Ущемленная вентральная грыжа дифференциальный диагноз

Диагностировать ущемлённую грыжу в типичных случаях несложно. Необходимо, прежде всего, учитывать анамнез, из которого удаётся выяснить, что грыжа до появления болей была вправимой и безболезненной. Следует учитывать, что моменту ущемления предшествует, как правило, сильное физическое напряжение: подъём тяжести, бег, прыжок или акт дефекации.

Для ущемлённой грыжи характерны 4 клинических признака:

• резкая боль в области грыжи или по всему животу;
• невправимость грыжи;
• напряжение и болезненность грыжевого выпячивания;
• отсутствие передачи кашлевого толчка.

Боль — главный симптом ущемления. Она возникает, как правило, в момент сильного физического напряжения и не стихает, даже если оно прекращается. Боль настолько сильна, что пациенту становится трудно удержаться от стонов и крика. Он беспокоен, его кожные покровы бледнеют, часто развиваются явления болевого шока с тахикардией и снижением артериального давления.

Боль чаще всего локализуется в области грыжевого выпячивания; при ущемлении брыжейки наблюдают иррадиацию в центр живота и эпигастральную область. В подавляющем большинстве случаев боль остаётся очень сильной в течение нескольких часов вплоть до того момента, пока не произойдет некроз ущемлённого органа с гибелью интрамуральных нервных элементов. Иногда болевой синдром может принимать схваткообразный характер, что связано с развитием кишечной непроходимости.

У пожилых больных, страдающих грыжей, при многолетнем использовании бандажа вырабатывается привыкание к болезненным и другим неприятным ощущениям в области грыжи. У таких пациентов, если возникло подозрение на ущемление, важно выявить изменения характера болевого синдрома, момент появления интенсивной боли и других необычных симптомов.

Невправимость грыжи — признак, который может иметь значение только при ущемлении свободной, ранее вправимой грыжи. Тогда больной обычно связывает появление болей с выхождением грыжи, которая перестаёт вправляться. При развитии ущемления невправимой грыжи этот анамнестический признак неинформативен.

Следующие симптомы ущемлённой грыжи выявляют при физикальном обследовании больного. В начале заболевания состояние больного, как правило, удовлетворительное, температура тела нормальная. Гипертермия возникает только при развитии деструкции ущемлённых органов и вторичном воспалении оболочек грыжи.

При осмотре грыжевое выпячивание хорошо заметно, оно не исчезает и не меняет очертаний при изменении положения тела больного. При пальпации определяют напряжение и резкую болезненность выпячивания, особенно в области грыжевых ворот. Напряжение грыжевого выпячивания и некоторое увеличение его размеров сопутствуют ущемлению как вправимой, так и невправимой грыжи. Этот признак имеет большее значение для распознавания ущемления, чем сама по себе невправимость грыжи. Обычно выпячивание становится не только напряжённым, но и резко болезненным при пальпации, что нередко отмечают сами больные при ощупывании грыжи и попытке произвести вправление.

Отсутствие передачи кашлевого толчка в области грыжевого выпячивания — наиболее важный признак ущемления. Он связан с тем, что в момент ущемления грыжевой мешок разобщается со свободной брюшной полостью и становится как бы изолированным образованием. В связи с этим повышение внутрибрюшного давления, которое возникает в момент кашля, не передаётся в полость грыжевого мешка (отрицательный симптом кашлевого толчка). Этот симптом трудно оценить при больших вентральных грыжах, в которых содержится значительная часть брюшных органов. В таких ситуациях при кашле сложно определить: передаётся кашлевой толчок на грыжу или она сотрясается вместе со всем животом. Для правильной интерпретации данного симптома в подобных случаях нужно не класть ладонь на грыжевое выпячивание, а охватить его двумя руками. При положительном симптоме кашлевого толчка хирург ощущает увеличение грыжи.

Перкуторно над ущемлённой грыжей определяют притупление за счёт грыжевой воды (если в грыжевом мешке содержится кишка, то в первые часы ущемления выслушивается тимпанит).

Ущемление часто сопровождается однократной рвотой, которая вначале носит рефлекторный характер. Далее, по мере развития кишечной непроходимости и гангрены кишки, она становится постоянной. Рвотные массы приобретают зеленовато-бурый цвет и неприятный запах. Поскольку ущемление кишки (исключая грыжу Рихтера) осложняется острой кишечной непроходимостью, оно сопровождается всеми характерными для неё симптомами.

Частичное ущемление толстой кишки, например, слепой кишки в скользящей паховой грыже, не вызывает непроходимость, но вскоре после ущемления наряду с болью появляются учащённые ложные позывы к дефекации (тенезмы). Пристеночное ущемление мочевого пузыря в скользящей грыже сопровождается дизурическими расстройствами: учащённым болезненным мочеиспусканием, гематурией.

Длительное ущемление приводит к развитию флегмоны грыжевого мешка. Возникают системная воспалительная реакция и местные признаки воспаления: отёк и гиперемия кожи, резкая болезненность и флюктуация над грыжевым выпячиванием.

В конечном счёте длительное ущемление заканчивается развитием разлитого перитонита из-за перехода воспалительного процесса на брюшную полость или за счёт перфорации резко растянутого и истончённого приводящего отдела ущемлённой кишки.

Выше была изложена картина, присущая эластическому ущемлению. Каловое ущемление имеет те же закономерности развития, но протекает менее бурно. В частности, при каловом ущемлении не так выражен болевой синдром, медленнее развивается интоксикация, позже наступает некроз ущемлённой кишки. Тем не менее каловое ущемление так же опасно, как и эластическое, поскольку конечный исход этих двух видов ущемления одинаков. Именно поэтому лечебная тактика при них одинакова.

Физикальное обследование больного нужно проводить очень внимательно, так как начальная клиническая картина ущемления сходна с некоторыми другими острыми заболеваниями органов брюшной полости. В связи с этим при болях в животе, прежде всего, необходимо осмотреть все те «слабые» места брюшной стенки, которые могут служить грыжевыми воротами. Необходимость такого осмотра возникает потому, что иногда встречаются так называемые первично-ущемлённые грыжи. В это понятие включают грыжи, которые ущемляются непосредственно в момент своего появления, без предшествующего грыжевого анамнеза. Особенно часто первичному ущемлению подвергаются грыжи редких локализаций: полулунной линии, поясничных областей, запирательного канала. При осмотре живота иногда удаётся отметить «шум плеска», симптом Валя и другие симптомы острой кишечной непроходимости.

В зависимости от выраженности деструктивных изменений ущемлённого органа общий анализ крови демонстрирует ту или иную степень лейкоцитоза, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В то же время отсутствие этих признаков в течение нескольких часов сразу после ущемления не исключает это патологическое состояние.

Инструментальное обследование в диагностике ущемлённой грыжи имеет второстепенное значение. Рентгенологическое исследование позволяет выявить признаки кишечной непроходимости, если в грыжевом мешке находится петля кишки. С помощью УЗИ отличают ущемлённую грыжу от воспалительных или злокачественных опухолей брюшной стенки, выявляют тромбоз венозного узла в устье большой подкожной вены (иногда он имитирует ущемлённую бедренную грыжу).

Дифференциальную диагностику при ущемлении грыжи приходится проводить с рядом патологических состояний, связанных как с самим грыжевым выпячиванием, так и не имеющих непосредственного отношения к нему. Конечно, в типичных случаях диагноз ущемления не сложен, но иногда в силу ряда обстоятельств (первично ущемлённая грыжа, сопутствующая патология органов брюшной полости) её распознавание представляет большие трудности.

Прежде всего, необходимо дифференцировать ущемлённую грыжу от невправимой грыжи. Она не напряжена, малоболезненна, хорошо передаёт кашлевой толчок. Кроме того, полностью невправимые грыжи встречаются редко, обычно часть грыжевого содержимого все же удаётся вправить. Особые трудности при дифференциальной диагностике могут возникнуть при многокамерной грыже, когда ущемление происходит в одной из камер. Тем не менее и в этом случае наблюдают обязательные признаки ущемления: боль, напряжение и отсутствие передачи кашлевого толчка.

В практической хирургии иногда возникает необходимость дифференцировать ущемление грыжи от копростаза. Подобное состояние встречается, главным образом, при невправимых грыжах у пациентов старческого возраста, у которых есть физиологическое замедление перистальтики и склонность к запорам. Это приводит к застою содержимого в петле кишки, находящейся в грыжевом мешке, но, в отличие от калового ущемления, при копростазе никогда не бывает сдавления брыжейки кишки. Проявления копростаза нарастают постепенно, им не предшествует физическое напряжение, медленно развивается болевой синдром. Боли никогда не бывают интенсивными, на первое место выступает задержка стула и газов, напряжение грыжевого выпячивания не выражено, симптом кашлевого толчка положителен. Копростаз не требует оперативного лечения, для его ликвидации применяют обычную сифонную клизму. Однако неустранённый копростаз может привести к каловому ущемлению грыжи.

В клинической практике встречается патологическое состояние, которое принято обозначать термином «ложное ущемление». Это состояние возникает у больных, имеющих наружные брюшные грыжи, и проявляется симптомами, напоминающими картину ущемления, но вызванными каким-либо другим острым заболеванием органов брюшной полости. Указанная ситуация бывает причиной ошибочного диагноза ущемления грыжи, в то время как истинный характер заболевания остается скрытым. Наиболее часто диагностические ошибки возникают при кишечной непроходимости, панкреонекрозе, перитоните различной природы, печёночной и почечной колике. Неверный диагноз приводит к неправильной хирургической тактике, в частности, к грыжесечению вместо необходимой широкой лапаротомии или ненужному оперативному вмешательству на грыже при мочекаменной или жёлчной колике. Гарантией от подобной ошибки служит только внимательный осмотр больного. Следует обращать особое внимание на боли вне грыжи и тщательно проверять симптом кашлевого толчка.

Врач может столкнуться и с такой ситуацией, когда ущемление грыжи как истинной причины острой кишечной непроходимости остаётся нераспознанным, а заболевание расценивают как следствие странгуляции кишки в брюшной полости. Основная причина такой ошибки — невнимательный осмотр больного. Следует помнить, что ущемлённая грыжа не всегда выглядит как хорошо заметное выпячивание на передней брюшной стенке. В частности, при начальной паховой грыже бывает ущемление во внутреннем кольце пахового канала. В таком случае внешний осмотр, особенно у тучных больных, не даёт никаких результатов, лишь при тщательной пальпации в толще брюшной стенки несколько выше паховой связки можно обнаружить плотное болезненное образование небольшого размера. Не следует забывать также о возможности ущемления редко встречающихся грыж: запирательного канала, полулунной линии, поясничных, промежностных и других, которые при ущемлении чаще всего дают картину острой кишечной непроходимости. Здесь уместно напомнить высказывание известного французского клинициста А. Мондора: «При непроходимости следует, прежде всего, исследовать грыжевые ворота и искать ущемлённую грыжу». Именно поэтому при возникновении у больного жалоб на внезапно возникшие боли в животе (тем более если они сопровождаются симптомами кишечной непроходимости) всегда необходимо исключить ущемление грыжи. Вот почему при осмотре любого больного с подозрением на острый живот следует обследовать анатомические зоны возможного выхождения грыж.

Если в отношении диагноза имеются какие-либо сомнения, то их необходимо разрешать в пользу ущемлённой грыжи. Хирурги, располагающие большим опытом в лечении грыж, формулируют эту установку следующим образом: «В сомнительных случаях гораздо правильнее склониться к диагнозу ущемления и срочно оперировать больного. Менее опасно для больного признать ущемление там, где его нет, чем принять ущемление за какое-либо другое заболевание».

Ущемлённая левосторонняя пахово-мошоночная грыжа.
Ущемлённая гигантская пупочная грыжа, острая странгуляционная кишечная непроходимость, каловая флегмона грыжевого мешка, абдоминальный хирургический сепсис.

А.А. Матюшенко, В.В. Андрияшкин, А.И. Кириенко

источник

В хирургической практике встречается целый ряд заболеваний, клинические проявления которых в той или иной степени схожи с симптоматикой ущемленной грыжи.

