Пупочная грыжа белой мышцы живота

Чтобы четко представлять себе, что такое грыжа белой линии живота, необходимо знать особенности анатомии передней брюшной стенки.

Передняя брюшная стенка образована двумя слоями мышц, которые располагаются справа и слева от средней линии живота. Данные мышцы прикрепляются в нижним ребрам, гребням подвздошных костей и позвоночному столбу. А в центральной части живота мышцы правой и левой половин соединяются друг с другом путем переплетения их сухожилий. Данное сухожильное соединение мышц живота можно образно представить себе в виде шва, которым соединены свободные концы вязаного изделия в одну структуру, например, горловина свитера. Именно сухожильное переплетение свободных концов брюшных мышц с правой и левой сторон и образует так называемую белую линию живота, которая является своеобразным «сварным» швом, соединяющим мягкие ткани передней брюшной стенки в единую и плотную структуру.

То есть, белая линия живота – это плотное сплетение мышечных сухожилий, удерживающее их на передней брюшной стенке и помогающее им образовывать наружный каркас, защищающий органы брюшной полости от негативного внешнего воздействия.

Белая линия располагается точно посередине живота, проходя от конца грудины до верхней части лобкового симфиза через пупок. То есть, если мысленно от грудины и до лобка нарисовать продольную линию, проходящую через пупок и делящую живот на две равные половинки, то именно под ней и окажется анатомическая структура, называемая белой линией и являющаяся сплетением мышечных сухожилий. Ширина белой линии живота небольшая и в норме составляет 1 – 2,5 см выше пупка, и уменьшается до 0,2 – 0,3 см на участке ниже пупка.

Название «белая линия живота» данная анатомическая структура получила из-за характерного светло-серого, беловатого цвета образующих ее сухожилий. Белую линию живота также называют апоневрозом .

Грыжа белой линии – это выпячивание наружу подкожной жировой клетчатки и внутренних органов сквозь большие щели между сплетением сухожилий белой линии живота. Дело в том, что сухожилия белой линии переплетены между собой таким образом, что между ними имеются небольшие щели. В норме они слишком малы для того, чтобы в них мог попасть достаточно крупный кусок подкожной жировой клетчатки или петля кишки, и начал выбухать наружу, растягивая кожу. Однако при расширении щелей между сплетением сухожилий белой линии, попадание в них кишечных петель, подкожной жировой клетчатки, желудка или других органов брюшной полости становится вполне возможным. И когда часть какого-либо органа попадает в такую щель в белой линии, она начинает выпячиваться наружу в форме небольшого округлого образования, поскольку кожный покров является недостаточно плотным для их удержания внутри брюшной полости. И именно такое выпячивание органов брюшной полости сквозь широкую щель между сухожилиями и есть грыжа белой линии живота (см. рисунок 1).

Рисунок 1 – Возможные варианты расположения грыж белой линии живота.

Грыжи белой линии живота чаще всего развиваются у мужчин и женщин в возрасте 20 – 40 лет и составляют 3 – 5% от общего количества наружных грыж. У детей грыжи белой линии живота встречаются относительно редко, и, как правило, являются пупочными.

Поскольку выпячивание внутренних органов и подкожной жировой клетчатки происходит наружу, то грыжи белой линии живота относятся к наружным. В зависимости от расположения все грыжи белой линии подразделяются на три вида:
1. Надчревные или надпупочные грыжи (hernia epigastrica) – располагаются на участке белой линии живота, идущем от нижнего конца грудины и до пупка. Надпупочные грыжи составляют 70 – 85% от всех грыж белой линии живота;
2. Околопупочные грыжи (параумбиликальные, hernia paraumbilicalis) – располагаются в области пупка и составляют от 0,3 до 1%;
3. Подчревные или подпупочные грыжи (hernia hypogastrica) – располагаются на участке белой линии живота, идущем от пупка до лобкового симфиза. Подпупочные грыжи составляют по разным данным от 2% до 9% от общего количества грыж белой линии живота.

Одновременно у одного и того же человека может быть одна или несколько грыж белой линии живота. Если грыжа одна, то ее называют единичной, а если их две или более – то множественными. Множественные грыжи белой линии живота встречаются очень редко, как правило, это единичные образования.

По клиническому течению все грыжи белой линии подразделяются на вправимые, невправимые и ущемленные. Вправимыми грыжами являются такие выпячивания структур брюшной полости, которые можно легко заправить обратно, не повредив каких-либо органов или тканей. Однако при напряжении мышц брюшного пресса (например, при кашле, чихании, дефекации, подъеме тяжестей и т.д.) вправленные структуры выпадают снова, если не было произведено хирургического ушивания щелей сухожилий белой линии. Невправимые грыжи представляют собой такие выпячивания структур брюшной полости, которые невозможно заправить обратно. Невправимые грыжи выбухают постоянно, лишь умеренно увеличиваясь в размерах при натуживании мышц брюшного пресса.

Невправимая грыжа обычно развивается в результате воспаления вправимой и формирования необратимых изменений структуры сухожилий и мягких тканей брюшной полости, выбухающих в щели белой линии. После воспаления сухожилия становятся твердыми, а просвет щели может суживаться, в результате чего выбухающие органы плотно обхватываются кольцом из утолщенных структур белой линии живота, что не дает им возможности зайти обратно в брюшную полость. Воспаление грыжи может развиваться на фоне ее ущемления бандажом, попыткой грубого вправления или воздействия иных механических повреждающих факторов. Кроме того, воспаление грыжи способно стать следствием воспалительного процесса, протекающего в части органа и ткани (например, аппендицит, аднексит и т.д.), выбухающей в щель между сухожилиями белой линии.

Ущемленными грыжами называются такие образования, при которых выбухающие в щели апоневроза органы и ткани сильно сдавливаются. В результате сдавления грыжи нарушается кровообращение, что провоцирует быстрое прогрессирование воспалительного процесса с отмиранием тканей и его распространением на окружающие органы брюшной полости. Ущемление грыжи может спровоцировать обширный разлитой перитонит или гангрену.

Грыжи белой линии живота у детей встречаются крайне редко и, как правило, бывают врожденными. Они формируются из-за нарушения образования сухожильного переплетения брюшных мышц живота еще в утробе матери. Наиболее часто такие грыжи выявляются у детей в возрасте 2 – 5 лет, когда можно четко увидеть глазами небольшое выпячивание в области белой линии живота. Размер грыжи зависит от величины щели между сухожилиями.

У детей старше 5 – 7 лет грыжа белой линии живота может быть приобретенной, то есть, сформироваться точно так же, как у взрослого человека.

Разновидности, клиническое течение и методы лечения приобретенной и врожденной грыж белой линии живота у детей точно такие же, как и у взрослых людей. Поэтому данные образования, как правило, не имеют каких-либо отличительных особенностей, которые заставляют рассматривать их отдельно.

Пупочная грыжа возникает непосредственно в области пупка, вследствие чего и получила свое название. Строго говоря, пупочная грыжа не относится к грыжам белой линии живота, поскольку имеет некоторые отличия в строении и особенностях клинического течения. Поэтому неправильно говорить «пупочная грыжа белой линии живота», тем самым, совмещая два вида однотипной патологии.

Пупочные грыжи довольно часто развиваются у взрослых и детей, что связано с особенностями строения тканей данного участка передней брюшной стенки. Так, пупок снаружи покрыт кожей, а под ней полностью отсутствуют мышцы и имеется только брюшина. В норме выпячивания внутренних органов в этой области не происходит, поскольку пупок представляет собой плотный рубец без каких-либо щелей, оставшийся после отмирания пуповины и зарастания пупочного отверстия. В норме пупочное отверстие зарастает еще в младенчестве, но иногда оно остается и образует форму конуса, обращенного широкой частью кнутри, к брюшной полости. И через этот конус может происходить выбухание тканей брюшной полости наружу и, соответственно, формирование грыжи.

У взрослых людей может вновь появляться пупочное отверстие после разрыва рубца из-за сильной физической нагрузки или растяжения тканей живота. Соответственно, после образования отверстия у взрослого человека вполне может сформироваться пупочная грыжа. Наиболее часто она формируется у женщин, перенесших беременность и роды, а также у людей с избыточным весом.

