Оперативное вмешательство в работу позвоночника – очень серьезный процесс. Прежде чем направить «под нож», врачи стараются сделать все возможное, чтобы излечить заболевание консервативным путем.
В ход идут медикаменты, физиопроцедуры и прочие щадящие методы. Да и успешная операция еще не говорит о том, что пациент раз и навсегда забудет о грыже, которая так долго его мучила.
Такое неприятное послеоперационное явление, как спайкообразование, в разной мере сопутствует любой операции. Насколько сильно проявятся после удаления межпозвонковой грыжи спайки и рубцы, зависит от конкретного пациента и мастерства оперирующего врача.
Негативные последствия от хирургического вмешательства встречаются довольно часто. Не всегда это происходит сразу, порой проходит какое-то время, прежде чем появляются болевой синдром и дискомфорт в движении.
Вмешательство в работу позвоночника травмирует его в любом случае, и пораженный сегмент перестает активно участвовать в работе.
Если дело касается продольных связок позвоночника, которые расположены спереди и сзади, то после операционного воздействия они начинают расти.
Процесс этот связан с тем, что защитные силы организма стараются поддержать свою «крепость», дополнительно усиливая пораженную часть. Такая же ситуация происходит при любом костном переломе. Спайки выполняют соединительную роль.
Организм защищается, а позвоночный канал вновь становится узким из-за нароста, и оболочка спинного мозга отправляет болевые сигналы в центр. Боль возобновляется, пациент страдает и идет на прием к курирующему врачу.
Операция, как и сама грыжа позвоночника , разделяет работу позвоночника на «до» и «после». Он перестает работать так же четко и безоговорочно, как во времена, предшествующие появлению грыжи и тем более операции.
Поэтому после хирургического вмешательства любая физическая нагрузка и резкие неловкие движения могут стать причиной возвращения болезненных ощущений. К повторному обращению к врачам могут привести и полученные травмы.
Среди причин возвращения в медицинский кабинет – встречающиеся не так часто индивидуальные изменения:
- особенности ткани, соединяющей прооперированный участок;
- структура межпозвоночных дисков.
Процесс роста спаек должен наблюдать лечащий врач. Именно специалист назначит своевременную помощь и определит, чем и как лечить, чтобы избежать последствий, которые могут в еще большей степени навредить пациенту.
Пациент, в свою очередь, должен проходить дополнительные обследования организма, ведь выявление осложнений на ранней стадии поможет ему решить проблему без дополнительных вмешательств хирурга.
Есть несколько способов проведения анализов для исследования места удаления грыжи. Для этого используются:
УЗИ для работы с грыжами позвоночника используется крайне редко в связи с плохим изображением краев больной области. Рентген отлично справляется со случаями травматического появления грыжи, с его помощью определяют наличие переломов и трещин и исключают другие причины возникновения боли.
Использование только КТ часто бывает недостаточно информативно, потому что это исследование не дает точных картинок тканей. Поэтому его сочетают с миелографией (это рентген с вводом в позвоночный канал контрастного вещества для более четкой картины заболевания).
Этот способ уступил место более безопасному для пациента обследованию – МРТ. Используется магнитная томография намного чаще, так как именно с ее помощью возможно выявить осложнения не только костной, но и мягких тканей, причем спустя разные сроки.
Кроме появления рубцов и спаек после операции по удалению грыжи, могут проявиться и другие неприятные последствия, такие как:
- изменение работы органов малого таза;
- вторичный стеноз позвоночника ;
- инфекции и воспаления в спинном мозге (эпидурит);
- менингит с гноем;
- остеохондроз и его усугубление ;
- спондилит и остеомиелит ;
- парез стопы (мышечная слабость в стопах);
- повторная грыжа.
Если часть этих проблем можно решить с помощью медикаментозного лечения и специальных процедур в физиокабинете, то рецидив грыжи можно удалить только путем еще одной операции.
Врачи рекомендуют сразу после хирургического вмешательства пройти специальную терапию, способную уменьшить проявление спаек после удаления послеоперационной грыжи, в которую включаются:
Если осложнения уже наступили, убрать их можно только путем повторной операции.
Приглашаю на мои бесплатные онлайн мастер-классы:
Дополнительная полезная информация:
Больше полезных материалов смотрите в моих социальных сетях:
Информация в статьях предназначена исключительно для общего ознакомления и не должна использоваться для самодиагностики проблем со здоровьем или в лечебных целях. Эта статья не является заменой для медицинской консультации у врача (невролог, терапевт). Пожалуйста, обратитесь сначала к врачу, чтобы точно знать причину вашей проблемы со здоровьем.
Я буду Вам очень признательна, если Вы нажмете на одну из кнопочек
и поделитесь этим материалом с Вашими друзьями 🙂
источник
Межпозвоночная грыжа поясничного отдела — одно из наиболее распространенных осложнений остеохондроза, которое характеризуется выпячиванием межпозвоночного диска между телами позвонков в области поясницы. Устранить это нарушение при помощи консервативной терапии удается далеко не всегда, поэтому нередко врачи рекомендуют пациентам избавиться от грыжи при помощи хирургического вмешательства.
Как и любая другая операция, данная процедура сопровождается высоким риском развития осложнений. Последствия удаления грыжи поясничного отдела позвоночника могут быть крайне тяжелыми, но почти все они поддаются лечению при условии своевременного обращения к специалистам.
Осложнения, возникающие после операции по удалению грыжи позвоночника, делятся на ранние и поздние. К первым относят гнойно-септические процессы, возникающие в тканях позвоночного столба и окружающих его участках через короткое время после проведения хирургического вмешательства (эпидурит, остеомиелит, нагноение швов). В число поздних осложнений операции включают рецидивы межпозвоночной грыжи, дегенеративно-дистрофические патологии (артроз) и появление спаек.
В ходе удаления межпозвоночной грыжи в области поясницы происходит нарушение целостности тканей, окружающих позвоночник.
По мере их восстановления на поврежденной зоне могут возникать рубцы и спайки, состоящие из соединительной ткани.
