Ущемленные диафрагмальные грыжи диагностика лечение

Ущемленная диафрагмальная грыжа – неотложное состояние, возникающее при сдавлении узким кольцом грыжевых ворот анатомических структур, расположенных в области диафрагмы. Патология сопровождается выраженной болью, чаще в левой половине груди и живота, многократной рвотой, запором, метеоризмом. По мере нарастания симптомов развивается гипотония, тахикардия, одышка, нарушение сознания. Диагностируется на основании хирургического осмотра, данных рентгенографии органов грудной и брюшной полости. Лечение – хирургическое: выполняют рассечение грыжевых ворот, освобождение пережатого органа и герниопластику.

Ущемленная диафрагмальная грыжа возникает при сдавлении грыжевого мешка с его содержимым в грыжевых воротах. В результате нарушается кровообращение пережатого органа, развивается ишемия, а затем и некроз ущемленных тканей. В состав грыжевой сумки может входить абдоминальный отрезок пищевода, петли тонкого и толстого кишечника, желудок, большой сальник. Ущемлению подвергаются до 20% всех диафрагмальных грыж, чаще – грыжи травматического и врожденного генеза. Наибольшую опасность ввиду выраженных кардиореспираторных нарушений представляет ущемление ложных врожденных грыж диафрагмы, не имеющих грыжевого мешка.

Вероятность ущемления не зависит от размеров грыжи и диаметра грыжевого кольца. Все виды диафрагмальных грыж (параэзофагеальные, врожденные и др.), за исключением аксиальной грыжи пищеводного отверстия, обладают склонностью к сдавлению. Существуют факторы, в результате воздействия которых увеличивается риск развития патологии:

Травмы. Ущемленная грыжа возникает вследствие открытой или закрытой торакоабдоминальной травмы (ножевых ранений живота и груди, падений с высоты, тяжелых ДТП). В момент физического воздействия появляется дефект диафрагмы, через который органы (желудок, кишка др.) перемещаются в грудную полость и при напряжении мышц брюшного пресса (например, в результате боли) ущемляются.
Операции. Сдавление органов может возникать после хирургических вмешательств на пищеводе (эзофагэктомии), диафрагме (удаление опухоли, резекция купола диафрагмы) в результате хирургической ошибки и оставления мышечного дефекта диафрагмы. Впоследствии через образовавшееся отверстие выходят и ущемляются близлежащие анатомические структуры.
Повышение внутрибрюшного давления. Ущемление может спровоцировать резкий скачок давления внутри брюшной полости в результате кашля, тяжелых физических нагрузок, тяжелых родов, многократной рвоты, хронических запоров. При повышении давления происходит растяжение дефекта диафрагмы и выход грыжевого содержимого в плевральную полость. После возвращения давления на исходный уровень грыжевое кольцо сужается – возникает пережатие грыжевого мешка.

При ущемлении грыжевого содержимого в грыжевой сумке формируется замкнутая полость, которая может содержать различные анатомические структуры (пищевод, часть сальника, желудка, кишки). Сдавление сопровождается недостаточным кровоснабжением в ущемлённом участке органа и образованием на месте пережатия странгуляционной борозды. В результате нарушения питания развивается застой венозной крови и лимфы, который способствует появлению отека стенки сдавленного органа. Ишемизация приводит к постепенному отмиранию ущемленной структуры и образованию некроза. Происходит пропотевание плазмы и диапедез лейкоцитов, эритроцитов в грыжевую сумку, что сопровождается появлением вначале прозрачного, а затем розового или бурого транссудата. При ущемлении органов ЖКТ возникает постепенное разложение и гниение содержимого желудка или кишечника. Стенка пораженного органа истончается, токсические продукты распада диффундируют в грыжевой мешок, вследствие чего транссудат грыжевой сумки инфицируется и приобретает гнойный характер.

Сдавление диафрагмальной грыжи может быть первичным и вторичным. Первичное возникает при одномоментной физической сверхнагрузке или травме. В результате образуется и странгулируется ранее не существовавшая грыжа. Вторичное ущемление возникает на фоне уже сформировавшейся диафрагмальной грыжи. По степени перекрытия просвета полого органа в гастроэнтерологии выделяют полные и неполные странгуляции. Исходя из механизмов развития патологии, различают два вида ущемления:

Эластическое. Формируется вследствие выхода наиболее подвижных органов (кишка, желудок) через дефект диафрагмы под воздействием повышенного внутрибрюшного давления или в результате травмы. Внутренние органы, расположенные в грыжевом мешке, самостоятельно не вправляются, а при сужении грыжевого кольца, ущемляются. Данный вид сопровождается яркой клинической картиной и быстрым омертвлением тканей.
Каловое. Образуется при чрезмерном наполнении и растяжении приводящей части кишки, расположенной в грыжевой сумке. Отводящая область кишечника при этом сдавливается в грыжевых воротах. Некроз формируется медленнее, чем при эластическом ущемлении, преобладающими являются симптомы непроходимости кишечника. Чаще возникает при длительном течении грыжи пищеводного отверстия.

Клиническая картина зависит от механизма ущемления и органа, вовлеченного в патологический процесс. Основным симптомом болезни является резкая выраженная боль в районе эпигастрия, левой половине живота и грудной клетке, подреберье слева. Болезненные ощущения могут носить схваткообразный характер и иррадиировать в лопатку, спину, подключичную область. Патология сопровождается многократной рвотой, не приносящей облегчения, характер которой зависит от уровня странгуляции. При ущемлении пищевода возникает рвота сразу после глотка жидкости, желудка — рвота фонтаном с примесью желчи или крови (рвота «кофейной гущей»). Сдавление тонкой кишки сопровождается большим количеством зловонной рвоты, толстой – редкой «каловой» рвотой. При полном пережатии желудка рвота отсутствует, пациенты жалуются на мучительные рвотные позывы.

У многих больных развивается типичная картина кишечной непроходимости: запор, вздутие живота, сухой язык, обложенный коричневым налетом. Ухудшается общее состояние пациента, нарастают симптомы интоксикации: возникает выраженная одышка, тахикардия, снижение АД, появляется вначале акроцианоз, а затем диффузный цианоз, холодный пот. Сознание угнетается до уровня оглушения и сопора.

Ущемление кишки сопровождается кишечной непроходимостью, которая при отсутствии экстренного лечения может привести к инфекционно-токсическому шоку. При перфорации ущемленной части кишки, переходе воспаления на брюшину или плевру возникает перитонит либо плеврит соответственно. Особую опасность представляет образование и прободение флегмоны грыжевого мешка, которое может сопровождаться проникновением инфекции в кровь и развитием сепсиса. Летальный исход при ущемленной грыже встречается в 20-40% случаев в зависимости от этиологии болезни, характера осложнений и сроков оказания неотложной помощи.

Ошибки во время диагностического поиска связаны не столько с трудностью диагностики, сколько с редкостью патологии и слабым знакомством торакальных и абдоминальных хирургов с клиникой ущемленной грыжи диафрагмы. Для верификации диагноза выполняют следующие обследования:

Осмотр хирурга. Заподозрить ущемленную грыжу возможно уже на этапе сбора анамнеза. Специалист обращает внимание на травмы, операции в прошлом, наличие диафрагмальной грыжи. С помощью перкуссии и аускультации грудной клетки врач определяет тимпанические зоны, ослабление или отсутствие везикулярного дыхания, отставание пораженной половины во время акта дыхания.
Рентгенография грудной клетки. Во время исследования удается обнаружить горизонтальный уровень жидкости над диафрагмой, газовый пузырь больших размеров. В тяжелых случаях визуализируется поджатое легкое и смещение органов средостения в здоровую сторону.
Рентгенография органов брюшной полости. Во время обзорной рентгенографии определяются раздутые петли кишки, чаши Клойбера (при кишечной непроходимости). При контрастном исследовании ЖКТ можно обнаружить уровень сдавления (на уровне странгуляции происходит «обрыв контраста»).

В тяжелых или сомнительных случаях проводят МСКТ органов грудной, брюшной полости. При подозрении на ущемление кишки выполняют эндоскопическое исследование кишечника (интестиноскопию, колоноскопию). Дифференциальную диагностику следует проводить с различными заболеваниями, имеющими сходную клиническую картину и интенсивный болевой синдром: острая патология поджелудочной железы (панкреонекроз, панкреатит), мезентериальный тромбоз, непроходимость кишечника, острый коронарный синдром. Патологию необходимо дифференцировать с заворотом желудка, который может встречаться при диафрагмальных грыжах крупных размеров и релаксации диафрагмы.

Данное заболевание относится к экстренной патологии и требует неотложного хирургического вмешательства, которое может осуществляться трансторакальным и чрезбрюшинным доступом. Во время операции рассекают грыжевое кольцо и аккуратно освобождают грыжевое содержимое. Проводят оценку жизнеспособности ущемленных тканей. При некрозе производят резекцию пораженного органа (части желудка, кишечника, сальника). Грыжевую сумку перевязывают в области шейки и иссекают, затем выполняют ушивание дефекта диафрагмы с пластикой грыжевых ворот. При нагноениях герниопластику проводят без использования аллопластических методов. На заключительном этапе операции устанавливают дренажи в грудную и брюшную полость. На протяжении всего периода лечения больному показана дезинтоксикационная, антибактериальная, противовоспалительная, обезболивающая терапия.

Прогноз заболевания зависит от объема поражения ущемленного органа, времени диагностического поиска и сроков начала лечения. При своевременном обращении пациентов, вовремя проведенном оперативном вмешательстве и тщательном наблюдении в реабилитационном периоде прогноз благоприятный. Запущенные случаи с развитием обширного некроза, кишечной непроходимости и осложнений (перитонита, сепсиса) значительно ухудшают течение болезни и могут привести к летальному исходу. Основу профилактики составляет вовремя проведенное плановое лечение диафрагмальной грыжи и исключение факторов риска, способных спровоцировать ущемление.

источник

6. Диафрагмальные грыжи. Классификация. Клиника, диагностика. Показания и методы хирургического лечения. Релаксация диафрагмы.

