Меню Рубрики

Ушивание грыжи передней брюшной стенки

Принципы операции при грыжах передней брюшной стенки состоят в устранении грыжевого выпячивания и пластическом укреплении слабого места брюшной стенки для предотвращения рецидива грыжи. Укрепление брюшной стенки производят с помощью апоневрозов (апоневротическая пластика), мышц и апоневрозов (мышечно-апоневротическая пластика), мышц и фасций (мышечно-фасциальная пластика).

Оперируют чаще под местным обезболиванием. При больших невправимых и ущемленных грыжах предпочтителен наркоз.

Операция включает в себя следующие этапы: 1) оперативный доступ к грыжевому мешку; 2) рассечение грыжевых ворот; 3) выделение грыжевого мешка; 4) вскрытие мешка и ревизия его содержимого; 5) перевязка и отсечение мешка у его шейки; 6) пластическое закрытие грыжевых ворот.

Паховые грыжи встречаются значительно чаще других: на их долю приходится 73,4% всех грыж.

Целью операции при паховых грыжах является ликвидация грыжевого мешка и закрытие грыжевых ворот.

Для закрытия грыжевых ворот предложено свыше 100 различных способов, из которых только немногие нашли применение в хирургической практике (способы Жирара, С.И. Спасокукоцкого, А.В. Мартынова, Бассини, М.А. Кимбаровского и др.).

Как правило, операции по поводу паховых грыж производят под местной анестезией. Общее обезболивание применяют только у детей и очень нервных больных.

Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 8 – 12 см производят на 2 см выше паховой связки (рис. 19). Кровоточащие сосуды захватывают зажимами и перевязывают.

Апоневроз наружной косой мышцы живота тщательно отслаивают от подкожной жировой клетчатки и рассекают по желобоватому зонду. Образовавшиеся в результате этого лоскуты апоневроза захватывают зажимами, растягивают в стороны и тупфером отделяют от подлежащих тканей: внутренний лоскут – от m. obliquus internus abdominis, а наружный – от семенного канатика, выделяя при этом желоб паховой связки. Вдоль семенного канатика осторожно рассекают fascia cremasterica, m. cremaster, поперечную фасцию и обнажают грыжевой мешок, а также элементы семенного канатика. Грыжевой мешок тщательно отделяют от окружающих тканей пальцем, обвернутым марлевой салфеткой или тупфером, начиная от дна к шейке, до полного его освобождения. Следует помнить, что грубые манипуляции с семенным канатиком могут вызвать повреждение его элементов, что приводит к отеку яичка; в тканях, прилежащих к наружной поверхности грыжевого мешка, располагается подвздошно-паховый нерв, который во избежание повреждения необходимо сместить кнаружи. Выделенный грыжевой мешок у дна захватывают двумя пинцетами и осторожно, избегая повреждения содержимого, вскрывают.

Рис. 19. Оперативный доступ к грыжевому мешку при паховой грыже.

При наличии спаек между стенкой мешка, и грыжевым содержимым (сальник, кишка) их разъединяют, а содержимое осматривают и вправляют в брюшную полость. После этого стенку мешка рассекают по длине до шейки. Шейку грыжевого мешка как можно проксимальнее прошивают под контролем зрения, и концы нитей завязывают вначале на одной, а затем на другой стороне. Во время прошивания шейки и завязывания лигатур грыжевой мешок следует хорошо подтянуть, чтобы не захватить в шов стенку кишечной петли или сальник. Периферическую часть грыжевого мешка дистальнее наложенной лигатуры отсекают. Убедившись, что нет кровотечения из культи грыжевого мешка, срезают концы нитей, а на рассеченную fascia cremasterica накладывают несколько узловых кетгутовых швов. На этом заканчивается первый этап операции грыжесечения (рис.20).

Затем приступают к пластике пахового канала. При этом наиболее часто применяют способы Жирара, Спасокукоцкого, Мартынова, Кимбаровского, Боброва.

Рис. 20. Этапы грыжесечения при паховой грыже. а – рассечение грыжевых ворот; б – выделение грыжевого мешка; в – вскрытие грыжевого мешка; г – ревизия содержимого грыжевого мешка; д – погружение содержимого в брюшную полость с прошиванием шейки; е – отсечение грыжевого мешка.

Способ Жирара (Girard). Способ Жирара заключается в укреплении передней стенки пахового канала поверх семенного канатика.

После обработки и отсечения грыжевого мешка оттягивают в стороны лоскуты апоневроза наружной косой мышцы живота и подшивают узловыми швами край внутренней косой и поперечной мышц к паховой связке поверх семенного канатика. При этом необходимо избегать захватывания в лигатуру подвздошно-пахового нерва, так как ущемление его ведет к развитию тягостных и длительных болей, иррадиирующих в пах. Сначала шелковой нитью прошивают край внутренней косой и поперечной мышц живота, а затем паховую связку (рис. 21). Для предупреждения повреждения брюшины и органов брюшной полости в момент прошивания мышц под них подводят палец или шпатель. Во избежание повреждения бедренных сосудов паховую связку не следует прокалывать слишком глубоко, для этого лучше пользоваться иглами небольшого диаметра. Всего накладывают 5 — 7 швов, которые затем поочередно завязывают. После этого на всем протяжении разреза узловыми швами подшивают внутренний лоскут апоневроза к краю паховой связки. Первый шов накладывают в области лонного бугорка; завязывая его, следует убедиться, не ущемлен ли семенной канатик. Наружный лоскут апоневроза укладывают поверх внутреннего (как полы пальто) и подшивают рядом узловых швов к последнему. Вновь образованное наружное кольцо пахового канала должно пропускать конец указательного пальца.

Рис. 21. Пластика передней стенки пахового канала по Жирару. а – подшивание краев внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке; б — подшивание верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке; в – создание дубликатуры апоневроза; г – схема.

В результате произведенной пластики пахового канала создается довольно прочный мышечно-апоневротический слой, состоящий из внутренней косой, поперечной мышц живота и дубликатуры апоневроза наружной косой мышцы, который препятствует выпячиванию внутренностей и повторному образованию грыжи.

После пластики пахового канала на подкожную клетчатку (если она хорошо развита) накладывают несколько кетгутовых швов. Кожу зашивают рядом узловых швов.

Недостаток метода – возможное разволокнение паховой связки и недостаточная прочность первого ряда швов, а также отсутствие прочного рубца вследствие сшивания разнородных тканей.

Способ С.И. Спасокукоцкого заключается в том, что внутренний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота вместе с краями внутренней косой и поперечной мышц живота подшивают к паховой связке одним рядом узловых швов. Затем наружный лоскут апоневроза подшивают поверх внутреннего (рис. 22).

Рис. 22. Пластика передней стенки пахового канала по способу Спасокукоцкого.

Недостаток метода – возможность интерпозиции мышечной ткани и ущемления ее между апоневрозами и паховой связкой, что ухудшает процессы заживления.

Способ Кимбаровского. После обработки и отсечения грыжевого мешка внутренний лоскут рассеченного апоневроза и подлежащие мышцы прошивают снаружи внутрь, отступя на 1 см от края разреза. Иглу проводят вторично только через край внутреннего лоскута апоневроза, идя изнутри кнаружи, затем той же нитью прошивают край паховой связки. Наложив 4 – 5 таких швов, их поочередно завязывают; при этом край внутреннего лоскута апоневроза подворачивается под край мышц и приводится в плотное соприкосновение с паховой связкой. Поверх внутреннего лоскута подшивают наружный лоскут апоневроза (рис. 23).

Способ А.В. Мартынова. Исходя из того, что прочное сращение наступает между однородными тканями, А.В. Мартынов предложил использовать для укрепления передней стенки пахового канала только апоневроз наружной косой мышцы живота.

Способ его сводится к образованию дубликатуры из листков рассеченного апоневроза: подшивают внутренний лоскут апоневроза к паховой связке, затем наружный лоскут укладывают поверх внутреннего и подшивают к последнему.

Рис. 23. Пластика передней стенки пахового канала. а – по Кимбаровскому; б – по Мартынову.

источник

Чем опасны грыжи передней брюшной стенки? Всегда ли нужно ли оперировать бедренные и пупочные грыжи? Как проводится лечение грыж передней брюшной стенки? Можно ли провести операцию при грыже передней брюшной стенки в Европейской клинике установить стенты в толстую кишку?

Своевременное лечение грыж передней брюшной стенки, включая паховые, бедренные, пупочные, белой линии живота, позволяет избежать развития таких серьезных осложнений как острая кишечная непроходимость, повысить качество жизни пациентов.

Грыжи передней брюшной стенки, особенно грыжи белой линии живота, у онкологических больных встречаются как последствия ранее выполненных операций на органах брюшной полости, в результате длительно существующего асцита, а также при слабости соединительной ткани, как и у любых других пациентов, не страдающих раком.

