Внутренние грыжи живота топографическая анатомия

Лекция №5. Топографическая анатомия передней брюшной стенки. Хирургия грыж Переднебоковая стенка живота

Границы: сверху – реберные дуги и мечевидный отросток; внизу – подвздошные гребни, паховые связки, верхний край симфиза; снаружи – вертикальная линия, соединяющая конец XI ребра с подвздошным гребнем.

С практической целью переднебоковую стенку живота с помощью двух горизонтальных линий (верхняя соединяет наиболее низкие точки десятых ребер; нижняя – обе передние верхние подвздошные ости) делят на три отдела: надчревье, чревье и подчревье. Двумя вертикальными линиями, идущими по наружному краю прямых мышц живота, каждый из трех отделов делится на три области: надчревье включает надчревную и две подреберные области; чревье – пупочную, правую и левую боковые области; подчревье – лобковую, правую и левую паховые области.

Проекции органов на переднюю брюшную стенку

1. надчревная область — желудок, левая доля печени, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка;

2. правое подреберье — правая доля печени, желчный пузырь, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки;

3. левое подреберье — дно желудка, селезенка, хвост поджелудочной железы, левый изгиб ободочной кишки, верхний полюс левой почки;

4. пупочная область — петли тонкой кишки, поперечная ободочная кишка, нижняя горизонтальная и восходящая части двенадцатиперстной кишки, большая кривизна желудка, ворота почек, мочеточники;

5. правая боковая область — восходящая ободочная кишка, часть петель тонкой кишки, нижний полюс правой почки;

6. лобковая область — мочевой пузырь, нижние отделы мочеточников, матка, петли тонкой кишки;

7. правая паховая область — слепая кишка, конечный отдел подвздошной кишки, червеобразный отросток, правый мочеточник;

8. левая паховая область — сигмовидная кишка, петли тонкой кишки, левый мочеточник.

1. Кожа – тонкая, подвижная, легко растягивается, покрыта волосами в лобковой области, а также по белой линии живота (у мужчин).

2. Подкожно-жировая клетчатка выражена по-разному, иногда достигает в толщину 10–15 см. Содержит поверхностные сосуды и нервы. В нижнем отделе живота располагаются арте-рии, являющиеся ветвями бедренной артерии:

* поверхностная надчревная артерия – направляется к пуп- ку;

* поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость – идет к подвздошному гребню;

* наружная половая артерия – направляется к наружным половым органам.

Перечисленные артерии сопровождаются одноименными венами, впадающими в бедренную вену.

В верхних отделах живота к поверхностным сосудам относятся: грудо-надчревная артерия, боковая грудная артерия, передние ветви межреберных и поясничных артерий, грудо- надчревные вены.

Поверхностные вены образуют в области пупка, густую сеть. Через грудо-надчревные вены, впадающие в подмышечную вену, и поверхностную надчревную вену, впадающую в бедренную вену, осуществляются анастомозы между системами верхней и нижней полых вен. Вены передней брюшной стенки посредством vv. paraumbilicales, располагающиеся в круглой связке печени и впадающие в воротную вену, образуют порто-кавальные анастомозы.

Латеральные кожные нервы – ветви межреберных нервов, прободают внутреннюю и наружную косые мышцы на уровне передней подмышечной линии, делятся на переднюю и заднюю ветви, иннервирующие кожу латеральных отделов переднебоко- вой стенки живота. Передние кожные нервы – конечные ветви межреберных, подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов, прободают влагалище прямой мышцы живота и иннер- вйруют кожу непарных областей.

3. Поверхностная фасция тонкая, на уровне пупка разделяется на два листка: поверхностный (переходит на бедро) и глубокий (более плотный, прикрепляется к паховой связке). Между листками фасции располагается жировая клетчатка, и проходят поверхностные сосуды и нервы.

4. Собственная фасция — покрывает наружную косую мышцу живота.

5. Мышцы переднебоковой стенки живота располагаются в три слоя.

* Наружная косая мышца живота начинается от восьми нижних ребер и, идя широким пластом в медиально-нижнем направлении, прикрепляется к гребню подвздошной кости, подворачиваясь внутрь в виде желобка, образует паховую связку, принимает участие в образовании передней пластинки прямой мышцы живота и, срастаясь с апоневрозом противоположной стороны, образует белую линию живота.

* Внутренняя косая мышца живота начинается от поверхностного листка пояснично-спинного апоневроза, подвздошного гребня и латеральных двух третей паховой связки и идет веерообразно в медиально-верхнем направлении, вблизи наружного края прямой мышцы превращается в апоневроз, который выше пупка принимает участие в образовании обеих стенок влагалища прямой мышцы живота, ниже пупка – передней стенки, по срединной линии – белой линии живота.

* Поперечная мышца живота начинается от внутренней поверхности шести нижних ребер, глубокого листка пояснично- спинного апоневроза, подвздошного гребня и латеральных двух третей паховой связки. Волокна мышцы идут поперечно и переходят по изогнутой полулунной (спигелиевой) линии в апоневроз, который выше пупка принимает участие в образовании задней стенки влагалища прямой мышцы живота, ниже пупка – передней стенки, по срединной линии – белой линии живота.

* Прямая мышца живота начинается от передней поверхности хрящей V, VI, VII ребер и мечевидного отростка и прикрепляется к лобковой кости между симфизом и бугорком. На протяжении мышцы имеются 3–4 поперечно идущие сухожильные перемычки, тесно связанные с передней стенкой влагалища. В собственно надчревной и пупочной областях переднюю стенку влагалища образует апоневроз наружной косой и поверхностный листок апоневроза внутренней косой мышц, заднюю – глубокий листок апоневроза внутренней косой и апоневроз поперечной мышц живота. На границе пупочной и лобковой областей задняя стенка влагалища обрывается, образуя дугообразную линию, так как в лобковой области все три апоневроза проходят спереди от прямой мышцы, формируя только переднюю пластинку ее влагалища. Заднюю стенку образует только поперечная фасция.

* Белая линия живота представляет собой соединительнотканную пластинку между прямыми мышцами, образованную переплетением сухожильных волокон широких мышц живота. Ширина белой линии в верхней части (на уровне пупка) равна 2- 2,5 см, ниже она суживается (до 2 мм), но становится толще (3–4 мм). Между сухожильными волокнами белой линии могут быть щели, являющиеся местом выхода грыж.

* Пупок образуется после отпадения пуповины и эпителиза- ции пупочного кольца и представлен следующими слоями – кожей, фиброзной рубцовой тканью, пупочной фасцией и париетальной брюшиной. К краям пупочного кольца на внутренней стороне передней стенки живота сходятся четыре соединительнотканных тяжа:

– верхний тяж – заросшая пупочная вена плода, направляющаяся к печени (у взрослого образует круглую связку печени);

– три нижних тяжа представляют собой запустевший мочевой проток и две облитерированные пупочные артерии. Пупочное кольцо может быть местом выхода пупочных грыж.

6. Поперечная фасция является условно выделяемой частью внутрибрюшной фасции.

7. Предбрюшинная клетчатка отделяет поперечную фасцию от брюшины, вследствие чего брюшинный мешок легко отслаивается от предлежащих слоев. Содержит глубокие артерии и вены:

* верхняя начревная артерия является продолжением внутренней грудной артерии, направляясь вниз, проникает во влагалище прямой мышцы живота, проходит позади мыш-цы и в области пупка соединяется с одноименной нижней артерией;

* нижняя надчревная артерия является ветвью наружной подвздошной артерии, направляясь вверх между поперечной фасцией и париетальной брюшиной, входит во влагалище прямой мышцы живота;

* глубокая артерия, огибающая подвздошную кость, является ветвью наружной подвздошной артерии, и параллельно паховой связке в клетчатке между брюшиной и поперечной фасцией направляется к подвздошному гребню;

* пять нижних межреберных артерий, возникая из грудной части аорты, идут между внутренней косой и поперечной мышцами живота;

* четыре поясничные артерии расположены между указанными мышцами.

Глубокие вены переднебоковой стенки живота (vv. epigas- tricae superiores et inferiores, vv. intercostales и vv. lumbales) сопровождают (иногда по две) одноименные артерии. Поясничные вены являются источниками непарной и полунепарной вен.

8. Париетальная брюшина в нижних отделах переднебоковой стенки живота покрывает анатомические образования, формируя при этом складки и ямки.

1. срединная пупочная складка — идет от верхушки мочевого пузыря к пупку над заросшим мочевым протоком;

2. медиальная пупочная складка (парная) – идет от боковых стенок мочевого пузыря к пупку над облитерированными пупочными артериями;

3. латеральная пупочная складка (парная) – идет над нижними надчревными артериями и венами.

Между складками брюшины располагаются ямки:

1. надпузырные ямки – между срединной и медиальными пупочными складками;

2. медиальные паховые ямки – между медиальными и латеральными складками;

3. латеральные паховые ямки – снаружи от латеральных пупочных складок. Ниже паховой связки располагается бедренная ямка, которая проецируется на бедренное кольцо.

Эти ямки являются слабыми местами переднебоковой стенки живота и имеют значение при возникновении грыж.

источник

Паховый канал расположен в нижнем отделе паховой области – в паховом треугольнике, сторонами которого являются:

1. вверху – горизонтальная линия, проведенная от границы наружной и средней трети паховой связки;

2. медиально – наружный край прямой мышцы живота;

В паховом канале выделяют два отверстия, или кольца, и четыре стенки.

Отверстия пахового канала:

1. поверхностное паховое кольцо образовано расходящимися медиальными и латеральными ножками апоневроза наружной косой мышцы живота, скрепленными меж- ножковыми волокнами, закругляющими щель между ножками в кольцо;

2. глубокое паховое кольцо образовано поперечной фасцией и представляет воронкообразное ее втяжение при переходе с передней брюшной стенки на элементы семенного канатика (круглой связки матки); ему соответствует со стороны брюшной полости латеральная паховая ямка.

1. передняя – апоневроз наружной косой мышцы живота;

2. задняя – поперечная фасция;

3. верхняя – нависающие края внутренней косой и поперечной мышц;

Промежуток между верхней и нижней стенками пахового канала называется паховым промежутком.

Содержимое пахового канала:

1. семенной канатик (у мужчин) или круглая связка матки (у женщин);

3. половая ветвь бедренно-полового нерва.

Бедренный канал формируется при образовании бедренной грыжи (при выхождении грыжевого мешка из брюшной полости в области бедренной ямки, между поверхностным и глубоким листками собственной фасции и выхождении под кожу бедра через овальную ямку).

Отверстия бедренного канала:

1. внутреннее отверстие соответствует бедренному кольцу, которое ограничено:

* сзади – гребенчатой связкой;

* медиально – лакунарной связкой;

* латерально – бедренной веной;

2. наружное отверстие – подкожная щель (такое название получает овальная ямка после разрыва решетчатой фасции).

1. передняя – поверхностный листок собственной фасции бедра (в этом месте он носит название верхнего рога серповидного края);

2. задняя – глубокий листок собственной фасции бедра (в этом месте он носит название гребенчатой фасции);

3. латеральная – влагалище бедренной вены.

У детей грудного возраста живот имеет форму конуса, обращенного узкой частью книзу. Передняя брюшная стенка в грудном возрасте выпячена вперед и несколько отвисает, что связано с недостаточным развитием мышц и апоневрозов. В дальнейшем, когда ребенок начинает ходить, с усилением тонуса мышц выпуклость постепенно исчезает.

Кожа живота у детей нежная, подкожно-жировой клетчатки сравнительно много, особенно в надлобковой и паховой области, где толщина ее может достигать 1,0–1,5 см. Поверхност-ная фасция очень тонкая и имеет один листок даже у полных и физически развитых детей. Мускулатура брюшной стенки у детей до года слабо развита, апоневрозы нежные и относительно Широкие. По мере роста ребенка происходит дифференциация мышц, а апоневротическая часть их постепенно уменьшается и утолщается. Между спигелиевой линией и латеральным краем прямых мышц живота, от реберной дуги до пупартовой связки с обеих сторон тянутся апоневротические полосы шириной 0,5- 2,5 см. Эти участки брюшной стенки являются у маленьких детей наиболее слабыми и могут служить местами образования грыжевых выпячиваний (грыжи спигелиевой линии). Влагалище прямой мышцы живота слабо развито, особенно ее задняя стенка.

Белая линия живота у грудных детей отличается относительно большой шириной и малой толщиной. Книзу от пупочного кольца она постепенно суживается и переходит в очень уз-кую полоску. В верхней части ее, вблизи пупка, нередко наблюдаются истонченные участки, в которых между апоневротиче- скими волокнами обнаруживаются дефекты в виде продолговатых узких щелей. Через некоторые из них проходят сосудисто- нервные пучки. Они нередко являются воротами грыж белой линии живота. Поперечная фасция и париетальная брюшина у маленьких детей плотно соприкасаются друг с другом, так как предбрюшинная жировая клетчатка не выражена. Она начинает формироваться после двух лет жизни, с возрастом количество ее нарастает, особенно резко в период полового созревания.

