Ущемление грыжи передней брюшной стенки

Ущемленные грыжи передней брюшной стенки. Клиника. Диагностика. Лечение. 979

Ущемление грыжи является самым частым и опасным осложне­нием грыжи, требующим немедленного хирургического лечения.

Вышедшие в грыжевой мешок органы подвергаются сдавлению чаще на уровне шейки грыжевого мешка в грыжевых воротах. Ущемление органов в самом грыжевом мешке возможно в одной из камер грыжевого мешка, при наличии рубцовых тяжей, сдавли­вающих органы при сращениях органов друг с другом и с грыже­вым мешком

Ущемление грыжи возникает чаще у людей среднего возраста и у старых людей.

По механизму возникновения различают эластическое, каловое и смешанное, или комбинированное, ущемление.

Клинические проявления ущемления грыжи зависят от формы ущемления, ущемленного органа, времени, прошедшего с момента ущемления Основными симптомами ущемления грыжи являются боль в области грыжи и невправимость грыжи, ранее свободно вправлявшейся. Интенсивность боли различная. Резкая боль может вызвать обморок, шоковое состояние Местные признаки ущемления грыжи, грыжевое выпячивание резко болезненно при пальпации, плотное, напряженное. Симптом кашлевого толчка выявить не удается. При перкуссии определяется притупление, если грыжевой мешок содержит сальник мочевой пузырь, «грыжевую воду». Перкуторный звук бывает тимпаническим, если в грыжевом мешке находится кишка, содержащая газ.

Эластическое ущемление. Начало осложнения связано с повышением внутрибрюшного давления (физическая работа, кашель, дефекация и др ) Внезапно возникает сильная постоянная боль в области грыжевого выпячивания, невправимость ранее вправимой грыжи, увеличение, резкое напряжение и болезненность грыжевого

выпячивания Следует иметь в виду, что ущемление может быть первым проявлением возникшей грыжи.

Ущемление кишки является одной из форм странгуляционной кишечной непроходимости.

В этих случаях присоединяются признаки кишечной непроходимости на фоне постоянной острой боли в животе, обусловленной сдавлением сосудов и нервов брыжейки ущемленной кишки, возникает схваткообразная боль, связанная с усилением перистальтики, задержка стула и газов, возможна рвота. При аускультации живота

выслушиваются непрерывные кишечные шумы. При обзорной рентгеноскопии живота выявляются растянутые петли кишечника с горизон­тальными уровнями жидкости и газом над ними («чаши Клойбера»). Позже развивается перитонит. При ущемлении кишки в клиническом течении осложнения можно выделить три периода.

Первый период — болевой, или шоковый, второй период — мнимого благополучия, третий период — разлитого перитонита. Для первого периода характерна острейшая боль, которая вызывает явления шока. Пульс слабый частый, артериальное давление снижено, дыхание становится частым и поверхностным. Этот период бывает выражен

при эластической форме ущемления. В период мнимого благополучия происходит уменьшение боли, которая до этого была очень интенсивной. Это может ввести в заблуждение врача и больного, принимающих уменьшение или исчезновение боли за улучшение течения заболе­вания. Уменьшение боли можно объяснить омертвением

ущемлен­ной петли кишки. Однако местные проявления ущемления грыжи остаются.

состояние его быстро ухудшается, наступает третий период разлитого перитонита. Температура тела повы­шается, пульс учащается. Увеличивается вздутие живота, появ­ляется фекалоидная рвота. Отечность в области грыжевого выпячивания увеличивается, появляется гиперемия кожи, развива­ется флегмона.

Диагноз: в типичных случаях не представляет трудностей. Основные признаки: остро возникшая боль и невправимость ранее вправимой грыжи. Обычно ущемление происходит в наруж­ном отверстии пахового канала. При исследовании больного обнаруживают в паховой области болезненное, напряженное, невправимое грыжевое

выпячивание. Если ущемлена кишечная петля, присоединяются симптомы кишечной странгуляционной непроходимости. Возможно ущемление во внутреннем отверстии пахового канала (пристеночное

ущемление) Вот почему при отсутствии грыжевого выпячивания необходимо провести пальцевое исследование пахового канала а не ограничиваться исследованием только наружного пахового кольца Введенным в паховыи канал пальцем можно прощупать небольшое болезненное уплотнение на уровне внутреннего отверстия пахового канала

Ретроградное ущемление. Ретроградно ущемляется чаще тонкая кишка возможно ретроградное ущемление толстой кишки большого сальника и др. Ретроградное ущемление возникает когда в грыжевом мешке расположены несколько кишечных петель(две или более), а промежуточные связующие их петли находятся в брюшной полости

Ущемлению подвергаются в большей степени связующие кишечные петли Некрозначинается раньше в этих кишечных петлях расположенных выше ущемляющего кольца. В это время кишечные петли находящиеся в грыжевом мешке, могут быть еще жизнеспособными.

Диагноз до операции установить невозможно Во время операции хирург, обнаружив в грыжевом мешке две кишечные петли, должен после рассечения ущемляющего кольца вывести из брюшной полости связующую кишечную петлю и определить характер возникших изменений во всей ущемленной кишечной петле.

Если во время операции не распознано ретроградное ущемление, так как хирург не осмотрел связующую кишечную петлю находящуюся в брюшной полости у больного разовьется перитонит. Источником перитонита будет некротизированная связующая петля кишки.

Пристеночное ущемление происходит в узком ущемляющем кольце когда ущемляется только часть кишечной стенки противоположная линии прикрепления брыжейки. Наблюдается пристеночное ущемление тонкой кишки чаще в бедренных и паховых грыжах реже в пупочных. Расстройство крово и лимфообращения в ущемленном

участке кишки приводит к развитию деструктивных изменений к некрозу и перфорации кишки.

Диагноз представляет большие трудности. По клиническим проявлениям пристеночное ущемление кишки отличается oi ущемления кишки с ее брыжейкой. Нет явлений шока. Симптомы кишечной непроходимости могут отсутствовать так как прохож дение содержимого происходит свободно в дистальном направле нии Иногда наблюдается

понос. Возникает постоянная боль в месте ущемления кишечной стенки в грыже где можно прощупать небольшое болезненное плотное образование.

проявлением возникшей грыжи. У тучных женщин особенно трудно прощупать небольшую припухлость под паховой связкой. Общее состояние больного вначале может оставаться удовлет верительным затем

прогрессивно ухудшается в связи с развитием перитонита флегмоны тканей окружающих грыжевой мешок

У больных с запущенной формой пристеночного ущемления в бедренной грыже развитие воспаления в окружающих грыжевой мешок тканях может симулировать паховыи острый лимфаденит или аденофлегмону.

Осмотр кожных покровов нижней половины брюшной стенки, ноги, ягодиц и промежности т. е. областей для которых паховые лимфатические узлы являются регионарными позволит выявить входные ворота инфекции (фурункулы, расчесы раны, трещины между пальцами стопы) Если диагноз неясен последним диаг ностическим

методом является операция Во время разреза тканей под паховой связкой обнаруживают либо ущемленную грыжу, либо увеличенные воспаленные лимфатические узлы. Таким образом во время операции имеется возможность диаг ностировать опасное осложнение пристеночное ущемление и устранить его.

Внезапное ущемление ранее не выявлявшихся грыж. На брюш­ной стенке в типичных для образования грыж участках могут оставаться после рождения выпячивания брюшины (предсуще-ствующие грыжевые мешки). Чаще таким предуготованным грыжевым мешком в паховой области является незаращенный брюшинно-паховый отросток

Причиной внезапного появления грыжи и ущемления ее является резкое повышение внутрибрюшного давления (значи­тельное физическое напряжение, сильный кашель, натуживание). В анамнезе у больных нет указаний на признаки ранее суще­ствовавших грыж: выпячиваний, болезненных ощущений в местах, типичных для

Основной признак внезапно возникших ущемленных грыж — появление острой боли в типичных местах выхождения грыж. При внезапном возникновении острой боли в паховой области, в области бедренного канала, в пупке необходимо при обследо­вании больного определить при пальпации наиболее болезненные участки,

соответствующие грыжевым воротам. Грыжевое выпя­чивание имеет небольшие размеры, что соответствует небольшим размерам предсушествовавшего грыжевого мешка. Грыжевое выпячивание плотное, болезненное.

Ложное ущемление грыжи. При острых заболеваниях органов брюшной полости (острый аппендицит, острый холецистит, прободение язвы двенадцатиперстной кишки или желудка, кишечная непроходимость) экссудат, попадая в грыжевой мешок неущемленной грыжи, вызывает в ней развитие воспаления. Грыжевое выпячивание

увеличивается в размерах, становится болезненным и напряженным. Эти признаки соответствуют признакам ущемления грыжи.

Диагноз: поставить правильный диагноз острых заболеваний органов брюшной полости и исключить ущемление грыжи помо­гает тщательно собранный анамнез этих заболеваний и целе направленно проведенное объективное обследование больного. Прежде всего необходимо выяснить время возникновения боли в животе и в области

грыжи, начало боли (внезапное, постепенное). Первичная локализация боли в животе, а затем позднее присоеди­нение боли в области вправимой грыжи характерно больше для острых заболеваний органов брюшной полости, чем для ущемленной грыжи.

Внезапное возникновение острой боли в эпигастральной области с развитием перитонита у больного язвенной болезнью характерно для прободения язвы. Первичная локализация боли в правом подреберье с иррадиацией под правую лопатку, в правое надплечье, наибольшая болезненность и напряжение мышц в правом под­реберье, положительные симптомы Грекова—Ортнера, Мерфи характерны для острого холецистита.

