Рекомендации по лечению грыжи дисков

Версия: Клинические рекомендации РФ (Россия)

Ассоциация нейрохирургов России

Клинические рекомендации по диагностике и лечению грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника (Москва, 2014)

Клинические рекомендации утверждены на Пленуме Правления Ассоциации нейрохирургов России Казань 27.11.2014

Введение
В настоящее время по данным ВО 80-83% взрослого населения земли страдают от периодических болей в пояснично-крестцовом отдела позвоночника. При этом более 2% населения ну даются в хирургических вмешательствах по поводу грыж межпозвонковых дисков (данные ВО 2014 г.). Грыжа межпозвонкового диска является наиболее частой (более 80%) причиной поясничной радикулопатии [5], проявляющейся:
— болью, локализованной в соответствующем дерматоме;
— онемением;
— приходящей слабостью в стопе.

Формирование грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника довольно часто (60%) [1] сопровождается болью в спине в покое и при нагрузках. Нехирургическое лечение в большинстве случаев (75%) дает положительный эффект [3]. Однако, если в течении длительного времени (более 4 недель) описанная симптоматика сохраняется, а также, в случае формирования неврологических нарушений, обусловленных ишемией в области конуса спинного мозга (синдром «конского хвоста») проявляющихся: слабостью в стопах, онемением в промежности, нарушением функций тазовых органов — пациент нуждается в хирургической операции.

Анамнез и клиническая картина являются ключом в верификации диагноза и составлении плана лечебных мероприятий. Клиническая картина грыжи межпозвонкового диска, как правило, формируется из местного болевого синдрома (боль в области поясницы) и радикулярного (корешкового) болевого синдрома. Болевой синдром может сопровождаться нарушением чувствительности или слабостью в ноге стопе. Болевой синдром обостряется в положении сидя, стоя, при физической нагрузке [12].

• повреждением межпозвонкового диска и или его окружающих связок.

Радикулярный болевой синдром всегда связан с компрессией спино-мозгового нерва и четко связан с локализацией грыжи в области позвоночного канала. Грыжи межпозвонковых дисков фораминального и латерального расположения, как правило, вызывают симптоматику выходящего на этом уровне корешка. Парамедианного расположения могут вызывать симптоматику как выходящего, так и проходящего корешка. Грыжи дисков медианного (центрального) расположения или не вызывают неврологическую симптоматику вовсе или вызывают симптоматику одного или нескольких проходящих корешков.
Наиболее часто грыжи межпозвонковоых дисков формируются на уровне L5-S1 — 42%, ре е L4-L5 25% и L3-L4 – менее 10% [2]. По расположению в позвоночном канале выделяют центральные или медианные, парамедианные и латеральные фораменальные грыжи дисков [8].
Латеральная грыжа межпозвонкового диска на уровне L4-L5 (схема 1-а) позвонков вызывает компрессию выходящего на этом уровне нервного корешка L4. Латеральная грыжа межпозвонкового диска на уровне L5-S1(схема 1-б) может вызвать компрессию корешка L5.

При парамедианном расположении (схема 2) в неврологическую симптоматику вовлекаются, как правило, 2 нерва – выходящий на этом уровне и образованный на этом уровне, то есть корешок ниже на 1 сегмент.

Выделяют 3 стадии развития грыж дисков в зависимости от сохранности фиброзного кольца и миграции дегенерированных элементов пульпозного ядра [4]:
· выбухание или протрузия
· пролапс или собственно грыжа диска
· секвестр или секвестрированная грыжа диска

Величина существующего выбухания секвестра не всегда является показателем тяжести заболевания, так как да е небольшие грыжи межпозвонковых дисков, расположенные парамедианно и латерально, а также в области муфты корешка могут иметь большую выраженность симптоматики и чаще сопровождаются симптомами радикулоишемии.
Радикулопатия L5 корешка (схема 3-а) характеризуется болевым синдромом, распространяющимся по заднебоковой поверхности бедра, переднебоковой поверхности голени до стопы, чувствительными расстройствами в виде гипестезии, гиперпатии в зоне иннервации корешка L5, преимущественно по тыльной поверхности стопы к большому пальцу, слабостью тыльного сгибателя стопы [26].
Радикулопатия S1 корешка (схема 3-б) характеризуется болевым синдромом, распространяющимся по задней поверхности бедра и голени до пятки, чувствительными расстройствами в виде гипестезии, гиперпатии в зоне иннервации корешка S1, преимущественно по наружной поверхности стопы к мизинцу, слабостью подошвенного сгибателя стопы [26].

Схема 3. Расположение дерматомов на ногах. а – L5 дерматом, б — S1 дерматом.

Оценка неврологического статуса (стандарт) начинается с оценки вертеброгенного синдрома, степени подвижности в поясничном отделе позвоночника при сгибании разгибании наклонах в сторону, пальпации и перкуссии в проекции остистых отростков и паравертебрально справа и слева. Оцениваются двигательные и чувствительные функции, сухожильные и периостальные рефлексы, наличие гипотрофий, функции тазовых органов. Особое внимание следует уделять симптомам натяжения, которые являются объективными тестами, подтверждающими компрессию нервного корешка.
Синдром «конского хвоста» – это ургентное состояние в нейрохирургии. Развивается остро. Для него характерно развитие грубых двигательных, чувствительных расстройств и нарушения функций тазовых органов. Подобное состояние встречается нечасто и развивается на фоне критической компрессии дурального мешка и корешков «конского хвоста», как правило, большим грыжевым выпячиванием или секвестром.

Основным методом диагностики является МРТ (Стандарт). Только в комбинации с аксиальными снимками достигается максимальная информативность. В ряде случаев требуется выведение изображения в разных плоскостях для детальной визуализации. При отсутствии патологии на стандартных МРТ, но наличии стойкой симптоматики, возможно проведение функциональной МРТ с осевыми нагрузками и вертикализацией пациента во время исследования (Опция). МРТ имеет достаточно высокую разрешающую способность для визуализации мягких тканей, выявления отёка нервных структур, воспалительных процессов, наличия объёмных образований [17].

КТ также остаётся, в ряде случаев, важным методом диагностики (Рекомендация) позволяет оценивать плотность и структуру межпозвонковых дисков и грыжевых выпячиваний, определять наличие остеофитов и фораминальных стенозов, которые зачастую не могут быть адекватно расценены по МРТ [12]. Также применение КТ является единственным методом визуализации у пациентов, которых проведение МРТ невозможно в силу ряда причин.

Хотя наиболее информативными методами диагностики грыж межпозвонковых дисков являются МРТ и КТ, однако, не стоит забывать, что эти методы являются дополнительными методами к существующему неврологическому осмотру пациента, и топическому диагнозу у пациента. Эти методы позволяют идентифицировать возможную причину неврологических нарушений у пациента и подобрать наиболее эффективный метод лечения (Стандарт).

Учитывая распространённость дегенеративных изменений по данным рентгенографии и МРТ у бессимптомных лиц, оценка только этих данных, и непринятие во внимание клинического и неврологического статусов в решении вопроса о хирургическом лечении зачастую может приводить отрицательным результатам. В неврологическом статусе пациентов с грыжами межпозвонковых дисков на поясничном отделе позвоночника, как правило, отмечаются стойкие болевые синдромы в поясничной области и ни них конечностях, чувствительные и двигательные нарушения в ни них конечностях, нарушения тазовых функций. При обследовании пациента требуется тщательно оценивать уровень поражения и клиническую картину. Только наличие некупируемого болевого синдрома или появление неврологического дефицита на фоне грубой компрессии нервных структур должны являться показанием к хирургическому лечению (Стандарт).

Помимо поясничного отдела позвоночника, при болевом синдроме в ни них конечностях сомнительной этиологии, клиническое обследование также должно включать в себя осмотр таза, крестцово – подвздошных сочленений и тазобедренных суставов, магистральных сосудов брюшной полости и нижних конечностей соответственно (Рекомендация). Нередко при сомнительной симптоматике эти методы имеют высокую значимость в проведении дифференциальной диагностики. Информативными МРТ и КТ следует считать те , которые выполнены не более 6 месяцев до операции, а также при отсутствии изменений в симптоматике (Стандарт). При изменении локализации и или характера болевого синдрома, а также появление новых болевых и или других неврологических симптомов являются показаниями к проведению повторного обследования (Стандарт).

Применение ЭНМГ иногда позволяет уточнить уровень максимальной заинтересованности корешков, а также может быть использован для исключения повреждения периферического нерва на конечностях [7] (Опция). Проведение функциональной спондилографии даёт возможность оценить степень нестабильности сегмента и принять правильное решение в выборе метода хирургического лечения (Стандарт).

Алгоритм диагностики и лечения пациентов с грыжами дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника (рекомендация).

1. Интраоперационное кровотечение обычно составляет 150-200 мл. При возникновении кровопотери более 500 мл расценивается как осложнение. Наиболее частым источником такого плохо-контролируемого кровотечения является центральная вена тела позвонка. Использование специализированных интраоперационных гемостатических средств позволяет справится с данным осложнением. При кровотечениях более 1,5-2 л необходимо использование плазмозамещающих средств и компонентов крови.

3. Наиболее редким осложнением является повреждение спино-мозгового нерва. Как правило, данное осложнение ведет к функциональным нарушениям в послеоперационном периоде. Наличие диастаза не более 1,5 см позволяет наложить периневральный шов «конец в конец» (стандарт), однако восстановление утраченной функции нерва происходит крайне редко.

4. Повреждение содержимого брюшной полости является эксквизитным осложнением и, как правило, связано с резкими отклонениями от нормальной анатомии конкретного пациента (отсутствие передней продольной связки, наличие грубого спондилолистеза и тд)

источник

Многие годы пытаетесь вылечить СУСТАВЫ?

Глава Института лечения суставов: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить суставы принимая каждый день.

Межпозвоночная грыжа встречается в несколько раз чаще, чем было принято считать еще 15 лет назад. Особенно это стало известно после целенаправленных исследований позвоночника специальным диагностическим оборудованием. Сейчас можно исследовать не только плотные ткани, но и вещество спинного и головного мозга, ткани межпозвоночного диска.

Почему у одних пациентов лечение в домашних условиях дает хорошие результаты, а другим межпозвоночную грыжу надо оперировать? Все зависит от:

Для лечения суставов наши читатели успешно используют Артрейд. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

• силы иммунной реакции организма;
• неправильного двигательного режима;
• способов восстановления кровообращения в поврежденном сегменте позвоночника.

