Пороки развития передней брюшной стенки грыжа

Врожденная аплазия мышц передней брюшной стенки – редкий порок, являющийся следствием задержки в развитии симметричных миотомов на самых ранних стадиях эм-брионального периода. Брюшная стенка в этих случаях состоит из кожи, поперечной фасции и пристеночной брюшины.

Грыжа пупочного канатика — нахождение внутренних органов в расширенном основании пупочного канатика из-за несращения передней брюшной стенки по белой линии.

Гастрошизис – наличие дефекта в брюшной стенке справа от пуповины, через который выпадает не совершивший поворот короткий отдел кишечника.

1. полный пупочно-кишечный свищ – при незаращении желточного протока;

2. неполный свищ пупка – при незаращении пупочного конца желточного протока;

3. дивертикул Меккеля – при незаращении кишечного конца желточного протока;

4. полный мочевой свищ — сохранение просвета мочевого протока;

5. неполный мочевой свищ — образуется из незаросшего пупочного конца мочевого протока;

6. дивертикул мочевого пузыря — при незаращении пузырного конца мочевого протока.

Врожденная паховая грыжа – образуется при незаращении влагалищного отростка брюшины яичковая (тестикулярная) врожденная грыжа – полное незаращение влагалищного отростка (органы опускаются в мошонку и соприкасаются с яичком).

Канатиковая (фуникулярная) врожденная грыжа – неполное заращение отростка, когда сохраняется лишь проксимальная его часть;

Водянка (киста) семенного канатика — частичное незаращение участка влагалищного отростка на протяжении семенного канатика; у девочек могут возникнуть кисты Нуккиева канала – небольшая флюктуирующая опухоль в паховой области, или по ходу круглой связки матки.

Грыжа – это выпячивание органа или его части, покрытого париетальной частью брюшины, через естественные или искусственные отверстия в анатомических образованиях под кожу, в межмышечное пространство или во внутренние карманы и полости.

1. Грыжевые ворота – естественное или патологическое отверстие, через которое проходит грыжевое выпячивание.

2. Грыжевой мешок – париетальная часть брюшины, которая выпячивается через грыжевые ворота. В нем выделяют шейку, тело и дно.

3. Грыжевое содержимое – это органы или их части, которые переходят в полость грыжевого мешка.

Что касается грыжевых оболочек, то это совокупность тканей, окружающих грыжевой мешок.

Факторы образования грыжи живота:

1. Предрасполагающие – наличие слабых мест в мышеч- но-апоневротическом слое брюшной стенки.

2. Производящие – воздействия, которые способствуют повышению внутрибрюшного давления или его резким колебаниям.

2. приобретенные (особый вид – скользящие грыжи, образующиеся от соскальзывания органа по позади- органной клетчатке; при этом орган покрыт брюшиной мезо -, или экстраперитонеально).

По наличию осложнений, развившихся вследствие появления грыжи:

* ущемленные (эластическое, каловое, комбинированное, пристеночное и ретроградное ущемление).

1. первичные – впервые возникшие грыжи;

2. рецидивные – так называют появление грыж на месте, где уже проводилась операция грыжесечения;

3. послеоперационные – возникающие вследствие ослабления брюшной стенки после какого-либо оперативного вмешательства.

• грыжи двенадцатиперстно-тощекишечного кармана

2. Оперативный доступ к грыжевому мешку.

3. Выделение грыжевого мешка из окружающих тканей до шейки

4. Вскрытие грыжевого мешка в области дна и вправление его содержимого.

5. Обработка шейки грыжевого мешка (перевязывается с прошиванием в области ворот).

6. Отсечение грыжевого мешка дистальнее уровня перевязки.

7. Пластика грыжевых ворот.

Способы пластики грыжевых ворот:

1. Ненатяжные (пластика по Лихтенштейну, пластика с использованием объемного протеза PHS)

* Простые способы – закрытие дефекта брюшной стенки с помощью швов.

* Реконструктивные способы – изменение конструкции грыжевых ворот с целью их укрепления.

Этапы грыжесечения при ущемленной грыже

1. Обезболивание (местная анестезия, так как наркоз приводит к релаксации мышц и самопроизвольному вправлению ущемленного органа до его ревизии).

2. Оперативный доступ к грыжевому мешку.

3. Выделение грыжевого мешка из окружающих тканей до шейки.

4. Вскрытие грыжевого мешка в области дна.

5. Фиксация ущемленного органа.

6. Рассечение грыжевых ворот для снятия ущемления.

7. Определение жизнеспособности органа (цвет, пульсация сосудов, волны перистальтики). Для ускорения восстановления жизнеспособности петлю кишки обкладывают марлевыми салфетками, смоченными горячим физраствором. При восстановлении жизнеспособности кишки ее вправляют в брюшную полость. Если кишка не жизнеспособна, переходят на общий наркоз и выполняют резекцию органа из нового доступа. При ущемлении большого сальника его сразу резецируют.

8. Далее этапы соответственно неосложненной грыже.

источник

Грыжевые выпячивания располагаются по средней линии живота между мечевидным отростком и пупком, и делятся на параумбиликальные и эпигастральные.Возникновение подобных грыж связывают с недоразвитием апоневротического тяжа, называемого белой линией живота. Между пучками апоневротических волокон белой линии живота, могут быть щелевидные дефекты. Через не закрывшиеся дефекты в апоневрозе проникают небольшие участки предбрюшинной клетчатки с прилежащей париетальной брюшиной.

Грыжа протекает бессимптомно и обнаруживаются случайно родителями или врачами при профилактическом осмотре. По средней линии живота определяется округлое выбухание, чаще гладкое, эластичное, слегка болезненное при пальпации. Грыжу белой линии живота следует отличать от диастаза прямых мышц живота – аномалии или варианта развития передней брюшной стенки.

Грыжи белой линии живота лечат оперативным путем в плановом порядке. Экстренно операция выполняется лишь при ущемлении.

Пупочная грыжа — дефект развития передней брюшной стенки — встречается у детей довольно часто, особенно у девочек. Условиями, способствующими ее образованию, служат анатомические особенности этой области. После отпадения пуповины пупочное кольцо закрывается. Однако оно плотно замыкается только в нижней части, где у эмбриона проходят две пупочные артерии и мочевой проток, которые вместе с окружающей их эмбриональной тканью образуют плотную соединительную, а затем фиброзную ткань. Это придает нижней части рубцовой ткани большую плотность. Верхний отдел пупочного кольца, через который проходит только пупочная вена, не имеющая оболочки, бывает значительно слабее нижнего. При недоразвитии фасции, а также в участках, где она недостаточно плотна, образуются небольшие дефекты, способствующие развитию грыжи.

Большое значение при этом имеют различные моменты, повышающие внутрибрюшное давление. Длительные заболевания, вызывающие нарушение тонуса мышц и тургора тканей также создают благоприятные условия для образования пупочной грыжи.

Пупочная грыжа проявляется выпячиванием округлой формы разных размеров. В спокойном состоянии и в положении ребенка лежа грыжевое выпячивание легко вправляется в брюшную полость, и тогда хорошо прощупывается пупочное кольцо. При широком пупочном кольце, когда грыжевое выпячивание при малейшем беспокойстве ребенка появляется, но также быстро и легко вправляется, нет никаких оснований думать о том, что содержимое грыжи травмируется и вызывает боль.

Лечение при пупочной грыже зависит от ее формы и возраста ребенка. В значительном числе случаев у детей в процессе роста наблюдается самоизлечение, которое наступает обычно к 2-3 годам. Закрытию расширенного пупочного кольца способствуют массаж и гимнастика, направленные на развитие и укрепление мышц передней брюшной стенки.

После трех лет пупочное кольцо, как правило, самостоятельно не закрывается, и рассчитывать на самоизлечение не приходится. Оперативное вмешательство — пластическое закрытие пупочного кольца выполняют в возрасте после 3 лет.

Анатомической предпосылкой образования паховых грыж является врожденно существующий необлитерированный влагалищный отросток брюшины (processusvaginalis peritonei), который является грыжевым мешком. К моменту рождения влагалищный отросток только в 75% случаев подвергается полной облитерации. В возникновении паховых грыж у детей наряду с незаращенным вагинальным отростком придают значение и анатомической предрасположенности брюшной стенки, заключающейся в сужении живота к низу, большим углом наклона пупартовой связки, относительно широким паховым кольцом. Паховые грыжи у детей относятся к косым: выпячивание проходит по паховому каналу через внутреннее и наружное отверстие вдоль элементов семенного канатика.

В зависимости от уровня облитерации вагинального отростка грыжи принято разделять на канатиковые и яичковые. При яичковой грыже брюшинный отросток остается открытым на всем протяжении и создается впечатление, что яичко лежит в грыжевом мешке: в действительности оно отделено от него серозными оболочками и лишь вдается в его просвет. Практическое значение больше имеет разделение грыж на паховые и пахово–мошоночные (когда грыжевое выпячивание опускается в мошонку). Содержимым грыжевого мешка у мальчиков чаще всего является петля тонкой кишки или сальник, у девочек яичник, иногда вместе с трубой.

