Об актуальных изменениях в КС узнаете, став участником программы, разработанной совместно с ЗАО «Сбербанк-АСТ». Слушателям, успешно освоившим программу выдаются удостоверения установленного образца.
Программа, разработана совместно с ЗАО «Сбербанк-АСТ». Слушателям, успешно освоившим программу, выдаются удостоверения установленного образца.
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 4 сентября 2006 г. N 638 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с грыжей брюшной полости неуточненной»
О стандартах медицинской помощи больным см. справку
В соответствии со ст. 39 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 33, ст. 1318; Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 35, ст. 3607) приказываю:
1. Утвердить прилагаемый стандарт медицинской помощи больным с грыжей брюшной полости неуточненной.
2. Рекомендовать руководителям государственных и муниципальных учреждений здравоохранения использовать стандарт медицинской помощи больным с грыжей брюшной полости неуточненной при оказании скорой медицинской помощи.
| Заместитель Министра |
В. Стародубов |
Стандарт
медицинской помощи больным с грыжей брюшной полости неуточненной
(утв. приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 4 сентября 2006 г. N 638)
Категория возрастная: взрослые, дети
Нозологическая форма: грыжа брюшной полости неуточненная
Фаза: острое состояние
Стадия: первое обращение
Условия оказания: скорая медицинская помощь
| Код | Наименование | Частота предоставления | Среднее количество |
|---|---|---|---|
| А 01.31.009 | Сбор анамнеза и жалоб общетерапевтический | 1 | 1 |
| А 01.31.010 | Визуальный осмотр общетерапевтический | 1 | 1 |
| А 01.31.011 | Пальпация общетерапевтическая | 1 | 1 |
| А 01.31.016 | Перкуссия общетерапевтическая | 1 | 1 |
| А 01.31.012 | Аускультация общетерапевтическая | 1 | 1 |
| А 02.12.001 | Исследование пульса | 1 | 1 |
| А 02.10.002 | Измерение частоты сердцебиения | 1 | 1 |
| А 02.12.002 | Измерение артериальное давления на периферических артериях | 1 | 1 |
| Код | Наименование | Частота предоставления | Среднее количество |
|---|---|---|---|
| А 01.31.009 | Сбор анамнеза и жалоб общетерапевтический | 1 | 1 |
| А 02.12.001 | Исследование пульса | 1 | 1 |
| А 02.10.002 | Измерение частоты сердцебиения | 1 | 1 |
| А 02.12.002 | Измерение артериального давления на периферических артериях | 1 | 1 |
| F 05.01.02 | Транспортировка пациента службой скорой медицинской помощи вне медицинского учреждения (организации) | 1 | 1 |
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 4 сентября 2006 г. N 638 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с грыжей брюшной полости неуточненной»
Текст приказа официально опубликован не был
источник
(вправимые, невправимые и частично невправимые грыжи)
(Госпитализация только для радикальной операции с полным
(Плановая операция горыжесечения в несколько раз
дешевле операции при ущемленной грыже!)
1. При поступлении определить следующие признаки.
1.1. В анамнезе — длительность появления выпячивания и неприятных ощущений в паху, в области пупка, в области рубца после операции и других «грыжевых» местах.
1.2. Условия появления (при кашле, натуживании, в вертикальном положении) и исчезновения (самостоятельно в лежачем положении, при помощи рук).
1.3. Эпизоды ущемления (длительное выхождение с болями),
1.4. Использование бандажа.
1.5. Наличие сопутствующих заболеваний повышающих внутрибрюшное давление (хр. бронхит, запоры, аденома простаты).
1.6. При послеоперационной грыже — длительность дренирования брюшной полости, нагноение раны.
2. Общие признаки (повышение температуры тела и пр.) отсутствуют.
3.1. Форма и размеры выпячивания (в положении лежа и стоя).
3.2. Форма и размер грыжевых ворот.
3.3. Возможное урчание при вправлении или высокий перкуторный звук при больших размерах.
3.4. При локализации в паху отметить:
а) выше или ниже пупартовой связки находится выпячивание,
б) кнаружи или внутри от семенного канатика,
в) спускается ли в мошонку,
3.5. При локализации в области пупка и выше, обязательны:
а) УЗИ для исключения болезней печени и желчных путей,
б) фиброгастроскопия для исключения заболеваний желудка и ДПК.
(При их наличии ставить вопрос о симультанной операции).
3.6. При паховой грыже исключить возможность скользящей грыжи мочевого пузыря (возможны рези при мочеиспускании).
4. Тактика: операция (выбор анестезии по желанию больного) грыжесечения с пластикой по методу:
4.1. при грыжах белой линии — по Дьяконову-Сапежко с дубликатурой апоневроза;
4.2. при пупочных грыжах — по Воскресенскому (из окаймляющего поперечного разреза с удалением пупка, о чем следует предупредить больного);
4.3. при бедренных грыжах — по Бассини (подшивание паховой связки к надкостнице лонной кости) или по Руджи (через паховый канал);
4.4. при косых паховых грыжах — по Мартынову-Жирару-Спасокукоцкому-Кимбаровскому, с ушиванием внутреннего отверстия;
4.5. при прямых паховых — по Бассини с укреплением задней стенки пахового канала;
4.6. при послеоперационных (вентральных) — по Мартынову или по Янову;
4.7. при обширных грыжах — по Янову с использованием деэпителизированного кожного аутотрансплантата (Я-1) или «шнурка» (Я-2).
4.8. Помнить о скользящей грыже слепой кишки и мочевого пузыря во время выделения грыжевого мешка при операции, а также о межмышечной локализации грыжевого мешка.
5. До госпитализации назначить:
5.1. санацию хронических воспалительных очагов;
5.2. лечение заболеваний, повышающих внутрибрюшное давление;
5.3. ЛФК для повышения тонуса мышц брюшной стенки;
5.4. при гигантских грыжах — ношение бандажа.
6.1. Профилактическое введение антибиотиков с премедикацией только при наличии нескольких факторов риска (смотри стандарт «антибиотикопрофилактика»).
7. Послеоперационное ведение:
7.1. постельный режим — 2 суток при активности в постели (исключить повышение внутрибрюшного давления);
источник
26 ноября 2007 г. Министерством здравоохранения утверждены протоколы диагностики и лечения ущемленной грыжи.
Ущемленная грыжа (МКБ — 10 К40.3 — К 45.8) — внезапное или постепенное сдавление содержимого грыжи в ее воротах.
Ущемление является самым частым и опасным осложнением грыжевой болезни. Летальность больных возрастает с возрастом, варьируя между 3,8 и 11%. Некроз ущемившихся органов наблюдается не менее чем в 10% случаев.
Формы ущемления различны. Среди них различают:
1)эластическое ущемление;
2) каловое ущемление;
3) пристеночное ущемление ;
4) ретроградное ущемление;
5) грыжа Литре (ущемление дивертикула Меккеля).
По частоте встречаемости наблюдаются:
1) ущемленные паховые грыжи
2) ущемленные бедренные грыжи;
3) ущемленные пупочные грыжи;
4) ущемленные послеоперационные вентральные грыжи;
5) ущемленные грыжи белой линии живота;
6) ущемленные грыжи редких локализаций.
Ущемленная грыжа может сопровождаться острой кишечной непроходимостью, которая протекает по механизму странгуляционной кишечной непроходимости, выраженность которой зависит от уровня странгуляции.
При всех видах и формах ущемленной грыжи тяжесть расстройств имеет прямую зависимость от временного фактора, что определяет неотложный характер лечебно-диагностических мероприятий.
Протоколы диагностики ущемленных грыж в отделении экстренной медицинской помощи (ОЭМП)
Больные, поступившие в ОЭМП с жалобами на боли в животе, симптомами острой кишечной непроходимости, должны быть целенаправленно осмотрены на наличие грыжевых выпячиваний в типичных для них местах.
На основании жалоб, анамнеза клинической картины и данных объективного обследования больные с ущемленными грыжами должны быть разделены на 4 группы:
1 группа — неосложненная ущемленная грыжа;
2 группа — осложненная ущемленная грыжа
При осложненной ущемленной грыже выделяют 2 подгруппы:
а) ущемленная грыжа, осложненная острой кишечной непроходимостью;
б) ущемленная грыжа, осложненная флегмоной грыжевого мешка.