У одних пациентов воспалительная реакция вызывает сильнейшую реакцию, у других — просто вялотекущие симптомы. Если бы сами больные не создавали препятствий на пути к естественному выздоровлению, не травмировали свой организм неправильным двигательным режимом, то людей получивших полное выздоровление было в разы больше без оперативного вмешательства.

В представлении многих людей лечение межпозвоночной грыжи — это нечто ужасное, от чего можно избавиться только с помощью хирургического вмешательства. И когда кому-либо говорят, что лечение в домашних условиях народными средствами может привести к выздоровлению, можно увидеть первую реакцию больного — замешательство. В действительности, консервативное лечение приводит к значительному снижению патологических симптомов. Пациенты, страдающие грыжей межпозвоночного диска, отмечают положительные перемены, связанные с самочувствием.

Уже отмечено, что грыжа межпозвоночного диска, если не было оперативного вмешательства, постепенно уменьшается и пропитывается кальцием.

После этого увеличение в объеме больше не происходит. Исследования показали, что уменьшение от первоначального объема грыжи происходит не более чем на пятую часть. Это связано с распадом составляющих грыжи и замене их на другие ткани. Процесс распада тканей грыжи связан с потерей жидкости. В результате этих метаморфозов грыжа высыхает и теряет в объеме.

Изменения межпозвоночного диска длятся несколько месяцев или лет с момента образования грыжи. Однако снижение интенсивности симптомов пациенты отмечают уже на первом месяце лечения народными средствами. В чем причина такого быстрого улучшения самочувствия больных? Положительная динамика в основном связана с улучшением кровообращения в поврежденных сегментах позвоночника. Появляются дополнительные сосудистые связи, что улучшает кровоток в сдавленных тканях.

Впоследствии уменьшается отек мягких тканей, и снижается воспаление. Механизм пропитывания грыжи кальцием объясняется тем, что иммунная система организма считает фрагмент ядра, который вышел за пределы межпозвоночного диска, чужеродным телом и поэтому пытается его скорее изгнать или сделать невидимым, то есть покрыть кальцием. С этим организм успешно может справиться, если пациент будет выполнять простые условия лечения.

У некоторых пациентов после лечения народными средствами возникает паника по поводу возникающего чувства онемения и в конечностях. Следует отметить, что этот симптом хороший. Нервный корешок начинает оживать и адекватно реагировать на происходящие процессы.

Если лечение больного во время острого периода было правильным, то болевые ощущения должны уменьшиться и параллельно увеличиться устойчивость позвоночника к нагрузкам. Постоянные боли в конечностях проходят, улучшается сон, пропадает надобность в болеутоляющих средствах. Но даже если наступило облегчение, пациенту в домашних условиях необходимо соблюдать правильный двигательный режим.

Если межпозвоночная грыжа находится в поясничном отделе, необходимо выполнять следующие правила:

• исключить наклоны без предварительной стабилизации (при наклонах надо опираться рукой на рядом стоящие предметы или на ногу);
• выполнять работу по дому (мыть полы, работать на приусадебном участке) нужно не на корточках, а на четвереньках;
• стирку желательно доверить машинке;
• сделать удобным свое рабочее место и выполнять специальные упражнения.

Нельзя перенапрягать мышцы позвоночника и стоять в неудобном положении, иначе лечение не принесет желаемого результата. Чтобы вылечить межпозвоночную грыжу в шейном отделе, прежде всего надо позаботиться о рабочем месте: правильно подобрать высоту стула, чтобы было удобно держать голову прямо. Если проблемы межпозвоночного диска в грудном отделе, рекомендуется положить небольшую подушечку на спинку стула.

Что касается работы на предприятиях, следует исключить любую работу на сквозняках и холоде в течение первых 4 месяцев лечения народными средствами. Тяжелый физический труд и сквозняки усугубляют проблемы межпозвоночного диска. При продолжительных нагрузках на позвоночник, могут проявить слабые места и вызвать обострения либо появление новых грыж.

Можно ли восстановить форму межпозвоночного диска народными средствами и вылечить болезнь? В настоящее время в мире нет специальных препаратов, которые смогли восстановить первоначальную форму поврежденных сегментов. Лечение народными средствами может только ускорить процессы выздоровления и уменьшения межпозвоночной грыжи.

В последнее время широко рекламируемые остеопаты и костоправы уверяют пациентов, что могут за несколько сеансов вылечить в домашних условиях грыжу народными методами. Больным следует выучить как аксиому, что грыжа ни в коем случае не вправляется надавливанием и не исчезает после грубых мануальных процедур. Народное лечение должно быть направлено только на применение лекарственных растений и продуктов пчеловодства.

Проверенное эффективное средство — компрессы с применением настойки чеснока на проблемные места. Для его приготовления необходимо 300г чеснока и 150 мл спирта. Настаивают смесь 10 дней. Компресс желательно держать 40 минут. Лечение межпозвоночной грыжи будет эффективнее, если компрессы чередовать со скипидарными ваннами.

Некоторые люди под воздействием различных провоцирующих факторов сталкиваются с острыми болями в ноге, которые провоцируются защемлением нерва. Боль при этом часто острая, сильно ограничивающая амплитуду движений и влияющая на общее самочувствие человека.

• Симптомы защемления нерва в ноге
• Причины защемления
• Диагностика заболевания
• Как лечить защемление нерва в ноге?
• Физиотерапевтическое воздействие
• Народные методы лечения
• Упражнения при защемлении

Если происходит защемление нерва, обеспечивающего иннервацию ноги, пациент чаще всего жалуется на острый болевой приступ, поражающий бедро и распространяющийся в область голени и стопы. Острый болевой синдром – это основной признак заболевания, позволяющий задуматься о соответствующем диагнозе.

Стоит иметь в виду, что боль часто развивается не спонтанно, а под воздействием сторонних факторов. К факторам, провоцирующим приступ, можно отнести:

• длительное нахождение на холоде;
• активную физическую нагрузку, к которой организм не приспособлен;
• длительное нахождение в неудобной позе, вызывающей дискомфорт;
• подъем тяжелых предметов.

Наряду с защемлением нерва в ноге из-за этих факторов может развиваться защемление седалищного нерва или, как его еще называют, ишиас. При этом симптомы могут быть похожи, а дифференциальная диагностика представляет трудности даже для опытных врачей.

Боль, возникающая в ноге, обычно сопровождается следующими жалобами пациента:

• нарушается нормальная походка иногда вплоть до того, что человек на время приступа полностью теряет возможность ходить;
• изменяется чувствительность пораженной конечности к сторонним воздействиям, могут ощущаться жжение и покалывание;
• возникнет ограничение в нормальном объеме движений, пропадет возможность свободно двигать пальцами, сгибать и разгибать колено, совершать движения в области голеностопа;
• человек обратит внимание на то, что его стопы стали потеть чрезмерно сильно.

Оценка всех симптомов поможет врачу предположить наличие защемления нерва в ноге, однако необходимо помнить, что этот диагноз не ставится исключительно по симптомам.

Выделяют широкий спектр причин, который могут приводить к развитию защемления.

Остеохондроз позвоночного столба	Приводит к пережатию спинномозговых корешков, из-за чего может возникать защемление одного из нервов, отвечающих за иннервацию ноги
Протрузия межпозвоночных дисков	Из-за выпячивания части межпозвоночного диска также может сдавливаться нервный корешок, обеспечивающий иннервацию ног
Спондилолистез позвоночного столба	При этом один из позвонков меняет свое положение, слегка выдвигаясь вперед, что также приводит к защемлению нерва
Грыжа межпозвоночного диска	Выпячивание содержимого диска также может привести к частичному или полному пережатию одного из нервов, если выход грыжи будет располагаться близко к отверстию, через которое выходит нерв
Опухолевые образования	При близком расположении к месту выхода нерва могут вызывать его защемление
Синдром грушевидной мышцы	Обычно сопровождается также защемлением седалищного нерва, возникающим из-за гипертрофии или воспалительном процессе в грушевидной мышце
Беременность	Патология, при которой разрастающаяся в размерах матка может давить на позвоночный столб, вызывая пережатие корешков
Поражения прямой кишки, такие как парапроктиты или абсцессы	Также оказывают давление на позвоночный столб

Помимо основных факторов, запускающих патологический процесс, выделяют дополнительные, к которым относят:

• полирадикулоневриты;
• герпес, спондилоидит или спондилоартроз в области седалищного нерва или корешков нервов, обеспечивающих движение ноги;
• полиневропатические изменения при разнообразных заболевания эндокринной системы;
• действие инфекционных патологий;
• отравление токсинами и тяжелыми металлами;
• патологии, имеющие демиелинизирующую природу;
• большой вес;
• воспаление тазовых органов.

Защемление нерва в ноге – это патология, сопровождающаяся достаточно яркой клинической картиной. Даже если пациент не может однозначно назвать факторы, которые спровоцировали начало заболевания, специфическая клиническая картина, где ведущим симптомом является боль, укажет врачу на то, где стоит искать патологию.

Диагностические мероприятия в случае защемления нерва в ноге назначаются не для уточнения диагноза, а для определения причины, которая спровоцировала патологию. Установление причины болезни позволяет наиболее эффективно с ней бороться.

Могут применяться следующие методики:

• рентгенография, позволяющая определить наличие патологических изменений в области позвоночного столба, а также в костных структурах;
• КТ и МРТ, позволяющие уточнить диагноз, если рентгенография не дает достаточно данных или не позволяет полноценно оценить причину патологии;
• УЗИ органов, расположенных в малом тазу поможет исключить воспалительную природу заболевания;
• сцинтиграфия проводится в том случае, если есть подозрения на развитие опухоли.

В диагностике заболевания большую роль играют собранный анамнез и неврологический статус пациента. При исследовании неврологического статуса необходимо обращать внимание на снижение чувствительности в пораженной конечности, оживление или снижение сухожильных рефлексов.

Острый приступ заболевания начинают лечить с установления специального режима дня. Пациенту ограничивают подвижность, при этом лежать ему рекомендуется на какой-то твердой поверхности. Важно помнить, что защемленный нерв нельзя прогревать. Это объясняется тем, что тепло усиливает отек, который итак образуется во время защемления. Также в период обострения запрещена гимнастика и активные движения. Их вводят в режим тогда, когда болевой приступ удалось купировать.

