Узи паховой грыжи протокол заключения

как описать дефекты (грыжи) передней брюшной стенки?

Пожалуйста Войти или Регистрация, чтобы присоединиться к беседе.

Алексей
—>
Не в сети
Опытный

Пожалуйста Войти или Регистрация, чтобы присоединиться к беседе.

ДМИТРИЙ
—>
Не в сети
Администратор
Когда есть мечта, идея и решимость — возможно все!

Пожалуйста Войти или Регистрация, чтобы присоединиться к беседе.

Илья
Автор темы —>
Не в сети
Магистр
Специалист по синхронному эхосканированию.

Пожалуйста Войти или Регистрация, чтобы присоединиться к беседе.

Серёга Антошин
—>
Не в сети
Пользователь заблокирован
Не усложняй — когда все просто.

Пожалуйста Войти или Регистрация, чтобы присоединиться к беседе.

Илья
Автор темы —>
Не в сети
Магистр
Специалист по синхронному эхосканированию.

Пожалуйста Войти или Регистрация, чтобы присоединиться к беседе.

Серёга Антошин
—>
Не в сети
Пользователь заблокирован
Не усложняй — когда все просто.

Пожалуйста Войти или Регистрация, чтобы присоединиться к беседе.

ДМИТРИЙ
—>
Не в сети
Администратор
Когда есть мечта, идея и решимость — возможно все!

Серёга1971 пишет: где она описана? сошлитесь на источник

Пожалуйста Войти или Регистрация, чтобы присоединиться к беседе.

Илья
Автор темы —>
Не в сети
Магистр
Специалист по синхронному эхосканированию.

Пожалуйста Войти или Регистрация, чтобы присоединиться к беседе.

Мариям
—>
Не в сети
Опытный

Дмитрий пишет: Всегда указываю входные ворота, их диаметр, обязательно размеры грыжевого мешка и его содержимое (петли кишечника, сальника. ) наличие жидкости , реакцию сосудов их расширение и активность, отмечаю вправляемость грыжи датчиком или наоборот.

Пожалуйста Войти или Регистрация, чтобы присоединиться к беседе.

Михаил
—>
Не в сети
Магистр

Пожалуйста Войти или Регистрация, чтобы присоединиться к беседе.

Алексей
—>
Не в сети
Опытный

Пожалуйста Войти или Регистрация, чтобы присоединиться к беседе.

источник

Паховый канал имеет четыре стенки: нижняя — пупартова связка, верхняя — нижний край внутренней косой и поперечной мышц, передняя — апоневроз наружной косой мышцы, задняя — поперечная фасция.

В задней и передней стенках расположено глубокое и поверхностное паховое кольцо; глубокое кнаружи и чуть выше от поверхностного. Здесь проходит семенной канатик у мужчин и круглая связка матки у женщин.

Нажимайте на картинки, чтобы увеличить.

Строение пахового канала: 1 — семенной канатик; 2 — наружная подвздошная артерия и вена; 3 — нижняя надчревная артерия и вена; 4 — медиальная пупочная складка; 5 — прямая мышца живота; 6 — пирамидальная мышца; 7 — срединная пупочная складка; 8 — поверхностное паховое кольцо; 9 — поперечная фасция; 10 — глубокое паховое кольцо.

Брюшина образует пупочные складки: срединная над заросшим мочевым протоком (урахус) зародыша, медиальная над заросшей пупочной артерией зародыша, латеральная над нижней надчревной артерией.

Паховая ямка кнаружи от латеральной пупочной складки соответствует глубокому паховому кольцу; паховая ямка между латеральной и медиальной складками напротив поверхностного пахового кольца.

Через паховые ямки могут выпячиваться в паховый канал и выходить наружу паховые грыжи: через наружную — боковая косая грыжа, через внутреннюю — прямая грыжа, через .

Задняя поверхность нижнего отдела передней брюшной стенки: 1 — латеральная пупочная складка; 2 — наружная паховая ямка; 3 — медиальная пупочная складка; 4 — внутренняя паховая ямка; 5 — срединная пупочная складка; 6 — надпузырная ямка; 7 — нижняя надчревная артерия и вена; 8 — семенной канатик; 9 — мочевой пузырь.

Кнаружи от нижней надчревной артерии через глубокое паховое кольцо выходит косая паховая грыжа (а); кнутри от нижней надчревной артерии — прямая паховая грыжа (b); рядом с наружным краем прямой мышцы живота — спигелиева грыжа (с).

Паховую области исследуют линейным датчиком 10-18 МГц, у пациентов крупного телосложения может потребоваться датчик 7 МГц.

Исследование проводят в положении пациента лежа на спине; для выявления переходных паховых грыж в положении стоя и при натуживании (проба Вальсальвы).

По ходу общей бедренной артерии поднимаются до устья нижней надчревной артерии, что позади прямой мышце живота; развернуть датчик косопоперечно медиальным концом вниз — продольный срез пахового канала в проксимальном отделе на уровне бедренных и надчревных сосудов; перемещая датчик, сканируем медиальные отделы.

Для исследования поперечного среза пахового канала находят нижние надчревные сосуды, разворачивают датчик, чтобы видеть их продольное сечение, смещаются медиально.

У здоровых мужчин в глубоком кольце пахового канала можно увидеть семенной канатик — неоднородная гиперэхогенная структура с гипоэхогенными канальцами и кровотоком. Семенной канатик следует отличать от паховой связки, которая имеет более компактный фибриллярный вид, натянута от подвздошной кости до лобка.

Фото. А — Как правильно расположить датчик, чтобы найти грыжу спигелиевой линии живота (1), косую паховую грыжу (2), прямую паховую грыжу (3) и бедренную грыжу (4): паховая связка (изогнутая стрелка), прямая мышца живота (R); латеральная граница треугольника Гессельбаха (H) определяется нижней эпигастральной артерией (открытая стрелка) и семенным канатиком (треугольник). Б — Чтобы оценить нормальную УЗИ-анатомию паховой области мужчины, датчик расположен над паховой связкой дистальнее нижней эпигастральной артерии: бедренная артерия (A), бедренная вена (V), паховая связка (стрелки), верхняя ветвь лобковой кости (изогнутая стрелка).

Фото. Нормальная анатомия паховой области мужчины. А — Датчик расположен над верхним отделом паховой связки (положение 2): семенной канатик (С), наружная подвздошная артерия (А), нижняя эпигастральная артерия (Е), бедренная вена (V), верхняя ветвь лобковой кости (изогнутая стрелка). Б — Датчик расположен параллельно нижней эпигастральной артерии (E): поперечный срез семенного канатика (стрелки), наружная подвздошная артерия (A), прямая мышца живота (R).

При пробе Вальсальвы в норме подвздошные сосуды и сосуды внутри канала расширяются, паховый канал сужается в передне-заднем направлении, но структуры внутри остаются неизменными.

На УЗИ грыжу можно диагностировать только в момент, когда грыжевой мешок заполнен, то есть в нем уже находится выпавший туда орган. Иначе УЗИ не покажет ничего.

Содержимое всех грыж выглядит одинаково — гиперэхогенный контур брюшины, гипоэхогенное содержимое кишки (жидкость и газ), иногда пролабирует предбрюшинная клетчатка — более гиперэхогенная и однородная.

Нужно помнить о более редкой патологии, которая встречается в этой области: лимфоузлы, липома, гематома, неопущенное яичко.

Задача. Косая паховая грыжа образованая предбрюшинной липомой.

Задача. Неопущенное яичко в паховом канале.

Важно. На УЗИ нижняя надчревная артерия является главным анатомическим ориентиром, позволяющим различать паховые грыжи. Кнаружи от нижней надчревной артерии выходит косая паховая грыжа, а кнутри — прямая. В местах приникновения ветвей нижней надчревной артерией в прямую мышцу возникают спигелиевы грыжи. Бедренные грыжи расположены ниже паховой связки, чаще кнутри от бедренной вены.

Фото. А — Нормальный паховый канал. Б — Кнутри от надчревных сосудов прямая грыжа (стрелка) выходит в паховый канал. В — Кнаружи от надчревных сосудов через глубокое паховое кольцо (стрелка) косая грыжа входит в паховый канал.

Чтобы увидеть косую паховую грыжу датчик располагают параллельно паховой связке там, где нижняя надчревная артерия отходит от наружной подвздошной артерии (положение 2). Кнаружи от нижней надчревной артерии из глубокого пахового кольца выходит косая паховая грыжа, продвигается в передне-медиальном направлении и через поверхностное паховое кольцо может попасть в мошонку.

Фото. Мужчина 30-ти лет с правосторонней косой паховой грыжей. А — В покое грыжу не видно: наружная подвздошная артерия (A), нижняя надчревная артерия (E), верхняя ветвь лобковой кости (изогнутая стрелка). Б — После пробы Вальсальвы через глубокое паховое кольцо (треугольник) выходит грыжа (Н): наружная подвздошная артерия (A), нижняя надчревная артерия (E), наружная подвздошная вена (V), верхняя дуга лобковой кости (изогнутая стрелка).

Фото. Косая правосторонняя паховая грыжа на продольном (А) и поперечном (Б) срезах: кнаружи от нижней надчревной артерии (IEV) через глубокое паховое кольцо (кресты) входит грыжевой мешок и спускается в направлении к поверхностному кольцу.

Косая паховая грыжа чаще встречается в детском и среднем возрасте, обычно односторонняя, опускается в мошонку; задняя стенка пахового канала хорошо выражена, направление кашлевого толчка ощущается сбоку со стороны глубокого отверстия пахового канала; грыжевой мешок проходит в элементах семенного канатика, поэтому при объективном исследовании ощущается утолщение семенного канатика на стороне поражения.

Мелкие косые паховые грыжи могут не дифференцироваться от элементов семенного канатика при статичном исследовании. При пробе Вальсальвы отмечается смещение грыжи по паховому каналу и прекращение движения при давлении датчиком.

Чтобы увидеть прямую паховую грыжу, датчик располагают параллельно паховому каналу (позиция 3). В треугольнике Гессельбаха кнутри от нижней надчревной артерии выходит прямая паховая грыжа.

Фото. Мужчина 39-лет с правосторонней прямой паховой грыжей. А — В покое кнутри от нижней надчревной артерии (изогнутая стрелка) определяется гиперэхогенный жир (стрелки). Б — После пробы Вальсальвы кнутри от нижней надчревной артерии (изогнутая стрелка) выходит прямая паховая грыжа (стрелки).

Прямая паховая грыжа чаще бывает у пожилых, округлой формы у медиальной части паховой связки, обычно двусторонняя, редко опускается в мошонку, грыжевой мешок располагается кнутри от семенного канатика; задняя стенка пахового канала всегда ослаблена; кашлевой толчок ощущается прямо против наружного отверстия пахового канала

Рядом с наружным краем влагалища прямой мышцы проходит полулунная линия (linea semilunaris), соединяющая пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в апоневрозе поперечной мышцы живота имеются щели от 3 до 16 мм, через которые проходят ветви нижних надчревных сосудов, они-то и являются местом выхода грыж спигелиевой линии.

Чтобы увидеть спигелиеву грыжу, датчик располагают поперечно у наружного края прямой мышцы живота на уровне пупка (позиция 1) и перемещают в направлении передней верхней ости подвздошной кости.

Фото. Грыжа спигелиевой линии: 1 — грыжевой мешок; 2 — m. rectus abdominis; 3 — peritoneum; 4 — m. transversus abdominis; 5 — m. obliquus abdominis internus; 6 — m. obliquus abdominis externus.

Фото. Мужчина 25-ти лет с правосторонней спигелиевой грыжей. А — В покое грыжа не определяется: прямая мышца живота (R), боковые мышцы живота (M), нижняя надчревная артерия (изогнутая стрелка), гиперэхогенный жир (стрелки). Б — После пробы Вальсальвы на полулунной линии определяется спигелиева грыжа (стрелки).

