Посмотреть и скачать бесплатно презентацию по теме «Диафрагмальные грыжи у детей». pptCloud.ru — каталог презентаций для детей, школьников (уроков) и студентов.
Выполнилии: МурадовЭшкин ХусяиноваГалия МЛ-602 Москва 2016 Российский университет дружбы народов. Кафедра госпитальной хирургии с курсом детской хирургии
Диафрагмальная грыжа перемещение органов брюшной полости в грудную клетку через естественные или патологические отверстия в грудобрюшной перегородке (диафрагме). В отличие от грыж других локализаций диафрагмальные грыжи не всегда содержит весь комплекс таких обязательных компонентов, как грыжевой мешок и грыжевые ворота.
По данным различных мировых неонатологических центров частота данной патологии у новорожденных составляет от 1:2500 до 1:5000(R.J. Fitzgerald 1989; P. Puri e.a. 1994). В этом возрасте почти в 90 % наблюдений наблюдается перемещение органов из брюшной полости в грудную клетку через задний щелевидный дефект, который, как правило, расположен слева. Двухсторонние ложные грыжи наблюдаются в 3-3,5 % случаев (A.J. Bennette.a. 2005) и, обычно, несовместимы с жизнью.
Французский хирург Амбруаз Паре в 1579 г. сообщил о двух случаях травматической диафрагмальной грыжи. Первое наблюдение врожденной диафрагмальной грыжи принадлежит Лазаре Ривьере (1650 г.), который обнаружил дефект диафрагмы у 24–летнего мужчины при посмертном исследовании. В 1769 г. ДжованиМорганьи суммировал сообщения о различных видах диафрагмальных грыж и описал первый случай ретростернальной диафрагмальной грыжи. В 1836 г. R. Bright впервые подробно описал обнаруженную им на секции грыжу пищеводного отверстия диафрагмы у ребенка, хотя сообщения об этой патологии имелись и раньше (P. Billard 1828). В 1848 г. V.A. Bochdalek (1801-1883), профессор анатомии Пражского университета, сообщил о двух случаях врожденной диафрагмальной грыжи, которая, как он считал, была вызвана разрывом мембраны в люмбокостальном треугольнике. С тех пор врожденные ложные грыжи заднего отдела диафрагмы часто называют грыжами Богдалека. В 1902г. I. Broman впервые опубликовал данные детального исследования эмбриогенеза диафрагмы. Он установил, что грыжи заднего отдела диафрагмы возникают вследствие недостаточного слияния поперечной перегородки и плевро-перитонеальных складок, а не слабости мембраны в люмбокостальном треугольнике, как считал Богдалек.
В1888 г. M. Naumann из Швеции впервые сообщил об оперативном лечении врожденной диафрагмальной грыжи у взрослого человека, однако больной умер. Первое успешное вмешательство было осуществлено O. Aue в 1901 г. у 9 летнего мальчика. Сначала ребенку была произведена резекция ребра и дренирование левой плевральной полости по поводу, как считалось, эмпиемы плевры. Через 4 месяца, на повторной операции было обнаружено выпадение в грудную клетку желудка, толстой кишки и части селезенки через 2,5 см. дефект в диафрагме. Дефект был закрыт дубликатурой из диафрагмы. Ребенок пережил операцию и Первую мировую войну, в которой принимал участие. Этот случай был подробно описан в 1920 г., как пример длительного наблюдения за больным после коррекции диафрагмальной грыжи (цит. по M.I. Rowee.a. 1995). В 1928 г. K. Bettmann и G. Hess оперировали 3,5-месячного ребенка, который выжил, а в 1940 г. W.E. Ladd и R.E. Gross из детского госпиталя г. Бостон (США) с успехом восстановили диафрагму у ребенка через 40 часов после рождения. В 1946 г. R.E. Gross опубликовал сведения о первой серии операций при диафрагмальных грыжах, в результате которых выжило 12 из 19 детей. В 1953 г. он сообщает уже о 63 оперированных грудных младенцах, шесть из которых были младше 24 часов. Летальность в этой группе составила 12 %. В 1960 г. была опубликована на русском языке монография С.Я. Долецкого «Диафрагмальные грыжи у детей», где приводится 100 собственных наблюдений за детьми с различными видами грыж диафрагмы, из которых 60 больных были оперированы.
Появились такие новые методы диагностики как фиброэзофагогастроскопия, пищеводная манометрия, сцинтиграфия, ультрасонография, эндоскопическая ультрасонография и некоторые другие. Была усовершенствована дыхательная и другая аппаратура для лечения новорожденных, разработана методика экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО). Появились новые синтетические материалы для пластики диафрагмы.
Диафрагма представляет собой куполообразную фиброзно-мышечную перегородку, которая разделяет грудную и брюшную полости и играет очень важную, принципиальную роль в акте дыхания. Фиброзная часть диафрагмы (сухожильный центр) расположена больше кпереди, чем центрально, и занимает примерно 35 % всей ее поверхности. Мышечный отдел диафрагмы состоит из: 1) коротких мышечных волокон, начинающихся от мечевидного отростка, 2) мышц, идущих от 6 нижних ребер, 3) мышц, отходящих от медиальной и латеральной дугообразных связок, покрывающих m. psoas и m. guadratuslumborum, 4) позвоночной части – ножек, идущих от первых трех поясничных позвонков.
У 80% людей существует диастаз между мышцами, идущими от латеральной дугообразной связки и теми, что начинаются от реберной дуги.
Эта щель, покрытая фиброзной мембраной, носит название вертебро-костального или люмбо-костального треугольника. Богдалек считал, что слабость этого отдела является причиной возникновения врожденных заднелатеральных диафрагмальных грыж. Другими участками, где могут образовываться диафрагмальные грыжи, являются купола, сухожильный центр, ретростернальное пространство и пищеводное отверстие диафрагмы
1. Общий вид диафрагмы сверху (по Киршнеру)(цифрами указаны места, где могут встретиться грыжи диафрагмы: 1- щель Богдалека; 2- купол диафрагмы; 3- ретростернальная щель Ларрея; 4- сухожильный центр; 5- пищеводное отверстие диафрагмы)
В норме в диафрагме имеется три наиболее важных отверстия: 1) полая вена проходит через сухожильный центр справа от средней линии; 2) пищеводное отверстие расположено слева от средней линии и слегка кзади от полой вены; и 3) аорта лежит на телах позвонков, ограниченная правой и левой ножками диафрагмы, пересекающимися спереди от нее. В литературе нет описания случаев грыжевого выпячивания органов через отверстия для аорты или полой вены, в то время как в области пищеводного отверстия диафрагмы это наблюдается относительно часто, и частота эта увеличивается с возрастом больного.
Врожденные диафрагмальные грыжи очень широко варьируют по локализации и размерам. Это лишний раз подтверждает мнение, что причиной возникновения данного порока могут быть самые разнообразные нарушения эмбриогенеза. Недавно экспериментально было обнаружено, что врожденные диафрагмальные грыжи часто образуются при контакте беременных крыс с гербицидами. При этом, в 50 % случаев формируются дефекты правого купола диафрагмы (M.I. Rowe e.a. 1995). Определенную роль могут играть генетические факторы, поскольку в литературе имеются сообщения о диафрагмальных грыжах у однояйцевых близнецов, братьев и сестер, двоюродных родственников. Заболевание почти в два раза чаще встречается у девочек.
1) нарушения при соединении ее зачатков между собой. 2) нарушения в процессе формирования диафрагмальных мышц. В первом случае формируются ложные грыжи, во втором – истинные.
Патогенез легочных и сердечно-сосудистых нарушений при диафрагмальных грыжах.
Экспериментальные модели диафрагмальной грыжи показывают, что внутриутробная компрессия легких задерживает их развитие. При этом важную роль играет механическое сдавление легкого и нарушение дыхательных движений плода. Уменьшение дыхательной поверхности легких связано, прежде всего, с уменьшением общей альвеолярной массы вследствие редукции конечных респираторных путей. Подобные гипопластические изменения обычно более выражены на стороне поражения в левом легком и меньше – в правом, которое в определенной степени способно вентилироваться и осуществлять газообмен.
В литературе имеется много классификаций диафрагмальных грыж. Например, в 1973 г. была принята классификация, согласно которой врожденные диафрагмальные грыжи делятся на три группы. 1. Эмбриональные, или ложные, грыжи, образующиеся в результате прекращения развития задней части диафрагмы в период до 2-3 месяцев внутриутробной жизни. 2. Грыжи плода, возникающие вследствие нарушения процессов формирования диафрагмы, при этом образуется истинная грыжа с грыжевым мешком, состоящим из серозных оболочек грудной и брюшной полостей. 3. Релаксация диафрагмы, появляющаяся в перинатальном периоде, как результат акушерского паралича диафрагмального нерва. Наиболее полную классификацию диафрагмальных грыж у детей предложил С.Я. Долецкий (1960 г.).
Классификация врожденных диафрагмальных грыж у детей (по С.Я. Долецкому)
I. Врожденные диафрагмальные грыжи Грыжи собственно диафрагмы А. Выпячивание истонченной зоны диафрагмы (истинные грыжи) а) выпячивание ограниченной части купола б) выпячивание значительной части купола в) полное выпячивание одного купола (релаксация) Б.Дефекты диафрагмы (ложные грыжи) а) щелевидный задний дефект б) значительный дефект в) отсутствие купола диафрагмы Грыжи переднего отдела диафрагмы а) передние грыжи (истинные грыжи) б) френоперикардиальные грыжи (ложные грыжи) в) ретроградные френоперикардиальные грыжи (ложные грыжи) Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (истинные грыжи) а) эзофагеальные б) параэзофагеальные
II. Приобретенные диафрагмальные грыжи Травматические грыжи А. Разрывы диафрагмы (ложные грыжи) а) острая травматическая грыжа б) хроническая травматическая грыжа Б. Травматические выпячивания диафрагмы (истинные грыжи) Нетравматические диафрагмальные грыжи На наш взгляд в клинической практике удобней всего пользоваться классификацией, где врожденные диафрагмальные грыжи делятся на следующие виды в зависимости от их локализации.