В Европейской клинике работают высококвалифицированные хирурги c большим опытом реконструктивной и эстетической медицины. Использование в нашей клинике современных методик и материалов для пластики грыжи, своевременность проведенного хирургического вмешательства позволяет минимизировать количество осложнений, свести к минимуму рецидивы и обеспечить для пациента комфортный послеоперационный период. При помощи современного эндовидеохирургического оборудования хирургическое лечение проводится в соответствии с принципами эстетической и косметической хирургии. Новые методики позволяют проводить сочетанные (симультанные) операции для индивидуального пациента.

Собственно грыжа — выпячивание внутренних органов или их части без нарушения целости кожи и выстилающей полость оболочки. Отверстие, через которое это происходит называется грыжевыми воротами. Анатомическое строение передней брюшной стенки таково, что существует несколько «слабых» мест, особенностями своего строения предраспололоженных быть грыжевыми воротами. Чаще всего грыжевыми воротами становится паховое кольцо (66% грыж) и соседняя область, называемая медиальной паховой ямкой. Содержимым грыжевого выпячивания в этом случае могут стать тонкая кишка, сальник, изредка слепая кишка, червеобразный отросток, мочевой пузырь, сигмовидная кишка, внутренние женские половые органы. Грыжевой мешок со временем опускается у мужчин — в мошонку, а у женщин — в большую половую губу. Паховые грыжи по расположению грыжевого канала делят на прямые и косые.

Реже встречаются бедренные, пупочные грыжи, грыжи белой линии живота.

Кроме того, выделяют следующие типы грыж — врожденные и приобретенные, травматические, послеоперационные; полные и неполные, вправимые и невправимые, осложненные и неосложненные.

Как правило, пациенты, у которых развиваются грыжи, имеют определенные особенности телосложения и строения соединительной ткани и без того теряющей свою упругость с возрастом. Общее название этих изменений – «синдром слабости соединительной ткани». Современные исследования подтвердили у таких больных нарушения метаболизма коллагена – основного каркасного белка соединительной ткани.

Факторами, способствующими клиническому проявлению грыжи, являются уменьшение (гипотрофия) мышц передней брюшной стенки, повышение внутрибрюшного давления при асците, ожирении, беременности, дискинезии кишечника. Возникновению пупочной грыжи у женщин способствуют многократные беременности и тяжелые роды. Отверстия и щели между мышцами брюшной стенки могут увеличиваться при резком похудании.

Послеоперационные грыжи возникают на месте дефекта ткани, истончения послеоперационного рубца чаще после различных осложнений в области послеоперационного шва (нагноение, инфильтрация и т.п.). У пациентов с онкологическими заболеваниями послеоперационные грыжи могут развиваться на поздних стадиях по факту резкого снижения массы тела, в том числе при развитии раковой кахексии.

Помимо косметического дефекта и дискомфорта, доставляемого грыжей, существует веская причина не откладывать операцию «в долгий ящик». Эта причина – опасность ущемления, т.е. внезапного сдавления содержимого грыжи в грыжевых воротах. Обычно это происходит после поднятия тяжести, сильного натуживания, во время сильного кашля, т.е. при повышении внутрибрюшного давления. Чаще всего ущемляется подвижная тонкая кишка, в ущемленной части кишки нарушается кровообращение, которое через непродолжительное время приводит к некрозу кишки и даже прободению (перфорации) ее стенки с развитием воспаления брюшины (перитонита) – жизнеугрожающего состояния.

Клинически ущемление грыжи сопровождается существенным увеличением грыжевого выпячивания, его невправлением, напряжением и резкой болезненностью. Боли могут локализоваться только в области грыжи или распространяться над всей поверхностью передней брюшной стенки. Поднимается температура, иногда до высокой – 38-39’C. У некоторых пациентов резко снижается артериальное давление с уменьшением систоло-диастолического интервала, например, до 80/60 мм рт.ст. У некоторых пациентов может быть рвота с примесью желчи и даже кала. Развивается острая кишечная непроходимость.

В неосложнённых случаях грыжи обычно достаточно стандартного предоперационного обследования. Диагноз ставится при обычном клиническом осмотре врачом-хирургом. В сомнительных случаях хирург пробует ввести палец в предполагаемый грыжевой канал и просит пациента натужиться или покашлять. При этом ощущается толчок, свидетельствующий о наличии грыжи. Проведение ультразвукового исследования у пациента в вертикальном положении позволяет обнаружить истончение тканей передней брюшной стенки в области грыжевых ворот.

В осложненных случаях в грыжевом мешке при проведении УЗИ можно обнаружить соответствующие органы – кишечник, мочевой пузырь и прочие.

При наличии тошноты, рвоты, болей и отсутствия ущемления органов в грыжевых воротах приходится исключать другие заболевания с подобной симптоматикой. Бывает, что грыжи белой линии живота сопутствуют язвенной болезни, раку желудка, холециститу и др.

Да, всегда. Имеющийся при клинически явной грыже дефект брюшной стенки никакими консервативными мерами или заговорами излечить нельзя. В случае наличия противопоказаний к операции из-за наличия тяжёлых сопутствующих заболеваний пациентам рекомендуется ношение специального бандажа, который несколько замедляет развитие грыжи и препятствует попаданию в грыжевой мешок внутренних органов.

Острые инфекции, беременность на поздних сроках, дерматит и экзема в области грыжи.

Поскольку операция грыжесечения выполняется при общей анестезии, то наличие декомпенсации тяжелых заболеваний внутренних органов, в том числе, ишемической болезни сердца, инсультов, сахарного диабета, является противопоказанием к операции из-за высокой степени анестезиологического риска.

У онкологических больных грыжа передней брюшной стенки лечится по тем же принципам, что и у остальных пациентов.

Оперативное вмешательство, производимое по поводу грыжи называется грыжесечение или герниопластика. Оно заключается в удалении грыжевого мешка, вправлении внутренностей в брюшную полость и укреплении слабого участка брюшной стенки в области грыжевых ворот.

К настоящему времени существует огромное количество модификаций и усовершенствований традиционной герниопластики, поскольку во все времена при этой патологии была велика частота рецидивов — 10% при простых, 30% и более — при сложных видах грыж.

С середины 80-х годов прошлого века предпочтение отдается «ненатяжной» пластике или пластике грыжевого мешка с минимальным использованием собственных тканей. При ненатяжной пластике для закрытия грыжевого дефекта не производится сшивание с натяжением разнородных тканей, а используются синтетические имплантаты. Рецидивов при ненатяжной пластике несравнимо меньше, меньше выражен болевой синдром в послеоперационном периоде, пациент получает возможность выписаться из стационара спустя 2-3 дня после проведенной операции.

При операции герниопластики, проводимой из обычного (открытого) грыжевого доступа, дно грыжевого канала формируется c помощью синтетической сетки. Эта операция технически гораздо проще, чем эндоскопическая, позволяет быстро вернуться к нормальной жизни, обеспечивает значительно менее болезненный и менее продолжительный, чем традиционные операции послеоперационный период. Всего срок послеоперационной реабилитации – 4-5 суток.

Лапароскопическая трансабдоминальная преперитонеальная герниопластика на сегодняшний день признана наиболее обоснованным и малотравматичным вмешательством при паховых и бедренных грыжах.

  • Выполняется из лапароскопического доступа без рассечения покровных тканей.
  • Через 3 небольших прокола (диаметром 10 мм и меньше) при помощи специальной аппаратуры в месте формирования грыжи фиксируется синтетическая (чаще полипропиленовая или тефлоновая) сетка.
  • Этот способ сложнее технически и дороже, но он предпочтителен при лечении рецидивных, двухсторонних грыж, а также в тех случаях, когда необходимо достичь хорошего косметического эффекта.
  • Активизация больного начинается непосредственно после операции.
  • При использовании лапароскопического метода обеспечивается кратчайший и практически безболезненный послеоперационный период, раннее восстановление трудоспособности.

Хирурги Европейской клиники проводят герниопластику с использованием сетчатых имплантов по поводу паховых, бедренных, пупочных, послеоперационных вентральных грыж. Согласно европейской статистике методики хирургического лечения грыж передней брюшной стенки, применяемые в нашей клинике, позволяют сократить число рецидивов грыжи до 1-2%.

Простая и вместе с тем эффективная методика герниопластики с использованием синтетических материалов обеспечивает пациенту отсутствие болей в послеоперационном периоде, быстрое возвращение к активной жизни, хороший косметический эффект и высокое ее качество в отдаленном послеоперационном периоде.

источник

Грыжей брюшной стенки, или наружной грыжей живота, называется выхождение брюшных внутренностей под кожу через естественное отверстие в мышечно-апо-невротическом слое или через отверстие в этом же слое, образовавшееся в резуль­тате операции или травмы 1 . Составными элементами грыжи являются: грыжевые ворота, грыжевой мешок и грыжевое содержимое.

