При вправлении ущемленной грыжи тактика

Селезнев Г.И. Тактика хирурга при ущемленных грыжах: метод, реком. / Под ред. СИ. Филиппова. — Омск: Изд-во ОмГМА, 2006. -30 с.

Методические рекомендации посвящены актуальной проблеме ургентной хирургии — лечению ущемленных грыж живота и предназ­начены для студентов медицинских вузов, интернов, врачей хирур­гов. В соответствии с требованиями учебной программы подробно рассмотрены общие положения, патогенез, виды и механизмы ущем­ления, клиническая картина и вопросы диагностики. Отражены по­ложения хирургической тактики, предоперационной подготовки и послеоперационного периода. Особое внимание уделено особеннос­тям операций при ущемленной грыже с учетом анатомических осо­бенностей различных грыж и осложнений.

академик АМТН, доктор медицинских наук, профессор В.Л.По-луэктов,

академик АМТН, доктор медицинских наук, профессор К.К.Коз­лов.

Мотивация изучения темы. Ущемленная брюшная грыжа -опасное для здоровья и жизни заболевание, требующее выполнения неотложного хирургического вмешательства. Клиницисту-хирургу часто приходится лечить больных с различными формами грыжи. Ввиду вовлечения в процесс ряда органов брюшной полости (ки­шечник, сальник и др.) — в организме больного развиваются тяжелые расстройства, нередко связанные с нарушением проходимости кишеч­ного тракта, развитием интоксикации, нарушениями метаболических реакций, кислотно-щелочного и водно-электролитного обмена. Бу­дучи нераспознанными и неустраненными, эти нарушения во многом предопределяют неблагоприятный исход заболевания. Поэтому, чет­кое знание этиологии и механизмов нарушений при ущемленных гры­жах является необходимым условием своевременного и правильного оказания помощи больным.

Цель изучения. В результате самостоятельной работы студент должен знать:

Нормальную и топографическую анатомию живота.

Механизмы возникновения брюшных грыж с учетом анатоми­ческих изменений в области их образования.

Современные теории патогенеза заболевания.

Механизмы патологоанатомических изменений органов и тканей в области ущемленной грыжи.

Патогенез развития общих нарушений в организме при ущемле­нии грыжи.

Клинические симптомы ущемленной брюшной грыжи.

Тактику хирурга при ущемленной грыже.

Методы хирургического лечения ущемленной грыжи и ведения послеоперационного периода.

Дляуспешного освоения темы необходимо:

Повторить из курса топографической анатомии тему — «живот».

Проработать рекомендуемые источники литературы с учетом изу­чаемой темы.

Ответить на представленный перечень контрольных вопросов и задач.

Общие понятия об ущемленных грыжах.

Патогенез ущемленных грыж.

Клиническая картина и диагностика ущемленных грыж.

Хирургическая тактика при ущемленной грыже.

Операции при ущемленных грыжах живота.

Ведение послеоперационного периода.

Вопросы диагностики и тактики при ущемленных грыжах до на­стоящего времени являются областью повышенного внимания хи­рургов. Это связано с высокой послеоперационной летальностью, варьирующей от 4,7 до 7,8%. Опыт показывает, что успешное лече­ние ущемленных грыж зависит от ряда факторов:

б) своевременной госпитализации больных,

в) своевременной и адекватно выполненной операции,

г) правильного и рационального ведения больных в послеопера- ционном периоде,

д) квалифицированной реабилитации.

Ущемление (Incarceratio) — одно из тяжелых форм осложнения брюшных грыж. Под ущемлением понимают внезапное сдавление содержимого грыжи в грыжевых воротах (ущемляющем кольце). Ущемлению может подвергнуться любой орган, находящийся в гры­жевом мешке. Это грозное осложнение встречается у 3-15% боль­ных (Н.В.Воскресенский, С.Л.Горелик, 1965 и др.).

Принято различать три вида ущемления: эластическое, каловое и смешанное.

Под эластическим ущемлением понимают внезапное выхож-дение внутренностей через узкие грыжевые ворота под воздействи­ем повышенного внугрибрюшинного давления в момент наивысше­го физического напряжения (поднятие больших тяжестей, резкое сги­бание туловища, прыжки с большой высоты и т.д.). Обязательным условием эластического ущемления является наличие узких грыже­вых ворот.

Если провести аналогию эластического ущемления с острой ки­шечной непроходимостью, то ее можно отнести к странгуляционной форме с типичной для нее клинической картиной.

Под каловым ущемлением понимают сдавление грыжевого со­держимого, которое возникает из-за резкого переполнения приводя­щего отдела кишки содержимым, что неизбежно приводит к сдавле-нию просвета и брыжейки отводящего отдела кишки. При этом воз­никает аналогия как с странгуляционной, так и обтурационной фор­мами кишечной непроходимости. Каловое ущемление возникает, как правило, у пожилых и старческого возраста пациентов, длительное время страдающих грыжами. Грыжевые ворота при каловом ущем­лении обычно бывают широкими. Сочетание эластического и кало­вого называют смешанным ущемлением.

РЕДКО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ФОРМЫ УЩЕМЛЕННЫХ ГРЫЖ

Мы решили напомнить о редко встречающихся ущемленных гры­жах в связи с их особенностями клинического течения, диагностика которых ставит в тупик даже маститых хирургов.

Ретроградное или W — образное ущемление встречается по данным Н.В.Вознесенского и СЛГорелика в 2,6% всех случаев ущем­ления и характерно для лиц пожилого возраста. Коварность этого ущемления состоит в том, что ущемленный отдел кишки находится в свободной брюшной полости, а сдавливающие его две неизменен­ные петли кишки в просвете грыжевого мешка. Оперирующий хи­рург должен знать и помнить, что если в грыжевом мешке имеется две петли, то необходимо осмотреть межуточный отдел и опреде­лить его жизнеспособность.

Пристеночное ущемление (грыжа Рихтера) встречается от­носительно редко. Сущность ее заключается в том, что в узких гры­жевых воротах ущемляется участок противобрыжеечной стенки киш­ки, что вызывает частичную острую кишечную непроходимость и в значительной мере затрудняет диагностику. Положение усугубляется в тех случаях, когда ущемление происходит во внутреннем отверстии канала (начинающая грыжа) и опухолевидное образование, характер­ное для грыжи, не будет заметно на брюшной стенке. Диагностиро­вать в данной ситуации ущемленную грыжу возможно лишь введе­нием исследуемого пальца в наружное отверстие грыжевого канала и с помощью лапароскопии.

В момент ущемления в грыжевом мешке образуется замкнутая полость, содержащая ущемленный орган, в котором нарушено кро­вообращение. В результате — в кишке возникает вначале венозный стаз, что выражается отечностью и венозным полнокровием кишечной стенки. Затем наступает диапедез форменных элементов крови в про­свет кишки и грыжевого мешка. Одновременно начинается разложе­ние содержимого кишки и образование большого количества токси­нов, которые всасываясь в кровь, вызывают интоксикацию организ­ма. В течение ближайших 2 часов возникает тромбоз артериальных сосудов брыжейки и некротизация кишки. Микрофлора получает сво­бодный доступ в просвет грыжевого мешка. Необходимо помнить следующее:

а) некроз стенки кишки начинается со стороны слизистой;

б) в последнюю очередь процесс переходит на серозный покров. Следовательно, наличие неизмененного серозного покрова кишки не является показателем ее целостности. Об этом необходимо знать и помнить, особенно начинающим хирургам, и не быть излишне оптимистичными при определении жизнеспособности ущемленного органа.

Жидкость, которая скапливается в грыжевом мешке, называется грыжевой водой. Вначале она прозрачная бесцветная и без запаха. Затем, по мере диапедеза эритроцитов, приобретает геморрагичес­кий и, наконец, гнойный характер с колибациллярным запахом. Раз­вивается, так называемая «флегмона грыжевого мешка», термин, не озражающий сути патологического процесса. Нагноению подверга­ется не только грыжевой мешок, но и содержимое его. Затем воспа­лительный процесс распространяется на окружающие ткани. В ре­зультате возникает, по сути дела «грыжевая флегмона». Она может закончиться:

а) прорывом содержимого в брюшную полость с последующим раз- витием разлитого перитонита;

б) прорывом содержимого наружу с развитием кишечного свища (наиболее благоприятный вариант).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА УЩЕМЛЕННЫХ ГРЫЖ

Среди множества клинических признаков, характерных для ущем­ления того или иного органа или органов, следует выделить харак­терные местные признаки ущемления: а) резкая боль в области ущемления;

в) напряжение и болезненность грыжевого выпячивания;

г) отсутствие передачи кашлевого толчка.

Боль является постоянным симптомом ущемления. У больного внезапно, после физического напряжения возникают сильнейшие боли в области грыжевого выпячивания. Боли не проходят, если сни­мается физическое напряжение. Иногда болевой синдром вызывает у пациента болевой шок. Иррадиация болей зависит от вида ущем­ленного органа и степени его сдавления. При ущемлении брыжейки боли отдают в пупок или в эпигастральную область, а также в об­ласть мочевого пузыря — в мочеиспускательный канал, сопровожда­ясь частыми и болезненным мочеиспусканием; прямой кишки — в зад­ний проход, сопровождаясь тенезмами и т.д. В последующем боли могут стихать, но это не должно успокаивать врача, так как это про­исходит вследствие некроза ущемленного органа.

Невправимость грыжи — признак, имеющий значение в диагно­стике лишь при ранее вправимой грыже. Больной, который до ущем­ления свободно вправлял грыжу, после ущемления вправить ее не может. На этот анатомический признак следует обратить особое вни­мание.

Третьим важным признаком ущемления является напряжение грыжевого выпячивания. Грыжа становится увеличенной, напряжен­ной, резко болезненной при пальпации.

Четвертым и патогномоничным признаком ущемления является отсутствие передачи кашлевого толчка. Симптом, который опре­деляется врачами лишь у единичных больных. Сущность этого сим­птома состоит в том, что в момент ущемления грыжевой мешок пол­ностью разобщается со свободной брюшной полостью и становится как бы изолированным образованием. В связи с этим повышение внут-рибрюшинного давления в момент кашля не передается на грыже­вой мешок и не ощущается ладонью врача («отрицательный симп­том кашлевого толчка»).

Раздражение рецепторов ущемленной брыжейки вызывает сна­чала рефлекторную рвоту, которая сменяется интоксикационной. Для высокого ущемления кишки характерна ранняя рвота, для низкого -отсутствие ее, но больного беспокоят частые тенезмы. Первоначаль­но рвотные массы, содержат желудочное содержимое, а в терминаль­ной стадии — содержимое кишечника с неприятным каловым запа­хом. При ущемлении мочевого пузыря на первый план выступают дизурические явления в виде частого мочеиспускания малым коли­чеством мочи. Из других симптомов следует отметить слабый час­тый пульс, бледность, похолодание конечностей, а в терминальной стадии — помрачнение сознания, бред, выраженные электролитные нарушения (гипохлоремия), возникает острая почечная недостаточ­ность. Описанная картина характерна для эластического ущемления. Несколько отличная клиническая картина калового ущемления, ко­торое протекает менее агрессивно:

а) незначительно выражен болевой синдром (особенно вначале за- болевания);

б) позднее наступает и менее выражена интоксикация организма;

в) значительно позднее наступает гангрена кишки, а, следователь- но, и развитие перитонита.

Диагностика ущемления в типичных случаях не сложна. Преж­де всего необходимо тщательно собрать анамнез заболевания. Выяс­няется, что у больного в течение многих лет существовала грыжа, которая свободно вправлялась и была безболезненной. В момент сильного физического напряжения у пациента внезапно появились боли в области грыжи, а попытка вправить грыжу оказалась тщет­ной. Следует помнить, что ущемление может быть во внутреннем кольце пахового канала, поэтому необходимо всегда провести паль­цевое исследование его наружного и внутреннего отверстия.

■ Несмотря на кажущуюся легкость распознания ущемленных грыж, процент диагностических ошибок остается значительным (3,5 -18% поданным НВ.Вознесенского и С.Л.Горелика).

По нашим данным (НС.Макоха с соавт, 1984) он равен 20,5%, в том числе на догоспитальном этапе -13,6%; в приемном отделении больницы — 6,9%. Высокий процент диагностических ошибок объяс­няется небрежностью в сборе анамнеза и его оценке (12,2%), повер­хностным осмотром больного (4,8%), не полным применением ди­агностических методов исследования (50%). Подтверждением изло­женного свидетельствует тот факг, что такой ведущий в диагностике симптом как «отсутствие передачи кашлевого толчка» определяется хирургами в единичных случаях, а симптом «напряжения» грыжево­го выпячивания — менее чем у 50% больных.