Грыжи заднего отдела диафрагмы (ложные, переходные) Грыжи купола диафрагмы (истинные, реже ложные) Грыжи переднего отдела диафрагмы а) ретростернальные (истинные) б) френоперикардиальные (ложные) Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (истинные) а) эзофагеальные б) параэзофагеальные
Анализ большого количества случаев врожденной диафрагмальной грыжи (P. Puri 1999, F.J. Bennett e.a. 2005) показывает, что почти у 50% больных обнаруживаются сочетанные пороки развития. Поражение центральной нервной системы (гидроцефалия менингомиелоцеле, энцефалоцеле и др.) наблюдаются в 25-30 % случаев. У 20 % больных имеют место пороки развития желудочно-кишечного тракта (незавершенный поворот кишечника, атрезии различных отделов пищеварительного канала, грыжи пупочного канатика). В 25 % случаев отмечаются пороки сердечно — сосудистой системы (дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородки, тетрадаФалло, коарктация аорты, дефекты перикарда, эктопия сердца). У 15 % больных встречаются пороки развития мочеполовой системы.
а — диафрагмально-плевральные грыжи(истинная,ложная), б — парастернальная, в — грыжи пищеводного отверстия (параэзофагеальная, эзофагеальная)
Диафрагмально-плевральные грыжи могут быть как истинными, так и ложными. Часто они бывают левосторонними. Ложные грыжи справа наблюдаются очень редко. Истинные грыжи могут занимать ограниченную часть диафрагмы, но бывают значительных размеров и полными. В последних случаях, когда наблюдается высокое стояние всего купола диафрагмы с отсутствием мышечного слоя, этот вид диафрагмальной грыжи называют релаксацией диафрагмы. При ложных грыжах дефект в диафрагме чаще всего щелевидный и располагается в реберно-позвоночном отделе (грыжа Богдалека). Из-за отсутствия грыжевого мешка при этих видах диафрагмальных грыж органы брюшной полости перемещаются в грудную полость без ограничения, что чаще приводит к синдрому грудного напряжения. Подобная ситуация, естественно, наблюдается и при истинных грыжах, когда имеется полное выпячивание диафрагмы.
Парастернальные грыжи обычно имеют грыжевой мешок и разделяются на загрудинные и загрудинно-реберные. Эти грыжи проникают в грудную полость через истонченный в переднем отделе участок диафрагмы (щель Ларрея). Грыжу располагающуюся больше справа от грудины, некоторые авторы называют грыжей Морганьи. Френоперикардиальная грыжа является ложной с дефектом, располагающимся в сухожильной части диафрагмы, и прилегающим к нему перикардом. Через этот дефект петли кишок могут перемешаться в полость перикарда, иногда может быть обратный эффект — вывихивание сердца в брюшную полость.
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы всегда относятся к истинным и разделяются на две большие группы — параэзофагеальные и эзофагеальные. Для параэзофагеальных характерно смещение желудка вверх рядом с пищеводом. При эзофагеальных пищеводно-желудочный переход располагается выше уровня диафрагмы. При этом степень смещения желудка может быть разной и даже меняться в зависимости от положения ребенка и объема заполнения желудка. Тяжесть состояния и выраженность клинических проявлений обусловлены не только степенью и объемом перемещенных органов в грудную полость, но и сочетанными пороками развития. При диафрагмально-плевральных грыжах часто отмечаются недоразвитие легких, пороки сердца, центральной нервной системы и желудочно-кишечного тракта. Особая тяжесть определяется степенью недоразвития легких и теми морфофункциональными нарушениями в них, которые приводят к нарушению кровообращения в малом круге с развитием гипертензии и возникновением праволевого шунта со сбросом крови на уровне артериального протока или же внутрисердечно. Не исключено шунтирование крови в легких за счет функционирующих фетальных коммуникаций. Дети с подобными тяжелыми пороками развития нередко рождаются мертвыми или погибают вскоре после рождения.
Каждый вид диафрагмальных грыж имеет довольно специфическую симптоматологию, хотя можно выделить два ведущих симптомокомплекса: сердечно-легочные нарушения, отмечаемые при диафрагмально-плевральных грыжах, сопровождающихся внутригрудным напряжением, и желудочно-пищеводный рефлюкс — при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы. При ложных диафрагмально-плевральных грыжах или истинных со значительным выбуханием мешка в плевральную полость, когда туда перемещается почти весь кишечник, клинические признаки дыхательной недостаточности выявляются рано. Сразу после рождения или через несколько часов развиваются одышка, цианоз. Кожные покровы и слизистая оболочка темно-синего и даже чугунного цвета. Острая дыхательная недостаточность прогрессирует очень быстро. При осмотре, помимо цианоза, обращает на себя внимание асимметрия грудной клетки с выбуханием на стороне поражения (как правило, слева) и с отсутствием экскурсии этой половины грудной клетки. Очень характерный симптом — запавший ладьевидный живот. Перкуторно над соответствующей областью грудной клетки определяется тимпанит, при аускультации — резкое ослабление дыхания. Сердечные тоны (при левосторонней грыже) слева почти не определяются, справа громкие, что указывает на смещение сердца в здоровую сторону. Иногда через грудную стенку удается выслушать перистальтику перемещенных петель кишок и шум плеска.
При грыжах меньшего размера клинические проявления менее выражены, респираторные нарушения в виде цианоза и одышки чаще наблюдаются при беспокойстве, крике, кормлении или изменении положения ребенка. Иногда ухудшение в состоянии возникает у детей ясельного и даже школьного возраста среди кажущегося полного здоровья, когда происходит ущемление стенки желудка в грыжевых воротах или его заворот. При этом ребенок жалуется на неопределенную боль в животе, появляются тошнота, рвота, постепенно усиливается беспокойство. При истинных малых диафрагмальных грыжах, особенно при выпячивании ограниченной части диафрагмы справа, когда содержимым является внедрившийся участок печени, клинические симптомы отсутствуют. Дети ничем не отличаются от здоровых, хорошо развиваются, не отставая от своих сверстников. При подобных грыжах, локализующихся слева, несмотря на отсутствие видимых клинических проявлений, существует некоторое смещение сердца с его ротацией, что может вызвать скрытые сердечно-сосудистые нарушения. Для их выявления следует проводить функциональные нагрузки и дополнительные методы исследования.
При парастернальных грыжах симптомы не выражены и непостоянны, чаще выявляются у детей ясельного и школьного возраста, когда они начинают жаловаться на болезненные, неприятные ощущения в эпигастрии. Иногда бывают тошнота и даже рвота. Респираторные и сердечно-сосудистые нарушения при этом виде грыж нехарактерны. Почти в половине всех случаев дети жалоб не предъявляют. Методом перкуссии и аускультации удается определить в этой зоне тимпанит и ослабление сердечных тонов. При грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, особенно при эзофагеальной форме, клинические проявления связаны с наличием желудочно-пищеводного рефлюкса, возникающего в результате нарушения функции кардиального отдела пищевода. Возникает синдром, называемый рефлюкс-эзофагитом. При параэзофагеальной форме симптомы заболевания часто связаны с наличием желудочно-пищеводного рефлюкса, а зависят от нарушения эвакуации пищи из желудка, его перегиба, заворота, травмы; возможны сердечно-сосудистые нарушения из-за смещения и сдавления сердца. Иногда параэзофагеальные грыжи выявляются случайно при рентгенологическом исследовании.
В левой плевральной полости кольцевидные просветления овальной формы (петли кишок). а — прямая проекция, б — боковая проекция
Характерна изменчивость положения и форм участков просветления и затемнения, что можно видеть при сравнении двух рентгенограмм, полученных в разное время. Смещение органов средостения и сердца зависит от количества кишечных петель, пролабировавших в грудную полость. У новорожденных и детей первых месяцев жизни смещение бывает столь значительным, что при этом даже не удается определить тень коллабированного легкого. Отличить ложную диафрагмальную грыжу от истинной трудно, особенно если плевральная полость заполнена внедрившимися петлями кишок. Обычно при истинных грыжах удается рентгенологически проследить верхний контур грыжевого мешка, отграничивающий пролабированные петли кишечника в грудной полости.
Если состояние больного позволяет и имеются трудности в дифференциальной диагностике с такими заболеваниями, как поликистоз легкого или ограниченный пневмоторакс, следует провести контрастирование желудочно-кишечного тракта бариевой взвесью. При этом четко устанавливают, какой отдел кишечника находится в грудной полости. Иногда бывает достаточно катетеризации желудка. Подобная манипуляция может в некоторой степени облегчить состояние больного, так как при этом происходит декомпрессия желудка. При расположении истинной грыжи справа обычно ее содержимым является часть печени, поэтому рентгенологически тень грыжевого выпячивания будет иметь плотную интенсивность, сливающуюся в нижних отделах с основной тенью печени, а верхний контур грыжи будет сферическим, т е создается впечатление наличия плотной округлой опухоли легкого, примыкающей к диафрагме.
Для дифференциальной диагностики могут быть использованы компьютерная томография и диагностический пневмоперитонеум, при котором воздух, скапливается в грыжевом мешке, что позволяет отличить грыжу от других образований. При парастернальной грыже диафрагмы выявляется тень полуовальной или грушевидной формы с крупноячеистыми кольцевидными просветлениями, проецирующимися на тень сердца в прямой проекции. В боковой проекции тень грыжи как бы вклинивается между тенью сердца и передней грудной стенкой. Рентгенологически отличить парастернальную грыжу от френоперикардиальной не представляется возможным. Для установления содержимое парастернальных грыж проводят рентгеноконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта с бариевой взвесью Лучше начинать с ирригографии, так как чаще всего содержимым грыжи является поперечная ободочная кишка.
