Травматические грыжи диафрагмы чаще образуются

2. в заднем отделе правого купола

3. в заднем отделе левого купола

+ 4. в переднем отделе левого купола

186. При дифференциальной диагностике между опухолевыми образованиями, релаксацией диафрагмы и патологическими процессами под диафрагмой наиболее информативной рентгенологической методикой является

1. бесконтрастная рентгенография

+ 3. компьютерная томография

187. При дифференциальной рентгенодигностике между патологическими образованиями диафрагмы и органов грудной клетки наиболее инфрормативной рентгенологической методикой является

1. обзорная рентгенография грудной клетки

+ 4. компьютерная томография

188. Для рентгенологического определения содержимого грыжевого выпячивания передней брюшной стенки в большинстве случаев достаточно

1. обзорного исследования брюшной полости

2. исследования в условиях латеропозиции ;

3. контрастного исследования желудочно-кишечного тракта в прямой пооекции

+ 4. контрастного исследования желудочно-кишечного тракта в боковой проекции

189. К рентгенологическим признакам наличия свободной жидкости в брюшной полости относятся все перечисленные симптомы, за исклю к чением признака

1. расширения латеральных каналов: нечеткость анатомических деталей

+ 2. воздушной тонкокишечной «арки» с закру тонными контурами

3. треугольного, полулунного и попосовидного затемнения между раздутыми кишечными петлями

4. при перемене положения больного наибош.шая степень затемнения каждый определяется в нижележащих отделах брюшной полости

190. Ограниченный перитонит — абсцесс брюшной полости чаще всего встречается и выявляется рентгенологически

3. в правой подвздошной области

1. ограниченное затемнение брюшной полости

2. смещение органов, окружающих участок затемнения

3. ограниченный парез соседних кишечных петель

+ 4. горизонтальный уровень жидкости в ограниченной полости

1. смещение поперечной ободочной кишки кверху

+ 2. смещение восходящего и нисходящего отделов ободочной кишки кпереди

3. сдавление и расширение мочеточников

4. фиксация петель тонкой кишки

193. Рентгенологическим симптомом первичной доброкачественности забрюшинного образования является

+ 4. деформация прилежащих частей скелета

1. нарушение положения и функции диафрагмы

+ 2. свободный газ в брюшной полости

3. свободная жидкость в отлогих местах брюшной полости

195. Минимальное количество свободного газа в брюшной полости, которое можно выявить рентгенологически

196. При подозрении на прободную язву желудка или 12-перстной кишки больному необходимо произвести в первую очередь

+ 1. бесконтрастное исследование брюшной полости

2. двойное контрастирование желудка

3. исследование желудка с водорастворимыми контрастными препаратами

4. исследование желудка и 12-перстной кишки с дополнительным введением газа

197. Для любого вида механической кишечной непроходимости общими рентгенологическими признаками являются

1. свободный газ в брюшной полости

2. свободная жидкость в брюшной полости

+ 3. арки и горизонтальные уровни жидкости в кишечнике

4. нарушение топографии желудочно-кишечного тракта

198. На рентгенограммах брюшной полости видны вздутые газом кишечные петли, в которых при вертикальном положении больного определяется жидкость с горизонтальными уровнями. Такая картина характерна

1. для закрытой травмы живота

2. для разрыва стенки кишки

+ 3.для механической кишечной непроходимости

4. для хронического аппендицита

199. При каком из перечисленных ниже видов механической непроходимости можно ожидать симптом фиксации кишечных петель (по Смагиной)?

1. при полном завороте тонкой кишки

2. при остром расширении желудка

3. при инвагинации в илеоцекальной области

+ 4. при спаечной непроходимости, завороте отдельных петель, ущемленной грыже

200. Отличительным признаком функциональной кишечной непроходимости является прежде всего клиническая картина в зависимости от преобладания спастических или паралитических явлений

1. вздутие кишечника, иногда значительно выраженное, относящееся к петлям тонких и ободочных кишок

2. количество жидкого содержимого в раздутых газом кишках невелико — газ преобладает над жидкостью, в желудке значительное скопление жидкости и газа в связи с его расширением

3. уровни жидкости в арках располагаются на одной высоте. При латероскопии на одном и другом боку отмечается медленное перемещение раздутых газом петель кишки в верхнюю для данного положения больного половину брюшной полости (Н.К.Симагина). Диафрагма высоко расположена

201. Методика рентгенологического исследования при острых желудочно-кишечных кровотечениях зависит

1. от предполагаемой локализации источника кровотечения

источник

Первое подробное описание травматической диафрагмальной грыжи принадлежит Амбруазу Паре. Еще в 1594 году описание двух наблюдений травматической диафрагмальной грыжи, одна из которых развилась после огнестрельного торакоабдоминального ранения.

В России первое известное нам сообщение о травматической диафрагмальной грыже опубликовал в 1852 г. И. В. Буяльский.

Почти все наблюдения травматических диафрагмальных грыж до конца XIX в. представляли собой секционные находки. Лишь с начала XX столетия стало быстро возрастать число прижизненно диагностированных грыж.

В отечественной литературе И. Д. Корабельников по 1950 г. включительно обнаружил описание 268 травматических диафрагмальных грыж.

Этиология и патологическая анатомия травматических диафрагмальных грыж.

Источником развития травматических диафрагмальных грыж может быть любое как открытое, так и закрытое повреждение грудобрюшной преграды. Эвентрация органов брюшной полости через рану на диафрагме происходит либо в момент травмы, либо через тот или иной промежуток времени после нее, иногда даже через многие месяцы и годы.

Повреждения диафрагмы при закрытой травме грудной клетки составляет 0,8-2,2% (Петровский Б.В. и соавт., 1965). По мнению И.Д. Корабельникова (1951), травматические грыжи диафрагмы чаще развиваются вследствие открытых ранений – огнестрельные, колото-резаные, реже – при закрытой травме – сдавлении, падении с высоты и другие.

В литературе описываются истинные травматические диафрагмальные грыжи, которые развиваются после тангенциальных ранений купола грудобрюшной преграды с повреждением только плевры и мышечного слоя. Оставшаяся неповрежденной диафрагмальная брюшина, постепенно растягиваясь, образует грыжевой мешок. Особенностью таких грыж является отсутствие значительных сращений грыжевого содержимого с мешком.

При наиболее часто встречающихся ложных травматических диафрагмальных грыжах ворота, как правило, локализуются на левом куполе диафрагмы. Значительная редкость правосторонних травматических грыж грудобрюшной преграды обусловлена защитным действием печени.

При левосторонних грыжах дефекты могут иметь весьма разнообразную локализацию. Размеры дефекта при травматической диафрагмальной грыже могут быть различными: от небольшого отверстия, пропускающего один палец, до полной плевро-перитониальной коммуникации. Особенно широкими грыжевые ворота бывают при отрывах диафрагмы разрывах ее купола.

Форма грыжевых ворот при травматической грыже бывает округлой или щелевидной, со сглаженными углами. Это является результатом рубцового изменения краев дефекта, а также их длительного растяжения эвентрированными органами.

Очень часто края отверстия срастаются с подлежащими к дефекту органами. Если этого не происходит, то возникает слияние верхнего и нижнего серозных листков диафрагмы. В этих случаях грыжевые ворота приобретают тот же вид, что и при врожденном дефекте, но при гистологическом исследовании в них удается обнаружить следы гемосидерина.

Рубцевание краев дефекта нередко придает грыжевым воротам вид фиброзного кольца, переходящего по периферии без резкой границы в неизмененные ткани диафрагмы.

При повреждениях диафрагмы, сопровождающихся разрывом проходящих в ней ствола и крупных ветвей диафрагмального нерва, кнаружи от дефекта могут возникать выраженные атрофические изменения. Это истончение мышцы диафрагмы затрудняет надежное закрытие грыжевых ворот во время операции.

Смещенной в плевральную полость чаще всего оказывается поперечная ободочная кишка, нередко в сочетании с желудком, иногда селезенкой и другими органами.

Помимо возникновения спаек с диафрагмой в области грыжевых ворот, выпавшие в дефект органы, часто образуют прочное сращение грыжевого содержимого с легким и ребернойили медиастинальной плеврой. Наиболее выраженными эти сращения оказываются при грыжах, развившихся в результате огнестрельных ранений. Чаще всего припаянным оказывается большой сальник, что объясняется, конечно, общеизвестным свойством этого органа легко образовывать сращения при любом воспалительном процессе.

При длительном существовании грыжи выпавшие органы могут претерпевать значительные изменения. В стенке кишки в области ее сдавления узкими грыжевыми воротами может развиться странгуляционное рубцовое кольцо, которое способно поддерживать явления частичной кишечной непроходимости, даже и после устранения грыжи. В желудке, соответственно странгуляционной борозде, иногда возникают язвы, о прободении которых нередко сообщается в печати. В выпавшей части желудка иногда возникает венозный застой, приводящий к внутреннему кровотечению.

При закрытых разрывах правого купола диафрагмы в плевральную полость может смещаться печень. В ряде случаев даже и при небольшом дефекте участок печени, деформируясь, способен «засасываться» в плевральную полость, образуя выпячивание, приобретающее иногда грибовидную форму. При вправлении печени эта деформация чаще всего сглаживается, но иногда она становится необратимой.