Читайте также:  Скипидар при лечении межпозвонковой грыжи

Грыжевыми воротами называется щель или отверстие в мышечно-апо-невротическом слое брюшной стенки, через которое выходит грыжевой мешок. Грыжевым мешком называется выпячивание париетальной брюшины, про­никающее через грыжевые ворота под кожу. Грыжевым содержимым могут быть кишечные петли, сальник и др. В зависимости от локализации различают па­ховые, бедренные, пупочные грыжи, грыжи белой линии, запирательные и др.

Показаниямик операции по поводу грыжи являются боли, нарушения функ­ций желудочно-кишечного тракта, затруднения при физической работе, ходьбе и т. д. Жизненно важным показанием для операции является ущемление грыжи. Противопоказаниямиявляются преклонный возраст больных, особенно при нали­чии некомпенсированных форм сердечно-сосудистых и легочных заболеваний, ожирение, дряблые перерожденные ткани, которые не позволяют рассчитывать на прочность послеоперационного рубца.

Цельоперации заключается в устранении грыжи и в предупреждении рециди­ва: первое достигается удалением грыжевого мешка, второе — с помощью пласти­ческого закрытия дефекта брюшной стенки.

Операции по поводу паховых, главным образом ущемленных, грыж стали делать в очень отдаленные исторические времена; они описаны еще у Цельса. В средние ве­ка предпринимали перевязывание грыжевого мешка, удаление его вместе с яичком, рассечение ущемляющего кольца, которое производили не только врачи, но и ремес­ленники — ярмарочные грыжесеки. В доантисептические времена все попытки ради­кального лечения грыж в большинстве случаев заканчивались смертью больных.

Первые сложные пластические операции со вскрытием пахового канала сдела­ли Люка Шампионьер (1887) и Бассини (1888).

Все современные способы пластики пахового канала при паховых грыжах можно разделить на две основные группы:

1) укрепление передней стенки пахового канала при помощи дупликатуры
апоневроза наружной косой мышцы (способ А. В. Мартынова, 1926) или подшива­
ния внутренней косой и поперечной мышц живота к пупартовой связке над семен­
ным канатиком (способы А.А.Боброва; Жирара, 1894; С.И.Спасокукоцкого,
1902; А. М. Кимбаровского, 1922; и др.);

2) укрепление задней стенки пахового канала путем подшивания мышц брюш­
ной стенки к пупартовой связке под семенным канатиком (способ Бассини).

1 При внутренних грыжах живота кишечные петли проникают и карманы брюшины (recessus duodenalis superior и др.), в щели диафрагмы.

Выбор способа операции обусловливается величиной грыжевых ворот, состоя­нием тонуса мышечно-апоневротических образований. Так, при начинающихся паховых грыжах (hernia incipiens) рекомендуется способ Мартынова; при прямых паховых грыжах предпочтительно оперировать больных по способу Бассини, даю­щему возможность укрепить заднюю стенку пахового канала.

У детей сложные методы грыжесечения не применяются; достаточно в этих случаях произвести сужение наружного пахового кольца 2—3 швами либо пласти­ку передней стенки пахового канала по Мартынову.

20.1. Операции при паховых грыжах (herniotomia ingunalis) 1

Положение больного:на спине.

Обезболивание.Местная анестезия, у детей преимущественно наркоз.

Техника операции по Жирару—Спасокукоцкому.Разрез кожи производят на 2 см выше уровня паховой складки, через выпуклость грыжевого выпячивания. Его на-

Рис. 20.1.Операция при косой паховой грыже по Жирару—Спасокукоцкому:

а — обнажен апоневроз наружной косой мыш­цы. Показана линия рассечения апоневроза для вскрытия пахового канала; б — выделение гры­жевого мешка: 1 — внутренняя косая мышца; 2 — медиальный (верхний) лоскут апоневроза наружной косой мышцы; 3 — семенной кана­тик; 4 — поперечная фасция; 5 — латеральный (нижний) лоскут апоневроза наружной косой мышцы

чинают от точки, расположенной на границе латеральной и средней трети, ведут в медиальную сторону несколько под углом к паховой складке и заканчивают, не доходя до лонного бугорка. Внутренний угол разреза для достаточного обнаже-

1 Применяемый в хирургической практике термин «грыжесечение» (herniotomia) остался от средних веков, когда ущемление грыжи лечили рассечением наружного пахового кольца.

ния подкожного кольца можно оттянуть пластинчатым крюком. По линии разреза рассекают кожу, подкожную клетчатку, хорошо выраженную поверхностную фас­цию и томсонову пластинку; между двумя кровоостанавливающими зажимами рассекают а. и v. epigastrica superficialis.

Рис. 20.2

Рис. 20.2. Операции при ко­сой паховой грыже по Жира­ру—Спасокукоцкому. Про­шивание шейки грыжевого мешка; пунктиром показана линия отсечения мешка после перевязки

Рис. 20.3. Операция при ко­сой паховой грыже по Жира­ру—Спасокукоцкому. Нало­жены швы, соединяющие апоневроз и край широких мышц с паховой связкой: 1 — верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы; 2 — се­менной канатик; 3 — оттянутый нижний лоскут апоневроза

Рис. 20.4. Операция при ко­сой паховой грыже по Жира­ру—Спасокукоцкому. Образо­вание дупликатуры из лоску­тов апоневроза по Жирару

Обнажают апоневроз наружной косой мышцы живота (переднюю стенку пахо­вого канала) и рассекают его; для этого у внутреннего угла операционной раны об­нажают наружное паховое кольцо; рассекают фасцию, закрывающую кольцо, вво­дят в канал желобоватый зонд, по которому скальпелем рассекают апоневроз на­ружной косой мышцы живота. Края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы захватывают зажимами Бильрота и растягивают их.

В паховом канале находят семенной канатик. Не выделяя его, рассекают обо­лочку семенного канатика и обнажают стенку грыжевого мешка; обнаженный уча­сток стенки мешка захватывают 1—2 зажимами Бильрота и приступают к выделе­нию мешка тупо с помощью тупфера 1 (рис. 20.1), чтобы не повредить семявынося-щего протока и сосудов.

Если имеются спайки между оболочками и мешком, их следует рассекать скальпелем, остерегаясь повредить семявыносящий проток и внутреннюю семен­ную артерию (a. testicularis). В случае если отыскать грыжевой мешок трудно, боль-

ному предлагают покашлять, чтобы в мешок вышли внут­ренности.

Выделение мешка произ­водят сначала в дистальном на­правлении (к мошонке), пока не обнажится дно мешка, а за­тем в центральном, до узкой начальной части мешка — его «шейки» в области внутреннего пахового кольца.

Рис. 20.5.Операция при косой паховой грыже по Жирару—Спасокукоцкому. Наложение глубоких (мышечно-апоневротических) швов по Кимбаров-скому: / и 5 —верхний (медиальный) и нижний (латеральный) лоскуты апоневроза наружной косой мышцы; 2 —внут­ренняя косая мышца живота; 3 — семенной канатик; 4 — паховая связка. Показаны первый (б) и второй (7) момен­ты проведения швов

Рассекают дно грыжевого мешка; при наличии в мешке внутренностей (кишечные пет­ли, сальник) их осторожно вправляют в брюшную по­лость. Если выпавшие внут­ренности спаяны со стенкой мешка, производят осторож­ное рассечение спаек. После вправления содержимого гры­жевой мешок сильно оттягива­ют кверху, шейку его прошива­ют крепкой шелковой ниткой и завязывают на две стороны

(рис. 20.2). При прошивании следует остерегаться повреждения a. epigastnca interi­or. Мешок отсекают на 2 см дистальнее места перевязки, а затем, убедившись, что культя его не кровоточит, отрезают свободные концы лигатуры.

Далее тупфером очищают от клетчатки желобок паховой связки до места при­крепления ее к лобковой кости и 4—5 узловыми шелковыми швами подшивают к ней верхний (медиальный) лоскут апоневроза косой мышцы вместе со свободным краем внутренней косой и поперечной мышц; завязывают узлы после наложения всех швов, начиная от латерального конца пахового канала до медиального; последний шов дол­жен быть наложен с таким расчетом, чтобы после его затягивания для выхождения се­менного канатика осталось отверстие, пропускающее кончик пальца (рис. 20.3). Сле­дует остерегаться захватывания в швы п. ilioinguinalis и повреждения иглой располо­женных под пупартовой связкой бедренных сосудов. Поверх подшитого к паховой связке медиального лоскута апоневроза накладывают латеральный (нижний) лоскут апоневроза и соединяют их рядом узловых шелковых швов (рис. 20.4), оставляя меди­альный участок незашитым для выхода семенного канатика. Несколькими кетгуто-

1 Марлевый шарик, взятый в зажим Кохера или подобный инструмент.

