Рецидив диафрагмальной грыжи после операции

Послеоперационные рецидивы врожденной диафрагмальной грыжи Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Ловская Ирина Ивановна, Чепурной Михаил Геннадьевич, Чепурной Геннадий Иванович, Кацупеев Валерий Борисович, Розин Борис Григорьевич

Цель: исключить возможность рецидивирования врожденной диафрагмальной грыжи (ВДГ) с помощью надежного способа пластики диафрагмального дефекта. Детально проанализированы 3 случая рецидива левосторонней ВДГ, развившихся среди 127 новорожденных, оперированных в клинике за период 1982-2012 гг. Подробно приводится техника наложения швов на диафрагмальный дефект с учетом теоретических положений авторов, рассматривающих ВДГ как грудную эктопию органов брюшной полости. Положительные результаты, полученные при применении разработанной техники наложения диафрагмальных швов у 3 больных с рецидивами ВДГ, позволяют авторам рекомендовать этот метод для исключения развития и хирургического лечения этого осложнения.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Ловская Ирина Ивановна, Чепурной Михаил Геннадьевич, Чепурной Геннадий Иванович, Кацупеев Валерий Борисович, Розин Борис Григорьевич,

Purpose: Objective: to exclude the potential recurrences of congenital diaphragmatic hernia (CDH) using an effective method of sewing the diaphragmal defect. Three cases of recurrence of the left-s >recurrence , enable the authors to recommend such a method for application in a surgical treatment of such a complication.

МЕДИЦИНСКИЙ ВЕСТНИК СЕВЕРНОГО КАВКАЗА

MEDICAL NEWS OF NORTH CAUCASUS

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ РЕЦИДИВЫ ВРОЖДЕННОЙ ДИАФРАГМАЛЬНОЙ ГРЫЖИ

И. И. Ловская, М. Г. Чепурной, Г. И. Чепурной, В. Б. Кацупеев, Б. Г. Розин

Ростовский государственный медицинский университет

В отечественных публикациях сведения о послеоперационных рецидивах врожденных диафрагмальных грыж (ВДГ) представлены крайне мало [2]. Более откровенны в своих публикациях зарубежные хирурги, описывающие большинство послеоперационных осложнений в хирургии ВДГ, среди которых отмечают рецидивы, встречающиеся у 7 % прооперированных больных [4]. При этом отмечается, что приблизительно у половины этих пациентов рецидивы возникают у детей в первый год после операции, а в некоторых случаях связаны с ростом ребенка [6]. В последние годы все чаще появляются публикации, использующие торакоскопию в хирургическом лечении ВДГ [3]. Некоторые хирурги для профилактики деформаций грудной клетки, связанных с традиционным ушиванием диафрагмально-го дефекта, применяют мышечную пластику дефекта лоскутами т. latissimus а так-

же мышц передней брюшной стенки [5]. Рецидивы ВДГ чаще всего встречаются при левосторонней локализации патологического процесса и обусловлены недостаточно прочным ушиванием диафрагмального дефекта.

Цель исследования: исключить возможность рецидивирования врожденной диафрагмальной

кандидат медицинских наук, ассистент кафедры детской хирургии и ортопедии Ростовского государственного медицинского университета; тел.: (863)2904625

Чепурной Михаил Геннадьевич,

кандидат медицинских наук, доцент кафедры детской хирургии и ортопедии Ростовского государственного медицинского университета;

тел.: 8(863)2719745; e-mail: chepur@rambler.ru

Чепурной Геннадий Иванович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детской хирургии и ортопедии Ростовского государственного медицинского университета; тел.: 8(863)2719745; e-mail: chepur@rambler.ru

Кацупеев Валерий Борисович,

кандидат медицинских наук, ассистент кафедры детской хирургии и ортопедии Ростовского государственного медицинского университета;

тел.: 8(863)2719744; e-mail: katsoupeev@yandex.ru Розин Борис Григорьевич,

кандидат медицинских наук, ассистент кафедры детской хирургии и ортопедии Ростовского государственного медицинского университета; тел.: 8(863)2719733

грыжи с помощью надежного способа ушивания диафрагмального дефекта.

Материал и методы. За период с 1982 по 2012 г в клинике было оперировано 127 детей с ВДГ левосторонней локализации. Мальчиков было 99 (77,9 %), девочек — 28 (22,1 %). Геста-ционный возраст был в диапазоне 29-40 недель. Масса тела при рождении составляла от 1856 до 3128 г До 2000 г. оперировано 72 ребенка, после 2000 г. оперировано 55 детей с ВДГ. В 2000 г были сформулированы основные позиции гипотезы, рассматривающие ВДГ как грудную эктопию органов брюшной полости, и разработана техника выполнения операций при этой патологии.

Статистический анализ результатов исследования проводился с помощью программы STATISTICA 7.0 (StatSoft Inc., США). В работе исследованные величины были представлены в виде выборочного среднего значения и стандартной ошибки средней величины. Достоверность различий средних величин независимых выборок оценивали с помощью параметрического критерия Стьюдента при нормальном законе распределения и непараметрического критерия Манна — Уитни при отличии распределения показателей от нормального. Проверку на нормальность распределения оценивали с помощью критерия Колмогорова — Смирнова. Статистическое сравнение долей с оценкой достоверности различий выполняли с использованием критерия Пирсона х2 с учетом поправки Йейтса на непрерывность, таблиц сопряжения 2х2. Во всех процедурах статистического анализа рассчитывали достигнутый уровень значимости (р), при этом критический уровень значимости принимался равным 0,05.

Результаты и обсуждение. Прорезывание швов диафрагмы с рецидивом грыжи было отмечено у 3 пациентов с ВДГ Этот вид осложнений встретился у детей до 2000 г., т. е. до периода, когда нами были сформулированы принципиальные позиции в отношении этиопатогенеза этого порока развития у новорожденных [1]. За этот период оперировано 72 ребенка. Таким образом, это осложнение составило 4,2 %. Критерий Пирсона х2 составил 3,14 при р=0,05.

Все рецидивы ВДГ отмечены у больных, которым накладывались узловые швы капроном

(3/0) между хорошо выраженным верхним краем диафрагмы в зоне дефекта и слабо выраженным нижним краем, представленным лишь дублика-турой брюшинного листка. У одного больного рецидив грыжи возник на 3-и сутки после операции с выполнением релапаротомии на 4-е сутки и ушиванием диафрагмального дефекта. В двух других случаях швы прорезались на 14-е сутки после операции. После 2000 г оперировано 55 детей.

У последних двух больных во время релапаротомии выявлено, что медиальная часть дефекта прикрыта селезенкой, фиксированной спайками к нижней поверхности диафрагмы. Латеральная часть диафрагмы содержала дефект, на верхнем крае которого располагались узловые швы, прорезавшие нижний край диа-фрагмального дефекта. Через этот дефект проникали в плевральную полость только петли тонкой и толстой кишок.

Кишечные петли низводились в брюшную полость, после чего накладывали узловые швы капроном (3/0) между верхним хорошо выраженным краем диафрагмального дефекта и нижним диафрагмальным краевым валиком, включающим в себя и мышечные волокна диафрагмы. Приблизительно на середине протяженности дефекта накладывали шов, который захватывал IX или X ребро.

Принимая во внимание те условия, при которых возникал рецидив ВДГ, мы детально разработали технику наложения швов диафрагмы, которая состояла в следующем (рис.).

Рис. Схема ушивания дефекта левого купола диафрагмы: 1 — диафрагма; 2 — кишечные петли; 3 — селезенка; 4 — брыжейка кишечника; 5 — верхний край диафрагмального дефекта; 6 — нижний край диафрагмального дефекта; 7 — IX ребро; 8 — завязанный латеральный шов; 9 — промежуточный латеральный шов, наложенный на края дефекта;

10 — основной шов, фиксирующий верхний край дефекта к IX ребру; 11 — промежуточный медиальный шов; 12 — шов, фиксирующий селезенку к диафрагме

После выделения диафрагмального дефекта смещали в его медиальный угол брыжейку кишечника и ушивали дефект, начиная с его латерального угла. Предварительно тщательно обнажали валик нижнего края дефекта диафрагмы, брали в шов значительный массив тканей в области верхнего края и приближали этот тканевой массив к нижнему краю дефекта диафрагмы, который брали в шов с значительным тканевым запасом. Нити первого шва завязывали и брали в зажим, используя в дальнейшем в качестве держалки. Накладывали аналогичный следующий шов, не завязывая нити. В области валика нижнего края следующего шва использовали IX или X ребро, сдвигая книзу за-брюшинно расположенную поджелудочную железу, а в ряде случаев — левую почку.

Этот шов имеет чрезвычайно важное значение, так как благодаря ему уменьшалось напряжение на все остальные швы и удерживалась вся линия швов в созданной конструкции. Он должен быть наложен технически безукоризненно. Для этого использовали обычно маленькую круглую иглу с капроновой нитью 3/0, которая при вколе скользила по верхнему краю ребра, огибая ребро по задней его поверхности, и выходила наружу по верхнему краю нижележащего ребра. Нельзя было допускать ранения межреберных сосудов, ибо это могло привести к массивному кровотечению. Вкол и выкол иглы этого шва осуществляли в области верхнего края диафрагмального дефекта, так что при завязывании нитей получался шов типа матрацного, что, несомненно, повышало его прочностные свойства.

Затем накладывали шов на мягкие ткани обоих краев дефекта непосредственно у брыжейки кишечника, максимально сдвигая ее в медиальный угол, после чего поочередно связывали попарно все нити швов. К медиальному углу подводили селезенку, которую фиксировали с помощью одного шва, используя околопаренхиматозные ткани.

Ушивание диафрагмального дефекта сопровождалось уплощением купола диафрагмы и уменьшением площади грудо-брюшной преграды, что приводило к увеличению напряжения на швы. Они испытывали компрессионное воздействие со стороны органов брюшной полости в результате висцеро-абдоминальной диспропорции, а также постоянных дыхательных экскурсий диафрагмы. При этом амплитуда дыхательных движений диафрагмы возрастает в результате того, что здесь имеет место «пустая» плевральная полость из-за гипоплазии левого легкого.

