Меню Рубрики

Вентральные грыжи классификация диагностика лечение

Цель: изложить и закрепить учебный материал, касающийся изучения этиологии, патогенеза, классификации, методов диагностики и хирургического лечения грыж передней брюшной стенки.

Введение. В оперативной активности общехирургических стационаров грыжи передней брюшной стенки занимают 3 место после хирургических вмешательств по поводу острого аппендицита и холецистита.

1. Этиология и патогенез грыжеобразования

2. Топографическая анатомия передней брюшной стенки

4. Дифференциальная диагностика грыж

5. Хирургические методы лечения грыж передней брюшной стенки

Грыжей живота называют выпячивание внутренних органов, покрытых париетальным листком брюшины, через врожденные или приобретенные дефектыслоя брюшной стенки или таза под кожу или в другую анатомическую область.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ГРЫЖЕОБРАЗОВАНИЯ.

 Местные причины обусловлены особенностями анатомического строения той области, где образовалась грыжа.

 Причинами общего характера делятся на предрасполагающие и производящие.

Предрасполагающие причины грыжеобразования включают: наследственноконституциональные и факторы (пол, возраст, особенности телосложения, степень упитанности и т.д.).

Производящие причины (повышение внутрибрюшного давления и ослабление брюшной стенки).

Современная концепция грыжеобразования.

 Фундаментальные исследования соединительной ткани, позволяют рассматривать внутрибрюшинную фасцию как метаболически активную ткань, биомеханические свойства которой зависят от двух процессов – синтеза и лизиса коллагена.

 Грыжи наружных локализаций с учетом анатомических признаков делятся на паховые, бедренные, пупочные, белой линии живота, спигелиевой линии, поясничные, промежностные, грыжи мечевидного отростка и т.д.

 В зависимости от происхождения грыжи могут быть врожденными и приобретенными. Приобретенные делятся на травматические, патологические и

 Грыжи различают полные и неполные; вправимые и невправимые; осложненные и неосложненные.

 Травматические грыжи возникают после травм брюшной стенки, сюда же относятся послеоперационные грыжи и рецидивные, являющиеся следствием ранее проведенных операций по поводу грыж.

 Патологические грыжи сопровождаются нарушением целости отдельных слоев брюшной стенки вследствие различных заболеваний, перенесенных ранее.

 Составными элементами грыжи являются:

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГРЫЖ .

Операции при паховых грыжах .

Способы укрепления передней стенки пахового канала

 Без вскрытия апоневроза наружной косой мышцы живота

 Со вскрытием апоневроза наружной косой мышцы живота

Способы: Мартынова, Кимбаровского

Способы укрепления задней стенки пахового канала

 Как один из способов натяжной пластики местными тканями является своего рода «золотым стандартом» в оперативном лечении паховых грыж.

 Методы: Бассини, Кукуджанова, Шоулдайса, Постемпского

Операции при бедренных грыжах Все способы операций делятся на два вида:

 Операции, производимые со стороны пахового канала.

 Операции, выполняемые со стороны бедра.

Операции при бедренных грыжах, производимые со стороны пахового канала

 Способ Руджи, Парлавеччио, Райха, Праксина.

Операции при бедренных грыжах, производимые со стороны бедра

Операции при пупочных грыжах живота

 Среди различных способов аутопластики наиболее эффективным является создание

дупликатуры. Способы: Мэйо, Сапежко.

Операции при пупочных и срединных грыжах живота

Среди многих разновидностей кожной, мышечной аутопластики утолщение передней брюшной стенки по типу «киля» на месте грыжевого дефекта — один из самых простых и физиологичных.

Способы: Напалкова, Вишневского, Шампионьера Несомненное преимущество указанных операций — техническая простота их

выполнения и малая травматичность. Эти способы пластики передней брюшной стенки особенно привлекательны при устранении грыж у пожилых и ослабленных больных. Таким образом, пластические операции этими методами могут быть использованы у немногочисленной категории больных при определенных условиях.

Общим недостатком этих операций является необходимость соблюдения определенных условий: сохранение эластичности тканей брюшной стенки, наличие грыжевых ворот небольших размеров, расположение грыжевых дефектов в срединных отделах живота.

НЕНАТЯЖНЫЕ МЕТОДЫ ПЛАСТИКИ. АЛЛОГЕННАЯ ПЛАСТИКА (ГОМОПЛАСТИКА).

 Применяется консервированная гомоткань (фасция, участок аорты, твердая мозговая оболочка и др.). Этот вид пластики передней брюшной стенки

используется при устранении больших послеоперационных грыж.

 Трансплантат из гомоткани может быть введен в ткани брюшной стенки в виде «заплаты», закрывающей грыжевой дефект, или фиксирован к апоневрозу поверх сшитых тканей.

 Отрицательной стороной гомопластики является постепенное рассасывание консервированных гомотрансплантатов. Возможно отторжение гомоткань.

КСЕНОГЕННАЯ ПЛАСТИКА (ГЕТЕРОПЛАСТИКА)

Так же, как и аллогенная пластика, гетеропластика применяется для закрытия больших дефектов передней брюшной стенки. Обычно используются консервированная брюшина и фасции крупного рогатого скота. Имплантация этих биотканей может приводить к тяжелым осложнениям, связанным с белковой несовместимостью. Нередко приживление гетеротканей не происходит, и они отторгаются. В силу этого ксеногенная пластика брюшной стенки не получила широкого распространения.

ЭКСПЛАНТАТНАЯ ПЛАСТИКА (АЛЛОПЛАСТИКА)

Этот вид лечения грыж за последние десятилетия получил широкое распространение и всеобщее признание. Операции с использованием алломатериалов непродолжительны, менее травматичны, чем другие виды пластик, и расширяют возможности оперативного лечения грыж. Алломатериалы, закрывая дефект брюшной стенки, замещают собой недостающие ткани.

 На сегодняшний день современные клиники наиболее часто применяют герниопластику без натяжения.

 Широкое распространение в настоящее время получила открытая пластика

синтетической сеткой по методу Лихтенштейна (Lichtenstein).

 При использовании данного метода не возникает натяжения тканей, вследствие чего резко снижается частота рецидивов. Имплантированный протез удерживает ткани в фиксированном положении, стимулируя образование соединительной ткани, и служит каркасом для ее врастания, с последующим формированием надежного «протезного апоневроза». Он укрепляет мягкие ткани и придает им дополнительную прочность во время, и после заживления.

 Герниопластика без натяжения по методу Лихтенштейна является не только лечебной, но и профилактической процедурой, так как при ней закрываются все возможные места образования грыж в области пахового канала пупочной области, белой линии живота и предотвращаются неблагоприятные воздействия механических и метаболических факторов. Частота рецидивов при этом составляет менее 1%.

 Необходимо также отметить, что герниопластика по Лихтенштейну — универсальная операция, так как представляет собой единый подход в хирургическом лечении различных видов неосложненных грыж.

 На сегодняшний день одним из достижений герниологии можно считать пластику, не требующую подшивания сетки к тканям нитями. Для получения такого необычного эффекта были разработаны жесткие монофиламентные сетчатые полипропиленовые протезы. Данный вид сеток в результате особой термической и механической обработки обладает свойствами необходимыми для бесшовной имплантации.

Показанием для герниопластики по Трабукко у взрослых являются грыжи паховой области, пупочные и вентральные послеоперационные грыжи.

Заключение. Нередко хирургу бывает трудно определить, какой из многочисленных современных методов лечения грыж наиболее предпочтителен данному пациенту. Правильный выбор метода оперативного вмешательства позволяет снизить как вероятность рецидива заболевания, так и частоты послеоперационных осложнений. Знание и соблюдение основополагающих принципов выполнения оперативных вмешательств, помогут улучшить не только результаты радикального хирургического лечения, но так же и существенно влиять на качество жизни пациентов и их профессиональную реабилитацию.

1. Клиническая хирургия, национальное руководство. Под руководством В.С. Савельева и А.И. Кириенко. Том 1. Москва, 2008 г.

2. Клиническая хирургия, национальное руководство. Под руководством В.С. Савельева и А.И. Кириенко. Том 2. Москва, 2009 г.

3. 50 лекций по хирургии под ред. В.С. Савельева М., 2004.- 516 с.

