Современные подходы к лечению грыж

Многие годы безуспешно боретесь с БОЛЯМИ в СУСТАВАХ?

Глава Института: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить суставы принимая каждый день средство за 147 рублей.

Поясничный отдел позвоночника состоит из 5-ти позвонков, между которыми находятся межпозвоночные диски. Крестцовый отдел представлен одной костью, крестцом. Последний поясничный позвонок также соединяется с крестцом диском. Соответственно, грыжи могут возникать на любом из перечисленных уровней, но чаще всего страдает хрящевая ткань между 4-тым и 5-тым поясничным позвонком, а также между 5-тым поясничными 1-вым крестцовым.

Грыжа пояснично-крестцового отдела позвоночника встречается чаще всего, так как именно на этот отдел позвоночного столба приходятся максимальные нагрузки. Грыжа представляет собой выпячивание внутренней части межпозвоночного диска (пульпозного ядра), которое возникает вследствие дегенеративно-дистрофических изменений в хрящевой ткани и разрыва фиброзной капсулы диска. Это осложнение такого заболевания, как остеохондроз, хотя редко могут встречаться травматические грыжи дисков.

Для лечения суставов наши читатели успешно используют Артрейд. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Пояснично-крестцовая грыжа – это опасное заболевание, так как выпячивание может оказывать давление на спинной мозг, если грыжа образуется на уровне 1-го-3-го поясничного позвонка, или на пучок нервных волокон внутри и снаружи канала позвоночника, если выпячивание появилось на уровне 4-го поясничного-1-го крестцового позвонка (так как на этом уровне спинной мозг внутри канала отсутствует).

Причин образования межпозвоночных грыж несколько. Как правило, они появляются вследствие такого дегенеративно-дистрофического процесса, как остеохондроз. Долгое время это заболевание считалось обычными возрастными изменениями, но в последние несколько лет заболеваемость остеохондрозом значительно возросла среди людей молодого возраста и даже подростков. Это доказывает, что дело не только в возрасте. Большую роль играют факторы, которые способствуют нарушению обменных процессов и питания хрящевой ткани дисков, а также постоянные перегрузки определенных сегментов позвоночника.

Факторы риска развития межпозвоночной грыжи:

• условия труда, когда на поясничный отдел приходятся постоянные нагрузки, которые и вызывают микротравмы внутри хрящевой ткани и дегенерацию дисков, например, работа грузчиком, садовником, длительное пребывание в одной позе (офисные работники);
• травмы позвоночника;
• врожденные и приобретенные заболевания опорно-двигательного аппарата;
• искривления позвоночника;
• избыточная масса тела;
• плохое развитие мышц спины;
• обменные и эндокринологические заболевания.

Важно помнить! Описанные факторы риска не означают, что у их владельцев обязательно образуется межпозвонковая грыжа, но, чем больше таких негативных влияний, тем больше шанс заболеть. Поэтому люди, которые входят в группу риска, должны предпринимать меры профилактики, чтобы предупредить патологию.

Признаки межпозвонковой грыжи зависят, в первую очередь от ее размера, уровня возникновения и вида (в зависимости от локализации).

Выделяют несколько разновидностей выпячивания диска относительно окружности позвоночника:

1. Заднебоковые. Это самые опасные и клинически значимые виды образований, так как выпячивание направлено внутрь позвоночного канала (медиальная), что может привести к сдавлению ткани спинного мозга. Также грыжа может быть повернута в сторону спинномозговых корешков (фораминальная и парамедианная) и вызывать их воспаление, раздражение или компрессию с соответствующими последствиями.
2. Латеральные, или боковые. В этом случае грыжевой мешок пролабирует в сторону от позвоночного столба. Такая грыжа не опасна, она может вызывать симптомы только в случае достижения больших размеров.
3. Вентральные. Диагностируются, когда выпячивание находится спереди от позвоночника. Этот вид грыж никогда не вызывает патологических симптомов и не представляет особого клинического интереса, как правило, диагностируется случайно при обследовании по другому поводу.
4. Распространенные. В этом случае выпячивание происходит по всему периметру диска. Оно может быть циркулярным, когда диск выдавливается равномерно, или диффузным, когда происходит его неравномерное пролабирование. И в первом, и во втором случае грыжа представляет серьезную проблему и опасность для здоровья, так как часто вызывает компрессию структур нервной системы.

В зависимости от размеров, грыжи пояснично-крестцового отдела можно классифицировать следующим образом:

• маленькие (1-5 мм), которые требуют в основном амбулаторного консервативного лечения, ЛФК, возможно, применения вытяжения позвоночника;
• средние (6-8 мм), лечит их амбулаторно, операция не показана;
• большие (9-12 мм), которые стараются лечить консервативно, но операция может быть назначена при симптомах сдавления спинного мозга или развитии синдрома конского хвоста;
• гигантские (более 12 мм), лечение оперативное, консервативная терапия может применяться только при наличии противопоказаний к хирургической коррекции.

Как правило, заболевание развивается постепенно, на протяжении нескольких лет. Симптомы патологии появляются в том случае, если выпячивание вызывает раздражение, воспаление или компрессию нервных корешков, которые выходят из канала позвоночника, или сдавливается ткань спинного мозга.

Основной симптом, который указывает на пояснично-крестцовую грыжу, это боль. Боль в пояснице может иметь несколько вариантов:

1. Люмбалгия – это хронические болевые ощущения в нижней части спины низкой или средней интенсивности. Появляются или обостряются в случае перегрузки позвоночника, неуклюжих движений.
2. Люмбаго – это острая боль, которая возникает внезапно в области поясницы в виде прострела, ее интенсивность очень высокая. Боль заставляет человека застыть в том движении, в котором он находится, когда боль настигла его, и не позволяет разогнуться. Длится несколько минут, затем сменяется люмбалгией.
3. Люмбоишалгия. Этот болевой синдром характеризируется, кроме типичной люмбалгии, распространением болевых ощущений по ходу седалищного нерва (задняя поверхность ягодицы и бедра). Может быть как односторонней, так и возникать сразу в двух ногах.

Параллельно с болевым синдромом пациенты ощущают скованность в пояснице, ограничение амплитуды движений, мышечное напряжение в этой зоне, может возникать хруст или щелчки при движениях в позвоночнике.

О поражении спинного мозга или нервных окончаний свидетельствуют такие симптомы:

• снижение мышечной силы в нижних конечностях;
• парез стопы;
• нарушение чувствительности кожи ног;
• мышечная атрофия нижних конечностей (можно заметить похудение мышц);
• различные нарушения работы тазовых органов (задержка или недержание мочи, кала);
• эректильная дисфункция у мужчин, потеря чувствительности половых органов у женщин;
• при сдавлении спинного мозга может возникать паралич ног (нижний парапарез).

Если грыжа находится на уровне 3-го поясничного-1-го крестцового позвонка, то может сдавливаться пучок нервных волокон, которые отходят от спинного мозга, так как на этом уровне спинной мозг уже отсутствует. В таком случае развивается синдром конского хвоста. Эти нервы обеспечивают чувствительную и двигательную иннервацию нижним конечностям и органам малого таза. Эта функция страдает при компрессии конского хвоста.

В каждом случае грыжа позвоночника требует детальной диагностики, ведь существует еще несколько десятков заболеваний, которые могут проявляться схожими признаками. А также уточнение локализации, вида выпячивания, его размеров играет важную роль в составлении программы лечения.

• неврологическое обследование,
• стандартный набор лабораторных анализов,
• рентгенография позвоночника,
• МРТ или КТ пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Лечение пояснично-крестцовой грыжи может быть консервативным и хирургическим. Как правило, на ранней стадии болезни успех консервативной терапии очень высокий и достигает 90%, но только при условии соблюдения всех врачебных рекомендаций. Применяют такие методики:

• медикаментозная терапия (анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, миорелаксанты, противоотечные, хондропротекторы, витамины группы В, препараты для нормализации микроциркуляции);
• специальные комплексы лечебных упражнений (ЛФК)
• блокады позвоночника с местными анестетиками, кортикостероидными гормонами для купирования острой боли;
• вытяжение позвоночника;
• кинезиотерапия;
• массаж;
• физиотерапевтические процедуры;
• санаторно-курортное лечение.

В случае неэффективности консервативной терапии на протяжении 6-ти месяцев, наличия постоянной сильной боли, при угрозе сдавления спинного мозга или наличии такового приступают к хирургическому лечению грыжи.

Существует очень много методик оперативного вмешательства на позвоночнике по поводу грыжи, в частности, современные и малоинвазивные. Выбор необходимой процедуры делает врач-специалист, исходя из индивидуальной ситуации каждого пациента.

Важно отметить, что, несмотря на современные технологии и методики операций, хирургическое лечение грыжи позвоночника – это всегда большой риск, кроме того, в таких случаях необходима длительная реабилитация, от которой зависит половина успеха. Поэтому лучше пытаться избавиться от проблемы консервативными методами, которые, кроме лечебного эффекта, имеют еще и профилактический.

Моя спина.ру © 2012—2019. Копирование материалов возможно только с указанием ссылки на этот сайт.
ВНИМАНИЕ! Вся информация на этом сайте является лишь справочной или популярной. Диагностика и назначение лекарств требуют знания истории болезни и обследования врачом. Поэтому мы настоятельно рекомендуем по вопросам лечения и диагностики обращаться к врачу, а не заниматься самолечением. Пользовательское соглашениеРекламодателям

Прочность позвоночника, а также возможность смягчать удары на позвонки во время ходьбы обеспечивают позвоночные диски. Многие болезни позвоночника способствуют разрушению дисков, что в итоге приводит к грыжам.

Межпозвоночная грыжа – это результат смещения ядра диска позвонка с разрывом фиброзной ткани кольца. Особенно часто такие проблемы возникают в поясничном отделе позвоночника.