Появление боли первично в эпигастральной области или вокруг пупка с последующим перемещением боли в правую подвздошную область, наибольшая болезненность и напряжение мышц этой области характерны для острого аппендицита Последовательное появление вначале признаков кишечной непроходимости, затем

перитонита и позднее изменений в области грыжи позволяют трактовать боль в области грыжи, увеличение размеров и напряжение грыжи как проявления ложного ущемления.

(состояние кишечных петель, характер выпота). При малейшем подозрении на острое заболевание органов брюшной полости (в грыжевом мешке мало измененная петля кишки, экссудат гнойный или геморрагический) следует произвести срединную лапаротомию для выявления источника перитонита.

Лечение: ущемленная грыжа является показанием к экст­ренной операции. Необходимо устранить ущемление и выяснить жизнеспособность ущемленных органов. Операцию проводят в несколько этапов

Первый этап — послойное рассечение тканей до апоневроза и обнажение грыжевого мешка.

Второй этап — вскрытие грыжевого мешка производят осторож­но с тем, чтобы не повредить раздутые петли кишечника, плотно прилегающие к стенке грыжевого мешка. При скользящих паховых и бедренных грыжах имеется опасность повреждения стенки толстой кишки или мочевого пузыря. Вскрыв грыжевой мешок, удаляют «грыжевую

воду». Для предупреждения соскальзывания в брюшную полость ущемленных органов ассистент хирурга удерживает их при помощи марлевой салфетки. Недопустимо рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка, так как необследованные ущемленные органы переместятся в брюшную полость вместе с инфицированной «грыжевой водой».

Третий этап — рассечение ущемляющего кольца производят под контролем зрения, чтобы не повредить припаянные к нему изнутри органы. При бедренных грыжах разрез проводят медиально от шейки грыжевого мешка во избежание повреждения бедренной вены, расположенной у латеральной стороны мешка. При пупочных грыжах ущемляющее

кольцо рассекают в поперечном направлении в обе стороны.

Четвертый этап — определение жизнеспособности ущемленных органов является наиболее ответственным этапом операции После рассечения ущемляющего кольца и введения в брыжейку кишки раствора новокаина из брюшной полости выводят те частиущемленных органов, которые находились выше ущемляющего кольца Нельзя сильно

подтягивать кишку, так как может произой­ти разрыв (отрыв) ее в области странгуляционной борозды.

Если нет явных признаков некроза, ущемленную кишку орошают теплым изотоническим раствором хлорида натрия. Важно помнить, что некроз кишки начинается со слизистой оболочки, а изменения в стенке кишки, видимые со стороны ее брюшинного покрова, появляются позже. Основные критерии жизнеспособности тонкой кишки:

восстановление нормального розового цвета кишки, отсутствие странгуляционной борозды и субсерозных гематом, сохранение пульсации мелких сосудов брыжейки и перистальтических сокращений кишки. Бесспорные признаки нежизнеспособности кишки: темная окраска кишки, тусклая серозная оболочка, дряблая стенка кишки,

отсутствие пульсации сосудов брыжейки, отсутствие перистальтики кишки.

Пятый этап — нежизнеспособную кишку надо удалять. От видимой со стороны серозното покрова границы некроза нужно резецировать не менее 30—40 см приводящего отрезка кишки и 15—20 см отводящего отрезка.

Резекция кишки должна быть произведена при обнаружении в стенке кишки странгуляционной борозды, субсерозных гематом, большого отека, инфильтрации и гематомы брыжейки кишки.

При ущемлении скользящих грыж возникает необходимость в оценке жизнеспособности той части органа, которая не покрыта брюшиной. При обнаружении некроза слепой кишки производят срединную лапаротомию и выполняют резекцию правой половины толстой кишки с наложением илеотрансверзоанастомоза. Операцию заканчивают

пластикой грыжевых ворот. При некрозе стенки мочевого пузыря необходима резекция мочевого пузыря с нало­жением эпицистостомы. В тяжелых случаях околопузырную клет­чатку тампонируют и накладывают эпицистостому.

Шестой этап — ущемленный сальник резецируют отдельными участками без образования большой общей культи. С массивной культи сальника возможно соскальзывание лигатуры и возникно­вение в результате этого кровотечения из сосудов сальника в брюшную полость.

Седьмой этап — при выборе метода пластики грыжевых ворот следует отдать предпочтение наиболее простым. Например, при небольших паховых косых грыжах у молодых людей следует применять способ Жирара—Спасокукоцкого—Кимбаровского, при прямых паховых и сложных паховых грыжах — способы Бассини и Постемпского.

источник

Ущемление грыжи – сдавление грыжевого мешка в грыжевых воротах, вызывающее нарушение кровоснабжения и некроз образующих грыжевое содержимое органов. Ущемление грыжи характеризуется резкой болью, напряжением и болезненностью грыжевого выпячивания, невправимостью дефекта. Диагностика ущемления грыжи основывается на данных анамнеза и физикального обследования, обзорной рентгенографии брюшной полости. Во время грыжесечения по поводу ущемленной грыжи нередко требуется проведение резекции некротизированной кишки.

Ущемление грыжи – наиболее частое и грозное осложнение абдоминальных грыж. Ущемленные грыжи являются острым хирургическим состоянием, требующим неотложного вмешательства, и уступают по частоте возникновения только острому аппендициту, острому холециститу и острому панкреатиту. В оперативной гастроэнтерологии ущемление грыжи диагностируется в 3-15% случаев.

Ущемление грыжи связано с внезапным сдавлением содержимого грыжевого мешка (сальника, тонкой кишки и др. органов) в грыжевых воротах (дефектах передней брюшной стенки, от­верстиях диафрагмы, карманах брюшной полости и т. д.). Ущемлению могут подвергаться любые абдоминальные грыжи: паховые (60%), бедренные (25%), пупочные (10%), реже — грыжи белой линии живота, пищеводного отверстия диафрагмы, послеоперационные грыжи. Ущемление грыжи связано с опасностью развития некроза сдавленных органов, кишечной непроходимости, перитонита.

В зависимости от сдавленного в грыжевых воротах органа различают грыжи с ущемлением кишечника, сальника, желудка, моче­вого пузыря, матки и ее придатков. Степень перекрытия просвета полого органа при ущемлении грыжи может быть неполной (пристеночной) и полной. В ряде случаев, например, при ущемлении дивертикула Меккеля или червеобразного отростка, перекрытия просвета органа не наблюдается совсем. По особенностям развития выделяют антеградное, ретроградное, ложное (мнимое), внезапное (в случае отсутствия грыжевого анамнеза) ущемление грыжи.

Существует два механизма ущемления грыжи: эластический и каловый. Эластическое ущемление развивается в случае одномоментного выхождения через узкие грыжевые ворота большого объема грыжевого содержимого. Внутренние органы, заключенные в грыжевой мешок, не могут вправиться в брюшную полость самостоятельно. Их ущемление узким кольцом грыжевых ворот приводит к развитию ишемии, выраженного болевого синдрома, стойкого мышечного спазма грыжевых ворот, еще более утяжеляющего ущемление грыжи.

Каловое ущемление развивается при резком переполнении приводящей петли кишечника, попавшей в грыжевой мешок, кишечным содержимым. При этом отводящий отдел кишки уплощается и ущемляется в грыжевых воротах вместе с брыжейкой. Каловое ущемление часто развивается при длительно существующих невправимых грыжах.

Ущемление грыжи может быть первичным и вторичным. Первичное ущемление встречается реже и возникает на фоне одномоментного чрезвычайного усилия, в результате которого происходит одновременное образование ранее не существовавшей грыжи и ее сдавление. Вторичное ущемление происходит на фоне имевшейся ранее грыжи брюшной стенки.

Основным механизмом ущемления грыжи служит резкое одномоментное или периодически повторяющееся повышение внутрибрюшного давления, которое может быть связано с чрезмерным физическим усилием, запорами, кашлем (при бронхите, пневмонии), затрудненным мочеиспусканием (при аденоме простаты), тяжелыми родами, плачем и пр. Развитию и ущемлению грыжи способствует слабость мускулатуры брюшной стенки, атония кишечника у пожилых людей, травматические повреждения живота, оперативные вмешательства, похудание.

После нормализации внутрибрюшного давления грыжевые ворота уменьшаются в размерах и ущемляют вышедший за их пределы грыжевой мешок. При этом вероятность развития ущемления не зависит от диаметра грыжевых ворот и величины грыжи.

Ущемление грыжи характеризуется следующими признаками: резкой локальной или разлитой болью в животе, невозможностью вправить грыжу, напряженностью и болезненностью грыжевого выпячивания, отсутствием симптома «кашлевого толчка».

Главным сигналом ущемления грыжи служит боль, развивающаяся на высоте физического усилия или напряжения и не стихающая в покое. Боль настолько интенсивная, что пациент зачастую не может удержаться от стонов; его поведение становится беспокойным. В объективном статусе отмечается бледность кожных покровов, явления болевого шока — тахикардия и гипотония.

В зависимости от вида ущемленной грыжи боль может иррадиировать в эпигастральную область, центр живота, пах, бедро. При возникновении кишечной непроходимости боль принимает спастический характер. Болевой синдром, как правило, выражен в течение нескольких часов, до тех пор, пока не разовьется некроз ущемленного органа и не произойдет гибель нервных элементов. При каловом ущемлении болевой синдром и интоксикация выражены слабее, медленнее развивается некроз кишки.

