Способы грыжесечения при паховой грыже

а) Показания для операции при паховой грыже:
— Абсолютные показания: при установленном диагнозе паховой грыжи. Сроки операции: вскоре после установления диагноза или срочно при ущемлении.
— Противопоказания: нет, кроме абсолютных общих противопоказаний или отсутствия согласия.
— Альтернативные мероприятия: обоснованная альтернатива отсутствует.

б) Предоперационная подготовка. Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование, допплерография сосудов яичек перед повторными операциями.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
— Повреждение семенного канатика (1% случаев)
— Раневая инфекция (2% случаев)
— Хроническая паховая боль (менее 5% случаев)
— Рецидив (1-10% случаев)
— Летальность (менее 0,2% случаев)

г) Обезболивание. Местное обезболивание является предпочтительным для пациентов, способных к общению, возможно также спинальное, эпидуральное или общее обезболивание (интубация).

д) Положение пациента. Лежа на спине.

е) Оперативный доступ при паховой грыже. Поперечный или немного косой разрез выше паховой складки.

ж) Этапы операции при паховой грыже:
— Доступ
— Рассечение апоневроза наружной косой мышцы I
— Рассечение апоневроза наружной косой мышцы II
— Защита нервов
— Продольное рассечение ножки кремастера
— Разделение кремастера
— Резекция кремастера
— Диссекция грыжевого мешка
— Диссекция шейки грыжевого мешка
— Пересечение наружных семенных (кремастерных) вен
— Диссекция грыжевого мешка при прямой грыже
— Обработка грыжевого мешка I
— Обработка грыжевого мешка II
— Обработка грыжевого мешка III
— Обработка грыжевого мешка IV
— Удаление предбрюшинной липомы
— Оценка поперечной фасции

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
— Поперечная фасция — структура, определяющая успех операции. Поэтому ее необходимо тщательно выделить и восстановить.
— В обычных случаях восстановление с реконструкцией все еще предпочтительнее имплантации какого-либо аллопластического материала.

и) Меры при специфических осложнениях:
— Повреждение сосудов: ушивание под контролем зрения (полипропилен от 5-0 до 7-0).
— Повреждение семявыносящего протока: немедленное ушивание (7-0 PGA).

к) Послеоперационный уход при паховой грыже:
— Медицинский уход: удалите активный дренаж, если он использовался, на 2-й день. В течение первых нескольких дней пациенты мужского пола должны носить обтягивающее нижнее белье. Сообщите пациенту о постепенном возобновлении физической активности или спортивных занятий.
— Возобновление питания: немедленно.
— Функция кишечника: возможна клизма небольшого объема. — Активизация: сразу же.
— Физиотерапия: нет необходимости.
— Период нетрудоспособности: 1-2 недели.

л) Этапы и техника грыжесечения при паховой грыже:
1. Доступ
2. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы I
3. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы II
4. Защита нервов
5. Продольное рассечение ножки кремастера
6. Разделение кремастера
7. Резекция кремастера
8. Диссекция грыжевого мешка
9. Диссекция шейки грыжевого мешка
10. Пересечение наружных семенных (кремастерных) вен
11. Диссекция грыжевого мешка при прямой грыже
12. Обработка грыжевого мешка I
13. Обработка грыжевого мешка II
14. Обработка грыжевого мешка III
15. Обработка грыжевого мешка IV
16. Удаление предбрюшинной липомы
17. Оценка поперечной фасции

1. Доступ. Доступ через поперечный разрез кожи в нижней трети паховой складки. Альтернативно может быть выбран косой паховый разрез. 1 — подвздошно-подчревный нерв; 2 — подвздошнопаховый нерв.

2. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы I. После углубления разреза через подкожную ткань выделяется апоневроз наружной косой мышцы, а также наружное паховое кольцо. От наружного кольца апоневроз наружной косой мышцы рассекается в краниальном направлении.

3. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы II. Если наружное паховое кольцо трудно идентифицировать, апоневроз наружной косой мышцы можно рассечь скальпелем в направлении наружного кольца. Края апоневроза разводятся зажимами с зубцами. Наружный косой апоневроз вместе с наружным паховым кольцом должен быть обнажен полностью.

4. Защита нервов. После вскрытия пахового канала обнажается внутренняя косая мышца и мышца, поднимающая яичко. Подвздошно-паховый нерв обычно идет по внутренней косой мышце, где он тупо выделяется и защищается крючком. Половая ветвь бедреннополового нерва редко видна сразу; она обычно лежит дорзальнее и не видна до рассечения кремастера.

5. Продольное рассечение ножки кремастера. Мышца, поднимающая яичко, продольно рассекается ножницами при экспозиции тремя крючками Ру. Рассечение идет вниз, до блестящей внутренней фасции кремастера, которая легко отделима от лежащего ниже семенного канатика. Тупое отделение предотвращает повреждение структур семенного канатика.

6. Разделение кремастера. Семенной канатик отделяется от мышцы, поднимающей яичко, комбинацией тупой и острой диссекции. Лежащая дорзально половая ветвь бедренно-полового нерва тщательно предохраняется. Обычно она проходит во внутреннем паховом кольце вместе с наружными кремастерными венами. Вокруг канатика обводится держалка, и оба узких мышечных пучка кремастера отводятся тупо в краниальном и каудальном направлениях.

7. Резекция кремастера. Затем оба пучка кремастера пересекаются между зажимами, резецируются, и культи перевязываются лигатурами.

8. Диссекция грыжевого мешка. Осторожная тракция резиновой петли, обведенной вокруг канатика, и в случае необходимости захват грыжевого мешка зажимом Дюваля позволяют постепенно, тупым и острым путем отделить мешок от канатика и от поперечной фасции. При значительных спайках и в неясных ситуациях для более точной идентификации структур может быть полезно вскрытие грыжевого мешка уже на этом этапе диссекции.

9. Диссекция шейки грыжевого мешка. Диссекция грыжевого мешка должна продолжаться до грыжевого дефекта в поперечной фасции. Если при косой грыже дефект находится во внутреннем паховом кольце, то его необходимо выделить полностью. Для идентификации бифуркации семявыносящего протока и семенных вен диссекция семенного канатика ведется до внутреннего кольца. Грыжевой мешок выделяется из внутреннего кольца со всех сторон и отделяется от всех спаек с поперечной фасцией.

10. Пересечение наружных семенных (кремастерных) вен. Наружные кремастерные вены, которые впадают в нижние эпигастральные вены, должны быть пересечены и перевязаны с прошиванием. В этой области почти всегда встречается половая ветвь бедренно-полового нерва, и авторы стремятся по возможности сохранить ее. Пересечение наружных кремастерных вен не обязательно, но оно действительно обеспечивает лучшую экспозицию вокруг внутреннего пахового кольца.

11. Диссекция грыжевого мешка при прямой грыже. При прямых паховых грыжах грыжевой мешок в поперечной фасции рассекается по окружности, чтобы создать краниальный и каудальный фасциальные лоскуты, которые могли бы надежно удерживать швы.

12. Обработка грыжевого мешка I. Работая с грыжевым мешком, следует рассматривать различные варианты его обработки. Он может быть закручен и перевязан с прошиванием на уровне внутреннего кольца. Избыточная часть мешка иссекается. Это — самый простой метод обработки грыжевого мешка, он используется наиболее часто.

13. Обработка грыжевого мешка II. Если вправление содержимого грыжевого мешка затруднено, или если подозревается внутрибрюшной патологический процесс (ущемление, метастазы и т.д.), грыжевой мешок следует вскрыть. С этой целью мешок захватывается зажимами, рассекается продольно, и края разреза разводятся в стороны между четырьмя зажимами (а, б). Фиксированные сегменты кишки, если они подпаяны не слишком широко, могут быть отделены ножницами (в). Кишка не должна отделяться на большом протяжении; вместо этого грыжевой мешок должен быть закрыт и погружен в ткани наружным кисетным швом.

14. Обработка грыжевого мешка III. Прямые паховые грыжи, к грыжевому мешку которых припаяны трудноотделимые сегменты кишки, и скользящие грыжи погружаются в ткани наружным кисетным швом. Кисетный шов должен накладываться тщательно, чтобы не повредить внутренние структуры.

15. Обработка грыжевого мешка IV. Вскрытия прямого грыжевого мешка обычно не требуется; такой мешок может быть погружен в ткани наружным кисетным швом. После вправления мешка шов затягивается, и мешок опускается ниже уровня фасции. Во время этого маневраважно сначала полностью рассечь поперечную фасцию и развести ее зажимами (а). Это единственный способ погрузить мешок, не вовлекая поперечную фасцию, которая позднее будет нужна для пластики (б).

16. Удаление предбрюшинной липомы. После (а иногда до) обработки грыжевого мешка необходимо удалить предбрюшинную липому, если она имеется. Липома отделяется от семенного канатика острым путем, перевязывается с прошиванием у основания и отсекается (а-в).

17. Оценка поперечной фасции. После обнажения задней стенки пахового канала оценивается состояние поперечной фасции путем введения во внутреннее паховое кольцо указательного пальца. Если фасция легко смещается и нестабильна, то требуется полное восстановление задней стенки. Затем производится интраоперационное определение типа грыжи; авторы различают латеральные (L) = косые грыжи и медиальные (М) = прямые грыжи с грыжевым отверстием размера I ( 3 см). Грыжевые дефекты LI и Ml можно устранить простым ушиванием, грыжевые дефекты LII и МП — путем полной пликации фасции, при больших грыжевых дефектах применяется полипропиленовая сетка. Далее будут описаны наиболее важные операции, обеспечивающие успех в 85-95% случаев всех паховых грыж. При небольших косых паховых грыжах может быть выполнено изолированное восстановление внутреннего пахового кольца по Циммерманну. Однако в этих случаях также предпочтительно полностью рассекать поперечную фасцию и восстанавливать ее, используя метод пликации по Шолдайсу.