Дифференцировать ущемленную грыжу следует от невправимой грыжи, копростаза, острой кишечной непроходимости, почечной и печеночной колик и др. заболеваний.

Общим признаком ущемленной и невправимой грыжи является «невправимость» грыжи. При ущемлении будет резкая болезненность и напряжение грыжевого выпячивания, что не отмечается при не­вправимой грыже. В клинической практике могут встретится ситуа­ции, называемые «ложным ущемлением». В это понятие входят ряд симптомов напоминающих ущемление, но вызванных другими забо­леваниями (острая странгуляционная непроходимость, почечная и печеночная колики, панкреонекроз и др.). Неправильный диагноз при­водит к ошибочной тактике хирурга: устранению грыжи вместо ле­чения основного заболевания.

Встречается и обратное явление, когда диагностируется острая кишечная непроходимость, а ущемленная грыжа остается нераспоз­нанной. В данной ситуации диагностическая ошибка может быть нивелирована правильной тактикой хирурга при оперативном лече­нии непроходимости.

Клиническая картина копростаза — калового застоя в кишечной петле грыжевого мешка — напоминает картину ущемления. Мы при­водим схему дифференциальной диагностики этих заболеваний, пред­ложенную Экле (по В.СМаяту, 1960).

Лечение копростаза заключается в назначении высоких клизм, а ущемление требует хирургического вмешательства.

Из ущемленных грыжах брюшной стенки наиболее часто встре­чаются ущемленные паховые грыжи от 41,3% до 58% (Н.И.Кукуд-жанов,1970; К.Д.Тоскин, В.В.Жебровский, 1990).

б) увеличивается постепенно

г) кашлевой толчок определяется

б) увеличивается постепенно

г) кашлевой толчок отсутствует

Многократная, мучительная, часто кишечным содержимым

Тяжелое, часто коллаптоидное

Наиболее часто ущемление паховой грыжи происходит в повер­хностном кольце пахового канала, что облегчает постановку диаг­ноза. Клиническая картина типична: увеличенный, напряженный, болезненный, невправимый грыжевой мешок, отсутствие передачи кашлевого толчка.

Диагностические ошибки возможны при ущемлении кишки во внутреннем кольце пахового канала (грыжа Рихтера). Необходимо тщательно осмотреть паховую область и провести пальцевое иссле­дование внутреннего кольца пахового канала.

Дифференцировать ущемленную паховую грыжу следует с невпра­вимой паховой грыжей, паховым лимфаденитом, метастазами злока­чественных опухолей в паховые лимфоузлы.

При невправимой паховой грыже нет напряжения и болезненно­сти грыжевого мешка, передается кашлевой толчок, отсутствует син­дром острой кишечной непроходимости, состояние пациента оста­ется вполне удовлетворительным.

При паховом лимфадените лимфатические узльг резко болезнен­ные, малоподвижные. Кожа над ними гиперемирована, горячая на ощупь, отсутствуют симптомы острой кишечной непроходимости. При

тщательном осмотре конечности можно обнаружить воспалительный очаг — входные ворота для инфекции.

При метастазах опухоли лимфатические узлы безболезненны, плотные на ощупь, мало — или неподвижные.

У тучных больных трудно дифференцировать ущемленную па­ховую грыжу от ущемленной бедренной. Тщательный осмотр пахо­вой и бедренной областей позволяет выяснить, что грыжевое выпя­чивание при паховой грыже находится над паховой связкой и меди-альнее лонного бугорка, при бедренной — под паховой связкой и ла-теральнее лонного бугорка. В сомнительных случаях для исключе­ния ущемленных грыж необходимо использовать лапароскопию.

Редко встречающиеся грыжи (спигелиевой линии, запиратель-ного канала, поясничные и т.д.) протекают с клинической картиной, напоминающей острую кишечную непроходимость. В связи с этим хочется напомнить слова известного французского хирурга Г.Мон-дора: «При непроходимости кишок следует, прежде всего, исследо­вать грыжевые ворота и искать грыжу».

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ УЩЕМЛЕННОЙ ГРЫЖЕ

В настоящее время является общепризнанным, что все больные с ущемленными грыжами, независимо от срока ущемления, вида и места локализации, состояния больного подлежат срочному опера­тивному вмешательству. Насильственное вправление грыжи являет­ся грубейшей тактической ошибкой. Исключение составляют паци­енты, страдающие в момент ущемления тяжелыми сопутствующими заболеваниями и дети, у которых срок от момента заболевания не превысил 2 часов. Этим больным может быть проведена попытка с помощью различных медикаментозных и физиотерапевтических мероприятий создать условия для самопроизвольного (спонтанного) вправления грыжи.

К заболеваниям, при которых хирург может прибегнуть к созда­нию условий способствующих вправлению грыжи, относятся: 1) острый инфаркт миокарда;

злокачественные заболевания IV стадии с явлениями раковой ка­хексии;

пациенты пожилого и старческого возраста с выраженной сопут­ствующей патологией, с явлениями сердечно-сосудистой и ле­гочной недостаточности;

дети в возрасте до 6 месяцев.

Манипуляции и последовательность их проведения следующие:

введение подкожно 1 мл 0,1 % раствора атропина (детям в зави­симости от возраста);

опорожнение мочевого пузыря;

промывание желудка зондом;

очистительная клизма теплой водой;

теплая ванна (температура воды — 35-40 град);

уложить больного на кушетку с опущенным головным концом;

установить грыжевой мешок отвесно грыжевым ворогам;

мягкими движениями ладоней производить радиальные погла­живания кожи от грыжевых ворот, заставляя больного в это вре­мя глубоко дышать.

Если подобные манипуляции в течение 15-20 мин. не привели к вправлению грыжи, то больного необходимо срочно оперировать.

Многие пациенты, длительно страдающие грыжами, сами пыта­ются вправить ее, иногда успешно, но чаще подобное вправление может закончиться так называемым «мнимым вправлением». При ущемленном многокамерном мешке возможно перемещение содер­жимого из верхней камеры в глубжележащую или предбрюшинную клетчатку. При грубом давлении на грыжевой мешок возможно отде­ление всего мешка от прилежащих тканей и вправление его вместе с ущемленными органами в брюшную полость. При грубом вправле­нии можно оторвать шейку от остальных отделов грыжевого мешка и вправить ее вместе с ущемленными органами в брюшную полость или предбрюшинную клетчатку. Можно разорвать грыжевой мешок вблизи шейки и ущемленные органы переместятся в предбрюшин­ную клетчатку. При отрыве ущемленного кольца от грыжевого меш­ка и от пристеночной брюшины, можно вправить его в брюшинную полость вместе с ущемленными органами. Наконец, можно разор­вать кишку в грыжевом мегггке.

При мнимом вправлении исчезает грыжевое выпячивание, что затрудняет диагноз ущемленной грыжи, но симптомы ущемления не исчезают, и больной продолжает жаловаться на боли. Это должно насторожить исследующего хирурга

Тактика хирурга в ситуации, связанной со спонтанным вправле­нием грыжи на дому, во время транспортировки в стационар, палату, операционную, при перекладывании больного с коляски на операци­онный стол, во время обработки операционного поля и анестезии следующая: врач неотложной помощи обязан срочно доставить боль­ного в приемное отделение больницы, хирург — госпитализировать больного в палату. Во всех других описанных выше ситуациях (при транспортировке в операционную, перекладывании больного с ка­талки на операционный стол, обработки операционного поля, анес­тезии) оперирующий хирург должен закончить выполнение манипу­ляций и вернуть пациента на прежнее место. Больной должен быть подвергнут динамическому наблюдению, и, при удовлетворительном состоянии, оперирован в плановом порядке. В случае появления при­знаков перитонита — срочно взят на операционный стол.

Выжидательная тактика хирурга объясняется тем, что через гры­жевой разрез часто не представляется возможным найти в свобод­ной брюшной полости ускользнувшую петлю кишки и определить ее жизнеспособность. Вместе с тем, выполненное грыжесечение будет сопровождаться в первые послеоперационные дни симптомами, за-вуалирующими развитие перитонита (повышение температуры тела, боли в области операционного шва, явление перитонизма).

После установления диагноза ущемленной грыжи вводить обез­боливающие и спазмолитические средства нельзя, т.к. введение на­званных медикаментов снимает спазм и способствует спонтанному вправлению грыжи.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА И ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАЦИЙ ПРИ УЩЕМЛЕННЫХ ГРЫЖАХ

Продолжительность и интенсивность предоперационной подго­товки больного с ущемленной грыжей зависит от ряда факторов: от времени прошедшего с момента ущемления и поступления больного в стационар, наличия сопутствующих соматических заболеваний, воз­раста больного, планируемой тяжести оперативного вмешательства и обезболивания. В связи с этим больной должен быть консультиро­ван терапевтом, анестезиологом, а при необходимости, и другими специалистами. Необходимо оценить показатели сердечно-сосудис­той и дыхательной систем, основные данные обменных процессов. Для этого следует выполнить необходимые клинические и биохими­ческие исследования крови, сердечно-сосудистой, дыхательной сис­тем, функции печени и почек.

При ущемленной грыже экстренная операция является основным лечебным мероприятием. Лишь в тех случаях, когда с момента ущем­ления прошло более 6-8 часов и налицо явления кишечной непрохо­димости и интоксикации (явления перитонита), следует провести 1-2 часовую интенсивную подготовку. Она заключается в коррекции гиповолемии, введении сердечно-сосудистых средств, солевых ра­створов и 10% раствора глюкозы, рефортана, белковых кровезаме­нителей.

Экстренная операция при ущемленной грыже имеет ряд особен­ностей и, как правило, выполняется под местной инфильтрационной анестезией по А.В. Вишневскому. Введение новокаина следует про­изводить послойно по мере рассечения слоев тканей, что способствует предупреждению спонтанного вправления грыжи. После установле­ния жизнеспособности ущемленного органа можно использовать наркоз. В отдельных случаях: непереносимость новокаина, лидокаи-на и других аналгезирующих средств, повышенная лабильность пси­хики пациента, страх перед операцией, детский возраст, позволяют хирургу начать операцию под общих наркозом. В этом случае ущем­ленный орган, вправившейся при даче наркоза, следует отыскать в брюшной полости и определить его жизнеспособность. Как прави­ло, он находится вблизи от ворот грыжи.

Первая цель хирурга вначале операции — фиксировать и осмот­реть ущемленный орган. Перед вскрытием грыжевого мешка необхо­димо отграничить его от предлежащих тканей салфетками для пре­дупреждения инфицирования их грыжевой водой. Рассечение гры­жевого мешка производят осторожно, чтобы не повредить подлежа­щий орган. Ущемленный орган фиксируется с помощью салфетки, и передается ассистенту. Ущемляющее кольцо не рассекается! Тщатель­но осушивают грыжевой мешок от грыжевой воды, заменяют инфи­цированные салфетки. Затем рассекают ущемляющее кольцо (ущем­ленный орган удерживается ассистентом) начиная от неизмененного апоневроза к измененным тканям ущемляющего кольца.

При бедренной грыже ущемляющее кольцо рассекается ме­диально н вверх от грыжевого мешка! Во избежании повреждения подлежащего органа, рассечение ущемляющего кольца следует произ­водить на подведенном под него желобоватом зонде или шпателе. Ущемленный орган осторожно освобождается от спаек, выводится наружу и определяется его жизнеспособность. Если в грыжевом меш­ке имеются две петли кишки, необходимо осмотреть третью, лежащую в свободной брюшной полости (ретроградное ущемление).

Основными признаками, свидетельствующими о жизнеспособ­ности ущемленной кишки (органа), являются:

а) восстановление нормального блестящего розового цвета сероз- ного покрова;

источник

Устранение ущемления внутренних органов и его последствий, а также предотвращение повторного ущемления грыжи.

При ущемлении грыжи или подозрении на ущемление, даже при самопроизвольном вправлении грыжи, пациент подлежит экстренной госпитализации в хирургический стационар. Опасны и недопустимы попытки насильственного вправления ущемлённых грыж. Обезболивающие препараты, ванны, тепло или холод больным с ущемлёнными грыжами противопоказаны. Больного доставляют в стационар на носилках в положении лежа на спине.