Внутренняя поверхность передней брюшной стенки у маленьких детей выглядит более гладкой, чем у взрослых. Надпу- зырная ямка почти отсутствует. В боковых пупочно-пузырных складках некоторое время после рождения остаются еще проходимыми пупочные артерии. Кровеносные сосуды, расположенные в слоях передней брюшной стенки, у маленьких детей очень эластичные, легко спадаются и мало кровоточат при раз-резе.

После отпадения пуповины (5–7 день после рождения) на ее месте в результате сращения кожи с краем пупочного кольца и париетальным листком брюшины образуется «пупок», представляющий собой втянутый соединительнотканный рубец. Одновременно с формированием пупка происходит замыкание пупочного кольца. Наиболее плотной является его нижняя полуокружность, где оканчиваются три соединительнотканных тяжа, соответствующие облитерированным пупочным артериям и мочевому протоку. Последние в течение первых недель жизни ребенка вместе с покрывающим их вартоньевым студнем превращаются в плотную рубцовую ткань и, срастаясь с нижним краем пупочного кольца, обеспечивают его прочность на растяжение Верхняя половина кольца является более слабой и может служить местом выхода грыж, так как здесь проходит тонкостенная пупочная вена, прикрытая лишь тонким слоем соединительной ткани и пупочной фасцией. Пупочная фасция у новорожденных иногда не доходит до верхнего края пупочного кольца, создавая анатомическую предпосылку к формированию грыжевых ворот. У годовалых детей фасция полностью или частично закрывает пупочную область.

У маленьких детей паховый канал короткий и широкий, а направление почти прямое – спереди назад. С ростом ребенка, по мере увеличения расстояния между крыльями подвздошных костей, ход канала становится косым, увеличивается его длина. Паховый канал у новорожденных и часто у детей первого года жизни выстлан изнутри серозной оболочкой незаросшего влагалищного отростка брюшины.

источник

Различают врожденные и приобретенные, косые и прямые паховые грыжи. Косыми паховыми грыжами называются такие, при которых грыжевой мешок входит через глубокое паховое кольцо, проходит через весь паховый канал и выходит через по-верхностное паховое кольцо. Грыжевой мешок располагается под наружной семенной фасцией, а элементы семенного канатика – кпереди и медиально от грыжевого мешка. В зависимости от степени развития различают следующие виды косых паховых грыж:

Косая паховая грыжа может быть врожденной и приобретенной.

Пластика грыжевых ворот при косых паховых грыжах направлена на укрепление передней стенки пахового канала, так как в процессе прохождения канала грыжевой мешок растягивает и истончает апоневроз наружной косой мышцы живота. Но это допустимо только при небольших, начальных грыжах у молодых людей. В остальных случаях необходимо укреплять заднюю стенку пахового канала.

Прямыми паховыми грыжами называются такие, при которых грыжевой мешок с внутренними органами проходит через медиальную паховую ямку и направляется в поверхностное паховое кольцо. При этом поперечная фасция (задняя стенка пахового канала) растягивается или разрушается, а грыжа находится вне семенного канатика. Прямые грыжи не спускаются в мошонку, так как этому мешает расположение внутренних пучков мышцы, поднимающей яичко, которые препятствуют продвижению книзу грыжевого выпячивания. Ввиду того, что внутренняя ямка расположена как раз против наружного отверстия пахового канала, грыжевой мешок идет в прямом направлении.

Пластика грыжевых ворот при прямых паховых грыжах направлена на укрепление задней стенки пахового канала, так как в процессе выхода грыжи эта стенка истончается или разрушается.Оперативное лечение грыж

При скользящей грыже одной из стенок грыжевого мешка является стенка полого органа, покрытого брюшиной мезоперитонеально или экстраперитонеально. Чаще всего это мочевой пузырь или слепая кишка. Скользящая грыжа диагностируется на этапе обработки грыжевого мешка. По месту перехода брюшины на орган накладывается внутренний кисетный шов, и мешок отсекается дистальнее. Орган вместе с остатком грыжевого мешка вправляется в брюшную полость и производится пластика грыжевых ворот.

Все современные способы пластики пахового канала при паховых грыжах можно разделить на две большие группы:

1. укрепление передней стенки пахового канала (только при небольших, начальных грыжах у молодых людей);

2. укрепление задней стенки пахового канала. Способы укрепления передней стенки пахового канала

Впереди семенного канатика подшивается к паховой связке медиальный лоскут наружной косой мышцы живота, а латеральный – поверх медиального. Таким образом, создается дуб- ликатура из лоскутов рассеченного апоневроза.

1. прочный рубец из однородных тканей;

2. отсутствует тяга мышц на паховую связку. Недостатки: не изменяется величина пахового промежутка.

Впереди семенного канатика узловыми капроновыми швами подшивают свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке. Затем к связке подшивают медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, и латеральный лоскут укладывают поверх медиального и подшивают рядом узловых швов. Вновь образованное наружное кольцо пахового канала должно пропускать конец указательного пальца.

Преимущества: создается довольно прочный мышечно-апоневротический слой передней стенки пахового канала.

1. два ряда швов к паховой связке могут привести к ее разволокнению;

2. недостаточая прочность рубца первого ряда в связи с неоднородностью тканей.

источник

Наружными грыжами живота страдают 5-6% взрослого населения ( Иоффе, 1968 год). Поэтому грыжесечение одна из самых распространённых операций. В структуре плановых операций она составляет до 25%. В экстренной хирургии операция по поводу ущемлённой грыжи стоит на третьем месте после аппендэктомии и холецистэктомии. В основном оперируются взрослые люди трудоспособного возраста, поэтому качество хирургической операции имеет большое социально-экономическое значение. Своевременно выполненная операция предупреждает возможные осложнения грыженосительства, например, ущемление, к-рое встречается у 20% больных ( Нестеренко, 1993 год), при этом летальность составляет 7-10%. Поэтому операцию при грыже лучше делать в плановом порядке, тогда она значительно уменьшает число послеоперационных осложнений и сокращает сроки нетрудоспособности. Актуальность темы объясняется также большой частотой рецидивов, т. е. повторного возникновения грыжи после операции, по разным авторам от 10% до 30%. Большинство авторов единодушны, что рецидивы грыжи объясняются слабым знанием топографической анатомии, т. к. часто операция грыжесечения поручается молодым хирургам, и как следствие – грубые технические ошибки. Для врачей нехирургического профиля тема интересная из-за того, что грыжи нередко приходится дифференцировать от других заболеваний.

Наружной грыжей живота называется выпячивание париетальной брюшины в подкожную клетчатку через естественные щели, врождённые или приобретённые дефекты брюшных стенок с выхождением внутренних органов в образующийся грыжевой мешок. Из определения следует, что

грыжа имеет три обязательных составных элемента:

— грыжевой мешок (выпячивание париетальной брюшины);

— грыжевые ворота (дефект брюшной стенки);

— грыжевое содержимое ( орган брюшной полости).

Сразу надо оговориться, что кроме наружных грыж живота существует понятие внутренние грыжи живота, это ущемление внутренних органов брюшной полости в различных отверстиях и карманах брюшной полости. К ним относятся грыжи Трейтца – ущемление тонкой кишки в дуодено-еюнальном кармане, грыжи Винслова отверстия, диафрагмальные грыжи и др., при этом наличие сформированного грыжевого мешка необязательно.

Наружные грыжи отличаются от них двумя признаками:

— у них всегда есть грыжевой мешок, к-рый образован париетальной брюшиной;

— грыжевой мешок выпячивается в подкожную клетчатку.

При рассмотрении границ брюшной полости у неё можно выявить четыре стенки:

— задняя стенка живота (поясничная область);

— верхняя стенка живота представлена диафрагмой;

— нижняя стенка живота ( диафрагма и стенки таза).

Это очень важно, т. к. по локализации грыжевого выпячивания можно классифицировать наружные грыжи живота. Если не учитывать диафрагмальные грыжи, относящиеся к внутренним грыжам, то можно выделить следующие виды наружных грыж живота:

— грыжи передней стенки живота ( грыжи белой линии живота, пупочные, спигелиевы грыжи – грыжи полулунной линии, паховые грыжи);

— бедренные грыжи ( грыжи мышечной лакуны, сосудистой лакуны);

— грыжи таза и промежности ( седалищные грыжи, запирательные грыжи, грыжи диафрагмы таза).

Отметим, что при неясных болях в животе все места возможной локализации наружных грыж живота подлежат обязательному осмотру, чтобы не просмотреть у больного ущемлённой грыжи.

Выхождение наружных грыж живота происходит обычно в так называемых слабых местах. Слабым местом брюшной стенки называется место, где вследствие анатомических особенностей отсутствует мышечная ткань, а вследствие конституциональлных особенностей или особенностей физического развития эти участки становятся относительно широкими.

Наиболее распространены грыжи передней стенки живота. Слабыми местами передней стенки живота являются белая линия и пупочное кольцо. Вследствие того, что белая линия формируется встречными листками апоневрозов передне-боковых отделов брюшной стенки, здесь могут образовываться щели с возникновением врождённых эпигастральных грыж; аналогично образуются пупочные грыжи, из-за нарушения закрытия пупочного кольца в постнатальном периоде. Как крайняя форма нарушения формирования передней стенки живота возникают эмбриональные грыжи и даже полное отсутствие передней стенки живота – гасрошиз. Кроме того, следует обратить внимание, что по белой линии живота производятся оперативные доступы в брюшную полость, нарушение срастания листков апоневроза может приводить к формированию послеоперационных грыж. Отметим, если выпадение внутренних органов через оперативных доступ вследствие несостоятельности швов происходит в первые дни после операции, даже при сохранении кожных швов, такое состояние назвать грыжей нельзя, т. к. отсутствует грыжевой мешок – главный составной элемент грыжи. Это осложнение называется эвентрацией и требует срочного вмешательства с наложением повторных швов.

Следующим слабым место передней стенки живота является паховая область. Грыжи этой области наиболее часты в клинической практике и наиболее сложны по анатомическим взаимоотношениям. Слабость области связана с наличием в нижней части живота естественной межмышечной щели – пахового канала. Паховый канал у здорового человека представляет из себя узкую щель, через к-рую проходит семенной канатик у мужчин и круглая связка матки у женщин. Дистальная часть пахового канала более широкая, её называют паховым промежутком. Выделяют две формы пахового промежутка: треугольную , как правило у людей брахиморфного типа, и овально-щелевидную форму более характерную для людей долихоморфного типа.

Отмечено, что у здоровых людей передняя стенка пахового канала состоит не только из апоневроза наружной косой мыщцы живота, но укреплена также нижним краем внутренней косой мышцы живота. При грыже паховый промежуток становится шире и мышца не укрепляет переднюю стенку пахового канала. В патогенезе паховых грыж имеет значение состояние тонуса мышц передней стенки живота. Направление оси пахового канала обычно косое по отношению к вертикальной оси тела и фронтальной плоскости. Таким образом, внутреннее кольцо пахового канала и наружное лежат в разных плоскостях. Наружное кольцо пахового канала представляет из себя отверстие в передней стенке пахового канала, т. е. в апоневрозе наружной косой мышцы живота. Наружное паховое кольцо ограничено внутренней и наружной ножками из волокон апоневроза, межножковыми волокнами и отражённой связкой ( связка Коллеса). Глубокое паховое кольцо является отверстием в задней стенке пахового канала, образованной поперечной фасцией живота. Глубокое кольцо ограничено вверху краем апоневроза поперечной мышцы ( связка Генле), снизу находится подвздошно-лонный тяж (связка Томсона), медиально-межямковая связка ( связка Гессельбаха). Однако поперечная фасция в области глубокого кольца не прерывается, она вворачивается в паховый канал и продолжается вдоль семенного канатика, образуя внутреннюю семенную фасцию. Глубокое паховое кольцо со стороны брюшной полости прикрыто париетальной брюшиной, образующей в этом месте наружную паховую ямку.

По особенностям анатомических взаимоотношений грыжи паховой области делят на косые паховые грыжи и прямые паховые грыжи.

Косой паховой грыжей называется выпячивание париетальной брюшины наружной паховой ямки в глубокое паховое кольцо, с внедрением её в семенной канатик, прохождением вместе с семенным канатиком через весь паховый канал в косом направлении, с последующим выпячиванием грыжевого мешка через наружное паховое кольцо и в законченном виде с опусканием его в мошонку (пахово-мошоночная грыжа). Особо следует подчеркнуть, что грыжа идёт в паховом канале в толще семенного канатика, среди его элементов, и покрыта оболочками семенного канатика. По механизму происхождения косая паховая грыжа бывает двух видов : врождённая и прибретённая.

