Ущемленная пупочная грыжа код мкб

26 ноября 2007 г. Министерством здравоохранения утверждены протоколы диагностики и лечения ущемленной грыжи.

Ущемленная грыжа (МКБ — 10 К40.3 — К 45.8) — внезапное или постепенное сдавление содержимого грыжи в ее воротах.

Ущемление является самым частым и опасным осложнением грыжевой болезни. Летальность больных возрастает с возрастом, варьируя между 3,8 и 11%. Некроз ущемившихся органов наблюдается не менее чем в 10% случаев.

Формы ущемления различны. Среди них различают:
1)эластическое ущемление;
2) каловое ущемление;
3) пристеночное ущемление ;
4) ретроградное ущемление;
5) грыжа Литре (ущемление дивертикула Меккеля).

По частоте встречаемости наблюдаются:
1) ущемленные паховые грыжи
2) ущемленные бедренные грыжи;
3) ущемленные пупочные грыжи;
4) ущемленные послеоперационные вентральные грыжи;
5) ущемленные грыжи белой линии живота;
6) ущемленные грыжи редких локализаций.

Ущемленная грыжа может сопровождаться острой кишечной непроходимостью, которая протекает по механизму странгуляционной кишечной непроходимости, выраженность которой зависит от уровня странгуляции.
При всех видах и формах ущемленной грыжи тяжесть расстройств имеет прямую зависимость от временного фактора, что определяет неотложный характер лечебно-диагностических мероприятий.

Протоколы диагностики ущемленных грыж в отделении экстренной медицинской помощи (ОЭМП)

Больные, поступившие в ОЭМП с жалобами на боли в животе, симптомами острой кишечной непроходимости, должны быть целенаправленно осмотрены на наличие грыжевых выпячиваний в типичных для них местах.

На основании жалоб, анамнеза клинической картины и данных объективного обследования больные с ущемленными грыжами должны быть разделены на 4 группы:
1 группа — неосложненная ущемленная грыжа;
2 группа — осложненная ущемленная грыжа

При осложненной ущемленной грыже выделяют 2 подгруппы:
а) ущемленная грыжа, осложненная острой кишечной непроходимостью;
б) ущемленная грыжа, осложненная флегмоной грыжевого мешка.
3 группа — вправившаяся ущемленная грыжа;
4 группа — ущемленная послеоперационная вентральная грыжа

Неосложненная ущемленная грыжа;

Критерии диагностики неосложненной ущемленной грыжи в ОЭМП:

Ущемленная неосложненная грыжа распознается по:
— внезапно наступившим болям в области ранее вправлявшейся грыжи, характер и интенсивность которых зависит от вида ущемления, пострадавшего органа и возраста больного;
— невозможности вправления ранее свободно вправлявшейся грыжи;
— увеличению в объеме грыжевого выпячивания;
— напряжению и болезненности в области грыжевого выпячивания;
— отсутствию передачи «кашлевого толчка»;

Симптомы и признаки острой кишечной непроходимости при неосложненной ущемленной грыже отсутствуют.

Протоколы обследования в ОЭМП

Лабораторные исследования:
— клинический анализ крови,
— группа крови и Rh- фактор,
— сахар крови,
— билирубин,
— коагулограмма,
— креатинин,
— мочевина,
— кровь на RW,
— клинический анализ мочи.

Инструментальные исследования:
— ЭКГ
— Обзорная рентгенография органов грудной клетки
— Обзорная рентгенография брюшной полости.
— УЗИ брюшной полости и грыжевого выпячивания — по показаниям

Протоколы предоперационной подготовки при неосложненной ущемленной грыжи в ОЭМП

Протоколы хирургической тактики при неосложненной ущемленной грыже.

1. Единственным методом лечения больных с ущемленной неосложненной грыжей является неотложная операция, которая должна быть начата не позднее 2-х часов с момента поступления больного в ОЭМП. Противопоказаний к операции при ущемленной грыже нет.
2. Основными задачами операции при лечении неосложненных ущемленных грыж являются:
— ликвидация ущемления;
— осмотр ущемленных органов и соответствующие вмешательства на них;
— пластика грыжевых ворот.
3. Разрез достаточного размера производится в соответствии с локализацией грыжи. Производится вскрытие грыжевого мешка и фиксация ущемленного в нем органа. Рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка недопустимо.
4. При самопроизвольном вправлении в брюшную полость ущемленного органа его следует извлечь для осмотра и оценки его кровоснабжения. Если его не удается найти и извлечь, показано расширение раны (герниолапаротомия) или диагностическая лапароскопия.
5. После рассечения ущемляющего кольца производится оценка состояния ущемленного органа. Жизнеспособная кишка быстро принимает нормальный вид, окраска ее становится розовой, серозная оболочка блестящая, перистальтика отчетливой, сосуды брыжейки пульсируют. Перед вправлением кишки в брюшную полость необходимо ввести в ее брыжейку 100 мл 0,25% раствора новокаина.
6. При сомнениях в жизнеспособности кишки в ее брыжейку следует ввести 100 — 120 мл 0,25% раствора новокаина и отогреть сомнительный участок теплыми тампонами, смоченными в 0,9% NaCl. Если сомнения в жизнеспособности кишки остаются, кишка должна быть резецирована в пределах здоровых тканей.
7. Признаками нежизнеспособности кишки и бесспорными показаниями к ее резекции служат:
— темная окраска кишки;
— тусклая серозная оболочка;
— дряблая стенка;
— отсутствие перистальтики кишки;
— отсутствие пульсации сосудов ее брыжейки;
8. Резекции подлежит, кроме ущемленного участка кишки вся макроскопически измененная часть приводящей и отводящей кишки плюс 30 — 40 см неизмененного отдела приводящей кишки и 15 — 20 см неизмененного отрезка отводящей кишки. Исключение составляют резекции вблизи илеоцекального угла, где допускается ограничение указанных требований при благоприятных визуальных характеристиках кишки в зоне предполагаемого пересечения. При этом обязательно используются контрольные показатели кровотечение из сосудов стенки при ее пересечении и состояния слизистой оболочки. Возможно также использование трансиллюминации или других объективных методов оценки кровоснабжения. При резекции кишки, когда уровень наложения анастомоза приходится на самый дистальный отдел подвздошной кишки — менее 15 — 20 см от слепой кишки, следует прибегнуть к наложению илеоасцендо — или илеотрансверзоанастомоза.
9. При сомнениях в жизнеспособности кишки, особенно на большом ее протяжении допустимо отложить решение вопроса о резекции, используя запрограммированную лапароскопию через 12 часов.
10. В случаях пристеночного ущемления следует произвести резекцию кишки. Погружение измененного участка в просвет кишки опасно и не должно производиться, так как при этом возможно расхождение погружающих швов, а погружение обширного участка в пределах не измененных отделов кишки может создать механическое препятствие с нарушением проходимости кишки.
11. Восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта после резекции осуществляется:
— при большой разнице диаметров просветов сшиваемых участков кишки анастомозом «бок в бок»;
— при совпадении диаметров просветов сшиваемых участков кишки возможно применить анастомоз «конец в конец».
12. При ущемлении сальника показания к резекции его ставятся в том случае, если он отечен, имеет фибринозные налеты или кровоизлияния.
13. Оперативное вмешательство заканчивается пластикой грыжевых ворот в зависимости от локализации грыжи.

Протоколы послеоперационного ведения больных при неосложненной ущемленной грыже

1. Общий анализ крови назначается через сутки после операции и перед выпиской из стационара.
2. Всем больным назначается внутримышечное введение обезболивающих препаратов (анальгин, кетарол) 3 раза в сутки в течение 3-х суток после операции; антибиотики широкого спектра действия (цефазолин по 1 г х 2 р/сутки) в течение 5 суток после операции.
3. Швы снимаются на 8 — 10 сутки, за день до выписки больных на лечение в поликлинике.
4.Лечение развивающихся осложнений осуществляется в соответствии с их характером

Осложненная ущемленная грыжа

Ущемленная грыжа, осложненная острой кишечной непроходимостью

Критерии диагностики ущемленной грыжи, осложненной кишечной непроходимостью в ОЭМП:

К местным симптомам ущемления присоединяются симптомы острой кишечной непроходимости:
— схваткообразные боли в области грыжевого выпячивания
— жажда, сухость во рту,
— тахикардия > 90 уд. в 1 мин.
— периодически повторяющаяся рвота;
— задержка отхождения газов;
— при обследовании определяются вздутие живота, усиление перистальтики; м.б. «шум плеска»;
— на обзорной рентгенограмме определяются чаши Клойбера и тонкокишечные арки с поперечной исчерченностью, возможно наличие «изолированной петли»;
— при УЗ-исследовании определяются расширенные петли кишечника и «маятникообразная» перистальтика;

Протоколы обследования в ОЭМП

Инструментальные исследования:
— ЭКГ
— Обзорная рентгенография органов грудной клетки
— Обзорная рентгенография брюшной полости.
— УЗИ брюшной полости.