Многолетний опыт хирургии однозначно указывает на необходимость незамедлительного оперативного лечения ущемлённой грыжи вне зависимости от вида грыжи и срока ущемления. Единственное противопоказание к операции — агональное состояние больного. Любая попытка вправления грыжи на догоспитальном этапе или в стационаре недопустима из-за опасности перемещения в брюшную полость органа, подвергшегося необратимой ишемии.

Иногда сами больные, обладающие некоторым опытом вправления грыжи, из-за боязни предстоящей операции производят неоднократные и нередко довольно грубые попытки вправления ущемлённой грыжи в домашних условиях. В результате может возникнуть состояние так называемого мнимого вправления — одно из крайне тяжёлых осложнений этого заболевания. Значительно реже мнимое вправление бывает результатом физического воздействия врача.

Варианты мнимого вправления

• В многокамерном грыжевом мешке возможно перемещение ущемлённых органов из одной камеры в другую, лежащую глубже, чаще всего в предбрюшинной клетчатке.
• Можно отделить весь грыжевой мешок от окружающих тканей и вправить его вместе с ущемлёнными органами в брюшную полость или предбрюшинную клетчатку.
• Известны случаи отрыва шейки грыжевого мешка от париетальной брюшины. При этом ущемлённые органы вправляют в брюшную полость или предбрюшинную клетчатку.
• Последствием грубого вправления может быть разрыв ущемлённого органа.

Типичные клинические симптомы ущемлённой грыжи после мнимого вправления перестают определяться. Между тем наличие резкой болезненности при исследовании живота в сочетании с анамнестическими сведениями об имевших место попытках насильственного вправления позволяют установить правильный диагноз и подвергнуть больного экстренному оперативному вмешательству.

В сомнительных случаях (невправимая, многокамерная послеоперационная грыжа) вопрос необходимо решать в пользу экстренной операции.

При синдроме ложного ущемления, вызванном другим острым хирургическим заболеванием органов брюшной полости у больных с грыжей, выполняют необходимую операцию (обычно путём лапаротомии), а затем — герниопластику (если нет перитонита и состояние пациента позволяет её произвести).

Если оно произошло до госпитализации (на дому, в машине «скорой помощи» по пути в больницу или в приёмном покое), то больного всё равно необходимо госпитализировать в хирургическое отделение.

Имеющийся факт ущемления длительностью свыше 2 ч, особенно при явлениях острой кишечной непроходимости, служит показанием к экстренной операции (проводимой путём срединной лапаротомии) или диагностической лапароскопии. Находят ущемлённый орган и оценивают его жизнеспособность.

Во всех остальных случаях спонтанного вправления: при сроке ущемления менее 2 ч, сомнении в достоверности имевшего место ущемления — необходимо динамическое наблюдение за состоянием больного. В тех ситуациях, когда состояние брюшной полости в ближайшие сутки после ущемления не вызывает тревоги (нет болей и признаков интоксикации), больного можно оставить в стационаре и после необходимого обследования провести плановое грыжесечение. Если у больного повышается температура тела, сохраняется болезненность в животе и появляются симптомы раздражения брюшины, производят экстренную срединную лапаротомию и резецируют орган, подвергшийся ущемлению и некрозу.

Спонтанное вправление грыжи может произойти по пути в операционную, во время вводного наркоза или начала местной анестезии. Несмотря на это, приступают к операции. После вскрытия грыжевого мешка (при необходимости выполняют герниолапаротомию), осматривают близлежащие органы. Обнаружив орган, подвергшийся ущемлению, извлекают его в рану и оценивают жизнеспособность. При затруднении в поисках ущемлённого органа прибегают к помощи лапароскопии через устье вскрытого грыжевого мешка. Далее операцию продолжают и заканчивают по общепринятым для ущемлённой грыжи правилам.

Подготовка пациента перед хирургическим вмешательством, производимым по поводу ущемлённой грыжи, чаще всего минимальна: больного просят помочиться или выводят мочу с помощью катетера, бреют область операционного поля и осуществляют гигиеническую её подготовку. При необходимости опорожняют желудок с помощью зонда.

Больные с длительным ущемлением, с симптомами выраженной системной воспалительной реакции и тяжёлыми сопутствующими заболеваниями подлежат госпитализации в блок интенсивной терапии для соответствующей коррекции нарушенных показателей гомеостаза в течение 1,5-2 ч. Необходимые мероприятия можно провести в операционной, после чего начинают операцию. Вопрос о необходимости специальной подготовки больного к хирургическому вмешательству решают старший хирург и анестезиолог. Особое внимание следует уделять пациентам пожилого и старческого возраста с серьёзной патологией со стороны сердечно-сосудистой системы. Вне зависимости от характера подготовки операцию необходимо производить как можно быстрее (не позже первых 2 ч после госпитализации), так как с каждым последующим часом возрастает опасность некроза кишки. Задержка операции за счёт расширения объёма обследования больного недопустима.

Многие хирурги отдают предпочтение местной анестезии. Считают, что она не приводит к нежелательному вправлению грыжи. Между тем опыт показывает, что эта опасность преувеличена. Предпочтение при любой локализации ущемлённой грыжи следует отдавать перидуральной (спинальной) анестезии либо комбинированному эндотрахеальному наркозу. Он настоятельно необходим при расширении объёма оперативного вмешательства в связи с кишечной непроходимостью или перитонитом.

Экстренная операция при ущемлённой грыже имеет ряд принципиальных отличий от планового грыжесечения. Следует помнить, что первоочередная задача хирурга — быстро обнажить и зафиксировать ущемлённый орган для предотвращения его ускользания в брюшную полость при последующих манипуляциях в области грыжевых ворот и ликвидации ущемления. Разрез проводят непосредственно над грыжевым выпячиванием в соответствии с локализацией грыжи. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и, не выделяя полностью грыжевой мешок, рассекают его дно. Обычно при этом изливается желтоватого или тёмно-бурого цвета грыжевая вода. В связи с этим перед вскрытием грыжевого мешка необходимо изолировать рану марлевыми салфетками. Сразу же после вскрытия грыжевого мешка ассистент берёт ущемлённый орган (например, петлю тонкой кишки) и удерживает его в ране. После этого можно продолжить операцию и рассечь ущемляющее кольцо, то есть грыжевые ворота, ликвидируя тем самым ущемление. Это делают в наиболее безопасном направлении по отношению к окружающим органам и тканям. Освободить ущемлённый орган можно двумя способами. Рассечение апоневроза обычно начинают непосредственно со стороны грыжевых ворот (рис. 49-3).

Рис. 49-3. Рассечение ущемляющего кольца при паховой грыже.

Возможен другой вариант, при котором хирург рассекает апоневроз в противоположном направлении: от неизменённого апоневроза к Рубцовыми тканям ущемляющего кольца. В обоих случаях во избежание повреждения подлежащего органа рассечение апоневроза необходимо производить, подведя под него желобоватый зонд.

Освободив ущемлённую кишку, оценивают её жизнеспособность по следующим признакам:

• цвету — нормальная кишечная стенка имеет розовую окраску;
• наличию перистальтики;
• пульсации артерий брыжейки, вовлечённой в странгуляцию.

Отсутствие пульсации указывает на непроходимость сосудистого русла и необратимые изменения ущемлённого органа.

Ещё раз напомним о возможности ретроградного ущемления. В связи с этим, если в грыжевом мешке находятся две петли кишки или более, то необходимо извлечь, осмотреть и оценить жизнеспособность промежуточной петли, которая располагается в брюшной полости.

Если цвет кишечной петли не изменён, она перистальтирует и пульсация брыжеечных сосудов сохранена, её можно признать жизнеспособной и погрузить в брюшную полость. В сомнительных случаях в брыжейку вводят 100-150 мл 0,25% раствора новокаина и согревают ущемлённый участок в течение 10-15 мин салфетками, смоченными тёплым изотоническим раствором хлорида натрия. Если после этого отсутствует хотя бы один из перечисленных выше признаков и остаются сомнения в жизнеспособности кишки, то необходимо резекцировать её в пределах здоровых тканей через герниолапаротомный доступ.

Кроме ущемлённой петли необходимо удалить 30-40 см приводящего отдела кишки (выше странгуляции) и 15-20 см отводящего (ниже её). Чем длительнее ущемление, тем более обширной должна быть резекция. Это обусловлено тем, что при ущемлении приводящий отдел кишки, который находится выше препятствия, страдает в гораздо большей степени, чем отводящий. В связи с этим наложение кишечного анастомоза вблизи странгуляционной борозды связано с опасностью его несостоятельности и развития перитонита. Выполняя резекцию, необходимо помнить, что в ущемлённой кишечной петле, прежде всего, страдает слизистая оболочка и подслизистый слой, которые не видны со стороны серозной оболочки и о поражении которых можно судить лишь по косвенным признакам. В литературе описаны случаи изъязвления слизистой оболочки и перфорации язв тонкой кишки, подвергшейся ущемлению. Описано также рубцовое стенозирование тонкой кишки после ущемления, спаяние её с окружающими органами, что в последующем приводило к возникновению кишечной непроходимости.

Резекцию ущемлённой тонкой кишки производят согласно общим хирургическим правилам: вначале поэтапно рассекают брыжейку и накладывают лигатуры на её сосуды, а затем иссекают мобилизованную часть кишки. Анастомоз между приводящим и отводящим отделами предпочтительнее накладывать «конец в конец». При резком несоответствии диаметров приводящего и отводящего отделов кишки прибегают к формированию анастомоза «бок в бок». Если дистальная граница при резекции подвздошной кишки располагается менее чем в 10-15 см от слепой кишки, следует прибегнуть к наложению илеоасцендоанастомоза или илеотрансверзоанастомоза.

Иногда сама по себе ущемлённая кишка вполне жизнеспособна, но имеет резко выраженные странгуляционные борозды, на месте которых может развиться локальный некроз. В подобной ситуации прибегают к циркулярному погружению зон странгуляции узловыми серозно-мышечными швами при обязательном контроле проходимости кишки. При глубоких изменениях в области странгуляционной борозды следует резецировать кишку.

При некрозе ущемлённого сальника его некротизированную часть удаляют, а проксимальную часть вправляют в брюшную полость. При ущемлении жирового подвеска нарушается питание соответствующего участка кишки. Поэтому, резецируя его, необходимо тщательно осмотреть прилежащую кишечную стенку и оценить её жизнеспособность.

Тактика хирурга при ущемлении других органов (фаллопиевой трубы, червеобразного отростка) определяется выраженностью морфологических изменений со стороны этих анатомических образований. Например, оперируя больного с некрозом сигмовидной ободочной кишки, приходится существенно расширять объём оперативного вмешательства и выполнять операцию Хартманна из дополнительного срединного лапаротомного доступа.

Погрузив в брюшную полость жизнеспособный или резецированный орган, подвергшийся ущемлению, полностью выделяют из окружающей клетчатки грыжевой мешок, перевязывают его у шейки и иссекают. Грыжевой мешок не иссекают при обширных грыжах, у лиц пожилого и старческого возраста с сопутствующими заболеваниями. В этих случаях его только перевязывают и пересекают у шейки, а внутреннюю поверхность смазывают спиртом для адгезии брюшинных листков.

Далее, в зависимости от разновидности грыжи, приступают к пластике грыжевых ворот. С этого момента операция принципиально не отличается от планового грыжесечения, за исключением того, что при ущемлённой грыже необходимо использовать более простые, малотравматичные способы герниопластики, которые не осложняют и не утяжеляют оперативное вмешательство. Разработаны ненатяжные методы герниопластики с использованием различных аллотрансплантатов. В условиях экстренной хирургии их применяют редко, обычно у больных с ущемлёнными грыжами, которые имеют большие грыжевые ворота (рецидивные паховые, пупочные, послеоперационные).

Первичную пластику брюшной стенки нельзя производить при флегмоне грыжевого мешка и перитоните (из-за тяжести состояния больного и опасности гнойных осложнений), больших вентральных грыжах, существовавших у больных многие годы (возможно развитие компартмент-синдрома и тяжёлой дыхательной недостаточности). При этом грыжевой мешок иссекают частично, пластику грыжевых ворот не выполняют, накладывают швы на брюшину и кожу.

Объём и последовательность выполнения оперативного вмешательства по поводу ущемлённой грыжи, приведшей к развитию острой кишечной непроходимости, определяют исходя из особенностей и тяжести этого патологического состояния. При необходимости расширения объёма хирургического вмешательства и эвакуации токсичного содержимого из приводящих отделов кишечника прибегают к выполнению срединной лапаротомии.