Трансформированные участки уже не могут выполнять свои функции должным образом, поэтому при образовании спаечных процессов возникают различные нарушения в работе опорно-двигательной системы.
Возникшие после удаления грыжи рубцы могут также сильно сдавливать нервные окончания, что нередко вызывает боль в ноге и пояснице и чувство онемения в нижних конечностях.
Из-за образования спаек после удаления межпозвоночной грыжи и сдавливания нервных корешков может нарушаться деятельность органов малого таза. Это приводит к недержанию мочи и кала, потере чувствительности во время опорожнения кишечника и мочевого пузыря, к уменьшению или увеличению частоты мочеиспусканий.
К числу наиболее тяжелых осложнений, возникающих после операции на межпозвоночной грыже, относят эпидурит — воспалительный процесс в эпидуральном пространстве, которое располагается между твердой оболочкой спинного мозга и надкостницей позвонков.
При остром течении заболевания в этой области образуется гнойный экссудат, что чаще всего обусловлено проникновением инфекции в позвоночный столб.
В этом случае характерные симптомы патологии проявляются уже в первые недели после операции. У пациента сильно болит спина, немеют конечности, повышается температура тела.
Эпидурит может развиваться также на фоне рубцово-спаечного процесса. При этом патология будет иметь вялое течение, и болезненные ощущения в позвоночнике проявятся не в первые месяцы после операции, а намного позже — через 1-1,5 года. В наиболее тяжелых случаях эпидурит приводит к нарушению двигательных функций и инвалидности.
Повреждение тканей позвоночника в процессе удаления грыжи поясничного отдела и образование спаек приводит к нарушению питания позвоночного столба и развитию глубоких дегенеративно-дистрофических процессов, вызывающих артроз позвоночника. Это заболевание характеризуется изнашиванием хрящевой ткани, расположенной между позвонками, появлением сильных болей в позвоночнике, ограничением двигательной активности.
Остеомиелит, сопровождающийся воспалением костных тканей позвоночного столба, возникает при проникновении инфекции в твердые ткани позвоночника, что может быть обусловлено несоблюдением правил асептики и антисептики во время операции, снижением иммунитета и распространением инфекционных агентов в организме вместе с лимфой и кровью.
При отсутствии лечения остеомиелит приводит к разрушению и смещению позвонков (чаще всего в области дисков l4-l5), инвалидизации пациента.
В запущенных случаях заболевание становится причиной летального исхода.
Лечение осложнений, возникших после удаления грыжи позвоночника, чаще всего проводится консервативным путем. При этом рекомендуется начать терапию как можно раньше, чтобы не допустить прогрессирования патологий и возникновения новых заболеваний.
Подходящую схему лечения назначает нейрохирург, оперировавший пациента. При этом врач основывается на данных внешнего осмотра, МРТ и рентгенографии позвоночника.
Комплексное медикаментозное лечение последствий хирургического вмешательства включает в себя применение препаратов, направленных на устранение болей в спине и конечностях, нормализацию двигательной активности, снятие воспалительного процесса и отечности тканей.
Используются следующие группы лекарственных средств:
- антибиотики (при присоединении инфекции) — Гентамицин, Кларитромицин;
- противовоспалительные средства — Кеторол, Ибупрофен, Диклофенак;
- мышечные релаксанты — Тизанидин;
- хондропротекторы — Артра, Ферматрон.
источник
Осложнения после операций на позвоночнике при удалении межпозвонковых протрузий и грыж межпозвонкового диска многообразны.
Ситуация настолько неоднозначна, что мы считаем, что вылечить межпозвонковую грыжу без операции намного проще и дешевле, чем лечить послеоперационные осложнения и развившиеся на их фоне рецидивы межпозвонковых грыж. Например, справиться с парезом стопы до проведения оперативного лечения нам удается в 95% случаев, а случае пареза стопы после операции восстановить потерянные функции удается лишь в 42% случаев.
ВОЗ рекомендует обращаться к оперативному лечению не более 1% всех пациентов с остеохондрозом. В нашей стране ведется активная пропаганда оперативного лечения межпозвонковых грыж при любых размерах межпозвонковых грыж. Даже идет активная пропаганда лазерного лечения протрузий межпозвонковых грыж, хотя данный метод может быть использован только при малых протрузиях межпозвонкового диска (до 4 мм), при этом умалчивается о том, что осложнения и рецидивы после этой операции ничуть не меньше, чем при полостных операциях. Следует отметить, что лазерные технологии ассоциируются у большинства населения с передовыми методиками лечения, поэтому реклама данного метода лечения значительно повышает процент инвалидов с вертеброгенной патологией.
К осложнениям после операций на межпозвонковых грыжах относятся:
В заключение предлагаем вам ознакомиться с историей болезни нашего пациента Суворова А. С., где в результате двух курсов лечения и ежедневного выполнения пациентом специально разработанной гимнастики нам удалось за 5 месяцев уменьшить межпозвонковую грыжу с 10 мм до 3 мм и добиться полного выздоровления пациента.
Протокол МР — томографического исследования пояснично-крестцового отдела позвоночника
Ф.И.О., возраст больного: Суворов А.С., 1951 г.р. Дата исследования: 07.11.07 Контрастное усиление: б/к Изображения Tl, Т2 — взвешенные Плоскость среза: сагиттальная, аксиальная.
На серии МР-томограмм пояснично-крестцового отдела позвоночника на уровне Thl2-S4 имеется изменение статики в виде\’ спрямления поясничного лордоза. Отмечается снижение интенсивности сигнала на Т2-взвешенных изображениях от дисков всего исследованного уровня (соответствует сниженной гидратации), диск L5-S1 резко уплощен, деформирован. Замыкательные пластины тел позвонков утолщены, деформированы.
Имеется задняя центрально-левосторонняя грыжа диска L4-5 до 10 мм с сужением корешковых отверстий больше слева, с деформацией дурального мешка, с воздействием на элементы ‘конского хвоста’.
Имеется задняя полукольцевая протрузия диска L5-S1 3 мм с формированием дисково-остеофитного комплекса, с сужением корешковых отверстий, без существенной деформации дурального мешка.
