Послеоперационная грыжа на передней стенке

Чем опасны грыжи передней брюшной стенки? Всегда ли нужно ли оперировать бедренные и пупочные грыжи? Как проводится лечение грыж передней брюшной стенки? Можно ли провести операцию при грыже передней брюшной стенки в Европейской клинике установить стенты в толстую кишку?

Своевременное лечение грыж передней брюшной стенки, включая паховые, бедренные, пупочные, белой линии живота, позволяет избежать развития таких серьезных осложнений как острая кишечная непроходимость, повысить качество жизни пациентов.

Грыжи передней брюшной стенки, особенно грыжи белой линии живота, у онкологических больных встречаются как последствия ранее выполненных операций на органах брюшной полости, в результате длительно существующего асцита, а также при слабости соединительной ткани, как и у любых других пациентов, не страдающих раком.

В Европейской клинике работают высококвалифицированные хирурги c большим опытом реконструктивной и эстетической медицины. Использование в нашей клинике современных методик и материалов для пластики грыжи, своевременность проведенного хирургического вмешательства позволяет минимизировать количество осложнений, свести к минимуму рецидивы и обеспечить для пациента комфортный послеоперационный период. При помощи современного эндовидеохирургического оборудования хирургическое лечение проводится в соответствии с принципами эстетической и косметической хирургии. Новые методики позволяют проводить сочетанные (симультанные) операции для индивидуального пациента.

Собственно грыжа — выпячивание внутренних органов или их части без нарушения целости кожи и выстилающей полость оболочки. Отверстие, через которое это происходит называется грыжевыми воротами. Анатомическое строение передней брюшной стенки таково, что существует несколько «слабых» мест, особенностями своего строения предраспололоженных быть грыжевыми воротами. Чаще всего грыжевыми воротами становится паховое кольцо (66% грыж) и соседняя область, называемая медиальной паховой ямкой. Содержимым грыжевого выпячивания в этом случае могут стать тонкая кишка, сальник, изредка слепая кишка, червеобразный отросток, мочевой пузырь, сигмовидная кишка, внутренние женские половые органы. Грыжевой мешок со временем опускается у мужчин — в мошонку, а у женщин — в большую половую губу. Паховые грыжи по расположению грыжевого канала делят на прямые и косые.

Реже встречаются бедренные, пупочные грыжи, грыжи белой линии живота.

Кроме того, выделяют следующие типы грыж — врожденные и приобретенные, травматические, послеоперационные; полные и неполные, вправимые и невправимые, осложненные и неосложненные.

Как правило, пациенты, у которых развиваются грыжи, имеют определенные особенности телосложения и строения соединительной ткани и без того теряющей свою упругость с возрастом. Общее название этих изменений – «синдром слабости соединительной ткани». Современные исследования подтвердили у таких больных нарушения метаболизма коллагена – основного каркасного белка соединительной ткани.

Факторами, способствующими клиническому проявлению грыжи, являются уменьшение (гипотрофия) мышц передней брюшной стенки, повышение внутрибрюшного давления при асците, ожирении, беременности, дискинезии кишечника. Возникновению пупочной грыжи у женщин способствуют многократные беременности и тяжелые роды. Отверстия и щели между мышцами брюшной стенки могут увеличиваться при резком похудании.

Послеоперационные грыжи возникают на месте дефекта ткани, истончения послеоперационного рубца чаще после различных осложнений в области послеоперационного шва (нагноение, инфильтрация и т.п.). У пациентов с онкологическими заболеваниями послеоперационные грыжи могут развиваться на поздних стадиях по факту резкого снижения массы тела, в том числе при развитии раковой кахексии.

Помимо косметического дефекта и дискомфорта, доставляемого грыжей, существует веская причина не откладывать операцию «в долгий ящик». Эта причина – опасность ущемления, т.е. внезапного сдавления содержимого грыжи в грыжевых воротах. Обычно это происходит после поднятия тяжести, сильного натуживания, во время сильного кашля, т.е. при повышении внутрибрюшного давления. Чаще всего ущемляется подвижная тонкая кишка, в ущемленной части кишки нарушается кровообращение, которое через непродолжительное время приводит к некрозу кишки и даже прободению (перфорации) ее стенки с развитием воспаления брюшины (перитонита) – жизнеугрожающего состояния.

Клинически ущемление грыжи сопровождается существенным увеличением грыжевого выпячивания, его невправлением, напряжением и резкой болезненностью. Боли могут локализоваться только в области грыжи или распространяться над всей поверхностью передней брюшной стенки. Поднимается температура, иногда до высокой – 38-39’C. У некоторых пациентов резко снижается артериальное давление с уменьшением систоло-диастолического интервала, например, до 80/60 мм рт.ст. У некоторых пациентов может быть рвота с примесью желчи и даже кала. Развивается острая кишечная непроходимость.

В неосложнённых случаях грыжи обычно достаточно стандартного предоперационного обследования. Диагноз ставится при обычном клиническом осмотре врачом-хирургом. В сомнительных случаях хирург пробует ввести палец в предполагаемый грыжевой канал и просит пациента натужиться или покашлять. При этом ощущается толчок, свидетельствующий о наличии грыжи. Проведение ультразвукового исследования у пациента в вертикальном положении позволяет обнаружить истончение тканей передней брюшной стенки в области грыжевых ворот.

В осложненных случаях в грыжевом мешке при проведении УЗИ можно обнаружить соответствующие органы – кишечник, мочевой пузырь и прочие.

При наличии тошноты, рвоты, болей и отсутствия ущемления органов в грыжевых воротах приходится исключать другие заболевания с подобной симптоматикой. Бывает, что грыжи белой линии живота сопутствуют язвенной болезни, раку желудка, холециститу и др.

Да, всегда. Имеющийся при клинически явной грыже дефект брюшной стенки никакими консервативными мерами или заговорами излечить нельзя. В случае наличия противопоказаний к операции из-за наличия тяжёлых сопутствующих заболеваний пациентам рекомендуется ношение специального бандажа, который несколько замедляет развитие грыжи и препятствует попаданию в грыжевой мешок внутренних органов.

Острые инфекции, беременность на поздних сроках, дерматит и экзема в области грыжи.

Поскольку операция грыжесечения выполняется при общей анестезии, то наличие декомпенсации тяжелых заболеваний внутренних органов, в том числе, ишемической болезни сердца, инсультов, сахарного диабета, является противопоказанием к операции из-за высокой степени анестезиологического риска.

У онкологических больных грыжа передней брюшной стенки лечится по тем же принципам, что и у остальных пациентов.

Оперативное вмешательство, производимое по поводу грыжи называется грыжесечение или герниопластика. Оно заключается в удалении грыжевого мешка, вправлении внутренностей в брюшную полость и укреплении слабого участка брюшной стенки в области грыжевых ворот.

К настоящему времени существует огромное количество модификаций и усовершенствований традиционной герниопластики, поскольку во все времена при этой патологии была велика частота рецидивов — 10% при простых, 30% и более — при сложных видах грыж.

С середины 80-х годов прошлого века предпочтение отдается «ненатяжной» пластике или пластике грыжевого мешка с минимальным использованием собственных тканей. При ненатяжной пластике для закрытия грыжевого дефекта не производится сшивание с натяжением разнородных тканей, а используются синтетические имплантаты. Рецидивов при ненатяжной пластике несравнимо меньше, меньше выражен болевой синдром в послеоперационном периоде, пациент получает возможность выписаться из стационара спустя 2-3 дня после проведенной операции.

При операции герниопластики, проводимой из обычного (открытого) грыжевого доступа, дно грыжевого канала формируется c помощью синтетической сетки. Эта операция технически гораздо проще, чем эндоскопическая, позволяет быстро вернуться к нормальной жизни, обеспечивает значительно менее болезненный и менее продолжительный, чем традиционные операции послеоперационный период. Всего срок послеоперационной реабилитации – 4-5 суток.

Лапароскопическая трансабдоминальная преперитонеальная герниопластика на сегодняшний день признана наиболее обоснованным и малотравматичным вмешательством при паховых и бедренных грыжах.

• Выполняется из лапароскопического доступа без рассечения покровных тканей.
• Через 3 небольших прокола (диаметром 10 мм и меньше) при помощи специальной аппаратуры в месте формирования грыжи фиксируется синтетическая (чаще полипропиленовая или тефлоновая) сетка.
• Этот способ сложнее технически и дороже, но он предпочтителен при лечении рецидивных, двухсторонних грыж, а также в тех случаях, когда необходимо достичь хорошего косметического эффекта.
• Активизация больного начинается непосредственно после операции.
• При использовании лапароскопического метода обеспечивается кратчайший и практически безболезненный послеоперационный период, раннее восстановление трудоспособности.

Хирурги Европейской клиники проводят герниопластику с использованием сетчатых имплантов по поводу паховых, бедренных, пупочных, послеоперационных вентральных грыж. Согласно европейской статистике методики хирургического лечения грыж передней брюшной стенки, применяемые в нашей клинике, позволяют сократить число рецидивов грыжи до 1-2%.

Простая и вместе с тем эффективная методика герниопластики с использованием синтетических материалов обеспечивает пациенту отсутствие болей в послеоперационном периоде, быстрое возвращение к активной жизни, хороший косметический эффект и высокое ее качество в отдаленном послеоперационном периоде.

источник

В медицинской практике грыжа передней брюшной стенки является распространенным заболеванием. Внутренние органы выходят из замкнутого пространства через ослабленные участки. Патология может не доставлять существенного дискомфорта, но последствия приводят к летальному исходу. Этот тип грыж подлежит обязательному удалению.

Под грыжевым выпячиванием понимают выход брюшины с внутренностями через дефект передней стенки. Строение брюшной стенки таково, что некоторые «слабые мест» могут стать грыжевыми воротами – это паховое кольцо и медиальная паховая яма. Со временем грыжевой мешок может опуститься в мошонку или большую половую губу.

