Смещение желудка в грудную полость через расширенное пищеводное отверстие — это грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. В последнее время значительно участились случаи проявления такого недуга у детей. Из этой статьи вы узнаете основные симптомы болезни, а также о том, как проводится диагностика заболевания у маленького у ребенка.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — К44.9
В основном симптоматика данного заболевания обусловлена наличием желудочно-пищеводного рефлюкса, возникающего в результате нарушения функции кардиального отдела пищевода. Симптомы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы появляются рано, почти у половины — в возрасте до года. Если у взрослых основными жалобами считаются боль и изжога, то у детей ведущими признаками грыжи являются рвота и геморрагический синдром.
Такой симптом, как рвота, отмечается почти у 90% больных. Рвота связана с приемом пищи и, как правило, не поддается консервативным методам лечения. Геморрагический синдром в виде кровавой рвоты, мелены или примеси скрытой крови в кале и анемии наблюдается у детей почти в 50%. Ведущей причиной нарушений является пептический эзофагит, возникающий в результате постоянного забрасывания в пищевод кислого желудочного содержимого. На такой симптомом грыжи, как боли в эпигастрии, жалуются преимущественно дети старшего возраста. Как правило, если у ребенка грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, то боли у него возникают после еды в положении лежа или при наклоне туловища, что способствует затеканию желудочного содержимого в пищевод.
У половины больных они протекают без признаков и симптомов. В остальных случаях симптомы грыжи обусловлены либо наличием желудочно-пищеводного рефлюкса, либо связаны с давлением перемещенного желудка на органы средостения (боли, респираторные нарушения, цианоз). Иногда параэзофагеальные грыжи выявляются случайно при рентгенологическом исследовании по поводу других заболеваний.
Травматические диафрагмальные грыжи
У детей они встречаются крайне редко. Причиной бывают или тяжелые транспортные повреждения, или падение с высоты. Как правило, эти грыжи ложные. Механизм разрыва — сочетание резкого напряжения и значительного повышения внутрибрюшного давления. При повреждении таза во время падения в результате противоудара также возможен разрыв диафрагмы. Симптомы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы связаны с шоком, дыхательной и сердечной недостаточностью. Окончательно поставить диагноз позволяют рентгенологические исследования. При этом на рентгенограмме выявляются участки просветления и затемнения, особенно в нижних отделах легочного поля. При затруднениях диагностики показано рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта с контрастным веществом.
Ведущее значение следует придавать рентгенологическому исследованию.
- Для диафрагмально-плевральных грыж характерны кольцевидные просветления над всей левой половиной грудной клетки, которые обычно имеют пятнистый рисунок, прозрачность этих полостей более выражена к периферии. Смещение органов средостения и сердца зависит от количества кишечных петель, пролабировавших в грудную полость.
- При истинных грыжах удается рентгенологически проследить верхний контур грыжевого мешка, отграничивающий пролабированные петли кишечника в грудной полости.
Если состояние больного позволяет, и имеются трудности в дифференциальной диагностике грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с такими заболеваниями, как поликистоз легкого или ограниченный пневмоторакс, следует провести контрастирование желудочно-кишечного тракта бариевой взвесью. При этом четко устанавливают, какой отдел кишечника находится в грудной полости. Иногда бывает достаточно катетеризации желудка. Подобная манипуляция может в некоторой степени облегчить состояние больного, т.к. при этом происходит декомпрессия желудка. При расположении истинной грыжи справа, ее содержимым является часть печени, поэтому рентгенологически тень грыжевого выпячивания будет иметь плотную интенсивность, сливающуюся в нижних отделах с основной тенью печени, а верхний контур грыжи будет сферическим, т. е. создается впечатление наличия плотной округлой опухоли легкого, примыкающей к диафрагме.
Дифференциальная диагностика грыжи
Чтобы диагностировать заболевание могут быть использованы компьютерная томография и диагностический пневмоперитонеум, при котором воздух скапливается в грыжевом мешке, что позволяет отличить грыжу от других образований. При парастернальной грыже диафрагмы выявляется тень полуовальной или грушевидной формы с крупноячеистыми кольцевидными просветлениями, проецирующимися на тень сердца в прямой проекции. В боковой проекции тень грыжи как бы вклинивается между тенью сердца и передней грудной стенкой. Для установления содержимого парастернальных грыж проводят рентгеноконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта с бариевой взвесью.
Диагностику грыжи лучше начинать с ирригографии, т.к. чаще всего содержимым грыжи является поперечная ободочная кишка. Рентгенографическая картина грыж пищеводного отверстия диафрагмы зависит от их формы. При параэзофагеальных грыжах в грудной полости справа или слева от срединной линии выявляется полость с уровнем жидкости, при этом газовый пузырь желудка, находящийся в брюшной полости, уменьшен или отсутствует. Контрастное исследование с бариевой взвесью выявляет желудок типа «песочных часов», верхний отдел которого располагается в грудной полости, а нижний — в брюшной, причем бариевая взвесь может переливаться из одного отдела желудка в другой. Как правило, эзофагеальную грыжу удается обнаружить лишь при контрастирование желудочно-кишечного тракта.
Теперь вы знаете основные признаки и симптомы заболевания и о том, как проводится диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у ребенка. Здоровья вашим детям!
источник
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2015
Название протокола: Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы – смещение содержимого брюшной полости через пищеводное отверстие диафрагмы вследствие его расширения [1].
Код протокола:
Код(ы) МКБ-10:
К 44 Диафрагмальная грыжа
К 44.0 Диафрагмальная грыжа с непроходимость без гангрены
К 44.1 Диафрагмальная грыжа с гангреной
К 44.9 Диафрагмальная грыжа без непроходимости и гангрены
Сокращения, используемые в протоколе:
АлАТ – аланинаминотрансфераза
АсАТ – аспартатаминотрансфераза
ГПОД – грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
ГЭР – гастроэзофагеальный рефлюкс
ГДЗ – гепатодуоденальная зона
ЭКГ – электрокардиограмма
ИФА – иммуноферментный анализ
РКИ – рандомизированные клинические испытания
ЭФГС – эндоскопическая фиброгастроскопия
КТ – компьютерная томография
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ПТИ – протромбиновый индекс
МНО – международное нормализационное отношение
ИБС – ишемическая болезнь сердца
КФК – КВ креатин-фосфокиназа
ЛПНП – липопротеиды низкой плотности
ЛПВП – липопротеиды высокой плотности
ИМ – инфаркт миокарда
МЕ – международные единицы
ИПП – ингибиторы протонной помпы
РГП – республиканское государственное предприятие
АО – акционерное общество
в/в – внутривенно
в/м – внутримышечно
Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год.
Категория пациентов: взрослые.
Пользователи протокола: терапевты, врачи общей практики, гастроэнтерологи, врачи хирурги, врачи эндоскописты;
Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Таблица — 1. Шкала уровня доказательности [15]:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая фармацевтическая практика. |
Клиническая классификация [2]:
Выделяют три основные типа ГПОД:
1. Скользящая (аксиальная), встречается почти в 90% случаях, в этом случае кардия лежит выше пищеводного отверстия диафрагмы, в связи с чем изменяется соотношение между пищеводом и желудком, и резко нарушается замыкательная функция кардии;
2. Параэзофагеальная грыжа, встречается приблизительно в 5% случаях, характеризуется тем, что кардия не изменяет своего положения, а через расширенный хиатус выходят дно и большая кривизна желудка;
3. Короткий пищевод, как самостоятельное заболевание встречается редко и представляет собой или аномалию развития, или встречается в сочетании со скользящей грыжей и является следствием спазма, воспалительных изменений и рубцовых процессов в стенке пищевода;
Диагностические критерии:
Жалобы и анамнез [5,6]:
Жалобы:
· изжога (упорная, мучительная) как после еды, так и натощак;
· боль в грудной клетке (жгучего характера) усиливающаяся при физической нагрузке и наклонах;
· чувство дискомфорта загрудиной;
· чувство нехватки воздуха;
· потеря веса;
· снижение аппетита;
· приступы кашля и удушья в ночное время;
· осиплость голоса к утру;
· отрыжка;
· икота.
Анамнез [6]:
· больной длительно находиться на учете у гастроэнтеролога с гастроэзофагеально-рефлюксной болезнью (ГЭРБ);
· возможно наличие у больного пищевода Баррета;
· постоянный прием кислотоснижающих препаратов и антацидов.
Физикальное обследование [7,8,9,10]: нет.
