Презентация на тему грыжи живота

Презентация для школьников на тему «Грыжи белой линии живота» по медицине. pptCloud.ru — удобный каталог с возможностью скачать powerpoint презентацию бесплатно.

анатомия, клиника, диагностика, дифдиагностика, методы лечения (операций).

Белой линией называется апоневротический участок передней брюшной стенки живота от мечевидного отростка до лонного сочленения, ограниченный внутренними краями прямых мышц живота. Ширина белой линии на разных уровнях колеблется у мужчин от 1,5 до 2,5 см. У женщин ширина белой линии от 2 до 5 см. У женщин белая линия имеет максимальную ширину на уровне пупочного кольца, у мужчин — на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком.

Белая линия образуется перекрещивающимися сухожильными пучками шести широких мышц живота (по три с каждой стороны). 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 – прямая мышца живота; 2 – наружная косая мышца; 3 — внутренняя косая мышца; 4 – поперечная мышца живота; 5 – поперечная фасция; 6 – брюшина; 7 — предбрюшинная клетчатка; 8 — сухожильные пучки соответствующих мышц; 9 – жировая клетчатка; 10 – белая линия, спигелиева (полулунная) линия. 11

Различают четыре формы белой линии: с расширением на уровне пупка; с расширением выше пупка; с расширением ниже пупка; белая линия имеет равномерную ширину на всех уровнях.

Форма 1 Форма 2 Форма 3 Форма 4 Первая форма белой линии встречается у половины мужчин и почти 1/3 женщин, вторая – у 1/3 мужчин и крайне редко у женщин, третья – редко и почти исключительно у мужчин, четвертая – у 1/6 как мужчин, так и женщин.

Кровоснабжение и иннервация белой линии осуществляются конечными ветвями межреберных артерии и нервов. Это, с одной стороны, приводит к малому кровотечению при разрезе, а с другой — бедное кровоснабжение и иннервация ухудшают условия заживления послеоперационной раны.

Эпигастральные (1); Праумбиликльные (2); Гипогастральные (3) (встречаются редко). 1 2 3

«предбрюшинная липома» — выпячивание предбрюшинного жира (нет грыжевого мешка). Образование грыжевого мешка – в грыжевые ворота вместе с жировой тканью выходит прилежащий отдел париетальной брюшины и образуется грыжевой мешок. Образование грыжевого содержимого — втяжение края большого сальника (реже поперечной ободочной кишки или петли тонкой кишки) в грыжевой мешок.

1 2 3 4 5 6 Этап 1 Этап 2 Этап 3 1 – белая линия; 2 – внутрибрюшная (поперечная) фасция; 3 – брюшина; 4 – предбрюшинная клетчатка; 5 – ветвь нерва; 6 – край большого сальника

Клинические проявления зависят от величины грыжи, размеров грыжевых ворот, выраженности спаечного процесса, наличия или отсутствия осложнений, сопутствующего ожирения. Если грыжи вправимы и не имеют наклонности к ущемлению то они не причиняют больным особых беспокойств. Грыжи белой линии редко превышают в диаметре 4-5 см, поэтому при наружном осмотре, особенно у тучных больных, могут быть не видны.

Пальпацию производят в горизонтальном положении больного, который лежит, приподнявшись на локтях. По средней линии удаётся прощупать полушаровидное выпячивание мягкой консистенции, дольчато-зернистоенаощупь. Грыжи могут быть множественными(УЗИ перед операцией. ). Если грыжа вправляется, выпячивание под давлением пальца исчезает и на его месте можно пропальпировать грыжевые ворота в виде небольшого углубления.

Местные симптомы проявляются болями при пальпации, натуживании, резких движениях, ходьбе. К общим симптомам относятся боли в эпигастральной области ноющего характера, чувство давления в верхних отделах живота и диспепсические расстройства. Эпигастральным грыжам часто сопутствует расхождение (диастаз) прямых мышц живота. Определение величины этого расхождения производят на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком. Различают три стадии диастаза прямых мышц живота: I ст. — до 5-7 см, II ст. — более 7 см, III ст. — большой диастаз в сочетании с отвислым животом.

Дифференциальный диагноз грыж белой линии живота следует проводить с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, гастритом, холециститом, панкреатитом, аппендицитом.

Поперечный разрез; Продольный разрез по средней линии; При больших грыжах возможен окаймляющий разрез.

Поперечный разрез Продольный разрез

Окаймляющий разрез При выборе оперативного доступа необходимо учитывать требования предъявляемые к доступам при радикальных операциях по поводу грыж: Доступ должен быть простым и безопасным; Доступ должен широко открывать грыжевые ворота Доступ должен осуществляться с учетом состояния тканей в области грыжевых ворот.

После тщательной отсепаровки апоневроза белой линии удаётся обнаружить грыжевое выпячивание. Кверху и книзу от него апоневроз рассекают на 1-2 см. Верхушку выпячивания, обычно представляющую собой жировую массу, захватывают двумя зажимами и с помощью тупфераотсепаровывают от предбрюшинной клетчатки, с которой она остаётся связанной лишь узкой ножкой или шейкой. Грыжевое выпячивание рассекают до основания. При этом нередко грыжевого мешка обнаружить не удаётся («предбрюшинная липома»). Тогда ножку перевязывают и пересекают. В других случаях удаётся обнаружить небольшой грыжевой мешок, который прошивают у основания, перевязывают и отсекают. Дефект в апоневрозе зашивают в продольном направлении узловыми швами.

Способ Мейо применяется при грыжевых воротах значительных размеров при слабой брюшной стенке. Способ Напалкова и Шпаковского при грыжах белой линии и диастазе прямых мышц живота. Способ Сапежко применяют при множественных дефектах белой линии. Пластика с применение синтетического эксплантата оправдано при «слабом» апоневрозе, когда белая линия живота представляет собой сетчатую структуру, через которую проходят множественные грыжи и предбрюшинные липомы.

1- кожа; 2- жировая клетчатка; 3-апоневроз; 4- брюшина. 1 2 3 4 2-3см

Края париетальной брюшины отделяют от краёв апоневроза на 4 см кверху и 1 см книзу и сшивают непрерывным швом по краю грыжевых ворот. Затемнакладывают U-образные швы с таким расчётом, чтобы нижний лоскут располагался под верхним, а ширина дупликатуры апоневроза составила 2-3 см. При одновременном стягивании всех наложенных U-образных швов верхняя часть апоневроза натягивается на нижнюю. В таком положении швы завязывают. Вторым рядом узловых швов верхний лоскут пришивают к нижнему в виде дупликатуры .

1 2 3 4 5 6 1-кожа; 2 – жировая клетчатка; 3- передний листок влагалища прямой мышцы; 4 – прямая мышца; 5 — задний листок влагалища прямой мышцы; 6 – брюшина; 7 – белая линия; 8 – линия рассечения переднего листка влагалища прямой мышцы. 7 8

Отступя на 0,5 см от внутреннего края прямых мышц, рассекают на всем протяжении переднюю стенку их влагалища. Первым рядом швов сшивают внутренние края рассеченных передних стенок влагалищ прямых мышц живота.Второй ряд швов накладывают на латеральные края рассеченных влагалищ прямых мышц над вновь сформированной белой линией.

После удаления грыжевого мешка края апоневроза сшиваются край в край. Затем у медиального края влагалища прямых мышц делают два параллельных разреза переднего листка влагалища. Длина разреза зависит от длины участка средней линии, подлежащего пластической реконструкции. Внутренние края разрезов переднего листка апоневротического влагалища сшивают. При завязывании швов первый ряд швов погружают. Затем точно так же накладывают швы на наружные края разрезов апоневротического влагалища. 1 – 1ый ряд швов; 2 – 2ой ряд швов; 3й -ряд швов.

1 – прямая мышца живота; 2 – край апоневроза; 3 – влагалище прямой мышцы живота; 4 – брюшная полость. 1 1 2 3 4

Грыжевые ворота рассекают вверх и вниз до места где белая линия суживается и выглядит малоизмененной. После этого накладывают швы прочно захватывающие края апоневроза с одной стороны и заднемедиальную часть влагалища прямой мышцы — с другой, чтобы создать дупликатуру в продольном направлении. Второй ряд швов соединяет оставшийся свободный край разреза белой линии с передней стенкой влагалища противоположной стороны.

1- Кожа и подкожная клетчатка; 2 – мышечно-апоневротический слой; 3 – брюшина; 4 – трансплантат. Производится пришивание трансплантата в виде заплаты поверх обычной пластики.

1- Кожа и подкожная клетчатка; 2 – мышечно-апоневротический слой; 3 – брюшина; 4 – трансплантат.

После рассечения ворот в продольном направлении и иссечения их краёв, а также истончённых тканей в области диастаза прямых мышц, отсепаровывают брюшину от влагалищ обеих прямых мышц на 3-4 см. Осуществляют тщательный гемостаз. После этого брюшину сшивают край в край. Чтобы сшить её без натяжения, иногда приходится использовать часть грыжевого мешка, иссекая его не полностью. Один край трансплантата подшивают узловыми П-образными лавсановыми швами изнутри к задней стенке влагалиища прямых мышц живота по всей окружности грыжевого дефекта в расчёте на последующее создание мышечно-апоневротической дубликатуры. На другой край трансплантата накладывают сквозные швы с выходом на переднюю стенку влагалища прямых мышц.

источник

abdominalis externa) грыжа, при которой

покрывающей их

АНАТОМИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

НАРУЖНЫЕ ГРЫЖИ — паховые, бедренные,

пупочные, промежностные, поясничные;

грыжи белой линии живота; грыжи

спигелиевой линии; грыжевые выпячивания,

выходящие через седалищное или

послеоперационные грыжи.

ВНУТРЕННИЕ ГРЫЖИ диафрагмальные грыжи;

грыжи, образующиеся в брюшинных

• Грыжевое содержимое легко вправляется в

брюшную полость.

• Грыжевое содержимое не может быть

полностью вправлено в брюшную полость.

• Имеется острое нарушение функции и

кровоснабжения вышедших в грыжевой

мешок органов за счет их сдавления в

Диафаноскопия

полых органов (при подозрении на

После разреза кожи и апоневроза наружной косой мышцы и высокого удаления грыжевого мешка полностью выделяют и отводят кпереди семенной канатик. Потом накладывают так называемые глубокие швы.

В них захватывают сверху нижний край внутренней косой и поперечной мышц, поперечную фасцию. В два первых от лобкового соединения шва захватывают и край прямой мышцы вместе с ее влагалищем и пришивают на протяжении 5-7см к паховой связке, причем в первый шов захватывают и надкостницу в области лобкового бугорка.

Укладывают семенной канатик на созданное мышечное ложе и поверх него сшивают рядом узелковых швов края апоневроза наружной косой мышцы.

или задней стенки пахового канала.

Применяются эти методы пластики при больших, рецидивных грыжах в случаях невозможности пластики пахового канала местными тканями. В этих случаях применяют свободную пластику широкой фасцией бедра (метод Киршнера, лоскут кожи (метод Барнова), или с использованием аллопластичного материала (танталовой сетки, ткани из капрона, нейлона и других химических материалов).

По происхождению бывают врожденные и приобретенные грыжи.

По размещению грыж относительно брюшной стенки разделяют на наружные и внутренние.

По анатомическому строению и соответственно месту их выхода из брюшной полости выделяют два вида грыж: косые (hernia inguinalis ехterna s.obligua) и прямые (hernia inguinalis interna s.directa).

В связи с разными вариантами размещения грыжевого мешка редко могут наблюдаться другие разновидности паховых грыж: косые с прямым каналом, передбрюшинные, внутристеночные, осумкованые, околопаховые, надпузырные, комбинированные.

1) грыжи пуповины (эмбриональные грыжи);

3) пупочные грыжи у взрослых

Грыжи развиваются постепенно. При тяжелой физической нагрузке, беге, прыжках больной ощущает покалывающие боли на месте формирующейся грыжи.

Боли вначале слабые, мало беспокоят, но постепенно усиливаются и начинают мешать при ходьбе, работе. Через определенное время больной обнаруживает у себя выпячивание, которое выходит (появляется) при физической нагрузке и исчезает в покое.

Постепенно выпячивание увеличивается в размерах и приобретает округлую или овальную форму. Если выпячивание в покое, в горизонтальном положении или надавливании рукой исчезает, то такие грыжи называют.

Паховые грыжи заболевание, при котором через паховые ямки в паховый канал через незаросший влагалищный отросток брюшины или в заново образованный грыжевой мешок, который размещен в семенном канатике или вне него, происходит выхождение внутренних органов.

Наибольшее количество паховых грыж приходиться на самый ранний детский возраст (1-2года), когда появляются косые врожденные грыжи. Паховой грыжей чаще болеют мужчины(85-90%)и намного реже женщины. У женщин в большинстве случаев бывают косые грыжи; прямые грыжи у женщин редкость.

1.Способ Черни. После перевязки и удаление мешка, не раскрывая апоневроз внешней косой мышцы накладуют швы на его ножки. Потом накладывают 3-4шва захватывая сверху образованную складку апоневроза внешней косой мышцы, а снизу апоневроз чуть выше паховой складки.

2. Способ Руджи. После выделения, перевязки и удаления грыжевого мешка не раскрывая апоневроз наружной косой мышцы, начиная от внешнего отверстия пахового канала накладывают 4-5швов, захватывая сверху апоневроз наружной косой мышцы вместе с расположенными под ней мышцами, а снизу паховую связку.

канала до его нормального состояния.

1. Способ Мартынова. После удаления грыжевого мешка накладывают4-5швов между краем верхнего лоскута апоневроза внешней косой мышцы и паховой связкой. Нижний лоскут апоневроза внешней косой мышцы накладывают поверх верхнего и фиксируют швами без особенного натяжения.

После удаления грыжевого мешка край внутренней косой и поперечной мышц пришивают к паховой связке спереди от семенного канатика. После этого отдельно край верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота пришивают к паховой связке.

Нижний лоскут фиксируют поверх верхнего несколькими швами, образовывая дубликатуру.

Способ Постемпского. Рассекают апоневроз наружной косой мышцы ближе к паховой связке.

Выделяют семенной канатик. Потом рассекают внутреннюю косую и поперечную мышцы в латеральную сторону от глубокого отверстия пахового канала для того, чтобы семенной канатик переместить в верхний латеральный угол этого разреза.

После этого мышцы сшивают Поверхностную фасцию зашивают сверху от семенного канатика.