Диафрагмальная грыжа — перемещение брюшных органов в грудную полость через

дефекты или слабые зоны диафрагмы. Истинная грыжа характеризуется наличием

грыжевых ворот, гры мешка и грыжевого содержимого. При отсутствии

грыжево мешка грыжу называют ложной. При истинной грыже грыжевой мешок

образован париетальной брюшиной, сверху покрытой парие плеврой.

По происхождению грыжи диафрагмы делят на травматические (см. раздел

«Повреждения диафрагмы») и нетравматические.

Среди нетравматических грыж выделяют: ложные врожденные грыжи (дефекты)

диафрагмы, истинные грыжи слабых зон диаф, истинные грыжи атипичной

локализации, грыжи естествен отверстий диафрагмы (пищеводного отверстия,

редкие грыжи естественных отверстий).

Ложные врожденные грыжи (дефекты) диафрагмы образуются в результате незаращения

существующих в эмбриональном периоде сообщений между грудной и брюшной полостью.

Истинные грыжи слабых зон диафрагмы возникают при повы внутрибрюшного

давления и выхождении брюшных органов через грудинно-реберное пространство

(грыжа Ларрея — Морганьи—ретрокостостернальная грыжа), пояснично-реберное

про (грыжа Бохдалека), непосредственно в области слаборазвито

грудинной части диафрагмы (ретростернальная грыжа). Содержимым грыжевого мешка

могут быть сальник, поперечная ободочная кишка, предбрюшинная жировая клетчатка

Истинные грыжи атипичной локализации встречаются редко и отличаются от

релаксации диафрагмы наличием грыжевых ворот, а следовательно, возможностью

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы выделяют в отдель группу, так как они

возникают наиболее часто, имеют особен анатомического строения,

клинических проявлений и требуют определенных принципов лечения (см. раздел

«Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы»).

Описывают отдельные случаи редких грыж других естественных отверстий диафрагмы

(щели симпатического нерва, отверстия ниж полой вены).

Клиника и диагностика: появление и степень выра симптомов

диафрагмальных грыж зависят от характера перемещенных брюшных органов в

плевральную полость, их объе, степени наполнения перемещенных полых органов,

сдавления и перегиба их в области грыжевых ворот, степени коллапса легкого и

смещения средостения, размеров и формы грыжевых ворот.

Симптомы: желудочно-кишечные, легочно-сердечные и общие. Факторы, приводящие к

повышению внутрибрюшного давления, усиливают выраженность симптомов заболевания

в связи с увели содержимого грыжевого мешка.

Больные жалуются на чувство тяжести и боли в подложечной области, грудной

клетке, подреберьях, одышку и сердцебиение, возникающие после обильного приема

пищи. Часто отмечают буль и урчание в грудной клетке на стороне грыжи,

усиление одышки в горизонтальном положении. После еды бывает рвота принято

пищей, что приносит облегчение. При завороте желудка, сопровождающемс

перегибом пищевода, развивается парадоксальная дисфагия (твердая пища проходит

Большое диагностическое значение имеет прямая зависимость выраженности

клинических симптомов от степени наполнения желудочно-кишечного тракта.

Ущемление диафрагмальной грыжи характеризуют резкие боли в соответствующей

половине грудной клетки или в эпигастральной области, иррадиирующие в спину,

лопатку. Ущемление полого орга может привести к некрозу и перфорации его

стенки с развитием пиопневмоторакса.

Заподозрить диафрагмальную грыжу можно при наличии в ана травмы,

перечисленных выше жалоб, уменьшении подвиж грудной клетки и сглаживании

межреберных промежутков на стороне поражения, западении живота при больших

длительно существующих грыжах, определении притупления или тимпанита над

соответствующей половиной грудной клетки, меняющих интен в зависимости

от степени наполнения желудка и кишеч, выслушивании перистальтики кишечника

или шума плеска в этой зоне при одновременном ослаблении или полном отсутствии

дыхательных шумов, смещении тупости средостения в непоражен сторону.

Окончательный диагноз устанавливают при рентгенологическом исследовании.

Рентгенологическая картина зависит от характера и объема переместившихся в

грудную клетку брюшных органов, от степени наполнения желудочно-кишечного

тракта. При выпадении желудка виден большой горизонтальный уровень в левой

половине грудной клетки, поднимающийся при приеме жидкости и пиши. При выпадении

петель тонкой кишки на фоне легочного поля опре отдельные участки

просветления и затемнения. Перемеще селезенки или печени дает затемнение в

ле легочного поля. У некоторых больных хорошо видны купол диаф и брюшные

органы, расположенные выше него.

При контрастном исследовании желудочно-кишечного тракта определяют характер

выпавших органов (полый или паренхима), уточняют локализацию и размеры

грыжевых ворот на основании картины сдавления выпавших органов на уровне

отвер в диафрагме (симптом грыжевых ворот). У некоторых больных для

уточнения диагноза накладывают диагностический пневмоперитонеум. При ложной

грыже воздух может пройти в плевральную полость (рентгенологически определяют

Лечение: в связи с возможностью ущемления при диафраг грыже показана

операция. При правосторонней локализации грыжи операцию производят через

трансторакальный доступ в четвертом межреберье, при парастернальных грыжах

лучший до — верхняя срединная лапаротомия, при левосторонних грыжах показан

трансторакальный доступ в седьмом — восьмом меж.

После разделения сращений, освобождения краев дефекта в диафрагме низводят

перемещенные органы в брюшную полость и ушивают дефект отдельными узловыми швами

с образованием дубликатуры. При больших размерах дефекта прибегают к

аллопласти-ческому замещению диафрагмы протезами из капрона, нейлона, тефлона,

При парастернальных грыжах (грыжа Ларрея, ретростернальная грыжа) низводят

перемещенные органы, выворачивают и отсекают у шейки грыжевой мешок, накладывают

и последовательно завязывают П-образные швы на края дефекта диафрагмы и задний

листок влагалища брюшных мышц, надкостницу грудины и ребер.

При грыжах пояснично-реберного пространства дефект диаф ушивают

трансабдоминально отдельными швами с образо дубликатуры.

При ущемленных диафрагмальных грыжах доступ транстора. После рассечения

ущемляющего кольца исследуют содер грыжевого мешка. При сохранении

жизнеспособности выпав орган вправляют в брюшную полость, при необратимых

изме — резецируют. Дефект в диафрагме ушивают.

7. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Классификация. Патофизиология. Особенности клиники аксиальных и параэзофагеальных грыж. Диагностика. Осложнения. Принципы лечения аксиальных и параэзофагеальных грыж.

Грыжи могут быть врожденными и приобретенными. Выделяют скользящие (аксиальные)

и параэзофагеальные грыжи пищеводно отверстия диафрагмы .

Скользящие грыжи. Кардиальный отдел желудка, расположен мезоперитонеально,

перемещается выше диафрагмы по оси пищевода и принимает участие в образовании

стенки грыжевого мешка. Скользящие грыжи по классификации Б. В. Петровского и Н.

Н. Каншина подразделяют на пищеводные, кардиальные,

кардиофундальные и гигантские (субтотальные и тотальные желу), при

которых происходит заворот желудка в грудную по. Скользящая грыжа может

быть фиксированной и нефикси. Кроме того, выделяют приобретенный

короткий пищевод (кардия расположена над диафрагмой на уровне 4 см I степень,

выше 4 см — II степень) и врожденный короткий пищевод (грудной желудок). По

этиологическому фактору скользящие грыжи могут быть тракционными, пульсионными и

смешанными. Основное зна в развитии приобретенных скользящих грыж

отверстия диафрагмы имеет тракционный механизм, возникающий при сокращении

продольной мускулатуры пищевода в результате вагальных рефлексов с желудка и

других органов при язвенной болезни, холецистите и других заболеваниях. К

развитию пульсионных грыж приводят конституциональная слабость межуточной

тка, возрастная инволюция, ожирение, беременность, факторы, способствующие

повышению внутрибрюшного давления. При сколь грыжах пищеводного отверстия

диафрагмы часто развива ется недостаточность кардии, приводящая к

желудочно-пищеводному рефлюксу (см. раздел «Недостаточность кардии»).

Клиника и диагностика: при скользящих грыжах пи отверстия диафрагмы

симптомы обусловлены рефлюкс-эзофагитом. Больные жалуются на жгучие или тупые

боли за гру, на уровне мечевидного отростка, в подложечной области, в

подреберьях, иррадиирующие в область сердца, лопатку, левое плечо Нередко

больных наблюдают терапевты по поводу стенокар. Боль усиливается в

горизонтальном положении больного и при физической нагрузке, при наклонах

туловища вперед (симптом, «шнурования ботинка»), т. е. когда легче происходит

желудочно-пищеводный рефлюкс. Боль сопровождается отрыжкой, срыгиванием,

изжогой. Со временем у больных появляется дисфагия, которая чаще носит

перемежающийся характер и становится постоянной при развитии пептической

стриктуры пищевода. Частый симптом — кровотечение, которое обычно бывает

скрытым, редко проявляется рвотой кровью алого цвета или цвета кофейной гущи,

дегтеобраз-ным стулом. Анемия может быть единственным симптомом заболе.

Кровотечение происходит путем диапедеза, из эрозий и язв при пептическом

Решающее значение в установлении диагноза грыжи пищевод отверстия диафрагмы

имеет рентгенологическое исследование.

Исследование проводят в вертикальном и горизонтальном поло больного и в

положении Тренделенбурга (с опущенным головным концом стола).

При скользящих грыжах отмечают продолжение складок сли оболочки

кардиального отдела желудка выше диафрагмы, наличие или отсутствие укорочения

пищевода, развернутый угол Гиса, высокое впадение пищевода в желудок, уменьшение

газового пузыря, рефлюкс контрастного вещества из желудка в пищевод.

