Меню Рубрики

Виды операций при диафрагмальных грыжах

Наиболее часто возникающими симптомами грыжи пищеводного отверстия являются:

  • Боли – самый типичный признак патологии. Они бывают жгучими, возникают в подложечной, загрудинной области, иногда – левом подреберье, значительно усиливаются при движении, физических нагрузках, наклонах.
  • Мучительная, длительная изжога – возникает и после приема пищи, и натощак, усиливаясь при нахождении в положении лежа и при наклоне вперед.
  • Отрыжка кислым, горьким, воздухом, а также срыгивание, нередко на фоне болевого синдрома.
  • Весьма характерно затрудненное глотание, ощущение застрявшего в горле комка, боль во время процесса глотания. Попытки проглотить пищу могут сопровождаться нарастанием болевого синдрома, возникновением чувств дискомфорта за грудиной, перерастающего в боли распирающего характера, нередко иррадиирующие в левое плечо, лопатку (как при стенокардии).
  • Появляются чувство жжения, неудовлетворенность вдохом, нехватки воздуха.
  • В отдельных случаях может безо всяких причин повышаться артериальное давление.
  • В ночное время отмечаются сильные приступы кашля, сопровождающиеся удушьем, повышенное слюноотделение.
  • Может появиться осиплость голоса.

Консервативные способы лечения грыж диафрагмы почти полностью аналогичны лечению рефлюкс-эзофагита. Единственным ожидаемым результатом при их применении является устранение симптомов. Во время приема назначенных препаратов, соблюдения диеты и других врачебных предписаний удается добиться достаточно удовлетворительного состояния.

Сразу после прекращения курса лечения вся клиническая картина (боли, почти постоянная отрыжка и длительная изжога) восстанавливается.

Сегодня консервативная терапия (она проводится врачом-гастроэнтерологом) назначается только пациентам с нефиксированными пищеводными грыжами небольших размеров.

При выборе такого способа лечения больной должен иметь в виду, что прием лекарств будет продолжаться всю жизнь. Действие предписываемых медикаментов направлено на смягчение симптоматики и предупреждение развития рефлюкс-эзофагита.

При игнорировании и терапевтических, и хирургических способов лечения грыжи могут развиться очень серьезные осложнения, в том числе рак пищевода. Медицинская статистика и данные исследований показывают, что через 6 лет после начала заболевания вероятность появления злокачественного новообразования возрастает в 3 раза, через 10-12 лет – почти в 5 раз.

Появление опухоли в этом случае обусловлено развитием метаплазии диафрагмального эпителия вследствие длительного воздействия желудочного сока.

Другим грозным осложнением является рак желудка. При постоянном приеме препаратов для снижения уровня кислотности желудочного сока (кваматела, омеза, ранитидина) спустя 5 лет после начала болезни риск появления новообразования в желудке возрастает примерно в 4 раза, спустя 12 лет – почти в 6 раз.

Рак развивается вследствие нарушения кишечной моторики, приводящего к попаданию содержимого петель тонкого кишечника с желчью в желудочную камеру, что приводит к метаплазии желудочного эпителия.

Другими возможными осложнениями грыжи являются:

  • пептическая пищеводная язва;
  • эрозивный или язвенный рефлюкс-эзофагит;
  • кровотечение из пищевода (может иметь хронический или острый характер);
  • пептическая стриктура пищевода;
  • проникновение слизистой желудка в пищевод;
  • перфорация пищевода;
  • ущемление диафрагмальной грыжи.

Этот раздел особенно заинтересует любителей доморощенных рецептов, знахарских снадобий для лечения различных заболеваний. Рекомендуемые старинными травниками, всевозможными сборниками советов, другой псевдонаучной литературой методы лечения грыжи диафрагмального отверстия могут привести к кратковременному улучшению состояния и устранению признаков рефлюкс-эзофагита.

Именно эти короткие периоды ремиссии и воспринимаются больными и их близкими как излечение. Для избавления от грыжи пищеводного отверстия народная медицина рекомендует:

  • отвар коры молодых ветвей, желудей и листьев дуба;
  • отвар красного крупноцветного башмачка;
  • настой на основе листьев и травы костяники каменной;
  • отвар лапчатки гусиной.

Эффект от их приема аналогичен результату, получаемому при строгом соблюдении врачебных рекомендаций относительно коррекции образа жизни – таких, как:

  • отказ от курения;
  • снижение веса;
  • уменьшение количества принимаемой пищи;
  • отказ от спиртных напитков;
  • резкое ограничение количества употребляемого шоколада, кофе, цитрусовых.

Предлагаемые народными целителями средства оказывают такое же действие, как и рекомендованные медикаменты: нейтрализуют желудочный сок или сокращают его кислотность. При выборе народных методов надо учесть, что по сравнению с медикаментами их эффективность значительно ниже, к тому же настои и отвары не способствуют коррекции состояния связочного аппарата диафрагмы, пищевода и желудка.

Основываясь на сказанном, можно смело утверждать, что в настоящее время операция является единственным радикальным и самым эффективным способом лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Она показана и при отсутствии результата от проведенной лекарственной терапии.

Целью хирургического вмешательства является восстановление естественных анатомических соотношений в области пищевода, диафрагмального отверстия, желудка.

Основными показаниями к проведению операции по удалению грыжи являются:

  • неэффективность консервативной терапии;
  • наличие грыжи больших размеров;
  • фиксация выпячивания в грыжевых воротах;
  • развитие осложнений (кровотечения, анемии, эзофагита, эрозии или язвы пищевода;
  • околопищеводная (параэзофагеальная) грыжа скользящего типа – при ее наличии значительно возрастает вероятность ущемления;
  • некорректное развитие (дисплазия) слизистой пищевода, в результате которой она обретает строение слизистой оболочки тонкого кишечника.

Целью всех применяемых в современной медицине методик является создание особого антирефлюксного механизма для предотвращения проникновения содержимого желудка в пищевод.

В большинстве случаев используется фундопликация по Ниссену. Впервые такую арефлюксную операцию провел Рудольф Ниссен более полувека назад (в 1955 году).

Ее суть состоит в формировании муфты на основе верхней части желудка посредством оборота 5-сантиметровой манжетки на 360 градусов вокруг нижнего участка пищевода. Наличие такой манжетки препятствует забросу содержимого желудка обратно в пищевод, благодаря чему можно избежать развития эзофагита.

Осуществление фундопликации также приводит к восстановлению анатомического строения нижнего сфинктера пищевода. Помимо того, восстанавливается и его функциональное состояние:

  • повышается тонус;
  • сокращается количество случаев преходящего расслабления вследствие растяжения желудочной камеры;
  • стимулируется ее моторика;
  • улучшается процесс опорожнения.

Предложенная Ниссеном фундопликация со своими модификациями и сейчас является “золотым стандартом” в области антирефлюксной хирургии.

Операция грыжи пищеводного отверстия по Ниссену выполняется двумя способами:

Надо заметить что она имеет два значительных недостатка:

1. В случае фиксированной грыжи, существующей на протяжении длительного времени, классический вариант фундопластики значительно ухудшает качественный уровень жизни пациентов.

Проблема заключается в следующем: хроническое течение воспалительного процесса (а именно: рефлюкс-эзофагита) приводит к укорочению пищевода более чем на 1/3 длины и его полному расположению в грудной клетке. По этой причине манжетка формируется не вокруг пищевода, а вокруг желудка.

Результатом становится формирование в области кардии абсолютного клапана и утрата больным одного из важнейших защитных механизмов желудка: процесса срыгивания. При употреблении газированных напитков, газообразующих продуктов желудок не может посредством кардии избавиться от выделяющихся газов, которые, накапливаясь, приводят к его раздуванию.

Чувство дискомфорта, тяжести, болевые ощущения в желудке появляются и в результате переедания.

2. Вторым минусом классической фундопластики является высокая вероятность возникновения рецидивов, поскольку метод не предусматривает момента фиксации созданной манжетки. Вследствие этого через определенное время манжетка соскальзывает, и болезнь возвращается. Чаще всего рецидивы наблюдаются через один или два года после операции по Ниссену.

Все больше специалистов при лечении грыжи пищевода отдают предпочтение лапароскопии. Помимо классической лапароскопической техники, в хирургии грыж сегодня применяется много новых разработок.

Во время операции хирург имеет возможность видеть на мониторе увеличенное изображение: обеспечивается прекрасная визуализация всех – даже сверхтонких – анатомических образований в оперируемой области: блуждающего нерва, фасциального пространства, желудочных сосудов. В результате значительно повышается качество проводимых манипуляций, а вероятность травмирования существенно снижается.

Во время хирургического вмешательства производится выделение пищевода и верхней части желудка из спаек с последующим низведением в брюшную полость до достижения анатомически корректного уровня.

После этого осуществляется крурорафия, суть которой заключается в уменьшении диаметра пищеводного отверстия до соответствующих норме. Затем производится фундопликация, в ходе которой на основе желудочной стенки создается манжетка, наличие которой предупреждает попадание содержимого желудка в пищевод.

