Вентральные грыжи виды вентральных грыж

Вентральная грыжа является осложнением послеоперационного периода при хирургическом вмешательстве с рассечением передней брюшной стенки. Лечить данную патологию можно только повторной операцией, консервативные мероприятия терапевтического эффекта не дают.

Фото 1. Вентральная грыжа — возникающая после операции. Источник: Flickr (Bailey Schuldt).

Чтобы понять сущность патологии, следует знать строение передней брюшной стенки. Это многослойное образование, которое, если рассматривать снаружи, имеет:

• защитный, внешний слой дермальный
• подкожный защитный жировой слой
• слой соединительной ткани или апоневротический
• мышечный корсет.

При полостной операции рассекают все слои. Послеоперационное осложнение, приводящее к образованию грыжи, заключается в частичном или полном расхождении соединительного рубца.

Вентральной грыжей называют выпадение (частичный выход) внутренних органов (сальника, тонкого кишечника и др.) через поврежденную брюшную стенку в подкожную область. Внешний слой кожи и подкожного жира удерживает грыжевой мешок, который быстро обрастает кровеносными сосудами. В результате чего содержимое мешка, грыжевые ворота и сам мешок образуют крепкие спайки (срастаются в месте соприкосновения).

Вентральная грыжа локализована в области живота, где проводился полостной разрез всех слоев передней брюшной стенки для получения доступа к внутренним органам. Чаще это происходит после срочных оперативных вмешательств, когда не было возможности для полноценной предоперационной подготовки. Грыжевые ворота могут иметь несколько отверстий.

Обратите внимание! Послеоперационное осложнение такого рода, часто возникает по вине самого пациента, который безответственно относится к рекомендациям лечащего врача.

Не существует общепринятой классификации послеоперационных грыж. Их различают:

• по локализации,
• по размеру,
• по частоте рецидивов.

Дополнительно различают вправимые и невправимые, многокамерные и одиночные образования.

По месту расположения различают медиальные, латеральные и сочетанные вентральные грыжи.

• Медиальные – расположенные по средней линии брюшной стенки
• Латеральные – грыжевые ворота по бокам живота
• Сочетанные – несколько грыжевых ворот, которые протянуты от средней линии до боковых частей брюшной стенки.

По размеру грыжевых ворот различают следующие виды:

• малые – до 5 см, визуально не определяются,
• средние – 5-10 см, визуально выглядит как небольшая выпуклость на животе в области проведения операции,
• обширные – 10-15 см, заметно деформируют живот,
• гигантские – больше 15 см, резкая деформация живота.

Характеристика рецидивов вентральной грыжи прямо указывает на количество ее повторных появлений.

Причиной образования послеоперационных осложнений на рубце брюшной стенки являются:

• Нагноения, длительный дренаж при заживлении
• Повышенное внутрибрюшное давление
• Заболевания легких
• Сахарный диабет, ожирение и другие заболевания, влияющие на качество регенерации тканей
• Неверная хирургическая тактика
• Несоблюдение послеоперационного режима.

Предрасполагающим фактором для появления грыжевых отверстий в рубце является:

• Генетическая предрасположенность
• Большая величина рассечения.

Фото 2. Сложные операции — один из предрасполагающих факторов возникновения грыжи. Источник: Flickr (kortrightah).

Врожденная слабость соединительной ткани является серьезным фактором предрасположенности пациента к слабому срастанию рубцов. У таких людей наблюдается излишняя эластичность связок, тонкая кожа, множественные стрии по всему телу даже без наличия лишнего веса или беременности в анамнезе.

Длинный рубец увеличивает шансы на возникновение дефектов заживления и образование очагов фиброзной ткани.

Обратите внимание! Качественный восстановительный период прямо влияет на вероятность возникновения послеоперационных осложнений.

Основным признаком появления вентральной грыжи является локальное выпячивание брюшной стенки в месте рубца или по бокам от него. Изменение формы живота сопровождается болью, ощущением тяжести или тяги изнутри. При серьезных размерах расхождения рубца больной может испытывать тошноту, трудности с опорожнением кишечника, бывает рвота.

Малая грыжа может быть не видна, но она определяется на ощупь. Часто больной, пытаясь найти источник дискомфорта, малую грыжу обнаруживает при ощупывании рубца. Врачу это описывается как неожиданный провал в животе. В положении лежа на спине грыжевой мешок исчезает.

Диагностические исследования при вентральной грыже проводятся в нескольких направлениях:

• Инструментальные исследования. УЗИ, магнитно-резонансная или компьютерная томография проводится с целью изучения характера, локализации и степени вентральной грыжи. Определяется наличие воспалительного процесса. Оценивается состояние внутренних органов и структура мышечной, соединительной ткани в месте рубцевания.
• Лабораторные исследования включают весь комплекс анализов крови и мочи для определения состояния здоровья и выявления инфекций (биохимический, общий анализ, ВИЧ, гепатит, сифилис).
• При необходимости флюорография, спирография, ЭКГ, консультация терапевта или узких специалистов.

Диагностика самой послеоперационной грыжи не представляет трудностей. Исследования проводят для уточнения ее параметров и особенностей здоровья пациента.

Эффективное лечение вентральной грыжи возможно только при помощи повторной операции. Консервативная терапия назначается пациентам с невозможностью или нецелесообразностью (например, преклонный возраст и слабое состояние здоровья) оперативного вмешательства. Таким пациентам показано изменение рациона, физические нагрузки, стабилизация пищеварения и опорожнения кишечника, ношение бандажа.

Существует два подхода в хирургическом закрытии дефекта:

• Традиционная техника (герниопластика) — натяжение собственных тканей и скрепление нерассасывающимся шовным материалом.
• Лапароскопическая герниопластика.
• Имплантация синтетических удерживающих сеток (ненатяжная герниопластика).

Традиционный способ лечения вентральной грыжи проводится на небольших образованиях, без осложнений воспалительным процессом. Это проверенная, недорогая и доступная методика.

Недостатки ее заключаются в следующем:

• повторное расхождение около 30%,
• сильная боль, связанная с натяжением брюшной стенки,
• угнетение дыхания.

Ненатяжной метод лечения вентральной грыжи заключается в установке своеобразной заплатки на разошедшиеся края рубца. Полипропиленовая сетка вводится между подкожным слоем и грыжевым мешком, содержимое которого вправляется в брюшную полость. Сетка фиксируется минимум в 3 см от края расхождения. Такая перегородка качественно удерживает внутренние органы от выпадения.

Ненатяжной метод показан при больших и гигантских образованиях. Он помогает избежать проблем с дыханием и боли, но имеет ряд недостатков:

• значительную стоимость,
• осложнения в виде спайки имплантата и кишечника приводит к непроходимости,
• отторжение имплантата.

Сравнительно новый, малотравматичный метод лечения грыж. Здесь оперативное вмешательство проводится без повторного рассечения тканей брюшины, что в разы уменьшает риск рецидива. Пациенту, как при ненатяжной традиционной технике, ставится защитная сетка, но вводится она при помощи лапароскопа.

Лапароскопическую операцию проводят при помощи нескольких латеральных проколов, что позволяет хорошо визуализировать состояние операционного поля. С грыжевым мешком в ходе операции стараются не контактировать. Методика позволяет избежать повторного рубцевания и воспалительных осложнений. Недостатки метода в отсутствии достаточного количества специалистов и необходимого оборудования.

Послеоперационный период протекает очень индивидуально. Терапевтические мероприятия направлены на предупреждение следующих осложнений:

• застойная пневмония
• сердечная, легочная недостаточность
• пролежни
• запоры
• нарушение периферического кровообращения.

Медикаментозная терапия заключается во введении антибиотиков 5-7 дней, облегчении боли, общем укреплении организма (витамины, иммуностимуляторы). Хирургический уход состоит из перевязок, бандажирования. Стимулирующая терапия заключается в массаже, физиотерапевтических процедурах и посильной физической нагрузке.

Стандартные сроки восстановления после лечения вентральной грыжи выглядят следующим образом:

• пребывание в стационаре 3-7 дней
• амбулаторное лечение от 3 до 6 недель (период нетрудоспособности)
• полное восстановление не ранее 6 месяцев (легкий труд).

Весь реабилитационный период необходимо неукоснительно выполнять рекомендации лечащего врача – это позволит тканям полноценно восстановиться. Обязательно ношение бандажа или специального белья. Физические нагрузки противопоказаны.

Обратите внимание! Решающее значение имеет отказ от курения и переедания.

Профилактика послеоперационных грыж заключается в постепенном выходе из режима восстановления при соблюдении всех рекомендаций врача. Базовым условием является соблюдение здорового образа жизни, правильного питания, отказа от курения. Курение существенно нарушает кровообращение и способность тканей к регенерации.

Немаловажное значение имеет собственная гигиена пациента, соблюдение норм и правил обработки рубца, профилактика воспалительных заболеваний. Поддержание здорового веса, ограничение физической нагрузки, своевременное обследование и лечение основных заболеваний являются основными профилактическими мерами.

источник

Что такое вентральная грыжа? Это – хирургическая патология, что характеризуется патологическим выпячиванием внутренних органов в послеоперационный период. Такое выпячивание образуется в области рубца, что остается после операции. Вентральная грыжа после операции встречается в среднем у 11-20% всех больных, которые в недавнем времени перенесли оперативное вмешательство. У половины пациентов послеоперационная грыжа наблюдается в первый год после лечения, у второй половины – в течение от двух до пяти лет.

Нередко вентральная грыжа образовывается почти сразу же после удаления. В таком случае говорят о рецидиве выпирания.

Существует несколько особенностей этого выпирания, такие как большой размер, прямая зависимость от размера рубца (чем больше рубец, тем больше грыжа). Вероятность появления выпячивания выше, если операция была проведена в срочном порядке.

Выделяют различные факторы, что способствуют образованию послеоперационной грыжи.