1. Невправимая грыжа с болевым синдромом. Отсутствуют острое начало, интенсивные боли, напряжение грыжевого выпячивания и резкая болезненность при его пальпации. Больной отмечает невправимость грыжи в течение длительного времени. В положении лежа болевой синдром стихает. Общее состояние пациента не страдает. Живот не вздут вне грыжевого выпячивания безболезненный, газы отходят. При обзорной рентгенографии живота отсутствуют уровни жидкости в тонкой кишке (чаши Клойбера), при УЗИ кишечные петли не расширены, без маятникообразных движений, следов жидкости в брюшной полости нет.

Однако в некоторых случаях не представляется возможным убедительно исключить раннюю стадию формирования калового ущемления у пациентов с большими невправимыми и нарушением (задержкой) эвакуации по кишке вследствие спаечного процесса в грыжевом мешке. В таких сомнительных ситуациях правомочен принцип “лучше в срочном порядке прооперировать невправимую грыжу, чем пропустить грыжу ущемленную”.

2. Острый пахово-бедренный лимфаденит. При остром воспалении крупный лимфатический узел (Розенмюллера — Пирогова) и тем более пакет лимфоузлов могут представлять собой весьма значительное по объему, болезненное и плотное при пальпации образование. Больные отрицают наличие у них грыжи и какое — либо сильное физическое напряжение перед появлением образования. В анамнезе могут быть или картина инфекционного заболевания, или воспалительно-гнойный процесс на нижней конечности. Возможно повышение температуры тела. Как правило, удается исследовать наружное отверстие пахового канала и убедиться в отсутствии грыжевого выпячивания.

3. Острый орхоэпидидимит и фуникулит. Заболевание никогда не возникает внезапно, непосредственно не связано с физическим напряжением. В анамнезе могут быть аденовирусная или урогенитальная инфекции, ушиб или длительная травматизация мошонки. Больные отрицают наличие грыжи. Катрина увеличенного, плотного и болезненного яичка (возможно с утолщенным и болезненным канатиком) сочетается с неизмененным наружным паховым кольцом и отсутствием каких либо признаков грыжи.

4. Гематома мошонки, водянка оболочек яичка. В подавляющем большинстве случаев оба патологических состояния являются непосредственным результатом (гематома) или отдаленным последствием (водянка) травмы мошонки и яичка. Анамнестические и клинические признаки паховой грыжи отсутствуют. При гематоме всегда имеются типичные изменения цвета кожи мошонки и корня полового члена. При водянке ультразвуковым методом определяется жидкость вокруг яичка.

5. Ложное ущемление (болевой синдром в области грыжи при перитоните другой этиологии). При разлитом перитоните грыжевое выпячивание становится местом наибольшей болезненности при пальпации живота. Вследствие паретического расширения петель тонкой кишки и скопления воспалительного экссудата в грыжевом мешке увеличиваются размеры грыжевого выпячивания, оно становится напряженным и очень болезненным из-за раздражения брюшины. В подобных ситуациях очень высока вероятность диагностической и тактической ошибок. Правильный анализ жалоб больного, тщательно собранный анамнез и полноценное обследование пациента позволяют определить истинный источник перитонита и выбрать рациональный вариант срочного оперативного вмешательства.

Диагноз ущемленной грыжи любой локализации является показанием к срочной госпитализации в хирургический стационар. Недопустимы попытки вправления грыжи, противопоказано введение больным наркотических анальгетиков и спазмолитических препаратов.

В хирургической практике известны случаи, когда попытки вправить грыжу самим пациентом или медицинским работником на догоспитальном этапе приводили к разрыву ущемленной кишечной петли; обширной гематоме ее брыжейки с развитием некроза кишки; отрыву шейки грыжевого мешка; мнимому вправлению грыжевого содержимого.

Если к моменту осмотра врача самопроизвольное или насильственное вправление грыжи все же произошло, больной должен быть госпитализирован “по скорой помощи “независимо от его самочувствия.

Единственным методом лечения больных с ущемленной грыжей является неотложная операция, которая должна быть начата не позднее 2 часов с момента поступления пациента в приемное отделение стационара.

Больным, поступившим в тяжелом или крайне тяжелом состоянии, обусловленном острой кишечной непроходимостью, разлитым перитонитом или тяжелыми сопутствующими заболеваниями, проводится интенсивная предоперационная подготовка. Ведущими показаниями к ней является выраженная гиповолемия и неустойчивая гемодинамика на фоне эндогенной интоксикации. Продолжительность предоперационной подготовки определяется ответственным реаниматологом и обычно не превышает 3 часов с момента поступления больного в стационар.

Выбор вида обезболивания (общее, местное, сочетанное) зависит от нескольких обстоятельств: локализации и размеров ущемленной грыжи, характера осложнений заболевания, возраста больного и тяжести его состояния, планируемого объема оперативного вмешательства и некоторых других. Исключительно под общим обезболиванием оперируются пациенты с ущемленными послеоперационными грыжами, большими и рецидивными пупочными и пахово-мошоночными грыжами, больные с острой кишечной непроходимостью, разлитым перитонитом и флегмоной грыжевого мешка независимо от локализации и размеров ущемленной грыжи. Эндовидеохирургические вмешательства, включая диагностическую лапароскопию, также выполняются под общей анестезией.

Протоколы хирургической тактики при ущемленной грыже

Основными этапами оперативного вмешательства являются:

— выделение и вскрытие грыжевого мешка;

— ревизия ущемленных органов и выполнение необходимых вмешательств на них;

— назогастроинтестинальная интубация при острой кишечной непроходимости, санация и дренирование брюшной полости при перитоните;

Операционный доступ определяется локализацией грыжи. При острой кишечной непроходимости, разлитом перитоните и флегмоне грыжевого мешка выполняется широкая срединная лапаротомия в качестве дополнительного (при паховых и бедренных) или единственного доступа (при послеоперационных вентральных и пупочных грыжах).

Выделяется и вскрывается грыжевой мешок, мануально фиксируется грыжевое содержимое, после чего рассекается ущемляющее кольцо. Нельзя допустить, чтобы в этот момент ущемленный орган вправился в брюшную полость. По этой же причине запрещается рассекать ущемляющее кольцо до вскрытия грыжевого мешка. Если самопроизвольное вправление грыжевого содержимого произошло в самом начале вмешательства, то возникает необходимость ревизии брюшной полости для выявления и оценки ущемленного органа. С этой целью могут быть выполнены расширение доступа (герниолапаротомия), диагностическая лапароскопия или срединная лапаротомия в зависимости от вида грыжи. Если в такой ситуации операция была начата под местным обезболиванием, то необходим переход на общую анестезию.

После рассечения ущемляющего кольца выполняется ревизия грыжевого содержимого и оценивается жизнеспособность ущемленных органов и тканей согласно общепринятым критериям. В отношении кишки они были изложены выше. Признаками необратимых изменений в сальнике являются стекловидный отек, багрово-серый цвет и налеты фибрина.

Жизнеспособные органы и ткани погружаются в брюшную полость. При обнаружении убедительных признаков нежизнеспособности кишки или сальника производится их резекция. В сомнительных ситуациях выполняется новокаиновая блокада брыжейки кишки и отогревается ее ущемленная петля, как уже указывалось выше. При неэффективности проведенных мероприятий ставятся показания к резекции кишки.

Согласно общепринятым правилам, тонкая кишка пересекается на 30–40 см проксимальнее верхней границы и на 15–20 см дистальнее нижней границы макроскопически измененного кишечного сегмента. Исключение составляют резекции вблизи илео-цекального угла, где допускается ограничение указанных требований при благоприятных макроскопических признаках в зоне пересечения кишки. При этом следует ориентироваться на такие критерии, как цвет слизистой оболочки и интенсивность кровотечения из кишечной стенки по линии резекции. У больных с длительным сроком ущемления и развернутой клинической картиной острой кишечной непроходимости необходимо сначала опорожнить тонкую кишку назогастроинтестинальным зондом, а затем выполнить ее резекцию. Тонкокишечный анастомоз может быть сформирован “конец в конец “или “бок в бок “в зависимости от конкретных обстоятельств. Ущемленная прядь сальника с видимыми ишемическими изменениями резецируется в пределах здоровых тканей.

При острой кишечной непроходимости с признаками пареза тонкой кишки, ее дилятацией и переполнением застойным содержимым абсолютно показано дренирование всей тонкой кишки назогастроинтестинальным зондом. В случаях разлитого перитонита выполняется санация всех отделов брюшной полости неагрессивными антисептическими растворами (например, 6–7 л раствора фурацилина) и устанавливаются силиконовые дренажные трубки в отлогих местах живота. В токсической и терминальной фазах разлитого перитонита абсолютно показано дренирование тонкой кишки.

При ущемленной грыже с флегмоной грыжевого мешка сначала выполняется срединная лапаротомия. Без рассечения ущемляющего кольца резецируется тонкая кишка в установленных пределах, формируется тонкокишечный анастомоз, а пересеченные концы ущемленной петли ушиваются. На брюшину вокруг грыжевых ворот накладывается временный кисетный шов, или эта зона отграничивается тампонами от свободной брюшной полости. Доступом соответственно грыжевому выпячиванию выделяется и вскрывается грыжевой мешок, отсосом удаляется гнойное содержимое, рассекается ущемляющее кольцо и удаляется некротизированная петля кишки. Санируется и иссекается грыжевой мешок, герниотомная рана не зашивается, а тампонируется. Со стороны брюшной полости узловыми швами ушивается брюшина вместе с поперечной фасцией в зоне грыжевых ворот. Выполняется послойный шов лапаротомной раны.

Оперативные вмешательства по поводу ущемленных грыж, за исключением случаев флегмоны грыжевого мешка, завершаются пластикой передней брюшной стенки согласно изложенным выше принципам лечения наружных грыж живота. Больным в тяжелом и крайне тяжелом состояниях целесообразно выполнять наиболее простые варианты герниопластики.

Особенности течения раннего послеоперационного периода и высокая вероятность развития целого ряда осложнений имеют место у больных пожилого и старческого возраста, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями, у пациентов с острой кишечной непроходимостью, разлитым перитонитом, выраженным синдромом эндогенной интоксикации.

Объем интенсивной терапии в раннем послеоперационном периоде включает в себя:

— комплексную инфузионно-трансфузионную терапию с парентеральным питанием;

— кардиотропную и респираторную терапию;

— профилактику тромбоэмболических осложнений и острых гастродуоденальных язв;

— пролонгированное дренирование желудка и тонкой кишки в сочетании с энтеросорбцией (при ОКН, перитоните);

— пролонгированную чрездренажную санацию брюшной полости (при перитоните);

— экстракорпоральную детоксикацию (при тяжелой эндогенной интоксикации).

1. Жебровский В. В. Хирургия грыж живота. — М.: ООО “Медицинское информационное агентство”, 2005. — 384 с.

2. Избранные лекции по эндовидеохирургии / Под ред В. Д. Федорова. — СПб.: ООО “Фирма “Коста”, 2004. — 216 с.

3. Кукуджанов Н. И. Паховые грыжи. — М., “Медицина”.-1969. — 440 с.

4. Курыгин А. А., Стойко Ю. М., Багненко С. Ф. Неотложная хирургическая гастроэнтерология. — СПб.: “Питер”, 2001. — 469 с.

5. Хирургические болезни / Под ред. В. Д. Федорова, С. И. Емельянова. — М.: ООО “Медицинское информационное агентство”, 2005. — 480 с.

РАК ЖЕЛУДКА

Длительное время рак желудка (РЖ) оставался одной из основных причин смертности от онкологических заболеваний во всем мире. По данным международного канцер-регистра Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), начиная с 50-х прошлого столетия в большинстве стран мира отмечается снижение заболеваемости РЖ. Однако различия заболеваемости и смертности между разными странами остаются неизменными. Наибольшие цифры заболеваемости отмечались в Японии в 60–70 годах — 71 человек на 100000 населения, оставаясь самыми высокими в мире.

В России в течение длительного периода времени отмечается снижение заболеваемости РЖ, составляя 36 человек на 100000, что соответствует общемировым тенденциям. Меняется удельный вес в общей структуре онкологических заболеваний у мужчин (14,7%) — второе место, у женщин (10,8%) — третье место.

При первичной регистрации РЖ в России на I–II стадии приходится лишь 18% больных, на III — 32%, а на IV — остальные почти 50%.