Скользящие грыжи встречаются довольно редко, в основном они локализуются справа, где задней стенкой грыжевого мешка служит купол сленой кишки или еще реже – часть стенки мочевого пузыря. Паховые грыжи проявляются овальным выпячиванием в паховой области. Почти в 4% случаев грыжевое выпячивание опускается по ходу семенного канатика в мошонку до яичка. У девочек значительные перемещения не наблюдаются, но большие грыжи могут занимать всю область большой половой губы. Выпячивание имеет тестоватую консистенцию, слегка болезненное, легко вправимое в брюшную полость.

Дифференциальная диагностика паховой грыжи проводится в основном с сообщающейся водянкой семенного канатика и яичка, для которых характерно постепенное изменение величины образования. Кроме того, при диафаноскопии водянка хорошо просвечивается и невправляется в брюшную полость. При остро возникшей кисте семенного канатика болезненные ощущения не выражены. Пальпация кисты безболезненна, она хорошо смещается, нередко удается определить свободное паховое кольцо. При вправлении грыжи в брюшную полость может издаваться короткий “урчащий” звук.

У девочек содержимым грыжевого мешка может быть яичник, причем нередко встречается его заворот в мешке. При малейшем сомнении, вопрос должен решаться в пользу оперативного лечения. При неущемленных паховых грыжах операцию проводят по установлении диагноза, учитывая возраст и общее состояние ребенка. У детей в возрасте до 6 мес. жизгни в период адаптации лучше избегать плановых операций, по возможности также следует откладывать вмешательство и у детей с поражением центральной нервной системы. Не следует допускать формирования больших пахово–мошоночных грыж, которые нарушают режим физического развития ребенка.

Серьезным осложненим паховых грыж является их ущемление. Клинические прявления его очень яркие. У больного появляются боли в паховой области, а уже имевшееся там ранее грыжевое выпячивание перестает вправляться в брюшную полость, становится тугоэластичным и болезненным. При сроке ущемления не более 12 часов вполне допустимо прибегнуть к консервативным мероприятиям. Проводить их позволяет податливость ущемляющего кольца у детей и хорошее состояние сосудов кишечника.

Консервативные мероприятия направлены на расслабления мышц живота. Это прежде всего назначение обезболивающих и спазмолитических средств (их назначение в качестве премедикации перед операцией очень часто приводит к самопроизвольному вправлению грыжи), согревание ребенка в теплой ванне и одновременно – легкое массирование грыжевого выпячивания. Какое–либо насилие при этом не допускается, так как может привести к разрыву ущемленной кишки с последующим вправлением ее в брюшную полость.

Лечение паховых грыж только оперативное. До недавнего времени наиболее распространенным видом оперативного вмешательства было выделение из элементов семенного канатика грыжевого мешка и его ампутация с последующим укреплением апоневроза и уменьшением наружного пахового кольца с помощью наложения 1 – 2 швов на апоневроз (по Ру–Краснобаеву). Существуют очень много способов укрепления передней стенки пахового канала у детей; одним из них является его ушивание после рассечения гофрирующими швами. Мы полагаем, чем проще методика операции, тем меньше возможностей для технических погрешностей. У детей достаточно пересечь грыжевой мешок у шейки и перевязать его проксимальный конец, чтобы прервать сообщение грыжевого мешка с боюшной полостью. После этого вагинальный отросток быстро облитерируется (Duhamel). У маленьких детей для этого не требуется вскрывать паховый канал. В силу близости наружного и внутреннtго паховых колец, мешок легко вытянуть до шейки и обработать по общепринятой методике.

При ущемленных паховых грыжах также следует соблюдать принцип максимального щажения тканей. Если во время операции грыжевое содержимое вправилось без рассечения кольца, то следует ограничиться выделением шейки грыжевого мешка и пересечением после его прошивания. При вскрытии грыжевого мешка и рассечении пахового кольца грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость, а грыжевой мешок выделяют, у шейки прошивают и пересекают, не удаляя его полностью. Накладывают 2 – 3 шва на рассеченный апоневроз и рану зашивают наглухо.

Большие возможности для еще более щадящих операций предоставила современная лапороскопическая техника. Она позволяет разобщить брюшную полость с просветом вагинального отростка брюшины через лапороскоп со стороны брюшной полости, вообще не входя в паховый канал.

Это грыжа в области полулунной линии живота. Происхождение подобных грыж связывают с анатомической слабостью области спигелевой линии, особенно в тех случаях, когда имеется больщой диастаз между поперечной и прямой мышцами живота. Чаще всего грыжи образуются в подвздошной области на уровне пересечения линии, проведенной между остями подвздощных костей и наружным краем прямой мышцы живота.

Рассматриваемые грыжи проявляются выбуханием в проекции боковых стенок живота, чаще подвздошных областях, нередко грыжевое выпячивание бывает болезненным. В редких наблюдениях спигелиевы грыжи даже осложнялись ущемлением стенки кишки и явлениями острой кишечной непроходимости.

Лечение оперативное, при подозрении на ущемление операция производится экстренно.

При бедренных грыжах выпячивание выходит под пупартовой связкой через бедренный канал в подкожную клетчатку бедра. В отличие от паховых бедренные грыжи, как правило, приобретенные.

Под пупартовой связкой (особенно при нагрузке) определяется округлое или овальное мягкое образование, легко вправимое в брюшную полость. При ущемлении появляются боли, грыжевое выпячивание становится более плотным, резко болезненным и не вправляется в брюшную полость. В диференциально-диагностическом отношении бедренные грыжи у детей необходимо отличать от паховых, которые пальпаторно определяются выше пупартовой связки. При ущемлении бедренную грыжу следует обязательно дифференцировать с паховым лимфаденитом. Для лимфаденита характерна неподвижность и плотность образования, местно можно отметить все признаки воспаления, вплоть до флюктуации.

Лечение бедренных грыж оперативное.

Бычков В.А., Манжос П.И., Бачу М.Рафик Х., Городова А.В.

источник

Пороки развития брюшной стенки могут как захватывать отдельные слои, так и распространяться на всю ее толщу. Чаще встречаются дефекты косых и поперечных мышц живота, а также мышц задней брюшной стенки, широкой мышцы спины и квадратной мышцы поясницы. Встречается также недоразвитие ПК. Распознать такие дефекты развития обычно не трудно, поскольку имеется нарушение функции и наличие шаровидного выпячивания того или иного отдела брюшной стенки.

Самым частым пороком развития брюшной стенки является неполное подкожное замыкание мышечно-апоневротических слоев брюшной стенки по средней линии. К нему относится врожденный диастаз прямых мышц живота (расширение белой линии до 4-6 см и более). Расширение белой линии характеризуется выпячиванием через обширную продольно-срединную щель брюшной стенки объемистого конгломерата внутренностей, покрытых лишь тонкой оболочкой амниотического происхождения.

При неполном смыкании обеих половин брюшной стенки по средней линии, захватывающем все слои стенки, возникает так называемая врожденная эвентрация.

При врожденной (эмбриональной) эвентрации внутренности оказываются в мешке из тонкой прозрачной оболочки, которая состоит из двух пластинок — наружной (амнион) и внутренней, представляющей собой примитивную оболочку Ратке, которая остановилась в своем развитии и не превратилась в брюшину. В таком прозрачном мешке могут находиться печень, кишечник, желудок и другие внутренние органы. Дефект брюшной стенки ниже уровня пупка нередко сопровождается расщелиной мочевого пузыря. В таких случаях видна слизистая мочевого пузыря с устьями обоих мочеточников, выделяющих мочу, так называемая эктопия мочевого пузыря.

Другим пороком развития брюшной стенки является так называемая грыжа пупочного канатика. У этой грыжи мешок в отличие от истинной грыжи пупочной зоны образован не брюшиной, а элементами пупочного канатика. Фактически она является не грыжей в обычном нашем понимании, а результатом неполного смыкания брюшной стенки в области пупка.

Среди пороков развития брюшной стенки, главным образом в области пупка, особое место занимает нарушение обратного развития (незаращение) желточного (пупочно-кишечного) протока (ductus omphaloentericus) (рисунок 1) или задержка облитерации мочевого протока (урахуса). В норме к моменту рождения ребенка урахус представляет собой облитерированный тяж, идущий под брюшиной передней брюшной стенки по средней линии от верхушки мочевого пузыря к пупку.

Брюшина, приподнятая этим тяжом, образует складку (plica vesicoumbibicalis media). Остатки урахуса при частичной задержке его облитерации могут стать причиной возникновения инфильтрата, рецидивирующих гнойников и кист, а при полном незаращении привести к возникновению стойкого мочевого свища в зоне пупка (рисунок 2). Такие патологические образования могут возникать не только в пупке, но и по всему протяжению гипогастрального отдела белой линии.

