Меню Рубрики

Послеоперационная вентральная грыжа предоперационная подготовка

Продолжительность и интенсивность предоперационной подготовки больного с грыжей зависит от ряда факторов: формы, величины и размера грыжи, наличия или отсутствия ее осложнений и сопутствующих заболеваний, возраста больного и планируемого обезболивания. Эти же факторы обусловливают необходимый объем клинического обследования больного перед операцией.

Больные молодого и среднего возраста с неосложненными формами паховых, бедренных и пупочных грыж при отсутствии сопутствующей патологии в какой-либо специальной подготовке не нуждаются. Такие больные, поступая в стационар, как правило, уже имеют на руках результаты обязательных исследований (общий анализ крови и мочи, определение уровня сахара крови, рентгеноскопия грудной клетки или флюорография, установление времени свертывания крови и группы крови). Вечером накануне операции производят очистительную клизму, а утром сбривают волосы на поверхности живота и лона. Во время утреннего обхода хирург еще раз осматривает больного, обращая внимание на состояние кожных покровов, температуру тела, пульс и артериальное давление. Будет ошибкой оперировать больного, если у него имеются воспалительные процессы любой этиологии как в зоне операции (мацерации, мелкие гнойнички, опрелости), так и на других частях тела (фурункулы, карбункулы, инфицированные раны). Опасность нагноения послеоперационной раны в этом случае чрезвычайно велика, а возникновение такого осложнения сводит на нет результаты самой совершенной в техническом отношении операции. Источником инфекции могут быть такие инфекционные заболевания, как грипп, ангина, катар верхних дыхательных путей и т. д.

В тех случаях, когда плановую операцию необходимо проводить под общим обезболиванием, необходимо оценить функциональные показатели сердечно-сосудистой и дыхательной систем и некоторые показатели обменных процессов. Для этого производят ЭКГ, спирографию, биохимическое исследование крови, определяют показатели коагу-лограммы. В обследовании больного принимают участие терапевт и анестезиолог, а при необходимости и другие специалисты.

При ущемлении грыж экстренная операция является основным лечебным мероприятием. Лишь в тех случаях, когда с момента ущемления прошло более 30—12 ч и налицо выраженные явления кишечной непроходимости и интоксикации (тахикардия, сухой язык, многократная рвота, лейкоцитоз, заостренные черты лица и т. д.), допустимо провести 1—2-часовую (не более!) предоперационную подготовку. Она заключается в парентеральном введении солевых растворов и 40% раствора глюкозы, белковых кровезаменителей, витаминов и сердечных средств [Савельев В. С, 1976]. Однако и в этих случаях все же предпочтительнее более активная хирургическая тактика — операция и одновременная интенсивная терапия.

Следует иметь в виду, что применение перед операцией обезболивающих и спазмолитических средств (промедол, пантопон, атропин) иногда способствует самопроизвольному вправлению грыжи. Н. С. Утешев с соавт. (1972) наблюдали его у 10,7% больных. Самопроизвольное вправление грыжи ставит хирурга в довольно затруднительное положение, так как он обязан судить о жизнеспособности освободившихся от ущемления органов на основании косвенных признаков, или, оперируя больного, через небольшой герниолапаротомный разрез найти их и осмотреть. В связи с этим более целесообразно введение обезболивающих и спазмолитических средств после вскрытия грыжевого мешка и фиксации ущемленного органа.

Особую важность приобретает предоперационная подготовка у больных с обширными и гигантскими послеоперационными и пупочными грыжами. В этих случаях при плановых операциях следует проводить длительную, в течение 2—3 нед, а иногда и в течение 1—2 мес адаптацию больного к перемещению значительного объема кишечника из полости грыжевого мешка в брюшную полость. Это достигается различными способами. Н. 3. Монаков (1959) рекомендует вправление грыжи с последующим применением плотного бандажа в сочетании с разгрузочной диетой. Бандажирование живота производят в горизонтальном положении больного после полного вправления грыжевого содержимого, удерживаемого в брюшной полости с помощью специально изготовленного матерчатого валика — пелота, соответствующего по размерам грыжевым воротам. Для того чтобы добиться постепенного привыкания больного к увеличению внутрибрюшного давления, удобнее пользоваться не стандартными бандажами, а лентой из трикотажного материала длиной 3,5—4,5 м, шириной 35—40 см. Бинтование живота с помощью матерчатой ленты производят дозированно, ориентируясь на самочувствие больного, состояние его дыхания. Описанные мероприятия в сочетании с лечебной физкультурой больной начинает осуществлять задолго до операции в домашних условиях. Важным этапом предоперационной подготовки больных с обширными и гигантскими грыжами живота являются соблюдение бесшлаковой диеты и подготовка кишечника. Больной за 15—20 сут до поступления в клинику исключает из пищевого рациона хлеб, мясо, картофель, жиры и высококалорийные каши. Разрешаются нежирные мясные бульоны, простокваша, кефир, кисели, протертые супы, растительную пищу, чай. За 5—7 дней до операции уже в условиях стационара ежедневно утром и вечером больному производят очистительные клизмы, которые иногда можно заменить тщательно подобранной дозой слабительных средств. Максимально полное очищение кишечника играет важную роль. При обширных и гигантских пупочных и послеоперационных грыжах спаечные процессы способствуют частичной хронической кишечной непроходимости, что сопровождается переполнением и застоем содержимого кишечника, запорами и каловыми завалами [Яцентюк М. Н., 1978]. Опыт показывает, что в подобных случаях предоперационное очищение кишечника может быть достигнуто только путем многодневного применения очистительных клизм или слабительных и строгого соблюдения бесшлаковой диеты. В течение 2 сут до операции больной пьет только воду.

Дефицит солей, углеводов и белков при необходимости восполняют парентеральным введением солевых препаратов, концентрированных растворов глюкозы и белковых кровезаменителей. По показаниям проводят курс лечения сердечными гликозидами и витаминами. Одновременно с проведением описанных мероприятий больному в течение 6—7 сут до операции назначают мономицин по 1 г и энтеросептол по 1 г 3—4 раза в сутки. Такая подготовка кишечника в значительной степени уменьшает объем грыжи и опасность вскрытия просвета кишки при разделении сращений со стенками грыжевого мешка. Менее вероятно развитие послеоперационного пареза кишечника. Пользуясь подобной комплексной предоперационной подготовкой у больных с обширными и гигантскими пупочными и послеоперационными грыжами на протяжении ряда лет, мы убедились в том, что больные легко переносят ее. Такая подготовка позволяет добиться стабилизации показателей гемодинамики и дыхания при полном вправлении грыжи, что является критерием эффективности проводимых мероприятий и в значительной степени снижает риск последующей операции. Масса тела больного за период подготовки уменьшается на 10—12 кг, что особенно важно у лиц, страдающих ожирением.

Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи живота, 1983г.

источник

Послеоперационные грыжи образуются в области послеоперационного рубца. Причинами их образования являются расхождение краев сшитого апоневроза или оставление дефекта в нем (при тампонировании брюшной полости), нагноение раны, большая физическая нагрузка в послеопераци­онном периоде.

Края грыжевых ворот вначале бывают эластичные, а затем за счет рубцевания и дегенерации составляющих их мышц, становятся ригидными, грубыми. При этом в них возникают фиброзные тяжи и перемычки, они становятся ячеистыми, а сами грыжи — многокамерным.

В случае если грыжевые ворота представлены множественными дефектами апоневроза, то грыжевой мешок может быть многокамерным. В связи с тем, что образование грыжи процесс длительный, между грыжевым мешком и окружающей его клетчаткой образуются достаточно грубые сращения с новообразованными в них сосудами. Это необходимо учитывать во время операции при выделении грыжевого мешка. Брюшина, образующая грыжевой мешок, может быть нормальной толщины, а может, вследствие длительной травматизации (например, при ношении бандажа или частых ущемлениях), быть представлена грубой фиброзной рубцовой тканью изнутри выстланной мезотелием.

Клиника: боли в области грыжевого выпячивания;невправимость грыжи;резкая болезненность при пальпации грыжевого выпячивания;при длительном сроке ущемления возможны клинические и рентгенологические признаки кишечной непроходимости.

Диагностика: Диагностика вентральной грыжи заключается в определении набухания в области послеоперационного рубца и не представляет особой сложности.

Лечение:1) Пластика местными тканями заключается в ушивании дефекта апоневроза передней брюшной стенки нерассасывающимися нитками. При этом возможно создание дубликатуры апоневроза (его удвоение). Пластика местными тканями без значительного их натяжения возможна лишь при небольшом размере дефекта апоневроза, менее 5 см. При устранении малых вентральных грыж допустимо местное обезболивание, в остальных ситуациях операция выполняется под наркозом.

2) Пластика с применением синтетических протезов. При этом не возникает натяжения собственных тканей организма пациента, протез прорастает прочной соединительно-тканной капсулой, в послеоперационном периоде. Практически отсутствуют боли в зоне операции, наступает более ранняя трудовая реабилитация пациента, вследствие значительного укрепления брюшной стенки.

Возможно расположение сетки над апоневрозом (как представлено на рисунке) способ — ONLAY, между листками апоневроза способ — INLAY, под апоневрозом способ — SUBLAY, изнутри брюшной полости способ — INTRAABDOMINAL.

3) Лапароскопическая герниопластика. практически не используется для устранения послеоперационных вентральных грыж, т.к. подобные грыжи, как правило, вызывают образование большого количества спаек внутри живота которые затрудняют работу с эндоскопическим оборудованием

49. Прикрытая перфоративная язва. Клиника, эндоскопическая и видеолапароскопическая картина, особенности лечения.

