Современные методы лечения паховых грыж

Грыжа — дефект (отверстие) в мышцах брюшной стенки, через которое в подкожную клетчатку выходят органы брюшной полости, например, петли кишечника, желудок, мочевой пузырь, жировая клетчатка с сохранением целостности всех оболочек и кожных покровов.

Паховая грыжа – одна их самых частых грыж живота. Представляет собой патологическое расширение пахового канала, которое приводит к выпячиванию внутренних органов, или их оболочек, наружу. Выпячивание напоминает мешок, который может быть болезненным, особенно когда мышцы живота напрягаются (при кашле, при поднятии тяжестей). Самой наружной оболочкой паховой грыжи всегда является неповреждённая кожа.

Паховые грыжи возникают в анатомически слабой области – в районе пахового канала. В паховом канале у мужчин проходит семенной канатик со всеми его оболочками, который идёт к яичку, а также сосуды и нервы. У женщин в нём находится круглая связка матки.

Вид грыжи зависит от места выпячивания, т.е. выхода в подкожную клетчатку. Паховые грыжи бывают косыми и прямыми. Косая грыжа проходит косо через весь паховый канал, растягивая его стенки, и выходит из наружной паховой ямки. Она имеет продолговатую форму и обычно спускается в мошонку. Такие грыжи могут достигать очень больших размеров и при них почти вся задняя стенка пахового канала склонна разрушаться.

Непрямая грыжа выходит через внутреннюю паховую ямку, которая расположена ближе к середине туловища, т.е. проходит не через весь паховый канал, и не спускается в мошонку. Прямая грыжа имеет более округлую форму.

Также можно выделить комбинированные паховые грыжи, когда на одной стороне появляется сразу несколько отдельных грыж. Следует ещё упомянуть о скользящих паховых грыжах, когда в выпячивание попадает часть внутреннего органа (мочевого пузыря, кишки, яичников).

Прямая паховая грыжа бывает только приобретённой. Косая паховая грыжа – врождённой и приобретённой.

Чаще паховые грыжи возникают у мужчин. Отношение количества случаев грыж у мужчин и женщин составляет примерно 6 к 1.

• люди, которые имеют слабые мышцы передней брюшной стенки, это характерно для людей старшего возраста и для ведущих малоподвижный образ жизни;
• имеющие заболевания пищеварительной системы, и все, у кого есть склонность к частым запорам;
• те, кому приходится часто носить тяжести, или заниматься другим напряжённым физическим трудом, например, копать;
• люди, страдающие заболеваниями простаты и проблемами с мочеиспусканием;
• страдающие хроническими заболеваниями дыхательной системы, сопровождающимися приступами кашля.

• слабость мышц и соединительной ткани в передней брюшной стенке;
• повышенное внутрибрюшное давление – оно повышается при сильном натуживании, когда человек кашляет, тужится, поднимает тяжести.

Предрасполагающие факторы:

• возраст – у людей старшего возраста возникают чаще, потому что прочность тканей и тону мышц снижаются;
• генетическая предрасположенность;
• синдромы Марфана и Елерса-Данло – нарушения структуры и слабость соединительной ткани;
• беременность – увеличение матки вызывает растяжение мышц и тканей;
• резкая потеря веса;
• асцит — скопление жидкости в животе;
• ожирение;
• хирургическая операция на органах брюшной полости.

Паховая грыжа не проходит сама и требует хирургического лечения. Она может привести к осложнениям, в том числе и угрожающим жизни. Это в первую очередь ущемление грыжевого содержимого, когда ткани, или органы внутри грыжевого мешка слишком сильно сжимаются окружающими мышцами в месте выпячивания и прекращается приток крови к тканям внутри грыжи. Ущемление вызывает сильную боль, а прекращение кровоснабжения приводит к омертвению ткани. Если после ущемления грыжа вправится обратно, то часть омертвевшей ткани может привести к очень серьёзному осложнению – перитониту, или воспалению брюшины. Если его вовремя не начать лечить, возможен смертельный исход. Ущемление части кишечника вызывает и другие опасные последствия, например кишечную непроходимость, которая тоже может закончиться смертельным исходом.

Если у Вас есть паховая грыжа и Вы вдруг почувствовали резкую боль, то возможно неосложнённая грыжа превратилась в ущемлённую — ни в коем случае не пытайтесь вправить её обратно и обязательно сразу обратитесь к врачу-хирургу.

Прогноз заболевания и вероятность повторного появления грыжи

Прогноз после иссечения грыжи хороший, рана заживает быстро. Важно соблюдать врачебные рекомендации, не поднимать тяжести несколько недель после операции, регулярно и правильно питаться, чтобы обеспечить нормальный стул.

Может ли появиться грыжа после удаления?

Повторное появление грыжи на том же месте после грыжесечения возможно всего лишь в 1% случаев. Обычно, если правильно выбран хирургический способ укрепления стенок пахового канала, этого не случается.

Но есть риск появления грыжи на новом месте. Дело в том, что многие люди, которые однажды уже сталкивались с проблемой грыжи, имеют такой синдром, как врождённая слабость соединительной ткани. Это значит, что соединительная ткань, которая составляет большую часть стенок пахового канала, склонна к сильной растяжимости и рыхлому расположению волокон. В результате такого строения стенок риск возникновения паховых грыж намного выше. Такой же высокий риск появления новых грыж имеют люди, которые не избавились от других предрасполагающих факторов (ожирение, малоподвижный образ жизни).

Если Вы обнаружили у себя грыжу, то нужно обращаться к хирургу. Доктор оценит состояние грыжевого мешка и назначит плановую, или срочную операцию, в зависимости от необходимости. Врачу обязательно нужно сообщить следующее:

• были ли у Вас грыжи раньше, или это произошло впервые;
• как давно появилась грыжа;
• не было ли острой боли в области выпячивания;
• есть ли у Вас аллергия на лекарства, и на какие именно,
• имеются ли у Вас какие либо хронические заболевания.

Анестезия при операции на паховой грыжи зависит от метода грыжесечения.

Есть несколько видов операций грыжесечения.

• Пластика местными тканями.
• Пластика с применением синтетических протезов.
• Лапароскопическая герниопластика.

Разновидность операции выбирает врач-хирург, учитывая возраст пациента, состояние здоровья, тяжесть и вид паховой грыжи, и другие факторы.

Операция грыжесечения может быть разделена на 4 основных этапа:

• вскрытие грыжевого мешка;
• оценка того, что было внутри мешка (кишечник, брыжейка, другие мягкие ткани и оболочки): врач определяет, не повреждено ли содержимое грыжи, и только после этого вправляет его в брюшную полость.
• если содержимое грыжи было долгое время ущемлено (то есть пациент не обратился во время) и произошло его омертвение, тогда хирург иссекает повреждённые ткани, при необходимости проводится лапаротомия и ревизия всей брюшной полости, через дополнительный срединный разрез;
• иссечение растянутых частей грыжевого мешка и ушивание раны особым образом: целью хирурга является укрепление слабых мест, через которые выпятилась грыжа. В паховом канале есть передняя и задняя стенки, которые и укрепляет хирург, чтобы предотвратить повторное появление грыжи. Укрепление осуществляется за счёт собственных мышц живота или вшивания специальной сетки (сетчатого эндопротеза).

Пластика пахового канала с использованием синтетических протезов называется «ненатяжной». При помещении его в тканях организма происходит образование соединительной ткани и прорастание элементов сетки собственными тканями организма. При этом образуется прочное укрепление задней стенки на пути возможного рецидива грыжи. Отличить протез от собственных тканей организма в отдаленном послеоперационном периоде практически невозможно. Наиболее распространенным способом ненатяжной пластики пахового канала является операция Лихтенштейна и ее разновидности: метод «пробки» и «заплаты» (plug and patch); использование сложных протезов (PHS, двухслойный протез). Данная методика наименее травматична и очень эффективна (менее 1% рецидивов), в большинстве случаев может выполняться под местной анестезией, и имеет короткий период реабилитации (пациент проводит в клинике, как правило, одну ночь). Операция Лихтенштейна в настоящее время в большинстве клиник в Америке и Европе используется, как основной метод лечения паховых грыж у взрослых. Ненатяжная герниопластика отличается малой травматичностью и высокой эффективностью.

Лапароскопическая герниопластика — ненатяжной метод. Грыжевой дефект укрывается синтетическим протезом, введенным через небольшие проколы в передней брюшной стенке с использованием видеохирургического оборудования.

Существуют два способа этой операции:

• трансабдоминальная предбрюшинная герниопластика (ТАПБ)
• тотальная экстраперитонеальная герниопластика (ТЭП).

В настоящее время наиболее популярным видом лапароскопического устранения паховых и бедренных грыж является трансабдоминальная предбрюшинная герниопластика (ТАПБ) с использованием сетчатых протезов из полипропилена. ТАПБ выполняется под наркозом, всего лишь через три прокола передней брюшной стенки. Сетчатый протез, после постановки прикрывает все слабые места, через которые есть вероятность рецидивов грыж, тем самым снижает возможность рецидивов, практически до нуля. Также преимуществом операции является наличие небольших рубцов на коже и короткий период выздоровления. Фактически большинство людей уже могут приступить к труду на следующий день.

Если грыжа была неосложнённой, то послеоперационный период протекает легко, заживление идёт быстро. Со следующего дня можно принимать пищу и в зависимости от условий труда в большинстве случаев выйти на работу. В более сложных случаях рекомендации индивидуальны.

• не поднимать тяжести, особенно резким рывком;
• регулировать пищеварение, чтобы избежать запоров; хорошим средством для этого является регулярное употребление продуктов, содержащих клетчатку (фрукты, овощи, крупяные каши, бобовые);
• тренировать мышцы брюшного пресса – хороший тонус мышц помогает укрепить слабые места брюшной стенки.

Обязательно пройдите консультацию квалифицированного специалиста в области хирургии в клинике «Семейная».

источник

Сегодня такое заболевание как грыжа достаточно распространено. Нельзя сказать, что болезнь эта смертельно опасна, однако грыжа может доставить множество неприятностей, в значительной мере снижая качество жизни.

Характеризуется данное заболевание выпадением частей органов или тканей из брюшины. При грыже, в “зоне риска” оказывается тонкий кишечник, мочевой пузырь, яичники. Многие сомневаются, бывает ли паховая грыжа у женщин, однако грыжа может проявиться у людей любого пола и возраста. С той поправкой, что у мужчин эта проблема все же диагностируется чаще.

Паховые грыжи классифицируются по нескольким параметрам. Самая общая классификация разделяет их на врожденные и приобретенные. Врожденный тип как раз диагностируется лишь у мальчиков. Возникает он потому, что в паховом канале у них находится особый отросток брюшины. Если патологий нет, то этот отросток зарастает. В противном случае может возникнуть паховая грыжа.