Чаще, однако, встречаются неполные свищи. В редких случаях могут возникать кистозные образования по ходу частично незаращенного мочевого пузыря.

Наиболее частой врожденной аномалией пупочной области являются остатки желточного протока. При нормальном развитии плода проток существует только до 8-й недели утробной жизни. Однако при этом может либо наступить, либо не наступить частичная облитерация.

В связи с этим рудиментарные остатки этого протока могут быть обнаружены в виде: 1) свища в области пупка без связи с кишечником; 2) тяжа с кистовидным расширением по его ходу, соединяющего подвздошную кишку с областью пупка; 3) не заращенного полностью протока с образованием кишечного свища, с одной стороны сообщающегося с просветом подвздошной кишки, а с другой — открывающегося в области пупка.

Наиболее часто встречается в виде различной величины дивертикулообразного выпячивания подвздошной кишки — так называемого дивертикула Меккеля (рисунок 3). Дивертикул Меккеля встречается в 2-3 % случаев. Само по себе наличие дивертикула Меккеля не причиняет каких-либо беспокойств. Хирургические осложнения при дивертикуле Меккеля по данным разных авторов встречаются примерно в 20-30% случаев.

Такие образования, длительное время ничем не проявляясь, могут внезапно воспаляться, формировать в области нагноения свищ с кишечным или слизистым отделяемым. Иногда через свищ выпадает слизистая оболочка кишки (рисунок 4). В некоторых случаях нагноительный процесс может рецидивировать.
Диагностика этого порока развития не вызывает затруднений.

Для уточнения диагноза производится фистулография. При незаращении мочевого пузыря отмечают подтекание мочи в области пупка. Особенно это заметно при крике или плаче ребенка. Диагностические трудности возникают при частичном незаращении желточного и мочевого протоков, тогда отделяющие слизь и гной свищи принимают за незаживающий гранулирующий дефект на месте отделения пуповины.

В раннем детстве врожденные свищи могут иметь вид так называемой гранулемы, прикрывающей узкий свищ. Осторожно проведенным зондированием удается найти в гранулеме ход и выяснить ее природу. От вырожденных свищей следует отличать приобретенные пупочные свищи, когда при перевязке пуповины в случае наличия грыжи пупочного канатика в лигатуру может быть захвачена стенка выпавшей кишки.

Лечение хирургическое, состоит в иссечении всего свищевого хода и ушивании дефекта в стенке кишечника с резекцией кишки. Подлежат радикальному иссечению также свищи мочевого пузыря и кисты из остатков урахуса. Образовавшийся дефект при этом зашивают. Иногда приходится прибегнуть к резекции и мочевого пузыря.

Иногда у женщин в области пупка возникают набухающие и кровоточащие в период менструаций своеобразные гранулемы, проявления эндометриоза. Последний возникает в результате заноса эндометриальной ткани в зону пупка.

источник

Чем опасны грыжи передней брюшной стенки? Всегда ли нужно ли оперировать бедренные и пупочные грыжи? Как проводится лечение грыж передней брюшной стенки? Можно ли провести операцию при грыже передней брюшной стенки в Европейской клинике установить стенты в толстую кишку?

Своевременное лечение грыж передней брюшной стенки, включая паховые, бедренные, пупочные, белой линии живота, позволяет избежать развития таких серьезных осложнений как острая кишечная непроходимость, повысить качество жизни пациентов.

Грыжи передней брюшной стенки, особенно грыжи белой линии живота, у онкологических больных встречаются как последствия ранее выполненных операций на органах брюшной полости, в результате длительно существующего асцита, а также при слабости соединительной ткани, как и у любых других пациентов, не страдающих раком.

В Европейской клинике работают высококвалифицированные хирурги c большим опытом реконструктивной и эстетической медицины. Использование в нашей клинике современных методик и материалов для пластики грыжи, своевременность проведенного хирургического вмешательства позволяет минимизировать количество осложнений, свести к минимуму рецидивы и обеспечить для пациента комфортный послеоперационный период. При помощи современного эндовидеохирургического оборудования хирургическое лечение проводится в соответствии с принципами эстетической и косметической хирургии. Новые методики позволяют проводить сочетанные (симультанные) операции для индивидуального пациента.

Собственно грыжа — выпячивание внутренних органов или их части без нарушения целости кожи и выстилающей полость оболочки. Отверстие, через которое это происходит называется грыжевыми воротами. Анатомическое строение передней брюшной стенки таково, что существует несколько «слабых» мест, особенностями своего строения предраспололоженных быть грыжевыми воротами. Чаще всего грыжевыми воротами становится паховое кольцо (66% грыж) и соседняя область, называемая медиальной паховой ямкой. Содержимым грыжевого выпячивания в этом случае могут стать тонкая кишка, сальник, изредка слепая кишка, червеобразный отросток, мочевой пузырь, сигмовидная кишка, внутренние женские половые органы. Грыжевой мешок со временем опускается у мужчин — в мошонку, а у женщин — в большую половую губу. Паховые грыжи по расположению грыжевого канала делят на прямые и косые.

Реже встречаются бедренные, пупочные грыжи, грыжи белой линии живота.

Кроме того, выделяют следующие типы грыж — врожденные и приобретенные, травматические, послеоперационные; полные и неполные, вправимые и невправимые, осложненные и неосложненные.

Как правило, пациенты, у которых развиваются грыжи, имеют определенные особенности телосложения и строения соединительной ткани и без того теряющей свою упругость с возрастом. Общее название этих изменений – «синдром слабости соединительной ткани». Современные исследования подтвердили у таких больных нарушения метаболизма коллагена – основного каркасного белка соединительной ткани.

Факторами, способствующими клиническому проявлению грыжи, являются уменьшение (гипотрофия) мышц передней брюшной стенки, повышение внутрибрюшного давления при асците, ожирении, беременности, дискинезии кишечника. Возникновению пупочной грыжи у женщин способствуют многократные беременности и тяжелые роды. Отверстия и щели между мышцами брюшной стенки могут увеличиваться при резком похудании.

Послеоперационные грыжи возникают на месте дефекта ткани, истончения послеоперационного рубца чаще после различных осложнений в области послеоперационного шва (нагноение, инфильтрация и т.п.). У пациентов с онкологическими заболеваниями послеоперационные грыжи могут развиваться на поздних стадиях по факту резкого снижения массы тела, в том числе при развитии раковой кахексии.

Помимо косметического дефекта и дискомфорта, доставляемого грыжей, существует веская причина не откладывать операцию «в долгий ящик». Эта причина – опасность ущемления, т.е. внезапного сдавления содержимого грыжи в грыжевых воротах. Обычно это происходит после поднятия тяжести, сильного натуживания, во время сильного кашля, т.е. при повышении внутрибрюшного давления. Чаще всего ущемляется подвижная тонкая кишка, в ущемленной части кишки нарушается кровообращение, которое через непродолжительное время приводит к некрозу кишки и даже прободению (перфорации) ее стенки с развитием воспаления брюшины (перитонита) – жизнеугрожающего состояния.

Клинически ущемление грыжи сопровождается существенным увеличением грыжевого выпячивания, его невправлением, напряжением и резкой болезненностью. Боли могут локализоваться только в области грыжи или распространяться над всей поверхностью передней брюшной стенки. Поднимается температура, иногда до высокой – 38-39’C. У некоторых пациентов резко снижается артериальное давление с уменьшением систоло-диастолического интервала, например, до 80/60 мм рт.ст. У некоторых пациентов может быть рвота с примесью желчи и даже кала. Развивается острая кишечная непроходимость.

В неосложнённых случаях грыжи обычно достаточно стандартного предоперационного обследования. Диагноз ставится при обычном клиническом осмотре врачом-хирургом. В сомнительных случаях хирург пробует ввести палец в предполагаемый грыжевой канал и просит пациента натужиться или покашлять. При этом ощущается толчок, свидетельствующий о наличии грыжи. Проведение ультразвукового исследования у пациента в вертикальном положении позволяет обнаружить истончение тканей передней брюшной стенки в области грыжевых ворот.

В осложненных случаях в грыжевом мешке при проведении УЗИ можно обнаружить соответствующие органы – кишечник, мочевой пузырь и прочие.

При наличии тошноты, рвоты, болей и отсутствия ущемления органов в грыжевых воротах приходится исключать другие заболевания с подобной симптоматикой. Бывает, что грыжи белой линии живота сопутствуют язвенной болезни, раку желудка, холециститу и др.

Да, всегда. Имеющийся при клинически явной грыже дефект брюшной стенки никакими консервативными мерами или заговорами излечить нельзя. В случае наличия противопоказаний к операции из-за наличия тяжёлых сопутствующих заболеваний пациентам рекомендуется ношение специального бандажа, который несколько замедляет развитие грыжи и препятствует попаданию в грыжевой мешок внутренних органов.

Острые инфекции, беременность на поздних сроках, дерматит и экзема в области грыжи.