Большинство людей в мире ощущают боли в поясничном отделе, сопряженные с грыжами дисков. Это в основном люди работоспособного возраста. Встречаются грыжи и у детей, как врожденная патология. Пожилые люди болеют реже.

Факторы, провоцирующие образование грыж:

1.Различные травмы спины (например, в результате падения, либо ударов);

2.Поднятие тяжестей, во время которых нагрузка приходилась на спину, а не на ноги;

3.Ожирение, так как лишний вес дополнительно нагружает поясничный отдел позвоночника, провоцируя неадекватные нагрузки на него;

4.Гиподинамия и сидячий образ жизни (это своего рода болезнь офисных работников);

5.Сильный поворот тела, возникающий часто при выполнении определенных гимнастических упражнений, особенно у спортсменов;

При доминировании одного или нескольких неблагоприятных факторов развивается поясничная грыжа, которая, выпячиваясь в сторону и назад, начинает резко сдавливать корешок спинного мозга, провоцируя воспалительные процессы. Это сопровождается отеком и болью.

Боль. Это самый первый и главный диагностический признак. При незначительном сдавливании корешков спинного мозга, когда грыжа имеет небольшие размеры, появляются периодические тупые боли в области поясницы. Они могут усиливаться при длительном сидячем положении тела, а также могут возникать при кашле или чихании. Любая физическая нагрузка (даже незначительная) способна также провоцировать болевой синдром.

При значительном росте поясничной грыжи возникают «стреляющие» боли, которые человек порой не может вынести. Могут неметь ноги, а также кожа на ногах. Сильные боли вынуждают напрягать спинные мышцы, что не дает возможности полностью разогнуть спину.

Нарушение осанки в данный период – это характерный признак увеличения грыжи в размерах. Защемление нервных путей — серьезный повод срочно обратиться к врачу за помощью. Поэтому при кратковременном появлении онемения нижних конечностей, болях в поясничном отделе, усиливающихся при движении, спазмах в ягодичной области, онемении позвоночного отдела в нижних отделах спины, а также при дисфункциях органов таза, требуется срочно начать курс лечения!

Врач, сопоставляя все данные по заболеванию, должен поставить окончательный диагноз. К сожалению, есть ряд болезней, которые в той или иной степени похожи по клинической картине, а именно:

1.Переломы позвоночника;

6.Гинекологическая, неврологическая, почечная, сосудистая и иная смежная патология.

Для лечения грыж применяют инъекции стероидов. Они вводятся в определенные точки спины при помощи шприца. Короткие курсы инъекций помогают преодолеть болевой синдром.

Также для лечения применяется препарат Мовалис, который уменьшает силу боли на 50% уже через 1 час после введения. Этапный метод назначения позволяет уменьшить риск побочных явлений и осложнений.

Первоначально проводят внутримышечную инъекцию одной ампулы в день в течение 6 дней, а потом переходят на таблетки курсом двадцать дней — согласно предписанию врача. Эффективность лечения увеличивается при комбинировании Мовалиса с мочегонными, расслабляющими мышцы и сосудистыми препаратами.

Для лечения суставов наши читатели успешно используют Артрейд. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

При небольших грыжах, которые не сопровождаются сильнейшими болями, можно восстановить подвижность позвоночника при помощи лечебной гимнастики.

Именно лечебная физкультура способна помочь раздвинуть позвонки, увеличив расстояние между ними. Это способствует уменьшению грыжи в размерах.

Однако начинать самостоятельные упражнения не стоит без консультации специалиста по ЛФК. Именно он сможет вам помочь определить курс занятий и уровень адекватной нагрузки на больной позвоночник.

Комплекс упражнений довольно прост и понятен. Главная задача – это отсутствие болевого синдрома при выполнении упражнений. Во время ЛФК повышается активность мышц, что благотворно влияет на иммунитет. Во время тренировки мышц, помимо укрепления позвоночного столба, происходит восстановление его функций, а именно: амортизации, гибкости и подвижности.

Среди физиотерапевтических методов лечения поясничных грыж выделяют:

• подводный массаж;
• тепловые процедуры;
• электрофорез;
• иглорефлексотерапия.

Самым популярным методом лечения является электрофорез, при котором воздействие токов на больную область способствует положительным результатам. Лекарство при помощи токов доставляется непосредственно к источнику проблемы. Это помогает не только ликвидировать болевые ощущения, но и восстановить утраченные функции позвоночника. Одним из лекарств, вводимых при помощи электрофореза, является Карипазим.

При неэффективности консервативного лечения, частых обострениях, сильных и интенсивных болевых синдромах, а также при серьезных неврологических патологиях требуется уже хирургическое лечение.

Современные методы отличаются щадящими технологиями, благодаря которым не удаляется весь позвоночный диск, а только корректируется. Эти операции обычно длятся всего около 30 минут и проводятся в амбулаторных условиях под местной анестезией. Такие процедуры не сопровождаются разрезами, а ограничиваются одним или двумя проколами кожи, а весь процесс операции хирург наблюдает с экрана монитора.

Среди современных методов выделяют микродискэктомию и нуклеопластику. Суть данных операций заключается в том, что проводится частичное удаление диска с целью ликвидировать давление на нервные корешки.

При микродискэктомии удаляется небольшая доля межпозвоночного диска с помощью инструментов микрохирургии, а при нуклеопластике разрушение диска проводят специальными электродами, обеспечивающими формирование канала. При этом давление внутри диска понижается, и грыжа втягивается назад.

Чтобы не доводить свой позвоночник до операционного стола, необходимо исключить все факторы, которые могут вызвать рост межпозвоночных грыж в поясничном отделе. Правильное питание, адекватные нагрузки на позвоночник — это именно то, что поможет вам минимизировать риски возникновения ненужных патологий дисков.

Если вы уже столкнулись с симптомами на ранних стадиях, следует незамедлительно обратиться к специалисту по лечению позвоночника (например, к вертебрологу), который проведет все необходимые диагностические процедуры и назначит вам подходящее лечение. Будьте здоровы!

Вылечить артроз без лекарств? Это возможно!

Получите бесплатно книгу «Пошаговый план восстановления подвижности коленных и тазобедренных суставов при артрозе» и начинайте выздоравливать без дорогого лечения и операций!

Позвоночная грыжа, лечение которой представляет собой не слишком сложный, но достаточно продолжительный процесс, болезнь достаточно распространенная. Справиться с ней можно, но при этом очень важно вовремя ее диагностировать. В этом случае лечение позвоночных грыж проходит при минимальных «потерях» для больного. Некоторые люди отдают предпочтение различным народным методам лечения, полагая, что они помогут в выздоровлении.

Действительно, достаточно часто народные методы лечения позволяют снять болевой синдром, но достаточно ли они действенны, чтобы пытаться обойтись без вмешательства специалиста? Этот вопрос не такой простой, как кажется, поэтому его стоит рассмотреть подробнее.

В принципе, большинство заболеваний позвоночника предполагают почти идентичное лечение. Правда, в последнее время появился ряд новых методов лечения, достаточно высокотехнологичных и в чем-то неожиданных, но эффективность их остается спорной, о чем мы и расскажем дальше. Сейчас же нас интересует классическая схема консервативного лечения.

Итак, как лечить позвоночную грыжу, если мы хотим обойтись без операции?

В первую очередь мы должны обеспечить больному постельный режим на два-три дня. После этого можно будет перейти к режиму ограниченной активности и постепенно, по мере выздоровления, возвращаться к активной жизни. Но поскольку в острый период течения болезни просто пассивного лежания на кровати явно недостаточно, чтобы устранить болевые ощущения, нужно прибегнуть к помощи медикаментов.

Медикаментозное лечение позвоночной грыжи предполагает использование в первую очередь нестероидных противовоспалительных препаратов. Именно они позволяют снять воспаление и уменьшить отек. Благодаря этому уменьшается компрессия нервных окончаний, в результате ослабевает болевой синдром. В этом случае препараты могут использоваться в разной форме — как в виде уколов, так и в таблетках. При этом лечение позвоночной грыжи уколами применяется в том случае, когда боли очень сильны, практически — невыносимы. В такой ситуации могут также использоваться обезболивающие препараты, при этом применяются они чаще всего в виде блокад. Это достаточно эффективный и действенный метод, который позволяет на достаточно продолжительное время избавить больного от болевых ощущений. Иначе говоря, лечение позвоночной грыжи уколами применяется только в самых сложных ситуациях.

Есть только одно «но» — нестероидные противовоспалительные препараты не лучшим образом сказываются на работе желудочно-кишечного тракта. Таково их побочное действие при продолжительном применении, поэтому нужно соизмерять пользу от них с предполагаемыми негативными последствиями. В то же время, когда обсуждаются препараты для лечения позвоночной грыжи, то практически всегда имеются ввиду именно нестероидные противовоспалительные препараты.

Но вот, приходит тот момент, когда боль удается взять под контроль или полностью устранить. Многие считают, что на этом лечение закончено и можно возвращаться к обычной активной жизни. Но это в корне не верно, потому что именно с этого момента следует рассматривать ра

зличные методы лечения позвоночной грыжи, поскольку все, что делалось до этого момента — просто попытки облегчить жизнь больному.

Наиболее распространенным методом в такой ситуации являются упражнения для лечения межпозвоночной грыжи и массаж. Это достаточно старый и хорошо отработанный метод, который давно доказал свою действенность. Ведь поскольку мы рассматриваем диагноз «позвоночная грыжа», лечение без операции должно быть комплексным и обязательно включать современные методики:

• ХИЛТ лазер (существенно уменьшает грыжу)
• Электрофорез карипазима (курс на 30 дней)
• Лазеротерапия МЛС
• Хивамат (боль проходит за 2 сеанса)

Суть здесь вот в чем — понятно, что сама грыжа уже никуда не денется, организму нужно к ней адаптироваться, выработать новые двигательные стереотипы и т. д. Да, есть шанс, что она со временем рассосется, но такое происходит далеко не всегда и не у всех. Именно для того, чтобы помочь организму быстрее приспособиться , применяются специальные упражнения и массаж. Они позволяют привести в тонус ослабленные мышцы и расслабить переутомленные мышцы, которые были сведены спазмом. В результате нормализуется работа мышечного корсета и связочного аппарата спины, что позволяет предотвратить возникновение новых протрузий и грыж межпозвонковых дисков.