3 группа — вправившаяся ущемленная грыжа;
4 группа — ущемленная послеоперационная вентральная грыжа
Неосложненная ущемленная грыжа;
Критерии диагностики неосложненной ущемленной грыжи в ОЭМП:
Ущемленная неосложненная грыжа распознается по:
— внезапно наступившим болям в области ранее вправлявшейся грыжи, характер и интенсивность которых зависит от вида ущемления, пострадавшего органа и возраста больного;
— невозможности вправления ранее свободно вправлявшейся грыжи;
— увеличению в объеме грыжевого выпячивания;
— напряжению и болезненности в области грыжевого выпячивания;
— отсутствию передачи «кашлевого толчка»;
Симптомы и признаки острой кишечной непроходимости при неосложненной ущемленной грыже отсутствуют.
Протоколы обследования в ОЭМП
Лабораторные исследования:
— клинический анализ крови,
— группа крови и Rh- фактор,
— сахар крови,
— билирубин,
— коагулограмма,
— креатинин,
— мочевина,
— кровь на RW,
— клинический анализ мочи.
Инструментальные исследования:
— ЭКГ
— Обзорная рентгенография органов грудной клетки
— Обзорная рентгенография брюшной полости.
— УЗИ брюшной полости и грыжевого выпячивания — по показаниям
Протоколы предоперационной подготовки при неосложненной ущемленной грыжи в ОЭМП
1. Перед операцией в обязательном порядке ставится желудочный зонд и эвакуируется желудочное содержимое.
2. Производится опорожнение мочевого пузыря и гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства и всей передней брюшной стенки.
Протоколы хирургической тактики при неосложненной ущемленной грыже.
1. Единственным методом лечения больных с ущемленной неосложненной грыжей является неотложная операция, которая должна быть начата не позднее 2-х часов с момента поступления больного в ОЭМП. Противопоказаний к операции при ущемленной грыже нет.
2. Основными задачами операции при лечении неосложненных ущемленных грыж являются:
— ликвидация ущемления;
— осмотр ущемленных органов и соответствующие вмешательства на них;
— пластика грыжевых ворот.
3. Разрез достаточного размера производится в соответствии с локализацией грыжи. Производится вскрытие грыжевого мешка и фиксация ущемленного в нем органа. Рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка недопустимо.
4. При самопроизвольном вправлении в брюшную полость ущемленного органа его следует извлечь для осмотра и оценки его кровоснабжения. Если его не удается найти и извлечь, показано расширение раны (герниолапаротомия) или диагностическая лапароскопия.
5. После рассечения ущемляющего кольца производится оценка состояния ущемленного органа. Жизнеспособная кишка быстро принимает нормальный вид, окраска ее становится розовой, серозная оболочка блестящая, перистальтика отчетливой, сосуды брыжейки пульсируют. Перед вправлением кишки в брюшную полость необходимо ввести в ее брыжейку 100 мл 0,25% раствора новокаина.
6. При сомнениях в жизнеспособности кишки в ее брыжейку следует ввести 100 — 120 мл 0,25% раствора новокаина и отогреть сомнительный участок теплыми тампонами, смоченными в 0,9% NaCl. Если сомнения в жизнеспособности кишки остаются, кишка должна быть резецирована в пределах здоровых тканей.
7. Признаками нежизнеспособности кишки и бесспорными показаниями к ее резекции служат:
— темная окраска кишки;
— тусклая серозная оболочка;
— дряблая стенка;
— отсутствие перистальтики кишки;
— отсутствие пульсации сосудов ее брыжейки;
8. Резекции подлежит, кроме ущемленного участка кишки вся макроскопически измененная часть приводящей и отводящей кишки плюс 30 — 40 см неизмененного отдела приводящей кишки и 15 — 20 см неизмененного отрезка отводящей кишки. Исключение составляют резекции вблизи илеоцекального угла, где допускается ограничение указанных требований при благоприятных визуальных характеристиках кишки в зоне предполагаемого пересечения. При этом обязательно используются контрольные показатели кровотечение из сосудов стенки при ее пересечении и состояния слизистой оболочки. Возможно также использование трансиллюминации или других объективных методов оценки кровоснабжения. При резекции кишки, когда уровень наложения анастомоза приходится на самый дистальный отдел подвздошной кишки — менее 15 — 20 см от слепой кишки, следует прибегнуть к наложению илеоасцендо — или илеотрансверзоанастомоза.
9. При сомнениях в жизнеспособности кишки, особенно на большом ее протяжении допустимо отложить решение вопроса о резекции, используя запрограммированную лапароскопию через 12 часов.
10. В случаях пристеночного ущемления следует произвести резекцию кишки. Погружение измененного участка в просвет кишки опасно и не должно производиться, так как при этом возможно расхождение погружающих швов, а погружение обширного участка в пределах не измененных отделов кишки может создать механическое препятствие с нарушением проходимости кишки.
11. Восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта после резекции осуществляется:
— при большой разнице диаметров просветов сшиваемых участков кишки анастомозом «бок в бок»;
— при совпадении диаметров просветов сшиваемых участков кишки возможно применить анастомоз «конец в конец».
12. При ущемлении сальника показания к резекции его ставятся в том случае, если он отечен, имеет фибринозные налеты или кровоизлияния.
13. Оперативное вмешательство заканчивается пластикой грыжевых ворот в зависимости от локализации грыжи.
Протоколы послеоперационного ведения больных при неосложненной ущемленной грыже
1. Общий анализ крови назначается через сутки после операции и перед выпиской из стационара.
2. Всем больным назначается внутримышечное введение обезболивающих препаратов (анальгин, кетарол) 3 раза в сутки в течение 3-х суток после операции; антибиотики широкого спектра действия (цефазолин по 1 г х 2 р/сутки) в течение 5 суток после операции.
3. Швы снимаются на 8 — 10 сутки, за день до выписки больных на лечение в поликлинике.
4.Лечение развивающихся осложнений осуществляется в соответствии с их характером
Осложненная ущемленная грыжа
Ущемленная грыжа, осложненная острой кишечной непроходимостью
Критерии диагностики ущемленной грыжи, осложненной кишечной непроходимостью в ОЭМП:
К местным симптомам ущемления присоединяются симптомы острой кишечной непроходимости:
— схваткообразные боли в области грыжевого выпячивания
— жажда, сухость во рту,
— тахикардия > 90 уд. в 1 мин.
— периодически повторяющаяся рвота;
— задержка отхождения газов;
— при обследовании определяются вздутие живота, усиление перистальтики; м.б. «шум плеска»;
— на обзорной рентгенограмме определяются чаши Клойбера и тонкокишечные арки с поперечной исчерченностью, возможно наличие «изолированной петли»;
— при УЗ-исследовании определяются расширенные петли кишечника и «маятникообразная» перистальтика;
Протоколы обследования в ОЭМП
Лабораторные исследования:
— клинический анализ крови,
— группа крови и Rh- фактор,
— сахар крови,
— билирубин,
— коагулограмма,
— креатинин,
— мочевина,
— кровь на RW,
— клинический анализ мочи.
Инструментальные исследования:
— ЭКГ
— Обзорная рентгенография органов грудной клетки
— Обзорная рентгенография брюшной полости.
— УЗИ брюшной полости.
Протоколы предоперационной подготовки ущемленной грыжи, осложненной кишечной непроходимостью в ОЭМП
1. Перед операцией в обязательном порядке ставится желудочный зонд и эвакуируется желудочное содержимое.
2. Производится опорожнение мочевого пузыря и гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства и всей передней брюшной стенки.
3. Наличие выраженных клинических признаков общего обезвоживания и эндотоксикоза служит показанием для интенсивной предоперационной подготовки с постановкой катетера в магистральную вену и проведением инфузионной терапии (внутривенно 1,5 литра растворов кристаллоидов, реамберин 400 мл, цитофлавин 10 мл в разведении на 400 мл 5% раствора глюкозы. Антибиотики в этом случае вводятся за 30 минут до операции внутривенно.
Протоколы хирургической тактики при ущемленной грыже, осложненной кишечной непроходимостью.
1.Операция по поводу осложненной ущемленной грыжи всегда выполняется под наркозом трехврачебной бригадой с участием в операции самого опытного хирурга дежурной бригады либо ответственного дежурного хирурга не позднее 2-х часов от момента поступление больного в ОЭМП.