Пупочная грыжа лечится и ведется по собственным методикам, отличным от таковых для грыж белой линии живота.

Собственно, из-за указанных анатомических особенностей, причинных факторов и методик лечения пупочные грыжи относят к отдельному виду и рассматривают вне зависимости от грыж белой линии живота.

Снаружи грыжа выглядит как небольшое округлое выпячивание в области белой линии живота. Выпячивание может уменьшаться в положении лежа и увеличиваться при натуживании мышц брюшного пресса, например, при кашле, чихании, подъеме тяжестей и т.д. Однако под кожей в этом выпячивании находятся органы и ткани, выпавшие из брюшной полости и составляющие собственно грыжу.

Грыжа белой линии живота состоит из трех основных анатомических элементов:

• Грыжевой мешок;
• Содержимое грыжевого мешка;
• Грыжевые ворота.

Грыжевой мешок – это образованное подкожной жировой клетчаткой и брюшиной выпячивание в щель белой линии живота. Выпячивание имеет форму мешка и потому получило соответствующее название.

В такой грыжевой мешок со временем попадают ткани и органы брюшной полости, выбухая наружу. Именно эти органы и ткани составляют содержимое грыжевого мешка. Однако в грыжевом мешке не всегда имеется содержимое. Так, если в мешок еще не попали какие-либо органы или ткани, то он пустой, то есть, не имеющий содержимого.

Грыжевые ворота представляют собой границы щели, образованные разошедшимися сухожилиями мышц живота.

Помимо указанных структур любая грыжа сверху остается покрыта кожей и серозной оболочкой, которые не разрываются, а просто сильно растягиваются.

В грыжевой мешок могут попадать следующие органы и ткани брюшной полости, образуя его содержимое:

• Сальник;
• Петли тонкого кишечника;
• Поперечная или ободочная части толстой кишки;
• Пупочно-печеночная связка;
• Стенка желудка;
• Маточная труба.

Наиболее часто в грыжевой мешок попадают петли тонкого кишечника, стенка желудка и сальник.

Формирование любой грыжи, в том числе белой линии, представляет собой сложный патологический процесс, в основе которого лежат причинные факторы, связанные с недостаточной функциональной полноценностью сухожилий и соединительной ткани. То есть, основной причиной развития грыжи белой линии живота считается анатомическая слабость сухожильных волокон, которая может быть приобретенной или врожденной. Из-за появившейся слабости сухожилий они истончаются, среди соединительных сплетений появляются большие щели и развивается диастаз (расхождение прямых мышц живота). В образовавшиеся щели между сухожилиями начинает сначала выбухать подкожная жировая клетчатка, а затем и органы брюшной полости. Когда в щель попадет часть какого-либо органа, грыжа считается полностью сформировавшейся.

Однако развитие функциональной недостаточности соединительной ткани (слабости сухожилий) происходит постепенно, под влиянием так называемых предрасполагающих факторов, которые, в принципе, также можно считать косвенными причинами грыжи белой линии живота. Предрасполагающие факторы развития слабости сухожилий и соединительной ткани живота делят на две большие группы:
1. Факторы, вызывающие повышение внутрибрюшного давления;
2. Факторы, ослабляющие брюшную стенку.

К факторам, повышающим внутрибрюшное давление относят следующие:

• Тяжелый физический труд;
• Тяжелые роды;
• Повторные роды;
• Хронический запор;
• Сильный продолжительный кашель;
• Беременность;
• Асцит;
• Затруднение мочеиспускания при стриктурах уретры или аденоме простаты;
• Длительный плач и крик у младенцев.

К факторам, ослабляющим брюшную стенку, относят следующие:

• Тяжелые и длительные болезни, истощающие человека;
• Похудение;
• Операции на органах брюшной полости;
• Ожирение;
• Травмы живота.

Для развития грыжи необходимо сначала длительное воздействие предрасполагающих факторов (и повышающих внутрибрюшное давление, и ослабляющих стенку живота), которое приведет к слабости сухожилий и мышц передней брюшной стенки, и образованию щелей и просветов между их волокнами. Затем в уже образовавшиеся щели под влиянием все тех же предрасполагающих факторов начнут проталкиваться органы и ткани брюшной полости, формируя собственно грыжу.

Обычно процесс образования грыжи белой линии живота длительный. Однако в единичных случаях возможно одномоментное быстрое образование грыжи, например, при подъеме очень тяжелого предмета или сильном напряжении всего тела.

На начальных этапах грыжа белой линии протекает бессимптомно. Человек может ощущать только небольшое выпячивание на белой линии живота, которое образуется или увеличивается при напряжении мышц брюшного пресса и полностью исчезает или уменьшается в размерах в покое или при переводе тела в горизонтальное положение. Вправимая грыжа обычно уменьшается в положении лежа, а невправимая – практически не изменяется в размерах. При аккуратном надавливании на вправимое грыжевое выпячивание оно уходит в брюшную полость. А невправимая грыжа даже при сильном надавливании не уходит в брюшную полость, не изменяет своих размеров и конфигурации.

Постепенно выбухание становится болезненным и более заметным. Боль при грыже белой линии живота обычно локализуется в эпигастрии (области желудка), однако может иррадиировать в подреберье, в лопатку, в поясницу, в глубину брюшной полости. Болевое ощущение может иметь различный характер – ноющий, колющий, тянущий, режущий и т.д.

Болезненность усиливается после приема пищи или выпивания большого количества жидкости, а также при физических нагрузках, кашле, чихании, дефекации и других действиях, связанных с повышением внутрибрюшного давления. Помимо болезненности в области грыжи может ощущаться легкое покалывание. После ослабления напряжения брюшной стенки болезненность, как правило, уменьшается или совсем исчезает.

Помимо боли в области грыжи, которая распространяется в различные части тела, человека могут беспокоить диспепсические явления, такие как тошнота, многократная рвота, изжога, отрыжка, тяжесть в подложечной области и т.д. При прощупывании белой линии пальцами можно почувствовать болезненное выпячивание.

В зависимости от того, какой орган попал в грыжевой мешок, у человека может возникать клиническая картина язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, холецистита, гастрита или панкреатита.

При ущемлении грыжи у человека возникает резкая сильная боль, которая со временем интенсифицируется и распространяется вглубь брюшной полости, становясь все более разлитой. Может возникать многократная рвота и дефекация, которые не приносят облегчения. Живот вздувается, появляется болезненная перистальтика, отходят газы, не приносящие облегчения. Появляется клиническая картина непроходимости кишечника, прободения язвы или острого панкреатита. При ущемлении грыжи необходимо, как можно быстрее обращаться к врачу.

Диагностика грыжи белой линии живота осуществляется на основе общего осмотра в горизонтальном и вертикальном положении тела, УЗИ белой линии, гастроскопии, герниографии или рентгенологического обследования живота.

Тщательный осмотр поверхности живота позволяет увидеть грыжевое выпячивание, которое может увеличиваться при натуживании и в вертикальном положении тела. Обычно при подозрении на грыжу белой линии живота человека просят лечь на спину и медленно приподнять за счет мышц брюшного пресса верхнюю часть тела. Имеющаяся грыжа при напряжении мышц живота проявится в виде четкого выбухания. Кроме того, можно попросить человека откинуть туловище назад, поскольку в таком положении грыжа также становится видимой из-за напряжения белой линии живота. Если грыжа видна и без напряжения мышц брюшного пресса, то ее просто тщательно прощупывают.

Если грыжа еще не видна, то есть, на животе отсутствует четко видимое и хорошо контурированное выпячивание, то врач тщательно пальцами прощупывает всю поверхность белой линии от начала и до конца. При наличии грыжи под пальцами ощущается расхождение мышц живота и плотное, болезненное образование. В сомнительных случаях врач прослушивает подозреваемое грыжевое образование при помощи стетоскопа. Над грыжевым мешком обычно прослушивается урчание. Если же данное образование не является грыжей, то урчание над ним не выслушивается.

