Меню Рубрики

Ущемленная пупочная грыжа статус локалис

Тянущие боли в области пупка, невозможность самостоятельного вправления грыжи.

Больна в течение последних 4-х лет, время появления заболевания связывает с последним периодом беременности, когда впервые заметила появление выпячивания в области пупка, увеличивающееся при кашле и физической нагрузке. Легко вправлялось в горизонтальном положении ладонью самой пациентки. Лечение не проводилось.Последнее обострение началось 11.11.13 , когда впервые появились заметные боли вобласти грыжевого выпячивания после физической нагрузки (принесла домой тяжёлую сумку). Боли не купировались приемом анальгина и Но-Шпа. Утром 12 ноября вызвала скорую и была экстренно доставлена в 1 хирургическое отделение БСМП.

Родилась вторым ребенком дд.мм.гггг г. в с.Калинино (Нестер-й район, Калининградская область), успеваемость в школе была хорошая, занималась спортом(легкая атлетика). Имеет высшее профессиональное образование (инженер-технолог химических производств). Замужем, имеет 2 детей.

Материальные и бытовые условия в детстве — удовлетворительные. В настоящее время проживает с мужем в отдельной квартире, санитарно-гигиенические условия хорошие, питание полноценное 4-х разовое. Вредных привычек не имеет.

Отрицает — сыпной тиф, брюшной тиф, малярию, сывороточный гепатит, венерические заболевания, коклюш, краснуху, ветряную оспу, клещевой энцефалит/болезнь Лайма, туберкулёз. В контакте с туберкулёзными больными не состояла.

Подтверждает — эпидемический гепатит, корь.

Перенесенные операции и травмы:

Диагностическая/оперативная лапароскопия (непроходимость маточных труб, киста-резекция яичника, назвать даты проведения затрудняется).

Аллергических реакций на лекарственные препараты и продукты питания не отмечает. Вакцинация – по возрасту.

Мать(дд.мм.гггг) – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, варикозное расширение вен.

Отец(дд.мм.гггг) – ишемическая болезнь сердца, метаболический синдром, хроническая обструктивная болезнь легких.

Переливание плазмы, компонентов крови в прошлом не проводилось

Начало менструаций — не помнит(предположительно 11-12 лет), протекали обильно, безболезненно. Беременность и роды протекали нормально, угрозы прерывания беременности не было. Количество детей — двое. Менопауза не наступила.

СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО В МОМЕНТ КУРАЦИИ

Состояние больного: удовлетворительное.

Положение больного в постели: активное.

Температура тела: 36,6 град.С

Телосложение: правильное (пропорциональное)

Тип конституции: нормостенический(см. ниже)

Рост — 180 см, вес — 80 кг, индекс Кетле (ИМТ) = 24,7(нормальный).

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки физиологической окраски. Сыпь, кровоизлияния, трофические изменения (язвы, пролежни), ссадины, рубцы, сосудистые звездочки (телеангиаэктазии), ксантелазмы, шелушение кожи не наблюдается. Влажность кожных покровов умеренная. Видимые слизистые бледно-розовые, влажные. Высыпаний на них также не обнаружено. Тургор кожи соответствует возрасту. При осмотре шеи увеличение щитовидной железы не выявлено.

Затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные передние и задние, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные узлы не увеличены, безболезненны, плотность нормальная, подвижность (спаянность лимфоузлов между собой и с окружающими тканями) отсутствует, изменения цвета кожи над ними нет.

Боли в мышцах, мышечной слабости, судорог нет. Степень развития мышц, тонус мышц нормальный. Сила мышц достаточная.

Форма позвоночника правильная. Физиологические изгибы сохранены. Объём активных и пассивных движений в шейном, грудном, поясничном отделах в полном объёме, безболезненны. Утолщения, деформации, размягчения, болезненности при пальпации и поколачивании костей конечностей, позвоночника и таза не наблюдается. Величина и форма суставов не изменены. Болезненности, хруста, флуктуации при движении не наблюдается. Цвет кожи и температура над суставами без изменений.

Дыхание через нос свободное, голос не изменён, пальпация придаточных полостей носа и гортани безболезненна.

Переднезадний размер равен поперечному, грудной отдел по размеру равен брюшному, под- и надключичные ямки выражены умеренно, угол Людовика не выражен, ребра направлены косо вниз, межреберные промежутки выражены умеренно, эпигастральный угол равен 90 град., лопатки плотно прилежат к телу плотно — грудная клетка нормостенического типа, симметрична, правильной формы.

Односторонних западений, выпячиваний не наблюдается.

Участие обеих половин грудной клетки в акте дыхания одинаковое, тип дыхания — смешанный. Частота дыхания — 17 дыхательных движений в минуту(норма), глубокое, ритмичное, грудная клетка в акте дыхания участвует активно.

Грудная клетка эластична при пальпации, безболезненна. Межрёберные промежутки эластичные при пальпации, безболезненные. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки проводится одинаково.

Сравнительная: над симметричными участками легких выслушивается ясный легочной звук одинаковой громкости, гамма звучности спереди и сзади сохранена.

Высота стояния верхушки легкого спереди – справа и слева на 4 см выше ключицы.

Высота стояния верхушки легкого сзади – справа и слева на 4 см латеральнее уровня остистого отростка VII шейного позвонка.

Ширина верхушки легких – 4,5 см(слева и справа одинакова).

Положение нижних границ легких:

Топографические линии правое лёгкое левое лёгкое

  1. parasternalis V м/р —
  2. clavicularis media VI м/р —
  3. axillaris anterior VII м/р VII м/р
  4. axillaris media VIII м/р VIII м/р
  5. axillaris posterior IX м/р IX м/р
  6. scapularis X м/р Х м/р
  7. paravertebralis XI ребро XI ребро

Подвижность нижней границы легких по l. scapularis справа и слева – 4 см, по l.axillaris media – 5 см, по l. medioclavicularis справа – 4 см.

На симметричных участках грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание одинаковой громкости, проводится во все отделы.

Бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью и трахеей.

Добавочных шумов, хрипов, шума трения плевры не наблюдается.

Сердцебиения, боли в сердце, отеков и одышки не отмечает.

Набухания шейных вен, патологической пульсации вен и артерий не обнаружено.

Сердечный горб, сердечный толчок и эпигастральная пульсация, систолическое втяжение отсутствует. Вибрация мягких тканей в области сердца не определяется. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье, на 1,5 см кнутри от l. mediaclavicularis – умеренной силы, резистенции, высотой 0,5 см, площадью 1,5 см.

Границы относительной сердечной тупости

Правая — на 1 см кнаружи от правого края грудины на уровне 4 межреберья.

Левая — на 1,5 см кнутри от левой средне-ключичной линии в 5 межреберье.

Верхняя — 3 межреберье по левой парастернальной линии.

Границы абсолютной сердечной тупости

Правая граница — по левому краю грудины в 5 межреберье.

Левая граница – 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии на уровне 5 межреберья.

Верхняя — 4 межреберье по левой парастернальной линии.

Поперечник сердца – 12,5см (норма=180/10-4, 14см).

Длинник сердца – 14см (норма=180/10-3, 15 см).

Конфигурация сердца – нормальная.

Границы сосудистого пучка:

Правая граница — 1,5 см от правого края грудины кнаружи во II межреберье.

Левая граница — 1,5 см от левого края грудины кнаружи во II межреберье.

Ширина сосудистого пучка — 6 см.

Ритм сердечных сокращений правильный. Тоны сердца ритмичные. Число сердечных сокращений – 78 уд/мин.

— верхушка сердца(митральный клапан) – патологических тонов и шумов не выявлено;

-2 мжр справа(аортальный клапан) — акцент II тона;

-2 мжр слева(клапан легочной артерии) — патологических тонов и шумов не выявлено;

-основание мечевидного отростка(трикуспидальный клапан) – патологических тонов и шумов не выявлено;

-3 мжр слева у грудины(т. Боткина-Эрба) – патологических тонов и шумов не выявлено.

Наличие трехчленных ритмов («ритм перепела», «ритм галопа») не обнаружено. Экстрасистол, раздвоений и расщеплений тонов нет.

Шум трения перикарда: отсутствует.

Артериальный пульс симметричный, ритмичный, частый (78 ударов в мин), удовлетворительного наполнения, нормального напряжения; дефицит пульса отсутствует.

На крупных сосудах верхних и нижних конечностей (на плечевой, на бедренной, на подколенной, на тыльной артерии стопы), шеи (наружная сонная), головы (височная) не ослаблен. Аневризмы, признаки варикозного расширения вен и признаки тромбофлебита замечены не были. Капиллярный пульс под ногтевыми ложами пальцев рук отсутствует. Пальпация безболезненная.

Артериальное давление на обеих руках — 130/80 мм. рт. ст.

Варикозное расширения вен нижних конечностях отсутствует.

Боли и затруднения при глотании, затруднения в прохождении пищи, дисфагии, слюнотечения, срыгивания не отмечается.

Боли в животе(помимо послеоперационной), отсутствие аппетита, тошноту, рвоту, отрыжку, изжогу и вздутие живота не отмечает.

Стул редкий, характер кала в норме, боль при дефекации отсутствует.

Язык влажный, с отпечатками зубов, покрыт серовато-желтоватым налётом. Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, в области пупка – клеевая повязка. При пальпации выявляется умеренная болезненность в области послеоперационной раны. Сигмовидную, поперечно-ободочную, слепую кишку, нижний край печени, желчный пузырь, селезёнку пропальпировать не удалось. При пальпации по ходу поджелудочной железы отмечается нерезкая болезненность, поджелудочную железу пропальпировать не удалось. Симптом Ортнера – отрицательный, при поколачивании по реберной дуге слева выявляется нерезкая болезненность; симптом Василенко — слабо положительный, френикус-симтом (Мюсси) – отрицательный, симптом Мерфи – отрицательный, симптом кашлевого толчка – отрицательный, симптом Мейо-Робсона — отрицательный.Симптом Щеткина-Блюмберга – слабо положительный.Границы печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии 12 см; по передней срединной линии 11см; по левой реберной дуге 9 см.При аускультации живота выслушивается шум перистальтики кишечникаритмичный, средней громкости.

