Стандарт медицинской помощи больным с грыжей

26 ноября 2007 г. Министерством здравоохранения утверждены протоколы диагностики и лечения ущемленной грыжи.

Ущемленная грыжа (МКБ — 10 К40.3 — К 45.8) — внезапное или постепенное сдавление содержимого грыжи в ее воротах.

Ущемление является самым частым и опасным осложнением грыжевой болезни. Летальность больных возрастает с возрастом, варьируя между 3,8 и 11%. Некроз ущемившихся органов наблюдается не менее чем в 10% случаев.

Формы ущемления различны. Среди них различают:
1)эластическое ущемление;
2) каловое ущемление;
3) пристеночное ущемление ;
4) ретроградное ущемление;
5) грыжа Литре (ущемление дивертикула Меккеля).

По частоте встречаемости наблюдаются:
1) ущемленные паховые грыжи
2) ущемленные бедренные грыжи;
3) ущемленные пупочные грыжи;
4) ущемленные послеоперационные вентральные грыжи;
5) ущемленные грыжи белой линии живота;
6) ущемленные грыжи редких локализаций.

Ущемленная грыжа может сопровождаться острой кишечной непроходимостью, которая протекает по механизму странгуляционной кишечной непроходимости, выраженность которой зависит от уровня странгуляции.
При всех видах и формах ущемленной грыжи тяжесть расстройств имеет прямую зависимость от временного фактора, что определяет неотложный характер лечебно-диагностических мероприятий.

Протоколы диагностики ущемленных грыж в отделении экстренной медицинской помощи (ОЭМП)

Больные, поступившие в ОЭМП с жалобами на боли в животе, симптомами острой кишечной непроходимости, должны быть целенаправленно осмотрены на наличие грыжевых выпячиваний в типичных для них местах.

На основании жалоб, анамнеза клинической картины и данных объективного обследования больные с ущемленными грыжами должны быть разделены на 4 группы:
1 группа — неосложненная ущемленная грыжа;
2 группа — осложненная ущемленная грыжа

При осложненной ущемленной грыже выделяют 2 подгруппы:
а) ущемленная грыжа, осложненная острой кишечной непроходимостью;
б) ущемленная грыжа, осложненная флегмоной грыжевого мешка.
3 группа — вправившаяся ущемленная грыжа;
4 группа — ущемленная послеоперационная вентральная грыжа

Неосложненная ущемленная грыжа;

Критерии диагностики неосложненной ущемленной грыжи в ОЭМП:

Ущемленная неосложненная грыжа распознается по:
— внезапно наступившим болям в области ранее вправлявшейся грыжи, характер и интенсивность которых зависит от вида ущемления, пострадавшего органа и возраста больного;
— невозможности вправления ранее свободно вправлявшейся грыжи;
— увеличению в объеме грыжевого выпячивания;
— напряжению и болезненности в области грыжевого выпячивания;
— отсутствию передачи «кашлевого толчка»;

Симптомы и признаки острой кишечной непроходимости при неосложненной ущемленной грыже отсутствуют.

Протоколы обследования в ОЭМП

Лабораторные исследования:
— клинический анализ крови,
— группа крови и Rh- фактор,
— сахар крови,
— билирубин,
— коагулограмма,
— креатинин,
— мочевина,
— кровь на RW,
— клинический анализ мочи.

Инструментальные исследования:
— ЭКГ
— Обзорная рентгенография органов грудной клетки
— Обзорная рентгенография брюшной полости.
— УЗИ брюшной полости и грыжевого выпячивания — по показаниям

Протоколы предоперационной подготовки при неосложненной ущемленной грыжи в ОЭМП

Протоколы хирургической тактики при неосложненной ущемленной грыже.

1. Единственным методом лечения больных с ущемленной неосложненной грыжей является неотложная операция, которая должна быть начата не позднее 2-х часов с момента поступления больного в ОЭМП. Противопоказаний к операции при ущемленной грыже нет.
2. Основными задачами операции при лечении неосложненных ущемленных грыж являются:
— ликвидация ущемления;
— осмотр ущемленных органов и соответствующие вмешательства на них;
— пластика грыжевых ворот.
3. Разрез достаточного размера производится в соответствии с локализацией грыжи. Производится вскрытие грыжевого мешка и фиксация ущемленного в нем органа. Рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка недопустимо.
4. При самопроизвольном вправлении в брюшную полость ущемленного органа его следует извлечь для осмотра и оценки его кровоснабжения. Если его не удается найти и извлечь, показано расширение раны (герниолапаротомия) или диагностическая лапароскопия.
5. После рассечения ущемляющего кольца производится оценка состояния ущемленного органа. Жизнеспособная кишка быстро принимает нормальный вид, окраска ее становится розовой, серозная оболочка блестящая, перистальтика отчетливой, сосуды брыжейки пульсируют. Перед вправлением кишки в брюшную полость необходимо ввести в ее брыжейку 100 мл 0,25% раствора новокаина.
6. При сомнениях в жизнеспособности кишки в ее брыжейку следует ввести 100 — 120 мл 0,25% раствора новокаина и отогреть сомнительный участок теплыми тампонами, смоченными в 0,9% NaCl. Если сомнения в жизнеспособности кишки остаются, кишка должна быть резецирована в пределах здоровых тканей.
7. Признаками нежизнеспособности кишки и бесспорными показаниями к ее резекции служат:
— темная окраска кишки;
— тусклая серозная оболочка;
— дряблая стенка;
— отсутствие перистальтики кишки;
— отсутствие пульсации сосудов ее брыжейки;
8. Резекции подлежит, кроме ущемленного участка кишки вся макроскопически измененная часть приводящей и отводящей кишки плюс 30 — 40 см неизмененного отдела приводящей кишки и 15 — 20 см неизмененного отрезка отводящей кишки. Исключение составляют резекции вблизи илеоцекального угла, где допускается ограничение указанных требований при благоприятных визуальных характеристиках кишки в зоне предполагаемого пересечения. При этом обязательно используются контрольные показатели кровотечение из сосудов стенки при ее пересечении и состояния слизистой оболочки. Возможно также использование трансиллюминации или других объективных методов оценки кровоснабжения. При резекции кишки, когда уровень наложения анастомоза приходится на самый дистальный отдел подвздошной кишки — менее 15 — 20 см от слепой кишки, следует прибегнуть к наложению илеоасцендо — или илеотрансверзоанастомоза.
9. При сомнениях в жизнеспособности кишки, особенно на большом ее протяжении допустимо отложить решение вопроса о резекции, используя запрограммированную лапароскопию через 12 часов.
10. В случаях пристеночного ущемления следует произвести резекцию кишки. Погружение измененного участка в просвет кишки опасно и не должно производиться, так как при этом возможно расхождение погружающих швов, а погружение обширного участка в пределах не измененных отделов кишки может создать механическое препятствие с нарушением проходимости кишки.
11. Восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта после резекции осуществляется:
— при большой разнице диаметров просветов сшиваемых участков кишки анастомозом «бок в бок»;
— при совпадении диаметров просветов сшиваемых участков кишки возможно применить анастомоз «конец в конец».
12. При ущемлении сальника показания к резекции его ставятся в том случае, если он отечен, имеет фибринозные налеты или кровоизлияния.
13. Оперативное вмешательство заканчивается пластикой грыжевых ворот в зависимости от локализации грыжи.