Чтобы увидеть бедренную грыжу, датчик располагают ниже паховой связки (позиция 4). Кнутри от бедренной вены выходит бедренная грыжа. Обратите внимание, при пробе Вальсальвы бедренная вена расширяется.

Важно. За паховую грыжу иногда принимают увеличенный лимфатический узел Пирогова-Розенмюллера, который находится под паховой связкой. Он представляется однородной структурой средней эхогенности с ровными четкими контурами.

Фото. Женщина 30-ти лет с правосторонней бедренной грыжей. А — В покое грыжа не определяется: бедренная артерия (А), бедренная вена (V), верхняя ветвь лобковой кости (изогнутая стрелка). Б — После пробы Вальсальвы кнутри от бедренной вены (V) определяется бедренная грыжа (стрелки).

Фото. В покое (А) кнутри от бедренной вены (FV) грыжи не видно, а после пробы Вальсальвы (Б) появляется бедренная грыжа (стрелки).

Фото. На поперечном (А) и продольном срезах (Б) кнутри от бедренной вены (FV) определяется гиперэхогенный жир (стрелка) — это бедренная грыжа.

Происхождение пахового канала стоит в связи с так называемым опусканием яичка, descensus testis, и образованием в эмбриональной жизни processus vaginalis брюшины (подробнее смотри здесь). Паховые грыжи, которые так часты в детском возрасте, особенно у мальчиков, преимущественно с правой стороны, почти все без исключения являются врожденными непрямыми грыжами. Грыжевой мешок образуется за счет вагинального отростка брюшины, который ко времени рождения примерно в 90% случаев еще не закрылся. Аналогом вагинального отростка брюшины у девочек является дивертикул Нукке. Дивертикул Нукке к моменту рождения обычно полностью облитерируется, поэтому грыжи у девочек встречаются намного реже.

Содержание пахового мешка образовано большей частью выпавшим сальником или кишечником (петли тонких кишок, слепая кишка с червеобразным отростком). У девочек в грыжевой мешок иногда попадает яичник; это не обязательно сопровождается явлениями ущемления, даже если вправление через паховый канал не удается. Содержимое грыжевого мешка в большинстве случаев легко поддается вправлению. При дряблости брюшных покровов оно происходит самопроизвольно.

Ущемления бывают почти только в грудном возрасте и до второго года жизни. При этом большей частью образуется лишь венозный стаз ущемленных органов. Гангрена кишечной стенки наступает исключительно редко.

У грудного ребенка ущемление грыжи проявляется сначала беспокойством, на первый взгляд немотивированным криком, иногда бледностью, потливостью и рвотой. Грыжевая опухоль становится упругой и чувствительной к давлению и не вправляется обратно, как обычно. Реже дело доходит до появления симптомов непроходимости кишечника со вздутием живота, каловой рвотой и воспалительными изменениями грыжевой опухоли. Диагноз обычно легко поставить, тем не менее ущемленную грыжу можно принять за гнойный лимфаденит или за водянку семенного канатика.

Если вагинальный отросток не имеет наклонности к облитерации, основным способом лечения паховых грыж является операция. [Руководство по детским болезням Фанкони Г., Вальгрен А., 1960]

Фото. А — Нормальное яичко. Б — Несообщающаяся напряженная водянка яичка. С — Сообщающаяся ненапряженная водянка яичка. D — Киста семенного канатика. Е — Незаращение лишь проксимального отдела вагинального отростка приводит к образованию канатиковой грыжи. F — При полном незаращении вагинального отростка органы брюшной полости могут смещаться в мошонку, и возникает яичковая грыжа.

Фото. Недоношенная девочка (34 недели) направлена на УЗИ в связи с объемным образованием в паховой области справа. На УЗИ в правом паховом канале (А, Б) определяется правый яичник и матка, окруженные жидкостью. При сканировании малого таза (В) видно, что левый яичник располагается близко к глубокому кольцу правого пахового канала. Кровоток в обоих яичниках не изменен. Диагноз: Врожденная косая паховая грыжа справа.

Особое значение УЗИ при скрытых формах заболевания, когда в полости вагинального отростка брюшины отсутствует грыжевое содержимое. В паховом канале в таких случаях находят эхонегативную полоску, которая увеличивается при активном напряжении мышц брюшного пресса, беспокойстве, плаче ребенка. Этот пустой грыжевой мешок сообщается со свободной брюшной полостью через брюшинную воронку и слепо заканчивается в мошонке или на протяжении пахового канала.

Как осложнение паховой грыжи может случиться ущемление семенного канатика. Сдавливание сосудистой ножки в апоневротическом кольце грыжевых ворот приводит к ишемии и инфаркту. Заболевание возникает остро, сопровождается выраженным болевым синдромом. Яичко увеличивается в размерах, становится красным, отечным, плотным на ощупь. На УЗИ утолщена и отёчна белочная оболочка, яичко гипоэхогенное, неоднородное. При ЦДК в ущемленных органах кровоток резко снижен, а при некрозе возникают бессосудистые зоны.

Берегите себя, Ваш Диагностер!

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

Грыжа – это врожденный или приобретенный дефект мышечно-апоневротической целостности брюшной стенки, который дает возможность для выпячивания через него любого образования, которое в нормальных условиях здесь не происходит [1].
Паховая грыжа – это разновидность грыжи передней брюшной стенки, при которой грыжевой мешок оказывается в паховом канале [5].

Основной критерий грыжи – наличие дефекта брюшной стенки в области пахового канала. При этом присутствие грыжевого мешка не обязательно, хотя обычно составными частями грыжи являются: грыжевые ворота, грыжевой мешок, содержимое грыжевого мешка.

Грыжевые ворота – врожденный или приобретенный дефект в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки.

Грыжевой мешок – часть париетальной брюшины, выпячивающаяся через грыжевые ворота.

Содержимое грыжевого мешка может быть представлено любым органом брюшной полости, но наиболее часто – прядью большого сальника или петлей тонкой кишки.

Оболочки грыжевого мешка – слои, покрывающие грыжевой мешок[1, 3, 4, 5].

Различают следуюшие виды грыж:
— Бессимптомная паховая грыжа не сопровождается дискомфортом или болевым синдромом;
— Паховая грыжа с минимальной симптоматикой — наличие жалоб, которые не оказывают влияния на повседневную активность человека;
— Симптоматическая паховая грыжа — наличие симптомов, характерных для паховой грыжи [6, 14];
Невправимая паховая грыжа — паховая грыжа, при которой содержимое грыжевого мешка не вправляется в брюшную полость. При хронических случаях — сращенная, при острых — ущемление [2, 4, 5].
Ущемленная паховая грыжа — паховая грыжа, которая не вправляется и проявляется симптомами странгуляции (сосудистые нарушения содержимого грыжевого мешка) и/или кишечной непроходимости. [2, 4, 5]

Различают следующие виды герниопластик:
— Передняя пластика — пластика пахового канала по Lichtenstein (Лихтенштейн);
— Задняя пластика — эндоскопическая пластика пахового канала;
— IPOM — intraperitoneal onlay mesh (внутрибрюшинная герниопластика по методу «onlay»;
— ТЕP — total extra peritoneal plastic. Полностью внебрюшинная эндоскопическая герниопластика, при которой и доступ к паховобедренной области, и размещение протеза — внебрюшинные;
— TAPP — transabdominal preperitoneal. Трансабдоминальная предбрюшинная эндоскопическая операция паховой грыжи, при которой доступ к паховобедренной области — трансабдоминальный (чрезбрюшной), а окончательное размещение протеза — внебрюшинное (экстраперитонеальное) [1-6, 12-14].

Название протокола: Паховая грыжа
Код протокола:

Код по МКБ 10:
K40 Паховая грыжа
K40.0 Двусторонняя паховая грыжа с непроходимостью без гангрены
K40.1 Двусторонняя паховая грыжа с гангреной
K40.2 Двусторонняя паховая грыжа без непроходимости или гангрены
K40.3 Односторонняя или неуточненная паховая грыжа с непроходимостью без гангрены
K40.4 Односторонняя или неуточненная паховая грыжа с гангреной
K40.9 Односторонняя или неуточненная паховая грыжа без непроходимости или гангрены

Сокращения, используемые в протоколе:
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека;
КТ — компьютерная томография;
МРТ – магнитно-резонансная томография;
ПГ — паховая грыжа;
УЗИ – ультразвуковое исследование;
ЭКГ – электрокардиография;
IPOM — intraperitoneal onlay mesh;
TAPP — transabdominal preperitoneal (чрезбрюшинная предбрюшинная пластика грыжи);
TEP — totally extraperitoneal (полностью внебрюшинная пластика грыжи).

Дата разработки протокола: 19.04.2013г.
Категория пациентов: взрослые пациенты с одно- или двухсторонней паховой грыжей без непроходимости или гангрены.
Пользователи протокола: врач-хирург стационара или центра амбулаторной хирургии оказывающие плановую хирургическую помощь взрослым.

Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств
Существует специальная оксфордская система «доказательной медицины»[17], (в пересмотре марта 2009года) с уровнями доказательности (таблица1), которые определяется при анализе научной литературы, и выборе степени рекомендации (таблица2), которая зависит от уровня доказательности.
Цель разделения рекомендаций по уровням — обеспечить прозрачность между рекомендациями и доказательствами, на основе которых они сделаны.

Таблица 1. Уровни доказательности

Уровень	Терапия / Профилактика, Этиология/Риск
1a	Систематические Обзоры (с однородностью) рандомизированных клинических испытаний (РКИ)
1b	Отдельные РКИ
1c	Серия случаев “all-or-none results” (Все или нет результатов)
2a	Систематические Обзоры (с однородностью) Когортных Исследований
2b	Отдельные Когортные испытания (включая низко-качественные РКИ, например,
2c	Отчеты по исследованиям. Экологические исследования
3a	Систематические Обзоры (с однородностью) исследований Случай-контроль
3b	Отдельные исследования Случай-контроль
4	Серии случаев (и низкокачественные когортные и исследования случай-контроль)
5	Мнение экспертов без точной критической оценки, или основанный на физиологии и других принципах

Следует отметить, что при определении степени рекомендации нет прямой связи между уровнем доказательности данных и степенью рекомендации. Данные рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) не всегда ранжируются как степень рекомендаций А в случае, если имеются недостатки в методологии или разногласия между опубликованными результатами нескольких исследований. Также отсутствие доказательств высокого уровня не исключает возможности дать рекомендации уровня А, если имеется богатый клинический опыт и достигнут консенсус. Кроме того, могут быть исключительные ситуации, когда нельзя провести подтверждающие исследования, возможно, по этическим или другим причинам, и в этом случае точные рекомендации считаются полезными.

Таблица 2. Степени рекомендаций

A	Cоответствующий 1 уровню исследований.
B	Cоответствующий 2-3 уровню исследований или экстраполированный (измененный) из 1-го уровня.
C	4 уровень, или экстраполированные из 2-го или 3-го уровня.
D	5 уровень или противоречивые или неполные данные любого уровня

Клиническая классификация
Паховые грыжи делятся на:
— врожденные,
— приобретенные
— рецидивные.

Врожденные паховые грыжи образуются при полном не заращении влагалищного отростка брюшины, который становится грыжевым мешком. Если его не заращение сегментарное, то образуются кисты семенного канатика. Врожденные паховые грыжи часто сочетаются с водянкой яичка [2,5].

Приобретённые паховые грыжи бывают косые и прямые. Они образуются под влиянием различных факторов при полном заращении влагалищного отростка брюшины. При этом грыжевой мешок является выпячиванием париетальной брюшины в области медиальной или латеральной паховых ямок. Выделяются также комбинированные паховые грыжи, которые имеют несколько грыжевых мешков, сообщающихся с брюшной полостью через отдельные отверстия [4].
Чаще встречается сочетание косой и прямой грыж. К редким формам паховых грыж относят внутристеночные (интрапариетальные), осумкованные (грыжи Купера) и наружные надпузырные паховые грыжи [2,4].
Внутристеночные паховые грыжи характеризуются выхождением грыжевого мешка из оболочек семенного канатика между слоями передней брюшной стенки. Чаще такие грыжи встречаются при крипторхизме. Осумкованная грыжа имеет два мешка, заключенных один в другой. С брюшной полостью сообщается только внутренний мешок.
Наружная надпузырная паховая грыжа выходит через надпузырную ямку[5].

