Послеоперационное ведение больных с грыжами

Послеоперационный период у больных, перенесших грыжесечение, очень индивидуален. Тяжесть его течения во многом зависит от качества предоперационной подготовки, объема и травматичности оперативного вмешательства. При неосложненных формах паховых, бедренных и пупочных грыж, а также грыжах белой линии живота послеоперационный период обычно протекает легко. В этих случаях, помимо введения обезболивающих средств и ухода за раной, какого-либо лечения обычно не проводят. Больной со 2-го дня после операции начинает принимать жидкую пищу, поворачиваться в постели, а на 3—4-е сутки — ходить. Деятельность кишечника обычно восстанавливается самостоятельно на 2—3-е сутки. Некоторые хирурги рекомендуют более длительное, в течение 1—2 нед, пребывание больного в постели, считая это важным мероприятием в профилактике рецидивов грыжи. Это ошибочная тактика. Ранняя двигательная активность больного предупреждает возникновение тромбоэмболии, пневмоний и других осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем больного [Постолов М. П. и др., 1975; Яцентюк М. Н., 1978]. Зарубежные хирурги также являются сторонниками раннего вставания больных с постели после грыжесечения, а иногда оперируют неосложненные грыжи амбулаторно [Kornhall S., Ollson А. М., 1976]. С. J. Bellis произвел 16 069 паховых грыжесечений под местным обезболиванием, госпитализируя больных всего на 1 день. Из оперированных 2192 больных были в возрасте от 65 до 99 лет. Автор отметил отсутствие осложнений как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде.

Более тяжело протекает послеоперационный период у больных с обширными и гигантскими вентральными грыжами. В этом случае следует предусмотреть возможность развития легочно-сердечной недостаточности и пневмонии. Уже в первые часы после пробуждения больного от наркоза всегда имеется снижение эффективности легочной вентиляции, что является следствием воздействия таких факторов, как боль, контрактура мышц брюшной стенки, повышение давления в брюшной полости, высокое стояние диафрагмы. В связи с этим сразу после операции больному необходимо придать возвышенное положение в постели, ввести обезболивающие средства, обеспечить дыхание увлажненным кислородом. Обычно под влиянием этих мероприятий в течение 5—6 ч дыхание больного становится более ровным, глубоким, исчезает цианоз губ и напряжение брюшной стенки. Серьезные опасения вызывают явления стойкой гипоксии, которая проявляется учащением дыхания, цианозом кожных покровов, повышением артериального давления и тахикардией. Следует подчеркнуть, что такая клиническая картина в раннем послеоперационном периоде всегда свидетельствует о том, что функциональные возможности сердечно-сосудистой и дыхательной систем больного в дооперационном периоде были переоценены. Мы наблюдали 2 больных с гигантскими послеоперационными грыжами, у которых уже в ближайшие часы после операции катастрофически нарастали явления сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, что вынудило прибегнуть к единственно эффективному в таких случаях средству — принудительной вентиляции легких. Обе больные умерли.

Дыхательная недостаточность у пожилых больных иногда появляется на 2—3-й сутки после операции. В подобных случаях ее возникновение находится в тесной связи с развитием пареза кишечника, профилактику которого следует начинать уже в 1-е сутки послеоперационного периода, т. е. задолго до появления первых признаков. Для этих целей применяют паранефральные блокады, периодическую или постоянную аспирацию желудочного содержимого, введение средств, возбуждающих перистальтику. Возникновение пареза кишечника на фоне уже имеющейся дыхательной недостаточности резко усугубляет ее. Спасти таких больных могут только ранние реанимационные мероприятия.

Важнейшим мероприятием комплексного лечения больных с обширными гигантскими и вентральными грыжами также является двигательная активность больного. Через несколько часов после операции, когда больной уже в полном сознании, необходимо настойчиво заставлять его проводить дыхательную гимнастику, поворачиваться в постели, а через 14—16 ч сидеть в постели и даже с помощью врача или сестры вставать на ноги. Рекомендуют также массаж грудной клетки.

После операции по поводу ущемленных грыж живота первоочередными задачами, которые необходимо решить хирургу, являются:

1) борьба с интоксикацией и обезвоживанием;
2) подавление инфекции;
3) профилактика и лечение осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы;
4) восстановление функции желудочно-кишечного тракта;
5) борьба с перитонитом, т. е. схема ведения таких больных ничем не отличается от больных с кишечной непроходимостью и перитонитом.

Интенсивность послеоперационной терапии зависит от сроков ущемления, выраженности интоксикации, наличия или отсутствия некротических изменений в кишечнике.

Общим мероприятием для всех больных с грыжами живота является профилактика гнойных осложнений со стороны послеоперационной раны. Опасность нагноения особенно велика в случаях реконструктивных пластических операций по поводу обширных и гигантских вентральных грыж. Это объясняется большой площадью операционных ран, пересечением множества кровеносных и лимфатических капилляров, а при послеоперационных и рецидивных грыжах — наличием дремлющей инфекции в толще рубцов и вокруг старых лигатур. Ряд профилактических мер является неотъемлемой частью самой операции:

1) тщательное предохранение тканей от излишней травматизации и загрязнения, что достигают деликатным анатомичным оперированием, а также отграничением всех слоев брюшной стенки широкими марлевыми салфетками, смоченными антисептическим раствором;
2) иссечение грубых рубцов в зоне пластики;
3) минимальное натяжение при пластике грыжевых ворот сшиваемых тканей мышечно-апоневротического слоя, а если это невозможно, использование дополнительных пластических материалов и частей грыжевого мешка;
4) предпочтительное использование ареактивных шовных материалов (капрон, лавсан и т. п.);
5) надежный гемостаз;
6) по показателям — дренирование раны сроком на 1 сут.

В послеоперационном периоде необходимо применять:

1) ежедневные перевязки и пункции с целью удаления серозно-геморрагического отделяемого из подкожной клетчатки, плотное бандажирование живота;
2) парентеральное применение антибиотиков в течение 5—6 сут;
3) пероральное введение пентоксила или метилурацила со 2—3-х суток после операции, пиримидиновые производные сочетают с сульфаниламидами, салицилатами и витаминами С и группы В;
4) применение физиотерапевтических процедур (УФО, СМТ, УВЧ-терапия и индуктотермия). Применение такого лечебного комплекса позволяет добиться первичного заживления раны у большинства больных.

Т. Т. Даурова и Г. В. Митькова (1969) рекомендуют для более полной эвакуации раневого отделяемого вакуумное дренирование. Этот метод очень эффективен, он позволяет ликвидировать «мертвое пространство» и карманы в подкожной клетчатке, осуществить постоянное удаление раневого секрета в стерильном замкнутом контуре.

Если отсутствуют осложнения, то больного выписывают из стационара на 7—8-е сутки после операции по поводу паховых, бедренных, пупочных грыж и грыж белой линии живота и на 14—18-е сутки после операции при диастазах прямых мышц живота, рецидивных послеоперационных и диафрагмальных грыжах. Длительность временной нетрудоспособности и режим труда после выписки из стационара определяются характером произведенной операции, общим состоянием больного, его возрастом и выполняемой работой. При решении этих вопросов необходимо помнить, что в возникновении рецидивов грыжи огромное значение имеет ранняя значительная физическая нагрузка на еще не сформировавшийся рубец. Необходимо избегать тяжелого физического труда в среднем в течение 3—4 мес, а при рецидивных и послеоперационных грыжах — 8—10 мес. Пребывание на больничном листе обычно составляет 4—6 нед, а затем больного переводят на легкую работу или на временную инвалидность. Определение трудоспособности больного, перенесшего операцию при грыже, является неотъемлемой задачей лечащего врача.

Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи живота, 1983г.

источник

26 ноября 2007 г. Министерством здравоохранения утверждены протоколы диагностики и лечения ущемленной грыжи.

Ущемленная грыжа (МКБ — 10 К40.3 — К 45.8) — внезапное или постепенное сдавление содержимого грыжи в ее воротах.

Ущемление является самым частым и опасным осложнением грыжевой болезни. Летальность больных возрастает с возрастом, варьируя между 3,8 и 11%. Некроз ущемившихся органов наблюдается не менее чем в 10% случаев.

Формы ущемления различны. Среди них различают:
1)эластическое ущемление;
2) каловое ущемление;
3) пристеночное ущемление ;
4) ретроградное ущемление;
5) грыжа Литре (ущемление дивертикула Меккеля).

По частоте встречаемости наблюдаются:
1) ущемленные паховые грыжи
2) ущемленные бедренные грыжи;
3) ущемленные пупочные грыжи;
4) ущемленные послеоперационные вентральные грыжи;
5) ущемленные грыжи белой линии живота;
6) ущемленные грыжи редких локализаций.

Ущемленная грыжа может сопровождаться острой кишечной непроходимостью, которая протекает по механизму странгуляционной кишечной непроходимости, выраженность которой зависит от уровня странгуляции.
При всех видах и формах ущемленной грыжи тяжесть расстройств имеет прямую зависимость от временного фактора, что определяет неотложный характер лечебно-диагностических мероприятий.

Протоколы диагностики ущемленных грыж в отделении экстренной медицинской помощи (ОЭМП)

Больные, поступившие в ОЭМП с жалобами на боли в животе, симптомами острой кишечной непроходимости, должны быть целенаправленно осмотрены на наличие грыжевых выпячиваний в типичных для них местах.

На основании жалоб, анамнеза клинической картины и данных объективного обследования больные с ущемленными грыжами должны быть разделены на 4 группы:
1 группа — неосложненная ущемленная грыжа;
2 группа — осложненная ущемленная грыжа

При осложненной ущемленной грыже выделяют 2 подгруппы:
а) ущемленная грыжа, осложненная острой кишечной непроходимостью;
б) ущемленная грыжа, осложненная флегмоной грыжевого мешка.
3 группа — вправившаяся ущемленная грыжа;
4 группа — ущемленная послеоперационная вентральная грыжа

Неосложненная ущемленная грыжа;

Критерии диагностики неосложненной ущемленной грыжи в ОЭМП:

Ущемленная неосложненная грыжа распознается по:
— внезапно наступившим болям в области ранее вправлявшейся грыжи, характер и интенсивность которых зависит от вида ущемления, пострадавшего органа и возраста больного;
— невозможности вправления ранее свободно вправлявшейся грыжи;
— увеличению в объеме грыжевого выпячивания;
— напряжению и болезненности в области грыжевого выпячивания;
— отсутствию передачи «кашлевого толчка»;

Симптомы и признаки острой кишечной непроходимости при неосложненной ущемленной грыже отсутствуют.

Протоколы обследования в ОЭМП

Лабораторные исследования:
— клинический анализ крови,
— группа крови и Rh- фактор,
— сахар крови,
— билирубин,
— коагулограмма,
— креатинин,
— мочевина,
— кровь на RW,
— клинический анализ мочи.

Инструментальные исследования:
— ЭКГ
— Обзорная рентгенография органов грудной клетки
— Обзорная рентгенография брюшной полости.
— УЗИ брюшной полости и грыжевого выпячивания — по показаниям

Протоколы предоперационной подготовки при неосложненной ущемленной грыжи в ОЭМП

Протоколы хирургической тактики при неосложненной ущемленной грыже.