1. Наследственность . В эту категорию входят различные заболевания соединительных тканей организма – дисплазия или неправильное развитие. При врожденной слабости связок, сухожилий и прочих укрепляющих систем вероятность развития грыжи возрастает в несколько раз.
2. Игнорирование назначенного режима . В послеоперационный период большое значение имеет соблюдение режима пребывания в палате и диета. Следует помнить, что операционный шов – это не только внешний дефект кожи, это также средство, что способствует скорейшему заживлению раны.
3. Нарушение регенерации тканей в области раны . Такому явлению способствует наслоение инфекции, вследствие чего развиваются воспалительные процессы и нагноение раневой области. Рана не зарастает, что создает условия для повторного выхождения грыжи.
4. Фоновые болезни. Сюда относят заболевания, которые сопровождаются такими симптомами, как кашель, чихание, запор или же повышенное газообразование. Все эти пункты увеличивают внутрибрюшное давление – главная цепочка в патологическом процессе образования грыжи.
5. Врачебные ошибки при проведении операции, а именно: неправильное выполнение технологии ушивания раны.
6. Ожирение . Избыточная масса тела человека имеет два негативных фактора: наличие большого количества жировой ткани увеличивает внутрибрюшное давление и препятствует нормальному притоку крови, что тормозит поставку полезных веществ.

Виды послеоперационных грыж принято разделять по их размеру.

Эту классификацию ввели хирурги Тоскин и Жебровский:

1. Малая – занимает какую-либо область, что практически не меняет конфигурацию органов и пораженной области. В основном такие грыжи обнаруживаются случайно при ультразвуковом исследовании или путем пальпации.
2. Средняя – грыжу средних размеров можно увидеть невооруженным глазом. Внешне они немного выпирают.
3. Обширная – почти полностью занимает полость, в которой она располагается, частично ее деформируя.
4. Гигантская – такая грыжа занимает сразу две или больше полостей, сильно изменяя их конфигурацию.

Кроме того, вентральная грыжа обладает еще несколькими видами:

• ширина ворот грыжи до 5см;
• от 5 до 10см;
• от 10 до 15см;
• 15см и больше.

Ведущим признаком послеоперационной грыжи является появление опухолевидного образования в месте рубца. В первое время после операции выпячивание является полностью вправимым (в горизонтальном положении грыжа может вправиться самостоятельно), также оно не вызывает болевого синдрома. Болевые ощущения в месте повреждения появляются лишь при резких движениях, подъеме различных тяжестей.

Если пациент игнорирует такие признаки, то с развитием болезни грыжа становится болезненной, иногда болевой синдром имеет схваткообразный тип. Кроме неприятных ощущений в месте рубца больной может жаловаться на сильное вздутие живота, запоры, отрыжку, тошноту и иногда рвоту – диспепсические явления.

Следует знать, что клиническая картина зависит от расположения грыжи.

Послеоперационная грыжа передней брюшной стенки предполагает наличие болевого синдрома в области брюшины. Чаще всего в данный процесс вовлекается желудок, кишечник, большой или малый сальник. Грыжа живота сопряжена с такими симптомами, как тошнота, рвота, запоры. Выпячивание в области паха влечет расстройства мочеполовой системы: затруднительное мочеиспускание, боли в паховой области, у мужчин наблюдаются нарушения эректильной функции, снижение либидо, у женщин – нарушения циклов менструации.

Кроме специфических симптомов встречаются общие признаки: покраснение кожных покровов, повышение температуры тела, раздражительность, быстрая истощаемость, пониженное настроение.

Ущемленная вентральная грыжа – это осложнение, что характеризуется внезапным нарушением функции органов, находящихся в грыжевом мешке на фоне сильного их внезапного сдавливания. Такое состояние сопрягается с дальнейшим нарушением местного кровообращения, что рано или поздно ведет к некрозу тканей. Такому осложнению может подвергнуться всякая грыжа: в 60% – паховая, в 25% – бедренная, в 10% – пупочная. Оставшиеся – грыжа белой линии живота, пищевода.

Само ущемление формируется из-за сильного повышения давления в полости, где находятся органы. Последние под воздействием выталкивающей силы загоняются в мешок. Обратно ущемленные органы выйти не могут, так как грыжевые ворота не имеют соответствующего диаметра.

Данное осложнение требует немедленного хирургического вмешательства. Больные с ущемлением в ургентном порядке доставляются в хирургическое отделение, где осуществляется лечение. Ущемленная грыжа опасна сама по себе, так как она провоцирует развитие множества осложнений, таких как кишечная непроходимость, омертвение тканей. Такое состояние особенно грозно для людей в пожилом возрасте.

Исследование заболевания не вызывает сложностей у специалистов: симптомы послеоперационной грыжи видны невооруженным глазом. Нередко достаточно одного лишь визуального осмотра, чтобы поставить предварительный диагноз и начать лечение.

Однако для уточнения природы заболевания все же необходимым являются некоторые диагностические процедуры:

• ультразвуковое исследование , что позволяет оценить параметры выпячивания, его форму и наличие спаечных процессов;
• рентгенологическая диагностика , позволяющая врачам изучить состояние функционирования органов желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы;
• магнитно-резонансная томография – метод, базирующийся на явлении магнитного резонанса. Он позволяет получить детальные высококонтрастные изображения тканей больного человека.

После осуществления всех процедур врачи ставят окончательный диагноз и начинаются лечебные мероприятия.

Лечить вентральную грыжу необходимо исключительно хирургическим вмешательством. Без операции полностью ликвидировать грыжевую патологию невозможно.

Существует несколько видов хирургии:

Ранее такой способ был единственным методом в лечении выпячиваний. Ход операции следующий: врач выполняет небольшой разрез кожи, получая доступ к грыжевому мешку. Далее специалист вскрывает стенку мешка, изучает органы, что там находятся и производит вправление их на свое анатомическое расположение. После чего хирург успешно накладывает на выполненный разрез несколько швов. Но это – старый метод, что влечет за собой длительный реабилитационный период. Кроме того частота рецидивов считается высокой (при вентральных грыжах риск развития рецидива составляет до 50%). Натяжная герниопластика получила свое название на счет закрепления двух краев раны с помощью хирургических швов.

Второй метод – это способ удаления грыжи с помощью синтетических имплантатов. Нередко используется при выпячиваниях живота и паха. Ненатяжная герниопластика известна своей низкой травматизацией. В ходе операции используется полипропиленовая сетка, которая со временем обрастает натуральной тканью больного.

Это методика одна из новейших, считается малоинвазивной за счет минимального ущерба организму и короткому периоду реабилитации. Ход операции: врач делает несколько проколов в тканях больного (вмешательство осуществляется не через большой разрез), сквозь которые вводит несколько тонких трубок, на которых располагаются миниатюрные видеокамеры и фонарики для подсвета. Преимущества лапароскопии: отсутствие внешнего дефекта на коже, малая травматизация внутренних органов, малый период восстановления.

Для полного восстановления больному рекомендуется придерживаться диеты и выполнять лечебные упражнения. Диета заключается в дробном и частом питании. Пациенту нельзя переедать, так как скопление пищи повышает внутрибрюшное давление. Из рациона исключаются продукты, способствующие повышению газообразования. Больше всего рекомендуется принимать различные каши на воде без специй.

Лечебная физкультура направлена на восстановление утраченного тонуса мышечного корсета, кровообращения. Также ЛФК способствует ускорению регенеративных процессов в организме. Ежедневное выполнение упражнений возвращает былую силу организму, частично повышает иммунитет.

источник

Цель: изложить и закрепить учебный материал, касающийся изучения этиологии, патогенеза, классификации, методов диагностики и хирургического лечения грыж передней брюшной стенки.

Введение. В оперативной активности общехирургических стационаров грыжи передней брюшной стенки занимают 3 место после хирургических вмешательств по поводу острого аппендицита и холецистита.

1. Этиология и патогенез грыжеобразования

2. Топографическая анатомия передней брюшной стенки

4. Дифференциальная диагностика грыж

5. Хирургические методы лечения грыж передней брюшной стенки

Грыжей живота называют выпячивание внутренних органов, покрытых париетальным листком брюшины, через врожденные или приобретенные дефектыслоя брюшной стенки или таза под кожу или в другую анатомическую область.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ГРЫЖЕОБРАЗОВАНИЯ.

 Местные причины обусловлены особенностями анатомического строения той области, где образовалась грыжа.

 Причинами общего характера делятся на предрасполагающие и производящие.

Предрасполагающие причины грыжеобразования включают: наследственноконституциональные и факторы (пол, возраст, особенности телосложения, степень упитанности и т.д.).

Производящие причины (повышение внутрибрюшного давления и ослабление брюшной стенки).

Современная концепция грыжеобразования.

 Фундаментальные исследования соединительной ткани, позволяют рассматривать внутрибрюшинную фасцию как метаболически активную ткань, биомеханические свойства которой зависят от двух процессов – синтеза и лизиса коллагена.

 Грыжи наружных локализаций с учетом анатомических признаков делятся на паховые, бедренные, пупочные, белой линии живота, спигелиевой линии, поясничные, промежностные, грыжи мечевидного отростка и т.д.

 В зависимости от происхождения грыжи могут быть врожденными и приобретенными. Приобретенные делятся на травматические, патологические и

 Грыжи различают полные и неполные; вправимые и невправимые; осложненные и неосложненные.

 Травматические грыжи возникают после травм брюшной стенки, сюда же относятся послеоперационные грыжи и рецидивные, являющиеся следствием ранее проведенных операций по поводу грыж.

 Патологические грыжи сопровождаются нарушением целости отдельных слоев брюшной стенки вследствие различных заболеваний, перенесенных ранее.

 Составными элементами грыжи являются:

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГРЫЖ .

Операции при паховых грыжах .

