Рецидив грыжи диска и его лечение

Не исключено, что после удаления межпозвоночной грыжи, она вновь может возникнуть на прежнем месте. Рецидив грыжи позвоночника наблюдается как у людей, перенесших оперативное вмешательство, так и у тех, кто лечит патологию консервативным путем. Несмотря на современный подход к излечиванию этого заболевания и инновационные технологии в хирургии, врачи не дают 100% гарантий, что даже после операции диагноз не вернется. Чтобы повторно не столкнуться с грыжей, пациенту рекомендуется придерживаться всех рекомендаций врачей.

Повторная грыжа на позвоночнике отмечается у больных не так уж и часто. При правильном и своевременно начатом лечении людям удается навсегда побороть недуг и предупредить его рецидив в дальнейшем. Обычно диагностируют грыжевой дефект на месте предыдущего в следующих случаях:

• Несоблюдение специального послеоперационного режима. Зачастую эта проблема отмечается в детском возрасте.
• Чрезмерная двигательная активность.
• Полученные травмы.
• Подъем предметов, массой более 1,5 кг.
• Появление кровотечений, нагноения после оперативного вмешательства.
• Изменение тканевых структур в результате наследственности или отказа от вредных привычек.
• Деформация ткани, окружающей прооперированный участок. Вследствие этого ухудшается срастание швов и затягивается приживление искусственного имплантата.
• Неверно подобранный метод хирургического вмешательства.

Вернуться к оглавлению

В большинстве случаев на повторную грыжу указывают те же симптомы, что и на первоначальную. В зоне проведения предыдущей операции над поверхностью тела образуется выпуклость, имеющая вследствие рубцовых изменений плотную консистенцию. Это относится к паховой, пупочной или грыже, местом локализации которой стала белая линия живота. В результате больного начинают беспокоить следующие симптомы:

Большинство рецидивных грыж поддаются консервативному лечению значительно хуже. Терапевтический курс подразумевает прием лекарственных препаратов, выполнение физиопроцедур, основная функция которых укрепить мышцы пресса, если выпуклость образовалась в паху, зоне пупка либо повысить прочность мышечной ткани спины, когда грыжа поразила межпозвоночные диски шейного, поясничного отдела.

При повторном грыжевом образовании более результативным будет хирургическое вмешательство, однако, перед ним необходимо провести противовоспалительную терапию и укрепить организм больного.

Этот способ терапии межпозвоночных дефектов подразумевает нейрохирургическое вмешательство. Для иссечения грыжи делается небольшой разрез. Весомым преимуществом такой операции по удалению грыжевого образования является быстрое восстановление и отсутствие болей. Реабилитационный период занимает в среднем 2—3 недели.

Все больше стала пользоваться спросом операция по иссечению грыжевого дефекта посредством специального оборудования. Весь процесс проведения хирургического лечения можно наблюдать на мониторе. Этот метод не требует длительного реабилитационного периода, поэтому уже через 24 часа после операции больной может передвигаться. При удалении грыжи эндоскопическим путем риск возникновения осложнений сводится к нулю.

Удалить грыжу можно и при помощи лазера. Процедура осуществляется следующим образом:

1. вводят в болезненный участок специальную иглу, а через нее наконечник-световод;
2. нагревают грыжевое образование до 70-ти градусов, исключая деформацию межпозвоночного диска;
3. происходит испарение жидкости и уменьшение размера грыжи.

Реабилитационный период после проведения такой операции занимает больше времени, а болезненная симптоматика проходит только спустя несколько месяцев. При лазеротерапии укрепляется костная ткань позвоночного столба, сокращается вероятность разрушения диска и предотвращается возможность рецидивирующего образования грыжи на предыдущем месте.

Если костная ткань повреждена сильно либо существует необходимость в укреплении позвоночника, больному может быть назначена вертебропластика. Укрепление осуществляется с помощью специальной медицинской пластмассы или костного цемента. В результате предотвращается последующая деформация межпозвонковых дисков и стабилизируется позвоночник.

Ни одно лечебное мероприятие не дает полной гарантии, что грыжа не возникнет вновь. Однако если придерживаться рекомендаций врачей, то удастся предотвратить ее повторное возникновение. Так, категорически запрещается поднимать тяжести, употреблять жирную, жареную и другую пищу, которая способствует повышению массы тела. В реабилитационный период для более скорого восстановления следует проводить физиопроцедуры, посещать бассейн, массаж, лечебно-физическую культуру. Лучшей профилактикой рецидивов будет правильно организованная предоперационная подготовка и профессиональная техника грыжеиссечения.

источник

Сама по себе грыжа позвоночника – это сложное и опасное заболевание, которое требует немедленного лечения. Но даже если были проведены все процедуры по восстановлению состояния здоровья, может произойти рецидив позвоночной грыжи.

Статистика показывает, что рецидив поражения диска не зависит от метода терапии и может произойти и после хирургического вмешательства, и после курса консервативной терапии.

Шансы повторного обострения заболевания примерно равны и в том, и в другом случае и составляют от 0,4 до 4% от всех случаев, то есть они довольно низки.

Чаще всего причиной обострения болезни является:

• Повторные травмы.
• Преждевременное возвращение к трудовой деятельности.
• Подъём предметов, вес которых превышает 1,5 кг (это наиболее частая причина рецидива поражения диска l5 s1).
• Значительная двигательная активность, которая превосходит разрешённые врачом пределы.
• Наличие и сохранение вредных привычек.

При этом проблема сразу после операции может возникнуть если:

• Пациент не соблюдал послеоперационный режим.
• Ткани вокруг места проведения хирургического вмешательства дегенерируют и не срастаются.
• Методика проведения операции была подобрана неверно, в зависимости от типа.
• В процессе хирургического вмешательства возникли какие-либо осложнения.

Тепария консервативными методами или с помощью хирургического вмешательства обязательно сопровождается специальной диетой и комплексом восстановительных процедур. Если хотя бы одно из предписаний врача не выполняется, то велик шанс повторного развития грыжи диска даже после операции.

Каждый пациент, прошедший курс, должен знать, как определить рецидив грыжи, чтобы при первых его симптомах обратиться к лечащему врачу. Обычно повторное заболевание характеризуется следующей симптоматикой:

1. Сильная боль, которая значительно превышает болезненные ощущения до вмешательства врача.
2. На обследовании врач устанавливает значительный неврологический дефицит, который превышает показатели первично диагностированного заболевания.
3. Отмечается значительная слабость в конечностях, а также потеря их чувствительности.
4. Часто пациенты жалуются на боли, которые не связаны непосредственно с заболеванием, то есть мигрень, боль в области груди и т.д.
5. В крайне редких случаях отмечается паралич верхних и нижних конечностей, а также потеря контроля над органами малого таза, что ведёт к непроизвольной дефекации и мочеиспусканию .

Естественно, что многих пациентов интересует что делать, если проявился рецидив грыжи позвоночника. На самом деле, выход тут только один – вновь обратиться к лечащему врачу за диагностикой и назначением терапии.

Ни в коем случае нельзя игнорировать проблему после операции межпозвоночной грыжи или после консервативного лечения, так как последствия могут быть непоправимыми.

Как правило, лечащий врач назначает повторное проведение соответствующего курса. Если заболевание не сильно развито, то будет проведён курс повторной медикаментозной терапии, лечебной физкультуры и физиотерапии .

Если же болезнь развита сильно, поражает обширные области или ранее применялось хирургическое вмешательство, то в качестве повторного лечения будет также применяться хирургическое вмешательство.

Примечателен тот факт, что проведение операции в случае рецидива грыжи – это самый распространённый метод лечения, но и он не даёт гарантии, что болезнь не вернётся в третий или четвёртый раз.

При этом, если болезнь вернулась после проведения операции, то лечение осложнено обязательным проведением МРТ и выполнения функциональных спондиллограмм.

