Я посвятил эту статью достаточно сложной теме — причинам образования, анатомическим особенностям и способам лечения паховых грыж. Людей, страдающих грыженосительством, очень много. Цель этой статьи — помочь разобраться в проблеме. Я собрал все вопросы, наиболее часто задаваемые мне во время консультаций, и постарался как можно подробнее ответить на них. Немалое место отведено вопросам анатомии и особенностям образования грыж. Без этих знаний, мне кажется, невозможно понять основных принципов лечения, а главное, преимуществ одних операций перед другими.
Кроме того, я позволил себе описать некоторые случаи из собственной практики. Не знаю, понравятся ли мои откровения. Но так было.
Грыжи возникают у 4-5% населения Земли. Паховые грыжи встречаются гораздо чаще, чем другие грыжи передней брюшной стенки. Они составляют 75-80% от всех заболеваний хирургического профиля. Страдают от этой патологии чаще мужчины. Соотношение мужчин и женщин при паховых грыжах примерно 6:1. Связано это с анатомическими особенностями пахового канала. У женщин он имеет щелевидную форму, длиннее и уже, чем у мужчин, кроме того, лучше укреплен мышечным и сухожильным слоями.
Первые упоминая о паховой грыже встречаются еще в древнегреческих папирусах, датированных 1500 годом до н. э. Описание грыжи можно встретить в работах Гиппократа (V век до н.э.), Галена (I век н.э.), Цельса (I век н.э.). Цельс дал определение грыжи, как выпячивания внутренностей через приобретённые и врождённые ворота, назвав её «hernia».
Человеку свойственно интересоваться медициной. Во время приема я часто вижу пациентов, весьма информированных в этой области. А уж про свою болезнь они, как им кажется, знают все и даже вступают в «азартные» споры с доктором. Виной тому природное любопытство и возможность пользоваться услугами «всемирной паутины». А что. Здесь есть все и обо всем! Нажал на кнопку, и ты уже в теме. Может доктор и не все знает, так я ему расскажу. Получается, как в том анекдоте про сумасшедший дом — «кто первый одел халат, тот и доктор». Однако, хочу предостеречь любопытствующих: между любителем и профессионалом все же есть определенная разница. Доктор прошел долгий путь учебы. Ежедневная практика, клинические наблюдения и операции дают хирургу те необходимые знания, которые и обеспечивают возможность правильно установить диагноз, выбрать единственно правильный метод лечения, применить его для окончательного устранения болезни и получить хороший результат — избавить больного от недуга.
Как известно, с древних времен нечто «живое», безмерно размножившись в «бульоне» первичного океана, вынужденно было выйти из него на сушу. Необходимо это было для поиска источников питания и освоения нового, дотоле неведомого пространства. При этом древние «пионеры» захватили внутрь себя капельку первичного океана с его уникальным водно-солевым составом, облачив ее в особую защитную оболочку. По мере развития появились многоклеточные организмы, произошла дифференцировка клеток и тканей. Капелька океана уже не была просто кодовым наполнителем, заключенным в закрытом пространстве. Среда организма усложнилась. Внутреннее «море» уже было заключено в артерии, вены, лимфатические сосуды. Обмен веществ на уровне клетки и межклеточного пространства принял цивилизованный характер. При этом развились внутренние органы и системы. В общем, все усложнилось. Но богатство это надо было держать внутри организма, в особой, более усовершенствованной оболочке — в «чехле», в латах. Иначе мы выглядели бы хуже медуз.
Над оболочкой природа тоже работала достаточно продуктивно. Вначале она облачила животных во внешние скелеты. В дальнейшем, поняв, что жизнь — это скорость, природа загнала твердый костный остов (позвоночник) внутрь организма, а снаружи одела животных в мягкие мышечно-апоневротические каркасы, призванные не только сохранять форму, но и быстро передвигать тело в пространстве.
Человек имеет уникальный мышечно-апоневротический каркас, можно сказать, он заключен в своеобразную эластическую «крепость». Но в любой крепости есть сообщения с внешней средой — бойницы. Например, пупочное кольцо у человека. Паховые каналы — это тоже естественные окна. Мышечная стенка многослойна. И особенно она массивна внизу живота. Нагрузка на эту область при прямохождении велика. Паховый канал имеет весьма сложное строение, начинаясь внутренним кольцом он проходит между наружными и внутренними мышцами передней брюшной стенки и заканчивается наружным паховым кольцом.
Из брюшной полости через внутренний канал, через все слои брюшной стенки, наружу выходит у мужчин — семенной канатик, а у женщин — круглая связка матки. Канатик у мужчин несет к яичку кровеносные и лимфатические сосуды, нервы, семявыносящий проток.
Теперь мы готовы воспринять некоторые специальные определения. А как учил Сократ, для обеспечения правильных выводов необходимо прежде уметь определять понятия.
Грыжей живота называется выхождение из брюшной полости ее содержимого через естественное или вновь образовавшееся в брюшной стенке отверстие при сохранении целостности брюшины.
В состав грыжи входят грыжевые ворота, грыжевой мешок и грыжевое содержимое.
Грыжевыми воротами называется слабое место брюшной стенки, через которое внутренние органы брюшной стенки, находящиеся в грыжевом мешке, выходят за ее пределы.
Грыжевой мешок — париетальный листок брюшины, выталкиваемый выходящими из брюшной полости органами. Париетальная брюшина представляет собой тонкую пленку, которая выстилает брюшную полость изнутри. Грыжевым содержимым могут быть прядь большого сальника, петли тонкой кишки, реже ободочная кишка или другие органы.
Для того, чтобы понять, как образуются паховые грыжи надо увидеть брюшную стенку изнутри и кое-что узнать про ее «слабые места». В паховой области мест этих три — медиальная и латеральная паховые ямки и бедренный канал. Эти ямки хорошо обнаруживаются при осмотре паховой области изнутри, например при лапароскопии. Медиальная ямка расположена ближе к лону (к средней линии), а латеральная ямка находится соответственно наружнее медиальной. В проекции этой ямки находится наружное паховое кольцо — вход в паховый канал. Бедренный канал в норме не существует, но место его образования (бедренное кольцо) располагается ниже пупартовой связки.
Косые паховые грыжи в зависимости от происхождения грыжевого мешка бывают приобретенными и врождёнными.
В норме паховый канал узкий и пропускает только канатик у мужчин или круглую связку у женщин. В случаях чрезмерного расширения колец и канала появляется пространство, которое может помимо канатика или связки вмещать из брюшной полости петли кишки, сальника и т.д. Так образуются приобретенные паховые грыжи.
Для более глубокого понимания формирования косых паховых грыж следует знать особенности эмбрионального развития паховой области. Все завязано с процессом опускания яичка из брюшной полости в мошонку.
Эмбриональное развитие.
В первые месяцы внутриутробной жизни плода яичко располагается высоко в забрюшинном пространстве, примыкая к первичной почке. По мере роста плода яичко начинает свое движение к конечному пункту назначения — мошонке. Параллельно с процессом опускания яичка париетальная брюшина образует выпячивание (так называемый влагалищный отросток брюшины), способствуя окончательному формированию пахового канала. К 4–6-му месяцу яичко лежит у внутреннего пахового кольца, на протяжении 7-го месяца проходит в паховый канал и на 9-м месяце опускается в мошонку, достигая дна к моменту рождения ребёнка. Вместе с яичком и его придатком в канал уходит семенной канатик.
Влагалищный отросток брюшины может не исчезнуть. Тогда он остается в виде вытянутого брюшинного мешка в мошонке вместе с спустившимся за ним яичком. И в данном случае речь уже идет о врожденной косой грыже. На операции при лапароскопии, входя в паховый канал, мы видим яичко, лежащее внутри и на дне брюшинного мешка.
При косых паховых грыжах грыжевой мешок входит через глубокое паховое кольцо, проходит весь паховый канал и выходит через поверхностное паховое кольцо под кожу у корня мошонки и может при дальнейшем развитии спуститься в мошонку, образуя пахово-мошоночную грыжу. У женщин грыжа может дойти до клетчатки больших половых губ.
По мере формирования грыжа проходит несколько стадий:
- начинающуюся косую грыжу, когда грыжевое выпячивание входит в канал через расширенное внутреннее кольцо, и врач при пальцевом исследовании пахового канала ощущает только «грыжевой толчок» при покашливании пациента;
- внутриканальную грыжу, при которой дно грыжевого мешка доходит до наружного кольца пахового канала;
- сформированную косую паховую грыжу, когда грыжевое выпячивание выходит из пахового канала и пальпируется в виде опухолевидного образования паховой области;
- косую пахово-мошоночную грыжу, когда грыжевое выпячивание опускается в мошонку.
Косые паховые грыжи с прямым каналом встечаются у пожилых больных с длительно существующими грыжами. На фоне резкой атрофии и ослабления мышечных, фасциальных и апоневротических образований происходит разрушение задней стенки и укорачивание пахового канала. Внутреннее и наружное отверстия сближаются. Сам канал расширяется, теряет косое направление, превращаясь в прямое широкое отверстие. Такие грыжи могут достигать очень больших размеров.
Наряду с этими классическими видами существуют атипичные виды косых грыж. Встречаются они чрезвычайно редко и представляют интерес скорее для специалистов. К атипичным видам косых грыж относятся 5 видов: внутристеночные, осумкованные, околопаховые, надпузырные и комбинированные паховые грыжи.
При внутристеночных грыжах грыжевой мешок меняет свое направление, отходит от канатика и проникает в межмышечное пространство брюшной стенки. Часто он располагается под апоневрозом наружной косой мышцы живота. В зависимости от направления грыжевого мешка различают предбрюшинную грыжу, при которой брюшинный мешок направляется в слой предбрюшинной клетчатки; межмышечную, при которой грыжевой мешок помещается между мышцами, не выходя из наружного отверстия пахового канала; подкожную — грыжевой мешок выходит из пахового канала через наружное его отверстие, не опускается в мошонку, а располагается в подкожной клетчатке. Наиболее частой причиной образования внутристеночных грыж является неопустившееся в мошонку яичко.
Осумкованная паховая грыжа (грыжа Купера) имеет два грыжевых мешка, заключённых один в другом. Встречается исключительно редко. С брюшной полостью сообщается только внутренний мешок. Образование осумкованных паховых грыж связано с аномалиями влагалищного отростка брюшины, который при обратном развитии облитерируется только в области наружного пахового кольца. В результате образуются две полости, которые, внедряясь одна в другую, и формируют осумкованную грыжу. Нельзя исключить и приобретенный характер этого вида грыж.
При околопаховых грыжах грыжевой мешок выходит из пахового канала не через наружное его отверстие, а через щель в апоневрозе наружной косой мышцы живота.
Эта грыжа всегда приобретенная и возникает с случаях разрушения задней стенки пахового канала. Прямая грыжа выпячивает брюшину в области медиальной ямки и проникает в паховый канал вне семенного канатика.