Способы укрепления передней стенки пахового канала

 Без вскрытия апоневроза наружной косой мышцы живота

 Со вскрытием апоневроза наружной косой мышцы живота

Способы: Мартынова, Кимбаровского

Способы укрепления задней стенки пахового канала

 Как один из способов натяжной пластики местными тканями является своего рода «золотым стандартом» в оперативном лечении паховых грыж.

 Методы: Бассини, Кукуджанова, Шоулдайса, Постемпского

Операции при бедренных грыжах Все способы операций делятся на два вида:

 Операции, производимые со стороны пахового канала.

 Операции, выполняемые со стороны бедра.

Операции при бедренных грыжах, производимые со стороны пахового канала

 Способ Руджи, Парлавеччио, Райха, Праксина.

Операции при бедренных грыжах, производимые со стороны бедра

Операции при пупочных грыжах живота

 Среди различных способов аутопластики наиболее эффективным является создание

дупликатуры. Способы: Мэйо, Сапежко.

Операции при пупочных и срединных грыжах живота

Среди многих разновидностей кожной, мышечной аутопластики утолщение передней брюшной стенки по типу «киля» на месте грыжевого дефекта — один из самых простых и физиологичных.

Способы: Напалкова, Вишневского, Шампионьера Несомненное преимущество указанных операций — техническая простота их

выполнения и малая травматичность. Эти способы пластики передней брюшной стенки особенно привлекательны при устранении грыж у пожилых и ослабленных больных. Таким образом, пластические операции этими методами могут быть использованы у немногочисленной категории больных при определенных условиях.

Общим недостатком этих операций является необходимость соблюдения определенных условий: сохранение эластичности тканей брюшной стенки, наличие грыжевых ворот небольших размеров, расположение грыжевых дефектов в срединных отделах живота.

НЕНАТЯЖНЫЕ МЕТОДЫ ПЛАСТИКИ. АЛЛОГЕННАЯ ПЛАСТИКА (ГОМОПЛАСТИКА).

 Применяется консервированная гомоткань (фасция, участок аорты, твердая мозговая оболочка и др.). Этот вид пластики передней брюшной стенки

используется при устранении больших послеоперационных грыж.

 Трансплантат из гомоткани может быть введен в ткани брюшной стенки в виде «заплаты», закрывающей грыжевой дефект, или фиксирован к апоневрозу поверх сшитых тканей.

 Отрицательной стороной гомопластики является постепенное рассасывание консервированных гомотрансплантатов. Возможно отторжение гомоткань.

КСЕНОГЕННАЯ ПЛАСТИКА (ГЕТЕРОПЛАСТИКА)

Так же, как и аллогенная пластика, гетеропластика применяется для закрытия больших дефектов передней брюшной стенки. Обычно используются консервированная брюшина и фасции крупного рогатого скота. Имплантация этих биотканей может приводить к тяжелым осложнениям, связанным с белковой несовместимостью. Нередко приживление гетеротканей не происходит, и они отторгаются. В силу этого ксеногенная пластика брюшной стенки не получила широкого распространения.

ЭКСПЛАНТАТНАЯ ПЛАСТИКА (АЛЛОПЛАСТИКА)

Этот вид лечения грыж за последние десятилетия получил широкое распространение и всеобщее признание. Операции с использованием алломатериалов непродолжительны, менее травматичны, чем другие виды пластик, и расширяют возможности оперативного лечения грыж. Алломатериалы, закрывая дефект брюшной стенки, замещают собой недостающие ткани.

 На сегодняшний день современные клиники наиболее часто применяют герниопластику без натяжения.

 Широкое распространение в настоящее время получила открытая пластика

синтетической сеткой по методу Лихтенштейна (Lichtenstein).

 При использовании данного метода не возникает натяжения тканей, вследствие чего резко снижается частота рецидивов. Имплантированный протез удерживает ткани в фиксированном положении, стимулируя образование соединительной ткани, и служит каркасом для ее врастания, с последующим формированием надежного «протезного апоневроза». Он укрепляет мягкие ткани и придает им дополнительную прочность во время, и после заживления.

 Герниопластика без натяжения по методу Лихтенштейна является не только лечебной, но и профилактической процедурой, так как при ней закрываются все возможные места образования грыж в области пахового канала пупочной области, белой линии живота и предотвращаются неблагоприятные воздействия механических и метаболических факторов. Частота рецидивов при этом составляет менее 1%.

 Необходимо также отметить, что герниопластика по Лихтенштейну — универсальная операция, так как представляет собой единый подход в хирургическом лечении различных видов неосложненных грыж.

 На сегодняшний день одним из достижений герниологии можно считать пластику, не требующую подшивания сетки к тканям нитями. Для получения такого необычного эффекта были разработаны жесткие монофиламентные сетчатые полипропиленовые протезы. Данный вид сеток в результате особой термической и механической обработки обладает свойствами необходимыми для бесшовной имплантации.

Показанием для герниопластики по Трабукко у взрослых являются грыжи паховой области, пупочные и вентральные послеоперационные грыжи.

Заключение. Нередко хирургу бывает трудно определить, какой из многочисленных современных методов лечения грыж наиболее предпочтителен данному пациенту. Правильный выбор метода оперативного вмешательства позволяет снизить как вероятность рецидива заболевания, так и частоты послеоперационных осложнений. Знание и соблюдение основополагающих принципов выполнения оперативных вмешательств, помогут улучшить не только результаты радикального хирургического лечения, но так же и существенно влиять на качество жизни пациентов и их профессиональную реабилитацию.

1. Клиническая хирургия, национальное руководство. Под руководством В.С. Савельева и А.И. Кириенко. Том 1. Москва, 2008 г.

2. Клиническая хирургия, национальное руководство. Под руководством В.С. Савельева и А.И. Кириенко. Том 2. Москва, 2009 г.

3. 50 лекций по хирургии под ред. В.С. Савельева М., 2004.- 516 с.

4. Хирургия грыж живота /Жебровский В.В.- М: ООО»медицинское информационное агентство» 2005.- 384 с.: ил.

5. Неотложная хирургия груди и живота: Руководство для врачей/Л.Б. Бисенков, П.Н. Зубарев, В.М. Трофимов, С.А. Шалаев, Б. И. Ищенко/ под ред.Л.Н. Бисенкова, П.Н. Зубарева.- СПб.: Гиппократ, 2006. – 560 с.

6. Славин Л.Е., Федоров И.В., Сигал Е.И. Осложнения хирургии грыж живота. Москва, Профиль, 2005 г.

7. Хирургический шов. Г.М. Семенов, В.Л. Петришин, М.В. Ковшова. 2 изд. – СПб:

источник

Вентральная грыжа – патология, относящаяся к хирургическим заболеваниям. Грыжа представляет собой аномальное выпячивание внутренних органов в подкожно-жировое пространство. Органы выпячиваются вместе с тканями брюшины, если грыжа расположена на животе. Менее распространённые виды вентральной грыжи – пахово-мошоночная и грыжа белой линии живота.

Классификация вентральных грыж основывается не только на их локализации. Вентральные грыжи делятся на приобретённые (послеоперационные или постравматические) и врождённые. Различают грыжи неосложнённые и осложнённые. Существенное значение также имеет размер грыжи (от малой формы до обширной и даже гигантской). Также различают рецидивирующие грыжи и те, что после лечения устраняются пожизненно.

Выделяют два основных фактора, обуславливающих предрасположенность к возникновению вентральной грыжи:

• повышенное давление внутри брюшины;
• слабость брюшной стенки.

Тот или иной фактор может иметь врождённые причины или приобретаться под действием определённых негативных условий в течение жизни. К ним относятся:

• стремительное похудение или набор веса;
• хирургическое вмешательство;
• некачественное ил неправильное ушивание послеоперационного разреза;
• абсцесс, локализованный в брюшной полости;
• аденома простаты у мужчин.

Что касается послеоперационных вентральных грыж, то в равной степени ответственность за их появление может лежать как на хирурге, производящем ушивание операционной раны, так и на самом пациенте. В случае несоблюдения больным рекомендаций в период реабилитации вероятность образования вентральной грыжи существенно возрастает.

Также появление грыжи более вероятно на фоне длительно затянувшегося процесса заживления или, если оперативное вмешательство производится повторно в одной и той же области.

Неосложнённая вентральная грыжа может совершенно не беспокоить. Она проявляется лишь некоторым выпячиванием наружу брюшной стенки в положении стоя.

Более тяжёлое течение сопровождается болезненностью, общим недомоганием, периодическим повышением температуры. Если вентральная грыжа расположена по белой линии живота, это приводит к расхождению мускулатуры стенки живота. При этом довольно часто наблюдается тошнота и рвота.

Грыжа, локализованная в паху, может не иметь выраженных проявлений, особенно с учётом расположения она часто даже визуально не обнаруживается самим больным. Лишь при больших размерах паховая грыжа становится заметна как асимметрия в мошонке. Только при обращении к врачу он путём пальпации может выявить небольшую вентральную грыжу.

Вентральная грыжа не так опасна сама по себе, сколь опасны её возможные осложнения. Без лечения, к сожалению, грыжа осложняется довольно часто.

Осложнившуюся грыжу невозможно вправить в случае ущемления. Как правило, грыжа ущемляется вследствие физических нагрузок, поднятия тяжестей, резких движений туловищем. Также опасными факторами являются потуги в процессе дефекации или родов и даже обычный кашель.

В случае осложнения ущемление сопровождается резкой болью. Сама грыжа приобретает синюшный или красный цвет, кожа на ней становится блестящей лоснящейся. Такое осложнение требует немедленного лечения, поскольку грозит развитием некроза тканей брюшной стенки и абсцессом.

Вентральные грыжи не лечатся консервативно. Конечно, можно годы жить с грыжей, однако в случае её увеличения и, тем более, при развившемся осложнении, хирургическая помощь неизбежна.

Вправить грыжу при ущемлении возможно лишь в течение 6-8 часов после развития данного осложнения. При более длительном сроке необходима хирургическая помощь.