Высота тел позвонков не изменена. В структуре тел позвонков L4, L5, S1 — перихондральные дегенеративно-воспалительные изменения. Имеется обызвествление передней продольной связки с формированием множественных ‘клювовидных мостиков’.
Со стороны терминальных отделов спинного мозга очаговых изменений не выявлено.
Заключение: МР-картина нарушения статики,
деформирующего спондилеза, остеохондроза пояснично-
крестцового отдела позвоночника, грыжа диска L4-5,
протрузия диска L5-S1.
Врач: к.м.н. Аверкиева Е.В.
Зав. отд. д.м.н. Воронцов А. В.
Протокол МР — томографического исследования пояснично-крестцового отдела позвоночника
Ф.И.О., возраст больного: Суворов А.С, 1951 г.р.
Дата исследования: 28.04.08
Контрастное усиление: б/к
Изображения Tl, T2 — взвешенные ;
Плоскость среза: сагиттальная, аксиальная.
На серии МР-томограмм пояснично-крестцового отдела позвоночника на уровне Thl2-S4\’имеется изменение статики в виде спрямления поясничного лордоза. Отмечается снижение интенсивности сигнала на Т2-взвешенных изображениях от дисков всего исследованного уровня (соответствует сниженной гидратации), диски L4-5, L5-S1 уплощены, деформированы. Замыкательные пластины тел позвонков утолщены, деформированы.
Имеется задняя протрузия диска L4-5 3 мм с умеренным сужением корешковых отверстий, с умеренной деформацией дурального мешка.
Имеется задняя полукольцевая протрузия диска L5-S1 3 мм с формированием дисково-остеофитного комплекса, с сужением корешковых отверстий, без существенной деформации дурального мешка.
Высота тел позвонков не изменена. В структуре тел позвонков L4, L5, S1 — перихондральные дегенеративно-воспалительные изменения. Имеется обызвествление передней продольной связки с формированием множественных ‘клювовидных мостиков’.
Со стороны терминальных отделов спинного мозга очаговых изменений не выявлено.
Заключение: МР-картина нарушения статики,
деформирующего спондилеза, остеохондроза пояснично-
крестцового отдела позвоночника, протрузии дисков L4-5,
L5-S1. По сравнению с исследованием от 2007 г.-
положительная динамика.
Врач: к.м.н. Аверкиева Е.В.
Врач: к.м.н. Владимирова В.П.
Подведем итоги.
1. Неоперативное, адекватное лечение протрузий и грыж межпозвонковой грыжи является единственным методом для восстановления здоровья пациента.
2. Оперативное лечение должно иметь строгие показания, т.к. проведение операции без достаточных показаний приводит к инвалидизации населения.
3. Оперативное лечение применяется только для предотвращения осложнений межпозвонковой грыжи, связанных со сдавлением структур спинного мозга. При этом сама операция может привести к еще более выраженным осложнениям.
4. Операция не затрагивает механизмов образования межпозвонковых грыж и не должна применяться для лечения межпозвонковых грыж. Операции должны применять только для предотвращения осложнений.
5. Современные технологии лечения межпозвонковых грыж, применяемые в наших Клиниках позволяет добиться полного выздоровления пациента в 62-95% случаев в зависимости от размера межпозвонковой грыжи и величины позвоночного канала пациента
Генеральный директор сети Клиник здорового позвоночника ‘СТАЙЕР’, доктор медицины Богомолова Наталия Александровна
Размещение материалов статьи возможно только с письменного разрешения Администрации и со ссылкой на данную страницу сайта. Справки по телефону в Москве: 7451803
Предлагаем Вам ознакомиться со статьей профессора Данилова И.М. ,который занимается лечением межпозвонковых грыж в Киеве. Мы полностью согласны со всеми словами автора.
Проблема послеоперационных осложнений и рецидивов грыж межпозвонкового диска возрастает с каждой сделанной операцией на позвоночнике. И с каждым днем данная ситуация будет только усугубляться, до тех пор пока не будет найден альтернативный метод, устраняющий патогенетическую причину дегенерации межпозвонкового диска. Я верю, что в будущем эта основная задача вертебрологии будет успешно решена, а хирургия будет использоваться лишь в исключительных случаях.
Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника или, проще говоря, остеохондроз не только поражает все большее количество взрослого населения нашей планеты, но и значительно молодеет. На сегодняшний день диагноз ‹‹грыжа межпозвонкового диска›› у детей в возрасте 12 — 17 лет уже мало кого удивит. Остеохондроз в возрасте 8 лет так же ‹‹привычен››, как и сколиоз. Врачи, имеющие отношения к вертебрологии, прекрасно осознают всю серьезность последствий столь стремительного роста данной патологии. Представьте, к примеру, такую ситуацию. Девушка в возрасте 17 лет была прооперирована по поводу грыжи межпозвонкового диска в поясничном отделе позвоночника. Практически через месяц у неё снова рецидив грыжи межпозвонкового диска и необходима повторная операция. Но ведь ей предстоит ещё в будущем испытать материнское счастье. Вопрос в том испытает ли она это счастье после двух операций на позвоночнике? Скажете надуманно и слишком утрированно? Нет, к сожалению, абсолютно реально и это всего лишь один из многих примеров.
На фото №1 МРТ — грыжа межпозвонкового диска L4 — L5 пролабирует сзади на 10мм. Индекс канала на уровне L4 — 0.58. Состояние до оперативного вмешательства.
На фото № 2 МРТ — рецидив грыжи межпозвонкового диска после оперативного вмешательства.
Даже при визуальном сравнении данных снимков МРТ явно отмечается ухудшение. И как факт бессмысленность и даже вред от проведенной операции. Но не спешите обвинять в некомпетентности хирурга, проводившего данную операцию. В действительности, оперировал первоклассный специалист, спасший не одну сотню человеческих жизней. И оперировал он по абсолютным показаниям. Дело в том, что грыжа межпозвонкового диска таких размеров в значительной степени ставило под вопрос вообще возможность будущего материнства для данной пациентки. И не только материнства, но и собственного здоровья. Сама операция прошла успешно, пациентка на протяжении месяца чувствовала себя хорошо, режим соблюдала. Обострение произошло внезапно под утро. Контрольное МРТ подтвердило рецидив. Хотя на самом деле эту внезапность можно было легко спрогнозировать: выраженные дегенеративные изменения в сегменте L4 — L5 при значительной его высоте, нестабильность, нарушение биомеханики и т.д. Конечно, в оправдание можно сказать, что медицина наука экспериментальная, да и от ошибок никто не застрахован. Но ошибиться раз — это случайность, два — совпадение, а три — это уже закономерность.
