Проблема эффективного лечения рецидивных и послеоперационных вентральных грыж до конца не решена. На сегодняшний день известно более 200 способов пластики грыжевых ворот, рецидивы грыж встречаются в 10 — 45 % наблюдений [3, 5, 17, 19].

Несмотря на большое число (более 200) предложенных способов оперативного лечения ПОВГ, остается высокой частота рецидивов заболевания, составляющая 14-50 %, а повторные операции сопровождаются ее увеличением до 20-64 % [14].

У больных с большими и гигантскими вентральными грыжами высока послеоперационная летальность, достигая 3-7 % [37]. Во многом неудовлетворительные результаты оперативного лечения послеоперационных вентральных грыж связаны с неадекватным выбором способа герниопластики [10].

Существуют 3 основных метода пластики послеоперационных вентральных грыж: аутопластика (фасциально-апоневротическая, мышечно-апоневротическая, мышечная); аллопластика (с использованием биологических и синтетических материалов) и сочетание использования аутопластики и аллопластики.

Основными причинами неудач аутопластики являются выраженные дистрофические и рубцовые изменения в области грыжевых ворот и близлежащем мышечно-апоневротическом каркасе, прогрессирующая ригидность брюшной стенки, что значительно влияет на формирование соединительной ткани в области оперативного вмешательства и снижает ее прочность. Кроме того, в результате пластики грыжевого дефекта местными тканями происходит уменьшение объема брюшной полости, что приводит к повышению внутрибрюшного давления [1]. Это не только увеличивает нагрузку на ткани в зоне оперативного вмешательства, но и отрицательно влияет на гемодинамику и функцию внешнего дыхания. При этом возникает необходимость в длительной предоперационной подготовке и интенсивной профилактике осложнений в послеоперационном периоде. Это значительно увеличивает пребывание в стационаре, а в некоторых случаях (при ущемлении грыжи) оказывается невозможным.

Как показала хирургическая практика, устранение грыжевых дефектов значительной величины при помощи пластики местными тканями не позволяет рассчитывать на устойчивые отдаленные результаты.

В последнее время в связи с бурным развитием химии высокомолекулярных соединений в современную хирургическую практику прочно внедрилось аллопластическое замещение органов и тканей.

Это побудило авторов к поиску новых способов, улучшающих отдаленные результаты хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж и снижающих количество рецидивов. В настоящее время весьма убедительно доказаны преимущества операций с применением дополнительных пластических материалов при сложных грыжах живота перед традиционными способами, обоснованы их целесообразность и надежность [2, 15, 20].

За последние годы создано два материала, которые не вызывают реакцию тканей и применяются для создания сетки и закрытия грыжевых ворот. Это полипропилен (ПП) и политетрафторэтилен (ПТФЭ). Оба они полностью инертны к тканям организма, не вызывают реакции отторжения, тромборезистентны. Разница заключается в том, что из ПП изготавливается сетка, которая в достаточно короткие сроки прорастает соединительной тканью, из ПТФЭ — перфорированные пластины, которые или совсем не прорастают соединительной тканью, или прорастают ею крайне медленно.

Используемый для пластики грыж синтетический материал должен отвечать необходимым требованиям и обладать биосовместимостью, прочностью, резистентностью к инфекции. Такие свойства имеют монофиламентные полипропиленовые сетки [29]. Естественно, что шовный материал должен отвечать тем же физико-химическим характеристикам.

Важным фактором, определяющим количество серозного отделяемого, является структура и качество применяемого синтетического материала. Почти полувековый опыт активного использования протезов для пластики брюшной стенки продемонстрировал явные преимущества полипропиленовых монофиламентных сетчатых материалов [18, 34]. Они обладают минимальной реактогенностью, и их применение само по себе не ведет к скоплению сером в ране, что подтверждается большим опытом их использования при паховых грыжах.

Недостатком применения полипропиленовых сеток с целью ликвидации сложных форм послеоперационных вентральных грыж зарубежные авторы считают жесткость (тугоподвижность) в брюшной стенке, влияющую на качество жизни. В связи с этим авторы отдают предпочтение аутодермальной пластике, так как степень продолжающегося дискомфорта более выражена при использовании полипропиленовых сеток [33].

На сегодняшний день лидирующие позиции в качестве материала для изготовления герниопротезов занимает полипропилен (ПП). Однако более чем 45-летний опыт применения эндопротезов из полипропиленовых мононитей выявил некоторые их недостатки. Имплантация таких эндопротезов сопровождается выраженной воспалительной реакцией с преобладанием экссудативного компонента, что часто приводит к образованию сером с повышенной возможностью их последующего инфицирования. Кроме того, воспалительная реакция на имплантацию приводит к формированию грубых рубцовых тканей, деформирующих сетку с возможностью рецидива по краю протеза [30]. Из-за массивного спаечного процесса в брюшной полости и риска эрозии стенок полых органов полипропиленовая сетка практически непригодна для интраперитонеального расположения [31, 32]. Для уменьшения тканевой реакции на полипропилен компанией «Ethicon» было предложено сочетать его с рассасывющимся материалом (полиглактин), тем самым сократить количество имплантированного материала (коммерческое название Vipro и Vipro II). Однако повышенный тканевой ответ на продукты биодеградации синтетического рассасывающегося компонента, с преобладанием, экссудативно-гранулематозного компонента, препятствует формированию полноценного рубца. Это подтверждается ростом числа рецидивов с 7 до 17 % [32].

При сравнении методов применения полимеров для устранения больших грыжевых дефектов, прежде всего, следует иметь в виду способ крепления трансплантата. Фиксация последнего по краям грыжевых ворот или широко к апоневрозу не дает устойчивых отдаленных результатов. В первую очередь, это объясняется тем, что повышение внутрибрюшного давления, возникающее после вправления больших грыж (особенно при кашле или любом натуживании), влечет за собой растяжение мышц брюшного пресса. Если растяжению не поддается сам трансплантат, то не выдерживает обычно истонченный апоневроз, и рецидив грыжи появляется вне зоны подшитого имплантата. Появление таких грыж отмечали В. М. Буянов и С. И. Беликов, И. Т. Туровец, Н. З. Монаков и другие авторы. Следовательно, при больших послеоперационных грыжах недостаточно только закрыть грыжевые ворота и окружающий апоневроз. Необходимо предохранить от перерастяжения весь брюшной пресс и дать возможность нормально функционировать мышцам передней стенки живота.

Основными причинами повторного появления грыж служат большие грыжевые ворота, неправильный выбор метода операции, погрешности в технике ее выполнения. Нагноения в ране, длительный парез кишечника и пневмонии [157]. Но как бы технически грамотно и бережно ни была выполнена операция, рецидивы все-таки появляются. Их процент, по данным различных исследователей, колеблется от 10 до 60 [13]. Общепринятые методы герниопластики при послеоперационных и рецидивных грыжах непригодны из-за слабости, плохой регенеративной способности рубцово-измененных и атрофичных тканей вокруг дефекта [38]. В разные годы для повышения прочности тканей в зоне пластики было предложено использовать алло- и аутоткани (кожа, апоневроз, фасция, твердая мозговая оболочка), синтетические нити и сетки. Большинство отечественных и зарубежных авторов отдают предпочтение сеткам.