При осмотре поясничной области покраснение, припухлость, отечность кожи не выявляются.

Почки пропальпировать не удалось. Симптом поколачивания в области поясницы – слабоположительный справа, слева — отрицательный. Болезненность при пальпации верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Перкуторно мочевой пузырь не выступает над лобковым сочленением. Дизурических явлений нет.

Признаков нарушения функции желез внутренней секреции (пучеглазие, увеличение конечностей, пигментация кожи, ожирение, жажда, полиурия) не наблюдается.

Увеличения, наличие узлов, болезненности щитовидной железы не выявлено.

МЕСТНЫЕ ПРИЗНАКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Жалобы на момент поступления:

Боли в области пупка, невозможность вправления грыжи, напряжение и болезненность грыжевого выпячивания, отсутствие передачи кашлевого толчка.

Боль в области послеоперационной раны.

Осмотр области живота: кожа живота нормального цвета, живот симметричный, участвует в акте дыхания, видимых выбуханий не обнаружено. Пациентке был установлен дренаж в брюшную полость в связи с проведенной операцией.

При пальпации живот мягкий, болезненный в области п/о раны.

Симптом Ортнера, симптом Мюсси, симптом Мерфи, симптом кашлевого толчка, симптом Мейо-Робсона – отрицательны.Симптом Щеткина-Блюмберга, симптом Василенко – слабо положительны. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ На основании жалоб больного, анамнестических данных, результатов объективного исследования (боли в области пупка, невозможность вправления грыжи, напряжение и болезненность грыжевого выпячивания, отсутствие передачи кашлевого толчка, симптомы Щеткина-Блюмберга и Василенко – слабо положительны)поставлен предварительный диагноз – ущемленная пупочная грыжа. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ Необходимо проведение срочной операции грыжесечения(по способу Мейо, способу Сапежко) с последующей пластикой передней брюшной стенки, для предупреждения развития кишечной непроходимости, перитонита и перфорации кишки. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ АНАЛИЗ МОЧИ от 12.11.13Цвет – жёлтый;Прозрачность – полная;Плотность – 1015Реакция — кислая;Белок – abs;Глюкоза – abs;Кетоновые тела — abs;Эпителий – 3-5 в поле зрения;Лейкоциты – до 1-2 в поле зрения;Эритроциты неизменённые – 0-1 в поле зр.; ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ от 12.11.13Hb – 120,0Эр – 4,5Цветовой показатель – 0,9Тр – 200,0Leu – 12,7 КОАГУЛОГРАММАФибриноген – 3,09 г/лАЧТВ – 36,6сПротромбин– 77% АНАЛИЗ НА ГРУППУ КРОВИ И Rh-ПРИНАДЛЕЖНОСТЬГруппа крови – В (III) Rh+; Анти Rh-AT не обнаружены. ЭКГРитм синусовый, правильный, ЧСС=80, патологий не выявлено. Антитела к RW, ВИЧ, Hbs-АГ отсутствуют. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ Ущемленная паховая грыжа(K42)Симптомы см. в предварительном диагнозе.Результаты лабораторные анализов являлись необходимыми для начала операции.Операция – как последняя дифференциальная диагностика. ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ Диагноз: ущемленная паховая грыжа.Операция: грыжесечение с пластикой сетчатым трансплантатом.Хирург: ААссистент: ВОперационная сестра: СНачало операции: 12.11.13, 9ч 00 минКонец операции: 12.11.13, 9 ч 30 минОбезболивание: местная анестезия р-м новокаина 0,5% 300 млПоперечными разрезами, окаймляющими пупок, рассечена кожа и подкожная жировая клетчатка до апоневроза. Выделен грыжевой мешок. Вскрыт. Содержимое: прядь сальника, жизнеспособная. Прядь была погружена в брюшную полость, грыжевой мешок интимно спаян с пупком. Затем пупок с грыжевым мешком иссеклись и была произведена пластика грыжевых ворот сетчатым трансплантатом. Гемостаз. Дренаж по Рендону. Швы на кожу.Макропрепарат: грыжевой мешок. ДНЕВНИК

12.11.13 18:15(осмотр дежурного врача)

Жалобы на боль в области п/о раны

Состояние удовлетворительное, кожные покровы физиологической окраски, тоны сердца ритмичные, Ps=78/мин, АД=130/80 мм.рт.ст, дыхание везикулярное(хрипов нет), живот мягкий(болезненный в области п/о раны), перистальтика выслушывается, газы отходят, стула не было. Диурез адекватный. Повязка сухая.

По дренажу 10 мл геморрагического отделяемого.

Проводится антибактериальная и спазмолитическая терапия.

В 10:00 ,14:00 ,18:00 для обезболивания был введен р-р промедола 2% — 1,0 в/м.

Также еще одна инъекция назначена на 22:00.

Жалобы на боль в области п/о раны.

Состояние удовлетворительное, кожные покровы физиологической окраски, тоны сердца ритмичные, Ps=74/мин, АД=135/85 мм.рт.ст, дыхание везикулярное(хрипов нет), живот мягкий(болезненный в области п/о раны), перистальтика выслушывается, газы отходят, стула не было. Диурез адекватный. Повязка асептическая. П/о без признаков воспаления.

По дренажу 20 мл серозно-геморрагического отделяемого.

Проводится антибактериальная и спазмолитическая терапия, перевязки.

Жалобы на боль в области п/о раны.

Состояние удовлетворительное, кожные покровы физиологической окраски, тоны сердца ритмичные, Ps=80/мин, АД=125/80 мм.рт.ст, дыхание везикулярное(хрипов нет), живот мягкий(болезненный в области п/о раны), перистальтика выслушивается, газы отходят, стула не было. Диурез адекватный. Повязка асептическая.

По дренажу 15 мл серозно-геморрагического отделяемого.

Проводится антибактериальная и спазмолитическая терапия, перевязки.

В данном случае дифференциальный диагноз не вызывает особых сложностей. Четкая связь с анамнезом(больна в течение последних 4-х лет, появление выпячивания в области

пупка при кашле и физической нагрузке), характерные признаки ущемления – боли в области пупка, невозможность вправления грыжи, напряжение и болезненность грыжевого выпячивания, отсутствие передачи кашлевого толчка. Отсутствие эффекта от приема анальгетиков и спазмолитиков (анальгин, но-шпа).

Сомнения могут возникнуть лишь в отношении опухоли передней брюшной стенки, но и здесь поможет правильно собранный анамнез и четкая связь болей с физической нагрузкой. Для острого холецистита характерно возникновение острых болей в области правого подреберья, положительные симптомы Ортнера и Мёрфи, иррадиация болей вправое надплечье и лопатку. Резкое возникновение болей в эпигастральной области с развитием перитонита характерно для клиники прободения полого органа. Появление боли в эпигастральной области и смещение её в правую подвздошную область, а также наибольшая болезненность в данной области характерна для острого аппендицита.

Под ущемлением грыжи понимают внезапное или постепенное сдавление какого-либо органа брюшной полости в грыжевых воротах, приводя­щее к нарушению его кровоснабжения и, в конечном итоге, к некрозу. Мо­гут ущемляться как наружные (в различных щелях и дефектах стенок жи­вота и тазового дна), так и внутренние (в карманах брюшной полости и от­верстиях диафрагмы) грыжи.

Ущемление развивается у 8-20 % больных с наружными брюшными грыжами. Если учесть, что «грыженосители» составляют около 2 % населе­ния, то общее количество больных с этой патологией достаточно велико в практике экстренной хирургии. Среди пациентов преобладают лица пожи­лого и преклонного возраста. Летальность у них достигает 10 %.

С точки зрения механизма возникновения этого осложнения грыж су­ществует два принципиально различных типа ущемления: эластическое и каловое.

Эластическое ущемление возникает после внезапного выхождения большого объема брюшных внутренностей через узкие грыжевые ворота в момент резкого повышения внутрибрюшного давления под воздействием сильного физического напряжения. Вышедшие органы самостоятельно не вправляются обратно в брюшную полость. Вследствие сдавления (стран­гуляции) в узком кольце грыжевых ворот возникает ишемия ущемленных органов, что приводит к выраженному болевому синдрому. В свою очередь он вызывает стойкий спазм мышц передней брюшной стенки, который усу­губляет ущемление. Неликвидированное эластическое ущемление приво­дит к быстрому (в течение нескольких часов, минимально 2 часа) некрозу грыжевого содержимого.

При каловом ущемлении сдавление грыжевого содержимого возника­ет в результате резкого переполнения приводящего отдела кишечной пет­ли, находящейся в грыжевом мешке. Отводящий отдел этой петли резко уплощается и сдавливается в грыжевых воротах вместе с прилежащей бры­жейкой. Таким образом, в конечном счёте развивается картина странгуля­ции, подобная той, которая наблюдается при эластическом ущемлении. При этом для развития некроза кишки при каловом ущемлении необхо­дим более длительный срок (несколько суток).

Непременным условием возникновения эластического ущемления яв­ляется наличие узких грыжевых ворот, в то время как каловое ущемление возникает нередко при широких грыжевых воротах. В случае калового ущемления физическое усилие играет меньшую роль, чем при эластичес­кой странгуляции; гораздо большее значение оказывает нарушение кишечной моторики, замедление перистальтики, что часто встречается в пожи­лом и старческом возрасте. Наряду с этим при каловом ущемлении суще­ственную роль играют перегибы, скручивание кишки, находящейся в гры­же и сращения ее со стенками грыжевого мешка. Иными словами, каловое ущемление обычно возникает как осложнение длительно существующей невправимой грыжи.

