Меню Рубрики

Профилактика грыж передней брюшной стенки

Грыжей брюшной стенки называют заболевание, при котором происходит выхождение внутренних органов из брюшной полости вместе с париетальным листком брюшины. Обычно выпячивание внутренностей происходит под кожу через дефекты брюшной стенки в незащищённых мышцами областях. Наличие грыжи ограничивает трудоспособность и качество жизни, а при её ущемлении возникает реальная угроза для жизни пациента.

КОД ПО МКБ 10
К.43. Грыжа передней брюшной стенки.

Наружные брюшные грыжи состоят из грыжевых ворот, грыжевого мешка, грыжевого содержимого и оболочек грыж (рис. 68-1).

Рис. 68-1. Составные части грыж: 1 — оболочки грыжи; 2 — грыжевой мешок; 3 — грыжевые ворота; 4 — грыжевое содержимое — петля тонкой кишки.

Грыжевые ворота — врождённые или приобретённые отверстия в мышечно-апоневротической части брюшной стенки, через которые внутренние органы вместе с брюшиной выходят из брюшной полости. Они могут формироваться в «слабых» местах брюшной стенки (паховый канал, пупочное кольцо, щели в белой линии живота и пр.). Приобретённые дефекты возникают после травм брюшной стенки, нагноения операционных ран, эвентрации и т.д. Размеры и форма грыжевых ворот бывают самыми разнообразными. Наиболее опасны узкие ворота, при которых риск ущемления грыжи максимален.

Грыжевой мешок образует растянутый рубцово-изменённый участок париетальной брюшины, вышедший через грыжевые ворота, который формирует своеобразный «карман». В грыжевом мешке различают устье (часть, граничащая с брюшной полостью); шейку (самый узкий отдел, находящийся в грыжевых воротах); тело (основная наибольшая часть мешка) и дно (дистальный отдел этого образования). При скользящей грыже одной из стенок грыжевого мешка становится орган, расположенный мезоперитонеально: мочевой пузырь, восходящая ободочная кишка, ректосигмоидный угол толстой кишки и др.

Грыжевое содержимое — внутренние органы, вышедшие из брюшной полости и находящиеся в грыжевом мешке. Чаще всего это большой сальник и петли тонкой кишки, но содержимым грыжи может быть любой брюшной орган.

В патогенезе формирования грыж первостепенная роль принадлежит наличию «слабых мест» передней брюшной стенки (анатомический предрасполагающий фактор) и повышению внутрибрюшного давления (функциональный производящий фактор). Образование грыжи — результат нарушения динамического равновесия между внутрибрюшным давлением и способностью стенок живота ему противодействовать. Наиболее частыми причинами повышения внутрибрюшного давления или резких его колебаний служат поднятие тяжестей, хронический запор, затруднение мочеиспускания при аденоме простаты и стенозе уретры, кашель при хронических лёгочных заболеваниях, беременность и роды.

К «слабым» участкам брюшной стенки изначально относят паховую область, пупочное кольцо, белую линию живота, полулунную (Спигелиеву) линию и ряд других мест. Прочность брюшной стенки снижается после перенесённых хирургических вмешательств, особенно при дефектах ушивания раны или её нагноении. Предрасполагающим фактором также служит наследственная слабость соединительной ткани. В таком случае у пациента наряду с формированием грыжи нередко развиваются плоскостопие, варикозная болезнь или геморрой.

Для грыж характерно постепенное прогрессивное увеличение их размеров. Чем длительнее существует грыжа у пациента, тем выше опасность развития осложнений: ущемления, невправимости, копростаза или воспаления. Грыженосительство ограничивает трудоспособность и снижает качество жизни пациентов. Летальность, связанная с грыжей, зависит от развития наиболее частого осложнения — ущемления, которое чревато некрозом грыжевого содержимого, развитием острой кишечной непроходимости и перитонита.

Грыжи передней брюшной стенки достаточно широко распространены. Потенциальный грыженоситель — каждый пятый житель Земли. Ежегодно диагноз паховой грыжи в Российской Федерации устанавливают у 220 тыс. человек, в США — у 500-700 тыс. пациентов, а в Германии — у 180 тыс. человек. Каждый год в мире по поводу грыж выполняют более 20 млн хирургических вмешательств, что составляет от 10 до 15% всех проводимых операций. Пик заболеваемости наблюдается преимущественно у людей старше 50 лет, что обусловлено частичной атрофией, гипотонией и жировым перерождением мышц живота, истончением и уменьшением эластичности апоневрозов и фасций, увеличением размеров «слабых мест» передней брюшной стенки.

Предотвратить возникновение приобретённых грыж можно с помощью регулярных физических тренировок, сокращения доли тяжёлого физического труда на производстве.

источник

Автор статьи: Надежда Николаевна

Грыжа – выпячивание органов брюшной полости через грыжевые ворота. Это заболевание встречается и у детей, и у взрослых людей в разном возрасте. Самые частые места её возникновения – в области бедра, пупка, послеоперационного шва или рубца. Как правило, в этих местах присутствует истонченная кожа, потерявшая свою эластичность.

Симптомами грыжи являются появление выпячивания и дискомфорта. Развитие выпячивания сопровождается острыми, но мгновенными болями, тошнотой и частыми запорами. Лечение грыжи – только оперативное.

Если имеется предрасположенность к её возникновению или недавно была проведена операцию по удалению образования, то необходимо ознакомиться с профилактическими мерами. Они позволят укрепить организм, тем самым предотвратят первичное или повторное развитие грыжи.

Прежде всего, профилактика грыжи живота направлена на то, чтобы удалить главную причину возможного заболевания. В большинстве случаев основополагающим фактором её развития являются истощенные стенки живота. Стать слабыми они могут из-за преклонного возраста, травмы, проведенной операции или вследствие анатомического строения.

