский флот. Служил до 1953 года. По окончании сверхсрочной службы приехал в Ленинград. Устроился на работу в ОПЧ-10 кузнецом. Проработал до 68 лет. Сейчас не работает. По состоянию здоровья признан не годным к ранее выполняемой работе. Общий трудовой стаж составляет 58 лет. Основная профессия-кузнец. Работа была связана с поднятием тяжестей и достаточно высокой степенью физического напряжения в производственном процессе.

Инфекционный гепатит, венерические заболевания, малярию, тифы отрицает. Два года состоял на учете в тубдиспансере после двухмесячного лечения по поводу туберкулеза легких. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечился, инъекции не производились, за пределы города не выезжал и контакта с инфекционными больными не имел.

Тяжелым психоэмоциональным переживаниям не подвергался.

Перенес детские инфекции. ОРВИ, ангина.

Курит 1 пачку на два дня. Алкоголь употребляет умеренно.

Группа крови: О(ï); Rh(-)-отрицательный. Гемотрансфузии раньше не производились.

Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Астенического типа телосложения, нормального питания. Внешний вид соответствует возрасту.

Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Дермаграфизм белый, нестойкий. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, толщина складки на уровне пупка 4 см. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые. Слизистая глаз розовая, влажная, чистая. Склеры не изменены. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, чистый, сосочки выражены.

Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненные.

Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. Рост 170 см, вес 72 кг.

Щитовидная железа нормальных размеров, эластической консистенции, безболезненная.

Симптомы Грефе, Мебиуса, Дерьлимпля, Штельвага отрицательны.

Верхушечный толчок визуально не определяется.

Пульс симметричный, частотой 72 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Сосудистая стенка на а. Radialis вне пульсовой волны не пальпируется. Определяется пульсация височной, сонной, подключичной, подмышечной, плечевой, локтевой, лучевой, бедренной, подколенной артерий; стенка их эластическая. Верхушечный толчок пальпируется на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, площадью 1,5 на 2 см, умеренной силы, резистентный.

Границы относительной сердечной тупости:
Правая-в 4-м межреберье на 1.5 см кнаружи от правого края грудины;
Верхняя-на уровне 3-го ребра по l. parasternalis sinistrae;
Левая-в 5-м межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии.

Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая-по левому краю грудины в 4-ом межреберье;
Верхняя-на уровне 4-го ребра по l. parasternalis sinistrae;
Левая-на 2 см кнутри от l. medioclavicularis в 5-ом меж
реберье. Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-ом и 2-ом межреберьях.

Тоны сердца ясные, чистые, ритмичные, звучные, соотношение тонов сохранено. Шумов нет. Артериальное давление 150/90 мм рт. ст.

Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания- грудной. Частота дыхательных движений 16 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.

Грудная клетка регидная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное, не изменено.

Нижние границы правого легкого:
по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра
по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 8 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Нижние границы левого легкого:
по l. parasternalis- ——-
по l. medioclavicularis- ——-
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 9 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Верхние границы легких:
Спереди на 3 см выше ключицы.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см

Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см

Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук.

Над всеми точками аускультации выслушивается везикулярное дыхание. В легких хрипов нет.

Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, чистый, сосочки выражены.

Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, варикозных коллатералей брюшной стенки не отмечается. Видимая перистальтика кишечных петель и желудка отсутствует.

Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урча
щая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.

Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из под края реберной дуги, поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус- отрицательные. Поджелудочная железа не пальпируется. Селезенка не пальпируется.

Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 9 см, по передней срединной линии 8 см, по левой реберной дуге 7 см. Верхняя граница селезенки по левой среднеоксилярной линии на 9 ребре, нижняя на 11 ребре.

Кожа вокруг анального отверстия не изменена. Болезненности при прохождении пальца не обнаружено; тонус сфинктера сохранен. Стенки кишки нависают умеренно, безболезненны. Определяется несколько увеличенная, плотной консистенции предстательная железа. Дольчатость железы сохранена.

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки и проекции мочеточников не пальпируются. Симптом покалачивания по поясничной области отрицательный.

Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, времени и пространстве. Сон и память не нарушены. Со стороны двигательной и чувствительной сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Глоточный, брюшной и сухожильно-периостальные рефлексы сохранены. Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки D=S, живо реагируют на свет.

