Ущемленная грыжа белой линии живота статус локалис

История болезни по хирургии: Послеоперационные рецидивирующие вентральные грыжи диастаз прямых мышц живота Сопутствующие заболевания: гастрит, остеохондроз, хроническая венозная недостаточность, варикозное расширение и тромбофлебит вен голени преимущественно левой (V. saphena magna), ИБС, гипертоническая болезнь 2 степени

Сопутствующие заболевания: гастрит, остеохондроз, хроническая венозная недостаточность, варикозное расширение и тромбофлебит вен голени преимущественно левой(V. saphena magna), ИБС, гипертоническая болезнь 2 степени.
Осложнения: нет.
Операция: Герниотомия и биосинтетическая герниопластика с применением протеза – лавсановой среднеячеистой сетки.

Паспортные данные.
Возраст: 64 года.
День/Месяц/Год рождения: /1938 года
Пол: женский.
Место работы:
Семейное положение: вдова, один ребенок.
Домашний адрес:
Дата поступления в больницу: 2003 г.
Больная обратилась в стационар самостоятельно.
Клинический диагноз: Основное заболевание: Послеоперационные рецидивирующие вентральные грыжи диастаз прямых мышц живота
Сопутствующие заболевания: гастрит,остеохондроз,хроническая венозная недостаточность,варикозное расширение и тромбофлебит вен голени преймущественно левой(V.saphena magna),ИБС,гипертоеическая болезнь 2 степени .
Осложнения:нет.
Операция:Герниотомия и биосинтетическая Герниопластика с применением протеза –лавсановой среднеячеистой сетки.

Дата операции: Анестезия:перидуральная -раствор лидокаина 1%-40мл Послеоперационные осложнения:нет

Жалобы больной.
Основные:
Обратилась с жалобами на грыжевые выпячивание над пупком и боли в области них при сгибании,кашле, при положении лежа на животе и на правом боку,при напряжении.Боль ноющего характера,не продолжительная,не интенсивная,усиливающется при нагрузке,не иррадиирует . Жалобы на изжогу,диспепсические расстройства:отрыжка,тошнота.
Дополнительные: на головную боль связанную с повышением давления,ноющего характера,не интенсивная,продолжительная,усиливающаяся при напряжении и купирующаяся цитрамоном.
Жалобы на боли за грудиной сжимающего характера иррадиирующие в область левой лопатки,возникающие при незначительной физической нагрузке,купируемые нитроглицерином.Отеки нижних конечностей,появляющиеся к вечеру.

Анамнез развития заболевания.
Со слов больной около 4-х лет назад поступила по скорой помощи в 3-ю городскую больницу с приступом холецистита после желчекаменной болезни,осложненные перитонитом,кроме того при обследование была выявлена грыжа белой линии над пупом.Была проведена операция холецистэктомия и гернитомия с герниопластикой .Спустя некоторое время после операции появились рецидивная вентральная грыжа над пупом и послеоперационная в эпигастрии.В октябре 2000 года была прведена операция гернитомия с герниопластикой.Через 2 месяця после операции грыжевые выпячивания появились вновь.Спустя 3 года больная в марте 2003 года самостоятельно обратилась в клиники СГМУ по поводу вентральных рецидивирующих грыж.

Анамнез жизни
Родилась в срок. Ходить и говорить начала вовремя. Со слов больной, рахитом не болела. Простудными заболеваниями в детстве болела редко.
В школу пошла с семи лет, училась легко.
Образование среднее,закончила машиностроительный техникум.
Острыми респираторными заболеваниями болеет не часто (1 — 2 раза в год).
Страдает плоскостопием.Лечилась 2 раза от остеохондроза.Наблюдалась и лечилась в кадиологическом стационаре по поводу стенокардитических болей.Там ей был поставлен диагноз-ИБС, гипертоническая болезнь и экстра систолия.Клапанная недостаточность. Так же страдает,варикозной болезнью и тромбофлебитом.

Перенесла операции:холецистэктомию,осложненную перитонитом;герниотомию вентральных послеоперационных грыжи

Семейный анамнез.
Вдова. Есть дочь 35 лет(здорова).Есть внуки(здоровы).
Отец умер в 90 лет — хронический гастрит и язвенная болезнь желудка, ИБС: стенокардия.
Мать умерла в 78 лет – инсульт,гипертоническая болезнь.
Сестра 68 лет – перенесла желчекаменную болезнь.
Со слов больной, эндокринных, онкологических, психических заболеваний в семье нет
Вредные привычки.
Алкоголем не злоупотребляет. Не курит. Употребление наркотиков и психотропных веществ отрицает.

Аллергологический анамнез:
Лекарственной аллергии нет.

Общий осмотр больного.

Общее состояние больной удовлетворительное.
Температура 36,7 о С. Пульс 64 в минуту.Давление 136/86 mm.рт.ст.Сознание ясное.
Положение в постели активное.
Конституциональный тип — нормостенический.
Телосложение правильное, деформаций и уродств туловища, конечностей и черепа нет.
Рост 165см, вес 95 кг.
Кожа физиологической окраски. Выраженного цианоза,иктеричности и участков патологической пигментации не наблюдается. Влажность, эластичность кожи соответствуют норме. Сыпи, расчесов, рубцов, видимых опухолей нет. Видимые слизистые розового цвета, чистые, желтушного прокрашивания уздечки языка и склер нет.

. Волосяной покров в норме. Подкожно-жировой слой значительно развит, распределен равномерно.

При наружном осмотре лимфатические узлы не визуализируются. Затылочные, околоушные, подбородочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не увеличены,не уплотнены,безболезнены.
Мышцы развиты умеренно, при пальпации безболезненны, без уплотнений.
Тонус мышц сохранен.
Суставы не деформированы, при пальпации безболезненны. Ограничения подвижности не наблюдается. При движении хруст и боль отсутствуют.
Телосложение правильное. Осанка правильная. Половины тела симметричны. Деформаций грудной клетки нет. Углы лопаток направлены вниз.
Физиологические изгибы позвоночника выражены в достаточной мере, патологических изгибов нет.
Кости не деформированы, при пальпации безболезненны. Концевые фаланги пальцев рук не утолщены .Барабанных палочек и часовых стеклышек нет.
Форма черепа правильная без уродств и патологических изменений.Кожа лица телесного цвета без патологических изменений
Ротовая полость без патологических изменений.Грудная клетка симметрична.Молочные железы симметричны.Шея без особенностей.
Анамнез отдаленный:

Росла здоровым ребенком наиболее интенсивно с 8 до 13 лет.