Из медикаментов могут использоваться:

• средства для наружного использования, такие как гели и мази, позволяющие снять воспаление и купировать болевой синдром (Кетонал, Фастум гель, Нурофен, Найз и др.), в основном применяются средства из нестероидного противовоспалительного ряда;
• если болевой синдром выражен сильно, врачи рекомендуют местнораздражающие мази, например, Аналгос или Никофлекс;
• если боль не купируется с помощью местных средств, возможно использование их аналогов в таблетках для приема внутрь, а также в виде внутримышечных инъекций (используются такие препараты, как Ибупрофен, Нимесулид и др.);
• после снятия болевого синдрома используются витамины из группы В, которые позволяют поврежденному нерву восстановиться;
• мышечные спазмы можно купировать с помощью спазмолитиков, например, Мидокалма.

Важный элемент терапии – диетическое питание больного. Рекомендуется исключение из рациона всех вредных продуктов. Питание необходимо получать в теплом виде, лучше отдавать предпочтение жидкой пище. Жидкая пища поможет бороться с запорами, которые могут провоцировать обострение защемления.

Физиотерапевтическое воздействие, применяемое для лечения защемления нерва в ноге, ориентировано на то, чтобы укрепить мышцы и немного растянуть их, предотвращая спазмы. Подобное воздействие помогает снизить мышечное давление на и без того травмированный нерв, убирая один из элементов, провоцирующих развитие болей.

Физиотерапевтические методики в основном основаны на прогреваниях, что исключает их применение в острый период болезни. Физиотерапия возможна только тогда, когда острый период заболевания уже прошел, началась ремиссия. В противном случае воздействие только усугубит болезнь, а не облегчит симптомы.

Возможно использование следующих методик:

• электрофорез с введением лекарств;
• фонофорез с введением лекарств;
• магнитотерапия;
• УВЧ;
• парафиновые аппликации.

Физиотерапевтической воздействие позволяет добиться того, что у пациента в проблемной зоне улучшается кровообращение, устраняется мышечный спазм. Также физиотерапия может поспособствовать купированию отека в том случае, если он спровоцирован не воспалительным процессом, возникающим в острый период защемления.

Считается возможным применение при защемлении нерва в ноге рефлексотерапии. Эта процедура также поможет справиться с болевым синдромом и купировать отек, но проводиться она должна только под тщательным контролем профессионала.

Многие люди стараются справиться с защемлением нерва в ноге, используя методики народной медицины. Важно помнить, что рецепты, предлагаемые этой отраслью нетрадиционной медицины, могут помочь только в том, чтобы справиться с симптомами болезни. При этом устранить причину заболевания не получится, что обозначает дальнейшее прогрессирование заболевания без лечения у специалиста.

Народную медицину можно использовать в качестве вспомогательного средства на фоне основной терапии. Так, например, она может значительно облегчить состояние больного, если тот страдает от выраженного болевого синдрома.

Часто применяются следующие рецепты:

• растирки и примочки на основе отваров и настоек, сделанных с использованием трав, обладающих противовоспалительными свойствами;
• ванны, в которые добавляют разнообразные эфирные масла или травы, также обладающие противовоспалительным эффектом;
• внутрь в небольших количествах можно применять настойки из девясила или конского каштана;
• возможно использование мазей и припарок на основе продуктов пчеловодства (например, наложение в пораженную область лепешки из меда и муки или мази на основе прополиса и календулы).

Одним из плюсов народной медицины является то, что она неплохо сочетается с основной терапией и может применяться параллельно. Особенно актуально это в том случае, если речь идет о приеме обезболивающих таблеток, на фоне которых проводится лечение растирками и компрессами или мазями.

Основной минус лечения народными средствами в том, что из-за использования высокоаллергенных компонентов (особенно продуктов пчеловодства) часто развиваются аллергические реакции. Именно поэтому при использовании средств народной медицины необходима предварительная консультация врача.

Для лечения суставов наши читатели успешно используют Артрейд. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Лечебная гимнастика в случаях защемления может проходить как в залах, так и в домашних условиях. Главное, чтобы пациент не пытался заниматься физическими нагрузками, пусть даже и лечебными, в острый период заболевания, так как в это время даже легкая гимнастика усугубит симптомы.

Гимнастику необходимо выполнять без спешки, работая не на количество выполненных упражнений, а на результат. Если какое-то из упражнений провоцирует возникновение болей, от него рекомендуется отказаться.

При защемлении нерва в ноге подойдет следующий комплекс:

• в течение нескольких минут выполняется ходьба с высоким подъемом колен на каждом шагу;
• делаются наклоны туловища, для удобства ноги устанавливают на ширину плеч;
• можно, держась за спинку стула, выполнять поочередное поднятие каждой ноги вверх настолько, насколько позволяет тело;
• делаются сгибания и разгибания в коленном суставе из положения стоя или лежа;
• держась за спинку стула, делают круговые движения одной ногой, а затем повторят движения другой ногой (движения необходимо выполнять и по часовой и против часовой стрелки!);
• в положении на четвереньках делают махи каждой ногой поочередно вверх;
• лежа на боку, делают подтягивания ног к груди, будто сворачиваясь в клубок.

Процесс лечения защемления нерва в ноге не быстрый, нельзя сразу добиться идеальных результатов. Человек, если хочет избавиться от проблемы, должен тщательно выполнять рекомендации врача, а также не забывать самостоятельно заниматься собственным здоровьем, так как никто не сможет заставить больного, например, выполнять гимнастические упражнения, если он сам того не хочет.

Защемление нерва в ноге – неприятная патология, приводящая к появлению сильного дискомфорта. В некоторых случаях патология приводит к потере способности к ходьбе, поэтому лечением болезни нельзя пренебрегать.

Поясничный отдел позвоночника часто подвергается различным патологическим изменениям. Многие пациенты обращаются к врачам с жалобами на боли в спине, и у подавляющего числа подтверждается именно вертеброгенная природа симптомов. А источником дискомфорта нередко становятся грыжи дисков L4-S1. Поэтому нелишним будет ориентироваться в причинах развития патологии, ее видах, основных диагностических и лечебных мероприятиях, назначаемых врачом.

Осевой скелет выполняет крайне важные функции, без которых невозможна жизнь человека. Позвоночник является опорой для всего тела и вместилищем спинного мозга. А наиболее массивным его отделом считается поясничный, ведь ему приходится нести на себе наибольший вес. Он состоит из пяти позвонков (L1-L5). Между их телами, а также первым крестцовым (S1), расположены хрящевые прокладки или диски, призванные служить своеобразным амортизатором статодинамических нагрузок. Они состоят из двух отделов: пульпозного ядра и фиброзной капсулы. Последняя образована плотным кольцом волокон соединительной ткани, которое удерживает в своих границах внутренний желеобразный матрикс.

К межпозвоночному (МП) диску не подходят сосуды. Он питается благодаря диффузии веществ из соседних тканей, преимущественно тел позвонков. Последние имеют губчатую структуру, а потому хорошо снабжаются кровью. В общей структуре осевого скелета диски играют и стабилизирующую роль, поддерживая, наряду с суставами, связками и мышцами, позвоночник в вертикальном положении и давая ему необходимую свободу движений.

Чтобы сформировалась межпозвоночная грыжа, необходимо сочетание нескольких факторов. Диски подвергаются внешним влияниям и в то же время находятся во власти внутренних процессов. И те, и другие могут нарушать нормальные анатомо-функциональные взаимоотношения, становясь причиной развития грыжевого выпячивания. Такими факторами можно считать следующие:

• Избыточная физическая нагрузка.
• Малоподвижность (гиподинамия).
• Неправильная осанка.
• Травматические повреждения.
• Искривления позвоночника.
• Ожирение.
• Остеохондроз.
• Вредные привычки.
• Возрастные изменения.
• Метаболические расстройства.
• Наследственность.

Можно сказать, что грыжа межпозвоночного диска L5-S1 является мультифакторным заболеванием, возникающим из-за локальных нарушений в двигательных сегментах и на фоне общих расстройств в организме. Именно в месте, где заканчивается поясница и начинается неподвижный крестец, возникает основное биомеханическое напряжение с перераспределением нагрузки, что создает риск образования грыжи. Особенно опасны в этом плане движения с одновременными наклонами и поворотами туловища.

Из-за чрезмерной нагрузки повышается внутридисковое давление, что ведет к растяжению наружной капсулы. А под влиянием дистрофических процессов в ядре (потеря воды, нехватка питательных веществ) матрикс теряет эластические свойства, провоцируя снижение высоты межпозвонкового пространства. В фиброзном кольце образуются сначала микротрещины, а потом оно надрывается. После этого ядерная субстанция устремляется наружу, образуя грыжевое выпячивание.

Формирование грыжи пояснично-крестцового отдела – процесс не одного дня. Патология формируется постепенно под воздействием многих факторов.

Каждое заболевание имеет определенные разновидности, которые отражены в клинической классификации. Это относится и к грыжам поясничного отдела. При этом учитываются следующие характеристики патологии: размер и степень развития, локализация, направление выпячивания и его состав. Чаще всего возникает грыжа диска L5-S1, как сегмента, подвергающегося наибольшей нагрузке. Патология локализуется и на уровне L4, а вышележащие элементы страдают гораздо реже. Учитывая степень развития и размер образования, различают:

• 1 – протрузию (выпячивание 1–3 мм).
• 2 – пролапс (выпячивание 3–6 мм).
• 3 – грыжу (выпячивание 6–15 мм).

В составе грыжевого мешка могут находиться различные ткани. Чаще всего там обнаруживается пульпозное ядро, но бывают хрящи и даже костные фрагменты (из остеофитов). Если вещество, составляющее основу выпячивания, отделяется от диска и проваливается в подсвязочное пространство или спинномозговой канал, то говорят о секвестрированной грыже. Она может приводить к нарушениям на уровне, отличном от расположения первичного процесса. По тому, какое направление принимает выпячивание, различают такие виды грыж:

• Передняя (вентральная).
• Задняя (дорсальная).
• Боковая (латеральная).

Первая разновидность протекает сравнительно благоприятно. А наибольшую опасность представляет задняя грыжа, когда выпячивание ориентировано в направлении центрального канала спинного мозга и нервных корешков. Рассматривая ее подробнее, можно определить несколько вариантов:

• Медианная (срединная).
• Парамедианная.
• Фораминальная.

Также существует циркулярная грыжа диска L5-S1, когда выпячивание равномерное (по кругу) и охватывает сразу несколько локаций. Кроме того, в классификации должны учитываться и клинические синдромы, которые выявляются у пациента. Это дает возможность получить целостное восприятие о патологии, взглянув лишь на один диагноз.

Классификация межпозвонковых грыж включает различные характеристики: размер и степень, локализацию и направление выпячивания, его состав.

