Меню Рубрики

После операции грыжи по лихтенштейну

Грыжесечение по Лихтенштейну — эффективный способ устранения паховых грыж, которые возникают как у детей, так и у взрослых. Для закрытия грыжевых ворот применяются искусственные импланты, которые укрепляют ослабленные ткани и ускоряют процесс восстановления.

Для закрытия грыжевых ворот по Лихтенштейну применяются искусственные импланты, которые укрепляют ослабленные ткани и ускоряют процесс восстановления.

Главные преимущества герниопластики по Лихтенштейну:

  1. Низкий риск развития послеоперационных осложнений. Тяжелое течение периода реабилитации наблюдается в 2-4% случаев, у остальных пациентов операция проходит без последствий.
  2. Меньшая интенсивность болевого синдрома, возникающего после устранения грыжи.
  3. Снижение длительности восстановительного периода. Человек возвращается к привычному образу жизни уже через 8 недель после вмешательства.
  4. Низкая вероятность повторного образования грыжевых ворот и появления неприятных ощущений в позднем послеоперационном периоде.
  5. Возможность проведения герниопластики под местной анестезией. Это особенно важно для пациентов, которым противопоказан общий наркоз.
  6. Простота в исполнении, по сравнению с другими техниками грыжесечения.



Операция показана при наличии паховой грыжи любого типа. Противопоказания к вмешательству:

  1. Индивидуальная непереносимость анестезии, используемой во время хирургического вмешательства.
  2. Грыжи большого размера, затрагивающие нервные окончания, которые во время операции могут быть повреждены.
  3. Заболевания крови. Любые операции противопоказаны лицам, имеющим проблемы со свертываемостью крови, например гемофилию. Ни один препарат не способен обеспечить остановку кровотечения, что многократного повышает риск смерти от кровопотери.
  4. Хроническая сердечная или дыхательная недостаточность. Операция повышает нагрузки на сердце, что усугубляет тяжесть течения заболевания.
  5. Ущемление грыжи. При выполнении герниопластики методом Лихтенштейна хирург не имеет возможности провести полноценный осмотр выпавших органов.
  6. Появление симптомов острого живота неясного происхождения. В таком случае показано дополнительное обследование, направленное на выявление сопутствующих патологий.
  7. Острая кишечная непроходимость.
  8. Перенесенные в недавнем времени хирургические вмешательства в органы малого таза. Выполнение грыжесечения повышает нагрузки на данную область тела, не успевшую восстановиться.

Подготовка к хирургическому вмешательству включает следующие этапы:

  1. Обследование пациента. Предполагает проведение общих анализов крови и мочи, исследование крови на скрытые инфекции и свертываемость, УЗИ грыжевого содержимого и брюшной полости, ЭКГ, флюорографию. Помогает определить объем предстоящей операции, выявить показания и противопоказания.
  2. Консультацию анестезиолога. На этом этапе выбирается тип наркоза, выясняется наличие аллергических реакций на обезболивающие препараты.
  3. Соблюдение специальной диеты. Из рациона необходимо исключить продукты, замедляющие перистальтику кишечника и обладающие раздражающим действием, — жирные, жареные и острые блюда, мучные и кондитерские изделия, алкоголь.
  4. Отказ от приема некоторых лекарственных препаратов. За 2 недели до операции прекращают лечение антикоагулянтами, повышающими риск возникновения гематом.
  5. Отказ от приема пищи за 12 часов до операции.
  6. Очищение кишечника. С этой целью применяют клизму или слабительные суппозитории.
  7. Подготовку операционного поля. Пациент удаляет волосы в паховой области, выполняет необходимые гигиенические процедуры, надевает чистое белье.
  8. Бинтование нижних конечностей. Выполняется в день операции с целью профилактики тромбоза вен.

Порядок выполнения хирургического вмешательства включает следующие этапы:

  1. Постановку эпидурального или общего наркоза.
  2. Производство разреза кожи. Операционная рана имеет длину 5 см, пролегает в области лобковой кости параллельно паховой связке.
  3. Рассечение подлежащих тканей. Хирург послойно разрезает подкожную клетчатку, фасцию и наружную косую мышцу да наружного отверстия пахового канала. Край мышцы отделяется от семенного канатика, который захватывается держателем.
  4. Отделение грыжевого содержимого и его осмотр. На данном этапе определяется жизнеспособность выпавших органов.
  5. Возвращение органов в брюшную полость.
  6. Наложение эксплантата (сетки, закрывающей грыжевые ворота). Первый шов закрепляет сетку на надкостнице лонной кости, следующим этапом идет сшивание нижнего края импланта с паховой связкой. Последний шов закрепляет край сетки позади семенного канатика.
  7. Ушивание косой мышцы, наложение косметического шва на кожу. Установку дренажа, обеспечивающего отток воспалительной жидкости.



После операции, выполненной методом Лихтенштейна, могут развиться следующие осложнения:

  1. Снижение чувствительности паховой области. Хирургическое вмешательство отличается высоким риском повреждения нервных окончаний, ответственных за иннервацию органов малого таза.
  2. Рубцевание тканей, расположенных в области пролегания семенного канатика через внедренный имплант. Способствует нарушению кровообращения в яичке, приводящему к атрофии и утрате эндокринной функции.
  3. Повреждение круглой маточной связки у женщин. Сопровождается опущением органа, главными симптомами которого являются влагалищные кровотечения, проблемы с мочеиспусканием, выраженный болевой синдром.
  4. Инфицирование операционной раны. При бактериальных инфекциях наблюдается нагноение и воспаление окружающих тканей. В таком случае пациенту вводят антибактериальные препараты.
  5. Рецидив грыжи.

источник

Операция по Лихтенштейну – это вариант пластики при паховой грыже с укреплением грыжевых ворот сетчатым имплантом. Такая техника грыжесечения проводится детям и взрослым пациентам чаще других, но имеет как преимущества, так и недостатки.

Операция Лихтенштейна при паховой грыже – «золотой стандарт» хирургии для удаления дефекта в паху без натяжения естественных тканей, окружающих грыжевой мешок. В ходе операции применяются полимерные или композитные сетки, которые имеют способность со временем рассасываться и способствуют заживлению травмированных тканей.

Операция имеет небольшое число противопоказаний и рисков, специальной подготовки к хирургическому вмешательству не требуется. Пластика паховой грыжи по Лихтенштейну проводится под спинномозговой анестезией, реже для этого применяется общий наркоз.

Этапы операции:

  1. Создание доступа к грыжевому мешку – выполняется разрез около 5 см.
  2. Рассечение апоневроза косой мышцы до пахового кольца.
  3. Фиксация апоневроза держателем.
  4. Выделение грыжи, возвращение органов на свое анатомическое место.
  5. Установка хирургической сетки.
  6. Ушивание апоневроза, наложение рассасывающихся швов.

Способ Лихтенштейна подходит при грыже в паху любого вида. Это один из основных вариантов избавления от грыжи с минимальным риском рецидива. Когда другие техники предполагают ушивание дефекта окружающими тканями, герниопластика по Лихтенштейну использует сетку, которая препятствует повторному выпячиванию, что является основным преимуществом метода.

Критерием качества операции будет сморщивание сетчатого импланта, это говорит о проведенной пластике без натяжения тканей, что дает гарантию хорошего поддержания грыжевых ворот.

Ограничения и противопоказания к проведению пластики по Лихтенштейну:

  • непереносимость наркоза может стать препятствием к выполнению операции, обезболивание в таком случае закончится осложнениями;
  • при ущемленной грыже проводится экстренная открытая операция, пластика переносится или вовсе отменяется;
  • когда есть симптомы острого живота операция не проводится до выяснения точной клиники и причины тяжелого состояния;
  • при большом размере грыжи некоторые хирурги отказываются проводить операцию по Лихтенштейну, прогнозируя рецидив после пластики;
  • ранее перенесенная операция на брюшной полости является противопоказанием к пластике с фиксацией сетчатого импланта;
  • хронические заболевания сердца, нарушение свертываемости крови также будут ограничивать выбор хирургического лечения;
  • абсолютным противопоказанием будет кишечная непроходимость.

Операция получила широкое распространение за счет отсутствия фактора натяжения окружающих грыжу тканей, что снизило количество больных с рецидивом после хирургического лечения. Такая техника также позволяет исключить многие послеоперационные осложнения, связанные с сердечно-сосудистой системой.

Какие еще преимущества имеет пластика пахового канала по Лихтенштейну:

  • уменьшение случаев послеоперационных осложнений в 10 раз;
  • относительно короткий реабилитационный период;
  • отсутствие выраженного болевого синдрома после операции;
  • возможность проведения пластики под анестезией без наркоза;
  • простая техника выполнения, что уменьшает риск ошибки хирурга.

Среди минусов пластики по Лихтенштейну хирурги выделяют следующие факторы:

  • риск травмирования и повреждения нервов в паху, что может закончиться потерей чувствительности тканей в оперируемой зоне;
  • риск инфицирования есть всегда, но после операции врачи делают все возможное для профилактики гнойного воспаления, и многое зависит от самого пациента;
  • у женщин есть риск повреждения связки матки, что приведет к ее опущению, для этого осложнения характерны кровотечение и выраженный болевой синдром;
  • рубцовые изменения могут стать причиной ишемии, атрофии яичек и нарушения функции желез.

Вероятность осложнений и рецидива грыжи будет зависеть от точности диагностики и профессионализма врача, особенно когда речь идет об оперировании маленьких детей.

Причиной повторного развития заболевания могут стать фиксация неподходящего по размеру импланта и некачественная обработка грыжевого мешка. Помимо рецидива паховой грыжи, есть и другие не менее тревожные последствия операции.

Хирург перед операцией всегда предупреждает о риске осложнений:

  • инфицирование раны и нагноение швов;
  • повреждение органов в грыжевом мешке и травма окружающих тканей;
  • неточная фиксация импланта с его последующей миграцией;
  • повтор заболевания, развитие послеоперационной грыжи;
  • осложнения после введения обезболивающего препарата;
  • кровоизлияние с формированием гематомы.

Большую часть осложнений можно предупредить, соблюдая правила профилактики в ранний послеоперационный период. После пластики, проведенной под общим наркозом, начальное восстановление длится 2 дня, затем пациент выписывается домой, но в течение 2 недель наблюдается у хирурга. В первые 14 дней после пластики назначается щадящая диета, исключающая запор и вздутие живота. Пациент должен отказаться от физической нагрузки и регулярно надевать паховый бандаж во время выполнения повседневных дел.

В ранний период после операции можно наблюдать изменения в области паха:

  • опухание кожи в промежности;
  • потемнение в области хирургического шва;
  • онемение или повышение чувствительности;
  • небольшие кровоподтеки.

Эти симптомы являются нормальной реакцией оперируемой области на грыжесечение. Чтобы состояние так и оставалось в пределах нормы, важно соблюдать меры предосторожности.