Рентгенографическая картина грыж пищеводного отверстия диафрагмы зависит от их формы. При параэзофагеальных грыжах в грудной полости справа или слева от срединной линии выявляется полость с уровнем жидкости, при этом газовый пузырь желудка, находящийся в брюшной полости, уменьшен или отсутствует.Параэзофагеальная грыжа. Определяется полость с уровнем, при мыкающая к средостению справа.
Контрастное исследование с бариевой взвесью выявляет желудок типа «песочных часов», верхний отдел которого располагается в грудной полости, а нижний — в брюшнойПараэзофагеальная грыжа. При контрастировании желудка он выглядит в виде «песочных часов».
причем бариевая взвесь может переливаться из одного отдела желудка в другой эзофагеальную грыжу, как правило, удается обнаружить лишь при смещении кардиального отдела желудка в грудную полость.
Лечение врожденных диафрагмальных грыж оперативное. Исключение составляют бессимптомно протекающие небольшие грыжи, локализующиеся справа, когда содержимым является часть печени. Срочность лечения определяется выраженностью симптомов дыхательной недостаточности и сердечнососудистых расстройств. Обычно при ложных диафрагмально-плевральных или истинных больших грыжах респираторные и сердечнососудистые нарушения настолько выражены (даже у новорожденных), что необходима довольно длительная предоперационная подготовка, заключающаяся в декомпрессии желудка катетером, назофарингеальной интубации, переводе ребенка на искусственную вентиляцию легких с созданием положительного давления на выдохе, которое должно быть минимальным — не более 20 см. вод. ст., в противном случае может развиться пневмоторакс. Устраняют метаболические расстройства. Инфузионная и лекарственная терапия должна быть адекватной и направлена на улучшение реологических свойств крови и восстановление гомеостаза. При этом очень важно применять лекарства, снижающие давление в малом кругу кровообращения (галазолин, допамин). Следует подчеркнуть, что дети с подобными расстройствами очень плохо переносят транспортировку, поэтому указанную терапию следует начинать в родильном доме и продолжать в специальных машинах. Только после улучшения гомеостаза, устранения сердечнососудистых расстройств и гипоксии ребенок может быть оперирован.
Принцип оперативного вмешательства заключается в низведении органов в брюшную полость, ушивании дефекта диафрагмы при ложных диафрагмальных грыжах и пластике диафрагмы при истинных грыжах. Иногда при аплазии диафрагмальных мышц и наличии только плеврального брюшного листка используют пластический материал. Операция может быть выполнена как через живот, так и через грудную полость, но чрезвычайно важным обстоятельством является то, чтобы в послеоперационном периоде не было значительного интраабдоминального давления, поэтому во время операции проводят декомпрессию желудочно-кишечного тракта. В послеоперационном периоде осуществляют довольно длительную назофарингеальную интубацию с искусственной вентиляцией легких до улучшения показателей гемодинамики и гомеостаза. Результаты операции связаны в основном с тяжестью состояния больного при поступлении и степенью недоразвития легкого. Кроме того, большое значение имеет качество транспортировки и подготовки новорожденного к оперативному вмешательству. Если из-за выраженности сердечно-сосудистых и респираторных нарушении детей вынуждены доставлять в клиники в первые сутки после рождения, то прогноз более чем в 50% случаев неблагоприятный. При грыжах пищеводного отверстия диафрагмы срочность операции зависит от выраженности клинических проявлений и эффективности консервативного лечения. Если при параэзофагеальных грыжах явные симптомы отсутствуют, операция может быть выполнена и в ясельном возрасте ребенка. У детей с желудочно-пищеводным рефлюксом при отсутствии улучшения после консервативного лечения в течение 2—3 недель показана операция.
Авторская методика лапароскопического лечения диафрагмальной грыжи, разработанная профессором К.В. Пучковым
В ходе лапароскопического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы, осуществляемого по авторской методике, разработанной профессором К.В. Пучковым, пищевод вместе с верхней частью желудка выделяются из окружающих их спаек (соединительнотканных сращений) и низводятся на своё законное место, в брюшную полость до топографически правильного уровня. После чего выполняется крурорафия – пищеводное отверстие диафрагмы уменьшается до своих нормальных размеров и осуществляется фундопликация – создание из стенки желудка своеобразной манжетки, предупреждающей заброс его содержимого в просвет пищевода.
Отличительной особенностью данной техники является очень бережное оперирование, направленное на восстановление анатомии верхнего этажа брюшной полости и формирование функционального пищеводно-желудочного клапана, дающего пациенту возможность в дальнейшем вести привычный образ жизни, без резких ограничений и необходимости регулярного приёма медикаментозных средств.
При выделении пищевода и желудка автором используется специальный современный аппарат дозированного элекротермическоголигирования тканей, позволяющий коагулировать сосуды не повреждая при этом близлежащие структуры.
Выполнение фундопликации на 270 по методике Тупе (Toupet) гарантирует физиологическую работу сфинктера в течение всего последующего периода жизни, а также сохранение естественных, заложенных природой защитных механизмов в виде отрыжки и рвотного рефлекса. Благодаря усовершенствованию техники лапароскопического лечения диафрагмальных грыж, заметно снизилось количество рецидивов. На сегодняшний день в личном арсенале профессора К.В. Пучкова насчитывается уже более 600 подобных операций, произведенных по поводу грыж пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагита. К тому же, им предложены и другие методики, применяющиеся при сочетанной патологии пищеварительной системы. Например, в ситуациях, когда одновременно имеют место хиатальная грыжа и желчнокаменная болезнь или пептическая язва двенадцатиперстной кишки, также требующие оперативного лечения. В этих случаях лапароскопический доступ представляется наиболее идеальным, позволяя параллельно осуществить симультанные (сочетанные) вмешательства на разных структурах, локализующихся в брюшной полости: на жёлчном пузыре, сфинктере Одди, желудке и на диафрагме. Длительность операции при этом увеличивается буквально на 30-40 минут, а риск осложнений остаётся на прежнем, достаточно низком уровне. Применение для лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы лапароскопической техники с увеличенным изображением, проецируемым на монитор, позволяет добиться великолепной визуализации всех тончайших анатомических образований в зоне операции: блуждающего нерва, желудочных сосудов и фасциальных пространств, позволяя осуществлять очень сложные манипуляции на высочайшем уровне с ювелирной точностью.
Таким образом, многочисленные исследования показывают, что диафрагмальные грыжи часто встречаются у детей, имеют различный характер, могут быть истинными и ложными, врожденными и приобретенными. Наибольшие проблемы возникают при лечении врожденных ложных диафрагмальных грыж у новорожденных. Основной причиной высокой летальности в этой группе больных являются тяжелая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность вследствие гипоплазии легких и легочной гипертензии. Прогресс в лечении этих детей может быть достигнут в результате общего прогресса методов интенсивной терапии новорожденных. Для этого требуется современная дыхательная и другая аппаратура для лечения новорожденных, использование высокочастотной ИВЛ и методики экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО). Весьма перспективным методом является внутриутробная, еще до рождения ребенка, коррекция порока. Значительный прогресс достигнут в диагностике и лечении истинных диафрагмальных грыж. Точность диагностики позволили повысить такие методы как фиброэзофагогастроскопия, пищеводная манометрия, сцинтиграфия, ультрасонография, эндоскопическая ультрасонография. Разработаны новые синтетические материалы для пластики диафрагмы. Активно внедряются лапароскопические методы операций. Перспективно использование для лечения некоторых видов грыж торакоскопии.
источник
Грыжи живота. Осложненные грыжи. Диагностика и Хирургическая тактика. Диафрагмальные грыжи. — презентация
Презентация была опубликована 3 года назад пользователемВячеслав Андреевич
Презентация на тему: » Грыжи живота. Осложненные грыжи. Диагностика и Хирургическая тактика. Диафрагмальные грыжи.» — Транскрипт:
1 Грыжи живота. Осложненные грыжи. Диагностика и Хирургическая тактика. Диафрагмальные грыжи
2 Брюшные грыжи. грыжа живота — заболевание, клинико- морфологическим проявлением которого является выход брюшных органов под кожу или в другие межтканевые пространства через отверстия, которые соединяют эти грыжи с брюшной полостью. грыжи живота занимают значительное место в структуре хирургической заболеваемости населения. они встречаются в 6-7% мужчин и в 2-3% женщин. чаще наблюдаются грыжи у детей первых лет жизни и у людей преклонного возраста. вообще хирургических стационарах больные с грыжами составляют около 10% от общего количества больных.
3 Классификация грыж По происхождению бывают врожденные и приобретенные грыжи. По размещении грыж относительно брюшной стенки разделяют на наружные и внутренние. По месту возникновения или топографии выделяют грыжи паховые, бедренные, седалищные, промежностные, пупочные, околопупочные, белой линии живота, спигелиевой линии, треугольников ПТИ и Лесгафта-Грюнфельта, мечевидного отростка (наружные) и диафрагмальные (внутренние).
4 В зависимости от патогенеза приобретенные грыжи делятся на травматические и дистрофичные или грыжи слабости. К травматическим относят грыжи обусловленные повреждением тканей той анатомической области, где они возникли — как при случайной травме так и специальной, в том числе и операционной (послеоперационные грыжи). Грыжи разделяют также на неосложненные, или свободные и осложненные. Из осложнений выделяют невправимость, ущемление, кишечная непроходимость, воспаление, повреждение, развитие опухолей, посторонние тела в грыже. Существует деление грыж и по их размерам: малые (грыжевые ворота до 2 см), средние (до 4 см) и большие — когда грыжевые ворота более 4 см. Большие грыжи называют еще гигантскими.