В своем развитии грыжи проходят ряд стадий.
В формировании косой паховой грыжи выделяют 4 стадии:
1) начинающаяся грыжа – характеризуется появлением опухолевидного образования в паховом канале при натуживании;
2) канальная грыжа – дно грыжевого мешка достигает наружного отверстия пахового канала;
3) канатиковая грыжа (грыжа семенного канатика) – грыжа выходит через наружное отверстие пахового канала и находится на различной высоте семенного канатика;
4) пахово-мошоночная грыжа – грыжевой мешок располагается в мошонке.

По строению внутренней стенки грыжевого мешка выделяют обычные и скользящие грыжи. Частью внутренней стенки скользящих грыж обычно является мочевой пузырь (при прямых грыжах), восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки (при косых грыжах) [1, 2, 4].

Содержимым паховой грыжи чаще всего бывают тонкая кишка или сальник, однако встречаются случаи выхода слепой или сигмовидной представляет сложности.

Рецидивные паховые грыжи не имеют четких анатомических особенностей. Их характеристика зависит от вида выполненной пластики и причин образования рецидива.

По клиническому течению грыжи делятся на:
— неосложненные (вправимые)
— осложненные.
К последним относятся невправимые и ущемленные грыжи.

По классификации Л.М. Нихуса (Nyhus L.M.) все грыжи делятся на четыре типа [11]:
I тип – косые паховые грыжи, встречающиеся в основном у детей, подростков, молодых людей. При этом типе внутреннее паховое кольцо, как правило, не расширено, и грыжевое выпячивание распространяется от внутреннего пахового кольца до средней трети пахового канала (в отечественной литературе этот тип называют «канальные паховые грыжи»).
II тип – косые паховые грыжи при значительно расширенном внутреннем паховом кольце. При этом типе грыжевой мешок не спускается в мошонку, однако при натуживании определяется грыжевое выпячивание под кожей в паховой области.
III тип подразделяется на прямые и косые паховые, а также бедренные грыжи:
IIIа тип – все виды прямых паховых грыж. При этих грыжах имеется слабость и растяжение поперечной фасции, что приводит к нарушению строения задней стенки пахового канала;
IIIb тип – косые паховые грыжи больших размеров, как правило, пахово-мошоночные. При этом типе имеется дефект как передней, так и задней стенки пахового канала. Внутреннее паховое кольцо значительно расширено. Нередко наблюдаются скользящие грыжи. Могут встречаться одновременно прямые и косые паховые грыжи, что в зарубежной литературе носит название «панталонная грыжа»;
IIIc тип – все бедренные грыжи;
IV тип – рецидивные грыжи:
IVа тип – рецидивные прямые паховые грыжи;
IVb тип – рецидивные косые паховые грыжи;
IVc тип – рецидивные бедренные грыжи;
IVd тип – комбинация рецидивных прямых, косых паховых и бедренных грыж.

Классификация Л.М. Нихуса позволяет достаточно точно определить тип грыжи и при изучении различных видов герниопластик объективно оценить достоинства и недостатки каждого метода в зависимости от типа грыж.

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные:
1. Сбор анамнеза
2. Осмотр паховой области
3. Пальпация паховой области с пальцевым исследованием наружного пахового кольца
4. Перкусия грыжевого выпячивания
5. Ректальное исследование
6. Общий анализ крови
7. Общий анализ мочи
8. ЭКГ
9. Микрореакция
10. Анализ крови на ВИЧ
11. Флюорография
12. Определение глюкозы крови
13. Коагулограмма
14. Кал на яйца глистов

Дополнительно:
1. УЗИ паховых каналов (промежутков) и мошонки (у мужчин)
2. Магнитно-резонансная томография или компьютерная томография с пробой Вальсальвы (Valsalva)
3. Рентгеноконтрастная герниография
4. Ирригоскопия
5. УЗИ абдоминальное и малого таза
6. Консультации (по показаниям) онколога, уролога; гинеколога; терапевта

Диагностические критерии ПГ

Жалобы и анамнез
Пациенты предъявляют жалобы на припухлость в паховой области выше пупартовой связки, которая увеличивается при натуживании и кашле. Больные отмечают боли при натуживании и кашле. C грыжами больших размеров появляются жалобы на неудобства при ходьбе и диспептические нарушения.

При грыже с вовлечением в нее мочевого пузыря симптомы паховой грыжи очень специфичны: при мочеиспускании возникают дизурические расстройства.

При надавливании на грыжевое выпячивание появляется позыв к мочеиспусканию. Моча может содержать кровь. Инструментальные исследования подтверждают степень вовлечения в грыжу мочевого пузыря.

Физикальное обследование
Во время осмотра паховой области выявляют опухолевидное образование мягко-эластической консистенции, которое в горизонтальном положении больного или при надавливании вправляется в брюшную полость. Однако при кашле и натуживании оно вновь появляется. Косые паховые грыжи чаще всего односторонние, имеют продолговатую (овальную) форму, располагаются в косом направлении, что соответствует ходу пахового канала, нередко достигают дна мошонки. Семенной канатик на стороне грыжи утолщен. Прямые паховые грыжи, как правило, возникают одновременно с двух сторон, залегают ближе к средней линии живота, возле медиальной части паховой связки, кнутри от семенного канатика. Форма грыжи округлая. Грыжа редко спускается в мошонку.

При пальцевом исследовании наружного пахового кольца находят значительное расширение наружного отверстия пахового канала, положительный симптом кашлевого толчка. У больных косой паховой грыжей кашлевой толчок ощущается в области глубокого отверстия пахового канала. Медиально от пальца определяется пульсация a. epigastrica inferior. Для прямой паховой грыжи типично наличие кашлевого толчка возле поверхностного отверстия пахового канала, а пульсации a. epigastrica inferior – с латеральной стороны.

Надпузырные паховые грыжи имеют округлую форму. Они располагаются над мочевым пузырем, у средней линии живота.

Пальцевое исследование при начальных грыжах позволяют хирургу выявить расширение наружного пахового кольца, его направление, длину, размеры и форму наружного, в ряде случаев и внутреннего, отверстий пахового канала. Пальцем выявляют симптом “кашлевого толчка”.

Правильный диагноз редких видов паховых грыж устанавливается, как правило, только во время операции.

Лабораторные исследования: обычно не ущемленная (не осложненная) паховая грыжа не влияет на показатели в общем анализе крови и мочи.

Инструментальные исследования
(Уровень 1b): при очевидном грыжевом выпячивании будет достаточно не инструментального обследования. Дифференциальная диагностика прямой и непрямой грыжи не обязательна [6,14].
Только в случае неясной боли и/или неприятных ощущений в области выпячивания в паховой области требуется более тщательная диагностика.

В современной клинической практике чувствительность и специфичность УЗИ для диагностики паховой грыжи мала. Компьютерная томография (КТ) занимает ограниченное место в диагностике паховых грыж. Магнитно-резонансная томография (МРТ) чувствительна более чем в 94 % случаев для диагностики паховых грыж, а также применяется для диагностики другой мышечно-сухожильной патологии. Герниография имеет высокую чувствительность и специфичность для уточнения диагноза, но не идентифицирует липомы связок.

УЗИ паховых каналов (промежутков) и мошонки (у мужчин) позволяет выявить тип грыжи, размеры и содержимое грыжевого мешка. Применение ультразвукового исследования паховых промежутков перед операцией облегчает выбор способа герниопластики.

Магнитно-резонансная томография или компьютерная томография с пробой Вальсальвы (Valsalva) проводится в случаях малой информативности УЗИ.

Рентгеноконтрастная герниография это введение в брюшную полость специального контрастного вещества (Натрия амидотризоат, Йогексол) и проведение рентгенографии для обследования паховой грыжи. Герниография должна применяться для выявления и уточнения вида двусторонней грыжи пахово-бедренной области в диагностически трудных случаях (если УЗИ, МРТ, КТ не дали полной информации). Ирригоскопия проводится для дифференциальной диагностики паховой грыжи и патологии толстой кишки. УЗИ органов малого таза проводится так же для дифференциальной диагностики и выявления патологии малого таза.

Показания для консультации специалистов:
— консультация онколога для дифференциальной диагностики паховой грыжи от опухолевых поражений паховых лимфоузлов;
— консультация уролога для выявления аденомы и рака предстательной железы;
— консультация гинеколога для дифференциальной диагностики паховой грыжи и гинекологической патологии, в том числе и опухолевого генеза;
— консультация терапевта для уточнения общесоматического состояния и определения степени операционного риска.

Получить консультацию по медтуризму

Цель лечения при паховой грыже – устранение грыжевого выпячивания через паховый промежуток, вправление внутренних органов в брюшную полость и пластика грыжевых ворот.

Тактика хирургического лечения
Уровень 1А: герниопластика с сеткой приводит к меньшей частоте рецидивов, чем при использовании методик без нее. Герниопластика по Шолдайсу является наилучшей без использования сетки [6]. Эндоскопическая герниопластика ассоциируется с наименьшей вероятностью возникновения раневой инфекции, гематом и способствует более раннему возвращению к обычному способу жизни, чем герниопластика по Lichtenstein, но более длительна по времени проведения и ассоциируется с большим риском возникновения сером.

Уровень 1В: герниопластика с использованием сетки скорее уменьшает риск возникновения хронической боли, чем повышает его. Эндоскопические методики также ассоциируются с очень низким риском возникновения хронической боли. В отдаленный послеоперационный период (3—4 года) хроническая боль уменьшается, но пониженная чувствительность (при наличии в ранний послеоперационный период) со временем не исчезает [9].
При рецидивных грыжах после стандартной открытой герниопластики эндоскопическая методика уменьшает риск возникновения послеоперационной боли и способствует более быстрой реконвалесценции, чем пластика по Lichtenstein [13].
Облегченные сетки имеют преимущества относительно длительности дискомфорта и ощущения инородного тела в месте наложения, но при этом часто повышается риск возникновения рецидива паховой грыжи (возможно, из-за неадекватной фиксации и/или площади покрытия).
Другие открытые герниопластики с сеткой: Prolen hernia system (PHS), Kugel patch, plug and patch (mesh plug), Hertra mesh (Trabucco), в ранних сроках чаще ассоциируются с рецидивами по сравнению с методикой Lichtenstein [6].
У молодых мужчин (18—30 лет) с односторонней паховой грыжей риск возникновения рецидива составляет около 5% при герниопластиках без использования сетки (наблюдение более 5 лет) [14].

Уровень 2С: эндоскопическая герниопластика с использованием маленькой сетки (размером не более чем 8×12 см) ассоциируется с более высоким риском возникновения рецидивов по сравнению с методикой по Lichtenstein [12]. Женщины подвержены более высокому риску возникновения рецидива (паховых или бедренных грыж), чем мужчины. Причем у женщин чаще встречаются бедренные грыжи.
При больших мошоночных (невправимых) паховых грыжах при наличии в анамнезе недавних операций на брюшной полости и в случаях, когда общая анестезия невозможна, операция Lichtenstein является методом выбора [13].
Для рецидивных грыж после задней пластики отдается предпочтение открытой передней пластике с альтернативным препарированием тканей и имплантацией сетки. Операция Stoppa до сих пор является операцией выбора при комбинированных грыжах [6].

Немедикаментозное лечение
До операции на этапе подготовки к оперативному лечению – ношение специального бандажа, рекомендуется избегать физических нагрузок, исключение факторов повышающих внутрибрюшное давление (профилактика кашля, запоров)[4].