Клиническая картина прикрытой ПЯ (закрытие отверстия в желудке и ДПК соседними органами, фибрином, частицей пищевых масс) бывает менее выраженной, атипичной. После характерного острого начала происходит прикрытие отверстия и ограничение процесса от свободной брюшной полости. В свободную брюшную полость попадает сравнительно небольшое количество жидкости и воздуха. Боль и напряжение мышц бывают не столь выраженными и постепенно уменьшаются, состояние больного улучшается. В подобных случаях мы имеем дело не с разлитым, а имеющим нетипичное течение, «прикрытым» внутрибрюшным гнойником, что создаст значительные трудности в диагностике. Характерной клинической особенностью прикрытой ПЯ является длительное стойкое напряжение мышц брюшной стенки в правом верхнем квадранте живота при общем хорошем состоянии больного (симптом Райнера—Виккера). Иногда состояние больных становится настолько удовлетворительным,. Этот обманчивый период часто маскирует клиническую картину заболевания и может стать причиной запоздалой диагностики. Диагностика таких ПЯ бывает трудной, поэтому при подозрении на прикрытую ПЯ показано неотложное оперативное вмешательство. Нередко в диагностике ПЯ, особенно прикрытых и атипичных, неотложная гастродуоденоскопия приобретает очевидное преимущество перед другими методами налетом. При атипичной клинике ПЯ желудка и ДПК (прикрытие, прободение в малый сальник или в полый орган), при сочетании ПЯ с другими атипично протекающими заболеваниями органов брюшной полости показана срочная лапароскопия. Лапароскопическая картина Чаще всего прободная язва прикрывается печенью, желчным пузырем, сальником и редко петлей тонкой кишки. Если перфоративная язва прикрыта печенью, то при лапароскопии обнаруживают инфильтрированную стенку желудка, к которой тесно прилегает печень. Капсула печени на этом участке отечна, имеет фибринозные наслоения. При разъединении лапароскопом печени и желудка в подпеченочном пространстве определяется мутный выпот с хлопьями фибрина и слизью. При прободении язвы двенадцатиперстной кишки выпот окрашен желчью.

В начале осложнения признаки ПЯ в свободную брюшную полость типичны (боль в эпигастральной области, «доскообразное» напряжение мышц передней брюшной стенки живота). Через некоторое время острые явления стихают в связи с отграничением воспалительного процесса. Наличие умеренного напряжения мышц в правом верхнем квадранте живота, предшествовавший приступ острой боли в эпигастральной области у людей с анамнезом ЯБ дают основание думать о прикрытой ПЯ желудка и ДПК. Диагноз подтверждается РИ и эндоскопией. При РИ удается выявить небольшое количество газа под диафрагмой. Если с момента прободения прошло не менее 2 сут, для подтверждения диагноза больному рекомендуется дать глоток водорастворимого контрастного вещества. Если состояние больного удовлетворительное и с момента ПЯ прошло более 2 сут, от дачи контрастного вещества следует отказаться В диагностике ПЯ важен анамнез. С целью диагностики используется фиброгастродуоденоскопия, при этом определяется перфорационное отверстие, из которого то появляются, то исчезают пузырьки газа

Лечение. При прикрытой перфорации язвы также показана срочная операция, так как прикрытие нельзя считать надежной защитой от поступления содержи­мого желудка в свободную брюшную полость.

В зависимости от тяжести состояния больного, стадии развития перитонита, длительности язвенной болезни и условий для проведения опе­рации применяют ушивание язвы, иссечение язвы с пилоропластикой в со­четании с ваготомией, экономную резекцию желудка (антрумэктомию) в сочетании со стволовой ваготомией.

Ушивание язвы выполняют при распространенном перитоните, вы­сокой степени операционного риска (тяжелые сопутствующие заболевания, преклонный возраст больного), при перфорации стрессовых и лекарствен­ных язв. Отверстие ушивают в поперечном направлении по отношению к продольной оси желудка или двенадцатиперстной кишки отдельными се-розно-мышечными швами, вводя иглу вне зоны инфильтрата. Края язвы по возможности экономно иссекают. Линию швов прикрывают прядью боль­шого сальника, которую фиксируют несколькими швами.

Приэкстренной операции предпочтение отдают стволовой ваготомии с пилоропластикой. Язву экономно иссекают, продлевают раз­рез (до 6—7 см) напривратник и антральный отдел желудка. Затем произ­водят пилоропластику по Гейнеке—Микуличу.

Ваготомия с дренирующей желудок операцией является малотравматичным вмешательством, адекватно снижающим желудочную секрецию и дающим стойкое излечение в большинстве случаев

Заключительным этапом операции по поводу перфоративной язвы дол­жен быть тщательный туалет брюшной полости: аспирация экссудата и гастродуоденального содержимого, промывание растворами антисептиков

источник

Особенности предоперационной подготовки у пациентов с обширными и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Павелец Константин Вадимович, Вавилова О. Г., Лобанов М. Ю., Хаиров А. М.

Авторы проанализировали результаты хирургического лечения 106 больных с обширными и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами , которым была выполнена натяжная протезирующая пластика брюшной стенки методом «onlay». Для определения функционального состояния дыхательной системы и риска дыхательных нарушений у 84 (79%) пациентов до операции исследовалась функция внешнего дыхания и определялось среднее расчетное давление в легочной артерии методом допплерэхокардиографии . Произведено сравнение этих методик. Предпочтение следует отдавать допплерэхокардиографии , поскольку ее применение позволяет расширить показания к протезирующей герниопластике и обеспечивает хорошие непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения обширных и гигантских вентральных грыж.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Павелец Константин Вадимович, Вавилова О.Г., Лобанов М.Ю., Хаиров А.М.,

Authors have analyzed the results of surgical treatment of 106 patients with large and giant incisional hernias. All patients were operated by onlay technique of synthetic mesh repair with full approximation of the aponeurotic borders. Before operation 84 (79%) patients were investigated by spirography, moreover pulmonary pressure was measured by dopplercardiometry. Methods were applied to determinate functional condition of breath and risk of pulmonary disorders. These procedures were compared. Preference should be given to dopplercardiometry, because this method helps to expand indications for mesh hernioplasty and leads good short-term and long-term results of surgical treatment in cases of massive incisional hernias.

Текст научной работы на тему «Особенности предоперационной подготовки у пациентов с обширными и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами»

ОСОБЕННОСТИ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ У ПАЦИЕНТОВ С ОБШИРНЫМИ И ГИГАНТСКИМИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМИ ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ

К.В. Павелец, О.Г. Вавилова, М.Ю. Лобанов, А.М. Хаиров Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия, Россия СПбГУЗ «Мариинская больница», Санкт-Петербург, Россия

FEATURES OF PREPARATION FOR SURGERY IN CASES OF LARGE AND GIANT INCISIONAL HERNIAS

K.V. Pavelets, O.G. Vavilova, M.Yu. Lobanov, A.M. Hairov St. Petersburg the state pediatric academy, Russia Maryynskaya hospital, St. Petersburg, Russia

Авторы проанализировали результаты хирургического лечения 106 больных с обширными и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами, которым была выполнена натяжная протезирующая пластика брюшной стенки методом «onlay». Для определения функционального состояния дыхательной системы и риска дыхательных нарушений у 84 (79%) пациентов до операции исследовалась функция внешнего дыхания и определялось среднее расчетное давление в легочной артерии методом допплерэхокардиографии. Произведено сравнение этих методик. Предпочтение следует отдавать допплерэхокардиографии, поскольку ее применение позволяет расширить показания к протезирующей герниопластике и обеспечивает хорошие непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения обширных и гигантских вентральных грыж.

Ключевые слова: послеоперационная вентральная грыжа, функция внешнего дыхания, допплерэхокардиография.

Authors have analyzed the results of surgical treatment of 106 patients with large and giant incisional hernias. All patients were operated by onlay technique of synthetic mesh repair with full approximation of the aponeurotic borders. Before operation 84 (79%) patients were investigated by spirography, moreover pulmonary pressure was measured by dopplercardiometry. Methods were applied to determinate functional condition of breath and risk of pulmonary disorders. These procedures were compared. Preference should be given to dopplercardiometry, because this method helps to expand indications for mesh hernioplasty and leads good short-term and long-term results of surgical treatment in cases of massive incisional hernias.

Key words: incisional hernia, spirography, dopplercardiometry.

Введение. Ведение предоперационного периода влияет на течение послеоперационного [1]. Известно, что одномоментное вправление содержимого грыжи в брюшную полость без предварительной подготовки может вызвать резкий подъем внутрибрюшного давления, приводящий к нарушению моторики кишечника и смещению органов грудной полости [2]. При этом возникают тяжелые гемодинамические нарушения, связанные с перераспределением объема циркулирующей крови, возникает острая сердечно-легочная недостаточность, а в дальнейшем и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) [3]. Развивается так называемый компартмент-синдром, способный привести больного к гибели в первые дни после операции. Считается, что особенно опасны подобные последствия для больных пожилого и старческо-

го возраста, а также пациентов с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем [3; 4]. Поэтому крайне важно не просто определить для пациента показания к операции, но и разработать комплекс мероприятий, направленных на подготовку всех систем органов к предстоящей перестройке в работе организма после операции.

Цель исследования — улучшить результаты хирургического лечения обширных и гигантских послеоперационных вентральных грыж (ПВГ) путем усовершенствования принципов предоперационной подготовки, а также расширить рамки операбельности данной категории больных.

Материал и методы. С 2001 по 2009 гг. в 6-м хирургическом отделении Мариинской больницы оперированы 106 больных, страдающих о

бширными и гигантскими ПВГ. Согласно классификации К.Д. Тоскина и В.В. Жебровского (1990 г.), обширные грыжи наблюдались у 91 (85,8%), а гигантские — у 15 (14,2%) пациентов. У всех больных грыжи имели срединную локализацию с преимущественным расположением в эпимезогастральной области. Рецидивные грыжи зарегистрированы в 41 (38,7%) случае, невправимые грыжи выявлены у 17 (16%) больных. Соотношение женщин и мужчин составило составило 4:1. Средний возраст пациентов 59,6±8 лет, а почти 50% пациентов были старше 60 лет. Минимальный период грыженоситель-ства достигал 6 месяцев, максимальный — 43 года, средний составил 4 года. В исследуемой группе больных ПВГ возникали после различных операций, среди которых преобладали устранение грыжи, холецистэктомия, а также оперативные вмешательства, выполненные по поводу панкреонекроза и перитонита. Следует отметить, что в исследуемой группе 8 (7,5%) человек являлись онкологическими пациентами.

Читайте также:  Лфк при болях грыжи позвоночника поясничного отдела

Подавляющее число оперированных было представлено тучными больными. У 102 (96%) человек индекс массы тела превышал нормальные показатели. Избыточная масса тела выявлена у 49 (46%), ожирение I ст. — у 34 (32%), ожирение II ст. — у 16 (15%) и ожирение III ст. -у 3 (3%) больных.

У 99 (93%) больных имели место значимые сопутствующие заболевания со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной и эндокринной систем (табл. 1).