Если вы решили сменить лечащего врача, то новый специалист обязательно должен провести полное обследование вашего заболевания, чтобы быть уверенным в правильности назначенного лечения и поставленном диагнозе.

Важно помнить о том, что болезнь может вернуться и через несколько дней после операции, и через несколько лет. При этом, если с момента хирургического вмешательства прошло более 3 лет, то болезнь считается на рецидивирующей, а прогрессирующей, так как за это время организм должен был максимально восстановиться.

Отдельный тип патологии составляет рецидив вентральной грыжи. В этом случае происходит выпячивание органов брюшной полости в месте, соответствующем рубцу после хирургического вмешательства.

То есть зачастую вентральная патология – это следствие рецидива межпозвоночной грыжи после её удаления, которое проявилось в виде позднего осложнения.

Причина развития патологии может крыться в инфекции, занесённой во время операции, несоблюдении режима, предписанного врачом, наличия хронических заболеваний и т.д.

Лечение, в случае вентральной патологией, возможно только путём повторного хирургического вмешательства. В процессе проведения операции проводится закрытие грыжевых ворот с помощью искусственных материалов или с помощью непосредственно тканей брюшной стенки.

Поскольку чаще всего причина рецидива кроется в неправильном поведении самих пациентов, то не стоит забывать о том, что ваше здоровье находится в ваших руках и зависит только от вас.

Поэтому для профилактики необходимо следовать ряду простых правил:

• выполнять лечебную физкультуру;
• не пренебрегать профилактическими физиопроцедурами;
• выполнять все рекомендации врача по сохранению и поддержанию здоровья;
• выполнять все ограничения, предписанные врачом;
• лечить болезнь в течение необходимого времени, не прерываясь, даже если почувствуете себя лучше намного раньше установленных сроков.

Многие пациенты задаются вопросом, что делать при рецидиве грыжи после операции.

Ответ тут может быть только один – независимо от того, в каком отделе позвоночника было диагностировано выпячивание фиброзного кольца, нужно незамедлительно обратиться к специалисту, так как вернувшаяся болезнь может быть значительно хуже первоначального диагноза и будет сопровождаться более ярко выраженными симптомами.

Приглашаю на мои бесплатные онлайн мастер-классы:

Дополнительная полезная информация:

Больше полезных материалов смотрите в моих социальных сетях:

Информация в статьях предназначена исключительно для общего ознакомления и не должна использоваться для самодиагностики проблем со здоровьем или в лечебных целях. Эта статья не является заменой для медицинской консультации у врача (невролог, терапевт). Пожалуйста, обратитесь сначала к врачу, чтобы точно знать причину вашей проблемы со здоровьем.

Я буду Вам очень признательна, если Вы нажмете на одну из кнопочек
и поделитесь этим материалом с Вашими друзьями 🙂

источник

• Бесплатная консультация врача
• Быстрое устранение болевого синдрома;
• Наша цель: полное восстановление и улучшение нарушенных функций;
• Видимые улучшения после 1-2 сеанса; Безопасные безоперационные методы.

В большинстве случаев рецидив межпозвоночной грыжи у пациентов возникает спустя 2-3 года после проведенной операции. Причины подобного явления заключают в том, что операция по своей сути не является лечебным мероприятием. Они не останавливает проце6сс разрушения позвоночного столба, не устраняет дефектные участки межпозвонковых дисков, не запускает процесс регенерации тканей. Хирургическая операция путем удаления части диска или полностью всего фиброзного кольца лишь усугубляет положение пациента. Но в первые два года это не заметно, поскольку искалеченный позвоночник пытается приспособиться к новым реалиям и перераспределить возросшую амортизационную нагрузку.

Что происходит во время хирургической операции? Удаляется диск с грыжей и проводится сращивание двух, расположенных рядом тел позвонков. Это жесткое соединение больше не способно участвовать в процессе распределения амортизационной нагрузки. Соответственно, его функции переходит к соседним межпозвоночным дискам. При имеющихся небольших разрушениях в них запускается ускоренный процесс дегенерации. Спустя 2-3 года в соседних дисках появляются уже не одиночные, а множественные грыжи.

Так возникают рецидивы после удаления межпозвоночной грыжи, которые практически неизбежны. Спасением может стать полноценная реабилитация после проведенного хирургического вмешательства. Реабилитация должна быть направлена на восстановление здоровья позвоночного столба. Сделать это можно с помощью мануальной терапии. Те пациенты, которые после операции прошли курс лечения у нас, повторно уже не обращались по поводу рецидива межпозвоночной грыжи после операции, поскольку они полностью восстановили работоспособность хрящевых тканей позвоночника.

Если у вас появилась повторная межпозвоночная грыжа, то не торопитесь снова записываться на прием к хирургу. Посетите нашу клинику мануальной терапии. Для каждого пациента предоставляется возможность получить первичную консультацию врача вертебролога совершенно бесплатно. В ходе приема доктор проведёт осмотр, изучит всю, имеющуюся у вас медицинскую документацию и результаты проведенных обследований. Затем вам будут даны индивидуальные рекомендации по проведению восстановительного лечения и реабилитации.

Запомните, что рецидив грыжи позвоночника отлично поддается лечению без хирургической операции. Методики мануальной терапии позволяют полностью восстановить хрящевые ткани позвоночника и вернуть пациенту полную свободу движений.

Рецидивы грыжи диска — это не случайность, это закономерность. И об этой негативной тенденции знают все современные доктора. основная причина этого явления в том, что остеохондроз – это постоянно развивающееся дегенеративное заболевание, которое с течением времени только усугубляет положение пациента. До тех пор, пока не будет устранена причина разрушения межпозвоночного диска, грыжи будет возникать вноса и снова.

Стоит обратить внимание на следующие потенциальные причины развития остеохондроза, а, соответственно и рецидива грыжи межпозвоночного диска:

• нарушение осанки, привычка сутулится и горбится, деформации позвоночного столба;
• избыточная масса тела, не позволяющая вести активный образ жизни, при котором все мышцы спины активно работали бы и кровоснабжали хрящевые ткани;
• неправильный рацион питания, не позволяющий организму получать в достаточном объеме все аминокислоты, витамины и минеральные вещества;
• неправильная организация спального и рабочего места;
• недостаточное употребление чистой питьевой воды;
• дегенеративные системные заболевания соединительной и хрящевой ткани;
• воспалительные процессы;
• опухоли и серьезные, трудноизлечимые инфекции тканей позвоночного столба (туберкулез, полиомиелит, сифилис и т.д.).

Для того, чтобы лучше понять потенциальные причины развития рецидива позвоночной грыжи, необходимо разгораться в строении и физиологии позвоночного столба. Это основная часть опорно-двигательного аппарата человеческого тела. Он состоит из тел позвонков, которые соединяются между собой унковертебральными и межпозвоночными суставами. Внутри каждый позвонок полый и имеет овальное отверстие. Все вместе они образуют спинномозговой канал. В нем под защитой дуральных оболочек находится спинной мозг – основная структурная часть вегетативной нервной системы, осуществляющей управление работоспособностью всего тела и его органов.

От спинного мозга отходят корешковые нервы, необходимые для иннервации разных участков тела. Они выходят через фораминальные отверстия в позвонках. Для их защиты, а также для равномерного распределения амортизационной нагрузки между телами позвонков располагаются хрящевые диски.

Каждый межпозвоночный диск состоит из плотной фиброзной оболочки (кольца) и расположенного внутри него пульпозного ядра в виде желеобразного студенистого тела. В совокупности эта конструкция обеспечивает отличную амортизацию и распределение нагрузки, защиту от компрессии корешковых нервов и окружающих мягких тканей костными структурами тел позвонков.

Единственное «слабое место» межпозвоночного диска – отсутствие кровеносной собственной сети. Его питание осуществляется с помощью диффузного обмена между хрящевым фиброзным кольцом и окружающими его мышечными тканями. Диффузный обмен возможен только в случае активного сокращения и расслабления мышц. Если на мышечный каркас спины не оказывается регулярная достаточно адекватная физическая нагрузка, то он утрачивает способность к диффузному обмену.