Медикаментозное лечение:
Открытая герниопластика может быть выполнена под местной анестезией 0,5 % раствором лидокаина или под перидуральной анестезией 2 % раствором лидокаина. В послеоперационном периоде назначаются анальгетические препараты, включая наркотические средства в первые сутки после операции.

При лапароскопических герниопластиках операцию проводят под общим обезболиванием с применением нейролептанальгезии (НЛА) с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ).

Уровень 1В: Передняя открытая ненатяжная аллопротезирование паховой грыжи по Лихтенштейн может быть выполнено под местной анестезией, за исключением тревожных пациентов, при морбидном ожирении и ущемлении.
Региональная анестезия с использованием высоких доз и/или длительно действующих препаратов не имеет преимуществ при открытых герниопластиках и повышает риск возникновения задержки мочи. Следует избегать применения спинальной анестезии с введением высоких доз длительно действующих анестетиков.
Уровень 1В: инфильтрационная анестезия во время операции приводит к снижению болевого синдрома в послеоперационный период.
Уровень 1А: при традиционной герниопластике (без сетки) антибиотикопрофилактика уменьшает количество случаев раневой инфекции несущественно.
Уровень 1В: при открытой герниопластике с использованием сетки у пациентов с низким риском антибиотикопрофилактика не существенно уменьшает количество случаев раневой инфекции.
Уровень 2В: при эндоскопической герниопластике антибиотикопрофилактика так же не существенно уменьшает количество случаев раневой инфекции [6, 12].

Другие виды лечения
Консервативное лечение (грыжевой бандаж) и наблюдение в динамике приемлемо для мужчин с бессимптомными паховыми грыжами или с минимальной симптоматикой (Уровень 1В) [10].
У пожилых пациентов старше 65 лет, которые носят грыжевой бандаж, риск смертности при паховой грыжи не больше, чем у пациентов после паховой герниорафии (Уровень 3) [8].

Принципы хирургического лечения
В случае приобретенных паховых грыж открытая операция выполняется в четыре этапа [4,5].
1. Первый этап – подготовка доступа к паховому каналу. Выполняют разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции живота размером 8-12 см и на 2 см выше и параллельно паховой связке. Проводят рассечение апоневроза наружной косой мышцы параллельно ходу волокон. Тупфером внутренний лоскут апоневроза отслаивают от внутренней косой мышцы и поперечной мышцы, наружный отслаивают от семенного канатика, одновременно выделяя желоб паховой связки до лонного бугорка.

2. Второй этап герниопластики – выделение и удаление грыжевого мешка. Вдоль семенного канатика разрезают fascia cremasterica, m. cremaster, поперечную фасцию. Обнажившийся грыжевой мешок отделяют тупо и остро от окружающих тканей от дна по направлению к шейке. Затем его вскрывают. Содержимое грыжевого мешка осматривают и вправляют обратно в брюшную полость. Стенку грыжевого мешка рассекают до шейки. На уровне шейки грыжевой мешок прошивают под контролем зрения и перевязывают. Часть грыжевого мешка, расположенную дистальнее наложенной лигатуры, иссекают.

3. Третий этап грыжесечения – ушивание глубокого пахового кольца до обычных размеров. Наиболее удобно его производить по методу Иоффе: на верхние и нижние края медиальной части глубокого пахового отверстия (край поперечной фасции) накладывают зажимы. Под зажимами тонкой нитью (лучше атравматической) отверстие зашивают обвивным швом до нужного диаметра. В шов захватывают также оболочку семенного канатика.

4. Четвертый этап герниопластика – пластика пахового канала. Разработано множество методов пластики пахового канала. Они подразделяются в зависимости от: 1) используемого доступа к грыжевому мешку: а) паховые; б) преперитонеальные (экстраперитонеальные, внебрюшинные); 2)способа пластики пахового канала: а) со вскрытием его и без вскрытия; б) с укреплением задней или передней стенки пахового канала.

(Уровень1A) Согласно международного опыта в герниологии и на основании современных клинических руководств рекомендуется использование не натяжной технологии (tension free), которая снижает вероятность рецидива грыжи и имеет лучшие долгосрочные (отдаленные) результаты [13].
При этом, согласно клинического руководства Европейского Общества герниологов, выбор метода техники операции может быть следующим [6]:
1. Первичная односторонняя или двухсторонняя паховая грыжа: Показано применение ненатяжного эндопротезирования сеткой по методу Лихтенштейн (Lichtenstein) или использование эндоскопической герниопластики (ТЕР или ТАРР). При пахово-мошоночной грыже, особенно при противопоказаниях к общей анестезии рекомендуется операция Лихтенштейн. У женщин более предпочтителен эндоскопический вариант операции из-за опасности возникновения бедренной грыжи. При эндоскопических методах должна использоваться сетка размерами не менее10 × 15 см.
2. Рецидивная паховая грыжа: в случае если укреплялась передняя стенка то применяют открытую внебрюшинную аллопластику с укреплением задней стенки или эндохирургическую технику (ТЕР или ТАРР), а в случае укрепления задней стенки применяют операцию Лихтенштейн или эндоскопическую технику (ТЕР или ТАРР) [14].

Виды оперативного лечения

1. Операция Лихтенштейн
Американский хирург И.Л. Лихтенштейн (1986) разработал, апробировал и ввел в широкую практику технику операции при паховых грыжах с укреплением задней стенки пахового канала сеткой из полипропилена [9]. Методика признана в настоящее время как «золотой стандарт» («Gold standart») открытого лечения паховой грыжи [14].
В отличие от методов Э. Бассини, Э.Э. Шоулдайса, С.Б. МакВэя и др., пластика при паховых грыжах по методу И.Л. Лихтенштейна выполняется без натяжения тканей (апоневроза, мышц, связочного аппарата) путем вшивания в грыжевой дефект сетчатого материала [9].
В 1993 г. И.Л. Лихтенштейн описал следующие технические детали операции [9, 13]. Оперативное вмешательство выполняют, как правило, под местным обезболиванием. Разрез кожи длиной 5–6 см производят в проекции пахового канала параллельно паховой связке. Апоневроз наружной косой мышцы живота рассекают обычным способом. Его верхний листок отделяют от подлежащей внутренней косой мышцы на 3–4 см вверх. Достаточная мобилизация апоневроза наружной косой мышцы позволяет визуализировать подвздошно-подчревный нерв и создает достаточное пространство для расположения сетчатого протеза. Далее выделяют семенной канатик и паховую связку. При выполнении вмешательства волокна m. cremaster пересекают до уровня внутреннего отверстия пахового канала. Если грыжа косая, то грыжевой мешок находят и выделяют среди элементов семенного канатика. Мешок небольших размеров просто погружают в брюшную полость. При пахово-мошоночных грыжах, если выделение мешка не вызывает затруднений, его иссекают. При больших пахово-мошоночных грыжах, когда выделение грыжевого мешка травматично, его пересекают посередине пахового канала. Проксимальную часть выделяют и погружают в брюшную полость, дистальную – продольно рассекают и оставляют на месте. После выделения грыжевого мешка тщательно обследуют паховый канал, а через пространство Borgos – бедренный канал на наличие бедренных грыж. При прямых грыжах грыжевой мешок после выделения инвагинируют в брюшную полость. Полипропиленовую сетку моделируют, а предполагаемый ее латеральный край продольно рассекают. При этом ширина верхней бранши составляет 2/3 от поперечного размера сетки, а нижней – 1/3. Сетку располагают под семенным канатиком и фиксируют сначала непрерывным швом к лонному бугорку и паховой связке до внутреннего пахового кольца (рис.1 , а). В медиальной части раны сетка должна перекрыть лонную кость на 1,5–2 см. Отмечено, что недостаточно полное перекрытие лонной кости может привести к рецидиву грыжи. Надкостница лонной кости в шов не берется. Отдельными швами нерассасывающимся материалом сетку фиксируют четырьмя–пятью швами к сухожильной части внутренней косой мышцы живота и к влагалищу прямой мышцы. Верхнюю браншу сетки располагают над семенным канатиком и за внутренним паховым кольцом фиксируют к паховой связке (см. рис.1,б). Важным критерием качества пластики является сморщивание сетки после окончания этапа ее фиксации, что обеспечивает пластику без натяжения. Излишек протеза по латеральному краю обрезают, при этом за внутренним паховым кольцом оставляют как минимум 5–7 см сетки.

Бранши сетчатого протеза заправляют в латеральном направлении под апоневроз наружной косой мышцы живота, который затем ушивают над семенным канатиком нерассасывающимся швом «конец в конец» без натяжения. Описанная техника является основной. После прорастания сетки соединительной тканью внутрибрюшное давление равномерно распределяется на всю площадь синтетического протеза. Апоневроз наружной косой мышцы живота прочно удерживает сетку на месте, исполняя роль внешней опоры при повышении внутрибрюшного давления [5].
Уровень 1В: риск возникновения хронической боли при герниопластике с использованием сетки ниже, чем без ее использования. Риск возникновения хронической боли при использовании эндоскопических методик ниже, чем при открытых операциях.
Уровень 2А: общее количество случаев возникновения хронической боли после герниопластики составляет 10—12 %. Риск возникновения хронической боли после герниопластики уменьшается с возрастом.
Уровень 2В: болевой синдром в предоперационный период может повышать риск возникновения хронической боли после герниопластики.
Уровень 1В: облегченные сетки имеют преимущества в отношении длительности дискомфорта и ощущения инородного тела в месте наложения при открытых герниопластиках (если подразумевается только хроническая боль).
Уровень 2А: резекция подвздошно-пахового нерва с целью профилактики не уменьшает риск возникновения хронической боли после герниопластики.
Уровень 2В: идентификация всех паховых нервов во время открытой герниопластики уменьшает риск повреждения нерва и возникновение послеоперационной хронической боли в паховой области [6].

2. Трансабдоминальная преперитонеальная пластика паховой грыжи (ТАРР)
Положение больного на операционном столе — на спине со сведенными ногами. Головной конец стола опускают на 20°. Монитор располагают в ногах больного на стороне грыжи, хирург встает со стороны, противоположной ей. После ревизии брюшной полости плоскость стола наклоняют на 15–20° в сторону, противоположную локализации грыжи. Инструментарий для выполнения лапароскопической герниопластики включает:
1) троакары 12, 10 и 5 мм;
2) изогнутые ножницы;
3) захватывающие щипцы, диссектор;
4) телескоп с косой оптикой;
5) герниостеплер.

Рис. 2. Места установки троакаров при ТАРР

Операция начинается с установки первого троакара (на 10 мм) для введения лапароскопа, которая производится тотчас над пупком. После введения лапароскопа производят ревизию брюшной полости. Важно осмотреть обе паховые области, чтобы не пропустить начинающуюся грыжу с противоположной стороны. Главными ориентирами паховой области (кроме самого грыжевого мешка) являются нижние надчревные сосуды и семенной канатик. Возможно введение троакара ниже пупка. Второй и третий троакары устанавливают в правой и левой подвздошных областях. Троакар 5 мм вводят в брюшную полость на стороне грыжи. В зависимости от вида используемого герниостеплера (Endouniversal, Protack и др.) используют третий порт диаметром 12 мм или 5 мм. Точки установки троакаров показаны на рис. 2. Возможна установка боковых портов параректально на уровне пупка или несколько ниже его.