На амбулаторном этапе в течение 2-3 недель проводился начальный этап предоперационной подготовки, направленный на снижение массы тела у больных с ожирением, коррекцию функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, компенсацию сахарного диабета и других сопутствующих заболеваний. Всем больным с впра-вимыми грыжами рекомендовалось ежедневное ношение бандажа. Определялась степень риска послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений, согласно классификации С. Батата; М. Батата (1999). Таким образом, 85 (80,2%) пациентов соответствовали высокой степени риска и лишь 21 (19,8%) — умеренной. Больным с высоким риском тромбоэмболических осложнений обязательно проводился курс антиагрегантной терапии, которая отменялась за 3 суток до операции.

Большое значение мы придавали очистке кишечника перед операцией в качестве одной из мер профилактики его пареза и развития компартмент-синдрома в послеоперационном периоде. Соблюдение этого правила представляло особую важность в случаях симультанных операций, сопровождающихся вмешательствами на толстой кишке. Подготовка кишечника у молодых больных без тяжелой сопутствующей патологии осуществлялась путем приема 4 л раствора препарата «Фортранс» в течение 4 часов за день до операции. Пациенты старшей возрастной группы, страдающие несколькими сопутствующими заболеваниями, готовились раствором «Флит». Последняя схема является

Характеристика больных по сопутствующим заболеваниям

Сопутствующие заболевания Количество больных

ИБС, стенокардия напряжения II ф.кл.: — ОИМ в анамнезе 47 (44%) 6 5 13

— сердечная недостаточность II ф.кл. (МУНА)

— крайне высокий риск сердечно-сосудистых осложнений 24 (23%)

Фибрилляция предсердий (постоянная форма) 8

Гипертоническая болезнь П-Ш ст. 86 (81%)

Сахарный диабет II типа 37 (35%)

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) 5 (4,7%)

Бронхиальная астма (гормонзависимая) 15 (14%)

Варикозная болезнь вен нижних конечностей (ХВН II ст.) 15 (14%)

Ревматическая болезнь сердца с митральным пороком (МН> МС) 1

Сочетание двух и более сопутствующих заболеваний 72 (68%)

более щадящей в плане переносимости больными, так как не сопровождается приемом большого объема жидкости за короткий промежуток времени, что может привести к нежелательному ухудшению общего состояния пациента перед операцией.

Пациенты проходили тщательное обследование с целью выявления заболеваний, требующих медикаментозной, а иногда и хирургической коррекции. Применялись известные диагностические процедуры, включающие в себя рентгенографию легких, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, фиброгастродуоде-носкопию. По показаниям ряду больных производилась фиброколоноскопия, ирригоско-пия, спиральная компьютерная томография и допплерография сосудов нижних конечностей. У подавляющего числа пациентов (79%) помимо традиционных инструментальных исследований выполнялась допплерэхокардиография (ДЭХО-КГ) и определялась функция внешнего дыхания (ФВД).

Метод ДЭХО-КГ был использован нами для оценки давления в малом круге кровообращения с целью выявления лёгочной гипертензии. В исследовании применялся ультразвуковой сканер У01изоп-730 с секторным датчиком с частотой 2.5 МГц. В импульсном допплеровском режиме производилось измерение времени ускорения потока (АТ). Исходя из полученной величины определялось среднее расчётное давление в легочной артерии (Рсред.ЛА). Расчет производился по формуле Kitabatake (1983 г.): Рсред.ЛА= (0,0068 х АТ) + 2,1 мм рт. ст. Оценка степени легочной гипертензии определялась относительно величины Рсред.ЛА (табл. 2).

У всех 84 (79%) пациентов, которым измерялось Рсред.ЛА, также была исследована ФВД. В исследовании применялся компьютерный спироанализатор «Бркоу^ БР-1». Однако спи-рографические показатели удалось определить только у 80 пациентов, поскольку у 4 больных исследование было прекращено ввиду резкого ухудшения самочувствия, возникшей одышки и тахикардии. Для определения выраженности дыхательных нарушений были использованы границы нормальных значений основных спи-рографических показателей по Л.Л. Шику и

Результаты и обсуждение. Благодаря традиционным методам обследования, у 11 (10%) больных были определены показания к симультанным операциям, в 31 (29%) случае впервые выявлены заболевания, требующие медикаментозной коррекции, а у 14 (13,2%) произведены малоинвазивные лечебные манипуляции, такие как эндоскопическая полипэктомия полипов ободочной кишки. Кроме того, вышеупомянутые исследования подтвердили факт отсутствия прогрессирования основного заболевания у 8 (7,5%) онкологических пациентов, что позволило не только произвести протезирующую герниопластику, но и у 3 из них выполнить симультанные операции, которые заключались в восстановлении непрерывности ободочной кишки.

По результатам ФВД нарушения функционального состояния внешнего дыхания выявлены у 75 (93,75%) больных (табл. 3). Снижение жизненной емкости легких у этих пациентов было связано с обструкцией бронхов среднего и мелкого калибра.

Оценка степени легочной гипертензии

Степень легочной гипертензии

пограничная умеренная значительная высокая

Рсред.ЛА: Рсред.ЛА: Рсред.ЛА: Рсред.ЛА:

12-19,99 мм рт. ст. 20-39,99 мм рт. ст. 40-59,99 мм рт. ст. Более 60 мм рт.ст.

Характеристика больных по степени отклонения основных спирографических показателей от нормы

Сроки Норма Условная норма Отклонения

исследования умеренные значительные резкие

До операции 0 5 (6,25%) 5 (6,25%) 41 (51,25%) 29(36,25%)

Ориентируясь на общепринятый алгоритм определения противопоказаний к плановой герниопластике, мы должны были бы отказать в операции трети больным (36,25%), у которых зарегистрированы резкие отклонения спирогра-фических показателей от нормы [1; 4]. Однако все эти пациенты успешно перенесли натяжную протезирующую пластику. По нашему мнению, большое число неудовлетворительных показа-тел ей ФВД говорит не столько о наличии об-структивных или рестриктивных заболеваний легких, сколько о значительном размере грыжевого выпячивания, которое дискоординирует дыхательную функцию мышц брюшной стенки. В этой связи отклонение спирографических показателей от нормы является скорее не противопоказанием, а показанием к реконструкции передней брюшной стенки, призванной восстановить работу брюшно-кавальной помпы, а значит и улучшить дыхательную функцию.

В решении вопроса о возможности операции и риске дыхательных осложнений мы ориентировались на показатели ДЭХО-КГ. Таким образом, до операции Рсред.ЛА находилось в пределах нормы у 24 человек (28,6%), пограничная легочная гипертензия имела место у 54 пациентов (64,3%), умеренная — у 6 больных (7,1%). Последней группе пациентов проводилась дополнительная медикаментозная коррекция под контролем терапевта, поскольку к операции допускались только те больные, у которых Рсред. ЛА не превышало 20 мм рт. ст. Этим пациентам дополнительно назначались средства из группы блокаторов «медленных» кальциевых каналов, а именно «Амлодипин», в дозировке 2,57,5 мг/сут. с учетом массы тела и возрастных особенностей. Благодаря своему плеотропному действию, данный препарат достоверно снижает легочную гипертензию, улучшает показатели левого желудочка, а также обладает антианги-нальным и гипотензивным действием. Амло-дипин оказывает антиатеросклеротическое и кардиопротекторное действие при ИБС, не влияет на сократимость и проводимость миокарда, не вызывает рефлекторной тахикардии и тормозит агрегацию тромбоцитов. После недели приема препарата Рсред.ЛА у больных стало меньше 20 мм рт. ст., и все они были допущены к хирургическому лечению.

Все больные успешно перенесли натяжную протезирующую пластику передней брюшной стенки методом «onlay» в плановом порядке с применением эндотрахеального наркоза. Всем пациентам в послеоперационном периоде поми-

мо антибактериальной терапии производились мероприятия, направленные на профилактику тромбоэмболических осложнений: использовался компрессионный трикотаж, прямые антикоагулянты, а также ранняя активизация.

У 17 (16%) пациентов были произведены симультанные оперативные вмешательства. Случаев компартмент-синдрома и летальных исходов не было. Системные осложнения зарегистрированы у 2 (1,9%) больных: 1 — ОНМК, 1 — ТЭЛА мелких ветвей. Местные осложнения выявлены в 13 (12,3%) случаях, из них серомы были у 6 (5,7%), а длительная лимфоррея -у 7 (6,6%) больных. Случаев инфицирования и нагноения протеза не было. Больные обследованы в сроки от 1 до 9 лет — рецидив зарегистрирован в 2 случаях (1,98%).

1. Для определения противопоказаний к герниопластике у больных с обширными и гигантскими ПВГ, а также для оценки возможных дыхательных осложнений у этих пациентов не следует всецело ориентироваться на данные ФВД.

2. На современном этапе в решении подобных вопросов стоит отдавать предпочтение ДЭХО-КГ, поскольку эта методика обладает рядом преимуществ. Допплерэхокардиографическое исследование является объективной, неинвазивной, безопасной и информативной процедурой, которая воспроизводима в 100% случаев, занимает мало времени и может применяться в послеоперационном периоде, в том числе «у постели больного». Методика ДЭХО-КГ позволяет еще до операции выявить скрытую легочную гипертензию и провести контроль ее лечения, что снижает риск системных осложнений после хирургического вмешательства.

3. Соблюдение вышеописанных принципов предоперационной подготовки в плановом порядке позволяет у большинства больных с обширными и гигантскими ПВГ выполнить натяжную протезирующую герниопластику, то есть произвести радикальную реконструкцию передней брюшной стенки, с хорошими непосредственными и отдаленными результатами.

1. Жебровский, В.В. Хирургия грыж живота. / В.В. Жебровский. — М. : ООО «Медицинское информационное агентство», 2005. — 384 с.

2. Егиев, В.Н. Проблемы и противоречия «ненатяжной» герниопластики / В.Н. Егиев, Д.В. Чи-жов // Герниология. — 2004. — № 4 — С. 3-7.

3. Nieuwenhuizen, J. Indications for incisional hernia repair: an international questionnaire among hernia surgeons / J. Nieuwenhuizen, G.J. Kleinrensink, W.C.J. Hop [et al.] // Hernia. -2008. — Vol. 12, № 3. — P. 223-225.

4. Фелештинский, Я.П. Выбор способа аллопластики при гигантских послеоперационных вентральных грыжах с учетом мониторинга внутрибрюшного давления / Я.П. Фелештинский, В.И. Мамчич, В.А. Дубенец// Герниоло-гия. — 2007. — № 4 — С. 12-14.