Расположение кардии над диафрагмой является патогномоничным признаком

кардиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. При сопутствующем

рефлюкс-эзофагите пищевод может быть рас и укорочен. Эзофагоскопия

целесообразна при пептической стриктуре пищевода, язве, подозрении на рак,

кровотечении. Она позволяет уточнить длину пищевода, оценить тяжесть эзофагита,

определить степень недостаточности кардии, исключить малигнизацию язвенных

дефектов. Наличие желудочно-пищеводного рефлюкса может быть подтверждено данными

внутрипищеводной рН-метрии (снижение рН до 4,0 и ниже) (см. раздел «Пищевод»,

Параэзофагеальные грыжи подразделяют на фундальные, антральные, кишечные,

кишечно-желудочные, сальниковые . Кардия остается, на месте, а через пищеводное

отверстие диафрагмы рядом с пищеводом происходит смещение в средостение желудка

или кишечника. В отличие от скользящих грыж при параэзофагеальных грыжах

возможно развитие ущемления. Чаще наблюдают фундальные грыжи.

При параэзофагеальных грыжах клиническая картина зависит от вида и содержимого

грыжи, степени смещения окружающих ор. Замыкательная функция кардии не

нарушена (нет симпто желудочно-пищеводного рефлюкса) Могут преобладать

желудочно-кишечные или сердечно-легочные жалобы. Наиболее часто бывает

перемещение в грудную полость желудка, проявляющееся болями в эпигастральной

области и за грудиной, возникающими после приема пищи, дисфагией, отрыжкой. При

ущемлении наблю резкие боли, рвота с примесью крови.

При параэзофагеальных грыжах во время рентгеноскопии груд клетки выявляют в

заднем средостении на фоне тени сердца округлое просветление, иногда с уровнем

жидкости. При контрастировании желудка уточняют расположение кардии по отношению

к диафрагме, изучают состояние перемещенной в груд клетку части желудка и ее

взаимоотношение с пищеводом и кардией. Эзофагогастроскопия показана при

подозрении на язву полип или на рак желудка.

Лечение: при неосложненных скользящих грыжах пищевод отверстия диафрагмы

проводят консервативное лечение, ко направлено на снижение

желудочно-пищеводного рефлюкса уменьшение явлений эзофагита, предупреждение

повышения внутрибрюшного давления. Больным рекомендуют спать с приподнятым

изголовьем кровати, избегать положений тела, облегчающих возникновени

рефлюкса, следить за регулярной функцией кишечника Питание должно быть

небольшими порциями 5—6 раз в день последний прием пищи за 3—4 ч до сна. В

зависимости от выраженности эзофагита назначают механически и химически щадящую

диету (стол 1а, 16, 1 по Певзнеру). Пища должна содержать боль количество

белков. Назначают ощелачивающие, обволаки, вяжущие средства,

местноанестезирующие препараты, спазмолитики, антациды, церукал, седативные

средства и витамины Хирургическое лечение при скользящей грыже пищеводного

отверстия диафрагмы показано при кровотечении, развитии пептической стриктуры

пищевода, а также при безуспешности длительной консервативной терапии у больных

с выраженными симптомами рефлюкс-эзофагита (см. раздел «Пищевод»).

При параэзофагеальных грыжах всем больным показано хирур лечение в

связи с возможностью развития ее ущемления Операция состоит в низведении брюшных

органов и сшивании кра пищеводного отверстия диафрагмы (крурорафия) позади

пище. При сочетании параэзофагеальной грыжи с недостаточнос кардии

операцию дополняют фундопликацией по Ниссену. При ущемленных грыжах больных

оперируют так же, как при других диафрагмальных грыжах.

источник

Версия: Справочник заболеваний MedElement

2. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
3. Грыжи переднего отдела диафрагмы.

Классификация диафрагмальных грыж по этиологический принципу (Петровский Б.В. с соавт.)
1. Травматические грыжи.
2. Нетравматические грыжи:
2.1 Ложные врожденные грыжи.
2.2 Истинные грыжи слабых зон диафрагмы.

Травматические грыжи вследствие ранений в основном ложные, закрытых травм — истинные и ложные. Ложная грыжа не имеет грыжевого мешка.
При нетравматических грыжах единственной ложной является грыжа врожденная — дефект диафрагмы вследствие незаращения между грудной и брюшной полостями.

Классификация Жебровского В. В. и соавт. (2000)

1. Грыжи собственно диафрагмы:

3. Смешанный вариант, сочетающий аксиальную и параэзофагеальную грыжи.

Классификация ущемлений

Ущемление встречается при всех типах диафрагмальных грыж, кроме скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

Ущемление может появиться как следствие имевшихся до этого симптомов диафрагмальной грыжи, так и на фоне полного здоровья. Вслед за ущемлением появляется механическое препятствие проходимости пищеварительного тракта с характерной картиной непроходимости (см. раздел «Краткое описание»), а также развивается ишемия ущемленных в грыжевом мешке органов.
Чаще всего ущемляются поперечная ободочная или тонкая кишка. Петли приводящего участка кишки при этом бывают сильно раздуты и переполнены токсическим содержимым.

Возраст: преимущественно пожилые

Признак распространенности: Редко

При ущемлении диафрагмальной грыжи возникает внезапный приступ очень резкой боли в нижней части соответствующей половины грудной клетки (чаще всего слева) либо в верхних отделах живота. Боль часто иррадиирует Иррадиация — распространение болевых ощущений за пределы пораженного участка или органа.
в надключичную область.

При ущемлении кишечника развивается картина странгуляционной непроходимости (рвота, схваткообразная боль и т.д.).

При ущемлении эзофагокардиальной области возникают мучительные позывы к рвоте, однако сама рвота может оказаться невозможной из-за сдавления кардиального отдела желудка или терминального отдела пищевода. В этом случае отмечается полная дисфагия Дисфагия — общее название расстройств глотания
.

Краевое ущемление желудка отличается тем, что в начале приступа возникает рвота желудочным содержимым, после чего в рвотных массах появляется примесь желчи, а затем, зачастую, кровь.

Для ущемленной диафрагмальной грыжи, помимо резкой боли, характерно чувство давления в соответствующей половине грудной клетки, интенсивность которого зависит от объема ущемленного грыжевого содержимого. По мере усиления вздутия ущемленных половых органов и накопления плеврального Серозная оболочка, покрывающая легкие и выстилающая стенки грудной полости.
выпота Выпот — скопление жидкости (экссудата или транссудата) в серозной полости.
нарастает одышка.

2. Общий анализ мочи:
— повышение удельного веса, цвета;
— снижение темпа диуреза;
— возможно умеренное повышение уровня индикана (редко).

3. Биохимия:
— нарушения электролитного состава (гипохлоремия, гипокалиемия) и гипопротеинемия могут отчасти маскироваться гемоконцентрацией;
— возможна небольшая гиперазотемия (редко);
— повышение уровня С-реактивного белка;
— повышение уровня молочной кислоты (гиперлактатемия, лактатацидоз) свидетельствует об ишемии стенки кишечника, при этом снижение уровня лактата в динамике (в том числе и после оперативного лечения) не означает отсутствия ишемии стенки кишечника.

источник

Диагностика и хирургическое лечение ущемленных диафрагмальных грыж Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Кубачев Кубач Гаджимагомедович, Кукушкин Александр Владимирович, Зайцев Давид Александрович

Проанализированы результаты лечения 27 больных с ущемленными грыжами диафрагмы. У 23 больных причиной развития грыжи явился нераспознанный разрыв или ранение диафрагмы; у 4 ущемилась параэзофагеальная грыжа. Эндовидеохирургическим способом оперированы 9, традиционным доступом 18 пациентов. Умерло в послеоперационном периоде 3 больных.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Кубачев Кубач Гаджимагомедович, Кукушкин Александр Владимирович, Зайцев Давид Александрович,

The results of treatment of 27 patients with strangulated hernias of the diaphragm are analysed. Unrecognized rupture or injury of the diaphragm was the cause of hernia development in 23 patients, 4 pa tients had paraesophageal hernia strangulated. 9 patients were operated on by an endo-video-surgical method, 18 patients by a traditional access. 3 patients died in a postoperative period.

УДК 616-08 Вестник СПбГУ. Сер. 11. 2012. Вып. 1

К. Г. Кубачев1, А. В. Кукушкин2, Д. А. Зайцев1

ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ УЩЕМЛЕННЫХ ДИАФРАГМАЛЬНЫХ ГРЫЖ

1 СПб ГУЗ «Городская Александровская больница»

2 ГУЗ «Ивановская областная больница», Иваново

Ущемленные диафрагмальные грыжи являются относительно редкой патологией. Однако в последние годы отмечается тенденция к росту числа больных с этой патологией 3. Причинами этого являются увеличение количества пострадавших с повреждениями диафрагмы вследствие тяжелых дорожно-транспортных происшествий, кататравм в состоянии наркотического или алкогольного опьянения, ранений холодным или огнестрельным оружием [4, 5]. Нередко у этих пострадавших, при отсутствии сочетанных повреждений органов брюшной полости, повреждения диафрагмы не диагностируются, что в последующем приводит к формированию грыж диафрагмы, которые, в силу разницы давления в плевральной и брюшной полостях, ущемляются практически в 100% случаев 6. Непосредственные результаты лечения этих больных остаются плохими из-за поздней диагностики, непрофильной госпитализации, тактических ошибок при их хирургическом лечении. Нет единого мнения о выборе доступа при лечении больных с ущемленными грыжами диафрагмы, не изучены возможности эндовидеохирургических технологий при устранении этой патологии 10. Поэтому вопросы диагностики и хирургического лечения пациентов с ущемленными грыжами диафрагмы остаются актуальными.

Материалы и методы. За 2000-2011 гг. в хирургические отделения Александровской больницы было госпитализировано 27 больных с ущемленной диафрагмальной грыжей в возрасте 26-55 лет. У 21 пациента в анамнезе имелись различные травмы 3-15 лет назад, в том числе проникающее ранение груди было у 12 больных, дренирование плевральной полости по поводу гемо-, пневмоторакса при закрытой травме груди (ДТП, падение с высоты, различные виды насилия) было выполнено 9 больным. Из них лапаротомия и спленэктомия в других лечебных учреждениях была выполнена 2 пострадавшим, при которых разрыв диафрагмы не был выявлен. Двое больных с ущемленными посттравматическими грыжами диафрагмы не смогли припомнить факт наличия травмы груди или живота. У 4 пациентов ущемилась параэзофагеальная грыжа. В приемное отделение больницы были доставлены 25 больных с различными диагнозами (инфаркт миокарда, плеврит, пневмония, приступ стенокардии) в адрес терапевтов. Характер инструментальных исследований представлен в таблице 1.