При больших грыжах патологические изменения развиваются также и в органах грудной полости. В длительно ателектазированном легком нередко возникает пневмосклероз, и оно теряет способность к полному расправлению после устранения грыжи. Смещение в здоровую сторону средостения ведет к расстройствам гемодинамики: при повороте смещенного сердца перегибаются впадающие в него полые вены. Таким образом, не только сдавлением легкого, но и увеличением этого перегиба объясняется появление у некоторых больных после еды цианоза и одышки.

Френоперикардиальная травматическая грыжа является весьма редкой патологией, так как при закрытой травме прилежащая к перикарду часть диафрагмы повреждается нечасто, а более или менее обширные ее открытые ранения обычно оказываются не совместимыми с жизнью вследствие сопутствующего повреждения сердца.

Межреберная травматическая диафрагмальная грыжа, характеризуется пролабированием органов брюшной полости (обычно большого сальника) последовательно через дефект диафрагмы, а затем межреберья (или поврежденного ребра) под кожу. Как правило, эта грыжа возникает именно после открытого ранения, но изредка она развивается и после закрытого повреждения диафрагмы сломанным ребром.

Первое описание межреберной диафрагмальной грыжи в России принадлежит Д. И. Татаринову (1906).

ДИАГНОСТИКА ТРАВМАТИЧЕСКИХ ДИАФРАГМАЛЬНЫХ ГРЫЖ.

Клинические проявления травматических диафрагмальных грыж могут возникать вскоре после травмы или спустя различные, иногда очень длительные, сроки после нее. Это зависит как от времени выпадения брюшных органов через дефект диафрагмы, так и от особенностей грыжевых ворот и характера выпавших органов.

Клинически целесообразно различать: 1) острую, 2) хроническую и 3) ущемленную травматическую диафрагмальную грыжу, поскольку каждая из них имеет характерную симптоматику и требует совершенно определенной врачебной тактики.

Вместе с тем такое деление не исключает возможности бессимптомного или латентного периода как при острых, так и при хронических диафрагмальных грыжах.

Симптомы диафрагмальной грыжи в одних случаях постепенно нарастают и наступает прогрессирующее ухудшение состояния больных, а в других – заболевание имеет интермиттирующий характер, когда период усиления симптомов сменяется более или менее продолжительным периодом улучшения, а иногда полного временного исчезновения клинических проявлений.

Тщательное изучение анамнеза позволяет не только установить в ряде случаев причинную связь между травмой и развитием диафрагмальной грыжи, но также уточнить динамику развития клинических симптомов при этом заболевании.

Клинические симптомы травматических диафрагмальных грыж весьма многообразны, но в общем укладываются в два основных типа нарушения: гастроинтестинальный и кардиореспираторный, к которым следует еще добавить общие симптомы.

Осмотр больных с грыжей диафрагмы, развившихся вследствие открытых ее повреждений, прежде всего, позволяет обнаружить наличие рубца. При сквозном ранении расположение рубцов входного и выходного отверстия и учет проекции раневого канала в ряде случаев неопровержимо свидетельствует о перенесенном торакоабдоминальном ранении и связанной с этим возможности развития диафрагмальной грыжи.

Нередко наблюдается деформация грудной клетки или таза после перенесенной тупой травмы, что также может направить мысль врача в верном направлении и помочь установлению диагноза. В ряде случаев отмечается выпячивание грудной клетки на стороне поражения.

При перемещении значительной части брюшных органов в грудную клетку нередко возникает западение живота, описанное еще Н. И. Пироговым, которое усиливается при вдохе и уменьшается при выдохе, а после еды нередко сменяется вздутием.

У детей с травматической диафрагмальной грыжей обычно наблюдается отставание в физическом развитии.

Однако наиболее характерные данные, позволяющие заподозрить наличие диафрагмальной грыжи, можно получить при перкуссии и аускультации.

К ним относится притупление обычно с тимпаническим оттенком или тимпанит над грудной клеткой на стороне грыжи, достигавшие уровня ключицы спереди и верхнего края лопатки сзади. Зона притупления и тимпанита меняется в зависимости от степени наполнения желудка и кишечника, а также при перемене положения тела больного. При перемещении паренхиматозного органа (печени или селезенки) выпавшего через дефект диафрагмы, наблюдается отчетливая тупость перкуторного звука в зоне обычного легочного. Не менее частым признаком является смещение сердца в здоровую сторону, выраженную тем больше, чем выше расположена зона притупления и тимпанита.

При аускультации в зоне, соответствующей притуплению и тимпаниту, отмечается значительное ослабление, а иногда и полное отсутствие дыхательных шумов, вместо которых определяется урчание и нередко шум плеска. Тоны сердца обычно приглушены, а точки, в которых они лучше всего выслушиваются, перемещены в здоровую сторону.

Сочетание притупления и тимпанита, ослабления или полного отсутствия дыхательных шумов, урчания и шума плеска, меняющихся в зависимости от степени наполнения желудочно-кишечного тракта, над соответствующей половиной грудной клетки со смещением сердца в противоположную сторону позволяет заподозрить диафрагмальную грыжу. Указание при этом на перенесенную в прошлом закрытую травму грудной клетки, живота или таза, а также наличие рубцов, позволяющих думать о перенесенном в прошлом торакоабдоминальном ранении, делает диагноз травматической диафрагмальной грыжи вполне обоснованным. Однако достоверный диагноз травматической грыжи диафрагмы может быть установлен лишь при рентгенологическом исследовании.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Только сон приблежает студента к концу лекции. А чужой храп его отдаляет. 8274 — | 7130 — или читать все.

источник

Под травматическими грыжами понимают такие состояния, когда вследствие механического повреждения диафрагмы внутренние органы живота перемещаются в грудную полость. Б. В. Петровский с соавт. (1966) предлагают различать острую, хроническую и ущемленную травматическую диафрагмальную грыжу. Под острой грыжей понимают эвентрацию органов живота в грудную полость в момент травмы или сразу после нее. Некоторые авторы не без основания исключают это осложнение травмы груди и живота из понятия «грыжа» [Овнатанян К. Т., Завгородний Л. Г., 1967]. Однако в методологическом плане вряд ли целесообразно отрывать острую травматическую грыжу от других форм. В пользу этого говорят многие общие моменты в симптоматике, диагностике, лечении. При острой травматической диафрагмальной грыже может наблюдаться и такое осложнение, как ущемление.

Травматические грыжи диафрагмы наблюдаются сравнительно редко. По данным P. Heerard с соавт. (1979), травматические разрывы диафрагмы встречаются у 2—4,5% лиц с тяжелыми торакоабдоминальными повреждениями. Причиной образования травматических грыж могут служить как закрытые, так и открытые травмы (ножевые, огнестрельные ранения).

Травматические грыжи, как и врожденные, значительно чаще встречаются слева, чем справа. Причиной этого является то, что справа первой принимает на себя «удар» резко повышающегося внутрибрюшного давления печень. Грыжевые ворота при травматических грыжах диафрагмы могут быть самой различной локализации и размеров, что в первую очередь зависит от характера ранения. Как правило, это ложные грыжи. Очень редко, при неполных касательных повреждениях диафрагмы, наблюдаются истинные грыжи. Форма грыжевых ворот при хронических грыжах обычно овальная или щелевидная, края рубцово изменены. Грыжевым содержимым чаще всего являются поперечная ободочная кишка, сальник и желудок, но могут быть и другие органы. Так, В. И. Петров (1949) отмечает, что только прямая кишка и мочеполовые органы никем не были обнаружены в плевральной полости при травматических диафрагмальных грыжах.

При длительном существовании грыжи выпавшие органы, сдавленные узкими воротами, могут претерпевать рубцовые изменения. В стенке кишки может образоваться рубцовая стриктура, которая, если ее оставить без внимания, может и после операции обусловить симптомы частичной кишечной непроходимости. В желудке на месте давления диафрагмы нередко образуются язвы, которые могут перфорировать и давать кровотечения. При длительно существующих грыжах между выпавшими органами и грыжевыми воротами образуются многочисленные сращения. При больших грыжах значительные изменения претерпевают и органы грудной клетки. В ателектазированном легком постепенно развивается пневмосклероз. Из-за смешения средостения и частичного перегиба сосудов могут возникать затруднения в работе сердца.

Клинические симптомы и принципы диагностики такие же, как и при других грыжах собственно диафрагмы. Большое значение имеют тщательное изучение анамнеза и осмотр тела с целью обнаружения рубцов от бывших повреждений.

Лечение. В ряде случаев травматические грыжи могут протекать бессимптомно. Тем не менее при установлении диагноза показано хирургическое лечение. Отчасти это обусловлено постепенным нарастанием патологических изменений в выпавших органах живота, в легких и сердце. Однако главная причина — большая опасность ущемления. Только очень серьезные общие противопоказания могут послужить поводом к отказу от плановой радикальной операции.

Операцию производят под интубационным наркозом с управляемым дыханием. Методом выбора является трансторакальный переднебоковой или боковой доступ в седьмом межреберье. При острых травматических грыжах диафрагмы во многих случаях предпочтительнее абдоминальный доступ из-за возможности сочетанных повреждений органов живота. Кроме того, отсутствует главное противопоказание к абдоминальному доступу при хронических грыжах — обширный спаечный процесс в области ворот и с органами грудной полости. В некоторых случаях показан комбинированный доступ.