Указанные обстоятельства могут иметь определенное значение в возникновении рецидива ВДГ при ошибочном решении вопроса о висцеро-абдоминальной диспропорции. В одном клиническом наблюдении нам пришлось после рецидива ВДГ ушить диафрагмальный

МЕДИЦИНСКИЙ ВЕСТНИК СЕВЕРНОГО КАВКАЗА

MEDICAL NEWS OF NORTH CAUCASUS

дефект и сшить только кожные края лапаротом-ного разреза, т. е. сформировать вентральную грыжу из-за существенного несоответствия объема органов живота и объема брюшной полости.

Следовательно, решение проблемы висце-ро-абдоминальной диспропорции у детей с ВДГ заканчивается либо полнослойным ушиванием передней брюшной стенки, либо сшиванием лишь кожных краев разреза.

Использование такого способа устранения диафрагмального дефекта при ВДГ позволило

1. Ловская, И. И. Хирургическое лечение левосторонних врожденных диафрагмальных грыж / И. И. Ловская, М. Г. Чепурной, Г. И. Чепурной, В. Б. Кацупеев, Б. Г. Розин // Мед. вестн. Юга России. — 2013. — № 1. -С. 86-88.

2. Хасянзянов, А. К. Опыт лечения врожденных диа-фрагмальных грыж у детей / А. К. Хасянзянов, М. А. Барская, А. В. Вавилов // Актуальные проблемы детской хирургии : сб. науч. тр. — Саратов, 2002. -С. 175-177.

3. Becmeur, F. Thoracoscopic repair of congenital diaphragmatic hernia in children / F. Becmeur,

1. Lovskaya I. I., Chepurnoy M. G., Chepurnoy G. I., Katsupeyev V. B., Rozin B. G. Med. vestn. Yuga Rossii. -Medical Herald of the South of Russia. 2013;1:86-88.

2. Khasyanzyanov A. K., Barskaya M. A., Vavilov A. V. Opyt lecheniya vrozhdennykh diafragmalnykh gryzh u detey. Aktualnye problemy detskoy khirurgii: sb. nauch. tr. Saratov; 2002. P. 175-177.

3. Becmeur F., Reinberg O., Dimitriu C., Moog R. Semin. Pediatr. Surg. 2007;16(4):238-244.

ВРОЖДЕННОЙ ДИАФРАГМАЛЬНОЙ ГРЫЖИ

Г. И. ЧЕПУРНОЙ, В. Б. КАЦУПЕЕВ, Б. Г. РОЗИН

Цель: исключить возможность рецидивирова-ния врожденной диафрагмальной грыжи (ВДГ) с помощью надежного способа пластики диа-фрагмального дефекта. Детально проанализированы 3 случая рецидива левосторонней ВДГ развившихся среди 127 новорожденных, оперированных в клинике за период 1982-2012 гг. Подробно приводится техника наложения швов на диафрагмальный дефект с учетом теоретических положений авторов, рассматривающих ВДГ как грудную эктопию органов брюшной полости. Положительные результаты, полученные при применении разработанной техники наложения диафрагмальных швов у 3 больных с рецидивами ВДГ, позволяют авторам рекомендовать этот метод для исключения развития и хирургического лечения этого осложнения.

Ключевые слова: врожденная диафрагмаль-ная грыжа, рецидив, хирургическое лечение

полностью исключить возникновение рецидивов грыж у 55 больных, оперированных после 2000 г. Критерий Пирсона х2 составил 2,35 при р=0,13.

Заключение. Таким образом, согласно нашим данным, рецидивы ВДГ, локализующихся слева, встречаются у 4,2 % больных в раннем послеоперационном периоде и связаны с технически неправильным сшиванием краев диафрагмального дефекта. Разработанный в клинике способ восстановления целостности диафрагмы позволяет полностью исключить рецидивы ВДГ у детей.

O. Reinberg, C. Dimitriu, R. Moog // Semin. Pediatr. Surg. — 2007. — 16(4). — P. 238-244.

4. Hajer, G. F. Recurrent congenital diaphragmatic hernia; which factors are involved? / G. F. Hajer, F. H. de Staak, A. F. de Haan, C. Festen // Eur. J. Pediatr. Surg. — 1998. -№ 8. — P. 329-333.

5. Joshi, S. B. Abdominal muscle flap repair for large defects of the diaphragm / S. B. Joshi, S. Sudipta, C. Jacob, T. Gordon, K. Sampath // Pediatr. Surg. Int. -2005. — № 21(8). — P. 677-680.

6. Parikh, D. H. Pediatric Thoracic Surgery / D. H. Parikh, D. C. G. Crabbe, A. W. Auldist, S. S. Rothenberg. — London, 2009. — P. 483-499.

4. Hajer G. F. de Staak F. H., de Haan A. F., Festen C. Eur. J. Pediatr. Surg. 1998;8:329-333.

5. Joshi S. B., Sudipta S., Jacob C., Gordon T., Sampath K. Pediatr. Surg. Int. 2005;21(8):677-680.

6. Parikh D. H., Crabbe D. C. G., Auldist A. W., Rothenberg S. S. Pediatric Thoracic Surgery. London; 2009. P. 483-499.

THE POSTOPERATIVE RECURRENCES

OF CONGENITAL DIASPHRAGMATIC HERNIA

LOVSKAYA I. I., CHEPURNOY M. G.,

CHEPURNOY G. I., KATSUPEYEV V. B., ROSIN B. G.

Purpose: Objective: to exclude the potential recurrences of congenital diaphragmatic hernia (CDH) using an effective method of sewing the diaphragmal defect. Three cases of recurrence of the left-sided CDH, developed in the group of 127 newborns, being operated from 1982 till 2012, were analyzed in detail. The technique of diaphragmatic defect suturing is given in detail, taking into account the theoretical positions of the authors, considering CDH as a thoracic ectopia of abdominal organs. Positive results obtained in 3 cases of CDH recurrence, enable the authors to recommend such a method for application in a surgical treatment of such a complication.

Key words: congenital diaphragmatic hernia, recurrence, surgical treatment

источник

Согласно анатомии здорового человека, желудок и пищевод разделяет диафрагма. Еда из пищевода поступает в желудок только через небольшое отверстие в этой прослойке, которое и называется пищевым отверстием диафрагмы или просто пищевой щелью.

Грыжа в данном случае представляет собой небольшой участок верхнего отдела желудка, который поднялся через щель в область пищевода. По сути, при ГПОД часть желудка находится в грудной полости человека.

Причин возникновения грыжи довольно много, большая их часть связана с нездоровым образом жизни, но бывают и другие исключения. Грыжа формируется при:— Изменениях в организм связи с возрастом.— Вредных привычках, таким как прием алкоголя и курение.

— Лишнем весе и ожирении.— Тяжелом физическом труде.— Сложных родах.— Хронических заболеваниях ЖКТ, характерных частыми острыми формами.Основные симптомы заболевания – это изжога, боль в груди, частая отрыжка, сложности при глотании пищи.

Грыжа приносит массу неудобств, хотя ее симптомы кажутся совсем безобидными, ведь с ними сталкивался каждый. Для начала стоит уточнить, что все эти проявления выражаются в гораздо большей степени, чем обычно.

Изжога настолько сильная, что человек просто не может вести обычный образ жизни. Отрыжка появляется более чем в 70% случаев и каждый раз она приносит человеку довольно серьезный дискомфорт в области пищевода.

Появиться она может в любой момент, и каждый раз объяснить окружающим, что это неприятное явление связано с проблемами ЖКТ, а не вашей невоспитанностью, не получится.Различаются три стадии ГПОД. В случае самой крайней проводится операции.

Она довольно сложная и требует от хирурга максимум аккуратности и внимания. Весь результат хирургического лечения может сойти на нет, если в дальнейшем игнорировалась диета при грыже пищеводного отверстия диафрагмы.

Грыжа в данном случае представляет собой небольшой участок верхнего отдела желудка, который поднялся через щель в область пищевода. По сути, при ГПОД часть желудка находится в грудной полости человека.

Причин возникновения грыжи довольно много, большая их часть связана с нездоровым образом жизни, но бывают и другие исключения. Грыжа формируется при:- Изменениях в организм связи с возрастом.- Вредных привычках, таким как прием алкоголя и курение.

— Лишнем весе и ожирении.- Тяжелом физическом труде.- Сложных родах.- Хронических заболеваниях ЖКТ, характерных частыми острыми формами.Основные симптомы заболевания – это изжога, боль в груди, частая отрыжка, сложности при глотании пищи.

Грыжа приносит массу неудобств, хотя ее симптомы кажутся совсем безобидными, ведь с ними сталкивался каждый. Для начала стоит уточнить, что все эти проявления выражаются в гораздо большей степени, чем обычно.

Она довольно сложная и требует от хирурга максимум аккуратности и внимания. Весь результат хирургического лечения может сойти на нет, если в дальнейшем игнорировалась диета при грыже пищеводного отверстия диафрагмы.

Диафрагмальная грыжа диагностируется специалистом по гастроэнтерологии или хирургом. Лечат ее симптоматически, избавляясь от хронической изжоги с помощью лекарств и специальной диеты. Хронические запоры на период лечения купируются медицинскими препаратами.

При назначении лечения важна классификация диафрагмальной грыжи. Согласно трудам Петровского Б. В., грыжи делятся на травматические и нетравматические. Среди травматических выделяют истинную и ложную грыжу. Нетравматические классифицируются так:

ложная врожденная грыжа;
истинная грыжа слабой зоны диафрагмы;
истинная грыжа атипичного местоположения;
грыжа естественного отверстия диафрагмы.

Всегда ли диагноз диафрагмальная грыжа означает операцию? Большинство пациентов с диагностированной скользящей грыжей в пищеводном отверстии диафрагмы получают положительные результаты при интенсивном медикаментозном лечении.