Ущемлению могут подвергаться различные органы, являющиеся гры­жевым содержимым. Чаще всего ущемленной оказывается тонкая кишка или участок большого сальника, реже — толстая кишка. Очень редко ущем­ляются органы, расположенные мезоперитонеально: слепая кишка, моче­вой пузырь, матка и ее придатки и др. Наиболее опасно ущемление кишки, так как при этом возможно её омертвление и развитие тяжёлой странгуляционной кишечной непроходимости, что наряду с болевым шоком обус­ловливает прогрессирующую интоксикацию.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ И

В момент ущемления в грыжевом мешке образуется замкнутая полость, содержащая орган или органы, в которых нарушено кровоснабжение. На месте сжатия кишечной петли, сальника и других органов образуется так называемая странгуляционная борозда, которая остается хорошо заметной даже после ликвидации ущемления. Она обычно хорошо видна как в обла­сти приводящего и отводящего отделов кишки, так и в соответствующих участках брыжейки.

Первоначально, в результате нарушения кровоснабжения в кишке воз­никает венозный стаз, который вскоре вызывает отек всех слоев кишечной стенки. Одновременно происходит диапедез форменных элементов крови и плазмы как внутрь просвета ущемленной кишки, так и в полость грыже­вого мешка. В замкнутом просвете ишемизированной кишки начинается процесс разложения кишечного содержимого, характеризующийся обра­зованием токсинов.Ущемленная петля кишки довольно быстро, в течение нескольких часов (при эластическом ущемлении), подвергается некрозу, который начинается со слизистой, затем поражает подслизистый слой, мышечную и в последнюю очередь серозную оболочку. Об этом необходи­мо помнить, оценивая её жизнеспособность.

Жидкость, которая скапливается при ущемлении в замкнутой полости грыжевого мешка (за счет транс- и экссудации), получила название гры­жевой воды. Вначале она прозрачна и бесцветна (серозный транссудат), однако по мере пропотевания форменных элементов грыжевая вода приоб­ретает розовую, а затем и красно-бурую окраску. Некротизированная стен­ка кишки перестаёт служить барьером для выхождения микробной флоры за ее пределы, вследствие этого экссудат в конечном итоге приобретает гнойный характер с колибациллярным запахом. Подобное гнойное воспаление, развившееся в поздних стадиях ущемления, распространяющееся на окружающие грыжу ткани получило укоренившееся, но не совсем точ­ное название «флегмона грыжевого мешка».

При ущемлении страдает не только часть кишки, находящаяся в грыжевом мешке, но и ее приводящий отдел, расположенный в брюшной полости. В ре­зультате развития кишечной непроходимости в этом отделе скапливается ки­шечное содержимое, которое растягивает кишку, и стенка её резко истончает­ся. Далее возникают все расстройства, характерные для этого патологического состояния.

Возникшая в результате ущемления, странгуляционная непроходи­мость, как известно, является одним из наиболее тяжелых видов кишечной непроходимости, особенно при ущемлении тонкой кишки. В этом случае ранняя многократная рвота быстро приводит к обезвоживанию организма, потере жизненно важных электролитов и белковых ингредиентов. Кроме того, сдавление нервных элементов брыжейки ведет к возникновению тя­желого болевого шока вплоть до того момента, пока не произойдет некроз кишки и ущемленного отдела брыжейки. Эти изменения и поражение при­водящего отдела кишки связаны с опасностью развития не только флегмо­ны грыжевого мешка, но и гнойного перитонита.

Перечисленные факторы определяют высокий уровень летальности, который сохраняется при ущемленных грыжах, что свидетельствует о не­обходимости не только раннего оперативного вмешательства, но и прове­дения энергичной корригирующей послеоперационной терапии.

Малый промежуток времени между родами вызвал длительное ослабление мышц передней брюшной стенки и задержку стула. Усиленная физической нагрузка также повлияла на развитие заболевания. Используя данные анамнеза, понимаем что у пациентки пупочная грыжа вследствие калового ущемления.

Клиническая картина ущемления, возникшего на фоне вправимой гры­жи настолько характерна, что его практически трудно спутать с другой па­тологией. Между тем, необходимо учитывать, что пупочные грыжи чаще всего бывают невправимыми, и наличие спаечного процесса в этой области может вызывать боли и явления спаечной кишечной непроходимости, ко­торые иногда неверно расценивают как ущемление грыжи. Единственным отличительным диагностическим признаком служит наличие или отсут­ствие передачи кашлевого толчка.

источник

Ознакомление с жалобами пациента; анамнез его жизни и заболевания. Обследование состояния внутренних органов больного и проведение клинических анализов. Обоснование клинического диагноза — пупочная грыжа. Этиология, патогенез, методы лечения заболевания.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра госпитальной хирургии с курсом урологии и детской хирургии

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО ПАЦИЕНТА

Клинический диагноз: Пупочная грыжа

Преподаватель: Т.В. Кузьменко

лечебного факультета 12 группы

Место жительства: г.Витебск. ул.Терешковой

Дата поступления: 26.03.2013г.

Кем направлен: Детской поликлиникой №3.

Диагноз направившего учреждения: Пупочная грыжа.

Диагноз при поступлении: Пупочная грыжа.

При поступлении: со слов матери ребенка ничего не беспокоило. Госпитализация в плановом порядке. Мать предъявляла жалобы на безболезненное выпячивание в области пупка у ребёнка, увеличивающееся при натуживании в вертикальном положении и уменьшающееся или исчезающее в спокойном состоянии и положении лёжа.

На момент курации: жалоб нет.

Со слов матери, выпячивание в области пупка она обнаружила у ребенка в возрасте 4 лет. Обратилась в №3 УЗ ВГДП по месту жительства, где хирургом был выставлен диагноз: пупочная грыжа.Ребёнок наблюдался по месту жительства в №3 УЗ ВГДП. 26.03.13 госпитализирован в хирургическое отделение ВОКДБ для планового оперативного лечения.

Мальчик родился от первой беременности. Угрозы выкидыша не было. Токсикоза при беременности не отмечалось. Питание беременной было сбалансированным, витаминизированным, профессиональных вредностей не отмечала, декретный отпуск был оформлен в срок. Экстрагенитальной патологии у матери не отмечалось. Течение родов нормальное, роды в срок- 39 недель. Акушерских вмешательств не проводилось.

Ребенок родился доношенный, масса при рождении — 3400гр, рост 48см. Закричал сразу. Родовой травмы не было. Остаток пуповины отпал на второй день, пупочная рана зажила на 5-ый день.

Перенесённые заболевания: ОРВИ , ветряная оспа.

Прививки: выполнены в полном объеме согласно возрасту, патологической реакции на прививки не отмечалось.

Аллергический анамнез: Аллергических реакций на пищевые, химические, бытовые, медицинские продукты не выявлено.

Эпиданамнез: В течение последних 30 суток ребенок со слов матери контакта с инфекционными пациентами не имел. За пределы страны не выезжал.

Семейный анамнез: Не отягощен. Генетических заболеваний нет.

Жилищно-бытовые условия удолетворительные, питание регулярное.

Общее состояние ребенка удовлетворительное, сознание ясное, ребёнок активный. Телосложение нормостеническое. Рост 105см. Вес 18кг. Температура тела — 36,6 С?. Подкожная клетчатка выражена умеренно. Отеков нет. Кожный покров бледно-розовый, умеренно влажный и эластичный. Кожа теплая. Тургор кожи хороший. Видимые слизистые чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажность сохранена. Ногтевые пластинки округлой формы, розового цвета. Нарушения микроциркуляции на момент осмотра не отмечается. Изменений околоногтевого валика не выявлено. Лимфатические узлы — пальпируются подчелюстные — не увеличены, округлые , эластичные , безболезненны , подвижны , между собой и окружающими тканями не спаяны , кожа над узлами бледно — розового цвета . Околоушные , затылочные , шейные , над — , подключичные , подмышечные , паховые , подколенные лимфоузлы не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена, болезненности и уплотнений при пальпации нет.

Развитие соответствующих частей скелета симметричное, деформаций не выявлено. Болезненности при движениях, пальпации и поколачивании нет. Патологические искривления позвоночника отсутствуют, пальпация паравертебральных зон и остистых отростков безболезненна . Степень развития мышечной системы соответствует возрасту. Тонус мышц нормальный. Сила сохранена. При пальпации и активных и пассивных движениях мышцы безболезненны. Суставы нормальной конфигурации, при пальпации безболезненные. Ограничение движения в суставах нет.

Грудная клетка нормостенического типа, симметричная, лопатки и ключицы симметричны, прилегают плотно. Дыхание носовое, ровное. Грудная клетка в акте дыхания участвует равномерно, вспомогательные мышцы не участвуют. Тип дыхания преимущественно грудной. Число дыхательных движений 28 в минуту, ритм дыхания правильный.

Грудная клетка упругая. Межрёберные промежутки нормальной ширины, имеют косое направление. Болезненность при пальпации не отмечается. Голосовое дрожание одинаково проводится на симметричных участках.

Перкуторно определяется на симметричных участках грудной клетки ясный легочной звук.

При аускультации выслушивается везикулярное дыхание. Патологические дыхательные шумы не выслушиваются.

Топографическая перкуссия легких:

Спереди: на 2 см. над ключицами с обеих сторон;

Сзади: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка с обеих сторон.

На уровне остистого отростока XI грудного позвонка

На уровне остистого отростока XI грудного позвонка

Аускультация легких: дыхание везикулярное. Хрипы отсутствуют. Шума трения плевры нет. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки не изменена.

Осмотр области сердца и крупных сосудов

Верхушечный толчок визуально не виден, видимой на глаз патологической пульсации сосудов нет.

Пальпация сердца и сосудов

PS — 100 уд/мин. Пульс — ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует. АД — 100/70 мм.рт.ст. Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье по среднеключичной линии, средней силы, площадью 1 см, не разлитой. Патологической пульсации сосудов в области шеи и в эпигастрии не наблюдается. Видимой пульсации сердца нет. Пульсация периферических артерий сохранена.

Границы относительной тупости сердца:

Правая: в IV-м межреберье по правой парастернальной линии.

Левая: в V-м межреберье 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии.

Верхняя: верхний край II-го ребра слева на уровне окологрудинной линии.

Поперечник относительной тупости сердца: справа в 4-м межреберье — 3см, слева в 5-ом межреберье — 5 см, в целом — 8 см.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая: левый край грудины на уровне IV-го межреберья.