Протоколы предоперационной подготовки ущемленной грыжи, осложненной кишечной непроходимостью в ОЭМП

1. Перед операцией в обязательном порядке ставится желудочный зонд и эвакуируется желудочное содержимое.
2. Производится опорожнение мочевого пузыря и гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства и всей передней брюшной стенки.
3. Наличие выраженных клинических признаков общего обезвоживания и эндотоксикоза служит показанием для интенсивной предоперационной подготовки с постановкой катетера в магистральную вену и проведением инфузионной терапии (внутривенно 1,5 литра растворов кристаллоидов, реамберин 400 мл, цитофлавин 10 мл в разведении на 400 мл 5% раствора глюкозы. Антибиотики в этом случае вводятся за 30 минут до операции внутривенно.

Протоколы хирургической тактики при ущемленной грыже, осложненной кишечной непроходимостью.

3.Начальные этапы операции по устранению ущемленной грыжи, осложненной кишечной непроходимостью соответствуют положениям, изложенным в п.п. 5 — 12 хирургической тактики при неосложненной ущемленной грыже.
4. Показанием к дренированию тонкой кишки служит переполнение содержимым приводящих кишечных петель.
5. Предпочтительным способом дренирования тонкой кишки является назогастроинтестинальная интубация из отдельного срединного лапаротомного доступа.
6. Оперативное вмешательство заканчивается дренированием брюшной полости и пластикой грыжевых ворот в зависимости от локализации грыжи.

Протоколы послеоперационного ведения больных при ущемленной грыже, осложненной кишечной непроходимостью

1.Энтеральное питание начинается с появлением кишечной перистальтики посредством введения в интестинальный зонд глюкозо-электролитных смесей.
2.Извлечение назогастроинтестинального дренирующего зонда осуществляется после восстановления устойчивой перистальтики и самостоятельного стула на 3-4 сутки. Дренирующая трубка, установленная в тонкую кишку через гастростому или ретроградно по Велчу-Житнюку, удаляется несколько позже — на 4 — 6 сутки.
3.С целью борьбы с ишемическими и реперфузионными повреждениями тонкой кишки проводится инфузионная терапия (внутривенно 2-2,5 литра растворов криталлоидов, реамберин 400 мл, цитофлавин 10,0 мл в разведении на 400 мл 0,9% раствора хлорида натрия, трентал 5,0 — 3 раза в сутки, контрикал — 50000 ед/сутки, аскорбиновая кислота 5% 10 мл/сутки).
4.Антибактериальная терапия в послеоперационном периоде должна включать либо аминогликозиды II-Ш, цефалоспорины III поколения и метронидозол, либо фторхинолоны II поколения и метронидозол.
5.Для профилактики образования острых язв ЖКТ терапия должна включать антисекреторные препараты.
6.Комплексная терапия должна включать гепарин либо низкомолекулярные гепарины для профилактики тромбоэмболических осложнений и нарушений микроциркуляции.
Лабораторные исследования выполняются по показаниям и перед выпиской. Выписка при неосложненном течении послеоперационного периода производится на 10-12 сутки.

Ущемленная грыжа, осложненная флегмоной грыжевого мешка

Критерии диагностики ущемленной грыжи, осложненной флегмоной грыжевого мешка в ОЭМП:
— наличие симптомов тяжелого эндотоксикоза;
— наличие лихорадки;
— грыжевое выпячивание отечное, горячее на ощупь;
— гиперемия кожи и отек подкожной клетчатки, распространяющийся далеко за пределы грыжевого выпячивания;
— возможно наличие крепитации в окружающих грыжевое выпячивание тканях.

Протоколы обследования в ОЭМП

Инструментальные исследования:
— ЭКГ
— Обзорная рентгенография органов грудной клетки
— Обзорная рентгенография брюшной полости.

Протоколы предоперационной подготовки ущемленной грыжи, осложненной флегмоной грыжевого мешка в ОЭМП

1. Перед операцией в обязательном порядке ставится желудочный зонд и эвакуируется желудочное содержимое.
2. Производится опорожнение мочевого пузыря и гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства и всей передней брюшной стенки.
3. Показана интенсивная предоперационная подготовка с постановкой катетера в магистральную вену и проведением инфузионной терапии (внутривенно 1,5 литра растворов кристаллоидов, реамберин 400 мл, цитофлавин 10 мл в разведении на 400 мл 5% раствора глюкозы) в течение 1 часа либо на операционном столе, либо в ОХР.
4. Обязательно введение антибиотиков широкого спектра действия (цефалоспорины III поколения и метронидозол) за 30 минут до операции внутривенно.

Протоколы хирургической тактики при ущемленной грыже, осложненной флегмоной грыжевого мешка.

1.Операция по поводу осложненной ущемленной грыжи всегда выполняется под наркозом трехврачебной бригадой с участием в операции самого опытного хирурга дежурной бригады либо ответственного дежурного хирурга не позднее 2-х часов от момента поступления больного в ОЭМП.
2.Оперативное вмешательство начинается со срединной лапаротомии. При ущемлении петель тонкой кишки выполняется ее резекция с наложением анастомоза. Вопрос о способе завершения резекции толстой кишки решается индивидуально. Концы кишки, подлежащей удалению зашиваются наглухо. Затем накладывается кисетный шов на брюшину вокруг внутреннего кольца грыжевых ворот. Внутрибрюшной этап операции временно прекращается.
3. Выполняется герниотомия. Ущемленная некротизированная часть кишки удаляется через герниотомический разрез с одновременным затягиванием кисетного шва внутри брюшной полости. При этом особое внимание уделяется предотвращению попадания воспалительного гнойно-гнилостного экссудата грыжевого мешка в брюшную полость.
4. Первичная пластика грыжевых ворот не выполняется. В герниотомической ране выполняется некрэктомия с последующим ее рыхлым тампонированием и дренированием.
5. По показаниям выполняется дренирование тонкой кишки.
6. Операция заканчивается дренированием брюшной полости.

Протоколы послеоперационного ведения больных при ущемленной грыже, осложненной флегмоной грыжевого мешка.

1.Местное лечение герниотомической раны осуществляется в соответствие с принципами лечения гнойных ран. Перевязки ежедневны.
2.Дезинтоксикационная терапия включает внутривенное введение 2-2,5 литра растворов кристаллоидов, реамберина 400 мл, цитофлавин 10,0 мл в разведении на 400 мл 0,9% раствора хлорида натрия, трентал 5,0 — 3 раза в сутки, контрикал — 50000 ед/сутки, аскорбиновая кислота 5% 10 мл/сутки.
3.Антибактериальная терапия в послеопеационном периоде должна включать либо аминогликозиды II-Ш, цефалоспорины III поколения и метронидозол, либо фторхинолоны II поколения и метронидозол.
4.Для профилактики образования острых язв ЖКТ терапия должна включать антисекреторные препараты.
5.Комплексная терапия должна включать гепарин либо низкомолекулярные гепарины для профилактики тромбоэмболических осложнений и нарушений микроциркуляции.
Лабораторные исследования выполняются по показаниям и перед выпиской.

Вправившаяся ущемленная грыжа.

Критерии диагностики вправившейся ущемленной грыжи ОЭМП:

Диагноз «ущемленная грыжа, состояние после ущемления» может быть поставлен тогда, когда имеются четкие указания самого пациента на факт ущемления ранее вправлявшейся грыжи, промежуток времени ее невправления и факт самостоятельного ее вправления.

Вправившейся ущемленной грыжей следует также считать грыжу, факт самостоятельного вправления которой произошел (и зафиксирован в медицинских документах) в присутствии медицинского персонала (на догоспитальном этапе — в присутствии медперсонала скорой помощи, после госпитализации — в присутствии дежурного хирурга ОЭМП).

Протоколы обследования в ОЭМП

Протоколы предоперационной подготовки вправившейся ущемленной грыжи в ОЭМП

Протоколы хирургической тактики при вправившейся ущемленной грыже.

1. При вправлении ущемленной грыжи и длительности ущемления менее 2-х часов показана госпитализация на хирургическое отделение с последующим динамическим наблюдением в течение 24 часов.
2. Если во время динамического наблюдения появляются симптомы ухудшения общего состояния наблюдаемого, а так же перитонеальная симптоматика — показана диагностическая лапароскопия.
3. При самостоятельном вправлении ущемленной грыжи до госпитализации, если факт ущемления не вызывает сомнения, а длительность ущемления составляет 2 и более часов — показана диагностическая лапароскопия.

Протоколы ведения больных при вправившейся ущемленной грыже.

Послеоперационное ведение больных после диагностической лапароскопии определяется диагностическими находками и объемом хирургического вмешательства при них.

Ущемленная послеоперационная вентральная грыжа

Критерии диагностики ущемленной послеоперационной вентральной грыжи ОЭМП:
— клиническая картина зависит от ее величины, вида ущемления и степени тяжести кишечной непроходимости. Различают каловое и эластическое ущемление.
— при каловом ущемлении наблюдается постепенное начало заболевания. Постоянно существующие боли в области грыжевого выпячивания нарастают, приобретают схваткообразный характер, в последующем присоединяются симптомы острой кишечной непроходимости — возникает рвота, задержка газов, отсутствие стула, вздутие живота. Грыжевое выпячивание в лежачем положении не уменьшается, приобретает четкие контуры.
— эластическое ущемление типично для грыж с небольшими грыжевыми воротами. Наблюдается внезапное начало болевого синдрома из-за внедрения в грыжевой мешок большого отрезка кишечника через небольшой дефект передней брюшной стенки. В последующем болевой синдром усиливается и присоединяются симптомы кишечной непроходимости.
— основными симптомами ущемленной послеоперационной вентральной грыжи являются:
— боли в области грыжевого выпячивания;
— невправимость грыжи;
— резкая болезненность при пальпации грыжевого выпячивания;
— при длительном сроке ущемления возможны клинические и рентгенологические признаки кишечной непроходимости.