Образование патологии (классификация)

В зависимости от места локализации различают следующие виды патологии:

паховая – выпячивание семенного канала, петли кишечника, яичника, мочевого пузыря; промежностная – в области тазового дна, выступает в промежностную яму, внешнюю половую губу, прямую кишку; бедренная – развивается у женщин после 30 лет, внутрь может попасть сальник или петля кишечника; пупочная – внутренности выходят из пупочного кольца; белой линии живота – выпирание через щель на средней линии; спигелиевой линии – выпячивание внутренних органов в район прямой мышцы влагалища; вентральные в месте хирургического вмешательства.

Грыжа никогда не может быть безопасной. Дыра в мягком скелете (брюшинной стенке) приводит к осложнениям. Самое опасное – ущемление грыжевого мешка в кольце. Если в нем оказались жизненно важные органы, то дорога каждая минута. Не во всех случаях хирургическая операция полностью решает проблему – часто орган оказывается нежизнеспособным и его приходится удалять.

Не стоит игнорировать грыжу c риском ущемления. Грыжевое кольцо имеет склонность к росту и «затягивает» все больше органов (сальники, кишечник, желудок), что приводит к ее разрастанию. Это полностью исключает возможность вправления и усложняет лечение.

вправляемая – может быть вправленной, при нажатии болевой синдром не возникает; не вправляемая – нет возможности вернуть содержимое на свое место, вызывает боль; ущемленная — часть кишки выходит за стенки живота и возникает сдавливание сосудов, что нарушает питание тканей и провоцирует их отмирание.

Пупочная грыжа развивается из-за неправильно развития мышц. Появляется она в первые месяцы у детей, чаще у девочек. Внутрибрюшное давление при плаче или вздутии живота приводит к расширению кольца, куда выпадает кишка.

У взрослых повышенный риск развития патологии появляется после 50 лет. Многочисленные роды, ожирения приводят к ослаблению мышц пресса.

Увеличение внутрибрюшного давления происходит по следующим причинам:

постоянный кашель; асцит из-за проблем с сердцем, почками, печенкой; перитонеальный диализ; потеря веса; проблемы с мочеиспусканием, запоры; травмирование.

Послеоперационные грыжи возникают вследствие хирургического вмешательства, когда врач плохо соединил место разреза. Также причинами могут стать воспалительные реакции в ране, длительное применение тампонады и дренирования.

Основной признак грыжи – выпячивание за брюшной стенкой. Первое время оно небольшое и легко вправляется, но может появиться чувство распирания и дискомфорт в этой области. Образование увеличивается при повышении внутреннего давления (кашель, дефекация). Болевой синдром увеличивается после физических нагрузок и приема пищи.

Осложнения развиваются при попадании сальника или части кишки. Происходит ущемление органа, особенно при увеличении давления. Развивается сильная боль, рвота, кишечная непроходимость, повышение температуры и другие признаки интоксикации. При отсутствии операции развивается перитонит и высокий риск смерти.

При пупочной грыже размер кольца не превышает 10 см, но само выпячивание может быть большим. Появляется ущемление, кишечная непроходимость и застой каловых масс.

Грыжа белой линии живота начинается с проникновения жировой клетчатки. Но отличительной особенностью будет резкая боль вверху живота, схожая с приступом язвенной болезни или холецистита.

Опухолевидное образование в паху, по белой линии живота, на месте рубца или около пупка должны стать поводом посещения хирурга. Только врач способен определить правильно диагноз, характер грыжи и способ лечения.

Определить наличие патологии можно при обычной осмотре и пальпации. Обязательно проверяют ЖКТ, печень, мочевой пузырь и грудную клетку. Кишечную непроходимость диагностируют при помощи рентгенографии или КТ. Для определения точной локализации могут использовать барий.

Грыжу диагностируют при визуальном осмотре

При возникновении сомнений врач вводит палец в межгрыжевый канал и просит пациента покашлять. Толчок в этот момент будет свидетельствовать о наличии грыжи.

УЗИ может выявить воспаления в тканях, которые сопровождаются образованием спаечных процессов внутренних органов. Это вызывает опасные осложнения и усложняет лечение.

Исследование проводится в вертикальном положении для определения истончения тканей в районе грыжевых ворот. В более сложных случаях в грыжевом мешке буде обнаружены некоторые органы.

Ультразвуковое исследование помогает исключить другие заболевания со схожей симптоматикой – онкологию, язвенную болезнь, холецистит. Данные помогут изучить состояние патологии для дальнейшего выбора метода удаления.

Патология характеризуются сложной аномалией, лечение требует наличие определенных знаний в области топографии зоны и современных методик лечения.

Любой тип грыжи лечится только хирургическим вмешательством. Для всех грыж, кроме паховой, используют открытую операцию. Больным под общим наркозом разрезают область локализации патологии, вскрывают грыжевый мешок, а потом вправляют выпавшие органы. Подробные этапы проиллюстрированы ниже. Потом врач ушивает края грыжевого дефекта по определенной технологии. Этот этап является наиболее важным, так как будет определять дальнейшие прогнозы по восстановлению и развитию рецидива. Открытые операции сопровождаются болевым синдромом, рубцами на коже и опасностью инфицирования.

Существуют противопоказания к оперативному вмешательству:

Такие больные носят бандаж и корсет. Однако это временное решение, так как постоянное использование подобных приспособлений приводит к деградации мышц и прогрессированию болезни.

Операции по удалению грыжи практикуют более столетия. В медицинской практике разработано более 400 способов пластики стенок. Однако из-за натяжения сшитых тканей высока вероятность растяжения рубцовой ткани и рецидива заболевания. Последний встречается в 12-20%, точное значение зависит от размера грыжи и вида операции.

Сейчас активно используются новые методики, которые исключают внутреннее натяжение. Для этого используют специальную сетку, вставленную в проекцию грыжевого кольца.

Паховые грыжи можно лечить закрытым методом – лапароскопической герниопластикой. Врач в проколы вводит длинный инструмент для вшивания сетки в проекцию грыжевого дефекта. Она закроет все возможные места выхода.

В последнее время активно внедряется комбинированный способ удаления патологии больших размеров. Больному делают небольшой разрез до 4 см для ушивания наружного пахового мешка. Далее с помощью лапароскопической техники изнутри устанавливается сетка.

После операции у 7% больных наблюдаются осложнения:

Окончательное восстановление происходит через неколько месяцев. Очень важной составляющей послеоперационного периода является реабилитация для профилактики рецидива и осложнений.

Первое время пациенты используют бандаж. Рану изолируют стерильной повязкой, чтобы исключить трения. Начинают ходить на второй день после операции. Обязательно проходят курс антибиотиков, врачи назначают обезболивающие средства.

Выписка происходит через 8-10 дней, когда начинается нормальное затягивание раны. Швы с обычными нитками снимают на десятый день.

Дома дважды в день делают перевязки из стерильной марли и лейкопластыря. Рану обрабатывают зеленкой. Принимать душ можно только через 2 недели.

Для ускорения заживления назначают физиотерапевтические процедуры. Первые 2 месяца нельзя носить более 2 кг и напрягать брюшные мышцы. Занятия спортом откладывают на 3 месяца, в течение которого носят послеоперационный бандаж.

Важно следить за питанием. Оно должно быть щадящим и не вызывать проблемы с ЖКТ:

Полностью исключают консервированные и острые блюда, выпечку. Принимают пищу 5 раз в день небольшими порциями. Мясные блюда лучше готовить на пару, остальное – варить.

Врожденную патологию предупредить невозможно. Однако существует ряд мер по профилактике ущемления. Они также относятся к предотвращению развития грыжи у здоровых людей:

контроль веса; много двигаться; правильное питание для исключения запоров; за тяжестями приседать, а не наклоняться; исключить воздействие никотина; своевременная диагностика.

Грыжа передней брюшной стенки не всегда сопровождается болью. Однако игнорирование проблемы приводит к ряду осложнений и летальному исходу. Этот вид патологии должен быть удален хирургическим путем.

источник

Послеоперационная грыжа на животе, а точнее, в брюшной стенке, относится к разновидности травматических воздействий. Она проявляется в области послеоперационного рубца, располагается под кожей. По отношению ко всем вариантам грыж этот вид составляет 6–8%.

Согласно статистике осложнений в послеоперационном периоде, на грыжи приходится до 5% от всех манипуляций со вскрытием брюшной полости, а при анализе течения нагноившихся ран показатель увеличивается до 10%. Меры по предупреждению зависят не только от вида хирургического вмешательства, умения врача, но и от поведения пациента, выполнения рекомендаций в период реабилитации.

Операции на животе проводятся по разному поводу. Каждая патология требует предварительного изучения и выбора оптимальной тактики. Чтобы хирург смог полностью выделить нужный орган, провести осмотр, остановить кровотечение, необходимо решить вопрос о доступе или конкретном месте разреза поверхностных тканей и кожи.

Для этого существуют типовые способы, разработанные практикой многих поколений врачей. Послеоперационные грыжи чаще образуются в анатомических зонах, где обеспечивается наиболее удобный доступ к органам брюшной полости. По локализации можно догадаться, какую операцию и разрез использовали хирурги.

• белой линии живота — проводилась верхняя или нижняя срединная лапаротомия (рассечение брюшины по центральной линии), вероятно, по поводу заболеваний желудка, кишечника;
• в подвздошной области справа — после операции аппендэктомии, на слепой кишке;
• пупочной области — может осложниться выздоровление от хирургических вмешательств на кишечнике;
• правого подреберья — нежелательный исход удаления камня и желчного пузыря, резекции печени;
• подреберья слева — спленэктомия (удаление селезенки);
• поясничной области сбоку — последствие операций на почках, доступа к мочеточникам;
• области над лобком — в случаях урологических заболеваний, хирургических вмешательств на внутренних половых органах у женщин.