В настоящее время в лечении грыж передней брюшной стенки широко используется аллопластика. Несомненны преимущества этого способа герниопластики при больших размерах грыжевых ворот. Однако в ряде случаев и при небольших вентральных грыжах с малыми размерами грыжевых ворот возникают показания для протезирования передней брюшной стенки. Прежде всего, это относится к пациентам с повышенным риском развития рецидива грыжи: морфофункциональная несостоятельность тканей вокруг грыжевых ворот, пожилой и старческий возраст пациента, наличие рецидивной или многократно рецидивирующей грыжи, ожирение, повышенное внутрибрюшное давление, множественность грыж, длительное грыженосительство и т.д. Многие хирурги считают, что даже при небольших размерах грыжевых ворот, таким больным с наличием факторов риска рецидива грыжи при герниопластике показано использование эксплантата [11, 26, 28, 36]. Многие авторы в таких ситуациях ушивают грыжевые ворота и используют протез для подкрепления пластики местными тканями, фиксируя эксплантат к апоневрозу над ушитыми грыжевыми воротами [4, 24, 25]. Такой способ размещения имплантата технически прост, но, по мнению многих авторов, дает большую частоту послеоперационных осложнений и менее хорошие функциональные результаты. Поэтому многие хирурги рекомендуют размещать протез в позиции sublay [7, 22, 23]. Однако при малых размерах дефекта передней брюшной стенки бывает технически сложно и травматично имплантировать протез под мышечно-апоневротическим слоем в области малых грыжевых ворот.

В настоящее время существует три основных варианта расположения протеза при пластике послеоперационной грыжи передней брюшной стенке:

— надапоневротическая, или «onlay»: в этом случае выполняется сшивание дефекта апоневроза край в край, а затем поверх шва укладывается протез (для этого подкожная клетчатка отсепаровывается на 5-6 см в каждую сторону) и подшивается к апоневрозу;

— подапоневротическая (ретромускулярная и предбрюшинная), или «sublay»: края апоневроза после фиксации протеза к брюшине или к задней стенке влагалища прямых мышц живота сшиваются между собой край в край;

— методика «inlay»: пластика дефекта брюшной стенки протезом (частично или полностью) без его закрытия тканью апоневроза; этот вариант применяется в основном в тех случаях, когда свести края грыжевых ворот невозможно или опасно из-за риска развития сердечно-легочных осложнений, связанных с уменьшением объема брюшной полости, особенно у пациентов с сопутствующими сердечно-легочными заболеваниями.

Ранее считалось, что наиболее предпочтительным способом является надапоневротическая фиксация полипропиленового протеза. Но по мере накопления опыта установлено, что при использовании протезов, не фиксирующих инфекцию, методика подапоневротической фиксации протеза с точки зрения частоты развития послеоперационных осложнений абсолютно безопасна и, кроме того, более физиологична. По мнению авторов, такое положение обусловлено тем, что при данной методике отсутствует необходимость мобилизации краев апоневроза, которая, в свою очередь, может приводить к микроциркуляторным нарушениям в тканях и формированию достаточно большой остаточной полости.

В хирургии вентральных грыж, особенно больших размеров, с успехом стали применяться методы их устранения с помощью сетчатого полипропиленового трансплантата, уложенного на апоневроз передней брюшной стенки или под апоневроз, либо комбинированным способом [9].

Технология эндопротезирования брюшной стенки является одной из ключевых, соответствующей принципу пластики без натяжения наиболее эффективно у больных с обширными дефектами брюшной стенки, когда их возникновение сопряжено со слабостью и сниженной регенераторной способностью тканей, ожирением, наличием сопутствующей патологии [6].

С увеличением размеров грыжевого отверстия приходится прибегать к более сложной пластике, не всегда дающей положительные результаты. Количество рецидивов при оперативном лечении послеоперационных грыж колеблется от 35 %. Следует отметить, что самый высокий процент рецидивов приходится на долю больших грыж.

Вопрос о послеоперационных вентральных грыжах встал на повестке дня относительно недавно, с 90-х годов XIX в., с началом бурного развития брюшной хирургии. По меткому выражению Le Torre (1897), «. мы наблюдаем столько послеоперационных грыж, сколько выполнено лапаротомий». В связи с неудовлетворительными результатами лечения послеоперационные грыжи стали одной из самых больших и трудноразрешимых проблем герниологии.

В 1959 г. вышла моногорафия Н. З. Монакова «Послеоперационные грыжи», в которой автор собрал и проанализировал значительный собственный материал, данные отечественных и зарубежных специалистов по этому вопросу. Н. З. Монаков приходит к выводу, что пластика собственными тканями больших и гигантских послеоперационных и рецидивных грыж — малоэффективная методика, и значительное внимание в монографии уделяет проблеме аллопластики синтетическими материалами.

Проблемам герниологии посвятили свои работы такие выдающиеся хирурги, как А. П. Крымов, А. А. Шалимов, М. П. Черенько, К. Д. Тоскин, В. В. Жебровский, М. Н. Яцентюк. Ими были разработаны и усовершенствованы ряд методов пластики грыж.

В 1996 г. предложен способ Devlin, по данной методике эксплантат фиксируется по методике «onlay» с минимальным натяжением краев грыжевого дефекта [12].

В 1990 г. предложен способ Ramirez, который применяется при гигантских грыжах брюшной полости. Идея способа заключается в пересечении сухожильной части наружной косой мышцы живота с двух сторон, что позволяет уменьшить ширину грыжевого дефекта [35].

Для пластики обширных и гигантских грыж были предложены в 1977 г. способ Rives, применяющийся для пластики грыж, локализующихся в верхних отделах брюшной стенки, и в 1990 г. способ Stoppa — в нижних отделах живота [38].

Использование синтетических материалов для пластики послеоперационных вентральных грыж приводит к осложнениям при заживлении ран у 16,6-26 % больных [8], из них: лигатурные свищи — у 9,5 %, отторжение трансплантата — у 2,4 % больных [21], рецидивы при использовании полипропиленовых протезов составляют 10 %, такая же ситуация имеет место при применении аутодермальных трансплантатов (10 %) при наличии сложных форм послеоперационных вентральных грыж.

Изучение обширной литературы, касающейся методов лечения послеоперационных и рецидивных вентральных грыж, дает основание считать наиболее выгодными простые и менее травматичные способы закрытия грыжевых ворот местными тканями с преимущественным использованием апоневроза краев грыжевого дефекта. Однако при неполноценности тканей в окружности грыжевых ворот эти методы лечения дают значительное количество рецидивов. Устранение основного недостатка без усложнения техники может быть достигнуто применением при этом аллопластики синтетическими материалами [16].