По A. Gilbert (1995) различают прямую грыжу с большим дефектом задней стенки пахового канала (тип IV); прямую грыжу с небольшим дефектом задней стенки пахового канала (тип V) и сочетание косой и прямой грыж (тип VI).
Прямые паховые грыжи составляют 5–10% от общего числа паховых грыж, встречаясь преимущественно у мужчин.
С бедренным каналом сложнее. Это слабое место находится ниже пупартовой связки. В норме его как бы и нет, но при определенных условиях он может стать местом грыжеобразования. Чаще бедренные грыжи возникают у женщин.
Между паховой связкой и костями таза имеется пространство, которое с помощью подвздошно-гребешковой связки разделяется на две лакуны: мышечную и сосудистую. Через сосудистую лакуну проходят бедренная артерия, бедренная вена, нервы и лимфатические сосуды. Сосудистая лакуна является основным местом образования бедренных грыж. Наиболее «слабым» её отделом является бедренное кольцо, которое заполнено жировой клетчаткой. В возникновении бедренных грыж предрасполагающими и производящими являются те же факторы, которые способствуют возникновению грыж вообще. Анатомо-физиологическими предпосылками являются растяжение и разволокнение связочного аппарата, повышение внутрибрюшного давления. Особое значение имеет ослабление лакунарной связки, которая у пожилых женщин часто выглядит дряблой, отвислой и легко уступает давлению грыжевого выпячивания.
Комбинированные паховые грыжи характеризуются тем, что у больного на одной стороне имеются два или три отдельных грыжевых мешка, не сообщающихся между собой, с самостоятельными грыжевыми отверстиями, ведущими в брюшную полость. Примером тому являются т.н. «панталонные грыжи», сочетающие признаки прямой и косой грыжи.
Скользящие грыжи возникают преимущественно у пожилых больных с ослабленными тканями. Утрата опорной функции создает условия для медленного «соскальзывания» близко расположенных к мешку органов брюшной полости и забрюшинного пространства. При этом орган может стать одной из стенок грыжевого мешка. Определить это во время операции достаточно сложно, поскольку он тоже покрыт брюшиной. И если хирург не имеет достаточного опыта, возникает опасность повреждения стенки органа в процессе выделения грыжевого мешка. Наиболее часто составной частью скользящей грыжи является стенка мочевого пузыря, слепой кишки и женских половых органов (яичников, труб, матки).
И у меня был неудачный опыт лечения таких грыж. Я начал свою деятельность интерном и работал в районной больнице. Было это еще в начале 80-х. Встать к операционному столу было тогда праздником для начинающего хирурга. Молодые и неопытные оперировали под присмотром старших. Правда, «старшие» эти тоже были разными. Досталась мне большая и тяжелая «кела» (грыжа). Ковырялся, я помню, до полного самозабвения. Вот и мешок. И что-то не так. Старший шипит: «давай режь!» А у меня рука не поднимается. Однако дальнейшее выделение тканей затруднено. У меня испарина. Завязли. И вот под это «режь, режь!» я секанул ткань и получил мочу. В общем, грыжа оказалась той самой «скользящей». Стенкой мешка, которая не поддавалась препаровке, оказался мочевой пузырь, его-то я так неловко и вскрыл. Конечно, ушили рану. Закатетеризировали пузырь. Сделали пластику. Ощущая свою вину, я не отходил от больного, буквально ночевал у его кровати. Но все обошлось. Он был благополучно выписан домой. Все.
Нет не все. Через месяц на имя главного хирурга больницы пришло письмо. Пациент этот оказался каким-то старшим начальником мемориала «Горки Ленинские», что в Ленинском районе Московской области. Позвав меня к себе в кабинет, Главный развернул письмо, начал читать: «Хочу принести слова благодарности молодому хирургу. такая молодежь — на передовых рубежах строителей Коммунизма. Наше поколение передает новому. ». Ну такая радостная бумага! Прочитав письмо до конца, главный вытер слезы умиления кусочком бинта.
— Вот видишь. — сказал он.
— Вижу.
— Я это письмо не буду читать на общем собрании. Сам понимаешь. Но хочу, чтобы ты знал.
— Я понял, — сказал я, сникнув.
Я, правда, все понял. Про скользящие грыжи. На всю жизнь.
Рецидивные паховые грыжи — грыжи, которые возникают вновь после операции грыжесечения. Ситуация очень неприятная как для пациента, так и для хирурга. Фактически, наличие или отсутствие рецидивов является основным показателем качества хирургического лечения. Основное число рецидивов паховых грыж проявляется в течение первых 3-х лет после операции. Чаще рецидивируют прямые, скользящие и большие паховые грыжи. Истинное количество рецидивов грыж оценить достаточно трудно, поскольку больные с рецидивом часто не возвращаются к своему хирургу, предпочитая искать другого специалиста и, таким образом, исчезают из поля статистической видимости. Да и чего греха таить, сами хирурги не очень-то спешат сообщать о своих неудачах.
Причиной рецидива грыж является сочетание многих факторов.
- Первое и основное — состояние мышечно-апоневротического каркаса. У пожилых больных, как правило, мышцы и апоневроз ослаблены из-за дегенеративных изменений. И «традиционные» открытые герниопластики, при которых сшиваются собственные, ветхие ткани, часто обречены на рецидив. Сшивание тканей создает определенное натяжение конструкции. Это обстоятельство приводит к тому, что даже у молодых пациентов натяжение может со временем истончить ткани и привести к неудаче.
- Неправильный выбор хирургом метода операции, несоответствующего патогенезу грыжи, а также технические погрешности самой операции.
- Особенности течения раннего послеоперационного периода. Имеются ввиду осложнения после первой герниопластики, например, нагноение операционной раны. При глубоких воспалительных поражениях тканей в области операции вероятность рецидива весьма высока.
- Качество шовного материала. Очень часто на операциях используется нерассасывающийся шовный материал. Оставшиеся в тканях длительно существующие узелки образуют вокруг себя гранулемы с дремлющей инфекцией. В этих местах возникают «пролежни» апоневроза, которые ослабляют ткани и способствуют образованию рецидива.
Следует обращать внимание на мочеиспускание у мужчин. В случаях его затруднения надо обратиться к урологу. Если имеет место аденома, следует сначала разобраться с этой проблемой. Постоянное натуживание при мочеиспускании после герниопластики недопустимо и может стать причиной рецидива.
Не представляет трудностей. Чаще всего пациенты приходят уже с готовым диагнозом. Найти у себя опухолевидное образование в паху в состоянии каждый цивилизованный человек. Однако, консультация хирурга все равно необходима. Только специалист в состоянии определить вид грыжи, особенности строения пахового канала. Часто пациенты требуют направить их на УЗИ. Уверяю, этот способ диагностики ничего не дает. Только пальцевая ревизия паховых колец дает хирургу необходимую информацию.
Помню случай когда ко мне обратился пациент с уже диагностированной грыжей. Когда я посмотрел его, то нашел внутриканальную грыжу с другой стороны. Как мы теперь знаем, такая грыжа еще не выходит под кожу. Больной, конечно, об этом не догадывался. Наличие второй грыжи так его расстроило, что он обиделся на меня. До этого он уже был у хирурга, и никакой такой второй грыжи тот у него не нашел. Известное дело, частный госпиталь, хотят заработать, вот вам и два вместо одного. Ушел.
Через два месяца к моему удивлению тот же пациент приходит и показывает, что та самая маленькая грыжа вылезла и стала даже больше, чем первичная, с которой он обратился вначале.
— Вот, доктор, Вы были правы.
Сегодня у него уже все хорошо.
К нам обратилась молодая женщина с жалобами на периодически возникающее в паху опухолевидное образование. При осмотре я не смог определить у нее грыжи. Наружное паховое кольцо оставалось узким. «Кашлевого толчка» не определялось. Нет грыжи. Но женщина настаивала. Более того, при появлении выпячивания ее беспокоили боли. Собрали консилиум, осмотрели. Нет грыжи. Решили пойти на компромисс. Пусть погуляет месяц, придет снова, там решим. Через означенный срок пришла. Жалобы те же. При осмотре признаков сформированной грыжи нет. Что делать? Решились на лапароскопию (осмотр паховой области изнутри). Но к удивлению своему ничего не нашли. Внутреннее кольцо выглядело нормальным. Снова возник вопрос: что делать? Как вы понимаете, залез в живот, должен понять и извлечь болезнь. Иначе зачем? При этом хорошо было бы, чтобы никто не пострадал. И решились. Сделали разрез снаружи, в паховой области, осмотрели наружное паховое кольцо и обнаружили большую липому (что-то типа жировика) в паховом канале, каковую и удалили. Эта липома долгое время имитировала грыжу. Права была пациентка, можно сказать, сама заставила себя вылечить.
У грыжи нет пути назад. И основной путь ее эволюции — это увеличение. Если пациент не желает решать проблему, грыжевое выпячивание может достигать весьма впечатляющих размеров и стать, как говорится, «с голову крупного ученого». В этом случае операция может быть весьма травматичной.
В случаях, когда возникают спайки между содержимым мешка и его стенками, грыжа становится невправимой. При этом грыжевой комок, оставаясь мягким, перестает исчезать при попытках его вправления. Края грыжевых ворот не определяются.
Но если пациент сделал неудачное движение и грыжевые ворота сомкнулись, ущемив содержимое мешка, возникает весьма опасная ситуация — ущемленная грыжа. Больной жалуется на появление болей в паху. Грыжевое выпячивание становится туго-эластическим, резко болезненным, перестает вправляться в брюшную полость. Это тот случай, когда больного необходимо доставить в хирургический стационар в самые кротчайшие сроки, рассечь ущемляющее окно и осмотреть содержимое. Ущемленные органы, лишенные кровоснабжения, могут некротизироваться (отмереть), и тогда вопрос стоит о весьма травматичных вмешательствах.
Особенно опасно Рихтеровское ущемление, когда ущемляется не целая петля кишки, а всего лишь участок ее стенки. Опасность такого ущемления состоит в том, что его трудно определить. Возникают острые боли. Но при осмотре нет привычного грыжевого выпячивания, оно еще не прошло паховый канал. Участок стенки кишки ущемляется глубоко, на уровне внутреннего пахового кольца. И надо иметь не только определенный опыт ревизии пахового кольца, но и всегда помнить о существовании такого вида ущемленной грыжи. Это приходит с опытом.
Опять возвращаюсь в начало 80-х. Ночное дежурство в районной больнице. Надо отметить, что в то время хирург принимал любую хирургическую острую патологию, которую везли со всего района вездесущие и суетливые, как пчелы, машины «скорой помощи». Мой учитель, очень опытный хирург, Валерий Яковлевич говорил мне: «Запомни, враг номер один для дежурного хирурга — скорая помощь! Притащат такое, всю ночь ковыряться будешь. А они скинут, уедут и еще притащат».