Левая: в V-ммежреберье по левой срединно-ключичной линии.

Верхняя: нижний край III-го ребра слева по окологрудинной линии.

Границы сосудистого пучка:

Правая: 2-е межреберье, правый край грудины.

Левая: 2-е межреберье, левый край грудины.

Поперечник сосудистого пучка — 2 см.

Тоны сердца ритмичные, ясные. Шумы не выслушиваются. ЧСС — 100 ударов в мин. АД — 100/70 мм.рт.ст. на обеих руках.

Аппетит хороший, жажда, сухость во рту не беспокоят. Жевание, глотание, прохождение пищи по пищеводу свободное. Изжога, отрыжка, тошнота и рвота не отмечаются. Неприятного запаха изо рта нет, стул оформленный, регулярный, 1-2 раза в сутки.

При осмотре ротовой полости: язык влажный, чистый, миндалины не увеличены, небные дужки без изменений. Слизистая рта влажная розовая, чистая. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен.

Живот обычной формы, симметричен, равномерно участвует в акте дыхания. Расширений вен передней брюшной стенки нет. Видимая перистальтика кишечника и желудка не отмечается.

Ш Исследование живота в вертикальном положении — в пупочной области грыжевое выпячивание небольших размеров, увеличивающееся при потуживании, мягко-эластической консистенции, безболезненное, подвижное. Пупочное кольцо расширено. Аускультативно выслушивается перистальтика.

Ш Исследование живота в горизонтальном положении — живот плоский , выпячивания нет . Пальпаторно — живот мягкий , безболезненный, пупочное кольцо расширено. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.. При поверхностной пальпации областей болезненности не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области, безболезненна. Ободочная кишка безболезненна. Желудок не пальпируется.

При перкуссии живота над желудком определяется тимпанит, над кишечником — участки тимпанита чередуются с притупленным тимпанитом. Признаки метеоризма, свободной жидкости в брюшной полости отсутствуют.

Аускультация живота: перистальтика кишечника обычная, живая, частота перистальтических волн — 5 в минуту. Шум трения брюшины не выявлен.

Границы абсолютной печеночной тупости

l.axillaris anterior dextra

На границе врхней и средней 1/3 расстояния между мечевидным отростком и пупком

Печень пальпируется на уровне окологрудинной линии на 1,5 см. ниже реберной дуги, край ровный, безболезненный.

Перкуссия и пальпация селезенки

Размеры селезенки перкуторно: поперечный — 3 см., продольный — 4 см. Селезенка не пальпируется.

Мочеиспускание свободное, не нарушено.

Осмотр поясничной области: выпячиваний поясничной области нет. Покраснение и отечность кожи, припухлость кожных покровов отсутствуют.

Перкуссия почек: симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Пальпация почек: почки не пальпируются; болезненности нет.

Пальпация почечных (реберно-мышечных и реберно-позвоночных) и мочеточниковых (верхних и нижних) точек безболезненна.

Аускультация почек: шум в реберно-позвоночном углу отсутствует.

При перкуссии и пальпации в области проекции мочевого пузыря болезненности нет.

Половые органы развиты по мужскому типу и соответственно возрасту.

Сознание ясное. Ребенок активный. Очаговой неврологической симптоматики не обнаружено.

пупочный грыжа клинический заболевание

У ребёнка в пупочной области обнаруживается безболезненное выпячивание, увеличивающееся при крике и беспокойстве и уменьшающееся или исчезающее в спокойном состоянии.

3. Анализ кала на яйца глист.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Ш Общий анализ крови от 18.03.2013г.:

Палочкоядерные нейтрофилы — 2%

Сегментоядерные нейтрофилы — 41%

Заключение: Общий анализ крови в норме.

Ш Общий клинический анализ мочи от 18.03.2013г.:

Эпителий — плоские ед. в поле зрения

Эритроциты — не определяются.

Заключение: Общий анализ мочи в норме

Ш Анализ кала на яйца глист от 18.03.2013г.: Яйца глист не обнаружены.

Ш ЭКГ от 18.03.2013г.: Ритм синусовый. ЧСС 110 уд./мин. Вертикальная ось сердца.

На основании жалоб со слов матери: на выпячивание в пупочной области, увеличивающееся при крике и уменьшающееся или исчезающее в спокойном состоянии; анамнеза заболевания: Со слов матери, выпячивание в области пупка она обнаружила у ребенка в возрасте 4 лет. Обратилась в №3 УЗ ВГДП по месту жительства, где хирургом был выставлен диагноз: пупочная грыжа; данных объективного обследования: у ребёнка, в пупочной области грыжевое выпячивание небольших размеров, увеличивающееся при натуживании, в вертикальном положении и уменьшающееся или исчезающее в спокойном состоянии и положении лёжа мягко-эластической консистенции ,безболезненное.Пупочное кольцо расширено.; можно поставить диагноз: пупочная грыжа.

Одним из самых распространенных хирургических диагнозов у детей является пупочная грыжа. Чаще пупочные грыжи выявляются уже у новорожденного, у девочек несколько чаще, чем у мальчиков. Возникает грыжа вследствие не закрытия пупочного отверстия, где проходили сосуды пуповины. Внешне выглядит как округлое выпячивание в области пупка, покрытое тонкой кожей иногда с пигментацией.

Содержимое грыжевого мешка у большинства детей легко вправляется в брюшную полость. После вправления пупочной грыжи хорошо прощупываются края пупочного кольца, которое может иметь различные размеры — от едва определяемого кончиком пальца до дефекта диаметром до 1,5-2 см. Если отверстие не большое, то грыжа обычно не вызывает беспокойства ребенка. При большом дефекте в грыжевой мешок может выходить кишка или прядь сальника, что в свою очередь, может привести к неприятным ощущениям у маленького пациента.

Однако, в отличие от паховой грыжи случаи ущемления внутренних органов при пупочной грыже очень редки, хотя также требуют срочного оперативного лечения.

Обычно у большинства детей с пупочными грыжами к 4 — 5 годам наблюдается спонтанное излечение (закрытие пупочного кольца), таким образом, операции проводят только в старшем возрасте. Исключением являются пупочные грыжи больших размеров, приводящие к расстройствам пищеварения и беспокойству ребенка.

Эмбриогенез пупочной грыжи. К 10-й неделе гестации средняя кишка в норме возвращается в брюшную полость и брюшная стенка закрывается. Латеральные стенки туловища (соматоплевра) загибается медиально, суживая желточно — кишечный перешеек, в результате чего образуется желточный проток. Соматоплевра сокращается вокруг желточного протока, напоминая затягивание кисета. Таким образом, формируется пупок. К нему прикрепляются амнион, туловищный стебелек, остатки желточного мешка, аллантоиса и пупочные сосуды. Полностью пупочное кольцо закрывается только после отпадения пуповины. Прочность тканей, покрывающих его, неодинакова.

Наиболее плотная нижняя половина, где сохраняются остатки пупочных артерий, адвентиций которых превращается в рубцовую ткань. Прочность нижней половины кольца обеспечивают и остатки мочевого протока. Верхняя половина кольца более слабая, в этом месте проходит только пупочная вена с тонкими стеками. Между стенкой вены и верхним краем пупочного кольца остается свободное пространство, покрытое тонким слоем соединительной ткани и пупочной фасцией.

В большинстве случаев грыжи возникают в пупочном кольце в зоне пупочной вены.

К предрасполагающим факторам, ослабляющим пупочное кольцо, относят:

1. наследственную слабость соединительной ткани пупочного кольца;

2. замедленное срастание пупочного кольца у детей до 5 лет;

4. послеоперационные рубцы.

Факторы риска, связанные с повышением внутрибрюшного давления:

Ш частый плач и крик в младенческом возрасте;

Ш физическое перенапряжение;

Пупочные грыжи у детей обычно не достигают больших размеров, что облегчает операцию, которая производится преимущественно под масочным наркозом.

Виды операций (герниопластика):

1 — разрез по средней линии живота на уровне пупка; 2 — овальный разрез; 3 — полулунный разрез, окаймляющий пупок снизу.

При небольших пупочных грыжах целесообразен способ Лексера (Lexer). Проводят продольный или овальный разрез кожи, обнажают грыжевой мешок и выделяют шейку. После вскрытия мешка и осмотра его полости прошивают шейку у основания и перевязывают ее на обе стороны. После погружения культи накладывают кисетный шелковый шов на апоневроз белой линии. Рекомендованное Лексером наложение проволочного шва в настоящее время не применяется.

Операция при пупочной грыже (Spitzy).

Наиболее распространенным и простым способом является операция Шпици (Spitzy), при которой кожный разрез в виде полукруга проводится у основания грыжевого выпячивания снизу.

Отсепаровывают кожу с подкожной клетчаткой, выделяют шейку грыжевого мешка (рис.1), а дно мешка остается спаянным с кожей пупка (рис.2). После осмотра мешка шейку его прошивают шелковым или кетгутовым швом, который завязывают на обе стороны.

Часть дна грыжевого мешка, прилегающего к коже пупка, иссекают. На края апоневроза накладывают узловые шелковые швы (3—4), после чего зашивают кожу.

При этой операции пупок остается, что имеет косметическое значение. Для восстановления кожной втянутости пупка можно наложить 2—3 тонких шва на оставшийся участок отсеченного грыжевого мешка с фиксацией их к апоневрозу белой линии. При достаточной ширине белой линии у более взрослых детей операцию можно дополнить удвоением апоневроза по Дьяконову—Мейо—Сапежко. Рецидивы грыж наблюдаются вследствие технических ошибок во время операции.

При благоприятном течении ближайшего послеоперационного периода дети могут быть выписаны домой на 2—3-е сутки под наблюдение хирурга поликлиники. Швы снимают на 7-е сутки и со следующего дня разрешают ходить.

Операция 27.03.2013г. (12.00-12:20) Оперативное лечение пупочной грыжи: грыжесечение.

ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ДО ДНЯ КУРАЦИИ

Поступил в ВОКДБ 26.03.2013г. Рекомендовано оперативное лечение.