Отдельно следует остановиться на принципах оперативного вмешательства при особых разновидностях ущемлённой грыжи. Обнаружив ущемление скользящей грыжи, хирург должен быть особенно внимателен при оценке жизнеспособности ущемлённого органа в той его части, которая не имеет серозного покрова. Чаще всего «соскальзывают» и ущемляются слепая кишка и мочевой пузырь. При некрозе кишечной стенки производят срединную лапаротомию и резекцию правой половины толстой кишки с наложением илеотрансверзоанастомоза. После окончания этого этапа операции приступают к пластическому закрытию грыжевых ворот. При некрозе стенки мочевого пузыря операция представляет не меньшую сложность, поскольку приходится резецировать этот орган с наложением эпицистостомы.

При ущемлённой грыже Литтре дивертикул Меккеля следует иссечь в любом случае, вне зависимости от того, восстановлена его жизнеспособность или нет. Необходимость удаления дивертикула вызвана тем, что этот рудимент лишен собственной брыжейки, исходит из свободного края тонкой кишки и плохо кровоснабжается. В связи с этим даже кратковременное его ущемление связано с опасностью некроза. Для удаления дивертикула используют лигатурно-кисетный способ, аналогичный аппендэктомии, или выполняют клиновидную резекцию кишки, включая основание дивертикула.

При флегмоне грыжевого мешка операцию проводят в два этапа. Сначала под наркозом проводят срединную лапаротомию. При этом осложнении ущемлённый орган настолько прочно спаян с грыжевыми воротами, что опасность его ускользания в брюшную полость практически отсутствует. В то же время гнойное воспаление в области грыжи создаёт опасность инфицирования брюшной полости, если операцию начать обычным способом (со вскрытия грыжевого мешка).

Произведя лапаротомию, подходят к ущемлённому органу изнутри. Если ущемлена кишка, то её мобилизуют в указанных выше пределах. Отсекают концы ущемлённой части кишки, подлежащей удалению, оставляя небольшие культи, которые ушивают наглухо. Между приводящим и отводящим отделами жизнеспособной кишки накладывают анастомоз однорядным внутриузелковым швом. Вопрос о способе завершения резекции толстой кишки решают индивидуально. Как правило, выполняют обструктивную резекцию с наложением колостомы.

После формирования межкишечного анастомоза накладывают кисетный шов на брюшину вокруг ущемлённого кольца (предварительно кишечные культи погружают под брюшину), отграничивая гнойник от брюшной полости. Далее ушивают лапаротомную рану и переходят ко второму этапу вмешательства непосредственно в области грыжевого выпячивания. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, вскрывают дно грыжевого мешка, надсекают грыжевые ворота ровно настолько, чтобы можно было извлечь и удалить ущемлённый орган, включая слепые концы кишки, оставленные вне брюшины. Удаляют некротизированный кишечник, дренируют и тампонируют полость гнойника. Пластику грыжевых ворот при этом не выполняют. Естественно, что отказ от пластики грыжевых ворот приводит к рецидиву грыжи, но всегда необходимо помнить, что первоочередная задача хирурга — сохранение жизни больного, а операцию по поводу рецидивной грыжи можно произвести позже в плановом порядке.

Указанную хирургическую тактику применяют почти во всех случаях флегмоны грыжевого мешка, за исключением гнойного воспаления ущемлённой пупочной грыжи, при котором применяют циркулярный сквозной способ грыжесечения.

А.А. Матюшенко, В.В. Андрияшкин, А.И. Кириенко

источник

Ущемление является самым тяжелым осложнением грыж, наблюдается у 3 — 15% больных с грыжами. Ущемление — это внезапное сдавление грыжевого содержимого в гры-жевых воротах, или рубцово измененной шейке грыжевого мешка с последующим наруше-нием питания ущемленного органа.

1. Наружные грыжи.
2. Внутренние грыжи.
Наружные грыжи:
а) паховые (прямые, косые),
б) бедренные,
в) пупочные,
г) белой линии,
д) послеоперационные,
е) редкие формы (спигелевой линии, поясничного треугольника).

Внутренние грыжи:
а) предбрюшинные (надчревные, надпузырного),
б) позадибрюшинные (околодвенадцатиперстные, ситовидные, ободочные и др.),
в) внутрибрюшинные (брызжеечно-пристеночные отверстия Винслова, Дугласова кармана и др.),
г) области тазовой брю-шины (широкой маточной связки),
д) области диафрагмы (над и поддиафрагмальные, смешанные).

По виду ущемленного органа:
а) ущемление сальника,
б) кишечника,
в) желудка,
г) паренхиматозных органов.

По степени перекрытия просвета ущемленного органа:
а) полное,
б) неполное (пристеночное ущемление — грыжа Рихтера — Литтре),
в) без перекрытия просвета (дивертикул Меккеля, червеобразный отросток).

По разновидности ущемления грыжи:
а) антеградное,
б) ретроградное,
в) мнимое (ложное),
г) внезапное (при отсутствии грыжи в анамнезе).

По механизму ущемления грыжи:
а) эластическое,
б) каловое,
в) смешанное.

1. Анамнез. Жалобы на сильные, постоянные боли в месте ущемления, невправимость грыжи, рвоту, задержку газов и стула, вздутие живота.

2. Объективные данные. Вначале заболевания состояние больного удовлетворительное, но поведение беспокойное, лицо страдальческое, больной стонет, ищет удобное положение. В последующем состояние больного ухудшается. Усиливаются боли, рвота становится неукротимой, не приносит облегчения.
Если в первых порциях рвотных масс находится содержимое желудка, то в последующих кишечное содержимое. Живот вздут, может быть асимметричным, положительные симптомы Валя, Спасокукоцкого, Склярова. Пальпация живота при ущемлении кишечника болезненна, особенно выше и над местом ущемления.
При развитии перитонита появляются признаки раздражения брюшины (симптом Щеткина — Блюмберга), напряжение мышц живота. В первые часы температура нормальная, пульс несколько учащен при выраженном болевом синдроме. При осмотре больного обращает вни-мание увеличение объема, резкая болезненность, напряжение, невправимость грыжевой опухоли.
Отсутствует симптом кашлевого толчка.

3. Лабораторные данные. При развитии воспаления повышается лейкоцитоз, наблюдается сдвиг формулы влево. Анализ мочи без особен-ностей.

4. Рентгенологическое обследование. На обзорной рентгенограмме брюшной полости могут быть чаши Клойбера.

Больной с диагнозом ущемленная грыжа немедленно направляется в неотложное хирургическое отделение. Введение анальгетиков, спазмолитиков противопоказано.
Если у больного с ущемленной грыжей наступило самопроизвольное вправление, его также необходимо госпитализировать.

1. Недопустимо насильственное вправление ущемленной грыжи, так как это может вызвать кровоизлияние в мягкие ткани, стенку кишки и ее брыжейку, тромбоз сосудов, от-рыв брыжейки, перфорацию кишки. Кроме того подобная попытка может привести в мни-мому вправлению грыжи.

Возможны различные варианты мнимого вправления. например, при грубых манипуляциях можно:
— отделить весь грыжевой мешок от окружающих тканей и вправить его вместе с ущемленным органом в брюшную полость или предбрюшинную клетчатку.
— оторвать шейку от остальных отделов грыжевого мешка и вправить ее вместе с ущемленным органом в брюшную полость;
— переместить в многокамерном грыжевом мешке ущемленные внутренности из одной камеры в другую, лежащую глубже, чаще всего в предбрюшинной клетчатке.

2. Все больные с ущемленными грыжами или с подозрением на нее подлежат операции по жизненным показаниям. Единственным противопоказанием к операции является агональное состояние больного. Лишь в исключительных случаях, когда больной категорически отказывается от операции или имеются такие заболевания как свежий инфаркт миокарда, на-рушению мозгового кровообращения, а с момента ущемления прошло не более 1- 1, 5 часов, допустимо применение некоторых консервативных мер:
— введение подкожно 1,0 мл-0,1% раствора атропина;
— опорожнение мочевого пузыря;
— теплая очистительная клизма;
— обкалывание тканей вблизи грыжевых ворот 0, 25 % раствором новокаина;
— приподнимание таза.

Подготовка к операции должна быть исключительно быстрой, поскольку каждая ми-нута имеет значение в предупреждении некроза кишечника. Она должна состоять из бритья операционного поля и введения сердечных средств, опорожнения мочевого пузыря. Нарко-тики и спазмолитики до операции вводить не следует ввиду опасности спонтанного вправле-ния содержимого грыжи в брюшную полость.

При ущемленной грыже, осложненной перитонитом и острой кишечной непроходи-мостью, подготовка к операции проводится также, как и при этих заболеваниях (см. соответ-ствующие разделы).

На ранних сроках ущемления без осложнений показана местная инфильтрационная анестезия по А.В.Вишневскому. При осложненных наружных и внутренних грыжах реко-мендуется эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами.

Цель операции при ущемленной грыже:
1. Ликвидировать ущемление и освободить орган путем рассечения грыжевого коль-ца.
2. Обследовать ущемленный орган и решить вопрос о его жизнеспособности.
3. Резецировать некротизированный участок органа.
4. Удалить грыжевой мешок, если нет противопоказаний (флегмона грыжевого мешка), произвести пластику грыжевых ворот. Операционный доступ обусловливается видом грыжи.

При паховых — косой, выше и параллельно пупартовой связке. При бедренной — вертикальный, через грыжевое выпячивание для предупреждение повреждения сосудов: косой, параллельно и ниже пупартовой связки, дугообразный, паховый.
При грыже пупочной и белой лини живота — вертикальный или поперечный.

Выделяется и вскрывается грыжевой мешок, ущемленный орган удерживается в ране. Необходимо помнить о возможном инфицировании «грыжевой воды» — обкладывание салфетками, аспирация, посев грыжевых вод. Ущемляющее кольцо рассекается с учетом вида грыжи (при паховой косой — кнаружи и вверх, при паховой прямой — вверх и внутри, при бедренной — медиально и вверх, при пупочной и белой линии живота горизонтально или вверх).

Ускользнувший в брюшную полость ущемленный орган необходимо осмотреть, для чего следует произвести герниолапаротомию. После рассечения ущемляющего кольца, осмотр и оценка жизнеспособности органов. Ущемленные отделы сальника следует резецировать во всех случаях. Что же касается определения жизнеспособности кишечной стенки, то правиль-ность решения этого вопроса во многом от опыта квалификации хирурга. Основными критериями при определении степени жизнеспособности тонкой кишки являются:
— восстановление нормальной окраски и тонуса;
— блеск и гладкость серозной оболочки;
— отсутствие странгуляционной борозды и темных пятен, просвечивающих сквозь серозную оболочку;
— сохранение пульсации сосудов брыжейки;
— наличие перистальтики.

Если все указанные признаки налицо то кишка может быть признана жизнеспособной и погружена в брюшную полость.

Кроме того для оценки жизнеспособности ущемленной грыжи применяют следующие методы:
а) введение 0,25 % раствора новокаина в брыжейку кишки,
б) введение в брыжейку кишки 0,2-0,3 мл раствора ацетилхолина 1:10000 В.В Иванов,
в) согревание петли кишки салфеткой, смоченной теплым физраствором в течение 10-15 минут,
г) окклюзионная термометрия по М.Ю. Розенгартену, д) трансиллюминация по М.З. Сигалу,
е) доплеро- и миография,
ж) лазерная аутофлюоресцентная спектроскопия.

Если после проведенный реанимационных мер не изменяется цвет, не восстанавливается перистальтика, тургор стенки кишки, прозрачность серозного слоя, пульсация брыжеечных сосудов, то необходима резек-ция измененной части кишки. Уровень резекции в проксимальном направлении — 40 см и в дистальном — 15 см от места ущемления.

При этом производится декомпрессия электроотсосом раздутого приводящего отдела кишки. Если диаметр приводящего и отводящего отделов равны, то можно формировать анастомоз конец в конец. Если диаметр приводящего отдела в 2 и более раза больше отводящего, то показан анастомоз бок в бок. Гангренозный сальник резецируется.

При пристеночном некрозе производится резекция измененного участка кишки с анастомозом конец в конец.