выми швами соединяют края рассеченной поверхностной и томсоновой фасции вме­сте с жировой клетчаткой и накладывают узловые швы на кожу. Пластику пахового канала можно осуществить по способу Кимбаровского (рис. 20.5).

Техника операции по Бассини.Рассечение передней стенки пахового канала и удаление грыжевого мешка производят также, как описано выше. При этом сле­дует иметь в виду, что при прямых паховых грыжах семенной канатик расположен латерально от грыжевого мешка. Поэтому выделение мешка начинают с рассече­ния fascia transversa над выпячиванием грыжи в медиальном участке пахового кана-

а

Рис. 20.6.Операция при паховой грыже по Бассини:

а — накладывание глубоких (мышеч-но-апоневротических) швов (образова­ние задней стенки пахового канала); б — сшивание верхнего и нижнего лос­кутов апоневроза наружной косой мышцы (образование передней стенки пахового канала); / и 5 — лоскуты апо­невроза; 2 — паховая связка; 3 — се­менной канатик; 4 — внутренняя косая мышца

ла. После удаления грыжевого мешка приступают к укреплению задней стенки па­хового канала. Для этого на марлевой полоске оттягивают кверху семенной кана­тик, под ним соединяют 3—4 узловыми шелковыми швами нижние края внутрен­ней косой и поперечной мышц с паховой связкой (рис. 20.6, а).

Самым медиальным швом подшивают наружный апоневротический край вла­галища прямой мышцы к месту прикрепления нижней ножки паховой связки к лонному бугорку. Таким образом создают новую заднюю стенку пахового канала. Семенной канатик укладывают на вновь образованное мышечное ложе. Далее уз­ловыми швами соединяют края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы, восстанавливая, таким образом, переднюю стенку пахового канала (рис. 20.6, б); незашитым оставляют лишь медиальный участок для выхода семенного канатика.

А. В. Мартынов предложил простой и малотравматичный способ укрепления передней стенки пахового канала — образование дупликатуры из апоневроза на­ружной косой мышцы. Для этой цели подшивают верхний лоскут рассеченного апоневроза к пупартовой связке, а поверх него накладывают и фиксируют узловы­ми швами нижний лоскут апоневроза.

20.1.1. Операция при врожденной паховой грыже

При врожденных паховых грыжах, которые всегда бывают косыми, грыжевым мешком является сообщающийся с брюшной полостью незаросший влагалищный отросток брюшины, на дне которого находится яичко. Поэтому цельоперации — не удаление мешка, а закрытие сообщения его с брюшной полостью. Для этого по­сле вскрытия пахового канала обнажают возможно проксимальнее и изолируют шейку грыжевого мешка от элементов канатика.

Обезболивание— инфильтрационная новокаиновая анестезия по Вишневскому.

Техника операции.Мешок вскрывают, содержимое его вправляют в брюшную полость. Шейку мешка прошивают, перевязывают на две стороны и отсекают. Ос­тавшимися концами ниток прошивают мышцы и, подтянув под них культю меш­ка, завязывают узлы. Дистальный конец мешка оставляют в связи с семенным ка­натиком, не зашивая, или, чтобы избежать образования водянки яичка, ушивают по типу операции Винкельмана. Далее производят пластику пахового канала.

У детей сложные методы не применяют; достаточно в этих случаях произвести сужение наружного пахового кольца 2-3 швами либо произвести пластику перед­ней стенки пахового канала по Мартынову.

20.1.2. Операция при ущемленной паховой грыже

При ущемленной паховой грыже обычную последовательность этапов операции из­меняют. После рассечения кожи и подкожной клетчатки обнажают апоневроз и на­ружное паховое кольцо, которое не рассекают, чтобы не дать ущемленному органу (кишечная петля или сальник) ускользнуть в брюшную полость. Выступающую из ка­нала наружную часть грыжевого мешка выделяют, обкладывают изолирующими сал­фетками для защиты операционной раны от изливающейся при вскрытии мешка грыжевой воды. Грыжевой мешок вскрывают и, удерживая ущемленный орган марле­вой салфеткой, рассекают наружное паховое кольцо и переднюю стенку пахового ка­нала. После этого определяют состояние кишечной петли. Ущемленная кишечная петля имеет обычно темно-багровый цвет. Если даже на ее стенке нет явно некроти­ческих (черных, зеленоватых) участков, кишку сразу не вправляют, а обкладывают марлевыми салфетками, смоченными горячим физиологическим раствором, ожидая, пока она не примет нормальную окраску — розоватую или красную — и пока не вое-

становится перистальтика. Такую петлю можно погрузить в брюшную полость. Нали­чие стойкой черной окраски всей петли или отдельных участков и других признаков некроза, а тем более перфорации, является показанием к резекции кишки. Осталь­ную часть операции производят по одному из описанных выше способов.

20.2. Операции при бедренных грыжах

Существующие методы операций можно разделить на две основные группы: 1) бе­дренные способы, при которых удаление грыжевого мешка и закрытие грыжевых ворот производят со стороны наружного отверстия бедренного канала (Бассини и др.); 2) способы, при которых удаление грыжевого мешка и закрытие грыжевых

Рис. 20.7.Операция при бедренной грыже по Бассини (бедренный способ). Наклады­ваниешвов, соединяющих паховую связку с лонной (куперовой) связкой: 1 — паховая связка; 2 — лонная связка; 3 — бедренная вена с впадающей в нее большой подкож­ной веной бедра (4)

ворот производят со стороны внутреннего отверстия бедренного канала через вскрытый паховый канал (Руджи—Парлавеччо, Райх и др.). При бедренных гры­жах могут применяться пластические способы, когда грыжевые ворота закрывают лоскутом ближайшей мышцы или апоневроза (Р. Р. Вреден и др.).

Положение больного:на спине.

Обезболивание.Местная анестезия, наркоз.

Бедренный способ.Производят косой или вертикальный разрез кожи, начина­ющийся на 2 см выше паховой складки, и ведут на 6—8 см вниз медиально от про­екционной линии бедренных сосудов (см. рис. 21.2, Б, в, г); встречающиеся в под­кожной клетчатке лимфатические узлы обходят, т. к. они могут быть инфицирова­ны; остерегаются также повредить v. saphena magna.

Ниже паховой связки в слое подкожного жира обнажают периферическую рас­ширенную часть грыжевого мешка, имеющую вид грушевидного или шаровидного тела с гладкой поверхностью. Далее обнажают заключенный в центре жировой оболочки мешок; выделяют его тупым путем вплоть до шейки, уходящей под меди­альный участок паховой связки в бедренный канал. Дно мешка захватывают двумя зажимами и рассекают. После осмотра полости мешка и вправления содержимого

Рис. 20.8.Операция при бедренной грыже паховым спо­собом (Парлавеччо). Соединение края внутренней ко­сой и поперечной мышц с куперовой связкой:

/ — верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы; 2 — внутренняя косая мышца; 3 — лакунарная (жимбернатова) связка; 4 — лонная (куперова) связка; 5 — паховая связка; 6 — подвздошные сосуды перед вступлением в сосудистую лакуну; 7 — брюшина вместе с культей грыжевого мешка

проверяют, не входит ли в состав медиальной стенки грыжевого мешка мочевой пузырь; мешок на уровне шейки прошивают шелковой нитью, завязывают на две стороны и отсекают на 1 см дистальнее места перевязки. Нити отрезают, а культю вправляют в отверстие бедренного канала.

Следующий, второй, этап заключается в закрытии грыжевых ворот, которое производят путем подшивания медиального участка паховой связки к лонной связке Купера (lig. pectineale) (рис. 20.7).

Для этого крючком оттягивают паховую связку кверху и осторожно, тупым пу­тем обнажают с латеральной стороны бедренную вену, чтобы иметь ее все время на виду (опасность прокола иглой). Медиальнее вены двумя крепкими шелковыми швами на крутых иглах соединяют паховую связку с лонной связкой. Узлы завязы­вают после того, как наложены оба шва. К описанным приемам для укрепления подкожного бедренного кольца иногда добавляют подшивание processus falciformis fasciae latae несколькими швами к fascia pectine.

Паховой способ по Руджи—Парлавеччо.При этом способе доступ к бедренному отверстию осуществляется через паховой канал. Разрез кожи проводят параллель­но ивыше паховой складки. Рассекают переднюю стенку пахового канала, семен­ной канатик выделяют и оттягивают; разрезают заднюю стенку пахового канала (поперечную фасцию) и проникают в предбрюшинное пространство; находят шейку грыжевого мешка перед его вступлением во внутреннее отверстие бедрен­ного канала; из бедренного канала в рану вытягивают грыжевой мешок, вскрыва­ют и, осмотрев полость, перевязывают и удаляют его 1 .