2. Основными задачами операции при лечении ущемленной грыжи, осложненной кишечной непроходимостью являются:
— устранение ущемления;
— определение жизнеспособности кишки и определение показаний к ее резекции;
— установление границ резекции измененной кишки и ее выполнение;
— определение показаний и способа дренирования кишки;
— санация и дренирование брюшной полости
— пластика грыжевых ворот.
3.Начальные этапы операции по устранению ущемленной грыжи, осложненной кишечной непроходимостью соответствуют положениям, изложенным в п.п. 5 — 12 хирургической тактики при неосложненной ущемленной грыже.
4. Показанием к дренированию тонкой кишки служит переполнение содержимым приводящих кишечных петель.
5. Предпочтительным способом дренирования тонкой кишки является назогастроинтестинальная интубация из отдельного срединного лапаротомного доступа.
6. Оперативное вмешательство заканчивается дренированием брюшной полости и пластикой грыжевых ворот в зависимости от локализации грыжи.
Протоколы послеоперационного ведения больных при ущемленной грыже, осложненной кишечной непроходимостью
1.Энтеральное питание начинается с появлением кишечной перистальтики посредством введения в интестинальный зонд глюкозо-электролитных смесей.
2.Извлечение назогастроинтестинального дренирующего зонда осуществляется после восстановления устойчивой перистальтики и самостоятельного стула на 3-4 сутки. Дренирующая трубка, установленная в тонкую кишку через гастростому или ретроградно по Велчу-Житнюку, удаляется несколько позже — на 4 — 6 сутки.
3.С целью борьбы с ишемическими и реперфузионными повреждениями тонкой кишки проводится инфузионная терапия (внутривенно 2-2,5 литра растворов криталлоидов, реамберин 400 мл, цитофлавин 10,0 мл в разведении на 400 мл 0,9% раствора хлорида натрия, трентал 5,0 — 3 раза в сутки, контрикал — 50000 ед/сутки, аскорбиновая кислота 5% 10 мл/сутки).
4.Антибактериальная терапия в послеоперационном периоде должна включать либо аминогликозиды II-Ш, цефалоспорины III поколения и метронидозол, либо фторхинолоны II поколения и метронидозол.
5.Для профилактики образования острых язв ЖКТ терапия должна включать антисекреторные препараты.
6.Комплексная терапия должна включать гепарин либо низкомолекулярные гепарины для профилактики тромбоэмболических осложнений и нарушений микроциркуляции.
Лабораторные исследования выполняются по показаниям и перед выпиской. Выписка при неосложненном течении послеоперационного периода производится на 10-12 сутки.
Ущемленная грыжа, осложненная флегмоной грыжевого мешка
Критерии диагностики ущемленной грыжи, осложненной флегмоной грыжевого мешка в ОЭМП:
— наличие симптомов тяжелого эндотоксикоза;
— наличие лихорадки;
— грыжевое выпячивание отечное, горячее на ощупь;
— гиперемия кожи и отек подкожной клетчатки, распространяющийся далеко за пределы грыжевого выпячивания;
— возможно наличие крепитации в окружающих грыжевое выпячивание тканях.
Протоколы обследования в ОЭМП
Лабораторные исследования:
— клинический анализ крови,
— группа крови и Rh- фактор,
— сахар крови,
— билирубин,
— коагулограмма,
— креатинин,
— мочевина,
— кровь на RW,
— клинический анализ мочи.
Инструментальные исследования:
— ЭКГ
— Обзорная рентгенография органов грудной клетки
— Обзорная рентгенография брюшной полости.
Протоколы предоперационной подготовки ущемленной грыжи, осложненной флегмоной грыжевого мешка в ОЭМП
1. Перед операцией в обязательном порядке ставится желудочный зонд и эвакуируется желудочное содержимое.
2. Производится опорожнение мочевого пузыря и гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства и всей передней брюшной стенки.
3. Показана интенсивная предоперационная подготовка с постановкой катетера в магистральную вену и проведением инфузионной терапии (внутривенно 1,5 литра растворов кристаллоидов, реамберин 400 мл, цитофлавин 10 мл в разведении на 400 мл 5% раствора глюкозы) в течение 1 часа либо на операционном столе, либо в ОХР.
4. Обязательно введение антибиотиков широкого спектра действия (цефалоспорины III поколения и метронидозол) за 30 минут до операции внутривенно.
Протоколы хирургической тактики при ущемленной грыже, осложненной флегмоной грыжевого мешка.
1.Операция по поводу осложненной ущемленной грыжи всегда выполняется под наркозом трехврачебной бригадой с участием в операции самого опытного хирурга дежурной бригады либо ответственного дежурного хирурга не позднее 2-х часов от момента поступления больного в ОЭМП.
2.Оперативное вмешательство начинается со срединной лапаротомии. При ущемлении петель тонкой кишки выполняется ее резекция с наложением анастомоза. Вопрос о способе завершения резекции толстой кишки решается индивидуально. Концы кишки, подлежащей удалению зашиваются наглухо. Затем накладывается кисетный шов на брюшину вокруг внутреннего кольца грыжевых ворот. Внутрибрюшной этап операции временно прекращается.
3. Выполняется герниотомия. Ущемленная некротизированная часть кишки удаляется через герниотомический разрез с одновременным затягиванием кисетного шва внутри брюшной полости. При этом особое внимание уделяется предотвращению попадания воспалительного гнойно-гнилостного экссудата грыжевого мешка в брюшную полость.
4. Первичная пластика грыжевых ворот не выполняется. В герниотомической ране выполняется некрэктомия с последующим ее рыхлым тампонированием и дренированием.
5. По показаниям выполняется дренирование тонкой кишки.
6. Операция заканчивается дренированием брюшной полости.
Протоколы послеоперационного ведения больных при ущемленной грыже, осложненной флегмоной грыжевого мешка.
1.Местное лечение герниотомической раны осуществляется в соответствие с принципами лечения гнойных ран. Перевязки ежедневны.
2.Дезинтоксикационная терапия включает внутривенное введение 2-2,5 литра растворов кристаллоидов, реамберина 400 мл, цитофлавин 10,0 мл в разведении на 400 мл 0,9% раствора хлорида натрия, трентал 5,0 — 3 раза в сутки, контрикал — 50000 ед/сутки, аскорбиновая кислота 5% 10 мл/сутки.
3.Антибактериальная терапия в послеопеационном периоде должна включать либо аминогликозиды II-Ш, цефалоспорины III поколения и метронидозол, либо фторхинолоны II поколения и метронидозол.
4.Для профилактики образования острых язв ЖКТ терапия должна включать антисекреторные препараты.
5.Комплексная терапия должна включать гепарин либо низкомолекулярные гепарины для профилактики тромбоэмболических осложнений и нарушений микроциркуляции.
Лабораторные исследования выполняются по показаниям и перед выпиской.
Вправившаяся ущемленная грыжа.
Критерии диагностики вправившейся ущемленной грыжи ОЭМП:
Диагноз «ущемленная грыжа, состояние после ущемления» может быть поставлен тогда, когда имеются четкие указания самого пациента на факт ущемления ранее вправлявшейся грыжи, промежуток времени ее невправления и факт самостоятельного ее вправления.
Вправившейся ущемленной грыжей следует также считать грыжу, факт самостоятельного вправления которой произошел (и зафиксирован в медицинских документах) в присутствии медицинского персонала (на догоспитальном этапе — в присутствии медперсонала скорой помощи, после госпитализации — в присутствии дежурного хирурга ОЭМП).
Протоколы обследования в ОЭМП
Лабораторные исследования:
— клинический анализ крови,
— группа крови и Rh- фактор,
— сахар крови,
— билирубин,
— коагулограмма,
— креатинин,
— мочевина,
— кровь на RW,
— клинический анализ мочи.
Инструментальные исследования:
— ЭКГ
— Обзорная рентгенография органов грудной клетки
— Обзорная рентгенография брюшной полости.
Протоколы предоперационной подготовки вправившейся ущемленной грыжи в ОЭМП
1. Перед операцией в обязательном порядке ставится желудочный зонд и эвакуируется желудочное содержимое.
2. Производится опорожнение мочевого пузыря и гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства и всей передней брюшной стенки.
Протоколы хирургической тактики при вправившейся ущемленной грыже.