По особенностям “конструкции” их разделяют на:

• Прямая паховая грыжа. Этот вид можно назвать наиболее распространенным. В этом случае выпадение происходит в области брюшной стенке, а паховый канал остается незатронутым. Возникает этот вид заболевания, в основном, от слишком интенсивных физических нагрузок, в частности – от неправильного подъема тяжестей (к примеру, когда тяжелые сумки поднимают с округленной спиной).
• Косая. Выпячивание проходит непосредственно через паховый канал. У мужчин ее сразу видно при осмотре, женщинам же потребуются дополнительные способы диагностики.
• Комбинированный вариант. Встречается довольно редко. Данный тип предполагает, что есть несколько грыжевых мешков, каждый из которых выпячивается в отдельное отверстие. Чаще всего комбинируются прямая и косая разновидности.
• Пахово-мошоночная. Этот тип полностью “мужской”, у женщин не встречается. Обусловлен слабостью мышц брюшины. Чаще всего такой вид – врожденный, но может проявляться и у детей до 8-10 лет.
• Скользящая. Такой вид считается наиболее опасным. В этом случае грыжевый мешок образует не только покрывающая, париетальная стенка грудины, но и висцеральная, покрывающая выпадающий орган. Порой грыжевый мешок отсутствует вовсе, тогда орган выпадает в отверстие “напрямую”, что может быть очень опасно. Чаще всего встречаются скользящие грыжи слепой кишки, мочевого пузыря и женских репродуктивных органов.

Если говорить о месте расположения грыжи, то существует такое понятие как левосторонняя грыжа, а также правосторонняя и двусторонняя.

Если говорить о причинах возникновения паховой грыжи, то здесь следует различать факторы риска и причины, непосредственно ведущие к появлению болезни. Можно выделить следующие факторы, косвенно влияющие на ситуацию:

• Предрасположенность на генетическом уровне. Влияние наследственности на развитие данной болезни не доказано напрямую, однако некоторую взаимосвязь здесь заметить можно.
• Возраст. Эластичность тканей и мышц с возрастом ухудшается, так что высок риск выпячивания внутренних органов, то есть грыжи.
• Резкие изменения в весе, в особенности – в сторону похудения. Когда человек резко худеет, его кожа теряет тонус, ведь она не может так быстро подтягиваться и сжиматься.
• Частые роды.

Что до прямых причин развития заболевания, то их тоже существует несколько. Перечислим их ниже:

• Интенсивные физические нагрузки, вызывающие чрезмерное напряжение в области брюшины. И речь здесь идет не только о спортсменах-тяжелоатлетах: излишнее напряжение может возникнуть даже при выполнении вполне бытовых задач.
• Сильные запоры. Они также ведут к повышенному давлению внутри брюшины.
• Сильный кашель, не прекращающийся длительный период времени (к примеру, при сильном бронхите или туберкулезе).
• Роды, проходящие с осложнениями.

Конечно, некоторые вещи из перечисленных выше трудно предугадать заранее, а тем более – предотвратить (особенно, если речь идет о родах). Но, в таком случае, следует внимательно следить за состоянием организма, приходить на консультации к врачу. А если симптомы болезни дали о себе знать, немедленно начать лечение.

При наличии любой болезни одним из важнейших факторов, влияющих на выздоровление, является своевременное начало лечение, и паховая грыжа – не исключение. Потому следует иметь представление о симптомах, сопутствующих этому заболеванию – знать, как она выглядит и т.д.

Итак, на наличие грыжи могут указывать:

• Наличие неприятных, а порой и болевых ощущений в области паха. Усиливаются при физических нагрузках, даже незначительных.
• Наличие припухлости, выпирающего мешочка.
• Нарушения мочеиспускания (жжение после окончания процесса, неполное опустошение мочевого пузыря), сбои в менструальном цикле.
• Частые запоры.
• Метеоризм.

Порой грыжа нарушает перистальтику кишечника, тогда состояние больного резко ухудшается: может повыситься температура, появиться тошнота или рвота, участиться пульс.

Если у пациента были обнаружены симптомы, которые могут указывать на наличие грыжи, первое, что нужно сделать – пройти диагностические процедуры, чтобы подтвердить (или опровергнуть) предполагаемый диагноз.

Для диагностирования паховой грыжи обычно выполняют такие исследования:

• Первичный осмотр у врача. Проводится методом пальпации. На этом этапе можно понять, можно ли вправить грыжу или нет.
• УЗИ. Такая диагностика является наиболее точной.

Как видно, способы диагностики очень просты, потому при наличии характерных симптомов не стоит откладывать визит к специалисту.

Часто пациенты возлагают большие надежды на консервативную терапию, но она может оказать должный эффект лишь в редких случаях. Речь идет обычно о ранних стадиях заболевания, притом определенных разновидностей грыжи. Также консервативное лечение применяется в тех случаях, когда проведение операции невозможно. Обычно врач в таких случаях предлагает носить специальный корсет. Еще могут применяться лекарственные препараты или физиопроцедуры.

Но, как уже говорилось, зачастую единственный способ избавиться от проблемы – оперировать грыжу. Существует несколько способов сделать это. Сведения о том, как проходит то или иное вмешательство, будут приведены ниже.

Такая пластическая коррекция осуществляется без сторонних имплантов – то есть исключительно с использованием тканей организма. Более надежной считается пластика с использованием задней стенки брюшной полости: именно на ее основе стали проводиться операции Холстеда, пластика по Бассини и т.д. Но все же у такого метода существует ряд недостатков, а именно:

• Вероятность того, что произойдет рецидив, после такого вмешательства достаточно высока.
• Восстановление проходит медленно.
• Боли после операции.

Из-за подобных недостатков предпочтение на сегодняшний день отдается ненатяжным способам устранения паховой грыжи.

Ненатяжной тип вмешательства отличается тем, что для пластики здесь используется специальная сетка. Обычно для изготовления импланта используются такие гипоаллергенные материалы как полиэстер и полипропилен. Выполняется операция в большинстве случаев под местным наркозом, а полное восстановление занимает не более 30 дней.

По способу выполнения выделяют такие типы ненатяжных хирургических вмешательств:

• Операция Лихтенштейна. Имплант располагается таким образом, что близлежащие мышцы не затрагиваются, потому риск возникновения осложнений минимален. Рецидив после такой операции возникал лишь у 1% пациентов, а реабилитация проходила очень быстро.
• Обтурационный метод. При выполнении данной операции сетчатый имплант подшивается к задней стенке брюшной полости. В отношении сроков восстановления и эффективности обтурационная пластика также демонстрирует весьма неплохие показатели, хотя и уступает той же операции по Лихтенштейну. К тому же, она отлично подходит при двусторонней грыже.
• Герниопластика закрытого типа. Проводится методом эндоскопии. Такой тип пластики наименее травмирующий, боль и жжение после вмешательства минимальны, не возникает дискомфорта при ходьбе. Однако есть и минусы: операция достаточно сложная, выполняться она может только с применением эндотрахеальной анестезии.

Как видно, методов хирургического удаления грыжи существует немало, и лишь опытный специалист может решить, какой тип операции станет наиболее подходящим. Хотя, конечно, чаще всего рекомендуют ненатяжные операции – они куда более щадящие.

Для скорейшего восстановления после операции, а также во избежание рецидивов, следует соблюдать определенные правила, предписанные врачом. В первые дни после операции они достаточно строги: пациенту назначается особая диета, физические нагрузки исключаются практически полностью. В дальнейшем умеренная физическая активность разрешается, с постепенным нарастанием нагрузок.

Главной целью специального режима питания, предписанного после подобного хирургического вмешательства, является нормализация работы ЖКТ.

В связи с этим придется исключить из рациона следующие продукты:

• Кислые, острые, чрезмерно соленые блюда.
• Жирную пищу – масло, сало, жирное мясо и т.д.
• Газированные напитки.
• Алкоголь.
• Всевозможные консервы – мясные, овощные, рыбные.
• Продукты, вызывающие метеоризм – бобовые, дрожжи, капусту.
• Кофе

Полезными в это время будут блюда, богатые белком. Не стоит забывать и о водном режиме: чистая вода должна выпиваться в больших количествах. Важно также, чтобы питался пациент не слишком помногу, но часто. Нелишними станут и препараты, улучшающие состояние стенок сосудов ,придающие им эластичность.

Что до физических нагрузок, то тут все очень зависит по большей части от индивидуальных параметров: типа проведенной операции, состояния пациента в целом и т.д. Но, в любом случае, не стоит торопить события, ведь чрезмерные нагрузки – это один из наиболее сильно влияющих на возможность рецидива факторов. После полного восстановления время от времени должна проводиться профилактика паховой грыжи.

источник

Паховые грыжи входят в число самых распространенных хирургических заболеваний. Операции по поводу паховых грыж занимают первое место по частоте среди плановых хирургических вмешательств [1].

Еще в конце XIX века были определены основные принципы хирургического лечения паховых грыж. Классический способ паховой герниопластики по Bassini послужил основой для различных вариантов паховых аутогерниопластик. Некоторые из них получили широкое распространение в хирургической практике. Однако выполняемая с использованием собственных тканей пациента аутогерниопластика не приводит к достаточной прочности восстанавливаемых структур паховой области и часто сопровождается рецидивам (10% при первичных и до 30% при повторных герниопластиках) [1; 2].

Хирургическое лечение паховых грыж традиционными методами подразумевает проведение пластики, направленной на укрепление передней либо задней стенки пахового канала. Операция производится без применения инородных материалов.

Пластика по Marcy была разработана в 1892 г. и используется только при косых паховых грыжах. Данная методика подразумевает вправление грыжевого мешка и закрытие внутреннего пахового канала путем наложения от одного до трех швов. Это приводит к натяжению тканей внутреннего пахового кольца, что в свою очередь вызывает формирование рецидивных косых паховых грыж, и к изменению направления усилий в области дна пахового канала, что может привести к формированию прямых рецидивных паховых грыж.

Способ Боброва-Жирара обеспечивает укрепление передней стенки пахового канала. Над семенным канатиком к паховой связке пришивают сначала края внутренней косой и поперечной мышц живота, а затем отдельными швами — верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота. Нижний лоскут апоневроза фиксируют швами на верхнем лоскуте апоневроза, образуя, таким образом, дубликатуру.

Способ С.И. Спасокукоцкого заключается в том, что внутренний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота вместе с краями внутренней косой и поперечной мышц живота подшивают к паховой связке одним рядом узловых шелковых швов. Затем наружный лоскут апоневроза подшивают поверх внутреннего.