Врачи останавливаются на радикальном методе только в крайних случаях, когда остальные методики не дали результата. Если у пациента не диагностирована грыжа в пищеводном отверстии диафрагмы, но имеется симптом рефлюкса, то при отсутствии необходимого эффекта от лечения назначается операция.

Возникновение грыжи может быть связано с заболеваниями органов пищеварения, анатомическими особенностями и возрастными изменениями организма, а также с травмами.

Различают три основных типа диафрагмальных грыж:

Скользящие грыжи.
Параэзофагеальные грыжи.
Травматические диафрагмальные грыжи.

Параэзофагеальные грыжи встречается значительно реже. Представляют собой выпячивание части желудка за диафрагму. Грыжа, охваченная тканью брюшины, перекручивается и остается фиксированной. Параэзофагеальные грыжи могут ущемляться, что приводит к осложнениям, иногда сопровождающимся кровотечениями.

Травматические диафрагмальные грыжи возникают в результате сдвига внутренних органов при повреждении или разрывах диафрагмы из-за переломов ребер и при ушибах живота. Грыжи, образовавшиеся в результате травм, часто имеют тяжелые осложнения, требующие оперативного вмешательства. В период после операции таким пациентам требуется специальная диета.

Многолетний опыт показывает, что методы лечения и диетотерапии, направленные на устранение причин заболевания, имеют наибольшую практическую значимость. Основные причины грыж:

Возрастные изменения мышечного тонуса.
Употребление в пищу продуктов, раздражающих органы пищеварения, способствующих запорам или газообразованию.
Питание с большими временными интервалами. И как следствие этого переедание, приводящее к избыточному весу.
Курение и употребление алкоголя.
Работа или спорт, связанные с физическими нагрузками и с поднятием тяжестей.
Последствия тяжелых родов.
Хронические заболевания органов пищеварения (при гастрите, язве желудка и другой патологии).
Травмы груди, ребер и брюшной полости.

Отрыжка или изжога могут быть признаками болезни

Если у вас возникли подозрения относительного того, что грыжа пищеводного отверстия имеет место, следует с особым вниманием отнестись к признакам ее появления в организме. Основываясь на повторяющихся жалобах пациентов, доктора составили список, включающий основные симптомы наличия грыжи пищевода у больных. К ним относятся:

Изжога, возникающая после каждого раза приема пищи. Характеризуется болевыми ощущениями в области солнечного сплетения, жаждой и жжением в нижнем отделе желудка.
Болевые ощущения, напоминающие сердечную боль или панкреатит, очень часто боль уходит в область лопатки.
Непроизвольное срыгивание рвотными (тягучими) массами, при этом ощущение тошноты отсутствует.
Затруднение дыхания, появление отдышки после приема пищи.
Возникновение икоты. Очень часто икота не проходит в течение часа у людей с диагнозом грыжа пищевода.
Отрыжка после употребления продуктов питания, сопровождающаяся привкусом желчи в ротовой полости.

Оглавление: 1. 0:05 Питание при ГЭРБ: стол при ГЭРБ. 2. 0:42 �

Диета при ГЭРБ (гастроэзофагеальной рефлюксной болезни)

Основным лечением грыжи пищевода является диета, позволяющая минимизировать болевые ощущения и развитие непроизвольного срыгивания пищи после ее приема. Она подходит для больных с диагнозом аксиальная грыжа пищеводного отверстия ввиду своей сбалансированности и разнообразия ингредиентов, входящих в каждодневное меню.

Перед тем как вы начнете соблюдать лечебную диету, настоятельно рекомендуем пройти курс медикаментозного лечения и сдать все анализы, чтобы диагноз грыжа пищевода подтвердился и вы не нанесли вред своему здоровью в процессе неоправданного соблюдения диетологической программы, рассчитанной на тридцать календарных дней.

По распространенности недуг находится на 3-м месте среди болезней ЖКТ после язвы и холецистита. Образования могут быть фиксированными и скользящими, иногда встречается и третий тип – смешанные. По составу различают кардиофундальные, желудочные грыжи и затрагивающие пищеводное отверстие.

Основными причинами развития недуга являются дегенеративные изменения соединительных тканей, маленькая длина пищевода, проведение операций на органе, повышенное давление в зоне брюшины, генетическая предрасположенность, переедание, тяжелая физическая работа, ослабление моторики ЖКТ.

При появлении грыжи больной жалуется на следующие симптомы:

Боль колющего или режущего характера, жжение. Локализация неприятных ощущений при этом сосредотачивается в зоне грудины.
Изжога.
Отрыжка воздухом, срыгивание.
Затруднения в процессе пищеварения.
Икота.

Симптоматика усиливается в горизонтальном положении или после приема пищи.

Рентгенография верхних отделов пищеварительного тракта: Вы пьете жидкости меловой содержащий барий, который покрывает ваши верхних отделов пищеварительного тракта. Это обеспечивает четкий силуэт вашего пищевода, желудка и верхней части тонкой кишки (ДПК) на рентген.

Эндоскопия (у нас возможно выполнить гастроскопию под наркозом). Во время гастроскопии, врач вводит в рот тонкую гибкую трубку оснащена светом и видео камеры (эндоскоп) в пищевод и желудок, чтобы проверить на воспаление.

Каши являются обязательным блюдом диеты

После внушительного списка продуктов, которые становятся запретными, остается открытым вопрос, что разрешено есть. Диетологи рекомендуют составлять рацион, соблюдая такие рекомендации:

Обязательный элемент меню – каши (ячневая, гречневая, пшенная и так далее)
Исключением является только рисовая каша. Причем блюдо можно приправить небольшим количеством масла, однако, строго нельзя добавлять во время приготовления соль и другие приправы, улучшающие вкус. Дело в том, что данные ингредиенты повышают кислотность в пищеводе, а также могут стать причиной рефлюкса.

Молочные продукты
Однозначного мнения по поводу введения данных продуктов в диетический рацион нет. Некоторые диетологи считают, что молочные и кисломолочные продукты являются незаменимым источником поступления белка в организм. Другие утверждают, что они значительно влияют на кислотность. Поэтому в данном вопросе лучше получить консультацию лечащего доктора.

Рыба и мясо (курица, индейка, кролики и так далее)
Эти продукты разрешаются, однако стоит отдавать предпочтение только сортам с минимальным содержанием жира. Ингредиенты можно использовать в отварном виде, а также в качестве фарша для паровых котлет или суфле.

Овощи
Можно есть все виды, исключая только капусту и бобовые, чтобы не провоцировать образование газов.

Фрукты
За сутки можно съедать не более трех единиц фруктов. Обратите внимание на грушу, банан, персики и яблоки. Однако последние есть сырыми не рекомендуется по той причине, что они негативно влияют на кислотность желудочного сока.

Невозможно излечиться от грыжи диафрагмы, не пересмотрев подход к питанию и приготовлению пищи в целом. Диетическое питание – это 40% успеха положительного разрешения недуга. Не стоит ложиться под нож хирурга, если вы не готовы перейти на режим здорового питания, эту информацию слышат пациенты от своих лечащих врачей.

Кроме того, что необходимо пересмотреть составляющие меню, стоит уменьшить объем пищи на тарелке, а количество приемов пищи, наоборот, увеличить до 5-6 раз в день. Табу – это жирная пища, соленая, острая, с большим содержанием жира.

Об алкоголе и газированных напитках придется забыть, как минимум, на долгие три- четыре месяца. Однако есть продукты, есть которые просто необходимо, среди них такие:

Нежирный творог
Отварная рыба
Белок куриного яйца
Растительное масло (оливковое, льняное или растительное)
Рыбий жир

Ваша задача – умело сочетать ингредиенты, соблюдая вышеперечисленные рекомендации, касаемые способов приготовления и размеров порций. Старайтесь минимизировать потребление бобовых культур, белокочанной капусты и кукурузы в любом виде.

Если же сделать это не удается, старайтесь есть эти продукты на завтрак или обед, чтобы дать организму время для их переваривания и усвоения. При таких условиях грыжа диафрагмы отступит в скором времени.

При первичной постановке диагноза врачи стремятся избежать оперативного вмешательства и поэтому назначают консервативный метод лечения (медикамент) и примерное меню. Препараты показаны обычно для понижения кислотности и устранения рефлюкса.

Чтобы правильное питание в полной мере помогло избавиться от проблемы, важно соблюдать режим труда и отдыха. В сложных случаях или при неэффективности консервативного лечения может потребоваться операция.

Диетотерапия является одним из эффективных средств устранения проблемы, но при дальнейшем возвращении к вредным продуктам или неприемлемому режиму болезнь может напомнить о себе обострением.

Когда врачи склоняются к оперативному лечению, важно точно определить взаимосвязь симптомов с наличием диафрагмальной грыжи. В некоторых случаях при вскрытии брюшной полости по подозрению на рефлюкс хирурги обнаруживают диафрагмальные грыжи, операции могут начинаться по-разному.

В данном случае врачи проводят ее ниже в полость и делают фиксирующие швы, чтобы препятствовать ее попаданию в пищеводную часть диафрагмы. Такое движение ошибочно, так как это ведет к послеоперационным осложнениям и возможной вторичной операции.

Особого отношения заслуживают пациенты с нейропатией и грыжей в пищеводном отверстии диафрагмы. Люди склонны полагать, что неврологическая проблема связана с грыжей, и стремятся к операции. Оперативное вмешательство при диафрагмальной грыже показано людям с тяжелой формой эзофагита или невосприимчивым к медикаментозному лечению последнего.

Операция при диафрагмальных грыжах нужна для предотвращения развития фиброзной структуры в пищеводе. Пациентам с анатомическими особенностями в виде недостаточности нижнего сфинктера пищевода показана операция, если отсутствуют улучшения при медикаментозной терапии.

Операции в случае диафрагмальной грыжи могут быть 3 типов:

Прикрепление желудка в области передней стенки живота после фиксации в положенном месте.
Подшивание полости, через которую выпадает орган, с помощью особых швов и сетки из полипропилена.
Пришивание низа желудка к стенкам пищевода.