Народные методы лечения позвоночной грыжи, при всем своем разнообразии, обычно предполагают банальное прогревание пораженного отдела позвоночника. Это действительно помогает на некоторое время ослабить болевой синдром благодаря улучшению кровообращения. Но у этих методов есть сразу несколько недостатков.

Начнем с того, что самыми распространенными диагнозами являются позвоночная грыжа поясничного и шейного отдела, лечение которых и является самым сложным. Большинство предлагаемых народной медициной способов устранения боли предполагает лечение поясничного отдела позвоночника, поскольку именно там чаще всего возникают грыжи. Но вот для шейной грыжи эти методы не слишком применимы, поскольку шею прогреть в нужной степени достаточно сложно, в то же время это не всегда дает ожидаемый результат.

Другая проблема в том, что улучшение кровообращения лишь временное, и есть риск, что через некоторое время после прогревания ситуация только ухудшится, поскольку увеличится отек. С такой проблемой приходилось сталкиваться людям, которые пытались вылечиться, распариваясь, например, в бане.

Именно поэтому самостоятельное лечение грыжи межпозвоночного диска — занятие неблагодарное и очень рискованное. Потому перед тем, как применять народные методы лечения позвоночной грыжи — обязательно посоветуйтесь с врачом.

Хорошим вариантом будет найти санаторий, лечение позвоночной грыжи у которого является основным профилем деятельности. В таких организациях обычно есть толковые и достаточно опытные специалисты, которые действительно смогут вам помочь. При этом санатории обычно оперируют всеми существующими и апробированными методами лечения, так что эффект практически всегда соответствует ожиданиям. Правда, в этом случае стоимость лечения позвоночной грыжи будет достаточно высокой, так что далеко не всем такое удовольствие доступно.

Другой крайностью, которая также не отличается низкой ценой, является лечение позвоночной грыжи в Китае. Стоит обратить внимание на тот факт, что эффективность наиболее распространенного (и активно рекламируемого) в этой стране метода лечения (иглорефлексотерапии) не доказана. Все сходятся на том, что такой метод лечения позволяет ослабить боль, но, как мы уже сказали раньше, уменьшение болевых ощущений еще не означает выздоровления.

Еще более спорной является эффективность лечения позвоночных грыж лазером и пиявками, но это отдельная и достаточно спорная история.

В целом же стоит помнить что при таком заболевании очень большую роль играет грамотное лечение уже на первом этапе, но главная задача — предотвратить развитие болезни.

Для этого необходимо вовремя пройти обследование. Позвоночная грыжа диагностируется с помощью магнитно-резонансной томографии.

Если Вы хотите пройти диагностику МРТ на наличие грыжи позвоночника, обратите внимание на «Европейский диагностический центр», где обследоваться можно на экспертного класса томографе мощностью 1.5 Тесла. Это современнейшее оборудование позволяет точно диагностировать мельчайшие отклонения от нормы в тканях организма. В ЕДЦ работают опытные врачи-рентгенологи, способные квалифицированно и быстро поставить верный диагноз. Обследование и обработка данных не займет свыше пары часов.

Запись на диагностику в ЕДЦ доступна по телефону 8 (495) 363-85-06. Есть и очень удобная возможность записаться через специальную форму на сайте edc.ru (это ресурс «Европейского диагностического центра»). В последнем случае сотрудник клиники перезвонит для разъяснения всех нюансов. Назовет дату исследования, перечислит документы, которые нужно взять с собой, уточнит особенности подготовки к МРТ (что бывает нужно при использовании контрастирующего вещества).

• Ишиорадикулит — что это такое?
• Дорсопатия пояснично-крестцового отдела позвоночника
• Артроз плечевого сустава: лечение народными средствами
• После сна болит голова — в чем причина?
• Основные причины появления боли в предплечье

• Артроз и периартроз
• Боли
• Видео
• Грыжа позвоночника
• Дорсопатия
• Другие заболевания
• Заболевания спинного мозга
• Заболевания суставов
• Кифоз
• Миозит
• Невралгия
• Опухоли позвоночника
• Остеоартроз
• Остеопороз
• Остеохондроз
• Протрузия
• Радикулит
• Синдромы
• Сколиоз
• Спондилез
• Спондилолистез
• Товары для позвоночника
• Травмы позвоночника
• Упражнения для спины
• Это интересно

02 марта 2019

Был перелом 4 позвонков — можно ли заниматься рукопашным боем?

После неудобного положения затекают лопатки — что это может быть?

Ощущение нехватки воздуха, боль в горле — это из-за остеохондроза?

В чем причина боли в ягодице после падения на спину?

• Перелом позвонка — можно ли поворачиваться и вставать в туалет?

Каталог клиник по лечению позвоночника

Список препаратов и лекарственных средств

© 2013 — 2019 Vashaspina.ru | Карта сайта | Лечение в Израиле | Обратная связь | О сайте | Пользовательское соглашение | Политика конфиденциальности
Информация на сайте предоставлена исключительно в популярно-ознакомительных целях, не претендует на справочную и медицинскую точность, не является руководством к действию. Не занимайтесь самолечением. Проконсультируйтесь со своим лечащим врачом.
Использование материалов с сайта разрешается только при наличии гиперссылки на сайт VashaSpina.ru.

источник

Современные подходы к лечению грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Арестов С.О., Гуща О., Кащеев А., Вершинин А.В., Древаль М.Д., Полторако Е.Н.

We summarize our experience in the most updated surgical technologies for the treatment of lumbosacral disk herniation and suggest an algorithm for making an optimal choice. Results of 6 months follow-up demonstrated that the algorithm provides robust results. Despite being primarily focused on surgical techniques, the algorithm includes conservative treatment as an essential part of care. Complex approach to management of this category of patients is suggested.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Арестов С.О., Гуща О., Кащеев А., Вершинин А.В., Древаль М.Д., Полторако Е.Н.,

We summarize our experience in the most updated surgical technologies for the treatment of lumbosacral disk herniation and suggest an algorithm for making an optimal choice. Results of 6 months follow-up demonstrated that the algorithm provides robust results. Despite being primarily focused on surgical techniques, the algorithm includes conservative treatment as an essential part of care. Complex approach to management of this category of patients is suggested.

Текст научной работы на тему «Современные подходы к лечению грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника»

Современные подходы к лечению грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника

С.О. Арестов, А.О. Гуща, А.А. Кащеев, А.В. Вершинин, М.Д. Древаль, Е.Н. Полторако

В статье суммирован опыт применения самых прогрессивных технологий хирургического лечения пациентов с грыжами дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника, на основании которого сформулирован алгоритм действий для определения наиболее адекватного подхода. По результатам наблюдения пациентов в течение 6 мес после операции были сделаны выводы о состоятельности разработанного алгоритма. Несмотря на то что указанный алгоритм является хирургическим, отдельное место в нем отведено консервативным методам. Предложен комплексный подход к лечению таких пациентов.

Ключевые слова: портальная эндоскопическая дискэктомия, грыжа межпозвонкового диска пояснично-крестцового отдела позвоночника, эндоскопическая спинальная хирургия.

На сегодняшний день наиболее частой нейрохирургической патологией являются грыжи межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела. Эта патология характеризуется снижением трудоспособности молодого населения [1]. Не прекращается поиск новых методик лечения указанного заболевания [2]. Одним из самых важных факторов, влияющих на выбор метода лечения, является возможность возврата к обычной деятельности. Несмотря на то что существующие методы хирургического лечения имеют высокую эффективность, их применение, пусть даже в небольшом количестве случаев, может приводить к существенному снижению трудоспособности, и это, как правило, происходит в результате неверно выбранной тактики лечения [3].

Учитывая общую тенденцию развития нейрохирургии, как и любой другой хирургической специальности, достигается минимизация доступов, осуществляется дифференцированный подбор наиболее оптимального подхода [4].

Нейрохирургическое отделение ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва.

Сергей Олегович Арестов — канд. мед. наук, ст. науч. сотр.

Артем Олегович Гуща — докт. мед. наук, профессор РАН, зав. отделением.

Алексей Алексеевич Кащеев — канд. мед. наук, науч. сотр.

Андрей Вячеславович Вершинин — канд. мед. наук, мл. науч. сотр.

Максим Дмитриевич Древаль — канд. мед. наук, врач-нейрохирург.

Екатерина Николаевна Полторако — врач-нейрохирург. Контактная информация: Арестов Сергей Олегович, sarestov@gmail.com

В литературе встречаются разнородные исследования эффективности создаваемых технологий по сравнению с существующими и ведется постоянная разработка новых методов. И дело не только в том, что разные нейрохирурги предпочитают различные технологии и модификации, а еще и в том, что происходит своеобразная гонка технологий. Разные фирмы не могут поставлять на рынок одинаковые технологии. В реальности получается, что наборы почти идентичны, однако их различия при проведении операции могут быть весьма существенными. Мы не отдаем предпочтения какой-либо фирменной технологии, поэтому попытаемся не столько сравнить методы, сколько выяснить, почему определенный инструмент удобнее и как именно его лучше использовать.