Есть дочь.Беременность прошла без осложнений.После родов образовался диастаз прямых мышц живота.

Перенесенные заболевания. Перенесение гепатита,туберкулеза,венерических заболеваний в прошлом, больная отрицает.Был перенесен гангренозный холецистит на фоне желчекаменной болезни,осложнившийся перитонитом,окончившимся спаечной болезнью.

Бытовой анамнез условия проживания(отопление,канализация) и хорошие.Питание хорошее,полноценное
Профессиональный анамнез условий труда и работ связанных с прфессиональной вредностью в прошлом не было.Однако работа связанная с малой подвижностью и преймущественно сидячим положением усилило развитие хронической венозной недостаточности и варикозной болезни.

Система органов дыхания.
Дыхание свободное. Отделяемого из носа нет. Болей самостоятельных или при давлении и поколачивании у кончика носа, на местах лобных и гайморовых пазух не наблюдается. Одышки нет. Голос обычный. Носового кровотечения не выявлено.
Слизистая зева не гиперемирована. Миндалины не увеличены.
Грудная клетка конической формы (нормостеническая), симметричная. Ширина межреберных промежутков 1,3 см. Лопатки прилегают плотно. Надключичные и подключичные ямки обозначены слабо, выражены одинаково справа и слева.
Тип дыхания грудной. Дыхание глубокое, ритмичное. Движение грудной клетки при дыхании равномерное соответствует вдоху и выдоху.Вспомогательные мышцы в акте дыхания учавствуют незначительно.
Частота дыхания 18 в минуту.
Грудная клетка при пальпации безболезненная. Эластичность сохранена.
Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково.
При сравнительной перкуссии в симметричных участках определяется ясный легочный звук над всей грудной клеткой, очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.
Гамма звучности сохранена.

Топографическая перкуссия легких.

Нижние границы легких:

Линия справа слева l.parasternalis 5 межреберье — l.medioclavicularis 6 ребро — l.axillaris anterior 7 ребро 7 ребро l.axillaris media 8 ребро 8 ребро l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро l. scapularis 10 ребро 10 ребро l.paravertebralis ост. отросток 11 гр. позв. ост. отросток 11гр. позв.

Высота стояния верхушек легких:
слева	справа
Спереди	3 см над ключицами
Сзади	на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Подвижность нижних краев легких:
Топографич. линия	Подвижность нижнего края легкого (см)
	правого			левого
	вдох	выдох	суммар	вдох	выдох	суммар
Среднеключ	2	2	4	—	—	—
Среднеподмыш	3	3	6	3	3	6
Лопаточная	2	2	4	2	2	4

Ширина полей Кренига слева и справа по 5 см.
Аускультация:Дыхание везикулярное. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются.

Сердечно-сосудистая система.

Пульс на обеих руках симметричный,удоволетворительного наполнения и напряжения,ритмичный.Форма (скорость) пульсовой волны правильная. Частота 64 удара в минуту. Дефицита пульса нет..Форма пульсовой волны правильная. Видны варикозные расширения вен голени (v.saphena magna) наиболее выражено левой. Пальпируется пульсация лучевых, височных, сонных, подключичных, бедренных, подколенных, подмышечных, плечевых артерий, артерий стопы. Патологической пульсации на теле не наблюдается. Капиллярный пульс не определяется.Венозный пульс отрицательный.

Артериальное давление 136/86 мм Hg.

Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 0,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, локализованный (шириной 1,5 см), низкий, не усиленный.Толчок правого желудочка не пальпируется. Диастолическое, систолическое дрожание, симптом, «кошачьего мурлыканья» не определяются. Надчревной пульсации не обнаружено.

Границы относительной тупости сердца.
Правая — на 1.5 см кнаружи от правого края грудины в IV-ом межреберье;
Левая — в V-ом межреберье по среднеключичной линии;
Верхняя — на III ребре (по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины).
Поперечник сердца 10 см,длинник 9см.
Конфигурация сердца нормальная.
Ширина сосудистого пучка 6 см на уровне второго межреберья.

Границы абсолютной тупости сердца.
Правая граница по левому краю грудины.
Левая граница на 1см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье.
Верхняя граница на IV ребре.
Аускультация. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Раздвоения или расщепления тонов сердца не выявлено. Частота сердечных сокращений 68 удара в минуту. Шумов нет.

Система органов желудочно-кишечного тракта.

Губы бледно-розовые, влажные. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют. Язык розового цвета, нормальной формы и величины, спинка языка не обложена, сосочки хорошо выражены. Слизистая языка влажная, без видимых дефектов. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены.
Ротовая полость санирована.
Слюнные железы не увеличены, безболезненны.
Запаха изо рта не наблюдается.
Аппетит хороший.
Исследование живота:
Осмотр.
Живот нормальной формы, симметричен.. Перистальтические движения не видны. Пупок втянутый. Варикозные расширения вен на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Визуализируется послеоперационный рубец над пупком 1см шириной и 25 см длиной и 2 грыжи в верхней и нижней трети рубца.Живот участвует в дыхании незначительно.

Перкуссия.
При сравнительной перкуссии отмечается кишечный тимпанит разной степени выраженности. При перкуссии болезненности и свободной жидкости не обнаружено. Симптом Василенко (шум плеска справа от средней линии живота) отсутствует. Локальная перкуторная болезненность в эпигастрии не выявлена.Над грыжевыми дефектами звук тимпанический,что говорит о наличии в грыжевом мешке петель кишечника.
Поверхностная ориентировочная пальпация. Живот не напряжен. Симптом Щёткина — Блюмберга отрицательный. Болезненности не отмечается. Есть расхождение мышц живота, и 2 грыжи белой линии живота. , круглой формы длиной 6 см и шириной 6.5 см одно,и другое длиной 7см и шириной 6.5см,с неизмененной кожей над ними.Грыжи при пальпации безболезнены,легко вправляются.Исходя из этого можно сделать вывод о том,что они не ущемлены.

.При аускультации грыжевых выпячиваний определяется активная перистальтика кишечника (урчание).

Пальцевое исследование прямой кишки не проводилось.

Поджелудочная железа. Болезненности при поверхностной пальпации и напряжение мышц брюшного пресса в области проекции поджелудочной железы (симптом Керте) не выявлено.

Исследование печени и желчного пузыря:
При пальпации печень мягкая, гладкая, безболезненная, край острый, расположен у края реберной дуги.