В Санкт-Петербурге РЖ занимает 3 место среди онкологических заболеваний и составляет 38 человек на 100000 населения.

В ВС РФ показатели практически не отличаются от таковых по России, причем у мужчин от 40 до 49 лет это заболевание обнаруживается с частотой 47 на 100000, а в возрасте от 50 до 60 лет — 121. Очевидно, что онкологическая настороженность врачей амбулаторно-поликлинического и войскового звена является одной из важнейших составляющих их работы. Успех же лечения почти всех злокачественных новообразований зависит от сроков выявления и своевременности оперативного лечения.

К сожалению, Россия занимает второе место по уровню смертности от РЖ (40,3% на 100000 мужчин и 16,9% на 100000 женщин) после Коста-Рики (соответственно 42,5% и 17,6%) среди 48 стран мира, представивших свои данные ВОЗ.

Все сказанное представляет изучаемую тему чрезвычайно актуальной и знание принципиальных аспектов РЖ необходимо не только хирургам, онкологам, но и врачам других специальностей, том числе, общей практики.

Эпидемиология. Учитывая тот факт, что уровень летальности от РЖ отличается в разных регионах мира, интересны сведения аналитического характера об этиопатогенетических факторах в регионах с высоким и низким уровнями заболеваемости. Обязательным является сравнение эпидемиологических данных о снижении уровня заболеваемости желудочно-кишечного тракта в целом.

В современных условиях общепринятые факторы риска развития РЖ определены:

— высокое содержание соли в употребляемых продуктах питания;

— высокое потребление в пищу нерафинированных жиров;

— низкое содержание в пищевом рационе молока и молочных продуктов;

— курение и употребление спиртных напитков;

— употребление горячей пищи;

Профилактические мероприятия, снижающие развитие РЖ, также общеизвестны:

— высокое содержание молока и молочных продуктов в пищевом рационе;

— употребление в пищу большого количества овощей, фруктов, бобовых культур.

Несмотря на отсутствие единого мнения исследователей относительно наследственных факторов развития РЖ, некоторые из них свидетельствуют о высокой частоте семейного РЖ — более 12%. А отдельные исследователи показывают, что фактор генетической предрасположенности увеличивает риск развития РЖ в 2 раза по сравнению с общепопуляционной.

Более значимым фактором, влияющим на частоту заболеваемости, является воздействие окружающей среды. Доказательством тому является снижение частоты РЖ среди мигрантов из Японии в экологически благополучные США уже в первом поколении в 3 раза.

Наиболее сильным экзогенным фактором риска является диета. Если употребление свежих фруктов, овощей, клетчатки и витаминов (особенно В-каротинов и С) является защитным фактором, то высококалорийная пища (животное мясо, копчености и др.) ассоциирована с высоким риском развития РЖ.

Веским доказательством сказанному является позитивная тенденция в Японии, где идет снижение уровня заболеваемости, связанно с реализацией профилактических мер. Однако лишь в 2060 году заболеваемость РЖ в Японии достигнет показателей США в 1960 году. В экономически развитых и в то же время экологически благополучных странах (Великобритания, Канада и США) снижение частоты возникновения РЖ вдвое отличается соответственно каждые 50, 25 и 16 лет.

Одной из достоверных причин развития РЖ являются эндогенные N-нитрозоамины, как правило, на фоне снижения кислотности желудочного содержимого.

Исследования последнего десятилетия показали значимую корреляционную связь с развитием РЖ при длительном периоде инфицирования желудка Helicobacter pillory в зонах повышенного риска. Бактерии вызывают выраженный инфильтративный гастрит с пролиферацией интерстициальных клеток с появлением атрофии и кишечной метаплазии, которые рассматривают как предраковые заболевания.

Доказанным фактором сегодня является наличие фоновых заболеваний, ассоциированных с частотой развития РЖ: хронический атрофический гастрит, в том числе гастрит культи желудка — 0–13%, пернициозная анемия — 0,5–12,3%, хроническая язва желудка — 1–2%, а по материалам клиники — 13%, плоская аденома — 6–21%, папиловирусная аденома — 20–75%, болезнь Менетрис — 5–10%.

Таким образом, многообразие причин и факторов риска развития РЖ предопределяют разнообразие его форм.

Онкогенез. Успехи экспериментальной онкологии позволили рассматривать опухолевый рост как выражение биологии развития организма, зависящее от его состояния и воздействия факторов внешней среды. Об этом говорил еще в 1947 году патриарх отечественной онкологии Н. Н. Петров: “. ведущее звено проблемы злокачественного роста лежит не вне злокачественных клеток, а в них самих, а именно в тех аппаратах, которые управляют клеточным размножением”. Поэтому на современном этапе схему развития злокачественной опухоли можно представить следующим образом (рис. 1).

Рис. 1. Схема развития злокачественной опухоли. Способность к нерегулируемому росту и метастазированию — основные свойства раковых клеток

Известно, что клетки живого организма имеют в составе своем ДНК геном онкогенных РНК-содержащих вирусов. Иначе говоря, в клетке всегда содержится потенциальный возбудитель опухоли. Для того чтобы начался ее рост, необходима генетическая предрасположенность и воздействие факторов внешней среды. Они именуются канцерогенными, под их влиянием начинается злокачественная трансформация клетки: склонность к неуклонному размножению, анаплазия, нарушение нормального апоптоза и связи с соседними клетками. Развитие местного ангиогенеза, выделение специфических иммунодепрессоров создают условия для быстрого и неуклонного прогрессирования. Клеточный белок RAS, контролирующий развитие клеток, мутируя вызывает их бурный рост, приводящий к злокачественной пролиферации.

Гены, которые имеют отношение к развитию опухоли, делятся на три группы: онкогены, вызывающие трансформацию клетки; гены-супрессоры опухоли, отсутствие которых способствуют озлокачествлению опухоли; мутагены — врожденные генетические дефекты генома нормальной клетки, которые могут дать начало роста раковой опухоли.

Развитие опухоли является результатом несостоятельности иммунной системы организма. Понятно, что его старение создает особо благоприятные условия для онкологических заболеваний.

Таким образом, РЖ — результат сложных взаимодействий разных факторов внутренней и внешней среды. Большое значение имеют так называемые предопухолевые и предраковые состояния. Вероятность развития РЖ при них реальна, но не существует фатальной неизбежности развития злокачественного процесса. Многое здесь зависит от наследственных, генетических факторов и влияния разрешающих воздействий.

Всемирной организацией здравоохранения принята международная классификация РЖ по системе TNM. Классификация основана на результатах комплексного обследования больного, в том числе, удаленного во время операции органа (препарата). Для использования классификации необходимо четкое представление о желудке как анатомической области:

— кардиальный отдел (желудочно-пищеводное соединение);

источник

28. Осложнения грыж. Клиника ущемленной грыжи, дифференциальный диагноз, диагностика, лечение. Ложное ущемление.

К осложнениямгрыж относятся неаправимость,ущемление, копростаз, воспаление.

Ущемленная грыжа.Под ущемлением грыжи понимают внезапное сдавление содержимого грыжи в грыжевых воротах. Ущемлению может подвергнуться любой орган, находящийся в грыжевом мешке. Обычно оно наступает при значительном напряжении брюшного пресса (после поднятия тяжести, при сильном натуживании, кашле и т. д.).

При ущемлении в грыже любого органа всегда нарушаются его кровообращение и функция, в зависимости от важности ущемленного органа возникают и общие явления.

Различают следующие виды ущемления: эластическое, каловое, и то и другое одновременно.

При эластическомущемлении повышается внутрибрюшное давление. Под влиянием этого и внезапного сокращения брюшных мышц внутренности быстро проходят через грыжевые ворота в мешок и ущемляются в грыжевом кольце после нормализации внутрибрюшного давления.

При каловом Вследствие скопления большого количества кишечного содержимого в приводящей петле кишки, находящейся в грыжевом мешке, происходит сдавление отводящей петли этой кишки, давление грыжевых ворот на содержимое грыжи усиливается и к каловому ущемле­нию присоединяется эластическое. Так возникает смешанная форма ущем­ления.

Клиническая картина и диагностика.Основными симптомами ущемленной грыжи являются боль в области грыжи и невправимость свободно вправляв­шейся ранее грыжи.

Местными признаками ущемления грыжи являются резкая болезненность при пальпации, уплотнение, напряжение грыжевого выпячивания. Симптом кашлевого толчка отрицательный. При перкуссии определяют притупление в тех случаях, когда грыжевой мешок содержит сальник, мочевой пузырь, грыжевую воду. Если в грыжевом мешке на­ходится кишка, содержащая газ, то определяют тим-панический перкуторный звук

При ущемлении кишки присоединяются признаки кишечной не­проходимости. На фоне постоянной острой боли в животе, возникают схваткообразные боли, связанные с усилением перистальтики, от­мечается задержка отхождения стула и газов, возможна рвота.

дифференциальный диагноз :ущемленная грыжа от водянки яичка и семенного канатика, лимфаденита и натечного абсцесса паховой области. Общим для этих заболеваний является то, что они развиваются более или менее постепенно, в то время как ущемление грыжи наступает внезапно. Водянку яичка (и семенного канатика) можно также исключить при помощи перкуссии. Симулировать ущемление бедренной грыжи может тромбоз варикозно­го узла большой подкожной вены у места впадения ее в бедренную. При его тромбозе у больного возникает боль и определяется болезненное уплотнение под паховой связкой. Наряду с этим часто имеется варикозное расширение вен голени. При тромбозе варикозного узла, как и при ущем­лении грыжи, показана экстренная операция.

Лечение. экстренная операция. Ее проводят так, чтобы, не рассекая ущемляющее кольцо, вскрыть грыжевой мешок, предотвратить ускользание ущемленных органов в брюшную по­лость.

Операцию проводят в несколько этапов.

Первый этап — послойное рассечение тканей до апоневроза и обна­жение грыжевого мешка.

Второй этап — вскрытие грыжевого мешка, удаление грыжевой во­ды. Недопустимо рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка.

Третий этап — рассечение ущемляющего кольца под контролем зре­ния, чтобы не повредить припаянные к нему изнутри органы.

Четвертый этап — определение жизнеспособности ущемленных ор­ганов Основными критериями жизнеспособности тонкой кишки являются восстановление нормального цвета кишки, сохранение пульсации сосудов брыжейки, отсутствие странгуляционной борозды и субсерозных гематом, восстановление перистальтиче­ских сокращений кишки.

Пятый этап — резекция нежизнеспособной петли кишки. От види­мой со стороны серозного покрова границы некроза резецируют не менее 30—40 см приводящего отрезка кишки и 10 см отводящего отрезка.

Шестой этап — пластика грыжевых ворот. При выборе метода пла­стики следует отдать предпочтение наиболее простому.

Необходимым компонентом комплексного лечения больных является общая и местная антибиотикотерапия.

Невправимость грыжи обусловлена наличием в грыжевом мешке сращений внутренних органов между собой и с грыжевым мешком, образо­вавшихся вследствие их травматизации и асептического воспаления. Невправимость может быть частичной, когда одна часть содержимого грыжи вправляется в брюшную полость, а другая остается невправимой.

Копростаз — застой каловых масс в толстой кишке. Это осложнение грыжи, при котором содержимым грыжевого мешка является толстая киш­ка. Копростаз развивается в результате расстройства моторной функции ки­шечника. Его развитию способствуют невправимость грыжи, малоподвиж­ный образ жизни, обильная еда. Копростаз наблюдается чаще у тучных боль­ных старческого возраста, у мужчин — при паховых грыжах, у женщин — при пупочных.

Основными симптомами являются упорные запоры, боли в животе, тош­нота, редко рвота. Грыжевое выпячивание медленно увеличивается по мере заполнения толстой кишки каловыми массами, оно почти безболезненно, слабо напряжено, тестообразной консистенции, симптом кашлевого толчка положительный. Общее состояние больных средней тяжести.