Соответственно классификация послеоперационных грыж предусматривает следующие варианты: срединные (верхние и нижние), боковые (право- и левосторонние, верхние, нижние). В зависимости от величины послеоперационного дефекта:

• малые — не нарушают форму живота;
• средние — занимают небольшой участок в области брюшины;
• обширные — сопоставимы с дефектом большой зоны брюшной стенки;
• гигантские — резко деформируют живот, расположены в двух и более зонах брюшины.

Послеоперационные грыжи различаются по характеру — на вправимые и невправимые, по внутреннему строению — на однокамерные и многокамерные. С учетом эффективности лечения — хирурги выделяют рецидивирующие грыжи, включая многократно рецидивирующие. Принципы классификации важны для выбора способа устранения негативных последствий.

Причины послеоперационных грыж чаще всего связаны с невозможностью провести полную подготовку больного за неимением времени в случаях необходимости экстренного вмешательства. Ведь любая плановая операция требует предоперационной терапии, очищения кишечника, снятия интоксикации.

Отсутствие своевременных мер способствует осложнениям в послеоперационном периоде, связанным со вздутием кишечника, замедлением перистальтики, нарушением выделения кала (запорами), рвотой, повышением внутрибрюшного давления, застойными изменениями в легких с воспалением, кашлем. Все это в значительной степени ухудшает условия образования плотного послеоперационного рубца.

Не исключается ошибочный выбор метода доступа без учета анатомических и физиологических особенностей строения внутренних органов и брюшины. В результате нарушается кровоснабжение и иннервация в зоне оперативного вмешательства, в дальнейшем в тканях проявляются стойкие изменения, способствующие прорезыванию швов.

Значительна роль нагноительных осложнений. Этот тип относят к раннему проявлению. Воспаление и гной скапливаются в области раны, под апоневрозом мышц. Застойные пневмонии и бронхит, возникшие после операции, вызывают кашель, резкие толчки и колебания внутрибрюшного давления, что предрасполагает к возникновению грыжевых ворот.

К дефектам операционной техники относятся некачественный шовный материал, слишком сильное стяжение тканей, неустраненное кровотечение и скопление крови в гематомы с последующим быстрым нагноением, длительная тампонада и дренирование в зоне операции.

Из причин, зависящих от выполнения пациентом в послеоперационном периоде рекомендаций врача, наибольшее значение имеют: досрочное повышение физической нагрузки, нарушение диеты, пренебрежение ношением бандажа.

Грыжи чаще возникают у пациентов с ожирением, системными болезнями соединительной ткани, сахарным диабетом, при которых существенно нарушается формирование полноценного рубца. Для женщин имеет значение срок наступления беременности после операции. Ослабление организма, авитаминоз, давление увеличенной матки на брюшную стенку создают условия для грыжеобразования.

Хотя теоретически осложниться послеоперационной грыжей может любое хирургическое вмешательство на брюшной полости, чаще всего патология наблюдается после оперативного лечения:

• прободной язвы желудка;
• воспаления червеобразного отростка;
• калькулезного холецистита;
• кишечной непроходимости;
• у женщин удаления кислы яичника, матки;
• перитонита;
• последствий проникающих ранений в брюшную полость.

Основным признаком грыжи является обнаружение выпячивания в зоне послеоперационного рубца и вокруг него. На начальной стадии послеоперационные «шишки» пациенты вправляют в положении лежа самостоятельно, они не очень мешают и не имеют симптоматики. Боли и рост опухолевидного образования возникают при натуживании, резких движениях, подъеме тяжелых предметов.

В горизонтальном положении выпячивание уменьшается. Ухудшение состояния связано с переходом болевых ощущений в постоянные, иногда носящие характер приступа, схваток. Одновременно пациенты жалуются:

• на длительные запоры;
• постоянное вздутие живота;
• отрыжку;
• поташнивание;
• затрудненное выделение мочи (в случае надлобковых грыж);
• раздражение или воспаление кожи на животе в зоне грыжевого выпячивания.

Состояние пациента зависит от величины грыжи, спаечного процесса в брюшной полости, внутри грыжевого мешка. Иногда даже при больших грыжах пациенты не имеют жалоб.

Во время осмотра пациента в положении стоя и лежа хирург видит выпячивание в зоне и вокруг него. Чтобы выяснить величину и форму, пациента, находящегося в лежачем на спине положении, просят поднять голову. Это движение вызовет напряжение в мышцах живота и «выдавит» наружу грыжевой мешок с содержимым.

Одновременно проявляются все расхождения в зоне прямых мышц, возможные начинающиеся выпячивания, не связанные с основным. Пациенту обязательно назначаются методы исследования, позволяющие уточнить связь с внутренними органами.

Рентгенологическим путем выявляют состояние функционирования желудочно-кишечного тракта, имеющийся спаечный процесс, вхождение в грыжевую полость органов брюшной полости. УЗИ позволяет рассмотреть не только брюшные органы, но и полость грыжевого мешка, определить форму, истинные размеры грыжи, изменения в мышечных структурах, влияние спаек.

В комплекс обследования входит контрастное рентгенологическое исследование прохождения бариевой взвеси по желудку и кишечнику, изучение степени вмешательства желудка. Производятся снимки (рентгенограммы) и герниография (рентгеновский снимок содержимого грыжевого мешка).

Отсутствие лечебных мер при послеоперационных грыжах усугубляет состояние пациента. Со временем могут появиться:

• копростаз (застой кала и образование камней в кишечнике) с механической непроходимостью;
• ущемление;
• перфорация;
• частичная или полная спаечная кишечная непроходимость.

источник

Осложнения после открытых хирургических вмешательств наблюдаются нечасто. Тем не менее иногда они встречаются. Часто это обусловлено неправильным уходом за пациентом, повышенными физическими нагрузками, невыполнением рекомендаций врача. Одним из осложнений, развивающихся на фоне хирургического вмешательства, является послеоперационная грыжа на животе. Она образуется на месте, где была произведена лапаротомия. В большинстве случаев грыжа после операции появляется на белой линии живота. Тем не менее она может развиться в любой области. Типичными локализациями служат рубцы после холецистэктомии, удаления кисты печени, хирургического вмешательства на органах малого таза.

Практически всем известно, что грыжа представляет собой выпячивание над поверхностью тела. Она имеет несколько составляющих. К ним относят: ворота, грыжевой мешок и его содержимое. Подобное выпячивание может иметь различные локализации. Чаще всего встречаются паховые, пупочные и бедренные грыжи. Также они могут находиться в позвоночнике. В полости грыжевого мешка могут локализоваться любые внутренние органы. В большинстве случаев это петли кишечника (если выпячивание расположено на животе). При других видах грыжи содержимым может быть спинной мозг, мужские половые органы, печень и т. д.

Чем отличаются выпячивания, образованные после хирургических процедур? Основная разница состоит в причине возникновения, ей всегда является операция. Послеоперационную грыжу живота можно распознать по локализации и времени появления. Содержимое мешка может быть то же, что и при других видах данной патологии. Грыжевыми воротами служит участок, на котором производился операционный разрез. В большинстве случаев это белая линия живота, рубец после аппенд-, холецистэктомии. Сам грыжевой мешок представлен тканями передней брюшной стенки – кожей, мышцами и фасцией. Чаще всего выпячивание появляется через некоторое время с момента хирургического вмешательства.

В зависимости от размера грыжевого выпячивания и его локализации на передней брюшной стенке выделяют несколько видов данной патологии. Тем не менее все они имеют одинаковые причины развития. Независимо от вида, выпячивания развиваются в послеоперационный период. Грыжу живота в большинстве случаев удаляют хирургическим методом. Это является диагностическим критерием вентральных (послеоперационных) дефектов. В зависимости от места расположения выделяют следующие типы грыж:

В первом случае грыжевое выпячивание расположено по средней линии живота. Оно может находиться выше, ниже и на уровне пупочного кольца. Латеральная грыжа расположена на боковой стороне брюшной стенки. Помимо этого, имеется подразделение на лево- и правосторонние выпячивания.

В зависимости от размера различают малые, средние, обширные и очень большие грыжи. В первом случае конфигурация живота не нарушена. Средние и обширные грыжи видны невооружённым глазом. Они занимают значительную часть передней брюшной стенки. Очень большие выпячивания могут содержать в грыжевом мешке сразу несколько внутренних органов (кишечник, сальник). Они занимают 2/3 области передней брюшной стенки.

Послеоперационная грыжа часто занимает медиальное положение на передней брюшной стенке. В этом случае она находится в области белой линии живота. Такое расположение грыжевого выпячивания встречается после массивных операционных вмешательств. В некоторых случаях разрез по средней линии делается для диагностики хирургических патологий, которые невозможно выявить другими методами.

Медиальная послеоперационная грыжа на животе возникает вследствие слабости передней брюшной стенки. В этой области расположены прямые мышцы. При проведении оперативных вмешательств по белой линии производится разрез кожи и жировой клетчатки. Прямые мышцы живота раздвигают в разные стороны. Поэтому заживление после лапаротомии занимает довольно длительное время. Необходимо добиться не только образования сформировавшегося рубца, но и восстановления (смыкания) прямых мышц.

В норме после проведения хирургических манипуляций не должно образовываться грыжевых выпячиваний. Их появление свидетельствует о несоблюдении техники проведения операции, неправильном образе жизни после вмешательства (поднятие тяжестей, излишняя физическая нагрузка). Помимо этого, вентральная грыжа может появиться самостоятельно. Обычно этому способствуют различные заболевания, при которых раны заживают медленнее, чем у здоровых людей. Послеоперационная грыжа на животе может появиться вследствие следующих причин:

1. Длительная тампонада брюшной полости. К ней прибегают при проведении сложных хирургических вмешательств, а также если возникли осложнения. Среди операций, после которых развиваются вентральные грыжи, можно выделить: удаление аппендикса и желчного пузыря, резекцию печени. Также длительное заживление тканей наблюдается вследствие вмешательств на желудке (кровотечение, перфорация язвы) и кишечнике (непроходимость), органах малого таза, почках.
2. Сахарный диабет в анамнезе. У пациентов, страдающих от этого заболевания, часто имеются сосудистые осложнения. В результате любые раневые поверхности заживают гораздо дольше и тяжелее, в отличие от здоровых людей.
3. Нарушение хирургической техники. Грыжа может возникнуть при некачественном наложении шовного материала, сильном натяжении нити, отсутствии подготовки к операции.
4. Инфицирование раны. Возникает при присоединении бактериальной инфекции из-за несоблюдения правил гигиены, отсутствия должной обработки шва антисептиками.
5. Избыточная масса тела у пациента.
6. Отказ от ношения бандажа после оперативного вмешательства.

