Ущемленные грыжи у детей презентация

Грыжи живота. Осложненные грыжи. Диагностика и Хирургическая тактика. Диафрагмальные грыжи. — презентация

Презентация была опубликована 3 года назад пользователемВячеслав Андреевич

Презентация на тему: » Грыжи живота. Осложненные грыжи. Диагностика и Хирургическая тактика. Диафрагмальные грыжи.» — Транскрипт:

1 Грыжи живота. Осложненные грыжи. Диагностика и Хирургическая тактика. Диафрагмальные грыжи

2 Брюшные грыжи. грыжа живота — заболевание, клинико- морфологическим проявлением которого является выход брюшных органов под кожу или в другие межтканевые пространства через отверстия, которые соединяют эти грыжи с брюшной полостью. грыжи живота занимают значительное место в структуре хирургической заболеваемости населения. они встречаются в 6-7% мужчин и в 2-3% женщин. чаще наблюдаются грыжи у детей первых лет жизни и у людей преклонного возраста. вообще хирургических стационарах больные с грыжами составляют около 10% от общего количества больных.

3 Классификация грыж По происхождению бывают врожденные и приобретенные грыжи. По размещении грыж относительно брюшной стенки разделяют на наружные и внутренние. По месту возникновения или топографии выделяют грыжи паховые, бедренные, седалищные, промежностные, пупочные, околопупочные, белой линии живота, спигелиевой линии, треугольников ПТИ и Лесгафта-Грюнфельта, мечевидного отростка (наружные) и диафрагмальные (внутренние).

4 В зависимости от патогенеза приобретенные грыжи делятся на травматические и дистрофичные или грыжи слабости. К травматическим относят грыжи обусловленные повреждением тканей той анатомической области, где они возникли — как при случайной травме так и специальной, в том числе и операционной (послеоперационные грыжи). Грыжи разделяют также на неосложненные, или свободные и осложненные. Из осложнений выделяют невправимость, ущемление, кишечная непроходимость, воспаление, повреждение, развитие опухолей, посторонние тела в грыже. Существует деление грыж и по их размерам: малые (грыжевые ворота до 2 см), средние (до 4 см) и большие — когда грыжевые ворота более 4 см. Большие грыжи называют еще гигантскими.

5 Наружные грыжи образуются в анатомически слабых местах брюшной стенки, где проходят крупные сосуды, соединения мышц, участки неполноценных апоневротических образований, потерявших свою прочность после операций, травм или нагноительных процессов. Наружные грыжи 5

6 паховые бедренные пупочные белой линии живота боковые мечевидного отростка поясничные седалищные запирательные промежностные К наружным грыжам относят: 6

7 Внутренние грыжи образуются в области имеющихся естественных складок брюшины после операций, травм, воспалений. Они могут быть в области диафрагмы (диафрагмальные) и межкишечные. Грыжи состоят из грыжевых ворот, грыжевого мешка и его содержимого. Внутренние грыжи 7

8 Грыжевые ворота – это место в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки, через которые внутренние органы выходят из брюшной стенки. Грыжевой мешок образован париетальной брюшиной, вышедшей через грыжевые ворота. Иногда стенку грыжевого мешка может составить орган, частично покрытый брюшиной (мочевой пузырь, почка, слепая кишка и пр.). Такие грыжи называют скользящими. Грыжевым содержимым называют внутренние органы, входящие в грыжевой мешок из брюшной полости. Чаще всего: сальник, слепая кишка, петли тонкой кишки, сигмовидная кишка, поперечно-ободочная кишка. 8

9 Грыжи развиваются постепенно. При тяжелой физической нагрузке, беге, прыжках больной ощущает покалывающие боли на месте формирующейся грыжи. Боли вначале слабые, мало беспокоят, но постепенно усиливаются и начинают мешать при ходьбе, работе. Через определенное время больной обнаруживает у себя выпячивание, которое выходит (появляется) при физической нагрузке и исчезает в покое. Постепенно выпячивание увеличивается в размерах и приобретает округлую или овальную форму. Если выпячивание в покое, в горизонтальном положении или надавливании рукой исчезает, то такие грыжи называют вправимыми. Клиника: 9

10 Невправимые грыжи – грыжевое выпячивание не меняет своей формы и величины или несколько уменьшается при надавливании на него или в покое. При невправимых грыжах постоянно боли, усиливающиеся при физической работе, диспепсические расстройства, боли по всему животу. Ущемленные грыжи – появление внезапно болей в области грыжи, увеличение ее в размерах, невправимость, резкое напряжение и болезненность грыжевого выпячивания. 10

11 Через некоторое время картина острой кишечной непроходимости: схваткообразные боли в животе задержка стула, газов Клиника внутренних грыж нетипична : Неопределенные боли в животе, связанные с изменением положения тела, ходьбой, физической нагрузкой. Основной метод лечения грыж живота оперативный – грыжесечение. 11

12 старческий возраст острая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность активный туберкулез злокачественные опухоли Пациентам рекомендуют ношение бандажа. Ущемленные грыжи требуют немедленного оперативного вмешательства. Противопоказания к оперативному лечению: 12

13 Паховые грыжи Паховые грыжи — заболевание, при котором через паховые ямки в паховый канал через незаросший влагалищный отросток брюшины или в заново образованный грыжевой мешок, который размещен в семенном канатике или вне него, происходит выхождение внутренних органов. Наибольшее количество паховых грыж приходиться на самый ранний детский возраст (1-2 года), когда появляются косые врожденные грыжи. Потом количество их уменьшается, а затем постепенно нарастает и особенно увеличивается в возрасте от 40 до 70 лет. Паховой грыжей чаще болеют мужчины (85-90%) и намного реже женщины. У женщин в большинстве случаев бывают косые грыжи; прямые грыжи у женщин редкость. Соотношение паховых грыж у мужчин и женщин от 5:1 до 10:1.

14 Классификация. По анатомическому строению и соответственно месту их выхода из брюшной полости выделяют два вида грыж: косые (hernia inguinalis ехterna s.obligua) и прямые (hernia inguinalis interna s.directa). В зависимости от происхождения грыжевого мешка паховые грыжи бывают врожденными (hernia congenitalis) и приобретенными (hernia aegvisita). В связи с разными вариантами размещения грыжевого мешка редко могут наблюдаться другие разновидности паховых грыж: косые с прямым каналом, предбрюшинные, внутристеночные, осумкованные, около паховые, надпузырные, комбинированные.

16 Стадии развития паховых грыж 1. Начальная 2. Канальная 3. Паховая. 4. Пахово- мошоночная

17 Врожденная и приобретенная паховая грыжа

19 Операции сужения пахового канала без его раскрытия. 1. Способ Черни. После перевязки и удаление мешка, не раскрывая апоневроз внешней косой мышцы накладуют швы на его ножки. Потом накладывают 3-4 шва захватывая сверху образованную складку апоневроза внешней косой мышцы, а снизу апоневроз чуть выше паховой складки.

20 Операции сужения пахового канала без его раскрытия. 2. Способ Руджи. После выделения, перевязки и удаления грыжевого мешка не раскрывая апоневроз наружной косой мышцы, начиная от внешнего отверстия пахового канала накладывают 4-5 швов, захватывая сверху апоневроз наружной косой мышцы вместе с расположенными под ней мышцами, а снизу паховую связку.

21 II. Операции восстановления пахового канала до его нормального состояния. 1. Способ Мартынова. После удаления грыжевого мешка накладывают 4-5 швов между краем верхниего лоскута апоневроза внешней косой мышцы и паховой связкой. Нижний лоскут апоневроза внешней косой мышцы накладывают поверх верхниего и фиксируют швами без особенного натяжения. 2. Способ Жирара. После удаления грыжевого мешка край внутренней косой и поперечной мышц пришивают к паховой связке спереди от семенного канатика. После этого отдельно край верхниего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота пришивают к паховой связке. Нижний лоскут фиксируют поверх верхниего несколькими швами, образовывая дупликатуру.

24 1. Способ Спасокукоцкого. Все выполняют так, как при способе Жирара, но нижний край мышц и верхниего лоскута апоневроза наружной косой мышцы пришивают вместе, чтобы не разволокнить и не травмировать паховую связку двойным рядом швов. 2. Способ Кимбаровского. Это видоизмененный метод Спасокукоцкого. Суть его заключается в том, что отступив 1 см от края круглой иглой прихватывают верхний лоскут апоневроза вместе с нижним краем внутренней косой и поперечной мышцы и, проведя шов опять сзади заранее возле самого края апоневроза пришивают к паховой связке. Нижний лоскут апоневроза подшивают к верхниему без особенного натяжения.

26 III. Операции укрепление задней стенки пахового канала. 1. Способ Бассини. После разреза кожи и апоневроза наружной косой мышцы и высокого удаления грыжевого мешка полностью выделяют и отводят кпереди семенной канатик. Потом накладывают так называемые глубокие швы. В них захватывают сверху нижний край внутренней косой и поперечной мышц, поперечную фасцию. В два первых от лобкового соединения шва захватывают и край прямой мышцы вместе с ее влагалищем и пришивают на протяжении 5-7 см к паховой связке, причем в первый шов захватывают и надкостницу в области лобкового бугорка. Укладывают семенной канатик на созданное мышечное ложе и поверх него сшивают рядом узелковых швов края апоневроза наружной косой мышцы.

27 2. Способ Кукуджанова. Используется в основном для тяжелых форм паховых грыж: прямых, больших косых с прямым каналом, рецидивных. После удаления грыжевого мешка и выделения и отведения кпереди семенного канатика удаляют жировую клетчатку из поперечной фасции обнажая ее. Продольно рассекают поперечную фасцию, отделяют заднюю ее поверхность от подсерозной оболочки и внизу этого промежутка выделяют связку Купера (верхние-лобковую). Над культей грыжевого мешка сшивают кисетным швом или 2-3 узелковыми швами подсерозную оболочку. Избытки поперечной фасции высекают. В медиальном отделе высокого пахового промежутка захватывают 3-4 швами край выделенного глубокого листка влагалища прямой мышцы живота. Снизу прошивають верхнюю лобковую и частично жимбернатову связки. В латеральном отделе пахового промежутка сверху 3-5 швами прошивают апоневроз поперечной мышцы вместе с краем поперечной фасции, а снизу утолщенную часть поперечной фасции (подвздошно-лобковый тяж) или, если он недостаточно развит, задний верхний отдел паховой связки. Все наложенные швы завязывают позади семенного канатика.

28 Осложнения интраоперационного и раннего послеоперационного периода. 1. Повреждение крупных сосудов (бедренной вены или артерии с последующим кровотечением). · 2. Повреждение сосудов семенного канатика. · 3. Операционные и послеоперационные кровотечения в брюшную полость из сосудов сальника или других органов после рассоединения спаек. · 4. Гематомы в области послеоперационной раны или мошонки. · 5. Ранение мочевого пузыря. · 6. Нагноение послеоперационной раны. · 7. Сдавливание семенного канатика, отек яичка или мошонки. · 8. Послеоперационные эпидидимиты, орхиты, ранние атрофии яичка. · 9. Послеоперационные невриты, невралгии с иррадиацией боли в мошонку, бедро. · 10. Послеоперационные пневмонии и тромбоэмболические осложнения.

29 Бедренные грыжи. Классификация. Классификация Крымова, в основе которой лежит анатомический принцип. Согласно ей бедренные грыжи разделяют на два вида: 1 — Сосудистого отдела: *занимает всю ширину сосудистого отдела. *занимает только часть сосудистого отдела (медиальную, срединную, внешнюю, выходит через дефект в жимбернатовий связке). 2 — Мышечного отдела.

31 Способы хирургического лечения бедренных грыж 1) Способы закрытия грыжевых ворот со стороны бедра; 2) Способы закрытия грыжевых ворот со стороны пахового канала; 3) Аутопластические способы; 4) Гетеропластические способы.

32 Из операций со стороны бедра По Ловкуду после рассекания кожи и подкожной основы выделяют грыжевой мешок, раскрывают его, содержимое вправляют в брюшную полость. Грыжевой мешок перевязывают и отсекают. Закрытие бедренного канала осуществляют путем подшивки паховой связки к надкостнице лонной кости 2-3 узелковыми швами.

33 Грыжи пупка могут быть приобретенными и врожденными (эмбриональные): пупочного кольца и пупочного канатика. В первые сутки в области такого грыжевого мешка возможна эвентерация внутренних органов. При рождении детей с эмбриональной грыжей, непокрытой кожей, операции идут в 2-х этапах: выпячивание покрывают кожей, затем через 2-3 года пластику мышечно- апоневратического слоя. 33

35 Классификация. Различают: 1) грыжи пуповины (эмбриональные грыжи); 2) пупочные грыжи у детей; 3) пупочные грыжи у взрослых

36 Пупочные грыжи взрослых разделяют на прямые и косые. Прямые пупочные грыжи возникают в случае утонченной поперечной фасции в области пупочного кольца. В таких случаях внутренние органы выпячивают брюшину соответственно пупочному кольцу, выходят в подкожную клетчатку брюшной стенки наиболее коротким путем. Косые пупочные грыжи образуются в тех случаях, когда поперечная фасция утолщена соответственно пупочному кольцу. В этих случаях грыжевое выпячивание начинает образовываться выше или ниже пупочного кольца, и грыжевой мешок проходит между поперечной фасцией и белой линией живота, образовывая так называемый пупочный канал, а затем через пупочное кольцо выходит в подкожную клетчатку передней брюшной стенки.

37 Лечение пупочных грыж у детей В первые три года жизни применяют консервативное лечение. Оно включает: массаж брюшной стенки, лечебную гимнастику, повязку с липким пластирем. Если к возрасту 5 лет вылечивания не наступает — показано хирургическое лечение. Операцию выполняют под общим обезболиванием. После обработки грыжевого мешка пластику грыжевых ворот проводят по Лексеру наложением кисетного шва по краям апоневротического дефекта. При больших грыжах у детей пластику грыжевых ворот выполняют по Сапежко, то есть с созданием дубликатуры апоневроза. Операцию выполняют из вертикального разреза с высеканием пупка. Нередко применяется поперечная пластика грыжевых ворот при пупочной грыже по способу Мейо. Операция выполняется из двух поперечных окаймляющих разрезов из высечением пупка.

38 Грыжи белой линии живота. Грыжи белой линии живота (hernia lineae albae) составляют 11% от общего числа брюшных грыж. Они могут возникать в разных участках белой линии.

40 Классификация. По локализации различают надчревные (hernia еріgastrica), околопупочные (hernia paraumbilicalis) и подчревные (hernia hypogastrica). Наиболее распространенные надчревные грыжи (81,5%), реже — околопупочные (15,1%), подчревные грыжи оказываются в 0,3% больных. Множественные грыжи разных локализаций оказываются в 3,1% больных грыжей белой линии живота.