ДНЕВНИКИ НАБЛЮДЕНИЙ ЗА ПАЦИЕНТОМ

Состояние удовлетворительное, температура тела нормальная. Мать жалоб не предъявляет. Объективно: кожный покров обычной окраски, эластичный, умеренно влажный. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Дыхание везикулярное, ЧД — 26 в мин. АД — 100/75 мм.рт.ст, пульс 100 уд. в мин, хорошего наполнения и напряжения, ритмичный. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный, в пупочной области грыжевое выпячивание небольших размеров, увеличивающееся при натуживании

Состояние удовлетворительное, температура тела нормальная. Мать жалоб не предъявляет. Объективно: кожный покров обычной окраски, эластичный, умеренно влажный. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Дыхание везикулярное, ЧД — 30 в мин. АД — 110/70 мм.рт.ст, пульс 105 уд. в мин, хорошего наполнения и напряжения, ритмичный. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. В области операционной раны повязка. Повязка сухая. Стул оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Состояние удовлетворительное, температура тела нормальная. Мать жалоб не предъявляет. Объективно: кожный покров обычной окраски, эластичный, умеренно влажный. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Дыхание везикулярное, ЧД — 28 в мин. АД — 100/70 мм.рт.ст, пульс 106 уд. в мин, хорошего наполнения и напряжения, ритмичный. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. В области операционной раны повязка. Повязка сухая. Стул оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Больной 5.02.2007г, поступил 26.03.2013г. в ВОКДБ по направлению №3 УЗ ВГДП с жалобами (со слов матери): на безболезненное выпячивание в области пупка у ребёнка, увеличивающееся при натуживании в вертикальном положении и уменьшающееся или исчезающее в спокойном состоянии и положении лёжа.

Анамнез: : Со слов матери, выпячивание в области пупка она обнаружила у ребенка в возрасте 4 лет. Обратилась в №3 УЗ ВГДП по месту жительства, где хирургом был выставлен диагноз: пупочная грыжа.

При поступлении в отделение:

Status localis: У ребёнка в пупочной области грыжевое выпячивание небольших размеров, увеличивающееся при натуживании, в вертикальном положении и уменьшающееся или исчезающее в спокойном состоянии и положении лёжа мягко-эластической консистенции ,безболезненное. Пупочное кольцо расширено

Операция 27.03.2013г. (12.00-12:20) Оперативное лечение паховой грыжи: грыжесечение.

Прогноз для жизни и здоровья у данного пациента благоприятный.

Хирургические болезни у детей. Под. ред. Ю.Ф. Исакова. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 1998

Жалобы больного при поступлении, анамнез его жизни и заболевания. План обследования и диагностика заболевания. Обоснование клинического диагноза — правосторонняя паховая грыжа, рецидив. Этиология, патогенез, методы лечения и профилактика заболевания.

история болезни [32,1 K], добавлен 12.04.2012

Ознакомление с жалобами больного при поступлении. Обследование внутренних органов пациента, проведение лабораторных анализов крови и мочи с целью постановки клинического диагноза. Назначение базового лечения цереброспинальной формы рассеянного склероза.

история болезни [32,6 K], добавлен 18.03.2014

Анамнез жизни и заболевания. Обследование внутренних органов пациента. Проведение лабораторных анализов крови с целью постановки диагноза. Назначение и обоснование медикаментозного лечения ишемической болезни сердца и прогрессирующей стенокардии.

история болезни [44,0 K], добавлен 16.10.2014

Жалобы пациента при поступлении и на момент курации. История жизни больного. Общий осмотр, анализ данных лабораторных и инструментальных исследований. Обоснование клинического диагноза — левосторонняя пахово-мошоночная грыжа. Амбулаторные рекомендации.

история болезни [13,9 K], добавлен 28.04.2014

Особенности постановки клинического диагноза пациенту с рецидивирующей паховой грыжей справа. Осложнения основного заболевания. Жалобы и осмотр по системам органов. Данные лабораторных методов исследования. Методы лечения. Дневник наблюдения за больным.

история болезни [35,0 K], добавлен 05.12.2010

Жалобы пациента при поступлении, анамнез жизни и заболевания. Комплексное обследование органов зрения. Обоснование диагноза — острый дакриоцистит, консультация ЛОР-врача. Назначение лечения, дальнейший прогноз заболевания и рекомендации для пациента.

история болезни [19,4 K], добавлен 30.12.2013

Анамнез жизни и заболевания. Обследование внутренних и наружных органов пациента. Проведение лабораторных анализов с целью постановки диагноза. Назначение и обоснование медикаментозного лечения эритематозно-буллезной рожи нижней части голени правой ноги.

история болезни [20,1 K], добавлен 20.01.2015

Жалобы больного и история развития настоящего заболевания. Анализ состояния больного, осмотр систем органов. План лабораторно-инструментальных обследований и результаты анализов. Обоснование клинического диагноза. План лечения и его обоснование.

история болезни [23,5 K], добавлен 20.01.2012

Анамнез жизни и заболевания больного, жалобы при поступлении. Общий осмотр челюстно-лицевой области и полости рта. Обоснование диагноза — острый серозный периодонтит. Этиология и патогенез заболевания. Выбор методики лечения и прогноз заболевания.

история болезни [29,4 K], добавлен 02.07.2012

Анамнез жизни и заболевания больного. Обследование состояния всех систем организма: дыхательной, сердечнососудистой, пищеварительной, мочевыделительной. Постановка клинического диагноза — рак нижней трети пищевода. Обоснование консервативного лечения.

история болезни [26,7 K], добавлен 05.03.2014

источник

Ущемленная пупочная грыжа – достаточно частое осложнение, которое встречается при возникновении грыжевых образований передней брюшной стенки. Частота возникновения этой патологии с каждым годом возрастает. Это связано с сидячим образом жизни и повторной или многоплодной беременностью, которая на сегодняшний день – не редкость.

Пупочная грыжа – это выпячивание внутренних органов через пупочное кольцо под кожу, в связи с воздействием различных факторов, таких как внезапное повышение внутрибрюшного давления или расхождение прямых мышц живота.

Ущемленная грыжа – это сдавливание органов, которые находятся в грыжевом мешке. В связи с этим развивается ишемия их тканей (гипоксия связанная с передавливанием кровеносных сосудов), что приводит к некротизации органов и развитию перитонита локального, а со временем и разлитого. Такое состояние является жизнеугрожающим и требует немедленного хирургического вмешательства.

В грыжевом мешке может находиться достаточно большое количество разных органов брюшной полости. От сальника, кишечника, до брыжейки тонкого кишечника или стенки мочевого пузыря. Согласно статистическим данным, эта патология занимает от трех до пяти процентов всех случаев возникновения грыжевых выпячиваний на передней брюшной стенке.

Так же ущемленная пупочная грыжа занимает третье место среди всех пролеченных наружных грыжевых выпячиваний, которые встречаются у послеоперационных больных. Чаще всего они возникают у женщин в возрасте старше тридцати лет. Это связано с особенностями послеродового периода.

Выделяют разные виды ущемленных грыж:

    Первичная ущемленная грыжа, она развивается как результат сильной физической нагрузки, к которой пупочное кольцо оказывается не готово. Вторичная – происходит ущемление уже существующей грыжи, которая до этого самостоятельно вправлялась в брюшную полость. Эластическое ущемление, когда в грыжевых воротах захватывается стенка кишечника. Каловое ущемление – ущемление происходит в результате скопления каловых масс.

Причиной развития ущемленной пупочной грыжи является дефект в анатомическом строении пупочного кольца. Чаще всего под этим термином подразумевается недостаточная толщина тканей, которые его образовывают. Это связано с внутриутробными стигмами развития, склеродермией и старческим возрастом. Так же, часто причиной является повышение давления внутри брюшной полости, что приводит к расхождению мышц живота и их растяжению.

Хирурги выделяют прямые и косые пупочные грыжи. Прямая возникает в случае присутствия истончения поперечной фасциальной пластины в зоне пупка. В этой ситуации внутренние органы выпячиваются под кожу в проекции пупочного кольца и проникают в подкожное клетчаточное пространство наиболее коротким путем.

Косая пупочная грыжа образуется в результате утолщения поперечной фасции в области пупочного кольца. Из-за этого при повышении внутрибрюшного давления, внутренние органы продавливают область немного выше или ниже самого кольца, и в результате грыжевое содержимое выходит в промежутке между белой линией живота и поперечной пластинкой. Таким образом появляется косой пупочный канал.

В строении грыжи выделяют такие элементы:

    Грыжевое отверстие (ворота). Грыжевой мешок. Вход в грыжевой мешок. Шейка мешка. Тело мешка. Дно грыжевого мешка. Причины развития

Развитие этого заболевания может наблюдаться как у детей, так и у взрослых. Иногда встречается врожденная пупочная грыжа, которая связана с нарушением строения пупочного кольца. У детей пупочные грыжи развивается при длительном плаче, это влечет повышение давления в брюшной полости, из-за чего растягиваются ткани формирующие кольцо и происходит выпячивание внутренних органов с последующим их ущемлением.


У взрослого населения, чаще всего эта патология диагностируется у женщин после родов, это связано с расхождением мышц брюшного пресса из-за растяжения увеличенной плодом маткой. В результате растягивается и пупочное кольцо, что предрасполагает к возникновению грыжи.

Выявить заболевание не представляет большого труда даже для неспециалиста в этой области. Чаще всего пупочная ущемленная грыжа проявляется в виде опухолевидного образования в области пупочного кольца, которое или возникло внезапно в связи с усилием, или появлялось время от времени, но после принятия горизонтального положения, самостоятельно исчезало, а в один момент просто ущемилось и перестало вправляться.

Выявление ущемленной грыжи является безусловным показанием к госпитализации в хирургическое отделение и немедленным оперативным вмешательством. Дело в том, что в связи с тем, что в ущемлении может оказаться как сальник, который не страдает при ущемлении, так и петля кишечника.

В случае ишемии участка тонкого кишечника, помимо болевого синдрома, будет наблюдаться еще общеинтоксикационный синдром и признаки острой кишечной непроходимости. К симптомам при этом состоянии можно отнести рвоту кишечным содержимым, прекращение отхождения газов и стула.