источник

При диагностировании грыжи первоочередным встает вопрос о необходимости грыжесечения и герниопластики. Пациент и его близкие хотят знать, что скрывают в себе данные термины, как осуществляются вмешательства, с чем предстоит столкнуться в послеоперационном периоде. Разберем данные вопросы подробнее.

Лечение грыж не проводится терапевтическими методами. Применение всевозможных бандажей, проведение физиопроцедур и гимнастические упражнения, направленные на укрепление мышечного пояса, являются лишь профилактическими мерами и не могут устранить имеющуюся патологию.

В случае плановой операции, когда не требуется погружения петель кишки в брюшную полость, используется герниопластика (грыжевая пластика в дословном переводе). Если имеется в наличии патологическое выпячивание, то хирургическое вмешательство проходит в два этапа: грыжесечение (вправление органа с удалением измененных окружающих тканей) и укрепление мышечной стенки.

В практике используются разные методики в соответствии с локализацией грыжи и целью вмешательства.

Среди открытых способов оперативного вмешательства при пупочной грыже прибегают к пластике по Сапежко или по Мейо. В основе укрепления пупочного кольца и передней брюшной стенки лежит создание апоневротической дупликатуры. После предоперационной подготовки, проведения анестезиологического пособия приступают к вмешательству.

Операция начинается с послойного разделения скальпелем кожи, подкожно-жировой клетчатки до апоневроза (сухожильное образование между мышцами). При помощи специального инструментария производится разрез, дающий доступ к грыжевому мешку, содержащему петли кишечника.

После высвобождения кишки оценивают её состояние и погружают в брюшную полость. Затем иссекают участки лишних тканей и приступают непосредственно к пластике.

Апоневротические ткани сшиваются П-образным швом так, что получается сдвоенная складка. Отличие пластики по Мейо от операции по Сапежко заключается в направлении разреза, а соответственно и сшивания тканей. В первом случае линия рассечения проходит горизонтально. Апоневрозы прошиваются в следующем порядке: сначала верхний лоскут снаружи внутрь, затем нижний таким же образом, после нить проходит в обратном направлении. При пластике по Сапежко такой же методикой сопоставляются правая и левая апоневротическая часть.

При небольших размерах пупочного кольца у детей возможно использование способа, разработанного Лекслером. В этом случае на грыжевые ворота накладывается кисетный (круговой) шов, производится стягивание краев, а затем все ткани сопоставляются обычными узловыми стежками.

Методика грыжесечения выбирается в соответствии с видом грыжи (косая и прямая) и целью укрепления определенной стенки пахового канала.

Способ по Мартынову применяется для усиления передней стенки. Операция проводится с определения доступа. Разрез осуществляется примерно на 1.5 см выше паховой связки, поочередно разделяются слои до освобождения содержимого грыжевого мешка и вправления в брюшную полость. После чего верхнюю часть апоневроза пришивают к паховой связке, а затем поверх этого накладывают нижнюю часть соединительнотканной структуры и прошивают. Осуществляют дальнейшее послойное закрытие раны.

Для укрепления задней стенки прибегают к методике по Бассини. После проведения грыжесечения приступают к наложению глубоких швов позади семенного канатика между мышцами, составляющими верхнюю стенку канала (внутренней косой и поперечной), поперечной фасцией и пупартовой связкой. Таким образом происходит полное закрытие задней стенки мышечно-фасциальным слоем. Далее сопоставляют все ткани между собой.

Разработана методика создания «нового» пахового канала взамен прежнему. Герниопластика по Постемпскому осуществляет ушивание canalis inquinalis и перенос семенного канатика в область другой локализации. При этом после иссечения грыжевого мешка производят отклонение верхне-боковой части канатика по направлению кнаружи и чуть выше, при необходимости немного иссекая внутреннюю косую и поперечную мышцы с погружением в получившееся пространство f.spermaicus и закреплением между волокнами мышц. Снизу мышечные сухожилия сшивают с лобковым бугорком и куперовой связкой (между лобными бугорками). Оставшиеся ткани соединяют с паховой связкой П-образными швами. Затем сопоставляют нижнюю и верхнюю часть апоневроза наружной косой. В итоге семенной канатик оказывается помещенным в жировую клетчатку.

Среди классических методик достойное место занимает применение сетчатых материалов. Пластика по Лихтенштейну предполагает применение синтетического трансплантата для укрепления грыжевых ворот. После всех стандартных оперативных манипуляций в области наименьшей прочности пришивают сетчатый лоскут, который впоследствии прочно срастается с окружающими тканями и препятствует возникновению грыжи.

Наряду с грыжесечением путем открытого доступа, успешно применяются эндоскопические операции. Последние виды вмешательств относятся к малотравматичным. Операции с использованием эндоскопической техники осуществляются посредством проколов в 3 точках. Через одну из них проводится оптическая техника, позволяющая вывести изображение на монитор и видеть все, происходящее в операционном поле. Другие проколы используются для введения специального инструментария, использующегося с целью непосредственного грыжесечения и постановки сетчатого импланта.

Подобное вмешательство имеет свои преимущества в более легком протекании послеоперационного периода, а остающиеся рубчики на месте нескольких проколов оказываются малозаметны и не причиняют эстетический дискомфорт. Однако, несмотря на все достоинства, эндоскопические методики не могут полностью вытеснить собой традиционные операции как по некоторым технологическим причинам (не во всех учреждениях имеется специализированная техника), так и вследствие объективной необходимости со стороны ряда пациентов в операции посредством открытого доступа.

источник

Грыжи передней стенки живота и паховой области – едва ли не самая распространенная патология в общей хирургии, единственным радикальным методом лечения которой считается операция – герниопластика.

Грыжа – это выпячивание органов живота, покрытых брюшиной, через естественные каналы или те места, которые недостаточно укреплены мягкими тканями. Изучение особенностей этого патологического процесса легло в основу целого направления медицинской науки – герниологии.

Грыжевое выпячивание – патология отнюдь не новая, известная человеку уже несколько тысячелетий. Незадолго до начала нашей эры предпринимались попытки оперативного лечения грыж, в средние века этим занимались цирюльники и даже палачи, прокалывая и отрезая участки содержимого грыжевого мешка или вводя туда различные растворы.

Отсутствие элементарных знаний в области анатомического строения грыж, несоблюдение правил асептики, невозможность адекватного обезболивания делали операции по грыжесечению практически бесполезными, а более половины больных были обречены на гибель после такого лечения.

Переломным моментом в хирургическом лечении грыж стал конец 19 века, когда операции стало возможным проводить под наркозом и были разработаны принципы профилактики инфекционных осложнений. Неоценимый вклад в развитие герниопластики внес итальянский хирург Бассини, совершивший настоящий прорыв – после его операций рецидивы случались не более чем в 3% случаев, в то время как у других хирургов этот показатель достигал 70%.

Главным недостатком всех известных способов герниопластики до второй половины прошлого столетия оставался факт натяжения тканей в области ушивания грыжевых ворот, что способствовало осложнениям и рецидивам. К концу ХХ века и эта проблема была решена – Лихтенштейн предложил использовать композитную сетку для укрепления брюшной стенки.

На сегодняшний день существует более 300 модификаций герниопластики, операции выполняются открытым доступом и лапароскопически, а метод Лихтенштейна и в нынешнем веке считается одним из самых эффективных и современных.

Все вмешательства, проводимые для устранения грыжевых выпячиваний, условно делят на 2 разновидности:

• Натяжная герниопластика.
• Ненатяжное лечение.

Натяжной способ лечения грыжи осуществляется только за счет собственных тканей больного, которые сопоставляются в зоне грыжевых ворот и сшиваются. Главный недостаток – натяжение, при котором высока вероятность несостоятельности шва, неправильного рубцевания, что и обуславливает длительный реабилитационный период, болевые ощущения после операции и сравнительно высокий процент рецидивирования.

Ненатяжная герниопластика – более современный и высокоэффективный способ хирургического лечения грыж, когда отсутствие натяжения достигается использованием сеток из полимерных инертных материалов. Такая пластика грыжевых ворот снижает вероятность повторного выхода органов до 3% и меньше, заживление происходит быстро и безболезненно. Ненатяжной способ – наиболее часто используемый на сегодняшний день.

В зависимости от доступа герниопластика может быть:

1. Открытой;
2. Лапароскопической.

По возможности предпочтение отдается лапароскопической герниопластике как наименее травматичному варианту лечения, с меньшим риском осложнений. Кроме того, эти операции возможны у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Герниопластику проводят и под общим наркозом, и в условиях местной анестезии, что предпочтительнее у больных с патологией органов дыхания и сердечно-сосудистой системы. Эндоскопическая герниопластика (лапароскопия) требует эндотрахеального наркоза и миорелаксации.

Не глядя на великое множество способов пластики грыжевых ворот, все эти операции имеют сходные этапы:

• В начале хирург разрезает мягкие ткани и отыскивает место выпячивания.
• Содержимое грыжи либо «отправляется» обратно в брюшную полость, либо удаляется (по показаниям).
• Заключительный этап – пластика грыжи, которая происходит множеством известных способов в зависимости от варианта, строения и расположения грыжи.

Любую грыжу можно устранить радикально только хирургическим путем, консервативное лечение способно лишь замедлить прогрессирование и облегчить неприятные симптомы заболевания, поэтому уже само наличие грыжевого выпячивания можно считать поводом к операции, с которой, однако, хирурги не всегда спешат.

Планируя герниопластику, врач оценивает пользу от предполагаемого вмешательства и возможные риски. Особенно это касается пожилых пациентов и лиц с тяжелой сопутствующей патологией. В большинстве случаев плановая операция переносится хорошо, но иногда случается, что с грыжей жить безопаснее, нежели проводить операцию, особенно, если для этого требуется общий наркоз.

Относительным показанием к хирургическому лечению грыжи живота считается наличие вправимого выпячивания небольшого размера, когда риск ущемления минимален, а общее состояние больного не нарушено. Способ выбирается индивидуально с учетом локализации грыжи.