Баранов А. И., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой хирургии, урологии и эндоскопии ГБОУ ДПО Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Минздравсоцразвития РФ, г. Новокузнецк.

Дамбаев Г. Ц., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии с курсом онкологии Сибирского государственного медицинского университета, г. Томск.

источник

Причины и факторы грыж передней стенки живота, основные осложнения при их возникновении. Современные методы хирургического вмешательства для лечения заболевания: трансабдоминальная предбрюшинная пластика, тотальная экстраперитонеальная герниопластика.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения Самарской области

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ — ТЕХНИКУМ

«БОРСКОЕ МЕДИЦИНСКОЕ УЧИЛИЩЕ»

Специальность Сестринское дело

Современные методы лечения грыж передней стенки живота

1. Общие сведения о грыжах передней стенки живота

1.1 Все о грыжах и их появлениях

1.2 Причины и факторы возникновения грыж

1.3 Основные осложнения при возникновении грыж

2. Общие принципы лечения грыж передней стенки живота

2.1 Плановое хирургическое лечение грыж

2.5 Грыжи белой линии живота

3. Современные методы лечения грыж

3.1 Трансабдоминальная предбрюшинная пластика

3.2 Тотальная экстраперитонеальная герниопластика

Список используемой литературы

Приложение 1 Частота возникновения грыж

Приложение 2 Классификация пупочных грыж

Грыжи передней стенки живота являются самой распространенной патологией, требующей оперативного вмешательства. Страдают данным заболеванием в среднем 5 на 1000 человек. Грыжи передней стенки живота наблюдают в любом возрасте, но наиболее часто у детей дошкольного возраста и у людей после 50 лет. У мужчин грыжи живота образуются чаще, чем у женщин. Наиболее часто встречаются паховые грыжи, которые составляют около 75% среди всех ГЖ, послеоперационные грыжи 8-10%, бедренные грыжи занимают 10%, пупочные — 5-7%, и все остальные — 1%.

Данная тема актуальна среди взрослого поколения. Целью работы стала возможность оценить хирургическое лечение грыж на современном этапе.

Для решения этого, мною были поставлены задачи:

Проанализировать анатомию передней стенки живота и механизмы возникновения грыж.

Изучить традиционные способы хирургического лечения грыж.

Рассмотреть принципы современного лечения с использованием новых технологий в хирургии.

Предметом исследования является грыжа и ее лечение на современном этапе. Объектом исследования выступают современные методы хирургического вмешательства для лечения грыж.

Источниками информации стала периодическая и научная литература, а также иные источники информации, и ресурсы сети интернет.

Термин «грыжа» происходит от глагола «грызть», что указывает на неприятные ощущения или на патологическое «прогрызенное» отверстие в брюшной стенке. Другое название грыжи «кила» образовано от греческого «kele», что означает отросток, ветка, сучок. Брюшные грыжи были известны с глубокой древности. Гиппократ (Hippocrates, 460-370 гг. до н.э.) упоминал о грыжах (kele), выделяя среди них паховые и надчревные . Римлянин Авл Корнелий Цельс (A.sus, годы жизни 30 г. до н.э. — 38 г. н.э. ) первым употребил латинское название «hernia». Уже в 1-IV веках делались операции при ущемленных грыжах. В основном производилось рассечение и накладывание лигатуры на грыжевой мешок. При паховых грыжах нередко это сочеталось с кастрацией. Выдающийся французский хирург Амбруаз Паре вокруг шейки грыжевого мешка проводил золотую проволоку. Проблема грыж нашла отражение в исследовательской и практической работе выдающегося отечественного хирурга и анатома Н.И.Пирогова. Разработанная им хирургическая анатомия грыж остается в золотом фонде отечественной морфологии. Н.И. Пирогов первые предложил применять прямокишечный наркоз при вправлении ущемленных грыж. К сожалению, операции сопровождались огромной смертностью. Лишь после применения антисептики и асептики удалось значительно улучшить результаты оперативного лечения ГЖ. Благодаря работам Э. Купера, А. Скарпа, Лука-Шампионньера, Е. Бассини, А.А. Боброва и др. появились новые и более совершенные способы операций при грыжи. В последующем были описаны многочисленные способы оперативного лечения грыжи, дававшие возможность излечивать больных с различной локализацией грыжи.

1. Общие сведения о грыжах передней стенки живота

1.1 Все о грыжах и их появлениях

Следует отличать грыжу от эвентрации и выпадения. Эвентрация — это выхождение внутренних органов, не покрытых брюшинным мешком, через поврежденную брюшную стенку под кожу (подкожная эвентрация) или наружу (полная эвентрация). Выпадением внутренностей называют выхождение органа наружу через естественное отверстие (например, выпадение матки, прямой кишки).

Элементами наружной грыжи живота являются: грыжевые ворота, грыжевой мешок, содержимое грыжи, оболочки грыжи. Грыжевые ворота представляют собой отверстие в мышечно-апоневротической стенке живота, через которое внутренние органы с париетальной брюшиной выходят из брюшной полости. Такие отверстия могут быть естественными (например паховый, бедренный канал) или искусственно созданными (например, послеоперационная грыжа). Размеры грыжевых ворот очень вариабельны — от менее чем 1 см при пупочной грыже до 20-30 см и более при послеоперационной грыже. Грыжевой мешок представляет собой выпячивание париетальной брюшины через грыжевые ворота. В грыжевом мешке различают устье, шейку, тело и дно. Грыжевой мешок может быть однокамерным и многокамерным. Наружная поверхность грыжевого мешка рыхло связана с окружающими тканями (подкожная клетчатка, оболочки семенного канатика и др.), поэтому при вправлении грыжевого содержимого в брюшную полость грыжевой мешок. Любой орган брюшной полости может быть содержимым грыжевого мешка. Чаще грыжевой мешок содержит наиболее подвижные органы брюшной полости — большой сальник, петли тонкой и толстой кишки.

Все грыжи могут быть разделены на врожденные и приобретенные. Врожденные грыжи появляются сразу после рождения или могут развиться позже. Не всегда можно определенно высказаться о врожденном или приобретенном характере грыжи. В зависимости от анатомического расположения грыжи различают паховые, бедренные, пупочные, грыжи белой линии живота, редкие виды грыж, например грыжи спигелиевой линии. Большую группу составляют так называемые послеоперационные грыжи, возникающие в различных участках брюшной стенки после лапаротомий, произведенных по поводу различных заболеваний органов брюшной полости. Если эти операции производились по поводу грыж, то вновь возникающие в той же области грыжи называют рецидивными. Грыжевое выпячивание брюшной стенки после травм без нарушения целостности кожи, но с разрушением мышечно-апоневротического слоя носит название травматических грыж. Грыжевое выпячивание, возникшее в связи с заболеваниями (остаточные явления после полиомиелита) или вследствие нарушения иннервации мышц брюшной стенки, носят название невропатических грыж.