Протоколы обследования в ОЭМП

Протоколы предоперационной подготовки ущемленной послеоперационной вентральной грыжи в ОЭМП.

1. Перед операцией в обязательном порядке ставится желудочный зонд и эвакуируется желудочное содержимое.
2. Производится опорожнение мочевого пузыря и гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства и всей передней брюшной стенки.
3. При наличие кишечной непроходимости показана интенсивная предоперационная подготовка с постановкой катетера в магистральную вену и проведением инфузионной терапии (внутривенно 1,5 литра растворов кристаллоидов, реамберин 400 мл, цитофлавин 10 мл в разведении на 400 мл 5% раствора глюкозы) в течение 1 часа либо на операционном столе, либо в ОХР.

Протоколы хирургической тактики при ущемленной послеоперационной вентральной грыже.

1. Лечение ущемленной послеоперационной вентральной грыжи заключается в выполнении экстренной лапаротомии в течение 2-х часов от момента поступления в стационар.
2.Задачи хирургического лечения при ущемленной послеоперационной вентральной грыже:
— тщательная ревизия грыжевого мешка, учитывая его многокамерность и ликвидация спаечного процесса;
— оценка жизнеспособности ущемленного в грыже органа;
— при наличие признаков нежизнеспособности ущемленного органа — его резекция.
3.При ущемлении больших многокамерных послеоперационных вентральных грыж брюшной стенки операция завершается рассечением всех фиброзных перегородок и ушиванием только кожи с подкожной клетчаткой.
4. При обширном грыжевом дефекте более 10 см в диаметре с целью предотвращения абдоминального компартмен-синдрома возможно закрытие грыжевых ворот сетчатым эксплантатом.

Протоколы послеоперационного ведения больных при ущемленной послеоперационной вентральной грыже.

1. Лечение больных с ущемленной послеоперационной вентральной грыжей до стабилизации гемодинамики и восстановления самостоятельного дыхания проводится в ОХР.
2. Лечебные мероприятия в послеоперационном периоде должны быть направлены на:
— подавление инфекции путем назначения антибактериальных средств;
— борьбу с интоксикацией и нарушением обменных процессов;
— лечение осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем;
— восстановление функции ЖКТ.

Ущемленная грыжа, осложненная перитонитом

Критерии диагностики ущемленной грыжи, осложненной перитонитом в ОЭМП:
— общее состояние тяжелое;
— симптомы тяжелого эндотоксикоза: сознание спутанное, сухость во рту, тахикардия > 100 уд. в 1 мин., гипотония 100 — 80/ 60 — 40 мм. рт.ст.;
— периодическая рвота застойным или кишечным содержимым;
— при обследовании определяются вздутие живота, отсутствие перистальтики, положительный симптом Шеткина-Блюмберга;
— на обзорной рентгенограмме определяются множественные уровни жидкости;
— при УЗ-исследовании определяются расширенные петли кишечника;

Протоколы обследования в ОЭМП

Консультации терапевта
Осмотр реаниматолога

Протоколы предоперационной подготовки ущемленной грыже, осложненной перитонитом в ОЭМП

1. Предоперационная подготовка и диагностика проводится в условиях ОХР.
2. Ставится желудочный зонд и эвакуируется желудочное содержимое.
Показана интенсивная предоперационная подготовка с постановкой катетера в магистральную вену и проведением инфузионной терапии (внутривенно 1,5 литра растворов кристаллоидов, реамберин 400 мл, цитофлавин 10 мл в разведении на 400 мл 5% раствора глюкозы) в течение 1 часа либо на операционном столе, либо в ОХР.
3. Обязательно введение антибиотиков широкого спектра действия (цефалоспорины III поколения и метронидозол) за 30 минут до операции внутривенно.
4. Производится опорожнение мочевого пузыря и гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства и всей передней брюшной стенки.

Протоколы хирургической тактики при ущемленной грыже, осложненной перитонитом.
1.Операция по поводу осложненной ущемленной грыжи всегда выполняется под наркозом трехврачебной бригадой с участием в операции самого опытного хирурга дежурной бригады либо ответственного дежурного хирурга.
2.Оперативное вмешательство начинается со срединной лапаротомии.

Попытки вправления ущемленной грыжи противопоказаны.

Диагноз вправившейся ущемленной грыжи может быть поставлен тогда, когда имеются четкие указания самого пациента на факт ущемления ранее вправлявшейся грыжи, промежуток времени ее невправления и факт самостоятельного ее вправления. Вправившейся ущемленной грыжей следует также считать грыжу, факт самостоятельного вправления которой произошел (и зафиксирован в медицинских документах) в присутствии медицинского персонала (на догоспитальном этапе — в присутствии медперсонала скорой помощи, после госпитализации — в присутствии дежурного хирурга ОЭМП).

4 группа — ущемленная послеоперационная вентральная грыжа

Ущемление послеоперационных вентральных грыж наблюдается в 6 — 13% % случаев. Клиническая картина зависит от ее величины, вида ущемления и степени тяжести кишечной непроходимости. Различают каловое и эластическое ущемление.
При каловом ущемлении наблюдается постепенное начало заболевания. Постоянно существующие боли в области грыжевого выпячивания нарастают, приобретают схваткообразный характер, в последующем присоединяются симптомы острой кишечной непроходимости — возникает рвота, задержка газов, отсутствие стула, вздутие живота. Грыжевое выпячивание в лежачем положении не уменьшается, приобретает четкие контуры.
Эластическое ущемление типично для грыж с небольшими грыжевыми воротами. Наблюдается внезапное начало болевого синдрома из-за внедрения в грыжевой мешок большого отрезка кишечника через небольшой дефект передней брюшной стенки. В последующем болевой синдром усиливается и присоединяются симптомы кишечной непроходимости.

Протоколы обследования в ОЭМП

Консультации терапевта
Консультация анестезиолога (по показаниям)

При установленном диагнозе ущемленная грыжа больного сразу направляют в операционную.

Протоколы предоперационной подготовки в ОЭМП

1. Перед операцией в обязательном порядке ставится желудочный зонд и эвакуируется желудочное содержимое.
2. Производится опорожнение мочевого пузыря и гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства и всей передней брюшной стенки.
3. При наличие осложненной ущемленной грыжи и тяжелом состоянии больной направляется в отделение хирургической реанимации, где проводится интенсивная терапия в течение 1-2 часов, включающая активную аспирацию желудочного содержимого, инфузионную терапия, направленную на стабилизацию гемодинамики и восстановление вводно-электролитного баланса, а так же антибиотикотерапию. После предоперационной подготовки больной направляется в операционную.

II. Протоколы анестезиологического выполнения операции

1.При ущемлении паховых и бедренных грыж при небольших сроках ущемления, общем удовлетворительном состоянии, отсутствие симптомов острой кишечной непроходимости оперативное вмешательство может быть начато под местной инфильтрационной анестезией для визуальной оценки жизнеспособности ущемленного в грыже органа.
2.Методом выбора является эндотрахеальный наркоз.

III. Протоколы дифференцированной хирургической тактики

13. При ущемленных грыжах, осложненных тонкокишечной непроходимостью выполняется дренирование тонкой кишки с помощью назогастроинтестинального зонда
14. При флегмоне грыжевого мешка операция выполняется в 2 этапа. Первый этап — лапаротомия. В брюшной полости выполняется резекция ущемленного органа с отграничением грыжевого мешка и его содержимого от брюшной полости кисетным швом. Второй этап — герниотомия с удалением ущемленного органа вне брюшной полости. Пластика грыжевых ворот при флегмоне грыжевого мешка не выполняется.
15. Оперативное вмешательство завершается пластическим закрытием грыжевых ворот. Характер пластики определяется локализацией и видом грыжи. Пластика грыжевых ворот не выполняется при гигантских многокамерных послеоперационных вентральных грыжах.

VI. Протоколы послеоперационного ведения больных при неосложненном течении

1. Общий анализ крови назначается через сутки после операции и перед выпиской из стационара.
2. Всем больным назначается внутримышечное введение обезболивающих препаратов (анальгин, кетарол) в 1 — 3 и сутки после операции; антибиотики широкого спектра действия (цефазолин по 1 г х 2 р/сутки) в течение 5 суток после операции.
3. Швы снимаются на 8 — 10 сутки, за день до выписки больных на лечение в поликлинике.
4.Лечение развивающихся осложнений осуществляется в соответствии с их характером

источник

Пупочная грыжа (код по МКБ 10 — К42) может проявляться как у детей, так и у взрослых. В зависимости от возраста ее появления может использоваться различная лечебная тактика.

Пупочной грыжей называется выпячивание в области пупка. Оно имеет следующие анатомические образования:

Грыжевые ворота
Грыжевой мешок
Грыжевое содержимое (наиболее часто это петли кишечника).