В первую неделю рекомендуется не водить автомобиль, также важно исключить состояния, которые спровоцируют сильный кашель или чихание. Несколько дней после пластики рубец нужно оградить от воды. В поздний период после операции врач может назначить лечебную физкультуру и физиотерапию.

источник

Анализ ранних осложнений после грыжесечения по Лихтенштейну и Шоулдайсу: ретроспективное сравнение Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Дженг Шейк , Добровольский Святослав Ростиславович, Смирнов Николай Витальевич

Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 190 больных, перенесших грыжесечение по Лихтенштейну (у 103) и по Шоулдайсу (у 87) в период с 2005 по 2011 г. Осложнения после герниопластики по Лихтенштейну и Шоулдайсу возникли у 9,7 и 14,94% больных соответственно. Летальных исходов не было. Длительность госпитализации в среднем составила 8 дней.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Дженг Шейк, Добровольский Святослав Ростиславович, Смирнов Николай Витальевич,

Analysis of early complications after Lichenstein or Shouldice herniorraphy: a retrospective comparison

Presented is a retrospective comparison of postoperative complications of 103 and 87 patients who underwent the Lichtenstein and Shouldice hernia repairs respectively, during the period 2005-2011 in the second surgical department of the city hospital № 17, Moscow. Complications after the Lichtenstein and Shouldice hernia repairs were 9.7% and 14.94%, respectively. Deaths due to one or more hernia repair methods did not occur. An average hospital stay was 8 days.

Текст научной работы на тему «Анализ ранних осложнений после грыжесечения по Лихтенштейну и Шоулдайсу: ретроспективное сравнение»

АНАЛИЗ РАННИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ГРЫЖЕСЕЧЕНИЯ ПО ЛИХТЕНШТЕЙНУ И ШОУЛДАЙСУ: РЕТРОСПЕКТИВНОЕ СРАВНЕНИЕ

Ш. Дженг, С.Р. Добровольский, Н.В. Смирнов

Кафедра госпитальной хирургии с курсом детской хирургии Российский университет дружбы народов ул. Миклухо-Маклая, 8, Москва, Россия, 117198

Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 190 больных, перенесших грыжесечение по Лихтенштейну (у 103) и по Шоулдайсу (у 87) в период с 2005 по 2011 г. Осложнения после герниопластики по Лихтенштейну и Шоулдайсу возникли у 9,7 и 14,94% больных соответственно. Летальных исходов не было. Длительность госпитализации в среднем составила 8 дней.

Ключевые слова: герниопластика по Лихтенштейну, герниопластика по Шоулдайсу, ретроспективный анализ, послеоперационные осложнения.

Грыжесечение является наиболее частой операцией в хирургии и составляет 10—15% всех операций [2; 4; 8]. Среди всех грыж брюшной стенки частота паховой грыжи составляет 75% и встречается преимущественно у мужчин [1; 2; 4]. Операции по поводу паховой грыжи выполняют у 3% взрослых больных [3; 5; 10].

За последнее столетие для лечения паховых грыж предложено свыше 300 способов и модификаций операций, из которых немногие нашли широкое применение в хирургической практике [3; 6; 11; 12; 14].

Несмотря на большой арсенал хирургических методов герниопластики частота послеоперационных осложнений превышает 12%, из-за чего стоимость лечения больных увеличивается в 7 раз [3; 6; 15].

Большая частота послеоперационных осложнений оказывает отрицательное влияние на качество жизни больных. Наиболее типичными осложнениями раннего послеоперационного периода являются местные раневые осложнения: гематома, воспалительный инфильтрат, серома и нагноение [9; 12; 15].

Материал и методы. Нами проведено ретроспективное сравнение ранних послеоперационных осложнений у 103 и 87 больных, перенесших грыжесечение по Лихтенштейну и Шоулдайсу соответственно в период с 2005 по 2011 г. во 2 хирургическом отделении Московской городской больницы № 17. Средний возраст больных 65 лет. Все больные были госпитализированы для плановой операции после обследования в поликлинике (общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, рентгенографию органов грудной клетки, ЭКГ). Общая характеристика больных представлена в табл. 1.

Выбор метода грыжесечения был основан на наличии/отсутствии факторов риска и степени разрушения задней стенки пахового канала [1; 3—5].

Герниопластика по Лихтенштейну у 8 из 103 больных выполнена под местной инфильтрационной анестезией (200—300 мл 0,25—0,5% раствора новокаина), у 95 — под эпидуральной анестезией на уровне L2—L4 (10—15 мл 2% раствора лидокаина).

Общая характеристика больных

Показатель Герниопластика Герниопластика

по Лихтенштейну по Шоулдайсу

Возраст больных 35—65 37—78

Односторонняя грыжа 81 75

Герниопластика по Шоулдайсу у 42 из 87 больных выполнена под местной инфильтрационной анестезией (200—300 мл 0,25—0,5% раствора новокаина), у 45 — под эпидуральной анестезией на уровне L2—L4 (10—15 мл 2% раствора лидокаина).

Статистическую обработку данных проводили с использованием электронных пакетов анализа Statistica 6.0 и Excel 2010. Различия считали достоверными при p

источник

В современном мире хирургам приходится все чаще удалять грыжу, особенно паховую, причем если раньше проблема затрагивала преимущественно спортсменов, то в наши дни ей подвержен любой человек. Ранняя диагностика грыжи может служить ключом к успеху, поскольку запущенные случаи чаще всего сопровождаются осложнениями. Если же у вас диагностировали грыжу в паховой области, для ее удаления вам может быть предложена герниопластика по Лихтенштейну.

Данное хирургическое вмешательство является «золотым стандартом» по удалению грыжи в области пахового канала, которое осуществляется без натяжения прилежащих тканей. В ходе операции задействуются новые полимеры, а в последнее время широкую популярность обрели композитные сетки, которые в свою очередь обладают рассасывающим действием и способствуют быстрому регенерационному процессу. Операция по Лихтенштейну в настоящее время набирает колоссальную популярность за счет простоты исполнения и крайне малых процентов рецидивов и осложнений во всех клиниках мира, которые специализируются на удалении грыж. В интернете доступны различные видео по проведению операции и ее результатам.

Операция по Лихтенштейну выполняется во всех клиниках под спинномозговой анестезией. После введения наркоза производится разрез кожи, не превышающий и 5 см, латерально от лобкового бугорка, параллельно паховой связке.

Следующим шагом хирурга является рассечение клетчатки и собственно апоневроза наружной косой мышцы, вплоть до самого поверхностного кольца пахового канала. Апоневроз наружной косой мышцы отделяется от семенного канатика до паховой связки, семенной канатик берется на держалку, затем производится выделение грыжи из семенного канатика с последующим погружение в глубь брюшной полости.

Вслед за этим идет накладывание сетки (нити, которыми она крепится, по химическому составу идентичны с ней). Первым швом медиальный край применяемой сетки пришивается к надкостнице лонной кости, затем непрерывным швом нижний край сетки пришивается к паховой связке. Последний шов крепит края сетки позади семенного канатика, при этом они пришиваются к паховой связке, что позволяет точно установить диаметр семенного канатика.

Последним этапом является ушивание апоневроза наружной косой мышцы и косметический шов кожи, оба шва являются непрерывными. Осложнения после данного вида операции минимальны, но риск их остается.

Показанием к проведению пластики по Лихтенштейну является наличие любого типа грыжи у пациента в области пахового канала. Данное хирургическое вмешательство является универсальным средством борьбы с грыжами в наше время. Если у вас диагностировали данное заболевание нужно помнить, что ни одно народное средство не может вам от него избавиться, только своевременная операция в силах исправить сложившуюся ситуацию.

Как и любое другое хирургическое вмешательство, метод Лихтенштейна накладывает ряд ограничений на пациентов:

  1. Главным противопоказанием является индивидуальная непереносимость пациента общего наркоза, который обязателен при данной операции, в противном случаи он рискует получить осложнения.
  2. В случае большого размера паховой грыжи врач имеет право отказаться от проведения данного воздействия, потому что повышается риск нарушения нервов, что может привести к потере чувствительности участка области.
  3. В случае, когда у человека имеются заболевания крови, например, гемофилия, любая операция ему противопоказана. Ни один препарат не сможет быстро и качественно свернуть кровь, в случае большой кровопотери гарантирован летальный исход.
  4. При наличии у пациента хронических болезней сердца и легких, лапароскопия не может быть проведена. Во время операции повышается нагрузка на сердце, что может усугубить уже имеющееся заболевание.
  5. Когда грыжа ущемлена, операция откладывается либо же заменяется на другую.
  6. При клинике острого живота неясной этиологии грыжа не может быть удалена. Для этого врач должен установить точную картину происходящего, нет ли сопутствующей болезни, которая могла спровоцировать текущее состояние.
  7. При кишечной непроходимости, данная операция запрещена.
  8. Если же у пациента была операция на нижней части живота, любая операции такого рода не может быть проведена. Это делается, чтобы не подвергать большим нагрузкам один участок тела, который и так еще не до конца восстановился.

Если пациент не будет соблюдать данные ограничения, то он получит осложнения, которые потребуют дополнительного времени.

Весь ход операции по удалению паховой грыжи проводится исключительно под общим наркозом, а время, которое она занимает, составляет около двух часов, это зависит от степени сложности грыжи. В связи с этим длительный стационар пациенту не требуется, пациент находится в палате сутки, чтобы врач смог пронаблюдать, как он отходит от наркоза.

Грыжа не имеет рецидива, болевой синдром затихает после третьего дня, что способствует возвращению пациента к нормальной жизни (это можно проследить по видео до и после хирургического вмешательства).

Швы снимаются уже в день выписки. Не рекомендуется подвергаться сильным физическим нагрузкам на протяжении месяца, на работу пациент может вернуться в любое время. Если подробно изучить статистику, то получается результат, который не может не радовать: осложнения у больных — не превышают 1-2%, рецидив грыжи составляет всего (0,08%) .