Результаты. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки выполнялось в прямой и боковой проекциях. Установить диагноз на основе рентгенологических признаков удалось только у 13 (48,1%) пациентов. Это, скорее всего, обусловлено тем, что ущемленная диафрагмальная грыжа является довольно редкой патологией и врачи не всегда знают рентгенологическую семиотику этого заболевания. Полый орган в плевральной полости был выявлен у 51,8% больных, в заднем средостении —

у 14,8%. Описываемые изменения представлены на рисунках 1-5. Больше чем у половины пациентов в плевральной полости определялся выпот в объеме от 250 до 1100 мл.

Таблица 1. Инструментальные исследования при ущемленных грыжах диафрагмы (п = 27)

Вид исследования Количество

Рентгенография органов грудной клетки 27

Обзорная рентгенография живота 5

Рентгеноскопия пищевода 3

Спиральная компьютерная томография 9

Рис. 1-3. Рентгенограммы пациента с посттравматической ущемленной диафрагмальной грыжей. Ущемление петли ободочной кишки

Рис. 4. Правосторонняя ущемленная посттравматическая диафрагмальная грыжа (перфорация ободочной кишки, принятая за плеврит, который был задренирован)

Рис. 5. Ущемленная посттравматическая диафрагмальная грыжа с ущемлением желудка

УЗИ позволяло получать более полную информацию по сравнению с рентгенологическим исследованием. У 25,9% больных при исследовании в плевральной полости над диафрагмой выявлено гомогенное образование, как бы продолженное в брюшную полость, особенно четко выявляемое при глубоком вдохе и выдохе. Тот же эффект удавалось проследить при наличии в плевральной полости полого органа с жидкостью и газом у 66,7% больных, что позволяло интерпретировать это образование как перемешенные петли кишечника. Эзофагогастроскопия была выполнена 12 пациентам при подозрении на перфорацию язвы, наличие дисфагии, непроходимости контраста в желудок. У 3 больных провести аппарат в желудок не удалось в связи со сдавлением желудка извне, в остальных случаях исследование в плане диагностики ущемленной грыжи оказалось неинформативным. Спиральная компьютерная томография (СКТ) оказалась наиболее эффективной при диагностике ущемленной диафрагмальной грыжи. Малое число наблюдений (9) не позволяет сделать достоверных выводов, однако диагноз ущемленной грыжи был установлен у всех обследованных пациентов. Эндови-деохирургические вмешательства выполнялись при наличии установленного диагноза и с целью диагностики заболевания.

Таблица 2. Результаты торакоскопии (23) и лапароскопии (9) при ущемленных грыжах

Полученные результаты Количество больных

Спаечный процесс в плевральной полости 23

Напряженное грыжевое выпячивание 23

Мутный или геморрагический выпот в плевральной полости 15

Мутный или геморрагический выпот в брюшной полости 5

Спаечный процесс в брюшной полости 8

Пролабирование органов в плевральную полость 8

Раздутые петли кишечника 7

Визуализация грыжевых ворот 9

Торакоскопия и лапароскопия выполнена 5 больным, 18 — торакоскопия и 4 — только лапароскопия. Спаечный процесс в плевральной и брюшной полостях не явился препятствием для осуществления диагностических и лечебных манипуляций. Эн-довидеохирургические вмешательства выполнялись при наличии установленного диагноза и с целью диагностики заболевания. Как следует из данных таблицы 2, эндови-деохирургические вмешательства обладают 100% чувствительностью при диагностике ущемленных посттравматических грыж диафрагмы.

Клинические проявления ущемленных диафрагмальных грыж представлены в таблице 3.

Как следует из представленных в таблице данных, наиболее частым проявлением ущемленной диафрагмальной грыжи явилась боль в соответствующей половине груди. Схваткообразные боли в животе отмечали только 77,8% больных. Примерно с равной частотой отмечались невозможность отрыжки при чувстве переполненного желудка (более характерно для ущемленных параэзофагеальных грыж), дисфагия, одышка, ос-

лабление дыхания и аускульптативные кишечные шумы в соответствующей стороне груди, акроцианоз. Урчание в груди отмечали 63% больных. Западение живота у 51,9% больных отмечалось при ущемлении желудка с частью проксимальных отделов тощей кишки, тогда как при ущемлении ободочной кишки всегда наблюдалось его вздутие. Задержка стула и газов отмечено у 55,6% больных. Локализация ущемленных грыж представлена в таблице 4.

Таблица 3. Клинические проявления ущемленных грыж диафрагмы (п = 27)

Клинические проявления Количество больных

Внезапные боли постоянного характера в груди 27 (100%)

Схваткообразные боли в животе 21 (77,8%)

Невозможность отрыжки 9 (33,3%)

Чувство переполнения желудка 12 (70,6%)

Задержка стула и газов 15 (55,6%)

Аускульптативные кишечные шумы в груди 7 (25,9%)

Чувство острой нехватки воздуха 14 (51,9%)

Таблица 4. Локализация ущемленных диафрагмальных грыж (п = 27)

Характер патологии Количество больных

Посттравматические грыжи диафрагмы 23

Параэзофагеальные грыжи 4

желудок и ободочная кишка 1

У 5 больных с посттравматическими грыжами был ущемлен только сальник, у 6 — тонкая кишка, у 3 — тонкая и поперечная ободочная кишка и у 9 — только поперечная ободочная кишка. При ущемленной параэзофагеальной грыже у 1 пациента был ущемлен желудок, у 1 — желудок и ободочная кишка и у 2 — ободочная кишка. При левосторонних ущемленных посттравматических грыжах в большинстве случаев дефект диафрагмы локализуется в сухожильной части органа. При правосторонних грыжах эта локализация отмечена только в 1 случае, тогда как у 5 грыжевые ворота располагались в мышечной части. У всех этих больных в анамнезе имелось проникающее ранение груди справа. Дефект обычно имеет вид щелевидной, эллипсоидной либо звездчатой формы. Дефекты щелевидной и эллипсоидной формы более характерны для разрывов мышечной части диафрагмы. При повреждениях сухожильной части чаще отмечаются разрывы звездчатой формы.

Площадь дефекта диафрагмы при ущемленных посттравматических грыжах составляла от 8 см2 до 45 см2. При этом площадь правосторонних грыжевых ворот была значительно меньше, чем левосторонних, что, вероятно, обусловлено амортизирующими свойствами печени, которая воспринимает часть кинетической энергии удара на себя, и превалированием торакоабдоминальных ранений. Площадь пищеводного отверстия диафрагмы при ущемленных параэзофагеальных грыжах составляла 1120 см2. Эти грыжи имели хорошо выраженный грыжевой мешок, состоящий не только из брюшины, но и из связки Морозова, являющейся дубликатурой внутригрудной и внутрибрюшной фасций.

Характер оперативных вмешательств представлен в таблице 5.

Таблица 5. Характер оперативных вмешательств при ущемленной грыже (п = 27)

Операции при ущемленных грыжах диафрагмы Количество Умерло

Торакоскопия, лапароскопия, устранение ущемления, ушивание дефекта диафрагмы, резекция сальника 5 —

Торакоскопия (6), лапаротомия (4), ушивание дефекта диафрагмы (6), НГИ (4), низведение тонкой кишки (2), резекция тонкой кишки (4) 6 1

Торакоскопия (3), лапаротомия, ушивание дефекта диафрагмы, НГИ (3), резекция тонкой кишки (3), поперечной ободочной кишки (по типу Ми-кулича) (3) 3 1

Торакоскопия (9), лапаротомия (5), ушивание дефекта диафрагмы, резекция поперечной ободочной кишки (по типу Микулича) (5), низведение петли ободочной кишки (4) 9 1

Лапароскопия, низведение желудка, ушивание пищеводного отверстия диафрагмы 1 —

Лапароскопия, низведение желудка, ободочной кишки, ушивание пищеводного отверстия диафрагмы 1 —

Лапароскопия, лапаротомия, НГИ (1), низведение ободочной кишки (1), резекция ободочной кишки по типу Микулича (1), ушивание пищеводного отверстия диафрагмы 2 —

У 9 пациентов оперативное вмешательство удалось выполнить эндовидеохирур-гическим способом. Еще у 14 больных он был применен как диагностический этап, однако выполнить оперативное вмешательство, из-за имеющегося некроза кишки, не удалось, и им выполнена конверсия доступа. У 2 больных при правосторонней локализации ущемленной грыжи с ущемлением петли тонкой кишки выполнена торакоскопия, рассечение грыжевых ворот. Поскольку не было спаек между краем дефекта диафрагмы и стенками кишки, петли кишки для визуальной оценки легко протаскивались в плевральную полость. После тщательной ревизии, особенно зоны странгуляционной борозды, и констатации жизнеспособности петель тонкой кишки они погружались в брюшную полость. Дефект диафрагмы ушивался непрерывным швом.

У 4 больных с левосторонней локализацией грыжи вмешательство также начинали с торакоскопии, что позволило выполнить санацию плевральной полости и освободить легкое от межплевральных сращений. Во всех случаях ущемленные органы были фиксированы рубцами к краю диафрагмы и были нежизнеспособными. В связи с этим мобилизация органов в грыжевых воротах не выполнялась, производилось промывание плевральной полости раствором бетадина, дренирование плевральной полости, троакарные раны зашивались. Выполнялась верхняя срединная лапаротомия. Мобилизовывалась ущемленная петля кишки. После назоеюнальной интубации и эвакуации содержимого выполнялась резекция тонкой кишки, отступя на 40 см прокси-мальнее и 15 см дистальнее от края ущемления. Непрерывность кишечника восстанавливалась анастомозом «конец в конец». После этого рассекали ущемляющее кольцо, удаляли ущемленную петлю кишки и ушивали дефект диафрагмы однорядным узловатым швом. Длина ущемленной петли составила от 8 до 31 см.