Воспаление грыжи может возникать вследствие инфицирования грыжевого мешка изнутри при ущемлении кишки, остром аппендиците, дивертикулите подвздошной кишки (меккелев дивертикул и др.). Источником инфицирования грыжи могут быть воспалительные процессы на коже (фу­рункул), ее повреждения (мацерация, ссадины, расчесы).Ложное ущемление — грыжевой мешок заполняется воспалительным экссудатом, попадающим в него из брюшной полости при остром аппендиците, остром панкреатите, перфорации язв желудка и кишечника и других заболеваниях Местно — почти типичная картина ущемления: болезненное уплотнение, невправимое, кашлевой толчок отрицателен. При рентгенологическом исследовании органов брюшной полости признаков непроходимости кишечника не обнаруживают.

источник

Дифференциальную диагностику ущемленных грыж необходимо проводить с заболеваниями, локализующимися в местах возникновения грыж и имеющими острое начало.

Ущемленную паховую грыжу следует дифференцировать с орхитом, эпидидимитом, лимфаденитом, бедренную – с лимфаденитами бедренных лимфатических узлов, туберкулезными натечниками, тромбофлебитом большой подкожной вены бедра в месте ее соединения с глубокой веной; пупочную – с омфалитом, метастазами опухоли в пупок. При всех перечисленных заболеваниях отсутствует анамнез наличия грыжи и классические признаки ущемления.

Ущемление грыжи необходимо также дифференцировать с воспалением грыжи и копростазом, при которых боли умеренные; грыжу частично можно вправить и пропальпировать грыжевые ворота, положительным является симптом «кашлевого толчка».

В тех случаях, когда невозможно установить диагноз, после оценки субъективных и объективных признаков и результатов специальных методов обследования необходимо склоняться к диагнозу ущемления и срочно оперировать больного, так как выжидательная тактика может привести к некрозу кишки или ее перфорации с развитием перитонита.

Диагноз ущемленной и невправимой грыжи нередко вызывает определенные сложности. Однако боли при невправимой грыже постоянные, менее интенсивные, чем при ущемлении; грыжа не напряжена, уменьшается в размерах при попытке вправления ее в брюшную полость. При этом можно выявить грыжевые ворота, их края, положительный симптом «кашлевого толчка». Характерным является отсутствие клиники острой кишечной непроходимости.

Наставление А. П. Крымова (1929 год): «Необходимо помнить, что лучше для больного, в случае подачи ему правильной медицинской помощи, принять ущемление там, где его нет, нежели проглядеть там, где оно есть», остается неоспоримым и сегодня.

При определении тактики лечения ущемленных грыж необходимо помнить о том, что противопоказаний к операции по поводу ущемленной грыжи у любого пациента не существует ибо чем старше больной, тем быстрее наступают расстройства кровообращения в ущемленном органе и тем решительнее должен действовать хирург. Единственным противопоказанием к операции является пред- или агональное состояние больного (летальный исход в таких случаях и без хирургического вмешательства наступает в течение 1-4 часов с момента госпитализации в хирургический стационар).

Пациент с самопроизвольно вправившейся ущемленной (в домашних условиях или при транспортировке в лечебное учреждение) грыжей должен быть госпитализирован в хирургическое отделение, так как вправившийся ранее ущемленный орган и грыжевая вода могут быть источником перитонита или внутрикишечного кровотечения. Тактика хирурга должна быть однозначной: госпитализация пациента для проведения динамического наблюдения.

При самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи у больного, находящегося в хирургическом стационаре, при отсутствии абсолютных противопоказаний к выполнению операции (крайне высокая степень операционного риска) также показано хирургическое вмешательство, особенно больным старших возрастных групп, у которых некроз стенки ущемленной кишки может наступить уже через 2-3 часа с момента ущемления (наиболее выраженные изменения возникают в зоне странгуляционной борозды). В таких случаях существует реальная угроза развития перитонита, что значительно ухудшает непосредственные результаты выполненных в более поздние сроки хирургических вмешательств (высокие показатели послеоперационных осложнений, летальности).

Если при обследовании больного в момент поступления в хирургическое отделение или при динамическом наблюдении диагностируют перитонит или внутрикишечное кровотечение, больного срочно подвергают хирургическому вмешательству. При подозрении на перитонит показана диагностическая лапароскопия (там, где это возможно) или лапароцентез с введением «шарящего катетера». При насильственном вправлении грыжи самим больным тактика врача должна быть такой же. Насильственное вправление грыжи врачами недопустимо и запрещено, так как при этом может произойти повреждение грыжевого мешка и содержимого грыжи вплоть до разрыва ущемленной петли кишки с развитием перитонита и внутрибрюшного кровотечения. При насильственном вправлении грыжевой мешок с его содержимым может быть смещен в предбрюшинное пространство («мнимое», или «ложное» вправление), что быстро ведет к развитию кишечной непроходимости и ретроперитонита (рис. 2.11). При благоприятном течении заболевания после самостоятельного вправления грыжи больному после дообследования следует предложить плановую операцию.

При небольших послеоперационных грыжах у больных без выраженных расстройств общего состояния оперативное вмешательство проводится без интенсивной предоперационной подготовки. И наоборот, при наличии больших ущемленных грыж у больных пожилого и старческого возраста с выраженной сопутствующей патологией показано проведение интенсивной предоперационной подготовки.

Подготовка к операции должна быть кратковременной (до 1-2 часов) и направлена прежде всего на улучшение общего состояния больного и коррекцию метаболических, гемодинамических и других витальных нарушений. При субкомпенсированном и декомпенсированном состояниях организма коррекция нарушений гомеостаза и функционального состояния жизненно важных органов и систем проводится с участием анестезиолога и смежных специалистов (в реанимационном отделении или непосредственно в операционной). Кратковременность предоперационной подготовки в таких случаях обусловлена быстро нарастающим развитием некротических изменений в ущемленном органе. Исходя из этого положения, целесообразным является проведение операции в сочетании с одновременным проведением интенсивной корригирующей те-

Рис. 2.11. Ложное вправление ущемленной грыжи (схема)

рапии. Задержка операции за счет расширения объема обследования пациента недопустима.

Обезболивание: эндотрахеальный наркоз, иногда местная анестезия.

Операция при ущемленной грыже имеет свои особенности, которые состоят в строгой последовательности выполнения ее этапов. После рассечения кожи сразу же вскрывают грыжевой мешок и проводят санацию его содержимого, что позволяет предотвратить попадание в брюшную полость, как правило, инфицированной грыжевой воды и избежать самостоятельного вправления ущемленного органа, который должен быть обязательно тщательно исследован с целью определения его жизнеспособности. Лишь после этого рассекается ущемляющее кольцо (после предварительного захвата и удержания ущемленного органа).

При ущемленных паховых грыжах (обычно ущемление происходит в наружном кольце пахового канала, крайне редко – во внутреннем) ущемляющее кольцо рассекают в латеральную сторону от семенного канатика. Если ущемление произошло во внутреннем (глубоком) отверстии пахового канала, то, вводя и продвигая вглубь зонд Кохера между ущемляющим кольцом и шейкой грыжевого мешка в области верхнелатерального участка (бессосудистая зона), осторожно скальпелем или ножницами ущемляющее кольцо рассекают кверху, извлекают ущемленную петлю кишки и осматривают ее.

При ущемлении бедренной грыжи (при бедренном доступе) ущемляющее кольцо рассекают кнутри – через лакунарную связку. Однако при этом следует быть предельно внимательным, так как в 15 % случаев лакунарную связку прободает запирательная артерия, аномально отходящая от нижней надчревной артерии. Указанный анатомический вариант получил название «корона смерти», так как при случайном ранении артерии возникает сильное кровотечение, с которым трудно справиться. Осторожное и внимательное рассечение связки строго под визуальным контролем позволяет избежать этого крайне неприятного и опасного для жизни больного осложнения. Если ранение артерии все же произошло, то необходимо прижать кровоточащее место тампоном, захватить кровоточащий сосуд зажимами и перевязать оба его конца. Если кровотечение остановить таким путем невозможно, необходимо пересечь паховую связку, выделить нижнюю надчревную артерию и перевязать либо основной ее ствол, либо запирательную артерию сразу же у места ее отхождения. К рассечению паховой связки прибегают также в тех случаях, когда ликвидировать ущемление за счет рассечения лишь лакунарной связки не удается. При обнаружении аномального сосуда («корона смерти») его следует прошить, перевязать и пересечь между двумя лигатурами.

При паховом доступе при ущемленной бедренной грыже обнаружить и перевязать аномально расположенный сосуд значительно легче. При этом способе существует еще один метод рассечения ущемляющего кольца – в верхне-наружном направлении над сосудами без рассечения паховой связки.

При ущемленных пупочных грыжах рассечение ущемляющего кольца можно выполнять как продольно, так и в поперечном направлении, после чего необходимо оценить состояние ущемленного органа, удерживаемого пальцами кисти перед рассечением.

Отрезок ущемленной петли кишки ограничен странгуляционной бороздой, которая может быть едва заметной или некротически измененной. Жизнеспособная кишка имеет синюшно-красный цвет, который после ликвидации ущемления постепенно меняется на розовый; серозная оболочка ее гладкая, блестящая, без повреждений; сохранена перистальтика кишки и пульсация прямых сосудов брыжейки. Нежизнеспособная кишка темно-синюшного цвета с грязно-зелеными вкраплениями, серозная оболочка тусклая, местами десквамирована, отсутствует перистальтика и пульсация сосудов брыжейки. При определении жизнеспособности петель кишки важно знать и помнить, что некроз кишки начинается со стороны слизистой оболочки. Со стороны серозной оболочки эти явления появляются значительно позже. Жизнеспособная кишка вправляется в брюшную полость, а нежизнеспособный ее сегмент резецируется с учетом правила Кохера. Дальнейшие этапы операции выполняются стандартно, как и при неосложненной грыже. Сомнения в жизнеспособности кишки служат показанием к резекции ее ущемленного сегмента как нежизнеспособного. Такая же тактика должна применяться в случаях пристеночного (рихтеровского) ущемления кишки и при сомнениях в жизнеспособности этого участка. При этом виде ущемления не следует погружать измененный участок в просвет кишки, так как это создает механическое препятствие и способствует возникновению недостаточности погружающих швов.

При ущемлении скользящей грыжи следует тщательно определить жизнеспособность части скользящего органа. При обнаружении некроза стенки кишки выполняют резекцию илеоцекального угла или правой половины ободочной кишки с наложением илеотрансверзоанастомоза. При некрозе стенки мочевого пузыря некротизированную его часть резецируют с наложением элицистостомы. Ущемленные участки сальника резецируются во всех случаях. Находящийся в грыжевом мешке червеобразный отросток также удаляется. При ущемлении дивертикула Меккеля (грыжа Литтре) его удаляют независимо от того, жизнеспособен он или нет (рис. 2.12). Такая тактика обусловлена тем, что дивертикул Меккеля, не имея собственной брыжейки, плохо кровоснабжается, ввиду чего даже кратковременное ущемление таит опасность его некроза. При ущемлении жирового привеска может нарушаться питание соответствующего участка кишки, ввиду чего при его резекции необходимо тщательно осмотреть прилежащие участки кишечной стенки и оценить их жизнеспособность.

При ложном ущемлении Брокка необходимо провести полную интраоперационную ревизию органов брюшной полости для выявления острого воспалительного процесса, приведшего к ложному ущемлению.

При флегмоне грыжи оперативное вмешательство начинается с лапаротомии с последующей резекцией ущемленной кишки, восстановлением проходимости кишечного тракта за счет формирования кишечного анастомоза,

Рис. 2.12. Дивертикул Меккеля, извлеченный из грыжевого мешка

дренированием брюшной полости и ушиванием лапаротомной раны. После вскрытия грыжевого мешка проводится удаление прежде резецированной кишки (рис. 2.13). Пластика грыжевых ворот – не проводится. Естественно, что отказ от пластики грыжевых ворот приводит к рецидиву грыжи. Однако всегда необходимо помнить о том, что первоочередной задачей хирурга в таких случаях является сохранение жизни больного, а операция по поводу рецидивной грыжи может быть выполнена в последующем в плановом порядке.