При пластике связки Купера или пластике по McVay дно пахового канала подтягивается в латеральном направлении и фиксируется к связке Купера под паховой связкой. Это приводит к натяжению тканей в области дна пахового канала. Для ослабления натяжения тканей дна пахового канала, являющегося результатом применения данного метода, часто делаются разрезы передней прямой мышцы живота.

Способ М.А. Кимбаровского. После обработки и отсечения грыжевого мешка внутренний лоскут рассеченного апоневроза и подлежащие мышцы прошивают снаружи внутрь, отступя на 1 см от края разреза. Иглу проводят вторично только через край внутреннего лоскута апоневроза, идя изнутри кнаружи, затем той же нитью прошивают край паховой связки. Наложив четыре-пять таких швов, их поочередно завязывают; при этом край внутреннего лоскута апоневроза подворачивается под край мышц и приводится в плотное соприкосновение с паховой связкой.

Пластика по Shouldice является модификацией пластики по Bassini, подразумевает четырехслойное закрытие дна пахового канала. После диссекции косого грыжевого мешка (если он есть) дно пахового канала вскрывается от внутреннего пахового кольца до лобка. Затем дно пахового канала закрывается с использованием четырех слоев непрерывных швов, чтобы медиальный край дна пахового канала перекрывал его латеральный край. Два последующих слоя перекрывают два первых слоя, при этом край прямой мышцы живота подтягивается ближе к паховой связке. При использовании данной методики основное натяжение тканей происходит в области дна пахового канала.

Способ Бассини направлен на укрепление задней стенки пахового канала. После удаления грыжевого мешка семенной канатик отодвигают в сторону и под ним подшивают нижний край внутренней косой и поперечной мышцы вместе с поперечной фасцией живота к паховой связке. Семенной канатик укладывают на образованную мышечную стенку. Наложение глубоких швов способствует восстановлению ослабленной задней стенки пахового канала. Края апоневроза наружной косой мышцы сшивают край в край над семенным канатиком.

Способ Кукуджанова предложен для прямых и сложных форм паховых грыж. Заключается в наложении швов между наружным краем влагалища прямой мышцы живота и верхней лобковой связкой (Купера) от лонного бугорка до фасциальных футляров подвздошных сосудов. Затем соединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц вместе с верхним и нижним краями рассеченной поперечной фасции подшивают к паховой связке [2; 4; 6].

I. Lichtenstein и соавт. в поисках путей уменьшения количества рецидивов (1987, 1991) создали концепцию безнатяжной методики. По мнению авторов, сшивание с натяжением разнородных тканей — это основная причина рецидивов грыж, так как не соответствует биологическим закономерностям заживления ран. Использование для герниопластики различных имплантатов привело к значительному уменьшению числа рецидивов. Результаты использования пластики по Лихтенштейну в неспециализированных хирургических центрах близки к результатам лечения в специализированных клиниках, что доказывает простоту, безопасность и эффективность методики. За последние десятилетия во всем мире пластика Лихтенштейна получила широкое распространение [4].

Для радикального лечения применяются только хирургические методы лечения, так как дефекты в брюшной стенке не способны к восстановлению и регенерации. Хирургические методы лечения многочисленны, а отдаленные результаты не всегда успешны, так как длительное время не уделялось должного внимания задней стенке пахового канала как основной опорной анатомической структуры [2; 3].

Современные герниологи L. Nyhus, R.E. Condon и др. утверждают, что любая паховая грыжа является следствием растяжения или возникновения дефекта поперечной фасции. По литературным данным, в России за 1 год выполняется более 200 000 герниопластик при паховых грыжах, из них более 70% традиционными способами. В США из 700 000 грыжесечений в 10-15% отмечается возникновение рецидивов, расходы на повторное лечение составляют более 28 млн долларов [4].

Проблема выбора безрецидивного способа хирургического лечения больных с паховыми грыжами была и остается актуальной, что обусловлено широким распространением заболевания и преимущественным поражением лиц трудоспособного возраста (3-7% мужского трудоспособного населения) [2].

К настоящему времени накоплен большой материал по изучению патогенеза и этиологии паховых грыж, описаны многочисленные способы оперативного лечения, а результаты полностью не удовлетворяют ни больных, ни хирургов. Согласно литературным данным, рецидивы грыж возникают в 10% случаев при простых формах, и в 30% — при сложных (рецидивные, гигантские, ущемленные, скользящие). Рецидивы после традиционных способов герниопластики у 20%, а повторные — у 35-40% пациентов.

За последние 40 лет предложено около 50 новых способов грыжесечения, а общее число методов и модификаций устранения паховых грыж приблизилось к 300 [2]. Это свидетельствует о продолжающемся поиске новых, более эффективных способов операций и лечения.

На сегодняшний день многообразие способов устранения паховых грыж можно сгруппировать в два принципиально различных метода: пластика местными тканями и «ненатяжная» с использованием сетчатых эндопротезов. Каждый метод имеет свои преимущества и недостатки.

На современном этапе происходит широкое внедрение в практику эндолапароскопической герниопластики. Недостатками этого метода являются сложность методики, дороговизна оборудования и расходных материалов, большое число противопоказаний, возможность возникновения редких, но весьма опасных осложнений [2]. Количество рецидивов после эндоскопии достигает 15-20%. Несмотря на увлеченность эндовидеохирургией, основная часть вмешательств еще долгое время будет выполняться внебрюшинно, соответственно вопрос о широком использовании лапароскопической герниопластики при паховых грыжах требует дальнейшего анализа эффективности и жизнеспособности данной методики.

Christian Helblinq в 2003 году написал, что пластика по Лихтенштейну является популярной ввиду ее минимальной инвазивности, легкой и удобной техники исполнения, низкого количества рецидива. Однако отмечают повышенное количество хронических болей в паху, возникающих, вероятно, из-за натяжения или ущемления пахового нерва швами при герниопластике по Лихтенштейну [5].

Возросшие претензии к оценке послеоперационной реабилитации пациентов с позиции качества жизни вынуждают пересмотреть требования к предлагаемым способам. Успех хирургического лечения пациентов с паховыми грыжами, особенно при рецидивных и сложных формах с измененными соотношениями слоев брюшной стенки и пахового канала, может быть обеспечен надежным укреплением задней стенки. Разработка и внедрение в хирургическую практику более эффективных методов лечения и предупреждения развития рецидивных форм паховых грыж определяет актуальность избранной темы.

Цель исследования: повысить эффективность хирургического лечения паховых грыж за счет усовершенствования технологии укрепления задней стенки пахового канала.

Задачи исследования:

1. Разработать патогенетически обоснованную методику пластики задней стенки пахового канала перемещенным лоскутом поперечной фасции живота; и комбинированным способом — в сочетании с эндопротезированием — при сложных и рецидивных грыжах.
2. Изучить ближайшие результаты предлагаемого метода герниопластики.

Материалы и методы

Работа выполнена на клинических базах кафедры общей хирургии – в I и II хирургических отделениях МБУЗ «ГКБ № 7», с 2003 по 2007 г. Всего прооперировано 73 больных.

Все больные поступали как в плановом, так и в экстренном порядке. Следует отметить, что преобладали пациенты, которым были выполнены плановые вмешательства — 65 человек (89%), у 8 человек (11%) операции были произведены по экстренным показаниям.

Средний возраст для мужчин составил 51±14,5 года, для женщин 50±12,2 года.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что у женщин и мужчин, страдающих паховыми грыжами, средние возрастные параметры приблизительно равны.

С увеличением возраста выявляется тенденция к повышению числа больных паховыми грыжами — количество пациентов с грыжами среди пенсионного возраста было равно 32,2%.

Прямые паховые грыжи были выявлены у 21 человека (29%): из них левосторонних – 4 (6%), правосторонних — 17 (23%).

Косые паховые грыжи с выпрямленным каналом имели место у 52 больных (71%): из них левосторонних – у 12 (15%), правосторонних – у 39 (52%); двухсторонние паховые грыжи наблюдались у 3 (4%).

Нами разработан принцип выбора пластики пахового канала в зависимости от анатомо-топографических характеристик пахового канала (высота пахового промежутка, степень разрушения поперечной фасции, выраженность объединенного сухожилия) (табл. 1)

Выбор вида герниопластики в зависимости от анатомических особенностей пахового канала

Степень разрушения поперечной фасции

источник

Паховая грыжа – довольно распространенное заболевание, которое доставляет своему обладателю массу неудобств. Для грыжи характерны боли, дискомфорт при ходьбе, расстройства функций внутренних органов. Лечение паховой грыжи – это единственный способ избавиться от болезни навсегда.

Какие существуют способы лечения паховой грыжи? На самом деле радикально грыжу можно вылечить только одним способом – оперативным путем.

В современной медицине лечение паховой грыжи чаще всего проводится в виде операции с использованием сетки – в обязательном порядке, при достижении пациентом 16-летнего возраста. Оперативное вмешательство без установки сетки часто приводит к повторному развитию заболевания, когда грыжа появляется вновь и на том же участке. Такие рецидивы случаются в 40% случаев операций без сетки.

Сетчатый материал представляет собой полипропилен, который не вызывает отторжения в организме. При паховой грыже используемый полипропилен легкий, эластичный и композитный, не провоцирующий формирования грубых рубцов.

Кроме операции, известны и другие способы терапии (далее мы рассмотрим и их). Однако все они оказывают лишь временный эффект. Полностью вылечить заболевание можно только при помощи операции.

Принципы лечения паховых грыж состоят в удалении и ушивании грыжевого мешочка, с вправлением выпавших органов обратно в брюшную полость и восстановлением полноценной анатомии паховой области. С учетом тесного прилегания грыжевого мешочка и семявыводящего протока, оперативное вмешательство должно быть деликатным и высокотехничным.

Консервативные методы никак не могут повлиять на заращение дефекта передней брюшной стенки. Цель таких методов может состоять только во временном облегчении состояния больного.

В настоящее время сформированы две основные методики хирургического вмешательства при паховых грыжах – это натяжной и ненатяжной метод.

Долгие годы ведущие специалисты по хирургии раздумывали о наиболее эффективном методе устранения дефекта брюшной стенки способом утягивания и зашивания собственной ткани пациента. Такие операции могут протекать по-разному, поэтому их подразделяют на две основные категории:

• пластическое натяжение передней стенки пахового канала;
• пластическое натяжение задней стенки.

Наиболее распространенным считается второй вариант операции. Тем не менее, главным недостатком пластического натяжения являются частые рецидивы – до 20% случаев повторных развитий заболевания, а также наличие послеоперационных болей, продолжительные нетрудоспособность и восстановление.

• Метод ненатяжной пластики.