Экстренную помощь приходилось оказывать всем, включая больных с травмами, больным урологического профиля и еще детям. Последних я боялся больше всего. Кричат, объяснить, что и где болит, не могут, осмотреть себя не дают, выкручиваются. Ты для них Барабас с ножиком, и все дела. На родителей надежды еще меньше. Паника, переходящая в слезы и агрессию. Дети более разумные на вопрос, где болит, всегда показывают на пупок. Я только потом понял, что они показывают на основную «чакру» тела, интуитивно понимая, что именно она сломалась, нарушился обмен с энергетикой космоса. А уж где болит, все вторично.
И вот смотрю ребенка полутора лет. Мама говорит, что плачет, показывает на живот, не ест, была рвота. О возможности поговорить с мальчиком речи нет. Жмется к матери, при попытке пощупать живот, отталкивает руку. С трудом осмотрел, пока не понятно, но явного криминала нет. Дежурство оказалось насыщенным. Пришел на повторный осмотр уже ночью. Вообще буйных детей лучше осматривать во сне. Сонные они почти не сопротивляются. Реакция на пальпацию живота есть, но вялая, без остроты. Может отравление? Предупредив маму, чтобы вызывала, коли что, отпустил ситуацию на время. Но ясности и четкого диагноза все-таки не было.
Утром зашел в палату и сразу почувствовал неладное. Ребенок вялый, бледен. На мой осмотр уже не реагирует. А это плохо. Очень плохо. Должен возражать, отталкивать, сопротивляться. Живот вздут. На дотрагивания реагирует вяло. Взял стетоскоп, кишечные шумы слабые. Пульс учащен. Язык хирурги называют «зеркалом» живота. А язык-то сухой. И это тоже плохо.
Все не так. Хотел отругать мамашу, что не позвала раньше, но понял, что бесполезно. Та сама, какая-то заторможенная, без эмоций. Все повторяет: «он спал всю ночь». Винить некого, кроме себя. Это я не понимаю, что происходит с ребенком, и не могу понять, отчего ему все хуже. Поспешил в ординаторскую. И, на счастье, увидел своего друга и учителя Валерия Яковлевича. Он пришел рано и переодевался в операционную робу. Не обращая внимания на еще не совсем одетые штаны, потащил его в детское отделение. По пути сбивчиво объясняю ситуацию. И вот мы у постели маленького пациента. Валерий Яковлевич осматривает ребенка, осторожно щупает живот. И если вы поверите моим впечатлениям, вижу — «умные» руки сантиметр за сантиметром осторожно изучают тело больного. Они ищут, они знают, что где-то есть эта болезнь, обязательно нащупают и определят ее. Валерий Яковлевич пальцем стал «осматривать» паховые каналы. И вдруг ребенок болезненно вздрогнул и заплакал.
— Вот, смотри, тут ущемилась кишка, — Валерий Яковлевич уступил место мне, чтобы я мог убедиться тоже. Я провел палец через весь канал и только на кончике почувствовал болезненную припухлость. Я похолодел. Значит, я пропустил ущемление.
— Но видимой грыжи у ребенка не было, да и паховые кольца я смотрел, — оправдания эти были глупыми, и я это понимал.
— Такое ущемление не видно снаружи, поэтому и определить его сложно. Запомни, это и есть «рихтеровская» грыжа. Ущемляется только небольшой участок кишки, хрен найдешь. Подавай ребенка в операционную.
На операции у меня стучала в висках только одна мысль: лишь бы ущемленный участок не некротизировался. Времени-то прошло немало. Когда рассекли ущемляющее кольцо, освободили кишку, отогрели горячими салфетками. И слава Богу! Ущемленный участок, похожий на багровый пятак, порозовел, принял участие в перистальтике кишки. Живой.
Почему я пишу обо всем этом? Потому, что не люблю сухой подачи материала. Особенно, если статья не для специалиста, а для человека, далекого от медицины, который понимает, что, может быть (и даже скорее всего), рано или поздно придется обратиться к врачу. Ему трудно понять описательную анатомию. Это специальные знания. Но примеры из жизни, мне думается, помогают усвояемости материала.
После этого случая при осмотре любого пациента с болями я обязательно пальцем делаю ревизию паховых каналов. Может, больного это и смущает несколько, но я знаю, почему и зачем это делаю.
Я не стесняюсь писать о своих неудачах. Только тот, кто не работает, не делает ошибок. Но каждая неудача или сложная ситуация в моей голове откладывалась самым прочным знанием. Шло накопление неоценимого личного опыта. Недаром в хирургии есть такое понятие — «неопытный хирург». Это как бы «детство» специалиста. Вот он и хлебает по полной, пока не подрастет. Очень важно при этом, чтобы рядом был опытный наставник, учитель. И у меня он был. Сегодня с этим сложнее. Очень сложно. Сегодня мы больше заняты оптимизацией.
В свете выше сказанного становится понятно, что лечение грыж передней брюшной стенки только хирургическое. Выдающийся русский хирург С.П. Фёдоров писал: «у нас считается, что грыжа есть операция лёгкая. на самом деле эта операция вовсе не простая с точки зрения правильного и хорошего исполнения.»
Хирургия грыж имеет более, чем вековую историю. За это время она прошла длительный и трудный путь.
Небольшой экскурс в историю.
Способы лечения грыж в древности (до V-IX веков нашей эры) были просты и оригинальны. Например, при паховых грыжах производилось иссечение грыжевого мешка вместе с яичком, перевязка грыжевого мешка вместе с семенным канатиком, рассечение ущемляющего кольца (келотомия), вправление внутренностей в брюшную полость и прижигание краёв грыжевого дефекта калёным железом или едкими веществами. Вот и все дела.
Понятно, что после такого лечения пациенты выходили хоть и со способностью петь высоким тенором, но с сомнительными детородными функциями.
Лечением больных занимались преимущественно дилетанты. Их называли «кильными лекарями» или «грыжесеками». Широко практиковались такие уродующие операции, как отщемление мошонки вместе с грыжей, отжигание целой части мошонки, а при ущемлённых грыжах – рассечение ущемляющего кольца с помощью герниотома вслепую, вместе с ущемленными тканями. Ужас . Тяжёлые осложнения таких операций и высокая летальность привели к тому, что во многих странах были изданы указы, запрещавшие грыжесечение.
Сохранению опыта античной медицины мы обязаны мыслителям Византии и Востока. Например, арабский врач Альбуназис (Абул Квазим Аль-Захрави, 1013–1106 гг.) в отличие от Галена и Павла Агинского уже не считал целесообразным удаление яичка в ходе пахового грыжесечения. Он писал: «…сделайте разрез кожи шириной в три пальца поперечно через припухлость. Затем рассеките подкожный жир так, чтобы оголить белую мембрану. Возьмите зонд и введите его в отверстие между ножками мембраны. Затолкайте внутренности в живот, а ножки мембраны сшейте над зондом. Ни в коем случае не рассекайте оболочки и не тревожьте ни яичка, ни какой-либо другой структуры. ». И это был первый шаг к гуманному отношению к грыженосителям.
Только в эпоху Возрождения медицинская деятельность, наконец, становится одной из наиболее почитаемых. В это время появились великие имена эпохи Ренессанса: Амбруаз Паре (1510–1590), Пьер Франко (1500–1565), которые подняли профессию хирурга от сомнительного ремесла до уровня высокого искусства. Большим вкладом в развитие хирургии грыж были книги Амбруаза Паре «The Apologie and Treatise» и Пьера Франко «Traite des Hernies». В этот же период Каспар Страмайер (XVI в.) выпустил в свет хорошо иллюстрированный манускрипт «Practica copiosa» (1559), посвящённый в основном лечению грыж.
Первые пластические операции при паховой грыже были произведены в 1885 г. L. Championniere во Франции. Первую подобную операцию в России произвёл А.А. Бобров в 1892 г. В этот же период, с появлением работ E. Bassini (1887), Postempski (1887), Wolfler (1892), Girard (1894), С.И. Спасокукоцкого (1902), были заложены принципиальные основы современного пахового грыжесечения.
В настоящее время.
Сегодня существуют два принципиальных метода лечения грыж паховой локализации.
Традиционные «открытые» операции предполагают рассечение тканей, выделение и иссечение мешка. Грыжевой дефект ушивается местными тканями с использованием различных видов пластик. Пластика — это специальный метод ушивания тканей для создания плотного и надежного рубца. Используются пластики, укрепляющие переднюю, заднюю стенку грыжевого канала, различные дуликатуры, методики с формированием новых каналов.
В конце XIX века итальянский хирург Е. Bassini совершил переворот в лечении паховых грыж, предложив способ укрепления задней стенки пахового канала. Он долгое время оставался «золотым стандартом» при лечении паховых грыж. Затем «золотым стандартом» стала и многослойная пластика по Шоулдайсу. Следует отметить, что различных пластик существует на сегодняшний день около четырехсот. А о чем говорят эти цифры? Только об одном: ни одна из заявленных методик не является гарантом надежности. Основным недостатком является натяжение сшиваемых тканей, что рано или поздно приводит к ослаблению конструкции.
Второй метод — пластика грыжевого дефекта с использованием сетчатых трансплантантов. Это так называемая «tension–free» (ненатяжная) методика. Все большее число хирургов используют именно эту операцию и считают ее наиболее надежной. Принцип прост: когда ребенок протер штаны, мать не сшивает ветхие ткани через край. Это бесполезно. А вот заплатка — надежный способ устранения проблемы.
Еще Т. Бильрот (1871) высказал мнение: «Секрет радикального грыжесечения будет найден лишь тогда, когда появится возможность производства искусственной ткани столь же прочной, как фасция и сухожилия».
И снова история.
Более 170 лет назад Belams (1832) впервые осмелился закрыть грыжевой дефект стенкой воздушного пузыря рыбы. Целью его использования было вызвать «слипчивое воспаление». Он применил эту методику сначала на собаках, а в последующем — у 3 пациентов и, к удивлению скептиков, достиг успеха.
За долгие годы жестких эксперементов для закрытия грыжевого дефекта использовались самые разные ткани и материалы. В ход шло все — надкостница большеберцовой кости, широкая фасция бедра, трупная мозговая оболочка, серебряная нить, сетки из тантала и нержавеющей стали, резина, каучук и т.д. Многие из перечисленных материалов вызывали выраженную реакцию тканей с частым нагноением и отторжением. Поэтому не получили широкого применения.
Революция в использовании сетчатых имплантатов произошла после появления новых синтетических полимеров, в частности полиэстерового сетчатого эндопротеза Mersilene (Ethicon Inc., Norderdtedt, Германия; 1954) и полипропиленового сетчатого эндопротеза Marlex (C.R. Bard, Inc., Billerica, MA, США; 1962). Полипропилен остается наиболее часто используемым материалом для пластики дефектов брюшной стенки при паховых и вентральных грыжах.
Наибольшее распространение среди таких методик получили операция Лихтенштейна и лапароскопические герниопластики.