4. Хирургия грыж живота /Жебровский В.В.- М: ООО»медицинское информационное агентство» 2005.- 384 с.: ил.

5. Неотложная хирургия груди и живота: Руководство для врачей/Л.Б. Бисенков, П.Н. Зубарев, В.М. Трофимов, С.А. Шалаев, Б. И. Ищенко/ под ред.Л.Н. Бисенкова, П.Н. Зубарева.- СПб.: Гиппократ, 2006. – 560 с.

6. Славин Л.Е., Федоров И.В., Сигал Е.И. Осложнения хирургии грыж живота. Москва, Профиль, 2005 г.

7. Хирургический шов. Г.М. Семенов, В.Л. Петришин, М.В. Ковшова. 2 изд. – СПб:

источник

Точных сведений о том, когда был впервые поставлен диагноз «вентральная грыжа», у медиков нет. Предполагается, что частота случаев этой патологии стала увеличиваться с развитием хирургии. После успешной операции многие пациенты жаловались на сильные боли, а вскоре умирали. К счастью, современная медицина располагает необходимыми методиками для борьбы с этой проблемой. Именно о них мы более подробно расскажем в материалах данной статьи.

Вентральная грыжа (иначе ее именуют послеоперационной) возникает на месте рубца, который остается непосредственно после хирургического вмешательства. Данная патология развивается вследствие ослабления передней брюшной стенки и считается весьма распространенным явлением. По статистике, ей принадлежит второе место по частоте возникновение. Лидирующие позиции занимает паховая грыжа.

Передняя брюшная стенка — это достаточно сложная и одновременно многослойная структура, которая выполняет несколько функций. Дефект формируется в наиболее прочном и менее эластичном ее сегменте. Как правило, это мышечно-сухожильный каркас живота.

Патология формируется в течение 1-2 лет с момента проведения операции. Этот период зависит исключительно от степени реабилитации организма конкретного пациента.

Отличительная особенность вентральной грыжи — ее большие размеры. Чем внушительнее послеоперационный рубец, тем объемнее выпячивание. Данная патология доставляет не только косметический дискомфорт. Вентральная грыжа после операции часто является причиной нарушения работы систем внутренних органов (кишечник, желудок, диафрагма).

Лечить выпячивание сложно, но возможно. Современные технологии, применяемые в медицинской практике, позволяют ликвидировать грыжу без серьезных последствий для здоровья.

К числу основных причин формирования грыжи можно отнести следующие:

  • Неправильное наложение шва.
  • Нагноение открытой раны.
  • Использование шовного материала ненадлежащего качества.

Вышеперечисленные факторы провоцируют ослабление рубца и возникновение дефекта в этой области. В результате наблюдается выход наружу внутренних органов.

Также к предрасполагающим факторам в послеоперационный период можно отнести сахарный диабет, ожирение, несоблюдение предписаний врача во время реабилитации (поднятие тяжестей, интенсивные физические нагрузки).

Часто грыжи формируются после хирургического вмешательства, проведенного в экстренном режиме, когда у врача нет возможности подготовить пациента. Отсутствие адекватных предоперационных мероприятий влечет за собой нарушение работы ЖКТ, повышение внутрибрюшного давления. Это провоцирует растяжение сшитых ранее тканей и препятствует нормальному формированию рубца.

Определить наличие вентральной грыжи для пациента не составляет большого труда. Выпячивание обычно локализуется в месте нахождения послеоперационного рубца. В вертикальном положении, а также при натуживании оно увеличивается в размерах, а в положении лежа становится меньше или полностью исчезает.

На начальном этапе вентральная грыжа практические незаметна, а содержимое можно вправить без операции. С течением времени ее размер увеличивается, появляются неприятные ощущения.

При выполнении действий, способствующих увеличению внутрибрюшного давления (физические нагрузки, кашель, поднятие тяжестей), возникают сильные боли.

Перечисленные ниже симптомы должны насторожить и стать поводом для визита к врачу:

  • Длительное отсутствие стула, появление примесей крови в каловых массах.
  • Боли и дискомфорт в области живота.
  • Тошнота/рвота.
  • Учащенное мочеиспускание.
  • Лихорадка.

Все вышеперечисленные признаки указывают на ущемление грыжи. Это значит, что вправить ее без хирургического вмешательства не представляется возможным. Если игнорировать ущемление, ткани грыжи могут омертветь, а впоследствии стать причиной летального исхода.

В зависимости от размера выделяют следующие варианты патологии:

  • Малые (отличаются незначительными размерами, внешне незаметны).
  • Средние (локализуются в одной из девяти зон брюшной стенки).
  • Обширные (занимают практически всю область).
  • Гигантские (распространяются одновременно на несколько зон).

По количеству грыжевых выпячиваний различают множественные и одинарные варианты. В зависимости от частоты возникновения патология бывает первичной или рецидивирующей.

Подтверждение патологии обычно не вызывает сложностей. Однако у пациентов с избыточным весом или ожирением диагностика может быть затруднена. В такой ситуации врачи прибегают к помощи дополнительного обследования, которое включает в себя УЗИ, МРТ и КТ.

Удаление вентральной грыжи — единственный способ устранения патологии. Исходя из состояния здоровья пациента, размеров выпячивания и его локализации, хирург выбирает наиболее оптимальный вариант проведения операции:

  1. Натяжная пластика. Используется для удаления грыжи небольших размеров. Операция подразумевает под собой вшивание дефекта передней брюшной стенки с применением нерассасывающихся нитей. Данная процедура отличается своей простотой, но возникновение осложнений не исключено (рецидивы, нарушение дыхания).
  2. Ненатяжная герниопластика. Посредством данного метода устраняют грыжи больших размеров. Во время процедуры хирург удаляет выпячивание, возникшее в послеоперационный период, и устанавливает сетчатый имплантат. После герниопластики сетка зарастает собственными тканями пациента, что способствует укреплению брюшной стенки.
  3. Лапароскопия. Это технически совершенный способ устранения грыжи. Операция осуществляется с использованием небольших проколов в пораженной области. В зоне грыжевых ворот врач вставляет специальный сетчатый трансплантат, который укрепляет ослабленные зоны мышечной ткани.

Ненатяжная герниопластика характеризуется целым рядом преимуществ, в число которых входит быстрое восстановление и практически полное отсутствие осложнений. Среди главных недостатков можно отметить высокую стоимость операции и большую вероятность развития спаечного процесса.

Многие пациенты интересуются, можно ли ликвидировать патологию без хирургического вмешательства. Лечение вентральной грыжи без операции не представляется возможным.

Консервативная терапия подразумевает под собой ношение специального бандажа, который препятствует выходу органов брюшной полости наружу. Использовать такую повязку очень неудобно и трудоемко, поэтому она показана в исключительных случаях.

Некоторым пациентам хирургическое вмешательство может быть противопоказано ввиду преклонного возраста, патологий сердечно-сосудистой системы, беременности. Именно в таких случаях врачи предлагают использовать специальный бандаж при вентральных грыжах.

Данная патология отлично поддается лечению. Отсутствие своевременной терапии может привести к развитию опасных для здоровья осложнений. К их числу относятся ущемление грыжи и копростаз (застой каловых масс в кишечнике).

При появлении первичных симптомов, указывающих на вентральную грыжу, необходимо без промедлений обратиться за квалифицированной помощью.

Вне зависимости от того? в результате какого хирургического вмешательства появилась вентральная грыжа, ее профилактику обычно проводят в нескольких направлениях:

  1. Качественная подготовка пациента перед операцией.
  2. Лечение и профилактика возможных раневых осложнений во время реабилитации.
  3. Введение фибриногена для ускорения репаративных процессов в поврежденной области.
  4. Использование антисептических растворов во время хирургического вмешательства.

После операции больной должен четко соблюдать все предписания врача: следить за регулярным опорожнением кишечника, соблюдать диету, ограничить физические нагрузки, носить специальный бандаж.

По статистике, у 19% пациентов после хирургического вмешательства развивается вентральная грыжа. Операция — единственный вариант, который могут предложить сегодня врачи по устранению этой проблемы. Чем дольше пациент будет откладывать визит к специалисту, тем выше вероятность развития опасных для здоровья осложнений.

источник

Что такое грыжа послеоперационная вентральная? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Хитарьян А. Г., флеболога со стажем в 34 года.

