Врожденные диафрагмальные грыжи сопровождаются перемещением органов брюшной полости в плевральную через дефекты в диафрагме.
Синдромом внутригрудного напряжения (асфиктическое ущемление) наиболее часто осложняются «ложные» грыжи, при которых отсутствует грыжевой мешок, однако нередки случаи, когда истинные грыжи (где имелся грыжевой мешок) дают клинику синдрома внутригрудного напряжения. Наиболее типичная локализация диафрагмальной грыжи – левосторонняя, однако она может встречаться и справа.
Выраженность дыхательных расстройств при диафрагмальных грыжах, осложненных синдромом внутригрудного напряжения, зависит от степени сдавления органов грудной полости. На первый план выступают проявления дыхательной недостаточности: цианоз кожных покровов, одышка, втяжение уступчивых мест грудной клетки, двигательное беспокойство. Осмотр позволяет выявить вздутие грудной клетки на стороне поражения, расширение межреберий, резкое снижение дыхательных экскурсий, вплоть до полного их отсутствия.
Живот, как правило, выглядит запавшим вследствие перемещения органов брюшной полости в грудную. Перкуторно на стороне грыжи отмечается тимпанит, аускультативно – ослабление дыхания или его отсутствие. Чрезвычайно важным признаком синдрома внутригрудного напряжения (это касается всех патологических состояний, при которых он имеет место) является смещение сердечного толчка в здоровую сторону. В ряде случаев при аускультации на стороне диафрагмальной грыжи выслушивается шум перистальтики кишечника. Помогает правильно установить характер патологии обзорная рентгенография органов грудной клетки с захватом брюшной полости. На рентгенограмме определяется значительное количество ячеистых просветлений в плевральной полости на фоне резкого смещения средостения в здоровую сторону. В полости плевры может располагаться желудок в виде большого полостного образования с уровнем жидкости. При осмотре рентгенограммы, обращает на себя внимание уменьшение в объеме брюшной полости и отсутствие четких контуров диафрагмы на стороне поражения.
Тактика и объем помощи при врожденной диафрагмальной грыже с синдромом внутригрудного напряжения в црб
Обезболить наркотическими анальгетиками – промедол (trimeperedinum hydrochloridum) – 0,1 мл /год жизни).
Срочно интубировать трахею и проводить ИВЛ.
Оформить подробную выписку из истории развития ребенка с указанием результатов УЗИ и их количества во время беременности, получить письменное согласие матери на операцию.
Связаться по телефону с реанимационным отделением ОДКБ и вызвать «на себя» врача–реаниматолога; транспортировку в центр хирургии новорожденных осуществлять в условиях реанимобиля, при невозможности транспортировка обеспечивается санитарным транспортом ЦРБ в сопровождении врача–реаниматолога; обязательным во время транспортировки является проведение ИВЛ и обеспечение теплового режима; симптоматическая терапия по показаниям.
Врожденная непроходимость кишечника может быть обусловлена пороком развития самой кишки (атрезии, стенозы, удвоения), сдавлением нормально сформированной кишечной трубки аномальными сосудами, спайками или опухолью, нарушениями «вращения кишечника» и закупоркой терминальных отделов тонкой кишки измененным меконием при муковисцидозе.
Клиническая картина при врожденной кишечной непроходимости зависит от уровня препятствия. Под высокой непроходимостью понимают уровень желудка и 12-перстной кишки. Все, что находится ниже связи Трейца, относят к низкой кишечной непроходимости.
Высокая кишечная непроходимость проявляется с первого дня жизни, иногда с первых часов. Главным симптомом является рвота, которая в зависимости от места препятствия может быть желудочным содержимым с примесью желчи. Отхождение мекония возможно в течение 3–4 дней, но газы не отходят. При осмотре живот вздут в эпигастрии и запавший в нижних отделах, при пальпации мягкий, безболезненный. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости один или два горизонтальных уровня жидкости, соответствующих желудку и 12-перстной кишке, при отсутствии воздуха в петлях кишок. При низкой кишечной непроходимости рвота появляется позднее, вначале носит рефлекторный характер, а затем застойный. Основной симптом – отсутствие стула или скудное отхождение серых слизистых комочков. Живот постепенно увеличивается в размерах, через растянутую брюшную стенку контурируются расширенные петли кишок, появляется болезненность. Общее состояние быстро ухудшается , ребенок становиться вялым, кожные покровы бледные, тахикардия, нарастает интоксикация. На обзорной рентгенограмме брюшной полости определяются горизонтальные уровни жидкости (чаши Клойбера).
источник
Ущемленная диафрагмальная грыжа – неотложное состояние, возникающее при сдавлении узким кольцом грыжевых ворот анатомических структур, расположенных в области диафрагмы. Патология сопровождается выраженной болью, чаще в левой половине груди и живота, многократной рвотой, запором, метеоризмом. По мере нарастания симптомов развивается гипотония, тахикардия, одышка, нарушение сознания. Диагностируется на основании хирургического осмотра, данных рентгенографии органов грудной и брюшной полости. Лечение – хирургическое: выполняют рассечение грыжевых ворот, освобождение пережатого органа и герниопластику.
Ущемленная диафрагмальная грыжа возникает при сдавлении грыжевого мешка с его содержимым в грыжевых воротах. В результате нарушается кровообращение пережатого органа, развивается ишемия, а затем и некроз ущемленных тканей. В состав грыжевой сумки может входить абдоминальный отрезок пищевода, петли тонкого и толстого кишечника, желудок, большой сальник. Ущемлению подвергаются до 20% всех диафрагмальных грыж, чаще – грыжи травматического и врожденного генеза. Наибольшую опасность ввиду выраженных кардиореспираторных нарушений представляет ущемление ложных врожденных грыж диафрагмы, не имеющих грыжевого мешка.
Вероятность ущемления не зависит от размеров грыжи и диаметра грыжевого кольца. Все виды диафрагмальных грыж (параэзофагеальные, врожденные и др.), за исключением аксиальной грыжи пищеводного отверстия, обладают склонностью к сдавлению. Существуют факторы, в результате воздействия которых увеличивается риск развития патологии:
- Травмы. Ущемленная грыжа возникает вследствие открытой или закрытой торакоабдоминальной травмы (ножевых ранений живота и груди, падений с высоты, тяжелых ДТП). В момент физического воздействия появляется дефект диафрагмы, через который органы (желудок, кишка др.) перемещаются в грудную полость и при напряжении мышц брюшного пресса (например, в результате боли) ущемляются.
- Операции. Сдавление органов может возникать после хирургических вмешательств на пищеводе (эзофагэктомии), диафрагме (удаление опухоли, резекция купола диафрагмы) в результате хирургической ошибки и оставления мышечного дефекта диафрагмы. Впоследствии через образовавшееся отверстие выходят и ущемляются близлежащие анатомические структуры.
- Повышение внутрибрюшного давления. Ущемление может спровоцировать резкий скачок давления внутри брюшной полости в результате кашля, тяжелых физических нагрузок, тяжелых родов, многократной рвоты, хронических запоров. При повышении давления происходит растяжение дефекта диафрагмы и выход грыжевого содержимого в плевральную полость. После возвращения давления на исходный уровень грыжевое кольцо сужается – возникает пережатие грыжевого мешка.
При ущемлении грыжевого содержимого в грыжевой сумке формируется замкнутая полость, которая может содержать различные анатомические структуры (пищевод, часть сальника, желудка, кишки). Сдавление сопровождается недостаточным кровоснабжением в ущемлённом участке органа и образованием на месте пережатия странгуляционной борозды. В результате нарушения питания развивается застой венозной крови и лимфы, который способствует появлению отека стенки сдавленного органа. Ишемизация приводит к постепенному отмиранию ущемленной структуры и образованию некроза. Происходит пропотевание плазмы и диапедез лейкоцитов, эритроцитов в грыжевую сумку, что сопровождается появлением вначале прозрачного, а затем розового или бурого транссудата. При ущемлении органов ЖКТ возникает постепенное разложение и гниение содержимого желудка или кишечника. Стенка пораженного органа истончается, токсические продукты распада диффундируют в грыжевой мешок, вследствие чего транссудат грыжевой сумки инфицируется и приобретает гнойный характер.
Сдавление диафрагмальной грыжи может быть первичным и вторичным. Первичное возникает при одномоментной физической сверхнагрузке или травме. В результате образуется и странгулируется ранее не существовавшая грыжа. Вторичное ущемление возникает на фоне уже сформировавшейся диафрагмальной грыжи. По степени перекрытия просвета полого органа в гастроэнтерологии выделяют полные и неполные странгуляции. Исходя из механизмов развития патологии, различают два вида ущемления:
- Эластическое. Формируется вследствие выхода наиболее подвижных органов (кишка, желудок) через дефект диафрагмы под воздействием повышенного внутрибрюшного давления или в результате травмы. Внутренние органы, расположенные в грыжевом мешке, самостоятельно не вправляются, а при сужении грыжевого кольца, ущемляются. Данный вид сопровождается яркой клинической картиной и быстрым омертвлением тканей.
- Каловое. Образуется при чрезмерном наполнении и растяжении приводящей части кишки, расположенной в грыжевой сумке. Отводящая область кишечника при этом сдавливается в грыжевых воротах. Некроз формируется медленнее, чем при эластическом ущемлении, преобладающими являются симптомы непроходимости кишечника. Чаще возникает при длительном течении грыжи пищеводного отверстия.
Клиническая картина зависит от механизма ущемления и органа, вовлеченного в патологический процесс. Основным симптомом болезни является резкая выраженная боль в районе эпигастрия, левой половине живота и грудной клетке, подреберье слева. Болезненные ощущения могут носить схваткообразный характер и иррадиировать в лопатку, спину, подключичную область. Патология сопровождается многократной рвотой, не приносящей облегчения, характер которой зависит от уровня странгуляции. При ущемлении пищевода возникает рвота сразу после глотка жидкости, желудка — рвота фонтаном с примесью желчи или крови (рвота «кофейной гущей»). Сдавление тонкой кишки сопровождается большим количеством зловонной рвоты, толстой – редкой «каловой» рвотой. При полном пережатии желудка рвота отсутствует, пациенты жалуются на мучительные рвотные позывы.