При флегмоне грыжевого мешка проводится операция Замтера, которая начинается с среднесрединной лапаротомии. Производят резекцию участка кишечника находящегося в грыжевом мешке, между отводящей и приводящей петлями накладывается анастомоз. Лапа-ротомная рана ушивается наглухо. Затем разрезом над грыжевой «опухолью» рассекают кожу, клетчатку , грыжевой мешок. Удаляют гнойный экссудат. Очень осторожно надсекают грыжевые ворота, ровно настолько, чтобы можно было извлечь и удалить ущемленную пет-лю и слепые концы кишки, оставленные в брюшной полости. Выделение грыжевого мешка из окружающих тканей не производят.

Если выполнять резекцию некротизированной кишки не представляется возможным (отсутствие опыта у хирурга, крайне тяжелое состояние больного), то она выводится из брюшной полости и фиксируется к коже для формирования кишечного свища. Просвет киш-ки можно вскрыть на операционном столе с введением толстой трубки для отведения кишечного содержимого.

Пластика грыжевых ворот при ущемленных грыжах та же, что и при плановых. Если грыжа паховая косая, то пластика осуществляется по Жирару — Кимбаровскому М.А., Спасокукоцкому С.И., Мартынову А.В., если прямая — по Бассини, Постемскому, Шалдайсу. При бедренной грыже пластика по Локвуду — Бассини, Абражанову А.А., Праксину И.А., Руджи, Райху, Парлавечи. При пупочной и белой линии пластика по Шпитци, Мейо, Сапежко К.М.

Первичную пластику брюшной стенки нельзя производить при флегмоне грыжевого мешка, перитоните, больших грыжах, существовавших у больных многие годы. После наложения швов на рану брюшины следует только частично зашить брюшную стенку.

1. Некроз оставленной измененной петли кишки. Показана релапаротомия, резекция некротизированного участка кишки, санация, дренирование брюшной полости.

2. Чрезмерно экономная резекция некротизированного участка кишечника. Показана та же тактика, что и в п. 1.

3. Несостоятельность швов анастомоза. Показана релапаротомия, декомпрессия ки-шечника, наложение питательного свища на кишку, выведение петли кишки наружу, дрени-рование брюшной полости.

4. Развитие перитонита. Лечение см. статью на сайте «Перитонит».

1. Диета в течение первых 2 дней жидкая (стол 18), с 3-4 дня стол №15.
2. Разрешается вставать и ходить с 3-4 дня при отсутствии осложнений.
3. Лекарственная терапия направлена на борьбу с интоксикацией, на восстановление моторики желудочно-кишечного тракта, подавление инфекций в ране и брюшной полости, предупреждение недостаточности сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Анальгетики в течение 2-3 дней. Очистительная клизма на 3 день.

4. Швы снимаются на 7 день, у лиц старческого возраста на 8-10 день. Выписка на 8-10 день.
5. Для профилактики легочных заболеваний необходимо проводить дыхательную гимнастику, активное положение в постели, контрольная перевязка на следующий день по-сле операции, ЛФК.

6. Диетический режим у больных после резекции кишечника:
1 — 2 день — через рот ничего;
3 день — стол №0 (сладкий чай, сахар 100,0 г);
4-5 день — стол №21 (кисель, овощной бульон, свежая сметана, жидкая манная каша, яйцо всмятку свежее);
6 — 7 день — стол №1-а (молочные супы, каши простые, яйца, творог, хлеб);
8 день — стол №1-б (то же и паровые котлеты).

Лица, занимающиеся физическим трудом, приступают к работе через 3 — 4 недели с момента операции, если послеоперационный период протекал без осложнений. После резекции кишечника сроки нетрудоспособности удлиняются на 3 — 4 недели.

При ущемленных грыжах, осложненных перитонитом, каловой флегмоной, реабилитация зависит от тяжести состояния, характера операции и осложнений в послеоперационном периоде.

источник

Многие годы безуспешно боретесь с БОЛЯМИ в СУСТАВАХ?

Глава Института: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить суставы принимая каждый день средство за 147 рублей.

Грыжа спигелиевой (полулунной) линии живота встречается довольно редко – примерно 1% клинических случаев. На самом деле это значение может быть несколько выше. Распознать грыжу спигелиевой линии живота сложно, многие врачи даже не учитывают вероятность ее появления. Потому в большинстве случаев точный диагноз ставится на операционном столе. При этом пациенты поступают с подозрением на аппендицит или грыжи другой локализации.

Грыжа спигелиевой линии ущемляется в 70 % случаев и лечится только операционным путем. Расскажем о причинах, симптомах и лечении подробнее.

Для лечения суставов наши читатели успешно используют Артрейд. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Одним из первых патологоанатомов, исследовавших апоневроз в месте локализации спигелиевой грыжи, был С. Л. Колюбакин. В 1922 году он доказал, что одной из главных причин образования патологии является слабость апоневроза в области бокового края прямых мышц живота. В результате его исследования были выявлены щели поперечной мышцы по полулунной линии, размер которых колеблется в пределах 3-18 мм. Подобные нарушения целостности апоневрозов были выявлены у 40 % исследуемых трупов людей.

В 1940 году В. И. Лариным были проведены такие же исследования, в результате которых удалось установить, что больше всего щелей локализованы в области полукружной линии. Именно эти отверстия и являются местами образования спигелиевой грыжи.

Грыжа спигелиевой линии находится около наружной части влагалища прямой мышцы живота, по линии, начинающейся от пупка и заканчивающейся передней верхней остью подвздошной кости.

В зависимости от анатомического расположения, можно выделить три группы грыж этого типа.

1. Подкожные.
2. Интерстициальные (находятся между внутренней косой грыжей и апоневрозом).
3. Проперитонеальные (находятся перед брюшиной).

В редких случаях от грыжевого мешка могут отходить выпячивания (дивертикулы) с проникновением в слои близлежащих мышц.

Размер грыжи полулунной линии живота различный. В редких случаях патология имеет вид образования с голову новорожденного, но чаще выпуклость практически незаметна, что усложняет диагностику.

Согласно последним исследованиям, описываемая патология встречается чаще всего у женщин. Например, во время сбора статистики в одной из клиник, было установлено, что из 19 пациентов с подозрением на грыжу спигелиевой линии мужчин было лишь 7 человек. Остальные – женщины.

Установлено, что патология чаще всего встречается у пожилых людей. Предрасполагающим фактором в этом возрасте может стать проблема лишнего веса, при которой нарушения целостности апоневроза случаются чаще всего. Однако ожирение при грыже спигелиевой линии небольших размеров значительно затрудняет диагностику. В этом случае определить визуально, имеется ли у пациента описываемая патология или нет практически невозможно.

Кроме ожирения, патология может появиться вследствие следующих причин:

• повышение внутрибрюшинного давления;
• травмы различного характера;
• неправильное оперирование в области органов брюшной полости;
• напряжения во время родов;
• многоплодная беременность;
• хронические запоры.

Для образования грыжи необходимо, чтобы мышцы и апоневроз в области локализации ослабли. Без этого условия факторы, описанные выше, могут и не спровоцировать развитие патологии.

Грыжа спигелиевой линии живота не имеет характерных симптомов. Это означает, что признаки этой патологии такие же, как при грыжах других локализаций и ряде заболеваний внутренних органов. Известны случаи, когда больной поступал в хирургическое отделение с диагнозом «аппендицит», а о наличии грыжи полулунной линии врачи узнавали только во время проведения операции.

Пациенты могут жаловаться на следующие симптомы:

• дискомфорт в области живота;
• боли волнообразного или тупого характера;
• нарушение дефекации.

Болевые ощущения могут усиливаться при кашле, физических нагрузках и изменении положения тела. Подобными признаками сопровождаются другие виды грыж, а также аппендицит, почечная колика, аднексит, хронический колит. Поэтому поставить точный диагноз без полного обследования практически невозможно.

Грамотный врач может сделать предварительное заключение уже на приеме с помощью пальпации (ощупывания). В этом случае может наблюдаться болезненность при надавливании, уплотнение, незначительное углубление рядом с выпячиванием. Более точно поставить диагноз можно с помощью современных методов инструментального обследования:

• УЗИ – ультразвукового исследования;
• КТ – компьютерной томографии;
• МРТ – магнитно-резонансной томографии.

Для исключения заболеваний и патологий, имеющих схожую симптоматику, могут потребоваться и другие методы диагностики, включая лабораторное исследование крови и мочи.

Описываемая патология лечится только хирургическим путем. В настоящее время не разработано медикаментозных средств для устранения проблемы, а надежда на рецепты народной медицины может привести к развитию ущемления и даже смертельного исхода.

Уровень развития хирургии позволяет осуществлять операцию при грыже спигелиевой линии тремя способами:

• открытым с пластикой тканями;
• традиционный с установкой синтетических протезов;
• лапароскопический.

Последний метод может быть выбран врачом для удаления грыжи у женщины. В этом случае послеоперационные рубцы будут практически незаметны. Однако сам пациент не может сделать выбор в пользу какой-либо методики. Окончательное решение принимает врач, учитывая индивидуальные особенности организма пациента и опираясь на собственные предпочтения.

Операция проводится под местным обезболиванием. В некоторых случаях может применяться и общий наркоз. Если хирургическое вмешательство проводится традиционным способом, то после достижения анестетического эффекта врач сделает надрез таким образом, чтобы не задеть нервные волокна, проходящие в мышцах передней брюшной стенки.

Техника проведения операции такая же, как при грыжах другой локализации. Сделав надрез в области выпячивания, врач осматривает содержимое грыжевого мешка, после чего принимает решение о вправлении выпавшего органа в брюшную полость. Затем хирург, с помощью наложения швов укрепляет фасцию и приступает к пластике. При больших размерах грыжевых ворот, пожилом возрасте пациента или ожирении апоневроз укрепляется силиконовой вставкой. В остальных случаях может быть достаточно пластики с помощью тканей организма.

Лапароскопическая операция проводится через небольшие надрезы кожи. В зависимости от размеров грыжи может потребоваться 3-4 таких надреза (порта). В один из них вводится эндоскопическое оборудование, которое передает изображение на монитор. В остальные вводятся хирургические инструменты. Техника выполнения операции схожа с традиционным методом.

Длительность операции зависит от размера грыжи, наличия или отсутствия осложнений и выбранной хирургом тактики операционного вмешательства. Лапароскопическая операция может закончиться через 30 минут, а при иссечении ущемленной грыжи открытым способом иногда требуется несколько часов. Прооперированного пациента направляют на дальнейшее лечение в общую палату или в отделение интенсивной терапии.

В зависимости от состояния здоровья и выбранной тактики операции больного могут выписать через 2-14 дней. Послеоперационное лечение такое же, как при иссечении других грыж:

• курс антибиотиков – для профилактики инфекций;
• обезболивающие – для купирования болей;
• особый режим питания – для снижения нагрузки на кишечник.

Если рубец формируется нормально, и пациент не жалуется на боли – его выписывают. При этом врач дает рекомендации по образу жизни, которых нужно придерживаться неукоснительно. Нарушение предписания врача может спровоцировать различные осложнения, от образования спаек до расхождения шва.

Во время реабилитации запрещено употреблять алкоголь, заниматься тяжелым физическим трудом и самовольно прекращать прием назначенных препаратов. Возвращение к привычному образу жизни возможно спустя 2 месяца.

Грыжа спигелиевой линии живота диагностируется сложно, имеет высокую частоту осложнений и лечится только хирургическим путем. При появлении уплотнения разной величины, болей в области живота и затрудненной дефекации нужно немедленно обращаться к врачу. Если операцию сделать вовремя, то можно избежать опасных для здоровья и жизни последствий.

источник

Следует иметь в виду, что в ряде случаев больные сами, обладая опытом вправления грыжи, из-за боязни предстоящей операции производят вправление грыжи в домашних условиях. При этом существует опасность разрыва ущемлённого органа и мнимого вправления. Возможны различные варианты мнимого вправления, например, при грубых манипуляциях можно: 1) отделить весь грыжевой мешок от окружающих тканей и вправить его вместе с ущемлённым органом в брюшную полость или предбрюшинную клетчатку;

2) оторвать шейку от остальных отделов грыжевого мешка и вправить её вместе с ущемлённым органом в брюшную полость или предбрюшинную клетчатку;

3) полностью оторвать шейку грыжевого мешка как от его тела, так и от париетальной брюшины, и вместе с ущемлённым органом вправить в брюшную полость;

4) в многокамерном грыжевом мешке переместить ущемлённые внутренности из одной камеры в другую, лежащую глубже, чаще всего, в предбрюшинной клетчатке.

