Меню Рубрики

Торакоскопические операции при грыжах диафрагмы

Диафрагмальная грыжа – это выпячивание через пищеводное отверстие диафрагмы органов пищеварительного тракта. Причинами развития данного заболевания могут быть: тяжелый физический труд, хронические недуги дыхательных путей, беременность, тяжелые роды, хронические запоры, повышенное давление в брюшной или грудной полостях, занятие спортом, травмы диафрагмы, ожирение, генетическая предрасположенность, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, язвенная болезнь желудка, хронический холецистит или панкреатит, пожилой возраст и другое.

Следующие симптомы являются наиболее характерными для грыжи пищеводного отверстия:

  1. Боли – самый яркий признак болезни. Имеют жгучий характер, возникают в загрудинной, подложечной области, иногда – в левом подреберье, значительно усиливаются во время движений, физической нагрузки, наклонах.
  2. Мучительная, продолжительная изжога – возникает как натощак, так и после приема пищи, усиливается в положении лежа или при наклонах.
  3. Отрыжка горьким, кислым воздухом, а также срыгивание, сопровождающееся острой болью.
  4. Затрудненное глотание, чувство, как будто в горле застрял комок, больно проглатывать пищу. Сам процесс проглатывания сопровождается усилением болевого синдрома, ощущением дискомфорта за грудиной, перерастающее в боли распирающего характера, нередко отдающие в левое плечо, лопатку.
  5. Появляются чувство жжения, трудности при дыхании, ощущение нехватки воздуха.
  6. В отдельных случаях безо всяких причин повышается артериальное давление.
  7. В ночное время наступают приступы кашля, сопровождающиеся удушьем, повышается слюноотделение.
  8. Может появиться осиплость в голосе.

Если человек не придает значения симптомам и не приступает к необходимому лечению грыжи, тогда существует большая вероятность развития очень серьезных осложнений, вплоть до рака пищевода. Медицинские исследования и данные статистики показывают, что через шесть лет после появления заболевания вероятность развития злокачественной опухоли возрастает в три раза, а через десять лет – почти в пять раз. Появление злокачественной опухоли в таком случае происходит в следствии развития метаплазии диафрагмального эпителия в результате продолжительного воздействия сока желудка.

Еще одно серьезное осложнение — это рак желудка. При регулярном приеме лекарственных препаратов таких как: омеза, кваматела, ранитидин, с целью понижения уровня кислотности желудочного сока, через пять лет после начала заболевания риск появления злокачественного новообразования в желудке повышается примерно в четыре раза, спустя двенадцать лет – почти в шесть раз.

Рак начинает развиваться из-за нарушений кишечной моторики, в результате чего в желудочную камеру попадает желчь из тонкого кишечника, это приводит к метаплазии желудочного эпителия.

Другие возможные осложнения:

  1. пептическая пищеводная язва;
  2. язвенный или эрозивный рефлюкс-эзофагит;
  3. кровотечение из пищевода (может иметь как хронический, так и острый характер);
  4. пептическая структура пищевода;
  5. ущемление диафрагмальной грыжи;
  6. перфорация пищевода.

Если говорить просто, эндоскопическая хирургия – это новый тип оперативной техники, с использованием специальных деликатных инструментов.

Во время проведения эндоскопической операции в брюшную полость или внутрь оперируемого органа вводятся специализированные инструменты-манипуляторы. Для введения таких инструментов не требуется делать разрезы большого размера. Лапароскоп (инструмент со встроенной видеокамерой для проведения эндоскопической операции на органах брюшной полости) и другие необходимые инструменты вводят через небольшие проколы. Размер проколов колеблется от 0,5 до 1 см, их заживание в после операционный период происходит намного быстрее, и в дальнейшем они практически незаметны на коже пациента

Во время хирургической операции осуществляется выделение верхней части желудка и пищевода из спаек с дальнейшим возвращением в брюшную полость до достижения корректного анатомического уровня.

После проводят крурорафию, цель которой заключается в уменьшении размера пищеводного отверстия до необходимого нормального состояния. Дальше производится фундопликация, в процессе которой используя желудочную стенку создается особая манжетка, которая не допускает попадание содержимого желудка в пищевод.

Хирургическая операция не проводится в случаях серьёзных сопутствующих заболеваний, таких, как нарушения в работе сердечно-сосудистой или бронхо-лёгочной систем, цирроз печени, выраженный тромбофлебит, тяжёлые онкологические патологии, терминальная стадия хронической почечной недостаточности, проблемы со свёртыванием крови.

Противопоказана операция в период беременности, во время острых инфекционных болезней, после недавно перенесенной полостной операции.

  1. Сокращается период реабилитации (быстрый возврат к привычному образу жизни).
  2. Снижается риск травмировать соседние органы и появление в дальнейшем послеоперационных грыж.
  3. Практически незаметны послеоперационные рубцы.
  4. Минимальный риск образования спаек.
  5. Небольшая кровопотеря.
  6. Высокая точность диагностики и лечения.
  7. Минимум послеоперационных болей.
  8. Органосохраняющий принцип.
  9. Длительность хирургического вмешательства не более двух часов. Продолжительность постоперационного периода составляет не более трех дней.

Удаление диафрагмальной грыжи при помощи лапароскопической фундопластики — приоритетный метод, который применяют специалисты клиники Maya Clinic. Такой вид хирургической операции является малоинвазивным, благодаря чему возможно не только эффективно устранить причину заболевания, но и исключить возможность возникновения постоперационных осложнений, сократить период госпитализации и ускорить реабилитацию. Высококвалифицированные специалисты Maya Clinic подходят со всей серьезностью к лечению каждого пациента, назначая ему медикаментозную терапию с приемом обезболивающих препаратов, антибиотиков и антикоагулянтов. Также пациент проходит лечебную физиотерапию. Доброго вам здоровья!

источник

Вопрос о лечении грыжи диафрагмы и релаксации решается неодинаково. Возможность ущемления грыжи диафрагмы является прямым показанием к операции. При релаксации диафрагмы операция показана лишь в случае выраженных нарушений здоровья.

Для операции при грыжах и релаксации диафрагмы методом выбора обезболивания является эндотрахеальный наркоз с применением миорелаксантов и управляемого дыхания. Такое обезболивание дает возможность выполнять все манипуляции на расслабленной диафрагме, что облегчает ушивание дефектов и позволяет избежать пересечения диафрагмального нерва. Выбор доступа зависит от локализации и размеров дефекта, возраста и состояния больного, предполагаемого характера оперативного вмешательства. Наибольшее распространение получил трансторакальный доступ в седьмом или восьмом межреберье.

Целью операции при диафрагмальной грыже являются низведение перемешенных органов и ушивание дефекта в диафрагме. Нередко, особенно при травматических диафрагмальных грыжах, приходится разделять многочисленные сращения и спайки между выпавшими органами и грудной стенкой, а также грыжевыми воротами. После низведения выпавших органов в брюшную полость ушивают дефект диафрагмы. Обычно края дефекта сшивают отдельными узловыми толстыми шелковыми швами, стараясь при возможности создать дупликатуру. При очень больших размерах дефекта края его стянуть не удается и приходится прибегать к различным пластическим методам.

Большее распространение получили различные аллопластические методы замещения или укрепления дефектов диафрагмы, не устранимых за счет собственных тканей больного. С этой целью применяют протезы из капрона, нейлона, тефлона, лавсана или поливнннлалкоголевоА губки и др.
Из различных вариантов органопластики в настоящее время некоторое значение сохраняет лишь гепатопексия.

Для хирургического лечения релаксации диафрагмы предложены различные методы, которые могут быть разделены на две основные группы: вмешательства, направленные на устранение отдельных симптомов,— паллиативные операции на желудке н толстой кишке и операции на самой диафрагме, целью которых являются низведение перемещенных брюшных органов в обычное положение и укрепление истонченной диафрагмы. Пластика диафрагмы нередко может быть достигнута за счет ее собственных тканей путем резекции истонченного участка со сшиванием краев диафрагмы, рассечения диафрагмы с образованием дуплнкатуры или френопликации. Однако чаще пластику за счет собственных тканей диафрагмы приходится комбинировать с пластическим укреплением се за счет аутопластики (кожным, мышечным или мышечно-надкостнично-плевральным лоскутом) или аллопластических материалов.

В 1957 г. нами предложена н впервые выполнена у больной с левосторонней релаксацией пластика диафрагмы с использованием протеза из поливннилалкоголевой губки, который подшивают вдоль всей линии прикрепления диафрагмы между дупликатурой истонченной, полностью лишенной мышц грудобрюшной преграды. Преимуществом этого вида пластики является эластичность протеза, который благодаря пористости прорастает соединительной тканью и прочно срастается с остатками тканей диафрагмы, надежно укрепляя ее.

Из трансторакального доступа в восьмом межреберье слева обнажают резко истонченный высоко расположенный купол диафрагмы, который рассекают в продольном направлении с таким расчетом, чтобы получились два лоскута одинакового размера. Пластину поливинилалкоголя, стерилизованную кипячением и пропитанную раствором антибиотиков, подшивают вместе с наружным лоскутом к основанию внутреннего лоскута и к тканям межреберья вдоль всей линии прикрепления диафрагмы. После этого внутренний лосхут подшивают поверх протеза также вдоль всей линии прикрепления диафрагмы, что приводит к изоляции его от свободной плевральной полости.

Полное исчезновение или значительное уменьшение симптомов заболевания, отмеченное у наблюдавшихся нами больных, свидетельствует о возможности эффективной хирургической помощи при этом заболевании.

источник

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему: Эндохирургические операции при диафрагмальных грыжах у детей

Автореферат диссертации по медицине на тему Эндохирургические операции при диафрагмальных грыжах у детей

МИХАЙЛОВА Ольга Алексеевна

ЭНДОХИРУРГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ДИАФРАГМАЛЬНЫХ ГРЫЖАХ У ДЕТЕЙ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор ФГУ НИИ педиатрии и детской хирургии Росмед технологий

РАЗУМОВСКИИ Александр Юрьевич

доктор медицинских наук, профессор ПОДЦУБНЫЙ

ГОУ ВПО Московский государственный Игорь Витальевич

Ведущая организация: ГОУ ДПО Российская медицинская академия постдипломного образования

Защита состоится « 2009 г. в « » часов на

заседании диссертационного совета Д 208.072.02 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (117997, Москва, ул. Островитянова, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (117997, Москва, ул. Островитянова, 1).

Автореферат разослан «_»_2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ Актуальность темы

Эндохирургия, описанная более 100 лет тому назад, в последние десятилетия развивается все более стремительно. Внедрение эндохирургических вмешательств в детскую хирургию вызывает значительный интерес многих ученых в различных странах [10, 28-30, 46, 51, 52, 54, 62, 67, 88]. С каждым годом увеличивается число публикаций, посвященных этому разделу хирургии [28, 29, 38-43,46-47].

Одним из актуальных вопросов современной эндохирургии детского возраста является коррекция диафрагмальных грыж (ДГ) у детей [4, 6, 16-21, 28,29, 38-43, 46,47, 78, 80].

Показания к проведению эндоскопических операций при ДГ интенсивно расширяются во многом за счет лучшей визуализации органов грудной полости во время хирургического вмешательства, хороших функциональных и косметических результатов, более благоприятного течения раннего послеоперационного периода и быстрой реабилитации больных после оперативных вмешательств [18,30, 74].

Эндоскопические операции при ДГ группе новорожденных детей -сложная задача для хирургов и анестезиологов, ввиду того что решающую роль у этих детей играет выраженность респираторных и сердечно — сосудистых нарушений [9, 28, 30, 46]. Наиболее сложной группой пациентов являются новорожденные дети с ложными ДГ [26, 67]. В настоящее время возможности эндохирургической коррекции ДГ в этой группе больных до конца не определены [9,18, 28-30,46].