Протоколы послеоперационного ведения больных при неосложненной ущемленной грыже

1. Общий анализ крови назначается через сутки после операции и перед выпиской из стационара.
2. Всем больным назначается внутримышечное введение обезболивающих препаратов (анальгин, кетарол) 3 раза в сутки в течение 3-х суток после операции; антибиотики широкого спектра действия (цефазолин по 1 г х 2 р/сутки) в течение 5 суток после операции.
3. Швы снимаются на 8 — 10 сутки, за день до выписки больных на лечение в поликлинике.
4.Лечение развивающихся осложнений осуществляется в соответствии с их характером

Осложненная ущемленная грыжа

Ущемленная грыжа, осложненная острой кишечной непроходимостью

Критерии диагностики ущемленной грыжи, осложненной кишечной непроходимостью в ОЭМП:

К местным симптомам ущемления присоединяются симптомы острой кишечной непроходимости:
— схваткообразные боли в области грыжевого выпячивания
— жажда, сухость во рту,
— тахикардия > 90 уд. в 1 мин.
— периодически повторяющаяся рвота;
— задержка отхождения газов;
— при обследовании определяются вздутие живота, усиление перистальтики; м.б. «шум плеска»;
— на обзорной рентгенограмме определяются чаши Клойбера и тонкокишечные арки с поперечной исчерченностью, возможно наличие «изолированной петли»;
— при УЗ-исследовании определяются расширенные петли кишечника и «маятникообразная» перистальтика;

Протоколы обследования в ОЭМП

Инструментальные исследования:
— ЭКГ
— Обзорная рентгенография органов грудной клетки
— Обзорная рентгенография брюшной полости.
— УЗИ брюшной полости.

Протоколы предоперационной подготовки ущемленной грыжи, осложненной кишечной непроходимостью в ОЭМП

1. Перед операцией в обязательном порядке ставится желудочный зонд и эвакуируется желудочное содержимое.
2. Производится опорожнение мочевого пузыря и гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства и всей передней брюшной стенки.
3. Наличие выраженных клинических признаков общего обезвоживания и эндотоксикоза служит показанием для интенсивной предоперационной подготовки с постановкой катетера в магистральную вену и проведением инфузионной терапии (внутривенно 1,5 литра растворов кристаллоидов, реамберин 400 мл, цитофлавин 10 мл в разведении на 400 мл 5% раствора глюкозы. Антибиотики в этом случае вводятся за 30 минут до операции внутривенно.

Протоколы хирургической тактики при ущемленной грыже, осложненной кишечной непроходимостью.

3.Начальные этапы операции по устранению ущемленной грыжи, осложненной кишечной непроходимостью соответствуют положениям, изложенным в п.п. 5 — 12 хирургической тактики при неосложненной ущемленной грыже.
4. Показанием к дренированию тонкой кишки служит переполнение содержимым приводящих кишечных петель.
5. Предпочтительным способом дренирования тонкой кишки является назогастроинтестинальная интубация из отдельного срединного лапаротомного доступа.
6. Оперативное вмешательство заканчивается дренированием брюшной полости и пластикой грыжевых ворот в зависимости от локализации грыжи.

Протоколы послеоперационного ведения больных при ущемленной грыже, осложненной кишечной непроходимостью

1.Энтеральное питание начинается с появлением кишечной перистальтики посредством введения в интестинальный зонд глюкозо-электролитных смесей.
2.Извлечение назогастроинтестинального дренирующего зонда осуществляется после восстановления устойчивой перистальтики и самостоятельного стула на 3-4 сутки. Дренирующая трубка, установленная в тонкую кишку через гастростому или ретроградно по Велчу-Житнюку, удаляется несколько позже — на 4 — 6 сутки.
3.С целью борьбы с ишемическими и реперфузионными повреждениями тонкой кишки проводится инфузионная терапия (внутривенно 2-2,5 литра растворов криталлоидов, реамберин 400 мл, цитофлавин 10,0 мл в разведении на 400 мл 0,9% раствора хлорида натрия, трентал 5,0 — 3 раза в сутки, контрикал — 50000 ед/сутки, аскорбиновая кислота 5% 10 мл/сутки).
4.Антибактериальная терапия в послеоперационном периоде должна включать либо аминогликозиды II-Ш, цефалоспорины III поколения и метронидозол, либо фторхинолоны II поколения и метронидозол.
5.Для профилактики образования острых язв ЖКТ терапия должна включать антисекреторные препараты.
6.Комплексная терапия должна включать гепарин либо низкомолекулярные гепарины для профилактики тромбоэмболических осложнений и нарушений микроциркуляции.
Лабораторные исследования выполняются по показаниям и перед выпиской. Выписка при неосложненном течении послеоперационного периода производится на 10-12 сутки.