Врождённая паховая грыжа формируется из остатков брюшины, к-рая во внутриутробном периоде выстилает полость мошонки у плода мужского рода, а у плода женского пола заходит в паховый канал в виде дивертикула Нуки. Чтобы понять механизм формирования врождённой паховой грыжи у мальчиков, надо вспомнить процесс опускания яичка. Как известно, яичко формируется в забрюшинном пространстве, покрыто с трёх сторон брюшинов и начинает опускаться в формирующуюся мошонку с 3-4-го месяца внутриутробного развития плода. В этот период полость мошонки выстлана брюшиной. По м ере роста плода брюшина приобретает вид пальцевидного отростка, к-рый принято называть влагалищным отростком брюшины. К моменту рождения влагалищный отросток облитерируется, связь брюшной полости с полостью мошонки прерывается, из остатков брюшины образуется влагалищная оболочка яичка. Если в будущем, на протяжении жизни у этого человека образуется косая паховая грыжа, то грыжевой мешок отделён от яичка влагалищной оболочкой, и достаточно легко выделяется из мошонки. В случае, если нормальное развитие плода нарушается, то облитерации влагалищного отростка может не наступить. Тогда влагалищный отросток может служить готовым грыжевым мешком. По образному выражению известного русского хирурга и топографоанатома АА Боброва, с первым криком ребёнка в полость незаращённого влагалищного отростка выходит грыжевое содержимое, и тогда мы говорим о врожддённой паховойц грыже. Т.О. врождённой паховой грыже называется выхождение внутренних органов в незаращённый влагалищный отросток брюшины. Сложность анатомических взаимоотношений состоит в том, что грыжевой мешок при этом одновременно является влагалищной оболочкой яичка и интимно сращён с его белочной оболочкой. Это определяет технические трудности операции по поводу врождённой паховой грыжи. Поскольку радикально выделить и удалить грыжевой мешок, не травмируя яичко, невозможно. Поэтому цель операции при врождённой паховой грыже не удаление грыжевого мешка как при приобретённой грыже. Цель операции при врождённой паховой грыже: закрытие сообщения брюшной полости с полостью мошонки и реконструкция оболочек яичка для предупреждения образования водянки. Это достигается прошиванием и перевязкой грыжевого мешка у шейки. Часть грыжевого мешка, не связанная с элементами семенного канатика, иссекается. А с оставшейся частью поступают как при операции по поводу водянки оболочек яичка, т. е. производится операция по Винкельману – влагалищная оболочка яичка ( она же ткань грыжевого мешка ) выворачивается внутренней поверхностью наружу и края её сшиваются непрерывным кетгутовым швом, после чего яичко погружается в клетчатку мошонки.

Другой анатомический вариант паховой грыжи – прямая паховая грыжа. Прямой паховой грыжей называется выпячивание париетальной брюшины внутренней паховой ямки с прохождением грыжевого мешка через паховый промежуток с оттеснением семенного канатика с его оболочками кнаружи и выхождением через наружное паховое кольцо в подкожную клетчатку у корня мошонки. Таким образом путь грыжевого мешка прямой, ось грыжевого канала сзади-наперёд. В мошонку прямая паховая грыжа не опускается, т. к. идёт вне семенного канатика и его оболочек. В патогенезе прямой паховой грыжи имеет значение наличие широкого пахового промежутка треугольной формы, т. е. наличие конституциональной предрасположенности. Кроме того, этот вид грыж чаще встречается у лиц пожилого возраста, когда снижаются прочностные характеристики соединительной ткани и, как правило, грыжевое выпячивание бывает с двух сторон.

Дата добавления: 2015-11-06 ; просмотров: 1444 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

источник

Позвоночник человека, который состоит из 32-34 рядно расположенных позвонков и называемый также «позвоночным столбом» является основой всего скелета человека. При этом позвонки соединены между собой межпозвонковыми дисками, суставами и связками.

Многие годы пытаетесь вылечить СУСТАВЫ?

Глава Института лечения суставов: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить суставы принимая каждый день.

Существует общепринятое разделение, в соответствии с которым выделяются определенные отделы позвоночника человека. При этом каждый из отделов имеет определенное количество позвонков. Для удобства позвонки обозначаются латинскими буквами (по первым буквам латинских названий отделов) и цифрами, которые обозначают номер позвонка в отделе. Стоит также помнить, что нумерация позвонков ведется сверху вниз .

Итак, сколько отделов в позвоночнике человека? Всего выделяют 5 отделов:

Для лечения суставов наши читатели успешно используют Артрейд. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

1. шейный отдел позвоночника человека (который еще называют шейной частью), состоит всего из 7 позвонков, с соответствующей нумерацией от С1 до С7. При этом нужно учитывать, что условно затылочная кость черепа считается «нулевым» позвонком и имеет номер С0. Особенностью данного отдела является его высокая подвижность;
2. в грудном отделе позвоночника человека располагается 12 позвонков, которым присвоена нумерация от Т1 до Т12. При этом существуют альтернативные варианты, в которых вместо «Т» используется D ( D1- D12) и Th ( Th1- Th12). Этот отдел — самый малоподвижный, нагрузки на него не так велики, но именно он служит основной опорой для грудной клетки;
3. в поясничном отделе расположено всего 5 позвонков с нумерацией от L1 до L5. Именно этот отдел чаще других является местом появления различных заболеваний позвоночника просто по той причине, что на него приходится максимальная нагрузка, в то же время он должен быть достаточно подвижным;
4. крестцовый отдел — 5 позвонков, которые имеют нумерацию от S1 до S5.
5. копчиковый отдел включает в себя от 3 до 5 позвонков, имеющих нумерацию от Со1 до Со5, но у взрослых людей они срастаются в единую копчиковую кость.

Следующая картинка показывает, на сколько тесно связаны различные отделы позвоночника с другими органами человека:

Давайте посмотрим на скелет позвоночника человека сбоку и сразу станет заметно, что «позвоночный столб» не является «столбом» в прямом смысле этого слова — он имеет определенные изгибы. При этом такие изгибы вполне физиологичны, они не являются признаком присутствия какого-либо заболевания. Итак, рассматривая позвоночник, можно отметить, что:

• в шейном отделе заметно выгибание позвоночника вперед, которое называют также шейным лордозом;
• в грудном отдел заметен изгиб позвоночника назад, в результате чего образуется грудной кифоз;
• поясничный отдел имеет такой же изгиб, как и шейный отдел, в результате чего образуется поясничный лордоз.

Позвоночник человека образован именно таким образом, поскольку эти изгибы позволяют позвоночнику выполнять функции амортизатора, смягчая таким образом разнообразные толчки и предохраняя головной мозг от сотрясения во время движения (при ходьбе, прыжках или беге).

Кроме уже описанных выше амортизирующей (что обеспечивается естественными изгибами позвоночника) и опорной (для остального скелета человека) функций позвоночник должен также обеспечивать необходимую подвижность и степень свободы для человека, в то же время оставаясь достаточно стабильным, чтобы предохранить нервные окончания и внутренние органы от повреждений.

Выполнение этих противоречивых задач предусмотрено анатомией позвоночника человека. Для обеспечения необходимой подвижности и улучшения амортизирующей функции существуют межпозвонковые диски, представляющие собой сложные хрящевые образования. Также диски играют некоторую роль, соединяя между собой позвонки. В обеспечении подвижности позвоночника значительную роль играют суставы и связки, расположенные между ними. При этом они также выполняют роль своеобразного ограничителя, предупреждающего излишнюю подвижность.

Также одними из определяющих факторов в подвижности всего позвоночника являются сильные мышцы спины, живота, груди, плеч и бедер. Взаимодействие всех этих мышц обеспечивает необходимую регуляцию подвижности позвоночника.

Следует отметить, что несмотря на то, что форма позвоночника человека позволяет ему выполнять амортизационную функцию, крайне важно именно правильное развитие всех мышц и связок, а также достаточное «питание» и снабжение межпозвоночных дисков необходимыми нагрузками и питательными веществами. Нарушение этого тонкого баланса всегда приводит к одному — появлению болевых ощущений, которые являются симптомами болезни позвоночника человека.

Основная составная часть позвоночника человека — позвонок. Он представляет собой почкообразное или круглое тело и дугу, которая замыкает позвоночное отверстие. Также от него отходят суставные отростки, которые служат для сочленения с ближайшими позвонками. Также мы уже говорили, сколько позвонков в позвоночнике человека — 32-34.

Сами позвонки состоят из компактного внешнего и губчатого внутреннего вещества. При этом прочность позвонков обеспечивается именно костными перекладинами губчатого вещества. Внешний компактное вещество позвонка обладает большой твердостью и обеспечивает прочность и устойчивость позвонка к внешним воздействиям. Также внутри каждого позвонка располагается несущий функцию кроветворения красный костный мозг.

Скелет позвоночника человека предполагает некоторые различия во внешнем виде позвонков в разных отделах. Так, например, поясничные позвонки отличаются большой массивностью, а вот шейные имеют меньшие по размеру тела и отростки у них развиты значительно меньше. Это связано с тем, что шейному отделу приходится выдерживать только вес головы, а поясничный отдел по сути выносит на себе вес всего тела.

Позвонки грудного отдела выполняют особую функцию, поскольку они образуют грудную клетку вместе с ребрами и грудиной. При этом ребра, которые крепятся к передней стороне отростков, представляют собой отдельные кости и не являются частью позвонка или его отростков. Кроме того, суставы обеспечивают небольшую подвижность как между самими ребрами, так и между позвонками и ребрами относительно друг друга. При этом такая степень свободы очень невелика, из-за чего грудной отдел позвоночника и является самым малоподвижным.

Впрочем, когда речь заходит о лечении позвоночника человека, то нужно помнить, что именно в грудном отделе проблемы проявляют себя реже всего именно благодаря его низкой подвижности. Даже некоторые виды межпозвонковых грыж в этом отделе протекают абсолютно бессимптомно, также, как и бессимптомно может протекать образование остеофитов при остеохондрозе.

Строение скелета позвоночника человека не предполагает таких поблажек при появлении проблем в шейном или поясничном отделе позвоночника — там развитие заболевания без болевых синдромов практически невозможно. При этом практически всегда появляются различные неврологические симптомы, от достаточно безобидных (покалывание, жжение, онемение и т.п.) до весьма серьезных. Так, например, развитие заболеваний позвоночника в шейном отделе часто приводит к повышению артериального давления, а грыжи в поясничном отделе могут нарушить работу внутренних органов таза.

• Лечение артроза стопы при помощи народных средств
• Распространенная травма — растяжение связок голеностопного сустава. Как ее лечить?
• Лечение остеохондроза позвоночника в домашних условиях при помощи народных средств
• Проявления и терапия детского ревматоидного артрита
• Симптомы и лечение ревматической полимиалгии

• Артроз и периартроз
• Боли
• Видео
• Грыжа позвоночника
• Дорсопатия
• Другие заболевания
• Заболевания спинного мозга
• Заболевания суставов
• Кифоз
• Миозит
• Невралгия
• Опухоли позвоночника
• Остеоартроз
• Остеопороз
• Остеохондроз
• Протрузия
• Радикулит
• Синдромы
• Сколиоз
• Спондилез
• Спондилолистез
• Товары для позвоночника
• Травмы позвоночника
• Упражнения для спины
• Это интересно

12 октября 2018

Артроз 3 степени — можно ли восстановить хрящевую ткань

Синдром мышечной скованности — посоветуйте, что делать

Как дальше лечиться при боли и слабости в ноге

• Врачи не могут найти причину болей в затылке и шее

Каталог клиник по лечению позвоночника

Список препаратов и лекарственных средств

© 2013 — 2018 Vashaspina.ru | Карта сайта | Лечение в Израиле | Обратная связь | О сайте | Пользовательское соглашение | Политика конфиденциальности
Информация на сайте предоставлена исключительно в популярно-ознакомительных целях, не претендует на справочную и медицинскую точность, не является руководством к действию. Не занимайтесь самолечением. Проконсультируйтесь со своим лечащим врачом.
Использование материалов с сайта разрешается только при наличии гиперссылки на сайт VashaSpina.ru.

источник

Топографическая анатомия и оперативная хирургия переднебоковой и брюшной стенки: Учебно-методическое пособие , страница 2

Продольная система кровоснабжения

— Верхняя надчревная артерия (a. epigastrica
superior) отходит от внутренней грудной
артерии, залегает позади прямой мышцы
и в пределах пупочной области анастомо-
зирует с нижней надчревной артерией.

— Нижняя надчревная артерия (a. epigastrica
inferior) отходит от наружной подвздош­
ной артерии, проходит в наружной пахо­
вой складке (plica umbilicalis lateralis) и под­
нимается к пупку позади прямой мышцы
живота.