1. Единственным методом лечения больных с ущемленной неосложненной грыжей является неотложная операция, которая должна быть начата не позднее 2-х часов с момента поступления больного в ОЭМП. Противопоказаний к операции при ущемленной грыже нет.
2. Основными задачами операции при лечении неосложненных ущемленных грыж являются:
— ликвидация ущемления;
— осмотр ущемленных органов и соответствующие вмешательства на них;
— пластика грыжевых ворот.
3. Разрез достаточного размера производится в соответствии с локализацией грыжи. Производится вскрытие грыжевого мешка и фиксация ущемленного в нем органа. Рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка недопустимо.
4. При самопроизвольном вправлении в брюшную полость ущемленного органа его следует извлечь для осмотра и оценки его кровоснабжения. Если его не удается найти и извлечь, показано расширение раны (герниолапаротомия) или диагностическая лапароскопия.
5. После рассечения ущемляющего кольца производится оценка состояния ущемленного органа. Жизнеспособная кишка быстро принимает нормальный вид, окраска ее становится розовой, серозная оболочка блестящая, перистальтика отчетливой, сосуды брыжейки пульсируют. Перед вправлением кишки в брюшную полость необходимо ввести в ее брыжейку 100 мл 0,25% раствора новокаина.
6. При сомнениях в жизнеспособности кишки в ее брыжейку следует ввести 100 — 120 мл 0,25% раствора новокаина и отогреть сомнительный участок теплыми тампонами, смоченными в 0,9% NaCl. Если сомнения в жизнеспособности кишки остаются, кишка должна быть резецирована в пределах здоровых тканей.
7. Признаками нежизнеспособности кишки и бесспорными показаниями к ее резекции служат:
— темная окраска кишки;
— тусклая серозная оболочка;
— дряблая стенка;
— отсутствие перистальтики кишки;
— отсутствие пульсации сосудов ее брыжейки;
8. Резекции подлежит, кроме ущемленного участка кишки вся макроскопически измененная часть приводящей и отводящей кишки плюс 30 — 40 см неизмененного отдела приводящей кишки и 15 — 20 см неизмененного отрезка отводящей кишки. Исключение составляют резекции вблизи илеоцекального угла, где допускается ограничение указанных требований при благоприятных визуальных характеристиках кишки в зоне предполагаемого пересечения. При этом обязательно используются контрольные показатели кровотечение из сосудов стенки при ее пересечении и состояния слизистой оболочки. Возможно также использование трансиллюминации или других объективных методов оценки кровоснабжения. При резекции кишки, когда уровень наложения анастомоза приходится на самый дистальный отдел подвздошной кишки — менее 15 — 20 см от слепой кишки, следует прибегнуть к наложению илеоасцендо — или илеотрансверзоанастомоза.
9. При сомнениях в жизнеспособности кишки, особенно на большом ее протяжении допустимо отложить решение вопроса о резекции, используя запрограммированную лапароскопию через 12 часов.
10. В случаях пристеночного ущемления следует произвести резекцию кишки. Погружение измененного участка в просвет кишки опасно и не должно производиться, так как при этом возможно расхождение погружающих швов, а погружение обширного участка в пределах не измененных отделов кишки может создать механическое препятствие с нарушением проходимости кишки.
11. Восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта после резекции осуществляется:
— при большой разнице диаметров просветов сшиваемых участков кишки анастомозом «бок в бок»;
— при совпадении диаметров просветов сшиваемых участков кишки возможно применить анастомоз «конец в конец».
12. При ущемлении сальника показания к резекции его ставятся в том случае, если он отечен, имеет фибринозные налеты или кровоизлияния.
13. Оперативное вмешательство заканчивается пластикой грыжевых ворот в зависимости от локализации грыжи.

Протоколы послеоперационного ведения больных при неосложненной ущемленной грыже

1. Общий анализ крови назначается через сутки после операции и перед выпиской из стационара.
2. Всем больным назначается внутримышечное введение обезболивающих препаратов (анальгин, кетарол) 3 раза в сутки в течение 3-х суток после операции; антибиотики широкого спектра действия (цефазолин по 1 г х 2 р/сутки) в течение 5 суток после операции.
3. Швы снимаются на 8 — 10 сутки, за день до выписки больных на лечение в поликлинике.
4.Лечение развивающихся осложнений осуществляется в соответствии с их характером

Осложненная ущемленная грыжа

Ущемленная грыжа, осложненная острой кишечной непроходимостью

Критерии диагностики ущемленной грыжи, осложненной кишечной непроходимостью в ОЭМП:

К местным симптомам ущемления присоединяются симптомы острой кишечной непроходимости:
— схваткообразные боли в области грыжевого выпячивания
— жажда, сухость во рту,
— тахикардия > 90 уд. в 1 мин.
— периодически повторяющаяся рвота;
— задержка отхождения газов;
— при обследовании определяются вздутие живота, усиление перистальтики; м.б. «шум плеска»;
— на обзорной рентгенограмме определяются чаши Клойбера и тонкокишечные арки с поперечной исчерченностью, возможно наличие «изолированной петли»;
— при УЗ-исследовании определяются расширенные петли кишечника и «маятникообразная» перистальтика;

Протоколы обследования в ОЭМП

Инструментальные исследования:
— ЭКГ
— Обзорная рентгенография органов грудной клетки
— Обзорная рентгенография брюшной полости.
— УЗИ брюшной полости.

Протоколы предоперационной подготовки ущемленной грыжи, осложненной кишечной непроходимостью в ОЭМП

1. Перед операцией в обязательном порядке ставится желудочный зонд и эвакуируется желудочное содержимое.
2. Производится опорожнение мочевого пузыря и гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства и всей передней брюшной стенки.
3. Наличие выраженных клинических признаков общего обезвоживания и эндотоксикоза служит показанием для интенсивной предоперационной подготовки с постановкой катетера в магистральную вену и проведением инфузионной терапии (внутривенно 1,5 литра растворов кристаллоидов, реамберин 400 мл, цитофлавин 10 мл в разведении на 400 мл 5% раствора глюкозы. Антибиотики в этом случае вводятся за 30 минут до операции внутривенно.

Протоколы хирургической тактики при ущемленной грыже, осложненной кишечной непроходимостью.

3.Начальные этапы операции по устранению ущемленной грыжи, осложненной кишечной непроходимостью соответствуют положениям, изложенным в п.п. 5 — 12 хирургической тактики при неосложненной ущемленной грыже.
4. Показанием к дренированию тонкой кишки служит переполнение содержимым приводящих кишечных петель.
5. Предпочтительным способом дренирования тонкой кишки является назогастроинтестинальная интубация из отдельного срединного лапаротомного доступа.
6. Оперативное вмешательство заканчивается дренированием брюшной полости и пластикой грыжевых ворот в зависимости от локализации грыжи.

Протоколы послеоперационного ведения больных при ущемленной грыже, осложненной кишечной непроходимостью

1.Энтеральное питание начинается с появлением кишечной перистальтики посредством введения в интестинальный зонд глюкозо-электролитных смесей.
2.Извлечение назогастроинтестинального дренирующего зонда осуществляется после восстановления устойчивой перистальтики и самостоятельного стула на 3-4 сутки. Дренирующая трубка, установленная в тонкую кишку через гастростому или ретроградно по Велчу-Житнюку, удаляется несколько позже — на 4 — 6 сутки.
3.С целью борьбы с ишемическими и реперфузионными повреждениями тонкой кишки проводится инфузионная терапия (внутривенно 2-2,5 литра растворов криталлоидов, реамберин 400 мл, цитофлавин 10,0 мл в разведении на 400 мл 0,9% раствора хлорида натрия, трентал 5,0 — 3 раза в сутки, контрикал — 50000 ед/сутки, аскорбиновая кислота 5% 10 мл/сутки).
4.Антибактериальная терапия в послеоперационном периоде должна включать либо аминогликозиды II-Ш, цефалоспорины III поколения и метронидозол, либо фторхинолоны II поколения и метронидозол.
5.Для профилактики образования острых язв ЖКТ терапия должна включать антисекреторные препараты.
6.Комплексная терапия должна включать гепарин либо низкомолекулярные гепарины для профилактики тромбоэмболических осложнений и нарушений микроциркуляции.
Лабораторные исследования выполняются по показаниям и перед выпиской. Выписка при неосложненном течении послеоперационного периода производится на 10-12 сутки.

Ущемленная грыжа, осложненная флегмоной грыжевого мешка

Критерии диагностики ущемленной грыжи, осложненной флегмоной грыжевого мешка в ОЭМП:
— наличие симптомов тяжелого эндотоксикоза;
— наличие лихорадки;
— грыжевое выпячивание отечное, горячее на ощупь;
— гиперемия кожи и отек подкожной клетчатки, распространяющийся далеко за пределы грыжевого выпячивания;
— возможно наличие крепитации в окружающих грыжевое выпячивание тканях.

Протоколы обследования в ОЭМП

Инструментальные исследования:
— ЭКГ
— Обзорная рентгенография органов грудной клетки
— Обзорная рентгенография брюшной полости.

Протоколы предоперационной подготовки ущемленной грыжи, осложненной флегмоной грыжевого мешка в ОЭМП

1. Перед операцией в обязательном порядке ставится желудочный зонд и эвакуируется желудочное содержимое.
2. Производится опорожнение мочевого пузыря и гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства и всей передней брюшной стенки.
3. Показана интенсивная предоперационная подготовка с постановкой катетера в магистральную вену и проведением инфузионной терапии (внутривенно 1,5 литра растворов кристаллоидов, реамберин 400 мл, цитофлавин 10 мл в разведении на 400 мл 5% раствора глюкозы) в течение 1 часа либо на операционном столе, либо в ОХР.
4. Обязательно введение антибиотиков широкого спектра действия (цефалоспорины III поколения и метронидозол) за 30 минут до операции внутривенно.

Протоколы хирургической тактики при ущемленной грыже, осложненной флегмоной грыжевого мешка.

1.Операция по поводу осложненной ущемленной грыжи всегда выполняется под наркозом трехврачебной бригадой с участием в операции самого опытного хирурга дежурной бригады либо ответственного дежурного хирурга не позднее 2-х часов от момента поступления больного в ОЭМП.
2.Оперативное вмешательство начинается со срединной лапаротомии. При ущемлении петель тонкой кишки выполняется ее резекция с наложением анастомоза. Вопрос о способе завершения резекции толстой кишки решается индивидуально. Концы кишки, подлежащей удалению зашиваются наглухо. Затем накладывается кисетный шов на брюшину вокруг внутреннего кольца грыжевых ворот. Внутрибрюшной этап операции временно прекращается.
3. Выполняется герниотомия. Ущемленная некротизированная часть кишки удаляется через герниотомический разрез с одновременным затягиванием кисетного шва внутри брюшной полости. При этом особое внимание уделяется предотвращению попадания воспалительного гнойно-гнилостного экссудата грыжевого мешка в брюшную полость.
4. Первичная пластика грыжевых ворот не выполняется. В герниотомической ране выполняется некрэктомия с последующим ее рыхлым тампонированием и дренированием.
5. По показаниям выполняется дренирование тонкой кишки.
6. Операция заканчивается дренированием брюшной полости.

Протоколы послеоперационного ведения больных при ущемленной грыже, осложненной флегмоной грыжевого мешка.

1.Местное лечение герниотомической раны осуществляется в соответствие с принципами лечения гнойных ран. Перевязки ежедневны.
2.Дезинтоксикационная терапия включает внутривенное введение 2-2,5 литра растворов кристаллоидов, реамберина 400 мл, цитофлавин 10,0 мл в разведении на 400 мл 0,9% раствора хлорида натрия, трентал 5,0 — 3 раза в сутки, контрикал — 50000 ед/сутки, аскорбиновая кислота 5% 10 мл/сутки.
3.Антибактериальная терапия в послеопеационном периоде должна включать либо аминогликозиды II-Ш, цефалоспорины III поколения и метронидозол, либо фторхинолоны II поколения и метронидозол.
4.Для профилактики образования острых язв ЖКТ терапия должна включать антисекреторные препараты.
5.Комплексная терапия должна включать гепарин либо низкомолекулярные гепарины для профилактики тромбоэмболических осложнений и нарушений микроциркуляции.
Лабораторные исследования выполняются по показаниям и перед выпиской.

Вправившаяся ущемленная грыжа.

Критерии диагностики вправившейся ущемленной грыжи ОЭМП:

Диагноз «ущемленная грыжа, состояние после ущемления» может быть поставлен тогда, когда имеются четкие указания самого пациента на факт ущемления ранее вправлявшейся грыжи, промежуток времени ее невправления и факт самостоятельного ее вправления.

Вправившейся ущемленной грыжей следует также считать грыжу, факт самостоятельного вправления которой произошел (и зафиксирован в медицинских документах) в присутствии медицинского персонала (на догоспитальном этапе — в присутствии медперсонала скорой помощи, после госпитализации — в присутствии дежурного хирурга ОЭМП).

Протоколы обследования в ОЭМП

Протоколы предоперационной подготовки вправившейся ущемленной грыжи в ОЭМП

Протоколы хирургической тактики при вправившейся ущемленной грыже.

1. При вправлении ущемленной грыжи и длительности ущемления менее 2-х часов показана госпитализация на хирургическое отделение с последующим динамическим наблюдением в течение 24 часов.
2. Если во время динамического наблюдения появляются симптомы ухудшения общего состояния наблюдаемого, а так же перитонеальная симптоматика — показана диагностическая лапароскопия.
3. При самостоятельном вправлении ущемленной грыжи до госпитализации, если факт ущемления не вызывает сомнения, а длительность ущемления составляет 2 и более часов — показана диагностическая лапароскопия.

Протоколы ведения больных при вправившейся ущемленной грыже.

Послеоперационное ведение больных после диагностической лапароскопии определяется диагностическими находками и объемом хирургического вмешательства при них.