В положении больного на спине с подложенным под поясницу валиком производят переднебоковую торакотомию. Перед расширением раны необходимо рассечь ближайшие сращения. Далее осторожно и методично из срашений выделяют выпавшие органы, а также легкое, которое после пересечения легочной связки отводят кверху. Наибольшие сращения наблюдаются в зоне ворот, причем они имеются не только со стороны грудной, но и брюшной полости. Иногда необходимо расширить ворота путем рассечения диафрагмы, особенно если ворота узкие и могут возникнуть трудности при вправлении внутренних органов. После освобождения от сращений выпавшей кишки ее необходимо вывести в рану, чтобы осмотреть место, где она была сдавлена воротами. Если имеется выраженное рубцовое сужение, которое может привести к непроходимости в послеоперационном периоде, то необходимо это сужение устранить. Для этого в зависимости от обстоятельств можно произвести резекцию суженного участка кишки или его рассечение в продольном направлении с последующим сшиванием двухрядными отдельными швами — в поперечном.

Ликвидацию грыжевого дефекта в большинстве случаев осуществляют простыми аутопластическими способами. При острых дефектах диафрагмы, как правило, показано зашивание раны отдельными швами прочными синтетическими нитями край в край через все слои. При необходимости рану диафрагмы предварительно подвергают первичной хирургической обработке. При хронической грыже рубцовые края грыжевых ворот обычно не иссекают. Пластику осуществляют путем создания дубликатуры (рис. 55). В тех случаях, когда произошло срастание лоскутов разорванной диафрагмы с грудной стенкой, необходимо мобилизовать их и только после этого приступить к пластике. В некоторых случаях пластика собственными тканями диафрагмы оказывается ненадежной, и тогда показано применение пластических материалов. Грудную полость тщательно послойно зашивают, но перед этим ее дренируют через отдельный прокол в девятом межреберье. В послеоперационном периоде в течение 1—2 сут проводят активное вакуумное дренирование. В дальнейшем осуществляют рентгенологический контроль и при необходимости повторные пункции плевральной полости.

Показания к использованию дополнительных пластических материалов при травматических диафрагмальных грыжах. Применение ксеногенной твердой мозговой оболочки. Все методы ликвидации диафрагмальных грыж можно объединить в пять групп:

1) простые аутопластические методы;
2) аутопластика мышечнымили мышечно-апоневротическим лоскутом на ножке;
3) тампонада близлежащим органом;
4) свободная ауто- и гомопластика;
5) пластика синтетическими материалами.

Рис. 55. Зашивание дефекта диафрагмы при травматической грыже.

Несомненно, в настоящее время ведущую роль играют простые аутопластические методы — наложение швов на дефект диафрагмы в виде дубликатуры или край в край, которые в большинстве случаев приводят к излечению. Однако встречаются ситуации, когда простые пластические методы или вовсе неприменимы, или крайне ненадежны, К.Т. Овнатанян и Л. Г. Завгородний (1967) сообщают, что в 2 случаях им из-за невозможности ликвидировать дефект диафрагмы пришлось ограничиться пробной торакотомией! На необходимость использовать пластические материалы при врожденных грыжах с большими дефектами указывают И. Литтманн (1970), Ю. Ф. Исаков и С. Я. Донецкий (1978), М. Ribet с соавт. (1979) и др. При травматических грыжах, хотя и несколько реже, но также при очень больших воротах, приходится прибегать к дополнительной пластике. Весьма часто показания к использованию пластических материалов возникают при лечении релаксации диафрагмы.

Аутопластику мышечными и мышечно-апоневротическими лоскутами на ножке, а также свободной фасцией и аутокожей в настоящее время почти не применяют. Причина этого — сложность, большая травматичность и ненадежность этих методов. То же самое относится к тампонаде дефекта диафрагмы прилежащими органами брюшной и грудной полости [Завгородний Л. Г. и др., 1978].

Наибольшее распространение получили синтетические материалы. Испытаны различные сплошные, сетчатые и пористые синтетические материалы: капрон, лавсан, нейлон, терилен, дакрон, тефлон, айвалон (поливинилалкогольная губка) и др. Однако при их применении выявились и некоторые существенные отрицательные моменты. Прежде всего эти материалы раздражают плевру и приводят к развитию экссудативного плеврита. С целью избежать этого Б. В. Петровский (1957) разработал метод имплантации полихлорвинилалкогольной губки между сшиваемыми в ду-бликатуру листками диафрагмы. Другим возражением против использования нерассасывающихся синтетических материалов является то, что их применение у детей может препятствовать в дальнейшем нормальному росту и развитию диафрагмы.

Рядом преимуществ перед другими аллогенными пластическими материалами, которые используют для пластики диафрагмы, имеет ксеногенная твердая мозговая оболочка (ТМО). Помимо ее большой прочности и низкой антигенности, ТМО не вызывает реактивных изменений в плевре. Это отмечено в экспериментах по циркулярной пластике грудной аорты трансплантатами ТМО [Тос-кин К. Д. и др., 1978], при применении ТМО для замещения дефектов грудной стенки, герметизация паренхимы легкого и для других целей у людей [lichtenauer F., 1970].

Важным преимуществом применения ТМО в хирургии диафрагмальных грыж у детей является то, что она постепенно рассасывается, заменяясь органотипической соединительной тканью [Тоскин Л. К., 1978]. У детей чаще всего приходится вшивать трансплантат со стороны брюшной полости.

После низведения содержимого грыжи, как это описано выше, и обнажения дефекта диафрагмы из ТМО (или из синтетического материала) выкраивают трансплантат по форме, приблизительно соответствующей имеющемуся дефекту, и пришивают отдельными или П-образными швами (синтетические нити № 3—4) по всей его окружности. Если диафрагмальная мышца полностью отсутствует, то в швы с латеральной стороны захватывают надкостницу ребер и мягкие ткани межреберных промежутков, спереди — надкостницу грудины, а с медиальной стороны — сухожильный центр диафрагмы и перикард (рис. 56). При этом необходимо соблюдать осторожность, чтобы не ранить аорту и нижнюю полую вену.

Рис. 56. Замещение обширного дефекта диафрагмы трансплантатом твердой мозговой оболочки со стороны брюшной полости.

При истинной грыже тонкая пленка из брюшины и плевры, разделяющая органы живота и груди, должна быть использована для пластики. В этих случаях операцию значительно легче производить трансторакальным доступом. Грыжевой мешок рассекают в сагиттальном направлении по центру на всем протяжении. Два образовавшихся лоскута должны быть равными, и каждый из них должен достигать противоположной стороны. По размерам и форме латерального лоскута выкраивают трансплантат из ТМО и в нем делают небольшие отверстия в шахматном порядке. Затем трансплантат фиксируется синтетическими нитями №4 по всей наружной полуокружности латерального лоскута. Венчик диафрагмальной мышцы, если он сохранился по периферии, обязательно захватывают в швы. Медиальный лоскут отводит максимально кверху и внутренний край латерального лоскута вместе с трансплантатом подшивают к основанию медиального лоскута и правой половине диафрагмы (рис. 57). Медиальный лоскут укладывают на место в виде дубликатуры поверх трансплантата и пришивают не отрезанными ранее нитями, фиксирующими латеральный край трансплантата.

Рис. 57. Пластика обширного дефекта диафрагмы с использованием грыжевого мешка.

У взрослых пластику диафрагмы дополнительными материалами производят, как правило, из трансторакального доступа. При больших грыжевых воротах, когда из-за сильного натяжения и неполноценности тканей швы диафрагмы оказываются ненадежными, можно произвести дополнительное укрепление зоны пластики трансплантатом ТМО или другими пластическими материалами. Трансплантат необходимо выкраивать таким образом, чтобы он перекрывал всю слабую зону и мог быть подшит к неизмененным участкам диафрагмы.

Простейшим способом является подшивание трансплантата ТМО со стороны плевральной полости при одновременном зашивании дефекта диафрагмы (рис. 58). При использовании синтетических материалов, которые вызывают значительную реакцию плевры, выгоднее располагать трансплантат со стороны брюшной полости. Достоинством этого способа является еще и то, что трансплантат первым принимает на себя воздействие внутрибрюшного давления (рис. 59).

Рис. 58. Подшивание трансплантата со стороны плевральной полости.

Рис. 59. Подшивание трансплантата со стороны плевральной полости

Рис. 60. Подшивание трансплантата в виде «заплаты».

В случае невозможности стянуть швами края дефекта диафрагмы приходится фиксировать «заплату» из ТМО к его краям (рис. 60). Предварительно очень полезно по краям дефекта, отступив от них на 1—1,5 см тонкими синтетическими швами, фиксировать большой сальник. Этот прием способствует более эффективному замещению трансплантата собственной соединительной тканью реципиента.

Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи живота, 1983г.

источник

Травматические грыжи диафрагмы. Классификация, клиника, диагностика, лечение.

Параэзофагеальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Классификация, клиника, диагностика, лечение.

Скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Классификация, клиника, диагностика, лечение.

Скользящие грыжи. При этом виде грыж кардиальный отдел желудка, расположенный мезоперитонеально, перемещается выше диафрагмы по оси пищевода и принимает участие в образовании грыжевого мешка

классификации Б. В. Петровского : на пищеводные, кардиальные, кардиофундальные и гигантские (субтотальные и тотальные желудочные), при которых желудок перемещается в грудную полость. Скользящая грыжа может быть фиксированной и нефиксированной. Кроме того, выделяют приобретенный короткий пищевод, при котором кардия расположена над диафрагмой, и врожденный короткий пищевод (грудной желудок).