У многих больных развивается типичная картина кишечной непроходимости: запор, вздутие живота, сухой язык, обложенный коричневым налетом. Ухудшается общее состояние пациента, нарастают симптомы интоксикации: возникает выраженная одышка, тахикардия, снижение АД, появляется вначале акроцианоз, а затем диффузный цианоз, холодный пот. Сознание угнетается до уровня оглушения и сопора.
Ущемление кишки сопровождается кишечной непроходимостью, которая при отсутствии экстренного лечения может привести к инфекционно-токсическому шоку. При перфорации ущемленной части кишки, переходе воспаления на брюшину или плевру возникает перитонит либо плеврит соответственно. Особую опасность представляет образование и прободение флегмоны грыжевого мешка, которое может сопровождаться проникновением инфекции в кровь и развитием сепсиса. Летальный исход при ущемленной грыже встречается в 20-40% случаев в зависимости от этиологии болезни, характера осложнений и сроков оказания неотложной помощи.
Ошибки во время диагностического поиска связаны не столько с трудностью диагностики, сколько с редкостью патологии и слабым знакомством торакальных и абдоминальных хирургов с клиникой ущемленной грыжи диафрагмы. Для верификации диагноза выполняют следующие обследования:
- Осмотр хирурга. Заподозрить ущемленную грыжу возможно уже на этапе сбора анамнеза. Специалист обращает внимание на травмы, операции в прошлом, наличие диафрагмальной грыжи. С помощью перкуссии и аускультации грудной клетки врач определяет тимпанические зоны, ослабление или отсутствие везикулярного дыхания, отставание пораженной половины во время акта дыхания.
- Рентгенография грудной клетки. Во время исследования удается обнаружить горизонтальный уровень жидкости над диафрагмой, газовый пузырь больших размеров. В тяжелых случаях визуализируется поджатое легкое и смещение органов средостения в здоровую сторону.
- Рентгенография органов брюшной полости. Во время обзорной рентгенографии определяются раздутые петли кишки, чаши Клойбера (при кишечной непроходимости). При контрастном исследовании ЖКТ можно обнаружить уровень сдавления (на уровне странгуляции происходит «обрыв контраста»).
В тяжелых или сомнительных случаях проводят МСКТ органов грудной, брюшной полости. При подозрении на ущемление кишки выполняют эндоскопическое исследование кишечника (интестиноскопию, колоноскопию). Дифференциальную диагностику следует проводить с различными заболеваниями, имеющими сходную клиническую картину и интенсивный болевой синдром: острая патология поджелудочной железы (панкреонекроз, панкреатит), мезентериальный тромбоз, непроходимость кишечника, острый коронарный синдром. Патологию необходимо дифференцировать с заворотом желудка, который может встречаться при диафрагмальных грыжах крупных размеров и релаксации диафрагмы.
Данное заболевание относится к экстренной патологии и требует неотложного хирургического вмешательства, которое может осуществляться трансторакальным и чрезбрюшинным доступом. Во время операции рассекают грыжевое кольцо и аккуратно освобождают грыжевое содержимое. Проводят оценку жизнеспособности ущемленных тканей. При некрозе производят резекцию пораженного органа (части желудка, кишечника, сальника). Грыжевую сумку перевязывают в области шейки и иссекают, затем выполняют ушивание дефекта диафрагмы с пластикой грыжевых ворот. При нагноениях герниопластику проводят без использования аллопластических методов. На заключительном этапе операции устанавливают дренажи в грудную и брюшную полость. На протяжении всего периода лечения больному показана дезинтоксикационная, антибактериальная, противовоспалительная, обезболивающая терапия.
Прогноз заболевания зависит от объема поражения ущемленного органа, времени диагностического поиска и сроков начала лечения. При своевременном обращении пациентов, вовремя проведенном оперативном вмешательстве и тщательном наблюдении в реабилитационном периоде прогноз благоприятный. Запущенные случаи с развитием обширного некроза, кишечной непроходимости и осложнений (перитонита, сепсиса) значительно ухудшают течение болезни и могут привести к летальному исходу. Основу профилактики составляет вовремя проведенное плановое лечение диафрагмальной грыжи и исключение факторов риска, способных спровоцировать ущемление.
источник
Диафрагмальной грыжей называют перемещение органов брюшной полости в грудную через естественные или патологические отверстия в диафрагме или путем выпячивания истонченной диафрагмы (всей или только ее части). У детей возникают преимущественно врожденные диафрагмальные грыжи.
Развитие диафрагмы завершается к концу 2-го месяца внутриутробного развития( Рис.5. )
Рис. 5. Эмбриогенез диафрагмы.
Диафрагма находится в головном отделе на уровне ІІІ-V шейного сегмента. На 4- ой недели развивается ее вентральный отдел в виде складки, которая частично отделяет полость перикарда от плевральных мешков и брюшной полости, это соединительнотканная пластинка или примитивная диафрагма. Дорсальные отделы плевральной полости все еще соединяются с брюшной полостью. С конца 6-й недели на боковых и задних стенках туловища появляются складки (столбы Ускова), которые постепенно растут навстречу поперечной перегородке, срастаются с ней и образуют диафрагму. В конце 3-го месяца диафрагма постепенно опускается и занимает свое анатомическое положение.
В случае недоразвития столбов Ускова образовываются дефекты, которые чаще размещаются в дорсальной, реже — в ее центральной части. В зависимости от степени недоразвития столбов Ускова образовываются дефекты центральной части диафрагмы разной величины, иногда ее совсем нет.
Различают диафрагмальные грыжи истинные и ложные (Рис.6, 7) 
Рис.7. Ложные грыжи. Рис.6. Истинные грыжи.
Их образование зависит от времени прекращения развития диафрагмы. Если оно состоялось на раннем этапе, органы брюшной полости размешиваются непосредственно возле легкого, которое оказывает содействие гипоплазии легочной ткани. В случае позднего недоразвития органы из брюшной полости выпячиваются через дефекты в диафрагме с брюшиной и образовывают грыжевый мешок.
Классификация (С.Я. Долецкий, 1970) врожденных диафрагмальных грыж в зависимости от локализации грыжевых ворот и их размеров:
І. Грыжи собственно диафрагмы (43 %).
1. Выпячивание истонченной части диафрагмы (истенные грыжи):
а) выпячивание ограниченной части купола диафрагмы;
б) выпячивание значительной части купола диафрагмы;
в) полное выпячивание одного купола диафрагмы (релаксация).
2. Дефекты диафрагмы (ложные грыжи):
а) щелевидный задний дефект (грыжа Богдалека);
б) отсутствие одного купола диафрагмы (аплазия).
ІІ. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (истинные грыжи) — 10 %:
ІІІ. Грыжи переднего отдела диафрагмы — 10 %:
а) передние грыжи (истинные грыжи) — парастернальная (щель Ларрея, отверстие Морганьи);
б) френоперикардиальные грыжи (ложные);
в) ретроградные френоперикардиальные грыжи (ложные).
Врожденная диафрагмальная грыжа возникает у одного новорожденного приблизительно на 3000 родов (без учета мертворожденных с пороками развития диафрагмы).
При всех видах диафрагмальных грыж той или иной степени органы брюшной полости перемещаются в грудную, вследствие чего возникает сдавливание легких и смещение сердца. Большей частью это желудок, сальник, тонкая и толстая кишки, часть печени, селезенка, реже почка.
В зависимости от размеров грыжевых ворот, их локализации, характера и величины перемещения органов брюшной полости могут нарушаться дыхание, пищеварение и сердечно-сосудистая деятельность. Для каждого вида грыжи характерные определенные симптомы. Клиническая картина при отдельных формах диафрагмальной грыжи не выражена. Чаще встречаются левосторонние диафрагмальные грыжи. Большинство больных (особенно новорожденные) госпитализируется к стационару через осложнение, которые возникают при ложных грыжах собственно диафрагмы, реже при ее релаксации. Прогноз в случае врожденной диафрагмальной грыжи у недоношенных новорожденных и детей с функциональной незрелостью организма неблагоприятный.
Большей частью диафрагмальная грыжа проявляется симптомами нарастающей асфиксии и сердечно-сосудистой недостаточности, которые возникают вследствие сдавливания легких и смещение средостения перемещенными в грудную полость петлями кишок, желудком и другими внутренними органами. Это состояние названо С.Я. Долецким «асфиктическим ущемлением».
Первым и наиболее характерным признаком есть прогрессивно нарастающая дыхательная недостаточность, цианоз, который, в отличие от сердечного, имеет перемежающийся характер, возникает в виде приступов, связанных с употреблением пищи или с плачем. Могут наблюдаться приступы кашля и одышки. Ребенок вялый, крик слабый. Возможные нарушения сердечной деятельности вследствие смещения сердца. Характерные также нарушения деятельности пищеварительной системы. Если весь желудок и большое количество петель кишок перемещаются в плевральную полость и растягиваются жидкостью и газами, то кроме одышки, цианоза и учащения пульса возникают также кашель, рвота и затруднение глотания. Живот запавший, ладьевидный в связи с отсутствием в нем органов брюшной полости.
Данные объективного исследования помогают в установлении диагноза. Во время обследования больного перкуторно определяют смещение сердца в сторону, противоположной грыжи, тимпанит, иногда притупления перкуторного звука, во время аускультации — отсутствие или ослабление дыхания. На противоположной стороне оно также ослаблено. Во время внимательных повторных выслушиваний удается определить перистальтические кишечные шумы.
Диагностика врожденной диафрагмальной грыжи довольно сложная вследствие разнообразия клинической картины. Решающее значение имеет рентгенологическое исследование с применением контрастного вещества (Рис.8).