Любая грыжа поясничного отдела рано или поздно проявит себя. И чаще всего это происходит совершенно внезапно: во время какого-то неловкого движения или при переноске тяжести. Грыжа L4 L5 или патология сегмента S1 дают сходную клиническую картину, поэтому только на основании симптомов бывает нелегко разобраться, какой участок поражен. Но весомую часть диагноза все же составляют первичные мероприятия: опрос и физикальное обследование.

Грыжа диска L5-S1 приводит к раздражению и сжатию нервных путей, отходящих от спинного мозга. Это сопровождается рядом признаков, среди которых преобладает боль – основное проявление корешкового синдрома (радикулопатии). Она имеет следующие разновидности:

1. Люмбаго – острый прострел в пояснице.
2. Люмбалгия – ноющая и глубокая.
3. Люмбоишиалгия – тянущая, отдающая от ягодицы в ногу (по задней поверхности к стопе).

Вторая составляющая симптоматики грыж – это расстройства, возникающие в участках тела, иннервируемых пораженными волокнами. Страдают двигательная, сенсорная и вегетативная функции, поэтому грыжа межпозвонкового диска также проявляется:

• Онемением, покалыванием, жжением.
• Снижением чувствительности.
• Мышечной слабостью.
• Изменением сухожильных рефлексов.
• Побледнением кожи, потливостью.

Кроме того, нарушается функция органов малого таза. Грыжи МП дисков часто приводят к стойким запорам, недержанию или задержке мочи, нарушению женской репродуктивной функции и импотенции у мужчин. Это может привести пациентов на прием других специалистов, хотя источник проблемы именно в позвоночнике.

На местном уровне – в области поясницы – регистрируется мышечный спазм, точки выхода нервов болезненны. Рефлекторно сглаживается физиологический лордоз, т. е. спина становится практически без нижнего изгиба. Функция пораженного отдела позвоночника, безусловно, нарушена. Пациентам, у которых выявлена грыжа L5-S1, трудно выполнять простые повседневные движения: нагибаться, сидеть, вставать с кровати, ходить. А если происходит компрессия спинного мозга, то возникают серьезные неврологические нарушения в виде парезов и параличей.

Грыжа позвоночника проявляется радикулопатией с болью, рефлекторными, неврологическими и вегетативно-сосудистыми нарушениями.

Диагностика грыж обязательно включает инструментальное обследование. Визуализационные методы позволяют точно установить степень и локализацию патологии, чтобы в дальнейшем можно было провести адекватное лечение. Наиболее распространенное исследование в таких случаях – томография (магнитно-резонансная или компьютерная). Но состояние мягких тканей позволяет оценить и УЗИ позвоночника.

При выявлении грыжи диска L5-S1 лечение должно включать различные средства, поскольку наибольшую результативность следует ожидать от комплексного воздействия на патологический процесс. Крайне важно устранить факторы и механизмы прогрессирования болезни, параллельно проводя коррекцию симптомов.

Пациентам с грыжей противопоказаны повышенные нагрузки на поясницу, что нужно учитывать в профессиональной деятельности и быту. Следует серьезно отнестись к нормализации веса, в чем поможет специальная диета. В качестве общего оздоровления и повышения иммунологической резистентности полезны ходьба на свежем воздухе, плавание, посещение бани. Следует бороться с вредными привычками: курением и употреблением алкоголя. Важно вовремя обращаться к врачу при болях в спине, ведь только он знает, как лечить грыжу.

Медикаментозная терапия нужна для купирования острых признаков, прежде всего боли, нормализации нервного проведения и трофических процессов внутри диска. Это осуществляется с помощью препаратов:

1. Нестероидных противовоспалительных (Ксефокам, Артрозан, Ортофен).
2. Миорелаксантов (Мидокалм).
3. Витаминов (Нейромакс).
4. Сосудистых (Актовегин).
5. Хондропротекторов (Терафлекс).

Сначала применяются лекарства в инъекциях, затем в таблетках, и в последнюю очередь – местные формы (мази, крема, гели). Иногда приходится выполнять даже блокады с Новокаином и гормонами (при интенсивной и упорной боли).

Лечение грыжи межпозвоночного диска L4 L5 не обходится без лечебной физкультуры. Это является обязательным условием при любых заболеваниях скелетной системы, в том числе и позвоночника. Сначала пациент лежит на жестком щите и постепенно выполняет легкие упражнения. Каждому пациенту врач назначает свой комплекс для поясницы, который помогает расслабить мышцы и вытянуть позвоночник. Он может включать следующие моменты:

• Лежа на спине, наклониться вперед, коснувшись прямых ног лбом.
• Из того же положения приподнимать прямые ноги вверх, выполнять ими «ножницы», удерживать в одном положении.
• Упражнение «велосипед».
• Сидя на стуле, завести руки за голову и наклониться вниз.
• Стоя с руками на поясе, попеременно поднимать прямые ноги.
• Висеть на гимнастической стенке или перекладине и поднимать ноги до уровня пояса.

Упражнения следует выполнять регулярно, не менее 4 раз в неделю. Но при этом следует помнить, что гимнастика с разгибанием туловища и наклонами показана лишь тогда, когда устранены острые признаки, иначе состояние может ухудшиться.

Гимнастика – важный компонент консервативного лечения, который при правильном подходе позволяет даже обойтись без операции.

В подострой стадии лечение дополняют массажем. Болезни позвоночника, в том числе и грыжа диска L4-L5, зачастую требуют ручного воздействия, благодаря чему уменьшаются боли, улучшается кровоток и обменные процессы в тканях, восстанавливается нервная функция, предупреждаются контрактуры и трофические нарушения. Используя поглаживание, растирание, разминание и вибрацию, массируется поясница, крестец и зона седалищного нерва.

В качестве дополнительного компонента терапии грыжи используются физические методы. Как и массаж, они способствуют устранению симптомов и улучшают тканевые процессы. Могут назначаться такие процедуры:

1. Электрофорез с карипазимом.
2. Магнитотерапия.
3. Лазерное лечение.
4. УВЧ-терапия.
5. Криотерапия.
6. Бальнеотерапия.

Какой комплекс подойдет конкретному пациенту, скажет врач. При его назначении физиотерапевт учитывает характеристики патологии и особенности организма.

Если консервативные методы не дают эффекта, то возникает необходимость в хирургической коррекции. Основа лечения – это декомпрессия нервных корешков. Она осуществляется двумя способами: дискотомия или ламинэктомия. А все остальные техники являются по сути их модификациями. Реабилитационная программа после операции включает уже перечисленные методами. Но, несмотря на применяемые средства, нужно помнить: главное в лечении – это его раннее начало и четкое выполнение рекомендаций врача.

источник

Ovidio Olivencia, Kelby Shamash, Betsy Kreymer and Morey J. Kolber

Боль в шейном отделе позвоночника (в шее) – на четвёртом месте среди ведущих причин нетрудоспособности, около 70% людей испытывают боль в шее на протяжении жизни (13, 30). Предрасположенность к развитию симптомов выше у женщин по сравнению с мужчинами, в любой момент времени около 5% людей сообщают об этом симптоме (13, 30). Боль в шее может влиять на качество жизни людей многими способами — от ухудшений спортивных результатов до нарушения досуга. Из различных состояний, связанных с болью в шее, нарушения в межпозвонковом диске (грыжи), по-видимому, наиболее распространённое явление. Грыжи межпозвонковых дисков в шейном отделе, возможно, основная причина радикулопатии, приводящей к боли, парестезиям (онемению и покалыванию), снижению рефлексов, потере чувствительности и слабости (53). Ежегодно частота случаев шейной радикулопатии составляет примерно 83,2 на 100 тысяч человек в общей популяции и 1,79 на одну тысячу среди военнослужащих (46, 53). С экономической точки зрения, нарушения в межпозвонковых дисках шейного отдела позвоночника представляют значительное финансовое бремя, так как расходы на душу населения для этого состояния по сравнению с другими заболеваниями позвоночника наиболее высокие (37).

Боль, связанная с грыжами шейного отдела позвоночника, по характеру может быть периодической (повторяющейся после начального эпизода), постоянной или прогрессирующей (с постепенным ухудшением). В частности, согласно научным данным, в течение года после появления симптомов у 36,6% людей наступает полное разрешение. Тем не менее, несмотря на хорошее естественное течение, у 22,8% людей наблюдаются рецидивы боли в шее в течение первого года (14). Многие люди добиваются существенных улучшений в ходе формальной реабилитации, но нарушения и функциональные ограничения могут оставаться ещё долгое время после окончания стандартной программы ухода (реабилитации). Более того, формальная реабилитация не всегда позволяет пациенту вернуться к предклинической рекреационной активности, такой как занятия спортом или фитнесом.

Поэтому вполне вероятно, что специалисты по силовой и кондиционной тренировке (ССКТ) столкнутся с клиентами, которых в прошлом беспокоила грыжа диска и возможно с людьми, находящимися в процессе или недавно завершившими стандартную реабилитацию. В некоторых случаях люди могут обратиться за консультацией к квалифицированному ССКТ по поводу улучшения функций и возвращения к предклинической активности. Следовательно, для ССКТ занимающихся с этими людьми необходимо чёткое представление о состоянии, последующих нарушениях, предосторожностях, назначению соответствующих упражнений и их модификации для правильного выполнения постреабилитационных программ. Кроме того, ССКТ нужно знать признаки ухудшения симптомов для определения необходимости неотложного обращения к врачу.

Цель данной статьи – обзор дискогенной патологи и континуума работы с клиентом. Акцент делается на постреабилитационные стратегии действий, включая подбор упражнений, меры предосторожности и междисциплинарные взаимодействия. Стратегии долговременного сопровождения обсуждаются в контексте консервативного постреабилитационного ухода.

В этой статье не предполагается подробного описания анатомии шейного отдела позвоночника, лишь краткий обзор, необходимый для понимания представленных рекомендаций и факторов риска. Шейный отдел позвоночного столба (шея), как правило, включает семь подвижных позвонков и шесть межпозвонковых дисков, с наиболее дистальным диском между седьмым шейным и первым грудным позвонками. Каждый межпозвонковый диск состоит снаружи из фиброзного хрящевого кольца с гелеобразным материалом (пульпозным ядром) в центре (Рисунок 1А) (1). Основные функции межпозвонкового диска – обеспечение амортизации, движения и стабильности в позвоночном столбе (31, 49). Диск обеспечивает амортизацию, позволяя пульпозному ядру (ПЯ) мигрировать внутри фиброзного кольца. У зрелых взрослых ПЯ содержит воду (75% от массы) и гидрофильные (впитывающие воду) молекулы, называемые протеогликановыми аггреканами (20% сухого массы) (49). Высокое содержание воде в нормальном ПЯ помогает равномерно распределить компрессионную нагрузку в диске (31).