В 1993 г. J. Destandau начал разработку новой «мини-мально-инвазивной» техники, а в 1995 г. предложил использовать при удалении грыж межпозвонковых дисков специальную операционную вставку стандартного эндоскопа прямого угла зрения диаметром 4 мм, разработанную фирмой Karl Storz и к тому времени уже применявшуюся в ортопедической и ЛОР-практике [5]. Эта эндоскопическая техника была довольно травматичной, поскольку предусматривала скелетирование дужек позвонков, как при микрохирургическом методе. В 2000 г. K.T. Foley et al. представили новую минимально-инвазивную технику с использованием портальной технологии, исключающей скелетирование костных структур в процессе доступа [6]. В 2004 г. J. Chiu из Калифорнийского спинального центра предложил модификацию эндоскопической технологии: впервые в спинальной хирургии эндоскоп был совмещен с тубулярным дистрак-тором [7, 8]. Недостатком этого метода была необходимость дополнительного разреза для введения эндоскопа

Таблица 1. Распределение пациентов по годам и методам хирургического лечения

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Микрохирургическая дискэктомия 27 8 8 14 18 17 29 69 83 90 363

Портальная дискэктомия 9 34 52 49 55 95 94 175 190 200 953

Эндоскопическая дискэктомия — — — — — 2 5 15 22 26 70

Итого 36 42 60 63 73 114 128 259 295 316 1386

в операционное поле, а существенным положительным моментом — использование всей площади доступа для работы инструментами. В 2006 г. компания Rudolf выпустила первый тубулярный дистрактор с закрепленным на тубусе эндоскопом. Этот эндоскоп уже имел угол обзора, был подвижен во вставке, что позволяло использовать всю площадь тубуса для манипуляций инструментами. В 2009 г. фирма Karl Storz выпустила свою модификацию портальной технологии под названием Easy GO, которая с успехом используется до настоящего времени [9]. Таким образом, в ходе развития спинальной эндоскопии удалось достигнуть минимизации операционной травмы и повышения эффективности использования пространства доступа во время операции.

Авторы настоящей статьи имеют более чем 10-летний опыт лечения грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника и являются пионерами использования эндоскопических техник при этой патологии в России [10]. Мы представляем анализ именно того периода, когда эндоскопические методы уже вошли в рутинную практику и составляли конкуренцию существующим методам. Минимизация доступов, с одной стороны, обеспечивает ожидаемое снижение операционной травмы, однако с другой — в руках недостаточно опытных специалистов может приводить к серьезным последствиям для пациента, особенно на этапе освоения технологии.

Учитывая разнородность групп пациентов и навыков специалистов, довольно сложно произвести какое-либо сравнение даже имеющегося большого опыта использования техник. К сожалению, в отечественной литературе сложно найти даже малейшие упоминания об эффективности лечения грыж дисков, а достаточно серьезная приверженность многих нейрохирургов к установке стабилизирующих конструкций после обычных операций по поводу грыж дисков не позволяет в достаточной мере стандартизировать имеющийся отечественный опыт использования методов удаления грыж дисков.

Основной целью исследования явилось создание и подтверждение правильности выбора алгоритма лечения пациентов с грыжами пояснично-крестцового отдела позвоночника с использованием всего имеющегося арсенала хирургических методов.

В исследование включено 1386 пациентов, оперированных за 10-летний период (с 2007 по 2016 г.) одной груп-

пой нейрохирургов (табл. 1). В зависимости от примененного метода больные разделены на три группы: в группу микрохирургического метода вошло 363 пациента, в группу микроэндоскопического метода — 953 и в группу эндоскопического метода — 70.

Всем пациентам было проведено тщательное доопе-рационное обследование и обязательное консервативное лечение в течение 1 мес с момента появления корешкового болевого синдрома.

На основании опыта применения различных методов хирургического лечения удалось сформулировать показания и противопоказания к их использованию, а также оценить их преимущества и недостатки.

Показания к проведению операции:

— клиническая неврологическая картина, соответствующая наличию грыжи межпозвонкового диска (наличие корешковой симптоматики);

— подтверждение грыжи межпозвонкового диска на уровне, соответствующем неврологической симптоматике, по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ);

— неэффективность консервативного лечения в течение 1 мес после начала корешкового болевого синдрома (1 мес это тот период, за который происходит естественное заживление раны, равно как и места образования грыжи межпозвонкового диска; если за этот период не произошло миграции фрагмента грыжи диска от корешка, вероятность дальнейшего ее смещения практически нереальна).

Противопоказания к проведению операции:

— наличие гипермобильности сегмента;

— наличие сопутствующей соматической патологии, которая может вызвать осложнения в послеоперационном периоде;

— наличие грубой деформации позвоночника в области планируемой операции.

Также на основании прогноза восстановления имеются показания для проведения ускоренной операции:

• наличие острого корешкового болевого синдрома, не купирующегося консервативно;

• наличие функциональных нарушений — снижения силы в мышцах в иннервируемом дерматоме;

• наличие нарушений функций тазовых органов.

Для анализа эффективности проведенного вмешательства использовали шкалу исходов хирургического вмешательства MacNab. Анализ симптоматики и качества лечения проводили сразу после операции, непосредствен-

Рис. 1. Алгоритм выбора оптимального метода при лечении грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника. Пояснения в тексте.

но перед выпиской и через 6 мес после операции. Также был произведен подсчет количества дней пребывания в стационаре, и через 6 мес всем больным была выполнена контрольная МРТ

При наличии клинической симптоматики нестабильности позвоночно-двигательного сегмента производилась дооперационная функциональная спондилография. При наличии функциональной нестабильности сегмента пациент исключался из исследования.

В период с 2007 по 2016 г прооперировано 1386 пациентов с грыжами межпозвонковых дисков пояснично-крест-цового отдела позвоночника. На основании технических возможностей методов и клинической симптоматики был создан алгоритм выбора хирургической тактики (рис. 1).

Как известно, превалирующей симптоматикой грыжи диска является корешковый болевой синдром, однако у пациентов может иметь место как полирадикулярная, так и монорадикулярная симптоматика. Заинтересованность одного корешка свидетельствует о наличии небольшой прецизионной компрессии нервного окончания. В таком случае большого хирургического доступа обычно не требуется, и грыжи, вызывающие монорадикулярную симптоматику, как правило, бывают мягкой консистенции. Таким образом, при имеющейся монорадикулярной симптоматике можно предполагать наличие парамедианной или латеральной грыжи диска. При латеральной грыже диска предпочтительнее будет использование эндоскопической дискэктомии, так как применение более агрессивной технологии в данном случае может повлечь повреждение межпозвонкового сустава и в дальнейшем вызвать дестабилизацию сегмента. В случае обнаружения парамедианной грыжи диска и при наличии монорадикулярной симптоматики можно заподозрить

ее длительное существование и оссификацию. Любое уплотнение или оссификация грыжи диска могут послужить препятствием при удалении грыжи диска эндоскопическим методом, в связи с чем в этом случае предпочтительно использовать микрохирургический подход. Этот же подход предпочтительно использовать при медианном расположении грыжи диска, так как создание нужного угла атаки довольно травматично и в таком случае теряется целесообразность использования эндоскопии. Как видно на рис. 1, разработанный алгоритм достаточно удобен и логичен.

В указанный период микрохирургическим методом было прооперировано 363 пациента (рис. 2а). Использование именно микрохирургического метода диктовалось представленным алгоритмом. При анализе по шкале исходов хирургического лечения МаеЫаЬ в 302 случаях (83,2%) наблюдался отличный результат лечения. В 36 случаях (9,9%) сохранялся умеренный корешковый болевой синдром в течение короткого времени после операции (до выписки). У 16 пациентов (4,4%) отмечен плохой результат операции, что выражалось у некоторых пациентов в хронических болях, у некоторых — в нарастании нестабильности сегмента. У 9 пациентов (2,5%) был выявлен рецидив грыжи диска, потребовавший повторной операции.

Микроэндоскопическим методом было прооперировано 953 пациента. По шкале исходов хирургического лечения МаеЫаЬ отличный результат наблюдался у 818 пациентов (85,83%) (рис. 2б); 94 пациента (9,86%) испытывали непродолжительные преходящие неврологические симптомы и были отнесены к группе хорошего результата операции. У 10 пациентов (1,05%) был обнаружен клинически значимый рецидив грыжи диска, что потребовало повторной операции, эти случаи были отнесены к группе неудовлетворительного результата операции; 4 пациента были ре-

Отличный результат I Хороший результат

Рис. 2. Анализ исходов хирургического лечения по шкале МаоИаЬ: а — в группе микрохирургического метода; б — в группе микроэндоскопического метода; в — в группе эндоскопического метода.

оперированы по поводу развившейся сегментарной нестабильности, что было также неудовлетворительным исходом операции; суммарно количество неудовлетворительных исходов составило 1,47%. У 27 пациентов (2,83%) наблюдался плохой результат операции, в том числе у 12 пациентов имел место длительно проявляющийся болевой синдром, а 6 пациентов испытывали боли в области поясницы долгий промежуток времени (4-6 мес), и по данным функциональной спондилограммы у них отмечалось наличие негрубой нестабильности оперированного сегмента, что было скорректировано при помощи физических нагрузок в течение последующего года. Столь длительная реабилитация является бесспорно плохим результатом. Таким образом, суммарная эффективность метода как сочетание хорошего и отличного результатов составила 95,69%.

Результаты группы лечения эндоскопическим методом также были проанализированы с использованием шкалы МаоЫаЬ (рис. 2в). Всего в группу вошло 70 пациентов с латеральными грыжами дисков и монорадикулярной симптоматикой. Из них 58 пациентов (82,85%) полностью вернулись к обычной жизни; 3 пациентам потребовалось проведение повторной операции (4,29%) — 2 пациентам с помощью микрохирургической техники для ревизии и удаления фрагмента, не удаленного при первичной операции, и 1 пациенту в связи с возникшим снижением силы в ноге для удаления образовавшейся после операции гематомы. Шесть пациентов (8,57%) испытывали преходящие болевые ощущения, полностью исчезнувшие в течение 1 мес после операции (хороший результат), и у 3 пациентов (4,29%) отмечался длительный болевой синдром (более 1 мес после операции), потребовавший проведения дополнительной реабилитации.