Поскольку операция грыжесечения выполняется при общей анестезии, то наличие декомпенсации тяжелых заболеваний внутренних органов, в том числе, ишемической болезни сердца, инсультов, сахарного диабета, является противопоказанием к операции из-за высокой степени анестезиологического риска.

У онкологических больных грыжа передней брюшной стенки лечится по тем же принципам, что и у остальных пациентов.

Оперативное вмешательство, производимое по поводу грыжи называется грыжесечение или герниопластика. Оно заключается в удалении грыжевого мешка, вправлении внутренностей в брюшную полость и укреплении слабого участка брюшной стенки в области грыжевых ворот.

К настоящему времени существует огромное количество модификаций и усовершенствований традиционной герниопластики, поскольку во все времена при этой патологии была велика частота рецидивов — 10% при простых, 30% и более — при сложных видах грыж.

С середины 80-х годов прошлого века предпочтение отдается «ненатяжной» пластике или пластике грыжевого мешка с минимальным использованием собственных тканей. При ненатяжной пластике для закрытия грыжевого дефекта не производится сшивание с натяжением разнородных тканей, а используются синтетические имплантаты. Рецидивов при ненатяжной пластике несравнимо меньше, меньше выражен болевой синдром в послеоперационном периоде, пациент получает возможность выписаться из стационара спустя 2-3 дня после проведенной операции.

При операции герниопластики, проводимой из обычного (открытого) грыжевого доступа, дно грыжевого канала формируется c помощью синтетической сетки. Эта операция технически гораздо проще, чем эндоскопическая, позволяет быстро вернуться к нормальной жизни, обеспечивает значительно менее болезненный и менее продолжительный, чем традиционные операции послеоперационный период. Всего срок послеоперационной реабилитации – 4-5 суток.

Лапароскопическая трансабдоминальная преперитонеальная герниопластика на сегодняшний день признана наиболее обоснованным и малотравматичным вмешательством при паховых и бедренных грыжах.

Выполняется из лапароскопического доступа без рассечения покровных тканей.
Через 3 небольших прокола (диаметром 10 мм и меньше) при помощи специальной аппаратуры в месте формирования грыжи фиксируется синтетическая (чаще полипропиленовая или тефлоновая) сетка.
Этот способ сложнее технически и дороже, но он предпочтителен при лечении рецидивных, двухсторонних грыж, а также в тех случаях, когда необходимо достичь хорошего косметического эффекта.
Активизация больного начинается непосредственно после операции.
При использовании лапароскопического метода обеспечивается кратчайший и практически безболезненный послеоперационный период, раннее восстановление трудоспособности.

Хирурги Европейской клиники проводят герниопластику с использованием сетчатых имплантов по поводу паховых, бедренных, пупочных, послеоперационных вентральных грыж. Согласно европейской статистике методики хирургического лечения грыж передней брюшной стенки, применяемые в нашей клинике, позволяют сократить число рецидивов грыжи до 1-2%.

Простая и вместе с тем эффективная методика герниопластики с использованием синтетических материалов обеспечивает пациенту отсутствие болей в послеоперационном периоде, быстрое возвращение к активной жизни, хороший косметический эффект и высокое ее качество в отдаленном послеоперационном периоде.

источник

Грыжа передней брюшной стенки – это врожденное или приобретенное состояние, при котором происходит выпячивание органов брюшной полости через сформировавшийся дефект. Патология выявляется у 2-5% населения планеты. У каждого пятого пациента грыжа ущемляется, что становится поводом к экстренному хирургическому вмешательству. Лечение преимущественно оперативное. Консервативные методы малоэффективны и способны лишь временно облегчить состояние больного, но не избавить полностью от проблемы.

В клинической практике выделяют две формы грыжи:

Первичная грыжа, возникшая на фоне дефекта передней брюшной стенки.
Послеоперационная грыжа, сформировавшаяся после хирургического вмешательства.

Срединная грыжа (эпигастральная и пупочная).
Боковая грыжа (поясничная и Спигелиевой линии).

Малые грыжи – до 2 см.
Средние грыжи – 2-4 см.
Большие грыжи – более 4 см.

Ширина грыжевого дефекта – это наибольшее расстояние между ее боковыми краями.

По характеру течения различают:

Вправимые грыжи – можно вправить консервативными методами.
Невправимые грыжи – не поддаются коррекции и требуют обязательного хирургического лечения.

В структуре грыжи различают:

Грыжевые ворота – врожденный или приобретенный дефект мышц и связок передней брюшной стенки.
Грыжевой мешок – часть брюшины, выпячивающаяся через грыжевые ворота.
Грыжевое содержимое: любой орган брюшной полости. Чаще встречается сальник и петли тонкой кишки.
Оболочки грыжевого мешка – слои, покрывающие образование.

Основной признак неосложненной грыжи – это появление пальпируемого выпячивания на передней стенке живота. Это может быть единственным симптомом патологии. Возможно появление сопутствующих признаков:

Боль в области выпячивания. Чаще встречается при послеоперационной и грыже белой линии живота. Боль усиливается после еды, при физической нагрузке.
Тошнота, рвота. Отмечается преимущественно при эпигастральной грыже.

Грыжа передней брюшной стенки выявляется при первичном осмотре. Во время пальпации врач может определить фасциальный дефект, предположить его размеры. Точную оценку патологии дает УЗИ. Пациентам с ожирением, большим грыжевым выпячиванием и при рецидиве рекомендуется пройти компьютерную или магнитно-резонансную томографию.

При ущемлении грыжи происходит сдавление ее содержимого в грыжевых воротах. Нарушается кровоснабжение пораженного органа, возникает некроз тканей. Спровоцировать такое осложнение могут следующие факторы:

занятия спортом;
тяжелая физическая работа;
подъем тяжестей;
половая жизнь;
сильное натуживание во время дефекации;
сильный кашель.

Признаки ущемленной грыжи:

сильная внезапная боль в области грыжевого выпячивания;
тошнота;
рвота с примесью желчи;
отсутствие стула и отхождения газов (признак кишечной непроходимости).

Ущемление грыжи – повод для немедленного хирургического лечения.

Грыжа возникает на фоне дефекта мышц и апоневроза брюшной стенки. Выделяют две причины развития такого состояния:

Ослабление передней брюшной стенки. Несостоятельность мышц и связок может быть врожденной или приобретенной.
Повышение внутрибрюшного давления. Возникает на фоне различных физиологических и патологических процессов.

Сочетание этих двух факторов ведет к появлению грыжи.

Герниопластика с натяжением тканей. Дефект ушивается за счет тканей апоневроза передней брюшной стенки. Выполняется при небольших грыжах – до 3 см, а также у детей. Восстановительный период после герниопластики с натяжением тканей занимает до 6 недель и протекает болезненно. В послеоперационном периоде высок риск рецидива (до 10%).
Герниопластика без натяжения тканей. Дефект передней брюшной стенки укрывается синтетическим протезом. Хирург устанавливает «заплатку» из полимерных материалов. Не создается натяжения тканей и снижается риск рецидива болезни (менее 3%). Послеоперационный период протекает легче, восстановление тканей происходит быстрее.

В современной хирургии приоритет отдается лапароскопической герниопластике без натяжения тканей. Врач делает 3-4 небольших прокола в передней брюшной стенке и вводит через них инструмент. Ход операции виден на экране. Эндоскопическими инструментами хирург перемещает органы обратно в брюшную полость и накладывает полимерную сетку на грыжевые ворота.

Открытая герниопластика выполняется при наличии противопоказаний в лапароскопической операции. Доступ к грыжевому мешку хирург получает через разрез тканей. Остальные этапы операции не отличаются от таковых при лапароскопии.

Длительность восстановительного периода зависит от объема операции и выбранного доступа. После лапароскопического вмешательства с использованием полимерных материалов восстановление происходит за 3-4 недели. Реабилитация после герниопластики с применением собственных тканей длится до 6 недель. При открытой пластике грыжи восстановление затягивается до 1,5-2 месяцев.

В послеоперационном периоде рекомендуется:

Принимать лекарственные средства по назначению врача. Практикуется прием анальгетиков для купирования боли, антибактериальных препаратов для профилактики инфекционных осложнений.
Носить бандаж. Бандаж подбирается индивидуально. Он должен прочно удерживать измененные ткани, но не давить на органы брюшной полости.
Носить компрессионное белье, особенно людям из группы риска по развитию тромбозов.
Соблюдать двигательный режим. Физические нагрузки после операции ограничиваются. Нельзя поднимать тяжести, заниматься спортом.
Следить за работой пищеварительного тракта. При запорах рекомендуется прием слабительных препаратов.
Соблюдать диету. Нужно отказаться от продуктов, повышающих газообразование и замедляющих перистальтику кишечника. Рекомендуется тщательная механическая обработка пищи, приготовление блюд на пару. Стоит соблюдать дробный режим питания – 5-6 раз в день малыми порциями.

Соблюдение этих рекомендаций снижает риск развития рецидива и ускоряет выздоровление.