Цель операции при хирургическом лечении – укрепление брюшной стенки. По возможности это делается за счёт собственных тканей пациента. Если же брюшная стенка вокруг грыжи не имеет достаточной прочности и прогностически не исключает возможность рецидивов, применяются сетчатые трансплантаты.

Перед установкой сетчатого протеза удаляются излишки жировой ткани, а сама грыжа иссекается. Такие меры позволяют укрепить ворота грыжи и обеспечить лучшее приживление искусственной материала. После такого лечения живот приобретает ровную поверхность.

Если грыжа локализована в паховой области или на белой линии живота, в качестве симптоматического лечения может быть рекомендовано ношение специального бандажа. Однако эта мера не считается лечением, она лишь облегчает общее самочувствие в случае, если грыжа вызывает тянущие боли. Бандаж также является профилактикой ущемления и увеличения грыжи в размерах.

источник

Вентральной грыжей, или грыжей передней брюшной стенки, называют дефект, через который содержимое брюшной полости выходит за ее пределы. По международной классификации (МКБ – 10). Данное заболевание шифруется — К43.

Наиболее распространённой причиной появления вентральных грыж является проведенная полостная операция, после которой в области послеоперационной раны формируется грыжевой дефект. Это может быть дефект хирургического шва или разрыв апоневроза в непосредственной близости от сформировавшегося рубца. На сегодняшний день данная проблема сохраняет свою актуальность поскольку, учитывая наличие современного шовного материала до 15% вех полостных операций осложняются вентральной грыжей.

Расхождение прямых мышц является самым распространенным заблуждением пациента о наличии грыжи передней брюшной стенки. Данная патология также проявляется выпячиванием, но оно всегда находится между мечевидным отростком и пупком, белая линия живота сохраняет свою целостность, органы брюшной полости находятся на своем месте, грыжевых ворот нет, осложнений не бывает.

Данная проблема себя проявляет только косметическим дефектом. Поскольку это эстетическая проблема, то с жалобами на выпячивание обращаются преимущественно представители слабого пола. Диастаз оперативного лечения не требует. В случаи больших размеров дефекта возможно выполнение эндоскопического, или классического открытого хирургического вмешательства.

Пациенты обращаются за медицинской помощью с жалобой на выпячивание в области послеоперационной раны, асимметрию живота. Выпячивание при пальпации может быть как болезненное, так и безболезненное, чаще всего грыжа свободно вправляется в брюшную полость и пальпаторно можно определить грыжевые ворота (место выхода грыжевого мешка из брюшной полости).

Для данной проблемы характерно увеличение образования при физических нагрузках. Если пациент лежит и расслаблен, визуально грыжу определить сложно.

Число вентральных грыж у у людей старше 40 лет встречается чаще, что легко можно объяснить тем, что у данной группы за прожитую жизнь вероятно было хоть одно оперативное вмешательство, следовательно и шанс обнаружить грыжевой дефект у них выше. Соединительная ткань к пожилому возрасту теряет свои эластические свойства, что так же увеличивает вероятность появления данной проблемы.

Вся терапия вентральных грыж сводится к оперативному лечению, других способов на сегодняшний день нет. Все мероприятия связанные с “лечением” грыж – всевозможные упражнения, грыжевые бандажи и т. д. ВОЗМОЖНО замедлят ее развитие, но ни как вам не помогут в излечении.

В современном мире вам могут предложить два варианта:

• плановая открытая пластика грыжевого дефекта;
• плановая эндоскопическая пластика грыжи.

Конечно, при отсутствии тяжелой соматической патологии предпочтительно эндоскопическая операция, она имеет ряд преимуществ:

• позволяет избежать больших объемов операций, что уменьшает травматичность;
• уменьшение болей в послеоперационном периоде;
• низкий процент рецидивов;
• практически исключены осложнения, связанные с операционной раной;
• снижение сроков пребывания в больнице и последующей реабилитации.

Если по ряду причин у вас нет возможности выполнить данное оперативное вмешательство, есть классическая открытая операция, при которой, чаще всего, используется так же сетчатый трансплантат (гораздо более дешевый).

Для всех грыж характерно грозное осложнение – ущемление грыжевого мешка. Пациента должны насторожить ряд симптомов:

• Появилась интенсивная боль в области выпячивания.
• Грыжевой мешок не вправляется, в положении лёжа не уменьшается.
• Вторично могут появляться – тошнота, рвота, задержка стула, повышение температуры тела.

источник

Послеоперационная грыжа или послеоперационная вентральная грыжа.

Грыжа (hernia)– это заболевание, при котором внутренние органы выходят из полостей, где они размещены, через патологически расширенные отверстия, что является следствием травмы или дефекта развития.

Послеоперационная грыжа образуется после оперативных вмешательств на органах брюшной полости и вне брюшинного пространства в области послеоперационного рубца.

Послеоперационная грыжа или послеоперационная вентральная грыжа возникает как осложнение в 10-12% лапаротомий. Частота послеоперационных грыж достигает 30% среди всех грыж. Частота рецидивов достигает — 45,2%, а летальность после плановых операций до 7%.

Этиология и патогенез .

Количество послеоперационных вентральных грыж за последние десятилетия имеет непрерывную тенденцию к росту (Фелиштинский Я.П. 2009). Причиной является увеличение количества оперативных вмешательств на органах брюшной полости, рост послеоперационных раневых инфекционных осложнений, увеличение числа больных ожирением, СД, иммунодефицитные состояния. Особый контингент пациентов это больные, получившие радиационную травму, количество которых сравнительно большая в Украине, России и Белоруссии учитывая события связанные с аварией на Чернобыльской АЭС. Среди причин, способствующих возникновению послеоперационных грыж являются гнойные процессы в ране, лигатурные свищи, эвентрация, лапаротомного доступа, что не соответствует принципам минимального травматизма (поперечная лапаротомия, доступ Черни). Причиной могут быть и ятрогенные факторы — сшивание гистологически разнородных (мышц с апоневрозом или интерпозиции жировой ткани) тканей, выведение дренажей основной раны, ушивание апоневроза чрезмерно частыми или редкими швами и другие.

У людей пожилого и старческого возраста факторами, вызывающими развития послеоперационных грыж являются процессы апоптоза в брюшной стенке как следствие дряблость тканей, сопутствующие заболевания дыхательной и сердечно-сосудистой систем, что ведет к нарушению микроциркуляции и как следствие недостаточной репарации.

Послеоперационная грыжа классификация.

1. По состоянию грыжевого содержимого ущемлены вправимые, частично невправимые, невправимые.

2. В зависимости от размеров грыжи (наибольший диаметр): малые — до 5 см, средние — от 6 до 15 см, крупные — от 16 до 25 см, огромные — от 26 до 40 см, гигантские — более 40 см.

3. По локализации грыжи: верхне-срединные; средне-срединные; нижне-срединные; боковые.

4. По содержимому грыжевого мешка грыжи:

5. По количеству грыжевых выпячиваний:

6. По времени возникновения грыжи: первичные, рецидивирующие.

7. По влиянию на работоспособность:

— Без нарушения работоспособности;

— С ограничением трудоспособности;

— С потерей трудоспособности.

На сегодня признанной во всем мире является классификация послеоперационных вентральных грыж, принятая на XXI Международном конгрессе герниологов в Мадриде в 1999 году — SWR-classification (Chevrel JP, Rath AM, 1999):

S — локализация грыжи

M (m >W(width) — ширина грыжевого дефекта

• W1 – дефект апоневроза до 5 см в поперечнике
• W2 – дефект апоневроза до 10 см в поперечнике
• W3 – дефект апоневроза до 20 см в поперечнике
• W4 – дефект апоневроза больше 20 см в поперечнике

R (recurrece) — рецидивы

Послеоперационная грыжа клиническая симптоматика.

Проявления послеоперационной вентральной грыжи зависит от величины грыжевого выпячивания, локализации, характера патологических изменений в собственно мешке и в окружающих тканях (вправимая или невправимая грыжа), характера содержимого (сальник, кишка, другие внутренние органы), сопутствующей патологии (ожирение, неврологические заболевания и др.).

Основной жалобой является выпячивание в области послеоперационного рубца, однако при небольших размерах грыжевого выпячивания и при имеющемся ожирении пациента может не указываться. В таких случаях на первое место выходит боль и дискомфорт в области грыжи, а также диспепсические расстройства, расстройства стула. У больных с большими грыжами постоянным симптомом является запоры. Дизурические расстройства возникают в основном у больных с нижне-срединной лапаротомией в результате вовлечения в грыжу мочевого пузыря возможен другой вариант — при больших боковых грыжах в грыжевой мешок входит мочеточник.

Осмотр больных следует проводить как в лежачем на спине так и в ортостатическом положении. Некоторую помощь для выявления вентральной грыжи в сомнительных случаях, особенно у тучных больных, дает приведения к грудине головы в положении на спине, что приводит к увеличению внутрибрюшного давления и оптимальных условий для визуализации грыжи. Надо фиксировать локализацию грыжевого выпячивания, его форму, величину. При пальпации грыжи надо ответить на вопрос: форма, величина, вправимость или невправимость, размер грыжевых ворот, консистенция грыжевого мешка. Из инструментальных методов диагностики золотым стандартом является КТ органов брюшной полости. Существенное значение имеет особенно в дооперационной диагностике спирография и ЭКГ, в послеоперационном периоде определения внутрибрюшного давления.

Послеоперационная грыжа хирургическое лечение.

На сегодня известно более 200 методов пластики грыж. К сожалению ни один из них не является универсальным, что гарантированно обеспечит надежный результат. Очень важным вопросом в лечении послеоперационных грыж является предоперационная подготовка, так как качественная подготовка существенно снижает ранние и поздние послеоперационные осложнения и летальность. Поэтому необходимо обеспечить выполнение следующих факторов:

1. Компенсация сопутствующей патологии.

2. Подготовка брюшной полости до вправления в нее выпавших органов.