Торакоскопия, лапаротомия, ушивание дефекта диафрагмы, НГИ, резекция тонкой кишки, поперечной ободочной кишки по типу Микулича выполнена у трех пациентов. У этих больных имелось одновременное ущемление петель поперечной ободочной кишок. После торакоскопии также выполнялись рассечение межплевральных сращений и санация плевральной полости. У всех трех пациентов петли кишечника признаны нежизнеспособными. После дренирования плевральной полости троакар-ные раны ушивались, выполнялась лапаротомия. После мобилизации ущемленных петель кишечника и назогастральной интубации и эвакуации содержимого выполнялась резекция тонкой кишки с восстановлением непрерывности. Петли ободочной кишки прошивались аппаратом УКЛ двумя рядами швов и пересекались между ними. После этого удаляли ущемленные петли кишки, ушивали дефект диафрагмы. Далее формировали двуствольную колостому по типу Микулича, которую выводили в левом подреберье. После ушивания раны передней брюшной стенки приводящую петлю открывали на операционном столе. На 9 сутки перемычку между петлями ободочной кишки рассекали аппаратом ЛИГАШУ на протяжении 5 см и еще через 5 дней колостому закрывали околосвищевым доступом.

У девяти больных была ущемлена петля поперечной ободочной кишки. У четырех больных при торакоскопии петля ободочной кишки признана жизнеспособной, и после рассечения ущемляющего кольца она погружена в брюшную полость, дефект диафрагмы ушит. У пяти больных петля кишки оказалась некротизированной. У них, после санации и дренирования плевральной полости, выполнена резекция поперечной ободочной кишки по вышеописанной методике с формированием двуствольной колостомы по Микуличу.

При ущемленных параэзофагеальных грыжах в двух случаях операция была завершена лапароскопическим способом. В одном случае был ущемлен желудок. В одном — желудок и ободочная кишка при полном обратном расположении органов брюшной полости. В связи с редкостью данной патологии приводим выписку из истории болезни.

Больной 0., 27 лет (и/б № 23845) доставлен в приемное отделение из психоневрологического интерната 27.04.2007 г. Больной страдает болезнью Дауна, мало доступен продуктивному контакту. Жалуется на боли в области эпигастрия, пупка, тошноту, позывы на рвоту, дисфагию. Состояние пострадавшего средней тяжести. Кожный покров бледный. Число дыхательных движений 24 в 1 мин., дыхание прослушивается по всем полям, везикулярное. Тоны сердца ритмичные, пульс — 110 уд. в 1 мин., А/Д — 110/60 мм. рт. ст. Живот не вздут, не напряжен, слегка болезнен в области эпигастрия. Печень, селезенка не пальпируются. Кишечные шумы обычной интенсивности. Рек-тально — на высоте пальца патологии не выявлено.

Клинический ан. крови: Нв — 145 г/л, Эр — 4,2 х 1012/л, ЦП — 0,9: L — 11,8 х 109/л, п/я — 8%, с/я — 80%, л — 8%, м — 4%, СОЭ — 8 мм/час. Н — 0,41. Ан. мочи и биохимические параметры крови в норме. На обзорных рентгенограммах органов грудной клетки с захватом поддиафрагмальных пространств сердце обычно расположено, контуры средостения не изменены. Инфильтративных изменений в легких не выявлено. Правый купол диафрагмы стоит высоко (рис. 6), в медиальных его отделах определяется двухконтурная тень.

Рис. 6. Ущемление желудка и петли ободочной кишки в пищеводном отверстии диафрагмы при полном обратном расположении органов брюшной полости

При ультразвуковом исследовании груди и живота выпота в брюшной и плевральных полостях нет. Печень располагается под левым, селезенка — под правым куполами диафрагмы. Выше купола диафрагмы справа, в диафрагмально-перикардиальном углу, определяется образование, 6 х 8 см, содержащее жидкость и газ.

При фиброгастроскопии провести аппарат в желудок не удалось из-за сдавления дистального отдела пищевода извне.

Через 1 ч 40 мин после поступления под эндотрахеальным наркозом выполнена лапароскопия. При видеоревизии в брюшной полости около 200 мл серозного выпота. Имеется полное обратное расположение органов. Печень расположена в левом подреберье, без особенностей. Слепая и восходящая ободочная кишки располагаются в левом боковом канале. Часть желудка и петля поперечной ободочной кишки ущемлены в пищеводном отверстии диафрагмы. Петли тонкой и приводящие отделы ободочной кишок умеренно расширены. После рассечения диафрагмы в сагиттальном направлении вперед на 3 см ущемленные органы низведены, признаны жизнеспособными.

Кардия расположена в обычном месте (только наоборот), малоподвижна. В желудок проведен зонд и эвакуировано около 2 л жидкости. Грыжевой мешок низведен и вскрыт. Пищеводное отверстие диафрагмы ушито до пищевода на толстом (9 мм) зонде. Грыжевой мешок иссечен, остатки фиксированы к кардиальному отделу желудка. К месту операции подведен дренаж. Десуффляция, швы на раны. Послеоперационное течение гладкое. Выписан на 6 сутки в удовлетворительном состоянии.

После лапароскопии диафрагму всегда необходимо рассекать в сагиттальной плоскости у самого переднего края пищеводного отверстия диафрагмы. Обычно достаточно рассечь диафрагму на протяжении 1,5-3 см, после чего ущемленные органы легко низводятся. В двух случаях при ущемлении петли поперечной ободочной кишки после лапароскопии и невозможности низведения органов выполнена лапаротомия, НГИ (1), низведение ободочной кишки (1), резекция ободочной кишки по типу Микулича (1), ушивание пищеводного отверстия диафрагмы.

Послеоперационные осложнения наблюдались у 7 больных, в том числе — гнойный плеврит — у 2, абсцесс брюшной полости — 1, пневмония — 2, нагноение послеоперационной раны — 1, тромбоэмболия легочной артерии — 1. Умерло 3 больных. Причинами смерти явились тромбоэмболия легочной артерии — 1, прогрессирование перитонита — 2.

Таким образом, диагностика ущемленных грыж пищеводного отверстия диафрагмы требует применения комплекса инструментальных методов исследования, наиболее эффективными из которых являются СКТ, торако- или лапароскопия.

Оперативное вмешательство при ущемленных диафрагмальных грыжах необходимо начинать с эндовидеохирургического доступа, что позволяет у 30% больных выполнить радикальную операцию (не выполняя торакотомию или лапаротомию) и, тем самым, снизить тяжесть хирургической агрессии.

При некрозе ущемленных кишечных петель выполняется лапаротомия, резекция кишки с восстановлением непрерывности или формированием колостомы. После этого удаляется некротизированная петля кишки и ушивается дефект диафрагмы.

1. LosanoffJ. E., Sauter E. R. Congenital posterolateral diaphragmatic hernia in an adult // Hernia. 2004. № 1. Р. 83-85.

2. Аскерханов Г. Р., Халилов А.Х., Магомедов М. И. Осложнения поздних проявлений ранения левого купола диафрагмы // Материалы всероссийской конференции хирургов, посвященная 85-летию Р. П. Аскерханова. Махачкала. 2005. С. 259.

3. Васютков В.Я., Челноков B. C., Васютков А. В. Диагностика и хирургическое лечение повреждений диафрагмы и посттравматических диафрагмальных грыж // Актуальные вопросы торакальной хирургии. Пермь, 1998. С. 64-66.

4. Гетьман В. Г. Диагностика и лечение посттравматических диафрагмальных грыж // Клиническая хирургия. 1989. № 10. С. 25-26.

5. Сотниченко Б. А., Салиенко С. В., Сотниченко А. Б. и др. Диагностика и лечение травматических ущемленных диафрагмальных грыж // Грудная и сердечно-сосудистая хир. 2006. № 4. С. 67-71.

6. Lall A., Bajpai M., Gupta D. K. Incarcerated diaphragmatic hernia secondary to plication for eventration of diaphragm // Indian J. Pediatr. 2001. № 4. Р. 357-358.

7. Lee J. S., Park J. W., Sohn J. W. et al. Organo-axial volvulus of the stomach with diaphragmatic eventration // Korean J. Intern. Med. 2000. № 2. Р. 127-130.

8. Lima M., Lauro V., Domini M. et al. Laparoscopic surgery of diaphragmatic diseases: our experience with five cases // Eur. J. Pediatr. Surg. 2001. № 6. Р. 377-381.

9. Авилова О. М., Макаров А. В., Гетьман B. Г. Ошибки диагностики травматических грыж диафрагмы при закрытых повреждениях груди // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 1988. № 2. С. 96-99.

10. Андреев А.Л., Глобин А. В., Проценко А. В. Первый опыт лапароскопической хирургии осложненных посттравматических и параэзофагеальных грыж // Вестник хирургии. 2009. № 3. С. 126.

11. Moon S. W., Wang Y. P., Kim Y. W. et al. Thoracoscopic plication of diaphragmatic eventration using endostaplers // Ann. Thorac. Surg. 2000. № 1. Р. 299-300.

Статья поступила в редакцию 7 декабря 2011 г.

источник

Посттравматические диафрагмальные грыжи»

Рабочая группа по подготовке текста клинических рекомендаций:

Доктор медицинских наук, профессор Е.А. Корымасов (Самара) – ответственный редактор.

Доктор медицинских наук, профессор А.Н. Погодина (Москва).

Доктор медицинских наук, профессор В.Г. Пищик (Санкт-Петербург).

Доктор медицинских наук, профессор К.Г. Жестков (Москва).

Доктор медицинских наук А.М. Авзалетдинов (Уфа).

МЕТОДОЛОГИЯ

В данные Национальные клинические рекомендации включены дефекты диафрагмы, повреждения диафрагмы, а также посттравматические диафрагмальные грыжи у подростков, начиная с 15 лет и пациентов взрослого возраста.

Ложные врожденные грыжи, являющиеся врожденным пороком развития, в данный документ не вошли и будут представлены в самостоятельных клинических рекомендациях.