Для уточнения того, какие именно органы и ткани оказались вовлечены в грыжевой мешок, при необходимости производятся следующие исследования:

• Рентген желудка с барием (рентгеноконтрастным веществом);
• Эзофагогастродуоденоскопия;
• УЗИ белой линии и грыжевого выпячивания;
• Томография органов брюшной полости;
• Герниография (рентген грыжи с контрастным веществом).

Указанные инструментальные обследования производятся не всегда, а только при необходимости.

Грыжу белой линии живота необходимо отличать от язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатита, холецистита, липом, фибром, нейрофибром или метастазов в сальник.

К осложнениям грыжи белой линии живота относят следующие патологические процессы:

• Воспаление грыжевого мешка и содержимого;
• Ущемление грыжи;
• Странгуляция брыжейки кишки;
• Перитонит;
• Копростаз грыжи;
• Экстрасистолия.

Наиболее частым и широко распространенным осложнением грыжи является воспалительный процесс, поражающий как грыжевой мешок, так и его содержимое. Воспаление обычно провоцируется собственной микрофлорой, которая застаивается в сдавленном участке органа, оказавшемся в грыжевом мешке. Воспаление может протекать медленно или быстро, однако в завершение данного процесса происходит рубцевание и утолщение тканей грыжевых ворот, а также формирование спаек. В результате содержимое грыжевого мешка перестает вправляться в брюшную полость, и вправимая грыжа становится невправимой.

Вторым очень частым осложнением является ущемление грыжи, которое развивается следующим образом: при резком напряжении мышц брюшной стенки грыжевые ворота расширяются, в результате чего в них попадает большая часть какого-либо органа. Затем расширенные ворота резко суживаются, и выпавший орган или его часть не успевают вправиться обратно в брюшную полость. А поскольку отверстие, через которое произошло выпячивание органов или тканей резко сузилось, то оно защемляет содержимое грыжевого мешка. Обычно ущемление грыжи развивается при резком и внезапном повышении внутрибрюшного давления, например, кашле, чихании, дефекации при запоре и т.д.

Однако если в грыжевом мешке оказалась петля тонкой кишки, то ее ущемление может развиваться по другому механизму. Так, из-за сдавления петли кишки по ней успевают проходить газы и продвигаться пищевой комок, в результате чего содержимое застаивается, участок кишки растягивается и перестает совершать перистальтические сокращения. Значительно увеличившаяся в размерах петля кишки защемляется в грыжевых воротах.

Защемление грыжи может вызывать нарушение работы сердца, в первую очередь появление экстрасистол на кардиограмме. Аритмия, возникшая из-за экстрасистолии, может провоцировать тяжелые нарушения кровообращения, которые, в свою очередь, маскируют симптоматику ущемления грыжи.

Странгуляция брыжейки кишки представляет собой не что иное, как ее сдавление. А поскольку именно в брыжейке проходят нервы, кровеносные и лимфатические сосуды, обеспечивающие потребности петли кишки в питательных вещества и кислороде, а также удалении токсических веществ и иннервации, то ее сдавление фактически равняется отключению кишечного участка от жизнеобеспечения. При сдавлении брыжейки кишки сначала нарушается отток венозной крови и происходит образование серозно-кровянистого экссудата, который скапливается в грыжевом мешке. Если сдавление брыжейки не прекращается, то происходит нарушение притока и артериальной крови, в результате чего участок кишки отмирает.

Следует понимать, что кишка очень быстро подвергается гниению и разложению, поскольку внутри нее имеются бактерии нормальной микрофлоры. Поэтому если в ранние сроки после начала странгуляции брыжейки не производится срочная хирургическая операция, то токсические вещества, образовавшиеся в результате распада тканей кишки, и бактерии начинают проникать в брюшную полость и вызывают септическое воспаление. В результате образуется гной и начинается разлитой перитонит. При появлении признаков перитонита необходима срочная операция, поскольку без лечения человек умрет в течение ближайших суток.

Если грыжа белой линии расположена ниже пупка, то в качестве ее осложнения может развиться копростаз или застой каловых масс. Копростаз формируется медленно по мере накопления каловых масс, которые не удаляются из петли толстой кишки, оказавшейся в грыжевом мешке. Со временем накапливается большое количество каловых масс, которые наподобие пробки полностью закрывают просвет кишки и вызывают непроходимость. На начальных этапах копростаза человека беспокоит постоянный запор, а также уплотнение грыжевого выпячивания. По мере прогрессирования копростаза появляется метеоризм, тошнота и рвота.

Ущемление грыжи белой линии живота представляет собой сдавление органов и тканей, находящихся в грыжевом мешке. В зависимости от механизма развития различают эластичное, каловое и ретроградное ущемление грыжи.

Эластичное ущемление грыжи возникает при резком повышении внутрибрюшного давления (например, при дефекации, кашле, чихании и т.д.), когда грыжевые ворота резко расширяются, в них выпячивается большая часть органа брюшной полости. Затем грыжевые ворота возвращаются в исходное состояние, поскольку ткани эластичны, а выпавшие органы вернуться обратно в брюшную полость не успевают.

При каловом ущемлении происходит постепенное заполнение петли кишки, оказавшейся в грыжевом мешке, каловыми массами и газами. В результате кишечная петля растягивается и увеличивается в размерах, вследствие чего и происходит ее ущемление.

При ретроградном ущемлении сдавливается часть кишечной петли или другого органа, оказавшаяся не в грыжевом мешке, а в брюшной полости. При таком виде ущемления очень быстро развивается перитонит и некроз кишки, а выраженность клинической симптоматики нарастает бурно.

Лечение грыжи белой линии живота только оперативное, поскольку какие-либо консервативные методики при данном заболевании являются неэффективными. Суть оперативного лечения заключается во вскрытии грыжевого мешка с последующим удалением или вправлением выпавших частей органов и тканей обратно в брюшную полость и тщательным восстановлением целостности передней брюшной стенки. Грыжевой мешок после вскрытия санируют и внимательно осматривают. Если в нем имеются признаки воспалительного процесса, то ткани иссекают и удаляют, не вправляя их обратно в брюшную полость. После этого полость прикрывают листком брюшины, а поверх нее сшивают листы сухожилий внахлест, формируя из них двойной плотный слой (дубликатуру).

Для усиления сформированного соединения сухожилий белой линии живота часто используют различные варианты пластики. Пластика представляет собой наложение дополнительного слоя материала, который будет усиливать прочность сухожильного соединения белой линии живота. Для проведения пластики могут использовать собственные ткани, взятые из других частей тела, донорские материалы, полученные от других людей или же различные синтетические сетки. Наиболее эффективны с точки зрения предупреждения рецидивов грыжи белой линии живота сетчатые протезы, которые растягиваются на участке со слабыми сухожилиями и поддерживают их прочность, не давая им расходиться и образовывать большие щели, в которых может вновь образоваться грыжа.

Бандаж рекомендуется носить только после оперативного лечения грыжи белой линии живота с целью снижения давления на переднюю брюшную стенку и профилактики рецидивов. Без хирургического вмешательства ношение бандажа для лечения грыжи бесполезно. Бандаж рекомендуется носить минимум 3 – 6 месяцев после оперативного лечения грыжи белой линии живота, а в идеале это следует делать всю жизнь.

До, во время и после оперативного удаления грыжи необходимо соблюдать режим питания, который не вызывает запоров. То есть, в рацион питания необходимо ежедневно включать овощи, фрукты, хлеб из муки грубого помола, мясо, рыбу и молочные продукты. Необходимо избегать хлебобулочных изделий, макарон, копченого, жареного, маринованного, жирного и других вредных продуктов, которые содержат мало клетчатки и могут провоцировать запор. Также следует избегать употребления бобовых, поскольку они вызывают усиленное газообразование, которое может растягивать кишку и оказывать сильное давление на переднюю брюшную стенку.