Ненатяжная методика на сегодняшний день используется гораздо чаще натяжной. При такой операции применяются специфические синтетические полимерные материалы сетчатой структуры – это абсолютно безвредные импланты, которые великолепно приживаются внутри организма и не отторгаются тканями. Сетки ставятся глубоко в ткани пахового канала, не допуская касания к семенному канатику и снижая вероятность появления болезненности и рецидивов.

В нынешнее время в мировой медицине используются три наиболее эффективных метода оперативного вмешательства при паховых грыжах:

• Операция по методике Лихтенштейна протекает под местным обезболиванием – пациент находится в сознании. Врач проводит разрез в паху (примерно 7 см), отделяет семенной канатик (или круглую связку матки), отсекает грыжу или вправляет её. Дефект брюшной стенки ушивается, а между мышечными слоями помещается и пришивается специальная фиксирующая сетка с отверстием под семенной канатик. Поврежденные ткани зашиваются. Для операции применяют специфический шовный материал, саморассасывающийся и не отторгающийся организмом.

Операция может проводиться в амбулаторных условиях, а пациент может отправиться домой уже через 3 часа после вмешательства. Внешние швы снимаются через неделю.

Местное обезболивание во время операции проводится препаратами по типу Маркаина или Наропина.

• Лапароскопическое лечение паховых грыж предполагает использование эндоскопа. В передней брюшной стенке делают три прокола, посредством которых в брюшную полость накачивают газ и вводят специальные инструменты и эндоскоп. В полость вводят сетку и фиксируют её в нужном месте. Дефекты ушивают.

При операции применяется общая анестезия, поэтому пациентам с заболеваниями сердца и дыхательной системы проводить её не рекомендуется.

Лапароскопическая операция малотравматичная, имеет минимальное количество осложнений (среди побочных эффектов – слабость, диспептические расстройства, боли в межреберных мышцах, тромбоз). Реабилитационный период после лапароскопии минимальный.

• Третий используемый метод также эндоскопический, однако, вмешательство проводится через предбрюшинное пространство. Обезболивание преимущественно эпидуральное, перидуральное или общее. Суть операции – это создание искусственного пространства в промежутке между мышечными слоями и брюшной стенкой со стороны грыжевого выпячивания. Посредством этого пространства в полость вводятся инструменты, которыми отделяют грыжу и семенной канатик. В межмышечную и межбрюшинную область устанавливается сетка, которая фиксируется самостоятельно путем удерживания её внутрибрюшинным давлением: специального ушивания сетки не требуется. Благодаря этому риск послеоперационных болей значительно снижается, а пациент может вернуться к обычному ритму жизни уже через неделю. Такое оперативное вмешательство более дорогостоящее, но обладает минимальным периодом восстановления.

Лечение паховой грыжи лазером (одним из наиболее современных методов хирургии) проводится крайне редко – этот метод используется в основном для лечения опухолей и грыж позвоночника. Применение лазера при паховой грыже зачастую нецелесообразно.

При ущемлении грыжи проводится срочная операция грыжесечения, целью которой становится уже не пластика пахового канала, а устранение непосредственно ущемления и возможных его осложнений.

• Если кишечный участок, который оказался в грыжевом мешке, не поддался некрозу, то доктор вправит его и произведет пластику.
• Если на кишечном участке присутствуют некоторые признаки омертвения, то врач может провести попытку восстановления тканей при помощи медикаментов.
• Если кишечная петля некротизирована безвозвратно, то проводится её иссечение.

Таким образом, при ущемлении грыжи пациенту проводят для начала диагностическую лапароскопическую операцию, во время которой дают оценку состоянию ущемленных участков. Если ущемленный орган признается жизнеспособным, то делают зашивание грыжевых ворот – внутреннего пахового кольца и незаращенного участка брюшины. Если есть подозрения на то, что ущемленный орган нежизнеспособен, то назначают срочную герниолапаротомию с возможной резекцией омертвевшей зоны.

Эндовидеолапароскопия помогает точно рассмотреть нарушения трофики тканей в месте ущемления, а ушивание во время лапароскопии минимизирует возможность травмы сосудов яичек и семявыводящего протока.

Большинство пациентов с диагностированной паховой грыжей повсеместно задают врачам наболевший вопрос: «Возможно ли лечение паховой грыжи без операции?»

Дело в том, что лекарственных средств, способных устранить грыжевое выпячивание, не существует. Невозможно «зарастить» дефект, не прибегая к оперативному вмешательству. В начале развития заболевания допускается консервативное лечение, направленное на облегчение симптомов грыжи. Однако такая терапия носит временный характер, и рано или поздно оперативное вмешательство все равно станет неизбежным.

Действительно, уменьшить проявления признаков заболевания можно – например, путем ношения бандажа. Это снизит нагрузку на пах и давление в грыжевом мешочке, что положительно скажется на самочувствии пациента. Ношение бандажа приветствуется на ранних стадиях развития патологии и лишь при вправляемой грыже.

В некоторых случаях лечение паховой грыжи при помощи бандажа может спровоцировать возникновение осложнений:

• увеличение выпяченного участка в результате рубцевания;
• давление на внутренности грыжевого мешочка;
• атрофические процессы фациальных контуров;
• давление на семенной канатик.

Ношение пахового бандажа очень распространено, так как многие пациенты думают, что таким способом им удастся избавиться от проблемы. Но это не так: консервативное лечение не избавляет от заболевания, а всего лишь позволяет пациенту облегчить свое состояние и вести привычный образ жизни. Более того, с течением времени, если затягивать с операцией, наблюдается развитие слабости паховых мышц, что может послужить началом новых заболеваний.

Бандаж может использоваться длительное время только при обнаружении веских противопоказаний к оперативному вмешательству:

• старческий возраст;
• общее истощение (неспособность перенести операцию);
• период вынашивания ребенка;
• острые инфекционные заболевания;
• период реабилитации после других операций.

В быту лечение паховой грыжи может устранить неприятные симптомы на ранних этапах развития болезни. Врачи не приветствуют такое лечение, так как на него может быть потрачено драгоценное время, в течение которого грыжа будет прогрессировать. Специалисты придерживаются мнения, что лечение, проведенное вовремя, гарантирует возможность положительного исхода.

Некоторые народные целители советуют проводить лечение паховой грыжи холодом:

• промывать пораженное место холодной уксусной водой;
• прикладывать к грыже кусочки льда, а также проглатывать кусочки льда при болях и диспепсии.

Тем не менее, врачи традиционной медицины не рекомендуют такой способ лечения. Дело в том, что холод может спровоцировать спазм, который повлечет за собой ущемление грыжи.

Лечение паховой грыжи народными средствами представлено следующими рецептами:

• Примочка из коры дуба: 2 чайные ложки измельченной коры добавляем в 400 мл кипящей воды и увариваем в течение 10 мин. Накрываем крышкой и оставляем, пока не остынет. Дальше лекарство фильтруем, смачиваем повязку и перевязываем место грыжи на три часа. Повторяем процедуру ежедневно.
• Примочка из сока квашеной капусты: смачиваем марлю и прикладываем на ночь.
• Примочка с яблочным уксусом: делаем компресс из расчета 4 ст. ложки уксуса на 400 мл воды.
• Примочка полынная: настаиваем 2 ст. ложки полыни в 400 мл кипятка на протяжении часа.
• Антигрыжевая мазь: топим при помощи водяной бани ½ кг свиного жира и выливаем его в емкость. Отдельно смешиваем 100 мл уксуса и одно свежее яйцо. Все смешиваем, доливая растопленный жир до 0,5 л. Помещаем в холодильник на неделю. Через неделю добавляем 2 перепелиных яйца и чайную ложку жира барсука или нутрии. Перемешиваем и используем для повязок. Мазь можно использовать в течение длительного времени. Сохранять в холодильнике.
• Хорошую эффективность приписывают такому средству: равные количества листьев подорожника, лука и растения золотой ус пропускаем через мясорубку и смешиваем со свиным жиром. Мазь используем для повязок на ночь.

Лечение паховой грыжи травами не должно быть единственным методом терапевтического воздействия. Кроме народного лечения, рекомендуется делать физические упражнения, поддерживать иммунитет, правильно питаться и не допускать развития запоров.

Лечение паховой грыжи физическими упражнениями должно проходить только под контролем специалиста по ЛФК. При заболевании не приветствуются упражнения с нагрузкой на мышцы живота, так как это может сопровождаться повышением внутрибрюшного давления, что может значительно усугубить ситуацию. Исключением являются занятия плаванием, которые способствуют укреплению мышечного корсета.

Также нежелательны занятия с использованием силовых тренажеров, в том числе и упражнения в положении лежа с нагрузкой на ноги.

Приветствуются кардионагрузки, умеренно – пробежки, ходьба, занятия аэробикой, йогой, езда на велосипеде.

Занятия йогой следует проводить три раза в сутки: утром до завтрака, через 2 часа после обеда и перед сном. Каждое упражнение рекомендуется повторять минимум 3 раза.

• Ноги прямые, руки вытянуты вдоль тела. Медленно вдыхаем, стараясь выпячивать живот как можно больше. Выдыхаем, опуская живот.
• Ноги располагаем на ширине плеч и сгибаем в коленях, а руки – в локтях. Вдыхаем, и в это время приподымаем таз, делая упор на область плеч, локтей и стоп.
• Руки располагаем вдоль тела, стопы вместе. Приподнимаем ровные ноги до 45° по очереди и вместе.

• Ноги ставим вместе. На глубоком вдохе правую руку поднимаем кверху, а на выдохе наклоняемся влево. Далее наоборот.
• Опираемся на спинку, руками держим сидение. Вдыхаем и одновременно приподнимаем таз, упираясь на руки.
• Вдыхаем. На выдохе прикладываем поочередно ногу к брюшному прессу.
• Достаем пальцы ног руками поочередно, наклоняясь кпереди.

Паховая грыжа не является противопоказанием для занятий йогой, но далеко не все позы разрешены: консультируйтесь по этому вопросу со специалистом.

Некоторые пациенты искренне верят в лечение заболеваний с помощью заговоров. Как утверждают знатоки данного метода, заговоры следует применять ближе к ночи непосредственно перед заходом солнца.

Берется кусочек старого обмылка, проводится им по кругу возле грыжи и трижды произносится:

• Текла вода возле белых берегов, отсекала камни, промывала песок. Дано этому обмылку смылиться, как и грыже. Как вода утекает, так и грыжа. А как солнышко садится и луна выглянет, то и болезнь уйдет.

Далее наговаривается на кусочек обмылка:

• Проснусь я с зарей, пройдусь к белой воде, к морям-океанам. Там плещется гоголь, не имеющий ни синевы, ни красноты с опухолью. Там ползает рак, не имеющий ни синевы, ни красноты с опухолью. Там лежит умерший, не имеющий ни синевы, ни красноты с опухолью.