Не включены грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (скользящие и параэзофагеальные), как особая нозология, включающая патологические состояния со стороны органов брюшной полости (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь) и требующая одновременной коррекции кислотопродуцирующей функции желудка и антирефлюксного вмешательства.

ОПРЕДЕЛЕНИЯ

Диафрагмальная грыжа – выхождение органов брюшной полости через нормально существующее или патологически сформированное отверстие диафрагмы.

Открытое повреждение диафрагмы – травма диафрагмы, сопровождающаяся повреждением целостности грудной или брюшной стенок, с повреждением органов брюшной и грудной полости или без них.

Закрытое повреждение диафрагмы – травма диафрагмы без повреждения целостности грудной или брюшной стенок, с повреждением органов брюшной и грудной полости или без них.

S27.8 Травма других уточненных органов грудной полости

Лимфатического грудного протока

К44 Диафрагмальная грыжа.

Включены: грыжа отверстия диафрагмы (пищеводного) (скользящая), околопищеводная грыжа.

Исключены: врожденная грыжа: диафрагмальная (Q79.0), пищеводного отверстия диафрагмы (Q40.1).

K44.0 Диафрагмальная грыжа с непроходимостью без гангрены.

Диафрагмальная грыжа: вызывающая непроходимость, ущемленная, невправимая, без гангрены, странгуляционная.

K44.1 Диафрагмальная грыжа с гангреной.

Гангренозная диафрагмальная грыжа.

K44.9 Диафрагмальная грыжа без непроходимости или гангрены

ПРОФИЛАКТИКА

Открытые и закрытые повреждения диафрагмы.

Специфических профилактических мероприятий, позволяющих избежать повреждения диафрагмы при травме, не существует.

Посттравматические диафрагмальные грыжи.

Профилактические мероприятия касаются посттравматических грыж и вытекают, прежде всего, из анализа основных ошибок при оказании помощи пострадавшим с травмой груди и живота:

— внедрение и строгое соблюдение протоколов по оказанию помощи пострадавшим с закрытой и открытой травмой груди и живота;

— настороженность потенциального риска развития диафрагмальных грыж у пациентов получивших ранения брюшной и грудной полостей, торакоабдоминальные ранения, а также у пострадавших, оперированных в ближайшие сутки в неспециализированных хирургических отделениях, в центральных районных больницах, молодыми начинающими хирургами;

— диагностика и помощь должна оказываться не только в узкоспециализированных стационарах;

— своевременная госпитализация в специализированное торакальное отделение;

— повышение квалификации врачей хирургов в вопросах диагностики и лечения повреждений диафрагмы.

— постоянная нацеленность на своевременное установление повреждения диафрагмы с помощью компьютерной томографии у пострадавших с сочетанной травмой;

— правильный выбор уровня торакотомии при повреждении грудной клетки;

— правильный выбор хирургического доступа при торакоабдоминальных ранениях и при сочетанных ранениях груди и живота, предупреждение выполнения чрездиафрагмальной лапаротомии.

Для выявления дефектов диафрагмы скрининг не применим. Диагностика проводится при наличии соответствующих клинических симптомов.

Для выявления посттравматических диафрагмальных грыж скрининг направлен на тщательный анализ анамнеза и характера полученной травмы в сочетании с выявленными клиническими и рентгенологическими симптомами.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификация разрыва диафрагмы при закрытой травме:

1. По локализации разрывов:

— мышечная и сухожильные части.

I — линейный или звездчатый разрыв до 5 см,

II — линейный или звездчатый разрыв 6 — 10 см,

III — линейный или звездчатый разрыв более 10 см,

IV — отрыв диафрагмы от грудной стенки или переход разрыва на перикард.

Фазы формирования посттравматической диафрагмальной грыжи. Следует подчеркнуть, что в диагноз они не выносятся, а необходимы лишь для понимания механизма возникновения и этапов развития посттравматической грыжи.

а) острая фаза: во время повреждения диафрагмы, но клинические проявления чаще определяются сочетанными повреждениями внутренних органов;

б) отсроченная фаза: начинается процесс грыжеобразования, который сопровождается преходящими клиническими симптомами со стороны органов брюшной и грудной полостей;

в) фаза обструкции: осложнения длительного существования диафрагмальной грыжи (ишемия, некроз, ущемление, прободение органов грыжевого содержимого).

ДИАГНОСТИКА

Дифференциальный диагноз.

Необходимость дифференциального диагноза связана с тем, что при неверном подозрении на патологический процесс в плевре могут быть предприняты пункция и дренирование плевральной полости, во время которых может произойти повреждение органов брюшной полости, входящих в состав грыжевого мешка.

Дифференциальный диагноз следует проводить с релаксацией диафрагмы, свернувшимся гемотораксом, большим острым абсцессом легкого в нижней доле, осумкованной эмпиемой плевры (пиопневмотораксом), буллезной эмфиземой.

Единственно возможным методом лечения повреждений и дефектов диафрагмы, а также диафрагмальных грыж является хирургический.

Целью операции является устранение компрессионного синдрома (возвращение органов брюшной полости в их естественные анатомические условия), ликвидация дефекта диафрагмы, а при релаксации перемещение купола диафрагмы в прежнюю позицию.

Длительная неоправданная выжидательная тактика опасна развитием тяжелых осложнений, связанных с ущемлением органов брюшной полости в грыжевых воротах.

Следует подчеркнуть, что симптоматика со стороны сердечно-сосудистой системы, которая якобы обусловливает противопоказания к операции, может быть вызвана выхождением органов брюшной полости через дефект в диафрагме (рефлекторное влияние, непосредственное сдавление). Поэтому данное противопоказание может носить относительный характер, требует углубленного обследования и подготовки и чаще всего лишь временной отсрочки операции. Абсолютных противопоказаний к оперативному лечению нет.

Отдельного внимания заслуживают показания к операции при релаксации диафрагмы. Причина релаксации в большинстве случаев не ясна, и рассчитывать на то, что заболевание регрессирует после ликвидации этиологического фактора, нельзя. Операцию предпринимают при нарастающей клинической симптоматике (дыхательной недостаточности, сердечной недостаточности, нарушениях со стороны желудочно-кишечного тракта) и снижении в связи с этим трудоспособности. Длительно наблюдение за больными нецелесообразно. Операция при релаксации диафрагмы однозначно показана при развитии в настоящее время или при наличии в анамнезе осложнений, представляющих угрозу для жизни больного (острый заворот желудка, разрыв диафрагмы, желудочное кровотечение). Предоперационная подготовка должна быть направлена на уменьшение явлений сердечной недостаточности, стабилизацию артериального давления, нормализацию функции желудочно-кишечного тракта, снижение веса (ожирение у таких пациентов встречается нередко).

Срок и место выполнения вмешательства определяется указанными выше 4 клиническими вариантами. У двух групп экстренных пациентов операция выполняется чаще всего врачами хирургами дежурного хирургического стационара, в который поступают пациенты с травмой груди и /или живота, а также с сочетанной травмой. У двух групп плановых пациентов операцию необходимо выполнять в специализированном торакальном отделении, в котором имеется опыт выполнения как открытых вмешательств на диафрагме (торакотомия, лапаротомия), так и видеолапароскопических и видеоторакоскопических.

I. Объем операции у экстренных пациентов с закрытой травмой живота, груди, с сочетанной (торакоабдоминальной) травмой

1) Показана экстренная операция, так как невозможно исключить ущемление желудка и кишечника в дефекте диафрагмы. Абсолютных противопоказаний нет.

2) Хирургический доступ определяется доминирующим повреждением (грудь или живот) или сочетанной травмой:

• при изолированной травме живота, а также при сочетанной травме груди и живота – срединная лапаротомия для исключения и устранения внутрибрюшных повреждений;

• при изолированной травме груди – торакотомия.

3) Если во время лапаротомии выявляется правосторонняя локализация «острой» травматической грыжи, то не исключено, что после завершения всех манипуляций на брюшной полости больному придется выполнить правостороннюю торакотомию, т.к. ушивание дефекта из лапаротомного доступа будет затруднено из-за прикрытия правого купола печенью.

4) Если по какой-либо причине операция начинается из торакотомного доступа и обнаруживается некротизированная петля кишки или стенка желудка, не следует стремиться выполнить весь объем операции из торакотомного доступа путем дополнительного рассечения диафрагмы. В этом случае следует погрузить пораженный орган в брюшную полость, санировать и дренировать плевральную полость, выполнить пластику диафрагмы местными тканями с созданием дупликатуры, ушить торакотомную рану и перейти на лапаротомию.

5) Объем операции – ушивание дефекта диафрагмы отдельными швами с использованием местных тканей. Использовать обычные сетчатые импланты нецелесообразно в связи с выраженной адгезией кишечника и опасности возникновения кишечной непроходимости или свищей. В качестве варианта могут быть использованы специальные сетки, одна поверхность которых адгезивная, а другая неадгезивная.

II. Объем операции у экстренных пациентов, перенесших несколько дней ранее операцию по поводу травмы живота и/или груди.

2) В качестве хирургического доступа предпочтение должно быть отдано передне-боковой торакотомии на стороне повреждения (на основании методов диагностики) вне зависимости от предыдущего хирургического доступа.

3) Объем операции – ушивание дефекта диафрагмы отдельными швами с использованием местных тканей. При необходимости можно создать дупликатуру или использовать сетчатый имплант.

III. Объем операции у плановых пациентов с установленным диагнозом посттравматической или нетравматической грыжи, релаксацией диафрагмы, в том числе выявленных случайно (у «бессимптомных пациентов»).

1) Показана плановая операция после тщательного обследования.

2) Выбор хирургического доступа определяется конкретным клинико-анатомическим вариантом грыжи и проводится между лапаротомией и торакотомией.

3) Миниинвазивные видеолапароскопические и видеоторакоскопические технологии нашли применение в хирургии диафрагмы. Однако с учетом редкости данного патологического состояния число подобных наблюдений все еще невелико. Это не позволяет однозначно высказаться о преимуществах данного варианта хирургического доступа. Подобные операции могут быть выполнены в специализированных торакальных отделениях, имеющих соответствующий опыт.