Важно своевременное обнаружение мнимого вправления грыжи, так как в данном случае быстро развиваются явления кишечной непроходимости и общего перитонита. Типичная клиника ущемлённой грыжи отсутствует. В частности, при наличии напряжённого грыжевого выпячивания, отсутствуют положительный симптом «кашлевого толчка» и признак невправимости. Однако резкая болезненность при пальпации мягких тканей в области грыжевых ворот, подкожные кровоизлияния, боли в животе и анамнестические данные позволяют предположить мнимое вправление и подвергнуть больного экстренной операции.

Особого внимания заслуживает тактика хирурга при самопроизвольном вправлении ущемлённой грыжи, что может случиться на любом этапе дооперационного периода (при транспортировке больного, в палате, после премедикации). Ряд хирургов считает, что таких больных необходимо экстренно оперировать. Это, по их мнению, является надёжной мерой профилактики осложнений. В то же время некоторые хирурги допускают возможность динамического наблюдения за больным в условиях стационара. Обоснованием экстренной операции является опасность вправления нежизнеспособных участков кишки. Однако при грыжесечении бывает трудно, особенно при паховой или бедренной грыже, отыскать и осмотреть вправившуюся кишку. Она не всегда лежит вблизи грыжевых ворот. Производить же широкую лапаротомию, особенно у пожилых больных, небезопасно. Тактика должна быть индивидуальной.

Если в последующие 1—2 сут у больного повышается температура тела, сохраняется болезненность в животе, появляются симптомы раздражения брюшины и развивающейся интоксикации, то производят экстренную срединную лапаротомию и резецируют орган, подвергшийся ущемлению. Сопутствующего экстренного грыжесечения в этом случае не производят, так как к нему нет никаких срочных показаний.

Если состояние брюшной полости в ближайшие дни после ущемления не вызывает тревоги, нет повышения температуры тела и интоксикации, то больной может быть оставлен в стационаре и после необходимого обследования подвергнут плановому грыжесечению.

В случаях спонтанного вправления грыжи после длительного ее ущемления, особенно сопровождающегося явлениями кишечной непроходимости, настоятельно показано проведение лапароскопии. Данные, полученные при этом методе исследования, определяют дальнейшую тактику хирурга.

Если спонтанное вправление грыжи произошло по пути в операционную, во время вводного наркоза или начала местной анестезии, то тем не менее приступают к операции. После вскрытия грыжевого мешка, т. е. герниолапаротомии, осматривают близлежащие органы. Обнаружив орган, подвергшийся ущемлению, извлекают его в рану и оценивают жизнеспособность. При затруднении в поисках ущемленного органа прибегают к помощи лапароскопии через устье вскрытого грыжевого мешка (Буянов В.М.). Затем операцию продолжают и заканчивают по общепринятым для ущемленной грыжи правилам.

Наиболее важным этапом при ущемлённой грыже является выделение грыжевого мешка, его вскрытие и затем, после рассечения ущемляющего кольца, осмотр и оценка жизнеспособности органов. Ущемлённые отделы сальника следует резецировать во всех случаях. Что же касается определения жизнеспособности кишечной стенки, то правильность решения этого вопроса во многом зависит от опытности и квалификации хирурга.

Основными критериями при определении жизнеспособности тонкой кишки являются:

1) восстановление нормального розового цвета;

2) отсутствие странгуляционной борозды и тёмных пятен, просвечивающих сквозь серозную оболочку;

3) сохранение пульсации сосудов брыжейки;

4) наличие перистальтических сокращений.

Если все указанные признаки налицо, то кишка может быть признана жизнеспособной и погружена в брюшную полость. Длительные раздумья в условиях открытой брюшной полости недопустимы.

При малейшем сомнении нужно произвести резекцию кишки. Бесспорными признаками нежизнеспособности кишки служат: тёмная окраска, тусклая серозная оболочка, дряблая утолщённая стенка, отсутствие перистальтики кишки и пульсации сосудов брыжейки. Следует обратить внимание на изменения ущемлённой брыжейки. Резкий воспалительный отёк брыжейки или обширная её гематома у лиц старческого возраста со склеротически ломкими сосудами может послужить причиной вторичного тромбоза с последующим некрозом стенки кишки. В связи с этим, при резко инфильтрированной брыжейке также следует произвести резекцию кишки. Трудно оценить жизнеспособность кишечной стенки в области странгуляционной борозды или пристеночного ущемления противобрыжеечного края кишки. Видимые со стороны серозной оболочки ограниченные участки некроза не соответствуют распространённости деструктивного процесса в толще кишечной стенки, поэтому инвагинации швами сомнительных участков следует предпочесть резекцию кишки в необходимых пределах. Доказано, что от видимой границы некроза нужно резецировать не менее 30–40 см приводящего отрезка кишки и 15-20 см отводящего. Этот важнейший принцип операции при ущемлённой грыже нередко игнорируется. Хирурги удаляют 20–15–10 см и менее приводящей петли и даже производят такую порочную операцию, как «клиновидное иссечение» некроза. В тех случаях, когда доступ в брюшную полость ограничен размерами герниолапаротомной раны и не создаёт достаточных удобств для резекции кишки, необходимо произвести средне-срединную лапаротомию.

Список использованной литературы

3. Жебровский В.В. Хирургия грыж живота и эвентраций. 2009

источник

1. Диагноз « Ущемленная грыжа» является показанием к экстренной операции.

2. Больные с большими сроками ущемления и с тяжелыми сопутствующими заболеваниями подлежат госпитализации из приемного отделения в ОРИТ для соответствующей коррекции нарушенных показателей гомеостаза в течение 1,5-2 часов, после чего производится операция.

2.1. Вопрос о подготовке больного к хирургическому вмешательству решается совместно с ответственным хирургом и анестезиологом.

2.2. В сомнительных случаях (невправимая грыжа, многокамерная послеоперационная грыжа) вопрос должен решаться в пользу операции.

3.1. С премедикацией ввести максимальную разовую дозу соответствующего антибиотика.

3.2. Состав премедикации определяется совместно с анестезиологом.

4. Интраоперационная диагностика и тактика.

4.1. До рассечения ущемляющего кольца вначале вскрыть грыжевой мешок, сопоставить характер выпота с изменениями в ущемленных органах (ложное ущемление?), удерживая ущемленный орган, рассекается ущемляющее кольцо.

4.2. Убедиться в том, что ущемлена одна, а не две кишечных петли ( помнить о ретроградном ущемлении «соединяющей» петли, находящейся в брюшной полости).

4.3. После рассечения ущемляющего кольца убедиться в жизнеспособности органов. При наличии в мешке петли кишечника оценить ее жизнеспособность по цвету серозного покрова, перистальтике, пульсации сосудов брыжейки. При ретроградном ущемлении обязателен осмотр петель кишечника находящихся в брюшной полости.

4.4. Тупфером проревизовать характер выпота в брюшной полости (при подозрении на ложное ущемление при «остром животе»?).

4.5. Объем операции определить состоянием ущемленного органа. При жизнеспособном органе (петля кишки, сальник) произвести его вправление в брюшную полость с пластикой грыжевых ворот.

4.6. При некрозе ущемленных органов: из герниотомного доступа допустима резекция пряди большого сальника, аппендэктомия (при наличии вторичных воспалительных изменений в ущемленном червеобразном отростке), после чего производят пластику грыжевых ворот.

4.7. При ущемленной паховой грыже с некрозом кишки, а так же при ущемленной бедренной резекция выполняется из герниолапаратомного доступа, затем производится закрытие грыжевых ворот.

4.8. При флегмоне грыжевого мешка вначале выполняется лапаротомия, ревизия брюшной полости, резекция ущемленных органов со стороны брюшной полости, после чего производится герниотомия, удаление участков некротизироанных органов, санация раны. Пластика грыжевых ворот не выполняется. Кожную рану тампонировать с раствором антисептика.

4.9. При Рихтеровском (пристеночном) ущемлении оперировать через лапаротомный доступ.

4.10. При большой послеоперационной многокамерной грыже следует рассечь ущемляющее кольцо, разделить сращения и вправить петли кишечника в брюшную полость, если нет показаний к их резекции.

4.10.1. При небольших грыжевых воротах производится их пластика.

4.10.2. При больших дефектах апоневроза и в общем тяжелом состоянии больного производится ушивание только кожи.

5. Виды пластик брюшной стенки.

5.1. При косых паховых грыжах.

5.1.1. У молодых по Жерару – Спассокукоцкому со швами Кимбаровского.

5.1.2. При рецидивных грыжах – по Постемскому-Бассини (у больных старше 60 лет)

5.2. При прямых паховых грыжах по Кукуджанову или Бассини

5.2.1. При небольшой давности ущемления и отсутствии некроза ущемленного органа возможна пластика по Лихтенштейну.

5.3. При бедренных грыжах по Руиджи-Парлавеччо.

5.4.1. При грыжах небольших размеров по Мейо

5.4.2. При грыжах больших размеров по Сапежко

5.5. При грыжах белой линии живота и при послеоперационных вентральных грыжах – пластики местными тканями.

1. Постельный режим 2 суток при активности в постели.

3. Ненаркотические анальгетики в течение 3-5 суток. Кетонал 2 мл. внутримышечно 3 раза в сутки.

4. При больших послеоперационных вентральных грыжах – наркотические анальгетики: Промедол 2% — 1 мл подкожно 3 – 4 раза в сутки.

5. Антибактериальная терапия выбора:

5.1. Однократно, одновременно с премедикацией у больных молодого возраста без тяжелой сопутствующей патологии и некроза внутренних органов.

5.2. У больных старческого возраста, больных с тяжелой сопутствующей патологией, ожирением 3 степени, при рецидивных послеоперационных, больших паховомошоночных грыжах, при некрозе внутренних органов без перитонита, в течение 3-5 суток,

6. Антибактериальная терапия показана при некрозе внутренних органов с развитием перитонита, при флегмоне грыжевого мешка.

7. Для профилактики тромбоэмболических осложнений назначаются низкомолекулярные гепарины (Клексан 0,2 мл п/к один раз в сутки), в течение 5 дней.

Ущемленная грыжа подлежит немедленному оперативному лечению.

Это основной принцип лечения данной категории больных.

Единственным противопоказанием к операции является агональное состояние больного.

Насильственное вправление грыжи недопустимо.

Оно может привести к кровоизлияниям, перфорации кишки, разрыву брыжеки, тромбозу сосудов, к мнимому вправлению грыжи

Мнимое вправление. Под «мнимым» вправлением понимается вправление грыжевого содержимого в брюшную полость или в предбрюшинную клетчатку вместе с ущемляющим кольцом. В таких случаях типичный для ущемления признак в виде напряженного грыжевого выпячивания исчезает. Однако наличие резкой болезненности при исследовании в зоне грыжи, а также анамнестические сведения об имевших место попытках насильственного вправления позволяют установить факт «мнимого» вправления. Такой больной должен быть подвергнут срочному оперативному вмешательству.

Возможные варианты мнимого вправления:

• 1) вправление грыжевого мешка с ущемленным органом в брюшную полость или предбрюшинную клетчатку.

• 2) оторвать шейку от остальных отделов грыжевого мешка и вправить ее вместе с ущемленным органом в брюшную полость или предбрюшинную клетчатку.

• 3) оторвать шейку грыжевого мешка как от его тела, так и от париетальной брюшины и вместе с ущемленным органом и вправить в брюшную полость.

• 4) в многокамерном грыжевом мешке переместить ущемленные внутренности из одной камеры в другую, лежащую глубже, чаще всего в предбрюшинной клетчатке.

• Важно своевременно обнаружить мнимое вправление грыжи, т.к. в данном случае быстро развивается явления кишечной непроходимости и общего перитонита.

При этом отсутствуют типичные признаки ущемленной грыжи. Резкая болезненность при пальпации в области грыжевых ворот, подкожные кровоизлияния, боли в животе, характерный анамнез позволяют предположить мнимое вправление грыжи.

В исключительных случаях, когда больной категорически отказывается от операции, в случае тяжелого нарушения мозгового кровообращения или свежего инфаркта миокарда, когда с момента ущемления прошло не более 1-1,5 часа допустимо проведение кратковременных консервативных мер:

• 1) введение п/к 1 мл 0,1% р-ра атропина

• 2) опорожнение мочевого пузыря

• 3) очистительная клизма теплой водой

• 4) обкалывание тканей вблизи грыжевых ворот 0,25% р-ром новокаина

• Эти мероприятия выполняются в условиях стационара.