Ущемленная грыжа, осложненная флегмоной грыжевого мешка

Критерии диагностики ущемленной грыжи, осложненной флегмоной грыжевого мешка в ОЭМП:
— наличие симптомов тяжелого эндотоксикоза;
— наличие лихорадки;
— грыжевое выпячивание отечное, горячее на ощупь;
— гиперемия кожи и отек подкожной клетчатки, распространяющийся далеко за пределы грыжевого выпячивания;
— возможно наличие крепитации в окружающих грыжевое выпячивание тканях.

Протоколы обследования в ОЭМП

Инструментальные исследования:
— ЭКГ
— Обзорная рентгенография органов грудной клетки
— Обзорная рентгенография брюшной полости.

Протоколы предоперационной подготовки ущемленной грыжи, осложненной флегмоной грыжевого мешка в ОЭМП

1. Перед операцией в обязательном порядке ставится желудочный зонд и эвакуируется желудочное содержимое.
2. Производится опорожнение мочевого пузыря и гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства и всей передней брюшной стенки.
3. Показана интенсивная предоперационная подготовка с постановкой катетера в магистральную вену и проведением инфузионной терапии (внутривенно 1,5 литра растворов кристаллоидов, реамберин 400 мл, цитофлавин 10 мл в разведении на 400 мл 5% раствора глюкозы) в течение 1 часа либо на операционном столе, либо в ОХР.
4. Обязательно введение антибиотиков широкого спектра действия (цефалоспорины III поколения и метронидозол) за 30 минут до операции внутривенно.

Протоколы хирургической тактики при ущемленной грыже, осложненной флегмоной грыжевого мешка.

1.Операция по поводу осложненной ущемленной грыжи всегда выполняется под наркозом трехврачебной бригадой с участием в операции самого опытного хирурга дежурной бригады либо ответственного дежурного хирурга не позднее 2-х часов от момента поступления больного в ОЭМП.
2.Оперативное вмешательство начинается со срединной лапаротомии. При ущемлении петель тонкой кишки выполняется ее резекция с наложением анастомоза. Вопрос о способе завершения резекции толстой кишки решается индивидуально. Концы кишки, подлежащей удалению зашиваются наглухо. Затем накладывается кисетный шов на брюшину вокруг внутреннего кольца грыжевых ворот. Внутрибрюшной этап операции временно прекращается.
3. Выполняется герниотомия. Ущемленная некротизированная часть кишки удаляется через герниотомический разрез с одновременным затягиванием кисетного шва внутри брюшной полости. При этом особое внимание уделяется предотвращению попадания воспалительного гнойно-гнилостного экссудата грыжевого мешка в брюшную полость.
4. Первичная пластика грыжевых ворот не выполняется. В герниотомической ране выполняется некрэктомия с последующим ее рыхлым тампонированием и дренированием.
5. По показаниям выполняется дренирование тонкой кишки.
6. Операция заканчивается дренированием брюшной полости.

Протоколы послеоперационного ведения больных при ущемленной грыже, осложненной флегмоной грыжевого мешка.

1.Местное лечение герниотомической раны осуществляется в соответствие с принципами лечения гнойных ран. Перевязки ежедневны.
2.Дезинтоксикационная терапия включает внутривенное введение 2-2,5 литра растворов кристаллоидов, реамберина 400 мл, цитофлавин 10,0 мл в разведении на 400 мл 0,9% раствора хлорида натрия, трентал 5,0 — 3 раза в сутки, контрикал — 50000 ед/сутки, аскорбиновая кислота 5% 10 мл/сутки.
3.Антибактериальная терапия в послеопеационном периоде должна включать либо аминогликозиды II-Ш, цефалоспорины III поколения и метронидозол, либо фторхинолоны II поколения и метронидозол.
4.Для профилактики образования острых язв ЖКТ терапия должна включать антисекреторные препараты.
5.Комплексная терапия должна включать гепарин либо низкомолекулярные гепарины для профилактики тромбоэмболических осложнений и нарушений микроциркуляции.
Лабораторные исследования выполняются по показаниям и перед выпиской.

Вправившаяся ущемленная грыжа.

Критерии диагностики вправившейся ущемленной грыжи ОЭМП:

Диагноз «ущемленная грыжа, состояние после ущемления» может быть поставлен тогда, когда имеются четкие указания самого пациента на факт ущемления ранее вправлявшейся грыжи, промежуток времени ее невправления и факт самостоятельного ее вправления.

Вправившейся ущемленной грыжей следует также считать грыжу, факт самостоятельного вправления которой произошел (и зафиксирован в медицинских документах) в присутствии медицинского персонала (на догоспитальном этапе — в присутствии медперсонала скорой помощи, после госпитализации — в присутствии дежурного хирурга ОЭМП).

Протоколы обследования в ОЭМП

Протоколы предоперационной подготовки вправившейся ущемленной грыжи в ОЭМП

Протоколы хирургической тактики при вправившейся ущемленной грыже.