Современные методы эндохирургического лечения детей с ДГ позволяют снизить травматичность операции, сократить сроки пребывания детей в стационаре, добиться хороших функциональных и косметических результатов [18,30,74].

Большинство публикаций детской хирургии посвящено отдельным вопросам лечения детей с ДГ, отсутствуют работы обобщающего характера, основанные на большом количестве наблюдений.

Улучшить результаты лечения детей с диафрагмальными грыжами.

1. Изучить особенности эндохирургических операций у новорожденных и детей раннего возраста.

2. Усовершенствовать технику эндохирургических операций при ДГ у детей.

3. Обосновать дифференцированный подход к выполнению торакоскопических и лапароскопических операций при ДГ.

4. Проанализировать результаты эндохирургических операций у детей в раннем и отдаленном послеоперационных периодах.

5. Провести сравнительный анализ результатов лечения ДГ у детей с применением эндохирургических и открытых методик.

Впервые на основании комплексного обследования и лечения детей доказана возможность выполнения эндохирургической коррекции ДГ в 87 % случаев, в том числе у новорожденных и детей раннего возраста.

Разработаны особенности эндохирургических операций при различных видах ДГ, в том числе после ранее выполненных эндохирургических и открытых операций.

Предложен дифференцированный подход к выполнению эндохирургических операций при ДГ.

Доказано, что в эндоскопической хирургии ДГ предпочтительней торакоскопический доступ, за исключением ГПОД и ретростернальных грыж, когда применяется лапароскопический доступ.

Доказаны снижение количества осложнений в послеоперационном периоде и эффективность применения эндохирургических методик при ДГ.

Показаны преимущества эндохирургии перед торакотомией, проявляющиеся в меньшей травматичности операции, благоприятном течении послеоперационного периода, лучших результатах лечения и сокращении сроков лечения.

Полученные в ходе работы данные позволили повысить качество и эффективность лечения детей с ДГ.

Разработанный дифференцированный подход к проведению торакоскопических и лапароскопических операций улучшил результаты лечения больных с ДГ.

Проведенный анализ осложнений, течения раннего послеоперационного периода и отдаленных результатов снизил до минимума количество осложнений эндохирургических операций у детей с ДГ.

Разработанные эндохирургические операции при различных видах ДГ, в том числе с использованием инструментов малого диаметра, расширили возрастные границы для эндохирургической коррекции ДГ. Около 65% больных, которым выполнены эндохирургические вмешательства, относились к младшей возрастной группе (новорожденные и дети раннего возраста).

Анализ результатов применения эндохирургических вмешательств у детей с ДГ позволил разработать технику торакоскопических операций при истинных и ложных ДГ, усовершенствовать технику лапароскопических операций при ГПОД и разработать технику лапароскопических операций при ретростернальных грыжах.

Внедрение результатов в практическое здравоохранение Результаты исследования внедрены в практику отделения торакальной хирургии, отделения хирургии новорожденных и в неонатальном центре Детской городской клинической больницы №13 им. Н. Ф. Филатова (г. Москва).

Работа выполнена на кафедре детской хирургии ГОУ ВПО Российского государственного медицинского университета Росздрава, Детской городской клинической больницы №13 им. Н. Ф. Филатова г. Москвы.

Разработанные, усовершенствованные и апробированные методики хирургического лечения ДГ с использованием эндохирургической техники могут быть использованы в практической работе детского торакального отделения, отделения хирургии новорожденных и в неонатальном центре. Полученные данные могут быть использованы в лекциях и практических занятиях со студентами ГОУ ВПО РГМУ.

Апробация работы Апробация диссертации проведена на научно-практической конференции кафедре детской хирургии ГОУ ВПО РГМУ с участием врачей и сотрудников ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова 24.06.2008 г.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на X конгрессе «Актуальные проблемы педиатрии»

(г. Москва, 6-9 февраля 2006 г.), X юбилейном Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (г. Москва, 19-21 апреля 2006 г.),У Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (г. Москва, 24-26 октября 2006 г.), конференции по торакальной эндохирургии (г. Москва, 15 декабря 2006 г), XI юбилейном Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (г. Москва, 13 февраля 2007 г.), заседании научного общества детских хирургов (Москва, 15 февраля 2006 г.), заседании научного общества детских хирургов (Москва, 5 октября 2006 г.).

По материалам диссертации опубликованы 4 печатные работы, из них 2 в центральной печати.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текстовая часть работы изложена на 88 страницах, иллюстрирована 27 рисунками, 6 таблицами. Список литературы содержит 107 источников, из них 25 отечественных и 82 зарубежных авторов.

Работа выполнена на кафедре детской хирургии ГОУ ВПО Российского Государственного медицинского университета Росздрава, детской городской клинической больницы №13 им. Н. Ф. Филатова г. Москвы.

Исследования проводились на клинической базе кафедры Детской городской клинической больницы №13 им. Н. Ф. Филатова.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материалы и методы исследования

С января 2001 г. по май 2008 г. в отделении торакальной хирургии Детской городской клинической больницы № 13 им. Н. Ф. Филатова г.Москвы выполнены 273 эндохирургические операции при различных заболеваниях и пороках развития органов грудной полости. Это составило 24% от общего числа оперированных детей.

За указанный период оперировано 77 детей с ДГ (табл. 1). Из них у 69 (89,6%) больных операция выполнена эндохирургическим способом. Остальные 8 (10,4%) больных оперированы традиционным (открытым) методом.

Распределение больных по возрасту показало, что наибольшее число составили дети до 1 года- 33(48%) ребенка, из них новорожденных — 8 (12%); с 1 года до 4 лет — 20 (29%) детей; с 4 до 14 лет -16 (23%) детей. Масса тела больных варьировала от 2 до 65 кг.

Распределение больных по нозологическим группам и по возрасту

Диагноз Возраст, годы Количество больных

Ретростернальная грыжа — 1 2 3(4%)

Релаксация диафрагмы 4 5 2 11(16%)

Самую многочисленную группу (22 ребенка) составили больные с ГПОД. Сюда включены только больные с ГПОД больших размеров или с рецидивами после выполненных операций.

Первичных операций проведено 63. У 6 детей эндохирургические операции были выполнены после предшествующих вмешательств: после эндохирургических операций при ГПОД — 4 детей, после открытых операций на диафрагме — 2 детей.

Диагностика диафрагмальных грыж у детей основывается 1) на данных анамнеза с тщательным анализом симптомов и сроков их возникновения; 2) на результатах инструментальных методов обследования, включающих в себя рентгенографию грудной клетки, ультразвуковое и эндоскопическое исследования и по показаниям, гамма-сцинтиграфию легких, компьютерную томографию.

Дифференцированный подход к выполнению торакоскопических н лапароскопических операций при диафрагмальных грыжах

Эндохирургические операции выполнены 69 больным. Применяли два доступа — торакоскопический и лапароскопический. Торакоскопические операции выполнили при релаксации диафрагмы (11), истинных грыжах (24), ложных грыжах (9), из них 5 у новорожденных. Лапароскопические операции выполнили при ретростернальных грыжах (3) и ГПОД (22).

В диссертации подробно представлена техника выполнения торакоскопических и лапароскопических операций при ДГ у детей.

Проанализировав собственный опыт лечения детей с ДГ, мы пришли к выводу, что торакоскопические операции нужно выполнять при истинных ДГ и релаксации диафрагмы. Это связано с тем, что под воздействием инсуффляции углекислого газа в плевральную полость кишечник легче вправляется из грудной полости в брюшную полость, и выполнять такие операции удобнее.

При ложных грыжах Богдалека торакоскопический доступ наиболее удобен. Хорошо визуализируется дефект, располагающийся в реберно-поясничном отделе позвоночника (щель Богдалека), что дает возможность наложения отдельных узловых швов. Выполнять операции у таких детей лапароскопическим доступом очень трудно или невозможно.

При ретростернальных грыжах через лапароскопический доступ осматривали дефект диафрагмы, низводили грыжевое содержимое в брюшную полость. По нашему мнению, необходимо полное иссечение грыжевого мешка, что предотвращает развитие рецидивов заболевания. При ГПОД из лапароскопического доступа можно хорошо визуализировать грыжевой дефект, низвести грыжевое содержимое в брюшную полость, полностью иссечь грыжевой мешок, ушить ножки диафрагмы позади пищевода и сформировать фундопликационную манжету Ниссена.

Хирургические доступы, выполняемые при различных видах ДГ, представлены в табл. 2.

Хирургические доступы при различных видах диафрагмальных грыж

Истинные ДГ Торакоскопический

Ложные ДГ Торакоскопический

Релаксация диафрагмы Торакоскопический

Ретростернальные грыжи Лапароскопический

Эндохирургические операции после ранее выполненных вмешательств

Эндохирургические операции после ранее выполненных эндохирургических операций проводили у детей с ГПОД, а также после ранее выполненных открытых операций на диафрагме.

Сложности, с которыми мы столкнулись, были связаны с введением троакаров, мобилизацией желудка и кишечника в месте ранее выполненной операции. С развитием спаечного процесса выполнение этих манипуляций затруднено.

При повторных лапароскопических операциях при рецидивах грыж пищеводного отверстия диафрагмы используем прокладки из тефлонового войлока (велюр). Использование таких прокладок, на наш взгляд, уменьшает вероятность прорезывания швов. У 4 больных с рецидивом заболевания выполнены повторные операции лапароскопическим способом. Следует обратить внимание на то, что в 3 случаях повторные операции выполнены после ранее перенесенных открытых вмешательств.

Во всех случаях достигнут положительный результат. В большинстве случаев у больных с рецидивом заболевания присутствовали неврологические нарушения. Основной причиной разрушения манжеты Ниссена и формирования ГПОД в этой группе больных была упорная рвота центрального генеза.

У 3 детей эндохирургические операции были выполнены после открытых операций на диафрагме. Сложности, с которыми мы столкнулись, были связаны со спаечным процессом в плевральной полости.

Результаты и их обсуждение

Интраоперационные осложнения. По результатам наших наблюдений в 3 (4,3%) случаях отмечены осложнения (табл. 3). При ретростернальных грыжах в 2 случаях во время иссечения грыжевого мешка возник пневмоторакс слева, который был устранен однократной плевральной пункцией после операции. В 1 случае у ребенка с ГПОД возникло кровотечение при поверхностном повреждении печени и селезенки. Кровотечение остановлено с помощью монополярной коагуляции.

Послеоперационные осложнения. В послеоперационном периоде осложнения возникли в 2 (2,9%) случаях. У ребенка с ГПОД в 1 случае в связи со стрессовой язвой желудка возникло кровотечение. После назначения консервативной терапии кровотечение купировалось. При истинной ДГ В 1 случае возник пневмоторакс, потребовавший дренирования плевральной полости.

Интраоперациоииые и послеоперационные осложнения

Вид грыжи Количество детей Интраоперационные осложнения Послеоперационные осложнения

Релаксация диафрагмы 11 0 0

Ложные диафрагмальные грыжи 9 0 0

Ретростернальные грыжи 3 2 0

Конверсии. Из табл. 4 видно, что конверсии отмечены у 6 (8,7%) детей.

При выполнении эндохирургических операций мы провели б

Читайте также:  Что такое парез конечностей при грыже позвоночника

конверсии: 2 при торакоскопических и 4 при лапароскопических операциях.

При торакоскопических операциях в 5 случаях из 6 причиной перехода на открытую операцию был выраженный спаечный процесс после выполненных ранее открытых операций, малый объём плевральной полости у ребенка 2 месяцев.

При лапароскопических операциях в 4 случаях после ранее перенесенных открытых операций при рецидиве ГПОД проведена конверсия в связи с выраженным спаечным процессом в брюшной полости. В табл. 4 представлены причины конверсии и результаты эндохирургических операций у детей.