Решающее значение имеет компенсация нарушений деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, нарушений обмена, в частности компенсации сахарного диабета.

Вправление органов в уменьшенную в объеме брюшную полость является сложной проблемой, так как возникает сдавление как органов и сосудов брюшной полости так и органов грудной клетки, нарушается экскурсия легких, что приводит к изменению режима дыхания — поверхностное тахипноэ, как следствие падает сатурация артериальной крови кислородом, что ведет за собой тахикардию, и возможную сердечно-сосудистую недостаточность. Для предупреждения этого применяют как программированные тренировки легочной и сердечно-сосудистой системы путем дооперационного наложения тесных бандажей, пневмоперитонеуму (который в определенной мере, моделирует вправление органов и способствует увеличению объема брюшной полости), так и выполнения оперативных вмешательств которые минимизируют потери объема брюшной полости.

Подготовка ЖКТ включает очистку кишечника от содержимого фармакологическое — слабительными препаратами или механически — с помощью очищающих клизм, предпочтение предоставляется осмотически активным средствам (фосфосода, фортранс, Эндофальк).

Оперативное лечение проводится не ранее чем через 8-12 месяцев после предыдущей операции.

Обезболивание при небольших послеоперационных грыжах может быть местное: инфильтрационная, проводниковая анестезия. При больших грыжах операцию следует проводить под наркозом с использованием миорелаксантов, положительный эффект дает пролонгированное перидуральное обезболивания

Техника операции. Разрез кожи «окаймляющий» в пределах здоровых тканей с обеих сторон послеоперационного рубца с иссечением последнего. Грыжевой мешок отделяют от орошений вокруг до грыжевого кольца. Раскрывают грыжевой мешок оценивают его содержимое в случае жизнеспособности содержимого грыжевого рассекают грыжевое кольцо. Содержимое грыжевого мешка при необходимости освобождают от спаек, часто встречающихся в многокамерных килах после чего последний вправляют в брюшную полость. Существуют следующие способы герниопластики:

3 – другие виды пластики (лоскутом кожи, фасции, аллопластика).

Пластика апоневрозом предусматривает создание дубликатуры по типу «полы пиджака» или «в накрой».

Мышечно-Апоневротическая пластика формирование дубликатуры из передней брюшной стенки без выкраивания пластины апоневроза (Способ Сапежко, Вознесенского и др.).

«Золотым стандартом» в хирургическом лечение послеоперационных вентральных грыж является алогерниопластика. Способы аллопластики в зависимости от места размещения полипропиленовой сетки:

1. Над апоневрозом – onlay (Chevrel)
2. Ретромускулярно – sublay (Rives)
3. Преперитонеально (Stoppa)
4. Интраперитонеально (открытая и лапароскопическая методики)
5. Inlay – как заплата, закрывающая дефект, когда закрытие мышцами и апоневрозом невозможно
6. В виде сэндвича между двумя мышечной слоями

— ПВГ малого и среднего размеров

— ПВГ большого размера с диастазом прямых мышц до 10 см, отсутствие их контрактуры и выраженного спаечного процесса

— Использование только специальных сеток с покрытием не вызывающим сращений с внутренними органами (Proceed, Promesh, Dualmesh, Permacol, Physiomesh и др.).

Лечение в послеоперационном периоде:

— стимуляция функции кишечника

— коррекция водно — электролитного и белкового обменов

— антибактериальная терапия (сульперазон 2г)

— антикоагулянтная терапия (клексан 0,4 мг)

— нестероидная противовоспалительная терапия (диклоберл 3мл).

Отримати детальну інформацію про послуги і ціни і записатися на прийом ви можете цілодобово за телефонами 095-33-65-474 та 068-040-999-7

Інформацію про розташування нашої клініки і схему проїзду ви знайдете в розділі Контакти.

источник

Вентральная грыжа характеризуется выпячиванием органов брюшной полости (петли кишечника, большого сальника) в месте послеоперационного рубца. Образование хорошо заметно невооруженным глазом, в горизонтальном положении может исчезать или значительно уменьшаться в размерах. Особенностью такой грыжи является ее размер: чем больше послеоперационный рубец, тем массивней выпячивание.

В зависимости от размера грыжи существует несколько видов:

малые (практически незаметны, не меняют форму живота, выпячиваются только при натуживании); средние (занимают небольшую часть брюшины); обширные (занимают большую часть передней брюшной стенки); гигантские (занимает несколько областей брюшной стенки).

Вентральная грыжа доставляет не только косметологическое неудобство, при отсутствии должного лечения, она может ущемиться. Кроме того, игнорирование новообразования в области живота может повлечь за собой осложнения и развитие сопутствующих заболеваний органов брюшной полости.

Основной причиной возникновения вентральной грыжи является плохой процесс заживления послеоперационного рубца. Чем дольше проходит затягивание шва, тем хуже плотность самого рубца. Этому может способствовать инфекция, которая зачастую влечет за собой нагноение раны. Если у больного выявляются сопутствующие заболевания и воспалительные процессы в организме, вероятность появления послеоперационной грыжи очень велика. Особенно у людей преклонного возраста.

Несоблюдение пациентом врачебных предписаний, физические нагрузки и отсутствие диеты, могут привести к расхождению тканей на месте шва. После операции, больным рекомендуется минимум пол года вести щадящий образ жизни. Рубец начинает формироваться сразу после ушивания раны, первые десять дней наиболее критичны с медицинской точки зрения. Особенно, если больной страдает сахарным диабетом, сердечной или почечной недостаточностью. У этой категории людей, заживление длится гораздо дольше, а швы снимают на неделю позже.

Лишний вес и ожирение внутренних органов увеличивают давление на брюшную стенку, нарушается процесс кровообращения. Рана заживает дольше, а швы подвержены расхождению.

Немаловажным аспектом в заживлении послеоперационной раны является человеческий фактор. Здесь на первом месте стоит профессионализм доктора и качество проведения операции. Чрезвычайно сильное или очень слабое натяжение краев раны, низкое качество хирургических нитей, пересечение нервных стволов и много других медицинских ошибок могут послужить причиной возникновения грыжи.

Симптомы вентральной грыжи:

выпячивание на месте послеоперационного рубца; боль и ощущение дискомфорта при напряжении мышц живота; тошнота, рвота.

Вентральная грыжа не проходит сама собой, она убирается только хирургическим путем. Перед проведением операции, больному назначают полный комплекс диагностики, чтобы исключить развитие других заболеваний и выяснить размеры выпячивания.

После консультации хирурга следует:

ультразвуковое обследование грыжевого образования; рентгенография двенадцатиперстной кишки и желудка; компьютерная томография органов брюшины; гастроскопия; герниография.

За день до операции нельзя есть и пить, рекомендуется провести очистку кишечника при помощи клизмы или слабительных препаратов.

Существует два основных способа проведения операции по удалению грыжевого выпячивания: натяжной и ненатяжной. В первом случае, для закрытия грыжевых ворот используются собственные ткани брюшины, во втором — искусственные материалы.

Натяжная методика гораздо дешевле, но имеет несколько отрицательных моментов. Это наличие болевого синдрома в послеоперационном периоде, невозможность закрытия больших грыж. Кроме того, именно после натяжной методики встречается большее количество рецидивов.

Ненатяжной способ оперирования позволяет успешно избавиться от грыжи любых размеров и имеет незначительный реабилитационный период. Немаловажным является то, что риск возникновения повторной грыжи практически исчерпан.

На фото послеоперационная вентральная грыжа после «open abdomen». Выполнена сепарационная пластика TAR technique. До и после…

Читайте также статью про ущемленную грыжу здесь.

После проведения операции, больному рекомендуется на протяжении недели оставаться в стационаре под наблюдением врача. В период зарастания швов, необходимо четко прислушиваться к рекомендациям лечащего доктора, соблюдать диету и полностью отказаться от любых физических нагрузок. Возвращаться к работе можно спустя месяц-полтора, в зависимости от состояния больного.

источник

Точных сведений о том, когда был впервые поставлен диагноз «вентральная грыжа», у медиков нет. Предполагается, что частота случаев этой патологии стала увеличиваться с развитием хирургии. После успешной операции многие пациенты жаловались на сильные боли, а вскоре умирали. К счастью, современная медицина располагает необходимыми методиками для борьбы с этой проблемой. Именно о них мы более подробно расскажем в материалах данной статьи.

Вентральная грыжа (иначе ее именуют послеоперационной) возникает на месте рубца, который остается непосредственно после хирургического вмешательства. Данная патология развивается вследствие ослабления передней брюшной стенки и считается весьма распространенным явлением. По статистике, ей принадлежит второе место по частоте возникновение. Лидирующие позиции занимает паховая грыжа.

Передняя брюшная стенка — это достаточно сложная и одновременно многослойная структура, которая выполняет несколько функций. Дефект формируется в наиболее прочном и менее эластичном ее сегменте. Как правило, это мышечно-сухожильный каркас живота.

Патология формируется в течение 1-2 лет с момента проведения операции. Этот период зависит исключительно от степени реабилитации организма конкретного пациента.

Отличительная особенность вентральной грыжи — ее большие размеры. Чем внушительнее послеоперационный рубец, тем объемнее выпячивание. Данная патология доставляет не только косметический дискомфорт. Вентральная грыжа после операции часто является причиной нарушения работы систем внутренних органов (кишечник, желудок, диафрагма).

Лечить выпячивание сложно, но возможно. Современные технологии, применяемые в медицинской практике, позволяют ликвидировать грыжу без серьезных последствий для здоровья.

К числу основных причин формирования грыжи можно отнести следующие:

• Неправильное наложение шва.
• Нагноение открытой раны.
• Использование шовного материала ненадлежащего качества.

Вышеперечисленные факторы провоцируют ослабление рубца и возникновение дефекта в этой области. В результате наблюдается выход наружу внутренних органов.