Пупочная грыжа длительное время протекает бессимптомно. Первые клинические проявления появляются, когда грыжа ущемляется.

На бессимптомной стадии о наличии пупочной грыжи говорят следующие признаки:

Наличие выпячивания в области пупка
Оно имеет мягкоэластическую консистенцию
На начальных стадиях грыжевое выпячивание легко вправляется (вправимые грыжи)
Размер его может быть различным, что зависит от давности существования грыжи.

Когда пупочная грыжа ущемляется, клиническая картина резко меняется. Она выглядит следующим образом:

Появляются сильные боли в области грыжевого выпячивания
Нарушается стул
Может повышаться температура тела
Наблюдается тошнота и рвота, отрыжка тухлым
Слабость
Потеря аппетита.

Это состояние угрожает жизни больного в виду развития острой кишечной непроходимости.

Для образования пупочной грыжи необходимо сочетание предрасполагающих факторов с производящими. Первые связаны с наличием определенного анатомического строения пупочной области, а вторые связаны с повышением внутрибрюшного давления, что заставляет органы брюшной полости выпячиваться.

Предрасполагающими факторами в отношении пупочной грыжи являются:

Слабость пупочного кольца
Врожденный анатомический дефект
Дисплазия соединительной ткан;
Слабость мышц передней брюшной стенки.

К производящим факторам относятся:

Кашель, особенно кашель при хроническом бронхите у курильщиков
Запоры
Определенные профессии – музыкальная игра на духовых инструментах
Лица, занятые тяжелым физическим трудом.

Поставить диагноз пупочной грыжи не сложно. Для этого необходимо провести тщательное объективное исследование. Все остальные диагностические мероприятия направлены на исключение возможных осложнений этого заболевания.

Диагностический поиск при наличии пупочной грыжи включает в себя следующие исследования:

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости
Рентгенологическое исследование, в том числе с применением рентгенконтрастных веществ
Общеклинический анализ мочи, который позволяет выявить воспалительные отклонения на фоне ущемления грыжи.

Отсутствие своевременного лечения пупочной грыжи способно привести к развитию грозных осложнений, таких как:

Кишечная непроходимость
Перитонит
Инфекционно-токсический и болевой шок
Кома.

Основное место в лечении пупочной грыжи отводится оперативному вмешательству. Только у новорожденных детей и детей до года может быть выбрана активно-выжидательная тактика. Она заключается в следующем:

Динамическое наблюдение за состоянием пупочного кольца
Ношение специальных поддерживающих приспособлений.

Операция по устранению пупочной грыжи выполняется у взрослых, а также при неэффективности активно-выжидательной тактики у детей. Она состоит из следующих этапов:

Выделение грыжевого мешка
Возвращение грыжевого содержимого в брюшную полость
Ликвидация грыжевых ворот
Укрепление грыжевых ворот с помощью специальной сетки.

Как правило, операция выполняется под местным обезболиванием. После ее проведения в течение полугода необходимо ограничить подъем тяжестей. Далее возможна полноценная нормальная жизнь.

В группу риска необходимо включать следующих людей:

С отягощенной наследственностью (ближайшие родственники имели пупочную грыжу)
Курильщиков
С патологией желудочно-кишечного тракта, которая приводит к запорам
Грузчиков
Музыкантов
Лиц с ожирением.

Профилактические мероприятия в отношении предупреждения образования пупочной грыжи направлены на устранение возможного влияния производящих факторов. При нахождении в повышенной группе риска по развитию пупочной грыжи необходимо периодически проходить профилактические осмотры у хирурга с прохождением ультразвукового и рентгенологического исследования.

Кроме этого, рекомендуется придерживаться следующих назначений:

Своевременное лечение кашля
Борьба с запорами
Нормализация массы тела при наличии ожирения
Отказ от курения
Дозированный подъем и ношение тяжестей.

При наличии пупочной грыжи пациенту рекомендуется придерживаться определенного образа жизни. Основные рекомендации выглядят следующим образом:

Ограничение подъема тяжестей
Ношение специального суспензория, предупреждающего выпячивание грыжевого содержимого и его ущемления
Рациональное питание, которое исключает спастическое сокращение кишечника
Своевременное проведение оперативного вмешательства.

источник

Расширение пупочного кольца, расположенного по белой линии живота, приводит к выпадению внутренних органов под кожу. Так образуется пупочная грыжа. По статистике заболевание чаще встречается у девочек. Во взрослом возрасте мышцы передней стенки живота могут утрачивать тонус или растягиваться при беременности. При этом заболевание может обостриться. Пупочная грыжа имеет код по МКБ-10 с обозначением К42, но есть уточнения, если болезнь имеет осложнения.

Выпячивание петель кишечника через пупочное кольцо у взрослых проявляется по-разному. В зависимости от величины отверстия в него может попасть даже желудок, при этом самочувствие человека может резко ухудшиться. Пупочное кольцо называют грыжевыми воротами. Это единственное место, которое не закрыто мышечной тканью.

Органы, которые являются грыжевым содержимым, находятся в мешке из брюшины – тонкой соединительной ткани. По внешнему виду это шаровидное образование, которое выступает за пределы передней брюшной стенки.

В начале своего формирования грыжа имеет небольшие размеры, в горизонтальном положении ее обычно не видно. Выпячивание увеличивается со временем и более заметно в вертикальном положении, когда давление в брюшной полости увеличивается.

У женщин после 40 лет риск появления пупочной грыжи выше, чем у мужчин. Это связано с физиологическими особенностями – беременность, роды. Лечение заболевания возможно только хирургическим путем, так как грыжевые ворота со временем будут все больше расширяться.

При невозможности вправить грыжевой мешок обратно у человека начинаются проблемы с пищеварением – рвота, тошнота, нарушение перистальтики. Если в грыжевой мешок попадает мочевой пузырь, возникают проблемы с мочеиспусканием.

Боль при грыже пупка появляется после физических нагрузок, длительного кашля или запора. При ощупывании пальцами пупочной зоны можно определить некоторую пустую полость под кожей – широкие грыжевые ворота. Иногда пациент может слышать щелчки внутри живота.

При ущемлении наблюдается совсем другая клиническая картина. У пациента начинаются сильные боли, которые могут вызвать шоковое состояние. Выпячивание увеличивается в размерах, локальная температура тела в области грыжи повышается, из-за кишечной непроходимости мышцы напрягаются, а ущемление становится твердым на ощупь. До определенного момента температура повышается, затем начинает падать. Это происходит из-за некротических процессов в кишечнике и острой интоксикации организма. Если вовремя не прооперировать пациента, возможен летальный исход, как при перитоните. С началом необратимых изменений в тканях шансы выжить у человека очень малы.

Внутрибрюшное давление воздействует на стенки живота, где находится мышечная ткань. Она противостоит ему, но иногда баланс нарушается. Это происходит при ослаблении мускулатуры, при тяжелых физических нагрузках, натуживании.

Факторы, которые приводят к появлению грыжи, делятся на два вида:

предрасполагающие – к ним относятся наследственная предрасположенность, половая принадлежность, возраст и особенности строения тела;
производящие, которые непосредственно влияют на момент начала заболевания – повышение внутрибрюшного давления при кашле, запорах, поднятии тяжестей.

Человек может сам заметить у себя появление грыжи на самых ранних стадиях. Пока выпячивание небольшое, его легко вправить внутрь. Со временем появляются спайки в брюшной полости и сделать это становится невозможно – необходима операция.

Наиболее подвержены риску следующие категории людей:

перенесшие операции на брюшной полости с местом разреза вблизи пупка;
пациенты, у которых выявлен асцит – нарушение оттока жидкости из брюшной полости – онкологические больные;
пациенты, имеющие лишний вес;
беременные женщины, так как в этот период внутрибрюшное давление сильно увеличивается, а родовые нагрузки усиливают его;
спортсмены-силовики, грузчики.

Люди с хроническими проблемами кишечника – запорами – более подвержены данному заболеванию, так как сильно тужатся при дефекации.

Если в детстве пупочное кольцо не до конца зарубцевалось, остается небольшое отверстие, через которое впоследствии может проникнуть сначала сальник, а затем петля тонкого кишечника.

При недостатке движения с возрастом мышцы брюшного пресса ослабевают, а подкожная жировая клетчатка является дополнительным весом, создающим давление изнутри.

Иногда при резком похудении мышечная ткань обвисает и ослабевает. Это также создает предпосылки для выпячивания органов через пупочное кольцо.

Грыжи пупка бывают вправляемыми и невправляемыми. Выпячивание поддается вправлению на начальных стадиях – для этого достаточно легко нажать на него пальцами или принять горизонтальное положение. Постепенно ситуация усложняется спайками и прогрессирующим расслаблением мышц, петли кишечника в грыжевом мешке невозможно вернуть внутрь брюшины и заболевание переходит в следующую стадию.

Невправимая грыжа пупка возникает при сращении тканей грыжевого отверстия с самой грыжей из-за фибринозных тяжей – спаек. Это опасное осложнение, хотя на первых этапах безболезненное. После физической работы может возникнуть ущемление и пациенту потребуется срочная хирургическая операция.