Причины конверсии и результаты эндохнрургических

Общее количество Конверсия Причина осложнений Рецидив Летальность

Релаксация диафрагмы 11 0 0 0 1

Ретростерналь-ные грыжи 3 0 0 0 0

Летальность. В 1 (1,4%) случае у новорожденного с грыжей Богдалека в послеоперационном периоде отмечался летальный исход. Ребенок находился 1 месяц в отделении реанимации на ИВЛ на «жестких» режимах вентиляции. Состояние ребенка было тяжелым из-за сопутствующей патологии: внутриутробная пневмония, недоношенность. С развитием пневмонии нарастали гипоксия, гиперкапния и ацидоз. Тяжелая гипоплазия легких и легочная гипертензия (ЛГ) ухудшали состояние ребенка.

Причина смерти — прогрессирование гнойно-некротической пневмонии на фоне бронхолегочной дисплазии.

Рецидив заболевания отмечался у 4 (5,8%) детей.

Случай рецидива ДГ после торакоскопической пластики диафрагмы наблюдался у 1 ребенка. Проведена повторная торакоскопическая пластика диафрагмы.

У 3 из 4 детей после лапароскопической коррекции ГПОД отмечался рецидив грыж. В этих случаях потребовались повторные операции. В 2 случаях операции выполнены после открытых операций. Основной причиной рецидива при ГПОД явилась недостаточность фундопликационной манжеты вследствие расхождения узловых швов фиксирующих по периметру пищевод к диафрагме. Все дети в анамнезе имели поражение ЦНС, что способствовало повторной рвоте. В 5 случаях при ушивании ножек диафрагмы использовали прокладки из тефлонового войлока. Применение таких прокладок, на наш взгляд, уменьшает вероятность прорезывания швов и снижения рецидивов.

Время послеоперационного пребывания больных в стационаре составило от 2 до 34 дней (в среднем 9,4 ± 6,25 дня), отмечалась ранняя активизация большинства пациентов (дети вставали с кровати через 6-12 часов после операции). Болевой синдром был выражен не у всех и купировался однократным или двукратным введением анальгетиков. Пациентам не требовалось длительного применения анальгетиков (промедол).

Отдаленные результаты. У всех детей прослежен отдаленный результат от 2 месяцев до 8 лет. Результаты оценивали на основании общеклинических методов исследования, рентгенологического исследования и ФГДС. Состояние детей улучшилось: исчезли одышка, явления дисфагии, дети стали более активные и подвижные. В большинстве случаев нами получены хорошие функциональные и косметические результаты.

Сравнительная оценка операций, выполненных эидохирургическими и открытыми методами у детей с диафрагмальными грыжами

Для оценки результатов лечения детей с ДГ ретроспективно мы провели сравнительный анализ лечения двух групп детей: основной и контрольной.

Основную группу (53 человека) составили дети, которым были проведены эндохирургические операции, контрольную группу (35 человек) — дети, которым были выполнены открытые операции.

Для этого оценивали следующие показатели: сроки продленной ИВЛ, длительность операции, длительность пребывания в отделении реанимации, длительность обезболивающих препаратов, интраоперационные и послеоперационные осложнения, количество дней, проведенных пациентом в стационаре после оперативного вмешательства. Все дети были сравнимы по возрасту, полу, характеру патологии. Сравнительные результаты лечения основной и контрольной групп пациентов представлены в табл. 5.

Сравнительные результаты лечения двух групп пациентов

Эндохирургические операции (п=53) Открытые операции (п=35) Р

Сроки ИВЛ, дни 15 1,9+1,0 10 3,1±3,0 0,17

Длительность операции, мин 53 61+22 35 85+15 р 2;

д) необходимость использования инструментов малого диаметра;

е) ограниченное использование современных линейных сшивающих аппаратов.

2. Выполнение торакоскопических операций возможно при стандартной ИВЛ с коллабированием легкого на стороне операции инсуффляцией СОг. Гофрирующие швы при истинных ДГ относительно просты и не приводят к рецидивам в отдаленные сроки после операции. Фиксация диафрагмы к ребрам позволяет выполнить пластику диафрагмы при аплазии заднего мышечного края дефекта. Использование велюровых прокладок на ножках диафрагмы при рецидивах ГПОД позволяет сократить вероятность рецидива.

3. Лапароскопические операции при ДГ целесообразно выполнять при ГПОД и ретростернальных грыжах. Во всех остальных случаях ДГ целесообразно выполнять торакоскопические операции.

4. Интра- и послеоперационные осложнения при эндохирургических операциях встречаются редко. Минимальный травматизм, короткий послеоперационный период и хороший косметический результат при сохранении цели лечения дают эндохирургическим операциям значительные преимущества перед открытыми вмешательствами.

5. Интраоперационные осложнения при выполнении эндохирургических операций возникли в 4,3% случаях, послеоперационные осложнения — в 2,9% случаев. В отдаленном послеоперационном периоде у детей с ГПОД в 5,8% случаев возник рецидив, что связано с недостаточностью фундопликационной манжеты вследствие расхождения узловых швов.

6. Применение эндохирургических операций возможно при рецидивах заболеваний, а также при рецидивах после открытых вмешательств.

Наибольшие сложности представляет эндохирургическая коррекция рецидивов ложных ДГ и ГПОД.

1. Эндохирургические операции у новорожденных и детей младшего возраста возможно выполнять независимо от возраста и массы тела.

2. Коллабирование легкого у новорожденных и детей младшего возраста возможно при инсуффляции СО2 в плевральную полость.

3. При парезе диафрагмы необходимо накладывать «гофрирующие» отдельные узловые нерассасывающиеся швы до полного уплощения купола диафрагмы.

4. В случае повторных лапароскопических операций при рецидиве грыж пищеводного отверстия диафрагмы необходимым условием является применение прокладок из тефлонового войлока, что снижает прорезывание швов.

5. При ГПОД обязательным этапом операции является иссечение грыжевого мешка.

6. При истинных ДГ, грыжах Богдалека и релаксации диафрагмы необходимо выполнять торакоскопический доступ.

7. При ретростернальных грыжах и грыжах пищеводного отверстия диафрагмы следует выполнять лапароскопический доступ.

8. Применять эндохирургические методики необходимо не только при рецидивах заболеваний после эндохирургических операций, но и после открытых операций.

Публикации по теме диссертации

1. Разумовский.А.Ю., Михайлова O.A., Куликова. Н.В., Геодакян О.С., Кулешов Б.Г. Торакоскопическая пластика диафрагмы у детей // Сборник материалов 10 конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», 2-6 февраля 2006 г.- С. 489.

2. Разумовский. А.Ю., Алхасов М.Б., Рачков. В.Е., Митупов. З.Б., Павлов. A.A.,

Геодакян. О.С., Кулешов. Б.В., Михайлова. O.A. Эндохирургические операции при диафрагмальных грыжах у детей // 5 Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва 24-26 октября 2006 г. С .409,410.

3. Разумовский А. Ю., Митупов 3. Б., Михайлова O.A. Эндохирургические операции при диафрагмальных грыжах у детей // Вопросы практической педиатрии. — 2008. — Том 3, N 6. — С. 47-52.

4. Разумовский А. Ю., Митупов 3. Б., Михайлова O.A. Эндохирургические операции при диафрагмальных грыжах у детей // Детская хирургия. — 2008. — N 6. — С. 4-8.

Заказ №65/01/09 Подписано в печать 03.11.2008 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,25

источник

Устранение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы необходимо пациентам с околопищеводной (параэзофагеальной) грыжей из-за риска ее ущемления вне зависимости от выраженности имеющихся симптомов, а так же пациентам со скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, имеющей выраженные клинические проявления в виде изжоги, регургитации (срыгивания) пищей и требующей постоянного медикаментозного лечения.

Пациенты с внепищеводными симптомами диафрагмальной грыжи (рецидивы пневмонии и бронхита, ночной кашель, хронический ларингит), метаплазией Баррета, побочными эффектами от терапии кислото-снижающими препаратами так же являются кандидатами на оперативное лечение.

Рисунок — Основные виды грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

В нашем центре у подавляющего большинства пациентов используется лапароскопический доступ, который легко переносится пациентами, позволяет быстро вернуться к привычному образу жизни и физической активности. Операции выполняет эксперт высшей квалификации, специализирующийся на данной проблеме.

Проводится диагностика и лечение приобретенного короткого пищевода в сочетании с диафрагмальной грыжей. Тщательное техническое исполнение методики, зарекомендовавших себя в мире и в России является профилактикой новых патологических синдромов, связанных с операцией.

Лапароскопическая фундопликация в нашем центре выполняется в варианте полной фундопликации («короткий мягкий» Nissen, Nissen в модификации Э.А. Галлямова, симметричная полная фундопликация по А.Ф. Черноусову в модификации РНЦХ имени Б. Петровского), которые обеспечивают надежную защиту от рефлюкса и обеспечивают выздоровление.

Индивидуальный выбор методики фундопликации и способа устранения грыжи (уменьшение пищеводного отверстия диафрагмы путем его частичного ушивания) позволит избавить от имеющихся симптомов пациентов с любым типом грыжи.

Целью хирургического лечения при грыже пищеводного отверстия диафрагмы является устранение имеющихся симптомов желудочно-пищеводного рефлюкса, устранение самой грыжи, восстановление анатомического (естественного) расположения пищеводно-желудочного соединения.

Хирургическое лечение избавляет пациента от необходимости медикаментозного лечения, повышает качество жизни, устраняет угрозу тяжелых осложнений грыжи и рефлюкса в виде ущемления, развития кровотечения, сужения пищевода и т.д., устраняет воспалительный процесс в стенке пищевода и улучшает его функцию.

Пациентам, имеющим патологическое (морбидное) ожирение с индексом массы тела более 35 кг/м2 в сочетании с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы имеющей выраженные клинические проявления, согласно существующим международным клиническим рекомендациям, целесообразно выполнение бариатрического вмешательства (гастрошунтирование либо продольная гастропластика).

Рисунок — Фундопликация по Ниссену (схема)

Результаты хирургического лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы оценивают при рентгеноскопии и гастроскопии не ранее чем через 6 месяцев.

Отличные и хорошие отдаленные результаты хирургического лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, отсутствие рецидива грыжи на сроках пять и более лет наблюдают у 80-85%, отсутствие рефлюкса – у 92-94% пациентов после лапароскопической операции.

источник

Диафрагмальная грыжа — это патологическое состояние, при котором происходит выход внутренних органов полости живота через отверстия или слабые места в мышечной структуре диафрагмы. Операция при грыже пищеводного отверстия диафрагмы назначается в редких случаях, ведь это заболевание при адекватной консервативной терапии имеет благоприятный прогноз и никак не сказывается на функции внутренних органов.

Основной причиной развития слабых мест в диафрагме является нарушения закладки органов и тканей в эмбриогенезе, так развиваются грыжи врожденного типа. Приобретенный тип возникает вследствие возрастных изменений и малоподвижного образа жизни.

Грыжа может проявиться при усиленном метеоризме, запоре и во время беременности. Все эти процессы связаны с повышением давления в полости брюшины.

Морфологически диафрагмальная грыжа, как и все остальные, в своей структуре имеет ворота, мешок и грыжевое содержимое. В том случае если органы в образованном мешке ущемляются, происходит их постепенный некроз и воспаление, с дальнейшим развитием осложнений.

У большинства больных с диафрагмальными грыжами основные симптомы связаны с рефлюксом желудка и пищевода. Характерным для грыжи является появление болезненности в области эпигастрии и за грудиной.

Вторым симптомом после рефлюкса становится изжога, которая возникает вследствие действия агрессивной желудочной среды на слизистую оболочку пищевода. Больные, как правило, начинают ощущать облегчение после отрыжки. Также может произойти срыгивание слизи без предшествующей тошноты, содержимое представлено неперетравленными частицами пищи.