Также к предрасполагающим факторам в послеоперационный период можно отнести сахарный диабет, ожирение, несоблюдение предписаний врача во время реабилитации (поднятие тяжестей, интенсивные физические нагрузки).

Часто грыжи формируются после хирургического вмешательства, проведенного в экстренном режиме, когда у врача нет возможности подготовить пациента. Отсутствие адекватных предоперационных мероприятий влечет за собой нарушение работы ЖКТ, повышение внутрибрюшного давления. Это провоцирует растяжение сшитых ранее тканей и препятствует нормальному формированию рубца.

Определить наличие вентральной грыжи для пациента не составляет большого труда. Выпячивание обычно локализуется в месте нахождения послеоперационного рубца. В вертикальном положении, а также при натуживании оно увеличивается в размерах, а в положении лежа становится меньше или полностью исчезает.

На начальном этапе вентральная грыжа практические незаметна, а содержимое можно вправить без операции. С течением времени ее размер увеличивается, появляются неприятные ощущения.

При выполнении действий, способствующих увеличению внутрибрюшного давления (физические нагрузки, кашель, поднятие тяжестей), возникают сильные боли.

Перечисленные ниже симптомы должны насторожить и стать поводом для визита к врачу:

• Длительное отсутствие стула, появление примесей крови в каловых массах.
• Боли и дискомфорт в области живота.
• Тошнота/рвота.
• Учащенное мочеиспускание.
• Лихорадка.

Все вышеперечисленные признаки указывают на ущемление грыжи. Это значит, что вправить ее без хирургического вмешательства не представляется возможным. Если игнорировать ущемление, ткани грыжи могут омертветь, а впоследствии стать причиной летального исхода.

В зависимости от размера выделяют следующие варианты патологии:

• Малые (отличаются незначительными размерами, внешне незаметны).
• Средние (локализуются в одной из девяти зон брюшной стенки).
• Обширные (занимают практически всю область).
• Гигантские (распространяются одновременно на несколько зон).

По количеству грыжевых выпячиваний различают множественные и одинарные варианты. В зависимости от частоты возникновения патология бывает первичной или рецидивирующей.

Подтверждение патологии обычно не вызывает сложностей. Однако у пациентов с избыточным весом или ожирением диагностика может быть затруднена. В такой ситуации врачи прибегают к помощи дополнительного обследования, которое включает в себя УЗИ, МРТ и КТ.

Удаление вентральной грыжи — единственный способ устранения патологии. Исходя из состояния здоровья пациента, размеров выпячивания и его локализации, хирург выбирает наиболее оптимальный вариант проведения операции:

1. Натяжная пластика. Используется для удаления грыжи небольших размеров. Операция подразумевает под собой вшивание дефекта передней брюшной стенки с применением нерассасывающихся нитей. Данная процедура отличается своей простотой, но возникновение осложнений не исключено (рецидивы, нарушение дыхания).
2. Ненатяжная герниопластика. Посредством данного метода устраняют грыжи больших размеров. Во время процедуры хирург удаляет выпячивание, возникшее в послеоперационный период, и устанавливает сетчатый имплантат. После герниопластики сетка зарастает собственными тканями пациента, что способствует укреплению брюшной стенки.
3. Лапароскопия. Это технически совершенный способ устранения грыжи. Операция осуществляется с использованием небольших проколов в пораженной области. В зоне грыжевых ворот врач вставляет специальный сетчатый трансплантат, который укрепляет ослабленные зоны мышечной ткани.

Ненатяжная герниопластика характеризуется целым рядом преимуществ, в число которых входит быстрое восстановление и практически полное отсутствие осложнений. Среди главных недостатков можно отметить высокую стоимость операции и большую вероятность развития спаечного процесса.

Многие пациенты интересуются, можно ли ликвидировать патологию без хирургического вмешательства. Лечение вентральной грыжи без операции не представляется возможным.

Консервативная терапия подразумевает под собой ношение специального бандажа, который препятствует выходу органов брюшной полости наружу. Использовать такую повязку очень неудобно и трудоемко, поэтому она показана в исключительных случаях.

Некоторым пациентам хирургическое вмешательство может быть противопоказано ввиду преклонного возраста, патологий сердечно-сосудистой системы, беременности. Именно в таких случаях врачи предлагают использовать специальный бандаж при вентральных грыжах.

Данная патология отлично поддается лечению. Отсутствие своевременной терапии может привести к развитию опасных для здоровья осложнений. К их числу относятся ущемление грыжи и копростаз (застой каловых масс в кишечнике).

При появлении первичных симптомов, указывающих на вентральную грыжу, необходимо без промедлений обратиться за квалифицированной помощью.

Вне зависимости от того? в результате какого хирургического вмешательства появилась вентральная грыжа, ее профилактику обычно проводят в нескольких направлениях:

1. Качественная подготовка пациента перед операцией.
2. Лечение и профилактика возможных раневых осложнений во время реабилитации.
3. Введение фибриногена для ускорения репаративных процессов в поврежденной области.
4. Использование антисептических растворов во время хирургического вмешательства.

После операции больной должен четко соблюдать все предписания врача: следить за регулярным опорожнением кишечника, соблюдать диету, ограничить физические нагрузки, носить специальный бандаж.

По статистике, у 19% пациентов после хирургического вмешательства развивается вентральная грыжа. Операция — единственный вариант, который могут предложить сегодня врачи по устранению этой проблемы. Чем дольше пациент будет откладывать визит к специалисту, тем выше вероятность развития опасных для здоровья осложнений.

источник

Что такое грыжа послеоперационная вентральная? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Хитарьян А. Г., флеболога со стажем в 34 года.

Вентральная грыжа — это распространенное заболевание, при котором наблюдается пролабирование внутренних органов, покрытых париетальной брюшиной, или их частей через естественные или искусственные отверстия в мышечно-апоневротическом каркасе. [3]

Послеоперационными вентральными грыжами (ПВГ) называют грыжи, возникшие после выполнения операции по поводу любого хирургического заболевания, кроме грыж брюшной стенки. [8] [9]

Термин «вентральная грыжа» ввел ученый и врач Клавдий Голен в 129-199 гг. н. э. Будучи анатомом, хирургом и основателем экспериментальной физиологии, он занимался так же лечебной деятельностью и практикой. Сведения о грыжах также встречаются в работах Гиппократа (V в. до н.э.), Цельса (I в. до н.э.) и других авторов. [1]

Существуют предрасполагающие и производящие факторы развития послеоперационных грыж. Предрасполагающие факторы: [3] [6] [21]

• избыточная масса тела;
• кахексия;
• телосложение (брахиморфный тип);
• сахарный диабет;
• пожилой возраст;
• бронхит, пневмония и другие заболевания дыхательной системы после операции;
• рвота;
• запор;
• метеоризм;
• угнетение защитных и регенераторных возможностей организма;
• затрудненное мочеиспускание.

Производящие факторы: [3] [6] [21]

• нагноение и расхождение краёв послеоперационных ран;
• неоднократные релапаротомии;
• расхождение швов после прекращения действия миорелаксантов;
• лапаростомия;
• дренирование, тампонирование брюшной полости;
• перитонит;
• ранняя большая физическая нагрузка в послеоперационном периоде;
• вынужденное выполнение лапаротомии без учёта анатомического строения передней брюшной стенки;
• технические погрешности при выполнении лапаротомии и ушивании раны;
• парез кишечника в раннем послеоперационном периоде;
• недостаток аскорбиновой кислоты, необходимой для синтеза проколлаген-пролингидралазы.

Вентральная грыжа чаще всего протекает бессимптомно. Одним из главных признаков данного заболевания является выявление выпячивания в одной или нескольких областях живота. Причем выпячивание появляется только при выполнении физнагрузки, натуживании, сильном кашле, чихании. Если после этого содержимое грыжевого мешка возможно погрузить, то можно говорить о том, что данная грыжа без ущемления. Если появляются жалобы на чувство жжения, болезненности, невозможности погружения содержимого грыжевого мешка и увеличение выпуклости в размерах, это уже признаки ущемления.

Все вентральные грыжи по образованию можно распределить на дистрофические и травматические.

К травматическим относятся все грыжи, которые возникают вследствие получения какой-либо травмы или выполнения оперативного вмешательства. Все остальные относятся к дистрофическим.

Любая вентральная грыжа имеет следующие составляющие:

• грыжевые ворота — это зона несостоятельности передней брюшной стенки;
• грыжевой мешок — это любой участок брюшины, который под воздействием высокого внутрибрюшного давления растянулся и вышел через несостоятельный участок передней брюшной стенки;
• грыжевое содержимое — это орган (часть органа), который под высоким давлением внутри брюшной полости выходит в грыжевой мешок.

Основное значение в этиопатогенезе грыж отводится дисбалансу между давлением в брюшной полости и возможностью мышечно-апоневротического каркаса выдерживать это давление. Две основные силы, которые действуют на послеоперационный рубец — это внутрибрюшное давление и напряжение мышц брюшной стенки. Если же рубец не выдерживает давления, появляется дефект, который нарушает мышечно-апоневротическую функцию брюшной стенки.

Появление грыжевого выпячивания наиболее ожидаемо у людей, у которых имеют место различного рода послеоперационные осложнения в первые полгода после вмешательства, т. к. в слоях передней брюшной стенки долгое время сохраняется воспаление. Известно также, что после перенесенного осложнения в передней брюшной стенке долгое время сохраняется воспаление. [7] [16] Есть данные и о непосредственной связи возникновения грыжи с заболеваниями периферической нервной системы. Основную роль в развитии послеоперационных вентральных грыж и их рецидивов играют нарушения в процессах формирования послеоперационного рубца, т. е. высокое количество тонких коллагеновых волокон с низкой плотностью. Вследствие дегенеративных изменений мышечно-апоневротический слой замещается рубцовой тканью, и это негативно сказывается на прочности стенки. Таким образом, нарушения в процессах метаболизма соединительной ткани являются, пожалуй, одним из главных факторов развития ПВГ. Это необходимо учитывать при выборе метода герниопластики и отдавать предпочтение методам малоинвазивным и безнатяжным, т. к. ткани, сшиваемые без значительного натяжения, не оказывают существенного влияния на функциональное и морфологическое состояние мышечно-апоневратического каркаса, и это не приводит к значительному повышению внутрибрюшного давления.