41 Диафрагмальная грыжа представляет собой пролабирование или перемещение органов брюшной полости в грудную (плевральную полость или средостение) через сквозной дефект, растянутое слабое место или расширенное естественное пищеводное отверстие диафрагмы

43 КЛАССИФИКАЦИЯ ДИАФРАГМАЛЬНЫХ ГРЫЖ Истинные, имеющие грыжевой мешок Ложные, не имеющие грыжевого мешка

44 СЛАБЫЕ МЕСТА ДИФРАГМЫ 1. Грудинная часть диафрагмы, в связи с недостаточным развитием мышечной ткани 2. Грудино-реберное пространство (щели Ларрея) 3. Пояснично-реберное пространство (щели Богдалека) в связи с врожденным неполным соединением грудины, ребер и поясничной части диафрагмы

45 ИСТИННЫЕ ГРЫЖИ СЛАБЫХ МЕСТ ДИАФРАГМЫ 1. Парастернальная грыжа Ларрея- Морганьи 2. Ретростернальная грыжа 3. Люмбокостальная грыжа Богдалека

46 ПО ПРОИСХОЖДЕНИЮ РАЗЛИЧАЮТ Врожденные ложные грыжи (возникают в сквозном дефекте диафрагмы вследствие незаращения существующих в эмбриональном периоде сообщений между грудной и брюшной полостями) Травматические грыжи (возникают в результате открытых или закрытых повреждений всех слоев диафрагмы, почти всегда являются ложными) Приобретенные истинные грыжи слабых мест диафрагмы (локализуются в области грудино- реберного, пояснично-реберного пространств или треугольных щелей, в области слабо развитой грудинной части диафрагмы) Приобретенные истинные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

47 Травматические диафрагмальные грыжи их причиной может быть любое проникающее торакоабдоминальное ранение или любые тяжелые закрытые повреждения диафрагмы, наступающие в результате ушиба или сдавления груди и живота, падения с высоты, сотрясения тела, перелома ребер.

49 ТИПЫ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ГРЫЖ Острая (выпадение брюшных органов в плевральную полость сразу после травмы) Хроническая (постепенное перемещение брюшных органов в плевральную полость в течение месяцев и даже лет) Ущемленная (сдавливание или странгуляция брюшных органов в любые сроки после травмы)

56 Дупликатура диафрагмы при ушивании грыжевых ворот

57 Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или хиатальные грыжи (от лат. hiatus oesophageus – пищеводное отверстие) представляют собой смещение абдоминальной части пищевода, пищеводно-желудочного соединения и проксимального отдела желудка в грудную полость, в заднее средостение, через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы составляют около 75% всех диафрагмальных грыж

58 Нормальные взаимоотношения диафрагмы, пищевода и желудка

59 ТИПЫ ХИАТАЛЬНЫХ ГРЫЖ Скользящая (80-90%) Параэзофагеальная (5-10%) Комбинированная (10-15%) Параэзофагеальная, при которой весь желудок и другие органы брюшной полости пролабируют в грудную полость

60 Классификация по Б.В. Петровскому Классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы. І. Скользящие (аксиальные) грыжи пищеводного отверстия. Без укорочения пищевода; С укорочением пищевода 1 — кардиальная 2 — кардиофундальная 3 — субтотальная желудочная 4 — тотальная желудочная ІІ. Параэзофагеальные грыжи пищеводного отверстия. 1 — фундальная 2 — антральная 3 — кишечная 4 — кишечно-желудочная сальниковая

61 Диафрагмальные грыжи – чаще бывают врожденные, при пороках развития диафрагмы. Приобретенные бывают после травм. Клиника: Расстройства дыхания, сердечной деятельности, одышка, особенно после еды. При аускультации грудной клетки ослабленное дыхание, перистальтический шум. При перкуссии тимпанит в соответствующей области грудной клетки. Для грыж пищеварительного отверстия диафрагмы характерны рвота, боли в животе, изжоги. Для подтверждения диагноза используется рентгенологическое исследование с контрастированием кишечника. Лечение – оперативное. Послеоперационные вентральные грыжи Лечение – оперативное. Подготовка. Нередко рецидивы. 61

62 КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ретро- и парастернальных неущемленных грыж Отсутствуют Боли за грудиной, напоминающие стенокардию, подложечной области и подреберьях Сердцебиение и одышка Ощущение тяжести, локальное вздутие живота, тошнота, рвота ослабевающие после приема пищи

63 КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ДИАФРАГМАЛЬНЫХ ГРЫЖ зависят от: Характера брюшных органов, выпавших через дефект в диафрагме в брюшную полость, степени их смещения, сдавливания и перегиба в грыжевых воротах, а также размеров последних Компрессии легкого и смещения средостения брюшными органами Нарушения функции самой диафрагмы

64 ДИАГНОСТИКА ДИАФРАГМАЛЬНЫХ ГРЫЖ Оценка клинико-анамнестических данных УЗИ органов брюшной полости ФГДС Рентгеноконтрастные исследования пищевода, желудка, 12-перстной кишки и толстой кишки Рентгенография и томография грудной клетки Видеоторакоскопия Компьютерная томография

65 ЛЕЧЕНИЕ Все диагностированные диафрагмальные грыжи (врожденные, приобретенные, травматические) подлежат хирургическому лечению в связи с реальной опасностью ущемления брюшных органов и возможным нарастанием кардиореспраторной недостаточности

66 Хирургический доступ может быть черезплевральный или трахеоабдоминальный. Операция при скользящей грыже должна решать два вопроса: ликвидация самой грыжи и, в первую очередь, возобновление клапанной функции кардии. Основным этапом операции, который может быть выполнен как через живот так и через плевральную полость есть сшивание сзади пищевода друг к другу медиальных ножек диафрагмы. Такую операцию принято называть крурорафия. Ее выполняют только в сочетании с тем или другим вмешательством, специально направленным на возобновление клапанной функции кардии. Для возобновления кардиального клапана выполняют эзофагофундорафию, то есть сшивание дна желудка с пищеводом, в результате чего возобновляется острый угол Гиса.

67 В случаях, когда функция пищеводно-желудочного жома значительно нарушена, эзофагофундорафия неэффективна. Таким больным показанная операция создания вокруг пищевода вентильного клапана — фундопликация. Операцию фундопликацию следует дополнять пилоропластикой, потому что в результате сдавливания блуждающих нервов может развиваться пилороспазм.

70 СКОЛЬЗЯЩАЯ ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ

72 СКОЛЬЗЯЩАЯ ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ И ПЕПТИЧЕСКАЯ СТРИКТУРА НИЖНЕЙ ТРЕТИ ПИЩЕВОДА

74 Операци я Ниссена подшивание желудка к диафрагме вокруг пищеводного отверстия с фиксацией его малой кривизны к брюшной стенке для восстановления острого угла между дном желудка и брюшной частью пищевода; применяется для лечения рефлюксэзофагита и скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

75 РЕНТГЕНОГРАФИЯ ЖЕЛУДКА ПОСЛЕ ФУНДОПЛИКАЦИИ ПО НИССЕНУ

77 Способы пластики грыж. 1 — апоневротическая; 2 – мышечно-апоневротическая; 3 — другие виды пластики (лоскутом кожи, фасции, аллопластика).

78 Послеоперационные осложнения: Нагноение послеоперационной раны (при этом нет необходимости удалять эндопротез) Отторжение эндопротеза Ощущение инородного тела. Существуют публикаций, сообщающие о возможности появления неприятных ощущений во время коитуса у мужчин до 25 лет в связи с чем следует ограничить применение данной методики у этого контингента больных. Серома Гематома

79 Осложнение грыж. Невправимость Ущемление грыжи Воспаление грыжи Копростаз Повреждение грыжи Опухоли грыжи

80 Ущемленные грыжи По патогенезу различают три формы ущемления: эластическое, каловое, смешанное. Наиболее частое эластическое ущемление (inearceratio hernice elastica асuta). Оно развивается в результате внезапного повышения внутрибрюшного давления, в результате которого грыжевые ворота излишне растягиваются, а после уменьшения внутрибрюшного давления — сокращаются и сдавливают органы, которые при повышенном давлении, вышли в грыжевой мешок. Ущемление преимущественно происходит при наполненном кишечнике. Факторами, которые способствуют эластическому ущемлению могут быть малые размеры ущемляющего кольца (малые грыжевые ворота), сниженная эластичность и податливость тканей грыжевых ворот, внедрения в грыжевой мешок каких-либо других органов. Обобщая причинные факторы можно сказать, что защемление предопределяется несоответствием объема выпавших внутренностей с размерами пропустившого их ущемлюющего отверстия.

81 Каловое ущемление Каловое ущемление (incarceratio herniae stercoralis) наблюдается более редко, развивается медленно, особенно у больных преклонных лет, которые склонны к запорам. Это ущемление часто развивается при невправимих грыжах. Основным условием образования калового ущемления является накопление в кишечной петле значительного количества жидкого или твердого кала. При этом возникает или каловое ущемление по типу странгуляционной непроходимости без сдавливания или каловое ущемление по типу флексионной непроходимости от перегиба соответствующей части кишечной петли по отношению к излишне растянутому приводящему отделу.

82 Смешанное ущемление Смешанное ущемление. В случаях когда каловое ущемление своевременно не ликвидировано, оно может заканчиваться эластическим.

83 По формам ущемления выделяют ретроградное и пристеночное Ретроградное ущемление (incarceratio retrograda) такое ущемление, когда ущемлению подвергается не та часть петли, которая лежит в грыжевом мешке, а тот отдел, который находится в брюшной полости. Пристеночное ущемление такое, при котором в узкое ущемлющее кольцо внедряется и сдавливается не вся стенка кишки, а только небольшая часть преимущественно по свободному от брыжейки краю.

86 Классификация. По патогенезу: 1. Эластическое 2. Каловое 3. Смешанное По клиническому течению: 1. Острое 2. Хроническое По формам ущемления: 1. Ретроградное 2. Пристеночное

87 Причины ущемления грыж. Спастическое состояние тканей, окружающих грыжевое отверстие Узость грыжевого отверстия Плотность и неподатливость краев грыжевого отверстия Воспалительные изменения в области грыжевого содержимого и возможность его ущемления Различные изменения физического характера в самих смещенных органа Различные изменения физического характера в самих смещенных органа

88 Типы ущемлений. Эластическое ущемление Каловое ущемление. Каловое и эластическое ущемление. Ретроградное ущемление Пристеночное ущемление (Richters)

89 Эластическое ущемление. Под эластическим ущемлением понимают внезапное выхождение большого количества брюшных внутренностей через узкие грыжевые ворота в момент резкого повышения внутрибрюшного давления под воздействием сильного физического напряжения. Пристеночное ущемление известно в литературе также под названием грыжи Рихтера. При этом виде ущемления сдавливается кишка не на всю величину своего просвета, а лишь частично, обычно в участке, противолежащем брыжеечному краю кишки.

90 Каловое ущемление. Под каловым ущемлением понимают сдавление грыжевого содержимого, которое возникает в результате резкого переполнения приводящего отдела кишечной петли, находящейся в грыжевом мешке. Отводящий отдел этой петли резко уплощается и сдавливается в грыжевых воротах вместе с прилежащей брыжейкой. Ретроградное ущемление характеризуется той особенностью, что при нем в грыжевом мешке находятся по-меньшей мере две кишечные петли в относительно благополучном состоянии, а наибольшие изменения претерпевает третья, промежуточная петля, которая находится в брюшной полости.

91 Хирургическая тактика при ущемленных грыжах живота Диагноз ущемленная грыжа является показанием к экстренной операции. При разущемившейся грыже тактика активно-выжидательная: Особенности: 1. Срочная операция 2. Абсолютных противопоказаний к хирургическому вмешательству при ущемлении в настоящее время не существует 3. Недопустимо: ванны, тепло, холод на область грыжевого выпячевания, насильственное ручное вправление

92 Известны четыре признака, которые наблюдаются при ущемлении любой грыжи: 1) резкая боль; 2) невправимость грыжи; 3) напряжение грыжевого выпячивания; 4) отсутствие передачи кашлевого толчка.

93 Анатомические формы «мнимого вправления» (pseudotaxis) 1. при сложных формах грыжевых мешков, состоящих из нескольких полостей (ущемленное кольцо остается) 2. грыжевое содержимое вместе с грыжевым мешком и шейкой инвагинируются в брюшную полость 3. Грыжевое содержимое попадает под серозный карман, который образуется от разрыва грыжевого мешка вблизи ущемленного кольца.

94 Задачи операции 1)ликвидация ущемления; 2)ревизия ущемленных органов и при необходимости соответствующие вмешательства на них; 3)пластика грыжевых ворот

95 При флегмоне грыжевого мешка После лапаротомии подходят к ущемленному органу изнутри. Если ущемлена кишка, то выполняют резекцию кишки по приведенным выше правилам и накладывают анастомоз. После наложения анастомоза брюшную полость зашивают наглухо и переходят к операции в области грыжевого выпячивания. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, раскрывают дно грыжевого мешка, надсекают ущемляющее кольцо. На грыжевой мешок в области шейки, не выделяя его из окружающих тканей, накладывают кисетный шов. Операцию заканчивают дренированием полости грыжевого мешка. Пластика грыжевых ворот в условиях гнойной инфекции категорически противопоказана.

96 Копростаз. Копростаз, каловый завал, закупорка грыжи (obstryctio herniae) называют такое состояние, когда просвет кишечной петли в грыже закрывается каловыми массами с развитием нарушения проходимости кишки. Чаще наблюдается у лиц с ослабленной перистальтикой толстой кишки. Признаки кишечной непроходимости при копростазе развиваются медленно, грыжевое выпячивание увеличивается постепенно. Расстройства кровообращения в кишке как правило не развиваются.

97 При копростазе помощь необходимо оказывать срочно. Рекомендуется проводить легкий массаж грыжевого выпячивания, накладывать слегка давящую повязку, применить холод на область грыжи, пузырь со льдом. Применяют также малые клизмы с гипертоническим раствором или глицерином или повторные сифонные клизмы. Слабительные средства полностью исключаются до тех пор, пока копростаз в грыже продолжается.

98 Профилактика грыж Наиболее весомой мерой профилактики грыж является занятие фитнессом, спортом, оздоровительной физкультурой, утренней гимнастикой, плаванием, закаливанием. Очень важно рационально сочетать физические нагрузки и отдых. Следует следить за массой тела, избегая ожирения, либо быстрого похудания. Избегайте поднятия больших тяжестей, сильного перенапряжения, чрезмерных физических перегрузок, а также травм передней брюшной стенки. Следует лечить заболевания, приводящие к повышению внутрибрюшного давления (хронические заболевания легких, простудные болезни, сопровождающиеся кашлем, запоры, нарушение мочеиспускания вследствие урологических заболеваний…).

99 Учитывая, что одной из причин увеличения количества больных с грыжами является бурный рост числа операций, выполняемых на органах брюшной полости, полезно выполнять следующие советы: в течение 2 месяцев после вмешательства носите эластичный бандаж, не поднимайте тяжести более 8-10 килограммов, не перенапрягайтесь, не «качайте» в этот период мышцы брюшного пресса, избегайте резких наклонов или поворотов туловища в сторону.

