Принципы операций при грыжах живота

Принципы операции при грыжах передней брюшной стенки состоят в устранении грыжевого выпячивания и пластическом укреплении слабого места брюшной стенки для предотвращения рецидива грыжи. Укрепление брюшной стенки производят с помощью апоневрозов (апоневротическая пластика), мышц и апоневрозов (мышечно-апоневротическая пластика), мышц и фасций (мышечно-фасциальная пластика).

Оперируют чаще под местным обезболиванием. При больших невправимых и ущемленных грыжах предпочтителен наркоз.

Операция включает в себя следующие этапы: 1) оперативный доступ к грыжевому мешку; 2) рассечение грыжевых ворот; 3) выделение грыжевого мешка; 4) вскрытие мешка и ревизия его содержимого; 5) перевязка и отсечение мешка у его шейки; 6) пластическое закрытие грыжевых ворот.

Паховые грыжи встречаются значительно чаще других: на их долю приходится 73,4% всех грыж.

Целью операции при паховых грыжах является ликвидация грыжевого мешка и закрытие грыжевых ворот.

Для закрытия грыжевых ворот предложено свыше 100 различных способов, из которых только немногие нашли применение в хирургической практике (способы Жирара, С.И. Спасокукоцкого, А.В. Мартынова, Бассини, М.А. Кимбаровского и др.).

Как правило, операции по поводу паховых грыж производят под местной анестезией. Общее обезболивание применяют только у детей и очень нервных больных.

Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 8 – 12 см производят на 2 см выше паховой связки (рис. 19). Кровоточащие сосуды захватывают зажимами и перевязывают.

Апоневроз наружной косой мышцы живота тщательно отслаивают от подкожной жировой клетчатки и рассекают по желобоватому зонду. Образовавшиеся в результате этого лоскуты апоневроза захватывают зажимами, растягивают в стороны и тупфером отделяют от подлежащих тканей: внутренний лоскут – от m. obliquus internus abdominis, а наружный – от семенного канатика, выделяя при этом желоб паховой связки. Вдоль семенного канатика осторожно рассекают fascia cremasterica, m. cremaster, поперечную фасцию и обнажают грыжевой мешок, а также элементы семенного канатика. Грыжевой мешок тщательно отделяют от окружающих тканей пальцем, обвернутым марлевой салфеткой или тупфером, начиная от дна к шейке, до полного его освобождения. Следует помнить, что грубые манипуляции с семенным канатиком могут вызвать повреждение его элементов, что приводит к отеку яичка; в тканях, прилежащих к наружной поверхности грыжевого мешка, располагается подвздошно-паховый нерв, который во избежание повреждения необходимо сместить кнаружи. Выделенный грыжевой мешок у дна захватывают двумя пинцетами и осторожно, избегая повреждения содержимого, вскрывают.

Рис. 19. Оперативный доступ к грыжевому мешку при паховой грыже.

При наличии спаек между стенкой мешка, и грыжевым содержимым (сальник, кишка) их разъединяют, а содержимое осматривают и вправляют в брюшную полость. После этого стенку мешка рассекают по длине до шейки. Шейку грыжевого мешка как можно проксимальнее прошивают под контролем зрения, и концы нитей завязывают вначале на одной, а затем на другой стороне. Во время прошивания шейки и завязывания лигатур грыжевой мешок следует хорошо подтянуть, чтобы не захватить в шов стенку кишечной петли или сальник. Периферическую часть грыжевого мешка дистальнее наложенной лигатуры отсекают. Убедившись, что нет кровотечения из культи грыжевого мешка, срезают концы нитей, а на рассеченную fascia cremasterica накладывают несколько узловых кетгутовых швов. На этом заканчивается первый этап операции грыжесечения (рис.20).

Затем приступают к пластике пахового канала. При этом наиболее часто применяют способы Жирара, Спасокукоцкого, Мартынова, Кимбаровского, Боброва.

Рис. 20. Этапы грыжесечения при паховой грыже. а – рассечение грыжевых ворот; б – выделение грыжевого мешка; в – вскрытие грыжевого мешка; г – ревизия содержимого грыжевого мешка; д – погружение содержимого в брюшную полость с прошиванием шейки; е – отсечение грыжевого мешка.

Способ Жирара (Girard). Способ Жирара заключается в укреплении передней стенки пахового канала поверх семенного канатика.

После обработки и отсечения грыжевого мешка оттягивают в стороны лоскуты апоневроза наружной косой мышцы живота и подшивают узловыми швами край внутренней косой и поперечной мышц к паховой связке поверх семенного канатика. При этом необходимо избегать захватывания в лигатуру подвздошно-пахового нерва, так как ущемление его ведет к развитию тягостных и длительных болей, иррадиирующих в пах. Сначала шелковой нитью прошивают край внутренней косой и поперечной мышц живота, а затем паховую связку (рис. 21). Для предупреждения повреждения брюшины и органов брюшной полости в момент прошивания мышц под них подводят палец или шпатель. Во избежание повреждения бедренных сосудов паховую связку не следует прокалывать слишком глубоко, для этого лучше пользоваться иглами небольшого диаметра. Всего накладывают 5 — 7 швов, которые затем поочередно завязывают. После этого на всем протяжении разреза узловыми швами подшивают внутренний лоскут апоневроза к краю паховой связки. Первый шов накладывают в области лонного бугорка; завязывая его, следует убедиться, не ущемлен ли семенной канатик. Наружный лоскут апоневроза укладывают поверх внутреннего (как полы пальто) и подшивают рядом узловых швов к последнему. Вновь образованное наружное кольцо пахового канала должно пропускать конец указательного пальца.

Рис. 21. Пластика передней стенки пахового канала по Жирару. а – подшивание краев внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке; б — подшивание верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке; в – создание дубликатуры апоневроза; г – схема.

В результате произведенной пластики пахового канала создается довольно прочный мышечно-апоневротический слой, состоящий из внутренней косой, поперечной мышц живота и дубликатуры апоневроза наружной косой мышцы, который препятствует выпячиванию внутренностей и повторному образованию грыжи.

После пластики пахового канала на подкожную клетчатку (если она хорошо развита) накладывают несколько кетгутовых швов. Кожу зашивают рядом узловых швов.

Недостаток метода – возможное разволокнение паховой связки и недостаточная прочность первого ряда швов, а также отсутствие прочного рубца вследствие сшивания разнородных тканей.

Способ С.И. Спасокукоцкого заключается в том, что внутренний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота вместе с краями внутренней косой и поперечной мышц живота подшивают к паховой связке одним рядом узловых швов. Затем наружный лоскут апоневроза подшивают поверх внутреннего (рис. 22).

Рис. 22. Пластика передней стенки пахового канала по способу Спасокукоцкого.

Недостаток метода – возможность интерпозиции мышечной ткани и ущемления ее между апоневрозами и паховой связкой, что ухудшает процессы заживления.

Способ Кимбаровского. После обработки и отсечения грыжевого мешка внутренний лоскут рассеченного апоневроза и подлежащие мышцы прошивают снаружи внутрь, отступя на 1 см от края разреза. Иглу проводят вторично только через край внутреннего лоскута апоневроза, идя изнутри кнаружи, затем той же нитью прошивают край паховой связки. Наложив 4 – 5 таких швов, их поочередно завязывают; при этом край внутреннего лоскута апоневроза подворачивается под край мышц и приводится в плотное соприкосновение с паховой связкой. Поверх внутреннего лоскута подшивают наружный лоскут апоневроза (рис. 23).

Способ А.В. Мартынова. Исходя из того, что прочное сращение наступает между однородными тканями, А.В. Мартынов предложил использовать для укрепления передней стенки пахового канала только апоневроз наружной косой мышцы живота.

Способ его сводится к образованию дубликатуры из листков рассеченного апоневроза: подшивают внутренний лоскут апоневроза к паховой связке, затем наружный лоскут укладывают поверх внутреннего и подшивают к последнему.

Рис. 23. Пластика передней стенки пахового канала. а – по Кимбаровскому; б – по Мартынову.

источник

Грыжей брюшной стенки, или наружной грыжей живота, называется выхождение брюшных внутренностей под кожу через естественное отверстие в мышечно-апо-невротическом слое или через отверстие в этом же слое, образовавшееся в резуль­тате операции или травмы 1 . Составными элементами грыжи являются: грыжевые ворота, грыжевой мешок и грыжевое содержимое.

Грыжевыми воротами называется щель или отверстие в мышечно-апо-невротическом слое брюшной стенки, через которое выходит грыжевой мешок. Грыжевым мешком называется выпячивание париетальной брюшины, про­никающее через грыжевые ворота под кожу. Грыжевым содержимым могут быть кишечные петли, сальник и др. В зависимости от локализации различают па­ховые, бедренные, пупочные грыжи, грыжи белой линии, запирательные и др.