Чтобы укрепить стенки живота, необходимо выполнять ежедневно следующие упражнения:

  1. Пресс из положения лежа. Желательно, чтобы вам кто-то помог и поддерживал ноги. Необходимо коснуться локтями колен и вернуться в исходное положение. Повторять упражнение нужно, не торопясь, главное в этом не скорость, а тактика. Проводить его рекомендуется с утра до употребления пищи и вечером перед ужином;
  2. Подтягивания – это одно из самых эффективных упражнений, которое укрепляет стенки живота. Их также необходимо осуществлять без торопливости. Подтягиваться рекомендуется раз в день в любое время;
  3. Для выполнения следующего упражнения необходимо лечь на спину и согнуть ноги в коленях. Поочередно каждую ногу требуется выпрямлять, затем возвращаться в исходное положение. Повторять такое упражнение рекомендуется восемь раз;
  4. Чтобы провести следующее занятие потребуется подготовить мячик небольшого размера и установить его между ног. Сесть на пол и поднимать ноги на возможную высоту. Каждый человек поднимает по-разному, но чем выше, тем лучше. Повторить упражнение восемь раз;
  5. И последнее, эффективное занятие предусматривает использование небольшой подушки. Требуется лечь животом на широкую кровать или пол, подложить подушку под бедра, затем поочередно сгибать ноги в колене и возвращать обратно в исходное положение.

Помимо этих упражнений рекомендуется ежедневно с утра осуществлять гимнастические упражнения. По своей продолжительности такие занятие не занимают больше пятнадцати минут, зато стенки живота станут намного крепче. Утренняя гимнастика для профилактики грыжи:

  1. Боковые упражнения, включающие в себя наклоны и скручивания;
  2. Круговые вращения: быстрое скручивание туловища, вращения корпуса;
  3. Вытянуть руки вперед, поднимать колени ноги, как во время бег, доставая до ладоней.

Необходимо постараться во время упражнений все время держать пресс в напряжении и не задерживать дыхание.

Профилактика грыжи обязательно предусматривает правильный рацион, ведь во многом от употребляемой пищи зависит общее состояние организма.

Правила питания, которые необходимо соблюдать:

  1. Самое главное условие – не переедать. Это затрудняет работу системы пищеварения, что негативно сказывается на организме;
  2. Употреблять пищу нужно небольшими порциями шесть раз в день через одинаковые интервалы времени;
  3. Для укрепления живота рекомендуется употреблять больше рыбных изделий, овощных салатов;
  4. Колбасные изделия, желательно, полностью исключить.

Если вам недавно сделали операцию по удалению грыжи, то все продукты рекомендуется употреблять в перетертом виде. Обязательно необходимо позаботиться об опорожнении. Чтобы этот процесс происходит регулярно, требуется съедать перед едой полторы ложки овсянки или других отрубей.

Примерное меню на день для профилактики грыжи:

  • На завтрак: чай, яйцо, творог обезжиренный;
  • Два зеленых яблока;
  • Бульон или любой нежирный суп;
  • Запеченная рыба или отварная куриная грудка;
  • Каша или вареный картофель;
  • Капустный салат, в него можно добавить немного яблока для вкуса;
  • Стакан кефира перед сном.

Нельзя ограничивать себя в жидкости и соли, но вот употребление сахара рекомендуется немного сократить.

Профилактика каждого заболевания включает в себя обязательное употребление витаминов. Они укрепляют организм, позволяют предотвратить развитие болезни. Для профилактики грыжи рекомендуется:

  • Витамин А. Он в большом количестве находится в рыбе и фруктах;
  • Витамин В. Он содержатся в яйцах, апельсинах и гречке;
  • Витамин С. Он не накапливается в организме человека, поэтому необходимо постоянно употреблять продукты с его содержанием. К ним относятся все цитрусовые;
  • Магний. Он находится во всех видах сыра и орехах.

После операции по удалению грыжи в качестве профилактической меры всю оставшуюся жизнь врачи рекомендуют употреблять витаминные комплексы. Они оказывают положительное влияние на организм, укрепляя и восстанавливая его.

Другой эффективной профилактической мерой является проведение сеансов массажа. Этим может заняться профессиональный специалист или любой другой человек Главное – знать тактику. Если недавно была проведена операция по удалению грыжи, то массажи рекомендуется начинать через три недели. Проводить его необходимо до употребления пищи.

Сначала требуется поводить рукой по животу по часовой стрелке, слегка надавливая на прямые мышцы. Затем можно приступать к стимуляции активных точек. Для этого подушечками двух пальцев руки требуется провести по брюшинной стенке. При этом нужно пальчики слегка вдавливать в живот.

Это позволит брюшине постепенно прийти в тонус и со временем восстановиться. Это упражнение обязательно нужно чередовать с успокаивающими поглаживаниями.

Для укрепления пупочного кольца рекомендуется слега пощипать кожу около пупка. Также можно сделать растирание живота, но во время этого нельзя на него надавливать.

Если профилактика проводится для предотвращения развития грыжи вследствие травмы живота, то перед началом массажа необходимо определить зону этой травмы. Если она закрытая, то перед началом процедуры рекомендуется аккуратно нанести на неё и растереть разбавленное пихтовое масло. Если рана открытая, то от массажа рекомендуется воздержаться.

Если у вас наблюдается предрасположенность к возникновению грыжи, то для её предотвращения рекомендуется носить бандаж. Не обязательно делать это постоянно, достаточно трех дней в неделю. Если вам недавно провели операцию по восстановлению грыжи, то бандаж нужно носить установленный врачом срок времени, не снимая его. Это позволит послеоперационным швам укрепиться.

Бандаж или корсет предотвратят рецидив.

Для малышей установлены следующие профилактические меры грыжи живота:

  • Грудничков нельзя ограничивать в употреблении грудного молока, но все равно необходимо следить, чтобы они не переедали. Витамины малышу давать нельзя, но грудное молоко обеспечит своевременное поступление полезных и питательных веществ в организм ребенка;
  • Нужно обращать внимание на испражнения малыша. Они должны быть регулярными и постоянными. Если часто наблюдаются запоры, то потребуется обратиться к врачу для осмотра и назначения специальных средств;
  • Малыша нельзя заставить заниматься гимнастикой, но перед кормлением рекомендуется класть его на широкую кровать животом. Он будет мотать ручками и ножками, тем самым держа брюшину в напряжении. Через несколько минут его можно кормить;
  • Не позволяйте ребенку долго кричать или плакать. Из-за этого начинают слабеть стенки живота, повышается внутрибрюшное давление.