Скользящие грыжи могут быть тракционными, пульсионными и смешанными.

тракционный механизм, возникающий при сокращении продольной мускулатуры пищевода.

К развитию пульсионных грыж приводят конституциональная слабость интерстициальной ткани, возрастная инволюция, ожирение, беременность, факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления. При скользящих грыжах пищеводного отверстия часто развивается недостаточность нижнего пищеводного сфинктера, приводящая к желудочно-пищеводному рефлюксу.

Клиническая картина и диагностика. Симптомы — обусловлены рефлюкс-эзофагитом. Больные жалуются на жгучие или тупые боли за грудиной, на уровне мечевидного отростка, в подложечной области, в подреберьях, иррадиирующие в область сердца, лопатку, левое плечо. Боль усиливается в горизонтальном положении больного и при физической нагрузке, при наклонах туловища вперед, т. е. когда легче происходит желудочно-пищеводный рефлюкс. Боль сопровождается отрыжкой, срыгиванием, изжогой. Со временем у больных появляется дисфагия, которая чаще носит перемежающийся характер и становится постоянной при развитии пептической стриктуры пищевода. Частым симптомом является кровотечение, которое обычно бывает скрытым. Оно редко проявляется рвотой кровью алого цвета или цвета кофейной гущи, дегтеобразным стулом. Анемия может быть единственным симптомом заболевания.

Решающее значение в установлении диагноза грыжи пищеводного отверстия диафрагмы имеет рентгенологическое и эндоскопическое исследование. —

продолжение складок слизистой оболочки кардиального отдела желудка выше диафрагмы, наличие или отсутствие укорочения пищевода, развернутый угол Гиса, высокое впадение пищевода в желудок, уменьшение газового пузыря, рефлюкс контрастного вещества из желудка в пищевод.

ЭЗофагоскопия. — выявить пептическую стриктуру пищевода, язву, рак, кровотечение, уточнить длину пищевода.

Лечение. При неосложненных скользящих грыжах проводят консервативное лечение, которое направлено на снижение желудочно-пищеводного рефлюкса. Хирургическое лечение при скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы показано при кровотечении, развитии пептической стриктуры пищевода, а также при безуспешности длительной консервативной терапии у больных с выраженными симптомами рефлюкс-эзофагита.

Параэзофагеальные грыжи. Их подразделяют на фундальные и антральные. Наиболее часто наблюдается смещение абдоминального отдела пищевода вверх, в грудную полость. Это грыжи I типа, они составляют около 90%всех грыж. Такие грыжи обычно протекают бессимптомно. Появление симптомов обычно связано с рефлюкс-эзофагитом.

При II типе грыж кардия и желудочно-диафрагмальная связка остаются на месте, а брюшинный грыжевой мешок перемещается в средостение вдоль пищевода через отверстие в диафрагме. Фундус, а иногда весь желудок перемещаются через этот дефект в средостение и располагаются в параэзофагеальной клетчатке. В этом случае привратник поднимается на уровень кардии. Такая грыжа встречается редко (около 2%). Грыжи II типа некоторое время могут протекать бессимптомно. При появлении симптомов такую грыжу следует срочно оперировать, чтобы предотвратить ущемление, некроз стенки желудка и перфорацию. Когда подобная грыжа является случайной находкой, то у пожилых людей и у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, представляющими большой риск, с оперативным вмешательством можно не торопиться.

При III типе грыжи наблюдается сочетание скользящей грыжи с грыжей I—II типа. При этом кардия находится в грудной полости. III тип грыжи иногда наблюдается при ожирении и подлежит оперативному вправлению.

При IV типе имеется массивная (большая) грыжа, при которой в грудную полость наряду с желудком могут перемещаться кишки и другие органы. У больных обычно наблюдается рефлюкс-эзофагит.

Клиническая картина и диагностика. При параэзофагеальных грыжах клиническая картина зависит от типа грыжи, содержимого грыжевого мешка, степени смешения и перегиба органов в грыжевом мешке и нарушения их функции. Могут преобладать симптомы нарушения функций пищеварительного тракта, сердечно-сосудистой или дыхательной систем. Во время рентгеноскопии грудной клетки в заднем средостении на фоне тени сердца выявляют округлое просветление, иногда с уровнем жидкости. При контрастировании желудка уточняют расположение выпавшего органа и его взаимоотношение с пищеводом и кардией. Эзофагогастроскопия показана при подозрении на язву, полип или рак желудка.

Лечение. При параэзофагеальных грыжах II, III и IV типов показано оперативное лечение в связи с возможностью ущемления грыжевого содержимого. Операция заключается в низведении органов в брюшную полость и сшивании краев пищеводного отверстия диафрагмы позади пищевода. При сочетании параэзофагеальной грыжи с недостаточностью нижнего пищеводного сфинктера операцию дополняют фундопликацией по Ниссену.

При ущемленных грыжах больных оперируют так же, как при других диафрагмальных грыжах.

Френоперикардиальная травматическая грыжа является весьма редкой патологией. Межреберная травматическая диафрагмальная грыжа, характеризуется пролабированием органов брюшной полости (обычно большого сальника) последовательно через дефект диафрагмы, а затем межреберья (или поврежденного ребра) под кожу. Как правило, эта грыжа возникает именно после открытого ранения, но изредка она развивается и после закрытого повреждения диафрагмы сломанным ребром.

Дата добавления: 2015-04-24 ; Просмотров: 796 ; Нарушение авторских прав? ;

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

источник

2 в заднем отделе правого купола

3. в заднем отделе левого купола

4 в переднем отделе левого купола

Грыжи слабых зон диафрагмы наблюдаются чаще

330. При дифференциальной диагностике между опухолевыми образованиями, релаксацией диафрагмы и патологическими процессами под диафрагмой наиболее информативной рентгенологической методикой является

1. бесконтрастная рентгенография

3. компьютерная томография

331. При дифференциальной рентгенодигностике между патологическими образованиями диафрагмы и органов грудной клетки наиболее инфрормативной рентгенологической методикой является

1. обзорная рентгенография грудной клетки

4. компьютерная томография

332. Для рентгенологического определения содержимого грыжевого выпячивания передней брюшной стенки в большинстве случаев достаточно

1 обзорного исследования брюшной полости

2. исследования в условиях латеропозиции

3. контрастного исследования желудочно-кишечного тракта в прямой проекции

4 контрастного исследования желудочно-кишечного тракта в боковой проекции

333. К рентгенологическим признакам наличия свободной жидкости в брюшной полости относятся все перечисленные симптомы, за исключением признака

1 расширения латеральных каналов: нечеткость анатомических деталей

2. воздушной тонкокишечной «арки» с закругленными контурами

3. треугольного, полулунного и полосовидного затемнения между раздутыми кишечными петлями

4 при перемене положения больного наибольшая степень затемнения каждый раз определяется в нижележащих отделах брюшной полости

334. Ориентируясь на наружный край правой доли печени, полоску просветления вдоль правого бокового канала и другие признаки, по обзорным рентгенограммам можно диагностировать свободную жид-кость в брюшной полости (асцит, кровоизлияние и др.). При этом точность диагностики составляет

Наиболее простым методом обнаружения свободной жидкости в брюшной полости является

1. обзорная рентгенография живота

4. компьютерная томография

Прямое рентгенологическое изображение спаек в брюшной полости может быть получено

1. при контрастном исследовании желудочно-кишечного тракта с барием

2 при пневмо-гастро-колонографии

4. при обзорном исследовании органов брюшной полости

Ограниченный перитонит — абсцесс брюшной полости чаще всего встречается и выявляется рентгенологически

3. в правой подвздошной области

К прямым рентгенологическим признакам абсцесса брюшной полости относят

1. ограниченное затемнение брюшной полости

2. смещение органов, окружающих участок затемнения

3 ограниченный парез соседних кишечных петель

4. горизонтальный уровень жидкости в ограниченной полости

339. Для патологического образования брюшной полости (полости брюшины) воспалительной природы характерна следующая рентгенологическая симптоматика

1. симптом «пустоты», обусловленный раздвиганием кишечных петель

2. смещение ободочной кишки кзади

3. фиксация и раздраженность смещенных образованием кишечных петель

4. ригидность стенок, атипичный рельеф слизистой и нарушение проходимости смещенных кишечных петель

340. При забрюшинной локализации патологических образований наиболее наглядным симптомом является

1. смещение желудка кверху

2. смещение желудка кпереди

3 смещение селезеночного угла ободочной кишки книзу и медиально

4 смещение двенадцатиперстнотощего изгиба книзу и вправо

Последнее изменение этой страницы: 2017-02-10; Нарушение авторского права страницы

источник

Диафрагмальная грыжа — это транспозиция брюшных органов в полость грудной клетки через отверстие в диафрагме. У некоторых пациентов протекает бессимптомно. Проявляется болью, урчанием в грудной клетке, диспепсией, дисфагией, при больших дефектах — нарушением сердечной деятельности и дыхания. Диагностируется с помощью рентгенографии грудной клетки, эзофагогастроскопии, внутрипищеводной pH-метрии. Для устранения диафрагмальных дефектов используют лапароскопическую фундопликацию, лапаротомную или торакотомную гастропексию, операции Ниссена, Белси, ушивание, пластику, аллопротезирование грыжевого отверстия.