Врожденную патологию определяют сразу после рождения или после того как заживает пупок. Врачи не считают это грыжей, так как ситуация у ребенка до 3 – 5 лет может поменяться при полном формировании пупочного кольца. Такую грыжу называют ложной.

Приобретенное или истинное грыжевое новообразование появляется в возрасте от 5–6 лет. Различают прямые и косые грыжи. Прямые появляются из самого пупочного отверстия. Косые – над или под ним. Проходя через отверстие между белой линией и поперечной фасцией, грыжа выходит через пуповинное отверстие.

Обычно патология хорошо заметна визуально. Задача врача на первом этапе диагностики оценить содержимое грыжевого мешка. Для этого используется метод Рентгена и обследование с помощью эндоскопа. Рентген проводят контрастный с использованием бария. Если определяется наличие спаек, есть опасность скорого ущемления.

Для уточнения данных эндоскопии и рентгена используется УЗИ. На данном этапе важно провести дифференциальное отличие пупочной грыжи от возможных метастазов раковой опухоли желудка в кишечник, грыжи белой линии и эндометриоза пупка.

Гастродуоденоскопия проводится с целью определить наличие воспалительных процессов в желудочно-кишечном тракте, которые осложняют течение заболевания и влияют на ход лечения.

Большое значение имеет семейный анамнез. Если у близких родственников была похожая проблема, даже в начальной стадии не имеет смысла лечить заболевание консервативными методами – оно все равно проявится и будет угрожать жизни человека.

Чтобы не допустить ущемления, грыжу начинают лечить сразу же после постановки диагноза. Консервативные методы применяют, если у пациента есть какие-либо противопоказания к операции: панкреатит в острой стадии, почечная или сердечная недостаточность, при которой нельзя пользоваться анестетиками. Беременным женщинам на большом сроке также не делают операцию.

Из консервативных методов применяют бандаж. Его необходимо носить, пока пациент не излечится от сопутствующих заболеваний или организм не окрепнет настолько, что сможет вынести операцию. При отказе от герниопластики бандаж носят постоянно.

Массажные процедуры не помогают сузить пупочное кольцо. Массаж назначают детям до 3 лет, чтобы ускорить формирование рубца в области пупка. У взрослых восстановительные способности организма гораздо ниже.

Существует ошибочное мнение, что нужно качать пресс и мышцы укрепятся. Это неправильно. Лечение пупковой грыжи у мужчин, занимающихся силовыми видами спорта, осложняется повышенными нагрузками. Крепкая мускулатура живота может усугубить положение при ущемлении, поэтому единственный способ – герниопластика.

Метод, который позволяет навсегда забыть о проблемах с грыжей – это хирургическое ушивание пупочного кольца и закрытие грыжевых ворот. Существует несколько техник оперативного вмешательства:

Лапароскопический с использованием имплантатов. При этом в полость через небольшие проколы вводятся инструменты для визуализации брюшины и проведения хирургических манипуляций. На пупочное кольцо накладывается специальная сетка и закрепляется нитками. Со временем имплантат обрастает собственными тканями организма и прочно удерживает петли кишечника.
Операция в брюшной полости открытая. Для пациентов с лишним весом это лучший способ, так как хирурги имеют доступ к подкожной жировой клетчатке и удаляют ее вместе с участками кожи, затем ушивают. Грыжевые ворота закрывают двумя способами – собственными тканями или синтетической сеткой.

Лапароскопический метод позволяет сократить время пребывания в клинике, после него практически не возникает послеоперационных осложнений, но он подходит не всем пациентам и стоит дороже.

После полостной операции пациент восстанавливается дольше, есть опасность, что ослабленный организм не справится с инфекцией и начнется внутреннее воспаление, поэтому после хирургического вмешательства показана терапия антибиотиками и общеукрепляющими препаратами.

К осложнениям пупочной грыжи относятся:

разрыв грыжевого мешка;
ущемление;
рецидив заболевания.

До 20% случаев после ненатяжной герниопластики возникают рецидивы грыжи. В данной методике не используется синтетическая сетка, а ушитые ткани расходятся, вновь открывая грыжевые ворота. В таком случае назначается повторная операция в плановом порядке.

Ущемление грыжи – самое опасное осложнение. При попадании петель кишечника в грыжевой мешок движение каловых масс останавливается, а ткани постепенно отмирают. Оперативное вмешательство проводится в срочном порядке, так как состояние человека быстро ухудшается.

Разрыв грыжевого мешка может происходить при сращении брюшины, сальника с самой грыжей. При попытке вправить выпячивание пациент прикладывает усилия и тонкие ткани не выдерживают. Петли кишечника попадают под кожу. Иногда вместе с листками брюшины повреждается стенка кишки и ее содержимое выходит в полость. В такой ситуации необходима срочная операция и дезинфекция внутренних органов. В случае промедления у человека развивается перитонит.

Если грыжу можно вправить, и пациент не дает согласия на операцию, он должен носить бандаж постоянно, чтобы снизить внутрибрюшное давление. Беременным женщинам с признаками пупочной грыжи также необходим бандаж. Необходимо следить за питанием, чтобы не допускать запоров. Для этого подходит жидкая пища с большим количеством овощей.

В послеоперационный период в зависимости от методики хирургического вмешательства пациенту рекомендуют вставать на следующие сутки и начинать понемногу двигаться. После открытой полостной операции восстановление длится до года. В этот период исключены все физические нагрузки, не разрешается качать пресс, желательно соблюдение щадящей диеты.

Самый благоприятный прогноз — после лапароскопической операции с использованием синтетических имплантатов. Восстановление и реабилитация длятся не долго – до 3 месяцев, а рецидивы после накладывания сетки исключены.

При консервативном лечении прогноз неблагоприятный. Заболевание будет периодически проявляться или обостряться, что может вызвать угрозу для жизни человека. Женщинам, у которых грыжа пупка проявилась в период вынашивания ребенка, придется рано или поздно делать восстанавливающую операцию. Желательно выбрать лапароскопический метод, чтобы не было косметических дефектов на коже.

Врач терапевт второй категории, трансфузиолог, стаж 29 лет

Диагностика и лечение проблем с опорно-двигательный аппаратом (голень) и животом.

боль и дискомфорт в животе;
ушибы и травмы голени;
кашель, боли в груди;
ОРЗ, ОРВИ;
пищевое отравление;
простуда;
насморк;
общее недомогание;
головная боль;
ломота в суставах;
повышенная температура.

Диплом по специальности «Лечебное дело (Лечебно-профилактическое дело)», Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, медицинский факультет (1990 г.)
Интернатура по специальности «Избранные вопросы терапии», Казанская государственная медицинская академия (1996 г.)

Курсы повышения квалификации

«Вопросы нефрологии для терапевтов», Государственный институт для усовершенствования врачей имени В.И. Ленина (1995 г.)
«Терапия», Казанская государственная медицинская академия (2001 г.)
«Трансфузиология», Российская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ (2003 г.)
«Терапия и пульмонология», Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (2006 г.)
«Трансфузиология», Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (2007 г.)
«Трансфузиология», Институт усовершенствования врачей Министерства здравоохранения и социального развития Чувашии (2012 г.)
«Терапия», Институт усовершенствования врачей Министерства здравоохранения и социального развития Чувашии (2013 г.)
«Терапия», Российский университет дружбы народов (2017 г.)

Место работы: клиника МедЦентрСервис на Курской

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2017

Грыжа белой линий живота–патологическое выпячивание около средней линии живота вследствие врожденного или приобретенного дефекта апоневроза.
Встречаются грыжи, расположенные непосредственно над пупком — параумбликальные.

Пупочная грыжа возникает вследствие задержки замыкания пупочного кольца в процессе заживления пупочной ранки.
Анатомические особенности этой области способствуют образованию пупочной грыжи.
· После отпадения пуповинного остатка пупочное кольцо закрывается. Однако оно плотно замыкается только в нижней части, где у эмбриона проходят две пупочные артерии и мочевой проток, которые вместе с окружающей их эмбриональной тканью образуют плотную соединительную, а затем фиброзную ткань. Это придает нижней части рубцовой ткани большую плотность.
· Верхний отдел пупочного кольца, через который проходит только пупочная вена, не имеющая оболочки, бывает значительно слабее нижнего. Кроме того, в части случаев недоразвития брюшная фасция закрывает его толькочастично. При недоразвитии фасции, а также в участках, где она недостаточно плотная, образуются небольшие дефекты, способствующие развитию грыжи. Большое значение при этом имеют различные моменты, повышающие внутрибрюшное давление. Длительные заболевания, вызывающие нарушения тонуса мышц и тургора тканей, недоношенность также создают благоприятные условия для образования пупочной грыжи.

Вентральная грыжа формируется после консервативного или оперативного лечения эмбриональной грыжи или гастрошизиса.

Спигелиевы грыжи возникают при наличии врожденных сегментарных перетяжек внутренней косой и поперечной мышц живота.
Структурная анатомия грыжи включает: грыжевые ворота — дефекты брюшной стенки врожденного или посттравматического генеза; грыжевой мешок — растянутый листок париетальной брюшины; грыжевое содержимое — органы брюшной полости, перемещенные в грыжевой мешок.