По Ловкуду после рассекания кожи и подкожной основы выделяют грыжевой мешок, раскрывают его, содержимое вправляют в брюшную полость. Грыжевой мешок перевязывают и отсекают. Закрытие бедренного канала осуществляют путем подшивки паховой связки к надкостнице лонной кости 2-3узелковыми швами.

1.Модификация операции Бассини заключается в том, что после подшивания паховой связки к надкостнице лонной кости накладывают второй ряд швов на полулунный край овальной ямки бедра и гребенчастую связку.

подшивание желудка к диафрагме вокруг пищеводного отверстия с фиксацией его малой кривизны к брюшной стенке для восстановления острого угла между дном желудка и брюшной частью пищевода; применяется для лечения рефлюксэзофагита и скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

2)ревизия ущемленных органов и при необходимости соответствующие вмешательства на них;

Пупочное кольцо

ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ

врожденная слабость соединительной

РЕЗКОЕ ИСТОЩЕНИЕ (в т.ч. при раке)

НАРУШЕНИЕ СИНТЕЗА КОЛЛАГЕНА

дефекты брюшной

Тяжелая физическая работа

вредности (игра на духовых

инструментах, работа стеклодува)

(аденома простаты)

и способностью стенок

Диагноз ущемленная грыжа является показанием к экстренной операции. При разущемившейся грыже

2.Абсолютных противопоказаний к хирургическому вмешательству при ущемлении в настоящее время не существует

ванны, тепло, холод на область грыжевого выпячевания, насильственное ручное вправление

выделения и отведения кпереди семенного канатика удаляют жировую клетчатку из поперечной фасции обнажая ее. Продольно рассекают поперечную фасцию, отделяют заднюю ее поверхность от подсерозной оболочки и внизу этого промежутка выделяют связку Купера (верхнелобковую).

Над культей грыжевого мешка сшивают кисетним швом или 2-3узелковыми швами подсерозную оболочку. Избытки поперечной фасции высекают.

В медиальном отделе высокого пахового промежутка захватывают3-4швами край выделенного глубокого листка влагалища прямой мышцы живота. Снизу прошивають верхнюю лобковую и частично жимбернатову связки.

В латеральном отделе пахового промежутка сверху3-5швами прошивают апоневроз поперечной мышцы вместе с краем поперечной фасции, а снизу утолщенную часть поперечной фасции(подвздошно-лобковыйтяж) или, если он недостаточно развит, задний верхний отдел паховой связки.

Все наложенные швы завязывают позади семенного канатика.

1) Способы закрытия грыжевых ворот со стороны бедра;

2) Способы закрытия грыжевых ворот со стороны пахового канала;

Способ Караванова после обработки грыжевого мешка проводят пластику грыжевых ворот лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота. Лоскут выкраивают длиной 24 см, отступив на 1,5 см выше паховой связки, проводят его через бедренный канал и подшивают к надкостнице лонной кости, лонной связки и лакунарной связки.

1.Предбрюшинная имплантация сетка помещается в предбрюшинном пространстве, позади апоневроза, что исключает проблему образования сером подкожной клетчатки, снижает риск инфицирования и исключает

Эмбриональные пупочные грыжи

Грыжи пупка могут быть приобретенными и врожденными.

источник

•Спастическое состояние тканей, окружающих грыжевое отверстие

•Узость грыжевого отверстия

•Плотность и неподатливость краев грыжевого отверстия

•Воспалительные изменения в области грыжевого содержимого и возможность его ущемления

Бедренный канал

врожденная слабость соединительной

НАРУШЕНИЕ СИНТЕЗА КОЛЛАГЕНА

Тяжелая физическая работа

вредности (игра на духовых

инструментах, работа стеклодува)

Затрудненное мочеиспускание

и способностью стенок

НАРУЖНЫЕ ГРЫЖИ — паховые, бедренные,

пупочные, промежностные, поясничные;

грыжи белой линии живота; грыжи

спигелиевой линии; грыжевые выпячивания,

выходящие через седалищное или

послеоперационные грыжи.

ВНУТРЕННИЕ ГРЫЖИ диафрагмальные грыжи;

грыжи, образующиеся в брюшинных

ВПРАВИМЫЕ ГРЫЖИ

• Грыжевое содержимое легко вправляется в

• Грыжевое содержимое не может быть

полностью вправлено в брюшную полость.

• Имеется острое нарушение функции и

кровоснабжения вышедших в грыжевой

мешок органов за счет их сдавления в

грыжевых воротах.

По происхождению бывают врожденные и приобретенные грыжи.

По размещению грыж относительно брюшной стенки разделяют на наружные и внутренние.

В связи с разными вариантами размещения грыжевого мешка редко могут наблюдаться другие разновидности паховых грыж: косые с прямым каналом, передбрюшинные, внутристеночные, осумкованые, околопаховые, надпузырные, комбинированные.

Способ Постемпского. Рассекают апоневроз наружной косой мышцы ближе к паховой связке.

После этого мышцы сшивают. Сверху захватывают в шов 4 слоя: верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы, край внутренней косой и поперечной мышц живота и поперечную фасцию; в первые два медиальных шва захватывают край прямой мышцы и пришивают под семенным канатиком к паховой связке вместе с нижним лоскутом апоневроза наружной косой мышцы.

Поверхностную фасцию зашивают сверху от семенного канатика.

1) грыжи пуповины (эмбриональные грыжи);

3) пупочные грыжи у взрослых

Грыжа пищеводного

Воспаление

3)напряжение грыжевого выпячивания;

4)отсутствие передачи кашлевого толчка.

Рентгенологические методы

полых органов (при подозрении на

исследования

Помимо внешних признаков, определить паховую

грыжу можно с помощью кашлевой пробы

(пациента просят, в положении стоя, покашлять

(при этом грыжевое выпячивание будет

«пульсировать») – это связано с повышением

внутрибрюшного давления при кашле.

А также можно определить насколько расходится

паховое кольцо путем пальпации через мошонку

(при паховой грыжи оно расширено настолько, что

через него спокойно проходит указательный палец

– в норме такого не должно быть)

по Лексеру

1) Способы закрытия грыжевых ворот со стороны бедра;

2) Способы закрытия грыжевых ворот со стороны пахового канала;

Максимальное ограничение физических

нагрузок, особенно тех, при которых

повышается внутрибрюшное давление!

Ношение соответствующего эластичного

бандажа! Режим ношения определяется

врачом (только при нагрузках или

постоянно в дневное время).

ДАЖЕ ПРИ ОТСУТСТВИИ СИМПТОМОВ (ПРИ

НЕОСЛОЖНЕННЫХ, ПРОСТЫХ ГРЫЖАХ), ГРЫЖУ ЛУЧШЕ

ЛЕЧИТЬ ХИРУРГИЧЕСКИМ ПУТЕМ, НЕ ДОЖИДАЯСЬ ТОГО

МОМЕНТА, КОГДА ОНА МОЖЕТ УЩЕМИТЬСЯ!

Закрытие сетчатым имплантатом

«Закрытый» способ (лапароскопический)

Перед плановой операцией пациенту

проводится

обследование. В стационаре накануне

операции вечером и утром делается

проводится под местной анестезией.

При обширных вентральных грыжах

перед операцией в течение 2-х недель

проводят тугое бинтование живота для

внутрибрюшного давления, лечебную

физкультуру и обучение грудному

При ущемленной грыже пациента

обезболивающих

недопустимо, так как может произойти

операции проводится не более 1,5

часов. Начинают операцию под местной

канала до его нормального состояния.

2. Способ Жирара. После удаления грыжевого мешка край внутренней косой и поперечной мышц пришивают к паховой связке спереди от семенного канатика. После этого отдельно край верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота пришивают к паховой связке. Нижний лоскут фиксируют поверх верхнего несколькими швами, образовывая дубликатуру.

После разреза кожи и апоневроза наружной косой мышцы и высокого удаления грыжевого мешка полностью выделяют и отводят кпереди семенной канатик. Потом накладывают так называемые глубокие швы.

По Ловкуду после рассекания кожи и подкожной основы выделяют грыжевой мешок, раскрывают его, содержимое вправляют в брюшную полость. Грыжевой мешок перевязывают и отсекают. Закрытие бедренного канала осуществляют путем подшивки паховой связки к надкостнице лонной кости 2-3узелковыми швами.

2)ревизия ущемленных органов и при необходимости соответствующие вмешательства на них;

Диагностика крайне проста – дефект расположен непосредственно над

или рядом с послеоперационным швом.

Самое опасное осложнение – это ущемление, однако

следует помнить, что воспаление содержимого грыжевого

мешка или копростаз не менее опасны при

прогрессировании патологических процессов!

Важнейшими симптомами ущемленной грыжи

источник

Выполнил : студент 534 группы Педиатрического факультета Тпикин Василий Николаевич

Наружные грыжи – перемещение внутренних органов с пристеночным листком брюшины через естественные или искусственные отверстия мышечно-апоневротического слоя при сохранности кожных покровов. Внутренние грыжи – образуются внутри брюшной полости в брюшинных карманах и складках, или проникают в грудную полость через естественные или приобретенные отверстия и щели диафрагмы. Скользящие грыжи — в образовании грыжевого мешка принимает участие и висцеральная брюшина, покрывающая на небольшом протяжении соскальзывающий орган. Сходные понятия – эвентрация – перемещение внутренних органов наружу через нарушенные мышечно-апоневротический слой и кожные покровы (операция, травма), и денервационная релаксация – растяжение п\о рубца

Наружные: Паховые Бедренные Грыжи белой линии живота Пупочные Вентральные (послеоперационные) Редкие (грыжи Спигелиевой линии, поясничные, запирательные, промежностные) Внутренние: Естественных отверстий диафрагмы (ПОД, параэзофагеальные) Собственно диафрагмальные грыжи (реберно-позвоночные, грудинно-позвоночные, купола, травматические, релаксация диафрагмы) Врожденных или приобретенных щелей и карманов брюшины

Наружные отверстия: паховый и бедренный каналы, пупочное кольцо, щели белой линии живота, треугольники Пети и Лесгафта-Грюнвальда (поясничная область), полулунная (Спигелиева) линия, запирательное отверстие, промежность. Внутренние отверстия: естественные или приобретенные отверстия диафрагмы, пороки развития брюшины с образованием карманов.

1 стадия – формирование грыжевых ворот 2 стадия – формирование грыжевого мешка 3 стадия – формирование полноценной грыжи Составные части грыжи Грыжевые ворота Грыжевой мешок Грыжевое содержимое 1 2 3

Предрасполагающие факторы: Врожденная недостаточность соединительной ткани (гиперэластизм), незаращение брюшинно-пахового отростка Конституциональные особенности (М,Ж), возраст, ожирение, истощение, беременность (растяжение брюшной стенки) Операции на органах брюшной полости, травма позвоночника Производящие факторы: связаны с повышением внутрибрюшного давления (тяжелый физический труд, крик младенца, беременность, хронические заболевания легких, аденома простаты, запоры и т.п.)

Невправимость грыжи — возникает при сращениях грыжевого содержимого с грыжевым мешком Ущемление грыжи (ОКН) — до 40% грыж. Летальность – до 12-15%. Флегмона грыжевого мешка — возникает при некрозе ущемленного органа. Рецидив грыжи – от 0,1% до 35%, в зависимости от вида грыжи

Формы ущемления: Эластическое Каловое Пристеночное (Рихтеровское) Ретроградное ( W -образное) Ущемление Меккелева дивертикула (как вариант — грыжа Литтре)

эластическое ущемление ФОРМЫ УЩЕМЛЕНИЯ каловое ущемление ретроградное ущемление (hernia Maidl) пристеночное ущемление (hernia Richter). ущемление дивертикула Меккеля hernia Littre

Обычная грыжа Рассечение кожи и клетчатки Рассечение апоневроза Выделение и вскрытие грыжевого мешка Ревизия содержимого, резекция мешка и ушивание брюшины Пластика грыжевого дефекта Ущемленная грыжа Рассечение кожи и клетчатки Вскрытие грыжевого мешка, ревизия его содержимого Рассечение ущемляющего кольца (апоневроза) Оценка жизнеспособности ущемленного органа Пластика грыжевого дефекта

Попытка вправления. Вправление ущемленной петли кишки вместе с грыжевым мешком Вправление ущемленной петли кишки вместе с грыжевыми воротами.

Анамнез заболевания Наличие опухолевидного образования Боли – при ущемлении, при формировании грыжевых ворот. Вправимость, невправимость С-м «кашлевого толчка» Осмотр стоя, лежа Перкуссия Диафаноскопия УЗИ, КТ, рентгенография (грыжи ПОД) Диф.диагностика – опухоли, увеличенные л/узлы

Косая паховая грыжа (врожденная, приобретенная) — канальная, паховая, пахово-мошоночная — наружная паховая ямка, по ходу пахового канала в толще семенного канатика. Прямая паховая грыжа (приобретенная) — внутренняя паховая ямка, вне семенного канатика. Панталонная паховая грыжа – одновременно имеется прямой и косой дефект Скользящая паховая грыжа – прямая или косая, задействованы мочевой пузырь, слепая или сигмовидная кишка, придатки матки.

Скользящая грыжа слепой кишки СКОЛЬЗЯЩАЯ ГРЫЖА Вторичная параперитонеальная скользящая грыжа мочевого пузыря Скользящая экстрапериональная грыжа мочевого пузыря Скользящая грыжа придатков матки

Тип I. Малая косая (начальная) грыжа без расширения глубокого пахового кольца) – до середины пах. канала. Тип II. Косая грыжа с расширением кольца до 2 см. Определяется под кожей. Тип III а. Прямая грыжа (разрушение поперечной фасции) Тип IIIb. Большая косая (пахово-мошоночная) Тип IIIc. Бедренная грыжа Тип IV. Любая рецидивная грыжа (а – паховая, в – бедренная, с — комбинация рецидивных грыж)

Врожденная паховая грыжа. А — полная врожденная паховая грыжа. Б — врожденная паховая грыжа в сочетании с водянкой яичка.

Длина 4-5 см, сверху вниз, снаружи внутрь, сзади наперед. 4 стенки, 2 кольца (глубокое, наружное). Содержимое у мужчин – семенной канатик, у женщин – круглая связка матки Стенки пахового канала образованы: передняя — апоневрозом наружной косой мышцы живота, нижняя — паховой связкой, задняя — поперечной фасцией живота, верхняя — свободными краями внутренней косой и поперечной мышц живота.

Поперечный срез брюшной стенки на уровне симфиза (по Gary G Wind с изменениями). Поперечное сечение паховой области. АНАТОМИЯ ПАХОВОГО КАНАЛА Стенки пахового канала : передняя — апоневрозом наружной косой мышцы живота, нижняя — паховой связкой, задняя — поперечной фасцией живота, верхняя — свободными краями внутренней косой и поперечной мышц живота.