Рисунок 1. А) Вид сбоку шейного отдела позвоночника в нейтральном положении, показывающий красный межпозвонковый диск, синее фиброзное кольцо и жёлтое пульпозное ядро; В) Вид сбоку шейного отдела позвоночника, показывающий миграцию назад красного пульпозного ядра при сгибании; С) Вид сбоку шейного отдела позвоночного столба, показывающий миграцию вперёд красного пульпозного ядра при разгибании.

Движения шейного отдела позвоночника обычно рассматриваются в трех плоскостях с шестью направлениями движения. Принято выделять сгибание (движение подбородка к груди), разгибание (взгляд вверх), вращение (поворот головы из стороны в сторону) и латеральное сгибание (движение уха к плечу). Хотя диск и позволяет движения, он также отвечает за сохранение стабильности. В случае дегенерации диска может наблюдаться недостаточная стабильность позвоночника. При дегенерации в диске уменьшается содержание протеогликанов и воды (49). Подобная дегенерация (усыхание) диска вызывает нестабильность (чрезмерным движениям) в позвоночнике, которая ведёт к болезненному сдавливанию или растягиванию соединительных тканей позвоночника, таких как связки или нервы (31). Грыжи диска могут происходить независимо от дегенерации, в результате чрезмерной нагрузки при активности или позе.

Положение ПЯ в кольце при движениях в шее можно предсказать на основании понимания нормальной биомеханики, а также лабораторных исследований in vitro и in vivo. Согласно исследованиям, при сгибании шеи ПЯ склонно смещаться назад (вследствие сдавливания спереди), тогда как при разгибании шеи ПЯ мигрирует вперёд (Рисунок 1В и 1С) (5, 52). Биомеханическое поведение диска важно учитывать при лечении и предотвращении грыж в шейном отделе. Длительное сгибание шеи вызывает и обостряет сдавливание нервных корешков при компрессии и нагрузке диска, смещающей ПЯ кзади (18, 52, 56). Гидростатическое давление, создаваемое ПЯ, приводит к образованию трещин, через которые может выходить ПЯ (56). Протрузия ПЯ механически сдавливает или раздражает нервный корешок, приводя к боли в шее и радикулопатии (1). Согласно имеющимся данным, для пациентов с грыжей диска положения или повторяющиеся движения, требующие чрезмерно усердного сгибания шеи, следует избегать или свести к минимуму. Необходимо придерживаться специфического нейтрального положения, сохраняющего естественный шейный лордоз. Шейный лордоз в норме – изгиб выпуклостью кпереди, возникающий из-за клиновидной формы межпозвонковых дисков, с большей толщиной в передней части, по сравнению с задней частью (55). Сохранение естественного лордоза при выполнении упражнений сводит к минимуму асимметрии или нагрузку преимущественно передней части диска, которая может привести к грыже межпозвонкового диска.

Люди с симптоматической грыжей диска шейного отдела часто жалуются на соматическую боль (боль, исходящую из межпозвонкового диска, капсул, связок мышц) или корешковую боль в случае сдавливания нерва (боль, исходящую из нерва и ганглия заднего корешка) (39). Соматическая боль обычно описывается как неопределённая, глубокая и ноющая боль, относящаяся к голове, шее, плечу, лопатке (плечевому поясу) или грудной клетке (39). Напротив, корешковая боль описывается как острая, жгучая и стреляющая боль, отдающая в верхнюю конечность (38). Пациенты с грыжей диска могут испытывать неврологический дефицит (нарушения), включая изменённые глубокие сухожильные рефлексы, слабость в месте иннервации и потерю чувствительности кожи, которые обычно проявляются вслед за поражением нерва (10).

Люди с грыжей диска в шейном отделе обычно подолгу сидят, что вызывает сгибание шеи. К длительному сидению предрасполагают продолжительное чтение, письмо и работа за компьютером. В исследовании Hagberg and Wegman (23) обнаружили увеличение частоты боли в шеи и руках при занятиях, требующих позы со сгибанием позвоночника вперёд. Кроме того, в исследовании Ariens et al (3) выявили тесную корреляцию между сидением, сгибанием шеи и болью в шее. С точки зрения биомеханики, продолжительное или повторяющееся сгибание шеи, по-видимому, вызывает смещение ПЯ назад и ведёт к боли в шее.

У пациентов с болью в шее и верхней конечности зачастую проявляются отклонения в осанке, включающие выдвинутую вперёд голову, протракцию плечевого пояса (сутулые плечи) и увеличенный грудной кифоз (чрезмерный изгиб грудного отдела позвоночника). Обычно подобные отклонения сосуществуют с напряжённостью верхней части трапециевидной мышцы, поднимающей лопатку, малой грудной и грудино-ключично-сосцевидной мышц, а также слабостью нижней трапециевидной, передней зубчатой мышц и глубоких мышц-сгибателей шеи (32). Исследования показали тесную связь между положением головы и болью в шее (14, 21, 31). По опыту авторов, подобные нарушения характерны для большинства людей с болью в шее, включая людей с грыжами диска.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) – неинвазивный вариант оценки для диагностики патологии межпозвонковых дисков в шейном отделе (40, 44). Традиционный рентген не подходит при диагностике острой дискогенной патологии из-за низкой чувствительности для анализа мягких тканей. Низкая чувствительность, как правило, приводит к чрезмерному количеству ложно негативных результатов (интересующее состояние не обнаруживается). Так как патология становится хронической, и происходят дегенеративные изменения, рентген можно использовать для оценки уменьшения высоты межпозвонкового диска, которая указывает на процесс дегенерации. МРТ также отлично коррелирует с данными от операций при диагностике шейной радикулопатии (27). ССКТ не участвует в диагностике; тем не менее, исходя из предоставленной выше информации, многие клиенты с грыжей межпозвонкового диска вероятно будут диагностированы при помощи МРТ.

Электродиагностическая оценка, в частности игольчатая электромиография (ЭМГ) – важное средство для оценки людей с болью в шейном отделе позвоночника с сопутствующими корешковыми симптомами в верхней конечности (болью, парестезии, изменения чувствительности, слабость движений и пониженные сухожильные рефлексы). Элекродиагностические средства, включая ЭМГ, оценку нервной проводимости, соматосенсорные вызванные потенциалы и задержку реакции, обеспечивают объективные подтверждения нервной дисфункции. Исследования с игольчатой ЭМГ широко применяются для диагностики радикулопатии, поскольку тест способен локализовать уровень повреждения специфического нерва и представить информацию о тяжести состояния (24). С точки зрения ССКТ, знание о проведении этого теста означает неврологическую причину слабости. Людям со слабостью в результате компрессии нерва, потребуется больше времени для реакции мышц на тренировку по сравнению с людьми, слабыми от малоподвижного образа жизни.

ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ГРЫЖЕ ДИСКА В ШЕЙНОМ ОТДЕЛЕ

Грыжа диска шейного отдела позвоночника лечится при помощи неоперативных методов (консервативно) или операцией. К консервативным методам обычно относят отдых, ношение воротника, физиотерапию и фармакологическое лечение (10). Иногда пациентам с симптоматической грыжей дисков рекомендуют покой и ношение жёсткого воротника. В исследовании Saa et al (51) обнаружили возможность успешного лечения жёсткого воротника в течение двух недель, за которым следовало нехирургическое лечение, включающее физиотерапию. Физическая терапия предусматривает лечебную физкультуру (зачастую основанную на исключении упражнений, которые ухудшают симптомы), мануальную терапию, вытяжение и упражнения для осанки. Лечебная физкультура, как правило, включает упражнения с разгибаниями, укрепление мышц шеи и окружающих лопатку, тогда как мануальная терапия предусматривает мобилизацию и манипуляцию шейного и грудного отдела позвоночника. В лечение зачастую включаются упражнения для улучшения осанки, включают обучение пациента правильной осанке и соответствующему контролю шейного отдела при движениях конечностей. Научные данные об этих вмешательствах ограничены; тем не менее, исследования показывают, что физиотерапия, состоящая из мобилизации шейного и грудного отдела, растягиваний и укрепления шейно-лопаточной области, существенно улучшает симптомы и функции (47).

Вытяжение шеи – один из методов, используемых в реабилитации при лечении дискогенных болей и радикулопатии. Для получения положительного эффекта от растягивания и вытяжения шейного отдела при физиотерапии люди могут применить портативные домашние приспособления. Важно отметить, что согласно имеющимся научным данным, польза шейного вытяжения для лечения грыжи диска не была подтверждена или опровергнута, при сравнении с другими нехирургическими методами вмешательства (22). Тем не менее, многонаправленный подход к лечению, включающий упражнения, мануальную терапию и вытяжение, показал эффективность в снижении болей и улучшении функций у пациентов с шейной и корешковой болью (12).

На основании систематического обзора имеющихся данных, Ортопедический отдел Американской ассоциации физической терапии рекомендует мобилизацию/манипуляции с шейным отделом, упражнения на координацию, силу и выносливость, обучение и консультирование пациентов в качестве лучшего выбора при болях в шейном отделе позвоночника (11). Эти рекомендации основаны на убедительных доказательствах из экспериментов с высоким качеством исследовательских схем и методов. Применение мобилизации/манипуляции, растягиваний, повторяющихся движений, мобилизации нервов и вытяжения грудного отдела не подтверждено исследованиями и следует рассматривать в качестве дополнения к реабилитации при болях в шейном отделе позвоночника (11). Ценность распознавания вмешательств, выполненных при физиотерапии, в понимании курса лечения, полученного пациентом, что теоретически помогает ССКТ оценить путь выздоровления. Более того, вышеупомянутый материал служит для выделения важности физической активности, которая полностью относится к деятельности ССКТ. Патологии дисков шейного отдела можно лечить консервативно, путём орального приёма лекарств: нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), анальгетиков, мышечных релаксантов и кортикостероидов. В случае неэффективности других лекарственных средств могут применяться опиоидные анальгетики. Более инвазивная процедура – эпидуральная инъекция стероидов; тем не менее, согласно имеющимся данным, это приемлемый выбор. Вмешательства, при которых производные кортикостероидов и анальгетики вводятся в эпидуральное пространство (под наружный слой нервного корешка и спинного мозга), оказались полезными для людей с болью в верхней конечности, происходящей из шейного отдела позвоночника. Bush and Hillier (9) определили, что перерадикулярные или эпидуральные инъекции приводят к успешной реабилитации всех пациентов — кандидатов на операцию. Heckmann et al (26) выявили разрешение или улучшение симптомов в верхней конечности у 100% людей с грыжами межпозвонковых дисков при консервативном лечении (физиотерапия, лекарственные средства). Исчезновение или существенное уменьшение нарушений чувствительности наблюдалось у 97% людей, а у 94% увеличилась сила мышц. Согласно данным Saal et al (51), 87% пациентов с шейной радикулопатией, вторично к грыжам дисков, достигли хороших и отличных результатов при консервативном лечении. Эти данные показывают потенциальную пользу консервативного лечения; однако при неудачном неоперативном лечении доступно множество хирургических вмешательств для снятия симптомов, связанных с патологией дисков шейного отдела позвоночника.