Вентральная грыжа — это распространенное заболевание, при котором наблюдается пролабирование внутренних органов, покрытых париетальной брюшиной, или их частей через естественные или искусственные отверстия в мышечно-апоневротическом каркасе. [3]

Послеоперационными вентральными грыжами (ПВГ) называют грыжи, возникшие после выполнения операции по поводу любого хирургического заболевания, кроме грыж брюшной стенки. [8] [9]

Термин «вентральная грыжа» ввел ученый и врач Клавдий Голен в 129-199 гг. н. э. Будучи анатомом, хирургом и основателем экспериментальной физиологии, он занимался так же лечебной деятельностью и практикой. Сведения о грыжах также встречаются в работах Гиппократа (V в. до н.э.), Цельса (I в. до н.э.) и других авторов. [1]

Существуют предрасполагающие и производящие факторы развития послеоперационных грыж. Предрасполагающие факторы: [3] [6] [21]

  • избыточная масса тела;
  • кахексия;
  • телосложение (брахиморфный тип);
  • сахарный диабет;
  • пожилой возраст;
  • бронхит, пневмония и другие заболевания дыхательной системы после операции;
  • рвота;
  • запор;
  • метеоризм;
  • угнетение защитных и регенераторных возможностей организма;
  • затрудненное мочеиспускание.

Производящие факторы: [3] [6] [21]

  • нагноение и расхождение краёв послеоперационных ран;
  • неоднократные релапаротомии;
  • расхождение швов после прекращения действия миорелаксантов;
  • лапаростомия;
  • дренирование, тампонирование брюшной полости;
  • перитонит;
  • ранняя большая физическая нагрузка в послеоперационном периоде;
  • вынужденное выполнение лапаротомии без учёта анатомического строения передней брюшной стенки;
  • технические погрешности при выполнении лапаротомии и ушивании раны;
  • парез кишечника в раннем послеоперационном периоде;
  • недостаток аскорбиновой кислоты, необходимой для синтеза проколлаген-пролингидралазы.

Вентральная грыжа чаще всего протекает бессимптомно. Одним из главных признаков данного заболевания является выявление выпячивания в одной или нескольких областях живота. Причем выпячивание появляется только при выполнении физнагрузки, натуживании, сильном кашле, чихании. Если после этого содержимое грыжевого мешка возможно погрузить, то можно говорить о том, что данная грыжа без ущемления. Если появляются жалобы на чувство жжения, болезненности, невозможности погружения содержимого грыжевого мешка и увеличение выпуклости в размерах, это уже признаки ущемления.

Все вентральные грыжи по образованию можно распределить на дистрофические и травматические.

К травматическим относятся все грыжи, которые возникают вследствие получения какой-либо травмы или выполнения оперативного вмешательства. Все остальные относятся к дистрофическим.

Любая вентральная грыжа имеет следующие составляющие:

  • грыжевые ворота — это зона несостоятельности передней брюшной стенки;
  • грыжевой мешок — это любой участок брюшины, который под воздействием высокого внутрибрюшного давления растянулся и вышел через несостоятельный участок передней брюшной стенки;
  • грыжевое содержимое — это орган (часть органа), который под высоким давлением внутри брюшной полости выходит в грыжевой мешок.

Основное значение в этиопатогенезе грыж отводится дисбалансу между давлением в брюшной полости и возможностью мышечно-апоневротического каркаса выдерживать это давление. Две основные силы, которые действуют на послеоперационный рубец — это внутрибрюшное давление и напряжение мышц брюшной стенки. Если же рубец не выдерживает давления, появляется дефект, который нарушает мышечно-апоневротическую функцию брюшной стенки.

Появление грыжевого выпячивания наиболее ожидаемо у людей, у которых имеют место различного рода послеоперационные осложнения в первые полгода после вмешательства, т. к. в слоях передней брюшной стенки долгое время сохраняется воспаление. Известно также, что после перенесенного осложнения в передней брюшной стенке долгое время сохраняется воспаление. [7] [16] Есть данные и о непосредственной связи возникновения грыжи с заболеваниями периферической нервной системы. Основную роль в развитии послеоперационных вентральных грыж и их рецидивов играют нарушения в процессах формирования послеоперационного рубца, т. е. высокое количество тонких коллагеновых волокон с низкой плотностью. Вследствие дегенеративных изменений мышечно-апоневротический слой замещается рубцовой тканью, и это негативно сказывается на прочности стенки. Таким образом, нарушения в процессах метаболизма соединительной ткани являются, пожалуй, одним из главных факторов развития ПВГ. Это необходимо учитывать при выборе метода герниопластики и отдавать предпочтение методам малоинвазивным и безнатяжным, т. к. ткани, сшиваемые без значительного натяжения, не оказывают существенного влияния на функциональное и морфологическое состояние мышечно-апоневратического каркаса, и это не приводит к значительному повышению внутрибрюшного давления.

В современной литературе нет единой общепринятой классификации вентральных грыж.

  1. Классификация 1999 года Chevrel J.P., Rаth А.М. (сокращенно — SWR) является наиболее приемлемой для клинического и научного использования для герниологов.

Грыжи делятся по следующим позициям:

1. Локализация (срединная (М); боковая (L); сочетанная (ML));

2. Размер грыжевых ворот (W1 (до 5 см); W2 (5-10 см); W3 (10-15 см); W4 (более 15 см);

3. Наличие или отсутствие рецидива (R1; R2; R3; R4).

2. Определять величину ПВГ можно по классификации К.Д. Тоскина и В.В. Жебровского (1980). [22] [25]

  • Малые грыжи — дефект локализуется в любой области передней брюшной стенки, не меняя общую конфигурацию живота и зачастую не определяясь даже при пальпации;
  • Средние грыжи — дефект занимает какую-либо часть области передней брюшной стенки, не деформируя ее и определяясь при пальпации;
  • Обширные грыжи — дефект полностью занимает целую область передней брюшной стенки, деформируя живот;
  • Гигантские грыжи — дефект захватывает более одной области, резко деформируя живот.

Кроме того, необходимо учитывать, вправимая грыжа или невправимая, ущемленная или нет.

Выделяют также три наиболее часто встречающихся варианта нарушения топографии брюшной стенки при ПВГ:

1 вариант — грыжевой дефект расположен по средней линии и образован срединными краями прямых мышц, без нарушения целостности самих мышц;

2 вариант — грыжевой дефект не только разрушил белую линию живота, но и имеет место нарушение анатомической целостности прямых или боковых мышц передней брюшной стенки, а также их апоневротических футляров;

3 вариант — когда имеются признаки 1 и 2 варианта, но отличие заключается в площади дефекта (15×15 см и более), а также наличие атрофии мышц и истончение апоневротических структур.

Основным методом диагностики грыжи являются физикальный осмотр, пальпация и сбор анамнеза.

  • УЗИ передней брюшной стенки позволяет дифференцировать наличие грыж на ранних этапах развития, а также обнаружить все грыжевые ворота, увидеть их содержимое (особенно при невправимых и гигантских грыжах).
  • Рентгенологическое исследование кишечника и мочевого пузыря (ирригография и цистография) выполняется при подозрении на скользящую грыжу.
  • Комьютерная томография позволяет рассчитать соотношение объема грыжевого содержимого к общему объему брюшной полости пациента. Это необходимо учитывать при выборе способа пластики, а также позволяет избежать развития компартмент-синдрома в раннем послеоперационном периоде
  • Видеоэндоскопическое исследование позволяет выявить наличие сопутствующей патологии, которую необходимо учитывать при назначении лекарственных препаратов и при выполнении симультанных операций.

Для хирургического лечения ПВГ предложено огромное количество разнообразных способов, различающихся в основном техникой выполнения закрытия и укрепления грыжевых ворот (герниопластики). [24] Все способы герниопластики ПВГ можно разделить на две группы: пластика с использованием местных тканей и пластика с использованием дополнительных пластических материалов. Также возможна комбинация этих способов.

Существуют несколько способов герниопластики с использованием местных тканей:

  • апоневротические способы герниоплатики;
  • мышечно-апоневротические способы герниоплатики;
  • мышечные способы герниоплатики;
  • пластики с использованием грыжевого мешка.

Несмотря на большой риск развития рецидивов, пластика местными тканями имеет место в хирургической практике. Чаще всего данные способы применяются у детей и молодых женщин.