1 Если вытягивание грыжевого мешка затруднено или противопоказано (ущемление), то об­работку и удаление его производят со стороны бедра, оттянув нижний край разреза мягких тканей.

Далее тщательно освобождают от жировой клетчатки вверху — край паховой связки, внизу — лонную (куперову) связку, медиально — лакунарную (жимберна-тову) связку, а латерально изолируют бедренную вену.

Читайте также:  Удаление грыжи пупочной без операции

Когда внутреннее отверстие бедренного канала («воронка») становится отчет­ливо видно, производят его закрытие путем соединения паховой и лонной связок (рис. 20.8) двумя шелковыми швами (Руджи) или же подшиванием к лонной связ­ке нижнего края внутренней косой и поперечной мышц (Парлавеччо). После на­ложения указанных швов производят ушивание пахового канала и накладывают кожные швы. Способ Парлавеччо имеет то преимущество, что при нем закрывает­ся не только внутреннее отверстие бедренного канала, но и паховой промежуток; благодаря этому устраняется возможность образования в будущем паховой грыжи, что наблюдается при способе Руджи, т. к. подшивание паховой связки к лонной увеличивает высоту пахового промежутка.

При ущемленной бедренной грыже ущемляющее кольцо следует рассекать по­сле вскрытия грыжевого мешка и ревизии его содержимого. Рассечение ущемляю­щего кольца производят медиально и кверху между двумя наложенными зажимами Кохера, чтобы избежать возможного кровотечения из запирательной артерии в случае ее аномального отхождения. Ушивают бедренное отверстие по одному из указанных выше способов.

20.3. Операции при скользящих грыжах

Особенностью скользящей грыжи является то, что в состав стенки ее грыжевого мешка входит полостной орган, наружная (внегрыжевая) поверхность которого не покрыта брюшиной. Чаще всего встречаются скользящие правосторонние паховые грыжи слепой кишки (рис. 20.9). Слепая кишка образует заднелатеральную стенку мешка. При операции возникает опасность не заметить это обстоятельство

Рис. 20.9.Скользящая паховая гры­жа. Грыжевой мешок, содержащий слепую часть восходящей ободоч­ной и терминальный отдел под­вздошной кишки. В верхней левой части рисунка видно, что задняя стенка слепой и ободочной кишок расположена на подбрюшинной клетчатке вне мешка, а их висце­ральный серозный покров входит в состав стенки грыжевого мешка

и вскрыть кишку или отсечь ее вместе с мешком. В результате этого может про­изойти опасное загрязнение операционного поля с проникновением инфекции в брюшную полость, образование калового свища и т. п.

Чтобы избежать указанных осложнений, при скользящей грыже выделяют лишь ту часть мешка, которая находится дистальнее (ниже) расположенного в ее стенке органа. Грыжевой мешок не перевязывают, а отсекают по краю выпятивше­гося органа. Отверстие в оставшейся части мешка ушивают непрерывным обвив-ным швом и погружают мешок вместе с кишкой в полость живота. Если грыжевой мешок оканчивается на уровне дна слепой кишки, то его не вскрывают и погружа­ют вместе с кишкой в полость живота; паховой канал закрывают обычным спосо­бом.

20.4. Операции при пупочных грыжах

По срединной линии проводят вертикальный разрез, начиная его на несколько сантиметров выше пупка; обходят последний полуовалом слева и далее разрез ведут снова по срединной линии на протяжении нескольких сантиметров ниже пупка (рис. 20.10). Кожу и подкожную клетчатку рассекают до апоневроза белой линии. Получившийся лоскут отпрепаровывают слева направо, отделяя кожу пупка от стенки мешка. Отделение следует производить осторожно, чтобы не ос­тавить кожу чересчур тонкой или не прорезать ее. После отпрепаровки кожного лоскута производят выделение грыжевого мешка по направлению к его основа­нию, пока не станут четко видны грыжевые ворота, образованные плотным апо-невротическим краем пупочного кольца. Стенку мешка отделяют на всем протя­жении от кольца; после этого мешок вскрывают и, отступя на 1,0—1,5 см от края кольца, отсекают. Если при вскрытии мешка был обнаружен припаянный саль­ник, его перевязывают и отсекают дистальнее места перевязки. Отверстие брю­шины зашивают непрерывным кетгутовым швом. Края пупочного кольца со­единяют в поперечном направлении крепкими узловыми шелковыми швами. Лоскут кожи укладывают на место и зашивают кожный разрез узловыми шелко­выми швами. Отсечение мешка можно производить и так, как показано на рис. 20.10, б, — вместе с кожей.

Для более надежного закрытия грыжевых ворот применяют пластический ме­тод удвоения апоневроза по Мейо. Для этого края отверстия пупочного кольца надсекают на 1 см в сторону и кверху, придавая верхнему краю отверстия форму ду­гообразного лоскута. Нижний край апоневроза с помощью нескольких П-образ-ных швов подтягивают под верхний и там фиксируют в виде дупликатуры; край верхнего лоскута апоневроза рядом узловых швов пришивают к поверхности ниж­него лоскута (рис. 20.10, в и г).

При больших застарелых пупочных грыжах мешок иссекают вместе с пупком и окружающей кожей. Для этого грыжевое выпячивание очерчивают сверху и сни­зу двумя сходящимися по сторонам полуовальными разрезами. Получившиеся кожные лоскуты отпрепаровывают от подлежащего апоневроза до грыжевого коль­ца и обнажают основание мешка; мешок вскрывают и рассекают по всей его ок­ружности. Осторожно отделив припаянные к внутренней поверхности мешка ор­ганы, его удаляют вместе с отпрепарованной кожей. Далее производят ушивание брюшины и пластику грыжевого кольца, как указано выше.

При небольших пупочных грыжах у детей закрытие грыжевого кольца произ­водят по Лексеру; вокруг отверстия на апоневроз накладывают шелковой нитью кисетный шов, который после затягивания закрывает кольцо.

а

б

г

в

Рис. 20.10. Операция при пупочной грыже:

а — линия разреза кожи; б— грыжевой мешок обнажен; периферическая часть его связанная с ко­жей пупка, отсекается; в — центральная (остающаяся) часть мешка ушита в виде кисета и погру­жена под апоневроз; края грыжевого отверстия удлинены в стороны. Наложен шелковый шов, ко­торый должен при завязывании подтянуть нижний край апоневроза под верхний (образование дупликатуры по Мейо); г — пластическое закрытие грыжевого отверстия закончено

20.5. Операция при грыже белой линии

Техника операции.Над местом грыжевого выпячивания производят поперечный или продольный разрез кожи. В подкожном жировом слое легко обнаруживается жировик, заключающий (не всегда) тонкостенный брюшинный мешок. Захватив жировик кровоостанавливающим зажимом или анатомическим пинцетом, осто­рожно вылущивают его из окружающей подкожной клетчатки до его ножки, ухо­дящей в отверстие апоневроза белой линии. Края грыжевого отверстия тщательно обнажают, чтобы они были четко видны, и надсекают их с обеих сторон. Жировик вытягивают и рассекают ножницами, пока не становится видна стенка мешка, ко­торый вскрывают; если в мешке имеется сальник, его вправляют в брюшную по­лость: жировик с мешком прошивают тонкой ниткой или перевязывают у основа­ния, а дистальную часть отсекают: культю погружают под апоневроз. Края апоне-вротического отверстия соединяют узловыми шелковыми швами и накладывают швы на кожу.

20.6. Операции при расхождении прямых
мышц живота

При расхождении прямых мышц живота без наличия грыжи для устранения диа­стаза производят сшивание влагалищ прямых мышц без вскрытия брюшины.

Техника операции.Производят срединный разрез кожи в области диастаза пря­мых мышц живота. Кожу и подкожную клетчатку отпрепаровывают от влагалищ прямых мышц на всем протяжении расхождения.

Затем, начиная с верхнего угла раны, толстой нитью прошивают край влагали­ща левой прямой мышцы; этой же нитью прошивают край влагалища прямой мышцы. Шов не завязывают, концы нити берут в зажимы. Накладывают 8—10 та­ких швов. Далее ассистент стягивает одновременно 3—4 шва, сближая этим края прямых мышц, а хирург завязывает первый шов в верхнем углу раны. Таким спосо­бом завязывают все швы. Поверх первого ряда швов на всем протяжении наклады­вают второй ряд узловых швов, которыми захватывают передние стенки влагалищ прямых мышц живота. Швы на кожу.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник

Грыжа передней брюшной стенки – это опасное заболевание, приводящее к тяжелым осложнениям. Оно характеризуется появлением дефекта (расхождения, разрыва) между волокнами тканей. Через такой дефект происходит выпячивание жирового слоя с формированием грыжевого мешка и смещением в него внутренних органов. Проявляясь в незначительном дискомфорте при кашле или физической нагрузке, эта болезнь приводит к защемлению и некрозу кишечника с последующим развитием перитонита. Поэтому операция при грыже живота должна проводиться на ранних сроках обнаружения патологии.