На фото № 3 МРТ — рецидив грыжи межпозвонкового диска L4 — L5. После трех операций! Можете себе представить, каково было состояние этого ещё молодого мужчины, когда он узнал, что надо делать четвертую операцию.
На фото № 4 МРТ — рецидив грыжи межпозвонкового диска L4 — L5. После четырех операций! Можете даже не представлять, это действительно ужасно.
На фото № 5 МРТ — отчетливо видно, к чему может привести порой искреннее желание врача помочь больному. Желание-то, конечно искреннее, а вот тактика неверная. Дело в том, что любая операция, направленная на удаление грыжи межпозвонкового диска, устраняет лишь следствие дегенеративно-дистрофического процесса. Но способствует более быстрому прогрессированию самого процесса в целом. Так как биомеханические нарушения, развивающиеся вследствие дегенерации, не устраняются и продолжают прогрессировать, плюс послеоперационные рубцы, спайки и т.д. Конечно, можно использовать ортопедические методы оперативного лечения, которые предусматривают полное (тотальное) удаление дегенерирующего межпозвонкового диска и последующее его замещение имплантатом. Естественно, после такой операции, рецидива грыжи межпозвонкового диска просто не может быть, так как нет и самого диска. Но нет и подвижности в данном сегменте. А значит, нарушается работа мышц и связок, причём не только в этом сегменте, а во всем позвоночнике. И как факт биомеханические нарушения усугубляются ещё больше.
На фото 6 МРТ — протрузия межпозвонкового диска С6-С7 . Состояние до оперативного вмешательства.
На фото 7 МРТ — отмечается состояние после проведенной дискэктомии С6-С7 и переднем межтеловом спондилодезе на данном уровне. И как факт — выпрямление лордоза, протрузии в сегментах С4-С5 , С5-С6 с экскавацией дурального мешка, стенозом позвоночного канала и блокадой ликворных путей. Состояние данной больной после операции не улучшилось, а в течение года значительно ухудшилось. При визуальном сравнении этих снимков наблюдается значительное прогрессирование не только дегенерации, но и биомеханических нарушений. Напрашивается простой вопрос: ‘Для чего было делать эту операцию, если протрузия была незначительна, а дооперационные жалобы больной были больше сосудистого характера?’ Если бы данная больная получила адекватное лечение у невропатолога, а не хирургическое лечение, то сейчас её здоровье было бы намного лучше. Да и будущее не вызывало опасений.
И всё-таки это не означает, что хирургия позвоночника нехорошее занятие. Вовсе не так. Эта отрасль медицины очень важна и нужна. Просто любые методы лечения имеют свои показания и противопоказания. Ведь довольно часто в руках врача находится не только здоровье человека, доверившегося ему, но и вся дальнейшая судьба данного пациента. А порой и сама жизнь зависит от человеческих и профессиональных качеств специалиста, взявшего на себя ответственность за чужие судьбы. И очень важно, чтобы в минуты принятия решения, врач руководствовался дальнейшим здоровьем своего пациента, а не своими меркантильными интересами. Это не просто красивые слова, это реалии жизни. С одной стороны есть замечательные люди прекрасные хирурги, которые никогда не возьмут в руки скальпель без сто процентных показаний к операции. С другой стороны, к сожалению, достаточно и тех, кто в первую очередь думает о собственном благосостоянии, а не о будущем своего пациента. По этой простой причине и делается масса необоснованных операций, которые в значительной мере инвалидизируют доверившихся таким врачам пациентов.
Одно дело, когда грыжа межпозвонкового диска достигает достаточных размеров и в значительной мере сдавливает дуральный мешок или имеет латеральный, фораминальный выпад и создает компрессию спинномозгового корешка. После того как были испробованы все возможные и доступные консервативные методы и лечебного эффекта не наступило, тогда да, операция необходима. Тем более если диагностирована секвестрированная грыжа межпозвонкового диска, да ещё с миграцией секвестра или с разрывом задней продольной связки, то тут уж и вопросов быть не может. Дело в том, что наличие значительных размеров грыжевого выпячивания (с эскавацией дурального мешка) или же секвестра в спинномозговом канале, даже без выраженного болевого синдрома весьма нежелательно. Так как данные нарушения вызывают различные воспалительные, спаечные процессы, а также отрицательно влияют на ликвородинамику. Что в свою очередь способствует развитию различных аутоиммунных и инфекционных поражений центральной нервной системы. Дело в том, что при блокаде ликворных путей в позвоночнике, возникают ликвородинамические нарушения и головного мозга, и, естественно, различные застойные и воспалительные процессы. Что в свою очередь способствует нарушению компартментализации иммунного ответа. То есть, таким образом, нарушается иммунологическая привилегированность головного мозга. А наличие в спинномозговом канале фрагментов межпозвонкового диска (грыжа межпозвонкового диска) естественно способствует возникновению порочного круга взаимно подкрепляющихся иммунопатологических процессов. Таким образом, дегенеративно-дистрофическая патология позвоночника является многогранной. С одной стороны остеохондроз позвоночника способствует прогрессированию (не исключено, и возникновению) аутоиммунных и хронических инфекционных болезней ЦНС. С другой стороны, при этом заболевании развиваются синдромы, включающие в себя как болевые симптомы, так и различные проявления радикулопатии и миелопатии. Все эти вертеброгенные заболевания нервной системы довольно сложны в лечебном плане, поэтому часто и приводят к инвалидизации больных.
И совершенно другое дело, когда назначают оперативное лечение при наличии незначительных протрузий, для профилактики грыжеобразования (или же просто деньги закончились?). Даже не задумываясь, к чему может привести такая ‘забота’.