При наличии грыжи белой линии живота заниматься физическими упражнениями нельзя, поскольку любое напряжение мышц пресса может спровоцировать ее ущемление. Приступать к специальным упражнениям, направленным на укрепление передней брюшной стенки, можно только через 2 – 3 месяца после оперативного удаления грыжи. Комплекс упражнений должен составить врач лечебной физкультуры с учетом индивидуальных особенностей данного конкретного человека. Помните, что при грыже белой линии живота любые упражнения нужно выполнять без утяжеления (гири, гантели и т.д.).

Герниопластика грыжи белой линии живота представляет собой восстановление целостности участка сухожильного сочленения, на котором была грыжа. Причем восстановление целостности производится не простым сопоставлением краев тканей, а путем создания искусственной, толстой и прочной структуры на передней брюшной стенке, которая должна повысить прочность тканей и предотвратить повторное развитие грыжи в будущем.

Создание прочной структуры на участке белой линии живота, где была грыжа, осуществляется при помощи сшивания друг на друга внахлест мышц, фасций и сухожилий. Такая пластика применяется довольно широко, однако дает высокий процент рецидивов.

Гораздо меньшее количество рецидивов бывает при выполнении герниопластики с использованием биологических или синтетических трансплантатов. Суть данных методик герниопластики заключается в ушивании тканей и наложении поверх них специальных трансплантатов. Трансплантаты представляют собой либо частицы собственных тканей, либо специальные сетки из синтетических нитей. В настоящее время наиболее широко применяется герниопластика с использованием синтетических сеток, поскольку данный метод надежен, эффективен и дает малый процент рецидивов.

Автор: Наседкина А.К. Специалист по проведению исследований медико-биологических проблем.

источник

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Тюменская государственная медицинская академии

Минздрав РФ»

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ С КУРСОМ УРОЛОГИИ

Тема: Грыжи живота, ущемленные грыжи

Модуль 5. Заболевания прямой кишки и грыжи живота.

Методические разработка для подготовки к экзамену по факультетской хирургии и Итоговой государственной аттестации студентов лечебного и педиатрического факультета

Составлены: ДМН, Проф. Н. А. Бородин

Тюмень – 2014 г.

Тема занятия: Грыжи живота, ущемленные грыжи.

Студент должен знать

1. Анатомию передней брюшной стенки и ее слабые места.

2. Анатомию пахового и бедренного канала

3. Этиологию и патогенез образования грыж

4. Определение понятия – грыжи, анатомию грыжи

5. Классификацию грыж живота.

6. Этапы операций при плановых грыжесечениях и особенности операции при ущемленных грыжах.

7. Клиническая картина паховой грыжи (прямой и косой), способы пластики грыжевых ворот при паховых грыжах

8. Клиническая картина и способы пластики грыжевых ворот при бедренных грыжах

9. Клиническая картина и способы пластики грыжевых ворот при пупочных грыжах и грыжах белой линии живота.

11. Послеоперационные грыжи

12. Клинические признаки ущемленной грыжи

13. Тактику при ущемленной грыже и при самопроизвольно вправившейся грыже.

14. Критерии жизнеспособности кишки. Объем мероприятий при сомнительной жизнеспособности кишки. Границы резекции кишки при ее нежизнеспособности.

15. Тактика при флегмоне грыжевого мешка.

Студент должен уметь

1. Определить кашлевой толчок, форму и размеры грыжевых ворот

2. Провести дифференциальную диагностику между прямой и косой паховыми грыжами.

3. Провести дифференциальную диагностику между паховой и бедренной грыжами.

4. Поставить диагноз грыжи в соответствии с классификацией.

Экзаменационные вопросы по теме

1. Грыжи живота. Определение понятия. Анатомия грыжи. Классификация грыж. Принципы оперативного лечения неосложненной грыжи.

2. Паховые грыжи (прямая и косая). Анатомические особенности. Клиника, диагностика, методы оперативного лечения.

3. Скользящие грыжи. Понятие, клиника, дооперационная и интраоперационная диагностика, особенности хирургического лечения.

4. Пупочная грыжа. Клиника, диагностика, методы лечения.

5. Грыжа белой линии живота, предбрюшинная липома. Клиника, диагностика, методы лечения.

6. Бедренные грыжи. Анатомия бедренного канала. Клиника, диагностика, методы оперативного лечения.

7. Послеоперационные грыжи живота. Причины возникновения, клиника, методы оперативного лечения, профилактика.

8. Принципы хирургического лечения грыж. Современные методы герниопластики.

9. Ущемленная грыжа и ее осложнения. Особенности лечения ущемленной грыжи. Критерии оценки жизнеспособности кишечной стенки и выбор объема резекции кишки.

10. Ущемленная грыжа, виды ущемления. Клинические признаки ущемления. Тактика хирурга при самопроизвольно вправившейся ущемленной грыжи

11. Ущемленная грыжа, виды ущемления. Рихтеровское и ретроградное ущемление. Особенности клинической картины. Диагностика. Лечение.

Часть 1. Грыжа (по-старославянски – кила)

Актуальность проблемы.Грыжи известны со времен Гиппократа и Ибн-Сины. Между тем тысячелетиями люди не могли их лечить, ограничивались подвязыванием и бинтованием (то что сей час называется бандажом). В средние века, в крайнем случае – при ущемленной грыжи, цирюльники разрывали ущемляющее кольцо (грыжевые ворота) острыми крючьями, тем самым спасая человека от смерти, но размер грыжи при этом увеличивался. Первые радикальные операции были выполнены в конце 19 века. Одним из самых ярких личностей, имя которого связано с разработкой принципов хирургического лечения паховых и бедренных грыж, был итальянский хирург Edoardo Bassini (1844-1924). Он принимал участие в освобождение Италии от австрийцев. В одном из сражений он получил удар штыком в паховую область, с тех пор у него были разрушены все структуры пахового и бедренного канала, через дефект стали выходить внутренние органы, да еще развился кишечный свищ. Никто ни чем не мог ему помочь, так как вопрос был совсем не изучен. Тогда молодой Бассини сам глубоко проработал все аспекты анатомии этой области, а также разработал методы пластики бедренного и пахового канала, которые были лучшими в течение 100 лет.

В чем «проблема грыжи» сей час: заболевание широко распространено, в РФ ежегодно выполняется более 200 тыс. грыжесечений. Очень высокий процент рецидивных грыж, достигающий 15%. Часть грыж ущемляется и оперируется по экстренным показаниям, летальность при этом составляет от 3 до 15%. Отдельный вопрос это послеоперационные грыжи, чем больше мы делаем операций, тем больше послеоперационных грыж. Эти грыжи могут быть большими и даже гигантскими, часто сочетаются со спаечной болезнью, могут быть многокамерными. Лечение таких грыж большое искусство и умереть от такой грыжи не так уж и сложно.

Существует только один способ лечения грыж – операция. Исключение составляют маленькие дети с пупочной грыжей, такая грыжа в течение первого года жизни может зажить самостоятельно. Этому способствует приемы, которые позволяют, как бы вдавливать грыжу вовнутрь. С этой целью на пупочную грыжу лейкопластырем приклеивают марлевый шарик или монету (пятачок) и это помогает. Также помогает массаж этой области.

Хирургическое лечение грыжи по-прежнему искусство и результат его зависит от того, насколько хорошо хирург знает анатомию и эффективные методы пластики (закрытия) грыжевых ворот, ну и конечно умеет это делать технически. Научно-технический прогресс добрался и до грыж, но лечение их, как и раньше может быть только хирургическим, хотя реклама может утверждать все что угодно. По сути, есть два современных (Хай-Теков) направления, которые изменили технологию лечения грыж:

1. Использование различных имплантов, которые могут быть не просто сетками, но иметь сложную форму,

2. Выполнение операций с помощью лапароскопической техники, то есть, закрывать грыжевые ворота, как бы изнутри со стороны брюшной полости, а грыжевой мешок вообще не трогать.

В первом случае снижается количество рецидивов и болевой синдром после операции, сокращается койко-день (1 сутки в больнице), сроки реабилитация, а во втором случае достигается хороший косметический эффект, но об этом позже.