Брюшная стенка человека имеет развитую мускулатуру, фиксирующую внутренние органы в полости живота и защищающую их от выпадения. Однако в мышечной стенке есть слабое место – белая линия. Она проходит между мечевидным отростком и лобком, состоит из соединительной ткани и не содержит мышц. Из-за полного отсутствия мускулатуры вероятность выпячивания подкожной жировой клетчатки в месте прохождения белой линии значительно выше, чем в других областях брюшной стенки.

В норме ширина белой лини не должна превышать 1-3 сантиметров, но при истончении соединительной ткани и ее растяжении появляется расхождение мышц, и образуются грыжевые ворота. От их ширины зависит степень тяжести заболевания. По уровню тяжести грыжа белой линии живота бывает:

  • В пределах 3-5 сантиметров (1 степень);
  • Больше 7 сантиметров (2 степень);
  • С явным выпадением органов и с опущением живота – 3 степень.

Существует классификация и по расположению выпячивания. Ведь оно может находиться:

  1. Выше пупка (надпупочное);
  2. Ниже пупка (подпупочное);
  3. Сбоку от пупка, с любой его стороны (околопупочное).

Независимо от места дислокации, патология чаще всего появляется у людей, подверженных высокой нагрузке на мышцы брюшной стенки (мужчин, занимающихся тяжелым физическим трудом, беременных женщин, пациентов, страдающих геморроем и хроническими запорами). Это заболевание характеризуется:

  • Болями в животе, возникающими при резких движениях, наклонах или натуживании;
  • Появлением выпячивания в области средней линии (может быть болезненным и твердым на ощупь);
  • Отрыжкой, тошнотой и рвотой.

Перечисленные признаки требуют обязательного обращения к врачу и прохождения обследования.

Существует мнение, что от грыжи можно избавиться при помощи специальных диет или гимнастики. Но это мнение ошибочно, так как дефект соединительной ткани не проходит самостоятельно и не устраняется без вмешательства врача. А значит удаление грыжи живота возможно лишь хирургическим способом. Любая гимнастика только повышает риск защемления внутренних органов и подкожного жирового слоя. Что же касается диет, то они тоже не эффективны при этом недуге. Коррекция питания может спровоцировать временное улучшение благодаря снижению веса. Однако нагрузки на брюшную полость или неловкое движение снова приведут к появлению выпячивания.

Кроме того, врачи не рекомендуют заменять хирургическое лечение ношением бандажа. Бандаж показан только беременным женщинам для предотвращения развития грыжи. В остальных случаях он приводит к противоположному эффекту. Ведь вся нагрузка, приходящаяся на мышцы брюшной стенки, будет переноситься на бандаж. В результате этого мышцы ослабнут, соединительная ткань растянется, и грыжа еще больше увеличится в размерах.

Исключением для проведения операции часто становится детский возраст, так как у ребенка дефект может закрыться самостоятельно до 5 лет. Однако и здесь необходимость в хирургическом лечении зависит от размеров грыжи. Чем она больше, тем меньше шансов самостоятельного излечения. При больших размерах дефекта ребенок нуждается в операции в дошкольном возрасте, пока ткани эластичны и легко поддаются коррекции.

Хирургическое лечение заболевания может быть плановым или экстренным. Плановое назначается пациентам, испытывающим неприятные (иногда болезненные) ощущения в области выпячивания, но не страдающим от защемления. В случае защемления больному необходима неотложная операция по удалению грыжи живота, так как любое промедление ведет к отмиранию внутренних органов (из-за нарушения кровотока) и последующему развитию воспалительного процесса в брюшной полости (перитонита).

Сделать выводы о защемлении можно исходя из:

  1. Острой боли в животе;
  2. Невозможности вправления выпячивания даже лежа на спине;
  3. Тошноты и рвоты;
  4. Отсутствия дефекации или наличия крови в стуле.

Симптомом защемленной грыжи живота также может стать обильное отхождение газов.

До хирургического вмешательства пациенту рекомендуется пройти специальную подготовку, а именно:

  • Не принимать алкоголь за 3 дня до операции.
  • Не принимать лекарства, содержащие ацетилсалициловую кислоту, за 2 недели до процедуры (она снижает свертываемость крови).
  • Обеспечить себя полноценным питанием и витаминами за 2 недели до лечения.
  • Не есть с 20.00 предыдущего дня.

Кроме того, процедура противопоказана людям, недавно перенесшим простудные и воспалительные заболевания. После выздоровления должно пройти 2 недели (исключением становятся экстренные показания к хирургическому лечению).

Помимо самостоятельной подготовки, больному требуется медицинское обследование, которое назначает ему врач. В частных клиниках в стоимость лечения может входить полный курс обследования. В противном случае оно тарифицируется отдельно. В среднем, цена хирургического лечения грыжи живота колеблется от 30 до 50 тысяч рублей. Этот показатель зависит от уровня клиники, количества проводимых процедур, стоимости использованного хирургического оборудования и качества имплантатов. Однако лечение грыжи доступно в РФ и бесплатно в пределах государственных больниц. Для того, чтобы попасть на операцию, нужно иметь полис медицинского страхования и направление участкового терапевта из поликлиники.

В стандартное предоперационное обследование входят:

  1. Общий анализ крови;
  2. Анализы на сахар, группу и резус, протромбиновый индекс, АЧТВ, биохимию;
  3. Анализы на инфекционные болезни (сифилис, гепатит, ВИЧ);
  4. ЭКГ.

На основе этого обследования и изучения истории болезни врач делает выводы о возможных осложнениях и последующем лечении.

При отсутствии защемления процедура проводится быстро и не вызывает осложнений. Для устранения дефектов небольших размеров часто используется современное оборудование – лапароскоп. Это специальный зонд, с помощью которого можно проводить диагностические и лечебные процедуры без обширных повреждений брюшной стенки. Он сводит к минимуму ущерб мягких тканей и риск кровотечений, позволяет наблюдать за происходящим на мониторе, обеспечивает точность манипуляций и ускоряет процесс заживления. Однако этот метод противопоказан пациентам с другими заболеваниями брюшной полости, поэтому он назначается с особой осторожностью, на основании врачебного заключения.

Традиционное лечение грыжи живота проводится методом натяжения ослабленных слоев с фиксацией их синтетической нитью. Этот способ эффективен только в 60-80% случаев. В 20-40% случаев отзывы прооперированных пациентов говорят о временном улучшении и последующем рецидиве. Такая картина возникает из-за большой нагрузки на швы. В результате сильного их натяжения ослабленная соединительная ткань прорезается нитью, и появляется новый дефект.

Самым оптимальным методом лечения грыжи считается протезирование с помощью синтетического сетчатого материала. Он устанавливается на область дефекта и компенсирует слабость соединительной ткани, беря на себя всю нагрузку. Его преимуществом является полная совместимость с организмом и отсутствие реакции отторжения. Со временем участок с сеткой прорастает соединительной тканью и обретает однородную, прочную структуру, устойчивую к растяжениям и разрывам.

Операция по удалению грыжи живота проводится под местным или общим наркозом. У взрослых неущемленная грыжа предпочтительно оперируется под местной анестезией, так как этот способ обезболивания не влияет на сердце, не требует длительного послеоперационного наблюдения, не вызывает тошноты и позволяет принимать пищу сразу после процедуры. В особых случаях больному может назначаться спинномозговая анестезия.

Длительное лечение после хирургического вмешательства требуется только больным с ущемленной грыжей, осложненной некрозом и перитонитом. В этом случае проводится иссечение отмерших тканей (кишечника, жировых слоев), санация брюшной полости и лечение антибиотиками под наблюдением врача. В остальных случаях восстановление после операции происходит быстро и безболезненно, так как у пациента не были повреждены внутренние органы.

Прооперированный больной не нуждается в постельном режиме и может быть выписан из стационара уже на следующий день после процедуры. Ему разрешается:

  • Самостоятельно передвигаться в пределах своего жилья (ходьба ускоряет процесс заживления);
  • Пить и есть в обычном режиме;
  • Выходить из дома на третий день после операции.