1. При вправлении ущемленной грыжи и длительности ущемления менее 2-х часов показана госпитализация на хирургическое отделение с последующим динамическим наблюдением в течение 24 часов.
2. Если во время динамического наблюдения появляются симптомы ухудшения общего состояния наблюдаемого, а так же перитонеальная симптоматика — показана диагностическая лапароскопия.
3. При самостоятельном вправлении ущемленной грыжи до госпитализации, если факт ущемления не вызывает сомнения, а длительность ущемления составляет 2 и более часов — показана диагностическая лапароскопия.
Протоколы ведения больных при вправившейся ущемленной грыже.
Послеоперационное ведение больных после диагностической лапароскопии определяется диагностическими находками и объемом хирургического вмешательства при них.
Ущемленная послеоперационная вентральная грыжа
Критерии диагностики ущемленной послеоперационной вентральной грыжи ОЭМП:
— клиническая картина зависит от ее величины, вида ущемления и степени тяжести кишечной непроходимости. Различают каловое и эластическое ущемление.
— при каловом ущемлении наблюдается постепенное начало заболевания. Постоянно существующие боли в области грыжевого выпячивания нарастают, приобретают схваткообразный характер, в последующем присоединяются симптомы острой кишечной непроходимости — возникает рвота, задержка газов, отсутствие стула, вздутие живота. Грыжевое выпячивание в лежачем положении не уменьшается, приобретает четкие контуры.
— эластическое ущемление типично для грыж с небольшими грыжевыми воротами. Наблюдается внезапное начало болевого синдрома из-за внедрения в грыжевой мешок большого отрезка кишечника через небольшой дефект передней брюшной стенки. В последующем болевой синдром усиливается и присоединяются симптомы кишечной непроходимости.
— основными симптомами ущемленной послеоперационной вентральной грыжи являются:
— боли в области грыжевого выпячивания;
— невправимость грыжи;
— резкая болезненность при пальпации грыжевого выпячивания;
— при длительном сроке ущемления возможны клинические и рентгенологические признаки кишечной непроходимости.
Протоколы обследования в ОЭМП
Лабораторные исследования:
— клинический анализ крови,
— группа крови и Rh- фактор,
— сахар крови,
— билирубин,
— коагулограмма,
— креатинин,
— мочевина,
— кровь на RW,
— клинический анализ мочи.
Инструментальные исследования:
— ЭКГ
— Обзорная рентгенография органов грудной клетки
— Обзорная рентгенография брюшной полости.
Протоколы предоперационной подготовки ущемленной послеоперационной вентральной грыжи в ОЭМП.
1. Перед операцией в обязательном порядке ставится желудочный зонд и эвакуируется желудочное содержимое.
2. Производится опорожнение мочевого пузыря и гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства и всей передней брюшной стенки.
3. При наличие кишечной непроходимости показана интенсивная предоперационная подготовка с постановкой катетера в магистральную вену и проведением инфузионной терапии (внутривенно 1,5 литра растворов кристаллоидов, реамберин 400 мл, цитофлавин 10 мл в разведении на 400 мл 5% раствора глюкозы) в течение 1 часа либо на операционном столе, либо в ОХР.
Протоколы хирургической тактики при ущемленной послеоперационной вентральной грыже.
1. Лечение ущемленной послеоперационной вентральной грыжи заключается в выполнении экстренной лапаротомии в течение 2-х часов от момента поступления в стационар.
2.Задачи хирургического лечения при ущемленной послеоперационной вентральной грыже:
— тщательная ревизия грыжевого мешка, учитывая его многокамерность и ликвидация спаечного процесса;
— оценка жизнеспособности ущемленного в грыже органа;
— при наличие признаков нежизнеспособности ущемленного органа — его резекция.
3.При ущемлении больших многокамерных послеоперационных вентральных грыж брюшной стенки операция завершается рассечением всех фиброзных перегородок и ушиванием только кожи с подкожной клетчаткой.
4. При обширном грыжевом дефекте более 10 см в диаметре с целью предотвращения абдоминального компартмен-синдрома возможно закрытие грыжевых ворот сетчатым эксплантатом.
Протоколы послеоперационного ведения больных при ущемленной послеоперационной вентральной грыже.
1. Лечение больных с ущемленной послеоперационной вентральной грыжей до стабилизации гемодинамики и восстановления самостоятельного дыхания проводится в ОХР.
2. Лечебные мероприятия в послеоперационном периоде должны быть направлены на:
— подавление инфекции путем назначения антибактериальных средств;
— борьбу с интоксикацией и нарушением обменных процессов;
— лечение осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем;
— восстановление функции ЖКТ.
Ущемленная грыжа, осложненная перитонитом
Критерии диагностики ущемленной грыжи, осложненной перитонитом в ОЭМП:
— общее состояние тяжелое;
— симптомы тяжелого эндотоксикоза: сознание спутанное, сухость во рту, тахикардия > 100 уд. в 1 мин., гипотония 100 — 80/ 60 — 40 мм. рт.ст.;
— периодическая рвота застойным или кишечным содержимым;
— при обследовании определяются вздутие живота, отсутствие перистальтики, положительный симптом Шеткина-Блюмберга;
— на обзорной рентгенограмме определяются множественные уровни жидкости;
— при УЗ-исследовании определяются расширенные петли кишечника;
Протоколы обследования в ОЭМП
Лабораторные исследования:
— клинический анализ крови,
— группа крови и Rh- фактор,
— сахар крови,
— билирубин,
— коагулограмма,
— креатинин,
— мочевина,
— кровь на RW,
— клинический анализ мочи.
Инструментальные исследования:
— ЭКГ
— Обзорная рентгенография органов грудной клетки
— Обзорная рентгенография брюшной полости.
Консультации терапевта
Осмотр реаниматолога
Протоколы предоперационной подготовки ущемленной грыже, осложненной перитонитом в ОЭМП
1. Предоперационная подготовка и диагностика проводится в условиях ОХР.
2. Ставится желудочный зонд и эвакуируется желудочное содержимое.
Показана интенсивная предоперационная подготовка с постановкой катетера в магистральную вену и проведением инфузионной терапии (внутривенно 1,5 литра растворов кристаллоидов, реамберин 400 мл, цитофлавин 10 мл в разведении на 400 мл 5% раствора глюкозы) в течение 1 часа либо на операционном столе, либо в ОХР.
3. Обязательно введение антибиотиков широкого спектра действия (цефалоспорины III поколения и метронидозол) за 30 минут до операции внутривенно.
4. Производится опорожнение мочевого пузыря и гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства и всей передней брюшной стенки.
Протоколы хирургической тактики при ущемленной грыже, осложненной перитонитом.
1.Операция по поводу осложненной ущемленной грыжи всегда выполняется под наркозом трехврачебной бригадой с участием в операции самого опытного хирурга дежурной бригады либо ответственного дежурного хирурга.
2.Оперативное вмешательство начинается со срединной лапаротомии.
Попытки вправления ущемленной грыжи противопоказаны.
Диагноз вправившейся ущемленной грыжи может быть поставлен тогда, когда имеются четкие указания самого пациента на факт ущемления ранее вправлявшейся грыжи, промежуток времени ее невправления и факт самостоятельного ее вправления. Вправившейся ущемленной грыжей следует также считать грыжу, факт самостоятельного вправления которой произошел (и зафиксирован в медицинских документах) в присутствии медицинского персонала (на догоспитальном этапе — в присутствии медперсонала скорой помощи, после госпитализации — в присутствии дежурного хирурга ОЭМП).
4 группа — ущемленная послеоперационная вентральная грыжа
Ущемление послеоперационных вентральных грыж наблюдается в 6 — 13% % случаев. Клиническая картина зависит от ее величины, вида ущемления и степени тяжести кишечной непроходимости. Различают каловое и эластическое ущемление.
При каловом ущемлении наблюдается постепенное начало заболевания. Постоянно существующие боли в области грыжевого выпячивания нарастают, приобретают схваткообразный характер, в последующем присоединяются симптомы острой кишечной непроходимости — возникает рвота, задержка газов, отсутствие стула, вздутие живота. Грыжевое выпячивание в лежачем положении не уменьшается, приобретает четкие контуры.
