Удаление грыжи диска с фиксацией

Меня часто спрашивают можно ли обойтись без металла в теле? Вопрос очень правильный. Всегда ли при наличии нестабильности необходимо фиксировать позвонки? И действительно самой большой проблемой, при операциях по удалению грыжи диска, является рецидив грыжи. То есть, через несколько месяцев после операции, грыжа на этом месте появляется вновь. Это случается примерно в 10-15% случаях. Но даже у тех больных, которые благополучно проходят этот период, примерно через год после операции появляется болевой синдром, связанный с нарастанием нестабильности в месте операции. Это примерно 40% больных. Поэтому многие страховые компании в Америке, чтобы избежать повторных выплат за операции по поводу рецидива грыжи, перестали оплачивать операции по удалению грыж дисков, без использования стабилизирующих металлических конструкций.
Я вспомнил то время, когда о стабилизирующие операции на позвоночнике делали только травматологи ортопеды. Причем основным показанием к стабилизации была травма позвоночника. Фиксировали позвонки специальными пластинами за остистые отростки, крючками или проволокой за дужки позвонков (об этом я расскажу в последующих постах). Все виды инструментальной стабилизации были не долговечны, разбалтывались. ломались, их приходилось убирать спустя 6 месяяцев — год. И только в конце 80-х, начале 90-х годов появились устройства, состоящие из винтов, которые вводились в тела позвоноков через ножки. И конструкция получалась очень надежной. Установка этих винтов оказалась сравнительно простой и их начали использовать нейрохирурги.
Я познакомился с этими новыми системами в 1994 году, находясь в Испании. Работая медицинским директором Реабилитационного Центра для инвалидов с повреждением спинного мозга, принял участие в первой школе по транспедикулярной стабилизации позвоночника проводимой для ортопедов-травматологов Испании, известными ортопедами Бургоса, Помплоны (Испания ) и Бордо (Франция). Вернувшись в Россию в 1996 году, вместе с фирмой Stryker, мы начали использовать эти конструкции в клинике при травме позвоночника. И в 1997 году, уже имея достаточный опыт использования этих конструкций, провели первый обучающий семинар для нейрохирургов и травматологов России. Недавно в поисковике Яндекса, я увидел передачу, которую записала Елена Васильевна Малышева в 1998 году с пациентом, которому мы удалили грыжу диска поясничного отдела позвоночника и фиксировали позвонки. Тогда это был первый опыт использования конструкций при остеохондрозе. (Здоровье (ОРТ, 24 апреля 1998 года)). С тех пор прошло много время. Практически все нейрохирурги и травматологи-ортопеды работающие с позвоночником, владеют методикой установки этих конструкций. Количество этих операций немеренно возрасло. А с ним и количество осложнений. К сожалению, осложнения возникают достаточно часто при этих операциях. И если при травме позвоночника, альтернативы стабилизации практически нет, то при дегенеративных заболеваниях, они есть. Как показали серьезные, независимые исследования в США и Европе, стабилизация позвоночника при дегенеративных заболеваниях, связанных с разрушением диска, не защищает пациентов от развития болевого синдрома в послеоперационном периоде. К тому же, при стабилизирующих операциях на позвоночнике, часто возникает болевой синдром, связанный с неправильной установкой винтов.

Видно, как правый винт проходит через позвоночный канал, повреждая находящиеся здесь корешки.

Нередко боль бывает связана с соседними сегментами позвоночника, где, после установки винтов, возникает сужение позвоночного канала. Часто, особенно при наличии остеопороза, происходит разрушение тел позвонков металлическими винтами. Поэтому многие нейрохирурги мира, при лечении дегенеративных заболеваний позвоночника, начали отказываться от транспедикулярных стабилизирующих операций, заменяя их динамической фиксацией позвонков.

Наш опыт, позволил это понять очень давно. Мы стали искать альтернативные возможности фиксации позвонков после удаления грыжи диска. И к счастью нашли метод восстановления хряща межпозвонкового диска. Помогла физика. Вместе с учеными МГУ, лазерщиками, был обнаружен лазер, с длинной волны и параметрами, ранее не использовавшийся в медицине. Он обладал мягким, глубоко проникающим в ткани излучением. Перегрева тканей, а соответственно и их разрушения, таким образом, удалось избежать. Эффект лазера, вначале в эксперименте, а потом и в клинике был потрясающий. Разрушенные хрящи диска стали восстанавливаться. Все полости, трещины в фиброзном кольце стали заполняться новым типом хряща — фиброгиалиновым. Он обладал высокой устойчивостью к нагрузкам и достаточной эластичностью. Но самое главное, он прочно соединял позвонки, устраняя нестабильность. Первые клинические результаты, представленные в 2001 году на Всемирном Конгрессе нейрохирургов в Сиднее, были шоком для ученых. Раньше считалось, что восстановить разрушенный хрящ нельзя. Это открытие вошло в четыре ведущих направлений развития нейрохирургии в этом тысячелетии, вместе с кибернайфом (безоперационным удалением опухолей головного мозга), внутрисосудистыми вмешательствами на головном и спинном мозге при сосудистых повреждениях и робототехнике. С тех пор прошло 14 лет. Лазерная реконструкция диска очень широко применяется нами в клинике. Создан специальный аппарат для проведения этого вмешательства. Его использование в хирургии дисков, позволило сократить количество рецидивов грыж дисков до 0,5%. А болевого синдрома, в отдаленном периоде после операции, до 8 -10%. У большинства больных имеющих явления нестабильности, мы отказались от использования металлических конструкций. Это позволило значительно увеличить количество малых операций на позвоночнике с использованием эндоскопа, пункционных методик. Но исследования использования этого типа лазера продолжаются. Оказалось, что с его помощью, удается восстановить разрушенный хрящ крупных суставов. И те пациенты, которые сейчас нуждаются в протезировании (замене разрушенных суставов металлическими протезами), я думаю, в скором времени, смогут избежать этой тяжелой операции. Будьте здоровы.

источник

Межпозвоночная грыжа – это патология, при которой происходит выпячивание пульпозного ядра межпозвоночного диска через трещинки в его фиброзном кольце. Выпячивание происходит, как правило, в заднюю и боковые стороны, что приводит к сдавливанию нервных корешков или спинного мозга с развитием стойких неврологических симптомов: болей, нарушения движений, чувствительности, проблемы с функцией дефекации и мочеиспускания.

Межпозвоночная грыжа встречается в подавляющем большинстве случаев в поясничном отделе позвоночника, реже – в шейном и крайне редко – в грудном.

Межпозвоночные грыжи – явление довольно частое, зачастую протекающее вообще бессимптомно. Существует также множество методик безоперационного лечения грыж дисков (которое, конечно, не избавляет от грыжи, но довольно эффективно и надолго снимает симптомы).

Считается, что только в 10% случаев межпозвоночных грыж предлагается операция. Операции на позвоночнике – это всегда большой риск и мало гарантий. Позвоночник – сложная структура, каждый морфологический компонент в ней очень важен, и удаление диска естественно нарушает биомеханику и основные функции позвоночника.

Поэтому в случае данной патологии операция предлагается только тогда, когда никакими другими методами не удается устранить симптомы, мучающие пациента. Причем единого мнения среди врачей относительно показаний для такой операции до сих пор нет.

В настоящее время считается, что размеры грыжи не влияют на выбор метода лечения, это лишь дополнительный фактор в принятии решения об операции (чем больше размеры грыжи при наличии симптомов, тем более хирурги склоняются к оперативному лечению).

Основные показания для удаления позвоночной грыжи – это выраженность клинических симптомов.

Операция предлагается:

• В случае нарушения функции органов малого таза (недержание или задержка мочи и кала). Это симптомы сдавления конского хвоста спинного мозга, операция в данном случае проводится экстренно.
• Выраженный болевой синдром, не поддающийся купированию в течение 1,5-2 месяцев, иногда требующий применения наркотических аналгетиков.
• Болевой синдром, нарастающий по интенсивности, несмотря на консервативное лечение.
• Мышечная слабость, нарушение движений в одной или обеих ногах.
• Секвестрированная грыжа диска (то есть полное выпадение фрагмента диска или пульпозного ядра). В данном случае операция предлагается даже при не очень выраженных симптомах.

Открытая классическая дискэктомия проводится под общим наркозом. Разрез кожи над пораженным сегментом позвоночного столба – не менее 7-9 см. Широко отодвигаются мышцы, рассекается желтая связка, покрывающая позвоночник снаружи. Для лучшего доступа производится ламинэктомия – удаление части дуги позвонка.

Кроме удаления диска производится частичное иссечение отростков позвонков. На месте удаленного диска развивается неподвижное соединительнотканное соединение позвонков.

Иногда для стабилизации позвонков на место удаленного диска устанавливается имплантат (искусственный титановый или костный, взятый из гребня подвздошной кости пациента). С этой же целью при нестабильности участка позвоночника возможно соединение нескольких позвонков металлическими пластинами.

Открытая дискэктомия длится около 2-х часов, затем пациент в течение суток вынужден лежать на спине. Сидеть не разрешается в течение 3-х недель.

Открытая дискэктомия – довольно травматичная операция, требующая длительного периода восстановления и реабилитации. В настоящее время применяется редко.