Положительными сторонами операции по удалению паховой грыжи по методу Лихтенштейна являются:

  1. Возможные осложнения наблюдаются только у 3-5% пациентов, у всех остальных реабилитация проходит в пределах нормы.
  2. После удаления паховой грыжи прослеживается менее выраженный болевой синдром.
  3. Данная техника способствует менее длительному реабилитационному периоду.
  4. Пациент ощущает низкую степень дискомфорта по прошествии длительного времени после проведения операции.
  5. Если же у человека есть аллергия на общий наркоз, то врач может провести данное хирургическое вмешательство под местной анестезией, пациент так же не будет чувствовать боли.
  6. Операция по удалению паховой грыжи методом Лихтенштейна является наиболее простой в осуществлении.
Читайте также:  Где лечат межпозвоночную грыжу в крыму

Герниопластика по Лихтенштейну обладает существенными недостатками:

  1. Существует большой риск случайного повреждения паховых нервов, которые приводят к частичной или полной потере иннервации и чувствительности в оперируемой области.
  2. Встречаются рубцовые изменения в области, где семенной канатик проходит через установленный имплант, последствием этого является нарушение кровоснабжения тканей яичка, что приводит к его атрофии и нарушению эндокринной функции.
  3. Возможно пересечение круговой связки матки, что гарантирует ее опущение, а оно, в свою очередь, характеризуется сильным болевым синдромом, кровотечением и даже затруднением мочеиспускания.
  4. При данной операции есть риск занесения инфекции, хоть врачи и делают все, от них зависящее, возможны нагноения, воспалительные процессы. Если врач подозревает у пациента воспалительные процессы или инфекцию, то он назначает целый курс антибиотиков, препятствующих этому.

Цена на эту операцию начинается в нашей стране от 20 тысяч рублей, она во многом зависит от качества оказываемых услуг, длительности пребывания в стационаре и квалификации врача. От него напрямую зависит исход и риск получить осложнения. Немаловажным фактором образования цены является регион страны. Помните, что не стоит экономить на здоровье, ведь оно дается один раз в жизни, и его следует беречь.

источник

Пластика по Лихтенштейну: показания и противопоказания. Как проводится операция грыжесечения по Лихтенштейну

Герниопластика – хирургический способ устранения грыж. Она бывает натяжной, и такой метод хорош при впервые сформировавшихся и имеющих небольшие размеры выпячиваниях. И она может быть ненатяжной, это инвазивный способ устранения грыжи с применением сетчатых имплантатов. Одним из часто применяемых методов ненатяжного грыжесечения является пластика по Лихтенштейну. Операция выполняется при паховых грыжах и не требует особой подготовки пациента.

Выпирание органов абдоминальной полости за границы своего анатомического месторасположения через паховый канал называют паховой грыжей. В оперативной гастроэнтерологии из всех патологических выпячиваний живота около 80% — это паховые грыжи. Мужчины подвержены заболеванию гораздо больше, чем женщины.

Грыжа состоит из элементов, каждый из которых имеет свое название.

  • Грыжевой мешок – участок, тесно связанный со стенкой брюшины, который выходит через слабые места серозной оболочки, покрывающей стенки абдоминальной полости.
  • Грыжевые ворота – дефективные места брюшной стенки, через которые происходит выпячивание грыжевого мешка с содержимым.
  • Грыжевое содержимое – обычно это подвижные органы абдоминальной полости.
  • Оболочка грыжи. Для прямой паховой грыжи – поперечная фасция, для косой – оболочки семенного канатика или круглой связки матки.

Классифицируются выпячивания по анатомическим особенностям и делятся на прямые, косые, комбинированные. У паховых грыж код по МКБ 10 К40. Данный класс включает все виды выпячивания органов через удлиненную щель в нижнем отделе брюшной стенки.

Основной и кардинальный метод лечение грыж – хирургическая операция. Использование бандажа – мера сомнительная и применяется лишь в том случае, если операцию провести невозможно.

Предпочтительно, чтобы операция была предельно простой и доступной, малотравматичной и надежной. Манипуляция включает хирургическую ликвидацию и устранение повреждения в абдоминальной стенке. Воссоздание целостности брюшной стенки и закрытие грыжевого повреждения может делаться с помощью апоневроза (собственные ткани) или небиологического трансплантата.

Наиболее эффективным считается применение ненатяжного инвазивного метода с использованием сетчатого протеза. Грыжевые ворота укрепляются полипропиленовой сеткой изнутри, которая является каркасом и препятствием для повторного выхожденния органов. В хирургии существует несколько способов проведения операции: по Шулдайсу, Бассини, по Трабукко. Пластика по Лихтенштейну является наиболее предпочтительной в оперативной гастроэнтерологии. Такой способ хирургического вмешательства значительно снижает риск рецидива паховой грыжи и может применяться как в детском, так и в пожилом возрасте.

Ненатяжная герниопластика более предпочтительна, так как риск возникновения повторной грыжи минимален. Герниопластика по Лихтенштейну применяется не только для паховых, но и для грыж брюшной стенки (пупочная) и выпячивания органов абдоминальной полости под кожу.

Сам процесс условно можно разделить на два основных этапа. Вначале операции хирург вскрывает грыжевой мешок, осматривает его содержимое на наличие каловых камней, желчных конкрементов, оценивает вероятность воспаления. Если никаких осложнений нет – убирает назад в брюшную полость. Заключительный этап операции, он же главный – пластика грыжевых ворот с применением композитной сетки. От того, насколько профессионально выполнена пластика, зависит вероятность рецидива. В отличие от других способов данный метод не подразумевает рассечения на мышцах. Имплантат подшивается к апоневрозу, расположенному под мышцами.

Пластика грыжи по Лихтенштейну назначается всем, у кого имеется патологическое выпячивание органов брюшины в область пахового канала. Врачи настоятельно рекомендуют применение именно этого метода, если течение болезни осложнено следующими факторами.

  • Рецидивирующие паховые грыжи. В особенности если выпячивание появляется вследствие неверно подобранного метода герниопластики.
  • Высокая вероятность некроза при сдавливании грыжевого мешка (ущемление грыжи).
  • Непереносимость ранее установленных имплантатов.
  • Опасность разрыва грыжевого мешка.

Применение пластики по Лихтенштейну не представляется возможным при наличии определенных показаний.

  • Индивидуальная непереносимость синтетических имплантатов.
  • Недавно перенесенная операция на органы брюшной полости или органы репродуктивной системы.
  • Заболевания крови: нарушение коагуляции, лейкемия.
  • Сердечно-сосудистые заболевания.
  • Хронические заболевания дыхательных путей.
  • Патологии в острой фазе.
  • Наличие в абдоминальной полости злокачественных опухолей.
  • Очень пожилой возраст.
  • Неоперабельное состояние.
  • Отказ пациента от операции.

Герниопластика может выполняться как традиционным способом, так и при помощи лапароскопа.

Детям, достигшим семилетнего возраста, имеющим грыжу брюшной стенки, проводят лечение методом лапароскопической герниопластики по Лихтенштейну. На животе в области пупка делают три небольших разреза в 1–2 см. В них вводят троакары и лапароскоп с камерой. Камера отражает ход операции на мониторе, а через трубки (троакары) в полость вводят инструмент, с помощью которого выполняются все этапы, что и при традиционном вмешательстве. Такая операция имеет ряд преимуществ. Маленькие разрезы снижают кровопотери во время процесса и обеспечивают быстрое восстановление, что особенно важно в детском возрасте.

Операция проводится под спинномозговой анестезией или общим обезболиванием. Надрез длиной 5 см производят в области лобкового бугорка параллельно паховой связке.

Хирург постепенно разрезает парентеральную клетчатку, соединительно-тканную оболочку, наружную косую мышцу до поверхностного кольца пахового канала. Апоневроз отделяется от семенного канатика и захватывается держателем. Грыжу выделяют, осматривают и возвращают в абдоминальную полость.

Отмеряют сетку, в нижней половине которой делают продольный разрез. Пришивают имплантат непрерывным швом от лонного бугорка до внутреннего кольца. Для фиксации сетки к внутренней косой мышце накладывают отдельные швы. Манипуляцию проделывают с особой аккуратностью, стараясь не задеть подвздошно-подчерепные и подвздошно-паховые нервы.

Крайний хвост сетки, образовавшийся в результате разреза, укладывают и закрепляют одним узловым швом. Операция заканчивается сшиванием подкожными швами широкой сухожильной пластинки наружной косой мышцы над имплантатом.

У всех паховых грыж код по МКБ 10 одинаковый, и послеоперационные мероприятия схожи для всех хирургических вмешательств после лечения выпячивания.

После герниопластики осуществляется непродолжительный медицинский уход. Он включает активный дренаж, введение обезболивающих препаратов и оценки состояния прооперированного органа. Если нет никаких осложнений, пациента через несколько дней выписывают. После операции на паховой грыже реабилитация проходит быстро и без осложнений при условии выполнения врачебных рекомендаций. Обычно они следующие:

  • ограничение, а лучше исключение физических нагрузок на 2 недели;
  • крайне желательно ношение бандажа в течение 2 месяцев;
  • соблюдение диеты.
  • снижение чувствительности в нижней части живота;
  • высока вероятность возникновения запоров (если операция проводилась на грыже брюшной стенки);
  • опущение матки, сопровождающееся сильными болями (может возникнуть при рассечении круговой связки матки);
  • расхождение швов с последующим рецидивом грыжи;
  • неточная или неправильная фиксация синтетической сетки с последующей ее миграцией;
  • внутренние гематомы.

В основном операция проходит нормально, летальность составляет меньше, чем 0,1% от всех случаев.

Пластика грыжи по Лихтенштейну имеет ряд преимуществ перед другими операциями.

  • Вероятность рецидива практически нулевая.
  • Осложнения возникают лишь у 5% пациентов и в большинстве случаев связаны с несоблюдением рекомендаций в послеоперационный период.
  • Композитные сетки производят из высококачественных материалов, отторжения их организмом единичны.
  • Короткий реабилитационный период, в особенности если операция проводилась с помощью лапароскопа. Возможность вернуться к привычной жизни уже через 7-8 недель.
  • Операцию можно проводить с семилетнего возраста.

Метод Лихтенштейна, как и любой другой, имеет свои минусы:

  • образование рубцов около семенного канатика может привести к нарушению кровообращения в тканях яичка и, как следствие, к его атрофии;
  • раневая инфекция: хоть врачи и стараются соблюдать стерильность, статистика показывает что возникновение инфицирования в период операции наблюдалось у 2% пациентов;
  • высока вероятность повреждения чувствительных нервов, расположенных вблизи паховой связки, что может привести к нарушению иннервации.

При постановке диагноза «паховая грыжа» важно не затягивать с хирургическим лечением. Качественно выполненная пластика по Лихтенштейну позволит избежать осложнений и рецидивов и снова вернуться к привычному ритму жизни.

источник

Одной из самых популярных ненатяжных операций является удаление грыжи методом Лихтенштейна. Этапы грыжесечения включают закрытие слабого места передней брюшной стенки собственными тканями пациента.

Ненатяжная герниопластика или грыжесечение с аллопластикой является предпочтительней, так как после такого вмешательства практически не возникают рецидивы. А использование современного подхода и высококачественных имплантатов позволяет снизить до минимума риск возникновения осложнений.

Герниопластика по Лихтенштейну применяется для паховых, бедренных, пупочных грыж, а также выпячиваний белой линии живота. В ходе вмешательства хирург вскрывает грыжевой мешок, затем проверяет его содержимое и помещает обратно в брюшную полость. После этого проводится главный этап операции – пластика грыжевых ворот. Именно от качественного выполнения этого этапа зависит, будет ли у пациента когда-либо рецидив грыжи или нет.