ССКТ необходимы общие представления о лекарственных средствах, которые принимают пациенты. Люди с постоянной болью могут принимать обезболивающие, которые нарушат ощущения боли и возможно приведут к травме при тренировках. ССКТ следует рассмотреть возможность переноса тренировок с клиентом, принимающим мышечные релаксанты или опиоиды. Хотя приём НПВС и некоторых анальгетиков не ведёт к травме напрямую, ССКТ нужно понимать, что клиенты, принимающие эти лекарства, не бессимптомны и могут перенапрячься на тренировке. Более того, нельзя недооценивать важность получения допуска от врача. Неэффективное консервативное лечение зачастую приводит к решению об оперативном вмешательстве (33). Основная цель операции – устранить боль в шее и компрессию нервного корешка (20). Это осуществляется путём передней и задней шейной дискэктомии, предусматривающей частичное или полное удаление диска с последующей фиксацией позвонков или без неё (29). Удаление диска может происходить с заменой на искусственный диск (21). Gebremariam et al (20) выполнили систематический обзор эффективности разных методов лечения при грыжах диска шейного отдела позвоночника. Авторы обзора пришли к выводу о недостаточности данных, подтверждающих преимущество оперативного лечения перед консервативным, а также явного преимущества одной из хирургических техник. Тем не менее, в недавнем систематическом обзоре сравнивали результаты замены диска с передней шейной дискэктомией и обнаружили лучшие среднесрочные и долгосрочные результаты с меньшими осложнениями при замене диска (48). Важно отметить, что пациентам, которым назначили операцию, как правило, не помогло консервативное лечение или тяжесть заболевания оказалась неприемлема для неоперативного лечения. ССКТ, работающие с клиентами, перенёсшими операцию, должны получить допуск, специфические рекомендации или предупреждения от хирурга. Часто, из-за правил о конфиденциальности информации, хирурги не обсуждают лечение пациентов. В медучреждениях существуют специальные формы, которые должны подписываться пациентами, указывающие круг людей, для которых доступна информация о лечении. В подобных ситуациях ССКТ нужно просить клиента выступить посредником для облегчения общения, что включает, в том числе, оформление документов, разрешающих передачу информации или передачу рекомендаций о необходимых предосторожностях.

Люди с грыжами дисков в шейном отделе могут обратиться к ССКТ за разработкой и контролем фитнес-программы после завершения реабилитации. ССКТ, понимающие специфику грыжи диска шейного отдела, создают для пациентов возможности дальнейшего прогресса в достижении целей. Особо важно понимать, что ухудшение включает не только боль в шее, но также и боль, мигрирующую в верхнюю конечность. Подобное изменение проявления симптомов (смещение боли дистально по верхней конечности) называют периферизацией. В противоположность этому, централизация – термин, описывающий миграцию боли ближе к позвоночнику, что говорит об улучшении. В таких случаях необходимо тесное сотрудничество между ССКТ и врачом или реабилитологом для обеспечения безопасности и соответствия действий. Кроме того, рекомендуется, чтобы пациент при пост-реабилитационном вмешательстве получил допуск от квалифицированного медицинского специалиста. Обсуждение с поставщиком медицинских услуг должно включать предосторожности, противопоказания и рекомендации относительно необходимого уровня активности и ожиданий. Тренировка с отягощениями может быть компонентом тренировочной программы, поэтому ССКТ необходимо учитывать, что подъёмы веса связаны с грыжами диска шейного отдела позвоночника (41). Принимая во внимание эту связь, ССКТ должен знать безопасные и подходящие к этой ситуации упражнения. Например, ССКТ нужно контролировать осанку клиента при выполнении упражнений. Поддержание хорошей осанки не только нужно для правильного выполнения, но и сводит к минимуму риск травмы. Клиентам с грыжей диска следует избегать осанки с сутулыми плечами и выдвинутой вперёд головой. Подобные нарушения осанки предрасполагают к сгибанию шейного отдела, которое зачастую нагружает диск и воспроизводит симптомы у клиента. Клиенту нужно рекомендовать выполнение упражнений с правильной осанкой, сохраняя естественный поясничный лордоз, ретракцию и опускание плечевого пояса (лопаток), и приподнятым подбородком (не смотреть вниз).

ТРЕНИРОВКА С ОТЯГОЩЕНИЯМИ ДЛЯ ШЕЙНОЙ МУСКУЛАТУРЫ

Тренировка мышц шейного отдела позвоночника играет ключевую роль при лечении и предотвращении дискогенной боли. ССКТ нужно рассмотреть возможность включения упражнений, направленных на глубокие сгибатели шеи (ГСШ), поскольку исследования показали, что у пациентов с болью в шее, как правило, наблюдается слабость длинной мышцы шеи и головы, ответственных за сгибание шеи (17). Устранение слабости ГСШ существенно уменьшает боль, улучшает осанку и уменьшает вероятность будущих осложнений (16, 45). Подъём головы и касание подбородком груди эффективно укрепляют ГСШ. Подъёмы головы зачастую выполняются в положение клиента лёжа на спине лицом вверх. Клиенту предлагается коснуться подбородком груди и поддерживать достигнутое положение. Голова приподнимается над поверхностью на 5 – 7,5 см (Рисунок 2).

Рис. 2. Касание груди подбородном. Клиенту предлагают коснуться подбородком груди насколько это возможно и сохранить положение, приподняв голову на 5 – 7,5 см над поверхностью. В данном случае над столом. Необходима осторожность, не нужно поднимать голову выше 5 – 7,5 см и избегать движения головы вперёд над грудью (выделить сгибание шейного отдела).

Нужна осторожность, нельзя приподнимать голову выше, чем 5 – 7,5 см, поскольку это существенно повышает вероятность перегрузки дисков и воспроизведения симптомов. Голову нужно удерживать приподнятой не менее 10 с в 12 повторениях. Упражнение можно усложнить, увеличив продолжительность удержания, сократив отдых и увеличив количество повторений. Если клиент не в состоянии сохранить касание подбородком груди (достигнутое положение) 10 секунд, упражнение можно упростить, положив клиента на наклонную поверхность, головой вверх. У людей со слабостью ГСШ при упражнении могут проявляться компенсации в виде движения головы вперёд (нижняя челюсть движется над грудью) или чрезмерное сгибание шеи (приподнимание головы более 7,5 см и движение подбородком по поверхности груди). Для получения более подробной информации об улучшении работы мышц ГСШ обратитесь к работе Hanney and Kolber Improving Muscle Performance of The Deep Neck (25).

ССКТ необходимо также включить упражнения для тренировки глубоких разгибателей шеи (ГРШ), играющих важную роль в обеспечении стабильности шейного отдела позвоночника (8). Недавние исследования показали существенную связь между слабостью ГРШ, в частности многораздельной и полуостистой мышц шеи, и болью в шее (15, 19). Принимая во внимание эту связь, ССКТ нужно включить в тренировочную программу упражнения для ГРШ. Функции мышц ГРШ улучшаются при выполнении клиентом ретракции шеи. Ретракцию шеи нужно первоначально выполнять сидя, пока упражнение не будет хорошо переноситься и правильно выполняться. Для ретракции шеи клиент двигает нижнюю челюсть назад, к позвоночнику, без сгибания шеи (Рисунок 3А). После того, как освоено правильное выполнение, ретракцию можно выполнять лёжа на животе с грудной клеткой, выдвинутой над краем стола, руки вдоль тела, а лопатки в среднем положении между полным сведением и полной протракцией (Рисунок 3В). Достигнутое положение ретракции шеи поддерживается 10 с, в подходе 12 повторений. Упражнение можно усложнить, увеличив продолжительность удержания, количество повторений, а также выполнение упражнения сидя с эспандером. У людей со слабостью ГРШ проявляются компенсации, включая разгибания шеи (взгляд вверх), разгибание туловища (прогиб спины) или наклона туловища назад.

Рис. 3. Ретракция шеи: клиент сдвигает нижнюю челюсть в сторону позвоночника (А). Ретракцию шеи можно усложнить положением лёжа на животе, грудь выдвинута за край стола, руки вдоль тела, лопатки в среднем положении между полным сведением и удалением от позвоночника (В). Нужно проявлять осторожность, избегая сгибания шеи при ретракции.

ТРЕНИРОВКА С ОТЯГОЩЕНИЯМИ МЫШЦ ЛОПАТКИ

Тренировка с отягощениями играет важную роль для возвращения до преморбидного уровня активности после реабилитации при грыже шейного отдела позвоночника. У людей с болью в шее, с выдвинутой вперёд головой и осанкой с протракцией плечевого пояса проявляется задержка и уменьшение продолжительности активации передней зубчатой мышцы (28, 57). При грыже шейных дисков люди часто демонстрируют подобное нарушение осанки, а значит, им необходимо включить в пост-реабилитационную программу соответствующее укрепление передней зубчатой мышцы. Наилучшим образом передняя зубчатая мышца рекрутируется при упражнении отжимания протракцией (2). Ludewig et al (36) выявили существенное улучшение рекрутирования передней зубчатой мышцы при выполнении отжимания протракцией по сравнению с обычными отжиманиями. При отжиманиях протракцией клиент в верхнем положении отжиманий дополнительно выдвигает плечи вперёд, удаляя лопатки от позвоночника и поддерживает их в таком состоянии не менее 10 с в подходе из 12 повторений (Рисунок 4А). Усложнить упражнение можно через увеличение количества повторений, подходов и применения эспандера. В случае недостаточной силы или боли у клиента при выполнении упражнения, отжимания протракцией можно делать с колен или от стены (Рисунок 4В). У людей, выполняющих отжимания протракцией, могут проявляться распространённые ошибки: переразгибание локтей или разворот кистей внутрь. Предотвратить возможные ошибки позволяет сохранение положения локтей и кистей непосредственно под плечевыми суставами, так максимально рекрутируются передние зубчатые мышцы и сводится к минимуму нежелательная нагрузка на верхние конечности.

