Меню Рубрики

Предоперационная подготовка больных с грыжей

Продолжительность и интенсивность предоперационной подготовки больного с грыжей зависит от ряда факторов: формы, величины и размера грыжи, наличия или отсутствия ее осложнений и сопутствующих заболеваний, возраста больного и планируемого обезболивания. Эти же факторы обусловливают необходимый объем клинического обследования больного перед операцией.

Больные молодого и среднего возраста с неосложненными формами паховых, бедренных и пупочных грыж при отсутствии сопутствующей патологии в какой-либо специальной подготовке не нуждаются. Такие больные, поступая в стационар, как правило, уже имеют на руках результаты обязательных исследований (общий анализ крови и мочи, определение уровня сахара крови, рентгеноскопия грудной клетки или флюорография, установление времени свертывания крови и группы крови). Вечером накануне операции производят очистительную клизму, а утром сбривают волосы на поверхности живота и лона. Во время утреннего обхода хирург еще раз осматривает больного, обращая внимание на состояние кожных покровов, температуру тела, пульс и артериальное давление. Будет ошибкой оперировать больного, если у него имеются воспалительные процессы любой этиологии как в зоне операции (мацерации, мелкие гнойнички, опрелости), так и на других частях тела (фурункулы, карбункулы, инфицированные раны). Опасность нагноения послеоперационной раны в этом случае чрезвычайно велика, а возникновение такого осложнения сводит на нет результаты самой совершенной в техническом отношении операции. Источником инфекции могут быть такие инфекционные заболевания, как грипп, ангина, катар верхних дыхательных путей и т. д.

В тех случаях, когда плановую операцию необходимо проводить под общим обезболиванием, необходимо оценить функциональные показатели сердечно-сосудистой и дыхательной систем и некоторые показатели обменных процессов. Для этого производят ЭКГ, спирографию, биохимическое исследование крови, определяют показатели коагу-лограммы. В обследовании больного принимают участие терапевт и анестезиолог, а при необходимости и другие специалисты.

При ущемлении грыж экстренная операция является основным лечебным мероприятием. Лишь в тех случаях, когда с момента ущемления прошло более 30—12 ч и налицо выраженные явления кишечной непроходимости и интоксикации (тахикардия, сухой язык, многократная рвота, лейкоцитоз, заостренные черты лица и т. д.), допустимо провести 1—2-часовую (не более!) предоперационную подготовку. Она заключается в парентеральном введении солевых растворов и 40% раствора глюкозы, белковых кровезаменителей, витаминов и сердечных средств [Савельев В. С, 1976]. Однако и в этих случаях все же предпочтительнее более активная хирургическая тактика — операция и одновременная интенсивная терапия.

Следует иметь в виду, что применение перед операцией обезболивающих и спазмолитических средств (промедол, пантопон, атропин) иногда способствует самопроизвольному вправлению грыжи. Н. С. Утешев с соавт. (1972) наблюдали его у 10,7% больных. Самопроизвольное вправление грыжи ставит хирурга в довольно затруднительное положение, так как он обязан судить о жизнеспособности освободившихся от ущемления органов на основании косвенных признаков, или, оперируя больного, через небольшой герниолапаротомный разрез найти их и осмотреть. В связи с этим более целесообразно введение обезболивающих и спазмолитических средств после вскрытия грыжевого мешка и фиксации ущемленного органа.

Особую важность приобретает предоперационная подготовка у больных с обширными и гигантскими послеоперационными и пупочными грыжами. В этих случаях при плановых операциях следует проводить длительную, в течение 2—3 нед, а иногда и в течение 1—2 мес адаптацию больного к перемещению значительного объема кишечника из полости грыжевого мешка в брюшную полость. Это достигается различными способами. Н. 3. Монаков (1959) рекомендует вправление грыжи с последующим применением плотного бандажа в сочетании с разгрузочной диетой. Бандажирование живота производят в горизонтальном положении больного после полного вправления грыжевого содержимого, удерживаемого в брюшной полости с помощью специально изготовленного матерчатого валика — пелота, соответствующего по размерам грыжевым воротам. Для того чтобы добиться постепенного привыкания больного к увеличению внутрибрюшного давления, удобнее пользоваться не стандартными бандажами, а лентой из трикотажного материала длиной 3,5—4,5 м, шириной 35—40 см. Бинтование живота с помощью матерчатой ленты производят дозированно, ориентируясь на самочувствие больного, состояние его дыхания. Описанные мероприятия в сочетании с лечебной физкультурой больной начинает осуществлять задолго до операции в домашних условиях. Важным этапом предоперационной подготовки больных с обширными и гигантскими грыжами живота являются соблюдение бесшлаковой диеты и подготовка кишечника. Больной за 15—20 сут до поступления в клинику исключает из пищевого рациона хлеб, мясо, картофель, жиры и высококалорийные каши. Разрешаются нежирные мясные бульоны, простокваша, кефир, кисели, протертые супы, растительную пищу, чай. За 5—7 дней до операции уже в условиях стационара ежедневно утром и вечером больному производят очистительные клизмы, которые иногда можно заменить тщательно подобранной дозой слабительных средств. Максимально полное очищение кишечника играет важную роль. При обширных и гигантских пупочных и послеоперационных грыжах спаечные процессы способствуют частичной хронической кишечной непроходимости, что сопровождается переполнением и застоем содержимого кишечника, запорами и каловыми завалами [Яцентюк М. Н., 1978]. Опыт показывает, что в подобных случаях предоперационное очищение кишечника может быть достигнуто только путем многодневного применения очистительных клизм или слабительных и строгого соблюдения бесшлаковой диеты. В течение 2 сут до операции больной пьет только воду.

Дефицит солей, углеводов и белков при необходимости восполняют парентеральным введением солевых препаратов, концентрированных растворов глюкозы и белковых кровезаменителей. По показаниям проводят курс лечения сердечными гликозидами и витаминами. Одновременно с проведением описанных мероприятий больному в течение 6—7 сут до операции назначают мономицин по 1 г и энтеросептол по 1 г 3—4 раза в сутки. Такая подготовка кишечника в значительной степени уменьшает объем грыжи и опасность вскрытия просвета кишки при разделении сращений со стенками грыжевого мешка. Менее вероятно развитие послеоперационного пареза кишечника. Пользуясь подобной комплексной предоперационной подготовкой у больных с обширными и гигантскими пупочными и послеоперационными грыжами на протяжении ряда лет, мы убедились в том, что больные легко переносят ее. Такая подготовка позволяет добиться стабилизации показателей гемодинамики и дыхания при полном вправлении грыжи, что является критерием эффективности проводимых мероприятий и в значительной степени снижает риск последующей операции. Масса тела больного за период подготовки уменьшается на 10—12 кг, что особенно важно у лиц, страдающих ожирением.

Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи живота, 1983г.

источник

Устранить грыжу и предотвратить осложнения можно только хирургическим путём. Именно поэтому само по себе наличие наружной брюшной грыжи служит показанием к оперативному лечению при условии отсутствия противопоказаний. Операция при неосложнённой грыже носит в значительной мере профилактический характер, поэтому её риск не должен превышать опасность заболевания. Если это условие невыполнимо, приходится прибегать к консервативному лечению.

Соматический статус ряда больных можно характеризовать как очень пожилые, очень больные и очень полные. Вместе с тем ни один из этих признаков не может служить абсолютным противопоказанием к плановой операции. Применение синтетических эксплантатов и имеющиеся возможности анестезиологического и реанимационного обеспечения существенно расширяют показания к хирургическому лечению грыж.

В настоящее время к основным противопоказаниям к хирургическому лечению больных с наружными брюшными грыжами относят:

  • нестабильная стенокардия и свежий (сроком до 6 мес) инфаркт миокарда;
  • сердечно-лёгочная недостаточность II и III степени;
  • артериальная гипертензия III стадии;
  • не поддающийся коррекции сахарный-диабет;
  • цирроз печени в стадии декомпенсации.