При пальпации в левой паховой области определяется опухолевидное выпячивание. В положении стоя размером 4*4*3 см в диаметре. Образование мягко-эластической консистенции выступает из-под наружного кольца пахового канала. По отношению к элементам семенного канатика лежит кпереди и кнаружи. Легко вправляется. Безболезненное. Симптом кашлевого толчка положительный.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Предварительный диагноз: Вправимая косая паховая грыжа слева.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

1.Клинический анализ крови. Назначаем для выявления признаков острого воспаления (лейкоцитоз) или выявления признаков хронического воспаления (повышение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево), так как может быть воспаление как самого грыжевого мешка и его содержимого, так и могут присутствовать очаги хронической инфекции, которые опасны в послеоперационном периоде. Также нас интересует нет ли заболеваний крови- это также может ухудшить прогноз лечения.

2.Биохимический анализ крови. В нем нас интересуют показатели количества общего белка, белковых фракций, показатели белковых осадочных проб, активности аминотрансфераз, количества сахара, электролитов, для выявления сопутствующих заболеваний и предупреждения осложнений при общем обезболивании и в послеоперационном периоде.

3.Анализ мочи. Назначаем для выявления сопутствующих заболеваний мочевыделительной системы.

1.ЭКГ. Назначаем с целью выявления патологии в работе сердца, так как больной предстоит большая нагрузка на сердечно-сосудистую систему во время операции.

2.УЗИ органов брюшной полости. Информативно — дает данные о состоянии печени, портальной вены, селезенки, почек и других органов брюшной полости.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И

Результаты лабораторных исследований:

1.Клинический анализ крови.
Эритроциты- 3,8х10^12/л
Hb- 138 г/л
Цвет. показатель- 0,98
Лейкоциты- 5,7х10^9/л
палочкоядерные- 2%
Сегментоядерные- 56%
Лимфоцитов- 25%
Моноцитов- 3% эозинофилов- 4% Тромбоциты- 210х10^9/л
CОЭ- 6 мм/ч

2.Анализ мочи.
Цвет светло-желтый Белок 0
Прозрачная Сахар 0
Реакция кислая Уробилин (-)
Уд. вес 1020 Желч. пигменты (-)
Лейкоциты единичные в поле зрения
Эпителий плоский единичный в поле зрения

3.Анализ кала на ЯГ ЯГ не обнаружены

Жалобы на затрудненное, учащенное мочеиспускание, появившееся около 1-2-х лет.

Per rectum: простата незначительно увеличена в размерах, шаровидной формы, с ровными контурами, обычной консистенции. Слизистая кишки подвижная.

Диагноз: Аденома простаты I степени.

Рекомендовано: Диспансерное наблюдение по месту жительства.

Дифференциальная диагностика косой паховой грыжи не так уж сложна. Наличие грыжевого выпячивания, пальпация грыжевых ворот, вправимость грыжевого содержимого, определение положительного симптома кашлевого толчка часто дают исчерпывающие данные, говорящие в пользу грыжи. Но есть заболевания, которые дают похожую симптоматику. Так дифференциальный диагноз нужно проводить с паховым лимфаденитом. Главное в их дифференцировки- исследование локального статуса. Так при грыжах выявляются характерные ее симптомы: увеличение выпячивания в положение стоя и при повышении внутрибрюшного давления, определение при пальпации выпячивания в основном образований эластической консистенции; особую важность имеет вправимость содержимого грыжевого мешка, положительный симптом кашлевого толчка, и конечно же один из наиболее характерных признаков- пальпация грыжевых ворот. Все эти симптомы определяются у больного. А для пахового лимфаденита характерно постоянство размеров в любом положении тела, невправляется. Паховый канал не расширен. Отсутствует симптом кашлевого толчка. Нередко выражено покраснение кожных покровов, повышена температура тела, пальпация опухоли болезненна. В принципе на основании объективного исследования больного можно полностью провести дифференцировку и поставить окончательный клинический диагноз.

Таким образом мы можем исключить у больного паховый лифаденит.

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Клинический диагноз: Вправимая косая паховая грыжа слева. Аденома простаты I степени.

ИЗЛОЖЕНИЕ ДАННЫХ О СУЩНОСТИ

Грыжи живота делят на наружные и внутренние. Наружной грыжей живота называют хирургическое заболевание, при котором через различные отверстия в мышечно-апоневротическом слое передней или задней брюшной стенки и тазового дна происходит выпячивание внутренностей вместе с пристеночным листком брюшины при целости кожных покровов. Эти отверстия (“слабые места”) могут являться естественными анатомическими образованиями, например пупочное кольцо, щели в белой линии живота, паховый канал, бедренное кольцо, треугольник Пети, промежуток Грюнфельда-Лесгафта, либо возникают вследствие травмы, операций, заболеваний. Внутренними называют такие грыжи живота, которые образуются внутри брюшной полости в брюшных карманах и складках или проникают в грудную полость через отверстия и щели диафрагмы.