источник

Презентация была опубликована 4 года назад пользователемSilent Scream

2 Наружные грыжи живота-выхождение внутренних органов брюшной полости через дефекты мышечно-апоневротической стенки живота или таза вместе с париетальным листком брюшины. Внутренней грыжей называется проникновение органов брюшной области в нормально существующий или патологически образовавшийся брюшинный мешок (грыжи сальниковой сумки, диафрагмальные грыжи, грыжи двенадцатиперстно-тонкокишечной ямки (ямки Трейтса), ретродуоденальной ямки (брыжеечные грыжи) в области карманов брюшины около слепой и сигмовидной кишки). Следует различать следующие понятия: Эвентерация- выхождение внутренностей из брюшной полости возникающее вследствие повреждения брюшной стенки (ранение, разрыв). Пристеночный листок брюшины при этом отсутствует. Выпадение органа- внутренности выпячиваются из какой-либо области и не покрыты брюшинным листком (ни висцеральным, ни париетальным) Например: выпадение прямой кишки, матки, мочевого пузыря.

3 — встречаются наиболее часто – до 75% среди всех грыж косые и прямые врожденные и приобретенные одно- и двусторонние Могут иметь место сочетания с водянкой семенного канатика, яичка, крипторхизмом. До 5% встречаются скользящие грыжи, содержащие слепую кишку, мочевой пузырь, почку, мочеточник, матку, сигмовидную кишку. При ранении на операции этих органов летальность достигает 27%.

4 Грыжи, образующиеся в сосудистой лакуне — чаще всего встречаются типичные (или медиальные) бедренные грыжи, проходящие через бедренный канал, т.е. медиальнее бедренной вены. Однако могут быть так называемые латеральные сосудисто-лакунарные бедренные грыжи, когда грыжевое выпячивание располагается кнаружи от бедренной артерии, и — средние сосудисто-лакуна- рные грыжи, когда грыжевой мешок располагается под пупартовой связкой над бедренной артерией и веной. Грыжи, выходящие в область мышечной лакуны — встречаются редко, располагаются под паховой связ- кой впереди подвздошно-поясничной мышцы, латеральнее бедренной артерии Грыжи лакунарной связки – встречаются еще реже, бывают у старых женщин при наличии широкой лакунар- ной связки.

5 Бедренные грыжи чаще встречаются у женщин лет, ущемляются в 30-60%. При этом сдавление грыжевого содержимого острым краем лакунарной связки может быстро привести к некрозу. Поэтому бедренные грыжи требуют первоочередного планового оперативного лечения, как правило, не возникает необходимости в рассечении грыжевых ворот, т.е. минимальна вероятность повреждения «corona mortis», возникающей в 10-15% при отхождении а.obturatoria от a.epigastrica inferior или непосредственно от а.ileaca externa.

6 Пупочные грыжи составляют 2-5% всех грыж. В 85% случаев встречаются у женщин. Особенностью этих грыж у детей является то, что:выявляются они в первые недели жизни (при неполном заращении или слабости пупочного кольца), или до 3 лет (на фоне запоров, кашля, плача), бывают небольших размеров (до 1-2 см), редко ущемляются. Грыжи белой линии живота встречаются в 90-95% у мужчин. Наиболее распространены эпигастральные (82%), затем мезогастральные (

15%) и гипогастральные в 0,3% случаев. Размер грыж белой линии, как правило до 10 см, содержимое — чаще всего, прядь большого сальника. Второй по частоте встречаемости группой среди грыж живота являются послеоперационные грыжи. Среди них необходимо выделить группу собственно послеоперационных грыж — это 3% всех «чистых» лапаротомий по поводу какого-либо заболевания, 10% нагноившихся операционных ран и 10% огнестрельных ранений брюшной полости. Также необходимо выделить группу рецидивных грыж, возникших после предыдущего грыжесечения. От 18 до 78%, в зависимости от вида и локализации грыжи, имеют место рецидивы ее. Особенностью являются нарушение топографо-анатомического взаимоотношения тканей, наличие рубцово-измененных структур инкапсулированных «лигатурных гранулем», «дремлющей инфекции» в рубцах, иногда наличие свищей.

7 Грыжи мечевидного отростка — при наличии в нем врожденных или приобретенных отверстий. Поясничные грыжи — в области треугольников Лесгафта-Грюнфельда(1) и Петита (Пти)(2).

8 Промежностные грыжи — могут располагаться кпереди от межседалищной линии, начинаясь из пузырно-маточного углубления у женщин, и кзади от этой линии, начинаясь у мужчин из пузырно-прямокишечного, а у женщин из маточно-прямокишечного углубления тазовой брюшины. Боковые грыжи живота — образуются по ходу спигелиевой линии и около прямых мышц живота.

9 встречаются при широком запирательном канале. При полностью сформировавшейся грыже она определяется на внутренней поверхности бедра под приводящими мышцами. Чаще всего запирательные грыжи бывают неполными, клиническая картина их при этом неясна, распознаются они во время операции при ущемлении.

10 — могут выходить из большого седалищного отверстия над- и под грушевидной мышцей, и из малого седалищного отверстия. Располагаются они под большой ягодичной мышцей и иногда выходят из- под ее нижнего края, изменяя ее контуры.

11 Обязательные исследования — исследования, которые должны быть проведены каждому пациенту 1) клиническое обследование; 2) лабораторные исследования: ОАК, ОАМ, группа крови, Rh- фактор, время свертывания крови, протромбиновый индекс, глюкоза, мочевина крови; 3) ЭКГ (у больных старше 50 лет или у пациентов у которых планируется операция под общей анестезией); 4) консультация терапевта (для последней группы больных); 5) флюрограмма ОГК при плановом поступлении.

12 Рекомендуемые исследования — исследования, значимость которых доказана при их использовании для большинства пациентов 1) электролитный состав крови (Na+, K+, CL-); 2) биохимия крови (биллирубин, креатин); 3) коагулограмма; 4) кислотно-основное состояние и разовый состав крови; 5) цистоскопия (цистография) при подозрении на наличие мочевого пузыря в грыже; 6) консультация уролога, дыхательные пробы (при плановом поступлении). Дополнительные исследования — исследования, значимые для отдельных категорий пациентов,, а также выполняемые с целью более детальной оценки нарушений гомеостаза. 1) обзорная рентгенография брюшной полости; 2) УЗИ брюшной полости.

13 I. Консервативное лечение проводится только в 2-х случаях: у детей до 2-х лет жизни (наложение повязок из пластыря в виде черепицы при пупочных грыжах). Показаниями к операции служат быстрое увеличение грыжи, невправимость и ущемление. у взрослых больных при наличии противопоказаний к плановому оперативному лечению, т.е. состояний и заболеваний, которые делают грыжесечение опасным для жизни или являются причиной грыжеобразования (декомпенсированный порок сердца, сердечная недостаточность, некоррегируемая коагулопатия, активный туберкулез, злокачественные опухоли и стриктуры уретры, аденома простаты, гнойничковые поражения кожи и т.д.) Таким больным надо рекомендовать ношение бандажа, который дает лишь симптоматический эффект — закрывает грыжевые ворота и не позволяет выходить грыжевому содержимому в грыжевой мешок. Рекомендовать ношение бандажа больным, не имеющим противопоказаний к операции, нельзя, т.к. длительное ношение бандажа способствует расширению грыжевых ворот (вследствие давления на ткани) и образованию сращений между внутренними органами и грыжевым мешком.

4 часов), особенно при обширных многокамерных вентральных грыжа» title=»Ущемленные грыжи — подлежат экстренному оперативному лечению. Противопоказаний к операции быть не может. У больных в тяжелом состоянии при многочасовом ущемлении грыжевого содержимого (> 4 часов), особенно при обширных многокамерных вентральных грыжа» > 14 Ущемленные грыжи — подлежат экстренному оперативному лечению. Противопоказаний к операции быть не может. У больных в тяжелом состоянии при многочасовом ущемлении грыжевого содержимого (> 4 часов), особенно при обширных многокамерных вентральных грыжах, с наличием клинических признаков эндотоксикоза и нарушений гомеостаза, а также при высоком анестезиологическом риске возможно проведение экстренной краткосрочной предоперационной инфузионной подготовки в объеме мл/кг массы тела больного прямо на операционном столе. Основным принципиальным отличием оперативного пособия при ущемленной грыже (в отличие от неосложненной) является необходимость первоначального вскрытия грыжевого мешка для фиксации и осмотра ущемленных органов и последующего рассечения ущемляющего кольца. 4 часов), особенно при обширных многокамерных вентральных грыжа»> 4 часов), особенно при обширных многокамерных вентральных грыжах, с наличием клинических признаков эндотоксикоза и нарушений гомеостаза, а также при высоком анестезиологическом риске возможно проведение экстренной краткосрочной предоперационной инфузионной подготовки в объеме 25-35 мл/кг массы тела больного прямо на операционном столе. Основным принципиальным отличием оперативного пособия при ущемленной грыже (в отличие от неосложненной) является необходимость первоначального вскрытия грыжевого мешка для фиксации и осмотра ущемленных органов и последующего рассечения ущемляющего кольца.»> 4 часов), особенно при обширных многокамерных вентральных грыжа» title=»Ущемленные грыжи — подлежат экстренному оперативному лечению. Противопоказаний к операции быть не может. У больных в тяжелом состоянии при многочасовом ущемлении грыжевого содержимого (> 4 часов), особенно при обширных многокамерных вентральных грыжа»>

15 В случае ущемления кишки признаками ее витальности являются следующие (должны быть отражены в протоколе операции) : 1. восстановление розового цвета серозного покрова; 2. восстановление перистальтики; 3. восстановление пульсации сосудов брыжейки. В сомнительных случаях рекомендуемым мероприятием является применение современных инструментальных методов: лазерной доплеровской флоуметрии и интраоперационной биомикроскопии. При наличии некроза кишки необходимо выполнить ее резекцию и декомпрессионную назоинтестинальную интубацию кишечника в соответствии со стандартами, принятыми для лечения острой кишечной непроходимости. При невозможности выполнения интубации кишечника в условиях резкого перерастяжения кишечных петель из герниолапаротомического доступа, последний либо расширяют (при п/о и пупочных грыжах), либо производят дополнительный срединный лапаротомный доступ (при бедренных, паховых грыжах).

16 При некрозе стенки мочевого пузыря резецируется ущемленная часть мочевого пузыря, накладывается эпицистостома, устанавливается уретральный катетер, налаживается промывная система. При ущемленной грыже Литтре дивертикул Меккеля резецируют вне зависимости от состояния его жизнеспособности, используя либо лигатурно-кисетный способ (аналогичный аппендектомии), либо клиновидную резекцию кишки, включая основание дивертикула. При некрозе стенки слепой кишки необходимо выполнить правостороннюю гемиколэктомию с наложением илеотрансверзоанастомоза. Если допущена ошибка в дифференциальной диагностике и во время операции по поводу ущемленной бедренной грыжи обнаружена не грыжа, а увеличенный воспаленный лимфоузел — Пирогова, то удалять его не следует из-за возможности развития длительной лимфореи и лимфостаза конечности. Операция заканчивается наложением редких швов на рану с подведением дренажей к воспаленному лимфатическому узлу.

17 Самопроизвольное вправление ущемленной грыжи Если это вправление произошло до госпитализации или в приемном покое, то больной должен быть обязательно госпитализирован в хирургическое отделение для диагностического наблюдения. При спонтанном вправлении грыжи, после длительного ущемления ( >4- 6 часов), необходимо проведение экстренной лапароскопии. Если при наблюдении в течение часов у больного появляются боли в животе, положительные симптомы раздражения брюшины, нарастающего токсикоза, или клиника кишечной непроходимости, то необходимо выполнение срединной лапаротомии, ревизии и устранения причины непроходимости или резекции ущемленного органа по показаниям. Если спонтанное вправление грыжи произошло во время «вводного наркоза» или начала местной анестезии, то должно быть выполнено вскрытие грыжевого мешка с ревизией близлежащих органов для выявления органа, подвергшегося ущемлению и оценки его жизнеспособности. При затруднении в поисках ущемленного органа целесообразно произвести лапароскопию через устье грыжевого мешка. Если состояние брюшной полости в ближайшие сутки после вправления грыжи не вызывает опасений, то больной после необходимого обследования может быть прооперирован в плановом порядке. 4- 6 часов), необходимо проведение экстренной лапароскопии. Если при наблюдении в течение 24-48 часов у больного появляются боли в животе, положительные симптомы раздражения брюшины, нарастающего токсикоза, или клиника кишечной непроходимости, то необходимо выполнение срединной лапаротомии, ревизии и устранения причины непроходимости или резекции ущемленного органа по показаниям. Если спонтанное вправление грыжи произошло во время «вводного наркоза» или начала местной анестезии, то должно быть выполнено вскрытие грыжевого мешка с ревизией близлежащих органов для выявления органа, подвергшегося ущемлению и оценки его жизнеспособности. При затруднении в поисках ущемленного органа целесообразно произвести лапароскопию через устье грыжевого мешка. Если состояние брюшной полости в ближайшие сутки после вправления грыжи не вызывает опасений, то больной после необходимого обследования может быть прооперирован в плановом порядке.»>

18 Флегмона грыжевого мешка Операцию начинают со срединной лапаротомии. Если ущемлена кишечная петля, то ее резецируют в см от приводящего и в см от отводящего отдела. Концы ущемленной части кишки перевязывают, а проходимость кишки восстанавливают наложением анастомоза «конец в конец» и только при условии значительного несоответствия диаметров кишки – «бок в бок». На этом этапе операции должна быть осуществлена изоляция полости брюшины от полости грыжевого мешка. Для этого вокруг устья мешка рассекают париетальную брюшину и отсепаровывают ее в стороны на 2 см, концы ущемленного участка кишки повторно перевязывают, отсекают у грыжевых ворот и сшивают над ними отсепарованный участок париетальной брюшины. Срединную рану ушивают послойно наглухо. Далее следует выполнить герниотомию, вскрыть дно грыжевого мешка, затем рассечь ущемляющее кольцо, чтобы можно было извлечь и удалить ущемленный орган. Грыжевой мешок из окружающих тканей не выделяют. Его прошивают у шейки с подведением к нему тампонов, чем и заканчивают вмешательство. Пластика грыжевых ворот в условиях гнойной инфекции категорически противопоказана не только потому, что она заранее обречена на неудачу, но еще и потому, что может привести к развитию тяжелой флегмоны брюшной стенки. При флегмоне пупочной грыжи возможно применение циркулярного сквозного способа грыжесечения по Грекову.

19 Современная концепция грыжеобразования в отношении паховых грыж в целом уже давно не является предметом научных споров. Основу ее составляют получившие всеобщее признание работы о несостоятельности соединительнотканных структур задней стенки пахового канала. Отсюда следует, что основной патогенетический принцип лечения паховых грыж заключается в восстановлении задней стенки пахового канала и придании ей необходимой механической прочности, а способы герниопластики должны оцениваться по основному критерию: достигается эта цель операции или нет. Вот уже более 100 лет операции по поводу паховых грыж выполняются в России по принципу, основанному Бассини в 1884 г. Операция Бассини явилась основой для множества других способов герниопластики.