На видео показано, как проводится герниопластика по Лихтенштейну:

Операция проводится под спинномозговой анестезией или общим обезболиванием. Основным преимуществом данного вида вмешательства является минимальный травматизм здоровых тканей. Практически все способы герниопластики подразумевают разрез на мышцах, но методика по Лихтенштейну не допускает такого рассечения. Синтетическая сетка подшивается к апоневрозу, который расположен над мышцами.

Имплантат подшивается к воротам грыжи с запасом, исключая натяжение собственных тканей пациента. Выполнив операцию по Лихтенштейну, врач проводит качественную остановку кровотечения и аккуратно ушивает рану в области пахового канала.

Благодаря тому, что разрез не превышает 6 сантиметров, а для закрытия раны применяются косметические швы, после выздоровления в области пахового канала остается небольшой шрам.

Герниопластика по Лихтенштейну может выполняться как открытым способом, так и лапароскопическим. В таком случае для доступа к выпячиванию проводится несколько небольших разрезов, длиной 1-2 сантиметра. В эти разрезы вводится лапароскопическая камера с источником света, изображение с которой передается на монитор перед хирургом. Также вводятся хирургические инструменты, которыми доктор проводит те же этапы герниопластики, что и при открытом доступе.

Лапароскопическая герниопластика по Лихтенштейну имеет ряд неоценимых преимуществ перед традиционным вмешательством. Из-за маленьких разрезов повреждается меньшая площадь здоровых тканей, что обеспечивает быстрое течение реабилитационного периода. Интенсивность болевых ощущений в раннем послеоперационном периоде выражена меньше, и осложнения при лапароскопии возникают редко.

Для лечения паховой грыжи методом ненатяжной герниопластики применяется операция по Лихтенштейну. В случаях, когда необходимо использовать натяжной вариант вмешательства, чаще всего используется пластика пахового канала по Бассини. Показания к его использованию – это впервые образовавшиеся прямые и косые паховые выпячивания небольшого размера. Основное отличие этого метода герниопластики от остальных, состоит в пластике пахового канала путем подшивания к ней внутренней косой и поперечной мышцы живота и поперечной фасции.

Грыжесечение по Шолдайсу является наиболее приемлемым с анатомической точки зрения. При такой операции укрепляется задняя стенка пахового канала и формируется глубокое отверстие. Для того чтобы уменьшить грыжевые ворота, выполняется циркулярное иссечение участка пахового канала с дальнейшим ушиванием двойным непрерывным швом.

Грыжесечение по Постемскому проводится с целью удаления пахового канала. Таким образом, после вмешательства полностью отсутствует риск повторного развития паховой грыжи на прооперированной стороне. Так как в паховом канале проходит семенной канатик, то в ходе вмешательства он подшивается к мышечным группам передней брюшной стенки и располагается в подкожно-жировой клетчатке.

Каждому пациенту способ, которым будет выполнено грыжесечение, подбирается индивидуально. Существует очень много вариантов грыжевых образований и способов их удаления. Каждый метод имеет свои преимущества и недостатки.

Однако если правильно подобрать вариант операции, то будут реализованы лишь преимущества.

Например, такой вариант, как грыжесечение по Мартынову, применяется только для косых паховых грыж. Пластика грыжевых ворот по Мейо используется для пупочных выпячиваний и образований белой линии живота.

Грыжесечение по Сапежко – это вариант натяжной герниопластики пупочной грыжи. Особенностью вмешательства является удаление пупка с последующей пластикой пупочного кольца прямыми мышцами живота.

Грыжесечение по Дюамелю и по Краснобаеву также относятся к натяжным способам пластики пахового канала. Они применяются у детей после 6 месяцев. Эти операции обеспечивают хорошее укрепление грыжевых ворот и отсутствие рецидива. Причем натяжная герниопластика у детей предпочтительнее, чем ненатяжная. Это связано с тем, что в процессе роста ребенка имплантат натягивается и через некоторое время подлежит замене.

Восстановительный период после лечения грыжи, в том числе после грыжесечения по Лихтенштейну, протекает благоприятно, если операция прошла без осложнений и пациент выполняет все врачебные назначения. Конечно, длительность реабилитации различна в зависимости от варианта лечения. Что касается госпитализации, то после лапароскопической операции пациент госпитализируется на 2-3 дня, а после открытого вмешательства – на 5-8 дней.

Успешная реабилитация после грыжесечения достигается благодаря выполнению следующих мероприятий:

  • Исключить поднятие тяжелого веса;
  • Ограничить физическую активность;
  • Соблюдать диету;
  • Отказаться от вредных привычек;
  • Заниматься лечебной физкультурой.

Оптимально подобранное и качественно выполненное грыжесечение обеспечивает хороший послеоперационный результат без рецидивов и осложнений.

источник

Операция имеет небольшое число противопоказаний и рисков, специальной подготовки к хирургическому вмешательству не требуется. Пластика паховой грыжи по Лихтенштейну проводится под спинномозговой анестезией, реже для этого применяется общий наркоз.

  1. Создание доступа к грыжевому мешку – выполняется разрез около 5 см.
  2. Рассечение апоневроза косой мышцы до пахового кольца.
  3. Фиксация апоневроза держателем.
  4. Выделение грыжи, возвращение органов на свое анатомическое место.
  5. Установка хирургической сетки.
  6. Ушивание апоневроза, наложение рассасывающихся швов.

Лапароскопическое предбрюшинное протезирование грыжевых ворот впервые было предпринято J.D. Corbitt в 1990 г.

Разрез кожи длиной 1 см производят непосредственно над пупком, в брюшную полость вводят иглу Вереша и накладывают пневмоперитонеум. Через разрез проводят 10-миллиметровый троакар для лапароскопа и нагнетают газ.

После введения оптики производят ревизию органов брюшной полости. На стороне грыжи параректально на уровне пупочного кольца или несколько ниже вводят 5-миллиметровый троакар.

С противоположной стороны на том же уровне вводят 12-миллиметровый троакар. Хирург работает инструментами через 5- и 12-миллиметровые троакары, ассистент управляет камерой эндоскопа.

Манипуляции начинают с захватывания и вворачивания в брюшную полость грыжевого мешка. Затем выполняют разрез париетального листка брюшины над верхним краем грыжевых ворот, который дугообразно продлевают в медиальном и латеральном направлениях.

Лоскут брюшины вместе с грыжевым мешком тупым путём отделяют от подлежащих тканей книзу. При косых грыжах стенку грыжевого мешка отпрепаровывают от элементов семенного канатика, при этом плотные фиброзные тяжи пересекают ножницами и коагулируют.

Этот метод довольно прост в выполнении и не требует очень тщательного препарирования.

Операцию Лихтенштейна выполняют, как правило, под спинномозговой анестезией. Разрез кожи делают от лобкового бугорка латерально, параллельно паховой связке.

При выполнении операции Лихтенштейна нет необходимости в широкой диссекции мышц, разрез кожи не превышает 5-6 см.

После разреза кожи и рассечения подкожной клетчатки делают рассечение апоневроза наружной косой мышцы до самого поверхностного кольца пахового канала.

Верхний листок апоневроза мобилизуют от нижележащей мышцы на протяжении 3-4 см.

Достаточная мобилизация апоневроза имеет двойное значение, поскольку позволяет визуально найти подвздошно-подчревный нерв и создает обширное пространство для имплантации сетчатого аллотрансплантата. Затем мобилизовывают семенной канатик, но нужно избегать возможного повреждения сосудов и повреждения нервов.

Все препараты давали лишь временный результат, как только прием прекращался — боль сразу же возвращалась.

Запомните! Не существует НИ ОДНОГО СРЕДСТВА, которое поможет вам вылечить грыжу, если вы не будете применять комплексное лечение: диета, режим, физические нагрузки и т.д.

Новомодные средства от грыжи, которыми пестрит весь интернет, тоже не дали результата. Как оказалось — все это обман маркетологов, которые зарабатывают огромные деньги, на том что вы ведетесь на их рекламу.

Единственный препарат, который дал значительныйрезультат — это Artidex

Вы спросите, почему же все, кто страдает от грыжи, в миг не избавились от нее?

Ответ прост, Artidex не продается в аптеках и его не рекламируют в интернете. А если и рекламируют — то это ПОДДЕЛКА.

Есть и хорошая новость, мы вышли на производителей и поделимся с вами ссылкой на официальный сайт Artidex. Кстати, производители не пытаются наживиться на людях с больными суставами, по акции каждый житель РФ и СНГ может получить одну упаковку препарата БЕСПЛАТНО!

Среди минусов пластики по Лихтенштейну хирурги выделяют следующие факторы:

  • риск травмирования и повреждения нервов в паху, что может закончиться потерей чувствительности тканей в оперируемой зоне;
  • риск инфицирования есть всегда, но после операции врачи делают все возможное для профилактики гнойного воспаления, и многое зависит от самого пациента;
  • у женщин есть риск повреждения связки матки, что приведет к ее опущению, для этого осложнения характерны кровотечение и выраженный болевой синдром;
  • рубцовые изменения могут стать причиной ишемии, атрофии яичек и нарушения функции желез.

Вероятность осложнений и рецидива грыжи будет зависеть от точности диагностики и профессионализма врача, особенно когда речь идет об оперировании маленьких детей.

Причиной повторного развития заболевания могут стать фиксация неподходящего по размеру импланта и некачественная обработка грыжевого мешка. Помимо рецидива паховой грыжи, есть и другие не менее тревожные последствия операции.

Хирург перед операцией всегда предупреждает о риске осложнений:

  • инфицирование раны и нагноение швов;
  • повреждение органов в грыжевом мешке и травма окружающих тканей;
  • неточная фиксация импланта с его последующей миграцией;
  • повтор заболевания, развитие послеоперационной грыжи;
  • осложнения после введения обезболивающего препарата;
  • кровоизлияние с формированием гематомы.

Грыжесечение с пластикой по Лихтенштейну делается при грыжах пахового канала. Этот метод на сегодняшний день считается универсальным, однако, как любое хирургическое вмешательство, данная операция может быть выполнена не всегда.

  • Плохая свертываемость крови,
  • Кишечная непроходимость,
  • Симптомы острого живота неясного происхождения,
  • Ущемление грыжи,
  • Серьезные сердечно-сосудистые патологии.

Такие операции проводятся в плановом режиме. Если требуется экстренное вмешательство, то сначала выполняют другой вид операции, а пластика грыжи по Лихтенштейну делается позже, как только будет такая возможность.

Абсолютным противопоказанием может быть низкая свертываемость крови, когда практически невозможны любые операции. Наличие выраженной сердечной недостаточности или других заболеваний сердца может стать препятствием для выполнения операции.