В грыже различают грыжевые ворота, грыжевой мешок и грыжевое содержимое

Грыжевые ворота-отверстия в мышечно-апоневротическом слое , через которые под влиянием различных причин происходит выпячивание париетальной брюшины и внутренностей живота. Форма грыжевых ворот может быть овальной, круглой, щелевидной, треугольной и неопределенной. Например, при паховых грыжах грыжевые ворота чаще треугольные или щелевидные. При пупочных грыжах и грыжах белой линии живота- круглые или овальные. Размеры грыжевых ворот очень вариабельны: от нескольких сантиметров в диаметре при пупочных грыжах и грыжах белой линии живота до 20-30 см и более при послеоперационных грыжах и диастазах прямых мышц живота. Грыжевой мешок-часть париетальной брюшины, вышедшая через грыжевые ворота. Различают шейку, тело и верхушку грыжевого мешка, обычно имеющего овальную или грушевидную форму. Шейкой грыжевого мешка является его проксимальный отдел. Находящийся в грыжевых воротах. Тело- наиболее широкая часть. Верхушкой называют дистальную часть мешка. Грыжевой мешок бывает однокамерным или многокамерным. Величина грыжевого мешка широко варьирует. Грыжевым содержимым обычно являются подвижные органы брюшной полости: сальник, петли тонкой кишки, сигмовидная, поперечно-ободочная и слепая кишки, червеобразный отросток, меккелев дивертикул, придатки матки, матка.

Важнейшим этиологическим моментом возникновения грыж является нарушение динамического равновесия между внутрибрюшным давлением и способностью стенок живота ему противодействовать. У здорового человека, несмотря на наличие «слабых мест», тонус мышц диафрагмы и брюшного пресса удерживает органы брюшной полости в их естественных вместилищах даже при значительных колебаниях внутрибрюшого давления, например, при поднятии тяжестей, кашле, дефекации, затрудненном мочеиспускании, родоразрешении. Однако нередко наблюдаются ситуации, когда вследствие различных причин функциональные возможности мышечно-апоневротического аппарата брюшной стенки снижаются, что приводит к дискоординации в системе взаимодействия стенки живота с внутрибрюшным давлением и к возникновению грыж. Механизм образования грыжи сложен и многообразен. Помимо местных предрасполагающих факторов, в основе которых лежат изменение топографического расположения или физико-механических свойств тканей той области, где возникла грыжа, существуют общие факторы, способствующие появлению грыж любой типичной локализации. Общие факторы образования грыж принято делить на две принципиально различные группы: предрасполагающие и производящие. К предрасполагающим факторам относят особенности конституции человека, сложившиеся на основе наследственных или приобретенных свойств. Это прежде всего наследственная предрасположенность к образованию грыж, а также типовые, половые и возрастные различия в строении тела. К конституциональным факторам следует отнести изменения в брюшной стенки, связанные с беременностью, неблагоприятными условиями труда и быта, а также различные патологические состояния, например ожирение или истощение. Производящими являются факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления или его резким колебаниям, например тяжелый физический труд, частый плач и крик в младенческом возрасте, трудные роды, кашель при хронических заболеваний легких, продолжительные запоры, затрудненное мочеиспускание при аденоме предстательной железы или сужении мочеиспускательного канала. В настоящее время не вызывает сомнения роль наследственной предрасположенности в образовании грыж. Речь идет о наследственной передаче особенностей анатомического строения брюшной стенки. В определенной степени к возникновению грыж предрасполагает тип телосложения.

Классификация.

Грыжи живота классифицируют по анатомическим, этиологическим и клиническим признакам. Согласно анатомической классификации, различают паховую, бедренную, пупочную грыжи, а также грыжу белой линии живота. Гораздо реже встречаются грыжи спигелиевой линии и мечевидного отростка, поясничные, седалищные, промежностные и диафрагмальные. По этиологии все грыжи в зависимости от их происхождения разделены на две группы: врожденные и приобретенные. Врожденные грыжи живота могут появиться сразу поле рождения ребенка или развиться позже. Это иногда создает трудности при решении вопроса о врожденном или приобретенном характере грыжи. Большинство врожденных грыж- паховые и пупочные. Реже наблюдаются врожденные диафрагмальные грыжи и как казуистика- грыжи других локализаций. Группу приобретенных грыж делят в зависимости от причин, которые привели к возникновению дефекта брюшной стенки. Самыми распространенными являются грыжи, возникающие в типичных «слабых местах» брюшной стенки, поэтому их называют предуготованными. Большую группу составляют так называемые послеоперационные грыжи, возникающие в различных участках брюшной стенки после лапаротомий. Если эти операции производились по поводу грыж, то вновь возникающие в той же области грыжи называют рецидивными. Грыжевое выпячивание брюшной стенки в различных местах после травм без нарушения кожи, но с нарушением остальных анатомических слоев носит название травматических грыж. Грыжевые выпячивания, возникшие в связи с заболеваниями или вследствие нарушения иннервации мышцы брюшной стенки, носят название невропатических грыж. Клиническая классификация включает в себя свободные или вправимые грыжи (содержимое грыжевого мешка свободно перемещается из брюшной полости и обратно), невправимые (содержимое грыжевого мешка находится в нем постоянно и ни самостоятельно, ни при надавливании не перемещается в брюшную полость), ущемленные (когда органы, вышедшие в грыжевой мешок подвергаются сдавлению в области его шейки, при этом развиваются расстройства крово- и лимфообращения и существует реальная угроза омертвения ущемленных органов) и скользящие грыжи (через грыжевые ворота около грыжевого мешка с его содержимым выходит орган, расположенный частично забрюшинно).