Однако в некоторых случаях это единственный метод лечения (в случаях грыж больших размеров, секвестирования диска, сужения канала спинного мозга и некоторых других осложнениях). Также считается, что открытая дискэктомия является самым надежным методом и дает наименьшее количество рецидивов. Кроме того, этот метод не требует дорогостоящего оборудования и может быть выполнен в любом нейрохирургическом отделении.

Микродискэктомия. Это менее травматичная операция, выполняется с помощью специальных микрохирургических инструментов под ультразвуковым или рентгенологическим контролем. Операционный разрез в данном случае небольшой -3-4 см. Тщательно отодвигаются мышцы, «выкусывается» небольшой участок желтой связки и затем непосредственно удаляется грыжа или часть диска.

При этом методе операции почти все межпозвоночные суставы, мышцы и связки остаются интактными, поэтому биомеханика позвонков практически не нарушается.

Эндоскопическая дискэктомия. Все этапы и принципы операции те же. Отличие в том, что проводится операция через еще меньший разрез (1,5-2 см) с помощью специального эндоскопического прибора. Все манипуляции хирург проводит под визуальным контролем монитора.

Малоинвазивные дискэктомии имеют много преимуществ:

• Операция может проводиться под эпидуральной или даже местной анестезией.
• Не требуется длительный постельный режим и долгая реабилитация.
• Сроки стационарного лечения – 3-5 дней. В некоторых клиниках операция проводится амбулаторно.
• Трудоспособность восстанавливается через 2 недели.

Перкутанная дискэктомия (нуклеопластка) проводится при небольших грыжах без разрыва фиброзного кольца (в 10-15% всех грыж). Проводится в амбулаторных условиях под местной анестезией. Под рентгенологическим контролем в центр диска вводится специальная канюля, через нее к ядру подводится электрод с лазерным излучением или холодной плазмой. Они разрушают часть пульпозного ядра, уменьшая размеры грыжи и снижая давление внутри диска.

Для установления диагноза межпозвоночной грыжи, определения ее точных размеров и локализации используется метод МРТ позвоночника.

Непосредственно перед операцией пациент проходит обследование:

1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи
3. Коагулограмма.
4. Биохимический анализ.
5. Рентгенография легких.
6. Исследование на маркеры инфекционных заболеваний.
7. Осмотр терапевта.

Противопоказана операция при:

• Острых инфекционных заболеваниях.
• Декомпенсированных хронических заболеваниях.
• Беременности.
• Нарушении свертывающей системы крови.

За 8 часов до операции запрещается есть и пить.

После открытой дискэктомии назначается строгий постельный режим не менее чем на сутки. Через сутки удаляется дренаж. При необходимости назначаются обезболивающие препараты и антибиотики.

В течение 3-х недель не разрешается сидеть, наклоняться, поднимать тяжести. Ходить рекомендуется в специальном поясничном корсете.

После микрохирургических операций вставать можно уже через несколько часов, через несколько дней пациент возвращается к обычным физическим нагрузкам. Однако подъемы тяжестей и сгибания позвоночника все же рекомендовано ограничить в течение 4-6 недель. На этот же срок рекомендовано сделать перерыв в вождении автомобиля. Женщинам не рекомендуется беременеть в течение полугода после операции.

Возможные осложнения после операции:

1. Кровотечение.
2. Инфицирование раны и спинномозговых оболочек.
3. Повреждение спинномозговых оболочек, с истечением цереброспинальной жидкости.
4. Повреждение нервного корешка или спинного мозга.
5. Рецидив грыжи межпозвоночного диска.

К сожалению, по статистике, операция эффективна только в 80-85% случаев. Причины рецидива болевого синдрома после операции могут быть самыми разными:

• Неполное удаление грыжи при микрохирургической технике.
• Возникновение грыжи в другом диске из-за усиления нагрузки на него после удаления соседнего.
• Причина болей изначально была не в грыже диска.

При возникновении острой картины сдавления нервных корешков или спинного мозга такой вопрос, как правило, не стоит. В этом случае операция должна быть проведена как можно раньше, чтобы избежать необратимых изменений.

Сомнения могут возникнуть у пациента при длительном болевом синдроме. Конечно, операция – это риск и крайняя мера. Подавляющее число больных боятся операции и стараются ее оттянуть как можно дольше.

При грыже диска со стойким болевым синдромом нужно начинать консервативную терапию. В 80% случаев боли проходят. Но лечение нужно проводить под руководством опытного квалифицированного врача, желательно вертебролога, избегая всяких «шарлатанских» методов.

Если же проведено несколько курсов лечения, прошло 1,5-2 месяца, а боли не уходят – предлагается операция.

Что важно знать на этапе принятия решения о согласии или несогласии на нее?

1. Четких единых критериев для показаний к удалению грыжи оперативным путем нет. То есть основным критерием будет субъективное восприятие боли каждым пациентом («можешь терпеть боль – терпи, не можешь – оперируйся»).
2. Лучше проконсультироваться у нескольких врачей, желательно из разных клинических школ. При суммировании их мнений приходим к собственному решению.
3. При наличии симптомов сдавления нервных корешков (мышечной слабости, онемения) решение нужно принять в срок до 6 месяцев. Считается, что после этого срока операция уже не решит эти проблемы.
4. Если возникают сомнения о стоимости операции, нужно принять тот факт, что затраты на длительное консервативное лечение могут намного превысить затраты на операцию.
5. Очень важно найти в интернете отзывы тех людей, которые уже перенесли эту операцию, лучше пообщаться с ними в личной переписке. В основном отзывы пациентов, перенесших удаление межпозвоночной грыжи, положительные. Ведь в 80-90 % случаев эта операция действительно эффективна.

Наиболее хорошие отзывы об малоинвазивных методах: микродискэктомии, эндоскопической дискэктомии или лазерном удалении грыжи. Такая операция на позвоночнике оказывается малоболезненной и не такой страшной процедурой, как казалась. Боли уходят в течение нескольких дней, не надо соблюдать постельный режим, требуются только некоторые ограничения в нагрузках на позвоночник.

Существует мнение, что после операции на позвоночнике человек становится инвалидом. Это не так. Ведь операция по удалению грыжи диска в большинстве случаев выполняет свою цель – вылечить человека и вернуть его к выполнению обычной нагрузки.

Больничный лист после удаления грыжи продлевается до 1,5-2 месяцев. При благоприятном течении пациент возвращается к работе.

Если же работа связана с тяжелым физическим трудом (поднятие тяжестей, работа с лопатой, монотонные сгибания-разгибания спины), таким пациентам лист нетрудоспособности может быть продлен до 4-х месяцев или же через комиссию ВК выдается справка на легкий труд.

На комиссию для назначения инвалидности пациент направляется только в случае отсутствия эффекта от операции: при сохраняющемся болевом синдроме, неврологических нарушениях функций.

Дискэктомию могут сделать бесплатно по полису ОМС в любом нейрохирургическом отделении. При желании можно прооперироваться в частной клинике, выбрав врача, согласовав метод операции. Стоимость операций по удалению грыжи диска в разных клиниках колеблется от 30 до 120 тыс рублей.

источник

С каждым годом такая неприятная патология, как межпозвоночная грыжа, динамично набирает обороты. Ее появление в большинстве случаев происходит на почве запущенного остеохондроза. Остеохондрозы в определенном сегменте позвоночника в различной степени тяжести присутствуют у 90% населения РФ, среди которых и совсем молодой контингент людей.

Что касается его опасного осложнения, а именно межпозвонковой грыжи, то согласно недавно проведенному эксперименту, суть которого заключалась в обследовании позвоночника у 100 случайных людей, у 30 из них была обнаружена грыжа диска в легкой и умеренной форме. Причем практически все испытуемые не подозревали о таком повороте событий, хотя и не отрицали, что с болезненными признаками в спине или шее знакомы. На территории России почти 1/3 населения имеет межпозвоночную грыжу.

Согласно данным клинических наблюдений, из всех стоящих на учете пациентов – 20% нуждаются в экстренной операции, причем преимущественно по поводу поясничных межпозвоночных грыж, реже – шейных. На снимках и видео вы сможете получить хорошую наглядную информацию о специфике патологии и операционных мерах борьбы с ней. Рекомендуем обязательно ознакомиться со всеми наглядными материалами.

Осложненное заболевание, когда выявлено сдавливание нервных корешков и спинного мозга, а также отделение от грыжи секвестра, представляет невероятную угрозу для человека. Патология, в зависимости от локализации, способна привести к парализации нижних или верхних конечностей, спровоцировать ранний инсульт и вызвать серьезную дисфункцию органов малого таза, выражающуюся неконтролируемым мочеиспусканием и дефекацией.

Симптомы улучшения состояния:

• избавить от невыносимых локальных болей и болевых синдромов, иррадиирущих в различные части тела;
• ликвидировать мышечную атрофию ног и рук;
• возобновить опорно-двигательный потенциал пораженной конечности;
• нормализовать иннервацию тазовых органов;
• восстановить работу первостепенной значимости отделов ЦНС (спинного и головного мозга);
• откорректировать походку, осанку, подвижность и стабильность позвоночного столба.