Только забота и постоянное внимание родителей смогут защитить малыша от возникновения грыжи живота, если у него с рождения слабое анатомическое строение.

источник

Чем опасны грыжи передней брюшной стенки? Всегда ли нужно ли оперировать бедренные и пупочные грыжи? Как проводится лечение грыж передней брюшной стенки? Можно ли провести операцию при грыже передней брюшной стенки в Европейской клинике установить стенты в толстую кишку?

Своевременное лечение грыж передней брюшной стенки, включая паховые, бедренные, пупочные, белой линии живота, позволяет избежать развития таких серьезных осложнений как острая кишечная непроходимость, повысить качество жизни пациентов.

Грыжи передней брюшной стенки, особенно грыжи белой линии живота, у онкологических больных встречаются как последствия ранее выполненных операций на органах брюшной полости, в результате длительно существующего асцита, а также при слабости соединительной ткани, как и у любых других пациентов, не страдающих раком.

В Европейской клинике работают высококвалифицированные хирурги c большим опытом реконструктивной и эстетической медицины. Использование в нашей клинике современных методик и материалов для пластики грыжи, своевременность проведенного хирургического вмешательства позволяет минимизировать количество осложнений, свести к минимуму рецидивы и обеспечить для пациента комфортный послеоперационный период. При помощи современного эндовидеохирургического оборудования хирургическое лечение проводится в соответствии с принципами эстетической и косметической хирургии. Новые методики позволяют проводить сочетанные (симультанные) операции для индивидуального пациента.

Собственно грыжа — выпячивание внутренних органов или их части без нарушения целости кожи и выстилающей полость оболочки. Отверстие, через которое это происходит называется грыжевыми воротами. Анатомическое строение передней брюшной стенки таково, что существует несколько «слабых» мест, особенностями своего строения предраспололоженных быть грыжевыми воротами. Чаще всего грыжевыми воротами становится паховое кольцо (66% грыж) и соседняя область, называемая медиальной паховой ямкой. Содержимым грыжевого выпячивания в этом случае могут стать тонкая кишка, сальник, изредка слепая кишка, червеобразный отросток, мочевой пузырь, сигмовидная кишка, внутренние женские половые органы. Грыжевой мешок со временем опускается у мужчин — в мошонку, а у женщин — в большую половую губу. Паховые грыжи по расположению грыжевого канала делят на прямые и косые.

Реже встречаются бедренные, пупочные грыжи, грыжи белой линии живота.

Кроме того, выделяют следующие типы грыж — врожденные и приобретенные, травматические, послеоперационные; полные и неполные, вправимые и невправимые, осложненные и неосложненные.

Как правило, пациенты, у которых развиваются грыжи, имеют определенные особенности телосложения и строения соединительной ткани и без того теряющей свою упругость с возрастом. Общее название этих изменений – «синдром слабости соединительной ткани». Современные исследования подтвердили у таких больных нарушения метаболизма коллагена – основного каркасного белка соединительной ткани.

Факторами, способствующими клиническому проявлению грыжи, являются уменьшение (гипотрофия) мышц передней брюшной стенки, повышение внутрибрюшного давления при асците, ожирении, беременности, дискинезии кишечника. Возникновению пупочной грыжи у женщин способствуют многократные беременности и тяжелые роды. Отверстия и щели между мышцами брюшной стенки могут увеличиваться при резком похудании.

Послеоперационные грыжи возникают на месте дефекта ткани, истончения послеоперационного рубца чаще после различных осложнений в области послеоперационного шва (нагноение, инфильтрация и т.п.). У пациентов с онкологическими заболеваниями послеоперационные грыжи могут развиваться на поздних стадиях по факту резкого снижения массы тела, в том числе при развитии раковой кахексии.

Помимо косметического дефекта и дискомфорта, доставляемого грыжей, существует веская причина не откладывать операцию «в долгий ящик». Эта причина – опасность ущемления, т.е. внезапного сдавления содержимого грыжи в грыжевых воротах. Обычно это происходит после поднятия тяжести, сильного натуживания, во время сильного кашля, т.е. при повышении внутрибрюшного давления. Чаще всего ущемляется подвижная тонкая кишка, в ущемленной части кишки нарушается кровообращение, которое через непродолжительное время приводит к некрозу кишки и даже прободению (перфорации) ее стенки с развитием воспаления брюшины (перитонита) – жизнеугрожающего состояния.

Клинически ущемление грыжи сопровождается существенным увеличением грыжевого выпячивания, его невправлением, напряжением и резкой болезненностью. Боли могут локализоваться только в области грыжи или распространяться над всей поверхностью передней брюшной стенки. Поднимается температура, иногда до высокой – 38-39’C. У некоторых пациентов резко снижается артериальное давление с уменьшением систоло-диастолического интервала, например, до 80/60 мм рт.ст. У некоторых пациентов может быть рвота с примесью желчи и даже кала. Развивается острая кишечная непроходимость.

В неосложнённых случаях грыжи обычно достаточно стандартного предоперационного обследования. Диагноз ставится при обычном клиническом осмотре врачом-хирургом. В сомнительных случаях хирург пробует ввести палец в предполагаемый грыжевой канал и просит пациента натужиться или покашлять. При этом ощущается толчок, свидетельствующий о наличии грыжи. Проведение ультразвукового исследования у пациента в вертикальном положении позволяет обнаружить истончение тканей передней брюшной стенки в области грыжевых ворот.

В осложненных случаях в грыжевом мешке при проведении УЗИ можно обнаружить соответствующие органы – кишечник, мочевой пузырь и прочие.

При наличии тошноты, рвоты, болей и отсутствия ущемления органов в грыжевых воротах приходится исключать другие заболевания с подобной симптоматикой. Бывает, что грыжи белой линии живота сопутствуют язвенной болезни, раку желудка, холециститу и др.

Да, всегда. Имеющийся при клинически явной грыже дефект брюшной стенки никакими консервативными мерами или заговорами излечить нельзя. В случае наличия противопоказаний к операции из-за наличия тяжёлых сопутствующих заболеваний пациентам рекомендуется ношение специального бандажа, который несколько замедляет развитие грыжи и препятствует попаданию в грыжевой мешок внутренних органов.