Косые паховые грыжи.

Паховый канал располагается в пределах пахового треугольника. Границами которого сверху являются горизонтальная линия, проведенная от точки между наружной и средней третью паховой складки до наружного края прямой мышцы живота, снизу- паховая складка, изнутри- наружный край прямой мышцы живота. Канал проецируется над внутренней половиной паховой связки и направлен сверху вниз, снаружи внутрь и сзади наперед. Длина пахового канала 4-4,5 см. У женщин он несколько длиннее, но уже, у детей короткий и прямой. В паховом канале различают четыре стенки и два отверстия. Передней стенкой является апоневроз наружной косой мышцы живота, а в латеральной части- волокна внутренней косой мышцы. Верхняя стенка пахового канала образована нижним краем поперечной мышцы живота. Нижней стенкой служит желоб паховой связки, а задней- поперечная связка. В паховом канале проходит семенной канатик у мужчин и круглая связка у женщин. Снаружи вдоль семенного канатика (или круглой связки) проходят нервы: сверху n. Ilioinguinalis, снизу- n. Spermaticus externus. Пространство между верхней и нижней стенками пахового канала называется паховым промежутком, фора и размеры которого варьируют в довольно широких пределах. Н. И. Кукуджанов различает две крайние формы пахового промежутка: щелеобразно- овальную и треугольную. При щелеобразно- овальной форме высота пахового промежутка составляет 1-2 см, при треугольной- 2-3 см. у женщин паховый промежуток ниже, чем у мужчин. В нижнемедиальной части передней стенки пахового канала располагается поверхностное паховое кольцо, через которое из канала выходит семенной канатик у мужчин или круглая связка матки у женщин. Поверхностное паховое кольцо ограничено двумя ножками апоневроза наружной косой мышцы: первая из них(crus mediale) прикрепляется к передней поверхности симфиза, а вторая (crus laterale) — к лонному бугорку. Образованная щель закругляется в кольцо сверху и снаружи апоневротическими волокнами, идущими от середины пупартовой связки вверх и медиально к белой линии живота (fibrae intercruralis), а снизу и изнутри- lig. reflexum. Размеры поверхностного пахового кольца здорового мужчины позволяют ввести в него кончик II пальца при пальпации путем инвагинации мошонки. Глубокое поверхностное кольцо является латеральной частью задней стенки пахового канала. Оно расположено на 1-1,5 см выше середины пупартовой связки и представляет собой отверстие в поперечной фасции, через которое проходит семенной канатик. Отверстие возникает в процессе опускания яичка в мошонку путем выпячивания листка поперечной фасции, которая впоследствии образует внутреннюю оболочку семенного канатика. Таким образом, внутреннее отверстие пахового канала представляет собой воронкообразное выпячивание поперечной фасции. У мужчин высота глубокого пахового канала 1 см, ширина 1,5 см, оно пропускает кончик II пальца. Снаружи глубокое паховое кольцо ограничивает паховая связка, изнутри- межъямковая связка. К глубокому паховому кольцу прилежит участок париетальной брюшины в области fovea inguinalis lateralis, в то время как поверхностное кольцо прецируется на область fovea inguinalis medialis.

Косые паховые грыжи в зависимости от происхождения грыжевого мешка бывают врожденными и приобретенными.