После этого нужно пойти к берегу реки и бросить кусочек обмылка в воду, приговаривая:

• И у гоголя, и у рака, и у тела умершего нет ни болезни, ни хода. А раб Божий (имя) не имеет ни грыжи, ни половинки грыжи – нет её, и не будет.

И ещё один наговор от любой грыжи, который читается после прикладывания к пораженной области кусочка водяного мха:

• У моря, у океана, у острова Буяна, положен каменный мох. Под этим мхом змей Скоропей грызет, прогрызает и всегда сыт бывает. Загрызи, змей, грыжу раба Божьего (имя), и ты сыт будешь, и рабу Божьему (имя) на поклон.

По окончании заговора следует вернуть кусочек мха на место, где он был взят.

Оперативное вмешательство по поводу паховой грыжи кажется простым, однако это не совсем так: операция не является простой. Старые методы хирургии, особенно те, которые проводились у детей и стариков, часто способствовали развитию повторных грыж на том же месте.

В настоящее время специалисты применяют новейшие методики, позволяющие надежно скорректировать ткани пациента, а сама операция стала намного менее травматичной и болезненной. В большинстве случаев грыжевой дефект ушивается с использованием высокопрочных синтетических материалов. При этом хирурги могут отдавать предпочтение, как классическому вмешательству, так и лапароскопии.

Малотравматичная лапароскопия весьма эффективна как раз у пациентов с повторным развитием грыжи, при наличии рубцовой ткани на поверхности брюшины. Рубцовую ткань крайне нежелательно травмировать повторно. Посредством лапароскопии и лапароскопического зонда операцию можно провести аккуратно и высокопрофессионально.

Как правило, в современных клиниках при оперативном вмешательстве у взрослых пациентов используется эпидуральная анестезия, а у детей – общий наркоз.

Вопрос о том, какое применить лечение паховой грыжи, обычно решается врачом индивидуально. В основном, операцию стараются назначать в самое ближайшее время после того, как будет подтвержден диагноз. Все другие способы лечения, повторимся, оказывают лишь временный и преходящий эффект. Поэтому, прежде чем отказываться от операции, взвесьте все «за» и «против», посоветуйтесь с врачами и примите решение в пользу вашей дальнейшей здоровой и полноценной жизни.

источник

Современные методы лечения паховых грыж Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Бушнин С. С., Кропачева Е. И., Качалов С. Н.

В данном обзоре авторы описывают историю развития учения о паховых грыжах с античных времен до настоящего времени, а также все виды современных герниопластик , как открытых, так и лапароскопических. В статье представлена единая концепция лечения паховых грыж в зависимости от стадии заболевания в соответствии с классификацией Nyhus.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Бушнин С.С., Кропачева Е.И., Качалов С.Н.,

In this article the authors describe the history of the inguinal hernia repair from prehistoric times till present days. All existingl types of hernioplasty are represented in the paper. Also current concept of inguinal hernia treatment under Nyhus classification is also described.

УДК 616.34 — 007.43 — 031 : 611.957] — 189 С.С. Бушнин, Е.И. Кропачева, С.Н. Качалов

современные методы лечения паховых грыж

Дальневосточный государственный медицинский университет, г. Хабаровск

Паховые грыжи являются одним из наиболее распространенных хирургических заболеваний. Заболеваемость ими не уменьшается, оставаясь стабильно высокой и составляет около 14 на 1000 населения в возрасте от 25 до 34 лет; постепенно возрастая, она достигает 53 на 1000 населения в возрасте от 55 до 64 лет [24, 47, 52].

Самое раннее упоминание о грыжах найдено в папирусе Эберса, написанном приблизительно в 1552 г. до н.э. определение грыжи в этом папирусе дается как «. опухолевидное образование, появляющееся на поверхности живота в результате кашля или натуживания». Первую попытку хирургического лечения паховых грыж выполнил C. Celsus (25 г. до н.э.- 40 г. н.э.). При ущемленных грыжах он рассекал ущемляющее кольцо, а содержимое мешка вправлял в брюшную полость. С течением времени взгляды на патогенез грыжеобразования, методы лечения менялись. гениальным ученым-медиком эпохи Ренессанса был Амбруаз Паре (1510-1590). В известном труде «The Apologie and Treatise» он посвящает грыжам целую главу, в которой детально описывает технику операции и используемый инструментарий. дальнейшему развитию герниологии способствовало детальное изучение анатомии передней брюшной стенки. В 1814 г. в Англии выходит книга Антонио Скарпы «Treatise on Hernia», в которой автор впервые вводит понятие «скользящая грыжа», дает подробное ее описание, основываясь на изучении материалов аутопсии. Важную роль в изучении анатомии паховой области сыграл Э.П. купер (17681841), американский хирург и морфолог, который в своей книге «The Anatomy and Surgical Treatment of Abdominal Hernia» впервые описал связку, называемую теперь его именем, и поперечную фасцию с полным осознанием их роли в патогенезе паховых грыж [13, 21].

Современная история хирургии грыж начинается со второй половины XIX в. и связана с такими именами, как N. Marcy, V. Czerny и, конечно, E. Bassini (1844-1924), который буквально совершил революцию, создав единую концепцию лечения паховых грыж [10, 21]. Басси-

В данном обзоре авторы описывают историю развития учения о паховых грыжах с античных времен до настоящего времени, а также все виды современных герниоплас-тик, как открытых, так и лапароскопических. В статье представлена единая концепция лечения паховых грыж в зависимости от стадии заболевания в соответствии с классификацией Nyhus.

Ключевые слова: паховая грыжа, герниопластика.

S.S. Biishnin, E.I. Kropacheva, S.N. Kachalov

EFFECTIVE METHODS OF INGUINAL HERNIA REPAIR

Far East State Medical University, Khabarovsk Summary

In this article the authors describe the history of the inguinal hernia repair from prehistoric times till present days. All existingl types of hernioplasty are represented in the paper. Also current concept of inguinal hernia treatment under Nyhus classification is also described.

Key words: inguinal hernia, hernioplasty.

ни убедительно доказал, что залогом успешного лечения паховой грыжи является хирургическое восстановление нормальных взаимоотношений анатомических структур паховой области и укрепление задней стенки пахового канала. В дальнейшем было предложено множество других способов пластики паховых грыж, однако все они являются лишь модификацией оригинальной методики. общим недостатком всех методов, основанных на классической методике Бассини, является то, что при сшивании тканей происходит их сильное натяжение, что приводит в ряде случаев к прорезыванию швов, формированию неполноценного рубца и в дальнейшем способствует рецидиву паховой грыжи. При значительном натяжении тканей ряд авторов [43] рекомендуют рассекать передний листок влагалища прямой мышцы живота.

для более надежного укрепления задней стенки пахового канала в медиальном его отделе Postemski (1887) предложил вместе с мышцей подшивать к паховой связке и верхний листок апоневроза, с перемещением семенного канатика под кожу.

Метод Bassini лежит и в основе пластики по Girard, которая была предложена в 1894 г., а также ее модификациях (С.и. Спасокукоцкий, М.А. кимбаровский). Эти методы приобрели широкую популярность при пластике передней стенки пахового канала. однако в настоящее время, по мнению многих авторов, герниопластики передней стенки пахового канала даже при косых грыжах являются патогенетически необоснованными, поскольку отсутствие укрепления задней стенки при наличии дистрофических изменений в ней приводит к рецидиву грыжи (до 30%), особенно у пациентов пожилого и старческого возраста [1, 5, 17, 22, 31].

В XX в. хирургия грыж, опираясь на разработки своих выдающихся предшественников, шагнула дальше во главе с Е.Е. Shouldice. Последний предложил так называемую многослойную паховую герниопластику, которая долгое время была «золотым стандартом» в США и пользуется достаточно большой популярностью в странах Западной Европы [50, 54]. Частота рецидивов после таких операций, по данным автора, составила 0,8%. другие преимущества метода Shouldice: возможность выполнения операции под местным обезболиванием и достаточно непродолжительное пребывание пациента в стационаре. В отличие от автора, другие хирурги получали не столь блестящие результаты при выполнении этой пластики.

одним из наиболее активных критиков методики был американский хирург С.В. McVay, который считал, что у ряда больных паховая связка оказывается достаточно слабой, а при выделении ее она разволокняется и, следовательно, не может служить прочным материалом для пластики. кроме того, метод Shouldice не предупреждает развития в дальнейшем бедренной грыжи, достаточно сложен при выполнении у тучных больных, а также при двусторонних грыжах. В связи с этим С.В. McVay предложил усовершенствованную методику пластики паховых грыж с использованием верхней лобковой связки и послабляющих разрезов апоневроза прямой мышцы живота [10, 13, 40]. к недостаткам этих пластик можно отнести высокие требования к хирургической технике и выраженный болевой синдром, возникающий вследствие сшивания глубоких фасций, мышц и сдавления нервных стволов. После операции больные могут приступить к работе не ранее 3-4 нед. отдаленные результаты герни-опластики оказались приблизительно такими же, как и при выполнении операций по методике Е.Е. Shouldice.

общим недостатком всех аутопластических методов лечения паховых грыж является натяжение тканей, используемых для закрытия дефекта, что ведет к нарушению микроциркуляции, развитию трофических нарушений в них и, как следствие, к рецидиву [16, 17, 22]. Все это послужило толчком к дальнейшему развитию герниологии.

Большой вклад в этот процесс внес американский хирург Lloyd M. Nyhus, который ввел в хирургический обиход свою классификацию паховых грыж, позволяющую объективно оценить достоинства и недостатки каждого метода герниопластики в зависимости от типа грыж [43]. Большой шаг современная герниология сделала вместе с работами

R. Ger, R. Stoppa и, конечно, I.L. Lichtenstein. Последний в 1988 г. выдвигает идею пластики грыж без натяжения тканей вокруг грыжевых ворот, используя для этих целей полипропиленовую сетку [38]. Экспериментально и в клинике было доказано, что при отсутствии натяжения тканей в них не происходят ишемические и дистрофические изменения, что препятствует возникновению рецидивов грыж. Полипропиленовые сетки, как правило, фиксировали таким образом, чтобы укрепить заднюю стенку пахового канала. Быстро прорастая грануляционной тканью, полипропиленовая сетка становится как бы составной частью брюшной стенки и надежно предупреждает развитие рецидива. В настоящее время опубликованы данные более 70 хирургов (22 300 операций) при пластике паховых и бедренных грыж, которые свидетельствуют о том, что способ Lichtenstein является одним из оптимальных методов герниопластики. основные его преимущества — это простота, дешевизна, хорошие ближайшие и отдаленные результаты [4, 18, 23, 25, 26, 28, 29, 33, 37, 42, 44].