Пластика с использованием консервированной твердой мозговой оболочки

Среди гомопластических методик самой актуальной являлось лишь использование твердой мозговой оболочки, и немало хирургов, особенно в России, использовали для пластики консервированную твердую мозговую оболочку, особенно при больших и гигантских ПВГ. [2] Широкое применение пластика твердой мозговой оболочкой получила в клинике К. Д. Тоскина, где эта пластика применяется с 1972 г. Можно отметить хорошие результаты, так, на 252 операции имеет всего 1,8% рецидивов и 5,6% раневых осложнений. В современной герниологии данная методика не используется, так как к проблемам, связанным с заготовкой и хранением имплантатов, присоединилась проблема ВИЧ-инфекции и гепатита.

Пластика с использованием аутодермы

В связи с простотой выполнения и меньшей травматичностью (по сравнению с использованием аутофасции) среди аутопластических методик актуальной осталась лишь аутодермальная пластика. Эти способы и аллопластика с применением искусственных протезов и составляют базис современных пластик с использованием дополнительных пластических материалов. Первый опыт применения кожи для герниопластики принадлежит G. Simоn в 1881 г. Кожа при этом рассекалась вокруг грыжевого выпячивания, внутренние края сшивались между собой, и грыжевой мешок с ушитым кожным лоскутом погружался за счет сшивания наружных краев кожного разреза. Данная методика сопровождалась большим количеством рецидивов и специфических осложнений, например образованием дермоидных кист. При аутодермальной пластике важным моментом является фиксация кожного лоскута с некоторым натяжением, а также ранняя активизация больных. Такое перерождение кожного лоскута активно использовалось сторонниками аутодермальной пластики для широкой пропаганды этого метода. Одной из главных осталась проблема осложнений области раны и приживления трансплантата. Еще одним препятствием явилось то, что кожный лоскут перерождается не в плотную апоневротическую ткань, а в рубцовую рыхлую соединительную, стойкость к физическим нагрузкам у которой значительно меньше. Использование же аутодермальной пластики при лечении больших грыж с кишечными и/или лигатурными свищами вообще нецелесообразно. [12]

Использование синтетического материала

С 40-х годов XX века начался новый этап в герниологии, связанный с синтезом высокомолекулярных полимеров, пригодных для имплантации в ткани организма человека. Разработка, внедрение и использование современных полимерных материалов значительно расширили возможности протезирующей герниопластики ПВГ практически любых размеров. [10] В настоящее время протезирующая герниопластика является базовым методом лечения пациентов с ПВГ. Однако при протезирующей герниопластике встает вопрос об специфических осложнениях — серомах, из-за длительной экссудации реактивной жидкости в области протеза. [18] Частота осложнений может зависеть от многих факторов, начиная от используемого протеза и заканчивая способом его имплантации. На сегодняшний день, помимо техники хирурга, необходимо учитывать характеристики синтетических полимерных материалов для повышения эффективности протезирующих способов, поскольку осложнения, связанные с низким качеством протеза, могут перечеркнуть даже самую совершенную хирургическую технику. Применение таких материалов, как капрон, поролон, поливинилалкоголь, фторопласт и многих других увеличило частоту инфильтратов, сером и нагноений, длительно не заживающих свищей, секвестрации трансплантатов. [14] Некоторые авторы писали о канцерогенности пластмасс при их длительном пребывании в организме. [3] [17] [24] Учитывая все вышесказанное, синтетический материал для герниопластики должен быть химически инертным, прочным, эластичным, удобным для стерилизации и доступным по стоимости, протез не должен обладать канцерогенными и провоспалительными свойствами.

С развитием лапароскопической герниологии в последнее время появилось дополнительное требование — возможность образовывать барьер для развития спаек со стороны брюшной полости. J.P. Аmid (1997) выделяет четыре вида синтетических материалов:

Вид № 1 — тотально-микропористый эндопротез (атриум, марлекс, пролен, трелекс). Диаметр микропор у данного типа более 75 мкм. Через эти поры проникают свободно макрофаги, фибробласты, капилляры, коллагеновые волокна.

Вид №2 — тотально-микропористый протез (Gоre-Tex; хирургическая мембрана и двойная сеть) с размером микропор меньше 10 мкм.

Вид №3 — макропористый эндопротез с мультифиламентным компонентом (тефлон, мерсилен, дакрон, плетеная полипропиленовая сеть).

Вид № 4 — материалы с субмикроскопическими порами. Материалы 4-го типа практически не пригодны для пластики, однако в ряде случаев используются в сочетании с протезами 1-го типа для внутрибрюшной имплантации. В случаях инфицирования материала при порозности его волокон менее 10 мкм, протезы приходится полностью удалять, так как оставление его ведет к образованию хронического очага инфекции. Вышеописанные свойства встречаются в плетеных и крученых нитях, вследствие этого хороший протезный материал должен состоять из монофиламентных нитей. Основным материалом, отвечающим требованию, является полипропилен, при изучении которого не было выявлено признаков отторжения, канцерогенности и рассасывания с течением времени. На его основе были созданы ткани монофиламентная полипропиленовая сетка Mаrlex, бифиламентная полипропиленовая сетка Prоlene, полифиламентная полипропиленовая сетка Surgiprо, которые применяются и по сей день. Также диаметр пор материала определяет скорость и качество его вживления в ткань организма. Было доказано, что при размере пор более 75 мкм имплант в течение месяца на всю толщу прорастает коллагеновыми волокнами и фиброцитами, тогда как при порах меньшего размера превалирует гистиоцитарная инфильтрация и, как следствие, более слабая фиксация синтетического материала в тканях организма.

Использование протезов Mаrlex и Prоlene, размеры пор которых составляют 100 мкм, позволило снизить частоту раневых инфекционных осложнений по сравнению с лавсаном (мерсиленом) с 15% до 5%, а образование свищей — с 15% до 2%. Экспериментально было доказано, что оптимальный размер пор равен 2-3 мм. [22] Протезы из политетрафлюороэтилена (Gоre-Tex) достаточно инертны, сопоставимы с полипропиленом, однако адгезивные свойства их меньше, ввиду чего менее прочно вживляются в ткань организма. Помимо этого, их применение довольно часто осложняется хроническим инфицированием тканей. J.J. Bаuer с соавт. (2002) сообщает об использовании Gоre-Tex при операциях по поводу обширных грыж, результатом явилось нагноение раны у 7,1% и рецидив грыжи у 10,7% больных, у одного пациента протез пришлось удалить. Поэтому Gоre-Tex применяется исключительно при лапароскопических герниопластиках, при которых вероятность инфицирования протеза сведена к минимуму ввиду напряженного карбоксиперитонеума. [10]

Более нежный соединительнотканный рубец позволяет формировать применение так называемых «облегченных» сеток (Viprо, Viprо-2, Ultrаprо), то есть сеток с уменьшенным количеством полипропилена на единицу площади протеза, что уменьшает интенсивность воспалительной реакции. В настоящее время широкое применение получили полипропиленовые сетки PMS (6 11 см), PMM (15 15 см), PML (30 30 см), PMH, выпускаемые фирмой «Ethicоn»; полипропиленовые сетки SPMM-35 (7 13 см), SPMM-66 (15 15 см), SPMM-135 (22 33 см), выпускаемые корпорацией «TYCО», а также монофиламентная полипропиленовая сетка, выпускаемая санктпетербургской фирмой «Линтекс». [22] Использование других синтетических материалов нежелательно, поскольку увеличивает риск хронического инфицирование протеза, неизбежно требующее полного его удаления.

В мире ежегодно используется около 1 миллиона сетчатых имплантов для герниопластики. В некоторых странах до 90% всех грыж оперируется с использованием сетчатых полипропиленовых протезов. [22]

Среди методов протезирующей герниопластики можно выделить две большие группы: «ненатяжные» способы и комбинированные. Суть ненатяжной пластики заключается в использовании для закрытия грыжевого дефекта собственных тканей больного без полной адаптации (соприкосновения) краев грыжевого дефекта в комбинации с сетчатым протезом. При этом сетка может размещаться и фиксироваться различными способами, по принципу оnlаy, inlаy, оnlаy+inlаy, sublаy. При комбинированной протезирующей пластике грыжевой дефект устраняется полностью местными тканями, путем сопоставления и послойной полной адаптации его краев (натяжная пластика), благодаря чему происходит восстановление нормального топографо-анатомического строения брюшной стенки и ее функции, и дополнительно укрепляется протезом, который может располагаться по принципу оnlаy или sublаy. На основании вышеизложенного натяжную пластику многие хирурги-герниологи называют радикальной, а ненатяжную — паллиативной. Однако полное, послойное сопоставление топографо-анатомического строения брюшной стенки при обширных и гигантских грыжах, к сожалению, не всегда представляется возможным.