1. При вправлении ущемленной грыжи и длительности ущемления менее 2-х часов показана госпитализация на хирургическое отделение с последующим динамическим наблюдением в течение 24 часов.
2. Если во время динамического наблюдения появляются симптомы ухудшения общего состояния наблюдаемого, а так же перитонеальная симптоматика — показана диагностическая лапароскопия.
3. При самостоятельном вправлении ущемленной грыжи до госпитализации, если факт ущемления не вызывает сомнения, а длительность ущемления составляет 2 и более часов — показана диагностическая лапароскопия.

Протоколы ведения больных при вправившейся ущемленной грыже.

Послеоперационное ведение больных после диагностической лапароскопии определяется диагностическими находками и объемом хирургического вмешательства при них.

Ущемленная послеоперационная вентральная грыжа

Критерии диагностики ущемленной послеоперационной вентральной грыжи ОЭМП:
— клиническая картина зависит от ее величины, вида ущемления и степени тяжести кишечной непроходимости. Различают каловое и эластическое ущемление.
— при каловом ущемлении наблюдается постепенное начало заболевания. Постоянно существующие боли в области грыжевого выпячивания нарастают, приобретают схваткообразный характер, в последующем присоединяются симптомы острой кишечной непроходимости — возникает рвота, задержка газов, отсутствие стула, вздутие живота. Грыжевое выпячивание в лежачем положении не уменьшается, приобретает четкие контуры.
— эластическое ущемление типично для грыж с небольшими грыжевыми воротами. Наблюдается внезапное начало болевого синдрома из-за внедрения в грыжевой мешок большого отрезка кишечника через небольшой дефект передней брюшной стенки. В последующем болевой синдром усиливается и присоединяются симптомы кишечной непроходимости.
— основными симптомами ущемленной послеоперационной вентральной грыжи являются:
— боли в области грыжевого выпячивания;
— невправимость грыжи;
— резкая болезненность при пальпации грыжевого выпячивания;
— при длительном сроке ущемления возможны клинические и рентгенологические признаки кишечной непроходимости.

Протоколы обследования в ОЭМП

Протоколы предоперационной подготовки ущемленной послеоперационной вентральной грыжи в ОЭМП.

1. Перед операцией в обязательном порядке ставится желудочный зонд и эвакуируется желудочное содержимое.
2. Производится опорожнение мочевого пузыря и гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства и всей передней брюшной стенки.
3. При наличие кишечной непроходимости показана интенсивная предоперационная подготовка с постановкой катетера в магистральную вену и проведением инфузионной терапии (внутривенно 1,5 литра растворов кристаллоидов, реамберин 400 мл, цитофлавин 10 мл в разведении на 400 мл 5% раствора глюкозы) в течение 1 часа либо на операционном столе, либо в ОХР.

Протоколы хирургической тактики при ущемленной послеоперационной вентральной грыже.

1. Лечение ущемленной послеоперационной вентральной грыжи заключается в выполнении экстренной лапаротомии в течение 2-х часов от момента поступления в стационар.
2.Задачи хирургического лечения при ущемленной послеоперационной вентральной грыже:
— тщательная ревизия грыжевого мешка, учитывая его многокамерность и ликвидация спаечного процесса;
— оценка жизнеспособности ущемленного в грыже органа;
— при наличие признаков нежизнеспособности ущемленного органа — его резекция.
3.При ущемлении больших многокамерных послеоперационных вентральных грыж брюшной стенки операция завершается рассечением всех фиброзных перегородок и ушиванием только кожи с подкожной клетчаткой.
4. При обширном грыжевом дефекте более 10 см в диаметре с целью предотвращения абдоминального компартмен-синдрома возможно закрытие грыжевых ворот сетчатым эксплантатом.

Протоколы послеоперационного ведения больных при ущемленной послеоперационной вентральной грыже.

1. Лечение больных с ущемленной послеоперационной вентральной грыжей до стабилизации гемодинамики и восстановления самостоятельного дыхания проводится в ОХР.
2. Лечебные мероприятия в послеоперационном периоде должны быть направлены на:
— подавление инфекции путем назначения антибактериальных средств;
— борьбу с интоксикацией и нарушением обменных процессов;
— лечение осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем;
— восстановление функции ЖКТ.

Ущемленная грыжа, осложненная перитонитом

Критерии диагностики ущемленной грыжи, осложненной перитонитом в ОЭМП:
— общее состояние тяжелое;
— симптомы тяжелого эндотоксикоза: сознание спутанное, сухость во рту, тахикардия > 100 уд. в 1 мин., гипотония 100 — 80/ 60 — 40 мм. рт.ст.;
— периодическая рвота застойным или кишечным содержимым;
— при обследовании определяются вздутие живота, отсутствие перистальтики, положительный симптом Шеткина-Блюмберга;
— на обзорной рентгенограмме определяются множественные уровни жидкости;
— при УЗ-исследовании определяются расширенные петли кишечника;

Протоколы обследования в ОЭМП

Консультации терапевта
Осмотр реаниматолога

Протоколы предоперационной подготовки ущемленной грыже, осложненной перитонитом в ОЭМП

1. Предоперационная подготовка и диагностика проводится в условиях ОХР.
2. Ставится желудочный зонд и эвакуируется желудочное содержимое.
Показана интенсивная предоперационная подготовка с постановкой катетера в магистральную вену и проведением инфузионной терапии (внутривенно 1,5 литра растворов кристаллоидов, реамберин 400 мл, цитофлавин 10 мл в разведении на 400 мл 5% раствора глюкозы) в течение 1 часа либо на операционном столе, либо в ОХР.
3. Обязательно введение антибиотиков широкого спектра действия (цефалоспорины III поколения и метронидозол) за 30 минут до операции внутривенно.
4. Производится опорожнение мочевого пузыря и гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства и всей передней брюшной стенки.