Читайте также:  Как закачать грыжу в шее

В таких случаях следует сравнить возможные риски и выбрать наименее опасный для пациента вариант. Оперативное вмешательство и наркоз неблагоприятно сказываются на состоянии сердца и его деятельности, что чревато значительным ухудшением общего состояния пациента.

Как любой метод лечения, пластика паховой грыжи по Лихтенштейну имеет как преимущества, так и недостатки, которые необходимо учитывать при выборе варианта хирургического вмешательства. Обязательно учитываются особенности организма конкретного пациента, так можно избежать нежелательных последствий.

  • Риск повреждения паховых нервов,
  • Возможность рубцовых изменений и нарушения кровоснабжение яичка,
  • Вероятность рассечения круговой связки матки, приводящего к ее патологиям,
  • Риск инфицирования операционной раны.

Большую часть осложнений можно предупредить, соблюдая правила профилактики в ранний послеоперационный период. После пластики, проведенной под общим наркозом, начальное восстановление длится 2 дня, затем пациент выписывается домой, но в течение 2 недель наблюдается у хирурга.

В первые 14 дней после пластики назначается щадящая диета, исключающая запор и вздутие живота. Пациент должен отказаться от физической нагрузки и регулярно надевать паховый бандаж во время выполнения повседневных дел.

В ранний период после операции можно наблюдать изменения в области паха:

  • опухание кожи в промежности;
  • потемнение в области хирургического шва;
  • онемение или повышение чувствительности;
  • небольшие кровоподтеки.

Эти симптомы являются нормальной реакцией оперируемой области на грыжесечение. Чтобы состояние так и оставалось в пределах нормы, важно соблюдать меры предосторожности.

В первую неделю рекомендуется не водить автомобиль, также важно исключить состояния, которые спровоцируют сильный кашель или чихание. Несколько дней после пластики рубец нужно оградить от воды. В поздний период после операции врач может назначить лечебную физкультуру и физиотерапию.

источник

Рождение оперативной эндоскопии в хирургии 80-х годов ХХ столетия. Методика герниопластики по Лихтенштейну — революция в лечении паховых грыж. Потребность в использовании протеза для пластики. Виды современных синтетических нерассасывающихся протезов.

Министерство здравоохранения Украины

Запорожский Государственный Медицинский Университет

Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии

на тему: Герниопластика по Лихтенштейну

Выполнил: студент 2 курса 2 группы

Калашник Кирилл Вадимович

Проверил: Любомирская Виктория Анатольевна

Наиболее существенным событием в хирургии 80-х годов ХХ столетия стало рождение оперативной эндоскопии. На заре ее развития казалось, что через несколько лет любое хирургическое вмешательство можно будет успешно выполнить при помощи видеосистемы под контролем монитора. С течением времени этап эйфории сменился периодом здравого осмысления, понимания ограничений и возможностей эндоскопической хирургии.

Одной из операций, предложенных для выполнения лапароскопическим доступом, стала паховая герниопластика с использованием эндопротеза (полипропиленовой сетки). По мере накопления опыта отношение к этому вмешательству стало более сдержанным, зато сетчатый эндопротез с успехом начали использовать в «открытой» хирургии. О методике герниопластики по Лихтенштейну — операции, позволившей снизить вероятность развития рецидивов и ставшей своего рода революцией в лечении паховых грыж, — рассказывает руководитель Учебного Центра Эндоскопической, молоинвазивной и эстетической хирургии, доцент кафедры эндоскопической и общей хирургии КГМА, д-р мед. наук Игорь Владимирович Федоров.

В 1892 году E. Bassini сообщил о радикальной трехслойной герниопластике с блестящим по тем временам результатом: всего 8 рецидивов на 206 операций через три года после хирургического лечения. Результаты его предшественников существенно отличались: 30-40% рецидивов в течении первого года и 100% — через 4 года после операции.

Еще несколько лет тому назад казалось, что проблема хирургического лечения грыж брюшной стенки решена окончательно и бесповоротно. Пластика собственными тканями, выполняемая под местной или региональной анестезией, давала хорошие результаты с нулевой летальностью и низким процентом осложнений. Однако, по данным ВОЗ, это справедливо лишь для простых грыж. В сложных случаях, к которым относят прямые и двухсторонние паховые, послеоперационные вентральные и любые рецидивные грыжи, результаты значительно хуже. Так, при прямых паховых грыжах процент рецидива достигает 10, а вероятность повторного рецидива составляет 40% (для послеоперационных — до 50%)! Вероятность развития грыж после первичной лапаротомии колеблется от 1 до 10% за трехлетний период. Эта статистика стала серьезным вызовом хирургам, оперирующим грыжи брюшной стенки.

Многие годы причиной неудач в лечении сложных грыж считали технические просчеты хирурга, неверный выбор варианта операции, сопоставление неоднородных тканей и т.д. Однако, техника грыжесечения была детально отработана на протяжении ХХ столетия и все хирургические школы пропагандируют, по сути, одни и те же принципы. К сожалению, это не приводит к снижению частоты случаев рецидивов.

Естественный вывод из накопленного опыта — причина рецидива заболевания в другом. А именно, в несостоятельности собственных тканей передней брюшной стенки, применяемых для герниопластики. Вследствие мобилизации тканей, последние испытывают натяжение и ишемию. Закрыть грыжевой дефект без натяжения можно используя синтетический эндопротез.

Потребность в использовании протеза для пластики паховых грыж была признана еще в XIX столетии. Были испытаны различные материалы, включая собственные ткани пациента. Так, оптимальной в применении для этой цели считали широкую фасцию спины, которую использовали в качестве шовного материала, с пластикой «на ножке» или в виде свободного трансплантата. К сожалению, выяснилось, что со временем ткань фасции ослабевает, а при инфицировании — отторгается.

В 1975 году Стоппе первый доложил о паховой герниопластике с использованием сетчатого протеза, располагаемого преперитонеально. Основной смысл методики состоял в том, чтобы совмещать ткани без натяжения. Последующие годы были потрачены на поиск материала, не вызывающего отторжения, нагноения и других осложнений.

Требования, которым должен отвечать материал для идеального эндопротеза:

4. водопроницаемость и прорастаемость тканями организма;

5. достаточная прочность к внутрибрюшному давлению или внешнему воздействию;

6. стимулирование прорастания фибробластами (в противовес реакции отторжения или секвестрации);

7. не вызывать реакции воспаления или отторжения;

8. трансформация в нужную форму;

9. способность волокон не запутываться и не разъединяться;

10. не вызывать аллергию или гиперсенсебилизацию;

11. отсутствие канцерогенных свойств;

12. не ощущаться пациентом в качестве инородного тела (быть достаточно жестким и твердым);

13. не изменять физические свойства под воздействием тканевой жидкости.

Было доказано, что в наибольшей степени этим качествам соответствует полипропилен (Рис. 1). Он гипоаллергичен и не обладает канцерогенным действием. Эндопротез из этого материала быстро приживляется (за счет врастания в него фибробластов), а вероятность рецидивов при его использовании колеблется от 0 до 0,5%.

Фиксация сетки может проводиться как с использованием аналогичной по химическому составу нити, так и специальных автоматических аппаратов (степлеров). Механизация фиксации имплантатов позволяет значительно упростить и ускорить этап реконструкции пахового канала. Кроме того при проведении пластики пахового канала возможно применение полимерных сеток не требующих их непосредственной фиксации. Этот эффект достигается за счет увеличения толщины и веса имплантата (Herniamesh) или введения в состав сетки химических веществ, образующих физико-химическое сцепление с тканями (Sofradim).

Разработаны и общие принципы имплантации протезов, которые включают в себя следующие моменты:

1. Для предотвращения образования сером при имплантации необходимо избегать прямого контакта протеза с подкожно-жировой клетчаткой.

2. Протез должен располагаться между мышечно-апоневротическими тканями, чтобы предотвратить его смещение при повышении внутрибрюшного давления.

3. Протез должен быть достаточных размеров, чтобы перекрывать края грыжевых ворот на 2-4 см при пластике паховых грыж и на 6-8 см при послеоперационных грыжах. Это необходимо для равномерного распределения внутрибрюшного давления по всей площади имплантата. В противном случае, при использовании протеза недостаточных размеров, закрывающего только лишь грыжевые ворота, внутрибрюшное давление будет воздействовать на гораздо меньшую площадь, что приведет к повышению нагрузки по линии швов.

4. Всегда необходимо фиксировать протез по периферии для предотвращения его сморщивания и смещения. После фиксации к тканям протез должен лежать относительно свободно, со складками и без натяжения, что в свою очередь будет компенсировать повышения внутрибрюшного давления при физической активности пациента и уменьшение размеров имплантата в результате формирования рубца.

5. Необходимо избегать прямого контакта протезов, изготовленных из нерассасывающихся материалов, с висцеральной брюшиной для предотвращения развития спаечного процесса в брюшной полости, спаечной непроходимости кишечника, врастания сетки в органы и формирования кишечных свищей.

6. Следует применять с профилактической целью антибиотики широкого спектра действия во время операций по поводу рецидивных и послеоперационных грыж, при использовании больших по размерам протезов, а также при дренировании послеоперационной раны.

7. Не использовать имплантаты из нерассасывающихся материалов при контаминированных операциях.

8. Избегать применения мультифиламентных шовных материалов для фиксации макропористых протезов, что связано с высоким риском инфицирования.

В зависимости от размеров пор и структуры все современные синтетические нерассасывающиеся протезы можно подразделить на 5 типов.

I тип: полностью макропористые монофиламентные полипропиленовые протезы (Линтекс, Prolene, Atrium, Marlex, Surgipro и Trelex). Эти сетки имеют поры размером более 75 микрон, что является необходимым условием для проникновения макрофагов, фибробластов, кровеносных сосудов и коллагеновых волокон в поры и устойчивости к инфицированию. Данный тип материалов вызывает активный ангиогенез и выраженную реакцию фибробластов и служит каркасом для прорастания соединительной тканью, с формированием надежного «протезного» апоневроза. Достаточная молекулярная проницаемость позволяет белковоподобным веществам реципиента проникать в поры, в результате чего происходит быстрая фибринозная фиксация сетки к тканям, что уменьшает риск образования серомы, так как быстро исчезает «мертвое пространство» между сеткой и тканями. При нагноении послеоперационной раны нет необходимости в удалении такого протеза.

II тип: полностью микропористые протезы(расширенный политетрафторэтилен Gore-Tex) с размером пор менее 10 микрон. Микропористые материалы допускают по падание бактерий в поры и исключают проникновение макрофагов, поэтому при их использовании увеличивается риск инфицирования. Данный тип протезов не вызывает достаточно интенсивной пролиферативной реакции и васкуляризации, что приводит не к прорастанию сетки соединительной тканью, а к инкапсуляции. При этом формируется менее плотный рубец по сравнению с первым типом материалов.