Если грыжа не вправляется, то вероятность опасных осложнений, в числе которых и ущемление, возрастает в разы, поэтому хирурги таким пациентам настойчиво советуют оперироваться, сильно не откладывая лечение.

Абсолютными показаниями к герниопластике считаются:

1. Ущемление грыжи – лечение будет экстренным;
2. Рецидив после предыдущей операции грыжесечения;
3. Выпячивание в зоне послеоперационных рубцов;
4. Вероятность разрыва грыжи, если кожа над ней истончена или воспалена;
5. Спаечная болезнь брюшной полости с нарушением проходимости кишки;
6. Обтурационная непроходимость кишечника.

Существуют и препятствия к хирургическому иссечению грыжевых выпячиваний. Так, пациентам после 70 лет с заболеваниями сердца или легких в стадии декомпенсации операция противопоказана даже при гигантских размерах грыж (это не касается случаев ущемления, требующих неотложного лечения).

Беременным женщинам с грыжами живота хирург почти наверняка посоветует повременить с операцией, которую более безопасно будет провести после родов, лапароскопия и вовсе запрещена.

Острые инфекционные заболевания, сепсис, шок, терминальные состояния служат противопоказанием ко всем видам герниопластики, а выраженная степень ожирения делает невозможной лапароскопию.

Пациентам с циррозом печени, у которых имеется высокая портальная гипертензия с асцитом и варикозным расширением вен пищевода, при сахарном диабете, некорригируемом инсулином, тяжелой почечной недостаточности, серьезной патологии свертывания крови, а также больным с послеоперационными грыжами, появившимися после паллиативного лечения рака, в операции будет отказано в связи с высоким риском для жизни.

Современный уровень хирургической техники, возможность местного обезболивания и лапароскопического лечения делают герниопластику более доступной для тяжелых больных, а перечень противопоказаний постепенно сужается, поэтому в каждом случае степень риска оценивается индивидуально и, возможно, врач даст согласие на операцию после тщательнейшей подготовки больного.

Предоперационная подготовка при планируемой герниопластике мало чем отличается от таковой при любом другом вмешательстве. При плановой операции хирург назначает оптимальную дату, до которой пациент в своей поликлинике проходит необходимые исследования:

• Общий и биохимический анализы крови;
• Исследование мочи;
• Флюорографию;
• ЭКГ;
• Обследования на ВИЧ, гепатиты, сифилис;
• Определение группы крови и резус-принадлежности;
• Анализ на свертываемость;
• УЗИ органов живота.

По показаниям могут быть проведены и другие процедуры.

Если больной принимает какие-либо препараты, то обязательно необходимо сообщить об этом врачу. Большую опасность при планировании операции могут представлять антикоагулянты и кроверазжижающие средства на основе аспирина, прием которых способен спровоцировать сильное кровотечение. Отменять их нужно не за день или два, поэтому лучше обсудить этот вопрос заранее, когда дата операции только выбирается.

Самое позднее – за сутки до операции пациент приходит в клинику с уже готовыми результатами анализов, некоторые исследования могут быть проведены повторно. Хирург еще раз осматривает грыжевое выпячивание, анестезиолог обязательно беседует о характере обезболивания и выясняет возможные противопоказания к тому или иному методу.

Накануне вмешательства больной принимает душ и переодевается, после ужина ничего не ест, питье допускается только по согласованию с врачом. При сильном волнении могут быть назначены легкие седативные препараты, в ряде случаев вентральных грыж обязательна очистительная клизма.

Утром пациент отправляется в операционную, где проводится общий наркоз либо вводится местный анестетик. Длительность вмешательства зависит от типа обработки грыжевых ворот и строения самой грыжи.

Особенностью вентральной грыжи очень большого размера считают увеличение внутрибрюшного давления во время погружения кишечника обратно, внутрь живота. На этом этапе возможно увеличение высоты стояния диафрагмы, из-за чего легкие будут расправляться в меньшем объеме, сердце может изменить свою электрическую ось, а со стороны самого кишечника возрастает риск пареза и даже непроходимости.

Подготовка при огромных вентральных грыжах обязательно включает максимальное опорожнение кишечника посредством клизмы или употребления специальных растворов для профилактики вышеперечисленных осложнений.

После обработки операционного поля и разреза мягких тканей хирург достигает содержимого грыжи, осматривает его и определяет жизнеспособность. Грыжевое содержимое при некрозе или воспалительном процессе удаляется, а если ткани (обычно – петли кишечника) здоровы, то они вправляются обратно самопроизвольно или рукой хирурга.

Для того, чтобы решить проблему раз и навсегда, очень важно выбрать оптимальный способ обработки ворот выпячивания – пластики. Абсолютное большинство операций на этом этапе совершаются ненатяжным способом.

Герниопластика по Лихтенштейну – самый распространенный и наиболее популярный вариант закрытия грыжевых ворот, который не требует длительной подготовки пациента, относительно прост в исполнении и дает минимум осложнений и рецидивов. Единственным недостатком его можно считать необходимость имплантации полимерной сетки, цена на которую может быть довольно высокой.

Этот тип операции возможен при большинстве разновидностей грыж – пупочной, паховой, бедренной. Место выхода органов укрепляется сеткой из синтетического материала, инертного по отношению к тканям пациента. Сетчатый имплант устанавливается под мышечный апоневроз, при этом разрезов мышц и фасцией не происходит – операция малотравматична, и это одно из основных ее преимуществ.

Герниопластика по Лихтенштейну проводится под общим наркозом или путем местной анестезии, открытым доступом или посредством эндоскопического вмешательства. При лапароскопии через один разрез возможно установить сетки сразу на оба паховых или бедренных канала в случае, если патология носит двусторонний характер.

Менее травматичной считается обтурационная герниопластика, которая очень схожа с методикой Лихтенштейна, но не требует вскрытия грыжи и сопровождается значительно меньшим разрезом кожи.

Классическая операция, разработанная Бассини, применяется и в настоящее время. Она показана в качестве пластики паховых грыж и наилучший результат дает при небольшом объеме выпячивания, особенно, если оно возникло впервые.

Разрез до 8 см в длину делается немного отступя вверх от паховой связки, брюшина при этом не рассекается. Хирург отыскивает семенной канатик, вскрывает его и определяет грыжевой мешок, содержимое которого возвращается в живот, а часть оболочек отсекается. После ликвидации грыжи происходит пластика задней стенки пахового канала по Бассини – к связке подшивается прямая мышца живота, наверх помещается семенной канатик, после ушивается апоневроз наружной косой мышцы и покровные ткани.

пластика задней стенки пахового канала по Бассини

Грыжесечение по Мейо показано при пупочных выпячиваниях. Его относят к числу натяжных методов. Кожу разрезают продольно, обходя пупок слева, затем отсепаровывают кожу с клетчаткой от стенки грыжевого мешка и рассекают пупочное кольцо.

При методе Мейо пупочное кольцо рассекается поперек, при другой разновидности пластики пупочной грыжи – по Сапежко – разрез идет вдоль пупка.

Когда грыжевой мешок полностью выделен, внутренняя его часть возвращают обратно в живот, а оболочку грыжи иссекают, зашивая серозный покров наглухо. При операции по методу Мейо сначала подшивается верхний апоневротический край прямой мышцы, потом – нижний, при этом последний укладывается под верхний и фиксируется, а при завершении пластики свободный верхний край апоневроза фиксируется к нижнему самостоятельным швом. Такая сложная последовательность наложения швов обеспечивает многослойность и прочность стенки живота в месте бывшего грыжевого выпячивания.

Лапароскопическое хирургическое лечение – самый щадящий метод при любой хирургической патологии. Эндоскопическая герниопластика с успехом применяется уже многие годы и показывает не только высокую эффективность, но и безопасность даже для тех пациентов, которым в открытой операции может быть отказано.

Преимущества лапароскопической герниопластики – это, прежде всего, быстрое восстановление с минимальными болезненными ощущениями и хороший эстетический результат, а основные недостатки – необходимость проведения общего наркоза с использованием миорелаксантов и значительная продолжительность вмешательства.

При эндоскопической герниопластике хирург делает три небольших разреза на стенке живота, через которые вводятся инструменты. В брюшную полость нагнетается газ для улучшения обзорности, затем хирург тщательно осматривает органы, отыскивает грыжу, определяет ее точный объем, расположение, особенности анатомии. Вариант пластики выбирается индивидуально – возможно как ушивание, так и имплантация полимерной сетки.

При крупных грыжах, когда лапароскопия может быть травматичной в качестве способа выделения мешка, а также в отсутствие технических возможностей выделить содержимое посредством лапароскопии возможно сочетание открытого доступа с кожным разрезом на первом этапе операции и эндоскопической установки сетки на завершающем.

При благоприятном течении послеоперационного периода швы на коже удаляются к концу первой недели, после чего пациента выписывают домой. Следующие несколько недель прооперированные больные постепенно возвращаются к привычному образу жизни, соблюдая рекомендации врача и следуя некоторым ограничениям. На полное восстановление может уйти от трех месяцев до полугода.

В раннем послеоперационном периоде при необходимости назначаются анальгетики. Важно соблюдать диету, препятствующую запорам, так как любое напряжение стенки живота может спровоцировать рецидив или расхождение швов.

Первые несколько недель запрещаются активные физические упражнения, подъем тяжестей – на длительный срок, полезно ношение специальных бандажей. После того, как швы заживут, врач порекомендует начинать упражнения для укрепления мышц пресса, чтобы предупредить повторное грыжеобразование.

Операции герниопластики практически всегда хорошо переносятся и относительно редко дают осложнения, но все же они возможны:

1. Воспалительный и гнойный процесс в области послеоперационной раны;
2. Рецидивирование;
3. Повреждение окружающих органов, нервов или сосудов в процессе операции;
4. Сильное натяжение тканей, прорезывание шовных нитей;
5. Премещение сетчатого имплантата относительно места его первоначальной установки;
6. Спаечная болезнь;
7. Отторжение имплантата.