Острые инфекции, беременность на поздних сроках, дерматит и экзема в области грыжи.

Поскольку операция грыжесечения выполняется при общей анестезии, то наличие декомпенсации тяжелых заболеваний внутренних органов, в том числе, ишемической болезни сердца, инсультов, сахарного диабета, является противопоказанием к операции из-за высокой степени анестезиологического риска.

У онкологических больных грыжа передней брюшной стенки лечится по тем же принципам, что и у остальных пациентов.

Оперативное вмешательство, производимое по поводу грыжи называется грыжесечение или герниопластика. Оно заключается в удалении грыжевого мешка, вправлении внутренностей в брюшную полость и укреплении слабого участка брюшной стенки в области грыжевых ворот.

К настоящему времени существует огромное количество модификаций и усовершенствований традиционной герниопластики, поскольку во все времена при этой патологии была велика частота рецидивов — 10% при простых, 30% и более — при сложных видах грыж.

Читайте также:  Как можно самому определить у себя грыжу диска

С середины 80-х годов прошлого века предпочтение отдается «ненатяжной» пластике или пластике грыжевого мешка с минимальным использованием собственных тканей. При ненатяжной пластике для закрытия грыжевого дефекта не производится сшивание с натяжением разнородных тканей, а используются синтетические имплантаты. Рецидивов при ненатяжной пластике несравнимо меньше, меньше выражен болевой синдром в послеоперационном периоде, пациент получает возможность выписаться из стационара спустя 2-3 дня после проведенной операции.

При операции герниопластики, проводимой из обычного (открытого) грыжевого доступа, дно грыжевого канала формируется c помощью синтетической сетки. Эта операция технически гораздо проще, чем эндоскопическая, позволяет быстро вернуться к нормальной жизни, обеспечивает значительно менее болезненный и менее продолжительный, чем традиционные операции послеоперационный период. Всего срок послеоперационной реабилитации – 4-5 суток.

Лапароскопическая трансабдоминальная преперитонеальная герниопластика на сегодняшний день признана наиболее обоснованным и малотравматичным вмешательством при паховых и бедренных грыжах.

  • Выполняется из лапароскопического доступа без рассечения покровных тканей.
  • Через 3 небольших прокола (диаметром 10 мм и меньше) при помощи специальной аппаратуры в месте формирования грыжи фиксируется синтетическая (чаще полипропиленовая или тефлоновая) сетка.
  • Этот способ сложнее технически и дороже, но он предпочтителен при лечении рецидивных, двухсторонних грыж, а также в тех случаях, когда необходимо достичь хорошего косметического эффекта.
  • Активизация больного начинается непосредственно после операции.
  • При использовании лапароскопического метода обеспечивается кратчайший и практически безболезненный послеоперационный период, раннее восстановление трудоспособности.

Хирурги Европейской клиники проводят герниопластику с использованием сетчатых имплантов по поводу паховых, бедренных, пупочных, послеоперационных вентральных грыж. Согласно европейской статистике методики хирургического лечения грыж передней брюшной стенки, применяемые в нашей клинике, позволяют сократить число рецидивов грыжи до 1-2%.

Простая и вместе с тем эффективная методика герниопластики с использованием синтетических материалов обеспечивает пациенту отсутствие болей в послеоперационном периоде, быстрое возвращение к активной жизни, хороший косметический эффект и высокое ее качество в отдаленном послеоперационном периоде.

источник

Наружными грыжами страдают 4-5% населения, при этом частота ущемлений встречается в 15-20%, летальность у этой группы больных составляет 3-10%, именно это и является показанием к оперативному лечению в плановом порядке.

Частота рецидивов после «традиционных» операций достигает 10-30%, протезирующей пластики с сеткой до 2,4%.

Грыжа живота или брюшной стенки — это выпячивание внутреннего органа или его ча-сти вместе с растянутой брюшиной через дефект в соединительной ткани под кожу.
Визуально грыжа живота выглядит как опухоль с ровными контурами и неповрежденной кожей.

Сама грыжа состоит из:
1) грыжевого мешка (растянутая брюшина);
2) грыжевых ворот (дефект в сухожилии или мышцах брюшной стенки, через которые выходит грыжа и грыжевого содержимого – органа или части органа, размещенного в грыжевом мешке).

Грыжа живота образуется в так называемых слабых местах брюшной стенки. Таковыми являются: паховые области, пупок, боковые стенки живота, срединная линия живота.

  • люди, которые имеют слабые мышцы передней брюшной стенки, это характерно для людей старшего возраста и для ведущих малоподвижный образ жизни;
  • имеющие заболевания пищеварительной системы, и все, у кого есть склонность к ча-стым запорам;
  • те, кому приходится часто носить тяжести, или заниматься другим напряжённым физи-ческим трудом, например, копать;
  • люди, страдающие заболеваниями простаты и проблемами с мочеиспусканием;
  • страдающие хроническими заболеваниями дыхательной системы, сопровождающимися приступами кашля.

Две основные причины появления грыж:

  • слабость мышц и соединительной ткани в передней брюшной стенке;
  • повышенное внутрибрюшное давление – оно повышается при сильном натуживании, когда человек кашляет, тужится, поднимает тяжести.

Предрасполагающие факторы:

  • возраст: у людей старшего возраста возникают чаще, потому что прочность тканей и тонус мышц снижаются;
  • генетическая предрасположенность;
  • синдромы Марфана и Елерса-Данло – нарушения структуры и слабость соединительной ткани;
  • беременность – увеличение матки вызывает растяжение мышц и тканей;
  • резкая потеря веса;
  • асцит — скопление жидкости в животе;
  • ожирение;
  • хирургическая операция на органах брюшной полости.

Пластика тканей с использованием синтетических протезов называется «ненатяжной». При помещении его в тканях организма происходит образование соединительной ткани и прорастание элементов сетки собственными тканями организма. При этом образуется прочное укрепление задней стенки на пути возможного рецидива грыжи. Отличить протез от собственных тканей организма в отдаленном послеоперационном периоде практически невозможно. Ненатяжная герниопластика отличается малой травматичностью и высокой эффективностью. Лапароскопическая герниопластика — ненатяжной метод. Грыжевой дефект укрывается синтетическим протезом, введенным через небольшие проколы в передней брюшной стенке с использованием видеохирургического оборудования.