— Поверхностная нижняя надчревная арте­
рия (a. epigastrica inferior superficialis> от­
ходит от бедренной артерии и поднима­
ется к пупку в подкожной клетчатке между
пластинками поверхностной фасции.

Поперечная система кровоснабжения пред­ставлена шестью нижними межреберными артериями (аа. intercostales> и четырьмя по­ясничными артериями (аа. lumbales), сег-ментарно отходящими от аорты. Глубокие ветви этих сосудов лежат между внутренней косой и поперечной мышцами; прободаю­щие ветви (rami perforantes) кровоснабжают поверхностные слои брюшной стенки.

нервирующие кожу латеральных отделов переднебоковой стенки живота; — передние кожные нервы — конечные вет­ви межреберных нервов, прободающие влагалище прямой мышцы живота (одни у латерального, другие у медиального края прямой мышцы живота) и иннервирую-щие кожу собственно надчревной и пу­почной областей.

• Подвздошно-подчревный нерв (п. iliohypo­
gactricus) отдает мышечные ветви к попереч­
ной и внутренней косой мышцам, в виде
передней кожной ветви прободает апонев­
роз наружной косой мышцы живота и раз­
ветвляется в коже паховой и верхней части
лобковой областей.

• Подвздошно-паховый нерв (п. ilioinguinalis)
проходит параллельно и ниже подвздошно-
подчревного нерва также между внутренней
косой и поперечной мышцами, отдавая к
ним мышечные ветви, по передневнутрен-
ней поверхности семенного канатика про­
ходит паховый канал и, выйдя через повер­
хностное паховое кольцо, разветвляется в
коже нижней части лобковой области, а так­
же отдает передние мошоночные (губные)
ветви (пп. scrotales [labiales] anteriores).

Иннервируется брюшная стенка передними «ггвями шести нижних межреберных нервов m intercostales), а также ветвями подвздошно-инчревного (п. iliohypogactricus) и подвздошно-иишвого (п. ilioinguinalis) нервов, которые рас­пределяются посегментно, проходят между •Чпренней косой и поперечной мышцами и (•шлот ветви ко всем слоям брюшной стенки. » Передние ветви шести нижних межреберных

нервов (пп. intercostales) проходят между

инутренней косой и поперечной мышцами,

— мышечные ветви — иннервируют попе­
речную мышцу живота, внутреннюю и на­
ружную косые мышцы, а также прямую
мышцу живота;

— брюшинные ветви к пристеночной брю­шине переднебоковой стенки живота;

— латеральные кожные нервы — прободают
внутреннюю и наружную косые мышцы
на уровне передней подмышечной линии,
делятся на переднюю и заднюю ветви, ин-

Грыжей переднебоковой брюшной стенки (hernia abdominalis), или наружной грыжей живота, называют выхождение внутренностей из брюшной полости вместе с париетальным листком брюшины через естественные отвер­стия в мышечно-апоневротическом слое или через отверстие в этом же слое, образовавшее­ся в результате операции или травмы.

Составными элементами наружных грыж пе­редней брюшной стенки живота являются гры­жевые ворота, грыжевой мешок и грыжевое содержимое (рис. 2-2).

• Грыжевыми воротами называют слабое мес­
то в мышечно-апоневротическом слое
брюшной стенки, через которое выходит
грыжевой мешок.

• Грыжевым мешком называют выпячивание

париетальной брюшины, проникающее че­рез грыжевые ворота под кожу. В грыжевом мешке различают дно, тело и шейку. Шей-

148 о- Учебно-методическое пособие по топофафической анатомии и оперативной хирургии

Рис. 2-2. Схемастроениянаружнойгрыжиживота. Паль-паторное определение симптома «кашлевого толчка» (стрел­ками указана передача внутрибрюшного давления на палец при кашле). 1 — кишка (содержимое грыжевого мешка), 2 — париетальная брюшина, 3 — апоневроз, 4 — мышца, 5 — по­верхностная фасция и подкожная клетчатка, 6 — кожа, 7 — грыжевые ворота, 8 — грыжевой мешок (париетальная брю­шина), 9— оболочки грыжи, 10— устье грыжевого мешка, 11 — тело грыжевого мешка, 12 — дно грыжевого мешка.

ка — самая узкая часть грыжевого мешка, соответствующая грыжевым воротам. • Грыжевым содержимым могут быть кишеч­ные петли, сальник и другие органы.

Грыжи живота разделяют на две большие группы: наружные (herniae abdominales externae) и внутренние (herniae abdominales internae), вхо­дящие в карманы или отверстия брюшины внутри брюшной полости.

• Внутренние грыжи диагностируют, как пра­
вило, во время лапаротомии по поводу ост­
рой кишечной непроходимости. К ним от­
носятся:

— грыжа двенадцатиперстно-тощекишечного
кармана (hernia recessm duodenojejunalis)’,

— ретроцекальная грыжа (hernia retrocecalis);

— диафрагмальные грыжи и др.

• Наружные грыжи наблюдают значительно
чаще внутренних.

Классификация по анатомическим призна­кам в зависимости от области, где происходит грыжевое выпячивание.

• Паховые грыжи (косые и прямые).

• Грыжи белой линии живота (эпигастральные
грыжи).

Классификация по этиологическому при­знаку.

Классификация грыж по клиническим при­знакам.

• Вправимые грыжи (herniae reponibiles) — гр**-
жевое содержимое свободно выходит ш
брюшной полости и легко вправляется об­
ратно.

• Невправимые грыжи (herniae inreponibiles
отличаются от вправимых наличием сраше-
ний грыжевого содержимого со стенкаш»
мешка и невозможностью его вправления:
признаков непроходимости кишечника нет

• Ущемленные грыжи (herniae incarceratae).

• АлтГТУ 419
• АлтГУ 113
• АмПГУ 296
• АГТУ 266
• БИТТУ 794
• БГТУ «Военмех» 1191
• БГМУ 172
• БГТУ 602
• БГУ 153
• БГУИР 391
• БелГУТ 4908
• БГЭУ 962
• БНТУ 1070
• БТЭУ ПК 689
• БрГУ 179
• ВНТУ 119
• ВГУЭС 426
• ВлГУ 645
• ВМедА 611
• ВолгГТУ 235
• ВНУ им. Даля 166
• ВЗФЭИ 245
• ВятГСХА 101
• ВятГГУ 139
• ВятГУ 559
• ГГДСК 171
• ГомГМК 501
• ГГМУ 1967
• ГГТУ им. Сухого 4467
• ГГУ им. Скорины 1590
• ГМА им. Макарова 300
• ДГПУ 159
• ДальГАУ 279
• ДВГГУ 134
• ДВГМУ 409
• ДВГТУ 936
• ДВГУПС 305
• ДВФУ 949
• ДонГТУ 497
• ДИТМ МНТУ 109
• ИвГМА 488
• ИГХТУ 130
• ИжГТУ 143
• КемГППК 171
• КемГУ 507
• КГМТУ 269
• КировАТ 147
• КГКСЭП 407
• КГТА им. Дегтярева 174
• КнАГТУ 2909
• КрасГАУ 370
• КрасГМУ 630
• КГПУ им. Астафьева 133
• КГТУ (СФУ) 567
• КГТЭИ (СФУ) 112
• КПК №2 177
• КубГТУ 139
• КубГУ 107
• КузГПА 182
• КузГТУ 789
• МГТУ им. Носова 367
• МГЭУ им. Сахарова 232
• МГЭК 249
• МГПУ 165
• МАИ 144
• МАДИ 151
• МГИУ 1179
• МГОУ 121
• МГСУ 330
• МГУ 273
• МГУКИ 101
• МГУПИ 225
• МГУПС (МИИТ) 636
• МГУТУ 122
• МТУСИ 179
• ХАИ 656
• ТПУ 454
• НИУ МЭИ 641
• НМСУ «Горный» 1701
• ХПИ 1534
• НТУУ «КПИ» 212
• НУК им. Макарова 542
• НВ 777
• НГАВТ 362
• НГАУ 411
• НГАСУ 817
• НГМУ 665
• НГПУ 214
• НГТУ 4610
• НГУ 1992
• НГУЭУ 499
• НИИ 201
• ОмГТУ 301
• ОмГУПС 230
• СПбПК №4 115
• ПГУПС 2489
• ПГПУ им. Короленко 296
• ПНТУ им. Кондратюка 119
• РАНХиГС 186
• РОАТ МИИТ 608
• РТА 243
• РГГМУ 118
• РГПУ им. Герцена 124
• РГППУ 142
• РГСУ 162
• «МАТИ» — РГТУ 121
• РГУНиГ 260
• РЭУ им. Плеханова 122
• РГАТУ им. Соловьёва 219
• РязГМУ 125
• РГРТУ 666
• СамГТУ 130
• СПбГАСУ 318
• ИНЖЭКОН 328
• СПбГИПСР 136
• СПбГЛТУ им. Кирова 227
• СПбГМТУ 143
• СПбГПМУ 147
• СПбГПУ 1598
• СПбГТИ (ТУ) 292
• СПбГТУРП 235
• СПбГУ 582
• ГУАП 524
• СПбГУНиПТ 291
• СПбГУПТД 438
• СПбГУСЭ 226
• СПбГУТ 193
• СПГУТД 151
• СПбГУЭФ 145
• СПбГЭТУ «ЛЭТИ» 380
• ПИМаш 247
• НИУ ИТМО 531
• СГТУ им. Гагарина 114
• СахГУ 278
• СЗТУ 484
• СибАГС 249
• СибГАУ 462
• СибГИУ 1655
• СибГТУ 946
• СГУПС 1513
• СибГУТИ 2083
• СибУПК 377
• СФУ 2423
• СНАУ 567
• СумГУ 768
• ТРТУ 149
• ТОГУ 551
• ТГЭУ 325
• ТГУ (Томск) 276
• ТГПУ 181
• ТулГУ 553
• УкрГАЖТ 234
• УлГТУ 536
• УИПКПРО 123
• УрГПУ 195
• УГТУ-УПИ 758
• УГНТУ 570
• УГТУ 134
• ХГАЭП 138
• ХГАФК 110
• ХНАГХ 407
• ХНУВД 512
• ХНУ им. Каразина 305
• ХНУРЭ 324
• ХНЭУ 495
• ЦПУ 157
• ЧитГУ 220
• ЮУрГУ 306

Полный список ВУЗов

Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).

источник

ОБЛАСТИ ПЕРЕДНЕ-БОКОВОЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

Подреберная область (правая/левая)

Боковая область (правая/левая)

Паховая область (правая/левая)

НАДЧРЕВЬЕ ( epigastrium , син. эпигастрий) — верх­ний отдел передней стенки живота, ограниченный сверху мечевидным отростком грудины и реберной дугой, снизу — горизонтальной линией, соединяю­щей наиболее низкие точки X ребер.

ЧРЕВЬЕ ( mesogastrium , син. мезогастрий) — сред­ний отдел передней стенки живота, ограниченный сверху линией, соединяющей наиболее низкие точки X ребер, снизу — линией, соединяющей передние верхние подвздошные ости.

ПОДЧРЕВЬЕ ( hypogastrium , син. гипогастрий) -нижний отдел передней стенки живота, ограничен­ный сверху линией, соединяющей передние верхние подвздошные ости, снизу — паховыми складками, верхним краем лобковых костей и симфиза.

НАДЧРЕВНАЯ ОБЛАСТЬ ( regio epigastrica ) -срединная область передней стенки живота, огра­ниченная сверху мечевидным отростком грудины и реберной дугой, снизу — линией, соединяющей наи­более низкие точки X ребер, с боков — латеральны­ми краями прямых мышц живота.

ПОДРЕБЕРНАЯ ОБЛАСТЬ ( regio hypochondrica ) -парная область передне-боковой стенки живота, ограниченная сверху реберной дугой, медиально -латеральным краем прямой мышцы живота, снизу -горизонтальной линией, проведенной через наибо­лее низкую точку X ребра.

ПУПОЧНАЯ ОБЛАСТЬ ( regio umbilicalis ) — сре­динная область передней стенки живота, ограни­ченная сверху горизонтальной линией, проведенной через наиболее низкие точки X ребер, снизу -межостной линией, с боков — латеральными краями прямых мышц живота.

БОКОВАЯ ОБЛАСТЬ ЖИВОТА ( regio lateralis abdominis ) — парная область передне-боковой стенки живота, ограниченная сверху горизонталь­ной линией, проведенной через наиболее низкую точку X ребра, снизу межостной линией, латераль-но — продолжением средней подмышечной линии, медиально — латеральным краем прямой мышцы живота.

ЛОБКОВАЯ ОБЛАСТЬ ( regio pubica , син. надлоб­ковая область) — срединная область передней стенки живота, ограниченная сверху межостной линией, снизу-верхним краем лобковых костей и симфиза, с боков-латеральными краями прямых мышц живота.