Приобретенная косая паховая грыжа (hepnia inguinalis acquisita). Образуется под влиянием различных общих и местных факторов при полном заращении влагалищного отростка брюшины. Грыжевой мешок является выпячиванием париетальной брюшины в области fovea inguinalis lateralis, которое внедряется в anulus inguinalis profundus, проходит весь паховый канал и выходит через anulus inguinalis superficialis. Косая паховая грыжа, повторяя ход пахового канала, направлена сверху вниз, сзади наперед, снаружи внутрь. В своем развитии она проходит ряд последовательных стадий. А. П. Крымов выделяет: 1) начинающуюся косую грыжу(hernia inguinalis obliqua incipiens), когда дно грыжевого выпячивания врач достигает пальцем, введенным в наружное отверстие пахового канала, лишь при натуживании больного или при кашле; 2) канальную грыжу (hernia inguinalis obliqua canalis), при которой дно грыжевого мешка доходит до наружного отверстия пахового канала; 3) косую паховую грыжу семенного канатика (hernia obliqua testicularis), при которой грыжа выходит из пахового канала и пальпируется в виде опухолевидного образования паховой области; 4) косую пахово-мошоночную грыжу (hernia inguino- scortalis), когда грыжевое выпячивание. Следуя по ходу семенного канатика, опускается в мошонку. Возникновение косой паховой грыжи является следствием изменений в задней стенке пахового канала, прежде всего расширения глубокого(внутреннего) пахового отверстия, которое в данном случае является грыжевыми воротами. Определяющую роль в патогенезе косой паховой грыжи играет прежде всего недостаточность задней стенки пахового канала, которая развивается под влиянием конституциональных, функциональных, возрастных и социальных факторов. Анатомо-морфологические изменения передней стенки и наружного пахового отверстия также наиболее часто являются следствием перечисленных общих предрасполагающих факторов или возникают вторично, позже, под влиянием развивающегося грыжевого выпячивания. По отношению к элементам семенного канатика грыжевой мешок при косой паховой грыже лежит кпереди и кнаружи. Это объясняется тем, что элементы семенного канатика располагаются по задневнутренней полуокружности глубокого пахового отверстия. Грыжевой мешок всегда занимает передненаружную полуокружность, прокладывая себе путь через часть глубокого отверстия, выполненную жировой клетчаткой.

Клиническая картина при неосложненных паховых грыжах довольно типична. Жалобы больного на наличие опухолевидного выпячивания в паховой области и боли различной интенсивности, особенно при физическом напряжении, в большинстве случаев сразу позволяют предположить наличие грыжи. Боли локализуются в нижних отделах живота, паху, иррадиируют в поясницу и крестец. Чем больше грыжевое выпячивание, тем более значительные неудобства оно причиняет при ходьбе и физической работе, резко ограничивая трудоспособность. Часто больные с паховой грыжей жалуются на хронические запоры. При осмотре хирург должен обращать внимание на форму и величину грыжевого выпячивания в разных положениях больного- вертикальном и горизонтальном. При косой паховой грыже выпячивание имеет продолговатую форму, расположено по ходу пахового канала, часто опускается в мошонку. если имеются два выпячивания, возможна комбинированная грыжа. Осматривая кожные покровы над грыжевым выпячиванием, следует обратить внимание на наличие расширенной венозной сети, опрелостей, ссадин, мацераций, трещин и изъязвлений. Нередко в момент осмотра грыжевое выпячивание не контурируется: оно впралено в брюшную полость или скрывается у тучных больных в толще жира. В связи с этим более информативным диагностическим тестом является обследование паховой области, при котором производят пальпацию грыжевого выпячивания, определение его размеров, степени вправимости, размеров внутреннего отверстия пахового канала, формы и величины яичек. Хирург, инвагинируя мошонку II или III пальцем, пальпирует лонный бугорок, после чего продвигает палец вперед и кзади, по направлению к наружному отверстию пахового канала. В норме наружное отверстие пропускает кончик пальца. При грыже в зависимости от ее величины диаметр отверстия увеличивается до 2-3 см и более, пропуская 2-3 пальца, а иногда , при гигантских грыжах, всю кисть. Не извлекая пальцы, хирург предлагает больному натужиться или покашлять. При этом он ощущает толчкообразное давление на верхушку пальца- симптом кашлевого толчка. Определение этого симптома особенно важно в диагностике начальной и канальной грыжи. Затем другой рукой хирург захватывает у корня мошонки и слегка подтягивает семенной канатик, а больного опять просит натужиться. Если имеется косая грыжа , то выпячивание проявляется кнаружи от семенного канатика. При резком расширении пахового канала палец легко продвигается по ходу грыжи и расширенный ход повторяет направление семенного канатика при косой паховой грыже. Иногда удается определить пульсацию a. epigastrica interna, которая ощущается кнутри от пальца.