Паваелец Константин Вадимович Тел.: 997-24-97

источник

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Предоперационная подготовка и хирургическое лечение больных с послеоперационными вентральными грыжами

Автореферат диссертации по медицине на тему Предоперационная подготовка и хирургическое лечение больных с послеоперационными вентральными грыжами

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. И. М. СЕЧЕНОВА

АНТРОПОВА Наталья Васильевна

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМИ ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

У 0,05 и 13,6+1,1 минут, Р>0,05) по сравнению с исходными величинами. В раннем послеоперационном периоде достоверно уменьшилась секреторная функция почек по сравнению с начальной величиной (3,7+0,1 минут, Р 0,05), оставаясь в пределах нормальных величин. Вышеуказанные изменения свидетельствуют об умеренном замедлении секреторной функции почек в условиях репанации грыжевого содержимого во время предоперационной подготовки и в послеоперационном периоде. Экскреторная функция почек в различные периоды обследования больных достоверно не изменилась.

Комплексные уродинамические исследования, включающие уро-флоуметрик, жидкостную цистометрию с одновременной регистраци-

ей пузырного, внутрибрюшного и детрузорного давления с помощью аппарата «иго-Со1ог-У1(Зео-21001′ (Баг^ез Е1ес1;гоп1ся, Дания), проведены 30 больным с нижне-срединными послеоперационными грыжами. В результате исследований выявлены расстройства мочеиспускания (снижение максимальной объемной скорости потока, увеличение времени мочеиспускания), нарушения накопительной и эва-куагорной функций мочевого пузыря (снижение физиологической и максимальной емкости мочевого пузыря). В первой фазе мочеиспускания пузырное давление было снижено за счет сниженного внутри-бркшного и детрузорного давления. Последнее свидетельствует о гипотонии детрузора. Выявленные исходные расстройства деятельности мочевого пузыря у больных с послеоперационными грыжами связаны с нарушением функции мышц брюшного пресса, которые играют важную роль в формировании внутрибрюшного давления и сохранении способности к накоплению и удержанию мочи.

Во время дозированной пневмокомпрессии, когда внутрибрш-ное давление увеличилось в 2,3 раза, а пузырное соответственно возросло в 2,5 раза, отмечалась нормализация детрузорного давления. При этом отмечалось увеличение физиологической и максимальной емкости мочевого пузыря, выросла максимальная объемная скорость потока мочи и сократилось время мочеиспускания. Таким образом, в условиях полной репанации содержимого грыжи в брюшную полость, т.е. имитации закрытия дефекта брюшной стенки, наблюдалась тенденция к нормализации накопительной и эвакуатор-ной функции мочевого пузыря. Комплексное уродинамическое обследование больных через 30 ^.’ай после операции пластики бршной стенки подтвердило предположение о возможности восстановления функции мочевого пузыря. Нормализация показателей мочеотделения объясняется восстановлением целостности передней брюшной стенки, которая определяет тонус и сократительную способность

мускулатуры мочевого пузыря.

На основании полученных данных при изучении внутрибрюшно-го давления во время дозированной пневмокомпрессии и после операции можно утверждать о тождественности искусственного повышения внутрибршного давления и послеоперационной абдоминальной гипертензии. Тем самым следует признать эффективность компрессионных тренировок брюшной стенки при этом методе подготовки больных с послеоперационными грыжами больших размеров и с полным основанием назвать его «моделью раннего послеоперационного периода».

В основу предоперационной подготовки нами положен принцип теста на повышение внутрибршного давления. В течение I часа в условиях максимальной искусственной гипертензии при 24-25 см водного столба у больного формируется реакция со стороны основных систем организма: дыхания, гемодинамики, кислотно-щелочного состояния. Первичную реакцию больного на абдоминальную ги-пертензию брали за основу, которая указывала на степень тренированности организма в нестандартных условиях. После этого проводили компрессионные тренировки от 10 до 30 дней тем пациентам, у которых имелась реакция кардио-респираторных показателей на компрессию.

источник

а) Показания для операции при послеоперационной грыже:
Плановые: при установлении диагноза (после последней операции должно пройти не менее 3-х месяцев).
Альтернативные операции: нет.

б) Предоперационная подготовка:
— Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование; при больших грыжах должно быть выполнено тщательное исследование сердечно-легочной функции, учитывая, что вправление петель кишечника в брюшную полость увеличит внутрибрюшное давление.
— Подготовка пациента: возможна периоперационная антибиотикопрофилактика. Если вправление грыжевого содержимого невозможно из-за чрезмерной эвентрации, необходимо добиться значительного уменьшения веса и, возможно, применить предварительный курс нарастающего пневмоперитонеума на протяжении 14 дней.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
— Рецидив (до 40% случаев)
— Расхождение раны (5% случаев)
— Имплантация синтетического материала
— Ограничение физических возможностей (с возможным влиянием на профессиональную деятельность)

г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация), местное обезболивание при небольших грыжах.

д) Положение пациента. Обычно лежа на спине.

е) Оперативный доступ зависит от предыдущей операции: иссечение старого рубца.

ж) Этапы операции:
— Доступ
— Иссечение фасции
— Диссекция в предбрюшинной плоскости
— Диссекция фасциального края
— Закрытие грыжевого дефекта «край в край»
— Трехслойное закрытие грыжевого дефекта
— Закрытие грыжевого дефекта с послабляющими разрезами
— Аплопластическое закрытие грыжевого дефекта

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
— Закрытие «край в край» непрерывным нерассасывающимся швом допустимо только при устойчивых и надежных фасциальных краях, а также дефектах размером менее 3 см.
— Во всех других случаях слабость коллагена вынуждает к имплантации синтетической сетки.
— Синтетические сетки всегда должны устанавливаться как «подкладка», так как это дает лучшую устойчивость к нагрузке и обеспечивает более низкую частоту инфицирования.
— Синтетические сетки не должны находиться в прямом контакте с петлями кишечника (то есть, необходима интерпозиция сальника или использование рассасывающейся сетки).
— Обширные грыжи могут иногда потребовать доопераци-онной тренировки пневмоперитонеумом, чтобы получить необходимое увеличение объема брюшной полости.
— Из разнообразных доступных синтетических сеток следует использовать легкие, макропористые и частично рассасывающиеся материалы (например, Ultrapro, Ethicon, Inc., Somerville, NJ).

и) Меры при специфических осложнениях. При глубокой раневой инфекции аллопластический материал обычно не удаляется. Выполните хирургическую обработку, дренирование и ведите рану на вторичное заживление.

к) Послеоперационный уход:
— Медицинский уход: предпишите постоянное ношение упругого корсета в течение первых месяцев. Сообщите пациенту о необходимости снижения физической активности, особенно в течение первых 3-х месяцев.
— Возобновление питания: немедленно.
— Функция кишечника: могут быть назначены легкие пероральные слабительные средства с 3-4-го дня; также рекомендуйте избегать запоров в течение длительного периода.
— Активизация: сразу же.
— Физиотерапия: интенсивные дыхательные упражнения.
— Период нетрудоспособности: 2-4 недели, в зависимости от объема операции.

л) Этапы и техника операции при послеоперационной грыже:
1. Доступ
2. Иссечение фасции
3. Диссекция в предбрюшинной плоскости
4. Диссекция фасциального края
5. Закрытие грыжевого дефекта «край в край»
6. Трехслойное закрытие грыжевого дефекта
7. Закрытие грыжевого дефекта с послабляющими разрезами
8. Аллопластическое закрытие грыжевого дефекта

1. Доступ. Доступ включает иссечение кожного рубца и подкожного слоя.

2. Иссечение фасции. После обнажения фасциальной плоскости истонченная ткань иссекается до тех пор, пока не будут получены края, способные удерживать швы. Захват фасциальных краев острыми зажимами облегчает постепенное иссечение.

3. Диссекция в предбрюшинной плоскости. Со стороны брюшины рубец отделяется от подлежащих петель кишечника и постепенно мобилизуется из-под фасциальных краев. Вся рыхлая и неэластичная фасциальная ткань, не способная выдерживать нагрузки, должна быть иссечена.

4. Диссекция фасциального края. Должен быть обнажен свободно доступный фасциальный край шириной 2-3 см со всех сторон дефекта.
В зависимости от выбора метода пластики этот край может быть обнажен еще шире.

5. Закрытие грыжевого дефекта «край в край». Меньшие дефекты могут быть закрыты без натяжения отдельными швами «край в край» (PGA или полипропилен 0). Этот принцип очевидно лучше создания дупликатуры фасции по Mayo-Dick, из-за лучшей перфузии взятых в шов краев.

6. Трехслойное закрытие грыжевого дефекта. Большие дефекты могут быть закрыты путем рассечения обоих листков влагалищ прямых мышц живота с последующим сшиванием трех слоев брюшной стенки.

7. Закрытие грыжевого дефекта с послабляющими разрезами. Боковые послабляющие разрезы могут уменьшить чрезмерное напряжение на линии шва.

8. Аллопластическое закрытие грыжевого дефекта. Аллопластическое укрепление брюшной стенки показано при дефектах размером более 4 см. С этой целью брюшина ушивается, и между брюшиной и мышцами брюшной стенки в виде «подкладки» устанавливается полипропиленовая сетка. Чтобы предотвратить смещение, сетка должна фиксироваться несколькими стежками (полипропилен 2-0). Предбрюшинная пластика сеткой — безусловно, самая безопасная и эффективная техника при рецидивных и больших послеоперационных грыжах

источник

Большое внимание уделяется проведению предоперационной подготовки, которая включает в себя местную, в виде подготовки операционного поля, так и общую, связанную с соматическим состоянием пациента, возможностей адаптации сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Она проводится с учетом, размера грыжи, возраста больного, сопутствующих заболеваний и может длиться от 6 до 14 дней /7,27,82,169,198/. Применение синтетических материалов для пластики вентральных грыж позволяет снизить сроки предоперационной подготовки до минимума. Предоперационная подготовка больных ВГ малых и средних размеров не вызывает особых затруднений. Есть мнение не проводить предоперационную подготовку у больных молодого и среднего возраста при отсутствии функциональных нарушений сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Другие также не используют предоперационную подготовку при малых ВГ /31,133,165,178/. Данный вопрос актуален у больных с большими и гигантскими ВГ, что объясняется одномоментным вправлением в брюшную полость вышедших в грыжевой мешок органов ведущей к резкому повышению внутрибрюшного давления, что в свою очередь отрицательно сказывается на функциональном состоянии жизненно важных систем организма. Поэтому до операции необходимо реально оценить резервные возможности той или иной системы. В первую очередь это касается органов дыхания, так как недооценка их функциональных возможностей может привести в послеоперационном периоде к тяжелым осложнениям и летальному исходу /34,119,160,193/. Дыхательная недостаточность в свою очередь усугубляется наличием хронических заболеваний органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, ожирением и развитием в послеоперационном периоде пареза кишечника, часто осложняющим грыжесечение. В связи с этим вполне оправданы стремление хирургов провести адекватную предоперационную подготовку чтобы в послеоперационном периоде избежать подобных осложнений /71,108,115,148,213/.