Операции грыжесечения чаще всего проводятся бесплатно в обычных хирургических отделениях, но желающие повысить комфортность лечения и качество используемых материалов, а также выбрать конкретного специалиста могут прооперироваться платно. Цена на герниопластику начинается от 15-20 тысяч рублей при грыжах до 5 см, выпячивания большего размера потребуют и больших вложений – до 30 тысяч. Установка сетчатого имплантата обойдется в среднем в 30-35 тысяч рублей.

источник

В современной хирургии оперативное вмешательство – единственный способ лечения паховых грыж. Перед врачом стоит задача не только удалить образовавшийся грыжевой мешок и вправить его содержимое, но и в профилактике рецидива заболевания путем проведения герниопластики паховой грыжи.

Паховая грыжа – это результат ослабления стенки пахового промежутка и выхода содержимого брюшной полости в паховый канал. Различают грыжи не осложненные и ущемленные. Вторые более опасны для человека, так как чреваты развитием некроза, инфекционного процесса и нарушением кишечной проходимости.

При постановке диагноза паховая грыжа решается вопрос об оперативном вмешательстве. Чем скорее будет проведена операция по удалению паховой грыжи, тем выше шанс избежать осложнений. Для подтверждения диагноза и дифференциальной диагностики с бедренной грыжей, врачу достаточно провести осмотр и пальпацию выпячивания в паху.

Есть ряд противопоказаний к проведению операции по удалению грыжи:

• декомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой и легочной системы;
• цирроз печени с явлениями портальной гипертензии;
• хроническая болезнь почек;
• беременность.

В предоперационном периоде пациенту предстоит сдать ряд анализов и придерживаться определённых правил. На этом этапе могут быть диагностированы состояния, являющиеся противопоказанием к хирургическому вмешательству, либо показанием к переносу оперирования на определенный срок.

Обязательными являются следующие анализы:

• клинический (общий) анализ крови;
• биохимия крови;
• реакция Вассермана (на сифилис);
• анализ на наличие антител к вирусам гепатита В, С;
• тест на ВИЧ;
• ЭКГ.

При наличии в анамнезе сопутствующих заболеваний проводят дополнительные исследования:

• анализ мочи;
• рентгенограмма органов грудной клетки;
• УЗИ брюшной полости.

Подготовка к плановой операции предполагает полный отказ от употребления алкоголя, табачных изделий и наркотических средств. Пациентам, которые вынуждены принимать какие-либо препараты по состоянию здоровья должны сообщить об этом врачу. Следует откорректировать свой рацион, ограничить количество потребляемой пищи и отдать предпочтение мягкой и нетяжелой еде.

За день до операции ужин должен быть не позже семи вечера. При сильном волнении можно принять лёгкое снотворное, чтобы обеспечить себе полноценный 8-часовой сон. Утром, непосредственно перед процедурой, запрещается есть и пить, пациенту ставят очистительную клизму и отправляют в операционную.

Удаление паховой грыжи в современной медицине – рутинная операция для любого абдоминального хирурга. Известно более трехсот видов операций по удалению грыжи, многие из которых используются до сих пор. Операция при этой патологии, как и всякое хирургическое вмешательство, проходит в несколько этапов. Каждый из них имеет свои особенности в зависимости от типа грыжи.

На первом этапе операции проводится анестезия: местная или общая. Если человек поступает с неосложненной грыжей, то целесообразнее использовать местное обезболивание. Этот способ может быть выбран еще и в том случае, если у пациента имеются противопоказания к общей анестезии. В случае осложненной грыжи, например ее ущемления, или при рецидиве врач отдаёт предпочтение общему наркозу.

Хирургический доступ. Возможны три варианта доступа:

1. Открытый – стандартный метод, использующийся дольше других. Однако с появлением лапароскопии его популярность падает.
2. Лапароскопический — менее травматичный вид хирургического доступа. Снижает вероятность рецидива грыжи до минимума.
3. Комбинированный – способ, при котором часть операции проводится при открытом доступе, а часть с использованием лапароскопа.

В ходе этого этапа можно выделить два основных момента:

Грыжесечение при открытом доступе

Это непосредственное вскрытие грыжи и вправление ее содержимого. Врач послойно рассекает ткани над областью выпячивания, выделяет дно и тело грыжевого мешка. После его вскрытия обязательно следует провести ревизию органов, которые оказались в мешке, так как на этом этапе могут быть выявлены воспалительные или некротические изменения. При отсутствии таковых содержимое грыжевого мешка вправляется в брюшную полость. Сам грыжевой мешок в области шейки отсекается и ушивается.

Грыжесечение при лапароскопии

Во время операции используется специальный аппарат – лапароскоп, который через троакар вводится в брюшную полость. Еще через два троакара вводятся инструменты необходимые для вскрытия брюшины изнутри, устранения выпячивания и закрытия дефекта в стенке пахового канала.

Этот метод подходит не всем пациентам, так как он предполагает использование общего наркоза. Также его проводят тем, кто не имеет каких-либо системных заболеваний.

От выбранного метода грыжесечения зависит:

1. Размер послеоперационных рубцов. Очевидно, что при лапароскопическом методе они будут минимальны и практически незаметны.
2. Болевой синдром, который более выражен при открытой операции на паховую грыжу.
3. Скорость реабилитации и возможность вернутся к обычному образу жизни. При открытом доступе рубец формируется порядка четырех месяцев и всё это время пациент имеет ограничения в физической нагрузке. При лапароскопическом доступе реабилитация занимает 14 дней.

Это следующий шаг после удаления грыжевого мешка. Проводится укрепление стенок пахового канала для профилактики возможных рецидивов. Методы пластики при паховой грыже были объединены в две большие группы:

1. Натяжная герниопластика собственными тканями пациента – укрепление стенки пахового канала проводится с помощью мышечно-апоневротической пластинки пациента.
   

Основной способ на котором базируются более современные методы пластики – по Бассини. Суть операции состоит в том, что мышцы, образующие глубокий слой переднебоковой стенки живота, подшивают к паховой связке. Таким образом, они натягиваются и укрепляют заднюю стенку пахового канала, то место, где проходят грыжи. Передняя стенка образуется за счет сшивания концов апоневроза наружной косой мышцы живота.

1. Ненатяжная герниопластика – более новый и перспективный способ укрепление стенок с помощью дополнительных материалов (как биологических, так и искусственных).

Несколько веков врачи усовершенствовали способы пластики, и в конечном итоге ими был найден метод, который сегодня является «золотым стандартом». Таковым является герниопластика по Лихтенштейну. Метод относится к ненатяжному способу укрепления стенок пахового канала и основан на использовании синтетических материалов.

Сетка для операции выполнена из полипропилена – материала, который отлично приживается в организме и не вызывает иммунного ответа. Естественные ткани человека при этом практически не повреждаются и не натягиваются, поэтому вероятность рецидива при таком методе снижена до минимума.

Способ укрепления слабых мест паховой области после грыжесечения с помощью искусственных материалов называется аллопластикой. Ослабленные паховые промежутки укрепляют сеткой либо при лапароскопическом, либо при открытом доступе.

Нельзя сказать однозначно, сколько длится операция, так как эта цифра индивидуальна. Она зависит от тяжести патологического процесса, общего состояния больного, профессионализма хирурга, выбранного врачом метода грыжесечения и многого другого. В среднем операция при открытом доступе займет от часа до полутора, а при лапароскопии один час.

После того, как пациента прооперировали, он обязан соблюдать все указания врача, потому что успех операции во многом зависит от того, как пройдёт послеоперационный период.

Формирование рубца при открытом доступе проходит ряд стадий и важно не нарушить этот процесс. Восстанавливаться организм будет достаточно долго – до 4-ех месяцев. Через несколько дней после операции пациента выписывают домой, где он должен еще неделю соблюдать постельный режим.

Нужно ли носить бандаж в этот период решать врачу, но скорее всего он понадобиться чуть позже, в то время, когда пациенту нужно будет возвращаться к обычному образу жизни. Полностью избегать физической активности нельзя, так как в небольших количествах она способствует естественному укреплению стенок и профилактике рецидива паховой грыжи.

Реабилитационный период при лапароскопии более короткий и проходит намного легче. Уже в день операции пациенту можно ходить, а на следующий день он может вернуться домой. Детей и пациентов с сопутствующими патологиями могут задержать на несколько дней в стационаре и пронаблюдать. Две недели надо воздерживаться от физической нагрузки, длительной ходьбы и вождения. После можно вернуться к обыкновенному образу жизни.

Чтобы понять то, сколько стоит операция на паховую грыжу, надо учитывать следующие моменты:

• город, в котором находится клиника;
• престижность медицинского учреждения;
• профессионализм врача;
• выбранный способ операции;
• степень заболевания, размер грыжи;
• тип используемой анестезии.

Ниже приведена средняя стоимость операции по Москве и МО. В других городах цена может быть меньше.

1. Открытый доступ + пластика собственными тканями + анестезия ≈ 20000 руб.
2. Открытый доступ + пластика грыжи с сеткой + анестезия ≈ 30000 руб.
3. Лапароскопический доступ + аллопластика + анестезия ≈ 45000 руб.