В результате этого межпозвоночный диск начинает утрачивать влагу и обезвоживается. Он теряет привычную высоту и выходит за пределы тел позвонков. Это стадия протрузии, на которой пациент ужу испытывает достаточно сильные боли. Следующий этап – появление трещин на поверхности фиброзного кольца. При сильном физическом напряжении (напрмиер, при подъеме непривычных тяжестей) фиброзное кольцо трескается и через него выходит часть пульпозного ядра. Это и есть межпозвоночная грыжа.

Отсутствие реабилитации после проведенной хирургической операции приводит к тому, что все эти процессы нарушения диффузного обмена между хрящевой и мышечной тканью еще больше нарушаются. Остеохондроз быстро прогрессирует и в скором времени у прооперированного пациента возникает рецидив межпозвоночной грыжи.

Рецидив грыжи после операции на позвоночнике появляется в отделенной перспективе. В первый год пациент испытывает определённый дискомфорт в виду того, что нарушен процесс привычного распределения амортизационной нагрузки. В большинстве случаев это служит потенциальной причиной еще большего ограничения физической активности. Но в конечном итоге этот режим «бережного отношения» приводит к тому, что происходят тотальные дегенерационные изменения в хрящевых структурах межпозвоночных дисков.

Как проявляется это состояние? В первую очередь стоит обратить внимание на скованность в определённые часы. Например, утром, сразу после пробуждения ощущается некая скованность во всем теле и невозможность совершить наклон вперед себя или повороты в разные стороны. Это признак того, что во время ночного сна не произошло восстановление баланса жидкости в межпозвоночных дисках и они будут пытаться получить питание в течение первых часов после пробуждения.

Также рецидив после удаления грыжи позвоночника может проявляться в виде постоянно присутствующей тупой боли в мышцах спины. Это редко связано с поражением структур корешковых нервов. Постепенно развивается слабость и повышенная утомляемость мышечного каркаса спины. Пациент замечает, что ему трудно в течение длительного времени удерживать прямо спину, появляется потребность в обязательно опоре для спины во время сидения. Этот признак говорит о том, что нарушены процессы микроциркуляции крови и лимфатической жидкости в структуре мышечного волокна. В нем накапливаются метаболиты и молочная кислота, отсутствует достаточное капиллярное кровоснабжение. Это неизбежно в недалеком будущем приведет к появлению новых межпозвоночных грыж.

В момент кульминации рецидивы после удаления межпозвоночной грыжи дают следующие клинические симптомы:

1. острая пронизывающая боль в момент появления нового грыжевого выпячивания межпозвоночного диска;
2. ощущение онемения определённых участков тела на стороне поражения;
3. резкое ограничение подвижности за счет развития радикулита и компрессии корешкового нерва;
4. появление участков гиперестезии и парестезии;
5. снижение мышечной силы в конечности на стороне поражения.

В тяжёлых случаях может наблюдаться нарушение функции сердечно-сосудистой, дыхательной, мочеотделительной, пищеварительной систем. При локализации рецидива грыжи в нижних отделах позвоночника зачастую возникает синдром «конского хвоста». при нем может возникать полный паралич толстого кишечника с отсутствием процесса опорожнения и мочевого пузыря, проявляющийся задержкой мочеиспускания.

Для подтверждения диагноза желательно сделать рентгенографический снимок пораженного отдела позвоночника и МРТ. Также необходима срочная консультация врача невролога и вертебролога. Записаться на бесплатный прием к этим докторам можно прямо сейчас. В нашей клинике мануальной терапии первичная консультация вертебролога и невролога для всех пациентов предоставляется совершенно бесплатно.

Первое, что делать при рецидиве грыжи позвоночника – это отказаться от мысли о проведении повторного хирургического вмешательства. Стоит понять, что по этому пути вы будете идти бесконечно, с определённой периодичностью ложась на операционный стол. так будет продолжаться до тех пор, пока хирурги не удалят у вас все межпозвоночные диски. Только после этого вы можете стать инвалидом и восстановить свое здоровье будет уже невозможно.

Что делать, чтобы рецидив грыжи позвоночника после операции не беспокоил, как восстановить нарушенную структуру фиброзного кольца? Для этого существуют специальные программы реабилитации. Они всегда разрабатываются индивидуально, в зависимости о особенностей здоровья пациента.

В нашей клинике мануальной терапии врачи направляют свои основные усилия на восстановление работоспособности мышечного каркаса спины. Для этого применяются методы физиотерапии, кинезиотерапия и лечебной гимнастики. Только восстановив диффузное питание хрящевой ткани можно вернуть здоровье позвоночному столбу.

Затем применяется массаж и остеопатия. Они направлены на то, чтобы восстановить нарушенные процессы микроциркуляции крови и лимфатической жидкости в мышечной ткани каркаса спины.

Рефлексотерапия (иглоукалывание) позволяет запустить процесс самопроизвольной регенерации хрящевой ткани за счет использования скрытых резервов организма. В сложных случаях для лечения грыжи может применятся метод лазерной вапоризации.

Если вас беспокоят рецидивы межпозвонковой грыжи, то запишитесь на прием к неврологу или вертебрологу в нашей клинике мануальной терапии. Уже в ходе первичной бесплатной консультации врач даст вам индивидуальные рекомендации, которые позволят значительно улучшить состояние своего здоровья. По итогам приема вы сможете принять правильное решение о том, как и где проходит курс реабилитации для восстановления здоровья позвоночного столба.

источник

Факторы риска рецидивов грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника и методы их профилактики Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Дракин И.А., Басков В.А., Древаль О.Н., Басков А.В.

Обзор литературы, посвященный современному взгляду на факторы риска рецидивов грыж межпозвонковых дисков после микродискэктомий на пояснично-крестцовом отделе позвоночника и методах их профилактики. Приведены взгляды различных авторов на понятие «рецидив», методы обследования и лечения данной группы пациентов. Описаны механические способы закрытия дефектов фиброзного кольца после удаления грыжи, методы генной и клеточной терапии. Рассмотрен метод неабляционного облучения эрбиевым волоконным лазером, его физические основы, история развития и перспективы в деле профилактики сегментарной нестабильности и, как следствие, рецидива грыжи в послеоперационном периоде.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Дракин И.А., Басков В.А., Древаль О.Н., Басков А.В.,

Review of the literature devoted to the modern view of the risk factors for recurrence of herniation of intervertebral disks after microdiscectomy in the lumbar spine and its prevention methods. There are different views of various authors on the concept of «relapse», methods of examination and treatment of these patients. In this review, the methods of mechanical defects in the fibrous ring closure after removal of the hernia, methods of gene and cell therapy of intervertebral discs are summarized. We describe a method of nonablative laser irradiation of the intervertebral discs, its physical foundations, history and prospects of development as a method of prevention of segmental instability and, thus, hernia recurrence in the postoperative period.

Текст научной работы на тему «Факторы риска рецидивов грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника и методы их профилактики»

20. Olsson P., Gedda L., Goike H. [et al.] Uptake of a boronated epidermal growth factor-dextran conjugate in CHO xenografts with and without human EGF-receptor expression // Anticancer Drug. Des. 1998. Vol. 13. P. 279-289.

21. Requirements for BNCT at a nuclear research reactor — Results from a BNCT Workshop organized by the European Commission in Prague // BNCT Workshop organized by the European Commission / W. Sauerwein and R. Moss (eds.). Prague, 2005. P. 582-584.

22. Semioshkin A., Laskova J., Zhidkova O. [et al.] Synthesis and structure of novel closo-dodecaborate-based glycerols // J. Or-ganomet. Chem. 2010. Vol. 695. P. 370-374.

23. Soloway A.H., Tjarks W., Barnum B.A. [et al.] The chemistry of neutron capture therapy // Chem. Rev. 1998. Vol. 98. P. 1515-1562.