4) Устранение дефекта осуществляется за счет использования собственных тканей путем сшивания их отдельными швами нерассасывающимися нитями, а при возможности – создание дупликатуры из собственных тканей, так как диафрагма в этих случаях не подвержена дегенеративным изменениям.

5) Выбор хирургического доступа и объем вмешательства при отдельных видах грыж:

А. Грыжа грудинно-реберного треугольника
(Ларрея – Морганьи):

• Лапаротомный доступ является менее травматичным и более удобным: грыжевые ворота расположены непосредственно у верхнего края срединного лапаротомного разреза, лучшие условия для осмотра и правого, и левого грудинно-реберных треугольников. Предпочтение срединной лапаротомии следует отдавать у пожилых пациентов и наличии в грыжевом мешке (по данным компьютерной томографии) петель кишечника или сальника, а также в случае ущемленной грыжи. Лапаротомный доступ позволяет легко извлечь и иссечь грыжевой мешок, ушить дефект обычными узловым или П-образными швами, нерассасывающейся нитью.

• В случае небольшой неосложненной грыжи лапаротомию можно заменить видеолапароскопией при отсутствии противопоказаний к созданию пневмоперитонеума.

• Возможности торакотомии (в VII или VIII межреберье) и видеоторакоскопии нередко ограничены трудностью погружения содержимого грыжевого мешка в брюшную полость и удерживания его там при наложении швов, дефицитом тканей для пластики и возникающим натяжением при затягивании швов. Кроме того, пациенты пожилого возраста несколько тяжелее переносят торакотомию, чем лапаротомию. Трансторакальный подход может быть рекомендован в следующих редких случаях: а) при сочетании парастернальной грыжи с другими заболеваниями органов грудной полости, требующими хирургического лечения (если имеется возможность выполнить оба вмешательства из одного доступа); б) после безуспешной попытки устранить грыжу из абдоминального доступа; в) когда данные рентгенологического обследования свидетельствуют о наличии выраженных сращений в грыжевом мешке.

• Объем операции при торакотомии: вскрытие грыжевого мешка, вправление выпавших органов в брюшную полость, экономное иссечение грыжевого мешка с ушиванием, ушивание дефекта диафрагмы отдельными швами либо фиксация края диафрагмы к межреберным мышцам и внутригрудной фасции.

• Нередко при торакотомии или торакоскопии в переднем сердечно-диафрагмальном углу обнаруживается ретрокостостернальная предбрюшинная липома, ножка которой после рассечения плевры уходит через грыжевые ворота под диафрагму. Прежде чем лигировать и пересечь эту ножку, следует убедиться, во-первых, что в ее толще нет грыжевого мешка, содержащего какой-либо орган, и, во-вторых, что поддиафрагмальная часть этого образования является предбрюшинным жиром, а не жировой опухолью, заключенной в собственную капсулу. Последнее можно установить, обследовав пальцем предбрюшинную клетчатку ниже грыжевых ворот. Так называемую «гантелевидную липому» необходимо удалить радикально путем вылущивания пальцем через отверстие в диафрагме (при небольшом размере опухоли) либо продлив разрез книзу.

Б. Грыжа пояснично-реберного треугольника (грыжа Бохдалека).

• Выбор доступа определятся тем обстоятельством, что при больших размерах грыжи (вне зависимости от врожденного или приобретенного ее характера) характерен выраженный спаечный процесс грыжевого мешка с органами плевральной полости, что вызывает коллапс нижних сегментов от сдавления извне и создает впечатление патологии со стороны легкого или плевральной полости. Именно поэтому требуется тщательный висцеролиз, который возможно осуществить только из торакотомного доступа (в VII или VIII межреберье).

• Объем операции – ушивание дефекта диафрагмы отдельными (возможно П-образными) швами, при возможности – создание дупликатуры из местных тканей.

В. Грыжа хроническая посттравматическая.

• Выбор хирургического доступа определяется выраженным спаечным процессом выпадающих органов с париетальной плеврой и легким в условиях отсутствия грыжевого мешка (грыжа ложная). Поэтому основным доступом является торакотомия (в VII или VIII межреберье) в связи с необходимостью окончательной диагностики патологии легкого и освобождением легкого из сращений (длительный коллапс от сдавления), а также в связи с наибольшим удобством при выполнении пластики.

• Объем операции – пластика местными тканями с созданием дупликатуры или пластика сетчатым имплантом (при дефиците тканей).

Г. Грыжа ущемленная посттравматическая и нетравматическая.

• Подозрение на ущемленную диафрагмальную грыжу является основанием для выполнения экстренной операции.

•При установленном диагнозе ущемленной грыжи операцию необходимо проводить трансторакальным доступом (в VII или VIII межреберье). Это связано с тем, что низведение ущемленных органов через узкие грыжевые ворота со стороны брюшной полости может вызвать перфорацию некротизированного органа с инфицированием обеих полостей. Это особенно вероятно при внутриплевральных сращениях ущемленных органов при травматической этиологии грыжи.

• Во время торакотомии необходимо осторожно проводить все манипуляции с грыжевым содержимым, чтобы предупредить инфицирование или вторичное инфицирование плевральной полости и тем более брюшной полости. В связи с этим нежелательно производить пункцию ущемленного органа с целью его освобождения. Ущемляющее кольцо следует рассекать осторожно по желобоватому зонду. Ущемленные органы должны быть полностью освобождены. Ущемленную кишечную петлю или желудок нужно вывести в плевральную полость, согреть, выполнить блокаду брыжейки 0,25% раствором новокаина и оценить их жизнеспособность. При некрозе кишки, а также в сомнительных случаях показана резекция кишечника. В таких случаях следует решиться на дополнительную лапаротомию для адекватного выбора уровня резекции, уменьшения риска инфицирования плевральной полости при вскрытии просвета кишки, а также для проведения назогастроинтестинального зонда для декомпрессии раздутых петель тонкой кишки при ущемлении поперечной ободочной кишки, так как из торакотомного доступа через небольшой дефект в диафрагме провести зонд в кишечник нелегко.

• Выбор в пользу лапаротомного доступа следует сделать в ранние сроки с момента ущемления парастернальной грыжи, всегда имеющей грыжевой мешок, что связано с более удобными условиями для ушивания грыжевых ворот. Абдоминальный доступ предпочтителен также у маленьких детей с небольшим сроком ущемления. Трансабдоминальный доступ используется тогда, когда пациент взят на операцию по поводу острого хирургического заболевания органов брюшной полости, а при ревизии живота выявлена ущемленная диафрагмальная грыжа. При этом можно попытаться рассечь ущемляющее кольцо, обычно в латеральном направлении, попробовать осторожно извлечь ущемленные органы в брюшную полость. При затруднении с перемещением следует расширить отверстие в диафрагме или вводить воздух в плевральную полость через дефект в диафрагме, что способствует физиологическому низведению кишечных петель в брюшную полость, особенно у детей раннего возраста и новорожденных. Недопустимо применение какого бы то ни было насилия, которое могло бы привести к разрыву ущемленного органа. При опасности разрыва следует перейти на трансторакальный доступ.

• Следует иметь в виду, что если во время экстренной лапаротомии не выявлено ущемления диафрагмальной грыжи, следует провести тщательную ревизию органов брюшной полости на предмет другой острой хирургической патологии, которая может вызвать аналогичную симптоматику. И наоборот, если при лапаротомии по поводу острой хирургической патологии не найдено признаков острого хирургического заболевания, необходимо в обязательном порядке осмотреть диафрагму и исключить ущемленную диафрагмальную грыжу.

• Пластику грыжевых ворот осуществляют по тем же принципам, что и при плановых операциях. Использование сетчатых имплантов нецелесообразно в связи опасностью инфицирования, да в этом, как правило, и нет необходимости.

• Основным доступом является торакотомия (в VII или VIII межреберье) в связи с необходимостью окончательной диагностики и освобождением легкого из сращений (длительный коллапс от сдавления).

• В связи с особенностью патологического процесса (истонченные мышечные ткани диафрагмы с дегенеративными изменениями и невозможностью восстановления тонуса) можно рекомендовать пластику местными тканями с созданием дупликатуры и дополнительным (предпочтительно) использованием синтетического импланта.

• Имеются сообщения о применении пликации диафрагмы путем наложения гофрирующих швов, которая может быть выполнена посредством видеоторакоскопии. Однако опыт подобных операций не велик. Кроме того, имеются сообщения о высокой вероятности рецидива релаксации после подобных операций. Данное вмешательство нуждается в дальнейшем изучении.

ЧТО НЕЛЬЗЯ ДЕЛАТЬ?

При оказании помощи больным с повреждениями и дефектами диафрагмы, посттравматическими диафрагмальными грыжами нельзя:

• пунктировать и дренировать плевральную полость, не убедившись (с помощью УЗИ или КТ) в характере ее содержимого;

• затягивать срок принятия решения об операции у экстренного больного с закрытой травмой груди и живота при установлении диагноза повреждения диафрагмы;

• выставлять абсолютные противопоказания к плановой операции по поводу диафрагмальной грыжи, ссылаясь на якобы симптоматику со стороны сердечно-сосудистой системы;

• стремиться выполнить весь объем операции из торакотомного доступа или лапаротомного путем дополнительной широкой диафрагмотомии.

Прогноз благоприятный при изолированной патологии со стороны диафрагмы.

При сочетанной травме прогноз определяется тяжестью сопутствующих повреждений.

1. Абакумов, М.М. Диагностика и лечение разрывов диафрагмы / М.М. Абакумов, И.В. Ермолова, А.Н. Погодина // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. — 2000. — №7. — С. 28-33.

2. Алиев, С.А. Диагностика и хирургическое лечение разрывов диафрагмы / С.А. Алиев, С.Ф. Рафиев, Б.М. Зейналов // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. – 2010. — №10. – С. 22-28.

3. Баиров, Г.А. Срочная хирургия детей / Г.А. Баиров. – СПб., 1997. – 462 с.

4. Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия: Руководство для врачей / Л.Н. Бисенков. – СПб: «Гиппократ», 2004.