При ущемленной грыже, осложненной перитонитом, операция выполняется следующими этапами: лапаротомия, резекция сегмента нежизнеспособной кишки до участков с нормальной васкуляризацией и неизмененной слизистой, восстановление целостности кишечной трубки, назогастральная интубация тонкой кишки, санация брюшной полости. При распространенном фибринозном, фибринозно-гнойном перитоните показана лапаростома с последующими плановыми (этапными)

Рис. 2.13. Этапность выполнения операции при флегмоне грыжевого мешка:

1 – нижнесрединная лапаротомия и выполнение внутрибрюшного этапа; 2 – вскрытие грыжевого мешка и удаление резецированного органа

санациями. Первичную пластику брюшной стенки при перитоните, так же как и при флегмоне грыжевого мешка, выполнять не следует из-за тяжести состояния больных и опасности развития гнойных осложнений. В этих случаях после наложения швов на брюшину следует только частично ушить операционную рану с наложением редких швов на кожу, что позволяет проводить этапную плановую санацию брюшной полости.

Лапароскопическая герниопластика, как метод хирургического лечения ущемленных грыж, все шире внедряется в повседневную практику и дает хорошие непосредственные и отдаленные результаты. Положительным моментом лапароскопии при ущемленной грыже является возможность ревизии всех органов брюшной полости, что исключает риск не замеченного ретроградного либо ложного ущемления.

Осложнения, которые могут возникнуть в ходе выполнения операции по поводу ущемленной грыжи:

■ повреждение ущемленных органов (мочевой пузырь, кишечник);

■ ранение сосудов во время рассечения грыжевых ворот (бедренная, запирательная артерия и вена – «корона смерти»).

Наиболее частыми послеоперационными осложнениями являются:

■ нагноение послеоперационной раны;

■ тромбоэмболия легочной артерии.

Профилактика осложнений. Для предотвращения нагноения раны необходимо проводить тщательный гемостаз и многоразовую санацию раны, бережно относиться к тканям во время операции, применять антибиотики в послеоперационном периоде.

Профилактика тромбоэмболических осложнений – это ранняя активизация больного, проведение дыхательной гимнастики, назначение антикоагулянтов прямого и непрямого действия.

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

Название протокола: Грыжа передней брюшной стенки
Код протокола:

Код по МКБ 10:
Грыжа передней брюшной стенки (K43)
Включены: грыжа надчревная, инцизионная (послеоперационная);
Исключена: Паховая грыжа (K40)
K43.0 Грыжа передней брюшной стенки с непроходимостью без гангрены.
Грыжа передней брюшной стенки: (вызывающая непроходимость, ущемленная, невправимая) без гангрены. Странгуляционная грыжа.
K43.1 Грыжа передней брюшной стенки с гангреной. Гангренозная грыжа передней брюшной стенки.
K43.9 Грыжа передней брюшной стенки без непроходимости или гангрены.

Сокращения используемые в протоколе:
ВГ – вентральная грыжа;
ГПБС — грыжа передней брюшной стенки;
КТ –компьютерная томография;
МРТ – магнитно-резонансная томография;
ПГ- послеоперационная грыжа;
СИАГ – синдром интраабдоминальной гипертензии (компартмент синдром);
УЗИ – ультразвуковое исследование;
IPOM — intraperitoneal onlay mesh;
CST -component separation technique.

Дата разработки протокола: 07.05.2013 г.
Категория пациентов: взрослые пациенты с грыжей передней брюшной стенки.
Пользователи протокола: врач-хирург стационара или центра амбулаторной хирургии, оказывающие плановую хирургическую помощь взрослым.

Определение

Грыжи передней брюшной стенки и основных понятий, связанных с ней
Грыжа брюшной стенки – это врожденный или приобретенный дефект мышечно-апоневротической целостности брюшной стенки, который дает возможность для выпячивания через него любого образования, которое в нормальных условиях здесь не происходит.

Грыжевые ворота – врожденный или приобретенный дефект в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки.

Грыжевой мешок – часть париетальной брюшины, выпячивающаяся через грыжевые ворота.
Содержимое грыжевого мешка может быть представлено любым органом брюшной полости, но наиболее часто – прядью большого сальника или петлей тонкой кишки.
Оболочки грыжевого мешка – слои, покрывающие грыжевой мешок;

Потеря домена (loss of domain) – потеря объема брюшной полости за счет постоянного нахождения за пределами брюшной полости органов и тканей брюшной полости в грыжевом мешке. Определяется, когда грыжевой мешок занимает объем> 25% от объема брюшной полости [1]. Существенная потеря домена при неиспользовании ненатяжной герниопластики может приводить к развитию абдоминального компартмент синдрома (СИАГ).

Компартмент синдром — синдром интраабдоминальной гипертензии (СИАГ) [2];

Метод «ненатяжной» (tension free) герниопластики ГПБС — метод герниопластики ГПБС с использованием алломатериала или аутодермопластики, значительно снижающее натяжение тканей в области пластики грыжевых ворот. Включает в себя основные виды размещения сетки: onlay, inlay, sublay и IPOM;

Метод пластики местными (собственными) тканями при ГПБС – сшивание грыжевых ворот по принципу «край в край» или с созданием дубликатуры из апоневротических и/или мышечных слоев передней брюшной стенки. При больших грыжах как правило сопровождается значительным натяжением тканей и потерей домена с развитием СИАГ;

Комбинированный метод герниопластики ГПБС — метод герниопластики со сшиванием собственных местных тканей по принципу «край в край» или с созданием дубликатуры с укреплением их алломатериалом (сеткой).

Невправимая грыжа — паховая грыжа, при которой содержимое грыжевого мешка не вправляется в брюшную полость. При хронических случаях — сращенная, при острых — ущемление.

Ущемленная паховая грыжа — грыжа, которая не вправляется и проявляется симптомами странгуляции (сосудистые нарушения содержимого грыжевого мешка) и/или кишечной непроходимости.

Первичная грыжа передней брюшной стенки (вентральная грыжа) (эпигастральная грыжа, пупочная грыжа, околопупочная грыжа, спигилиева грыжа) — грыжа брюшной стенки, не связана с операционным разрезом и рубцом.

Рецидивная первичная грыжа передней брюшной стенки (рецидивная эпигастральная грыжа, пупочная грыжа, околопупочная грыжа, спигилиева грыжа) — повторение первичной грыжи брюшной стенки, которая была ранее пролечена одним из хирургических способов.

Вентральная грыжа — этот термин не рекомендуется использовать в силу исторической путаницы с определением данного термина. Так, например, в Европе термин вентральной грыжи использовался с термином послеоперационная (инцизионная) грыжи, а в Соединенных Штатах Америки термин используется для описания любой грыжи передней брюшной стенки, за исключением паховых грыж [3].
Уровень 1а. Вместе с тем, в большинстве публикаций, вошедших в базу данных Кохрановской библиотеки, под термином «вентральная» подразумевают первичную грыжу, причиной которой не является операционный разрез, а термином «послеоперационная (инцизионная) грыжа обозначают грыжу, образовавшуюся в области операционного доступа [4].

Послеоперационная (инцизионная) грыжа – это любой дефект в брюшной стенке, с или без опухолевидного выпячивания в области послеоперационного рубца, которое можно увидеть или прощупать при клиническом обследовании или выявить инструментально [5].

Первичная послеоперационная (инцизионная) грыжа — грыжа в области послеоперационного рубца, которая не была устранена ранее хирургическим путем.

Рецидивная послеоперационная грыжа — грыжа в области послеоперационного рубца, которая ранее была пролечена хирургическим путем.

Троакарная грыжа — дефект брюшной стены, с или без выпячивания в месте предыдущей установки лапароскопического троакара, которое можно увидеть или прощупать при клиническом обследовании или выявить инструментально.

Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств
Существует специальная оксфордская система «доказательной медицины» [34], (в пересмотре марта 2009 года) с уровенями доказательности (таблица 2), которые определяется при анализе научной литературы, и выборе степени рекомендации (таблица3), которая зависит от уровня доказательности.
Цель разделения рекомендаций по уровням — обеспечить прозрачность между рекомендациями и доказательствами, на основе которых они сделаны.

Таблица 2. Уровни доказательности

Уровень	Терапия / Профилактика, Этиология/Риск
1a	Систематические Обзоры (с однородностью) рандомизированных клинических испытаний (РКИ)
1b	Отдельные РКИ
1c	Серия случаев “all-or-none results” (Все или нет результатов)
2a	Систематические Обзоры (с однородностью) Когортных Исследований
2b	Отдельные Когортные испытания (включая низко-качественные РКИ, например,
2c	Отчеты по исследованиям. Экологические исследования
3a	Систематические Обзоры (с однородностью) исследований Случай-контроль
3b	Отдельные исследования Случай-контроль
4	Серии случаев (и низкокачественные когортные и исследования случай-контроль)
5	Мнение экспертов без точной критической оценки, или основанный на физиологии и других принципах

Следует отметить, что при определении степени рекомендации нет прямой связи между уровнем доказательности данных и степенью рекомендации. Данные рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) не всегда ранжируются как степень рекомендаций А в случае, если имеются недостатки в методологии или разногласия между опубликованными результатами нескольких исследований. Также отсутствие доказательств высокого уровня не исключает возможности дать рекомендации уровня А, если имеется богатый клинический опыт и достигнут консенсус. Кроме того, могут быть исключительные ситуации, когда нельзя провести подтверждающие исследования, возможно, по этическим или другим причинам, и в этом случае точные рекомендации считаются полезными.

Таблица 3. Степени рекомендаций

A	Cоответствующий 1 уровню исследований.
B	Cоответствующий 2-3 уровню исследований или экстраполированный (измененный) из 1-го уровня.
C	4 уровень, или экстраполированные из 2-го или 3-го уровня.
D	5 уровень или противоречивые или неполные данные любого уровня

Клиническая классификация

Грыжи передней брюшной стенки классифицируют на:
1. Первичные
2. Послеоперационные грыжи [6].

Различают четыре основных типа первичных (вентральных) грыж:
— пупочная,
— околопупочная,
— эпигастральная и
— грыжа спигелиевой линии [7].

Послеоперационная (инцизионная) грыжа развивается в зоне операционного доступа, где не произошло полноценное срастание в области операционного дефекта брюшной стенки.
Послеоперационная (инцизионная) грыжа в свою очередь делится на
— первичную и
— рецидивную.
Для избегания путаницы в терминологии пишут как послеоперационная первичная или послеоперационная рецидивная грыжы. Но существует другое распространенное мнение: так как рецидивирующие первичные грыжи попадают в группу послеоперационных, так же для избегания путаницы, термин «первичная послеоперационная (инцизионная) грыжа» рекомендовано не использовать [8].

С учетом вышеописанного принятого разделения ГПБС, согласно классификации Европейского общества герниологов, модифицированной и основанной на классификации Шевреля и Ра (Chevrel & Ra), принятой консенсусом в Генте, Бельгия, 2-4 октября 2008 года различают следующие виды грыж передней брюшной стенки [5, 9]:
I. Первичная ГПБС (вентральная):
— срединную первичную ГПБС, включающую эпигастральную и пупочную; Малые грыжи менее 2 см, средние от 2-х до 4 см, большие более 4 см.
— боковую первичную ГПБС, включающую грыжу Спигилевой линии и поясничную (люмбарную). Малые грыжи менее 2 см, средние от 2-х до 4 см, большие более 4 см.
II. Послеоперационная ГПБС:
— Медиальная грыжа или грыжа средней линии (обозначается буквой М)

Границы средней линии области определяются следующим образом:
— краниально: мечевидный отросток;
— каудально: лобковая кость;
— с боку: латеральные края прямой мышцы живота.

Различные дефекты в передней брюшной стенке вызванные одним разрезом рассматриваются как одна грыжа. Если различные дефекты были вызваны двумя и более различными операционными разрезами, то они должны быть рассмотрены как два и более грыжи.

Боковые грыжи (обозначается буквой L)
Границы площади боковой поверхности определяются как:
— краниально: края реберных дуг;
— каудально: пахововые области;
— медиально: латеральные края прямой мышцы живота;
— сбоку: поясничная область.