Ненатяжные способы протезирующей герниопластики

Суть заключается в пластике грыжевых ворот экзогенным материалом без какой-либо адаптации краев дефекта. Существует большое количество разнообразных способов ненатяжной герниопластики, отличающихся как способами размещения протеза, так и способами их фиксации. Основные способы ненатяжной герниопластики:

  • над мышечно-апоневротическим каркасом (или второе название «onlay»): при этом виде пластики закрытие дефекта в апоневрозе выполняется край в край, на шов укладывается эндопротез, после отслаивания на 4-6 см в разные стороны подкожно-жировой клетчатки, и подшивается к апоневрозу;
  • под мышечно-апоневротический каркас (ретромускулярная, предбрюшинная, другое название «sublay»): при этом способе после фиксирования протеза к брюшине вскрытые влагалища прямых мышц живота сшиваются между собой край в край;
  • при технике «inlay», осуществляется герниопластика брюшной стенки эндопротезом без его прикрытия тканью апоневроза. Это возможно выполнить лишь в тех случаях, когда сопоставить края грыжевых ворот невозможно и опасно из-за риска развития компартмент-синдрома.

В девяностые годы были предложены для пластики гигантских грыж различные способы:

  • В 1990 г. появился способ Ramirez, который заключался в рассечении апоневроза наружной косой мышцы с обеих сторон, что необходимо для уменьшения грыжевых ворот.
  • В 1996 г. появился способ Devlin, при котором сетчатый трансплантат укладывается и фиксируется по методу «onlay», при этом необходимо добиться минимального натяжения краев грыжевого дефекта. [12]

Комбинированные способы протезирующей герниопластики

В случаях применения «комбинированных способов» пластики закрытие грыжевого дефекта включает в себя один из вышеперечисленных способов апоневротической пластики только за счет местных тканей, а протез фиксируется над или под апоневрозом. Выбор того или иного метода пластики осуществляется хирургом индивидуально, в зависимости от вида и размера грыжи, состояния местных тканей, возраста пациента и наличия сопутствующей патологии.

На основании опыта хирургического лечения 188 пациентов с обширными и гигантскими грыжами В.Г. Лубянский с соавт. (2008) установили, что у больных до операции имеются нарушения функции брюшно-кавальной помпы, связанные с разрушением передней брюшной стенки и снижением подвижности купола диафрагмы. Часть кишечника при этом располагается за пределами брюшной полости. Всё это обуславливает низкое внутрибрюшное давление, что, в свою очередь, приводит к обструктивным и рестриктивным заболеваниям лёгких. При реконструкции передней брюшной стенки происходит восстановление работы брюшно-кавальной помпы, это обеспечивает увеличение скорости венозного кровотока в бедренной вене и является основой профилактики тромбоэмболических осложнений.

Вышесказанное обуславливает преимущество применения комбинированных методов протезирующей герниопластики вентральных грыж перед ненатяжными, заключающееся в устранении дооперационного патологического взаиморасположения анатомических структур передней брюшной стенки и восстановления физиологических свойств брюшного пресса. Чтобы предотвратить угнетение моторики кишечника, поднятие диафрагмы и смещение органов грудной клетки, которые могут привести к нарушению сердечной деятельности, дыхания и развитию абдоминального компартмент-синдрома, определяются четкие показания к тому или иному виду операции. Особое значение имеет предоперационная подготовка больных и своевременная профилактика сердечно-легочных осложнений в раннем послеоперационном периоде. По данным В.Н. Егиева и Д.В. Чижова (2004), применение комбинированной пластики дает до 20% рецидивов заболевания. [22] Большинcтво отечеcтвенных и зарубежных авторов отмечают от 15 до 35% рецидивов при пpотезирующей герниоплаcтике обширных и гигантских ПВГ.

Эндовидеохирургические методики протезирующей герниопластики

Новые горизонты в герниохирургии открывает малоинвазивная лапароскопическая техника, которая позволяет нивелировать многие недостатки традиционной герниопластики. Переворот в герниопластике в 1993 году совершил Karl LeBlanc, который предложил новую методику лапароскопической герниоплатики, при выполнении которой сетчатый эндопротез устанавливался внутрибрюшинно и его фиксация осуществлялась лапароскопически. Данная тактика в мировой литературе получила название IPOM (intraperitoneal onlay mesh). Техника IPOM предусматривает закрытие грыжевого дефекта с помощью специальных сетчатых эндопротезов, отличительной особенностью которых является двухслойное строение. Одна сторона сетки покрыта специальным раствором, который не вызывает адгезии при контакте с внутренними органами, вторая, наоборот, с адгезивными свойствами, чтобы как можно прочнее соединиться с брюшиной. Сетка подвешивается с помощью нерассасывающихся лигатур в брюшной полости и фиксируется с по периметру с помощью такеров. По оригинальной технике LeBlanc такеры были металлическими. Однако при классической IPOM-технике возрастает риск образования послеоперационных сером, гранулем грыжевого мешка, поэтому данная техника модифицируется.

Передовая методика в хирургии пупочных и вентральных грыж с эндопротезом Ventralex ST

Для выполнения операции по этой технологии пупочная или вентральная грыжа должна быть ранее не оперирована и с размером грыжевых ворот не более 6 кв. см. Оперативное вмешательство выполняется через небольшой герниотомический разрез и еще один дополнительный троакарный доступ в 5 мм. Под эндотрахеальным наркозом по левому флангу устанавливается 5 мм троакар. После выполняется герниотомический разрез до 1.5—2 см в области выпячивания и резецируется грыжевой мешок с его содержимым. Удаление содержимого грыжевого мешка безопасно, т. к. до этого было выполнение лапароскопии и выявлено, что нет риска повреждения внутренних органов. В брюшную полость вводится эндопротез Ventralex, напоминающий по форме гриб, имеющий, как было сказано ранее, две поверхности — фиксирующую и защитную. После установки эндопротеза Ventralex выполняется повторно лапароскопия для проверки качества установки протеза. После накладываются несколько кожных швов, и операция закончена.

Лечение пупочных и вентральных грыж этим способом имеет ряд преимуществ:

  • минимальная травматичность;
  • длительность вмешательства — 15-20 минут;
  • практически отсутствует болевой синдром после операции;
  • быстрая реабилитация (выписка из стационара через 24-48 часов);
  • выраженный косметический эффект.

По данным многих авторов, частота осложнений после лапароскопической герниопластики колеблется от 2 до 26%, а частота рецидивов заболевания варьирует от 0 до 17%. Одним из основных настораживающих моментов при применении лапароскопии для лечения ПВГ является наличие длительного спаечного процесса в брюшной полости. При установке портов высока вероятность повреждения органов брюшной полости, вовлеченных в спаечный процесс.

По данным литературы, процент развития грыж после лапаротомий колеблется от 5 до 19% среди всех вмешательств. Грыжа является самым распространенным заболеванием в хирургии, и основное оперативное вмешательство в любом уголке мира — герниопластика. Несмотря на большое количество методов пластики, проблема рецидивов не решена и по сей день.

Необходимые условия для снижения риска развития рецидивов:

  • неукоснительное ношение бандажа;
  • ограничение физической нагрузки;
  • нормализация ИМТ (исключить набор веса в раннем послеоперационном периоде);
  • нормализация функции кишечника (исключить запор).