5. Борисов, А.Е. Диафрагмальные грыжи, диагностика и хирургическое лечение / А.Е. Борисов, К.Г. Кубачев, А.В. Кукушкин, Н.Э. Заркуа, Д.А. Зайцев // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. – 2012. – Том 171, №6. – С.38-42.

6. Гумеров, А.А. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения новорожденных с врожденными пороками развития в родильном доме / А.А. Гумеров, Р.Ш. Хасанов, Ш.С. Ишимов. – Уфа, 1999.–27 с.

7. Долецкий, С.Я. Диафрагмальные грыжи у детей / С.Я. Долецкий. – М.: Медгиз, 1960. – 244 с.

8. Завгородний, Л.Г. Атлас операций на диафрагме / Л.Г. Завгородний, А.Н. Гринцов, В.Г. Губенко, В.Н. Вечерко. – Кишинев: Штиинца, 1991. – 128 с.

9. Корымасов, Е.А. Выбор оперативного доступа в хирургии диафрагмы / Е.А. Корымасов, В.Н. Чернышев, С.Ю. Пушкин, А.С. Бенян // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. – 2010. — №5. – С. 69-71.

10. Кубачев, К.Г. Повреждение диафрагмы при открытой и закрытой торакоабдоминальной травме / К.Г. Кубачев, А.В. Кукушкин // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). – 2009. – Том 91, №8. – С. 145-149.

11. Мухиддинов Н.Д. Повреждения диафрагмы при открытой и закрытой торакоабдоминальной травме / Н.Д. Мухиддинов, К.Г. Кубачев, А.В. Кукушкин // Здравоохранение Таджикистана. – 2009. — № 4. — С. 45-50.

12. Паршин, В.Д. Операции на диафрагме в плановой торакальной хирургии / В.Д. Паршин, В.В. Паршин, О.С. Мирзоян, А. Степанян // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. – 2013. — №8. – С. 7-14.

13. Петровский, Б.В. Хирургия диафрагмы / Б.В. Петровский, Н.Н. Каншин, Н.О. Николаев. – Л.: Медицина, 1966. – 336 с.

14. Разумовский, А.Ю. Эндохирургические операции при диафрагмальных грыжах у детей / А.Ю. Разумовский, З.Б. Митупов, О.А. Михайлова // Вопросы практической педиатрии. – 2008. – Том 3, №6. – С. 47-52.

15. Сотниченко, Б.А. Диагностика и лечение травматических ущемленных диафрагмальных грыж / Б.А. Сотниченко, С.В. Салиенко, А.Б. Сотниченко, О.Б. Калинин // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. – 2006. — №4. – С. 67-71.

16. Фергюсон, М.К. Атлас торакальной хирургии / М.К. Фергюсон; пер. с англ. Под ред. М.И. Перельмана, О.О. Ясногородского. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 304 с.

17. Черкасов, В.А. Хирургия поздних осложнений и последствий повреждений грудной клетки – новый этап в изучении травмы груди / В.А. Черкасов, Л.Ф. Копытов, В.А. Брунс // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. – 2005. — №6. – С. 34-42.

18. Grimes O.F. Traumatic injuries of the diaphragm. Diaphragmatic hernia / O.F. Grimes // Amеr. J. Surg. – 1974. – Vol. 128, №2. – P. 175-181.

19. Hori Y. SAGES Guidelines Committee Diagnostic laparoscopy guidelines // Surg. Endosc. – 2008. — №22. – P.1353–1383.

20. Xenaki S. Laparoscopic repair of posttraumatic diaphragmatic rupture. Report of three cases / S. Xenaki, K. Lasithiotakis, A. Andreou, et al. // J. Surg. Case Rep. – 2014. – Vol. 5, №9. – P. 601–604.

Посттравматические диафрагмальные грыжи»

Рабочая группа по подготовке текста клинических рекомендаций:

Доктор медицинских наук, профессор Е.А. Корымасов (Самара) – ответственный редактор.

Доктор медицинских наук, профессор А.Н. Погодина (Москва).

Доктор медицинских наук, профессор В.Г. Пищик (Санкт-Петербург).

Доктор медицинских наук, профессор К.Г. Жестков (Москва).

Доктор медицинских наук А.М. Авзалетдинов (Уфа).

МЕТОДОЛОГИЯ

В данные Национальные клинические рекомендации включены дефекты диафрагмы, повреждения диафрагмы, а также посттравматические диафрагмальные грыжи у подростков, начиная с 15 лет и пациентов взрослого возраста.

Ложные врожденные грыжи, являющиеся врожденным пороком развития, в данный документ не вошли и будут представлены в самостоятельных клинических рекомендациях.

Не включены грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (скользящие и параэзофагеальные), как особая нозология, включающая патологические состояния со стороны органов брюшной полости (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь) и требующая одновременной коррекции кислотопродуцирующей функции желудка и антирефлюксного вмешательства.

ОПРЕДЕЛЕНИЯ

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

источник

Все виды диафрагмальных грыж, за исключением скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы и релаксации диафрагмы, могут ущемляться. По данным А. Ф. Греджева и Я. Г. Колкина (1975), частота ущемлений при врожденных и травматических грыжах примерно одинаковая — 21 и 20,8%. В основном ущемляются ложные грыжи. На практике с ущемленными диафрагмальными грыжами приходится встречаться довольно редко. Это обусловлено тем, что диафрагмальные грыжы вообще наблюдаются редко, а также улучшением диагностики и расширением показаний к плановым операциям при них.

Клиника острого ущемления довольно характерна. Нередкие, к сожалению, диагностические ошибки вызваны не столько сложностью диагностики, сколько редкостью заболевания и слабым знакомством большинства врачей с его клиникой [Постолов М. П. и др., 1975].

Ущемление может произойти на фоне уже имевшихся симптомов диафрагмальной грыжи или быть его первым проявлением. Внезапно возникают боли в левой половине груди и в животе. Боли настолько сильные, что больной мечется, не находит себе места. Часто развиваются явления шока. По мере нарастания непроходимости кишечника боли в животе могут приобретать схваткообразный характер. Вскоре к болям присоединяется рвота. Ее характер зависит от уровня ущемления/ При ущемлении желудка обычно бывает рвота с кровью. Общее состояние больного тяжелое. Наблюдаются резкая одышка, цианоз, тахикардия, черты лица заостряются, язык сухой. Явления интоксикации и обезвоживания постепенно нарастают, а болевой синдром уменьшается.

Короче говоря, налицо катастрофа, поэтому требуются немедленные энергичные действия для установления диагноза. Тяжесть состояния больного и сильные боли диктуют необходимость немедленно госпитализировать его в хирургическое отделение, где срочная электрокардиография, многоосевая рентгеноскопия грудной и брюшной полости, контрастная рентгеноскопия желудка, ирригоскопия, при необходимости лапароскопия и другие методы исследования помогут уточнить диагноз.

Дифференциальную диагностику ущемленной диафрагмальной грыжи наиболее часто приходится проводить с инфарктом миокарда, острым геморрагическим панкреонекрозом, тромбозом мезентеральных сосудов, странгуляционной непроходимостью кишечника. Значительные трудности для дифференциального диагноза представляет острый заворот желудка, который встречается при больших параэзофагальных грыжах и релаксации диафрагмы. По клиническим и рентгенологическим проявлениям это осложнение имеет большое сходство с ущемлением желудка в диафрагмальной грыже. При рентгенологическом исследовании уровень жидкости над диафрагмой, большой газовый пузырь, поджатое легкое нередко наводят на мысль о спонтанном гидро- или гемопневмотораксе. Опрометчиво произведенная при этом плевральная пункция приводит к инфицированию плевральной полости. В связи с этим в таких случаях вначале следует ввести per os бариевую взвесь, что помогает провести дифференциальную диагностику.

Лечение ущемленной диафрагмальной грыжи — экстренная хирургическая операция. При выраженных явлениях шока и интоксикации необходима кратковременная, но интенсивная предоперационная подготовка. При установленном диагнозе ущемленной грыжи операцию необходимо проводить трансторакальным доступом. Исключение составляют лишь маленькие дети с небольшим сроком ущемления, у которых предпочтительнее абдоминальный доступ. Если ущемленная грыжа обнаружена только после лапаротомии, то можно попытаться рассечь ущемляющее кольцо, обычно в латеральном направлении. После этого следует попробовать осторожно извлечь ущемленные органы в брюшную полость. Недопустимо, однако, применение какого бы то ни было насилия, которое могло бы привести к разрыву ущемленного органа. При опасности разрыва следует перейти на чресплевральный доступ.

Технические особенности операции ущемленной диафрагмальной грыжи трансторакальным доступом. Среди главных задач следует выделить необходимость проведения таких осторожных манипуляций с грыжевым содержимым, которые предупредили бы возможность инфицирования или вторичного инфицирования плевральной полости и тем более брюшной полости. В связи с этим нежелательно производить пункцию ущемленного органа с целью его освобождения. По желобоватому зонду осторожно рассекают ущемляющее кольцо. Ущемленные органы должны быть полностью освобождены. Ущемленную кишечную петлю и желудок выводят в плевральную полость, отогревают и производят оценку их жизнеспособности. При омертвении, а также в сомнительных случаях показана резекция кишечника.

Чаще всего ущемляется поперечная ободочная кишка. Петли тонкой кишки при этом бывают сильно раздуты и переполнены токсическим содержимым. Наилучшим методом их освобождения является трансназальное зондирование 3-метровым полихлорвиниловым зондом с множественными перфоративными отверстиями по методу, разработанному в Харьковском научно-исследовательском институте общей и неотложной хирургии. Зонд проводят до конца подвздошной кишки. Его следует держать в течение 4—7 сут. Однако через небольшой дефект в диафрагме провести зонд в кишечник подчас нелегко. В таких случаях при запущенной непроходимости кишечника следует решиться на дополнительную лапаротомию для проведения зонда. Пластику грыжевых ворот осуществляют по тем же принципам, что и при плановых операциях. Использование пластических материалов недопустимо, да в этом, как правило, и нет необходимости. В послеоперационном периоде больные с ущемленными диафрагмальными грыжами нуждаются в интенсивной терапии в полном объеме.

Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи живота, 1983г.

источник