При возникновении грыжи содержимое грыжевого мешка свободно перемещается из брюшной полости в грыжевой мешок и обратно. Такая грыжа называется вправимой. Под влиянием различных механических раздражителей, например, при ношении бандажа, повторных ущемлениях, возникает асептическое воспаление, которое влечет за собой образование спаек При полной невправимости содержимое грыжевого мешка находится в нем постоянно и ни самостоятельно, ни при надавливании не перемещается в брюшную полость. Невправимость грыжевого содержимого наиболее часто наблюдается при послеоперационных и длительно существующих пупочных и паховых грыжах.

Основными клиническими проявлениями грыж вне зависимости от их конкретной локализации являются наличие грыжевого выпячивания, а также боли в области грыжи и в животе. Грыжевое выпячивание обычно появляется в вертикальном положении больного, а также при натуживании и кашле и исчезает или уменьшается в горизонтальном положении или после ручного вправления. Боли в области грыжи обычно возникают при ходьбе, физической нагрузке, кашле, резких движениях, изменения атмосферного давления. Нередко болям сопутствуют диспепсические явления — тошнота, отрыжка, вздутие живота, запоры. Общим для всех симптомов грыжи является исчезновение или значительное уменьшение грыжевого выпячивания при вправлении содержимого в брюшную полость

Грыжа развивается, как правило, медленно, постепенно. Обычно в месте формирующейся грыжи возникают боли при ходьбе и физической нагрузке. Через некоторое время появляется грыжевое выпячивание, которое с течение времени увеличивается в размерах. Грыжа может возникнуть и остро в момент резкого повышения внутрибрюшного давления — больные ощущают внезапную сильную локальную боль, внезапное появление грыжевого выпячивания и кровоизлияние в окружающие ткани.

1.2 Причины и факторы возникновения грыж

Факторы, которые способствуют возникновению грыж:

-Резкое повышение давления из-за физической нагрузки

-Плохое кровообращение в передней брюшной стенки вследствие операции или воспалительного заболевания

-Слабость мышц передней стенки живота

-Сильный кашель (хронический)

-Частые запоры с затрудненной дефекацией.

Грыжи классифицируются согласно того, где они образуются и какой носят характер:

-Односторонние и двусторонние

-Вправляемые и не вправляемые

-Ущемленные. Когда сосуды и нервы пережимаются грыжевыми воротами, затрудняя все процессы в грыжевом мешке.

Такой вид грыж особо опасен, так как происходит отмирание органа, который находится в грыжевом мешке. Требуется оперативное вмешательство.

Грыжи передней брюшной стенки можно диагностировать визуально. Размер грыжевого выпячивания может быть незначительным, всего 1-2 см, но бывают и большие — от 20 см. Больной ощущает дискомфорт в области образования грыжи.

Грыжа может увеличиваться в размерах при нагрузках, даже если они будут незначительными, что затрудняет движения и мешает. Очень важен, особенно для людей в молодом возрасте, косметический эффект. Те люди, которые отказываются от медицинской помощи, вынуждены приспосабливаться в повседневной жизни к ношению грыжи, что очень сложно.

Более тяжелая форма, когда ущемляется грыжевой мешок. Симптомы ущемления сопровождаются появлением боли и покраснением кожи в области ее образования. Иногда боль настолько сильная, что приводит к потере сознания. При попытках вправить грыжу на место, одно только прикосновение болезненное. Часто при ущемлении повышается температура, начинается рвота, вздутие и кишечная непроходимость. Общее состояние больного значительно ухудшается. При таких симптомах необходима медицинская помощь.

1.3 Основные осложнения при возникновении грыж

Самым опасным для жизни человека считается, когда грыжа передней брюшной стенки ущемляется. В группе риска находятся все люди, у которых диагностирована вентральная грыжа. Поэтому любое выпячивание передней брюшной области считается показанием к операции. Оптимальным лечение является плановое хирургическое вмешательство, пока самочувствие больного удовлетворительное и не произошло ущемление грыжевого мешка. Шансы положительного результата исхода такой операции значительно выше.

Другие осложнения, которые могут возникнуть:

-Флегмона грыжевого мешка. Возникает если не предпринимать мер после ущемления. Через несколько дней органы в грыжевом мешке начинают отмирать.

-Ошибочное ущемление грыжи. Может возникать при бедренном лимфадените, водянке яичка, перекручивании семенного канала, эпидидимите, фуникулите и воспалении аппендикса, который находится в грыжевом мешке.

-Невправимая грыжа. Образуется в результате срастания (спайки) грыжевого содержимого с грыжевым мешком.

-Воспалительные процессы в грыжевом мешке. Могут возникать по причине попадания болезнетворных бактерий или из-за воспаления органа, который находиться в мешке.

Противопоказания к проведению операции

Существует ряд ситуаций, при которых вентральные грыжи оперировать противопоказано.

К таким больным относятся:

-беременные женщины на последних месяцах беременности,

-пациенты с кожными заболеваниями в области грыжи (экзема, дерматит).

— люди, страдающих болезнью сердца или сахарным диабетом, отсечение грыжи противопоказано из-за применяемой анестезии во время операции.

-онкологические болезни не препятствуют проведению хирургической операции. Таким пациентам удаляют вентральную грыжу под общим наркозом, как и другим.

грыжа живот пластика хирургический

Плановое хирургическое лечение должно быть рекомендовано сразу после постановки диагноза. Очень редко некоторые привходящие обстоятельства могут диктовать необходимость отказа от оперативного лечения — такие как терминальная стадия какого-либо заболевания, старческий возраст. Естественное течение наружной грыжи живота ведет к ее прогрессивному увеличению, чему способствует естественная возрастная атрофия мышц и связок. Грыжи не исчезают спонтанно и не уменьшаются со временем. Ношение бандажа не излечивает грыжу и может приводить к спаечному процессу в грыжевом мешке, развитию не в правимости, ущемления и воспаления грыжи, а также способствует развитию атрофии мышц брюшной стенки. При наиболее частой паховой грыже ношение бандажа может приводить к атрофии яичка, развитию подвздошно-пахового или бедренного неврита. Хирургическое лечение должно планироваться не дожидаясь развития осложнений (ущемление, воспаление), операция при которых значительно увеличивает риск осложнений и летальности.

Операция при грыже состоит из двух основных этапов — грыже сечения, которое включает в себя иссечение грыжевого мешка и пластику, которая включает в себя закрытие грыжевых ворот. Общие принципы оперативного лечения грыж брюшной стенки следующие: больного укладывают на операционном столе так, чтобы оперируемая часть тела лежала выше всех остальных его частей. Обязательный момент — безупречная анестезия. При паховых, небольших пупочных, грыжах белой линии живота и др. обычно используется местная анестезия, при больших пупочных, послеоперационных грыжах обычно используются эндотрахеальный наркоз.