Вентральная грыжа может образовываться в различные сроки. У некоторых она появляется через несколько дней после операции. В других случаях – развивается в течение месяцев.

Послеоперационная грыжа на животе часто не беспокоит пациентов, так как не влияет на общее состояние. Тем не менее при её появлении стоит обратиться за медицинской помощью. Ведь, независимо от разновидности и локализации грыжи, могут развиться серьёзные осложнения. Самым распространённым и опасным из них считается ущемление внутренних органов. Основными симптомами неосложнённой грыжи являются:

1. Появление выпячивания (бугорка), возвышающегося над поверхностью передней брюшной стенки. Оно может иметь различный размер и формы (чаще округлое, овальное). Консистенция грыжи обычно мягкая.
2. Самостоятельное вправление выпячивания. При небольшом размере грыжа исчезает при изменении положения тела или надавливании на неё пальцем.
3. Появление выпячивания при напряжении мышц пресса, кашле.
4. Болезненность при трении об одежду.
5. В некоторых случаях – тошнота и рвота.
6. Нарушение работы кишечника (запоры или диарея).

При ущемлении грыжевого выпячивания развивается клиническая картина «острого живота». Это связано со сжатием петлей кишечника и их ишемией. В тяжелых случаях ущемленные органы подвергаются некрозу. Это сопровождается сильным болевым синдромом, повышением температуры тела, интоксикацией.

Диагностика вентральных грыж основана на данных осмотра и опроса пациента. Необходимо выяснить, как давно было проведено хирургическое вмешательство, долго ли заживал рубец. Если пациент жалуется на болезненное образование, которое самостоятельно вправляется, можно поставить диагноз: послеоперационная грыжа на животе. Фото подобных выпячиваний можно встретить в медицинской литературе. По внешнему виду грыжи могут напоминать различные новообразования. Поэтому при появлении любого выпячивания стоит обратиться к хирургу. Только он сможет правильно провести дифференциальную диагностику.

Удаление послеоперационной грыжи на животе может производить только квалифицированный специалист. Тем не менее в некоторых случаях удаётся избежать хирургического вмешательства. Консервативное лечение грыжи проводится в домашних условиях. К нему относится: соблюдение диеты, борьба с запорами, ограничение физических нагрузок и ношение специального бандажа или утягивающего белья.

В большинстве случаев показано хирургическое лечение послеоперационной грыжи живота. Оно применяется при неэффективности консервативной терапии, больших размерах выпячивания. Показанием для экстренной операции служит ущемление грыжи. В этом случае проводится детоксикационная и симптоматическая терапия, некрэктомия, пластика грыжевых ворот. При неосложнённом течении показано плановое хирургическое лечение.

Выбор оперативного лечения зависит от размера грыжи. При небольшом выпячивании органов проводится аутопластика. Она подразумевает закрытие дефекта собственными тканями пациента. Если грыжа имеет большой размер, то операция проводится под общей анестезией. Для того чтобы восстановить апоневроз передней брюшной стенки, используют специальные имплантаты – синтетические сетки. Они помогают укрепить мышцы и снижают вероятность повторного возникновения грыжи. В настоящее время данная методика распространена во всех странах.

Профилактические меры должны принимать не только врачи, проводящие оперативное вмешательство, но и пациенты. В течение одного месяца после хирургического вмешательства нельзя поднимать тяжелые предметы и заниматься физическими упражнениями. Также рекомендуется избегать развития запоров. Для этого следует соблюдать диету, при необходимости – принимать слабительные препараты. После лапаротомии обязательно носить бандаж. Он помогает привести мышцы брюшного пресса в прежнее состояние.

источник

Вентральная грыжа является осложнением послеоперационного периода при хирургическом вмешательстве с рассечением передней брюшной стенки. Лечить данную патологию можно только повторной операцией, консервативные мероприятия терапевтического эффекта не дают.

Фото 1. Вентральная грыжа — возникающая после операции. Источник: Flickr (Bailey Schuldt).

Чтобы понять сущность патологии, следует знать строение передней брюшной стенки. Это многослойное образование, которое, если рассматривать снаружи, имеет:

• защитный, внешний слой дермальный
• подкожный защитный жировой слой
• слой соединительной ткани или апоневротический
• мышечный корсет.

При полостной операции рассекают все слои. Послеоперационное осложнение, приводящее к образованию грыжи, заключается в частичном или полном расхождении соединительного рубца.

Вентральной грыжей называют выпадение (частичный выход) внутренних органов (сальника, тонкого кишечника и др.) через поврежденную брюшную стенку в подкожную область. Внешний слой кожи и подкожного жира удерживает грыжевой мешок, который быстро обрастает кровеносными сосудами. В результате чего содержимое мешка, грыжевые ворота и сам мешок образуют крепкие спайки (срастаются в месте соприкосновения).

Вентральная грыжа локализована в области живота, где проводился полостной разрез всех слоев передней брюшной стенки для получения доступа к внутренним органам. Чаще это происходит после срочных оперативных вмешательств, когда не было возможности для полноценной предоперационной подготовки. Грыжевые ворота могут иметь несколько отверстий.

Обратите внимание! Послеоперационное осложнение такого рода, часто возникает по вине самого пациента, который безответственно относится к рекомендациям лечащего врача.

Не существует общепринятой классификации послеоперационных грыж. Их различают:

• по локализации,
• по размеру,
• по частоте рецидивов.

Дополнительно различают вправимые и невправимые, многокамерные и одиночные образования.

По месту расположения различают медиальные, латеральные и сочетанные вентральные грыжи.

• Медиальные – расположенные по средней линии брюшной стенки
• Латеральные – грыжевые ворота по бокам живота
• Сочетанные – несколько грыжевых ворот, которые протянуты от средней линии до боковых частей брюшной стенки.

По размеру грыжевых ворот различают следующие виды:

• малые – до 5 см, визуально не определяются,
• средние – 5-10 см, визуально выглядит как небольшая выпуклость на животе в области проведения операции,
• обширные – 10-15 см, заметно деформируют живот,
• гигантские – больше 15 см, резкая деформация живота.

Характеристика рецидивов вентральной грыжи прямо указывает на количество ее повторных появлений.

Причиной образования послеоперационных осложнений на рубце брюшной стенки являются:

• Нагноения, длительный дренаж при заживлении
• Повышенное внутрибрюшное давление
• Заболевания легких
• Сахарный диабет, ожирение и другие заболевания, влияющие на качество регенерации тканей
• Неверная хирургическая тактика
• Несоблюдение послеоперационного режима.

Предрасполагающим фактором для появления грыжевых отверстий в рубце является:

• Генетическая предрасположенность
• Большая величина рассечения.

Фото 2. Сложные операции — один из предрасполагающих факторов возникновения грыжи. Источник: Flickr (kortrightah).

Врожденная слабость соединительной ткани является серьезным фактором предрасположенности пациента к слабому срастанию рубцов. У таких людей наблюдается излишняя эластичность связок, тонкая кожа, множественные стрии по всему телу даже без наличия лишнего веса или беременности в анамнезе.

Длинный рубец увеличивает шансы на возникновение дефектов заживления и образование очагов фиброзной ткани.

Обратите внимание! Качественный восстановительный период прямо влияет на вероятность возникновения послеоперационных осложнений.

Основным признаком появления вентральной грыжи является локальное выпячивание брюшной стенки в месте рубца или по бокам от него. Изменение формы живота сопровождается болью, ощущением тяжести или тяги изнутри. При серьезных размерах расхождения рубца больной может испытывать тошноту, трудности с опорожнением кишечника, бывает рвота.

Малая грыжа может быть не видна, но она определяется на ощупь. Часто больной, пытаясь найти источник дискомфорта, малую грыжу обнаруживает при ощупывании рубца. Врачу это описывается как неожиданный провал в животе. В положении лежа на спине грыжевой мешок исчезает.

Диагностические исследования при вентральной грыже проводятся в нескольких направлениях:

• Инструментальные исследования. УЗИ, магнитно-резонансная или компьютерная томография проводится с целью изучения характера, локализации и степени вентральной грыжи. Определяется наличие воспалительного процесса. Оценивается состояние внутренних органов и структура мышечной, соединительной ткани в месте рубцевания.
• Лабораторные исследования включают весь комплекс анализов крови и мочи для определения состояния здоровья и выявления инфекций (биохимический, общий анализ, ВИЧ, гепатит, сифилис).
• При необходимости флюорография, спирография, ЭКГ, консультация терапевта или узких специалистов.

Диагностика самой послеоперационной грыжи не представляет трудностей. Исследования проводят для уточнения ее параметров и особенностей здоровья пациента.

Эффективное лечение вентральной грыжи возможно только при помощи повторной операции. Консервативная терапия назначается пациентам с невозможностью или нецелесообразностью (например, преклонный возраст и слабое состояние здоровья) оперативного вмешательства. Таким пациентам показано изменение рациона, физические нагрузки, стабилизация пищеварения и опорожнения кишечника, ношение бандажа.

Существует два подхода в хирургическом закрытии дефекта:

• Традиционная техника (герниопластика) — натяжение собственных тканей и скрепление нерассасывающимся шовным материалом.
• Лапароскопическая герниопластика.
• Имплантация синтетических удерживающих сеток (ненатяжная герниопластика).