При аускультации шума трения брюшины не отмечается.
Перкуторное определение границ абсолютной печеночной тупости по Образцову-Стражеско.

линии	верхняя граница	нижняя граница
parasternalis dextra	у верхнего края VI ребра	на 1 см ниже края реберной дуги
medioclavicularis dextra	на VI ребре	на нижем крае реберной дуги
Sternalis media	——————	На 8см ниже мечевидного отростка

Левая граница кнутри на 0.5 см от linea parasternalis sinistra.

Перкуторное определение размеров печени по Курлову.
По правой среднеключичной линии — 9 см;
По передней срединной линии — 8 см;
От мечевидного отростка до левого края — 7 см.

Желчный пузырь не пальпируется.

Исследование селезенки
При перкуссии (по методу Образцова) по линии, соединяющей грудино-ключичное сочленение со свободным концом XI ребра (она проходит на 4 см латеральнее левой реберно-суставной линии), определены следующие границы селезеночной тупости:
верхняя граница — на уровне ІX ребра,
нижняя граница — на уровне XІ ребра.
Передняя граница селезеночной тупости не выходит за linea costoarticularis sinistra.
Размеры селезеночной тупости:
поперечник — 6 см,
длинник — 7 см.
Селезенка не пальпируется.
Шум трения брюшины над селезенкой не прослушивается.

Система органов мочевыделения.
Визуально припухлости в почечной области не выявляется. Почки бимануально не пальпировались из-за перенесенной операции. Симптом поколачивания отрицательный.
Мочевой пузырь безболезненный, обычной величины.

Система половых органов.Половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Развитие первичных и вторичных половых признаков соответствует возрасту.

Эндокринная система.Нарушения роста и телосложнена не выявлены.Ожирение не значительно.Кожные покровы влажные,не истончены,без огрубления.Увеличения размеров носа,челюстей, ушных раковин,кистей рук,стоп отсутствует.Щитовидная железа не увиличена, безболезнена.

Нервная система.Больной контактен,приветлив интеллект сохранен,соответствует возрасту и образованию ,память не нарушена.Иногда возникают головные боли,не связанные с патологией нервной системы (увеличение артериального давления).Обмороков и головокружения не наблюдалось.Речь не спутанная,кординация движений физиологичная.Судороги и параличи отсутствуют.Снижения слуха,зрения,обонянтя и осязание на наблюдается.

Данные исследования заболевшего участка.

По срединной линии послеоперационный рубец выше пупка длиной 25 см шириной 1 см.При пальпации рубца обнаруживаются два грыжевых выпячивания , круглой формы длиной 6 см и шириной 6.5 см одно,и другое длиной 7см и шириной 6.5см,с неизмененной кожей над ними,полные,появляющиеся при натуживании.
Грыжа легко самопроизвольно вправляется.Есть расхождение(диастаз) прямых мышц живота шириной 2см.
Над грыжевыми дефектами звук перкуссии тимпанический,что говорит о наличии в грыжевом мешке петель кишечника.
Грыжи при пальпации безболезнены,легко вправляются.Исходя из этого можно сделать вывод о том,что они не ущемлены.
Предварительный диагноз.

На основании жалоб больной на боли в передней брюшной стенке при напряжении, на грыжевые выпячивания и диспепсические растройства
На основании анамнеза болезни, из которого известно, что у больной в прошлом появлялось грыжевое выпячивание и она переносила операцию герниотомии после которой появились рецидивные вентральные грыжи.
На основании осмотра передней брюшной стенки и пальпации ее эпигастральной области,проведения кашлевой пробы,пробы с напряжением -можно поставить предварительный диагноз основного заболевания:

Послеоперационные рецидивирующие вентральные грыжи,диастаз прямых мышц живота.
План обследования.

общий анализ крови,
биохимический анализ крови (глюкоза крови, билирубин, мочевина),
протромбиновый индекс, время свертывания крови и время кровотечения,
реакция Вассермана,
общий анализ мочи.

УЗИ
ЭКГ,
Спирография.
Изиерение температуры тела

Данные лабораторных и инструментальных исследований:

Реакция Вассермана от 13.03.2003: отрицательная.

Общий анализ крови от 13.03.2003:
эритроциты — 4,12 • 10 12 /л
Hb — 120 г/л
цветной показатель — 0,8
лейкоциты — 5,8 • 10 9 /л
СОЭ — 10 мм/ч
палочкоядерные нейтрофилы — 1%
сегментоядерные — 70%
эозинофилы — 1%
лимфоциты — 22%
моноциты — 6%

Протромбиновый индекс от 13,03.2003: 83 (норма 80 — 105)
АЧТВ 32 (25-35) Фибриноген 2,6 (2.5-3.5).

Биохимический анализ крови от 13.03.2003:
глюкоза — 4,3 ммоль/л
мочевина — 6,1 ммоль/л (норма 2,5 — 8,3 ммоль/л)
билирубин общий 19,4 ммоль/л (норма 8.55-20.5)
общий белок 76,9 ммоль/л (65 — 85 ммоль/л)
кратинин 0.1 ммоль/л (0.044 — 0.12)

Общий анализ мочи от 13.03.2003:
кол-во 150,0 мл
цвет соломено-желтый
прозрачная
уд.вес 1,016
белок — нет
Микроскопия осадка:эритроциты — нет
цилиндры гиалиновые — нет
эпителий плоский — 2 в поле зрения.
ЭКГ от 13.03.2003:
P — 0,07»
PQ — 0,18»
QRS — 0,06»
QRST — 0,41»
RR – 0,88»
ЧСС 60/0,88=68 уд/мин
Полугоризонтальное электричекая позиция сердца.
Электрическая ось смещена влево.
Sv2=14mm ,Rv5=10mm,Rv6=8mm.Sv2+Rv5=24mm,Rv5+Rv6=18mm. Время внутреннего отклонения вV6=0.04 сек Отрицательный зубец Т в V6,что свидетельствует осубэпикардиальной ишемии боковой стенки мокарда.Повреждений миокарда нет.Есть косвенные и прямой признаки гипертрофии левого желудочка.Есть эстрасистолические сокращения сердца.

Спирография (14.03.2003).заключение: C бандажем и без него функция внешнего дыхания не нарушена.