Симптоматические проявления при диафрагмальных грыжах в большинстве случаев полностью зависят от того, какие органы попали в мешок. Очень часто клиническое течение даже огромных грыж может происходить практически бессимптомно и их случайно обнаруживают при рентгенологических исследованиях.

Скользящие грыжевые выпячивания пищеводного отверстия диафрагмы имеют типичное клиническое течение и достаточно многообразную симптоматику. Но в некоторых случаях даже такие варианты грыж могут протекать практически бессимптомно.

Среди осложнений скользящих грыж диафрагмы наиболее часто случаются желудочные и кишечные кровотечения, образование стриктур пищевода. Причинами кровотечения могут стать эрозивные и язвенные деструктивные изменения в слизистой оболочке желудка, которые расположены в области сжатия его в отверстии диафрагмы. Кровотечения не массивные и имеют рецидивирующий характер.

Наиболее опасным и грозным осложнением грыж любой локализации является ее ущемление, такую патологию могут сравнивать со странгуляционной кишечной непроходимостью с резким нарушением питания и оксигенации частей ущемленных органов.

Консервативная терапия основывается на назначении специальной диеты и организации правильного и комфортного положения больного. В качестве медикаментозного лечения назначаются лекарственные препараты, направленные на угнетение желудочной секреции, нейтрализацию действия соляной кислоты, ускорение эвакуации содержимого из желудка человека, и борьбу с запорами.

В более тяжелых случаях больным показана операция по удалению грыжи ПОД, оперативное вмешательство направлено на вправление грыжевого мешка и укрепление слабого места диафрагмы.

Хирургическое лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы показано, когда есть:

  • стойкий болевой синдром;
  • внутреннее кровотечение;
  • фиксация органов в области грыжевых ворот;
  • дисплазия и язва пищевода;
  • скользящая околопищеводная грыжа;
  • ущемление органов в грыжевом мешке;
  • ухудшение состояния больного при проведении консервативной терапии;
  • стеноз (сужение) пищеводной трубки.

Основной вариант операции при ГПОД — фундопликация по Ниссену. Суть ее заключается в фиксации на верхней части желудка манжетки, которая будет препятствовать забросу содержимого в пищевод. Кроме того, в ходе операции хирург возвращает органы на анатомическое место.

Фундопликация позволяет вернуть функциональное состояние сфинктера пищевода:

  • нормализуется моторика органа;
  • повышается тонус сфинктера;
  • приходит в норму процесс опорожнения;
  • уменьшается число сокращений.

Операция при грыже пищевода с открытым доступом делается, когда состояние пациента тяжелое и нужно провести немедленное хирургическое вмешательство. Такая техника имеет недостатки, в особенности минусом будет то, что после лечения у пациента еще долгое время присутствуют изжога, ощущение тяжести и сдавливания в области груди.

Лапароскопическая операция по удалению грыжи показана для планового вмешательства. За происходящим в области дефекта хирург наблюдает на экране, при этом он может видеть малейшие изменения в оперируемой области. Такая операция по удалению грыжи снижает риск случайного травмирования тканей, также уменьшается возможность послеоперационных осложнений.

Во время лапароскопической операции хирург выделяет часть пищевода и желудок с последующим возвращением их на нормальное анатомическое место. После этого проводится крурография, суть которой заключается в сужении пищеводной трубки до соответствующих норме размеров. В завершение операции выполняется непосредственно фундопликация, установка манжетки на желудочной стенке.

Лапароскопическая операция при грыже пищевода имеет ряд преимуществ:

  • возможность восстановления нормальной анатомии брюшной полости и грудной клетки;
  • атравматичность, отсутствие риска повреждения сосудов и нервов;
  • быстрое восстановление после операции, низкий риск рецидива грыжи пищевода;
  • создание функционирующего клапана, наличие которого исключает необходимость пожизненного приема лекарственных препаратов.

Выбор лапароскопической операции грыжи возможен лишь при удовлетворительном состоянии больного, когда нет острых патологий ЖКТ и грыжа неосложненная. После удаления больной уже через несколько дней сможет вернуться к нормальной жизни, соблюдая общие профилактические рекомендации.

Важно понимать, что грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и операция по ее удалению будут равносильно опасными, если не соблюдать лечебные и профилактические меры до и после хирургического вмешательства.

Нередкими спутниками пищеводной грыжи являются язвенное заболевание, рефлюкс-эзофагит, желчнокаменная болезнь, и они также требуют хирургического лечения. Для решения одновременно нескольких проблем идеальным вариантом будет лапароскопическая операция. Она показана, когда нужно прооперировать такие органы, как желудок, желчный пузырь, диафрагма и фатеров сосок. Важным преимуществом лапароскопии в таком случае будет скорость выполнения, длительность операции увеличивается не более чем на 40 минут.

Удаление грыжи пищевода может проводиться одновременно с холецистэктомией (при калькулезном холецистите) и проксимальной ваготомией (при язве 12-перстной кишки).

После операции пациенту назначается диетическое питание, постельный режим не требуется. При проведении лапароскопии в области живота остается 3 разреза длиной не более 1 см. Первые сутки больной остается в постели и может употреблять только жидкость. Со второго дня можно кушать жидкую пишу, вставать с постели, начинать выполнять привычные дела.

Пациент выписывается обычно на 2-3 день, в редких случаях нужно дополнительное наблюдение за состоянием еще в течение нескольких дней, но не более 7 суток.

Уже через 2-3 недели можно возвращаться к работе. Строгая диета после операции назначается на 3-4 недели, мягкая продолжается в течение всей жизни.

После удаления ГПОД есть риск следующих осложнений:

  • повторное развитие заболевания с необходимостью строчной операции;
  • воспалительный процесс в области хирургического рубца;
  • нарушение и расхождение шва;
  • болезненные ощущения;
  • дискомфорт во время и после приема пищи;
  • миграция манжетки;
  • дисфагия (утрудненное глотание определенной пищи).

Снизить риск последствий поможет строгая диета по следующим правилами:

  • дробное питание небольшими порциями;
  • строгая диета первые 2 недели после операции;
  • последний прием пищи не позднее чем за 3-4 часа до сна;
  • во время еды не пить никакой жидкости;
  • между едой обязательно пить чистую воду;
  • ни в коем случае не переедать и не спешить во время еды;
  • исключить продукты, способствующие газообразованию и запорам.

Общая профилактика осложнений после операции:

  • прием противовоспалительных средств, антацидов, средств для улучшения моторики ЖКТ и угнетения выработки соляной кислоты;
  • соблюдение диеты, употребление достаточного количества жидкости в течение дня для нормализации водно-солевого баланса;
  • занятия дыхательной гимнастикой, йогой, медитацией;
  • полноценный ночной сон и отдых в дневное время;
  • отказ от курения и наркотических средств, которые раздражают дыхательные пути, провоцируя частый кашель.

После операции по устранению ГПОД больному противопоказана тяжелая физическая работа.

В ранний период восстановления рекомендуется не совершать наклонов туловища вперед и меньше находиться в горизонтальном положении, особенно после приема пищи. Полезными после операции будут дыхательная гимнастика, прогулки на свежем воздухе, некоторые йогические асаны.

источник

Диафрагмальные грыжи, операции по удалению которых могут проводиться по-разному, образуются в пищеводе или верхней части желудка. При этом такая грыжа выскакивает через пищеводное отверстие диафрагмы. Причины возникновения такой неприятности могут быть различными: беременность, трудно протекающие роды, наличие хронических запоров, заболеваний дыхательных путей. При диафрагмальной грыже человек начинает испытывать сильную изжогу, болевые ощущения в груди, приступообразный кашель по ночам.

Диафрагмальная грыжа диагностируется специалистом по гастроэнтерологии или хирургом. Лечат ее симптоматически, избавляясь от хронической изжоги с помощью лекарств и специальной диеты. Хронические запоры на период лечения купируются медицинскими препаратами. Саму грыжу нужно удалять хирургическим путем. На протяжении всего этапа лечения и восстановления пациенту показана диета.

При назначении лечения важна классификация диафрагмальной грыжи. Согласно трудам Петровского Б. В., грыжи делятся на травматические и нетравматические. Среди травматических выделяют истинную и ложную грыжу. Нетравматические классифицируются так:

  • ложная врожденная грыжа;
  • истинная грыжа слабой зоны диафрагмы;
  • истинная грыжа атипичного местоположения;
  • грыжа естественного отверстия диафрагмы.

Всегда ли диагноз диафрагмальная грыжа означает операцию? Большинство пациентов с диагностированной скользящей грыжей в пищеводном отверстии диафрагмы получают положительные результаты при интенсивном медикаментозном лечении. Если нет показаний к операции при диафрагмальных грыжах, то консервативная терапия проводится в течение 3 месяцев.

Врачи останавливаются на радикальном методе только в крайних случаях, когда остальные методики не дали результата. Если у пациента не диагностирована грыжа в пищеводном отверстии диафрагмы, но имеется симптом рефлюкса, то при отсутствии необходимого эффекта от лечения назначается операция.

Когда врачи склоняются к оперативному лечению, важно точно определить взаимосвязь симптомов с наличием диафрагмальной грыжи. В некоторых случаях при вскрытии брюшной полости по подозрению на рефлюкс хирурги обнаруживают диафрагмальные грыжи, операции могут начинаться по-разному. В данном случае врачи проводят ее ниже в полость и делают фиксирующие швы, чтобы препятствовать ее попаданию в пищеводную часть диафрагмы. Такое движение ошибочно, так как это ведет к послеоперационным осложнениям и возможной вторичной операции. Правильнее будет вскрыть верхнюю часть брюшной полости и смотреть на расположение диафрагмальной грыжи.

Особого отношения заслуживают пациенты с нейропатией и грыжей в пищеводном отверстии диафрагмы. Люди склонны полагать, что неврологическая проблема связана с грыжей, и стремятся к операции. Оперативное вмешательство при диафрагмальной грыже показано людям с тяжелой формой эзофагита или невосприимчивым к медикаментозному лечению последнего. Операция при диафрагмальных грыжах нужна для предотвращения развития фиброзной структуры в пищеводе. Пациентам с анатомическими особенностями в виде недостаточности нижнего сфинктера пищевода показана операция, если отсутствуют улучшения при медикаментозной терапии.

Операции в случае диафрагмальной грыжи могут быть 3 типов:

  1. Прикрепление желудка в области передней стенки живота после фиксации в положенном месте.
  2. Подшивание полости, через которую выпадает орган, с помощью особых швов и сетки из полипропилена.
  3. Пришивание низа желудка к стенкам пищевода.

Основная задача врачей заключается в ликвидации грыжевого отверстия и создании противорефлюксной преграды. Еще одна особенность при частых эзофагитах и забросах желудочного сока в пищевод из-за грыжи состоит в создании анатомического корректного положения кардии. Ее работоспособность улучшают за счет механического воздействия, чтобы процесс глотания и рвотный рефлекс работали нормально. Важно проконтролировать держание аэрофагии.

Удаление диафрагмальной грыжи производится за счет активизации отверстия между пищеводом и желудком. Ее низводят в брюшную полость, уменьшают диаметр отверстий пищевода и диафрагмы и проводят закрепление с помощью хирургических швов и сеток.

Читайте также:  Бандаж при пупочной грыже малышам

Современные методики позволяют проводить процедуру по удалению диафрагмальной грыжи с помощью операции лапаротомии. Торакотомия считается устаревшим подходом, хотя в некоторых случаях без нее не обойтись. С помощью трансабдоминального подхода выходит более тщательно осуществить осмотр полости брюшной зоны и скорректировать сопутствующую патологию по типу желчнокаменной болезни.