Консервативное лечение не преследует цель излечения от грыжи (это возможно только у детей первых недель жизни). Оно призвано устранить некоторые тягостные для пациента симптомы, предотвратить увеличение грыжи и её ущемление. Основу подобного лечения составляет ношение бандажа. В комплекс консервативных мероприятий входит подбор диеты, а при необходимости и медикаментозных средств, направленных на предупреждение запора.

Операцию по поводу грыжи традиционно называют грыжесечением.
Она состоит из двух этапов: собственно грыжесечения, то есть удаления грыжи, и пластики грыжевых ворот. Существует огромное количество вариантов пластического закрытия грыжевых ворот, между тем все они связаны с использованием собственных тканей пациента либо аллотрансплантатов. Их использование открыло новый этап в хирургическом лечении грыж — разработке методов ненатяжной герниопластики, которая расширяет возможности хирурга в лечении наиболее тяжёлого контингента больных и существенно снижает частоту рецидивов.

Проведение предоперационной подготовки большинству пациентов с грыжами небольших размеров не требуется, что связано с малым объёмом грыжевого образования, отсутствием редукции объёма брюшной полости и малой агрессивностью самого оперативного вмешательства.

Предоперационную подготовку пациентов с грыжами брюшной стенки больших размеров проводят по следующим направлениям:

  • диагностика и коррекция сопутствующих терапевтических заболеваний;
  • определение резервов и подготовка сердечно-сосудистой и дыхательной систем к изменению объёма брюшной полости и перемещению внутренних органов;
  • диагностика сопутствующей патологии, требующей одномоментной хирургической коррекции;
  • подготовка кожи передней брюшной стенки.

Диагностику сопутствующих терапевтических и хирургических заболеваний и их коррекцию проводят в соответствии с общепринятыми канонами, как и перед другими хирургическими вмешательствами. Возраст больного не имеет решающего значения для принятия решения о необходимости оперативного вмешательства. Однако у больных старших возрастных групп с обширными и гигантскими грыжами оно должно приниматься с большей осторожностью.

Учитывая уменьшение объёма брюшной полости пациентов при проведении пластики передней брюшной стенки, особое внимание уделяется функциональному состоянию дыхательной системы. В связи с этим в комплекс обязательного предоперационного обследования пациентов включают изучение показателей функции внешнего дыхания. Нарушения функции внешнего дыхания по обструктивному типу, как правило, связаны с такими заболеваниями лёгких, как хронический бронхит и бронхиальная астма, и требуют терапевтической коррекции. Тем не менее у пациентов с большими вентральными грыжами наиболее часто диагностируют нарушения функции внешнего дыхания по рестриктивному или смешанному типу. Это связано с наличием у пациентов хронических заболеваний, возникающих на фоне грыжевого образования и связанных с гиподинамией и нарушением процессов пищеварения.

Исследование функции внешнего дыхания у всех пациентов с вентральными грыжами проводят как при наличии, так и при отсутствии бандажа. Однако у определённой категории пациентов использовать бандаж не всегда удаётся. Так, его невозможно полноценно применять при невправимых грыжах и явлениях хронической спаечной непроходимости в грыжевом мешке, при гигантских грыжах и грыжах, сформированных вследствие подкожной эвентрации. Всем больным с компенсированным нарушением функции внешнего дыхания в предоперационном периоде показано проведение дыхательной гимнастики, а при значительных и резких изменениях подготовку системы дыхания необходимо проводить в течение 1-2 мес и сочетать с постоянным ношением бандажа.

Нарушения функции кишечника наиболее часто развиваются при наличии спаечного процесса в брюшной полости и грыжевом мешке и невправимой грыже. В связи с этим плановая подготовка кишечника к оперативному вмешательству обязательна. Её применение уменьшает объём содержимого брюшной полости, облегчает выполнение сочетанных операций, служит основой профилактики послеоперационного пареза кишечника и нарушений функции системы дыхания и кровообращения. Подготовка кишечника у пациентов с небольшими грыжевыми образованиями может достигаться постановкой очистительных клизм накануне операции. Однако при больших и гигантских вентральных грыжах предпочтительно назначение многодневной подготовки с использованием бесшлаковой диеты, приёмом вазелинового масла, субтерапевтических доз многокомпонентных растворов типа макрогола (фортранс) и применением очистительных клизм.

Особое значение у пациентов с вентральными грыжами приобретает диагностика требующих коррекции сопутствующих хирургических заболеваний. При их выявлении проводят симультанные хирургические вмешательства. Необходимость их выполнения вызывается тем, что последующее лечение может потребовать разрушения реконструированной передней брюшной стенки. Целесообразно также проводить профилактическую аппендэктомию, так как в последующем операция по поводу острого аппендицита может оказаться технически сложной.

Применение монофиламентных эксплантатов создаёт предпосылки для одномоментного с пластикой брюшной стенки закрытия кишечных и иссечения лигатурных свищей. При выполнении подобных вмешательств особое внимание необходимо уделять подготовке кожи и профилактике раневой инфекции.

При проведении грыжесечения применяют различные способы обезболивания. От их грамотного выбора зависит безопасность выполнения оперативного вмешательства, возможность его расширения, выполнения симультанных операций, применения эндоскопической техники вмешательства, а также применение в амбулаторной практике. Современный арсенал анестезиологических пособий включает местную анестезию (инфильтрационная или проводниковая анестезия), внутривенную многокомпонентную общую анестезию (со спонтанным дыханием или искусственной вентиляцией лёгких) и перидуральную анестезию (в сочетании с внутривенной анестезией или искусственной вентиляцией лёгких).

Местная анестезия.
Наиболее распространённым методом обезболивания при грыжесечении, выполняемом традиционными способами, служит местная инфильтрационная анестезия. По сравнению с общей анестезией она имеет целый ряд преимуществ: пролонгирует в послеоперационном периоде анальгезирующий эффект, обеспечивает раннюю активизацию пациента и не сопровождается тошнотой, рвотой, головными болями и болями в спине. Недостатки её заключаются в трудности тонкой дифференцировки тканей в условиях их инфильтрации и необходимости большего количества времени для достижения эффекта анальгезии после каждого введения анестетика. Основные противопоказания к её применению — ожирение, послеоперационные и рецидивные грыжи, а также выполнение эндоскопических операций.

Эффективность методики местной анестезии во многом определяется психологической готовностью пациента и применением адекватной премедикации. В большинстве случаев оптимально внутримышечное введение пациенту за 1 ч до операции бензодиазепинов (диазепам 0,2-0,3 мг/кг). По показаниям назначают антигистаминные и холинолитические препараты.

При проведении инфильтрационной анестезии традиционно применяют 0,5% растворы новокаина, а при наличии аллергических реакций на новокаин — 1% раствор лидокаина или прилокаина и мепивакаина, а также 0,25% раствор бупивакаина. Лучшее средство для инфильтрационной анестезии — смесь из 1% раствора лидокаина и 0,5% раствора бупивакаина в соотношении 1:1.

Спинальная анестезия.
При проведении хирургических вмешательств у пациентов с паховыми и бедренными грыжами нередко применяют спинальную анестезию. По сравнению с местной анестезией в хирургии паховых грыж она имеет неоспоримые преимущества — полноценное обезболивание, хорошая релаксация мышц, отсутствие инфильтрации тканей области операции анестетиком и длительный обезболивающий эффект. Спинальная анестезия при герниопластике выполняется по традиционной методике с тщательным соблюдением асептики и пункцией субарахноидального пространства на уровне L2-3 или L3-4 в положении пациента на боку. Для её выполнения используют бупивакаин, лидокаин, тетракаин, артикаин и различные фармакологические смеси с эпинефрином (адреналином), фентанилом, морфином и клонидином (клофелином).

Вместе с тем у спинальной анестезии имеется и ряд недостатков. Они заключаются в необходимости специальной подготовки персонала, трудностях применения у пациентов с ожирением и невозможности достаточно ранней активизации больного. В связи с этим спинальную анестезию в основном используют при осложнённых видах паховых грыж и двусторонних операциях. Специфические осложнения — гипотензия, брадикардия, мышечная дрожь, послеоперационная головная боль, общая слабость, тошнота и рвота.