5 Наружные грыжи образуются в анатомически слабых местах брюшной стенки, где проходят крупные сосуды, соединения мышц, участки неполноценных апоневротических образований, потерявших свою прочность после операций, травм или нагноительных процессов. Наружные грыжи 5
6 паховые бедренные пупочные белой линии живота боковые мечевидного отростка поясничные седалищные запирательные промежностные К наружным грыжам относят: 6
7 Внутренние грыжи образуются в области имеющихся естественных складок брюшины после операций, травм, воспалений. Они могут быть в области диафрагмы (диафрагмальные) и межкишечные. Грыжи состоят из грыжевых ворот, грыжевого мешка и его содержимого. Внутренние грыжи 7
8 Грыжевые ворота – это место в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки, через которые внутренние органы выходят из брюшной стенки. Грыжевой мешок образован париетальной брюшиной, вышедшей через грыжевые ворота. Иногда стенку грыжевого мешка может составить орган, частично покрытый брюшиной (мочевой пузырь, почка, слепая кишка и пр.). Такие грыжи называют скользящими. Грыжевым содержимым называют внутренние органы, входящие в грыжевой мешок из брюшной полости. Чаще всего: сальник, слепая кишка, петли тонкой кишки, сигмовидная кишка, поперечно-ободочная кишка. 8
9 Грыжи развиваются постепенно. При тяжелой физической нагрузке, беге, прыжках больной ощущает покалывающие боли на месте формирующейся грыжи. Боли вначале слабые, мало беспокоят, но постепенно усиливаются и начинают мешать при ходьбе, работе. Через определенное время больной обнаруживает у себя выпячивание, которое выходит (появляется) при физической нагрузке и исчезает в покое. Постепенно выпячивание увеличивается в размерах и приобретает округлую или овальную форму. Если выпячивание в покое, в горизонтальном положении или надавливании рукой исчезает, то такие грыжи называют вправимыми. Клиника: 9
10 Невправимые грыжи – грыжевое выпячивание не меняет своей формы и величины или несколько уменьшается при надавливании на него или в покое. При невправимых грыжах постоянно боли, усиливающиеся при физической работе, диспепсические расстройства, боли по всему животу. Ущемленные грыжи – появление внезапно болей в области грыжи, увеличение ее в размерах, невправимость, резкое напряжение и болезненность грыжевого выпячивания. 10
11 Через некоторое время картина острой кишечной непроходимости: схваткообразные боли в животе задержка стула, газов Клиника внутренних грыж нетипична : Неопределенные боли в животе, связанные с изменением положения тела, ходьбой, физической нагрузкой. Основной метод лечения грыж живота оперативный – грыжесечение. 11
12 старческий возраст острая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность активный туберкулез злокачественные опухоли Пациентам рекомендуют ношение бандажа. Ущемленные грыжи требуют немедленного оперативного вмешательства. Противопоказания к оперативному лечению: 12
13 Паховые грыжи Паховые грыжи — заболевание, при котором через паховые ямки в паховый канал через незаросший влагалищный отросток брюшины или в заново образованный грыжевой мешок, который размещен в семенном канатике или вне него, происходит выхождение внутренних органов. Наибольшее количество паховых грыж приходиться на самый ранний детский возраст (1-2 года), когда появляются косые врожденные грыжи. Потом количество их уменьшается, а затем постепенно нарастает и особенно увеличивается в возрасте от 40 до 70 лет. Паховой грыжей чаще болеют мужчины (85-90%) и намного реже женщины. У женщин в большинстве случаев бывают косые грыжи; прямые грыжи у женщин редкость. Соотношение паховых грыж у мужчин и женщин от 5:1 до 10:1.
14 Классификация. По анатомическому строению и соответственно месту их выхода из брюшной полости выделяют два вида грыж: косые (hernia inguinalis ехterna s.obligua) и прямые (hernia inguinalis interna s.directa). В зависимости от происхождения грыжевого мешка паховые грыжи бывают врожденными (hernia congenitalis) и приобретенными (hernia aegvisita). В связи с разными вариантами размещения грыжевого мешка редко могут наблюдаться другие разновидности паховых грыж: косые с прямым каналом, предбрюшинные, внутристеночные, осумкованные, около паховые, надпузырные, комбинированные.
16 Стадии развития паховых грыж 1. Начальная 2. Канальная 3. Паховая. 4. Пахово- мошоночная
17 Врожденная и приобретенная паховая грыжа
19 Операции сужения пахового канала без его раскрытия. 1. Способ Черни. После перевязки и удаление мешка, не раскрывая апоневроз внешней косой мышцы накладуют швы на его ножки. Потом накладывают 3-4 шва захватывая сверху образованную складку апоневроза внешней косой мышцы, а снизу апоневроз чуть выше паховой складки.
20 Операции сужения пахового канала без его раскрытия. 2. Способ Руджи. После выделения, перевязки и удаления грыжевого мешка не раскрывая апоневроз наружной косой мышцы, начиная от внешнего отверстия пахового канала накладывают 4-5 швов, захватывая сверху апоневроз наружной косой мышцы вместе с расположенными под ней мышцами, а снизу паховую связку.
21 II. Операции восстановления пахового канала до его нормального состояния. 1. Способ Мартынова. После удаления грыжевого мешка накладывают 4-5 швов между краем верхниего лоскута апоневроза внешней косой мышцы и паховой связкой. Нижний лоскут апоневроза внешней косой мышцы накладывают поверх верхниего и фиксируют швами без особенного натяжения. 2. Способ Жирара. После удаления грыжевого мешка край внутренней косой и поперечной мышц пришивают к паховой связке спереди от семенного канатика. После этого отдельно край верхниего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота пришивают к паховой связке. Нижний лоскут фиксируют поверх верхниего несколькими швами, образовывая дупликатуру.
24 1. Способ Спасокукоцкого. Все выполняют так, как при способе Жирара, но нижний край мышц и верхниего лоскута апоневроза наружной косой мышцы пришивают вместе, чтобы не разволокнить и не травмировать паховую связку двойным рядом швов. 2. Способ Кимбаровского. Это видоизмененный метод Спасокукоцкого. Суть его заключается в том, что отступив 1 см от края круглой иглой прихватывают верхний лоскут апоневроза вместе с нижним краем внутренней косой и поперечной мышцы и, проведя шов опять сзади заранее возле самого края апоневроза пришивают к паховой связке. Нижний лоскут апоневроза подшивают к верхниему без особенного натяжения.
26 III. Операции укрепление задней стенки пахового канала. 1. Способ Бассини. После разреза кожи и апоневроза наружной косой мышцы и высокого удаления грыжевого мешка полностью выделяют и отводят кпереди семенной канатик. Потом накладывают так называемые глубокие швы. В них захватывают сверху нижний край внутренней косой и поперечной мышц, поперечную фасцию. В два первых от лобкового соединения шва захватывают и край прямой мышцы вместе с ее влагалищем и пришивают на протяжении 5-7 см к паховой связке, причем в первый шов захватывают и надкостницу в области лобкового бугорка. Укладывают семенной канатик на созданное мышечное ложе и поверх него сшивают рядом узелковых швов края апоневроза наружной косой мышцы.
27 2. Способ Кукуджанова. Используется в основном для тяжелых форм паховых грыж: прямых, больших косых с прямым каналом, рецидивных. После удаления грыжевого мешка и выделения и отведения кпереди семенного канатика удаляют жировую клетчатку из поперечной фасции обнажая ее. Продольно рассекают поперечную фасцию, отделяют заднюю ее поверхность от подсерозной оболочки и внизу этого промежутка выделяют связку Купера (верхние-лобковую). Над культей грыжевого мешка сшивают кисетным швом или 2-3 узелковыми швами подсерозную оболочку. Избытки поперечной фасции высекают. В медиальном отделе высокого пахового промежутка захватывают 3-4 швами край выделенного глубокого листка влагалища прямой мышцы живота. Снизу прошивають верхнюю лобковую и частично жимбернатову связки. В латеральном отделе пахового промежутка сверху 3-5 швами прошивают апоневроз поперечной мышцы вместе с краем поперечной фасции, а снизу утолщенную часть поперечной фасции (подвздошно-лобковый тяж) или, если он недостаточно развит, задний верхний отдел паховой связки. Все наложенные швы завязывают позади семенного канатика.
28 Осложнения интраоперационного и раннего послеоперационного периода. 1. Повреждение крупных сосудов (бедренной вены или артерии с последующим кровотечением). · 2. Повреждение сосудов семенного канатика. · 3. Операционные и послеоперационные кровотечения в брюшную полость из сосудов сальника или других органов после рассоединения спаек. · 4. Гематомы в области послеоперационной раны или мошонки. · 5. Ранение мочевого пузыря. · 6. Нагноение послеоперационной раны. · 7. Сдавливание семенного канатика, отек яичка или мошонки. · 8. Послеоперационные эпидидимиты, орхиты, ранние атрофии яичка. · 9. Послеоперационные невриты, невралгии с иррадиацией боли в мошонку, бедро. · 10. Послеоперационные пневмонии и тромбоэмболические осложнения.
29 Бедренные грыжи. Классификация. Классификация Крымова, в основе которой лежит анатомический принцип. Согласно ей бедренные грыжи разделяют на два вида: 1 — Сосудистого отдела: *занимает всю ширину сосудистого отдела. *занимает только часть сосудистого отдела (медиальную, срединную, внешнюю, выходит через дефект в жимбернатовий связке). 2 — Мышечного отдела.
31 Способы хирургического лечения бедренных грыж 1) Способы закрытия грыжевых ворот со стороны бедра; 2) Способы закрытия грыжевых ворот со стороны пахового канала; 3) Аутопластические способы; 4) Гетеропластические способы.
32 Из операций со стороны бедра По Ловкуду после рассекания кожи и подкожной основы выделяют грыжевой мешок, раскрывают его, содержимое вправляют в брюшную полость. Грыжевой мешок перевязывают и отсекают. Закрытие бедренного канала осуществляют путем подшивки паховой связки к надкостнице лонной кости 2-3 узелковыми швами.