Давление оказываемое на нервные волокна приносит неприятные последствия.

Благодаря внедрению инновационных нейрохирургических технологий сегодня поясничные и шейные грыжи удаляются малоинвазивными методами, обеспечивающими бережное отношение к мягким тканям и нервным позвоночным структурам, минимизацию интра- и постоперационных рисков, быстрое восстановление. Перспективные виды операций:

• эндоскопическая эктомия грыжи;
• микродискэктомия;
• лазерная вапоризация (целесообразна только при небольших размерах выпячивания).

Выделим некоторые хорошие медучреждения в рамках РФ, неплохо специализирующиеся в малоинвазивной нейрохирургии лечения позвоночных грыж.

1. В Екатеринбурге удаление межпозвоночной грыжи по различным современным технологиям пациенты могут пройти в Нейрохирургическом вертебрологическом центре при ГБ №41.
2. Нейрохирургическое учреждение им. Бабиченко и Разумовского, расположенное в Саратове, тоже стоит отметить с положительной стороны. Для выполнения эндоскопии, например, здесь используется передовая немецкая система TESSYS, что является большим плюсом. Она располагает более широкими визуализационными возможностями и лучшими технологиями создания оптимально выгодных минидоступов, чем операции с микроскопом. При поражениях l5 s1 это особенно актуально. Благодаря данной технике доступно обходить анатомические препятствия и удалять сильно мигрировавшие секвестры.
3. Хорошую репутацию завоевал МЦ «Медеор» в Челябинске. Клиника предлагает качественное удаление грыжи на любом уровне позвоночника с использованием трансфораминальных эндоскопических систем линейки Joimax (производитель Германия), таких как TESSYS и СESSYS. Оперативное вмешательство выполняет главврач, ортопед-травматолог, д-р мед. наук Астапенков Д.С.
4. Почетного места удостоилась и Окружная клиническая больница г. Ханты-Мансийск, где по современным форматам лечат пациентов с протрузиями и грыжами межпозвонковых дисков. В больнице проводятся лазерная реконструкция и вапоризация, холодноплазменная пластика, протезирование имплантатов динамической стабилизации, механическая декомпрессия, микрохирургия секвестрированных грыж посредством эндоскопической ассистенции.

В России малотравматичные способы стали осваивать и применять недавно . Соответственно, число неудачных операций у нас 2-3 раза больше.

Самый травматичный способ удаления грыжи.

Удалять грыжу, используя микроскоп, зарубежом начали с начала 70-х годов, у нас же лишь в середине 90-х. А до этого времени у нас все еще задействовали самую агрессивную радикальную методику, с наивысшими рисками осложнений и неудач, – открытую дискэктомию. Этого одного примера вполне достаточно, чтобы понять, как сильно отстает отечественный уровень развития нейрохирургии от зарубежного..

В Чехии, Израиле, Германии, эндоскопическая дискэктомия с применением системы TESSYS примерно в 95% случаев и более дает отличные результаты, тогда как в России всего в 85-90%. Нейрохирургу ужно пройти не один год обучений и стажировок в лучших мировых центрах нейрохирургии, на протяжении многих лет ежедневно выполнять с десяток подобных вмешательств. В РФ, к глубокому сожалению, далеко не каждого спинального хирурга, не без исключений, конечно, можно назвать профессионалом.

Наиболее преуспевающей страной, лидером в ортопедии и спинальной хирургии сегодня, впрочем, как и 5, 10, 15 лет назад, является Чехия. Высокое доверие среди наших пациентов и огромное признание завоевала компания Artusmed, специализирующаяся малоинвазивной хирургии позвоночника, эндопротезирования позвоночных дисков и суставов. Здесь работают специалисты с большой буквы, которые выполняют любые хирургические манипуляции с ювелирной точностью.

В Чехии цены на удаление грыжи вместе с диагностикой и реабилитацией в 2-2,5 раза ниже, чем в Германии или Израиле только на одну процедуру эктомии. После оперативных процедур в чешских клиниках всегда принято полноценно заниматься восстановлением пациента, что большая редкость для большинства популярных стран. А без адекватного реабилитационного курса оперировать позвоночник бессмысленно.

Полная послеоперационная реабилитация, соответствующая виду и сложности проведенного хирургического сеанса, индивидуальным особенностям организма человека, является обязательным требованием каждой программы лечения, и она всегда включена в стоимость медицинского пакета.

Поражение дисков поясничного отдела происходит в 80% случаев. Обусловлено это тем, что нижний отдел позвоночника – его самая нагруженная и подвижная часть. Оперативные вмешательства по поводу межпозвонковых поясничных грыж, соответственно, преобладают. Назначаются они при наличии нижеуказанных проблем.

• Серьезные отклонения в работе органов малого таза, вызванные компрессией нервных отростков конского хвоста. Такая осложненная форма заболевания характеризуется тяжелыми изменениями в работе мочеиспускательного и прямокишечного тракта, а именно непроизвольным выделением мочи или кала. У мужчин наблюдаются проблемы с эрекцией.
• Предельная слабость мышц одной ноги (нижний монопарез), произошедшая вследствие нарушения их связи с нервной системой. В основном страдают функции сгибания/разгибания и опороспособности стопы.
• Секвестрирующая грыжа, при которой возник отрыв патологической массы пульпозного ядра от диска. Оторванная часть хряща попадает в эпидуральное пространство, что представляет большую угрозу. Свободный хрящевой фрагмент может перекрыть кровоснабжение спинного мозга и, как следствие, произойдет паралич ног.
• Неэффективность консервативной терапии на протяжении 3 месяцев. Если несмотря на пройденный медикаментозный, физиотерапевтический и ЛФК курс лечения, болезнь упорно продолжает досаждать мучительными локальными и иррадиирущими болями (в пояснице, конечности, ягодице, паху и пр.).
• Большое пролабирование студенистого ядра. Для поясничного и пояснично-крестцового отделов грыжа более 8 мм подлежит удалению хирургическим путем.

Вы должны быть уверенным, что свое здоровье вы доверите надежному специалисту. Не принимайте поспешных решений! Удостоверьтесь, что те, кто делал в конкретной клинике эктомию или коррекцию грыжи, остались довольными пройденным лечением. Штудируйте отзывы и видео пациентов, в идеале – найдите способы связаться с ними и пообщайтесь лично. Изучайте рейтинги хирурга и клинического центра.

Теперь рассмотрим, когда рекомендуют специалисты удаление межпозвоночной грыжи шейного отдела. Операция необходима, если патология привела к серьезным нарушениям качества жизни, этому способствуют:

• крупный размер грыжевого образования, для шейного отдела – это 6 мм и более;
• грыжа в стадии секвестрации (необходимо удалять в экстренном порядке!);
• утрата мышечной силы руки, или парез верхней конечности (парезы чаще встречаются односторонние);
• стеноз спинномозгового канала в данном отделе;
• поражение спинномозговых корешков;
• острая недостаточность притока крови к мозгу, обусловленная сдавливанием грыжей шейных сосудов и артерий;
• отсутствие положительной динамики (сохранение неврологической симптоматики или ее усиление) после 6-12 недель грамотного комплексного лечения консервативными способами.

Прямое показание к срочному удалению грыжи.

На эффективность любого оперативного лечения влияет тот факт, сколько длится уже тяжелый патологический процесс, особенно это касается мышечной слабости и онемения. Не затягивайте с операцией, если врач настоятельно ее рекомендует, значит, решение нужно принять в ближайшие сроки. В медучреждение, где делают удаление межпозвоночной грыжи, необходимо обратиться быстрее, максимум в течение 6 месяцев. Для чего такая спешка? Чтобы не допустить необратимой дегенерации затронутых нервных окончаний и окончательной гибели нерва, так как хирургия в такой ситуации уже будет бессильна, а инвалидизация больного – неизбежна.

Бояться удаления не нужно, современные виды операций предполагают щадящую для пациента и очень корректную к внутри- и околопозвоночным структурам инвазию. Она не оказывает на близлежащие структуры травматического эффекта, что в дальнейшем позволяет перенести легко и ускоренными темпами послеоперационный этап восстановления.

Положение тела больного во время операции.

Операция длится не более 1 часа. Что касается обезболивания, при эндохирургии (при помощи эндоскопа) сеанс проводят под местным наркозом. Если применяется микрохирургическая техника, тогда в основном используется общее анестезиологическое обеспечение. Эти две ведущие технологии также подразумевают создание довольно миниатюрного доступа (1-3 см).

Цена на лазерное удаление ниже, чем на традиционные методики, что повышает интерес к подобному типу лечения. Однако всем пациентам, которых заинтересовала лазеротерапия, важно знать, что не каждому она показана. Во-первых, ее не проводят тем, кому более 50 лет. К тому же, удалить лазером грыжу разрешается только при условии, что ее размеры не превысили 6 мм, а целостность фиброзного кольца еще сохранена. В среднем эффект длится от 1 года до 3 лет.

Суть процедуры состоит в том, что внутрь межпозвоночного диска помещается игла, через которую пропускают световод, генерирующий дозированную волну лазерного излучения. Под воздействием лазера биоткань, а именно пульпозное ядро, на ограниченном поле нагревается до температуры 60 градусов по Цельсию. Данный процесс вызывает испарение (вапризацию) ткани, грыжа втягивается внутрь и прекращает раздражать нервные корешки и сосудистые структуры. Сеанс длится 15-40 минут, проходит в амбулаторных условиях под местной анестезией с использованием рентген- или КТ-контроля.