Традиционный способ лечения вентральной грыжи проводится на небольших образованиях, без осложнений воспалительным процессом. Это проверенная, недорогая и доступная методика.

Недостатки ее заключаются в следующем:

• повторное расхождение около 30%,
• сильная боль, связанная с натяжением брюшной стенки,
• угнетение дыхания.

Ненатяжной метод лечения вентральной грыжи заключается в установке своеобразной заплатки на разошедшиеся края рубца. Полипропиленовая сетка вводится между подкожным слоем и грыжевым мешком, содержимое которого вправляется в брюшную полость. Сетка фиксируется минимум в 3 см от края расхождения. Такая перегородка качественно удерживает внутренние органы от выпадения.

Ненатяжной метод показан при больших и гигантских образованиях. Он помогает избежать проблем с дыханием и боли, но имеет ряд недостатков:

• значительную стоимость,
• осложнения в виде спайки имплантата и кишечника приводит к непроходимости,
• отторжение имплантата.

Сравнительно новый, малотравматичный метод лечения грыж. Здесь оперативное вмешательство проводится без повторного рассечения тканей брюшины, что в разы уменьшает риск рецидива. Пациенту, как при ненатяжной традиционной технике, ставится защитная сетка, но вводится она при помощи лапароскопа.

Лапароскопическую операцию проводят при помощи нескольких латеральных проколов, что позволяет хорошо визуализировать состояние операционного поля. С грыжевым мешком в ходе операции стараются не контактировать. Методика позволяет избежать повторного рубцевания и воспалительных осложнений. Недостатки метода в отсутствии достаточного количества специалистов и необходимого оборудования.

Послеоперационный период протекает очень индивидуально. Терапевтические мероприятия направлены на предупреждение следующих осложнений:

• застойная пневмония
• сердечная, легочная недостаточность
• пролежни
• запоры
• нарушение периферического кровообращения.

Медикаментозная терапия заключается во введении антибиотиков 5-7 дней, облегчении боли, общем укреплении организма (витамины, иммуностимуляторы). Хирургический уход состоит из перевязок, бандажирования. Стимулирующая терапия заключается в массаже, физиотерапевтических процедурах и посильной физической нагрузке.

Стандартные сроки восстановления после лечения вентральной грыжи выглядят следующим образом:

• пребывание в стационаре 3-7 дней
• амбулаторное лечение от 3 до 6 недель (период нетрудоспособности)
• полное восстановление не ранее 6 месяцев (легкий труд).

Весь реабилитационный период необходимо неукоснительно выполнять рекомендации лечащего врача – это позволит тканям полноценно восстановиться. Обязательно ношение бандажа или специального белья. Физические нагрузки противопоказаны.

Обратите внимание! Решающее значение имеет отказ от курения и переедания.

Профилактика послеоперационных грыж заключается в постепенном выходе из режима восстановления при соблюдении всех рекомендаций врача. Базовым условием является соблюдение здорового образа жизни, правильного питания, отказа от курения. Курение существенно нарушает кровообращение и способность тканей к регенерации.

Немаловажное значение имеет собственная гигиена пациента, соблюдение норм и правил обработки рубца, профилактика воспалительных заболеваний. Поддержание здорового веса, ограничение физической нагрузки, своевременное обследование и лечение основных заболеваний являются основными профилактическими мерами.

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

Название протокола: Грыжа передней брюшной стенки
Код протокола:

Код по МКБ 10:
Грыжа передней брюшной стенки (K43)
Включены: грыжа надчревная, инцизионная (послеоперационная);
Исключена: Паховая грыжа (K40)
K43.0 Грыжа передней брюшной стенки с непроходимостью без гангрены.
Грыжа передней брюшной стенки: (вызывающая непроходимость, ущемленная, невправимая) без гангрены. Странгуляционная грыжа.
K43.1 Грыжа передней брюшной стенки с гангреной. Гангренозная грыжа передней брюшной стенки.
K43.9 Грыжа передней брюшной стенки без непроходимости или гангрены.

Сокращения используемые в протоколе:
ВГ – вентральная грыжа;
ГПБС — грыжа передней брюшной стенки;
КТ –компьютерная томография;
МРТ – магнитно-резонансная томография;
ПГ- послеоперационная грыжа;
СИАГ – синдром интраабдоминальной гипертензии (компартмент синдром);
УЗИ – ультразвуковое исследование;
IPOM — intraperitoneal onlay mesh;
CST -component separation technique.

Дата разработки протокола: 07.05.2013 г.
Категория пациентов: взрослые пациенты с грыжей передней брюшной стенки.
Пользователи протокола: врач-хирург стационара или центра амбулаторной хирургии, оказывающие плановую хирургическую помощь взрослым.

Определение

Грыжи передней брюшной стенки и основных понятий, связанных с ней
Грыжа брюшной стенки – это врожденный или приобретенный дефект мышечно-апоневротической целостности брюшной стенки, который дает возможность для выпячивания через него любого образования, которое в нормальных условиях здесь не происходит.

Грыжевые ворота – врожденный или приобретенный дефект в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки.

Грыжевой мешок – часть париетальной брюшины, выпячивающаяся через грыжевые ворота.
Содержимое грыжевого мешка может быть представлено любым органом брюшной полости, но наиболее часто – прядью большого сальника или петлей тонкой кишки.
Оболочки грыжевого мешка – слои, покрывающие грыжевой мешок;

Потеря домена (loss of domain) – потеря объема брюшной полости за счет постоянного нахождения за пределами брюшной полости органов и тканей брюшной полости в грыжевом мешке. Определяется, когда грыжевой мешок занимает объем> 25% от объема брюшной полости [1]. Существенная потеря домена при неиспользовании ненатяжной герниопластики может приводить к развитию абдоминального компартмент синдрома (СИАГ).

Компартмент синдром — синдром интраабдоминальной гипертензии (СИАГ) [2];

Метод «ненатяжной» (tension free) герниопластики ГПБС — метод герниопластики ГПБС с использованием алломатериала или аутодермопластики, значительно снижающее натяжение тканей в области пластики грыжевых ворот. Включает в себя основные виды размещения сетки: onlay, inlay, sublay и IPOM;

Метод пластики местными (собственными) тканями при ГПБС – сшивание грыжевых ворот по принципу «край в край» или с созданием дубликатуры из апоневротических и/или мышечных слоев передней брюшной стенки. При больших грыжах как правило сопровождается значительным натяжением тканей и потерей домена с развитием СИАГ;

Комбинированный метод герниопластики ГПБС — метод герниопластики со сшиванием собственных местных тканей по принципу «край в край» или с созданием дубликатуры с укреплением их алломатериалом (сеткой).

Невправимая грыжа — паховая грыжа, при которой содержимое грыжевого мешка не вправляется в брюшную полость. При хронических случаях — сращенная, при острых — ущемление.

Ущемленная паховая грыжа — грыжа, которая не вправляется и проявляется симптомами странгуляции (сосудистые нарушения содержимого грыжевого мешка) и/или кишечной непроходимости.

Первичная грыжа передней брюшной стенки (вентральная грыжа) (эпигастральная грыжа, пупочная грыжа, околопупочная грыжа, спигилиева грыжа) — грыжа брюшной стенки, не связана с операционным разрезом и рубцом.

Рецидивная первичная грыжа передней брюшной стенки (рецидивная эпигастральная грыжа, пупочная грыжа, околопупочная грыжа, спигилиева грыжа) — повторение первичной грыжи брюшной стенки, которая была ранее пролечена одним из хирургических способов.

Вентральная грыжа — этот термин не рекомендуется использовать в силу исторической путаницы с определением данного термина. Так, например, в Европе термин вентральной грыжи использовался с термином послеоперационная (инцизионная) грыжи, а в Соединенных Штатах Америки термин используется для описания любой грыжи передней брюшной стенки, за исключением паховых грыж [3].
Уровень 1а. Вместе с тем, в большинстве публикаций, вошедших в базу данных Кохрановской библиотеки, под термином «вентральная» подразумевают первичную грыжу, причиной которой не является операционный разрез, а термином «послеоперационная (инцизионная) грыжа обозначают грыжу, образовавшуюся в области операционного доступа [4].

Послеоперационная (инцизионная) грыжа – это любой дефект в брюшной стенке, с или без опухолевидного выпячивания в области послеоперационного рубца, которое можно увидеть или прощупать при клиническом обследовании или выявить инструментально [5].

Первичная послеоперационная (инцизионная) грыжа — грыжа в области послеоперационного рубца, которая не была устранена ранее хирургическим путем.

Рецидивная послеоперационная грыжа — грыжа в области послеоперационного рубца, которая ранее была пролечена хирургическим путем.

Троакарная грыжа — дефект брюшной стены, с или без выпячивания в месте предыдущей установки лапароскопического троакара, которое можно увидеть или прощупать при клиническом обследовании или выявить инструментально.

Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств
Существует специальная оксфордская система «доказательной медицины» [34], (в пересмотре марта 2009 года) с уровенями доказательности (таблица 2), которые определяется при анализе научной литературы, и выборе степени рекомендации (таблица3), которая зависит от уровня доказательности.
Цель разделения рекомендаций по уровням — обеспечить прозрачность между рекомендациями и доказательствами, на основе которых они сделаны.