20 Автор Способ пластики Год Частота рецидивов Нестеренко Ю.А.Бассини ,2% Салов Ю.Б.Кукуджанова 19828,9% Митасов И.Г.Постемски 19856,0% Tran V. et al.Бассини ,0% Panos R. et al.Shouldice19927,0% Nyhus L.Nyhus19936,0%

21 Основной причиной неудовлетворительных результатов лечения традиционными методами пластики пахового канала является сближение неоднородных тканей под натяжением, что противоречит основным принципам хирургии. Подшитые к паховой связке мышцы подвергаются дегенерации, атрофии и рубцовому перерождению, а натяжение приводит к ишемическому некрозу тканей по линии швов, их прорезыванию и дальнейшему рецидиву. Отмеченные обстоятельства способствовали разработке и совершенствованию новой технологии лечения – ненатяжной герниопластики. При пластике грыж белой линии живота, пупочных, небольших вентральных послеоперационных грыж, при отсутствии натяжения тканей правомочно использование традиционных оперативных методов. При ущемленных гигантских вентральных грыжах, включающих большую часть содержимого брюшной полости, особенно у лиц преклонного возраста с тяжелой сопутствующей патологией, если невозможно выполнить ненатяжную герниопластику из-за отсутствия аллотрасплантата, грыжевые ворота следует не ушивать, а наложить на рану лишь кожные швы.

22 Основой ненатяжной пластики является устранение причин рецидивов характерных для традиционных видов герниоплатик: 1. Сшивание рубцово-измененных тканей 2. Сшивание неоднородных тканей (при паховых грыжах) 3. Ишемия тканей вследствие натяжения и сдавления швами При ненатяжной пластике грыжевые ворота остаются в их исходном состоянии. Закрывающий грыжевые ворота алломатериал удерживает ткани в фиксированном положении, стимулирует быстрое образование зрелой соединительной ткани, по прочности равной или превосходящей прочность апоневроза.

23 1.Эластичность, чтобы не вызвать пролежней смежных тканей 2. Устойчивость к инфицированию 3. Не вызывать выраженных воспалительных, аллергических реакций 4. Пористость для проникновения макрофагов, фибробластов, кровеносных сосудов и коллагеновых волокон в поры 5. Длительная механическая прочность и целостность 6. Не обладать канцерогенными свойствами

24 РАССАСЫВАЮЩИЕСЯ полиглоктин-910 (викрил) полигликолиевая кислота (дексон) Рассасываются они на день после операции. Основные фирмы-производители сеток это «Ethicon», «B.Braun», «USSC USA», «Экофлон». НЕРАССАСЫВАЮЩИЕСЯ полипропилен (Surgipro, Marlex, Prolene, Atrium) полиэстер (Mersilene) политетрафторэтилен (Tetlon, Gjre — Tex, Экофлон) — максимально инертен, может располагаться интраперитонеально без риска вызвать спаечный процесс, т.к. в связи с очень низким поверхностным натяжением фибропласту трудно прикрепиться на поверхности данной пластины

25 Применяется в 70-80% случаев при паховых грыжах в Америке и Европе. Основным ее принципом является укрепление задней стенки пахового канала сетчатым алломатериалом. С тех пор как в 1989 г Лихтенштейн представил результаты более чем 6000 операций, данная методика широко используется во всем мире, имея практически такие же результаты, какие были достигнуты в США в институте Лихтенштейна. Данная факт: обучаемость и воспроизводимость является наивысшим достоинством любой методики.

26 Автор Кол-во операций Возраст больных Частота рецидивов Lichtenstein L ,1% Horeyseck J ,25% Kux M ,9% Егиев В.Н ,9% Friis M ,9% Преимущества герниопластики по Лихтенштейну: 1. Значительное снижение частоты рецидивов (с 6-14% до 1%): 2. Снижение травматичности операции, что уменьшает выраженность болевого синдрома и позволяет выписать пациентов на 3-4 сутки 3. Более раннее возвращение пациентов к обычному образу жизни, из-за наличия в ране эндопротеза, придающего дополнительную прочность

27 Нагноение послеоперационной раны (при этом нет необходимости удалять эндопротез) Отторжение эндопротеза Ощущение инородного тела. Существуют публикаций, сообщающие о возможности появления неприятных ощущений во время коитуса у мужчин до 25 лет в связи с чем следует ограничить применение данной методики у этого контингента больных. Серома Гематома

28 Общие принципы имплантации эндопротезов: Желательно избегать контакта алломатериала с подкожной клетчаткой для профилактики образования сером После фиксации к тканям эндопротез должен лежать без натяжения Недопустим контакт эндопротезов с висцеральной брюшиной (искл. ПТФЭ)

29 1. Предбрюшинная имплантация — сетка помещается в предбрюшинном пространстве, позади апоневроза, что исключает проблему образования сером подкожной клетчатки, снижает риск инфицирования и исключает смещение протеза при повышении внутрибрюшного давления.

30 2. Межфасциальная имплантация – алломатериал располагается между мышечно-апоневротическими слоями передней брюшной стенки, например между листками влагалищ прямых мышц живота.

31 3. Надапоневротическая имплантация — сетка располагается в подкожно-жировом слое, фиксируется над апоневрозом и мышцами. При «натяжном» варианте предварительно производиться пластика грыжевых ворот, сетка укладывается поверх швов. При «ненатяжном» способе сетка укладывается и фиксируется без натяжения к апоневрозу по периметру П-образными швами.

32 1. Лапароскопическая предбрюшинная протезирующая герниопластика: В условиях пневмоперитонеума брюшина рассекается ножницами П-образно или дугообразно, огибая латеральную и медиальную паховые ямки сверху. Далее брюшина отсепаровывается до лонной кости. Грыжевой мешок тупым путем отделяется от элементов семенного канатика и поперечной фасции. Для закрытия всех трех ямок (бедренной, латеральной и медиальной паховых) – потенциальных мест выхода грыж размеры сетки должны быть не менее 6 х 11 см. Сетка может быть наложена без кроя (при прямых паховых грыжах), или с предварительным кроем для провода ее под элементы семенного канатика. Фиксация протеза осуществляется герниостеплером танталовыми скрепками ( 10 штук) избегая повреждений подвздошных, нижних надчревных, тестикулярных сосудов, семявыносящего протока, мочевого пузыря.

33 Под эндотрахеальным наркозом, в условиях напряженного карбоксиперитонеума, содержимое грыжевого мешка выводится в брюшную полость, сам мешок может не резецироваться. В брюшную полость вводится политетрафторэтиленовый имплантант, превышающий размеры грыжевого дефекта минимум на 1 см по периметру. Протез фиксируется поверх брюшины при помощи степлера с удлиненными до 4,8 мм скрепками по периметру.

34 осуществляется без вхождения в брюшную полость, т.е. без лапароскопии как таковой.

35 IОбщими абсолютными противопоказаниям являются: беременность; сопутствующие заболевания и состояния, при которых противопоказано проведение общей анестезии и планового оперативного лечения. К относительным противопоказаниям можно отнести ожирение 3-4 степени, спаечный процесс в брюшной полости. При подозрении на спаечный процесс вопрос о возможности проведения операции должен решаться после выполнения диагностической лапароскопии. Наличие дополнительного специального оборудования позволяет проводить операции и в условиях спаечного процесса, однако риск развития интраоперационных осложнений при этом возрастает. IIК местным противопоказаниям следует отнести: ущемленные грыжи; скользящие; невправимые; гигантские паховые грыжи в сочетании с водянкой семенного канатика и водянкой оболочек яичка. С увеличением опыта выполнения эндовидеохирургической гернеопластики становится возможным выполнение операций у пациентов с осложненными формами паховых грыж.

36 Возникают из-за недостаточного закрытия грыжевых ворот вследствие смещения имплантата при не вполне надежной его фиксации, а так же при недостаточных размерах протеза. Возникают они как правило в течение первых трех недель после операции. В позднем периоде рецидивы более редки, т.к. успевший прорасти соединительной тканью протез надежно фиксируется в грыжевых воротах.

источник

Выполнил: Парфёнов Н.Н ОП-501 ГБОУ ВПО УГМА МИНЗДРАВА РФ Кафедра детской хирургии

Встречается наиболее часто и составляет 90-92 % остальных грыж. Преимущественно встречается у мальчиков. Соотношение мальчиков и девочек как 8:1. Паховая грыжа наиболее часто наблюдается у детей до 3 лет. Правосторонняя локализация отмечается в 80%, левосторонняя в 15%, двухсторонняя 5% случаев ( С.Я.Долецкий ). Различают две разновидности паховых грыж : косые прямые

Ущемленная паховая грыжа — грыжа, которая будучи ранее вправимой, внезапно перестает вправляться из-за сдавления грыжевого содержимого в грыжевых воротах. В зависимости от механизма возникновения ущемленной грыжи выделяют ущемление: эластическое каловое

Эластическое ущемление — внезапное выхождение большого количества брюшных внутренностей, через узкие грыжевые ворота в момент резкого повышения внутрибрюшного давления. Вышедшие органы не могут обратно вправить, даже если в/б давление снижается. Вследствие сдавления в узком паховом кольце грыжевых ворот возникает ишемия ущемленных органов, что приводит к выраженному болевому синдрому, что усиливает мышечный спазм, и еще больше усугубляет ущемление.

Каловое ущемление — сдавление грыжевого содержимого, которое возникает в результате резкого переполнения приводящего отдела кишечной петли, находящейся в грыжевом мешке. большее значение имеет замедление моторики кишечника, склонность к запорам.

В момент ущемления в грыжевом мешке образуется замкнутая полость. В связи с ущемлением в результате нарушения кровоснабжения возникает венозный стаз, отек всех оболочек кишки и диапедез форменных элементов и плазмы в полость грыжевого мешка. В связи с нарушением кровоснабжения и ишемией кишечной стенки очень быстро развивается некроз, который начинается со стороны слизистой. В результате ущемления нарушается проходимость кишки и возникает странгуляционная непроходимость. В связи с некрозом кишки развивается флегмона грыжевого мешка и перитонит.

резкая боль ; невправимость грыжи; напряжение грыжевого выпячивания; отсутствие передачи кашлевого толчка. Наряду с вышеуказанными симптомами при ущемленных паховых грыжах развивается картина непроходимости — возникает рвота, задержка стула и газов. Вначале рвота носит рефлекторный характер, а затем токсический. Появляется вздутие живота, видимая перистальтика кишечника на передней брюшной стенке, в дальнейшем в связи с прогрессированием некроза развивается перитонит.

Дифференциальный диагноз прежде всего, проводят с остро развившейся водянкой семенного канатика. И меют значение точные анамнестические данные – при водянке припухлость возникает постепенно, нарастает в течение нескольких часов. Основой для дифференциальной диагностики служат пальпаторные данные: опухоль при водянке умеренно болезненная, овальной формы, с четким верхним полюсом, от которого не отходит в паховый канал характерный для грыжевого выпячивания плотный тяж.

Ущемленная грыжа подлежит экстренному оперативному лечению. Особенности операции при ущемленной грыже — важнейшая задача обнаружение и оценка ущемленных органов : Разрез над грыжевым выпячиванием. Обнажение и удержание ущемленной кишечной петли. Рассечение ущемленного кольца. Оценка жизнеспособности (вправление в брюшную полость, резекция ). Пластика пахового канала по Мартынову.

ГОУ ВПО УГМА, кафедра детской хирургии – «Учебно-методическое пособие для студентов» Екатеринбург 2002г. Г. А. Баиров «Срочная хирургия» С.Я.Долецкий «Ущемленные паховые грыжи у детей»

источник

Работу выполнила: Студентка 3 курса Отделения: Сестринское дело Лоза Елена Ущемленная грыжа

Ущемленной грыжей называется остро возникшее сдавление содержимого грыжевого мешка в грыжевых воротах. Это осложнение наблюдается, по разным статистикам, у 8—20 % больных грыжами живота. Пациенты с ущемленными грыжами составляют в среднем около 4—5 % от всех больных «острым животом». Ущемление грыж встречается в 1,5 раза чаще у женщин, чем у мужчин. Ущемленная грыжа обычно сопровождается явлениями непроходимости кишечника, что обусловливает довольно высокую летальность — 8—11%, причем летальность прогрессивно повышается с увеличением времени от момента ущемления до операции.

Ущемление без надлежащей скорой помощи медицинской в итоге приводит к некрозу части или всего органа. Ущемлению могут быть подвержены наружные грыжи (которые находятся в дефектах тазового дна или стенок живота) и внутренние грыжи (находящиеся в стенках диафрагмы или в карманчиках брюшины). Ущемленные грыжи бывают разных видов. Зависит принадлежность ущемленной грыжи и к тому или иному виду от анатомической области. Первая классификация ущемленных грыж – это наружные и внутренние грыжи.

Клиническая картина. Боль в животе в области грыжи является основным признаком ущемления; она возникает, как правило, остро в связи с физическим напряжением, сильным кашлем и т. п. Нередко боль, хотя и возникает внезапно, но усиливается постепенно, и возникновение ее больные связывают с длительными запорами. В ряде случаев она бывает настолько сильной, что пациенты не могут удержаться от стонов и криков. Боли носят в основном постоянный характер. Особенно сильные боли возникают при сдавлении брыжейки кишки в грыжевых воротах, что приводит к нарушению кровоснабжения ущемленных петель кишок.

Виды ущемленных грыж Ущемленные грыжи различаются по анатомическим областям. В первую очередь они разделяются на внутренние и наружные. К внутренним относятся — диафрагмальные грыжи. Они образуются, когда часть органов брюшной полости «входит» в полость грудной клетки и пережимается мышцами диафрагмы. Эти грыжи встречаются нечасто и, как правило, еще реже становятся ущемленными, так как их признаки появляются очень рано. Чаще всего, подвергаться ущемлению могут: желудок, малый сальник (соединительнотканный фартук с большим количеством жировой ткани, покрывающий желудок, печень и другие органы верхнего отдела живота.) и нижний отдел пищевода. Все остальные грыжи являются наружными. Потому, что в их основе лежит «выход» части органов брюшной полости через переднюю брюшную стенку. Они, в свою очередь, бывают: паховые косые и паховые прямые. Такое разделение основано на стороне направления грыжевого выпячивания. вентральные или грыжи белой линии живота — линии, которая делит живот на две половины.

Различают эластическое и каловое ущемление. Эластическое ущемление возникает внезапно, обычно под влиянием какого-то напряжения (например, подъем тяжести, тяжелая физическая работа). В этом случае происходит выталкивание из брюшной полости большего, чем обычно, количества внутренностей, например петель кишки, которые переполняют грыжевой мешок. В узком месте, в грыжевых воротах, происходит их сдавление, причем в первую очередь сдавливаются тонкостенные вены, в то время как по артериям некоторое время кровь еще продолжает поступать. Развивается венозный застой и начинается пропотевание жидкости из вен в полость грыжевого мешка; вскоре кишечная стенка становится проницаемой для бактерий и «грыжевая жидкость» инфицируется. Через некоторое время кишечные петли омертвевают. Кроме петли кишки, находящейся в грыжевом мешке, поражается приводящая петля кишки, которая тоже теряет жизнеспособность. Развивается воспаление брюшины, от которого и наступает смерть.