Полученные результаты суммированы в табл. 2. При сравнении результатов лечения во всех трех группах стати-

Таблица 2. Сравнение результатов проведенных операций (в %)

стически достоверных различий в эффективности лечения выявлено не было, что подтверждает правильность выбора хирургического метода лечения по представленному алгоритму.

Первый и самый дискутабельный вопрос при лечении грыж межпозвонковых дисков — это то, нужна ли в принципе операция и возможно ли «вылечить грыжу диска» консервативными методами. Современное состояние проблемы консервативного лечения таково, что существует много методов, не имеющих доказательной базы. Попытка приведения к общему знаменателю существующих методов консервативного лечения обречена на провал, так как все они основываются на разных концепциях и механизмах лечения. Целью настоящей работы не являлось проведение анализа всех существующих методов лечения грыж дисков. Логическая позиция нейрохирурга, предлагающего свой вариант лечения, базируется на наличии корешкового болевого синдрома и подтверждении компрессии этого корешка по данным МРТ. К сожалению, не один из существующих консервативных методов доказательно не может обеспечить удаление грыжи диска из позвоночного канала, в связи с чем и необходимо проведение оперативного лечения. Наличие двух указанных компонентов (боль и данные МРТ) является показанием к операции. Многие консервативные методы позволяют полностью устранить болевой корешковый синдром, и в таком случае смысл в проведении операции теряется. Именно поэтому в показаниях к оперативному лечению фигурирует 4-недельное неэффективное консервативное лечение.

Второй дискутабельный вопрос — это выбор метода хирургического лечения. В данной работе проведен анализ использования наиболее «знаменитых» на настоящий

Метод Результат Суммарная эффективность

отличный хороший плохой неудовлетворительный

Микрохирургическая дискэктомия 83,20 9,90 4,40 2,50 93,10

Портальная дискэктомия 85,83 9,86 2,83 1,47 95,69

Эндоскопическая дискэктомия 82,85 8,57 4,29 4,29 91,42

момент технологий. Применение только одной какой-либо технологии, по нашему мнению, является неконструктивным, так как разные методы имеют свою «нишу применения». Это обусловлено техническими ограничениями эндоскопических методов (ломкость инструментария, невозможность создания необходимого угла в области операционной раны и т.д.), с одной стороны, и серьезной травматичностью микрохирургических методов — с другой. Кроме всего прочего, необходимо отметить, что немаловажным вопросом является опытность хирурга в проведении той или иной манипуляции. Так называемая «кривая обучаемости» указывает на то, что при освоении методик всегда имеет место довольно существенный процент осложнений и неудачных исходов операции. И действительно, в первые годы использования микроэндоскопических подходов осложнения отмечались наиболее часто. Этим определяется ценность настоящего исследования — анализа 10-летнего использования методов, так как в итоге установлены средневзвешенные значения осложнений методов и получен достаточно большой опыт исследования технических возможностей методов.

Третий дискутабельный вопрос — осложнения хирургического лечения. Самое выраженное неврологическое осложнение, с которым мы столкнулись при проведении исследования, — это монорадикулярный преходящий парез в ноге (1 случай). Наиболее вероятной причиной этого осложнения является механическое «придавливание» выходящего спинномозгового нерва эндоскопическим портом. Указанное осложнение может объясняться анатомическими особенностями уровня L5-S1 и вариантным выходом корешка из межпозвонкового отверстия. Пациент был высокого роста, в связи с чем, по-видимому, вышележащий корешок проходил ближе к треугольнику Камбина. Учитывая преходящий характер нарушений, анатомическая целостность корешка не была нарушена, а симптомы были вызваны преходящим нарушением кровообращения в спинномозговом нерве.

Из хирургических осложнений операции необходимо отметить два наиболее существенных — рецидив грыжи диска и повреждение твердой мозговой оболочки. Только рецидив грыжи диска, вызывающий симптоматику, является показанием к повторной операции. В 3 случаях при портальной дискэктомии имели место повреждения твердой мозговой оболочки, не приведшие к какой-либо симптоматике. В группе микрохирургического метода повреждений оболочки не было.

На основании анализа результатов применения различных технологий хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника был создан алгоритм хирургического лечения этой патологии. Существенный 10-летний опыт, накопленный в результате освоения и внедрения эндоскопических подходов к лечению указанной патологии, позволил представить методические рекомендации по выполнению данных видов операций.

1. Гуща А.О., Шевелев И.Н., Арестов С.О. Опыт эндоскопических вмешательств при патологии позвоночника. Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко 2007;2:26-32. [Gushcha AO, Shevelev IN, Arestov SO. Experience with endoscopic interventions in diseases of the vertebral column. N.N. Burdenko Problems of Neurosurgery 2007;2:26-32 (In Russian)].

2. Арестов С.О., Гуща А.О., Кащеев А.А. Алгоритм лечения пациентов с болями в области поясницы. Русский медицинский журнал 2012;20(31):1540-2. [Arestov SO, Gushcha AO, Kashcheev AA. Algorithm for the treatment of patients with pain in the lumbar region. Russian Medical Journal 2012;20(31):1540-2 (In Russian)].

3. Арестов С.О., Вершинин А.В., Гуща А.О. Сравнение эффективности и возможностей эндоскопического и микрохирургического методов удаления грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника. Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко 2014; 6:9-14. [Arestov SO, Vershinin AV, Gushcha AO. A comparative analysis of the effectiveness and potential of endoscopic and microsurgical resection of disc herniations in the lumbosacral spine. N.N. Burdenko Problems of Neurosurgery 2014; 6:9-14 (In Russian)].

4. Koebbe CJ, Maroon JC, Abla A, El-Kadi H, Bost J. Lumbar micro-discectomy: a historical perspective and current technical considerations. Neurosurgical Focus 2002 Aug;13(2):E3.

5. Destandau J. A special device for endoscopic surgery of lumbar disc herniation. Neurology Research 1999 Jan;21(1):39-42.

6. Foley KT, Smith MM, Rampersaud YR. Microendoscopic discecto-my. In: Schmidek HH. Schmidek and Sweet: Operative neurosurgical techniques: indications, methods, and results. 4th ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 2000.

7. Chiu J. Evolving transforaminal endoscopic microdecompression for herniated lumbar discs and spinal stenosis. In: Szabo Z, Coburg AJ, Savalgi R, Reich H, editors. Surgical Technology International XIII, UMP. San Francisco, CA; 2004: 276-86.

8. Chiu J. Endoscopic lumbar foraminoplasty. In: Kim D, Fessler R, Regan J, editors. Endoscopic spine surgery and instrumentation. New York: Thieme Medical Publisher; 2004: 212-29.

9. Oertel JM, Mondorf Y, Gaab MR. A new endoscopic spine system: the first results with «Easy GO». Acta Neurochirurgica (Wien) 2009 Sep;151(9):1027-33.

10. Гуща А.О., Арестов С.О. Эндоскопическая спинальная хирургия. Руководство. М.: Гэотар-Медиа; 2010. 88 c. [Gusccha AO, Arestov SO. Endoscopic spinal surgery. Guide. Moscow: Geotar-Media; 2010. 88 p. (In Russian)]. >

Current Approaches to the Treatment of Disk Herniation at the Lumbosacral Level

S.O. Arestov, A.O. Gushcha, A.A. Kashcheev, A.V. Vershinin, M.D. Dreval, and E.N. Poltorako

We summarize our experience in the most updated surgical technologies for the treatment of lumbosacral disk herniation and suggest an algorithm for making an optimal choice. Results of 6 months follow-up demonstrated that the algorithm provides robust results. Despite being primarily focused on surgical techniques, the algorithm includes conservative treatment as an essential part of care. Complex approach to management of this category of patients is suggested.

Key words: portal endoscopic discectomy, lumbosacral disk herniation, endoscopic spinal surgery.

источник

Резюме. Приведен анализ результата лечения пациентов с осложненными вентральными грыжами по рекомендациям Всемирного общества по неотложной хирургии

Вопрос оптимального варианта лечения пациентов с осложненными вентральными грыжами остается открытым. Высокая частота рецидивов после реконструкции грыжевого дефекта с применением натяжной пластики собственными тканями (рецидив >67%) сделал данный метод в плановой хирургии практически неприменимым. На сегодня устранение грыжевого дефекта в плановой хирургии немыслимо без применения синтетических сеток и является стандартом лечения.

В ургентной практике данная методика имеет много противопоказаний. Прежде всего, это высокий риск вторичного инфицирования аллогенного материала при размещении его в загрязненной ране. Применение сеток с биосинтетическим покрытием, как представляется, позволяет решить эту проблему. Тем не менее такая альтернатива не всегда доступна из-за их крайне высокой стоимости. Хирург остается перед выбором, что предпринять в ситуации, когда пластика собственными тканями невозможна, а риск хирургической инфекции крайне высок.

С этой целью Всемирное общество по неотложной хирургии (WSES) издало обобщенные подробные рекомендации, в которых представлены имеющиеся данные по оказанию хирургической помощи пациентам при осложненном течении ущемленных вентральных грыж. Приведенные рекомендации однозначно дают право в ургентной ситуации применять синтетические сетки для реконструкции сложных вентральных грыж в ранах чистых и условно чистых (класс доказательств 1A). В то же время для грыж, осложненных ущемлением кишки и развитием острого грыжевого воспаления, рекомендации не однозначны — синтетические сетки применяют с осторожностью (класс рекомендаций 2С).

Это исследование проведено с целью оценить результаты лечения при осложненных вентральных грыжах с использованием для устранения дефекта синтетической сетки или натяжной пластики, в соответствии с клиническими рекомендациями WSES. Конечной точкой было определение частоты осложнений и риска рецидива. Результаты работы, выполненной под руководством доктора Хани Эмиль Самех (Sameh Hany Emile, General Surgery Department, Faculty of Medicine, Mansoura University Hospitals, Mansoura, Egypt), Мансоура, Египет, опубликованы в «World Journal of Emergency Surgery» («Международный журнал по неотложной хирургии») в июле 2017 г.