ПАХОВАЯ ОБЛАСТЬ ( regio inguinalis , син. под-вздошно-паховая область) — парная область перед­не-боковой стенки живота, ограниченная сверху межостной линией, медиально — латеральным кра­ем прямой мышцы живота, латерально и снизу -паховой складкой.

ПАХОВЫЙ ТРЕУГОЛЬНИК — нижний отдел пахо­вой области, ограниченный сверху горизонталь­ной линией, идущей от точки между наружной и средней третью длины паховой связки, снизу и ла­терально — паховой связкой, медиально — латераль­ным краем прямой мышцы живота.

ПАХОВЫЙ ПРОМЕЖУТОК ( intersticium ingui — ale ) — естественный дефект мышечного слоя перед­ней брюшной стенки в нижне-медиальной части паховой области, ограниченный сверху нижними краями внутренней косой и поперечной мышц жи­вота, снизу и латерально — медиальной частью па­ховой связки, медиально — латеральным краем вла­галища прямой мышцы живота.

ПАХОВЫЙ КАНАЛ ( canalis inguinalis ) — клетчаточная щель паховой области, расположенная над медиальной половиной паховой связки; содержит у мужчин семенной канатик, у женщин — круг­лую связку матки. Стенки пахового канала: пе­редняя — апоневроз наружной косой мышцы живота, задняя — поперечная фасция, верхняя — нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота, нижняя — жолоб паховой связки.

ПАХОВОЕ КОЛЬЦО ПОВЕРХНОСТНОЕ ( anulus inguinalis superficialis , син. П.к. наружное, П.к. под­кожное) — наружное отверстие пахового канала, расположенное медиальнее и выше лонного бугор­ка, ограниченное медиальной и латеральной нож­ками апоневроза наружной косой мышцы живо­та, межножковыми волокнами и загнутой связкой.

ПАХОВОЕ КОЛЬЦО ГЛУБОКОЕ ( anulus inguina — is profundus , син. П.к. внутреннее) — внутреннее отверстие пахового канала, соответствующее лате­ральной паховой ямке передней брюшной стенки, образованное поперечной фасцией.

ПОЛОСТЬ ЖИВОТА ( cavum abdominis , син. брюшная полость) — внутреннее пространство жи­вота, выстланное внутрибрюшной фасцией и огра­ниченное сверху диафрагмой, спереди — задней стен­кой апоневротического влагалища прямых мышц живота и поперечными мышцами, с боков — этими мышцами и крыльями подвздошных костей, сзади -поясничным отделом позвоночника, большими по­ясничными мышцами, квадратными мышцами по­ясницы, широчайшими мышцами спины, снизу — плоскостью входа в малый таз.

Существуют представления, по которым брюш­ная полость рассматривается как отдел полости живота, ограниченный париетальным листком брюшины и содержащий интраперитонеальные и мезоперитонеальные органы.

БРЮШИННАЯ ПОЛОСТЬ ( cavitas peritonei , син. полость брюшины) — совокупность щелевидных пространств между листками брюшины покры­вающими органы и стенки брюшной полости; содержит небольшое количество серозной жид­кости.

источник

15.2. ПЕРЕДНЕБОКОВАЯ БРЮШНАЯ СТЕНКА
Переднебоковая брюшная стенка — комплекс мягких тканей, расположенных в пределах границ живота и прикрывающих брюшную полость.

15.2.1. Проекция органов на переднебоковую брюшную стенку
В правую подреберную область проецируются печень (правая доля), часть желчного пузыря, печеночный изгиб ободочной кишки, правый надпочечник, часть правой почки (рис. 15.2).
В собственно надчревную область проецируются левая доля печени, часть желчного пузыря, часть тела и пилорический отдел желудка, верхняя половина двенадцатиперстной кишки, двенадцатиперстно- тощекишечный переход (изгиб), поджелудочная железа, части правой и левой почек, аорта с чревным стволом, чревное сплетение, небольшой участок перикарда, нижняя полая вена.
В левую подреберную область проецируются дно, кардия и часть тела желудка, селезенка, хвост поджелудочной железы, часть левой почки и часть левой доли печени.
В правую боковую область живота проецируются восходящая ободочная кишка, часть подвздошной кишки, часть правой почки и правый мочеточник.
В пупочную область проецируются часть желудка (большая кривизна), поперечная ободочная кишка, петли тощей и подвздошной кишки, часть правой почки, аорта, нижняя полая вена.
В левую боковую область живота проецируются нисходящая ободочная кишка, петли тощей кишки, левый мочеточник.
В правую подвздошно-паховую область проецируются слепая кишка с червеобразным отростком и конечный отдел подвздошной кишки.
В надлобковую область проецируются петли тощей и подвздошной кишок, мочевой пузырь в наполненном состоянии, часть сигмовидной кишки (переход в прямую).
В левую подвздошно-паховую область проецируются сигмовидная кишка и петли тощей и подвздошной кишки.
Матка в норме не выступает за верхний край лобкового симфиза, но при беременности в зависимости от срока может проецироваться в надлобковую, пупочную или эпигастральную область.

Рис. 15.2. Проекция органов на переднюю брюшную стенку (из: Золотко Ю.Л., 1967):
1 — передняя граница плевры; 2 — грудина; 3 — пищевод; 4 — сердце; 5 — левая доля печени; 6 — кардиальный отдел желудка; 7 — дно желудка; 8 — межреберный промежуток; 9 — XII ребро; 10 — общий желчный проток; 11 — селезенка; 12 — тело желудка; 13 — левый изгиб ободочной кишки; 14 — реберная дуга; 15 — двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб; 16 — тощая кишка; 17 — нисходящая ободочная кишка; 18 — сигмовидная кишка; 19 — крыло подвздошной кишки; 20 — передняя верхняя ость подвздошной кишки; 21 — V поясничный позвонок; 22 — маточная труба; 23 — ампула прямой кишки; 24 — влагалище; 25 — матка; 26 — прямая кишка; 27 — червеобразный отросток; 28 — подвздошная кишка; 29 — слепая кишка; 30 — устье подвздошно-слепокишечной заслонки; 31 — восходящая ободочная кишка; 32 — двенадцатиперстная кишка;33 — правый изгиб ободочной кишки; 34 — пилорический отдел желудка; 35 — желчный пузырь; 36 — пузырный проток; 37 — общий печеночный проток; 38 — долевые печеночные протоки; 39 — печень; 40 — диафрагма; 41 — легкое

15.2.2. Топография слоев и слабых мест переднебоковой брюшной стенки
Кожа области подвижная, эластичная, что позволяет использовать ее в пластических целях при пластике дефектов лица (метод филатовского стебля). Волосяной покров развит достаточно хорошо.
Подкожная жировая клетчатка разделена поверхностной фасцией на два слоя, степень развития ее может быть различной у разных людей. В области пупка клетчатка практически отсутствует, вдоль белой линии развита слабо.
Поверхностная фасция состоит из двух листков — поверхностного и глубокого (фасция Томпсона). Глубокий листок гораздо прочнее и плотнее поверхностного и прикрепляется к паховой связке.
Собственная фасция покрывает мышцы живота и срастается с паховой связкой.
Наиболее поверхностно располагается наружная-косая мышца живота. Она состоит из двух частей: мышечной, расположенной более латерально, и апоневротической, лежащей кпереди от прямой мышцы живота и участвующей в формировании влагалища прямой мышцы. Нижний край апоневроза утолщается, подворачивается вниз и внутрь и формирует паховую связку.
Более глубоко располагается внутренняя косая мышца живота. Она также состоит из мышечной и апоневротической части, однако апоневротическая часть имеет более сложное строение. Апоневроз имеет продольную щель, расположенную на уровне около 2 см ниже пупка (линия Дугласа, или дугообразная). Выше этой линии апоневроз состоит из двух листков, один из которых располагается кпереди от прямой мышцы живота, а другой — кзади от нее. Ниже линии Дугласа оба листка сливаются друг с другом и располагаются кпереди от прямой мышцы (рис. 15.4).
Прямая мышца живота располагается в средней части живота. Волокна ее направлены сверху вниз. Мышца разделена 3-6 сухожильными перемычками и лежит в собственном влагалище, сформированном за счет апоневрозов внутренней и наружной косых и поперечной мышц живота. Передняя стенка влагалища представлена апоневрозом.
наружной косой и частично внутренней косой мышц живота. Она рыхло отделена от прямой мышцы, но срастается с ней в области сухожильных перемычек. Задняя стенка сформирована за счет апоневроза внутренней косой (частично), поперечной мышц живота и внутрибрюшной фасции и нигде с мышцей не срастается, формируя

Рис. 15.3. Слои переднебоковой брюшной стенки (из: Войленко В.Н. и др., 1965):
1 — прямая мышца живота; 2 — наружная косая мышца живота; 3 — перемычка между сегментами прямой мышцы; 4 — апоневроз наружной косой мышцы живота; 5 — пирамидальная мышца; 6 — семенной канатик; 7 — подвздошно-паховый нерв; 8 — передние и латеральные кожные ветви подвздошно- подчревного нерва; 9, 12 — передние кожные ветви межреберных нервов; 10 — латеральные кожные ветви межреберных нервов; 11 — передняя стенка влагалища прямой мышцы живота, клетчаточное пространство, в котором проходят верхние и нижние надчревные сосуды. При этом соответствующие вены в области пупка соединяются друг с другом и формируют глубокую венозную сеть. В ряде случаев прямая мышца живота снизу подкрепляется пирамидальной мышцей (рис. 15.3).

Рис. 15.4. Глубокие кровеносные сосуды переднебоковой брюшной стенки (из: Войленко В.Н. и др., 1965):
I — верхние надчревные артерия и вена; 2, 13 — задняя стенка влагалища прямой мышцы живота; 3 — межреберные артерии, вены и нервы; 4 — поперечная мышца живота; 5 — подвздошно-подчревный нерв; 6 — дагообразная линия; 7 — нижние надчревные артерия и вена; 8 — прямая мышца живота; 9 — подвздошно-паховый нерв; 10 — внутренняя косая мышца живота;
II — апоневроз внутренней косой мышцы живота; 12 — передняя стенка влагалища прямой мышцы живота
Поперечная мышца живота лежит глубже всех остальных. Она также состоит из мышечной и апоневротической частей. Ее волокна располагаются поперечно, при этом апоневротическая часть гораздо шире мышечной, в результате чего в месте их перехода имеются небольшие щелевидные пространства. Переход мышечной части в сухожильную имеет вид полукруглой линии, называемой полулунной, или линией Спигеля.
Соответственно линии Дугласа апоневроз поперечной мышцы живота также расщепляется: выше этой линии он проходит под прямой мышцей живота и участвует в формировании задней стенки влагалища прямой мышцы, а ниже линии участвует в формировании передней стенки влагалища.
Под поперечной мышцей располагается внутрибрюшная фасция, которая в рассматриваемой области носит название поперечной (по мышце, на которой лежит) (рис. 15.4).
Необходимо отметить, что апоневрозы левых и правых косых и поперечных мышц живота по средней линии срастаются друг с дру- гом, формируя белую линию живота. Учитывая относительную бедность сосудами, наличие связи между всеми слоями и достаточную прочность, именно белая линия живота является местом наиболее быстрого хирургического доступа при вмешательствах на внутренних органах живота.
На внутренней поверхности брюшной стенки можно выявить ряд складок и углублений (ямок).
Непосредственно по средней линии располагается вертикально срединная пупочная складка, которая представляет собой остаток мочевого протока плода, впоследствии заросший. В косом направ- лении от пупка к боковым поверхностям мочевого пузыря идут внутренние, или медиальные, правая и левая пупочные складки. Они представляют собой остатки облитерированных пупочных артерий, покрытых брюшиной. Наконец, от пупка до середины паховой связки тянутся латеральные, или наружные, пупочные складки, образованные брюшиной, покрывающей нижние надчревные сосуды.
Между указанными складками располагаются надпузырная, медиальная паховая и латеральная паховая ямки.
Под понятием «слабые места брюшной стенки» объединяют такие ее участки, которые слабо сдерживают внутрибрюшное давление и при его повышении могут являться местами выхода грыж.
К таким местам относят все указанные выше ямки, паховый канал, белую линию живота, полулунную и дугообразную линии.