Каловое ущемление развивается медленно, постепенно. Оно бывает обычно при больших паховых грыжах у больных, страдающих запорами. Дело здесь в том, что кал, переполняя кишку, находящуюся в грыжевом мешке, не может преодолеть препятствие — перегиб отводящей части кишки в грыжевых воротах. Постепенно в мешок втискиваются еще петли кишок и брыжейка сдавливается, так же как и при эластическом ущемлении. Стало быть, эта форма ущемления очень коварная, ее можно ожидать при больших грыжах у пожилых людей, страдающих запорами.

Помимо описанного выше полного ущемления, при небольших, особенно при бедренных и пупочных грыжах может произойти так называемое пристеночное ущемление. Это эластическое ущемление, но в грыжевых воротах ущемляется не брыжейка петли кишки, а участок ее стенки. Поставить диагноз пристеночного ущемления часто бывает очень трудно. Пассаж кишечного содержимого не нарушается, переполнения грыжевого мешка не происходит. Больной жалуется только на более или менее сильные боли в области грыжи, и лишь при очень внимательном исследовании можно обнаружить резкую болезненность на месте грыжевых ворот. Пристеночное ущемление нередко бывает первым признаком бедренной грыжи.

Вследствие нарушения питания ущемленных петель у больного развиваются механическая непроходимость и перитонит, появляется выраженная интоксикация. В случае присоединения перитонита боли в животе, в области грыжевых ворот, могут значительно уменьшиться.

Другим основным осложнением ущемленных грыж является флегмона грыжевого мешка, развивающаяся вследствие гнойного расплавления ущемленных тканей. Тогда к клинике ущемленной грыжи присоединяются признаки воспаления: лихорадка, гиперемия кожи под грыжевым выпячиванием и пр. Этап операции Грекова при ущемлённой пупочной грыже, осложнённой флегмоной грыжевого мешка.

Основные осложнения В первую очередь, опасность ущемленной грыжи, заключается в появлении некроза (омертвения) ткани, которая подвергается сдавлению. А также, и той части, которая находиться за пределами брюшной полости. Если, спустя некоторое время, происходит расщемление (обратный процесс ущемлению) грыжи, в брюшной полости оказывается участок мертвой ткани. Токсины практически сразу, начинают поступать в кровь. И достаточно быстро к месту некроза «подходят» иммунные клетки, которые вызывают асептическое воспаление. Через несколько часов, флора кишечника проникает за его пределы и развивается перитонит. А данное состояние, даже на современно этапе развития медицины, отличается высокой летальностью.

Лечение. Лечение ущемленных грыж только оперативное. Жизнь больного прямо зависит от времени, прошедшего с момента ущемления до операции. Противопоказаний для операции по поводу ущемленной грыжи нет. При подозрении на ущемление или же самостоятельное вправление грыжи необходима срочная госпитализация в хирургическое отделение. В случае тяжелого состояния больного при развернутой картине перитонита или непроходимости кишечника показана инфузионная терапия во время транспортировки.

Категорически запрещается производить вправление ущемленной грыжи, так как при этом можно очень легко разорвать ущемленную кишку. Это приведет к развитию перитонита. Бывает так, что при перекладывании или транспортировке больного происходит самостоятельное вправление ущемленной грыжи. Таких больных все равно нужно госпитализировать для наблюдения, так как нередко вправившаяся петля кишки бывает нежизнеспособной.

источник

Ущемленные грыжи. По патогенезу различают три формы ущемления: эластическое, каловое, смешанное. Наиболее частое эластическое ущемление (inearceratio hernice elastica асuta). Оно развивается в результате внезапного повышения внутрибрюшного давления, в результате которого грыжевые ворота излишне растягиваются, а после уменьшения внутрибрюшного давления — сокращаются и сдавливают органы, которые при повышенном давлении, вышли в грыжевой мешок. Ущемление преимущественно происходит при наполненном кишечнике. Факторами, которые способствуют эластическому ущемлению могут быть малые размеры ущемляющего кольца (малые грыжевые ворота), сниженная эластичность и податливость тканей грыжевых ворот, внедрения в грыжевой мешок каких-либо других органов. Обобщая причинные факторы можно сказать, что защемление предопределяется несоответствием объема выпавших внутренностей с размерами пропустившого их ущемлюющего отверстия.

Слайд 58 из презентации «План лекции»

Размеры: 720 х 540 пикселей, формат: .jpg. Чтобы бесплатно скачать слайд для использования на уроке, щёлкните на изображении правой кнопкой мышки и нажмите «Сохранить изображение как. ». Скачать всю презентацию «План лекции.ppt» можно в zip-архиве размером 4232 КБ.

«Звери» — Разнообразие животных. Зверь. Зоопарк. Животные. Важный граф. Какие животные меняют окраску. Правила поведения в зоопарке. Млекопитающие. Расширение знаний. Разговор муравья и черепахи. Кто такие звери. Тело покрыто шерстью.

«Технологии создания web-сайтов» — Этапы создания сайта. Web – страница – документ (файл),подготовленный в формате гипертекста. Атрибут (attribute) – параметр или свойство элемента. Фрейм (frame) –этот термин имеет два значения. Порталы. Креатив. Апплет (applet)- программа, передаваемая на компьютер клиента. Тестирование. Раскрутка. Создание Web-сайта.

«Обработка металла» — Подобная разновидность обработки металла называется филигранью (или скань — от старого русского слова “скать”, т.е. сучить, свивать нити — сканое изделие). В Нижегородской области художественная обработка металла была широко распространена уже в XVII в., в том числе и техника филиграни или скани. В настоящее время в ассортименте промысла более 200 наименований изделий: подстаканники, вазы, конфетницы, шкатулки, чайные ложки, изделия спортивного назначения (кубки, медали, значки), женские украшения.

«Проблема готовности ребенка к школе» — Успехи в учебе. Много правил. Не перебивайте ребенка. Журналы. Нравится ли вам ваш малыш. Четкие и жесткие требования. Индивидуальные особенности. Звонок. Радуйтесь своему малышу. Продолжительное время. Старайтесь, чтобы малыш принимал участие в ваших делах. Стараетесь ли вы выезжать с ребенком на прогулки в лес.

«Двойное оплодотворение у растений» — Внутреннее. Личиночный. Этапы оплодотворения. Эндосперм – питательная ткань семени. Двойное оплодотворение. Семяпочка. Яйцеклетка Центральная клетка. Партеногенез. Пыльник. Оплодотворение у животных. Строение амниотического яйца. Внутриутробный. Открыто в 1898 С.Г.Навашиным Оплодотворению предшествует опыление Происходит у покрытосеменных растений.

«Эфиры химия» — Сложные эфиры, широко распространенные в природе вещества. Химические свойства: гидролиз сложных эфиров. Свойства сложных эфиров. Применение. Получение сложных эфиров. Сложные эфиры. Сложные эфиры высших карболовых кислот и высших спиртов называют восками. Получение нитроглицерина. Важнейшими представителями сложных эфиров являются жиры.

источник

Презентация для школьников на тему «Осложнения грыж живота» по медицине. pptCloud.ru — удобный каталог с возможностью скачать powerpoint презентацию бесплатно.

Выполнил: студент 404 группы Попов К.В.

Ущемление Невправимость Копростаз Воспаление

Ущемление грыжи является самым частым и опасным осложнением, требующим немедленного хирургического лечения. Вышедшие в грыжевой мешок органы подвергаются сдавлению (чаще на уровне шейки грыжевого мешка) в грыжевых воротах.

В ущемленном органе нарушаются крово- и лимфообращение, вследствие венозного стаза происходит транссудация жидкости в стенку кишки, ее просвет и полость грыжевого мешка (грыжевая вода). Кишка приобретает цианотичную окраску, грыжевая вода остается прозрачной. Некротические изменения в стенке кишки начинаются со слизистой оболочки. Наибольшие повреждения возникают в области странгуляционной борозды на месте сдавления кишки ущемляющим кольцом.

Клинические проявления зависят от вида ущемления, ущемленного органа, времени, прошедшего с момента начала развития данного осложнения. Основными симптомами ущемленной грыжи являются боль в области грыжи и невправимость свободно вправлявшейся ранее грыжи. Интенсивность болей различная, резкая боль может вызвать шоковое состояние. Местными признаками ущемления грыжи являются резкая болезненность при пальпации, уплотнение, напряжение грыжевого выпячивания. симптом кашлевого толчка отрицательный. При перкуссии определяют притупление в тех случаях, когдаa грыжевой мешок содержит сальник, мочевой пузырь, грыжевую воду. Если в грыжевом мешке находится кишка, содержащая газ, то определяют тимпанический перкуторный звук.

При ущемлении грыжи необходима экстренная операция. Ее проводят так, чтобы, не рассекая ущемляющее кольцо, вскрыть грыжевой мешок, предотвратить ускользание ущемленных органов в брюшную полость. Операцию проводят в несколько этапов.

Послойное рассечение тканей до апоневроза и обнажение грыжевого мешка. Вскрытие грыжевого мешка, удаление грыжевой воды. Рассечение ущемляющего кольца под контролем зрения, чтобы не повредить припаянные к нему изнутри органы. Определение жизнеспособности ущемленных органов. Бесспорными признаками нежизнеспособности кишки являются темная окраска, тусклая серозная оболочка, дряблая стенка, отсутствие пульсации сосудов брыжейки и перистальтики кишки. Резекция нежизнеспособной петли кишки. Пластика грыжевых ворот.

Невправимость грыжи обусловлена наличием в грыжевом мешке сращений внутренних органов между собой и с грыжевым мешком, образовавшихся вследствие их травматизации и асептического воспаления. Невправимость может быть частичной, когда одна часть содержимого грыжи вправляется в брюшную полость, а другая остается невправимой. Развитию невправимости способствует длительное ношение бандажа. Невправимыми чаще бывают пупочные, бедренные и послеоперационные грыжи. Вследствие развития множественных спаек и камер в грыжевом мешке невправимая грыжа чаще осложняется ущемлением органов в одной из камер грыжевого мешка или развитием спаечной непроходимости кишечника.

Застой каловых масс в толстой кишке. Это осложнение грыжи, при котором содержимым грыжевого мешка является толстая кишка. Копростаз развивается в результате расстройства моторной функции кишечника. Его развитию способствуют невправимость грыжи, малоподвижный образ жизни, обильная еда. Копростаз наблюдается чаще у тучных больных старческого возраста, у мужчин — при паховых грыжах, у женщин — при пупочных. Основными симптомами являются упорные запоры, боли в животе, тошнота, редко рвота. Грыжевое выпячивание медленно увеличивается по мере заполнения толстой кишки каловыми массами, оно почти безболезненно, слабо напряжено, тестообразной консистенции, симптом кашлевого толчка положительный. Общее состояние больных средней тяжести.

Необходимо добиваться освобождения толстой кишки от содержимого. При вправимых грыжах следует стараться удержать грыжу во вправленном состоянии — в этом случае легче добиться восстановления перистальтики кишечника. Применяют малые клизмы с гипертоническим раствором натрия хлорида, глицерином или повторные сифонные клизмы. Применение слабительных средств противопоказано в связи с риском развития калового ущемления.

Воспаление грыжи может возникать вследствие инфицирования грыжевого мешка изнутри при ущемлении кишки, остром аппендиците, дивертикулите подвздошной кишки (меккелев дивертикул и др.). Источником инфицирования грыжи могут быть воспалительные процессы на коже (фурункул), ее повреждения (мацерация, ссадины, расчесы).

При остром аппендиците в грыже производят экстренную аппендэктомию, в других случаях удаляют источник инфицирования грыжевого мешка. Хроническое воспаление грыжи при туберкулезе брюшины распознают во время операции. Лечение состоит в грыжесечении, специфической противотуберкулезной терапии. При воспалительных процессах на коже в области грыжи операцию (грыжесечение) производят только после их ликвидации.

Профилактика осложнений заключается в хирургическом лечении всех больных с грыжами в плановом порядке до развития осложнений.

источник

Грыжа как дефект мышечно-апоневротической целостности брюшной стенки, который дает возможность выпячивания через него любого органа или образования. Осложнения после насильственно вправленных ущемленных паховых грыж. Порядок проведения операции.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

HTML-версии работы пока нет.
Cкачать архив работы можно перейдя по ссылке, которая находятся ниже.

Дефект мышечно-апоневротической целостности брюшной стенки. Основные элементы грыжи. Скользящая грыжа мочевого пузыря, слепой кишки. Классификация брюшных грыж. Основные виды ущемлений. Осложнения после насильственно вправленных ущемленных паховых грыж.

презентация [171,9 K], добавлен 19.09.2016

Хирургическая анатомия пупочных грыж у взрослых. Прямые и косые грыжи. Роль наследственной предрасположенности в образовании и клинические проявления грыж. Ущемленные пупочные грыжи и их причины. Основные операции для лечения грыж и методы грыжесечения.

реферат [22,5 K], добавлен 03.03.2009

Осложнения при операциях по поводу паховых и бедренных грыж: невправимость, ущемление, воспаление, трaвматические повреждения. Копростаз в грыже или хроническая кишечная непроходимость. Опухоли грыжевого мешка и его содержимого. Лечение ущемленых грыж.

презентация [1,3 M], добавлен 02.11.2015

Анатомия и эмбриология паховых грыж. Диагностика и показания к операции. Осложнения грыжи. Герниопластика: общие сведения. Традиционные методики. Пластика без натяжения тканей. Современные методики хирургического лечения грыж.

реферат [20,3 K], добавлен 08.02.2004

Классификация грыж: комбинированные, косые, рецидивные паховые грыжи, особенности их образования и методы проведения герниопластики. Редкие виды косых приобретенных паховых грыж. Методы устранения паховой грыжи. Модификации пластики пахового канала.

реферат [2,1 M], добавлен 20.01.2011

Определение, классификация, причины развития, этиология и патогенез грыж передней брюшной стенки. Обследование и лечение больных с грыжами живота. Техника выполнения лапароскопической пластики с использованием швов и имплантатов, возможные осложнения.

презентация [4,2 M], добавлен 15.12.2015

Классификация, стадии развития паховых грыж. Способы хирургического лечения бедренных грыж. Лабораторные и инструментальные методы диагностики. Операции восстановления пахового канала. Осложнения интраоперационного и раннего послеоперационного периода.

лекция [2,9 M], добавлен 22.12.2014

Определение, классификация, причины развития, этиология и патогенез грыж передней брюшной стенки. Клиническая картина, симптомы, диагностика и лечение ее видов (паховой, бедренной, пупочной, белой линии живота, послеоперационной, полулунной линии).

реферат [34,9 K], добавлен 11.02.2015

Исследование этиологии, видов, предрасполагающих факторов, основных симптомов и методов лечения паховой грыжи — выпячивания из брюшной полости внутренних органов под кожу через паховый канал. Описание и схематическое изображение основных элементов грыжи.