Общее обезболивание в хирургии грыж не имеет принципиальных отличий от анестезии в открытой хирургии. Однако при проведении видеоассистированных и лапароскопических операций следует учитывать создание у пациента пневмоперитонеума и абсорбцию инсуффлируемого углекислого газа. Необходимо отметить, что в хирургии паховых, пупочных и бедренных грыж общая анестезия применяется очень редко, что связано с потенциальным риском её использования. Кроме того, выключение сознания не допускает контакта хирурга с пациентом, а это бывает достаточно важно для выявления небольших грыжевых мешков. В связи с этим применение общей анестезии в хирургии «малых грыж» повсеместно сокращается и ограничивается специальными показаниями, основное место среди которых занимает необходимость выполнения в брюшной полости и верхней половине тела сочетанных с грыжесечением операций. У пациентов с выраженными сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и лёгочной систем предпочтение следует отдавать перидуральной анестезии.

Читайте также:  Как правильно называется межпозвоночная грыжа

Необходимость применения в хирургии грыж синтетических эксплантатов уже ни у кого не вызывает сомнений. Их использование позволяет добиться надёжного закрытия грыжевого дефекта с малым числом осложнений и низкой частотой рецидива заболевания.

Первые попытки применения ауто- и гетеропластических материалов в хирургии грыж заключались в использовании для пластики широкой фасции бедра, лоскутов кожи и мышц передней брюшной стенки, трансплантатов из твёрдой мозговой оболочки и надкостницы. Однако применение этих материалов не обеспечивало необходимой прочности соединительнотканного рубца и надёжного восстановления дефектов передней брюшной стенки, сопровождалось частым нагноением послеоперационной раны, отторжением трансплантата и значительным количеством рецидивов.

Поиск идеальных синтетических материалов для хирургического лечения грыж также прошёл достаточно длинный путь. За всю историю герниопластики предпринимались попытки применения таких имплантатов, как серебряные нити, сетки из тантала и нержавеющей стали, протезов из фортисана, поливиниловой губки, нейлона, силастика, тефлона, углеродистого волокна, полиэстера, полипропилена, политетрафлюороэтилена, полигликолевой кислоты и полиглактина. Большинство из этих материалов после имплантации подвергались гидролизу и биодеградации, не обладали механической прочностью, гибкостью и формоустойчивостью, легко инфицировались и вызывали реакцию отторжения. Некоторые из этих синтетических имплантатов так никогда и не применялись в клинической практике.

Правильный выбор материала для герниопластики имеет ключевое значение для успешного исхода операции. В связи с этим к имплантируемым синтетическим материалам предъявляются определённые требования, соблюдение которых позволяет обеспечить безопасность и надёжность их применения. Идеальный синтетический имплантат должен быть химически инертным, обладать механической прочностью и гибкостью, стимулировать рост фибробластов, а его поры — достаточного для врастания соединительной ткани размера. Кроме того, он не должен вызывать воспаления и отторжения, аллергических реакций и сенсибилизации, а также оказывать канцерогенного воздействия.

Современные синтетические эксплантаты отличаются по толщине, размерам пор, прочности на разрыв, степени жёсткости при сгибании, структуре поверхности и электрическому заряду. Учитывая то, что эти эксплантаты — текстильные изделия, их свойства оценивают стандартными методами контроля текстиля. Для оценки их качества используют американские стандартные методы контроля.

Тест на прочность определяет предел прочности эксплантата на разрыв и отражает реальное состояние сетки, испытывающей прямое действие силы растяжения. Тест проводят методом применения возрастающей нагрузки к узкой полоске материала. Однако, как показывает практика, разрыв имплантата наиболее часто наблюдается в области границы его прикрепления к тканям. В связи с этим, прочность имплантата определяется также и сопротивлением хирургической сетки натяжению швов, которые накладывают на расстоянии 6,5 мм от её края и натягивают с постоянной скоростью до возникновения повреждений имплантата.

Жёсткость имплантата — одно из основных свойств. Для определения жёсткости полоску имплантата помещают над выступающим краем горизонтальной поверхности, в результате чего происходит сгибание волокон полимера под собственным весом. При проведении оценки теста проводят подсчёт длины перекрытия просвета сеткой области выступающей поверхности.

Толщина сетки оказывает прямое влияние на качество результатов пластики; тонкая сетка имеет преимущества. В сочетании с низкой жёсткостью этот параметр имплантата определяет характер сеточно-тканевого взаимодействия, наличие оптимальных показателей которого способствует более быстрому образованию коллагена в области пластики с минимальной вероятностью формирования сером.

Синтетический сетчатый эксплантат — структурный каркас для прорастания соединительной ткани. В связи с этим пористость протеза, определяемая размером отверстий в сетке, — достаточно важный параметр. Оптимальный размер пор сетчатого эксплантата для оптимальной фиксации и прорастания фиброзной тканью должен быть более 50 мкм и превышать среднестатистические размеры фибробласта (15×50 мкм).

Одним из наиболее важных свойств синтетического эксплантата служит его устойчивость к инфекции. Необходимо помнить, что размер большинства бактерий не превышает 1 микрона, размер нейтрофилов и макрофагов составляет около 10 микрон, а размер промежутков известных полифиламентных материалов — менее 10 микрон. В связи с этим в случае развития гнойно-воспалительного процесса после выполнения пластики полифиламентным эксплантатом или политетрафторэтиленовой пластиной (Mersilene, Gore-Tex, Surgipro SPM, Экофлон) возникает необходимость их удаления. При применении монофиламентных имплантатов (Ethicon, Surgipro SPMM, Resorba, Premilene, Braun, Линтекс) даже в случаях формирования абсцесса необходимости удаления сетки при условии адекватного дренирования раны и назначении антибиотиков не возникает.

По своим физико-химическим свойствам синтетические сетчатые эксплантаты, применяемые в хирургии грыж, можно также подразделить на рассасывающиеся и нерассасывающиеся.

Рассасывающиеся эксплантаты — сетки, в состав которых входит полиглактин-910 и полигликолевая кислота. Рассасывание полиглактин-910 эксплантата происходит между 60 и 90-ми сутками после выполнения оперативного вмешательства. Типичные представители эксплантатов, в состав которых входит полиглактин-910, — сетки Vicril, Vypro I и Vypro II (Ethicon). Полигликолевая кислота — синтетический рассасывающийся материал. Полное время его рассасывания превышает показатели полиглактина-910, составляя 90 дней после имплантации. Кроме того, нити полигликолевой кислоты имеют более высокую прочность на разрыв, которая сохраняется в течение 30 дней. Самый распространённый эксплантат, содержащий полигликолевую кислоту, — сетка Ultrapro (Ethicon).

Наиболее популярные нерассасывающиеся материалы — пластины из политетрафторэтилена (Gore Mycromesh, Экофлон), сетки из полиэстера (Mersilene, Sofradim Parietex) и полипропилена (Ethicon, Surgipro, Resorba, Premilene, Braun, Линтекс). Важное свойство полипропиленовых эксплантатов — отсутствие потери их прочности, они не подвергаются гидролизу и биодеградации. Вызывая слабо выраженную воспалительную реакцию, материал способствует образованию соединительной ткани, которая, прорастая в ячейки сетки, практически вовлекает её в толщу формирующегося рубца. Монолитность и гидрофобность мононити обеспечивают имплантату устойчивость к инфицированию. Обширный опыт их применения подтверждает такие качества, как гипоаллергенность, высокую резистентность к инфекции и отсутствие тератогенности.

Политетрафторэтилен — один из распространённых материалов, используемых в герниологии. Пластины из политетрафторэтилена биоинертны и не вызывают спаечного процесса при пористости от 3 до 5 мкм. Полиэстер также широко применяется в качестве пластического материала. Имплантат имеет высокую эластичность, широкие промежутки между волокнами и легко моделируется в ране.