Основная задача врачей заключается в ликвидации грыжевого отверстия и создании противорефлюксной преграды. Еще одна особенность при частых эзофагитах и забросах желудочного сока в пищевод из-за грыжи состоит в создании анатомического корректного положения кардии.

Пациенты с диафрагмальными грыжами после оперативного вмешательства не испытывают, как правило, больших отклонений от нормального послеоперационного состояния. Им разрешается сразу же физическая нагрузка, она переносится без болей. Но послеоперационный уход все же существует.

Врачи устанавливают дренаж для плевральной полости с водяным затвором вместо вакуумного. Это делается для предотвращения травмы легких из-за повышенного эндобронхиального давления. Пассивный отток позволяет воздуху и жидкости вытекать из плевральной полости.

Если случается кашель или сильный вздох, воздуху приходится выходить из интраплеврального пространства интенсивно, что может негативно сказаться на плевральной полости. Альвеолы сильно растягиваются и легочная капиллярная перфузия нарушается. При этом показатель газа в крови будет высоким.

Чтобы поддерживать pH выше 7,5 и гипокапнию, нужно делать вентилирование, начатое при операции. Изменение вентиляционного режима нужно вводить как можно медленнее, чтобы не вызвать легочные вазоконстрикции.

Первые часы после окончания действия наркоза врач будет внимательно наблюдать состояние пациента, так как именно в этот период можно установить послеоперационные нарушения, если они есть. Первые 2 дня пациенту показана только жидкость, никакой пищи принимать внутрь нельзя.

На третий день разрешается легкая еда, в дальнейшем на 3 недели будет установлена жесткая диета. По окончании трехнедельной диеты можно переходить к привычному рациону с поправкой на рекомендации лечащего врача.

Если операция прошла без осложнений, то выписка осуществляется через 3-4 дня. Врачи разрешают уже через неделю после операции выходить на работу и выполнять нетяжелые хозяйственные задачи. Что касается физических нагрузок, гимнастики, походов по магазинам с сумками продуктов, то специалисты разрешают начинать их не раньше чем через 2,5 месяца после операции. Такой срок устанавливается для случаев, когда не было осложнений.

На плановый послеоперационный осмотр пациент должен явиться через месяц после выписки. Затем желательно наблюдаться раз в 2-3 месяца в течение года. В период реабилитации врач может брать анализы, делать рентген желудка, эндоскопию, обследовать желудок и пищевод с помощью современных методик и выдавать новые рекомендации.

От пациента после операции требуется соблюдение особого режима.

Общие рекомендации специалистов заключаются в простых советах. Следует съедать дневной рацион небольшими частями за 5 раз в день. Питание должно быть нетяжелым, следует избегать шоколада, лука, пряностей, лимонов и томатного соуса.

Все перечисленные продукты провоцируют изжогу, а в послеоперационный и реабилитационный период этого нужно избегать. Пациентам, перенесшим операцию по устранению диафрагмальной грыжи, следует отказаться от алкоголя. Последний прием пищи должен приходиться на 6-7 часов вечера, минимум за 2 часа до сна.

Пациентам при диафрагмальной грыже важно следить за собственным весом. Избыточная масса тела негативно влияет на здоровье, в том числе на желудочно-кишечный тракт. От курения также стоит отказаться во избежание негативных последствий в виде раздражения желудка.

Операция по удалению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы обычно занимает около 2 часов и требует ночевки в больнице. Большинство моих пациентов уезжают из больницы на следующий день.

Пациенты обычно возвращаются к работе среднем от 3 до 7 дней после операции, в зависимости от их самочувствия и уровень дискомфорта.

Диета должна быть жидкая — потребуется соблюдать примерно от 3 до 5 дней после операции. Прозрачные жидкости состоят из бульона, воды или сока. Если после 3-5 дней жидкости хорошо переносится, диета будут переходит в мягкую диету.

Мягкая диета состоит из продуктов, которые легко жевать и глотать такие как продукты питания смягчен приготовления пищи или пюре, консервированные или приготовленные мягкие фрукты и овощи, или нежным мясом, рыбой и птицей. Если мягкая диета переносится в течение трех недель, а затем можно перейти на обычную диету.

Некоторые пациенты могут жаловаться на дисфагию, или затруднение глотания после операции. Эти симптомы обычно улучшается в течение нескольких недель.

Грыжа пищевода после хирургического вмешательства может возобновиться. Чтобы этого не произошло, необходимо слушать своего врача и выполнять все его рекомендации и установки для более быстрого выздоровления.

Необходимо возобновить все витальные функции организма, а при наблюдении патологий и осложнений устранить их наиболее оптимальным способом.

Почти сразу по устранению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, человека направляют на осмотр к терапевту. На первый день проводится электрокардиография. Не стоит откладывать и общую рентгенографию грудной клетки. Ее проводят, как правило, на вторые сутки после оперативного вмешательства в районе пищевода.

Примерно на третий день после хирургии пищеводного отверстия пациенту необходимо будет сдать кровь на общий анализ с биохимическим обследованием.

По результатам всех этих процедур врач сможет судить о том, как организм больного среагировал на хирургическое вмешательство, как прошла процедура по удалению грыжи пищевода, не грозит ли рецидив.

Как правило, пациентам, которые перенесли удаление грыжевого образования пищеводного отверстия, уже через четыре часа можно начинать минимальные движения – лежа на кровати можно пробовать перевернуться на бок, сгибать конечности или приподняться на локти.

В организм послеоперационного больного вводится дренажная трубка и назогастральный зонд, по которым выводится лишняя жидкость и светлый желудочный сок. Если у пациента не будут наблюдаться осложнения, подобные вещи устраняются примерно через сутки.

Также человека ожидает специальная дыхательная гимнастика и лечебная физкультура. Она будет такая же, как и в период до хирургического вмешательства.

Человеку будут назначены антибиотики и анальгетики. Необходимо будет проходить регулярные перевязки и промывание ран. Примерно на восьмые сутки врачи могут снять швы. Как правило, в это время человек уже находится дома. Только спустя пару дней после снятия швов, больному можно будет принять душ.

Послеоперационная диета не сильно отличаться от любой другой диеты после оперативного вмешательства в организм.

В первый день человеку можно будет лишь пить немного воды. Главное, чтобы ее количество не превышало 300 мл. Только на вторые сутки пациенту разрешат принять немного жидкой пищи в виде низкокалорийного супа.

Постепенно в рацион включают мягкую пищу, которая будет без затруднений двигаться по пищеводу. Лишь через некоторое время, по разрешению врача, больному можно будет возвращать в свой рацион привычные продукты. Главное, делать это умеренно и постепенно.

Также важно, чтобы вся пища, поступающая в пищевод послеоперационного больного, была не выше температуры тела. Дело в том, что отек кардии, который наблюдается после операции, может затруднять продвижение пищи, если температура будет выше или ниже температуры тела пациента.

Выписывают больного в зависимости от его показателей и анализов. Как правило. Это происходит на пятые сутки. После этого его переводят под надсмотр гастроэнтеролога.

При грыже пищеводного отверстия диафрагмы в обязательном порядке назначается диета с целью уменьшения нагрузки на желудок и снятие неприятных симптомов заболевания.

Здоровое питание, отвечающее профилактическим рекомендациям, применяется с целью лечения выпячивания отверстия диафрагмы, как перед проведением операции, так и после удаления грыжи. Основной метод избавления от грыжи пищеводного отверстия диафрагмы – это хирургическое лечение, но если больной после излечения не следует правильному питанию, пренебрегает принципами выбора продуктов и приготовления, заболевание вскоре рецидивирует и больному операция проводится повторно.

Как вы уже успели обратить внимание, в меню можно включить любимые многими блюда, которые есть и в рационе здорового человека. Пригодными для диеты можно сделать и те блюда, которые в своем привычном виде будут запрещены. Давайте разберем несколько таких рецептов.

В привычном рецепте есть жирная колбаса, майонез и лук. Все это запрещено больным ГПОД, но чтобы насладиться любимым блюдом, можно эти ингредиенты заменить.Для приготовления одной порции диетического салата вам потребуется:Куриная грудка – 80 г.

Картофель – 1 шт.Морковь – 1 шт.Зеленый горошек (лучше свежий, но можно и консервированный) – ¼ банки.Натуральный йогурт без добавок – 2 ст. л.Соль и специи по вкусу.Способ приготовления еще более простой, чем список необходимых продуктов.

Заранее нужно сварить все овощи, не очищая их от кожуры. Куриную грудку нужно очистить от кожи и костей и тоже предварительно сварить. В обоих случаях в воду добавляется соль. Далее все ингредиенты режутся кубиками и высыпаются в глубокую тарелку.

Здесь все уже готовится по довольно привычному рецепту, но только в процессе термической обработки не используется масло.Ингредиенты на две котлеты:Говядина без костей и прожилок – 200 г. Белый хлеб – 1 ломтик.

Обезжиренное молоко – около 50 мл.Куриное яйцо – 2 шт.Соль и специи по вкусу.Замочите мягкую часть хлеба в молоке. Пропустите мясо через мясорубку, смешайте его с хлебом и одним сырым яйцом. Второе поставьте в это время вариться.

Не забудь добавить в фарш специи, и разделите его на две порции. После того как яйцо сварилось, остудите его и очистите от скорлупы. Порежьте его на две части. Каждая из частей обволакивается в фарше.

Теперь вам потребуется сковорода с антипригарным покрытием. Хорошо разогрейте ее, в это же время включите духовку на 180°. Котлеты нужно сначала немного обжарить на сковороде, чтобы на них образовалась корочка.

Она задержит все соки внутри и сделает блюдо более сочным. Удобней всего использовать сковороду со съемной ручкой. После жарки можно будет ее просто снять и поставить котлеты еще на 20 минут в духовку. Так они приготовятся полностью, но вам при этом не нужно использовать масло.

Для начинки торта вы можете использовать любимое варенье, мед, белковый крем. От сгущенки лучше всего отказаться, ведь в ней используется концентрированное молоко высокой жирности.Ингредиенты для торта довольно привычные, особенность только в способе его приготовления.