• Если в течение 1 часа грыжу не вправили, больного следует оперировать.

Тактика при самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи.

• Больной должен быть госпитализирован для динамического наблюдения.

• В случае спонтанного вправления после длительного ущемления показана лапароскопия для определения дальнейшей тактики.

• В случае спонтанного вправления после непродолжительного ущемления, если состояние брюшной полости в ближайшие дни после ущемления не вызывает тревоги, нет повышения температуры, интоксикации, отсутствует лейкоцитоз, грыжесечение выполняется в плановом порядке.

• Если в последующие 1-2 суток у больного повышается температура, сохраняется болезненность в животе, появляются с-мы раздражения брюшины, развивается интоксикация, то производят экстренную срединную лапаротомию и резекцию органа, подвергшегося ущемлению. Сопутствующего экстренного грыжесечения не производят.

Критерии жизнеспособности ущемленной кишки:

• 1) восстановление нормального розового цвета

• 2) восстановление перистальтики

• 3) восстановление пульсации сосудов брыжейки, вовлеченной в странгуляцию.

• Если указанные признаки выражены, то кишка может быть признана жизнеспособной и погружается в брюшную полость.

• В сомнительных случаях в брыжейку вводят 100-150 мл 0,25% р-ра новокаина и согревают ущемленный участок салфетками с теплым физиологическим р-ром и через 10-15 минут оценивают жизнеспособность

• Ущемление кишки является одним из видов странгуляционной кишечной непроходимости. Приводящий отдел при этом страдает гораздо больше, чем отводящий.

• Изменениям подвергается прежде всего слизистая кишки и подслизистый слой, которые не видны со стороны серозной оболочки. Исходя из этого резекцию кишки при ущемлении производят отступя 30-40 см от странгуляционной борозды или зоны видимого изменения кишечной стенки в сторону приводящего отдела, и отступя 15-20 см в сторону отводящего отдела.

1. У 17-летнего школьника во время игры в футбол появились резкие боли в правой паховой области, в анамнезе – правосторонняя паховая грыжа с неоднократными ущемлениями. Больной пытался сам вправить грыжу, но неудачно. Определите тактику ведения больного:
а) попытка нового вправления через 2-3 ч;
б) спазмолитики и теплая ванна;
в) антибиотики и строгий постельный режим;
г) немедленная герниотомия;
д) обзорная рентгеноскопия брюшной полости в положении стоя и лежа.

2. Для чего больному с грыжей белой линии живота следует произвести рентгеноскопию желудка?
1) для определения характера органа в грыжевом мешке;
2) для выявления размеров грыжевых ворот;
3) для дифференциации с предбрюшинной липомой;
4) для выявления сопутствующей патологии желудка.
Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2; б) 4; в) 3; г) 1; д) это исследование излишне.

3. Факторы, способствующие возникновению брюшных грыж: 1) пожилой возраст;
2) прогрессирующее похудание;
3) особенности анатомического строения передней брюшной стенки в местах возникновения грыж;
4) заболевания, повышающие внутрибрюшное давление;
5) тяжелая физическая работа.
Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 3, 4;
б) 1,3, 4, 5; в) 3, 4, 5; г) все верно; д) 3, 4, 5.

4. Ранними признаками ущемления наружной грыжи брюшной стенки не является:
а) резкая боль;
б) внезапная невправимость грыжи;
в) болезненность и напряжение грыжевого выпячивания;
г) острое начало заболевания;
д) высокая температура.

5. Что такое Рихтеровское ущемление?
а) ущемление кишечника в области дуоденальнотощекишечного перехода;
б) ущемление перекрученной сигмовидной кишки;
в) ущемление желудка в диафрагмальной грыже;
г) пристеночное ущемление кишки;
д) ущемление Меккелева дивертикула.

6. К симптомам косой паховой грыжи не относится:
а) шаровидная форма грыжевого выпячивания;
б) овальная форма грыжевого выпячивания;
в) утолщение семенного канатика на стороне грыжи;
г) расположение грыжевого выпячивания выше пупартовой связки;
д) определяемый кашлевой толчок по ходу пахового канала.

7. Тактика при самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи при отсутствии патологических симптомов со стороны живота:
а) больного можно отпустить домой и оперировать затем в плановом порядке;
б) показана экстренная операция – грыжесечение;
в) показана экстренная операция – лапаротомия с ревизией кишечника;
г) не оперировать больного, тщательно наблюдая за ним в условиях хирургического стационара;
д) все из предложенного неверно.

8. Бедренные грыжи чаще встречаются у:
а) мужчин;
б) женщин;
в) детей;
г) стариков;
д) пол и возраст не имеют значения.

9. Наиболее часто встречающаяся грыжа:
а) пупочная;
б) косая паховая;
в) бедренная;
г) белой линии живота;
д) прямая паховая.

10. Каковы отличия операции при ущемленной грыже от планового грыжесечения?
1) вначале рассекается ущемляющее кольцо;
2) вначале вскрывается грыжевой мешок;
3) методика вмешательства совершенно одинакова;
4) заканчивается аналогичной пластикой грыжевых ворот;
5) может сопровождаться резекцией ущемленных органов.
Выберите правильную комбинацию ответов: а) 2, 5;
б) 1, 4; в) 3; г) 2, 4, 5; д) 5.

11. Возникновению грыж белой линии живота способствуют:
а) гастрические явления;
б) прохождение через белую линию кровеносных сосудов и нервов;
в) дефекты в белой линии живота;
г) растяжение белой линии живота;
д) повышение внутрибрюшного давления в верхнем этаже брюшной полости.

12. Грыжевой мешок врожденной паховой грыжи образует:
а) париетальная брюшина;
б) брыжейка кишки;
в) влагалищный отросток брюшины;
г) висцеральная брюшина;
д) поперечная фасция.

13. Слабость какой стенки пахового канала характерна для прямой паховой грыжи?
а) задней;
б) верхней;
в) передней;
г) нижней;
д) всех стенок.

14. Ущемленную бедренную грыжу необходимо дифференцировать с:
1) ущемленной паховой грыжей;
2) острым тромбофлебитом варикозного узла в области овальной ямки;
3) острым лимфаденитом;
4) холодным натечником;
5) липомой.
Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 3;
б) 1, 2, 4; в) 1, 2; г) 2, 3, 4; д) 3, 4, 5.

15. Невправимость грыжи зависит от:
1) спаек между вышедшими в грыжевой мешок органами и стенкой мешка;
2) спаек между вышедшими в грыжевой мешок петлями кишечника;
3) спаек между грыжевым мешком и окружающими его тканями;
4) несоответствия вышедших в грыжевой мешок органов размеру грыжевых ворот.
Выберите правильную комбинацию ответов: а) 2, 3; б) 1; в) 1, 2; г) 3, 4; д) все верно.

16. Дифференцируя пахово-мошоночную грыжу с водянкой оболочек яичка, нужно прибегнуть к следующим диагностическим приемам:
1) пункции;
2) аускультации;
3) перкуссии;
4) трансиллюминации;
5) пальпации.
Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 3;
б) 4, 5; в) 2, 3, 4, 5; г) все верно; д) правильной комбинации нет.

17. Какое мероприятие вы считаете первоочередным при ущемленной паховой грыже многочасовой давности?
а) теплая ванна;
б) попытка вправления грыжи;
в) срочная операция;
г) спазмолитики для облегчения вправления грыжи;
д) анальгетики перед вправлением грыжи.

18. Почему при ущемлении грыжи показана экстренная операция?
1) из-за резкой болевой реакции;
2) из-за возможных рецидивов ущемления;
3) из-за возможного некроза ущемленного органа;
4) из-за возможного развития перитонита;
5) из-за возникновения острой кишечной непроходимости.
Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 5;
б) 1, 4, 5; в) 2, 3; г) 3, 4, 5; д) все верно.

19. В клинику поступила больная, у которой вы предполагаете рихтеровское ущемление. Ваша тактика?
а) наблюдение до точного установления диагноза;
б) консервативное лечение;
в) вправление грыжи;
г) наблюдение в течение 6 час, при отсутствии эффекта – операция;
д) срочная операция.

20. Что является критерием скользящей грыжи?
а) выраженный болевой синдром;
б) симптом натянутой струны;
в) наличие грыжевого содержимого;
г) участие в образовании мешка интраперитонеально расположенного органа;
д) ничто из названного.

21. При оценке жизнеспособности кишки при ущемленной грыже следует ориентироваться на следующие признаки:
1) цвет кишки;
2) наличие перистальтики;
3) пульсация сосудов брыжейки;
4) наличие выпота в грыжевом мешке;
5) вздутие ущемленной кишки.
Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 4; б) 2, 3, 5; в) 1, 2, 4; г) 3, 4, 5; д) 1, 2, 3.

22. Назовите факторы, способствующие образованию послеоперационных грыж:
1) нагноение раны;
2) парез кишечника в послеоперационном периоде;
3) тампонада раны;
4) нарушение иннервации брюшных мышц;
5) раннее вставание с постели после операции.
Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2; б) 1, 3;
в) 3, 5; г) 1, 2, 3; д) все верно.

23. У больного острый инфаркт миокарда и ущемленная грыжа. Ваша тактика:
а) наблюдение, холод на живот;
б) произвести вправление грыжи;
в) наложить бандаж;
г) ввести внутривенно спазмолитики;
д) срочно оперировать в сочетании с интенсивной кардиальной терапией.

24. Выберите основной признак скользящей грыжи:
а) проникает между мышцами и апоневрозом наружной косой мышцы живота;
б) является врожденной грыжей;
в) по выходе из наружного отверстия пахового канала уклоняется на бедро;
г) одной из стенок грыжевого мешка является орган брюшной полости;
д) все неверно.

25. Что служит показанием к экстренному оперативному вмешательству при самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи?
а) наличие грыжевого выпячивания;
б) появление перитонеальных признаков;
в) повышение температуры;
г) дизурические явления;
д) ничто из названного.

26. С помощью каких тестов можно отличить бедренную грыжу сот варикозного узла в области овальной ямки?
1) восходящей функциональной флебографии;
2) аускультации (дующий шум при кашле);
3) пальпаторного определения обратной волны крови при кашле;
4) пункции узла;
5) термографии.
Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2; б) 2, 3;
в) 3, 4, 5; г) 3, 5; д) правильной комбинации нет.

27. В ходе операции по поводу ущемленной грыжи по вскрытии грыжевого мешка обнаружены две петли тонкой кишки. О каком виде ущемления идет речь?
а) ретроградном;
б) пристеночном;
в) узлообразовании в грыжевом мешке;
г) ущемлении 2-х петель кишки;
д) ни о чем из названного.

28. У больного 16 лет во время операции по поводу паховой грыжи в грыжевом мешке обнаружена петля тонкой кишки и яичко. Какой вид грыжи у больного?
а) врожденная грыжа,
б) скользящая грыжа.

29. Ранним признаком ущемления грыжи брюшной стенки является.
а) невправимость грыжи.
б) лейкоцитоз.
в) болезненность грыжевого выпячивания.
г) повышение температуры тела.
д) гиперемия в области грыжи.

30. Тактика у пожилого больного с ущемленной грыжей недавно перенесшего инфаркт миокарда.
а) проведение кардиальной терапии не обращая внимания на грыжу.
б) назначение спазмолитиков и аналгетиков.
в) вправление грыжи.
г) немедленная операция на фоне кардиальной терапии.
д) назначение наркотиков.

Ответы к тестам:
1 – г; 2 – б; 3 – г; 4 – д; 5 – г; 6 – а; 7 – г; 8 – 6; 9 – 6; 10 – г; 11 – в; 12 – в; 13 – а; 14 – а; 15 – в; 16 – в; 17 – в; 18 – г; 19 – д; 20 – д; 21 – д; 22 – 6; 23 – д; 24 – г; 25 – б; 26 – б; 27 – а; 28 – а; 29 – а; 30 – г;

1. У больного 35 лет через 5 час после ущемления правосторонней паховой грыжи произошло самопроизвольное ее вправление. После 4-часового наблюдения в стационаре больной оперирован. Произведено грыжесечение, пластика пахового канала. При этом детального осмотра кишечника не производилось, что и невозможно сделать при обычной операции грыжесечения. На следующий день у больного развилась клиника перитонита. Какова причина перитонита? Какая тактическая ошибка допущена хирургом?