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне [3,6]:
· сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
· физикальное обследование;
· ЭКГ (для исключения сердечной патологии);
· рентгенография (рентгеноскопия) пищевода и желудка с барием (стоя и в горизонтальном положении, когда нижние конечности выше головного конца);
· эндоскопическая эзофагогастроскопия (ЭФГС) с биопсией слизистой нижней трети пищевода;
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне [4,6]:
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· биохимический анализ крови (общий белок и его фракции, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза крови);
· анализ крови на онкомаркеры (при подозрении на онкопроцесс);
· эзофагоманометрия (для оценки состояния нижнего пищеводного сфинктера);
· суточная рН- метрия пищевода и желудка (для суточного мониторирования кислотности в пищеводе и желудке);
· ультразвуковая диагностика (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почек);
· КТ органов грудной клетки и средостения (для уточнения размеров и распространения ГПОД);
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
· антропометрия (измерение роста и веса);
· физикальное обследование;
· рентгенография (рентгеноскопия) пищевода и желудка с барием (стоя и в горизонтальном положении);
· эндоскопическая эзофагогастроскопия (ЭФГС) с биопсией слизистой нижней трети пищевода;
Для проведения оперативного вмешательства:
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· биохимический анализ крови (общий белок и его фракции, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, тимоловая проба, глюкоза крови);
· микрореакция на сифилис;
· определение группы крови по системе АВО;
· определение резус-фактора крови;
· анализ крови на ВИЧ методом ИФА;
· определение HBsAg в сыворотке крови ИФА-методом;
· определение суммарных антител к вирусу гепатита C в сыворотке крови ИФА-методом;
· коагулограмма (ПТИ, фибриноген, ФА, время свертываемости, МНО);
· кровь на электролиты;
· ЭКГ (для исключения сердечной патологии);
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· суточная рН- метрия пищевода и желудка;
· анализ крови на онкомаркеры(при подозрении на онкопроцесс);
· ультразвуковая диагностика (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почек);
· КТ органов грудной клетки и средостения (для уточнения размеров и распространения ГПОД);
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
· сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
· физикальное обследование.
Инструментальные исследования [6,11,12]:
Таблица – 2. Характерные инструментальные признаки ГПОД.
Дифференциальный диагноз [13]:
Таблица – 3. Дифференциальная диагностика ГПОД
| Признаки | ГПОД | Релаксация диафрагмы (Болезнь Пти) |
ИБС |
| Анамнез заболевания | Из анамнеза больного известно: больной длительно находиться на учете у гастроэнтеролога с гастроэзофагеально-рефлюксной болезнью (ГЭРБ); возможно наличие у больного пищевода Баррета; постоянный прием кислотоснижающих препаратов и антацидов; |
врожденная патология мышечных элементов;
различные травмы диафрагмы, в том числе интраоперационные, которые сопровождаются нарушением нервной иннервации диафрагмы;
наличие атеросклероза сосудов;
появление болей за грудиной обычно, не связано с приемом пищи,
изменением положения тела больного;
больной находиться на учете у кардиолога, терапевта по месту жительства с диагнозом ИБС;
боль за грудиной проходит при приеме нитроглицерина;
также выявление повышения – КВ – КФК, превышает нормальные показатели между 6–12 часами болезни, достигая пика к 18–24 часу заболевания, а к 48 часу показатели маркера возвращаются к нормальным.
Также при стенокардии повышенные показатели – холестерина, ЛПНП, ЛПВП;
Рентгенологическими признаками релаксации левого купола диафрагмы являются стойкое повышение уровня его расположения: ровная, непрерывная, дугообразная линия, выпуклая кверху, простирающаяся от тени сердца до левой боковой стенки грудной клетки. При дыхании релаксированный участок грудобрюшной преграды может совершать движения двоякого характера: нормальные, как у всех здоровых лиц, а также парадоксальные — подъем на вдохе и опускание на выдохе (симптом Алышевского- Винбека). В это же время здоровый правый купол диафрагмы смещается в противоположную сторону (симптом коромысла, или симптом Вельмана). В обоих случаях амплитуда дыхательных движений ограничена.
Нижнее легочное поле, как правило, затемнено. Иногда можно обнаружить смещение тени сердца вправо, т. е. на здоровую сторону. Сразу же под диафрагмой расположены газовый пузырь желудка и селезеночный изгиб толстой кишки. Принципиально важно, что контуры этих органов не выходят в грудную полость.
Осложнения ГПОД:
· Рефлюкс-эзофагит;
· Пептическая язва пищевода;
· Пептическая стриктура пищевода;
· Пищеводное кровотечение (острое или хроническое);
· Выпадение слизистой оболочки желудка в пищевод;
· Ущемление грыжи;
· Перфорация пищевода;
источник
От степени тяжести и характера смещения органов, состояния, которое имеет пищеводное отверстие диафрагмы, ГПОД код по МКБ-10 K44 подразделяется на следующие виды:
- Фиксированные формы, когда кардиальная зона желудка постоянно находится в грудине.
- Нефиксированная патология с такими подвидами, как:
- параэзофагеальная грыжа, когда частично желудок расположен над диафрагмой в околопищеводной зоне;
- аксиальная хиатальная грыжа, когда выпячивается кардиальная зона или весь орган в грудину или пищевод, а при субтотальной форме отсутствует грыжевая сумка, поэтому ГПОД свободно перемещается со сменой позиции тела;
- скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, когда имеется высланный грыжевой мешок в брюшине.
У 50% людей симптомы грыжи пищевода не показывает себя длительное время. Изредка бывает изжога, отрыжка, болезненность в груди при нарушении диеты, переедании.
Ведущее значение следует придавать рентгенологическому исследованию.
Грыжа пищевода – одно из трудно диагностируемых заболеваний. Связано это с сочетанием симптомов диафрагмальной грыжи и другими патологиями и расстройствами органов пищеварения. Врач сначала изучает жалобы пациента, симптоматику, клинические проявления. Затем назначается дополнительное обследование.
Современная медицина советует делать рентгенографию пищевода с сульфатом бария (контрастным веществом). Также исследуется моторика пищевода с помощью эзофагоманометрии и проверяется суточная рН-метрия. Чтобы исключить язвенные образования и опухоли, необходимо провести эндоскопию (и биопсию, если нужно). Иногда назначается гастродуоденоскопия и изучаются слизистые оболочки желудка и пищевода.
Часто пациенту надо пройти комплексное обследование пищеварительной, дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Делается это через:
- анализ крови (чтобы исключить анемию, заболевания сердца, печени и поджелудочной железы);
- электрокардиографию (для исключения заболеваний сердца);
- рентгенографию грудной клетки (для исключения пневмонии и других легочных болезней).
После всех необходимых исследований доктор ставит точный диагноз (или код К44, согласно классификатору МКБ 10)
Диагноз «грыжа пищеводного отверстия» ставится гастроэнтерологом и хирургом общей практики после обследования человека. Дифференциальная диагностика предлагает такие методы:
- Рентген с применением контраста сульфата бария, вводимого через рот. Метод позволяет оценить перистальтику и прочие функциональные свойства пищевода и других органов ЖКТ.
- Фиброгастроскопия — для эндоскопического исследования состояния слизистой ЖКТ зондом с камерой. Путем визуального осмотра оценивают эндоскопические признаки.
- УЗИ — для общего осмотра внутренних органов грудной и брюшной полости. Позволяет увидеть и определить то, что не рассмотрено при рентгене.
- pH-метрия. Дает определить кислотность в ЖКТ и отдельных его органов.
Диагностика грыжи пищевода, как правило, случайна из-за бессимтомности ранних стадий патологии. С такой патологией живут, но пьют постоянно медпрепараты для поддержания организма.
Лечение диафрагмальной грыжи бывает: консервативное, медикаментозное и оперативное.
Консервативное лечение можно проводить в домашних условиях. Важнейшую роль в лечении играет строгая диета. Кроме этого перед трапезой больной должен принимать природные антацидные средства, не ложиться после еды и спать на приподнятом изголовье. Также важно сбросить лишний вес.
При несильной форме грыжи эффективны различные народные методы лечения – с помощью отваров, настоев, чая из лекарственных трав. Показано при болезни дробное питание и специальная гимнастика. В лечении нуждаются и сопутствующие грыже пищевода болезни: эрозии, гастриты, язвы. Полезно также пить витамины из группы В, чтобы ускорить регенерацию желудочных тканей.
При медикаментозном лечении используются:
- антацидные препараты для снижения кислотности (маалокс, альмагель, гастал);
- прокинетики, восстанавливающие слизистую оболочку (тримебутин, мотилиум, ганатон);
- гистаминные блокираторы (ранитидин, омепразол, гастразол).
Если народное и медикаментозное лечение не приносит ощутимого эффекта, необходимо хирургическое вмешательство. Операция делается с целью сузить расширенную диафрагму и излечивает болезнь насовсем.
Обычно делают лапароскопию: устраняются через кожные проколы дефекты и укрепляется специальной сеткой брюшная стенка. Пациента выписывают примерно через две недели, после чего надо отказаться на время от физических нагрузок и недиетического питания.