Вмешательство начинают с захватывания и втягивания в брюшную полость грыжевого мешка (рис. 3,а). Затем выполняют разрез париетального листка брюшины над верхним краем грыжевых ворот (см.рис. 3,б), который дугообразно продлевается в медиальном и латеральном направлениях. При этом разрез должен огибать латеральную и медиальную паховые ямки. Лоскут брюшины вместе с грыжевым мешком тупым путем отделяют от подлежащих тканей книзу. При косых грыжах стенку грыжевого мешка отпрепаровывают от элементов семенного канатика. Плотные фиброзные тяжи пересекают ножницами с коагуляцией. Среди таких тяжей следует отметить дифференцируемый иногда облитерированный влагалищный отросток брюшины, который можно принять за ductus deferens. Отличие заключается в том, что он начинается от брюшины. Следует помнить, что электрокоагуляцией в связи с близостью элементов семенного канатика следует пользоваться только в случае явной необходимости. Более щадящим и безопасным является тупое разделение тканей. При мобилизации брюшинного лоскута следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить нижние эпигастральные сосуды. Нужно быть осторожным и при выделении анатомических структур в области «рокового треугольника». Другим опасным участком является область лонного бугорка и Куперовой связки, где возможно повреждение стенки мочевого пузыря. Этому способствует выраженный рубцовый процесс при больших прямых и рецидивных грыжах, а также перенесенные ранее оперативные вмешательства на нижнем этаже брюшной полости [5].

Выделение грыжевого мешка производится до тех пор, пока он не перестает уходить в паховый канал (см. рис.3 ,в). Грыжевой мешок должен свободно располагаться в брюшной полости. Если возникает кровотечение из мелких сосудов, оно останавливается электрокоагуляцией. Наличие полного гемостаза после выделения грыжевого мешка важно для предотвращения гематом мошонки, предбрюшинного пространства и кровотечения в брюшную полость. Необходимо стремиться к полному выделению анатомических структур, к которым будет осуществляться крепление сетки. Это обеспечит надежность фиксации сетчатого протеза. Также полезным будет отделить верхний край брюшины от подлежащих тканей для того, чтобы поместить сетку под него.

а б

в г

Рис.3 ТАРР (косая паховая грыжа слева): а – грыжевой мешок втянут в брюшную полость; б – линия рассечения брюшины; в – брюшина отделена от подлежащих тканей, сформировано ложе для сетки; г – установлен и фиксирован сетчатый протез

Диссектором или ножницами выделяют серповидный апоневроз (Arcus aponeurosis transversalis), т.е. верхнюю границу треугольника Гессельбаха. Следует четко дифференцировать Куперову связку и лонный бугорок. Нижние эпигастральные сосуды являются границей между медиальной и латеральной паховыми ямками. Латерально от внутреннего пахового кольца выделяют нижний край поперечной мышцы живота и подвздошно-лонный тракт. Размер синтетического сетчатого протеза должен составлять не менее 10 × 15 см или более в зависимости от местных характеристик зоны операции. Производят подготовку сетчатого протеза к пластике. При этом могут использовать различные виды кроя материала, возможно также применение сетки без ее кроя. Раскрой протеза чаще производят следующим образом (см. рис. 3,г). Отступив на 1/3 от длинного края сетки, с короткой ее стороны выполняют разрез длиной около 5 см для размещения структур семенного канатика. Края протеза можно закруглить ножницами. Не раскроенная сетка помещается на элементы семенного канатика. Если производят крой, то семенной канатик помещается в выкроенное отверстие. При использовании раскроенного сетчатого протеза элементы семенного канатика выделяют у места их перегиба через край внутреннего пахового кольца. При этом чаще используют диссектор. После подготовки протеза его сворачивают трубочкой и при помощи вставочной гильзы вводят в брюшную полость через троакар 10 или 12 мм. Сетку расправляют и располагают в подготовленном ложе в нужном положении. При этом она должна с избытком перекрывать все зоны возможного выхода паховых, бедренных грыж (медиальную, латеральную паховые и бедренную ямки) и точки фиксации. Более узкую браншу раскроенного протеза протаскивают под мобилизованными элементами семенного канатика в латеральную сторону (см. рис.3, г). Через троакар в брюшную полость вводят герниостеплер. Наиболее удобны герниостеплеры с функцией вращения и изменения геометрии рабочей части (Endouniversal и др.). Должным образом разместив сетку, ее фиксируют к брюшной стенке скрепками общим количеством от 5 до 10 штук. Фиксацию обычно начинают с раскроенной части сетки с захватом в скрепки обеих бранш. Ее продолжают по пери метру к поперечной фасции, лонному бугорку, подвздошно-лонному тракту и связке Купера. Избегают случайного прошивания нижних эпигастральных сосудов, расположения скрепок в проекции «рокового треугольника» и «треугольника боли». При прикреплении сетки иногда используют прием умеренного «противодавления», когда свободной рукой брюшная стенка смещается в сторону рабочей части герниостеплера. Если крой сетки не производили (рис. 4,а) и она помещена перед семенным канатиком (чаще при прямых паховых грыжах), то важно первоначально фиксировать сетку к Куперовой связке и поперечной фасции. После прикрепления сетки восстанавливается при помощи герниостеплера брюшина (рис. 4,б). На этом этап пластики можно считать законченным. Инструменты извлекают из брюшной полости. Ушивают раны передней брюшной стенки [5].

(Уровень 2B) Нет никаких научных доказательств в поддержку использования щелевидного разреза сетки для лапароскопической аллопластики паховой грыжи [15].
(Уровень 2B) Одно исследование показало, некоторые рецидивы грыжи связаны с недостаточным закрытием щелевидного разреза сетки. Поэтому желательно не разрезать сетку, так как это не приносит никаких технических преимуществ для хирурга или лучшие клинические результаты для пациента [16]
При выраженной несостоятельности задней стенки пахового канала или больших грыжевых воротах считается, что необходимо ушивание дефекта ручным лапароскопическим швом с последующим выполнением пластики. Трансабдоминальная преперитонеальная паховая герниопластика имеет существенные достоинства: быстрота исполнения при надлежащем опыте, слабовыраженный болевой синдром в раннем послеоперационном периоде и, как следствие, ранняя социальная и трудовая реабилитация.

Рис. 4. ТАРР (прямая паховая грыжа слева): а – нераскроенный сетчатый протез; б – восстановлена брюшина

3. Тотальная (полностью) экстраперитонеальная пластика при паховых грыжах (ТЕР)
Операцию выполняют под общей анестезией. Пациент на операционном столе находится в положении Тренделенбурга. Размещение операционной бригады такое же, как при герниопластике ТАРР. Первый троакар размещают под пупком по средней линии (рис. 5). Его вводят до предбрюшинного пространства без входа в брюшную полость. Проще всего это сделать «открытым» методом. При этом производят мини-разрез 1–2 см кожи, клетчатки, передней стенки влагалища прямой мышцы живота на стороне грыжи. Прямую мышцу отодвигают в сторону и смещаются вниз создавая пространство баллонным диссектором или эндоскопом. Затем перфорируют заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота в точке, где поперечная фасция образует дугообразную линию (Arcuate line of rectus sheath). Брюшину не вскрывают, а тупо баллонным диссектором или эндоскопом осторожно отслаивают от поперечной фасции [13].

Рис. 5. Места установки троакаров при ТЕР

По образованному каналу в предбрюшинное пространство вводят троакар диаметром 10 мм, а через него эндоскоп со скошенной оптикой. Концом эндоскоп производят боковые движения, формируя небольшой карман в зоне введения. Можно так же извлечь эндоскоп а пространство создавать специальным троакаром с баллоном-диссектором, так же по по направлению к лобковой кости (рис. 6,а). Баллон-диссектор или эндоскоп проводят до лона (см. рис. 6,б). После этого под давлением через обычный троакар или раздувая специальный баллон, называемый spacemaker, с введением углекислоты или физиологического раствора создаю рабочее пространство(см. рис. 6,в). Процесс отслойки брюшины проводится под визуальным контролем изображения, получаемого на экране монитора через эндоскоп, введенный через троакар непосредственно или через полость баллона (см. рис. 6,в). Баллон удерживают в раздутом состоянии 3–4 минуты. После создания рабочего пространства по средней линии устанавливают два рабочих троакара диамет ром 10–12 и 5 мм (см. рис. 5). Второй троакар диаметром 10–12 мм размещают по средней линии на уровне прямой, соединяющей передние верхние ости подвздошных костей третий, диаметром 5 мм, – по средней линии в точке, расположенной на 3 поперечных пальца выше лобковой кости.

а б

в г

Рис.6 . ТЕР. Операционный доступ: а – ввод эндоскопа в предбрюшинное пространство; б – эндоскоп с баллоном проведен до лона; в – баллон раздут; г – в предбрюшинное пространство введен троакар с обтуратором

После создания рабочего пространства в рану под пупком вводят троакар со специальным обтуратором, который позволяет поддерживать давление углекислого газа в предбрюшинном пространстве (рис. 6,г). В случае безбаллонного выполнения рабочего пространства герметизацию троакара под пупком выполняют введением марлевого тампона.
Очень важно при выполнении вмешательства не повредить брюшину или не провалиться инструментом в брюшную полость, иначе продолжение операции чисто предбрюшинным способом становится затруднительным. В предбрюшинное пространство через рабочие троакары вводят необходимые инструменты, тупым путем разделяют рыхлые сращения, выделяют грыжевой мешок из окружающих тканей, элементы семенного канатика и поперечную фасцию. Через троакары 10 или 12 мм вводят сетчатый протез, который расправляют и укладывают так же, как и при лапароскопической герниопластике. После расправления и помещения протеза в правильную позицию его фиксируют герниостеплером (рис. 7). При данном виде герниопластики более удобно использовать герниостеплер с вращающейся и сгибаемой до угла 45° рабочей частью (Endouniversal и др.). Достоинством данного вида оперативной техники является возможность выполнения эндоскопической паховой герниопластики при спаечном процессе в нижнем этаже брюшной полости [5].

Рис. 7. ТЕР. Сетка фиксирована в зоне грыжевого дефекта

Техника герниопластики по методу IPOM была впервые предложена в 1991 году как способ для уменьшения или устранения технических трудностей или возможных осложнений предбрюшинного метода и сохранения «не натяжной» концепции.
(Уровень1B) Однако, по данным валидной литературы с высоким уровнем доказательности, частота рецидивов на 41 месяцев составила 43% для IPOM и 15% для открытого метода [12].
(Уровень1B) При сравнении IPOM и TAPP выявлено, что если через 32 месяцев у TAPP не было рецидивов, то в этот же срок при использовании техники IPOM выявлено 11,1% случаев рецидивов грыжи [14].
Учитывая высокую частоту рецидивов в отдаленном сроке техника IPOM не должна широко применяться.

Профилактические мероприятия
(Уровень 1b) Пациент должен опорожнить мочевой пузырь перед операцией.
Поперечную фасцию рассекают с осторожностью при открытых операциях при прямой грыже. Мочевой пузырь может быть содержимым грыжи, при наличии большого грыжевого мешка выполняют его пересечение до дистальной части во избежание ишемического орхита. Следует избегать повреждения структур семенного канатика.
Пациентам с наличием в анамнезе большого оперативного вмешательства на нижних отделах живота или лучевой терапии тазовых органов запрещено проведение эндоскопической герниопластики. Для эндоскопической герниопластики используют ТЕР-методику во избежание спаечной болезни кишечника и риска кишечной непроходимости. Дефекты передней брюшной стенки после введения троакара 10 мм или больше должны быть ушиты.
Первый троакар при эндоскопической методике герниопластики ТАРР должен быть установлен путем открытой техники [6, 14].

Период послеоперационной реабилитации
Кроме обезболивания, в первый день после операции пациенты мужского пола должны носить специальный суспензорий или плавки для удержания мошонки в приподнятом состоянии. Рекомендуется раннее вставание и медленная ходьба в пределах палаты.
Как правило, после эндоскопического аллопротезирования через три часа после операции пациент уже может самостоятельно ходить.

Перевязка проходит ежедневно, продолжительностью до девяти дней. Швы снимают на 7-9 сутки в зависимости от возраста и сопутствующей патологии.