Эластическое ущемление типично для грыж с небольшими грыжевыми воротами. Наблюдается внезапное начало болевого синдрома из-за внедрения в грыжевой мешок большого отрезка кишечника через небольшой дефект передней брюшной стенки. В последующем болевой синдром усиливается и присоединяются симптомы кишечной непроходимости.
Протоколы обследования в ОЭМП
Лабораторные исследования:
— клинический анализ крови,
— группа крови и Rh- фактор,
— сахар крови,
— билирубин,
— коагулограмма,
— креатинин,
— мочевина,
— кровь на RW,
— клинический анализ мочи.
Инструментальные исследования:
— ЭКГ
— Обзорная рентгенография органов грудной клетки
— Обзорная рентгенография брюшной полости.
— УЗИ брюшной полости и грыжевого выпячивания — по показаниям
Консультации терапевта
Консультация анестезиолога (по показаниям)
При установленном диагнозе ущемленная грыжа больного сразу направляют в операционную.
Протоколы предоперационной подготовки в ОЭМП
1. Перед операцией в обязательном порядке ставится желудочный зонд и эвакуируется желудочное содержимое.
2. Производится опорожнение мочевого пузыря и гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства и всей передней брюшной стенки.
3. При наличие осложненной ущемленной грыжи и тяжелом состоянии больной направляется в отделение хирургической реанимации, где проводится интенсивная терапия в течение 1-2 часов, включающая активную аспирацию желудочного содержимого, инфузионную терапия, направленную на стабилизацию гемодинамики и восстановление вводно-электролитного баланса, а так же антибиотикотерапию. После предоперационной подготовки больной направляется в операционную.
II. Протоколы анестезиологического выполнения операции
1.При ущемлении паховых и бедренных грыж при небольших сроках ущемления, общем удовлетворительном состоянии, отсутствие симптомов острой кишечной непроходимости оперативное вмешательство может быть начато под местной инфильтрационной анестезией для визуальной оценки жизнеспособности ущемленного в грыже органа.
2.Методом выбора является эндотрахеальный наркоз.
III. Протоколы дифференцированной хирургической тактики
13. При ущемленных грыжах, осложненных тонкокишечной непроходимостью выполняется дренирование тонкой кишки с помощью назогастроинтестинального зонда
14. При флегмоне грыжевого мешка операция выполняется в 2 этапа. Первый этап — лапаротомия. В брюшной полости выполняется резекция ущемленного органа с отграничением грыжевого мешка и его содержимого от брюшной полости кисетным швом. Второй этап — герниотомия с удалением ущемленного органа вне брюшной полости. Пластика грыжевых ворот при флегмоне грыжевого мешка не выполняется.
15. Оперативное вмешательство завершается пластическим закрытием грыжевых ворот. Характер пластики определяется локализацией и видом грыжи. Пластика грыжевых ворот не выполняется при гигантских многокамерных послеоперационных вентральных грыжах.
VI. Протоколы послеоперационного ведения больных при неосложненном течении
1. Общий анализ крови назначается через сутки после операции и перед выпиской из стационара.
2. Всем больным назначается внутримышечное введение обезболивающих препаратов (анальгин, кетарол) в 1 — 3 и сутки после операции; антибиотики широкого спектра действия (цефазолин по 1 г х 2 р/сутки) в течение 5 суток после операции.
3. Швы снимаются на 8 — 10 сутки, за день до выписки больных на лечение в поликлинике.
4.Лечение развивающихся осложнений осуществляется в соответствии с их характером
источник
Об актуальных изменениях в КС узнаете, став участником программы, разработанной совместно с ЗАО «Сбербанк-АСТ». Слушателям, успешно освоившим программу выдаются удостоверения установленного образца.
Программа, разработана совместно с ЗАО «Сбербанк-АСТ». Слушателям, успешно освоившим программу, выдаются удостоверения установленного образца.
Обзор документа
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 7 ноября 2012 г. № 653н “Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при дегенеративных заболеваниях позвоночника и спинного мозга” (не вступил в силу)
О стандартах медицинской помощи больным см. справку
В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2012, № 26, ст. 3442, 3446) приказываю:
Утвердить стандарт специализированной медицинской помощи при дегенеративных заболеваниях позвоночника и спинного мозга согласно приложению.
| Министр | В.И. Скворцова |
Зарегистрировано в Минюсте РФ 25 января 2013 г.
Приложение
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 7 ноября 2012 г. № 653н
Стандарт
специализированной медицинской помощи при дегенеративных заболеваниях позвоночника и спинного мозга
Категория возрастная: взрослые
Стадия: при наличии неврологических нарушений
Осложнения: вне зависимости от осложнений
Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь
Условия оказания медицинской помощи: стационарно
Форма оказания медицинской помощи: плановая
Средние сроки лечения (количество дней): 10
| М43.1 Спондилолистез М48.0 Спинальный стеноз М50 Поражение межпозвоночных дисков шейного отдела М51 Поражение межпозвоночных дисков других отделов Q76.4 Другие врожденные аномалии позвоночника, не связанные со сколиозом Т91.1 Последствие перелома позвоночника |
|---|
| Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста | |||
|---|---|---|---|
| Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления*(2) | Усредненный показатель кратности применения |
| В01.003.001 | Осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом первичный | 1 | 1 |
| В01.023.001 | Прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный | 1 | 1 |
| В01.024.001 | Прием (осмотр, консультация) врача-нейрохирурга первичный | 1 | 1 |
| В01.047.001 | Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный | 1 | 1 |
| В01.053.001 | Прием (осмотр, консультация) врача-уролога первичный | 0,7 | 1 |
| Лабораторные методы исследования | |||
| Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
| А09.05.083 | Исследование уровня гликированного гемоглобина в крови | 0,2 | 1 |
| А09.05.194 | Молекулярно-биологическое исследование крови на онкомаркеры | 0,4 | 1 |
| А09.20.003 | Определение Д-димера | 1 | 1 |
| А09.23.001 | Цитологическое исследование клеток спинномозговой жидкости | 0,02 | 1 |
| А09.23.003 | Исследование уровня глюкозы в спинномозговой жидкости | 0,001 | 1 |
| А09.23.008 | Микроскопическое исследование спинномозговой жидкости, подсчет клеток в счетной камере (определение цитоза) | 0,02 | 1 |
| А12.05.005 | Определение основных групп крови (А, В, 0) | 1 | 1 |
| А12.05.006 | Определение резус-принадлежности | 1 | 1 |
| А12.06.011 | Проведение реакции Вассермана (RW) | 1 | 1 |
| А26.06.036 | Определение антигена к вирусу гепатита В (HBsAg Hepatitis В virus) в крови | 1 | 1 |
| А26.06.041 | Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусному гепатиту С (Hepatitis С virus) в крови | 1 | 1 |
| А26.06.048 | Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови | 1 | 1 |
| А26.06.049 | Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови | 1 | 1 |
| В03.005.004 | Исследование коагуляционного гемостаза | 0,1 | 1 |
| В03.005.006 | Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) | 0,1 | 1 |
| В03.016.003 | Общий (клинический) анализ крови развернутый | 1 | 1 |
| В03.016.004 | Анализ крови биохимический общетерапевтический | 1 | 1 |
| В03.016.006 | Анализ мочи общий | 1 | 1 |
| Инструментальные методы исследования | |||
| Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
| А05.03.002 | Магнитно-резонансная томография позвоночника (один отдел) | 0,9 | 1 |