III тип: макропористые протезы с мультифиламентными или микропористыми компонентами (политетрафторэтилен Teflon, Surgipro multifilament, Mersilene и Мусго-Mesh). Недостатком этой группы материалов является сравнительно легкая подверженность инфицированию, что связано с присутствием мультифиламентных и микропористых компонентов, которые укрывают бактерии. Также отмечена более выраженная реакция на инородное тело в сравнении с 1 типом материалов.

IV тип: композитные протезы с разными по своим свойствам поверхностями (Parietex Composite, Gore-Tex DualMesh, Europlak). Они предназначены для интраперитонеальной имплантации, так как не вызывают спаечного процесса в брюшной полости.

V тип: жесткие макропористые монофиламентные сетчатые полипропиленовые протезы «Herniamesh». Данный вид сеток в результате особой термической и механической обработки обладают свойствами, необходимыми для бесшовной имплантации.

протез герниопластика лихтенштейн грыжа

Разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 8 — 10 см полностью соответствует таковому при традиционной герниопластике местными тканями. Апоневроз наружной косой мышцы освобождается от жировой клетчатки только по линии рассечения. Нет необходимости его широкого выделения как при создании дупликатуры. По вскрытии апоневроза ножницами и препаровочным тупфером выделяется паховая связка, край внутренней косой и поперечной мышц на 2 — 3см, край влагалища прямых мышц и лонный бугорок. Пальцем выделяется пространство под апоневрозом вверх по ходу разреза для последующего размещения сетчатого протеза.

При прямой паховой грыже грыжевой мешок после выделения не вскрывается, а погружается в брюшную полость. Поперечная фасция над ним ушивается одним или двумя рассасывающимися швами.

При косой грыже вскрывается влагалищная оболочка семенного канатика. Небольшой грыжевой мешок выделяется до шейки, вскрывается и прошивается в области шейки. При большой косой и пахово-мошоночной грыжах иногда более целесообразно сначала выделить шейку грыжевого мешка, прошить ее и перевязать, а затем полностью удалить мешок. По нашему мнению, выделение грыжевого мешка должно производиться не тупфером, что травмирует ткани, а исключительно ножницами и пинцетом с коагуляцией мелких сосудов. Это позволяет атравматично убрать мешок любого размера. Оставление части мешка в мошонке считаем нецелесообразным, особенно у больных молодого и зрелого возраста. После удаления мешка восстанавливаем влагалищную оболочку семенного канатика.

Только после обработки грыжевого мешка семенной канатик обходим диссектором и берем на держалку. Выполнять этот этап до выделения мешка, как делает автор методики, не видим необходимости и считаем более травматичным. Затем семенной канатик острым путем освобождаем от связи с подлежащими тканями на всем протяжении раны. Частично пересекать мышцу, поднимающую яичко, также считаем излишним.

При косых паховых грыжах, когда внутреннее паховое кольцо значительно расширено или имеется грыжа с выпрямленным каналом, несколькими швами на поперечную фасцию суживаем внутреннее паховое кольцо.

Для пластики используем полипропиленовую сетку производства компании Ethicon (UK) [Этикон (Великобритания)] размером 8-13см или немного уже при небольшом паховом промежутке. На медиальном конце сетки углы закругляются, с латерального конца производится продольный разрез примерно на 2\3 длины протеза так, чтобы сверху была широкая бранша (2\3), а снизу узкая (1\3). В конце разреза делается круглое отверстие до 1см в диаметре для семенного канатика.

Подготовленный протез укладывается под семенной канатик и фиксируется непрерывным швом проленом вначале к влагалищу пирамидальной мышцы вниз до лонного бугорка, затем к лонному бугорку, не захватывая надкостницу. Для профилактики рецидивов важно, чтобы протез фиксировался к указанным образованиям не край в край, а располагался поверх них на 1 — 1,5см за линию шва.

После этого семенной канатик переводится кверху и той же лигатурой сетка фиксируется к связке Cooper и паховой связке до уровня немного латеральнее внутреннего пахового кольца. Укрепление зоны образования бедренных грыж при данной методике целесообразно выполнять в каждом случае. Для этого после подшивания протеза к лонному бугорку следующим одним или двумя стежками сетка подшивается к связке Cooper с подворотом примерно 1см ее нижнего края внутрь, а затем далее к паховой связке. Подворот сетки отличает описываемую методику от оригинальной, предложенной Lichtenstein. Мы считаем, что данный прием позволяет более полноценно закрыть область потенциального образования бедренных грыж.

Затем верхний край сетки фиксируется поверх внутренней косой и поперечной мышц 3 — 4 отдельными проленовыми швами. При этом край сетки должен располагаться примерно на 2см выше нижнего края мышц. Необходимо следить, чтобы проходящие в этой зоне нервы не попали в шов.

После этого широкая бранша протеза накладывается поверх узкой так, что семенной канатик помещается в приготовленное для него отверстие, и фиксируются между собой проленовым швом.

Отверстие для семенного канатика не следует суживать более чем до 1см в диаметре. Обе бранши протеза одна поверх другой заправляются под апоневроз наружной косой мышцы в ранее образованное пространство.

Апоневроз наружной косой мышцы сшивается край в край без натяжения. Диаметр формирующегося наружного пахового кольца не имеет значения.

Преимуществами грыжесечения с пластикой пахового канала по методике Лихтенштейна являются:

· рецидив грыжи отмечается только у 3% пациентов, перенесших грыжесечение с использованием пластиковой полимерной сетки

· низкая степень дискомфорта после операции

· операция может быть проведена под местной анестезией

Недостатками грыжесечения с пластикой пахового канала по методике Лихтенштейна:

· при грыжах больших размеров приходится накладывать большее количество швов, что повышает риск повреждения нервов

· операция может продлиться от 60 до 80 минут

Грыжесечение относится к чистым операциям, которые не требуют профилактической антибиотикотерапии. Многие годы считалось, что использование сеток увеличивает риск развития раневой инфекции. Детальный анализ последних лет показал, что в большинстве случаев это осложнение развивается из-за использования мультифиламентного шовного материала типа шелка. Следует рекомендовать однократное внутривенное введение антибиотика по ходу операции, особенно у пациентов старше 60 лет.

Серома — скопление серозной жидкости в хирургической ране в зоне «мертвого пространства», остающегося в тканях после ушивания. Серомы формируются и после обычной герниопластики, но чаще после использования сетки, как реакция на травму и инородное тело. Состав серомы — лейкоциты, эритроциты, макрофаги, тучные клетки, сыворотка крови из поврежденных венозных и лимфатических капилляров.

Как правило, серома появляется на 3 или 4 день после оперативного вмешательства. В зоне операции появляется опухолевидное выпячивание без признаков воспаления, что позволяет опасаться раннего рецидива грыжи. Местно определяется флюктуация, УЗИ подтверждает клинический диагноз скопления жидкости в зоне раневого канала. В этой ситуации предпочтительна консервативная выжидательная тактика, серома полностью рассасывается через 2-3 недели. Пункция или открытие раны бессмысленны, так как не предотвращают отделения серозной жидкости, а способствуют неизбежному инфицированию раны.

Это осложнение требует санации раны, путем ее вскрытия и дренирования. Кровоизлияния могут наблюдаться на значительном расстоянии от раны, например, на противоположной стороне. Если кровотечение происходит в мошонку, дренаж может быть затруднен из-за пропитывания ткани органа кровью.

Это осложнение в той или иной степени наблюдают у 15% — 20% пациентов, перенесших грыжесечение, в виде болей, парастезии, гиперстезии на сроках до 6 месяцев после операции. Признаки невралгии включают боль или чувство жжения в паху, потерю кожной чувствительности в определенных зонах. Предположение, что лапароскопическая герниопластика уменьшит вероятность развития невралгии, не подтвердились.

Основные аспекты выбора способа пластики при паховой грыже. Виды хирургического доступа к анатомическим структурам паховой области. Особенности применения лапароскопической герниопластики. Противопоказания к выполнению операции. Профилактика рецидивов.

реферат [2,2 M], добавлен 18.10.2014

Механизмы возникновения грыж, их виды. Анатомия и эмбриология паховых грыж, традиционные методики хирургического лечения; герниопластика. Принципы современного лечения паховых грыж с использованием передовых технологий; пластика без натяжения тканей.

курсовая работа [2,9 M], добавлен 13.11.2011

Классификация грыж: комбинированные, косые, рецидивные паховые грыжи, особенности их образования и методы проведения герниопластики. Редкие виды косых приобретенных паховых грыж. Методы устранения паховой грыжи. Модификации пластики пахового канала.

реферат [2,1 M], добавлен 20.01.2011

Анатомия и эмбриология паховых грыж. Диагностика и показания к операции. Осложнения грыжи. Герниопластика: общие сведения. Традиционные методики. Пластика без натяжения тканей. Современные методики хирургического лечения грыж.

реферат [20,3 K], добавлен 08.02.2004

Анатомия паховой области. Основные этапы развития внутрибрюшной эндовидеохирургической пластики. Техника выполнения лапароскопической пластики грыж с использованием швов и имплантатов, располагающихся внебрюшинно. Традиционные способы лечения грыж.

курсовая работа [7,0 M], добавлен 13.11.2011

Строение, скелетотопия и особенности анатомической области пахового канала. Классификация и характеристика возможных вариантов скользящих грыж. Сравнительный анализ эффективности разных методов хирургического лечения при паховых скользящих грыжах.

курсовая работа [2,4 M], добавлен 13.11.2011

Рассмотрение показаний и противопоказаний к проведению лапароскопической герниопластики, методов обезболивания, техники выполнения операции (экстраперитонеальое, интраперитонельное закрытие грыжевых ворот) и осложнений в послеоперационный период.

реферат [21,5 K], добавлен 25.04.2010

Обзор синтетических материалов для пластики диафрагмы. Развитие технология и усовершенствование дыхательной аппаратуры для лечения новорожденных. Методика экстракорпоральной мембранной оксигенации. Анатомия диафрагмы. Эмбриогенез диафрагмальных грыж.

презентация [562,1 K], добавлен 26.11.2014

Клинико-лабораторные этапы изготовления металлокерамического и металлопластмассового мостовидных протезов. Особенности препарирования зубов. Создание каркаса и восковой модели протеза. Медикаментозная обработка и припасовка готового протеза в полости рта.

Читайте также:  Когда можно ездить на машине после операции межпозвоночной грыжи

презентация [12,1 M], добавлен 28.10.2014

Виды съемных протезов. Анатомическое строение полости рта зубного ряда. Влияние съемных зубных протезов на ткани полости рта. Клинические и технологические ошибки при изготовлении съемных зубных протезов. Частота возникновения осложнений при лечении.