33 Грыжи пупка могут быть приобретенными и врожденными (эмбриональные): пупочного кольца и пупочного канатика. В первые сутки в области такого грыжевого мешка возможна эвентерация внутренних органов. При рождении детей с эмбриональной грыжей, непокрытой кожей, операции идут в 2-х этапах: выпячивание покрывают кожей, затем через 2-3 года пластику мышечно- апоневратического слоя. 33
35 Классификация. Различают: 1) грыжи пуповины (эмбриональные грыжи); 2) пупочные грыжи у детей; 3) пупочные грыжи у взрослых
36 Пупочные грыжи взрослых разделяют на прямые и косые. Прямые пупочные грыжи возникают в случае утонченной поперечной фасции в области пупочного кольца. В таких случаях внутренние органы выпячивают брюшину соответственно пупочному кольцу, выходят в подкожную клетчатку брюшной стенки наиболее коротким путем. Косые пупочные грыжи образуются в тех случаях, когда поперечная фасция утолщена соответственно пупочному кольцу. В этих случаях грыжевое выпячивание начинает образовываться выше или ниже пупочного кольца, и грыжевой мешок проходит между поперечной фасцией и белой линией живота, образовывая так называемый пупочный канал, а затем через пупочное кольцо выходит в подкожную клетчатку передней брюшной стенки.
37 Лечение пупочных грыж у детей В первые три года жизни применяют консервативное лечение. Оно включает: массаж брюшной стенки, лечебную гимнастику, повязку с липким пластирем. Если к возрасту 5 лет вылечивания не наступает — показано хирургическое лечение. Операцию выполняют под общим обезболиванием. После обработки грыжевого мешка пластику грыжевых ворот проводят по Лексеру наложением кисетного шва по краям апоневротического дефекта. При больших грыжах у детей пластику грыжевых ворот выполняют по Сапежко, то есть с созданием дубликатуры апоневроза. Операцию выполняют из вертикального разреза с высеканием пупка. Нередко применяется поперечная пластика грыжевых ворот при пупочной грыже по способу Мейо. Операция выполняется из двух поперечных окаймляющих разрезов из высечением пупка.
38 Грыжи белой линии живота. Грыжи белой линии живота (hernia lineae albae) составляют 11% от общего числа брюшных грыж. Они могут возникать в разных участках белой линии.
40 Классификация. По локализации различают надчревные (hernia еріgastrica), околопупочные (hernia paraumbilicalis) и подчревные (hernia hypogastrica). Наиболее распространенные надчревные грыжи (81,5%), реже — околопупочные (15,1%), подчревные грыжи оказываются в 0,3% больных. Множественные грыжи разных локализаций оказываются в 3,1% больных грыжей белой линии живота.
41 Диафрагмальная грыжа представляет собой пролабирование или перемещение органов брюшной полости в грудную (плевральную полость или средостение) через сквозной дефект, растянутое слабое место или расширенное естественное пищеводное отверстие диафрагмы
43 КЛАССИФИКАЦИЯ ДИАФРАГМАЛЬНЫХ ГРЫЖ Истинные, имеющие грыжевой мешок Ложные, не имеющие грыжевого мешка
44 СЛАБЫЕ МЕСТА ДИФРАГМЫ 1. Грудинная часть диафрагмы, в связи с недостаточным развитием мышечной ткани 2. Грудино-реберное пространство (щели Ларрея) 3. Пояснично-реберное пространство (щели Богдалека) в связи с врожденным неполным соединением грудины, ребер и поясничной части диафрагмы
45 ИСТИННЫЕ ГРЫЖИ СЛАБЫХ МЕСТ ДИАФРАГМЫ 1. Парастернальная грыжа Ларрея- Морганьи 2. Ретростернальная грыжа 3. Люмбокостальная грыжа Богдалека
46 ПО ПРОИСХОЖДЕНИЮ РАЗЛИЧАЮТ Врожденные ложные грыжи (возникают в сквозном дефекте диафрагмы вследствие незаращения существующих в эмбриональном периоде сообщений между грудной и брюшной полостями) Травматические грыжи (возникают в результате открытых или закрытых повреждений всех слоев диафрагмы, почти всегда являются ложными) Приобретенные истинные грыжи слабых мест диафрагмы (локализуются в области грудино- реберного, пояснично-реберного пространств или треугольных щелей, в области слабо развитой грудинной части диафрагмы) Приобретенные истинные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
47 Травматические диафрагмальные грыжи их причиной может быть любое проникающее торакоабдоминальное ранение или любые тяжелые закрытые повреждения диафрагмы, наступающие в результате ушиба или сдавления груди и живота, падения с высоты, сотрясения тела, перелома ребер.
49 ТИПЫ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ГРЫЖ Острая (выпадение брюшных органов в плевральную полость сразу после травмы) Хроническая (постепенное перемещение брюшных органов в плевральную полость в течение месяцев и даже лет) Ущемленная (сдавливание или странгуляция брюшных органов в любые сроки после травмы)
56 Дупликатура диафрагмы при ушивании грыжевых ворот
57 Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или хиатальные грыжи (от лат. hiatus oesophageus – пищеводное отверстие) представляют собой смещение абдоминальной части пищевода, пищеводно-желудочного соединения и проксимального отдела желудка в грудную полость, в заднее средостение, через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы составляют около 75% всех диафрагмальных грыж
58 Нормальные взаимоотношения диафрагмы, пищевода и желудка
59 ТИПЫ ХИАТАЛЬНЫХ ГРЫЖ Скользящая (80-90%) Параэзофагеальная (5-10%) Комбинированная (10-15%) Параэзофагеальная, при которой весь желудок и другие органы брюшной полости пролабируют в грудную полость
60 Классификация по Б.В. Петровскому Классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы. І. Скользящие (аксиальные) грыжи пищеводного отверстия. Без укорочения пищевода; С укорочением пищевода 1 — кардиальная 2 — кардиофундальная 3 — субтотальная желудочная 4 — тотальная желудочная ІІ. Параэзофагеальные грыжи пищеводного отверстия. 1 — фундальная 2 — антральная 3 — кишечная 4 — кишечно-желудочная сальниковая
61 Диафрагмальные грыжи – чаще бывают врожденные, при пороках развития диафрагмы. Приобретенные бывают после травм. Клиника: Расстройства дыхания, сердечной деятельности, одышка, особенно после еды. При аускультации грудной клетки ослабленное дыхание, перистальтический шум. При перкуссии тимпанит в соответствующей области грудной клетки. Для грыж пищеварительного отверстия диафрагмы характерны рвота, боли в животе, изжоги. Для подтверждения диагноза используется рентгенологическое исследование с контрастированием кишечника. Лечение – оперативное. Послеоперационные вентральные грыжи Лечение – оперативное. Подготовка. Нередко рецидивы. 61
62 КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ретро- и парастернальных неущемленных грыж Отсутствуют Боли за грудиной, напоминающие стенокардию, подложечной области и подреберьях Сердцебиение и одышка Ощущение тяжести, локальное вздутие живота, тошнота, рвота ослабевающие после приема пищи
63 КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ДИАФРАГМАЛЬНЫХ ГРЫЖ зависят от: Характера брюшных органов, выпавших через дефект в диафрагме в брюшную полость, степени их смещения, сдавливания и перегиба в грыжевых воротах, а также размеров последних Компрессии легкого и смещения средостения брюшными органами Нарушения функции самой диафрагмы
64 ДИАГНОСТИКА ДИАФРАГМАЛЬНЫХ ГРЫЖ Оценка клинико-анамнестических данных УЗИ органов брюшной полости ФГДС Рентгеноконтрастные исследования пищевода, желудка, 12-перстной кишки и толстой кишки Рентгенография и томография грудной клетки Видеоторакоскопия Компьютерная томография
65 ЛЕЧЕНИЕ Все диагностированные диафрагмальные грыжи (врожденные, приобретенные, травматические) подлежат хирургическому лечению в связи с реальной опасностью ущемления брюшных органов и возможным нарастанием кардиореспраторной недостаточности
66 Хирургический доступ может быть черезплевральный или трахеоабдоминальный. Операция при скользящей грыже должна решать два вопроса: ликвидация самой грыжи и, в первую очередь, возобновление клапанной функции кардии. Основным этапом операции, который может быть выполнен как через живот так и через плевральную полость есть сшивание сзади пищевода друг к другу медиальных ножек диафрагмы. Такую операцию принято называть крурорафия. Ее выполняют только в сочетании с тем или другим вмешательством, специально направленным на возобновление клапанной функции кардии. Для возобновления кардиального клапана выполняют эзофагофундорафию, то есть сшивание дна желудка с пищеводом, в результате чего возобновляется острый угол Гиса.
67 В случаях, когда функция пищеводно-желудочного жома значительно нарушена, эзофагофундорафия неэффективна. Таким больным показанная операция создания вокруг пищевода вентильного клапана — фундопликация. Операцию фундопликацию следует дополнять пилоропластикой, потому что в результате сдавливания блуждающих нервов может развиваться пилороспазм.
70 СКОЛЬЗЯЩАЯ ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ
72 СКОЛЬЗЯЩАЯ ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ И ПЕПТИЧЕСКАЯ СТРИКТУРА НИЖНЕЙ ТРЕТИ ПИЩЕВОДА
74 Операци я Ниссена подшивание желудка к диафрагме вокруг пищеводного отверстия с фиксацией его малой кривизны к брюшной стенке для восстановления острого угла между дном желудка и брюшной частью пищевода; применяется для лечения рефлюксэзофагита и скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
75 РЕНТГЕНОГРАФИЯ ЖЕЛУДКА ПОСЛЕ ФУНДОПЛИКАЦИИ ПО НИССЕНУ
77 Способы пластики грыж. 1 — апоневротическая; 2 – мышечно-апоневротическая; 3 — другие виды пластики (лоскутом кожи, фасции, аллопластика).