Отличительными характеристиками новейших лапароскопических техник являются:

  • бережное оперирование;
  • восстановление естественной анатомии верхней части брюшной полости;
  • выполнение нормально функционирующего желудочно-пищеводного клапана, благодаря чему после операции пациент может не принимать медикаменты и вести нормальную жизнь.

Во многих современных клиниках используется аппарат Liga Sure для дозированного электротермического лигирования тканей. Преимуществом его применения является возможность “заваривать” сосуды без повреждения окружающих тканей.

Вместо традиционной фундопликации используется метод Тоупе (Toupet) на 270 градусов, благодаря чему гарантируется физиологическое функционирование сфинктера в постоперационный период с сохранением естественных защитных механизмов отрыжки и рвотного рефлекса (об их необходимости было сказано ранее).

Усовершенствование техники лапароскопического способа лечения грыжи пищевода привело к резкому снижению количества рецидивов: вероятность повтора болезни через год составляет 2%, через 5 лет – 3,5%.

В России данный способ начал применять с 2010 года. Чрезпросветная операция, или устранение грыжи пищевода по методике Esophyx предполагает оперирование посредством естественных отверстий организма – NOTES.

Во время вмешательства на передней брюшной стенке вообще не делается проколов. Суть методики состоит во введении через рот в просвет пищевода специального аппарата Esophyx, при помощи которого формируется новый угол желудка и “манжетка” желудочно-пищеводного перехода. Весь процесс тщательно контролируется гибким эндоскопом.

Так грыжа пищеводного диафрагмального отверстия устраняется безо всяких разрезов в области живота.

Вне зависимости от конкретного способа оперативного лечения его эффективность в значительной степени определяется опытом и квалификацией хирурга.

В качестве заключения надо заметить, что современная медицина предлагает множество других способов лечения грыжи отверстия диафрагмы, но по сути врачи не удовлетворены результатами и разрабатывают новые методы. При этом главный акцент делается не на процессе ушивания грыжевых ворот, а на восстановлении полноценности клапанной функции области пищеводно-желудочного перехода.

Грыжи пищеводного отверстия нередко сопровождаются язвой двенадцатиперстной кишки и желчнокаменной болезнью, наличие которых также требует хирургического вмешательства.

В такой ситуации лапароскопические методы являются идеальным способом лечения и дают возможность одновременного выполнения сочетанных (симультанных) операций по поводу разных патологий с вовлечением ряда органов, расположенных в брюшной полости:

  • желчного пузыря;
  • фатерова соска;
  • желудка;
  • диафрагмы.

Высокий уровень квалификации оперирующего специалиста позволяет снизить количество осложнений до минимума, а длительность операции увеличивается всего на полчаса или 40 минут.

Во время сочетанного вмешательства лапароскопическим доступом посредством проколов для лечения грыжи отверстия диафрагмы одновременно осуществляют селективную проксимальную ваготомию (при хронической язве двенадцатиперстной кишки) и холецистэктомию (при хронической форме калькулезного холецистита).

В результате проведения лапароскопии по поводу грыжи отверстия пищевода на коже в области живота сохраняются 3 или 4 разреза. Их длина может составлять от 5 до 10 мм. С первого же дня пациенты могут вставать с постели и пить. На вторые сутки разрешается прием теплой жидкой пищи.

Пациентов выписывают с первого по шестой день: конкретные сроки определяются тяжестью заболевания.

Через 14-20 дней оперированный может вернуться к работе.

Строгая диета предписана в течение приблизительно 2 месяцев, а более мягкая длится до полугода.

После этого в основном потребность в соблюдении диеты, как и в приеме медикаментов, отпадает.

Наиболее часто возникающими осложнениями после операции по удалению грыжи отверстия пищевода являются:

  • рецидив болезни;
  • соскальзывание манжетки;
  • чувство дискомфорта в грудной области;
  • боль;
  • затрудненное глотание;
  • воспалительные процессы;
  • расхождение швов.

Осложнения могут проявляться в самые короткие сроки, поскольку регенерация тканей и процесс заживания участков разреза начинается непосредственно после хирургического вмешательства.

  • При наличии грыжа пищеводного отверстия диафрагмы рекомендовано дробное питание маленькими порциями.
  • Ужинать можно самое позднее за 3 часа перед сном.
  • После еды следует посидеть или подвигаться (около часа). Движение стимулирует эвакуацию пищи из желудка и сокращает проявления желудочно-пищеводного рефлюкса.
  • В интервалах между едой не рекомендуется пить.
  • От газированных напитков необходимо отказаться.
  • Нельзя переедать.
  • Из рациона должны быть исключены способствующие повышенному газообразованию продукты: капуста в любом виде, бобовые, черный хлеб, виноград, кисломолочные изделия, молоко: их потребление приводит к повышению внутрибрюшного и внутрижелудочного давления, что провоцирует забрасывание желудочного содержимого в пищевод.
  • В случае обострения эзофагита назначается так называемый “пищеводный стол”. В него включены: сливочное масло, яйца всмятку, сметана, жидкий или протертый творог, овощные супы (в протертом виде), каши, суфле из мяса или рыбы, размоченные сухари, тертые или запеченные яблоки.
  • Нельзя употреблять: обладающие кислым вкусом фруктовые соки, газировки, алкогольные напитки.
  • Запрещены острые приправы.
  • Диета после операции на грыже пищеводного отверстия почти аналогична другим рекомендованным постперационным системам питания.

    • Первый день: можно выпить небольшое количество воды (до 300 мл).
    • Второй день: разрешается употребление маленькой порции жидкой пищи – лучше всего низкокалорийного супа.
    • По мере восстановления организма рацион обогащается мягкой пищей, с легкостью продвигающейся по пищеводу.
    • Возвращение к обычному способу питания допускается только по разрешению лечащего врача. Главными принципами при этом должны быть поступательность и умеренность.
    • Важным моментом является и температура употребляемых продуктов: оптимальным является ее сохранение в пределах нормальной температуры тела. Причина такого требования заключается в том, что после операции нередко развивается отек кардии, затрудняющий продвижение пищевой массы при более высокой или низкой температуре.

    источник

    Не следует противопоставлять абдоминальный доступ торакальному. Доступ следует выбирать после тщательного обследования пациента, обосновывая его в каждом случае. Не следует использовать предопределенный доступ, абдоминальный или торакальный, в зависимости от предпочтения хирурга или его специальности, если это не соответствует нуждам пациента. Хирург, предпринимающий операцию по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, должен уметь выполнять ее различными доступами. Полное обследование помогает выбрать доступ, наиболее удобный в данном случае. Важно, например, страдает ли пациент ожирением. Первая ли это антирефлюксная операция или же операция по поводу рецидива? Имеются ли другие хирургические заболевания верхнего отдела брюшной полости? Имеются ли у пациента хронические респираторные заболевания?

    Есть ли кровотечение из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, и было ли в прошлом? Имеет ли пациент тяжелый эзофагпт. фиброзную стриктуру пищевода, укорочение или изъязвление пищевода, пищевод Barrett, диффузный спазм или наддиафрагмальный дивертикул? Имеется ли недостаточность моторной функции пищевода со слабыми волнами или отсутствием перистальтики?

    Чаще всего при антирефлюксных операциях используют абдоминальный доступ. Его легче выполнять, он позволяет тщательно обследовать брюшную полость, предоставляет возможность провести лечение сопутствующих заболеваний, таких как желчнокаменная болезнь или язва двенадцатиперстной кишки. В некоторых случаях абдоминальный доступ позволяет исправить диагностические ошибки при недостаточном обследовании, например при раке правой половины ободочной кишки, хроническом панкреатите и т.д. Эти ошибки невозможно выявить при торакотомии. Абдоминальный доступ легче переносится пациентами с повышенным риском оперативного вмешательства, чем торакальный. Кроме того, при торакотомии боли в послеоперационном периоде более сильные, продолжительные и встречаются чаще, чем при абдоминальном разрезе. Абдоминальный доступ предпочтителен у пациентов с грыжей и кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, а также у пациентов с хроническими заболеваниями легких. Торакальный доступ показан пациентам, у которых желудок в вертикальном положении не опускается в брюшную полость, имеющим тяжелый эзофагит, стриктуру или укорочение пищевода, изъязвления пищевода, пищевод Barrett или при сочетании грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с диффузным спазмом пищевода, наддиафрагмальным дивертикулом и т.д.

    Торакальный доступ совершенно необходим в случаях, когда нужно мобилизовать пищевод с перевязкой левых верхней и нижней бронхиальных артерий, чтобы низвести пищеводно-желудочный переход в брюшную полость без натяжения.

    Мобилизация пищевода через грудную клетку безопаснее, так как она выполняется под прямым визуальным контролем. С другой стороны, если укорочение пишевода не обусловлено фиброзом, его освобождение и низведение в брюшную полость в большинстве случаев оказывается возможным. Освобождение и низведение пищевода в этих случаях через абдоминальный доступ обычно недостаточно и опасно, так как можно травмировать пищевод и повредить блуждающие нервы. Очень тучных пациентов удобнее оперировать торакальным доступом.