Читайте также:  Что такое грыжа позвоночника и чем она опасна

Одни авторы рекомендуют вправление содержимого грыжи в брюшную полость с последующим бандажированием живота в сочетании с разгрузочной диетой. Бандажирование живота считают приемлемым методом многие авторы. Одни предлагают проводить его при помощи тугого бинтования живота с матерчатым валик-пелотом на область грыжевых ворот, другие различного рода лентами и специально изготовленными протезами /79,84,191,175/. С.Д.Поповым и Г.И.Турдашвили (1982) /82/ предложена динамическая пневмокомпрессия при помощи резиновой камеры и ручного насоса. Другие с этой же целью помещают на переднюю брюшную стенку грузы и обтураторы /92,212/.

Moreno (1947) производил введение кислорода в брюшную полость в объеме от 500 до 1000 мл курсами. Эта методика получила достаточное распространение среди отечественных и зарубежных хирургов /47,108,146,200/. В настоящее время считается безопасным инсуфляция в брюшную полость от 800 мл до 3000 мл кислорода в сочетании с бандажированием живота. Всего рекомендуется 5-6 процедур в течение 15 — 20 дней. Однако, по мнению И.Ф.Бородина с соавт. /13/ многократная пункция с целью пневмоперитонеума у больных пожилого возраста, нередко страдающих ожирением, в условиях спаечного процесса в брюшной полости — процедура небезопасная.

К методам которые получили малое распространение в хирургической практике можно отнести способ в виде постоянного вытяжения мышц правой и левой половины брюшной стенки до соприкосновения краев грыжевого дефекта, проводимой в течение нескольких дней до операции; оперативное уменьшение объема желудочно-кишечного тракта /108, 179, 196/.

К наиболее простым и широко применимым в клинике методам относят назначение бесшлаковых диет с ограниченным количеством клетчатки, назначение очистительных клизм и лечебного голодания, проведение лечебной физкультуры и различных комплексов дыхательной гимнастики, назначение слабительных средств /32,63,105,187/.

Для оценки состояния и контроля проведения предоперационной подготовки ориентируются на самочувствие больных, показатели ЭКГ и спирографии в динамике, а также многочисленные функциональные пробы (определение ЖЕЛ, МОД, пробы Штанге и Саабразе, динамометрия и др.). Предложены и более сложные способы с применением математических формул и моделирования послеоперационного состояния органов брюшной полости /45,117,170/.

Большое значение играет и подготовка кожных покровов в области операции, особенно при проведении аутодермальной пластики ВГ. А.М.Сазонов с соавт. /90/ за 10-12 суток до операции применяли ультрафиолетовое облучение (субэритемные дозы), что по их данным в 4 раза снизило количество раневых нагноений. Другие исследователи при подготовке к аутодермопластике предлагают ежедневно в течении 8-10 дней обрабатывать донорский участок 96% раствором спирта, накладывая в конце процедуры асептическую повязку или мыть операционное поле с мылом, и обрабатывать спиртом /36,118/.

источник

Что такое грыжа послеоперационная вентральная? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Хитарьян А. Г., флеболога со стажем в 34 года.

Вентральная грыжа — это распространенное заболевание, при котором наблюдается пролабирование внутренних органов, покрытых париетальной брюшиной, или их частей через естественные или искусственные отверстия в мышечно-апоневротическом каркасе. [3]

Послеоперационными вентральными грыжами (ПВГ) называют грыжи, возникшие после выполнения операции по поводу любого хирургического заболевания, кроме грыж брюшной стенки. [8] [9]

Термин «вентральная грыжа» ввел ученый и врач Клавдий Голен в 129-199 гг. н. э. Будучи анатомом, хирургом и основателем экспериментальной физиологии, он занимался так же лечебной деятельностью и практикой. Сведения о грыжах также встречаются в работах Гиппократа (V в. до н.э.), Цельса (I в. до н.э.) и других авторов. [1]

Существуют предрасполагающие и производящие факторы развития послеоперационных грыж. Предрасполагающие факторы: [3] [6] [21]

  • избыточная масса тела;
  • кахексия;
  • телосложение (брахиморфный тип);
  • сахарный диабет;
  • пожилой возраст;
  • бронхит, пневмония и другие заболевания дыхательной системы после операции;
  • рвота;
  • запор;
  • метеоризм;
  • угнетение защитных и регенераторных возможностей организма;
  • затрудненное мочеиспускание.

Производящие факторы: [3] [6] [21]

  • нагноение и расхождение краёв послеоперационных ран;
  • неоднократные релапаротомии;
  • расхождение швов после прекращения действия миорелаксантов;
  • лапаростомия;
  • дренирование, тампонирование брюшной полости;
  • перитонит;
  • ранняя большая физическая нагрузка в послеоперационном периоде;
  • вынужденное выполнение лапаротомии без учёта анатомического строения передней брюшной стенки;
  • технические погрешности при выполнении лапаротомии и ушивании раны;
  • парез кишечника в раннем послеоперационном периоде;
  • недостаток аскорбиновой кислоты, необходимой для синтеза проколлаген-пролингидралазы.

Вентральная грыжа чаще всего протекает бессимптомно. Одним из главных признаков данного заболевания является выявление выпячивания в одной или нескольких областях живота. Причем выпячивание появляется только при выполнении физнагрузки, натуживании, сильном кашле, чихании. Если после этого содержимое грыжевого мешка возможно погрузить, то можно говорить о том, что данная грыжа без ущемления. Если появляются жалобы на чувство жжения, болезненности, невозможности погружения содержимого грыжевого мешка и увеличение выпуклости в размерах, это уже признаки ущемления.

Все вентральные грыжи по образованию можно распределить на дистрофические и травматические.

К травматическим относятся все грыжи, которые возникают вследствие получения какой-либо травмы или выполнения оперативного вмешательства. Все остальные относятся к дистрофическим.

Любая вентральная грыжа имеет следующие составляющие:

  • грыжевые ворота — это зона несостоятельности передней брюшной стенки;
  • грыжевой мешок — это любой участок брюшины, который под воздействием высокого внутрибрюшного давления растянулся и вышел через несостоятельный участок передней брюшной стенки;
  • грыжевое содержимое — это орган (часть органа), который под высоким давлением внутри брюшной полости выходит в грыжевой мешок.

Основное значение в этиопатогенезе грыж отводится дисбалансу между давлением в брюшной полости и возможностью мышечно-апоневротического каркаса выдерживать это давление. Две основные силы, которые действуют на послеоперационный рубец — это внутрибрюшное давление и напряжение мышц брюшной стенки. Если же рубец не выдерживает давления, появляется дефект, который нарушает мышечно-апоневротическую функцию брюшной стенки.

Появление грыжевого выпячивания наиболее ожидаемо у людей, у которых имеют место различного рода послеоперационные осложнения в первые полгода после вмешательства, т. к. в слоях передней брюшной стенки долгое время сохраняется воспаление. Известно также, что после перенесенного осложнения в передней брюшной стенке долгое время сохраняется воспаление. [7] [16] Есть данные и о непосредственной связи возникновения грыжи с заболеваниями периферической нервной системы. Основную роль в развитии послеоперационных вентральных грыж и их рецидивов играют нарушения в процессах формирования послеоперационного рубца, т. е. высокое количество тонких коллагеновых волокон с низкой плотностью. Вследствие дегенеративных изменений мышечно-апоневротический слой замещается рубцовой тканью, и это негативно сказывается на прочности стенки. Таким образом, нарушения в процессах метаболизма соединительной ткани являются, пожалуй, одним из главных факторов развития ПВГ. Это необходимо учитывать при выборе метода герниопластики и отдавать предпочтение методам малоинвазивным и безнатяжным, т. к. ткани, сшиваемые без значительного натяжения, не оказывают существенного влияния на функциональное и морфологическое состояние мышечно-апоневратического каркаса, и это не приводит к значительному повышению внутрибрюшного давления.

В современной литературе нет единой общепринятой классификации вентральных грыж.

  1. Классификация 1999 года Chevrel J.P., Rаth А.М. (сокращенно — SWR) является наиболее приемлемой для клинического и научного использования для герниологов.

Грыжи делятся по следующим позициям:

1. Локализация (срединная (М); боковая (L); сочетанная (ML));

2. Размер грыжевых ворот (W1 (до 5 см); W2 (5-10 см); W3 (10-15 см); W4 (более 15 см);

3. Наличие или отсутствие рецидива (R1; R2; R3; R4).

2. Определять величину ПВГ можно по классификации К.Д. Тоскина и В.В. Жебровского (1980). [22] [25]

  • Малые грыжи — дефект локализуется в любой области передней брюшной стенки, не меняя общую конфигурацию живота и зачастую не определяясь даже при пальпации;
  • Средние грыжи — дефект занимает какую-либо часть области передней брюшной стенки, не деформируя ее и определяясь при пальпации;
  • Обширные грыжи — дефект полностью занимает целую область передней брюшной стенки, деформируя живот;
  • Гигантские грыжи — дефект захватывает более одной области, резко деформируя живот.

Кроме того, необходимо учитывать, вправимая грыжа или невправимая, ущемленная или нет.

Выделяют также три наиболее часто встречающихся варианта нарушения топографии брюшной стенки при ПВГ:

1 вариант — грыжевой дефект расположен по средней линии и образован срединными краями прямых мышц, без нарушения целостности самих мышц;

2 вариант — грыжевой дефект не только разрушил белую линию живота, но и имеет место нарушение анатомической целостности прямых или боковых мышц передней брюшной стенки, а также их апоневротических футляров;

3 вариант — когда имеются признаки 1 и 2 варианта, но отличие заключается в площади дефекта (15×15 см и более), а также наличие атрофии мышц и истончение апоневротических структур.