Показаниямик операции по поводу грыжи являются боли, нарушения функ­ций желудочно-кишечного тракта, затруднения при физической работе, ходьбе и т. д. Жизненно важным показанием для операции является ущемление грыжи. Противопоказаниямиявляются преклонный возраст больных, особенно при нали­чии некомпенсированных форм сердечно-сосудистых и легочных заболеваний, ожирение, дряблые перерожденные ткани, которые не позволяют рассчитывать на прочность послеоперационного рубца.

Цельоперации заключается в устранении грыжи и в предупреждении рециди­ва: первое достигается удалением грыжевого мешка, второе — с помощью пласти­ческого закрытия дефекта брюшной стенки.

Операции по поводу паховых, главным образом ущемленных, грыж стали делать в очень отдаленные исторические времена; они описаны еще у Цельса. В средние ве­ка предпринимали перевязывание грыжевого мешка, удаление его вместе с яичком, рассечение ущемляющего кольца, которое производили не только врачи, но и ремес­ленники — ярмарочные грыжесеки. В доантисептические времена все попытки ради­кального лечения грыж в большинстве случаев заканчивались смертью больных.

Первые сложные пластические операции со вскрытием пахового канала сдела­ли Люка Шампионьер (1887) и Бассини (1888).

Все современные способы пластики пахового канала при паховых грыжах можно разделить на две основные группы:

1) укрепление передней стенки пахового канала при помощи дупликатуры
апоневроза наружной косой мышцы (способ А. В. Мартынова, 1926) или подшива­
ния внутренней косой и поперечной мышц живота к пупартовой связке над семен­
ным канатиком (способы А.А.Боброва; Жирара, 1894; С.И.Спасокукоцкого,
1902; А. М. Кимбаровского, 1922; и др.);

2) укрепление задней стенки пахового канала путем подшивания мышц брюш­
ной стенки к пупартовой связке под семенным канатиком (способ Бассини).

1 При внутренних грыжах живота кишечные петли проникают и карманы брюшины (recessus duodenalis superior и др.), в щели диафрагмы.

Выбор способа операции обусловливается величиной грыжевых ворот, состоя­нием тонуса мышечно-апоневротических образований. Так, при начинающихся паховых грыжах (hernia incipiens) рекомендуется способ Мартынова; при прямых паховых грыжах предпочтительно оперировать больных по способу Бассини, даю­щему возможность укрепить заднюю стенку пахового канала.

У детей сложные методы грыжесечения не применяются; достаточно в этих случаях произвести сужение наружного пахового кольца 2—3 швами либо пласти­ку передней стенки пахового канала по Мартынову.

20.1. Операции при паховых грыжах (herniotomia ingunalis) 1

Положение больного:на спине.

Обезболивание.Местная анестезия, у детей преимущественно наркоз.

Техника операции по Жирару—Спасокукоцкому.Разрез кожи производят на 2 см выше уровня паховой складки, через выпуклость грыжевого выпячивания. Его на-

Рис. 20.1.Операция при косой паховой грыже по Жирару—Спасокукоцкому:

а — обнажен апоневроз наружной косой мыш­цы. Показана линия рассечения апоневроза для вскрытия пахового канала; б — выделение гры­жевого мешка: 1 — внутренняя косая мышца; 2 — медиальный (верхний) лоскут апоневроза наружной косой мышцы; 3 — семенной кана­тик; 4 — поперечная фасция; 5 — латеральный (нижний) лоскут апоневроза наружной косой мышцы

чинают от точки, расположенной на границе латеральной и средней трети, ведут в медиальную сторону несколько под углом к паховой складке и заканчивают, не доходя до лонного бугорка. Внутренний угол разреза для достаточного обнаже-

1 Применяемый в хирургической практике термин «грыжесечение» (herniotomia) остался от средних веков, когда ущемление грыжи лечили рассечением наружного пахового кольца.

ния подкожного кольца можно оттянуть пластинчатым крюком. По линии разреза рассекают кожу, подкожную клетчатку, хорошо выраженную поверхностную фас­цию и томсонову пластинку; между двумя кровоостанавливающими зажимами рассекают а. и v. epigastrica superficialis.

Рис. 20.2

Рис. 20.2. Операции при ко­сой паховой грыже по Жира­ру—Спасокукоцкому. Про­шивание шейки грыжевого мешка; пунктиром показана линия отсечения мешка после перевязки

Рис. 20.3. Операция при ко­сой паховой грыже по Жира­ру—Спасокукоцкому. Нало­жены швы, соединяющие апоневроз и край широких мышц с паховой связкой: 1 — верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы; 2 — се­менной канатик; 3 — оттянутый нижний лоскут апоневроза

Рис. 20.4. Операция при ко­сой паховой грыже по Жира­ру—Спасокукоцкому. Образо­вание дупликатуры из лоску­тов апоневроза по Жирару

Обнажают апоневроз наружной косой мышцы живота (переднюю стенку пахо­вого канала) и рассекают его; для этого у внутреннего угла операционной раны об­нажают наружное паховое кольцо; рассекают фасцию, закрывающую кольцо, вво­дят в канал желобоватый зонд, по которому скальпелем рассекают апоневроз на­ружной косой мышцы живота. Края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы захватывают зажимами Бильрота и растягивают их.

В паховом канале находят семенной канатик. Не выделяя его, рассекают обо­лочку семенного канатика и обнажают стенку грыжевого мешка; обнаженный уча­сток стенки мешка захватывают 1—2 зажимами Бильрота и приступают к выделе­нию мешка тупо с помощью тупфера 1 (рис. 20.1), чтобы не повредить семявынося-щего протока и сосудов.

Если имеются спайки между оболочками и мешком, их следует рассекать скальпелем, остерегаясь повредить семявыносящий проток и внутреннюю семен­ную артерию (a. testicularis). В случае если отыскать грыжевой мешок трудно, боль-

ному предлагают покашлять, чтобы в мешок вышли внут­ренности.

Выделение мешка произ­водят сначала в дистальном на­правлении (к мошонке), пока не обнажится дно мешка, а за­тем в центральном, до узкой начальной части мешка — его «шейки» в области внутреннего пахового кольца.

Рис. 20.5.Операция при косой паховой грыже по Жирару—Спасокукоцкому. Наложение глубоких (мышечно-апоневротических) швов по Кимбаров-скому: / и 5 —верхний (медиальный) и нижний (латеральный) лоскуты апоневроза наружной косой мышцы; 2 —внут­ренняя косая мышца живота; 3 — семенной канатик; 4 — паховая связка. Показаны первый (б) и второй (7) момен­ты проведения швов

Рассекают дно грыжевого мешка; при наличии в мешке внутренностей (кишечные пет­ли, сальник) их осторожно вправляют в брюшную по­лость. Если выпавшие внут­ренности спаяны со стенкой мешка, производят осторож­ное рассечение спаек. После вправления содержимого гры­жевой мешок сильно оттягива­ют кверху, шейку его прошива­ют крепкой шелковой ниткой и завязывают на две стороны

(рис. 20.2). При прошивании следует остерегаться повреждения a. epigastnca interi­or. Мешок отсекают на 2 см дистальнее места перевязки, а затем, убедившись, что культя его не кровоточит, отрезают свободные концы лигатуры.

Далее тупфером очищают от клетчатки желобок паховой связки до места при­крепления ее к лобковой кости и 4—5 узловыми шелковыми швами подшивают к ней верхний (медиальный) лоскут апоневроза косой мышцы вместе со свободным краем внутренней косой и поперечной мышц; завязывают узлы после наложения всех швов, начиная от латерального конца пахового канала до медиального; последний шов дол­жен быть наложен с таким расчетом, чтобы после его затягивания для выхождения се­менного канатика осталось отверстие, пропускающее кончик пальца (рис. 20.3). Сле­дует остерегаться захватывания в швы п. ilioinguinalis и повреждения иглой располо­женных под пупартовой связкой бедренных сосудов. Поверх подшитого к паховой связке медиального лоскута апоневроза накладывают латеральный (нижний) лоскут апоневроза и соединяют их рядом узловых шелковых швов (рис. 20.4), оставляя меди­альный участок незашитым для выхода семенного канатика. Несколькими кетгуто-

1 Марлевый шарик, взятый в зажим Кохера или подобный инструмент.

выми швами соединяют края рассеченной поверхностной и томсоновой фасции вме­сте с жировой клетчаткой и накладывают узловые швы на кожу. Пластику пахового канала можно осуществить по способу Кимбаровского (рис. 20.5).