Операция Лихтенштейна предполагает закрытие грыжевого дефекта сетчатым трансплантантом через открытую рану. Она доступна широкому кругу хирургов, так как не требует использования дорогой аппаратуры. В настоящее время она выполняется у 80% больных в США и у 60-70% больных в Европе. Положительной стороной методики является возможность выполнения ее под местной анестезией, что немаловажно для пациентов старческого возраста, когда наркоз сопряжен с серьезным риском. Тем не менее, операция Лихтенштейна является, несомненно, травматичным вмешательством, что снижает ее популярность.
Среди лапароскопических герниопластик наибольшее распространение получили экстраперитонеальная предбрюшинная герниопластика – «the totally extraperitoneal (TEP) repair», и трансабдоминальная предбрюшинная герниопластика – «the transabdominal pre-peritoneal (TAPP) repair». При экстраперитонеальной предбрюшинной лапароскопической герниопластике сетка устанавливается и фиксируется забрюшинно без контакта с брюшной полостью. Операция считается малотравматичной и безопасной. Однако, эта методика достаточно сложна в техническом отношении, требует специального инструментария и подготовки хирурга. Трансабдоминальная предбрюшинная герниопластика в этом отношении технически более проста, обеспечивает широкий обзор брюшной полости.
Техника лапароскопической герниопластики
Операция производится из трех проколов передней брюшной стенки. В области пупка — для лапароскопа (глаз хирурга). Два других для инструментов — по бокам и ниже. Изнутри хирург хорошо видит внутреннее паховое кольцо и степень его разрушения. Далее производится рассечение брюшины, выделение грыжевого дефекта. Очень важно хорошо знать анатомию этой области. Здесь проходят крупные сосуды и ветви нервов, повреждение которых может иметь тяжелые последствия. Избежать осложнений помогает только высокая квалификация хирурга. Сетка укладывается таким образом, чтобы укрыть все слабые зоны паховой области, о которых мы упоминали ранее. При правильной ее установке закрывается и латеральная ямка — источник косых грыж, и медиальная ямка — источник прямых грыж, и бедренный канал — источник бедренных грыж. Сетка фиксируется к плотным тканям танталовыми клипсами. Заканчивается операция перитонизацией сетки (укрыванием брюшиной). Таким образом, сетчатый трансплантант «вшивается» внутрь брюшной стенки. С течением времени она прорастает тканями и становится как бы «собственной фасцией».
Сегодня уже на самом высоком международном уровне хирургами однозначно признано, что лапароскопическая герниопластика является наиболее надежным, малотравматичным и эффективным методом лечения грыж паховой локализации и сопровождается незначительным болевым синдромом, коротким послеоперационным периодом, более ранними сроками реабилитации больных.
Хирургическая бригада нашего Центра полностью разделяет это мнение, и вот уже более 25 лет успешно выполняет лапароскопические герниопластики.
Сегодня вопрос стоит даже не в выборе методики, а в выборе сетчатого трансплантанта. Наш Центр работает с самыми ведущими зарубежными фирмами, выпускающими грыжевые сетки. Сегодня сетчатые трансплантанты представлены тяжелыми, средними и легкими сетками. К установке каждой из них существуют определенные показания. Нельзя экономить на расходном материале, поскольку речь идет о результатах операций и качестве жизни пациентов. Но только хирург определяет, какую сетку надо использовать во время операции.
Ранний послеоперационный период протекает достаточно легко. Больные выписываются через день после операции. При этом они вполне могут соблюдать «офисный» режим.
Не без гордости скажу, что мне пришлось однажды оперировать неоднократную чемпионку мира по волейболу. Узнав о ее титулах и наградах, я ощутил высокую степень ответственности пред Российским спортом. Ее привез доктор команды, поскольку нужны были победы. Через некоторое время доктор сам обратился ко мне с такой же проблемой. Он сказал: «да когда я увидел, как она шарашит мячи на играх после операции, у меня все сомнения исчезли. «
Мне приходилось оперировать больных, которые раньше перенесли герниопластику в нашем Центре. Ну, к примеру, пришел пациент, которому лет пять лет назад мы сделали лапароскопическую герниоплатику, а сегодня надо делать другую операцию. При осмотре зоны установки сетки мы видим плотную ткань, проросшую тканями сетку. Попытки продавить сетку невозможны. Ткань надежно закрывает паховую область. И это хороший результат.
Это было в начале 90-х. Мы только начинали осваивать методику лапароскопической герниопластики. И это были начальные 90-е. Началась операция. Пациент прилетел из Грузии специально, чтобы ему сделали операцию по новой методике.
. Уже выделили мешок, отпрепарировали дефект. Наложили сетку. Я взял герниостеплер (аппарат для сшивания сетки с тканями), и он вдруг сломался. А другого у нас тогда еще не было. Можете себе представить такую глупейшую ситуацию. Но надо как-то выходить из нее. Позвонили на фирму. И вот, что называется, с мигалками, в кротчайшие сроки нам был доставлен от фирмы новый сшивающий аппарат. Операция была успешно завершена. Не скажу, сколько я лично выделил адреналина. Но главное — все обошлось.
И это еще не все. Относительно недавно ко мне пришла женщина. Она рассказала, что много лет назад я оперировал ее деда. У него была грыжа. Из разговора выяснилось, что она — внучка того давнего пациента. Женщина прилетела из Грузии по каким-то своим делам. Я сразу вспомнил тот случай. Сами понимаете, такое не забудешь. Я заволновался, что-то не так? Нет ли рецидива?
— Нет-нет, не волнуйтесь.
— И что же?
— Он умер, я пришла сообщить Вам.
— .
— Нет, не переживайте. Он не мучился. Ему просто было уже далеко за девяносто, и он умер во время работы на винограднике. Зачем я пришла? Просто он очень хорошо вспоминал о Вас. И я хочу, чтобы Вы это знали. Спасибо вам.
Лечение больших и гигантских грыж паховой локализации
Лечение такой патологии считается высшим пилотажем у специалистов. Оптимального решения этой проблемы очень долго не было найдено. До настоящего времени считается, что пахово-мошоночные грыжи большого размера могут быть оперированы только открытым методом. Не смотря на то, что нередко это сопровождается рецидивами — до 24-40%.
Уже в начале 2000 года при операциях по поводу гигантских пахово-мошоночных грыж мы разработали и стали использовать так называемую комбинированную пластику.
При этом мы использовали комбинацию открытого и лапароскопического доступов. Дело в том, что лапароскопически выделить и вынуть большой грыжевой мешок при больших грыжах крайне тяжело. Поэтому выделение и иссечение большого грыжевого мешка мы стали производить открытым доступом через небольшой (не более 4 см) разрез в паховой области. В случаях, если наружное паховое кольцо сильно расширено (3,5 см и более), мы его ушиваем. Ушивание наружного пахового кольца укрепляет переднюю стенку и является важным дополнением последующей лапароскопической герниопластики задней стенки канала. Далее производим установку сетчатого трансплантанта изнутри, используя лапароскопическую технику. Получается двойное укрепление паховой области, как снаружи, так и изнутри. Результаты такого комбинированного лечения у нас оказались весьма надежными.
Очень важно, такие операции не удлиняют сроки послеоперационного лечения. Около 98% больных выписываются через день после операции. А отдаленные результаты после такого двойного укрепления пахового канала оказались не хуже, чем после обычной герниопластики.
В 2003 году наша группа сделала сообщение на Европейском съезде хирургов в Италии. Мы показали новый способ хирургического лечения гигантских пахово-мошоночных грыж. Доклад вызвал живой интерес у специалистов. Но сложилось мнение, что Европа более всего была поражена размерами демонстрируемых грыж у представленных в исследовании больных. Такого они у себя не видели. Мало того, что «медведи по улицам гуляют», да еще такие грыжи. И тем не менее техника операция была высоко оценена.
Сегодня интернет буквально «кипит» от предложений легко и просто избавить больных от грыженосительства. И у большинства грамотные и весомые аргументы. Выбор места лечения и специалиста остается за страждущим. Но именно он-то и является наименее информированным членом форума. И его жалко. Доказать, что ты самый лучший доктор, невозможно. Всегда найдется «лучший лучшего». Однако, можно показать свой опыт, число произведенных операций, результаты.
Каждый хирург рекламирует тот способ хирургического лечения грыж, которым, собственно, лучше всего владеет. И это неплохо. Каковы возможности, таковы и предложения.
Рецидивы могут быть у любого, даже самого «звездного» хирурга. Их может быть меньше, чем у других, это верно, но совсем не быть их не может. К сожалению, на сегодняшний день эта проблема еще не решена. Над ней работают ведущие специалисты во всем мире. Может быть они близки к разгадке. Но существуют законы биологии тканей. Это не зависит уже ни от хирурга, ни от метода операции. Это свыше.
Наша группа много лет работала в общей хирургии. Лично я долгое время не мог для себя понять, традиционная или новая лапароскопическая герниопластика лучше. Это было сложное переживание. Потом начал собирать отдаленные результаты различных методов операций. И только по прошествии многих лет, отработав технику лапароскопической герниопластики, получив и оценив результаты, сделал однозначный выбор — лапароскопическая герниопластика.
Мы продолжаем искать способы совершенствования лечения грыж. Основные усилия направлены на снижение травматичности операции, изучение результатов применения новых, более совершенных типов сетчатых трансплантантов, способов их укладки и надежной фиксации. Особое место уделяется изучению причин и способов профилактики рецидива грыж. Проводится разработка оптимального способа хирургического лечения самих рецидивных грыж и сравнительный анализ результатов использования различных методик операций, применяемых в лечении этой патологии.
А все почему. Потому, что нет предела для совершенствования в хирургии. Это главный признак творческой профессии.
Иногда меня настораживает мысль: вдруг через лет сто наши методы лечения будут оценены потомками, как варварские. Вдруг будет придумано что-то совсем безболезненное и легкое. По аналогии, как мы сегодня смотрим на древних грыжесеков. Да наверняка так и будет. На сегодня все.
источник
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013
Грыжа – это врожденный или приобретенный дефект мышечно-апоневротической целостности брюшной стенки, который дает возможность для выпячивания через него любого образования, которое в нормальных условиях здесь не происходит [1].
Паховая грыжа – это разновидность грыжи передней брюшной стенки, при которой грыжевой мешок оказывается в паховом канале [5].
Основной критерий грыжи – наличие дефекта брюшной стенки в области пахового канала. При этом присутствие грыжевого мешка не обязательно, хотя обычно составными частями грыжи являются: грыжевые ворота, грыжевой мешок, содержимое грыжевого мешка.
Грыжевые ворота – врожденный или приобретенный дефект в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки.
Грыжевой мешок – часть париетальной брюшины, выпячивающаяся через грыжевые ворота.
Содержимое грыжевого мешка может быть представлено любым органом брюшной полости, но наиболее часто – прядью большого сальника или петлей тонкой кишки.
Оболочки грыжевого мешка – слои, покрывающие грыжевой мешок[1, 3, 4, 5].