    Особые трудности возникают у пациентов с рецидивирующим рефлюксом, ранее оперированных по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Сначала следует установить, обусловлен ли рецидив излишней тракцией при низведении пищевода или наличием укорочения пищевода, не замеченного хирургом. У повторно оперирующихся пациентов операцию выполнять намного сложнее, что обусловлено наличием Рубцовых тканей и сниженной жизнеспособностью стенок пищевода, которые можно легко перфорировать при выделении. У пациентов, которым предстоит повторная операция по поводу рецидива грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, наиболее подходящим доступом является торакотомия, которую часто приходится расширять на брюшную полость (торакоабдоминальный разрез). У некоторых пациентов операция может быть произведена торакотрансдиафрагмальным доступом. Некоторые хирурги, однако, предпочитают торакальный разрез с отдельным абдоминальным разрезом, без рассечения края реберной дуги.

    Читайте также:  Что такое грыжа у кошки

    Чаще всего при лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы используются три операции:
    1. Операция Hill.
    2. Операция Nissen.
    3. Операция Belsey Marie IV.

    Первые две операции выполняют абдоминальным доступом, тогда как операцию Belsey — торакальным.
    Операцию Nissen можно выполнять через грудную клетку, но из-за множества осложнений торакальный доступ не используется.

    Все три операции преследуют одинаковые цели: а) реконструкция антирефлюксного барьера; б) лечение грыжи. Они имеют некоторое сходство, хотя по форме различаются. При всех этих операциях мобилизуют нижнюю часть пищевода в заднем средостении и пищеводно-желудочный переход под диафрагмой. Кроме того, при всех трех операциях повышается давление нижнего пищеводного сфинктера: операцию Nissen выполняют с фундопликапией вокруг пищевода на 360″, при операции Belsey повышение давления достигается путем фундопликации на 240″, а при операции Hill — дозированным сужением пищеводно-желудочного перехода. При операции Hill пищеводно-желудочный переход фиксируется к преаортальной фасции и медиальной дугообразной связке.

    источник

    Хирургическое лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы, как правило, преследует две основные цели – ликвидацию грыжевых ворот и формирование антирефлюксного барьера.

    Устранение диафрагмальных грыж осуществляется путём мобилизации пищеводно-желудочного перехода, последующего низведения его вниз, в брюшную полость, уменьшения диаметра пищеводного отверстия диафрагмы и укрепления связки Морозова-Саввина.

    Задачи же антирефлюксного этапа хирургического вмешательства решаются выполнением наиболее оптимального из использующихся в настоящее время видов фундопликации и направлены на воссоздание полноценности нижнего сфинктера пищевода, то есть на увеличение протяжённости зоны повышенного давления, увеличение уровня самого давления, сохранение без какого-либо натяжения абдоминального отдела пищевода длиною около 2 см и восстановление угла Гиса. При этом должен беспрепятственно обеспечиваться антеградный пассаж пищи по желудочно-кишечному тракту.

    Что касается типа доступа, в традиционной хирургии в последнее время предпочтение отдаётся лапаротомии перед торакотомией. Трансабдоминальный подход, безусловно, легче, к тому же он позволяет тщательнейшим образом произвести ревизию брюшной полости, осуществить коррекцию сопутствующей патологии по типу жёлчнокаменной болезни или пептической язвы двенадцатиперстной кишки.

    В некоторых ситуациях лапаротомия даёт возможность исправить диагностические ошибки, обусловленные недообследованием пациента, например при хроническом панкреатите, при раке правой половины толстой кишки и т.д.

    Абдоминальный доступ легче, чем торакальный переносится больными из группы повышенного операционного риска, включая лиц пожилого возраста. Помимо этого, при торакотомии болевой синдром в постоперационном периоде более выражен, более продолжителен и встречается чаще, чем при трансабдоминальном подходе. Как правило, трансторакальная операция осуществляется только при наличии сопутствующих заболеваний органов грудной полости.

    Новые возможности сейчас открывает использование эндохирургических технологий, благодаря которым многие уже хорошо известные методики обрели второе дыхание.

    Все разработанные виды операций, предназначенные для коррекции диафрагмальных грыж , могут быть разделены на четыре основные группы:

    первая – это уменьшение диаметра пищеводного отверстия диафрагмы и укрепление связки Морозова-Саввина

    третья – воссоздание физиологичного угла Гиса

    Каждая из них имеет свою область применения и включает целый ряд методик.

    Операция Esophyx (по методике NOTES)

    Одним из первых в России профессор А.В. Сажин в 2010 году выполнил чрезпросветную операцию – ликвидацию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы по методике Esofix (операции через естественные отверстия организма (NOTES). Эта операция выполняется вообще без проколов на передней брюшной стенке. Методика выполнения операции заключается в том, что через рот в просвет пищевода вводится специальный аппарат (Esophyx), посредством которого под контролем гибкого эндоскопа производится формирование нового угла желудка и манжетки пищеводно-желудочного перехода. Таким образом, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы ликвидируется без разрезов на передней брюшной стенке.

    Пациентам с ГЭРБ и пищеводной грыжей в настоящее время рекомендуется выполнение лапароскопических операций(лапароскопическая фундопликация по Ниссену), при которых расширенное пищеводное отверстие диафрагмы сужается, и формируется «манжетка» из дна желудка, которой обёртывается брюшная часть пищевода для предупреждения выхода желудка в полость средостения и для прекращения гастроэзофагеального рефлюкса. Операция выполняется через пять проколов. В день операции пациент начинает ходить, на следующий день – принимать жидкую пищу, и может быть выписан в первые дни после операции. В некоторых случаях при грыже большого размера применяется специальная сетка для закрытия расширенного пищеводного отверстия.

    источник

    Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД, или грыжа пищевода, диафрагмальная грыжа) – довольно распространенная патология, по статистике встречается у 30% больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Формируется при сочетании нескольких патологических условий:

    • Неполноценность соединительной ткани (за счет чего происходит растяжение отверстия диафрагмы больше нормы).
    • Длительное повышение брюшного давления (тяжелая физическая работа, запоры, вздутие живота, асцит и т.д.).

    В результате через растянутое отверстие в диафрагме происходит выпячивание некоторых органов из брюшной полости в грудную. Чаще всего – это часть верхнего отдела желудка. Реже такое неправильное положение может занимать большая часть желудка или часть кишечника.

    В норме место перехода пищевода в желудок (по другому оно называется кардией) находится в брюшной полости и крепится к диафрагме особой пищеводно- диафрагмальной связкой. Слева от кардии располагается дно желудка, медиальная часть которого составляет с пищеводом острый угол (угол Гиса). Сохранение этого острого угла очень важно для нормального функционирования пищеводно-желудочного соединения.

    При грыже часть кардиального отдела желудка выпячивается вместе с покрывающей его брюшиной и располагается сбоку от пищевода (параэзофагальная грыжа), или же брюшная часть пищевода вместе с прилегающей частью желудка впячивается в грудную полость (скользящая диафрагмальная грыжа).

    В большинстве случаев ГПОД являются случайной находкой при рентгенографии или эндоскопическом исследовании. Такие бессимптомные грыжи не требуют лечения, пациенту только рекомендуется изменение режима питания и образа жизни для профилактики осложнений.

    Но пищеводная грыжа может доставлять пациенту немало неприятных симптомов – изжогу, дискомфорт и боли за грудиной, нарушение прохождения твердой пищи, отрыжку. Однако в большинстве случаев пищеводная грыжа лечится консервативно путем корректировки питания и образа жизни, назначения противовоспалительных препаратов и блокаторов кислотности. При этом сама грыжа остается, но уходят симптомы.

    И только в 20% случаев при такой грыже может быть предложена операция.

    В каких же случаях такие пациенты передаются хирургам?

    Грыжи внушительных размеров, в результате которых происходит сдавление органов грудной клетки.

  • Неэффективность нескольких курсов консервативной терапии при наличии таких осложнений, как эзофагит, гастроэзофагальный рефлюкс, язвенная болезнь.
  • В случаях, когда под влиянием грыжи нарушается проходимость пищи (сужение пищевода, деформация желудка).
  • Анемия, обусловленная грыжей (возникающая из-за микрокровотечений, а также нарушения всасывания железа и витамина В12).
  • Операции при грыжах пищевода обычно плановые, проводятся после тщательного обследования и подготовки. Не очень часто выполняются экстренные операции при осложненных грыжах (ущемление, прободение или кровотечение из сдавленного органа).

    Основные обследования – это анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, исследование свертывающей системы, электрокардиограмма, рентгенография органов грудной клетки, осмотр врача-терапевта. Для уточнения выбора операции и ее объема обязательно проведение фиброэзофагогастроскопии (ФГС), а также обязательным методом исследования грыжи является рентгеноскопия пищевода и желудка.

    Противопоказания для операции:

    • Острые инфекционные заболевания.
    • Обострения хронических болезней.
    • Заболевания сердца в стадии декомпенсации.
    • Тяжелые заболевания легких с дыхательной недостаточностью.
    • Некомпенсированный сахарный диабет.
    • Заболевания крови с нарушением свертывания.
    • Почечная и печеночная недостаточность.
    • Беременность.
    • Онкологические заболевания.
    • Недавно перенесенные полостные операции.