Рис. 8. Рентгенологическая картина левосторонней ложной диафрагмальной грыжи (по Г.А. Баирову): а — прямая проекция; б — боковая проекция
Рентгенологическое исследование проводят в вертикальном положении. При этом обнаруживают смещение сердца в противоположную сторону, наличие заполненных газом кишечных петель, в брюшной полости кишечные петли не определяются. Во время контрастного исследования с йодлиполом, который вводят через зонд в желудок, через 2 часа контрастное вещество заполняет тонкую кишку и оказывается в грудной полости.
Дифференциальную диагностику врожденных диафрагмальных грыж необходимо проводить с другими заболеваниями, которые сопровождаются нарушениями дыхания: отечно-геморрагическим синдромом, лобарной эмфиземой или кистами легких, спонтанным пневмотораксом.
Тяжелейшим осложнением врожденной диафрагмальной грыжи есть ущемления. Появляются явления кишечной непроходимости, нарушается деятельность органов грудной клетки. Отсутствие вздутия живота затрудняет диагностику. Всегда надо помнить о диафрагмальной грыже и внутреннем ущемлении. Прогноз в случае развития ущемления диафрагмальной грыжи неблагоприятный. Поэтому показание к оперативному вмешательству независимо от возраста ребенка определяют после установления диагноза.
Врожденная диафрагмальная грыжа с асфиктическим ущемлением является абсолютным показанием к оперативному вмешательству.
Лечение новорожденных с врожденной диафрагмальной грыжей — одна из сложнейших проблем в хирургии вследствие сложной патофизиологии респираторных (дыхательных) нарушений, высокой летальности, серьезных осложнений в послеоперационном периоде, и тщательном уходе при дальнейшей реабилитации детей с этой патологией.
Успех лечения зависит от адекватного анестезиологического обеспечения: плана проведения ИВЛ в режиме нормовентиляции с гиперкапнией, экстракорпоральная мембранная оксигенация. При необходимости ингаляция оксида азота для снижения АО в системе легочной артерии. В последнее время у новорожденных при торакальных операциях применяется высокочастотная осциллоторная вентиляция легких (HFOV).
При диафрагмальной грыже проводят целенаправленное обследование ребенка и оперативное лечение, направленное на определение размеров дефекта диафрагмы, патологии органов грудной и брюшной полости, и пластике диафрагмы. Используют лапаротомический или торакотомический доступы.
В случае ущемления органов пищеварительной системы (при ложной диафрагмальной грыже) показанное срочное оперативное вмешательство. Дети, которым оперативное вмешательство по поводу истинной диафрагмальной грыжи не проводилось, отстают в физическом развитии, у них возникают трудные осложнения. Только операция обеспечивает нормальное дальнейшее физическое развитие ребенка. Операцию откладывают до стабилизации показателей гемодинамики, газообмена и адекватного диуреза. Предоперационную подготовку проводят на протяжении 12-32 ч. Объем оперативного вмешательства определяется сущностью порока развития.
Детям с истинной диафрагмальной грыжей проводят диафрагмопластику в виде трипликатуры, детям с щелевидным дефектом диафрагмы — подшивание диафрагмы к мышечному валику, а если он отсутствующий, — к ребрам (Рис. 9).
Рис. 9 Диафрагмопластика при ложных грыжах.
Если есть аплазия диафрагмы, необходимо проводить пластику с помощью сетчатого аллотрансплантата.
Учитывая большое значение внутрибрюшного давления в развитии гипоксии, легочной гипертензии, нарушений сердечной деятельности брюшная стенка может не зашиваться, образуя вентральную грыжу. Ю.П. Кукуруза, Е.Е. Лойко и др. (2007) кишечник покрывают силиконовой пленкой, фиксированной к брюшине, передней брюшной стенке. Релаксация мышц живота проводилась вертикальным вытяжением за швы, которые постепенно уменьшали размеры дефекта и разрешали удалить пленку и зашить рану на 6-8 сутки. Постепенно увеличиваются размеры брюшной полости, устраняется давление на диафрагму, улучшается гемодинамика.
Показатели общей летальности, по данным отечественных авторов (В.Ф. Шиш, О.О. Лосев, В.М. Грозди, О. Г. Момотов, 1999), составляют от 14 до 30%. Причинами смерти могут быть множественные пороки развития (тяжелые пороки сердца, почек, ЦНС), двусторонняя гипоплазия легких, глубокая недоношенность и функциональная незрелость организма, развитие сепсиса вследствие деструктивной пневмонии в гипоплазованом легком или генерализация внутриутробной инфекции, декомпенсированная сердечно-сосудистая недостаточность.
Цан и соавторы (2007, Германия) указывают, что по данным литературы рецидивы после лечения диафрагмовых грыж составляют от 20 до 80% и полностью зависят от техники операций. Среди 4-х разных методик (первичное ушивание, простая заплата, большая заплата и коническая) наиболее рационально применять способ конических заплат.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
источник
2. Форма организации учебного процесса: практическое занятие
3. Методы обучения: объяснительно-иллюстрационный, словесно-логический, интерактивный.
4. Значение темы: обусловлено необходимостью иметь знания и умения по хирургии новорожденных. Хирургия новорожденных должна рассматриваться с позиции растущего организма, поэтому имееютсяособенности в клинической картине, диагностике и тактике лечения у детей с диафрагмальными грыжами.
Цели обучения:
— общая: ОК-1, ОК-4, ПК-1, ПК-2, ПК-3, ПК-4, ПК-5, ПК-6, ПК-7, ПК-9, ПК-11.
— закономерности роста и развития детского организма,
— особенности течения и возможные осложнения наиболее распространенных заболеваний.
— методы диагностики, современные методы клинического, лабораторного, инструментального обследования больных,
— основные патологические синдромы и симптомы заболеваний,
— международную классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10),
— диагностические критерии по выявлению неотложных и угрожающих жизни состояний,
— современные диагностические и лечебные технологии в детской хирургии, алгоритмы лечебных мероприятий при наиболее часто встречающихся хирургических заболеваниях у детей и подростков, а также при жизнеопасных состояниях,
— алгоритм патогенетической адекватной терапии при основных хирургических заболеваниях.
— клинико-фармакологическую характеристику основных групп лекарственных препаратов и рациональный выбор конкретных лекарственных средств при лечении основных патологических синдромов заболеваний и неотложных состояний у детей и подростков, принципы профилактики детского и подросткового травматизма.
— собрать анамнез, провести опрос пациента или его родственников, физикальное обследование, оценить состояние пациента для оказания ему медицинской помощи;
— провести первичное обследование систем и органов. Наметить объем дополнительных исследований для уточнения диагноза.
— и нтерпретировать полученные результаты обследования, сформулировать клинический диагноз с учетом биохимических методов исследования. Знать норму и патологию при различных нозологиях, оценить состояние больного для принятия решения о необходимости оказания ему медицинской помощи. Установить приоритеты для решения проблем здоровья больного: критическое состояние, состояние с болевым синдромом, состояние с хроническим заболеванием.
— поставить предварительный диагноз – систематизировать информацию о пациенте с целью определения патологии и причин, ее вызывающих; наметить объем дополнительных для получения достоверного результата, сформулировать клинический диагноз, разработать план консервативного и оперативного лечения, выявлять патологические синдромы, использовать алгоритм постановки диагноза с учетом МКБ-10, своевременно диагностировать неотложные и угрожающие жизни состояния.
— разрабатывать план мероприятий, сформулировать показания к избранному методу лечения с учетом этиотропных и патогенетических средств, оценить эффективность и безопасность проводимого лечения.
— при неотложных состояниях определить срочность выведения, путь введения, режим и дозу лекарственных препаратов или инструментального воздействия, создать условия пребывания детей, подростков и членов их семей в детском хирургическом стационаре с целью соблюдения гигиенического режима.
— навыками сопоставления клинических и морфологических данных, правильного ведения медицинской документации,
— навыками постановки предварительного диагноза на основании сопоставления результатов клинических, лабораторных, функциональных исследований,
— алгоритмом развернутого клинического диагноза (основного, сопутствующего) с учетом МКБ-10.
— показаниями для плановой или экстренной госпитализации и оперативного лечения больных в зависимости от выявленной патологии, методами общеклинического обследования, интерпретацией результатов лабораторных, инструментальных методов диагностики,
— алгоритмами плановых, лечебных мероприятий при основных хирургических заболеваниях у детей и подростков; основными лечебными мероприятиями по оказанию первой врачебной;
— методами помощи при неотложных и угрожающих жизни состояниях, навыками организации санитарно-гигиенического режима пребывания детей, подростков и членов их семей в детском хирургическом стационаре..
5. Место проведения практическогоучебная комната, палаты в стационаре, кабинет в поликлинике, рентгенологический кабинет, перевязочная, операционная, рентген кабинет, процедурный кабинет, смотровая комната.
6. Оснащение занятия: таблицы и слайды, видеокурс, набор рентгенограмм, муляжи, словарь терминов хирургии новорожденных, пациенты, негатоскоп.
7. Структура содержания темы.
Хронокарта практического занятия
| п/п | Этапы практического занятия | Продолжитель- ность (мин) | Содержание этапа и оснащенность |
| 11. | Организация занятия | Проверка посещаемости | |
| 22. | Формулировка темы и целей | Озвучивание преподавателем темы и ее актуальности, целей занятия | |
| 33. | Контроль исходного уровня знаний и умений | Тестирование или письменный опрос. | |
| 44. | Раскрытие учебно-целевых вопросов по теме занятия | Инструктаж обучающихся преподавателем (ориентировочная основа деятельности) | |
| 55. | Самостоятельная работа ** обучающихся: а) курация под руководством преподавателя; б) разбор курируемых пациентов; в) выявление типичных ошибок | Работа: а) в палатах с пациентами; б) с историями болезни; в) демонстрация куратором практических навыков по осмотру, физикальному обследованию с интерпретацией результатов дополнительных методов исследования. | |
| 66. | Итоговый контроль знаний (письменно или устно) | Тесты по теме, ситуационные задачи | |
| 77. | Задание к следующему занятию | Учебно-методические разработки следующего занятия и методические разработки для внеаудиторной работы по теме | |
| Всего: |
8. Аннотация:
Диафрагмальная грыжа.