Есть и эндоскопический тип операции: сквозь проколы хирург выделяет грыжевый отдел желудка и пищевод, ушивает диафрагмальные мышцы. В результате лечения грыжевые ворота сужаются.
В ролике вы узнаете, как переносится операция по лечению грыжи пищевода и какие последствия касаются пациента.
Решить, как лечить грыжу пищевода, могут только гастроэнтерологи с хирургами по полученным результатам предварительного обследования. Терапевтический метод подбирается по типу патологии, ее особенностям: плавающая или скользящая грыжа пищевода или зафиксированный пролапс, имеются ли защемления, синдром Барретта или другие последствия.
Лечится болезнь в домашних условиях путем применения:
- диеты;
- употребления конкретного типа лекарства;
- ЛФК;
- лечения народными средствами.
Грыжа пищеводного отверстия подлежит хирургическому, лапароскопическому удалению по показаниям, таким как:
- ущемление ГПОД;
- кровопотери;
- полное впадение желудка в пищевод и наоборот;
- попадание органов в загрудинное пространство со сдавливанием сердца.
Необходимость хирургического удаления рассматривается, когда:
- тяжелая форма ГЭРБ, не устраняемая медикаментозно;
- крупные образования, затрудняющие прохождение пищевого болюса или провоцирующие желудочно-кишечный заброс (ГЭРБ) в просвет пищевода;
- хиатальная грыжа, которая опасна высоким риском защемления и/или развития осложнений;
- сфинктерная недостаточность, вызванная особенностями анатомии пищевода;
- болезнь Барретта;
- неэффективность или усугубление симптоматики при консервативной терапии;
- фиксация грыжи в зоне грыжевых ворот;
- грыжа пищевода блуждающая, которая опасна высоким риском прищемления.
Операция необходима, чтобы вылечить патологию и для:
- восстановления структуры и функций пищевода с желудком;
- создания защитного механизма от желудочно-кишечного рефлюкса для предотвращения кислого заброса в просвет пищеводной трубки.
Чтобы вылечить грыжи пищевода, рекомендуется терапевтический курс медикаментами нескольких групп:
- лекарственные антациды, нейтрализующие чрезмерную кислотность в желудке: «Маалокс», «Альмагель», «Фосфалюгель»;
- прокинетики в таблетках, восстанавливающие перистальтическую функцию пищевода и правильное направление пищевого болюса по ЖКТ: «Домирид», «Церукал», «Мотилиум»;
3. гистаминные блокаторы, снижающие кислотную секрецию в желудке: таблетки — «Фамотидин», «Ранитидин», «Роксатидин»; - ИПП, регулирующие кислотность и обволакивающие слизистую: «Нольпаза», «Омепразол», «Контралок»;
- Препараты желчных кислот, регулирующие концентрацию и состав желчи, что важно при ее обратном забросе: таблетки — «Урохол», «Урсофальк».
Для профилактики патологии и купирования большинства симптомов следует пить народные отвары, настойки и применять прочие полезные рецепты, но совместно с лекарственными препаратами:
- При жжении рекомендуются:
- смеси из корневища солодки с корочками апельсина;
- настой на льняных семенах;
- сок из свежей моркови и/или картофеля.
- При отрыжке назначаются:
- настой на цветках рябины;
- свежий клюквенный сок с медом и соком алоэ.
- При вздутии живота следует принимать:
- дробное питание;
- небольшие порции.
Диета при грыже пищевода и меню предполагают введение в рацион:
- вчерашних хлебо-булочных изделий из пшеничной муки;
- слизистых крупяных супов;
- кисло-молочной кухни;
- каш, макаронных изделий;
- мяса, рыбы, отваренных, запеченных, пропаренных;
- масла растительного и животного происхождения.
Запрещенные продукты в меню при аксиально расположенной или плавающей грыже:
- газообразующая пища: бобовые культуры, все виды капусты, жирные блюда;
- повышающие кислотность: кислые овощи, фрукты и соки из них, алкоголь, острые, перченные, маринованные блюда.
источник
Согласно принятым в гастроэнтерологии определениям, аксиальная – это расположенная по оси, и аксиальная грыжа пищевода означает, что находящиеся в абдоминальной полости короткая дистальная часть пищевода с какой-то частью желудка перемещаются вверх, проскальзывают через пищеводное отверстие диафрагмы и оказываются в грудной клетке – с эвентрацией, то есть выпячиванием в задний отдел средостения.
Полное медицинское определение данной патологии – аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Все диафрагмальные грыжи по МКБ-10 имеют код К44.
Точная статистики аксиальной грыжи пищевода неизвестна, так как большинство исследований учитывают только тех пациентов, у которые проявлялись ее симптомы. Хотя из десяти диагностированных грыж пищевода девять приходится на аксиальную хиатальную грыжу.
Почти 60% пациентов – в возрасте 50-55 лет и старше: более чем у половины из них выявляется рефлюкс-эзофагит или ГЭРБ, а у 80% – ожирение.
В 9% диагностированных случаев грыжа возникает из-за дисфункции нижнего пищеводного сфинктера, из них у 95% пациентов абдоминальный отдела пищевода выступает над диафрагмой вместе с верхней частью желудка. [2]
Есть у этой патологии и другие названия: скользящая аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы или просто скользящая пищеводная, аксиальная хиатальная грыжа (hiatus oesophageus – пищеводное отверстие), а также аксиальная кардиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, поскольку при выпячивании меняется анатомическое положение кардии (cardia).
Это отверстие в верхней трубчатой части желудка, имеющее тонкое мышечное кольцо, называемое гастроэзофагеальным, нижним пищеводным или кардиальным сфинктером (ostium cardiacum), который обеспечивает одностороннее движение проглоченной пищи (в желудок) и предотвращает ее «обратный ход». И решающим в этиологии скользящей аксиальной грыжи пищевода признана дисфункция данного сфинктера – недостаточность кардии.
Перечисляя возможные причины аксиальной скользящей грыжи пищевода, специалисты отмечают как основные – происходящее с возрастом расширение пищеводного отверстия диафрагмы (вместо 1-1,5см до 3-4 см), укорочение самого пищевода и повышение давления внутри брюшной полости.
Кроме того, что в некоторых случаях наблюдается врожденная аномалия – идиопатическое уменьшение длины пищевода, к его укорочению могут приводить системные аутоиммунные заболевания соединительной ткани, в частности, склеродермия пищевода, а также хроническая форма гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). В последнем случае, как считают специалисты, трубка пищевода становится чуть короче из-за рефлекторного сокращения продольных гладкомышечных волокон ее оболочки при постоянном воздействии кислоты желудочного сока.
Также причина может быть связана со снижением общего мышечного тонуса, затрагивающим и оболочки висцеральных органов, и сфинктеры ЖКТ, и диафрагму.
Следует учитывать и такие факторы риска развития аксиальной грыжи пищевода, как:
- абдоминальное ожирение, скопление в брюшной полости жидкости, сильный хронический кашель различной этиологии, частые рвоты, эзофагиты, [12] чрезмерное натуживание при запорах и поднятии тяжестей [9], беременность и тяжелые роды (провоцирующие увеличение давления в брюшной полости);
- пожилой возраст;
- генетическая предрасположенность; [10], [11]
- заболевания, приводящие к уменьшению длины пищевода;
- потребление определенных продуктов (к которым причисляют жиры и острые приправы, шоколад и кофе, все алкогольные напитки);
- длительного применения целого ряда лекарственных препаратов (например, антихолинергических, содержащих теофиллин или прогестерон).
При всех этиологических нюансах, в большинстве случаев патогенез формирования диафрагмальной аксиальной грыжи объясняется анатомо-физиологическим особенностями данных структур ЖКТ и происходящими в них нарушениями.
Часть пищевода, которая находится ниже диафрагмы (абдоминальный отдел) имеет длину от 20 до 40 мм (средняя длина составляет 25 мм). Но если – из-за анатомических особенностей – она короче, то после приема пищи и повышения давления в желудке вероятность «выталкивания» абдоминального отдела пищевода через хиатус в область над диафрагмой многократно возрастает. В грудной клетке давление ниже, чем в желудке и всей абдоминальной полости, что создает условия для возвратного движения желудочного содержимого в пищевод (рефлюкса).
Скользящая аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы также возникает из-за расширения мышечного туннеля самого хиатуса и/или вследствие ослабления френоэзофагиальной (диафрагмально-пищеводной) связки. Верхняя часть этой связки фиксирует пищевод к верхней поверхности диафрагмы, а нижняя удерживает кардиальную часть желудка у нижней поверхности диафрагмы на кардиальной выемке желудка – обеспечивая независимое движение диафрагмы и пищевода во время дыхания и глотания.
Все фасции и связки состоят из соединительной ткани (фибробластов, волокон коллагена и эластина), но по мере старения объем коллагеновых и эластиновых волокон снижается, так что сопротивление и эластичность диафрагмально-пищеводной связки уменьшаются. При постепенном увеличении грыжи, проскользнувшей через пищеводное отверстие выше диафрагмы, связка растягивается, вытесняя туда же и участок, где пищевод переходит в желудок (гастроэзофагеальный переход).
