Меню Рубрики

Ущемленная вентральная грыжа история болезни

Наименование лечебного учреждения: городская клиническая больница №3

Непереносимые лекарственные вещества: не выявлены

Пол: женский. Возраст: 67 лет.

Профессия: пенсионерка. Образование: полное среднее.

Дата поступления: 16 декабря 2008г.

Дата выписки: 29 декабря 2008г.

Дата операции: 18 декабря 2008г.

Клинический диагноз: Послеоперационная вентральная грыжа.

Осложнения: невправимость грыжи.

Сопутствующие заболевания: ИБС. Ишемическая кардиомиопатия. Артериальная гипертензия II, риск III. Атеросклероз коронарных и мозговых сосудов. Варикозное расширение вен нижних конечностей.

Наименование операции: грыжесечение, пластика передней брюшной стенки.

Послеоперационные осложнения: отсутствуют.

Больная предъявляет жалобы на выпячивание в области старого послеоперационного рубца в правой подвздошной области, увеличивающееся со временем, и болевые ощущения в данной области при натуживании, кашле и физическом напряжении.

История настоящего заболевания

В ноябре 2002г. в 6 городской больнице больной была произведена операция по поводу деструктивного аппендицита, осложненного разлитым гнойным перитонитом. Рана заживала вторичным натяжением. Через 6 месяцев больная стала замечать выпячивание в области послеоперационного рубца и болевые ощущения в данной области при натуживании, кашле и физическом напряжении. Данное выпячивание со временем увеличивалось.

По данному поводу больная обратилась в поликлинику № 15, после чего хирургом была направлена в городскую клиническую больницу №3.

Дата рождения: 18 марта 1941г. Росла и развивалась в благополучной семье, не отставая от сверстников. Из перенесенных в детстве заболеваний отмечает частые отиты. Окончила 10 классов средней общеобразовательной школы. С 1962г. по 1999г. проживала в Туркмении; с 1999 по 2000г. – в Воронежской области. В 2000г. переехала в г.Саратов. С 1962 по 1966гг. работала секретарем-машинисткой, а с 1966 по 1999гг. – начальником отдела кадров на заводе стройматериалов. В местах лишения свободы не пребывала. Туберкулез, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает. В ноябре 2002г. в 6 городской больнице больной была произведена операция по поводу деструктивного аппендицита, осложненного разлитым гнойным перитонитом. 22 февраля 2008г. в клинике глазных болезней была произведена операция по поводу глаукомы. Лекарственной зависимости не выявлено. Аллергологический анамнез без особенностей. Семейное положение: вдова. Гинекологический анамнез без особенностей: половое созревание – 14 лет, беременностей – 10, родами из которых закончились – 2, выкидышами – 3, абортами – 5. Дети родились здоровыми. Климакс — с 46 лет. В семейном анамнезе и наследственности злокачественных, психических, обменных, специфических и генетических заболеваний у ближайших родственников не выявлено. Вредные привычки отсутствуют.

Состояние в настоящее время

Общее состояние: удовлетворительное.

Кожа и видимые слизистые оболочки: чистые, нормальной окраски.

Мышцы: развитие удовлетворительное, тонус нормальный, болезненности нет.

Кости: деформации нет, болезненности при поколачивании нет.

Суставы: конфигурация не изменена, болезненности нет, амплитуда движений в суставах не изменена.

Лимфатические узлы, доступные пальпации, не определяются.

Состояние по органам и функциональным системам

При осмотре сосудов шеи выявляется пульсация аорты в яремной ямке, сонных артерий, яремных вен. Верхушечный толчок при внешнем осмотре не определяется. При пальпации – локализуется в пятом межреберье на 1,5см внутри от левой срединноключичной линии. По высоте средний, по силе средний. Площадь – 2 см². Форма: конусовидный. Скорость: обычный. Резистентность: резистентный.

Границы относительной тупости сердца: правая – в 4 межреберье на 1см кнаружи от правого края грудины; верхняя – на 3 ребре на 1см левее левой окологрудинной линии; левая – в 5 межреберье на 1,5см внутри от левой срединноключичной линии и совпадает с верхушечным толчком.

Поперечник относительной тупости сердца: 11см.

Конфигурация сердца нормальная («талия» сохранена).

Границы абсолютной тупости сердца: правая – в 4 межреберье по левому краю грудины; верхняя – на 4 ребре на 1см левее левой окологрудинной линии; левая – в 5 межреберье на 3см кнутри от левой срединноключичной линии.

Ритм правильный, тоны ясные, чистые.

1-ая точка (верхушка сердца, митральный клапан) – нормальной звучности;

4-ая точка (над мечевидным отростком, трехстворчатый клапан) – нормальной звучности;

2-ая точка (второе межреберье справа от грудины, аортальный клапан) – нормальной звучности;

3-я точка (второе межреберье слева от грудины, клапан легочного ствола) – нормальной звучности;

1-ая точка – не выслушивается.

Пульс на лучевых артериях: на обеих руках синхронный и одинаковый по величине; ритмичный; частота 78 в мин (нормальный); удовлетворительного напряжения, наполнения; малой величины; медленной формы; низкий по высоте.

Форма грудной клетки: нормостеническая. Передне-задний размер меньше бокового. Расположение ключиц симметричное. Выраженность над- и подключичных ямок умеренная. Надчревный угол равен 90°. Направление ребер — косо вниз. Межреберные промежутки обычной ширины. Позвоночник прямой. Расположение лопаток симметричное.

Обе половины грудной клетки симметричны, синхронно участвуют в движении.

Дыхание через нос свободное. Дыхание ритмичное, тип – грудной. Частота дыхания 18 в 1 мин., средней глубины.

При пальпации грудная клетка безболезненная, резистентная. Голосовое дрожание одинаковое на симметричных участках. Экскурсия грудной клетки при спокойном дыхании – 2см, на вдохе – 3см, на выдохе – 3см. При перкуссии над всеми полями легких выявляется ясный легочный звук.

Высота стояния верхушек над ключицами

Подвижность нижнего края легкого:

околопозвоночная (остистый отросток грудного позвонка)

Остистый отросток 11 грудного позвонка

Остистый отросток 11 грудного позвонка

Пространство Траубе сохранено.

При аускультации над легкими выслушивается везикулярное дыхание, над гортанью – ларинго-трохеальное. Хрипов нет.

Аппетит в норме. Глотание свободное.

Губы бледно-розового цвета, сухие. Слизистая оболочка ротовой полости розового цвета. Язык у корня обложен белым налетом, влажный. Десны и слизистая глотки розовые.

Живот симметричной формы; при пальпации мягкий, безболезненный. Напряжение передней брюшной стенки не выявляется. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. В правой подвздошной области имеется послеоперационный рубец после разреза Волковича-Дьяконова и выпячивание округлой формы, размерами 25/20/15см, мягко-эластической консистенции, невправимое в брюшную полость, безболезненное. Кожа над ним истончена, обычной окраски. При перкуссии определяется тимпанический звук. Аускультируется перистальтика кишечника. При глубокой методической сколзящей пальпации по Образцову-Стражеско в левой подвздошной области определяется сигмовидная кишка: плотная, безболезненная, цилиндрической формы, не урчит. Поперечноободочная, слепая кишка и желудок не пальпируются. Над всей брюшной полостью определяется тимпанический звук при перкуссии; при аускультации – перистальтика.

Область печени при осмотре без изменений. Печень не пальпируется. Размеры печени по Курлову по трем линиям: 9см, 8см, 6см. Пальпаторно желчный пузырь не определяется.

При осмотре области селезенки видимого увеличения нет. Не пальпируется, безболезненная. Длинник по 10 ребру составляет 10см.

Стул регулярный, оформленный.

Диурез около 1000 мл в сутки. Мочеиспускание безболезненное, свободное, 5-6 раз в день, дневной диурез преобладает над ночным. Моча светло-соломенного цвета. При внешнем осмотре области почек и надлобковой области изменений не выявлено. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный. При пальпации над лоном болезненности нет. Мочевой пузырь не пальпируется. При глубокой скользящей бимануальной пальпации в положении на спине и стоя почки не пальпируются. Половые органы развиты соответственно полу и возрасту.

Нервная, эндокринная система и органы чувств

При осмотре шеи увеличения щитовидной железы нет, не пальпируется, экзофтальма нет. Молочные железы при пальпации однородной мягко-эластической консистенции.

Больная в сознании, в пространстве и во времени ориентирована, контактна, в хорошем настроении, спокойна. Активных двигательных расстройств не наблюдается. На вопросы отвечает адекватно, с охотой. Память сохранена. Интеллект соответствует полученному образованию и социальной среде. Головных болей и головокружения нет. Слух и зрение без явных изменений. Изменения осязания, обоняния и вкуса нет. Кожная, болевая, температурная чувствительность сохранены. Физиологические рефлексы в норме.

Больная предъявляет жалобы на выпячивание в области старого послеоперационного рубца в правой подвздошной области, увеличивающееся со временем, и болевые ощущения в данной области при натуживании, кашле и физическом напряжении.

В правой подвздошной области имеется послеоперационный рубец после разреза Волковича-Дьяконова, и выпячивание округлой формы, размерами 25/20/15см, мягко-эластической консистенции, невправимое в брюшную полость, безболезненное. Кожа над ним истончена, обычной окраски. При перкуссии определяется тимпанический звук. Аускультируется перистальтика кишечника.

Данные лабораторных и специальных исследований

1. Общий анализ крови (17.12 2008г.):

Палочкоядерные нейтрофилы – 2%

Сегментоядерные нейтрофилы – 54%

2. Общий анализ мочи (17.12 2008г.):

Цвет – соломенно-желтый, мутноватая

Желчные пигменты – отрицат.

Плоский эпителий – единич. в поле зрен.

Лейкоциты – единич. в поле зрен.

Эритроциты неизмененные – 0-1 в поле зрен.

Бактерии – в небольшом колличестве

Яйца глистов не обнаружены

4. Биохимический анализ крови (16.12.2008г.):

Общий билирубин – 10,4 ммоль/л

5. Коагулограмма (17.12.2008г.):

Гематокрит – 55% (норма 45 – 55)

Фибриноген – 280 мг/л (норма 210 – 300)

Ретракция кровяного сгустка – 41% (норма 38±5)

Фибринолитическая активность – 13,5% (норма 4 – 16,5)

6. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (3.12.2008г.):

При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости обнаружены следующие изменения:

— перетяжка в желчном пузыре;

— диффузные изменения в поджелудочной железе.