Существуют два способа этой операции:

  • Трансабдоминальная предбрюшинная герниопластика (ТАПБ).
  • Тотальная экстраперитонеальнаягерниопластика (ТЭП).

В настоящее время наиболее популярным видом лапароскопического устранения паховых и бедренных грыж является трансабдоминальная предбрюшинная герниопластика (ТАПБ) с использованием сетчатых протезов ведущих производителей Этикон, Тайко, Бард

Операция выполняется под наркозом, всего лишь через три прокола передней брюшной стенки. Сетчатый протез, после постановки прикрывает все слабые места, через которые есть вероятность рецидивов грыж, тем самым снижает возможность рецидивов, практически до нуля. Также преимуществом операции является наличие небольших рубцов на коже и короткий период выздоровления. Фактически большинство людей уже могут приступить к труду на следующий день.
На сегодняшний день, преимуществами лапароскопической герниопластики перед традиционным грыжесечением можно считать:.

  • Выполнение обзорной лапароскопии органов брюшной полости до оперативного вмешательства.
  • Выполнение диагностической лапароскопии для определения оптимальных объема и методики лапароскопической герниопластики.
  • Максимальная длина ран 10 мм.
  • Атравматичность и безнатяжная технология операции.
  • Снижение количества рецидивов.
  • Уменьшение риска повреждения семенного канатика.
  • Снижение опасности развития ишемического орхита.
  • Уменьшение риска повреждения мочевого пузыря.
  • Возможность одномоментного выполнения герниопластики с обеих сторон без дополнительных разрезов.
  • Уменьшение количества осложнений со стороны операционной раны: нагноений, гематом и т.д.
  • Меньшая опасность развития подвздошно-паховой послеоперационной невралгии.
  • Минимальные болевые ощущения после операции.
  • Быстрое выздоровление: сокращение времени госпитализации до 1-3 суток, срока нетрудоспособности до 7-10 суток.
  • Возможность амбулаторного ведения пациентов.

Этапы выполнения оперативного вмешательства:

  1. Предоперационное обследование.
  2. Госпитализация (сроки пребывания в стационаре от 1 до 3 дней).
  3. Оперативное вмешательство.
  4. Выписка с рекомендациями.

Основным принципом является индивидуальный подход к каждому пациенту!

источник

Профилактика осложнений в хирургии послеоперационных грыж передней брюшной стенки: современное состояние проблемы (обзор) Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Паршаков А.А., Гаврилов В.А., Самарцев В.А.

В обзоре обсуждаются важнейшие аспекты проблемы осложнений в хирургии послеоперационных грыж передней брюшной стенки . Обозначены наиболее актуальные вопросы современной герниологии , ее социально-экономические аспекты. Рассмотрены методы профилактики осложнений в предоперационном, интраоперационном и послеоперационном периодах. При описании методов предоперационного прогнозирования и профилактики осложнений проанализированы современные классификации и интегральные шкалы показателей состояния пациентов, указаны достоинства и недостатки современных методов предоперационной подготовки. В разделе, посвященном интраоперационному периоду, представлены основные современные способы герниопластики с использованием сетчатых имплантатов , их особенности. Большое внимание уделено описанию вариантов операций в зависимости от размещения сетки по отношению к грыжевым воротам и анатомическим слоям брюшной стенки и оценке типов сетчатых имплантатов , их выбору для конкретной клинической ситуации. Рассмотрены принципы одного из перспективных направлений абдоминальной хирургии сепарационные методы герниопластики . При анализе методов послеоперационной профилактики грыж акцент сделан на описание принципов технологии fast-track , широко применяемой в различных областях хирургии и набирающей популярность в герниологии .

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Паршаков А.А., Гаврилов В.А., Самарцев В.А.,

The review covers the important aspects of complications in incisional hernia repair. The paper specifies the most relevant issues of modern herniology , its social and economical aspects, cons >hernia repair techniques, mesh implants, and their characteristics. Much attention is given to the description of surgical options depending on mesh arrangement in relation to anatomical abdominal wall layers, and the assessment of mesh implant types, their selection for a specific clinical setting. The review cons >component separation as one of the most promising directions of abdominal surgery. When studying the postoperative preventive methods, the emphasis was made on the description of fast-track principles. Currently, a fast-track technique is being w >herniology .

Текст научной работы на тему «Профилактика осложнений в хирургии послеоперационных грыж передней брюшной стенки: современное состояние проблемы (обзор)»

профилактика осложн1 послеоперационных грыж ni современное состояние пробле!

DOI: 10.17691/stm2018.10.2.21 УДК 617.55-007.43-084 Поступила 1.09.2017 г.

A.А. Паршаков, аспирант кафедры общей хирургии №1;

B.А. Гаврилов, к.м.н., доцент кафедры общей хирургии №1; В.А. Самарцев, д.м.н., профессор, зав. кафедрой общей хирургии №1

Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера, Пермь, ул. Петропавловская, 26

В обзоре обсуждаются важнейшие аспекты проблемы осложнений в хирургии послеоперационных грыж передн стенки. Обозначены наиболее актуальные вопросы современной герниологии, ее социально-экономические аспекты. Рассм ны методы профилактики осложнений в предоперационном, интраоперационном и послеоперационном периодах. При описании методов предоперационного прогнозирования и профилактики осложнений проанализированы современные классификации и интегральные шкалы показателей состояния пациентов, указаны достоинства и недостатки современных методов предоперационной подготовки.

В разделе, посвященном интраоперационному периоду, представлены основные современные способы герниопластики с использованием сетчатых имплантатов, их особенности. Большое внимание уделено описанию вариантов операций в зависимости от размещения сетки по отношению к грыжевым воротам и анатомическим слоям брюшной стенки и оценке типов сетчатых имплантатов, их выбору для конкретной клинической ситуации. Рассмотрены принципы одного из перспективных направлений абдоминальной хирургии — сепарационные методы герниопластики. При анализе методов послеоперационной профилактики грыж акцент сделан на описание принципов технологии fast-track, широко применяемой в различных областях хирургии и набирающей популярность в герниологии.