Ущемленная послеоперационная вентральная грыжа

Критерии диагностики ущемленной послеоперационной вентральной грыжи ОЭМП:
— клиническая картина зависит от ее величины, вида ущемления и степени тяжести кишечной непроходимости. Различают каловое и эластическое ущемление.
— при каловом ущемлении наблюдается постепенное начало заболевания. Постоянно существующие боли в области грыжевого выпячивания нарастают, приобретают схваткообразный характер, в последующем присоединяются симптомы острой кишечной непроходимости — возникает рвота, задержка газов, отсутствие стула, вздутие живота. Грыжевое выпячивание в лежачем положении не уменьшается, приобретает четкие контуры.
— эластическое ущемление типично для грыж с небольшими грыжевыми воротами. Наблюдается внезапное начало болевого синдрома из-за внедрения в грыжевой мешок большого отрезка кишечника через небольшой дефект передней брюшной стенки. В последующем болевой синдром усиливается и присоединяются симптомы кишечной непроходимости.
— основными симптомами ущемленной послеоперационной вентральной грыжи являются:
— боли в области грыжевого выпячивания;
— невправимость грыжи;
— резкая болезненность при пальпации грыжевого выпячивания;
— при длительном сроке ущемления возможны клинические и рентгенологические признаки кишечной непроходимости.

Протоколы обследования в ОЭМП

Протоколы предоперационной подготовки ущемленной послеоперационной вентральной грыжи в ОЭМП.

1. Перед операцией в обязательном порядке ставится желудочный зонд и эвакуируется желудочное содержимое.
2. Производится опорожнение мочевого пузыря и гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства и всей передней брюшной стенки.
3. При наличие кишечной непроходимости показана интенсивная предоперационная подготовка с постановкой катетера в магистральную вену и проведением инфузионной терапии (внутривенно 1,5 литра растворов кристаллоидов, реамберин 400 мл, цитофлавин 10 мл в разведении на 400 мл 5% раствора глюкозы) в течение 1 часа либо на операционном столе, либо в ОХР.

Протоколы хирургической тактики при ущемленной послеоперационной вентральной грыже.

1. Лечение ущемленной послеоперационной вентральной грыжи заключается в выполнении экстренной лапаротомии в течение 2-х часов от момента поступления в стационар.
2.Задачи хирургического лечения при ущемленной послеоперационной вентральной грыже:
— тщательная ревизия грыжевого мешка, учитывая его многокамерность и ликвидация спаечного процесса;
— оценка жизнеспособности ущемленного в грыже органа;
— при наличие признаков нежизнеспособности ущемленного органа — его резекция.
3.При ущемлении больших многокамерных послеоперационных вентральных грыж брюшной стенки операция завершается рассечением всех фиброзных перегородок и ушиванием только кожи с подкожной клетчаткой.
4. При обширном грыжевом дефекте более 10 см в диаметре с целью предотвращения абдоминального компартмен-синдрома возможно закрытие грыжевых ворот сетчатым эксплантатом.

Протоколы послеоперационного ведения больных при ущемленной послеоперационной вентральной грыже.

1. Лечение больных с ущемленной послеоперационной вентральной грыжей до стабилизации гемодинамики и восстановления самостоятельного дыхания проводится в ОХР.
2. Лечебные мероприятия в послеоперационном периоде должны быть направлены на:
— подавление инфекции путем назначения антибактериальных средств;
— борьбу с интоксикацией и нарушением обменных процессов;
— лечение осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем;
— восстановление функции ЖКТ.

Ущемленная грыжа, осложненная перитонитом

Критерии диагностики ущемленной грыжи, осложненной перитонитом в ОЭМП:
— общее состояние тяжелое;
— симптомы тяжелого эндотоксикоза: сознание спутанное, сухость во рту, тахикардия > 100 уд. в 1 мин., гипотония 100 — 80/ 60 — 40 мм. рт.ст.;
— периодическая рвота застойным или кишечным содержимым;
— при обследовании определяются вздутие живота, отсутствие перистальтики, положительный симптом Шеткина-Блюмберга;
— на обзорной рентгенограмме определяются множественные уровни жидкости;
— при УЗ-исследовании определяются расширенные петли кишечника;

Протоколы обследования в ОЭМП

Консультации терапевта
Осмотр реаниматолога

Протоколы предоперационной подготовки ущемленной грыже, осложненной перитонитом в ОЭМП

1. Предоперационная подготовка и диагностика проводится в условиях ОХР.
2. Ставится желудочный зонд и эвакуируется желудочное содержимое.
Показана интенсивная предоперационная подготовка с постановкой катетера в магистральную вену и проведением инфузионной терапии (внутривенно 1,5 литра растворов кристаллоидов, реамберин 400 мл, цитофлавин 10 мл в разведении на 400 мл 5% раствора глюкозы) в течение 1 часа либо на операционном столе, либо в ОХР.
3. Обязательно введение антибиотиков широкого спектра действия (цефалоспорины III поколения и метронидозол) за 30 минут до операции внутривенно.
4. Производится опорожнение мочевого пузыря и гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства и всей передней брюшной стенки.

Протоколы хирургической тактики при ущемленной грыже, осложненной перитонитом.
1.Операция по поводу осложненной ущемленной грыжи всегда выполняется под наркозом трехврачебной бригадой с участием в операции самого опытного хирурга дежурной бригады либо ответственного дежурного хирурга.
2.Оперативное вмешательство начинается со срединной лапаротомии.

Попытки вправления ущемленной грыжи противопоказаны.

Диагноз вправившейся ущемленной грыжи может быть поставлен тогда, когда имеются четкие указания самого пациента на факт ущемления ранее вправлявшейся грыжи, промежуток времени ее невправления и факт самостоятельного ее вправления. Вправившейся ущемленной грыжей следует также считать грыжу, факт самостоятельного вправления которой произошел (и зафиксирован в медицинских документах) в присутствии медицинского персонала (на догоспитальном этапе — в присутствии медперсонала скорой помощи, после госпитализации — в присутствии дежурного хирурга ОЭМП).

4 группа — ущемленная послеоперационная вентральная грыжа

Ущемление послеоперационных вентральных грыж наблюдается в 6 — 13% % случаев. Клиническая картина зависит от ее величины, вида ущемления и степени тяжести кишечной непроходимости. Различают каловое и эластическое ущемление.
При каловом ущемлении наблюдается постепенное начало заболевания. Постоянно существующие боли в области грыжевого выпячивания нарастают, приобретают схваткообразный характер, в последующем присоединяются симптомы острой кишечной непроходимости — возникает рвота, задержка газов, отсутствие стула, вздутие живота. Грыжевое выпячивание в лежачем положении не уменьшается, приобретает четкие контуры.
Эластическое ущемление типично для грыж с небольшими грыжевыми воротами. Наблюдается внезапное начало болевого синдрома из-за внедрения в грыжевой мешок большого отрезка кишечника через небольшой дефект передней брюшной стенки. В последующем болевой синдром усиливается и присоединяются симптомы кишечной непроходимости.

Протоколы обследования в ОЭМП

Консультации терапевта
Консультация анестезиолога (по показаниям)

При установленном диагнозе ущемленная грыжа больного сразу направляют в операционную.

Протоколы предоперационной подготовки в ОЭМП

1. Перед операцией в обязательном порядке ставится желудочный зонд и эвакуируется желудочное содержимое.
2. Производится опорожнение мочевого пузыря и гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства и всей передней брюшной стенки.
3. При наличие осложненной ущемленной грыжи и тяжелом состоянии больной направляется в отделение хирургической реанимации, где проводится интенсивная терапия в течение 1-2 часов, включающая активную аспирацию желудочного содержимого, инфузионную терапия, направленную на стабилизацию гемодинамики и восстановление вводно-электролитного баланса, а так же антибиотикотерапию. После предоперационной подготовки больной направляется в операционную.

II. Протоколы анестезиологического выполнения операции

1.При ущемлении паховых и бедренных грыж при небольших сроках ущемления, общем удовлетворительном состоянии, отсутствие симптомов острой кишечной непроходимости оперативное вмешательство может быть начато под местной инфильтрационной анестезией для визуальной оценки жизнеспособности ущемленного в грыже органа.
2.Методом выбора является эндотрахеальный наркоз.

III. Протоколы дифференцированной хирургической тактики

13. При ущемленных грыжах, осложненных тонкокишечной непроходимостью выполняется дренирование тонкой кишки с помощью назогастроинтестинального зонда
14. При флегмоне грыжевого мешка операция выполняется в 2 этапа. Первый этап — лапаротомия. В брюшной полости выполняется резекция ущемленного органа с отграничением грыжевого мешка и его содержимого от брюшной полости кисетным швом. Второй этап — герниотомия с удалением ущемленного органа вне брюшной полости. Пластика грыжевых ворот при флегмоне грыжевого мешка не выполняется.
15. Оперативное вмешательство завершается пластическим закрытием грыжевых ворот. Характер пластики определяется локализацией и видом грыжи. Пластика грыжевых ворот не выполняется при гигантских многокамерных послеоперационных вентральных грыжах.

VI. Протоколы послеоперационного ведения больных при неосложненном течении

1. Общий анализ крови назначается через сутки после операции и перед выпиской из стационара.
2. Всем больным назначается внутримышечное введение обезболивающих препаратов (анальгин, кетарол) в 1 — 3 и сутки после операции; антибиотики широкого спектра действия (цефазолин по 1 г х 2 р/сутки) в течение 5 суток после операции.
3. Швы снимаются на 8 — 10 сутки, за день до выписки больных на лечение в поликлинике.
4.Лечение развивающихся осложнений осуществляется в соответствии с их характером

источник

Если операция выполнялась под местной анестезией, то больному вставать можно через 2-3 часа;

— если использовался эпидуральный или общий наркоз, то больному разрешается вставать на следующий день;

— швы снимаются, как правило, через 7 дней;

— нахождение на больничном листе может составлять от 4 до 6 недель;

— важно избегать запоров в послеоперационном периоде, поэтому может потребоваться корректировка рациона питания;

— требуется исключить тяжелые физические нагрузки в течение 3-х месяцев, а если операция проводилась по поводу рецидивирующей грыжи, то на протяжении 9-ти месяцев.

— назначение физиотерапевтических процедур, среди которых можно выделить СМТ, УФО, индуктотермию и УВЧ-терапию.

С помощью такого комплексного подхода можно добиться заживления послеоперационной раны в кратчайшие сроки.

При отсутствии каких-либо осложнений больной обычно выписывается через 7-8 дней после грыжесечения. Эти сроки относятся к операциям, проведенным по поводу бедренных, пупочных, паховых грыж, а также грыж белой линии живота. Если же была выполнена операция при диафрагмальных и рецидивных послеоперационных грыжах, то срок выписки немного сдвигается и составляет 14-18-й день.

Повторное развитие – это рецидив. Основное количество рецидивов паховых грыж проявляется в течение первых 3-х лет после операции. Применение лапароскопической техники и совершенствование методов пластики позволило значительно снизить частоту возникновения данного осложнения. В редких случаях возможно появление характерных для всех оперативных вмешательств осложнений, таких как кровотечение и воспаление в ране [9].

Грыжи хорошо лечатся хирургическим путем.

Профилактика рецидива грыжи

Опыт хирургического стационара

По статистическим данным ФГБУЗ ЦМСЧ №31 ФМБА России Стационар хирургическое отделение за 2015 и 2016 год было увеличение количества грыжесечений. Большую часть составили женщины в возрасте от 40 до 60 лет.

Виды грыж
М	Ж	М	Ж
паховые
пупочные
послеоперационные
Итого

Рекомендации пациентам после операции

Правильный режим дня после операции ускорит восстановление организма.

Первые два-три дня после операции пациент должен проводить в постельном режиме, лежа только на спине, чтобы не вызвать осложнений. Так как организм, после операции, ещё не окреп, лишние физические нагрузки могут поспособствовать расхождению швов.

На третий-четвертый день, человек может начинать переворачиваться в постели и вставать. При этом важно понимать, что лишние физические нагрузки или переутомления организма, так же могут вызвать осложнения. Поэтому лучше всего, поддерживать постельный режим, с небольшими физическими нагрузками (к примеру сходить в туалет и обратно).

После операции, больному в течении 7-10 дней придется посещать больницу для перевязок. После этого периода, больной может осуществлять перевязки сам, этому может научить медсестра.

Для более быстрого заживления оперированного места, больному прописывают обезболивающие, антибиотики и физиотерапевтические сеансы.

У пожилых людей после перенесенной операции может появиться дыхательная недостаточность с тахикардией. Это очень нехороший признак, который лучше рассказать врачу.

Питание во время реабилитации

После проведения любой операции, важно помнить о правильном питании. Насколько бы легкой не была операция, следует помнить, что это вмешательство в организм человека и нарушение целостности кожи. Это говорит о том, что организму и внутренним органам необходим спокойный режим, чтобы справиться со стрессом и вернуться в свое привычное состояние.

Во время восстановления, привычный рацион питания придется изменить. Необходимо полностью исключить из своего рациона острые блюда. К употреблению будут полезные, натуральные здоровые продукты, легкие каши, супы. Все это будет размягчать стул, чтобы каловые массы без затруднений выходили из организма. Ни в коем случае нельзя допускать запоров!

Первые два дня с момента хирургического вмешательства, больному можно употреблять, только жидкую пищу. Постепенно в рацион можно добавлять, новые и новые продукты, чтобы желудок привыкал к нормальной пище.