78 Послеоперационные осложнения: Нагноение послеоперационной раны (при этом нет необходимости удалять эндопротез) Отторжение эндопротеза Ощущение инородного тела. Существуют публикаций, сообщающие о возможности появления неприятных ощущений во время коитуса у мужчин до 25 лет в связи с чем следует ограничить применение данной методики у этого контингента больных. Серома Гематома
79 Осложнение грыж. Невправимость Ущемление грыжи Воспаление грыжи Копростаз Повреждение грыжи Опухоли грыжи
80 Ущемленные грыжи По патогенезу различают три формы ущемления: эластическое, каловое, смешанное. Наиболее частое эластическое ущемление (inearceratio hernice elastica асuta). Оно развивается в результате внезапного повышения внутрибрюшного давления, в результате которого грыжевые ворота излишне растягиваются, а после уменьшения внутрибрюшного давления — сокращаются и сдавливают органы, которые при повышенном давлении, вышли в грыжевой мешок. Ущемление преимущественно происходит при наполненном кишечнике. Факторами, которые способствуют эластическому ущемлению могут быть малые размеры ущемляющего кольца (малые грыжевые ворота), сниженная эластичность и податливость тканей грыжевых ворот, внедрения в грыжевой мешок каких-либо других органов. Обобщая причинные факторы можно сказать, что защемление предопределяется несоответствием объема выпавших внутренностей с размерами пропустившого их ущемлюющего отверстия.
81 Каловое ущемление Каловое ущемление (incarceratio herniae stercoralis) наблюдается более редко, развивается медленно, особенно у больных преклонных лет, которые склонны к запорам. Это ущемление часто развивается при невправимих грыжах. Основным условием образования калового ущемления является накопление в кишечной петле значительного количества жидкого или твердого кала. При этом возникает или каловое ущемление по типу странгуляционной непроходимости без сдавливания или каловое ущемление по типу флексионной непроходимости от перегиба соответствующей части кишечной петли по отношению к излишне растянутому приводящему отделу.
82 Смешанное ущемление Смешанное ущемление. В случаях когда каловое ущемление своевременно не ликвидировано, оно может заканчиваться эластическим.
83 По формам ущемления выделяют ретроградное и пристеночное Ретроградное ущемление (incarceratio retrograda) такое ущемление, когда ущемлению подвергается не та часть петли, которая лежит в грыжевом мешке, а тот отдел, который находится в брюшной полости. Пристеночное ущемление такое, при котором в узкое ущемлющее кольцо внедряется и сдавливается не вся стенка кишки, а только небольшая часть преимущественно по свободному от брыжейки краю.
86 Классификация. По патогенезу: 1. Эластическое 2. Каловое 3. Смешанное По клиническому течению: 1. Острое 2. Хроническое По формам ущемления: 1. Ретроградное 2. Пристеночное
87 Причины ущемления грыж. Спастическое состояние тканей, окружающих грыжевое отверстие Узость грыжевого отверстия Плотность и неподатливость краев грыжевого отверстия Воспалительные изменения в области грыжевого содержимого и возможность его ущемления Различные изменения физического характера в самих смещенных органа Различные изменения физического характера в самих смещенных органа
88 Типы ущемлений. Эластическое ущемление Каловое ущемление. Каловое и эластическое ущемление. Ретроградное ущемление Пристеночное ущемление (Richters)
89 Эластическое ущемление. Под эластическим ущемлением понимают внезапное выхождение большого количества брюшных внутренностей через узкие грыжевые ворота в момент резкого повышения внутрибрюшного давления под воздействием сильного физического напряжения. Пристеночное ущемление известно в литературе также под названием грыжи Рихтера. При этом виде ущемления сдавливается кишка не на всю величину своего просвета, а лишь частично, обычно в участке, противолежащем брыжеечному краю кишки.
90 Каловое ущемление. Под каловым ущемлением понимают сдавление грыжевого содержимого, которое возникает в результате резкого переполнения приводящего отдела кишечной петли, находящейся в грыжевом мешке. Отводящий отдел этой петли резко уплощается и сдавливается в грыжевых воротах вместе с прилежащей брыжейкой. Ретроградное ущемление характеризуется той особенностью, что при нем в грыжевом мешке находятся по-меньшей мере две кишечные петли в относительно благополучном состоянии, а наибольшие изменения претерпевает третья, промежуточная петля, которая находится в брюшной полости.
91 Хирургическая тактика при ущемленных грыжах живота Диагноз ущемленная грыжа является показанием к экстренной операции. При разущемившейся грыже тактика активно-выжидательная: Особенности: 1. Срочная операция 2. Абсолютных противопоказаний к хирургическому вмешательству при ущемлении в настоящее время не существует 3. Недопустимо: ванны, тепло, холод на область грыжевого выпячевания, насильственное ручное вправление
92 Известны четыре признака, которые наблюдаются при ущемлении любой грыжи: 1) резкая боль; 2) невправимость грыжи; 3) напряжение грыжевого выпячивания; 4) отсутствие передачи кашлевого толчка.
93 Анатомические формы «мнимого вправления» (pseudotaxis) 1. при сложных формах грыжевых мешков, состоящих из нескольких полостей (ущемленное кольцо остается) 2. грыжевое содержимое вместе с грыжевым мешком и шейкой инвагинируются в брюшную полость 3. Грыжевое содержимое попадает под серозный карман, который образуется от разрыва грыжевого мешка вблизи ущемленного кольца.
94 Задачи операции 1)ликвидация ущемления; 2)ревизия ущемленных органов и при необходимости соответствующие вмешательства на них; 3)пластика грыжевых ворот
95 При флегмоне грыжевого мешка После лапаротомии подходят к ущемленному органу изнутри. Если ущемлена кишка, то выполняют резекцию кишки по приведенным выше правилам и накладывают анастомоз. После наложения анастомоза брюшную полость зашивают наглухо и переходят к операции в области грыжевого выпячивания. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, раскрывают дно грыжевого мешка, надсекают ущемляющее кольцо. На грыжевой мешок в области шейки, не выделяя его из окружающих тканей, накладывают кисетный шов. Операцию заканчивают дренированием полости грыжевого мешка. Пластика грыжевых ворот в условиях гнойной инфекции категорически противопоказана.
96 Копростаз. Копростаз, каловый завал, закупорка грыжи (obstryctio herniae) называют такое состояние, когда просвет кишечной петли в грыже закрывается каловыми массами с развитием нарушения проходимости кишки. Чаще наблюдается у лиц с ослабленной перистальтикой толстой кишки. Признаки кишечной непроходимости при копростазе развиваются медленно, грыжевое выпячивание увеличивается постепенно. Расстройства кровообращения в кишке как правило не развиваются.
97 При копростазе помощь необходимо оказывать срочно. Рекомендуется проводить легкий массаж грыжевого выпячивания, накладывать слегка давящую повязку, применить холод на область грыжи, пузырь со льдом. Применяют также малые клизмы с гипертоническим раствором или глицерином или повторные сифонные клизмы. Слабительные средства полностью исключаются до тех пор, пока копростаз в грыже продолжается.
98 Профилактика грыж Наиболее весомой мерой профилактики грыж является занятие фитнессом, спортом, оздоровительной физкультурой, утренней гимнастикой, плаванием, закаливанием. Очень важно рационально сочетать физические нагрузки и отдых. Следует следить за массой тела, избегая ожирения, либо быстрого похудания. Избегайте поднятия больших тяжестей, сильного перенапряжения, чрезмерных физических перегрузок, а также травм передней брюшной стенки. Следует лечить заболевания, приводящие к повышению внутрибрюшного давления (хронические заболевания легких, простудные болезни, сопровождающиеся кашлем, запоры, нарушение мочеиспускания вследствие урологических заболеваний…).
99 Учитывая, что одной из причин увеличения количества больных с грыжами является бурный рост числа операций, выполняемых на органах брюшной полости, полезно выполнять следующие советы: в течение 2 месяцев после вмешательства носите эластичный бандаж, не поднимайте тяжести более 8-10 килограммов, не перенапрягайтесь, не «качайте» в этот период мышцы брюшного пресса, избегайте резких наклонов или поворотов туловища в сторону.
источник
Краснодар, 2016г. ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ У ДЕТЕЙ Кубанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения РФ Кафедра детской хирургии
Диафрагмальные грыжи являются своеобразным пороком развития грудобрюшной преграды, при котором органы брюшной полости могут перемещаться в грудную через естественные или патологические отверстия в диафрагме, а также путем выпячивания ее истонченного участка.
В отличие от грыж других локализаций диафрагмальные грыжи не всегда содержит весь комплекс таких обязательных компонентов, как грыжевой мешок и грыжевые ворота.
В зависимости от размеров грыжевых ворот, их локализации, количества и величины смещенных органов развивается нарушение функции дыхания, пищеварения и сердечно-сосудистой деятельности. Все это может быть компенсировано и длительно не выявляться. Декомпенсация чаще наступает вскоре после рождения или в более старшем возрасте и сопровождается тяжелыми осложнениями.
Амбруа́з Паре́ ( фр. Ambroise Paré ) ( ок. 1510 г., Бур-Эрсан, близ Лаваля, Франция — 20 декабря 1590г., Париж ) (С) Wiki. 1579 год – 2 случая посттравматической диафрагмальной грыжи. французский хирург, считающийся одним из отцов современной медицины. придворный хирург при королях Генрихе II, Франциске II, Карле IX и Генрихе III.
ЭКСКУРС В ИСТОРИЮ Лаза́р Ривье́р ( фр. Lazare Rivière, лат. Lazarus Riverus ; 1589 год, Монпелье — 1655 год, там же) — французский врач и литератор, доктор с 1611 года профессор университета Монпелье с 1622 года и до самой смерти. Советник и медик короля Людовика XIII. Первое наблюдение врожденной диафрагмальной грыжи (обнаружил дефект диафрагмы у 24-летнего мужчины при посмертном исследовании)
Джованни Баттиста Морганьи ( итал. Giovanni-Battista Morgagni 25 февраля 1682, Форли — 6 декабря 1771, Падуя) — основатель патологической анатомии. 1769 год суммировал отдельные сообщения о различных видах диафрагмальных грыж описал аутопсию плода с левосторонней диафрагмальной грыжей у которого левое легкое имело 1 долю и было в 3 раза меньше чем правое.