Ключевые слова: послеоперационные грыжи передней брюшной стенки; герниопластика; сетчатые имплантаты; герниология; сепарационные герниопластики; fast-track.

Как цитировать: Parshakov А.А., Gavrilov V.A., Samartsev V.A. Prevention of complications of incisional hernia repair: current problem state (review). Sovremennye tehnologii v medicine 2018; 10(2): 175-186, https://doi.org/10.17691/stm2018.10.2.21

Prevention of Complications of Incisional Hernia Repair: Current Problem State (Review)

А.А. Parshakov, MD, PhD Student, Department of General Surgery No.1; Va Gavrilov, MD, PhD, Associate Professor, Department of General Surgery No.1; Va Samartsev, MD, DSc, Professor, Head of Department of General Surgery No.1

E.A. Vagner Perm State Medical University, 26 Petropavlovskaya St., Perm, 614990, Russia

The review covers the important aspects of complications in incisional hernia repair. The paper specifies the most relevant issues of modern herniology, its social and economical aspects, considers the preventive techniques for preoperative, intraoperative and postoperative complications. When describing the preoperative predictive and preventive methods in complications, the authors analyzed the existent classifications and integral grading scales for patients’ state indicators, showed the benefits and drawbacks of current techniques of preoperative preparation.

The part devoted to an intraoperative period presents the main current hernia repair techniques, mesh implants, and their characteristics. Much attention is given to the description of surgical options depending on mesh arrangement in relation to anatomical abdominal wall layers, and the assessment of mesh implant types, their selection for a specific clinical setting. The review considers the principles of

Для контактов: Паршаков Александр Андреевич, e-mail: parshakov@live.ru

component separation as one of the most promising directions of abdominal surgery. When studying the postoperative preventive methods, the emphasis was made on the description of fast-track principles. Currently, a fast-track technique is being widely used in surgery, and gaining popularity in herniology.

Key words: incisional hernia; hernia repair; mesh; herniology; component separation; fast-track.

Послеоперационная грыжа (ПОГ) передней брюшной стенки является одним из самых частых нежелательных последствий операций на органах брюшной полости. Она встречается в 20% случаев, а у пациентов высокого риска (наличие системной дисплазии соединительной ткани, аневризмы брюшного отдела аорты и др.) даже при благоприятном течении послеоперационного периода — в более чем 35% случаев. Около 50% всех грыж возникают в первые два года после вмешательства 2. Грыжесечение по поводу ПОГ является одной из частых операций в современной абдоминальной хирургии.

Все факторы, способствующие формированию ПОГ, можно разделить на две группы: зависящие от пациента и зависящие от техники хирургического лечения. К факторам первой группы относятся мужской пол, курение, длительный прием глюкокортикоидов, наличие сопутствующих заболеваний (морбидное ожирение, аневризма брюшного отдела аорты, хроническая обструктивная болезнь легких, злокачественные опухоли и др.). Важное значение имеет биологический фактор, под которым понимают нарушение метаболизма соединительной ткани. У грыженосите-лей в отличие от здоровых пациентов в поперечной фасции, апоневрозе и коже передней брюшной стенки наблюдаются снижение соотношения коллагена I и III типов, а также повышение уровня коллагеновых матриксных металлопротеиназ [4, 5]. Ко второй группе факторов относят ошибки при выборе шовного материала и метода ушивания лапаротомной раны, а также недостаточный опыт хирурга [6, 7].

Во всем мире лечение пациентов с ПОГ является социально-экономической проблемой, так как требует больших временных и материальных затрат. Ежегодно в США на лечение этих больных тратится 3,2 млрд. долл. [8]. Во Франции средняя стоимость лечения одного такого пациента составляет около 6,5 тыс. евро [9], в Швеции — 9 тыс. евро, а величина национальных затрат за год достигает около 18 млн. евро [10]. В случае инфицирования сетчатого имплантата расходы на одного пациента могут достигать 100 тыс. долл. [11]. Эти данные обусловливают актуальность проблемы хирургии ПОГ и стимулируют поиск и разработку новых методов профилактики послеоперационных осложнений, заключающихся в выборе рациональной предоперационной подготовки, определении оптимального объема хирургического вмешательства, а также в выработке алгоритма по-

слеоперационного ведения пациента с учетом его соматического статуса.

Интегральные шкалы прогнозирования риска осложнений герниопластики

Среди предоперационных методов прогнозирования и профилактики послеоперационного развития осложнений грыжесечения важное место занимает использование шкал прогнозирования рисков. Большую популярность среди хирургов завоевали интегральные шкалы, основанные на различных показателях состояния пациента [12]. Наиболее распространенной и простой в использовании является шкала Американского общества анестезиологов (ASA). Она позволяет достоверно прогнозировать риски развития послеоперационных осложнений, доступна для широкого использования в клинической практике [13, 14]. K. Breuing с соавт. в 2010 г [15] для оценки вероятности развития раневых инфекционных осложнений и рецидивов грыж была предложена шкала, разделяющая всех пациентов с грыжами передней брюшной стенки на четыре класса. К I классу отнесены пациенты с низким риском раневых осложнений без эпизодов инфекции в области хирургического вмешательства (ИОХВ) в анамнезе. II класс (коморбидный) — пациенты с сопутствующими заболеваниями (морбидное ожирение, сахарный диабет, иммунодефициты или хроническая обструктивная болезнь легких, а также курящие. III класс — пациенты с указанием на эпизоды ИОХВ в анамнезе или наличием функционирующей колостомы, IV класс — пациенты с инфицированной послеоперационной раной или инфицированием имплантата. У пациентов I класса рекомендовано использовать синтетические сетчатые имплантаты, а у III и IV классов — биологические сетки. Однако данная классификация не оценивает процент риска развития раневой инфекции у пациентов каждого класса, не дает рекомендаций по его снижению, а также не учитывает размеры и положение исходных грыжевых дефектов.