24. Tanaka H., Sakurai Y., Suzuki M. [et al.] Experimental verification of beam characteristics for cyclotron-based epithermal neutron source (C-BENS) // Applied Radiation and Isotopes. 2011. Vol. 69. P. 1642-1645.

25. Ueno M., Ban H.S., Nakai K. [et al.] Dodecaborate lipid liposomes as new vehicles for boron delivery system of neutron capture therapy // Bioorg. Med. Chem. 2010. Vol. 18, No. 9. P. 3059-3065.

26. Yang F.Y., Chen Y.W., Chou F.I. [et al.] Boron neutron capture therapy for glioblastoma multiforme: enhanced drug delivery and antitumor effect following blood-brain barrier disruption induced by focused ultrasound // Future Oncol. 2012. Vol. 8, No. 10. P. 1361-1369.

27. Yoshioka M., Kurihara T., Kurokawa S. [et al.] Construction of accelerator-based BNCR facility at Ibaraki Neutron Medical Research Center // 16th International Congress on Neutron Capture Therapy. Helsinki, Finland, 2014. P. 66.

Поступила в редакцию 11.09.2015.

Лечение опухолей головного мозга методом бор-нейтронзахватной терапии: трудности и современные решения

А.И. Яруллина1- 6, В.В. Каныгин1-3, А.И. Кичигин1 3, М.Г. Жданова1, Р.А. Мухамадияров4, С.Ю. Таскаев1, 5 1 Институт ядерной физики им. Г.И. Будкера (630090, г. Новосибирск, пр-т академика Лаврентьева, 11), 2 Новосибирский государственный медицинский университет (630091, г. Новосибирск, Красный пр-т, 52), 3 Дорожная клиническая больница на ст. Новосибирск-Главный (630003, г. Новосибирск, Владимировс-кий спуск, 2а), 4 НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний (650002, г. Кемерово, Сосновый бульвар, 4), 5Новосибирский государственный университет (630090, г. Новосибирск, ул. Пирогова, 2), 6 Иркутский государственный медицинский университет (664003, г. Иркутск, ул. Красного Восстания, 1)

Резюме. Статья знакомит с методом бор-нейтронзахватной терапии (БНЗТ) и возможностями ее клинического применения для лечения опухолей головного мозга. Приводятся анализ и обзор данных литературы о БНЗТ, а также статистика выживаемости пациентов. Дается сравнительная характеристика различных источников нейтронов, используемых для этого метода лечения. Рассматривается решение двух проблем клинического внедрения БНЗТ: создание автономного источника эпитепловых нейтронов и избирательной доставки бор-содер-жащих препаратов к центральной нервной системе. Анализ решения данных проблем дополняется результатами разработок и экспериментальными данными лаборатории БНЗТ Института ядерной физики СО РАН.

Ключевые слова: глиобластома, радиотерапия, источники нейтронов, агенты доставки бора.

факторы риска рецидивов грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника и методы их профилактики

И.А. Дракин1 2, В.А. Басков1,2, О.Н. Древаль1, А.В. Басков1, 2

1 Российская академия последипломного образования (125993, г. Москва, ул. Баррикадная, 2/1),

2 Научный клинический центр ОАО «РЖД» (125315, г. Москва, ул. Часовая, 20)

Ключевые слова: микродискэктомия, дефект фиброзного кольца, фиброзно-гиалиновый хрящ, неабляционное облучение.

risk factors and prevention methods for recurrent LUMBAR Disc herniations

I.A. Drakin1′ 2, V.A. Baskov1 2, O.N. Dreval1, A.V. Baskov1 2

1 Russian Medical Academy of Postgraduate Education (2/1 Barricadnaya St. Moscow 125993 Russian Federation),

2 Scientific Clinical Center of JSC «Russian Railways» (20 Chasovaya St. Moscow 125315 Russian Federation) summary. Review of the literature devoted to the modern view of the risk factors for recurrence of herniation of intervertebral disks after microdiscectomy in the lumbar spine and its prevention methods. There are different views of various authors on the concept of «relapse», methods of examination and treatment of these patients. In this review, the methods of mechanical defects in the fibrous ring closure after removal of the hernia, methods of gene and cell therapy of intervertebral discs are summarized. We describe a method of nonablative laser irradiation of the intervertebral discs, its physical foundations, history and prospects of development as a method of prevention of segmental instability and, thus, hernia recurrence in the postoperative period.

Дракин Иван Андреевич — врач-нейрохирург НКЦ ОАО «РЖД», аспирант кафедры нейрохирургии РМАПО; e-mail: idrakin@hotmail.com

Keywords: microdiscectomy, defect in the fibrous ring, fibrohyaline cartilage, nonablative irradiation.

Pacific Médical Journal, 2015, No. 4, p. 11-16.

Заболеваниями позвоночника, в том числе межпозвонковых дисков, страдает более 80 % взрослого населения земного шара. По данным ВОЗ, каждый пятый трудоспособный гражданин в течение жизни жалуется на боли в спине различной локализации [21, 44, 60]. С момента публикации Caspar, впервые описавшего ставшую традиционной впоследствии микродискэктомию, прошло более 38 лет. Развитие методов лечения грыж межпозвонковых дисков с тех пор приобрело большое количество вариантов помощи данным пациентам. Современные методики позволяют добиваться успеха при консервативном лечении в более чем 80 % случаев, оставляя лишь порядка 10 % кандидатов на хирургическое вмешательство [17, 39]. Общепринятыми показаниями к оперативному лечению являются синдром «конского

хвоста», прогрессирующий неврологический дефицит или болевой синдром, некупируемый медикаментозно в течение 6 недель. Следует отметить, что при отсутствии неврологического дефицита и при жалобах пациента только на боль, консервативное лечение может быть продолжено. Успешные результаты оперативных вмешательств в подобных случаях составляют впечатляющие 80-90 %, даже в отдаленном периоде [14, 41, 50].

Тем не менее большинство пациентов с опасением относится к хирургическому лечению. Осложнения его хорошо известны: кровотечение, нагноение послеоперационной раны, повреждение невральных структур, но наиболее обсуждаемыми, а потому и вызывающими наибольший страх у пациента, остаются рецидивы грыж межпозвонковых дисков, требующие повторной операции. Рецидивные грыжи диска, по данным различных авторов, возникают с частотой до 19 % (более высокий показатель регистрируется обычно в сериях с большим сроком наблюдения) [10, 12, 28].

Рецидив грыжи диска подразумевает наличие «светлого периода» (полного исчезновения или уменьшения болевого синдрома) после оперативного лечения. Некоторые авторы говорят о рецидиве при любом послеоперационном ишиасе, другие используют это понятие только в случаях необходимости повторных операций [36, 47]. Истинным рецидивом, по мнению большинства специалистов, можно считать только повторное возникновение грыжи на том же уровне и той же стороне [32]. Клиническими проявлениями рецидивных грыж в большинстве случаев считается возобновление ради-кулярного болевого синдрома. Важно подчеркнуть, что при рецидивах сравнительно небольшие грыжи межпозвонкового диска чаще вызывают симптомы, чем аналогичные по размеру образования у неоперированных пациентов. Это объясняется тем, что в первой ситуации корешок часто фиксирован рубцовой тканью и не может смещаться при давлении фрагмента диска [27].

Важно дифференцировать истинные рецидивные грыжи от периневрального фиброза, отмечаемого рядом авторов, что особо ценно при решении вопроса о повторной операции. Контрольную магнитно-резонансную томографию следует проводить не ранее чем через 6 месяцев после операции из-за трудностей дифференциации фиброза и рецидива на ранних сроках.

Многие авторы рекомендуют дополнять магнитно-резонансную томографию внутривенным контрастированием гадолинием, что в ряде случаев позволяет решить упомянутый дифференциально-диагностический вопрос [15, 31, 34]. Рентгенография позвоночника в прямой и боковой проекциях здесь малоинформативна, так как показывает лишь общее снижение высоты диска и возможные деформации позвоночника; поэтому рекомендуются т.н. функциональные пробы (сгибание — разгибание), демонстрирующие нестабильность позвоночного сегмента.