    Основные принципы удаления грыжи пищевода – это:

    1. Установление брюшного отдела пищевода и вышедшей части желудка в обычное положение под диафрагмой.
    2. Ушивание растянутого отверстия в диафрагме.
    3. Укрепление пищеводно-диафрагмальной связки.
    4. Восстановление постоянного острого угла Гиса для предупреждения рефлюкса.

    Поскольку диафрагма находится на границе брюшной и грудной полостей, доступ к ее пищеводному отверстию может быть осуществлен как с той, так и с другой стороны. Соответственно и операции по удалению пищеводных грыж разделяются на:

    • Абдоминальные (через разрез брюшной полости),
    • Торакальные (разрез по межреберьям грудной клетки).

    В современной хирургии предпочтение отдается абдоминальному доступу. Лапаротомические операции привычнее, легче, позволяют провести тщательную ревизию брюшной полости, а при необходимости провести лечение сопутствующей патологии ЖКТ (например, холецистэктомию при каменном холецистите). Болевой синдром в послеоперационном периоде менее выражен при абдоминальных операциях.

    В нашей стране основной операцией при ГПОД является фундопликация по Ниссену. Операция выполняется доступом через брюшную полость. Суть операции – из стенок верхней части желудка формируется «муфта» вокруг пищеводного сфинктера, стенка желудка затем подшивается или к передней или к задней стенке брюшной полости для создания фиксированного острого пищеводно-желудочного угла.

    Все большую популярность набирают лапароскопические операции при грыжах пищевода. Производится 4 прокола в брюшной стенке, вводится лапароскоп и хирургические инструменты. Под контролем эндоскопа производится низведение грыжевого выпячивания в брюшную полость, ушивание растянутого грыжевого отверстия, а также фундопликацию по типу метода Ниссена.

    Минимальная хирургическая травматизация и быстрое восстановление после операции – все это делает лапароскопический метод все более привлекательным. По отзывам пациентов, перенесших лапароскопическую коррекцию пищеводной грыжи, уже на следующие сутки после операции отмечается улучшение самочувствия – исчезает постоянная изжога и дискомфорт.

    Совсем недавно в нашей стране стал практиковаться также эндоскопический метод лечения пищеводной грыжи без разрезов – путем введения через рот в пищевод специального аппарата Esophyx, с помощью которого формируется острый угол между пищеводом и желудком и манжетка в месте пищеводно-желудочного соустья.

    В течение нескольких суток в области операционного поля обычно сохраняется отек, который может несколько сужать просвет пищевода и затруднять прохождение пищи. Поэтому несколько дней (иногда до 2-х недель) при глотании может ощущаться дискомфорт. Часто после операции в просвете пищевода оставляют назогастральный зонд на 1-2 суток, через который осуществляется питание больного жидкой пищей.

    В послеоперационном периоде назначаются антибиотики, обезболивающие препараты, при нарушении моторики желудочно-кишечного тракта – прокинетики (церукал, мотилиум). Швы снимаются на 7-е сутки, после чего пациент выписывается из стационара под наблюдение гастроэнтеролога.

    Очень важно после операции исключить факторы, которые могут способствовать рецидив заболевания, а именно:

    • Исключить тяжелые физические нагрузки.
    • Не переедать.
    • Питаться правильно для исключения метеоризма и запоров.
    • При необходимости провести лечение заболеваний других органов ЖКТ для нормализации моторики желудка и кишечника.
    • Избегать тесных тугих поясов.
    • Адекватно лечить бронхолегочные заболевания, чтобы уменьшить хронический кашель.

    Возможные осложнения после операции:

    1. Кровотечение.
    2. Прободение желудка или пищевода.
    3. Пневмоторакс.
    4. Воспаление с развитием перитонита или медиастинита.
    5. Нарушение проходимости пищевода.
    6. Рецидив заболевания.

    При наличии показаний операция по удалению пищеводной грыжи может быть проведена бесплатно в государственной клинике. В платных клиниках стоимость такой операции колеблется от 60 до 150 тыс. рублей.

    источник

    Диафрагмальная грыжа — это патологическое состояние, при котором происходит выход внутренних органов полости живота через отверстия или слабые места в мышечной структуре диафрагмы. Операция при грыже пищеводного отверстия диафрагмы назначается в редких случаях, ведь это заболевание при адекватной консервативной терапии имеет благоприятный прогноз и никак не сказывается на функции внутренних органов.

    Основной причиной развития слабых мест в диафрагме является нарушения закладки органов и тканей в эмбриогенезе, так развиваются грыжи врожденного типа. Приобретенный тип возникает вследствие возрастных изменений и малоподвижного образа жизни.

    Грыжа может проявиться при усиленном метеоризме, запоре и во время беременности. Все эти процессы связаны с повышением давления в полости брюшины.

    Морфологически диафрагмальная грыжа, как и все остальные, в своей структуре имеет ворота, мешок и грыжевое содержимое. В том случае если органы в образованном мешке ущемляются, происходит их постепенный некроз и воспаление, с дальнейшим развитием осложнений.

    У большинства больных с диафрагмальными грыжами основные симптомы связаны с рефлюксом желудка и пищевода. Характерным для грыжи является появление болезненности в области эпигастрии и за грудиной.

    Вторым симптомом после рефлюкса становится изжога, которая возникает вследствие действия агрессивной желудочной среды на слизистую оболочку пищевода. Больные, как правило, начинают ощущать облегчение после отрыжки. Также может произойти срыгивание слизи без предшествующей тошноты, содержимое представлено неперетравленными частицами пищи.

    Симптоматические проявления при диафрагмальных грыжах в большинстве случаев полностью зависят от того, какие органы попали в мешок. Очень часто клиническое течение даже огромных грыж может происходить практически бессимптомно и их случайно обнаруживают при рентгенологических исследованиях.

    Скользящие грыжевые выпячивания пищеводного отверстия диафрагмы имеют типичное клиническое течение и достаточно многообразную симптоматику. Но в некоторых случаях даже такие варианты грыж могут протекать практически бессимптомно.

    Среди осложнений скользящих грыж диафрагмы наиболее часто случаются желудочные и кишечные кровотечения, образование стриктур пищевода. Причинами кровотечения могут стать эрозивные и язвенные деструктивные изменения в слизистой оболочке желудка, которые расположены в области сжатия его в отверстии диафрагмы. Кровотечения не массивные и имеют рецидивирующий характер.

    Наиболее опасным и грозным осложнением грыж любой локализации является ее ущемление, такую патологию могут сравнивать со странгуляционной кишечной непроходимостью с резким нарушением питания и оксигенации частей ущемленных органов.

    Консервативная терапия основывается на назначении специальной диеты и организации правильного и комфортного положения больного. В качестве медикаментозного лечения назначаются лекарственные препараты, направленные на угнетение желудочной секреции, нейтрализацию действия соляной кислоты, ускорение эвакуации содержимого из желудка человека, и борьбу с запорами.

    В более тяжелых случаях больным показана операция по удалению грыжи ПОД, оперативное вмешательство направлено на вправление грыжевого мешка и укрепление слабого места диафрагмы.

    Хирургическое лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы показано, когда есть:

    • стойкий болевой синдром;
    • внутреннее кровотечение;
    • фиксация органов в области грыжевых ворот;
    • дисплазия и язва пищевода;
    • скользящая околопищеводная грыжа;
    • ущемление органов в грыжевом мешке;
    • ухудшение состояния больного при проведении консервативной терапии;
    • стеноз (сужение) пищеводной трубки.

    Основной вариант операции при ГПОД — фундопликация по Ниссену. Суть ее заключается в фиксации на верхней части желудка манжетки, которая будет препятствовать забросу содержимого в пищевод. Кроме того, в ходе операции хирург возвращает органы на анатомическое место.

    Фундопликация позволяет вернуть функциональное состояние сфинктера пищевода:

    • нормализуется моторика органа;
    • повышается тонус сфинктера;
    • приходит в норму процесс опорожнения;
    • уменьшается число сокращений.

    Операция при грыже пищевода с открытым доступом делается, когда состояние пациента тяжелое и нужно провести немедленное хирургическое вмешательство. Такая техника имеет недостатки, в особенности минусом будет то, что после лечения у пациента еще долгое время присутствуют изжога, ощущение тяжести и сдавливания в области груди.

    Лапароскопическая операция по удалению грыжи показана для планового вмешательства. За происходящим в области дефекта хирург наблюдает на экране, при этом он может видеть малейшие изменения в оперируемой области. Такая операция по удалению грыжи снижает риск случайного травмирования тканей, также уменьшается возможность послеоперационных осложнений.

    Во время лапароскопической операции хирург выделяет часть пищевода и желудок с последующим возвращением их на нормальное анатомическое место. После этого проводится крурография, суть которой заключается в сужении пищеводной трубки до соответствующих норме размеров. В завершение операции выполняется непосредственно фундопликация, установка манжетки на желудочной стенке.