презентация [157,2 K], добавлен 03.06.2014

Врожденные и приобретенные грыжи. Неосложненные, свободные и осложненные грыжи. Операции сужения пахового канала без его раскрытия. Осложнения интраоперационного и раннего послеоперционного периода. Локализация диафрагмальных грыж, классификация.

источник

Грыжи живота – выхождение под кожу органов брюшной полости, покрытых париетальным листком брюшины, через различные отверстия брюшной стенки или таза.

Если при травме происходит разрыв мышц передней брюшной стенки и париетальной брюшины, а через образовавшийся дефект выпадает какой-либо орган брюшной полости, то говорят о выпадении (prolapsus).

Подкожная эвентрация (eventratio) – расхождение швов на брюшине, апоневрозе и мышцах, при неразошедшейся ране кожных покровов (после хирургических вмешательств).

Различают наружные и внутренние грыжи.

Наружные грыжи (herniae abdominalis externae) – выпячивания, которые выходят через отверстия в брюшной стенке. Эти отверстия чаще являются нормальными анатомическими образованиями, заполненными обычно жировой тканью, однако они могут возникнуть в результате различных травматических повреждений или заболеваний.

По происхождению наружные грыжи живота бывают врожденные (congenita) и приобретенные (acquisita).

Внутренние грыжи (herniae abdominalis internae) – вхождение органов брюшной полости в брюшные карманы или дивертикулы (bursa omentalis, foramen Winslowi, recessus duodenoje-junalis и др.). Диафрагмальные грыжи также относятся к внутренним.

Внутренние грыжи часто вызывают картину кишечной непроходимости и недоступны исследованию без раскрытия брюшной полости.

Составными элементами грыж являются грыжевые ворота, грыжевой мешок и его содержимое.

Грыжевые ворота – естественные щели и каналы, проходящие в толще брюшной стенки (паховой, бедренный каналы и др.), а также приобретенные в результате травм или после оперативных вмешательств.

Грыжевой мешок – часть пристеночной брюшины, которая выходит через грыжевые ворота. В них различают устье, шейку, тело и дно.

Содержимым грыжевого мешка может быть любой из органов брюшной полости: чаще тонкая кишка, сальник, ободочная (толстая) кишка и т. д.

Классификация грыж по локализации: паховые, бедренные, пупочные, белой линии живота, мечевидного отростка, боковые живота, поясничные треугольника Гринфельта – Лесгафта, седалищные, запирательные, промежностные.

По течению грыжи делят на неосложненные (вправимые) и осложненные (невправимые, ущемленные, с явлениями копростаза и воспаления).

При неосложненных грыжах больные предъявляют жалобы на болевые ощущения, локализующиеся в месте выхождения грыжи, в животе, поясничной области. Появление боли обычно совпадает с вхождением грыжевого содержимого в грыжевой мешок или с вправлением грыжи. Со стороны желудочно-кишечного тракта могут наблюдаться различные расстройства: тошнота, иногда рвота, отрыжка, запоры, вздутие живота.

Один из объективных симптомов, характерных для вправимой грыжи, – визуально определяемое опухолевидное образование, то появляющееся, то исчезающее в области грыжевых ворот. Грыжевое выпячивание связано обычно с напряжением брюшного пресса, кашлем (симптом «кашлевого толчка»), а в положении больного лежа оно самостоятельно или при помощи ручного вправления уходит в брюшную полость.

При начинающихся грыжах выпячивание определяется лишь пальцем, введенным в грыжевой канал, который ощущает его как толчок при кашле или натуживании.

По степени развития различают грыжи:

2) неполные, или внутриканальные;

4) грыжи огромных размеров.

Кроме осмотра и пальпации, при обследовании больного с грыжей необходимо применять перкуссию и аускультацию. Так, наличие в грыжевом мешке полого органа (кишки) при перкуссии дает тимпанический звук, а при аускультации – ощущение урчания. Если в грыжевом мешке находится плотный орган (например, сальник), то перкуссия дает тупой звук. При подозрении о наличии в грыжевом мешке мочевого пузыря проводят рентгенологическое исследование с введением в мочевой пузырь контрастного вещества.

Лечение грыж при отсутствии противопоказаний должно быть только оперативным. При хирургическом лечении неосложненных грыж возможны абсолютные и относительные противопоказания.

Абсолютные противопоказания к оперативному лечению: относятся острые инфекционные заболевания или их последствия, декомпенсированный порок сердца, злокачественные новообразования.

Относительные противопоказания к оперативному лечению – ранний детский возраст, пожилой возраст при наличии хронических заболеваний, поздние сроки беременности.

Радикальная операция состоит в удалении грыжевого мешка после перевязки его у шейки и сужении грыжевого канала путем пластических приемов укрепления мышц и апоневроза брюшной стенки в зависимости от локализации грыжи.

Большинство грыжесечений проводится под местным обезболиванием (можно в сочетании с нейролептанальгезией), часть под наркозом, который применяют главным образом детям.

Эти больные не требуют специальной предоперационной подготовки. Накануне операции они принимают гигиеническую ванну, им бреют волосы (за 1 – 2 ч до операции, так как в противном случае может развиться раздражение кожи, как следствие – воспаление и плохое заживление раны послеоперационной) на животе, лобке и мошонке, опорожняют кишечник клизмой. Перед доставкой в операционную больному обязательно освобождают мочевой пузырь.

Ведение больного в послеоперационном периоде зависит от вида грыжи, характера оперативного вмешательства, наличия осложнений и др. Необходимо принять все меры для профилактики послеоперационных осложнений, особенно у лиц пожилого возраста.

После операции и выписки больного домой (при первичном заживлении раны) лицам, занимающимся умственным трудом, выдается больничный лист на срок до трех недель, затем они приступают к работе. Однако им не рекомендуется заниматься тяжелым физическим трудом в течение 2 – 3 месяцев.

Консервативные методы лечения грыж в настоящее время применяются крайне редко: только при имеющихся противопоказаниях к операции и категорическом отказе больного от нее. Таким больным назначают ношение бандажа. Однако бандаж в области грыжи травмирует органы и ткани и не предохраняет от ущемления грыжи.

Профилактика грыж должна быть направлена на устранение причин их образования. А. П. Крымов отмечает две группы таких причин:

1. Повышающие внутрибрюшное давление:

1) расстройство акта дефекации (запоры, поносы);

4) затрудненное мочеиспускание (стриктуры мочевого канала, аденома предстательной железы, фимоз);

5) игра на духовых инструментах;

6) тугое затягивание живота;

9) тяжелая физическая работа (поднятие тяжестей, переноска грузов, работа в полусогнутом или другом неудобном положении и пр.).

2. Ослабляющие брюшную стенку:

1) беременность, растягивающая и истончающая брюшную стенку, особенно повторная;

2) болезни, вызывающие похудение и ослабление мускулатуры тела;

3) всевозможные травмы брюшной стенки.

Профилактическим средством, предупреждающим образование грыж, служит лечебная физкультура. Спортивные упражнения, проводимые под наблюдением врача, укрепляют мышцы передней брюшной стенки.

Для предупреждения грыж в детском возрасте большое значение имеет правильный уход за ребенком. Следует избегать моментов, которые повышают внутрибрюшное давление: тугое пеленание грудных детей, подбрасывание вверх при плаче и крике.

Паховые грыжи образуются в пределах пахового треугольника, нижней стороной которого является пупартова связка, верхней – горизонтальная линия, проведенная от точки, находящейся на границе между наружной и средней третями пупартовой связки, до пересечения с прямой мышцей живота. Третьей стороной треугольника будет перпендикуляр, идущий от лонного бугорка до указанной выше горизонтальной линией, что соответствующего наружному краю прямой мышцы живота.

Паховой канал имеет четыре стенки и два отверстия. Переднюю стенку образует апоневроз наружной косой мышцы живота, заднюю – поперечная фасция живота, верхнюю – края внутренней косой и поперечной мышц живота и нижнюю – пупартова связка.

Наружное (подкожное) паховое отверстие образовано ножками апоневроза наружной косой мышцы живота, которые прикрепляются к лонному бугорку.

Внутреннее (брюшное) отверстие пахового канала является отверстием в поперечной фасции живота и расположено соответственно наружной паховой ямке (fovea inguinalis externa). У мужчин в паховом канале проходит семенной канатик, состоящий из семявыносящего протока, семенной артерии, вены, нерва и лимфатических сосудов, у женщин – только круглая связка матки.

Паховые грыжи делятся на косые и прямые.

Косая паховая грыжа выходит через наружную паховую ямку и располагается кнаружи от art. epigastrica inferior. Ход косой паховой грыжи строго соответствует ходу и направлению семенного канатика, т. е. пути, по которому шло яичко в процессе опускания в мошонку. При косых паховых грыжах внутреннее отверстие пахового канала, расположенное в наружной паховой ямке, не совпадает с его наружным отверстием, а лежит вбок от него на 4 – 5 см. Чтобы выйти через отверстие пахового канала, грыжевой мешок должен пройти этот косой путь длиной 4 – 5 см, поэтому такие грыжи и называют косыми.

Косые паховые грыжи могут быть приобретенные и врожденные. При врожденных грыжах брюшные органы входят в незаросший влагалищный отросток брюшины с лежащим на его дне яичком. При врожденных паховых грыжах необходимо обращать внимание на расположение яичка в грыжевом мешке. Яичко в процессе своего опускания в мошонку не входит в грыжевой мешок (открытый брюшино-паховой отросток), а только подходит к стенке брюшино-пахового отростка и покрывается брюшиной.

Прямая паховая грыжа выходит через внутреннюю паховую ямку (fovea inguinalis media), которая является постоянным анатомическим образованием и расположена между боковой пузырно-пупочной связкой и складкой a. epigastrica inferior (plicaepigastrica).

Прямая паховая грыжа имеет прямое направление из-за того, что внутренняя ямка (внутреннее грыжевое кольцо) расположена против наружного отверстия пахового канала. Грыжевой мешок идет в прямом (сагиттальном) направлении, и в связи с этим такие грыжи называются прямыми паховыми. При прямых грыжах грыжевой мешок лежит кнутри по отношению к элементам семенного канатика, поэтому их называют внутренними. При косых грыжах грыжевой мешок находится кнаружи, латеральнее элементов семенного канатика.

По своей этиологии прямые паховые грыжи всегда приобретенные и наблюдаются в основном у лиц пожилого возраста.

Иногда при скользящих грыжах внутренние органы, частично покрытые брюшиной (слепая кишка, мочевой пузырь), составляют часть стенки грыжевого мешка. Соскальзывание этих органов проходит по забрюшинной клетчатке, через грыжевые ворота. Скользящие паховые грыжи чаще всего невправимы, грыжевые ворота у них больше, чем обычно. У больных со скользящими паховыми грыжами отмечаются запоры, вздутие живота, боли в животе, в области грыжевого выпячивания при акте дефекации, частые позывы к мочеиспусканию, а также боли, отдающие в поясничную область.

Для дооперационной диагностики скользящих паховых грыж большое значение имеет рентгенологическое исследование. У женщин до операции поставить диагноз помогает бимануальное исследование. Однако точный диагноз скользящих паховых грыж чаще всего устанавливают во время операции, но надо помнить, что во время операции вместо грыжевого мешка можно вскрыть полый орган.

Дифференциальная диагностика. Косые паховые грыжи, опускающиеся в мошонку, необходимо дифференцировать от водянки яичка, а также от водянки семенного канатика.

Водянка яичка (hydrocaele) развивается медленно, не причиняя никаких болевых ощущений. Продуцируемая серозной оболочкой яичка жидкость скапливается в полости, образуемой яичком и его собственной оболочкой. По мере накопления жидкости полость водянки все больше растягивается, становится напряженной и не вправляется в брюшную полость, яичко и придаток не пальпируются. При ощупывании семенного канатика у наружного отверстия пахового канала при hydrocaele можно свободно сомкнуть пальцы у его верхнего полюса, ощущая между ними семявыносящий проток, тогда как при пахово-мошоночной грыже пальцы сомкнуть не удается. Также можно провести диафаноскопию. В темной комнате под мошонку подводят ярко светящуюся лампочку цистоскопа. При водянке яичка растянутая от скопления серозной жидкости половина мошонки превращается в светящийся ярко-розовый фонарик, на дне которого ясно различима не пропускающая свет тень яичка.

Клиническим отличием (hydrocaele communicans) от водянки яичка является феномен опорожнения водяночной полости по ночам, когда больной находится в положении лежа, и наполнения мешка вновь в течение дня при ходьбе. В таком случае диафаноскопия также помогает провести дифференциальную диагностику.

Кроме того, паховые грыжи необходимо дифференцировать с расширением вен семенного канатика (varicocaele), которое бывает преимущественно слева, где семенная вена впадает под прямым углом в почечную вену. При осмотре можно видеть идущие вдоль семенного канатика узлы переплетающихся между собой варикозно-расширенных вен, которые высоко уходят в паховой канал. В таких случаях больные жалуются на боль по ходу семенного канатика, отдающую в поясницу, на чувство тяжести в низу живота.

Также нужно проводить дифференциальную диагностику с лимфаденитом, при котором, кроме боли в зоне выпячивания, может быть покраснение кожи, локальная гипертермия, отрицательный симптом кашлевого толчка, лейкоцитоз.

Еще следует проводить дифференциальную диагностику пазовых грыж с опухолевым поражением как яичка, так и лимфоузлов.

Лечение. Для решения вопроса об оперативном вмешательстве при паховых грыжах необходимо тщательно обследовать больного, установив показания и противопоказания к хирургическому лечению.

Задача оперативного вмешательства при паховых грыжах – ликвидация грыжевого мешка и закрытие грыжевых ворот.

Операции при косых паховых грыжах. Обезболивание чаще проводят местное 0,25%-ным раствором новокаина, у возбудимых лиц его можно сочетать с нейролептанальгезией, у детей – только общее.

Оперативное вмешательство состоит из следующих этапов: разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 8 – 12 см на 2 см выше паховой связки; рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота; отделение грыжевого мешка от наружного лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота и от элементов семенного канатика; вскрытие грыжевого мешка и вправление содержимого в брюшную полость; прошивание шейки грыжевого мешка и отсечение периферической его части. Пластику пахового канала проводят по одному из способов.

При пластике пахового канала чаще применяют способы Жирара, С. И. Спасокукоцкого, А. В. Мартынова, М. А. Кимбаровского, В. И. Лихтенштейна, а также другие методы операций, которыми хорошо владеет хирург.

Способ Жирара заключается в укреплении передней стенки пахового канала поверх семенного канатика. Вначале подшивают узловыми шелковыми швами край внутренней косой и поперечной мышц к паховой складке поверх семенного канатика, а затем на всем протяжении разреза – внутренний лоскут апоневроза к краю паховой связки. Наружный лоскут апоневроза укладывают поверх внутреннего (как полы двубортного пальто) и подшивают узловыми шелковыми швами к последнему. На подкожную клетчатку накладывают кетгутовые швы, на кожу – шелковые. Асептическая повязка на кожу, суспензорий.