Грыжа передней брюшной стенки (наружные грыжи), – это выхождение внутренних органов брюшной полости, покрытых париетальной брюшиной через естественные или приобретенные дефекты в апоневрозо-мышечном слое передней брюшной стенки. Для того чтобы полностью понять, что такое грыжа, нужно представить ее анатомию и тогда все окончательно станет на свои места.В любой грыже есть три основных элемента, если их нет – то это уже не грыжа.

1. Грыжевые ворота, это отверстие в «твердых структурах» передней брюшной стенки, в апоневрозе и мышцах, через которое выходит грыжа. Например, это незаросшее с рождения пупочное кольцо (пупочная грыжа), или отверстие в передней брюшной стенки, оставшееся после удаления дренажа из брюшной полости у больного с перитонитом (послеоперационная грыжа). При паховых грыжах отверстие (точнее это уже канал) имеет сложную форму, так как грыжа «пробивает» себе дорогу среди различных связок.

2. Грыжевое содержимое,это то что «наполняет» грыжу, почти всегда это тонкая кишка или сальник. Когда происходит ущемление грыжи, грыжевое содержимое сдавливается грыжевыми воротами, возникает нарушение кровоснабжения и его некроз. Если ущемилась кишка и упущены сроки операции, больной умирает от кишечной непроходимости и перитонита.

3. Грыжевой мешок. Это листок париетальной брюшины, который выпячивается через грыжевые ворота и покрывает грыжевое содержимое. Основная часть грыжевого мешка называется – тело; самая дистальная часть – дно; также выделяют устье –часть, граничащая с брюшной полостью, ишейку– самая тонкая часть, расположенная в грыжевых воротах. Грыжевой мешок должен быть обязательно иначе это уже не будет считаться грыжей.

Размеры мешка постепенно увеличиваются и вместе с тем растут размеры грыжи. Мешок срощен с окружающими тканями, кожей и подкожной клетчаткой, поэтому, когда в брюшную полость вправляется грыжа, то вправляется только грыжевое содержимое, а мешок остается на месте. Когда грыжевое содержимое посредством спаек срастается с грыжевым мешком – грыжа становиться невправимой. Может вправляться часть грыжевого содержимого, а часть не вправляется – такая грыжа будет «частично вправимой». Если спайки делят грыжевой мешок на части, такая грыжа будет называться «многокамерной».

Классификация грыж

В данном пособие речь идет только о наружных грыжах, то есть о грыжах передней брюшной стенки, хотя бывают еще и диафрагмальные грыжи, позвоночника и некоторые др.

Классификации по расположению грыжевых ворот. Наиболее часто встречаются: паховые, бедренные, пупочные, белой линии живота и послеоперационные грыжи, другая локализация встречается гораздо реже, — спигелевой линии, поясничные, запирательного отверстия и др.

По этиологии выделяют врожденные и приобретенные грыжи.

Так же выделяют неосложненные, осложненные и рецидивныегрыжи, к осложнениям грыж относят в первую очередь ущемление, а в результате возникают другие осложнения – кишечная непроходимость, флегмона грыжевого мешка и пр. К осложненным грыжам также относят невправимые и многокамерные грыжи. Рецидивные грыжи, это те которые возникли после оперативного лечения.

Этиология грыж. Если грыжа не врожденная, а приобретенная, тогда в ее возникновении виноваты определенные факторы, их много и они разные. Грыжа появляется в определенных анатомически слабых местах, где имеются расхождения апоневротических волокон (пупочное кольцо, белая линия), где среди переплетения фасций и связок анатомически уже заложены будущие грыжевые каналы (паховый и бедренный). Высокое внутрибрюшинное давление «выталкивает» через них грыжевое выпячивание. К повышению давления в брюшной полости приводит тяжелый физический труд и разные «натуживания»: запоры, аденома простаты, надсадный кашель при болезнях легких. Интересно, что одной из причин паховых грыж может оказаться очень длительное хождение. Это знали даже генералы времен наполеоновских войн, когда армии пешим строем проходили сотни километров, это могло закончиться массовым возникновением грыж у солдат. Чтобы этого не произошло, уже тогда использовали специальные походные суспензории (от лат. suspensus — подвешенный) — специальная поддерживающая повязка для мошонки — полотняный или трикотажный мешочек, прикрепленный к матерчатому поясу; фиксируется вокруг талии и бедер при помощи тесемок. В последующем он вошел в хирургическую практику при лечении воспаления и травм мошонки, а так же его надевали больным после операций при паховых грыжах, операций при варикозном расширении вен семенного канатика. Сей час про него подзабыли и с успехом заменяют эластическими плавками или тесными эластическими трусами.

Американцы говорят, что причина возникновения грыжи это 4 «слишком»: слишком толстый, слишком худой, слишком старый, слишком молодой. Действительно у стариков и детей грыжи появляются чаще, часто пупочную грыжу можно встретить у тучных людей, особенно женщин. Иногда пожилые люди резко худеют без видимой причины, мышцы и связки при этом становятся дряблыми, что и сопровождается выхождением грыж.

Послеоперационная грыжа появляется на месте оперативного вмешательства по разным причинам – это может быть расхождение швов апоневроза и мышц, если больной после операции слишком рано приступил к работе и допустил слишком большую нагрузку; еще возможно тотальное нагноение раны с расхождением швов апоневроза. У больных с тяжелым перитонитом брюшная полость может быть вообще не зашита (лапаростома) или установлены крупные дренажи – резиново-марлевые, пучки трубок, на месте этих отверстий вполне могут сформироваться грыжи. Если у больного во время операции был пересечен, а затем сшит мышечный массив, может быть нарушена нервная трофика этих мышц, за счет этого через несколько месяцев они полностью атрофируются, а на их месте вылезет здоровенная грыжа.

Клиническая картина.

Клинических признаков грыжи немного, первое это наличие грыжевого выпячивания. А болей может не быть или они будут несильными, иногда они появляются в момент возникновения грыжи. Выпячивание обычно появляется при физической нагрузке и натуживании. Больной может вправить эту грыжу себе в живот самостоятельно и грыжа, как бы исчезает. Постепенно грыжа увеличивается в размерах и появляется при небольшом усилии, при покашливании и даже просто при изменении положения тела.

При объективном обследовании больного нужно обязательно осматривать в вертикальном и горизонтальном положении. Грыжевое выпячивание является мягко-эластичным, при его вправлении можно услышать урчание кишечных петель. При пальпации также определяют грыжевые ворота в виде отверстия с твердым краем. При обнаружении грыжевого выпячивания его вправляют в брюшную полость, заставляют больного «надуть живот» или покашлять, при этом определяется классический признак неосложненной грыжи – симптом кашлевого толчка, когда грыжевое выпячивание, как бы толкается в ваши пальцы.

Если грыжевое содержимое срослось с грыжевым мешком, такая грыжа становиться невправимой и симптом кашлевого толчка исчезает. С грыжевым мешком может срастись часть грыжевого содержимого, а часть может свободно перемещаться из брюшной полости в мешок и обратно, такая грыжа будет называться частично невправимой. Из-за невправимости грыжи не всегда четко удается определить и край грыжевых ворот.

Одной из редких разновидностей грыж являетсяСкользящая грыжа. Не надо путать ее с вправимой грыжей. При образовании скользящей грыжи в состав стенки грыжевого мешка входит стенка какого-то органа,чаще всего это мочевой пузырь, намного реже это – слепая кишка. Мочевой пузырь, как правило, входит в состав грыжевого мешка прямой паховой грыжи. Такая грыжа выходит через паховую медиальную ямку, непосред-ственно рядом с медиальной ямкой расположен мочевой пузырь, который покрыт и срощен с брюшиной. Когда происходит формирование грыжи, париетальная брюшина начинает выпячиваться через паховые грыжевые ворота, при этом в ряде случаев брюшина тянет за собой мочевой пузырь и он становиться, как бы стенкой грыжевого мешка. Сам мочевой пузырь в жизни имеет тонкую стенку (даже если на картинке в атласе он и выглядит таким здоровенным), когда он становится стенкой грыжевого мешка он еще больше вытягивается и становится тоненьким и полупрозрачным. В этом и заключается главная проблема скользящих грыж, — когда хирург отсекает грыжевой мешок и не догадывается, что эта грыжа является скользящей, он может повредить мочевой пузырь. Культю грыжевого мешка погружают в брюшную полость, а вместе с ней и дырку в мочевом пузыре, через несколько часов у больного будет разлитой мочевой перитонит.