МКБ-10
Код	Название
K42.0	Пупочная грыжа с непроходимостью без гангрены
K42.1	Пупочная грыжа с гангреной
K42.9	Пупочная грыжа без непроходимости и гангрены
K43.0	Грыжа передней брюшной стенки с непроходимостью без гангрены
K43.1	Грыжа передней брюшной стенки с гангреной
K43.9	Грыжа передней брюшной стенки без непроходимости или гангрены

Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

АЛТ	аланинаминотрансфераза
АСТ	аспартатаминотрансфераза
АЧТВ	активированное частичное тромбопластиновое время
ВИЧ	вирус иммунодефицита человека
ВПС	врожденный порок сердца
МНО	международное нормализованное отношение
МКБ	международная классификация болезней
ОАК	общий анализ крови
ОАМ	общий анализ мочи
УЗИ	ультразвуковое исследование
ЭКГ	электрокардиография
ЭХОКГ	эхокардиография

Пользователи протокола: детские хирурги, педиатры, врачи общей практики.

Категория пациентов: дети.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая клиническая практика.

I.Грыжа белой линий живота (эпигастральная)
II. Пупочная грыжа
III. Околопупочная грыжа
IV. Спигелиевы грыжи
V. Вентральная грыжа (послеоперационная)
1) небольшие – дефект апоневроза не превышает 8-10 см;
2) большие – с дефектом апоневроза свыше 10-12 см;
3) гигантские – более 15 см.
Вентральная грыжа подразделяется на вправимые (с широким основанием) и невправимые. При невправимой грыже в процессе роста, когда ребенок начинает вставать и ходить, внтурибрюшное давление растягивает больше кожу, чем брюшную полость, и грыжа увеличивается в размерах.
VI. Приобретенная грыжа
VII. Рецидивные
VIII.Ущемленные грыжи

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ 5

Диагностические критерии

Жалобы: на опухолевидное выпячивание: в пупочной области – при пупочной грыже, над пупком – параумбликальные, между пупком и мечевидным отростком – при грыжах белой линии живота, вентральные – в области послеоперационного рубца,спигелиевы грыжи — в нижнем отделе или в боковом фланге живота.

Анамнез заболевания: поводом к осмотру становится диспансерное обследование детей или жалобы родителей на периодическое появление опухолевидного образования на передней брюшной стенке. При вентральных грыжах — в анамнезе консервативное или оператвиное лечение эмбриональной грыжи или гастрошизиса.

Физикальные обследования:
· Грыжа белой линий живота(эпигастральная) – обычно протекает бессимптомно и выявляются случайно родителями или при профилактических осмотрах чаще у детей старше 2-3 лет жизни. Грыжевое выпячивание бывает разных размеров. По средней линии живота между пупком и мечевидным отросткомопределяется округлое, гладкое, эластическое, безболезненное, легко вправимое образование. Часто в дефект апоневроза выпячивается только предбрюшинная клетчатка. В ряде случаев может возникать боль, что связано с вовлечением в дефект апоневроза париетальной брюшины, образующей грыжевой мешок.
· Пупочная грыжа–при осмотре в пупочной областипроявляется выпячивание округлой или овальной формы. В спокойном состоянии и в положении лежа грыжевое выпячивание легко вправляется в брюшную полость; тогда хорошо пальпируются незамкнутое пупочное кольцо. При широком пупочном кольце, когда грыжевое выпячивание появляется при малейшем беспокойстве ребенка, но также быстро и легко вправляется, нет никаких оснований думать, что содержимое грыжи травмируется и вызывает боль. Пупочные грыжи ущемляются крайне редко.
· Околопупочная грыжа– при внешнем осмотре ребенка параумбликальную грыжу трудно отличить от пупочной, но пальпация грыжевого кольца легко позволяет определить, что она находится над пупком. Пупочное кольцо при околопупочных грыжах бывает полностью замкнутым.
· Спигелиевы грыжи – проявляются в виде опухолевидного образования, которые выбухают периодически при напряжении или во время крика в нижнем отделе или в боковом фланге живота. Содержимым грыжевого мешка может быть сальник или петли кишечника.
· Вентральная грыжа– в области передней брюшной стенки, а именно в области послеоперационного рубцаопределяется грыжевое выпячивание, покрытое кожей, чаще имеющее полушаровидную форму. При пальпации в грыжевом мешке определяются кишечные петли, а грыжевыми воротами служат края прямых мышц живота.
Ущемленные грыжи, как и рецидивы у детей чрезвычайно редкое явление.

Лабораторные исследования:обычно неущемленная (неосложненная) грыжа передней брюшной стенки не влияет на показатели в общем анализе крови и мочи.

Инструментальные исследования:
· при сомнительных случаях для дифференцирования можно провести ультразвуковое исследование области патологического выпячивания.

Перечень необходимых исследований для плановой госпитализации:
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· биохимический анализ крови (общий белок и его фракции, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, глюкоза, общий билирубин и его фракции, амилаза, калий, натрий, хлор, кальций);
· коагулограмма (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, МНО, АЧТВ);
· анализ крови на гепатит В, С
· анализ крови на ВИЧ
· кал на яйца глистов
· ЭКГ – для исключения патологии сердца перед предстоящей опреацией;
· ЭХОКГ – при подозрении на ВПС
консультация узких специалистов – по показаниям (анемия-гематолога, патология сердца-кардиолога и т.д.).

Показания для консультации специалистов:
· консультация узких специалистов – по показаниям.

Диагностический алгоритм:

источник

Многие годы безуспешно боретесь с БОЛЯМИ в СУСТАВАХ?

Глава Института заболеваний суставов: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить суставы просто принимая каждый день.

Грыжей белой линии живота называют патологию, при которой внутренние органы выпадают из брюшной полости через дефекты апоневроза, образуя грыжевой мешок под кожей. Проблема чаще встречается у мужчин разного возраста. У женщин патология возникает реже, в основном при беременности или после нее, а также в возрасте от 50 лет. Грыжа белой линии живота может формироваться и у ребенка, независимо от пола. Пик клинических случаев у детей приходится на 5-7 лет.

Патология грозит серьезными осложнениями, потому разберемся, какими симптомами проявляется грыжа белой линии живота у пациентов разных групп, рассмотрим все методы лечения, включая нетрадиционные и объясним, какие недостатки они имеют.

Классификация грыж белой линии живота
Причины развития патологии
Причины развития грыжи у детей
Симптомы грыжи белой линии живота
Методы диагностики эпигастральной грыжи
Лечение грыжи белой линии живота с помощью операции
Ход операции по иссечении грыжи
Особенности лапароскопии грыжи
Грыжа белой линии живота во время беременности
Диета при грыжах различной этиологии
Народные методы лечения
Профилактика грыжи в области белой линии
Ответы на вопросы об эпигастральной грыже
Подведем итоги

Белая линия живота представляет собой слияние апоневрозов мышц передней брюшной стенки. Апоневрозы – это пластинки сухожилий, состоящих из коллагена соединительной ткани. Основное назначение белой линии живота – соединение левых и правых прямых мышц брюшной стенки. При нарушении целостности соединительной ткани появляются условия для образования грыж. В хирургической практике выделяют три вида этих патологий.

Надпупочная или эпигастральная. Из-за слабости соединительной ткани на участке от пупка до солнечного сплетения этот тип грыж встречается чаще всего.
Околопупочая или параумбиликальная. Встречается реже, часто диагностируется как пупочная грыжа.
Подпупочная. Внизу живота белая линия имеет наибольшую прочность, поэтому в медицинской практике этот тип грыжи встречается крайне редко.

В особо тяжелых случаях грыжи могут появится в нескольких местах, одна над другой.

Кроме классификации по локализации патологии, грыжи группируют и по стадиям. Их всего три (смотрите описание в таблице).

Первая Через возникшую в апоневрозе щель под кожу выпадает жировая ткань. Образуется предбрюшинная липома. Симптомы отсутствуют, патология выявляется случайно, при обследовании в связи с другими заболеваниями. Вторая Начинается формирование грыжи из-за проникновения через щель петель кишечника или сальника. На участке белой линии живота появляется шишка, увеличивающаяся при кашле или физических нагрузках. Другие признаки, зачастую, отсутствуют. Третья Окончательное формирование грыжи Содержимое грыжи постоянно находится под кожей, не убирается при изменении положения тела. Патология может сопровождаться болями, нарушениями пищеварения и другими симптомами.

Заметим, что симптомы грыжи на разных стадиях могут отличаться от приведенных в таблице. Это зависит от локализации патологии, содержимого грыжевого мешка и других факторов.

Согласно международной классификации болезней в редакции 2010 года (МКБ-10), рекомендованной ВОЗ, грыже белой линии живота может быть присвоена одна из нескольких групп:

Более точный код зависит от расположения патологии, наличия непроходимости или гангрены и присваивается после диагностического обследования.

Основной причиной образования грыж белой линии живота является ослабление или нарушение целостности соединительной ткани из-за следующих факторов:

различные травмы;
отсутствие или недостаточность физических нагрузок, в том числе из-за заболеваний ОДА, например, синовиом;
ожирение;
повышение внутрибрюшинного давления;
операции (образовавшаяся грыжа является послеоперационным осложнением).

Это основные проблемы, которые становятся причиной появления патологии у людей независимо от возраста. Кроме того, у разных гендерных и возрастных групп пациентов грыжа белой линии живота может быть спровоцирована специфическими причинами.