На фото № 8 МРТ — сглаженность лордоза, незначительные компенсированные протрузии С3-С6.. Состояние до оперативного вмешательства.
На фото № 9 МРТ — последствия после дискэктомии с межтеловым спондилодезом в сегменте С5 — С6 и травмой спинного мозга на данном уровне хирургической фрезой. Если до операции у данной пациентки были незначительные вертебробазилярные нарушения, то после … Естественно, хирургическая травма спинного мозга это трагическая случайность, ведь от ошибок никто не застрахован. Но вот проведение самой операции было необоснованным.
На фото № 10 МРТ — Состояние через 11 месяцев после дискэктомии с межтеловым спондилодезом в сегменте С4 — С5. Также наблюдается постхирургическая травма спинного мозга на данном уровне, стеноз позвоночного канала и кифоз вместо лордоза.
На фото № 11 МРТ — Состояние через 23 месяца после дискэктомии с межтеловым спондилодезом в сегменте С4 — С5. Усугубление стеноза (абсолютный стеноз), спондилолистез С2 — С3, секвестрированная грыжа межпозвонкового диска С5 — С6 .
О состоянии пациента, пожалуй, не стоит рассказывать и так понятно, хотя до операции ему обещали долгие годы счастливой здоровой жизни. Во время операции грыжу межпозвонкового диска убрали (дооперационных снимков нет) но все остальное и основное (дегенерация выше и ниже лежащих межпозвонковых дисков, стеноз, кифоз), то есть биомеханические нарушения, так и остались. И, несмотря на то, что отдаленные последствия этой операции легко прогнозировались и полученный результат, как факт, абсолютно закономерен, подобные операции как делались, так и делаются. И, пожалуй, самое печальное, что и будут делаться. Основная проблема вертебрологии, пожалуй, заключается в чрезмерном консерватизме и самоуверенности (читай безответственности) некоторых представителей данной науки. Почему-то считается, что дегенеративно-дистрофический процесс обратного развития не имеет, и что грыжи межпозвонкового диска устраняются исключительно оперативным путём.
источник
НА ПОЯСНИЧНОМ УРОВНЕ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ГРЫЖИ МЕЖПОЗВОНКОВОГО ДИСКА
Актуальность. Рубцово-спаечный эпидурит (РСЭ) в нейрохирургической практике на сегодняшний день остается широко распространенным явлением. Количество рецидивов болевого корешкового синдрома после удаления грыж межпозвонковых дисков (МПД) на поясничном уровне не сокращается и достигает 5 — 20%. Анализ этой тяжелой категории больных показал, что около 1/3 рецидивов связаны с повторной секвестрацией элементов пульпозного ядра, а у оставшихся 2/3 больных корешковые боли возникали за счет формирования грубого рубцово-спаечного процесса в зоне проведенной операции, получившего название рубцово-спаечного эпидурита (РСЭ) или эпидурального фиброза [ЭФ] (частота встречаемости РСЭ в структуре прочих причин так называемого «синдрома неудачно проведенной операции» [failed back surgery syndrome] достигает 8 — 70%).
Дефиниция. Послеоперационный РСЭ — полиэтиологичный и мультифакторный патологический процесс, в результате которого в послеоперационном периоде формируется ЭФ вокруг дурального мешка и сосудисто-нервных образований позвоночного канала.
Патогенез. Причины чрезмерного образования соединительной (фиброзной) ткани в эпидуральном пространстве после оперативного вмешательства до конца еще не изучены. Считается, что основной причиной развития послеоперационного РСЭ является взаимодействие компонентов разрушенного МПД, обладающих антигенной природой, с иммунной системой, которая запускает механизмы антиген-зависимой реакции, приводящей к развитию рубцово-спаечного процесса (на фоне хронического воспаления в нервных корешках, оболочках спинного мозга, эпидуральной клетчатке). Немаловажное значение имеет и локальное расстройство крово- и ликворообращения, которое приводит к нарушению питания и накоплению продуктов распада. Все это в комплексе и обуславливает развитие хронического воспаления и замещение органоспецифических компонентов фиброзной тканью. [ . ] Остается дискуссионным вопрос о связи между выраженностью ЭФ и методом дискэктомии.
Клиника. Для раннего послеоперационного периода не характерно наличие болевого синдрома, обусловленного развитием ЭФ, и лишь через 2 — 18 месяцев после проведенной дискэктомии отмечается ухудшение качества жизни пациентов вследствие стойкого болевого синдрома, обусловленного фиброзными изменениями в эпидуральном пространстве. Наиболее распространенной жалобой больного с [компрессионным] РСЭ (осложнившимся стенозом позвоночного канала поясничной локализации), является хронически-ремиттирующая боль в пояснице разной степени выраженности, которая чаще носит непостоянный характер (у многих больных продолжительность болевого синдрома к моменту поступления в стационар составляет более 3 месяцев), с иррадиацией в одну или обе ноги, при этом часто больные отмечают ощущение прохождения электрического тока по ноге [нейропатический компонент боли] (следует помнить, что послеоперационный РСЭ зачастую является одной из предпосылок формирования стенозирующего процесса позвоночного и/или корешкового(ых) каналов). Боли преимущественно постурального характера, сопровождающиеся дизестезиями и парастезиями (иногда с дерматомным распространением), чувством жара или холода. У некоторых больных отмечаются молниеносные стреляющие боли в ногах, преходящая кратковременная слабость в них. Со временем присоединяется синдром односторонней или двусторонней перемежающейся хромоты. Постоянно определяется ограничение подвижности позвоночника, особенно в утренние часы. Больные не могут спать в положении лежа на животе. Рефлекторно-миотонические реакции при рубцово-спаечном процессе обычно слабо выражены, грубые нарушения сухожильных рефлексов отсутствуют, симптом Ласега слабоположительный или отрицательный. Однако определяются симптомы повышенной чувствительности пораженных корешков: симптом «звонка», симптом «кашлевого толчка». Асимметричные гипотрофии мышц, гипорефлексия, гипестезия полирадикулярного или псевдополиневритического типа появляются через несколько лет от начала заболевания. При локальном РСЭ с компрессией корешка наблюдается монорадикулярный синдром, который трудно отличить от такового при латеральной грыже диска. В поздней стадии заболевания изредка отмечается недержание мочи и кала при физическом напряжении.