В современной литературе нет единой общепринятой классификации вентральных грыж.

1. Классификация 1999 года Chevrel J.P., Rаth А.М. (сокращенно — SWR) является наиболее приемлемой для клинического и научного использования для герниологов.

Грыжи делятся по следующим позициям:

1. Локализация (срединная (М); боковая (L); сочетанная (ML));

2. Размер грыжевых ворот (W1 (до 5 см); W2 (5-10 см); W3 (10-15 см); W4 (более 15 см);

3. Наличие или отсутствие рецидива (R1; R2; R3; R4).

2. Определять величину ПВГ можно по классификации К.Д. Тоскина и В.В. Жебровского (1980). [22] [25]

• Малые грыжи — дефект локализуется в любой области передней брюшной стенки, не меняя общую конфигурацию живота и зачастую не определяясь даже при пальпации;
• Средние грыжи — дефект занимает какую-либо часть области передней брюшной стенки, не деформируя ее и определяясь при пальпации;
• Обширные грыжи — дефект полностью занимает целую область передней брюшной стенки, деформируя живот;
• Гигантские грыжи — дефект захватывает более одной области, резко деформируя живот.

Кроме того, необходимо учитывать, вправимая грыжа или невправимая, ущемленная или нет.

Выделяют также три наиболее часто встречающихся варианта нарушения топографии брюшной стенки при ПВГ:

1 вариант — грыжевой дефект расположен по средней линии и образован срединными краями прямых мышц, без нарушения целостности самих мышц;

2 вариант — грыжевой дефект не только разрушил белую линию живота, но и имеет место нарушение анатомической целостности прямых или боковых мышц передней брюшной стенки, а также их апоневротических футляров;

3 вариант — когда имеются признаки 1 и 2 варианта, но отличие заключается в площади дефекта (15×15 см и более), а также наличие атрофии мышц и истончение апоневротических структур.

Основным методом диагностики грыжи являются физикальный осмотр, пальпация и сбор анамнеза.

• УЗИ передней брюшной стенки позволяет дифференцировать наличие грыж на ранних этапах развития, а также обнаружить все грыжевые ворота, увидеть их содержимое (особенно при невправимых и гигантских грыжах).
• Рентгенологическое исследование кишечника и мочевого пузыря (ирригография и цистография) выполняется при подозрении на скользящую грыжу.
• Комьютерная томография позволяет рассчитать соотношение объема грыжевого содержимого к общему объему брюшной полости пациента. Это необходимо учитывать при выборе способа пластики, а также позволяет избежать развития компартмент-синдрома в раннем послеоперационном периоде
• Видеоэндоскопическое исследование позволяет выявить наличие сопутствующей патологии, которую необходимо учитывать при назначении лекарственных препаратов и при выполнении симультанных операций.

Для хирургического лечения ПВГ предложено огромное количество разнообразных способов, различающихся в основном техникой выполнения закрытия и укрепления грыжевых ворот (герниопластики). [24] Все способы герниопластики ПВГ можно разделить на две группы: пластика с использованием местных тканей и пластика с использованием дополнительных пластических материалов. Также возможна комбинация этих способов.

Существуют несколько способов герниопластики с использованием местных тканей:

• апоневротические способы герниоплатики;
• мышечно-апоневротические способы герниоплатики;
• мышечные способы герниоплатики;
• пластики с использованием грыжевого мешка.

Несмотря на большой риск развития рецидивов, пластика местными тканями имеет место в хирургической практике. Чаще всего данные способы применяются у детей и молодых женщин.

Пластика с использованием консервированной твердой мозговой оболочки

Среди гомопластических методик самой актуальной являлось лишь использование твердой мозговой оболочки, и немало хирургов, особенно в России, использовали для пластики консервированную твердую мозговую оболочку, особенно при больших и гигантских ПВГ. [2] Широкое применение пластика твердой мозговой оболочкой получила в клинике К. Д. Тоскина, где эта пластика применяется с 1972 г. Можно отметить хорошие результаты, так, на 252 операции имеет всего 1,8% рецидивов и 5,6% раневых осложнений. В современной герниологии данная методика не используется, так как к проблемам, связанным с заготовкой и хранением имплантатов, присоединилась проблема ВИЧ-инфекции и гепатита.

Пластика с использованием аутодермы

В связи с простотой выполнения и меньшей травматичностью (по сравнению с использованием аутофасции) среди аутопластических методик актуальной осталась лишь аутодермальная пластика. Эти способы и аллопластика с применением искусственных протезов и составляют базис современных пластик с использованием дополнительных пластических материалов. Первый опыт применения кожи для герниопластики принадлежит G. Simоn в 1881 г. Кожа при этом рассекалась вокруг грыжевого выпячивания, внутренние края сшивались между собой, и грыжевой мешок с ушитым кожным лоскутом погружался за счет сшивания наружных краев кожного разреза. Данная методика сопровождалась большим количеством рецидивов и специфических осложнений, например образованием дермоидных кист. При аутодермальной пластике важным моментом является фиксация кожного лоскута с некоторым натяжением, а также ранняя активизация больных. Такое перерождение кожного лоскута активно использовалось сторонниками аутодермальной пластики для широкой пропаганды этого метода. Одной из главных осталась проблема осложнений области раны и приживления трансплантата. Еще одним препятствием явилось то, что кожный лоскут перерождается не в плотную апоневротическую ткань, а в рубцовую рыхлую соединительную, стойкость к физическим нагрузкам у которой значительно меньше. Использование же аутодермальной пластики при лечении больших грыж с кишечными и/или лигатурными свищами вообще нецелесообразно. [12]

Использование синтетического материала

С 40-х годов XX века начался новый этап в герниологии, связанный с синтезом высокомолекулярных полимеров, пригодных для имплантации в ткани организма человека. Разработка, внедрение и использование современных полимерных материалов значительно расширили возможности протезирующей герниопластики ПВГ практически любых размеров. [10] В настоящее время протезирующая герниопластика является базовым методом лечения пациентов с ПВГ. Однако при протезирующей герниопластике встает вопрос об специфических осложнениях — серомах, из-за длительной экссудации реактивной жидкости в области протеза. [18] Частота осложнений может зависеть от многих факторов, начиная от используемого протеза и заканчивая способом его имплантации. На сегодняшний день, помимо техники хирурга, необходимо учитывать характеристики синтетических полимерных материалов для повышения эффективности протезирующих способов, поскольку осложнения, связанные с низким качеством протеза, могут перечеркнуть даже самую совершенную хирургическую технику. Применение таких материалов, как капрон, поролон, поливинилалкоголь, фторопласт и многих других увеличило частоту инфильтратов, сером и нагноений, длительно не заживающих свищей, секвестрации трансплантатов. [14] Некоторые авторы писали о канцерогенности пластмасс при их длительном пребывании в организме. [3] [17] [24] Учитывая все вышесказанное, синтетический материал для герниопластики должен быть химически инертным, прочным, эластичным, удобным для стерилизации и доступным по стоимости, протез не должен обладать канцерогенными и провоспалительными свойствами.

С развитием лапароскопической герниологии в последнее время появилось дополнительное требование — возможность образовывать барьер для развития спаек со стороны брюшной полости. J.P. Аmid (1997) выделяет четыре вида синтетических материалов:

Вид № 1 — тотально-микропористый эндопротез (атриум, марлекс, пролен, трелекс). Диаметр микропор у данного типа более 75 мкм. Через эти поры проникают свободно макрофаги, фибробласты, капилляры, коллагеновые волокна.

Вид №2 — тотально-микропористый протез (Gоre-Tex; хирургическая мембрана и двойная сеть) с размером микропор меньше 10 мкм.

Вид №3 — макропористый эндопротез с мультифиламентным компонентом (тефлон, мерсилен, дакрон, плетеная полипропиленовая сеть).

Вид № 4 — материалы с субмикроскопическими порами. Материалы 4-го типа практически не пригодны для пластики, однако в ряде случаев используются в сочетании с протезами 1-го типа для внутрибрюшной имплантации. В случаях инфицирования материала при порозности его волокон менее 10 мкм, протезы приходится полностью удалять, так как оставление его ведет к образованию хронического очага инфекции. Вышеописанные свойства встречаются в плетеных и крученых нитях, вследствие этого хороший протезный материал должен состоять из монофиламентных нитей. Основным материалом, отвечающим требованию, является полипропилен, при изучении которого не было выявлено признаков отторжения, канцерогенности и рассасывания с течением времени. На его основе были созданы ткани монофиламентная полипропиленовая сетка Mаrlex, бифиламентная полипропиленовая сетка Prоlene, полифиламентная полипропиленовая сетка Surgiprо, которые применяются и по сей день. Также диаметр пор материала определяет скорость и качество его вживления в ткань организма. Было доказано, что при размере пор более 75 мкм имплант в течение месяца на всю толщу прорастает коллагеновыми волокнами и фиброцитами, тогда как при порах меньшего размера превалирует гистиоцитарная инфильтрация и, как следствие, более слабая фиксация синтетического материала в тканях организма.