источник

Этиология, патогенез, диагностика и классификация послеоперационных вентральных грыж. Показания и противопоказания к хирургическому лечению грыж. Хирургическое лечение вентральных послеоперационных грыж с использованием лапароскопической технологии.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Раздел «Послеоперационные вентральные грыжи»

  • Список сокращений
    • Ключевые слова
    • 1. КРАТКАЯ ИНФОРМАЦИЯ
    • 2. ДИАГНОСТИКА послеоперационных вентральных грыж
    • 3. КЛАССИФИКАЦИЯ послоперационных вентральных грыж
    • 4. Хирургическое ЛЕЧЕНИЕ послеоперационных вентральных грыж
    • 5. Хирургическое лечение вентральных/послеоперационных грыж с использованием лапароскопической технологии
    • 6. ПРОФИЛАКТИКА
    • 7. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
    • ЛИТЕРАТУРА
    • Приложение А1
    • Состав рабочей группы (раздел «Послеоперационные грыжи»)
    • Приложение А2
    • Методология разработки клинических рекомендаций
    • Список сокращений

· ВБД — внутрибрюшное давление

· ИВЛ — искусственная вентиляция легких

· КТ — компьютерная томография

· МРТ — магнитно-резонансная томография

· СКТ — спиральная компьютерная томография

· УЗИ — ультразвуковое исследование

· ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких

· ACST — передняя методика разделения компонентов брюшной стенки

· EHS — Европейское Общество Герниологов

· IPOM — интраперитонеальная имплантация эндопротеза.

· LVHR — лапароскопическая пластика вентральных грыж

· PCST — задняя методика разделения компонентов брюшной стенки

· Pinsp — пиковое давление вдоха

· VCV — вентиляция, управляемая по объёму

· volume tidal — дыхательный объём

· ЛВГП — Лапароскопическая/эндоскопическая пластика вентральных, в том числе послеоперационных грыж

Послеоперационная вентральная грыжа

По определению Европейского Герниологического Общества послеоперационная вентральная грыжа — это любой дефект брюшной стенки, без или с грыжевым выпячиванием, возникший на месте послеоперационного рубца после оперативного вмешательства на органах брюшной полости, определяющийся при клиническом исследовании или визуализации.

Составными элементами грыжи являются: грыжевые ворота, грыжевой мешок и содержимое грыжевого мешка. Встречаются случаи, когда нет выраженных грыжевых ворот, но на большом протяжении брюшной стенки отсутствует мышечный слой, вследствие чего рубцово измененный апоневротический слой под действием внутрибрюшного давления постепенно начинает выпячиваться.

Причины возникновения послеоперационных вентральных грыж разнообразны. Хирургическая техника закрытия лапаротомной раны и послеоперационная раневая инфекция считаются наиболее важными причинными факторами увеличивающими риск образования послеоперационной грыжи. Факторами, способствующими увеличению риска возникновения послеоперационных грыж являются: мужской пол, ИМТ, пожилой возраст, сахарный диабет, желтуха, анемия, использование вазопрессорных препаратов, курение. К возникновению послеоперационных грыж приводят также послеоперационная дыхательная недостаточность, аневризматическая болезнь, хроническое расстройство питания, прием гормональных препаратов, почечная недостаточность, онкологические заболевания, несколько операций через один и тот же доступ, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), доброкачественная гипертрофия предстательной железы, запоры и асцит. Нарушение метаболизма коллагена и диастаз прямых мышц живота также предрасполагают к развитию послеоперационной грыжи. Подтверждено, что факторы риска влияют на количество повторных рецидивов. При планировании хирургической операции, при консультировании пациента относительно предполагаемого течения послеоперационного периода, а также прогноза рецидива в отдаленном периоде, необходимо принимать во внимание эти факторы риска.

После формирования малых грыж на брюшной стенке со временем они увеличиваются в размерах из-за постоянного воздействия внутрибрюшного давления, сокращения диафрагмы и мышц переднебоковой стенки живота. В результате органы брюшной полости перемещаются через дефект брюшной стенки, расширяя последний и формируя грыжевое выпячивание.

Факторы риска влияют на частоту рецидивов послеоперационных грыж.

Курение, мужской пол, индекс массы тела, возраст и послеоперационные раневые осложнения являются факторами риска для развития послеоперационной грыжи.

Несмотря на совершенствование хирургической техники и использование современного шовного материала по меньшей мере 10% лапаротомий осложняются образованием грыж. А в группах риска частота их возникновения достигает 31%. Хотя имеется множество работ, посвященных различным аспектам хирургического лечения этой патологии, проблема во многом остается недостаточно разрешенной. Хотя существует около 200 способов пластики брюшной стенки при послеоперационных грыжах, частота развития рецидивов после различных аутопластических операций достигает 60%. Даже при использовании эндопротезов частота рецидивов колеблется в широких пределах и может превышать 30 %. Число рецидивов особенно велико при больших и гигантских грыжах.

К43.0 Грыжа передней брюшной стенки с непроходимостью без гангрены.

K43.1 Грыжа передней брюшной стенки с гангреной.

K43.9 Грыжа передней брюшной стенки без непроходимости или гангрены.

Рекомендуется в амбулаторных условиях проводить исследование крови на гепатиты B и C, ВИЧ, RW, определение группы крови и резус-фактора, определение общего анализа крови и мочи, биохимическое исследование крови, коагулограмму, рентгенографию органов грудной клетки, спирометрию, ЭКГ, ЭхоКГ (по показаниям), УЗИ органов брюшной полости и брюшной стенки, пассаж бариевой взвеси по желудочно-кишечному тракту (по показаниям), колоноскопию (по показаниям). При сопутствующих заболеваниях рекомендуется дообследование и консультации специалистов.

У пациентов с ожирением КТ-исследование может быть информативным. Rose et al. сообщили о трех пациентах с ожирением, у которых не удалось выявить грыжи при клиническом осмотре. По данным КТ была диагностирована вентральная грыжа, которая являлась причиной жалоб. В настоящее время отсутствуют исследования, посвященные предоперационной МРТ-диагностике вентральных грыж. В настоящее время назначение КТ-исследования показано не при всех типах вентральных грыж. КТ рекомендуется в случаях ожирения, неоднократных операций в анамнезе, больших грыж с нечеткими контурами грыжевого мешка, посттравматических грыж и для диагностики редких вентральных грыж.

В настоящее время в ряде исследований описывается применение КТ после лапароскопической пластики вентральных грыж (LVHR). C. Gutierrez de la Pena et al. (2001) сообщили о 50 больных, которым выполнялась LVHR, и которые прошли клиническое обследование через 1 год после операции, включая компьютерную томографию и диагностическую лапароскопию. Рецидивы были диагностированы правильно в 98% случаев по данным КТ и в 88% случаев по данным клинического осмотра. A.L. Wagenblast et al. (2004) в рамках проспективного исследования 35 пациентов с LVHR сообщили о четырех пациентах с развитием отека в послеоперационном периоде, у которых при помощи КТ удалось дифференцировать серому и рецидив. КТ является методом выбора для послеоперационной дифференциальной диагностики рецидива, серомы и выбухания или остаточных грыж. Ультразвуковое исследование может оказывать помощь в диагностике сером, однако оно не выявляет необходимые анатомические ориентиры, в отличие от КТ, чтобы достоверно исключить рецидив.

Развитие симптомов наблюдается у 33-78% пациентов с послеоперационной вентральной грыжей.

В диагностике рецидива грыжи надежность КТ превосходит физикальное обследование.

Доказательств целесообразности использования КТ / МРТ в повседневной практике недостаточно.В некоторых случаях, например, при посттравматических грыжах, у пациентов с ожирением, а также у пациентов с грыжами большого размера без четких границ грыжевых ворот или с редкими грыжами, например, поясничными, проведение КТ или МРТ может быть оправданным.

В особых случаях, включающих, например, посттравматические грыжи, редкие грыжи, такие как поясничная или спигелиевой линии, или при ожирении, применение КТ или МРТ может быть оправданным.

Уровень убедительности рекомендаций D

КТ следует проводить с целью диагностики рецидива или сопутствующей патологии.

Функциональная МРТ может применяться для диагностики послеоперационного спаечного процесса.

Уровень убедительности рекомендаций В

В настоящее время существует множество классификаций послеоперационных грыж, хотя ни одна из них не получила широкого использования на практике. Классификация, предложенная Европейским Обществом Герниологии (EHS), является результатом точного определения критериев и их всестороннего обсуждения. Классификация EHS обычно считается улучшенной версией предшествующих классификаций (таблица 1).


Послеоперационные грыжи классифицируются по трем параметрам — локализации, ширине грыжевых ворот и наличию рецидива (рис. 1). По локализации на брюшной стенке: срединная (М); латеральная (L). По ширине грыжевых ворот: W1 (малая) — 2 или размер грыжевых ворот больше 8-10 см значительно увеличивают риск рецидива.