Но, несмотря на гибкость послеоперационного режима, пациенту необходимо соблюдать и некоторые ограничения. Например, он должен:

  1. Выполнять все рекомендации лечащего врача и ходить на перевязки до снятия швов.
  2. Принимать слабительные препараты, назначенные специалистом, так как запоры в послеоперационный период могут привести к расхождению швов.
  3. Избегать наклонов вперед.
  4. Отказаться от гимнастики, йоги и прочих упражнений до полного выздоровления.
  5. Избегать поднятия тяжестей в течение 2-3 месяцев. Больному с прооперированной грыжей разрешается поднимать не более 5 кг только после снятия швов (через 7-12 дней).
  6. Следить за своим весом. Лишняя нагрузка на ослабленные ткани может снова привести к их расхождению и появлению грыжевого мешка. Поэтому нужно сохранять свой вес на одном уровне не менее полугода.
  7. Избегать вдыхания любых веществ, стимулирующих кашель (сигаретного дыма, пыли, вредных газов на производствах, пыльцы и прочих раздражителей).
Читайте также:  Упражнения для грыжи в шее

Если соблюдать все эти правила и внимательно относиться к своему здоровью, можно добиться быстрого выздоровления и избежать серьезных осложнений послеоперационного периода.

источник

Грыжей брюшной стенки называют заболевание, при котором происходит выхождение внутренних органов из брюшной полости вместе с париетальным листком брюшины. Обычно выпячивание внутренностей происходит под кожу через дефекты брюшной стенки в незащищённых мышцами областях. Наличие грыжи ограничивает трудоспособность и качество жизни, а при её ущемлении возникает реальная угроза для жизни пациента.

КОД ПО МКБ 10
К.43. Грыжа передней брюшной стенки.

Наружные брюшные грыжи состоят из грыжевых ворот, грыжевого мешка, грыжевого содержимого и оболочек грыж (рис. 68-1).

Рис. 68-1. Составные части грыж: 1 — оболочки грыжи; 2 — грыжевой мешок; 3 — грыжевые ворота; 4 — грыжевое содержимое — петля тонкой кишки.

Грыжевые ворота — врождённые или приобретённые отверстия в мышечно-апоневротической части брюшной стенки, через которые внутренние органы вместе с брюшиной выходят из брюшной полости. Они могут формироваться в «слабых» местах брюшной стенки (паховый канал, пупочное кольцо, щели в белой линии живота и пр.). Приобретённые дефекты возникают после травм брюшной стенки, нагноения операционных ран, эвентрации и т.д. Размеры и форма грыжевых ворот бывают самыми разнообразными. Наиболее опасны узкие ворота, при которых риск ущемления грыжи максимален.

Грыжевой мешок образует растянутый рубцово-изменённый участок париетальной брюшины, вышедший через грыжевые ворота, который формирует своеобразный «карман». В грыжевом мешке различают устье (часть, граничащая с брюшной полостью); шейку (самый узкий отдел, находящийся в грыжевых воротах); тело (основная наибольшая часть мешка) и дно (дистальный отдел этого образования). При скользящей грыже одной из стенок грыжевого мешка становится орган, расположенный мезоперитонеально: мочевой пузырь, восходящая ободочная кишка, ректосигмоидный угол толстой кишки и др.

Грыжевое содержимое — внутренние органы, вышедшие из брюшной полости и находящиеся в грыжевом мешке. Чаще всего это большой сальник и петли тонкой кишки, но содержимым грыжи может быть любой брюшной орган.

В патогенезе формирования грыж первостепенная роль принадлежит наличию «слабых мест» передней брюшной стенки (анатомический предрасполагающий фактор) и повышению внутрибрюшного давления (функциональный производящий фактор). Образование грыжи — результат нарушения динамического равновесия между внутрибрюшным давлением и способностью стенок живота ему противодействовать. Наиболее частыми причинами повышения внутрибрюшного давления или резких его колебаний служат поднятие тяжестей, хронический запор, затруднение мочеиспускания при аденоме простаты и стенозе уретры, кашель при хронических лёгочных заболеваниях, беременность и роды.

К «слабым» участкам брюшной стенки изначально относят паховую область, пупочное кольцо, белую линию живота, полулунную (Спигелиеву) линию и ряд других мест. Прочность брюшной стенки снижается после перенесённых хирургических вмешательств, особенно при дефектах ушивания раны или её нагноении. Предрасполагающим фактором также служит наследственная слабость соединительной ткани. В таком случае у пациента наряду с формированием грыжи нередко развиваются плоскостопие, варикозная болезнь или геморрой.

Для грыж характерно постепенное прогрессивное увеличение их размеров. Чем длительнее существует грыжа у пациента, тем выше опасность развития осложнений: ущемления, невправимости, копростаза или воспаления. Грыженосительство ограничивает трудоспособность и снижает качество жизни пациентов. Летальность, связанная с грыжей, зависит от развития наиболее частого осложнения — ущемления, которое чревато некрозом грыжевого содержимого, развитием острой кишечной непроходимости и перитонита.

Грыжи передней брюшной стенки достаточно широко распространены. Потенциальный грыженоситель — каждый пятый житель Земли. Ежегодно диагноз паховой грыжи в Российской Федерации устанавливают у 220 тыс. человек, в США — у 500-700 тыс. пациентов, а в Германии — у 180 тыс. человек. Каждый год в мире по поводу грыж выполняют более 20 млн хирургических вмешательств, что составляет от 10 до 15% всех проводимых операций. Пик заболеваемости наблюдается преимущественно у людей старше 50 лет, что обусловлено частичной атрофией, гипотонией и жировым перерождением мышц живота, истончением и уменьшением эластичности апоневрозов и фасций, увеличением размеров «слабых мест» передней брюшной стенки.

Предотвратить возникновение приобретённых грыж можно с помощью регулярных физических тренировок, сокращения доли тяжёлого физического труда на производстве.

источник

Лечение грыж передней брюшной стенки на современном этапе – это гарантированно качественное оказание медицинской помощи с использованием различного оборудования, позволяющее максимально снизить операционный риск развития осложнений.

К грыжам передней брюшной стенке относятся: паховые, пупочные, бедренные, грыжи белой линии живота. Техника операции при лечении грыжи брюшной стенки зависит от ее вида.

К факторам риска возникновения грыж передней брюшной стенки относятся – врожденная слабость соединительной ткани, ожирение, поднятие тяжестей (и другие явления, приводящие в повышению внутрибрюшного давления), прошлые операции на внутренних органах.

Лечение грыжи брюшной стенки только оперативное. Желательно, проводить операцию на ранних стадиях, а не дожидаться возможного ее ущемления.

Ущемление грыжи передней брюшной стенки сопровождается резкой болью, может быть тошнота, рвота, нарушение стула, вплоть до развития динамической кишечной непроходимости. Также, при ущемлении в грыжевых воротах петли кишечника есть опасность ее омертвения (некроза), что может закончиться фатально для пациента.

Противопоказания к оперативному лечению грыжи брюшной стенки: беременность, острые инфекции, наличие гнойничковых заболеваний кожи в области грыжевого выпячивания.

В ходе операции на грыжах передней брюшной стенки производится выделение грыжевого мешка и грыжевых ворот, рассечение мешка, оценка грыжевого содержимого (проверка жизнеспособности петель кишечника, если они являлись содержимым грыжи передней брюшной стенки), вправление внутренних органов в брюшную полость, ушивание грыжевых ворот, укрепление данного слабого участка одним из предложенных методов.

Больную популярность получил метод ненатяжной герниопластики (лечения грыжи брюшной полости). В результате, закрытие грыжевого дефекта производится с применением синтетических материалов – проленовой сетки. Достоинством этого способа лечения грыж брюшной стенки является низкий процент возникновения рецидивов заболевания, значительно меньший болевой синдром в периоде после операции (в отличие от классического метода).

После ушивания грыжи передней брюшной стенки с применением ненатяжных методов ее укрепления. Пациент может быть выписан домой на 4-5 день. Сетчатый материал имеет особое антиадгезивное покрытие, что особенно актуально в лечении послеоперационных грыж для предотвращения возникновения спаечного процесса.

Наиболее обоснованным и малотравматичным способом лечения грыж брюшной стенки на сегодняшний день считается лапароскопическая преперитонеальная герниопластика.

Выполняется операция из лапароскопического доступа, в основном применяется для лечения паховых и бедренных грыж. Выполняется 3 прокола (диаметром не более 10мм), с помощью специального инструментария в месте грыжевого выпячивания фиксируется сетка (полипропиленовая или тефлоновая).

Этот вариант лечения грыж брюшной стенки технически более сложный и дорогой, но позволяет достичь хорошего косметического дефекта, а также незаменим при рецидивирующих двусторонних грыжах передней брюшной стенки. Операция переносится пациентами очень хорошо, без осложнений в послеоперационном периоде. Активизация пациента – сразу после выполнения операции.

Лечением грыж передней брюшной стенки в Нижнем Новгороде активно занимаются в МЦ «ТОНУС ПРЕМИУМ». Здесь есть все, для комфортного пребывания пациента в пред- и послеоперационном периоде. Операционная центра оснащена самым современным оборудованием, операции выполняются высококвалифицированными хирургами на высоком профессиональном уровне, что сводит риск возникновения осложнений к минимуму.