курсовая работа [74,9 K], добавлен 04.06.2015

источник

а) Показания для пластики паховой грыжи по Лихтенштейну (паховой герниопластики):
Абсолютное показание: при диагностированной паховой грыже, прежде всего у пожилых пациентов.
Противопоказания: нет, кроме абсолютного общего неоперабельного состояния или отсутствия согласия пациента. Чувствительность к синтетическим сетчатым протезам.
Альтернативные операции: пластика по Шулдайсу или Бассини.

б) Предоперационная подготовка. Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование, допплерография яичек перед повторными операциями.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
— Атрофия яичка (менее 1% случаев)
— Раневая инфекция (2% случаев)
— Хроническая боль в паху (менее 2% случаев)
— Рецидив (0,8-4% случаев)
— Летальность (менее 0,1% случаев)

г) Обезболивание. Местное обезболивание является предпочтительным для пациентов, способных к общению, в противном случае выполняется эпидуральное или общее обезболивание (интубация).

д) Положение пациента. Лежа на спине.

е) Оперативный доступ при пластике грыжевых ворот по Лихтенштейну. Поперечный или немного наклонный разрез выше паховой складки.

ж) Этапы герниопластики сеткой по Лихтенштейну:
— Принцип пластики.
— Выкраивание и фиксация швами синтетической сетки.
— Подшивание к паховой связке.
— Подшивание к внутренне косой мышце.
— Реконструкция внутреннего пахового кольца.

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
— Выберите достаточно большой сетчатый протез (6 х 14 см).
— Предупреждение: избегайте сужения внутреннего пахового кольца чрезмерно тугими швами.
— Надежная фиксация швами к внутренней косой мышце.
— Надежное закрытие лонной кости.

и) Меры при специфических осложнениях. Если внутреннее паховое кольцо было сужено слишком сильно, снимите крайний шов и наложите его заново.

к) Послеоперационный уход после паховой герниопластики по Лихтенштейну:
— Медицинский уход: удалите активный дренаж на 2-й день.
— Возобновление питания: немедленно.
— Функция кишечника: возможна клизма небольшого объема.
— Активизация: сразу же.
— Физиотерапия: нет необходимости.
— Период нетрудоспособности: 1-2 недели.

л) Этапы и техника герниопластики сеткой паховой грыжи:
1. Принцип пластики
2. Выкраивание и фиксация швами синтетической сетки
3. Подшивание к паховой связке
4. Подшивание к внутренней косой мышце
5. Реконструкция внутреннего пахового кольца

1. Принцип пластики. Принцип паховой герниопластики по Лихтенштейну — укрепление задней стенки пахового канала с помощью специально выкроенного забрюшинного сетчатого протеза. Эта сетка фиксируется к паховой связке и внутренней косой мышце непосредственно позади семенного канатика.

2. Выкраивание и фиксация швами синтетической сетки. Для укрепления задней стенки отмеряется и вырезается сетка ULTRAPRO (Ethicon) размером б х 14 см. В нижней половине сетки выполняется продольный разрез, начинающийся у широкого бокового края. Пришивание производится непрерывным швом, начиная с U-образного стежка у лонного бугорка, который перекрывается медиально, по крайней мере, на 2 см.

Непрерывный шов продолжается латерально до внутреннего кольца. Шовный материал — 0 полипропилен. До этого грыжевой мешок вправляется и при необходимости удерживается двумя сборивающими швами. Затем семенной канатик мобилизуется с сохранением кремастера. Широкое перекрытие лонного бугорка с надежной фиксацией швами важно для профилактики рецидивов, возникающих у лонного бугорка и встречающихся наиболее часто.

3. Подшивание к паховой связке. Непрерывный шов продолжается до внутреннего кольца, где он завязывается и срезается. Вдоль паховой связки не должно быть никаких промежутков (риск рецидива).

4. Подшивание к внутренней косой мышце. Чтобы фиксировать сетку в форме языка к внутренней косой мышце, до внутреннего кольца накладываются отдельные швы (полипропилен 0) с интервалом 1,5 см. Здесь следует соблюдать осторожность, чтобы сохранить расположенные рядом нервные стволы (подвздошно-подчревные и подвздошнопаховые нервы).

5. Реконструкция внутреннего пахового кольца. В результате разреза, выполненного ранее, на латеральном конце сетки образуется два хвоста. По достижении швами внутреннего кольца верхний хвост сетки укладывается над нижним и фиксируется одним узловым швом, который также включает край паховой связки. Операция завершается сшиванием апоневроза наружной косой мышцы над сеткой, подкожными швами и кожными скрепками.

источник

Одной из самых распространенных оперативных процедур является герниопластика, метод Лихтенштейна считается «золотым стандартом» грыжесечения. Простота и малая травматичность способа позволяют использовать его для лечения людей любого возраста и пола. А новейшие методы герниопластики по Лихтенштейну снижают до минимума риск рецидивов и осложнений.

Укрепление брюшной стенки имплантатом используется в хирургии уже более 100 лет. Но повсеместное применение этой технологии стало возможным благодаря созданию полипропиленового сетчатого эндопротеза и концепции Tension-free. Данный метод Лихтенштейна дословно переводится с английского языка «без натяжения»: герниопластика осуществляется без стягивания ослабленных тканей.

Метод Лихтенштейна подходит для удаления выпячивания белой линии живота, пупочных, паховых, бедренных грыж, поскольку эта герниопластика обладает рядом положительных качеств:

  • простота в исполнении, не требующая длительного обучения хирурга;
  • сохранение анатомических пропорций;
  • малая интенсивность болевого синдрома;
  • короткое время реабилитации;
  • менее 3% случаев развития послеоперационных осложнений;
  • отсутствие дискомфортных ощущений, связанных с протезированием.

Существует категория людей, отказывающаяся от этого метода хирургического вмешательства из-за нежелания имплантировать в свое тело инородный предмет. Но нагноение и другие патологические состояния развиваются и после применения классических натяжных методик, а герниопластика по Лихтенштейну считается одной из самых безопасных операционных манипуляций.

Отдельно стоит сказать об особенностях полипропиленового протеза, использование которого включает метод Лихтенштейна. Ученые-медики при разработке этого трансплантата основывались на свойстве организма обрастать соединительной тканью вокруг инородного образования. Поэтому через несколько месяцев после операции сетка оказывается внутри фиброзных разрастаний. Метод Лихтенштейна предусматривает и введение импланта из саморассасывающегося материала, такая герниопластика показана женщинам детородного возраста.

Врачи отмечают, что грыжу невозможно вылечить лечебной гимнастикой, физиотерапевтическими сеансами, иглоукалыванием или другими нехирургическими методиками. Поэтому при возникновении выпячивания в брюшной стенке, сопровождающегося дискомфортом, тошнотой, метеоризмом или расстройством стула срочно обратитесь к специалисту. Ведь герниопластика, выполненная на раннем этапе болезни, отличается небольшой травматичностью, особенно если задействован метод Лихтенштейна.

На предоперационной консультации доктор изучает результаты анализов мочи и крови, рентгенографии и ультразвукового исследования. Он подробно объясняет пациенту, почему выбрана герниопластика по Лихтенштейну, показания, технику операции, особенности реабилитационного периода. Затем выбирается день, когда будет проведена герниопластика.

Как и любая герниопластика, метод Лихтенштейна имеет свои противопоказания, а именно:

  • индивидуальная непереносимость препаратов общего наркоза;
  • нарушение свертываемости крови, гематологические заболевания;
  • болезни сердечно-сосудистой, дыхательной системы;
  • острые боли неясной этиологии;
  • хронические недуги в острой фазе;
  • недавнее хирургическое вмешательство возле грыжевого дефекта.

Ненатяжная герниопластика по Лихтенштейну выполняется под общим или эпидуральным наркозом, так как для работы хирурга необходимо полное расслабление мышц живота. Доктор производит надрез кожи и жировой клетчатки длиной в 5–6 сантиметров, оценивает состояние выпяченных органов, вправляет их и закрывает грыжевые ворота, используя имплантат.

Метод Лихтенштейна отличается от других способов грыжесечения тем, что герниопластика не предусматривает разрезания мышечных волокон. Сетчатый трансплантат пришивается к апоневрозу, расположенному над мышцами. Размер синтетической заплатки подбирается с запасом, чтобы исключить натяжение ослабленных тканей организма.

Протезирующая герниопластика по Лихтенштейну характеризуется недолгим реабилитационным периодом. При лапароскопической технологии исполнения больного выписывают уже на следующие сутки. Дома ему противопоказан физический труд, тяжелая пища, принятие горячих ванн, посещение бани и солярия. На третий день прекращаются все послеоперационные боли, и пациент возвращается к привычной жизни, не опасаясь рецидива заболевания.

источник

Общие принципы лечения пациентов после пластики грыжевых ворот местными тканями практически не имеют отличий ведения послеоперационного периода при других заболеваниях. Для профилактики дыхательных осложнений, послеоперационного пареза кишечника и тромбоэмболических осложнений проводят раннюю активизацию пациента. Кроме того, для профилактики тромбоэмболии лёгочной артерии показано применение компрессионного госпитального трикотажа и введение антикоагулянтов до полной активизации пациента. Антибактериальную профилактику с однократным внутривенным введением антибиотика за 1 ч до операции проводят пациентам с высоким риском инфекционных осложнений. Основными показаниями к введению антибиотиков в послеоперационном периоде служат наличие воспалительного инфильтрата или гематомы операционной раны, гипертермия, а также лечение воспалительных осложнений со стороны других органов и систем.

При применении синтетических эксплантатов, особенно при их расположении над апоневрозом, течение послеоперационного периода имеет свои особенности. Эти отличия — следствие широкой мобилизации кожных лоскутов и подкожной клетчатки от передней поверхности влагалищ прямых мышц или апоневроза наружной косой мышцы живота и наличия инородного тела в ране. Возникающие при этом нарушения оттока венозной крови и лимфы из подкожной клетчатки приводят к скоплению в ране большого количества серозного отделяемого и замедлению её заживления.

С целью профилактики образования сером необходимо проводить активное дренирование раневой полости двумя дренажами, расположенными между подкожной жировой клетчаткой и эксплантатом, сроком на 1-2 сут. Одновременно с активным дренированием используют дозированную компрессию раны при помощи эластичного бандажа, который позволяет равномерно прижимать кожные лоскуты к поверхности эксплантата, а брюшной стенке — полноценно участвовать в процессе дыхания. В последующем происходит постепенное уменьшение количества раневого отделяемого и его организация. Дополнительное удаление раневого отделяемого необходимо проводить при помощи пункций с частотой 1-2 раза в течение 10 дней.

Ношение эластичного бандажа после выполнения пластики передней брюшной стенки с применением синтетических эксплантатов показано в течение 1-2 мес. Использование бандажа в большие сроки нецелесообразно из-за ослабления мышц передней брюшной стенки и показано только при выполнении пациентом физической нагрузки. Приступать к физическому труду пациентам рекомендуется не ранее чем через 2-3 мес после выполнения оперативного вмешательства.