Протоколы хирургической тактики при ущемленной грыже, осложненной перитонитом.
1.Операция по поводу осложненной ущемленной грыжи всегда выполняется под наркозом трехврачебной бригадой с участием в операции самого опытного хирурга дежурной бригады либо ответственного дежурного хирурга.
2.Оперативное вмешательство начинается со срединной лапаротомии.

Попытки вправления ущемленной грыжи противопоказаны.

Диагноз вправившейся ущемленной грыжи может быть поставлен тогда, когда имеются четкие указания самого пациента на факт ущемления ранее вправлявшейся грыжи, промежуток времени ее невправления и факт самостоятельного ее вправления. Вправившейся ущемленной грыжей следует также считать грыжу, факт самостоятельного вправления которой произошел (и зафиксирован в медицинских документах) в присутствии медицинского персонала (на догоспитальном этапе — в присутствии медперсонала скорой помощи, после госпитализации — в присутствии дежурного хирурга ОЭМП).

4 группа — ущемленная послеоперационная вентральная грыжа

Ущемление послеоперационных вентральных грыж наблюдается в 6 — 13% % случаев. Клиническая картина зависит от ее величины, вида ущемления и степени тяжести кишечной непроходимости. Различают каловое и эластическое ущемление.
При каловом ущемлении наблюдается постепенное начало заболевания. Постоянно существующие боли в области грыжевого выпячивания нарастают, приобретают схваткообразный характер, в последующем присоединяются симптомы острой кишечной непроходимости — возникает рвота, задержка газов, отсутствие стула, вздутие живота. Грыжевое выпячивание в лежачем положении не уменьшается, приобретает четкие контуры.
Эластическое ущемление типично для грыж с небольшими грыжевыми воротами. Наблюдается внезапное начало болевого синдрома из-за внедрения в грыжевой мешок большого отрезка кишечника через небольшой дефект передней брюшной стенки. В последующем болевой синдром усиливается и присоединяются симптомы кишечной непроходимости.

Протоколы обследования в ОЭМП

Консультации терапевта
Консультация анестезиолога (по показаниям)

При установленном диагнозе ущемленная грыжа больного сразу направляют в операционную.

Протоколы предоперационной подготовки в ОЭМП

1. Перед операцией в обязательном порядке ставится желудочный зонд и эвакуируется желудочное содержимое.
2. Производится опорожнение мочевого пузыря и гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства и всей передней брюшной стенки.
3. При наличие осложненной ущемленной грыжи и тяжелом состоянии больной направляется в отделение хирургической реанимации, где проводится интенсивная терапия в течение 1-2 часов, включающая активную аспирацию желудочного содержимого, инфузионную терапия, направленную на стабилизацию гемодинамики и восстановление вводно-электролитного баланса, а так же антибиотикотерапию. После предоперационной подготовки больной направляется в операционную.

II. Протоколы анестезиологического выполнения операции

1.При ущемлении паховых и бедренных грыж при небольших сроках ущемления, общем удовлетворительном состоянии, отсутствие симптомов острой кишечной непроходимости оперативное вмешательство может быть начато под местной инфильтрационной анестезией для визуальной оценки жизнеспособности ущемленного в грыже органа.
2.Методом выбора является эндотрахеальный наркоз.

III. Протоколы дифференцированной хирургической тактики

13. При ущемленных грыжах, осложненных тонкокишечной непроходимостью выполняется дренирование тонкой кишки с помощью назогастроинтестинального зонда
14. При флегмоне грыжевого мешка операция выполняется в 2 этапа. Первый этап — лапаротомия. В брюшной полости выполняется резекция ущемленного органа с отграничением грыжевого мешка и его содержимого от брюшной полости кисетным швом. Второй этап — герниотомия с удалением ущемленного органа вне брюшной полости. Пластика грыжевых ворот при флегмоне грыжевого мешка не выполняется.
15. Оперативное вмешательство завершается пластическим закрытием грыжевых ворот. Характер пластики определяется локализацией и видом грыжи. Пластика грыжевых ворот не выполняется при гигантских многокамерных послеоперационных вентральных грыжах.

VI. Протоколы послеоперационного ведения больных при неосложненном течении

1. Общий анализ крови назначается через сутки после операции и перед выпиской из стационара.
2. Всем больным назначается внутримышечное введение обезболивающих препаратов (анальгин, кетарол) в 1 — 3 и сутки после операции; антибиотики широкого спектра действия (цефазолин по 1 г х 2 р/сутки) в течение 5 суток после операции.
3. Швы снимаются на 8 — 10 сутки, за день до выписки больных на лечение в поликлинике.
4.Лечение развивающихся осложнений осуществляется в соответствии с их характером

источник

Какова роль вступивших в силу 29 марта поправок в закон в арбитраже и в каком направлении будет развиваться система третейского разбирательства дальше, читайте в интервью с вице-президентом ТПП РФ.

Ваш голос важен в дискуссии по банкротству юр. лиц. Лекторы: В. В. Витрянский, В. В. Бациев, Е. Д. Суворов, О. Р. Зайцев, А. В. Юхнин.

Об актуальных изменениях в КС узнаете, став участником программы, разработанной совместно с ЗАО «Сбербанк-АСТ». Слушателям, успешно освоившим программу выдаются удостоверения установленного образца.

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 4 сентября 2006 г. N 638 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с грыжей брюшной полости неуточненной»

О стандартах медицинской помощи больным см. справку

В соответствии со ст. 39 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 33, ст. 1318; Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 35, ст. 3607) приказываю:

1. Утвердить прилагаемый стандарт медицинской помощи больным с грыжей брюшной полости неуточненной.