Таким образом, для косой паховой грыжи характерно: выходит из брюшной полости кнаружи от plica umbilicalis lateralis; повторяет ход пахового канала; семенной канатик располагается кнутри от грыжевого мешка; грыжевое выпячивание продолговатой формы; чаще односторонняя; чаще опускается в мошонку; кашлевой толчок в начальной стадии образования грыжи ощущается сбоку, со стороны глубокого пахового канала; пульсация определяется кнутри от пальца введенного в паховый канал.

Наиболее часто встречающимися осложнениями являются ущемление, рецидив, травмы, копростаз, воспаление, реже туберкулез грыжевого мешка и его содержимого, опухоли грыжевого мешка и его содержимого, и редко инородные тела в грыжевых мешках. Ущемление грыжи требует немедленного хирургического лечения, так как органы, вышедшие в грыжевой мешок, подвергаются сдавлению в области его шейки. При этом развиваются расстройства крово- и лимфообращения и существует реальная угроза омертвения ущемленных органов. Рецидив грыжи — это возникновение грыжи в другом слабом близлежащем месте или развитие послеоперационных грыж. Довольно частым осложнением невправимой грыжи у больных старческого возраста является копростаз, когда содержимым грыжи является толстая кишка. В клинической картине превалируют симптомы нарастающей обтурационной кишечной непроходимости(упорные запоры, боли, тошнота, рвота). Воспаление грыжи является следствием проникновения инфекции в грыжевой мешок. При этом грыжа увеличивается, станивится болезненной, отмечается покраснение ее кожных покровов. Все это происходит на фоне повышения температуры тела, учащения пульса и расстройств функции желудочно-кишечного тракта. Исходом воспаления грыжи, если не была произведена операция, явдяется развитие спаечного процесса в полости грыжевого мешка, и грыжа становится невправимой. Травма грыжи может быть обусловлена различными причинами: непосредственный удар или падение, следствием ранения холодным или огнестрельным оружием либо далением при попытке насильственно вправить невправимую или ущемленную грыжу. Туберкулез и опухоли грыжевого мешка и его содержимого — специфические заболевания, требующие особой дифференцировки и лечения. Неспецифическими осложнениями являются нагноения послеоперационной раны.

СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Организация лечения грыж включает профилактическую работу, санитарное просвещение населения, диспансеризацию больных, повышение качества оперативного лечения и квалификации хирургов в вопросах герниологии.

Устранить грыжу можно только оперативным путем. Применение бандажа является паллиативным мероприятием. Оно показано только в тех случаях, когда по той или иной причине операция не может быть произведена, например в старческом возрасте, при неподдающихся коррекции сопутствующих заболеваниях, у онкологических больных, при беременности. Допускается временное ношение плотного бандажа в период предоперационной подготовки при больших и очень больших вентральных грыжах. При невправимых грыжах бандаж противопоказан. Основным принципом оперативного лечения грыж живота является индивидуальный, дифференцированный подход к выбору методов грыжесечения. При решении этой задачи необходимо учитывать форму грыжи, ее патогенез, состояние тканей брюшной стенки и величину грыжевого дефекта.

Выбор метода лечения при косых паховых грыжах зависит от величины грыжи, стадии развития грыжи, выраженности клинических симптомов, наличия осложнений, общего состояния больного и его возраста. Показания — наличие грыжи. Если имеются местные или общие симптомы, то после всестороннего обследования больных необходимо произвести операцию. Выбор объема вмешательства зависит от величины грыжи, наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний брюшной полости. Противопоказания — старческий возраст, сопутствующие тяжелые соматические заболевания, онкологические заболевания других органов, беременность.

Основные этапы грыжесечения.

Существует огромное количество операций при паховой грыже, но все они отличаются друг от друга лишь завершающим этапом- пластикой пахового канала. Остальные этапы операции производятся однотипно.

Первый этап- доступ к паховому каналу. Разрез кожи производят параллельно паховой связке и медиальнее ее на 2 см, от передневерхней подвздошной ости до симфиза. После рассечения кожи и подкожной клетчатки осуществляют тщательный гемостаз. Апоневроз наружной косой мышцы полностью освобождается от жировой ткани. Затем через наружное отверстие в паховый канал вводят зонд Кохера, по которому рассекают переднюю стенку канала. Образовавшиеся лоскуты апоневроза захватывают зажимами и с помощью тупфера отделяют от подлежащих тканей, обнажая при этом желоб паховой связки до лонного бугорка.

Второй этап- выделение из окружающих тканй и удаление грыжевого мешка. Вначале расслаивают оболочку семенного канатика, и среди его элементов обнажается грыжевой мешок. Для облегчения поисков грыжевого мешка просят больного натужиться или покашлять. Мешок при этом за счет выхождения органов хорошо контурируется. Взяв стенку грыжевого мешка на зажимы Бильрота, начинают выделять его из окружающих тканей- отделяют элементы семенного канатика осторожно и бережно. Выделение грыжевого мешка должно быть полным. После рассечения грыжевогог мешка органы, находящиеся в нем, вправляют в брюшную полость. Прошивание шейки мешка производят или снаружи, или изнутри кисетным швом, но обязательно под контролем зрения.