Цена вапоризации грыжи лазером в Москве, в КДЦ МГМУ им. Сеченова составляет порядка 80 тыс. рублей. Аналогичную медицинскую услугу в столице выполняют и в ЦКБ №1 «РЖД», ЦКБ Российской академии наук, Медцентре «Гарант Клиник». В Ст.-Петербурге хвалят МЦ ОАО «Адмиралтейские верфи», также медуслуга оказывается в НИИ травматологии и ортопедии им. Вредена, ГБ №40, ВМА им. С.М. Кирова.

В далее представленных городах цена на подобную услугу начинается от 40 тыс. рублей. Восстановление диска лазером в Екатеринбурге проводится в МАУ «Центральная городская больница № 24». Перкутанную лазерную деструкцию диска в Красноярске можно пройти в КГУЗ «Краевая клиническая больница». Информация по лазерному удалению в городе Великий Новгород отсутствует, но можно обратиться за консультацией в Городскую клиническую больницу №13. В этом медицинском заведении практикуют современные способы мининвазивного воздействия на позвонковые диски.

Запущенные формы патологии с локализацией в шейном и поясничном отделах позвоночника оперируются посредством микродискэктомии или эндоскопической операции. Попробуем сориентировать пациентов относительно того, сколько стоят услуги хирургов. Цена операции по методу микрохирургической дискэктомии в России составляет 60-230 тыс. рублей. На эндоскопию она составит не менее 100 тыс. руб. На окончательную стоимость влияют такие факторы, как:

• квалификация оперирующего специалиста;
• сложность клинического случая;
• необходимость использования стабилизирующих систем;
• количество дней в стационаре.

Важна не клиника, город или страна, важен нейрохирург, который будет Вас оперировать.

Поэтому советуем узнавать, сколько стоит нейрохирургическое лечение при вашем диагнозе, непосредственно в конкретной клинике. Цена в Москве и Санкт-Петербурге выше чем в остальных городах. Качественно удалить межпозвонковое грыжеобразование с минимизированными рисками рецидива болезни можно в Чехии, Израиле и Германии. Как при помощи эндоскопа, так и посредством микроскопа, в каждом из этих государств операции стоят примерно одинаково: в Чехии – не более 10000 евро, в израильских и немецких госпиталях – приблизительно от 16 тыс. до 25 тыс. евро.

Результаты операций по поводу грыж поясничного отдела – самое распространенное обсуждение на форумах. Отзывы об операциях в зоне крестца и поясницы, в шейной области будущих пациентов настраивают на предстоящие лечебно-хирургические мероприятия. Однако на тематических интернет-площадках существуют противоречивые высказывания: одни призывают ни в коем случае не соглашаться ложиться на стол хирурга, другие рассказывают, что зря так боялись пойти на операцию, которая, наконец, смогла изменить их жизнь к лучшему. Так кому верить?

Среди частых послеоперационных последствий после некорректных манипуляций и плохо организованной реабилитации встречаются:

• нагноение и инфицирование операционной раны;
• образование грубых рубцовых тяжей, сдавливавающие нервные волокна и спинального канала;
• повреждение неопытным хирургом нервного образования или спинного мозга, парализация конечностей и дисфункция кишечной и мочеполовой систем, серьезные проблемам с головным мозгом;
• скорый рецидив межпозвоночной грыжи.

Специалисты отмечают, что самым опасным для хирургического вмешательства является шейный отдел позвоночника, поскольку в верхней хребтовой части спинной мозг перестраивается в головной мозг. Но при технологическом прогрессе нейрохирургии стало возможным безопасно удалять шейные грыжевые выпячивания. Д ля резекции используется такая тактика микродискэктомии, как переднешейный спондилодез с установкой кейджа. Удаление межпозвоночной грыжи, локализирующейся на любом из уровней шейного отдела, проходит так:

• введение общего типа наркоза;
• выполнение анатомической разметки на кожных покровах при помощи интраоперационной установки рентгена, человек лежит на спине;
• создание операционного доступа по кожной складке на шее спереди (разрез равен примерно 3-4 см);
• раздвижение мышц ранорасширителем (мышечные волокна не разрезаются, а только аккуратно раздвигаются);
• используя микрохирургические инструменты, под контролем высокоточного операционного микроскопа электронного типа извлекают проблемный диск вместе с грыжей;
• далее выполняется спондилодез, сращение соседних позвонков, между которыми находился извлеченный хирургом деформированный диск при помощи установки межтелового импланта (кейджа), чтобы стабилизировать прооперированный сегмент;
• в конце процедуры обрабатывается рана и накладываются швы.

Схема установки импланта в шейном отделе.

Сеанс продолжается примерно 40 минут. Спустя несколько часов после его окончания пациент может вставать и передвигаться, а ориентировочно через трое суток оформляется выписка из стационара. К несложной, в плане физических нагрузок, профессиональной и бытовой деятельности приступать можно сразу после выписки, но не в ущерб реабилитации! К физической активности разрешается вернуться через 2-3 месяца, а до этого времени стоит пройти курс восстановления (прием медикаментов, физиотерапия, ЛФК, диета и пр.).

Пред операцией выполняется введение, местного анестетика для полного обезболивания того анатомического участка, где планируется хирургия. Для высокой визуализации рабочей анатомической зоны применяется эндоскопическая установка, обладающая многократным увеличением. Данного типа микрооперация собрала вокруг себя положительные отзывы, поскольку она самым тактичным и щадящим образом нейтрализует боли. Размер доступа составляет около 8-1,5 мм. Процесс удаления грыжи поясничного диска:

• сначала выполняется прокол мягких тканей в правильной проекции, при этом пациент лежит на животе;
• в произведенный заднебоковой доступ вводятся миниатюрные элементы эндоскопа и подводятся к диску через фораминальное отверстие позвоночника, контроль расположения эндоскопа в межпозвоночном пространстве выполняется с помощью рентгенологического оборудования;
• далее в рабочую трубку помешается микрохирургический инструментарий и хирург отщипывает патологический массив пульпозного ядра, вышедший за пределы диска, и выводит его наружу через эндоскопический тубус;
• процесс удаления постоянно отслеживается на большом операционном мониторе, а при обнаружении секвестрированных кусочков грыжи, доктор от них тщательно очищает позвоночное пространство;
• по окончании сеанса операционное поле промывается, инструменты извлекаются, на рану накладывают несколько швов и стерильный пластырь.

Эндоскопическая методика подразумевает резекцию грыжи с сохранением межпозвоночного диска, а также обеспечивает максимальную интактность позвоночным и околопозвоночным структурам, после нее риск развития нестабильности позвонков практически отсутствует, как и вероятность формирования негативных реакций. Через 2 часа больной может ходить, а на следующие сутки, если состояние удовлетворительное, его отпускают уже домой. Но особенного физического режима, своеобразной послеоперационной терапии для предупреждения осложнений и восстановления полноценного объема движений строго придерживаться крайне обязательно. А это 1-2 месяца, иначе повторное возникновение болезни на этом же сегменте неизбежно произойдет снова.

Внимание! Не верьте тому, кто говорит, что ограничения по поводу физической активности после эндоскопии вообще отсутствуют, а реабилитация не нужна. Это жестокий обман недобросовестных медицинских организаций, заинтересованных только в привлечении клиентов и финансовой выгоде. Или же подобный абсурд написан человеком, далеким от медицины. Некоторые пациенты воспринимают такую безграмотную информацию за правду, и расплачиваются потом за свою наивность ценой собственного здоровья.

Эндоскопическая резекция – это сложнейшая операция на очень многосложном и функционально значимом элементе опорно-двигательного аппарата, но не такая агрессивная, как, к примеру, радикальная дискэктомия. И эффективность метода зависит не только от качества выполненного вмешательства, но и напрямую от реабилитации и дальнейшего образа жизни человека, запомните это.

Микрохирургическая операция по удалению грыж является основополагающей методикой и надежной тактикой при тяжелых диагнозах. Применяется электронный микроскоп с десятикратным увеличением и удается избежать повреждения любых главных структур, в том числе нервов, находящихся на проблемном уровне. Разрез по величине небольшой, всего 2-3 см, но оперативное вмешательство очень серьезное, требующее высокой точности нейрохирурга.

Операционный сеанс занимает около 40 минут. Человека погружают в общий наркоз. Открыв доступ, специалист бережно сдвигает нервный корешок и осуществляет пофрагментную эктомию грыжевой ткани, по возможности сохраняя большую часть диска. Если без резекции всего диска не обойтись, а такие ситуации случаются крайне редко, дегенерированный межпозвонковый элемент удаляют полностью, а в освобожденное отверстие между позвонками ставится искусственный имплантат. Он будет выполнять функции диска, сохраняя анатомическую подвижность позвоночника.