Первым моментом операции является обнажение грыжевого мешка. Мешок обнажается кожным разрезом, оболочки сдвигаются с его стенок.

Препаровка производится острым путем, при помощи скальпеля и ножниц. Следует соблюдать травматичность, не разрывать ткани тупо. Самое незначительное кровотечение должно тщательно останавливаться. О том, что обнаружен грыжевой мешок, свидетельствует просвечивающее через его стенку свободно двигающееся содержимое. Грыжевой мешок вскрывается: стенка мешка берется двумя зажимам и рассекается ножницами или скальпелем, после чего исследуется его содержимое. Нужно следить за тем, чтобы не вскрыть просвет полого органа (кишки, мочевого пузыря), который может быть подпаян с внутренней стороны грыжевого мешка, или, как в случае скользящей грыжи, являться частью его стенки. Свободно подвижные петли кишки, желудок, сальник и др. вправляются в брюшную полость. В случае имеющихся сращений между внутренними органами и стенкой грыжевого мешка сращения рассекаются. Подпаянная прядь большого сальника может быть резецирована, в дальнейшем резецированная часть удаляется вместе с грыжевым мешком. При скользящей грыже очень важно распознать действительную картину и не пытаться отделять соскользнувший орган от стенки грыжевого мешка, так как это может привести к перфорации стенки кишки или мочевого пузыря. Соскользнувший через грыжевые ворота орган вправляется в брюшную полость, после чего операция продолжается.

Следующий этап — удаление грыжевого мешка. Грыжевой мешок полностью отпрепаровывается от его оболочек и циркулярно отделяется от грыжевых ворот. Грыжевой мешок на уровне шейки отсекается, таким образом ликвидируется выпячивание париетальной брюшины. При узкой шейке возможно прошивание и перевязка, при широкой — отверстие в париетальной брюшине ушивается узловыми или непрерывным швом. При скользящей грыже обычно накладывается кисетный шов с внутренней стороны мешка, при этом шов накладывают так, чтобы он по возможности проходил по шейке грыжевого мешка, но дистальнее соскользнувшей кишки или мочевого пузыря. Таким образом, после завязывания нити соскользнувшее содержимое брюшной полости будет возвращено на свое место. После иссечения грыжевого мешка производят закрытие грыжевых ворот. Этот этап операции при разных видах грыж различен. Закрытие грыжевых ворот должно расцениваться как пластическая операция — пластика передней брюшной стенки. Поэтому для нее действительны все основные принципы пластической хирургии:

Все это призвано служить цели стерильного заживления, так как нагноение послеоперационной раны сводит на нет результаты пластической операции, грыжа, как правило, в таких случаях становится еще больше, чем была до операции.

Если закрыть грыжевые ворота обычным ушиванием не удается, следует стремиться прежде всего к возможностям пластического закрытия (протезирования). При закрытии грыжевых ворот больших размеров, особенно многократно рецидивировавшей грыжи, закрыть грыжевые ворота можно только при помощи дополнительного пластического материала. Были испытаны различные ауто-, гетеро- и аллотрансплантаты. Из аутотканей предпринимались попытки использования ленты из собственной фасции, сетки из собственной фасции бедра, свободного лоскута из широкой фасции бедра, деэпителизированного кожного лоскута, взятого из паховой области. Из биологических аллотрансплантатов использовались трупные аллотрансплантаты из твердой мозговой оболочки, ксеногенные трансплантаты брюшины, взятые у крупного рогатого скота. Однако многочисленными исследованиями установлено, что со временем происходит неизбежное замещение пересаженных лоскутов соединительной тканью, что ухудшает результаты пластики. Гомо- и гетеротрансплантация в хирургии грыж в настоящее время практически не применяется, поскольку существенного улучшения результатов лечения достигнуто не было, а число раневых осложнений оказалось велико.

Применение аллопластики синтетическими материалами в настоящее время полностью вытеснило ауто-, гомо- и гетеропластику. Монолитные эндопротезы (полиэтилен, резина, каучук, фторопласт) оказались наименее эффективны, так как они не прорастают собственной соединительной тканью. Пластинки и пленки имеют множество недостатков: ощущение инородного тела в области послеоперационного рубца, образование гематом, сером, сморщивание пластинок. Губчатые вещества (поролон, поливинилалкоголь) также малопригодны для герниопластики, поскольку прочность их невелика и они не выдерживают большой физической нагрузки. При нагноении пористый протез подлежит полному удалению, так как иначе добиться стихания воспалительного процесса в ране не удается. Учитывая недостатки указанных выше эндопротезов, наибольшее распространение в герниологии получили сетчатые эндопротезы.

3. сетка должна иметь определенную пористость, чтобы способствовать выделению экссудата и не препятствовать прорастанию фибробластами;

4. сетка должна обладать определенной стойкостью, чтобы сохранять целостность и потенциал длительного пребывания в тканях организма

Синтетические сетки рассматриваются как каркас, стимулирующий разрастание собственной соединительной ткани. Преимуществами синтетических сеток является большая прочность, химическая инертность.

Применение металлической сетки (из серебра, нержавеющей стали, тантала) в настоящее время практически оставлено из-за ее недостатков — жесткости и одновременно недостаточной прочности на изгиб, в результате чего рано или поздно они ломаются. Механическое раздражение вызывает выраженный постоянный болевой синдром. Фрагментация металлической сетки создает реальную угрозу ранения внутренних органов и крупных сосудов концами проволоки. Также металлические сетки действуют наподобие антенн, собирая различные микролучи, быстро согреваясь под их действием и вызывая часто интенсивные боли.

В настоящее время для пластики используется почти исключительно синтетическая сетка. Первоначально использовались капроновые и нейлоновые сетки. Однако этим сеткам свойственно частое возникновение в послеоперационном периоде сером, инфильтратов, лигатурных свищей. С течением времени сетки из этих материалов теряют свою прочность, а затем разрушаются, что приводит к рецидиву грыжи. Кроме того, постепенно при температуре тела нейлон деполимеризуется, а получающиеся при этом химические вещества предположительно обладают канцерогенным действием. Использование лавсановой и тефлоновой сетки сопровождалось значительным числом местных осложнений.

В настоящее время наилучшим материалом для этих целей считается полипропилен, который представляет собой монофиламентный инертный нерассасывающийся материал, чрезвычайно устойчивый к обсеменению микроорганизмами. Наибольшее распространение получили нерассасывающиеся сетки из Пролена фирмы Этикон. Сетка толщиной 0,7мм имеет высокую прочность на разрыв и растяжение. Выпускается в бесцветном исполнении в стерильных упаковках лоскутами размерами 6х11см, 15х15см и 30х30см, которые могут быть выкроены по любой необходимой форме. В изготовлении проленовых сеток применена новая технология двойного плетения. В точках перекрещивания поперечных и продольных составляющих нитей они фиксированы друг к другу, обеспечивая связь между узлами сетки, хорошую упругость и растяжимость в обоих направлениях. Такой сетке можно придавать любую форму без нарушения целостности плетения, при выкраивании сетки край ее не осыпается из-за двухъярусного плетения.