источник

Владельцы патента RU 2338467:

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и герниопластике, может быть использовано для пластики пахового канала при паховых грыжах у лиц пожилого и старческого возрастов. Готовят трансплантат по форме пространства между пупартовой связкой, объединенным сухожилием внутренней косой и поперечной мышц живота, нижним краем внутренней косой и поперечной мышц с учетом угла в области лобкового бугорка. Трансплантат превышает размеры упомянутого пространства по периметру на 1,5-2 см. В трансплантате выкраивают отверстие с вертикальным разрезом для семенного канатика. Трансплантат фиксируют сначала к пупартовой связке. При этом отступают от края трансплантата и укладывают его в щелевидное пространство между пупартовой связкой и поперечной фасцией. Затем трансплантат фиксируют к оъединенному сухожилию внутренней косой и поперечной мышц после подведения трансплантата под него. Затем край трансплантата подводят под край внутренней косой и поперечной мышц живота и фиксируют к последнему через толщу мышц. Восстанавливают переднюю стенку пахового канала путем ушивания листков апоневроза наружной косой мышцы живота узловыми швами. Способ позволяет проводить раннюю активизацию больных, обеспечивает надежную фиксацию протеза в паховом промежутке, исключая его миграцию, образование плотного инфильтрата в послеоперационном периоде. 7 ил., 4 табл.

Изобретение относится к медицине, а именно к области герниопластики, и может быть использовано для пластики пахового канала при паховых грыжах у лиц пожилого и старческого возрастов.

Грыжи передней брюшной стенки, особенно паховые, наиболее часто встречаются в пожилом возрасте. Это во многом связано с атрофией мышц в зоне пахового канала, понижением эластичности апоневротических структур, наличием у лиц пожилого и старческого возрастов патологических состояний, повышающих внутрибрюшное давление. Ситуация при оперативном лечении паховых грыж усугубляется и тем, что у этой категории больных имеет место множество сопутствующих заболеваний дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Поэтому немаловажным является вопрос ранней активизации больных в послеоперационном периоде.

При решении вопроса оперативного лечения пациентов пожилого и старческого возрастов важнейшим моментом является выбор способа пластики пахового канала. Из предложенных способов пластики наиболее часто применяемых у взрослых пациентов являются методы Бассини, Постемского, Шолдаса и Лихтенштейна. Многие авторы считают их, особенно последнюю модификацию, «золотым стандартом» (С.И.Емельянов и соавт., 2000; Ю.Л.Шевченко и соавт., 2003; А.М.Шулутко и соавт., 2003; А.Д.Тимошин и соавт., 2003).

Тем не менее, при пластике пахового канала имеют место рецидивы заболевание и не так редки различные послеоперационные осложнения. По данным многих авторов, частота рецидивов паховой грыжи составляет 5-47% (В.Н.Егиев, Ю.Л.Шевченко и соавт., 2003; А.М.Шулутко и соавт., 2003).

Причина рецидива грыж во многом связана с тем, что при пластике пахового канала зачастую утрачивается функция мышц пахового промежутка, происходит нарушение целостности апоневротических структур и самое главное остается причина, способствующая возникновению грыжи, и вопрос устранения ее довольно проблематичен.

В процессе жизнедеятельности человека складываются определенные структурные и функциональные изменения в органах и системах организма и к возрасту старше 70 лет они имеют устойчивый характер.

Изменения уже сложившихся взаимоотношений анатомических структур в области грыжевого выпячивания не обеспечивает должного сопротивления стремлению внутренних органов в сторону среды с пониженным давлением и не улучшает качество жизни больных.

Учитывая изложенные обстоятельства, был внедрен в клиническую практику метод «ненатяжной» пластики грыжевых ворот (Lichtenstein I., 1987, 1991). Идеальным протезом при «ненатяжной» герниопластике является полипропиленовая сетка. По данным Ю.Л.Шевченко и соавт., (2003) полипропиленовая сетка является физически, химически и биологически инертным алломатериалом, обладающим высокой механической прочностью и пригодностью для стерилизации.

Наиболее распространенным и отличающимся от других методик несколькими положительными признаками (простота способа, возможность ранней активизации больных, значительное снижение болевого синдрома в послеоперационном периоде, быстрое улучшение качества жизни больных и т.д.) является методика пластики паховых грыж с использованием полипропиленовой сетки по Лихтенштейну.

Способ Бассини. Это классический способ укрепления задней стенки пахового канала, имеющий множество модификаций. В оригинальном виде его выполняют следующим образом. Под семенным канатиком накладывают глубокие швы: 1) между краем прямой мышцы и ее влагалищем и надкостницей лонного бугорка; здесь достаточно 1-2 шва; 2) между внутренней косой и поперечной мышцами, а также поперечной фасцией с одной стороны и паховой связкой с другой. Эти швы (5-6) полностью ликвидируют паховый промежуток. Таким образом, заднюю стенку пахового канала укрепляют поперечной фасцией и мышцами. Укладывают семенной канатик и поверх него сшивают края апоневроза наружной косой мышцы.

Способ Бассини широко используют зарубежные хирурги для лечения косых и прямых паховых грыж. В нашей стране применение его весьма ограниченно — лишь при сложных грыжах. Этот способ несколько более сложен и травматичен, чем комплексный способ Жирара-Спасокукоцкого-Кимбаровского. Слабым местом операции следует считать также необходимость сопоставления швами разнородных тканей. Для устранения этого недостатка A.Nigus предложил свою модификацию, суть которой сводится к следующему. После обнажения задней стенки пахового канала поперечную фасцию рассекают на всем протяжении до внутреннего отверстия канала. Затем ее верхний листок несколько отслаивают от предбрюшинной клетчатки с той целью, чтобы швы на мышцы и мобилизованный листок поперечной фасции, с одной стороны, а на паховую связку — с другой, накладывали таким образом, чтобы паховая связка соприкасалась с поперечной фасцией, а не с мышцами.

Способ Шолдайса (многослойная паховая герниопластика). Разрез кожи обычный. После рассечения передней стенки пахового канала следует выделить и взять на резиновую держалку подвздошно-паховый нерв. Полностью пересекают и иссекают волокна m.cremaster, особенно у места его перехода на семенной канатик. Это необходимо для получения хорошего доступа к глубокому кольцу пахового канала. Выделяют и отводят в сторону семенной канатик. Удаляют грыжевой мешок. Особое значение при пластике придают поперечной фасции, которую рассекают от внутреннего пахового кольца до лонного бугорка параллельно паховой связке на 1-2 см медиальнее ее. Медиальный листок фасции мобилизуют и освобождают от предбрюшинного жира до задней стенки влагалища прямой мышцы живота. Далее производят восстановление задней стенки пахового канала. Первый непрерывный шов начинают медиально от лонного бугорка. С его помощью латеральный край поперечной фасции подшивают к нижней поверхности медиального, позади влагалища прямой мышцы.

Этот шов завязывают у внутреннего кольца и оставляют один конец нити длинным. Шов продолжают книзу в обратном направлении, соединяя обе части поперечной фасции до лонного бугорка. Когда шов достигает лонного бугорка, его связывают с оставленной нитью.

Второй непрерывный шов начинается от внутреннего кольца, им соединяют внутреннюю косую мышцу и соединенное сухожилие с задней поверхностью апоневроза наружной косой мышцы тотчас под паховой связкой. Этот шов продолжают от лонного бугорка, а затем свободным верхним концом нити, несколько отступя от предыдущего ряда, сшивают опять же внутреннюю косую мышцу с апоневрозом наружной косой мышцы. Шов завязывают у лона. Непрерывные швы накладывают атравматичной иглой с синтетической нитью. Укладывают семенной канатик и над ним сшивают края апоневроза наружной косой мышцы живота. Потом сшивают поверхностную фасцию, подкожную клетчатку и кожу.

Способ Постемского. Этот способ предусматривает полную ликвидацию пахового канала, пахового промежутка и создание пахового канала с совершенно новым направлением. Семенной канатик отпрепаровывают как можно дальше в латеральном направлении и внутреннее кольцо пахового канала ушивают с медиальной стороны. В некоторых случаях для придания семенному канатику более латерального направления рассекают косую и поперечную мышцы и семенной канатик перемещают в образовавшуюся щель в верхнелатеральном направлении. Мышцы под ним сшивают так, чтобы они плотно, но без сдавления, охватывали семенной канатик [Кукуджанов Н.И., 1969].

Далее приступают к укреплению пахового канала. С медиальной стороны соединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц и край влагалища прямой мышцы подшивают к лонному бугорку и верхней лобковой связке (куперова связка), которая располагается на верхней поверхности симфиза и натянута между обоими лонными бугорками. Далее поперечную фасцию, косую и поперечную мышцы, а также верхний листок апоневроза наружной косой мышцы послойно подшивают или сразу, или в два приема к лобково-подвздошному тяжу и паховой связке, причем эти швы до предела отодвигают семенной канатик в латеральную сторону (если до этого ранее не пересекали мышцы). Латеральный лоскут апоневроза наружной косой мышцы фиксируют швами поверх медиального лоскута. При этом вновь образованный «паховый канал» с семенным канатиком должен проходить через мышечно-апоневротический слой в косом направлении сзади наперед и изнутри кнаружи, так, чтобы его внутреннее и наружное отверстия не оказались друг над другом в сагиттальной плоскости. Последнее обстоятельство важно для предупреждения рецидивов [Иоффе И.Л., 1968]. Далее семенной канатик укладывают на апоневроз и над ним послойно сшивают поверхностную фасцию и кожу. Иногда целесообразно расположить семенной канатик между наружным и внутренним лоскутами апоневроза.

1. Длительный реабилитационный период.

2. Учитывая частоту рецидивов (10%), методы, основанные на ликвидации пахового канала (Постемский), резко изменяют анатомию паховой области, что затрудняет повторные операции в случае рецидива грыж.

3. Высокая травматичность операций при двухсторонних паховых грыжах.

4. После операции по методике Шолдайса послеоперационный болевой синдром длительный (1,5 месяца), период полной реабилитации также длительный.