В 2012 г. A.E. Kanters с соавт. [16] предложили модификацию классификации K. Breuing с соавт. Пациентов с указанием на эпизоды ИОХВ в анамнезе они отнесли во II класс, а с наличием функционирующей колостомы — к IV классу. Для пациентов I класса риск развития инфекционных осложнений оценен в 14%, II класса — в 27%. III класс было решено разделить на три подгруппы в соответствии со степенью инфицирования раны: A — условно-инфицированная

рана (риск ИОХВ — 6-9% случаев), B — инфицированная (13-20% случаев), C — загрязненная (40% случаев).

В 2015 г. C.C. Petro с соавт. [17] разделили всех пациентов с ПОГ на три группы на основании поперечного размера грыжи и уровня инфицирования раны с учетом классификации Центра по контролю и профилактике заболеваний (США). 1-я группа включает пациентов с шириной дефекта менее 10 см и чистой раной, 2-я группа — с шириной грыжи 10-20 см и чистой раной или с шириной дефекта менее 10 см и инфицированной раной, 3-я группа — с шириной грыжи более 20 см и чистой раной или с любой инфицированной раной с шириной грыжи более 10 см. Риски развития ИОХВ и рецидивов грыж для пациентов 1-й группы составляют 10%, для 2-й — 20 и 15% соответственно и для 3-й — 42 и 26% случаев соответственно. Эта классификация проста в использовании и позволяет прогнозировать сценарий лечения еще до операции.

Для прогнозирования риска формирования сером на основании многофакторного корреляционного анализа разработана балльная шкала оценки риска этих осложнений [18]. Каждому фактору: длительность грыженосительства, ширина грыжевого дефекта, тип и площадь сетчатого имплантата, способ герниопластики, величина коэффициента резорбтивной активности способа пластики (соотношение площади общей раневой поверхности и площади обнаженных мышц) — эмпирически присвоены баллы от 1 до 3. В результате значения до 10 баллов предлагается трактовать как интервал низкого риска; от 11 до 14 баллов — умеренного риска; от 15 до 18 баллов — высокого риска. По мнению авторов, метод позволяет достоверно оценить степень риска развития сером и целенаправленно воздействовать на управляемые факторы риска. Для оценки и описания уже сформированных послеоперационных сером членами рабочей группы Европейского общества герниологии (EHS) рекомендована классификация, предложенная S. Morales-Conde [19, 20].

Читайте также:  Кто вылечил грыжу межпозвоночную грыжу

Помимо интегральных шкал для прогнозирования послеоперационных осложнений и выбора оптимального способа герниопластики используются и аппаратные методы. Описаны методы на основе данных предоперационной компьютерной томографии [21, 22]. В исследовании L.J. Blair с соавт. [22] выявлено, что увеличение ширины и площади грыжевого дефекта, а также толщины отдельных компонентов брюшной стенки связано с более высоким риском раневой инфекции после герниопластики. В работе B.R. Franklin с соавт. [21] показано, что ширина и площадь грыжевого дефекта, а также процентное соотношение размеров грыжи к поверхности передней брюшной стенки коррелируют с частотой интраоперационных ситуаций, когда после сепарационной герниопластики невозможно выполнить аппроксимацию прямых мышц живота.

Для оценки послеоперационных осложнений была предложена классификация Clavien-Dindo, которая

оценивает их тяжесть исходя из требуемого объема лечения [23]. В исследовании D. Kokotovic с соавт [24] выявлена корреляция между тяжестью осложнений (Clavien-Dindo) и частотой повторных госпитализаций в течение 30 дней.

Периоперационная профилактика осложнений грыж

Наиболее частое и опасное осложнение в хирургии грыж — ИОХВ. Основным методом профилактики ИОХВ является предоперационное системное применение антибактериальных препаратов. Тем не менее в реферативных базах не обнаружено исследований, посвященных оценке эффективности этого метода у пациентов с ПОГ передней брюшной стенки. Однако в хирургии паховых грыж множество проведенных исследований выявили отсутствие статистически достоверных положительных результатов при использовании антибактериальной терапии [25, 26]. Кроме того, известно, что системное применение антибиотиков может привести к побочным эффектам, а также способствует селекции резистентных штаммов микроорганизмов [27]. Экспериментальные данные [26] свидетельствуют о таком явлении, как образование биопленок на ране, которые представляют собой универсальный механизм контаминации. Этот механизм может быть реализован в том числе и на сетчатых имплантатах. Ключевым этапом инфицирования поверхности является адгезия микроорганизмов, которая проходит неспецифическую и специфическую фазы и высоко чувствительна к внешним факторам. В данной ситуации одной из альтернатив системной антибиотикопрофилактики при герниопластике может быть местное использование биоцидов путем кратковременного погружения имплантата в раствор антибиотика или антисептика перед установкой, что предотвратит как его контаминацию бактериями, так и окружающих тканей [28, 29].

Большую популярность среди практических хирургов имеет предоперационная механическая подготовка толстой кишки, широко применяемая в абдоминальной хирургии, в том числе и в герниологии. Сторонники метода предполагают, что его преимущество заключаются в декомпрессии кишки и снижении риска инфицирования в случае повреждения стенки кишки при выполнении адгезиолизиса [30]. Однако на сегодняшний день отсутствуют достоверные данные об эффективности этого метода. Более того, на основании логистической регрессии результатов лечения 3709 пациентов с грыжами передней брюшной стенки выявлено, что у пациентов, которым проводили предоперационную механическую подготовку толстой кишки, отмечена достоверно более высокая вероятность развития раневой инфекции в течение 30 дней после операции [31].

Еще одним методом профилактики послеоперационных осложнений считается предоперационное вве-

дение пациенту глюкокортикоидов в высоких дозах [32]. В эксперименте показано, что глюкокортикоиды снижают активность провоспалительных цитокинов, таких как IL-6, IL-1 и TNF-a [33], а также обладают ан-типиретическим эффектом, повышают концентрацию глюкозы и лейкоцитов крови. Положительные эффекты использования глюкокортикоидов были продемонстрированы в кардиохирургии, при открытых и лапароскопических операциях на органах брюшной полости, а также в ортопедии 35. K.K. Jensen с соавт. [38] впервые доказали, что использование высоких доз глюкокортикоидов при пластике грыж передней брюшной стенки в рамках протокола fast-track достоверно снижает время госпитализации, интенсивность послеоперационной боли, тошноты и рвоты.