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные:
1. Сбор анамнеза
2. Осмотр грыжи
3. Пальпация грыжевого выпячивания и грыжевых ворот
4. Перкусия грыжевого выпячивания
5. Аускультация грыжи
6. Ректальное исследование
7. Общий анализ крови
8. Общий анализ мочи
9. ЭКГ
10. Микрореакция
11. Анализ крови на ВИЧ
12. Флюорография
13. Определение глюкозы крови
14. Коагулограмма
15. Кал на яйца глистов

Дополнительные:
1. Спирометрия
2. УЗИ грыжи
3. УЗИ абдоминальное и малого таза
4. Обзорная рентгенография легких и брюшной полости
5. Магнитно-резонансная томография или компьютерная томография с пробой Вальсальвы (Valsalva)
6. Рентгеноконтрастная герниография
7. Ирригоскопия

Диагностические критерии ПГ

Жалобы и анамнез:
Пациенты чаще всего предъявляют жалобы на опухолевидное образование в области послеоперационного рубца, в половине случаев могут наблюдаться боли в области грыжевого выпячивания и реже появляются симптомы, связанные с непроходимостью и гангреной внутреннего органа, ущемленного в грыжевых воротах.

Физикальное обследование:
Аналогично первичным, большинство послеоперационных грыж может быть диагностировано с помощью сбора анамнеза и клинического обследования. У пациентов, обычно развивается выпячивание на передней брюшной стенке в области хирургического рубца. При пальцевом обследовании краев грыжи может часто прощупываются фасциальный дефект, хотя точная оценка размера дефекта при этом способе может быть затруднена. Размер грыжевого мешка и грыжевого содержимого может быть большим, а при этом грыжевые ворота могут быть небольшими, особенно у пациентов с ожирением, или у пациентов после нескольких полостных операций, где могут быть многочисленные мелкие грыжевые ворота. Многие послеоперационные грыжи могут протекать бессимптомно, но у 20-50% пациентов грыжа сопровождается значительной болезненностью. Пальпаторно определяют симптом кашлевого толчка, можно пропальпировать органы в большом грыжевом мешке.

Лабораторные исследования: обычно не ущемленная (не осложненная) ГПБС не влияет на показатели в общем анализе крови, мочи и других лабораторные показатели.

Инструментальные исследования:
Ультразвуковое исследование обычно используется для подтверждения клинического диагноза. Ультразвуковое исследование грыжи позволяет определить параметры грыжевых ворот, содержимое грыжевого мешка, его увеличение при кашле пациента.
Наиболее целесообразно УЗИ или компьютерная томография (с или без Вальсальвы) или МРТ у следующего контингнента:
— Тучные пациенты (индекс массы тела> 35);
— Больных с рецидивами послеоперационной грыжи;
— Пациенты с большими грыжами с потерей домена.
— Пациенты с болями в брюшной стенке, но без клинически выявляемых грыж.
У этих пациентов КТ позволяет создание трехмерной реконструкции, что является полезным для выбора оперативного вмешательства.

Показания для консультации специалистов:
Консультация терапевта и кардиолога для уточнения общесоматического состояния и определения степени операционного риска.
Консультация онколога для исключения метастатического поражения передней брюшной стенки.

Дифференциальная диагностика ГПБС
В отличие от ГПБС острая несостоятельность ушитой операционной раны (зияние брюшной стенки, эвентрация) это острый разрыв или расхождение краев ушитых фасций, что приводит к выпячиванию внутрибрюшного содержимого через фасциальные дефекты без присутствия грыжевого (брюшинного) мешка. Это обычно происходит в первые 2 недели заживления операционной раны и всегда приводит к образованию послеоперационной грыжи [12].

Дифференциальная диагностика ГПБС, особенно гигантских, не так уж сложна. Наличие грыжевого выпячивания. пальпация грыжевых ворот, вправимости грыжевого содержимого, определение положительного симптома кашлевого толчка часто дают исчерпывающие данные, говорящие в пользу грыжи. Но есть заболевания, которые дают похожую симптоматику. Так дифференциальный диагноз нужно проводить с доброкачественными новообразованиями брюшной стенки (в основном это липомы, фибролипомы, нейрофибромы). Доброкачественные новообразования характеризуются локальным разрастанием ткани. Общее между доброкачественными опухолями и грыжами то, что их увеличение идет очень медленно, умеренно выражен болевой синдром, и при объективном исследовании выявляется выпячивание в области живота. Главное же в их дифференцировки- исследование локального статуса. Так при грыжах выявляются характерные ее симптомы: увеличение выпячивания в положение стоя и при повышении внутрибрюшного давления, определение при пальпации выпячивания в основном образований мягко эластической консистенции; особую важность имеет вправимость содержимого грыжевого мешка, особенно в горизонтальном положении, характерен положительный симптом кашлевого толчка, и конечно же один из наиболее характерных признаков- возможность пальпации грыжевых ворот. Выявление урчания при пальпации выпячивания и тимпанического оттенка при перкуссии, указывают, что содержимым его являются петли кишок. А для липом, фибролипом, нейрофибром характерно постоянство размеров в любом положении тела, плотность образования, определяемая при пальпации, смещаемость образования (свободно приподнимаются в кожной складке), невозможность его вправления, отрицательный симптом кашлевого толчка, отсутствие грыжевых ворот, а так же отсутствие урчания и тимпанического звука при перкуссии. Особенностью нейрофибром является их множественность.

Из наименее значимых признаков следует отметить периодические запоры, которые более характерны для грыж живота. В принципе на основании объективного исследования больной можно полностью провести дифференцировку и поставить окончательный клинический диагноз.

Но иногда плотные бугристые выпячивания при эпигастральных грыжах, могут быть ошибочно приняты за метастатические опухоли сальника. Из клинических симптомов для них характерно-развитие опухоли в старшем возрасте (50-60 лет), раннее возникновение болей, ухудшение общего самочувствия, похудание. Определение при объективном исследовании опухоли патогмоничной бугристости и плотности образования, его несмещаемости и невправимости, часто наличие болезненности; отсутствие симптома кашлевого толчка, грыжевых ворот; определение тупого звука при перкуссии. Характерным для опухолевого процесса является выявление при лабораторно-инструментальных исследованиях изменений крови — лейкопении, анемии, повышенной СОЭ и объективные данные при инструментальном обследовании указывающие на первичный источник опухоли и метастатические поражения органов.

В очень редких случаях проводится дифференциальный диагноз с кистами, но они в какой-то мере являются доброкачественными новообразованиями и характеризуются теми же признаками.

Диастаз, или расхождение, прямых мышц живота может наблюдаться при некоторых врождённых дефектах брюшной стенки, однако на практике чаще всего он возникает у женщин на фоне беременности, а у мужчин при ожирении и больших физических нагрузках. При расхождении прямых мышц живота отмечается расширение и истончение белой линии живота, появляется предрасположенность к формированию пупочной (умбиликальной) грыжи и грыж белой линии. Для выявления диастаза прямых мышц и грыж белой линии живота существует особый тест, который заключается в следующем: человек ложится, сгибает шею и немного привстаёт – при этом выявляется диастаз мышц или появляется грыжевое выпячивание вдоль белой линии. В отличие от ГПБС при диастазе отсутствует симптом кашлевого толчка и отсутствие грыжевых ворот.

источник

Хирургия грыж живота ¦ Дифференциальный диагноз при ущемлении грыжи

На практике дифференцировать ущемлённую грыжу живота приходится с целым рядом патологических состояний, которые могут быть как непосредственно связаны с самим грыжевым выпячиванием, так и не иметь прямого отношения к нему. В типичных случаях поставить диагноз ущемления несложно, но иногда в силу тех либо иных обстоятельств, например, когда речь идёт о первично ущемлённой грыже либо присутствует сопутствующая патология органов брюшной полости и т.д., распознавание данного осложнения вызывает большие трудности.

Прежде всего, необходимо понять, не имеет ли место невправимость, в случае которой, как правило, грыжа не напряжена, мало- или безболезненна и хорошо передает кашлевой толчок. К тому же, обычно часть грыжевого содержимого всё-таки удаётся вправить — полностью невправимые грыжи живота встречаются достаточно редко. Сложности возникают при наличии многокамерного грыжевого выпячивания, когда ущемление происходит в одной из его частей, но при этом наблюдаются такие обязательные признаки ущемления, как напряжение, боль и отрицательный симптом кашлевого толчка.

Иногда возникает вопрос о необходимости проводить дифференциальный диагноз между ущемлённой грыжей и копростазом (каловым завалом). Последний встречается в основном при невправимых грыжах у пациентов преклонного возраста и развивается на фоне физиологического замедления перистальтики и склонности к запорам, что приводит к застою химуса в петле кишки, вышедшей в грыжевой мешок. В отличие от калового ущемления копростаз никогда не сопровождается сдавлением брыжейки кишки, клинически нарастает постепенно, ему не предшествует чрезмерная физическая активность, а болевой синдром развивается медленно и не бывает интенсивным. Копростаз не требует хирургического лечения. Ликвидируют его обязательно (иначе ситуация может обернуться каловым ущемлением грыжи), но консервативными методами (при помощи клизм).

Следует упомянуть и о так называемом «ложном ущемлении», напоминающем картину истинного ущемления, но вызванном какой-либо другой острой патологией органов брюшной полости. Чаще всего диагностические ошибки возникают при наличии странгуляционной кишечной непроходимости, перитоните различной этиологии, геморрагическом панкреонекрозе, почечной и печёночной колике. Опасность заключается в том, что неверно установленный диагноз чреват неправильной хирургической тактикой, и, скажем, вместо необходимой широкой лапаротомии пациент будет направлен на грыжесечение и т.п. Поэтому в процессе осмотра больного не должно быть никаких упущений, включая и боли вне грыжи.

Не исключены и такие случаи, когда ущемление грыжи не распознают, как истинную причину острой кишечной непроходимости, а заболевание расценивают как результат странгуляции кишки, находящейся в брюшной полости. К такой ошибке приводит не достаточно внимательный осмотр пациента, ведь ущемлённая грыжа отнюдь не всегда является хорошо заметным выпячиванием на передней брюшной стенке, особенно у тучных больных. Нельзя также забывать и о возможности ущемления грыж редко встречающейся локализации, которые при их ущемлении обычно дают картину острой кишечной непроходимости.

И, наконец, если диагноз кажется сомнительным, гораздо правильнее будет склониться в сторону ущемления и в ургентном порядке прооперировать больного.

(495) 506-61-01 — где лучше оперировать грыжи живота

Лапаротомическое и лапароскопическое лечение грыж живота в ФГУ Лечебно-реабилитационном центре — КЦМРРА Москва.

источник

Ущемление грыжи — это внезапное сдавление содержимого грыжи в грыжевых воротах или в шейке грыжевого мешка, приводящее к нарушению кровоснабжения и некрозу ущемленного органа. Ущемляться могут как наружные (в различных щелях и дефектах стенок живота и тазового дна), так и внутренние (в карманах брюшной полости и отверстиях диафрагмы) грыжи. Согласно статистическим данным, ущемление происходит у 8-10 % больных с грыжами любых возрастных групп, несколько чаще — у лиц среднего возраста, которые занимаются тяжелым физическим трудом.

Способствуют возникновению ущемления резкое повышение внутрибрюшного давления, узкие грыжевые ворота, воспалительные процессы и рубцовые изменения в зоне шейки грыжевого мешка.

Различают ущемление истинное и ложное (грыжа Брока). При истинном ущемлении происходит сжатие содержимого грыжи в грыжевых воротах (20-40% случаев) или в шейке грыжевого мешка (66-80 %) с нарушением кровообращения ущемленного органа и появлением сильной ишемической боли. При ложном ущемлении боль в грыже возникает вследствие попадания в грыжевой мешок пораженных органов брюшной полости при острых хирургических заболеваниях или инфицированного выпота (при перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки, остром аппендиците, остром холецистите, остром панкреатите и др.) без сжатия содержимого грыжи в ее шейке и, следовательно, без наличия странгуляционной борозды, что является основным диагностическим признаком дифференциации ложного ущемления от истинного.

1. По механизму ущемления:

2. По локализации:

• наружные брюшные грыжи: паховая, бедренная, пупочная, белой линии живота, послеоперационная, редкие (полулунной линии, мечевидного отростка, промежностные, запирательные, седалищные, поясничные и др.);
• внутренние брюшные грыжи: диафрагмальная, дефект сальника или брыжейки, брюшные карманы.

3. По ущемленному органу:

• большой сальник;
• органы желудочно-кишечного тракта (желудок, тонкая кишка, ободочная кишка, червеобразный отросток, дивертикул Меккеля);
• матка и ее придатки;
• мочевой пузырь.