Явления острой дыхательной недостаточности наблюдаются при ложных диафрагмальных грыжах у новорожденных.
В результате сдавления (перемещенными органами из брюшной в плевральную полость) легкого со стороны грыжи, смещением средостения и сдавлением легкого со здоровой стороны, появляется одышка, цианоз, кашель, стридорозное дыхание, реже в покое, чаще при плаче, крике, сосании груди или в положении на стороне противоположной грыже. При перкуссии или аускультации характерен симптом «изменчивости» (см. методическую разработку «Диафрагмальные грыжи».
Помогают уточнению диагноза рентгенологическое обследование.
При асфиксии на почве грыжи собственно диафрагмы рентгенологическое обследование позволяет установить резкое смещение границ сердца и появление в легочном поле, чаще слева, значительного количества мелкоячеистых полостей или крупной воздушной полости желудка. Задачей рентгенолога является установление вида грыжи – истинной (с грыже5вым мешком) или ложной (без мешка) грыжи, т.к. в зависимости от вида грыжи, тяжести клинической картины, хирург примет решение о срочной операции или отложит вмешательство.
Признаком истинной диафрагмальной грыжи является наличие пограничной линии, под которой, как правило, располагается желудок и петля тонкого кишечника. Часть петель кишечника располагается в брюшной полости.
При ложной тотальной грыже все легочное поле выполнено мелкоячеистыми полостями, живот запавший, в нем обнаруживается печень и газовый пузырь желудка, имеющий характерную грушевидную форму. Если просвечивание у ребенка производят через 48 часов после рождения, то в нисходящей петле толстого кишечника виден газ. Петель тонкого кишечника в брюшной полости обнаружить не удается.
При сомнении в диагнозе или отсутствии опыта показано контрастное исследование. Новорожденному посредством зонда вводят в желудок 5 мл иодолипола. Желудок, выполненный контрастной массой, четко контурируется. Ирригоскопия при истинной грыже позволяет выявить отсутствие грыжевых ворот; в косой проекции кишечная петля, свободно изгибаясь, смещается в грыжевой мешок.
Установление диафрагмальной грыжи у новорожденного требует срочного перевода его из родильного дома в хирургическое отделение.
Если удалось распознать ложную грыжу, то перевод должен быть осуществлен в экстренном порядке, поскольку ущемление грыжи и гибель ребенка могут произойти внезапно.
9. Вопросы по теме занятия:
1. Схема нормального поворота кишечника.
2. Роль тератогенных факторов в развитии диафрагмальных грыж
3. Причины, способствующие развитию дыхательной недостаточности при врожденной диафрагмальной грыже.
4. Клинические симптомы при диафрагмальной грыже.
5. Признаки диафрагмальной грыжи, выявленные при аускультации и перкуссии.
6. Рентгенологические признаки диафрагмальной грыжи
7. Роль врача общей практики в диагностике, проведении адекватных лечебно-тактических мероприятий на этапах оказания медицинской помощи новорожденным с пороками развития ЖКТ, реабилитации детей.
10. Тестовые задания по теме
1. НАИБОЛЕЕ ГРОЗНЫМ ОСЛОЖНЕНИЕМ РАННЕГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА У НОВОРОЖДЕННЫХ С АТРЕЗИЕЙ ПИЩЕВОДА ЯВЛЯЕТСЯ
1) синдром дыхательных расстройств
3) несостоятельность швов анастомоза
2. ПИЛОРОСПАЗМ ПРОЯВЛЯЕТСЯ СИМПТОМОМ
1) срыгивания,периодической спонтанной рвоты с рождения
2) рвотой створоженным молоком с 2 – 4 недели жизни
3) рвотой в горизонтальном положении
3. ПРЕДЕЛЬНОЕ РАССТОЯНИЕ МЕЖДУ СЕГМЕНТАМИ ПИЩЕВОДА ДЛЯ НАЛОЖЕНИЯ ПРЯМОГО АНАСТОМОЗА ПРИ АТРЕЗИИ ПИЩЕВОДА ДОЛЖНО СОСТАВЛЯТЬ
4. СИНДРОМ «АСФИКТИЧЕСКОГО УЩЕМЛЕНИЯ» ЧАЩЕ ВОЗНИКАЕТ ПРИ
1) истинной грыже собственной диафрагмы
3) грыже пищеводного отверстия диафрагмы
4) ложных диафрагмальных грыжах
5) параэзофагеальных грыжах
5. ПОНЯТИЕ «СИНДРОМ АСФИКТИЧЕСКОГО УЩЕМЛЕНИЯ» НЕ ВКЛЮЧАЕТ
2) гипертермический синдром
5) участие в дыхании вспомогательной мускулатуры
6. НАИБОЛЕЕ ПРАВИЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ НОВОРОЖДЕННОГО С АТРЕЗИЕЙ ПИЩЕВОДА ПРИ ТРАНСПОРТИРОВКЕ
3) с приподнятым тазовым отделом
7. ПРИ СИНДРОМЕ ВНУТРИГРУДНОГО НАПРЯЖЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ НЕТ
1) смещения средостения в сторону, противоположную патологии
2) нормального топографического расположения органов средостения
3) расширения межреберных промежутков на стороне поражения
4) поражения одной половины грудной клетки
5) отсутствия дыхания на стороне поражения
8. СИНДРОМ «АСФИКТИЧЕСКОГО УЩЕМЛЕНИЯ» ПРИ ДИАФРАГМАЛЬНОЙ ГРЫЖЕ ВЫЗВАН
1) ущемлением петель тонкой кишки
2) ущемлением толстой кишки
5) сдавливанием легкого,смещением органов средостения
9. ПРИ ДИАФРАГМАЛЬНОЙ ГРЫЖЕ У НОВОРОЖДЕННОГО С «АСФИКТИЧЕСКИМ УЩЕМЛЕНИЕМ» НЕ МОЖЕТ БЫТЬ
010. ВИД ДИАФРАГМАЛЬНОЙ ГРЫЖИ, ПРИ КОТОРОЙ НАИБОЛЕЕ ЧАСТО РАЗВИВАЕТСЯ СИНДРОМ «АСФИКТИЧЕСКОГО» УЩЕМЛЕНИЯ
1) френоперикардиальная грыжа
2) ретроградная френоперикардиальная
3) задний щелевидный дефект диафрагмы
4) грыжа переднего отдела диафрагмы
5) пароэзофагиальная грыжа
Эталоны ответов к тестовым заданием по теме:
11. Ситуационные задачи по теме:
Родился ребенок массой 2600г., мальчик. Через три часа после рождения дежурная м\с отметила скопление слизи в полости рта и цианоз носогубного треугольника. После отсасывания слизи вновь появились пенистые выделения в углах рта, цианоз усиливается, одышка.
1.О каком заболевании можно подумать у больного?
2.Опишите все действия педиатра роддома для уточнения диагноза.
Родился мальчик массой 3200г. При рождении оценка по шкале Апгар 6-7 баллов. Отмечен акроцианоз, цианоз носогубного треугольника, значительное скопление пенистой слизи в полости рта, носовых ходов, нарастает одышка.
1. Какую неотложную помощь необходимо оказать ребенку?
2.Какие методы исследования следует применить в роддоме для уточнения диагноза?
3.Какова должна быть дальнейшая тактика?
Ребёнок 7 дней поступил в ДХО с жалобами на прогрессивное ухудшение состояния, нарастание цианоза, поверхностное дыхание, аритмичное, иногда с периодами урежения до 15-25 дыхательных движений в 1 минуту. Рвота 1 -2 раза в день.
При объективном осмотре обращает на себя внимание участие вспомогательной мускулатуры, западение грудины. При вдохе -воронкообразное втяжение эпигастральной области (больше слева).При аускультации в левой половине грудной клетки выслушиваются перистальтические шумы.
На рентгенограмме видно затемнение в левой плевральной полости и резкое смещение средостения вправо.
2. Раскройте содержание понятия «асфиксическое ущемление».
3. Какие методы исследования необходимы для уточнения диагноза?
5. Реабилитация больного с данной патологией.
У новорожденного через 6 часов после рождения постепенно стали нарастать симптомы дыхательной недостаточность: одышка, цианоз, тахикардия. Левая половина грудной клетки несколько выбухает, отстает в акте дыхания. Аускультативно отмечается смещение сердца вправо, слева выслушивается «булькающие шумы». На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки средостение смещено вправо, левый купол диафрагмы не дифференцируется, слева до второго ребра определяются разнокалиберные воздушные полости.
2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?
3. Лечебная тактика в условиях районной больницы?
4. Как изменится ваша тактика при прогрессивно нарастающих симптомах дыхательной недостаточности.
5. Лечебная тактика в условиях краевого центра детской хирургии.
Детский хирург вызван на консультацию в роддом. Три дня назад путем кесарева сечения родился мальчик с массой 4000г. Наблюдалось тугое обвите пуповины. У ребенка срыгивание после кормления, периодически – вздутие живота, стул – после стимуляции. Отмечается тремор подбородка, верхних конечностей. Выражены «пяточные стопы». Живот умеренно вздут. Рвота после кормления, необильная, без примеси желчи.
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Ваши рекомендации по уточнению диагноза и план обследования?
Последнее изменение этой страницы: 2016-08-16; Нарушение авторского права страницы
источник
Версия: Справочник заболеваний MedElement
2. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
3. Грыжи переднего отдела диафрагмы.
Классификация диафрагмальных грыж по этиологический принципу (Петровский Б.В. с соавт.)
1. Травматические грыжи.
2. Нетравматические грыжи:
2.1 Ложные врожденные грыжи.
2.2 Истинные грыжи слабых зон диафрагмы.
Травматические грыжи вследствие ранений в основном ложные, закрытых травм — истинные и ложные. Ложная грыжа не имеет грыжевого мешка.
При нетравматических грыжах единственной ложной является грыжа врожденная — дефект диафрагмы вследствие незаращения между грудной и брюшной полостями.