В отличие от классической дискэктомии, микродискэктомия позволяет:

• избежать кровопотерь, существенно уменьшить риски последствий;
• быстро избавить от отголосков корешкового синдрома;
• рано активизировать пациента;
• сократить сроки до окончательного восстановления двигательно-опорных функций позвоночного столба;
• ускоренными темпами возобновить работоспособность верхних или нижних конечностей.

На следующий день пациент может вставать и двигаться, а по истечении 3-5 суток покинуть клинический центр. Сидеть не разрешается на протяжении 2 недель. Прописывается ношение поясничного бандажа или шейного воротника, лимитированное по времени. Реабилитационная программа составляется индивидуально для каждого больного основным специалистом совместно с реабилитологом, физиотерапевтом, инструктором по ЛФК. Продолжительность реабилитационного курса после хирургии зависит от самочувствия пациента: у кого-то он составляет 5-6 недель, а кому-то может потребоваться 2 месяца или более, чтобы физиологические показатели вернулись к норме.

Можно ли удалять выбухание пульпозного ядра еще способами кроме малоинвазивной хирургии? Да, но базовые методики вне конкуренции. Дадим краткую характеристику редко применяемым способам. Вы сможете понять, как удаляют ими грыжи поясничного отдела и очаги другой локализации.

Принцип процедуры примерно аналогичен лазерному выпариванию, только основным активным веществом здесь выступает холодная плазма. Путем пункционного прокола в смещенное студенистое вещество вводится игла, через которую подается струя низкотемпературной плазмы. Под ее воздействием ткань внутри диска частично разрушается и формируется полость с отрицательным давлением, что стимулирует обратное втягивание выпяченного фрагмента ядра и восстановление анатомически правильной формы диска. В итоге нервные корешки и сосудистые веточки освобождаются от грыжевой компрессии, боль проходит.

Такой прием уместен исключительно при протрузиях до 6 мм, то есть на раннем этапе патологии. Нельзя прибегать к данной технологии в возрасте 50 лет и старше, а также при выраженном пролабировании, то есть если размер выпячивания составляет более чем 6 мм. Практически все, кто удалял патоморфологическое образование посредством холодноплазменного воздействия, не нарушая рекомендационных правил, отмечают исчезновение болевого синдрома в течение первой недели. После такой терапии, как и после лазеролечения, спустя 1-3 года, возникает потребность в повторении лечебного сеанса, поскольку заболевание снова дает о себе знать. При застарелых и больших грыжах эта технология не действует.

Эта технология не подходит для лечения запущенных форм патологии, тем более, с ее помощью не выполняют удаление секвестра. Нетравматичная процедура целесообразна лишь на начальной стадии заболевания, когда, несмотря на небольшой размер грыжи, наблюдается сильная болезненная симптоматика, не купируемая традиционными обезболивающими средствами. Преимущественно гидропластику используют при несильных протрузиях, располагающихся в пояснично-крестцовой области.

Минимальная инвазивность обеспечивает миниатюрный в диаметре зонда нуклеотома, который чрескожно вводят в диск под контролем ЭОП под местной анестезией. Через зонд во внутреннюю зону диска подается высокоскоростная струя физраствора, измельчающая частично ткани пульпозного ядра (на 40 %). После разреженная студенистая субстанция вместе с внедренным раствором эвакуируется через внутренний порт зонда. Грыжа прекращает раздражать нервный корешок, вызывать его отек и воспаление, а вместе с этим устраняется и болевой синдром.

После гидропластической декомпрессии неприятный дискомфорт в пояснице пропадает в раннем послеоперационном периоде. Вечером в тот же день, когда была сделана процедура, пациента выписывают с предоставлением основных рекомендаций по ограничению физических нагрузок. Пойти на работу можно уже через 2-3 суток.

На заметку! В Чехии все эффективные и безопасные тактики миниинвазивного удаления грыжеобразования в позвоночнике практикуются на протяжении нескольких десятков лет. Отменная квалификация врачей и богатый опыт, безупречно оснащенные операционные залы и блоки диагностики позволяют предельно минимизировать все существующие риски развития негативных последствий и добиться послеоперационных результатов. Прогноз на благоприятный исход составляет 95%-100%.

источник

Подавляющее большинство взрослого населения периодически испытывает боли в позвоночнике. При тяжелых формах остеохондроза развивается сдавление одного или нескольких корешков спинномозговых нервов грыжей диска. В этом случае у пациента развиваются боли «полосой» по всей руке или ноге, нарушается чувствительность, может снижаться сила в определенных мышцах. Вначале проводится консервативное лечение у невролога. При неэффективности лечения в течении 1–2 месяцев показано хирургическое лечение — удаление грыжи диска. Срочно необходимо делать операцию при развитии грубой слабости в конечностях и нарушении мочеиспускания.

Во всем мире и в нашей клинике используются следующие методики удаления грыж дисков:

1. Микрохирургическая дискэктомия

2. Эндоскопическая дискэктомия

3. Удаление грыж дисков из вентрального передне — бокового доступа с последующей фиксацией позвонков имплантатом.

Микрохирургическая дискэктомия — операция проводится со спины через небольшой разрез. Под операционным микроскопом удаляется грыжа диска и освобождается сдавленный корешок. Затем производится ушивание раны.

Клинический пример экстрафораминальной грыжи на уровне L4-5 справа.

МРТ — контроль после микрохирургической дискэктомии – грыжа удалена, корешки освобождены от сдавления.

Эндоскопическая дискэктомия (методика Easy Go) — операция так же проводится со спины. Разрез кожи несколько меньше, мышцы не рассекаются, а раздвигаются специальными дилятаторами. Устанавливается специальный тубус с эндоскопом и проводится удаление грыжи диска. Принципиальных отличий в удалении грыжи диска между микрохирургическим и эндоскопическим методом нет. Послеоперационное ведение схожее. Но эндоскопия менее травматична для для мягких тканей и мышц, позволяет более полноценно обследовать область диска, корешка и дурального мешка(«заглянуть за угол»).

После операции пациенту разрешается ходить в тот же или на следующий день, около месяца используется полужесткий корсет. Ограничиваются наклоны вперед, натуживание, подъем тяжести до месяца со дня операции. Нетрудоспособность для лиц не физического труда около месяца, физического около 2 месяцев.

Удаление грыж дисков из вентрального передне — бокового доступа с последующей фиксацией позвонков имплантатом — операция проводится со стороны живота. После разреза кожи 5–7 см, осуществляется забрюшинный доступ к телам позвонков. Удаляется полностью диск и грыжа диска. Устанавливается имплантат и проводится ушивание раны. Активизация пациента на следующий день, ношение корсета около 2-х месяцев. Сроки нетрудоспособности от 3-х до 6 месяцев.

Фораминальная грыжа диска L5 – S1 до операции.

МРТ – контроль после удаления грыжи диска и спондилодеза имплантатом пористого никелида титана.

Преимуществом данных операций является радикальность – полностью удаляется диск, не бывает рецидивов, нестабильности, меньше рубцово — спаечный процесс в позвоночном канале.

При удалении грыжи шейного отдела разрез проводится по передней поверхности шеи. Удаляется диск, грыжа диска, освобождается от сдавления корешки и спинной мозг. Операция заканчивается установкой имплантата. После операции пациенту разрешается ходить в тот же или на следующий день, около месяца используется полужесткий корсет. Срок нетрудоспособности около 2–3 месяцев.

источник

Боль в спине становится привычной проблемой современного человека из-за неразвитости мышц спины и неравномерной тяжелой нагрузки. Необходимо внимательно отнестись к неприятным ощущениям, возникающим в области позвоночника. Причиной болей может быть развивающаяся межпозвоночная грыжа, которая может постепенно привести к утрате двигательной способности и парализации конечностей. Избавиться от грыжи и предотвратить развитие патологий можно только хирургическим способом.

Выделяется несколько видов операций на позвоночнике, имеющих разную степень эффективности, рискованности и разную длительность восстановительного периода. Самыми оптимальными и современными способами выздоровления, которые специалисты-хирурги подбирают своим пациентам, в зависимости от индивидуальных особенностей, считаются следующие виды оперативного вмешательства:

Эндоскопическое – оперативное избавление от грыжи межпозвонкового пространства и освобождение передавленных нервных окончаний спинного мозга для уменьшения болей и неврологических повреждений, не требующее больших надрезов на тканях.

Специалисты выделяют такие преимущества эндоскопии грыжи как незначительное травмирование мягких тканей, сохранение целостности межпозвоночного диска, низкий процент развития послеоперационных осложнений, малая кровопотеря в процессе удаления грыжи, отсутствие послеоперационных болей.

Показаниями к применению этого вида операции являются:

выпячивание грыжи сбоку межпозвоночного диска; воспалительные явления в спинномозговом канале; развитие неврологического синдрома с сильными болями, отдающими в бок и поясницу; отсутствие выраженного эффекта от длительного лечения консервативными методами; развитие половой дисфункции.

Противопоказаниями для такого вида хирургического вмешательства считаются:

онкологические заболевания с вторичными очагами в позвоночнике; сужение сосудов канала позвоночника; беременность; развитие инфекционных поражений в месте локализации грыжи; перенесенные заболевания сердечно-сосудистой системы; серединная грыжа.