3.4 Профилактика образования грыж

Лечение грыж живота всегда оперативное, поэтому лучше заранее уделить внимание их профилактике.

Для реализации и продолжения нашей работы мы предлагаем проведение занятия «Общие принципы профилактического консультирования» в женской консультации, для студентов медицинского колледжа.

По результатам профилактического консультирования желательно, чтобы каждый получил памятку по здоровому образу жизни или по коррекции выявленного у него фактора риска

Темы занятий для профилактического консультирования

1. Ношение бандажа (приложение 3.)

Бандаж, как правило, приписывает сам врач. Он необходим в том случае, если мужчины занимаются тяжелым физическим трудом. Таким образом, поднятие тяжести увеличивает нагрузку на полость живота, и может произойти вываливание внутренних органов через самую слабую часть брюшной стенки.

Случиться такое может мгновенно – тогда человек зразу заметит опухолевидное образование в области пупка. Бывает, что грыжа развивается постепенно, тогда вываливание будет становиться больше с каждой нагрузкой на организм.

Важно придерживаться этого и во время занятий в спортзалах. Недаром мужчины, работающие с тяжелым весом, надевают специальные пояса. Он не только защищает спину, но и снимает риск образования грыжи.

Бандаж предписан и беременным. Носить его лучше с первых месяцев беременности, когда животик лишь начинает расти.

Бывает также, что бандаж рекомендую пожилым людям. Организм старших людей уже не такой сильный. Поэтому даже минимальная нагрузка может стать критической.

Также, такой пояс необходим в послеоперационный период, поскольку снижает риск появление рецидива образования грыжи почти до минимума

Массаж и упражнения, как профилактика пупочной грыжи, нужны для того, чтобы укрепить мышцы живота. Поэтому массаж и специальная гимнастика, в первую очередь, может помочь маленьким деткам и новорожденным.

Все эти манипуляции может показать опытный врач. Дальше у родителей есть два способа: либо научиться самостоятельно выполнять массаж и гимнастику, либо нанимать для этих целей детского массажиста.

Вначале малыша нужно разогреть и сделать массаж. После этих манипуляций можно переходить к специальным упражнениям. Они повышают тонус детского организма и делают мышцы более эластичными.

Делается это в определенной последовательности, чтобы каждая следующая группа мышц прорабатывалась поочередно.

Что касается взрослых, массаж и гимнастика принесут не такой явный результат, но лишними не будут. Для взрослых лучшей профилактикой будет придерживаться здорового способа жизни и регулярно заниматься физкультурой.

Соблюдение здорового способа жизни полезно всем. Человеку следует следить за своим питанием, ведь известно, что продукты, которые человек ест, отображаются на его здоровье. Кроме того, повышенная масса тела значительно повышает риск пупочной грыжи.

Большой вес тела делает мышцы менее эластичными и создает дополнительную нагрузку на организм. Отказаться следует и от курения. Оно не только вредит здоровью, но и провоцирует хронический кашель, который повышает давление на брюшную стенку.

Специальный пластырь для пупка предназначается для новорожденных и грудничков. Даже после первых осмотров у педиатра можно определить предрасположенность к пупочному выпячиванию. В таких случаях доктор назначает носить такой пластырь.

Крепится он на кожу малыша на несколько дней. За этот период пластырь нельзя снимать даже во время купания. Он сделан из специального материала, который не расползается под воздействием воды.

Такое приспособление нужно для того, чтобы снизить нагрузку на пупок, когда малыш тужится, плачет, кричит. Бандаж придерживает пупок и не дает возможной грыже вывалиться наружу через отверстие пупочного кольца, которое у младенцев от рождения слабое.

Первый раз крепить его должен врач.

В представленной курсовой работе по теме «Сестринская помощь пациентам с грыжами живота». Изучены понятия, выделены основные факторы возникновения, пояснены основные моменты ведения пациента в послеоперационном периоде, а также методы профилактики и реабилитации грыжесечений. В практической части работы Изучены статистические данные ФГБУЗ ЦМСЧ №31 ФМБА России стационара хирургического отделение за 2015 и 2016 год было увеличение количества грыжесечений,

представлены темы реабилитационных мероприятия для проведения занятий «Общие принципы профилактического консультирования».

В заключении можно сделать вывод, что современная герниология располагает огромным опытом лечения пациентов с большими гигантскими , сложными и рецидивными грыжами с использованием различных методов пластики дефектов передней брюшной стенки, которые увеличивают и делают оптимистическими перспективы для повышения радикальности лечения , а значит, и улучшения качества жизни пациентов – грыже носителей.

Список литературы

1. Барков А.А., Мовчан К.Н. Хирургическое лечение послеоперационных грыж.:Вестник хирургии, 2011

2. Баулин А.Н. Хирургическая анатомия наружных грыж живота. Пенза:Изд-во Пенз.гос.ун-та,2013

3. Воскресенский П.К.,Горелик С.Л. Хирургия грыж брюшной стенки. М.:Медицина,2014

4. Дмитриева В, Кошелев А ,Теплова А. Грыжи. Виды грыж[https://rostmaster.ru] : 30.04.2017

5. Жебровский В.В. Хирургия грыж живота. М. :ООО «Медицинское информационное агенство», 2011

6. Мухина С.А., Тарновская И.И.. Теоретические основы сестринского дела,2014

7. Журнал «Медицинская сестра» – 2012,Л.Д.Серова. Уход за пациентами в послеоперационном периоде, стр 28.

8. Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи живота-М.:Медицина,2012

9. Юпатов С.И.,Колтонюк В.М. Пластика передней брюшной стенки при послеоперационных и рецидивных грыжах, хирургия 2010 №8

источник

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Ведение больных послеоперационными вентральными грыжами после протезирующей пластики

Автореферат диссертации по медицине на тему Ведение больных послеоперационными вентральными грыжами после протезирующей пластики

Мирзабекян Юрий Рафаэлович

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМИ ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ ПОСЛЕ ПРОТЕЗИРУЮЩЕЙ ПЛАСТИКИ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии Российского Университета дружбы народов на базе Городской больницы № 17 г Москвы

профессор Добровольский Святослав Ростиславович

Доктор медицинских наук, профессор ГУ РНЦХ

им акад Б В Петровского РАМН Тимошин Андрей Дмитриевич

Доктор медицинских наук, профессор РУДН,

кафедра факультетской хирургии Климов Алексей Евгеньевич

Ведущая организация Московская медицинская академия им И М Сеченова

Защита состоится «_»_2008 г в_часов на заседании диссертационного совета Д 212 203 09 в Российском Университете дружбы народов по адресу 117198, Москва, ул Миклухо-Маклая, 8

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского Университета дружбы народов (117198, Москва, ул Миклухо-Маклая, 6)

Автореферат разослан «_»_200_г

доктор медицинских наук, профессор

Несмотря на большое количество новейших технологий, применяемых в абдоминальной хирургии, за последние десятилетия отмечается отчетливая тенденция к увеличению числа больных с послеоперационными вентральными грыжами (ПОВГ) (В И Белоконев, 1996; НА Майстренко, 1998, СН Щерба, 2000, L A Israelsson, 1998, Е Yahchouchy-Chouillard и соавт, 2003)

Хирургические вмешательства при ПОВГ являются высокотехнологичными реконструктивными операциями, требующими высокой квалификации хирурга, а также четкого понимания смысла индивидуализации лечения Принцип индивидуализации является одним из основных направлений современной герниологии, позволяющий на основе этиологических и патогенетических факторов образования грыжи выбрать оптимальный для данного больного способ реконструкции брюшной стенки и, таким образом, добиться хороших результатов хирургического лечения

В настоящее время в клинической практике используют два основных способа пластики брюшной стенки, собственными тканями пациента и с применением дополнительных пластических материалов (ТП Макаренко, 1984, ПВ Шевченко, 1989, Б А Исайчев, 1990, В П Рехачев, 1999, V Cavno, 1982, JL Duncan, 1991)

Считается, что использование синтетических материалов в лечении послеоперационных вентральных грыж сделало переворот в герниологии и стало «золотым стандартом» в этой области абдоминальной хирургии

Однако, применение синтетических протезов для пластики передней брюшной стенки повлекло за собой появление новых осложнений, не отмечавшихся при аутопластике Основным недостатком пластики сетчатым протезом является развитие осложнений в зоне операционной раны нагноения, сером, свищей передней брюшной стенки, отторжения трансплантата (ИЗ Орлов, 1965, Ф Шумпелик, 2001, У Юшнге, 2001) Осложнения со стороны послеоперационной раны встречаются в 20,9-49,2% наблюдений

При хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж, среди факторов, от которых зависит исход оперативного лечения (хирургическая техника и атравматичность вмешательства, гемостаз и адекватный выбор метода пластики дефекта и др ), особое место занимает умение хирурга определить показания и выполнить дренирование раны Стремление к снижению частоты осложнений в послеоперационном периоде побуждает хирургов заниматься не только совершенствованием хирургической техники, но также разработкой и внедрением в практику оптимальных методов ведения больных Важнейшей составляющей в этом комплексе мероприятий, влияющих на исход заболевания, является дренирование раны

Несмотря на применение в хирургическом лечении грыж большого разнообразия дренажных систем, до сих пор не определены четкие критерии их эффективности, практические преимущества той или иной дренажной системы в предупреждении развития послеоперационных осложнений, создания предпосылок для более ранних сроков реабилитации больного Что в конеч-

ном итоге способно обеспечить значительный лечебный и экономический эффект

Разноречивые данные и неопределенность тактики ведения больных ПОВГ после пластики дефекта передней брюшной стенки полипропиленовым сетчатым протезом и различных способов дренирования раны побудили нас к проведению комплексного исследования поиска ответов на эти актуальные вопросы.

Разработать алгоритм ведения больных, оперированных по поводу послеоперационной вентральной грыжи с применением протезирующей пластики передней брюшной стенки Определить оптимальный способ дренирования послеоперационной раны

1. Разработать единый алгоритм предоперационной подготовки, интра — и послеоперационного ведения больных ПОВГ

2. Определить оптимальную тактику ведения больных с сопутствующими заболеваниями

3 Провести сравнительный анализ частоты и характера осложнений, возникающих при дренировании послеоперационной раны различными видами дренажей

4 Разработать рациональную схему антибактериальной терапии у больных, оперированных с применением сетчатого протеза

Впервые на основании сравнительного клинического исследования пациентов, перенесших протезирующую пластику передней брюшной стенки и дренирования послеоперационной раны различными дренажами, разработан оптимальный алгоритм предоперационной подготовки, интра — и послеоперационного ведения больных ПОВГ Доказано неоспоримое преимущество в профилактике осложнений со стороны послеоперационной раны современной клапанной дренажной системы «УноВак» в сравнении с другими способами дренирования раны

Разработанный алгоритм ведения больных, перенесших протезирующую пластику передней брюшной стенки, в сочетании с адекватным способом дренирования раны приводит к значительному сокращению числа послеоперационных осложнений, полноценной и ускоренной реабилитации больных. Данная схема ведения больных может быть использована в хирургической практике при предоперационной подготовке больных, интра — и послеоперационном периодах ведения больных ПОВГ. Явные преимущества вакуумной дренажной системы «УноВак» по сравнению с традиционными методами дренирования позволяют рекомендовать ее к широкому использованию в комплексном хирургическом лечении больных с послеоперационными вен-

тральными грыжами (большими и гигантскими) с целью профилактики послеоперационных осложнений

Внедрение результатов исследования

Результаты и выводы клинических исследований, практические разработки внедрены в хирургическую практику отделения общей хирургии Городской больницы № 17 Москвы и используются при обучении студентов, ординаторов и аспирантов на кафедре госпитальной хирургии РУДН

Основные положения диссертационной работы доложены на конференции молодых ученых «Виноградовские чтения» в 2004 году, на научно-практической конференции сотрудников кафедры госпитальной хирургии РУДН и врачей хирургического отделения Городской больницы № 17 г Москва, 27 марта 2008 года, а также представлены в форме 7 тезисов, 2 статей в ведущих научных изданиях и одних методических рекомендациях

Положения, выносимые на защиту

1 При пластике брюшной стенки с использованием сетчатых протезов необходимо выполнение мероприятий, направленных на предупреждение образования сером, гематом, краевых некрозов кожи

2 Для профилактики нагноения раны необходимо проведение антибактериальной терапии с использованием последнего поколения цефалоспоринов

3 При пластике брюшной стенки сетчатым протезом необходимо применение низковакуумных дренажей

4 Наиболее целесообразно использовать дренажи с клапанной системой, предотвращающей возможность ретроградного заброса

5 Разработанный алгоритм позволяет унифицировать предоперационное обследование, интра- и послеоперационное ведение больных с послеоперационными вентральными грыжами

Объем и структура диссертации:

Диссертация написана на русском языке, изложена на 115 страницах машинописного текста компьютерного набора и состоит из оглавления, 4 глав (в том числе обзора литературы), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы отечественных и зарубежных авторов Работа содержит 13 таблиц, 16 рисунков

Содержание работы. В работе проведен анализ результатов 90 грыжесечений с пластикой передней брюшной стенки полипропиленовым сетчатым протезом и последующим дренированием послеоперационной раны низковакуумными системами по поводу послеоперационной вентральной грыжи

Основную группу (п=30) составили больные, которым дренирование послеоперационной раны проводили с помощью дренажной системы «Уно-

Вак», в контрольную группу (п=60) вошли больные, у которых дренирование раны проводилось по методу Редона

В основной группе было 18 (60,0%) женщин, 12 (40,0%) мужчин В контрольной группе было 44 (73,3%) женщин, 16 (26,7%) мужчин Средний возраст больных основной группы 60,1±9,4 лет Средний возраст больных контрольной группы 57,6±12,6 лет (р>0,05)

\ Пол Мужчины Женщины Всего

Все больные оперированы в плановом порядке после обследования в поликлинике или в условиях стационара

Клиническому обследованию, целью которого являлась оценка функционального состояния больного и выявление сопутствующих заболеваний, в предоперационном периоде уделялось особое внимание

Схема обследования больных с послеоперационной вентральной грыжей была традиционной 1) Сбор анамнеза и жалоб

В обеих группах у больных с послеоперационными вентральными грыжами , преждемзс^

Рис1. Характер первичных операций у больных ПОВГ.