1888 год. Швейцарский врач Naumann впервые сообщил об операции при врожденной грыже у взрослого. Больной умер. 1902 год. Первая успешная операция была осуществлена немецким врачем Heidenhain у 9-летнего мальчика. Для закрытия дефекта из трансторакального доступа этот хирург использовал марлю, пропитанную трийодметаиом (йодоформ). Однако возник рецидив, в связи с чем больной был повторно оперирован уже через живот. 1928 год. K. Bettmann и G. Hess прооперировали 3,5-месячного ребенка, который выжил. 1940 год. W. E. Ladd и R. E. Gross из детского госпиталя г. Бостон (США) с успехом восстановили диафрагму у ребенка через 40 часов после рождения. ЭКСКУРС В ИСТОРИЮ
1946 год. R. E. Gross опубликовал сведения о первой серии операций при диафрагмальных грыжах, в результате которых выжило 12 из 19 детей. В 1953г. он сообщает уже о 63 оперированных грудных младенцах, шесть из которых были младше 24 часов. Летальность составила 12 %. 1990 год. M. R. Harrison начал оперировать врожденные диафрагмальные грыжи внутриутробно. Однако, несмотря на тщательный отбор первых 8 больных, три плода погибли во время операции и еще один сразу после рождения. Только последующие 4 операции были успешными – дети родились жизнеспособными. ЭКСКУРС В ИСТОРИЮ
8% от всех врожденных аномалий – врожденная диафрагмальная грыжа Частота данной патологии у новорожденных составляет от 1:2500 до 1:5000 ( R. J. Fitzgerald 1979; P. Puri e. a. 1984). Включая мертворожденных около 1 на 2000 рождений ( M. R. Harrison e. a. 1979 ). 15-16 % — пороки развития, несовместимые с жизнью 20 — 40% — сочетанные врожденные пороки сердца, желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы, почек, головного мозга ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
АНАТОМИЯ ДИАФРАГМЫ Мышечная часть : 1) короткие мышечные волокона, начинающиеся от мечевидного отростка 2 ) мышцы, идущие от 6 нижних ребер 3 ) мышц, отходящих от медиальной и латеральной дугообразных связок, покрывающих m. psoas и m. guadratus lumborum 4 ) позвоночной части – ножек, идущих от первых трех поясничных позвонков. Сухожильная часть ( centrum tendineum ) — 35 % поверхности Щель Бокдалека
ЭМБРИОЛОГИЯ ДИАФРАГМЫ (Торакоабдоминальной диафрагмы, грудобрюшной преграды ) Современные исследования свидетельствуют о том, что в развитии торакоабдоминальной диафрагмы критическую роль играют несколько генов-кандидатов длинного плеча 15-й хромосомы (15q). 24 дня 41 день 52 дня
ЭМБРИОЛОГИЯ ДИАФРАГМЫ (Торакоабдоминальной диафрагмы, грудобрюшной преграды ) 1. Поперечная перегородка. 2. Плевраперитонеальная перегородка (мембрана). 3. Задняя брыжейка пищевода. 4. Мышечные выросты из боковых стенок тела. http://www.tryphonov.ru/tryphonov2/terms2/diapreb.htm
ЭМБРИОГЕНЕЗ ДИАФРАГМАЛЬНЫХ ГРЫЖ Причинами аномалий диафрагмы могут быть: 1) нарушения при соединении ее зачатков между собой. 2) нарушения в процессе формирования диафрагмальных мышц. В первом случае формируются ложные грыжи, во втором – истинные.
ПАТОГЕНЕЗ ЛЕГОЧНЫХ НАРУШЕНИЙ Легочная гипоплазия в результате сдавления развивающегося легкого, каким-либо образованием, занимающим предназначенное для него пространство Для гипоплазии легкого характерно снижение количества бронхиальных ветвей и альвеол Снижение количества сосудов
ПАТОГЕНЕЗ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ Легочная гипоплазия – уменьшение количества легочных сосудов и объема капиллярного русла + толстая мышечная стенка сосудов легких + выраженная вазоконстрикция на гипоксию = повышение ОПСС системы легочной артерии. Легочная гипертензия Право-левый шунт через ОАП, ООО (ДМПП) = еще большее снижение легочного кровотока Усугубление гипоксии и ацидоза из-за шунтирования десатурированной крови – увеличение ОПСС = снижение легочного кровотока. Смещение органов средостения = венозный застой в системе ПВ = снижение венозного возврата
КЛАССИФИКАЦИЯ п о С. Я. Долецкому, 1960г. I. Врожденные диафрагмальные грыжи Грыжи собственно диафрагмы А. Выпячивание истонченной зоны диафрагмы (истинные грыжи) а) выпячивание ограниченной части купола б) выпячивание значительной части купола в) полное выпячивание одного купола (релаксация) Б. Дефекты диафрагмы (ложные грыжи) а) щелевидный задний дефект б) значительный дефект в) отсутствие купола диафрагмы Грыжи переднего отдела диафрагмы а) передние грыжи (истинные грыжи) б) френоперикардиальные грыжи (ложные грыжи) в) ретроградные френоперикардиальные грыжи (ложные грыжи) Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (истинные грыжи ) а) эзофагеальные б) параэзофагеальные II. Приобретенные диафрагмальные грыжи Травматические грыжи А. Разрывы диафрагмы (ложные грыжи) а) острая травматическая грыжа б) хроническая травматическая грыжа Б. Травматические выпячивания диафрагмы (истинные грыжи) Нетравматические диафрагмальные грыжи
КЛАССИФИКАЦИЯ I Врожденные диафрагмальные грыжи: Диафрагмально-плевральные (грыжи Бохдалека ) Истиные Ложные Парастернальные (грыжа Морганьи, грыжа Лоррея ) Френоперикардиальные Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы Эзофагеальная Параэзофагеальная II Приобретённые грыжи – травматические.
источник
А) Специфические: 1) туберкулез; 2) сифилис; 3)
Б) Неспецифические: 1) острые; 2) хронические; 3) первичные (редко); 4) вторичные (часто).
Симптомы: боли в нижних отделах гр. кл., шум трения диафр.; ригидность мышц передней бр. стен-
— недост. Лечение – консервативное.
Классификация: травматические и нетравматические; истинные и ложные
Травматич. грыжи → ложные
Нетравматические: врожденные; слабых зон (Ларрея-
Морганьи, Бохдалека); грыжи естествен. Отверстий.
Клиника зависит от: сдавления и перегибов брюшных органов; компрессии легкого и смещ. средостения;
функции диафрагмы.
Синдромы диафр. грыжи: болевой, диспептический, недост. Симптомы: притупление перкуторного звука; тимпанит над грудной клеткой; урчание в груди; шум плеска в груди; смещение 
сердечной тупости; газовый пузырь желудка и отдельные участки просветления
Синдромы:
Составляют 90% всех грыж диафрагмы.
Причины: возраст >50 лет; повыш. внутрибрюшного давления;
• Скользящие грыжи: а) без укорочения пищевода
(кардиальная, кардиофундальная, субтотальная
желудочная); б) с укорочением пищевода (кардиальная, кардиофундальная, субтотальная желудочная, тотальная желудочная)
2 . Параэзофагеальные (фундальная, антральная, кишечная,сальниковая). Клиника: часто без выражен. Клиники; эзофагитболи в подложечной области при физ.нагрузке и горизонтальном полож. Тела; изжога, отрыжка, срыгивание пищи; кашель, одышка;кровот.
Диагностика: исследование; R- контрастное исследов. в положении Тренделенбурга (уменьш. газового пузыря желудка, тупой угол Гиса,
укорочение абдоминального отдела пищевода).
Диф.
— заболевания пищевода
— панкреатит
— колит 
— инфаркт миокарда
Лечение: консервативное и хирургическое.
Врожденное или приобр. уменьшение резистентности диафрагмы, приводящие к ее выпячиванию.
Причины : врожденные (внутриутробная травма диафр. нерва, транспозиция бр.органов, недоразвитие сосудов); приобретенные (воспалит.процессы, повреждения диафр. нерва).
Синдромы: болевой, диспептический, дых. Недостаточности,нарушений
источник
Хирургическая анатомия диафрагмы.Слабые места диафрагмы. Выполнила: Абдраманова Л.,660 гр.
Диафрагма- тонкая сухожильно-мышечная пластинка, является нижней стенкой грудной полости и отделяет полость груди от полости живота. Сверху, со стороны полости груди, она покрыта диафрагмальной фасцией, fascia diaphragmatica, и прилегающей к ней диафрагмальной частью париетальной плевры. Между фасцией и плеврой имеется небольшой слой рыхлой подплевральной клетчатки. Снизу диафрагму покрывают внутрибрюшная фасция, fascia endoabdominalis, и париетальный листок брюшины.Источник: http://meduniver.com/Medical/Topochka/311.html MedUniver
В мышечной части диафрагмы различают грудинную часть, pars sternalis, реберную (боковую) часть, pars costalis, и поясничную, pars lumbalis. Грудинная часть диафрагмы самая слабая, начинается от задней поверхности нижнего края мечевидного отростка и частично от апоневроза прямой мышцы живота. Реберная часть начинается на внутренней поверхности хрящей 6 нижних ребер и частично от костной части 3—4 нижних ребер, откуда ее пучки круто поднимаются кверху. Поясничная часть состоит из двух мышечных частей — правой и левой ножек, eras dextram et sinistrum, которые начинаются длинными сухожилиями от передней поверхности I—IV поясничных позвонков и от сухожильных дугообразных связок — ligg. arcratum mediale et laterale (дуги Халлера [Haller]). Сухожильный центр диафрагмы, centrum tendineum, имеет чаще треугольную форму и занимает середину диафрагмы. В его правой половине имеется отверстие, пропускающее нижнюю полую вену и ветви правого диафрагмального нерва. Адвентиция вены при помощи соединительнотканных тяжей связана с краями отверстия.
Функции: Диафрагма сокращается при вдыхании, купол ее уплощается, и она опускается. Благодаря опущению диафрагмы достигается увеличение грудной полости в вертикальном направлении, что имееет место при вдохе. (Инн. C1U-v N. phrenicus, VII—XII nn.