При ущемлении грыжи может возникать однократная рвота, которая вначале имеет рефлекторный механизм. С развитием кишечной непроходимости рвота становится постоянной и приобретает каловый характер. В ситуациях частичного ущемления грыжи явления непроходимости, как правило, не возникают. В этом случае, кроме боли, могут беспокоить тенезмы, задержка газов, дизурические расстройства (учащенные болезненные мочеиспускания, гематурия).

Длительно существующее ущемление грыжи может приводить к образованию флегмоны грыжевого мешка, которая распознается по характерным местным симптомам: отеку и гиперемии кожных покровов, болезненности грыжевого выпячивания и флюктуации над ним. Это состояние сопровождается общей симптоматикой — высокой лихорадкой, усилением интоксикации. Исходом вовремя не устраненного ущемления грыжи служит разлитой перитонит, вызванный переходом воспаления на брюшину или перфорацией растянутого отдела ущемленной кишки.

При наличии грыжевого анамнеза и типичной клиники диагностика ущемления грыжи не представляет сложности. При физикальном обследовании пациента обращают внимание на наличии напряженного болезненного грыжевого выпячивания, которое не исчезает при смене положения тела. Патогномоничным признаком ущемления грыжи служит отсутствие передаточного кашлевого толчка, что связано с полным отграничением грыжевого мешка от брюшной полости ущемляющим кольцом. Перистальтика над ущемленной грыжей не выслушивается; иногда отмечаются симптомы непроходимости кишечника (симптом Валя, шум плеска и др.). Нередко наблюдается асимметрия живота, положительные перитонеальные симптомы.

При наличии кишечной непроходимости обзорная рентгенография брюшной полости выявляет чаши Клойбера. С целью дифференциальной диагностики проводится УЗИ органов брюшной полости. Ущемление бедренной и паховой грыжи следует отличать от гидроцеле, сперматоцеле, орхиэпидидимита, пахового лимфаденита.

Независимо от разновидности, локализации и сроков ущемления, осложненные грыжи подлежат немедленному хирургическому лечению. На догоспитальном этапе категорически недопустимы попытки вправления ущемленной грыжи, самостоятельное введение спазмолитиков и анальгетиков, прием слабительных. Операция при ущемлении грыжи проводится по жизненным показаниям.

Хирургическое вмешательство при ущемлении грыжи преследует цели освобождения сдавленных органов, обследования ущемленного органа на предмет его жизнеспособности, резекции некротизированного участка, проведения пластики грыжевых ворот (герниопластики местными тканями или с помощью синтетических протезов).

Наиболее ответственным моментом операции является оценка жизнеспособности ущемленной петли кишечника. Критериями жизнеспособности кишки служат восстановление ее тонуса и физиологической окраски после освобождения из ущемляющего кольца, гладкость и блеск серозной оболочки, отсутствие странгуляционной борозды, наличие пульсации брыжеечных сосудов, сохранность перистальтики. При наличии всех указанных признаков, кишка признается жизнеспособной и погружается в брюшную полость.

В противном случае при ущемлении грыжи требуется проведение резекции участка кишки с наложением анастомоза «конец в конец». При невозможности выполнения резекции некротизированной кишки накладывается кишечный свищ (энтеростома, колостома). Проведение первичной пластики брюшной стенки противопоказано при перитоните и флегмоне грыжевого мешка.

Летальность при ущемлении грыжи среди пациентов пожилого возраста достигает 10%. Позднее обращение за медицинской помощью и попытки самолечения ущемления грыжи приводят к диагностическим и тактическим ошибкам, значительно ухудшают результаты лечения. Осложнениями операций по поводу ущемления грыжи могут являться некроз измененной кишечной петли при неверной оценке ее жизнеспособности, несостоятельность кишечного анастомоза, перитонит.

Профилактика ущемления заключается в плановом лечении любых выявленных абдоминальных грыж, а также исключении обстоятельств, способствующих развитию грыжи.

источник

Автор: Dr. Sakovich · Опубликовано 2017/04/05 · Обновлено 2017/07/02

Прежде чем разобрать ущемление грыжи живота, давайте разберем что же такое грыжа и какие они бывают. Наружные грыжи живота – это выхождение (выпячивание) под кожу внутренностей вместе с париетальным листком брюшины через различные отверстия в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки. Составные части грыжи: грыжевые ворота, грыжевой мешок, грыжевое содержимое.

Грыжевые ворота могут быть:

  • естественные (врожденные) – анатомические образования (пупочное кольцо, паховый, бедренный, запирательный каналы и др.);
  • искусственные (приобретенные)- дефекты мышечно-апоневротического слоя брюшной стенки.

Грыжевым мешком, как правило, является париетальный листок брюшины, только в редких случаях (скользящая грыжа) одной из стенок (задней или боковой) грыжевого мешка может быть полый орган (слепая кишка, мочевой пузырь).

Грыжевым содержимым в подавляющем большинстве слуаев является кишечник и сальник, в редких случаях может быть мочевой пузырь, придатки матки, червеобразный отросток, меккелев дивертикул и другие органы.

Грыжи делятся на неосложненные и осложненные.

Неосложненные грыжи иначе называются свободными или вправимыми – это такое состояние, когда содержимое грыжевого мешка свободно перемещается (вправляется) в брюшную полость.

Осложненные грыжи бывают двух видов: невправимые и ущемленные.

Невправимые грыжи – это такое состояние, когда грыжевое содержимое, в связи с развитием спаечного процесса в грыжевом мешке, не вправляется или не полностью вправляется в брюшную полость.

Ущемление грыжи живота (ущемление любых грыж) – это такое состояние, когда возникает острое или подострое несоответствие размеров (площади сечения) грыжевых ворот и грыжевого содержимого на этом уровне. В связи с этим происходит сдавлиливание (ущемление) в грыжевых воротах грыжевого содержимого.

По патогенезу ущемление может быть эластическое и каловое.

Эластическое ущемление грыжи живота наступает внезапно при резком повышении внутрибрюшного давления. Каловое ущемление грыжи живота наступает подостро, чаще при больших, особенно послеоперационных грыжах.

Ущемление наружных грыж живота: тактика врача

При эластическом ущемлении внезапно появляется весьма интенсивная постоянная или нарастающая боль режущего характера в области грыжевого выпячивания с иррадиацией в подложечную область и поясницу. При каловом ущемлении боль появляется постепенно, но быстро прогрессирует и в течение 1 – 2 часов также достигает значительной интенсивности. Боль может сопровождаться однократной или повторной рвотой и выраженной слабостью. Грыжа до приступа болей вправимая или частично вправимая перестает вправляться, увеличивается в размерах

При осмотре кожа над грыжевым выпячиванием не изменена. Пальпаторно определяется резко болезненное плотно-эластическое образование. Наибольшая болезненность в раннем периоде отмечается в области грыжевых ворот. При кашле и натуживании грыжевое выпячивание не увеличивается. Симптом кашлевого толчка отрицательный (при покашливании пациента давление на грыжевое содержимое не передается). Перкуторно чаще определяется тимпанит, поскольку у 70 – 80% больных ущемляется кишечник. Аускультативйо кишечные шумы над грыжевым выпячиванием не определяются.

При ущемленных паховых, бедренных и запирательных грыжах весьма характерным является симптом Барышникова, который заключается в том, что при поднятии вытянутой ноги на стороне ущемления резко усиливается боль в области грыжевых ворот. Поскольку наиболее часто ущемляются петли кишечника, через 2-3 часа у больных закономерно появляются и прогрессируют симптомы непроходимости кишечника: схваткообразные боли, метеоризм, частая рвота, асимметрия живота, с-мы Валя, Склярова и другие.

При ущемлении мочевого пузыря у больных, на фоне болевого синдрома, локализующегося над лоном, появляются дизурические расстройства: учащенное и/или болезненное мочеиспускание.

Ущемление наружных грыж живота: тактика врача

  1. Анамнез – наличие грыжевого выпячивания.
  2. Внезапное развитие заболевания в момент тяжелой физической нагрузки, натуживания, кашля.
  3. Первичная локализация боли в проекции естественных или искусственных отверстий в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки.
  4. Изменение характера и локализации боли: вначале интенсивная боль режущего характера в области грыжевых ворот, позже схваткообразные боли ь животе.
  5. Наличие резко болезненного плотно-эластического образования в проекции естественных или искусственных отверстий в мышечно- апоневротическом слое брюшной стенки.
  6. Отсутствие местных и общих признаков воспаления.
  7. У подавляющегося большинства больных через 2 – 3 часа после начала заболевания появляются и прогрессируют симптомы непроходимости кишечника.
  8. При редких формах ущемленных грыж: пристеночное ущемление одной из стенок кишки (грыжа Рихтера), ущемление червеобразного отростка, придатков матки, жировых подвесок толстой кишки, Меккелева дивертикула (грыжа Литтре) возникают определенные трудности в диагностике, поскольку они не сопровождаются клиникойГнепроходимости, однако все другие признаки ущемления при этом всегда имеют место.
  9. Лапароскопия: внутреннее отверстие грыжевых ворот плотно закрыто кишечником и/или сальником.

При установленном диагнозе ущемление грыжи живота производится экстренное грыжесечение. В целях предупреждения преждевременного вправления в брюшную полость ущемленных органов во время операции без должной ревизии их, а также диагностики ретроградного ущемления (грыжа Майдля), сразу после вскрытия грыжевого мешка ущемленные органы фиксируются и только после этого рассекаются грыжевые ворота (ущемляющее кольцо). Ревизия кишечника производится путем последовательного осмотра его 01 приводящей дч отводящей петли или наоборот. При этом осматриваются также петля выше приводящего конца ущемленной кишки и петля отводящего конца, находящиеся в брюшной полости.