Диафрагмальные грыжи были впервые описаны французским хирургом Амбруазом Паре в 1579 году, принадлежат к категории часто встречающихся болезней пищеварительного тракта, составляют до 2% всех видов грыжевых образований. Распространенность патологии возрастает от 10% в молодом возрасте до 50% у 50-60-летних пациентов. Заболевание диагностируют у 7-10% больных, предъявляющих жалобы на боли в груди и нарушения сердечной деятельности. Врожденные грыжевые дефекты диафрагмы являются одной из распространенных причин мертворождения, выявляются у 1 из 2 000-4 000 живорожденных младенцев, часто сочетаются с другими пороками развития, составляют до 8% всех наследственных и дизэмбриогенетических аномалий.

Заболевание является полиэтиологическим. Во взрослом возрасте патология зачастую развивается при сочетании нескольких эндогенных или экзогенных провоцирующих факторов, врожденное грыжевое выпячивание формируется в результате генетических мутаций. Специалисты в сфере хирургии и гастроэнтерологии называют следующие группы причин и предпосылок возникновения грыж диафрагмы:

Аномалии диафрагмальных мышц и пищевода. Недоразвитие отдельных участков и аплазия части диафрагмы может иметь как наследственное, так и дизэмбриогенетическое происхождение. Семейные формы пороков развития, в том числе укорочение пищевода, вероятнее всего наследуются по мультифакторному или аутосомно-рецессивному типу. Грыжи диафрагмальной локализации в сочетании с гипоплазией пальцев, расщеплением неба и верхней губы выявляются у пациентов с синдромом Фринса. Возможной причиной дефекта является воздействие вирусных и токсических мутагенов на 8 неделе гестации.
Дисплазия соединительной ткани. Наследуемое нарушение синтеза и пространственной организации коллагена, эластина, белково-углеводных комплексов проявляется снижением прочности и повышением эластичности соединительнотканных волокон. При повышении нагрузок на диафрагмальные участки с ослабленными волоконными структурами возможно их растяжение, формирование дефектов. Подтверждением диспластического происхождения части грыж диафрагмы считается сочетание патологии с варикозной болезнью, геморроем, миопией, сколиозом, другими врожденными коллагенопатиями.
Травматические повреждения диафрагмы. Нарушение целостности диафрагмальных волокон наблюдается при резких ударах в область ребер и живота со значительным смещением пищевода, верхней части желудка, проникающих колотых, режущих, огнестрельных ранах грудной и брюшной полости. У части пациентов грыжа развивается после выполнения операций на диафрагме — чресплевральной, сагиттальной, срединной чрезбрюшинной диафрагмотомии, проводимой для ревизии органов верхнего этажа брюшной полости, при раке желудка, пищевода, резекции печени, дренировании заднего средостения и др.
Повышение давления в брюшной полости. Играет ключевую роль при наследственной дисплазии соединительной ткани. Вероятность образования грыжи возрастает при тяжелых физических нагрузках, запорах, ожирении, крупных неоплазиях брюшных органов, асцита. Наличие диафрагмальных грыжевых образований подтверждается почти у половины пациентов, страдающих рецидивирующей бронхолегочной патологией с сухим надсадным кашлем (хроническим бронхитом, бронхиальной астмой). В группу риска входят женщины, выносившие многоплодную беременность или родившие нескольких детей.
Хронические заболевания ЖКТ. Язва желудка, двенадцатиперстной кишки, хронический холецистит, панкреатит могут осложняться гипермоторной дискинезией. В результате продольных сокращений мускулатуры пищевода происходит вертикальная тракция органов ЖКТ, увеличивается нагрузка на фасциальные связки, диафрагмальные сухожилия, растягивается пищеводное отверстие диафрагмы. Аналогичная ситуация возникает при хронических эзофагитах со стойким воспалительным спазмом мышечных волокон или рубцовом укорочении органа после химических, термических, лучевых ожогов.

По мнению ряда авторов, образованию грыж способствует возрастное снижение тонуса диафрагмальных мускульных волокон, мышечная дистрофия после осложненных родов, тяжелых интоксикаций, сепсиса, других неотложных состояний. При нарушениях иннервации происходит локальная релаксация мышцы с образованием так называемых диафрагмальных невропатических грыж.

В основе механизма диафрагмального грыжеобразования лежит расширение естественных отверстий, наличие или возникновение патологических дефектов в диафрагме с перемещением через них в торакальную полость пищеварительных органов. Из трех анатомических отверстий в формировании грыжевых выпячиваний участвует только пищеводное, через которое внутрь грудной полости втягивается гастроэзофагеальный переход с кардиальной частью желудка (скользящая диафрагмальная грыжа) либо желудочное дно, тело, реже — другие отделы органа, петли тонкого кишечника (параэзофагеальная грыжа).

При аплазии мышечных волокон, врожденном расщеплении соединительной ткани в так называемых слабых зонах (люмбокостальная грыжа Бохдалека, ретрокостостернальная грыжа Ларрея-Морганьи, ретростернальные грыжи) дефект диафрагмы существует изначально. Травматические воздействия, высокое абдоминальное давление, локальное мускульное расслабление провоцируют образование патологических диафрагмальных отверстий.

Нетравматические приобретенные грыжевые выпячивания чаще возникают при врожденных коллагенопатиях, способствующих растяжению сухожильных волокон и фасциальных связок. Смещение брюшных органов, их сдавление краями диафрагмальных отверстий, компрессия легких и сердца приводят к формированию характерной клинической картины заболевания.

Систематизация форм диафрагмальных грыж учитывает время их возникновения, структуру грыжевого выпячивания, этиологию, локализацию. Такой подход обоснован различием клинической симптоматики, прогноза, врачебной тактики при разных видах заболевания. С учетом основных критериев классификации гастроэнтерологи и общие хирурги различают следующие варианты патологии:

По времени возникновения: врожденные и приобретенные грыжи. Наследственные и дизонтогенетические грыжевые образования встречаются реже, однако отличаются более тяжелой клиникой и серьезным прогнозом. Грыжи, сформировавшиеся постнатально, зачастую протекают с менее выраженными клиническими симптомами или латентно.
По структуре грыжевого выпячивания: истинные и ложные грыжи. У истинных грыж есть грыжевой мешок, образованный пристеночными брюшиной и плеврой. У ложных грыжевой мешок отсутствует, а смещенные брюшные органы свободно двигаются внутри грудной клетки. Прогностически более благоприятными считаются истинные грыжевые образования.
По происхождению и локализации: травматические и нетравматические грыжи. Нетравматические выпячивания бывают ложными врожденными, истинными слабых зон, истинными атипичной локализации, скользящими и параэзофагеальными пищеводного отверстия диафрагмы. В 90% случаев патология представлена грыжами в области отверстия пищевода.

Клинические проявления заболевания связаны с нарушением работы ЖКТ, дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Возможные диспепсические расстройства при грыже представлены отрыжкой воздухом или кислым, постоянной изжогой, которая может усиливаться после еды или при наклонах туловища, метеоризмом, рвотой, не приносящей облегчения.

Характерный симптом — «бульканье» или урчание в груди. Вследствие раздражения диафрагмальных нервов пациентов беспокоят интенсивные загрудинные боли, иррадиирующие в плечо. Также наблюдается тахикардия после приема пищи, одышка, трудности при проглатывании жидкой пищи, ощущение «комка». При небольшом размере грыжи симптоматика болезни может отсутствовать или быть очень скудной.

Для врожденной патологии характерно развитие клинической картины уже в период новорожденности. Клиника зависит от размеров дефекта диафрагмальных тканей. При тяжелом течении симптоматика возникает в первые часы после родов и включает такие проявления, как цианоз кожных покровов, асимметрия грудной клетки, срыгивания, отказ от кормления, дефицит массы тела, нарушения сна, постоянный плач.

У части младенцев из-за смещения брюшных органов формируется ладьевидный живот. При небольших грыжевых отверстиях симптомы грыжи развиваются позже, иногда в позднем детстве после перенесенного инфекционного энтерита, напоминают клинику заболевания у взрослых.

Вследствие расширения пищеводных вен могут возникать острые кровотечения, проявляющиеся кровавой рвотой или меленой. У 50% больных из-за постоянного попадания агрессивного содержимого желудка на слизистую нижней трети пищевода диафрагмальная грыжа эзофагеального отверстия осложняется рефлюкс-эзофагитом (ГЭРБ). Длительное течение ГЭРБ сопровождается метаплазией эпителия с последующей возможной малигнизацией клеток.

Сдавление грыжевого мешка в диафрагмальном отверстии провоцирует ущемление грыжи, при котором наблюдаются процессы ишемии и некроза тканей смещенных органов, возрастает риск вовлечения в деструктивно-воспалительный процесс брюшины с развитием перитонита. В редких случаях грыжа осложняется аспирационной пневмонией. При длительном сдавлении легких, сердца нарастает дыхательная и сердечная недостаточность.