Техника операции по Бассини.Рассечение передней стенки пахового канала и удаление грыжевого мешка производят также, как описано выше. При этом сле­дует иметь в виду, что при прямых паховых грыжах семенной канатик расположен латерально от грыжевого мешка. Поэтому выделение мешка начинают с рассече­ния fascia transversa над выпячиванием грыжи в медиальном участке пахового кана-

а

Рис. 20.6.Операция при паховой грыже по Бассини:

а — накладывание глубоких (мышеч-но-апоневротических) швов (образова­ние задней стенки пахового канала); б — сшивание верхнего и нижнего лос­кутов апоневроза наружной косой мышцы (образование передней стенки пахового канала); / и 5 — лоскуты апо­невроза; 2 — паховая связка; 3 — се­менной канатик; 4 — внутренняя косая мышца

ла. После удаления грыжевого мешка приступают к укреплению задней стенки па­хового канала. Для этого на марлевой полоске оттягивают кверху семенной кана­тик, под ним соединяют 3—4 узловыми шелковыми швами нижние края внутрен­ней косой и поперечной мышц с паховой связкой (рис. 20.6, а).

Самым медиальным швом подшивают наружный апоневротический край вла­галища прямой мышцы к месту прикрепления нижней ножки паховой связки к лонному бугорку. Таким образом создают новую заднюю стенку пахового канала. Семенной канатик укладывают на вновь образованное мышечное ложе. Далее уз­ловыми швами соединяют края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы, восстанавливая, таким образом, переднюю стенку пахового канала (рис. 20.6, б); незашитым оставляют лишь медиальный участок для выхода семенного канатика.

А. В. Мартынов предложил простой и малотравматичный способ укрепления передней стенки пахового канала — образование дупликатуры из апоневроза на­ружной косой мышцы. Для этой цели подшивают верхний лоскут рассеченного апоневроза к пупартовой связке, а поверх него накладывают и фиксируют узловы­ми швами нижний лоскут апоневроза.

20.1.1. Операция при врожденной паховой грыже

При врожденных паховых грыжах, которые всегда бывают косыми, грыжевым мешком является сообщающийся с брюшной полостью незаросший влагалищный отросток брюшины, на дне которого находится яичко. Поэтому цельоперации — не удаление мешка, а закрытие сообщения его с брюшной полостью. Для этого по­сле вскрытия пахового канала обнажают возможно проксимальнее и изолируют шейку грыжевого мешка от элементов канатика.

Обезболивание— инфильтрационная новокаиновая анестезия по Вишневскому.

Техника операции.Мешок вскрывают, содержимое его вправляют в брюшную полость. Шейку мешка прошивают, перевязывают на две стороны и отсекают. Ос­тавшимися концами ниток прошивают мышцы и, подтянув под них культю меш­ка, завязывают узлы. Дистальный конец мешка оставляют в связи с семенным ка­натиком, не зашивая, или, чтобы избежать образования водянки яичка, ушивают по типу операции Винкельмана. Далее производят пластику пахового канала.

У детей сложные методы не применяют; достаточно в этих случаях произвести сужение наружного пахового кольца 2-3 швами либо произвести пластику перед­ней стенки пахового канала по Мартынову.

20.1.2. Операция при ущемленной паховой грыже

При ущемленной паховой грыже обычную последовательность этапов операции из­меняют. После рассечения кожи и подкожной клетчатки обнажают апоневроз и на­ружное паховое кольцо, которое не рассекают, чтобы не дать ущемленному органу (кишечная петля или сальник) ускользнуть в брюшную полость. Выступающую из ка­нала наружную часть грыжевого мешка выделяют, обкладывают изолирующими сал­фетками для защиты операционной раны от изливающейся при вскрытии мешка грыжевой воды. Грыжевой мешок вскрывают и, удерживая ущемленный орган марле­вой салфеткой, рассекают наружное паховое кольцо и переднюю стенку пахового ка­нала. После этого определяют состояние кишечной петли. Ущемленная кишечная петля имеет обычно темно-багровый цвет. Если даже на ее стенке нет явно некроти­ческих (черных, зеленоватых) участков, кишку сразу не вправляют, а обкладывают марлевыми салфетками, смоченными горячим физиологическим раствором, ожидая, пока она не примет нормальную окраску — розоватую или красную — и пока не вое-

становится перистальтика. Такую петлю можно погрузить в брюшную полость. Нали­чие стойкой черной окраски всей петли или отдельных участков и других признаков некроза, а тем более перфорации, является показанием к резекции кишки. Осталь­ную часть операции производят по одному из описанных выше способов.

20.2. Операции при бедренных грыжах

Существующие методы операций можно разделить на две основные группы: 1) бе­дренные способы, при которых удаление грыжевого мешка и закрытие грыжевых ворот производят со стороны наружного отверстия бедренного канала (Бассини и др.); 2) способы, при которых удаление грыжевого мешка и закрытие грыжевых

Рис. 20.7.Операция при бедренной грыже по Бассини (бедренный способ). Наклады­ваниешвов, соединяющих паховую связку с лонной (куперовой) связкой: 1 — паховая связка; 2 — лонная связка; 3 — бедренная вена с впадающей в нее большой подкож­ной веной бедра (4)

ворот производят со стороны внутреннего отверстия бедренного канала через вскрытый паховый канал (Руджи—Парлавеччо, Райх и др.). При бедренных гры­жах могут применяться пластические способы, когда грыжевые ворота закрывают лоскутом ближайшей мышцы или апоневроза (Р. Р. Вреден и др.).

Положение больного:на спине.

Обезболивание.Местная анестезия, наркоз.

Бедренный способ.Производят косой или вертикальный разрез кожи, начина­ющийся на 2 см выше паховой складки, и ведут на 6—8 см вниз медиально от про­екционной линии бедренных сосудов (см. рис. 21.2, Б, в, г); встречающиеся в под­кожной клетчатке лимфатические узлы обходят, т. к. они могут быть инфицирова­ны; остерегаются также повредить v. saphena magna.

Ниже паховой связки в слое подкожного жира обнажают периферическую рас­ширенную часть грыжевого мешка, имеющую вид грушевидного или шаровидного тела с гладкой поверхностью. Далее обнажают заключенный в центре жировой оболочки мешок; выделяют его тупым путем вплоть до шейки, уходящей под меди­альный участок паховой связки в бедренный канал. Дно мешка захватывают двумя зажимами и рассекают. После осмотра полости мешка и вправления содержимого

Рис. 20.8.Операция при бедренной грыже паховым спо­собом (Парлавеччо). Соединение края внутренней ко­сой и поперечной мышц с куперовой связкой:

/ — верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы; 2 — внутренняя косая мышца; 3 — лакунарная (жимбернатова) связка; 4 — лонная (куперова) связка; 5 — паховая связка; 6 — подвздошные сосуды перед вступлением в сосудистую лакуну; 7 — брюшина вместе с культей грыжевого мешка

проверяют, не входит ли в состав медиальной стенки грыжевого мешка мочевой пузырь; мешок на уровне шейки прошивают шелковой нитью, завязывают на две стороны и отсекают на 1 см дистальнее места перевязки. Нити отрезают, а культю вправляют в отверстие бедренного канала.

Следующий, второй, этап заключается в закрытии грыжевых ворот, которое производят путем подшивания медиального участка паховой связки к лонной связке Купера (lig. pectineale) (рис. 20.7).

Для этого крючком оттягивают паховую связку кверху и осторожно, тупым пу­тем обнажают с латеральной стороны бедренную вену, чтобы иметь ее все время на виду (опасность прокола иглой). Медиальнее вены двумя крепкими шелковыми швами на крутых иглах соединяют паховую связку с лонной связкой. Узлы завязы­вают после того, как наложены оба шва. К описанным приемам для укрепления подкожного бедренного кольца иногда добавляют подшивание processus falciformis fasciae latae несколькими швами к fascia pectine.

Паховой способ по Руджи—Парлавеччо.При этом способе доступ к бедренному отверстию осуществляется через паховой канал. Разрез кожи проводят параллель­но ивыше паховой складки. Рассекают переднюю стенку пахового канала, семен­ной канатик выделяют и оттягивают; разрезают заднюю стенку пахового канала (поперечную фасцию) и проникают в предбрюшинное пространство; находят шейку грыжевого мешка перед его вступлением во внутреннее отверстие бедрен­ного канала; из бедренного канала в рану вытягивают грыжевой мешок, вскрыва­ют и, осмотрев полость, перевязывают и удаляют его 1 .

1 Если вытягивание грыжевого мешка затруднено или противопоказано (ущемление), то об­работку и удаление его производят со стороны бедра, оттянув нижний край разреза мягких тканей.

Далее тщательно освобождают от жировой клетчатки вверху — край паховой связки, внизу — лонную (куперову) связку, медиально — лакунарную (жимберна-тову) связку, а латерально изолируют бедренную вену.

Когда внутреннее отверстие бедренного канала («воронка») становится отчет­ливо видно, производят его закрытие путем соединения паховой и лонной связок (рис. 20.8) двумя шелковыми швами (Руджи) или же подшиванием к лонной связ­ке нижнего края внутренней косой и поперечной мышц (Парлавеччо). После на­ложения указанных швов производят ушивание пахового канала и накладывают кожные швы. Способ Парлавеччо имеет то преимущество, что при нем закрывает­ся не только внутреннее отверстие бедренного канала, но и паховой промежуток; благодаря этому устраняется возможность образования в будущем паховой грыжи, что наблюдается при способе Руджи, т. к. подшивание паховой связки к лонной увеличивает высоту пахового промежутка.