Рис. 4. Отжимания протракцией: в верхнем положении отжимания клиент как можно больше удаляет плечевой пояс от позвоночника (А). Если клиент не способен правильно выполнить упражнение в упоре лёжа, тогда можно предложить коленно-кистевое положение (В).

Боль в шее может возникать при осанке с протракцией лопаток (сутулые плечи) и плохом контроле лопаток. Протракция ухудшает способность мышц эффективно стабилизировать лопатки при статических и динамических движениях, что может усиливать боль в шее (6). Осанка с сутулыми плечами в положении сидя связана с нарушением ЭМГ активности трапециевидных мышц (54, 58). Принимая во внимание прикрепления мышц, слабость нижней и средней части трапециевидных мышц приводит к подниманию лопаток и чрезмерной нагрузке на плечевой пояс и шейный отдел позвоночника. Таким образом, клиенту нужно выполнять программу тренировок, включающую укрепление нижней и средней части трапециевидных мышц. Как правило, для увеличения силы нижних и средних частей трапециевидных мышц применяют упражнения, при которых клиент ложится на живот, грудь над краем скамьи, плечи отводятся на 90 0 (Рисунок 5А) и 130 0 (Рисунок 5В), с одновременной ретракцией шейного отдела позвоночника. Это положение удерживается в 12 повторениях по 10 секунд, с постепенным увеличением времени удержания, количества повторений и нагрузки. У людей со слабой нижней и средней частью трапециевидных мышц при выполнении упражнения может возникать разгибание шеи (взгляд вверх), протракция шеи (смещение нижней челюсти вперёд) или разгибание туловища (прогиб в спине).

Рис. 5. «Т» и «Y» отведения: лёжа на животе, грудь над краем стола, клиент отводит плечи на 90 0 (А) и на 130 0 (В), одновременно с небольшой ретракцией шейного отдела позвоночника.

У клиентов с протракцией плечевого пояса и выдвинутой вперёд головой часто наблюдается повышенное напряжение малых грудных мышц (32). Оно может чрезмерно наклонять и вращать внутрь лопатку. Аномальное положение и нарушение модели движения лопатки может привести к патологии плеча и шеи, поэтому ССКТ нужно включить в программу пост-реабилитационных тренировок растягивания малых грудных мышц. Растягивание малых грудных мышц производится лёжа на спине, на вершине пенного ролика с отведёнными плечами и локтями, согнутыми до 90 0 (положение приветствия ил 90/90) (Рисунок 6А). Сохраняя это положение, клиент позволяет рукам горизонтальное отведение до комфортного ощущения растяжения передней поверхности груди. Малые грудные мышцы можно также растягивать лёжа на спине, на пенном ролике, с руками в положении физиологического отведения на 150 0 , удлиняющего малые грудные мышц эффективней, чем положение 90/90 (42). Кроме того, растяжение следует сохранять 15 – 30 с, как минимум, в двух повторениях, поскольку в исследованиях показано, что этого достаточно для удлинения малых грудных мышц (59). Несмотря на разногласия относительно частоты растягиваний, авторы исследования рекомендуют выполнять их при необходимости улучшений ежедневно. Для ССКТ важно следить за позой и процессом выполнения растягиваний и своевременно исправлять ситуацию мануально, вербально и визуальным примером. Описанные в разделе действия позволят максимально рекрутировать целевые мышцы и свести к минимуму нагрузку на шейные межпозвонковые диски.

Рис. 6. Растягивание малых грудных мышц: клиент лежит на спине, на вершине пенного ролика с плечами, отведёнными и локтями, согнутыми на 90 0 . Сохраняя положение, клиент позволяет произойти горизонтальному разгибанию насколько это возможно (А). Растягивание также можно выполнить с руками в положении физиологического отведения на 150 0 (В).

Следующий пример (Таблица №1) – пример занятия для клиента с грыжей шейного диска в истории болезни.

Таблица 1. Программа для начинающего, рассчитанная на клиентов с грыжей шейного диска в истории болезни

Беговая дорожка или эллиптический лыжник (разминка) Шеи и верхней конечности 50% максимальной ЧСС, 5 – 10 мин. Поднимание головы/подбородок к груди Глубокие сгибатели шеи ≥10 с удержания
≥12 повторений, 1 – 3 подхода
0 , лёжа на животе Средняя трапециевидная мышца ≥10 с удержания
≥12 повторений, 1 – 3 подхода
0 , лёжа на животе Нижняя трапециевидная мышца ≥10 с удержания
≥12 повторений, 1 – 3 подхода
2 подходов

Описана программа, разработанная для асимптоматических клиентов на этапе пост-реабилитации и, как упоминалось выше, рекомендуется допуск от врача, прежде чем приступить к предложенной программе. Занятия проводятся три раза в неделю, с отдыхом между тренировками не менее одного дня, что позволяет достаточно восстановиться предрасположенным к повреждениям тканям. Упражнения выбраны для укрепления мышц шеи и плечевого пояса, а также улучшения осанки клиента. Акцент в программе на исключении сгибания и выдвижения головы вперёд при выполнении упражнений (Рисунки 7, 8, 9).

Рис. 7. Разгибание предплечий из-за головы сидя: клиенту нужна ретракция шейного отдела позвоночника при выполнении упражнения, а не выдвижение головы вперёд, как показано на снимке.

Рис. 8. Скручивания: клиенту нужно сохранять положение некоторой ретракции шеи при выполнении упражнения, а не тянуть шею в сгибание.

Рис. 9. Тяга за голову: для обеспечения правильной осанки клиенту нужно тянуть рукоятку к груди, одновременно сохраняя небольшую ретракцию шеи.

Программа упражнений с отягощениями сосредоточена на выносливости мышц с высоким количеством повторений, долгими удержаниями, небольшими отягощениями и короткими периодами отдыха, так как основная целевая мускулатура – сегментные стабилизаторы, в значительной степени состоящие из аэробных, производящих относительно невысокое усилие волокон типа 1 (4, 7, 35, 43). Применение программы может вызвать болезненность мышц через 24 – 48; тем не менее, симптомы, такие как тупая, жгучая или острая боль в шее и верхних конечностях, ожидать не следует. Осторожность нужна, если клиент в настоящее время принимает лекарственные средства. НПВС, анальгетики и кортикостероиды могут повышать переносимость боли, что в свою очередь предрасполагает клиента к травме из-за возможного нарушения сознательного контроля повреждения тканей (34). И наконец, упражнения программы нужно выполнять без задержки дыхания в связи с возможным повышением и возобновлением у клиента болей в шее и руке (50).

Учитывая изменения в стоимости медицинского обслуживания, а также ограничение количества посещений, люди вероятно прекратят формальную программу реабилитации прежде, чем достигнут преморбидных уровней тренированности и активности. Несмотря на обычную стабильность пациентов, к моменту выписки сохраняются нарушения. При наличии нарушений и ограничений функции, ССКТ могут найти для себя возможность работать с клиентами, желающими улучшить функции; в этом случае им необходимы знания о соответствующем пост-реабилитационном уходе. Программа тренировок должна состоять из рекомендаций по поддержанию правильной осанки, улучшению мышечной работоспособности и возвращению при необходимости высокого уровня тренированности. Что важнее, ССКТ, участвующему в пост-реабилитации, необходимо распознавать проявление неожиданных симптомов (боль, продолжающаяся более нескольких дней или мигрирующая на плечо или в руку) для определения необходимости неотложного обращения к квалифицированному специалисту. И наконец, высока вероятность рецидива боли в шее, поэтому улучшение должно быть постепенным с тщательным контролем реакции клиента на тренировку. Взаимодействие с лечащим врачом перед разработкой программы полезно для понимания прогноза и соответствующих мер предосторожности. ССКТ могут оказать существенное воздействие на пост-реабилитацию клиентов; тем не менее, это видимо зависит от разработки безопасных и эффективных программ тренировок, которые содействуют возвращению к спортивной и оздоровительной активности.

An HS, Masuda K. Inoue N. Intervertebral disc degeneration: Biological and biomechanical factors. J Orthop Sci 11: 541–552, 2006. Cited Here.

Andersen CH, Zebis MK, Saervoll C, Sundstrup E, Jakobsen MD, Sjogaard G, Andersen LL. Scapular muscle activity from selected strengthening exercises performed at low and high intensities. J Strength Cond Res 26: 2408–2416, 2012. Cited Here.

Ariens GA, Bongers PM, Douwes M, Miedema MC, Hoogendoorn WE, van der Wal G, Bouter LM, van Mechelen W. Are neck flexion, neck rotation, and sitting at work risk factors for neck pain? Results of a prospective cohort study. Occup Environ Med 58: 200–207, 2001. Cited Here.

Baechle T, Earle R. Essentials of Strength Training and Conditioning(3rd ed). Champaign, IL: Human kinetics, 2008. pp. 405–406. Cited Here.

Balkovec C, McGill S. Extent of nucleus pulposus migration in the annulus of porcine intervertebral discs exposed to cyclic flexion only versus cyclic flexion and extension. Clin Biomech 27: 766–770, 2012. Cited Here.

Behrsin JF, Maguire K. Levator scapulae action during shoulder movement: A possible mechanism for shoulder pain of cervical origin. Aust J Physiother 32: 101–106, 1986. Cited Here.

Boyd-Clark LC, Briggs CA, Galea MP. Comparative histochemical composition of muscle fibres in a pre- and a postvertebral muscle of the cervical spine. J Anat 199: 709–716, 2001. Cited Here.

Boyd-Clark LC, Briggs CA, Galea MP. Muscle spindle distribution, morphology, and density in longus colli and multifidus muscles of the cervical spine. Spine J 27: 694–701, 2002. Cited Here.

Bush K, Hillier S. Outcome of cervical radiculopathy treated with periradicular/epidural corticosteroid injections: A prospective study with independent clinical review. Eur Spine J 5: 319–325, 1996. Cited Here.

Carette S, Fehlings MG. Clinical practice. Cervical radiculopathy. N Engl J Med 353: 392–399, 2005. Cited Here.

Childs JD, Cleland JA, Elliott JM, Teyhen DS, Wainner RS, Whitman JM, Sopky BJ, Godges JJ, Flynn TW; Physical American Therapy Association. Neck pain: Clinical practice guidelines linked to the International Classification of functioning, disability, and health from the orthopedic section of the American physical therapy association. J Orthop Sports Phys Ther 38: A1–A34, 2008. Cited Here.