Основным методом диагностики грыжи являются физикальный осмотр, пальпация и сбор анамнеза.

  • УЗИ передней брюшной стенки позволяет дифференцировать наличие грыж на ранних этапах развития, а также обнаружить все грыжевые ворота, увидеть их содержимое (особенно при невправимых и гигантских грыжах).
  • Рентгенологическое исследование кишечника и мочевого пузыря (ирригография и цистография) выполняется при подозрении на скользящую грыжу.
  • Комьютерная томография позволяет рассчитать соотношение объема грыжевого содержимого к общему объему брюшной полости пациента. Это необходимо учитывать при выборе способа пластики, а также позволяет избежать развития компартмент-синдрома в раннем послеоперационном периоде
  • Видеоэндоскопическое исследование позволяет выявить наличие сопутствующей патологии, которую необходимо учитывать при назначении лекарственных препаратов и при выполнении симультанных операций.

Для хирургического лечения ПВГ предложено огромное количество разнообразных способов, различающихся в основном техникой выполнения закрытия и укрепления грыжевых ворот (герниопластики). [24] Все способы герниопластики ПВГ можно разделить на две группы: пластика с использованием местных тканей и пластика с использованием дополнительных пластических материалов. Также возможна комбинация этих способов.

Существуют несколько способов герниопластики с использованием местных тканей:

  • апоневротические способы герниоплатики;
  • мышечно-апоневротические способы герниоплатики;
  • мышечные способы герниоплатики;
  • пластики с использованием грыжевого мешка.

Несмотря на большой риск развития рецидивов, пластика местными тканями имеет место в хирургической практике. Чаще всего данные способы применяются у детей и молодых женщин.

Пластика с использованием консервированной твердой мозговой оболочки

Среди гомопластических методик самой актуальной являлось лишь использование твердой мозговой оболочки, и немало хирургов, особенно в России, использовали для пластики консервированную твердую мозговую оболочку, особенно при больших и гигантских ПВГ. [2] Широкое применение пластика твердой мозговой оболочкой получила в клинике К. Д. Тоскина, где эта пластика применяется с 1972 г. Можно отметить хорошие результаты, так, на 252 операции имеет всего 1,8% рецидивов и 5,6% раневых осложнений. В современной герниологии данная методика не используется, так как к проблемам, связанным с заготовкой и хранением имплантатов, присоединилась проблема ВИЧ-инфекции и гепатита.

Пластика с использованием аутодермы

В связи с простотой выполнения и меньшей травматичностью (по сравнению с использованием аутофасции) среди аутопластических методик актуальной осталась лишь аутодермальная пластика. Эти способы и аллопластика с применением искусственных протезов и составляют базис современных пластик с использованием дополнительных пластических материалов. Первый опыт применения кожи для герниопластики принадлежит G. Simоn в 1881 г. Кожа при этом рассекалась вокруг грыжевого выпячивания, внутренние края сшивались между собой, и грыжевой мешок с ушитым кожным лоскутом погружался за счет сшивания наружных краев кожного разреза. Данная методика сопровождалась большим количеством рецидивов и специфических осложнений, например образованием дермоидных кист. При аутодермальной пластике важным моментом является фиксация кожного лоскута с некоторым натяжением, а также ранняя активизация больных. Такое перерождение кожного лоскута активно использовалось сторонниками аутодермальной пластики для широкой пропаганды этого метода. Одной из главных осталась проблема осложнений области раны и приживления трансплантата. Еще одним препятствием явилось то, что кожный лоскут перерождается не в плотную апоневротическую ткань, а в рубцовую рыхлую соединительную, стойкость к физическим нагрузкам у которой значительно меньше. Использование же аутодермальной пластики при лечении больших грыж с кишечными и/или лигатурными свищами вообще нецелесообразно. [12]

Использование синтетического материала

С 40-х годов XX века начался новый этап в герниологии, связанный с синтезом высокомолекулярных полимеров, пригодных для имплантации в ткани организма человека. Разработка, внедрение и использование современных полимерных материалов значительно расширили возможности протезирующей герниопластики ПВГ практически любых размеров. [10] В настоящее время протезирующая герниопластика является базовым методом лечения пациентов с ПВГ. Однако при протезирующей герниопластике встает вопрос об специфических осложнениях — серомах, из-за длительной экссудации реактивной жидкости в области протеза. [18] Частота осложнений может зависеть от многих факторов, начиная от используемого протеза и заканчивая способом его имплантации. На сегодняшний день, помимо техники хирурга, необходимо учитывать характеристики синтетических полимерных материалов для повышения эффективности протезирующих способов, поскольку осложнения, связанные с низким качеством протеза, могут перечеркнуть даже самую совершенную хирургическую технику. Применение таких материалов, как капрон, поролон, поливинилалкоголь, фторопласт и многих других увеличило частоту инфильтратов, сером и нагноений, длительно не заживающих свищей, секвестрации трансплантатов. [14] Некоторые авторы писали о канцерогенности пластмасс при их длительном пребывании в организме. [3] [17] [24] Учитывая все вышесказанное, синтетический материал для герниопластики должен быть химически инертным, прочным, эластичным, удобным для стерилизации и доступным по стоимости, протез не должен обладать канцерогенными и провоспалительными свойствами.

С развитием лапароскопической герниологии в последнее время появилось дополнительное требование — возможность образовывать барьер для развития спаек со стороны брюшной полости. J.P. Аmid (1997) выделяет четыре вида синтетических материалов:

Вид № 1 — тотально-микропористый эндопротез (атриум, марлекс, пролен, трелекс). Диаметр микропор у данного типа более 75 мкм. Через эти поры проникают свободно макрофаги, фибробласты, капилляры, коллагеновые волокна.

Вид №2 — тотально-микропористый протез (Gоre-Tex; хирургическая мембрана и двойная сеть) с размером микропор меньше 10 мкм.

Вид №3 — макропористый эндопротез с мультифиламентным компонентом (тефлон, мерсилен, дакрон, плетеная полипропиленовая сеть).

Вид № 4 — материалы с субмикроскопическими порами. Материалы 4-го типа практически не пригодны для пластики, однако в ряде случаев используются в сочетании с протезами 1-го типа для внутрибрюшной имплантации. В случаях инфицирования материала при порозности его волокон менее 10 мкм, протезы приходится полностью удалять, так как оставление его ведет к образованию хронического очага инфекции. Вышеописанные свойства встречаются в плетеных и крученых нитях, вследствие этого хороший протезный материал должен состоять из монофиламентных нитей. Основным материалом, отвечающим требованию, является полипропилен, при изучении которого не было выявлено признаков отторжения, канцерогенности и рассасывания с течением времени. На его основе были созданы ткани монофиламентная полипропиленовая сетка Mаrlex, бифиламентная полипропиленовая сетка Prоlene, полифиламентная полипропиленовая сетка Surgiprо, которые применяются и по сей день. Также диаметр пор материала определяет скорость и качество его вживления в ткань организма. Было доказано, что при размере пор более 75 мкм имплант в течение месяца на всю толщу прорастает коллагеновыми волокнами и фиброцитами, тогда как при порах меньшего размера превалирует гистиоцитарная инфильтрация и, как следствие, более слабая фиксация синтетического материала в тканях организма.

Использование протезов Mаrlex и Prоlene, размеры пор которых составляют 100 мкм, позволило снизить частоту раневых инфекционных осложнений по сравнению с лавсаном (мерсиленом) с 15% до 5%, а образование свищей — с 15% до 2%. Экспериментально было доказано, что оптимальный размер пор равен 2-3 мм. [22] Протезы из политетрафлюороэтилена (Gоre-Tex) достаточно инертны, сопоставимы с полипропиленом, однако адгезивные свойства их меньше, ввиду чего менее прочно вживляются в ткань организма. Помимо этого, их применение довольно часто осложняется хроническим инфицированием тканей. J.J. Bаuer с соавт. (2002) сообщает об использовании Gоre-Tex при операциях по поводу обширных грыж, результатом явилось нагноение раны у 7,1% и рецидив грыжи у 10,7% больных, у одного пациента протез пришлось удалить. Поэтому Gоre-Tex применяется исключительно при лапароскопических герниопластиках, при которых вероятность инфицирования протеза сведена к минимуму ввиду напряженного карбоксиперитонеума. [10]

Более нежный соединительнотканный рубец позволяет формировать применение так называемых «облегченных» сеток (Viprо, Viprо-2, Ultrаprо), то есть сеток с уменьшенным количеством полипропилена на единицу площади протеза, что уменьшает интенсивность воспалительной реакции. В настоящее время широкое применение получили полипропиленовые сетки PMS (6 11 см), PMM (15 15 см), PML (30 30 см), PMH, выпускаемые фирмой «Ethicоn»; полипропиленовые сетки SPMM-35 (7 13 см), SPMM-66 (15 15 см), SPMM-135 (22 33 см), выпускаемые корпорацией «TYCО», а также монофиламентная полипропиленовая сетка, выпускаемая санктпетербургской фирмой «Линтекс». [22] Использование других синтетических материалов нежелательно, поскольку увеличивает риск хронического инфицирование протеза, неизбежно требующее полного его удаления.

В мире ежегодно используется около 1 миллиона сетчатых имплантов для герниопластики. В некоторых странах до 90% всех грыж оперируется с использованием сетчатых полипропиленовых протезов. [22]

Среди методов протезирующей герниопластики можно выделить две большие группы: «ненатяжные» способы и комбинированные. Суть ненатяжной пластики заключается в использовании для закрытия грыжевого дефекта собственных тканей больного без полной адаптации (соприкосновения) краев грыжевого дефекта в комбинации с сетчатым протезом. При этом сетка может размещаться и фиксироваться различными способами, по принципу оnlаy, inlаy, оnlаy+inlаy, sublаy. При комбинированной протезирующей пластике грыжевой дефект устраняется полностью местными тканями, путем сопоставления и послойной полной адаптации его краев (натяжная пластика), благодаря чему происходит восстановление нормального топографо-анатомического строения брюшной стенки и ее функции, и дополнительно укрепляется протезом, который может располагаться по принципу оnlаy или sublаy. На основании вышеизложенного натяжную пластику многие хирурги-герниологи называют радикальной, а ненатяжную — паллиативной. Однако полное, послойное сопоставление топографо-анатомического строения брюшной стенки при обширных и гигантских грыжах, к сожалению, не всегда представляется возможным.