ПРЯМАЯ ПАХОВАЯ ГРЫЖА НА ПОПЕРЕЧНОМ СЕЧЕНИИ. Стенки пахового канала образованы: передняя — апоневрозом наружной косой мышцы живота, нижняя — паховой связкой, задняя — поперечной фасцией живота, верхняя — свободными краями внутренней косой и поперечной мышц живота.

Способ Bassini (1887) – укрепление задней стенки пахолого канала) Способ Girar (1894) – укрепление передней стенки пахового канала Способ Postempsky (1947) – зашивание пахового канала Способ Shouldice(1961) – сложная 3-этажная пластика задней стенки пахового канала Способ Liechtenstein (1985) – ненатяжная герниопластика сеткой Способ Ger (1990) – лапароскопическая герниопластика сеткой

СПОСОБ BASSINI выделение семенного канатика рассечение f.transversum наложение медиального шва между лонным бугорком и влагалищем прямой мышцы живота наложение швов между внутренней косой мышцей, поперечной мышцей, f.transversum и паховой связкой окончательный вид пластики задней стенки пахового канала наложены швы на края апоневроза наружной косой мышцы живота

СПОСОБ SHOULDICE поперечную фасцию рассекают от внутреннего кольца до лонного бугорка параллельно паховой связке на 1-2 см медиальнее ее непрерывным швом соединяются обе части поперечной фасции до внутреннего пахового кольца медиальный край поперечной фасции подшит к паховой связке до лонного бугорка накладывается второй непрерывный шов сшиваются листки апоневроза наружной косой мышцы живота окончательный вид операции на сагитальном разрезе

СПОСОБ LIECHTENSTEIN ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ подшивание верхней стенки эксплантата к внутренней косой мышце формирование внутреннего отверстия вокруг семенного канатика окончательный вид способа подшивание эксплантата с внутренней стороны рассечение для семенного канатика подшивание эксплантата к паховой связке

5-7% от всех грыж живота. Трудно диагностируема. Преимущественно – женщины старше 40 лет. До 40% — ущемление кишки. Узкие ригидные грыжевые ворота (опасность быстрого развития некроза). 1 — паховая связка; 2 — грыжевой мешок ГРАНИЦЫ БЕДРЕННОГО КОЛЬЦА: сверху — паховая связка, снизу — гребешок лобковой кости, снаружи — бедренная вена, изнутри — лакунарная (жимбернатова) связка.

1 — spina iliaca ant. sup.; 2 — arcus iliopectineus; 3 — m. iliopsoas; 4 — m. pectineus; 5 — a. femoralis; 6 — v. femoralis; 7 — n. femoralis; 8 — lig. lacunare (Gimbernati); 9 — lig. inguinale (Pouparti); 10 — acetabulum; 11 — запирательный сосудисто-нервный пучок; 12 — лимфатический узел Розенмюллера-Пирогова МЫШЕЧНАЯ И СОСУДИСТАЯ ЛАКУНЫ ГРАНИЦЫ БЕДРЕННОГО КОЛЬЦА: сверху — паховая связка, снизу — гребешок лобковой кости, снаружи — бедренная вена, изнутри — лакунарная (жимбернатова) связка.

Вскрытие грыжевого мешка и прошивание его у шейки СПОСОБ BASSINI ПРИ БЕДРЕННОЙ ГРЫЖЕ Наложены швы между паховой и куперовской связкой снаружи Способ Bassini в сагитальной плоскости

3-5% от всех грыж живота. Легко диагностируема. Преимущественно – женщины старше 30 лет. Грыжевые ворота относительно малы (1-8 см) Частые ущемления Рецидивы после грыжесечения 15-40%

наложение первого ряда П-образных швов. Пупочная грыжа. Способ САПЕЖКО наложение второго ряда швов с созданием дупликатуры ткани.

Пупочная грыжа. Способ MAYO рассечение спаек в грыжевом мешке накладываются П-образные швы на края грыжевого дефекта с таким расчетом, чтобы один лоскут ложился над другим дополнительные узловые швы между редкими П-образными. вторым рядом узловых швов верхний лоскут пришивают к нижнему в виде дубликатуры

Размещение эксплантата впереди мышечно-апоневротического слоя РАЗМЕЩЕНИЕ ЭКСПЛАНТАТА ПРИ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖАХ эксплантат фиксирован к брюшине. Размещение эксплантата между брюшиной и мышечно-апоневротическим слоем без натяжения краев грыжевого дефекта. Комбинированная герниопластика. Один эксплантат расположен позади мышечно-апоневротического слоя, второй — впереди.

Запирателъная грыжа. Рихтеровское ущемление (стрелкой указана локализация грыжевого мешка). РЕДКИЕ ФОРМЫ ГРЫЖ

ПОЯСНИЧНЫЕ ГРЫЖИ ЖИВОТА Треугольник Пти промежуток Гринфельта-Лесгафта РЕДКИЕ ФОРМЫ ГРЫЖ

Диафрагма, нижняя поверхность (по Pernkopf, с изменениями). 1 — v. cava inferior; 2 — aorta abdominalis et a. mesenterica superior; 3 — pars muscularis diaphragmatis; 4 — trigonum lumbocostale (щель Бохдалека); 5 — trigonum sternocostale sinistrum ( щель Морганьи) et dextrum ( щель Лоррея); б — centrum tendineum diaphragmaticum; 7 — esophagus.

нормальный угол Гиса ОСНОВНЫЕ РАЗНОВИДНОСТИ ГРЫЖ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ угол Гиса тупой скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы Г — короткий пищевод параэзофагальная грыжа «проскальзывание» через расширенное пищеводное отверстие и перекрут желудка выше диафрагмы. «Upcide-down stomach» (no Литтманну)

источник

Многие годы безуспешно боретесь с БОЛЯМИ в СУСТАВАХ?

Глава Института: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить суставы принимая каждый день средство за 147 рублей.

Остеохондроз позвоночника, деформирующий остеоартроз суставов и другие дегенеративные заболевания опорно-двигательного аппарата имеют хроническое течение. Эти процессы с трудом поддаются лечению, поэтому врачи стараются в основном купировать симптомы болезни.

Глюкозамин относится к группе хондропротекторов. Эти вещества являются аналогами метаболитов хрящевой ткани нашего организма. Они встраиваются в поврежденный хрящ и улучшают процессы обмена веществ.

Для лечения суставов наши читатели успешно используют Артрейд. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Препараты с глюкозамином и другими хондропротекторами можно считать единственным патогенетическим средством для борьбы с дегенеративными суставными заболеваниями.

Препарат глюкозамин имеет довольно сложный механизм действия, поскольку он заключается в изменении обмена веществ хрящевой ткани. Упрощенно действие лекарства можно представить так:

Попадая в поврежденный сустав, лекарство глюкозамин встраивается внутрь хрящевой ткани.
Здесь вещество стимулирует образование особых веществ аминогликанов, которые способствуют повышению прочности и эластичности хряща.
При длительном действии препарат восстанавливает целостность поврежденных суставных поверхностей.
Уменьшаются дегенеративные явления в суставах и позвоночнике.
Полноценная работа хрящевой ткани способствует образованию здоровой внутрисуставной жидкости.
Увеличивается объем движений в сочленениях и уходят симптомы заболевания.

Стоит заметить, что на эти процессы уходит довольно много времени. Глюкозамин лишь способствует регенерации (заживлению), поэтому его следует принимать длительно для достижения хорошего эффекта.

Весь механизм действия препарата можно свести к следующим эффектам:

Регенераторный – способствует восстановлению хрящевой ткани в организме.
Противовоспалительный – при длительном использовании уменьшается частота воспалительных рецидивов болезни.
Обезболивающий – благодаря нормализации работы сустава и купированию воспаления боль постепенно уменьшается.

Перечисленные фармакологические свойства определяют показания к применению лекарства. В каких случаях применять таблетки глюкозамин будет наиболее правильно?

Любые вещества из группы хондропротекторов имеют довольно ограниченный список показаний к применению. Это обусловлено тем, что препараты наиболее активны в момент, когда хрящевая ткань уже повреждена, но еще не развились необратимые осложнения.

Поэтому очень важна своевременная диагностика ортопедической патологии, она позволяет назначить необходимые препараты в нужные сроки и восстановить работу поврежденных сочленений.

Показаниями для применения глюкозамина являются:

Деформирующий остеоартроз любой локализации – коксартроз, гонартроз, поражение мелких суставов и других сочленений. При этом заболевании первичным процессом является повреждение суставной поверхности, которая представляет собой хрящ. Именно эту структуру восстанавливают препараты на основе глюкозамина.
Остеохондроз позвоночника – при этом заболевании первичное повреждение затрагивает межпозвонковые диски, которые также состоят из хряща. Применение хондропротекторов останавливает патологический процесс в области фиброзного кольца диска и предотвращает возможные протрузии и грыжи.
Поражения надколенника при травмах и дегенеративных заболеваниях. Производитель лекарства указывает это показания, поскольку сесамовидная кость находится не в проекции сустава, а среди сухожильных элементов. При её повреждении особенно у детей регенерации хорошо способствуют препараты из группы хондропротекторов.
Болевой и воспалительный синдром при дегенеративной патологии суставов. В момент диагностики заболевания, когда врач еще не до конца определился с причиной возникновения симптомов, следует уже предотвращать прогрессирование болезни с помощью хондропротекторов.

Глюкозамин следует назначать до обнаружения необратимых деформаций, появления осложнений, поскольку только в этом случае будет оказан необходимый лечебный эффект.

Природное происхождение хондропротекторов обусловливает довольно низкие риски побочных эффектов, а значит и небольшое число противопоказаний для использования.

Глюкозамин нельзя применять при следующих состояниях:

Гиперчувствительность к компонентам лекарств – необходимо проверять список веществ, которые входят в состав препарата. Если на любой из них в прошлом у вас была аллергическая реакция, от использования лекарства следует отказаться.
Фенилкетонурия – это заболевание относится к группе наследственных патологий, при которых нарушается обмен веществ аминокислот. Фениаланин накапливается в организме и поражает нервную систему. Глюкозамин содержит в составе аминокислоты, которые опасны для пациентов с фенилкетонурией.
Беременность и лактация – при этих состояниях глюкозамин не исследовался. Применять его во время вынашивания не следует, поскольку метаболиты способны проникать через плаценту. Если во время лактации возникает необходимость в лечении, следует прекратить грудное вскармливание.
Детский возраст – лекарство также не проходило клинические испытания на пациентах детского возраста, поэтому его применение у детей и подростков возможно только после консультации у врача.

Противопоказаний к применению лекарства немного, при отсутствии перечисленных состояний использование глюкозамина является довольно безопасным мероприятием.

Глюкозамин имеет очень близкое строение к белкам нашего организма, это означает, что количество побочных явлений при его применении минимально. Возможными нежелательными реакциями могут стать:

Тошнота и рвота – довольно редкие явления, которые, однако, могут присутствовать при применении любого лекарства в форме таблеток. При этой реакции можно найти другой способ использования препарата глюкозамин, таблетки следует поменять на инъекционные или местные формы.
Тяжесть и боль в верхней половине живота – эти симптомы также связаны с непереносимостью пероральной формы лекарства. Его можно заменить на аналоги.
Диарея, метеоризм, неустойчивый стул – явления нижней диспепсии возникают очень редко.
Аллергические реакции в различной форме. Наиболее часто наблюдается кожный зуд, крайне редко крапивница и отек Квинке. При любых проявлениях аллергии от использования глюкозамина придется отказаться.

Частота побочных реакций возрастает при одновременном употреблении большого количества сахара и жидкости. Кроме того, прием алкоголя во время лечения может стать причиной поражения желудочно-кишечного тракта.

А вот одновременное использование нестероидных противовоспалительных лекарств не вызывает негативного эффекта. Глюкозамин усиливает противовоспалительный эффект НПВП.

На сегодняшний день существует большое количество препаратов на основе лекарства глюкозамин, инструкция по применению средств имеет общие моменты. Способ применения определяет лекарственная форма.

Глюкозамин в качестве неизмененного вещества выпускается исключительно в таблетках. Но соли этого вещества – сульфат, гидрохлорид, натрия хлорид выпускаются и в других лекарственных формах. Как же следует их применять?

При отсутствии побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта наиболее целесообразно применять именно таблетки. Эта лекарственная форма обладает рядом преимуществ:

Оказывает выраженный эффект и проникает в глубоко лежащие ткани суставов.
Не требует стационарного лечения.
Легко используется и дозируется.
Может применяться длительное время.

Таблетки с глюкозамином применяются следующим образом:

Доза лекарства устанавливается лечащим врачом.
Необходимое количество таблеток выпивается за полчаса до приема пищи.
Таблетки запиваются половиной стакана чистой негазированной воды.
Прием повторяется 3 раза в сутки.
Курс составляет 30–40 дней. Через 2 недели можно повторить курс приема.

При соблюдении инструкции достигается достаточный лечебный эффект.

Не стоит забывать и о возможности применения хондропротекторов в других лекарственных формах.

Уколы с глюкозамином применяются в случае необходимости быстрого лечения. Осуществляют инъекции только подготовленные специалисты в условиях стерильной процедурной комнаты.

Для инъекций используются препараты Глюкозамин сульфат, Дона, Сустагард Артро, Глюкозамина гидрохлорид. Они выпускаются в виде порошка для инъекций. Медицинский работник смешивает порошок с физраствором или специальным растворителем, который входит в комплект.

Одни препараты подразумевают внутримышечное введение лекарства (3 раза в течение недели на протяжении 1–1,5 месяцев), другие применяются внутрь сустава. Последний метод связан с определенными осложнениями, но позволяет доставить средство сразу к месту воздействия.

Внутрисуставное введение невозможно при лечении остеохондроза. Это заболевание требует выбора другого способа использования глюкозамина.

Широко распространено использование хондропротекторов в форме мазей, гелей и кремов. Такой способ довольно прост для пациента и почти не вызывает побочных явлений.

К сожалению, достаточное количество лекарства не всегда проникает через наружные ткани тела внутрь сустава.

В состав мазей могут входить нестероидные препараты или местные раздражающие средства, которые усиливают терапевтический эффект. Следует обращать внимание на состав, чтобы избежать аллергических реакций.

Местные средства наносятся от двух до трех раз в сутки на кожу в поврежденной области. Достаточно полоски средства длиной около 3 см. Его втирают в кожу до полного всасывания. Терапевтический эффект возможен при использовании не менее 4 недель.