При блоке на уровне толстого кишечника, будут наблюдаться явления толстокишечной острой непроходимости. Это так же приведет к развитию рвоты кишечным содержимым, повышению температуры, развитию локального или разлитого перитонита. На рентгенографии будут наблюдаться признаки, которые называются «чаши Клойбера». Это свидетельствует о толстокишечной непроходимости.

Определением наличия заболевания необходимо заниматься специалисту. Самолечение в этой ситуации может привести к фатальным последствиям. При возникновении вышеперечисленных симптомов необходимо обратиться за помощью к хирургу. На основании анамнеза жизни, заболевания, можно заподозрить типичную клиническую картину ущемленной пупочной грыжи.

Пальпация пупочного кольца при ущемленной грыже

Далее, при проведении первичного осмотра, обращает на себя внимание наличие локального опухолевого образования в области пупочных ворот. Невправимость в брюшною полость такого образования можно определить пальпаторно, а ущемление определяется по так называемому симптому «кашлевого толчка». При отсутствии увеличения объемов грыжи на высоте кашлевого толчка, говорят о том, что произошло ущемление. В таком случае, при установлении диагноза, необходимо скорейшее хирургическое вмешательство.

Так же применяются дополнительные методы обследования, такие как ультразвуковая диагностика, рентгенография, магнитно-резонансная томография. На основании этих методов, устанавливается окончательный диагноз и пациента отправляют на предоперационную подготовку.

Более подробно как определить пупочную грыжу, читайте здесь.

Современная хирургия грыжевых выпячиваний передней брюшной стенки выделяет открытое вмешательство и эндоскопическое, с применением лапароскопической методики. Выбор метода зависит от размеров образования, сопутствующих осложнений, общего состояния больного, имеющегося медицинского оборудования и квалификации хирурга.

Операция по поводу ущемленной пупочной грыжи

Существующие вышеперечисленные методики отработаны десятилетиями и риск развития осложнений, при правильном их выполнении, сводится практически к нулю. Что касается вмешательства открытым способом, то существует два вида операций – по Мейо и по Сапежко. Они применяются в отношении разных по размерам грыж и различие заключается в том, поперечное или продольное будет рассечение апоневроза брюшной стенки.

Проведение хирургического вмешательства, тем не менее, связано с массой проблем. Например, во время рассечения поверхностных кожных покровов, возможно самопроизвольное вправление грыжи в брюшную полость, что при наличии некроза петлей кишечника, приведет к развитию разлитого перитонита. Так же существует вероятность рассечения органов, находящихся в грыжевом мешке.

Выделение грыжевого мешка при ущемленной пупочной грыже

Большинство хирургов предпочитают изначально после рассечения поверхностных тканей, выделить грыжевой мешок с целью недопущения развития вышеперечисленных осложнений. Первичное выделение грыжевых ворот позволяет снизить риск самопроизвольного вправления органов и развития перитонита.

После этого следует рассечение мешка на пинцетах и аспирация выделенного выпота, который может быть инфицирован. За этим следует определение, какой орган был ущемлен и определение дальнейшей тактики проведения операции. В случае наличия сальника, производится его вправление в брюшную полость с дальнейшим пластическим закрытием грыжевых ворот.

При обнаружении петель кишечника, необходимо определить их жизнеспособность. Если они розового цвета и обнаруживается нормальная перистальтика, далее следует их вправление и закрытие грыжевых ворот. В случае определения наличия участков некроза, фибриновго налета и эрозированных участков на серозной оболочке, необходимо произвести резекцию пораженного кишечника с последующим наложением межкишечного анастомоза конец-в-конец или бок-в-бок.

В связи с проведением хирургического вмешательства, необходимо пройти восстановительный курс. Многое зависит от выбора хирургического вмешательства. При ведении больного открытым способом, период реабилитации может составлять от одной недели до месяца. Это связано с индивидуальными особенностями организма, а именно от его возраста и регенеративных способностей. После снятия швов необходимо заниматься лечебной физкультурой с целью укрепления мышц передней брюшной стенки и недопущения развития рецидива.

Выполнение операции лапароскопическим образом, считается наиболее атравматичным. В связи с этим, период реабилитации длится более короткое время и менее болезненно. Рекомендуется соблюдать диету, богатую пищевыми волокнами, витаминами. Исключение физических нагрузок на некоторое время является обязательным условием, которое позволяет избежать разрыва швов и вторичного послеоперационного кровотечения.

Что касается реабилитации у детей, то редко можно наблюдать развитие осложнений в виде спаечной болезни, которая приводит к стронгуляционной кишечной непроходимости. В целом, послеоперационный период у детей ничем не отличается от взрослых. Поначалу, может показаться, что кожные покровы вокруг пупка стали менее подвижны и сильнее стянуты, однако это связано с воспалительными процессами после операции, которые проходят в течение месяца.

Большинство специалистов при диагностировании пупочной грыжи, советуют в качестве паллиативного метода, применять бандаж. Это пояс, который стягивает живот в области пупочного кольца и предотвращает дальнейшее его растягивание. Таким образом, это средство является достаточно эффективным методом профилактики ущемления пупочной грыжи.

Бандаж при пупочной грыже

Так же этот метод часто применяется у послеоперационных больных для того, чтоб снизить риск расхождения швов и развития рецидивной грыжи. Эффективность применения этого средства доказана годами и десятками тысяч довольных потребителей. Существует много производителей, которые выпускают их из различных материалов и в разнообразных расцветках.
Пупочная грыжа, которая осложнена ущемлением – это достаточно серьезное патологическое состояние организма, которое невозможно без последствий вылечить в домашних условиях. Наилучшей тактикой поведения в такой ситуации является обращение к специалисту, только в таком случае можно гарантировать минимальные риски для здоровья, жизни и работоспособности человека. А современные методы лечения дают гарантию полного выздоровления.

источник

Ущемленная пупочная грыжа образуется вследствие выпячивания и защемления внутренних органов брюшной полости под кожей живота в пупочном кольце. В основном подобная патология наблюдается у детей. При правильно проведенном курсе лечения грыжа устраняется без каких-либо отрицательных последствий. Намного опаснее ущемление пупочной грыжи для взрослых и пожилых людей, поэтому при первых признаках защемления пупочной грыжи необходимо немедленно обратиться к врачу.

Возникновение патологического ущемления (сдавливания) органов в грыжевых воротах происходит разными способами:

  1. Эластическое ущемление грыжи живота возникает при попадании участка кишки в грыжевые ворота, откуда петля не может вернуться на место после того, как грыжевые ворота возвращаются в исходное положение. В случае эластичного (или эластического) ущемления при резких физических нагрузках внутренние органы продавливаются сквозь узкое отверстие пупочных грыжевых ворот и защемляются. Вправить их самостоятельно нельзя. Из-за сдавливания грыжевого кольца начинается ишемия (нарушение кровообращения выпяченных органов). Это вызывает сильную боль. Спазмы, возникающие вследствие болевого синдрома, провоцируют усиление сдавливания грыжевого кольца, что становится причиной некроза — отмирания тканей, содержащихся в грыжевом мешке. При эластическом ущемлении некроз кишечной петли начинается через несколько часов со слизистой оболочки. Затем некроз поражает подслизистый слой, мышечную и серозную оболочку. Это обязательно учитывается при назначении лечения.
  2. Каловое ущемление является следствием того, что пониженная перистальтика кишки мешает продвижению каловых масс и они накапливаются в грыжевом мешке. Во время калового ущемления пупочной грыжи давление содержимого грыжи возрастает из-за переполнения выпавшего участка кишки фекалиями. Это становится возможным при наличии широких грыжевых ворот. Возникающее при этом сдавливание и уплощение отводящего отдела кишки вызывает нарушение кровоснабжения и постепенный некроз (отмирание органов и тканей). Из-за калового ущемления некроз кишечной петли возникает через несколько десятков часов. Причиной калового ущемления являются не физические нагрузки, а нарушения моторики и перистальтики кишечника, искривление или перекручивание участка кишки, защемленного в грыжевом кольце. Каловое защемление является, как правило, осложнением хронической невправляемой грыжи, поэтому диагностируется в основном у больных пожилого и старческого возраста.
  3. Смешанное ущемление возникает, когда заполненные каловыми массами кишечные петли ущемляются грыжевыми воротами.

Защемление содержимого грыжевого мешка может представлять опасность для отдельных участков тонкой кишки, сальника, реже страдают отделы толстых кишок. Гораздо реже защемлению повергаются мочевой пузырь, слепая кишка или маточные придатки. Сдавливание, уплощение или скручивание отделов кишечника в грыжевом мешке способствует развитию непроходимости кишечника, общей интоксикации организма, развитию болевого синдрома и некроза тканей. Поэтому представляет большую опасность для человеческого организма.

Ущемленная пупочная грыжа, как правило, вызывает нарушение нормального кровоснабжения выпавшего участка кишки. Застойные явления в кишечнике вызывают некроз, поражающий последовательно внутреннюю часть кишки, слизистую оболочку и подслизистые слои кишечника, мышечную ткань кишки и серозную оболочку.

При ущемлении пупочной грыжи в грыжевом мешке скапливается жидкость (грыжевая вода). Грыжевая вода сначала не имеет цвета, но постепенно становится розовой, а затем красно-бурой. Пораженная некрозом стенка кишки не является препятствием для выхождения из нее микробной флоры, поэтому грыжевая вода становится гнойной с особым колибациллярным запахом.

Помимо других осложнений, вызываемых ущемленной грыжей, может возникнуть флегмона грыжевого мешка. Флегмона появляется, как правило, через несколько дней после ущемления грыжи. В течение этого периода ткани и органы, оказавшиеся в грыжевом мешке, постепенно отмирают. Ущемленный в грыжевом мешке полый орган лишается нормального лимфо- и кровообращения. Скопившаяся в кишке жидкость — грыжевая вода — делается токсичной. Начинается гнойное воспаление, разрушающее стенку брюшной полости. Флегмона грыжевого мешка является следствием эластического, калового или смешанного ущемления грыжи.