| А05.03.002.001 | Магнитно-резонансная томография позвоночника с контрастированием (один отдел) | 0,8 | 1 |
| А05.10.006 | Регистрация электрокардиограммы | 1 | 1 |
| А05.23.009.010 | Магнитно-резонансная томография спинного мозга (один отдел) | 0,9 | 1 |
| А05.23.009.011 | Магнитно-резонансная томография спинного мозга с контрастированием (один отдел) | 0,8 | 1 |
| А05.23.009.012 | Магнитно-резонансная перфузия спинного мозга (один отдел) | 0,1 | 1 |
| А05.23.009.013 | Магнитно-резонансная диффузия спинного мозга (один отдел) | 0,1 | 1 |
| А05.23.009.014 | Магнитно-резонансная ликворография спинного мозга (один отдел) | 0,9 | 1 |
| А06.03.007 | Рентгенография первого и второго шейного позвонка | 0,25 | 1 |
| А06.03.008 | Рентгенография сочленения затылочной кости и первого шейного позвонка | 0,25 | 1 |
| А06.03.009 | Рентгенография зубовидного отростка (второго шейного позвонка) | 0,1 | 1 |
| А06.03.010 | Рентгенография шейного отдела позвоночника | 0,3 | 1 |
| А06.03.011 | Рентгенография шейно-дорсального отдела позвоночника | 0,3 | 1 |
| А06.03.012 | Компьютерная томография шеи | 0,8 | 1 |
| А06.03.013 | Рентгенография дорсального отдела позвоночника | 0,3 | |
| А06.03.014 | Рентгенография дорсолюмбального отдела позвоночника | 0,3 | 1 |
| А06.03.015 | Рентгенография поясничного отдела позвоночника | 0,3 | 1 |
| А06.03.016 | Рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника | 0,3 | 1 |
| А06.03.017 | Рентгенография крестца и копчика | 0,3 | 1 |
| А06.03.018 | Рентгенография позвоночника, специальные исследования и проекции | 0,3 | 1 |
| А06.03.019 | Рентгенография позвоночника в динамике | 0,1 | 1 |
| А06.03.020 | Рентгенография позвоночника, вертикальная | 0,1 | 1 |
| А06.03.058 | Компьютерная томография позвоночника (один отдел) | 1 | 1 |
| А06.03.058.001 | Компьютерная томография позвоночника для трехмерной реконструкции | 0,5 | 1 |
| А06.03.058.002 | Компьютерная томография позвоночника спиральная | 0,8 | 1 |
| А06.23.009 | Миелография | 0,3 | 1 |
| А12.03.001 | Биомеханическое исследование позвоночника | 0,9 | 1 |
| Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста | |||
|---|---|---|---|
| Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
| В01.003.003 | Суточное наблюдение врачом-анестезиологом-реаниматологом | 0,25 | 2 |
| В01.020.001 | Прием (осмотр, консультация) врача по лечебной физкультуре | 1 | 3 |
| В01.023.002 | Прием (осмотр, консультация) врача-невролога повторный | 0,6 | 1 |
| В01.024.003 | Ежедневный осмотр врачом-нейрохирургом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара | 1 | 9 |
| В01.047.002 | Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта повторный | 0,3 | 1 |
| Наблюдение и уход за пациентом медицинскими работниками со средним (начальным) профессиональным образованием | |||
| Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
| В03.003.005 | Суточное наблюдение реанимационного пациента | 0,25 | 2 |
| Лабораторные методы исследования | |||
| Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
| А08.03.002 | Гистологическое исследование препарата костной ткани | 0,05 | 1 |
| А08.03.003 | Морфологическое исследование препарата межпозвонкового диска | 1 | 1 |
| А08.23.001 | Цитологическое исследование препарата тканей центральной нервной системы и головного мозга | 0,1 | 1 |
| А08.23.002 | Гистологическое исследование препарата тканей центральной нервной системы и головного мозга | 1 | 1 |
| А08.30.017 | Срочное интраоперационное гистологическое исследование | 1 | 1 |
| А08.30.018 | Срочное интраоперационное цитологическое исследование | 0,1 | 1 |
| А09.05.023 | Исследование уровня глюкозы в крови | 0,25 | 3 |
| А09.23.001 | Цитологическое исследование клеток спинномозговой жидкости | 0,5 | 1 |
| А09.23.002 | Определение крови в спинномозговой жидкости | 0,5 | 1 |
| А09.23.003 | Исследование уровня глюкозы в спинномозговой жидкости | 0,5 | 1 |
| А09.23.004 | Исследование уровня белка в спинномозговой жидкости | 0,5 | 1 |
| А09.23.005 | Тесты на аномальный белок в спинномозговой жидкости | 0,5 | 1 |
| А09.23.006 | Исследование физических свойств спинномозговой жидкости | 0,5 | 1 |
| А09.23.007 | Исследование концентрации водородных ионов (рН) в спинномозговой жидкости | 0,5 | |
| А09.23.008 | Микроскопическое исследование спинномозговой жидкости, подсчет клеток в счетной камере (определение цитоза) | 0,5 | 1 |
| А09.23.009 | Исследование уровня натрия в спинномозговой жидкости | 0,5 | 1 |
| А09.23.010 | Исследование уровня калия в спинномозговой жидкости | 0,5 | 1 |
| А09.23.011 | Исследование уровня кальция в спинномозговой жидкости | 0,5 | 1 |
| А09.23.012 | Исследование уровня хлоридов в спинномозговой жидкости | 0,5 | 1 |
| А09.23.013 | Исследование уровня лактата в спинномозговой жидкости | 0,5 | 1 |
| А12.05.039 | Определение времени свертывания плазмы крови, активированного каолином и (или) кефалином | 1 | 2 |
| В03.005.004 | Исследование коагуляционного гемостаза | 1 | 1 |
| В03.016.003 | Общий (клинический) анализ крови развернутый | 1 | 2 |
| В03.016.004 | Анализ крови биохимический общетерапевтический | 1 | 2 |
| В03.016.006 | Анализ мочи общий | 1 | 2 |
| Инструментальные методы исследования | |||
| Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
| А05.03.002.001 | Магнитно-резонансная томография позвоночника с контрастированием (один отдел) | 0,8 | 1 |
| А05.10.006 | Регистрация электрокардиограммы | 1 | 1 |
| А06.03.018 | Рентгенография позвоночника, специальные исследования и проекции | 1 | 1 |
| А06.03.058.002 | Компьютерная томография позвоночника спиральная | 0,8 | 1 |
| А06.09.007 | Рентгенография легких | 0,4 | 1 |
| А12.30.004 | Суточное прикроватное мониторирование жизненных функций и параметров | 0,5 | 2 |
| Хирургические, эндоскопические, эндоваскулярные и другие методы лечения, требующие анестезиологического и/или реаниматологического сопровождения | |||
| Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
| А03.10.001 | Торакоскопия | 0,4 | 1 |
| А16.01.004 | Хирургическая обработка раны или инфицированной ткани | 0,1 | 1 |
| А16.01.004.002 | Ревизия послеоперационной раны под наркозом | 0,1 | 1 |
| А16.03.035 | Декомпрессивная ламинэктомия | 1 | 1 |
| А16.03.035.001 | Декомпрессивная ламинэктомия позвонков с фиксацией | 0,5 | 1 |
| А16.03.050 | Вертебротомия | 0,1 | 1 |
| А16.03.051 | Корпорэктомия | 0,1 | 1 |
| А16.03.051.001 | Корпорэктомия с эндопротезированием | 0,1 | 1 |
| А16.03.052.002 | Корпорэктомия с реконструктивно-пластическим компонентом | 0,1 | 1 |
| А16.04.008 | Иссечение межпозвоночного диска | 1 | 1 |
| А16.04.008.001 | Иссечение межпозвонкового диска с использованием видеоэндоскопических технологий | 0,5 | 1 |
| А16.04.010 | Артродез позвоночника | 0,1 | 1 |
| А16.04.011 | Спондилосинтез | 0,1 | 1 |
| А16.04.028 | Протезирование межпозвонкового диска | 0,25 | 1 |
| A16.04.029 | Динамическая фиксация позвоночника | 0,1 | 1 |
| A16.04.030 | Пластика позвонка | 0,1 | 1 |
| A16.04.032 | Удаление грыжи межпозвонкового диска | 1 | 1 |
| A16.04.032.001 | Удаление грыжи межпозвонкового диска с использованием видеоэндоскопических технологий | 0,6 | 1 |
| A16.04.033 | Акципитоспондилодез | 0,1 | 1 |
| A16.23.044 | Люмбальный дренаж наружный | 0,1 | |
| B01.003.004 | Анестезиологическое пособие (включая раннее послеоперационное ведение) | 1 | 1 |
| B01.003.004.010 | Комбинированный эндотрахеальный наркоз | 1 | 1 |
| Немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации | |||
| Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
| А15.03.004 | Наложение корсета при патологии шейного отдела позвоночника | 0,25 | 1 |