Основной тактикой лечения рецидивных грыж межпозвонковых дисков при отсутствии прогрессирующей неврологической симптоматики, как и в случае

первичных грыж, является консервативная терапия, включающая в себя адекватный ортопедический режим, физиопроцедуры и медикаментозное лечение. Результаты повторных операций при рецидивных грыжах до сих пор активно обсуждаются в отечественной и зарубежной литературе. Встречаются сообщения о существенно худших результатах повторных вмешательств, однако большая часть неудач здесь связана с отсутствием четких признаков невральной компрессии на томограммах [56].

К настоящему времени не сложилось единого мнения о необходимости стабилизации позвоночного сегмента при повторной операции, но большинство авторов не рекомендует эту процедуру после первого рецидива грыжи диска. Однако, следует отметить, что при любом вмешательстве на поясничном уровне позвоночника, включающем в себя фасетэктомию и костную резекцию, необходима тщательная пред- и инт-раоперационная оценка стабильности оперируемого сегмента, которая и служит ключевым аргументом в принятии решения о стабилизации. Хотя доказательная база здесь еще до конца не сформирована, большинство специалистов рекомендует стабилизацию после второго рецидива на том же уровне [32].

Причины возникновения рецидивных грыж и, как следствие, возможные варианты их профилактики обсуждаются до сих пор. В качестве факторов риска здесь рассматриваются мужской пол, молодой возраст, курение, предшествующие травмы и тяжелая физическая работа [10, 45, 51]. Среди методов профилактики обсуждаются в основном общие рекомендации по коррекции образа жизни, программам снижения веса и регулярным физическим упражнениям.

Нам хотелось бы остановиться на тех ключевых моментах, знание и понимание которых может помочь в непосредственной клинической работе. Так, большинство исследователей рассматривает существенный послеоперационный дефект в фиброзном кольце как самый главный фактор риска рецидива грыжи. E.J. Car-ragee et al. [23] в 2003 г. провели исследование 187 пациентов, в котором сравнивали различные варианты секвестров диска и их влияние на частоту рецидива. Минимальное время наблюдения составило 2 года, максимальное — 6 лет. Общая частота рецидивов равнялась 9 %, повторная операция потребовалась в 6 % случаев. Наибольший риск (27 % рецидивов и 21 % повторных операций) возникал при секвестрированной грыже со значительным дефектом фиброзного кольца и перфорацией задней продольной связки. Наименьший риск отмечался при секвестрированном фрагменте, фиксированном под задней продольной связкой.

Известно несколько способов механического закрытия дефекта фиброзного кольца после удаления грыжи. Y.H. Wang et al. [57] изучили в эксперименте динамику заживления прокола межпозвонкового диска при закрытии дефекта растворимой желатиновой губкой (Gelfoam), костным цементом и тканевым клеем. Лучшие результаты продемонстрировала губка

Gelfoam, однако, малый размер дефекта не позволяет экстраполировать данный эксперимент на клиническую практику. В другой модели (на овцах) исследовался механический шов диска [9], но эффективность метода не была подтверждена статистически. Сегодня изучаются современные методы наложения шва с использованием специальных крючковых фиксаторов (Inclose, Xclose) [16]. Но данная технология не компенсирует увеличение нагрузки на фиброзное кольцо и не восстанавливает его биомеханику. В другом клиническом варианте замещения дефекта фиброзного кольца — Barricaid — используется особый титановый крючок, фиксированный к телу позвонка, к которому прикреплен сетчатый имплант, погружаемый в межпозвонковый диск [59]. Применение импланта позволяет выполнять ограниченную микродискэктомию с малым количеством рецидивов. Предварительные клинические испытания показывают неплохие результаты описанного метода [19, 42], однако он имеет узкие показания (большая высота межпозвонкового диска, крупный дефект фиброзного кольца) и достаточно затратен.

Еще один аспект, требующий обсуждения — это вопрос об ограниченной или агрессивной микродискэкто-мии: в первом случае удаляется только секвестрированный фрагмент, во втором — проводится кюретаж диска. E.J. Carragee et al. [25] привели сравнительный анализ секвестрэктомии и дискэктомии с кюретажем диска (т.н. limited discectomy и subtotal discectomy). Частота рецидивов после секвестрэктомии составила 18 %, а после дискэктомии с кюретажем — 9 %. Однако интенсивность болевого синдрома в послеоперационном периоде была выше во второй группе пациентов. Это напрямую отражалось на длительности реабилитационного периода и сопровождалось более поздним восстановлением трудоспособности. Таким образом, несмотря на низкую частоту рецидивов, общая удовлетворенность пациентов результатами оперативного лечения при двухлетнем наблюдении оказалась ниже после кюретажа. Подобные же результаты сравнения этих методов приводят и другие авторы [18, 48]. Также сообщается об отсутствии статистически достоверной разницы в выраженности послеоперационного болевого синдрома при меньшем количестве рецидивов [50, 58].

Данные крупных проспективных мета-анализов показали худшие результаты агрессивной дискэктомии в позднем послеоперационном периоде с нарастанием нестабильности в оперированном сегменте [43, 48]. Мы также считаем, что удаление секвестрированного участка диска должно сопровождаться дополнительным удалением всех свободных фрагментов пульпозного ядра. Для этой цели хорошо себя зарекомендовал метод интраоперационной гидропрепаровки диска.

Помимо хирургических аспектов, влияющих на результаты операции, существует еще ряд обсуждаемых в литературе рекомендаций, заслуживающих внимания.

Курение давно является не только доказанной причиной заболеваний легких, но и существенным

фактором ускорения дегенеративного процесса в межпозвонковых дисках и, как следствие, — болей в спине [12, 38]. Кроме того, ряд авторов именно курение называет одним из факторов риска рецидивов грыж межпозвонковых дисков [45, 51]. При анализе рецидивных грыж Б. М1ша е! а1. [45] доказали их большую частоту среди пациентов, куривших на момент операции. В процессе курения в организм попадает более 4000 веществ, в т.ч. никотин и монооксид углерода, влияющих на процессы клеточного деления, оксигена-ции крови и перфузии тканей. Межпозвонковые диски поясничного отдела позвоночника — самые большие аваскулярные структуры человеческого организма, получающие все питательные вещества путем диффузии через замыкательные пластинки прилегающих позвонков [29, 55]. Эксперименты на животных показали, что курение сужает капилляры, идущие к пластинкам и значительно ухудшает питание диска [33]. Кроме того, никотин, прерывая деление клеток пульпозного ядра, снижает их общее количество. Он нарушает синтез внеклеточного матрикса, вызывая изменения межклеточной архитектоники. Эти механизмы схожи с процессами дегенерации диска [11]. Б. М1ша е! а1. [45] предполагают, что курение влияет таким образом на процесс заживления фиброзного кольца и задней продольной связки после микродискэктомии, увеличивая риск рецидива грыжи диска.

Другой важный вопрос послеоперационного периода: как долго и в какой мере должна ограничиватся физическая активность в послеоперационном периоде? Следуя идеологии минимально-инвазивной хирургии, чем раньше человек вернется к обычному образу жизни, тем лучше. В первые сутки после рутинной микро-дискэктомии пациент вертикализируется и начинает ходить. Возвращение к легкому труду рекомендуется через 2-3 недели, с полным восстановлением трудоспособности при физической работе к 6-8 неделям [26]. По данным Е.|. Carragee е! а1. [24], пациенты приступали к легкому труду в среднем через 1,2 недели после вмешательства, полностью возвращаясь к работе через

2.2 недели. При этом 6 % оперированных сменили род деятельности в связи с болевым синдромом, и только

5.3 % пациентов подверглись повторному вмешательству по поводу рецидива. Таким образом, авторы подчеркивали, что не существует разницы в результатах хирургического лечения при отсутствии ограничения двигательной активности в послеоперационном периоде. Общими рекомендациями многих специалистов являются ношение ортопедического корсета в течение 1 месяца после операции и ограничение наклонов корпуса вперед с прямыми ногами (т.к. данное движение намного увеличивает внутридисковое давление и в раннем послеоперационном периоде может вызвать рецидив) [24]. Также рекомендуется ограничение длительной статической нагрузки на позвоночник, однако полный запрет на положение сидя представляется архаизмом, лишенным смысла при современных ми-ниинвазивных вмешательствах [45, 61].