Чтобы этого не произошло, перед тем, как отсечь грыжевой мешок, нужно тщательно осматривать его стенку, очищая от лишних тканей, проверять ее «на просвет», чтобы не было сосудов и мышечных волокон. Если есть сомнения, через катетер в мочевой пузырь вводят жидкость или лучше краситель (синьку). Если вы повредили мочевой пузырь, то краситель потечет в рану, но лучше обнаружить это сразу на операции и сразу ушить дефект. Если вы не заметите повреждение во время грыжесечения, то придется брать больного на повторную операцию через 12-24 часа, когда будет развернутая клиника перитонита, делать срединную лапаротомию, а если еще что-то пойдет не так, то можно вообще потерять больного.

Лечение грыж (плановое).

Лечение грыж только оперативное. Операции по поводу неущемленных грыж выполняются в плановом порядке и относятся к наиболее «чистым» видам вмешательств. Техника операции зависит от вида грыжи, но практически при любой грыже вмешательство состоит из нескольких обязательных этапов.

1. Рассечение тканей и выделение грыжевого мешка.

2. Вскрытие грыжевого мешки и вправление грыжевого содержимого в брюшную полость.

3. Грыжевой мешок иссекается, а его устье перевязывается и погружается ниже грыжевых ворот в брюшную полость.

4. Выполнение пластики грыжевых ворот, этот этап зависит от вида грыж и, как правило, носит название автора, который его предложил: например Бассини, Мейо и пр. На каждый вид грыжи существует по несколько видов авторской пластики, одни из них устаревают и уходят в прошлое, но появляются новые. Пластика грыжевых ворот призвана избавить больного в будущем от возникновения новой грыжи, но в некотором % случаев грыжа появляется вновь, тогда она называется рецидивной.

Студент к экзамену по хирургическим болезням должен знать анатомию грыжевых ворот и виды пластики при:

1. Пупочной грыже и грыже белой линии живота

4. Послеоперационной грыже

Пупочная грыжа и грыжа белой линии живота.

Эти грыжи похожи клинически, а методы оперативного лечения используются практически одни и те же. Грыжи белой линии редко превышают 1 – 2 см., расположены они по белой линии живота, то есть, там, где сходятся под углом волокна образующие влагалища обоих прямых мышц живота. Иногда эти волокна носят редкий характер и в них образуются «щели», через которые и «пролазят» грыжи. Обычно эти грыжи небольшие и вначале заболевания через грыжевые ворота «вылазит» только предбрюшинный жир, а грыжевой мешок в них поначалу отсутствует. Этот жир от постоянного движения через грыжевые ворота в течение длительного времени уплотняется и поэтому такую грыжу еще называют «предбрюшинной липомой». Иногда у одного человека может быть несколько таких грыж.

Пупочная грыжа образуется чаще всего в результате незаращения апоневротической части пупочного кольца, что и приводит к формированию грыжевого выпячивания. Тут грыжа имеет все части: грыжевой мешок, ворота и содержимое. Пупочная грыжа обычно тоже имеют небольшой размер, но в некоторых случаях достигает очень крупных размеров (5-10 см) и как всякая грыжа в любой момент может ущемиться.

Для лечения пупочной грыжи обычно используют два способа 1. По Сапежко, 2. По Мейо. Оба способа предполагают проведение пластики с созданием дубликатуры апоневроза, что делает их весьма надежными. На рис. представлены доступы, которые используют при этих методах.

Способ Сапежко более простой, используется при небольших пупочных грыжах, а также при всех грыжах белой линии живота. Доступ выполняется вертикально, вдоль белой линии живота, (на схеме это № 1), после рассечения тканей выделяют грыжевой мешок, затем рассекают грыжевые ворота – отверстие в плотных апоневротических тканях пупочного кольца или волокон белой линии живота. После рассечения грыжевых ворот удобно выделить и удалить грыжевой мешок. Для этого грыжевой мешок вначале вскрывают, затем грыжевое содержимое погружают в брюшную полость. Грыжевой мешок в области шейки прошивают, перевязывают, мешок отсекают и удаляют. После чего приступают к пластике.

Как уже было отмечено, пластика по Сапежко осуществляется в вертикальном направлении. Для повышения герметичности, а следовательно надежности, швы накладываются в два ряда с созданием так называемой «дубликатуры», когда одна часть листка апоневроза накладывается на другую, как это бывает в двубортном пиджаке.

Пластика по Мейо.Этот метод обычно используют при пупочных грыжах, особенно он показан при крупных грыжах или рецидиве пупочной грыжи. Особенностью этого метода является рассечение тканей над грыжей в поперечном направлении (на схеме № 3), кроме того при крупных грыжах выпячивание окружают двумя поперечными сходящимися дугообразными разрезами (на схеме №2). Образовавшейся в результате этого лоскут тканей отсепаровывают вместе с грыжевым мешком. Грыжевой мешок вскрывают ближе к его шейке, содержимое мешка погружают в брюшную полость, после чего шейку перевязывают, а грыжевой мешок удаляют вместе с кожным лоскутом. Обычно при пластике по Мейо удаляют и сам пупок, так как при крупных грыжах кожа в области пупочного кольца истончена и интимно срощена с грыжевым мешком. Затем выполняют пластику, соблюдая те же самые принципы, то есть создание дубликатуры, также как это было описана в предыдущем методе – пластика по Сапежко, только делается эта пластика в поперечном направлении.

Паховая грыжа (ПГ).

При ПГ грыжевой мешок и грыжевое содержимое — органы брюшной полости (кишечник, большой сальник, яичники) выходят за пределы передней брюшной стенки через паховый канал. ПГ бывает прямой и косой.

Сам паховый канал представляет собой желоб, через который проходит круглая связка матки, а у мужчин семенной канатик (3). Устройство пахового канала следующее, на рисунке (А) рассечена передняя стенка пахового канала. Этой передней стенкой является апоневроз наружной косой мышцы живота (2).

Сразу под ней можно увидеть свободный край внутренней и наружной косой мышцы живота (рис.А -1, рис.Б -1 и 8), этот край является верхней границей пахового канала. Нижней границей является паховаяона жепупартова связка (5). Задней стенкой пахового канала является поперечная фасция (4), за ней идет предбрюшинный жир, а далее уже брюшина (7).

Канал имеет два отверстия: входное, которое называется глубоким паховым кольцом, и выходное — поверхностное паховое кольцо. Поверхностное паховое кольцо (рис. В) располагается над лобковой костью и имеет вид овального отверстия, которое образовано двумя ножками апоневроза наружной косой мышцы живота: сверху медиальной ножкой (crus mediale), а снизу — латеральной ножкой (crus laterale). Через это отверстие у мужчин семенной канатик покидает паховый канал и опускается в мошонку. Так же через это отверстие наружу выходят грыжевые выпячивания и могут опускаться в мошонку (пахово-мошоночные грыжи)

Медиальная пах.ямка

Латеральная пах.ямка

Глубокое паховое кольцо находится в мышечно-апоневротических слоях передней брюшной стенки и представляет собой не свободное отверстие, а воронкообразное углубления с внутренней стороны передней брюшной стенки. Именно глубокое кольцо соответствует латеральной паховой ямке (на рис. обозначена — 2). Через неё в паховый канал заходит семевыносящий проток и сосуды, формируется семенной канатик, который и идет через паховый канал.

Семявыносящий проток заходит в паховый канал, через глубокое пах.кольцо

Семенной канатик. Он тянется от внутреннего отверстия канала и до яичка, расположенного в мошонке. Канатик содержит семявыносящий проток (ductus deferens), сопровождающие его сосуды; артерию и вены яичка, проходящие в форме сплетения; симпатические нервы и лимфатические сосуд; остаток влагалищного отростка брюшины. Все элементы канатика окутаны поперечной фасцией, а сверху окружены дубликатурой поперечной и внутренней косой мышц живота, они формируют мышцу, поднимающую яичко.