После операции пациенту в течение двух – трех недель нельзя поднимать ничего тяжелого (максимальный вес до пяти килограмм). Нормальные физические нагрузки нужно возвращать постепенно в течение месяца. Тяжести поднимать нельзя в течение полугода, так как в брюшной стенки прооперированной области еще нет крепости. Спустя полгода можно заниматься полноценным физическим трудом

Уровень 1А: эндоскопическая герниопластика способствует более раннему возвращению к обычному способу жизни, чем герниопластика по Lichtenstein. Поэтому, когда необходимо быстрое послеоперационное восстановление, рекомендована эндоскопическая герниопластика.
Уровень 3: не являются необходимыми временные ограничения занятий спортом или работы после герниопластики. Необходимо лишь ограничение в отношении подъема тяжестей в течение 2-3 недель.
Класс В: при открытой герниопластике необходима эвакуация гематомы оперативным путем, так как гематома может приводить к натяжению кожи. Дренирование раны используют только по показаниям (массивная кровопотеря, коагулопатии).
Класс С: серомы не аспирировать.
Уровень 1В: риск возникновения хронической боли при герниопластике с использованием сетки ниже, чем без ее использования. Риск возникновения хронической боли при использовании эндоскопических методик ниже, чем при открытых операциях.
Уровень 2А: общее количество случаев возникновения хронической боли после герниопластики составляет 10—12 %. Риск возникновения хронической боли после герниопластики уменьшается с возрастом.
Уровень 2В: болевой синдром в предоперационный период может повышать риск возникновения хронической боли после герниопластики.
Предоперационное наличие хронической боли коррелирует с развитием хронической боли в послеоперационный период. Сильная боль в ранний послеоперационный период коррелирует с развитием хронической боли. Женщины более подвержены развитию синдрома хронической боли после герниопластики, чем мужчины [6, 14].

Индикаторы эффективности лечения:
1. Исчезновение после операции проявлений грыжи
2. Заживление послеоперационной раны первичным натяжением
3. Отсутствие в отдаленном послеоперационном периоде лигатурных свищей и проявлений рецидива грыжи
4. Полное восстановление трудоспособности

источник

Паховой грыжей называют выпячивание брюшины в соответствующий канал. Данная патология преимущественно возникает у мужчин. Это обусловлено анатомо-физиологическими особенностями. Наиболее быстрым и информативным методом диагностики является УЗИ паховой области (выявляет грыжу или слабость стенок канала).

Среди всех грыжевых образований брюшной полости паховая является самой распространенной. Она встречается не только у взрослого населения, но и у детей. У мужчин эта патология обусловлена слабостью стенок пахового канала. К тому же они чаще подвержены интенсивному физическому труду.

УЗИ паховой грыжи и рядом расположенных тканей у мужчин проводится при наличии следующих симптомов:

болезненность нижней части живота, усиливающаяся при физическом напряжении;
наличие в паху пальпируемого образования, которое может видоизменяться в зависимости от мышечного тонуса;
нарушение акта мочеиспускания, дефекации;
наличие грыжи в анамнезе.

Паховая грыжа у женщин чаще возникает в период беременности. Это обусловлено повышенным внутрибрюшным давлением.

У детей грыжи сопряжены с пороками развития мочеполового тракта. Причем у мальчиков патология развивается в 10 раз чаще, чем у девочек. Зачастую симптомы невозможно увидеть сразу. Патология становится очевидной по мере взросления ребенка. В этом случае УЗ-диагностика является единственным способом верифицировать заболевание.

О том, что такое паховая грыжа расскажет Елена Малышева:

Когда речь идет исключительно об УЗИ грыжевого мешка, то специальной подготовки не требуется. При исследовании всей брюшной полости необходимо придерживаться специальной диеты, уменьшающей газообразование. Следует исключить продукты:

бобовые;
мучные, кондитерские изделия;
продукты, богатые клетчаткой (сырые овощи, фрукты);
молоко;
квашеная капуста;
жевательные резинки;
газированные напитки.

Для этих же целей пациенту могут быть назначены ферментные препараты («Мезим», «Фестал»), а также энтеросорбенты («Смекта»). Необходимо обратить внимание на то, что последний прием пищи производится за 5 часов до УЗИ.

Если исследуются дети, то необходимо доступным языком объяснить суть процедуры и правила поведения. В противном случае малыш может испугаться, что спровоцирует психологическую травму у ребенка.

Ультразвуковое исследование паховой области отличается простотой и быстротой. Пациент оголяет живот и ложится на спину. После этого на тело наносится проводящий гель, устанавливается датчик.

Врач последовательно осматривает содержимое брюшной полости, регионарные лимфатические узлы, затем исследуется сам грыжевой мешок. Оценивается состояние органов, являются ли они ущемленными. Также изучаются сами грыжевые ворота.

При мошоночной грыже производят УЗИ яичек и прилегающих к ним тканей. Они нередко бывают больших размеров и требуют срочной хирургической коррекции.

После проведения УЗИ протокол исследования изучается хирургом. По его данным определяется тактика ведения лечения.

В глубоком кольце пахового канала в норме видна круглая связка матки у женщин, семенной канатик у мужчин. Также в нем проходят сосуды и связки, которые могут быть визуализированы.

Важным анатомическим ориентиром служит нижняя надчревная артерия. Кнаружи от нее проходит косая, кнутри – прямая паховая грыжа. В местах, где артерия входит в прямую мышцу живота, образуются спигелиевы грыжи.

При УЗ-обследовании паховой области отчетливо видны мышечные волокна. Они имеют гипоэхогенную (темно-серую) окраску. При грыжах между мышечными пучками появляются округлые тени (при поперечном срезе).

Эхогенность образований различна и зависит от органа, расположенного в грыжевом мешке (петли кишечника выглядят темными, а стенки сосудов и полых органов, напротив, имеют светлую окраску). На продольном срезе грыжа предстает в виде черной или темно-серой тени.

Необходимо отличать от грыжевого мешка лимфатический узел Пирогова – Розенмюллера, который располагается под паховой связкой. Он имеет однородную структуру средней эхогенности (серое пятно умеренной интенсивности) с четкими очертаниями.

Смотрите в видео, как выглядит УЗИ грыжи:

Стоимость услуги варьируется в различных клиниках. Она зависит от объема исследования и квалификации врача. К примеру, УЗИ брюшной полости обойдется дороже, чем исследование только грыжевого мешка.

В прямой корреляции находится цена и квалификационная категория врача функциональной диагностики (чем она выше, тем дороже услуга). Средняя стоимость УЗИ паховой области составляет 1500–2500 рублей.

Стоимость исследования в различных регионах:

Город	Цена в рублях
Москва	1100–2900
Санкт-Петербург	1000–1900
Казань	900–1300
Новосибирск	1100–2300

Важно вовремя диагностировать ущемленные грыжи. Они опасны развитием ишемии и некроза содержимого мешка. При этом в органах, расположенных в нем, значительно снижен кровоток. Сам по себе грыжевой мешок может быть красноватого или синюшного цвета. Наблюдается резкая болезненность.

Паховая грыжа опасна возникновением осложнений. Если вы не понаслышке знакомы с этой проблемой, поделитесь своим опытом в комментариях. Всего доброго.

источник

Ультразвуковое обследование места расположения патологии (паховой области) – это безопасный и информативный способ выяснить наличие и состояние грыжи и прилежащих тканей.

Паховая грыжа или другая патология? УЗИ даст ответ на этот вопрос, но назначить процедуру должен хирург.

Пациенту не стоит волноваться – в ходе ультразвукового исследования не будет болевых или иных неприятных ощущений. УЗИ-диагностика настолько комфортна и безопасна, что проводится у детей раннего возраста, пожилых пациентов и беременных женщин.

Статистика гласит, что 70% всех заболеваний грыж брюшной полости составляет именно паховая грыжа. Это касается как взрослых, так и детей.

Патология больше характерна для мужчин: из 5 случаев заболевания только один будет у пациентки женского пола. Хотя факторы, которые влияют на развитие болезни, характерны для представителей обоих полов и встречаются примерно поровну как у мужчин, так и у женщин. Среди факторов развития паховых грыж:

анатомические особенности строения организма;
наследственная предрасположенность;
склонность к длительным запорам;
нарушение нервных связей в мышцах пресса, вследствие чего наступила их атрофия;
непроходящий кашель;
значительные спортивные нагрузки или тяжелый физический труд;
тяжелые или частые роды.

Справка! Распространенной причиной возникновения паховой грыжи являются чрезмерные спортивные нагрузки.

Проявления болезни будут зависеть от размеров и локализации образования, расположение особенно сказывается на симптоматике. Есть ряд признаков, заставляющих предположить развитие пахового выпячивания:

тянущие боли внизу живота, интенсивность которых возрастает при физических нагрузках, особенно, при поднятии тяжестей;
образование, расположенное в паху, изменяется под действием нагрузки;
проблемы с мочеиспусканием;
нарушение работы пищеварительного тракта.

Во время УЗИ появляется возможность оценить:

Как расположен грыжевой мешок.
Насколько он выступает над окружающими тканями.
Что у него внутри.
В каком состоянии находятся отверстия и стенки пахового канала.

Обычно визуализация грыжи следует за выпадением органа.

До этих пор диагностика образования затруднена, ведь грыжевые ворота имеют незначительный размер, через который петли кишечника не могут пройти.

Важно! Заболевание может протекать таким образом, что больной о нем не знает, и никак его не ощущает. Патология может обнаружиться случайно, к примеру, при профосмотре или диспансеризации.

Можно ли выявить грыжу на плановом УЗИ брюшной полости?

Если есть, пусть и незначительное, проникновение отдельных частей органов в грыжевую полость, то да. Потому что в месте предполагаемого расположения органа он будет отсутствовать.

Если планируется дальнейшее детальное обследование органов, расположенных в брюшной полости, то без специальной подготовки не обойтись. Ее детали стоит обсудить с врачом, но обычно подготовка – это пищевые ограничения и прием специальных лекарственных средств. Если же нужно обследовать только зону паховой грыжи, то пациент не нуждается в подготовке.

Стандартная процедура ультразвукового обследования сложностей не вызывает и проходит в условиях стационара по общей методике:

Пациент ложится на кушетку.
Врач изучает направление, расспрашивает пациента.
Интересующий участок обрабатывается проводящим гелем.
Датчик подключается к УЗ-аппарату и при соприкосновении с телом подает на монитор определенный сигнал. Этот сигнал, отраженный от тканей паховой области, и оказывается виден на экране монитора, как детальное изображение внутренних структур.

Этот вид обследования целесообразен лишь тогда, когда грыжевой мешок уже наполнен содержимым – при этом УЗИ покажет наличие мешка и степень его полноты. Для точного диагноза понадобится узнать, что именно наполняет грыжевой мешок.

Кроме того, доктору необходимо учесть разницу в анатомических особенностях обследования паховой грыжи у мужчин, и у женщин. У представителей сильного пола для выяснения характера содержимого мешка врач исследует мошонку, паховые каналы и область брюшины. На экране визуализируется грыжа с содержимым грыжевого мешка, семенные канатики и яичко.

В ходе дополнительного осмотра можно получить исчерпывающую информацию о состоянии прилежащих органов, о расположении грыжи и ее особенностях. Все это имеет важное диагностическое значение в дифференцировании паховых грыж от других патологий.

При осмотре женщин на предмет паховой грыжи, исследуются органы малого таза, что необходимо для выяснения содержимого грыжевого мешка.

Важно определить и указать в протоколе, не оказались ли там части маточных труб или яичника.

Результаты осмотра врач-сонолог фиксирует в заключении, которое предоставляется хирургу для ознакомления и определения дальнейшей лечебной тактики.

Хирург принимает решение о необходимости оперативного вмешательства.

Если заключение УЗИ подтверждает диагноз: «паховая грыжа», то с высокой долей вероятности пациента ожидает операция, потому что терапевтические методы здесь неэффективны.

Ультразвуковая диагностика не имеет противопоказаний, а по технологии проведения совершенно идентична аналогичным обследованиям других органов.

Если врач считает нужным уточнить параметры патологии, он может направить пациента на дополнительное обследование паховых каналов и мошонки, либо малого таза, брюшной полости и мочевого пузыря.