В последнее время возрос интерес исследователей к вариантам укрепления структуры самого межпозвонкового диска, что важно для восстановления его нормальной функции. В особенности это касается ятрогенных повреждений фиброзного кольца, которые, с одной стороны, могут вести к рецидивам, с другой -к прогрессирующей дегенерации самого диска после удаления грыжи.

Концепция регенерации поврежденной ткани межпозвонкового диска выглядит привлекательной, однако, крайне сложной в выполнении. В настоящее время в литературе активно обсуждаются, как минимум, три способа восстановления диска: клеточные технологии, генная терапия и тканевые каркасы. Эффективность генных и клеточных методик при уже существующих разрывах сомнительна [30]. Встречаются работы, посвященные комбинации этих методов с тканевыми каркасами, в том числе, с успешными результатами. Большинство из них выполнены in vitro, некоторые -на животных моделях [20, 40, 62]. Генные технологии и факторы роста могут восстанавливать проколы диска в краткие сроки. Многие факторы роста воздействуют больше на протеогликан, чем на коллаген. Коллагено-вый синтез был достигнут при применении BMP-13 (Bone Morphogenetic Protein-13) и протеина Sox9 [63].

J.L. Bron et al. [22] в 2009 г. сформулировали требования к тканевым каркасам для успешного восстановления фиброзного кольца: каркас должен заполнять дефект в кольце, удерживая пульпозное ядро на месте, плотно фиксироваться к прилежащим тканям, поддерживать жизнеспособность клеток фиброзного кольца (либо стволовых), не менять естественную биомеханику позвоночного сегмента, не раздражать или адгезировать перинервий. На сегодняшний день нет модели, удовлетворяющей всем требованиям, однако некоторые из существующих выглядят перспективно [46, 49].

С целью профилактики послеоперационной нестабильности и, как следствие, рецидивов грыж межпозвонковых дисков, на протяжении более 10 лет применяется интраоперационное пункционное неабляционное облучение эрбиевым волоконным лазером [1, 4-6, 8, 53]. В ходе исследований эффекта пластической деформации хрящевой ткани под воздействием лазерного облучения при изучении различных режимов излучения in vitro и ex vivo была обнаружена активная пролиферация перихондрия и хряща на границе с областью лазерного воздействия при отсутствии признаков воспалительной реакции [13, 37, 54].

Проводимые с 2002 г. междисциплинарные исследования лаборатории биофотоники ИПЛИТ РАН, кафедры нейрохирургии РМАПО и кафедры морфологии ПМГМУ им. И.М. Сеченова позволили предложить новый подход — управляемую модификацию тонкой структуры и поля напряжений в биологических тканях путем воздействия неразрушающего лазерного излучения, индуцирующего репаративный ответ ткани. Так возникли реальные предпосылки для разработки принципиально новых малоинвазивных подходов

к лечению заболеваний хрящей. Также был выполнен цикл исследований лазерно-индуцированной регенерации в межпозвонковых дисках.

С целью оптимизации режимов лазерного воздействия, стимулирующего репаративные процессы в межпозвонковых дисках, было проведено экспериментальное изучение динамики температурных полей при лазерном нагреве ткани пульпозного ядра ex vivo. Импульсно-периодическое излучение Er-волоконного лазера с длиной волны 1,56 мкм подводилось внутрь ткани по кварцевому световоду диаметром 400 мкм, что обеспечивало размеры области поглощения не более 0,5×0,5×1 мм. Мощность излучения изменялась в диапазоне 0,7-3 Вт, длительность импульса — 0,01-1 с, частота следования — 0,3-2 Гц. Радиальные распределения температуры записывались тепловизором ИРТИС-200 с частотой 140 Гц. При лазерном воздействии наблюдалось относительно свободное перемещение тканевой воды за пределы зоны нагрева, стягивание коллагено-вых волокон к торцу волокна (область температурного максимума), где регистрировалась их частичная денатурация. Также отмечалось увеличение гидравлической проницаемости в 15 раз (по сравнению с необлучен-ными образцами) и появление большого числа микро-пор, что облегчало перенос воды в хрящевом матриксе, улучшало питание хондроцитов и в значительной мере способствовало процессам лазеро-индуцированной регенерации хрящевой ткани [7, 35, 52].

Эксперименты на животных позволили определить оптимальный «мягкий» (неабляционный) режим облучения, при котором в тканях межпозвонковых дисков наблюдалась трансформация эластического хряща в фиброзно-гиалиновый с переходными формами от более фиброзных до более гиалиновых в зависимости от клеток-источников организации [3]. После выведения животных из эксперимента диски были извлечены для гистологического и электронно-микроскопического анализа. Уже на 4-е сутки после облучения в них обнаруживались признаки регенерации. Наиболее четко они были выражены во внутреннем слое фиброзного кольца и на периферии зон некроза. Появлялись крупные активные хондроциты и изогенные группы клеток. На поздних сроках признаки регенерации наблюдались во внутреннем слое фиброзного кольца и в пульпоз-ном ядре. Значительно увеличивалось число активных крупных хондроцитов, окруженных лакунами. Они синтезировали компоненты матрикса: вокруг таких клеток увеличивалось количество коллагеновых фибрилл с типичной периодичностью, а также мелкозернистых протеогликанов, что было видно при электронной микроскопии. Часто обнаруживались 2-3-клеточные и многоклеточные изогенные группы. При световой и электронной микроскопии новообразованная ткань имела смешанные признаки фиброзного и гиалинового хряща. Наряду с этим во внутреннем слое фиброзного кольца, вблизи замыкательных пластинок и в пуль-позном ядре формировались участки типичного гиалинового хряща с гомогенной структурой матрикса,

содержавшего тонкие и беспорядочно ориентированные коллагеновые фибриллы, а также с клетками, окруженными лакунами. В пульпозном ядре происходило замещение геля фиброзно-гиалиновым или гиалиновым хрящом за счет внедрения клеток из внутреннего слоя фиброзного кольца, из замыкательных пластинок, а также преформирования резидентных низкодиффе-ренцированных клеток пульпозного ядра. Объемное и пространственное соотношение различных по структуре участков, выраженность признаков регенерации зависели от режима лазерного облучения. Следует отметить, что гистологические изменения, обусловленные частичным механическим разрушением структур межпозвонкового диска при проколе без облучения, характеризовались репаративной реакцией хондроци-тов фиброзного кольца и клеток пульпозного ядра без дифференцировки в специализированные хондроциты фиброзного или гиалинового хряща. В этих условиях клетки синтезировали преимущественно волокнистые компоненты матрикса.

Схожие гистологические, гистохимические и электронно-микроскопические изменения были получены в последующих клинических исследованиях, показавших хорошие результаты применения пункционной лазерной терапии в лечении дегенеративных заболеваний межпозвонковых дисков. Формирование плотной высокоорганизованной фибро-гиалиновой хрящевой ткани в полости дегенеративно измененного диска способствует восстанавлению опорности позвоночного сегмента, что уменьшает болевой синдром и улучшает качество жизни пациентов [2].