Через глубокое паховое кольцо (а значит и через латеральную паховую ямку) в паховый канал выходит косая паховая грыжа, она идет среди элементов семенного канатика вдоль всего пахового канала и выходит наружу через наружное паховое кольцо, часто вместе с семенным канатиком распространяется в мошонку.

Кроме латеральной ямки со стороны брюшной полости можно увидеть еще одно углубление — медиальную паховую ямку (на рис. обозначена – 3). Со стороны брюшины она ограничена прочными медиальной и латеральной пупочными складками, где проходят облитерированные сосуды, снизу его подпирает пупартова связка, а перед ним расположено поверхностное паховое кольцо, которое является отверстием в прочном апоневрозе. Благодаря таким морфологическим особенностям латеральная ямка является еще одним «слабым местом» пахового канала, через который выходят прямые паховые грыжи,они не связаны с семенным канатиком, идут напрямую из медиальной ямки в сторону наружного пахового кольца и выходят за его пределы наружу. Прямые паховые грыжи редко опускаются в мошонку, а выглядят так, как показана на рисунке

Лечение паховых грыж только оперативное.Операция начинаетсяс вскрытия пахового канала путем рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота. Затем выделяют грыжевой мешок, отделяя его от элементов семенного канатика и окружающих тканей, затем грыжевой мешок прошивают в области шейки и отсекают. Далее начинается самое главное – пластика пахового канала или герниопластика. Выделяют два типа пластики, первый — это укрепление передней стенки (способ Мартынова, Жирара и др.), в настоящее время такой подход признан устаревшим и пластика передней стенки, как метод лечения косой или прямой грыжи не используется.

Основной метод лечения любой паховой грыжи, это пластика задней стенки, когда апоневротические и мышечные элементы для закрытия «слабого места» в области медиальной или латеральной ямки сшиваются позади семенного канатика – между поперечной фасцией и семенным канатиком. Самый популярный из них – это способ Бассини. На рис. видно, как он выполняется: после удаления грыжевого мешка семенной канатик отводиться в сторону, после чего сшивается свободный край мышц (внутренней косой и поперечной мышц) с пупартовой связкой. В результате вся задняя стенка пахового канала, как бы закрывается «мышечной шторой». После этого семенной канатик укладывается «поверх» этой мышечной шторы, а над ним сшивается апоневроз наружной косой мышцы живота, оставляя небольшой выход для семенного канатика в мошонку.

Есть и другие методы пластики задней стенки, самый известный из них метод по Шолдайсу (Shouldice), а также по Постемскому. Последний способ отличается наибольшей «жесткостью» — позади семенного канатика с пупартовой связкой сшивается не только край мышц, но и край рассеченного апоневроза наружной косой мышцы. В итоге семенной канатик оказывается вообще за пределами пахового канала и лежит практически под кожей, а задняя стенка закрыта и мышцами и апоневрозом, то есть всем тем, что только есть прочного в структуре пахового канала. Обычно этот метод используют при гигантских грыжах с практически «разрушенным» паховым промежутком, при рецидивах грыж, у стариков с дряблыми тканями, а чаще всего когда все эти факторы совпадают.

Но на сегодняшний день наибольший интерес представляют методы, где для закрытия грыжевых ворот используются сетчатых импланты, чаще всего это полипропиленовая сетка отечественного или импортного (Eticon, США) производства. Применительно к паховым грыжам чаще используют метод Лихтенштейна. В чем его преимущество? А в том, что он относиться к так называемым «ненатяжными» методам, при закрытии пахового канала ткани не стягиваются, а закрываются, как бы заплаткой. Сетка подшивается по кругу: к краям мышц, к пупартовой связке, к лонной кости, а семенной канатик пропускается через выстриженное в сетке отверстие. Ткани не стягиваются, а значит, нет и болевого синдрома, больной выписывается через 1-3 суток, быстрее приступает к трудовой деятельности. Резко, в несколько раз снижается количество рецидивов грыж.

В настоящее время появляются еще более изощренные технологии, например UHS (Ultrapro hernia system), она предполагает использование сетчатых имплантов сложной формы, состоящих из двух листов, соединенных между собой трубчатым коннектором. Имплант в разных местах сделан из разных типов материалов: синтетических и биологических, что усиливает его адаптацию к тканям. Одна пластина — нижняя устанавливается в предбрюшинную клетчатку между брюшиной и поперечной фасцией, а другая фиксируется, как и при методе Лихтинштейна к пупартовой связке и мышцам. Для его фиксации используют всего нескольких стежков (только чтобы встал на место), но этого достаточно, чтобы он прижился, на другой день больного выписывают из стационара и соответственно быстрая трудовая адаптация. На сегодняшний день метод является лучшим в лечении паховых и бедренных грыж.

Бедренные грыжи

Все бедренные грыжи выходят под паховой (пупартовой) связкой. Как известно пространство ниже пупартовой связки поделено на мышечную и сосудистую лакуну. Выделяют несколько типов бедренных грыж, но в подавляющем большинстве случаев бедренные грыжи образуют для себя канал через сосудистую лакуну, то есть то место, где из-за брюшинного пространства на конечность проходит бедренная артерия и вена. Здесь и образуется внутреннее кольцо

Жембернатова св.

бедренного канала, границы которого обязаны знать студенты. На самом деле это не сложно, если

Куперовская св.

иметь капельку

Подвздошно- гребешковая св

Пупартова св.

терпения их можно быстро запомнить.

На рисунках видно, как подвздошно- гребешковая связка (2) делит пространство ниже паховой связки на мышечную и сосудистую лакуны. Сосудистая лакуна это и есть внутреннее бедренное кольцо. Сверху оно ограничено Пупартовой связкой (3). На нижней границе кольца к гребню лобковой кости прирастает гребешковая мышца, покрытая крепкой фасцией. Вот это место приращения гребешковой мышцы (6) и гребешковая фасция в этом месте образуют т.н. Куперовскую связку (она же лонная и верхне-лобковая и гребешковая). С медиальной стороны лакуны между пупартовой и куперовской связкой у самого лона имеются полуовальные сухожильные перемычки, их принято называть Жембернатовойсвязкой. Она небольшая – пара см., но значение её велико потому что, когда наступает ущемление бедренной грыжи, именно ее рассекают, что бы разущемить грыжу. Хотя это опасно, так как в этом месте у некоторых людей (не у всех) проходит ветвь запирательной артерии. Возникшее из нее кровотечение очень трудно остановить, поэтому другое название этого места – Корона смерти. С латеральной стороны бедренное кольцо ограничено сосудами: наружной подвздошной веной и артерией, чуть ниже этого уровня они уже называются бедренная артерия и бедренная вена. Вот в этом месте, как раз и выходит бедренная грыжа. Размеры ее бывают различными, но они редко бывают очень большими.

Грыжевым содержимым бедренной грыжи могут быть те же органы, что и при паховой грыже. Бедренные грыжи чаще наблюдаются у женщин, очень редко они бывают в детском возрасте. Иногда могут наблюдаться комбинированные грыжи: одновременно бедренная и паховая. Основной клинический признак бедренной грыжи это наличие вправимого выпячивания ниже паховой складки. Положительный симптом кашлевого толчка, урчание кишечных петель и пр.

Принципы лечения бедренной грыжи, такие же, как и других грыж: делается разрез над грыжевым выпячиванием ниже пупартовой связки, выделяется грыжевой мешок, грыжевое содержимое погружается в брюшную полость, мешок удаляется, а дальше выполняется пластика грыжевых ворот, чаще всего это метод Бассини. Суть его понять просто, это сшивании 2-3 швами пупартовой связки с куперовской т.е. с гребешковой фасцией и мышцей там где они крепятся к гребню лобковой кости. Этого достаточно чтобы надежно закрыть бедренный канал.