| А15.03.005 | Наложение корсета при патологии грудного отдела позвоночника | 0,25 | 1 |
| А15.03.006 | Наложение корсета при патологии поясничного отдела позвоночника | 0,25 | 1 |
| А15.12.002.001 | Прерывистая пневмокомпрессия нижних конечностей | 1 | 1 |
| А15.30.001 | Наложение повязки при полостных операциях органов брюшной полости | 0,1 | 1 |
| А15.30.002 | Наложение повязки при полостных операциях органов грудной полости | 0,1 | 1 |
| А19.03.002 | Лечебная физкультура при заболеваниях позвоночника | 1 | 1 |
| А19.03.002.003 | Механотерапия при заболеваниях позвоночника | 0,2 | 7 |
| А19.03.002.004 | Роботизированная механотерапия при заболеваниях позвоночника | 0,2 | 7 |
| А19.03.002.005 | Механотерапия на простейших механотерапевтических аппаратах при заболеваниях позвоночника | 0,2 | 7 |
| А19.03.002.006 | Механотерапия на блоковых механотерапевтических аппаратах при заболеваниях позвоночника | 0,2 | 7 |
| А19.03.002.007 | Механотерапия на маятниковых механотерапевтических аппаратах при заболеваниях позвоночника | 0,2 | 7 |
| А19.03.002.008 | Механотерапия на механотерапевтических аппаратах с пневмоприводом при заболеваниях позвоночника | 0,2 | 7 |
| А19.03.002.009 | Механотерапия на механотерапевтических аппаратах с гидроприводом при заболеваниях позвоночника | 0,2 | 7 |
| А19.03.002.010 | Механотерапия на механотерапевтических аппаратах с электроприводом при заболеваниях позвоночника | 0,2 | 7 |
| А19.03.002.011 | Механотерапия на механотерапевтических аппаратах со следящим приводом при заболеваниях позвоночника | 0,2 | 7 |
| А19.03.002.012 | Лечебная физкультура с биологической обратной связью при заболеваниях позвоночника | 0,1 | 10 |
| А19.03.002.013 | Тренировка с биологической обратной связью по электромиграфии (ЭМГ) при заболеваниях позвоночника | 0,1 | 6 |
| А19.03.002.014 | Тренировка с биологической обратной связью по динамографическим показателям (по силе) при заболеваниях позвоночника | 0,1 | 6 |
| А19.03.002.015 | Тренировка с биологической обратной связью по опорной реакции при заболеваниях позвоночника | 0,1 | 6 |
| А19.03.002.016 | Тренировка с биологической обратной связью по подографическим показателям при заболеваниях позвоночника | 0,1 | 6 |
| А19.03.002.017 | Тренировка с биологической обратной связью по гониографическим показателям (по суставному углу) при заболеваниях позвоночника | 0,1 | 6 |
| А19.03.002.018 | Тренировка с биологической обратной связью по кинезиологическому образу движения при заболеваниях позвоночника | 0,1 | 6 |
| А19.03.002.019 | Тренировка с биологической обратной связью по линейной скорости перемещения при заболеваниях позвоночника | 0,1 | 6 |
| А19.03.002.020 | Тренировка с биологической обратной связью по угловой скорости перемещения при заболеваниях позвоночника | 0,1 | 6 |
| А19.03.002.021 | Тренировка с биологической обратной связью по линейному ускорению при заболеваниях позвоночника | 0,1 | 6 |
| А19.03.002.022 | Тренировка с биологической обратной связью по угловому ускорению при заболеваниях позвоночника | 0,1 | 6 |
| А19.03.002.023 | Лечебная физкультура с использованием аппаратов и тренажеров при заболеваниях позвоночника | 1 | 1 |
| А19.23.002 | Лечебная физкультура при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга | 1 | 1 |
| А19.23.002.012 | Процедуры, направленные на уменьшение спастики | 0,2 | 10 |
| А19.23.002.014 | Индивидуальное занятие лечебной физкультурой при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга | 0,5 | 10 |
| А19.23.002.015 | Групповое занятие лечебной физкультурой при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга | 0,5 | 10 |
| А19.23.002.016 | Механотерапия при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга | 0,25 | 7 |
| А19.23.002.017 | Роботизированная механотерапия при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга | 0,1 | 7 |
| А19.23.002.018 | Механотерапия на простейших механотерапевтических аппаратах при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга | 0,2 | 7 |
| А19.23.002.019 | Механотерапия на блоковых механотерапевтических аппаратах при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга | 0,2 | 7 |
| А19.23.002.020 | Механотерапия на маятниковых механотерапевтических аппаратах при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга | 0,2 | 7 |
| А19.23.002.021 | Механотерапия на механотерапевтических аппаратах с пневмоприводом при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга | 0,2 | 7 |
| А19.23.002.022 | Механотерапия на механотерапевтических аппаратах с гидроприводом при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга | 0,2 | 7 |
| А19.23.002.023 | Механотерапия на механотерапевтических аппаратах с электроприводом при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга | 0,2 | 7 |
| А19.23.002.024 | Механотерапия на механотерапевтических аппаратах со следящим приводом при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга | 0,2 | 7 |
| А19.23.002.025 | Лечебная физкультура с использованием аппаратов и тренажеров при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга | 1 | 10 |
| А19.23.002.026 | Гидрокинезотерапия при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга | 0,1 | 6 |
| А19.23.002.027 | Гидрокинезотерапия с использованием подводных тренажеров при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга | 0,1 | 6 |
| А19.23.003 | Коррекция нарушения двигательной функции при помощи биологической обратной связи | 0,2 | 8 |
| А19.23.003.001 | Тренировка с биологической обратной связью по динамографическим показателям (по силе) при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга | 0,25 | 6 |
| А19.23.003.002 | Тренировка с биологической обратной связью по опорной реакции при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга | 0,25 | 6 |
| А19.23.003.003 | Тренировка с биологической обратной связью по подографическим показателям при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга | 0,25 | 6 |
| А19.23.003.004 | Тренировка с биологической обратной связью по гониографическим показателям (по суставному углу) при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга | 0,25 | 6 |
| А19.23.003.005 | Тренировка с биологической обратной связью по кинезиологическому образу при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга | 0,25 | 6 |
| А19.23.003.006 | Тренировка с биологической обратной связью по линейной скорости перемещения при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга | 0,25 | 6 |
| А19.23.003.007 | Тренировка с биологической обратной связью по угловой скорости перемещения при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга | 0,25 | 6 |
| А19.23.003.008 | Тренировка с биологической обратной связью по линейному ускорению при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга | 0,25 | 6 |
| А19.23.003.009 | Тренировка с биологической обратной связью по угловому ускорению при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга | 0,25 | 6 |
| А19.23.003.010 | Тренировка с биологической обратной связью по электроэнцефалографии (ЭЭГ) при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга | 0,25 | 6 |
| A19.23.003.011 | Тренировка с биологической обратной связью по спирографическим показателям при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга | 0,25 | 6 |
| A19.23.003.012 | Тренировка с биологической обратной связью по показателям мышечной механограммы при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга | 0,25 | 6 |
| A19.23.003.013 | Тренировка с биологической обратной связью по гемодинамическим показателям (артериальное давление) при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга | 0,25 | 6 |