2. Рекомендовать руководителям государственных и муниципальных учреждений здравоохранения использовать стандарт медицинской помощи больным с грыжей брюшной полости неуточненной при оказании скорой медицинской помощи.

Заместитель
Министра

В. Стародубов

Стандарт
медицинской помощи больным с грыжей брюшной полости неуточненной
(утв. приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 4 сентября 2006 г. N 638)

Категория возрастная: взрослые, дети

Нозологическая форма: грыжа брюшной полости неуточненная

Условия оказания: скорая медицинская помощь

Код	Наименование	Частота предоставления	Среднее количество
А 01.31.009	Сбор анамнеза и жалоб общетерапевтический	1	1
А 01.31.010	Визуальный осмотр общетерапевтический	1	1
А 01.31.011	Пальпация общетерапевтическая	1	1
А 01.31.016	Перкуссия общетерапевтическая	1	1
А 01.31.012	Аускультация общетерапевтическая	1	1
А 02.12.001	Исследование пульса	1	1
А 02.10.002	Измерение частоты сердцебиения	1	1
А 02.12.002	Измерение артериальное давления на периферических артериях	1	1

Код	Наименование	Частота предоставления	Среднее количество
А 01.31.009	Сбор анамнеза и жалоб общетерапевтический	1	1
А 02.12.001	Исследование пульса	1	1
А 02.10.002	Измерение частоты сердцебиения	1	1
А 02.12.002	Измерение артериального давления на периферических артериях	1	1
F 05.01.02	Транспортировка пациента службой скорой медицинской помощи вне медицинского учреждения (организации)	1	1

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 4 сентября 2006 г. N 638 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с грыжей брюшной полости неуточненной»

Текст приказа официально опубликован не был

источник

1. Модель пациента
Категория возрастная: взрослые, дети
Нозологическая форма: паховая грыжа, бедренная грыжа, пупочная грыжа, другие грыжи брюшной полости, грыжа брюшной полости неуточненная
Код по МКБ-10: К40, К41, К42, К45, К46
Фаза: любая
Стадия: любая
Осложнение: вне зависимости от осложнений
Условие оказания: стационарная помощь
1.1. Диагностика

Код услуги	Частота предоставления	Среднее количество
А01.31.017	Сбор анамнеза и жалоб при заболеваниях брюшной стенки	1	1
А01.31.018	Визуальный осмотр при заболеваниях брюшной стенки	1	1
А01.31.019	Пальпация при заболеваниях брюшной стенки	1	1
А01.31.020	Перкуссия при заболеваниях брюшной стенки	1	1
А01.31.021	Аускультация при заболеваниях брюшной стенки	1	1
А02.31.001	Термометрия общая	1	1
А02.12.001	Исследование пульса	1	1
А02.09.001	Измерение частоты дыхания	1	1
А02.10.002	Измерение частоты сердцебиения	1	1
А02.12.002	Измерение артериального давления на периферических артериях	1	1
А11.05.001	Взятие крови из пальца	1	1
А09.05.003	Исследование общего гемоглобина крови	1	1
А08.05.004	Исследование уровня лейкоцитов в крови	1	1
А08.05.006	Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови)	1	1
А12.05.001	Исследование оседания эритроцитов	1	1
А05.10.001	Регистрация электрокардиограммы	0,8	1
А05.10.007	Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных	0,8	1
А11.12.009	Взятие крови из периферической вены	1	1
А09.05.023	Исследование уровня глюкозы в крови	0,5	1
А09.28.001	Исследование осадка мочи	1	1
А09.28.003	Определение белка в моче	1	1
А09.28.017	Определение концентрации водородных ионов мочи (рН мочи)	1	1
А09.28.023	Определение удельного веса (относительной плотности) мочи	1	1
А03.31.001	Лапароскопия диагностическая	0,05	1
А06.31.001	Обзорный снимок брюшной полости и органов малого таза	0,1	1
А12.05.005	Определение основных групп (А, В, О)	1	1
А12.05.006	Определение резус-фактора	1	1
А26.06.082	Определение антител к Treponema pallidum	1	1
А26.06.036	Определение HBsAg Hepatitis В virus	1	1
А26.06.048	Определение антител класса М, G (IgM, IgG) к Human immunodeficiency virus HIV 1	1	1
А26.06.049	Определение антител класса М, G (IgM, IgG) к Human immunodeficiency virus HIV 2	1	1
А09.05.020	Исследование уровня креатинина в крови	0,5	1
А09.05.021	Исследование уровня общего билирубина в крови	0,5	1
А09.05.022	Исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови	0,5	1
А09.05.010	Исследование уровня общего белка в крови	0,5	1
А09.05.011	Исследование уровня альбумина в крови	0,5	1
В01.047.01	Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный	0,8	1

———————————
При наличии перитонита дополнительно проводится диагностика согласно стандарту медицинской помощи больным с перитонитом.