Иногда прибегают к более сложной пластике по Руджи-Парлавеччио, этот вид пластики при бедренной грыже выполняется паховым доступом. Разрез проводят, как при паховой грыже – выше паховой связки. Рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота, оттягивают кверху семенной канатик, рассекают поперечную фасцию и из пахового канала пальцем проходят позади пупартовой связки в бедренный канал. Там находят шейку бедренной грыжи, выходящей через бедренное кольцо. Потягивая за шейку, грыжевой мешок перемещают в паховый канал, там его вскрывают, грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость, мешок удаляют. Пластика грыжевых ворот выполняется путем подшивания несколькими П-образными швами края внутренней косой и поперечной мышц к Куперовской связке. То есть вы прошиваете и тянете вниз нижний край внутренней косой и поперечной мышц. Мышцы смещаются вниз, перекрывают паховый канал (почти так, как это бывает при пластике задней стенки пахового канала по Бассини, см. выше), затем проходит позади пупартовой связки, достигает куперовской связки, то есть, там где гребешковая мышца прирастает к кости. Затем край этих мышц сшивается с куперовской связкой, перекрывая уже бедренный канал. Вот и вся техника, как будто вы опустили «мышечный занавес», перекрыв оба канала и паховый и бедренный одновременно.

источник

Белая линия живота – это сухожильная структура от грудины до лобка, расположенная строго по средней линии. В этом месте соединяются сухожилия, расположенные с двух сторон косых мускулов живота. Структура довольно тонкая, содержит мало нервных окончаний и сосудов.

Грыжа белой линии живота – это выпячивание части органов брюшной полости под кожу (соответственно, в области белой линии).

На начальных стадиях развития грыжа безболезненна и особо не беспокоит человека. Но со временем заболевание прогрессирует, и возможно ущемление грыжи – сдавление органов грыжевого мешка несжимаемым сухожильным кольцом, через которое они вышли. Это опасное для жизни состояние, требующее срочной операции.

Действенное лечение патологии – только хирургическое. Без операции человек может лишь уменьшить степень выпячивания грыжи, тем или иным образом «помогая» своим сухожилиям. Однако такое «лечение» не решает проблему, а наоборот, снижает тонус сухожилий, позволяя отверстию (через которое кишечник или сальник выходят под кожу) растянуться еще больше.

Неосложненная грыжа эффективно лечится с помощью планового хирургического вмешательства, которое всегда проходит успешно.

Далее мы сделаем подробный обзор болезни, расскажем про малоизвестные нюансы патологии и дадим полезные советы пациентам.

Грыжа белой линии животаможет располагаться:

выше пупочного отверстия (надпупочная или эпигастральная грыжа),

около пупка (параумбиликальная),

ниже пупка по средней линии.

Последняя локализация встречается реже всего, так как ближе к лобку сухожилия теснее связаны, формируя более прочную и менее широкую структуру белой линии.

Иногда на белой линии развиваются множественные грыжи, расположенные одна над другой.

Возможное расположение грыж живота

Грыжа белой линии животаразвиваетсяиз-за двух групп факторов:

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

1. Факторы, ослабляющие сухожилия мышц живота	2. Факторы, вызывающие повышенное внутрибрюшное давление
Наследственное нарушение строения сухожилий	Некоторая физическая работа
Ожирение	Запоры
Послеоперационные рубцы в области белой линии	Тяжелые роды
Травмы живота (особенно – постоянные у профессиональных спортсменов)	Беременность
Частые болезни, сопровождающиеся сильным кашлем или рвотой
Асцит – скопление невоспалительной жидкости в полости живота
Болезни, при которых переполняется мочевой пузырь из-за затруднения мочеиспускания: простатит, аденома простаты, зауженный мочеиспускательный канал
У маленьких детей – длительный плач

От выяснения точной причины грыжи зависит, будет ли эффективно лечение патологии (не случится ли рецидива).

В норме белая линия от грудины до пупка составляет 10–25 мм в ширину, а ниже него суживается до нескольких миллиметров. В том месте, где развивается грыжа белой линии живота, волокна сухожилия могут расходиться на 100 и даже 120 мм, формируя грыжевые ворота разной формы (овальной, ромбовидной, круглой).

Широкие грыжевые ворота появляются не сразу – грыжевое выпячивание проходит несколько стадий развития:

Первый этап – предбрюшинная липома. Она возникает при появлении одного или нескольких провоцирующих факторов, о которых мы говорили ранее. В этом случае через пока еще небольшие отверстия в расходящемся сухожилии выступает под кожу жировая клетчатка.

Начальная стадия. В грыжевые ворота попадает брюшина, которая и начинает формировать оболочку для внутренних органов, выходящих под кожу. Брюшина – это тонкая оболочка, покрывающая внутренние стенки брюшной полости и поверхность внутренних органов.

Грыжа белой линии живота на стадии окончательного формирования включает в себя все положенные элементы:

• грыжевые ворота – отверстие в белой линии, откуда выходят органы;
• грыжевой мешок – брюшина;
• содержимое мешка: сальник, кишечник, стенки желудка, некоторые связок.

В зависимости от того, когда была обнаружена болезнь, зависит сложность проводимой операции.

Заметить грыжу белой линии можно еще на стадии липомы: в вертикальном положении по средней линии в одном из мест между лобком и грудиной определяется небольшое образование. Его характеристика:

• безболезненное,
• мягкое на ощупь,
• кожа обычного цвета,
• в горизонтальном положении оно исчезает.

На начальной стадии отмечаются те же симптомы, только грыжа уже больших размеров. Она, так же как и липома, вправляется в полость, когда человек ложится.

Явно проявляется грыжа белой линии живота при ее окончательном формировании. Это образование:

• эластичное;
• расположено по средней линии;
• диаметром 1–12 см;
• безболезненно;
• может урчать, если грыжа содержит петлю кишечника;
• кожа над ним обычного цвета;
• увеличивается при натуживании.

Если в период существования грыжи произошло повышение внутрибрюшного давления или сильное напряжение мышц пресса – грыжа может ущемляться. Это проявляется:

• болезненностью грыжевого выпячивания;
• усилением боли, если до грыжи дотронуться или подышать животом;
• задержкой газов и стула;
• тошнотой и рвотой;
• изменением общего состояния.

Хирург ставит диагноз «грыжа белой линии живота» на основании:

рентгенологического исследования содержимого грыжевого мешка с предварительным приемом контраста (бария);

компьютерной мультиспиральной томографии (мультиспиральная в данном случае значит «очень точная»).

Операция – единственный метод, который позволяет вылечить грыжу.

Под общим наркозом небольшими инструментами через несколько разрезов или через большой разрез удаляется грыжевой мешок. Находящиеся в нем органы осматриваются на предмет их возможного ущемления. Неповрежденные вправляются в брюшную полость, а участки с патологическими изменениями удаляются. Далее грыжевые ворота ушивают.

Затем грыжевые ворота укрепляются полипропиленовой сеткой – это позволяет избежать повторного появления выпячивания. Если же во время операции укрепление дефекта проводилось с помощью собственных тканей пациента, то грыжа белой линии животаразвивается повторно в 20–40% случаев.

Если вмешательство проводится при ущемлении грыжи, суть операции такая же: удалить излишек брюшины, ушить дефект сухожилий. Также в таком случае особое внимание уделяется тому, чтобы не вправить в брюшную полость органы с малейшими признаками нарушения кровообращения (которое могло произойти вследствие ущемления.

Вылечить грыжу белой линии без операции невозможно.

• Лечение обезболивающими или снимающими спазм препаратами только устранит боль.
• Бандаж лишь поможет заместить работу собственных сухожилий, но при этом они не только не укрепятся, но и еще сильнее ослабнут.
• Народные средства (настои из листьев костянки, бессмертника, полыни), принимаемые внутрь, способны уменьшить газообразование и улучшить работу кишечника. Это уменьшит степень выпячивания кишечника, но дефект в сухожилиях не зарастет из-за свойств данной ткани.
• Физические упражнения хороши для профилактики грыжеобразования, но не для лечения.

Специальная диета не устранит грыжевое выпячивание, но значительно сократит скорость прогрессирование заболевания и снизит шансы развития ущемления. Для максимального эффекта сочетайте диету с ЛФК и применением народных средств.

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

источник