4. Клинические виды ущемления:

• антеградное;
• ретроградное, или Ш-образное ущемление (Майдля);
• смешанное;
• пристеночное (рихтеровское) ущемление — грыжа Рихтера;
• ущемление дивертикула Меккеля (грыжа Литтре);
• ложное ущемление (ущемление Брока).

5. Осложнения ущемления:

• острая кишечная непроходимость;
• перитонит;
• каловая флегмона грыжевого мешка.

Эластическое ущемление возникает у больных с узкими грыжевыми воротами после попадания в грыжевой мешок большого объема органов брюшной полости в момент внезапного повышения внутрибрюшного давления (рис. 2.7а).

Рис 2.7а — Эластическое ущемление:
1 — отводящая петля;
2 — приводящая петля;
3 — ущемленная петля (грыжевое содержимое);
4 — ущемляющее кольцо;
5 — грыжевой мешок;

В его основе эластического ущемления лежит нарушение кровообращения в ущемленном органе (странгуляция), что приводит к выраженному болевому синдрому. Боль вызывает стойкий спазм мышц передней брюшной стенки, что усугубляет ущемление. Неликвидированное эластическое ущемление приводит к быстрому (в течение нескольких, минимум 2-х, часов) некрозу грыжевого содержимого.

При каловом ущемлении кишки сдавление грыжевого содержимого происходит в результате резкого переполнения кишечным содержимым приводящего отдела кишечной петли, находящейся в грыжевом мешке (рис. 2.7б).

Рис 2.7б Каловое ущемление грыжи

Отводящий отдел такой петли сдавливается в грыжевых воротах вместе с прилежащей брыжейкой, в результате чего развивается странгуляция, подобная эластическому ущемлению. Однако для развития некроза кишки при каловом ущемлении необходим более длительный период. Для развития калового ущемления факт физического напряжения имеет меньшее значение, чем для эластического; гораздо важнее — замедление перистальтики, перегиб кишки в грыжевом мешке при невправимой грыже.

В момент ущемления в грыжевом мешке образуется замкнутая полость, содержащая орган или органы, кровоснабжение которых нарушено. На месте сдавления кишки, сальника или других органов образуется странгуляционная борозда, которая хорошо видна даже после ликвидации ущемления. Возникает венозный стаз, нарушается проницаемость стенок вен, что обусловливает отек стенки кишки. Одновременно происходит пропотевание плазмы и диапедез форменных элементов крови как в полость грыжевого мешка, так и в просвет ущемленной кишки или имбибиция ими сальника. Жидкость, которая скапливается в грыжевом мешке (за счет транссудации и экссудации), получила название грыжевой воды.

Сначала она прозрачна и бесцветна (серозный транссудат); по мере попадания форменных элементов крови и их разрушения грыжевая вода приобретает розовую, а затем бурую окраску. Следствием микроциркуляторных расстройств в стенке кишки является транслокация микрофлоры за ее пределы, вследствие чего грыжевая вода инфицируется, приобретает гнойный характер с неприятным запахом. Подобное гнойное воспаление, распространяющееся на окружающие грыжу ткани, получило укоренившееся название «флегмона грыжевого мешка».

В ущемленной части кишки выделяют три отрезка: приводящая петля, центральный отрезок и отводящая петля. Наиболее выраженные морфологические изменения возникают в центральном отрезке кишки, несколько меньше — в приводящей петле и еще меньше — в отводящей петле.

При увеличении отека сдавление кишки и ее брыжейки нарастает, что обусловливает нарушение и артериального кровообращения с развитием артериального стаза в ущемленной петле кишки, развивается ее некроз. Морфологические изменения стенки кишки начинаются со слизистого слоя, где расположены сосуды, обеспечивающие трофику стенки кишки и транспортировку кислорода. В дальнейшем может наступить перфорация кишки с развитием флегмоны грыжи. На начальных стадиях ущемления инфицирование содержимого грыжи ограничивается пределами грыжевого мешка. При развитии некроза приводящей петли инфицируется брюшная полость с развитием перитонита.

В приводящей петле кишки вследствие усиленной перистальтики и спазма мышц, а также скопления большого количества содержимого и газов, также нарушается кровообращение и развиваются морфологические изменения в ее стенке. Больше всего страдает отрезок приводящей петли, которая находится рядом с грыжевыми воротами. Некротические изменения также начинаются со стороны слизистой оболочки и распространяются на все слои стенки кишки, в том числе и на серозную оболочку. Это необходимо учитывать при интраоперационной оценке жизнеспособности ущемленного сегмента кишки и определении границы ее резекции. При необходимости выполнения резекции кишки необходимо удалять не меньше 50 см приводящей петли (правило Кохера) (рис. 2.8).

Рис. 2.8. Резекция ущемленной петли тонкой кишки (правило Кохера). Схема по В. Н. Войленко и др.

В отводящей петле изменения ограничиваются незначительным отеком и венозным застоем без образования тромбов и значительного нарушения кровообращения. Эти изменения наступают на небольшом отрезке кишки, рядом с грыжевыми воротами. С учетом этого, при резекции некротизированного отрезка кишки достаточно удалить 15-20 см отводящей петли.

Экспериментальными исследованиями доказано, что при полном прекращении кровообращения через 3,5-4 часа наступают необратимые морфологические изменения стенки кишки. Вот почему при ущемленной грыже чем раньше будет выполнено оперативное вмешательство, тем меньший риск возникновения некроза кишки и тем лучшими будут непосредственные и отдаленные результаты лечения.

Классическими клиническими признаками ущемления грыжи являются:

• внезапно возникшая сильная боль в участке грыжевого выпячивания или в брюшной полости;
• невправимость ранее вправимой грыжи;
• быстрое увеличение и напряжение грыжевого выпячивания;
• невозможность определения грыжевых ворот;
• отрицательный симптом «кашлевого толчка»;
• появление и нарастание диспепсических расстройств (тошнота, рвота, изжога) и клиники острой странгуляционной механической непроходимости кишечника (при ущемлении петли кишки).

Клиническая картина ущемления в значительной мере зависит от промежутка времени, прошедшего с момента ущемления до осмотра больного. При ущемлении петли кишки развивается клиника острой странгуляционной кишечной непроходимости. Если содержимым грыжевого мешка является ущемленная тонкая кишка, клиника острой кишечной непроходимости развивается быстро; при ущемлении толстой кишки симптомы кишечной непроходимости обычно развиваются постепенно, носят нарастающий характер. Состояние больного уже в первые минуты становится тяжелым. Поведение больного беспокойное, язык сухой, кожные покровы бледные, пульс мягкий, тахикардия. В дальнейшем состояние больного прогрессивно ухудшается. При промедлении с операцией может наступить некроз кишки, ее перфорация, каловая флегмона грыжи, распространенный перитонит, которые и определяют клинические проявления заболевания. Описанная клиническая картина присуща эластическому ущемлению.

Каловое ущемление имеет те же закономерности развития, однако протекает менее бурно, не так остро выражен болевой синдром, медленнее развивается интоксикация, позже наступает некроз ущемленной кишки. Тем не менее, каловое ущемление так же опасно, как и эластическое, поскольку, в конечном итоге, степень морфологических изменений в стенке кишки при этих видах ущемлений одинакова, ввиду чего и лечебная тактика при них идентична.

Изолированное ущемление сальника проявляется локальной болью и отсутствием характерной для ущемления кишечника клиники острой кишечной непроходимости.

Клинические виды ущемления грыжи

Ретроградное ущемление (W-образное, Майдля) возникает при попадании в грыжевой мешок двух или больше петель кишки. При этом наиболее выраженным морфологическим изменениям подвергается петля, находящаяся в брюшной полости, что обусловливает необходимость проведения во время операции тщательной оценки ее состояния. Диагноз ретроградного ущемления можно поставить только во время операции, хотя заподозрить данный вид ущемления можно на основании клинических проявлений. Состояние больного обычно тяжелее, чем при антеградном ущемлении, так как деструктивный процесс в ущемленной кишке развивается в свободной брюшной полости, а не в отграниченном пространстве (в грыжевом мешке) (рис. 2.9).

Рис. 2.9. Ретроградное (W-образное) ущемление Майдля

Пристеночное ущемление возникает при начальных грыжах. При этом ущемляется не вся кишка, а только ее стенка, противоположная от брыжеечного края (рис. 2.10).

Рис. 2.10. Пристеночное ущемление (рихтеровское)

Этот вид ущемления хирурги называют «коварным», так как из-за сохранения просвета кишки отсутствует четкая, классическая клиническая картина ущемленной грыжи, что нередко приводит к диагностическим ошибкам. Частичное ущемление стенки толстой кишки при скользящей паховой грыже, при отсутствии клиники непроходимости кишечника проявляется болью и частыми ложными позывами к дефекации (тенезмами). Пристеночное ущемление мочевого пузыря в скользящей грыже сопровождается учащенным болезненным мочеиспусканием, гематурией; иногда, наоборот, может быть задержка мочи. Главной особенностью пристеночного ущемления является полное отсутствие симптомов острой кишечной непроходимости.

Диагностика ущемленной грыжи у большинства больных не вызывает сложности. Наличие вышеперечисленных классических признаков ущемления позволяет поставить правильный диагноз.

В зависимости от степени выраженности деструктивных изменений в ущемленном органе и наличия осложнений в общем анализе крови может отмечаться лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В то же время, отсутствие этих признаков у ряда больных в течение нескольких часов сразу после ущемления не исключает наличие данного осложнения, особенно при каловом ущемлении.

Из дополнительных методов обследования наиболее информативными являются УЗИ, рентгенологическое обследование органов брюшной полости (обзорная рентгеноскопия и -графия) и другие. При УЗИ определяется фиксированная петля кишки или прядь сальника в грыжевом мешке на фоне грыжевой воды; становится видимой стенка кишки и ее просвет с наличием жидкости и газа. Прядь сальника определяется в виде дополнительного образования повышенной эхогенности с неровными контурами и отсутствием газа. Состояние кровоснабжения ущемленного органа можно определить с помощью доплерографии. Проведение УЗИ позволяет отличить ущемленную грыжу от воспалительных или злокачественных опухолей брюшной стенки, тромбоза венозного узла в устье большой подкожной вены, нередко иммитирующего ущемленную бедренную грыжу.

Основным рентгенологическим признаком ущемления тонкой кишки является скопление газа и жидкости в петле кишки, находящейся в грыже и в приводящих петлях; чаши Клойбера появляются через 2-4 часа и в более поздние сроки.

Дифференциальную диагностику ущемленных грыж необходимо проводить с заболеваниями, локализующимися в местах возникновения грыж и имеющими острое начало.

Ущемленную паховую грыжу следует дифференцировать с орхитом, эпидидимитом, лимфаденитом, бедренную — с лимфаденитами бедренных лимфатических узлов, туберкулезными натечниками, тромбофлебитом большой подкожной вены бедра в месте ее соединения с глубокой веной; пупочную — с омфалитом, метастазами опухоли в пупок. При всех перечисленных заболеваниях отсутствует анамнез наличия грыжи и классические признаки ущемления.

Ущемление грыжи необходимо также дифференцировать с воспалением грыжи и копро-стазом, при которых боли умеренные; грыжу частично можно вправить и пропальпировать грыжевые ворота, положительным является симптом «кашлевого толчка».

В тех случаях, когда невозможно установить диагноз, после оценки субъективных и объективных признаков и результатов специальных методов обследования необходимо склоняться к диагнозу ущемления и срочно оперировать больного, так как выжидательная тактика может привести к некрозу кишки или ее перфорации с развитием перитонита.

Диагноз ущемленной и невправимой грыжи нередко вызывает определенные сложности. Однако боли при невправимой грыже постоянные, менее интенсивные, чем при ущемлении; грыжа не напряжена, уменьшается в размерах при попытке вправления ее в брюшную полость. При этом можно выявить грыжевые ворота, их края, положительный симптом «кашлевого толчка». Характерным является отсутствие клиники острой кишечной непроходимости.

Наставление А. П. Крымова (1929 год): «Необходимо помнить, что лучше для больного, в случае подачи ему правильной медицинской помощи, принять ущемление там, где его нет, нежели проглядеть там, где оно есть», остается неоспоримым и сегодня.