К расширению пищеводного отверстия диафрагмы имеет отношение недифференцированная дисплазия соединительной ткани. На сегодняшний день к клиническим проявлениям данной патологии относят наружные и внутренние грыжи, рефлюксы (гастроэзофагальный и дуоденогастральный), птозы (опущение) внутренних органов, дискинезию желчевыводящих путей и др.
Кроме того, связывают патогенез данного вида грыжи и с нарушением положения так называемой диафрагмально-пищеводной мембраны, которая представляет собой складку желудочного слизистого эпителия, покрывающего место гастроэзофагеального перехода. Когда эта складка-мембрана локализуется слишком близко к границе между пищеводом и желудком, кардиальный сфинктер остается открытым, что диагностируется как уже упоминавшаяся выше недостаточность кардии.
У каждого органа в нашем организме есть свое место. И нарушения расположения органов зачастую становятся причиной ухудшения их функциональности, что не может не отразиться на самочувствии человека. Так происходит и при грыже пищеводного отверстия диафрагмы. [8]
Грыжа пищевода является патология, для которой характерна миграция органов ЖКТ сквозь пищеводное отверстие диафрагмы в область грудины. Сдвиг органов может осуществляться двумя способами:
- по оси пищевода, т.е. одновременно смещаются и нижний конец пищеводной трубки и верхняя (кардиальная часть желудка), к которой он прилегает, и тогда говорят об аксиальной грыже (медики называют ее хиатальной),
- проникновение в отверстие тела желудка и привратника (иногда вместе с частью кишечника, называемой двенадцатиперстной кишкой), в то время как нижний конец пищевода и начальный отдел желудка остаются на своем месте, что соответствует параэзофагеальной грыже.
В некоторых случаях можно наблюдать и нестандартную ситуацию, когда происходит смещение пищевода и желудка по аксиальному типу, но в отверстие также проникают и петли кишечника. Это смешанный тип патологии, который встречается достаточно редко.
Отверстие диафрагмы, позволяющее пищеводу из грудного отдела опускаться в брюшной, чего не могу другие органы верхней части тела, имеет ограниченные размеры. Его диаметр составляет чуть более 2,5 см. Размера отверстия достаточно, чтобы в него свободно проходил пищевод, а предварительно измельченная в ротовой полости пища могла свободно двигаться в просвете органа. Если диафрагмальное отверстие в силу какой-то из причин увеличивается, в него при повышении внутрибрюшного давления может проскальзывать не только пищеводная трубка, но и желудок или отдельная его часть.
Аксиальная или хиатальная грыжа пищевода – это результат ослабления или врожденной слабости связки, удерживающей пищевод в нормальном положении и расположенной в непосредственной близости от пищеводного отверстия (связка Морозова-Саввина), и снижения тонуса мышц диафрагмы в области зазора. Это взаимосвязанные ситуации, более характерные для возрастных изменений в организме человека, когда замедляется обмен веществ, а мышечные и соединительные ткани утрачивают свою прочность и способность выдерживать нагрузки.
Ослаблению мышц диафрагмы и связочного аппарата способствуют также вредные привычки, среди которых и привычка постоянно переедать, лишний вес, травмы мышечной пластины, разделяющей грудную и брюшную полость, гиподинамия, приводящая к атрофии связочно-мышечного аппарата. Ослабление связки приводит к увеличению диаметра отверстия, что позволяет пищеводу и желудку смещаться вверх относительно него.
Но вышеописанные моменты являются лишь предрасполагающими факторами для развития болезни, которая напоминает о себе при повышении внутрибрюшного давления, которое как бы выталкивает органы брюшной полости за пределы диафрагмального отверстия. Особенно опасны ситуации, когда повышенное давление в брюшине отмечается на постоянной основе или ситуация регулярно повторяется.
Это возможно при заболеваниях желудка и кишечника, сопровождающихся повышенным газообразованием и хроническими запорами, поднятии и переносе тяжестей, высоких физических нагрузках, продолжительном натужном кашле, характерном, например, для обструкции бронхов. С повышением внутрибрюшного давления вследствие роста матки сталкиваются и беременные женщины, развивающаяся во 2-3 триместре грыжа пищевода у которых даже не удивляет врачей. Идентичная ситуация наблюдается также во время натуживания при родах, при этом давление в брюшине может увеличиваться в несколько раз.
Смещение пищевода и желудка относительно отверстия диафрагмы может быть спровоцировано также аномалиями их строения или происходящими внутри них патологическими процессами. Например, человек может иметь укороченный пищевод еще с рождения, но уменьшение его размеров может также быть вызвано воспалительным процессом в тканях органа или хронический спазм стенок пищевода.
Воспаление может быть спровоцировано рефлюксной болезнью, когда из-за слабости или неполного смыкания нижнего пищеводного сфинктера в пищевод регулярно забрасывается пища из желудка, смешанная с едкими пищеварительными ферментами, раздражающими стенки пищеводной трубки, не имеющие достаточной защиты. А иногда воспалительный процесс распространяется на пищевод от близлежащих органов пищеварительной системы: желудка, кишечника, поджелудочной железы, печени, ведь все они взаимосвязаны между собой. Поэтому наличие любых заболеваний ЖКТ, связанных с воспалительным процессом или нарушением их моторики, можно считать фактором риска развития аксиальной грыжи пищевода.
Длительно протекающее воспаление в пищеводе чревато замещением пораженных участков неэластичной фиброзной тканью, которая как бы стягивает орган и тем самым уменьшает его длину, вследствие чего пищеводно-желудочное соустье постепенно смещается вверх, увлекая за собой и кардиальный отдел желудка.
Как видим, все это ситуации довольно распространенные, поэтому неудивительно, что грыжа пищевода по своей популярности постепенно приближается к гастриту, язве желудка и холециститу, признанным лидерам среди заболеваний ЖКТ. При этом среди 2 видов грыжи пищевода аксиальная занимает лидирующее место. Лишь порядка 10% пациентов с диагнозом «грыжа пищевода» имеют параэзофагиальную или смешанную ее форму. Остальные 90% приходятся на хиатальную грыжу.
При небольшой аксиальной грыже пищевода какие-либо симптомы могут отсутствовать. А первые признаки скользящей осевой грыжи на начальной стадии развития патологии могут проявляться ощущениями переполненного желудка и тяжести в подреберной области живота, а также частой изжогой [1].
Также отмечают кислотное стрыгивание (регургитацию), кашель, напоминающие астму приступы одышки, осиплость, трудности при глотании (афагию, реже – дисфагию).
При изжоге часто возникают загрудинные боли (чуть выше диафрагмы), которым свойственна иррадиация в левую лопатку и плечо, из-за чего пациенты воспринимают их как боли в сердце. Но, в отличие от последней, боль при аксиальной грыже становится более интенсивной после приема пищи и при горизонтальном положении тела, и это свидетельство того, что развивается воспаление слизистой оболочки пищевода – рефлюкс-эзофагит или ГЭРБ (если ее не было у пациента до образования грыжи).
Степени аксиальной скользящей грыжи различают по тому, какие анатомические структуры перемещаются в торакальную полость из абдоминальной. Если это только дистальный (брюшной) отдел пищевода (при этом желудок подтягивается вплотную к диафрагме), то диагностируется аксиальная грыжа пищевода 1 степени. При проскальзывании нижнего пищеводного сфинктера через хиатус и локализации в нем гастроэзофагеального перехода определяется аксиальная грыжа пищевода 2 степени, а при перемещении и выпячивании в средостение еще и дна или кардиального отделов желудка – аксиальная грыжа пищевода 3 степени.
Понятно, что, чем выше степень грыжи, тем больше у пациентов жалоб – от дискомфорта в верхней части абдоминальной полости, изжоги и одышки вплоть до выраженных эпигастральных болей и учащенного сердцебиение – из-за раздражения блуждающего нерва (nervus vagus), проходящего через пищеводное отверстие диафрагмы.
В норме пищеводно-желудочное соустье (место соединения нижнего конца пищевода и кардии желудка) находится на 2-3 см ниже отверстия диафрагмы, а тело желудка располагается левее воображаемой оси и упирается в левый купол диафрагмы. При аксиальной грыже пищевода в расширенное отверстие могу смещаться как нижний край пищевода, так и последовательно разные отделы желудка, начиная от кардиального.
Чем большая часть желудка смещается в грудную полость, тем больший размер имеет образовавшаяся грыжа, которая ним же и представлена. А с ростом размера грыжи увеличивается и выраженность симптомов заболевания.