Медикаментозное лечение грыжи не предусмотрено. Если операция противопоказана или пациент отказывается от хирургического лечения, рекомендуется:

соблюдать диету и избегать запоров.
носить поддерживающий бандаж.
не поднимать тяжести.
не заниматься спортом, тяжелой физической работой.

Эти меры не позволят избавиться от грыжи, но помогут избежать развития осложнений.

Грыжа передней стенки живота может привести к развитию таких состояний:

ущемление содержимого грыжевого мешка;
нарушение дефекации вплоть до кишечной непроходимости;
хронический болевой синдром.

Своевременное лечение позволяет избежать развития осложнений, сохранить жизнь и здоровье пациента.

Операция по поводу грыжи также не считается безопасной процедурой и может привести к таким последствиям:

кровотечение во время операции или после ушивания тканей;
инфицирование;
отторжение импланта;
миграция сетки в брюшную полость;
формирование кишечных свищей;
прорезывание швов;
спаечная болезнь;
рецидив грыжи.

Своевременное и грамотное лечение – лучшая профилактика подобных осложнений.

Не существует методов, позволяющих гарантированно избежать развития болезни. Снизить риск появления грыжи помогут такие рекомендации:

Рациональное питание: не допускать запоров (см. как избавиться от хронических запоров).
Двигательная активность. На пользу пойдут любые занятия спортом, укрепляющие мышцы передней стенки живота.
Своевременное лечение заболеваний пищеварительного тракта, ведущих к повышению внутрибрюшного давления.
Коррекция веса. Важно не допускать ожирения, избегать строгих диет с резким похудением.

При появлении первых симптомов грыжи нужно обратиться к хирургу. Своевременное выявление патологии позволит избежать развития осложнений.

источник

(грыжи пупочного канатика, гастрошизис, пупочная и паховая грыжи, крипторхизм).

1. Грыжи пупочного канатика

Эмбрионная грыжа пуповин ы- тяжелый врожденный порок развития, при котором часть органов брюшной полости находится в грыжевом мешке, который состоит из оболочек пуповины и первичной брюшины. Возникновения этого изъяна объясняют нарушением развития плода на 4-12 неделе эмбрионного развития, когда «средняя кишка» находится в «физиологичной эмбрионной грыже», а после ротации возвращается в брюшную полость. У детей с эмбрионной грыжей есть вентральный дефект брюшной стенки. Его размеры колеблются от нескольких сантиметров к площади всей брюшной стенки. В таких случаях в грыжевом мешке может находиться желудок, печенка, большое количество кишечных петель, а в некоторых случаях поджелудочная железа, селезенка и даже сердце. Эмбрионная грыжа встречается приблизительно в 1:4000 новорожденных. В 60% таких детей встречаются и другие изъяны розвитк у- болезнь Дауна, макроглоссия, незавершенная ротация средней кишки, атрезия пищевода, изъяна развития сердечно-сосудистой и нервной систем. В зависимости от времени остановки развития передней брюшной стенки выделяют эмбрионные и фетальные грыжи. У детей с эмбрионными грыжами печенка не имеет глиссоновой капсулы, а потому она срастается с пуповинными оболочками, что необходимо учитывать во время операции.

В зависимости от диаметра грыжевого мешка грыжи делящиеся на малых , средних и больших. При этом учитывают также размеры и массу тела плода. Малыми считают грыжи с диаметром 5 см у доношенных детей и 3 с м- в недоношених, середними- соответственно 8 см и 5 см . Большими являются грыжи с диаметром больше 8 см в доношенных и 5 см в недоношених. У детей со средними и большими грыжами брюшная полость недоразвитая.

Эмбрионные грыжи бывают неускладнени и усложненные. Последние сопровождаются разрывом грыжевых оболочек, эктопией сердца, наличием кишечной норици ( полная нориця желткового пролива), нагноением оболочек грыжевого мешка. Г.И.Баиров считает усложненными грыжи с соединенными изъянами развития. Эмбрионная грыжа диагностируется при ультрасонографиї плода.

Неускладнена эмбрионная гриж а- это выпячивание, покрытое влажными прозрачными амниотичными оболочками, через которые видно содержимое грыжевого мешка. Вершина мешка плавно переходит в пуповину. Амниотични оболочки переходят непосредственно на кожу передней брюшной стенки. Линия перехода ярко-красная, шириной до 2- 3 мм В отдельных случаях кожа переходит на основу грыжи в виде кольца на высоту до 2 см . Часто диаметр грыжевого мешка значительно больше от диаметра дефекта. Небольшие эмбрионные грыжи напоминают расширенную пуповину, потому существует угроза того, что пуповина может быть перевязанной вместе с петлей кишки, которая находится в небольшом грыжевом мешке. Содержимым мешка являются петли кишок. В грыжах среднего размера может быть значительное количество петель кишок и часть печенки. Общее состояние ребенка удовлетворительно. У детей с большими грыжами общее состояние тяжелое, они плохо переносят транспортировку.

Усложненные грыжи пуповины

Разрыв оболочек грыжевого мешка во время родов характеризуется выпадением петель кишкивника. Петли кишки блестящи, признаков перитонита нет.

При больших грыжах встречается эктопия сердца. Диагностика этого изъяна несложна, поскольку через прозрачные оболочки видно пульсирующее сердце.

При наличии полной норици желткового пролива из норици выделяется меконий. У детей с эмбрионной грыжей бывает врожденная кишечная непроходность, чаще всего предопределенная атрезией двенадцатиперстной кишки, патологией незавершенной ротации средней кишки. В таких случаях для уточнения диагноза проводят рентгенологически обследование в вертикальном положении больного. Равномерная пневматизация кишечных петель позволяет исключить это осложнение, наличие горизонтальных уровней жидкости в желудке и двенадцатиперстной кишке подтверждают диагноз высокой, а наличие множественных широких уровней ридин и- низкой кишечной непроходности.

Нагноение оболочек грыжевого мешка возникает в результате инфицирования в роддоме. В таких случаях грыжевой мешок покрыт фибрином, видно отдельные участки некроза. Сначала воспаление распространяется на поверхностные слои, позже возможное развитие перитонита.

Основным методом лечения эмбрионных грыж является оперативное вмешательство. Характер и объем операции зависит от размеров грыжи, наличия соединенных изъянов развития, которые требуют безотлагательного оперативного вмешательства. У детей с небольшими и средними грыжами возможное проведение радикальной операции, которая заключается в вправлении в брюшную полость органов, которые находятся в грыжевом мешке, и в пластике передней брюшной стенки. Оперативное лечение детей с большими эмбрионными грыжами сложно. Попытка вправить содержимое грыжевого мешка в брюшную полость ведет к нарушению дыхание, сжатие нижней полой вены и кишкивника. В 1948 году Роберт Гросс предложил двоетапну операцию при данной патологии. Первый этап заключается в закрытии грижевого мешка отсепарированной кожей с превращением грыжи в вентральную . Серьезным недостатком этой операции является развитие злукового процесса после закрытия грыжевого мешка отсепарированной кожей. Вследствие этого может возникнуть злукова непроходность. Кроме того, злуковий процесс вызывает значительные трудности при выполнении второго этапа операции. С целью избежания этих осложнений в последние годы грыжевой мешок закрывают тутопластом (ксеноперикардом). Тутопласт пришивают к апоневроза. Отсепарированной кожей прикрывают тутопласт, формируя вентральную грыжу. После операции показанное применение бандажей для стимулирования развития органов брюшной полости. Второй этап — радикальная операция по поводу вентральной грыжи, выполняется через 2-3 года. Перед проведением этой операции следует убедиться, брюшная полость ли достаточно развитая. Критерием для выполнения второго этапа операции является отсутствие изменения частоты дыхания, сердцебиения и появления цианоза после вправления содержимого грыжевого мешка в брюшную полость.

У детей с врожденными пороками сердца, кровоизлиянием в мозг, нагноением оболочек грыжевого мешка, а также в недоношених даже при малых и средних грыжах оперативное лечение противопоказанное. Другим противопоказанием является наличие больших грыж при отсутствии возможности закрытия мешка кожей. Таких детей лечат консервативно: назначают общеукрепляющие середники и местное лечение, при необхидност и- антибиотикита инфузионную терапию. Местное ежедневно проводят туалет грыжевого выпячивания антисептикой, бетадином, налагают мазьови повязки. Очистке ран способствует электрофорез с антибиотиками, облучение ультрафиолетовыми лучами. После появления грануляций наступает краевая эпителизация и рубцевание грыжевого мешка, который ведет к уменьшению грыжевого выпячивания. Рана постепенно епителизуи. Выздоровление наступает через 40-50 дней. В результате консервативного лечения формируется вентральная грыжа, как при двоетапному лечении за методикой Гросса. У детей, которые лечились консервативно, как и при двоетапний операции за методикой Гросса, возможное развитие злукового процесса с возникновением злукової кишечной непроходности.

У детей, которые перенесли операцию по поводу эмбрионной грыжи, в отдаленном периоде часто диагностируют пахово-калиткови грыжи.