Таблица 2. Уровни доказательности

Уровень	Терапия / Профилактика, Этиология/Риск
1a	Систематические Обзоры (с однородностью) рандомизированных клинических испытаний (РКИ)
1b	Отдельные РКИ
1c	Серия случаев “all-or-none results” (Все или нет результатов)
2a	Систематические Обзоры (с однородностью) Когортных Исследований
2b	Отдельные Когортные испытания (включая низко-качественные РКИ, например,
2c	Отчеты по исследованиям. Экологические исследования
3a	Систематические Обзоры (с однородностью) исследований Случай-контроль
3b	Отдельные исследования Случай-контроль
4	Серии случаев (и низкокачественные когортные и исследования случай-контроль)
5	Мнение экспертов без точной критической оценки, или основанный на физиологии и других принципах

Следует отметить, что при определении степени рекомендации нет прямой связи между уровнем доказательности данных и степенью рекомендации. Данные рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) не всегда ранжируются как степень рекомендаций А в случае, если имеются недостатки в методологии или разногласия между опубликованными результатами нескольких исследований. Также отсутствие доказательств высокого уровня не исключает возможности дать рекомендации уровня А, если имеется богатый клинический опыт и достигнут консенсус. Кроме того, могут быть исключительные ситуации, когда нельзя провести подтверждающие исследования, возможно, по этическим или другим причинам, и в этом случае точные рекомендации считаются полезными.

Таблица 3. Степени рекомендаций

A	Cоответствующий 1 уровню исследований.
B	Cоответствующий 2-3 уровню исследований или экстраполированный (измененный) из 1-го уровня.
C	4 уровень, или экстраполированные из 2-го или 3-го уровня.
D	5 уровень или противоречивые или неполные данные любого уровня

Клиническая классификация

Грыжи передней брюшной стенки классифицируют на:
1. Первичные
2. Послеоперационные грыжи [6].

Различают четыре основных типа первичных (вентральных) грыж:
— пупочная,
— околопупочная,
— эпигастральная и
— грыжа спигелиевой линии [7].

Послеоперационная (инцизионная) грыжа развивается в зоне операционного доступа, где не произошло полноценное срастание в области операционного дефекта брюшной стенки.
Послеоперационная (инцизионная) грыжа в свою очередь делится на
— первичную и
— рецидивную.
Для избегания путаницы в терминологии пишут как послеоперационная первичная или послеоперационная рецидивная грыжы. Но существует другое распространенное мнение: так как рецидивирующие первичные грыжи попадают в группу послеоперационных, так же для избегания путаницы, термин «первичная послеоперационная (инцизионная) грыжа» рекомендовано не использовать [8].

С учетом вышеописанного принятого разделения ГПБС, согласно классификации Европейского общества герниологов, модифицированной и основанной на классификации Шевреля и Ра (Chevrel & Ra), принятой консенсусом в Генте, Бельгия, 2-4 октября 2008 года различают следующие виды грыж передней брюшной стенки [5, 9]:
I. Первичная ГПБС (вентральная):
— срединную первичную ГПБС, включающую эпигастральную и пупочную; Малые грыжи менее 2 см, средние от 2-х до 4 см, большие более 4 см.
— боковую первичную ГПБС, включающую грыжу Спигилевой линии и поясничную (люмбарную). Малые грыжи менее 2 см, средние от 2-х до 4 см, большие более 4 см.
II. Послеоперационная ГПБС:
— Медиальная грыжа или грыжа средней линии (обозначается буквой М)

Границы средней линии области определяются следующим образом:
— краниально: мечевидный отросток;
— каудально: лобковая кость;
— с боку: латеральные края прямой мышцы живота.

Различные дефекты в передней брюшной стенке вызванные одним разрезом рассматриваются как одна грыжа. Если различные дефекты были вызваны двумя и более различными операционными разрезами, то они должны быть рассмотрены как два и более грыжи.

Боковые грыжи (обозначается буквой L)
Границы площади боковой поверхности определяются как:
— краниально: края реберных дуг;
— каудально: пахововые области;
— медиально: латеральные края прямой мышцы живота;
— сбоку: поясничная область.

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные:
1. Сбор анамнеза
2. Осмотр грыжи
3. Пальпация грыжевого выпячивания и грыжевых ворот
4. Перкусия грыжевого выпячивания
5. Аускультация грыжи
6. Ректальное исследование
7. Общий анализ крови
8. Общий анализ мочи
9. ЭКГ
10. Микрореакция
11. Анализ крови на ВИЧ
12. Флюорография
13. Определение глюкозы крови
14. Коагулограмма
15. Кал на яйца глистов

Дополнительные:
1. Спирометрия
2. УЗИ грыжи
3. УЗИ абдоминальное и малого таза
4. Обзорная рентгенография легких и брюшной полости
5. Магнитно-резонансная томография или компьютерная томография с пробой Вальсальвы (Valsalva)
6. Рентгеноконтрастная герниография
7. Ирригоскопия

Диагностические критерии ПГ

Жалобы и анамнез:
Пациенты чаще всего предъявляют жалобы на опухолевидное образование в области послеоперационного рубца, в половине случаев могут наблюдаться боли в области грыжевого выпячивания и реже появляются симптомы, связанные с непроходимостью и гангреной внутреннего органа, ущемленного в грыжевых воротах.

Физикальное обследование:
Аналогично первичным, большинство послеоперационных грыж может быть диагностировано с помощью сбора анамнеза и клинического обследования. У пациентов, обычно развивается выпячивание на передней брюшной стенке в области хирургического рубца. При пальцевом обследовании краев грыжи может часто прощупываются фасциальный дефект, хотя точная оценка размера дефекта при этом способе может быть затруднена. Размер грыжевого мешка и грыжевого содержимого может быть большим, а при этом грыжевые ворота могут быть небольшими, особенно у пациентов с ожирением, или у пациентов после нескольких полостных операций, где могут быть многочисленные мелкие грыжевые ворота. Многие послеоперационные грыжи могут протекать бессимптомно, но у 20-50% пациентов грыжа сопровождается значительной болезненностью. Пальпаторно определяют симптом кашлевого толчка, можно пропальпировать органы в большом грыжевом мешке.

Лабораторные исследования: обычно не ущемленная (не осложненная) ГПБС не влияет на показатели в общем анализе крови, мочи и других лабораторные показатели.

Инструментальные исследования:
Ультразвуковое исследование обычно используется для подтверждения клинического диагноза. Ультразвуковое исследование грыжи позволяет определить параметры грыжевых ворот, содержимое грыжевого мешка, его увеличение при кашле пациента.
Наиболее целесообразно УЗИ или компьютерная томография (с или без Вальсальвы) или МРТ у следующего контингнента:
— Тучные пациенты (индекс массы тела> 35);
— Больных с рецидивами послеоперационной грыжи;
— Пациенты с большими грыжами с потерей домена.
— Пациенты с болями в брюшной стенке, но без клинически выявляемых грыж.
У этих пациентов КТ позволяет создание трехмерной реконструкции, что является полезным для выбора оперативного вмешательства.

Показания для консультации специалистов:
Консультация терапевта и кардиолога для уточнения общесоматического состояния и определения степени операционного риска.
Консультация онколога для исключения метастатического поражения передней брюшной стенки.

Дифференциальная диагностика ГПБС
В отличие от ГПБС острая несостоятельность ушитой операционной раны (зияние брюшной стенки, эвентрация) это острый разрыв или расхождение краев ушитых фасций, что приводит к выпячиванию внутрибрюшного содержимого через фасциальные дефекты без присутствия грыжевого (брюшинного) мешка. Это обычно происходит в первые 2 недели заживления операционной раны и всегда приводит к образованию послеоперационной грыжи [12].

Дифференциальная диагностика ГПБС, особенно гигантских, не так уж сложна. Наличие грыжевого выпячивания. пальпация грыжевых ворот, вправимости грыжевого содержимого, определение положительного симптома кашлевого толчка часто дают исчерпывающие данные, говорящие в пользу грыжи. Но есть заболевания, которые дают похожую симптоматику. Так дифференциальный диагноз нужно проводить с доброкачественными новообразованиями брюшной стенки (в основном это липомы, фибролипомы, нейрофибромы). Доброкачественные новообразования характеризуются локальным разрастанием ткани. Общее между доброкачественными опухолями и грыжами то, что их увеличение идет очень медленно, умеренно выражен болевой синдром, и при объективном исследовании выявляется выпячивание в области живота. Главное же в их дифференцировки- исследование локального статуса. Так при грыжах выявляются характерные ее симптомы: увеличение выпячивания в положение стоя и при повышении внутрибрюшного давления, определение при пальпации выпячивания в основном образований мягко эластической консистенции; особую важность имеет вправимость содержимого грыжевого мешка, особенно в горизонтальном положении, характерен положительный симптом кашлевого толчка, и конечно же один из наиболее характерных признаков- возможность пальпации грыжевых ворот. Выявление урчания при пальпации выпячивания и тимпанического оттенка при перкуссии, указывают, что содержимым его являются петли кишок. А для липом, фибролипом, нейрофибром характерно постоянство размеров в любом положении тела, плотность образования, определяемая при пальпации, смещаемость образования (свободно приподнимаются в кожной складке), невозможность его вправления, отрицательный симптом кашлевого толчка, отсутствие грыжевых ворот, а так же отсутствие урчания и тимпанического звука при перкуссии. Особенностью нейрофибром является их множественность.

Из наименее значимых признаков следует отметить периодические запоры, которые более характерны для грыж живота. В принципе на основании объективного исследования больной можно полностью провести дифференцировку и поставить окончательный клинический диагноз.

Но иногда плотные бугристые выпячивания при эпигастральных грыжах, могут быть ошибочно приняты за метастатические опухоли сальника. Из клинических симптомов для них характерно-развитие опухоли в старшем возрасте (50-60 лет), раннее возникновение болей, ухудшение общего самочувствия, похудание. Определение при объективном исследовании опухоли патогмоничной бугристости и плотности образования, его несмещаемости и невправимости, часто наличие болезненности; отсутствие симптома кашлевого толчка, грыжевых ворот; определение тупого звука при перкуссии. Характерным для опухолевого процесса является выявление при лабораторно-инструментальных исследованиях изменений крови — лейкопении, анемии, повышенной СОЭ и объективные данные при инструментальном обследовании указывающие на первичный источник опухоли и метастатические поражения органов.

В очень редких случаях проводится дифференциальный диагноз с кистами, но они в какой-то мере являются доброкачественными новообразованиями и характеризуются теми же признаками.