7. Рентгенография желудка (17.12.2008г.):

При рентгенографии выявлен полипоз желудка. Пищевод свободно проходим для контраста, перистальтика желудка сохранена.

Сводка патологических симптомов. Анализ клинической картины

1. Выпячивание в области старого послеоперационного рубца в правой подвздошной области.

2. Выпячивание увеличивается со временем.

3. Его размеры на данный момент: 25/20/15см.

4. Выпячивание мягко-эластической консистенции.

5. Выпячивание невправимо в брюшную полость.

6. При пальпации выпячивание безболезненное.

7. Кожа над ним истончена, обычной окраски.

8. При перкуссии выпячивания определяется тимпанический звук.

9. При аускультации выпячивания выслушивается перистальтика кишечника.

10. Умеренная болезненность в области выпячивания.

11. Болезненность появляется при натуживании, кашле и физическом напряжении.

Синдромы: опухолевидное образование, болевой синдром.

Ведущий синдром: опухолевидное образование.

1. На основании жалоб больной на выпячивание в правой подвздошной области, невправимое в брюшную полость, умеренно болезненное, можно предположить абсцесс передней брюшной стенки.

Однако болезненность появляется только при натуживании, кашле и физическом напряжении.

Исходя из сущности предполагаемого заболевания, можно было бы ожидать у больной появление резких болей в области опухолевидного образования, флюктуации при его пальпации, притупления перкуторного звука при перкуссии, гиперемированной кожи над ним, местного повышения температуры; появление лихорадки, в общем анализе крови – лейкоцитоз, увеличение СОЭ, однако данных симптомов в клинической картине больной не наблюдается.

В клинической картине нашей больной наблюдается опухолевидное образование с 2003 года, а такое длительное течение, в свою очередь, несвойственно для абсцесса. При пальпации выпячивание безболезненное, однако, наблюдается умеренная болезненность в области выпячивания, появляющееся только при натуживании, кашле и физическом напряжении, при абсцессе боль носит постоянный интенсивный характер. При перкуссии выпячивания определяется тимпанический звук, при абсцессе – притупление. Кожа над опухолевидным образованием нормальной окраски, при абсцессе – гиперимирована.

Следовательно, наше первое предположение несостоятельно и может быть отвергнуто.

2. На основании жалоб больной на выпячивание в правой подвздошной области округлой формы, мягко-эластической консистенции, безболезненное при пальпации, на его невправимость можно предположить у больной такое заболевание, как липома.

Исходя из сущности предполагаемого заболевания, можно было бы ожидать у больной увеличения регионарных лимфатических узлов, появления псевдофлюктуации, однако данных симптомов не наблюдается.

В клинической картине больной наблюдается болезненность в области выпячивания при натуживании, кашле и физическом напряжении, при липоме боли и болезненности не наблюдается. При перкуссии определяется тимпанический звук, при липоме – тупой. При аускультации выслушивается перистальтика кишечника, при липоме – отсутствует.

Следовательно, наше второе предположение несостоятельно и может быть отвергнуто.

3. На основании жалоб больной на выпячивание в правой подвздошной области округлой формы, безболезненное при пальпации, на его невправимости и давности существования можно предположить у больной такое заболевание, как фиброма.

Исходя из сущности предполагаемого заболевания, можно было бы ожидать у больной увеличения регионарных лимфатических узлов, однако данного симптома у больной не наблюдается.

В клинической картине больной наблюдается болезненность в области выпячивания при натуживании, кашле и физическом напряжении, при фиброме боли и болезненности не наблюдается, данное опухолевидное образование имеет мягко-эластическую консистенцию, а фиброма – плотную. При перкуссии определяется тимпанический звук, при фиброме – тупой. При аускультации выслушивается перистальтика кишечника, при фиброме – отсутствует.

Следовательно, наше третье предположение несостоятельно и может быть отвергнуто.

4. На основании жалоб больной на выпячивание в правой подвздошной области округлой формы, безболезненное при пальпации, на его невправимости можно предположить у больной такое заболевание, как атерома.

Размеры выпячивания (25/20/15см) достаточно большие, не характерные для атеромы.

Исходя из сущности предполагаемого заболевания, можно было бы ожидать у больной увеличения регионарных лимфатических узлов, однако данного симптома у больной не наблюдается.

В клинической картине больной наблюдается болезненность в области выпячивания при натуживании, кашле и физическом напряжении, при атероме боли и болезненности не наблюдается, данное опухолевидное образование имеет мягко-эластическую консистенцию, а атерома – плотную. При перкуссии определяется тимпанический звук, при атероме – тупой. При аускультации выслушивается перистальтика кишечника, при атероме – отсутствует.

Следовательно, наше четвертое предположение несостоятельно и может быть отвергнуто.

5. На основании жалоб больной на выпячивание в правой подвздошной области округлой формы, на его невправимости можно предположить у больной наличие эхинококковой кисты в тканях передней брюшной стенки.

Исходя из сущности предполагаемого заболевания, можно было бы ожидать у больной в общем анализе крови лейкоцитоз, увеличение СОЭ, зуд и покраснение кожи над областью эхинококковой кисты, но данных симптомов у больной не наблюдается.

В клинической картине больной данное опухолевидное образование имеет мягко-эластическую консистенцию, а эхинококковая киста – плотную. При перкуссии над выпячиванием определяется тимпанический звук, при эхинококковой кисте – тупой. При аускультации выслушивается перистальтика кишечника, при эхинококковой кисте – шум плеска. Так же следует учесть тот факт, что больная в эндемичные по данному заболеванию районы не выезжала.

Следовательно, наше пятое предположение несостоятельно и может быть отвергнуто.

6. На основании жалоб больной на выпячивание в правой подвздошной области, увеличивающееся со временем, и болевые ощущения в данной области, данных объективного осмотра: выпячивание округлой формы, мягко-эластической консистенции; при перкуссии над ним определяется тимпанический звук, аускультируется перистальтика кишечника, можно предположить у больной опухоль слепой кишки.

Однако болезненность появляется только при натуживании, кашле и физическом напряжении.

Исходя из сущности предполагаемого заболевания, можно было бы ожидать у больной увеличения регионарных лимфатических узлов, появления тупых болей в правой подвздошной области, а учитывая размеры данного опухолевидного образования (25/20/15см) можно предположить развитие кишечной непроходимости, и появление схваткообразных болей с задержкой стула, газов, вздутием живота, тошнотой, рвотой, усилением перистальтики; а так же — потерю аппетита, чувство тяжести в животе, запоры, поносы, патологические примеси в стуле (кровь, слизь, гной), повышенную утомляемость, слабость; анемию в анализах крови. Однако данных симптомов у больной не наблюдается.

В клинической картине больной при перкуссии над данным опухолевидным образованием определяется тимпанический звук, при опухоли слепой кишки – возможен звонкий тимпанит. При аускультации перистальтика кишечника в норме, при опухоли слепой кишки – усиленная перистальтика.

Следовательно, наше шестое предположение несостоятельно и может быть отвергнуто.

7. На основании жалоб больной на выпячивание в правой подвздошной области, увеличивающееся со временем, и болевые ощущения в данной области, данных объективного осмотра: выпячивание округлой формы, можно предположить у больной внематочную беременность.

Однако болезненность появляется только при натуживании, кашле и физическом напряжении.

Исходя из сущности предполагаемого заболевания, можно было бы ожидать у больной появление острых колющих болей в области живота или таза с иррадиацией вверх (френикус-симптом), или вниз в область наружных половых органов, или в прямую кишку; головокружение, обморочное состояние, снижение АД, учащение пульса и нарастающие симптомы внутреннего кровотечения, кровянистые выделения из влагалища.Однако данных симптомов у больной не наблюдается.

В клинической картине нашей больной наблюдается опухолевидное образование с 2003 года, а такое длительное течение, в свою очередь, нехарактерно для внематочной беременности (если не произошло обызвествление плода). При пальпации выпячивание безболезненное, однако, наблюдается умеренная болезненность в области выпячивания, появляющееся только при натуживании, кашле и физическом напряжении, при внематочной беременности боль носит интенсивный колющий характер. При перкуссии выпячивания определяется тимпанический звук, при внематочной беременности – тупой. Следует учесть так же тот факт, что больной 67 лет, климакс – с 46 лет.

Следовательно, наше седьмое предположение несостоятельно и может быть отвергнуто.

Основное заболевание: послеоперационная вентральная грыжа.

Осложнения: невправимость грыжи.

Сопутствующие заболевания: ИБС. Ишемическая кардиомиопатия. Артериальная гипертензия II, риск III. Атеросклероз коронарных и мозговых сосудов. Варикозное расширение вен нижних конечностей.

Данный диагноз поставлен на основании:

· жалоб больной — на выпячивание в области старого послеоперационного рубца в правой подвздошной области, увеличивающееся со временем, и болевые ощущения в данной области при натуживании, кашле и физическом напряжении;

· истории заболевания — в ноябре 2002г. была произведена операция по поводу деструктивного аппендицита, осложненного разлитым гнойным перитонитом. Рана заживала вторичным натяжением. Через 6 месяцев больная стала замечать выпячивание в области послеоперационного рубца и болевые ощущения в данной области при натуживании, кашле и физическом напряжении. Данное выпячивание со временем увеличивалось;

· данных объективного осмотра – в правой подвздошной области имеется послеоперационный рубец после разреза Волковича-Дьяконова, и выпячивание округлой формы, размерами 25/20/15см, мягко-эластической консистенции, невправимое в брюшную полость, безболезненное. Кожа над ним истончена, обычной окраски.

· данных лабораторно-инструментальных исследований — при перкуссии определяется тимпанический звук, аускультируется перистальтика кишечника.

Наиболее часто грыжи встречаются у детей в возрасте до 1 года. Число больных постепенно уменьшается до 10-летнего возраста, после этого снова увеличивается и к 30-40 годам достигает максимума. В пожилом и старческом возрасте так же отмечается второй пик увеличения числа больных с грыжами.

Наиболее часто образуются паховые грыжи (75%), бедренные (8%), пупочные (4%), а так же послеоперационные (12%). Все прочие виды грыж составляют около 1%. У мужчин чаще встречаются паховые грыжи, у женщин – бедренные и пупочные.

Факторы, приводящие к образованию грыж, можно разделить на предрасполагающие и производящие.