УЗИ :Тощина передней брюшной стенки справа:в3 35мм (пж 12мм) с3 30мм (пж 14мм) н3 40мм (пж 33мм). Слева в3 29мм (пж 19мм) с3 24мм (пж 17мм) н3 (пж 30мм). Ширина белой линии живота 36-43мм Толщина прямых мышц живота справа 10мм,слево 8мм.Обе мышцы с признаками жирового перерождения.В в3(верхней трети) рубца определяется грыжевой мешок длиной 57мм,шириной 61мм,в который выходят петли тонкого кишечника с хорошо определяемой перистальтикой.В н3(нижней трети) рубца подобный дефект 66 на 62 мм. Перистальтика кишечника в целом не ннарушена. Заключение: Срединные грыжевые дефекты.Диастаз прямых мышц живота

. Температурный лист

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

утро 36.6 36.7 36.5 36.7 36.8 36.8 36.6 36.4 36.4 38.3 37.8 37.6

вечер 36.8 36.9 36.8 36.7 36.7 37 36.8 36.7 38.2 38 37.9 37.8

Клинический диагноз.

На основании предварительно диагноза;
на основании данных инструментальных исследований (ультразвуковое исследование):Срединные грыжевые дефекты,диастаз прямых мышц живота,-
можно поставить клинический диагноз основного заболевания:
Послеоперационные рецидивирующие вентральные грыжи диастаз прямых мышц живота.

Предоперационный эпикриз.
Больная поступила на лечение в 1-ое клиническое отделение общей хирургии факультетских клиник СГМУ.
Жалобы при поступлении на грыжевые выпячивания в передней брюшной стенке над пупом и боли в области них при напряжении.На дипепсические расстройства.
Анамнез болезни: Впервые грыжевое выпячивание выявилось над пупком в 1999 году,в октябре 2000 перенесла операцию с герниотомией и герниопластикой,через 2 месяца после операции появились два грыжевых дефекта по срединной линии живота над пупом,в марте 2003 года больная обратилась в стационар.
Анамнез жизни: Страдает плоскостопием.Лечилась 2 раза от остеохондроза.Наблюдалась и лечилась в кадиологическом стационаре по поводу стенокардитических болей.Там ей был поставлен диагноз-ИБС, гипертоническая болезнь и экстра систолия.Клапанная недостаточность.

Status localis при поступлении. По срединной линии послеоперационный рубец на 1 см выше пупка длиной 25 см шириной 1 см.При пальпации рубца обнаруживаются два грыжевых выпячивания , круглой формы длиной 6 см и шириной 6.5 см одно и другое длиной 7см и шириной 6.5см с неизмененной кожей над ними,полные,появляющиеся при натуживании,безболезненные.
Грыжа легко самопроизвольно вправляется .Есть расхождение(диастаз) прямых мышц живота шириной 2см.
Обьективные исследования:

Лабораторные и инструментальные исследования:
Общий анализ кр. от 13.03.2003: Эр. — 4,12 • 10 12 /л; Hb — 120 г/л; цв. показатель 0,8; Лейк. — 5,8 • 10 9 /л; п/я — 1%; с/я — 70%; лимф — 22%; м — 6%; э — 1%, СОЭ 10 мм/ч, протромб инд. 88,4‰,АЧТВ 32,фибриноген 2,6;фибриноген В -.
Биохим. анализ кр. от 13.03.2003: общ. белок — 76,9 г/л; глюк. — 4,3 ммоль/л; мочевина — 6,1 ммоль/л; общ. билируб. — 19,4 мкмоль/л;мочевина 6,1 ммольл;креатинин 0,1ммольл; Общий анализ мочи. от 13.03.2003: прозр.; сж цвета.; уд.вес 1,016; белок -; — 1; эпит. пл. — 2
ЭКГ от 13.03.2003:
Гипертрофия левого желудочка,экстрасистолия ЧСС 68 уд/мин,субэпикардиальная ишемия боковой стенки левого желудочка миокарда..
Спирография:бо.
УЗИ:срединные грыжевые дефекты с петлями тонкого кишечника в них,диастаз прямых мышц живота.
Наличие у больной Степановой Валентины Петровны двух послеоперационных рецидивных вентральных грыжевых дефектов,спаечной болезни диастаза является показанием к операции.
Диагноз поставлен:

на основании жалоб больной на боли в передней брюшной стенке при напряжении, на грыжевые выпячивания и диспепсические растройства

На основании анамнеза болезни, из которого известно, что у больной в прошлом появлялось грыжевое выпячивание и она переносила операцию герниотомии после которой появились рецедивные вентральные грыжи.
На основании осмотра передней брюшной стенки и пальпации ее эпигастральной области,проведения кашлевой пробы,пробы с напряжением.
На основании параклинического инструментального исследования (ультразвуковое исследование):Срединные грыжевые дефекты,диастаз прямых мышц живота,-
Планируется выполнить Герниотомию грыжевых мешков и Герниопластику передней брюшной стенки с применением синтетического материала-лавсановой сетки. Заболеваний дыхательной системы не отмечено.Выявлена патология сердечно-сосудистой системы,не являющаяся противопоказанием к проведению операции.
Группа крови A(II),
Rh (+) положительный.
Согласие больной получено.

Премедикация:
20.03.2003: 18:00 Нозепам 1 таб;22:00 Нозепам 2 таб
21.03.2003:7:00 Димедрол 1 таб;10:00Solutionis Atropini sulfatis 0,1% — 0,7 п/к
Solutionis Dimedroli 1%-1 вв
Протокол операции.

Дата 21.03.2003 г. Начало 10.30 конец 15.30 продолжительность 5 часов.

Операция: Герниотомия и биосинтетическая Герниопластика с применением протеза –лавсановой среднеячеистой сетки.

.Хирург —
Ассистент –
Операционная сестра —
Анестезиолог -.

Вид обезболивания – перидуральная анестезия раствором лидокаина 1%-40мл. Внутривенные иньекции раствора Фентанила 0.005%-6.5 мл