Результаты перечисленных исследований позволили нам использовать данный метод для профилактики рецидивов грыж межпозвонковых дисков у пациентов, оперированных на пояснично-крестцовом отделе позвоночника методом микродискэктомии по Каспару. Литература

1. Басков A.B., Шехтер А.Б., Соболь Э.Н. [и др.] Влияние лазерного излучения на процессы регенерации хрящевой ткани межпозвонковых дисков. Предварительное сообщение // Лазерная медицина. 2002. № 6 (2). С. 18-23.

2. Басков В.А., Древаль О.Н., Басков А.В. [и др.] Опыт использования пункционной лазерной реконструкции межпозвонковых дисков при лечении больных с дегенеративными заболеваниями позвоночника // Нейрохирургия. 2009. № 1. С. 80.

3. Басков В.А. Применение лазерных технологий в лечении дегенеративных заболеваний межпозвонковых дисков: ав-тореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2010. 24 с.

4. Лазерная инженерия хрящей / под ред. В.Н. Баграташвили [и др.] М.: Физматлит, 2006. 488 с.

5. Омельченко А.И., Соболь Э.Н., Баграташвили В.Н. [и др.] Изменение механических свойств хрящевой ткани при неразрушающем лазерном воздействии // Перспективные материалы. 1999. № 3. С. 56-63.

6. Соболь Э.Н., Басков A.B., Свиридов А.П. [и др.] Технология и оборудование для лазерной реконструкции межпозвонковых дисков // Альманах клинической медицины. 2008. Т. 17, № 2. С. 242-245.

7. Шехтер А.Б., Басков B.A., Захаркина О.Л. [и др.] Моделирование дегенеративных изменений межпозвонковых дисков (остеохондроза) у кроликов: макроскопическое и гистологическое изучение // Биомедицина. 2009. № 2. С. 41-69.

8. Шехтер, А.Б., Соболь Э.Н., Мусалатов Х.О. [и др.] Изменение структуры и регенерация суставного хряща при неабляционном воздействии лазерного излучения с длинами волн 2,09 и 1,56 мкм // Лазерная медицина. 2001. Т. 5, № 4. С. 27-31.

9. Ahlgren B.D., Lui W., Herkowitz H.N. [et al.] Effect of annular repair on the healing strength of the intervertebral disc: A sheep model // Spine. 2000. Vol. 25. P. 2165-2170.

10. Aizawa T., Ozawa H., Kusakabe T. [et al.] Reoperation for recurrent lumbar disc herniation: a study over a 20-year period in a Japanese population // J. Orthop. Sci. 2012. Vol. 17, No. 2. P. 107-113.

11. Akmal M., Kesani A., Anand B. [et al.] Effect of nicotine on spinal disc cells: a cellular mechanism for disc degeneration // Spine. 2004. Vol. 29. P. 568-575.

12. An H.S., Silveri C.P., Simpson J.M. [et al.] Comparison of smoking habits between patients with surgically confirmed herniated lumbar and cervical disc disease and controls // J. Spinal Disord. 1994. Vol. 7. P. 369-373.

13. Arestov S.O., Gushcha A.O., Kashcheev A.A. Specific features of technique and long-term results of portal endoscopic procedures in lumbosacral disk herniations // Zh. Vopr. Neirokhir. Im. N.N. Burdenko. 2011. Vol. 75, No. 1. P. 27-33.

14. Asch H.L., Lewis P.J., Moreland D.B. [et al.] Prospective multiple outcomes study of outpatient lumbar microdiscectomy: should 75 to 80 % success rates be the norm? // J. Neurosurg. 2002. Vol. 96, No. 1 (Suppl). P. 34-44.

15. Babar S., Saifuddin A.. MRI of the post-discectomy lumbar spine // Clin. Radiol. 2002 Vol. 57, No. 11. P. 969-981.

16. Bailey A., Araghi A., Blumenthal S. [et al.] Anular Repair Clinical Study Group. Prospective, multicenter, randomized, controlled study of anular repair in lumbar discectomy: two-year follow-up // Spine. 2013. Vol. 38. P. 1161-1169.

17. Baliga S., Treon K., Craig N.J. A low back pain: current surgical approaches // Asian Spine Journal. 2015. Vol. 9, No. 4. P. 645-657.

18. Barth M., Weiss C., Thome C. Two-year outcome after lumbar microdiscectomy versus microscopic sequestrectomy: part 1: evaluation of clinical outcome // Spine. 2008. Vol. 33, No. 3. P. 265-272.

19. Bouma G.J., Barth M., Ledic D. [et al.] The high-risk discectomy patient: prevention of reherniation in patients with large anular defects using an anular closure device / / Eur. Spine J. 2013. Vol. 22, No. 5. P. 1030-1036.

20. Bowles R.D., Williams R.M., Zipfel W.R. [et al.]. Self-assembly of aligned tissue-engineered annulus fibrosus and intervertebral disc composite via collagen gel contraction // Tissue Eng. Part A. 2010. Vol. 16. P. 1339-1348.

21. Breivik H., Collett B., Ventafridda V. [et al.] Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment // Eur. J. Pain. 2006. Vol. 10. P. 287-333.

22. Bron J.L., Helder M.N., Meisel H.J. [et al.] Repair, regenerative and supportive therapies of the annulus fibrosus: achievements and challenges // Eur. Spine J. 2009. Vol. 18, No. 3. P. 301-313.

23. Carragee E.J., Han M.Y., Suen P.W [et al.] Clinical outcomes after lumbar discectomy for sciatica: the effects of fragment type and anular competence // J. Bone Joint Surg. Am. 2003. Vol. 85. P. 102-108.

24. Carragee E.J., Han M.Y., Yang B. [et al.] Activity restrictions after posterior lumbar discectomy. A prospective study of outcomes in 152 cases with no postoperative restrictions // Spine. 1999. Vol. 24. P. 2346-2351.

25. Carragee E.J., Spinnickie A.O., Alamin T.F. [et al.] A prospective controlled study of limited versus subtotal posterior discectomy: short-term outcomes in patients with herniated lumbar intervertebral discs and large posterior anular defect // Spine. 2006. Vol. 31. P. 653-657.

26. Cinotti G., Roysam G.S., Eisenstein S.M. [et al.] Ipsilateral recurrent lumbar disc herniation. A prospective, controlled study // J. Bone Joint Surg. Br. 1998. Vol. 80. P. 825-832.

27. Dunsker S.B.: Comment on Cobanoglu S. et al.: Complication of epidural fat graft in lumbar spine disc surgery: Case report // Surg. Neurol. 1995. Vol. 44. P. 481-482.

28. Eloqayli H., Al-omari M. Percutaneous discectomy: minimally

invasive method for treatment of recurrent lumbar disc herniation // Clin. Neurol. Neurosurg. 2012. Vol. 114. P. 871-875.

29. Grunhagen T., Wilde G., Soukane D.M. [et al.] Nutrient supply and intervertebral disc metabolism // J. Bone Joint Surg. Am. 2006. Vol. 88. P. 30-35.

30. Guterl C.C., See E.Y., Blanquer S.B. [et al.] Challenges and strategies in the repair of ruptured annulus fibrosus // European cells & materials. 2013. Vol. 25. P. 1-21.

31. Haughton V., Schreibman K., De Smet A. Contrast between scar and recurrent herniated disk on contrast-enhanced MR images // AJNR Am. J. Neuroradiol. 2002. Vol. 23, No. 10. P. 1652-1656.

32. Herkowitz H.N., Garfin S.R., Eismont F.J. [et al.], eds. Rothman simeone the spine. 6th edition // Philadelphia: Elsevier Saunders. 2011. P. 905-907.

33. Holm S., Nachemson A. Nutrition of the intervertebral disc: acute effects of cigarette smoking. An experimental animal study // Ups. J. Med. Sci. 1988. Vol. 93. P. 91-99.

34. Hsu J.S., Liu G.C., Chen S.H. [et al.] Ionic versus nonionic paramagnetic contrast media in differentiating between postoperative scar and recurrent disk // AJNR. 2004. Vol. 25, No. 6. P. 1110-1115.