    Лапароскопическая операция при грыже пищевода имеет ряд преимуществ:

    • возможность восстановления нормальной анатомии брюшной полости и грудной клетки;
    • атравматичность, отсутствие риска повреждения сосудов и нервов;
    • быстрое восстановление после операции, низкий риск рецидива грыжи пищевода;
    • создание функционирующего клапана, наличие которого исключает необходимость пожизненного приема лекарственных препаратов.

    Выбор лапароскопической операции грыжи возможен лишь при удовлетворительном состоянии больного, когда нет острых патологий ЖКТ и грыжа неосложненная. После удаления больной уже через несколько дней сможет вернуться к нормальной жизни, соблюдая общие профилактические рекомендации.

    Важно понимать, что грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и операция по ее удалению будут равносильно опасными, если не соблюдать лечебные и профилактические меры до и после хирургического вмешательства.

    Нередкими спутниками пищеводной грыжи являются язвенное заболевание, рефлюкс-эзофагит, желчнокаменная болезнь, и они также требуют хирургического лечения. Для решения одновременно нескольких проблем идеальным вариантом будет лапароскопическая операция. Она показана, когда нужно прооперировать такие органы, как желудок, желчный пузырь, диафрагма и фатеров сосок. Важным преимуществом лапароскопии в таком случае будет скорость выполнения, длительность операции увеличивается не более чем на 40 минут.

    Удаление грыжи пищевода может проводиться одновременно с холецистэктомией (при калькулезном холецистите) и проксимальной ваготомией (при язве 12-перстной кишки).

    После операции пациенту назначается диетическое питание, постельный режим не требуется. При проведении лапароскопии в области живота остается 3 разреза длиной не более 1 см. Первые сутки больной остается в постели и может употреблять только жидкость. Со второго дня можно кушать жидкую пишу, вставать с постели, начинать выполнять привычные дела.

    Пациент выписывается обычно на 2-3 день, в редких случаях нужно дополнительное наблюдение за состоянием еще в течение нескольких дней, но не более 7 суток.

    Уже через 2-3 недели можно возвращаться к работе. Строгая диета после операции назначается на 3-4 недели, мягкая продолжается в течение всей жизни.

    Читайте также:  Как понять что у ребенка ущемление грыжи

    После удаления ГПОД есть риск следующих осложнений:

    • повторное развитие заболевания с необходимостью строчной операции;
    • воспалительный процесс в области хирургического рубца;
    • нарушение и расхождение шва;
    • болезненные ощущения;
    • дискомфорт во время и после приема пищи;
    • миграция манжетки;
    • дисфагия (утрудненное глотание определенной пищи).

    Снизить риск последствий поможет строгая диета по следующим правилами:

    • дробное питание небольшими порциями;
    • строгая диета первые 2 недели после операции;
    • последний прием пищи не позднее чем за 3-4 часа до сна;
    • во время еды не пить никакой жидкости;
    • между едой обязательно пить чистую воду;
    • ни в коем случае не переедать и не спешить во время еды;
    • исключить продукты, способствующие газообразованию и запорам.

    Общая профилактика осложнений после операции:

    • прием противовоспалительных средств, антацидов, средств для улучшения моторики ЖКТ и угнетения выработки соляной кислоты;
    • соблюдение диеты, употребление достаточного количества жидкости в течение дня для нормализации водно-солевого баланса;
    • занятия дыхательной гимнастикой, йогой, медитацией;
    • полноценный ночной сон и отдых в дневное время;
    • отказ от курения и наркотических средств, которые раздражают дыхательные пути, провоцируя частый кашель.

    После операции по устранению ГПОД больному противопоказана тяжелая физическая работа.

    В ранний период восстановления рекомендуется не совершать наклонов туловища вперед и меньше находиться в горизонтальном положении, особенно после приема пищи. Полезными после операции будут дыхательная гимнастика, прогулки на свежем воздухе, некоторые йогические асаны.

    источник

    Устранение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы необходимо пациентам с околопищеводной (параэзофагеальной) грыжей из-за риска ее ущемления вне зависимости от выраженности имеющихся симптомов, а так же пациентам со скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, имеющей выраженные клинические проявления в виде изжоги, регургитации (срыгивания) пищей и требующей постоянного медикаментозного лечения.

    Пациенты с внепищеводными симптомами диафрагмальной грыжи (рецидивы пневмонии и бронхита, ночной кашель, хронический ларингит), метаплазией Баррета, побочными эффектами от терапии кислото-снижающими препаратами так же являются кандидатами на оперативное лечение.

    Рисунок — Основные виды грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

    В нашем центре у подавляющего большинства пациентов используется лапароскопический доступ, который легко переносится пациентами, позволяет быстро вернуться к привычному образу жизни и физической активности. Операции выполняет эксперт высшей квалификации, специализирующийся на данной проблеме.

    Проводится диагностика и лечение приобретенного короткого пищевода в сочетании с диафрагмальной грыжей. Тщательное техническое исполнение методики, зарекомендовавших себя в мире и в России является профилактикой новых патологических синдромов, связанных с операцией.

    Лапароскопическая фундопликация в нашем центре выполняется в варианте полной фундопликации («короткий мягкий» Nissen, Nissen в модификации Э.А. Галлямова, симметричная полная фундопликация по А.Ф. Черноусову в модификации РНЦХ имени Б. Петровского), которые обеспечивают надежную защиту от рефлюкса и обеспечивают выздоровление.

    Индивидуальный выбор методики фундопликации и способа устранения грыжи (уменьшение пищеводного отверстия диафрагмы путем его частичного ушивания) позволит избавить от имеющихся симптомов пациентов с любым типом грыжи.

    Целью хирургического лечения при грыже пищеводного отверстия диафрагмы является устранение имеющихся симптомов желудочно-пищеводного рефлюкса, устранение самой грыжи, восстановление анатомического (естественного) расположения пищеводно-желудочного соединения.

    Хирургическое лечение избавляет пациента от необходимости медикаментозного лечения, повышает качество жизни, устраняет угрозу тяжелых осложнений грыжи и рефлюкса в виде ущемления, развития кровотечения, сужения пищевода и т.д., устраняет воспалительный процесс в стенке пищевода и улучшает его функцию.

    Пациентам, имеющим патологическое (морбидное) ожирение с индексом массы тела более 35 кг/м2 в сочетании с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы имеющей выраженные клинические проявления, согласно существующим международным клиническим рекомендациям, целесообразно выполнение бариатрического вмешательства (гастрошунтирование либо продольная гастропластика).

    Рисунок — Фундопликация по Ниссену (схема)

    Результаты хирургического лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы оценивают при рентгеноскопии и гастроскопии не ранее чем через 6 месяцев.

    Отличные и хорошие отдаленные результаты хирургического лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, отсутствие рецидива грыжи на сроках пять и более лет наблюдают у 80-85%, отсутствие рефлюкса – у 92-94% пациентов после лапароскопической операции.

    источник

    Хирургическое лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы, как правило, преследует две основные цели – ликвидацию грыжевых ворот и формирование антирефлюксного барьера. Второй момент обусловлен частым развитием эзофагита в результате заброса содержимого желудка в пищевод на фоне хиатальных грыж и заключается в восстановлении анатомически правильной позиции и функционирования кардии посредством механического улучшения её работоспособности при условии сохранения абсолютно нормального глотательного и рвотного рефлексов, а также возможности удержания аэрофагии.

    Устранение диафрагмальных грыж осуществляется путём мобилизации пищеводно-желудочного перехода, последующего низведения его вниз, в брюшную полость, уменьшения диаметра пищеводного отверстия диафрагмы и укрепления связки Морозова-Саввина.

    Задачи же антирефлюксного этапа хирургического вмешательства решаются выполнением наиболее оптимального из использующихся в настоящее время видов фундопликации и направлены на воссоздание полноценности нижнего сфинктера пищевода, то есть на увеличение протяжённости зоны повышенного давления, увеличение уровня самого давления, сохранение без какого-либо натяжения абдоминального отдела пищевода длиною около 2 см и восстановление угла Гиса. При этом должен беспрепятственно обеспечиваться антеградный пассаж пищи по желудочно-кишечному тракту.

    Что касается типа доступа, в традиционной хирургии в последнее время предпочтение отдаётся лапаротомии перед торакотомией. Трансабдоминальный подход, безусловно, легче, к тому же он позволяет тщательнейшим образом произвести ревизию брюшной полости, осуществить коррекцию сопутствующей патологии по типу жёлчнокаменной болезни или пептической язвы двенадцатиперстной кишки.

    В некоторых ситуациях лапаротомия даёт возможность исправить диагностические ошибки, обусловленные недообследованием пациента, например при хроническом панкреатите, при раке правой половины толстой кишки и т.д.

    Абдоминальный доступ легче, чем торакальный переносится больными из группы повышенного операционного риска, включая лиц пожилого возраста. Помимо этого, при торакотомии болевой синдром в постоперационном периоде более выражен, более продолжителен и встречается чаще, чем при трансабдоминальном подходе. Как правило, трансторакальная операция осуществляется только при наличии сопутствующих заболеваний органов грудной полости.

    Новые возможности сейчас открывает использование эндохирургических технологий, благодаря которым многие уже хорошо известные методики обрели второе дыхание.