Описание операции. Обработка операционного поля 5% раствором йода и 70% раствором спирта по методу Гроссиха-Филончикова.Выполнены 2 разреза по бокам от срединной линии живота от мечевидного отростка грудины до точки на 4см выше лобкового симфиза удалена кожа с подкожной жировой клетчаткой между этими двумя разрезами,во время этого тщательно проводилась термокоагуляция сосудов микроциркуляторного русла дитермокоагулятором,для уменьшения кровопотери,остановки кровотечения и соблюдения гемостаза.Были выделены два грыжевых мешка стенки их иссечены,апоневроз между двумя грыжевыми воротами так же иссечены.Обнажились грыжевые ворота и петли кишечника,спаянные между собой и брюшиной.Спайки были рассечены петли кишечника освобождены.Была востановлена целостность наружней оболочки кишечника путем наложения узловых швов.В результате ревизии обнаружен сальник находящийся в состоянии жирового перерождения,нарушающий перистальтику кишечника,проведена оментэктомия. На сосуды сальника с окружающей их тканью наложены лигатуры. По срединной линии живота на месте старых швов и рубцов апоневроза видны множественные микроабсцессы.Края апоневроза с микроабсцессам и истонченной стенкой удалены, удаленая ткань направлена на исследование.В нижней части живота от надлобковой области до иссеченного апоневроза наложены швы с захватом только передней стенки влагалища прямой мышцы живота,чем было устранено диастатическое расхождение мышц в нижней половине живота.Далее были наложены частыестягивающие шва на края иссеченного апоневроза лавсановыми и кетгутовыми нитями.Поверхность апоневроза орошена раствором фурациллина и перикиси водорода (3:1).На апоневроз был наложен протез-среднеячеистая лавсановая сетка.Края сетки были фиксированы швами лавсановых нитей к апоневрозу.Далее для более тесного прилегания протеза к апоневрозу и благоприятных условий для прорастания его соединительной тканью были наложены дополнительные лавсановые швы между сеткой и апоневрозом.Произведен Экспресс-тест на стерильность,показавший отсутствие гноеродных микроорганизмовПоверхность сетки орошена раствором фурациллина с перекисью водорода (3:1).Из полости операционной раны на поверхность выведены и фиксированы швами к подкожной жировой клетчатке два пер.Далее произведено сшивание подкожножировой клетчатки стягивающими швами через 1см.Далее произведена обработка спиртом и йодом краев кожи примыкающих к операционной ране и произведено сшивание кожи через 0.5 см.В общей сложности наложено около 75 швов на кожу и 40 на подкожную жировую клетчатку. На область операционного шва наложены 3 слоя марлевых салфеток и фиксированы к коже клеолом.Дренажи фиксированы к коже лейкопластырем.В ходе операции произошло однократное падение систолического давления до 90мм.рт ст, поэтому было проиведено дополнительное вливание раствора Рингера-Локка и 0.9% раствора хлорида натрия, кроме того в состав рабочего раствора входил раствор адреналина гидрохлорида 0.1%-5мл.Пульс в ходе операции колебался от 64 до 80 в минуту.Давление не привышало 180 мм рт.ст.

Дневник

13.03.2003:Состояние больной удовлетворительное.Положение активное.Жалобы на боль при кашле в области грыжевых выпячиваний и отрыжку после приема жирной пищи.Температура тела 36.8 градусов.Артериальное давление 13580 мм рт.ст (обычное давление больной),частота сердечных сокращений 64 в минуту.Живот мягкий,пальпация грыжевых безболезнена для больной.Применено наложение бандажа.Назначен аспирин 1-2 таб 3 раза в сутки,Бисакодил 2 таб 1 раз в сутки.

20.03.2003:Состояние больной удовлетворительное.Положение активное.Жалобы на головную боль,связанную с увеличением давления (артериальное давление 15595 мм рт.ст).Температура тела 36.7 градусов,частота сердечных сокращений 66 в минуту.Живот мягкий пальпация грыжевых безболезнена для больной.Назначена премедикация в 18:00 Нозепам 1 таб,в 22:00 Нозепам 2 таб.

22.03.2003:Состояние больной удовлетворительное.Положение клиностатаческое.Жалобы на интенсивные боли в области операционной раны.Из дренажей вытекло около 40мл жидкости.Артериальное давление 13580 мм рт.ст.Пальпация живота не проводилась.Назначен Промедол 1 таб,парентеральное питание(NaCI,раствор глюкозы,витамины).Назначены клизмы с гипертоническим раствором для восстановления деятельносити кишечника.

23.03.2003:Состояние больной удовлетворительное.Положение клиностатическое. Жалобы на неинтенсивные боли в области операционной раны.артериальное давление 14080 мм рт.ст.Пальпация живота не проводилась.Продолжение проведения парентерального питания и поддерживающей терапии.

26.03.2003:Состояние больной удовлетворительное.Положение клиностатическое.Жалобы на боли в области послеоперационного рубца при прикосновении к нему.Артериальное давление 13580 мм рт.ст.Структура сна не нарушена.Парентеральное питание отменено , показана диета ,включающая жидкие бульоны.Проводится поддерживающая терапия.

27.03.2003:Состояние больной удовлетворительное положение активное в постели. Аппетит удовлетворительный.Артериальное давление13580 мм рт.стЖалоб не предьявлено.Операционный рубец длиной около 30 см шириной около 1см расхождений швов выделений экссудата,крови не наблюдается.При пальпации рубца не интенсивные боли.

Выписной эпикриз.

Больная поступила на лечение в 1-ое клиническое отделение общей хирургии факультетских клиник СГМУ.
Жалобы при поступлении на гыжывые выпячивания в передней брюшной стенке над пупом и боли в области них при напряжении.На дипепсические расстройства.
Анамнез болезни: Впервые грыжевое выпячивание появилось над пупком в 1999 году,в ноябре 2001 перенесла операцию холецистэктомии совместно с герниотомией и герниопластикой,через месяц после операции появились два грыжевых дефектов по срединной линии живота над пупом,в марте 2003 году больная обратилась в стационар.
Анамнез жизни: Страдает плоскостопием.Лечилась 2 раза от остеохондроза.Наблюдалась и лечилась в кадиологическом стационаре по поводу стенокардитических болей.Там ей был поставлен диагноз-ИБС, гипертоническая болезнь и экстрасистолия.Клапанная недостаточность. Перенесла операции:холецистэктомию,осложненную перитонитом;герниотомию вентральных послеоперационных грыжи. Варикозная болезнь и тромбофлебит.