Ингредиенты на один торт:Мука – 500 г.Яйца – 2–3 шт.Вода – 3 стакана.Сахар – 1 ст.л.Соль – 1 ч.лСода – 1ч.лСмешайте все ингредиенты при помощи венчика или миксера. Хорошо разогрейте сковороду с антипригарным покрытием.

Теперь осталось только пожарить все блины. Для создания торта, каждый из них нужно покрыть тонким слоем начинки. Поставьте десерт на несколько часов в холодильник, чтобы блины хорошо пропитались, а иначе они получатся сухими.

Для запеканки понадобится топленое молоко

Чтобы разнообразить каждодневное меню людей, соблюдающих диетологическую методику, назначаемую при выявлении грыжи пищевода, диетологи рекомендуют каждый день готовить блюда по новым рецептам. Приведем оригинальный рецепт, который станет идеальным вариантом организации завтрака:

Запеканка сладкая «Рисовое наслаждение». Для приготовления рисовой запеканки вам потребуется 200 грамм риса сорта «жасмин», 500 миллилитров молока топленого (процент жировой части не более 3), две столовые ложки порошка сахарного, ванилин, сливочное масло. Сварите рисовую кашу с добавлением сахара.
После этого введите в полученную смесь ванилин, выложите все содержимое в миску для выпечки, предварительно смазанную сливочным маслом. Запекайте в течение получаса.

Помните, что данная диетологическая методика является первым шагом на пути лечения грыжи пищевода, диагностируемой на ранних стадиях.

Источники: http://vselady.ru/pohudenie/diety/pri-gryzhe-pishevoda.htm, http://hudeem.tv/lechebnye-diety/183-dieta-pri-gryzhe-pischevodnogo-otverstiya-diafragmy-menyu-i-rekomendacii.html, http://aranetta.ru/diets/pri-gryzhe-pishevoda.html

Как вы уже успели обратить внимание, в меню можно включить любимые многими блюда, которые есть и в рационе здорового человека. Пригодными для диеты можно сделать и те блюда, которые в своем привычном виде будут запрещены. Давайте разберем несколько таких рецептов.

Картофель – 1 шт.Морковь – 1 шт.Зеленый горошек (лучше свежий, но можно и консервированный) – ¼ банки.Натуральный йогурт без добавок – 2 ст. л.Соль и специи по вкусу.Способ приготовления еще более простой, чем список необходимых продуктов.

Запеканка сладкая «Рисовое наслаждение». Для приготовления рисовой запеканки вам потребуется 200 грамм риса сорта «жасмин», 500 миллилитров молока топленого (процент жировой части не более 3), две столовые ложки порошка сахарного, ванилин, сливочное масло. Сварите рисовую кашу с добавлением сахара.

После этого введите в полученную смесь ванилин, выложите все содержимое в миску для выпечки, предварительно смазанную сливочным маслом. Запекайте в течение получаса.

Диета при грыже пищевода просто необходима

Грыжа пищевода – заболевание, которое устраняется только хирургическим путем, а также требует время для полного восстановления. Диета при грыже пищевода является неотъемлемой частью лечения и профилактики. Разберемся, как должен выглядеть дневной рацион, чтобы недуг отошел раз и навсегда.

Обычно диета составляется врачом

Диета необходима, в первую очередь, для того, чтобы минимизировать проявления таких симптомов, как метеоризм, изжога, ощущение тяжести в области живота, а также тошноты. Все вышеперечисленные симптомы являются проявлением грыжи и последствием ее удаления.

Правила лечебной диеты следующие:

Необходимо отказаться от пищи, которая способствует вздутию кишечника
Не ешьте пищу, не прошедшую термическую обработку
Питайтесь 4-6 раз в сутки
Исключите перекусы и не наедайтесь
Не кушайте перед сном

Обычно, диета составляется врачом, основываясь на течение болезни и вкусовые предпочтения пациента. Это помогает сделать лечение не только эффективным, но и приятным. Обычно, диета имеет некоторые различия от типа грыжи, однако есть требования, которые должны выполняться для всех разновидностей.

Суть диетического меню во время лечения грыжи пищевода – восстановление функционироваия органов ЖКТ. Вам предстоит полностью пересмотреть устоявшийся график питания, чтобы избавиться от недуга. Кроме соблюдения вышеперечисленных правил, необходимо тщательно следить за количеством выпитой жидкости.

В дополнение к диете стоит добавить разминку и легкую гимнастику, это будет способствовать более быстрому восстановлению организма после болезни.

Еду лучше тушить

Этот недуг преследует чаще всего людей пожилого возраста по той причине, что они из-за возрастных изменений, находятся в зоне риска по возникновению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Стоит сказать, что само заболевание не относится к категории опасных, однако все равно заслуживает внимания и коррекции рациона.

Основными симптомами могут быть ощущение тяжести в желудке, боль в области груди, а также дискомфорт во время глотания. Эти симптомы обусловлены тем, что внутренние органы ЖКТ могут проваливаться в отверстие, созданное грыжей пищевода.

Кроме основного вида лечения, то есть оперативного вмешательства, необходимо пересмотреть питание для того, чтобы уменьшить проявление данной симптоматики. Что подразумевает собой диета? Стоит отказаться от употребления таких продуктов:

Жирная и жареная пища
Копчености
Соль и специи
Сладости
Еда с кислым вкусом
Алкогольные напитки

Первопричина отказа – вышеперечисленные продукты значительно повышают показатели кислотности. Кроме этого ограничьте употребление молочных продуктов, а также изделий из муки. Перед каждым приемом пищи, которых, кстати, должно быть не менее пяти, необходимо выпивать 5 мл растительного или оливкового масла. Это будет способствовать лучшему усвоению пищи.

Диетологи совместно с врачами пришли к выводу, что после еду нельзя принимать горизонтальное положение. Отличной альтернативой будет неспешная прогулка на улице или рутинные хлопоты по дому. Стоит оговориться, что чрезмерные занятия спортом строго противопоказаны.

Хорошо подойдут разваренные каши

Скользящая грыжа пищевода может быть врожденной или же приобретенной, благодаря воздействию тех или иных факторов. Кроме того недуг может быть двух типов, то есть грыжа пищевода может быть фиксированной или же менять свое расположение, иными словами скользящей.

Причиной появления последней служит образование особого мешка (грыжевой мешок или отверстие), который обычно располагается в верхнем секторе желудка. Кроме того провоцировать развитие болезни может следующее:

Врожденный или приобретенный дистонус диафрагмы или пищевода
Склонность к повышению артериального давления
Травмы живота

Как и в предыдущих случаях, диета не может избавить от заболевания, однако сможет существенно улучшить качество жизни во время и после лечения.

Стоит отказаться от таких ингредиентов:

Чай, кофе, алкоголь и напитки с газом
Кондитерские изделия
Соя и бобовые
Орехи и семена
Буряк, все сорта капусты
Каши грубого помола
Картофель
Макароны
Вареные яйца

Вышеперечисленные продукты поднимают показатели кислотности в несколько раз, что нежелательно при лечении данного заболевания, а также часть из них провоцирует запор.

Рекомендуемые составляющие меню при скользящей грыже пищевода:

Мягкая пища, которая не оказывает агрессивного воздействия на слизистую желудка (хорошо разваренные каши)
Мясо и рыбы нежирных сортов (для диеты подойдет кролик, индейка или курица, включая субпродукты)
Овощи должны быть отварными, помидоры и огурцы лучше исключить из меню
Фрукты разрешены, исключением является виноград

Старайтесь следить за тем, чтобы пища была хорошо приготовлена, не была излишне жесткой, горячей или холодной. Пример идеального блюда такой диеты – овощные супы или бульоны.

С проблемами пищевода нужно встать на путь правильного питания

Как и при лечении других типов грыж пищевода, аксиальная грыжа предполагает то, пациент вынужден оставить пищевые привычки позади и стать на путь здорового питания. Рекомендации по составлению и соблюдению правил питания идентичны тем, которые были описаны ранее.

Особенность течения заболевания в том, что определенный отдел пищевода расширяется, образуя отверстие, в которое и проваливается нижний отросток пищевода и сектор желудка. Заболевание часто приобретает хроническую форму, а лечение подбирается строго индивидуально.

Обычно при таком типе грыжи пищевода врачи прописывают пациенту соблюдение диетического стола под номером один. Этот тип диеты также применяется для лечения и профилактики язв, колитов и других патология кишечника.

Из диетических продуктов можно приготовить вкусные блюда

Зачастую диета ассоциируется с невкусной и непривлекательной пищей. Это не так. Любая диета, даже лечебная, не запрещает применять фантазию и готовить вкусные и интересные блюда, сочетая в них пользу, вкус и демонстрацию поварских способностей. Рассмотрим наиболее часто встречающиеся рецепты, используемые во время диеты при грыже пищевода.

Основное блюдо – Рыбный суп, сложность приготовления 3 из 5, время приготовления 30 минут

Рыба нежирного сорта – 500 г
Лук репчатый – 1 шт
Морковка – ½ штуки
Укроп и петрушка

Закуска – Салат из картофеля и свеклы, сложность приготовления 2 из 5, время приготовления 2 часа

Свекла – 1 штука
Картофель – 1 штука
Масло растительное – 1 ч.л.
Чернослив – по вкусу

Первым делом, нужно отварить овощи до готовности в отдельных емкостях. Свеклу и картофель необходимо измельчить при помощи крупной терки. Если в блюде будет чернослив, необходимо мелко его нарезать. Все составляющие блюда помещают в одну емкость, тщательно перемешивают и заправляют маслом.

Десерт – Суфле из яблок, сложность приготовления 3 из 5, время приготовления 50 минут

Яблоко -2 штуки
Обезжиренный творог – 90 г
Мед – 30 г
Изюм – 30 г

Яблоко необходимо очистить от кожуры, после натереть на мелкой терке. Творогу необходимо придать кашеобразное состояние, используя блендер или сито с ложкой. Изюм заливают холодной водой и дают отстояться 5-10 минут.