Летальность при эмбрионных грыжах пуповины зависит от многих причин, и прежде всего от наличия соединенных изъянов развития. У детей с соединенными изъянами она колеблется в пределах 20-60%. При изолированных эмбрионных грыжах без осложнений летальность снизила до 6%.

Эмбриональные пупочные грыжи возникают в раннем периоде развития зародыша, когда брюшная стенка недоразвита, а кишечник и печень располагаются вне брюшной полости, покрыты прозрачной оболочкой (амнион), вартоновым студнем и внутренней оболочкой, которая соответствует пристеночной брюшине. Фактически при данном виде грыжи имеется эвентрация органов брюшной полости при недоразвитии передней брюшной стенки, белой линии и часто в сочетании с расщеплением грудины и недоразвитием лобкового сочленения (рис. 24).

Эти дефекты могут сочетаться с дефектами диафрагмы, эктопией сердца, эктопией мочевого пузыря. В связи с такими тяжелейшими пороками развития ребенок нежизнеспособен и хирургическое вмешательство является нецелесообразным.

Диагностика пупочных эмбриональных грыж легка. Через просвечивающую прозрачную оболочку видны перисталь тирующие петли кишок, печень, смещающаяся при дыхании. При крике ребенка выпячивание увеличивается.

Оболочка, покрывающая внутренности, вышедшие в мешок эмбриональной грыжи, тонка и может легко разрываться при родовом акте или в первые часы жизни ребенка. Наблюдение над самопроизвольным разрывом оболочки эмбриональной грыжи приводит В. В. Гаврюшов (рис. 24, б). Все выпячивание, покрытое наружной оболочкой, прилегает к коже с образованием хорошо выраженного кожного валика. В течение первых суток прозрачная наружная оболочка начинает высыхать, сморщиваться, покрываться фибринозным налетом. Присоединяющаяся инфекция с последующим нагноением приводит к развитию перитонита, от которого ребенок и погибает, чаще на 3й день жизни. Размеры грыжевых ворот при эмбриональных грыжах различны 1, грыжи обычно располагаются в надпупочной области. Наблюдаются также выпячивания, которые у своего основания имеют некоторое сужение, соответствующее шейке данного грыжевого мешка. Пупочный канатик чаще располагается влево от грыжевого выпячивания, реже — на вершине его. Органы брюшной полости, располагающиеся в грыжевом мешке (печень, кишечник), могут иметь сращения между собой и со стенкой мешка. Печень нередко увеличена (застойные явления) или атрофична, наблюдается перешнуровка ее в виде песочных часов.

Эмбриональные грыжи встречаются редко. М. С. Симанович (1958) сообщает о 2 случаях эмбриональных грыж на 7000 родов.

Новорожденные с эмбриональными грыжами погибают от пневмонии, перитонита, сепсиса. Случаи выживания единичны. В. В. Гаврюшов (1962) приводит наблюдение над девочкой в возрасте 1 года 4 месяцев с зажившей самостоятельно эмбриональной грыжей (рис. 24, в).

Операции при эмбриональных грыжах. Для обработки операционного поля рекомендуются 5 % настойка йода, протирание операционного поля спиртом, 5 % спиртовой раствор танина.

С. Д. Терновский (1959) проводит операцию по следующему плану: удаление оболочки, покрывающей грыжевое выпячивание, вправление внутренностей и послойное зашивание брюшной стенки. Узловыми швами сшивают брюшину вместе с апоневрозом, а иногда и с краем мышц; второй ряд швов накладывают на кожу. При небольших грыжах операция удается легко и может быть произведена под местной анестезией. При больших выпадениях печени операция значительно усложняется, особенно в тех случаях, когда стенка мешка бывает плотно припаяна к печени. Разделение спаек вызывает значительное кровотечение и ведет к разрывам печени, не имеющей в этом месте капсулы, поэтому припаянный к печени участок рекомендуется оставить на ней и, смазав йодной настойкой, погрузить в брюшную полость. При операции в ранние сроки, пока отсутствует инфицирование, этот прием безопаснее, чем насильственное выделение оболочек. Для более удобного вправления внутренностей полезно бывает рассечь вверх и вниз отверстие дефекта брюшной стенки. При большом натяжении тканей апоневроза брюшных мышц дефект зашивают только в нижней части раны, а в верхней над печенью зашивают только кожу. Этим приемом значительно уменьшается внутрибрюшное давление и облегчается зашивание раны.

При выпадении всей печени и кишечника практикуется частичное зашивание брюшной стенки: после вправления в брюшную полость кишечника и части печени невправленную часть ее оставляют в ране. Края раны брюшной стенки подшивают к печени отдельными швами. Этот прием защищает брюшную полость от инфекции. Лежащая в ране часть печени покрывается грануляционной тканью с последующим заживлением под повязкой.

Мышечная пластика производится в более поздние сроки, и операция разделяется, таким образом, на два этапа. I Я. Коссаковский (Польша, 1949) производит разрез в пределах здоровой кожи у основания грыжевого выпячивания. При кровотечении, которое может быть при отделении оболочек, приросших к вышедшим органам, часть оболочки не удаляется. При вправлении внутренностей в брюшную полость рекомендуется приподнимать края кожного разреза, что облегчает постепенное введение их. Чтобы облегчить вправление вышедших внутренностей, на руку надевают нитяную перчатку. В случае невозможности стянуть края кожного разреза проводятся два боковых ослабляющих разреза, поверхности которых заживают путем последующего гранулирования.

Пуповинные или зародышевые грыжи как дефект развития плода образуются после 3го месяца внутриутробной жизни. При нормальном развитии в этом периоде брюшная стенка близка к своему оформлению, пупочный канатик и пупочное кольцо принимают анатомические соотношения, обеспечивающие нормальное развитие плода и полноценность его к моменту рождения.

К 3 месяцам брюшина плода формируется как анатомический пласт, покрывая собой и область пупка; задержка же развития брюшины благоприятствует образованию грыжевого выпячивания.

Покровы зародышевой грыжи имеют три слоя: амнион, вартонов студень и брюшину Наружная оболочка грыжевого выпячивания переходит на пупочный канатик с образованием на месте перехода заметной борозды, которая наблюдается не во всех случаях. Грыжевое выпячивание может входить в пупочный канатик между сосудами, ниже их, а также располагаться справа или слева от них.

Грыжевые ворота обычно имеют круглую форму. Пупочный канатик за пределами грыжевого выпячивания имеет свой обычный вид. Грыжевое выпячивание у своего основания может иметь суженную шейку, и пупочное отверстие является грыжевыми воротами. Увеличение грыжевого выпячивания происходит при крике ребенка. При грыжах канатика, так же как и при эмбриональных, наступает мацерация наружной оболочки, сморщивание ее с постепенным отторжением отдельных участков. Возможен и разрыв оболочек выпячивания с выпадением брюшных внутренностей и последующим развитием перитонита.

По данным П. И. Тихова, одна грыжа пупочного канатика встречается на 3000—5000 родов. Консервативное лечение не дает результатов и единственное обоснованное мероприятие — срочное оперативное вмешательство в первые часы после рождения; в более поздние сроки исходы операции неблагоприятны.

Н. В. Шварц (1935) предлагал при грыжах пупочного канатика больших размеров отказаться от операции и применять консервативное лечение, чтобы получить заживление дефекта брюшной стенки путем рубцевания. Несмотря на то, что в литературе имеются сведен ия о е диничных случаях самостоятельного излечения эмбриональных грыж и грыж пупочного канатика (зародышевых), в данный период развития хирургии нельзя говорить о консервативном лечении как методе, и мнение С. Д. Терновского (1959) о том, чтозащита консервативного метода является «направлением неправильным», вполне обосновано.

Показания и противопоказания к операциям при эмбриональных грыжах и грыжах пупочного канатика в каждом случае должны ставиться с учетом общего состояния новорожденного и сопутствующих дефектов развития. Значительный дефект брюшной стенки, исключающий возможность закрытия брюшной раны, недоразвитие диафрагмы, выстояние в дефект стенки сердца, недоношенность новорожденного являются противопоказаниями к операции .

При показаниях к операции необходимо быстрое вмешательство в ближайшие часы после рождения ребенка.

Перед операцией матери сообщают о состоянии ребенка и показаниях к операции, которая является единственным мероприятием, могущим устранить врожденный дефект.

Новорожденного по предложению Я. Коссаковского укладывают на специально подготовленную крестообразную пластину, конечности фиксируют мягкими бинтами.

Операция при грыжах пупочного канатика производится из овального разреза, окружающего основание грыжевого выпячивания. Далее разделяют послойно ткани, вскрывают грыжевой мешок, разделяют имеющиеся спайки. Если при отделении оболочек, приросших к вышедшим органам, возникает кровотечение, часть оболочек можно не удалять. Перевязывают пупочную вену и артерии; брюшину и апоневроз ушивают по возможности раздельно (рис. 26). При введении органов в брюшную полость рекомендуется приподнимать края кожного разреза. При невозможности стянуть края кожного разреза производятся два боковых ослабляющих разреза, поверхности которых заживают путем гранулирования (Я. Коссаковский ).