Различают следуюшие виды грыж:
— Бессимптомная паховая грыжа не сопровождается дискомфортом или болевым синдромом;
— Паховая грыжа с минимальной симптоматикой — наличие жалоб, которые не оказывают влияния на повседневную активность человека;
— Симптоматическая паховая грыжа — наличие симптомов, характерных для паховой грыжи [6, 14];
Невправимая паховая грыжа — паховая грыжа, при которой содержимое грыжевого мешка не вправляется в брюшную полость. При хронических случаях — сращенная, при острых — ущемление [2, 4, 5].
Ущемленная паховая грыжа — паховая грыжа, которая не вправляется и проявляется симптомами странгуляции (сосудистые нарушения содержимого грыжевого мешка) и/или кишечной непроходимости. [2, 4, 5]
Различают следующие виды герниопластик:
— Передняя пластика — пластика пахового канала по Lichtenstein (Лихтенштейн);
— Задняя пластика — эндоскопическая пластика пахового канала;
— IPOM — intraperitoneal onlay mesh (внутрибрюшинная герниопластика по методу «onlay»;
— ТЕP — total extra peritoneal plastic. Полностью внебрюшинная эндоскопическая герниопластика, при которой и доступ к паховобедренной области, и размещение протеза — внебрюшинные;
— TAPP — transabdominal preperitoneal. Трансабдоминальная предбрюшинная эндоскопическая операция паховой грыжи, при которой доступ к паховобедренной области — трансабдоминальный (чрезбрюшной), а окончательное размещение протеза — внебрюшинное (экстраперитонеальное) [1-6, 12-14].
Название протокола: Паховая грыжа
Код протокола:
Код по МКБ 10:
K40 Паховая грыжа
K40.0 Двусторонняя паховая грыжа с непроходимостью без гангрены
K40.1 Двусторонняя паховая грыжа с гангреной
K40.2 Двусторонняя паховая грыжа без непроходимости или гангрены
K40.3 Односторонняя или неуточненная паховая грыжа с непроходимостью без гангрены
K40.4 Односторонняя или неуточненная паховая грыжа с гангреной
K40.9 Односторонняя или неуточненная паховая грыжа без непроходимости или гангрены
Сокращения, используемые в протоколе:
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека;
КТ — компьютерная томография;
МРТ – магнитно-резонансная томография;
ПГ — паховая грыжа;
УЗИ – ультразвуковое исследование;
ЭКГ – электрокардиография;
IPOM — intraperitoneal onlay mesh;
TAPP — transabdominal preperitoneal (чрезбрюшинная предбрюшинная пластика грыжи);
TEP — totally extraperitoneal (полностью внебрюшинная пластика грыжи).
Дата разработки протокола: 19.04.2013г.
Категория пациентов: взрослые пациенты с одно- или двухсторонней паховой грыжей без непроходимости или гангрены.
Пользователи протокола: врач-хирург стационара или центра амбулаторной хирургии оказывающие плановую хирургическую помощь взрослым.
Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств
Существует специальная оксфордская система «доказательной медицины»[17], (в пересмотре марта 2009года) с уровнями доказательности (таблица1), которые определяется при анализе научной литературы, и выборе степени рекомендации (таблица2), которая зависит от уровня доказательности.
Цель разделения рекомендаций по уровням — обеспечить прозрачность между рекомендациями и доказательствами, на основе которых они сделаны.
Таблица 1. Уровни доказательности
| Уровень | Терапия / Профилактика, Этиология/Риск |
| 1a | Систематические Обзоры (с однородностью) рандомизированных клинических испытаний (РКИ) |
| 1b | Отдельные РКИ |
| 1c | Серия случаев “all-or-none results” (Все или нет результатов) |
| 2a | Систематические Обзоры (с однородностью) Когортных Исследований |
| 2b | Отдельные Когортные испытания (включая низко-качественные РКИ, например, |
| 2c | Отчеты по исследованиям. Экологические исследования |
| 3a | Систематические Обзоры (с однородностью) исследований Случай-контроль |
| 3b | Отдельные исследования Случай-контроль |
| 4 | Серии случаев (и низкокачественные когортные и исследования случай-контроль) |
| 5 | Мнение экспертов без точной критической оценки, или основанный на физиологии и других принципах |
Следует отметить, что при определении степени рекомендации нет прямой связи между уровнем доказательности данных и степенью рекомендации. Данные рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) не всегда ранжируются как степень рекомендаций А в случае, если имеются недостатки в методологии или разногласия между опубликованными результатами нескольких исследований. Также отсутствие доказательств высокого уровня не исключает возможности дать рекомендации уровня А, если имеется богатый клинический опыт и достигнут консенсус. Кроме того, могут быть исключительные ситуации, когда нельзя провести подтверждающие исследования, возможно, по этическим или другим причинам, и в этом случае точные рекомендации считаются полезными.
Таблица 2. Степени рекомендаций
| A | Cоответствующий 1 уровню исследований. |
| B | Cоответствующий 2-3 уровню исследований или экстраполированный (измененный) из 1-го уровня. |
| C | 4 уровень, или экстраполированные из 2-го или 3-го уровня. |
| D | 5 уровень или противоречивые или неполные данные любого уровня |
Клиническая классификация
Паховые грыжи делятся на:
— врожденные,
— приобретенные
— рецидивные.
Врожденные паховые грыжи образуются при полном не заращении влагалищного отростка брюшины, который становится грыжевым мешком. Если его не заращение сегментарное, то образуются кисты семенного канатика. Врожденные паховые грыжи часто сочетаются с водянкой яичка [2,5].
Приобретённые паховые грыжи бывают косые и прямые. Они образуются под влиянием различных факторов при полном заращении влагалищного отростка брюшины. При этом грыжевой мешок является выпячиванием париетальной брюшины в области медиальной или латеральной паховых ямок. Выделяются также комбинированные паховые грыжи, которые имеют несколько грыжевых мешков, сообщающихся с брюшной полостью через отдельные отверстия [4].
Чаще встречается сочетание косой и прямой грыж. К редким формам паховых грыж относят внутристеночные (интрапариетальные), осумкованные (грыжи Купера) и наружные надпузырные паховые грыжи [2,4].
Внутристеночные паховые грыжи характеризуются выхождением грыжевого мешка из оболочек семенного канатика между слоями передней брюшной стенки. Чаще такие грыжи встречаются при крипторхизме. Осумкованная грыжа имеет два мешка, заключенных один в другой. С брюшной полостью сообщается только внутренний мешок.
Наружная надпузырная паховая грыжа выходит через надпузырную ямку[5].
В своем развитии грыжи проходят ряд стадий.
В формировании косой паховой грыжи выделяют 4 стадии:
1) начинающаяся грыжа – характеризуется появлением опухолевидного образования в паховом канале при натуживании;
2) канальная грыжа – дно грыжевого мешка достигает наружного отверстия пахового канала;
3) канатиковая грыжа (грыжа семенного канатика) – грыжа выходит через наружное отверстие пахового канала и находится на различной высоте семенного канатика;
4) пахово-мошоночная грыжа – грыжевой мешок располагается в мошонке.
По строению внутренней стенки грыжевого мешка выделяют обычные и скользящие грыжи. Частью внутренней стенки скользящих грыж обычно является мочевой пузырь (при прямых грыжах), восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки (при косых грыжах) [1, 2, 4].
Содержимым паховой грыжи чаще всего бывают тонкая кишка или сальник, однако встречаются случаи выхода слепой или сигмовидной представляет сложности.
Рецидивные паховые грыжи не имеют четких анатомических особенностей. Их характеристика зависит от вида выполненной пластики и причин образования рецидива.
По клиническому течению грыжи делятся на:
— неосложненные (вправимые)
— осложненные.
К последним относятся невправимые и ущемленные грыжи.
По классификации Л.М. Нихуса (Nyhus L.M.) все грыжи делятся на четыре типа [11]:
I тип – косые паховые грыжи, встречающиеся в основном у детей, подростков, молодых людей. При этом типе внутреннее паховое кольцо, как правило, не расширено, и грыжевое выпячивание распространяется от внутреннего пахового кольца до средней трети пахового канала (в отечественной литературе этот тип называют «канальные паховые грыжи»).
II тип – косые паховые грыжи при значительно расширенном внутреннем паховом кольце. При этом типе грыжевой мешок не спускается в мошонку, однако при натуживании определяется грыжевое выпячивание под кожей в паховой области.
III тип подразделяется на прямые и косые паховые, а также бедренные грыжи:
IIIа тип – все виды прямых паховых грыж. При этих грыжах имеется слабость и растяжение поперечной фасции, что приводит к нарушению строения задней стенки пахового канала;
IIIb тип – косые паховые грыжи больших размеров, как правило, пахово-мошоночные. При этом типе имеется дефект как передней, так и задней стенки пахового канала. Внутреннее паховое кольцо значительно расширено. Нередко наблюдаются скользящие грыжи. Могут встречаться одновременно прямые и косые паховые грыжи, что в зарубежной литературе носит название «панталонная грыжа»;
IIIc тип – все бедренные грыжи;
IV тип – рецидивные грыжи:
IVа тип – рецидивные прямые паховые грыжи;
IVb тип – рецидивные косые паховые грыжи;
IVc тип – рецидивные бедренные грыжи;
IVd тип – комбинация рецидивных прямых, косых паховых и бедренных грыж.
Классификация Л.М. Нихуса позволяет достаточно точно определить тип грыжи и при изучении различных видов герниопластик объективно оценить достоинства и недостатки каждого метода в зависимости от типа грыж.
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные:
1. Сбор анамнеза
2. Осмотр паховой области
3. Пальпация паховой области с пальцевым исследованием наружного пахового кольца
4. Перкусия грыжевого выпячивания
5. Ректальное исследование
6. Общий анализ крови
7. Общий анализ мочи
8. ЭКГ
9. Микрореакция
10. Анализ крови на ВИЧ
11. Флюорография
12. Определение глюкозы крови
13. Коагулограмма
14. Кал на яйца глистов
Дополнительно:
1. УЗИ паховых каналов (промежутков) и мошонки (у мужчин)
2. Магнитно-резонансная томография или компьютерная томография с пробой Вальсальвы (Valsalva)
3. Рентгеноконтрастная герниография
4. Ирригоскопия
5. УЗИ абдоминальное и малого таза
6. Консультации (по показаниям) онколога, уролога; гинеколога; терапевта
Диагностические критерии ПГ
Жалобы и анамнез
Пациенты предъявляют жалобы на припухлость в паховой области выше пупартовой связки, которая увеличивается при натуживании и кашле. Больные отмечают боли при натуживании и кашле. C грыжами больших размеров появляются жалобы на неудобства при ходьбе и диспептические нарушения.
При грыже с вовлечением в нее мочевого пузыря симптомы паховой грыжи очень специфичны: при мочеиспускании возникают дизурические расстройства.