| A19.23.003.014 | Тренировка с биологической обратной связью по электромиографии (ЭМГ) при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга | 0,25 | 6 |
| A19.23.004 | Коррекция нарушения двигательной функции с использованием компьютерных технологий | 0,25 | 8 |
| A19.23.005 | Пособие по восстановлению позо-статических функций | 0,25 | 6 |
| A19.23.006 | Динамическая проприокоррекция | 0,25 | 6 |
| A19.24.001 | Лечебная физкультура при заболеваниях периферической нервной системы | 0,25 | 4 |
| А19.24.001.026 | Лечебная физкультура с использованием аппаратов и тренажеров призаболеваниях периферической нервной системы | 0,25 | 4 |
3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз
| Код | Анатомо-терапевтическо-химическая классификация | Наименование лекарственного препарата*(3) | Усредненный показатель частоты предоставления | Единицы измерения | ССД*(4) | СКД*(5) |
|---|---|---|---|---|---|---|
| А02ВА | Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов | 1 | ||||
| Ранитидин | мг | 300 | 3000 | |||
| Фамотидин | мг | 40 | 400 | |||
| А03ВА | Алкалоиды белладонны, третичные амины | 1 | ||||
| Атропин | мг | 1,5 | 6 | |||
| A03FA | Стимуляторы моторики желудочно-кишечного тракта | 0,1 | ||||
| Метоклопрамид | мг | 30 | 300 | |||
| А05С | Препараты для лечения заболеваний желчевыводящих путей и липотропные средства в комбинации | 0 | ||||
| Метионин+ | г | 1800+600 | 18000+6000 | |||
| Фосфолипиды | ||||||
| А07АА | Антибиотики | 0,05 | ||||
| Канамицин | мг | 1500 | 7500 | |||
| А11ВА | Поливитамины | 1 | ||||
| Поливитамины | мл | 2 | 20 | |||
| A12CX | Другие минеральные вещества | 0,3 | ||||
| Калия и магния аспарагинат | мг | 350 | 3500 | |||
| B02AA | Аминокислоты | Аминокапроновая кислота | 0,2 | мг | 16000 | 160000 |
| B05AA | Кровезаменители и препараты плазмы крови | 1 | ||||
| Гидроксиэтилкрахмал | мл | 60 | 600 | |||
| Декстран | мл | 1000 | 20000 | |||
| B05BC | Растворы с осмодиуретическим действием | 0,4 | ||||
| Маннитол | мг | 70 | 350 | |||
| B05XA | Растворы электролитов | 0,5 | ||||
| Магния сульфат | мг | 7000 | 70000 | |||
| Калия хлорид | мг | 3000 | 30000 | |||
| Натрия хлорид | мл | 1000 | 15000 | |||
| C01CA | Адренергические и дофаминергические средства | 0,4 | ||||
| Фенилэфрин | мг | 4 | 40 | |||
| Добутамин | мг | 500 | 5000 | |||
| Допамин | мг | 500 | 5000 | |||
| Эпинефрин | мг | 0,5 | 2,5 | |||
| С02АС | Агонисты имидазолиновых рецепторов | 0,05 | ||||
| Клонидин | мг | 0,45 | 1,35 | |||
| С03СА | Сульфонамиды | 0,4 | ||||
| Фуросемид | мг | 40 | 200 | |||
| D07AA | Глюкокортикоиды с низкой активностью (группа I) | 0,8 | ||||
| Метилпреднизолона ацепонат | мг | 1 | 2 | |||
| H01BA | Вазопрессин и его аналоги | 0,01 | ||||
| Десмопрессин | мг | 4 | 40 | |||
| Н02АВ | Глюкокортикоиды | 0,2 | ||||
| Преднизолон | мл | 60 | 300 | |||
| Гидрокортизон | мг | 125 | 1250 | |||
| J01CR | Комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз | 0,5 | ||||
| Амоксициллин+ [Клавулановая кислота] | мг | 500+100 | 5000+1000 | |||
| J01DB | Цефалоспорины 1-го поколения | 0,2 | ||||
| Цефазолин | мг | 3000 | 15000 | |||
| Цефалексин | мг | 2000 | 10000 | |||
| J01DD | Цефалоспорины 3-го поколения | 0,4 | ||||
| Цефоперазон+ [Сульбактам] | мг | 2000+2000 | 20000+20000 | |||
| Цефотаксим | мг | 4000 | 40000 | |||
| Цефтазидим | мг | 4000 | 40000 | |||
| Цефтриаксон | мг | 2000 | 20000 | |||
| J01DE | Цефалоспорины 4-го поколения | 0,2 | ||||
| Цефепим | мг | 2000 | 20000 | |||
| J01DH | Карбапенемы | 0,3 | ||||
| Имипенем+ [Циластатин] | мг | 1000+1000 | 10000+10000 | |||
| J01GB | Другие аминогликозиды | Меропенем | 0,45 | мг | 2000 | 20000 |
| Амикацин | мг | 1000 | 10000 | |||
| Тобрамицин | мг | 240 | 2400 | |||
| Гентамицин | мг | 210 | 2100 | |||
| J01MA | Фторхинолоны | 0,1 | ||||
| Левофлоксацин | мг | 500 | 5000 | |||
| Ципрофлоксацин | мг | 500 | 5000 | |||
| J01XA | Антибиотики гликопептидной структуры | 0,5 | ||||
| Ванкомицин | мг | 2000 | 20000 | |||
| J01XD | Производные имидазола | 0,1 | ||||
| Метронидазол | мг | 1500 | 10500 | |||
| J01XX | Прочие антибактериальные препараты | 0,05 | ||||
| Линезолид | мг | 1200 | 12000 | |||
| M01AB | Производные уксусной кислоты и родственные соединения | 1 | ||||
| Диклофенак | мг | 100 | 500 | |||
| Индометацин | мг | 100 | 1000 | |||
| Кеторолак | мл | 30 | 300 | |||
| M01AC | Оксикамы | 0,01 | ||||
| Лорноксикам | мг | 12 | 60 | |||
| M01AE | Производные пропионовой кислоты | 1,2 | ||||
| Кетопрофен | мл | 150 | 750 | |||
| Ибупрофен | мг | 30 | 300 | |||
| N01АН | Опиоидные анальгетики | 0,4 | ||||
| Фентанил | мг | 1 | 5 | |||
| N01АХ | Препараты для общей анестезии | 0,6 | ||||
| Кетамин | мг | 100 | 200 | |||
| Пропофол | мг | 800 | 8000 | |||
| N02AA | Алкалоиды опия | 0,05 | ||||
| Морфин | мг | 30 | 120 | |||
| N02AX | Анальгетики со смешанным механизмом действия | 0,9 | ||||
| Трамадол | мг | 300 | 1800 | |||
| Трамадол | мг | 200 | 2000 | |||
| N03AE | Производные бензодиазепина | 0,2 | ||||
| Клоназепам | мг | 8 | 80 | |||
| N03AF | Производные карбоксамида | 0,2 | ||||
| Карбамазепин | мг | 1000 | 10000 | |||
| N03AG | Производные жирных кислот | 0,1 | ||||
| Вальпроевая кислота | мг | 1500 | 1500 | |||
| N04BA | Допа и ее производные | 0,1 | ||||
| Леводопа+[Карбидопа] | мг | 600+150 | 6000+1500 | |||
| N05BA | Производные бензодиазепина | 0,25 | ||||
| Диазепам | мл | 10 | 100 | |||
| Лоразепам | мг | 2 | 20 | |||
| N05CD | Производные бензодиазепина | 0,5 | ||||
| Мидазолам | мг | 15 | 150 | |||
| Нитразепам | мг | 5 | 50 | |||
| N06BX | Другие психостимуляторы и ноотропные препараты | 0,3 | ||||
| Цитиколин | мг | 2000 | 10000 | |||
| N07AA | Антихолинэстеразные средства | 0,15 | ||||
| Ипидакрин | мг | 30 | 300 | |||
| N07AX | Прочие парасимпатомиметики | 0,8 | ||||
| Холина альфосцерат | мг | 1000 | 10000 | |||
| R01AA | Адреномиметики | 0,1 | ||||
| Фенилэфрин | мг | 4 | 40 | |||
| R05CB | Муколитические препараты | 0,4 | ||||
| Ацетилцистеин | мл | 500 | 5000 | |||
| R06AA | Эфиры алкиламинов | 0,8 | ||||
| Дифенгидрамин | мг | 90 | 750 | |||
| V07AB | Растворители и разбавители, включая ирригационные растворы | Вода для инъекций | 1 | мл | 500 | 5000 |
| Код | Наименование вида медицинского изделия | Усредненный показатель частоты предоставления | Среднее количество |
|---|---|---|---|
| 6952 | Заплата для твердой мозговой оболочки | 0,25 | 1 |
| Наименование вида лечебного питания | Усредненный показатель частоты предоставления | Количество |
|---|---|---|
| Основная лечебная диета (ОЛД) | 0,15 | 10 |
| Основной вариант стандартной диеты | 0,75 | 10 |
| Энтеральное питание (ЭП) | 0,01 | 10 |
| Диетическая терапия при заболеваниях нервной системы (стол 12) | 0,09 | 10 |
*(1) — Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра
*(2) вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 — указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.
*(3) — международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия — торговое наименование лекарственного препарата
*(4) — средняя суточная доза
*(5) — средняя курсовая доза
1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата.
2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2012, № 26, ст. 3442, 3446)).
Утвержден стандарт медицинской помощи, определяющий основные требования к диагностике и лечению больных при дегенеративных заболеваниях позвоночника и спинного мозга. Стандарт рекомендован для использования при оказании специализированной медицинской помощи.
источник