При ущемленной бедренной грыже ущемляющее кольцо следует рассекать по­сле вскрытия грыжевого мешка и ревизии его содержимого. Рассечение ущемляю­щего кольца производят медиально и кверху между двумя наложенными зажимами Кохера, чтобы избежать возможного кровотечения из запирательной артерии в случае ее аномального отхождения. Ушивают бедренное отверстие по одному из указанных выше способов.

20.3. Операции при скользящих грыжах

Особенностью скользящей грыжи является то, что в состав стенки ее грыжевого мешка входит полостной орган, наружная (внегрыжевая) поверхность которого не покрыта брюшиной. Чаще всего встречаются скользящие правосторонние паховые грыжи слепой кишки (рис. 20.9). Слепая кишка образует заднелатеральную стенку мешка. При операции возникает опасность не заметить это обстоятельство

Рис. 20.9.Скользящая паховая гры­жа. Грыжевой мешок, содержащий слепую часть восходящей ободоч­ной и терминальный отдел под­вздошной кишки. В верхней левой части рисунка видно, что задняя стенка слепой и ободочной кишок расположена на подбрюшинной клетчатке вне мешка, а их висце­ральный серозный покров входит в состав стенки грыжевого мешка

и вскрыть кишку или отсечь ее вместе с мешком. В результате этого может про­изойти опасное загрязнение операционного поля с проникновением инфекции в брюшную полость, образование калового свища и т. п.

Чтобы избежать указанных осложнений, при скользящей грыже выделяют лишь ту часть мешка, которая находится дистальнее (ниже) расположенного в ее стенке органа. Грыжевой мешок не перевязывают, а отсекают по краю выпятивше­гося органа. Отверстие в оставшейся части мешка ушивают непрерывным обвив-ным швом и погружают мешок вместе с кишкой в полость живота. Если грыжевой мешок оканчивается на уровне дна слепой кишки, то его не вскрывают и погружа­ют вместе с кишкой в полость живота; паховой канал закрывают обычным спосо­бом.

20.4. Операции при пупочных грыжах

По срединной линии проводят вертикальный разрез, начиная его на несколько сантиметров выше пупка; обходят последний полуовалом слева и далее разрез ведут снова по срединной линии на протяжении нескольких сантиметров ниже пупка (рис. 20.10). Кожу и подкожную клетчатку рассекают до апоневроза белой линии. Получившийся лоскут отпрепаровывают слева направо, отделяя кожу пупка от стенки мешка. Отделение следует производить осторожно, чтобы не ос­тавить кожу чересчур тонкой или не прорезать ее. После отпрепаровки кожного лоскута производят выделение грыжевого мешка по направлению к его основа­нию, пока не станут четко видны грыжевые ворота, образованные плотным апо-невротическим краем пупочного кольца. Стенку мешка отделяют на всем протя­жении от кольца; после этого мешок вскрывают и, отступя на 1,0—1,5 см от края кольца, отсекают. Если при вскрытии мешка был обнаружен припаянный саль­ник, его перевязывают и отсекают дистальнее места перевязки. Отверстие брю­шины зашивают непрерывным кетгутовым швом. Края пупочного кольца со­единяют в поперечном направлении крепкими узловыми шелковыми швами. Лоскут кожи укладывают на место и зашивают кожный разрез узловыми шелко­выми швами. Отсечение мешка можно производить и так, как показано на рис. 20.10, б, — вместе с кожей.

Для более надежного закрытия грыжевых ворот применяют пластический ме­тод удвоения апоневроза по Мейо. Для этого края отверстия пупочного кольца надсекают на 1 см в сторону и кверху, придавая верхнему краю отверстия форму ду­гообразного лоскута. Нижний край апоневроза с помощью нескольких П-образ-ных швов подтягивают под верхний и там фиксируют в виде дупликатуры; край верхнего лоскута апоневроза рядом узловых швов пришивают к поверхности ниж­него лоскута (рис. 20.10, в и г).

При больших застарелых пупочных грыжах мешок иссекают вместе с пупком и окружающей кожей. Для этого грыжевое выпячивание очерчивают сверху и сни­зу двумя сходящимися по сторонам полуовальными разрезами. Получившиеся кожные лоскуты отпрепаровывают от подлежащего апоневроза до грыжевого коль­ца и обнажают основание мешка; мешок вскрывают и рассекают по всей его ок­ружности. Осторожно отделив припаянные к внутренней поверхности мешка ор­ганы, его удаляют вместе с отпрепарованной кожей. Далее производят ушивание брюшины и пластику грыжевого кольца, как указано выше.

При небольших пупочных грыжах у детей закрытие грыжевого кольца произ­водят по Лексеру; вокруг отверстия на апоневроз накладывают шелковой нитью кисетный шов, который после затягивания закрывает кольцо.

а

б

г

в

Рис. 20.10. Операция при пупочной грыже:

а — линия разреза кожи; б— грыжевой мешок обнажен; периферическая часть его связанная с ко­жей пупка, отсекается; в — центральная (остающаяся) часть мешка ушита в виде кисета и погру­жена под апоневроз; края грыжевого отверстия удлинены в стороны. Наложен шелковый шов, ко­торый должен при завязывании подтянуть нижний край апоневроза под верхний (образование дупликатуры по Мейо); г — пластическое закрытие грыжевого отверстия закончено

20.5. Операция при грыже белой линии

Техника операции.Над местом грыжевого выпячивания производят поперечный или продольный разрез кожи. В подкожном жировом слое легко обнаруживается жировик, заключающий (не всегда) тонкостенный брюшинный мешок. Захватив жировик кровоостанавливающим зажимом или анатомическим пинцетом, осто­рожно вылущивают его из окружающей подкожной клетчатки до его ножки, ухо­дящей в отверстие апоневроза белой линии. Края грыжевого отверстия тщательно обнажают, чтобы они были четко видны, и надсекают их с обеих сторон. Жировик вытягивают и рассекают ножницами, пока не становится видна стенка мешка, ко­торый вскрывают; если в мешке имеется сальник, его вправляют в брюшную по­лость: жировик с мешком прошивают тонкой ниткой или перевязывают у основа­ния, а дистальную часть отсекают: культю погружают под апоневроз. Края апоне-вротического отверстия соединяют узловыми шелковыми швами и накладывают швы на кожу.

20.6. Операции при расхождении прямых
мышц живота

При расхождении прямых мышц живота без наличия грыжи для устранения диа­стаза производят сшивание влагалищ прямых мышц без вскрытия брюшины.

Техника операции.Производят срединный разрез кожи в области диастаза пря­мых мышц живота. Кожу и подкожную клетчатку отпрепаровывают от влагалищ прямых мышц на всем протяжении расхождения.

Затем, начиная с верхнего угла раны, толстой нитью прошивают край влагали­ща левой прямой мышцы; этой же нитью прошивают край влагалища прямой мышцы. Шов не завязывают, концы нити берут в зажимы. Накладывают 8—10 та­ких швов. Далее ассистент стягивает одновременно 3—4 шва, сближая этим края прямых мышц, а хирург завязывает первый шов в верхнем углу раны. Таким спосо­бом завязывают все швы. Поверх первого ряда швов на всем протяжении наклады­вают второй ряд узловых швов, которыми захватывают передние стенки влагалищ прямых мышц живота. Швы на кожу.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник

Грыжесечение— хирургическая операция, при которой производится удаление грыжевого мешка с пластическим закры­тием грыжевых ворот.

Цель операции грыжесечения — вправить грыжевое содер­жимое в брюшную полость, удалить грыжевой мешок и восста­новить правильные анатомические взаимоотношения, выполнив пластическое укрепление брюшной стенки в области грыжевых порог для предупреждения рецидива грыжи.

Как любая операция, грыжесечение состоит из оперативно- ю доступа и оперативного приема. Выбор оперативного доступа зависит от анатомической области локализации грыжевого выпя­чивания.

Оперативный прием при плановой операции включает стандартные моменты: выделение грыжевого мешка до шейки, вскрытие его, ревизия полости грыжевого мешка, прошивание его у шейки, перевязка и отсечение. Заключительный момент опера­тивного приема — пластика грыжевых ворот.

Выбор способа пластики также связан с анатомической об­ластью локализации грыжи и состоянием местных тканей в об­ласти грыжевых ворот.

Классификация способов пластики:

1. Натяжные способы (традиционные):

— фасциально-апоневротическая (способ Мартынова);

— мышечно-апоневротическая (способ Жирара — Спасоку­коцкого).

2. Ненатяжные способы пластики (аллопластика):

— методика «plug and patch» («пробка и заплата»);

— использование PHS (Prolene Hernia System).

3. Эндоскопическая пластика.

При пластике собственными тканями основным принципом является создание дубликатуры из листков апорневроза брюшной стенки в области локализации грыжевых ворот.