1 — прямая мышца живота; 2 — поперечная фасция; 3 — срединная складка; 4 — внутренняя пупочная складка; 5 — наружная пупочная складка; 6 — латеральная паховая ямка; 7 — медиальная паховая ямка; 8 — надпузырная ямка; 9 — бедренная ямка; 10 — лакунарная связка; 11 — глубокое бедренное кольцо; 12 — наружная подвздошная вена; 13 — наружная подвздошная артерия; 14 — семенной канатик, 15 — глубокое кольцо пахового канала; 16 — нижние надчревные сосуды; 17 — пупочная артерия; 18 — париетальная брюшина

15.2.3. Топография пахового канала
Паховый канал (canalis inguinalis) расположен над паховой связкой и представляет собой щелевидное пространство между ней и широкими мышцами живота. В паховом канале различают 4 стенки: переднюю, верхнюю, нижнюю и заднюю и 2 отверстия: внутреннее и наружное (рис. 15.6).
Передней стенкой пахового канала является апоневроз наружной косой мышцы живота, который в своей нижней части утолщается и подворачивается кзади, формируя паховую связку. Последняя является нижней стенкой пахового канала. В этой области края внутренней косой и поперечной мышц расположены несколько выше паховой связки, и таким образом формируется верхняя стенка пахового канала. Задняя стенка представлена поперечной фасцией.
Наружное отверстие, или поверхностное паховое кольцо (annulus inguinalis superficialis), образовано за счет двух ножек апоневроза наружной косой мышцы живота, которые расходятся в стороны и прикрепляются к лобковому симфизу и лобковому бугорку. При этом с наружной стороны ножки укрепляются так называемой межножковой связкой, а с внутренней стороны — загнутой связкой.
Внутреннее отверстие, или глубокое паховое кольцо (annulus inguinalis profundus), представляет собой дефект в поперечной фасции, расположенный на уровне латеральной паховой ямки.
Содержимым пахового канала у мужчин являются подвздошнопаховый нерв, половая ветвь бедренно-полового нерва и семенной канатик. Последний представляет собой совокупность анатомических образований, связанных рыхлой клетчаткой и покрытых влагалищной оболочкой и мышцей, поднимающей яичко. В семенном канатике сзади располагается семявыносящий проток с a. сremasterica и венами, кпереди от них лежат яичковая артерия и гроздевидное венозное сплетение.
Содержимым пахового канала у женщин являются подвздошнопаховый нерв, половая ветвь бедренно-полового нерва, влагалищный отросток брюшины и круглая связка матки.
Следует иметь в виду, что паховый канал является местом выхода двух видов грыж: прямой и косой. В том случае, если ход грыжевого канала соответствует расположению пахового канала, т.е. устье гры- жевого мешка располагается в латеральной ямке, грыжа называется косой. Если же грыжа выходит в области медиальной ямки, то она называется прямой. Возможно также формирование врожденных грыж пахового канала.

Рис. 15.6. Паховый канал
1 — передняя стенка пахового канала (апоневроз наружной косой мышцы живота); 2 — верхняя стенка пахового канала (нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота; 3 — задняя стенка пахового канала (поперечная фасция); 4 — нижняя стенка пахового канала (паховая связка); 5 — апоневроз наружной косой мышцы живота; 6 — паховая связка; 7 — внутренняя косая мышца живота; 8 — поперечная мышца живота; 9 — поперечная фасция; 10 — подвздошно-паховый нерв; 11 — половая ветвь бедренно-полового нерва; 12 — семенной канатик; 13 — мышца, поднимающая яичко; 14 — семя- выносящий проток; 15 — наружная семенная фасция

15.2.4. Топография кровеносных сосудов и нервов переднебоковой брюшной стенки
Кровеносные сосуды переднебоковой брюшной стенки располагаются в несколько слоев. Наиболее поверхностно в подкожной жировой клетчатке гипогастрия проходят ветви бедренной артерии: наружные половые, поверхностная надчревная и поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость. Артерии сопровождают одна или две одноименные вены. В подкожной жировой клетчатке эпигастрия сверху вниз проходит грудонадчревная вена (v. thoracoepigastrica), которая тянется до пупочной области, где сливается с поверхностной околопупочной венозной сетью. Таким образом, в районе пупка формируется анастомоз между системой нижней полой вены (за счет поверхностных надчревных вен) и верхней полой вены (за счет грудонадчревной вены).
Между поперечной и внутренней косой мышцей живота располагаются межреберные артерии и вены, принадлежащие 7-12 межребер- ным промежуткам.
Вдоль задней стенки влагалища прямой мышцы живота лежат нижние надчревные артерия и вена (ниже пупка) и верхние над- чревные сосуды (выше пупка). Первые представляют собой ветви наружных подвздошных артерии и вены, вторые — непосредственное продолжение внутренних грудных артерии и вены. В результате соединения этих вен в области пупка формируется еще один анастомоз между системой нижней полой вены (за счет нижних надчревных вен) и верхней полой вены (за счет верхних надчревных вен).
В области пупка изнутри к переднебоковой брюшной стенке прикрепляется круглая связка печени, в толще которой располагаются околопопупочные вены, имеющие связь с воротной веной. В итоге в области пупка формируются так называемые портокавальные анастомозы между околопопучными венами и нижними и верхними надчревными венами (глубокий) и поверхностными надчревными венами (поверхностный). Большее клиническое значение имеет поверхностный анастомоз: при портальной гипертензии подкожные вены резко увеличиваются в размерах, данный симптом называют «головой медузы».
Иннервация переднебоковой брюшной стенки осуществляется за счет нижних 6 межреберных нервов. Стволы нервов располагаются между поперечной и внутренней косой мышцей, при этом надчревье иннервируют 7, 8 и 9 межреберные нервы, чревье — 10 и 11, подчревье — 12 межреберный нерв, который называют подреберным.

источник

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Учебное пособие для студентов медицинских вузов

Под редакцией профессора В.В.Алипова

Содержание разделов дисциплины

Топографическая анатомия и оперативная хирургия живота

Границы, внешние ориентиры. Индивидуальные и возрастные различия. Проекция органов и сосудисто-нервных образований брюшной полости на поверхность кожи передней боковой стенки живота: передняя боковая стенка, брюшная полость, поясничная область и забрюшинное пространство.

Передняя боковая стенка живота

Топографическая анатомия

Деление на области. Слои областей и их характеристика. Сосудисто-нервные пучки, артериальные и венозные анастомозы, клетчаточные пространства, брюшинные складки и ямки на внутренней поверхности передней боковой стенки живота.

Паховый и пупочный каналы и их особенности у детей. Топографо-анатомические предпосылки образования грыж белой и полулунной линий живота, пупочных, наружных (косых) и прямых паховых грыж. Врожденные, скользящие, ущемленные и послеоперационные грыжи. Хирургическая анатомия пупочных, прямых и косых (врожденных и приобретенных) паховых и бедренных грыж. Хирургическая анатомия врожденных пороков передней брюшной стенки: свищи, грыжи пупочного канатика.

Оперативная хирургия

Анатомо-физиологическое обоснование операций на передней брюшной стенке живота. Хирургический инструментарий и аппаратура.

Новокаиновая блокада круглой связки печени, семенного канатика и круглой связки матки. Пункция живота (лапароцентез), лапароскопия; трансумбиликальная портогепатография, спленопортогепатография.

Основные способы и этапы грыжесечений при паховых, бедренных, пупочных грыжах, грыжах белой линии живота и пупочного канатика. Особенности грыжесечений при врожденных, скользящих и ущемленных грыжах. Грыжесечение у детей. Понятие о лапароскопической методике оперирования грыж живота.

Виды лапаротомий и их сравнительная оценка. Особенности лапаротомии у детей. Косметологические операции на передней брюшной стенке.

Брюшная полость

Топографическая анатомия

Брюшина, структура и функция брюшины, отношение её к органам брюшной полости; связки, большой и малый сальники. Этажи брюшной полости, сумки, пазухи, каналы, карманы и их клиническое значение.

Брюшной отдел пищевода, желудок, двенадцатиперстная кишка, петли тонкой и толстой кишок, печень, желчный пузырь и внепечёночные желчные протоки, селезёнка, поджелудочная железа. Современное представление о долевом и сегментарном строении паренхиматозных органов.

Особенности артериального кровоснабжения и венозного оттока крови от органов брюшной полости. Топографическая анатомия чревного ствола, брыжеечных артерий, воротной вены и их ветвей, синтопия элементов печеночно-двенадцатиперстной связки. Иннервация органов брюшной полости, лимфатические сосуды и регионарные лимфатические узлы. Особенности формы, размеров и положения органов брюшной полости у детей.

Хирургическая анатомия врожденных пороков желудка (пилоростеноз, кардиоспазм); тонкой и толстой кишок (Меккелев дивертикул, атрезия петель тонкой кишки, мегаколон, болезнь Гиршпрунга); желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков; поджелудочной железы (кольцевидная т добавочная железа).

Оперативная хирургия

Анатомо-физиологическое обоснование операций на брюшной полости. Хирургический инструментарий и аппаратура.

Ревизия брюшной полости при проникающих ранениях живота.

Операции на тонкой и толстой кишках. Теоретические основы и способы наложения кишечных швов. Резекция петель тонкой и толстой кишок с анастомозами «конец в конец», «бок в бок» и «конец в бок». Удаление Меккелева дивертикула. Аппендэктомия, особенности её выполнения у детей. Каловый свищ, противоестественное заднепроходное отверстие. Понятие об операциях по поводу мегаколон и болезни Гиршпрунга.

Операции на желудке. Ушивание прободной язвы; гастротомия, гастростомия; гастроэнтеростомия; резекция желудка по Бильрот-I, Бильрот-II и в модификации Гофмейстера-Финстерера. Понятие о гастропластике, ваготомии, дренирующих желудок операциях. Хирургическое лечение врожденного пилоростеноза и кардиоспазма.

Операции на печени, желчном пузыре и внепеченочных желчных протоках. Шов раны печени; анатомическая и атипичная резекция печени. Холецистостомия, холецистэктомия, наружное и внутреннее дренирование внепеченочных желчных протолков. Понятие о хирургическом лечении абсцессов печени, портальной гипертензии, пересадке печени.

Операции на селезёнке. Спленэктомия. Понятие о шве раны селезёнки, об аутотрансплантации органа при травматическом разрыве.

Операции на поджелудочной железе, операции при остром и хроническом панкреатите, при кистах поджелудочной железы. Понятие о панкреатодуоденальной резекции, о пересадке поджелудочной железы на сосудистой ножке, В-клеток, об «искусственной поджелудочной железе». Использование лапароскопической методики в абдоминальной хирургии. Понятие о хирургических методах лечения морбидного ожирения.

Отделы живота

Брюшная полость = полость живота + полость малого таза(граница — linea terminalis проходит через мыс, крестец, подвздошную кость, лобковый гребень и симфиз).

Полость живота:

1. Брюшная полость, ограниченная париетальной брюшиной;

2. Полость брюшины (брюшинная полость) – щель между париетальной и висцеральной брюшиной;

3.Забрюшинное пространство – пространство между брюшной полостью и внутрибрюшной фасцией (покрывает позвоночник и поясничные мышцы).

— спереди – мышцы брюшного пресса;

— сзади – позвоночник и мышцы поясничной области;

Брыжейка поперечно-ободочной кишки делит брюшную полость на 2 этажа – верхний и нижний.

Нижний этаж брюшной полости

Правый боковой канал

Границы: латеральная – боковая стенка живота; медиальная – правый отдел толстой кишки; вверху задний отдел поддиафрагмального пространства; снизу – правая подвздошная ямка и малый таз.

Левый боковой канал

Границы: латерально – левая боковая стенка живота; медиально – левый отдел толстой кишки; вверху – левая диафрагмально-ободочная связка и селезенка; снизу – левая подвздошная ямка.

Правый брыжеечный синус — ограничен брыжейками поперечно-ободочной кишки, восходящей, тощей и подвздошных кишок.

Левый брыжеечный синус — ограничен брыжейками ПОК, нисходящей, сигмовидной и подвздошной кишки, снизу сообщается с малым тазом.

Топография пупочной области

Пупочное кольцо (в пренатальном периоде содержит пупочный канатик, где проходят пупочные артерия, вена и мочевой проток).

Спереди кольца – тонкая кожа и поверхностная фасция.

Сзади – fascia endoabdominalis и париетальная брюшина.

Пупочный канал: передняя стенка – задняя поверхность белой линии; задняя стенка – пупочная фасция; боковые стенки – медиальные края влагалищ прямой мышцы живота.

Париетальная — серозная оболочка, покрывает изнутри переднюю брюшную стенку от диафрагмы до паховой связки;

Висцеральная – серозная оболочка, покрывающая внутренности.

Брюшина ниже пупка образует складки и ямки:

—срединную пупочную складку (покрывает урахус);

— медиальные пупочные складки (покрывает пупочные артерии);

—латеральные пупочные складки – над нижними чревными сосудами;

— надпузырные ямки – между срединной и медиальной пупочными складками;

—медиальные паховые ямки – между медиальными и латеральными пупочными складками (место выхода прямых паховых грыж);

—латеральные паховые ямки — кнаружи от plica umbilicalis lateralis (место выхода косых паховых грыж).

Верхняя стенка живота (диафрагма, m.phrenicus)

Границы – от нижнего края мечевидного отростка параллельно реберной дуге к XII ребру и телам LIII-LIV.