Аксиальная грыжа пищевода – это прогрессирующее заболевание, при котором отмечается постепенное ослабление пищеводно-диафрагмальной связки, ее истончение и растягивание с поступательным увеличением диаметра пищеводного зазора в диафрагме. А чем больше становится отверстие, тем большая часть желудка может в него проскальзывать. В области отверстия орган несколько сдавливается, образуя над диафрагмой своеобразный мешочек большего или меньшего размера. Именно этот мешочек в грудном отделе и называют грыжей. [7]
У прогрессирующей патологии обычно различают несколько степеней или стадий развития. У аксиальной грыжи их три. Попробуем разобраться, чем они отличаются, какими симптомами характеризуются и какую опасность представляют.
Аксиальная грыжа пищевода 1 степени – это, по сути, начальная стадия патологии, когда в область грудины может смещаться лишь нижняя часть пищевода, а желудочно-пищеводное соустье располагается наравне с отверстием в диафрагме. Кардиальная часть желудка, которая в норме находится на пару сантиметров ниже отверстия, теперь упирается в диафрагму.
На первой стадии патологии нарушений работы желудка, связанных с его сдавливанием, не наблюдается. Пациент может ощущать лишь небольшой дискомфорт при глубоком вдохе, поэтому вряд ли поспешит к врачу на обследование. Заболевание может обнаружиться случайно во время проведения инструментальной диагностики (обычно УЗИ или ФГДС) в связи с другими заболеваниями пищеварительной системы. А мы уже упоминали, что грыжа очень часто возникает на фоне уже имеющихся воспалительных патологий ЖКТ или при нарушении моторики желудка и кишечника, в результате чего развивается рефлюксная болезнь.
Рефлюкс со свойственными ему симптомами на этой стадии патологии не развивается (разве что он присутствовал изначально как результат неадекватного сокращения стенок желудка и слабости нижнего пищеводного сфинктера).
Аксиальная грыжа пищевода 2 степени все еще считается легкой формой болезни, хотя в связи с расширением пищеводного отверстия диафрагмы в него уже может проникать и дистальный отдел пищевода, и кардиальный отдел желудка (кардия и верхняя часть органа). Тем не менее, сдавливание желудка в диафрагмальном отверстии уже начинает сказываться на его работоспособности, поэтому одним лишь дискомфортом в области эпигастии дело не ограничивается.
У пациента появляются ноющие боли за грудиной, чем-то напоминающие кардиологические и отдающие в спину между лопатками, начинает мучить изжога (появляется чувство жжения вдоль пищевода), отрыжка (чаще воздухом, но при напряжении мышц живота или наклонах возможно и срыгивание пищи). Во рту может появиться кислый или горьковатый привкус, который с трудом исчезает после запивания водой или заедания сладким.
Тошнота при аксиальной грыже появляется редко в отличие от рефлюкса, спровоцированного сдавливанием желудка и нарушением его моторики. Попадание частично переваренной пищи с желудочными ферментами в пищевод провоцирует воспаление стенок. И если сначала боли возникали лишь при натуживании, подъеме тяжестей и переедании, то теперь они могут появляться наклонах и в горизонтальном положении тела, а в дельнейшем и без особой причины.
Нарушение моторики желудка на 2 стадии болезни чревато расстройствами пищеварения, когда чередуются диарея и запор. Проблемная дефекация вызывает регулярное натуживание и напряжение мышц живота с повышением давления внутри брюшной полости. Все это усугубляет ситуацию и способствует росту грыжи. Ситуация усугубляется и по мере развития воспаления в пищеводе, вызванного рефлюксом, хотя о серьезных осложнениях пока речь не идет.
Аксиальная грыжа пищевода 3 степени – наиболее опасная стадия заболевания, при котором риск возникновения различных осложнений максимален. Теперь в отверстии диафрагмы может находиться любой из отделов желудка, а в некоторых случаях даже его привратник и двенадцатиперстная кишка.
Поскольку этой стадии болезни предшествовали 2 другие, которые внесли свой нежелательный вклад в состояние и функционирование желудка и пищевода, симптомы болезни не только не утихают, но становятся даже более выраженными. Для 3 степени патологии характерен весь комплекс симптомов грыжи пищевода: изжога, спровоцированная рефлюксом (а на этой стадии жалобы на него предъявляют практически все больные), отрыжка, боли за грудиной и в брюшной полости, икота, дисфагия.
Заброс желудочного содержимого провоцирует чувство жжения по ходу пищеводной трубки, связанное с раздражением ее стенок пищеварительными ферментами. Чем дольше и регулярнее будет происходить заброс пищи в пищевод, тем больше вероятность развития воспалительно-дегенеративных изменений в органе, вызывающих замещение слизистой неэластичной фиброзной тканью, которая при нагрузках может лопаться с образованием язв и кровоизлияниями. Это патологические состояние носит название рефлюкс-эзофагита, который считается частым осложнением грыжи пищевода.
Образование рубцов на стенках пищевода уменьшают его просвет, вызывая стеноз органа, который считается хроническим состоянием в отличие от спазма мышц пищевода и является проблемой для прохождения пищи по пищеводной трубке. Пациент вынужден употреблять пищу маленькими глотками, уменьшать ее разовый объем, отдавать предпочтение жидким блюдам, что приводит к резкому снижению веса, дефициту витаминов и минералов. Наряду с кровотечениями это провоцирует развитие железодефицитной анемии, авитаминоза, истощения.
При забросе желудочного содержимого в ротовую полость воспаляются стенки не только пищевода, но и глотки, вследствие чего голос больного изменяется, становится менее звонким, сиплым, глуховатым.
Икота, которая при хиатальной грыже пищевода отличается завидной продолжительностью и интенсивностью, спровоцирована сдавливанием диафрагмального нерва растущей грыжей. Раздражение нервных окончаний вызывает неконтролируемые сокращения диафрагмы с выталкиванием воздуха и специфическими звуками. Помимо неприятных ощущений этот симптом не несет никакой опасности, но в некоторых ситуациях может стать причиной психологического дискомфорта.
Смещение в диафрагмальном отверстии пищевода, желудка и кишечника сопровождается болевым ощущениями, которые из ноющих постепенно переходят в жгучие. Аксиальная грыжа пищевода имеет еще одно название – скользящая, ведь при изменении положения тела, увеличении или уменьшении внутрибрюшного давления она может смещаться вверх или вниз. Ее перемещение как раз и сопровождается усилением болевых ощущений, а иногда, если оно случилось после плотной еды, и срыгиванием пищи. Некоторые пациенты отмечают появление спастических болей не только в желудке, но и в кишечнике.
Боли могут значительно ухудшать качество жизни пациентов. Их усиление отмечается в горизонтальном положении, что не позволяет пациентам нормально отдыхать в ночное время, становится причиной частых пробуждений и проблем с засыпанием. Недостаток ночного отдыха и хронические боли негативно сказываются на психо-эмоциональном состоянии пациентов, коммуникативных качествах, работоспособности.
Повышение внутрижелудочного давления при грыже пищевода в результате его сдавливания диафрагмальным отверстием и органами грудной клетки стимулирует резкий выброс воздуха, заглатываемого во время приема пищи. Этот процесс называется отрыжкой. У здорового человека воздух выходит медленно и постепенно, а при повышенном давлении в желудке – скачкообразно, с усилием и сопровождается громким, неприятным звуком.
Если у пациента при этом повышена кислотность желудочного сока, он будет жаловаться на появление кислой отрыжки, что является дополнительным фактором раздражения пищеводных стенок. При заболеваниях поджелудочной железы и печени, а также при выходе в брюшную полость петель кишечника отрыжка может стать горькой, что говорит о присутствии желчи и панкреатических ферментов в желудке.
У пациентов с 3 степенью грыжи пищевода чаще возникает регургитация, т.е. срыгивание пищи без предварительного появления рвотного позыва. При изменении положения тела или при физических нагрузках после еды пища может поступать назад в пищевод и даже ротовую полость. Высокая выраженность этого симптома вынуждает человека носить с собой специальные пакеты для сплевывания «обратки». Со стороны это выглядит удручающе и может вызывать уже сильный психологический дискомфорт, замкнутость, снижение самооценки, ограничение общественной деятельности.
Еще одна проблема, свойственная аксиальной грыже пищевода, это пищеводная дисфагия или нарушение процесса глотания в области нижнего пищеводного сфинктера. Подобный симптом может быть спровоцирован длительно протекающей рефлюксной болезнью, раздражением и стриктурами пищевода или спазмом мышц органа в результате того же раздражения, но уже нервных окончаний, ответственных за сократительные движения пищеводной трубки.
Чем выраженнее проявления стеноза, тем труднее пациенту принимать пищу. Сначала проблемы возникают при употреблении твердой пищи, далее начинаются трудности с приемом полужидко и жидкой пищи. А закончиться все может невозможностью употребления воды или сглатывания слюны из-за сильного стеноза, что требует оперативного вмешательства и восстановления сообщения между пищеводом и желудком.