Диагностика. Для верификации послеоперационного РСЭ основными диагностическими методами являются: [ 1 ] клинико-неврологическое обследование, включающие анамнестические данные и местный статус, и [ 2 ] нейровизуализационные методы. Наиболее востребованным и информативным методом визуализации служит магнитно-резонансная томография (МРТ), результативность которой увеличивается при использовании контраста (препараты Магневист, Gd-DTPA), что позволяет достоверно отличить послеоперационный РСЭ от рецидива грыжи МПД (по следующим критериям: рубцовая ткань контрастируется через 6 — 10 минут, а грыжа МПД — через 30 — 45 минут, к тому же интенсивность контрастирования намного меньше по сравнению с рубцовой тканью). Не менее информативны [ 3 ] электрофизиологические методы исследования (соматосенсорные вызванные потенциалы, электронейромиография, тепловидение). Благодаря последним работам удалось определить некоторые иммунологические параметры, являющиеся факторами риска развития РСЭ у пациентов. К ним относятся высокие концентрации интерлейкина-1, ФНО (фактора некроза опухоли), повышенное содержание ТФР (трансформирующего фактора роста) и сывороточных IgM и IgА, наличие IgM и IgА, сенсибилизации к хондроитинсульфату
Лечение. Несмотря на довольно большое количество методов лечения ЭФ после микродискэктомий, большинство авторов отмечают присущую им всем недостаточную клиническую эффективность (ЭФ — это неблагоприятное осложнение, трудно поддающееся как консервативным, так и хирургическим способам лечения). В общей схеме лечения в качестве базиса необходимо использовать общие принципы терапии вертеброгенной патологии, включающие комплексность и этапность лечебных воздействий, их патогенетическую направленность, щадящий характер, учет индивидуальных особенностей пациента (нестероидные противовоспалительные средства, эпидуральное введение глюкокортикостероидов [хороший краткосрочный эффект, но без стойкого длительного эффекта], физиотерапевтическое лечение [амплипульс, магнитотерапия, электрофорез с карипазимом] и др.). По мнению ряда авторов, наибольшего успеха можно добиться при подведении лекарственных средств непосредственно к патологическому очагу. Существует методика чрескожного или эпидурального адгезиолизиса, которая представляет собой механическое устранение рубцово-спаечной ткани в эпидуральном пространстве с последующим введением лекарственных средств. Данная техника позволяет добиться более выраженного и стойкого устранения болевого синдрома.
Отсутствие эффекта консервативной терапии заставляет прибегать к повторным оперативным вмешательствам, целью которых является разделение спаек и сращений, декомпрессия спинного мозга и нервных корешков. Существуют различные методики — от малоинвазивных с использованием лазера, видеоассистенции и эпидуроскопов до расширенной ламинэктомии в сочетании с фасетэктомией.
Обратите внимание! Тактика послеоперационных реабилитационных мероприятий должна быть выработана еще до операции. Как показывает опыт, неправильный выбор хирургом операционного доступа, способа и объема хирургического вмешательства и, главное, методов профилактики РСЭ является главной причиной неудовлетворительных результатов операции. Также условием успешного реабилитационного процесса является проведение дифференциальной диагностики между РСЭ и рецидивом грыжи МПД.
Профилактика. Существующие методы профилактики ЭФ являются недостаточно изученными. Ряд авторов указывают на то, что достижение снижения частоты развития послеоперационного РСЭ при малоинвазивных вмешательствах возможно при применении гелевых материалов и изолирующих мембран, различных методиках операции с сохранением желтой связки, интраоперационном орошении нервных образований стероидными и нестероидными противовоспалительными препаратами. В последние несколько лет появились публикации о профилактике ЭФ следующим образом: пораженный корешок и дуральный мешок в зоне хирургической травмы окутывают жиром, инъецированным раствором метилпреднизолона.
Литература:
статья «Профилактика и лечение послеоперационного рубцово-спаечного эпидурита» Д.М. Завьялов, А.В. Перетечиков; ФГКУ «1469-й Военно-морской клинический госпиталь» МО России, Североморск, Россия (журнал «Вопросы нейрохирургии» №6, 2016) [читать];
статья «Современные представления об эпидуральном фиброзе (обзор литературы)» Животенко А.П., Сороковиков В.А., Кошкарёва З.В., Негреева М.Б., Потапов В.Э., Горбунов А.В.; ФГБНУ «Иркутский научный центр хирургии и травматологии»; Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования — филиал ФГБОУ «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России (журнал «Acta biomedica scientifica», №6, 2017) [читать];
статья «Механизмы развития эпидурального фиброза и методы профилактики (обзор литературы)» Назаров А.С., Орлов А.Ю.; РНХИ им. проф. А.Л. Поленова — филиал НМИЦ им. В.А. Алмазова, Санкт-Петербург (Российский нейрохирургический журнал им. проф. А.Л. Поленова, №1, 2018) [читать];
статья «Послеоперационный рубцово-спаечный эпидурит (обзор литературы)» К.Ц. Эрдынеев, В.А. Сороковиков, С.Н. Ларионов; Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии СО РАМН (Иркутск); Иркутский государственный институт усовершенствования врачей; Иркутская областная детская клиническая больница (журнал «Бюллетень ВСНЦ СО РАМН» №1, 2011) [читать];
статья «Использование ЭНМГ-показателей для выбора тактики лечения больных с послеоперационным рубцово-спаечным эпидуритом» Е.Г. Ипполитова, О.В. Скляренко; ГУ НЦ реконструктивной и восстановительной хирургии ВСНЦ СО РАМН, Иркутск (журнал «Бюллетень ВСНЦ СО РАМН» №4, 2008) [читать];
статья «Иммунологические параметры ликвора при формировании эпидурального фиброза в поясничном отделе позвоночника» П.Г. Грузин, В.А. Сороковиков; ГУЗ «Иркутская государственная областная детская клиническая больница; Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии СО РАМН (Иркутск); ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития РФ (журнал «Бюллетень ВСНЦ СО РАМН» №4, 2012) [читать];
статья «Клиника, дифференциальная диагностика и патогенез развития компрессионного рубцово-спаечного эпидурита в послеоперационном периоде после удаления грыжи дисков поясничного отдела позвоночника» Кардаш А.М., Черновский В.И., Васильев С.В., Козинский А.В., Васильева Е.Л.; Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького; Донецкое областное клиническое территориально-медицинское объединение (Международный неврологический журнал, №2, 2011) [читать]
источник
Как показывает практический опыт, 1/5 часть из общего количества пациентов при таком диагнозе нуждается в хирургическом лечении. Практически 50% из числа всех существующих вмешательств на позвоночнике выполняются именно по поводу удаления межпозвонковых грыж. Например, в США ежегодно оперируют 200-300 тыс. человек, у которых диагностирована неблагополучная клиническая картина в структурах позвоночных дисков.