После этого все ингредиенты соединяют вместе, тщательно перемешивая до однородного состояния. Смесь нужно выложить в заранее приготовленную емкость для запекания, затем отправить ее в духовой шкаф на 15 минут, установив температуру на отметку 185 градусов.

источник

Разумахина М.С. Профилактика рецидива и лечение пациентов с рецидивом грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Автореферат дисс. к.м.н., 14.01.17 – хирургия. НГМУ, Новосибирск, 2015.

Разумахина Мария Сергеевна

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

доктор медицинских наук, профессор Владимир Леонидович Полуэктов (Омская государственная медицинская академия, заведующий кафедрой факультетской хирургии с курсом урологии)
доктор медицинских наук, профессор Андрей Игоревич Баранов (Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей, заведующий кафедрой хирургии, урологии и эндоскопии хирургического факультета)

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Институт хирургии им. А. В. Вишневского» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Москва)

Защита диссертации состоится «___» __________ 2015 года в _____часов на заседании диссертационного совета Д 208.062.03 на базе Новосибирского государственного медицинского университета по адресу: (630091, Новосибирск, Красный проспект, 52; тел.: (383) 229-10-83)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте Новосибирского государственного медицинского университета (630091, Новосибирск, Красный проспект, д. 52; тел.: (383) 229-10-83; http://ngmu.ru/dissertation/358)

Автореферат разослан «_____» ____________ 2014 г.

Учёный секретарь диссертационного совета М.Н. Чеканов

Актуальность темы исследования. В настоящее время, по мнению многих авторов, хиатальная грыжа считается одним из наиболее распространенных анатомо-топографических дефектов желудочно-кишечного тракта, сопровождающихся гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) (Пучков К. В., 2003; Оскретков В. И., 2004; Аллахвердян А. С., 2005; И. С. Волчкова; 2012; Chen D.; 2009; DeMeester S. R., 2013).

Учитывая многолетний опыт антирефлюксных операций, изучение отдаленных результатов после различных видов фундопликаций и поиск новых решений всегда будет актуальным. Ни один из методов не дает 100 %-го результата. В отдаленном послеоперационном периоде, по данным литературы, достаточно высок процент рецидивов – от 12 до 30 %, в основном хорошие и отличные результаты находятся в пределах 84–86 % (Черноусов A. Ф., Abdel-Raouf El-Geidie, 2009; Omar Awais, 2011).

Для улучшения результатов хирургического лечения используется пластика пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД) с применением сетчатого импланта. Многие авторы (Луцевич О. Э., 2011; Сигал Е. И., 2011; Родин А. Г., 2012; Furnee E., 2013) считают, что применение сетки целесообразно при больших размерах ПОД, атрофии диафрагмальных ножек и в пожилом возрасте.

Ограниченность применения сеток в пластике ПОД объясняют частыми осложнениями в виде длительной дисфагии в послеоперационном периоде, рубцовыми стриктурами, аррозией пищевода имплантом и миграции импланта (Acin Gandara D., Hazebroek E. J., 2009; Stadlhuber R. J., 2009), при этом показания к постановке сетки не отработаны.

В основном общеизвестны специфические механизмы и виды рецидивов: соскальзывание фундопликационной манжеты или синдром «телескопа», смещение манжеты в грудную полость выше диафрагмы, прорезывание швов манжеты или крурорафии, формирование параэзофагеальной грыжи (Nicolas R. A. Symons, 2011; Abdulzahra Hussain, 2010; Dallemagne B., 2011; Deswysen Y., 2014).

При этом доказано, что при повторных операциях снижается их эффективность, причем чем больше количество ранее перенесенных вмешательств, тем ниже эффективность (Черноусов А. Ф., 2011; Pennathur A., 2010, Salvador R., 2009). Данный факт требует тщательного подхода к определению показаний для рефундопликации и выбора правильной методики.

В публикациях не встречается методика верификации стояния сетчатого импланта, его расположения и влияния на стенку пищевода. Все вышесказанное побудило к проведению данного исследования.

Цель исследования. Улучшить результаты хирургического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в сочетании и без грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

На основе респонденского опроса оценить рецидив симптомов после фундопликации по Nissen и Toupеt в отдаленном послеоперационном периоде: в пределах 5 лет, 6–10 лет, свыше10 лет.
Оценить диагностическое значение эндосонографии в диагностике рецидива грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Рассмотреть причины рецидивов грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или несостоятельности эзофагофундопликации.
Разработать алгоритм выбора рефундопликации.

Научная новизна. Доказана роль дисплазии соединительной ткани в рецидиве после первичных антирефлюксных операций. Обоснована необходимость при первичном осмотре и планировании операции оценки стигм дисплазии соединительной ткани.

При наличии более 3 стигм дисплазии или 12 баллов фенотипических признаков дисплазии необходимо дополнять операцию использованием сетчатого импланта, независимо от диаметра пищеводного отверстия диафрагмы.

Впервые описана эффективность методики эндосонографии, ранее не применявшейся при оценке анатомо-топографического расположения пищеводно-желудочного перехода, сопоставлены данные эндосонографии с данными пищеводной манометрии, контрастной рентгенографии, суточной рН- метрии, с интраоперационными данными при рецидивных грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Методология выполнения эндосонографии разработана в эксперименте в 3D-моделировании.

Практическая значимость. Представлено обоснование применения сетчатого импланта для профилактики рецидива гастроэзофагельного рефлюкса и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы после проведенных первичных фундопликаций.

Расширены возможности диагностики в послеоперационном периоде путем применения эндосонографического исследования в диагностике патологии пищеводно-желудочного перехода, в частности рецидива грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с определением механизма рецидива.

Впервые получена возможность верификации стояния протеза на диафрагме и состоятельности пластики пищеводного отверстия диафрагмы.

Разработан алгоритм выбора методики рефундопликации.

Положения, выносимые на защиту

При наличии 3 стигм и более дисплазии определяющим моментом является аллокруроапликация сетчатым имплантом. Использование импланта позволяет сократить количество рецидивов многократно.
Эндосонография представляется одним из конкурирующих методов, входящих в арсенал обследования пищеводно-кардиальной зоны.
При рецидиве грыжи пищеводного отверстия диафрагмы после фундопликации Toupet манжета должна быть переведена в модификацию по Nissen.
При хирургическом лечении пациентов с рецидивом грыжи пищеводного отверстия диафрагмы после двух и более ранее перенесенных вмешательств должна проводиться пластика сетчатым протезом диафрагмальных ножек и «удерживающая» пластика с использованием либо проленовой сетки, либо круглой связки печени.

Апробация. Основные положения диссертации доложены на международной конференции «Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и передней брюшной стенки» (Москва, 2011), на 9-й конференции герниологов «Актуальные вопросы герниологии» (Москва, 2012).

Внедрение. Результаты исследований применены в практике хирургического отделения гастроэнтерологического центра Негосударственного учреждения здравоохранения «Дорожная клиническая больница на станции Новосибирск-Главный» Открытого акционерного общества «Российские железные дороги», Центра новых медицинских технологий в Академгородке (г. Новосибирск) и используются в учебном процессе на кафедре хирургии (ФПК и ППВ) Новосибирского государственного медицинского университета.

Публикации по теме. По теме исследования опубликовано 6 работ, в том числе 3 статьи в журналах и изданиях, которые включены в перечень российских рецензируемых научных журналов для публикаций материалов диссертации.

Объём и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 113 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов и практических рекомендаций. Список иллюстративного материала включает 15 таблиц и 36 рисунков. Библиографический указатель состоит из 148 источников (54 публикации отечественных и 94 иностранных авторов).

Личное участие автора. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

Нами был осуществлён анализ историй болезни 593 пациентов гастроэнтерологического центра Негосударственного учреждения здравоохранения «Дорожная клиническая больница на станции Новосибирск-Главный» Открытого акционерного общества «Российские железные дороги» в период с 1999 по 2009 год. Повторно было прооперировано 67 (11,3 %) пациентов.

пациенты, которым по показаниям была выполнена фундопликация;
пациенты с наличием клинических симптомов рецидива рефлюкса, рецидива ГПОД;
пациенты, которым была выполнена рефундопликация.

пациенты с пищеводом Барретта на фоне ГПОД.

Из всей группы (593 больных), которым были впервые выполнены антирефлюксные операции, был разослан стандартизированный опросник качества жизни GIQLI. Удалось подвергнуть анализу 192 ответа (32,3% от первичной рассылки). Пациенты были разделены на группы:

полные фундопликации (Nissen, Nissen-Rosetti),
парциальные (Toupet, Dor);

б) по сроку послеоперационного периода:

Соотношение мужчин и женщин в группе было 90 и 102 соответственно.

Средний возраст пациентов составил (55 ± 5,7) лет.

Данные анкетирования GIQLI оценивались по бальной шкале по пяти составляющим качества жизни:

физическое состояние,
функция толстой кишки,
эмоциональное состояние,
функция верхнего отдела ЖКТ,
метеоризм.

Показатель качества жизни оценивался по сумме набранных по всем вопросам баллов. Максимально возможный показатель качества жизни по данному опроснику составляет 144 балла.

Дополнительный опросник включал в себя определенные жалобы: изжога, отрыжка воздухом/пищей, рефлюкс при наклоне, дисфагия, нарушения стула в виде запоров/диареи.

Пациентам, которым были ранее выполнены рефундопликации, был разослан опросник GERD-HRQL, включающий 11 вопросов.

Градация частоты возникновения симптомов и рефлюкса в опроснике разделена на 5 пунктов:

1 = симптомы замечены, но они не беспокоят пациента;

2 = симптомы замечены и беспокоят, но появляются не каждый день;

3 = симптомы беспокоят каждый день;

4 = симптомы влияют на дневную активность пациента;

5 = симптомы нестерпимые — делают невозможной (ограничивают) дневную активность пациента.

Анализ результатов проводится по сумме баллов, максимально возможная сумма баллов составляет 50, максимальный показатель отражает самую высокую степень клинических проявлений. Было получено 10 ответов (15 %).