Методика пластики пахового канала, предложенная американским хирургом И. Лихтенштейном, является в настоящее время, по-видимому, одним из наиболее распространенных способов пластики и, безусловно, наиболее широко распространенным среди группы ненатяжных, неэндоскопических пластик. Способ предусматривает выполнение традиционного переднего пахового доступа к грыжевому мешку и пластику задней стенки пахового канала полипропиленовой сеткой. Говоря о современном состоянии методики, считаем необходимым коснуться эволюции взглядов автора на технику выполнения пластики. В работе 1987 г. «Hemiorrhaphy. A personal experience with 6.321 cases» I.Lichtenstein отмечает ключевую роль дезорганизации поперечной фасции в развитии рецидивных паховых грыж. Как следствие данной точки зрения, автор с 1969 г. отказался от высокой перевязки и иссечения грыжевого мешка во всех случаях косых паховых грыж у взрослых. Грыжевой мешок вскрывался, отделялся от элементов семенного канатика и затем погружался в брюшную полость. Показанием к использованию синтетической сетки являлось только наличие прямой или рецидивной грыжи. Причем аллотрансплантат укладывался поверх поперечной мышцы живота и затем под семенным канатиком сшивался апоневроз наружной косой мышцы живота. Использовался также послабляющий разрез переднего листка влагалища прямой мышцы живота. В 1989 г. в работе «The tension free hernioplasty» I. Lichtenstein вновь обращает внимание на способ обработки грыжевого мешка. Так при косых паховых грыжах грыжевой мешок вскрывался и инвертировался в брюшную полость без иссечения, ушивания или лигирования. При прямых паховых грыжах грыжевой мешок погружался несколькими отдельными швами на поперечную фасцию рассасывающимся шовным материалом. Полипропиленовая сетка фиксировалась непрерывным швом сначала к Куперовой и Пупартовой связкам, затем к влагалищу прямой мышцы живота и внутренней косой мышце. Особым образом в виде «ласточкина хвоста» раскраивался трансплантат в латеральной своей части и одиночным швом за внутренним отверстием пахового канала верхний «хвост» сетки фиксировался к Пупартовой связке. Следует отметить, что операция выполнялась под местной анестезией. Возможность выполнения вмешательства под местной анестезией автор считает одним из достоинств методики. В 1993 г., описывая детали ненатяжной пластики, I.Lichtenstein отмечена необходимость идентификации во время операции п. ilioinguinalis и п. genitofemoralis. При проведении операции волокна m. cremaster пресекались до уровня внутреннего отверстия пахового канала. Грыжевой мешок вскрывался в области шейки, проводилась пальпаторная ревизия бедренного канала и затем грыжевой мешок вворачивался в брюшную полость без перевязки, которая могла послужить причиной болезненного послеоперационного периода. При пахово-мошоночных грыжах грыжевой мешок пересекался примерно посередине пахового канала и дистальная часть грыжевого мешка оставлялась после предварительного продольного рассечения для профилактики гидроцеле. Полипропиленовая сетка моделировалась по форме пахового канала и фиксировалась непрерывным швом к Пупартовой связке до внутреннего пахового кольца. Следует отметить, что в медиальной части раны сетка перекрывала лонную кость на 1,5-2 см. Отмечено, что недостаточно полное перекрытие лонной кости — путь к рецидиву. Надкостница лонной кости в шов не бралась. Отдельными швами нерассасывающимся материалом сетка фиксировалась к внутренней косой мышце. Латеральный край сетки рассекался на 2 части: 1/3 выше и 2/3 ниже семенного канатика. Верхний «хвост» захватывался, протягивался над семенным канатиком и отдельными швами фиксировался к Пупартовой связке. Описанная выше техника являлась основной и получила широкое признание хирургов. Вид задней стенки пахового канала после пластики Лихтенштейна представлен на фиг.1.

Результаты применения первого способа пластики были впервые опубликованы Лихтенштейном в 1989 году.

Были доложены результаты лечения 1000 пациентов. В этой группе вообще не было отмечено рецидивов. Однако в работе подчеркивалось небольшое время послеоперационного наблюдения. Для профилактики послеоперационных осложнений использовались антибиотики. Были отмечены две гематомы послеоперационной раны, самостоятельно рассосавшиеся. Септические осложнения не зарегистрированы. 99% герниопластик было выполнено под местной анестезией и больные были в состоянии вернуться домой в день операции. Все двухсторонние грыжи были прооперированы с обеих сторон одновременно. В течение последующих двух лет было опубликовано 4 работы, посвященные результатам пластики пахового канала по методике Lichtenstein.

В литературе уже имеются публикации по модификации классического варианта операции Лихтенштейна (A.Gilberf, 1991; I.Rutkow, A.Robbins, 1993; M.Kux, 1993, K., Л.Шевченко и соавт., 2003; С.С.Харнас и соавт.. 2003 и др.). Связано это с тем, что в клинической практике отмечаются негативные моменты, связанные с методикой прикрепления аллотрансплантата к анатомическим структурам пахового треугольника. Это миграция протеза, свертывание его с последующим образованием в паховом промежутке рядом с семенным канатиком плотного инфильтрата уже с «Corpora aliena», который причиняет пациенту массу неудобств. Это может дискредитировать известный метод пластики пахового канала, который получил широкое клиническое применение.

Целью изобретения является повышение надежности фиксации протеза в паховом промежутке и тем самым улучшение результатов лечения паховых грыж у лиц пожилого и старческого возрастов.

Учитывая вышеизложенные обстоятельства, в нашей клинике применяется несколько видоизмененный вариант операции Лихтенштейна. Основными принципами операции герниопластики являются:

— традиционный передний паховый доступ к грыжевому мешку;

— наложение кисетного шва на шейку грыжевого мешка во всех случаях паховых грыж, кроме скользящих;

— восстановление всех слоев семенного канатика при косых паховых грыжах;

— пластика задней стенки пахового канала полипропиленовой сеткой, при рецидивных грыжах — PHS фирмы «Ethicon»;

— восстановление пахового канала путем ушивания листков апоневроза наружной косой мышцы живота, рассеченного при вскрытии пахового канала.

В нашей модификации операция Лихтенштейна содержит следующие основные этапы:

— подготовка трансплантата по форме пространства между пупартовой связкой с латеральной стороны; объединенным сухожилием внутренней косой и поперечной мышц живота с медиальной стороны; нижним краем внутренней косой и поперечный мышц с верхней стороны. При выкраивании трансплантата следует учесть величину угла указанного пространства в области лобкового бугорка. В одних случаях он может быть острым, а в других — ближе к прямому (фиг.1 и 2);

— для семенного канатика в верхней части трансплантата делается вертикальный разрез длиной 1.5-2 см с выкраиванием круглого отверстия (фиг.1а, 2а);

— трансплантат подготавливают таким образом, чтобы его размеры по периметру превышали размеры вышеуказанного пространства на 1.5-2,0 см;

— трансплантат вначале фиксируют к пупартовой связке узловыми швами, отступя от края протеза на 1.5 см. При этом край протеза уходит в щелевидное пространство между паховой связкой и поперечной фасцией (фиг.3);

— протез ниже выкроенного отверстия укладывают под семенной канатик. На прорез в верхней части сетки накладывают два узловых шва (фиг.4).

— медиальный край протеза укладывают под объединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц живота и фиксируют к нему П-образными швами. В нижнем углу протез фиксируют к надкостнице лобкового бугорка также П-образным швом (фиг.5);

— верхний край протеза подводят под край внутренней косой и поперечной мышц и фиксируют П-образными швами, проведенными через толщу указанных мышц (фиг.6);

— фиксирование сетки непрерывным швом к пупартовой связке мы не проводим. При этом отмечается гофрирование сетки и после такой фиксации трансплантат плохо моделируется в паховом промежутке. Вид задней стенки пахового канала после герниопластики по модификации нашей клиники представлен на фиг.7.

Пример конкретного выполнения:

Больной Гамзатов А., 74 г., поступил в ГВ РМЦ 18.12.03 г. с диагнозом: Правосторонняя прямая паховая грыжа; Артериальная гипертония 3 ст. Болеет более 10 лет. Начало заболевания обусловлено подъемом тяжести, после чего отмечает появление опухолевидного выпячивания в правой паховой области, которой со временем стало увеличиваться в размерах. Последнее время отмечает появление периодических приступообразных болей при физической нагрузке.

Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Периферические лимфоузлы не пальпируются. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД=16 в мин.

Cor-тоны приглушены, ритмичные. Систолический шум на верхушке и над аортой. ЧСС=70 в мин; АД=180/110 мм рт.ст.

Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

St.loc: В правой паховой области имеется грыжевое выпячивание размерами 6×7×8 см, мягкоэластичной консистенции, легко вправляющееся в брюшную полость в положении лежа. Поверхностное паховое кольцо пропускает 2 поперечных пальца. Симптом «кашлевого» толчка положительный. Элементы семенного канатика расположены латеральнее.

Общий анализ крови: Эр-4,4×10 12 /л; Hb — 130 г/л; ЦП — 0,9; СОЭ — 10 мм/ч; Л — 3,9×10 9 /л.

Коагуллограмма: ПТИ-100%; фибриноген А — 2,5 г/л; АЧТВ — 32 с; фибринолитическая активность — 7 мин; тромботест — 5 ст.; эталоновый тест — отр.; фибриноген В — отр.; время рекальцификации — 120 с. О/б — 69,9 г/л; креатинин — 59,6 ммолъ/л; АЛТ — 27,1; АСТ — 25,2; сахар — 5,6.

Общий анализ мочи: уд.вес — 1023, белок — следы, Л — 4-5-6 в п/зр.;

ЭКГ — ритм синусовый, ЧСС=75 в мин, отклонение ЭОС влево, гипертрофия левого желудочка миокарда.

На 5-е сутки после госпитализации больному произведена операция — Грыжесечение с пластикой пахового канала по Лихтенштейну в модификации клиники.

Под м/о Sol.Novacaini 0,25% — 400,0 произведен послойный разрез кожи, подкожной клетчатки, паховый канал вскрыт путем рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота параллельно и 2 см выше правой паховой связки.

— Выделен грыжевой мешок размерами 7,0×4,0, грыжевой мешок вскрыт и содержимое грыжевого мешка (сальник) вправлен в брюшную полость, наложен кисетный шов на шейку грыжевого мешка, перевязан, отсечен.