К предрасполагающим факторам относятся отягощенная наследственность, возраст (например, слабая брюшная стенка у детей первого года жизни, гипотрофия тканей брюшной стенки у старых людей), пол (особенности строения таза и большие размеры бедренного кольца у женщин, образование пахового канала у мужчин), степень упитанности, стремительное снижение массы тела, травма брюшной стенки, послеоперационные рубцы, пересечение нервов, иннервирующих брюшную стенку. Эти факторы способствуют ослаблению брюшной стенки, увеличению существующего анатомического отверстия, появлению грыжевого выпячивания. Предрасполагающими факторами для образования послеоперационной грыжи являются нагноение, воспаление операционной раны, чрезмерная физическая нагрузка на неокрепший рубец сразу после выписки из клиники, технические ошибки, допущенные хирургом в ходе первичной операции, снижение регенераторных способностей и защитных сил организма (пониженный иммунитет).

Производящие факторы вызывают повышение внутрибрюшного давления. К ним относятся тяжелый физический труд, трудные роды, затруднение мочеиспускания, запоры, длительный кашель. Усилие, способствующее повышению внутрибрюшного давления, может быть единственным и внезапным (подъем тяжести) или часто повторяющимся (кашель, запоры).

Причиной образования врожденной грыжи является недоразвитие брюшной стенки во внутриутробном периоде: эмбриональные пупочные грыжи (грыжа пупочного канатика), незаращение влагалищного отростка брюшины. Вначале формируются грыжевые ворота и грыжевой мешок, позже в результате физического усилия внутренние органы проникают в грыжевой мешок.

При приобретенных грыжах грыжевой мешок и внутренние органы выходят через внутреннее отверстие канала, затем через наружное (бедренный канал, паховый канал).

В клинической картине больной можно проследить определенные этиопатогенетические факторы. К предрасполагающим факторам можно отнести возраст больной (67 лет) – гипотрофия тканей брюшной стенки; послеоперационный рубец после разреза Волковича-Дьяконова, нагноение, воспаление операционной раны. К производящим факторам, вызывающим повышение внутрибрюшного давления, можно отнести тяжелый физический труд.

Клиническое течение заболевания. Осложнения в его течении

Основными симптомами заболевания являются выпячивание и болевые ощущения в области грыжи при натуживании, кашле, физическом напряжении, ходьбе, при вертикальном положении больного. Выпячивание исчезает или уменьшается (при частично невправимой грыже) в горизонтальном положении или после ручного вправления.

Выпячивание постепенно увеличивается, приобретает овальную или округлую форму. При грыжах, остро возникших в момент резкого повышения внутрибрюшного давления, больные ощущают сильную боль в области формирующейся грыжи, внезапное появление выпячивания брюшной стенки и в редких случаях кровоизлияния в окружающие ткани.

К осложнениям относят ущемление, воспаление, озлокачествление, туберкулез грыжевого мешка и его содержимого, травму грыжи, копростаз, инородные тела грыжевого мешка.

Наиболее грозным осложнением является ущемление грыжевого выпячивания, которое заключается в сдавлении в области грыжевых ворот органов, находящихся в грыжевом мешке. При этом грыжа перестает вправляться, появляются различной интенсивности боли в области грыжевого выпячивания, а затем и по всему животу, тошнота, иногда рвота. Очень быстро в стенке ущемленных органов развивается нарушение кровоснабжения, что может привести к омертвению тканей, разрыву стенки полого органа, перитониту и даже летальному исходу. Также воспалительный процесс может распространяться из грыжевого мешка на подкожную клетчатку и кожу.

Воспаление грыжи происходит в ряде случаев вследствие проникновения инфекции с кожных покровов в грыжевой мешок. Развитию данного осложнения может привести длительное ношение бандажа, который вызывает раздражение, мацерацию кожи, образование ссадин. В дальнейшем отмечается покраснение кожных покровов, повышение температуры тела, а сама грыжа увеличивается в размере и становиться весьма болезненной. В тяжелых случаях может развиваться флегмона мягких тканей. В других случаях источником воспаления является содержимое грыжевого мешка (кишка, придатки матки, сальник).

Закрытая или открытая травма грыжи (вплоть до разрыва внутренних органов) может происходить при чрезмерно грубой попытке вправить ее в брюшную полость, падении, сильном ударе. Сразу после ушиба отмечаются сильные боли, припухлость, кровоизлияние в области грыжевого выпячивания, увеличение размеров грыжи.

Опухоли грыжевого мешка и его содержимого встречаются реже и бывают доброкачественные (липомы, фибромы) и злокачественные (карциномы, саркомы).

Невправимость грыжи обусловлена наличием в грыжевом мешке сращений внутренних органов между собой и с грыжевым мешком, образовавшихся вследствие их травматизации и асептического воспаления. Такая грыжа часто осложняется ущемлением органов или развитием спаечной непроходимости кишечника.

Копростаз – застой каловых масс в толстой кишке. Основными симптомами являются упорные запоры, боли в животе, тошнота, редко рвота. Грыжевое выпячивание медленно увеличивается по мере заполнения толстой кишки каловыми массами, оно почти безболезненно, слабо напряжено, тестообразной консистенции, симптом кашлевого толчка положительный.

У больной имеется такое осложнение, как невправимость грыжи.

Лечение послеоперационных грыж только оперативное.

Хирургическое лечение заключается в выделении грыжевого мешка, разделении спаек между ним и внутренними органами, тщательном выделении краев грыжевого дефекта и пластическом его закрытии. При небольших грыжах устранение грыжевого дефекта возможно с помощью аутопластических методов:

— способ Мартынова (при грыжах в области белой линии живота) — делается продольный разрез по внутреннему краю передней стенки влагалища правой прямой мышцы. Потом внутренний край пришивается к внутреннему краю с противопложной стороны. А оставшаяся наружная часть лоскута также закидывается на противоположную сторону и пришивается поверх первого ряда швов;

— способ Монакова (при грыжах в боковых отделах живота) — сшивается дефект в мышцах узловыми швами. Затем выкраивается лоскут из передней стенки влагалища прямой мышцы живота и на ножке им укрепляется дефект;

— способ Напалкова (при грыжах в области белой линии живота) — делается продольный разрез передней стенки влагалища прямой мышцы с двух сторон ближе к срединной линии, на всём протяжении грыжевых ворот. Потом сшиваются внутренние и наружные края рассечённых апоневротических влагалищ;

— способ Шампионера — закрытие дефекта брюшной стенки тремя рядами узловых швов;

— способ Сабанеева-Монакова (разработан для устранения грыж, возникших после разреза по Волковичу-Дьяконову) — у наружного края разреза, отступив от него 1см, выкраивается лоскут из апоневроза наружной косой мышцы. Потом этот лоскут пришивается к внутреннему краю разреза с помощью П-образных швов. Свободный его край пришивается к апоневрозу наружной косой мышцы поверх П-образных швов;

— способ Габая — похож на способ Напалкова. Вдоль грыжевых ворот с двух сторон разрезается апоневроз. Сшиваются его внутренние края, а затем наружные;

При больших дефектах прибегают к аллопластике брюшной стенки.

Операция плановая. Противопоказаний нет. Согласие больной на операцию получено.

· биохимический анализ крови,

· группа крови, резус фактор,

Грыжесечение. Пластика передней брюшной стенки.

Под эндотрахеальным наркозом:

иссечен старый послеоперационный рубец; выделен грыжевой мешок (25/15/15см), который выходил через грыжевые ворота размером 12/5см. мешок вскрыт, его содержимое – петли подвздошной кишки, слепая, часть восходящей и пряди большого сальника. Сальник и слепая кишка фиксированы к стенкам грыжевого мешка. Сальник резецирован. Слепая кишка отделена вместе с тканью грыжевого мешка. Содержимое осмотрено и вправлено в брюшную полость. При пальпации брюшной полости грубой патологии не выявлено. Выполнена пластика местными тканями. Дефект ушит узловыми швами без натяжения с внутренней стороны грыжевого мешка. Оставлен силиконовый вакуум-аспирационный дренаж типа гармошки, который выведен в нижней латеральной точке раны. Рана послойно ушита.

Температура утром – 36.6°С. температура вечером – 36.8°С. Пульс 68 уд. в мин, артериальное давление 120/80 мм.рт.ст. Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Больная предъявляет жалобы на умеренную болезненность в правой подвздошной области, быструю утомляемость, слабость. Живот при пальпации мягкий умеренно болезненный в правой подвздошной области.

Sol. Dimedroli 1% — 1,0 в/м 2 р/сут (6.00, 18.00),

Sol. Analgini 50% — 2,0 в/м 1 р/сут,

Sol. Ketoroli 2,0 в/м 1 р/сут (21.00).

Температура утром – 36.4°С. температура вечером – 36.7°С. Пульс 72 уд. в мин, артериальное давление 130/90 мм.рт.ст. Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Больная предъявляет жалобы на умеренную болезненность в правой подвздошной области, быструю утомляемость, слабость. Живот при пальпации мягкий умеренно болезненный в правой подвздошной области.

Sol. Dimedroli 1% — 1,0 в/м 2 р/сут (6.00, 18.00),

Sol. Analgini 50% — 2,0 в/м 1 р/сут,

Sol. Ketoroli 2,0 в/м 1 р/сут (21.00).

Температура утром – 36.7°С. температура вечером – 36.8°С. Пульс 70 уд. в мин, артериальное давление 120/80 мм.рт.ст. Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Больная предъявляет жалобы на умеренную болезненность в правой подвздошной области, быструю утомляемость, слабость. Живот при пальпации мягкий умеренно болезненный в правой подвздошной области.

Sol. Dimedroli 1% — 1,0 в/м 2 р/сут (6.00, 18.00),

Sol. Analgini 50% — 2,0 в/м 1 р/сут,

Sol. Ketoroli 2,0 в/м 1 р/сут (21.00).

Дата поступления в стационар: 16 декабря 2008г.

Диагноз направившего учреждения: послеоперационная вентральная грыжа.

Больная предъявляет жалобы на выпячивание в области старого послеоперационного рубца в правой подвздошной области, увеличивающееся со временем, и болевые ощущения в данной области при натуживании, кашле и физическом напряжении.

В ноябре 2002г. больной была произведена операция по поводу деструктивного аппендицита, осложненного разлитым гнойным перитонитом. Рана заживала вторичным натяжением. Через 6 месяцев больная стала замечать выпячивание в области послеоперационного рубца и болевые ощущения в данной области при натуживании, кашле и физическом напряжении. Данное выпячивание со временем увеличивалось.