Отличительной особенностью сетки из Пролена является высокая прочность, которая не теряется под воздействием тканевых ферментов. Сетка выдерживает нагрузку в 3,5 кг/см 2 . Тканевые волокна распространяются по поверхности сетки и прорастают через нее, что придает дополнительную прочность дну реконструируемого дефекта брюшной стенки. Это подтверждают и результаты гистологических исследований, свидетельствующие о сильной фиброзной реакции с выраженной пролиферацией фибробластов в зоне имплантированного эндопротеза. Сама же сетка остается мягкой и упругой, не нарушая нормального течения репаративных процессов.

Грыжесечение по поводу паховой грыжи является наиболее часто выполняемой операцией. Среди больных с паховыми грыжами мужчины составляют 90-97%, женщины 310%. У мужчин паховая грыжа развивается в 25 раз чаще, чем у женщин. Ущемление развивается у 1-3% больных с паховыми грыжами. Более частое возникновение паховых грыж у мужчин связано с особенностями развития и анатомического строения паховой области у мужчин. Паховые грыжи бывают врожденными и приобретенными.

Внедрение новых хирургических технологий в лечении паховых грыж, включая лапароскопические методы герниопластики, обусловливают необходимость тщательного знания анатомии паховой области. Знание взаиморасположения тканей в паховой области является необходимым условием для хирургического лечения паховой грыжи. Анатомия паховой области должна пониматься с учетом трехмерного пространственного расположения и конфигурации. Лапароскопические методики оперирования паховых грыж требуют знания анатомии паховой области с внутренней (перитонеальной) стороны брюшной стенки.

Анатомическое строение может варьировать в связи с различным размером и типом грыж, степенью ожирения и деформацией из-за предшествующих операций. Хирург, выполняющий лапароскопические операции, должен уметь обнаруживать связку Купера, арку апоневроза поперечной мышцы живота, пахово-лонный тракт. Эти структуры составляют границы «рамки», куда помещается эндопротез. Глубокое паховое кольцо, семявыводящий проток, сосуды канатика и наружные подвздошные сосуды являются важными анатомическими ориентирами, которые часто видны через брюшинный покров. Несмотря на то, что некоторые структуры редко видны через брюшину, хирург должен быть способен определить местонахождение бедренного, бедренно-полового нерва и латерального бедренного кожного нерва для уменьшения риска клипирования (повреждения) указанных структур.

Паховый канал у взрослых имеет длину около 4 см и располагается на 2-4 см выше паховой связки, соединяет внутренне и наружное отверстия пахового канала. Паховый канал содержит семенной канатик у мужчин и круглую связку матки у женщин.

источник

Распространенность грыж передней брюшной стенки среди взрослого населения.

Грыжами живота страдают 3 — 7 % населения Земли, почти 60 % этого контингента представлено людьми трудоспособного возраста [6, 14, 49, 76, 77, 78, 87, 88, 102, 208, 225, 233]. У лиц пожилого и старческого возраста их частота достигает 15 — 17% [84]. Потенциальным грыженосителем является каждый третий — пятый житель Земли [33]. Пик заболеваемости наблюдается в дошкольном возрасте и у лиц старше 50 лет [3]. У мужчин грыжи живота встречаются чаще, чем у женщин [194]. Ежегодно в мире выполняется более двух миллионов грыжесечений: в РФ — более 200 тысяч, в США — около 700000, в Европе — более миллиона [52, 172, 173, 202, 284, 269, 278, 295]. По данным Комитета здравоохранения Правительства Москвы, ежегодно в клиниках города среди взрослого населения производится 5 — 7 тыс. плановых и 2, 2 — 3 тыс. экстренных грыжесечений [192]. Среди всех хирургических вмешательств, герниопластика по частоте занимает второе место после аппендэктомий и составляет от 10 % до 15 % от всех операций [51, 76, 117, 163, 247]. Около 80 % грыжесечений приходится на долю паховых грыж [87, 88]. Инцизионные (послеоперационные) вентральные грыжи в общей структуре хирургических болезней составляют до 6, 5 % и достигают 15-38 % среди числа всех грыж [77, 78, 133, 158, 175, 254]. Пупочные грыжи составляют 3 — 8% от общего количества брюшных грыж [148]. Соотношение плановых и ургентных герниопластик в РФ составляет 6:1 [194]. По данным зарубежных авторов, в развитых странах данное соотношение составляет 15:1 в пользу плановых грыжесечений [302]. Летальность после плановых оперативных вмешательств при брюшных грыжах невелика: в РФ она не превышает 0, 06% [87]. В то же время летальность при операциях по поводу ущемленных грыж в РФ достигает свыше 3%, а при позднем поступлении пациентов в стационар — 10% [46, 75].

Самые первые упоминания о грыжах датируются 1500 годом (древнеегипетский папирус Erbes) [38]. Вопросами герниологии начал заниматься ещё в IV веке до н.э. знаменитый древнегреческий врач Гиппократ, посвятивший часть своих трудов данной проблеме. Термин «hernios» впервые употребил Цельс (C.Celsus, I в.н.э.). Им же и было дано классическое определение грыжи как выпячивания внутренних органов через приобретенные, либо врожденные «ворота» [38].Кроме того, Цельс — один из первых докторов, кто стал рассматривать вопрос лечения брюшных грыж с позиций хирургии [62]. Оперативные пособия тех времен были весьма примитивными и зачастую калечащими, поскольку «лечением» грыж в основном занимались цирюльники, палачи и «грыжесеки» [76, 78, 94, 95]. Герниология средневековья ассоциируется с раневой инфекцией, профузными кровотечениями и некрозами кишечника [98]. В ту эпоху широко применялись инъекционные методики лечения грыж, выполняемые путем введения в грыжевые ворота настойки желатина, йода, алкоголя, морской воды и т.д. [75]. Для закрытия грыжевых ворот использовали нити из золота, бронзы, серебра, гвозди из железа и олова. Тем не менее, даже такое разнообразие предлагаемых методик успеха в лечении грыж не приносило [21, 22, 27, 49, 69].

Огромный вклад в развитие герниологии как науки был внесен гениальным ученым эпохи Ренессанса Амбруазом Паре (1510 — 1590). В известном трактате «The Apologie and Treatise» он посвяти брюшным грыжам целую главу, в которой детально описал технику операций и используемый инструментарий [28].

С конца ХVII века хирурги всего мира вплотную стали заниматься анатомией грыж, что в значительной мере способствовало усовершенствованию методов хирургического лечения [175]. Однако результаты были плачевными: из 500 прооперированных пациентов умирало около 300 [38].