В отдельные категории эксплантатов, применяемых при проведении хирургического лечения грыж, можно выделить композиционные сетки, двусторонние сетки с неадгезивным покрытием и наличием антимикробных компонентов. Композиционные сетки, как правило, состоят из полипропилена и какого-либо гидролизируемого материала. Эксплантаты из рассасывающихся материалов применяются редко, в основном у лиц средних возрастных групп. Основной недостаток таких материалов при закрытии больших грыжевых дефектов — относительно ранняя биодеградация, наступающая до формирования достаточного пласта соединительной ткани. Композиционная сетка состоит из двух типов волокон; она обладает достаточно плотной структурой, обеспечивает механическую прочность и устойчивость к деформации в первые сутки после оперативного вмешательства. В последующем часть волокон подвергается гидролизу, освобождая место для врастающей соединительной ткани. При этом механическая прочность сетки в этот момент времени уже достигается в большей степени за счёт собственной рубцовой ткани.

Наиболее высокотехнологичными синтетическими эксплантатами представляются двусторонние сетки с неадгезивным покрытием (Gore-Tex Dualmesh Plus). Высокую популярность среди хирургов имеют пластины из пористого политетрафторэтилена. Политетрафторэтилен обладает микропористой структурой и способен к растяжению. Он не травмирует ткани, не расслаивается и не осыпается при моделировании, а при пористости менее 5 мкм не прорастает соединительной тканью.

В качестве эксплантатов с наличием антимикробных компонентов необходимо отметить пластины из пористого политетрафлюороэтилена (Экофлон), в состав которых введён дополнительный антимикробный компонент (карбонат серебра или хлоргексидина диацетат). Антимикробный компонент в течение 10 сут высвобождается из структуры пористого материала, тем самым, снижая риск развития раневых гнойно-воспалительных осложнений в зоне герниопластики.

При эндоскопической технике оперативного вмешательства стали применяется сетчатые композитные материалы (Sofradim Parietene), которые также имеют неадгезивное покрытие. Оно представлено коллагеновой плёнкой, которая расположена на одной из сторон полипропиленового сетчатого имплантата и предотвращает развитие спаечного процесса на период его прорастания.

В заключение необходимо отметить, что все применяемые имплантаты в зависимости от их формы можно разделить на плоские сетки и на объёмные. Плоские имплантаты имеют вид прямоугольного листа или же анатомически максимально адаптированных заготовок (Gore-Tex, Herniamesh, Surgipro). Объёмные эксплантаты имеют форму волана или затычки (Bard, Herniamesh, Surgipro), нескольких листов материала, которые могут располагаться в различных плоскостях (Surgipro). Кроме того, в практической работе применяют различные эксплантаты представляющие собой комбинацию плоских и объёмных форм (Herniamesh, Surgipro, Ethicon Prolene Hernia System).

источник

Грыжа – это патология, для которой характерно выпячивание одного (нескольких) органов или тканей в другую полость. При этом процесс выхода происходит через отверстия, образовавшиеся в результате патологии (в случае повреждения позвоночного диска), или через нормальные отверстия, образовавшиеся естественным путем.

Она образовывается либо в различных отделах позвоночника (грудном, поясничном, шейном), либо в брюшной полости. Если это не врождённая патология, то её появление чаще всего связано с чрезмерными нагрузками на ту или иную область.

В случае благоприятного течения болезни нарушается только функциональность органов, а вышедший орган остается неповреждённым. При этом выраженные симптомы могут отсутствовать достаточно длительный период, а при обострении может потребоваться экстренное хирургическое вмешательство.

«Важно! О наличии грыжи можно узнать только в том случае, если появится реакция органа, который изменил анатомическое положение. По этой причине в большинстве случаев заболевание проходит бессимптомно».

Грыжа имеет следующие составляющие:

  1. Ворота. Это дефект в мышечной стенке, через который при определённых условиях орган способен выйти за свои пределы. В брюшной полости это от рождения ослабленные места (выход семенного или пупочного канатика), в позвоночнике – выходы нервных волокон или сосуды. Приобретённые ворота появляются в результате травмы или ранее проведённой операции.
  2. Грыжевой мешок. Это мягкие и эластичные ткани организма, которые выходят через грыжевые ворота, и образующие полость.
  3. Содержимое. Это орган (его часть), которая находится внутри грыжевого мешка.

При грыже живота – это петли кишечника, отдел толстого кишечника, брыжейка. В редких случаях – селезёнка, яичник, мочевой пузырь или маточные трубы.

При позвоночной – это жидкость и ткань пульпозного ядра, выпавшие через повреждённую хрящевую оболочку и трещины диска, защемляющие нервы или спинномозговые каналы.

Грыжа живота имеет несколько разновидностей: паховая, пупочная, бедренная и белой линии. При внимательном отношении к своему здоровью, она может диагностироваться пациентом самостоятельно, поскольку выпуклость ощущается в положении стоя или сидя, и исчезает в положении лёжа.

Межпозвоночную грыжу диагностировать может только врач, проведя ряд исследований – МРТ, КТ, рентгенографию и т.п.

Операция сложная и назначается только в том случае, если неэффективны основные способы медикаментозного лечения. Показаниями к её назначению являются угроза утратить способность двигаться и возможный паралич конечностей, в некоторых случаях – нарушение выделительных функций органов малого таза.

Хирург подбирает наиболее щадящий и эффективный способ с учётом расположения грыжи и её величины. На сегодня применяют 6 различных видов операций на позвоночник, при проведении которых применяются различные методики. Открытые операции проходят под общей анестезией, для остальных видов достаточно введения обезболивающего.

В зависимости от сложности и вида операции, квалификации и опытности хирурга может продолжаться от 30 минут до 2-х часов.

За несколько дней до назначенной даты врач назначает необходимые клинические анализы:

  • общий анализ крови;
  • анализ на содержание сахара в крови;
  • ЭКГ;
  • результаты МРТ, КТ или рентгенографии (в каждом конкретном случае свои требования).

За день до операции проводится беседа с анестезиологом для подбора обезболивающего или средства анестезии, не вызывающего аллергической реакции у пациента. Затем разъясняется суть и план вмешательства, проводится тщательный осмотр хирургом, который будет оперировать.

Если назначена открытая операция (дисэктомия или ламинэктомия), за 7-8 часов до её проведения пациент должен отказаться от употребления пищи и жидкости.

На сегодня это один из самых редких способов удаления грыжи, поскольку его считают в какой-то степени устаревшим, но бывают случаи, когда необходим именно этот способ.

Суть операции заключается в том, что межпозвоночный диск удаляется через открытый разрез.

К недостаткам дискэктомии можно отнести высокий риск внесения инфекции, кровотечения и других осложнений, необходимость в перевязках и длительный период восстановления. Пациент около недели находится в стационаре под наблюдением.

Положительная сторона: после дискэктомии повторное появление грыжи бывает крайне редко.

Операция проводится при помощи спинального эндоскопа, которым корректируется грыжа. Это малоивазивный способ, который возможен далеко не во всех случаях выпячивания.

Недостатки: высокий риск рецидива, длительные головные боли после анестезии, высокая стоимость процедуры.

Положительная сторона: практически не травмируются мышцы и связки, низкая вероятность кровотечения.

Один из наиболее современных способов удаления межпозвоночной грыжи. Проводится при помощи самого современного инструментария, на микроуровне. Это позволяет избежать повреждения мышц и связок.

Недостатки: есть риск рецидива вследствие образования развития рубцово-спаечного эпидурита, для чего потребуется дополнительное лечение и в случае осложнений ещё одна операция.

Положительная сторона: наиболее щадящий метод для организма.

Как и дискэктомия, это открытая форма операции. Удаляется не весь межпозвоночный диск, а лишь его часть.

Недостатки: высокий риск инфицирования, кровотечения и появления других осложнений, необходимость в перевязках и длительный период восстановления, нахождение в стационаре в течение недели.

Положительная сторона: достаточно быстро происходит восстановление повреждённых тканей.

Этот один из самых современных методов, который проводится под контролем рентгенографии. В повреждённый межпозвоночный диск вводится специальная игла, при помощи которой подаётся лазерное, плазменное или радиочастотное излучение, разогревающее вещество внутри диска и уменьшающее величину выпячивания.

Недостатки: может проводиться только в том случае, если величина выпячивания не более 7 мм.

Положительная сторона: быстрое избавление пациента от боли, протекает практически без осложнений.

Современный способ удаления межпозвонковой грыжи. Может использоваться при проведении полноценной операции, или как дополнительный метод реконструкции диска при радикальном удалении образования.