Выделяют статическую и динамическую функции диафрагмы: Статистическая функция диафрагмы состоит в поддержании разницы давления в грудной и брюшной полостях и нормальных взаимоотношений между их органами. Она зависит от то нуса диафрагмы. Динамическая функция диафрагмы обусловлена воздействием движущейся при дыхании диафрагмы на легкие, сердце и органы брюшной полости. Движения диафрагмы осуществляют вентиляцию легких, облегчают поступление ве нозной крови в правое предсердие, способствуют оттоку венозной крови от печени, селе зенки и органов брюшной полости, движению газов в желудочно-кишечном тракте, акту дефекации, лимфообращению.
Топографическая анатомия диа фрагмы. Локализация врожденных и при обретенных грыж. 1 — сухожильный центр; 2, 3 — грудинореберное пространство (треугольник Ларрея, Морганьи); 4 — локализация врожденных отверстий и приобретенных дефектов диафрагмы; 5, 6 — пояснично-реберные треугольники; 7 — пищеводное отверстие диа фрагмы; 8 — аорта; 9 — нижняя полая вена.
Анатомия диафрагмы 1 — аорта; 2 — поперечная остистая мышца; 3 — мышца, выпрямляющая позвоночник; 4 — широчайшая мышца спины; 5 — передняя зубчатая мышца; 6 — сухожильный центр; 7 — наружная косая мышца живота; 8 — прямая мышца живота; 9 — грудинная часть диафрагмы; 10 — реберная часть диафрагмы; 11 — поясничная часть диафрагмы; 12 — нижняя полая вена; 13 — трапециевидная мышца; 14 — пищевод.
Методы исследования диафрагмы Осмотр Перкуссия Аускультация Рентгенологическое исследование грудной и брюшной полости в различных положениях больного УЗИ и КТ
Повреждения диафрагмы Закрытые Открытые Полные Неполные С повреждением органов грудной полости С повреждением органов брюшной полости Сочетанные торакоабдоминальные ранения с повреждениям диафрагмы
Типы клинической картины торакоабдоминальных ранений с преобладанием со стороны органов брюшной полости (перитонит, внутрибрюшное кровотечение), преобладание симптомов повреждения органов грудной полости (плевропульмональный шок, гемопневмоторакс, дыхательная недостаточность), наличие одинаково выраженных тех и других симптомов.
Основными клиническими проявлениями, на основании которых проводится дифференциальный диагноз разрыва диафрагмы, являются — уменьшение дыхательной экскурсии грудной клетки на стороне повреждения; — признаки сдавления легкого на стороне повреждения; — смещение границ сердца и средостения в противоположную сторону; — слышимая перистальтика в грудной полости; — при обзорной рентгенографии – отсутствие четкой линии купола диафрагмы и наличие в плевральной полости тени желудка, петель кишок Дополнительными (косвенными) признаками являются — гемопневмоторакс; — тимпанит при перкуссии над грудной клеткой; — симптомы кишечной непроходимости при ущемлении, выпавших в плевральную полость, органов.
Осложнения травм диафрагмы Плевро-пульмональный шок Кровотечение Кишечная непроходимость Перитонит Эмпиема плевры
Лечение Доступ – торакотомия в 9 межреберьи либо общий торакофренолапаротомный доступ для ревизии и грудной и брюшной полости Операция – ушивание диафрагмы прочными нерассасывающимися нитями двумя рядами швов после вправления выпавших в грудную полость органов брюшной полости. Обязательная ревизия органов грудной и брюшной полостей.
Грыжи диафрагмы. Релаксация диафрагмы. Классификация диафрагмальных грыж. 1.Травматические: а) Истинные; б) Ложные. 2. Нетравматические: 1) Ложные врожденные грыжи; 2) Истинные грыжи слабых зон диафрагмы; 3) Истинные грыжи атипичной локализации; 4) Грыжи естественных отверстий диафрагмы: а) пищеводного отверстия; б) редкие грыжи естественных отверстий.
Общая семиотика диафрагмальных грыж Клинические проявления грыж диафрагмы зависят от трех основных факторов: сдавления и перегибов в грыжевых воротах органов брюшной полости, перемещенных в грудную клетку; компрессии легкого и смещения средостения выпавшими через отверстие диафрагмы органами нарушения функции самой диафрагмы
Группы симптомов заболеваний диафрагмы 1) гастроинтестинальные, связанные с нарушением деятельности перемещенных органов брюшной полости, и 2) кардиореспираторные, зависящие от сдавления легких или смещения средостения.
Травматические диафрагмальные грыжи травматические грыжи диафрагмы чаще развиваются вследствие открытых ранений, реже – при закрытой травме. Наиболее часто локализуются на левом куполе диафрагмы.
Клинически целесообразно различать: 1) острую 2) хроническую 3) ущемленную травматическую диафрагмальную грыжу.
Клиника Анамнез – наличие открытой или закрытой травмы груди и (или) живота Осмотр больных: наличие рубца на коже вблизи нижней грудной апертуры, выпячивание грудной клетки, западение живота Перкуссия и аускультация: притупление обычно с тимпаническим оттенком, тупость перкуторного звука в зоне обычного легочного, смещение границ сердца в здоровую сторону, ослабление, а иногда и полное отсутствие дыхательных шумов Перистальтика, кишечные шумы в проекции грудной клетки
РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ТРАВМАТИЧЕСКИХ ДИАФРАГМАЛЬНЫХ ГРЫЖ.
ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ДИАФРАГМАЛЬНЫХ ГРЫЖ все установленные травматические диафрагмальные грыжи подлежат хирургическому лечению. Доступ – ранее применяли чресбрюшинный, в настоящее время предпочтение отдается чресплевральному доступу.
Способ пластики Ушивание отверстия отдельными шелковыми швами на расстоянии 0,8—1,0 см друг от друга, с созданием дупликатурЫ, накладывая один край диафрагмы на другой. При обширных дефектах диафрагмы с целью их замещения используется полихлорвиниловая (проленовая) сетка
источник
Врожденные диафрагмальные грыжи являются своеобразным пороком развития грудобрюшной преграды, при котором происходит перемещение органов брюшной полости в грудную через естественные или патологические отверстия в диафрагме, а также путем выпячивания ее истонченного участка. В зависимости от размеров грыжевых ворот, их локализации, количества и величины смещенных органов развивается нарушение функции дыхания, пищеварения и сердечно-сосудистой деятельности. Все это может быть компенсировано и не выявляться длительное время, но чаще вскоре после рождения наступает декомпенсация, что проявляется отставанием ребенка в развитии или возникновением тяжелых осложнений.
Врожденная диафрагмальная грыжа встречается у одного ребенка на 2000 – 2500 родившихся.
Первые признаки диафрагмы появляются у эмбриона 3 недель на уровне 3—5 шейных сегментов в виде циркулярно расположенных скоплений мезенхимальных клеток (massa transversa — по Uskow, 1883). В период 3—4-й недели клетки усиленно растут в переднем отделе, образуя поперечную перегородку (septum transversum), затем на 6-й неделе появляются парные скопления мезенхимальных клеток — столбов, формирующих заднебоковые отделы диафрагмы. Щель между ними образует плевроперитонеальный канал. Кроме канала, соединяющего грудную и брюшную полости, в этот период возникают с обеих сторон (от опускающегося желудка) два слепых воздушно-кишечных углубления.
Если в этот период нарушается нормальное течение развития диафрагмы, то образуется различный по своей форме и величине (вплоть до полного отсутствия диафрагмы) дефект грудобрюшной преграды, чаще всего в заднебоковом отделе (щель Богдалека). Таким образом, грудная и брюшная полость остаются свободно сообщающимися между собой, и в последующем брюшные органы смогут переместиться в грудную полость. Возникает порок развития, носящий название ложной диафрагмалъной грыжи.
Полное разобщение грудной и брюшной полостей первичной соединительнотканной диафрагмой происходит к 8-й неделе. Мышцы дифференцируются между 2-м и 4-м месяцами в самой диафрагме, из прорастающих клеточных миомеров 3—4 шейных миотомов. К этому периоду зарастает воздушно-кишечное углубление, оставаясь только справа позади печени в виде небольшой сумки. Диафрагма, формируясь, одновременно опускается книзу до нормального положения, которое она занимает только к концу 3-го месяца внутриутробной жизни плода. Если развитие грудобрюшной преграды нарушается в период, когда обе полости разделены плевроперитонеальными складками, но укрепление их мышечными и сухожильными волокнами еще не произошло, то наступает выпячивание истонченной части диафрагмы в грудную полость. Это становится возможным в связи с нарастающим у ребенка внутрибрюшным давлением. Органы брюшной полости смещаются в грудную, растягивая истонченную часть диафрагмы и образуя грыжевой мешок. Такое состояние носит название истинной диафрагмальной грыжи.
В зависимости от локализации грыжевых ворот врожденные диафрагмальные грыжи делят на 3 основные группы:
а) грыжи собственно диафрагмы (ложные и истинные);
б) грыжи пищеводного отверстия (как правило, истинные),
в) грыжи переднего отдела диафрагмы—парастернальные (истинные) в области грудино-реберного треугольника (щель Лоррея) и френоперикардиальные, возникающие при наличии дефектов диафрагмы и перикарда (ложные грыжи).
Аплазию (отсутствие) купола диафрагмы можно расценивать как обширную ложную грыжу собственно диафрагмы, а релаксацию — истинную грыжу с выпячиванием всего купола.
Клиническая картина, лечение и прогноз при врожденных диафрагмальных грыжах в значительной степени зависят от вида порока и возраста ребенка. По данным литературы при диафрагмальных грыжах отмечается высокая летальность, прежде всего она приходится на детей младшего грудного возраста. Летальность, в указанной группе больных зависит от различных осложнений. У новорожденных и грудных детей осложнения возникают преимущественно в связи с ложными грыжами собственно диафрагмы, реже — грыжами пищеводного отверстия и релаксацией.
Дата добавления: 2016-10-30 ; просмотров: 215 | Нарушение авторских прав
источник