Ущемление наружных грыж живота: тактика врача

При отсутствии признаков нежизнеспособности ущемленных органов производится типичное грыжесечение.

При наличии признаков нежизнеспособности ущемленной петли кишки (геморрагический выпот, колибациллярный запах, темный цвет кишки, отсутствие пульсации сосудов) производится резекция пораженной кишки в пределах заведомо здоровых тканей. Резекция выполняется либо через разрез для грыжесечения (герниолапаротомия), либо через лапаротомный разрез. После выполнения основного этапа операции производится пластика грыжевых ворот.

При запущенных ущемленных грыжах развивается флегмона грыжевого мешка (выход инфекции за пределы просвета кишки и грыжевого мешка), проявляющаяся тяжелым эндотоксикозом, лихорадкой, высоким лейкоцитозом, гиперемией и отеком кожи и подкожной клетчатки. В этих случаях сразу производится лапаротомия, резекция ущемленной кишки с наложением анастомоза. После этого широко рассекается кожа и подкожная клетчатка над грыжевым выпячиванием, вскрывается грыжевой мешок, удаляются некротизированные ткани, производится дренирование раны. Пластика грыжевых ворот в этих случаях противопоказана.

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

Название протокола: Грыжа передней брюшной стенки
Код протокола:

Код по МКБ 10:
Грыжа передней брюшной стенки (K43)
Включены: грыжа надчревная, инцизионная (послеоперационная);
Исключена: Паховая грыжа (K40)
K43.0 Грыжа передней брюшной стенки с непроходимостью без гангрены.
Грыжа передней брюшной стенки: (вызывающая непроходимость, ущемленная, невправимая) без гангрены. Странгуляционная грыжа.
K43.1 Грыжа передней брюшной стенки с гангреной. Гангренозная грыжа передней брюшной стенки.
K43.9 Грыжа передней брюшной стенки без непроходимости или гангрены.

Сокращения используемые в протоколе:
ВГ – вентральная грыжа;
ГПБС — грыжа передней брюшной стенки;
КТ –компьютерная томография;
МРТ – магнитно-резонансная томография;
ПГ- послеоперационная грыжа;
СИАГ – синдром интраабдоминальной гипертензии (компартмент синдром);
УЗИ – ультразвуковое исследование;
IPOM — intraperitoneal onlay mesh;
CST -component separation technique.

Дата разработки протокола: 07.05.2013 г.
Категория пациентов: взрослые пациенты с грыжей передней брюшной стенки.
Пользователи протокола: врач-хирург стационара или центра амбулаторной хирургии, оказывающие плановую хирургическую помощь взрослым.

Определение

Грыжи передней брюшной стенки и основных понятий, связанных с ней
Грыжа брюшной стенки – это врожденный или приобретенный дефект мышечно-апоневротической целостности брюшной стенки, который дает возможность для выпячивания через него любого образования, которое в нормальных условиях здесь не происходит.

Грыжевые ворота – врожденный или приобретенный дефект в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки.

Грыжевой мешок – часть париетальной брюшины, выпячивающаяся через грыжевые ворота.
Содержимое грыжевого мешка может быть представлено любым органом брюшной полости, но наиболее часто – прядью большого сальника или петлей тонкой кишки.
Оболочки грыжевого мешка – слои, покрывающие грыжевой мешок;

Потеря домена (loss of domain) – потеря объема брюшной полости за счет постоянного нахождения за пределами брюшной полости органов и тканей брюшной полости в грыжевом мешке. Определяется, когда грыжевой мешок занимает объем> 25% от объема брюшной полости [1]. Существенная потеря домена при неиспользовании ненатяжной герниопластики может приводить к развитию абдоминального компартмент синдрома (СИАГ).

Компартмент синдром — синдром интраабдоминальной гипертензии (СИАГ) [2];

Метод «ненатяжной» (tension free) герниопластики ГПБС — метод герниопластики ГПБС с использованием алломатериала или аутодермопластики, значительно снижающее натяжение тканей в области пластики грыжевых ворот. Включает в себя основные виды размещения сетки: onlay, inlay, sublay и IPOM;

Метод пластики местными (собственными) тканями при ГПБС – сшивание грыжевых ворот по принципу «край в край» или с созданием дубликатуры из апоневротических и/или мышечных слоев передней брюшной стенки. При больших грыжах как правило сопровождается значительным натяжением тканей и потерей домена с развитием СИАГ;

Комбинированный метод герниопластики ГПБС — метод герниопластики со сшиванием собственных местных тканей по принципу «край в край» или с созданием дубликатуры с укреплением их алломатериалом (сеткой).

Невправимая грыжа — паховая грыжа, при которой содержимое грыжевого мешка не вправляется в брюшную полость. При хронических случаях — сращенная, при острых — ущемление.

Ущемленная паховая грыжа — грыжа, которая не вправляется и проявляется симптомами странгуляции (сосудистые нарушения содержимого грыжевого мешка) и/или кишечной непроходимости.

Первичная грыжа передней брюшной стенки (вентральная грыжа) (эпигастральная грыжа, пупочная грыжа, околопупочная грыжа, спигилиева грыжа) — грыжа брюшной стенки, не связана с операционным разрезом и рубцом.

Рецидивная первичная грыжа передней брюшной стенки (рецидивная эпигастральная грыжа, пупочная грыжа, околопупочная грыжа, спигилиева грыжа) — повторение первичной грыжи брюшной стенки, которая была ранее пролечена одним из хирургических способов.

Вентральная грыжа — этот термин не рекомендуется использовать в силу исторической путаницы с определением данного термина. Так, например, в Европе термин вентральной грыжи использовался с термином послеоперационная (инцизионная) грыжи, а в Соединенных Штатах Америки термин используется для описания любой грыжи передней брюшной стенки, за исключением паховых грыж [3].
Уровень 1а. Вместе с тем, в большинстве публикаций, вошедших в базу данных Кохрановской библиотеки, под термином «вентральная» подразумевают первичную грыжу, причиной которой не является операционный разрез, а термином «послеоперационная (инцизионная) грыжа обозначают грыжу, образовавшуюся в области операционного доступа [4].

Послеоперационная (инцизионная) грыжа – это любой дефект в брюшной стенке, с или без опухолевидного выпячивания в области послеоперационного рубца, которое можно увидеть или прощупать при клиническом обследовании или выявить инструментально [5].

Первичная послеоперационная (инцизионная) грыжа — грыжа в области послеоперационного рубца, которая не была устранена ранее хирургическим путем.

Рецидивная послеоперационная грыжа — грыжа в области послеоперационного рубца, которая ранее была пролечена хирургическим путем.

Троакарная грыжа — дефект брюшной стены, с или без выпячивания в месте предыдущей установки лапароскопического троакара, которое можно увидеть или прощупать при клиническом обследовании или выявить инструментально.

Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств
Существует специальная оксфордская система «доказательной медицины» [34], (в пересмотре марта 2009 года) с уровенями доказательности (таблица 2), которые определяется при анализе научной литературы, и выборе степени рекомендации (таблица3), которая зависит от уровня доказательности.
Цель разделения рекомендаций по уровням — обеспечить прозрачность между рекомендациями и доказательствами, на основе которых они сделаны.

Таблица 2. Уровни доказательности

Уровень Терапия / Профилактика, Этиология/Риск
1a Систематические Обзоры (с однородностью) рандомизированных клинических испытаний (РКИ)
1b Отдельные РКИ
1c Серия случаев “all-or-none results” (Все или нет результатов)
2a Систематические Обзоры (с однородностью) Когортных Исследований
2b Отдельные Когортные испытания (включая низко-качественные РКИ, например,
2c Отчеты по исследованиям. Экологические исследования
3a Систематические Обзоры (с однородностью) исследований Случай-контроль
3b Отдельные исследования Случай-контроль
4 Серии случаев (и низкокачественные когортные и исследования случай-контроль)
5 Мнение экспертов без точной критической оценки, или основанный на физиологии и других принципах

Следует отметить, что при определении степени рекомендации нет прямой связи между уровнем доказательности данных и степенью рекомендации. Данные рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) не всегда ранжируются как степень рекомендаций А в случае, если имеются недостатки в методологии или разногласия между опубликованными результатами нескольких исследований. Также отсутствие доказательств высокого уровня не исключает возможности дать рекомендации уровня А, если имеется богатый клинический опыт и достигнут консенсус. Кроме того, могут быть исключительные ситуации, когда нельзя провести подтверждающие исследования, возможно, по этическим или другим причинам, и в этом случае точные рекомендации считаются полезными.

Таблица 3. Степени рекомендаций

A Cоответствующий 1 уровню исследований.
B Cоответствующий 2-3 уровню исследований или экстраполированный (измененный) из 1-го уровня.
C 4 уровень, или экстраполированные из 2-го или 3-го уровня.
D 5 уровень или противоречивые или неполные данные любого уровня

Клиническая классификация

Грыжи передней брюшной стенки классифицируют на:
1. Первичные
2. Послеоперационные грыжи [6].

Различают четыре основных типа первичных (вентральных) грыж:
— пупочная,
— околопупочная,
— эпигастральная и
— грыжа спигелиевой линии [7].

Послеоперационная (инцизионная) грыжа развивается в зоне операционного доступа, где не произошло полноценное срастание в области операционного дефекта брюшной стенки.
Послеоперационная (инцизионная) грыжа в свою очередь делится на
— первичную и
— рецидивную.
Для избегания путаницы в терминологии пишут как послеоперационная первичная или послеоперационная рецидивная грыжы. Но существует другое распространенное мнение: так как рецидивирующие первичные грыжи попадают в группу послеоперационных, так же для избегания путаницы, термин «первичная послеоперационная (инцизионная) грыжа» рекомендовано не использовать [8].