Классификация Жебровского В. В. и соавт. (2000)
1. Грыжи собственно диафрагмы:
3. Смешанный вариант, сочетающий аксиальную и параэзофагеальную грыжи.
Классификация ущемлений
Ущемление встречается при всех типах диафрагмальных грыж, кроме скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы.
Ущемление может появиться как следствие имевшихся до этого симптомов диафрагмальной грыжи, так и на фоне полного здоровья. Вслед за ущемлением появляется механическое препятствие проходимости пищеварительного тракта с характерной картиной непроходимости (см. раздел «Краткое описание»), а также развивается ишемия ущемленных в грыжевом мешке органов.
Чаще всего ущемляются поперечная ободочная или тонкая кишка. Петли приводящего участка кишки при этом бывают сильно раздуты и переполнены токсическим содержимым.
Возраст: преимущественно пожилые
Признак распространенности: Редко
При ущемлении диафрагмальной грыжи возникает внезапный приступ очень резкой боли в нижней части соответствующей половины грудной клетки (чаще всего слева) либо в верхних отделах живота. Боль часто иррадиирует Иррадиация — распространение болевых ощущений за пределы пораженного участка или органа.
в надключичную область.
При ущемлении кишечника развивается картина странгуляционной непроходимости (рвота, схваткообразная боль и т.д.).
При ущемлении эзофагокардиальной области возникают мучительные позывы к рвоте, однако сама рвота может оказаться невозможной из-за сдавления кардиального отдела желудка или терминального отдела пищевода. В этом случае отмечается полная дисфагия Дисфагия — общее название расстройств глотания
.
Краевое ущемление желудка отличается тем, что в начале приступа возникает рвота желудочным содержимым, после чего в рвотных массах появляется примесь желчи, а затем, зачастую, кровь.
Для ущемленной диафрагмальной грыжи, помимо резкой боли, характерно чувство давления в соответствующей половине грудной клетки, интенсивность которого зависит от объема ущемленного грыжевого содержимого. По мере усиления вздутия ущемленных половых органов и накопления плеврального Серозная оболочка, покрывающая легкие и выстилающая стенки грудной полости.
выпота Выпот — скопление жидкости (экссудата или транссудата) в серозной полости.
нарастает одышка.
2. Общий анализ мочи:
— повышение удельного веса, цвета;
— снижение темпа диуреза;
— возможно умеренное повышение уровня индикана (редко).
3. Биохимия:
— нарушения электролитного состава (гипохлоремия, гипокалиемия) и гипопротеинемия могут отчасти маскироваться гемоконцентрацией;
— возможна небольшая гиперазотемия (редко);
— повышение уровня С-реактивного белка;
— повышение уровня молочной кислоты (гиперлактатемия, лактатацидоз) свидетельствует об ишемии стенки кишечника, при этом снижение уровня лактата в динамике (в том числе и после оперативного лечения) не означает отсутствия ишемии стенки кишечника.
источник
1. Грыжи собственно диафрагмы. Осложненные ложные грыжи собственно диафрагмы
Среди врожденных пороков диафрагмы наиболее часто встречаются ложные грыжи собственно диафрагмы, несколько реже – истинные.
Клиническое течение, прогноз и техника оперативных вмешательств в этих группах врожденных диафрагмальных грыж довольно существенно отличаются друг от друга, хотя иногда при возникновении сходных осложнений симптоматология и хирургическая тактика бывают одинаковы.
Врожденные дефекты диафрагмы, через которые перемещаются органы брюшной полости в грудную, обычно бывают трех видов: щелевидный дефект в области пояснично—реберного отдела (щель Богдалека), значительный дефект купола диафрагмы и аплазия – отсутствие одного из куполов диафрагмы .
При наличии щелевидного дефекта в области пояснично—реберного отдела (щели Богдалека) возникает острое течение ложной грыжи собственно диафрагмы обычно в первые часы или дни после рождения ребенка.
В большинстве случаев грыжа проявляется симптомами нарастающей асфиксии и сердечно—сосудистой недостаточности, которые развиваются вследствие метеоризма перемещенных в грудную полость кишечных петель и желудка.
В таких случаях происходит сдавление легких и смещение органов средостения – состояние, названное «асфиксическое ущемление».
У старших детей возможно истинное ущемление смещенных через дефект диафрагмы органов брюшной полости. Клиническое проявление этих осложнений ложных грыж собственно диафрагмы имеет свои особенности.
«Асфиксическое ущемление» только условно можно назвать осложнением врожденной диафрагмальной грыжи. Это скорее обычное клиническое проявление ложной грыжи собственно диафрагмы, если смещение полых органов в плевральную полость произошло до рождения ребенка.
В первые часы жизни кишечные петли и желудок заполняются газом, резко увеличивается их объем и усиливается сдавление органов грудной полости.
При узком щелевидном дефекте полые органы лишены возможности самостоятельно переместиться обратно в брюшную полость.
Самым постоянным признаком «асфиксического ущемления» бывает прогрессивно нарастающий цианоз. Ребенок становится вялым, крик слабый, периодически возникает рвота. Дыхание затрудненное, поверхностное и сравнительно редкое (20–30 в минуту).
Заметно участие вспомогательных дыхательных мышц, западают грудина и ложные ребра. При вдохе воронкообразно втягивается эпигастральная область (больше слева). Живот малых размеров, несколько асимметричен за счет выступающей печени. Во время крика или попытки кормления ребенка цианоз заметно усиливается.
Явления асфиксии несколько уменьшаются при переводе ребенка в вертикальное положение с некоторым наклоном в сторону грыжи.
Следует помнить, что искусственное дыхание при подозрении на осложнение диафрагмальной грыжи не показано, так как оно резко ухудшает состояние ребенка: усиливается присасывание брюшных органов в грудную полость, а отсюда увеличивается смещение органов средостения и сдавление легких. Физикальные данные значительно помогают в постановке диагноза.
На стороне грыжи (обычно слева) дыхание резко ослаблено или не прослушивается.
У детей старшего возраста улавливаются слабые шумы кишечной перистальтики. На противоположной стороне дыхание ослаблено в меньшей степени.
Тоны сердца выслушиваются отчетливо, как правило, выявляется декстрокардия.
При рождении ребенка тоны сердца прослушиваются в обычном месте, но сравнительно быстро (1–2 ч) смещаются вправо за срединную или даже сосковую линию.
Отсутствие купола диафрагмы (аплазия) встречается крайне редко, и дети с этим тяжелым пороком рождаются мертвыми или живут не более 1 ч.
Клиническая картина мало чем отличается от приведенной выше при остро протекающей ложной грыже диафрагмы. Однако нарушение функции органов дыхания и кровообращения нарастает настолько быстро, что крайне трудно поставить правильный диагноз, транспортировать в хирургическое отделение и произвести операцию за короткий промежуток времени.
Рентгенологическое исследование имеет решающее значение для уточнения диагноза. Основные симптомы диафрагмальной грыжи – смещение границ сердца (чаще вправо) и появление в легочном поле ячеистых полостей неравномерной величины соответственно наполнению газом перемещенных кишечных петель.
При исследовании ребенка в первые часы после рождения – полости сравнительно мелкие, постепенно их количество увеличивается, и они становятся крупнее.
Иногда при смещении в грудную полость желудка видна воздушная полость больших размеров, которая имеет грушевидную форму. В брюшной полости петли кишечника мало заполнены газом.
Контрастное исследование, которое проводят с йодолиполом показано только при сомнении в диагнозе. Для этих целей новорожденному через зонд вводят в желудок 5–7 мл йодированного масла (йодолипол), которое, растекаясь, хорошо контурирует стенку желудка.
Повторное исследование через 2–3 ч может показать прохождение контрастного вещества по тонкой кишке и выявить ее смещение в грудную полость.
В ряде случаев рентгенологическим исследованием удается диагностировать такие сопутствующие пороки развития, как врожденная непроходимость кишечника. При этом видно резкое вздутие отдельных перемещенных в грудную полость кишечных петель с горизонтальными уровнями жидкости или метеоризмом приводящей кишки.
Ущемление ложных диафрагмальных грыж . В связи с наличием «жестких» грыжевых ворот при ложных грыжах диафрагмы ущемление перемещенных органов брюшной полости возможно чаще, чем при других грыжах грудобрюшной преграды. Ущемление полых органов характеризуется внезапным началом.
На первый план выступают явления острой непроходимости желудочно—кишечного тракта в сочетании с дыхательной недостаточностью.
Ранним признаком, позволяющим заподозрить ущемление, являются приступы схваткообразных болей. Дети грудного возраста внезапно начинают беспокоиться, метаться в кровати, хвататься руками за живот.
Дети старшего возраста указывают на возникающие боли в области груди или верхних отделах живота. Длительность и интенсивность приступов могут быть различными, обычно схватки повторяются каждые 10–15 мин.
В промежутках больные ведут себя относительно спокойно. Общее состояние прогрессивно ухудшается. Рвота всегда сопровождает ущемление, возникает во время приступа болей, часто бывает многократной.
Задержка стула и газов наблюдается во всех случаях. Только в начале заболевания иногда бывает скудный стул (при ущемлении верхних отделов кишечника).
Грудная клетка на стороне ущемления несколько отстает в движении при дыхании; выявляются: одышка, цианоз, учащение пульса. Живот слегка втянут, нерезко болезненный при пальпации в эпигастральной области.
Перкуторно и аускультативно определяется смещение органов средостения в противоположную грыже сторону, ослабление или отсутствие дыхания на больной стороне. В начале заболевания в грудной полости часто прослушиваются звонкие шумы перистальтики.
Ущемление развивается чаще у детей с подострым течением грыжи. В связи с этим у больного могут быть хроническая легочная недостаточность, пневмония. При обследовании врач должен особое внимание уделить состоянию легких.
Рентгенологическое исследование позволяет выявить симптомы, типичные для диафрагмальной грыжи: смещение средостения; наличие ячеистых полостей, обусловленных перемещенными в грудную полость кишечными петлями.