На основе глюкозамина имеется большое количество препаратов. В их состав могут входить вспомогательные компоненты и другие хондропротекторы.

Среди наиболее популярных средств используются такие лекарства:

Аминоартрин.
Артракам.
Глюкозамин.
Глюкозамин сульфат.
Дона.
Хондроксид.
Сустагард Артро.

Средства довольно сильно отличаются по ценовой характеристике. Препараты имеют различную доказательную базу и опыт использования в клинике. Обсудить возможность использования того или иного лекарства лучше со специалистом.

Чтобы избежать неожиданностей во время использования средств на основе глюкозамина, рекомендуется знать все его плюсы и минусы.

К преимуществам хондропротектора относятся такие моменты:

Патогенетическое действие на дегенеративный процесс. Действительно влияет на обмен веществ в суставе.
Низкое число противопоказаний и побочных эффектов. Природное происхождение препарата.
Возможность применения в различных лекарственных формах, индивидуальной дозировки и изменения схемы использования.
Усиливают эффект симптоматических нестероидных противовоспалительных средств. Возможны эффективные комбинации.
Большое количество препаратов, прошедших клинические испытания.

Существуют и недостатки, которые также следует учитывать при выборе лекарства:

Длительное достижение эффекта, необходимость повторных курсов лечения.
Невозможность использования у беременных и кормящих женщин.
Большая стоимость лечения при условии повторения курсов терапии.
Изменения в самочувствии наступают спустя 3–6 месяцев после начала использования.
Ограниченное число показаний. Терапевтическое окно достаточно узкое.

Разобраться во всех преимуществах, недостатках и других особенностях использования глюкозамина неподготовленному человеку довольно сложно. Перед применением проконсультируйтесь с врачом, чтобы достичь максимальной пользы от лечения.

Во время беременности у женщины происходят серьезные изменения в организме, среди которых сильное растяжение мышц живота и кожи, что объясняется активным ростом плода, увеличением матки и быстрым набором массы тела. Поэтому каждая женщина после родов стремится как можно быстрее привести себя в норму, вернув стройную фигуру и внешность.

Для большей эффективности врачи назначают молодым мамам использовать послеродовой корсет. На сегодняшний день существует много вариантов восстанавливающих послеродовых поясов, однако к выбору оптимальной модели следует подойти очень ответственно, потому что от этого зависит дальнейшее состояние женщины (эмоциональное и физическое).

Кроме того, утягивающий корсет для мышц живота может носить не каждая женщина, так как существует ряд противопоказаний, поэтому приобретение корсета и его дальнейшее ношение обязательно следует обсудить с врачом.

Перед выбором и использованием корсета необходимо учитывать следующие рекомендации:

Этот предмет должен быть индивидуальным и использоваться только в лечебных целях. Его применение в косметических целях нецелесообразно.
Приспособление рекомендуется носить женщинам, которые перенесли операцию кесарева сечения, так как лечебный пояс предупреждает расхождение послеоперационных швов, а также позволяет брать на руки младенца. Но даже в этом случае нежелательно носить утяжку более 1-1,5 месяца.
Значительное стягивание пояса препятствует полноценному кровоснабжению жизненно важных органов, а также влияет на функциональность работы ЖКТ и замедляет ранозаживление. Длительное использование этого предмета способно принести больше вреда, чем пользы.
К полезным качествам послеродового корсета можно отнести снижение нагрузки с позвоночника и значительное уменьшение болезненного синдрома.

Существует ошибочное мнение, что ношение корсета после родов позволит за короткий промежуток времени избавиться от лишней массы тела и обвисшего живота. Использование только послеродового пояса выполняет немного другие функции, но коррекции веса и восстановления кожного тонуса вполне возможно добиться при физических нагрузках.

На сегодняшний день существует 3 вида послеродовых корсетов:

Рекомендуется к применению как в период беременности, так и после родов.

У этой модели отсутствуют жесткие ребра, за счет чего он достаточно мягкий и его рекомендуется носить в послеоперационном периоде.

У модели жесткий каркас и специальная застежка снизу, что обеспечивает плотность его прилегания и незаметность под одеждой.

Помимо этих видов существуют:

Эффективно утягивают мышцы живота с помощью передней вставки и эластичного материала. Это приспособление хорошо удерживается на фигуре, не сползает, что позволяет надевать их вместо обычного нижнего белья. Некоторые модели оснащены застежкой в нижней части для удобства выполнения естественных потребностей. Существуют трусики, где можно регулировать утяжку на животе за счет многопозиционных липучек и застежек в боковой части.

Обладают высокой талией, внутренними вставками и косточковыми утяжками с различной длиной, что позволяет правильно распределить давление на проблемную зону. При ношении корсетных трусов быстро восстанавливается мышечный тонус с подтягиванием ягодичной области.

Этот вид бандажа визуально скрывает лишний вес, утягивает мышцы живота, фиксируя послеоперационные швы. Для более удобного применения в бермуды вшита боковая молния, фиксирующаяся крючками. В некоторых моделях застежка расположена снизу.

Любое из этих приспособлений требует индивидуального подхода, поэтому при выборе лечебного пояса необходимо проконсультироваться с врачом.

Ношение бандажа позволяет женщине привести растянутые мышцы в нормальное состояние. Кроме того, существуют гинекологические показания для ношения утяжек, учитывая течение беременности и индивидуальные особенности организма.

Лучше всего, если бандаж послеродовой будет в меру упругим, с поддерживающей вставкой на животе, застежками, а также с лентой, облегающей область талии.

Показаниями к применению корсета являются:

поддерживание группы брюшных мышц;
ускорение процесса маточного сокращения;
снятие нагрузки с позвоночного столба;
возвращение мышечного тонуса;
предупреждение опущения кишечника.

Ношение бандажа необходимо не только женщинам в послеоперационном периоде для фиксации послеоперационных швов. Не менее важен он после естественных родов.

Несмотря на все преимущества послеродовых корсетов, не рекомендуется их ношение в следующих случаях:

заболевания почечной системы, сопровождающиеся отеками;
некоторые виды наложенных швов после оперативного родовспоможения;
заболевания ЖКТ, особенно в стадии обострения;
кожные болезни;
аллергические проявления.

Подбор корректирующего белья осуществляется с учетом особенностей фигуры и рекомендаций лечащего врача. Перед покупкой рекомендуется обязательно примерить выбранную модель.

Корсет для послеродового периода не должен быть тесным. Его ширина не должна быть менее 15 см. Кроме того, важно, чтобы утягиватель обладал хорошей эластичностью (с охватом живота и бедер) и фиксировался спереди и по бокам специальными липучками.

При выборе корсета необходимо руководствоваться следующими правилами:

важно следовать целесообразности, но не моде;
чем меньше охват тела послеродовым поясом, тем меньше вредные последствия его использования;
ношение корсета не должно быть постоянным;
основным способом возвращения тела в нормальное состояние не способны стать только наружные приспособления. Огромное значение следует уделять послеродовой гимнастике.

О том, как выбрать бандаж, рассказывается в следующем видео:

Послеродовые бандажи следует выбирать только из натуральных плотных материалов. При ношении они визуально упрощают область ягодиц и живот, не выделяя область талии. После оперативной хирургии корсеты способствуют быстрому образованию хорошего послеоперационного рубца, предупреждая образование грыжи в брюшной полости. Преимуществом таких приспособлений является их относительно низкая цена.

Однако у таких корсетов существуют и недостатки, например, они приподнимаются вверх при ношении, смещаясь с области живота. Это доставляет неудобства при использовании корсета под брюки. Вшитые в утяжку косточки предупреждают образование складок, но не могут зафиксировать ее в одном положении.

Корсет необходим, прежде всего, для возвращения и стабилизации внутрибрюшного давления, так как в период беременности происходит значительное увеличение матки, а в процессе родов матка резко сокращается, и мышцы живота требуют особого внимания. Иногда мышцы настолько ослаблены, что не могут фиксировать внутренние органы, что грозит образованием грыж, опущением и даже выпадением матки.

Эти и другие состояния требуют обязательного восстановительного периода, во время которого лучше всего использовать послеродовый корсет. После оперативного родовспоможения корсет можно носить после заживления швов. Необходимое условие, чтобы такой корсет не смог утягивать грудь. Для этого существуют специальные приспособления для груди. Преимуществом корсетов является их изготовление из натуральных материалов, что исключает развитие аллергической реакции.

Не следует приобретать корсет послеродовой еще до родов, так как выбор этого изделия требует примерки, в соответствии с изменившимися формами фигуры. Важно учитывать, что корсет должен обладать хорошей утяжкой, особенно в первые 7 дней после родоразрешения, что обеспечивает поддержку живота и спины.

Надевать корсет следует на обнаженное тело, лежа на твердой поверхности. Можно комбинировать такие изделия с бюстгальтерами и трусиками, лучше какого-нибудь универсального направления, но с учетом особенностей фигуры.

Снимать корсет нужно обязательно на ночь и во время дневного сна (отдыха), так как утяжка способна вызвать застойные явления малого таза, что приведет к нарушению кровообращения в брюшной области. На протяжении дня рекомендуется делать перерывы не менее 1,5 часа.

Мнение специалистов по поводу ношения корсетов противоречивы. Одни считают его применение обязательным и вполне оправданным. Другие утверждают, что использование послеродовых корсетов, наоборот, способствует расслаблению мышц живота и диафрагмы, а также нарушает кровоток.

Отзывы пациенток, на собственном опыте испытавших действие корсета, также разделились, но большинство женщин все-таки заметили значительные улучшения и более быстрое восстановление мышечного тонуса после ношения послеродового бандажа.

Решение о том, носить или нет утяжку, должна принимать пациентка, если для этого нет прямых показаний лечащего врача, который после первого осмотра женщины способен адекватно оценить ее общее состояние. При отсутствии явных противопоказаний носить корсет не запрещено, а как и сколько – подскажет врач.

Моя спина.ру © 2012—2018. Копирование материалов возможно только с указанием ссылки на этот сайт.
ВНИМАНИЕ! Вся информация на этом сайте является лишь справочной или популярной. Диагностика и назначение лекарств требуют знания истории болезни и обследования врачом. Поэтому мы настоятельно рекомендуем по вопросам лечения и диагностики обращаться к врачу, а не заниматься самолечением. Пользовательское соглашениеРекламодателям

источник

Классификация грыж живота.

Классификация грыж по локализации: Hernia abdominalis externa – необратимое, прогрессирующее выпячивание брюшины (чаще париетальной) через так называемые «слабые места» брюшной стенки с выхождением внутренних органов. Hernia abdominalis interna – перемещение органов брюшной полости в карманы, щели и отверстия париетальной брюшины или в грудную полость. Грыжевой мешок представлен висцеральной брюшиной.

Соотношение между отдельными грыжами (А. Н. Бакулев): Hernia inguinalis – 71,5% Hernia femoralis – 10,4% Hernia lineae albae – 11% Hernia umbilicalis – 5,9% Все остальные виды грыж – 3,2%

Схема расположения наиболее часто встречающихся наружных грыж живота. Hernia lineae albae Hernia umbilicalis Hernia inguinalis directa Hernia femoralis Hernia inguinalis obliqua

Анатомическая классификация грыж живота. По локализации грыжевых ворот. Hernia inguinalis obliqua Hernia inguinalis directa Hernia femoralis Hernia lineae albae Hernia epigastrica Hernia umbilicalis Hernia Spigellii (полулунной линии) Hernia obturatoria Hernia ischiadica Hernia supravesicalis

Этиологическая классификация грыж: Hernia congenita ( например, грыжа Купера — врожденная косая паховая грыжа, мешок которой состоит из двух камер, ввернутых одна в другую.) Hernia asquisita а) предуготованные ( возникают в типичных местах, в так называемых грыжевых точках) б) невропатические ( возникают при поражении периферических нервов как следствие паралича соответствующих мышц брюшной стенки) Hernia posttraumatica Hernia postoperativa Hernia recidiva

Клиническая классификация грыж ?: Hernia libera ( содержимое грыжевого мешка самостоятельно вправляется в брюшную полость. Такая клиническая форма грыжи наблюдается в начальный период развития данной патологии.) Hernia reponibilis ( неосложненная; содержимое грыжевого мешка вправляется не самопроизвольно, а под влиянием ряда внешних условий: перемены положения, принятия водной ванны, массирования зоны выпячивания брюшной стенки.) Hernia irreponibilis ( хроническая осложненная; с течением времени вправимая грыжа из-за возникающего асептического воспаления и последующего сращения висцерального и париетального листков брюшины внутри мешка становится невправимой. Попытки насильственного ( силового) вправления органов, находящихся в мешке, исключаются.) Hernia incarcerata (осложнение грыж, при котором наступило сдавление содержимого грыжевого мешка в грыжевых воротах.)

Клиническая классификация грыж . Неосложненные (вправимые) Хронические осложненные (невправимые) Острые осложненные 1) копростаз 2) восполение 3) ущемление а) эластисеское б) каловое

«Эндоскопическая» классификация грыж живота (Гуслев А. Б., Емельянов С. И., 2000г.) Косые паховые грыжи с нерасширенным внутренним паховым кольцом; Косые паховые грыжи. Задняя стенка пахового канала интактна; Косые паховые грыжи с несостоятельной задней стенкой; Прямые паховые грыжи без несостоятельности задней стенки пахового канала; Прямые паховые грыжи с несостоятельностью задней стенки; Рецидивные паховые грыжи ( прямые, косые, комбинированные, после лапароскопической герниопластики); Бедренные грыжи.

Классификация грыж по диаметру грыжевых ворот (Напалков П. Н., 1983г.): Малые ( грыжевые ворота до 2 см.) Средние ( грыжевые ворота до 4 см.) Большие ( грыжевые ворота более 4 см.) Классификация грыж по содержимому ( Крымов А. П., 1929 г.): Простые Сложные

Классификация послеоперационных грыж по размеру ( Егиев В. Н., 2002 г.): Малые ( занимают 1 область передней брюшной стенки) Средние ( занимают 2 области) Большие ( занимают 3 области) Гигантские ( занимают более 3 областей) Классификация послеоперационных грыж по размеру ( Яцентюк М. Н., 1978 г.): Малые – до 5 см.; Средние – от 6 до 15 см.; Большие – от 16 до 25 см.; Огромные – от 26 до 40 см.; Гигантские – свыше 40см.