Современная история герниологии начинается лишь во второй половине XIX века, благодаря появлению общего обезболивания (W. Morton, 1846) и внедрению принципов асептики и антисептики (J. Lister, 1865). После создания итальянским хирургом Бассини (E. Bassini) единой концепции хирургического лечения паховых грыж начинается новый этап в герниологии [77, 200]. Первая успешная операция была выполнена им в 1884 году, а уже в1889 г. Э. Бассини публикует свою знаменитую монографию “Nuova metodo per la cura radicale dell, ernia inguinale”, где подробно отражает анатомию и топографию паховой области и предлагаемый им способ хирургической коррекции паховых грыж. Монография вскоре переводится на многие европейские языки, предопределяя развитие герниологии на следующее столетие [49, 87, 88].

Проблема хирургического лечения грыж нашла широкое отражение в научной и практической работе отечественных хирургов. Разработанная Н.И. Пироговым хирургическая анатомия грыж на сегодняшний день остается в золотом фонде отечественной морфологии. Теоретической базой развития гернологиии в России явились монографии П. Заболоцкого (1855), А.А. Боброва (1894), Н.В. Богоявленского (1901), Н.И. Дьяконова (1901), Р.И. Венгловского (1903), А.П. Крымова (1911) [9, 11, 94, 95].

Однако, несмотря на появляющееся огромное количество новых способов хирургического лечения брюшных грыж, обращало на себя внимание огромное количество рецидивов, что послужило поводом для дальнейших исследований [49, 270, 281].

Вопрос о послеоперационных вентральных грыжах встал на повестке дня относительно недавно, с 90-х годов XIX века, с началом бурного развития брюшной хирургии. По меткому выражению Le Torre (1897) “. мы наблюдаем столько послеоперационных грыж, столько выполнено лапаротомий”. Процент инцизионных грыж продолжает неуклонно расти и в наше время, не смотря на широкое внедрение лапароскопических методик оперирования [183, 316]. Широкое внедрение сетчатых имплантатов позволило расширить показания к оперативному лечения инцизионных грыж и значительно уменьшить число рецидивов в ранние сроки после операции, однако при длительном наблюдении этот показатель достигает 32% [27, 211, 212]. Неудовлетворительные результаты лечения послеоперационных вентральных грыж стали одной из самых больших и трудноразрешимых проблем в герниологии [22, 31, 49, 166, 185].

Родоначальником протезирующих методик в грыжесечении поправу можно считать Phelps, который в 1894 году впервые использовал серебряную проволоку для пластики пахового канала [271]. Идея использованания протезов в герниологии стала мощным стимулом для дальнейших исследований. В связи с этим уместно привести крылатое выражение, сказанное T. Billroth: «Если можно было бы создать искусственную ткань, по плотности и крепости равную фасции и сухожилию, то секрет радикального излечения грыж был бы найден» [280].

Длительное время протезирующие методики применялись лишь для пластики послеоперационных грыж, обходя стороной паховое грыжесечение и хирургию первичных вентральных грыж [131, 343]. Лишь в 1964 году Н.З. Монаков рекомендовал применение сетки из капрона для хирургического лечения паховых грыж [128]. F. Usher (1959) успешно использовал в герниологии полипропилен, что дало новый толчок к развитию атензионной герниопластики [21, 211, 212, 214, 334]. Однако стоит заметить, что в течение длительного времени отношение к протезам оставалось сдержанным в связи с отсутствием на рынке биологически инертного, нерассасывающегося, механически плотного материала. В этот период широко применялись аутопластические, гомопластические, гетеропластические методики [33, 167]. Одним из наиболее распространенных способов был метод аутодермопластики, предложенный В.Н. Яновым в 1975 году и применяемый в некоторых клиниках по сегодняшний день [190]. В 1988 г. американский хирург I.L. Lichtenstein выдвинул идею пластики грыж без натяжения тканей (методика tensionfree), используя для этих целей полипропиленовую сетку [279, 280, 281, 335]. При герниопластике бедренных и паховых грыж новая методика дала отличный результат, рецидивов практически не было отмечено. Роль Ирвинга Лихтенштейна неоспоримо велика и сравнима с ролью Бассини в герниологии [189, 343]. Им впервые было доказано, что алломатериал может применяться как стандартная процедура при первичных операциях [279, 280]. С 90-х годов в хирургических клиниках мира началась эра повсеместного применения алломатериалов при герниопластике [33, 319, 335].

Широкое развитие эндоскопической хирургии не обошло и герниологию [9, 101, 106, 156, 213, 308]. В 1982 году R. Ger опубликовал сообщение о первом лапароскопическом вмешательстве по поводу грыжи, используя при этом прототип степлера. При этом проводилась аутопластика дефекта со стороны брюшной полости. Им же впервые описан новый трансабдоминальный доступ к паховым областям [272]. В 1991 году M.E. Arregui первым сообщил о своем опыте лапароскопического предбрюшинного протезирования, сходного с методиками Stoppa и Nyhus. В 1990 году Shultz (США) представил предварительные результаты хирургического лечения 20 пациентов с грыжами, которым проведена трансабдоминальная преперитонеальная аллопластика с применением сетчатых протезов из полипропилена[69, 101, 102, 323].В 1993 году LeBlanc впервые описал устранение первичной вентральной грыжи лапароскопическим методом с интраперитонеальным расположением протеза [277]. Метод предъявляет высокие требованию к оснащению клиники, мастерству хирурга и уровню благосостояния пациента [54, 92, 105, 336, 337].

Последние 30 лет характеризуются резким ростом интереса к развитию новых подходов в лечении брюшных грыж. В 1979 году во Франции создано Европейское Грыжевое Общество (EHS — GREPA), которое ежегодно проводит международные конгрессы по герниологии. В 1997 году подобное общество создано в США — Американское Грыжевое Общество (AHS). С 1997 года оба общества издают журнал “Hernia”, который выходит 4 раза в год [231, 293]. В 2012 году под эгидой Российского общества хирургов (РОХ) был создан Клуб герниологов, целью создания которого стало объединение единомышленников и высококлассных специалистов, занимающихся проблемами лечения грыж. По мнению профессора Егиева В.Н., председателя оргкомитета Клуба герниологов, одной из основных задач клуба является создание под эгидой РОХ национальных рекомендаций по лечению различных форм грыжевой болезни [68].

Современная классификация брюшных грыж.

В 2003 году участниками I Международной конференции «Современные методы герниопластики и абдоминопластики с применением полимерных имплантатов» единодушно принята резолюция о целесообразности использования классификации паховых грыж по L. Nyhus от 1993 года [4, 145, 118, 303]. Эта классификация выглядит следующим образом:

I. Косая малая (внутреннее паховое кольцо нормальных размеров, конфигурации и структуры).

II. Косая средняя (расширение и деформация внутреннего отверстия пахового канала без разрушения задней стенки пахового канала, грыжевой мешок распространяется в паховый канал, но не опускается в мошонку).

III. Грыжа с разрушением задней стенки пахового канала:

А — тип (прямые грыжи, где грыжевое выпячивание не распространяется на внутреннее паховое кольцо).