Подготовлен трансплантат с учетом формы пространства между пупартовой связкой с латеральной стороны, объединенным сухожилием внутренней косой и поперечной мышц живота с медиальной стороны, нижним краем внутренней косой и поперечной мышц с верхней стороны, превышающий размеры пространства 2,0 см с вертикальным разрезом длиной 1,5 см с выкраиванием округлого отверстия в верхней части трансплантата для семенного канатика;

— трансплантат фиксирован к пупартовой связке узловыми швами, отступя от протеза на 1,5 см. При этом край протеза уложен в щелевидное пространство между паховой связкой и поперечной фасцией;

— протез ниже выкроенного отверстия уложен под семенной канатик, на прорез в верхней части сетки наложены два узловых шва;

— медиальный край протеза помещен под объединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц живота и фиксирован к нему П-образными швами. В нижнем углу протез фиксирован к надкостнице лобкового бугорка П-образным швом;

— верхний край протеза подведен под край внутренней косой и поперечной мышц и фиксирован П-образными швами через толщу указанных мышц. Паховый канал восстановлен путем сшивания латерального и медиального листков апоневроза наружной косой мышцы живота узловыми швами над семенным канатиком.

Контроль на гемостаз. Послойные швы на рану, асептическая наклейка. Течение послеоперационного периода гладкое. В первые же сутки больной активизирован, разрешено вставать, ходить. На седьмые сутки больной выписан на амбулаторное лечение.

В нашей клинике выполнено 226 операций с использованием полипропиленовой сетки SPMM фирмы «Auto Suture» и PHS фирмы «Ethicon» при паховых грыжах у лиц пожилого и старческого возраста. В 43 случаях была выполнена герниопластика по Лихтенштейну, а 168 пациентам — грыжесечение и пластика задней стенки пахового канала в модификации клиники. Все больные были лицами мужского пола в возрасте старше 60 лет. Косая паховая грыжа имела место у 84 пациентов, прямая у 116. У 15 больных процесс был двусторонним. Рецидивная паховая грыжа была у 11 больных. У 187 (82,7%) пациентов имелась сопутствующая патология.

Характеристика клинического материала в зависимости от вида грыжевого выпячивания, возраста, сопутствующей патологии представлена в таблице 1.

Таблица 1
Характеристики клинического материала
Вид грыжи	Возраст (лет)	Сопутствующие заболевания	Всего,
60-70	70-80	Свыше 80	Серд.-сосуд. система	Дыхательная система	Пищеварительная система	Мочевыделительная система	ЦНС	Эндокринная система	п/%
1. Косая паховая грыжа	44	26	14	31	23	6	11	4	3	83/39, 8
2. Прямая паховая рыжа	38	41	22	49	24	5	8	3	2	111/4 7,8
3. Рецидивная паховая грыжа	6	3	2	4	1	2	11/5,2
4. Двусторонняя паховая грыжа	7	5	3	3	4	2	2	15/7,2
Итого, п/%	95/4 5,0	75/35,5	41/19,5	87/41,2	52/24,6	13/6,2	23/10,9	7/3,3	5/2,4	211

Как видно из таблицы 1, большинство пациентов находились в возрасте 70 лет и старше, и почти у 90% больных имелись заболевания со стороны жизненно важных органов и систем.

Характеристика больных в зависимости от методики герниопластики и вида паховой грыжи представлена в таблице 2.

Как видно из таблицы 2, в наших случаях преобладали пациенты с прямой паховой грыжей, что характерно для пожилого и старческого возраста. В 15 случаях герниопластика выполнена с двух сторон одномоментно.

На этапе внедрения методики «ненатяжной» герниопластики мы имели 3 случая с неудовлетворительными результатами, то есть пришлось удалить трансплантат в связи с его перемещением. У всех трех пациентов имелся рецидив грыжи. При повторной операции им выполнена пластика пахового канала по Постемскому с учетом негативного отношения пациентов к протезу. В остальных 208 случаях получены удовлетворительные и хорошие ближайшие и отдаленные результаты. Не отмечено осложнений, связанных с применением полипропиленовой сетки.

Таблица 2
Методики герниопластики и вид паховых грыж
Методика герниопластики	Вид паховой грыжи
Косая п/%	Прямая п/%	Рецидивная п/%	Двусторонняя прямая п/%
Герниопластика по Лихтенштейну N=168(177)	15/7,1	22/10,4	3/1,4	3(6)/1,5
Герниопластика в модификации клиники, N=168 (177)	69/32,7	79/37,4	8/3,8	12(24)/5,7
Итого:	84/39,8	101/47,8	11/5,2	15/7,2

Примечание: N=43(49) — 43 — количество больных; 49 — количество выполненных операций; N=168 (177) — 168 количество больных; 177 — количество выполненных операций.

Ближайшие и отдаленные результаты операций представлены в таблице 3.

Таблица 3
Результаты герниопластики
п/о койко-день М±	Сроки активизации	Удаление протеза п/%	Нагноение раны п/%	Гематомы, серомы п/%	Рецидивы п/%
Герниопластика по Лихтенштейну N=43	8,1±1,7	1,3±0,4	3/6,9	—	4/9,3	3
Герниопластика в модификации клиники, N=168	7,9±1,6	1,2±0,3	—	—	5/2,9	—

Как следует из таблицы 3, средняя длительность стационарного лечения во всех случаях не превышала 8,1 койко-дня с учетом возраста больных и наличия у подавляющего большинства пациентов сопутствующей патологии. Сроки активизации больных минимальные, этим видимо обусловлено отсутствие тромбоэмболических осложнений у этой категории больных. Самым основным моментом является отсутствие среди больных с нашей модификацией герниопластики случаев миграции трансплантата.

Немаловажным моментом в успешном исходе этих операций является способ фиксации протеза. Предлагаемая методика сочетает в себе высокую эффективность, позволяет проводить раннюю активизацию больных, что немаловажно при выполнении операции у больных пожилого и старческого возраста с сопутствующей патологией.

Таким образом, «ненатяжные» методики герниопластики с использованием полипропиленовой сетки являются наиболее перспективными в герниологии, и этим вполне объяснимо столь широкое их клиническое применение.

Таблица 4
Сравнительная характеристика существенных признаков прототипа и изобретения.
Прототип	Изобретение
1. Герниопластика пои паховых грыжах	1. Герниопластика при паховых грыжах
2. Традиционный передний паховый доступ	2. Традиционный передний паховый доступ
3. При косых паховых грыжах грыжевой мешок вскрывается и инвертируется в брюшную полость без иссечения, ушивания, лигирования. При прямых паховых грыжах грыжевой мешок погружается несколькими отдельными швами на поперечную фасцию рассасывающимся шовным материалом.	3. Иссечение грыжевого мешка, наложение кисетного шва на шейку грыжевого мешка во всех случаях паховых грыж, кроме скользящих.
4. Пластика задней стенки с использованием	4. Пластика задней стенки с использованием
полипропиленовой сетки.	полипропиленовой сетки.
5. Полипропиленовая сетка моделируется по форме пахового канала так, чтобы в медиальной части сетка перекрывала лонную кость на 1,5-2 см.	5. Трансплантат подготавливают по форме пространства между пупартовой связкой с латеральной стороны, объединенным сухожилием внутренней косой и поперечной мышц с медиальной стороны; нижним краем внутренней косой и поперечной мышц с верхней стороны с учетом величины угла указанного пространства в области лобкового бугорка. В одних случаях он может быть острым, а в других ближе к прямому.
6. Полипропиленовая сетка моделируется по форме пахового канала в виде «ласточкина хвоста». латеральный край сетки рассекают на 2 части: 1/3 выше и 2/3 ниже семенного канатика.	6. Для семенного канатика в верхней части трансплантата делается вертикальный разрез длиной 1,5-2 см с выкраиванием округлого отверстия.
7. Полипропиленовая сетка укладывается поверх поперечной мышцы живота и фиксируется непрерывным швом сначала к куперовой и пупартовой связкам, затем к влагалищу прямой мышцы живота и внутренней косой мышцы. Одиночным швом за внутренним отверстием пахового канала верхний «хвост» сетки фиксируется к пупартовой связке. — Оба «хвоста» сшиваем узловыми швами и заводим под апоневроз наружной косой мышцы живота. Медиальный край протеза фиксируют к внутренней косой мышце узловыми швами. В нижней медиальной части сетка на 1,5-2 см перекрывает лонную кость. Надкостница в шов не берется.	7. Трансплантат вначале фиксируют к пупартовой связке узловыми швами, отступя от края протеза на 1.5 см. При этом край протеза уходит в щелевидное пространство между паховой связкой и поперечной фасцией; протез ниже выкроенного отверстия укладывают под семенной канатик. На прорез в верхней части сетки накладывают два узловых шва; медиальный край протеза укладывают под объединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц живота и фиксируют к нему П-образными швами. В нижнем углу протез фиксируют к надкостнице лобкового бугорка также П-образным швом; верхний край протеза подводят под край внутренней косой и поперечной мышц и фиксируют П-образными швами, проведенными через толщу указанных мышц.
8. Под семенным канатиком сшивается апоневроз наружной косой мышцы живота.	8. Восстановление пахового канала путем сшивания латерального и медиального листков апоневроза наружной косой мышцы узловыми швами над семенным канатиком.

Как видно из таблицы 4, одинаковыми признаками прототипа и изобретения (подчеркнуты) являются:

— традиционный передний паховый доступ;

— пластика задней стенки с использованием полипропиленовой сетки.