Для пациентов высоких операционных рисков, особенно пожилого возраста, абдоминальная операция будет легче, тем торакальная. При последнем виде постоперационный период выражается более длительным временем восстановления. При трансабдоминальной версии восстановление протекает легче и пациент быстрее начинает вести привычный образ жизни. Трансторакальную операцию проводят при имеющихся в комплексе болезней в груди.

Современные эндохирургические технологии открывают новые перспективы в лечении диафрагмальных грыж. Инновационные разработки позволяют совершенствовать уже имеющиеся техники и давать им вторую жизнь.

Пациенты с диафрагмальными грыжами после оперативного вмешательства не испытывают, как правило, больших отклонений от нормального послеоперационного состояния. Им разрешается сразу же физическая нагрузка, она переносится без болей. Но послеоперационный уход все же существует.

Врачи устанавливают дренаж для плевральной полости с водяным затвором вместо вакуумного. Это делается для предотвращения травмы легких из-за повышенного эндобронхиального давления. Пассивный отток позволяет воздуху и жидкости вытекать из плевральной полости. Если случается кашель или сильный вздох, воздуху приходится выходить из интраплеврального пространства интенсивно, что может негативно сказаться на плевральной полости. Альвеолы сильно растягиваются и легочная капиллярная перфузия нарушается. При этом показатель газа в крови будет высоким.

Чтобы поддерживать pH выше 7,5 и гипокапнию, нужно делать вентилирование, начатое при операции. Изменение вентиляционного режима нужно вводить как можно медленнее, чтобы не вызвать легочные вазоконстрикции. В начале медицинского ухода после операции на диафрагмальной грыже интравенозная инфузия должна осуществляться с помощью раствора Рингер Лактат.

Первые часы после окончания действия наркоза врач будет внимательно наблюдать состояние пациента, так как именно в этот период можно установить послеоперационные нарушения, если они есть. Первые 2 дня пациенту показана только жидкость, никакой пищи принимать внутрь нельзя. На третий день разрешается легкая еда, в дальнейшем на 3 недели будет установлена жесткая диета. По окончании трехнедельной диеты можно переходить к привычному рациону с поправкой на рекомендации лечащего врача.

Если операция прошла без осложнений, то выписка осуществляется через 3-4 дня. Врачи разрешают уже через неделю после операции выходить на работу и выполнять нетяжелые хозяйственные задачи. Что касается физических нагрузок, гимнастики, походов по магазинам с сумками продуктов, то специалисты разрешают начинать их не раньше чем через 2,5 месяца после операции. Такой срок устанавливается для случаев, когда не было осложнений.

На плановый послеоперационный осмотр пациент должен явиться через месяц после выписки. Затем желательно наблюдаться раз в 2-3 месяца в течение года. В период реабилитации врач может брать анализы, делать рентген желудка, эндоскопию, обследовать желудок и пищевод с помощью современных методик и выдавать новые рекомендации.

От пациента после операции требуется соблюдение особого режима.

Нужно поменять пищевые привычки и режим активности, чтобы держать под контролем изжогу, вызываемую диафрагмальной грыжей.

Общие рекомендации специалистов заключаются в простых советах. Следует съедать дневной рацион небольшими частями за 5 раз в день. Питание должно быть нетяжелым, следует избегать шоколада, лука, пряностей, лимонов и томатного соуса. Все перечисленные продукты провоцируют изжогу, а в послеоперационный и реабилитационный период этого нужно избегать. Пациентам, перенесшим операцию по устранению диафрагмальной грыжи, следует отказаться от алкоголя. Последний прием пищи должен приходиться на 6-7 часов вечера, минимум за 2 часа до сна.

Пациентам при диафрагмальной грыже важно следить за собственным весом. Избыточная масса тела негативно влияет на здоровье, в том числе на желудочно-кишечный тракт. От курения также стоит отказаться во избежание негативных последствий в виде раздражения желудка.

источник

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы образуется в результате изменения местоположения органов брюшной полости (абдоминального отрезка пищевода, кардиальной части желудка, петель кишечника) путем их смещения в грудную полость. Заболеванию больше подвержены женщины, риск развития патологии выше в более старшем возрасте. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы не сопровождается специфическими симптомами, поэтому ее часто принимают за другие заболевания органов ЖКТ.

Если вас беспокоят изжога, отрыжка, боли в желудке сразу после еды или сильной физической нагрузки, при наклонах вперед, обязательно обратитесь к хирургу, чтобы подтвердить или исключить грыжу пищевода.

Высокая квалификация хирургов и опыт лечения послеоперационных грыж

Применение современных методов и сетчатых имплантов

Быстрое восстановление после операции. Пациент находится в стационаре до 3-х дней

Выбор методики лечения зависит от вида грыжи и степени заболевания. Как правило, аксиальная грыжа пищевода I–II степени поддается консервативной терапии. При диагностированной фиксированной или комбинированной грыже наши врачи проводят хирургическое лечение. Все параэзофагеальные грыжи, при которых имеются симптомы, подлежат хирургическому лечению. Кроме того, часто грыжи проявляются «внежелудочными» симптомами, такими, как кашель, боли за грудиной, иногда развивается бронхиальная астма, хронический бронхит. При этих симптомах рекомендуем обратиться к хирургу, чтобы понять, не связаны ли эти они с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Очень важно своевременно выявить и устранить патологию, поскольку ущемление грыжи пищевода способно привести к нарушению кровообращения сдавленных органов, а в худшем случае – возникновению сепсиса.

Проведение хирургического лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы позволит восстановить естественное расположение смещенных органов и возобновить функционирование антирефлюксного механизма.

Хирургическое лечение грыжи – непростая задача, с которой успешно справляются специалисты Центра хирургии «СМ-Клиника».

Суть вмешательства – в создании особой «манжеты», которая позволяет сузить диафрагмальное отверстие пищевода и не пропускать туда содержимое желудка. Операция проводится через разрез (открытым) или через проколы (лапароскопическим) способом. Наши врачи выбирают наименее травматичные методики, поэтому отдают предпочтение лапароскопическим операциям:

Лапароскопическая пластика с фундопликацией

Это малотравматичная операция, отличающаяся коротким реабилитационным периодом и сниженным болевым синдромом благодаря отсутствию больших разрезов.

Высокая квалификация и опыт врачей

Хирурги Центра — высококвалифицированные специалисты, имеющие значительный опыт работы в России и за рубежом.

Крупный хирургический центр

В Центре хирургии – 10 операционных и более 80 оперирующих специалистов по всем направлениям современной хирургии.

Современные малотравматичные методики

Выполняются эндоскопические и лапароскопические операции через мини-проколы, а также радиоволновая бескровная хирургия.

Специалисты Центра разрабатывают тактику хирургического лечения и программу реабилитации для каждого пациента.

Каждый пациент находится под наблюдением лечащего врача и медицинских специалистов до самой выписки. Стационар оснащен палатами интенсивной терапии.

Круглосуточный комфортабельный стационар

Круглосуточное медицинское наблюдение, высокая квалификация врачей и медицинских сестер, комфортабельные палаты, индивидуальное меню.

Комплексное лечение с использованием современных возможностей восстановительной медицины значительно сокращает процесс реабилитации.

Транспортировка пациента из любых регионов

Собственная Служба скорой помощи обеспечивает медицинскую транспортировку и госпитализацию пациентов в наш стационар из любых городов и регионов.

По типу делятся на две категории:

  • аксиальные «скользящие» грыжи,
  • параэзофагеальные (грыжи рядом с пищеводом)

Параэзофагеальные грыжи делятся на четыре типа:

  • I – аксиальная грыжа;
  • II – параэзофагеальная грыжа, при которой кардия и дно желудка находятся в заднем средостении;
  • III – параэзофагеальная грыжа, при этом большая часть желудка находится в заднем средостении;
  • VI– параэзофагеальная, при которой помимо желудка в заднем средостении находятся и другие органы.

Примерно у половины больных с диагнозом «хиатальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы» заболевание протекает без симптомов. Подобная ситуация характерна для скользящих грыж I–II степени. В остальных случаях патология сопровождается симптомами, характерными для заболеваний ЖКТ и сердечно-сосудистой системы, что значительно усложняет постановку диагноза. Чаще всего больных беспокоят:

  • изжога,
  • отрыжка,
  • икота,
  • cложности при прохождении пищи вдоль пищевода,
  • боли, которые возникают в эпигастральной области, за грудиной или в подреберье – их часто принимают за сердечные;
  • хронический кашель, особенно по утрам и ночью.

Для диагностики патологии в Центре хирургии «СМ-Клиника» применяют современные методы:

  • • фиброгастродуоденоскопию;
  • • рентгенологическое обследование органов брюшной полости с пробой Вальсальвы;
  • • pH-метрию пищевода и желудка;
  • • КТ брюшной полости с пероральным контрастированием;
  • • МРТ брюшной полости;
  • • анализы крови, мочи, кала.

В зависимости от результатов обследований врач может рекомендовать проведение дополнительных манипуляций, например, исследование моторики желудка, эндоскопическую биопсию пищевода и др.

В начале заболевания обычно применяют консервативную терапию, направленную на снятие неприятных симптомов (изжоги, отрыжки), восстановление моторики желудка, купирование болевого синдрома. Однако часто медикаментозное лечение оказывается неэффективным. В этом случае наши врачи рекомендуют проведение эффективной операции: лапароскопической пластики грыжи с фундопликацией. Опираясь на клиническую картину, специалисты Центра хирургии «СМ-Клиника» выбирают оптимальную методику выполнения операции. В ходе вмешательства врач создает из стенок желудка манжету, которой на 360° «оборачивает» абдоминальный отдел пищевода – это препятствует забросу содержимого желудка в пищевод. Если в ходе обследования помимо грыжи была выявлена гипомоторика пищевода, при фундопликации пищевод окутывают манжетой на 180–270°. Органы, переместившиеся в грудную полость, врач возвращает на их обычное место в брюшной полости.

Лапароскопия грыжи пищеводного отверстия диафрагмы позволяет быстро избавиться от неприятных ощущений, сопровождающих заболевание, исключить риск ущемления и через 2–3 недели вернуться к обычному образу жизни.

Для уточнения цен на удаление грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и записи на консультацию к хирургу Центра «СМ-Клиника» обращайтесь к нашим операторам по телефону +7 (495) 777-48-49.

источник

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД, или грыжа пищевода, диафрагмальная грыжа) – довольно распространенная патология, по статистике встречается у 30% больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Формируется при сочетании нескольких патологических условий:

  • Неполноценность соединительной ткани (за счет чего происходит растяжение отверстия диафрагмы больше нормы).
  • Длительное повышение брюшного давления (тяжелая физическая работа, запоры, вздутие живота, асцит и т.д.).

В результате через растянутое отверстие в диафрагме происходит выпячивание некоторых органов из брюшной полости в грудную. Чаще всего – это часть верхнего отдела желудка. Реже такое неправильное положение может занимать большая часть желудка или часть кишечника.

В норме место перехода пищевода в желудок (по другому оно называется кардией) находится в брюшной полости и крепится к диафрагме особой пищеводно- диафрагмальной связкой. Слева от кардии располагается дно желудка, медиальная часть которого составляет с пищеводом острый угол (угол Гиса). Сохранение этого острого угла очень важно для нормального функционирования пищеводно-желудочного соединения.

При грыже часть кардиального отдела желудка выпячивается вместе с покрывающей его брюшиной и располагается сбоку от пищевода (параэзофагальная грыжа), или же брюшная часть пищевода вместе с прилегающей частью желудка впячивается в грудную полость (скользящая диафрагмальная грыжа).

В большинстве случаев ГПОД являются случайной находкой при рентгенографии или эндоскопическом исследовании. Такие бессимптомные грыжи не требуют лечения, пациенту только рекомендуется изменение режима питания и образа жизни для профилактики осложнений.