При дисфагии жалобы пациента сводятся к ощущению кома в горле и дискомфорта в области средостения. Употребление жидкости не решает проблему. По мере сужения просвета приходится изменять рацион пациента, режим питания, объем порций, что рассматривается как вспомогательные меры. Если ничего не предпринимать просвет пищевода вследствие хронического воспаления будет уменьшаться, что косвенно приводит к истощению больного и даже к его смерти.
Аксиальная или скользящая грыжа пищевода, несмотря на все ее неприятные симптомы, считается менее опасной патологией, чем параэзофагиальная ее разновидность. И-за подвижности органов внутри диафрагмального отверстия симптомы могут то затихать, то появляться снова при физических нагрузках и смене положения тела. Но рассчитывать на то, что органы самостоятельно вернутся в нормальное положение и останутся там навсегда, не приходится, поэтому при появлении первых же признаков патологии ЖКТ нужно обратиться к гастроэнтерологу за консультацией, проведением диагностики и назначением лечения, соответствующего имеющейся степени развития болезни.
При отсутствии единой классификации различают такие формы или виды аксиальной грыжи пищевода, как врожденная (возникающая вследствие изначально увеличенного размера хиатуса или короткого пищевода) и приобретенная; нефиксированная (самопроизвольно вправляется при вертикальном положении тела) и фиксированная (в редких случаях).
Исходя из выступающей над диафрагмой части желудка, также определяют: аксиальную кардиальную грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, кардиально-фундальную, субтотальную и тотальную желудочную.
Многие гастроэнтерологи утверждают, что такого осложнения, как ущемление, при скользящей аксиальной грыже пищевода не бывает, так как ее грыжевыми воротами служит патологически расширенное естественное анатомическое отверстие диафрагмы.
Но в редких случаях такое возможно: при дефектах осанки или искривлении позвоночника. Это связано с увеличением естественной передней вогнутости грудного отдела пищевода в сагиттальной плоскости.
Более вероятные последствия и осложнения проявляются: эрозией пищевода и язвенным эзофагитом (с болью и жжением за грудиной и угрозой перфорации пищевода); выпадением (пролапсом) в пищевод части слизистой оболочки желудка; скрытым кровотечением (приводящим к анемии); рефлекторной (вагусной) кардиалгией.
Самым опасным осложнением является пищевод Барретта – с метапластическими процессами в эпителии слизистой оболочки пищевода и риском развития онкологии. [14], [15]
Кроме анамнеза и пальпации абдоминальной области, диагностика предполагает общеклинический анализ крови, при необходимости – определение pH желудочного сока.
Инструментальная диагностика проводится путем: рентгеноскопии (с барием) и ультрасонографии пищевода и желудка, их эндоскопического обследования и пищеводной (эзофагеальной) манометрии, КТ [3]. При кардиалгии обязательно делают ЭКГ. [13]
Дифференциальная диагностика, учитывая сходство симптоматики, направлена на то, чтобы не принять за скользящую осевую грыжу: поверхностный гастрит, воспаление слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки – дуоденит, дивертикул пищевода и дилатацию его вен, наддиафрагмальное расширение ампулы пищевода, ИБС, стенокардию и др.
Не стоит лишний раз останавливаться на том, что любое заболевание требует адекватного лечения, и чем раньше оно будет начато, тем легче победить болезнь. Об этом нам говорили уже много раз, и грыжа пищевода является отличным тому подтверждением. Назначения врача при этом заболевании строго зависят от стадии развития патологии. Их объем увеличивается от изменения режима питания на начальной стадии болезни, до оперативного вмешательства на последней, когда высок риск осложнений, угрожающих здоровью и жизни больного. [6]
Для лечения аксиальной грыжи пищевода 1 степени, при которой симптомов недомогания нет или они выражены незначительно, обычно достаточно коррекции образа жизни больного. Больному рекомендуют избегать резких наклонов тела, подъема тяжестей, больше отдыхать, практиковать дозированную физическую нагрузку, которая будет способствовать нормализации работы желудочно-кишечного тракта, предупреждать запоры, улучшать обмен веществ.
Гиподинамия при данной патологии будет лишь усложнять течение болезни, поэтому ежедневно нужно совершать пешие прогулки, кататься на велосипеде, делать пробежки. Возможности спортивных тренировок нужно обсудить с врачом, но тяжелые виды спорта при грыже пищевода однозначно противопоказаны.
Особое внимание нужно уделять питанию пациента. Диета при аксиальной грыже пищевода подразумевает ограничение употребления тяжелой и острой, раздражающей слизистую органов ЖКТ пищи, включая алкоголь и газировку. Последняя наряду с трудноперевариваемой жирной пищей становится причиной метеоризма и повышения внутрибрюшного давления, что при данном заболевании очень нежелательно.
Питание должно быть полноценным, богатым витаминами и микроэлементами, но в то же время легким, что будет способствовать разгрузке органов пищеварения и своевременному беспроблемному опорожнению кишечника без натуживания. Рекомендовано дробное питание с кратностью приема пищи до 6 раз в день. Порции должны быть достаточными для насыщения, но не приводящими к перееданию. Если имеется лишний вес, придется с ним бороться посредством умеренной физической активности и уменьшения калорийности порций.
Медикаментозная терапия при отсутствии симптомов рефлюксной болезни и выраженных болей не проводится. Правда, если пациент страдает запорами или у него имеются проблемы с пищеварением, вызванные сопутствующим заболеваниями, придется регулярно пропивать слабительные средства, ферментные препараты и другие необходимые лекарства, которые будут делать пищеварение комфортным.
Если имеет место рефлюкс, потребуется прием препаратов от изжоги, т.е. тех, которые снижают кислотность желудочного сока и соответственно его раздражающее действие на стенки пищевода, обладают обволакивающим и обезболивающим действием:
- антациды («Фосфалюгель», «Алмагель», «Ренни», «Маалокс», «Гастал»),
- блокаторы протонного наноса («Омез», «Омепразол», «Пантопразол», «Нексикум»),
- ингибиторы гистаминовых рецепторов, применяемые в гастроэнтерологии («Ранитидин», «Фамотидин», «Ринит», «Кватемал», «Фамател»).
Для нормализации моторики желудка и кишечника, что способствует снижению частоты эпизодов рефлюкса, назначают препараты из разряда прокинетиков: «Домперидон», «меоклопрамид», «Церукал», «Мотиллиум», «Праймер» и др. Эти лекарства способствуют эффективному продвижению пищевого комка по пищеварительной цепочке и своевременному опорожнению кишечника, что дает возможность отказаться от приема слабительных средств.
При рефлюксной болезни все вышеописываемые требования к образу жизни особенно актуальны. А из комплекса ЛФК таким пациентам стоит особое внимание делить дыхательным упражнениям, которые безопасно и эффективно тренируют мышцы диафрагмы и органов, расположенных в грудном и брюшном отделах.
В лечении аксиальной грыжи пищевода 2 степени, когда в той или иной степени проявляют себя симптомы рефлюксной болезни, применение медикаментозных средств, улучшающих работу пищеварительной системы, снижающих кислотность желудочного сока и снижающих его секрецию, становится еще более актуальным.
Более жесткими становятся и требования к рациону питания, из которого должны быть исключены все продукты и блюда, стимулирующие синтез пищеварительных ферментов, повышающие выработку желудочного сока и его кислотность. В целом диета при 1 и 2 степени патологии практически не отличается.
Медикаменозная терапия соответствует той, которая проводится при рефлюксной болезни. Она подразумевает прием препаратов, корректирующих кислотность желудка и выработку в нем едких пищеварительных ферментов, прокинетиков и ферментных препаратов, оптимизирующих пищеварение, а при необходимости и спазмолитиков (показаны при спазме пищевода или предрасположенности к нему).
Как при первой, так и при второй степени аксиальной грыжи пищевода допускается применение народных рецептов с соответствующим механизмом действия, но возможности и безопасность их применения должны в обязательном порядке обсуждаться с врачом.
Физическая активность пациента остается на том же уровне. Подъем тяжестей становится крайне нежелательным, как и любое чрезмерное напряжение мышц живота, провоцирующее повышение внутрибрюшного давления. Упражнения ЛФК должны проводиться регулярно и желательно под контролем специалиста (хотя бы в первое время).
Аксиальную грыжу пищевода 3 степени до развития осложнений лечат по аналогии со второй. Но если лечение не дает хороших результатов и грыжа осложняется сильным укорочением пищевода, нарушением его проходимости при стенозе, рефлюкс-эзофагитом, развитием или прогрессированием язвенной болезни желудка и ДПК, кровотечениями из ЖКТ, нарушениями работы сердца, френопилорическим синдромом и т.д., назначается хирургическое лечение, сочетающее лапароскопическую операцию с пластикой тканей диафрагмального отверстия. [4]
Вне зависимости от вида проводимой операции пациенту назначают диету, медикаментозное лечение, коррекцию образа жизни, ЛФК. От этого зависит вероятность рецидива болезни, ведь аксиальная грыжа пищевода в тяжелой степени подразумевает ряд серьезных нарушений в работе пищеварительной системы и связочного аппарата, для исправления которых одного лишь хирургического вмешательства недостаточно.