После рождения ребенка в пупочных сосудах прекращается кровообращение, перевязанная пуповина начинает высыхать и на 5—6й день отпадает, оставляя кожный рубец, наличие которого на грыжевом выпячивании отличает пупочную грыжу новорожденного от грыжи пупочного канатика. При нормальном развитии ребенка пупочное кольцо закрывается самостоятельно, и условия для образования пупочной грыжи отсутствуют.

Остающиеся к рождению ребенка щелевидные или кольцевидные дефекты пупка могут самостоятельно закрыться в первые годы жизни. Развитие пупочных грыж наблюдается чаще в течение первых 2 месяцев и реже в возрасте от 3 до 12 месяцев. Пуповинные грыжи новорожденных обычно не подлежат оперативному вмешательству, а требуют наблюдения в детской консультации. При истончении кожи пупка, увеличении размеров выпячивания необходимо ставить вопрос об операции. Ущемление грыж новорожденных наблюдается редко, тем не менее родители ребенка должны быть осведомлены о возможности ущемления и необходимости в таких случаях срочного вмешательства.

Операция проводится по методике, применяемой обычно у взрослых,— с поперечным разрезом, отсепарированием грыжевого мешка от пупка, рассечением апоневроза также в поперечном направлении и удвоением его по Дьяконову— Ме йо—Сапежко. Обычно достаточно наложения 2—3 швов для подведения края апоневроза с целью удвоения его и 2—3 швов для подшивания верхнего края.

Пупочные грыжи у детей составляют, по данным Н. В. Шварца (1935), 12—15 % к общему количеству грыж, по С. Я. Долецкому —3,8 %. Чаще они наблюдаются у девочек, развиваются преимущественно до 10летнего возраста, обычно имеют незначительную величину и только в исключительных случаях достигают больших размеров.

В развитии пупочных грыж имеет значение неполноценное прикрытие пупочной фасцией пупочного кольца с образованием слабого участка, предрасположенного к выпячиванию брюшины. Развитие пупочных грыж при недоношенности, гипотрофии, рахите связано с последующим ослаблением брюшной стенки в целом и пупочной области в частности. Различные заболевания детского возраста, связанные с повышением внутрибрюшного давления при кашле, натуживании, коклюше, бронхопневмонии, фимозе, дизентерии, запорах, способствуют расширению пупочного кольца, и начальная степень выпячивания брюшины увеличивается, образуя грыжевой мешок с воротами на уровне малоподатливых к расширению плотных краев пупочного кольца. В грыжевой мешок пупочных грыж у детей чаще входят сальник и тонкий кишечник.

Ущемление пупочных грыж у детей встречается редко, тем не менее необходимо тщательное наблюдение за ребенком при заболеваниях, связанных с повышением внутрибрюшного давления, и особое внимание к поведению ребенка и жалобам его на боли в животе, которые могут быть связаны с метеоризмом, различными нарушениями функций кишечника, а также сращением сальника с грыжевым мешком, что у детей наблюдается весьма редко.

При жалобах на боли в животе и в области пупочной грыжи нельзя забывать и о возможности развития аппендицита, клиническая картина которого не всегда бывает ясной.

Наблюдения требуют дети, предъявляющие жалобы на коликообразные боли в животе; при жалобах на боли всегда необходимо осматривать пупочное кольцо, ощупывать его и при наличии изолированной болезненности проводить повторные осмотры. Пупочное кольцо обычно хорошо прощупывается, и в положении лежа определяются гладкие края его. Одновременно с расширением пупочного кольца наблюдается некоторое расхождение прямых мышц живота. Это расхождение хорошо определяется в горизонтальном положении при поднимании головы и туловища, когда прямые мышцы живота сокращаются, оформляя края расхождения и выпячивание. При правильном развитии ребенка пупочное отверстие обычно к 2—3 годам постепенно уменьшается в размерах и тем самым устраняются возможности дальнейшего выпячивания — грыжевого мешка. В этом возрасте оперативное лечение применяется редко и показано только при наличии прогрессирующего увеличения выпячивания или ущемления. Выжидательная тактика является обоснованной.

Применение бандажей при пупочных грыжах с механическим прижатием пупочного кольца ранее считалось вполне целесообразным мероприятием. В дальнейшем наблюдения показали, что длительное ношение бандажа ведет к атрофии тканей в области пупочного кольца. Бандаж легко сползает, вызывает раздражение кожи.

С. Д. Терновский считает применение бандажей при пупочных грыжах не только ненужным, но даже вредным. При малых пупочных грыжах целесообразно сближать кожу в области пупочного кольца полосками липкого пластыря, что обеспечивает равномерное давление на область пупка. Наложенные полоски липкого пластыря не должны переходить за переднюю подмышечную линию. Повязку из липкого пластыря можно не менять более недели. Ребенка можно купать, не снимая повязки. Для укрепления брюшного пресса рекомендуется гимнастика. У детей старше 4—5 лет применять липкопластырную повязку нецелесообразно, так как закрытие пупочного кольца в этом возрасте наблюдается редко.

Операции при пупочных грыжах у детей С. Д. Терновский (1959) обращает внимание на необходимость в каждом случае выяснить показания к операции и не расширять их, даже при простых операциях у маленьких детей, особенно до 2 лет.

Пупочные грыжи у детей обычно не достигают больших размеров, что облегчает операцию, которая производится преимущественно под эфирным наркозом. При небольших пупочных грыжах целесообразен способ Лексера (Lexer). Проводят продольный или овальный разрез кожи, обнажают грыжевой мешок и выделяют шейку. После вскрытия мешка и осмотра его полости прошивают шейку у основания и перевязывают ее на обе стороны. После погружения культи накладывают кисетный шелковый шов на апоневроз белой линии. Рекомендованное Лексером наложение проволочного шва в настоящее время не применяется.

Наиболее распространенным и простым способом является операция Шпици (Spitzy), при которой кожный разрез в виде полукруга проводится у основания грыжевого выпячивания снизу. Отсепаровывают кожу с подкожной клетчаткой, выделяют шейку грыжевого мешка (рис. 27, а), а дно мешка остается спаянным с кожей пупка (рис. 27, б). После осмотра мешка шейку его прошивают шелковым или кетгутовым швом, который завязывают на обе стороны. Часть дна грыжевого мешка, прилегающего к коже пупка, иссекают. На края апоневроза накладывают узловые шелковые швы (3—4), после чего зашивают кожу. При этой операции пупок остается, что имеет косметическое значение. Для восстановления кожной втянутости пупка можно наложить 2—3 тонких шва на оставшийся участок отсеченного грыжевого мешка с фиксацией их к апоневрозу белой линии.

При достаточной ширине белой линии у более взрослых детей операцию можно дополнить удвоением апоневроза по Дьяконову—Мейо—Сапежко.

Гастрошизи с- это тяжелый врожденный порок развития, который характеризуется наличием дефекта передней брюшной стенки. Этот дефект локализуется дело от нормально расположенной пуповины. Через него внутришньоутробно евентерують органы брюшной полости. Изъян развития возникает на 5-8 неделе гестациї. Считают, что причиной развития гастрошизиса является нарушение кровообращения, предопределенное недоразвиванием дистального видризка омфало-мезентериальної артерии. В итоге возникает инфаркт и некроз передней брюшной стенки, преимущественно дело от основы пуповины. Через инфарктную зону может пролабувати желудок, тонкая и толстая кишка. К моменту рождение наступает резорбция некротическое измененных тканей и заживления краев дефекта. Под действием амниотичної жидкости евентеровани органы (желудок, тонкая и толстая кишка) становятся расширенными, атоническими, покрываются фибриновою пленкой, а средняя кишка является укороченной. Тонкая и толстая кишка имеют общую брыжейку. Евентеровани петли кишкивника не перистальтують. Согласно литературным данным, за последние годы данная патология стала встречаться все чаще, и на сегодняшний день составляет 1: 2 900 новорожденных. В части: новорожденных с гастрошизисом встречаются другие изъяны развития: атрезии и стенозы кишки, дивертикул Меккеля, мальротация, крипторхизм.

Диагностика гастрошизиса после рождения не вызывает затруднення.

Гастрошизис должен быть диагностирован при ультрасонографиї плода на 20-й неделе гестаци ї П ри обзоре новорожденного футляр из фибрина покрывает все евентеровани органы, которые по цвету напоминают некроз. Длина тонкой кишки в новорожденных достигает 150 см , но при этом наблюдается ее гипоперистальтика. Стенка кишки резко утолщена, набряклая, сосуды расширены. Следует подчеркнуть, что изменения со стороны кишки обратны, после вправлен-евентерованої кишки в брюшную полость и закрытие дефекта исчезает воспаление и подкорачивание кишки, возобновляется нормальная перистальтика. При гастрошизисе новорожденный ребенок быстро теряет жидкость и электролиты, а евентерация органов ведет к переохлаждению в результате повышенной теплопотери, а открытые ворота инфикуванн я- к развитию перитонита.