Динамическая классификация грыж ( на примере косой паховой грыжи; Крымов А. П., 1929 г.): Начальная грыжа (hernia incipiens) – грыжа у входа в паховый канал; Hernia intracanalis ( hernia inguinalis incompleta); Hernia intrafunicularis – грыжа вышла из пахового канала, но находится под оболочками семенного канатика (hernia inguinalis completa); Hernia scrotalis – грыжа достигла мошонки; Hernia permagna – грыжа достигла огромных размеров;

Косая пахово-мошоночная грыжа

Динамическая классификация грыж ( на примере прямой паховой грыжи; Кукуджанов Н. И., 1969 г.) Hernia incipiens – имеется небольшое выпячивание задней стенки пахового канала; Hernia inguinalis interstitialis – помещается в основном в паховом канале, позади апоневроза наружной косой мышцы живота; Hernia inguinoscrotalis – грыжевое выпячивание выходит из пахового канала через наружное отверстие и спускается в мошонку, располагаясь вне семенного канатика.

Двусторонняя прямая паховая грыжа: вид спереди

Двусторонняя прямая паховая грыжа: вид сбоку

Классификация бедренных грыж: Hernia femoralis musculolacunaris ( грыжа Гессельбаха – грыжа, проходящая через мышечную лакуну и спускающаяся во влагалище подвздошно-поясничной мышцы.) Hernia femoralis vasolacunaris 1. наружные, выходящие кнаружи от бедренной артерии 2. срединные или предсосудистые, выходящие и располагающиеся непосредственно над сосудистым пучком 3. внутренние (типичная бедренная грыжа), выходящие кнутри от бедренной вены 4. грыжи лакунарной связки ( грыжа Ложье — грыжа, выходящая через щель в лакунарной связке.) Hernia femoralis cristata ( грыжа Клоке – грыжа, проходящая медиальнее сосудистой лакуны.)

Классификация грыж белой линии живота: Hernia epigastrica Hernia paraumbilicalis Hernia hypogastrica

Классификация пупочных грыж: Hernia funiculi umbilicalis 1) Hernia embryonalis ( до 3-его месяца внутриутробного развития) 2) Hernia funiculi umbilicalis omphalocele ( после 3-его месяца внутриутробного развития) Hernia umbilicalis infantum Hernia umbilicalis adultoriunz По величине грыжевого выпячивания: Малые (размер выпячивания в диаметре 1 – 2 см.) Средней величины ( 3 – 10 см.) Большие ( 11 – 30 см.)

Грыжи редких локализаций Hernia processus xiphoidei Hernia abdominalis lateralis 1) грыжа влагалища прямой мышцы живота 2) грыжа полулунной линии живота ( Hernia Spigellii): а) Hernia superficialis ( подкожная) б) Hernia interstitialis ( межмышечная) в) Hernia praeperitonealis ( предбрюшинная) Hernia lumbalis (поясничный треугольник Пти, поясничный сухожильный промежуток Лесгафта-Грюнфельда) Hernia obturatoria Hernia ischiadica Hernia perinealis

Классификация запирательных грыж: Переднегребешковая — грыжа, располагающаяся между гребешковой и приводящей мышцами бедра под широкой фасцией. Позадигребешковая — грыжа, располагающаяся под гребешковой мышцей. Классификация седалищных грыж: Верхняя, выходящая ч/з верхнее грушевидное отверстие Нижняя, выходящая ч/з нижнее грушевидное отверстие Грыжа, выходящая ч/з малое седалищное отверстие. Классификация промежностных грыж: Передняя ( hernia pudenda) Задняя ( recto-cysto-enterocele)

Внутренние грыжи живота А. Внутрибрюшные Грыжи сальниковой сумки ( foramen Winslowi) Грыжа Трейтца ( грыжевые ворота – recessus duodenojejunalis) Брыжеечные грыжи (recessus retroduodenalis, петли тонкой кишки проникают между пластинками брыжейки ободочной кишки вправо или влево) Грыжи в области слепой кишки 1. recessus ileocaecalis superior 2. recessus ileocaecalis inferior 3. recessus retrocaecalis Грыжи в области сигмовидной кишки (грыжевые ворота – recessus intersigmoideus) B. Диафрагмальные

Классификация диафрагмальных грыж (Петровский Б. В.): Травматические 1. Истинные 2. Ложные Нетравматические 1. Ложные врожденные грыжи 2. Истинные грыжи слабых зон диафрагмы а) hernia costosternalis ( слева – Ларрея, справа – Морганьи) б) hernia lumbocostalis ( грыжа Бохдалека) 3. Истинные грыжи атипичной локализации 4. Грыжи естественных отверстий диафрагмы а) пищеводного отверстия б) редкие грыжи естественных отверстий

Классификация диафрагмальных грыж (Тоскин К. Д., 1983г.), ч 1.: Грыжи собственно диафрагмы 1. Врождённые грыжи диафрагмы 1) Рёберно-позвоночного отдела диафрагмы а) ложные б) истинные ( грыжи Бохдалека) 2) Грудино-рёберного отдела диафрагмы а) ложные ( френоперикардиальные) б) истинные ( грыжи Ларрея — Морганьи) 3) Купола диафрагмы а) ложные б) истинные 4) Аплазия диафрагмы а) односторонняя б) тотальная

Классификация диафрагмальных грыж (Тоскин К. Д., 1983г.), ч 2.: 2. Травматические диафрагмальные грыжи 3. Релаксация диафрагмы ( невропатические грыжи) Грыжи естественных отверстий диафрагмы 1. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 2. Короткий пищевод а) врождённый б) приобретённый 3. Параэзофагальные грыжи

Классификация врождённых диафрагмальных грыж ( Петровский Б. В.): Аплазия диафрагмы 1. односторонняя 2. двусторонняя ( тотальная) Частичные дефекты диафрагмы 1. задне-боковой 2. передне-боковой ( 12%) 3. центральный ( 61%) 4. пищеводно-аортальный ( 16%) 5. френоперикардиальный По клиническому течению: острые, подострые, рецидивирующие и хронические.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы А (Петровский Б. В.): Скользящие грыжи ( 80 – 90%) 1. Пищеводные 2. Кардиальные 3. Кардиофундальные 4. Гигантские (субтотальные и тотальные желудочные) Параэзофагеальные грыжи 1. Фундальные 2. Антральные 3. Кишечные 4. Комбинированные кишечно-желудочные грыжи 5. Сальниковые

Скользящие аксиальные грыжи пищеводного отверстия Кардиофундальная Тотальная желудочная

Параэзофагеальные грыжи пищеводного отверстия Фундальная Антральная

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы B (Петровский Б. В.): Гигантские грыжи 1. субтотальная грыжа желудочная 2. тотальная желудочная грыжа Короткий пищевод ? и ?? степени 1. приобретённый короткий пищевод 2. врождённый короткий пищевод ( грудной желудок)

Осложнения грыж ( Черенько М. П., 1995 г.): Невправимость Ущемление Воспаление Повреждения Новообразования Кишечная непроходимость Инородные тела в грыже

Острое воспаление грыжи чаще возникает при остром аппендиците и по клинической картине мало отличается от ущемления. Хроническое воспаление может быть следствием постоянной травматизации грыжи или иметь специфическую природу, например при туберкулезе брюшины. Хроническое воспаление грыжи сопровождается образованием сращений между грыжевым мешком и его содержимым, что приводит к возникновению hernia irreponibilis. Повреждения отмечаются при травмах или резком повышении внутрибрюшного давления. Они могут вызывать разрыв внутренних органов, расположенных в грыжевом мешке. Новообразования встречаются редко, они могут исходить из грыжевого мешка или его содержимого, а также окружающих органов и тканей. Чаще наблюдаются липомы грыжевого мешка, реже – фибромы, папилломы и мезотелиомы.

Виды ущемления грыж: Эластическое 1. Пристеночное (грыжа Рихтера) 2. Ретроградное 3. Грыжа Литтре Каловое Комбинированное

Эластическое ущемление. Эластическое ущемление происходит в момент внезапного повышения внутрибрюшного давления при физической нагрузке, кашле, натуживании и др. При этом наступает перерастяжение грыжевых ворот, в результате чего в грыжевой мешок выходит больше чем обычно внутренних органов. Возвращение грыжевых ворот в прежнее состояние приводит к ущемлению содержимого грыжи. При эластическом ущемлении сдавление вышедших в грыжевой мешок органов происходит снаружи.

Пристеночное (рихтеревское) ущемление кишки. Пристеночное ущемление происходит в узком ущемляющем кольце, когда ущемляется только часть кишечной стенки, противоположная линии прикрепления брыжейки; наблюдается чаще в бедренных и паховых грыжах, реже — в пупочных. Расстройство лимфо- и кровообращения в ущемленном участке кишки приводит к развитию деструктивных изменений, некрозу и перфорации кишки.

Ретроградное (обратное) ущемление кишки. Чаще ретроградно ущемляется тонкая кишка, когда в грыжевом мешке расположены две кишечные петли, а промежуточная (связующая) петля находится в брюшной полости. Ущемлению подвергается в большей степени связующая кишечная петля. Некроз начинается раньше в кишечной петле, расположенной в животе выше ущемляющего кольца. В это время кишечные петли, находящиеся в грыжевом мешке, могут быть еще жизнеспособными.

Каловое ущемление. Каловое ущемление возникает при ослаблении перистальтики кишечника. Вследствие скопления большого количества кишечного содержимого в приводящей петле кишки, находящейся в грыжевом мешке, происходит сдавление отводящей петли этой кишки, давление грыжевых ворот на содержимое грыжи усиливается и к каловому ущемлению присоединяется эластическое. Так возникает смешанная форма ущемления.

Дифференциально-диагностические признаки копростаза и эластической формы ущемления грыжи: Копростаз Возникает медленно, постепенно Грыжевое выпячивание мало болезненное, тестоватой консистенции, незначительно напряжённое Кашлевой толчок определяется Закрытие кишечника неполное Рвота редкая Общее состояние средней тяжести Эластическое ущемление грыжи Возникает внезапно, быстро Грыжевое выпячивание очень болезненное, очень напряжённое Кашлевой толчок не определяется Полная непроходимость кишечника Рвота частая Общее состояние тяжёлое, коллапс

Классификация черепно-мозговых грыж. h. cerebralis basalis h. cerebralis occipitalis h. cerebralis frontalis h. cerebralis nasalis h. cerebralis nasoorbitalis h. cerebralis nasofrontalis h. cerebralis nasofrontoorbitalis h. cerebralis nasoethmoidalis h. cerebralis anterior h. cerebralis sagittalis h. cerebralis frontoorbitalis

Компоненты грыжи. Кишка Брюшина Брюшная стенка Грыжевые ворота Грыжевой мешок Оболочки грыжи Содержимое грыжевого мешка

Скользящая паховая грыжа Грыжа живота, содержащая органы, не со всех сторон покрытые брюшиной (восходящая или нисходящая ободочная кишка, иногда слепая кишка, мочевой пузырь); грыжевой мешок может отсутствовать. 1 — кишка 2 — брюшина 3 — брюшная стенка 4 — грыжевые ворота 5 — грыжевой мешок 6 — оболочки грыжи 7 — содержимое грыжевого мешка

Мнимое вправление грыжи Грыжевой мешок смещен в предбрюшинное пространство вместе с ущемленным содержимым. Отрыв париетальной брюшины в области шейки грыжевого мешка, погружение ущемленной петли кишки вместе с ущемляющим кольцом в брюшную полость.

Hysterocele ( гистеро- + греч. kele выбухание, припухлость, грыжа; син. грыжа матки) — смещение матки в грыжевой мешок при паховой, бедренной грыжах или при грыже белой линии живота. Descemetocele ( десцеметова оболочка + греч. kele припухлость, выбухание; син. грыжа десцеметовой оболочки, кератоцеле) — небольшое полупрозрачное выпячивание задней пограничной пластинки роговицы, образующееся в том участке дефекта роговицы, где оказались разрушенными все остальные ее слои. Ureterocele ( уретеро- + греч. kele выбухание, припухлость; син. грыжа устья мочеточника) — кистевидное выпячивание стенки мочеточника в мочевой пузырь; возникает вследствие недоразвития или сужения его устья.

Классификация послеоперационных вентральных грыж ( Черенько М. П., 1995г.), ч. 1: По состоянию грыжевого содержимого: а) ущемлённые б) вправимые в) частично вправимые г) невправимые. По размерам грыжевого выпячивания а) Малые – до 5 см.; б) Средние – от 6 до 15 см.; в) Большие – от 16 до 25 см.; г) Огромные – от 26 до 40 см.; д) Гигантские – свыше 40см.

Классификация послеоперационных вентральных грыж ( Черенько М. П., 1995г.), ч. 2: По локализации грыжевого выпячивания согласно типичным лапаротомным доступам на передней брюшной стенке а) верхнесрединные б) среднесрединные в) нижнесрединные г) боковые ( правосторонние, левосторонние, подвздошные), подреберные, поясничные По форме грыжевого выпячивания а) однокамерные б) многокамерные

Классификация послеоперационных вентральных грыж ( Черенько М. П., 1995г.), ч. 3: По числу грыжевых выпячиваний а) одиночные б) множественные По частоте возникновения после предшествующих операций а) первичные б) рецидивные По времени возникновения а) ранние ( до 6 мес. после предшествующей операции) б) поздние ( после 6 мес. и более)

Классификация послеоперационных вентральных грыж ( Черенько М. П., 1995г.), ч. 4: По наличию сопутствующих заболеваний а) без сопутствующей патологии б) и её наличием По степени нарушения трудоспособности больного а) без нарушения трудоспособности б) с ограничением трудоспособности в) с потерей трудоспособности

источник

Грыжи живота – выхождение под кожу органов брюшной полости, покрытых париетальным листком брюшины, через различные отверстия брюшной стенки или таза.

Если при травме происходит разрыв мышц передней брюшной стенки и париетальной брюшины, а через образовавшийся дефект выпадает какой-либо орган брюшной полости, то говорят о выпадении (prolapsus).

Подкожная эвентрация (eventratio) – расхождение швов на брюшине, апоневрозе и мышцах, при неразошедшейся ране кожных покровов (после хирургических вмешательств).

Различают наружные и внутренние грыжи.

Наружные грыжи (herniae abdominalis externae) – выпячивания, которые выходят через отверстия в брюшной стенке. Эти отверстия чаще являются нормальными анатомическими образованиями, заполненными обычно жировой тканью, однако они могут возникнуть в результате различных травматических повреждений или заболеваний.

По происхождению наружные грыжи живота бывают врожденные (congenita) и приобретенные (acquisita).

Внутренние грыжи (herniae abdominalis internae) – вхождение органов брюшной полости в брюшные карманы или дивертикулы (bursa omentalis, foramen Winslowi, recessus duodenoje-junalis и др.). Диафрагмальные грыжи также относятся к внутренним.