При небольших косых паховых грыжах лихтенштейн предложил укреплять внутреннее кольцо пахового канала путем введения в него свернутой в «ролик» сетки. Эта методика была предложена вначале для пластики бедренных грыж [24], а затем ее стали применять и при паховых грыжах. Свернутый в рулон сетчатый трансплантат (в американской литературе «plug» — «воланчик») фиксируют несколькими швами в паховом канале, препятствуя выхождению грыжи. Подобную операцию широко используют и пропагандируют ряд американских хирургов [47], которые имеют опыт более 2000 грыжесечений. однако методика не лишена недостатков: при прорастании соединительной тканью «воланчик» сморщивается и диаметр его уменьшается на 10-15% [18, 19], что может быть причиной миграции последнего и развития рецидива грыжи. Поэтому эта методика пластики паховых грыж широкого распространения в настоящее время не получила. для лечения двусторонних больших рецидивных и множественных (билатеральных, комбинации паховых и бедренных) грыж французский хирург R.E. Stoppa [52, 53] разработал особую методику преперито-неальной пластики с использованием больших сетчатых аллотрансплантатов. В связи с травматичностью метода в настоящее время в классическом варианте его использует небольшое число хирургов, однако на его основе была разработана методика лапароскопической экстраперито-неальной герниопластики (ТЕР) [2, 15, 20].

Широкое развитие эндоскопической хирургии в 90-х гг. XX в. не обошло и герниологию. В последнее десятилетие разработан ряд методик эндоскопической преперитонеальной и интраабдоминальной паховой гер-ниопластики. В основе разработанных лапароскопических способов лечения паховых, бедренных и вентральных грыж лежит методика лихтенштейна, т.е. закрытие грыжевых ворот специальными сетчатыми аллотрансплантатами, которые располагаются между брюшиной и передней брюшной стенкой. Первую лапароскопическую герниопластику по поводу паховой грыжи выполнил американский хирург R. Ger в 1979 г. Методика, предложенная им, заключалась в трансабдоминальном выделении грыжевого мешка под контролем лапароскопа, его лигировании в области шейки и наложении швов на грыжевые ворота [32]. к сожалению, данная методика не получила широкого распространения

из-за ее относительной сложности и высокого числа рецидивов. R.J. Fitzgibbons с соавторами предложили под контролем лапароскопа закрывать грыжевой дефект изнутри брюшной полости с помощью сетчатого аллотранс-плантата [30]. Сетка фиксировалась прямо к брюшине, что создавало определенные технические трудности. кроме того, после операции в брюшной полости часто развивался выраженный спаечный процесс, что могло приводить к серьезным осложнениям — кишечной непроходимости, образованию кишечных свищей, развитию перитонита, поэтому данная методика не получила распространения [28, 35, 41, 42, 44, 48, 49].

M.E. Arregui с соавторами предложили располагать сетчатый трансплантат предбрюшинно, фиксируя его к верхней лобковой связке и передней брюшной стенке [20]. После фиксации сетки брюшина над ней тщательно ушивается, что предупреждает развитие спаечного процесса в брюшной полости. Эта методика получила название «трансабдоминальная преперитонеальная гер-ниопластика» (ТАРР). В настоящее время она широко применяется в США и Западной Европе [2, 3, 6-8, 11, 12, 14, 15, 27, 34]. отрицательной стороной данной пластики является ее высокая сложность: интраперитонеальный способ герниопластики требует от хирурга хорошего знания анатомии и осторожных манипуляций в зоне прохождения сосудов и нервов [36, 37, 46].

Это послужило стимулом к дальнейшему научному поиску, результатом которого явилась разработка американским хирургом J.B. McKernan в 1993 г. лапароскопической экстраперитонеальной герниопластики (Тер — totally extraperitoneal hernia repair) [39]. основные принципы данной операции заключаются в отслоении прямых и косых мышц живота от предбрюшинной и жировой клетчатки и расположении сетчатого аллотрансплантата между мышцами и брюшиной преперитонеально. Тлав-ным достоинством данного метода, по сравнению с ТАРР, является то, что при его выполнении исключены повреждения внутрибрюшных органов, хотя технически в ряде случаев он сложнее, особенно при больших косых паховых грыжах [3, 8, 15, 30, 45].

Сравнительная эффективность лапароскопических и открытых методов герниопластики при паховых грыжах

Преимущества лапароскопического метода состоят в уменьшении травматичности операции, что способствует раннему возвращению больных к активной деятельности, а также в хорошем косметическом эффекте. Высока эффективность эндоскопических пластик при двусторонних или рецидивных паховых грыжах, особенно после открытых пластик [10, 12, 19, 22, 51]. к недостаткам операций относятся: необходимость выполнения ее под общим обезболиванием, возможность повреждения внутрибрюшных органов, сосудов и нервов, повреждение брюшного покрова, что может приводить к развитию адгезивных процессов в брюшной полости. Техническое выполнение лапароскопических герниопластик несколько сложнее, чем открытых, и требует большего времени на освоение. Эндоскопические методы не могут быть применены при тяжелых сопутствующих заболеваниях, когда имеется высокий риск проведения общего обезболивания. относительными противопоказаниями к лапароскопической герниопластике являются перенесенные ранее операции в нижней части брюшной полости, а

также очень большие невправимые пахово-мошоночные и ущемленные грыжи. необходимо учитывать большую стоимость лапароскопических методов герниоплас-тики в сравнении с открытыми способами [8, 9, 14, 22, 30, 35, 37]. В настоящее время значительное количество хирургов считают, что современные методы открытых герниопластик ничем не уступают лапароскопическим методикам: частота рецидивов после этих методов даже ниже, чем после лапароскопической герниопластики, а возвращение к активной трудовой деятельности может быть достигнуто практически в те же сроки, что и после лапароскопических операций [10, 19].

В Англии, США и германии были проведены контролируемые исследования по сравнению эффективности лапароскопических герниопластик и герниопластики по методу лихтенштейна. Были изучены результаты более 3000 операций. По данным большинства авторов, существенных, статистически значимых различий в результатах обоих методов не выявлено [10, 22, 51]. Поскольку актуальность этой проблемы остается высокой, до настоящего времени проводятся специальные контрольные исследования по сравнению результатов открытых и лапароскопических методик герниопластик [19, 22, 51].

Современная единая концепция лечения паховых грыж

изучение всей совокупности методик, их ближайших и отдаленных результатов послужило разработке алгоритма в подборе адекватной герниопластики согласно классификации Nyhus (А.д. Тимошин с соавт., 1998). При I типе (начальные формы косых грыж без расширения внутреннего пахового кольца) выполняется пластика передней стенки пахового канала. II тип (небольшие косые грыжи с расширением внутреннего пахового кольца и сохраненной задней стенкой пахового канала; небольшие прямые грыжи с частичным разрушением задней стенки пахового канала) — метод выбора: пластика задней стенки пахового канала собственными тканями (кукуджанов, Shouldice), метод резерва: пластика «без натяжения» (Lichtenstein) (особенно в амбулаторных условиях); лапароскопическая герниопластика (Corbitt) (при двусторонних грыжах). III тип (большие косые и прямые грыжи) — метод выбора: пластика «без натяжения» (Lichtenstein, Nyhus), метод резерва: лапароскопическая герниоплас-тика (Corbitt) (при двусторонних грыжах). IV тип (рецидивные грыжи) — лапароскопическая герниопластика (Corbitt), пластика «без натяжения» (Lichtenstein, Nyhus).

Эти положения укладываются в рамки современной концепции лечения паховых грыж «каждому пациенту — индивидуальный метод герниопластики» [4, 9, 11, 37, 47, 48, 51]. однако выбор того или иного метода оперативного лечения паховых грыж в настоящее время может зависеть не только от хирурга, но и от желания больного.

Развитие герниологии идет по пути увеличения надежности применяемых способов пластики пахового канала при одновременном уменьшении травматичнос-ти методик. Хорошо зарекомендовавшие себя способы герниопластик, как открытых, так и лапароскопических, являются довольно сложными вмешательствами с редкими, но серьезными осложнениями. Поэтому актуальность проблемы хирургического лечения паховых грыж сохраняется, и одним из направлений современной гернио-логии является поиск более совершенных и безопасных технологий [8, 12, 17, 22].

1. Большаков О.П., Тарбаев С.Д., Аль-Ахмад P.M. О строении поперечной фасции и некоторых способах оперативного укрепления грыжевых ворот при паховых грыжах // Вестник хирургии. — 1996. — Т. 155, №2. — С. 33-34.

2. Бронштейн Л.Г., Садыкова Н.У., Гаврилов В.В. и др. лапароскопическая герниопластика при паховой грыже // Эндоскоп. хирургия. — 1998. — №1. — С. 9.

3. Гуслев А.Б., Рутенбург Г.М., Стрижелецкий В.В. Особенности эндовидеохирургического лечения осложненных форм паховых грыж // Эндоскоп. хирургия. — 1999.

4. Егиев В.Н., Чижов Д.В., Рудакова М.Н. Пластика по Лихтенштейну при паховых грыжах // Хирургия. — 2000.

5. Жебровский В.В., Тоскин К.Д., Бабанин А.А. и др. новый способ пластики пахового канала при лечении паховых грыж // Вестник хирургии. — 1995. — №3. — С. 81-85.

6. Кубышкин В.А., Цонкин Д.А. Лапароскопическая герниопластика // Эндоскоп. хирургия. — 1995. — №2-3. -С. 42-47.

7. Луцевич О.Э., Гордеев С.А., Прохоров Ю.А. и др. Лапароскопическое лечение паховой грыжи // Хирургия.

8. Митин С.Е. Лапароскопическая герниопластика при паховых и бедренных грыжах // Эндоскоп. хирургия. — 1997.

9. намашко М.В. Хирургическое лечение косой паховой грыжи // Хирургия. — 1998. — №2. — С. 48-49.

10. Нестеренко Ю.А., Салов Ю.Б. . Хирургическое лечение паховых грыж // Хирургия. — 1982. — №8. — С. 119-123.

11. Протасов А.В., Виноградов А.В., Пономарев В.А. Применение синтетических материалов при эндовиде-охирургической герниопластике // Эндоскоп. хирургия.

12. Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Крылов М.Д. Выбор способа лапароскопической герниопластики // Хирургия.

13.Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи живота. — М.: Медицина, 1983. — 224 с.

14. Хатьков И.Е., Протасов А.В., Фалькова А.Э. Трудности лапароскопической герниопластики // Эндоскоп. хирургия. — 1999. — №3. — С. 31-34.