В анализ включены результаты лечения 122 пациентов с осложненной вентральной грыжей, которым проведено оперативное лечение по неотложным показаниям. Для замещения дефекта тканей грыжевых ворот применяли синтетическую сетку либо натяжную пластику собственными тканями, в соответствии с рекомендациями WSES.

Средний возраст пациентов составил 56,0±10,3 (диапазон — 21–82) года, участниками исследования стали 56 (46%) мужчин и 66 (54%) женщин. Сопутствующие заболевания выявлены у 97 (79,5%): у 30 (24,6%) — сахарный диабет, у 33 (27%) хронические заболевания печени и у 34 (27,8%) сердечно-сосудистые заболевания. У 11 (9%) пациентов было более одной сопутствующей патологии. По шкале Американской ассоциации анестезио­логов (American Society of Anaesthesiologists — ASA) у 99 (81,1%) пациентов риск оперативного вмешательства составлял I–II степень, у 23 (18,9%) пациентов — очень высокий риск (III–IV степень).

Среди вентральных грыж пупочные грыжи (как наиболее распространенный тип) составили 85%, эпигастральные — 5%, а послеоперационные и грыжи белой линии живота были у 8,1 и 2,4% пациентов соответственно. У 13 (10,6%) больных были рецидивные грыжи: у 4 — после герниопластики сеткой и у 9 — после натяжной пластики. Средний размер грыжевого дефекта составил 7 (диапазон — 5–14) см. Проведя сравнительный анализ двух методов лечения — пластики грыжевых ворот сеткой и натяжной пластики собственными тканями — авторы заключают: несмотря на то что, согласно рекомендациям WSES, при невправимых грыжах и в ситуации с низким загрязнением ран показано использовать сетку для пластики, ее применяли только в 60% случаев. Причиной этого, как пишут авторы, было общее тяжелое состояние пациентов и наличие сопутствующих заболеваний, которые требовали быстрого маневра, что предполагало использование шовной пластики. Применение сетки у 10% пациентов, по данным исследователей, с условно чистыми ранами и там, где проводили резекцию кишечника, согласуется с рекомендациями WSES относительно осторожного использования синтетической сетки в этих потенциально загрязненных условиях. В результате это дало минимальное количество осложнений.

Хотя первоначально частота осложнений герниопластики сеткой сравнительно с шовной пластикой была несколько выше, статистически достоверной разницы в частоте инфекционных осложнений не установлено. Общий 30-дневный показатель хирургической инфекции составил 7,5% против 5,3% соответственно. В то же время герниопластика сеткой сопровождалась более высокой частотой образования сером. Риск вторичного инфицирования значительно возрастает при наличии ущемления, поскольку высока скорость микробной транслокации, а также при резекции кишечника. На это необходимо обращать внимание при выборе метода устранения грыжи.

Еще одна спорная проблема — пластика грыжевых ворот синтетической сеткой и одновременная резекция кишечника. Установлено, что резекция кишечника с формированием анастомоза являются важным независимым фактором риска развития хирургической инфекции при всех видах пластики. Резекция кишечника с возможностью разлива кишечного содержимого в оперативное поле делает рану инфицированной III класса. Синтетическую сетку в таких загрязненных условиях используют с осторожностью (рекомендации WSES), что нами подтверждено. Но, как пишут авторы, даже при резекции кишечника необходимо предпринять все возможные меры для усиления брюшной стенки сеткой и снижения вероятности рецидива. Размещение полипропиленовой сетки позади прямой мышцы живота, идеальная антисептическая обработка, тщательный гемостаз, дренирование преперитонеального пространства и местная антибактериальная терапия имеют решающее значение для обеспечения успеха.

Относительно низкую частоту хирургической инфекции и более чем в 2 раза меньшее количество рецидива при применении синтетической сетки в текущем исследовании, как подчеркивают авторы, можно объяснить правильным клиническим мышлением, дополненным применением клинических рекомендаций WSES. Завершая статью, авторы делают следующие выводы:

• выполнение рекомендаций WSES и применение правильного клинического подхода позволяют достичь хороших результатов хирургического лечения при осложненных вентральных грыжах;
• применение сеток позволяет уменьшить в более чем 2 раза количество рецидива заболевания и обусловливает сопоставимый с натяжной пластикой риск вторичного инфицирования;
• несмотря на то что сетчатая герниопластика сопровождается относительно большей частотой образования сером, это не может быть препятствием ее широкого применения;
• резекция кишечника, сахарный диабет и ранее выполненное грыжесечение — значимые независимые факторы риска развития вторичной хирургической инфекции;
• при одновременной пластике грыжи и резекции кишечника синтетическую сетку необходимо использовать с осторожностью.

• Emile S.H., Elgendy H., Sakr A. et al. (2017) Outcomes following repair of incarcerated and strangulated ventral hernias with or without synthetic mesh. World J. Emerg. Surgery, 18(12): 31.

Александр Осадчий

источник

Операция по поводу наружной грыжи живота всегда состоит из двух важных этапов: 1) устранение грыжи и 2) пластика грыжевых ворот, то есть укрепление того «слабого места» брюшной стенки, через которое выходила грыжа.

История хирургии насчитывает множество видов операций по устранению наружных грыж живота. Только для лечения паховых грыж было разработано более 300 модификаций. По сути, отличались они только способом пластики грыжевых ворот. Раньше этот этап операции сводился к послойному ушиванию грыжевых ворот с натяжением мышц и связок. Это приводило к выраженному болевому синдрому в первые дни после операции, и к длительной реабилитации в дальнейшем. Интенсивный физический труд был противопоказан как минимум 3 месяца после операции. Частота рецидивов (повторного образование грыжи) после этих операций колебалось от 5% до 15-20% в зависимости от состояния тканей, способа пластики и правильности его выбора.

В конце ХХ столетия получила развитие идея пластики “без натяжения”. От способов пластики собственными тканями такую операцию отличает использование для закрытия грыжевых ворот “заплаты” из синтетических материалов. Последние 10-15 лет эти способы завоевывают все большую популярность, что стало возможным благодаря созданию современныхсинтетических материалов и разработке новых методик закрытия грыжевых ворот, практически гарантирующих больного от возникновения рецидива грыжи. Частота рецидивов не превышает 1% процента вне зависимости от вида грыжи. Болевой синдром после операции минимален, так как нет натяжения тканей. Уменьшается их ишемия, нагрузка на наложенные швы, воспалительная реакция тканей. Вшиваемая сетка служит надежным каркасом — матрицей для формирования прочного рубца. Интенсивный физический труд возможен через месяц после операции, бытовая физическая активность не ограничивается.

Эти операции выполняются как лапароскопически, так и традиционным открытым способом. При этом как отечественные, так и западные руководства, основанные на принципах доказательной медицины, признают равную степень надежности и частоты рецидивов после лапароскопических и открытых операций.

Лапароскопическая герниопластика выполняется под контролем лапароскопа – прибора, позволяющего под контролем минивидеокамеры ликвидировать грыжу со стороны брюшной полости без разреза кожи над грыжей. При этом дефект брюшной стенки закрывается синтетическим сетчатым протезом изнутри брюшной полости. Частота рецидивов грыжи после данной пластики составляет 1-2% и зависит от вида грыжи и подготовленности хирурга.

К серьезным недостаткам этого способа относят необходимость общего обезболивания (наркоза), необходимость вводить в брюшную полость газ для создания оперативного пространства (опасно для пациентов с заболеваниями легких и сердца), техническую сложность и дороговизну оборудования.

Принцип пластики “без натяжения” не менее успешно реализуется из традиционного открытого доступа. При этом установить сетку из кожного разреза длиной 6-8 см над грыжевым выпячиванием чаще всего возможно без глубокого наркоза, под местной или проводниковой анестезией, что особенно важно для людей в возрасте и пациентов с заболеваниями сердца и легких. Именно поэтому такие операции часто выполняются в амбулаторных условиях.

Устранение грыжи в дневном хирургическом стационаре так же безопасно и эффективно, как и в стационарных условиях (European Hernia Society guide lines on the treatment of inguinal herniain adult patients, 2009). Еще в 1955 году в литературе были описаны преимущества проведения пластики паховой грыжи в условиях дневного хирургического стационара: скорейшее восстановление подвижности, более благотворное влияние на пациента привычной домашней обстановки, отсутствие контакта с «госпитальной» инфекцией. Сегодня многие европейские хирурги отдают предпочтение именно такому, истинно малоинвазивному подходу. Так, по данным Шведского государственного регистра, до 75% пластик паховой грыжи в Швеции проводятся в условиях центров хирургии одного дня.

источник

Грыжа — это патологическое выпячивание органа либо его части под кожу, во внутренние полости, межмышечные пространства через естественные (щели в белой линии живота, пупочное кольцо) или приобретённые отверстия в тех или иных анатомических образованиях (так называемые «слабые места»). Элементами наружной грыжи живота являются грыжевые ворота, грыжевой мешок и грыжевое содержимое.

Грыжевые ворота ограничивают собой грыжевой дефект и могут иметь размер от нескольких сантиметров в диаметре (в основном при грыжах белой линии живота и пупочных) до двадцати-тридцати сантиметров и даже более, что чаще всего встречается при послеоперационных грыжах и диастазе (расхождении) прямых мышц живота.

В основном в грыжевой мешок выходят подвижные органы брюшной полости, а именно: петли тонкой кишки (чаще всего), сальник (несколько реже), слепая кишка, аппендикс, поперечно-ободочная и сигмовидная кишка, меккелев дивертикул и т.д.

Особенностью внутренних грыж живота (лат. hernia abdominalis interna) является то, что в число их элементов не входит грыжевой мешок, он здесь попросту отсутствует. Выпячиваться через грыжевые ворота в подобных ситуациях могут быть не только вышеперечисленные органы, но также желудок, селезёнка, печень и почки.