Отличительными признаками прототипа и изобретения являются:

— наложение кисетного шва на шейку грыжевого мешка во всех случаях паховых грыж, кроме скользящих;

— трансплантат подготавливают по форме пространства между пупартовой связкой с латеральной стороны, объединенным сухожилием внутренней косой и поперечной мышц с медиальной стороны; нижним краем внутренней косой и поперечной мышц с верхней стороны с учетом величины угла указанного пространства в области лобкового бугорка. В одних случаях он может быть острым, а в других ближе к прямому;

— для семенного канатика верхняя часть трансплантата делается вертикальный разрез длиной 1,5-2 см с выкраиванием округлого отверстия;

— трансплантат вначале фиксируют к пупартовой связке узловыми швами, отступя от края протеза на 1.5 см. При этом край протеза уходит в щелевидное пространство между паховой связкой и поперечной фасцией; протез ниже выкроенного отверстия укладывают под семенной канатик. На прорез в верхней части сетки накладывают два узловых шва; медиальный край протеза укладывают под объединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц живота и фиксируют к нему П-образными швами. В нижнем углу протез фиксируют к надкостнице лобкового бугорка также П-образным швом; верхний край протеза подводят под край внутренней косой и поперечной мышц и фиксируют П-образными швами, проведенными через толщу указанных мышц;

— восстановление пахового канала путем сшивания латерального и медиального листков апоневроза наружной косой мышцы узловыми швами над семенным канатиком.

Применение в клинике разработанного нами варианта пластики пахового канала позволит значительно снизить рецидив заболевания, проводить раннюю активизацию больного, что очень важно в профилактике тромбоэмболических осложнений у герниатрических больных, значительно сократит сроки пребывания больных в стационаре и тем самым уменьшит затраты на лечение больных.

1. Егиев В.Н., Чижов Д.В. Использование двухслойной перфорированной пластины политетрафторэтилена при лечении паховой грыжи. // Хирургия, 2003. — №4, с.23.

2. Емельянов С.И., Протасов А.В., Руктенбург Г.М. Эндохирургия паховых и бедренных грыж. // Санкт-Петербург, Фолиант. — 2000. — с.156-160.

3. Чижов Д.В., Шурыгин С.П., Воскресенский П.К., Филаткина Н.В. Пластика пахового канала по Лихтенштейну и ее модификации. // Герниология. — 2004. — №1. — с.43-51.

4. Шевченко Ю.А., Харнас С.С., Егоров А.В., Бекшоков А.С. Выбор метода пластики передней брюшной стенки при паховой грыже. // Анналы хирургии. — 2003. — №1 — с.20.

5. Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л. Особенности ведения операционной раны после аллогерниопластики. // Анналы хирургии. — 2003. — №2. — с.77-80.

6. Шулутко А.М., Эль-Саяд А.Х., Данилов А.И. Результаты пластики «без натяжения» по методике Лихтенштейна у больных с паховыми грыжами. // Анналы хирургии, 2003. — №2. — с.74-77.

7. Харнас С.С., Егоров А.В., Бекшоков А.С. Опыт лечения паховой грыжи с помощью полипропиленового эндопротеза. // Материалы 1 Международной конференции «Современные методы герниопластики и абдоминопластики с применением полимерных имплантатов», Москва. — 2003. — с.111-112.

8. Gilberf A.I. Sutulereless repair of inguinal hernia. // Am.J.Surg. — 1991. — V.163 — P.331.

9. Rutkov J.M., Robbins A.W. The mesh plug technigul for recurrent groin herniorrhophy: a nine year experience of 407 repairs. // Surgery. — 1998. Nov. — V.124 (5), 124 (5), р.844-847.

10. Kux M. Einsatz von Prothesen bei Leisten-bruch-reparationen. // Chir. Gastroenterol. 1993. — V9. — p.350.

11. Lichtenstein I.L. Herniorrhaphy: A personal Expierence with 6321 cases/ // Am.l. Surg. — 1987. — V.153. p.553-559.

12. Lichtenstein I.L., Shulman A.G., Amid P.K. Twenty guestions about hernioplasty. // Am. Surg. L991. — v.57 — p.730-733 (прототип)

Способ герниопластики при паховых грыжах, включающий пластику задней стенки пахового канала полипропиленовой сеткой, отличающийся тем, что готовят трансплантат по форме пространства между пупартовой связкой, объединенным сухожилием внутренней косой и поперечной мышц живота, нижним краем внутренней косой и поперечной мышц живота с учетом угла в области лобкового бугорка, превышающий размеры упомянутого пространства по периметру на 1,5-2 см, выкраивают в трансплантате круглое отверстие с вертикальным разрезом для семенного канатика; далее трансплантат фиксируют П-образными швами сначала к пупартовой связке, отступя от края трансплантата и укладывая его в щелевидное пространство между пупартовой связкой и поперечной фасцией, затем к объединенному сухожилию внутренней косой и поперечной мышц живота после подведения трансплантата под него, после чего край трансплантата подводят под край внутренней косой и поперечной мышц живота и фиксируют к нему через толщу указанных мышц; затем восстанавливают переднюю стенку пахового канала путем ушивания листков апоневроза наружной косой мышцы живота узловыми швами.

источник

Дата публикации: 11.04.2018 2018-04-11

Статья просмотрена: 545 раз

Кухарев Д. Ю., Сверчинская А. А., Вечёра Е. А., Стукачев И. Н., Барсуков Е. А., Сечко В. В., Байгачёв Д. И., Новикова Е. А. Сравнение видов герниопластики паховой грыжи // Молодой ученый. — 2018. — №15. — С. 166-167. — URL https://moluch.ru/archive/201/49297/ (дата обращения: 01.05.2019).

Паховая грыжа является одним из самых распространенных хирургических заболеваний. Среди всех наружных брюшных грыж она составляет до 70–80 %. От 4 до 6 % и более всех операций в хирургических отделениях проводятся по поводу паховых грыж.

С незапамятных времен это столь частое заболевание интересовало хирургов всего мира, так как оно приводит к значительному снижению работоспособности человека, а иногда и к тяжелым осложнениям. Паховые грыжи многообразны, и знание их особенностей для оперирующего хирурга обязательно для выбора методики операции.

Сегодня привычно смотреть на оперативное лечение всех форм паховых грыж как на простую, давно разрешенную главу хирургии, однако проблема во многом еще не решена, а потому заслуживает более серьезного внимания. Об актуальности данной проблемы говорят частота производимых герниопластик (в мире ежегодно 20 миллионов), количество методик оперативного лечения паховых грыж (более 400), высокий процент рецидивов и осложнений.

Ключевые слова: паховая грыжа, методы герниопластики, отдаленные результаты.

Целью работы являлся сравнительный анализ методов традиционной и лапароскопической герниопластики, изучение результатов проведенных операций.

Изучено 200 случаев оперативного вмешательства пациентов, находившихся на лечении в УЗ «5-я городская клиническая больница» по поводупаховой грыжи в 2017 году. При изучении результатов оперативного лечения пациентов выявлено, что93 % составили мужчины, что можно объяснить особенностями строения у них пахового канала, а также большими физическими нагрузками. Средний возраст мужчин составил 59 лет. Женщины составили 7 % оперативных вмешательств (средний возраст — 53 года). Из 200 пациентов с паховой грыжи, косая грыжа была диагностирована в 113 случаях, прямая — 87. Существует несколько способов герниопластики: традиционные и лапароскопические. Также выделяют «натяжные» методы, при которых используются местные ткани, окружающие паховые промежуток (Бассини, Жирара, Жирара-Спасокукоцкого), и «ненатяжные» — с использованием синтетических заплат или эндопротезов (Лихтенштейн). В зависимости от того, какая стенка пахового канала укрепляется, выделяют пластику передней стенки (Мартынова, Жирара, Жирара-Спасокукоцкого) и пластику задней стенки (Бассини).

Выявлено, что из традиционных методов (92,2 %) в 59 % был использован метод по Бассини, в 20,6 % — по Постемскому, в 6,7 % — по Лихтенштейну. Также использовались методы по Жирару — Спасокукоцкому, Шолдайсу, аутогерниопластика Десарта (5,9 %). Лапароскопическая герниопластика использовалась только в 7,8 % случаев.

Основными достоинствами «традиционных» методов герниопластики являются: относительная простота выполнения, выполнение под местной или спинальной анестезией, меньшая стоимость операции. Недостатками являются высокий риск рецидивов (так как большинство методов являются натяжными), высокий риск осложнений, длительные послеоперационные боли.

Лапароскопические операции при паховых грыжах являются одним из наиболее бурно развивающимся направлением герниопластики. В наше время все больше организаций здравоохранения внедряют данный метод в лечение патологии пахового канала. При лапароскопической герниопластики имеется возможность обзорной лапароскопии органов брюшной полости до оперативного вмешательства для выявления сочетанной патологии, определения оптимального объема и методики герниопластики. Также к достоинствам следует отнести малоинвазивность, безнатяжную технологию операцию, малую частоту рецидивов и осложнений. В послеоперационном периоде отмечается меньшая вероятность возникновения хронической боли. При лапароскопическом методе возможно выполнение герниопластики с обеих сторон одномоментно без дополнительного доступа, что является наилучшим вариантом для пациентов с двусторонними паховыми грыжами. Также следует отметить высокоэстетичность метода, сокращение времени госпитализации и общих сроков нетрудоспособности пациентов.

Для оценки ближайших и отдаленных результатов оперативного лечения пациенты группы наблюдения были опрошены по поводу своего состояния в послеоперационный период. Выяснилось, что у пациентов, которым проводилась герниопластика открытым методом, наблюдались длительные послеоперационные боли, которые продолжались от 2-х недель до 6 месяцев (одна из пациенток чувствует дискомфорт спустя 1,5 года после операции). Рецидивов не наблюдалось.

Пациенты, которым был применен лапароскопический метод, отмечали незначительное присутствие боли в послеоперационном периоде. Рецидивов также не наблюдалось.

По вербальной описательной шкале боли (Verbal Descriptor Scale) у пациентов, перенесших открытые операции, наблюдалась боль от слабой до сильной, что соответствует 2–6 баллам. После выполненных лапароскопических операций прооперированные пациенты либо вообще не ощущали боль, либо характер ее был умеренный.

Вербальная описательная шкала оценки боли

источник