С учетом вышеописанного принятого разделения ГПБС, согласно классификации Европейского общества герниологов, модифицированной и основанной на классификации Шевреля и Ра (Chevrel & Ra), принятой консенсусом в Генте, Бельгия, 2-4 октября 2008 года различают следующие виды грыж передней брюшной стенки [5, 9]:
I. Первичная ГПБС (вентральная):
— срединную первичную ГПБС, включающую эпигастральную и пупочную; Малые грыжи менее 2 см, средние от 2-х до 4 см, большие более 4 см.
— боковую первичную ГПБС, включающую грыжу Спигилевой линии и поясничную (люмбарную). Малые грыжи менее 2 см, средние от 2-х до 4 см, большие более 4 см.
II. Послеоперационная ГПБС:
— Медиальная грыжа или грыжа средней линии (обозначается буквой М)

Границы средней линии области определяются следующим образом:
— краниально: мечевидный отросток;
— каудально: лобковая кость;
— с боку: латеральные края прямой мышцы живота.

Различные дефекты в передней брюшной стенке вызванные одним разрезом рассматриваются как одна грыжа. Если различные дефекты были вызваны двумя и более различными операционными разрезами, то они должны быть рассмотрены как два и более грыжи.

Боковые грыжи (обозначается буквой L)
Границы площади боковой поверхности определяются как:
— краниально: края реберных дуг;
— каудально: пахововые области;
— медиально: латеральные края прямой мышцы живота;
— сбоку: поясничная область.

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные:
1. Сбор анамнеза
2. Осмотр грыжи
3. Пальпация грыжевого выпячивания и грыжевых ворот
4. Перкусия грыжевого выпячивания
5. Аускультация грыжи
6. Ректальное исследование
7. Общий анализ крови
8. Общий анализ мочи
9. ЭКГ
10. Микрореакция
11. Анализ крови на ВИЧ
12. Флюорография
13. Определение глюкозы крови
14. Коагулограмма
15. Кал на яйца глистов

Дополнительные:
1. Спирометрия
2. УЗИ грыжи
3. УЗИ абдоминальное и малого таза
4. Обзорная рентгенография легких и брюшной полости
5. Магнитно-резонансная томография или компьютерная томография с пробой Вальсальвы (Valsalva)
6. Рентгеноконтрастная герниография
7. Ирригоскопия

Диагностические критерии ПГ

Жалобы и анамнез:
Пациенты чаще всего предъявляют жалобы на опухолевидное образование в области послеоперационного рубца, в половине случаев могут наблюдаться боли в области грыжевого выпячивания и реже появляются симптомы, связанные с непроходимостью и гангреной внутреннего органа, ущемленного в грыжевых воротах.

Физикальное обследование:
Аналогично первичным, большинство послеоперационных грыж может быть диагностировано с помощью сбора анамнеза и клинического обследования. У пациентов, обычно развивается выпячивание на передней брюшной стенке в области хирургического рубца. При пальцевом обследовании краев грыжи может часто прощупываются фасциальный дефект, хотя точная оценка размера дефекта при этом способе может быть затруднена. Размер грыжевого мешка и грыжевого содержимого может быть большим, а при этом грыжевые ворота могут быть небольшими, особенно у пациентов с ожирением, или у пациентов после нескольких полостных операций, где могут быть многочисленные мелкие грыжевые ворота. Многие послеоперационные грыжи могут протекать бессимптомно, но у 20-50% пациентов грыжа сопровождается значительной болезненностью. Пальпаторно определяют симптом кашлевого толчка, можно пропальпировать органы в большом грыжевом мешке.

Лабораторные исследования: обычно не ущемленная (не осложненная) ГПБС не влияет на показатели в общем анализе крови, мочи и других лабораторные показатели.

Инструментальные исследования:
Ультразвуковое исследование обычно используется для подтверждения клинического диагноза. Ультразвуковое исследование грыжи позволяет определить параметры грыжевых ворот, содержимое грыжевого мешка, его увеличение при кашле пациента.
Наиболее целесообразно УЗИ или компьютерная томография (с или без Вальсальвы) или МРТ у следующего контингнента:
— Тучные пациенты (индекс массы тела> 35);
— Больных с рецидивами послеоперационной грыжи;
— Пациенты с большими грыжами с потерей домена.
— Пациенты с болями в брюшной стенке, но без клинически выявляемых грыж.
У этих пациентов КТ позволяет создание трехмерной реконструкции, что является полезным для выбора оперативного вмешательства.

Показания для консультации специалистов:
Консультация терапевта и кардиолога для уточнения общесоматического состояния и определения степени операционного риска.
Консультация онколога для исключения метастатического поражения передней брюшной стенки.

Дифференциальная диагностика ГПБС
В отличие от ГПБС острая несостоятельность ушитой операционной раны (зияние брюшной стенки, эвентрация) это острый разрыв или расхождение краев ушитых фасций, что приводит к выпячиванию внутрибрюшного содержимого через фасциальные дефекты без присутствия грыжевого (брюшинного) мешка. Это обычно происходит в первые 2 недели заживления операционной раны и всегда приводит к образованию послеоперационной грыжи [12].

Дифференциальная диагностика ГПБС, особенно гигантских, не так уж сложна. Наличие грыжевого выпячивания. пальпация грыжевых ворот, вправимости грыжевого содержимого, определение положительного симптома кашлевого толчка часто дают исчерпывающие данные, говорящие в пользу грыжи. Но есть заболевания, которые дают похожую симптоматику. Так дифференциальный диагноз нужно проводить с доброкачественными новообразованиями брюшной стенки (в основном это липомы, фибролипомы, нейрофибромы). Доброкачественные новообразования характеризуются локальным разрастанием ткани. Общее между доброкачественными опухолями и грыжами то, что их увеличение идет очень медленно, умеренно выражен болевой синдром, и при объективном исследовании выявляется выпячивание в области живота. Главное же в их дифференцировки- исследование локального статуса. Так при грыжах выявляются характерные ее симптомы: увеличение выпячивания в положение стоя и при повышении внутрибрюшного давления, определение при пальпации выпячивания в основном образований мягко эластической консистенции; особую важность имеет вправимость содержимого грыжевого мешка, особенно в горизонтальном положении, характерен положительный симптом кашлевого толчка, и конечно же один из наиболее характерных признаков- возможность пальпации грыжевых ворот. Выявление урчания при пальпации выпячивания и тимпанического оттенка при перкуссии, указывают, что содержимым его являются петли кишок. А для липом, фибролипом, нейрофибром характерно постоянство размеров в любом положении тела, плотность образования, определяемая при пальпации, смещаемость образования (свободно приподнимаются в кожной складке), невозможность его вправления, отрицательный симптом кашлевого толчка, отсутствие грыжевых ворот, а так же отсутствие урчания и тимпанического звука при перкуссии. Особенностью нейрофибром является их множественность.

Из наименее значимых признаков следует отметить периодические запоры, которые более характерны для грыж живота. В принципе на основании объективного исследования больной можно полностью провести дифференцировку и поставить окончательный клинический диагноз.

Но иногда плотные бугристые выпячивания при эпигастральных грыжах, могут быть ошибочно приняты за метастатические опухоли сальника. Из клинических симптомов для них характерно-развитие опухоли в старшем возрасте (50-60 лет), раннее возникновение болей, ухудшение общего самочувствия, похудание. Определение при объективном исследовании опухоли патогмоничной бугристости и плотности образования, его несмещаемости и невправимости, часто наличие болезненности; отсутствие симптома кашлевого толчка, грыжевых ворот; определение тупого звука при перкуссии. Характерным для опухолевого процесса является выявление при лабораторно-инструментальных исследованиях изменений крови — лейкопении, анемии, повышенной СОЭ и объективные данные при инструментальном обследовании указывающие на первичный источник опухоли и метастатические поражения органов.

В очень редких случаях проводится дифференциальный диагноз с кистами, но они в какой-то мере являются доброкачественными новообразованиями и характеризуются теми же признаками.

Диастаз, или расхождение, прямых мышц живота может наблюдаться при некоторых врождённых дефектах брюшной стенки, однако на практике чаще всего он возникает у женщин на фоне беременности, а у мужчин при ожирении и больших физических нагрузках. При расхождении прямых мышц живота отмечается расширение и истончение белой линии живота, появляется предрасположенность к формированию пупочной (умбиликальной) грыжи и грыж белой линии. Для выявления диастаза прямых мышц и грыж белой линии живота существует особый тест, который заключается в следующем: человек ложится, сгибает шею и немного привстаёт – при этом выявляется диастаз мышц или появляется грыжевое выпячивание вдоль белой линии. В отличие от ГПБС при диастазе отсутствует симптом кашлевого толчка и отсутствие грыжевых ворот.

источник

Грыжей брюшной стенки называют заболевание, при котором происходит выхождение внутренних органов из брюшной полости вместе с париетальным листком брюшины. Обычно выпячивание внутренностей происходит под кожу через дефекты брюшной стенки в незащищённых мышцами областях. Наличие грыжи ограничивает трудоспособность и качество жизни, а при её ущемлении возникает реальная угроза для жизни пациента.

КОД ПО МКБ 10
К.43. Грыжа передней брюшной стенки.

Наружные брюшные грыжи состоят из грыжевых ворот, грыжевого мешка, грыжевого содержимого и оболочек грыж (рис. 68-1).

Рис. 68-1. Составные части грыж: 1 — оболочки грыжи; 2 — грыжевой мешок; 3 — грыжевые ворота; 4 — грыжевое содержимое — петля тонкой кишки.