В правой подвздошной области имеется послеоперационный рубец после разреза Волковича-Дьяконова, и выпячивание округлой формы, размерами 25/20/15см, мягко-эластической консистенции, невправимое в брюшную полость, безболезненное. Кожа над ним истончена, обычной окраски. При перкуссии определяется тимпанический звук. Аускультируется перистальтика кишечника.

На основании вышеперечисленных данных поставлен диагноз: послеоперационная вентральная грыжа.

Операция: грыжесечение, пластика передней брюшной стенки. Операция плановая. Противопоказаний нет. Согласие больной на операцию получено. Дата операции: 18 декабря 2008г. Планировалась пластика аллотрансплантатом в связи с большими размерами грыжевого выпячивания (25/20/15см), однако в ходе операции было принято решение произвести пластику брюшной стенки аутотрансплантатом, так как грыжевые ворота оказались сравнительно малыми (12/5см). Дефект ушит узловыми швами без натяжения с внутренней стороны грыжевого мешка. Послеоперационные осложнения отсутствуют.

Дата выписки из стационара: 29 декабря 2008г. Общее состояние больной удовлетворительное.

Продолжать ношение бандажа, исключить тяжелый физический труд.

Прогноз для жизни, здоровья и трудовой деятельности благоприятный.

1. Кузин М.И. «Хирургические болезни», Москва «Медицина», 2006г., с.248 – 270, с.684 – 270, с.734.

2. Мышкин К.И., Франкфурт Л.А. «Курс факультетской хирургии в таблицах и схемах», Саратов, 1989г., с.5 – 16.

3. Островерхов Г.Е. «Оперативная хирургия и топографическая анатомия», Москва «МИА», 2005г., с.555 – 567.

4. Астрожников Ю. В. «Острые хирургические заболевания органов брюшной полости у пожилых людей», Владимир, 1962.

5. Воскресенский Н. В., Горелик С. Л. «Хирургия грыж брюшной стенки», Москва, 1998г.

6. Блохин И.Н., Петерсон Б.Е. «Клиническая онкология», Москва, 1979г, т. 1, с.201.

7. Адамян А.А., Накашидзе Д.Х., Чернышова Л.М. «Лечение послеоперационных вентральных грыж, сочетающихся с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости» // Хирургия.- 1994.- № 7.- С.45-47.

8. Антропова Н.В., Шулутко А.М. Тактика лечения больных послеоперационными грыжами с учетом индекса риска // Хирургия.- 1996.- № 6.- С. 45-48.

источник

I. Паспортная часть

Бируля Валентина Федоровна, женщина, 68 лет, сборщик электроизмерительных приборов Дата поступления: , 12:00

Пациентка жалуется на болезненное выпячивание в области послеоперационного рубца, появляющееся при натуживании, кашле и стоянии. Боли в области пупка ноющего характера, не иррадиируют.

Предъявляет жалобы на бессонницу по ночам и сонливость днем. По другим органам и системам жалоб нет.

III. Анамнез заболевания

Считает себя больной с 2000 года когда появилось грыжевое выпячивание в области послеоперационного рубца. В 1988 году была произведена операция — лапаротомия по поводу острого холецистита. Грыжевое выпячивание увеличилось. За последние несколько месяцев отмечает болезненность в области грыжевого выпячивания.

24.11.2010 г. утром появились боли в области грыжевого выпячивания, грыжевое выпячивание перестало вправляться, обратилась в поликлинику и была направлена на лечение в больницу им. Петра Великого, в 13−1 в экстренном порядке. Во время транспортировки больной из приемного покоя в стационар, грыжевое выпячивание вправилось, боли купировались.

IV. Анамнез жизни

Родилась в Омске, с 1950 г. Живет в Ленинграде. Седьмой ребенок в семье. Росла и развивалась нормально в соответствии с возрастными нормами. Была 7 ребенком в семье, росла с матерью. Окончила школу. Работала сборщиком электроприборов, в настоящий момент пенсионерка. Работа не связана с профвредностями. Семейное положение — замужем, муж умер 1998. Один ребенок.

Материальное обеспечение — хорошее. Конфликтных ситуаций в семье не отмечает. Питание полноценное, соблюдает диету по сахарному диабету.

Перенесенные заболевания: ОРВ. ИБС: стенокардия — возникает при физической нагрузке, после подъема на 2 этаж. ГБ II степени с 1982 года. ЦВБ, сахарный диабет 2 типа с 2008 года.

Перенесенные операций: в 1991 г — установка кава-фильтра. В 1988 — холецистэктомия.

Перенесенные травмы: перелом левой большеберцовой кости и колена в 2006 году (металостеосинтез). Перелом левого локтевого сустава в 90х годах.

Гинекологический анамнез: Месячные с 14 лет до 44 лет — безболезненные. Вышла замуж в 23 года. Одни роды, 7 абортов.

Вредные привычки: Не курит. Алкоголем не злоупотребляет.

Наследственность: мать страдала гипертонической болезнью, умерла в 81 год лет, у брата и двух сестер — гипертоническая болезнь. Сведений об отце не имеет. У дочери гипертоническая болезнь.

Аллергологический анамнез: аллергия на новокаин, проявляется в учащении сердцебиения и подъеме артериального давления.

Эпидемиологический анамнез: Вирусный гепатит, ВИЧ, туберкулез, малярию, кишечные инфекции, венерические заболевания — отрицает. Контакта с инфекционными больными, гемотрансфузий, выездов за пределы Ленинградской области не было.

Страховой анамнез: инвалидность 2 группы.

V. Данные объективного исследования

грыжевое послеоперационный рубец лечение Общее состояние больной — удовлетворительное. Положение активное, сознание ясное. Походка твердая, уверенная, без напряжения. Рост — 159, вес — 95 кг. Телосложение правильное, тип конституции — гиперстеник.

Кожные покровы — чистые. Окраска обычная, тургор сохранен. Видимые слизистые розового цвета. Умеренные отеки нижних конечностей.

Мышечная система развита умеренно, тонус нормальный, болезненности при движении и ощупывание нет. Тремор, параличи и парезы отсутствуют. При пальпации костной системы деформации не отмечается. Суставы не деформированы, слегка болезненны при пальпации, объем активных и пассивных движений полный.

Щитовидная железа незначительно увеличена, при пальпации безболезненна, эластичной консистенции. Узлов нет. Гормоны в норме.

Молочная железа с четкими контурами, мягкая, рубцов и опухолей нет.

Периферические лимфатические узлы не увеличены. Нервная система — обоняние, вкус, зрение, слух не изменены, сон и аппетит не нарушены.

Описание внутренних органов по системам:

Пульс 80 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинакового наполнения на обоих лучевых артериях. А.Д. 140/90 мм.рт.ст. Эпигастральная пульсация, пульсация сонных артерий и набухание шейных вен не визуализируются.

Осмотр области сердца: деформаций в области сердца, сердечного толчка, диастолического и систолического дрожания не выявлено. Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая — IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины Верхняя — на уровне III ребра Левая — расширена, определяется в V межреберье по средне-ключичной линии.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая — левый край грудины;

Верхняя — на уровне 4 ребра Левая — в V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии;

Границы сосудистого пучка в 1 и 2 межреберье справа и слева не выступают за края грудины.

Аускультация сердца: Тоны сердца приглушены, ритмичны. Акцентов нет. Над всеми точками выслушивания шумов нет.

Дыхание через нос не затруднено, ритмичное. Частота дыхания 18/мин. Форма грудной клетки — правильная. Грудная клетка симметрична, равномерно участвует в дыхании, над и под ключичные ямки умеренно выражены. При пальпации безболезненная, эластичная, голосовое дрожание сохранено.

Остистый отросток 11 грудного позвонка

Высота стояния верхушек спереди 3см — правое; 3см — левое Высота стояния верхушек сзади 7 шейный позвонок Подвижность легочного края по l. axillaris posterior:

вдох 6 см; 6 см, выдох 4 см; 4 см При сравнительной перкуссии ясный легочный звук над всей поверхностью легких.

Аускультация: дыхание жесткое, хрипов и других побочных дыхательных шумов нет.

Язык сухой, сосочки хорошо выражены. Слизистая полости рта розовая, язв и высыпаний нет. Миндалины не увеличены.

Живот симметричен, равномерно участвует в дыхании, подкожные вены не расширены. Отмечается избыточно развитая подкожная жировая клетчатка. Асцит не выявляется. При перкуссии живота свободная и осумкованная жидкость отсутствует.

Поверхностная пальпация — болезненность и напряжённость брюшных мышц отсутствует. На всю длину послеоперационного рубца определяется грыжевое выпячивание 10 на 15 см, свободно вправимое в брюшную полость. Кожа над выпячиванием не изменена. Симптомов раздражения брюшины нет.

Глубокая пальпация — пальпация безболезненная. В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка — безболезненная, подвижная, эластичная, гладкая, не урчит. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка — безболезненная, эластичная, гладкая, слегка урчит. На уровне пупка при бимануальной пальпации пальпируется ободочная кишка — безболезненная, подвижная.

В правом подреберье пальпируется край печени — не острый, безболезненный. Размеры по Курлову: 11−10−9 см.

Селезенка не пальпируется в положении больного на спине и на правом боку. Перкуторно определяется по l. axillaris media c 9 ребра.

Поджелудочная железа. При пальпации увеличение и уплотнение поджелудочной железы не выявлены.

При аускультации: перистальтика нормальной силы, продолжительности, периодичная. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не выслушиваются.

Мочеиспускание свободное, безболезненное.

При осмотре патологии не выявлено, мышцы хорошо контурируются, ассиметрии нет. Почки пропальпировать справа и слева не удалось. Симптом поколачивания по поясничной области — отрицательный.

Больная адекватна, доброжелательна, вспыльчивости и резкой смены настроения не наблюдалось. Зрачки симметричны, реакция на свет нормальная. Тремора рук нет.

VI. Status localis

На передней брюшной стенке в области послеоперационного рубца от срединной лапаротомии определяется грыжевое выпячивание размером 10 на 15 см, эластичной консистенции, вправимое, болезненное, кожные покровы над ним не изменены. Симптом кашлевого толчка положительный.

VII. Предварительный Диагноз

На основании жалоб больной на наличие выпячивания в области послеоперационного рубца.

На основании анамнеза: больной проводилась полостная операция, которая осложнилась образованием данного грыжевого выпячивания.

На основании данных осмотра: в области послеоперационного рубца при натуживании и покашливании больной видно грыжевое выпячивание.

На основании данных пальпации: на всю длину послеоперационного рубца определяется грыжевое выпячивание 10 на 15 см, свободно вправимое в брюшную полость. Болезненность грыжевого выпячивания указывает на ущемление грыжевого мешка.