15. Юрасов А.В., Шестаков А.Л., Крылов М.Д. и др. Эволюция лапароскопической герниопластики // Анналы хирургии. — 1996. — №2. — С. 20-23.

16. Юрасов А.В., Шестаков А.Л., Федоров Д.А. и др. Первый опыт герниопластики по методике I.L. Lichtenstein // Анналы хирургии. — 1998. — №5. — С. 49-52.

17. Янов В.Н. Способ аутодермальной пластики при «трудных формах» паховых грыж // Вестник хирургии. -2001. — №3. — С. 49-51.

18. Amid P.K., Shulman A.G., Lichtenstein I.L. Biomaterials for abdominal wall hernia surgery and principles of their applications. Langenbecks // Arch. fur Chirurgie. -1994. — Vol. 379, №4. — P. 68-71.

19. Amid P.K., Shulman A.G., Lichtenstein I.L. An analytic comparison of laparoscopic hernia repair with open «tension-free» hernioplasty // Int. Surg. — 1995. — Vol. 80 (1), №1. — P. 9-17.

20. Arregui M.E., Nagan R.F. Laparoscopic repair of inguinal hernias with mesh using a preperitoneal approach. //

Presentation, Advanced Laparoscopy, St. Vincents Hospital, Indianapolis, May 20, 1991.

21. Bassini E. Nuovo metodo sulla cura radicale dell, hernia inguinale // Arch. Soc. Ital. Chir. — 1887. — Vol. 4, №2.

22. Barkun J.S., Wexler M.J., Hinchey E.J. et al. Laparoscopic versus open inguinal herniorrhaphy: Preliminary results of a randomized controlled trial // Surgery. — 1995.

23. Bocchi D.P., Amid P.K., Lichtenstein I.L. et al. Operation «tension-free» de Lichtenstein pour hernie inguinale sous anesthesie locale // J. Chir. (Paris). — 1995.

24. Bogojavalensky S. Laparoscopic treatment of inguinal and femoral hernia // Video presentation, 18-th Annual Meeting of the American Association of Gynecological Laparoscopists., Washington DC, 1989.

25. Ciresi D.L., Call R.F., Senagore A.J. Abdominal closure using nonabsorbable mesh after massive resuscitation prevents abdominal compartment syndrome and gastrointestinal fistula // Am. Surg. — 1999. — Vol. 65, №8. — P. 724-725.

26. Cnota M.A., Aliabadi-Wahle S., Choe E.U. et al. Development of a novel synthetic material to close abdominal wall defects // Am Surg. — 1998. — Vol. 64, №5. — P. 415-418.

27. Corbitt J.D.Jr. Laparoscopic herniorrhaphy. // Surg Laparosc Endosc. — 1991. — Vol. 1, №4. — P. 23-25.

28. Farmer L., Ayoub M., Warejcka D. et al. Adhesion formation after intraperitoneal and extraperitoneal implantation of polypropylene mesh // Am. Surg. — 1998. -Vol. 64, №2. — P. 144-146.

29. Ferrari C.A. Technique of repair of acquired inguinal hernia by anterior reinforcement of the Fruchaud floor with polypropylene mesh // Minerva Chir. — 1998. — Vol. 53, №1-2.

30. Fitzgibbons R.J.Jr., Camps J.L., Cornet D.A. et al. Laparoscopic inguinal herniorrhaphy: Results of a multicenter trial // Am Surg. 1995. — Vol. 221(1), №1. — P. 3-13.

31. Fruchaud H. Anatomie chirurgicale des Hernies de rAine // Doin, Paris, 1956. — 221 p.

32. Ger R. The laparoscopic management of groin hernias // Contemp Surg. — 1992. — Vol. 39, №3. — P. 15-19.

33. Hengirmen S., Cete M., Soran A. et al. Comparison of meshes for the repair of experimental abdominal wall defects // J. Invest. Surg. — 1998. — Vol. 11, №5. — P. 315-325.

34. Hernandez-Richter T., Schardey H.M., Rau H.G. et al. The femoral hernia. An ideal approach for the transabdominal preperitoneal technique (TAPP) // Surg. Endosc. — 2000. -Vol. 14, №8. — P. 736-740.

35. Hume R.H., Bour J. Mesh migration following laparoscopic inguinal hernia repair // J. Laparoendosc. Surg.

36. Klinge U., Klosterhalfen B., Conze J. et al. Modified mesh for hernia repair that is adapted to the physiology of the abdominal wall // Eur. J. Surg. — 1998. — Vol. 164, №12. — P. 951-960.

37. Klosterhalfen B., Klinge U., Schumpelick V. Functional and morphological evaluation of different polypropylene-mesh modifications for abdominal wall repair // Biomaterials.

— 1998. — Vol. 19, №24. — P. 2235-2246.

38. Lichtenstein I.L., Shulman A.G., Amid P.K. The tension-free repair of groin hernias // Hernia, J.B. Lippincott Company, 1995. — P. 534-540.

39. McKernan J.B. Extraperitoneal prosthetic inguinal hernia repair using an endoscopic approach // Int. Surg. -1995. — Vol. 80, №1. — P. 26-28.

40. McVay C.B. Inguinal and femoral hernioplasty: anatomical repair // Arch. Surg. — 1948. — Vol. 57, №4. — P. 524.

41. Micheau P.,Grolleau J.L. Incisional hernia. Patient management. Approach to the future operated patients // Ann. Chir. Plast. Esthet. — 1999. — Vol. 44, №4. — P. 325338.

42. Miro A.G., Auciello I., Loffredo D. et al. The use of prosthetic materials placed intraperitoneally in the repair of large defects of the abdominal wall, reflections on a limited case series // Ann. Ital. Chir. — 1999. — Vol. 70, №2. — P. 281282.

43. Nyhus L.M., Condon R.E. Hernia // J.B. Lipponcott Company, Philadelphia, 1995. — 615 p.

44. Palmieri B., Gozzi G., Palmieri G. et al. An experimental study of the use of synthetic meshes in large abdominal eventrations // Minerva Chir. — 1999. — Vol. 54, №7-8. — P. 537-543.

45. Perrot L., Regairaz C. Technique simplifiee dans la cure des hernies inguinales par voie pre-peritoneale sous video-endoscopie. A propos de 76 cas. // Lyon chir. — 1997. — Vol. 93, №6. — P. 359-362.

46. Rosenberger R.J., Loeweneck H., Meyer G. The cutaneous nerves encoutered during laparoscopic repair of inguinal hernia // Surg. Endosc. — 2000. — Vol. 14, №8. — P. 731-735.

47. Rutkow I.M., Robbins A.W. Demographic, classificatory and socioeconomic aspects of hernia repair in the United States // Surg. Clin.N. Amer. — 1993. — Vol. 73, №3. — P. 413-426.

48. Schumpelick V., Klosterhalfen В., Muller M. et al. Minimized polypropylene mesh for preperitoneal net plasty (PNP) of incisional hernias // Chirurg. — 1999. — Vol. 70, №4.

49. Schultz L.S., Craber I, Hickock D. Transabdominal preperitoneal laparoscopic inguinal herniorrhaphy // Surg. Laparosc. Endosc. — 1990. — Vol. 4, №1. — P. 410-411.

50. Shouldice E.E. The treatment of hernia // Ontario Med. Rev. — 1944. — Vol. 11, №4. — P. 43-48.

51. Stoker D.L., Spiegel-Halter D.J., Singh R. et al. Laparos-copic versus open inguinal hernia repair randomised prospective trial // Lancet. — 1994. — Vol. 1, № 8-9. — P. 1243-1245.

52. Stoppa R., Amid P., Bendavid R. et al. Hernia of the abdominal wall. In: Chevrel J.P. (ed). Hernias and Surgery of the Abdominal Wall. — 2nd ed. — Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 1998. — 377 p.

53. Stoppa R.E., Warlaumont C.R., Verhaeghe P.J. et al. Prosthetic repair in the treatment of groin hernias // Int. Surg.

54. Wantz G.E. Shouldice repair // Contemp. Surg. — 1988. Vol. 33, №2. — P. 15-21.

Координаты для связи с авторами: Бушнин С.С. e-mail: k_ghir@fesmu.ru

с.А. матющенко, Е.и. Кропачева, B.C. гороховский

состояние проблемы изменений гемодинамики и гемостаза при длительных оперативных вмешательствах на мягких тканях лица

Дальневосточный государственный медицинский университет, г. Хабаровск

Биологический процесс старения начинается во второй половине жизни, хотя созревание тканей заканчивается к 20 г. [19, 44]. У большинства 30-35-летних людей уже определяются носогубные складки, к 40 годам появляются морщины на лбу, переносице и у наружного угла глаз, к 50 г. морщины уже постоянны, вокруг рта и подбородка появляются борозды, складки, опускаются ткани в нижнечелюстной зоне [2, 43].

Эстетическая хирургия лица начала активно развиваться после первого сообщения на эту тему С. Miller, в 1908 г. [37]. Ранние операции заключались во множественных изолированных эллипсоидных иссечениях кожи.

Постепенно в течение 20-х гг. хирурги перешли к более широким разрезам, контактирующим с глубокими структурами [7]. К началу 70-х гг. была подробно изучена роль глубоких тканевых структур лица в возникновении возрастных изменений, появились первые сообщения о поверхностной мышечно-фасциальной системе (ПМФС) на лице [11].

В настоящее время поверхностную мышечно-фасци-альную систему человека определяют как анатомический комплекс связанных между собой мышц и апоневрозов, лежащий отдельным слоем под кожей [26]. Основными типами подтяжки тканей лица и шеи сегодня считают

источник

Российский научный центр хирургии Российской академии медицинских наук

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАХОВЫХ ГРЫЖ

Рекомендации составлены в отделении общей хирургии Российского научного центра хирургии Российской академии медицинских наук.

заслуженный деятель науки РФ профессор А.Д.Тимошин; доктор медицинских наук А.В.Юрасов; доктор медицинских наук А.Л.Шестаков; кандидат медицинских наук Д.А.Федоров.

Основные аспекты выбора способа пластики при паховой грыже .

1.1. Технические аспекты выбора способа операции.

1.2. Общие аспекты выбора способа операции.

1.3. Социальные аспекты выбора способа операции.

Техника основных операций при паховых грыжах.

2.1. Герниопластика по I.L.Lichtenstein .

2.2. Герниопластика по E.Shouldice.

2.3. Герниопластика системой PHS .

2.4. Лапароскопическая трансабдоминальная преперитонеальная

Герниопластика по Corbitt .