Инструментарий. Скальпели, ножницы, желобоватый зонд, тупые и острые крючки, пинцеты, иглодержатели с набором хирургических игл, кровоостанавливающие зажимы, шовный ма­териал (шелк, кетгут), марлевые салфетки, шарики.

Натяжные (традиционные) способы операции при паховых грыжах

Операция при паховой грыже по способу Бассини (рис.

Оперативный доступ. Косой разрез длиной 10-12 см на 1-2 см выше и параллельно паховой (пупартовой) связке. Рассека­ют кожу, подкожно-жировую клетчатку и поверхностную фасцию. В нижнемедиальном углу раны находят наружное отверстие пахо­вого канала, вводят в него желобоватый зонд и по нему рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота на длину 5—6 см. Края разреза апоневроза захватывают несколькими кровоостанавлива­ющими зажимами и отслаивают от подлежащих тканей тупфером в обе стороны. Нижний лоскут апоневроза должен быть отслоен настолько, чтобы была видна паховая связка.

Оперативный прием. Рассекают заднюю стенку пахового канала— поперечную фасцию. Выделяют до шейки грыжевой мешок. Мешок вскрывают, ревизуют, прошивают у шейки, пере­вязывают, отсекают. Приступают к пластике задней стенки пахо­вого канала. Сомкнутыми пинцетами тупо выделяют семенной канатик, подводят под него марлевую полоску (держалку) и при­поднимают его кверху. Затем под семенным канатиком узловыми шелковыми швами подшивают нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке. Семенной канатик укладывают на подшитые к паховой связке мышцы и узловыми шелковыми швами сшивают над ним края рассеченного апонев­роза наружной косой мышцы. Последний шов на апоневрозе у внутреннего угла раны накладывают таким образом, чтобы вновь образованное наружное отверстие пахового канала пропускало кончик мизинца. Узловые кетгутовые швы накладывают на под­ножную жировую клетчатку, шелковые швы — на кожу.

Рис. 114. Оперативный доступ при паховых грыжах. Опертивный прием — пластика пахового канала по Бассини: а — швы на за­днюю и б — переднюю стенки пахового канала

Операция при паховой грыже по способу Жирара — Спа­сокукоцкого.

Оперативный доступ. Косой разрез мягких тканей до апо- 11евроза наружной косой мышцы живота длиной 10—12 см проводят параллельно и на I—2 см выше паховой (пупартовой) связки. Через наружное отверстие пахового канала вводят желобоватый зонд и по нему рассекают апоневроз наружной косой мышцы на протя­жении 6-8 см. Края разреза апоневроза захватывают несколькими кровоостанавливающими зажимами, приподнимают и отслаивают тупфером от подлежащих тканей. Нижний лоскут апоневроза от­слаивают до тех пор, пока не появится паховая связка (рис. 115).

Рис. 115. Пластика передней стенки пахового канала по Жирару — Спасокукоцкому: а — подшивание верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы вместе с внутренней косой и попереч­ной мышцами к паховой связке; б— подшивание нижнего ло­скута апоневроза наружной косой мышцы поверх первой линии швов

Оперативный прием. Рассекают внутреннюю семенную фасцию (у мужчин, у женщин — оболочку круглой связки матки) и приступают к выделению грыжевого мешка. Применяя метод гидравлической препаровки — введение 0,25 % новокаина между элементами семенного канатика и стенкой грыжевого мешка, вы­деляют мешок до шейки. Мешок вскрывают, ревизуют, прошива­ют у шейки, перевязывают, отсекают. Приступают к пластике пе­редней стенки пахового канала (см. рис. 115). Начиная с наружной стороны раны апоневроз наружной косой мышцы одномоментно вместе с нижними краями внутренней косой и поперечной мышц узловыми швами подшивают к паховой связке (можно при этом применить швы по Кимбаровскому). При затягивании этих швов край верхнего лоскута апоневроза подворачивается под края вну­тренней косой и поперечной мышц и приходит в непосредствен- нос соприкосновение с паховой связкой; это создает благопри­ятные условия для регенерации (сращение однородных тканей). 11ри этом способе передняя стенка пахового канала дополнитель­но укрепляется пластом внутренней косой и поперечной мышц, которые подтягиваются к паховой стенке. Вновь образованное на­ружное отверстие пахового канала не должно сдавливать семен­ной канатик. Поэтому последний шов у медиального края раны накладывают таким образом, чтобы в отверстие входил кончик мизинца. Нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы на­кладывают на верхний и подшивают к нему несколькими узловы­ми швами для создания дубликатуры из листков апоневроза на­ружной косой мышцы живота. Кетгутовые узлы накладывают на подкожную жировую клетчатку, шелковые швы — на кожу.

Пластика пахового канала по Мартынову. Основные эта­пы операции выполняются, как и при грыжесечении по способу Жирара — Спасокукоцкого. Но при пластике пахового канала по Мартынову, в отличие от способа Жирара— Спасокукоцкого, к паховой связке подшивают только внутренний край рассеченно­го апоневроза наружной косой мышцы живота, не захватывая в шов края внутренней косой и поперечной мышц. Нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы накладывают на верхний и подшивают к нему несколькими узловыми швами для создания дубликатуры из листков апоневроза наружной косой мышцы жи­вота. Способ рекомендуется для применения у детей.

Операция при паховой грыже у детей по способу Ру — К’раснобаева. При операции грыжесечения у детей раннего воз­раста пользуются наиболее щадящим простым способом без вскрытия пахового канала: с ушиванием апоневроза наружной ко­сой мышцы без рассечения (рис. 116).

Оперативный доступ. Разрез кожи длиной 4-6 см прово­дят параллельно и выше паховой связки. У маленьких детей вви­ду большой смещаемости кожи линию разреза проводят на 1 см выше, чем у взрослых. Внутренний (нижний) край разреза должен доходить до уровня наружного пахового кольца. После рассече­ния подкожно-жировой клетчатки обнажают апоневроз наружной косой мышцы и наружное паховое кольцо. Должны быть хорошо видны ножки пахового кольца и место перехода апоневроза на­ружной косой мышцы в паховую связку. Сомкнутыми анатомиче­скими пинцетами выделяют семенной канатик. Край наружного пахового кольца захватывают кровоостанавливающим зажимом и подтягивают кверху. Семенной канатик зондом или сомкнутым пинцетом отслаивают от внутренней поверхности апоневроза на­ружной косой мышцы в пределах пахового канала.

Рис. 116. Операция при паховой грыже у детей по Ру — Красно- баеву

Оперативный прием. Тупым крючком оттягивают кнаружи край пахового кольца, рассекают внутреннюю семенную фасцию, выделяют грыжевой мешок. Мешок вскрывают, ревизуют, проши­вают у шейки, перевязывают, отсекают. Приступают к пластике пахового канала. Продолжая подтягивать кверху край наружного пахового кольца, накладывают несколько узловых шелковых швов через ножки апоневроза, образующие паховое кольцо. Затем про­шивают 2-3 шелковыми швами апоневроз наружной косой мыш­цы над проекцией семенного канатика и у паховой складки. При затягивании первого шва наступает сужение наружного пахового кольца, остальные швы при завязывании уменьшают просвет па­хового канала за счет образования складки из апоневроза наруж­ной косой мышцы и подтягивания ее к паховой связке. Наклады­вают швы на подкожную жировую клетчатку и кожу.

Операция при врожденной паховой грыже. Упражнение мо­жет быть выполнено на трупах новорожденных, так как до 5-ме­сячного возраста у 25 % детей влагалищный отросток брюшины не облитерирован.

Оперативный доступ. Разрез кожи и подкожной жировой клетчатки длиной 4-6 см проводят параллельно и на 1-2 см выше паховой связки. Тупым (тупфером) и острым (ножницами) путем отделяют жировую клетчатку от апоневроза наружной косой мыш­цы. Должны быть видны паховая связка и наружное отверстие махового канала. Сомкнутыми пинцетами выделяют семенной ка­натик вместе с расположенным на его передней поверхности неза- росшим влагалищным отростком брюшины. Задняя поверхность влагалищного отростка рыхло спаяна с элементами семенного канатика. Переднюю стенку влагалищного отростка захватывают пинцетом или кровоостанавливающим зажимом и рассекают на протяжении 1—1,5 см в продольном направлении. Края разреза за­хватывают зажимами и в поперечном направлении рассекают за­днюю стенку влагалищного отростка. Тупфером осторожно (тон­кая стенка!) отслаивают заднюю стенку влагалищного отростка от элементов семенного канатика в проксимальном направлении до внутреннего отверстия пахового канала. Отслоенный влагалищ­ный отросток, являющийся грыжевым мешком, как можно выше (проксимальней) прошивают шелковой лигатурой, перевязывают с обеих сторон и отсекают. Затем оставшуюся дистальную часть влагалищного отростка рассекают до нижнего полюса яичка. Края разреза влагалищного отростка можно сшить позади яичка по гину операции Винкельмана. В дальнейшем производят пластику передней стенки пахового канала по методу Ру — Краснобаева или Мартынову.