Преобладали операции по поводу заболеваний органов желудочно-кишечного тракта (62) и женских половых органов (17). Реже вентральные грыжи возникали после операций по поводу урологических заболеваний (6), травмы, ранений (3).

2) Тщательный осмотр с оценкой местного статуса.

При первичном осмотре грыжевого выпячивания в стационаре обращали внимание на его локализацию, размер, возможность вправления содержимого грыжевого мешка в брюшную полость, величину дефекта апоневроза, диаметр грыжевых ворот, состояние кожных покровов и послеоперационного рубца, а также наличие трофических изменений на поверхности кожи. Для определения размеров грыжевого выпячивания мы пользовались классификацией Тоскина и Жебровского, основанной на анатомическом разделении передней брюшной стенки на 9 областей (рис.2,3). Согласно этой классификации малая послеоперационная грыжа, которая локализуется в какой-либо области передней брюшной стенки, не изменяет конфигурацию живота и определяется только пальпаторно имелась у 8 больных основной группы и у 13 больных контрольной группы. Средняя послеоперационная грыжа, которая занимает часть какой-либо области, выпячивая ее, имелась у 9 больных основной группы и у 18 больных контрольной группы. Обширная, полностью занимающая какую-либо область передней брюшной стенки, деформируя живот больного, была у 7 больных основной группы и у 11 больных контрольной группы. Гигантская, занимающая две-три области и более, резко деформируя живот больного, мешая ему ходить, имелась у 6 больных основной группы и у 18 больных контрольной группы.

Рис. 2 Размеры грыжи у больных основной группы (п=30).

Рис. 3 Размеры грыжи у больных контрольной группы (п=60).

3) Общее клинико-инструментальное обследование больных заключалось в выполнении общего и биохимического анализов крови, общего анализа мочи, исследовании свертывающей системы крови, определении группы крови и резус-фактора, уровня сахара крови, проведении тестов на обнаружение маркеров гепатита В, С и ВИЧ-инфекции, постановке реакции Вассермана, рентгенографии органов грудной клетки, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, консультации терапевта, гинеколога. Консультации гинеколога у женщин проводили в обязательном порядке, терапевта и кардиолога — при выявлении сопутствующих сердечно-легочных заболеваний, эндокринолога — у больных сахарным диабетом и другими эндокринными заболеваниям.

Рентгенологическое исследование в поликлинике или в стационаре (рентгенография органов грудной клетки) проводилось всем больным в обязательном порядке; полипозиционное рентгеноконтрастное исследование пищевода и желудка — у пациентов старше 50 лет с целью исключения злокачественных новообразований; исследование пассажа бариевой взвеси по желудочно-кишечному тракту иногда было необходимо для определения содержимого грыжевого мешка и оценки функционального состояния кишечника.

Одно из преимуществ протезирующей герниопластики заключается в возможности иссечения гнойников и инфильтратов, сформировавшиеся после ранее перенесенных вмешательств вместе с жировым фартуком и минимальным риском нагноения в послеоперационном периоде. Необходимым моментом являлась подготовка кожи передней брюшной стенки к операции. При наличии воспалительных изменений кожи и

операции При наличии воспалительных изменений кожи и гнойничков (фолликулита) оперативное лечение откладывалось, проводилась местная противовоспалительная терапия, и только после полной ликвидации воспаления приступали к решению вопроса об операции.

С целью подготовки больных послеоперационными вентральными грыжами к повышению внутрибрюшного давления немаловажное значение в предоперационном периоде придавалось функциональному состоянию системы дыхания Показатели функции внешнего дыхания (ФВД) определяли длительность предоперационной подготовки Нарушения ФВД по обструктивному типу связаны с заболеваниями легких (чаще хронический бронхит, бронхиальная астма) и требовали медикаментозной коррекции Для оценки функциональных резервов организма исследовали ФВД с бандажом и без бандажа. Данное исследование мы провели у 42 пациентов с большими и гигантскими ПОВГ

Большое значение имело выполнение эластической компрессии поверхностных вен нижних конечностей непосредственно перед операцией и в ближайшем послеоперационном периоде В случаях склонности к гиперкоагуляции (больные пожилого и старческого возраста, а также больные с ожирением) назначался профилактический курс терапии гепарином или применяли низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, клексан, фрагмин) и лечение продолжали не менее 3-х дней после операции

Очищение кишечника от содержимого являлось обязательным в предоперационной подготовке больных Оно служило профилактикой послеоперационного пареза кишечника При небольших грыжах можно было накануне операции ограничиться очистительными клизмами При обширных и гигантских грыжах назначали препараты типа Фортране Дозу (4 пакета) препарата принимали за два приема в течение двух предоперационных дней

Использование ультразвуковых технологий в предоперационном периоде позволяло выявить очаги хронической инфекции (абсцессы, гранулемы, инфильтрацию тканей и др)

При выработке четкого алгоритма ведения больных в раннем послеоперационном периоде с целью предупреждения развития специфических и неспецифических послеоперационных осложнений обязательно учитывались наличие и тяжесть сопутствующих заболеваний у оперированных больных

Лечебно-профилактические мероприятия в этих случаях направлялись на предотвращение развития декомпенсации, существенное улучшение или устранение имеющегося у больного сопутствующего заболевания

Основная и контрольная группы по сопутствующим заболеваниям сопоставимы, достоверных различий не было (р 0,05). Всего в обеих группах было выполнено 15 симультанных операций по поводу:

— спаечной болезни брюшной полости (табл.3).

В качестве материала для пластики брюшной стенки использовали сетчатый протез «Линтекс», (ООО «Линтекс», Россия). В качестве шовного материала использовали полипропиленовую, нерассасывающуюся мононить 2/0 той же фирмы.

В основной группе пластика по методике «onlay» выполнена у 22 (73,3%), «sublay» у 8 (26,7%), пластики по методике «inlay» в основной группе не проводилось.

В контрольной группе пластика по методике «onlay» была выполнена у 50 (83,3%) пациентов, по типу «sublay» у 9 (15,0%) пациентов, по типу «inlay» у 1 (1,7%) пациента. Распределение больных по методикам пластики представлено на рис. 4.

Хирургические заболевания при

Хирургические заболевания Основная группа Контрольная группа Всего

Желчнокаменная болезнь 2 (3,33%) 1 (3,33%) 3 (3,33%)

Паховая грыжа 0 1 (3,33%) 1 (1,11%)

Спаечная болезнь брюшной полости 7(11,66%) 4(13.33%) 11 (12,2%)

Контрольная.. Основная группа

Рис.4 Распределение больных по методикам пластики.

В нашем исследовании в результате статистической обработки данных доказано, что тип пластики не повлиял на количество раневых осложнений в

обеих группах (р>0,05). При методике «onlay» осложнения возникли у 20,8% пациентов, при методике «sublay» осложнения возникли у 17,6% пациентов

Особенности течения раневого процесса при имплантации синтетических материалов и техники выполнения протезирующей пластики сделали дренирование операционной раны необходимым условием достижения успеха лечения Наиболее актуальным аспектом профилактического дренирования раны являлось предупреждение скопления в ней раневого отделяемого, являющегося средой для развития раневой инфекции

Одновременно адекватное дренирование послеоперационной раны являлось ведущим методом контроля течения раневого процесса и условием более ранней активизации больных

Низковакуумное активное дренирование предполагает подключение дренажей к различным аспирационным устройствам Под действием создаваемого ими разрежения из раны эвакуировалось отделяемое, остаточная полость спадалась, стенки ее плотно соприкасались, что обеспечивало их срастание

Данный подход основан на принципе удаления скоплений жидкости с помощью создания отрицательного давления в ране При данном варианте мы рекомендуем применение эластического бандажа, что не только способствует уменьшению остаточной полости, но и создает условия «покоя» для тканей восстановленной передней брюшной стенки

В контрольной группе (60 чел) больным проводилось дренирование послеоперационной раны по методу Редона с применением дренажа «гармошки» Данная система является аспирационным устройством, в котором применяются пластиковые контейнеры Преимущества метода в доступности, простоте применения, дешевизне и возможности больного свободно передвигаться, не прекращая активного дренирования раны. Считаем важным, чтобы дренаж представлял собой закрытую систему, обеспечивающую однонаправленный ток раневого отделяемого и его сбор в асептических условиях Однако эти устройства не обеспечивают контроль за степенью разрежения, не исключают обратный «заброс» в рану эвакуированного отделяемого и контакт стерильного внутреннего просвета дренажа с внешней средой при опорожнении резервуара

В основной группе (30 больных) дренирование раны проводили с помощью дренажной системы «УноВак» (рис 5) Основной особенностью данной дренажной системы является наличие закручивающегося универсального коннектора, подходящего для использования с любым дренажным катетером Система «УноВак» проста в использовании, при нажатии на вакуумную камеру жидкость находящаяся в ней, переливается в сборный мешок, в камере установливается первоначальный уровень разрежения При заполнении камеры система автоматически переключается на пассивный дренаж Конструкция вакуумной камеры обеспечивает контроль постоянного разрежения и, соответственно, повышенную эффективность дренирования

Рис. 5 Дренажная система «УноВак».

Технология низкого вакуума снижает риск повреждения тканей.

Система крепления позволяет разместить дренажную систему «УноВак» в

любом удобном для больного месте

Система может функционировать без сборного мешка, что позволяет больным передвигаться. Общая емкость системы — 900 мл, камера — 300 мл, мешок- 600 мл

При «sublay» методике мы дренировали околосеточное пространство для контроля возможного кровотечения из тканей. Дренаж удаляли, как правило, на 2-3 сутки, поскольку позже этого срока кровотечения, как правило, не бывает.

При «onlay» и «inlay» методиках было необходимо более длительное дренирование, поскольку за счет более широкой препаровки апоневроза и отделения подкожной клетчатки, экссудация из раны может быть достаточно длительной. Дренаж в этом случае удаляли на 4-5 сутки. Профилактические мероприятия начинались до операции, продолжались во время нее, а также в раннем послеоперационном периоде.

Проведение превентивной антимикробной терапии считалось необходимым фактором профилактики хирургической инфекции.

Мы использовали следующую схему антибиотикопрофилактики: в день операции одновременно с премедикацией внутримышечно вводили антибиотик широкого спектра действия (ампициллин, клафоран, кефзол или цефамизин в дозе 1 г). Во время операции после вводного наркоза внутривенно вводили 60 мл 0,5% раствора диоксидина, разведенного в 120 мл изотонического раствора натрия хлорида со скоростью 80 капель в минуту. После операции профилактику антибиотиками широкого спектра продолжали 72 часа (внутримышечные инъекции клафорана каждые 4 часа, ампициллина — ка-

ждые 6 часов, цефамизина — каждые 8 часов в сочетании с внутривенным или пероральным введением препаратов группы метронидазола)

С целью профилактики гнойно-септических осложнений у больных с большими и гигантскими грыжами методика превентивной антибиотикотера-пии считалась обязательной За 1 час до кожного разреза внутривенно медленно вводился 1 г кефзола или клафорана, что позволяло введенному антибиотику максимально кумулировать в тканях В рану перед зашиванием кожи дополнительно вводилась 14 исходной дозы антибиотика После проведенной операции, в палате больным одевался бандаж.