Диастаз, или расхождение, прямых мышц живота может наблюдаться при некоторых врождённых дефектах брюшной стенки, однако на практике чаще всего он возникает у женщин на фоне беременности, а у мужчин при ожирении и больших физических нагрузках. При расхождении прямых мышц живота отмечается расширение и истончение белой линии живота, появляется предрасположенность к формированию пупочной (умбиликальной) грыжи и грыж белой линии. Для выявления диастаза прямых мышц и грыж белой линии живота существует особый тест, который заключается в следующем: человек ложится, сгибает шею и немного привстаёт – при этом выявляется диастаз мышц или появляется грыжевое выпячивание вдоль белой линии. В отличие от ГПБС при диастазе отсутствует симптом кашлевого толчка и отсутствие грыжевых ворот.

источник

Парастомальные (колостомические) грыжи встречаются достаточно часто. По данным различных авторов, они наблюдаются в 4-10% случаев наложения стом. Основные причины образования парастомальных грыж — неправильное расположение стомы, технические ошибки и инфицирование раны в области выведения стомы. Предрасполагающие факторы — чрезмерное развитие или же отсутствие подкожной жировой клетчатки. В качестве основных профилактических мероприятий формирования данного вида грыж служат трансректальное расположение плоской стомы и правильный расчёт размеров разреза фасциальных слоев передней брюшной стенки.

Хирургическое лечение парастомальных грыж обычно проводят только в 10-20% клинических наблюдений. Низкая хирургическая активность обусловлена эффективностью применения консервативных мероприятий, которые заключаются в ношении специального бандажа. К показаниям для хирургического вмешательства относят большой размер грыжевого мешка, ущемление грыжевого содержимого, рецидивирующую частичную кишечную непроходимость, стеноз и пролапс стомы, косметический дискомфорт.

Для закрытия парастомальных грыж применяют первичный фасциальный шов в сочетании или без его укрепления синтетическим эксплантатом и перемещение стомы в другой отдел передней брюшной стенки.

К началу XXI века значительно изменилась эпидемиология грыж. Возросшее число хирургических операций привело к резкому увеличению числа пациентов с послеоперационными вентральными грыжами. Основная причина их формирования заключается в расхождении мышечно-апоневротических слоев передней брюшной стенки в области хирургического доступа. Кроме того, причиной формирования послеоперационных вентральных грыж может стать нарушение иннервации мышечно-апоневротических структур передней брюшной стенки после выполненного хирургического вмешательства. При этом развивается паралитическая релаксация мышц с последующей их атрофией и нарушением каркасной функции передней брюшной стенки.

В первые месяцы формирования грыжи грыжевые ворота обычно имеют эластическую консистенцию. Затем прогрессирующий рубцовый фиброз приводит к образованию тяжей и перемычек. Грыжевые ворота становятся грубыми и ригидными, нередко формируются множественные камеры, развивается дегенерация образующих их мышечных структур. Размеры грыжевых ворот послеоперационных вентральных грыж вариабельны, нередко диагностируют их множественный характер, а грыжевой мешок имеет выраженную васкуляризацию. Содержимым грыжевого мешка послеоперационной вентральной грыжи могут быть любые органы брюшной полости. В результате развития спаечного процесса грыжевое содержимое обычно на большом протяжении сращено со стенками грыжевого мешка, что существенно усложняет проведение хирургической операции. Диагностика послеоперационных грыж не представляет трудностей.

Не существует единой общепринятой классификации вентральных грыж. При проведении плановых оперативных вмешательств и определении способа пластики передней брюшной стенки у больных с вентральными грыжами всё большее распространение и популярность получает SWR-классификация, которую разработали J.P. Chevrel и A.M. Rath (1999). Эта классификация учитывает три параметра вентральной грыжи, проста и удобна в практическом применении (табл. 68-2).

Таблица 68-2. SWR-классификация вентральных грыж (по J.P. Chevrel и А.М. Rath, 1999)

S (Size) — локализация грыжи
M	Медиальное расположение
L	Латеральное расположение
ML	Сочетанное расположение
W (Windlass) — размер грыжевых ворот
До 5 см
W2	От 5 до 10 см
W3	От 10 до 15 см
W4	Более 15 см
R (Relapse) — рецидив
R1	Первый рецидив
R2	Второй рецидив и т.д.

Лечение этой категории пациентов представляет особые трудности. В среднем у 10-15% пациентов, оперированных по поводу вентральных грыж, возникают рецидивы заболевания, а после операций по поводу рецидивных грыж частота нового рецидива увеличивается ещё в 2-3 раза. Послеоперационные грыжи любых размеров лучше всего оперировать под общим обезболиванием с интубационным наркозом. У пожилых пациентов и больных с выраженной сопутствующей соматической патологией метод выбора — применение перидуральной анестезии.

Оперативный доступ к грыжевому мешку и его обработка
Оперативное вмешательство начинают с выполнения широких окаймляющих разрезов с полным иссечением послеоперационных рубцов, излишков кожи и подкожной жировой клетчатки. При локализации грыжи в эпигастральной области обычно используют продольные доступы, а при наличии грыжевого образования в мезогастрии возможно применение поперечных разрезов. При локализации грыжи в гипогастральной области у пациентов, страдающих ожирением, считают наиболее оптимальными поперечные или Т-образные доступы с полным удалением кожно-подкожного «фартука». Оперативный доступ завершают выделением грыжевого мешка и краёв мышечно-апоневротического дефекта передней брюшной стенки. После ревизии содержимого грыжевого мешка и отделения фиксированных органов брюшной полости избыток грыжевого мешка иссекают и его края сшивают непрерывным швом.

Обработка краёв грыжевых ворот
Грыжевые ворота при послеоперационных вентральных грыжах обычно имеют неправильную форму и нередко разделяются между собой рубцовыми тканями на отдельные фрагменты. Во время хирургического вмешательства в обязательном порядке показано разделение всех рубцовых перегородок с экономным иссечением их краёв, в результате чего грыжевые ворота приобретают овальную форму. Снаружи края грыжевых ворот очищают от жировой клетчатки, а со стороны брюшной полости отделяют от подпаянных органов на протяжении 4-6 см во все стороны. При проведении грыжесечения нередко возникает необходимость устранить последствия спаечного процесса и в брюшной полости. В случаях выявления деформированных и рубцово-изменённых петель тонкой кишки и участков большого сальника последние иногда приходится даже резецировать. Это связано с тем, что спайки нередко становятся причиной болевого абдоминального синдрома и рецидивирующих приступов острой спаечной кишечной непроходимости.

Пластика передней брюшной стенки
Выбор способа пластики передней брюшной стенки при послеоперационных вентральных грыжах определяется величиной и локализацией грыжевых ворот, состоянием тканей передней брюшной стенки, а также объёмом грыжевого образования и степенью снижения объёма брюшной полости. Простое восстановление анатомических соотношений передней брюшной стенки с последующим её ушиванием показано только в ранние сроки после первичного хирургического вмешательства и только лишь при малых размерах грыжевых ворот. В таких случаях при хорошей адаптации мышечно-апоневротических краёв раны без натяжения наиболее часто применяется аутопластика с формированием дупликатуры листков апоневроза в области грыжевых ворот.

При проведении пластики передней брюшной стенки чаще применяют синтетические эксплантаты. Все виды протезирования передней брюшной стенки с применением синтетических эксплантатов в зависимости от степени восстановления её функциональных возможностей подразделяют на реконструктивные и корригирующие. К реконструктивным видам относят комбинированные методы пластики передней брюшной стенки с натяжением тканей, с помощью которых при закрытии грыжевых ворот восстанавливают утраченные функции передней брюшной стенки. К этим методам относят «onlay» и «sublay» виды пластики передней брюшной стенки. К реконструктивным видам пластики передней брюшной стенки также относится и пластика методом разделения анатомических компонентов передней брюшной стенки, которая в основном применяется при дефиците объёма брюшной полости.

Корригирующие виды протезирования не предусматривают полного восстановления функции передней брюшной стенки и выполняются без натяжения её тканей, при этом пластика передней брюшной стенки осуществляется по «inlay» методике или с интраабдоминальным расположением эксплантата («intraabdominal»).

Методика «onlay» предусматривает расположение эксплантата поверх краёв сшитого апоневроза. При данном способе после резекции грыжевого мешка и сшивания краёв брюшины накладывают шов апоневроза без образования дупликатуры. При срединном расположении грыжевых ворот происходит сближение влагалищ прямых мышц живота с восстановлением белой линии. Возникающее при этом умеренное натяжение тканей в дальнейшем компенсируется фиксацией синтетического эксплантата.

Эксплантат выкраивают по форме раны. Его размеры должны перекрывать образовавшийся шов во всех направлениях не менее чем на 4-5 см. Эксплантат укладывают на апоневроз поверх сшитых краёв и фиксируют по периметру к передней стенке влагалища прямых мышц живота. Фиксацию можно выполнять как отдельными узловыми, так и непрерывными швами. Оперативное вмешательство завершают активным дренированием раны с расположением перфорированных дренажей вдоль краёв эксплантата. Дренажи выводят на кожу через контрапертуры в нижнем углу раны и герметично фиксируют к коже. Для достижения полной герметичности раны необходимо ушить подкожную клетчатку и наложить продольный косметический шов на кожу.

Методика «sublay» предусматривает расположение эксплантата под краями сшитого апоневроза. При данном способе после выделения грыжевого мешка и вправления грыжевого содержимого в брюшную полость иссекают избыток грыжевого мешка. Апоневротические края грыжевых ворот приподнимают, отделяют от них париетальную брюшину по всему периметру грыжевых ворот и края её сшивают непрерывным рассасывающимся швом.

В образовавшееся предбрюшинное пространство помещают синтетическую сетку, выкроенную по размерам грыжевых ворот. Сначала эксплантат по периметру подшивают U-образными сквозными швами к апоневрозу и мышцам без завязывания швов. Затем края апоневроза сшивают край в край без образования дупликатуры. После ушивания апоневроза завязывают ранее наложенные U-образные швы.