Постановка диагноза диафрагмальной грыжи зачастую затруднена, что обусловлено многообразием и неспецифичностью клинических проявлений, которые могут наблюдаться при других патологических состояниях. Диагностический поиск направлен на подтверждение наличия выпячивания, оценку содержимого грыжевого образования. План обследования пациента включает такие методы, как:

Рентгенография грудной клетки. Проведение рентгенологического исследования ОГК с контрастным веществом в положении больного по Тренделенбургу считается «золотым стандартом» для диагностики грыжи. Рентгенограмма позволяет оценить локализацию и размеры диафрагмального дефекта, визуализировать интраторакальное проникновение органа или его части.
Эзофагогастроскопия. Гастроскопия обеспечивает осмотр слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта, оценку степени ее повреждения. О наличии грыжи косвенно свидетельствует укорочение расстояния до нижнего пищеводного сфинктера, неполное смыкание кардии желудка, сглаженность складок слизистой клапана Губарева.
Определение кислотности. Внутрипищеводная рН-метрия помогает верифицировать диагноз рефлюкс-эзофагита, который является самым распространенным осложнением грыжи диафрагмы. Дополнительно проводится кислотно-перфузионный тест Бернштейна с введением в пищевод слабого раствора соляной кислоты, что вызывает усиление симптомов у больных с ГЭРБ.

Лабораторные исследования при грыже диафрагмы недостаточно информативны, поскольку отклонения показателей от нормы обусловлены присоединившимися осложнениями. Для комплексной оценки состояния пищеварительной системы рекомендованы УЗИ, КТ, МСКТ брюшной полости. С целью исключения сердечной патологии выполняется ЭКГ с велоэргометрической пробой, эхокардиография.

Грыжи диафрагмы необходимо дифференцировать с язвой желудка, пилоростенозом, кишечной непроходимостью, рубцовыми эзофагеальными стриктурами, злокачественными новообразованиями пищевода, кардии, ишемической болезнью сердца, абсцессами и кистами легких, экссудативным плевритом, легочной формой туберкулеза, опухолями средостения, повреждениями диафрагмального нерва.

Радикальным методом, позволяющим излечить заболевание, является герниопластика. От операции можно воздержаться при выявлении бессимптомной скользящей грыжи эзофагеального отверстия диафрагмы, обеспечив пациенту диспансерное наблюдение. В остальных случаях смещенные органы в ходе хирургического вмешательства низводятся в брюшную полость, после чего устраняется диафрагмальный дефект при ложных грыжевых образованиях или выполняется пластика при истинных. Новорожденным с выраженной компрессией органов грудной полости операция осуществляется в экстренном порядке. У взрослых герниопластику обычно проводят планово.

При длительно существующих грыжах, осложненных хроническими заболеваниями органов ЖКТ, рекомендовано комбинированное лечение с коррекцией диеты, назначением противоязвенной, противовоспалительной, заместительной энзимной, антибактериальной, прокинетической, спазмолитической, другой этиопатогенетической и симптоматической медикаментозной терапии. Рекомендованными видами вмешательств являются:

Эндоскопические методики. Лапароскопическая фундопликация применим при грыжевом выпячивании через эзофагеальное отверстие диафрагмы. Формирование околопищеводной муфты из дна желудка с фиксацией к диафрагме и сужением диафрагмального отверстия позволяет устранить грыжевой дефект и восстановить запирательную функцию кардиального сфинктера. Преимуществами лапароскопического вмешательства являются низкая травматичность, сокращение длительности операции, более быстрое послеоперационное восстановление пациента.
Лапаротомная и торакотомная герниопластика. При параэзофагеальных и скользящих грыжах выполняют гастрокардиопексию, операцию Белси, фундопликацию по Ниссену, Тупе. У остальных пациентов при небольших диафрагмальных отверстиях целостность ткани восстанавливают методом создания дупликатуры. Для устранения больших дефектов проводят аллопластику с установкой нейлонового, тефлонового, капронового протеза. Грыжесечение ущемленной грыжи предполагает ревизию содержимого грыжевого мешка с резекцией нежизнеспособных тканей.

При ранней диагностике и адекватной терапии выздоровление наступает у большинства больных. Прогноз относительно благоприятный. В дальнейшем повышается риск развития рецидивов грыжи, особенно после оперативного вмешательства по укреплению диафрагмальных отверстий аллотрансплантатом.

Меры профилактики врожденной формы заболевания не разработаны, однако благодаря УЗИ-скринингу и дородовому выявлению патологии удается снизить риск перинатальной смертности. Для предупреждения развития приобретенной диафрагмальной грыжи необходимо проводить своевременное лечение хронических болезней органов пищеварения и состояний, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления, избегать травм живота и грудной клетки.

источник

Рентген легких Диафрагмальные грыжи (Hernia Diaphragmatica) – смещение тканей и органов брюшной полости в грудную полость через врожденные или приобретенные дефекты диафрагмы. Диафрагмальные грыжи бывают травматические, возникающие вследствие повреждения или разрыва купола диафрагмы, и нетравматические, обусловленные проникновением органов брюшной полости через «предсуществующие», естественные щели и отверстия в диафрагме (пищеводное отверстие, щели Ларрея, щели Богдалека). Также возникновение нетравматических грыж может быть обусловлено аномалиями развития диафрагмы (например, врожденные грыжи при односторонней аплазии диафрагмы; рисунок 1).

В данной статье не рассмотрены грыжи пищеводного отверстия – см статью «Рентгенография: Патологические изменения диафрагмы» .

Рисунок 1. Врожденная правосторонняя диафрагмальная грыжа с включением ткани печени (рентгенограмма в прямой и правой боковой проекции)

С помощью рентгенографии определить непосредственно разрыв диафрагмы очень сложно. Разрыв левого купола диафрагмы происходит гораздо чаще, поскольку правый купол диафрагмы «защищает» печень. В случае разрыва диафрагмы на рентгенограмме отмечается высокое ее положение, ограничение подвижности, нечеткость контура. Отметим, что при значительном разрыве диафрагмы ее контур может не определяться. Также при разрыве диафрагмы может появляться плевральный выпот, кровоизлияние в легкое, скопление крови в плевральной полости на стороне повреждения.

При травматической диафрагмальной грыже в грудную полость могут попадать желудок, селезеночный изгиб ободочной кишки, иногда большой сальник, селезенка, тонкая кишка, почка. С помощью рентгенографии проще диагностировать грыжи, которые содержат полые органы. При смещении желудка в грудную полость, в нижнем отделе левого легочного поля определяется «полостное образование» — газовый пузырь желудка, верхний контур которого выпуклый, с ровными контурами, в нем часто визуализируется один горизонтальный уровень жидкости (рисунок 2).

Разрыв левого купола диафрагмы

Рисунок 2. Разрыв левого купола диафрагмы, грыжевое выпячивание желудка. А – в левой половине грудной клетки определяется большая полость, верхний контур которой визуализируется в виде тонкой дугообразной линии – стенка желудка. Слева диафрагма не дифференцируется, средостение смещено влево. Б – рентгенограмма, выполненная в горизонтальном положении пациента, пищевод и кардиальный отдел желудка контрастирован. На снимке определяется полоска просветления (соответствует нижней части желудка), которая расположена на уровне разрыва диафрагмы (см стрелки)

При смещении толстой кишки в грудную полость через диафрагму на рентгенограмме определяется одна или несколько «полостей» — газовые пузыри неправильной формы с фестончатыми контурами (волнистый с закругленными «зубцами»), могут визуализироваться гаустры и содержимое кишечника (рисунок 3, 4).

Разрыв левого купола диафрагмы

Рисунок 3. Разрыв левого купола диафрагмы с перемещением желудка и ободочной кишки в грудную полость. А – в нижнем отделе левого легочного поля определяется воздушная полость с верхним контуром в виде тонкой дугообразной тени (желудок). Б – книзу и снаружи от воздушной полости определяется другая полость вытянутой формы с фестончатыми контурами (ободочная кишка), что подтверждается контрастированием кишки. Слева диафрагма не дифференцируется, средостение смещено вправо

Рисунок 4. Диафрагмальная грыжа занимает большую часть левой половины грудной клетки. В верхнем отделе легочного поля слева определяются петли толстой кишки, содержащие воздух. Отмечается смещение средостения вправо

Если через диафрагму в грудную полость проникают петли тонкого кишечника, на рентгенограмме определяются множественные небольшие «полостные образования» неправильной округлой формы с небольшими уровнями жидкости.

Отметим, что рентгенологическая картина диафрагмальных грыж, в которых содержатся полостные органы, со временем меняется – изменяется объем грыжевого выпячивания, в также положение, размер и количество газовых пузырей.

Дифференциальная диагностика диафрагмальной грыжи с высоким расположением купола диафрагмы затрудняется, если под диафрагмой слева визуализируется газовый пузырь желудка или толстая кишка, содержащая воздух. В этом случае следует ориентироваться на следующие признаки: в случае разрыва купола диафрагмы, ее контуры становятся нечеткими, плохо дифференцируются, а при значительном разрыве контур диафрагмы может полностью не визуализироваться; иногда в грудной полости одновременно могут определяться газовый пузырь толстой кишки и желудка. При разрыве диафрагмы в редких случаях можно определить латеральный и медиальный участки ее купола, между которыми отмечается орган, смещенный в грудную полость. В случае высокого расположения купола диафрагмы на рентгенограмме определяется ровный, четкий, дугообразный контур купола. При высоком расположении левого купола диафрагмы и наличии под ним газового пузыря желудка или толстой кишки, толщина дугообразной «полоски», образованной непосредственно диафрагмой и прилежащей снизу стенкой кишки или желудка, составляет примерно 1-2 см с более (рисунок 5).