Но пищеводная грыжа может доставлять пациенту немало неприятных симптомов – изжогу, дискомфорт и боли за грудиной, нарушение прохождения твердой пищи, отрыжку. Однако в большинстве случаев пищеводная грыжа лечится консервативно путем корректировки питания и образа жизни, назначения противовоспалительных препаратов и блокаторов кислотности. При этом сама грыжа остается, но уходят симптомы.

И только в 20% случаев при такой грыже может быть предложена операция.

В каких же случаях такие пациенты передаются хирургам?

Грыжи внушительных размеров, в результате которых происходит сдавление органов грудной клетки.

  • Неэффективность нескольких курсов консервативной терапии при наличии таких осложнений, как эзофагит, гастроэзофагальный рефлюкс, язвенная болезнь.
  • В случаях, когда под влиянием грыжи нарушается проходимость пищи (сужение пищевода, деформация желудка).
  • Анемия, обусловленная грыжей (возникающая из-за микрокровотечений, а также нарушения всасывания железа и витамина В12).
  • Операции при грыжах пищевода обычно плановые, проводятся после тщательного обследования и подготовки. Не очень часто выполняются экстренные операции при осложненных грыжах (ущемление, прободение или кровотечение из сдавленного органа).

    Основные обследования – это анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, исследование свертывающей системы, электрокардиограмма, рентгенография органов грудной клетки, осмотр врача-терапевта. Для уточнения выбора операции и ее объема обязательно проведение фиброэзофагогастроскопии (ФГС), а также обязательным методом исследования грыжи является рентгеноскопия пищевода и желудка.

    Противопоказания для операции:

    • Острые инфекционные заболевания.
    • Обострения хронических болезней.
    • Заболевания сердца в стадии декомпенсации.
    • Тяжелые заболевания легких с дыхательной недостаточностью.
    • Некомпенсированный сахарный диабет.
    • Заболевания крови с нарушением свертывания.
    • Почечная и печеночная недостаточность.
    • Беременность.
    • Онкологические заболевания.
    • Недавно перенесенные полостные операции.

    Основные принципы удаления грыжи пищевода – это:

    1. Установление брюшного отдела пищевода и вышедшей части желудка в обычное положение под диафрагмой.
    2. Ушивание растянутого отверстия в диафрагме.
    3. Укрепление пищеводно-диафрагмальной связки.
    4. Восстановление постоянного острого угла Гиса для предупреждения рефлюкса.

    Поскольку диафрагма находится на границе брюшной и грудной полостей, доступ к ее пищеводному отверстию может быть осуществлен как с той, так и с другой стороны. Соответственно и операции по удалению пищеводных грыж разделяются на:

    • Абдоминальные (через разрез брюшной полости),
    • Торакальные (разрез по межреберьям грудной клетки).

    В современной хирургии предпочтение отдается абдоминальному доступу. Лапаротомические операции привычнее, легче, позволяют провести тщательную ревизию брюшной полости, а при необходимости провести лечение сопутствующей патологии ЖКТ (например, холецистэктомию при каменном холецистите). Болевой синдром в послеоперационном периоде менее выражен при абдоминальных операциях.

    В нашей стране основной операцией при ГПОД является фундопликация по Ниссену. Операция выполняется доступом через брюшную полость. Суть операции – из стенок верхней части желудка формируется «муфта» вокруг пищеводного сфинктера, стенка желудка затем подшивается или к передней или к задней стенке брюшной полости для создания фиксированного острого пищеводно-желудочного угла.

    Все большую популярность набирают лапароскопические операции при грыжах пищевода. Производится 4 прокола в брюшной стенке, вводится лапароскоп и хирургические инструменты. Под контролем эндоскопа производится низведение грыжевого выпячивания в брюшную полость, ушивание растянутого грыжевого отверстия, а также фундопликацию по типу метода Ниссена.

    Минимальная хирургическая травматизация и быстрое восстановление после операции – все это делает лапароскопический метод все более привлекательным. По отзывам пациентов, перенесших лапароскопическую коррекцию пищеводной грыжи, уже на следующие сутки после операции отмечается улучшение самочувствия – исчезает постоянная изжога и дискомфорт.

    Совсем недавно в нашей стране стал практиковаться также эндоскопический метод лечения пищеводной грыжи без разрезов – путем введения через рот в пищевод специального аппарата Esophyx, с помощью которого формируется острый угол между пищеводом и желудком и манжетка в месте пищеводно-желудочного соустья.

    В течение нескольких суток в области операционного поля обычно сохраняется отек, который может несколько сужать просвет пищевода и затруднять прохождение пищи. Поэтому несколько дней (иногда до 2-х недель) при глотании может ощущаться дискомфорт. Часто после операции в просвете пищевода оставляют назогастральный зонд на 1-2 суток, через который осуществляется питание больного жидкой пищей.

    1. Первый день рекомендуется только питье воды (до 300 мл). Остальную жидкость вводят путем инфузии солевых растворов в вену.
    2. На вторые сутки разрешается употребить маленькую порцию жидкой пищи (низкокалорийный суп).
    3. Постепенно порции увеличиваются, добавляются мягкие продукты, с легкостью продвигающиеся по пищеводу.
    4. Постепенно в течение 2-х месяцев пациент возвращается к обычному питанию.
    5. Все питье и пища, принимаемые в послеоперационнм периоде, должны быть теплыми (сравнимы с температурой тела), чтобы не вызвать дополнительный отек.

    В послеоперационном периоде назначаются антибиотики, обезболивающие препараты, при нарушении моторики желудочно-кишечного тракта – прокинетики (церукал, мотилиум). Швы снимаются на 7-е сутки, после чего пациент выписывается из стационара под наблюдение гастроэнтеролога.

    Очень важно после операции исключить факторы, которые могут способствовать рецидив заболевания, а именно:

    • Исключить тяжелые физические нагрузки.
    • Не переедать.
    • Питаться правильно для исключения метеоризма и запоров.
    • При необходимости провести лечение заболеваний других органов ЖКТ для нормализации моторики желудка и кишечника.
    • Избегать тесных тугих поясов.
    • Адекватно лечить бронхолегочные заболевания, чтобы уменьшить хронический кашель.

    Возможные осложнения после операции:

    1. Кровотечение.
    2. Прободение желудка или пищевода.
    3. Пневмоторакс.
    4. Воспаление с развитием перитонита или медиастинита.
    5. Нарушение проходимости пищевода.
    6. Рецидив заболевания.

    При наличии показаний операция по удалению пищеводной грыжи может быть проведена бесплатно в государственной клинике. В платных клиниках стоимость такой операции колеблется от 60 до 150 тыс. рублей.

    источник

    Сегодня преимущества миниинвазивной хирургии хорошо известны и не вызывают сомнений ни у врачей ни у пациентов. Для хирургического лечения различных заболеваний органов брюшной полости в настоящее время широко применяется лапароскопический доступ. Многие из лапароскопических операций, такие как холецистэктомия, простатэктомия, гемиколэктомия в клиниках США, Европы и Азии стали “золотым стандартом”. Внедрение эндоскопических технологий в торакальную хирургию происходило значительно медленнее, и долгое время ограничивалось выполнением небольших диагностических операций (биопсии, дренирования плевральной полости и т.д.). Это связано с особенностями анатомии грудной стенки (жесткий реберный каркас, ограничивает степень свободы манипуляций инструментами), сложной анатомией легких и средостения (наличие крупных сосудов, сокращения сердца и т.д.), а также отсутствием одной операции, такой как лапароскопическая холецистэктомия, позволившей детально отработать эндоскопическую технику.

    Операции на легких и органах средостения сложны и требуют от хирурга высокой концентрации внимания, детального знания анатомии и точного последовательного выполнения всех этапов операции. Накопление большого опыта “открытой” торакальной хирургии, появление новых инструментов и аппаратов для разъединения тканей позволило расширить показания к торакоскопическим операциям. И сегодня при ранних стадиях периферического рака легкого (опухоль не более 5см в диаметре, без метастазов в лимфатичсеких узлах) радикальная торакоскопическая лобэктомия (удаление доли легкого) стала “золотым стандартом”. То же самое можно сказать и про торакоскопическую тимэктомию, которая выполняется при заболеваниях вилочковой железы через проколы размерами 5-10 мм. Следует отметить, что при операции по поводу злокачественной опухоли объем удаляемых тканей полностью соответствует таковому при “открытом” доступе. За счет увеличения и высокой четкости изображения, в некоторых случаях, удается выполнить более тщательную ревизию зоны операции и удалить пораженные ткани.

    Торакоскопическая техника обладает еще большими преимуществами, по сравнению с лапароскопией, поскольку позволяет избежать кровопотери и травмы межреберных нервов, значительно снизить выраженность послеоперационной боли, а, в ряде случаев, полностью избежать ее. Применение сверхтонких инструментов 3 и 5 мм и тончайшей гибкой оптики позволяет существенно сократить сроки пребывания пациента в клинике (до 2-4 дней, по сравнению с 10-12 днями после “открытых” операций), достичь хорошего косметического эффекта (3 разреза по 5 мм и один 4 см, для извлечения опухоли или части легкого) и обеспечить скорейшую медицинскую и социальную реабилитацию.

    В отделении Хирургии Клиники+31 выполняют торакоскопические операции по следующим поводам:

    • Очаговые поражения легких, плевры
    • Опухоли средостения
    • Периферический рак легкого
    • Метастатическое поражение легкого (единичные метастазы)
    • Лечение спонтанного пневмоторакса
    • Заболевания вилочковой железы
    • Минимальная травматичность: во время операции не применяются ранорасширители, травмирующие межреберные нервы,используются инструменты диаметром 3, 5 и 12 мм. Максимальный разрез до 4 см выполняется в конце операции для удаления опухоли, кисты или части легкого. Для визуализации операционного поля используются специальные торакоскопы с гибким концом, что позволяет не менять положения камеры во время операции. Изменение операционного поля происходят за счет управления камерой при помощи специальных кнопок. Используются мягкие и анатомические (соответствующие форме межреберного промежутка) троакары.
    • Минимальная инвазивность: при торакоскопической операции не происходит пересечения большого массива мышц боковой поверхности грудной клетки, что обеспечивает высокоекачество жизни и отсутствие деформации ушитых мягких тканей. Места установки портов ушиваются саморассасывающимися нитями.
    • Минимальное кровотечение: точное выделение всех анатомических структур, применение современных сшивающих степлеров и систем гемостаза позволяет значительно снизить интраоперационную кровопотерю до 50-100мл.
    • Косметический эффект: поле операции остаются тонкие рубцы, которые в течение 6-8 месяцев становятся практически не заметными. Наибольший разрез 4см располагается у женщин под молочной железой.
    • Короткие сроки реабилитации и восстановления в послеоперационном периоде по сравнению с полостными операциями.

    В Клинике+31 большинство диагностических и лечебных манипуляций на легких и органах средостения выполняются торакоскопическим доступом (при отсутствии противопоказаний). Используется оборудование ведущих мировых производителей. Специалисты клиники прошли обучение и стажировку по торакоскопической хирургии в ведущих клиниках Франции и Бельгии.Ведущим специалистом в этой области является Кононец Павел Вячеславович (кандидат медицинских наук, хирург-онколог, торакальный хирург).