Status localis при поступлении. По срединной линии послеоперационный рубец на 1 см выше пупка длиной 25 см шириной 1 см.При пальпации рубца обнаруживаются два грыжевых выпячивания , круглой формы длиной 6 см и шириной 6.5 см одно и другое длиной 7см и шириной 6.5см с неизмененной кожей над ними,полные,появляющиеся при натуживании.
Грыжа легко самопроизвольно вправляется .Есть расхождение(диастаз) прямых мышц живота шириной 2см.
Обьективные исследования:

При перкуссии области грыжевых дефектов перкуторный звук тимпанический, что говорит о наличии участков кишечника в грыжевых мешках.
При аускультации грыжевых дефектов отчетливо слышится урчание потверждающее наличие петель кишечника в грыжевых мешках и наличии перистальтики в них
Лабораторные и инструментальные исследования:
Общий анализ кр. от 13.03.2003: Эр. — 4,12 • 10 12 /л; Hb — 120 г/л; цв. показатель 0,8; Лейк. — 5,8 • 10 9 /л; п/я — 1%; с/я — 70%; лимф — 22%; м — 6%; э — 1%, СОЭ 10 мм/ч, протромб инд. 88,4‰,АЧТВ 32,фибриноген 2,6;фибриноген В -.
Биохим. анализ кр. от 13.03.2003: общ. белок — 76,9 г/л; глюк. — 4,3 ммоль/л; мочевина — 6,1 ммоль/л; общ. билируб. — 19,4 мкмоль/л;мочевина 6,1 ммольл;креатинин 0,1ммольл; Общий анализ мочи. от 13.03.2003: прозр.; сж цвета.; уд.вес 1,016; белок -; — 1; эпит. пл. — 2
ЭКГ от 13.03.2003:
Гипертрофия левого желудочка,экстрасистолия ЧСС 68 уд/мин.
Спирография:бо.
УЗИ:срединные грыжевые дефекты ,диастаз прямых мышц живота.

Лечение:21.03/2003 , была проведена операция герниотомии грыжевых мешков и Герниопластика передней брюшной стенки с применением синтетического материала-лавсановой сетки.Операция пршла успешно грыжевые мешки удалены,прочность апоневроза восстановлена,нарушения перистальтики кишечника устранены, спайки брюшины ликвидированы, часть апоневроза с микроабсцессами удалена.
Планируемое лечение основного заболевания:

снятие швов (через один) 31.03.2003
снятие оставшихся швов 3.04.2003
поддерживающая терапия

Использованная литература:1.”Физические методы исследования в клинике внутренних болезнй” Ф.Ф.Тетенев.

2.”Оперативная хирургия и топографическая анатомия” Г.Е.Островерхов.

3.”Большая медицинская энциклопедия”

4.”Общая хирургия” В.И.Стручков.

Данную историю болезни по хирургии Вы можете скачать здесь

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

Название протокола: Грыжа передней брюшной стенки
Код протокола:

Код по МКБ 10:
Грыжа передней брюшной стенки (K43)
Включены: грыжа надчревная, инцизионная (послеоперационная);
Исключена: Паховая грыжа (K40)
K43.0 Грыжа передней брюшной стенки с непроходимостью без гангрены.
Грыжа передней брюшной стенки: (вызывающая непроходимость, ущемленная, невправимая) без гангрены. Странгуляционная грыжа.
K43.1 Грыжа передней брюшной стенки с гангреной. Гангренозная грыжа передней брюшной стенки.
K43.9 Грыжа передней брюшной стенки без непроходимости или гангрены.

Сокращения используемые в протоколе:
ВГ – вентральная грыжа;
ГПБС — грыжа передней брюшной стенки;
КТ –компьютерная томография;
МРТ – магнитно-резонансная томография;
ПГ- послеоперационная грыжа;
СИАГ – синдром интраабдоминальной гипертензии (компартмент синдром);
УЗИ – ультразвуковое исследование;
IPOM — intraperitoneal onlay mesh;
CST -component separation technique.

Дата разработки протокола: 07.05.2013 г.
Категория пациентов: взрослые пациенты с грыжей передней брюшной стенки.
Пользователи протокола: врач-хирург стационара или центра амбулаторной хирургии, оказывающие плановую хирургическую помощь взрослым.

Определение

Грыжи передней брюшной стенки и основных понятий, связанных с ней
Грыжа брюшной стенки – это врожденный или приобретенный дефект мышечно-апоневротической целостности брюшной стенки, который дает возможность для выпячивания через него любого образования, которое в нормальных условиях здесь не происходит.

Грыжевые ворота – врожденный или приобретенный дефект в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки.

Грыжевой мешок – часть париетальной брюшины, выпячивающаяся через грыжевые ворота.
Содержимое грыжевого мешка может быть представлено любым органом брюшной полости, но наиболее часто – прядью большого сальника или петлей тонкой кишки.
Оболочки грыжевого мешка – слои, покрывающие грыжевой мешок;

Потеря домена (loss of domain) – потеря объема брюшной полости за счет постоянного нахождения за пределами брюшной полости органов и тканей брюшной полости в грыжевом мешке. Определяется, когда грыжевой мешок занимает объем> 25% от объема брюшной полости [1]. Существенная потеря домена при неиспользовании ненатяжной герниопластики может приводить к развитию абдоминального компартмент синдрома (СИАГ).

Компартмент синдром — синдром интраабдоминальной гипертензии (СИАГ) [2];

Метод «ненатяжной» (tension free) герниопластики ГПБС — метод герниопластики ГПБС с использованием алломатериала или аутодермопластики, значительно снижающее натяжение тканей в области пластики грыжевых ворот. Включает в себя основные виды размещения сетки: onlay, inlay, sublay и IPOM;

Метод пластики местными (собственными) тканями при ГПБС – сшивание грыжевых ворот по принципу «край в край» или с созданием дубликатуры из апоневротических и/или мышечных слоев передней брюшной стенки. При больших грыжах как правило сопровождается значительным натяжением тканей и потерей домена с развитием СИАГ;

Комбинированный метод герниопластики ГПБС — метод герниопластики со сшиванием собственных местных тканей по принципу «край в край» или с созданием дубликатуры с укреплением их алломатериалом (сеткой).

Невправимая грыжа — паховая грыжа, при которой содержимое грыжевого мешка не вправляется в брюшную полость. При хронических случаях — сращенная, при острых — ущемление.

Ущемленная паховая грыжа — грыжа, которая не вправляется и проявляется симптомами странгуляции (сосудистые нарушения содержимого грыжевого мешка) и/или кишечной непроходимости.

Первичная грыжа передней брюшной стенки (вентральная грыжа) (эпигастральная грыжа, пупочная грыжа, околопупочная грыжа, спигилиева грыжа) — грыжа брюшной стенки, не связана с операционным разрезом и рубцом.

Рецидивная первичная грыжа передней брюшной стенки (рецидивная эпигастральная грыжа, пупочная грыжа, околопупочная грыжа, спигилиева грыжа) — повторение первичной грыжи брюшной стенки, которая была ранее пролечена одним из хирургических способов.