— реберная часть: волокна поперечной мышцы по боковым отделам диафрагмы;

— грудинная (сухожильная) часть: имеет треугольную фасциальную щель (внутренние грыжи – левосторонняя парастернальная грыжа Ларрея; правосторонняя – Морганьи);

— поясничная часть: образована правой и левой ножками диафрагмы.

— выход внутренностей, покрытых париетальной брюшиной, через слабые места в мышечно-апоневротическом слое переднебоковой брюшной стенки под кожу.

Указанный механизм образования грыжи характеризует наружные грыжи живота.

Внутренние грыжиобразуются внутри брюшной полости в карманах, складках брюшины и брыжейки, а также в щелях или отверстиях диафрагмы.

Классификация грыж по анатомическим признакам:

Паховые грыжи (прямые и косые)

Грыжи белой линии живота (эпигастральные)

Элементы грыжи:

— грыжевые ворота – дефект стенки живота или естественное отверстие, через которое выходит грыжа;

— грыжевой мешок – часть париетальной брюшины, вышедшая за пределы грыжевых ворот (различают шейку, тело и дно);

— содержимое грыжевого мешка (край большого сальника, петли кишок, мочевой пузырь и другие органы).

Особым видом грыж являются скользящие грыжи. Грыжевой мешок в этих случаях представлен частично стенкой полого органа, не покрытой брюшиной (мочевой пузырь, слепая или восходящая кишки и т.д.)

Различают также ущемлённыегрыжи. Грыжа считается ущемлённой, если в грыжевом мешке на уровне грыжевых ворот происходит сдавление внутренних органов с последующим нарушением кровообращения, развитием кишечной непроходимости и некроза органа. Различают эластическое, каловое и комбинированное ущемление грыжи. Среди разновидностей ущемления выделяют ретроградное ущемление (ущемлённые петли располагаются как в грыжевом мешке, так и в брюшной полости) и пристеночную грыжу (сдавление в ущемляющем кольце стенки кишки, противоположной брыжеечному краю).

Паховый канал

(расположен над медиальной половиной паховой связки)

Стенки пахового канала:

— передняя: апоневроз наружной косой мышцы живота;

— задняя: поперечная фасция (часть внутрибрюшной фасции);

— верхняя: свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота;

— нижняя: паховая связка – подвернутый апоневроз наружной косой мышцы живота.

Паховый промежуток – пространство между верхней и нижней стенками пахового канала

Поверхностное паховое кольцо (ППК) – щель в апоневрозе наружной косой мышцы, пропускающая элементы семенного канатика или круглую связку матки. ППК образует две ножки: латеральную, прикрепляется к лобковому бугорку; медиальную (направляется к лобковому симфизу).

Верхний край – волокна апоневроза наружной косой мышцы противоположной стороны.

Нижний край – пучки волокон паховой cвязки в апоневрозе наружной косой мышцы.

Глубокое паховое кольцо— внутреннее отверстие в поперечной фасции (задняя стенка пахового канала), соответствует латеральной паховой ямке, через которую проходят семенной канатик или круглая связка матки.

Паховые грыжи

Чаще встречаются у мужчин в связи с тем, что паховый промежуток у них имеет треугольную, а не щелевидную форму, слабее укреплен мышечно-сухожильными слоями, он шире и короче.

Основными анатомически обусловленными видами паховых грыж являются косые и прямые грыжи.

Косые паховые грыжи выходят через латеральную паховую ямку брюшины, бывают врожденными и приобретенными. Приобретенные грыжи характеризуются полной облитерацией влагалищного отростка и изоляцией яичка от грыжевого мешка (париетального листка брюшины).

У мальчиков при врожденных паховых грыжах, которые бывают только косыми, грыжевой мешок образован не заросшим влагалищным отростком брюшины на всем протяжении между внутренним отверстием пахового канала и яичком.

Косая паховая грыжа – выход грыжевого выпячивания через глубокое паховое кольцо, затем паховый канал (под оболочками семенного канатика) и поверхностное паховое кольцо с последующим опусканием в мошонку или большие половые губы.

Прямая паховая грыжа – выхождение выпячивания через медиальную паховую ямку, затем, разрушая заднюю стенку, проходит через поверхностное паховое кольцо вне оболочек семенного канатика.

Этапы операций при грыжах

1. Оперативный доступ (простой, безопасный, достаточно широкий).

2. Обработка и удаление грыжевого мешка

а) тщательное выделение париетальной брюшины с обнажением шейки;

б) ревизия содержимого грыжевого мешка;

в) прошивание и перевязка шейки мешка;

г) после отсечения мешка удаление предбрюшинной клетчатки.

3. Закрытие или пластика грыжевых ворот.

Операции при паховых грыжах

Способ Ру-Краснобаева(у детей). Доступ: по биссектрисе угла между паховой связкой и наружным краем прямой мышцы без вскрытия пахового канала. Прием: узловые (П-образные) швы на апоневроз наружной косой мышцы от поверхностного кольца.

Ошибки лечения паховых грыж

1. Неадекватная оценка состояния пациента и выбора метода обезболивания.

2. Технические и интраоперационные ошибки.

3. Ошибка выбора способа герниопластики:

— укрепление передней стенки пахового канала могут использоваться лишь при небольших грыжах у лиц молодого возраста;

4. Эндоскопические вмешательства показаны в случае рецидивных грыж и при больших размерах дефекта

Классификация пупочных грыж

· пупочные эмбриональные грыжи и грыжи пупочного канатика;

· прямые (при истонченной поперечной фасции внутренности выходят в подкожную клетчатку коротким прямым путем) ; косые грыжи (через пупочный канал и пупочное отверстие грыжевое содержимое выходит выше или ниже пупочного кольца).

Бедренные грыжи

При бедренной грыже грыжевые ворота располагаются под паховой связкой на уровне ее внутренней, средней или наружной части. В зависимости от расположения грыжевых ворот различают (по А.П.Крымову):

* грыжи, проходящие через мышечную лакуну;

* грыжи, проходящие через сосудистую лакуну;

* грыжи, проходящие через щель в лакунарной связке.

В большинстве случаев бедренная грыжа проходит через бедренное кольцо в пределах сосудистой лакуны (кнутри от бедренной вены). Над грыжевым мешком при этом проходят наружные половые артерия и вены.

Способы хирургического лечения бедренных грыж можно разделить на четыре группы: 1) способы закрытия грыжевых ворот со стороны бедра; 2) способы закрытия грыжевых ворот со стороны пахового канала; 3) аутопластические способы, 4) гетеропластические способы. В зависимости от способа операции производят различные разрезы кожи.

Со стороны пахового канала

Способ Руджи.Закрытие грыжевых ворот производят путем подшивания тремя-четырьмя швами паховой связки к подвздошно-лонной связке. При накладывании этих швов внутреннюю косую и поперечную мышцы вместе с семенным канатиком оттягивают кверху. Паховый канал восстанавливают, сшивая вначале поперечную фасцию, а затем края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота.

При невправимых бедренных грыжах производят Т-образный или вертикальный разрез кожи. Грыжевой мешок выделяют со стороны бедра и после вскрытия пахового канала перемещают его выше паховой связки. Мешок обрабатывают обычным путем и производят ушивание внутреннего отверстия бедренного канала, а затем пластику пахового канала.

· Желудок располагается в верхнем этаже брюшной полости.

· Имеет 2 стенки: переднюю и заднюю, два края – верхний (малая кривизна) и нижний (большая кривизна).

· Отделы: кардиальный, дно, тело и пилорический (привратниковый).

Синтопия желудка:

— спереди – передняя брюшная стенка;

— сверху – левая доля печени;

— по большой кривизне – поперечная ободочная кишка;

— по задней поверхности – сальниковая сумка.

Фиксация желудка

1. Поверхностные связки:

— желудочно-ободочная (ветви желудочно-сальниковых сосудов, опасность повреждения a.colica media в mezocolon);

— желудочно-селезеночная (короткие желудочные сосуды);

— левая желудочно-диафрагмальная (без сосудов);

— печеночно-желудочная (левая и правая желудочные артерии);

— печеночно-12-перстная (привратниковая) связка (проходят печеночная артерия, общий желчный проток и воротная вена) – 3 связки образуют малый сальник.

Глубокие связки желудка

—между задней стенкой и телом поджелудочной железы: верхняя (левая) желудочно-поджелудочная связка (проходят левые желудочные сосуды);

— нижняя (правая) привратниково-поджелудочная связка;

— боковые диафрагмально-пищеводные связки.

Кровоснабжение желудка

Артерии малой кривизны:

— левая желудочная – в 75% отходит от чревного ствола; (имеет забрюшинный, внутрисвязочный и сальниковый отделы);

— правая желудочная – чаще берет начало от собственной печеночной артерии в составе печеночно-привратниковой связки и анастомозирует с левой.

Артерии большой кривизны:

— левая желудочно-сальниковая /ЖСА/ (ветвь селезеночной) образует анастомозы с правой ЖСА;

— правая ЖСА – начинается от желудочно-12-перстной артерии, расположенной между листками желудочно-ободочной связки.

— короткие артерии – из селезеночной артерии — кровоснабжают дно желудка.

Вены желудка

— левая желудочная вена – дренирует верхние 2/3 желудка, впадает в воротную;

— правая желудочная – кровь от пилорического отдела и части 12-перстной, впадает в воротную вену.

— правая ЖСВ – кровь от части желудка и привратника, впадает в верхнюю брыжеечную;

— левая ЖСВ – от дна и б.сальника – в селезеночную вену;

— короткие вены – отток от дна желудка в селезеночную вену.

(ветви блуждающего нерва и чревного сплетения)

· передний (левый) ствол блуждающего нерва – на передней поверхности пищевода и кардии, по малой кривизне;

дистальная ветвь — n.Letarge — иннервирует антральный и пилорический отделы

· задний ствол (правый)– по задней поверхности пищевода, у кардии по малой кривизне в виде ветвей к печени;

· ветви большого и малого внутренностных нервов, диафрагмального нерва.

Отделы кишечника

Тонкая кишка:12-перстная, тощая, подвздошная.

Илеоцекальный отдел (илеоцекальная заслонка).

Толстая кишка:слепая, ободочная (восходящая, поперечная, нисходящая, сигмовидная), прямая.

Двенадцатиперстная кишка

— верхняя часть: а) зона прикрепления печеночно-12-перстной связки;

— нисходящая часть (открывается общий желчный и панкреатический протоки) б) зона за корнем mesocolon; место впадения большого дуоденального сосочка; в) зона, прикрытая брыжейкой восходящей ободочной кишки);

На месте перехода верхней части в нисходящую образуется верхний изгиб – flexura duodeni superior, а в месте перехода нисходящей части в горизонтальную нижний изгиб. При переходе конечного отдела в тощую кишку образуется flexura duodeno-jejunalis (подходит связка Трейца).

Кровоснабжение: ветви чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. Венозный отток – в воротную вену.

Иннервация: ветви блуждающих нервов, чревного, печеночного, поджелудочного и желудочного сплетений.

Тощая и подвздошная кишки

Начало – от 12-перстно-тощего изгиба (место образования внутренних грыж Трейца); окончание – илеоцекальная заслонка.

На всем протяжении тощая и подвздошная кишка покрыта брюшиной (итраперитонеально), имеют брыжейку.

Артерии: ветви верхней брыжеечной артерии – нижняя панкреато-дуоденальная, кишечные, подвздошно-ободочная.

Иннервация: непарное межбрыжеечное сплетение.

Слепая кишка

Длина от 11 до 13 см, диаметр 6-8 см.

Вершина проецируется на середине паховой связки, возможно до III кресцового позвонка. Возможно подпеченочное расположение на уровне II поясничного позвонка.

Не имеет брыжейки, три продольные мышечные ленты (teniae) сходятся у основания червеобразного отростка.

Скелетотопия: проекция II поясничного позвонка.

Интраперитонеально (70%), мезоперитонеально (30%).

Кровоснабжение: передняя и задняя слепокишечные артерии (ветви подвздошно-ободочной) и одноименные вены.

Червеобразный отросток:

— покрыт брюшиной со всех сторон;

Синтопия червеобразного отростка – точка Мак-Бурнея.

Варианты расположения червеобразного отростка:

· переднее – кпереди от слепой кишки;

· латеральное (25%) –кнаружи от слепой кишки

· медиальное (17-20%) – верхушка у средней линии между петлями тонкой кишки;

· тазовое — низко, в малом тазу;

· ретроцекальное (9-13%) – позади слепой кишки.

Кровоснабжение отростка:

Аппендикулярная артерия (ветвь позвздошно-ободочной из системы верхней брыжеечной артерии).

Венозный отток –по подвздошно-ободочной вене в верхнюю быжеечную вену и воротную вену.

Лимфоотток –в лимф. узлы илеоцекального угла.

Иннервация –мейснеровское и ауэрбаховое сплетения сплетение, чревное сплетение.