Читайте также:  Как можно тянуть спину при грыже позвоночника

Ненатяжные способы протезирующей герниопластики

Суть заключается в пластике грыжевых ворот экзогенным материалом без какой-либо адаптации краев дефекта. Существует большое количество разнообразных способов ненатяжной герниопластики, отличающихся как способами размещения протеза, так и способами их фиксации. Основные способы ненатяжной герниопластики:

  • над мышечно-апоневротическим каркасом (или второе название «onlay»): при этом виде пластики закрытие дефекта в апоневрозе выполняется край в край, на шов укладывается эндопротез, после отслаивания на 4-6 см в разные стороны подкожно-жировой клетчатки, и подшивается к апоневрозу;
  • под мышечно-апоневротический каркас (ретромускулярная, предбрюшинная, другое название «sublay»): при этом способе после фиксирования протеза к брюшине вскрытые влагалища прямых мышц живота сшиваются между собой край в край;
  • при технике «inlay», осуществляется герниопластика брюшной стенки эндопротезом без его прикрытия тканью апоневроза. Это возможно выполнить лишь в тех случаях, когда сопоставить края грыжевых ворот невозможно и опасно из-за риска развития компартмент-синдрома.

В девяностые годы были предложены для пластики гигантских грыж различные способы:

  • В 1990 г. появился способ Ramirez, который заключался в рассечении апоневроза наружной косой мышцы с обеих сторон, что необходимо для уменьшения грыжевых ворот.
  • В 1996 г. появился способ Devlin, при котором сетчатый трансплантат укладывается и фиксируется по методу «onlay», при этом необходимо добиться минимального натяжения краев грыжевого дефекта. [12]

Комбинированные способы протезирующей герниопластики

В случаях применения «комбинированных способов» пластики закрытие грыжевого дефекта включает в себя один из вышеперечисленных способов апоневротической пластики только за счет местных тканей, а протез фиксируется над или под апоневрозом. Выбор того или иного метода пластики осуществляется хирургом индивидуально, в зависимости от вида и размера грыжи, состояния местных тканей, возраста пациента и наличия сопутствующей патологии.

На основании опыта хирургического лечения 188 пациентов с обширными и гигантскими грыжами В.Г. Лубянский с соавт. (2008) установили, что у больных до операции имеются нарушения функции брюшно-кавальной помпы, связанные с разрушением передней брюшной стенки и снижением подвижности купола диафрагмы. Часть кишечника при этом располагается за пределами брюшной полости. Всё это обуславливает низкое внутрибрюшное давление, что, в свою очередь, приводит к обструктивным и рестриктивным заболеваниям лёгких. При реконструкции передней брюшной стенки происходит восстановление работы брюшно-кавальной помпы, это обеспечивает увеличение скорости венозного кровотока в бедренной вене и является основой профилактики тромбоэмболических осложнений.

Вышесказанное обуславливает преимущество применения комбинированных методов протезирующей герниопластики вентральных грыж перед ненатяжными, заключающееся в устранении дооперационного патологического взаиморасположения анатомических структур передней брюшной стенки и восстановления физиологических свойств брюшного пресса. Чтобы предотвратить угнетение моторики кишечника, поднятие диафрагмы и смещение органов грудной клетки, которые могут привести к нарушению сердечной деятельности, дыхания и развитию абдоминального компартмент-синдрома, определяются четкие показания к тому или иному виду операции. Особое значение имеет предоперационная подготовка больных и своевременная профилактика сердечно-легочных осложнений в раннем послеоперационном периоде. По данным В.Н. Егиева и Д.В. Чижова (2004), применение комбинированной пластики дает до 20% рецидивов заболевания. [22] Большинcтво отечеcтвенных и зарубежных авторов отмечают от 15 до 35% рецидивов при пpотезирующей герниоплаcтике обширных и гигантских ПВГ.

Эндовидеохирургические методики протезирующей герниопластики

Новые горизонты в герниохирургии открывает малоинвазивная лапароскопическая техника, которая позволяет нивелировать многие недостатки традиционной герниопластики. Переворот в герниопластике в 1993 году совершил Karl LeBlanc, который предложил новую методику лапароскопической герниоплатики, при выполнении которой сетчатый эндопротез устанавливался внутрибрюшинно и его фиксация осуществлялась лапароскопически. Данная тактика в мировой литературе получила название IPOM (intraperitoneal onlay mesh). Техника IPOM предусматривает закрытие грыжевого дефекта с помощью специальных сетчатых эндопротезов, отличительной особенностью которых является двухслойное строение. Одна сторона сетки покрыта специальным раствором, который не вызывает адгезии при контакте с внутренними органами, вторая, наоборот, с адгезивными свойствами, чтобы как можно прочнее соединиться с брюшиной. Сетка подвешивается с помощью нерассасывающихся лигатур в брюшной полости и фиксируется с по периметру с помощью такеров. По оригинальной технике LeBlanc такеры были металлическими. Однако при классической IPOM-технике возрастает риск образования послеоперационных сером, гранулем грыжевого мешка, поэтому данная техника модифицируется.

Передовая методика в хирургии пупочных и вентральных грыж с эндопротезом Ventralex ST

Для выполнения операции по этой технологии пупочная или вентральная грыжа должна быть ранее не оперирована и с размером грыжевых ворот не более 6 кв. см. Оперативное вмешательство выполняется через небольшой герниотомический разрез и еще один дополнительный троакарный доступ в 5 мм. Под эндотрахеальным наркозом по левому флангу устанавливается 5 мм троакар. После выполняется герниотомический разрез до 1.5—2 см в области выпячивания и резецируется грыжевой мешок с его содержимым. Удаление содержимого грыжевого мешка безопасно, т. к. до этого было выполнение лапароскопии и выявлено, что нет риска повреждения внутренних органов. В брюшную полость вводится эндопротез Ventralex, напоминающий по форме гриб, имеющий, как было сказано ранее, две поверхности — фиксирующую и защитную. После установки эндопротеза Ventralex выполняется повторно лапароскопия для проверки качества установки протеза. После накладываются несколько кожных швов, и операция закончена.

Лечение пупочных и вентральных грыж этим способом имеет ряд преимуществ:

  • минимальная травматичность;
  • длительность вмешательства — 15-20 минут;
  • практически отсутствует болевой синдром после операции;
  • быстрая реабилитация (выписка из стационара через 24-48 часов);
  • выраженный косметический эффект.

По данным многих авторов, частота осложнений после лапароскопической герниопластики колеблется от 2 до 26%, а частота рецидивов заболевания варьирует от 0 до 17%. Одним из основных настораживающих моментов при применении лапароскопии для лечения ПВГ является наличие длительного спаечного процесса в брюшной полости. При установке портов высока вероятность повреждения органов брюшной полости, вовлеченных в спаечный процесс.

По данным литературы, процент развития грыж после лапаротомий колеблется от 5 до 19% среди всех вмешательств. Грыжа является самым распространенным заболеванием в хирургии, и основное оперативное вмешательство в любом уголке мира — герниопластика. Несмотря на большое количество методов пластики, проблема рецидивов не решена и по сей день.

Необходимые условия для снижения риска развития рецидивов:

  • неукоснительное ношение бандажа;
  • ограничение физической нагрузки;
  • нормализация ИМТ (исключить набор веса в раннем послеоперационном периоде);
  • нормализация функции кишечника (исключить запор).

источник

Результаты операции во многом зависят от полноценного обследования и эффективности дооперационной подготовки.

Предоперационную подготовку плановым больным проводили амбулаторно, а при необходимости коррекции сопутствующей патологии — в профильных терапевтических стационарах. Длительность предоперационной подготовки до госпитализации в хирургическое отделение определяли совокупностью клинических характеристик самой грыжи и соматического статуса пациента: объемом грыжевого образования, наличием сопутствующих заболеваний, возрастом больного, массой тела. В сроки от нескольких дней до 1 месяца готовились к операции 37 (50,7%) пациентов, остальным потребовалась более длительная подготовка. Подготовка была направлена на снижение массы тела при ожирении, коррекцию функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, компенсацию сахарного диабета и т.д., выявление других хирургических заболеваний органов брюшной полости и малого таза, проводились антиагрегантная терапия и бандажирование.

Перед госпитализацией в хирургическое отделение, которую в большийстве наблюдений осуществляли за 1-5 суток до операции, а при необходимости в динамике и на госпитальном этапе у всех больных в обязательном порядке изучали состояние сердечной деятельности и функции внешнего дыхания. За 1-2 суток до операции начинали проводить антибиотикопрофилактику и профилактику тромбоэмболических осложнений.

В целом комплекс мероприятий, направленных на коррекцию как основного, так и сопутствующих заболеваний, включал в себя: адаптацию организма больного и, прежде всего, сердечно сосудистой и дыхательной систем к повышению внутрибрюшного давления; коррекцию соматического статуса, определение качества и объема предоперационной подготовки; подготовку желудочно-кишечного тракта; санацию операционного поля; стабилизацию психоэмоционального и иммунного состояния больного.

Известно, что одномоментное вправление внутренностей в брюшную полость и устранение дефекта в мышечно-апоневротическом слое передней брюшной стенки, в большей степени при использовании местных тканей, приводит к резкому повышению внутрибрюшного давления, которое возникает к моменту окончания пластики и в первые дни после операции. В связи с этим возникает реальная опасность развития тяжелых общих послеоперационных осложнений, представляющих угрозу для жизни больных. На первом месте по тяжести среди этих осложнений стоит сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность. С целью адаптации к повышению внутрибрюшного давления применялся бандаж, который захватывает область от реберных дуг до передне-верхних остей подвздошных костей и лонного сочленения. Увеличение степени компрессии живота проводилось постепенно, при этом ориентировались на самочувствие больного, показания гемодинамики и дыхания.

Известно три типа реакции организма на вправление органов в брюшную полость: 1. Компенсированная — это отсутствие гемодинамических сдвигов и расстройств функции внешнего дыхания в ответ на вправление без специальной подготовки больного. 2. Субкомпенсированная — вправление проходит без выраженных сдвигов лишь после тренировки дыхательной и сердечно-сосудистой систем. При нагрузке в исходном состоянии больного в процессе тренировок появляются одышка, тахикардия. 3. Декомпенсированная реакция — подготовка организма больного к вправлению не удается никаким способом. Больной не переносит компрессию живота и физические нагрузки.

Компенсированная реакция нами наблюдалась у 52 (71,2%) пациентов, субкомпенсированная — у 21(28,8%).