Инструментальное предоперационное обследование, а также обследование при наличии клинических симптомов ГПОД и рефлюкса после проведенных фундопликаций, включало: контрастную рентгеноскопию пищевода и желудка, эзофагогастроскопию, пищеводную манометрию, эндосонографию.

В ходе эндосонографического исследования проводилось измерение толщины стенок пищевода, желудка, ножек диафрагмы, длины сетчатого импланта на протяжении. Оценивалось положение фундопликационной манжеты относительно дистального отдела пищевода, сетчатого импланта относительно ножек диафрагмы. Данные были сопоставлены с данным контрастной рентгеноскопии, манометрии пищевода, клиническими симптомами.

Результаты исследований и их обсуждение

В таблице 1 представлены результаты анкетирования пациентов GIQLI, разделенные по срокам послеоперационного периода (таблица 1).

ГПОД – грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ДСТ – дисплазия соединительной ткани

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

НПС – нижний пищеводный сфинктер

ПОД – пищеводное отверстие диафрагмы

ПППОД – площадь поверхности пищеводного отверстия диафрагмы

источник

Функциональная диагностика: обмен опытом

Т.Л. ШАРАПОВ 1 , В.И. ФЕДОРОВ 1 , М.В. БУРМИСТРОВ 1,2 , Е.И. СИГАЛ 1,2 , А.И. ИВАНОВ 1,2 , Р.Е. СИГАЛ 2

Республиканский клинический онкологический диспансер, 420029, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29

Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36

Шарапов Том Леонидович — кандидат медицинских наук, врач-онколог торакального отделения №2, тел. +7-960-055-33-32, е-mail: [email protected]

Федоров Владимир Игоревич — врач-онколог, тел. +7-965-588-51-88, е-mail: [email protected]

Бурмистров Михаил Владимирович — доктор медицинских наук, профессор кафедры онкологии, радиологии и паллиативной медицины, врач-онколог торакального отделения №2, тел. (843) 519-27-38, е-mail: [email protected]

Сигал Евгений Иосифович — доктор медицинских наук, профессор кафедры онкологии, радиологии и паллиативной медицины КГМА, заведующий торакальным отделением №2, тел. (843) 519-27-38, е-mail: [email protected]

Иванов Алексей Игоревич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии, врач отделения эндоскопии, тел. (843) 519-27-70, е-mail: [email protected]

Сигал Родион Евгеньевич — врач-интерн кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии, тел. +7-927-248-33-35, e-mail: [email protected]

В работе представлен 18-летний опыт хирургического лечения пациентов с диагнозом «грыжа пищеводного отверстия диафрагмы» (ГПОД). На базе отделения хирургии пищевода и желудка РКОД МЗ РТ выполнено 922 оперативных вмешательства пациентам с данной патологией. В основу работы положены результаты 43 повторных операций после хирургического лечения ГПОД. Причинами повторных вмешательств являлись: кровотечение, стойкая дисфагия, перфорация желудка, вторичная параэзофагеальная ГПОД, послеоперационная грыжа и рецидив гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР). Наиболее частым осложнением явился рецидив ГЭР. Проведено 33 реконструктивных операции, некоторым пациентам выполнено два, а одному три реконструктивных вмешательства. Проанализированы причины рецидива ГПОД, а также представлены отдаленные результаты реконструктивных операций.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, осложнения лапароскопических антирефлюксных операций, повторная операция.

T.L. SHARAPOV 1 , V.I. FEDOROV 1 , M.V. BURMISTROV 1,2 , E.I. SIGAL 1,2 , A.I. IVANOV 1,2 , R.E. SIGAL 2

1 Tatarstan Сancer Center, 29 Sibirskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420029

2 Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012

Sharapov T.L. — Cand. Med. Sc., oncologist of the Thoracal Department №2, tel. +7-960-055-33-32, е-mail: [email protected]

Fedorov V.I. — oncologist, tel. +7-965-588-51-88, е-mail: [email protected]

Burmistrov M.V. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Oncology, Radiology and Palliative Medicine, oncologist of the Thoracal Department №2, tel. (843) 519-27-38, е-mail: [email protected]

Sigal E.I. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Oncology, Radiology and Palliative Medicine, Head of the Thoracal Department №2, tel. (843) 519-27-38, е-mail: [email protected]

Ivanov A.I. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Endoscopy, General and Endoscopic Surgery, doctor of the Department of Endoscopy, tel. (843) 519-27-70, е-mail: [email protected]

Sigal R.E. — resident doctor, Department of Endoscopy, General and Endoscopic Surgery, tel. +7-927-248-33-35, e-mail: [email protected]

The article presents 18 year experience of operations in patients with hiatal hernia. At the Esophagus Surgery Department, 922 operations in patients with this pathology were performed. The work is based on 43 reoperation. The reasons for reoperations were: bleeding, persistent dysphagia, perforation of the stomach, secondary paraesophageal hernia, troacar hernia and recurrence of gastroesophageal reflux disease (GERD).The most common complication was the recurrence of GERD. We performed 33 reconstructive operations, some patients underwent two and one patient – three reconstructive surgery. The causes of relapse were analyzed. The long-term results of reconstructive operations are presented.

Key words: gastroesophageal reflux disease, hiatal hernia, complications of laparoscopic anti-reflux surgery, reoperation.

Лидирующее место среди доброкачественной патологии пищевода принадлежит грыжам пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) [1]. Их доля составляет более 90% всех диафрагмальных грыж 3. Появление эффективных препаратов привело к снижению показаний к хирургическому лечению ГЭР [5]. Однако медикаментозная терапия не в состоянии устранить анатомические и физиологические нарушения у пациентов с ГЭР. Консервативная терапия рефлюкса не приводит к излечению, а часто дает лишь временный эффект [6]. Разработка и появление большого количества оперативных методик по коррекции грыж пищеводного отверстия диафрагмы (более 100) так и не привели к выработке единой тактики в хирургическом лечении этой патологии. Это связано с неудовлетворительными результатами как в ближайший, так и в отдаленный послеоперационный период [7]. К наиболее частым осложнениям в ходе лапароскопических фундопликаций (ЛФ) относятся перфорация пищевода и желудка [8].

Частота интраоперационных осложнений, по данным отечественной и зарубежной литературы, составляет в среднем 4-5% [9]. В отдаленном периоде возврат симптомов заболевания или появления новых жалоб после оперативного лечения наблюдается в 3-15% случаев [10]. Необходимость выполнения рефундопликации возникает у 3-6% пациентов. Наиболее распространенными показаниями являются возврат симптомов ГЭР и послеоперационные осложнения [11]. По мнению некоторых авторов, главным показанием к реконструкции фундопликационной манжеты (ФМ) является симптом «телескопа» [12, 13].

А.Ф. Черноусов с соавт. (2011) описывают опыт 15 повторных операций. По их результатам, основными причинами явились феномен «телескопа» и неправильно сформированная манжета [14]. G. Makdisi и соавторы (2014) приводят данные 75 повторных операций. Положительные результаты оказались у 72 (96%) пациентов, отрицательные у 3 (4%) [15]. Следует отметить, что данные сведения приведены учитывая только ранний послеоперационный период. J.E. Richter (2013) считает, что проведение третьей и более повторной операции, приносит успех лишь в 50% случаев [16]. В.В Анищенко с соавт. (2014) представили опыт 67 реконструктивных операций. «Хороших» и «отличных» результатов — 13 (22,8%) [17].

Цель работы — улучшение результатов хирургического лечения пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, перенесших повторные операции.

Материал и методы

Представлен опыт выполнения 922 операций у пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Данный объем оперативных вмешательств выполнялся на базе отделения хирургии пищевода и желудка РКОД МЗ РТ в период 1996-2014 годов. Все операции выполнялись лапароскопическим доступом. Использовались следующие виды лапароскопических фундопликаций (ЛФ): Ниссена – Розетти — 769 (83%), Ниссена — 143 (16%), Тупе — 6 (0,6%), Дора — 4 (0,4%). Эффективность проведенных операций оценивали исходя из жалоб пациентов, данных эндоскопического и рентгенологического обследований.

Повторной операции подверглись 43 (4,7%) пациента. Выявлены следующие показания: кровотечение, стойкая дисфагия, перфорация желудка, рецидив ГЭР, вторичная параэзофагеальная ГПОД, послеоперационная грыжа, синдром Мириззи. Однако основным показанием явился рецидив ГЭР. В раннем послеоперационном периоде (до одного месяца наблюдения) рецидив ГЭР диагностирован у 8 (0,9%) пациентов, в позднем послеоперационном периоде (более одного месяца наблюдения) — у 47 (5%) из 922 больных. Из 55 пациентов с рецидивом ГЭР 33 больным были выполнены реконструктивные операции. 22 пациента отказались от повторной операции, им была назначена консервативная терапия — ингибиторы протонной помпы «по требованию». Данная группа больных регулярно проходит обследование в нашей клинике, свое качество жизни расценивают как удовлетворительное.

Результаты исследований

Повторные хирургические вмешательства выполнены 43 пациентам. Кровотечение в раннем послеоперационном периоде наблюдалось у трех (6,9%) пациентов. В двух случаях данное осложнение удалось ликвидировать лапароскопическим доступом, а одному больному выполнена лапаротомия. Источниками кровотечения явились: троакарные проколы у двух (66%) пациентов, короткие сосуды желудка у одного (34%) больного. По поводу дисфагии одному (2,5%) больному выполнена рефундопликация по Ниссену, причиной явилось натяжение желудочно-селезеночной связки (вследствие непересеченных коротких сосудов желудка). У двух (4,8%) пациентов диагностирована незамеченная во время операции перфорация задней стенки желудка. Обоим больным выполненф лапаротомия и ушивание дефекта. Вторичная параэзофагеальная ГПОД возникла у двух (4,8%) пациентов (рис. 1).