Внутренние грыжи часто вызывают картину кишечной непроходимости и недоступны исследованию без раскрытия брюшной полости.

Составными элементами грыж являются грыжевые ворота, грыжевой мешок и его содержимое.

Грыжевые ворота – естественные щели и каналы, проходящие в толще брюшной стенки (паховой, бедренный каналы и др.), а также приобретенные в результате травм или после оперативных вмешательств.

Грыжевой мешок – часть пристеночной брюшины, которая выходит через грыжевые ворота. В них различают устье, шейку, тело и дно.

Содержимым грыжевого мешка может быть любой из органов брюшной полости: чаще тонкая кишка, сальник, ободочная (толстая) кишка и т. д.

Классификация грыж по локализации: паховые, бедренные, пупочные, белой линии живота, мечевидного отростка, боковые живота, поясничные треугольника Гринфельта – Лесгафта, седалищные, запирательные, промежностные.

По течению грыжи делят на неосложненные (вправимые) и осложненные (невправимые, ущемленные, с явлениями копростаза и воспаления).

При неосложненных грыжах больные предъявляют жалобы на болевые ощущения, локализующиеся в месте выхождения грыжи, в животе, поясничной области. Появление боли обычно совпадает с вхождением грыжевого содержимого в грыжевой мешок или с вправлением грыжи. Со стороны желудочно-кишечного тракта могут наблюдаться различные расстройства: тошнота, иногда рвота, отрыжка, запоры, вздутие живота.

Один из объективных симптомов, характерных для вправимой грыжи, – визуально определяемое опухолевидное образование, то появляющееся, то исчезающее в области грыжевых ворот. Грыжевое выпячивание связано обычно с напряжением брюшного пресса, кашлем (симптом «кашлевого толчка»), а в положении больного лежа оно самостоятельно или при помощи ручного вправления уходит в брюшную полость.

При начинающихся грыжах выпячивание определяется лишь пальцем, введенным в грыжевой канал, который ощущает его как толчок при кашле или натуживании.

По степени развития различают грыжи:

2) неполные, или внутриканальные;

4) грыжи огромных размеров.

Кроме осмотра и пальпации, при обследовании больного с грыжей необходимо применять перкуссию и аускультацию. Так, наличие в грыжевом мешке полого органа (кишки) при перкуссии дает тимпанический звук, а при аускультации – ощущение урчания. Если в грыжевом мешке находится плотный орган (например, сальник), то перкуссия дает тупой звук. При подозрении о наличии в грыжевом мешке мочевого пузыря проводят рентгенологическое исследование с введением в мочевой пузырь контрастного вещества.

Лечение грыж при отсутствии противопоказаний должно быть только оперативным. При хирургическом лечении неосложненных грыж возможны абсолютные и относительные противопоказания.

Абсолютные противопоказания к оперативному лечению: относятся острые инфекционные заболевания или их последствия, декомпенсированный порок сердца, злокачественные новообразования.

Относительные противопоказания к оперативному лечению – ранний детский возраст, пожилой возраст при наличии хронических заболеваний, поздние сроки беременности.

Радикальная операция состоит в удалении грыжевого мешка после перевязки его у шейки и сужении грыжевого канала путем пластических приемов укрепления мышц и апоневроза брюшной стенки в зависимости от локализации грыжи.

Большинство грыжесечений проводится под местным обезболиванием (можно в сочетании с нейролептанальгезией), часть под наркозом, который применяют главным образом детям.

Эти больные не требуют специальной предоперационной подготовки. Накануне операции они принимают гигиеническую ванну, им бреют волосы (за 1 – 2 ч до операции, так как в противном случае может развиться раздражение кожи, как следствие – воспаление и плохое заживление раны послеоперационной) на животе, лобке и мошонке, опорожняют кишечник клизмой. Перед доставкой в операционную больному обязательно освобождают мочевой пузырь.

Ведение больного в послеоперационном периоде зависит от вида грыжи, характера оперативного вмешательства, наличия осложнений и др. Необходимо принять все меры для профилактики послеоперационных осложнений, особенно у лиц пожилого возраста.

После операции и выписки больного домой (при первичном заживлении раны) лицам, занимающимся умственным трудом, выдается больничный лист на срок до трех недель, затем они приступают к работе. Однако им не рекомендуется заниматься тяжелым физическим трудом в течение 2 – 3 месяцев.

Консервативные методы лечения грыж в настоящее время применяются крайне редко: только при имеющихся противопоказаниях к операции и категорическом отказе больного от нее. Таким больным назначают ношение бандажа. Однако бандаж в области грыжи травмирует органы и ткани и не предохраняет от ущемления грыжи.

Профилактика грыж должна быть направлена на устранение причин их образования. А. П. Крымов отмечает две группы таких причин:

1. Повышающие внутрибрюшное давление:

1) расстройство акта дефекации (запоры, поносы);

4) затрудненное мочеиспускание (стриктуры мочевого канала, аденома предстательной железы, фимоз);

5) игра на духовых инструментах;

6) тугое затягивание живота;

9) тяжелая физическая работа (поднятие тяжестей, переноска грузов, работа в полусогнутом или другом неудобном положении и пр.).

2. Ослабляющие брюшную стенку:

1) беременность, растягивающая и истончающая брюшную стенку, особенно повторная;

2) болезни, вызывающие похудение и ослабление мускулатуры тела;

3) всевозможные травмы брюшной стенки.

Профилактическим средством, предупреждающим образование грыж, служит лечебная физкультура. Спортивные упражнения, проводимые под наблюдением врача, укрепляют мышцы передней брюшной стенки.

Для предупреждения грыж в детском возрасте большое значение имеет правильный уход за ребенком. Следует избегать моментов, которые повышают внутрибрюшное давление: тугое пеленание грудных детей, подбрасывание вверх при плаче и крике.

Паховые грыжи образуются в пределах пахового треугольника, нижней стороной которого является пупартова связка, верхней – горизонтальная линия, проведенная от точки, находящейся на границе между наружной и средней третями пупартовой связки, до пересечения с прямой мышцей живота. Третьей стороной треугольника будет перпендикуляр, идущий от лонного бугорка до указанной выше горизонтальной линией, что соответствующего наружному краю прямой мышцы живота.

Паховой канал имеет четыре стенки и два отверстия. Переднюю стенку образует апоневроз наружной косой мышцы живота, заднюю – поперечная фасция живота, верхнюю – края внутренней косой и поперечной мышц живота и нижнюю – пупартова связка.

Наружное (подкожное) паховое отверстие образовано ножками апоневроза наружной косой мышцы живота, которые прикрепляются к лонному бугорку.

Внутреннее (брюшное) отверстие пахового канала является отверстием в поперечной фасции живота и расположено соответственно наружной паховой ямке (fovea inguinalis externa). У мужчин в паховом канале проходит семенной канатик, состоящий из семявыносящего протока, семенной артерии, вены, нерва и лимфатических сосудов, у женщин – только круглая связка матки.

Паховые грыжи делятся на косые и прямые.

Косая паховая грыжа выходит через наружную паховую ямку и располагается кнаружи от art. epigastrica inferior. Ход косой паховой грыжи строго соответствует ходу и направлению семенного канатика, т. е. пути, по которому шло яичко в процессе опускания в мошонку. При косых паховых грыжах внутреннее отверстие пахового канала, расположенное в наружной паховой ямке, не совпадает с его наружным отверстием, а лежит вбок от него на 4 – 5 см. Чтобы выйти через отверстие пахового канала, грыжевой мешок должен пройти этот косой путь длиной 4 – 5 см, поэтому такие грыжи и называют косыми.

Косые паховые грыжи могут быть приобретенные и врожденные. При врожденных грыжах брюшные органы входят в незаросший влагалищный отросток брюшины с лежащим на его дне яичком. При врожденных паховых грыжах необходимо обращать внимание на расположение яичка в грыжевом мешке. Яичко в процессе своего опускания в мошонку не входит в грыжевой мешок (открытый брюшино-паховой отросток), а только подходит к стенке брюшино-пахового отростка и покрывается брюшиной.

Прямая паховая грыжа выходит через внутреннюю паховую ямку (fovea inguinalis media), которая является постоянным анатомическим образованием и расположена между боковой пузырно-пупочной связкой и складкой a. epigastrica inferior (plicaepigastrica).

Прямая паховая грыжа имеет прямое направление из-за того, что внутренняя ямка (внутреннее грыжевое кольцо) расположена против наружного отверстия пахового канала. Грыжевой мешок идет в прямом (сагиттальном) направлении, и в связи с этим такие грыжи называются прямыми паховыми. При прямых грыжах грыжевой мешок лежит кнутри по отношению к элементам семенного канатика, поэтому их называют внутренними. При косых грыжах грыжевой мешок находится кнаружи, латеральнее элементов семенного канатика.

По своей этиологии прямые паховые грыжи всегда приобретенные и наблюдаются в основном у лиц пожилого возраста.

Иногда при скользящих грыжах внутренние органы, частично покрытые брюшиной (слепая кишка, мочевой пузырь), составляют часть стенки грыжевого мешка. Соскальзывание этих органов проходит по забрюшинной клетчатке, через грыжевые ворота. Скользящие паховые грыжи чаще всего невправимы, грыжевые ворота у них больше, чем обычно. У больных со скользящими паховыми грыжами отмечаются запоры, вздутие живота, боли в животе, в области грыжевого выпячивания при акте дефекации, частые позывы к мочеиспусканию, а также боли, отдающие в поясничную область.

Для дооперационной диагностики скользящих паховых грыж большое значение имеет рентгенологическое исследование. У женщин до операции поставить диагноз помогает бимануальное исследование. Однако точный диагноз скользящих паховых грыж чаще всего устанавливают во время операции, но надо помнить, что во время операции вместо грыжевого мешка можно вскрыть полый орган.

Дифференциальная диагностика. Косые паховые грыжи, опускающиеся в мошонку, необходимо дифференцировать от водянки яичка, а также от водянки семенного канатика.

Водянка яичка (hydrocaele) развивается медленно, не причиняя никаких болевых ощущений. Продуцируемая серозной оболочкой яичка жидкость скапливается в полости, образуемой яичком и его собственной оболочкой. По мере накопления жидкости полость водянки все больше растягивается, становится напряженной и не вправляется в брюшную полость, яичко и придаток не пальпируются. При ощупывании семенного канатика у наружного отверстия пахового канала при hydrocaele можно свободно сомкнуть пальцы у его верхнего полюса, ощущая между ними семявыносящий проток, тогда как при пахово-мошоночной грыже пальцы сомкнуть не удается. Также можно провести диафаноскопию. В темной комнате под мошонку подводят ярко светящуюся лампочку цистоскопа. При водянке яичка растянутая от скопления серозной жидкости половина мошонки превращается в светящийся ярко-розовый фонарик, на дне которого ясно различима не пропускающая свет тень яичка.

Клиническим отличием (hydrocaele communicans) от водянки яичка является феномен опорожнения водяночной полости по ночам, когда больной находится в положении лежа, и наполнения мешка вновь в течение дня при ходьбе. В таком случае диафаноскопия также помогает провести дифференциальную диагностику.

Кроме того, паховые грыжи необходимо дифференцировать с расширением вен семенного канатика (varicocaele), которое бывает преимущественно слева, где семенная вена впадает под прямым углом в почечную вену. При осмотре можно видеть идущие вдоль семенного канатика узлы переплетающихся между собой варикозно-расширенных вен, которые высоко уходят в паховой канал. В таких случаях больные жалуются на боль по ходу семенного канатика, отдающую в поясницу, на чувство тяжести в низу живота.

Также нужно проводить дифференциальную диагностику с лимфаденитом, при котором, кроме боли в зоне выпячивания, может быть покраснение кожи, локальная гипертермия, отрицательный симптом кашлевого толчка, лейкоцитоз.

Еще следует проводить дифференциальную диагностику пазовых грыж с опухолевым поражением как яичка, так и лимфоузлов.

Лечение. Для решения вопроса об оперативном вмешательстве при паховых грыжах необходимо тщательно обследовать больного, установив показания и противопоказания к хирургическому лечению.

Задача оперативного вмешательства при паховых грыжах – ликвидация грыжевого мешка и закрытие грыжевых ворот.

Операции при косых паховых грыжах. Обезболивание чаще проводят местное 0,25%-ным раствором новокаина, у возбудимых лиц его можно сочетать с нейролептанальгезией, у детей – только общее.

Оперативное вмешательство состоит из следующих этапов: разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 8 – 12 см на 2 см выше паховой связки; рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота; отделение грыжевого мешка от наружного лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота и от элементов семенного канатика; вскрытие грыжевого мешка и вправление содержимого в брюшную полость; прошивание шейки грыжевого мешка и отсечение периферической его части. Пластику пахового канала проводят по одному из способов.

При пластике пахового канала чаще применяют способы Жирара, С. И. Спасокукоцкого, А. В. Мартынова, М. А. Кимбаровского, В. И. Лихтенштейна, а также другие методы операций, которыми хорошо владеет хирург.

Способ Жирара заключается в укреплении передней стенки пахового канала поверх семенного канатика. Вначале подшивают узловыми шелковыми швами край внутренней косой и поперечной мышц к паховой складке поверх семенного канатика, а затем на всем протяжении разреза – внутренний лоскут апоневроза к краю паховой связки. Наружный лоскут апоневроза укладывают поверх внутреннего (как полы двубортного пальто) и подшивают узловыми шелковыми швами к последнему. На подкожную клетчатку накладывают кетгутовые швы, на кожу – шелковые. Асептическая повязка на кожу, суспензорий.

По способу Спасокукоцкого внутренний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота вместе с краями внутренней косой и поперечной мышц живота подшивают к пупартовой связке одним рядом узловых шелковых швов, а наружный лоскут апоневроза – поверх внутреннего. Многие хирурги пользуются смешанным способом Жирара – Спасокукоцкого.

Способ Мартынова сводится к образованию дубликатуры из листков рассеченного апоневроза: внутренний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота подшивают к пупартовой связке, наружный – укладывают поверх внутреннего и подшивают к последнему.

По способу Кимбаровского внутренний лоскут рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота и подлежащие мышцы прошивают снаружи внутрь, отступая на 1 см от края разреза; вторично проводят иглу только через край внутреннего лоскута апоневроза, идя изнутри кнаружи, затем той же нитью прошивают край пупартовой связки; поверх внутреннего лоскута подшивают наружный лоскут апоневроза.