Cleland JA, Whitman JM, Fritz JM, Palmer JA. Manual physical therapy, cervical traction, and strengthening exercises in patients with cervical radiculopathy: A case series. J Orthop Sports Phys Ther 35: 802–811, 2005. Cited Here.

Cote P, Cassidy JD, Carroll L. The Saskatchewan Health and Back Pain Survey. The prevalence of neck pain and related disability in Saskatchewan adults. Spine J 23: 1689–1698, 1998. Cited Here.

Cote P, Cassidy JD, Carroll LJ, Kristman V. The annual incidence and course of neck pain in the general population: A population-based cohort study. J Pain 112: 267–273, 2004. Cited Here.

Elliott J, Jull G, Noteboom JT, Galloway G. MRI study of the cross-sectional area for the cervical extensor musculature in patients with persistent whiplash associated disorders (WAD). Man Ther 13: 258–265, 2008. Cited Here.

Falla D, Jull G, Russell T, Vicenzino B, Hodges P. Effect of neck exercise on sitting posture in patients with chronic neck pain. Phys Ther 87: 408–417, 2007. Cited Here.

Falla DL, Jull GA, Hodges PW. Patients with neck pain demonstrate reduced electromyographic activity of the deep cervical flexor muscles during performance of the craniocervical flexion test. Spine J 29: 2108–2114, 2004. Cited Here.

Fennell AJ, Jones AP, Hukins DW. Migration of the nucleus pulposus within the intervertebral disc during flexion and extension of the spine. Spine J 21: 2753–2757, 1996. Cited Here.

Fernandez-de-las-Penas C, Albert-Sanchis JC, Buil M, Benitez JC, Alburquerque-Sendin F. Cross-sectional area of cervical multifidus muscle in females with chronic bilateral neck pain compared to controls. J Orthop Sports Phys Ther 38: 175–180, 2008. Cited Here.

Gebremariam L, Koes BW, Peul WC, Huisstede BM. Evaluation of treatment effectiveness for the herniated cervical disc: A systematic review. Spine J 37: E109–E118, 2012. Cited Here.

Goffin J, Casey A, Kehr P, Liebig K, Lind B, Logroscino C, Pointillart V, Van Calenbergh F, van Loon J. Preliminary clinical experience with the Bryan cervical disc Prosthesis. Neurosurgery 51: 840–845, 2002. discussion 845–847. Cited Here.

Graham N, Gross A, Goldsmith C, Klaber Moffett J, Haines T, Burnie S, Peloso P. Mechanical traction for neck pain with or without radiculopathy. Cochrane Database Syst Rev 3: CD006408, 2008. Cited Here.

Hagberg M and Wegman DH. Prevalence rates and odds ratios of shoulder-neck diseases in different occupational groups. Br J Ind Med 44: 602–610, 1987. Cited Here.

Hakimi K, Spanier D. Electrodiagnosis of cervical radiculopathy. Phys Med Rehabil Clin N Am 24: 1–12, 2013. Cited Here.

Hanney WJ, Kolber MJ. Improving muscle performance. Strength Cond J 29: 78–83, 2007. Cited Here.

Heckmann JG, Lang CJ, Zobelein I, Laumer R, Druschky A, Neundorfer B. Herniated cervical intervertebral discs with radiculopathy: An outcome study of conservatively or surgically treated patients. J Spinal Disord Tech 12: 396–401, 1999. Cited Here.

Hedberg MC, Drayer BP, Flom RA, Hodak JA, Bird CR. Gradient echo (GRASS) MR imaging in cervical radiculopathy. AJR Am J Roentgenol 150: 683–689, 1988. Cited Here.

Helgadottir H, Kristjansson E, Einarsson E, Karduna A, Jonsson H Jr. Altered activity of the serratus anterior during unilateral arm elevation in patients with cervical disorders. J Electromyogr Kinesiol 21: 947–953, 2011. Cited Here.

Herkowitz HN, Kurz LT, Overholt DP. Surgical management of cervical soft disc herniation. A comparison between the anterior and posterior approach. Spine J 15: 1026–1030, 1990. Cited Here.

Hoy D, March L, Woolf A, Blyth F, Brooks P, Smith E, Vos T, Barendregt J, Blore J, Murray C, Burstein R, Buchbinder R. The global burden of neck pain: Estimates from the global burden of disease 2010 study. Ann Rheum Dis 73: 1309–1315, 2014. Cited Here.

Inoue N, Espinoza Orias AA. Biomechanics of intervertebral disk degeneration. Orthop Clin North Am 42: 487–499, 2011, vii. Cited Here.

Janda V, Frank C, Liebenson C. Evaluation of muscular imbalance. In: Rehabilitation of the Spine. A Practitioner’s Manual. Liebenson C, ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2007. pp. 203–225. Cited Here.

Kavanagh RG, Butler JS, O’Byrne JM, Poynton AR. Operative techniques for cervical radiculopathy and myelopathy. Adv Orthop 2012: 794087, 2012. Cited Here.

Leadbetter WB. Anti-inflammatory therapy in sports injury. The role of nonsteroidal drugs and corticosteroid injection. Clin Sports Med 14: 353–410, 1995. Cited Here.

Lindman R, Eriksson A, Thornell LE. Fiber type composition of the human male trapezius muscle: Enzyme-histochemical characteristics. J Anat 189: 236–244, 1990. Cited Here.

Ludewig PM, Hoff MS, Osowski EE, Meschke SA, Rundquist PJ. Relative balance of serratus anterior and upper trapezius muscle activity during push-up exercises. Am J Sports Med 32: 484–493, 2004. Cited Here.

Luo X, Pietrobon R, Sun SX, Liu GG, Hey L. Estimates and patterns of direct health care expenditures among individuals with back pain in the United States. Spine J 29: 79–86, 2004. Cited Here.

Magee DJ. Orthopedic Physical Assessment (6th ed). St. Louis, MO: Saunders Elsevier, 2013. pp. 8–9. Cited Here.

McKenzie R, May S. The Cervical and Thoracic Spine: Mechanical Diagnosis and Therapy (2nd ed). Raumati Beach, New Zealand: Spinal Publications New Zealand, 2006. pp. 20–21. Cited Here.

McKinnis LN. Fundamentals of Musculoskeletal Imaging (4th ed). Philadelphia, PA: F. A. Davis, 2014. pp. 120, 137, 194–195. Cited Here.

Mundt DJ, Kelsey JL, Golden AL, Panjabi MM, Pastides H, Berg AT, Sklar J, Hosea T. An epidemiologic study of sports and weight lifting as possible risk factors for herniated lumbar and cervical discs. The Northeast Collaborative Group on Low Back Pain. Am J Sports Med 21: 854–860, 1993. Cited Here.

Muraki T, Aoki M, Izumi T, Fujii M, Hidaka E, Miyamoto S. Lengthening of the pectoralis minor muscle during passive shoulder motions and stretching techniques: A cadaveric biomechanical study. Phys Ther 89: 333–341, 2009. Cited Here.

Musnick D, Pierce M. Conditioning for Outdoor Fitness: Functional Exercise and Nutrition for Everyone (2nd ed). Seattle, WA: The Mountaineers Books, 2004. pp. 86. Cited Here.

Nakashima H, Yukawa Y, Suda K, Yamagata M, Ueta T, Kato F. Abnormal findings on magnetic resonance images of the cervical spines in 1211 asymptomatic subjects. Spine J 40: 392–398, 2015. Cited Here.

O’Leary S, Falla D, Hodges PW, Jull G, Vicenzino B. Specific therapeutic exercise of the neck induces immediate local hypoalgesia. J Pain 8: 832–839, 2007. Cited Here.

Radhakrishnan K, Litchy WJ, O’Fallon WM, Kurland LT. Epidemiology of cervical radiculopathy. A population-based study from Rochester, Minnesota, 1976 through 1990. Brain 117: 325–335, 1994. Cited Here.

Ragonese JA. Randomized trial comparing manual physical therapy to therapeutic exercises, to a combination of therapies, for the treatment of cervical radiculopathy. Curr Orthop Pract 21: 71–75, 2009. Cited Here.

Ren C, Song Y, Xue Y, Yang X. Mid- to long-term outcomes after cervical disc arthroplasty compared with anterior discectomy and fusion: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Eur Spine J 23: 1115–1123, 2014. Cited Here.

Roughley PJ, Alini M, Antoniou J. The role of proteoglycans in aging, degeneration and repair of the intervertebral disc. Biochem Soc Trans 30: 869–874, 2002. Cited Here.

Rubinstein SM, Pool JJ, van Tulder MW, Riphagen II, de Vet HC. A systematic review of the diagnostic accuracy of provocative tests of the neck for diagnosing cervical radiculopathy. Eur Spine J 16: 307–319, 2007. Cited Here.

Saal JS, Saal JA, Yurth EF. Nonoperative management of herniated cervical intervertebral disc with radiculopathy. Spine J 21: 1877–1883, 1996. Cited Here.

Scannell JP, McGill SM. Disc prolapse: Evidence of reversal with repeated extension. Spine J 34: 344–350, 2009. Cited Here.

Schoenfeld AJ, George AA, Bader JO, Caram PM Jr. Incidence and epidemiology of cervical radiculopathy in the United States military: 2000 to 2009. J Spinal Disord Tech 25: 17–22, 2012. Cited Here.

Szeto GP, Straker L, Raine S. A field comparison of neck and shoulder postures in symptomatic and asymptomatic office workers. Appl Ergon 33: 75–84, 2002. Cited Here.

Takeshima T, Omokawa S, Takaoka T, Araki M, Ueda Y, Takakura Y. Sagittal alignment of cervical flexion and extension: Lateral radiographic analysis. Spine 27: E348–E355, 2002. Cited Here.

Tampier C, Drake JD, Callaghan JP, McGill SM. Progressive disc herniation: An investigation of the mechanism using radiologic, histochemical, and microscopic dissection techniques on a porcine model. Spine J 32: 2869–2874, 2007. Cited Here.

Thigpen CA, Padua DA, Michener LA, Guskiewicz K, Giuliani C, Keener JD, Stergiou N. Head and shoulder posture affect scapular mechanics and muscle activity in overhead tasks. J Electromyogr Kinesiol 20: 701–709, 2010. Cited Here.

Wegner S, Jull G, O’Leary S, Johnston V. The effect of a scapular postural correction strategy on trapezius activity in patients with neck pain. Man Ther 15: 562–566, 2010. Cited Here.

Williams JG, Laudner KG, McLoda T. The acute effects of two passive stretch maneuvers on pectoralis minor length and scapular kinematics among collegiate swimmers. Int J Sports Phys Ther 8: 25–33, 2013. Cited Here.

источник