    Читайте также:  Для новорожденного заговор от грыжи

    Вид операционного поля перед
    выпиской(4 сутки) после удаления
    верхней доли левого легкого

    Вид послеоперационных разрезов через 1 месяц
    после расширенной операции на правом легком

    Наиболее часто мы лечим следующие заболевания:

    • Очаговые поражения легких, плевры
    • Опухоли средостения
    • Периферический рак легкого
    • Метастатическое поражение легкого (единичные метастазы)
    • Лечение спонтанного пневмоторакса
    • Заболевания вилочковой железы

    источник

    ЭНДОХИРУРГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ДИАФРАГМАЛЬНЫХ ГРЫЖАХ У ДЕТЕЙ
    14.00.35 – детская хирургия

    диссертации на соискание ученой степени

    кандидата медицинских наук

    Москва – 2008
    Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации»

    доктор медицинских наук, профессор РАЗУМОВСКИЙ Александр Юрьевич

    доктор медицинских наук, профессор БУРКОВ Игорь Витальевич

    ФГУ НИИ педиатрии и детской хирургии

    доктор медицинских наук, профессор ПОДДУБНЫЙ Игорь Витальевич

    Московский государственный медико-стоматологический университет
    Ведущая организация: Российская медицинская академия постдипломного образования

    Защита состоится 2 февраля 2009 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.02 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (117997, Москва, ул. Островитянова, 1).

    С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет МЗ РФ» (117997, Москва, ул. Островитянова, 1).

    Автореферат разослан «31» декабря 2008 г.

    Ученый секретарь диссертационного совета

    доктор медицинских наук, профессор КОТЛУКОВА Н.П.

    ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

    Эндохирургия, описанная более 100 лет тому назад, в последние десятилетия развивается все более стремительно. Внедрение эндохирургических вмешательств в детскую хирургию вызывает значительный интерес многих ученых в различных странах [10, 28-30, 46, 51, 52, 54, 62, 67, 88]. С каждым годом увеличивается число публикаций, посвященных этому разделу хирургии [28, 29, 38-43, 46-47].

    Одним из актуальных вопросов современной эндохирургии детского возраста является коррекция диафрагмальных грыж (ДГ) у детей [4, 6, 16-21, 28, 29, 38-43, 46, 47, 78, 80].

    Показания к проведению эндоскопических операций при ДГ интенсивно расширяются во многом за счет лучшей визуализации органов грудной полости во время хирургического вмешательства, хороших функциональных и косметических результатов, более благоприятного течения раннего послеоперационного периода и быстрой реабилитации больных после оперативных вмешательств [18, 30, 74].

    Эндоскопические операции при ДГ в группе новорожденных детей — сложная задача для хирургов и анестезиологов, ввиду того что решающую роль у этих детей играет выраженность респираторных и сердечно — сосудистых нарушений [9, 28, 30, 46]. Наиболее сложной группой пациентов являются новорожденные дети с ложными ДГ [26, 67]. В настоящее время возможности эндохирургической коррекции ДГ в этой группе больных до конца не определены [9, 18, 28-30, 46].

    Современные методы эндохирургического лечения детей с ДГ позволяют снизить травматичность операции, сократить сроки пребывания детей в стационаре, добиться хороших функциональных и косметических результатов [18, 30, 74].

    Большинство публикаций детской хирургии посвящено отдельным вопросам лечения детей с ДГ, отсутствуют работы обобщающего характера, основанные на большом количестве наблюдений.
    Цель исследования

    Улучшить результаты лечения детей с диафрагмальными грыжами.

    1. Изучить особенности эндохирургических операций у новорожденных и детей раннего возраста.

    2. Усовершенствовать технику эндохирургических операций при ДГ у детей.

    3. Обосновать дифференцированный подход к выполнению торакоскопических и лапароскопических операций при ДГ.

    4. Проанализировать результаты эндохирургических операций у детей в раннем и отдаленном послеоперационных периодах.

    5. Провести сравнительный анализ результатов лечения ДГ у детей с применением эндохирургических и открытых методик.

    Впервые на основании комплексного обследования и лечения детей доказана возможность выполнения эндохирургической коррекции ДГ в 87 % случаев, в том числе у новорожденных и детей раннего возраста.

    Разработаны особенности эндохирургических операций при различных видах ДГ, в том числе после ранее выполненных эндохирургических и открытых операций.

    Предложен дифференцированный подход к выполнению эндохирургических операций при ДГ.

    Доказано, что в эндоскопической хирургии ДГ предпочтительней торакоскопический доступ, за исключением ГПОД и ретростернальных грыж, когда применяется лапароскопический доступ.

    Доказаны снижение количества осложнений в послеоперационном периоде и эффективность применения эндохирургических методик при ДГ.

    Показаны преимущества эндохирургии перед торакотомией, проявляющиеся в меньшей травматичности операции, благоприятном течении послеоперационного периода, лучших результатах лечения и сокращении сроков лечения.

    Полученные в ходе работы данные позволили повысить качество и эффективность лечения детей с ДГ.

    Разработанный дифференцированный подход к проведению торакоскопических и лапароскопических операций улучшил результаты лечения больных с ДГ.

    Проведенный анализ осложнений, течения раннего послеоперационного периода и отдаленных результатов снизил до минимума количество осложнений эндохирургических операций у детей с ДГ.

    Разработанные эндохирургические операции при различных видах ДГ, в том числе с использованием инструментов малого диаметра, расширили возрастные границы для эндохирургической коррекции ДГ. Около 65% больных, которым выполнены эндохирургические вмешательства, относились к младшей возрастной группе (новорожденные и дети раннего возраста).

    Анализ результатов применения эндохирургических вмешательств у детей с ДГ позволил разработать технику торакоскопических операций при истинных и ложных ДГ, усовершенствовать технику лапароскопических операций при ГПОД и разработать технику лапароскопических операций при ретростернальных грыжах.

    Внедрение результатов в практическое здравоохранение

    Результаты исследования внедрены в практику отделения торакальной хирургии, отделения хирургии новорожденных и в неонатальном центре Детской городской клинической больницы №13 им. Н. Ф. Филатова (г. Москва).

    Работа выполнена на кафедре детской хирургии ГОУ ВПО Российского государственного медицинского университета Росздрава, Детской городской клинической больницы №13 им. Н. Ф. Филатова г. Москвы.

    Разработанные, усовершенствованные и апробированные методики хирургического лечения ДГ с использованием эндохирургической техники могут быть использованы в практической работе детского торакального отделения, отделения хирургии новорожденных и в неонатальном центре. Полученные данные могут быть использованы в лекциях и практических занятиях со студентами ГОУ ВПО РГМУ.

    Апробация диссертации проведена на научно-практической конференции кафедре детской хирургии ГОУ ВПО РГМУ с участием врачей и сотрудников ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова 24.06.2008 г.

    Материалы диссертации доложены и обсуждены на X конгрессе «Актуальные проблемы педиатрии»

    (г. Москва, 6-9 февраля 2006 г.), X юбилейном Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (г. Москва, 19-21 апреля 2006 г.),V Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (г. Москва, 24-26 октября 2006 г.), конференции по торакальной эндохирургии (г. Москва, 15 декабря 2006 г), XI юбилейном Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (г. Москва, 13 февраля 2007 г.), заседании научного общества детских хирургов (Москва, 15 февраля 2006 г.), заседании научного общества детских хирургов (Москва, 5 октября 2006 г.).

    По материалам диссертации опубликованы 4 печатные работы, из них 2 в центральной печати.

    Работа выполнена на кафедре детской хирургии ГОУ ВПО Российского Государственного медицинского университета Росздрава, детской городской клинической больницы №13 им. Н. Ф. Филатова г. Москвы.

    Исследования проводились на клинической базе кафедры Детской городской клинической больницы №13 им. Н. Ф. Филатова.

    Материалы и методы исследования

    С января 2001 г. по май 2008 г. в отделении торакальной хирургии Детской городской клинической больницы № 13 им. Н. Ф. Филатова г.Москвы выполнены 273 эндохирургические операции при различных заболеваниях и пороках развития органов грудной полости. Это составило 24% от общего числа оперированных детей.

    За указанный период оперировано 77 детей с ДГ (табл. 1). Из них у 69 (89,6%) больных операция выполнена эндохирургическим способом. Остальные 8 (10,4%) больных оперированы традиционным (открытым) методом.

    Распределение больных по возрасту показало, что наибольшее число составили дети до 1 года- 33(48%) ребенка, из них новорожденных — 8 (12%); с 1 года до 4 лет — 20 (29%) детей; с 4 до 14 лет -16 (23%) детей. Масса тела больных варьировала от 2 до 65 кг.

    Распределение больных по нозологическим группам

    и по возрасту

    Диагноз Возраст, годы Количество

    0-1

    1-4 4-14
    Истинная ДГ 16 7 1 24(35%)
    Ложная ДГ 5 4 9(13%)
    Ретростернальная

    1 2 3(4%)
    Релаксация диафрагмы 4 5 2 11(16%)
    ГПОД 8 7 7 22(32%)
    Всего… 33 20 16 69(100%)

    Самую многочисленную группу (22 ребенка) составили больные с ГПОД. Сюда включены только больные с ГПОД больших размеров или с рецидивами после выполненных операций.

    Первичных операций проведено 63. У 6 детей эндохирургические операции были выполнены после предшествующих вмешательств: после эндохирургических операций при ГПОД — 4 детей, после открытых операций на диафрагме — 2 детей.

    Диагностика диафрагмальных грыж у детей основывается 1) на данных анамнеза с тщательным анализом симптомов и сроков их возникновения; 2) на результатах инструментальных методов обследования, включающих в себя рентгенографию грудной клетки, ультразвуковое и эндоскопическое исследования и по показаниям, гамма-сцинтиграфию легких, компьютерную томографию.

    Дифференцированный подход к выполнению торакоскопических

    и лапароскопических операций при диафрагмальных грыжах

    Эндохирургические операции выполнены 69 больным. Применяли два доступа — торакоскопический и лапароскопический. Торакоскопические операции выполнили при релаксации диафрагмы (11), истинных грыжах (24), ложных грыжах (9), из них 5 у новорожденных. Лапароскопические операции выполнили при ретростернальных грыжах (3) и ГПОД (22).

    В диссертации подробно представлена техника выполнения торакоскопических и лапароскопических операций при ДГ у детей.

    Проанализировав собственный опыт лечения детей с ДГ, мы пришли к выводу, что торакоскопические операции нужно выполнять при истинных ДГ и релаксации диафрагмы. Это связано с тем, что под воздействием инсуффляции углекислого газа в плевральную полость кишечник легче вправляется из грудной полости в брюшную полость, и выполнять такие операции удобнее.

    При ложных грыжах Богдалека торакоскопический доступ наиболее удобен. Хорошо визуализируется дефект, располагающийся в реберно-поясничном отделе позвоночника (щель Богдалека), что дает возможность наложения отдельных узловых швов. Выполнять операции у таких детей лапароскопическим доступом очень трудно или невозможно.

    При ретростернальных грыжах через лапароскопический доступ осматривали дефект диафрагмы, низводили грыжевое содержимое в брюшную полость. По нашему мнению, необходимо полное иссечение грыжевого мешка, что предотвращает развитие рецидивов заболевания. При ГПОД из лапароскопического доступа можно хорошо визуализировать грыжевой дефект, низвести грыжевое содержимое в брюшную полость, полностью иссечь грыжевой мешок, ушить ножки диафрагмы позади пищевода и сформировать фундопликационную манжету Ниссена.

    Хирургические доступы, выполняемые при различных видах ДГ, представлены в табл. 2.

    Хирургические доступы при различных видах диафрагмальных грыж

    Эндохирургические операции после ранее выполненных вмешательств

    Эндохирургические операции после ранее выполненных эндохирургических операций проводили у детей с ГПОД, а также после ранее выполненных открытых операций на диафрагме.

    Сложности, с которыми мы столкнулись, были связаны с введением троакаров, мобилизацией желудка и кишечника в месте ранее выполненной операции. С развитием спаечного процесса выполнение этих манипуляций затруднено.