Изредка возникает необходимость рентгеновского обследования органов с контрастированием. Процедура проводится таким образом, чтобы в зону контраста попало выпячивание и органы, потенциально способные в нем оказаться: кишечник и мочевой пузырь. В первом случае процедура будет называться ирригографией, а во втором – цистографией.

нет необходимости готовиться к процедуре;
абсолютный комфорт и безопасность;
отсутствие ограничений по здоровью или возрасту;
отсутствие противопоказаний;
быстрота выполнения.

Недостатков у ультразвукового исследования данной области пока не замечено.

Смотрите полезное видео о паховой грыже:

Любая современная поликлиника оснащена УЗ-аппаратом, поэтому данное обследование не составит труда пройти по направлению врача.

Если выбор пал на платную клинику, то стоимость процедуры там будет варьироваться в диапазоне от 700 до 1700 руб.

Грыжи, при отсутствии вовремя начатого лечения, способны ущемляться и тогда больному потребуется экстренная госпитализация. Избежать подобных осложнений поможет ультразвуковая диагностика, которую важно проходить также и в целях профилактики.

– это выпадение внутренних органов из брюшной полости через расширенный или ослабленный паховый канал.

У взрослых это происходит как следствие размягчения соединительной ткани на фоне повышения внутрибрюшного давления, а у малышей – в связи с незаращением «кармана», благодаря которому у мальчиков яички опускались в мошонку, а у девочек закреплялась круглая связка матки. Среди мужчин распространенность патологии до 10 раз выше, чем среди женщин.

Опытному врачу достаточно лишь взглянуть на проблему, чтобы определить правильный диагноз. Вот, как :

округлое выпячивание из живота вниз в область промежности,
появляется в вертикальном положении, иногда после кашля, натуживания, подъема тяжестей, плача у грудного ребенка
исчезает или легко вправляется вручную, стоит только пациенту лечь на спину,
обычно безболезненна при врачебном осмотре и бережной пальпации (ощупывании).

Иногда взрослые могут точно назвать событие, после которого появилась грыжа.

Асимметричное увеличение мошонки в том случае, когда грыжа односторонняя.
Отклонение полового члена в здоровую сторону.
При больших половой член может быть практически полностью «спрятан» в мошонке и складках кожи.
У девочек – безболезненное увеличение одной половой губы.
Хирург попробует ввести кончик пальца в паховый канал и попросит покашлять. При этом он почувствует толчки внутренних органов в направлении из брюшной полости наружу. Это называется «положительный симптом кашлевого толчка».

Иногда пациентов беспокоят ноющие боли на стороне выпячивания, проблемы с пищеварением или мочеиспусканием, в зависимости от того, какой именно орган опускается в грыжевой мешок.

Врач должен определить, точно ли это паховая грыжа, или другие похожие на неё состояния:

У новорожденных встречается водянка яичек (гидроцеле) – состояние, при котором жидкость из брюшной полости через небольшой просвет в паховом канале просачивается в мошонку. Отличить их можно методом диафаноскопии: врач осмотрит мошонку с помощью специального фонарика, чтобы увидеть просвечивающую жидкость или не пропускающие лучи петли кишечника.
Паховый лимфаденит – воспаление лимфоузлов в области паховой складки. Оно вызывается инфекцией, часто есть сопутствующая рана на больной ноге, а припухлость красная, болезненная и горячая наощупь. У больных может подниматься температура, отмечается общее недомогание.
Онкологические заболевания яичка, его оболочек и семенного канатика.
Варикоцеле – расширение вен гроздьевидного сплетения вокруг яичка, которое также появляется в вертикальном положении и при напряжении. Как правило, страдают им мальчики с подросткового возраста и старше.

В первую очередь, назначается УЗИ паховых каналов и мошонки. Исследование поможет определить некоторые особенности:

положение и размер грыжевого мешка,
содержимое грыжевого выпячивания,
состояние отверстий и стенок пахового канала.

Дополняют это исследование УЗИ брюшной полости, а у дам – еще и УЗИ органов малого таза. Посредством этих процедур удается уточнить, какая часть кишечника попала в грыжевое выпячивание, нет ли там яичника или маточной трубы. УЗИ – наиболее безопасный и безболезненный метод диагностики, не имеющий противопоказаний.

Всомнительных случаях назначается герниография – рентгенологическое исследование, при котором под местной анестезией в брюшную полость вводится контрастное вещество, затем пациент ложится на живот и натуживается. При этом контраст затекает в грыжевой мешок, и он становится виден на рентгеновском снимке.

Для постановки окончательного диагноза в сложных случаях патологии органов живота проводится диагностическая лапароскопия. Под наркозом делается один или несколько проколов в брюшной стенке, и в живот вводится видеокамера и осветительный прибор. С их помощью хирург-эндоскопист внимательно осматривает каждый орган, пока не удастся определить проблему – источник боли или воспаления.

Лапароскопия проводится в специально оснащенной операционной. Пациент при этом лежит на спине, но в ходе процедуры может наклоняться то головной конец операционного стола, то ножной.

Это позволяет провести более тщательный осмотр. В ходе диагностической процедуры возможен забор материала на гистологическое исследование.

По возможности лечение осуществляется в течение этого же оперативного вмешательства.

В отличие от УЗИ и рентгенографии, диагностическая лапароскопия требует госпитализации и наблюдения в течение пары дней в стационаре даже при благоприятном исходе. Если по результатам лапароскопии обнаружено гинекологическое, гастроэнтерологическое или онкологическое заболевание, пациент переводится в профильный стационар, где проводится его дообследование и лечение.

Причины возникновения недуга
Посещение врача обязательно
Ультразвуковое исследование
Альтернативные методы диагностики
Возможен ли рецидив?

Для быстрой и достоверной диагностики выступающего образования в паху следует провести УЗИ паховой грыжи.

Паховая грыжа – одно из заболеваний, которое касается в основном мужчин. Очень часто она встречается у детей, однако и взрослые могут страдать подобным заболеванием. Причины и способы борьбы с недугом существуют разные, однако симптомы и диагностика паховой грыжи схожи во всех случаях.

Наиболее часто это явление наблюдается у мальчиков первых лет жизни. Связано это с особенностями анатомического строения пахового канала. Все начинается еще во время внутриутробного развития плода.

Яички, которые должны находиться в мошонке, во время нахождения плода внутри утробы матери, находятся в брюшной полости. В процессе развития яички опускаются в мошонку, в этот момент и может произойти аномалия, когда яичко, опускаясь, забирает с собой кусочек брюшины.

Таким образом получается своего рода карман, куда могут выпасть внутренние органы, а со временем накопиться жировые отложения, которые давят и выпирают.

Причины или факторы, которые провоцируют возникновение паховой грыжи:

Слабое паховое кольцо и сама соединительная ткань. Как правило, этот фактор носит врожденный характер.
Чрезмерные физические нагрузки. Поднимая тяжесть, мы «упираемся» в брюшину, именно туда поступает давление во время натуживания.

Любые нагрузки, которые характеризуются увеличением давления в брюшной полости, могут стать катализатором образования . Даже сильный кашель, рвота или хронические запоры могут стать тому причиной.

Чтоб диагностировать и подтвердить наличие у пациента паховой грыжи, необходимо пройти ряд различных консультаций.

УЗИ паховой области у мужчин — безболезненная и безопасная процедура. Это основной метод диагностики таких патологий, как:

паховая грыжа;
поражения семенного канатика;
заболевания мочевого пузыря;
наличие жидкости в мошонке.

УЗИ эффективно при диагностике таких заболеваний, как гидроцеле, крипторхизм и других патологий половой системы.

Подготовка к обследованию зависит от того, каким образом будет обеспечен доступ ультразвукового датчика к области паха. Для исследования через брюшную стенку потребуется наполнить мочевой пузырь. При трансректальном УЗИ пузырь должен быть пустым, дополнительно может потребоваться очистить прямую кишку (поставить клизму).

Противопоказаний у УЗИ паховой области нет. В исключительных случаях оно может быть признано недостаточно информативным, но это требует совпадения ряда факторов и случается редко.

УЗ-излучение не представляет опасности для здоровья, не накапливается в организме и не влияет на рост и развитие, поэтому может выполняться в любом возрасте и состоянии.

УЗИ паховой области ребенку может быть назначено сразу после рождения и выполняться столько раз, сколько потребуется.

Поводы для обращения к доктору:

выпячивание в области промежности;
неприятные ощущения в области паха (боль, напряжение, общий дискомфорт);
асимметрия мошонки и полового члена;
отек, покраснение.

При всех перечисленных симптомах следует обращаться к хирургу или урологу (андрологу). Врач поставит диагноз на основании внешнего осмотра, пальпации, ультрасонографической диагностики и дополнительных процедур.

Существует два варианта доступа к обследуемой области:

трансабдоминальный (через брюшную стенку);
трансректальный (через анальное отверстие).

В первом случае пациент ложится на кушетку на спину и освобождает от одежды низ живота. Врач водит датчиком по брюшной стенке и области лобка, одновременно наблюдая за изображением на мониторе. Этот способ чаще всего используется при подозрении на паховую грыжу.

Во втором случае пациент лежит на боку, подтянув колени к животу, или на животе. Датчик вводится в анус. Диаметр датчика — около 1,5 см, используется смазка. Трансректальное обследование — наиболее информативный способ увидеть патологии предстательной железы.

Покажет ли УЗИ паховую грыжу, зависит от локализации проблемы. Чаще всего требуется также обследовать брюшную полость и область малого таза. Дополнительно могут быть назначены рентген с контрастом, в исключительных случаях — диагностическая операция методом лапароскопии.

Рентген проводится, если есть сомнения, попали ли в грыжевое выпячивание кишечник и мочевой пузырь. Эти органы заполняются безвредным контрастным веществом, после чего становятся отчетливо видны на снимке.

Обследование кишечника называется ирригография, мочевого пузыря — цистография.

Расшифровку результатов УЗИ при паховой грыже у мужчин выполняет врач. В большинстве случаев заключение можно получить сразу после процедуры.

После лечения необходимо следить за состоянием здоровья и выполнять назначения врача в послеоперационный период. При своевременном лечении и правильной реабилитации прогноз благоприятный.

Показания к УЗИ паховой области у мужчин Ссылка на основную публикацию

Грыжа паха — опухолевидное выпячивание кишечника, сальника, яичника, маточной трубы через открывшиеся грыжевые ворота в ослабленный паховый канал. У взрослых людей заболевание возникает при повышенном внутрибрюшном давлении и размягчении соединительной ткани.

Мужчины подвержены грыжеобразованию до десяти раз чаще в связи с тем, что короткий и широкий канал меньше укреплен мышцами. Паховая грыжа новорожденных возникает при незаращении кармана. Узи паховой грыжи у ребенка — необходимая диагностическая процедура при врожденном заболевании, вызванной патологией соединительной ткани.

Приобретенная грыжа встречается у подростков на фоне повышенной физической активности. Запись на Узи паховой грыжи необходимо осуществить при наличии следующих симптомов:

тяжесть в нижней части живота, редкие болезненные ощущения при нагрузке;
выпячивание, которое при нажатии возвращается в карман;
неприятные ощущения при движении и нагрузке;
болезненные менструации при выпадении маточной трубы, яичника;
боли при мочеиспускании при скользящей форме заболевания;
метеоризм и запоры при попадании в мешок части кишечника;
ассиметричное увеличение мошонки (мошоночная грыжа);
отклоненный в противоположную сторону пенис;
увеличенная половая губа со стороны грыжи у женщин.

При возникновении данной симптоматики для дифференциальной диагностики заболевания и обоснованного выбора методов лечения рекомендуется сделать Узи паховой грыжи, в Москве и МО средняя стоимость исследования составляет 1 500 руб.
к содержанию ↑

Опытный хирург при осмотре может легко выявить грыжу, но для исключения ряда других патологий со сходной симптоматикой (варикоцеле, гидроцеле, паховый лимфаденит, бедренная грыжа, онкология) необходимо провести дополнительные исследования:

Сделать УЗИ мошонки и УЗИ паховых каналов — процедура назначается мужчинам, если при пальпации достаточно сложно определить характер выявленного образования. Женщинам рекомендуется записаться на УЗИ малого таза.
Провести герниографию — исследование с использованием контрастного вещества. В положении лежа на животе контраст попадает в мешок и светится на полученном рентгеновском снимке.
Сделать лапароскопию — провести операционное вмешательство под общим наркозом. Данный вид исследования позволяет взять материал для гистологии.