Но все вышеописанные методики относятся к натяжным, в настоящее время все большее внимание уделяется ненатяжным методикам (когда дефект в апоневрозе закрывается без натяжения тканей), к ним относят пластику грыжевых ворот с помощью алло– или аутотрансплантатов. В качестве аутотрансплантатов может служить специальным образом обработанная кожа больного, фасциально-мышечный лоскут, взятый с другой части тела. В качестве аллотрансплантатов используется специальные гипоаллергенные сетки (пластика по Лихтенштейну). Из трансплантатов выкраивают необходимый по размерам лоскут и пришивают.

По данным различных авторов, частота рецидивов грыж после выполнения ненатяжной пластики в несколько раз ниже, чем при натяжной.

Операции при прямых паховых грыжах. При прямых паховых грыжах грыжевой мешок обычно имеет широкое основание, поэтому шейку мешка прошивают внутренним кисетным швом, а мешок иссекают дистальнее лигатуры.

Пластику пахового канала проводят способом Бассини или способом Н. И. Кукуджанова.

Способ Бассини заключается в следующем:

1) семенной канатик отводят кверху и кнаружи;

2) узловыми шелковыми швами подшивают край внутренней косой и поперечной мышц вместе с подлежащей поперечной фасцией к паховой связке;

3) в области лонного бугорка к пупартовой связке и надкостнице лонной кости подшивают 1 – 2 швами край влагалища прямой мышцы живота;

4) завязав поочередно все швы, на созданное мышечное ложе укладывают семенной канатик;

5) поверх семенного канатика сшивают рядом узловых швов края апоневроза наружной косой мышцы живота.

В основе способа Кукуджанова лежит принцип укрепления задней и передней стенок пахового канала; в области внутренних грыжевых ворот несколькими швами сшивают предбрюшинную жировую клетчатку, семенной канатик отводят кпереди, двумя матрацными швами прошивают поперечную фасцию с захватыванием в швы подвздошно-лонной и паховой связок, влагалище прямой мышцы и апоневротические волокна внутренней косой и поперечной мышц подшивают к медиальному отделу подвздошно-лонной и паховой связок. Семенной канатик укладывают на место и поверх него сшивают в виде дубликатуры края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота.

Операции при врожденных паховых грыжах. При врожденных паховых грыжах в основном применяют два способа оперативных вмешательств – без вскрытия пахового канала (по Ру – Оппелю) и со вскрытием пахового канала.

По способу Ру – Оппеля после рассечения кожи и подкожной клетчатки выделяют и вскрывают грыжевой мешок, грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость. Выведенный в рану грыжевой мешок перевязывают у шейки, отсекают, культю погружают в предбрюшинную клетчатку. Двумя-тремя шелковыми лигатурами ушивают наружное отверстие пахового канала. Узловые швы накладывают на переднюю стенку пахового канала, захватывая в шов с одной стороны апоневроз наружной косой мышцы живота и подлежащие мышцы несколько выше пахового канала, а с другой – паховую связку. Этот способ применяется при небольших начальных грыжах, как врожденных, так и приобретенных.

При способе со вскрытием пахового канала доступ к грыжевому мешку тот же, что и при приобретенных косых паховых грыжах. По ходу семенного канатика рассекают fascia cremasterica вместе с волокнами m. cremaster и fascia spermatica interna выделяют переднюю стенку грыжевого мешка и вскрывают ее у шейки. Грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость, заднюю стенку грыжевого мешка у шейки отделяют от элементов семенного канатика, а затем рассекают в поперечном направлении. Шейку выделенной части грыжевого мешка прошивают шелковой лигатурой, перевязывают и отсекают, в рану выводят яичко вместе с остатком грыжевого мешка. Последний иссекают и вывертывают вокруг яичка и семенного канатика, сшив его редкими узловыми швами. Если грыжевой мешок больше; то его иссекают на большом протяжении, оставляя брюшину только на семенном канатике и яичке. Пластика пахового канала по одному из способов.

Локализация бедренных грыж соответствует области Скарповского треугольника, верхней границей которого является пупартова связка. От пупартовой связки к лонному бугорку отходит подвздошно-гребешковая связка, которая делит все пространство, находящееся между паховой связкой и костями (подвздошной и лобковой), на два отдела: мышечную лакуну (lacuna musculorum) – наружный отдел – и сосудистую (lacuna vasorum) – внутренний отдел.

Мышечная лакуна имеет следующие границы: спереди – паховую связку, сзади – подвздошную кость, изнутри – подвздошно-гребешковую связку.

Сосудистую лакуну ограничивают следующие связки: спереди – паховая и сращенный с нею поверхностный листок широкой фасции, сзади – подвздошно-лонная (lig. iliopubicum) и начинающаяся от нее гребешковая фасция, снаружи – lig. iliopectineum, изнутри – lig. lacunare.

Через сосудистую лакуну проходят бедренные сосуды, из которых бедренная артерия располагается снаружи, вена – изнутри. Оба сосуда окружены общим влагалищем, в котором артерия отделена от вены перегородкой.

Знание всех анатомических пространств имеет большое значение при дифференциальной диагностике различных видов бедренных грыж, образующихся под пупартовой связкой на всем ее протяжении.

Внутренняя треть сосудистой лакуны, соответствующая промежутку между бедренной веной и лакунарной связкой, называется внутренним бедренным кольцом. Спереди оно ограничено пупартовой связкой, сзади – подвздошно-лонной связкой и начинающейся от нее гребешковой фасцией, изнутри – лакунарной связкой, снаружи – влагалищем бедренной вены.

Путь, который прокладывает себе бедренная грыжа, называется бедренным каналом (длина его – 1 – 2 см). Он имеет треугольную форму, а его стенками служат: спереди – серповидный отросток широкой фасции, сзади и кнутри – гребешковая фасция, снаружи – влагалище бедренной вены. В норме бедренного канала не существует.

В отличие от паховых бедренные грыжи выходят ниже пупартовой связки: в пределах верхней половины овальной ямки, внутри от бедренной вены. На практике чаще встречаются типичные бедренные грыжи, выходящие из бедренного канала.

Н. В. Воскресенский все бедренные грыжи делит на:

1) мышечно-лакунарные (грыжа Гессельбаха);

2) выходящие в пределах сосудистой лакуны:

а) наружные, или боковые наружные, сосудисто-лакунарные, выходящие кнаружи от бедренной артерии;

б) срединные, или предсосудистые, выходящие в области сосудов и располагающиеся непосредственно над ними;

в) внутренние (типичная бедренная грыжа), выходящие через бедренный канал между бедренной веной и лакунарной (жимбернатовой) связкой;

3) грыжи лакунарной связки.

Бедренные грыжи чаще наблюдаются у женщин, что объясняется большими размерами женского таза.

Различают следующие формы типичных бедренных грыж:

1) начальную, когда небольшой грыжевой мешок располагается в области внутреннего отверстия бедренного канала;

2) канальную – грыжевой мешок перемещается в бедренный канал, доходит до наружного бедренного кольца, образуя неполную бедренную грыжу;

3) полную грыжу, вышедшую за пределы бедренного канала и определяющуюся при осмотре и пальпации.

Бедренные грыжи необходимо дифференцировать с увеличенными лимфатическими узлами этой области при различных заболеваниях, метастазами злокачественных новообразований в лимфатические узлы этой области, доброкачественными опухолями бедренной области, варикозным расширением вен нижних конечностей, аневризматическими узлами, специфическими натечными абсцессами, кистами, располагающимися под пупартовой связкой.

Лечение. В зависимости от способа операции производят различные разрезы кожи.

При грыжесечении с закрытием грыжевых ворот со стороны бедра наиболее распространенным является способ Локвуда. Разрез кожи длиной 10 – 12 см проводят вертикально над грыжевой опухолью, начало которого находится на 2 – 3 см выше пупартовой связки, или косой разрез, проходящий над грыжевой опухолью параллельно и ниже пупартовой связки. Грыжевой мешок выделяют от дна к шейке, вскрывают и его содержимое вправляют в брюшную полость. Шейку мешка высоко прошивают шелковой лигатурой, перевязывают и отсекают, а культю его вправляют под паховую связку. Закрывают внутреннее отверстие бедренного канала путём подшивания паховой связки к надкостнице лонной кости двумя-тремя узловыми шелковыми лигатурами.

При грыжесечении с закрытием грыжевых ворот со стороны бедра по способу Локвуда применяются модификации Бассини, А. П. Крымова, а также способ А. А. Абражанова.

При грыжесечении с закрытием грыжевых ворот со стороны пахового канала применяют способы Руджи, Парлавеччио, Райха, Праксина.

Способ Руджи состоит в следующем:

1) кожу разрезают выше и параллельно пупартовой связке, как и при паховых грыжах;

2) вскрывают паховой канал;

3) рассекают заднюю стенку пахового канала – поперечную фасцию;

4) выделяют и вывихивают в рану из-под пупартовой связки грыжевой мешок;

5) вскрывают грыжевой мешок и грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость;

6) прошивают шейку мешка и последний отсекают дистальнее лигатуры;

7) тремя-четырьмя швами подшивают паховую связку к подвздошно-лонной, чем производят закрытие грыжевых ворот;

8) восстанавливают паховой канал.

Если большие грыжевые ворота трудно закрыть путем подшивания паховой связки к подвздошно-лонной, то прибегают к пластическим способам Г. Г. Караванова, Уотсона – Чейне и др.

Пупочная грыжа (hernia umbilicalis) – выхождение органов брюшной полости через дефекты брюшной стенки в области пупка.

Слои, образующие пупок, состоят из плотной ткани, передняя поверхность которой спаяна с кожей, пупочной фасцией и брюшиной. Здесь нет ни подкожной, ни предбрюшинной клетчатки. Пупочная вена, идущая от пупка к печени, находится в канале, который нередко называется пупочным.

Как пупочное кольцо, так и пупочный канал могут быть местом выхода грыжи. Пупочный канал имеет косое направление, поэтому пупочные грыжи, выходящие через него, называются косыми.

Пупочные грыжи по частоте следуют за паховыми и бедренными, хотя фактически анатомическая предрасположенность к ним возникает со дня рождения.

Н. В. Воскресенский все пупочные грыжи делит на грыжи: взрослых, детского возраста, эмбриональные, развивающиеся при недоразвитии брюшной стенки по средней линии, пупочного канатика.

Эмбриональные пупочные грыжи подлежат оперативному лечению сразу после рождения ребенка. Хирургическое лечение противопоказано при очень больших или, наоборот, незначительных по размерам врожденных грыжах.

Существуют три способа лечения эмбриональных пупочных грыж: перевязка грыжевого мешка, внебрюшинный и внутрибрюшинный. Простое перевязывание грыжи на границе кожи с амнионом применяют при небольшой и вправимой грыже. Однако этот метод используют редко.

Внебрюшинный способ Ольстгаузена состоит в следующем: на границе с грыжей рассекают кожу и отделяют от грыжевого мешка наружную (амниотическую) оболочку и вартонов студень. Далее перевязывают и отсекают образования пупочного канатика. Грыжевой мешок вместе с его содержимым вправляют в брюшную полость. Края кожи освежают и сшивают шелковыми швами, закрывая грыжевые ворота.

При внутрибрюшинном (интраперитонеальном) способе вскрывают грыжевой мешок и его содержимое вправляют в брюшную полость, полностью резецируют грыжевые оболочки и послойно зашивают брюшную стенку.

Пупочные грыжи детского возраста и взрослых можно оперировать как внебрюшинным, так и внутрибрюшинным способом. Однако в большинстве случаев оперируют внутрибрюшинно.

При средних и больших пупочных грыжах применяют способы К. М. Сапежко и Мейо, а при небольших – способ Лексера.

Способ Сапежко состоит в следующем. Кожу разрезают над грыжевым выпячиванием в вертикальном направлении, выделяют грыжевой мешок, а грыжевое кольцо рассекают кверху и книзу по белой линии живота. По общепринятой методике обрабатывают грыжевой мешок. Узловыми шелковыми швами подшивают край одной стороны рассеченного апоневроза к задней стенке влагалища прямой мышцы живота противоположной стороны. Оставшийся свободный край апоневроза укладывают на переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота противоположной стороны и фиксируют рядом узловых шелковых лигатур. Накладывают швы на кожу.

При способе Мейо проводят два полулунных разреза кожи в поперечном направлении вокруг грыжевого выпячивания. После отслаивания кожного лоскута от апоневроза вокруг грыжевых ворот на протяжении 5 – 7 см грыжевое кольцо рассекают в поперечном направлении. Выделив шейку грыжевого мешка, его вскрывают и содержимое вправляют в брюшную полость. Затем грыжевой мешок иссекают по краю грыжевого кольца и удаляют вместе с кожным лоскутом, а брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом. Нижний лоскут апоневроза подшивают к верхнему рядом узловых П-образных швов так, чтобы при их завязывании верхний лоскут наслаивался на нижний, свободный край верхнего лоскута подшивают рядом узловых швов к нижнему. Накладывают узловые шелковые швы на кожу.

При способе Лексера полулунный разрез кожи, полуокаймляющий грыжевую опухоль, проводят снизу. Кожу с подкожной клетчаткой отслаивают кверху и выделяют грыжевой мешок, который вскрывают, а его содержимое вправляют в брюшную полость. Шейку мешка прошивают шелковой лигатурой, перевязывают и мешок отсекают. Грыжевые ворота закрывают кисетным шелковым швом, поверх которого накладывают 3 – 4 шелковых шва на передние стенки влагалищ прямых мышц живота. Кожный лоскут укладывают на место и пришивают рядом узловых швов.

При данном способе пластики грыжевых ворот пупок можно удалить или оставить.

Белая линия живота образуется за счет перекрещивающихся сухожильных пучков шести мышц живота, отделяет обе прямые мышцы и соответствует средней линии тела. Она тянется от мечевидного отростка до симфиза и выше пупка имеет вид полосы, ширина которой увеличивается по направлению к пупку. В белой линии живота находятся сквозные щелевидные промежутки, которые проходят через всю ее толщу до брюшины, а через них – сосуды и нервы или жировая ткань, связывающая предбрюшинную клетчатку с подкожной. Обычно размеры таких грыж незначительны. Чаще всего содержимым грыжевого мешка является сальник, реже – тонкий кишечник и поперечно-ободочная кишка (только при больших грыжах).

Клиническое течение грыж белой линии живота разнообразное. Иногда они обнаруживаются случайно. Некоторые больные жалуются на боль в эпигастральной области, усиливающуюся при пальпации. Их беспокоит тошнота, отрыжка, изжога, чувство распирания в поджелудочной области.