Лазерное – воздействие (нагревание и испарение жидкости) излучением лазерных пучков небольшой мощности на ядро внутри межпозвонкового диска для его уменьшения или удаления с дальнейшим втягиванием грыжевого содержимого, которое давит на нервные корешки и вызывает интенсивные боли. Ядро представляет собой плотное образование желеобразной консистенции, состоящее на 70 % из воды. Различают лазерную вапоризацию (или денуклеацию) и реконструкцию межпозвоночных дисков.

Плюсы этого способа хирургического лечения грыжи позвоночника:

незначительные неприятные ощущения и полное отсутствие боли во время манипуляций; не нарушается структура здоровых тканей, окружающих позвоночный столб и не образуются рубцы; самый быстрый срок восстановления, не требующий строгих ограничений и постельного режима; использование местного наркоза.

Грыжевое выпячивание в позвоночнике, требующее лечения именно лазером, обладает следующими признаками:

небольшой размер выпирания; отсутствие каких-либо осложнений; возраст больного в диапазоне 20-50 лет; отсутствие улучшений при медикаментозном лечении; дегенеративные процессы в дисковых тканях позвоночника.

Специалисты выделяют несколько противопоказаний для лазерной вапоризации дисков:

1. размер грыжевого выпирания значительно больше 6 мм;
2. возрастные дегенеративные процессы в тканях пациента, достигшего 50-летнего возраста;
3. окостенение ядра межпозвоночного диска, повреждение спинного мозга.

Удаление выпячивания ядра межпозвоночного диска значительного размера (более 6 мм) в пояснично-крестцовом отделе, где анатомически хорошо выделяются остистые отростки с установлением имплантата. Имплантат изготавливается чуть большего размера, чем усеченный диск. Преимущество этого метода в том, что имплантат фиксирует позвонки и поддерживает стабильность связок и сегментов, чтобы не спровоцировать рецидив передавливания нервных корешков.

Такой метод удаления грыжи может проводиться только пациентам без заболеваний и патологий сердечно-сосудистой и дыхательной системы, без прогрессирующего инфекционного или воспалительного процесса.

Помогает ли иглоукалывание при грыже позвоночника, читайте здесь.

Прежде чем определиться с датой проведения операции, лечащий врач проводит сбор необходимых клинических анализов:

общий анализ крови; исследование на уровень сахара и личные антигенные характеристики; общее исследование мочи; ревмотромбы для выявления степени подверженности внутренних органов, суставов и всех видов тканей организма воспалительному процессу; описание электрокардиограммы; данные МРТ.

В день операции необходимо отказаться от употребления жидкости и пищи за 7-8 часов, а также проконсультироваться с врачом-анестезиологом на предмет затяжных заболеваний и аллергической реакции к препаратам для наркоза.

Перед операцией проводится рентгенологическая разметка для точного определения места выпирания ядра межпозвонкового диска и защемления нерва.

Длительность процедуры зависит от того насколько сильно поражены межпозвонковые диски, от размеров выпячивания и от уровня квалификации хирурга. В среднем она продолжается от 50 до 120 минут.

Пациенту делают местный наркоз – перидуральную анестезию, при которой он может во время проведения манипуляций описывать свои ощущения.

Врач делает надрез размером 0,5 – 1,5 сантиметра в месте, где установлена грыжа и раздвигает ткани для доступа к позвоночнику. Затем вводит в отверстие иглу, которая служит направляющей для медицинского спинального эндоскопа.

Эндоскоп – это прибор, оснащенный электронно-оптическим преобразователем, который помогает врачу без серьёзного травмирования тканей удалить выдвинувшееся пульпозное ядро и наблюдать за точностью своих действий на экране монитора.

Хирург направляет эндоскоп в канал, где спинной мозг соприкасается с нервными корешками. Проводится иссечение и удаление выпирающей части диска и омертвевшей ткани, защемляющей нервное окончание и вызывает болезненный неврологический синдром. После завершения всех манипуляций, разрез обрабатывается антисептическим средством и на него накладывается шов.

Полную информацию о методах спинальной хирургии, а так же отзывы пациентов после лечения Вы можете прочитать на сайте Artusmed.

В отличие от полостной операции, эндоскопическое удаление грыжевого выпячивания несёт несколько серьёзных рисков, встречающихся у небольшого процента прооперированных пациентов:

внесение инфекции; гематома, сопровождающаяся длительными болевыми ощущениями; повторное появление грыжи в том же месте позвоночника спустя некоторое время; снижение эластичности тканей вследствие развития воспалительного процесса и перехода мягкой соединительной ткани в жёсткую фиброзную, формирующую рубец; сужение канала позвоночного столба, провоцирующая боли в пояснице и ногах; травмирование нервного корешка или твёрдой мозговой оболочки оперирующим хирургов во время проведения манипуляций («человеческий фактор»).

За несколько дней до операции больному необходимо посетить рентгенолога, нейрохирурга, который будет проводить манипуляции. Врач должен обладать высокой квалификацией, пройти специальную подготовку и получить документ, подтверждающий разрешение на проведение подобных операций. Затем будет назначен приём терапевта для определения, есть ли индивидуальные противопоказания к проведению этого вида операции, осмотр общего состояния и анализ клинических исследований:

общие анализы экскрементов и крови; исследование крови на содержание сахара; результаты ЭКГ; рентгенография; компьютерная томография позвоночника.

За день до назначенной операции проводится приём анестезиолога с целью подбора обезболивающего препарата, не вызывающий аллергии.

Больному проводится процедура обезболивания в локации воздействия лазера, а затем на коже в месте поражения межпозвоночного диска делается прокол. В образовавшееся отверстие нейрохирург вводит специальную иглу для пункций с кварцевым светодиодом. Игла должна достигнуть ядра диска. Все манипуляции врач проводит при помощи томографов – компьютерного и рентгеновского, которые увеличивают картинку и позволяют специалисту видеть мельчайшие тонкости и контролировать точность своих движений. Светодиод излучает энергию, достаточную для нагрева ядра до 70 градусов. Жидкость, содержащаяся в ядре, под воздействием температуры принимает форму пара и выводится через небольшие отверстия в игле. Таким образом, ядро уменьшается в размерах, но не меняет состава ткани. Ущемленный корешок нерва освобождается за счет того, что грыжевое содержимое, находящееся за пределами фиброзного кольца втягивается назад. Длительность операции составляет от 30 до 60 минут.

Цена лазерной операции складывается из совокупности нескольких факторов: уровеня сложности операции (от 1 до 5), репутации и квалификации оперирующего специалиста и команды врачей, особенности ценообразования клиники, включения дополнительных процедур в дооперационный и восстановительный период.

Лечащим врачом назначаются предварительные клинические исследования, сходные с теми, которые описаны для проведения лазерного и эндоскопического вмешательства. Они помогут оперирующему хирургу понять уместность и необходимость установки стабилизирующего импланта. Больному вводятся анестезирующие препараты, затем нейрохирург делает надрез на уровне отверстия между дужек позвонков. При помощи хирургического микроскопа удаляется выпячивание и на его место вставляется имплант, механически сдерживающий уменьшение просвета между позвонками и предупреждающий сдавливание нервов.

Многие больные, которые перенесли операцию на позвоночнике, надеются в краткие сроки вернуться к нормальной жизни. Но для полного восстановления необходимо проделать большую работу по устранению последствий хирургического вмешательства.

Возврат к нормальной жизни после операции по иссечению выпячивания ядра межпозвонкового диска у всех пациентов протекает по-разному. И это зависит от совокупности факторов: общее состояние систем организма, размеры грыжи и сложность ситуации, строгость соблюдения назначений лечащего врача, а также способ удаления выпячивания.

Специалисты выделяют три послеоперационных периода, каждый из которых характеризуется определёнными ощущениями у больного и соответствующими лечебными мероприятиями.

В первую неделю (ранняя реабилитация) после операции врач контролирует и реагирует на болевые ощущения, возникающие в месте проведения манипуляций, и осуществляет терапевтическую и медикаментозную поддержку организма пациента. Не допускаются физические нагрузки. После эндоскопической операции назначаются лекарства, помогающие ускорить регенеративную функцию организма:

После лазерного удаления грыжи рекомендуется закрепить эффект при помощи нескольких шагов:

После интерламинарной операции невропатолог назначает курс:

Через 2 недели (поздний восстановительный период) специалисты помогают пациенту адаптироваться к нормальной жизни при помощи коррекции образа жизни и медленное введение оптимальных нагрузок. В этот период назначается ношение специального корсета на протяжении 1 месяца, запрещаются физические нагрузки и интенсивные занятия спортом на 1- 3 месяца.

Отсроченный период после двух месяцев реабилитации длится до полного выздоровления больного.