Нет необходимости лечить бессимптомные (случайно выявленные) аксиальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
В большинстве вызывающих жалобы пациентов случаев лечение аксиальной грыжи пищевода симптоматическое. [16]
Облегчение симптомов патологии дают такие лекарства, как антациды – Алмагель, Фосфалюгегель, Гастал и др.; блокаторы Н2-рецепторов гистамина (Гастросидин, Фамотидин, Ранитидин).
Дозировка, противопоказания и побочные эффекты см. – Таблетки от изжоги
Такие препараты, как Пантопразол, Омепразол, Рабифин и т.п., признаны более эффективными для снижения секреции кислоты в желудке, но их необходимо применять длительно, что повышает риск побочных эффектов (повышенной ломкости костей и нарушения работы почек).
Если состояние не улучшается после медикаментозной терапии, проводится хирургическое лечение в виде таких операций, как гастрокардиопексия (по методике Хилла) и лапароскопическая фундопликация (по методике Ниссена). Подробности в публикации – Диафрагмальная грыжа
Однако хирургическое вмешательство не гарантирует возникновения рецидивов, частота которых увеличивается при крупных грыжах и наличии у пациентов ожирения. [5]
Лечащим врачом рекомендуется исключение из рациона продуктов, повышающих кислотность и назначается диета при аксиальной грыже. Максимально учитывают необходимые изменения в питании Диета при изжоге, а также Диета при эзофагите
С целью профилактика данной патологии следует избегать любых факторов, которые могут повышать внутрибрюшное давление, в первую очередь, нормализовать вес тела и наладить регулярное опорожнение кишечника.
Также рекомендуется скорректировать привычки в еде (в том числе, не принимать пищи за три часа перед сном) и отказаться от алкоголя и курения.
Возможно ли полное выздоровление при наличии аксиальной грыжи пищевода? К сожалению, это хроническая рецидивирующая болезнь. Общий прогноз для жизни положительный; симптоматическое лечение и операция большинству пациентов дает облегчение, хотя у некоторые симптомы будут проявляться по-прежнему.
источник
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы могут быть врожденными или приобретенными, выделяют также скользящие и параэзофагеальные грыжи. При скользящей грыже кардиальный отдел желудка свободно перемещается в заднее средостение через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы. Такие грыжи не дают ущемления. При параэзофагеальных грыжах, встречающихся значительно реже, кардиальный отдел желудка фиксирован, а свод его или антральный отдел, а иногда и другие органы брюшной полости (тонкая, толстая кишка, сальник) смещаются в заднее средостение. При этом может возникнуть ущемление сместившегося органа, что проявляется резкой болью за грудиной, напоминающей стенокардию, внезапно возникшей дисфагией или рвотой с примесью крови, симптомами непроходимости кишечника. При рентгенологическом исследовании обнаруживают газовый пузырь желудка в заднем средостении, при контрастном исследовании — оттеснение нижней трети пищевода, отсутствие поступления контрастного вещества в желудок или эвакуации из него. При поздней диагностике возникает некроз ущемленного органа с развитием медиастикита, эмпиемы плевры, перитонита.
Скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы клинически проявляются рефлюксэзофагитом, так жа как и недостаточность кардиального жома. Принципиального различия между этими заболеваниями как с клинической, так и с лечебной точки зрения практически нет. Недостаточность кардии с рефлюксом желудочного содержимого в пищевод чаще носит вторичный характер и может быть обусловлена склеродермией, неврологическими заболеваниями (псевдобульбарный паралич, диабетическая нейропатия), хроническим алкоголизмом, ожирением, асцитом, запором, длительным постельным режимом, стрессом. Ряд медикаментов способствует развитию рефлюксной болезни пищевода: антихолинергические препараты, бета — адренергетики, глюкагон, спазмолитики и коронаролитики, никотин.
Симптомы, течение. Жгучая и тупая боль за грудиной, мечевидным отростком и в эпигастрии. Нередко больным в течение длительного времени ставят диагноз стенокардии и проводят лечение коронаролитиками. Боль усиливается в горизонтальном положении больного, при наклонах тела («симптом шнурования ботинка»). Боль сопровождается отрыжкой, изжогой. При прогрессировании заболевания боль становится практически постоянной, не снимается лекарственными препаратами. Рефлюкс — эзофагит может закончиться развитием язвы с последующим её рубцеванием, приводящим к стенозированию пищевода и появлению дисфагии.
Диагноз устанавливают на основании клинической картины заболевания, рентгенологического исследования в положении Тренделенбурга (горизонтальное положение с приподнятым ножным концом рентгеновского стола), при котором отмечается затекание контрастного вещества из желудка в пищевод. Уточнение диагноза возможно при использовании манометрии, рН — метрии, эзофагоскопии. Несмотря на выраженные клинические проявления рефлюкса, иногда при эндоскопическом исследовании патологии выявить не удается. В этом случае клиническая картина обусловлена спазмом пищевода при забросе содержимого желудка в пищевод. По эндоскопической картине выделяют следующие стадии эзофагита: I — единичные эрозии на фоне инфильтрации слизистой оболочки; II — сливающиеся эрозии в нижней трети пищевода; III — циркулярные поверхностные изъязвления; IV — глубокие язвы или пептический стеноз пищевода.
Осложнения рефлкюсной болезни пищевода. Длительный заброс желудочного содержимого приводит к желудочной трансформации слизистой оболочки пищевода, возникновению на фоне эктопированной слизитой оболочки язв Баррета, обладающих очень большой склонностью к малигнизации. Язва Баррета обычно сопровождается укорочением пищевода. Другими осложнениями являются перфорации, кровотечение, рубцовая стриктура.
Лечение в подавляющем большинстве случаев консервативное. Частое дробное питание; не ложиться после еды в течение 3 — 4 ч (последний прием пищи должен быть за 3 — 4 ч до сна), спать с приподнятым головным концом постели. Перед приемом пищи назначают растительное масло — 1 чайную ложку до еды, альмагель. Необходимо исключить курение и употребление алкоголя, следить за регулярным опорожнением кишечника. При неэффективности консервативного лечения, повторных кровотечениях, стенозе пищевода показано оперативное лечение. Чаще применяют эзофагофундопликацию по Ниссену. При рубцовом стенозе пищевода может возникнуть необходимость в его резекции.
Прогноз обычно благоприятный.
источник
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) – патология, возникающая на фоне неправильного функционирования желудочно-кишечной системы.
Код заболевания по международной системе К44.9. Она образуется при смещении органов, располагающихся под диафрагмой, в грудную полость. Какие бывают грыжи? Как лечить подобные проблемы пищеварительного тракта? Об этом поговорим немного ниже.
Грыжи пищеводного отверстия имеют множество видов в зависимости от их расположения, по степени тяжести и состоянию самой диафрагмы.
Выделяют фиксированные и нефиксированные формы, врожденные или приобретенные. Рассмотрим все существующие разновидности данного заболевания.
Их образование происходит из-за смещения внутреннего органа (желудка), одна стенка которого выступает в качестве грыжевого мешка.
Их появление может быть вызвано множеством провоцирующих факторов:
- малоподвижный образ жизни;
- ожирение;
- вредные привычки;
- тяжелый физический труд;
- заболевания опорно-двигательного аппарата;
- возрастные изменения или предрасположенность;
- повышение внутрибрюшинного давления.
Аксиальная ГПОД выявляется в более 80% случаев. Это тоже патология, характеризующаяся выпячиванием нижней части трубки пищевода, и передвижением части желудка в отверстие в диафрагме.
Чаще всего заболевание диагностируется у возрастных представительниц женского пола. Может возникнуть на фоне беременности, родов или других состояний, при которых повышается внутрибрюшинное давление.
Также причинами могут стать и многие другие нарушения в функционировании ЖКТ.
Кардиальные грыжи также проявляются смещением органов. В этом случае происходит выпячивание в диафрагмальное отверстие кардиальной части желудка, а также верхнего отдела кишечника в грудинную полость.
Как и другие разновидности подобных заболеваний, кардиальная может быть врожденной или приобретенной.
Врожденная – возникшая на фоне патологии развития внутренних органов, приобретенная – появившаяся из-за воздействия внешних факторов.
Подобная разновидность считается более редким явлением. Их отличие от других форм – отсутствие возможности перемещения, выпяченных в грудную полость, органов в нормальное положение.
В результате часть желудка может быть ущемленной, что может привести к серьезным осложнениям.