У взрослых при операции по поводу врожденной грыжи апоневроз наружной косой мышцы рассекают обязательно и про­изводят пластику передней стенки пахового канала по способу Жирара — Спасокукоцкого или другим способом.

Операции при паховых грыжах с использованием ненатяжных способов пластики пахового канала

Операция при паховой грыже по способу Лихтенштей- titi (ненатяжная пластика пахового канала с помощью сет­ки). Оперативный доступ на 2 см выше и параллельно паховой складке. Длина стандартного разреза — от 5 до 8 см, в зависи­мости от величины подкожной клетчатки. Оперативный доступ должен давать свободный обзор внутреннего пахового кольца и обеспечивать свободное, без проблем ориентирование в паховом канале. Необходимо помнить, что основа всех рецидивов — пло­хое ориентирование в элементах пахового канала и затруднения II фиксации сетки. После того, как рассечена фасция, можно тупо освободить апоневроз наружной косой мышцы живота. Апонев­роз наружной косой мышцы живота рассекается вдоль волокон, на 2-3 см выше паховой связки. Длина разреза должна обеспечивать свободную работу в паховом канале. Рассекать наружное паховое кольцо необязательно. После вскрытия апоневроз наружной косой мышцы живота отделяется от внутренней косой мышцы вверх и от семенного канатика, до паховой связки. После этого выделя­ется семенной канатик. Он тупо обходится зажимом и берется на марлевую держалку. Семенной канатик осторожно выделяется из окружающих тканей и окончательно определяется вид грыжи (прямая или косая). В дальнейшем этап выделения грыжевого мешка различается в зависимости от вида грыжи.

При косой паховой грыже рассекается внутренняя семен­ная фасция и производится осторожное освобождение грыжевого мешка от элементов семенного канатика. Мешок выделяется из семенного канатика (тупо и остро), при этом стараются не вскры­вать мешок. Иногда выделение грыжевого мешка является очень трудным, что связано с множественными спайками вокруг него. В этом случае целесообразно вскрыть грыжевой мешок и выделять его на пальце, ориентируясь на его просвет. При очень больших сложностях в выделении грыжевого мешка его можно пересечь у шейки, оставив сам мешок в элементах канатика. После того, как грыжевой мешок выделен до шейки, на область шейки наклады­вается кисетный шов, который затем завязывается, а культя мешка погружается в предбрюшинную клетчатку. Если грыжевой мешок предварительно вскрывался, то кисетный шов удобнее наклады­вать изнутри, под контролем зрения.

При прямой паховой грыже важно вначале полностью отде­лить семенной канатик с его оболочками от грыжевого мешка. По­сле этого, если грыжевой мешок не очень большой, его инвагини- руют в брюшную полость и над ним непрерывным швом сшивают поперечную фасцию. Если грыжевой мешок большой и попереч­ная фасция разрушена, то можно произвести иссечение мешка общепринятым способом. После обработки грыжевого мешка и ушивания его шейки приступают к пластике пахового канала с по­мощью проленовой сетки.

Перед проведением пластики необходимо убедиться, что стандартной сетки размерами 8×12 см хватит для укрытия пахо­вого промежутка. Крайне редко, при полном разрушении задней стенки, дефект может быть столь велик, что стандартная сетка только с использованием натяжения тканей может его укрыть. Не­обходимо помнить, что натяжение тканей при этом виде пластики недопустимо! Для таких случаев необходимо использовать сетку больших размеров, например 15×15 см. Этап реконструкции на­чинается с моделирования сетки, лучше это делать по шаблону.

После этого сетка укладывается на заднюю стенку пахового капала, позади семенного канатика (рис. 117). Первым швом подши- мают сетку к надкостнице лонной кости. Для подшивания сетки ис- I юльзуют полипропиленовую нить условными размерами 2/0,0 (же­лательно использовать специальную иглу с кривизной 5/8). К лонной кости подшивают сетку П-образным узловым швом. Следующий пап — подшивание сетки к паховой связке. Начиная от медиально­го края связки подшивают сетку непрерывным швом. Третий этап подшивания — к внутренней косой мышце. Здесь используют узло­вой шов, чтобы избежать захвата подвздошно-пахового нерва. Сетка подшивается как можно выше, там, где внутренняя косая мышца имеет сухожильную часть. С медиальной стороны сетку можно под­шить к влагалищу прямой мышцы живота.

Рис. 117. Пластика пахового канала ненатяжным способом по Лихтенштейну с использованием полипропиленовой сетки

После завершения этапа реконструкции пахового кана­ла операционная рана послойно ушивается. Первоначально на­кладывается непрерывный шов полипропиленом на апоневроз наружной косой мышцы живота. При этом наружное отверстие пахового канала должно свободно пропускать семенной канатик. Отдельными узловыми швами сшивают поверхностную фасцию. Затем накладывается непрерывный косметический шов на кожу.

Способ «пробки и заплатки» — «plug and patch». Rutkow и Robbins сделали популярной технику «пробки и заплатки» при лечении косых и прямых паховых грыж. При данной операции грыжевой мешок отделяется от внутреннего пахового кольца и отсекается или вправляется через внутреннее паховое кольцо. Нетугой обтуратор конической формы, изготовленный из поли­пропиленовой сетки (фабричного производства или скатанный вручную) вводится во внутреннее паховое кольцо и фиксируется несколькими узловыми швами. Он имеет форму воланчика для игры в бадминтон. Затем плоская сетка рассекается вокруг струк­тур семенного канатика и используется для укрепления дна па­хового канала, как и при пластике по Lichtenstein. Внешний вид места операции по Rutkow и Robbins после ее окончания такой же, как и при операции по Lichtenstein, описанной выше.

Способ с использованием PHS (Prolene Hernia System). В 1995 г. фирмой «Ethicon» была разработана и внедрена в клиниче­скую практику методика паховой герниопластики с применением протеза PHS (Prolene Hernia System). Эндопротез, представляет собой две пластины полипропиленовой сетки, соединенные по­липропиленовым цилиндром. PHS создана для пластики паховых грыж без натяжения тканей. Данное изделие объединяет в одном простом в использовании устройстве три компонента наиболее распространенных сеток, используемых в настоящее время при герниопластике открытым способом. Этими тремя компонентами являются: внутренний лоскут, подобный тому, что используется при бесшовной пластике по Gilbert, наружный лоскут, подобный тому, что используется при пластике по Lichtenstein, соединитель­ный цилиндр между двумя вышеупомянутыми частями.

Prolene (полипропилен) Hernia System изготовлена из высоко­пористого полипропилена для оптимального врастания тканей. Эта законченная цельная система может использоваться для лечения паховых грыж любого типа. После выделения грыжевого мешка по направлению к внутреннему паховому кольцу, грыжевой мешок ли- гируется и вправляется через внутреннее паховое кольцо в соответ­ствии со стандартной хирургической техникой. Внутренний лоскут складывается, вводится через внутреннее паховое кольцо и расправ­ляется в предбрюшинном пространстве под поперечной фасцией. I |,илиндр располагается во внутреннем паховом кольце, создавая тем самым защиту по типу обтуратора дополнительно к действию вну- i рсннего лоскута, предотвращая формирование рецидивных грыж. 11аружному лоскуту придается форма, обеспечивающее свободное прохождение структур семенного канатика. Структуры семенного канатика по выходу из внутреннего пахового канала располагаются поверх наружного лоскута имплантата, там, где он покрывает дно I гахового канала. До сшивания наружной косой мышцы наружный лоскут имплантата по желанию хирурга сшивается вокруг дна пахо­вого канала. Затем сшиваются волокна наружной косой мышцы над структурами семенного канатика и наружным лоскутом имплантата.

Как и при других операциях без натяжения тканей по пово­ду паховых грыж, операции с использованием Prolene (полипро­пилен) Hernia System могут выполняться под регионарной или местной анестезией.

Способ пластики пахового канала с применением двух­слойного протеза. Пластики пахового канала с применением двухслойного протеза имеет своей целью улучшение результатов оперативного лечения сложных форм паховых грыж (рецидив­ных, гигантских пахово-мошоночных, комбинированных паховых и бедренных грыж).

Осуществляют типичный доступ к паховому каналу и произ­водят обработку грыжевого мешка как описано выше. Поперечную фасцию рассекают на всем протяжении пахового канала от вну­треннего его отверстия до наружного края прямой мышцы живота, после чего производят ревизию бедренного канала. Передний и за­дний листки протеза моделируют по форме задней стенки пахового канала. Передний листок протеза в латеральной его части рассека­ют продольно на протяжении 4—5 см, в медиальной части разреза формируют отверстие диаметром 0,5 см для семенного канатика. 11ижний край внутреннего листка протеза прошивают отдельными полипропиленовыми швами к связке Купера от наружной поверх- i юсти апоневротического влагалища прямой мышцы живота до бе­дренных сосудов, таким образом, закрывают внутреннее отверстия бедренного канала. Нити берут на держалки. Медиальный и верх­ний края внутреннего листка протеза также прошивают отдельны­ми швами. Швы проводят через влагалище прямой мышцы живота.