Осмотр больного с грыжей белой линии живота необходимо проводить лежа и стоя при натуживании больного и при полном расслаблении брюшной стенки.

При жалобах больного на боли в животе и диспепсические расстройства необходимо исключить у него язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрит, холецистит, аппендицит методами общего и специального исследования.

Грыжи белой линии живота оперируют способом Сапежко – Льяконова. Разрез кожи над грыжевым выпячиванием проводят и продольном или поперечном направлении. Выделяют грыжевой мешок и обрабатывают его обычным способом. Грыжевое кольцо рассекают по белой линии и создают дубликатуру из лоскутов апоневроза белой линии живота в вертикальном направлении, накладывая вначале 2 – 4 П-образных шва, как при способе Мейо. Край свободного лоскута апоневроза подшивают узловыми швами к передней стенке влагалища прямой мышцы живота. Швы на кожу.

Причины рецидивов грыж белой линии живота:

1) заживление послеоперационной раны вторичным натяжением вследствие ее инфицирования;

2) дряблость тканей или их рубцовые изменения в области грыжи;

3) чрезмерная физическая нагрузка, особенно в раннем послеоперационном периоде;

4) технические ошибки во время операции.

Соответственно месту оперативного вмешательства послеоперационные грыжи могут быть различной локализации. Чаще всего они образуются при оперативном доступе по белой линии живота. У мужчин они возникают после операций на желудке, у женщин – после операций на органах малого таза. Послеоперационные грыжи могут появиться после аппендэктомии, холецистэктомии и других оперативных вмешательств, особенно если в брюшную полость ставились тампоны.

В. М. Войленко различает три формы послеоперационных грыж:

1) полушаровидную, с широким основанием и широкими грыжевыми воротами;

2) сплющенную спереди назад вследствие спаек, соединяющих стенки грыжевого мешка и внутренности;

3) типичную, с узкой шейкой и расширенным дном.

Большие послеоперационные грыжи лучше оперировать под наркозом, применяя релаксанты, небольшие – под местным обезболиванием.

Послеоперационные грыжи оперируют следующим образом:

1) кожу разрезают в пределах здоровых тканей с обеих сторон послеоперационного рубца, который иссекают;

2) освобождают апоневроз от жировой клетчатки;

3) рассекают грыжевой мешок и проводят ревизию брюшной полости;

4) отсекают весь грыжевой мешок;

5) проводят пластику грыжевых ворот.

Все способы пластики В. М. Войленко делит на три группы:

3) другие виды пластики (пластика лоскутом кожи, аллопластика и др.).

При апоневротической пластике для закрытия дефекта в брюшной стенке проводят простое ушивание краев апоневроза, соединив их путем удваивания, а также подшивают к краям дефекта один или два лоскута, выкроенных из апоневроза. Наиболее распространенные способы апоневротической пластики – методы А. В. Мартынова, Н. 3. Монакова, П. Н. Напалкова, Шампионера, Генриха, Бреннера.

При мышечно-апоневротической пластике для закрытия грыжевых ворот используют апоневроз вместе с мышцами. К этой группе пластики относят способы В. П. Вознесенского, К М Сапежко, А. А. Троицкого, а также И. Ф. Сабанеева в модификации Н. 3. Монакова и способ И. В. Габая.

В практике наиболее распространен способ Вознесенского, который состоит в следующем:

1) делают срединный разрез с иссечением послеоперационного рубца;

2) вскрывают брюшную полость;

3) левую и правую прямые мышцы живота на всю толщу прошивают кетгутовой нитью со стороны брюшины и затем поочередно завязывают их, начиная с верхнего угла раны;

4) второй ряд накладывают более поверхностно, захватывая прямые мышцы;

5) избыток брюшины и апоневроза иссекают, их края сшивают непрерывным шелковым швом; накладывают швы на кожу.

Больных с послеоперационными грыжами необходимо тщательно готовить к операции. За два дня до нее дают слабительное, затем назначают очистительные клизмы. В послеоперационном периоде запрещают раннее вставание, швы снимают на 10 – 12-й день.

К редким формам грыж следует отнести грыжу мечевидного отростка, боковую грыжу живота, поясничную, запирательную, седалищную и промежностную грыжи и др.

Грыжа мечевидного отростка встречается редко. Основные симптомы – боль в области мечевидного отростка, наличие там же выпячивания, после вправления которого удается прощупать отверстие.

Лечение – удаление мечевидного отростка и иссечение грыжевого мешка.

Боковая грыжа живота может появиться в области прямой мышцы живота, по спигелиевой линии в мышечной части брюшной стенки, а вследствие травмы – в любом месте брюшной стенки. При недоразвитии какой-либо из мышц брюшной стенки возникают врожденные грыжи живота, которые могут проявляться клинически в любом возрасте.

Различают три вида боковых грыж живота: грыжи влагалища прямой мышцы, грыжи спигелиевой линии, грыжи от остановки развития брюшной стенки.

Грыжи влагалища прямой мышцы чаще встречаются в нижней части живота, где нет заднего листка влагалища, и при травматических разрывах прямой мышцы.

Грыжи спигелиевой линии могут быть подкожными, интерпициальными и преперитонеальными. Такие грыжи локализуются по линии, соединяющей пупок и передне-верхнюю ость подвздошной кости, но иногда они располагаются ниже или выше

Основные симптомы боковой грыжи живота – боль и грыжевое выпячивание различных размеров в зависимости от ширины грыжевых ворот.

Лечение боковых грыж живота только оперативное. При небольших грыжах после удаления грыжевого мешка грыжевые ворота зашивают послойным наложением швов на поперечную и внутреннюю косые мышцы, а также на апоневроз наружной косой мышцы. При грыжах больших размеров применяют пластические способы.

Поясничная грыжа – грыжевое выпячивание на задней и боковой стенках живота, выходящее через различные щели и промежутки между мышцами и отдельными костями поясничной области.

Поясничные грыжи выходят через такие анатомические образования, как треугольник Пти промежуток Гринфельта – Лесгафта и апоневротические щели. Наиболее частым содержимым грыжевого мешка является тонкая кишка и сальник. Основной симптом – увеличение грыж при физической нагрузке. К осложнениям поясничной грыжи относится ее ущемление. Радикальный метод лечения – оперативный.

Запирательная грыжа появляется через запирательный канал, проходящий под лобковой костью, и встречается преимущественно у женщин пожилого возраста. Симптоматика их может быть самой разнообразной. Лечение запирательных грыж только оперативное. Операцию проводят бедренным способом, с помощью лапаротомий или комбинированным путем.

Седалищная грыжа выходит на заднюю поверхность таза через большое или малое седалищное отверстие, встречается преимущественно у пожилых женщин с широким тазом и большими размерами седалищных отверстий. Различают три вида седалищных грыж, выходящих над грушевидной мышцей, под грушевидной мышцей и через малое седалищное отверстие.

Лечение седалищных грыж только оперативное. Техника операций весьма разнообразна и зависит от подхода к грыжевым воротам.

Наиболее частым осложнением седалищной грыжи является ее ущемление. Ущемленную седалищную грыжу рекомендуют оперировать комбинированным способом, начиная с лапаротомии, а при рассечении грыжевых ворот следует помнить о возможности ранения ягодичных сосудов.

Диафрагмальная грыжа – выхождение брюшных органов в грудную полость через физиологическое или патологическое отверстие в диафрагме врожденного или травматического происхождения. При этом можно говорить о грыжевых воротах и грыжевом содержимом, но грыжевой мешок большей частью отсутствует.

Диафрагмальные грыжи делят на травматические и нетравматические. Фактор травмы имеет большое значение в развитии заболевания, определяет тип грыжи, диагностику и прогноз.

Нетравматические грыжи располагаются в определенных типичных местах – в пищеводном отверстии, отверстии Бохдалека, щели Ларрея, куполе диафрагмы.

По клиническому течению травматические диафрагмальные грыжи делят на острые и хронические.

Симптоматика диафрагмальных грыж связана с нарушением функции как переместившихся органов брюшной полости, так и сдавленных органов грудной полости. Таким образом, при диафрагмальной грыже могут наблюдаться расстройства со стороны пищеварительного тракта, нарушения дыхания и кровообращения, а также диафрагмальные симптомы.

Рентгенологический метод исследования является основным при диагностике диафрагмальных грыж. Он дает возможность установить, какие органы вышли из брюшной полости, где находится грыжевое отверстие и какова его величина, имеются ли сращения вышедших органов в грыжевых воротах и с органами грудной полости.

Наиболее тяжелое осложнение диафрагмальной грыжи – ущемление, которое может наступить тотчас после повреждения и образования грыжи, но чаще развивается значительно позже, через 2 – 3 и даже 10 – 15 лет.

Наличие диафрагмальной грыжи является абсолютным показанием к операции. Ее можно оперировать путем торакотомии, лапаротомии или комбинированным способом.

К осложнениям грыж относятся ущемление, копростаз, воспаление.

Ущемленная грыжа. Под ущемлением грыжи понимают внезапное сдавление содержимого грыжи в грыжевых воротах. Ущемлению может подвергнуться любой орган, находящийся в грыжевом мешке. Обычно оно наступает при значительном напряжении брюшного пресса (после поднятия тяжести, при сильном натуживании, кашле и т. д.).

При ущемлении в грыже любого органа всегда нарушаются его кровообращение и функция, в зависимости от важности ущемленного органа возникают и общие явления.

Различают следующие виды ущемления: эластическое, каловое, и то и другое одновременно.

При эластическом ущемлении повышается внутрибрюшное давление. Под влиянием этого и внезапного сокращения брюшных мышц внутренности быстро проходят через грыжевые ворота в мешок и ущемляются в грыжевом кольце после нормализации внутрибрюшного давления.

При каловом ущемлении содержимое переполненной кишки состоит из жидких масс с примесью газов, реже – из твердых. В последнем случае ущемление может присоединиться к копростазу.

Патологические изменения в ущемленном органе зависят от срока, прошедшего от начала ущемления, и степени сдавления ущемляющим кольцом.

При ущемлении кишки на месте ущемляющего кольца образуется странгуляционная борозда с резким истончением кишечной стенки на месте сдавления. Вследствие застоя кишечного содержимого приводящий отрезок кишки значительно растягивается, питание его стенки нарушается и создаются условия для венозного стаза (застоя), в результате чего происходит пропотевание плазмы как в толщу кишечной стенки, так и в просвет кишки. Это еще больше растягивает приводящий отдел кишки и затрудняет циркуляцию крови.

Сильнее, чем в приводящем отделе, выражены изменения в месте ущемленной кишечной петли. При сдавлении более податливых вен образуется венозный стаз, и кишка принимает синюшную окраску. В просвет ущемленной петли и ее стенку пропотевает плазма, увеличивая объем петли. В результате нарастающего отека сдавление сосудов брыжейки усиливается, полностью нарушая питание кишечной стенки, которая омертвевает. Сосуды брыжейки в это время могут быть тромбированы на значительном протяжении.

Чаще всего ущемление наступает у больных, страдавших грыжами, в исключительных случаях оно может наступить у лиц, ранее не замечавших у себя грыж. При ущемлении грыжи появляется сильная боль, в некоторых случаях она вызывает шок. Боль локализуется в области грыжевого выпячивания и в брюшной полости, часто сопровождается рвотой рефлекторного характера.

При объективном осмотре анатомического расположения ущемленной грыжи обнаруживается невправимое грыжевое выпячивание, болезненное при пальпации, напряженное, горячее на ощупь, дающее при перкуссии притупление, так как в грыжевом мешке находится грыжевая вода.

Наиболее трудно диагностировать пристеночные ущемления, так как они могут не нарушать продвижения содержимого по кишечнику, к тому же пристеночное ущемление иногда не дает большого грыжевого выпячивания.

Насильственное вправление ущемленной грыжи недопустимо, поскольку оно может стать мнимым. При этом возможны следующие варианты:

1) перемещение ущемленных внутренностей из одной части мешка в другую;

2) переход всего ущемленного участка вместе с грыжевым мешком в предбрюшинное пространство;

3) вправление грыжевого мешка вместе с ущемленными внутренностями в брюшную полость;

4) разрыв петель кишок в грыжевом мешке.

Во всех этих вариантах грыжевого выпячивания не наблюдается, а все симптомы кишечной странгуляции сохраняются.

Необходимо иметь в виду и ретроградное ущемление, при котором в грыжевом мешке находятся две ущемленные кишечные петли, а соединяющая их кишечная петля находится в брюшной полости и оказывается наиболее измененной.

Больных с ущемленными наружными грыжами живота следует срочно оперировать.

При операции по поводу ущемленных наружных брюшных грыж должны соблюдаться следующие условия:

1) независимо от места выхождения грыжи нельзя рассекать ущемляющее кольцо до вскрытия грыжевого мешка, так как ущемленные внутренности без ревизии могут легко ускользнуть в брюшную полость;

2) при подозрении на возможность омертвения ущемленных участков кишечника необходимо проводить ревизию данных участков путем обратного их выведения из брюшной полости;

3) при невозможности выведения кишечника из брюшной полости показана лапаротомия, при которой одновременно выясняется и наличие ретроградного ущемления;

4) особое внимание необходимо уделять рассечению ущемляющего кольца и точно представлять себе расположение прилегающих кровеносных сосудов, проходящих в брюшной стенке.

Если при ревизии установлено, что ущемленный кишечник нежизнеспособный, то его удаляют, затем проводят пластику грыжевых ворот и накладывают швы на кожу. Минимальные границы резецируемой нежизнеспособной тонкой кишки: 40 см приводящей петли и 20 см – отводящей.

После операции больного доставляют в палату на каталке, вопрос о ведении послеоперационного периода и возможности вставания решается лечащим врачом. При этом учитывается возраст больного, состояние сердечно-сосудистой системы и характер оперативного вмешательства.

Копростаз. При невправимых грыжах в кишечной петле, находящейся в грыжевом мешке, наблюдается копростаз (каловый застой).

Воспаление грыжи возникает остро, сопровождается резкими болями, рвотой, повышением температуры, напряжением и резкой болезненностью в области грыжевого мешка. Лечение – срочная операция.

При флегмоне грыжевого мешка необходимо произвести лапаротомию вдали от флегмонозного участка с наложением кишечного соустья между приводящим и отводящим концами кишки, идущими к ущемляющему кольцу. Подлежащие удалению выключенные петли кишок завязывают по концам марлевыми салфетками и достаточно прочными лигатурами. Закончив операцию в брюшной полости, вскрывают воспаленный грыжевой мешок и через разрез удаляют мертвые петли ущемленных кишок, а флегмону дренируют.

источник