Всем больным в послеоперационном периоде назначались антибиотики (цефезол по 1 г 3 раза внутримышечно в течение 5-7 дней)

Для профилактики тромбоэмболических осложнений использовали компрессионный трикотаж или бинтование нижних конечностей эластичным бинтом, которое выполнялось еще до операции, а также подкожные инъекции фраксипарина 0,3 мл или фрагмина по 5000 ед 1 раз в сутки Проводилось строгое и тщательное наблюдение за отделяемым по дренажам

Дренажи удаляли после уменьшения отделяемого из раны до 20 мл в сутки Ежедневные перевязки позволяли четко контролировать раневой процесс и своевременно обнаруживать отклонения от его нормального течения Ежедневный контроль температуры тела также позволял судить о характере послеоперационной раны

Важную роль в контроле эффективности вакуумного дренирования послеоперационных ран и диагностике раневых осложнений у больных, перенесших грыжесечение, играло УЗИ послеоперационной раны Мы проводили УЗИ у всех больных с большими и гигантскими ПОВГ (42 человека) Метод позволял визуализировать скопления жидкости в разных слоях раны, оценить эхоструктуру и эхогенность тканей передней брюшной стенки в зоне операции, дифференцировать анатомические слои Повторные исследования позволяли оценить изменение объема жидкости и ее характер, что помогало принять решение о сроках удаления дренажей При неосложненном заживлении раны ширина гипоэхогенной зоны в области мышечно-апоневротического слоя передней брюшной стенки максимально увеличивалась на 3-5-й день после операции Ее уменьшение происходило на 7-10-й день в фазе регенерации, тогда же появлялись участки с повышенной эхогенной структурой Увеличение ширины гипоэхогенной зоны через 5-7 дней после операции без тенденции к уменьшению в динамике свидетельствовало о высокой вероятности развития нагноения раны При сравнительном анализе, проведенном в послеоперационном периоде с помощью УЗИ у пациентов, оперированных с применением сетчатого протеза и дренирования подкожной раны дренажем «гармошкой» или «грушой» и дренажной системой «УноВак» разница оказалась существенной объем остаточной полости после дренирования новой дренажной системой в 2-3 раза был меньше (р Мирзабекян, Юрий Рафаэлович :: 2008 :: Москва

Глава 1. Причины и структура раневых осложнений после пластики передней брюшной стенки по поводу послеоперационной вентральной грыжи (обзор литературы).

Глава 2. Материал и методы исследования.

Глава 3. Методика операции и дренирования раны.

Глава 4. Результаты исследования.

Хирургическое лечение больных послеоперационной вентральной грыжей (ПОВГ) имеет более чем столетнюю историю. Несмотря на большое количество исследований, проведенных в этой области хирургии, проблема лечения послеоперационных вентральных грыж остается актуальной и в наши дни. Связано это, прежде всего с большой распространенностью данного заболевания. Частота послеоперационных грыж достигает 25% среди всех грыж брюшной стенки, уступая только паховым. Высокотехнологичные методы-лечения, применяемые в герниологии в последние десятилетия, не остановили рост числа больных с послеоперационными вентральными1 грыжами. Has сегодняшний день единственным способом лечения послеоперационной вентральной грыжи является хирургический.

Хирургические вмешательства при ИОВГ являются высокотехнологичными реконструктивными операциями, требующими высокой квалификации хирурга, аг также четкого понимания, смысла индивидуализации лечения. Принцип индивидуализации является одним из основных направлений современной герниологии, позволяющий на основе этиологических и патогенетических факторов образования грыжи выбрать оптимальный для данного больного способ реконструкции брюшной стенки и, таким образом, добиться хороших результатов хирургического лечения.

В настоящее время в клинической’практике используют два основных способа пластики брюшной стенки: собственными тканями пациента и с применением дополнительных пластических материалов (Т.П. Макаренко, 1984; П.В: Шевченко, 1989; Б.А. Исайчев, 1990; В.П. Рехачев, 1999; Cavno V., 1982; Duncan J.L., 1991).

За всю историю развития герниологии предложено большое количество способов пластики передней брюшной стенки при послеоперационной вентральной грыже, в том числе с использованием синтетических материалов, среди которых сегодня предпочтение отдается полипропиленовым сетчатым протезам. Считается, что использование синтетических материалов в лечении послеоперационных вентральных грыж сделало переворот в гернио-логии и стало «золотым стандартом» в этой области абдоминальной хирургии.

Однако, применение синтетических протезов для пластики передней брюшной стенки повлекло за собой появление новых осложнений, не отмечавшихся при аутопластике. Основным недостатком пластики сетчатым протезом является развитие осложнений в зоне операционной раны: нагноения, сером, свищей передней брюшной стенки, отторжения трансплантата (И.З. Орлов, 1965; Ф. Шумпелик, 2001; У. Клинге, 2001). Осложнения со стороны послеоперационной раны встречаются в 20,9-49,2% наблюдений.

При хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж, среди факторов, от которых зависит исход оперативного лечения (хирургическая техника и атравматичность вмешательства, гемостаз и адекватный выбор метода пластики дефекта и др.), особое место занимает умение хирурга определить показания и выполнить дренирование раны. Стремление к снижению частоты осложнений в послеоперационном периоде побуждает хирургов заниматься не только совершенствованием хирургической техники, но также разработкой и внедрением в практику оптимальных методов ведения больных. Важнейшей составляющей в этом комплексе мероприятий, влияющих на исход заболевания, является дренирование раны.

Несмотря на применение в хирургическом лечении грыж большого разнообразия различных дренажных систем, до сих пор не определены четкие критерии их качества, практические преимущества той или иной дренажной системы в предупреждении развития послеоперационных осложнений, создания предпосылок для более ранних сроков реабилитации больного. Что в конечном итоге способно обеспечить значительный лечебный и экономический эффект.

Разноречивые данные и неопределенность тактики ведения больных ПОВГ после пластики дефекта передней брюшной стенки полипропиленовым сетчатым протезом и различных способов дренирования послеоперационной раны побудили нас к проведению комплексного исследования поиска ответов на эти актуальные вопросы.

Разработать алгоритм ведения больных, оперированных по поводу послеоперационной вентральной грыжи с применением протезирующей пластики передней брюшной стенки. Определить оптимальный способ дренирования послеоперационной раны.

1. Разработать единый алгоритм предоперационной подготовки, интра — и послеоперационного ведения больных ПОВГ.

2. Определить оптимальную тактику ведения больных с сопутствующими заболеваниями.

3. Провести сравнительный анализ частоты и характера осложнений, возникающих при дренировании послеоперационной раны различными видами дренажей.

4. Разработать рациональную схему антибактериальной терапии у больных, оперированных с применением сетчатого протеза.

Впервые на основании сравнительного клинического исследования пациентов, перенесших протезирующую пластику передней брюшной стенки и дренирования послеоперационной раны различными дренажами, разработан оптимальный алгоритм предоперационной подготовки, интра — и послеоперационного ведения больных ПОВГ. Доказано неоспоримое преимущество в профилактике осложнений со стороны послеоперационной раны современной клапанной дренажной системы «УноВак» в сравнении с другими способами дренирования раны.

Основные положения диссертационной работы представлены в форме тезисов на конференциях:

• «Новое в реконструктивной хирургии», конференция молодых ученых, г. Москва, март 2004

• Пироговская студенческая научная конференция, Москва, март 2004 г.

• «Виноградовские чтения», конференция молодых ученых, Москва, апрель 2004 г.

• «Новые технологии в хирургии», международный хирургический конгресс, Ростов-на-Дону, октябрь 2005 г.

Доложены на научно-практической конференции сотрудников кафедры госпитальной хирургии РУДН и врачей хирургических отделений Городской больницы № 17 и ЦКБ № 2 ОАО РЖД им. Н.А. Семашко 27 марта 2008 г. (г. Москва).

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 8 тезисов, 2 статьи в ведущем, рецензируемом научном журнале, одни методические рекомендации.

Объем и структура диссертации:

Диссертация написана на русском языке, изложена на 112 страницах машинописного текста компьютерного набора и состоит из оглавления, ведения, 4 глав (в том числе обзора литературы), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 13 таблиц, 17 рисунков.

Список литературы включает 171 работу отечественных и иностранных авторов, более полно представлены публикации за последние 10 лет.

В заключении хочу выразить особую благодарность и признательность научному руководителю работы, доктору медицинских наук, профессору Святославу Ростиславовичу Добровольскому за постоянные консультации и советы в осуществлении настоящего исследования.

Приношу сердечную благодарность заведующему кафедрой госпитальной хирургии Российского Университета Дружбы Народов профессору Юрию Васильевичу Таричко за предоставленную возможность выполнения данного исследования.

Сердечно благодарен всем сотрудникам кафедры госпитальной хирургии Российского Университета Дружбы Народов.

Глубоко благодарен главному врачу Городской больницы № 17, д.м.н. Виктору Константиновичу Поповичу за неоценимую поддержку и помощь.

Выражаю сердечную благодарность медицинскому персоналу хирургических отделений, заведующим этих отделений Михаилу Петровичу Иванову и Юрию Николаевичу Ткаченко.

Искренне признателен и благодарен заведующей кабинетом УЗИ Ирине Вениаминовне Леоновой.

Выражаю глубокую признательность заведующей кабинетом рентгенодиагностики Елене Владимировне Вахтинской.

Заключение диссертационного исследования на тему «Ведение больных послеоперационными вентральными грыжами после протезирующей пластики»

1. Разработанный комплексный и дифференцированный подход к лечению больных с ПОВГ позволяет снизить количество местных осложнений в 4 раза, с до 6J

2. Своевременное выявление сопутствующих заболеваний служит важным ориентиром в необходимой индивидуализации схемы ведения больного в послеоперационном периоде. Сопутствующие заболевания и избыточный вес не являются абсолютными противопоказаниями к операции, необходима лишь тщательная подготовка таких больных.

3. В профилактике осложнений со стороны послеоперационной раны неоспоримое преимущество имеет современный клапанный дренаж «УноВак» в сравнении с дренажами по Редону, выражающееся в обеспечении более адекватной эвакуации серозного отделяемого, что приводит к снижению частоты раневых осложнений и тем самым значительно улучшает результаты лечения.

4. Разработана наиболее рациональная схема профилактической антибактериальной терапии у больных, оперированных с применением полипропиленового сетчатого протеза, которая должна проводиться во время операции и 3 дня в послеоперационном периоде.

1. В настоящее время пластика местными тканями должна выполняться только при малых размерах грыжевого выпячивания. В остальных случаях грыжесечение должно проводиться с использованием сетчатого полипропиленового протеза.

2. Эффективным методом своевременной диагностики раневых осложнений является ультразвуковое исследование мягких тканей, которое целесообразно проводить при «sublay» методике в первые 2-3 суток после операции для своевременного выявления околопротезной гематомы, при «onlay» и «inlay» методиках УЗИ необходимо выполнять на 4-5 сутки после операции для контроля состояния раны и выявления скоплений жидкости в подкожной клетчатке и после снятия кожных швов на на 7-8 сутки.

3. Всем больным, оперированным по поводу ПОВГ необходимо проведение антибиотикопрофилактики, а также ношение эластического бандажа в послеоперационном периоде для компрессии и создания физиологического «покоя» раны.

4. Рекомендуется применения нестероидных противовоспалительных препаратов в раннем послеоперационном периоде для снижения воспалительной реакции тканей на протез.

5. Обязательное дренирование послеоперационной раны современными дренажными системами с обязательным контролем за отделяемым из раны. При «sublay» методике целесообразно удалять дренаж на 2 стуки, так как позже этого срока кровотечения уже не будет. При «onlay» методике удаление дренажей производить при уменьшении отделяемого до 20 мл за сутки.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Мирзабекян, Юрий Рафаэлович

1. Адамян А.А., Гогия Б.Ш., Величенко Р.Э. Ошибки и осложнения после хирургической коррекции деформаций передней брюшной стенки // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 1998. № 1. С. 14-20.

2. Адамян А.А., Накашидзе Д.Х., Чернышева JI.M. Лечение послеоперационных вентральных грыж, сочетающихся с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. // Хирургия. 1994. №7. С. 45-47

3. Алексеев А.К., Юрасов А.В., Тимошин А.Д, Шестаков А.Л. Осложнения различных способов эксплантации при лечении послеоперационных вентральных грыж. // Герниология 2006 № 11 с. 8

4. Аль-Али Найма. Осложнения со стороны раны после операции по поводу грыж живота и их профилактика: Автореф. дис. . канд.,мед. наук. Днепропетровск. 1995. С. 24.

5. Андреев С.Д., Адамян А.А., Макаренкова Р.В., Усенов Д.А. // Вестник хирургии. 1990. №5. С. 106-109.