поперечную и внутреннюю косую мышцы живота. Швы завязы­вают. Передний листок протеза фиксируют отдельными швами к паховой связке, апоневротическому влагалищу прямой мышцы жи­вота, сухожилию внутренней косой мышцы живота, внутренней ко­сой мышце живота. Внешнюю границу внутреннего пахового коль­ца формируют сшиванием «хвостов» протеза. Апоневроз наружной косой мышцы ушивают непрерывным швом. Ушивают подкожно- жировую клетчатку и кожу. Двойная фиксация трансплантата, т. е. осуществление двух линий фиксации его нижнего края к лонной и паховой связкам обеспечивает более эффективное противодействие к повышению внутрибрюшного давления в послеоперационном пе­риоде, что обеспечивает возможность проведения операции у боль­ных с гигантскими пахово-мошоночными грыжами.

Операции при бедренных грыжах

Операция при бедренной грыже по способу Бассини (бе­дренный способ). Оперативный доступ. Разрез длиной 10-12 см проводят параллельно и на 1 см ниже паховой связки. Рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку и поверхностную фасцию. Следует иметьввиду,чтоутучныхлицподкожная жировая клетчатка разделе­на пластинками поверхностной фасции на два, а иногдаи натри слоя. По разведении краев раны в ее медиальной половине находят hiatus saphenus и конечный отдел большой подкожной вены бедра (v. saphena magna) у места ее впадения в бедренную вену (рис. 118).

Сомкнутыми пинцетами тупо разделяют наружную продырявлен­ную пластинку (lamina cribrosa externa) кнутри от большой подкожной вены (v. saphena magna). В ране становится видна бедренная вена.

Оперативный прием. Рассекают поперечную фасцию и выделя­ют до шейки грыжевой мешок. Мешок вскрывают, ревизуют, про­шивают у шейки, перевязывают, отсекают. Приступают к пластике бедренного канала. Тупым крючком оттягивают кверху верхний рог широкой фасции бедра, являющийся передней стенкой бедрен­ного канала, после чего в глубине раны становится видна паховая связка. Кзади (глубже) от паховой связки находят лобковую кость, покрытую плотной и довольно толстой гребешковой (куперовой) связкой. Далее, в целях ликвидации внутреннего отверстия бедрен­ного канала, 2-3 шелковыми узловыми швами паховую связку под­шивают к гребешковой связке. На подкожную клетчатку наклады­вают кетгутовые швы, на кожу — шелковые швы.

Рис. 118. Операция при бедренной грыже по Бассини (бедренный способ): а — оперативный доступ; б — пластика бедренного ка­нала — подшивание паховой связки к лонной; 1 — паховая связ­ка; 2 — лонная связка; 3 — бедренная вена; 4 -— большая под­кожная вена бедра

Операция при бедренной грыже по способу Руджи (па­ховый способ). Оперативный доступ. Косой разрез в паховой об­ласти. Разрез мягких тканей до апоневроза наружной косой мыш­цы живота длиной 10-12 см производят параллельно и на 1-2 см выше паховой связки. Края раны разводят острыми крючками. В нижнемедиальном углу раны находят наружное отверстие пахо­вого канала и выходящие из него семенной канатик у мужчин или круглую связку матки у женщин. По ходу семенного канатика че­рез наружное отверстие пахового канала вводят желобоватый зонд и рассекают по нему апоневроз наружной косой мышцы на протя­жении 5-6 см, вскрывая паховый канал. Края разреза апоневроза захватывают с обеих сторон 2—3 кровоостанавливающими зажи­мами. Края разреза апоневроза наружной косой мышцы поочеред­но приподнимают на зажимах и тупфером отслаивают от подле­жащих тканей настолько, чтобы снизу была видна паховая связка, а сверху — внутренняя косая и поперечные мышцы живота.

Оперативный прием. Тупым крючком оттягивают кверху се­менной канатик (или круглую связку матки) вместе с внутренней косой и поперечной мышцами живота, после чего становится видна поперечная фасция, являющаяся задней стенкой пахового канала. 11оперечную фасцию рассекают по желобоватому зонду. Осторож- I ю, тупо раздвигая предбрюшинную жировую клетчатку, обнажают лобковую кость и находят внутреннее отверстие бедренного канала и шейку грыжевого мешка. Ретроградно от шейки к дну выделяют I рыжевой мешок. Мешок вскрывают, ревизуют, проши вают у шейки,
перевязывают, отсекают. Приступают к пластике бедренного кана­ла. Небольшой иглой накладывают 2—3 шелковых узловых шва, под­шивая паховую связку к надкостнице лобковой кости в промежутке между бедренной веной и лакунарной связкой. Затем накладывают несколько узловых кетгутовых швов на поперечную фасцию. Семен­ной канатик укладывают на место. Производят пластику передней стенки пахового канала по Жерару — Спасокукоцкому для профилак­тики образования паховой грыжи. Рану зашивают послойно наглухо.

Ряд способов укрепления передней стенки пахового канала показан на рис. 119.

Рис. 119. Пластика пахового канала на сагиттальном разрезе: 1 — апоневроз наружной косой мышцы; 2— паховая связка; 3 — вну­тренняя косая мышца; 4 — поперечная мышца; 5 — поперечная фасция; 6•— семенной канатик; а — е — способы укрепления стен­ки пахового канала (а — Ру; 6 — Боброва; в — Жирара — Спасоку­коцкого; г — Мартынова; д — Кимбаровского; е — Бассини)

Операции при пупочных грыжах

При пупочных грыжах чаще применяют три способа пла­стики: Лексера, Мэйо и Сапежко.

Операция по способу Лексера. Оперативный доступ. 11роизводят дугообазный разрез кожи и подкожножировой клет­чатки в поперечном направлении выше или ниже пупка. Лоскут, образованный кожей и подкожно-жировой клетчаткой, отпрепаро- нывают кверху или книзу вместе с пупком и обнажают пупочное кольцо, выделяют грыжевой мешок. Мешок вскрывают, ревизуют, прошивают у шейки, перевязывают, отсекают. Приступают к пла­стике грыжевых ворот.

Оперативный прием (рис. 120). Край пупочного кольца удерживают хирургическим пинцетом. Вокруг пупочного кольца, отступив от его краев на 0,5 см, толстым шелком накладывают ки­сетный шов. Брюшину во избежание прокола иглой вместе с пред- брюшинной клетчаткой оттесняют вглубь каким-либо тупым ин­струментом (зонд Кохера, сомкнутые ножницы Купера и др.). При затягивании кисетного шва пупочное кольцо должно быть полно­стью устранено. Поверх кисетного шва накладывают 3—4 узловых шелковых шва. На подкожно-жировую клетчатку накладывают узловые кетгутовые швы, на кожу — шелковые.

Рис. 120. Пластика пупочного кольца по Лексеру

Операция по способу Мэйо (рис. 121) более надежна, чем по способу Лексера, так как предусматривает не только закрытие пупочного кольца, но и удвоение (дупликатуру) апоневротиче- ского слоя брюшной стенки в области операции. Поэтому способ применяют при грыжах большего размера.

Рис. 121. Пластика по Мэйо при пупочной грыже: а — первый и б — второй ряды швов

Оперативный доступ. Производят дугообазный разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки в поперечном направлении ниже пупка. Лоскут, образованный кожей и подкожно-жировой клетчат­кой, отпрепаровывают кверху вместе с пупком и обнажают гры­жевые ворота. Пупочное кольцо увеличивают, надсекая его края вправо и влево на 1 см. Выделяют грыжевой мешок, который ис­секают, а края брюшины ушивают непрерывным швом кетгутом в поперечном направлении.

Оперативный прием. Первый ряд швов: дефект апоневроза зашивают 3—4 П-образными швами. При затягивании швов проис­ходит удвоение брюшной стенки, так как нижний край апоневро­за подтягивается под верхний и фиксируется в этом положении. Второй ряд швов: свободный верхний край апоневроза подшива­ют узловыми швами к апоневрозу в области белой линии живота. Послойно зашивают подкожно-жировую клетчатку и кожу.

Операция при пупочной грыже и грыже белой линии живота по способу Сапежко. Оперативный доступ. Разрез кожи производят над грыжевым выпячиванием в вертикальном направ­лении. Края кожи отпрепаровывают в боковом направлении до апоневроза, выделяют грыжевой мешок. Грыжевые ворота рассе­кают кверху и книзу. Грыжевой мешок иссекают, брюшину ушива­ют непрерывным швом кетгутом.