Характерным для непроходимости, вызванной ущемлением. является наличие нескольких крупных или множественных горизонтальных уровней.
Дифференциальный диагноз ложной диафрагмальной грыжи у новорожденного следует проводить с некоторыми врожденными пороками сердца и родовой травмой головного мозга, при которых цианоз и общая слабость ребенка дают повод заподозрить «асфиксическое ущемление».
Однако отсутствие характерных изменений органов дыхания и данные рентгенологического исследования помогают поставить правильный диагноз.
Приступы цианоза также наблюдаются у новорожденного с острой лобарной эмфиземой или кистой легкого. Клинические симптомы в таких случаях мало помогают дифференциальному диагнозу.
Рентгенологическое исследование при этих заболеваниях, так же как и при диафрагмальной грыже, показывает резкое смещение границ сердца, но при острой эмфиземе нет характерной ячеистой структуры легочного поля на стороне поражения, соответствующей газовым пузырям кишечных петель.
Киста легкого проявляется отдельными крупными полостями но в отличие от грыжи имеются видимый замкнутый контур диафрагмы, нормальный желудочный пузырь и обычное количество кишечных петель в брюшной полости. Контрастное исследование пищеварительного тракта помогает поставить окончательный диагноз.
Дифференцирование ущемлений ложных диафрагмальных грыж приходится проводить с плевритом, который при стафилококковой пневмонии начинается остро, имеет изменчивую рентгенологическую картину и у старших детей бывает многокамерным.
Для уточнения диагноза достаточно провести контрастное рентгенологическое исследование. Понятно, что диагностическая пункция при подозрении на ущемленную грыжу категорически противопоказана.
Врожденная ложная диафрагмальная грыжа собственно диафрагмы с острым течением у новорожденных («асфиксическое ущемление») и явление ущемления у детей грудного и более старшего возраста служат абсолютным показанием к немедленной операции.
Недооценка значения экстренного хирургического вмешательства влечет за собой гибель больного при явлениях асфиксии (у новорожденных) или острой непроходимости желудочно—кишечного тракта. Предоперационная подготовка при неотложных операциях кратковременна.
Новорожденного помещают в кислородную палатку (кувез), согревают. В ряде случаев, если имеется выраженная гипоксия и явления асфиксии нарастают, ребенка сразу интубируют и начинают проводить управляемое дыхание.
У новорожденных и детей первых месяцев жизни в ряде случаев возникают трудности при ушивании стенки брюшной полости, размеры которой оказываются недостаточными, и она не вмещает низведенные органы.
У таких детей следует прибегать к двухэтапному ушиванию брюшной полости, что снижает напряжение швов диафрагмы и уменьшает внутрибрюшинное давление.
источник
Общая характеристика порока. Эмбриологические предпосылки к формированию различных видов диафрагмальных грыж. Классификация. Клиническая картина, диагностика и лечение различных видов диафрагмальных грыж у детей
Диафрагмальные грыжи образуются при наличии в диафрагме дефектов или слабых мест, через которые в плевральную полость в силу отрицательного давления в ней перемещаются органы брюшной полости. У взрослых диафрагмальные грыжи являются обычно следствием неди-агностированных повреждений диафрагмы при открытой или закрытой травме груди и живота. У детей они, как правило, имеют врожденный характер и расцениваются как аномалии развития диафрагмы. Встречаются они нечасто — один раз на 1,5-2,0 тысячи родов, но знания об их диагностике и принципах лечения очень важны для практикующего педиатра, особенно неонатолога, ибо наличие такой грыжи часто определяют судьбу только что родившегося ребенка. Я помню время, когда диагноз диафраг-мальной грыжи устанавливался в основном на вскрытии умерших детей. В последние 20 лет, после открытия педиатрического факультета в нашем вузе и серьезного изучения будущими педиатрами детской хирургии, все случаи диафрагмальных грыж, даже в районах области, диагностированы при жизни.
Диафрагма, или грудобрюшная преграда, разделяет грудную и брюшную полости. Ее правый и левый куполы имеют в центре сухожильное растяжение, а по окружности — мышечную часть, которой она прикрепляется спереди к грудине (передние ножки диафрагмы), сзади — к позвоночнику и сухожильному растяжению поясницы (задние внутренние и наружные ножки), а с боков — к ребрам (реберная часть). Со стороны плевральной полости диафрагма выстлана плеврой, со стороны брюшной — брюшиной.
До третьей недели внутриутробного развития грудная и брюшная полости эмбриона не разделены и представляют собой единую полость — целом. Их разобщение, т.е. образование диафрагмы, происходит с третьей по восьмую неделю. Диафрагма образуется из нескольких зачатков, являющихся производными мезодермы. Передняя часть образуется из так на зываемой поперечной перегородки, растущей от грудины к центру, задняя и боковые — из наружных и внутренних столбов Ускова, которые растут навстречу друг другу и поперечной перегородке (см. рис. 13.1).
Рис. 13.1. Схема формирования диафрагмы у эмбриона: 1 зачаток позвоночника; 2 внутренние столбы Ускова; 3 наружные столбы Ускова; 4 поперечная перегородка
На месте неполного смыкания этих зачатков образуются врожденные дефекты и слабые места диафрагмы. При неполном смыкании поперечной перегородки и наружных столбов Ускова образуется щель Ларрея — место формирования передних диафрагмальных грыж. При несмыкании наружных и внутренних столбов Ускова образуется щель Бог-далека — место формирования задних диафрагмальных грыж. При неполном смыкании зачатков в сухожильной части диафрагмы образуются грыжи купола диафрагмы, а в перикардиальном ее отделе — френико-перикардиальные грыжи. Немного другой механизм образования грыж пищеводного отверстия диафрагмы, на нем мы остановимся ниже при рассмотрении этого вида грыж.
Таким образом, мы подошли к классификации врожденных диафраг-мальных грыж по месту их локализации. По наличию или отсутствию грыжевого мешка диафрагмальные грыжи подразделяются еще на истинные и ложные.
При истинных грыжах органы живота, переместившиеся выше диафрагмы, располагаются в грыжевом мешке, образованном брюшиной и плеврой, между которыми могут находиться участки недоразвитого сухожильного или мышечного остова диафрагмы.
При ложных грыжах имеется сквозной дефект диафрагмы, и органы брюшной полости свободно располагаются в плевральной. Понятно, что при ложных грыжах в плевральную полость перемещается гораздо больше внутренностей, чем в грыжевой мешок при истинных, а потому ложные грыжи протекают гораздо тяжелее истинных.
Классификация врожденных диафрагмальных грыж у детей
По наличию грыжевого мешка
ограниченные вьппячивания купола
с врожденно коротким пищеводом
Каждый из представленных в классификации видов диафрагмальных грыж имеет свои особенности клиники, диагностики и лечения.
Рассмотрение начнем с самого частого и самого опасного их вида — задних грыж, которые, как указано в классификации, всегда бывают ложными. В огромном большинстве случаев они бывают левосторонними, так как дефект справа прикрывается печенью. Через дефект диафрагмы в левую плевральную полость под влиянием присасывающего отрицательного давления в ней и выталкивающего положительного давления в брюшной полости перемещается обычно большое количество органов брюшной полости. Они вызывают коллабирование левого легкого и смещение средостения в противоположную, правую, сторону. Перемещение это происходит, вероятно, еще внутриутробно, так как левое легкое часто оказывается не только коллабированным, но и гипоплази-рованным.
С рождением ребенка его кишечник, в том числе и перемещенный в плевральную полость, быстро заполняется воздухом и кишечным содержимым, и в том случае, если пассаж их в области дефекта диафрагмы затруднен, объем перемещенных органов быстро увеличивается. При этом возникает осложнение задних грыж, которое называется асфик-тическим ущемлением. Как правило, оно развивается в первые дни жизни ребенка. Лишь однажды мы встретились с ним у мальчика пяти лет.
Диагностика этого вида грыж не представляет больших трудностей, если об этом пороке знать и помнить. Обычно педиатры всегда обращают внимание на смещение мест выслушивания сердечных тонов вправо и фиксируют это в медицинских документах как декстрокардию. Но при этом они упускают из виду другие признаки диафрагмальной грыжи: ослабление дыхания и высокий перкуторный звук над левым легким, выслушивание над ним перистальтических шумов, запавший («пустой») живот — из-за перемещения его органов в плевральную полость. Комплекс этих симптомов позволяет предположить диагноз диафрагмальной грыжи, который легко подтверждается рентгенограммой грудной клетки в двух проекциях. Рентгенологическая картина имеет свои особенности и о них надо помнить.
Мальчик пяти лет, считавшийся до этого практически здоровым, заболел острой респираторной инфекцией и начал высоко температурить. Врач заметила одышку и назначила рентгенограмму грудной клетки. На рентгенограмме слева было замечено затемнение в нижних отделах с округлыми просветлениями на его фоне, а также смещение средостения вправо. С диагнозом левосторонней нижнедолевой деструктивной пневмонии, осложненной экссудативным плевритом, врач направила ребенка в хирургическое отделение. Дежуривший там «взрослый» хирург согласился с диагнозом и произвел плевральную пункцию, при которой получил… желудочное содержимое. Меня срочно вызвали к ребенку. При просмотре рентгенограмм диагноз диафрагмальной грыжи не вызвал у меня сомнений, уж очень просветления, принятые за очаги деструкции в легком, были похожи на газовые пузыри в кишечнике. Ребенку дали выпить барий, который через несколько часов заполнил петли кишечника в плевральной полости на месте «просветлений». Мальчик был оперирован в плановом порядке после выздоровления от респираторной инфекции.
Как видно из приведенного клинического примера, диагноз можно подтвердить контрастным рентгенологическим исследованием желудочно-кишечного тракта с заполнением его взвесью сернокислого бария через рот или через клизму. Необходимость ирригографии объясняется тем, что обычно в плевральной полости располагается и селезеночный угол толстой кишки.