Вентральная грыжа — этот термин не рекомендуется использовать в силу исторической путаницы с определением данного термина. Так, например, в Европе термин вентральной грыжи использовался с термином послеоперационная (инцизионная) грыжи, а в Соединенных Штатах Америки термин используется для описания любой грыжи передней брюшной стенки, за исключением паховых грыж [3].
Уровень 1а. Вместе с тем, в большинстве публикаций, вошедших в базу данных Кохрановской библиотеки, под термином «вентральная» подразумевают первичную грыжу, причиной которой не является операционный разрез, а термином «послеоперационная (инцизионная) грыжа обозначают грыжу, образовавшуюся в области операционного доступа [4].

Послеоперационная (инцизионная) грыжа – это любой дефект в брюшной стенке, с или без опухолевидного выпячивания в области послеоперационного рубца, которое можно увидеть или прощупать при клиническом обследовании или выявить инструментально [5].

Первичная послеоперационная (инцизионная) грыжа — грыжа в области послеоперационного рубца, которая не была устранена ранее хирургическим путем.

Рецидивная послеоперационная грыжа — грыжа в области послеоперационного рубца, которая ранее была пролечена хирургическим путем.

Троакарная грыжа — дефект брюшной стены, с или без выпячивания в месте предыдущей установки лапароскопического троакара, которое можно увидеть или прощупать при клиническом обследовании или выявить инструментально.

Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств
Существует специальная оксфордская система «доказательной медицины» [34], (в пересмотре марта 2009 года) с уровенями доказательности (таблица 2), которые определяется при анализе научной литературы, и выборе степени рекомендации (таблица3), которая зависит от уровня доказательности.
Цель разделения рекомендаций по уровням — обеспечить прозрачность между рекомендациями и доказательствами, на основе которых они сделаны.

Таблица 2. Уровни доказательности

Уровень	Терапия / Профилактика, Этиология/Риск
1a	Систематические Обзоры (с однородностью) рандомизированных клинических испытаний (РКИ)
1b	Отдельные РКИ
1c	Серия случаев “all-or-none results” (Все или нет результатов)
2a	Систематические Обзоры (с однородностью) Когортных Исследований
2b	Отдельные Когортные испытания (включая низко-качественные РКИ, например,
2c	Отчеты по исследованиям. Экологические исследования
3a	Систематические Обзоры (с однородностью) исследований Случай-контроль
3b	Отдельные исследования Случай-контроль
4	Серии случаев (и низкокачественные когортные и исследования случай-контроль)
5	Мнение экспертов без точной критической оценки, или основанный на физиологии и других принципах

Следует отметить, что при определении степени рекомендации нет прямой связи между уровнем доказательности данных и степенью рекомендации. Данные рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) не всегда ранжируются как степень рекомендаций А в случае, если имеются недостатки в методологии или разногласия между опубликованными результатами нескольких исследований. Также отсутствие доказательств высокого уровня не исключает возможности дать рекомендации уровня А, если имеется богатый клинический опыт и достигнут консенсус. Кроме того, могут быть исключительные ситуации, когда нельзя провести подтверждающие исследования, возможно, по этическим или другим причинам, и в этом случае точные рекомендации считаются полезными.

Таблица 3. Степени рекомендаций

A	Cоответствующий 1 уровню исследований.
B	Cоответствующий 2-3 уровню исследований или экстраполированный (измененный) из 1-го уровня.
C	4 уровень, или экстраполированные из 2-го или 3-го уровня.
D	5 уровень или противоречивые или неполные данные любого уровня

Клиническая классификация

Грыжи передней брюшной стенки классифицируют на:
1. Первичные
2. Послеоперационные грыжи [6].

Различают четыре основных типа первичных (вентральных) грыж:
— пупочная,
— околопупочная,
— эпигастральная и
— грыжа спигелиевой линии [7].

Послеоперационная (инцизионная) грыжа развивается в зоне операционного доступа, где не произошло полноценное срастание в области операционного дефекта брюшной стенки.
Послеоперационная (инцизионная) грыжа в свою очередь делится на
— первичную и
— рецидивную.
Для избегания путаницы в терминологии пишут как послеоперационная первичная или послеоперационная рецидивная грыжы. Но существует другое распространенное мнение: так как рецидивирующие первичные грыжи попадают в группу послеоперационных, так же для избегания путаницы, термин «первичная послеоперационная (инцизионная) грыжа» рекомендовано не использовать [8].

С учетом вышеописанного принятого разделения ГПБС, согласно классификации Европейского общества герниологов, модифицированной и основанной на классификации Шевреля и Ра (Chevrel & Ra), принятой консенсусом в Генте, Бельгия, 2-4 октября 2008 года различают следующие виды грыж передней брюшной стенки [5, 9]:
I. Первичная ГПБС (вентральная):
— срединную первичную ГПБС, включающую эпигастральную и пупочную; Малые грыжи менее 2 см, средние от 2-х до 4 см, большие более 4 см.
— боковую первичную ГПБС, включающую грыжу Спигилевой линии и поясничную (люмбарную). Малые грыжи менее 2 см, средние от 2-х до 4 см, большие более 4 см.
II. Послеоперационная ГПБС:
— Медиальная грыжа или грыжа средней линии (обозначается буквой М)

Границы средней линии области определяются следующим образом:
— краниально: мечевидный отросток;
— каудально: лобковая кость;
— с боку: латеральные края прямой мышцы живота.

Различные дефекты в передней брюшной стенке вызванные одним разрезом рассматриваются как одна грыжа. Если различные дефекты были вызваны двумя и более различными операционными разрезами, то они должны быть рассмотрены как два и более грыжи.

Боковые грыжи (обозначается буквой L)
Границы площади боковой поверхности определяются как:
— краниально: края реберных дуг;
— каудально: пахововые области;
— медиально: латеральные края прямой мышцы живота;
— сбоку: поясничная область.

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные:
1. Сбор анамнеза
2. Осмотр грыжи
3. Пальпация грыжевого выпячивания и грыжевых ворот
4. Перкусия грыжевого выпячивания
5. Аускультация грыжи
6. Ректальное исследование
7. Общий анализ крови
8. Общий анализ мочи
9. ЭКГ
10. Микрореакция
11. Анализ крови на ВИЧ
12. Флюорография
13. Определение глюкозы крови
14. Коагулограмма
15. Кал на яйца глистов

Дополнительные:
1. Спирометрия
2. УЗИ грыжи
3. УЗИ абдоминальное и малого таза
4. Обзорная рентгенография легких и брюшной полости
5. Магнитно-резонансная томография или компьютерная томография с пробой Вальсальвы (Valsalva)
6. Рентгеноконтрастная герниография
7. Ирригоскопия

Диагностические критерии ПГ

Жалобы и анамнез:
Пациенты чаще всего предъявляют жалобы на опухолевидное образование в области послеоперационного рубца, в половине случаев могут наблюдаться боли в области грыжевого выпячивания и реже появляются симптомы, связанные с непроходимостью и гангреной внутреннего органа, ущемленного в грыжевых воротах.