Грыжевые ворота — врождённые или приобретённые отверстия в мышечно-апоневротической части брюшной стенки, через которые внутренние органы вместе с брюшиной выходят из брюшной полости. Они могут формироваться в «слабых» местах брюшной стенки (паховый канал, пупочное кольцо, щели в белой линии живота и пр.). Приобретённые дефекты возникают после травм брюшной стенки, нагноения операционных ран, эвентрации и т.д. Размеры и форма грыжевых ворот бывают самыми разнообразными. Наиболее опасны узкие ворота, при которых риск ущемления грыжи максимален.

Грыжевой мешок образует растянутый рубцово-изменённый участок париетальной брюшины, вышедший через грыжевые ворота, который формирует своеобразный «карман». В грыжевом мешке различают устье (часть, граничащая с брюшной полостью); шейку (самый узкий отдел, находящийся в грыжевых воротах); тело (основная наибольшая часть мешка) и дно (дистальный отдел этого образования). При скользящей грыже одной из стенок грыжевого мешка становится орган, расположенный мезоперитонеально: мочевой пузырь, восходящая ободочная кишка, ректосигмоидный угол толстой кишки и др.

Грыжевое содержимое — внутренние органы, вышедшие из брюшной полости и находящиеся в грыжевом мешке. Чаще всего это большой сальник и петли тонкой кишки, но содержимым грыжи может быть любой брюшной орган.

В патогенезе формирования грыж первостепенная роль принадлежит наличию «слабых мест» передней брюшной стенки (анатомический предрасполагающий фактор) и повышению внутрибрюшного давления (функциональный производящий фактор). Образование грыжи — результат нарушения динамического равновесия между внутрибрюшным давлением и способностью стенок живота ему противодействовать. Наиболее частыми причинами повышения внутрибрюшного давления или резких его колебаний служат поднятие тяжестей, хронический запор, затруднение мочеиспускания при аденоме простаты и стенозе уретры, кашель при хронических лёгочных заболеваниях, беременность и роды.

К «слабым» участкам брюшной стенки изначально относят паховую область, пупочное кольцо, белую линию живота, полулунную (Спигелиеву) линию и ряд других мест. Прочность брюшной стенки снижается после перенесённых хирургических вмешательств, особенно при дефектах ушивания раны или её нагноении. Предрасполагающим фактором также служит наследственная слабость соединительной ткани. В таком случае у пациента наряду с формированием грыжи нередко развиваются плоскостопие, варикозная болезнь или геморрой.

Для грыж характерно постепенное прогрессивное увеличение их размеров. Чем длительнее существует грыжа у пациента, тем выше опасность развития осложнений: ущемления, невправимости, копростаза или воспаления. Грыженосительство ограничивает трудоспособность и снижает качество жизни пациентов. Летальность, связанная с грыжей, зависит от развития наиболее частого осложнения — ущемления, которое чревато некрозом грыжевого содержимого, развитием острой кишечной непроходимости и перитонита.

Грыжи передней брюшной стенки достаточно широко распространены. Потенциальный грыженоситель — каждый пятый житель Земли. Ежегодно диагноз паховой грыжи в Российской Федерации устанавливают у 220 тыс. человек, в США — у 500-700 тыс. пациентов, а в Германии — у 180 тыс. человек. Каждый год в мире по поводу грыж выполняют более 20 млн хирургических вмешательств, что составляет от 10 до 15% всех проводимых операций. Пик заболеваемости наблюдается преимущественно у людей старше 50 лет, что обусловлено частичной атрофией, гипотонией и жировым перерождением мышц живота, истончением и уменьшением эластичности апоневрозов и фасций, увеличением размеров «слабых мест» передней брюшной стенки.

Предотвратить возникновение приобретённых грыж можно с помощью регулярных физических тренировок, сокращения доли тяжёлого физического труда на производстве.

источник

Чем опасны грыжи передней брюшной стенки? Всегда ли нужно ли оперировать бедренные и пупочные грыжи? Как проводится лечение грыж передней брюшной стенки? Можно ли провести операцию при грыже передней брюшной стенки в Европейской клинике установить стенты в толстую кишку?

Своевременное лечение грыж передней брюшной стенки, включая паховые, бедренные, пупочные, белой линии живота, позволяет избежать развития таких серьезных осложнений как острая кишечная непроходимость, повысить качество жизни пациентов.

Грыжи передней брюшной стенки, особенно грыжи белой линии живота, у онкологических больных встречаются как последствия ранее выполненных операций на органах брюшной полости, в результате длительно существующего асцита, а также при слабости соединительной ткани, как и у любых других пациентов, не страдающих раком.

В Европейской клинике работают высококвалифицированные хирурги c большим опытом реконструктивной и эстетической медицины. Использование в нашей клинике современных методик и материалов для пластики грыжи, своевременность проведенного хирургического вмешательства позволяет минимизировать количество осложнений, свести к минимуму рецидивы и обеспечить для пациента комфортный послеоперационный период. При помощи современного эндовидеохирургического оборудования хирургическое лечение проводится в соответствии с принципами эстетической и косметической хирургии. Новые методики позволяют проводить сочетанные (симультанные) операции для индивидуального пациента.

Собственно грыжа — выпячивание внутренних органов или их части без нарушения целости кожи и выстилающей полость оболочки. Отверстие, через которое это происходит называется грыжевыми воротами. Анатомическое строение передней брюшной стенки таково, что существует несколько «слабых» мест, особенностями своего строения предраспололоженных быть грыжевыми воротами. Чаще всего грыжевыми воротами становится паховое кольцо (66% грыж) и соседняя область, называемая медиальной паховой ямкой. Содержимым грыжевого выпячивания в этом случае могут стать тонкая кишка, сальник, изредка слепая кишка, червеобразный отросток, мочевой пузырь, сигмовидная кишка, внутренние женские половые органы. Грыжевой мешок со временем опускается у мужчин — в мошонку, а у женщин — в большую половую губу. Паховые грыжи по расположению грыжевого канала делят на прямые и косые.

Реже встречаются бедренные, пупочные грыжи, грыжи белой линии живота.

Кроме того, выделяют следующие типы грыж — врожденные и приобретенные, травматические, послеоперационные; полные и неполные, вправимые и невправимые, осложненные и неосложненные.

Как правило, пациенты, у которых развиваются грыжи, имеют определенные особенности телосложения и строения соединительной ткани и без того теряющей свою упругость с возрастом. Общее название этих изменений – «синдром слабости соединительной ткани». Современные исследования подтвердили у таких больных нарушения метаболизма коллагена – основного каркасного белка соединительной ткани.

Факторами, способствующими клиническому проявлению грыжи, являются уменьшение (гипотрофия) мышц передней брюшной стенки, повышение внутрибрюшного давления при асците, ожирении, беременности, дискинезии кишечника. Возникновению пупочной грыжи у женщин способствуют многократные беременности и тяжелые роды. Отверстия и щели между мышцами брюшной стенки могут увеличиваться при резком похудании.

Послеоперационные грыжи возникают на месте дефекта ткани, истончения послеоперационного рубца чаще после различных осложнений в области послеоперационного шва (нагноение, инфильтрация и т.п.). У пациентов с онкологическими заболеваниями послеоперационные грыжи могут развиваться на поздних стадиях по факту резкого снижения массы тела, в том числе при развитии раковой кахексии.

Помимо косметического дефекта и дискомфорта, доставляемого грыжей, существует веская причина не откладывать операцию «в долгий ящик». Эта причина – опасность ущемления, т.е. внезапного сдавления содержимого грыжи в грыжевых воротах. Обычно это происходит после поднятия тяжести, сильного натуживания, во время сильного кашля, т.е. при повышении внутрибрюшного давления. Чаще всего ущемляется подвижная тонкая кишка, в ущемленной части кишки нарушается кровообращение, которое через непродолжительное время приводит к некрозу кишки и даже прободению (перфорации) ее стенки с развитием воспаления брюшины (перитонита) – жизнеугрожающего состояния.

Клинически ущемление грыжи сопровождается существенным увеличением грыжевого выпячивания, его невправлением, напряжением и резкой болезненностью. Боли могут локализоваться только в области грыжи или распространяться над всей поверхностью передней брюшной стенки. Поднимается температура, иногда до высокой – 38-39’C. У некоторых пациентов резко снижается артериальное давление с уменьшением систоло-диастолического интервала, например, до 80/60 мм рт.ст. У некоторых пациентов может быть рвота с примесью желчи и даже кала. Развивается острая кишечная непроходимость.

В неосложнённых случаях грыжи обычно достаточно стандартного предоперационного обследования. Диагноз ставится при обычном клиническом осмотре врачом-хирургом. В сомнительных случаях хирург пробует ввести палец в предполагаемый грыжевой канал и просит пациента натужиться или покашлять. При этом ощущается толчок, свидетельствующий о наличии грыжи. Проведение ультразвукового исследования у пациента в вертикальном положении позволяет обнаружить истончение тканей передней брюшной стенки в области грыжевых ворот.

В осложненных случаях в грыжевом мешке при проведении УЗИ можно обнаружить соответствующие органы – кишечник, мочевой пузырь и прочие.

При наличии тошноты, рвоты, болей и отсутствия ущемления органов в грыжевых воротах приходится исключать другие заболевания с подобной симптоматикой. Бывает, что грыжи белой линии живота сопутствуют язвенной болезни, раку желудка, холециститу и др.

Да, всегда. Имеющийся при клинически явной грыже дефект брюшной стенки никакими консервативными мерами или заговорами излечить нельзя. В случае наличия противопоказаний к операции из-за наличия тяжёлых сопутствующих заболеваний пациентам рекомендуется ношение специального бандажа, который несколько замедляет развитие грыжи и препятствует попаданию в грыжевой мешок внутренних органов.