Период восстановления под наблюдением врачей с нахождением в условиях стационара и освобождение от работы с выдачей больничного листа для всех видов операций имеет разную длительность:

Страна (медицинское учреждение)	Стоимость операции без учёта программы реабилитации и уровня сложности
Израиль	10000 $
Чехия	10000 – 15000 €
Германия	16000 – 25000 €
г. Москва: Центральная клиническая больница № 1 Клиника малоинвазивной нейрохирургии ЦКБ Российской академии наук Клинико-диагностический центр МГМУ им. Сеченова И.М. Городская больница № 23, № 40 Военно-медицинская академия им. Кирова С.М. НИИ травматологии и ортопедии

Вид операции	Длительность пребывания в стационаре	Срок листа нетрудоспособности
после эндоскопической операции	До 2 дней	2 – 3 недели (в зависимости от сложности операции)
после лазерной вапоризации	1 день	2 недели (под наблюдением невропатолога)
после интерламинарного вмешательства	Неделя	1,5 – 2 месяца

Важнейшим мероприятием, способствующим быстрому восстановлению позвоночника после хирургического воздействия, является правильное и систематическое выполнение упражнений профилактической гимнастики. Тренировки позволяют избавиться от болей, укрепить мышцы спины, устранить физические ограничения за счёт налаживания подвижности межпозвоночных дисков.

В ранний реабилитационный период больной выполняет небольшой набор самых простых движений лёжа на спине по 10 – 15 повторений:

2 Поочередно медленно сгибать ноги в коленях и притягивать их к груди, задерживаясь в таком положении на 30 – 45 секунд.

3 Руки перекрестить на груди, ноги согнуть в коленях, а голову прижать к грудной клетке. Медленно поднять туловище вперед и замереть на несколько секунд.

4 Ноги согнуть в коленях и сильно упереться стопами, поднять таз и удерживать такое положение 10-20 секунд.

5 Ноги, согнутые в коленях плавно поворачивать в стороны.

Спустя 2 недели после операции, при постепенном улучшении состояния, врач усложняет программу упражнений и увеличивает количество их повторов. Однако необходимо избегать нагрузки на поясничный отдел позвоночника, поэтому больному не предлагаются упражнения в сидячем положении:

2 Лёжа на боку приподнимать ноги.

3 Неглубокие приседания с прямой спиной.

4 Лёжа на животе подтягивать колени к локтям.

5 Отжимания от пола на вытянутых руках.

6 Стоя на четвереньках поочередно вытягивать противоположные прямые конечности, стараясь удержать спину прямой.

7 Лёжа на животе одновременно поднимать вытянутые руки и ноги, удерживаясь в таком положении 15 – 20 секунд.

Через 1–1,5 месяца допускаются тренировки в сидячем положении:

2 В коленно-локтевом упоре медленно прогибать спину вниз и выгибать наверх, фиксируясь в нижнем и верхнем положении.

3 Плавные повороты корпуса в стороны.

В дополнение к гимнастике больному нужно соблюдать несколько правил:

не переохлаждаться; не находиться долго в одном и том же положении; заниматься плаванием; не поднимать тяжести и не подпрыгивать; добавить лечебно-профилактический массаж у специалиста.

Соблюдение режима питания позволит быстрее восстановить слаженную работу всех систем организма и предотвратить развитие нежелательных послеоперационных последствий. Пища должна быть мягкой, некалорийной, легкоусвояемой и не способствующей набору лишнего веса. Важной составляющей становится клетчатка, которая облегчает работу кишечника и не создает дополнительное давление на мышцы пресса. Предпочтение нужно отдать следующим продуктам:

овощи (капуста белокочанная, морковь, брокколи) и фрукты; таёжные и болотные ягоды (клюква, брусника, черника) в виде морса или отвара; зелень; отварное нежирное мясо (индейка, курица, телятина); желатин в составе студня, киселя, фруктового желе и мармелада.

Нейрохирурги, проведя операцию, часто рекомендуют носить специальный ортопедический корсет или пояс, который выполняет несколько функций:

стабилизация места проведения манипуляций; снижение естественной нагрузки на позвоночный столб во время ходьбы; налаживание кровотока; восстановление тонуса мышц; ускорение заживления швов (если делался надрез) и способствует рубцеванию тканей.

В зависимости от уровня сложности операции различают 3 вида корсетов:

жёсткие – при удалении позвонка и установке импланта для полной фиксации положения позвонков,

полужесткие – при удалении грыжи для профилактики осложнений и частичного снятия нагрузки,

мягкие – используются в поздний период восстановления после эндоскопической операции.

Длительность и периодичность ношения любого вида корсета, его размер и материал изготовления определяет только врач. Чаще всего прооперированные больные начинают носить полужесткие корсеты ежедневно в ранний восстановительный период, не более 3 часов в сутки. Нужно соблюдать следующие правила:

надевать его в положении лёжа на спине поверх белья из хлопковых тканей, весь период ношения следить за отсутствием неприятных ощущений, перед отдыхом обязательно снимать.

Отказ от ношения корсета происходит постепенно в течение 2 – 3 месяцев.

Боли во время послеоперационного периода после удаления межпозвоночной грыжи возникают по нескольким причинам и могут локализоваться не только в месте проведения операции, но и в ногах. Существуют «естественные» боли, которые появляются как реакция организма на хирургическое вмешательство, и не свидетельствуют о болезненных процессах в организме требующих корректировки:

лёгкое чувство стянутости или сухости в месте манипуляций; головокружение; незначительные боли или чувство тяжести в пояснице и ногах после ночного сна; повышение температуры в пределах 37-38 градусов.

Если же больной чувствует сильную слабость, озноб, появляются трудности с мочеиспусканием, боли в ногах и пояснице значительно сильнее дооперационных ощущений, то необходимо немедленно обращаться к хирургу для проведения обследования.

Серьёзное осложнение, возникающее из-за передавливания нервных окончаний выпячиванием ядра межпозвоночного диска, именуется парез. Данный синдром имеет множество проявлений. Одно из них характеризуется нарушением чувствительности и снижением рефлекторных способностей, ослаблением двигательной способности или полным обездвиживанием нижних конечностей вследствие того, что нервные сигналы не проходят и мышцы работают слабо (парапарез).

Встречаются редкие случаи, когда парез развивается после травмирования спинномозгового канала позвоночника, вызванного ошибкой оперирующего хирурга, развитием воспалительного или инфекционного процесса.

Избавиться от такого вида осложнения можно комплексной терапией – ЛФК, массаж, иглоукалывание, процедуры физического воздействия – электромиостимуляция и электромагнитное воздействие. В крайне редких случаях применяется хирургическое вмешательство.

Хирургическая помощь в избавлении от грыжевого выпирания в позвоночнике для многих пациентов становится единственной возможностью вести образ жизни полноценного человека. Современная медицина предлагает достаточный выбор различных видов почти безболезненных и бескровных манипуляций, которые сможет подобрать хирург с учётом индивидуальных особенностей больного.

источник

Одной из самых распространенных патологий опорно-двигательного аппарата является остеохондроз. Это заболевание характеризуется дегенеративно-дистрофическими изменениями в хрящевых тканях и межпозвоночных дисках позвоночного столба, а также костно-связочном аппарате.

Признаки остеохондроза наблюдаются практически у каждого человека старше 40 лет. Чаще всего патология обосновывается в пояснично-крестцовом отделе и становится причиной хронических болей в нижней части спины. Несмотря на совершенствование диагностических методик, консервативного лечения и хирургических техник, проблема приводит к значительным трудопотерям и инвалидности работоспособного и достаточно молодого населения.

Степень выраженности патологий позвоночного столба у разных пациентов разнится. Она варьирует от небольших дистрофических отклонений, изменений и незначительных дефектов фиброзного кольца до выпячивания (протрузии) пульпозного ядра, грыжи межпозвоночного диска и секвестрации хряща на отдельные фрагменты с выпадением их в спинномозговой канал.

При этом хирургические методы лечения большей частью стараются применять, как крайнюю меру, и направлены они на устранение локального конфликта, а основная терапевтическая роль отводится классическим методикам, ЛФК, физпроцедурам и мануальной терапии.

С каждым годом число операций на позвоночнике по поводу удаления грыжи постоянно увеличивается. Неуклонно возрастает число и повторных вмешательств при рецидивах заболевания и нарастании неврологических и болевых симптомов. Несмотря на совершенствование медицинской техники и технологий, успешные результаты хирургического лечения межпозвоночных грыж отмечаются только в 67-84% всех случаев.

Хирургические методики лечения межпозвоночных протрузий и грыж в пояснично-крестцовом сегменте имеют различные подходы. Какая из методик предпочтительнее, определяется индивидуально для каждого пациента в зависимости от локализации патологии, степени ее выраженности и прочих особенностей.

Основные направления оперативного вмешательства при дискогенном болевом синдроме:

• декомпрессивные манипуляции с задним доступом;
• декомпрессивные операции с задним доступом и установкой стабилизирующих систем;
• декомпрессивные манипуляции с передним доступом и установкой стабилизирующих систем;
• пластическое корректирование межпозвоночных дисков;
• эндоскопические операции;
• микрохирургия (дискэктомия) с применением микроскопа, видеомониторинга и эндоскопа.

Традиционно наиболее распространенными являются операции с задним доступом для декомпрессии. Они различаются между собой объемами хирургического доступа. Традиционное классическое удаление грыжевого выпячивания обычно связано со значительной травматизацией кожных покровов, мышц, связок, резекцией костных структур (суставных отростков, части дужки или всей дужки). Подобные операции требуют длительного послеоперационного восстановительного периода и реабилитации.