На сегодняшний день вылечить пупочную грыжу у взрослых пациентов можно лишь посредством хирургического вмешательства. Если нет ущемления образования, и оно свободно вправляется, можно ограничиться ушиванием пупочного кольца. При сильном расширении для закрытия используют пластику.

При развитом некротическом процессе, а именно, при омертвении тканей органа, замкнутого в грыжевом мешке, требуется больший объем оперативного вмешательства. В этом случае врач удаляет измененные участки.

Существует множество способов герниопластики: Сапежко, Мейо, Лекстеру и т. д. Различия, в основном, заключается в способе доступа, остальные этапы практически идентичные

На современном этапе в герниологии для пластики дефектов брюшной стенки в подавляющем большинстве случаев применяются искусственные материалы.

Эндопротезы представляют собой мелкоячеистые сетчатые пластини. Крепятся они по типу заплаты специальными нитями, скобами или «липучками» в области грыжевых ворот. При этом дефект покрывается с избытком, вследствие чего предупреждается натяжение и повреждение окружающих тканей. Достаточно три-четыре недели после операции, чтобы сетчатый имплантат пророс соединительной тканью и стал надежной защитой для профилактики развития рецедива заболевания. Вариантов данной операции несколько. Это и способ Лихтенштейна (Lichtenstein), и Шоудайса (Shouldice), и лапароскопический подход – каждый из них имеет свои показания.

Суть метода заключается в выкраивании из специального материала индивидуального по своим размерам и форме лоскута, который затем надёжно фиксируется в виде заплаты к тканям брюшной стенки либо нерассасывающимися монофиламентными, проленовыми нитями достаточной толщины, либо танталовыми скрепками, накладывающимися специальным степлером. Помимо этого сейчас выпускаются сетки, изначально снабжённые особыми липучками для крепления – их не пришивают, а просто прижимают к окружающим тканям.

В работе используются ультрасовременные аллопластические материалы. Они позволяют значительно снизить риск повторного возникновения грыжи, он равен всего лишь 1%. Пластичный сетчатый имплантат берет на себя всю нагрузку. При этом ткани при его установке не стягиваются, благодаря чему уменьшается выраженность болевого синдрома. Ненатяжная герниопластика сводит к минимуму вероятность возникновения осложнений после операции и сокращает продолжительность реабилитации пациентов.

Также возможно проведение герниопластики местными тканями. Этот способ применяется только у молодых пациентов с неосложненными грыжами небольших размеров.

Развитие паховой грыжи может повлечь за собой опасные для жизни осложнения. Поэтому ее лечение не обходится без хирургического вмешательства. При этом совсем не важно, каков тип выпячивания и какого размера образование.

Существует два основных способа удаления паховой грыжи:

Открытый – это удаление грыжи проводится через наружный разрез брюшной стенки непосредственно в месте грыжевого выпячивания. Ранее такая операция называлась грыжесечением, что не совсем правильно – ведь грыжа не иссекается. Она вправляется на свое место. А основная цель операции – ушивание грыжевых ворот и укрепление (пластика) слабых мест. Поэтому сейчас все чаще применяется термин «герниопластика».

Лапароскопический – грыжа удаляется «изнутри», посредством лапароскопа, введенного через небольшие проколы в брюшную полость. Лапароскопические вмешательства производятся не через разрез, а через проколы брюшной стенки.

В современной медицине используют два варианта герниопластики: натяжную и ненатяжную. Первый предполагает закрытие дефекта брюшной стенки с помощью стягивания собственных тканей и сшивания их между собой. Второй подразумевает установку синтетического эндопротеза.

Имплантат изготавливается из высокотехнологичных полимерных материалов. Он обеспечивает сохранение естественных пропорций в паховом канале, исключает натяжение тканей и способствует уменьшению болевого синдрома. Восстановление пациентов при ненатяжной герниопластике происходит намного быстрее. К тому же имплантацию синтетического эндопротеза можно осуществлять и лапароскопическим способом.

источник

Современные методы лечения брюшных грыж.

Грубник В.В., Лосев А.А., Баязитов Н.Р., Парфентьев Р.С. Содержание.

Актуальность проблемы лечения грыж Глава 1. История развития хирургии брюшных грыж

Глава 2. Хирургическая анатомия брюшной стенки Глава 3. Этиологические моменты возникновения брюшных грыж Глава 4. Особенности грыж брюшной стенки у детей

Пупочные грыжи Грыжи белой линии жиовта Паховые грыжи

Грыжи пупочного канатика Гастрошиз

Глава 5. Характеристика современных аллопластических материалов.

Глава 6. Паховые грыжи Причины возникновения паховых грыж

Хирургическая анатомия паховой области Диагностика паховых грыж Классические методы пластики паховых грыж

Усовершенствованные методы пластики задней стенки пахового канала (методы Шулдайса, МакВея) Пластика паховых грыж с помощью сетчатых

аллотрансплантатов (метод Лихтенштейна, метод вставок, метод Стоппа)

Глава 7. Бедренные грыжи Анатомия Классификация Клиника Лечение

Глава 8. Лапароскопические методы лечения паховых и бедренных грыж

Лапароскопическая анатомия паховой области Трансабдоминальная преперитонеальная пластика паховых и бедренных грыж (ТАРР)

Лапароскопическая экстраперитонеальная пластика грыж (ТЕР)

Глава 9. Вентральные грыжи. Пупочные грыжи.

Грыжи полулунной (спигелевой) линии. Поясничные грыжи.

Глава 10. Послеоперационные грыжи.

Современные подходы к хирургическому лечению послеоперационных вентральных грыж Эффективность применения различных аллопластических материалов Общие принципы предоперационной подготовки

Аутопластические методы лечения послеоперационных грыж Аллопластические методы лечения послеоперационных грыж Лапароскопические методы лечения вентральных и послеоперационных грыж

Актуальность проблемы лечения грыж

Грыжи остаются одной из самых распространенных хирургических патологий. Вентральные грыжи встречаются у % населения, что составляет 50 на 10.000 человек (А.В. Протасов и соавт., 1999 г.). Среди всех хирургических вмешательств по частоте грыжесечения занимают второе место после аппендэктомии. В США ежегодно выполняется более 700000 грыжесечений, в России —

200000, во Франции — 110000, в Великобритании — 80000 (В.Д. Федоров и соавт., 2000; I.M. Rutkow, 1992; G. Champault и соавт., 1994; J.M. Hay, 1995).

В Украине производится ежегодно около 90000 грыжесечений, из них по поводу ущемления – более 13000. Таким образом, соотношение плановых и ургентных грыжесечений в Украине составляет 6:1. В то время как в развитых странах данное соотношение – не менее 15:1 в пользу плановых грыжесечений (P.K. Amid и соавт., 1994; L.M. Nyhus и соавт., 1995). Эти данные указывают на неудовлетворительное состояние хирургической помощи пациентам с грыжами в нашей стране. Помимо недостаточной медицинской грамотности населения, неблагоприятных социальных условий, имеет значение тот факт, что многие пациенты с возникшим рецидивом после грыжесечения не решаются на повторную операцию, боясь нового рецидива. Особенно неблагоприятная ситуация складывается у больных с послеоперационными грыжами, частота рецидивов при которых колеблется, по данным разных авторов, от 15,2 до 54,8% (А.А. Землянкин, 1991; М.П. Черенько, 1995; М.Ф. Заривчацкий, В.Ф. Яговкин, 1996; M. Schnorrer и соавт., 1998).

Летальность после плановых грыжесечений невелика – по Украине она не превышает 0,06% (данные медицинской статистики по Украине за 1999 г.). В то же время летальность при операциях по поводу ущемленных грыж по Украине достигает 3%, а при позднем поступлении пациентов в стационар – 10%. Особенно высокая летальность при ущемлении больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж – до 21% (О.С. Кочнев и соавт., 1990).

Существующий стандартный метод пластики паховых грыж, предложенный Э. Бассини более 110 лет назад и усовершенствованный А.А. Бобровым (1892), С.И. Спасокукотским

(1902), Girard (1894), J. Roux (1899), М.А. Кимбаровским (1928) и другими, перестала удовлетворять многих хирургов, так как после него высокий процент рецидивов. Так, при использовании классических метордов пластики грыж рецидив заболевания наблюдается в случаев (А.А. Скавиш, 1991; L.M. Nyhus и соавт., 1995). При пластике рецидивной грыжи данный показатель достигает(А.А. Землянкин, 1991; А.А. Скавиш, 1991; В.Д. Федоров и соавт., 2000). Информированность населения о высокой частоте рецидивов после стандартных видов грыжесечений заставляет многих больных с грыжами воздерживаться от операции, а это приводит к увеличению числа пациентов, оперированных по поводу ущемленных грыж. Частота рецидивов после операций, выполненных по поводу ущемленных грыж, оказывается еще выше, чем после плановых грыжесечений (М.П. Черенько, 1995). Это объясняется тем, что пластика передней брюшной стенки проводится в условиях повышенного внутрибрюшного давления за счет явлений кишечной непроходимости. Больные, оперированные по поводу рецидива грыж, боятся повторных операций, так как не уверенны в их благополучном исходе. Все эти обстоятельства создают большую проблему при лечении брюшных грыж. Ее решение возможно только при условии широкого внедрения принципиально новых видов пластики грыж.

В настоящее время во всем мире широкое распространение получили новые типы оперативных вмешательств с применением аллопластических материалов, практически не вызывающих реакции отторжения. Разработаны сетчатые аллотрансплантаты, позволяющие закрывать большие грыжевые дефекты передней брюшной стенки. Для снижения травматичности операций по поводу грыж, сокращения сроков пребывания больных в стационаре, а также сроков социальной и трудовой реабилитации в последние годы разработаны методы лапароскопических

грыжесечений, что позволяет производить пластику грыжевых дефектов без больших разрезов. Данные операции во многих клиниках Западной Европы и США выполняют авбулаторно (P.K. Amid и соавт., 1995; J.S. Barkun и соавт., 1995; T. 2000). Особенно ценны эти виды вмешательств для тех пациентов, которые не могут длительное время быть нетрудоспособными. Лапароскопические грыжесечения позволяют приступить к работе буквально черездня (B.T. Heniford и соавт., 2000; P. Sayad и соавт., 2000). Многим больным с грыжами в странах Западной Европы и США выполняют операции в пятницу, а в понедельник они приступают к работе.