    При повторных лапароскопических операциях при рецидивах грыж пищеводного отверстия диафрагмы используем прокладки из тефлонового войлока (велюр). Использование таких прокладок, на наш взгляд, уменьшает вероятность прорезывания швов. У 4 больных с рецидивом заболевания выполнены повторные операции лапароскопическим способом. Следует обратить внимание на то, что в 3 случаях повторные операции выполнены после ранее перенесенных открытых вмешательств.

    Во всех случаях достигнут положительный результат. В большинстве случаев у больных с рецидивом заболевания присутствовали неврологические нарушения. Основной причиной разрушения манжеты Ниссена и формирования ГПОД в этой группе больных была упорная рвота центрального генеза.

    У 3 детей эндохирургические операции были выполнены после открытых операций на диафрагме. Сложности, с которыми мы столкнулись, были связаны со спаечным процессом в плевральной полости.

    Результаты и их обсуждение

    Интраоперационные осложнения. По результатам наших наблюдений в 3 (4,3%) случаях отмечены осложнения (табл. 3). При ретростернальных грыжах в 2 случаях во время иссечения грыжевого мешка возник пневмоторакс слева, который был устранен однократной плевральной пункцией после операции. В 1 случае у ребенка с ГПОД возникло кровотечение при поверхностном повреждении печени и селезенки. Кровотечение остановлено с помощью монополярной коагуляции.

    Послеоперационные осложнения. В послеоперационном периоде осложнения возникли в 2 (2,9%) случаях. У ребенка с ГПОД в 1 случае в связи со стрессовой язвой желудка возникло кровотечение. После назначения консервативной терапии кровотечение купировалось. При истинной ДГ В 1 случае возник пневмоторакс, потребовавший дренирования плевральной полости.

    Интраоперационные и послеоперационные осложнения

    24 0 1 Релаксация диафрагмы 11 0 0 Ложные диафрагмальные грыжи 9 0 0 ГПОД 22 1 1 Ретростернальные грыжи 3 2 0 Всего… 69 3 2

    Конверсии. Из табл. 4 видно, что конверсии отмечены у 6 (8,7%) детей.

    При выполнении эндохирургических операций мы провели 6 конверсий: 2 при торакоскопических и 4 при лапароскопических операциях.

    При торакоскопических операциях в 5 случаях из 6 причиной перехода на открытую операцию был выраженный спаечный процесс после выполненных ранее открытых операций, малый объём плевральной полости у ребенка 2 месяцев.

    При лапароскопических операциях в 4 случаях после ранее перенесенных открытых операций при рецидиве ГПОД проведена конверсия в связи с выраженным спаечным процессом в брюшной полости. В табл. 4 представлены причины конверсии и результаты эндохирургических операций у детей.

    Причины конверсии и результаты эндохирургических операций у детей

    детей Конверсия Причина

    Рецидив Летальность Истинные

    24 0 0 1 0 Ложные грыжи 9 2 2

    0 0 Релаксация диафрагмы 11 0 0 0 1 Ретростернальные грыжи 3 0 0 0 0 ГПОД 22 4 4 3 0 Всего… 69 6 6 4 1

    Летальность. В 1 (1,4%) случае у новорожденного с грыжей Богдалека в послеоперационном периоде отмечался летальный исход. Ребенок находился 1 месяц в отделении реанимации на ИВЛ на «жестких» режимах вентиляции. Состояние ребенка было тяжелым из-за сопутствующей патологии: внутриутробная пневмония, недоношенность. С развитием пневмонии нарастали гипоксия, гиперкапния и ацидоз. Тяжелая гипоплазия легких и легочная гипертензия (ЛГ) ухудшали состояние ребенка.

    Причина смерти — прогрессирование гнойно-некротической пневмонии на фоне бронхолегочной дисплазии.

    Рецидив заболевания отмечался у 4 (5,8%) детей.

    Случай рецидива ДГ после торакоскопической пластики диафрагмы наблюдался у 1 ребенка. Проведена повторная торакоскопическая пластика диафрагмы.

    У 3 из 4 детей после лапароскопической коррекции ГПОД отмечался рецидив грыж. В этих случаях потребовались повторные операции. В 2 случаях операции выполнены после открытых операций. Основной причиной рецидива при ГПОД явилась недостаточность фундопликационной манжеты вследствие расхождения узловых швов фиксирующих по периметру пищевод к диафрагме. Все дети в анамнезе имели поражение ЦНС, что способствовало повторной рвоте. В 5 случаях при ушивании ножек диафрагмы использовали прокладки из тефлонового войлока. Применение таких прокладок, на наш взгляд, уменьшает вероятность прорезывания швов и снижения рецидивов.

    Время послеоперационного пребывания больных в стационаре составило от 2 до 34 дней (в среднем 9,4 ± 6,25 дня), отмечалась ранняя активизация большинства пациентов (дети вставали с кровати через 6-12 часов после операции). Болевой синдром был выражен не у всех и купировался однократным или двукратным введением анальгетиков. Пациентам не требовалось длительного применения анальгетиков (промедол).

    Отдаленные результаты. У всех детей прослежен отдаленный результат от 2 месяцев до 8 лет. Результаты оценивали на основании общеклинических методов исследования, рентгенологического исследования и ФГДС. Состояние детей улучшилось: исчезли одышка, явления дисфагии, дети стали более активные и подвижные. В большинстве случаев нами получены хорошие функциональные и косметические результаты.
    Сравнительная оценка операций, выполненных эндохирургическими и открытыми методами у детей с диафрагмальными грыжами

    Для оценки результатов лечения детей с ДГ ретроспективно мы провели сравнительный анализ лечения двух групп детей: основной и контрольной. Основную группу (53 человека) составили дети, которым были проведены эндохирургические операции, контрольную группу

    (35 человек) — дети, которым были выполнены открытые операции.

    Для этого оценивали следующие показатели: сроки продленной ИВЛ, длительность операции, длительность пребывания в отделении реанимации, длительность обезболивающих препаратов, интраоперационные и послеоперационные осложнения, количество дней, проведенных пациентом в стационаре после оперативного вмешательства. Все дети были сравнимы по возрасту, полу, характеру патологии. Сравнительные результаты лечения основной и контрольной групп пациентов представлены в табл. 5.

    Сравнительные результаты лечения двух групп пациентов

    р
    n M+ n M+
    Сроки ИВЛ, дни 15 1,9+1,0 10 3,1+3,0 0,17
    Длительность операции, мин 53 61+22 35 85+15 p

    Пневмоторакс 2 0 0 2
    Кровотечение 1 1 0 0
    Гидро-перикардит 0 0 0 2
    Тахикардия 0 0 0 1
    Перитонит 0 0 0 1
    Подкожная эмфизема 0 0 0 0
    В с е г о… 3 1 0 6

    Следовательно, применение эндохирургических методик позволяет улучшить качество оперативного вмешательства и сократить объем интенсивной терапии, а также снизить сроки послеоперационного лечения в связи с малой травматичностью операции. Сравнительный анализ эндохирургических и открытых методов лечения показал, что эндохирургические методы имеют явное преимущество перед открытыми.

    Таким образом, на основании проведенного анализа результатов лечения первой (эндохирургические операции) и второй (открытые операции) групп детей можно сделать следующие заключения:

    1. Результаты лечения детей, оперированных эндохирургически, достоверно лучше по основным показателям (тяжесть послеоперационного периода, осложнения, сроки и исходы лечения).
    2. В большинстве случаев эндохирургия при ДГ у детей позволяет надежно выполнить операцию без торакотомии.
    3. После видеоторакоскопических операций отмечаются менее выраженный болевой синдром, раннее восстановление активности, быстрое и надежное расправление легкого, непродолжительные сроки дренирования плевральной полости. Все эти показатели способствуют ранней активизации и сокращению сроков лечения детей в стационаре.
    4. За счет меньшей травматичности тканей были созданы оптимальные условия для предупреждения развития послеоперационных осложнений.

    Выводы

    1. К особенностям эндохирургических операций у новорожденных и детей раннего возраста относят:

    а) малый объем грудной полости;

    б) сложности обеспечения однолегочной вентиляции легких;

    с) необходимость колабирования легкого инсуффляцией СО2;

    д) необходимость использования инструментов малого диаметра;

    е) ограниченное использование современных линейных сшивающих аппаратов.

    2. Выполнение торакоскопических операций возможно при стандартной ИВЛ с коллабированием легкого на стороне операции инсуффляцией СО2.

    Гофрирующие швы при истинных ДГ относительно просты и не приводят к рецидивам в отдаленные сроки после операции. Фиксация диафрагмы к ребрам позволяет выполнить пластику диафрагмы при аплазии заднего мышечного края дефекта. Использование велюровых прокладок на ножках диафрагмы при рецидивах ГПОД позволяет сократить вероятность рецидива.

    3. Лапароскопические операции при ДГ целесообразно выполнять при ГПОД и ретростернальных грыжах. Во всех остальных случаях ДГ целесообразно выполнять торакоскопические операции.

    4. Интра- и послеоперационные осложнения при эндохирургических операциях встречаются редко. Минимальный травматизм, короткий послеоперационный период и хороший косметический результат при сохранении цели лечения дают эндохирургическим операциям значительные преимущества перед открытыми вмешательствами.

    5. Интраоперационные осложнения при выполнении эндохирургических операций возникли в 4,3% случаях, послеоперационные осложнения – в 2,9% случаев. В отдаленном послеоперационном периоде у детей с ГПОД в 5,8% случаев возник рецидив, что связано с недостаточностью фундопликационной манжеты вследствие расхождения узловых швов.

    6. Применение эндохирургических операций возможно при рецидивах заболеваний, а также при рецидивах после открытых вмешательств. Наибольшие сложности представляет эндохирургическая коррекция рецидивов ложных ДГ и ГПОД.

    1. Эндохирургические операции у новорожденных и детей младшего возраста возможно выполнять независимо от возраста и массы тела.

    2. Коллабирование легкого у новорожденных и детей младшего возраста возможно при инсуффляции СО2 в плевральную полость.

    3. При парезе диафрагмы необходимо накладывать «гофрирующие» отдельные узловые нерассасывающиеся швы до полного уплощения купола диафрагмы.

    4. В случае повторных лапароскопических операций при рецидиве грыж пищеводного отверстия диафрагмы необходимым условием является применение прокладок из тефлонового войлока, что снижает прорезывание швов.

    5. При ГПОД обязательным этапом операции является иссечение грыжевого мешка.

    6. При истинных ДГ, грыжах Богдалека и релаксации диафрагмы необходимо выполнять торакоскопический доступ.

    7. При ретростернальных грыжах и грыжах пищеводного отверстия диафрагмы следует выполнять лапароскопический доступ.

    8. Применять эндохирургические методики необходимо не только при рецидивах заболеваний после эндохирургических операций, но и после открытых операций.

    Публикации по теме диссертации

    1. Разумовский.А.Ю., Михайлова О.А., Куликова. Н.В., Геодакян О.С., Кулешов Б.Г. Торакоскопическая пластика диафрагмы y детей // Сборник материалов 10 конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», 2-6 февраля 2006 г.- С. 489.
    2. Разумовский. А.Ю., Алхасов М.Б., Рачков. В.Е., Митупов. З.Б., Павлов. А.А.,

    Геодакян. О.С., Кулешов. Б.В., Михайлова. О.А. Эндохирургические операции при диафрагмальных грыжах y детей // 5 Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва 24-26 октября 2006 г. С .409, 410.

    1. Разумовский А. Ю., Митупов З. Б., Михайлова О.А. Эндохирургические операции при диафрагмальных грыжах y детей // Вопросы практической педиатрии. – 2008. – Том 3, N 6. — С. 47-52.
    2. Разумовский А. Ю., Митупов З. Б., Михайлова О.А. Эндохирургические операции при диафрагмальных грыжах y детей // Детская хирургия. – 2008. – N 6. — С. 4-8.

    источник