35. Ignatieva N., Zakharkina O., Andreeva I. [et al.] Effects of laser irradiation on collagen organization in chemically induced degenerative annulus fibrosus oflumbar intervertebral disc // Lasers Surg. Med. 2008. Vol. 40, No. 6. P. 422-432.

36. Jansson K.A., Nemeth G., Granath F. [et al.] Health-related quality of life in patients before and after surgery for a herniated lumbar disc // J. Bone Joint Surg. Br. 2005 Vol. 87, No. 7. P. 959-964.

37. Jones N., Sviridov A., Sobol E. [et al.] A prospective randomized study of laser reshaping of cartilage in vivo // Lasers Med. Sci. 2001. Vol. 16, No. 4. P. 284-290.

38. Kelsey J.L., Githens P.B., O’Conner T. [et al.] Acute prolapsed lumbar intervertebral disc. An epidemiologic study with special reference to driving automobiles and cigarette smoking // Spine. 1984. Vol. 9, No. 6. P. 608-613.

39. Kreiner D.S., Hwang S.W., Easa J.E. [et al.] An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of lumbar disc herniation with radiculopathy // Spine J. 2014. Vol. 14. P. 180-191.

40. Lee C.R., Sakai D., Nakai T. [et al.] A phenotypic comparison of intervertebral disc and articular cartilage cells in the rat // Eur. Spine J. 2007. Vol. 16. P. 2174-2185.

41. Lee J.K., Amorosa L., Cho S.K. [et al.] Recurrent lumbar disk herniation // J. Am. Acad. Orthop. Surg. 2010. Vol. 18, No. 6. P. 327-337.

42. Lequin M.B., Barth M., Thome C. [et al.] Primary limited lumbar discectomy with an annulus closure device: one-year clinical and radiographic results from a prospective, multi-center study // Korean J. Spine. 2012. Vol. 9, No. 4. P. 340-347.

43. McGirt M.J., Ambrossi G.L., Datoo G. [et al.] Recurrent disc herniation and long-term back pain after primary lumbar discec-tomy: review of outcomes reported for limited versus aggressive disc removal // Neurosurgery. 2009. Vol. 64, No. 2. P. 338-344.

44. McKenzie R., May S. The lumbar spine: mechanical diagnosis and therapy // Wellington: Spinal Publications. 2003. P. 23.

45. Miwa S., Yokogawa A., Kobayashi T. [et al.] Risk factors of recurrent lumbar disk herniation: a single center study and review of the literature // J. Spinal Disord. Tech. 2015. Vol. 28, No. 5. P. 265-269.

46. Nerurkar N.L., Elliott D.M., Mauck R.L. Mechanics of oriented electrospun nanofibrous scaffolds for annulus fibrosus tissue engineering // J. Orthop. Res. 2007. Vol. 25. P. 1018-1028.

47. Patel N. Surgical disorders of the thoracic and lumbar spine: a guide for neurologists // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2002. Vol. 73. P. 42-48.

48. Ran J., Hu Y., Zheng Z. [et al.] Comparison of discectomy versus sequestrectomy in lumbar disc herniation: a meta-analysis of comparative studies // PLoS ONE. 2015. Vol. 10, No. 3.

49. Sato M., Kikuchi M., Ishihara M. [et al.] Tissue engineering of the intervertebral disc with cultured annulus fibrosus cells using atelocollagen honeycomb-shaped scaffold with a membrane seal (ACHMS scaffold) // Med. Biol. Eng. Comput. 2003. Vol. 41. P. 365-371.

50. Shamji M.F., Bains I., Yong E. [et al.] Treatment of herniated lumbar disk by sequestrectomy or conventional diskectomy // World Neurosurg. 2014. Vol. 82, No. 5. P. 879-883.

51. Shimia M., Babaei-Ghazani A., Sadat B.E. [et al.] Risk factors of recurrent lumbar disk herniation // Asian J. Neurosurg. 2013. Vol. 8, No. 2. P. 93-96.

52. Sobol E., Shekhter A., Guller A. [et al.] Laser regeneration of spine discs cartilage: mechanism, in vivo study and clinical application // Light-Activated Tissue Regeneration and Therapy: Proceedings of Conference. Springer. 2008. P. 259-266.

53. Sobol Е., Zakharkina О., Baskov A. [et al.] Laser engineering of spine discs // Laser Physics. 2009. No. 4. P. 1-11.

54. Sviridov A., Sobol E., Jones N.S., Lowe J. Effect of holmium laser radiation 011 stress, temperature and structure alterations in cartilage // Lasers in Medical Science. 1998. Vol. 13. P. 73-77.

55. Urban J.P., Smith S., Fairbank J.C. Nutrition of the intervertebral disc // Spine (Phila Pa 1976). 2004. Vol. 29. P. 2700-2709.

56. Vik A., Zwart J.A., Hulleberg G. [et al.] Eight year outcome after surgery for lumbar disc herniation: a comparison of reoperated and not reoperated patients // Acta Neurochir. (Wien). 2001. Vol. 143, No. 6. P. 607-611.

57. Wang Y.H., Kuo T.F., Wang J.L. The implantation of non-cell-based materials to prevent the recurrent disc herniation: An in vivo porcine model using quantitative discomanometry examination // Eur. Spine J. 2007. Vol. 16. P. 1021-1027.

58. Wera G.D., Dean C.L., Ahn U.M. [et al.] Reherniation and failure after lumbar discectomy: a comparison of fragment excision alone versus subtotal discectomy // J. Spinal Disord. Tech. 2008. Vol. 21, No. 5. P. 316-319.

59. Wilke H.J., Ressel L., Heuer F. [et al.] Can prevention of a reherniation be investigated? Establishment of a herniation model and experiments with an anular closure device // Spine. 2013. Vol. 38, No. 10. P. 587-593.

60. Woolf A.D., Pfleger B. Burden of major musculoskeletal conditions // Bull. World Health Organ. 2003. Vol. 81. P. 646-656.

61. Yoo M.W., Hyun S.J., Kim K.J. [et al.] Does obesity make an influence on surgical outcomes following lumbar microdiscectomy? // Korean J. Spine. 2014. Vol. 11, No. 2. P. 68-73.

62. Yurube T., Takada T., Suzuki T. [et al.] Rat tail static compression model mimics extracellular matrix metabolic imbalances of matrix metalloproteinases, aggrecanases, and tissue inhibitors of metalloproteinases in intervertebral disc degeneration // Arthritis Res. Ther. 2012. Vol. 14. P. 51.

63. Zhang Y., Anderson D.G., Phillips F.M. [et al.] Comparative effects of bone morphogenetic proteins and Sox9 overexpression on matrix accumulation by bovine anulus fibrosus cells: implications for anular repair // Spine. 2007. Vol. 32. P. 2515-2520.

Поступила в редакцию 07.10.2015.

Факторы риска рецидивов грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника и методы их профилактики

И.А. Дракин1 2, В.А. Басков1″ 2, О.Н. Древаль1, А.В. Басков1″ 2 1 Российская академия последипломного образования (125993, г. Москва, ул. Баррикадная, 2/1), 2 Научный клинический центр ОАО «РЖД» (125315, г. Москва, ул. Часовая, 20) Резюме. Обзор литературы, посвященный современному взгляду на факторы риска рецидивов грыж межпозвонковых дисков после микродискэктомий на пояснично-крестцовом отделе позвоночника и методах их профилактики. Приведены взгляды различных авторов на понятие «рецидив», методы обследования и лечения данной группы пациентов. Описаны механические способы закрытия дефектов фиброзного кольца после удаления грыжи, методы генной и клеточной терапии. Рассмотрен метод неабляционного облучения эрбиевым волоконным лазером, его физические основы, история развития и перспективы в деле профилактики сегментарной нестабильности и, как следствие, рецидива грыжи в послеоперационном периоде. Ключевые слова: микродискэктомия, дефект фиброзного кольца, фиброзно-гиалиновый хрящ, неабляционное облучение.

источник