Основной диагноз: послеоперационная вентральная грыжа, состояние после ущемления.

VIII. Данные анализов и специальных исследований

1) Клинический анализ крови

Прозрачность полная Белок нет Сахар нет Ацетон нет Желчные пигменты Уробилин норма Эпителиальные клетки полиморфные немного Лейкоциты единичны в поле зрения Эритроциты 0,001 в поле зрения Слизь, бактерии немного.

3) ФГДС: недостаточность кардии, атрофический гастрит. Тест на НР +

4) ЭКГ: ритм синусовый, электрическая позиция сердца — горизонтальная. НБПНПГ. Блокада переднее-верхнего разветвления левой ножки пучка Гиса. Межпредсердная блокада. Умеренная систолическая нагрузка на левый желудочек.

5) Rg легких: на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки свежих очагово-инфильтративных изменений не выявлено. Легочный рисунок усилен за счет сосудистого компонента. Корни легких фиброзированы. Синусы свободны.

6) Доплерография сосудов нижних конечностей: нижняя полая вена проходима на всем протяжении. Общая наружная и внутренняя подвздошные вены проходимы. Общая бедренная и глубокие вены проходимы. Признаки посттромбофлебитического синдрома подколенной вены и видимых вен голени с хорошей реканализацией. Клапанная недостаточность глубоких вен подколенного сегмента. Притоковый варикоз на голени.

7) Маркеры инфекционных заболеваний:

8) Консультация эндокринолога: противопоказаний к оперативному вмешательству нет.

IX. дифференциальный диагноз

Особой сложности при постановке диагноза послеоперационной грыжи не возникает. Эти грыжи образуются в области послеоперационного рубца. Чаще всего они возникают после аппендэктомии, операции на желчных путях и других вмешательств, главным образом после нагноения послеоперационной раны или введения в нее тампонов. Грыжевые ворота имеют различную форму и величину, чаще бывают щелевидными или полуокружными; они образованы краями разошедшихся мышц и апоневроза. Послеоперационные грыжи могут достигать больших размеров, обычно хорошо вправляются. Диагноз основывается на наличии выпячивания в области послеоперационного рубца, появляющегося при повышении внутрибрюшного давления.

X. Окончательный диагноз

Основной диагноз: послеоперационная вентральная грыжа

Сопутствующие заболевания: атрофический гастрит; ИБС, ГБ II ст; сахарный диабет 2 типа.

XI. ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ

Грыжей живота (hernia abdominalis) называют выхождение покрытых брюшиной внутренних органов через естественные или искусственные отверстия брюшной стенки, тазового дна, диафрагмы под наружные покровы тела или в другую полость. Обязательными компонентами истинной грыжи являются: 1) грыжевые ворота; 2) грыжевой мешок из париетальной брюшины; 3) грыжевое содержимое мешка — органы брюшной полости.

Этиология и патогенез. Наиболее часто грыжи встречаются у детей в возрасте до 1 года. Число больных постепенно уменьшается до 10-летнего возраста, после этого снова увеличивается и к 30—40 годам достигает максимума. В пожилом и старческом возрасте также отмечено увеличение числа больных с грыжами.

Наиболее часто образуются паховые грыжи (75%), бедренные (8%), пупочные (4%), а также послеоперационные (12%). Все прочие формы грыжи составляют около 1%. У мужчин чаще встречаются паховые грыжи, у женщин — бедренные и пупочные.

Факторы, способствующие образованию грыж, можно разделить на предрасполагающие и производящие [ ‘www.sinp.com.ua’, 5 ].

К предрасполагающим факторам относят наследственность, возраст (например, слабая брюшная стенка у детей первого года жизни, атрофия тканей брюшной стенки у старых людей), пол (особенности строения таза и большие размеры бедренного кольца у женщин, слабость паховой области и образование пахового канала у мужчин), степень упитанности (быстрое похудание), травма брюшной стенки, послеоперационные рубцы, паралич нервов, иннервирующих брюшную стенку. Эти факторы способствуют ослаблению брюшной стенки.

Производящие факторы вызывают повышение внутрибрюшного давления; к ним относят тяжелый физический труд, трудные роды, затруднение мочеиспускания, запоры, длительный кашель. Усилие, способствующее повышению внутрибрюшного давления, может быть единственным и внезапным (подъем тяжести) или часто повторяющимся (кашель).

Причиной образования врожденной грыжи является недоразвитие брюшной стенки во внутриутробном периоде: эмбриональные пупочные грыжи, эмбриональная грыжа (грыжа пупочного кана-тика), незаращение влагалищного отростка брюшины. Вначале формируются грыжевые ворота и грыжевой мешок, позже в результате физического усилия внутренние органы проникают в грыжевой мешок.

При приобретенных грыжах грыжевой мешок и внутренние органы выходят через внутреннее отверстие канала, затем через наружное (бедренный канал, паховый канал).

Клиническая картина. Основными симптомами заболевания являются выпячивание и болевые ощущения в области грыжи при натуживании, кашле, физическом напряжении, ходьбе, при вертикальном положении больного. Выпячивание исчезает или уменьшается в горизонтальном положении или после ручного вправления.

Выпячивание постепенно увеличивается, приобретает овальную или округлую форму. При грыжах, остро возникших в момент резкого повышения внутрибрюшного давления, больные ощущают сильную боль в области формирующейся грыжи, внезапное появление выпячивания брюшной стенки и в редких случаях кровоизлияния в окружающие ткани.

Больного осматривают в вертикальном и в горизонтальном положении.

При перкуссии грыжевого выпячивания выявляют тимпанический звук, если в грыжевом мешке находится кишка, содержащая газы, и притупление перкуторного звука, если в мешке находятся большой сальник или орган, не содержащий газа.

При пальпации определяют консистенцию грыжевого содержимого (упругоэластичную консистенцию имеет кишечная петля, дольчатое строение мягкой консистенции — большой сальник).

В горизонтальном положении больного определяют вправимость содержимого грыжевого мешка. В момент вправления большой грыжи можно услышать характерное урчание кишечника.

Ущемление грыжи является самым частым и опасным осложнением, требующим немедленного хирургического лечения. Вышедшие в грыжевой мешок органы подвергаются сдавлению в грыжевых воротах, что обуславливает нарушение кровообращения и некроз с последующим развитием перитонита.

Копростаз — каловый застой в грыжевом мешке, наблюдается у лиц с атонией кишечника, чаще при больших невправимых грыжах, в старческом возрасте. Операция желательна после ликвидации копростаза через несколько дней, но при безуспешности консервативных мер — срочная операция.

Воспаление — начинается чаще всего вторично, с грыжевого содержимого — грыжевой аппендицит, воспаление придатков матки , реже — со стороны грыжевого мешка или кожи (при экземе, при пользовании бандажом. Воспаление чаще серозное, серозно-фибринозное, иногда гнойное или гнилостное, при туберкулезе — хроническое.

Невправимая грыжа — хронически протекающее осложнение — результат образования сращений грыжевого содержимого с грыжевым мешком, особенно в области шейки, при постоянной травме в момент выхождения внутренностей, при пользовании бандажом. Грыжесечение производится в плановом порядке.

XII. ЛЕЧЕНИЕ ГРЫЖ

Лечение — в основном оперативное.

Исключение составляют пупочные грыжи у детей первых лет жизни.

Операция во всех случаях складывается из двух этапов:

1) собственно грыжесечение — выделение грыжевого мешка, вскрытие его, вправление внутренностей, прошивание и перевязка мешка в области шейки и отсечение его — производится одинаково при всех формах грыж;

2) пластика (ушивание) грыжевых ворот — производится различно даже при одной и той же форме грыж, в зависимости от этого различают разные методы грыжесечения.

До середина XX века пластика грыжевых ворот проводилась с «натяжением» собственных тканей пациента, что нередко приводило к осложнениям или рецидиву грыжи у каждого десятого прооперированного. Сегодня используется также метод ненатяжной пластики.

При натяжной пластике грыжи собственные ткани пациента сшиваются между собой, при этом они неизбежно натягиваются. Пластика выполняется за счет мышц или плотных краевых частей мышцы. После такой операции пациент испытывает выраженные боли и должен несколько дней находиться на постельном режиме. В связи с тем что ткани сшиты с натяжением, в ряде случаев возможно расхождение швов с повторным образованием грыжи. Стенки дефекта ушиваются таким образом, чтобы не происходило выхождение внутренностей.

Пластика без натяжения подразумевает закрытие дефекта каким-либо пластическим материалом, как правило, биологически инертной полипропиленовой сеткой. Основное отличие ненатяжной пластики в том, что для укрытия грыжевого дефекта используются не собственные ткани человека, а пластический материал, который не позволяет грыже вновь выйти наружу. При этом собственные ткани пациента остаются на своем месте и не натягиваются. Использование для пластики грыж полипропиленовой сетки позволило в значительной степени уменьшить число неудовлетворительных результатов операций и стало настоящим прорывом в медицине. Во время операции такая сетка вставляется через разрез в проекции грыжевого кольца и в дальнейшем удерживает выход грыжевого мешка через дефект брюшной стенки. В этом случае боли в послеоперационном периоде очень слабые, постельный режим нетребуется, а расхождения швов и образование повторной грыжи бывает редко.

Показаниями к операции по поводу грыжи являются:

— Постоянные и периодические боли, увеличение в размерах грыжевого выпячиванния;

— Ограничения в трудоспособности и в повседневной деятельности больных, риск развития осложнений.

Больных с неосложненными, то есть с вправимыми грыжами оперируют в плановом порядке, а если грыжи невправимые, операцию нельзя откладывать на длительное время. При ущемленных грыжах требуется немедленное хирургическое вмешательство по жизненным показаниям, так как некроз ущемленного органа может привести к печальному исходу. Насильственное вправление ущемленной грыжи недопустимо.

Предоперационная подготовка — гигиеническая ванна и бритьё операционного поля, очистительная клизма накануне операции. В послеоперационном периоде — профилактика легочных осложнений, борьба с метеоризмом. Сроки вставания варьируют в зависимости от особенностей больного и операции.

Противопоказания к операции:

Абсолютные — острая инфекция, тяжелые заболевания — туберкулез, злокачественные опухоли, выраженная дыхательная и сердечная недостаточность и пр.

Относительные — ранний возраст (до полугода), состояние одряхления, последние 2−3 месяца беременности, стриктуры уретры, аденома предстательной железы (грыжесечение производится после их устранения).