УЗИ паха не является обязательным для диагностики грыжи при классическом течении заболевания. В случае, если хирург проводит дифференциальную диагностику с гидроцеле или при наличии небольшого по размерам выпячивания, УЗИ паха является методом выбора для первичной аппаратной диагностики.

Важной особенностью процедуры УЗИ диагностики паховой грыжи является возможность определить содержимое кармана. Так, при гидроцеле (водянке яичка) полость заполнена жидкостью, а при грыжеобразовании — петлями кишечника. Подготовка к УЗИ паховой области не требуется.
к содержанию ↑

Ультразвуковое исследование безболезненно и не требует подготовки. Узи паховой грыжи у ребенка, как правило, не вызывает страхов и слез. Пациент ложится на кушетку, врач-сонолог наносит гель, препятствующий возникновению воздушных пузырьков между датчиком и кожей, начинает исследование.

Результаты ультразвукового исследования выводятся на экран. Узи паховой грыжи у мужчин дает достоверную информацию о заболевании, но для достоверности диагноза мужчинам необходима также осуществить запись на УЗИ пахового канала и мошонки. Женщинам назначают дополнительные исследования малого таза.

Опасным осложнением заболевания является ущемление грыжи, которое негативно влияет на суставы, расположенные в области малого таза.

У женщин ущемление может привести к удалению яичника или части кишечника, осложнение заболевания у мужчин приводит к потере яичка. Паховая грыжа составляет до 95% грыж новорожденных.

Без выполнения процедуры УЗИ паха, сопутствующей своевременной диагностики по показаниям и лечения у детей раннего возраста заболевание может привести к летальному исходу.

Цена на Узи паховой грыжи в Москве и МО колеблется от 900 до 4000 рублей. Для того, чтобы записаться на Узи паховой грыжи, выберите медицинский центр в разделе Клиники, ознакомьтесь с отзывами о врачах и оставьте свои контактные данные в специальной форме.

Изобретение относится к медицине, а именно к детской хирургии, детской ультразвуковой диагностике, и предназначено для диагностики субклинических форм врожденных паховых грыж. Проводят ультразвуковую диагностику органов мошонки. Оценивают состояние вагинального отростка брюшины в покое и на высоте пробы Вальсальвы.

Измеряют диаметр поверхностного и глубокого пахового кольца.

При условиях, когда поверхностное паховое кольцо не расширено, а размеры глубокого кольца умеренно увеличены: в возрасте 4-7 лет от 4,55 до 5,9 мм, в 8-10 лет от 4,91 до 8,69 мм, в 11-12 лет от 5,86 до 7,14 мм, при этом грыжевой мешок визуализируется в верхней трети пахового канала на высоте пробы Вальсальвы, устанавливают субклиническую форму врожденных паховых грыж. Способ позволяет объективно диагностировать субклинические формы врожденных паховых грыж при отсутствии клинических симптомов, у детей младшего возраста, у пациентов с выраженной подкожной клетчаткой. 1 табл., 4 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к детской хирургии и ультразвуковой диагностике.

Заболевания, связанные с нарушением облитерации влагалищного отростка брюшины, чаще всех прочих в детской практике требуют планового хирургического лечения. Операции на паховом канале у детей занимают более 33% всех плановых хирургических вмешательств, а паховые грыжи составляют 92-95% всех видов грыж детей [С.Я.Долецкий, А.Б.Окулов, 1978].

Сохранность репродуктивного здоровья при паховой грыже закладывается в детском возрасте и зависит от своевременной и технически качественно проведенной операции. Традиционно врожденные паховые грыжи у детей разделяют на два вида — паховая и пахово-мошоночная. В доступной литературе мы не нашли методы диагностики врожденных паховых грыж до их клинических проявлений.

Прототипом способа диагностики субклинических форм паховых грыж является диагностика врожденных паховых грыж по характерным клиническим симптомам. Наиболее важными из которых являются: наличие выпячивания в паховой области, легко вправляющегося в брюшную полость, расширение поверхностного пахового кольца и положительный симптом «толчка» при кашле (Исаков Ю.Ф. Детская хирургия. — М.

— при небольших размерах грыжевого мешка (необлитерированный вагинальный отросток брюшины) клинические симптомы не выражены или отсутствуют;

— диагностика субклинических форм паховых грыж затруднена у детей младшего возраста;

— диагностика субклинических форм паховых грыж затруднена и у пациентов с выраженной подкожной клетчаткой;

— при субклинических формах паховых грыж поверхностное паховое кольцо не расширено, что усложняет диагностику.

Авторами предлагается способ диагностики врожденных паховых грыж до их клинических проявлений при помощи комплексного ультразвукового исследования пахового канала. УЗИ проводится линейным датчиком 7,5-13 МГц. Специальной подготовки пациента не требуется.

Исследование проводится в положении стоя, лежа и после функциональных проб. На высоте пробы Вальсальвы или после 10-15 приседаний определяют наличие грыжевого выпячивания в паховом канале и оценивают содержимое грыжевого мешка, измеряют диаметр поверхностного и глубокого пахового кольца.

Располагая достаточным личным опытом в проведении комплексного ультразвукового исследования органов мошонки и пахового канала, полагаем, что методика является наиболее доступной и безвредной в диагностике субклинических форм паховых грыж у детей (Румянцева Г.Н. и соавторы.

Способ определений показаний к методу выбора оперативного лечения паховых грыж у детей. Патент на изобретение №2303409, от 27.07.2007).

С целью определения возможностей комплексного ультразвукового исследования в диагностике субклинических форм паховых грыж у детей авторами обследовано 125 детей с паховыми грыжами в возрасте от 1 года до 16 лет в предоперационном периоде.

У всех пациентов оценивали толщину апоневроза и измеряли диаметр поверхностного и глубокого пахового кольца. Полученные результаты отражены в таблице 1.

У 16 (12,8%) детей была выявлена субклиническая форма паховой грыжи, причем у 10 (8%) из них диагноз паховой грыжи клинически был установлен на контралатеральной стороне, т.е. субклиническая форма заболевания была случайной находкой при комплексном УЗИ.

Таблица 1
Параметры пахового канала у детей с паховыми грыжами (M±m)
Возраст (лет)	Параметры пахового канала при грыже (мм)	Параметры пахового канала на здоровой стороне (мм)	Параметры пахового канала при субклинической форме грыж (мм)
Поверхностное паховое кольцо	Глубокое паховое кольцо	апоневроз	Поверхност ное паховое кольцо	Глубокое паховое кольцо	апоневроз	Поверх ностное паховое кольцо	Глубокое паховое кольцо	апоневроз
1-3	9,64±4,08	7,28±2,99	0,96±0,15	5,11±0,87	4,51±0,67	0,97±0,13	—	—	—
4-7	6,20±2,15	6,08±2,16	0,80±0,10	4,35±1,10	3,97±0,58	1,05±0,20	4,5±1,71	5,0±0,90	1,0±0,20
8-10	10,10±2,97	9,10±2,92	0,80±0,21	4,27±0,95	3,93±0,86	1,00±0,20	4,4±1,66	6,8±1,89	1,1±0,31
11-12	6,70±2,72	7,97±3,07	0,87±0,22	5,30±1,10	6,00±1,14	1,00±0,22	5,6±1,98	8,6±1,05	1,0±0,27
13-16	8,74±2,87	5,68±2,59	0,96±0,26	7,13±1,09	5,56±1,04	1,03±0,11	—	—	—

Как видно из таблицы, при субклинической форме паховых грыж нет достоверного расширения поверхностного пахового кольца, а размеры глубокого кольца умеренно увеличены: в возрасте 4-7 лет до 5,0±0,90 мм (в норме — 3,97±0,58 мм), в 8-10 лет — до 6,8±1,89 мм (в норме — 3,93±0,86), в 11-12 лет — до 8,6±1,05 (в норме — 6,00±1,14). При этом грыжевой мешок визуализируется в верхней трети пахового канала чаще после функциональных проб: или на высоте пробы Вальсальвы, или после 10-15 приседаний.

Таким образом, комплексное ультразвуковое исследование паховой области позволяет объективно диагностировать врожденные паховые грыжи на доклиническом этапе. Субклинические формы паховых грыж чаще встречаются у детей с клинически установленным заболеванием влагалищного отростка брюшины на контралатеральной стороне.

Клинический пример №1. ИБ №080120

Ребенок Г., 4 лет, поступил в хирургическое отделение ДОКБ 22.01.2008 г. с диагнозом: пахово-мошоночная грыжа справа. До операции выполнено УЗИ мошонки и пахового канала. Размеры яичек справа: 12,3×6×7,5 мм, индекс резистентности 0,72. Слева 13,5×6×8,5 мм, индекс резистентности 0,64. В просвете пахового канала справа визуализируется грыжевой мешок, содержимое — сальник (фиг.1).

Размеры пахового канала: справа поверхностное паховое кольцо — 8 мм, глубокое паховое кольцо — 9,5 мм. Слева: поверхностное паховое кольцо — 4,1 мм, глубокое паховое кольцо — 5,9 мм.

В верхней трети пахового канала визуализируется необлитерированный вагинальный отросток длиной 14 мм, содержимое — сальник (фиг.2). 24.01.2008 г. выполнена герниопластика лапароскопическим доступом.

На операции подтвердились результаты ультразвукового исследования: глубокое паховое кольцо расширено с обеих сторон, справа до 15 мм, слева до 6 мм.

Таким образом, проведенное ультразвуковое исследование перед операцией позволило определить двухсторонний характер заболевания и выбрать наиболее оптимальный способ герниопластики.

Клинический пример №2. ИБ №07657

Больной О., 8 лет поступил в урологическое отделение ДОКБ г.Твери 25.09.2007 года с диагнозом: паховая грыжа справа? При поступлении в стационар выполнено УЗИ органов мошонки и паховых каналов. Размеры яичек: справа — 18×9,8×11 мм, левое — 19×9,6×11,2 мм.

Паховый канал: поверхностное паховое кольцо справа — 4,5 мм, глубокое паховое кольцо — 7,4 мм, апоневроз — 1,1 мм, структура однородная, не разволокнена, поверхностное паховое кольцо слева — 4,6 мм, глубокое паховое кольцо — 4,7 мм, апоневроз — 1,1 мм, структура однородная, не разволокненная. В положении лежа справа в верхней трети пахового канала визуализируется вагинальный отросток диаметром 3 мм, длиной 13 мм (фиг.3). При пробе Вальсальвы его просвет расширяется до 12 мм и определяется сальник (фиг.4). 01.10.2007 года выполнена герниопластика открытым способом.

Таким образом, проведенное ультразвуковое исследование перед операцией у пациента с подозрением на паховую грыжу подтвердило наличие заболевания.

Способ диагностики субклинических форм врожденных паховых грыж у детей, включающий ультразвуковую диагностику органов мошонки, отличающийся тем, что оценивают состояние вагинального отростка брюшины в покое и на высоте пробы Вальсальвы, измеряют диаметр поверхностного и глубокого пахового кольца, и при условиях, когда поверхностное паховое кольцо не расширено, а размеры глубокого кольца умеренно увеличены: в возрасте 4-7 лет от 4,55 до 5,9 мм, в 8-10 лет от 4,91 до 8,69 мм, в 11-12 лет от 5,86 до 7,14 мм, при этом грыжевой мешок визуализируется в верхней трети пахового канала на высоте пробы Вальсальвы, устанавливают субклиническую форму врожденных паховых грыж.

источник