    Все разработанные виды операций, предназначенные для коррекции диафрагмальных грыж , могут быть разделены на четыре основные группы:

    • первая – это уменьшение диаметра пищеводного отверстия диафрагмы и укрепление связки Морозова-Саввина
    • вторая – гастрокардиопексия
    • третья – воссоздание физиологичного угла Гиса
    • четвёртая – фундопликации.

    Каждая из них имеет свою область применения и включает целый ряд методик.

    (495) 51-722-51 — хирургия грыжи пищевода и ахалазии кардии в Москве и за рубежом

    ОФОРМИТЬ ЗАЯВКУ на ЛЕЧЕНИЕ

    В ходе лапароскопического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы по авторской методике профессора К.В. Пучкова, пищевод вместе с верхней частью желудка выделяются из окружающих их спаек и низводятся в брюшную полость. Выполняется крурорафия пищеводное отверстие диафрагмы уменьшается и осуществляется фундопликация

    Ахалазия кардии – видео-лекция проф. Феденко В.В. о современном лечение ахалазии кардии.

    источник

    Диафрагмальные грыжи, операции по удалению которых могут проводиться по-разному, образуются в пищеводе или верхней части желудка. При этом такая грыжа выскакивает через пищеводное отверстие диафрагмы. Причины возникновения такой неприятности могут быть различными: беременность, трудно протекающие роды, наличие хронических запоров, заболеваний дыхательных путей. При диафрагмальной грыже человек начинает испытывать сильную изжогу, болевые ощущения в груди, приступообразный кашель по ночам.

    Диафрагмальная грыжа диагностируется специалистом по гастроэнтерологии или хирургом. Лечат ее симптоматически, избавляясь от хронической изжоги с помощью лекарств и специальной диеты. Хронические запоры на период лечения купируются медицинскими препаратами. Саму грыжу нужно удалять хирургическим путем. На протяжении всего этапа лечения и восстановления пациенту показана диета.

    При назначении лечения важна классификация диафрагмальной грыжи. Согласно трудам Петровского Б. В., грыжи делятся на травматические и нетравматические. Среди травматических выделяют истинную и ложную грыжу. Нетравматические классифицируются так:

    • ложная врожденная грыжа;
    • истинная грыжа слабой зоны диафрагмы;
    • истинная грыжа атипичного местоположения;
    • грыжа естественного отверстия диафрагмы.

    Всегда ли диагноз диафрагмальная грыжа означает операцию? Большинство пациентов с диагностированной скользящей грыжей в пищеводном отверстии диафрагмы получают положительные результаты при интенсивном медикаментозном лечении. Если нет показаний к операции при диафрагмальных грыжах, то консервативная терапия проводится в течение 3 месяцев.

    Врачи останавливаются на радикальном методе только в крайних случаях, когда остальные методики не дали результата. Если у пациента не диагностирована грыжа в пищеводном отверстии диафрагмы, но имеется симптом рефлюкса, то при отсутствии необходимого эффекта от лечения назначается операция.

    Когда врачи склоняются к оперативному лечению, важно точно определить взаимосвязь симптомов с наличием диафрагмальной грыжи. В некоторых случаях при вскрытии брюшной полости по подозрению на рефлюкс хирурги обнаруживают диафрагмальные грыжи, операции могут начинаться по-разному. В данном случае врачи проводят ее ниже в полость и делают фиксирующие швы, чтобы препятствовать ее попаданию в пищеводную часть диафрагмы. Такое движение ошибочно, так как это ведет к послеоперационным осложнениям и возможной вторичной операции. Правильнее будет вскрыть верхнюю часть брюшной полости и смотреть на расположение диафрагмальной грыжи.

    Особого отношения заслуживают пациенты с нейропатией и грыжей в пищеводном отверстии диафрагмы. Люди склонны полагать, что неврологическая проблема связана с грыжей, и стремятся к операции. Оперативное вмешательство при диафрагмальной грыже показано людям с тяжелой формой эзофагита или невосприимчивым к медикаментозному лечению последнего. Операция при диафрагмальных грыжах нужна для предотвращения развития фиброзной структуры в пищеводе. Пациентам с анатомическими особенностями в виде недостаточности нижнего сфинктера пищевода показана операция, если отсутствуют улучшения при медикаментозной терапии.

    Операции в случае диафрагмальной грыжи могут быть 3 типов:

    1. Прикрепление желудка в области передней стенки живота после фиксации в положенном месте.
    2. Подшивание полости, через которую выпадает орган, с помощью особых швов и сетки из полипропилена.
    3. Пришивание низа желудка к стенкам пищевода.

    Основная задача врачей заключается в ликвидации грыжевого отверстия и создании противорефлюксной преграды. Еще одна особенность при частых эзофагитах и забросах желудочного сока в пищевод из-за грыжи состоит в создании анатомического корректного положения кардии. Ее работоспособность улучшают за счет механического воздействия, чтобы процесс глотания и рвотный рефлекс работали нормально. Важно проконтролировать держание аэрофагии.

    Удаление диафрагмальной грыжи производится за счет активизации отверстия между пищеводом и желудком. Ее низводят в брюшную полость, уменьшают диаметр отверстий пищевода и диафрагмы и проводят закрепление с помощью хирургических швов и сеток.

    Современные методики позволяют проводить процедуру по удалению диафрагмальной грыжи с помощью операции лапаротомии. Торакотомия считается устаревшим подходом, хотя в некоторых случаях без нее не обойтись. С помощью трансабдоминального подхода выходит более тщательно осуществить осмотр полости брюшной зоны и скорректировать сопутствующую патологию по типу желчнокаменной болезни.

    Для пациентов высоких операционных рисков, особенно пожилого возраста, абдоминальная операция будет легче, тем торакальная. При последнем виде постоперационный период выражается более длительным временем восстановления. При трансабдоминальной версии восстановление протекает легче и пациент быстрее начинает вести привычный образ жизни. Трансторакальную операцию проводят при имеющихся в комплексе болезней в груди.

    Современные эндохирургические технологии открывают новые перспективы в лечении диафрагмальных грыж. Инновационные разработки позволяют совершенствовать уже имеющиеся техники и давать им вторую жизнь.

    Пациенты с диафрагмальными грыжами после оперативного вмешательства не испытывают, как правило, больших отклонений от нормального послеоперационного состояния. Им разрешается сразу же физическая нагрузка, она переносится без болей. Но послеоперационный уход все же существует.

    Врачи устанавливают дренаж для плевральной полости с водяным затвором вместо вакуумного. Это делается для предотвращения травмы легких из-за повышенного эндобронхиального давления. Пассивный отток позволяет воздуху и жидкости вытекать из плевральной полости. Если случается кашель или сильный вздох, воздуху приходится выходить из интраплеврального пространства интенсивно, что может негативно сказаться на плевральной полости. Альвеолы сильно растягиваются и легочная капиллярная перфузия нарушается. При этом показатель газа в крови будет высоким.

    Чтобы поддерживать pH выше 7,5 и гипокапнию, нужно делать вентилирование, начатое при операции. Изменение вентиляционного режима нужно вводить как можно медленнее, чтобы не вызвать легочные вазоконстрикции. В начале медицинского ухода после операции на диафрагмальной грыже интравенозная инфузия должна осуществляться с помощью раствора Рингер Лактат.

    Первые часы после окончания действия наркоза врач будет внимательно наблюдать состояние пациента, так как именно в этот период можно установить послеоперационные нарушения, если они есть. Первые 2 дня пациенту показана только жидкость, никакой пищи принимать внутрь нельзя. На третий день разрешается легкая еда, в дальнейшем на 3 недели будет установлена жесткая диета. По окончании трехнедельной диеты можно переходить к привычному рациону с поправкой на рекомендации лечащего врача.

    Если операция прошла без осложнений, то выписка осуществляется через 3-4 дня. Врачи разрешают уже через неделю после операции выходить на работу и выполнять нетяжелые хозяйственные задачи. Что касается физических нагрузок, гимнастики, походов по магазинам с сумками продуктов, то специалисты разрешают начинать их не раньше чем через 2,5 месяца после операции. Такой срок устанавливается для случаев, когда не было осложнений.

    На плановый послеоперационный осмотр пациент должен явиться через месяц после выписки. Затем желательно наблюдаться раз в 2-3 месяца в течение года. В период реабилитации врач может брать анализы, делать рентген желудка, эндоскопию, обследовать желудок и пищевод с помощью современных методик и выдавать новые рекомендации.

    От пациента после операции требуется соблюдение особого режима.

    Нужно поменять пищевые привычки и режим активности, чтобы держать под контролем изжогу, вызываемую диафрагмальной грыжей.

    Общие рекомендации специалистов заключаются в простых советах. Следует съедать дневной рацион небольшими частями за 5 раз в день. Питание должно быть нетяжелым, следует избегать шоколада, лука, пряностей, лимонов и томатного соуса. Все перечисленные продукты провоцируют изжогу, а в послеоперационный и реабилитационный период этого нужно избегать. Пациентам, перенесшим операцию по устранению диафрагмальной грыжи, следует отказаться от алкоголя. Последний прием пищи должен приходиться на 6-7 часов вечера, минимум за 2 часа до сна.