Использование протезов Mаrlex и Prоlene, размеры пор которых составляют 100 мкм, позволило снизить частоту раневых инфекционных осложнений по сравнению с лавсаном (мерсиленом) с 15% до 5%, а образование свищей — с 15% до 2%. Экспериментально было доказано, что оптимальный размер пор равен 2-3 мм. [22] Протезы из политетрафлюороэтилена (Gоre-Tex) достаточно инертны, сопоставимы с полипропиленом, однако адгезивные свойства их меньше, ввиду чего менее прочно вживляются в ткань организма. Помимо этого, их применение довольно часто осложняется хроническим инфицированием тканей. J.J. Bаuer с соавт. (2002) сообщает об использовании Gоre-Tex при операциях по поводу обширных грыж, результатом явилось нагноение раны у 7,1% и рецидив грыжи у 10,7% больных, у одного пациента протез пришлось удалить. Поэтому Gоre-Tex применяется исключительно при лапароскопических герниопластиках, при которых вероятность инфицирования протеза сведена к минимуму ввиду напряженного карбоксиперитонеума. [10]

Более нежный соединительнотканный рубец позволяет формировать применение так называемых «облегченных» сеток (Viprо, Viprо-2, Ultrаprо), то есть сеток с уменьшенным количеством полипропилена на единицу площади протеза, что уменьшает интенсивность воспалительной реакции. В настоящее время широкое применение получили полипропиленовые сетки PMS (6 11 см), PMM (15 15 см), PML (30 30 см), PMH, выпускаемые фирмой «Ethicоn»; полипропиленовые сетки SPMM-35 (7 13 см), SPMM-66 (15 15 см), SPMM-135 (22 33 см), выпускаемые корпорацией «TYCО», а также монофиламентная полипропиленовая сетка, выпускаемая санктпетербургской фирмой «Линтекс». [22] Использование других синтетических материалов нежелательно, поскольку увеличивает риск хронического инфицирование протеза, неизбежно требующее полного его удаления.

В мире ежегодно используется около 1 миллиона сетчатых имплантов для герниопластики. В некоторых странах до 90% всех грыж оперируется с использованием сетчатых полипропиленовых протезов. [22]

Среди методов протезирующей герниопластики можно выделить две большие группы: «ненатяжные» способы и комбинированные. Суть ненатяжной пластики заключается в использовании для закрытия грыжевого дефекта собственных тканей больного без полной адаптации (соприкосновения) краев грыжевого дефекта в комбинации с сетчатым протезом. При этом сетка может размещаться и фиксироваться различными способами, по принципу оnlаy, inlаy, оnlаy+inlаy, sublаy. При комбинированной протезирующей пластике грыжевой дефект устраняется полностью местными тканями, путем сопоставления и послойной полной адаптации его краев (натяжная пластика), благодаря чему происходит восстановление нормального топографо-анатомического строения брюшной стенки и ее функции, и дополнительно укрепляется протезом, который может располагаться по принципу оnlаy или sublаy. На основании вышеизложенного натяжную пластику многие хирурги-герниологи называют радикальной, а ненатяжную — паллиативной. Однако полное, послойное сопоставление топографо-анатомического строения брюшной стенки при обширных и гигантских грыжах, к сожалению, не всегда представляется возможным.

Ненатяжные способы протезирующей герниопластики

Суть заключается в пластике грыжевых ворот экзогенным материалом без какой-либо адаптации краев дефекта. Существует большое количество разнообразных способов ненатяжной герниопластики, отличающихся как способами размещения протеза, так и способами их фиксации. Основные способы ненатяжной герниопластики:

• над мышечно-апоневротическим каркасом (или второе название «onlay»): при этом виде пластики закрытие дефекта в апоневрозе выполняется край в край, на шов укладывается эндопротез, после отслаивания на 4-6 см в разные стороны подкожно-жировой клетчатки, и подшивается к апоневрозу;
• под мышечно-апоневротический каркас (ретромускулярная, предбрюшинная, другое название «sublay»): при этом способе после фиксирования протеза к брюшине вскрытые влагалища прямых мышц живота сшиваются между собой край в край;
• при технике «inlay», осуществляется герниопластика брюшной стенки эндопротезом без его прикрытия тканью апоневроза. Это возможно выполнить лишь в тех случаях, когда сопоставить края грыжевых ворот невозможно и опасно из-за риска развития компартмент-синдрома.

В девяностые годы были предложены для пластики гигантских грыж различные способы:

• В 1990 г. появился способ Ramirez, который заключался в рассечении апоневроза наружной косой мышцы с обеих сторон, что необходимо для уменьшения грыжевых ворот.
• В 1996 г. появился способ Devlin, при котором сетчатый трансплантат укладывается и фиксируется по методу «onlay», при этом необходимо добиться минимального натяжения краев грыжевого дефекта. [12]

Комбинированные способы протезирующей герниопластики

В случаях применения «комбинированных способов» пластики закрытие грыжевого дефекта включает в себя один из вышеперечисленных способов апоневротической пластики только за счет местных тканей, а протез фиксируется над или под апоневрозом. Выбор того или иного метода пластики осуществляется хирургом индивидуально, в зависимости от вида и размера грыжи, состояния местных тканей, возраста пациента и наличия сопутствующей патологии.

На основании опыта хирургического лечения 188 пациентов с обширными и гигантскими грыжами В.Г. Лубянский с соавт. (2008) установили, что у больных до операции имеются нарушения функции брюшно-кавальной помпы, связанные с разрушением передней брюшной стенки и снижением подвижности купола диафрагмы. Часть кишечника при этом располагается за пределами брюшной полости. Всё это обуславливает низкое внутрибрюшное давление, что, в свою очередь, приводит к обструктивным и рестриктивным заболеваниям лёгких. При реконструкции передней брюшной стенки происходит восстановление работы брюшно-кавальной помпы, это обеспечивает увеличение скорости венозного кровотока в бедренной вене и является основой профилактики тромбоэмболических осложнений.

Вышесказанное обуславливает преимущество применения комбинированных методов протезирующей герниопластики вентральных грыж перед ненатяжными, заключающееся в устранении дооперационного патологического взаиморасположения анатомических структур передней брюшной стенки и восстановления физиологических свойств брюшного пресса. Чтобы предотвратить угнетение моторики кишечника, поднятие диафрагмы и смещение органов грудной клетки, которые могут привести к нарушению сердечной деятельности, дыхания и развитию абдоминального компартмент-синдрома, определяются четкие показания к тому или иному виду операции. Особое значение имеет предоперационная подготовка больных и своевременная профилактика сердечно-легочных осложнений в раннем послеоперационном периоде. По данным В.Н. Егиева и Д.В. Чижова (2004), применение комбинированной пластики дает до 20% рецидивов заболевания. [22] Большинcтво отечеcтвенных и зарубежных авторов отмечают от 15 до 35% рецидивов при пpотезирующей герниоплаcтике обширных и гигантских ПВГ.

Эндовидеохирургические методики протезирующей герниопластики

Новые горизонты в герниохирургии открывает малоинвазивная лапароскопическая техника, которая позволяет нивелировать многие недостатки традиционной герниопластики. Переворот в герниопластике в 1993 году совершил Karl LeBlanc, который предложил новую методику лапароскопической герниоплатики, при выполнении которой сетчатый эндопротез устанавливался внутрибрюшинно и его фиксация осуществлялась лапароскопически. Данная тактика в мировой литературе получила название IPOM (intraperitoneal onlay mesh). Техника IPOM предусматривает закрытие грыжевого дефекта с помощью специальных сетчатых эндопротезов, отличительной особенностью которых является двухслойное строение. Одна сторона сетки покрыта специальным раствором, который не вызывает адгезии при контакте с внутренними органами, вторая, наоборот, с адгезивными свойствами, чтобы как можно прочнее соединиться с брюшиной. Сетка подвешивается с помощью нерассасывающихся лигатур в брюшной полости и фиксируется с по периметру с помощью такеров. По оригинальной технике LeBlanc такеры были металлическими. Однако при классической IPOM-технике возрастает риск образования послеоперационных сером, гранулем грыжевого мешка, поэтому данная техника модифицируется.

Передовая методика в хирургии пупочных и вентральных грыж с эндопротезом Ventralex ST

Для выполнения операции по этой технологии пупочная или вентральная грыжа должна быть ранее не оперирована и с размером грыжевых ворот не более 6 кв. см. Оперативное вмешательство выполняется через небольшой герниотомический разрез и еще один дополнительный троакарный доступ в 5 мм. Под эндотрахеальным наркозом по левому флангу устанавливается 5 мм троакар. После выполняется герниотомический разрез до 1.5—2 см в области выпячивания и резецируется грыжевой мешок с его содержимым. Удаление содержимого грыжевого мешка безопасно, т. к. до этого было выполнение лапароскопии и выявлено, что нет риска повреждения внутренних органов. В брюшную полость вводится эндопротез Ventralex, напоминающий по форме гриб, имеющий, как было сказано ранее, две поверхности — фиксирующую и защитную. После установки эндопротеза Ventralex выполняется повторно лапароскопия для проверки качества установки протеза. После накладываются несколько кожных швов, и операция закончена.

Лечение пупочных и вентральных грыж этим способом имеет ряд преимуществ:

• минимальная травматичность;
• длительность вмешательства — 15-20 минут;
• практически отсутствует болевой синдром после операции;
• быстрая реабилитация (выписка из стационара через 24-48 часов);
• выраженный косметический эффект.

По данным многих авторов, частота осложнений после лапароскопической герниопластики колеблется от 2 до 26%, а частота рецидивов заболевания варьирует от 0 до 17%. Одним из основных настораживающих моментов при применении лапароскопии для лечения ПВГ является наличие длительного спаечного процесса в брюшной полости. При установке портов высока вероятность повреждения органов брюшной полости, вовлеченных в спаечный процесс.

По данным литературы, процент развития грыж после лапаротомий колеблется от 5 до 19% среди всех вмешательств. Грыжа является самым распространенным заболеванием в хирургии, и основное оперативное вмешательство в любом уголке мира — герниопластика. Несмотря на большое количество методов пластики, проблема рецидивов не решена и по сей день.

Необходимые условия для снижения риска развития рецидивов:

• неукоснительное ношение бандажа;
• ограничение физической нагрузки;
• нормализация ИМТ (исключить набор веса в раннем послеоперационном периоде);
• нормализация функции кишечника (исключить запор).

источник