Третий этап- ушивание пахового отверстия до нормальных размеров при его расширении или разрушении. Этот важный этап до настоящего времени практически почти не применяется. Ушивание глубокого пахового отверстия удобно производить по способу Иоффе: на верхний и нижний края медиального отдела глубокого пахового отверстия накладывают зажимы. Под зажимами атравматической иглой отверстие ушивают обвивным швом до необходимого диаметра. Последними стежками прошивают и оболочку семенного канатика.

Четвертый этап- пластика пахового канала. Существует множество способов пластики пахового канала, и поэтому остановлюсь лишь на двух: по способу Мартынова и по способу Кукуджанова.

Способ укрепления передней стенки пахового канала.

Способ Мартынова. После рассечения апневроза наружной косой мышцы и отсечения выделенного грыжевого мешка, к пупартовой связке спереди от семенного канатика подшивается лишь медиальный край рассеченного апоневроза наружной косой мышцы (без подлежащих мышц) .Латеральный лоскут апоневроза накладывается на медиальный и подшивается к нему несколькими узловыми швами. При этом способе сшиваются однородные ткани- апоневроз с пупартовой связкой, что и дает надежное срастание.

Способ Кукуджанова. После удаления грыжевого мешка и ушивания глубокого пахового кольца накладывают швы: а) между влагалищем прямой мышцы живота и связкой Купера. Швы накладывают от лонного бугорка до фасциального футляра подвздошных сосудов Сшивание тканей с натяжением следует считать грубой ошибкой; б) между соединенным сухожилием, а также верхним краем рассеченной фасции и нижним краем поперечной фасции и паховой связкой. Самый последний шов накладывают у медиального края глубокого отверстия пахового канала. операцию заканчивают созданием дупликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота.

Предоперационный период: Продолжительность и интенсивность предоперационной подготовки зависят от формы, величины и размера грыжи, наличия или отсутствия ее осложнений и сопутствующих заболеваний, возраста больного и планируемого обезболивания. Вечером накануне операции ставят очистительную клизму, а утром сбривают волосы на поверхности живота и лона. Когда плановую операцию необходимо проводить под общим обезболиванием, нужно оценить функциональные показатели сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Для этого производят ЭКГ, спирографию, биохимическое исследование крови, коагулограмму. Особую важность приобретает предоперационная подготовка у больных с обширными и гигантскими грыжами. В этих случаях при плановых операциях следует проводить длительную, в течении 2-3 недель, а иногда и 1-2 месяцев, адаптацию больного к перемещению значительного объема кишечника из полости грыжевого мешка в брюшную полость. Это достигается применением плотного бандажа в сочетании с разгрузочной диетой.

Послеоперационный период: При неосложненных формах грыж помимо введения обезболивающих средств и ухода за раной, какого-либо другого лечения обычно не проводят. . Общим мероприятием для всех больных является профилактика гнойных осложнений послеоперационной раны. В послеоперационном периоде необходимо применять: 1.ежедневные перевязки и пункции с целью удаления серозно-геморрагического отделяемого из подкожной клетчатки, плотное бандажирование живота; 2.парентеральное применение антибиотиков; 3.пероральное введение сульфаниламидов, салицилатов, витаминов; 4.применение физиотерапевтических процедур (УФО, СМТ, УВЧ-терапия и индуктотермия).

Прогноз для жизни благоприятный. Необходимо избегать тяжелого физического труда в среднем в течении 1-3 лет, чтобы предотвратить рецидивирование грыжи.