В 60 % клинических случаев грыжа белой линии живота диагностируется у представителей сильного пола. Обычно это связано с профессиональной деятельностью или увлечениями мужчин. Эпигастральная грыжа может возникнуть в следующих случаях:

резкий или неправильный подъем тяжестей во время работы или занятия спортом;
ослабление апоневроза из-за малоподвижной работы (у водителей и мужчин, работающих в кабинетах);
отсутствие бандажа при погрузочно-разгрузочных работах.

Большинство мужчин легкомысленно относятся к состоянию здоровья, поэтому у них грыжа белой линии живота выявляется на второй или третьей стадии.

У женщин грыжа белой линии живота чаще всего возникает во время беременности или после родов. Это связано с развитием диастаза прямых мышц живота. Давление плода на мышцы брюшной стенки приводит к тому, что они расходятся. Создаются условия для нарушения целостности апоневроза, что в дальнейшем может привести к образованию грыжи.

Женщинам, у которых имеются близкие родственники, страдавшие от патологии, а также при низкой физической активности, нужно обращать на признаки диастаза:

непропорциональная, увеличенная талия;
выпирающий вперед пупок;
боли в области спины.

Часто признаки развиваются после родов. При этом попытки «убрать» живот с помощью упражнений не дают положительного результата. Именно в такой ситуации нужно обратиться к хирургу, чтобы предупредить развитие такого осложнения, как эпигастральная грыжа.

Кроме диастаза, причинами грыжи белой линии живота у женщин могут стать следующие факторы:

тяжелые роды;
частые запоры;
трудности при мочеиспускании;
сильный и продолжительный кашель;
наследственная предрасположенность.

В некоторых случаях грыжа белой линии живота может возникнуть у женщин и после чрезмерных физических нагрузок.

У детей, как и у взрослых, грыжа может появиться после операции, при ожирении, повышении внутрибрюшинного давления и других факторов. Но первопричиной патологии является нарушение формирования апоневроза во время внутриутробного развития или в первые месяцы жизни. Важную роль в этом случае имеют генетические факторы, а также различного рода нарушения при беременности матери.

В большинстве случаев грыжа белой линии живота выявляется у детей в возрасте 5-7 лет. Для патологии характерна низкая частота ущемления и отсутствие предпосылок для самостоятельного закрытия грыжевых ворот.

У взрослых и детей, помимо основных, внешних признаков, имеется ряд симптомов, указывающих на увеличение или защемление грыжи. Проявляются они на второй и третьей стадии формирования и становятся поводом для обращения к хирургу за медицинской помощью.

Самыми яркими симптомами являются:

боли в области образования грыжи;
давящие ощущения в области локализации (пациенты говорят, что грыжа давит на желудок);
тошнота и рвота;
наличие частиц крови в каловых массах (если грыжа сформировалась из петли тонкого кишечника);
вздутие живота;
запоры.

Пациенты часто жалуются хирургу на усиление боли во время ходьбы, физических нагрузок или при перемене положения тела.

Диагностические мероприятия начинаются с осмотра пациента хирургом и сбора анамнеза. Врач ощупывает образовавшуюся под кожей шишку, делает предварительные выводы о ее форме, плотности, локализации. Во время сбора анамнеза, путем опроса пациента, устанавливаются возможные причины.

На этом этапе может проводиться и аускультация – прослушивание кишечника в области возникновения грыжи. Такой метод диагностики позволяет выявить нарушения моторики кишечника.

Чтобы удостовериться в наличии у пациента грыжи, а также провести дифференциальную диагностику и исключить патологии со схожими симптомами, применяется инструментальное обследование пациента.

УЗИ-исследование – позволяет получить представление о содержимом грыжевого мешка и выявить осложнения, если они есть.
Бариевая рентгенография для уточнения дальнейшего лечения. Эта методика позволяет обнаружить изменение в расположении внутренних органов, тем самым определить, из чего сформировалась грыжа.
Гастроскопия для исследования желудка, пищевода и двенадцатиперстной кишки. Целью исследования является исключение заболеваний, имеющих схожую симптоматику.

Если есть необходимость в уточнении диагноза, а УЗИ и бариевая рентгенография не дают нужного результата, пациента направляют на КТ (компьютерную томографию). С помощью этого метода можно получить четкую и полную патологическую картину, установить отклонения в работе внутренних органов. КТ с успехом применяется и при заболеваниях опорно-двигательного аппарата, например, при остеомиелите.

Во время диагностики врач устанавливает и характер грыжи белой линии живота. Это необходимо, чтобы верно подобрать тактику лечения и снизить степень последствий для пациента. Подробную информацию смотрите в таблице.

Характер грыжи	Симптомы
Вправимая	Образование шишки разной локализации и размера, увеличивающейся при изменении положения тела. Болезненность при пальпации может отсутствовать. Содержимое мешка убирается в брюшную полость.
Невправимая	Затрудненное вправление грыжи, сопровождающееся болезненностью. Общее угнетение организма, которое может осложняться наличием запоров и метеоризма.
Ущемленная	Лихорадка, острая боль, непроходимость кишечника. Наблюдается нарушение кровообращения в месте образования грыжи.

Если у пациента выявлена ущемленная грыжа белой линии живота – необходима экстренная операция. В других случаях врач подбирает соответствующую тактику лечения.

В настоящее время единственным эффективным методом для устранения патологии является хирургическое вмешательство. Пластика грыжи с ушиванием дефекта в апоневрозе имеет лишь 10 % рецидивов и характеризуется низкой степенью осложнений. Другие методы, особенно рецепты народной медицины, для лечения грыж любой этиологии не эффективны, зачастую приводят к ухудшению состояния пациента.

Для ушивания грыжи применяют лапароскопический или консервативный (через операционный разрез) методы хирургического вмешательства. Выбор способа зависит от локализации и размера грыж, а также от предпочтений хирурга. Большинство врачей склоняются к традиционной операции, которая дает возможность тактильно ощутить содержимое грыжевого мешка.

Женщинам чаще проводят операцию методом лапароскопии. Связано это с эстетическими соображениями: послеоперационный шов отсутствует, а рубец от проколов практически незаметен.

Кроме мер, направленных на постановку диагноза, больному перед операцией нужно пройти дополнительное обследование, чтобы убедиться в отсутствии противопоказаний к хирургическому вмешательству. Обязательным являются:

сдача крови и мочи для анализов;
прохождение ЭКГ, чтобы убедиться в отсутствии патологий сердечно-сосудистой системы;
аллергические пробы для подбора анестезирующего препарата.

В некоторых случаях за неделю или две до намеченной даты плановой операции назначается курс антибиотиков. Это необходимо, чтобы свести к минимуму риск послеоперационных осложнений. Если пациент проходит лечение другого заболевания, может быть приостановлен курс препаратов, особенно, если они влияют на состав крови.

В день проведения операции запрещено принимать пищу, пить и курить. Непосредственно перед операцией пациент должен дать письменное разрешение на хирургическое вмешательство и анестезию.

В большинстве случаев операции проводятся под местным обезболиванием с использованием метода Вишневского. Однако может быть применен и общий наркоз, если предстоит сложная операция (при грыжах больших размеров или ущемленных).

После достижения анестезирующего действия хирург делает надрез грыжевого мешка для обеспечения доступа к его содержимому. Затем исследует содержимое грыжевого мешка, вправляет выпавший орган в брюшную полость и приступает к пластике брюшных стенок.

В настоящее время для закрытия грыжевых ворот используется метод герниопластики. Пациенту устанавливается сетчатый имплантат, который не дает соединительной ткани расходиться и удерживает выпадающий орган в анатомическом положении.

Молодым мужчинам, организм которых обладает высокими регенеративными свойствами, может проводиться классическое ушивание грыжевых ворот без наложения сетчатого имплантата. Целесообразность такого метода определяется в ходе операции путем оценки состояния соединительной ткани. Если она не истончена, а грыжа имела небольшой размер, то хирург может отказаться от установки армирующей сетки.

Лапароскопический метод основан на проведении операции через проколы кожи. Хирург, в зависимости от локализации и особенностей грыжи, делает 3-4 порта (прокола кожи и мышц) диаметром не больше 1 см. В один из портов устанавливается эндоскоп – специальный прибор с встроенной видеокамерой, изображение с которой передается на монитор. В остальные порты вводится хирургический инструмент.

Операция отличается малой степенью травмирования тканей, лучше переносится большинством пациентов, способствует сокращению реабилитационного периода. Однако такой метод имеет и существенные недостатки:

Для лечения суставов наши читатели успешно используют Артрейд. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

малый обзор операционного поля;
ненадежная фиксация укрепляющей сетки;
наличие противопоказаний (заболевания сердца или легких).

В сравнении с классическим хирургическим вмешательством, лапароскопия имеет большую частоту рецидивов.

После завершения операции по удалению грыжи белой линии живота пациента переводят на стационарное лечение. Его продолжительность зависит от способа хирургического вмешательства, наличия или отсутствия осложнений и общего состояния больного. После лапароскопической операции пациента могут выписать через 2-3 дня, если же операция проводилась открытым способом или обнаружились осложнения – срок пребывания в стационаре может варьироваться от 10 дней до месяца.