В — тип (большая косая паховая грыжа, где дефект распространяется медиально на заднюю стенку пахового канала; грыжевой мешок может опускаться в мошонку.

IV. Любые рецидивные грыжи: А — прямая, В — косая, С — бедренная, D — любые комбинации из этих рецидивов.

На современном этапе не существует универсальной классификации послеоперационных вентральных грыж, полностью отвечающей всем требованиям [71, 173].

На XXI Международном конгрессе герниологов в Мадриде в 1999 году наиболее удобной и обоснованной признана классификация послеоперационных вентральных грыж по Chevrel J.P., Rath А.М. (SWR — classification, 1999) [71, 158, 219]. Эта классификация была рекомендована к применению в России на V конференции «Актуальные вопросы герниологии» (Москва, октябрь 2006 г.) [118]. Большинством российских и зарубежных исследователей она признана наиболее удачной и удобной для анализа результатов лечения. Согласно этой классификации, грыжи классифицируются по трем параметрам: локализации, ширине грыжевых ворот и наличию рецидива.

По локализации: срединная (М); боковая (L); сочетанная (ML).

По ширине грыжевых ворот: W1 (до 5 см); W2 (5-10 см);W3 (10-15 см); W4 (более 15 см).

По частоте рецидивов: R1; R2; R3; R4 и более.

Широко распространена и пользуется популярностью среди отечественных хирургов классификация, предложенная в 1990 году К.Д. Тоскиным и В.В. Жебровским [77]. Согласно этой классификации, различают следующие послеоперационные грыжи:

• · малые — локализуются в какой-либо области передней брюшной стенки, практически не изменяют общую конфигурацию живота, многие из них определяются только пальпаторно или при УЗИ;
• · средние — занимают часть какой-либо области передней брюшной стенки, выпячивая ее;
• · обширные — полностью занимают какую-либо область передней брюшной стенки, деформируя живот;
• · гигантские — захватывают две, три и более областей, резко деформируя живот.

Современная концепция хирургического лечения грыж передней брюшной стенки.

На сегодняшний день известно более 600 способов и модификаций герниопластики при различных видах брюшных грыж, которые выполняются как с помощью местных тканей, так и с применением пластического материала различного происхождения [69, 137, 166, 187, 192, 213, 225, 290, 310].

Все виды герниопластик при брюшных грыжах можно условно разделить на 2 группы: аутопластические методики (с использованием собственных тканей) и протезирующие (с дополнительным применением пластического материала синтетического или биологического происхождения). Каждую из этих групп можно разделить по способу доступа на открытые методики и методики с использованием эндоскопических технологий [5, 17, 140, 242, 272, 273, 287].

С учетом стремительного развития герниологии, внедрения новых технологий и появлению новых взглядов на этиопатогенез грыж, классификация способов герниопластики, предложенная Егиевым В.Н. в 2002 году, по праву считается наиболее удачной [62]. Согласно этой классификации, все виды герниопластик подразделяются на:

• 1) Натяжные способы пластики:
  • — без образования дубликатуры;
  • — с образованием дубликатуры;
• 2) Ненатяжные способы пластики:
  • — наложение сетки на апоневроз без его ушивания;
  • — наложение сетки под апоневроз без его ушивания;
  • — наложение сетки на и под апоневроз без его ушивания;
• 3) Комбинированные способы:
  • — сшивание апоневроза с расположением сетки над ним;
  • — сшивание апоневроза с расположением сетки под ним;
  • — комбинированный многослойный способ пластики с применением сетки;
• 4) Лапароскопические методики пластики:
  • — с предбрюшинным расположением трансплантата;
  • — с интраабдоминальным расположением трансплантата;
  • — комбинация лапароскопии с ненатяжной пластикой,

Аутопластические (натяжные) способы грыжесечения могут быть нескольких видов: апоневротическими, мышечно — апоневротическими или мышечными [33, 62, 78]. Среди способов мышечно-апоневротической пластики наибольшее распространение получили способы Сапежко, Мейо и Напалкова [49, 78, 88, 105]. Яркими представителями апоневротической пластики являются методики Шолдайса и Десарда [9, 18, 166, 189, 286]. Изолированно мышечная пластика на современном этапе не применяется [173].

Недостатками операций с использованием собственных тканей считаются частое соединение неоднородных тканей, создание «натяжения» в зоне ушитого дефекта с последующими ишемическими изменениями в тканях и присоединением раневых осложнений, нестабильность приживления аутотканей, возможность их рассасывания в организме человека, отторжение шовного материала, формирование свищей и инфильтратов вокруг лигатур [46, 63, 77, 101, 133, 137, 163, 171, 172, 178, 257, 329].

Применение эндопротезов в герниологии значительно расширило спектр выполняемых операций, снизило частоту рецидивов, но привело увеличению частоты раневых осложнений [63, 64, 169, 229, 249, 253, 258, 280, 284, 321]. Наиболее часто встречающимися из них являются серома, инфильтрат, длительная экссудация из раны, нагноение, краевой некроз кожи, инфаркт подкожно-жировой клетчатки, свищи, киста имплантата, гранулемы и т.д. [10, 17, 27, 43, 141, 142, 176, 183, 256, 258, 282, 330]. К недостаткам протезирующих методик также можно отнести пожизненное наличие инородного материала, который может вызвать различные реакции организма в различные сроки после операции и хроническую боль в зоне операции [51, 68, 73, 84, 129, 152, 163, 170, 184, 195, 230, 249, 266, 285, 286, 299, 301, 304].

Исходя из вышеизложенного можно предположить, что в будущем решением проблемы раневых осложнений послужит использование биологически активных (антимикробных) шовных и пластических материалов [16, 44, 90, 109, 142, 223, 232, 244, 245]. Применение хирургических шовных нитей, содержащих биологически активные вещества (в частности, антибиотики), обеспечивает поддержание антимикробного эффекта в зоне оперативного вмешательства на длительный срок, предупреждая развитие инфекции в ране, и является перспективным направлением в профилактике ИОХВ в хирургической практике [7, 16, 53, 56, 81, 135, 136, 140, 141, 229, 246].

Одним из новейших направлений в протезирующей герниопластике можно назвать применение биологических сеток. Опыт применения этих имплантатов невелик, но является одним из многообещающих. По мнению зарубежных исследователей, биологические сетки могут быть использованы для закрытия больших дефектов брюшной стенки, иметь прямой висцеральный контакт и применимы в инфицированных условиях [140, 141, 147, 210, 211, 215, 217, 226, 243, 250, 259, 294, 300, 320, 325]. В России зарегистрирована и допущена к применению биологическая сетка Permacol (Covidien, Швейцария), представляющая чистый поперечно-связанный коллаген и эластин, лишенный клеточных структур, жировой ткани и пр.[238, 306, 341]. Широкое применение этих протезов ограничено ввиду незнания многими отечественными хирургами данной продукции и их высокой стоимости [10, 146, 149].

источник