Профилактика грыж должна быть направлена на устранение общих предрасполагающих факторов и производящих причин. Это достигается пропагандой физкультуры и спорта, санитарно-просветительской работой, диспансеризацией, своевременным оперативным лечением, повышением качества оперативного лечения и квалификации хирургов в области герниологии. Все это неспецифическая профилактика. Специфической профилактикой для больного будет являться длительное ношение плотного бандажа, придерживание диеты, витаминотерапия и профилактика гнойных осложнений.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ КУРИРУЕМОГО БОЛЬНОГО И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Больной Смирнов Борис Михайлович поступил на 2-ое хирургическое отделение с диагнозом: Левосторонняя косая паховая грыжа. При пальпации в левой паховой области определяется опухолевидное выпячивание размером 4*4*3 см в диаметре. Мягко-эластической консистенции. Выступает из-под наружного кольца пахового канала. По отношению к элементам семенного канатика лежит кпереди и кнаружи. Легко вправляется. Безболезненное. Симптом кашлевого толчка положительный. Ректально простата незначительно увеличена в размерах, шаровидной формы, с ровными контурами, обычной консистенции. Дольчатость железы сохранена. Слизистая кишки подвижная. Был выставлен клинический диагноз: Вправимая косая паховая грыжа слева. Аденома простаты I степени. У данного больного имеется относительное противопоказание к оперативному лечению- аденома предстательной железы I степени. Это заболевание вызывает резкие колебания внутрибрюшного давления при затрудненном мочеиспускании. Что вызовет рецидив грыжи. Показано: Ношение плотного бандажа на нижнюю часть живота. Диспансерное наблюдение и лечение по месту жительства у уролога. Повторное поступление на обследование и лечение в октябре 1997 года.

Дата	Ту	Тв	Текст дневника	Назначения
8.04	36,2	36,7	Жалобы на затрудненное, учащенное, малыми порциями мочеиспускание вялой струей; на непроизвольное мочеиспускание. Состояние удовлетворительное. Пульс 72 уд/мин. АД 150/90 мм. рт.ст. Язык влажный, чистый, сосочки выражены. Дыхание везикулярное, без хрипов. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Отправления в норме.	Режим 3. Диета 5.Ан. крови, ан. Мочи, ан. Кала на яг, реакция Вассермана, флюорография. Группа крови. Биохимический ан. крови. ЭКГ. УЗИ органов брюшной полости. Консультация уролога.
9.04	36,5	36,6	Жалобы на затрудненное, учащенное, малыми порциями мочеиспускание вялой струей; на непроизвольное мочеиспускание. Состояние удовлетворительное. Пульс 74 уд/мин. АД 140/80 мм. рт.ст. Язык влажный, чистый, сосочки выражены. Дыхание везикулярное, без хрипов. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Отправления в норме.	Больной готовится к выписке на 10.04

Больной x поступил на 2-ое хирургическое отделение с диагнозом: Левосторонняя косая паховая грыжа. При пальпации в левой паховой области определяется опухолевидное выпячивание размером 4*4*3 см в диаметре. Мягко-эластической консистенции. Выступает из-под наружного кольца пахового канала. По отношению к элементам семенного канатика лежит кпереди и кнаружи. Легко вправляется. Безболезненное. Симптом кашлевого толчка положительный. Ректально простата незначительно увеличена в размерах, шаровидной формы, с ровными контурами, обычной консистенции. Дольчатость железы сохранена. Слизистая кишки подвижная. Был поставлен клинический диагноз: Вправимая косая паховая грыжа слева. Аденома простаты I степени. Аденома предстательной железы I степени является относительным противопоказанием к оперативному лечению.

Рекомендовано: Ношение плотного бандажа на нижнюю часть живота. Диспансерное наблюдение и лечение по месту жительства у уролога. Повторное поступление на обследование и лечение в октябре 1997 года.

Диагноз: Вправимая косая паховая грыжа слева. Аденома простаты I степени.

М. И. Кузин. Хирургические болезни М.:»Медицина»,1987
И. Ф. Матюшин.Операции при грыжах брюшной стенки. Горький,1977
К.Д. Тоскин, В. В. Жебровский. Грыжи брюшной стенки. М.:»Медицина»,1990
Н. В. Воскресенский, С. Л. Горелик. Хирургия грыж брюшной стенки. М:»Медицина»,1965 И. И. Булынин. Наружные грыжи живота. Ставропольское книжное изательство, 1968 Н. И. Кукуджанов. Паховые грыжи. М.: «Медицина», 1969

Состояние больной удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны.

Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 18. Пульс – 78 уд. В минут. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, при пальпации мягкий, умеренно болезнен в области послеоперационной раны. Перитонеальных симптомов нет. Перистальтика кишечника отчетливая. Повязка чистая, сухая.

Диагноз: 2-е сутки после операции – аппендэктомии, по поводу хронического аппендицита. Послеоперационное течение без особенностей.

Дальнейшие перспективы пребывания больной в стационаре: наблюдение, через 3 дня выписать.

Прогноз благоприятный в отношении трудоспособности, благоприятный в отношении жизни.

Хирургические болезни. Под ред. М.И.Кузина. М., Медицина, 2002.
Кригер А.Г., Федоров А.В.и др.Острый аппендицит. Медпрактика, 2000.

3. Гринберг А.А и др. Диагностика трудных случаев острого аппендицита. Триада-Х, 1998.

Данную историю болезни по хирургии Вы можете скачать здесь

источник