Хирургическое лечение задних диафрагмальных грыж заключается в ушивании дефекта диафрагмы и осуществляется чрезбрюшинным доступом — разрезом в левом подреберье. Из плевральной полости в рану извлекаются перемещенные органы живота, возвращают их в брюшную полость и дефект в диафрагме ушивают нерассасывающимися узловыми швами.
Клиника асфиктического ущемления задней диафрагмальной грыжи гораздо более яркая. Как я уже отметил выше, ущемление обычно наступает в первые дни жизни ребенка. Отмечается, прежде всего, нарастающая дыхательная недостаточность, которую акушеры-гинекологи и неонатологи привыкли связывать с асфиксией новорожденного, вызванной неполным расправлением легких (она встречается гораздо чаще, чем диафрагмальные грыжи).
При неполном расправлении легких (множественных ателектазах) обычно применяют искусственную их вентиляцию (ИВЛ). Но при диафрагмальной грыже ИВЛ ухудшает состояние ребенка за счет нарастания правожелудочковой недостаточности: повышенное давление в левой плевральной полости резко смещает сердце вправо, а подача кислорода под повышенным давлением в правое легкое прижимает к межжелудочковой и межпредсердной перегородкам тонкую стенку правых желудочка и предсердия. Поэтому дифференциальный диагноз асфиксии у новорожденных чрезвычайно важен.
Дыхательная недостаточность при асфиктическом ущемлении задней диафрагмальной грыжи имеет оченьяркие клинические симптомы, которые позволяют легко ее диагностировать. Обращает внимание асимметрия грудной клетки — левая половина по объему больше правой, дыхательные экскурсии ее незначительны. Все педиатры отмечают декстрокардию — сердечные тоны выслушиваются справа. Перкуторный звук над левым легким высокий тимпанический, он отмечается и над проекцией сердца. Дыхание над левым легким практически не выслушивается, зато хорошо слышны перистальтические шумы. Живот запавший, ладьевидный — большая часть его органов находится в грудной полости. Остается подтвердить диагноз рентгенограммой грудной клетки (см. рис. 13.2).
На рентгенограммах отчетливо определяется обилие петель кишечника с газовыми пузырями в левой половине грудной клетки и резкое смещение сердца вправо. При внимательном рассмотрении можно отметить расширение межреберных промежутков слева и отсутствие контуров левого купола диафрагмы. При наличии такой рентгенограммы показания к экстренному оперативному вмешательству становятся очевидными. Дифференциальный диагноз необходимо провести лишь с напряженным поликистозом левого легкого, который хотя и редко, но встречается. При нем не отмечается западения живота, он даже вздут, а на рентгенограмме прослеживается тень диафрагмы.
Рис. 13.2. Рентгенограммы грудной клетки в двух проекциях при асфиктическом ущемлении задней диафрагмальной грыжи у новорожденного
Оперативное вмешательство должны производить квалифицированные детские хирурги и анестезиологи. В городе возможна транспортировка больного из родильного дома в детский хирургический стационар (при условии непрекращающейся оксигенотерапии в реанимационном автомобиле). В центральных районных и участковых больницах необходим вызов специалистов «на себя». До их прибытия принимаются меры по борьбе с дыхательной недостаточностью: назначают оксигено-терапию, наилучшим способом которой для данной ситуации является самостоятельное дыхание под постоянным положительным давлением (СДППД) кислорода. ИВЛ до операции нежелательна по соображениям, описанным выше. По этим же причинам в ходе операции должен быть максимально сокращен промежуток времени между началом ИВЛ и извлечением петель кишечника из плевральной полости. Некоторые анестезиологи предпочитают начинать ИВЛ после этого. Операция проводится трансабдоминальным доступом, как излагалось выше. Во время ушивания дефекта в диафрагме анестезиолог должен попытаться максимально расправить коллабированное легкое форсированным введением дыхательной смеси.
Передние диафрагмальные грыжи встречаются намного реже задних. Они всегда истинные. Клиническая их картина чрезвычайно бедна, лишь после операции дети говорят о том, что исчезло чувство переполнения за грудиной, которое они ощущали с рождения и считали нормальным явлением. Обычно эти грыжи являются случайной рентгенологической находкой (см. рис. 13.3). Уже на обзорных прямой и боковой рентгенограммах видна располагающаяся за грудиной толстая кишка, на ирригограммах это видно совершенно отчетливо.
Рис. 13.3. Обзорные рентгенограммы грудной клетки больного с передней диафрагмальной грыжей
Лечение передних грыж оперативное в плановом порядке. Операция заключается в устранении дефекта подшиванием заднего его края к месту прикрепления задней стенки влагалища прямых мышц живота к грудине и реберной дуге. Она осуществляется трансабдоминальным доступом.
Грыжи купола диафрагмы, как правило, являются истинными.
Ограниченные выпячивания купола клинически себя ничем не проявляют, являются обычно рентгенологическими находками и не требуют лечения.
Релаксации купола диафрагмы встречаются гораздо чаще, обычно слева. Они имеют все описанные выше клинические признаки, характерные для диафрагмальных грыж. Диагноз устанавливается по характерным рентгенограммам грудной клетки (см. рис. 13.4), на которых видно высокое стояние и истончение купола диафрагмы.
Рис. 13.4. Рентгенограммы ребенка с релаксацией левого купола диафрагмы
У новорожденного ребенка практически невозможно провести дифференциальный диагноз релаксации купола с его параличом, встречающимся при травмах шейного нервного сплетения, из которого образуется диафрагмальный нерв. Поэтому спешить с оперативной коррекцией порока не следует. Паралич диафрагмы обычно проходит к шести месяцам, и купол диафрагмы становится на свое место. При релаксации этого не происходит. В таких случаях делается пластика купола диафрагмы.
При левосторонней патологии пластика производится трансабдоминальным доступом. По вскрытии брюшной полости делают прокол диафрагмы и в левую плевральную полость накачивают воздух — до тех пор, пока истонченный купол не будет выбухать в брюшную полость. Не рассекая его, формируют из него «трипликатуру» (см. рис. 13.5), чем увеличивают объем плевральной полости до нормы и позволяют полностью расправиться легкому. Однако из-за недоразвития мышц диафрагма не участвует в дыхании — оно осуществляется за счет межреберных мышц.
При правосторонней патологии операция осуществляется трансторакальным доступом, так как манипуляциям в правом подреберье мешает печень.
Рис. 13.5. Схема операции при релаксации диафрагмы
френикоперикардиальные грыжи встречаются крайне редко. Прямой вариант грыжи, при котором петли кишечника через дефект в перикардиальной части диафрагмы проникают в полость перикарда и сдавливают сердце, нам не встретился ни разу. Судя по данным литературы, диагноз устанавливают по обзорной рентгенограмме грудной клетки, на которой в полости перикарда видна кишечная петля. При сомнениях ребенку дают контраст через рот. Лечение таких грыж хирургическое, экстренное, и заключается в устранении дефекта в диафрагме трансабдоминальным доступом.
При ретроградной френикоперикардиальной грыже через дефект в диафрагме в брюшную полость спускается сердце. Такой вариант грыжи нам встретился однажды у ребенка с эмбриональной грыжей пупочного канатика, через оболочки которой просвечивало располагающееся в ней сокращающееся сердце. В силу сложных его пороков ребенок оказался нежизнеспособным и погиб в первые часы пребывания в стационаре.
Гораздо чаще встречаются грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. При них в плевральную полость через пищеводное отверстие диафрагмы, которое намного шире обычного, проникает желудок. Эти грыжи всегда истинные. Их возникновение связано с нарушениями процесса опускания желудка и диафрагмы в эмбриогенезе. Оба они закладываются у эмбриона в области шеи и в период с восьмой по двенадцатую неделю внутриутробного развития опускаются отсюда до своего обычного места. Опускаясь, диафрагма обгоняет желудок, а он потом «догоняет» ее. При этом между желудком с пищеводом и диафрагмой образуется брюшинный карман — так называемое воздушно-кишечное углубление (см. рис. 13.6). В случае если пищеводное отверстие отстает в формировании, часть желудка остается в этом углублении и не позволяет расправиться его брюшинным стенкам. Таким образом, и формируется врожденная грыжа пищеводного отверстия.
Рис. 13.6. Схема формирования грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: 1 брюшина; 2 воздушно-кишечное углубление
Клинически грыжа пищеводного отверстия проявляет себя дисфаги-ческими расстройствами. Дети с первых дней жизни обильно срыгивают кислым желудочным содержимым, у них быстро развивается язвенный рефлюкс-эзофагит с кровотечениями из язв, проявляющими себя меленой и анемией. Дети отстают в весе и физическом развитии. В последующем на месте рефлюкс-эзофагита может развиться вторичный пептический стеноз пищевода.
Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием. На обзорной рентгенограмме грудной клетки в диафрагмально-медиасти-нальтном синусе, чаще справа, можно увидеть округлую полость, являющуюся газовым пузырем желудка, переместившегося выше диафрагмы. Ее иногда принимают за бронхогенную кисту или секвестрацию легкого и проводят бронхографию, а также аортографию, для выявления аномального артериального сосуда, кровоснабжающего зону секвестрации. Чаще же всего полостное образование оказывается грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.
Диагноз подтверждают контрастным рентгенологическим исследованием пищевода. Ребенок стоя пьет взвесь сернокислого бария, и он беспрепятственно проходит в желудок. Затем ребенка укладывают на рентгеновском столе с несколько опущенным головным концом и под контролем экрана или ЭОПа надавливают рукой на эпигастрий. При этом желудок вместе с контрастом перемещается в грудную полость, выше диафрагмы. Таким образом, подтверждается диагноз грыжи пищеводного отверстия.
По рентгенологической картине различают три вида этой грыжи: па-раэзофагеальную грыжу, грыжу с приподнятым пищеводом и так называемый врожденно-короткий пищевод.
При параэзофагеальной грыже пищеводно-желудочное соустье находится в брюшной полости, а дно желудка перемещается выше диафрагмы рядом с пищеводом.
При грыже с приподнятым пищеводом желудок вместе с пи-щеводно-желудочным соустьем располагаются выше диафрагмы. Это самый частый вариант грыжи.