6. Андреев С.Д., Адамян А.А., Усенов Д.А. Хирургическое лечение послеоперационных грыж в условиях инфицирования. // Хирургия. 1991. №5. с.82-86

7. Андреев., Адамян А.А. Пластика обширных дефектов брюшной стенки биосин-тетичесими протезами. //Хирургия. 1993. №9. С. 30-35.

8. Антропова Н.В., Эль-Саид А.Х. Причины рецидивов послеоперационных вентральных грыж. //Хирургия. 1990. ;7. С. 127-128.

9. Бабаджанов Б.Р. Якубов Ф.Р., Бабаджанов М.Б. Полилазерное облучение в комплексе хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж // Актуальные поросы герниологии: Материалы конференции. М., 2002. -С. 2-3

10. Ю.Бадиков В.Д., Цыбуляк Г.Н., Минуллин И.П. Антибиотикопрафилактика хирургических инфекций // Вестник хирургии. 2002. — Т. 161, № 4. — С. 95-101

11. П.Баулин Н.А. и соавт. Профилактика раневых осложнений и рецидивов при больших вентральных грыжах // Вестник хирургии. 1986. № 9. С. 46-47.

12. Баязш)в Н.Р. Сфективнють алапластики великих та пгантських шсляоперацшних вентральных гриж: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Тернопшь. 2001. С.20

13. Баязитов Н.Р. Эффективность аллопластики при лечении гигантской послеоперационной и рецидивной грыжи живота // Юншчна xipyprin. 2000. №5 С. 19-21

14. Белоконев В.И. Современные проблемы герниологии и пути их решеня. // Самарскому государственному медицинскому университету 80 лет. Сборник научных трудов. Самара. 1999. с.41

15. Белоконев В.И., Пушкин С.Ю., Павлишин Л.Б., Белоусов Д.В. Патогенез послеоперационных вентральных грыж и обоснование хирургических способов их лечения. // Самарский медицинский архив. Самара. 1996. Сборник 2. с. 23-29

16. Белоконев В.И., Пушкин С.Ю., Федорина Т.А., Нагапетян С.В. Биомеханическая концепция патогенеза послеоперационных вентральных грыж. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2000. №5. с.23-27.

17. Белослудцев Д.Н. Применение углеродного имплантата в лечении больных с послеоперационными и рецидивными грыжами. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2000 №5. С. 90-91

18. Белоусов Д.В. Клинико-экспериментальное обоснование пластики вентральных грыж срединной локализации комбинированным способом. Автореф. дис. . канд. мед. наук. Самара. 1999. С.24

19. Бенсман В.М., Щерба С.Н. Съемные дренирующие апоневротические швы в профилактике нагноений лапаротомных ран. // Вестник хирургии. 2000. №1. С.64-67

20. Биряльцев В.Н., Шаймарданов Р.Ш. Аутодермально-монофильная пластика больших и гиганстких послеоперационных вентральных грыж: Учебное пособие. Казань: Изд-во Казан, гос. техн. Ун-та. 2002. С.79

21. Годлевский Н.Ф. К вопросу об осложнениях послеоперационных грыж живота. // Сборник научных трудов Винницкой областной клинической больницы. Винница. 1957. с.39-43. л ;

22. Гостищев В.К., Омельяновский В.В; Пути и возможности профилактики инфекционных осложнений в хирургии // Хирургия. 1997. № 8. С. 11-15

23. Гранкин В.Е. Предоперационная адаптация больных и хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж. // Автореф. дисс. канд. мед. наук. Пермь. 1982. с. 18

24. Грубник В.В. и соавт. Абдомшопластика у лшуванш великих та пгантсысих пюляоперацшних гриж // Шпитальна х1рурпя. 2003. №№ С. 94-98.

25. Давыдов Ю.А., Ларичев А.Б., Абрамов А.Ю. Заживление ран в условиях вакуумного дренирования. // Хирургия 1992. №7-8. с. 21-26.

26. Даценко А.В. Первинна швазивна профшактика гншних ускладнень при по-вторних реконструктивных операщях // Пластична та реконструктивна Х1рурпя. 2004. №2. С. 73-74

27. Даценко Б.М. и соавт. Теория и практика местного лечения гнойных ран. // Киев: Здоровье 1995 с. 383

28. Доброквашин С.В., Волков Д.Е. Периоперационная антибиотикопрофилактика в хирургии // Казанский медицинский журнал. 2004. Т. 85, № 5. С.323-327.

29. Егиев В.Н. и соавт. Ненатяжная герниопластика. Москва . 2002. 146 С.

30. Егиев В.Н., Сватковский М.В., Рудакова М.Н., Андреев В.Г. Ненатяжные способы герниопластики в лечении послеоперационных вентральных грыж. // Материалы симпозиума «Актуальные вопросы герниологии» Москва 2001.

31. Еляшевич Б.Л., Рамазанов P.M. Профилактика раневой инфекции при хирургическом лечении послеоперационных грыж // Хирургия. 1987. — № 5. С. 141-143.

32. Жебровский В.В. Ранние и поздние послеоперационные осложнения в хирургии органов брюшной полости. Симферополь. Издательский центр КГМУ, 2000. С. 688

33. Зотов В.А. Варианты пластики брюшной стенки при паховых, бедренных и послеоперационных вентральных грыжах (экспериментально-клиническое исследование): Автореф. Дис. . д-ра мед. наук. — Новосибирск, 2000. 37 с.

34. Иванов Ю.В1 Результаты герниопластики с использованием полипропиленовой сетки. // Материалы 4-го Российского научного форума Хирургия. 2002. М., 2002. С. 86-87.

35. Ивачева Н.А. Модификация пластики дефектов брюшной стенки местными тканями при послеоперационных грыжах. // Автореф. дис. канд. мед. наук. Ка-зань.1991. С. 16

36. Измайлов С.Г. и соавт. Ультразвуковой метод контроля за течением раневого процесса в передней брюшной стенке // Хирургия. 2002. № 6. С. 41-45.

37. Исайчев Б.А., Чикалева В.И. Пластика деминерализованным матриксом плоской аллокости при операциях по поводу послеоперационных вентральных грыж. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1990. №11. С. 112-113

38. Каншин Н.Н., Воленко А.В., Белых С.И. Местная профилактика нагноения операционной раны. //Клиническая хирургия. 1988. № 1. С. 1-3.

39. Караванов Г.Г., Зиновьев И.В. Некоторые изменения в технике операции по поводу расхождения прямых мышц живота, эпигастральных, пупочных и послеоперационных грыж. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1978. №7. С. 49-50

40. Керимов Е.Я. Оперативное лжування шсляоперацшних вентральних гриж способами багатошарово1 м’язово-апоневротичжн пластики i ретромускулярно! ау-тодермопластики (юпшко-експерименталне дослщження): Автреф. дис. . канд. мед. наук. Харюв. 2000. С. 19.

41. Корнилаев П.Г. Пути улучшения результатов хирургического лечения больных послеоперационными вентральными грыжами. // Автореф. дис. . канд. мед. наук. Казань. 1989. С. 14

42. Корнилаев П.Г. Хирургическое лечение больных послеоперационными вентральными грыжами: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Уфа. 1999. С. 34.

43. Корнилаев П.Г., Гатаулин Н.Г., Плечев В.В. Хирургическое лечение послеоперационных грыж живота. // Клиническая хирургия. 1990. №2. с. 1-3

44. Костюченко A.JL, Вельских А.Н., Тулупов А.Н. Интенсивная терапия послеоперационной раневой инфекции и сесписа. СПб: Фолиант. 2000. С. 448.

45. Кочнев О.С., Измайлов С.Г. Применение ксимедона для стимуляции заживления и профилактики нагноений операционных ран // Хирургия. 1991. № 5. С. 27-30.

46. Кочнев О.С., Измайлов С.Г., Федоров Р.В. Определение антимикробной активности отделяемого для оценки заживления раны // Хирургия. 1993. № 11. С. 1923.

47. Кочнев О.С., Курбанов Г.Б., Биряльцев В.Н. Аутодермально-монофильная пластика вентральных грыж // Хирургия. 1991. № 9.С. 113-118.

48. Краснов О.А. Лечение гигантских и рецидивных послеоперационных грыж передней брюшной стенки с использованием полипропиленового эксплантата. Автореф. дис. . канд. мед. наук. Кемерово 2000. С. 25.

49. Кузьмина А.П. Опыт аллопластики послеоперационных вентральных грыж. //

50. Советская медицина. 1965. №7. с. 106-109.i 70.Леонов В.В. и соавт. Выбор метода лечения послеоперационной вентральнойгрыжи // Харювська xipypri4Ha школа. 2004. № 1-2. С. 88-91.

51. Лещенко И.Г., Панов И.Ф. Послеоперационная эвентрация при повреждениях живота. // Клиническая хирургия 1990. №4. с.4-5.

52. Мазурик М.Ф., Демьянюк Д.Г., Мазурик С.М. Послеоперационные вентральные грыжи. // Хирургия. 1985. №2. с. 113-116

53. Майстренко Н.А., Ткаченко А.Н. Негативные последствия хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж. Возможности прогноза и профилактики. //Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1998. Т.154 №4. с.130-136.

54. Макаренко Т.Л., Маневич В.Л., Упырев А.В. Аутодермальная пластика-при вен- ^ тральных послеоперационных грыжах. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова 1984, №6. С.21-25.

55. Мишалов В.Г. и соавт. Применение абдоминопластики в хирургическом лечении дефектов передней брюшной стенки // Пластична та реконструктивна юрурпя. 2004. № 2-е. С. 141-142.

56. Мукашев У.И., Азимов Л.А. Хирургическое лечение, послеоперационных вентральных грыж. // Здравоохранение Казахстана. 1989. №6. С. 54-55

57. Николаев А.В. и соавт. Новые способы диагностики гнойно-воспалительных осsложнений послеоперационных ран // Российский медицинский журнал. 1992. № 5. С.35-37

58. Паевский С.А. Способ ранней диагностики инфицирования послеоперационной раны // Лабораторное дело. 1988. № 8 С.55-57

59. Полоус Ю.М., Добродний В.Б., Белых С.И. Использование нити «Капромед ДХ» для закрытия дефекта передней брюшной стенки при операции по поводу послеоперационной рецидивной грыжи живота // Клингическая хирургия. 1991 № № 3. С. 48-49.

60. Пушкин С.Ю. Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж и патогенетическое обоснование пластик комбинированным способом ( Клиническое исследование ). Автореф. дис. . канд. мед. наук. Самара. 1999. С. 19.

61. Рехачев В.П. Послеоперационные вентральные грыжи. Диастазы прямых мышц живота. // Архангельск. 1999.

62. Родоман Г.В., Кострова М.В. Саликов А.В. Состояние иммунитета при раневых осложнениях после грыжесечения // Советская медицина. 1991. №4 С. 58-60.

63. Рудин Э.П. и соавт. Лечение послеоперационных вентральных грыж. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1990. № 12. с. 76-78

64. Руфанов Ц.Г. Грицман Ю.Я. Диагностика дремлющей хирургической инфекции. //Клиническая медицина. 1950. №5. с.15-21

65. Рыбачков В.В., Шорманов С.В., Маслов Е.В., Кабанов Е.В. Клинико-морфологическая оценка методов пластики послеоперационных вентральных грыж. // Герниология 2006. 3 11 с. 35-36

66. Рябцев В.Г. и соавт. Нагноение операционных ран // Вестник хирургии. 1989 № 10 С.71-72

67. Рябцев В.Г. и соавт. Прогнозирование и профилактика гнойных хирургических осложнений // Советская медицина. 1985. № 3. С. 21-24.

68. Саенко В.Ф., Белянский Л.С. Актуальные проблемы современной герниологии // Клш1чна xipypria. 2003. № 11. С.3-5.

69. Саенко В.Ф., Белянский JI.C., Манойло Н.Н. Выбор метода лечения грыжи брюшной стенки. // Кгишчна Х1рурпя. 2002. №1. С. 5-9

70. Сажин В.П. и соавт. Особенности лечения больных с большими послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами // Герниология. 2004. № 1. С. 11-14.

71. Славин JI.E., Замалеев А.З., Коновалов О.А., Славин Д.А., Салахов М.Х. Влияние способа аллопластики на результаты лечения послеоперационных вентральных грыж. // Герниология 2006 № 11 с. 37-38

72. Слепых Н.И. Послеоперационные раневые инфекции: причины и последствия // казанский медицинский журнал. 2001. — № 3. — С. 186-190.

73. Слесаренко С.С. и соавт. Пути прогнозирования и профилактики гнойных осложнений внутрибрюшных операций // Вестник хирургии. 1991. № 5-6. С. 50-54.

74. Тимошин А.Д., Шестаков А.В., Юрасов А.В., Воронов М.Е., Федоров Д.А., Алиев М.С., Денисов И.В. Амбулаторная герниопластика. // Тезисы материалов конференции «Актуальные вопросы герниологии» Москва. 2002. С. 66-67.