Релаксация купола диафрагмы

Рисунок 5. Релаксация купола диафрагмы слева. А – левый купол диафрагмы располагается на уровне переднего отрезка III ребра; под диафрагмой определяются газовые пузыри желудка и ободочной кишки. Расстояние между верхним контуром свода желудка и верхним контуром диафрагмы составляет более 2 см, что обусловлено толщиной стенки диафрагмы и желудка. Также слева над диафрагмой визуализируется дисковидный ателектаз, отмечается смещение средостения вправо. Б – контрастированный желудок располагается под диафрагмой

В сомнительных случаях точно установить факт грыжевого выпячивания кишечника можно путем проведения ирригоскопии (если состояние больного позволяет провести это исследование) или путем перорального контрастирования кишечника. Рентгеноконтрастное исследование позволяет определять втяжение или сужение контрастируемого органа на уровне дефекта в диафрагме («грыжевых ворот»). Кроме этого, при диагностике диафрагмальных грыж и других повреждений диафрагмы широко применяется рентгеновская компьютерная томография (РКТ).

При попадании в грудную полость паренхиматозных органов (селезенка, почки) или тканевых структур брюшной полости (сальник), на рентгенограмме определяются дополнительные однородные затемнения с четким контуром, расположенных наддиафрагмально. Иногда, в случае значительного разрыва диафрагмы справа в грудную полость может смещаться печень, при этом рентгенологическая картина очень похожа на высокое расположение купола диафрагмы. С целью диагностики таких грыж необходимо провести РКТ.

К нетравматическим диафрагмальным грыжам относятся парастернальные и люмбокостальные грыжи (так называемые грыжи «слабых зон»). Парастернальные грыжи диафрагмы (грыжи Морганьи) – проникновение сальника или части поперечной ободочной кишки через щели Ларрея (грудинно-реберные треугольники) в диафрагме. Эти грыжи чаще располагаются справа (рисунок 6), при этом, на рентгенограмме в правом кардиодиафрагмальном углу определяется тень грыжи, а если грыжа содержит толстую кишку, на снимке определяются заполненные газом петли кишечника. Для диагностики парастернальных грыж необходимо применять РКТ и контрастное исследование кишечника, особенно при грыжевом выпячивании сальника.

Рисунок 6. Правосторонняя грыжа Морганьи (парастернальная грыжа). А – рентгенограммы выполнены в прямой и боковой проекциях: на рентгенограмме в прямой проекции определяется грыжа в правом кардиодиафрагмальном синусе; на рентгенограмме в правой боковой проекции в грыже визуализируется толстая кишка, содержащая газ. Б – контрастное исследование толстой кишки

Люмбокостальные грыжи возникают в области щелей Богдалека (пояснично-реберных треугольников). Эти грыжи являются врожденными и в некоторых случаях сочетаются с аномалиями развития тонкой кишки и легкого. Люмбокостальные грыжи чаще обнаруживаются слева, на рентгенограмме в боковой проекции определяются над задним скатом диафрагмы (рисунок 7). В этих грыжах могут быть селезенка, почка, часть печени, жировая ткань.

Рисунок 7. Правосторонняя грыжа Богдалека (люмбокостальная диафрагмальная грыжа) с грыжевым выпячиванием верхнего полюса правой почки (см стрелка). На третьем снимке определяется правосторонняя грыжа Богдалека с грыжевым выпячиванием верхнего полюса правой почки (см стрелка)

источник

Реферат: Виды травматических диафрагмальных грыж. Истинные грыжи слабых мест диафрагмы. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

«Виды травматических диафрагмальных грыж. Истинные грыжи слабых мест диафрагмы. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы»

Виды травматических диафрагмальных грыж

Травматические диафрагмальные грыжи разделяют на:

При острой диафрагмальной грыже, всегда относящейся к категории ложных, выпадение брюшных органов в плевральную полость происходит сразу после травмы.

При этом обычно отмечается боль в животе и соответствующей повреждению половине грудной клетки с иррадиацией в надключичную область, шею и руку. Возможны тошнота, рвота и схваткообразные боли в животе, вызванные частичной непроходимостью пищеварительного тракта.

В связи с компрессией легких, смещением средостения в здоровую сторону и нарушением функции диафрагмы могут быть одышка, цианоз, тахикардия, аритмия, а также артериальная гипотензия и анемия в случае кровопотери. В плевральной полости иногда определяются шум плеска и перистальтические шумы.

При рентгеноскопии и рентгенографии грудной клетки при выпадении желудка выявляется один большой газовый пузырь с горизонтальным уровнем жидкости, располагающимся выше диафрагмы.

При выпадении петель тонкой кишки обнаруживаются участки просветления, чаще округлой формы. Введение рентгеноконтрастного вещества через назогастральный зонд в желудок позволяет подтвердить нахождение последнего в плевральной полости.

При хронической травматической диафрагмальной грыже в застарелых случаях после приема пищи могут быть жалобы на появление или усиление болей в подложечной области, левой половине грудной клетки и подреберье, чувство тяжести и распирания после еды, возможность принимать пищу только малыми порциями.

Одышка и сердцебиение отмечаются сразу после приема пищи. У больного бывает ощущение бульканья в груди, сопровождающееся тошнотой и рвотой.

При перемещении значительной части органов брюшной подлости в грудную, отмечается западение живота преимущественно в эпигастральной и левой подреберной области, которое усиливайся при вдохе и уменьшается при выдохе.

Дыхательные движения грудной клетки на стороне поражения могут быть ограничены. При перкуссии отмечается смещение сердца в непораженную сторону, а также наблюдается необычное и непостоянное притупление и тимпанит. При аускультации в зоне, соответствующей притуплению и тимпаниту, выявляется значительное ослабление, а иногда и полное отсутствие дыхательных шумов, вместо которых хорошо выслушиваются перистальтические шумы, урчание и нередко шум плеска высоко в левой половине грудной полости.

Достоверный диагноз устанавливается при рентгенологическом исследовании. Стандартные рентгенограммы груди иногда показывают растянутый желудок, относительно большой горизонтальный уровень жидкости с газовым пузырем над ним или множественные жидкостные уровни в петлях тонкой кишки. Однако рентгенограммы грудной клетки могут показать плотную массу выше диафрагмы, если большой сальник является основной структурой, перемещенной в плевральную полость.

Прохождение назогастральной трубки в желудок, находящийся в грудной полости, и последующее рентгеноконтрастное исследование подтверждают диагноз. Ирригоскопия может показать неправильной формы пятна бария в ободочной кишке выше диафрагмы.

При ущемленных диафрагмальных грыжах развивается тяжелая клиническая картина с выраженным болевым синдромом в области живота и соответствующей половины грудной клетки с явлениями острой кишечной непроходимости по странгуляционному типу и тяжелыми кардиореспираторными нарушениями.

Небольшой по протяженности разрыв диафрагмы может стать причиной летального исхода в связи с несвоевременным распознаванием и устранением странгуляции.

Правильная оценка анамнестических, клинических и рентгенологических данных, а в случае необходимости результатов компьютерной томографии и ультразвукового исследования, как правило, дают возможность установить диагноз травматической диафрагмальной грыжи.

Дифференциальный диагноз включает врожденную диафрагмальную грыжу, релаксацию диафрагмы, буллезную эмфизему, кисты и ателектаз легкого, опухоли нижнего отдела плевральной полости, плевральный выпот. Известны случаи, когда ошибочная диагностика приводила к серьезным последствиям в связи с введением троакара и дренажа в брюшной орган, находящийся в, плевральной полости.

Все диагностированные раны диафрагмы и все распознанные травматические диафрагмальпые грыжи подлежат хирургическому лечению. Показанием к операции является реальная опасность ущемления выпавших в грудную полость органов, которая особенно велика при этих грыжах. Другим показанием служит возможная нарастающая кардиореспираторная недостаточность, угрожающая жизни, при большой диафрагмальной грыже.

При ущемленной травматической диафрагмальной грыже, операция выполняется в экстренном порядке в связи с угрозой для жизни ввиду наступления некроза выпавших в грудную полость брюшных органов и кардиореспираторных расстройств.

Во многих острых случаях дефект диафрагмы распознается и устраняется во время показанной по другим причинам экстренной торакотомии или лапаротомии, а в ряде случаев при видеоторакоскопии. При этом травматический дефект диафрагмы может быть ушит как из торакального, так и лапаротомного доступа. Надежное сшивание краев раны диафрагмы производится наложением отдельных швов нерассасывающимися нитями. Нередко эта операция является сопутствующей другим вмешательствам на органах грудной и брюшной полости.

При хронической травматической диафрагмальной грыже после тщательного обследования и подготовки проводится плановая операция. Методом выбора является левосторонний трансторакальный доступ в седьмом межреберье.

При открытой плевральной полости производится мобилизация внутренних органов, если обнаружено их сращение с диафрагмой или другими внутригрудными структурами. При этом следует избегать повреждения подпаявшихся петель кишечника и желудка.

При необходимости производится рассечение узких грыжевых ворот. При острой и хронической диафрагмальной грыже выпавшие органы вправляются в брюшную полость.

При ущемленной грыже после устранения сдавления оценивается жизнеспособность органов и принимается решение о вправлении или предварительной резекции части желудка, петли кишки или большого сальника.

При редко встречающихся технических трудностях торакальный доступ может быть расширен до тораколапаротомного. После этого органы вправляются в брюшную полость, и отверстие в диафрагме ушивается нерассасывающимися нитями.

После устранения грыжи и восстановления целостности диафрагмы отмечаются хорошие результаты, и рецидивы практически не наблюдаются.