Врожденно-короткий пищевод (Barret) в принципе неправильно называть грыжей. Это порок, при котором пищевод действительно короче обычного, заканчивается выше диафрагмы и в грудной полости переходит в желудок. Грыжевого мешка при этом нет.
Подразделение грыжи на эти три формы нельзя не учитывать при эндоскопической ее диагностике и, естественно, при хирургической коррекции порока.
Делая эзофагогастроскопию, при грыже пищеводного отверстия всегда находят рефлюкс-эзофагит в нижней трети пищевода. При грыже с приподнятым и врожденно-коротким пищеводом эндоскопически можно определить, что линия перехода слизистой пищевода в желудок («зубчатая» линия) находится выше диафрагмы, при параэзофагеальной грыже она на месте.
Хирургическое лечение параэзофагельной грыжи и грыжи с приподнятым пищеводом заключается в низведении желудка в брюшную полость и ушивании пищеводного отверстия диафрагмы до размеров, пропускающих через него вместе с пищеводом, в который введен толстый желудочный зонд, палец хирурга. Этот момент очень субъективен (поскольку пальцы бывают разными) и вместе с тем ответствен: если оставить отверстие широким — может быть рецидив грыжи, если узким — будет нарушение проходимости пищевода. Операцию мы выполняем трансабдоминальным доступом. Имея в виду то обстоятельство, что этот порок всегда сопровождается функциональной недостаточностью кардии, являющейся причиной рефлюкс-эзофагита, мы обычно в ходе операции создаем антирефлюксную защиту пищевода. Это достигается образованием фундопликационной манжетки из дна желудка по Ниссену. Манжетку с целью профилактики рецидива грыжи фиксируем к диафрагме.
При врожденно-коротком пищеводе приходится отсекать его от желудка, низводить последний в брюшную полость и между пищеводом и желудком вшивать трансплантат из толстой кишки.
Операции при грыже пищеводного отверстия выполняются после установлении диагноза вне зависимости от возраста.
Материал взят из книги Детская хирургия (В. А. Кудрявцев)
Тестовое задание № 13 Диафрагмальные грыжи
1. Какие виды диафрагмальных грыж всегда бывают ложными?
2. Какие виды диафрагмальных грыж проявляют себя преимущественно дыхательными расстройствами?
2.3. Ограниченные выпячивания купола диафрагмы
2.4. Релаксации купола диафрагмы
2.5. Грыжи пищеводного отверстия
3. Какие виды диафрагмальных грыж проявляют себя преимущественно дисфагическими расстройствами?
4. Какие из перечисленных дополнительных методов исследования дают наиболее информативные данные для диагностики диафраг-мальных грыж?
4.1. Эндоскопическое исследование желудка и толстой кишки
4.3. Исследование функций внешнего дыхания
4.4. Обзорная рентгенография грудной клетки
4.5. Томография грудной клетки
4.6. Компьютерная рентгеновская томография грудной клетки и живота
4.7. Контрастное исследование желудочно-кишечного тракта
5. Какие виды грыж могут осложняться асфиктическим ущемлением?
5.3. Ограниченные выпячивания купола диафрагмы
5.4. Релаксации купола диафрагмы
5.5. Грыжи пищеводного отверстия
6. Какие из перечисленных клинических признаков характерны для асфиктического ущемления диафрагмальной грыжи?
6.1. Нарастающая дыхательная недостаточность у новорожденных
6.2. Асимметрия грудной клетки
6.4. Отсутствие стула и газов
6.7. Резкое ослабление дыхательных шумов слева
6.8. Укорочение перкуторного звука над левой половиной грудной клетки
6.9. Высокий перкуторный звук над левой половиной грудной клетки
6.10. Запавший ладьевидный живот
6.11. Выслушивание перистальтики над грудной клеткой слева
7. Какие виды диафрагмальных грыж не подлежат лечению?
7.3. Ограниченные выпячивания купола диафрагмы
7.4. Релаксации купола диафрагмы
8. Как решать вопрос о транспортабельности ребенка с асфикти-ческим ущемлением задней диафрагмальной грыжи?
8.1. Абсолютно нетраспортабелен
8.2. Транспортабелен в пределах города реанимационным автомобилем
8.3. Всегда транспортабелен
8.4. Вопрос о транспортабельности решается прибывшим на место специалистом
9. Назовите меры оказания помощи ребенку с асфиктическим ущемлением диафрагмальной грыжи, которые до приезда бригады вызванных специалистов производят на месте:
9.1. Проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ)
9.2. Оксигенотерапия в кислородной палатке
9.3. Оксигенотерапия по методике СДППД
9.5. Гипербарическая оксигенация
Материал взят из книги Детская хирургия (В. А. Кудрявцев)
источник
 |
 |
 |
 |
Все виды диафрагмальных грыж, за исключением скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы и релаксации диафрагмы, могут ущемляться. По данным А. Ф. Греджева и Я. Г. Колкина (1975), частота ущемлений при врожденных и травматических грыжах примерно одинаковая — 21 и 20,8%. В основном ущемляются ложные грыжи. На практике с ущемленными диафрагмальными грыжами приходится встречаться довольно редко. Это обусловлено тем, что диафрагмальные грыжы вообще наблюдаются редко, а также улучшением диагностики и расширением показаний к плановым операциям при них.
Клиника острого ущемления довольно характерна. Нередкие, к сожалению, диагностические ошибки вызваны не столько сложностью диагностики, сколько редкостью заболевания и слабым знакомством большинства врачей с его клиникой [Постолов М. П. и др., 1975].
Ущемление может произойти на фоне уже имевшихся симптомов диафрагмальной грыжи или быть его первым проявлением. Внезапно возникают боли в левой половине груди и в животе. Боли настолько сильные, что больной мечется, не находит себе места. Часто развиваются явления шока. По мере нарастания непроходимости кишечника боли в животе могут приобретать схваткообразный характер. Вскоре к болям присоединяется рвота. Ее характер зависит от уровня ущемления/ При ущемлении желудка обычно бывает рвота с кровью. Общее состояние больного тяжелое. Наблюдаются резкая одышка, цианоз, тахикардия, черты лица заостряются, язык сухой. Явления интоксикации и обезвоживания постепенно нарастают, а болевой синдром уменьшается.
Короче говоря, налицо катастрофа, поэтому требуются немедленные энергичные действия для установления диагноза. Тяжесть состояния больного и сильные боли диктуют необходимость немедленно госпитализировать его в хирургическое отделение, где срочная электрокардиография, многоосевая рентгеноскопия грудной и брюшной полости, контрастная рентгеноскопия желудка, ирригоскопия, при необходимости лапароскопия и другие методы исследования помогут уточнить диагноз.
Дифференциальную диагностику ущемленной диафрагмальной грыжи наиболее часто приходится проводить с инфарктом миокарда, острым геморрагическим панкреонекрозом, тромбозом мезентеральных сосудов, странгуляционной непроходимостью кишечника. Значительные трудности для дифференциального диагноза представляет острый заворот желудка, который встречается при больших параэзофагальных грыжах и релаксации диафрагмы. По клиническим и рентгенологическим проявлениям это осложнение имеет большое сходство с ущемлением желудка в диафрагмальной грыже. При рентгенологическом исследовании уровень жидкости над диафрагмой, большой газовый пузырь, поджатое легкое нередко наводят на мысль о спонтанном гидро- или гемопневмотораксе. Опрометчиво произведенная при этом плевральная пункция приводит к инфицированию плевральной полости. В связи с этим в таких случаях вначале следует ввести per os бариевую взвесь, что помогает провести дифференциальную диагностику.
Лечение ущемленной диафрагмальной грыжи — экстренная хирургическая операция. При выраженных явлениях шока и интоксикации необходима кратковременная, но интенсивная предоперационная подготовка. При установленном диагнозе ущемленной грыжи операцию необходимо проводить трансторакальным доступом. Исключение составляют лишь маленькие дети с небольшим сроком ущемления, у которых предпочтительнее абдоминальный доступ. Если ущемленная грыжа обнаружена только после лапаротомии, то можно попытаться рассечь ущемляющее кольцо, обычно в латеральном направлении. После этого следует попробовать осторожно извлечь ущемленные органы в брюшную полость. Недопустимо, однако, применение какого бы то ни было насилия, которое могло бы привести к разрыву ущемленного органа. При опасности разрыва следует перейти на чресплевральный доступ.
Технические особенности операции ущемленной диафрагмальной грыжи трансторакальным доступом. Среди главных задач следует выделить необходимость проведения таких осторожных манипуляций с грыжевым содержимым, которые предупредили бы возможность инфицирования или вторичного инфицирования плевральной полости и тем более брюшной полости. В связи с этим нежелательно производить пункцию ущемленного органа с целью его освобождения. По желобоватому зонду осторожно рассекают ущемляющее кольцо. Ущемленные органы должны быть полностью освобождены. Ущемленную кишечную петлю и желудок выводят в плевральную полость, отогревают и производят оценку их жизнеспособности. При омертвении, а также в сомнительных случаях показана резекция кишечника.
Чаще всего ущемляется поперечная ободочная кишка. Петли тонкой кишки при этом бывают сильно раздуты и переполнены токсическим содержимым. Наилучшим методом их освобождения является трансназальное зондирование 3-метровым полихлорвиниловым зондом с множественными перфоративными отверстиями по методу, разработанному в Харьковском научно-исследовательском институте общей и неотложной хирургии. Зонд проводят до конца подвздошной кишки. Его следует держать в течение 4—7 сут. Однако через небольшой дефект в диафрагме провести зонд в кишечник подчас нелегко. В таких случаях при запущенной непроходимости кишечника следует решиться на дополнительную лапаротомию для проведения зонда. Пластику грыжевых ворот осуществляют по тем же принципам, что и при плановых операциях. Использование пластических материалов недопустимо, да в этом, как правило, и нет необходимости. В послеоперационном периоде больные с ущемленными диафрагмальными грыжами нуждаются в интенсивной терапии в полном объеме.
Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи живота, 1983г.
источник