Обязательным условием успешности адаптационной тренировки считаем доведение компрессии брюшной стенки до максимально переносимых пределов, ожидаемых в конце вентропластики и ближайшем послеоперационном периоде.

Важным компонентом тренировки сердечно-сосудистой и дыхательной систем являются лечебная физкультура и дыхательная гимнастика, цель которых — обучить больных грудному и диафрагмалъному дыханию при ограничении брюшного дыхания.

Каждый оперированный нами больной с грыжей имел 1-5 сопутствующих заболеваний. Поэтому больные с обширными ПОВГ в дооперационном периоде, включая и догоспитальный этап, консультировались и наблюдались в динамике кардиологом, пульмонологом, эндокринологом, терапевтом и обязательно анестезиологом-реаниматологом проводилась коррекция сопутствующих заболеваний.

Важным в предоперационной подготовке считаем назначение бесшлаковой диеты, особенно при наличии ожирения, и подготовке кишечника, так как полное опорожнение его способствует увеличению полезного объема брюшной полости, что облегчает манипуляции во время операции, зачастую сопровождающейся выраженным спаечным процессом с большим риском повреждения петель кишечника и других органов. Это так же способствует своевременному восстановлению перистальтики в послеоперационном периоде. С этой целью использовали слабительные средства, очистительные и сифонные клизмы не только накануне и в день операции, а в течение нескольких суток по индивидуальным показаниям.

В процессе подготовки к предстоящей герниопластике немаловажное значение придается психоэмоциональному фону, который регулируется назначением седативных и снотворных препаратов, проведением бесед в отношении предстоящей операции. С особой корректностью информируем больных о необходимости и целесообразности использования фасции бедра пациента, как пластического материала.

Подготовка операционного поля осуществлялась проведением общих гигиенических и лечебных мероприятий, особенно при наличии мацерации, дерматита, лигатурных, панкреатических и кишечных свищей.

Накануне операции, при наличии волосяного покрова в области операционного поля, проводилось его удаление в широких пределах.

источник

Предоперационная подготовка — гигиеническая ванна и бритьё операционного поля, очистительная клизма накануне операции. В послеоперационном периоде — профилактика легочных осложнений, борьба с метеоризмом. Сроки вставания варьируют в зависимости от особенностей больного и операции.

Противопоказания к операции:

Абсолютные — острая инфекция, тяжелые заболевания — туберкулез, злокачественные опухоли, выраженная дыхательная и сердечная недостаточность и пр.

Относительные — ранний возраст (до полугода), состояние одряхления, последние 2-3 месяца беременности, стриктуры уретры, аденома предстательной железы (грыжесечение производится после их устранения).

При наличии противопоказаний к операции могут применяться бандажи, при пупочных, белой линии живота- резиновые ленты о пелотами; при больших послеоперационных — пояса и корсеты; при бедренных и паховых — пружинные бандажи с пелотами. Бандажи необходимо заказывать индивидуально, на ночь снимать, одевать на нательное трикотажное белье. Недостатками их является травматизация тканей органов, а также атрофия тканей с увеличением грыжевых ворот, хроническая экзема, образование рубцов, спаек с грыжевым мешком, что может приводить к невправимости и даже к ущемлению.

XII. ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

При подготовке к операции больной сделаны: анализ крови, мочи, произведена рентгеноскопию грудной клетки. Результаты анализов в пределах нормы. Накануне операции бреют волосы в области операционного поля; больная принимает гигиеническую ванну. На ночь назначают снотворные, в день операции, за 30- 40 мин, вводят наркотики.

При осмотре накануне операции: состояние удовлетворительное, кожные покровы и слизистые обычной окраски, сухие, периферические л/узлы не увеличены. Дыхание проводится во всех отделах, хрипов нет, серд. тоны ритмичные, пульс 60 уд. в минуту, АД 130/90 мм.рт.ст.,

Операция будет производиться под местной анестезией.

X IV . Дневники наблюдения

Дата Состояние Назначения
29.11 Расспрос пациентки, сбор анамнеза. Состояние удовлетворительное, пульс 78 уд/мин, АД 190/100. Предъявляет жалобы на грыжевое выпячивиние в области передней брюшной стенки.Сахар крови 7 ммоль/л Пероральный сахароснижающий препарат: Rp.: Tab. Metformini 0.5 N. 10 S. Внутрь по 1 таблетке 3 раз в сутки
30.11 Состояние удовлетворительное.Дыхание жесткое, хрипов нет. T 36,5. Пульс 74 уд/мин, АД 170/90. Живот мягкий, безболезненный, не вздут. Газы отходят. Диурез не нарушен. Жалобы на умеренные отеки нижних конечностей. Мочегонный преперат: Rp: Tab. Hypothiazide 0.05 D.t.d. N. 20 S. Внутрь по 1 таблетке утром
01.12 Грыжесечение с пластикой передней брюшной стенки с использованием полипропиленовой сетки. 1. Голод. 2. Бандаж. 3. Кетонал 2 мл. 3 р. в/м
02.12 Состояние пациентки средней тяжести. В сознании, контактна, адекватна. Жалобы на боли в области операции. Дыхание спонтанное. жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет. Т 37,6 Пульс 80 уд.мин., ритмичен. АД – 140/80 мм.рт.ст. Живот умеренно вздут, при пальпации мягкий, болезненный в области операции. Диурез адекватный. 1) Rp.: Sol. Analgini 50% 2.0 D.S.: в\м 3 раза в сутки. 2) Rp.: Sol. Papaverini 2% 2.0 D.S.: в\м 3 раза в день. 3) Rp.: Tab. Doxiciclini 0.2 D.S.: 2 раза в день.
03.12 Состояние удовлетворительное. Жалобы на тянущие боли в области рубца. Сознание ясное, положение лежа в постели. Температура тела 37,2. АД 140/80 мм рт. ст. Живот мягкий, умеренно болезненный в околопупочной области. Края шва гиперемированы, ровные, чистые, умеренно болезненны.
06.12 Состояние удовлетворительное. Температура 36,8. АД 140/80 мм рт. ст. Живот мягкий, умеренно болезненный. Края шва гиперемированы, ровные, чистые, умеренно болезненны. Отделяемое из раны серозного характера в объеме 200 мл. Дренажи не удалялись. 1. Перевязка области послеоперационной раны.

XV. ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ

При поступлении жалобы на вправимое грыжевое выпячивание в области послеоперационного рубца.

При осмотре: состояние удовлетворительное, кожные покровы и слизистые обычной окраски, сухие, периферические л/узлы не увеличены. Пульс 74 уд. в минуту, АД 140/90 мм.рт.ст., живот мягкий, безболезненный во всех отделах, в области рубца определяется грыжевое выпячивание мягкоэластической консистенции, безболезненное при пальпации, размерами 10х15 см. Кожа над грыжевым выпячиванием рубцово изменена. Симптом кашлевого толчка положителен, печень перкуторно без изменений, асцита нет, дизурии нет.

Показаниями к операции являются:

— Постоянные и периодические боли, увеличение в размерах грыжевого выпячиванния;

— Ограничения в трудоспособности и в повседневной деятельности больных, риск развития осложнений.

Противопоказаний у данной пациентки не имеется.

Операция будет складываться из двух этапов:

1) грыжесечение — выделение грыжевого мешка, вскрытие его, вправление внутренностей, прошивание и перевязка мешка в области шейки и отсечение его.

2) пластика передней брюшной стенки с использованием полипропиленовой сетки.

Для данной операции оптимальным методом обезболивания является местное обезболивание. Применяется метод местной нейролептаналгезии, что позволяет добиться достаточного обезболивания и миорелаксации в области операционного поля, а так же позволяет сохранять больного в сознании в течение операции.

Дата: 01.12.2010 г. Начало: 10:45 Окончание: 12:15

Операция: Грыжесечение с пластикой передней брюшной стенки с использованием полипропиленовой сетки

Хирург: Вознесенский Дмитрий Юрьевич

Ассистент: Антон Геннадьевич

Анестезиолог: Дубко Ольга Николаевна

Вид обезболивания: местное

Выполнена срединная лапаротомия с иссечением старого послеоперационного рубца. Рассечены кожа и подкожно-жировая клетчатка до апоневроза. Выделен грыжевой мешок размером 10 х 15.

Грыжевой мешок вскрыт. Содержимым является подпаянные петли тонкой кишки, которые отделены тупым и острым путями. Апоневроз по краям выделен из рубцовых тканей. Края апоневроза мобилизированы, частично иссечены. Выделена париетальная брюшина вместе с брюшиной грыжевого мешка. Брюшина сшита край в край отдельными узловыми швами, на нее наложена полипропиленовая сетка. Края апоневроза сшиты край в край. Контроль гемостаза. Ушивание подкожно-жировой клетчатки и кожи. Асептическая повязка.

Бируля Валентина Федоровна, 68 лет, находилася в больнице им. Петра Великого с 24.11.2010 по 10.12.2010.

Клинический диагноз: Послеоперационная вентральная вправимая грыжа, состояние после холецистэктомии в 1988 г.

Жалобы при поступлении на вправимое грыжевое выпячивание в области послеоперационного рубца.

Состояние больной удовлетворительное. Положение активное. Тоны сердца ясные. Пульс 80 уд. в мин., ритм правильный. АД – 140/90 мм.рт.ст. При аускультации жесткое дыхание, хрипов нет.

Живот правильной формы, участвует в дыхании всеми отделами, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. В области послеоперационного рубца определяется выпячивание плотно-эластической консистенции, вправимое в положении лежа в брюшную полость. Симптом кашлевого толчка положительный.

Общий анализ крови, показатели биохимии крови и общего анализа мочи в пределах нормы. Австр. Антиген, RW, ВИЧ отрицательны. Группа крови I, резус положительный.

ФГДС: атрофический гастрит. Недостаточность кардии. Противопоказаний к оперативному лечению нет.

Rg легких: на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки свежих очагово-инфильтративных изменений не выявлено. Легочный рисунок усилен за счет сосудистого компонента. Корни легких фиброзированы. Синусы свободны.

01.12.2010. пациентке было выполнено грыжесечение с пластикой передней брюшной стенки с использованием полипропиленовой сетки. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений, швы сняты на 8-е сутки, раны зажили первичным натяжением. Пациентка выписывается домой в удовлетворительном состоянии.

Ограничение физических нагрузок в течение 6 месяцев.

источник