Основные принципы лечения паховых грыж были сформулированы еще в конце XIX века E.Bassini (Европа) и Н.О.Маrсу (США). Они первыми указали на важность восстановления нормальных анатомических соотношений при пластике паховых грыж, а именно привлекли внимание хирургов к необходимости восстановления задней стенки пахового канала и внутреннего пахового кольца, показали ключевую роль этих структур в профилактике возникновения грыж паховой области. С тех пор на основе классического способа паховой герниопластикиBassini были разработаны множество методов, основой которых являлось укрепление вышеуказанных анатомических образований. Некоторые из них доказали свою состоятельность и широко применяются в хирургической практике. Тем не менее, частота рецидивов грыж после хирургического лечения достигает10% при первичных и до 30% при повторных операциях (3; 6; 7; 14). Лишь в клиниках, специализирующихся в герниологии, частота рецидивов не превышает 2% в строго отобранных группах больных (4).

В связи с высокой заболеваемостью паховыми грыжами и безальтернативностью хирургического лечения, проблема не может быть решена силами лишь узкоспециализированных стационаров. Паховые герниопластики выполняются практически в любом общехирургическом учреждении, при этом применяемые хирургические методики часто соответствуют не столько современным достижениям герниологии, сколько «установкам» конкретной клиники, что вполне понятно при отсутствии универсальной методики.

На результатах операций по поводу паховых грыж не может не отражаться и бытующее представление о герниопластике, как об операции для начинающего хирурга, в то время как классики хирургии всегда оценивали «зрелость» хирурга по результатам именно этих «простых» вмешательств.

Основная масса больных с паховыми грыжами, попадающих в общехирургические стационары для планового оперативного лечения, — это мужчины от 30 лет и старше. Зачастую это эрудированные люди, ознакомленные, в общих чертах, с вариантами лечения грыж и ориентированные на конкретную операцию. Больные в молодом возрасте, как правило, нуждаются в полной, а главное, максимально быстрой реабилитации, включая готовность к тяжелой физической работе. С этими факторами нельзя не считаться при выборе способа вмешательства.

Пожилые больные часто имеют тяжелые сопутствующие заболевания, малопригодные для надежной пластики собственные ткани, что следует учитывать при выборе анестезии и способа операции. Многие из них решаются на операцию, чтобы иметь возможность продолжать активно работать. Быстрая реабилитация имеет для них не меньшее значение.

Поэтому, в настоящее время выбор способа герниопластики не должен основываться только на соображениях хирургической целесообразности или конкретной хирургической школы. Хирург обязан владеть различными видами эффективных операций и уметь грамотно выбрать оптимальный, в каждом конкретном случае, способ пластики.

Основные аспекты выбора способа пластики при паховой грыже

При составлении данных методических рекомендаций обобщен опыт лечения более 900 больных с паховыми грыжами, оперированных в РНЦХ РАМН в плановом порядке с1983 года.

С 1992 года в РНЦХ РАМН постепенно была пересмотрена традиционная концепция в отношении лечения паховых грыж. Были внедрены методика лапароскопической герниопластики поJ.D.Corbitt (1992 год), герниопластика «без натяжения» по I.L.Lichtenstein (1997 год), герниопластика по E.E.Shouldice (1998 год), герниопластика с системой PHS (Ethicon) (2002 год). С 2000 года операции по поводу паховых грыж выполняются в амбулаторных условиях и стационаре одного дня.

При выборе метода паховой герниопластики традиционно учитываются анатомические особенности паховой области и произведенные грыжей изменения. С внедрением современных малотравматичных методик грамотный выбор метода операции определяется также общим состоянием больного и рядом социальных факторов.

1.1. Технические аспекты выбора способа операции

Выбор способа паховой герниопластики должен определяться прежде всего степенью разрушения задней стенки пахового канала и внутреннего пахового кольца. Классическая установка российской хирургической школы «Косая грыжа требует укрепления передней стенки пахового канала» не должна вводить в заблуждение. Способы, укрепляющие переднюю стенку, применимы лишь при очень небольших косых грыжах(начальные формы), когда внутреннее паховое кольцо еще имеет нормальный диаметр. Только у этой категории больных риск рецидива при использовании указанных способов будет минимален. Их не следует применять у больных с признаками врожденной слабости соединительной ткани. Такие грыжи у обсуждаемого контингента больных практически не встречаются. Все остальные грыжи требуют укрепления в том или ином варианте задней стенки пахового канала и формирования внутреннего пахового кольца (12).

Правильность такой позиции подтверждается результатами герниопластик из переднего пахового доступа, выполненных в РНЦХ РАМН. Они представлены на Рис.1.

Рис. 1. Результаты паховых герниопластик из традиционного доступа (на примере рецидивов грыжи ).

Отмечена недостаточная эффективность пластики передней стенки пахового канала. Несмотря на простоту этих методик, частота возникновения рецидивов грыж составила не менее11 % вне зависимости от размеров грыжи. При пластике этими способами рецидивных грыж, частота рецидивов увеличивалась до 20%.

Причина таких результатов в недостаточной патогенетической обоснованности этих способов при приобретенных паховых грыжах у взрослых. Они не ликвидируют изменений внутреннего пахового кольца и поперечной фасции, возникших на фоне грыжи.

Пластика задней стенки пахового канала традиционными способами более эффективна (р>0,05). При прямых грыжах рецидивы возникают в 7,4% наблюдений, а при пластике небольших косых грыж — лишь в 5%. Однако, при больших косых грыжах эффективность этих способов снижается более чем вдвое и не отличается от пластики передней стенки. Недостаточной оказалась эффективность укрепления задней стенки и при рецидивных грыжах — рецидивы до 13,3% случаев.

Герниопластика по Lichtenstein показала высокую эффективность вне зависимости от вида паховой грыжи и ее размера(р Метод выбора: пластика задней стенки

внутреннего пахового кольца и

пахового канала собственными тканями

сохраненной задней стенкой пахового

Метод резерва: пластика «без натяжения»

Небольшие прямые грыжи с частичным

разрушением задней стенки пахового

(Lichtenstein, системой PHS) (особенно в

амбулаторных условиях); лапароско-

пическая герниопластика (Corbitt) (при

Большие косые и прямые грыжи

«без»натяжения (Lichtenstein, Nyhus,

Метод резерва: лапароскопическая

герниопластика (Corbitt) (при

(Corbitt), пластика «без натяжения»

При косых паховых грыжах с расширением внутреннего пахового кольца, но сохраненной задней стенкой пахового канала целесообразно применение способов пластики собственными тканями. Обычно это небольшие недавно появившиеся грыжи, не спускающиеся в мошонку, при пальцевом исследовании задняя стенка пахового канала хорошо выражена. Такие грыжи чаще бывают у молодых мужчин физического труда. Хорошо известные в России способы пластики по .Bassini,Е Н.И.Кукуджанову в подобных случаях весьма надежны. За рубежом в подобных случаях методом выбора является пластика по Е.Е.Shouldice. От способа Bassini ее отличает использование непрерывного шва, накладываемого чаще всего в два ряда, но, по сути дела, это современная модификация способаBassini (13). Основным

недостатком перечисленных методик у этой категории больных является послеоперационный болевой синдром и длительный(до 1,5 месяцев) период полной реабилитации. Поэтому методами резерва являются различные варианты пластик «без натяжения»: способы L.M.Nyhus, I.L.Lichtenstein.

В Европе и России наибольшую популярность в последние годы приобрела методика I.L.Lichtenstein (10). Использование современных сетчатых протезов из полипропилена и большой накопленный положительный опыт постепенно преодолевают естественную настороженность хирургов к имплантации синтетических материалов.

Следующая категория больных — это пациенты с большими косыми (часто и прямыми паховыми грыжами, у которых разрушена задняя стенка пахового канала. При пальцевом исследовании можно легко пальпировать внутреннюю поверхность лонной кости. В таких случаях уверенно говорить о надежности методик Кукуджанова иShouldice можно лишь при небольших прямых односторонних грыжах. Использование этих методик при других грыжах сопровождается большим процентом рецидивов, что в сводных статистиках и увеличивает частоту неудач до10%

и более. Чаще всего это больные с длительным сроком грыженосительства, больные с врожденной слабостью соединительной ткани и двухсторонним поражением или пожилые люди. Поэтому на современном этапе пластики «без натяжения», обеспечивающие высокую надежность(рецидивы менее 1%), должны быть методом выбора (8).

Особое место занимают больные с рецидивными и двухсторонними паховыми грыжами. Первые отличаются сложностью анатомических взаимоотношений и дефицитом собственных тканей пригодных для пластики. Вторые часто имеют врожденную или приобретенную слабость соединительной ткани и нуждаются в выполнении операции с двух сторон, что при использовании обычных методов пластики весьма травматично.

При рецидивах грыж использование традиционных способов пластики себя не оправдало. Частота рецидивов превышает 10%, кроме того, методы, основанные на ликвидации пахового канала(Postempski), резко изменяют анатомию паховой области, что затрудняет повторные операции в случае нового рецидива грыжи.

L.M.Nyhus в 1959 году предложил внебрюшинный доступ к задней стенке пахового канала, что дало возможность закрывать грыжевые ворота, оставляя интактной переднюю стенку пахового канала. Этот способ нашел широкую поддержку в США, но в России не прижился, прежде всего,отсутствия качественного синтетического материала

и технической сложности. Появление полипропилена в качестве материала для протезирования и развитие видеоэндоскопической техники позволили взглянуть на идею Nyhus. С концагодов были разработаны различные лапароскопические методики укрепления задней стенки пахового канала. Наибольшее распространение, благодаря своей физиологической обоснованности и надежности, получил способ J.D.Corbitt (5). Частота рецидивов в большинстве статистик не превышает2%. Однако в последнее время появились сообщения о частоте рецидивов до 6% при длительных сроках наблюдения. Кроме того, метод является технически сложным и требует специальной подготовки; осложнения редки, но весьма серьезны; метод дорогой и требующий общего обезболивания. Перечисленные факторы ограничивают использование лапароскопической герниопластики строгими показаниями: при рецидивных и двухсторонних грыжах, а также при необходимости выполнения сочетанных лапароскопических операций в брюшной полости (12).

С внедрением лапароскопических технологий одномоментное выполнение двухсторонних герниопластик и прочих сочетанных вмешательств стало обычным явлением (2). Именно малая травматичность и короткие сроки реабилитации сделали лапароскопическую герниопластику популярной, а некоторые клиники считают ее методом выбора практически при любых видах паховых грыж (1). Еще несколько лет назад такая позиция казалась правомерной, но параллельное развитие в последние годы других малоинвазивных методик опровергло это мнение.

Герниопластика по Lichtenstein завоевала прочные позиции в Европе

и становится все более популярной в России. Это стало возможным благо-

даря удивительной надежности, простоте и доступности методики. Частота

источник