Истинные грыжи слабых мест диафрагмы

парастернальная грыжа Ларрея-Морганьи;

ретро- и парастернальная грыжа;

люмбокостальная грыжа Богдалека.

В этих уже от рождения слабых местах диафрагмы, обусловленных недостаточным развитием мышечной ткани, исходящей от мечевидного отростка, а также врожденно неполным соединением грудинной, реберной и поясничной частей диафрагмы могут образовываться грыжи.

Парастернальные грыжи впервые описал Morgagni в 1761 г. Они встречаются с одинаковой частотой с обеих сторон, хотя есть сведения о преобладании правосторонней локализации ввиду того, что эта область не прикрыта перикардом.

При ретростернальных и парастернальных грыжах грыжевым содержимым может быть чаще всего предбрюшинная клетчатка (так называемая предбрюшинная липома), реже — желудок, поперечноободочная кишка, тонкая кишка, большой сальник.

Эти грыжи чаще встречаются у взрослых женщин, чем у мужчин. Жалобы у больного часто отсутствуют, а грыжа чаще всего выявляется рентгенологом, когда исследование выполняется по другим показаниям. В особенности это касается парастернальных липом.

Иногда беспокоят боли неопределенного характера за грудиной, напоминающие стенокардию, возможны сердцебиение и одышка. Со стороны брюшной полости также наблюдаются боли в подложечной и подреберных областях, чувство тяжести, полноты, вздутие живота, особенно после приема пищи, также возможны тошнота, рвота и запоры.

Когда сегмент толстой или тонкой кишки ущемляется в грыжевых воротах, развивается странгуляционная кишечная непроходимость с характерной симптоматикой.

Появляются интенсивные приступообразные боли в соответствующей половине грудной клетки и (или) в животе, а также другие симптомы, свидетельствующие о возникновении также опасного для жизни осложнения.

Клиническая диагностика ретро- и парастернальных грыж представляет значительные трудности, так как жалобы не являются характерными только для этого заболевания, а данные объективного исследования весьма скудны. Если в грыжевом мешке находится большой сальник, возможно притупление в паравертебральной области и локальное ослабление дыхательных шумов. Определенный диагноз должен быть установлен на основании рентгенологического исследования.

Когда содержимым грыжи является исключительно большой сальник, на рентгенограммах грудной клетки определяется гомогенная масса низкой плотности с ровным очертанием в области сердечно-диафрагмального угла или за грудиной. Иногда в дополнение к большому сальнику в грыжевом мешке содержится часть желудка и кишечника. При наличии в грыже этих газосодержащих органов на рентгенограммах обнаруживается ячеистая тень над диафрагмой. Для уточнения диагноза некоторым больным накладывается пневмоперитонеум, производится компьютерная томография и видеоторакоскопия.

С этой же целью производится рентгеноконтрастное исследование всего желудочно-кишечного тракта. При парастернальной липоме и сальниковом типе грыжи необходима дифференциальная диагностика, которая должна включать низкорасположенную опухоль средостения и плевральной полости, частичную релаксацию купола диафрагмы, перикардиальную кисту.

Все ретростернальные и парастернальные грыжи, содержащие брюшные органы, ввиду опасности их ущемления подлежат оперативному лечению. Операция также показана в затруднительных диагностических ситуациях, когда не удается исключить грыжу. Срединный лапаротомный доступ является предпочтительным.

Абсолютным показанием к неотложной операции является Редко встречающееся ущемление брюшного органа в грыжевом мешке. При ущемленной грыже после устранения странгуляции оценивается жизнеспособность пострадавших от сдавления органов и принимается решение о необходимости их резекции или перемещения в брюшную полость.

Находящиеся в грыжевом мешке органы обычно без больших трудностей низводятся в брюшную полость. Когда ретростернальная или парастернальпая грыжа обнаруживается при лапаротомии или торакотомии по другим показаниям, они тоже должны быть устранены.

Истинные люмбокостальные диафрагмальные грыжи Богдалека встречаются весьма редко, что обусловлено прикрытием щели соответствующей жировой капсулой почки и надпочечника.

В случае образования такой грыжи в грыжевом мешке могут оказаться части ободочной кишки и тонкой кишки, желудка, а также селезенки и верхнего полюса почки. Клинические проявления связаны с вовлечением в патологический процесс этих органов. При установленном диагнозе показано оперативное лечение, направленное на устранение грыжи и дефекта в диафрагме.

В настоящее время, наряду с традиционным оперативным лечением ретростернальных и парастернальных грыж лапаротомным или трансторакальным доступом, выполняются видеоторакоскопические операции, с помощью которых удается устранить эти грыжи.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД)

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, или хиатальные грыжи (от лат. hiatusoesophageus — пищеводное отверстие), представляют собой смещение абдоминальной части пищевода, пищеводно-желудочного соединения и проксимального отдела желудка в грудную полость, в ее заднее средостение, через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы. Выделяют три типа хиатальных грыж:

1) скользящая (80-90% случаев);

Вместе они составляют около 3 /₄ всех диафрагмальных грыж.

Механизм возникновения хиатальных грыж остается не вполне ясным и требует дальнейшего изучения. В большинстве случаев, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы являются приобретеными истинными грыжами и развиваются, как правило, у взрослых лиц преимущественно женского пола.

Известно, что стабильная фиксация дистальной части пищевода и пищеводно-желудочного соединения в брюшной полости происходит за счет внутренних ножек диафрагмы, в основном правой, образующих мышечное кольцо вокруг пищевода, а также диафрагмально-пищеводной связки, представляющей собой соединительнотканную мембрану, соединяющую края пищеводного отверстия со стенкой пищевода.

Возникновение хиатальных грыж связывают с врожденной или приобретенной слабостью этих анатомических структур и растяжением пищеводного отверстия. Ослабление тканей, образующих пищеводное отверстие диафрагмы и обеспечивающих фиксацию дистальной части пищевода в интраабдоминальном положении, особенно диафрагмально-пищеводной связки, происходит вследствие их дегенеративных изменений, повышения внутрибрюшного давления и повреждений во время оперативных вмешательств в этой области. Дегенеративные изменения этих тканей могут развиваться при нормальном процессе старения, изнурительной болезни с похуданием, многократных беременностях и родах, употреблении гормональных контрацептивов и других гормонов, влияющих на состояние мышечной и соединительной тканей, избыточном образовании жировой клетчатки в пищеводном отверстии диафрагмы у лиц, склонных к полноте или страдающих ожирением. Врожденная генерализованная слабость соединительной ткани может быть результатом недостаточного синтеза коллагена. При этом наряду с хиатальной грыжей бывают грыжи другой локализации, варикозное расширение вен нижних конечностей.

Повышение внутрибрюшного давления может быть связано с хроническим кашлем, запорами, затруднением мочеиспускания, беременностью, ожирением, тяжелой физической работой, ношением тугих корсетов. Повышение внутрижелудочного давления отмечается при хроническом нарушении проходимости выходного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, в основном, вследствие рубцово-язвенного стеноза, дуоденостаза и других причин.

В образовании грыж пищеводного отверстия диафрагмы имеют значение следующие механизмы: пульсионный, тракционный и смешанный. При пульсионном механизме под влиянием повышенного внутрибрюшного и внутрижелудочного давления при отрицательном давлении в грудной полости, а также при наличии слабости мышечной и соединительной ткани пищеводное отверстие становится более податливым к расширению, особенно при воздействии растянутого желудка. Истонченная и потерявшая эластичность диафрагмально-пищеводная связка существенно удлиняется и не в состоянии удержать пищеводно-желудочное соединение в нормальном внутрибрюшном положении.

Тракционный механизм может быть связан с тоническим сокращением продольной мускулатуры или фиброзными изменениями стенки пищевода. Последний укорачивается и подтягивает кверху кардиальный отдел желудка, который смещается в нижнее средостение. Укорочение пищевода может наступить при рефлюкс-эзофагите и ряде других заболеваний. Возможно сочетание пульсионного и тракционного механизмов происхождения рассматриваемых грыж.

Смешанный механизм образования скользящей хиатальной грыжи заключается в том, что вначале под влиянием приведенных выше факторов возникает скользящая грыжа, а в последующем развивается рефлюкс-эзофагит с продольным эзофагоспазмом, который способствует дальнейшему увеличению самой грыжи, вследствие чего возникает порочный круг.

1. Петровский Б.В. Хирургия диафрагмы. — М.: Медицина, 1995.

2. Анзимиров В. Л., Баженова А. П., Бухарин В. А. и др. Клиническая хирургия: Справочное руководство / Под ред. Ю. М. Панцирева. — М.: Медицина, 2000. — 640 с: ил.

3. Милонов О. Б., Соколов В. И. Хронический панкреатит. — М.: Медицина, 1976. — 188 с.

4. Филин В. И., Неотложная хирургия. Справочник для врачей. — СПб.: Питер, 2004.

5. Хирургические болезни / Под ред. Кузина М.И. — М.: Медицина, 1995.

источник

Название: Виды травматических диафрагмальных грыж. Истинные грыжи слабых мест диафрагмы. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Раздел: Рефераты по медицине
Тип: реферат Добавлен 17:44:20 16 февраля 2009 Похожие работы
Просмотров: 489 Комментариев: 7 Оценило: 2 человек Средний балл: 5 Оценка: неизвестно Скачать