При наличии противопоказаний к операции могут применяться бандажи, при пупочных, белой линии живота — резиновые ленты о пелотами; при больших послеоперационных — пояса и корсеты; при бедренных и паховых — пружинные бандажи с пелотами. Бандажи необходимо заказывать индивидуально, на ночь снимать, одевать на нательное трикотажное белье. Недостатками их является травматизация тканей органов, а также атрофия тканей с увеличением грыжевых ворот, хроническая экзема, образование рубцов, спаек с грыжевым мешком, что может приводить к невправимости и даже к ущемлению.

XII. ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

При подготовке к операции больной сделаны: анализ крови, мочи, произведена рентгеноскопию грудной клетки. Результаты анализов в пределах нормы. Накануне операции бреют волосы в области операционного поля; больная принимает гигиеническую ванну. На ночь назначают снотворные, в день операции, за 30- 40 мин, вводят наркотики.

При осмотре накануне операции: состояние удовлетворительное, кожные покровы и слизистые обычной окраски, сухие, периферические л/узлы не увеличены. Дыхание проводится во всех отделах, хрипов нет, серд. тоны ритмичные, пульс 60 уд. в минуту, АД 130/90 мм.рт.ст.,

Операция будет производиться под местной анестезией.

XIV. Дневники наблюдения

Расспрос пациентки, сбор анамнеза.

Состояние удовлетворительное, пульс 78 уд/мин, АД 190/100. Предъявляет жалобы на грыжевое выпячивиние в области передней брюшной стенки. Сахар крови 7 ммоль/л

Пероральный сахароснижающий препарат:

Rp.: Tab. Metformini 0.5 N. 10

S. Внутрь по 1 таблетке 3 раз в сутки

Состояние удовлетворительное. Дыхание жесткое, хрипов нет. T 36,5. Пульс 74 уд/мин, АД 170/90. Живот мягкий, безболезненный, не вздут. Газы отходят. Диурез не нарушен.

Жалобы на умеренные отеки нижних конечностей.

Rp: Tab. Hypothiazide 0.05 D.t.d. N. 20

S. Внутрь по 1 таблетке утром

Грыжесечение с пластикой передней брюшной стенки с использованием полипропиленовой сетки.

Состояние пациентки средней тяжести. В сознании, контактна, адекватна. Жалобы на боли в области операции. Дыхание спонтанное. жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет. Т 37,6 Пульс 80 уд.мин., ритмичен. АД — 140/80 мм.рт.ст. Живот умеренно вздут, при пальпации мягкий, болезненный в области операции. Диурез адекватный.

Состояние удовлетворительное. Жалобы на тянущие боли в области рубца. Сознание ясное, положение лежа в постели. Температура тела 37,2. АД 140/80 мм рт. ст. Живот мягкий, умеренно болезненный в околопупочной области. Края шва гиперемированы, ровные, чистые, умеренно болезненны.

Состояние удовлетворительное. Температура 36,8. АД 140/80 мм рт. ст. Живот мягкий, умеренно болезненный. Края шва гиперемированы, ровные, чистые, умеренно болезненны.

Отделяемое из раны серозного характера в объеме 200 мл. Дренажи не удалялись.

1. Перевязка области послеоперационной раны.

XV. ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ

При поступлении жалобы на вправимое грыжевое выпячивание в области послеоперационного рубца.

При осмотре: состояние удовлетворительное, кожные покровы и слизистые обычной окраски, сухие, периферические л/узлы не увеличены. Пульс 74 уд. в минуту, АД 140/90 мм.рт.ст., живот мягкий, безболезненный во всех отделах, в области рубца определяется грыжевое выпячивание мягкоэластической консистенции, безболезненное при пальпации, размерами 10×15 см. Кожа над грыжевым выпячиванием рубцово изменена. Симптом кашлевого толчка положителен, печень перкуторно без изменений, асцита нет, дизурии нет.

Показаниями к операции являются:

— Постоянные и периодические боли, увеличение в размерах грыжевого выпячиванния;

— Ограничения в трудоспособности и в повседневной деятельности больных, риск развития осложнений.

Противопоказаний у данной пациентки не имеется.

Операция будет складываться из двух этапов:

1) грыжесечение — выделение грыжевого мешка, вскрытие его, вправление внутренностей, прошивание и перевязка мешка в области шейки и отсечение его.

2) пластика передней брюшной стенки с использованием полипропиленовой сетки.

Для данной операции оптимальным методом обезболивания является местное обезболивание. Применяется метод местной нейролептаналгезии, что позволяет добиться достаточного обезболивания и миорелаксации в области операционного поля, а так же позволяет сохранять больного в сознании в течение операции.

XVI. ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ

Дата: Начало: 10:45 Окончание: 12:15

Операция: Грыжесечение с пластикой передней брюшной стенки с использованием полипропиленовой сетки Хирург: Вознесенский Дмитрий Юрьевич Ассистент: Антон Геннадьевич Операционная медсестра:

Анестезиолог: Дубко Ольга Николаевна Вид обезболивания: местное

XVII. ОПИСАНИЕ ОПЕРАЦИИ

Выполнена срединная лапаротомия с иссечением старого послеоперационного рубца. Рассечены кожа и подкожно-жировая клетчатка до апоневроза. Выделен грыжевой мешок размером 10×15.

Грыжевой мешок вскрыт. Содержимым является подпаянные петли тонкой кишки, которые отделены тупым и острым путями. Апоневроз по краям выделен из рубцовых тканей. Края апоневроза мобилизированы, частично иссечены. Выделена париетальная брюшина вместе с брюшиной грыжевого мешка. Брюшина сшита край в край отдельными узловыми швами, на нее наложена полипропиленовая сетка. Края апоневроза сшиты край в край. Контроль гемостаза. Ушивание подкожно-жировой клетчатки и кожи. Асептическая повязка.

XVIII. Эпикриз

Бируля Валентина Федоровна, 68 лет, находилася в больнице им. Петра Великого по 10.12.2010.

Клинический диагноз: Послеоперационная вентральная вправимая грыжа, состояние после холецистэктомии в 1988 г.

Жалобы при поступлении на вправимое грыжевое выпячивание в области послеоперационного рубца.

Состояние больной удовлетворительное. Положение активное. Тоны сердца ясные. Пульс 80 уд. в мин., ритм правильный. АД — 140/90 мм.рт.ст. При аускультации жесткое дыхание, хрипов нет.

Живот правильной формы, участвует в дыхании всеми отделами, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. В области послеоперационного рубца определяется выпячивание плотно-эластической консистенции, вправимое в положении лежа в брюшную полость. Симптом кашлевого толчка положительный.

Общий анализ крови, показатели биохимии крови и общего анализа мочи в пределах нормы. Австр. Антиген, RW, ВИЧ отрицательны. Группа крови I, резус положительный.

ФГДС: атрофический гастрит. Недостаточность кардии. Противопоказаний к оперативному лечению нет.

Rg легких: на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки свежих очагово-инфильтративных изменений не выявлено. Легочный рисунок усилен за счет сосудистого компонента. Корни легких фиброзированы. Синусы свободны.

01.12.2010. пациентке было выполнено грыжесечение с пластикой передней брюшной стенки с использованием полипропиленовой сетки. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений, швы сняты на 8-е сутки, раны зажили первичным натяжением. Пациентка выписывается домой в удовлетворительном состоянии.

Ограничение физических нагрузок в течение 6 месяцев.

источник

Тянущие боли в области пупка, невозможность самостоятельного вправления грыжи.

Больна в течение последних 4-х лет, время появления заболевания связывает с последним периодом беременности, когда впервые заметила появление выпячивания в области пупка, увеличивающееся при кашле и физической нагрузке. Легко вправлялось в горизонтальном положении ладонью самой пациентки. Лечение не проводилось.Последнее обострение началось 11.11.13 , когда впервые появились заметные боли вобласти грыжевого выпячивания после физической нагрузки (принесла домой тяжёлую сумку). Боли не купировались приемом анальгина и Но-Шпа. Утром 12 ноября вызвала скорую и была экстренно доставлена в 1 хирургическое отделение БСМП.

Родилась вторым ребенком дд.мм.гггг г. в с.Калинино (Нестер-й район, Калининградская область), успеваемость в школе была хорошая, занималась спортом(легкая атлетика). Имеет высшее профессиональное образование (инженер-технолог химических производств). Замужем, имеет 2 детей.

Материальные и бытовые условия в детстве — удовлетворительные. В настоящее время проживает с мужем в отдельной квартире, санитарно-гигиенические условия хорошие, питание полноценное 4-х разовое. Вредных привычек не имеет.

Отрицает — сыпной тиф, брюшной тиф, малярию, сывороточный гепатит, венерические заболевания, коклюш, краснуху, ветряную оспу, клещевой энцефалит/болезнь Лайма, туберкулёз. В контакте с туберкулёзными больными не состояла.

Подтверждает — эпидемический гепатит, корь.

Перенесенные операции и травмы:

Диагностическая/оперативная лапароскопия (непроходимость маточных труб, киста-резекция яичника, назвать даты проведения затрудняется).

Аллергических реакций на лекарственные препараты и продукты питания не отмечает. Вакцинация – по возрасту.

Мать(дд.мм.гггг) – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, варикозное расширение вен.

Отец(дд.мм.гггг) – ишемическая болезнь сердца, метаболический синдром, хроническая обструктивная болезнь легких.

Переливание плазмы, компонентов крови в прошлом не проводилось

Начало менструаций — не помнит(предположительно 11-12 лет), протекали обильно, безболезненно. Беременность и роды протекали нормально, угрозы прерывания беременности не было. Количество детей — двое. Менопауза не наступила.

СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО В МОМЕНТ КУРАЦИИ

Состояние больного: удовлетворительное.

Положение больного в постели: активное.

Температура тела: 36,6 град.С

Телосложение: правильное (пропорциональное)

Тип конституции: нормостенический(см. ниже)

Рост — 180 см, вес — 80 кг, индекс Кетле (ИМТ) = 24,7(нормальный).

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки физиологической окраски. Сыпь, кровоизлияния, трофические изменения (язвы, пролежни), ссадины, рубцы, сосудистые звездочки (телеангиаэктазии), ксантелазмы, шелушение кожи не наблюдается. Влажность кожных покровов умеренная. Видимые слизистые бледно-розовые, влажные. Высыпаний на них также не обнаружено. Тургор кожи соответствует возрасту. При осмотре шеи увеличение щитовидной железы не выявлено.

Затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные передние и задние, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные узлы не увеличены, безболезненны, плотность нормальная, подвижность (спаянность лимфоузлов между собой и с окружающими тканями) отсутствует, изменения цвета кожи над ними нет.

Боли в мышцах, мышечной слабости, судорог нет. Степень развития мышц, тонус мышц нормальный. Сила мышц достаточная.

Форма позвоночника правильная. Физиологические изгибы сохранены. Объём активных и пассивных движений в шейном, грудном, поясничном отделах в полном объёме, безболезненны. Утолщения, деформации, размягчения, болезненности при пальпации и поколачивании костей конечностей, позвоночника и таза не наблюдается. Величина и форма суставов не изменены. Болезненности, хруста, флуктуации при движении не наблюдается. Цвет кожи и температура над суставами без изменений.

Дыхание через нос свободное, голос не изменён, пальпация придаточных полостей носа и гортани безболезненна.

Переднезадний размер равен поперечному, грудной отдел по размеру равен брюшному, под- и надключичные ямки выражены умеренно, угол Людовика не выражен, ребра направлены косо вниз, межреберные промежутки выражены умеренно, эпигастральный угол равен 90 град., лопатки плотно прилежат к телу плотно — грудная клетка нормостенического типа, симметрична, правильной формы.

Односторонних западений, выпячиваний не наблюдается.

Участие обеих половин грудной клетки в акте дыхания одинаковое, тип дыхания — смешанный. Частота дыхания — 17 дыхательных движений в минуту(норма), глубокое, ритмичное, грудная клетка в акте дыхания участвует активно.

Грудная клетка эластична при пальпации, безболезненна. Межрёберные промежутки эластичные при пальпации, безболезненные. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки проводится одинаково.

Сравнительная: над симметричными участками легких выслушивается ясный легочной звук одинаковой громкости, гамма звучности спереди и сзади сохранена.

Высота стояния верхушки легкого спереди – справа и слева на 4 см выше ключицы.

Высота стояния верхушки легкого сзади – справа и слева на 4 см латеральнее уровня остистого отростка VII шейного позвонка.

Ширина верхушки легких – 4,5 см(слева и справа одинакова).

Положение нижних границ легких:

Топографические линии правое лёгкое левое лёгкое

  1. parasternalis V м/р —
  2. clavicularis media VI м/р —
  3. axillaris anterior VII м/р VII м/р
  4. axillaris media VIII м/р VIII м/р
  5. axillaris posterior IX м/р IX м/р
  6. scapularis X м/р Х м/р
  7. paravertebralis XI ребро XI ребро

Подвижность нижней границы легких по l. scapularis справа и слева – 4 см, по l.axillaris media – 5 см, по l. medioclavicularis справа – 4 см.

На симметричных участках грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание одинаковой громкости, проводится во все отделы.

Бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью и трахеей.

Добавочных шумов, хрипов, шума трения плевры не наблюдается.

Сердцебиения, боли в сердце, отеков и одышки не отмечает.

Набухания шейных вен, патологической пульсации вен и артерий не обнаружено.

Сердечный горб, сердечный толчок и эпигастральная пульсация, систолическое втяжение отсутствует. Вибрация мягких тканей в области сердца не определяется. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье, на 1,5 см кнутри от l. mediaclavicularis – умеренной силы, резистенции, высотой 0,5 см, площадью 1,5 см.

Границы относительной сердечной тупости

Правая — на 1 см кнаружи от правого края грудины на уровне 4 межреберья.

Левая — на 1,5 см кнутри от левой средне-ключичной линии в 5 межреберье.

Верхняя — 3 межреберье по левой парастернальной линии.

Границы абсолютной сердечной тупости

Правая граница — по левому краю грудины в 5 межреберье.

Левая граница – 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии на уровне 5 межреберья.

Верхняя — 4 межреберье по левой парастернальной линии.

Поперечник сердца – 12,5см (норма=180/10-4, 14см).

Длинник сердца – 14см (норма=180/10-3, 15 см).

Конфигурация сердца – нормальная.

Границы сосудистого пучка:

Правая граница — 1,5 см от правого края грудины кнаружи во II межреберье.

Левая граница — 1,5 см от левого края грудины кнаружи во II межреберье.

Ширина сосудистого пучка — 6 см.

Ритм сердечных сокращений правильный. Тоны сердца ритмичные. Число сердечных сокращений – 78 уд/мин.

— верхушка сердца(митральный клапан) – патологических тонов и шумов не выявлено;

-2 мжр справа(аортальный клапан) — акцент II тона;

-2 мжр слева(клапан легочной артерии) — патологических тонов и шумов не выявлено;

-основание мечевидного отростка(трикуспидальный клапан) – патологических тонов и шумов не выявлено;

-3 мжр слева у грудины(т. Боткина-Эрба) – патологических тонов и шумов не выявлено.

Наличие трехчленных ритмов («ритм перепела», «ритм галопа») не обнаружено. Экстрасистол, раздвоений и расщеплений тонов нет.

Шум трения перикарда: отсутствует.

Артериальный пульс симметричный, ритмичный, частый (78 ударов в мин), удовлетворительного наполнения, нормального напряжения; дефицит пульса отсутствует.

На крупных сосудах верхних и нижних конечностей (на плечевой, на бедренной, на подколенной, на тыльной артерии стопы), шеи (наружная сонная), головы (височная) не ослаблен. Аневризмы, признаки варикозного расширения вен и признаки тромбофлебита замечены не были. Капиллярный пульс под ногтевыми ложами пальцев рук отсутствует. Пальпация безболезненная.

Артериальное давление на обеих руках — 130/80 мм. рт. ст.

Варикозное расширения вен нижних конечностях отсутствует.

Боли и затруднения при глотании, затруднения в прохождении пищи, дисфагии, слюнотечения, срыгивания не отмечается.

Боли в животе(помимо послеоперационной), отсутствие аппетита, тошноту, рвоту, отрыжку, изжогу и вздутие живота не отмечает.

Стул редкий, характер кала в норме, боль при дефекации отсутствует.

Язык влажный, с отпечатками зубов, покрыт серовато-желтоватым налётом. Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, в области пупка – клеевая повязка. При пальпации выявляется умеренная болезненность в области послеоперационной раны. Сигмовидную, поперечно-ободочную, слепую кишку, нижний край печени, желчный пузырь, селезёнку пропальпировать не удалось. При пальпации по ходу поджелудочной железы отмечается нерезкая болезненность, поджелудочную железу пропальпировать не удалось. Симптом Ортнера – отрицательный, при поколачивании по реберной дуге слева выявляется нерезкая болезненность; симптом Василенко — слабо положительный, френикус-симтом (Мюсси) – отрицательный, симптом Мерфи – отрицательный, симптом кашлевого толчка – отрицательный, симптом Мейо-Робсона — отрицательный.Симптом Щеткина-Блюмберга – слабо положительный.Границы печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии 12 см; по передней срединной линии 11см; по левой реберной дуге 9 см.При аускультации живота выслушивается шум перистальтики кишечникаритмичный, средней громкости.

При осмотре поясничной области покраснение, припухлость, отечность кожи не выявляются.

Почки пропальпировать не удалось. Симптом поколачивания в области поясницы – слабоположительный справа, слева — отрицательный. Болезненность при пальпации верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Перкуторно мочевой пузырь не выступает над лобковым сочленением. Дизурических явлений нет.

Признаков нарушения функции желез внутренней секреции (пучеглазие, увеличение конечностей, пигментация кожи, ожирение, жажда, полиурия) не наблюдается.

Увеличения, наличие узлов, болезненности щитовидной железы не выявлено.

МЕСТНЫЕ ПРИЗНАКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Жалобы на момент поступления:

Боли в области пупка, невозможность вправления грыжи, напряжение и болезненность грыжевого выпячивания, отсутствие передачи кашлевого толчка.

Боль в области послеоперационной раны.

Осмотр области живота: кожа живота нормального цвета, живот симметричный, участвует в акте дыхания, видимых выбуханий не обнаружено. Пациентке был установлен дренаж в брюшную полость в связи с проведенной операцией.

При пальпации живот мягкий, болезненный в области п/о раны.

Симптом Ортнера, симптом Мюсси, симптом Мерфи, симптом кашлевого толчка, симптом Мейо-Робсона – отрицательны.Симптом Щеткина-Блюмберга, симптом Василенко – слабо положительны. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ На основании жалоб больного, анамнестических данных, результатов объективного исследования (боли в области пупка, невозможность вправления грыжи, напряжение и болезненность грыжевого выпячивания, отсутствие передачи кашлевого толчка, симптомы Щеткина-Блюмберга и Василенко – слабо положительны)поставлен предварительный диагноз – ущемленная пупочная грыжа. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ Необходимо проведение срочной операции грыжесечения(по способу Мейо, способу Сапежко) с последующей пластикой передней брюшной стенки, для предупреждения развития кишечной непроходимости, перитонита и перфорации кишки. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ АНАЛИЗ МОЧИ от 12.11.13Цвет – жёлтый;Прозрачность – полная;Плотность – 1015Реакция — кислая;Белок – abs;Глюкоза – abs;Кетоновые тела — abs;Эпителий – 3-5 в поле зрения;Лейкоциты – до 1-2 в поле зрения;Эритроциты неизменённые – 0-1 в поле зр.; ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ от 12.11.13Hb – 120,0Эр – 4,5Цветовой показатель – 0,9Тр – 200,0Leu – 12,7 КОАГУЛОГРАММАФибриноген – 3,09 г/лАЧТВ – 36,6сПротромбин– 77% АНАЛИЗ НА ГРУППУ КРОВИ И Rh-ПРИНАДЛЕЖНОСТЬГруппа крови – В (III) Rh+; Анти Rh-AT не обнаружены. ЭКГРитм синусовый, правильный, ЧСС=80, патологий не выявлено. Антитела к RW, ВИЧ, Hbs-АГ отсутствуют. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ Ущемленная паховая грыжа(K42)Симптомы см. в предварительном диагнозе.Результаты лабораторные анализов являлись необходимыми для начала операции.Операция – как последняя дифференциальная диагностика. ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ Диагноз: ущемленная паховая грыжа.Операция: грыжесечение с пластикой сетчатым трансплантатом.Хирург: ААссистент: ВОперационная сестра: СНачало операции: 12.11.13, 9ч 00 минКонец операции: 12.11.13, 9 ч 30 минОбезболивание: местная анестезия р-м новокаина 0,5% 300 млПоперечными разрезами, окаймляющими пупок, рассечена кожа и подкожная жировая клетчатка до апоневроза. Выделен грыжевой мешок. Вскрыт. Содержимое: прядь сальника, жизнеспособная. Прядь была погружена в брюшную полость, грыжевой мешок интимно спаян с пупком. Затем пупок с грыжевым мешком иссеклись и была произведена пластика грыжевых ворот сетчатым трансплантатом. Гемостаз. Дренаж по Рендону. Швы на кожу.Макропрепарат: грыжевой мешок. ДНЕВНИК

12.11.13 18:15(осмотр дежурного врача)

Жалобы на боль в области п/о раны

Состояние удовлетворительное, кожные покровы физиологической окраски, тоны сердца ритмичные, Ps=78/мин, АД=130/80 мм.рт.ст, дыхание везикулярное(хрипов нет), живот мягкий(болезненный в области п/о раны), перистальтика выслушывается, газы отходят, стула не было. Диурез адекватный. Повязка сухая.