Уровень доказательности3

При пластике дефектов брюшной стенки более 3 см в диаметре или рецидивирующих грыж любого размера методикой выбора является использование эндопротеза.

Уровень убедительности рекомендаций А

Аутопластика может применяться только в случаях малых грыж с учетом отсутствия любых возможных факторов риска рецидива.

Уровень убедительности рекомендаций С

Факторы риска и размер грыжевых ворот необходимо принимать во внимание при выборе метода пластики брюшной стенки.

Уровень убедительности рекомендаций С

Ожирение является фактором риска возникновения послеоперационных грыж и приводит к повышению частоты периоперационных осложнений и рецидивов после герниопластики открытым способом. Для этого существует множество причин, среди них увеличение времени заживления ран, нарушение легочной функции и более высокое внутрибрюшное давление.

В метаанализе, проведенном S. Sauerland et al., (2011) частота возникновения местных инфекций в группе лапароскопического вмешательства составляла 3,1%, по сравнению с 13,4% в группе открытого вмешательства (p 2 частота выявления размеров грыжевых ворот более 10 см составляла 35,1%. Тем не менее, у 60% пациентов с размерами грыжевых ворот 10 — 12 см ИМТ был выше 30 кг/м 2 , и соотношение пациентов с размерами грыжевых ворот свыше 12 см достигало 73,5%.

Уровень доказательности

В исследовании A. Moreno-Egea et al., (2012) в течение периода наблюдения продолжительностью, в среднем, 5 лет, после лапароскопической IPOM пластики послеоперационных грыж, было выявлено, что частота рецидивов у пациентов с диаметром грыжевых ворот менее 10 см составляла 0,4%, у пациентов с диаметром ворот 10-12 см — 20%, и у пациентов с диаметром ворот более 12 см — 41,2%. Соответственно, были выявлены существенные различия между группами без рецидивов и с рецидивами в отношении размеров дефектов брюшной стенки, ИМТ, а также процента пациентов с ИМТ, превышающим 30 кг/м 2 . В группе с рецидивами средние значение ИМТ составило 36,3 ± 6,3, по сравнению с 29,5 ± 5,9 кг/м 2 в группе без рецидивов (p 2 составил 90% в группе с рецидивами и 37,9% в группе без рецидивов (p 2 наблюдались значительно более широкие дефекты брюшной стенки и более высокая частота рецидивов, в особенности, у пациентов с дефектами свыше 8-10 см. В связи с этим, подобным пациентам требуются дополнительные технические этапы, направленные на предотвращение рецидивов, например, использование большей по площади эндопротеза, и как следствие увеличение перекрывания дефекта эндопротезом.

Площадь перекрытия грыжевых ворот эндопротезом.

По литературным данным эндопротез должен перекрывать грыжевые ворота, по меньшей мере, на 3-5 см во всех направлениях, и это перекрытие должно увеличиваться пропорционально размерам грыжевых ворот. Необходимость более обширного перекрывания обусловлена тем, что больших размеров эндопротез будет контактировать с большей площадью брюшной стенки, благодаря чему увеличится площадь ее врастания и, следовательно, биологическая фиксация. Важно также укрытие всего послеоперационного рубца целиком во избежание появления незащищенного участка брюшной стенки, в котором могут сформироваться новые грыжи или произойдет рецидив.

Значительное перекрытие грыжевых ворот эндопротезом сопровождаются более низкой частотой рецидивов.

Уровень доказательности3

Эндопротез, применяемый для лапароскопической герниопластики вентральных грыж, должен перекрывать грыжевые ворота, по меньшей мере, на 3 — 4 см во всех направлениях. Для адекватной фиксации и интеграции сетки должны быть рассечены все структуры, в том числе, серповидная связка, круглая связка, а также превезикальная жировая клетчатка. Необходимо обеспечить большое перекрытие сеткой грыжевых ворот, как минимум, на 5 см, если сетка фиксируется без трансфасциальных швов.

Уровень убедительности рекомендаций В

При больших грыжах требуется более обширное перекрытие, чем при небольших грыжах. Во избежание рецидивов необходимо укрыть эндопротезом весь рубец целиком, даже если грыжевые ворота перекрыт на 3 — 5 см во всех направлениях.

Уровень убедительности рекомендаций С

В настоящее время однозначных рекомендаций о необходимости использования антибиотикопрофилактики нет. Тем не менее, по всей видимости, у пациентов с наличием факторов риска (пожилой возраст, введение кортикостероидов, иммуносупрессивная терапия, ожирение, диабет или онкологические заболевания), а также при наличии хирургических факторов риска (продолжительная операция, инфицированные условия, наличие дренажей или мочевого катетера) оправдано рассмотреть возможность назначения антибиотикопрофилактики.

D. Abromov et al. (1996), по данным серий открытых герниопластик, пришли к выводу о том, что однократная антибиотикопрофилактика обладает положительным влиянием на частоту инфицирования раны после выполнения пластики пупочного кольца или послеоперационных грыж. Инфекционные осложнения возникли у 1 из 17 пациентов в группе антибиотикопрофилактики, по сравнению с 8 из 18 пациентов в группе, где антибиотикопрофилактика не проводилась.

Не существует утвержденного алгоритма, который позволил бы уменьшить риск инфекционных осложнений у пациентов с факторами риска. Подобных пациентов следует проинформировать во время предоперационной консультации о повышенном риске.

Антибиотикопрофилактика при герниопластике послеоперационных вентральных грыж сопровождается значительно меньшей частотой раневых осложнений.

Уровень доказательности

В процессе герниопластики послеоперационных вентральных грыж рекомендуется стандартная антибиотикопрофилактика.

Уровень убедительности рекомендаций В

Рекомендуется использовать амоксициллин или амоксициллин/клавуланат. В рамках целевой профилактики (доказанный риск MRSA) может быть применен ванкомицин.

Профилактика тромбоэмболических осложнений.

Профилактика тромбоэмболических осложнений должна проводиться с учетом соответствующих факторов риска у каждого конкретного пациента в соответствии с Российскими клиническими рекомендациями по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений 2015 года.

После операции следует максимально быстро активизировать пациента, использовать компрессионный трикотаж интраоперационно и в послеоперационном периоде, а также необходимо использовать нефракционированный гепарин или низкомолекулярные гепарины в профилактических дозах, рекомендуемых производителем для больных соответствующей категории риска.

5. Хирургическое лечение вентральных/послеоперационных грыж с использованием лапароскопической технологии

Лапароскопическая/эндоскопическая пластика вентральных, в том числе после-операционных грыж (ЛВГП) — это хирургическая технология, использующая жесткие эндоскопические видеосистемы и эндоскопические инструменты для работы в брюшной полости или искусственно созданных в брюшной стенке полостях с целью протезирующей пластики этих грыж.

Хирург должен основывать свое решение о выполнении ЛВГП на предполагаемой сложности операции, возможностях данного медицинского учреждения, на своем опыте и подготовленности к выполнению этой операции. Перед операцией, хирург должен принять во внимание то, что предыдущие герниопластики, большие размеры дефекта (> 10 см в поперечнике), невправимость грыжи, отдельные варианты ее расположения (подмечевидная, надлонная, подвздошная, подреберная, поясничная), большой грыжевой мешок при узких воротах, ожирение и наличие асцита увеличивают сложность и продолжительность вмешательства.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень доказательности 2)

Абсолютными противопоказаниями к выполнению ЛВГП являются:

источник

Вентральная грыжа является осложнением послеоперационного периода при хирургическом вмешательстве с рассечением передней брюшной стенки. Лечить данную патологию можно только повторной операцией, консервативные мероприятия терапевтического эффекта не дают.

Фото 1. Вентральная грыжа — возникающая после операции. Источник: Flickr (Bailey Schuldt).

Чтобы понять сущность патологии, следует знать строение передней брюшной стенки. Это многослойное образование, которое, если рассматривать снаружи, имеет:

  • защитный, внешний слой дермальный
  • подкожный защитный жировой слой
  • слой соединительной ткани или апоневротический
  • мышечный корсет.

При полостной операции рассекают все слои. Послеоперационное осложнение, приводящее к образованию грыжи, заключается в частичном или полном расхождении соединительного рубца.