По способу Спасокукоцкого внутренний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота вместе с краями внутренней косой и поперечной мышц живота подшивают к пупартовой связке одним рядом узловых шелковых швов, а наружный лоскут апоневроза – поверх внутреннего. Многие хирурги пользуются смешанным способом Жирара – Спасокукоцкого.

Способ Мартынова сводится к образованию дубликатуры из листков рассеченного апоневроза: внутренний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота подшивают к пупартовой связке, наружный – укладывают поверх внутреннего и подшивают к последнему.

По способу Кимбаровского внутренний лоскут рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота и подлежащие мышцы прошивают снаружи внутрь, отступая на 1 см от края разреза; вторично проводят иглу только через край внутреннего лоскута апоневроза, идя изнутри кнаружи, затем той же нитью прошивают край пупартовой связки; поверх внутреннего лоскута подшивают наружный лоскут апоневроза.

Но все вышеописанные методики относятся к натяжным, в настоящее время все большее внимание уделяется ненатяжным методикам (когда дефект в апоневрозе закрывается без натяжения тканей), к ним относят пластику грыжевых ворот с помощью алло– или аутотрансплантатов. В качестве аутотрансплантатов может служить специальным образом обработанная кожа больного, фасциально-мышечный лоскут, взятый с другой части тела. В качестве аллотрансплантатов используется специальные гипоаллергенные сетки (пластика по Лихтенштейну). Из трансплантатов выкраивают необходимый по размерам лоскут и пришивают.

По данным различных авторов, частота рецидивов грыж после выполнения ненатяжной пластики в несколько раз ниже, чем при натяжной.

Операции при прямых паховых грыжах. При прямых паховых грыжах грыжевой мешок обычно имеет широкое основание, поэтому шейку мешка прошивают внутренним кисетным швом, а мешок иссекают дистальнее лигатуры.

Пластику пахового канала проводят способом Бассини или способом Н. И. Кукуджанова.

Способ Бассини заключается в следующем:

1) семенной канатик отводят кверху и кнаружи;

2) узловыми шелковыми швами подшивают край внутренней косой и поперечной мышц вместе с подлежащей поперечной фасцией к паховой связке;

3) в области лонного бугорка к пупартовой связке и надкостнице лонной кости подшивают 1 – 2 швами край влагалища прямой мышцы живота;

4) завязав поочередно все швы, на созданное мышечное ложе укладывают семенной канатик;

5) поверх семенного канатика сшивают рядом узловых швов края апоневроза наружной косой мышцы живота.

В основе способа Кукуджанова лежит принцип укрепления задней и передней стенок пахового канала; в области внутренних грыжевых ворот несколькими швами сшивают предбрюшинную жировую клетчатку, семенной канатик отводят кпереди, двумя матрацными швами прошивают поперечную фасцию с захватыванием в швы подвздошно-лонной и паховой связок, влагалище прямой мышцы и апоневротические волокна внутренней косой и поперечной мышц подшивают к медиальному отделу подвздошно-лонной и паховой связок. Семенной канатик укладывают на место и поверх него сшивают в виде дубликатуры края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота.

Операции при врожденных паховых грыжах. При врожденных паховых грыжах в основном применяют два способа оперативных вмешательств – без вскрытия пахового канала (по Ру – Оппелю) и со вскрытием пахового канала.

По способу Ру – Оппеля после рассечения кожи и подкожной клетчатки выделяют и вскрывают грыжевой мешок, грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость. Выведенный в рану грыжевой мешок перевязывают у шейки, отсекают, культю погружают в предбрюшинную клетчатку. Двумя-тремя шелковыми лигатурами ушивают наружное отверстие пахового канала. Узловые швы накладывают на переднюю стенку пахового канала, захватывая в шов с одной стороны апоневроз наружной косой мышцы живота и подлежащие мышцы несколько выше пахового канала, а с другой – паховую связку. Этот способ применяется при небольших начальных грыжах, как врожденных, так и приобретенных.

При способе со вскрытием пахового канала доступ к грыжевому мешку тот же, что и при приобретенных косых паховых грыжах. По ходу семенного канатика рассекают fascia cremasterica вместе с волокнами m. cremaster и fascia spermatica interna выделяют переднюю стенку грыжевого мешка и вскрывают ее у шейки. Грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость, заднюю стенку грыжевого мешка у шейки отделяют от элементов семенного канатика, а затем рассекают в поперечном направлении. Шейку выделенной части грыжевого мешка прошивают шелковой лигатурой, перевязывают и отсекают, в рану выводят яичко вместе с остатком грыжевого мешка. Последний иссекают и вывертывают вокруг яичка и семенного канатика, сшив его редкими узловыми швами. Если грыжевой мешок больше; то его иссекают на большом протяжении, оставляя брюшину только на семенном канатике и яичке. Пластика пахового канала по одному из способов.

Локализация бедренных грыж соответствует области Скарповского треугольника, верхней границей которого является пупартова связка. От пупартовой связки к лонному бугорку отходит подвздошно-гребешковая связка, которая делит все пространство, находящееся между паховой связкой и костями (подвздошной и лобковой), на два отдела: мышечную лакуну (lacuna musculorum) – наружный отдел – и сосудистую (lacuna vasorum) – внутренний отдел.

Мышечная лакуна имеет следующие границы: спереди – паховую связку, сзади – подвздошную кость, изнутри – подвздошно-гребешковую связку.

Сосудистую лакуну ограничивают следующие связки: спереди – паховая и сращенный с нею поверхностный листок широкой фасции, сзади – подвздошно-лонная (lig. iliopubicum) и начинающаяся от нее гребешковая фасция, снаружи – lig. iliopectineum, изнутри – lig. lacunare.

Через сосудистую лакуну проходят бедренные сосуды, из которых бедренная артерия располагается снаружи, вена – изнутри. Оба сосуда окружены общим влагалищем, в котором артерия отделена от вены перегородкой.

Знание всех анатомических пространств имеет большое значение при дифференциальной диагностике различных видов бедренных грыж, образующихся под пупартовой связкой на всем ее протяжении.

Внутренняя треть сосудистой лакуны, соответствующая промежутку между бедренной веной и лакунарной связкой, называется внутренним бедренным кольцом. Спереди оно ограничено пупартовой связкой, сзади – подвздошно-лонной связкой и начинающейся от нее гребешковой фасцией, изнутри – лакунарной связкой, снаружи – влагалищем бедренной вены.

Путь, который прокладывает себе бедренная грыжа, называется бедренным каналом (длина его – 1 – 2 см). Он имеет треугольную форму, а его стенками служат: спереди – серповидный отросток широкой фасции, сзади и кнутри – гребешковая фасция, снаружи – влагалище бедренной вены. В норме бедренного канала не существует.

В отличие от паховых бедренные грыжи выходят ниже пупартовой связки: в пределах верхней половины овальной ямки, внутри от бедренной вены. На практике чаще встречаются типичные бедренные грыжи, выходящие из бедренного канала.

Н. В. Воскресенский все бедренные грыжи делит на:

1) мышечно-лакунарные (грыжа Гессельбаха);

2) выходящие в пределах сосудистой лакуны:

а) наружные, или боковые наружные, сосудисто-лакунарные, выходящие кнаружи от бедренной артерии;

б) срединные, или предсосудистые, выходящие в области сосудов и располагающиеся непосредственно над ними;

в) внутренние (типичная бедренная грыжа), выходящие через бедренный канал между бедренной веной и лакунарной (жимбернатовой) связкой;

3) грыжи лакунарной связки.

Бедренные грыжи чаще наблюдаются у женщин, что объясняется большими размерами женского таза.

Различают следующие формы типичных бедренных грыж:

1) начальную, когда небольшой грыжевой мешок располагается в области внутреннего отверстия бедренного канала;

2) канальную – грыжевой мешок перемещается в бедренный канал, доходит до наружного бедренного кольца, образуя неполную бедренную грыжу;

3) полную грыжу, вышедшую за пределы бедренного канала и определяющуюся при осмотре и пальпации.

Бедренные грыжи необходимо дифференцировать с увеличенными лимфатическими узлами этой области при различных заболеваниях, метастазами злокачественных новообразований в лимфатические узлы этой области, доброкачественными опухолями бедренной области, варикозным расширением вен нижних конечностей, аневризматическими узлами, специфическими натечными абсцессами, кистами, располагающимися под пупартовой связкой.

Лечение. В зависимости от способа операции производят различные разрезы кожи.

При грыжесечении с закрытием грыжевых ворот со стороны бедра наиболее распространенным является способ Локвуда. Разрез кожи длиной 10 – 12 см проводят вертикально над грыжевой опухолью, начало которого находится на 2 – 3 см выше пупартовой связки, или косой разрез, проходящий над грыжевой опухолью параллельно и ниже пупартовой связки. Грыжевой мешок выделяют от дна к шейке, вскрывают и его содержимое вправляют в брюшную полость. Шейку мешка высоко прошивают шелковой лигатурой, перевязывают и отсекают, а культю его вправляют под паховую связку. Закрывают внутреннее отверстие бедренного канала путём подшивания паховой связки к надкостнице лонной кости двумя-тремя узловыми шелковыми лигатурами.

При грыжесечении с закрытием грыжевых ворот со стороны бедра по способу Локвуда применяются модификации Бассини, А. П. Крымова, а также способ А. А. Абражанова.

При грыжесечении с закрытием грыжевых ворот со стороны пахового канала применяют способы Руджи, Парлавеччио, Райха, Праксина.

Способ Руджи состоит в следующем:

1) кожу разрезают выше и параллельно пупартовой связке, как и при паховых грыжах;

2) вскрывают паховой канал;

3) рассекают заднюю стенку пахового канала – поперечную фасцию;

4) выделяют и вывихивают в рану из-под пупартовой связки грыжевой мешок;

5) вскрывают грыжевой мешок и грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость;

6) прошивают шейку мешка и последний отсекают дистальнее лигатуры;

7) тремя-четырьмя швами подшивают паховую связку к подвздошно-лонной, чем производят закрытие грыжевых ворот;

8) восстанавливают паховой канал.

Если большие грыжевые ворота трудно закрыть путем подшивания паховой связки к подвздошно-лонной, то прибегают к пластическим способам Г. Г. Караванова, Уотсона – Чейне и др.

Пупочная грыжа (hernia umbilicalis) – выхождение органов брюшной полости через дефекты брюшной стенки в области пупка.

Слои, образующие пупок, состоят из плотной ткани, передняя поверхность которой спаяна с кожей, пупочной фасцией и брюшиной. Здесь нет ни подкожной, ни предбрюшинной клетчатки. Пупочная вена, идущая от пупка к печени, находится в канале, который нередко называется пупочным.

Как пупочное кольцо, так и пупочный канал могут быть местом выхода грыжи. Пупочный канал имеет косое направление, поэтому пупочные грыжи, выходящие через него, называются косыми.

Пупочные грыжи по частоте следуют за паховыми и бедренными, хотя фактически анатомическая предрасположенность к ним возникает со дня рождения.

Н. В. Воскресенский все пупочные грыжи делит на грыжи: взрослых, детского возраста, эмбриональные, развивающиеся при недоразвитии брюшной стенки по средней линии, пупочного канатика.

Эмбриональные пупочные грыжи подлежат оперативному лечению сразу после рождения ребенка. Хирургическое лечение противопоказано при очень больших или, наоборот, незначительных по размерам врожденных грыжах.

Существуют три способа лечения эмбриональных пупочных грыж: перевязка грыжевого мешка, внебрюшинный и внутрибрюшинный. Простое перевязывание грыжи на границе кожи с амнионом применяют при небольшой и вправимой грыже. Однако этот метод используют редко.

Внебрюшинный способ Ольстгаузена состоит в следующем: на границе с грыжей рассекают кожу и отделяют от грыжевого мешка наружную (амниотическую) оболочку и вартонов студень. Далее перевязывают и отсекают образования пупочного канатика. Грыжевой мешок вместе с его содержимым вправляют в брюшную полость. Края кожи освежают и сшивают шелковыми швами, закрывая грыжевые ворота.

При внутрибрюшинном (интраперитонеальном) способе вскрывают грыжевой мешок и его содержимое вправляют в брюшную полость, полностью резецируют грыжевые оболочки и послойно зашивают брюшную стенку.

Пупочные грыжи детского возраста и взрослых можно оперировать как внебрюшинным, так и внутрибрюшинным способом. Однако в большинстве случаев оперируют внутрибрюшинно.

При средних и больших пупочных грыжах применяют способы К. М. Сапежко и Мейо, а при небольших – способ Лексера.

Способ Сапежко состоит в следующем. Кожу разрезают над грыжевым выпячиванием в вертикальном направлении, выделяют грыжевой мешок, а грыжевое кольцо рассекают кверху и книзу по белой линии живота. По общепринятой методике обрабатывают грыжевой мешок. Узловыми шелковыми швами подшивают край одной стороны рассеченного апоневроза к задней стенке влагалища прямой мышцы живота противоположной стороны. Оставшийся свободный край апоневроза укладывают на переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота противоположной стороны и фиксируют рядом узловых шелковых лигатур. Накладывают швы на кожу.

При способе Мейо проводят два полулунных разреза кожи в поперечном направлении вокруг грыжевого выпячивания. После отслаивания кожного лоскута от апоневроза вокруг грыжевых ворот на протяжении 5 – 7 см грыжевое кольцо рассекают в поперечном направлении. Выделив шейку грыжевого мешка, его вскрывают и содержимое вправляют в брюшную полость. Затем грыжевой мешок иссекают по краю грыжевого кольца и удаляют вместе с кожным лоскутом, а брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом. Нижний лоскут апоневроза подшивают к верхнему рядом узловых П-образных швов так, чтобы при их завязывании верхний лоскут наслаивался на нижний, свободный край верхнего лоскута подшивают рядом узловых швов к нижнему. Накладывают узловые шелковые швы на кожу.

При способе Лексера полулунный разрез кожи, полуокаймляющий грыжевую опухоль, проводят снизу. Кожу с подкожной клетчаткой отслаивают кверху и выделяют грыжевой мешок, который вскрывают, а его содержимое вправляют в брюшную полость. Шейку мешка прошивают шелковой лигатурой, перевязывают и мешок отсекают. Грыжевые ворота закрывают кисетным шелковым швом, поверх которого накладывают 3 – 4 шелковых шва на передние стенки влагалищ прямых мышц живота. Кожный лоскут укладывают на место и пришивают рядом узловых швов.

При данном способе пластики грыжевых ворот пупок можно удалить или оставить.

Белая линия живота образуется за счет перекрещивающихся сухожильных пучков шести мышц живота, отделяет обе прямые мышцы и соответствует средней линии тела. Она тянется от мечевидного отростка до симфиза и выше пупка имеет вид полосы, ширина которой увеличивается по направлению к пупку. В белой линии живота находятся сквозные щелевидные промежутки, которые проходят через всю ее толщу до брюшины, а через них – сосуды и нервы или жировая ткань, связывающая предбрюшинную клетчатку с подкожной. Обычно размеры таких грыж незначительны. Чаще всего содержимым грыжевого мешка является сальник, реже – тонкий кишечник и поперечно-ободочная кишка (только при больших грыжах).