Читайте также:  Можно заниматься шейпингом при межпозвоночной грыже

Положительная сторона: малотравматично, протекает практически без осложнений.

Большинство пациентов в послеоперационный период рассчитывают на быстрое возвращение к полноценной жизни. Для полного восстановления потребуется как минимум около полугода, в некоторых случаях этот срок может быть значительно больше. Это зависит от многих составляющих: способа операции, размера грыжи и её локации, общего состояния организма, соблюдения рекомендаций врача, выполнения всех предписаний.

Первая неделя после хирургического вмешательства проходит под контролем врача, который контролирует все изменения и ощущения, появляющиеся в месте проведения операции. Назначается медикаментозное лечение и терапевтическая поддержка. Полностью исключаются физические нагрузки.

«Важно! После операции пациенту рекомендуется ношение поддерживающего корсета в течение одного месяца. Его надевают в дневное время, а перед сном обязательно снимают».

Через 2 недели, если не появляются осложнения, специалисты корректируют лечение; начинается постепенное введение небольших физических нагрузок. Назначаются упражнения лечебной физкультуры.

При грыже живота любого типа назначается плановая операция. Безоперационное лечение в этом случае исключено, поскольку медикаментозным способом невозможно закрыть ворота грыжи и устранить дефект брюшной стенки. Срочное оперативное вмешательство проводится в том случае, если есть ущемление грыжи и высокая вероятность перитонита. Операция по удалению грыжи живота проводится либо открытым методом – через небольшой разрез, либо лапароскопическим – когда через несколько небольших отверстий в полость живота вводится специальное оборудование, при помощи которого проводятся все необходимые манипуляции под видеоконтролем.

Это полостная операция, которая проводится через разрез величиной 8-10 см. Производится ушивание грыжевых ворот мышцами, апоневрозом или фасциями.

Недостатки: Косметический дефект в виде широкого шрама, длительный восстановительный процесс; ограничение физических нагрузок в течение полугода и более. Высокий риск рецидива или развитие грыжи, поскольку шов, оставшийся в результате операции, может превратиться в грыжевые ворота

Положительная сторона: Метод применяется только в случае, если размер грыжи не превышает 3 см.

При этом методе пациенту делается несколько разрезов небольшого размера, через которые в полость вводится лапароскоп – специальный инструмент, при помощи которого хирург может следить за проводимыми манипуляциями на мониторе. Процесс удаления проводится мини-инструментами.

Недостатки: Высокая стоимость операции.

Положительная сторона: Отслеживается точность манипуляций врача, короткий реабилитационный период, нет послеоперационного косметического дефекта.

Наиболее современный и эффективный способ лечения. Предполагает использование специальной эластичной сеточки, благодаря установке которой происходит фиксация и укрепление тканей брюшной стенки. Лоскут из сетки воспринимается организмом как родная ткань, и благодаря эластичности не даёт выпадать грыже повторно.

Недостатки: успех операции зависит от правильно выбранной тактики и мастерства хирурга.

Положительная сторона: после операции практически исключены рецидивы.

За несколько дней до начала операции врач назначает сдать все необходимые анализы:

  • ЭКГ;
  • общий анализ крови;
  • анализ крови на содержание сахара;
  • анализ крови на резус-фактор;
  • анализ крови на протромбиновый индекс;
  • биохимический анализ крови;
  • анализ крови на гепатит В

По усмотрению врача и при наличии сопутствующих заболеваний врач может назначить дополнительные исследования. Накануне хирург проводит беседу с пациентом, объясняя очерёдность манипуляций, которые будет проводить, и их значение.

За 7-8 часов до проведения операции пациент должен прекратить приём пищи и пить воду. Накануне вечером рекомендуется сделать очистительную клизму.

Все виды операций, как у взрослых и у детей проводятся под общим наркозом. В исключительных случаях взрослым показано местное обезболивание. Среднее время составляет от 35 до 40 минут, минимум – около 15 минут. Во многом это зависит от величины грыжи, её положения, запущенности и возможных осложнений. Лапароскопический метод всегда занимает значительно меньше времени, чем открытый.

«Важно! В случае ущемления грыжи и перехода в стадию перитонита операция может длиться до нескольких часов».

В зависимости от типа операции пациент максимум через неделю выписывается домой. В местах, где проводились манипуляции, у него возникает дискомфорт. Обычно возникают проблемы с ходьбой по ступенькам, подъёмом и приседаниями, неосторожными движениями.

Полностью исключаются физические нагрузки и рекомендовано соблюдение диеты, при соблюдении которой у больного не будет создаваться давление на кишечник в определённых местах. Исключаются продукты, вызывающие вздутие и метеоризм, рекомендуется дробное питание. Если выполнять все предписания врача, реабилитационный период может длиться 1-2 недели. Если допускаются нарушения рекомендаций, возможно проявление остаточных симптомов на более длительный срок.

Резюмируя хочется отметить что грыжа, если она не является врождённым эффектом, проявляется вследствие недостаточного внимания к собственному здоровью. Следите за физическими нагрузками, ведите правильный образ жизни, и вопрос грыжи останется для вас на уровне информации. Ведь нет ничего важнее, чем собственное здоровье.

источник

Важной частью подготовки к операции по устранению грыжи является консультация. В процессе консультации Вас осматривает хирург в положении стоя и лежа, обсуждаются наличие или отсутствие грыжи, показания и противопоказания к операции, при необходимости, назначается дата операции и определяется наиболее предпочтительная методика герниопластики. При проведении консультации пациент получает информацию о процедуре выполнения операции. Очень важно проанализировать риски, связанные с выполнением операции, обсудить процесс заживления после операции по устранению грыжи и то, как он должен прогрессировать. В зависимости от объема операции, общего состояния пациента решается вопрос о способе обезболивания (наркоз, местная, спинно-мозговая анестезия).

План предоперационного обследования.

— Общий анализ крови
— Группа крови, резус-фактор
— Анализ крови на сахар
— Биохимическое исследование крови:
— Общий белок, билирубин – общ., пр., непр.
— АсАТ, АлАТ, ост. азот, креатинин, мочевина
— Na+, K+
— Амилаза, щелочная фосфатаза
— Коагулограмма
— Анализ крови на RW и ИФА, маркеры вирусных гепатитов
— Общий анализ мочи
— ЭКГ (электрокардиограмма с расшифровкой)
— Рентгенография или ФЛГ орг. грудной клетки
— Осмотр терапевта (заключение об отсутствии противопоказаний к оперативному лечению)
— Осмотр гинеколога, уролога
— Спирограмма
— УЗИ сердца

Перед операцией по устранению грыжи.

Перед операцией по устранению грыжи вне зависимости от ее объема необходимо сдать анализы и пройти все необходимые обследования.
Целесообразно перед операцией по устранению грыжи принимать поливитамины, полноценно питаться, употребляя в пищу достаточное количество мяса, фруктов и овощей.
В предоперационном периоде важно выявить все сопутствующие заболевания. Для чего это необходимо? Во-первых возможна симультанная (одновременная коррекция) заболеваний требующих хирургического лечения. Например можно одновременно удалить кисту яичника, желчный пузырь и выполнить герниопластику.
Во-вторых, углубленное предоперационное обследования выявится все факторы риска, которые могут осложнить течение послеоперационного периода и своевременно их скорригировать.
При обширных и гигантских грыжах в предоперационном периоде назначают специальную компрессионную терапию, направленную на тренировку систем и органов организма к тому состоянию, когда внутренние органы из грыжевого мешка будут вправлены в брюшную полость и создадут состояние, которое называется синдром внутрибрюшной гипертензии. При вправлении кишечника, сальника в брюшную полость из грыжевого мешка увеличившийся объем внутренних органов давит на диафрагму, тем самым снижая функцию дыхания и на вены брюшной полости, приводя к ее депонированию в нижних конечностях, тем самым уменьшая венозный возврат к сердцу и сердечный выброс.
Все эти изменения наблюдаются в случаях обширных и гигантских грыж и могут быть профилактированы рациональной компрессионной подготовкой. О том как ее проводить, вам подробно расскажет ваш врач, которого Вы сами нашли себе для своей операции.
Чрезвычайно важно в предоперационном периоде провести лечение запоров и дисбактериоза кишечника. При не устраненных проблемах с кишечником вздутие живота в раннем послеоперационном периоде приведет не только к болевому синдрому, связанному с перерастяжением операционных швов, но и к ряду других осложнений.
Запоры, легочные заболевания сопровождающиеся кашлем, аденома простаты должны быть корригированы, так как напряжение мышц брюшной стенки создаст все условия для рецидива грыжи.
Особое значение приобретает грамотная предоперационная подготовка у пациентов с обширными и гигантскими грыжами, рецидивными грыжами при ожирении, сахарном диабете.
Учитывая наличие сопутствующих соматических заболеваний практически у всех таких больных в алгоритм предоперационной подготовки мы рекомендуем включать следующие лечебные мероприятия, которые непосредственно влияют на выявленные и корригируемые факторы риска:

1. Дыхательная гимнастика, лечебная физкультура, бронходилататоры, комплекс мероприятий улучшающих бронхо-альвеолярный дренаж
2. Периоперационное назначение селективных в-адреноблокаторов, преимущественно с влиянием на систему NO
3. Нормализация метаболических процессов (метформин, тиоктацид, тироксин)
4. Курс реотропной и сосудистой терапии (детралекс, антистакс, вессел дуэф)
5. Курс ГБО терапии (1,7 атм, 45 мин, 10 – 14 процедур на фоне приема антиоксидантов)
6. Санация очагов хронической инфекции
7. Коррекция кишечного дисбиоценоза
8. Компрессионная терапия

Как правило перед операцией проводится очищение кишечникас помощью клизмы. Особенно следует отметить то, что операционное поле бреется не накануне а непосредственно перед операцией.

источник

Большое внимание уделяется проведению предоперационной подготовки, которая включает в себя местную, в виде подготовки операционного поля, так и общую, связанную с соматическим состоянием пациента, возможностей адаптации сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Она проводится с учетом, размера грыжи, возраста больного, сопутствующих заболеваний и может длиться от 6 до 14 дней /7,27,82,169,198/. Применение синтетических материалов для пластики вентральных грыж позволяет снизить сроки предоперационной подготовки до минимума. Предоперационная подготовка больных ВГ малых и средних размеров не вызывает особых затруднений. Есть мнение не проводить предоперационную подготовку у больных молодого и среднего возраста при отсутствии функциональных нарушений сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Другие также не используют предоперационную подготовку при малых ВГ /31,133,165,178/. Данный вопрос актуален у больных с большими и гигантскими ВГ, что объясняется одномоментным вправлением в брюшную полость вышедших в грыжевой мешок органов ведущей к резкому повышению внутрибрюшного давления, что в свою очередь отрицательно сказывается на функциональном состоянии жизненно важных систем организма. Поэтому до операции необходимо реально оценить резервные возможности той или иной системы. В первую очередь это касается органов дыхания, так как недооценка их функциональных возможностей может привести в послеоперационном периоде к тяжелым осложнениям и летальному исходу /34,119,160,193/. Дыхательная недостаточность в свою очередь усугубляется наличием хронических заболеваний органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, ожирением и развитием в послеоперационном периоде пареза кишечника, часто осложняющим грыжесечение. В связи с этим вполне оправданы стремление хирургов провести адекватную предоперационную подготовку чтобы в послеоперационном периоде избежать подобных осложнений /71,108,115,148,213/.

Одни авторы рекомендуют вправление содержимого грыжи в брюшную полость с последующим бандажированием живота в сочетании с разгрузочной диетой. Бандажирование живота считают приемлемым методом многие авторы. Одни предлагают проводить его при помощи тугого бинтования живота с матерчатым валик-пелотом на область грыжевых ворот, другие различного рода лентами и специально изготовленными протезами /79,84,191,175/. С.Д.Поповым и Г.И.Турдашвили (1982) /82/ предложена динамическая пневмокомпрессия при помощи резиновой камеры и ручного насоса. Другие с этой же целью помещают на переднюю брюшную стенку грузы и обтураторы /92,212/.

Moreno (1947) производил введение кислорода в брюшную полость в объеме от 500 до 1000 мл курсами. Эта методика получила достаточное распространение среди отечественных и зарубежных хирургов /47,108,146,200/. В настоящее время считается безопасным инсуфляция в брюшную полость от 800 мл до 3000 мл кислорода в сочетании с бандажированием живота. Всего рекомендуется 5-6 процедур в течение 15 — 20 дней. Однако, по мнению И.Ф.Бородина с соавт. /13/ многократная пункция с целью пневмоперитонеума у больных пожилого возраста, нередко страдающих ожирением, в условиях спаечного процесса в брюшной полости — процедура небезопасная.

К методам которые получили малое распространение в хирургической практике можно отнести способ в виде постоянного вытяжения мышц правой и левой половины брюшной стенки до соприкосновения краев грыжевого дефекта, проводимой в течение нескольких дней до операции; оперативное уменьшение объема желудочно-кишечного тракта /108, 179, 196/.

К наиболее простым и широко применимым в клинике методам относят назначение бесшлаковых диет с ограниченным количеством клетчатки, назначение очистительных клизм и лечебного голодания, проведение лечебной физкультуры и различных комплексов дыхательной гимнастики, назначение слабительных средств /32,63,105,187/.

Для оценки состояния и контроля проведения предоперационной подготовки ориентируются на самочувствие больных, показатели ЭКГ и спирографии в динамике, а также многочисленные функциональные пробы (определение ЖЕЛ, МОД, пробы Штанге и Саабразе, динамометрия и др.). Предложены и более сложные способы с применением математических формул и моделирования послеоперационного состояния органов брюшной полости /45,117,170/.

Большое значение играет и подготовка кожных покровов в области операции, особенно при проведении аутодермальной пластики ВГ. А.М.Сазонов с соавт. /90/ за 10-12 суток до операции применяли ультрафиолетовое облучение (субэритемные дозы), что по их данным в 4 раза снизило количество раневых нагноений. Другие исследователи при подготовке к аутодермопластике предлагают ежедневно в течении 8-10 дней обрабатывать донорский участок 96% раствором спирта, накладывая в конце процедуры асептическую повязку или мыть операционное поле с мылом, и обрабатывать спиртом /36,118/.

источник

Хирургия грыж живота ¦ Грыжесечение — предоперационная подготовка и постоперационный период

После принятия решения о плановом оперативном лечении грыжи живота и установления предварительной даты госпитализации, пациенту необходимо сдать общий анализ крови с подсчётом лейкоформулы и числа тромбоцитов, определить её групповую принадлежность и резус-фактор, уровень глюкозы в ней, показатели свёртывающей системы, а также общий белок, билирубин, трансаминазы, креатинин. Обязательно проводится реакция Вассермана, исследуются маркеры вирусных гепатитов В и С, ВИЧ, назначается электрокардиограмма, а далее — по ситуации (общий анализ мочи, УЗИ органов брюшной полости, рентгеноскопия грудной клетки и т.д.).

Если больной постоянно принимает какие-либо предписанные ему врачом лекарства, об этом обязательно сообщают анестезиологу до операции. На протяжении двух-трёх суток перед хирургическим вмешательством пациентам строжайше запрещают употреблять психотропные препараты, наркотические средства и алкогольные напитки. Режим дня и питание накануне процедуры абсолютно обычные, однако последний приём пищи должен быть не позже восьми вечера. Полезна будет очистительная клизма.

В случае чрезмерного волнения на ночь рекомендуют принять лёгкое снотворное, выпить успокаивающий травяной сбор и постараться обеспечить семи-восьмичасовой сон. Непосредственно в день, когда будет выполняться хирургическое вмешательство не следует есть, пить, надевать металлические украшения и пользоваться косметикой.