Основные симптомы флегмоны:

  1. Острая боль на месте защемления грыжи, постепенно стихающая.
  2. Лихорадка, вздутие живота, рвота с запахом кала, угнетенное сознание.
  3. Отечность, покраснение, болезненность и повышенная температура кожи вокруг грыжи.

Флегмона грыжевого мешка является следствием эластического, калового или смешанного ущемления грыжи и представляет серьезную опасность для организма.

Для лечения флегмоны пациенту во время операции вскрывают грыжевой мешок, чтобы удалить грыжевую воду, и промывают пораженные органы обеззараживающими препаратами.

После операции проводится курс лечения антибиотиками.

Пупочная грыжа может долгое время не беспокоить человека, причиняя ему лишь некоторые неудобства. Однако в случае ущемления она становится опасна для здоровья. В числе основных признаков ущемления грыжи у детей и взрослых следует отметить:

  • резкие боли в пупочной области;
  • нарушение пищеварения;
  • тошноту и рвоту;
  • запоры и непроходимость кишечника;
  • наличие крови в кале;
  • невправимость грыжи;
  • общую слабость, нарушение сознания.

Даже если больной смог вправить пупочную грыжу своими силами, нужно обратиться к врачу, чтобы избежать ошибок и неприятных последствий. Но лучше все-таки отказаться от самолечения.

Главное — помнить, что при ущемлении пупочной грыжи категорически противопоказано принимать спазмолитические и обезболивающие препараты. Необходимо отказаться и от приема теплого душа или ванны.

В случае появления хотя бы 2-3 признаков ущемления необходимо как можно быстрее обратиться за помощью к специалисту. Ведь после ущемления грыжи начинается отмирание тканей. Поэтому чем раньше начнется лечение, тем лучше будет результат.

Защемленная грыжа чаще всего требует хирургического вмешательства. Операция, проведенная в первые часы после защемления, позволит освободить застрявший участок кишечника, избежав его омертвения.

В случае более позднего обращения к специалисту необходимо будет удалить омертвевший участок кишечника (сделать резекцию). Восстановить функционирование кишечника после резекции бывает очень сложно. Потребуется длительный курс восстановительного лечения, соблюдение особого режима, специально подобранная диета.

Для профилактики ущемления пупочной грыжи крайне важное значение имеет вовремя прооперированная неущемленная грыжа. Для профилактики возможных осложнений проводится пластика грыжевых ворот. Хирургическое вмешательство противопоказано женщинам в период вынашивания плода и детям, не достигшим трехлетнего возраста. Им проводится курс консервативной терапии. Беременным женщинам рекомендуется также носить специальные бандажи.

Хороший эффект для профилактики пупочной грыжи имеет:

  • укрепление мышц живота (качание пресса);
  • массаж для ликвидации жировых отложений;
  • своевременное избавление от лишнего веса и ожирения;
  • правильное питание для предотвращения запоров.

Помимо этого необходимо исключить тяжелый физический труд.

источник

Ущемление грыжи является опасным осложнением, которое развивается вследствие сдавливания содержимого грыжевого мешка грыжевыми воротами. Весьма распространенным считается такой вид патологии, как ущемленная пупочная грыжа. Код МКБ K42.0. При ущемлении грыжи показано экстренное оперативное лечение.

В ущемленном участке грыжи происходит нарушение кровообращение и отмирание тканей.

Чаще всего при пупочной грыже поражается участок большого сальника, петли кишечника. Части органа, ущемляются в грыжевых воротах, развивается воспалительный процесс, переходящий в гангрену. Осложнение характерно для грыж больших размеров, мелкие образования обладают меньшей способность ущемляться, так как свободно проходят через грыжевое отверстие туда и обратно.

Сдавливание органа приводит к нарушению кровообращения, что вызывает венозный застой, кислородное голодание тканей, нагноение. Первые признаки заболевания – это резкая боль и невозможность вправления грыжи, покраснение, отек тканей в области пупочного кольца. Клинические проявления осложнения зависят от того, какой орган подвергся компрессии.

Защемление пупочной грыжи с попаданием в грыжевые ворота петли кишечника сопровождается симптомами, характерными для кишечной непроходимости, определить наличие которой, помогают следующие признаки:

  • резкая боль;
  • отсутствие отхождения газов;
  • тошнота, многократная рвота;
  • отрыжка, изжога;
  • отсутствие перистальтики кишечника;
  • длительный запор.

При сдавливании сальника боль носит менее интенсивный характер, рвота может отсутствовать или возникать однократно.

К общим признакам осложнения относят ухудшение общего самочувствия больного, раздражительность, слабость, отсутствие аппетита.

Внешне область ущемления краснеет, выпячивание становиться твердым, появляется локальный отек. Характерным признаком является то, что при физической нагрузке образование не увеличивается в размерах, так как его содержимое зажато грыжевыми воротами. Отсутствует симптом кашлевого толчка – при нажатии на выпячивание пальцем, во время кашля не происходит синхронного движения.

Симптомы, угрожающие жизни больного:

  1. Отравление организма продуктами распада.
  2. Воспаление органов брюшины — перитонит.
  3. Скачки артериального давления.
  4. Учащение сердцебиения, обморок.
  5. Нарушение дыхания.
  6. Развитие сердечной недостаточности.

При развитии таких признаков необходима немедленная операция. С каждой минутой в организме человека происходят необратимые изменения, которые могут стоить ему жизни.

Для классификации ущемлений пупочных грыж применяют такие понятия, как первичное и вторичное сдавливание. Для первого вида характерно первичное развитие ущемления внутреннего органа вследствие физических нагрузок. Вторичные возникают на фоне уже существующей патологии из-за прогрессирования заболевания. В свою очередь, вторичное ущемление делится на эластичное и каловое.

Сдавливается петля кишечника. Чаще всего такой процесс происходит при выдавливании частей органов через пупочное кольцо вследствие физической нагрузки.

Боль, возникающая при ущемлении, провоцирует спазм мышц, что еще больше усугубляет течение заболевания. Самостоятельно вправить грыжу не удается, развивается нарушение кровообращения сдавленных тканей, возникает риск некроза.

Причинами калового ущемления является снижение кишечной перистальтики, что провоцирует скопление каловых масс кишечнике. Такой вид осложнения диагностируется реже, встречается преимущественно у взрослых пациентов, страдающих запорами и другими нарушениями функций пищеварительной системы.

Самостоятельно диагностировать патологию невозможно. Для сохранения жизни и здоровья следует обращаться за квалифицированной медицинской помощью.

Появление симптомов, характерных для сдавливания грыжевого содержимого, не должно игнорироваться. Существуют рекомендации, соблюдение которых поможет избежать ухудшения состояния больного:

  1. Ни в коем случае не следует пытаться самостоятельно вправить грыжу.
  2. При появлении тревожных симптомов следует вызвать бригаду скорой помощи или самостоятельно доставить больного в стационар.
  3. В период ожидания приезда скорой помощи больному следует лечь и успокоится. Дыхание должно быть ровным и глубоким.
  4. При ущемлении нельзя есть и много пить, это только усугубит ситуацию.
  5. Очень важно запомнить время появления первых симптомов и сообщить об этом врачу.

После приезда скорой помощи следует сообщить медикам о времени появления каждого симптома, это поможет правильно диагностировать патологию.

При ущемлении пупочной грыжи категорически запрещается:

  1. Принимать согревающие ванны.
  2. Прикладывать теплый компресс.
  3. Пить обезболивающее, слабительное. Прием медикаментозных средств затруднит диагностику.

Попытка самостоятельно вправить выпячивание может привести к таким последствиям, как повреждение сосудов, кровоизлияние в окружающие ткани, разрыв грыжевой оболочки, попадание отмерших тканей в брюшную полость.

Характерными признаками для развития осложнения считают:

  1. Боль интенсивного характера.
  2. Уплотнение грыжевого содержимого.
  3. При напряжении пресса реакция грыжи отсутствует.

Для уточнения диагноза используют обзорную рентгенографию – определяются признаки кишечной непроходимости – чаши Клойбера.

В некоторых случаях происходит спонтанное вправление грыжевого содержимого на свое анатомическое место. Несмотря на это, больному необходимо пройти полное медицинское обследование для исключения рецидива и возможных осложнений.

Если ущемление продолжалось более 2 часов, сопровождалось такими признаками, симптомами кишечной непроходимости, то такое состояние больного является показанием к хирургическому вмешательству, несмотря на самостоятельное вправление грыжи.

При ущемлении, продолжающемся менее 2 часов, пациенту рекомендуется лечь в больницу и находиться под тщательным контролем врачей. Операция по удалению грыжи в таком случае может проводиться в плановом порядке, после необходимого обследования и сдачи анализов.

Нормализация состояния больного и утихание симптомов не должно являться причиной отказа от медицинской помощи. Ущемление может повториться в любой момент.

Объём операции при ущемленной грыже зависит от состояния внутренних органов в зоне ущемления. При сохранении жизнеспособности петлю кишечника или часть сальника возвращают в брюшную полость.

При развитии некроза врач выполняет резекцию отмершего отрезка кишки, который может быть гораздо длиннее попавшего в грыжевой мешок. После чего кишка сшивается конец в конец. Затем производится пластика грыжевых ворот.

Целями хирургического вмешательства при ущемленной грыже являются:

  1. Рассечение грыжевых ворот с целью высвобождения пораженного органа.
  2. Оценка состояния пострадавшего участка, принятие решения о необходимости его ликвидации.
  3. Удаление отмерших тканей.
  4. Проведение пластики грыжевых ворот для предотвращения рецидива.

К видам операций относят открытое хирургическое вмешательство и лапароскопию.

Делается разрез в области пупка, что позволяет вправить грыжевое содержимое, а при необходимости удалить части органов. После этого производится пластика грыжевых ворот натяжным методом (сшиванием тканей, путем наложения апоневроза прямой мышцы живота) или с помощью имплантанта, перекрывающего грыжевое отверстие.