Клиническое течение грыж белой линии живота разнообразное. Иногда они обнаруживаются случайно. Некоторые больные жалуются на боль в эпигастральной области, усиливающуюся при пальпации. Их беспокоит тошнота, отрыжка, изжога, чувство распирания в поджелудочной области.

Осмотр больного с грыжей белой линии живота необходимо проводить лежа и стоя при натуживании больного и при полном расслаблении брюшной стенки.

При жалобах больного на боли в животе и диспепсические расстройства необходимо исключить у него язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрит, холецистит, аппендицит методами общего и специального исследования.

Грыжи белой линии живота оперируют способом Сапежко – Льяконова. Разрез кожи над грыжевым выпячиванием проводят и продольном или поперечном направлении. Выделяют грыжевой мешок и обрабатывают его обычным способом. Грыжевое кольцо рассекают по белой линии и создают дубликатуру из лоскутов апоневроза белой линии живота в вертикальном направлении, накладывая вначале 2 – 4 П-образных шва, как при способе Мейо. Край свободного лоскута апоневроза подшивают узловыми швами к передней стенке влагалища прямой мышцы живота. Швы на кожу.

Причины рецидивов грыж белой линии живота:

1) заживление послеоперационной раны вторичным натяжением вследствие ее инфицирования;

2) дряблость тканей или их рубцовые изменения в области грыжи;

3) чрезмерная физическая нагрузка, особенно в раннем послеоперационном периоде;

4) технические ошибки во время операции.

Соответственно месту оперативного вмешательства послеоперационные грыжи могут быть различной локализации. Чаще всего они образуются при оперативном доступе по белой линии живота. У мужчин они возникают после операций на желудке, у женщин – после операций на органах малого таза. Послеоперационные грыжи могут появиться после аппендэктомии, холецистэктомии и других оперативных вмешательств, особенно если в брюшную полость ставились тампоны.

В. М. Войленко различает три формы послеоперационных грыж:

1) полушаровидную, с широким основанием и широкими грыжевыми воротами;

2) сплющенную спереди назад вследствие спаек, соединяющих стенки грыжевого мешка и внутренности;

3) типичную, с узкой шейкой и расширенным дном.

Большие послеоперационные грыжи лучше оперировать под наркозом, применяя релаксанты, небольшие – под местным обезболиванием.

Послеоперационные грыжи оперируют следующим образом:

1) кожу разрезают в пределах здоровых тканей с обеих сторон послеоперационного рубца, который иссекают;

2) освобождают апоневроз от жировой клетчатки;

3) рассекают грыжевой мешок и проводят ревизию брюшной полости;

4) отсекают весь грыжевой мешок;

5) проводят пластику грыжевых ворот.

Все способы пластики В. М. Войленко делит на три группы:

3) другие виды пластики (пластика лоскутом кожи, аллопластика и др.).

При апоневротической пластике для закрытия дефекта в брюшной стенке проводят простое ушивание краев апоневроза, соединив их путем удваивания, а также подшивают к краям дефекта один или два лоскута, выкроенных из апоневроза. Наиболее распространенные способы апоневротической пластики – методы А. В. Мартынова, Н. 3. Монакова, П. Н. Напалкова, Шампионера, Генриха, Бреннера.

При мышечно-апоневротической пластике для закрытия грыжевых ворот используют апоневроз вместе с мышцами. К этой группе пластики относят способы В. П. Вознесенского, К М Сапежко, А. А. Троицкого, а также И. Ф. Сабанеева в модификации Н. 3. Монакова и способ И. В. Габая.

В практике наиболее распространен способ Вознесенского, который состоит в следующем:

1) делают срединный разрез с иссечением послеоперационного рубца;

2) вскрывают брюшную полость;

3) левую и правую прямые мышцы живота на всю толщу прошивают кетгутовой нитью со стороны брюшины и затем поочередно завязывают их, начиная с верхнего угла раны;

4) второй ряд накладывают более поверхностно, захватывая прямые мышцы;

5) избыток брюшины и апоневроза иссекают, их края сшивают непрерывным шелковым швом; накладывают швы на кожу.

Больных с послеоперационными грыжами необходимо тщательно готовить к операции. За два дня до нее дают слабительное, затем назначают очистительные клизмы. В послеоперационном периоде запрещают раннее вставание, швы снимают на 10 – 12-й день.

К редким формам грыж следует отнести грыжу мечевидного отростка, боковую грыжу живота, поясничную, запирательную, седалищную и промежностную грыжи и др.

Грыжа мечевидного отростка встречается редко. Основные симптомы – боль в области мечевидного отростка, наличие там же выпячивания, после вправления которого удается прощупать отверстие.

Лечение – удаление мечевидного отростка и иссечение грыжевого мешка.

Боковая грыжа живота может появиться в области прямой мышцы живота, по спигелиевой линии в мышечной части брюшной стенки, а вследствие травмы – в любом месте брюшной стенки. При недоразвитии какой-либо из мышц брюшной стенки возникают врожденные грыжи живота, которые могут проявляться клинически в любом возрасте.

Различают три вида боковых грыж живота: грыжи влагалища прямой мышцы, грыжи спигелиевой линии, грыжи от остановки развития брюшной стенки.

Грыжи влагалища прямой мышцы чаще встречаются в нижней части живота, где нет заднего листка влагалища, и при травматических разрывах прямой мышцы.

Грыжи спигелиевой линии могут быть подкожными, интерпициальными и преперитонеальными. Такие грыжи локализуются по линии, соединяющей пупок и передне-верхнюю ость подвздошной кости, но иногда они располагаются ниже или выше

Основные симптомы боковой грыжи живота – боль и грыжевое выпячивание различных размеров в зависимости от ширины грыжевых ворот.

Лечение боковых грыж живота только оперативное. При небольших грыжах после удаления грыжевого мешка грыжевые ворота зашивают послойным наложением швов на поперечную и внутреннюю косые мышцы, а также на апоневроз наружной косой мышцы. При грыжах больших размеров применяют пластические способы.

Поясничная грыжа – грыжевое выпячивание на задней и боковой стенках живота, выходящее через различные щели и промежутки между мышцами и отдельными костями поясничной области.

Поясничные грыжи выходят через такие анатомические образования, как треугольник Пти промежуток Гринфельта – Лесгафта и апоневротические щели. Наиболее частым содержимым грыжевого мешка является тонкая кишка и сальник. Основной симптом – увеличение грыж при физической нагрузке. К осложнениям поясничной грыжи относится ее ущемление. Радикальный метод лечения – оперативный.

Запирательная грыжа появляется через запирательный канал, проходящий под лобковой костью, и встречается преимущественно у женщин пожилого возраста. Симптоматика их может быть самой разнообразной. Лечение запирательных грыж только оперативное. Операцию проводят бедренным способом, с помощью лапаротомий или комбинированным путем.

Седалищная грыжа выходит на заднюю поверхность таза через большое или малое седалищное отверстие, встречается преимущественно у пожилых женщин с широким тазом и большими размерами седалищных отверстий. Различают три вида седалищных грыж, выходящих над грушевидной мышцей, под грушевидной мышцей и через малое седалищное отверстие.

Лечение седалищных грыж только оперативное. Техника операций весьма разнообразна и зависит от подхода к грыжевым воротам.

Наиболее частым осложнением седалищной грыжи является ее ущемление. Ущемленную седалищную грыжу рекомендуют оперировать комбинированным способом, начиная с лапаротомии, а при рассечении грыжевых ворот следует помнить о возможности ранения ягодичных сосудов.

Диафрагмальная грыжа – выхождение брюшных органов в грудную полость через физиологическое или патологическое отверстие в диафрагме врожденного или травматического происхождения. При этом можно говорить о грыжевых воротах и грыжевом содержимом, но грыжевой мешок большей частью отсутствует.

Диафрагмальные грыжи делят на травматические и нетравматические. Фактор травмы имеет большое значение в развитии заболевания, определяет тип грыжи, диагностику и прогноз.

Нетравматические грыжи располагаются в определенных типичных местах – в пищеводном отверстии, отверстии Бохдалека, щели Ларрея, куполе диафрагмы.

По клиническому течению травматические диафрагмальные грыжи делят на острые и хронические.

Симптоматика диафрагмальных грыж связана с нарушением функции как переместившихся органов брюшной полости, так и сдавленных органов грудной полости. Таким образом, при диафрагмальной грыже могут наблюдаться расстройства со стороны пищеварительного тракта, нарушения дыхания и кровообращения, а также диафрагмальные симптомы.

Рентгенологический метод исследования является основным при диагностике диафрагмальных грыж. Он дает возможность установить, какие органы вышли из брюшной полости, где находится грыжевое отверстие и какова его величина, имеются ли сращения вышедших органов в грыжевых воротах и с органами грудной полости.

Наиболее тяжелое осложнение диафрагмальной грыжи – ущемление, которое может наступить тотчас после повреждения и образования грыжи, но чаще развивается значительно позже, через 2 – 3 и даже 10 – 15 лет.

Наличие диафрагмальной грыжи является абсолютным показанием к операции. Ее можно оперировать путем торакотомии, лапаротомии или комбинированным способом.

К осложнениям грыж относятся ущемление, копростаз, воспаление.

Ущемленная грыжа. Под ущемлением грыжи понимают внезапное сдавление содержимого грыжи в грыжевых воротах. Ущемлению может подвергнуться любой орган, находящийся в грыжевом мешке. Обычно оно наступает при значительном напряжении брюшного пресса (после поднятия тяжести, при сильном натуживании, кашле и т. д.).

При ущемлении в грыже любого органа всегда нарушаются его кровообращение и функция, в зависимости от важности ущемленного органа возникают и общие явления.

Различают следующие виды ущемления: эластическое, каловое, и то и другое одновременно.

При эластическом ущемлении повышается внутрибрюшное давление. Под влиянием этого и внезапного сокращения брюшных мышц внутренности быстро проходят через грыжевые ворота в мешок и ущемляются в грыжевом кольце после нормализации внутрибрюшного давления.

При каловом ущемлении содержимое переполненной кишки состоит из жидких масс с примесью газов, реже – из твердых. В последнем случае ущемление может присоединиться к копростазу.

Патологические изменения в ущемленном органе зависят от срока, прошедшего от начала ущемления, и степени сдавления ущемляющим кольцом.

При ущемлении кишки на месте ущемляющего кольца образуется странгуляционная борозда с резким истончением кишечной стенки на месте сдавления. Вследствие застоя кишечного содержимого приводящий отрезок кишки значительно растягивается, питание его стенки нарушается и создаются условия для венозного стаза (застоя), в результате чего происходит пропотевание плазмы как в толщу кишечной стенки, так и в просвет кишки. Это еще больше растягивает приводящий отдел кишки и затрудняет циркуляцию крови.

Сильнее, чем в приводящем отделе, выражены изменения в месте ущемленной кишечной петли. При сдавлении более податливых вен образуется венозный стаз, и кишка принимает синюшную окраску. В просвет ущемленной петли и ее стенку пропотевает плазма, увеличивая объем петли. В результате нарастающего отека сдавление сосудов брыжейки усиливается, полностью нарушая питание кишечной стенки, которая омертвевает. Сосуды брыжейки в это время могут быть тромбированы на значительном протяжении.

Чаще всего ущемление наступает у больных, страдавших грыжами, в исключительных случаях оно может наступить у лиц, ранее не замечавших у себя грыж. При ущемлении грыжи появляется сильная боль, в некоторых случаях она вызывает шок. Боль локализуется в области грыжевого выпячивания и в брюшной полости, часто сопровождается рвотой рефлекторного характера.

При объективном осмотре анатомического расположения ущемленной грыжи обнаруживается невправимое грыжевое выпячивание, болезненное при пальпации, напряженное, горячее на ощупь, дающее при перкуссии притупление, так как в грыжевом мешке находится грыжевая вода.

Наиболее трудно диагностировать пристеночные ущемления, так как они могут не нарушать продвижения содержимого по кишечнику, к тому же пристеночное ущемление иногда не дает большого грыжевого выпячивания.

Насильственное вправление ущемленной грыжи недопустимо, поскольку оно может стать мнимым. При этом возможны следующие варианты:

1) перемещение ущемленных внутренностей из одной части мешка в другую;

2) переход всего ущемленного участка вместе с грыжевым мешком в предбрюшинное пространство;

3) вправление грыжевого мешка вместе с ущемленными внутренностями в брюшную полость;

4) разрыв петель кишок в грыжевом мешке.

Во всех этих вариантах грыжевого выпячивания не наблюдается, а все симптомы кишечной странгуляции сохраняются.

Необходимо иметь в виду и ретроградное ущемление, при котором в грыжевом мешке находятся две ущемленные кишечные петли, а соединяющая их кишечная петля находится в брюшной полости и оказывается наиболее измененной.

Больных с ущемленными наружными грыжами живота следует срочно оперировать.

При операции по поводу ущемленных наружных брюшных грыж должны соблюдаться следующие условия:

1) независимо от места выхождения грыжи нельзя рассекать ущемляющее кольцо до вскрытия грыжевого мешка, так как ущемленные внутренности без ревизии могут легко ускользнуть в брюшную полость;

2) при подозрении на возможность омертвения ущемленных участков кишечника необходимо проводить ревизию данных участков путем обратного их выведения из брюшной полости;

3) при невозможности выведения кишечника из брюшной полости показана лапаротомия, при которой одновременно выясняется и наличие ретроградного ущемления;

4) особое внимание необходимо уделять рассечению ущемляющего кольца и точно представлять себе расположение прилегающих кровеносных сосудов, проходящих в брюшной стенке.

Если при ревизии установлено, что ущемленный кишечник нежизнеспособный, то его удаляют, затем проводят пластику грыжевых ворот и накладывают швы на кожу. Минимальные границы резецируемой нежизнеспособной тонкой кишки: 40 см приводящей петли и 20 см – отводящей.

После операции больного доставляют в палату на каталке, вопрос о ведении послеоперационного периода и возможности вставания решается лечащим врачом. При этом учитывается возраст больного, состояние сердечно-сосудистой системы и характер оперативного вмешательства.

Копростаз. При невправимых грыжах в кишечной петле, находящейся в грыжевом мешке, наблюдается копростаз (каловый застой).

Воспаление грыжи возникает остро, сопровождается резкими болями, рвотой, повышением температуры, напряжением и резкой болезненностью в области грыжевого мешка. Лечение – срочная операция.

При флегмоне грыжевого мешка необходимо произвести лапаротомию вдали от флегмонозного участка с наложением кишечного соустья между приводящим и отводящим концами кишки, идущими к ущемляющему кольцу. Подлежащие удалению выключенные петли кишок завязывают по концам марлевыми салфетками и достаточно прочными лигатурами. Закончив операцию в брюшной полости, вскрывают воспаленный грыжевой мешок и через разрез удаляют мертвые петли ущемленных кишок, а флегмону дренируют.

источник