Для хирургического лечения грыж в пояснично-крестцовом отделе позвоночника иногда применяют передний внебрюшинный подход, известный в медицине как «радикальная передняя дискэктомия». Преимуществом этой методики является отсутствие тракции нервного корешка и дурального мешка сустава, а также спондилодез.

Спондилодез – хирургическая процедура на позвоночнике, направленная на сращение и обездвиживание смежных позвонков. Передняя дискэктомия показана для удаления межпозвоночных грыж, сочетающихся со спондилолистезом (смещение одного позвонка вперед или назад относительно другого) или дискогенной нестабильностью сегмента.

Объемы хирургического вмешательства и возможных манипуляций определяются в зависимости от расположения грыжи и ее взаимодействия с нервными и сосудистыми магистралями. Так, например, при локализации грыжи в срединной плоскости операция потребует максимального удаления желтой связки вплоть до суставных отростков, резекции смежных фрагментов дужек верхнего и нижележащего позвонков примерно до их середины.

При оперировании грыжи, расположенной парамедиально, необходимо выполнить удаление желтой связки и высокую краевую резекцию краниальной (вышележащей) дужки, особенно в месте ее перехода в суставный отросток. Заднебоковое выпячивание требует тотального удаления желтой связки в местах между дужками, в зоне входа в межпозвонковые отверстия, а также срезания нижней части краниальной дуги и освобождения дурально-корешкового угла.

Для удаления грыжи, локализованной фораминально, понадобится декомпрессия задней стенки межпозвонкового отверстия. Это требует выполнения тотального удаления желтой связки с ее фораминальной частью и резекции нижнего фрагмента верхней дужки и нижнего суставного отростка расположенного выше патологии позвонка.

Широкую распространенность в свое время получила пункционная чрескожная дискэктомия. Эта малоинвазивная процедура может осуществляться в амбулаторных условиях и занимает промежуточное место между классическим терапевтическим и хирургическим лечением. Целью операции является создание декомпрессивных условий в патологической зоне и снижение давления на нервный корешок. Чрезкожная дискэктомия эффективна на ранних стадиях заболевания, когда только вырисовывается смещение пульпозного ядра диска (локальная протрузия) без разрыва фиброзной оболочки.

Визуализация процесса производится эндоскопом, вводимым через операционный тубус. Для обеспечения лучшей видимости и прозрачности среды в эндоскоп постоянно подается и отводится по специальным каналам физиологический раствор натрия хлорида. Небольшие фрагменты удаляемого диска захватываются щипцами и вытаскиваются наружу.

Модифицированной версией чрезкожной дискэктомии является лазерная операция с применением видеоэндоскопа. В этом случае хирургический инструмент заменяется лазерным пучком, который позволяет дозировано воздействовать на патологические структуры диска (коагулировать или выпаривать пульпозное ядро).

Вышеперечисленные операции характеризуются не только эффективными лечебными результатами, но и вторичной профилактикой возникновения межпозвоночных выпячиваний, так как в оперированном диске развивается фиброз и склерозирование тканей.

Некоторые нейрохирурги достаточно сдержано относятся к этим процедурам из-за довольно ограниченного круга применения. Так, например, они не оправдываются при лечении полирадикулярного синдрома, грыжи межпозвоночного диска более 6 мм, секвестрах и мигрирующих фрагментах, стенозе спинномозгового канала и пр.

Основным направлением развития нейрохирургии в последние годы стали малоинвазивные методики и использование микрохирургических технологий, хотя техника проведения вмешательства остается неизменной. Эндоскопическое удаление грыжи по Дестандо подразумевает проведение операции с использованием микроскопа и местного, перидурального или общего наркоза. При этом надрез кожи составляет не более 15 мм, через который к патологическому месту проталкивают оперативный тубус.

Узкий промежуток трепанационного окна обеспечивает минимальную тракцию пораженного корешка и предотвращает повреждение других корешков, связанных с ним. После этого производится микродискэктомия выступающей части пульпозного ядра, но и эта операция имеет свои ограничения. Она неэффективна при застарелых осифицированных грыжах, сочетающихся с эпидуритом, варикозным расширением вен и прочими заболеваниями. Поэтому многие специалисты предпочитают проводить микрохирургическое вмешательство открытого типа с микроскопной и видеоэндоскопической визуализацией.

По методу Каспара осуществляется микрохирургическая операция с односторонним доступом. Она дает возможность сохранить опорные и функциональные качества пораженного позвоночно-двигательного сегмента, обеспечивает максимальную декомпрессию нервных и сосудистых структур, позволяет избежать нестабильности позвоночного столба. Все манипуляции проводятся под эндоскопическим наблюдением. В целом этот вид операции является высокотехнологическим синтезом микрохирургических и эндоскопических технологий удаления грыжи.

В случаях, когда консервативная терапия не принесла ожидаемых результатов, и на КТ и МРТ снимках отображается только фиброз, спайки и варикозное расширение эпидуральных вен, целесообразно использовать перидуральное ведение препаратов, которые ускоряют рассасывание и фиброзирование грыжевых выпячиваний. При этом очень важно ввести лекарство точно в зону конфликта. Транссакральная эпидурофиброэндоскопия (диаметр гибкого эндоскопа от 0,5 до 2,5 мм) дает возможность ввести эндоскоп через крестцовое отверстие вдоль дурального мешка к патологическому месту и совершить инъекцию.

Подобная операция позволяет проводить диагностику и терапию грыж в поясничном отделе позвоночника, разделять спайки, производить декомпрессию корешка, а также лечить несколько пораженных уровней сразу. После удаления эндоскопа пациенту ставится эпидуральный катетер, через который 3-5 дней вводятся лекарственные вещества (анестетики, гормоны, диуретики, ферменты и пр.). Главным достоинством подобного вмешательства является, то что эндоскоп вводится и продвигается через естественное анатомическое отверстие и практически исключает травматизацию тканей.

Развитие микрохирургической и эндоскопической техники, оптики и малоинвазивные методики позволили существенно снизить количество неудовлетворительных результатов после удаления грыжи межпозвоночных дисков. Однако даже при всех своих современных достоинствах, операции на позвоночнике в 6-10% случаев требуют повторного хирургического вмешательства из-за рецидивов заболевания и возобновления болевых синдромов.

Причинами неудачного удаления и осложнений в послеоперационном периоде могут быть:

• длительное и/или избыточное растяжение корешка спинномозгового нерва и дурального мешка (оболочка спинного мозга, покрывающая его и основания нервных корешков);
• неудачная коагуляция тканей, повреждение эпидуральных вен, следующее за этим кровотечение и использование гемостатической губки для местного тампонирования;
• образование после операции в эпидуральном пространстве гематом чревато формированием фиброзных процессов, рубцово-спаечных образований, которые со временем вызовут новый более стойкий болевой синдром и неврологические отклонения;
• удаление не всех секвестров, отделившихся от патологического диска;
• резекция хрящевых тканей диска или костных элементов подразумевает использование металлического острого инструмента, а также вращательных и/или поступательно-возвратных действий, которые чреваты травматизацией жизненно важных анатомических структур позвоночного столба;
• развитие нестабильности позвоночно-двигательного сегмента, где проводилась операция.

Причинами нестабильности позвоночника в послеоперационном периоде достаточно часто становится чрезмерное повреждение мышечных, связочных и/или суставных структур во время проведения хирургических манипуляций, излишнее выскабливание (кюретаж) хрящевых тканей диска с травматизацией замыкательных пластинок сустава.

Развитие нестабильности оперированного участка в дальнейшем требует повторного вмешательства и установки стабилизирующих систем: эндопротезирования межпозвоночных дисков или фиксации патологического сегмента металлическими кейджами или титановыми пластинами.

Клинические исследования показывают, что причинами повторного оперирования в большинстве случаев являются неправильные действия хирурга из-за отсутствия необходимого и адекватного эндо- и видеоконтроля, а также недостаточное применение современных малоинвазивных разработок. Последствием подобных ошибок является неполное удаление грыжевого выпячивания и всех его секвестров или, наоборот, чрезмерный кюретаж.

Избежать многих негативных последствий удаления грыжи межпозвоночного диска можно при помощи качественного эндовидеоконтроля всех манипуляций в полости и вокруг пораженного сегмента. Он дает возможность объективно оценить состояние патологии, ее размеры, размещение, характерные особенности, взаимодействие с дуральным мешком, нервными корешками и кровеносными сосудами.

Сохранив целостность эпидуральных вен, удается избежать интраоперационного кровотечения и неврологических отклонений, рефлекторного дефицита, которые могут развиться на фоне нарушений кровообращения позвоночных структур.

Как показывают статистические данные, после проведения микрохирургических операции число повторных вмешательств при возобновлении беспокоящих симптомов составляет примерно 10%. Эндовидеомониторинг позволил снизить этот показатель до 2%. Таким образом, использование качественной оптической и увеличивающей эндоскопической видеотехники предотвращает:

• дополнительное травмирование кровеносных сосудов и эпидуральных вен, формирование гематом, рубцов, спаек, эпидурита;
• развитие ишемических расстройств;
• механическое повреждение нервных корешков и спинного мозга.

Эндо- и видеоконтроль в подсвязочном пространстве помогает обнаружить секвестры, отделившиеся от растрескавшегося диска и мигрировавшие под заднюю продольную связку.

источник