Проведение операции с помощью небольших проколов является более безопасным и эффективным методом лечения грыж. В ходе операции хирург делает несколько небольших проколов в области пораженного участка, через которые вводится лапароскоп и микроскопическое оборудование. С помощью микроинструментов врач выполняет необходимые манипуляции по удалению грыжи и освобождению ущемленного органа.

После операции пациенту необходимо находиться в больнице под наблюдением врача. Длительность реабилитационного периода зависит от тяжести течения заболевания и индивидуальных особенностей организма.

Оперативное вмешательство при ущемлении пупочной грыжи всегда проводится в экстренном порядке, независимо от общего состояния здоровья больного.

При своевременном обращении за медицинской помощью прогноз на выздоровление довольно благоприятный. С помощью операции удается справиться с осложнением и предотвратить дальнейшее ухудшение состояния больного.

Профилактика ущемления заключается в плановой операции. При наличии противопоказаний к хирургическому лечению, пациенту рекомендуется выполнять следующие мероприятия:

  • снижение физических нагрузок;
  • правильное поднятие тяжести (с задействованием мышц спины);
  • ношение бандажа.

Такая серьезная патология, как сдавливание пупочной грыжи требует немедленного лечения. Отказ от медицинской помощи и несвоевременное обращение в больницу может повлечь за собой осложнения, угрожающие жизни.

источник

Ущемление грыжи – сдавление грыжевого мешка в грыжевых воротах, вызывающее нарушение кровоснабжения и некроз образующих грыжевое содержимое органов. Ущемление грыжи характеризуется резкой болью, напряжением и болезненностью грыжевого выпячивания, невправимостью дефекта. Диагностика ущемления грыжи основывается на данных анамнеза и физикального обследования, обзорной рентгенографии брюшной полости. Во время грыжесечения по поводу ущемленной грыжи нередко требуется проведение резекции некротизированной кишки.

Ущемление грыжи – наиболее частое и грозное осложнение абдоминальных грыж. Ущемленные грыжи являются острым хирургическим состоянием, требующим неотложного вмешательства, и уступают по частоте возникновения только острому аппендициту, острому холециститу и острому панкреатиту. В оперативной гастроэнтерологии ущемление грыжи диагностируется в 3-15% случаев.

Ущемление грыжи связано с внезапным сдавлением содержимого грыжевого мешка (сальника, тонкой кишки и др. органов) в грыжевых воротах (дефектах передней брюшной стенки, от­верстиях диафрагмы, карманах брюшной полости и т. д.). Ущемлению могут подвергаться любые абдоминальные грыжи: паховые (60%), бедренные (25%), пупочные (10%), реже — грыжи белой линии живота, пищеводного отверстия диафрагмы, послеоперационные грыжи. Ущемление грыжи связано с опасностью развития некроза сдавленных органов, кишечной непроходимости, перитонита.

В зависимости от сдавленного в грыжевых воротах органа различают грыжи с ущемлением кишечника, сальника, желудка, моче­вого пузыря, матки и ее придатков. Степень перекрытия просвета полого органа при ущемлении грыжи может быть неполной (пристеночной) и полной. В ряде случаев, например, при ущемлении дивертикула Меккеля или червеобразного отростка, перекрытия просвета органа не наблюдается совсем. По особенностям развития выделяют антеградное, ретроградное, ложное (мнимое), внезапное (в случае отсутствия грыжевого анамнеза) ущемление грыжи.

Существует два механизма ущемления грыжи: эластический и каловый. Эластическое ущемление развивается в случае одномоментного выхождения через узкие грыжевые ворота большого объема грыжевого содержимого. Внутренние органы, заключенные в грыжевой мешок, не могут вправиться в брюшную полость самостоятельно. Их ущемление узким кольцом грыжевых ворот приводит к развитию ишемии, выраженного болевого синдрома, стойкого мышечного спазма грыжевых ворот, еще более утяжеляющего ущемление грыжи.

Каловое ущемление развивается при резком переполнении приводящей петли кишечника, попавшей в грыжевой мешок, кишечным содержимым. При этом отводящий отдел кишки уплощается и ущемляется в грыжевых воротах вместе с брыжейкой. Каловое ущемление часто развивается при длительно существующих невправимых грыжах.

Ущемление грыжи может быть первичным и вторичным. Первичное ущемление встречается реже и возникает на фоне одномоментного чрезвычайного усилия, в результате которого происходит одновременное образование ранее не существовавшей грыжи и ее сдавление. Вторичное ущемление происходит на фоне имевшейся ранее грыжи брюшной стенки.

Основным механизмом ущемления грыжи служит резкое одномоментное или периодически повторяющееся повышение внутрибрюшного давления, которое может быть связано с чрезмерным физическим усилием, запорами, кашлем (при бронхите, пневмонии), затрудненным мочеиспусканием (при аденоме простаты), тяжелыми родами, плачем и пр. Развитию и ущемлению грыжи способствует слабость мускулатуры брюшной стенки, атония кишечника у пожилых людей, травматические повреждения живота, оперативные вмешательства, похудание.

После нормализации внутрибрюшного давления грыжевые ворота уменьшаются в размерах и ущемляют вышедший за их пределы грыжевой мешок. При этом вероятность развития ущемления не зависит от диаметра грыжевых ворот и величины грыжи.

Ущемление грыжи характеризуется следующими признаками: резкой локальной или разлитой болью в животе, невозможностью вправить грыжу, напряженностью и болезненностью грыжевого выпячивания, отсутствием симптома «кашлевого толчка».

Главным сигналом ущемления грыжи служит боль, развивающаяся на высоте физического усилия или напряжения и не стихающая в покое. Боль настолько интенсивная, что пациент зачастую не может удержаться от стонов; его поведение становится беспокойным. В объективном статусе отмечается бледность кожных покровов, явления болевого шока — тахикардия и гипотония.

В зависимости от вида ущемленной грыжи боль может иррадиировать в эпигастральную область, центр живота, пах, бедро. При возникновении кишечной непроходимости боль принимает спастический характер. Болевой синдром, как правило, выражен в течение нескольких часов, до тех пор, пока не разовьется некроз ущемленного органа и не произойдет гибель нервных элементов. При каловом ущемлении болевой синдром и интоксикация выражены слабее, медленнее развивается некроз кишки.

При ущемлении грыжи может возникать однократная рвота, которая вначале имеет рефлекторный механизм. С развитием кишечной непроходимости рвота становится постоянной и приобретает каловый характер. В ситуациях частичного ущемления грыжи явления непроходимости, как правило, не возникают. В этом случае, кроме боли, могут беспокоить тенезмы, задержка газов, дизурические расстройства (учащенные болезненные мочеиспускания, гематурия).

Длительно существующее ущемление грыжи может приводить к образованию флегмоны грыжевого мешка, которая распознается по характерным местным симптомам: отеку и гиперемии кожных покровов, болезненности грыжевого выпячивания и флюктуации над ним. Это состояние сопровождается общей симптоматикой — высокой лихорадкой, усилением интоксикации. Исходом вовремя не устраненного ущемления грыжи служит разлитой перитонит, вызванный переходом воспаления на брюшину или перфорацией растянутого отдела ущемленной кишки.

При наличии грыжевого анамнеза и типичной клиники диагностика ущемления грыжи не представляет сложности. При физикальном обследовании пациента обращают внимание на наличии напряженного болезненного грыжевого выпячивания, которое не исчезает при смене положения тела. Патогномоничным признаком ущемления грыжи служит отсутствие передаточного кашлевого толчка, что связано с полным отграничением грыжевого мешка от брюшной полости ущемляющим кольцом. Перистальтика над ущемленной грыжей не выслушивается; иногда отмечаются симптомы непроходимости кишечника (симптом Валя, шум плеска и др.). Нередко наблюдается асимметрия живота, положительные перитонеальные симптомы.

При наличии кишечной непроходимости обзорная рентгенография брюшной полости выявляет чаши Клойбера. С целью дифференциальной диагностики проводится УЗИ органов брюшной полости. Ущемление бедренной и паховой грыжи следует отличать от гидроцеле, сперматоцеле, орхиэпидидимита, пахового лимфаденита.

Независимо от разновидности, локализации и сроков ущемления, осложненные грыжи подлежат немедленному хирургическому лечению. На догоспитальном этапе категорически недопустимы попытки вправления ущемленной грыжи, самостоятельное введение спазмолитиков и анальгетиков, прием слабительных. Операция при ущемлении грыжи проводится по жизненным показаниям.

Хирургическое вмешательство при ущемлении грыжи преследует цели освобождения сдавленных органов, обследования ущемленного органа на предмет его жизнеспособности, резекции некротизированного участка, проведения пластики грыжевых ворот (герниопластики местными тканями или с помощью синтетических протезов).

Наиболее ответственным моментом операции является оценка жизнеспособности ущемленной петли кишечника. Критериями жизнеспособности кишки служат восстановление ее тонуса и физиологической окраски после освобождения из ущемляющего кольца, гладкость и блеск серозной оболочки, отсутствие странгуляционной борозды, наличие пульсации брыжеечных сосудов, сохранность перистальтики. При наличии всех указанных признаков, кишка признается жизнеспособной и погружается в брюшную полость.

В противном случае при ущемлении грыжи требуется проведение резекции участка кишки с наложением анастомоза «конец в конец». При невозможности выполнения резекции некротизированной кишки накладывается кишечный свищ (энтеростома, колостома). Проведение первичной пластики брюшной стенки противопоказано при перитоните и флегмоне грыжевого мешка.

Летальность при ущемлении грыжи среди пациентов пожилого возраста достигает 10%. Позднее обращение за медицинской помощью и попытки самолечения ущемления грыжи приводят к диагностическим и тактическим ошибкам, значительно ухудшают результаты лечения. Осложнениями операций по поводу ущемления грыжи могут являться некроз измененной кишечной петли при неверной оценке ее жизнеспособности, несостоятельность кишечного анастомоза, перитонит.

Профилактика ущемления заключается в плановом лечении любых выявленных абдоминальных грыж, а также исключении обстоятельств, способствующих развитию грыжи.

источник