При определении тактики лечения ущемленных грыж необходимо помнить о том, что
противопоказаний к операции по поводу ущемленной грыжи у любого пациента не существует, ибо чем старше больной, тем быстрее наступают расстройства кровообращения в ущемленном органе и тем решительнее должен действовать хирург. Единственным противопоказанием к операции является пред- или агональное состояние больного (летальный исход в таких случаях и без хирургического вмешательства наступает в течение 1-4 часов с момента госпитализации в хирургический стационар).

Пациент с самопроизвольно вправившейся ущемленной (в домашних условиях или при транспортировке в лечебное учреждение) грыжей должен быть госпитализирован в хирургическое отделение, так как вправившийся ранее ущемленный орган и грыжевая вода могут быть источником перитонита или внутрики-шечного кровотечения. Тактика хирурга должна быть однозначной: госпитализация пациента для проведения динамического наблюдения.

При самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи у больного, находящегося в хирургическом стационаре, при отсутствии абсолютных противопоказаний к выполнению операции (крайне высокая степень операционного риска) также показано хирургическое вмешательство, особенно больным старших возрастных групп, у которых некроз стенки ущемленной кишки может наступить уже через 2-3 часа с момента ущемления (наиболее выраженные изменения возникают в зоне странгуляционной борозды). В таких случаях существует реальная угроза развития перитонита, что значительно ухудшает непосредственные результаты выполненных в более поздние сроки хирургических вмешательств (высокие показатели послеоперационных осложнений, летальности).

Если при обследовании больного в момент поступления в хирургическое отделение или при динамическом наблюдении диагностируют перитонит или внутрикишечное кровотечение, больного срочно подвергают хирургическому вмешательству. При подозрении на перитонит показана диагностическая лапароскопия (там, где это возможно) или лапароцентез с введением «шарящего катетера». При насильственном вправлении грыжи самим больным тактика врача должна быть такой же. Насильственное вправление грыжи врачами недопустимо и запрещено, так как при этом может произойти повреждение грыжевого мешка и содержимого грыжи вплоть до разрыва ущемленной петли кишки с развитием перитонита и внутрибрюшного кровотечения. При насильственном вправлении грыжевой мешок с его содержимым может быть смещен в пред-брюшинное пространство («мнимое», или «ложное» вправление), что быстро ведет к развитию кишечной непроходимости и ретроперитонита (рис. 2.11).

Рис. 2.11. Ложное вправление ущемленной грыжи (схема)

При благоприятном течении заболевания после самостоятельного вправления грыжи больному после дообследования следует предложить плановую операцию.

При небольших послеоперационных грыжах у больных без выраженных расстройств общего состояния оперативное вмешательство проводится без интенсивной предоперационной подготовки. И наоборот, при наличии больших ущемленных грыж у больных пожилого и старческого возраста с выраженной сопутствующей патологией показано проведение интенсивной предоперационной подготовки.

Подготовка к операции должна быть кратковременной (до 1-2 часов) и направлена прежде всего на улучшение общего состояния больного и коррекцию метаболических, гемо-динамических и других витальных нарушений. При субкомпенсированном и декомпенси-рованном состояниях организма коррекция нарушений гомеостаза и функционального состояния жизненно важных органов и систем проводится с участием анестезиолога и смежных специалистов (в реанимационном отделении или непосредственно в операционной). Кратковременность предоперационной подготовки в таких случаях обусловлена быстро нарастающим развитием некротических изменений в ущемленном органе. Исходя из этого положения, целесообразным является проведение операции в сочетании с одновременным проведением интенсивной корригирующей терапии. Задержка операции за счет расширения объема обследования пациента недопустима.

Обезболивание: эндотрахеальный наркоз, иногда местная анестезия.

Операция при ущемленной грыже имеет свои особенности, которые состоят в строгой последовательности выполнения ее этапов. После рассечения кожи сразу же вскрывают грыжевой мешок и проводят санацию его содержимого, что позволяет предотвратить попадание в брюшную полость, как правило, инфицированной грыжевой воды и избежать самостоятельного вправления ущемленного органа, который должен быть обязательно тщательно исследован с целью определения его жизнеспособности. Лишь после этого рассекается ущемляющее кольцо (после предварительного захвата и удержания ущемленного органа).

При ущемленных паховых грыжах (обычно ущемление происходит в наружном кольце пахового канала, крайне редко — во внутреннем) ущемляющее кольцо рассекают в латеральную сторону от семенного канатика. Если ущемление произошло во внутреннем (глубоком) отверстии пахового канала, то, вводя и продвигая вглубь зонд Кохера между ущемляющим кольцом и шейкой грыжевого мешка в области верхнелатерального участка (бессосудистая зона), осторожно скальпелем или ножницами ущемляющее кольцо рассекают кверху, извлекают ущемленную петлю кишки и осматривают ее.

При ущемлении бедренной грыжи (при бедренном доступе) ущемляющее кольцо рассекают кнутри — через лакунарную связку. Однако при этом следует быть предельно внимательным, так как в 15 % случаев лакунарную связку прободает запирательная артерия, аномально отходящая от нижней надчревной артерии. Указанный анатомический вариант получил название «корона смерти», так как при случайном ранении артерии возникает сильное кровотечение, с которым трудно справиться. Осторожное и внимательное рассечение связки строго под визуальным контролем позволяет избежать этого крайне неприятного и опасного для жизни больного осложнения. Если ранение артерии все же произошло, то необходимо прижать кровоточащее место тампоном, захватить кровоточащий сосуд зажимами и перевязать оба его конца. Если кровотечение остановить таким путем невозможно, необходимо пересечь паховую связку, выделить нижнюю надчревную артерию и перевязать либо основной ее ствол, либо запирательную артерию сразу же у места ее отхождения. К рассечению паховой связки прибегают также в тех случаях, когда ликвидировать ущемление за счет рассечения лишь лакунарной связки не удается. При обнаружении аномального сосуда («корона смерти») его следует прошить, перевязать и пересечь между двумя лигатурами.

При паховом доступе при ущемленной бедренной грыже обнаружить и перевязать аномально расположенный сосуд значительно легче. При этом способе существует еще один метод рассечения ущемляющего кольца — в верхне-наружном направлении над сосудами без рассечения паховой связки.

При ущемленных пупочных грыжах рассечение ущемляющего кольца можно выполнять как продольно, так и в поперечном направлении, после чего необходимо оценить состояние ущемленного органа, удерживаемого пальцами кисти перед рассечением.

Отрезок ущемленной петли кишки ограничен странгуляционной бороздой, которая может быть едва заметной или некротически измененной. Жизнеспособная кишка имеет синюшно-красный цвет, который после ликвидации ущемления постепенно меняется на розовый; серозная оболочка ее гладкая, блестящая, без повреждений; сохранена перистальтика кишки и пульсация прямых сосудов брыжейки. Нежизнеспособная кишка темно-синюшного цвета с грязно-зелеными вкраплениями, серозная оболочка тусклая, местами десквамирована, отсутствует перистальтика и пульсация сосудов брыжейки. При определении жизнеспособности петель кишки важно знать и помнить, что некроз кишки начинается со стороны слизистой оболочки. Со стороны серозной оболочки эти явления появляются значительно позже. Жизнеспособная кишка вправляется в брюшную полость, а нежизнеспособный ее сегмент резецируется с учетом правила Кохера. Дальнейшие этапы операции выполняются стандартно, как и при неосложненной грыже. Сомнения в жизнеспособности кишки служат показанием к резекции ее ущемленного сегмента как нежизнеспособного. Такая же тактика должна применяться в случаях пристеночного (рихтеровского) ущемления кишки и при сомнениях в жизнеспособности этого участка. При этом виде ущемления не следует погружать измененный участок в просвет кишки, так как это создает механическое препятствие и способствует возникновению недостаточности погружающих швов.

При ущемлении скользящей грыжи следует тщательно определить жизнеспособность части скользящего органа. При обнаружении некроза стенки кишки выполняют резекцию илеоцекального угла или правой половины ободочной кишки с наложением илеотранс-верзоанастомоза. При некрозе стенки мочевого пузыря некротизированную его часть резецируют с наложением эпицистостомы. Ущемленные участки сальника резецируются во всех случаях. Находящийся в грыжевом мешке червеобразный отросток также удаляется. При ущемлении дивертикула Меккеля (грыжа Литтре) его удаляют независимо от того, жизнеспособен он или нет (рис. 2.12).

Рис. 2.12. Дивертикул Меккеля, извлеченный из грыжевого мешка

Такая тактика обусловлена тем, что дивертикул Меккеля, не имея собственной брыжейки, плохо кровоснабжается, ввиду чего даже кратковременное ущемление таит опасность его некроза. При ущемлении жирового привеска может нарушаться питание соответствующего участка кишки, ввиду чего при его резекции необходимо тщательно осмотреть прилежащие участки кишечной стенки и оценить их жизнеспособность.

При ложном ущемлении Брокка необходимо провести полную интраоперационную ревизию органов брюшной полости для выявления острого воспалительного процесса, приведшего к ложному ущемлению.

При флегмоне грыжи оперативное вмешательство начинается с лапаротомии с последующей резекцией ущемленной кишки, восстановлением проходимости кишечного тракта за счет формирования кишечного анастомоза, дренированием брюшной полости и ушиванием лапаротомной раны. После вскрытия грыжевого мешка проводится удаление прежде резецированной кишки (рис. 2.13).

Рис. 2.13. Этапность выполнения операции при флегмоне грыжевого мешка:
1 — нижнесрединная лапаротомия и выполнение внутрибрюшного этапа;
2 — вскрытие грыжевого мешка и удаление резецированного органа

Пластика грыжевых ворот — не проводится. Естественно, что отказ от пластики грыжевых ворот приводит к рецидиву грыжи. Однако всегда необходимо помнить о том, что первоочередной задачей хирурга в таких случаях является сохранение жизни больного, а операция по поводу рецидивной грыжи может быть выполнена в последующем в плановом порядке.

При ущемленной грыже, осложненной перитонитом, операция выполняется следующими этапами: лапаротомия, резекция сегмента нежизнеспособной кишки до участков с нормальной васкуляризацией и неизмененной слизистой, восстановление целостности кишечной трубки, назогастральная интубация тонкой кишки, санация брюшной полости. При распространенном фибринозном, фибринозно-гнойном перитоните показана лапаростома с последующими плановыми (этапными) санациями. Первичную пластику брюшной стенки при перитоните, так же как и при флегмоне грыжевого мешка, выполнять не следует из-за тяжести состояния больных и опасности развития гнойных осложнений. В этих случаях после наложения швов на брюшину следует только частично ушить операционную рану с наложением редких швов на кожу, что позволяет проводить этапную плановую санацию брюшной полости.

Лапароскопическая герниопластика, как метод хирургического лечения ущемленных грыж, все шире внедряется в повседневную практику и дает хорошие непосредственные и отдаленные результаты. Положительным моментом лапароскопии при ущемленной грыже является возможность ревизии всех органов брюшной полости, что исключает риск не замеченного ретроградного либо ложного ущемления.

Осложнения, которые могут возникнуть в ходе выполнения операции по поводу ущемленной грыжи:

• повреждение ущемленных органов (мочевой пузырь, кишечник);
• ранение сосудов во время рассечения грыжевых ворот (бедренная, запирательная артерия и вена — «корона смерти»).

Наиболее частыми послеоперационными осложнениями являются:

• нагноение послеоперационной раны;
• тромбоэмболия легочной артерии.

Профилактика осложнений. Для предотвращения нагноения раны необходимо проводить тщательный гемостаз и многоразовую санацию раны, бережно относиться к тканям во время операции, применять антибиотики в послеоперационном периоде.

Профилактика тромбоэмболических осложнений — это ранняя активизация больного, проведение дыхательной гимнастики, назначение антикоагулянтов прямого и непрямого действия.

Литература: Хирургия: / [М.П. Захараш, Н.Д. Кучер, А.И. Пойда, и др.] под ред. М.П. Захараш. — Винница: Нова Книга, 2014. -688с. стр. 55-64 — (Захараш М.П., Заверный Л.Г., Стельмах А.И.).

источник