При предоперационной подготовке специалисты учитывают тот факт, что во время операций по поводу грыж живота, имеющих большие и гигантские размеры (чаще пупочных и послеоперационных), вследствие обратного введения в брюшную полость содержимого грыжевого мешка уменьшается объём брюшной полости, и в результате возрастает уровень внутрибрюшного давления, а затем и внутригрудного, снижается дыхательная экскурсия лёгких и нередко изменяется электролитическая ось сердца. Кроме того, возросшее таким образом внутрибрюшное давление и операционная травма угрожают развитием пареза кишечника, что в свою очередь чревато увеличением образования и всасывания эндотоксинов. Поэтому крайне необходимо адаптировать внутренние органы и ткани брюшной стенки, сердечно-сосудистую и дыхательную систему к повышению внутрибрюшного давления, произвести полноценное опорожнение желудочно-кишечного тракта от его содержимого и уделить внимание стимуляции репаративных способностей макроорганизма.

Читайте также:  Эффективная гимнастика при межпозвоночной грыже

Что касается постоперационного периода, его течение и длительность реабилитации во многом определяются способом выполненной операции и типом доступа. Так, при лапароскопических методиках восстановление происходит быстрее и практически безболезненно, при использовании же традиционного, открытого подхода, обусловливающего существенно большую травматизацию тканей, оно требует больше времени и тяжелее переносится пациентами. В любом случае больным нужно строго соблюдать рекомендации врача в плане ограничения физических нагрузок и приёма назначенных лекарственных препаратов. Для предупреждения возникновения запоров, что на данном этапе лечения крайне не желательно, следует соответствующим образом корректировать свой рацион. Возвращаться к работе, начинать заниматься спортом и т.п. можно только предварительно проконсультировавшись со своим доктором.

(495) 506-61-01 где лучше оперировать грыжи живота

Лапаротомическое и лапароскопическое лечение грыж живота в ФГУ Лечебно-реабилитационном центре — КЦМРРА Москва.

источник

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Предоперационная подготовка и хирургическое лечение больных с послеоперационными вентральными грыжами

Автореферат диссертации по медицине на тему Предоперационная подготовка и хирургическое лечение больных с послеоперационными вентральными грыжами

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. И. М. СЕЧЕНОВА

АНТРОПОВА Наталья Васильевна

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМИ ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

У 0,05 и 13,6+1,1 минут, Р>0,05) по сравнению с исходными величинами. В раннем послеоперационном периоде достоверно уменьшилась секреторная функция почек по сравнению с начальной величиной (3,7+0,1 минут, Р 0,05), оставаясь в пределах нормальных величин. Вышеуказанные изменения свидетельствуют об умеренном замедлении секреторной функции почек в условиях репанации грыжевого содержимого во время предоперационной подготовки и в послеоперационном периоде. Экскреторная функция почек в различные периоды обследования больных достоверно не изменилась.

Комплексные уродинамические исследования, включающие уро-флоуметрик, жидкостную цистометрию с одновременной регистраци-

ей пузырного, внутрибрюшного и детрузорного давления с помощью аппарата «иго-Со1ог-У1(Зео-21001′ (Баг^ез Е1ес1;гоп1ся, Дания), проведены 30 больным с нижне-срединными послеоперационными грыжами. В результате исследований выявлены расстройства мочеиспускания (снижение максимальной объемной скорости потока, увеличение времени мочеиспускания), нарушения накопительной и эва-куагорной функций мочевого пузыря (снижение физиологической и максимальной емкости мочевого пузыря). В первой фазе мочеиспускания пузырное давление было снижено за счет сниженного внутри-бркшного и детрузорного давления. Последнее свидетельствует о гипотонии детрузора. Выявленные исходные расстройства деятельности мочевого пузыря у больных с послеоперационными грыжами связаны с нарушением функции мышц брюшного пресса, которые играют важную роль в формировании внутрибрюшного давления и сохранении способности к накоплению и удержанию мочи.

Во время дозированной пневмокомпрессии, когда внутрибрш-ное давление увеличилось в 2,3 раза, а пузырное соответственно возросло в 2,5 раза, отмечалась нормализация детрузорного давления. При этом отмечалось увеличение физиологической и максимальной емкости мочевого пузыря, выросла максимальная объемная скорость потока мочи и сократилось время мочеиспускания. Таким образом, в условиях полной репанации содержимого грыжи в брюшную полость, т.е. имитации закрытия дефекта брюшной стенки, наблюдалась тенденция к нормализации накопительной и эвакуатор-ной функции мочевого пузыря. Комплексное уродинамическое обследование больных через 30 ^.’ай после операции пластики бршной стенки подтвердило предположение о возможности восстановления функции мочевого пузыря. Нормализация показателей мочеотделения объясняется восстановлением целостности передней брюшной стенки, которая определяет тонус и сократительную способность

мускулатуры мочевого пузыря.

На основании полученных данных при изучении внутрибрюшно-го давления во время дозированной пневмокомпрессии и после операции можно утверждать о тождественности искусственного повышения внутрибршного давления и послеоперационной абдоминальной гипертензии. Тем самым следует признать эффективность компрессионных тренировок брюшной стенки при этом методе подготовки больных с послеоперационными грыжами больших размеров и с полным основанием назвать его «моделью раннего послеоперационного периода».

В основу предоперационной подготовки нами положен принцип теста на повышение внутрибршного давления. В течение I часа в условиях максимальной искусственной гипертензии при 24-25 см водного столба у больного формируется реакция со стороны основных систем организма: дыхания, гемодинамики, кислотно-щелочного состояния. Первичную реакцию больного на абдоминальную ги-пертензию брали за основу, которая указывала на степень тренированности организма в нестандартных условиях. После этого проводили компрессионные тренировки от 10 до 30 дней тем пациентам, у которых имелась реакция кардио-респираторных показателей на компрессию.

источник

Результаты операции во многом зависят от полноценного обследования и эффективности дооперационной подготовки.

Предоперационную подготовку плановым больным проводили амбулаторно, а при необходимости коррекции сопутствующей патологии — в профильных терапевтических стационарах. Длительность предоперационной подготовки до госпитализации в хирургическое отделение определяли совокупностью клинических характеристик самой грыжи и соматического статуса пациента: объемом грыжевого образования, наличием сопутствующих заболеваний, возрастом больного, массой тела. В сроки от нескольких дней до 1 месяца готовились к операции 37 (50,7%) пациентов, остальным потребовалась более длительная подготовка. Подготовка была направлена на снижение массы тела при ожирении, коррекцию функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, компенсацию сахарного диабета и т.д., выявление других хирургических заболеваний органов брюшной полости и малого таза, проводились антиагрегантная терапия и бандажирование.

Перед госпитализацией в хирургическое отделение, которую в большийстве наблюдений осуществляли за 1-5 суток до операции, а при необходимости в динамике и на госпитальном этапе у всех больных в обязательном порядке изучали состояние сердечной деятельности и функции внешнего дыхания. За 1-2 суток до операции начинали проводить антибиотикопрофилактику и профилактику тромбоэмболических осложнений.

В целом комплекс мероприятий, направленных на коррекцию как основного, так и сопутствующих заболеваний, включал в себя: адаптацию организма больного и, прежде всего, сердечно сосудистой и дыхательной систем к повышению внутрибрюшного давления; коррекцию соматического статуса, определение качества и объема предоперационной подготовки; подготовку желудочно-кишечного тракта; санацию операционного поля; стабилизацию психоэмоционального и иммунного состояния больного.

Известно, что одномоментное вправление внутренностей в брюшную полость и устранение дефекта в мышечно-апоневротическом слое передней брюшной стенки, в большей степени при использовании местных тканей, приводит к резкому повышению внутрибрюшного давления, которое возникает к моменту окончания пластики и в первые дни после операции. В связи с этим возникает реальная опасность развития тяжелых общих послеоперационных осложнений, представляющих угрозу для жизни больных. На первом месте по тяжести среди этих осложнений стоит сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность. С целью адаптации к повышению внутрибрюшного давления применялся бандаж, который захватывает область от реберных дуг до передне-верхних остей подвздошных костей и лонного сочленения. Увеличение степени компрессии живота проводилось постепенно, при этом ориентировались на самочувствие больного, показания гемодинамики и дыхания.