    Пациентам при диафрагмальной грыже важно следить за собственным весом. Избыточная масса тела негативно влияет на здоровье, в том числе на желудочно-кишечный тракт. От курения также стоит отказаться во избежание негативных последствий в виде раздражения желудка.

    источник

    Диафрагмальная грыжа — перемещение органов брюшной полости в грудную полость (или средостение) через естественные или приобретенные слабые отверстия или дефекты в диафрагме врожденного либо травматического происхождения.

    Классификация. По происхождению различают травматические и нетравматические диафрагмальные грыжи. Нетравматические грыжи делят на ложные врожденные грыжи, истинные грыжи слабых зон, истинные грыжи атипичных локализаций, грыжи естественных отверстий диафрагмы. Грыжу называют ложной, когда при ней отсутствует грыжевой мешок, при наличии его грыжа называется истинной.

    Читайте также:  Что такое паховая грыжа и ее последствия

    При истинной грыже грыжевой мешок образован пристеночной брюшиной, сверху покрытой пристеночной плеврой. Среди нетравматических грыж выделяют: ложные врожденные грыжи (дефекты) диафрагмы, истинные грыжи слабых зон диафрагмы, истинные грыжи атипичной локализации, грыжи естественных отверстий (пищеводное) диафрагмы.

    К истинным грыжам слабых зон диафрагмы относятся парастернальные грыжи («передняя диафрагмальная грыжа», «реброксифоидальная», «субстернальная», «грыжа Морганьи», «грыжи Ларрея»). Парастернальная грыжа бывает ретростернальной, когда выходит через грудино-реберный треугольник Ларрея или через дефект недоразвитой грудинной части диафрагмы (Ю.М. Панцырев, 1988).

    Содержимым грыжевого мешка при парастернальных грыжах обычно бывает сальник или поперечная ОК. В грыжевом мешке часто оказываются парастернальные липомы. При них через грыжевые ворота в диафрагме, как при скользящих грыжах, выпячивается предбрюшинная жировая клетчатка. Истинные грыжи пояснично-реберного треугольника (грыжа Бохдалека) встречаются редко.

    Еще реже встречаются истинные грыжи атипичной локализации.

    При подобных грыжах нередко отсутствуют выраженные грыжевые ворота. Истинные грыжи слабых зон диафрагмы возникают при повышении внутрибрюшного давления. При этом брюшные органы перемещаются через указанные пространства. Ложные врожденные грыжи диафрагмы возникают в результате незаращения существующих в эмбриональном периоде сообщений между грудной и брюшной полостью.

    Клиническая картина истинных грыж слабых зон диафрагмы зависит от характера переместившихся в грудную клетку брюшных органов и от степени их сдавления и перегиба в грыжевых воротах, а также от выраженности коллапса легкого и смешения средостения, размеров и формы грыжевых ворот.

    Нередко даже большие диафрагмальные грыжи протекают без каких-либо клинических симптомов и обнаруживаются случайно при РИ. Жалобы больных при парастернальных грыжах весьма нехарактерные, особенно при небольших грыжах. Больные жалуются на чувство тяжести и боли в подложечной области и грудной клетке, подреберьях, одышку и сердцебиение, возникающие после обильного приема пищи. Часто отмечают бульканье и урчание в грудной клетке на стороне грыжи. Одышка усиливается в горизонтальном положении и уменьшается в вертикальном положении. При завороте желудка развивается парадоксальная дисфагия (твердая пиша проходит лучше жидкой).

    Ущемление диафрагмальной грыжи проявляется резкими болями в соответствующей половине грудной клетки или в надчревной области, иррадиирующими в спину, лопатку.

    О наличии диафрагмальной грыжи может свидетельствовать перенесенная раньше травма, перечисленные выше жалобы, а также такие симптомы, как уменьшение подвижности грудной клетки и сглаживание межреберных промежутков на стороне поражения, западение живота при больших длительно существующих грыжах, определение притупления или тимпанита над соответствующей половиной грудной клетки, меняющих интенсивность в зависимости от степени наполнения желудка и кишечника; выслушивание перистальтики кишечника или шума плеска в этой зоне и одновременное ослабление или полное отсутствие дыхательных шумов, смещение тупости средостения в противоположную поражению сторону.

    Окончательный диагноз устанавливают при РИ. При перемещении желудка в грудную полость выявляется большой горизонтальный уровень в левой половине грудной клетки, поднимающийся при приеме жидкости и пищи. Для перемещения петель тонкой кишки характерно появление на фоне легочного поля отдельных участков просветления и затемнения. Для перемещения селезенки или печени характерно затемнение в соответствующем отделе легочного поля. В отдельных случаях виден купол диафрагмы и брюшные органы, расположенные выше его.

    При контрастном РИ ЖКТ определяют характер переместившихся в грудную полость органов, уточняют локализацию и размеры грыжевых ворот. Для уточнения диагноза в отдельных случаях накладывают пневмоперитонеум.

    Лечение истинных грыж диафрагмы оперативное. При правостороннем расположении грыжи операцию производят через трансторакальный доступ в четвертом межреберье, при парастернальном расположении лучшим доступом считают верхнюю срединную лапаротомию, при левосторонних грыжах используют трансторакальный доступ в седьмом-восьмом межреберьях. При ущемленных диафрагмальных грыжах, установленных до операции, применяют трансторакальный доступ.

    После разделения спаек, освобождения краев дефекта в диафрагме низводят перемещенные органы в брюшную полость и ушивают дефект отдельными узловыми швами с образованием дупликатуры. При больших дефектах диафрагмы производят аллопластику с замещением дефекта протезами из капрона, нейлона, тефлона и др.

    При парастернальных грыжах низводят перемещенные органы, выворачивают и отсекают грыжевой мешок, накладывают и последовательно завязывают П-образные швы на края дефекта диафрагмы и задний листок влагалища брюшных мышц, надкостницу грудины и ребер.

    При грыжах пояснично-реберного пространства дефект диафрагмы ушивают трансабдоминально с образованием дупликатуры.

    При ущемленных диафрагмальных грыжах после рассечения ущемляющего кольца исследуют содержимое грыжевого мешка и вправляют в брюшную полость при жизнеспособности выпавших органов, а при необратимых изменениях их резецируют. Восстанавливают дефект диафрагмы.

    источник

    Диафрагмальная грыжа (diaphragmatic / hiatal hernia) является наиболее распространенным заболеванием верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Согласно оценкам, около 10% взрослого населения страдает этим заболеванием. Наличие этой грыжи приводит к тому, что органы брюшной полости (желудок, а иногда и другие органы, например, селезенка или толстая кишка) перемещаются в полость грудной клетки. Грыжа образуется вследствие дефекта отверстия диафрагмы, через которое пищевод проходит из полости грудной клетки в брюшную полость.

    Факторами возникновения диафрагмальной грыжи могут быть: избыточный вес, беременность, очень продолжительный кашель, атрофические изменения в позвоночнике, травма в области диафрагмы, а также врожденные пороки. Вместе с тем во многих случаях не существует точной причины, ответственной за возникновение грыжи.

    Существуют несколько видов диафрагмальной грыжи. Наиболее распространенным (95% случаев) является вид, называемый «скользящей грыжей» (sliding hernia). При этом виде грыж пищеводное отверстие диафрагмы не «разрывается», однако отмечается слабость образующих его мышц, и поэтому отверстие не прилежит плотно к пищеводу.

    Такое состояние позволяет нижней части пищевода и верхней части желудка проходить через пищеводное отверстие в полость грудной клетки, и таким образом пищеводно-желудочный переход перемещается из брюшной полости в грудную. Эта грыжа называется «скользящей», поскольку все компоненты пищеводно-желудочного перехода свободно «проскальзывают» из полости живота в полость грудной клетки и обратно. Скользящая грыжа в большинстве случаев не имеет симптомов и не приводит к функциональным проблемам. Когда она вызывает жалобы, то почти во всех случаях это будут жалобы на желудочно-пищеводный рефлюкс (изжогу).

    Вторым и менее распространенным видом диафрагмальной грыжи является «параэзофагеальная грыжа» (paraesophageal hiatal hernia). При такой грыже имеет место дефект пищеводного отверстия диафрагмы, что позволяет желудку, покрытому брюшиной (серозной оболочкой, покрывающей часть органов брюшной полости) проходить в полость грудной клетки.

    Пищеводно-желудочный переход остается в брюшной полости, а часть желудка проникает в полость грудной клетки, и через некоторое время весь желудок может проникнуть в полость грудной клетки.

    Третий тип грыжи является комбинацией первых двух, а четвертый тип определяется как состояние, при котором другие органы брюшной полости (кроме желудка) проходят через отверстие между брюшной полостью и полостью грудной клетки. Такие грыжи, как правило, имеют большие размеры, и через них в полость грудной клетки, помимо желудка, могут проходить также петли толстой кишки и даже селезенка.