С течением времени переместиться в грудную полость может весь желудок. Оперативное лечение назначается в случае передвижения 65% желудка выше диафрагмального отверстия.
Фиксированными считают грыжи, при которых происходит выпячивание верхней части желудка в область грудной клетки. В этом случае обратное их соскальзывание невозможно.
Смещенный орган постоянно прибывает в новом месте и может приносить массу неудобств. Ущемленные грыжи полежат обязательному оперативному вмешательству.
Нефиксированными являются скользящие и аксиальные грыжи. Их можно считать хроническим заболеванием, поскольку происходит постоянная миграция нижнего отрезка пищевода и части желудка через отверстие в диафрагме.
Эта разновидность считается менее сложной, но в любом случае требует врачебного вмешательства и незамедлительного лечения.
ГПОД выявляются примерно 6-7% взрослого населения, причем половина из них – люди преклонного возраста, у которых уже начали развиваться атрофические и дистрофические процессы.
Грыжи возникают на фоне ослабления мышечного аппарата диафрагмального отверстия и утраты его эластичности. Такие изменения могут произойти под влиянием многих факторов.
- Причиной грыжи могут стать анатомические особенности, возникшие во внутриутробный период развития.
- Возникновение патологии может быть обусловлено слабостью соединительных тканей, но тогда у пациентов диагностируют и другие виды грыж (паховые, пупочные и т. д.).
- Грыжа может появиться при нарушении перистальтики трубки пищевода или ее укорочения на фоне таких заболеваний, как язвенная болезнь, эзофагит и гастродуоденит.
Однако, самой распространенной причиной возникновения ГПОД является резкое повышения внутрибрюшинного давления. Оно может произойти на фоне:
- обильного газообразования;
- не останавливающейся рвоты;
- водянки;
- возникновения новообразований;
- травмирования брюшной полости;
- беременности;
- ожирения;
- сильного кашля;
- тяжелейших физических нагрузок.
Основная опасность при развитии грыж пищеводного отверстия диафрагмы – их частое бессимптомное протекание.
Все имеющиеся симптомы характерны и для других заболеваний ЖКТ.
Выявление ГПОД возможно только при проведении инструментальной диагностики.
Еще одним признаком грыжи может быть икота. Образовавшийся грыжевой мешок может раздражать диафрагмальный нерв. На этом фоне возникает длительная и мучительная икота.
Протекание ГПОД часто сопровождается отрыжкой. Ее вызывает попавший в желудок вместе с пищей воздух, выходящий с усилием. В норме такого быть не должно. Неприятные ощущения также может вызывать слишком холодная или горячая пища.
Существует 3 степени грыжи диафрагмального отверстия. В зависимости от степени выраженности подразделяют:
- 1 степень. Над диафрагмой располагается абдоминальный отдел, кардия желудка – на уровне диафрагмы. Желудок слегка приподнят.
- 2 степень. В грудную полость выпячивается абдоминальный отдел, часть желудка находится в самом отверстии диафрагмы.
- 3 степень. Тяжелая форма, при которой над диафрагмой находится абдоминальная часть пищевода, вся кардия и большая часть желудка.
Обнаружить крупную грыжу диафрагмального отверстия можно при рентгенологическом исследовании.
Более маленькие в начальной форме определяются при эндоскопическом исследовании. Также показано проведение эзофагоманометрии и компьютерной томографии органов брюшной полости.
В процессе проведения эндоскопии выявляется смещение желудочно-пищеводной линии выше диафрагмы. Кардия не полностью смыкается, слизистая желудка втянута в пищевод.
Отмечается наличие грыжевой полости. Дополнительно при диагностике определяются признаки рефлюкс-эзофагита, язвенной болезни.
На фото изображена диагностика с выявлением скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
В момент процедуры также производится эндоскопическая биопсия слизистой. Этот момент очень важен для исключения доброкачественных или злокачественных образований.
Устранение грыжи чаще всего производится хирургическим путем, но иногда помогает и консервативный способ лечения.
Могут быть назначены препараты, снижающие выработку соляной кислоты, желудочного сока. Необходимы средства, улучающие пищеварение и защищающие слизистую от негативного воздействия.
Операция не проводится, если грыжа пациента не беспокоит. Однако необходимо постоянно наблюдаться у врача, чтобы не упустить момент начавшихся осложнений.
Необходимость оперативного вмешательства появляется, когда:
- диагностирована ГПОД 3 степени или более легкая, но не устраняемая медикаментами;
- имеются крупные образования, мешающие прохождению пищевого комка;
- существует риск защемления;
- диагностирована болезнь Барретта;
- если зафиксировалась в районе грыжевых ворот.
При хирургическом лечении пациенту подбирают одну из существующих техник, в зависимости от типа грыжи.
Это может быть ушивание отверстия в диафрагме, формирование нового или упрочение старого клапана между пищеводной трубкой и диафрагмой. Иногда требуется создание, так называемой «муфты» пищевода из стенок желудка.
Операция проводится двумя способами. Ранее часто используемый – открытый метод с разрезом на животе. Он более травматичный и чреват большими осложнениями. Лапароскопия – современная техника, выполняемая с помощью небольших разрезов, с применением высокотехнологичного оборудования.
Диетический стол, назначаемый после оперативного вмешательства по поводу грыжи, сильно не отличается от других диет.
В первый день разрешено небольшое количество воды (не более 300 мл). На следующие сутки разрешено немного жидкой пищи. Это может быть низкокалорийный суп или разбавленная каша.
Далее в рацион постепенно добавляют пищу мягкой консистенции, которая сможет без затруднений проходить по пищеводу.
Запрещена слишком холодная или горячая пища. Нормальная температура блюд – температура тела. Отек, наблюдаемый после операции, может затруднить продвижение пищи, если температура будет слишком высока.
Эффективность хирургического вмешательства при грыже пищеводного отверстия диафрагмы достигает порядка 95%. Улучшения заметны уже на следующий день после операции.
Жалобы практически минимальны и всегда связаны с послеоперационным отеком манжеты вокруг пищеводной трубки. Он может вызвать сложности с прохождением пищи.
В различных регионах России цена лапароскопического вмешательства варьируется от 7 до 40 тысяч рублей. Стоимость операции обычно зависит от сложности процедуры и тяжести установленного диагноза.
Для устранения симптомов ГПОД и для профилактики развития различных патологий довольно часто применяют народные средства.
При изжоге принимают отвар из льняных семечек, также помогает сок из свежей моркови или картофеля.
Справиться с отрыжкой поможет настой на цветках рябины, сок из клюквы с медом и соком алоэ.
А при вздутии спасет ромашковый чай или отвар семян тмина.
Диета, назначаемая при грыже диафрагмального отверстия, имеет несколько тонкостей. Врачи рекомендуют включить в меню:
- вчерашние хлебобулочные изделия;
- слизистые крупяные супы;
- продукты кисломолочной кухни;
- разваристые каши;
- пропаренные котлеты (из мяса или рыбы);
- масла растительные и животные в небольшом количестве.
Категорически запрещено употреблять:
- бобовые;
- капусту (все виды);
- кислые фрукты и овощи;
- жареные продукты;
- острые, маринованные блюда;
- алкоголь.
Огромную помощь при диагностированной ГПОД оказывает лечебная физкультура. Она включает в себя специальную дыхательную гимнастику, а также комплекс упражнений, направленный на укрепление мышц брюшины.
Наиболее эффективными считаются несколько упражнений:
- В положении лежа на боку сделать максимальный вдох, выпячивая при этом живот. Далее делают выдох, одновременно расслабляя мышцы брюшины, но, не втягивая их. На первом этапе достаточно выполнить комплекс 4 раза в течение 10 минут. Через несколько дней задание усложняют, начиная на выдохе хорошо втягивать живот.
- Также при грыже хорошо выполнять наклоны в стороны как при нахождении стоя, так и сидя на коленях. Регулярное и правильное выполнение поможет укрепить мышечный корсет всего за месяц.
- Прогулки на свежем воздухе также помогают наладить правильное дыхание и оздоровить организм.
Опасность ГПОД заключается в основном в попадании кислой среды желудка в пищеводную трубку. Здесь под воздействием агрессивной среды происходит изъязвление слизистой с образованием рубцов и изменением тканей. Это может привести к развитию пептической язвы или перфорации трубки пищевода.
Еще одним опасным осложнением считается защемление пищевода. При этом нарушается глотательная функция, возникает болевой синдром. Такие серьезные нарушения могут даже привести к летальному исходу.
При своевременной диагностике и правильно назначенном лечении значительное улучшение состояния пациентов происходит в 80% случаев. Рецидивы появляются очень редко, особенно если соблюдается режим питания.
Здоровый образ жизни, соблюдение нескольких диетических правил и занятия спортом помогут поддержать организм и исключить появление подобных заболеваний.
Видео о том, как вылечить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы:
источник