Ободочная кишка

Восходящая – уровень L5. Расположена мезоперитонеально (покрыта брюшиной с трех сторон).

Кровоснабжение: ветви верхней брыжеечной артерии — правая ободочная, подвздошно-ободочная, средняя ободочная.

Правый (печеночный) изгиб: фиксирован связками — диафрагмально-ободочной и непостоянными печеночно-ободочной и желудочно-12-перстно-ободочной.

Поперечная ободочная кишка: уровень LII, расположена интраперитонеально, имеет брыжейку. Кровоснабжение: средняя ободочная артерия (из верхней брыжеечной) и левая ободочная артерия (из нижней брыжеечной), одноименные вены.

Левый (селезеночный) изгиб: фиксирован лучше правого — селезеночно-ободочная, диафрагмально-ободочная, селезеночно-диафрагмальная связки.

Нисходящая кишка: уровень LII — LV. Расположена мезоперитонеально (50%), 20%-интраперитонеально.

Кровоснабжение: левая ободочная артерия (забрюшинно) анастомозирует со средней брыжеечной (дуга Риолана) вверхе и ветвями сигмовидной артерии внизу. Отток – в верхнюю брыжеечную вену.

Сигмовидная кишка: уровень II-III кресцового позвонка. Расположена интраперитонеально, имеет брыжейку. Кровоснабжение: сигмовидные ветви нижней брыжеечной артерии и верхняя прямокишечная (от нижней брыжеечной). Отток – в нижнюю брыжеечную вену. Иннервация — верхнее, нижнее брыжеечные сплетения, тазовое сплетение, волокна блуждающего нерва.

Диафрагмальная поверхность (верхняя, передняя, правая и задняя).

Висцеральная поверхность (ямка ж/пузыря, ворота печени, сальниковый бугор и пищеводное вдавление).

Скелетотопия: верхняя граница – IV-V межреберье; нижняя – X межреберье,середина между мечевидным отростком и пупком.

Покрыта брюшиной мезоперитонеально.

Синтопия: спереди реберная часть диафрагмы; сзади – ВПВ; сверху – диафрагма; снизу – почка, надпочечник, желудок, 12-п.к., ПОК, брюшная часть пищевода.

Связки печени:

1) серповидная (между диафрагмой и долями печени);

2) круглая (от пупка до серповидной);

4) печеночно-дуоденальная (общий желчный проток, воротная вена и собственная печеночная артерия).

Кровоснабжение: собственная печеночная артерия (продолжение общей); в 20% — правая и левая печеночные артерии (от общей).

Воротная вена (слияние вен всех непарных органов) доставляет кровь к печени, а кровь от печени оттекает по печеночным венам в НПВ. Соустья между воротной и полыми венами называются порто-кавальными анастомозами.

Иннервация: блуждающий, диафрагмальный нервы, ветви чревного (печеночного) сплетения.

Современное представление о долевом и сегментарном строении основано на схеме сегментарного строения печени по портальной системе. По предложению Куино (1957): в строении печени разделяют 2 доли, 5 секторов и 8 сегментов. Сегменты и секторы выделяются по принципу обособленного кровоснабжения, иннервации и лимфообращения. Такой подход к дифференцировке печени называется портальной системой, которая обеспечивается печеночными венами, впадающими в нижнюю полую вену и воротной веной. При этом, ход ветвей печеночной артерии и печеночных протоков также совпадает.

В паренхиме печени деление печени на правую и левую доли обосновано особенностями анатомической резекции органа по соединительнотканной перегородке, отделяющей доли.

Правая доля печени: парамедиальный сектор, правый латеральный сектор; V,VI,VII,VIII сегменты.

Левая доля печени: левые парамедиальный и латеральный секторы; II,III,IV сегменты.

Желчные протоки:

* Правые и левые протоки в воротах сливаются в общий печеночный проток (в одном футляре с воротной веной и печеночной артерией).

* После слияния пузырного и общего печеночного протоков образуется общий желчный проток (ОЖП), желчь по которому направляется в 12-перстную кишку.

Топография частей ОЖП: супрадуоденальная, ретродуоденальная, панкреатическая и интрамуральная.

Расположена в левом подреберье на уровне IX-XI ребер, различают ее передний и задний концы, висцеральную и диафрагмальную поверхности.

Сверху прилежит желудок, посередине – хвост поджелудочной железы, снизу почка и надпочечник, спереди ПОК, сзади – поясничная часть диафрагмы.

Связки: диафрагмальная, желудочная, ободочная и подвешивающая.

Выделяют селезеночную ножку, в состав которой входят сосуды, нервы и лимфатические пути.

Кровоснабжение: селезеночная артерия (из чревного ствола), селезеночная вена (впадает с верхней брыжеечной в корень воротной вены).

Иннервация: чревное сплетение, блуждающий нерв, левое диафрагмальное сплетение.

Поджелудочная железа

Три отдела: головка, тело и хвост.

Синтопия головки: кпереди – корень брыжейка ПОК, сзади – общий желчный проток, воротная вена, снизу – ПВ, сверху – изгиб 12-перстной кишки.

Синтопия хвоста (достигает ворот селезенки): вдоль нижнего края брыжейка ПОК, спереди – желудок, сзади – левые почечные артерии и вена, по верхнему краю – селезеночная артерия.

Протоки поджелудочной железы:

Большой (открывается в нисходящей части 12-п.к.) и добавочный (на 3-4 мм в стороне от большого) – уровень I поясничного позвонка.

Артерии и вены: ветви селезеночной артерии, общей печеночной артерии и верхней брыжеечной артерии: панкреатодуоденальные верхние и нижние.

Иннервация – симпатические и блуждающие нервы.

Органов брюшной полости

Врожденный пилоростеноз возникает вследствие гипертрофии мышечной оболочки привратника. У детей отмечается рвота, снижение массы тела. Необходима хирургическая коррекция порока.

Среди пороков развития тонкой кишки различают удвоение её участка, стеноз (атрезию) кишки и дивертикул Меккеля(пальцевидное выпячивание стенки на расстоянии 40-100 см от илеоцекальной заслонки – остаток желточного протока).

К порокам развития толстой кишки относят мегаколон и болезнь Гиршпрунга(врожденное отсутствие интрамуральных узлов в стенке кишки, приводящее к нарушению иннервации и перерастяжению органа).

Атрезия жёлчного пузыря и желчных протоков проявляется нарастающей желтухой и обесцвеченным калом. К порокам развития поджелудочной железы относят кольцевидное строение органа и добавочнуюподжелудочную железу.

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ЖИВОТА

Лапаротомия – способ хирургического доступа путём вскрытия брюшной полости.

Доступы к органам живота

Косой разрез проводится по линии направления сокращения косых мышц живота. Целесообразен в связи с меньшей травматизацией мышц и сосудисто-нервных образований передней брюшной стенки.

Подреберный косойразрез предназначен для доступов к печени, селезёнке. Косые разрезы могут обеспечивать доступ и к червеобразному отростку (разрез Волковича-Дьяконова-Мак Бурнея и т.д.).

Поперечная лапаротомия выполняются для обнажения желчевыводящих путей, привратника, желудка, селезенки, ПОК (не пересекать поперечную мышцу) Доступ обеспечивает хороший обзор удобную технику операции, однако отличается значительной травматизацией передней брюшной стенки.

Срединная лапаротомия – предусматривает вскрытие брюшной полости от мечевидного отростка до симфиза, при этом послойно вскрывают: кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, париетальную брюшину.

Различают следующие срединные лапаротомии:

— верхняя срединная (выше пупка) особенно выгоден при неотложных вмешательствах, особенно на органах верхнего этажа брюшной полости;

— центральная срединная лапаротомия (на 4 см выше и 4 см ниже пупка) позволяет осмотреть органы как верхнего, так и нижнего этажей живота;

— нижняя срединная (ниже пупка);

— тотальная (полная) – от мечевидного отростка до лобка с обходом пупка слева (справа проходит круглая связка печени – облитерированная пупочная вена).

Параректальный доступ – разрез параллельно латеральному краю прямой мышцы живота.

Рассекают: кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции, переднюю пластинку влагалища прямой мышцы, отодвигают мышцу, рассекают заднюю пластинку, внутрибрюшную фасцию и париетальную брюшину.

Трансректальный доступ – через толщу прямой мышцы над серединой ее вершины. Применяют при выполнении гастрэктомии и наложении калового свища на поперечную ободочную кишку;

Рассекают: переднюю пластину влагалища прямой мышцы, расслаивают мышцу, вскрывают заднюю пластину влагалища, внутрибрюшную фасцию и брюшину.

Ушивают переднюю и заднюю пластинки (два ряда швов).

Парамедиальный доступ (по Ленандеру) – над медиальным краем влагалища прямой мышцы (выше или ниже пупка) обеспечивает хороший доступ к желудку и поддиафрагмальному пространству.

Рассекают: поверхностную и собственную фасции, переднюю пластинку влагалища прямой мышцы, мышцу отодвигают кнаружи и разрезают заднюю стенку влагалища, внутрибрюшную фасцию и брюшину.

Ушивают рану трехрядным швом.

Комбинированная лапаротомия сочетает выполнение продольного, поперечного и косого разрезов, что обеспечивает подход ко всем органам верхнего этажа живота, например, торакофреноабдоминальный доступ по Куино. – Разрез проводят от нижнего угла правой лопатки по 7 межреберью до пупка или с его окаймлением справа.

Тораколапаротомия – обеспечивает доступ как к органам грудной, так и брюшной полостей.

Пункция брюшной полости позволяет обнаружить выпот или кровь при их объеме более 500 мл. Пункция выполняется через середину расстояния между пупком и верхним краем лобкового симфиза или через задний свод влагалища (у женщин) и прямую кишку (у мужчин).

Лапароцентез с использованием «шарящего катетера»производится через разрез кожи на 2-3 см ниже пупка по средней линии. Через троакар в брюшную полость вводят полихлорвиниловую трубку. После введения новокаина или хлорида натрия проводят аспирацию содержимого с последующей его оценкой (лапароцентез).

— правое поддиафрагмальное пространство;

— правый боковой канал (на левом боку);

— левое поддиафрагмальное пространство;

— левый боковой канал (на правом боку);

— правый и левый брыжеечные синусы.

Для детального осмотра при неясной клинической картине «острого живота» показана лапароскопия.

Принципы ревизии органов брюшной полости: осмотр печени, селезенки, сосудов портальной системы, тонкой кишки, поджелудочной железы. При наличии крови в брюшной полости тщательно обследовать паренхиматозные органы. Осмотр полых органов при их перфорации предусматривает осмотр передней и задней стенок желудка, задней стенки 12-перстной кишки, тощей и подвздошной кишок (нахождение первой петли тощей кишки – прием Губарева).

Операции на желудке

Разрезы при вмешательствах на желудке:

— верхняя срединная лапаротомия;

— комбинированный (продольно-поперечный) разрез.

ГАСТРОТОМИЯ –рассечение стенки желудка с диагностической или лечебной целью с последующим восстановлением стенки желудка.

ГАСТРОСТОМИЯ —наложение наружного искусственного свища при непроходимости пищевода или его функциональном выключении.

* ранения грудного отдела пищевода;

* наличие пищеводно-трахеального (бронхиального) свища;

* рубцовые стриктуры пищевода (ожоги);

* злокачественные опухоли с обтурацией просвета.

Методы гастростомии:

· создание временной гастростомы (трубчатый или каналовидный свищ);

· формирование постоянной гастростомы (формирование губовидного свища).

Гастростомия по Витцелю.Доступ: верхняя срединная лапаротомия. Оперативный прием:

1. Формирование канала: наложение серозно-мышечных швов, погружение в кисетный шов, наложение ряда серозно-мышечных швов.

2.Гастропексия –соединение висцеральной и париетальной брюшины.

3.Выведение трубки наружу.

Гастростомия по Штамму-Кадеру.Формирование прямого канала (серозного) перпендикулярно стенке желудка. Оперативный прием: накладывают 2-3 кисетных шва, инвагинируют трубку и затягивают кисеты. Гастропексия.

Гастростомия по Топроверу —наложение губовидного свища (слизистого). Оперативный прием: накладывают 2-3 кисетных шва, затягивают кисеты вокруг трубки, трубку удаляют, края слизистой подшивают к коже.

ГАСТРОЭНТЕРОСТОМИЯ

— наложение соустья между желудком и тонкой (тощей) кишкой.

Показания:Стеноз выходного отдела желудка язвенной или раковой природы.

Варианты: передняя впередиободочная ГЭС;

Особенности операции Б-II

(в модификации Гофмейстера-Финстерера)

1. 2/3 культи желудка ушивают, а анастомоз «конец в бок» накладывают у большой кривизны;

2. ГЕА на короткой петле тощей кишки проводят позади ПОК;

3. Приводящую петлю тощей кишки приши

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

источник