Физикальное обследование:
Аналогично первичным, большинство послеоперационных грыж может быть диагностировано с помощью сбора анамнеза и клинического обследования. У пациентов, обычно развивается выпячивание на передней брюшной стенке в области хирургического рубца. При пальцевом обследовании краев грыжи может часто прощупываются фасциальный дефект, хотя точная оценка размера дефекта при этом способе может быть затруднена. Размер грыжевого мешка и грыжевого содержимого может быть большим, а при этом грыжевые ворота могут быть небольшими, особенно у пациентов с ожирением, или у пациентов после нескольких полостных операций, где могут быть многочисленные мелкие грыжевые ворота. Многие послеоперационные грыжи могут протекать бессимптомно, но у 20-50% пациентов грыжа сопровождается значительной болезненностью. Пальпаторно определяют симптом кашлевого толчка, можно пропальпировать органы в большом грыжевом мешке.

Лабораторные исследования: обычно не ущемленная (не осложненная) ГПБС не влияет на показатели в общем анализе крови, мочи и других лабораторные показатели.

Инструментальные исследования:
Ультразвуковое исследование обычно используется для подтверждения клинического диагноза. Ультразвуковое исследование грыжи позволяет определить параметры грыжевых ворот, содержимое грыжевого мешка, его увеличение при кашле пациента.
Наиболее целесообразно УЗИ или компьютерная томография (с или без Вальсальвы) или МРТ у следующего контингнента:
— Тучные пациенты (индекс массы тела> 35);
— Больных с рецидивами послеоперационной грыжи;
— Пациенты с большими грыжами с потерей домена.
— Пациенты с болями в брюшной стенке, но без клинически выявляемых грыж.
У этих пациентов КТ позволяет создание трехмерной реконструкции, что является полезным для выбора оперативного вмешательства.

Показания для консультации специалистов:
Консультация терапевта и кардиолога для уточнения общесоматического состояния и определения степени операционного риска.
Консультация онколога для исключения метастатического поражения передней брюшной стенки.

Дифференциальная диагностика ГПБС
В отличие от ГПБС острая несостоятельность ушитой операционной раны (зияние брюшной стенки, эвентрация) это острый разрыв или расхождение краев ушитых фасций, что приводит к выпячиванию внутрибрюшного содержимого через фасциальные дефекты без присутствия грыжевого (брюшинного) мешка. Это обычно происходит в первые 2 недели заживления операционной раны и всегда приводит к образованию послеоперационной грыжи [12].

Дифференциальная диагностика ГПБС, особенно гигантских, не так уж сложна. Наличие грыжевого выпячивания. пальпация грыжевых ворот, вправимости грыжевого содержимого, определение положительного симптома кашлевого толчка часто дают исчерпывающие данные, говорящие в пользу грыжи. Но есть заболевания, которые дают похожую симптоматику. Так дифференциальный диагноз нужно проводить с доброкачественными новообразованиями брюшной стенки (в основном это липомы, фибролипомы, нейрофибромы). Доброкачественные новообразования характеризуются локальным разрастанием ткани. Общее между доброкачественными опухолями и грыжами то, что их увеличение идет очень медленно, умеренно выражен болевой синдром, и при объективном исследовании выявляется выпячивание в области живота. Главное же в их дифференцировки- исследование локального статуса. Так при грыжах выявляются характерные ее симптомы: увеличение выпячивания в положение стоя и при повышении внутрибрюшного давления, определение при пальпации выпячивания в основном образований мягко эластической консистенции; особую важность имеет вправимость содержимого грыжевого мешка, особенно в горизонтальном положении, характерен положительный симптом кашлевого толчка, и конечно же один из наиболее характерных признаков- возможность пальпации грыжевых ворот. Выявление урчания при пальпации выпячивания и тимпанического оттенка при перкуссии, указывают, что содержимым его являются петли кишок. А для липом, фибролипом, нейрофибром характерно постоянство размеров в любом положении тела, плотность образования, определяемая при пальпации, смещаемость образования (свободно приподнимаются в кожной складке), невозможность его вправления, отрицательный симптом кашлевого толчка, отсутствие грыжевых ворот, а так же отсутствие урчания и тимпанического звука при перкуссии. Особенностью нейрофибром является их множественность.

Из наименее значимых признаков следует отметить периодические запоры, которые более характерны для грыж живота. В принципе на основании объективного исследования больной можно полностью провести дифференцировку и поставить окончательный клинический диагноз.

Но иногда плотные бугристые выпячивания при эпигастральных грыжах, могут быть ошибочно приняты за метастатические опухоли сальника. Из клинических симптомов для них характерно-развитие опухоли в старшем возрасте (50-60 лет), раннее возникновение болей, ухудшение общего самочувствия, похудание. Определение при объективном исследовании опухоли патогмоничной бугристости и плотности образования, его несмещаемости и невправимости, часто наличие болезненности; отсутствие симптома кашлевого толчка, грыжевых ворот; определение тупого звука при перкуссии. Характерным для опухолевого процесса является выявление при лабораторно-инструментальных исследованиях изменений крови — лейкопении, анемии, повышенной СОЭ и объективные данные при инструментальном обследовании указывающие на первичный источник опухоли и метастатические поражения органов.

В очень редких случаях проводится дифференциальный диагноз с кистами, но они в какой-то мере являются доброкачественными новообразованиями и характеризуются теми же признаками.

Диастаз, или расхождение, прямых мышц живота может наблюдаться при некоторых врождённых дефектах брюшной стенки, однако на практике чаще всего он возникает у женщин на фоне беременности, а у мужчин при ожирении и больших физических нагрузках. При расхождении прямых мышц живота отмечается расширение и истончение белой линии живота, появляется предрасположенность к формированию пупочной (умбиликальной) грыжи и грыж белой линии. Для выявления диастаза прямых мышц и грыж белой линии живота существует особый тест, который заключается в следующем: человек ложится, сгибает шею и немного привстаёт – при этом выявляется диастаз мышц или появляется грыжевое выпячивание вдоль белой линии. В отличие от ГПБС при диастазе отсутствует симптом кашлевого толчка и отсутствие грыжевых ворот.

источник