Причины возникновения послеоперационных осложнений достаточно многообразны и могут быть обусловлены как неправильным выбором метода пластики грыжевых ворот, так и нарушениями техники выполнения оперативного вмешательства. Все осложнения после выполнения грыжесечений условно разделяют на две большие группы: осложнения ближайшего и отдалённого послеоперационного периода.

Наиболее типичные осложнения раннего послеоперационного периода — местные раневые осложнения: гематома, воспалительный инфильтрат и нагноение. Серома послеоперационной раны после проведения оперативных вмешательств с использованием синтетических эксплантатов не расценивается в качестве раневого осложнения; серома — следствие закономерной реакции жировой клетчатки на имплантацию синтетического инородного материала. При этом необходимо отметить, что пластика пахового канала по сравнению с пластикой передней брюшной стенки при вентральных грыжах сопровождается значительно меньшей частотой возникновения сером. Это связано как с более низкой агрессивностью хирургического вмешательства, так и с расположением эксплантата под апоневрозом без контакта его с жировой клетчаткой. Кроме того, минимальную частоту возникновения сером отмечают при применении методики эксплантации «sublay» и применении эксплантатов из полипропилена.

Гематома послеоперационной раны — следствие неадекватного гемостаза. Необходимо отметить, что при пластике передней брюшной стенки с применением эксплантатов требования к качеству выполнения гемостаза значительно возрастают. Это связано с тем, что применение данного вида пластики не позволяет надеяться на сдавление и тампонирование кровоточащих сосудов и может сопровождаться формированием обширных гематом. Основными мероприятиями, направленными на профилактику образования гематом, служат тщательный гемостаз, минимизация травматизации тканей передней брюшной стенки при их подготовке к эксплантации, применение в первые сутки после оперативного вмешательства компрессионных повязок и местной гипотермии.

Особое место в структуре послеоперационных осложнений после выполнения пластики с применением синтетических эксплантатов занимают гнойно-септические осложнения; они определяют особые требования к ведению пациентов. При появлении признаков нагноения послеоперационной раны производят разведение её краёв с применением тактики лечения в соответствии с классическими канонами гнойной хирургии. В случаях применения эксплантатов, изготовленных из монофиламентной нити, их удаляют только при формировании неподдающихся лечению гнойных свищей. При этом далеко не всегда иссекают весь эксплантат, чаще ограничиваются его резекцией.

Большое значение для профилактики развития раневых гнойно-септических осложнений имеет соблюдение принципов асептики. Недопустимо применение эксплантатов, стерилизация которых проводилась не в заводских условиях, и тем более после повторной стерилизации. Кроме того, фиксацию эксплантата и ушивание операционной раны также необходимо проводить инертным шовным материалом, прошедшим качественную заводскую обработку.

Нагноение послеоперационной раны может быть обусловлено и нарушениями техники выполнения хирургического вмешательства: отсутствием герметичности послеоперационной раны и мест установки дренажей, несоблюдением принципов постоянной аспирации раневого отделяемого. В этих случаях необходимо применение глухого шва послеоперационной раны, тщательный контроль за эффективностью функционирования дренажей и их раннее удаление (на 2-е-З-и сутки после выполнения оперативного вмешательства) с последующим выполнением пункций остаточной полости.

При проведении пластики с натяжением тканей и перемещении содержимого грыжевого мешка в брюшную полость, в особенности при уменьшении её объёма, развивается повышение внутрибрюшного давления, которое определяет ряд системных нарушений (табл. 68-3).

Таблица 68-3. Функциональные нарушения при абдоминальном компартмент-синдроме

Система Функциональные нарушения
Сердечно-сосудистая Снижение венозного возврата крови, увеличение общего периферического сосудистого сопротивления, снижение сердечного выброса, увеличение ЦВД и давления заклинивания лёгочной артерии
Система дыхания Увеличение пикового инспираторного давления, увеличение сопротивления, гипоксемия, гиперкапния, ацидоз, снижение динамического комплаенса
Система мочеотделения Снижение почечного кровотока, снижение клубочковой фильтрации, снижение реабсорбции глюкозы, олигурия или анурия
Система пищеварения Снижение перфузионного давления органов желудочно-кишечного тракта, снижение мезентериального кровотока, парез кишечника
Центральная нервная система Повышение внутричерепного давления, снижение перфузионного давления головного мозга

Наиболее грозное осложнение резкого повышения давления в брюшной полости после выполнения пластики передней брюшной стенки — абдоминальный компартмент-синдром, характеризующийся развитием полиорганной недостаточности.

В зависимости от уровня повышения внутрибрюшного давления выделяют четыре степени абдоминального компартмент-синдрома:

  • I степень — 10-15 мм рт.ст.;
  • II степень — 15-25 мм рт.ст.;
  • III степень — 25-35 мм рт.ст.;
  • IV степень — более 35 мм рт.ст.

У пациентов после выполнения плановых лапаротомий давление в брюшной полости может достигать I степени без развития клинических признаков абдоминального компартмент-синдрома, а при повышении внутрибрюшного давления до 35 мм рт.ст. и выше он развивается в 100% клинических наблюдений с высоким риском летального исхода. Критериями абдоминального компартмент-синдрома считают увеличение внутрибрюшного давления свыше 15 мм рт.ст. и ацидоз в сочетании с такими признаками (одним или более), как гипоксемия, повышение ЦВД или давления заклинивания лёгочных артерий, снижение АД или сердечного выброса, олигурия.

Клинические симптомы проявления абдоминального компартмент-синдрома неспецифичны. Ежедневный осмотр и пальпация живота также не дают точных представлений о величине внутрибрюшного давления. В связи с этим для специфической диагностики абдоминального компартмент-синдрома в раннем послеоперационном периоде необходимо проводить ежедневный мониторинг внутрибрюшного давления, которое может быть измерено как прямым методом посредством дренажей, так и непрямыми методами через полость желудка, в бедренной вене или в мочевом пузыре.

Наиболее простой способ определения давления в брюшной полости — измерение давления внутри мочевого пузыря. Хорошо растяжимая и эластичная стенка мочевого пузыря при объёме содержимого не более 100 мл выполняет функцию пассивной мембраны и с высокой точностью отражает внутрибрюшное давление. Техника измерения внутрибрюшного давления аналогична таковой при определении ЦВД. При измерении давления пациент должен находиться в положении лёжа на спине строго на горизонтальной поверхности. Для определения давления используют мочевой катетер Фолея, через который в мочевой пузырь вводят 50-100 мл стерильного 0,9% раствора натрия хлорида. Величину давления оценивают по уровню жидкости в сообщающемся капилляре при помощи измерительной линейки, принимая за ноль верхний край лонного сочленения. При угрозе развития данного синдрома внутрибрюшное давление необходимо измерять каждые 2-4 ч, не дожидаясь появления его первых клинических признаков.

Избежать развития абдоминального компартмент-синдрома позволяет, главным образом, правильный выбор адекватного способа пластики грыжевых ворот. Определённую роль отводят также профилактике развития пареза кишечника. Единственный эффективный метод лечения уже развившегося абдоминального компартмент-синдрома — хирургическая декомпрессия, достоверно снижающая летальность; её необходимо выполнять по жизненным показаниям даже после пластики передней брюшной стенки. Без проведения хирургической декомпрессии летальность больных с IV степенью абдоминального компартмент-синдрома достигает 100%.

Рецидив грыжи — одно из поздних осложнений операции грыжесечения. Основные причины возврата заболевания — слабость собственных тканей пациента, технические погрешности выполнения операции, а также чрезмерные физические нагрузки при отсутствии сформированного прочного рубца.

Чрезмерное натяжение сшиваемых тканей — основная причина рецидива грыжи. Неоспоримым считают факт, что частота рецидива значительно ниже при ненатяжной пластике с использованием синтетических эксплантатов. Рецидив грыжи при пластике эксплантатом развивается в результате смещения сетки или выхождения грыжевого образования через не укреплённый сеткой дефект апоневроза. Смещение сетки обычно происходит из-за её частичного или полного отрыва в результате нарушения техники её фиксации или в результате резкого повышения внутрибрюшного давления в ранние сроки после операции, когда ещё не образовался достаточно прочный рубец, удерживающий сетку.

Основными нарушениями техники фиксации эксплантата служат:

  • использование нитей малых диаметров или только герниостеплеров, что приводит к отрыву эксплантата при кашле или физической нагрузке;
  • фиксация эксплантата к изменённым тканям;
  • выраженное натяжение тканей с последующим их «прорезыванием»;
  • недостаточная площадь соприкосновения эксплантата и собственных тканей пациента.

К поздним осложнениям после выполнения пластики относят инфильтраты и свищи послеоперационной раны, которые возникли после выписки пациента из стационара при неосложнённом течении раннего послеоперационного периода. В этих случаях при безуспешности консервативной терапии удаляют или резецируют эксплантат и дренируют рану.

Невралгия после выполнения стандартных видов пластики — достаточно редкое осложнение. Её развитие, как правило, связано с погрешностями хирургической техники выполнения пластики и, в частности, с попаданием в шов нервных стволов или их сдавлением. Для предупреждения возникновения невралгий во время выполнения хирургического вмешательства необходима отчётливая визуализация нервных стволов, а фиксацию эксплантата необходимо выполнять швами, параллельными ходу нервных стволов. Кроме того, прорастание эксплантата соединительной тканью и образование плотной рубцовой ткани с вовлечением в процесс нервных волокон также считают одной из причин возникновения болевого синдрома в позднем послеоперационном периоде.

При возникновении хронической невралгии проводят консервативную терапию, включающую введение нестероидных противовоспалительных препаратов, витаминов группы В и физиотерапевтическое лечение. При неэффективности консервативной терапии выполняют повторное хирургическое вмешательство, направленное на полное или частичное удаление эксплантата или невротомию.

В истории развития учения об оперативном лечении наружных брюшных грыж примечателен кардинальный перелом, наступивший на рубеже прошлого и нынешнего столетий. Конструктивная критика отдельных традиционно утвердившихся оперативных приёмов привела к их переоценке и пересмотру основ современной герниологии. Кроме того, оперативная техника обогатилась эндоскопическими технологиями и принципиально новыми методами аллопластики с применением надёжных биологически инертных синтетических материалов. Удалось значительно расширить возможности радикального излечения вентральных, послеоперационных и рецидивных грыж с чрезмерным дефектом мышечных и апоневротических тканей, которые считались не поддающимися лечению. Современные технологии лечения стали доступными широкому кругу хирургов. Такая демократизация оперативного метода здесь особенно важна, поскольку речь идёт о лечении болезни, занимающей видное место в повседневной хирургической практике.

источник