Известно три типа реакции организма на вправление органов в брюшную полость: 1. Компенсированная — это отсутствие гемодинамических сдвигов и расстройств функции внешнего дыхания в ответ на вправление без специальной подготовки больного. 2. Субкомпенсированная — вправление проходит без выраженных сдвигов лишь после тренировки дыхательной и сердечно-сосудистой систем. При нагрузке в исходном состоянии больного в процессе тренировок появляются одышка, тахикардия. 3. Декомпенсированная реакция — подготовка организма больного к вправлению не удается никаким способом. Больной не переносит компрессию живота и физические нагрузки.

Компенсированная реакция нами наблюдалась у 52 (71,2%) пациентов, субкомпенсированная — у 21(28,8%).

Обязательным условием успешности адаптационной тренировки считаем доведение компрессии брюшной стенки до максимально переносимых пределов, ожидаемых в конце вентропластики и ближайшем послеоперационном периоде.

Важным компонентом тренировки сердечно-сосудистой и дыхательной систем являются лечебная физкультура и дыхательная гимнастика, цель которых — обучить больных грудному и диафрагмалъному дыханию при ограничении брюшного дыхания.

Каждый оперированный нами больной с грыжей имел 1-5 сопутствующих заболеваний. Поэтому больные с обширными ПОВГ в дооперационном периоде, включая и догоспитальный этап, консультировались и наблюдались в динамике кардиологом, пульмонологом, эндокринологом, терапевтом и обязательно анестезиологом-реаниматологом проводилась коррекция сопутствующих заболеваний.

Важным в предоперационной подготовке считаем назначение бесшлаковой диеты, особенно при наличии ожирения, и подготовке кишечника, так как полное опорожнение его способствует увеличению полезного объема брюшной полости, что облегчает манипуляции во время операции, зачастую сопровождающейся выраженным спаечным процессом с большим риском повреждения петель кишечника и других органов. Это так же способствует своевременному восстановлению перистальтики в послеоперационном периоде. С этой целью использовали слабительные средства, очистительные и сифонные клизмы не только накануне и в день операции, а в течение нескольких суток по индивидуальным показаниям.

В процессе подготовки к предстоящей герниопластике немаловажное значение придается психоэмоциональному фону, который регулируется назначением седативных и снотворных препаратов, проведением бесед в отношении предстоящей операции. С особой корректностью информируем больных о необходимости и целесообразности использования фасции бедра пациента, как пластического материала.

Подготовка операционного поля осуществлялась проведением общих гигиенических и лечебных мероприятий, особенно при наличии мацерации, дерматита, лигатурных, панкреатических и кишечных свищей.

Накануне операции, при наличии волосяного покрова в области операционного поля, проводилось его удаление в широких пределах.

источник

а) Показания для операции при послеоперационной грыже:
Плановые: при установлении диагноза (после последней операции должно пройти не менее 3-х месяцев).
Альтернативные операции: нет.

б) Предоперационная подготовка:
— Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование; при больших грыжах должно быть выполнено тщательное исследование сердечно-легочной функции, учитывая, что вправление петель кишечника в брюшную полость увеличит внутрибрюшное давление.
— Подготовка пациента: возможна периоперационная антибиотикопрофилактика. Если вправление грыжевого содержимого невозможно из-за чрезмерной эвентрации, необходимо добиться значительного уменьшения веса и, возможно, применить предварительный курс нарастающего пневмоперитонеума на протяжении 14 дней.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
— Рецидив (до 40% случаев)
— Расхождение раны (5% случаев)
— Имплантация синтетического материала
— Ограничение физических возможностей (с возможным влиянием на профессиональную деятельность)

г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация), местное обезболивание при небольших грыжах.

д) Положение пациента. Обычно лежа на спине.

е) Оперативный доступ зависит от предыдущей операции: иссечение старого рубца.

ж) Этапы операции:
— Доступ
— Иссечение фасции
— Диссекция в предбрюшинной плоскости
— Диссекция фасциального края
— Закрытие грыжевого дефекта «край в край»
— Трехслойное закрытие грыжевого дефекта
— Закрытие грыжевого дефекта с послабляющими разрезами
— Аплопластическое закрытие грыжевого дефекта

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
— Закрытие «край в край» непрерывным нерассасывающимся швом допустимо только при устойчивых и надежных фасциальных краях, а также дефектах размером менее 3 см.
— Во всех других случаях слабость коллагена вынуждает к имплантации синтетической сетки.
— Синтетические сетки всегда должны устанавливаться как «подкладка», так как это дает лучшую устойчивость к нагрузке и обеспечивает более низкую частоту инфицирования.
— Синтетические сетки не должны находиться в прямом контакте с петлями кишечника (то есть, необходима интерпозиция сальника или использование рассасывающейся сетки).
— Обширные грыжи могут иногда потребовать доопераци-онной тренировки пневмоперитонеумом, чтобы получить необходимое увеличение объема брюшной полости.
— Из разнообразных доступных синтетических сеток следует использовать легкие, макропористые и частично рассасывающиеся материалы (например, Ultrapro, Ethicon, Inc., Somerville, NJ).

и) Меры при специфических осложнениях. При глубокой раневой инфекции аллопластический материал обычно не удаляется. Выполните хирургическую обработку, дренирование и ведите рану на вторичное заживление.

к) Послеоперационный уход:
— Медицинский уход: предпишите постоянное ношение упругого корсета в течение первых месяцев. Сообщите пациенту о необходимости снижения физической активности, особенно в течение первых 3-х месяцев.
— Возобновление питания: немедленно.
— Функция кишечника: могут быть назначены легкие пероральные слабительные средства с 3-4-го дня; также рекомендуйте избегать запоров в течение длительного периода.
— Активизация: сразу же.
— Физиотерапия: интенсивные дыхательные упражнения.
— Период нетрудоспособности: 2-4 недели, в зависимости от объема операции.

л) Этапы и техника операции при послеоперационной грыже:
1. Доступ
2. Иссечение фасции
3. Диссекция в предбрюшинной плоскости
4. Диссекция фасциального края
5. Закрытие грыжевого дефекта «край в край»
6. Трехслойное закрытие грыжевого дефекта
7. Закрытие грыжевого дефекта с послабляющими разрезами
8. Аллопластическое закрытие грыжевого дефекта

1. Доступ. Доступ включает иссечение кожного рубца и подкожного слоя.

2. Иссечение фасции. После обнажения фасциальной плоскости истонченная ткань иссекается до тех пор, пока не будут получены края, способные удерживать швы. Захват фасциальных краев острыми зажимами облегчает постепенное иссечение.

3. Диссекция в предбрюшинной плоскости. Со стороны брюшины рубец отделяется от подлежащих петель кишечника и постепенно мобилизуется из-под фасциальных краев. Вся рыхлая и неэластичная фасциальная ткань, не способная выдерживать нагрузки, должна быть иссечена.

4. Диссекция фасциального края. Должен быть обнажен свободно доступный фасциальный край шириной 2-3 см со всех сторон дефекта.
В зависимости от выбора метода пластики этот край может быть обнажен еще шире.

5. Закрытие грыжевого дефекта «край в край». Меньшие дефекты могут быть закрыты без натяжения отдельными швами «край в край» (PGA или полипропилен 0). Этот принцип очевидно лучше создания дупликатуры фасции по Mayo-Dick, из-за лучшей перфузии взятых в шов краев.

6. Трехслойное закрытие грыжевого дефекта. Большие дефекты могут быть закрыты путем рассечения обоих листков влагалищ прямых мышц живота с последующим сшиванием трех слоев брюшной стенки.

7. Закрытие грыжевого дефекта с послабляющими разрезами. Боковые послабляющие разрезы могут уменьшить чрезмерное напряжение на линии шва.

8. Аллопластическое закрытие грыжевого дефекта. Аллопластическое укрепление брюшной стенки показано при дефектах размером более 4 см. С этой целью брюшина ушивается, и между брюшиной и мышцами брюшной стенки в виде «подкладки» устанавливается полипропиленовая сетка. Чтобы предотвратить смещение, сетка должна фиксироваться несколькими стежками (полипропилен 2-0). Предбрюшинная пластика сеткой — безусловно, самая безопасная и эффективная техника при рецидивных и больших послеоперационных грыжах

источник