Рисунок 1. Вторичная параэзофагеальная ГПОД

Данное осложнение диагностировано в поздний послеоперационный период при динамическом рентгенологическом контроле. Во время повторной операции обнаружено прорезывание швов диафрагмы и миграция желудка в средостение, при нормальном расположении ФМ. Причиной данного осложнения являлись: чрезмерная физическая нагрузка, а также несоблюдение диетических рекомендаций. Послеоперационная троакарная грыжа возникла у 1 (2,5%) больного, интраоперационно наблюдалось ущемление петли тонкой кишки по Рихтеру. Пациенту выполнена герниопластика с установкой аллотранстплантата по Трабукко. У 1 (2,5%) больного после выполнения симультанной операции (ЛФ и ЛХЭ) в послеоперационном периоде отмечалось желчное отделяемое по дренажу. Выполнена лапаротомия, ушивание дефекта желчного протока.

Наиболее частым осложнением, как было сказано ранее, явился рецидив ГЭР — 33 (76%) случая. 28 (85%) пациентам с рецидивом рефлюкс-эзофагита операции выполнены лапароскопическим доступом, в 5 (15%) случаях была конверсия к лапаротомии, показанием к которой являлся выраженный спаечный процесс.

Во время операции выявлены следующие причины рецидива ГЭР, представленные в табл. 1.

Причины и частота рецидива гастроэзофагеального рефлюкса

Срок послеопера- ционного периода	Баллы
Срок послеопера- ционного периода	Физическое состояние (макс. 44)	Функция толстой кишки (макс. 24)	Эмоциональное состояние (макс. 32)	Функция верхних отделов ЖКТ (макс. 32)	Метеоризм (макс. 12)
>10 лет	30,0 ± 2,1	18,0 ± 2,8	19,0 ± 2,6	22,0 ± 3,6	7,0 ± 1,7
мужчины	31,0 ± 1,9	18,0 ± 1,9	21,0 ± 2,1	22,0 ± 2,9	7,0 ± 0,9
женщины	29,0 ± 3,2	18,0 ± 3,0	18,0 ± 1,7	21,0 ± 3,4	7,0 ± 2,2
5-10 лет	34,0 ± 2,4	19,0 ± 2,4	19,0 ± 3,2	22,0 ± 1,9	7,0 ± 1,4
мужчины	35,0 ± 1,7	19,0 ± 1,7	20,0 ± 2,4	23,0 ± 1,5	8,0 ± 0,7
женщины	30,0 ± 2,9	19,0 ± 2,7	18,0 ± 2,9	21,0 ± 2,1	6,0 ± 1,7

Причины:	Количество больных
Причины:	Абсолютное	%
Деструкция манжеты	18	54
Деструкция и миграция манжеты	5	15
Миграция манжеты	5	15
Феномен «телескопа»	4	13
Ротация манжеты	1	3
Всего	33	100

Как видно из представленной таблицы, наиболее частой причиной явилась деструкция, т.е. полное или частичное разрушение сформированной фундопликационной манжеты у 18 (54%) пациентов (рис. 2).

Рисунок 2. Деструкция манжеты

Причина деструкции, по нашему мнению, в излишнем натяжении коротких сосудов желудка. Операция заключалась в реконструкции манжеты, с пересечением коротких сосудов желудка и выполнения операции по Ниссену. Деструкция с одновременной миграцией манжетки через пищеводное отверстие диафрагмы (ПОД) в средостение 5 (15%), причиной, как правило, являлась чрезмерная физическая нагрузка пациента в послеоперационном периоде. В одном случае причиной параэзофагеальной грыжи оказался неиссеченный грыжевой мешок. Миграция манжетки с болевым синдромом — 5 (15%) (рис. 3).

Рисунок 3. Миграция манжеты

Причиной данного осложнения послужило прорезывание ножек диафрагмы.

Феномен «телескопа» 4 (13%) (рис. 4).

Рисунок 4. Феномен «телескопа»

Следствием явилось использование рассасывающего шовного материала или ушивание ножек диафрагмы при коротком пищеводе. Ротация манжеты вокруг пищевода 1 (3%), была связана с прорезыванием швов передней стенки пищевода. Виды реконструктивных вмешательств: рефундопликация по Ниссену – Розетти —22 (66,6%), из которых одна выполнена с использованием У-образного аллотрансплантата на пищеводное отверстие диафрагмы; рефундопликация по Ниссену — 9 (27%), по Дору — 2 (6,4%).

Из 33 пациентов у 15 (45%) получен положительный эффект, у 18 (55%) диагностирован повторный рецидив ГЭР. Девять больных отказались от второй реконструкции, а девять согласились на повторную операцию. Из девяти повторно оперированных пациентов у троих рецидив ГЭР не выявлен, у шести возобновились прежние жалобы, пять из них отказались от операции, один больной согласился на третью реконструктивную операцию, результат оказался неудовлетворительным. Далее представлена результативность реконструктивных операций (рис. 5).

Результативность реконструктивных операций

Как видно из представленного рисунка, результативность после первой реконструкции составляет 45% положительных результатов и 55% неудовлетворительных. После второй реконструкции положительных — 33%, неудовлетворительных — 67%. После третьей реконструкции в 100% случаев неудовлетворительный результат. Качество жизни оценивалось по шкале Visik. В послеоперационном периоде хороший результат реконструктивных операций наблюдался у 8 (25%) пациентов, удовлетворительный — у 10 (30%) и неудовлетворительный в 15 (45%) случаях.

Возникновение рецидива в раннем послеоперационном периоде мы интерпретировали как техническую погрешность хирурга, на 33 пациента их оказалось 6 (18%) случаев. Из них на долю деструкции манжеты пришлось 2 (34%) пациента, миграция манжеты — 1 (16%), феномен «телескопа» — 2 (34%) и ротация манжеты — 1 (16%). Рецидив в позднем послеоперационном периоде был связан со следующими причинами: чрезмерная физическая нагрузка, ожирение, преклонный возраст (инволюция связочного аппарата ПОД), несоблюдение диетических рекомендаций. Таких пациентов оказалось 27 (81%). В данном периоде деструкция манжеты отмечена в 16 (59%) случаях, деструкция и миграция манжеты — 5 (19%), миграция манжеты — 4 (14%), феномен «телескопа» — 2 (8%). На следующем графике представлены сроки возникновения рецидива (рис. 6).

Рисунок 6. Сроки возникновения рецидива

Обсуждение результатов

ГПОД является одним из ведущих заболеваний желудочно-кишечного тракта. До настоящего времени так и не определилось единого мнения в лечении данной патологии. Хирургическое лечение подразумевает более 100 видов операций, однако ни одна из существующих методик не исключает возможности рецидива данного заболевания. По нашему мнению и мнению большинства хирургов, операциями выбора являются фундопликации по Ниссену, Ниссену – Розетти. Что же касается пожизненной консервативной терапии, то ей подвергались только пациенты, отказавшиеся от повторной антирефлюксной операции. Отечественные и зарубежные авторы считают [13, 14], что рецидив ГЭР может достигать 15% и более, по нашим данным, — 6% на 922 больных, что вполне укладывается в рамки мировой статистики. По мнению других авторов [15], лидирующие позиции среди причин рецидива заболевания занимают миграция и феномен телескопа. Опираясь на собственные данные, мы выносим на первое место деструкцию шовной линии манжеты, в нашем исследовании в 66% случаев деструкции послужило причиной рецидива заболевания. По нашему мнению, причинами могут быть неправильно сформированная манжета, применение рассасывающегося шовного материала, неполное иссечение грыжевого мешка при параэзофагеальных грыжах, некорректная подготовка страдающих ожирением больных, несоблюдение пациентами ограничения физической нагрузки и диеты, а также неправильный выбор оперативной тактики лечения больных с коротким пищеводом.

1. Основными причинами повторной операции явились: деструкция и/или миграция фундопликационной манжеты — 28 (65%) случаев, феномен «телескопа» — 4 (9%).

2. Выявлены следующие показатели реконструктивных операций: результативность после первой реконструкции составляет 45% положительных результатов и 55% неудовлетворительных. После второй положительных 33%, неудовлетворительных — 67%. После третьей реконструкции в 100% случаев неудовлетворительный результат.

3. Лапароскопическая фундопликация должна проводиться опытными специалистами в центрах, владеющими не только лапароскопическими вмешательствами, но и имеющими опыт открытых антирефлюксных операций при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы.

4. Пациенты, которым выполнена операция по поводу ГПОД, должны тщательно следовать регламенту жизни, придерживаться диетических рекомендаций, контролировать вес и соблюдать ограничение физической нагрузки.

Кубышкин В.А., Корняк Б.С., Вуколов А.В. Антирефлюксные лапароскопические вмешательства при рефлюкс-эзофагите и грыжах пищеводного отверстия диафрагмы // Эндоскопическая хирургия. — 1998. — №1. — С. 25.
Кашин С.В., Иваников И.О. Пищевод Барретта: принципы эндоскопической диагностики и медикаментозной терапии // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. —2006. — №6. — С. 73-77.
Циммерман Я.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: состояние проблемы и дискуссионные вопросы // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2004. — №2. — С. 70-78.
Dodds W J., Dent J., Hogan W.J., Helm J.F., Hauser R., Patel G.K., Egide M.S. Mechanisms of gastroesophageal reflux in patients with reflux esophagitis // N. Engl. J. Med. — 1982. — Vol. 307. — P. 1547-1552.
Пучков К.В., Филимонов В.Б. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. — М.: Медпрактика-М. — 2003. — С. 172.
Аллахвердян А.С. Анализ неудач и ошибок антирефлюксных операций // Анналы хирургии. — 2005. — №2. — С. 8-14.
Черноусов А.Ф., Корчак А.М., Степанкин С.Н. и др. Повторные операции после фундопликации по Ниссену // Хирургия. —1985. — №9. — С. 5-10.
Abubakar A., Bello M., Chinda J. et al. Challenges in the management of early versus late presenting congenital diaphragmatic hernia in a poor resource setting // Afr J Paediatr Surg. — 2011. — Vol. 8. — Р. 29-33.

9.Van Der Walt H. Laparoscopic modified toupet operation for treatment of gastroesophageal reflux disease. H. Van Der Walt, J. Van Dew Bogaerde. 6-th // World congress of endoscopic surgery. — NY., 2008. — Pat. 1. — Р. 727-733.

источник