Записаться на прием к хирургу вы можете по телефону 8 (831) 411-13-13

источник

В медицинской практике грыжа передней брюшной стенки является распространенным заболеванием. Внутренние органы выходят из замкнутого пространства через ослабленные участки. Патология может не доставлять существенного дискомфорта, но последствия приводят к летальному исходу. Этот тип грыж подлежит обязательному удалению.

Под грыжевым выпячиванием понимают выход брюшины с внутренностями через дефект передней стенки. Строение брюшной стенки таково, что некоторые «слабые мест» могут стать грыжевыми воротами – это паховое кольцо и медиальная паховая яма. Со временем грыжевой мешок может опуститься в мошонку или большую половую губу.

Образование патологии (классификация)

В зависимости от места локализации различают следующие виды патологии:

    паховая – выпячивание семенного канала, петли кишечника, яичника, мочевого пузыря; промежностная – в области тазового дна, выступает в промежностную яму, внешнюю половую губу, прямую кишку; бедренная – развивается у женщин после 30 лет, внутрь может попасть сальник или петля кишечника; пупочная – внутренности выходят из пупочного кольца; белой линии живота – выпирание через щель на средней линии; спигелиевой линии – выпячивание внутренних органов в район прямой мышцы влагалища; вентральные в месте хирургического вмешательства.

Грыжа никогда не может быть безопасной. Дыра в мягком скелете (брюшинной стенке) приводит к осложнениям. Самое опасное – ущемление грыжевого мешка в кольце. Если в нем оказались жизненно важные органы, то дорога каждая минута. Не во всех случаях хирургическая операция полностью решает проблему – часто орган оказывается нежизнеспособным и его приходится удалять.

Не стоит игнорировать грыжу c риском ущемления. Грыжевое кольцо имеет склонность к росту и «затягивает» все больше органов (сальники, кишечник, желудок), что приводит к ее разрастанию. Это полностью исключает возможность вправления и усложняет лечение.

    вправляемая – может быть вправленной, при нажатии болевой синдром не возникает; не вправляемая – нет возможности вернуть содержимое на свое место, вызывает боль; ущемленная — часть кишки выходит за стенки живота и возникает сдавливание сосудов, что нарушает питание тканей и провоцирует их отмирание.

Пупочная грыжа развивается из-за неправильно развития мышц. Появляется она в первые месяцы у детей, чаще у девочек. Внутрибрюшное давление при плаче или вздутии живота приводит к расширению кольца, куда выпадает кишка.

У взрослых повышенный риск развития патологии появляется после 50 лет. Многочисленные роды, ожирения приводят к ослаблению мышц пресса.

Увеличение внутрибрюшного давления происходит по следующим причинам:

    постоянный кашель; асцит из-за проблем с сердцем, почками, печенкой; перитонеальный диализ; потеря веса; проблемы с мочеиспусканием, запоры; травмирование.

Послеоперационные грыжи возникают вследствие хирургического вмешательства, когда врач плохо соединил место разреза. Также причинами могут стать воспалительные реакции в ране, длительное применение тампонады и дренирования.

Основной признак грыжи – выпячивание за брюшной стенкой. Первое время оно небольшое и легко вправляется, но может появиться чувство распирания и дискомфорт в этой области. Образование увеличивается при повышении внутреннего давления (кашель, дефекация). Болевой синдром увеличивается после физических нагрузок и приема пищи.

Осложнения развиваются при попадании сальника или части кишки. Происходит ущемление органа, особенно при увеличении давления. Развивается сильная боль, рвота, кишечная непроходимость, повышение температуры и другие признаки интоксикации. При отсутствии операции развивается перитонит и высокий риск смерти.

При пупочной грыже размер кольца не превышает 10 см, но само выпячивание может быть большим. Появляется ущемление, кишечная непроходимость и застой каловых масс.

Грыжа белой линии живота начинается с проникновения жировой клетчатки. Но отличительной особенностью будет резкая боль вверху живота, схожая с приступом язвенной болезни или холецистита.

Опухолевидное образование в паху, по белой линии живота, на месте рубца или около пупка должны стать поводом посещения хирурга. Только врач способен определить правильно диагноз, характер грыжи и способ лечения.

Определить наличие патологии можно при обычной осмотре и пальпации. Обязательно проверяют ЖКТ, печень, мочевой пузырь и грудную клетку. Кишечную непроходимость диагностируют при помощи рентгенографии или КТ. Для определения точной локализации могут использовать барий.

Грыжу диагностируют при визуальном осмотре

При возникновении сомнений врач вводит палец в межгрыжевый канал и просит пациента покашлять. Толчок в этот момент будет свидетельствовать о наличии грыжи.

УЗИ может выявить воспаления в тканях, которые сопровождаются образованием спаечных процессов внутренних органов. Это вызывает опасные осложнения и усложняет лечение.

Исследование проводится в вертикальном положении для определения истончения тканей в районе грыжевых ворот. В более сложных случаях в грыжевом мешке буде обнаружены некоторые органы.

Ультразвуковое исследование помогает исключить другие заболевания со схожей симптоматикой – онкологию, язвенную болезнь, холецистит. Данные помогут изучить состояние патологии для дальнейшего выбора метода удаления.

Патология характеризуются сложной аномалией, лечение требует наличие определенных знаний в области топографии зоны и современных методик лечения.


Любой тип грыжи лечится только хирургическим вмешательством. Для всех грыж, кроме паховой, используют открытую операцию. Больным под общим наркозом разрезают область локализации патологии, вскрывают грыжевый мешок, а потом вправляют выпавшие органы. Подробные этапы проиллюстрированы ниже. Потом врач ушивает края грыжевого дефекта по определенной технологии. Этот этап является наиболее важным, так как будет определять дальнейшие прогнозы по восстановлению и развитию рецидива. Открытые операции сопровождаются болевым синдромом, рубцами на коже и опасностью инфицирования.

Существуют противопоказания к оперативному вмешательству:

Такие больные носят бандаж и корсет. Однако это временное решение, так как постоянное использование подобных приспособлений приводит к деградации мышц и прогрессированию болезни.

Операции по удалению грыжи практикуют более столетия. В медицинской практике разработано более 400 способов пластики стенок. Однако из-за натяжения сшитых тканей высока вероятность растяжения рубцовой ткани и рецидива заболевания. Последний встречается в 12-20%, точное значение зависит от размера грыжи и вида операции.

Сейчас активно используются новые методики, которые исключают внутреннее натяжение. Для этого используют специальную сетку, вставленную в проекцию грыжевого кольца.

Паховые грыжи можно лечить закрытым методом – лапароскопической герниопластикой. Врач в проколы вводит длинный инструмент для вшивания сетки в проекцию грыжевого дефекта. Она закроет все возможные места выхода.

В последнее время активно внедряется комбинированный способ удаления патологии больших размеров. Больному делают небольшой разрез до 4 см для ушивания наружного пахового мешка. Далее с помощью лапароскопической техники изнутри устанавливается сетка.

После операции у 7% больных наблюдаются осложнения:

Окончательное восстановление происходит через неколько месяцев. Очень важной составляющей послеоперационного периода является реабилитация для профилактики рецидива и осложнений.

Первое время пациенты используют бандаж. Рану изолируют стерильной повязкой, чтобы исключить трения. Начинают ходить на второй день после операции. Обязательно проходят курс антибиотиков, врачи назначают обезболивающие средства.

Выписка происходит через 8-10 дней, когда начинается нормальное затягивание раны. Швы с обычными нитками снимают на десятый день.

Дома дважды в день делают перевязки из стерильной марли и лейкопластыря. Рану обрабатывают зеленкой. Принимать душ можно только через 2 недели.

Для ускорения заживления назначают физиотерапевтические процедуры. Первые 2 месяца нельзя носить более 2 кг и напрягать брюшные мышцы. Занятия спортом откладывают на 3 месяца, в течение которого носят послеоперационный бандаж.

Важно следить за питанием. Оно должно быть щадящим и не вызывать проблемы с ЖКТ:

Полностью исключают консервированные и острые блюда, выпечку. Принимают пищу 5 раз в день небольшими порциями. Мясные блюда лучше готовить на пару, остальное – варить.

Врожденную патологию предупредить невозможно. Однако существует ряд мер по профилактике ущемления. Они также относятся к предотвращению развития грыжи у здоровых людей:

    контроль веса; много двигаться; правильное питание для исключения запоров; за тяжестями приседать, а не наклоняться; исключить воздействие никотина; своевременная диагностика.

Грыжа передней брюшной стенки не всегда сопровождается болью. Однако игнорирование проблемы приводит к ряду осложнений и летальному исходу. Этот вид патологии должен быть удален хирургическим путем.

источник