По дренажу 10 мл геморрагического отделяемого.

Проводится антибактериальная и спазмолитическая терапия.

В 10:00 ,14:00 ,18:00 для обезболивания был введен р-р промедола 2% — 1,0 в/м.

Также еще одна инъекция назначена на 22:00.

Жалобы на боль в области п/о раны.

Состояние удовлетворительное, кожные покровы физиологической окраски, тоны сердца ритмичные, Ps=74/мин, АД=135/85 мм.рт.ст, дыхание везикулярное(хрипов нет), живот мягкий(болезненный в области п/о раны), перистальтика выслушывается, газы отходят, стула не было. Диурез адекватный. Повязка асептическая. П/о без признаков воспаления.

По дренажу 20 мл серозно-геморрагического отделяемого.

Проводится антибактериальная и спазмолитическая терапия, перевязки.

Жалобы на боль в области п/о раны.

Состояние удовлетворительное, кожные покровы физиологической окраски, тоны сердца ритмичные, Ps=80/мин, АД=125/80 мм.рт.ст, дыхание везикулярное(хрипов нет), живот мягкий(болезненный в области п/о раны), перистальтика выслушивается, газы отходят, стула не было. Диурез адекватный. Повязка асептическая.

По дренажу 15 мл серозно-геморрагического отделяемого.

Проводится антибактериальная и спазмолитическая терапия, перевязки.

В данном случае дифференциальный диагноз не вызывает особых сложностей. Четкая связь с анамнезом(больна в течение последних 4-х лет, появление выпячивания в области

пупка при кашле и физической нагрузке), характерные признаки ущемления – боли в области пупка, невозможность вправления грыжи, напряжение и болезненность грыжевого выпячивания, отсутствие передачи кашлевого толчка. Отсутствие эффекта от приема анальгетиков и спазмолитиков (анальгин, но-шпа).

Сомнения могут возникнуть лишь в отношении опухоли передней брюшной стенки, но и здесь поможет правильно собранный анамнез и четкая связь болей с физической нагрузкой. Для острого холецистита характерно возникновение острых болей в области правого подреберья, положительные симптомы Ортнера и Мёрфи, иррадиация болей вправое надплечье и лопатку. Резкое возникновение болей в эпигастральной области с развитием перитонита характерно для клиники прободения полого органа. Появление боли в эпигастральной области и смещение её в правую подвздошную область, а также наибольшая болезненность в данной области характерна для острого аппендицита.

Под ущемлением грыжи понимают внезапное или постепенное сдавление какого-либо органа брюшной полости в грыжевых воротах, приводя­щее к нарушению его кровоснабжения и, в конечном итоге, к некрозу. Мо­гут ущемляться как наружные (в различных щелях и дефектах стенок жи­вота и тазового дна), так и внутренние (в карманах брюшной полости и от­верстиях диафрагмы) грыжи.

Ущемление развивается у 8-20 % больных с наружными брюшными грыжами. Если учесть, что «грыженосители» составляют около 2 % населе­ния, то общее количество больных с этой патологией достаточно велико в практике экстренной хирургии. Среди пациентов преобладают лица пожи­лого и преклонного возраста. Летальность у них достигает 10 %.

С точки зрения механизма возникновения этого осложнения грыж су­ществует два принципиально различных типа ущемления: эластическое и каловое.

Эластическое ущемление возникает после внезапного выхождения большого объема брюшных внутренностей через узкие грыжевые ворота в момент резкого повышения внутрибрюшного давления под воздействием сильного физического напряжения. Вышедшие органы самостоятельно не вправляются обратно в брюшную полость. Вследствие сдавления (стран­гуляции) в узком кольце грыжевых ворот возникает ишемия ущемленных органов, что приводит к выраженному болевому синдрому. В свою очередь он вызывает стойкий спазм мышц передней брюшной стенки, который усу­губляет ущемление. Неликвидированное эластическое ущемление приво­дит к быстрому (в течение нескольких часов, минимально 2 часа) некрозу грыжевого содержимого.

При каловом ущемлении сдавление грыжевого содержимого возника­ет в результате резкого переполнения приводящего отдела кишечной пет­ли, находящейся в грыжевом мешке. Отводящий отдел этой петли резко уплощается и сдавливается в грыжевых воротах вместе с прилежащей бры­жейкой. Таким образом, в конечном счёте развивается картина странгуля­ции, подобная той, которая наблюдается при эластическом ущемлении. При этом для развития некроза кишки при каловом ущемлении необхо­дим более длительный срок (несколько суток).

Непременным условием возникновения эластического ущемления яв­ляется наличие узких грыжевых ворот, в то время как каловое ущемление возникает нередко при широких грыжевых воротах. В случае калового ущемления физическое усилие играет меньшую роль, чем при эластичес­кой странгуляции; гораздо большее значение оказывает нарушение кишечной моторики, замедление перистальтики, что часто встречается в пожи­лом и старческом возрасте. Наряду с этим при каловом ущемлении суще­ственную роль играют перегибы, скручивание кишки, находящейся в гры­же и сращения ее со стенками грыжевого мешка. Иными словами, каловое ущемление обычно возникает как осложнение длительно существующей невправимой грыжи.

Ущемлению могут подвергаться различные органы, являющиеся гры­жевым содержимым. Чаще всего ущемленной оказывается тонкая кишка или участок большого сальника, реже — толстая кишка. Очень редко ущем­ляются органы, расположенные мезоперитонеально: слепая кишка, моче­вой пузырь, матка и ее придатки и др. Наиболее опасно ущемление кишки, так как при этом возможно её омертвление и развитие тяжёлой странгуляционной кишечной непроходимости, что наряду с болевым шоком обус­ловливает прогрессирующую интоксикацию.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ И

В момент ущемления в грыжевом мешке образуется замкнутая полость, содержащая орган или органы, в которых нарушено кровоснабжение. На месте сжатия кишечной петли, сальника и других органов образуется так называемая странгуляционная борозда, которая остается хорошо заметной даже после ликвидации ущемления. Она обычно хорошо видна как в обла­сти приводящего и отводящего отделов кишки, так и в соответствующих участках брыжейки.

Первоначально, в результате нарушения кровоснабжения в кишке воз­никает венозный стаз, который вскоре вызывает отек всех слоев кишечной стенки. Одновременно происходит диапедез форменных элементов крови и плазмы как внутрь просвета ущемленной кишки, так и в полость грыже­вого мешка. В замкнутом просвете ишемизированной кишки начинается процесс разложения кишечного содержимого, характеризующийся обра­зованием токсинов.Ущемленная петля кишки довольно быстро, в течение нескольких часов (при эластическом ущемлении), подвергается некрозу, который начинается со слизистой, затем поражает подслизистый слой, мышечную и в последнюю очередь серозную оболочку. Об этом необходи­мо помнить, оценивая её жизнеспособность.

Жидкость, которая скапливается при ущемлении в замкнутой полости грыжевого мешка (за счет транс- и экссудации), получила название гры­жевой воды. Вначале она прозрачна и бесцветна (серозный транссудат), однако по мере пропотевания форменных элементов грыжевая вода приоб­ретает розовую, а затем и красно-бурую окраску. Некротизированная стен­ка кишки перестаёт служить барьером для выхождения микробной флоры за ее пределы, вследствие этого экссудат в конечном итоге приобретает гнойный характер с колибациллярным запахом. Подобное гнойное воспаление, развившееся в поздних стадиях ущемления, распространяющееся на окружающие грыжу ткани получило укоренившееся, но не совсем точ­ное название «флегмона грыжевого мешка».

При ущемлении страдает не только часть кишки, находящаяся в грыжевом мешке, но и ее приводящий отдел, расположенный в брюшной полости. В ре­зультате развития кишечной непроходимости в этом отделе скапливается ки­шечное содержимое, которое растягивает кишку, и стенка её резко истончает­ся. Далее возникают все расстройства, характерные для этого патологического состояния.

Возникшая в результате ущемления, странгуляционная непроходи­мость, как известно, является одним из наиболее тяжелых видов кишечной непроходимости, особенно при ущемлении тонкой кишки. В этом случае ранняя многократная рвота быстро приводит к обезвоживанию организма, потере жизненно важных электролитов и белковых ингредиентов. Кроме того, сдавление нервных элементов брыжейки ведет к возникновению тя­желого болевого шока вплоть до того момента, пока не произойдет некроз кишки и ущемленного отдела брыжейки. Эти изменения и поражение при­водящего отдела кишки связаны с опасностью развития не только флегмо­ны грыжевого мешка, но и гнойного перитонита.

Перечисленные факторы определяют высокий уровень летальности, который сохраняется при ущемленных грыжах, что свидетельствует о не­обходимости не только раннего оперативного вмешательства, но и прове­дения энергичной корригирующей послеоперационной терапии.

Малый промежуток времени между родами вызвал длительное ослабление мышц передней брюшной стенки и задержку стула. Усиленная физической нагрузка также повлияла на развитие заболевания. Используя данные анамнеза, понимаем что у пациентки пупочная грыжа вследствие калового ущемления.

Клиническая картина ущемления, возникшего на фоне вправимой гры­жи настолько характерна, что его практически трудно спутать с другой па­тологией. Между тем, необходимо учитывать, что пупочные грыжи чаще всего бывают невправимыми, и наличие спаечного процесса в этой области может вызывать боли и явления спаечной кишечной непроходимости, ко­торые иногда неверно расценивают как ущемление грыжи. Единственным отличительным диагностическим признаком служит наличие или отсут­ствие передачи кашлевого толчка.

источник