    Лечение диафрагмальной грыжи зависит от ее типа и сопровождающих ее симптомов. Скользящая грыжа, как правило, не имеет симптомов, а если они и появляются, то в большинстве случаев речь идет о симптомах, связанных с забросом кислого содержимого желудка в пищевод (пищеводно-желудочным рефлюксом), который приводит к изжоге и повреждению тканей, покрывающих внутреннюю часть нижнего отдела пищевода.

    По мнению специалистов, скользящая грыжа, не вызывающая явных симптомов, обнаруженная случайным образом, не требует лечения. В том случае, если пациент страдает рефлюксом (то есть изжогой), ему, как правило, предлагают консервативное лечение, включающее в себя изменение пищевых привычек и прием антацидных препаратов. Если консервативное лечение не помогло, то пациента в большинстве случаев направят на операцию по коррекции диафрагмальной грыжи и коррекции клапана, разделяющего пищевод и желудок.

    Три других вида грыжи зачастую вызывают симптомы, включающие в себя боль после приема пищи, ощущение раннего насыщения, проблемы с дыханием во время приема пищи или после него, слабая боль при глотании, вызываемая давлением желудка на нижнюю часть пищевода. Кроме того, у пациента может развиться анемия (малокровие) в результате хронического кровотечения из слизистой оболочки стенки желудка в результате постоянного вращения желудка вокруг своей оси. По этой причине первичным лечением трех типов грыжи, отличных от скользящей, является операционное лечение. Его цель – избежать осложнений, которые данные типы грыжи могут вызвать у пациента. Среди этих осложнений: обструкция (закупоривание) желудка; вращение желудка вокруг своей оси; недостаточное кровоснабжение желудка; ишемический некроз стенки желудка (вследствие давления на кровеносные сосуды, питающие желудок); развитие ишемических язв (возникающих вследствие недостаточного кровоснабжения), которые могут кровоточить и даже подвергнуть опасности жизнь пациента.

    Операции по коррекции диафрагмальной грыжи могут проводиться открытым методом (то есть посредством проведения большого разреза на животе) или лапароскопическим (малоинвазивным) методом, который проводится посредством нескольких малых разрезов, через которые в организм пациента вводятся хирургические инструменты и видеокамера с источником света. У лапароскопического метода есть несколько преимуществ по сравнению с открытым методом, среди них: эстетические преимущества (очень маленькие рубцы), меньший риск инфекционных осложнений, менее выраженная боль после операции, меньшее время госпитализации и более быстрый процесс выздоровления после операции.

    Во всех случаях перед принятием решения о проведении операции важно проконсультироваться с общим хирургом – специалистом в области операционного лечения грыжи, а также обсудить с ним возможные типы лечения, преимущества и недостатки каждого из них, а также индивидуальную степень соответствия пациента каждому из них.

    Операция по коррекции диафрагмальной грыжи лапароскопическим методом проводится под общим наркозом, и поэтому пациент будет погружен в глубокий сон на протяжении всей операции и совсем не будет осознавать своего состояния. Непосредственно перед началом операции пациент будет подключен к инфузии, через которую анастезиолог будет вводить ему успокоительные препараты, для того чтобы помочь ему снизить ощущение тревоги.

    В начале операции в брюшную полость пациента будет введен углекислый газ через специальную иглу (цель этой процедуры заключается в том, чтобы облегчить перемещение операционных инструментов внутри живота). После этого на брюшной стенке будут выполнены 3–4 небольших разреза (длиной 1–2 см). В один из разрезов будет введен лапароскоп (небольшая видеокамера с источником света), которая будет снимать операционное поле. Хирург сможет наблюдать за операционным полем при помощи экрана, который будет установлен напротив него. Через другие разрезы будут введены операционные инструменты (например, ножницы, электрический диатермокоагулятор, зажимы, шовный материал и игла).

    Сама операция включает в себя низведение до нормального уровня органов брюшной полости, поднявшихся в грудную полость через поврежденную диафрагму. После этого повреждение диафрагмы будет устранено посредством наложения швов или при помощи специальной сетки, которая нужна для того, чтобы закрыть большие дефекты диафрагмы, которые невозможно зашить, не создавая напряжения в ее тканях.

    В конце операции хирург извлечет из тела операционные инструменты и откачает углекислый газ, закроет или заклеит операционные разрезы и наложит на них повязку.

    В некоторых случаях, в зависимости от медицинского состояния пациента, будет принято решение о переходе к операции открытого типа (вместо использования лапароскопического метода). Это не считается операционным осложнением, а является правильным расчетом хирурга, цель которого – обеспечить безопасное лечение для пациента.

    Как и любая хирургическая инвазивная процедура, операция по коррекции диафрагмальной грыжи лапароскопическим методом может быть связана с рисками и осложнениями, о которых важно знать перед принятием решения о прохождении операции.

    Операционные осложнения включают в себя кровотечение, занесение инфекции и повреждение соседних внутренних органов (главным образом, желудка и пищевода). Специфические осложнения для данной операции включают в себя проблемы с пищеварением (включая вздутие живота), боли при глотании и рвоту (эти проблемы чаще всего проходят через несколько месяцев); они происходят приблизительно в 10% случаев.

    Повторные операции происходят примерно в 5% случаев, главным образом из-за повторного появления грыжи.

    Риски, связанные с наркозом, включают в себя нарушение проходимости дыхательных путей, внезапное резкое снижение артериального давления и частоты пульса, а также причинение ущерба зубам или голосовым связкам вследствие введения трубок в дыхательное горло. В наиболее редких случаях возможна аллергическая реакция на анестетики, однако этот риск минимален для тех пациентов, которые уже проходили операцию под общим наркозом.

    Лапароскопическая операция по коррекции диафрагмальной грыжи считается успешной и безопасной медицинской процедурой, успешность которой составляет примерно 95%.

    Перед операцией необходимо сделать ЭКГ, снимок грудной клетки и плановые анализы крови, в частности, биохимический и элетролитный анализ крови (включая кальций, магний и фосфор), а также пройти анализ функции печени и анализ крови на свертываемость.

    Первичная диагностика диафрагмальной грыжи может быть проведена посредством простого рентгеновского снимка, однако в большинстве случаев она проводится посредством выполнения снимков пищеварительной системы после глотания бария.

    Визуализация с помощью бария считается основным методом диагностики диафрагмальной грыжи. При помощи этого метода на снимке можно увидеть, как барий проходит по пищеварительной системе, и таким образом можно легко обнаружить ее структурные дефекты.
    Еще одним диагностическим методом является гастроскопия, при которой пациенту через рот вводится (после введения местного анестетика) прибор, по форме напоминающий тонкую трубку, который доходит до желудка. На конце этого прибора расположена видеокамера, позволяющая увидеть на внешнем мониторе внутреннюю часть пищевода и желудка.

    Перед визитом к оперирующему хирургу важно подготовить медицинскую документацию. Важно рассказать оперирующему хирургу и анестезиологу всю медицинскую историю пациента. Особенно важно рассказать об операциях и госпитализациях, которые пациент проходил в прошлом, о хронических болезнях, которыми пациент болел, о рецептурных препаратах и биодобавках, которые он принимал, а также об имеющихся у него аллергиях.

    За неделю до операции необходимо прекратить прием противосвертывающих препаратов (таких как аспирин или кумадин). Очень важно проконсультироваться с семейным врачом или хирургом по поводу необходимости в замещающем лечении.

    Непосредственно в день операции, за 8 часов до ее начала, необходимо полностью воздерживаться от приема пищи и воды. Перед проведением операции необходимо снять зубные протезы (если они у Вас есть), а также украшения и личную одежду. Кроме того, рекомендуется воздерживаться от курения (или максимально уменьшить количество выкуриваемых сигарет).

    По окончании операции пациент будет находиться около двух часов в послеоперационном отделении. Это необходимо для того, чтобы обеспечить ему медленное и надежное пробуждение после операции. После этого он будет переведен в обычное отделение, а еще через несколько часов ему помогут встать с кровати и сесть в кресло.

    В первые дни после операции желательно принимать пищу небольшими порциями, но часто. Не следует ожидать сильных болей (в любом случае боль можно контролировать при помощи болеутоляющих средств), однако нередки случаи, когда пациент испытывает дискомфорт в области плечевого пояса вследствие раздувания живота углекислым газом во время операции.

    Выписка из больницы в большинстве случаев возможна по прошествии от одного до трех дней после операции.

    Необходимо воздерживаться от поднятия тяжестей в первый месяц после операции.

    Через несколько дней после операции пациент будет приглашен на контрольный визит к оперирующему врачу.

    Важно, чтобы пациент рассказывал о своих ощущениях, о новых медицинских проблемах, которые у него появились, а также о своем общем самочувствии. Если температура тела у пациента поднимется выше 38 градусов или если у него внезапно появятся другие тревожные симптомы, необходимо немедленно сообщить об этом оперирующему врачу или дежурной медсестре.

    Если Вы или Ваши близкие нуждаетесь в проведении квалифицированной программы диагностики или лечения, Вам рекомендуется обратиться к представителю нашего международного отдела, который поможет Вам в организации приезда в Израиль и в проведении профессиональной медицинской программе.

    источник