Но даже при успешно проведенных манипуляциях, у части пациентов (примерно у 25%) остается или через какое-то время рецидивирует корешковый синдром, сохраняются или возникают неврологические и двигательные расстройства. Клиническое обследование больных, которые попали в группу людей с неудовлетворительными результатами, установило, что причинами синдрома неудачно прооперированного позвоночника по большей мере являются:
- рецидивы грыжеообразования на том же уровне (8%);
- сужение позвоночного канала из-за экзостозов и артроза межпозвоночных суставов (4,5%);
- появление грыжи на смежном с прооперированным сегментом диске (3,5%);
- образование патологических рубцов и спаек в позвоночном канале (3%);
- рубцово-спаечных образований в нервных корешках (3%)
- постоперационные псевдоменингоцеле и спинально-эпидуральные гематомы (1%).
Зоны, куда может отдаваться болевой синдром.
Как можно проследить, особенную тревогу вызывают рецидивы заболевания в том же месте, где производилась резекция грыжевой ткани. И довольно часто – это следствие допущенных ошибок и неточностей в ходе реабилитационного периода, игнорирование в отдаленные сроки требований и ограничений, касающихся повседневного образа жизни. Кто после качественной реабилитации продолжил восстановление в санатории, меньше остальных рискуют столкнуться с последствиями. Поэтому этот факт нужно принять к сведению всем пациентам, поскольку закрепление достигнутых функциональных результатов сразу по окончании основной реабилитационной программы играет далеко не второстепенную роль.
По поводу осложнений на форум часто приходят письма, где пациенты винят в их появлении нейрохирургов, которые плохо сделали операцию. Непосредственно хирургия в разы реже становится виновницей неблагополучного прогноза. Современные нейрохирургические технологии сегодня великолепно продуманы от создания безопасного доступа до ультраточной визуализации, они отлично изучены, освоены и отточены до мелочей спинальными хирургами.
Отечественные клиники не имеют отлаженной системой реабилитации. Поэтому во многих наших больницах, соотношение последствий оперативного вмешательства и неграмотного послеоперационного восстановления примерно равное – 50/50. Люди, прооперированные, к примеру, в России, на жизнь после операции жалуются слишком часто, ее качество не всегда такое, о котором мечтали пациенты. Эффективность операций в целом по России – 80%.
От врача зависит 99% успеха лечения.
Поэтому лучше проходить операцию, чтобы гарантировано не стать жертвой неквалифицированных действий горе-хирурга, в ведущих зарубежных странах по хирургии позвоночника и опорно-двигательного аппарата (в Чехии, Германии, Израиле). Даже самые сложные в техническом плане манипуляции здесь вам проведут «чисто», безукоризненность ответственной процедуры обеспечена на 98%-100%.
Очень значимо и реабилитационное пособие получить качественно и в полном объеме, а вот эту часть лечебного процесса могут предоставить уже далеко не все зарубежные страны-лидеры. Нигде, кроме Чехии, программа операции по удалению грыжи позвоночника не учитывает нормальный курс реабилитационной терапии. Кроме того, стоимость полноценной чешской программы высокопрофессионального комплексного лечения в 2-3 раза ниже, чем цена в Германии и Израиле только на одну услугу врача-хирурга. Прогнозы на благополучный послеоперационный исход в Чехии – 95%-100%.
Мы не будем перечислять все пункты инструкции, она вам известна, поскольку всегда выдается на руки при выписке из стационара. Но вот о некоторых неосвещенных в выданной инструкции требованиях, о чем чаще всего на форумах спрашивают пациенты, считаем нужным осведомить. Итак, два самых распространенных вопроса: разрешена ли баня после операции и когда можно заниматься сексом?
- Где-то можно вычитать, что баня – это самое то против спаечно-рубцового процесса после удаления позвоночной грыжи. Внимание! Этот факт не имеет клинических подтверждений. Более того, в баню ходить запрещено после операции минимум 6 месяцев, а еще лучше год. Температурные процедуры, это стимуляторы метаболизма и нормализации функций организма и если имеется хотя бы малый признак внутреннего или наружного воспаления в зоне операционного поля, они же могут так же интенсивно и простимулировать прогрессирование воспалительной реакции. Парная способна вызвать отек операционной раны, расхождение «свежих» швов. А это – благоприятная среда для попадания патогенных бактерий и развития гнойно-инфекционного патогенеза.
- Что касается секса, его следует ненадолго исключить. Обычно врачи не советуют возобновлять половую активность как минимум 14 дней со дня вмешательства. И даже с этого момента, пока вы окончательно не восстановитесь, сексуальный контакт должен быть максимально безопасным. Вы должны быть пассивным партнером. Чтобы не причинить травму прооперированной части хребта, секс допускается щадящего типа, не отличающийся высоким напряжением. Правило отсутствия избыточной нагрузки на позвоночник, в частности на пояснично-крестцовый отдел (чаще грыжи удаляют именно в этом сегменте), должно соблюдаться примерно 6 месяцев.