1.2. Лечение из расчета 9 дней

(длительность лечения может возрастать

при наличии осложнений)

Код услуги	Наименование	Частота предоставления	Среднее количество
А01.31.017	Сбор анамнеза и жалоб при заболеваниях брюшной стенки	1	9
А01.31.018	Визуальный осмотр при заболеваниях брюшной стенки	1	9
А01.31.019	Пальпация при заболеваниях брюшной стенки	1	9
А01.31.020	Перкуссия при заболеваниях брюшной стенки	1	9
А01.31.021	Аускультация при заболеваниях брюшной стенки	1	9
А02.31.001	Термометрия общая	1	9
А02.12.001	Исследование пульса	1	9
А02.09.001	Измерение частоты дыхания	1	9
А02.10.002	Измерение частоты сердцебиения	1	9
А02.12.002	Измерение артериального давления на периферических артериях	1	9
А11.05.001	Взятие крови из пальца	1	2
А09.05.003	Исследование общего гемоглобина крови	1	2
А08.05.004	Исследование уровня лейкоцитов в крови	1	2
А08.05.006	Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови)	1	2
А12.05.001	Исследование оседания эритроцитов	1	2
А09.28.001	Исследование осадка мочи	1	2
А09.28.003	Определение белка в моче	1	2
А09.28.017	Определение концентрации водородных ионов мочи (рН мочи)	1	2
А09.28.023	Определение удельного веса (относительной плотности) мочи	1	2
А16.31.001	Оперативное лечение пахово-бедренной грыжи	0,5	1
А16.31.002	Оперативное лечение пупочной грыжи	0,2	1
А16.31.003	Оперативное лечение околопупочной грыжи	0,1	1
А16.31.004	Оперативное лечение грыжи передней брюшной стенки	0,2	1
А16.31.010	Иссечение сальника	0,2	1
А16.31.011	Разделение брюшинных спаек	0,2	1
А16.31.007	Дренаж перитонеальный	0,3	1
В01.003.01	Прием (осмотр, консультация) врача-анестезиолога	1	1
В01.003.04	Анестезиологическое пособие (включая раннее послеоперационное ведение)	1	1
А17.31.008	Токи ультравысокой частоты на кожу	0,3	5
25.17.002	Назначение диетической терапии при заболеваниях тонкого кишечника	1	7
А15.31.002	Перевязки при полостных операциях органов брюшной полости	1	7
А14.19.002	Постановка очистительной клизмы	0,1	1
А14.01.017	Бритье кожи предоперационное или поврежденного участка	1	1
А15.12.002	Эластическая компрессия нижних конечностей	0,5	7
А14.31.014	Оценка интенсивности боли	1	7
А11.02.002	Внутримышечное введение лекарственных средств	1	15
А11.12.003	Внутривенное введение лекарственных средств	1	3
А14.31.011	Пособие при парентеральном введении лекарственных средств	1	15

———————————
При наличии некроза кишки и (или) перитонита дополнительно проводится лечение согласно стандарту медицинской помощи больным с перитонитом.

источник

(вправимые, невправимые и частично невправимые грыжи)

(Госпитализация только для радикальной операции с полным

(Плановая операция горыжесечения в несколько раз

дешевле операции при ущемленной грыже!)

1. При поступлении определить следующие признаки.

1.1. В анамнезе — длительность появления выпячивания и неприятных ощущений в паху, в области пупка, в области рубца после операции и других «грыжевых» местах.

1.2. Условия появления (при кашле, натуживании, в вертикальном положении) и исчезновения (самостоятельно в лежачем положении, при помощи рук).

1.3. Эпизоды ущемления (длительное выхождение с болями),

1.5. Наличие сопутствующих заболеваний повышающих внутрибрюшное давление (хр. бронхит, запоры, аденома простаты).

1.6. При послеоперационной грыже — длительность дренирования брюшной полости, нагноение раны.

2. Общие признаки (повышение температуры тела и пр.) отсутствуют.

3.1. Форма и размеры выпячивания (в положении лежа и стоя).

3.2. Форма и размер грыжевых ворот.

3.3. Возможное урчание при вправлении или высокий перкуторный звук при больших размерах.

3.4. При локализации в паху отметить:

а) выше или ниже пупартовой связки находится выпячивание,

б) кнаружи или внутри от семенного канатика,

в) спускается ли в мошонку,

3.5. При локализации в области пупка и выше, обязательны:

а) УЗИ для исключения болезней печени и желчных путей,

б) фиброгастроскопия для исключения заболеваний желудка и ДПК.

(При их наличии ставить вопрос о симультанной операции).

3.6. При паховой грыже исключить возможность скользящей грыжи мочевого пузыря (возможны рези при мочеиспускании).

4. Тактика: операция (выбор анестезии по желанию больного) грыжесечения с пластикой по методу:

4.1. при грыжах белой линии — по Дьяконову-Сапежко с дубликатурой апоневроза;

4.2. при пупочных грыжах — по Воскресенскому (из окаймляющего поперечного разреза с удалением пупка, о чем следует предупредить больного);

4.3. при бедренных грыжах — по Бассини (подшивание паховой связки к надкостнице лонной кости) или по Руджи (через паховый канал);

4.4. при косых паховых грыжах — по Мартынову-Жирару-Спасокукоцкому-Кимбаровскому, с ушиванием внутреннего отверстия;

4.5. при прямых паховых — по Бассини с укреплением задней стенки пахового канала;

4.6. при послеоперационных (вентральных) — по Мартынову или по Янову;

4.7. при обширных грыжах — по Янову с использованием деэпителизированного кожного аутотрансплантата (Я-1) или «шнурка» (Я-2).

4.8. Помнить о скользящей грыже слепой кишки и мочевого пузыря во время выделения грыжевого мешка при операции, а также о межмышечной локализации грыжевого мешка.

5. До госпитализации назначить:

5.1. санацию хронических воспалительных очагов;

5.2. лечение заболеваний, повышающих внутрибрюшное давление;

5.3. ЛФК для повышения тонуса мышц брюшной стенки;

5.4. при гигантских грыжах — ношение бандажа.

6.1. Профилактическое введение антибиотиков с премедикацией только при наличии нескольких факторов риска (смотри стандарт «антибиотикопрофилактика»).