Оперативный прием. Лоскут апоневроза с одной стороны подшивают рядом узловых швов шелком к задней стенке влага­лища прямой мышцы живота противоположной стороны. Остав­шийся второй край укладывают сверху первой линии швов и фиксируют рядом узловых швов шелком. В результате образуется дубликатура из апоневротической ткани по типу пол пальто. На­кладывают швы на кожу (рис. 122).

Рис. 122. Пластика по Сапежко при пупочной грыже: а — первый

И б —- второй ряды швов

Особенности операции при скользящих грыжах. Скользя­щей называется грыжа, у которой одна из стенок грыжевого мешка образована полым органом, лежащим забрюшинно или подбрюшин- по. Она может быть одним из анатомических вариантов паховых и бедренных грыж. Механизм образования скользящей грыжи связан с соскальзыванием грыжевого мешка в широкие грыжевые ворота, мри этом листок пристеночной брюшины, из которого формирует­ся грыжевой мешок, увлекает (буквально тянет) за собой орган, ле­жащий забрюшинно. Обычно такими органами являются мочевой пузырь, слепая кишка и нисходящая кишка. Чаще других скользя­щей бывает прямая паховая грыжа. По внешнему виду скользящие I рыжи отличаются большими размерами, а во время операции выяв­ляется большое количество жировой клетчатки у шейки грыжевого мешка, это должно настораживать хирурга. Опасность скользящей I рыжи состоит в повреждении органа, участвующего в формирова­нии стенки грыжевого мешка. При подозрении на скользящую гры­жу вскрывают самую тонкую часть грыжевого мешка и уже изну­три окончательно устанавливают анатомические взаимоотношения стенок грыжевого мешка и грыжевого содержимого. В случае вы­явления скользящей грыжи ход операции будет следующим: 1) весь грыжевой мешок не удаляют, а производят резекцию свободной его части; 2) мешок у шейки не прошивают, а зашивают непрерывным швом; 3) соскальзывающий орган фиксируют в правильном анато­мическом положении. Заключительный момент операции— пла­стику грыжевых ворот — производят общепринятыми способами.

Особенности операции при ущемленной грыже. Ущем­ленной называется грыжа, при которой происходит ущемле­ние грыжевого содержимого в грыжевых воротах с нарушением
кровоснабжения грыжевого содержимого и развитием гангрены ущемленного органа. Ущемление грыжи следует отнести к жиз­ненно опасным осложнениям, требующим немедленных действий от лечащего врача. Операция отличается от планового грыжесече­ния следующими особенностями:

1. Оказание помощи носит экстренный характер.

2. После выполнения оперативного доступа, предлежащую часть грыжевого мешка вскрывают, не выделяя полностью гры­жевой мешок до рассечения ущемляющего кольца, чтобы не опу­стить в брюшную полость ущемленный орган.

3. Оценивается жизнеспособность органа и решается во­прос о его резекции или погружении в брюшную полость. При оценке жизнеспособнеости органа обращают внимание на внеш­ний вид, цвет, пульсацию сосудов, перистальтические сокращения его стенки, показатели гемоциркуляции, полученные современны­ми методами исследования.

Если в ходе операции, несмотря на проводимые мероприя­тия, кровообращение в ущемленном органе не восстановилось и было решено удалить некротизированный орган, то необходимо решить вопрос об оперативном доступе. Многие хирурги произ­водят прогрессивное расширение имеющегося доступа, т. е. гер- ниолапаротомию. Но для удобства оперирования лучше перейти на срединную лапаротомию. Кроме того, это позволит выполнить широкую ревизию органов брюшной полости и не пропустить так называемое W-образное, или ретроградное, ущемление, когда вследствие ущемления брыжейки некротизируется сегмент киш­ки, оставшийся в брюшной полости.

Как правило, при ущемленных грыжах чаще приходится решать вопрос о резекции кишки. В случае если стенка кишки оказалась нежизнеспособной, о чем свидетельствуют насыщен f ный темно-вишневый цвет, матовость брюшины, отсутствие со крашений кишечной стенки при раздражении, непульсирующие тромбированные сосуды, то хирург решает кишку резецировать с наложением межкишечного анастомоза. Принято считать, что ре­зекция некротизированного сегмента кишки должна выполняться в пределах абсолютно жизнеспособных тканей, поэтому от види­мой границы некроза отступают в проксимальном направлении 25-30 см, в дистальном направлении — 15-20 см.

источник

Наружная грыжа живота. Внутренние грыжи. Классификация грыж. Этиология и патогенез грыж. Общие принципы операций при грыжах

Наружной грыжей живота называют выхождение внутренностей из брюшной полости за ее пределы вместе с брюшной, покрывающей эти внутренности, через естественные или искусственные отверстия в брюшной стенке и тазовом дне.

Внутренние грыжи образуются внутри брюшной полости в брюшинных карманах и складках или проникают в грудную полость через естественные или приобретенные отверстия.

Грыжи встречаются у 3-4 % населения. По частоте первое место занимают паховые грыжи (66,8 %), далее следуют бедренные, пупочные, эпигастральные и остальные. Паховые грыжи встречаются чаще у мужчин, а бедренные и пупочные у женщин, хотя по данным некоторых авторов у женщин паховые грыжи встречаются чаще бедренных.

Элементы грыжи живота: грыжевые ворота, грыжевой мешок, грыжевое содержимое. При скользящих грыжах одна из стенок грыжевого мешка образуется прилегающим к мешку органом, расположенным мезоперитониально (слепая кишка, восходящий и нисходящий отделы толстой кишки, мочевой пузырь).

1. Наружные hernia abdominalis enterna (паховые, бедренные, пупочные, белой линии живота и т.д.)

2. Внутренние hernia abdominalis interna (внедряющиеся в брюшные карманы, Винслово отверстие).

1. Врожденные h. сongenita, связанные с анамалиями развития, при них грыжевой мешок сформирован к моменту рождения.

2. Приобретенные h. acguisita (грыжевой мешок формируется под действием под производящих факторов):

а) от усилия б) от слабости в) послеоперационные h. postoperativa г) травматические h. traumatica д) невропатические h. neuropatica

е) искусственные h. artficialis

ж) патологические h. patologica

А) Полные — грыжевой мешок и его содержимое находятся в подкожной клетчатке.

Б) Неполные — грыжевой мешок и его содержимое находятся в толще брюшной стенки.

Г. По клиническому течению:

1. Вправимые h. (libera) reponibilis

2. Невправимые h. irreponidilis (частично или полностью):

а) с явлениями копростаза б) с явлениями воспаления

3. Ущемленные h. incarcerata

Этиология и патогенез грыж

а) общие ( наследственность, возраст, пол, степень упитанности, особенности телосложения)

б) местные (особенности анатомического строения отдельных областей (паховый и бедренный каналы, пупок, полулунная линия, травма или рана, особенно послеоперационная, и др.).

а) повышение внутрибрюшного давления (запоры, кашель, затрудненное мочеиспускание, поднятие тяжестей, трудные роды, ожирение, беременность, опухоли брюшной полости и т.д.)

б) ослабление брюшной стенки (ее растяжение и истончение при повторных беременностях, травмах, снижение мышечного тонуса при параличах, в старческом возрасте и т.д.).

Общая симптоматология свободных наружных брюшных грыж

1. Наличие припухлости, появляющейся при натуживании или вертикальном положении больного и исчезающей в положении лежа или после ручного вправления (симптом вправимости грыжи).

2. Наличие отверстия или канала в брюшной стенке, определяемых пальцем после вправления грыжи (грыжевые ворота).

3. Наличие симптома кашлевого толчка при исследовании пальцем грыжевых ворот.

4. Наличие перистальтики при аускультации над грыжей (при наличии в грыжевом содержимом кишечника).

5. Наличие тимпанита при перкусии (при наличии в грыжевом содержимом кишечника) или притупления (большой сальник или мочевой пузырь).

Общие принципы операций при грыжах

1. Рассечение тканей над грыжевым выпячиванием.

2. Обработка грыжевого мешка и вправление внутренностей.

3. Пластика грыжевых ворот.

Показание к операции при неосложненных грыжах

n наружная грыжа живота в любом возрасте.

Противопоказания к операции при неосложненных грыжах

1. Наличие выраженных нарушений сердечной деятельности и органов дыхания как в пожилом, так и в более молодом возрасте.

2. Неоперабельные злокачественные образования.

3. Тяжелые заболевания почек, печени, другие неизлечимые болезни.

4. Временные противопоказания: инфекционные заболевания, обострение туберкулеза, наличие источников эндогенной инфекции, гнойничковые поражения кожи.

Осложнения грыж брюшной стенки:

1. Невправимость (возникает при сращении грыжевого содержимого с грыжевым мешком) вследствие траматизации и асептического воспаления при частом вправлении, ношении бандажа.

2. Копростаз (наблюдается, как правило, при невправимых грыжах и проявляется упорными запорами), чаще бывает у пожилых людей вследствие нарушения моторики кишечника и малоподвижного образа жизки.

а) исходящее из внутренних органов (аппендицит в грыжевом мешке

источник