Важно! Чтобы добиться полноценного восстановления качества жизни и избежать последствий, соблюдайте в строгости все противопоказания и показания, которые изложены в памятке, выданной вам при выписке из хирургического стационара. И непременно продолжите восстановление в реабилитационном центре. Стандартный срок обязательной реабилитации при условии положительной динамики составляет 3 месяца.
В первую очередь любое оперативное вмешательство, выполняемое при грыже позвоночника, преследует декомпрессию нервных структур, чтобы избавить пациента от неврологического дефицита и мучительной боли в спине и конечностях. Если чувствительность не возобновилась, а боли не устранены, можно говорить либо об остаточных симптомах, либо о последствиях. Болевой синдром в районе раны в ранний период наблюдается практически у всех, как нормальная реакция организма на операционную травму. Когда шов хорошо заживет, что обычно происходит в течение 3-7 дней, локальные болезненные признаки ликвидируются.
Грыжа поясничного отдела.
Постоперационным осложнением считается рецидив грыжи, встречаемость – 11,5% случаев из 100%. Произойти он может как в прооперированном сегменте (8%), так и на совершенно других сегментарных уровнях (3,5%). Полных гарантий, что грыжевое выпячивание не возникнет в ближнем или отдаленном будущем, вам не даст ни один оперирующий хирург, даже самый успешный. Однако можно максимально обезопасить себя от очередного формирования злополучного процесса в дисках позвоночника. И от пациента здесь очень многое зависит!
Вы должны четко понимать, что полноценная медреабилитация после процедуры удаления существенно сокращает вероятность повторного возвращения патологии, в связи с чем не должны отступать ни на шаг от предложенной реабилитологом и хирургом индивидуальной программы послеоперационного лечения. По максимуму предупредить данное последствие помогают интенсивные физические методы – ЛФК, физиотерапия, строго дозированный режим физической активности и пр.
Техника операции на видео:
Кроме того, человек должен знать, когда можно садиться, так как преждевременная отмена запрета на положение «сидя» – нередкая причина развития повторных деформаций хрящевых структур диска. Обычно запрещается сидеть 4-6 недель, но продолжительность сроков должен устанавливать в любом случае врач. Также вы обязаны носить корсет для позвоночника, который поможет быстрее восстановиться проблемному отделу и внести свою лепту в профилактику последствий. А вот относительно того, как долго ортопедическое устройство придется использовать, тоже определяется сугубо компетентным специалистом с учетом клинических данных по динамике восстановления.
Кто-то восстанавливается согласно плану – через 3 месяца, а кому-то может понадобиться и увеличить длительность восстановительного периода еще на несколько месяцев. Сроки напрямую зависят от индивидуальных особенностей организма к функциональному восстановлению, дооперационного состояния больного, объема и сложности проведенной операции. Но и после выздоровления делайте регулярно зарядку и соблюдайте все меры предосторожности. Не подвергайте себя недопустимым нагрузкам, так как даже поднятие тяжеловесного предмета способно вернуть заболевание.
Этот комплекс выполняется как до, так и после операции. Но с согласия врача.
Остаточные боли могут еще какой-то период сохраняться, особенно у людей, поступивших в лечебное учреждение изначально с серьезными вертеброгенными нарушениями, которые прогрессировали слишком продолжительное время. По мере восстановления нервной ткани и мышечных структур неприятные симптомы, не устранившиеся сразу после вмешательства, постепенно будут утихать. Но примите к сведению, что сами по себе, без надлежащего послеоперационного лечения, они не только не пройдут, но и могут приобрести стойкую хроническую форму, иногда с необратимым характером.
Будьте бдительны! Если вас беспокоит боль после удаления грыжи, нужна консультация нейрохирурга! Не пытайтесь связываться с онлайн-докторами через интернет, они вам ничем не помогут, так как не имеют ни малейшего представления об особенностях вашего клинического случая, нюансах хирургического вмешательства, специфике вашего восстановления.
Все хотят получить ответ на наиболее волнующий вопрос: опасна ли операция по поводу грыжи позвоночника? Абсолютно у каждого оперативного метода лечения есть риски возможного развития осложнений. В нашем случае опасность операции тоже не исключается, и в доминирующем количестве она состоит в появлении рецидива, который решается повторным вмешательством. Безусловно, особенное значение еще играет качество интраоперационного сеанса, но, как правило, в преуспевающих клиниках операция проходит благополучно.
Уважаемый доктор Антон Епифанов, один из немногих в русскоязычной среде подробно объясняет опасность операций на позвоночнике, за что ему большая благодарность:
Какими могут быть интраоперационные последствия? Преимущественно они связаны с ранением нерва или твердой мозговой оболочки спинного мозга.- Первое осложнение будет проявляться болями и нарушением чувствительности в ногах или руках, в зависимости от места нахождения травмированного нерва. Если нервная структура повреждена сильно, прогноз на ее восстановление, к сожалению, неутешительный.
- При повреждении твердой спинномозговой оболочки, если хирург своевременно обнаружил причиненный дефект, он его ушьет. В противном случае будет вытекать спинномозговая жидкость. Нарушенная циркуляция ликвора вызовет проблемы с внутричерепным давлением и, как следствие, пациент будет испытывать сильные головные боли. Твердая оболочка может зажить самостоятельно, примерно за 2 недели.
Негативные реакции бывают и послеоперационными, ранние и поздние:
- К ранним осложнениям относят гнойно-септические процессы, в числе которых эпидурит, остеомиелит, нагноение шва, пневмония. Кроме того, в группу ранних постоперационных последствий входят тромбоз глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболия легких.
- Поздние негативные реакции – это повторные рецидивы, вторичные дегенеративно-дистрофические патологии. Сюда же входят грубые рубцово-спаечные разрастания, которые в свою очередь сдавливают нервные образования, что, как и при межпозвоночных грыжах, проявляется болевым синдромом и/или парестезиями, распространяющимися по ходу защемленного нерва.
Если операция проходила на образцовом уровне, соблюдены все профилактические меры и безупречно выполняются врачебные рекомендации, вероятность возникновения любых последствий сводится к самому предельному минимуму.
источник