При применении методики «sublay» необходимо помнить, что после верхнесрединной лапаротомии размещение эксплантата в предбрюшинном пространстве часто невозможно из-за наличия плотных сращений брюшины и задних листков влагалищ прямых мышц живота. В таких случаях вскрывают влагалища прямых мышц живота и мобилизуют мышцы от заднего листка влагалища. После этого непрерывным швом сопоставляют задние листки влагалища и поверх них размещают синтетическую сетку. Затем эксплантат фиксируют U-образными сквозными швами и сшивают передние листки влагалища прямых мышц живота.

Методика «inlay» предусматривает расположение эксплантата поверх грыжевых ворот без сшивания краёв апоневроза. Данный способ применяют при больших вентральных грыжах, когда невозможно закрыть грыжевые ворота собственными тканями без чрезмерного натяжения и значительного повышения внутрибрюшного давления. Особенностями этого вида операции служат экономное иссечение послеоперационного рубца и сохранение грыжевого мешка для отграничения эксплантата от органов брюшной полости. Необходимо избегать слишком широкого иссечения послеоперационного рубца потому, что рану придётся закрывать с большим натяжением краёв кожи.

После выделения грыжевого мешка и вправления грыжевого содержимого в брюшную полость стенки грыжевого мешка сшивают. Затем края грыжевых ворот тщательно освобождают от жировой клетчатки для надёжной фиксации синтетического трансплантата. Для этого апоневроз острым путём освобождают на ширину до 5-6 см, а сосуды, перфорирующие передний листок влагалища прямых мышц живота, тщательно коагулируют или лигируют. Эксплантат выкраивают таким образом, чтобы его размер во всех направлениях превышал дефект апоневроза на 5 см. После выкраивания сетки, её укладывают на апоневроз и без натяжения фиксируют к нему по всему периметру грыжевых ворот непрерывным швом. Затем вторым рядом швов края эксплантата подшивают к апоневрозу.

Применение некоторых современных синтетических материалов допускает контакт эксплантата с внутренними органами. Тем не менее риск развития кишечных свищей будет гораздо ниже, если между петлями кишечника и эксплантатом будут размещены стенка грыжевого мешка и большой сальник. Закрытие грыжевых ворот при отсутствии грыжевого мешка можно осуществить и путём мобилизации медиальных отделов влагалищ прямых мышц и сшивания их между собой. При этом наиболее рационально расположение эксплантата в позадимышечном пространстве подобно методике «sublay».

После завершения фиксации эксплантата рану санируют раствором антисептика с последующей установкой активных дренажей. Операцию завершают ушиванием кожи без натяжения, в связи с этим иссечение избытка кожи рекомендуется выполнять только перед ушиванием операционной раны.

При длительно существующих медиальных послеоперационных грыжах развивается контрактура наружных косых и значительное расхождение прямых мышц живота. При этом объём брюшной полости уменьшается, а внутренние органы перемещаются в грыжевой мешок, который достигает гигантских размеров. Целью хирургического вмешательства при подобных грыжах служит не только закрытие дефекта передней брюшной стенки, но-и увеличение объёма брюшной полости до размеров, при которых репозиция вышедших внутренних органов не приведёт к значительному повышению внутрибрюшного давления.

Увеличение объёма брюшной полости достигается разделением анатомических компонентов брюшной стенки по методике, предложенной Ramirez. При этом виде пластики первоначально мобилизуют грыжевой мешок и передние листки влагалищ прямых мышц живота до спигелиевых линий с обеих сторон. Затем на уровне перехода наружных косых мышц живота в их сухожилия они пересекаются на всём протяжении от рёберной дуги до уровня подвздошной кости. Далее отделяют наружные косые мышцы от внутренних косых мышц живота в латеральном направлении. После проведения мобилизации передняя брюшная стенка становится более растяжимой, и влагалище прямой мышцы на уровне пупочного кольца свободно смещается на 8-10 см в медиальном направлении. Наружная косая мышца остаётся в состоянии контрактуры. В результате этого приёма грыжевые ворота значительно уменьшаются, а объём брюшной полости увеличивается. При этом полностью сохраняется кровоснабжение и иннервация прямых мышц живота; они сближаются между собой и восстанавливают свою функцию.

Остающийся дефект в передней брюшной стенке закрывают синтетической сеткой аналогично методике «inlay». После выкраивания сетки её сначала без натяжения фиксируют по всему периметру грыжевых ворот непрерывным швом, а затем вторым рядом швов подшивают к краю отсечённого апоневротического растяжения наружной косой мышцы живота. Это позволяет расположить эксплантат на влагалище прямой мышцы живота, обеспечивая его плотную фиксацию на достаточной площади.

Раневую поверхность тщательно промывают, производят окончательный гемостаз и дренируют подкожную клетчатку двумя дренажами для активной аспирации. Кожные лоскуты подтягивают медиально и фиксируют как к краям эксплантата, так и по средней линии. Избыток кожи иссекают с последующим наложением швов.

Первые лапароскопические операции по поводу послеоперационных грыж были выполнены в 1991 г. Показания к ним — грыжи, которые сложно закрыть местными тканями, или же есть необходимость симультанного вмешательства на органах брюшной полости.

Положение пациента на операционном столе и операционной бригады зависит от локализации грыжи, при этом оперирующему хирургу необходимо располагаться на противоположной грыже стороне, а зона грыжи должна находиться выше других отделов брюшной полости. Первый троакар вводят в брюшную полость максимально далеко от грыжевых ворот, где наименее вероятен спаечный процесс. После выполнения диагностической лапароскопии вводят дополнительные троакары, разделяют внутрибрюшные спайки, отделяют грыжевое содержимое от стенок грыжевого мешка, определяют расположение грыжевых ворот и их размеры.

После определения размеров дефекта брюшной стенки выкраивают сетку так, чтобы её размеры на 3-4 см превышали величину грыжевых ворот. Затем париетальную брюшину вокруг грыжевых ворот рассекают и отделяют от поперечной фасции, создавая «карман» в предбрюшинном пространстве для размещения эксплантата. Сетку сворачивают в виде трубочки и через троакар вводят в брюшную полость. Там её расправляют и помещают в подготовленное предбрюшинное пространство. Сетку фиксируют к брюшной стенке с помощью эндоскопического герниостеплера, после чего над ней ушивают брюшину. Оперативное вмешательство заканчивают отмыванием зоны пластики раствором антисептика и ушиванием ран после введения троакаров.

Выбор метода пластики передней брюшной стенки у пациентов с вентральными грыжами предусматривает расширение показаний к применению методов аллопластики и ограничение показаний к выполнению пластики собственными тканями пациента. Общемировая тенденция базируется на соблюдении основного принципа герниологии — выполнение пластики передней брюшной стенки «без натяжения» тканей при всех видах вентральных грыж, что связано с ведущей ролью натяжения тканей в патогенезе развития как послеоперационных осложнений, так и рецидивов заболевания.

Применение пластики передней брюшной стенки местными тканями «без натяжения» тканей возможно только лишь при наличии грыжевого образования малых размеров (W1). Используя данный вид пластики, необходимо учитывать, что закрытие грыжевых ворот осуществляют изменёнными тканями, что сопровождается их выраженной травматизацией. Это в свою очередь приводит к нарушению регенераторных процессов и, как правило, ведёт к формированию неполноценной рубцовой ткани. В связи с этим у пациентов с грыжевыми образованиями больших размеров (W2-W4) пластику передней брюшной стенки в обязательном порядке необходимо выполнять с применением синтетических эксплантатов.

Современная концепция пластики передней брюшной стенки у пациентов с вентральными грыжами выделяет методы её реконструкции и коррекции. Под реконструкцией передней брюшной стенки подразумевают выполнение комбинированной пластики, при которой после иссечения рубцовых тканей производят сопоставление краёв грыжевых ворот с последующей «onlay» или «sublay» эксплантацией. Основная особенность комбинированных методик — возможность восстановления мышечного каркаса и достижение оптимального косметического результата, имеющее первостепенное значение у работоспособных категорий пациентов.

При выборе методики расположения эксплантата необходимо учитывать тот факт, что при надапоневротическом его расположении послеоперационный период достаточно часто осложняется формированием серомы послеоперационной раны, а предбрюшинное расположение эксплантата сопровождается техническими трудностями его фиксации. В связи с этим наиболее рационально располагать эксплантат в позадимышечном пространстве на задней стенке влагалища прямой мышцы передней брюшной стенки.

В отдельных клинических наблюдениях, в особенности при больших относительных объёмах грыжевого образования или при уменьшении объёма брюшной полости, возможно выполнение комбинированной пластики с уменьшением объёма внутренних органов, которое достигается удалением большого сальника у пациентов с ожирением или же с применением методики «разделения анатомических слоев передней брюшной стенки». Возможности выполнения пластики передней брюшной стенки комбинированным способом у пациентов с грыжевыми образованиями ограничены. Их применение показано только при отсутствии у пациента хронических сердечно-сосудистых и лёгочных заболеваний.

Если реконструкция передней брюшной стенки невозможна или если у пациентов выражена сопутствующая соматическая патология, методом выбора становится применение методик коррекции. Основной принцип коррекции передней брюшной стенки — частичное или полное закрытие грыжевых ворот с «inlay» расположением синтетического эксплантата.

Основное и обязательное условие выполнения пластики передней брюшной стенки при грыжевых образованиях больших размеров (W3-W4) и снижении объёма брюшной полости — наличие в лечебном учреждении анестезиологической и реанимационной службы с соответствующим оснащением и подготовкой.

Эндоскопические методики выполнения оперативных вмешательств используются у пациентов с небольшими размерами вентральных грыж (W1), симультанных оперативных вмешательствах при отсутствии выраженного спаечного процесса в брюшной полости.

источник