При надавливании на грыжевое выпячивание появляется позыв к мочеиспусканию. Моча может содержать кровь. Инструментальные исследования подтверждают степень вовлечения в грыжу мочевого пузыря.
Физикальное обследование
Во время осмотра паховой области выявляют опухолевидное образование мягко-эластической консистенции, которое в горизонтальном положении больного или при надавливании вправляется в брюшную полость. Однако при кашле и натуживании оно вновь появляется. Косые паховые грыжи чаще всего односторонние, имеют продолговатую (овальную) форму, располагаются в косом направлении, что соответствует ходу пахового канала, нередко достигают дна мошонки. Семенной канатик на стороне грыжи утолщен. Прямые паховые грыжи, как правило, возникают одновременно с двух сторон, залегают ближе к средней линии живота, возле медиальной части паховой связки, кнутри от семенного канатика. Форма грыжи округлая. Грыжа редко спускается в мошонку.
При пальцевом исследовании наружного пахового кольца находят значительное расширение наружного отверстия пахового канала, положительный симптом кашлевого толчка. У больных косой паховой грыжей кашлевой толчок ощущается в области глубокого отверстия пахового канала. Медиально от пальца определяется пульсация a. epigastrica inferior. Для прямой паховой грыжи типично наличие кашлевого толчка возле поверхностного отверстия пахового канала, а пульсации a. epigastrica inferior – с латеральной стороны.
Надпузырные паховые грыжи имеют округлую форму. Они располагаются над мочевым пузырем, у средней линии живота.
Пальцевое исследование при начальных грыжах позволяют хирургу выявить расширение наружного пахового кольца, его направление, длину, размеры и форму наружного, в ряде случаев и внутреннего, отверстий пахового канала. Пальцем выявляют симптом “кашлевого толчка”.
Правильный диагноз редких видов паховых грыж устанавливается, как правило, только во время операции.
Лабораторные исследования: обычно не ущемленная (не осложненная) паховая грыжа не влияет на показатели в общем анализе крови и мочи.
Инструментальные исследования
(Уровень 1b): при очевидном грыжевом выпячивании будет достаточно не инструментального обследования. Дифференциальная диагностика прямой и непрямой грыжи не обязательна [6,14].
Только в случае неясной боли и/или неприятных ощущений в области выпячивания в паховой области требуется более тщательная диагностика.
В современной клинической практике чувствительность и специфичность УЗИ для диагностики паховой грыжи мала. Компьютерная томография (КТ) занимает ограниченное место в диагностике паховых грыж. Магнитно-резонансная томография (МРТ) чувствительна более чем в 94 % случаев для диагностики паховых грыж, а также применяется для диагностики другой мышечно-сухожильной патологии. Герниография имеет высокую чувствительность и специфичность для уточнения диагноза, но не идентифицирует липомы связок.
УЗИ паховых каналов (промежутков) и мошонки (у мужчин) позволяет выявить тип грыжи, размеры и содержимое грыжевого мешка. Применение ультразвукового исследования паховых промежутков перед операцией облегчает выбор способа герниопластики.
Магнитно-резонансная томография или компьютерная томография с пробой Вальсальвы (Valsalva) проводится в случаях малой информативности УЗИ.
Рентгеноконтрастная герниография это введение в брюшную полость специального контрастного вещества (Натрия амидотризоат, Йогексол) и проведение рентгенографии для обследования паховой грыжи. Герниография должна применяться для выявления и уточнения вида двусторонней грыжи пахово-бедренной области в диагностически трудных случаях (если УЗИ, МРТ, КТ не дали полной информации). Ирригоскопия проводится для дифференциальной диагностики паховой грыжи и патологии толстой кишки. УЗИ органов малого таза проводится так же для дифференциальной диагностики и выявления патологии малого таза.
Показания для консультации специалистов:
— консультация онколога для дифференциальной диагностики паховой грыжи от опухолевых поражений паховых лимфоузлов;
— консультация уролога для выявления аденомы и рака предстательной железы;
— консультация гинеколога для дифференциальной диагностики паховой грыжи и гинекологической патологии, в том числе и опухолевого генеза;
— консультация терапевта для уточнения общесоматического состояния и определения степени операционного риска.
Получить консультацию по медтуризму
Получить консультацию по медтуризму
Цель лечения при паховой грыже – устранение грыжевого выпячивания через паховый промежуток, вправление внутренних органов в брюшную полость и пластика грыжевых ворот.
Тактика хирургического лечения
Уровень 1А: герниопластика с сеткой приводит к меньшей частоте рецидивов, чем при использовании методик без нее. Герниопластика по Шолдайсу является наилучшей без использования сетки [6]. Эндоскопическая герниопластика ассоциируется с наименьшей вероятностью возникновения раневой инфекции, гематом и способствует более раннему возвращению к обычному способу жизни, чем герниопластика по Lichtenstein, но более длительна по времени проведения и ассоциируется с большим риском возникновения сером.
Уровень 1В: герниопластика с использованием сетки скорее уменьшает риск возникновения хронической боли, чем повышает его. Эндоскопические методики также ассоциируются с очень низким риском возникновения хронической боли. В отдаленный послеоперационный период (3—4 года) хроническая боль уменьшается, но пониженная чувствительность (при наличии в ранний послеоперационный период) со временем не исчезает [9].
При рецидивных грыжах после стандартной открытой герниопластики эндоскопическая методика уменьшает риск возникновения послеоперационной боли и способствует более быстрой реконвалесценции, чем пластика по Lichtenstein [13].
Облегченные сетки имеют преимущества относительно длительности дискомфорта и ощущения инородного тела в месте наложения, но при этом часто повышается риск возникновения рецидива паховой грыжи (возможно, из-за неадекватной фиксации и/или площади покрытия).
Другие открытые герниопластики с сеткой: Prolen hernia system (PHS), Kugel patch, plug and patch (mesh plug), Hertra mesh (Trabucco), в ранних сроках чаще ассоциируются с рецидивами по сравнению с методикой Lichtenstein [6].
У молодых мужчин (18—30 лет) с односторонней паховой грыжей риск возникновения рецидива составляет около 5% при герниопластиках без использования сетки (наблюдение более 5 лет) [14].
Уровень 2С: эндоскопическая герниопластика с использованием маленькой сетки (размером не более чем 8×12 см) ассоциируется с более высоким риском возникновения рецидивов по сравнению с методикой по Lichtenstein [12]. Женщины подвержены более высокому риску возникновения рецидива (паховых или бедренных грыж), чем мужчины. Причем у женщин чаще встречаются бедренные грыжи.
При больших мошоночных (невправимых) паховых грыжах при наличии в анамнезе недавних операций на брюшной полости и в случаях, когда общая анестезия невозможна, операция Lichtenstein является методом выбора [13].
Для рецидивных грыж после задней пластики отдается предпочтение открытой передней пластике с альтернативным препарированием тканей и имплантацией сетки. Операция Stoppa до сих пор является операцией выбора при комбинированных грыжах [6].
Немедикаментозное лечение
До операции на этапе подготовки к оперативному лечению – ношение специального бандажа, рекомендуется избегать физических нагрузок, исключение факторов повышающих внутрибрюшное давление (профилактика кашля, запоров)[4].
Медикаментозное лечение:
Открытая герниопластика может быть выполнена под местной анестезией 0,5 % раствором лидокаина или под перидуральной анестезией 2 % раствором лидокаина. В послеоперационном периоде назначаются анальгетические препараты, включая наркотические средства в первые сутки после операции.
При лапароскопических герниопластиках операцию проводят под общим обезболиванием с применением нейролептанальгезии (НЛА) с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ).
Уровень 1В: Передняя открытая ненатяжная аллопротезирование паховой грыжи по Лихтенштейн может быть выполнено под местной анестезией, за исключением тревожных пациентов, при морбидном ожирении и ущемлении.
Региональная анестезия с использованием высоких доз и/или длительно действующих препаратов не имеет преимуществ при открытых герниопластиках и повышает риск возникновения задержки мочи. Следует избегать применения спинальной анестезии с введением высоких доз длительно действующих анестетиков.
Уровень 1В: инфильтрационная анестезия во время операции приводит к снижению болевого синдрома в послеоперационный период.
Уровень 1А: при традиционной герниопластике (без сетки) антибиотикопрофилактика уменьшает количество случаев раневой инфекции несущественно.
Уровень 1В: при открытой герниопластике с использованием сетки у пациентов с низким риском антибиотикопрофилактика не существенно уменьшает количество случаев раневой инфекции.
Уровень 2В: при эндоскопической герниопластике антибиотикопрофилактика так же не существенно уменьшает количество случаев раневой инфекции [6, 12].
Другие виды лечения
Консервативное лечение (грыжевой бандаж) и наблюдение в динамике приемлемо для мужчин с бессимптомными паховыми грыжами или с минимальной симптоматикой (Уровень 1В) [10].
У пожилых пациентов старше 65 лет, которые носят грыжевой бандаж, риск смертности при паховой грыжи не больше, чем у пациентов после паховой герниорафии (Уровень 3) [8].
Принципы хирургического лечения
В случае приобретенных паховых грыж открытая операция выполняется в четыре этапа [4,5].
1. Первый этап – подготовка доступа к паховому каналу. Выполняют разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции живота размером 8-12 см и на 2 см выше и параллельно паховой связке. Проводят рассечение апоневроза наружной косой мышцы параллельно ходу волокон. Тупфером внутренний лоскут апоневроза отслаивают от внутренней косой мышцы и поперечной мышцы, наружный отслаивают от семенного канатика, одновременно выделяя желоб паховой связки до лонного бугорка.
2. Второй этап герниопластики – выделение и удаление грыжевого мешка. Вдоль семенного канатика разрезают fascia cremasterica, m. cremaster, поперечную фасцию. Обнажившийся грыжевой мешок отделяют тупо и остро от окружающих тканей от дна по направлению к шейке. Затем его вскрывают. Содержимое грыжевого мешка осматривают и вправляют обратно в брюшную полость. Стенку грыжевого мешка рассекают до шейки. На уровне шейки грыжевой мешок прошивают под контролем зрения и перевязывают. Часть грыжевого мешка, расположенную дистальнее наложенной лигатуры, иссекают.
3. Третий этап грыжесечения – ушивание глубокого пахового кольца до обычных размеров. Наиболее удобно его производить по методу Иоффе: на верхние и нижние края медиальной части глубокого пахового отверстия (край поперечной фасции) накладывают зажимы. Под зажимами тонкой нитью (лучше атравматической) отверстие зашивают обвивным швом до нужного диаметра. В шов захватывают также оболочку семенного канатика.
4. Четвертый этап герниопластика – пластика пахового канала. Разработано множество методов пластики пахового канала. Они подразделяются в зависимости от: 1) используемого доступа к грыжевому мешку: а) паховые; б) преперитонеальные (экстраперитонеальные, внебрюшинные); 2)способа пластики пахового канала: а) со вскрытием его и без вскрытия; б) с укреплением задней или передней стенки пахового канала.