Украинские хирурги, к сожалению, мало знакомы с новыми методами лечения паховых и вентральных грыж. Операции с приминением аллопластичесикх материалов, лапароскопические грыжесечения выполняются в считанных клиниках и до настоящего времени не получили широкого распространения в Украине. Этот факт побудил авторов написать данную книгу, в которой подробно освещены новые методы пластики грыж с применением аллопластических материалов, а так же лапаросокпические методы грыжесечений. Авторы надеются, что знакомство украинских хирургов с новыми методами лечения грыж будет способствовать внедрению этих перспективных методов в нашей стране.

Глава 1. История развития хирургии брюшных грыж

Если бы хирург занимался только грыжесечением и больше ни чем иным, то и тогда стоило бы стать хирургом и посвятить себя служению этому делу.

Вильям Холстед Уже на заре зарождения хирургии грыжи представляли собой значительный интерес в силу их распространенности. По мере

распознавания природы этой патологии, патогенеза ее развития менялись взгляды хирургов на способы оперативного лечения грыж. Можно смело утверждать, что история лечения грыж – это история становления и утверждения хирургии.

Самое раннее упоминание о грыжах найдено в папирусе Эберса, написанном приблизительно в 1552 г. до н.э. Определение грыжи в этом папирусе дается как “. опухолевидное образование, появляющееся на поверхности живота в результате кашля или натуживания”.

Научные основы европейской цивилизации заложены мыслителями и учеными Древней Греции. Отцом европейской медицины считается Гиппократ гг. до н.э.), труды которого оказали огромное влияние на развитие научной медицины следующих столетий. Сборник трудов Гиппократа “Corpus Hippocraticus” насчитывает более 70 книг, грыжи упоминаются в разделе «О свойствах различных видов жидкостей» и рассматриваются автором как один из видов водянки. Известно, что клятва Гиппократа налагала запрет на лечение мочекаменной болезни и различного рода водянок. Именно этим фактом можно объяснить столь скудные сведения о грыжах в его трудах.

Как последователь Гиппократа, римский врач Цельс был первым, кто в полной мере представил греческую и александрийскую медицину Риму, за что современники заслуженно назвали его “латинским Гиппократом”. Цельс также известен как “Цицерон медицины” за его прекрасный литературный стиль. Его “De Medicina” вместе с “Corpus Hipocraticum” и работами Галена составляют величайшее наследие античной медицины.

Среди описаных Цельсом хирургических вмешательств есть операция грыжесечения по поводу паховой грыжи. ”. Выпячивание у корня мошонки, появляющееся во время натуживания или кашля, требут лечения ножом. Разрез должен быть произведен до внешней

оболочки яичка, после рассечения которой появляется средняя оболочка. Вскрыв среднюю оболочку, мы обнаруживаем отверстие, через которое выходят внутренности. В отверстие вводится указательный палец левой руки для того, чтобы было легче рассечь мелкие переплетающиеся мембраны и выделить оболочку, вмещающую внутренности. Встречающиеся мелкие кровеносные сосуды захватываются инструментом и многократно закручиваются вокруг своей оси. Крупные же сосуды, во избежание опасного кровотечения, должны быть захвачены инструментом и перевязаны льняной нитью. Оболочка, вмещающая внутренности или воду, выделяется вдоль канатика. У основания яичка нужно проявлять осторожность, т.к. сосуды выделяемой оболочки в этом месте интимно срастаются с внутренней оболочкой. Повреждение этих сосудов ведет к некрозу яичка. Выделенная оболочка в виде мешка подтягивается к отверстию, перевязывается и отсекается, а яичко вместе с канатиком осторожно возвращается в мошонку. ” Детальное описание Цельсом техники этой операции является великолепной иллюстрацией высокого уровня хирургии того времени, базировавшейся на александрийских традициях.

Термин «грыжа» впервые введен Галеном (129 — 199 гг. н.э.)

– одним из наиболее выдающихся врачей Древнего Рима эпохи. Под грыжей Гален понимал выхождение внутренностей под кожу через повреждения в передней брюшной стенке.

В молодости Гален много путешествовал. Посетил он и Александрию, где к тому времени еще сохранились традиции хирургического обучения, заложенные Герофилом и Эразистратом. Александрийские врачи при изучении хирургической патологии, важное значение придавали аутопсии. В Пергаме и Риме Галена часто приглашали владельцы гладиаторских школ для оказания хирургической помощи раненым гладиаторам. Его труды содержат

важные наблюдения о закономерностях заживления ран и срастания костей.

Что касается грыж, то причиной их образования Гален считал разрыв брюшины, мышц и фасций брюшной стенки. Однако при оперативном лечении паховой грыжи он рекомендовал перевязку грыжевого мешка у основания с последующим удалением яичка и канатика. Такая практика представляла собой некоторый регресс по сравнению с достижениями александрийской медицинской школы.

После падения Римской империи достижения александрийской и римской хирургии в Европе были забыты на многие века. В темные времена Средневековья хирургия становится уделом цирюльников и знахарей, людей, как правило, безграмотных и примитивных. Поэтому при оперативных вмешательствах гемостаз путем лигирования сосудов не производился; анестезия не выполнялась.

Однако многие достижения античной медицины бережно сохранились византийскими учеными. Одним из видных врачейэнциклопедистов ранней византийской эпохи был Павел Агинский (V в. н.э.) В своих трудах он подвел итог достижениям александрийской и римской медицины и систематизировал все имевшиеся на то время сведения по разделам. Одна из его книг полностью посвящена хирургии, в ней он приводит детальное описание операции по поводу паховой грыжи. Однако Павел Агинский, руководствуясь наставлениями Галена, тоже считал целесообразным удаление яичка при выполнении грыжесечения.

Труды Павла Агинского стали важным источником для становления и развития арабской медицины. Абуказис (Абул Квазим 1013 – 1106 гг.), великий арабский хирург, написал первый законченный и иллюстрированный трактат “О хирургии и инструментах”. В этом трактате приводится описание

многих хирургических операций и оригинальных хирургических инструментов, в том числе и собственной разработки. Автор поставил перед собой цель – возродить искусство хирургии, как тому учили древние, начиная с Гиппократа и заканчивая Павлом Агинским, жизнь и деятельность которых раделяли 11 столетий. Эта великая книга была переведена на латинский язык Джераром Кремоной и опубликована в Толедо (Испания) во второй половине ХII в. под названием “Liber Alsaharavi de Cirurgia”. Затем в 1497 г. она появилась в Венеции. Наряду с “Historia Naturalis” Плиния и “Cyrurgia Parva” Гая Дечаулиака книга Альбуказиса “О хирургии и инструментах” была первой среди медицинских книг, напечатанных в Венеции во второй половине XV в., всего через несколько десятилетий после Библии Гутенберга (1454 г.) Трактат Альбуказиса оказал огромное влияние на развитие европейской хирургии следующих столетий.

В двуязычном (арабский и английский тексты) издании сочинений Альбуказиса (1973 г.) под редакцией английских исследователей Спинка и Левиса из Института истории медицины в разделе о прижигании грыжи читаем следующее: «. Когда в паху образуется грыжа, через которую часть внутренностей опускается в мошонку, она требует оперативного лечения. Грыжа появляется изза повреждения мембраны (т.е. апоневроза) в этом месте. Запретите больному принимать пищу за день до операции и назначьте ему слабительное для опорожнения кишечника. Для операции уложите больного на спину перед собой и попросите его вдохнуть и задержать дыхание, пока не выйдут внутренности в грыжу. Содержимое грыжи вправьте своим пальцем через отверстие в мембране (апоневрозе). Затем под отверстием, в проекции лонной кости, отметьте полуокружность, концы которой направлены вверх. Нагрейте металлический инструмент, изображенный на рисунке. Кога он накалится до бела и будет испускать искры, еще раз

убедитесь, что все внутренности вправлены в живот. Попросите помощника положить руку на это место для предотвращения выхода внутренностей в грыжу. Разведите пациенту ноги и подложите под них подушку. Пусть другой помощник сядет ему на ноги, а еще один помощник сядет на грудь и удерживает пациенту руки. Приложите раскаленный инструмент к отметке и держите его прямо, пока он не достигнет кости. Вы должны внимательно следить, чтобы во время прижигания не выходили внутренности, так как прижигание или повреждение их неизбежно приведет к смерти пациента.»

Альбуказис описывается и другой способ лечения паховой грыжи. «. Иногда в паху наблюдается грыжа, которая не опускается в мошонку. Ее образование обусловлено растяжением паховой мембраны (апоневроза). Лечение путем прижигания я уже описал. А теперь я приступаю к описанию лечения паховой грыжи ножом.

. Сделайте разрез кожи шириной в три пальца поперечно через припухлость. Затем рассеките подкожный жир так, чтобы оголить белую мембрану (апоневроз). Возьмите зонд и введите его в отверстие между ножками мембраны. Затолкайте внутренности в живот, а ножки мембраны сшейте над зондом. . Ни в коем случае не рассекайте оболочки и не тревожьте ни яичка, ни другой структуры . «.

Альбуказис описывает пупочную грыжу. Проводит дифференциальную диагностику по исключению других причин опухолевидных образований в этой зоне. Рассказывает о способе оперативного лечения и этого вида грыжи.

Однако вернемся в Европу. В IX в. на юге Италии в Салерно возникла медицинская школа, которая стала постепенно возрождать традиции античной хирургии. Начиная с XII в. достижения хирургии в этой школе стали особенно заметными благодаря прогрессивной системе организации обучения и лицензирования

источник