Жалобы пациентов после операции, в основном, связаны с болезненными или неприятными ощущениями в области шва. Это нормальное физиологическое состояние, бояться которого не стоит. Для уменьшения боли врач может назначит обезболивающие препараты.

Кроме болей, пациент может жаловаться на следующие проблемы:

изменение цвета кожи возле рубца;
появление синяков и кровоподтеков;
онемение в области проведения операции или покалывание.

Эти признаки не угрожают жизни и здоровью пациента.

Особое внимание уделяется диете. В первые дни после операции по удалению грыжи белой линии живота рацион должен быть скорректирован так, чтобы исключить возникновение непроходимости кишечника и предупредить повышенное газообразование в органе.

После выхода пациента из больницы необходимо придерживаться рекомендаций врача. В течение месяца-двух занятия спортом и тяжелые физические нагрузки запрещены. Исключение – ходьба, которая препятствует образованию спаек и ускоряет регенерацию тканей.

Мужчинам и женщинам первую неделю необходимо воздержаться от управления автомобилем. Особенно, если были назначены обезболивающие препараты или пациент выписался на другой день после операции.

При возникновении кровотечений, усилении болезненных ощущений, повышении температуры нужно незамедлительно обратиться к врачу.

Из-за роста плода и, соответственно, увеличения размеров матки, у женщин повышается внутрибрюшинное давление. При ослабленном или дефектном апоневрозе это приводит к образованию грыжи белой линии живота. Согласно медицинской статистике, именно у беременных женщин чаще всего выявляется эта патология.

Сложность лечения заключается в невозможности применения обезболивающих препаратов без риска нанесения вреда плоду. Кроме того, хирургическое вмешательство увеличит нагрузку на внутренние органы и системы, поэтому сопряжено с опасностями для женщины в положении. Поэтому, если грыжа выявлена на поздних сроках беременности, то операции не проводят. Исключение – защемление грыжи, которое угрожает жизни больной.

Как правило, грыжа не увеличивается в размерах в течение всего срока вынашивания ребенка, поэтому меры направлены на поддержание здоровья женщины. Врач может рекомендовать:

ношение специального бандажа;
исключение физических нагрузок;
корректировку рациона для нормализации веса.

Кроме этого, нужен постоянный контроль за состоянием здоровья беременной женщины, чтобы не упустить возможное развитие осложнений грыжи белой линии живота. Симптомы, на которые нужно обратить внимание:

примесь крови в кале;
частые запоры;
повышение температуры;
острая боль в области локализации патологии;
усиливающееся давление на внутренние органы.

При наличии этих симптомов необходима экстренная операция, независимо от срока беременности.

Если показаний к хирургическому вмешательству нет, то женщина будет рожать в специальном корсете. Он сконструирован таким образом, чтобы снизить нагрузку на область образования грыжи. В этом случае осложнений во время родов, за исключением более сильных болей, не возникает. После рождения ребенка грыжу нужно будет вправить или иссечь в плановом порядке.

Специальной диеты при лечении грыжи нет. Есть ряд рекомендаций, которые нужно соблюдать:

не пить газированные напитки;
исключить из рациона копченую и острую пищу;
не употреблять мясо жирных сортов;
не принимать в пищу бобовые культуры и грибы.

Рацион питания корректируется таким образом, чтобы снизить газообразование в кишечнике и нагрузку на другие органы. После операции рацион больного состоит из жидких блюд и богатых клетчаткой продуктов. Возвращение к привычному режиму питания должно быть постепенным, с учетом предписаний врача.

Лечение грыжи белой линии живота народными способами неэффективно. Различные травы могут быть полезны, например, при радикулите, но против нарушения целостности апоневроза бессильны.

Некоторые рецепты могут снизить воспалительные процессы в кишечнике, уменьшить болезненность, поэтому рекомендуются для облегчения общего состояния человека.

Повышенное газообразование в кишечнике способствует увеличению внутрибрюшного давления и усугубляет течение грыжи. Для избавления от газов и нормализации моторики кишечника поможет следующий рецепт:

возьмите 30 г сушеных семян укропа;
залейте стаканом кипятка;
настаивайте 5 минут, затем процедите.

Разделите полученный настой на две равные части, одну выпейте утром, вторую вечером. Курс рассчитан на два дня, затем сделайте день перерыва и возобновите прием настоя.

Хорошим противовоспалительным свойством обладают цветки ромашки и календулы. Для приготовления настоя возьмите:

20 г сухих цветков;
10 г цветов календулы;
1,5 стакана воды.

Смешайте растительное сырье, залейте водой и держите на водяной бане 10 минут. Процедите, пейте по половине стакана три раза в день за 30 минут до принятия пищи.

К сожалению, интернет буквально пестрит всевозможными рецептами, большая часть из которых не только бесполезна при лечении патологии, но и способна спровоцировать осложнения или летальный исход. Что нельзя делать при грыже белой линии живота?

Прикладывать горячие компрессы. Во-первых, они раздражают нервные рецепторы и способны усилить боль в эпигастрии, а во-вторых, если образование грыжи сопровождается гноем, могут спровоцировать сепсис.
Применять примочки. Эффекта от них не будет, а благоприятное время для посещения врача можно упустить.
Применять любые рецепты во время беременности без одобрения их врачом. Вы можете навредить ребенку.

Если вам кто-то рассказал о «чудодейственном снадобье» — спросите хирурга о целесообразности применения подобного средства. В большинстве случаев компоненты имеют противопоказания и могут вам навредить.

Чтобы предупредить появление патологии, нужно соблюдать ряд рекомендаций:

следить за весом, не допускать ожирения;
избегать малоподвижного образа жизни;
следить, чтобы не было запоров, особенно у детей;
заниматься спортом;
соблюдать технику безопасности при тяжелых работах.

При малейшем подозрении на появление грыжи нужно как можно быстрее обратится к врачу. Хирургическое лечение наиболее эффективно на ранних стадиях формирования патологии.

В некоторых случаях люди не спешат обращаться к врачу и задают вопросы, касающиеся лечения и качества жизни при грыжах белой линии живота. Мы собрали наиболее частые и постараемся на них ответить.

У новорожденного ребенка обнаружили грыжу. Нужна ли операция?

У детей в возрасте до года, в том числе у новорожденных или у грудничка, грыжа белой линии живота сформирована жировой тканью и почти всегда не создает угрозы для жизни малыша. Поэтому операцию лучше отложить и сделать, когда ребенок достигнет возраста 5-7 лет.

Ребенку 7 лет. Врачи диагностировали грыжу, но болей нет. Можно ли обойтись без операции?

Дети этого возраста хорошо переносят анестезию и хирургическое вмешательство. Если откладывать операцию – повышается риск развития осложнений, в том числе защемления грыжи. Родителям необходимо обратиться к врачу, чтобы подобрать подходящую тактику лечения.

Берут ли с грыжей белой линии живота в армию?

Ответ зависит от типа патологии. Если грыжа выпирает в вертикальном положении, увеличивается при кашле или физических нагрузках, а также имеет рецидивирующий характер – призывник освобождается от срочной службы в мирное время. Если же есть грыжевые ворота, а грыжевой мешок отсутствует – в армию берут с категорией Б (годность с ограничениями).

Что со мной будет, если грыжу не лечить?

Без лечения грыжа не исчезнет. Напротив, затягивая с посещением врача, больной рискует столкнуться с осложнениями, включая ущемление, гангрену и разлитой перитонит. Последние две патологии могут привести к смерти.

Можно ли при грыже белой линии живота заниматься спортом?

Тяжелые физические нагрузки могут усугубить ситуацию. Поэтому, если у человека обнаружена грыжа на второй или третьей стадии, лучше отказаться от занятия спортом, не качать пресс. Спортивная ходьба и легкий бег допустимы только с разрешения врача.

Поможет ли бандаж при лечении грыжи?

Как метод лечения – нет. Напротив, поддерживая мышцы брюшной стенки с помощью бандажа, человек расслабляет их, что приводит к большему выпадению органа за пределы брюшной полости. В профилактических целях, особенно при погрузочно-разгрузочных работах и беременности на поздних сроках, бандаж способен предупредить появление патологии.

Предстоит операция, но хотелось бы знать, сколько она длится.

Продолжительность операции в этом случае будет зависеть от ее сложности и применяемого метода. В среднем, хирургическое вмешательство длится от получаса при лапароскопической операции до нескольких часов, если хирург применяет открытый способ.

Можно ли рожать, если врач обнаружил эпигастральную грыжу?

При использовании специального корсета-бандажа рожать можно без особых опасений за свое здоровье. Желательно, чтобы на протяжение беременности женщина проходила регулярное обследование у хирурга по поводу грыжи.

Грыжа белой линии живота может образоваться у человека независимо от пола и возраста. Основные симптомы – образование припухлости, боли, нарушение пищеварения. Единственный эффективный способ лечения – хирургическое вмешательство.

Помните, грыжа не пройдет сама. Лечение методами народной медицины, равно как и игнорирование предписаний врача, могут спровоцировать осложнение и вызвать летальный исход. Напротив, своевременно сделанная операция снижает риск рецидивов и осложнений, позволяет быстрее вернуться к привычному образу жизни.

источник