(Уровень1A) Согласно международного опыта в герниологии и на основании современных клинических руководств рекомендуется использование не натяжной технологии (tension free), которая снижает вероятность рецидива грыжи и имеет лучшие долгосрочные (отдаленные) результаты [13].
При этом, согласно клинического руководства Европейского Общества герниологов, выбор метода техники операции может быть следующим [6]:
1. Первичная односторонняя или двухсторонняя паховая грыжа: Показано применение ненатяжного эндопротезирования сеткой по методу Лихтенштейн (Lichtenstein) или использование эндоскопической герниопластики (ТЕР или ТАРР). При пахово-мошоночной грыже, особенно при противопоказаниях к общей анестезии рекомендуется операция Лихтенштейн. У женщин более предпочтителен эндоскопический вариант операции из-за опасности возникновения бедренной грыжи. При эндоскопических методах должна использоваться сетка размерами не менее10 × 15 см.
2. Рецидивная паховая грыжа: в случае если укреплялась передняя стенка то применяют открытую внебрюшинную аллопластику с укреплением задней стенки или эндохирургическую технику (ТЕР или ТАРР), а в случае укрепления задней стенки применяют операцию Лихтенштейн или эндоскопическую технику (ТЕР или ТАРР) [14].
Виды оперативного лечения
1. Операция Лихтенштейн
Американский хирург И.Л. Лихтенштейн (1986) разработал, апробировал и ввел в широкую практику технику операции при паховых грыжах с укреплением задней стенки пахового канала сеткой из полипропилена [9]. Методика признана в настоящее время как «золотой стандарт» («Gold standart») открытого лечения паховой грыжи [14].
В отличие от методов Э. Бассини, Э.Э. Шоулдайса, С.Б. МакВэя и др., пластика при паховых грыжах по методу И.Л. Лихтенштейна выполняется без натяжения тканей (апоневроза, мышц, связочного аппарата) путем вшивания в грыжевой дефект сетчатого материала [9].
В 1993 г. И.Л. Лихтенштейн описал следующие технические детали операции [9, 13]. Оперативное вмешательство выполняют, как правило, под местным обезболиванием. Разрез кожи длиной 5–6 см производят в проекции пахового канала параллельно паховой связке. Апоневроз наружной косой мышцы живота рассекают обычным способом. Его верхний листок отделяют от подлежащей внутренней косой мышцы на 3–4 см вверх. Достаточная мобилизация апоневроза наружной косой мышцы позволяет визуализировать подвздошно-подчревный нерв и создает достаточное пространство для расположения сетчатого протеза. Далее выделяют семенной канатик и паховую связку. При выполнении вмешательства волокна m. cremaster пересекают до уровня внутреннего отверстия пахового канала. Если грыжа косая, то грыжевой мешок находят и выделяют среди элементов семенного канатика. Мешок небольших размеров просто погружают в брюшную полость. При пахово-мошоночных грыжах, если выделение мешка не вызывает затруднений, его иссекают. При больших пахово-мошоночных грыжах, когда выделение грыжевого мешка травматично, его пересекают посередине пахового канала. Проксимальную часть выделяют и погружают в брюшную полость, дистальную – продольно рассекают и оставляют на месте. После выделения грыжевого мешка тщательно обследуют паховый канал, а через пространство Borgos – бедренный канал на наличие бедренных грыж. При прямых грыжах грыжевой мешок после выделения инвагинируют в брюшную полость. Полипропиленовую сетку моделируют, а предполагаемый ее латеральный край продольно рассекают. При этом ширина верхней бранши составляет 2/3 от поперечного размера сетки, а нижней – 1/3. Сетку располагают под семенным канатиком и фиксируют сначала непрерывным швом к лонному бугорку и паховой связке до внутреннего пахового кольца (рис.1 , а). В медиальной части раны сетка должна перекрыть лонную кость на 1,5–2 см. Отмечено, что недостаточно полное перекрытие лонной кости может привести к рецидиву грыжи. Надкостница лонной кости в шов не берется. Отдельными швами нерассасывающимся материалом сетку фиксируют четырьмя–пятью швами к сухожильной части внутренней косой мышцы живота и к влагалищу прямой мышцы. Верхнюю браншу сетки располагают над семенным канатиком и за внутренним паховым кольцом фиксируют к паховой связке (см. рис.1,б). Важным критерием качества пластики является сморщивание сетки после окончания этапа ее фиксации, что обеспечивает пластику без натяжения. Излишек протеза по латеральному краю обрезают, при этом за внутренним паховым кольцом оставляют как минимум 5–7 см сетки.
Бранши сетчатого протеза заправляют в латеральном направлении под апоневроз наружной косой мышцы живота, который затем ушивают над семенным канатиком нерассасывающимся швом «конец в конец» без натяжения. Описанная техника является основной. После прорастания сетки соединительной тканью внутрибрюшное давление равномерно распределяется на всю площадь синтетического протеза. Апоневроз наружной косой мышцы живота прочно удерживает сетку на месте, исполняя роль внешней опоры при повышении внутрибрюшного давления [5].
Уровень 1В: риск возникновения хронической боли при герниопластике с использованием сетки ниже, чем без ее использования. Риск возникновения хронической боли при использовании эндоскопических методик ниже, чем при открытых операциях.
Уровень 2А: общее количество случаев возникновения хронической боли после герниопластики составляет 10—12 %. Риск возникновения хронической боли после герниопластики уменьшается с возрастом.
Уровень 2В: болевой синдром в предоперационный период может повышать риск возникновения хронической боли после герниопластики.
Уровень 1В: облегченные сетки имеют преимущества в отношении длительности дискомфорта и ощущения инородного тела в месте наложения при открытых герниопластиках (если подразумевается только хроническая боль).
Уровень 2А: резекция подвздошно-пахового нерва с целью профилактики не уменьшает риск возникновения хронической боли после герниопластики.
Уровень 2В: идентификация всех паховых нервов во время открытой герниопластики уменьшает риск повреждения нерва и возникновение послеоперационной хронической боли в паховой области [6].
2. Трансабдоминальная преперитонеальная пластика паховой грыжи (ТАРР)
Положение больного на операционном столе — на спине со сведенными ногами. Головной конец стола опускают на 20°. Монитор располагают в ногах больного на стороне грыжи, хирург встает со стороны, противоположной ей. После ревизии брюшной полости плоскость стола наклоняют на 15–20° в сторону, противоположную локализации грыжи. Инструментарий для выполнения лапароскопической герниопластики включает:
1) троакары 12, 10 и 5 мм;
2) изогнутые ножницы;
3) захватывающие щипцы, диссектор;
4) телескоп с косой оптикой;
5) герниостеплер.
Рис. 2. Места установки троакаров при ТАРР
Операция начинается с установки первого троакара (на 10 мм) для введения лапароскопа, которая производится тотчас над пупком. После введения лапароскопа производят ревизию брюшной полости. Важно осмотреть обе паховые области, чтобы не пропустить начинающуюся грыжу с противоположной стороны. Главными ориентирами паховой области (кроме самого грыжевого мешка) являются нижние надчревные сосуды и семенной канатик. Возможно введение троакара ниже пупка. Второй и третий троакары устанавливают в правой и левой подвздошных областях. Троакар 5 мм вводят в брюшную полость на стороне грыжи. В зависимости от вида используемого герниостеплера (Endouniversal, Protack и др.) используют третий порт диаметром 12 мм или 5 мм. Точки установки троакаров показаны на рис. 2. Возможна установка боковых портов параректально на уровне пупка или несколько ниже его.
Вмешательство начинают с захватывания и втягивания в брюшную полость грыжевого мешка (рис. 3,а). Затем выполняют разрез париетального листка брюшины над верхним краем грыжевых ворот (см.рис. 3,б), который дугообразно продлевается в медиальном и латеральном направлениях. При этом разрез должен огибать латеральную и медиальную паховые ямки. Лоскут брюшины вместе с грыжевым мешком тупым путем отделяют от подлежащих тканей книзу. При косых грыжах стенку грыжевого мешка отпрепаровывают от элементов семенного канатика. Плотные фиброзные тяжи пересекают ножницами с коагуляцией. Среди таких тяжей следует отметить дифференцируемый иногда облитерированный влагалищный отросток брюшины, который можно принять за ductus deferens. Отличие заключается в том, что он начинается от брюшины. Следует помнить, что электрокоагуляцией в связи с близостью элементов семенного канатика следует пользоваться только в случае явной необходимости. Более щадящим и безопасным является тупое разделение тканей. При мобилизации брюшинного лоскута следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить нижние эпигастральные сосуды. Нужно быть осторожным и при выделении анатомических структур в области «рокового треугольника». Другим опасным участком является область лонного бугорка и Куперовой связки, где возможно повреждение стенки мочевого пузыря. Этому способствует выраженный рубцовый процесс при больших прямых и рецидивных грыжах, а также перенесенные ранее оперативные вмешательства на нижнем этаже брюшной полости [5].
Выделение грыжевого мешка производится до тех пор, пока он не перестает уходить в паховый канал (см. рис.3 ,в). Грыжевой мешок должен свободно располагаться в брюшной полости. Если возникает кровотечение из мелких сосудов, оно останавливается электрокоагуляцией. Наличие полного гемостаза после выделения грыжевого мешка важно для предотвращения гематом мошонки, предбрюшинного пространства и кровотечения в брюшную полость. Необходимо стремиться к полному выделению анатомических структур, к которым будет осуществляться крепление сетки. Это обеспечит надежность фиксации сетчатого протеза. Также полезным будет отделить верхний край брюшины от подлежащих тканей для того, чтобы поместить сетку под него.