Вентральной грыжей называют выпадение (частичный выход) внутренних органов (сальника, тонкого кишечника и др.) через поврежденную брюшную стенку в подкожную область. Внешний слой кожи и подкожного жира удерживает грыжевой мешок, который быстро обрастает кровеносными сосудами. В результате чего содержимое мешка, грыжевые ворота и сам мешок образуют крепкие спайки (срастаются в месте соприкосновения).

Вентральная грыжа локализована в области живота, где проводился полостной разрез всех слоев передней брюшной стенки для получения доступа к внутренним органам. Чаще это происходит после срочных оперативных вмешательств, когда не было возможности для полноценной предоперационной подготовки. Грыжевые ворота могут иметь несколько отверстий.

Обратите внимание! Послеоперационное осложнение такого рода, часто возникает по вине самого пациента, который безответственно относится к рекомендациям лечащего врача.

Не существует общепринятой классификации послеоперационных грыж. Их различают:

  • по локализации,
  • по размеру,
  • по частоте рецидивов.

Дополнительно различают вправимые и невправимые, многокамерные и одиночные образования.

По месту расположения различают медиальные, латеральные и сочетанные вентральные грыжи.

  • Медиальные – расположенные по средней линии брюшной стенки
  • Латеральные – грыжевые ворота по бокам живота
  • Сочетанные – несколько грыжевых ворот, которые протянуты от средней линии до боковых частей брюшной стенки.

По размеру грыжевых ворот различают следующие виды:

  • малые – до 5 см, визуально не определяются,
  • средние – 5-10 см, визуально выглядит как небольшая выпуклость на животе в области проведения операции,
  • обширные – 10-15 см, заметно деформируют живот,
  • гигантские – больше 15 см, резкая деформация живота.

Характеристика рецидивов вентральной грыжи прямо указывает на количество ее повторных появлений.

Причиной образования послеоперационных осложнений на рубце брюшной стенки являются:

  • Нагноения, длительный дренаж при заживлении
  • Повышенное внутрибрюшное давление
  • Заболевания легких
  • Сахарный диабет, ожирение и другие заболевания, влияющие на качество регенерации тканей
  • Неверная хирургическая тактика
  • Несоблюдение послеоперационного режима.

Предрасполагающим фактором для появления грыжевых отверстий в рубце является:

  • Генетическая предрасположенность
  • Большая величина рассечения.

Фото 2. Сложные операции — один из предрасполагающих факторов возникновения грыжи. Источник: Flickr (kortrightah).

Врожденная слабость соединительной ткани является серьезным фактором предрасположенности пациента к слабому срастанию рубцов. У таких людей наблюдается излишняя эластичность связок, тонкая кожа, множественные стрии по всему телу даже без наличия лишнего веса или беременности в анамнезе.

Длинный рубец увеличивает шансы на возникновение дефектов заживления и образование очагов фиброзной ткани.

Обратите внимание! Качественный восстановительный период прямо влияет на вероятность возникновения послеоперационных осложнений.

Основным признаком появления вентральной грыжи является локальное выпячивание брюшной стенки в месте рубца или по бокам от него. Изменение формы живота сопровождается болью, ощущением тяжести или тяги изнутри. При серьезных размерах расхождения рубца больной может испытывать тошноту, трудности с опорожнением кишечника, бывает рвота.

Малая грыжа может быть не видна, но она определяется на ощупь. Часто больной, пытаясь найти источник дискомфорта, малую грыжу обнаруживает при ощупывании рубца. Врачу это описывается как неожиданный провал в животе. В положении лежа на спине грыжевой мешок исчезает.

Диагностические исследования при вентральной грыже проводятся в нескольких направлениях:

  • Инструментальные исследования. УЗИ, магнитно-резонансная или компьютерная томография проводится с целью изучения характера, локализации и степени вентральной грыжи. Определяется наличие воспалительного процесса. Оценивается состояние внутренних органов и структура мышечной, соединительной ткани в месте рубцевания.
  • Лабораторные исследования включают весь комплекс анализов крови и мочи для определения состояния здоровья и выявления инфекций (биохимический, общий анализ, ВИЧ, гепатит, сифилис).
  • При необходимости флюорография, спирография, ЭКГ, консультация терапевта или узких специалистов.

Диагностика самой послеоперационной грыжи не представляет трудностей. Исследования проводят для уточнения ее параметров и особенностей здоровья пациента.

Эффективное лечение вентральной грыжи возможно только при помощи повторной операции. Консервативная терапия назначается пациентам с невозможностью или нецелесообразностью (например, преклонный возраст и слабое состояние здоровья) оперативного вмешательства. Таким пациентам показано изменение рациона, физические нагрузки, стабилизация пищеварения и опорожнения кишечника, ношение бандажа.

Существует два подхода в хирургическом закрытии дефекта:

  • Традиционная техника (герниопластика) — натяжение собственных тканей и скрепление нерассасывающимся шовным материалом.
  • Лапароскопическая герниопластика.
  • Имплантация синтетических удерживающих сеток (ненатяжная герниопластика).

Традиционный способ лечения вентральной грыжи проводится на небольших образованиях, без осложнений воспалительным процессом. Это проверенная, недорогая и доступная методика.

Недостатки ее заключаются в следующем:

  • повторное расхождение около 30%,
  • сильная боль, связанная с натяжением брюшной стенки,
  • угнетение дыхания.

Ненатяжной метод лечения вентральной грыжи заключается в установке своеобразной заплатки на разошедшиеся края рубца. Полипропиленовая сетка вводится между подкожным слоем и грыжевым мешком, содержимое которого вправляется в брюшную полость. Сетка фиксируется минимум в 3 см от края расхождения. Такая перегородка качественно удерживает внутренние органы от выпадения.

Ненатяжной метод показан при больших и гигантских образованиях. Он помогает избежать проблем с дыханием и боли, но имеет ряд недостатков:

  • значительную стоимость,
  • осложнения в виде спайки имплантата и кишечника приводит к непроходимости,
  • отторжение имплантата.

Сравнительно новый, малотравматичный метод лечения грыж. Здесь оперативное вмешательство проводится без повторного рассечения тканей брюшины, что в разы уменьшает риск рецидива. Пациенту, как при ненатяжной традиционной технике, ставится защитная сетка, но вводится она при помощи лапароскопа.

Лапароскопическую операцию проводят при помощи нескольких латеральных проколов, что позволяет хорошо визуализировать состояние операционного поля. С грыжевым мешком в ходе операции стараются не контактировать. Методика позволяет избежать повторного рубцевания и воспалительных осложнений. Недостатки метода в отсутствии достаточного количества специалистов и необходимого оборудования.

Послеоперационный период протекает очень индивидуально. Терапевтические мероприятия направлены на предупреждение следующих осложнений:

  • застойная пневмония
  • сердечная, легочная недостаточность
  • пролежни
  • запоры
  • нарушение периферического кровообращения.

Медикаментозная терапия заключается во введении антибиотиков 5-7 дней, облегчении боли, общем укреплении организма (витамины, иммуностимуляторы). Хирургический уход состоит из перевязок, бандажирования. Стимулирующая терапия заключается в массаже, физиотерапевтических процедурах и посильной физической нагрузке.

Стандартные сроки восстановления после лечения вентральной грыжи выглядят следующим образом:

  • пребывание в стационаре 3-7 дней
  • амбулаторное лечение от 3 до 6 недель (период нетрудоспособности)
  • полное восстановление не ранее 6 месяцев (легкий труд).

Весь реабилитационный период необходимо неукоснительно выполнять рекомендации лечащего врача – это позволит тканям полноценно восстановиться. Обязательно ношение бандажа или специального белья. Физические нагрузки противопоказаны.

Обратите внимание! Решающее значение имеет отказ от курения и переедания.

Профилактика послеоперационных грыж заключается в постепенном выходе из режима восстановления при соблюдении всех рекомендаций врача. Базовым условием является соблюдение здорового образа жизни, правильного питания, отказа от курения. Курение существенно нарушает кровообращение и способность тканей к регенерации.

Немаловажное значение имеет собственная гигиена пациента, соблюдение норм и правил обработки рубца, профилактика воспалительных заболеваний. Поддержание здорового веса, ограничение физической нагрузки, своевременное обследование и лечение основных заболеваний являются основными профилактическими мерами.

источник