Острые инфекции, беременность на поздних сроках, дерматит и экзема в области грыжи.

Поскольку операция грыжесечения выполняется при общей анестезии, то наличие декомпенсации тяжелых заболеваний внутренних органов, в том числе, ишемической болезни сердца, инсультов, сахарного диабета, является противопоказанием к операции из-за высокой степени анестезиологического риска.

У онкологических больных грыжа передней брюшной стенки лечится по тем же принципам, что и у остальных пациентов.

Оперативное вмешательство, производимое по поводу грыжи называется грыжесечение или герниопластика. Оно заключается в удалении грыжевого мешка, вправлении внутренностей в брюшную полость и укреплении слабого участка брюшной стенки в области грыжевых ворот.

К настоящему времени существует огромное количество модификаций и усовершенствований традиционной герниопластики, поскольку во все времена при этой патологии была велика частота рецидивов — 10% при простых, 30% и более — при сложных видах грыж.

С середины 80-х годов прошлого века предпочтение отдается «ненатяжной» пластике или пластике грыжевого мешка с минимальным использованием собственных тканей. При ненатяжной пластике для закрытия грыжевого дефекта не производится сшивание с натяжением разнородных тканей, а используются синтетические имплантаты. Рецидивов при ненатяжной пластике несравнимо меньше, меньше выражен болевой синдром в послеоперационном периоде, пациент получает возможность выписаться из стационара спустя 2-3 дня после проведенной операции.

При операции герниопластики, проводимой из обычного (открытого) грыжевого доступа, дно грыжевого канала формируется c помощью синтетической сетки. Эта операция технически гораздо проще, чем эндоскопическая, позволяет быстро вернуться к нормальной жизни, обеспечивает значительно менее болезненный и менее продолжительный, чем традиционные операции послеоперационный период. Всего срок послеоперационной реабилитации – 4-5 суток.

Лапароскопическая трансабдоминальная преперитонеальная герниопластика на сегодняшний день признана наиболее обоснованным и малотравматичным вмешательством при паховых и бедренных грыжах.

  • Выполняется из лапароскопического доступа без рассечения покровных тканей.
  • Через 3 небольших прокола (диаметром 10 мм и меньше) при помощи специальной аппаратуры в месте формирования грыжи фиксируется синтетическая (чаще полипропиленовая или тефлоновая) сетка.
  • Этот способ сложнее технически и дороже, но он предпочтителен при лечении рецидивных, двухсторонних грыж, а также в тех случаях, когда необходимо достичь хорошего косметического эффекта.
  • Активизация больного начинается непосредственно после операции.
  • При использовании лапароскопического метода обеспечивается кратчайший и практически безболезненный послеоперационный период, раннее восстановление трудоспособности.

Хирурги Европейской клиники проводят герниопластику с использованием сетчатых имплантов по поводу паховых, бедренных, пупочных, послеоперационных вентральных грыж. Согласно европейской статистике методики хирургического лечения грыж передней брюшной стенки, применяемые в нашей клинике, позволяют сократить число рецидивов грыжи до 1-2%.

Простая и вместе с тем эффективная методика герниопластики с использованием синтетических материалов обеспечивает пациенту отсутствие болей в послеоперационном периоде, быстрое возвращение к активной жизни, хороший косметический эффект и высокое ее качество в отдаленном послеоперационном периоде.

источник

Ущемленные грыжи — одно из самых частых и грозных осложнений грыж передней брюшной стенки. Они относятся к острым хирургическим заболеваниям органов брюшной полости и занимают среди них четвертое место после острого аппендицита, острого холецистита и острого панкреатита. Относительная частота ущемленных грыж среди всех этих болезней составляет 4 — 5%.

Развитие ущемленных грыж связано со сдавлением в грыжевых воротах содержимого грыжевого мешка, которое составляют чаще всего внутренние органы живота (сальник, тонкая кишка и др.).

Выделяют первичные и вторичные ущемленные грыжи. Первичные ущемленные грыжи встречаются крайне редко и возникают после чрезвычайного одномоментного физического усилия, выполненного человеком, у которого имеется предрасположение к развитию грыжи. Во время этой кратковременной, но значительной физической нагрузки одновременно образуется грыжа, происходит ее ущемление в грыжевых воротах и развивается развернутая клиническая картина ущемленной грыжи. Диагностика первичных ущемленных грыж крайне трудна, но она значительно облегчается, если врач скорой помощи помнит о существовании такой нозологической формы ущемленных грыж и знает особенности механизма их развития.

Все остальные ущемленные грыжи относят к вторичным. Ущемление грыжи происходит, как правило, на фоне уже ранее более или менее длительно существующей грыжи передней брюшной стенки.

В повседневной клинической практике наиболее часто встречается типичное классическое ущемление. Клиницисты выделяют 2 формы: эластическую и каловую.

Эластическое ущемление наблюдается чаще. Оно встречается в молодом и среднем возрасте. Провоцирующим фактором является чрезмерное и резкое физическое усилие. При этом в месте ранее существовавшей грыжи появляются острая боль и болезненная припухлость. Она постепенно увеличивается, становится невправимой и напряженной, а боли постоянно нарастают. Больные неспокойны, жалуются на боли в области грыжевого выпячивания, которым нередко сопутствуют тошнота и рвота, задержка стула и газов. В запущенных случаях наблюдаются тахикардия, сухой язык, возможны асимметрия живота, положительные симптомы раздражения брюшины. Грыжевое выпячивание увеличено, напряжено, болезненно.

Типичные местные признаки ущемленной грыжи следующие:

боль, как правило, в месте ранее существующей грыжи при развитии ее ущемления,

появление в этой области припухлости (выпячивания), которая становится невправимой;

нарастание болевых ощущений, увеличение грыжевого выпячивания и его напряжение;

отсутствие передачи ощущения кашлевого толчка на грыжевое выпячивание.

Последний признак ущемления грыжи считается патогномоничным. Он обусловлен тем, что ущемляющим кольцом брюшная полость полностью отграничивается от полости грыжевого мешка.

Атипичными формами ущемления грыжи по эластическому типу являются пристеночная и ретроградная.

Пристеночное ущемление чаще всего встречается при небольших грыжах передней брюшной стенки, грыжевые ворота которых образованы плотными и эластичными тканями. Такое ущемление свойственно начинающимся и небольшим бедренным, пупочным и паховым грыжам. При начинающихся паховых грыжах пристеночное ущемление может развиться в области внутреннего пахового кольца. Пристеночное ущемление очень коварно. Состояние больных при этой форме ущемления удовлетворительное. У них не наблюдается признаков кишечной непроходимости и каких-либо диспепсических расстройств, так как проходимость кишечной трубки при такого рода ущемлениях сохранена. Отмечается только выраженная болезненность в области внезапно появившегося невправляющегося грыжевого выпячивания. Промедление с операцией при пристеночном ущемлении приводит к омертвению той части стенки кишки, которая находится в грыжевом мешке, образованию в кишке отверстия и развитию клинической картины острого разлитого перитонита.

Клиническая картина при ретроградном ущемлении складывается из наличия всех местных и общих признаков ущемленной грыжи, к которым вскоре присоединяются симптомы острой кишечной непроходимости, а спустя некоторое время — острого разлитого перитонита вследствие омертвения петли кишки, находящейся в брюшной полости, питание которой нарушается в значительной степени из-за резкого пережатия сосудов брыжейки.

Каловое ущемление встречается у пожилых и стариков, которые на протяжении многих лет (даже десятков лет) являются носителями грыж. Эти грыжи, постепенно увеличиваясь в размерах, становятся невправимыми, что объясняется хронической травматизацией грыжевого мешка и его содержимого и развитием рубцовых спаек между органами, находящимися в грыжевом мешке, и его стенками. Сущность калового ущемления состоит в том, что из-за перегиба петли кишки, находящейся в грыжевом мешке, кишечное содержимое переполняет ее приводящий отрезок. Развитию калового ущемления способствует также атония кишечника, которая нередко наблюдается у пожилых и стариков.

Клиническая картина такого рода ущемления развивается постепенно: нарастают боли в области грыжевого выпячивания, оно увеличивается в размерах, становится плотным, напряженным и болезненным. Одновременно развиваются симптомы острой обтурационной кишечной непроходимости и как следствие последней — все признаки интоксикации.

Больные жалуются на нарастающие боли в области невправимой грыжи, которая прежде их не беспокоила. Отмечаются тошнота, рвота, задержка стула и газов, тахикардия. Живот, как правило, вздут. Почти над всей поверхностью передней брюшной стенки отмечается тимпанит.

При поздних сроках обращения больных с ущемленной грыжей за медицинской помощью развивается клиническая картина острого воспаления или даже флегмоны грыжевого мешка. При этом кожа над грыжевым выпячиванием принимает синюшно-багровую окраску, становится горячей на ощупь. При пальпации больные отмечают резкую болезненность. Над всей поверхностью грыжевого выпячивания регистрируется флюктуация.

Первый этап — послойное рассечение тканей до апоневроза и обнажение грыжевого мешка.

Второй этап — вскрытие грыжевого мешка производят осторож­но с тем, чтобы не повредить раздутые петли кишечника, плотно прилегающие к стенке грыжевого мешка. При скользящих паховых и бедренных грыжах имеется опасность повреждения стенки толстой кишки или мочевого пузыря. Вскрыв грыжевой мешок, удаляют «грыжевую воду». Для предупреждения соскальзывания в брюшную полость ущемленных органов ассистент хирурга удерживает их при помощи марлевой салфетки. Недопустимо рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка, так как необследованные ущемленные органы переместятся в брюшную полость вместе с инфицированной «грыжевой водой».