2. У больной 45 лет в течение последнего года стало появляться выпячивание ниже паховой складки справа и дизурия. За 5 ч до поступления в клинику выпячивание увеличилось в размерах, стало резко болезненным. При осмотре в правой паховой области имеется выпячивание размерами 6х6 см, резко болезненное, не вправляющееся в брюшную полость, симптом «кашлевого толчка» отрицателен. Ваш диагноз и тактика лечения? С чем может быть связана дизурия?

3. У больного 71 года при поступлении в отделение в правой паховой области отмечается образование выше паховой связки размером 6×5 см, мягкоэластической консистенции, безболезненное при пальпации, не опускающееся в мошонку. Элементы семенного канатика не утолщены, пульсация нижней эпигастральной артерии кнаружи от образования. Симптом «кашлевого толчка» положителен, образование легко вправляется в брюшную полость. При ректальном исследовании предстательная железа увеличена в размерах, количество остаточной мочи – 220 мл. Какого вида, грыжа имеется у больного? Какова лечебная тактика?

4. У больного 16 лет во время операции по поводу паховой грыжи обнаружено: грыжевой мешок размером 6х8 см, по вскрытии его содержимым является прядь сальника и яичко. С каким видом грыжи встретился хирург, и какой объем оперативного вмешательства должен быть выполнен у данного больного?

5. Больная 43 лет была оперирована по поводу ущемленной правосторонней бедренной грыжи. Во время операции хирург с целью ликвидации ущемляющего кольца рассек рубцово-измененные ткани кнаружи от грыжевого мешка, что привело к обильному кровотечению, которое удалось остановить, ушив дефект в стенке сосуда. Операция была закончена грыжесечением и пластикой бедренного канала по Бассини. В послеоперационном периоде у больной отмечался отек всей правой нижней конечности, который полностью исчез через 10 дней на фоне проводимого лечения. Какой сосуд был ранен во время операции и почему? С чем связано появление отека правой нижней конечности в послеоперационном периоде?

6. Больному 36 лет через 12 часов после ущемления косой паховой грыжи сделана операция. В грыжевом мешке оказались две жизнеспособные петли тонкой кишки. Операция закончена грыжесечением и пластикой пахового канала. На следующий день у больного развилась клиника перитонита. С каким видом ущемления столкнулся хирург? Какая ошибка допущена им во время операции? Какова лечебная тактика?

7. Вы оперируете больного по поводу правосторонней паховомошоночной грыжи. При вскрытии грыжевого мешка обнаружено, что содержимым его является сальник и часть слепой кишки вместе с червеобразным отростком, который не изменен, но фиксирован спайками к грыжевому мешку. Нужно ли одновременно с грыжесечением произвести аппенд-эктомию?

8. Больная 70 лет поступила в клинику с правосторонней паховой грыжей, дважды были явления ущемления, но грыжа самостоятельно вправлялась в брюшную полость. Состояние больной относительно удовлетворительное. Пульс 70 уд./мин., ритмичный, АД – 170/100 мм рт. ст. На ЭКГ – гипертрофия левого желудочка, умеренная недостаточность коронарного кровообращения. Со стороны органов дыхания – возрастные изменения. Ваша тактика?

9. У больного 70 лет, находящегося в травматологическом отделении, на скелетном вытяжении по поводу перелома левого бедра развилось ущемление правосторонней паховой грыжи. Ваша тактика?

10. На консультативном приеме у больного 60 лет обнаружена прямая паховая грыжа. У больного аденома предстательной железы. Остаточной мочи 100 мл. Ваши рекомендации?

11. Больной 48 лет поступил в клинику с картиной ущемленной правосторонней паховой грыжи через 2 часа с момента ущемления. Однако после осмотра врачом в отделении грыжа самопроизвольно вправилась. Врач, учитывая длительный анамнез заболевания, склонность грыжи к ущемлению, а также настойчивые просьбы больного об операции, выполнил грыжесечение. При этом не удалось осмотреть петли кишки, которые являлись содержимым грыжи. На следующий день у больного развилась картина разлитого перитонита. В чем была ошибка врача? Какую тактику следовало избрать?

12. Больной 32 лет перенес операцию по поводу острого аппендицита. Была произведена аппендэктомия, тампонирование и дренирование брюшной полости. Послеоперационный период протекал гладко. Через 3 месяца после операции по ходу послеоперационного рубца появилось выпячивание передней брюшной стенки, появляющееся в вертикальном положении тела, исчезающее в положении лежа. Ваш диагноз? Какие причины привели к развитию этого заболевания? Какова дальнейшая тактика лечения больного?

13. У больного 65 лет, находящегося в отделении интенсивной терапии по поводу инфаркта миокарда, внезапно при кашле появились резкие боли в эпигастральной области, через два часа отметил вздутие живота, тошноту. Врач-терапевт при осмотре выявил опухолевидное образование в эпигастральной области 8×6 см, плотное, резко болезненное, симптом кашлевого толчка отрицательный, не вправляется в брюшную полость. Чем обусловлена данная клиническая картина? Какова тактика врача-терапевта? Тактика врача-хирурга? Ваш диагноз? Обоснуйте его.

14. На прием к врачу явился допризывник, направленный военкоматом. При его обследовании установлено, что оба наружных отверстия паховых каналов расширены до 2 см в диаметре. Положительный симптом кашлевого толчка. Каких-либо выпячиваний в этой области не обнаружено. Какова ваша тактика в отношении этого пациента?

15. Больной в возрасте 72 лат в течение последних 4 лет испытывает затруднения при мочеиспускании. Моча выделяется вялой струей, появились частые позывы на мочеиспускание. Год назад больной отметил в обеих паховых областях выпячивание округлой формы размером 5х5 см, исчезающие в горизонтальном положении. Эти выпячивания безболезненные, мягкой консистенции. Врач при осмотре установил, что семенные канатики располагаются к наружи от выпячиваний. Наружные отверстия паховых каналов округлой формы диаметром 1,5 см. Сформулируйте диагноз и дайте рекомендации по лечению больного.

16. В приемное отделение больницы доставлен больной 50 лет, страдающий и течении 10 лет паховомошоночной грыжей. Сутки назад грыжа ущемилась. Больной, находясь дома, пробовал самостоятельно вправить грыжу. Это ему не удалось. Состояние больного ухудшилось, и он обратился к врачу. Во время гигиенической ванны в приемном отделении грыжа самопроизвольно вправилась. Больной почувствовал себя совершенно здоровым и был отпущен домой. Через 5 часов был доставлен вновь уже с явлениями перитонита. В чем была ошибка врача? Какие могут быть варианты лечения заболевания при вправлении грыж, и какая должна быть соответственно тактика врача?

17. Больная 46 лет в течение 3 лет страдает невправимой пупочной грыжей. В последние 3 дня у больной в области выпячивания появились краснота, отечность и резкая болезненность при пальпации. Поднялась температура до 380С. При осмотре врач отметил, что пальпация живота безболезненна, симптомов раздражения брюшины нет. Какое возникло осложнение? Какова должна быть тактика врача?

18. Больной 46 лет. 3 недели назад был оперирован по поводу грыжи белой линии живота. Послеоперационный период протекал гладко. После выписки больной обратился к врачу поликлиники с жалобами на тупые ноющие боли в эпигастральной области, почти такие же, как и до операции. У него нет аппетита, нарастает общая слабость, стал худеть. Почему так протекает послеоперационный период? Что следует предпринять?

Ответы на ситуационные задачи

1. Произошло вправление некротизированной кишки. Хирург не имел права оперировать больного в ближайшие часы после вправления грыжевого содержимого в брюшную полость, а должен был проводить за ним динамическое наблюдение в течение 1–2 суток. Затем, после обследования, больной мог быть оперирован в плановом порядке по поводу грыжи.

2. У больной произошло ущемление бедренной грыжи. Появление дизурии может быть связано с тем, что содержимым грыжевого мешка или одной из его стенок может быть мочевой пузырь. Больной показано грыжесечение с пластикой бедренного канала по Бассини.

3. Прямая паховая грыжа. Операция грыжесечения в плановом порядке не показана, т. к. у больного имеется хроническое урологическое заболевание — аденома предстательной железы, которая, возможно, и является причиной образования грыжи. Больному необходимо рекомендовать операцию по поводу аденомы предстательной железы.

4. У больного врожденная косая паховая грыжа. Особенностью оперативного вмешательства при этом виде грыжи является то, что грыжевой мешок прошивается у устья изнутри кисетным швом, дистальная часть мешка выворачивается наружу и сшивается над яичком (операция Винкельмана). Пластика пахового канала по Бассини.

5. Во время операции была ранена бедренная вена, т. к. хирург допустил техническую ошибку, рассекая ущемляющее кольцо кнаружи, тогда как необходимо было рассечь Жимбернатову связку, являющуюся медиальной стенкой бедренного канала. В послеоперационном периоде у больной развился острый подвздошно-бедренный венозный тромбоз, причиной которого, вероятно, явилось ранение бедренной вены.

6. У больного имело место ретроградное ущемление. Развился некроз кишки, расположенный в брюшной полости, ревизию этого отдела кишечника хирург должен был произвести. В связи с перитонитом больного нужно срочно оперировать, произвести лапаротомию, резекцию некротизированной кишки и дренирование брюшной полости.

7. В связи с отсутствием острых воспалительных явлений в червеобразном отростке производить аппендэктомию не следует. Кроме того, аппендэктомия нецелесообразна из-за возможности инфицирования раны, что может привести к ее нагноению и расхождению краев раны. В этом случае у больного будет рецидив грыжи.

8. Больной показано оперативное лечение.

9. Больного необходимо экстренно оперировать.

10. Больному показана аденомэктомия, потом грыжесечение.

11. Врач ошибся, решившись провести грыжесечение у больного, только что перенесшего ущемление грыжи. В этих условиях невозможно провести ревизию органов, подвергшихся ущемлению. Следовало госпитализировать больного, вести за ним наблюдение. При появлении первых признаков перитонита – экстренно оперировать.
12. У больного послеоперационная грыжа брюшной стенки, развившаяся в результате тампонирования брюшной полости, т. к. мышцы при этом не зашивали. Необходима операция грыжесечения в плановом порядке с пластикой передней брюшной стенки.

13. У больного ущемленная грыжа белой линии живота. Врач-терапевт должен срочно пригласить на консультацию хирурга. Хирург обязан перевести больного, в хирургический стационар для экстренной операции, которая производится по витальным показаниям. Инфаркт миокарда в данном случае не является противопоказанием к операции.

14. У больного канальная паховая грыжа. Необходима операция грыжесечение с пластикой пахового канала. Одновременно с обеих сторон операцию выполнять не следует.

15. У больного имеется двусторонняя прямая паховая грыжа. Нарушения мочеиспускания могут быть связаны с аденомой предстательной железы. Для подтверждения диагноза необходимо произвести ректальное исследование. Если диагноз подтвердится, то при отсутствии противопоказаний к нему необходимо выполнить аденомэктомию, а в последующем – грыжесечение.

16. Больной после насильственного или самопроизвольного вправления грыжа должен находиться в стационаре под наблюдением хирурга. Если вправилась нежизнеспособная кашка, как это било у данного больного, то при первых признаках катастрофы в брюшной полости больного следует оперировать.

17. У больной произошло воспаление ущемившегося в грыже сальника. Вначале следует применить интенсивнее противовоспалительную терапию. При прогрессировании воспаления грыжевой мешок следует вскрыть и дренировать,

18. Возможно у больного имеется рак желудка, клинические проявления которого были отнесены за счет грыжи белой линии живота. Больным с этой локализацией грыжи необходимо выполнять исследование желудка.

1. Хирургические болезни: учебник / Под ред. М.И. Кузина, — М.: Медицина, 2006.

2. Хирургические болезни: учебник в 2 т. / Под ред. В.С. Савельева, — М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2008.

3. Хирургия: учебное пособие в 2 ч. / Е.М. Благитко, А.С. Полякевич, — Новосибирск: Сибмедиздат НГМА, 2005.

1. Воскресенский Н.В., Горелик Е.Л. Хирургия грыж брюшной стенки.-М., 1965.

2. Егиев В.Н., Лядов К.В., Воскресенский П.К. Атлас оперативной хирургии грыж. — М., 2003.

3. Жебровский В.В., Мохамед Том Эльбашир. Хирургия грыж живота и эвентрации. — Симферополь, 2002.

4. Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи живота. — М., 1990.

источник