7. Послеоперационное ведение:

7.1. постельный режим — 2 суток при активности в постели (исключить повышение внутрибрюшного давления);

источник

(вправимые, невправимые и частично невправимые грыжи)

(Госпитализация только для радикальной операции с полным

(Плановая операция горыжесечения в несколько раз

дешевле операции при ущемленной грыже!)

1. При поступлении определить следующие признаки.

1.3. Эпизоды ущемления (длительное выхождение с болями),

1.6. При послеоперационной грыже — длительность дренирования брюшной полости, нагноение раны.

2. Общие признаки (повышение температуры тела и пр.) отсутствуют.

3.1. Форма и размеры выпячивания (в положении лежа и стоя).

3.2. Форма и размер грыжевых ворот.

3.3. Возможное урчание при вправлении или высокий перкуторный звук при больших размерах.

3.4. При локализации в паху отметить:

а) выше или ниже пупартовой связки находится выпячивание,

б) кнаружи или внутри от семенного канатика,

в) спускается ли в мошонку,

3.5. При локализации в области пупка и выше, обязательны:

а) УЗИ для исключения болезней печени и желчных путей,

б) фиброгастроскопия для исключения заболеваний желудка и ДПК.

(При их наличии ставить вопрос о симультанной операции).

4. Тактика: операция (выбор анестезии по желанию больного) грыжесечения с пластикой по методу:

4.1. при грыжах белой линии — по Дьяконову-Сапежко с дубликатурой апоневроза;

4.5. при прямых паховых — по Бассини с укреплением задней стенки пахового канала;

4.6. при послеоперационных (вентральных) — по Мартынову или по Янову;

5. До госпитализации назначить:

5.1. санацию хронических воспалительных очагов;

5.2. лечение заболеваний, повышающих внутрибрюшное давление;

5.3. ЛФК для повышения тонуса мышц брюшной стенки;

5.4. при гигантских грыжах — ношение бандажа.

7. Послеоперационное ведение:

7.1. постельный режим — 2 суток при активности в постели (исключить повышение внутрибрюшного давления);

1. При поступлении определить следующие признаки.

1.1.1. время и обстоятельства появления неисчезающего выпячивания;

1.1.2. время и обстоятельства появления болей в грыжевом выпячивании и в животе. Если боли в животе появились до ущемления грыжи и болей в ней — ущемление ложное или вторичное (повышение внутрибрюшного давления при «остром животе»);

1.1.3. все связанное с предыдущими эпизодами ущемления.

2.1. наличие и время появления симптомов полной или частичной ОКН, в т.ч., симптомов интоксикации (смотри стандарт «ОКН»).

3.1. форма, размеры, плотность и болезненность грыжевой «опухоли»;

3.2. инфильтрация тканей, а возможно и гиперемия кожи над нею (флегмона грыжевого мешка);

3.3. возможная пальпация грыжевой «опухоли» в грыжевом канале (Рихтеровское пристеночное ущемление).

4. Лечение — экстренная операция (у пожилых людей некроз ущемленных органов возможен уже через 3 часа).

4.1. Анестезия общая. С премедикацией ввести максимальную разовую дозу соответствующего антибиотика. Состав премедикации определяется совместно с анестезиологом.

5. Интраоперационная диагностика и тактика (При ущемлении кишки все требования аналогичны ОКН; смотри стандарт).

5.1. До рассечения ущемляющего кольца сопоставить характер выпота с изменениями в ущемленных органах (ложное ущемление?).

5.2. убедиться в том, что ущемлена одна, а не две кишечных петли (ретроградное ущемление «соединяющей» петли, находящейся в брюшной полости).

5.3. После рассечения ущемляющего кольца убедиться в жизнеспособности органов и при необходимости произвести резекцию.

5.4. Тупфером проревизовать характер выпота в брюшной полости (ложное ущемление при «остром животе»?).

5.5. При начинающейся флегмоне грыжевого мешка:

5.5.1. перейти на лапаротомию,

5.5.2. в брюшной полости произвести резекцию ущемленного органа,

5.5.3. из герниотомической раны рассечь ущемляющее кольцо, удалить резецированный орган, отсанировать рану,

5.5.4. перемывшись, ушить лапаротомную рану,

5.5.5. ушить герниотомную рану (сложных видов пластики не проводить!) без клетчатки и кожи; кожную рану тампонировать с антисептиком или мазью на водорастворимой основе);

5.6. При Рихтеровском (пристеночном) ущемлении оперировать через лапаротомный доступ.

6.1. Ручное вправление грыжи недопустимо. Возможен разрывов ущемленных органов и ложное вправление (ущемляющее кольцо отрывается и перемещается вместе с грыжевым содержимым в брюшную полость).

6.2. Неручное вправление возможно только в первые 1-2 часа при противопоказании к операции (острые воспалительные процессы, сердечно-сосудистая декомпенсация и пр.).

6.2.1. Уложить больного в положение лягушки, ввести спазмолитики; использовать грелку, при возможности — горячую ванну.

6.2.2. Если в ближайшие 20-30 мин. вправление не произошло — экстренная операция.

6.3. При спонтанном разущемлении грыжи при транспортировке или подготовке к операции больной требует наблюдения не менее 24 часов. Затем — плановая операция.

6.4. Лучше принять невправимую грыжу за ущемленную и экстренно оперировать, чем наоборот.

7. Послеоперационное ведение

7.1. При неосложненной грыже (без резекции ущемленного органа или флегмоны грыжевого мешка):

7.1.1. постельный режим — 2 суток при активности в постели (исключить повышение внутрибрюшного давления);

7.2. При флегмоне грыжевого мешка — наложение вторичного раннего шва (смотри стандарт «лечение ран»).

7.3. При резекции кишечника смотри стандарт «ОКН».

источник