Третий этап — рассечение ущемляющего кольца производят под контролем зрения, чтобы не повредить припаянные к нему изнутри органы. При бедренных грыжах разрез проводят медиально от шейки грыжевого мешка во избежание повреждения бедренной вены, расположенной у латеральной стороны мешка. При пупочных грыжах ущемляющее кольцо рассекают в поперечном направлении в обе стороны.

Четвертый этап — определение жизнеспособности ущемленных органов является наиболее ответственным этапом операции. После рассечения ущемляющего кольца и введения в брыжейку кишки раствора новокаина из брюшной полости выводят те части ущемленных органов, которые находились выше ущемляющего кольца. Нельзя сильно подтягивать кишку, так как может произой­ти разрыв (отрыв) ее в области странгуляционной борозды. Если нет явных признаков некроза, ущемленную кишку орошают теплым изотоническим раствором хлорида натрия. Важно помнить, что некроз кишки начинается со слизистой оболочки, а изменения в стенке кишки, видимые со стороны ее брюшинного покрова, появляются позже. Основные критерии жизнеспособности тонкой кишки: восстановление нормального розового цвета кишки, отсутствие странгуляционной борозды и субсерозных гематом, сохранение пульсации мелких сосудов брыжейки и перистальтических сокращений кишки. Бесспорные признаки нежизнеспособности кишки: темная окраска кишки, тусклая серозная оболочка, дряблая стенка кишки, отсутствие пульсации сосудов брыжейки, отсутствие перистальтики кишки.

Пятый этап — нежизнеспособную кишку надо удалять. От видимой со стороны серозного покрова границы некроза нужно резецировать не менее 30—40 см приводящего отрезка кишки и 15—20 см отводящего отрезка.

Резекция кишки должна быть произведена при обнаружении в стенке кишки странгуляционной борозды, субсерозных гематом, большого отека, инфильтрации и гематомы брыжейки кишки. При ущемлении скользящих грыж возникает необходимость в оценке жизнеспособности той части органа, которая не покрыта брюшиной. При обнаружении некроза слепой кишки производят срединную лапаротомию и выполняют резекцию правой половины толстой кишки с наложением илеотрансверзоанастомоза. Операцию заканчивают пластикой грыжевых ворот. При некрозе стенки мочевого пузыря необходима резекция мочевого пузыря с нало­жением эпицистостомы. В тяжелых случаях околопузырную клет­чатку тампонируют и накладывают эпицистостому.

Шестой этап — ущемленный сальник резецируют отдельными участками без образования большой общей культи. С массивной культи сальника возможно соскальзывание лигатуры и возникно­вение в результате этого кровотечения из сосудов сальника в брюшную полость.

Седьмой этап — при выборе метода пластики грыжевых ворот следует отдать предпочтение наиболее простым. Например, при небольших паховых косых грыжах у молодых людей следует применять способ Жирара—Спасокукоцкого—Кимбаровского, при прямых паховых и сложных паховых грыжах — способы Бассини и Постемпского.

Холедохолитиаз, механическая желтуха.

Холедохолитиаз возникает при прохождении желчного камня из пузыря в общий проток или при задержке камня, не замеченного при холангиографии или исследовании общего протока. Камни в общем желчном протоке могут быть одиночными и множественными. Их выявляют при холецистэктомии в 10-20% случаев. После удаления желчного пузыря возможно образование камня в общем протоке, особенно при наличии стаза, вызванного обструкцией протока. Камни в холедохе находят приблизительно у 10-25% случаев холецистолитиаза. В некоторых хирургических отчетах о заболевании холедохолитиазом упоминается, что оно достигает 40%. Такие данные, по всей вероятности, обусловлены относительно более частым поступлением осложненных случаев в хирургические отделения. Большинство конкрементов попадает в холедох из желчного пузыря. Камни в холедохе, обыкновенно увеличиваются благодаря наслоениям солей, в первую очередь билирубината кальция. Иногда камни обнаруживаются только в холедохе протоке, хотя они первично образуются в желчном пузыре. Об это свидетельствует характер камней и дилатированный пузырный проток, который может быть толщиною с палец. При холедохолитиазе холедох обыкновенно бывает расширенным, хотя присутствие камней не исключается и в желчном протоке нормальной ширины. Изредка наблюдается автохтонное образование конкрементов в холедохе, как правило, при инфекции и препятствии оттока желчи в двенадцатиперстную кишку вследствие присутствия камня в концевом отрезке холедоха, вентильного камня над сосочком Фатера или при стенозе сосочка. Автохтонные конкременты могут быть единичными или множественными. Они бесструктурны, имеют коричневатый оттенок, состоят из билирубината кальция и в большинстве случаев находятся в концевом отрезке желчеприемного протока. Еще чаще встречается скопление замазкообразных масс и мелких зерен, состоящих из билирубината кальция. Они могут заполнять не только желчеприемный проток, но нередко и печеночные протоки. В таком случае общий желчный проток и внутрипеченочные желчные протоки бывают дилатированными. Холедох может достигать ширины более 3 см, а его стенки бывают утолщенными вследствиехроническоговоспалительного процесса. При тяжелом воспалении желчеприемного протока он может содержать желчный шлам, состоящий из органических элементов — слущенного эпителия, фибрина и бактерий, которые слипаясь, могут служить ядром для образования нового камня. Отложение шлама наблюдается в особенности при застое загущенной желчи, в которой легко осаждаются литогенные вещества. Желчный шлам и аморфная замазкообразная масса могут маскировать камни, попавшие в желчеприемный проток из желчного пузыря. Изменения в слизистой оболочке желчеприемного протока при литиазе могут быть незначительными. В некоторых же случаях, чаще всего при эндоскопии, на операционном столе обнаруживаются тяжелые воспалительные изменения в виде налетов фибрина, изъязвлений, оставшихся после желчных камней, и стенозов желчного протока. При застое желчи бывает зеленоватого оттенка, сильно сгущенной и часто содержит примесь гнойных хлопьев.

Клинические проявления болезни зависят от расположения камня в холедохе. Камень в супрадуоденальном отрезке холедоха бывает немым, так как при таком расположении не бывает признаков закупорки и застоя, а камень может оставаться в желчи во взвешенном состоянии, в особенности если холедох расширен. Так, например, рентгеновская картина дилатированного холедоха, наполненного многочисленными камнями, может показаться парадоксальной, так как клинические проявления могут быть незначительными. И, наоборот, ущемление камней в концевом отрезке холедоха, в большинстве случаев, имеет ярко выраженную клиническую картину, так как они бывают причиной неполной закупорки желчного протока и стаза со всеми последствиями. По данным, опубликованным в литературе, приблизительно одна треть случаев холедохолитиаза остается без клинических проявлений.

1. На коликообразные боли, в правом подреберье, с иррадиацией болей вправо и в спину.

2. На повышенную температуру, головную боль, ознобы.

5. При латентном холедохолитиазе больной не предъявляет жалоб или только жалуется на тупую боль под правой реберной дугой.

6. При диспепсической форме холедохолитиазе больной жалуется на нехарактерную давящую боль под правой реберной дугой или в надчревной области и на диспепсию — тошноту, отрыжку, газы и непереносимость жиров.

7. При холангитической форме характерным является повышение температуры тела, часто септического характера, что сопровождается желтухой.

1. Желтушность кожных покровов. При вентильных камнях желтуха может быть временной — при уменьшении воспаления, отечности холедоха камень выходит и желчеотделение восстанавливается.

2. При пальпации живота определяется болезненность в правом подреберье, при холангитической форме — увеличение печени, умеренная болезненность.

3. Клиническое течение осложненного холедохолитиаза тяжелое, так как, кроме поражения печени, при вторичном стенозе сосочка Фатера одновременно развивается поражение поджелудочной железы.

1. Анамнез: наличие желчно-каменной болезни, приступы холецистита и т.п.

4. Данные лабораторного исследования:

— биохимический анализ крови: увеличение содержания билирубина, щелочной фосфатазы и трансаминаз

5. Данные инструментального исследования:

— Чрескожная, чреспеченочная холангиография или радиоизотопное исследование, КТ — визуализация камней холедоха.

— холедохотомия (вскрытие общего желчного протока)

— ревизия общего желчного протока, удаление камней, установка временного наружного дренажа общего желчного протока. Для профилактики или лечения инфекционных осложнений назначают антибиотики. Весьма эффективно удаление конкрементов эндоскопическим методом.

Показания к вскрытию и ревизии общего желчного протока.

— пальпация камня в просвете общего желчного протока

— увеличение диаметра общего желчного протока

— эпизоды желтухи, холангит, панкреатит в анамнезе

— мелкие камни в желчном пузыре при широком пузырном протоке

— холангиографические показания: дефекты наполнения во внутри- и внепеченочных желчных протоках; препятствие поступлению контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку.

Временное наружного дренирование необходимо для снижения давления в желчевыводящей системе и предупреждения просачивания желчи в брюшную полость и развития перитонита:

— Г — образный дренаж Вишневского. Внутренний конец трубки направлен в сторону ворот печени. Дополнительное отверстие (для прохождения желчи в сторону двенадцатиперстной кишки) расположено в месте изгиба трубки. Для предупреждения преждевременного выпадения дренажа его подшивают кетгутов к стенке общего желчного протока.

— Трубчатый дренаж Холстеда-Пиковского проводят в культю пузырного протока.

источник

© 2024 historyam.ru