75. Ткаченко А.Н. прогноз и профилактика гнойных осложнений при лечении послеоперационных вентральных грыж: Автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб. 1999. С. 20.

76. Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи живота. // Москва. 1983. 299 с.

77. Усенов Д.А. и соавт. Количественная оценка гуморальных и клеточных факторов антибактериальной защиты у больных с послеоперационными грыжами, осложненными гнойным процессом // Хирургия. 1990. № 6 С. 59-63.

78. Федоров И.В., Чугунов А.Н. Протезы в хирургии грыж: столетняя эволюция // Герниология. 2004. №2. С. 45-52.

79. Хамдамов Х.Х., Худояров С.Е., Кобулов О.Х., Шамснев А.Ш. Пластика огромных дефектов брюшной полости при вентральных грыжах и ожирении. // Медицинский журнал Узбекистана. 1990. №9. С. 41-42

80. Ханов В.О. Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж с применением аутодермального лоскута: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Уфа. 2000. С. 23.

81. Химичев В.Г., Шорлуян П.М., Маслов А.И., Попова В.Г. Результаты хирургического лечения вентральных грыж. // Хирургия. 1985. №9. С.24-26

82. Цветков В.О. Гнойные осложнения герниопластики с использованием сетчатых эндопротезов. // Современные методы герниопластики абдоминопластики с применением полимерных имплантатов: 1-я международная конференция. М., 2003 С. 77-78

83. Цой В.Г., Еськов Ю.А., Закрешев С.Р., Антоненко П.Н. Причина образования послеоперационных вентральных грыж и опыт их лечения. // Здравоохранение Казахстана. 1978. № 8. с. 71-73

84. Шавалеев P.P. Применение эксплантатов при герниопластике сложных дефектов брюшной стенки: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Уфа. 1997. С. 21

85. Шевченко П.В. Лечение послеоперационных вентральных грыж живота. // Клиническая хирургия. 1989. №2. С. 4-6.

86. Шилов А.Б. Дремлющая инфекция в общехирургической практике. // Автореф. . канд. мед. наук. 1982. Ярославль. С22.

87. Шпаковский Н.И. Пластика дефектов передней брюшной стенки методом миопексии: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. -М., 1994. 47 с.

88. ИЗ. Щадринцев А.Н. Ультрасонография в диагностике и прогнозировании послеоперационных осложнений при лечении вентральных грыж: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Челябинск. 2003. С. 23

89. Эндзинас Ж.А. Дозированная пневмокомпрессия в комплексной предоперационной подготовке больных с послеоперационными вентральными грыжами. // Автореф. дис. канд. мед. наук. М. 1986. 22 с.

90. Юхтин В.И., Кузьмин Е.А., Пашков Ю.В. Некоторые причины возникновения и лечения послеоперационных вентральных грыж. // Актуальные вопросы хирургии и травматологии. 1971. Москва. С. 58-62.

91. Янов В.Н. Аутодермальная пластика и транспозиция прямых мышц живота при гигантских послеоперационных грыжах. // Хирургия. 2000. №6. с.23-26

92. Янов В.Н. Аутодермальная пласткиа больших и гигантских послеоперационных и пупочных грыж. // Дисс. . док.мед. наук. Москва. 1978. 320 с.

93. Янов В.Н. и соавт. Анализ результатов сороколетнего применения атодер-мального трансплантата в хирургической практике. // Юпшчна xipyprifl. 2003 №11 С.36

94. Amid Р.К. Biomaterials classification, technical and experimental aspects. In: Schumpelick V. and Kingsnorth A.N. (eds). Incisional hernia.- Berlin, Springer — Ver-glad, 1999.-P. 160-165.

95. Arnaud J.P. et al. Surgical treatment of postoperative incisional hernias by intraperitoneal insertion of Dacron mesh and an aponeurotic graft: a report on 250 cases. //Arch. Surg.-1999. Vol. 134. № 11. P. 1260-1262.

96. Aube C. et. al. Detection of peritoneal adhesions using ultrasound examination for the evalution of an innovactive intraperitoneal mesh // Surg Endosc. 2004. — Vol. 18.-P. 131-135.

97. Balen E.M. et al. Repair of ventral hernias with polytetrafluoroethylene path. Br J Surg. 1998. Vol. 85, N. 10. -P.1415-1418.

98. Bocchi P. Drains in hernia surgery. In. Bendavid R. et al.(eds). Abdominal wall hernias: principles and management. New York, Springer-Verlag, 2001. — P. 347350.

99. Boerema B. Cause and repair of large incisional hernias. // Surgery. 1971. V. 69 Nl.P. 111-116.

100. Bohnen J.V.F. Antibiotics in hernia surgery. In: Bendavid R. et. al. (eds). Abdominal wall hernias: principles and management. —New York, Springer-Verlag, 2001. -P.324-334.

101. Camno V., Soldat Т., Vigliani R. The use of human lyophilized dura mater in the repair of abdominal wall hernias. // Ital. J. Surg. Scin. 1982. vol. 12.N1. P.11-16.

102. Champetier J., Letonblon C., Chaland P. et all. The repair of recurrent postoperative incisional hernias. // J. Chir. Paris 1990. V. 127. N4. P. 191-198.

103. Chevrel J.P. Treatment of incisional hernias by an overlapping herniorrhaphy and onlay prosthetic implant. In: Bendavid R. et al. (eds). Abdominal wall hernias: principles and management. New York, Spriger-Verlag, 2001. -P. 500-503.

104. Deyesine M. Pathophysiology, prevention, and management of prosthetic infections in hernia surgery // Surgical Clinics of North America. 1998. — Vol. 78, № 6. P.- 1106-1115

105. DiBello J.N., Moore J.H. Sliding miofascial flap of the closure of recurrent ventral hernias. //Plast. Reconstr. Surg. 1996. Vol. 98. N3. P. 464-469.

106. Duncan J.L., Rogers K. Umbilical and epigastric hernias. //Surgery. 1991. Vol. 15. P. 2326-2329.

107. Flament J.P. et al. Treatment of major incisional hernias. In: Bendavid R. et al. (eds). Abdominal wall hernias: Principles and management. New York, Springer -Verlag, 2001.-P. 508-516.

108. Flament J.P., Rives J. Major incisional hernia. In: Chevrel J.P. (eds). Hernias and surgery of the abdominal wall. Berlin, Springer — Verlag, 1998. -P. 128-158.

109. Flum D.R., Horvath K., Koepsell T. Have outcomes of incisional hernia repair improved with time? A population-based analysis // Ann Surg. 2003. — Vol. 237, N. l.-P. 129-135.

110. Francioni G., Magistrelli P., Prandi M. Complications of the use of prostheses: part II. In: Bendavid R. et. al. (eds). Abdominal wall hernias: principles and management. -New York, Springer-Verlag, 2001. P. 714-720.

111. Houck P., Rypnis E.B., Sarfeh I.J. Repair of incisional hernia // Surg Gynecol Obstet. 1989. Vol. 169, N. 5. — P. 397-399.

112. Israelsson L.A. The surgron as a risk factor for complications of midline incisions // Eur j Surg. 1998.- Vol. 164, N. 5. -P. 353-359.

113. Kanfman M., Weissberg D. Marlex mash in giant ventral hernia repair. // Isr. J. Med. Surg. 1980. V. 16. P. 739-742.

114. Korenkov M. et al. Classification and surgical treatment of incisional hernia. Results of an expert’ meeting // Langenbeck’s Arch Surg. 2001. -Vol. 386. -P. 6573.

115. Langer C. et. al. Central mesh recurrence after incisional hernia repair whith Marlex are the meshes strong enough? // Hernia. — 2001. — Vol. 5 — P. 164-167.

116. Larson G.M., Vandertoll D.J. Approacher to repair of ventral hernia and full-tickness losses of the abdominal wall. // Surg. C.N. Am. 1984. v. 64. N2. p. 335-349.

117. Lowe J.B. et al. Endoscopically assisted «components separaion» for closure of abdominal wall defects // Plast Reconstr. Surg. 2000. — Vol. 105, N. 2. — P. 720-729.

118. Magnire J., Young D. Repair of epigastric incisional hernia. //Brit. J. Surg. 1976. V.63. N2. P. 125-127.

119. Mangola D.E., Usher F.C. Incisional herniation and obesity // The. Med. 1980, v. 76, N 8, P. 48-50.

120. Martin-Duce A. et al. Modifications to Rives technique for midline incisional hernia repair // Hernia. 2001. Vol. 5. -P. 70-72.

121. Mohammad J.A., Warnke P.H., Stavraky W. Ultrasound in the diagnosis and management of fluid collection complications following abdominoplasty // Ann Plast Surg. 1998. — Vol. 41, N. 5. -P. 498-502.

122. Mudge M. Sliding door technique for the repair of midline incistonales hernias. //Plastical reconstruction Surgery. 1998. Apr. p. 361-366.

123. Ogunbiui S.O., Morris-Stiff G., Sheridan W.G. Giant mature cyst formation following mesh repair of hernias: an underreported complication? // Hernia. 2004. -Vol. 8.-P. 166-168.

124. Pans A., Elen P., Dewe W., Desaive C. Long-term results of polyglactin mesh for the prevention of incisional hernias in obese patients // World J Surg. 1998. — Vol. 22, N. 5.-P. 479-482.

125. Petersen S. et al. Deep prosthesis infection in incisional hernia repair: predictive factors and clinical outcome // Eur J Surg. 2001. — Vol. 167. -P. 453-457.

126. Read R.C. Milestones In the history of hernia surgery: prosthetic repair // Hernia. 2004.- Vol. 8, N. 1. -P. 8-14.

127. Rios A. et. al. Antibiotic prophylaxis in incisional hernia repair using prosthesis //Hernia. -2001. Vol. 5, N.3. P. 148-152.

128. Robertson J.D. et al. Abdominoplasty repair for abdominal wall hernias // Ann Plast Surg.-2003.-Vol. 51, N. 1.-P. 10-16.

129. Sauerland S. et al. Obesity is a risk factor for reccurence after incisional hernia repair // Hernia. 2004. — Vol. 8, N. 1. -P. 42-46.

130. Schumpelick V., Klinge U. Intermediate follow-up results of sublay polypropylene repair in primary and recurrent incisional hernias. In: Schumpelick V. and King-north A.N. (eds). Incisional hernia. Berlin, Springer — Verlag, 1999. — P. 313-322.

131. Simchen Т., Rozin R., Wax Y. The Israel study of surgical infection of drains and risk of wound infection in operations for hernia // Surg Gynecol Obstet. 1990. -Vol. 170,N. 4.-P. 331-337.

132. Soler M., Verhaeghe P.J., Stoppa R. Polyester (Dacron®) mesh. In: Bendavid R. et.al. (eds). Abdominal wall hernias: principles and management. New York, Sprin-ger-Verlag, 2001. — P. — 266-271.1. Chir. 1979.

133. Sugerman H.J. et al. Greater risk of incisional hernia with morbidly obese than steroid-dependent patients and low reccurrence with polypropylene mesh // Am J Surg. 1996. — Vol. 171, N. 1.- P. 80-84.

134. Sugerman H.J. et al. Hernia and obesity. In: Bendavid R. et.al. (eds). Abdominal wall hernias: principles and management. New York, Springer-Verlag, 2001. — P. 672-674.

135. Toyoshima H. Surgery of incisional hernia and its prognosis-statistical analysis in 557 patients. //Nippon-Geke-Gakkai-Lasshi. 1986. V. 26. N4. P.601-604.

136. Trivellini G.et al. Repair of giant hernias using more prosthesis // Hernia. — 2001.-Vol. 5.-Pp. 124-128.

137. Voinchet V., Aubert J.P., Berthet B. et al. Contribution of abdominal plasty in the treatment of uncomplieted eventrations of the abdominal wall. // J. Chir. Raris. 1994. V. 131. N4. P. 205-211.

138. Vrijland W.W. et al. Intraperitoneal polypropylene mesh repair of incisional hernia is not associated with enterocutaneous fistula // Br J Surg. 2000. — Vol. 87, N. 3.-P. 348-352. ,

139. Vrijland W.W., Jeekel J. Prosthetic mash repair should be used for any defect in abdominal wall // Cur Med Res Opin. 2003.- Vol. 19, N. 1. — P. 1-3.

140. Wantz G.E. et al. Incisional hernia: the problem and the cure // J Am Coll Surg. 1999. — Vol. 188, N. 4. -P. 429-447.

141. White T.J., Santos M.C., Thompson J.S. Factors affecting wound complications in repair of ventral hernias // Am Surg. 1998. — Vol. 64, N. 3. — P. 276-280.

142. Yahchouchy-Chouillard E. et al. Incissional hernias. Related risk factors // Dir surg. 2003. — Vol. 20. — P. 3-9.

источник