а б
в г
Рис.3 ТАРР (косая паховая грыжа слева): а – грыжевой мешок втянут в брюшную полость; б – линия рассечения брюшины; в – брюшина отделена от подлежащих тканей, сформировано ложе для сетки; г – установлен и фиксирован сетчатый протез
Диссектором или ножницами выделяют серповидный апоневроз (Arcus aponeurosis transversalis), т.е. верхнюю границу треугольника Гессельбаха. Следует четко дифференцировать Куперову связку и лонный бугорок. Нижние эпигастральные сосуды являются границей между медиальной и латеральной паховыми ямками. Латерально от внутреннего пахового кольца выделяют нижний край поперечной мышцы живота и подвздошно-лонный тракт. Размер синтетического сетчатого протеза должен составлять не менее 10 × 15 см или более в зависимости от местных характеристик зоны операции. Производят подготовку сетчатого протеза к пластике. При этом могут использовать различные виды кроя материала, возможно также применение сетки без ее кроя. Раскрой протеза чаще производят следующим образом (см. рис. 3,г). Отступив на 1/3 от длинного края сетки, с короткой ее стороны выполняют разрез длиной около 5 см для размещения структур семенного канатика. Края протеза можно закруглить ножницами. Не раскроенная сетка помещается на элементы семенного канатика. Если производят крой, то семенной канатик помещается в выкроенное отверстие. При использовании раскроенного сетчатого протеза элементы семенного канатика выделяют у места их перегиба через край внутреннего пахового кольца. При этом чаще используют диссектор. После подготовки протеза его сворачивают трубочкой и при помощи вставочной гильзы вводят в брюшную полость через троакар 10 или 12 мм. Сетку расправляют и располагают в подготовленном ложе в нужном положении. При этом она должна с избытком перекрывать все зоны возможного выхода паховых, бедренных грыж (медиальную, латеральную паховые и бедренную ямки) и точки фиксации. Более узкую браншу раскроенного протеза протаскивают под мобилизованными элементами семенного канатика в латеральную сторону (см. рис.3, г). Через троакар в брюшную полость вводят герниостеплер. Наиболее удобны герниостеплеры с функцией вращения и изменения геометрии рабочей части (Endouniversal и др.). Должным образом разместив сетку, ее фиксируют к брюшной стенке скрепками общим количеством от 5 до 10 штук. Фиксацию обычно начинают с раскроенной части сетки с захватом в скрепки обеих бранш. Ее продолжают по пери метру к поперечной фасции, лонному бугорку, подвздошно-лонному тракту и связке Купера. Избегают случайного прошивания нижних эпигастральных сосудов, расположения скрепок в проекции «рокового треугольника» и «треугольника боли». При прикреплении сетки иногда используют прием умеренного «противодавления», когда свободной рукой брюшная стенка смещается в сторону рабочей части герниостеплера. Если крой сетки не производили (рис. 4,а) и она помещена перед семенным канатиком (чаще при прямых паховых грыжах), то важно первоначально фиксировать сетку к Куперовой связке и поперечной фасции. После прикрепления сетки восстанавливается при помощи герниостеплера брюшина (рис. 4,б). На этом этап пластики можно считать законченным. Инструменты извлекают из брюшной полости. Ушивают раны передней брюшной стенки [5].
(Уровень 2B) Нет никаких научных доказательств в поддержку использования щелевидного разреза сетки для лапароскопической аллопластики паховой грыжи [15].
(Уровень 2B) Одно исследование показало, некоторые рецидивы грыжи связаны с недостаточным закрытием щелевидного разреза сетки. Поэтому желательно не разрезать сетку, так как это не приносит никаких технических преимуществ для хирурга или лучшие клинические результаты для пациента [16]
При выраженной несостоятельности задней стенки пахового канала или больших грыжевых воротах считается, что необходимо ушивание дефекта ручным лапароскопическим швом с последующим выполнением пластики. Трансабдоминальная преперитонеальная паховая герниопластика имеет существенные достоинства: быстрота исполнения при надлежащем опыте, слабовыраженный болевой синдром в раннем послеоперационном периоде и, как следствие, ранняя социальная и трудовая реабилитация.
Рис. 4. ТАРР (прямая паховая грыжа слева): а – нераскроенный сетчатый протез; б – восстановлена брюшина
3. Тотальная (полностью) экстраперитонеальная пластика при паховых грыжах (ТЕР)
Операцию выполняют под общей анестезией. Пациент на операционном столе находится в положении Тренделенбурга. Размещение операционной бригады такое же, как при герниопластике ТАРР. Первый троакар размещают под пупком по средней линии (рис. 5). Его вводят до предбрюшинного пространства без входа в брюшную полость. Проще всего это сделать «открытым» методом. При этом производят мини-разрез 1–2 см кожи, клетчатки, передней стенки влагалища прямой мышцы живота на стороне грыжи. Прямую мышцу отодвигают в сторону и смещаются вниз создавая пространство баллонным диссектором или эндоскопом. Затем перфорируют заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота в точке, где поперечная фасция образует дугообразную линию (Arcuate line of rectus sheath). Брюшину не вскрывают, а тупо баллонным диссектором или эндоскопом осторожно отслаивают от поперечной фасции [13].
Рис. 5. Места установки троакаров при ТЕР
По образованному каналу в предбрюшинное пространство вводят троакар диаметром 10 мм, а через него эндоскоп со скошенной оптикой. Концом эндоскоп производят боковые движения, формируя небольшой карман в зоне введения. Можно так же извлечь эндоскоп а пространство создавать специальным троакаром с баллоном-диссектором, так же по по направлению к лобковой кости (рис. 6,а). Баллон-диссектор или эндоскоп проводят до лона (см. рис. 6,б). После этого под давлением через обычный троакар или раздувая специальный баллон, называемый spacemaker, с введением углекислоты или физиологического раствора создаю рабочее пространство(см. рис. 6,в). Процесс отслойки брюшины проводится под визуальным контролем изображения, получаемого на экране монитора через эндоскоп, введенный через троакар непосредственно или через полость баллона (см. рис. 6,в). Баллон удерживают в раздутом состоянии 3–4 минуты. После создания рабочего пространства по средней линии устанавливают два рабочих троакара диамет ром 10–12 и 5 мм (см. рис. 5). Второй троакар диаметром 10–12 мм размещают по средней линии на уровне прямой, соединяющей передние верхние ости подвздошных костей третий, диаметром 5 мм, – по средней линии в точке, расположенной на 3 поперечных пальца выше лобковой кости.
а б
в г
Рис.6 . ТЕР. Операционный доступ: а – ввод эндоскопа в предбрюшинное пространство; б – эндоскоп с баллоном проведен до лона; в – баллон раздут; г – в предбрюшинное пространство введен троакар с обтуратором
После создания рабочего пространства в рану под пупком вводят троакар со специальным обтуратором, который позволяет поддерживать давление углекислого газа в предбрюшинном пространстве (рис. 6,г). В случае безбаллонного выполнения рабочего пространства герметизацию троакара под пупком выполняют введением марлевого тампона.
Очень важно при выполнении вмешательства не повредить брюшину или не провалиться инструментом в брюшную полость, иначе продолжение операции чисто предбрюшинным способом становится затруднительным. В предбрюшинное пространство через рабочие троакары вводят необходимые инструменты, тупым путем разделяют рыхлые сращения, выделяют грыжевой мешок из окружающих тканей, элементы семенного канатика и поперечную фасцию. Через троакары 10 или 12 мм вводят сетчатый протез, который расправляют и укладывают так же, как и при лапароскопической герниопластике. После расправления и помещения протеза в правильную позицию его фиксируют герниостеплером (рис. 7). При данном виде герниопластики более удобно использовать герниостеплер с вращающейся и сгибаемой до угла 45° рабочей частью (Endouniversal и др.). Достоинством данного вида оперативной техники является возможность выполнения эндоскопической паховой герниопластики при спаечном процессе в нижнем этаже брюшной полости [5].
Рис. 7. ТЕР. Сетка фиксирована в зоне грыжевого дефекта
Техника герниопластики по методу IPOM была впервые предложена в 1991 году как способ для уменьшения или устранения технических трудностей или возможных осложнений предбрюшинного метода и сохранения «не натяжной» концепции.
(Уровень1B) Однако, по данным валидной литературы с высоким уровнем доказательности, частота рецидивов на 41 месяцев составила 43% для IPOM и 15% для открытого метода [12].
(Уровень1B) При сравнении IPOM и TAPP выявлено, что если через 32 месяцев у TAPP не было рецидивов, то в этот же срок при использовании техники IPOM выявлено 11,1% случаев рецидивов грыжи [14].
Учитывая высокую частоту рецидивов в отдаленном сроке техника IPOM не должна широко применяться.
Профилактические мероприятия
(Уровень 1b) Пациент должен опорожнить мочевой пузырь перед операцией.
Поперечную фасцию рассекают с осторожностью при открытых операциях при прямой грыже. Мочевой пузырь может быть содержимым грыжи, при наличии большого грыжевого мешка выполняют его пересечение до дистальной части во избежание ишемического орхита. Следует избегать повреждения структур семенного канатика.
Пациентам с наличием в анамнезе большого оперативного вмешательства на нижних отделах живота или лучевой терапии тазовых органов запрещено проведение эндоскопической герниопластики. Для эндоскопической герниопластики используют ТЕР-методику во избежание спаечной болезни кишечника и риска кишечной непроходимости. Дефекты передней брюшной стенки после введения троакара 10 мм или больше должны быть ушиты.
Первый троакар при эндоскопической методике герниопластики ТАРР должен быть установлен путем открытой техники [6, 14].
Период послеоперационной реабилитации
Кроме обезболивания, в первый день после операции пациенты мужского пола должны носить специальный суспензорий или плавки для удержания мошонки в приподнятом состоянии. Рекомендуется раннее вставание и медленная ходьба в пределах палаты.
Как правило, после эндоскопического аллопротезирования через три часа после операции пациент уже может самостоятельно ходить.
Перевязка проходит ежедневно, продолжительностью до девяти дней. Швы снимают на 7-9 сутки в зависимости от возраста и сопутствующей патологии.
После операции пациенту в течение двух – трех недель нельзя поднимать ничего тяжелого (максимальный вес до пяти килограмм). Нормальные физические нагрузки нужно возвращать постепенно в течение месяца. Тяжести поднимать нельзя в течение полугода, так как в брюшной стенки прооперированной области еще нет крепости. Спустя полгода можно заниматься полноценным физическим трудом
Уровень 1А: эндоскопическая герниопластика способствует более раннему возвращению к обычному способу жизни, чем герниопластика по Lichtenstein. Поэтому, когда необходимо быстрое послеоперационное восстановление, рекомендована эндоскопическая герниопластика.
Уровень 3: не являются необходимыми временные ограничения занятий спортом или работы после герниопластики. Необходимо лишь ограничение в отношении подъема тяжестей в течение 2-3 недель.
Класс В: при открытой герниопластике необходима эвакуация гематомы оперативным путем, так как гематома может приводить к натяжению кожи. Дренирование раны используют только по показаниям (массивная кровопотеря, коагулопатии).
Класс С: серомы не аспирировать.
Уровень 1В: риск возникновения хронической боли при герниопластике с использованием сетки ниже, чем без ее использования. Риск возникновения хронической боли при использовании эндоскопических методик ниже, чем при открытых операциях.
Уровень 2А: общее количество случаев возникновения хронической боли после герниопластики составляет 10—12 %. Риск возникновения хронической боли после герниопластики уменьшается с возрастом.
Уровень 2В: болевой синдром в предоперационный период может повышать риск возникновения хронической боли после герниопластики.
Предоперационное наличие хронической боли коррелирует с развитием хронической боли в послеоперационный период. Сильная боль в ранний послеоперационный период коррелирует с развитием хронической боли. Женщины более подвержены развитию синдрома хронической боли после герниопластики, чем мужчины [6, 14].
Индикаторы эффективности лечения:
1. Исчезновение после операции проявлений грыжи
2. Заживление послеоперационной раны первичным натяжением
3. Отсутствие в отдаленном послеоперационном периоде лигатурных свищей и проявлений рецидива грыжи
4. Полное восстановление трудоспособности
источник