Широкую популярность в настоящее время набирает технология, основанная на использовании инъекций ботулотоксина типа A в боковые мышцы живота. Его инъекции оказывают паралитический эффект на мышцы брюшной стенки, увеличивая объем брюшной полости, что в дальнейшем позволяет ликвидировать грыжевой дефект без натяжения и развития синдрома интраабдоминальной гипертен-зии [39]. Особую актуальность метод приобретает при использовании у пациентов с грыжами больших размеров и потерей домена (loss of domain — потеря объема брюшной полости за счет постоянного нахождения органов в грыжевом мешке, определяется, когда грыжевой мешок занимает более 25% объема брюшной полости) [40]. Герниопластика у этой категории больных сопровождается развитием в послеоперационном периоде внутрибрюшной гипертен-зии и летальности в 5% случаев [41]. В клинических исследованиях [42, 43] при использовании ботуло-токсина типа A отмечено достоверное уменьшение поперечных размеров грыжевого дефекта, что в конечном итоге позволяет во время операции более точно сблизить края грыжи, сокращая напряжение боковых мышц живота при сохранении их целостности. Основным недостатком метода является его высокая стоимость. С учетом малого количества публикаций для широкого внедрения метода в клинику необходимы дальнейшие исследования.

Одними из опасных осложнений хирургии ПОГ являются венозные тромбоэмболические осложнения. По данным K. Kim с соавт. и C.J. Pannucci с соавт. [44, 45], частота тромбоза глубоких вен у этой категории больных составляет 0,20-0,59% случаев, а легочной эмболии — 0,20-0,43% случаев. В исследовании А.В. Андрияшкина с соавт. [46] частота послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений у больных с ПОГ у которых профилактика тромбоэмболических осложнений проводилась согласно Российским клиническим рекомендациям [47], составила 4,2% случаев. Этот факт свидетельствует, что непременным условием эффективности и безопасности операций по поводу ПОГ служит выполнение всего комплекса профилактических меро-

приятий, а широкое использование ультразвукового ангиосканирования сосудов нижних конечностей в послеоперационном периоде является непременным условием.

Сетчатые имплантаты в хирургии грыж передней брюшной стенки

Стандартом современной хирургии ПОГ является герниопластика с использованием сетчатых импланта-тов [48, 49]. Широкое их внедрение позволило снизить частоту рецидивов грыж до 2,7% и повысить качество жизни в послеоперационном периоде [50]. В настоящее время выпускается более 200 видов сетчатых имплантатов, их количество увеличивается каждый год. Они изготавливаются из различных биоматериалов (полипропилен, полиэтилентерефталат, политетрафторэтилен и поливинилиденфторид и др.), что в результате создает разнообразие их механических и реологических свойств [51].

источник

Грыжа передней брюшной стенки – это врожденное или приобретенное состояние, при котором происходит выпячивание органов брюшной полости через сформировавшийся дефект. Патология выявляется у 2-5% населения планеты. У каждого пятого пациента грыжа ущемляется, что становится поводом к экстренному хирургическому вмешательству. Лечение преимущественно оперативное. Консервативные методы малоэффективны и способны лишь временно облегчить состояние больного, но не избавить полностью от проблемы.

В клинической практике выделяют две формы грыжи:

  • Первичная грыжа, возникшая на фоне дефекта передней брюшной стенки.
  • Послеоперационная грыжа, сформировавшаяся после хирургического вмешательства.
  • Срединная грыжа (эпигастральная и пупочная).
  • Боковая грыжа (поясничная и Спигелиевой линии).
  • Малые грыжи – до 2 см.
  • Средние грыжи – 2-4 см.
  • Большие грыжи – более 4 см.

Ширина грыжевого дефекта – это наибольшее расстояние между ее боковыми краями.

По характеру течения различают:

  • Вправимые грыжи – можно вправить консервативными методами.
  • Невправимые грыжи – не поддаются коррекции и требуют обязательного хирургического лечения.

В структуре грыжи различают:

  • Грыжевые ворота – врожденный или приобретенный дефект мышц и связок передней брюшной стенки.
  • Грыжевой мешок – часть брюшины, выпячивающаяся через грыжевые ворота.
  • Грыжевое содержимое: любой орган брюшной полости. Чаще встречается сальник и петли тонкой кишки.
  • Оболочки грыжевого мешка – слои, покрывающие образование.

Основной признак неосложненной грыжи – это появление пальпируемого выпячивания на передней стенке живота. Это может быть единственным симптомом патологии. Возможно появление сопутствующих признаков:

  • Боль в области выпячивания. Чаще встречается при послеоперационной и грыже белой линии живота. Боль усиливается после еды, при физической нагрузке.
  • Тошнота, рвота. Отмечается преимущественно при эпигастральной грыже.

Грыжа передней брюшной стенки выявляется при первичном осмотре. Во время пальпации врач может определить фасциальный дефект, предположить его размеры. Точную оценку патологии дает УЗИ. Пациентам с ожирением, большим грыжевым выпячиванием и при рецидиве рекомендуется пройти компьютерную или магнитно-резонансную томографию.

При ущемлении грыжи происходит сдавление ее содержимого в грыжевых воротах. Нарушается кровоснабжение пораженного органа, возникает некроз тканей. Спровоцировать такое осложнение могут следующие факторы:

  • занятия спортом;
  • тяжелая физическая работа;
  • подъем тяжестей;
  • половая жизнь;
  • сильное натуживание во время дефекации;
  • сильный кашель.

Признаки ущемленной грыжи:

  • сильная внезапная боль в области грыжевого выпячивания;
  • тошнота;
  • рвота с примесью желчи;
  • отсутствие стула и отхождения газов (признак кишечной непроходимости).

Ущемление грыжи – повод для немедленного хирургического лечения.

Грыжа возникает на фоне дефекта мышц и апоневроза брюшной стенки. Выделяют две причины развития такого состояния:

  • Ослабление передней брюшной стенки. Несостоятельность мышц и связок может быть врожденной или приобретенной.
  • Повышение внутрибрюшного давления. Возникает на фоне различных физиологических и патологических процессов.

Сочетание этих двух факторов ведет к появлению грыжи.