Диагностируется гастрошизис при ультразвуковом исследовании, которое проводят беременной в 13-14 недель. Поводом пройти такое обследование также может быть результат анализа крови с повышенным уровнем альфа-фетопротеина у будущей роженицы. Чтобы определить прогноз плода, важно пройти дифференциальную диагностику гастрошизиса с омфалоцеле (грыжей пупочного канатика).

В акушерской практике 90% детей, имеющих гастрошизис, выживают при условии экстренного хирургического вмешательства сразу после рождения. Однако до срока 20-22 недель (до периода жизнеспособности) беременность по желанию семьи может быть прервана. В противном случае роды необходимо принимать в перинатальном центре, оборудованном всем необходимым для оказания новорожденному срочной хирургической помощи. При последующих беременностях вероятность повторного развития такого порока составляет 3-5%.

Гастрошизис является результатом сосудистого компромисса пупочной вены или омфаломезентериальной артерии: преждевременная инволюция правой пупочной вены или разрыв дистального сегмента омфаломезентериальной артерии приводит к ишемии и формированию эктомезодермального дефекта. Сочетанные аномалии редки, но в 25% наблюдений встречаются вторичные изменения в желудочно-кишечном тракте, являющиеся следствием сосудистых нарушений, — незавершенный поворот кишечника, атрезия или стеноз его отделов! Классификация гастрошизиса Выделяют изолированную и сочетанную формы. Изолированный гастрошизис встречается чаще: на него приходится в среднем 79% от всех случаев. Изолированный гастрошизис преимущественно отмечается у молодых матерей. Сочетанная форма выявляется в 10- 30% случаев и чаще всего представляет комбинацию гастрошизиса с атрезией или стенозом кишечника. Среди других аномалий описаны врожденные пороки сердца и мочевыделительной системы, синдром prune belly, гидроцефалия, мало-и многоводие. Основные принципы диагностики гастрошизиса плода Пренатальная ультразвуковая диагностика гастрошизиса основана на обнаружении прилежащих снаружи к передней брюшной стенке органов брюшной полости. Дефект обычно локализуется в правой параумбиликальной области, пуповина нормально соединяется с передней брюшной стенкой, грыжевые органы свободно свисают в амниотическую полость. Специфичность определения альфа-фетопротеина в сыворотке крови беременной составляет 77%. Пренатальная ультразвуковая диагностика гастрошизиса обычно заключается в визуализации петель кишечника в амниотической жидкости вблизи передней брюшной стенки плода. В некоторых случаях помимо петель кишечника за пределами брюшной полости могут находиться и другие органы. Точность ультразвуковой диагностики гастрошизиса во втором и третьем триместрах беременности варьирует от 70 до 95% и зависит от срока гестации, положения плода, размеров дефекта и количества органов, находящихся за пределами брюшной полости .В литературе описаны клинические наблюдения гастрошизиса у новорожденных с незначительным расположением петель кишечника вне брюшной полости, а в пренатальном периоде была отмечена нормальная ультразвуковая анатомия плода.Следует помнить, что в результате мальротации расположение желудка плода может быть изменено. Нередко при гастрошизисе выявляются расширенные петли кишечника. Дилатация кишечника не указывает на его обструкцию, а является следствием ишемии. Стенка кишки при этом обычно утолщена. Гастрошизис требует дифференциальной диагностики с омфалоцеле. Ранняя пренатальная диагностика Наиболее ранняя пренатальная ультразвуковая диагностика гастрошизиса с помощью трансвагинальной эхографии была осуществлена в 12,4 нед . В большинстве случаев диагноз устанавливается во втором триместре беременности, так как в ранние сроки (10 — 13 нед) возможна ложноположительная диагностика в связи с наличием у плода физиологической кишечной грыжи. Генетика Большинство случаев изолированного гастрошизиса являются спорадическими и имеют низкий риск повторения. В случаях семейного наследования риск повторяемости для сибсов составляет 3,5% . Частота хромосомных аномалий при гастрошизисе не превышает популяционную . Пренатальная тактика и прогноз при гастрошизисе Общий прогноз для новорожденных с изолированным гастрошизисом благоприятный: выживают более 90% детей, однако при расположении печени за пределами брюшной полости достигает 50%. Основное место в структуре причин смерти занимают недоношенность, сепсис и послеоперационные осложнения. . При пролонгировании беременности тактика ведения во втором триместре особенностей не имеет. В связи с низкой частотой сочетания изолированного гастрошизиса с хромосомными аберрациями от пренатального кариотипирования можно воздержаться. В третьем триместре беременности необходимо проводить динамическую оценку функционального состояния плода, поскольку частота дистресса при гастрошизис е достаточно высока и в 23- 50% случаев формируется задержка внутриутробного развития плода . При появлении дилатации петель кишечника спешить с родоразрешением не следует в связи с тем, что: 1) не у всех плодов с дилатированным кишечником отмечается его поражение; 2) у некоторых новорожденных с поражением кишечника дилатация не выявляется в пренатальном периоде; 3) поражение кишечника может появляться до периода созревания легких; 4) в случаях, когда дилатация кишечника коррелирует с постнатальной заболеваемостью, в любое время может потребоваться резекция. Несомненно только одно: в случаях дилатации кишечника более 17 мм атрезия и мекониевый перитонит развиваются чаще и, соответственно, перинатальный прогноз становится хуже, поскольку возрастает частота постнатальной заболеваемости и смертности . В большинстве проведенных исследований было продемонстрировано, что при гастрошизисе у плода родоразрешение путем операции кесарева сечения не оказывает существенного влияния на постнатальную заболеваемость и смертность, а родоразрешение через естественные родовые пути не сопровождается более худшими постнатальными исходами . В то же время, при расположении большей части печени плода за пределами брюшной полости большинство перинатологов предпочитают производить кесарево сечение . Основными причинами перинатальной заболеваемости и смертности при гастрошизисе являются сочетанные аномалии и недоношенность. Среди других осложнений следует выделить атрезию и мальротацию кишечника, мало- и многоводие, мекониевый перитонит и асцит. Существенно ухудшает прогноз при гастрошизисе наличие задержки внутриутробного развития. При атрезии кишечника прогноз для жизни еще хуже, поскольку выживаемость составляет только 40% . Тактика в неонатальном периоде Родоразрешение при обнаружении у плода гастрошизиса следует осуществлять в региональном перинатальном центре с последующим переводом в специализированное хирургическое отделение. Успешность операции по закрытию дефекта передней брюшной стенки зависит от объема кишечника, поэтому важно осуществлять декомпрессию желудка. Для уменьшения потери жидкости и поддержания теплового режима новорожденного целесообразно помещать в кювез. Не следует обертывать петли кишечника марлей, так как это может приводить к склеиванию ее с кишечником и вызывать его повреждение. Даже принормальном состоянии кишечника при рождении в постнатальном периоде быстро развиваются ишемические изменения вследствие растяжения, отека и сдавления его петель, поэтому консультацию детского хирурга необходимо проводить в первые часы после рождения. Для профилактики осложнений в неонатальном периоде целесообразно назначение антибиотиков и внутривенного введения растворов. Достаточно часто для возмещения потери белков назначают альбумин из расчета 20 мл/кг. Детская хирургия гастрошизиса Обычно операция проводится в первые 24 часа после рождения. В большинстве случаев закрыть дефект удается в один этап, реже — требуется несколько этапов. Отдаленные исходы зависят от сочетанных аномалий и, прежде всего, от наличия атрезии кишечника. Функция кишечника обычно восстанавливается в течение 2 — 3 нед после закрытия дефекта передней брюшной стенки и этот период требует проведения сбалансированного парентерального питания.

Гастрошизис является дефектом, возникающим в результате преждевременной инволюции правой пупочной вены или разрыва дистального сегмента омфаломезентериальной артерии, что приводит к правосторонней периумбиликальной ишемии и парамедиальному дефекту. Место вхождения пуповины остается неизмененным. Дефект брюшной стенки обычно бывает небольшим — от 1 до 5 см . В большинстве случаев гастрошизис встречается спорадически. Согласно данным французских исследователей С. Stoll и соавт., за период с 1979 по 1998 г . частота гастрошизиса составила 1,76:10 000 родов. По данным мультицентрового исследования, проведенного в 11 странах Европы в 1996-1998 гг., гастрошизис был зарегистрирован с частотой 1,54:10 000. В ходе этого исследования были отмечены значительные колебания частоты гастрошизиса — от 0,21 в Юго-Западной части Нидерландов до 6,29 в Майнце (Германия). В последние годы выделены факторы риска развития гастрошизиса у плода. Одним из них является возраст беременной меньше 25 лет. Частота гастрошизиса в возрастной группе 15-19 лет особенно велика и составляет 26,4 на 10 000 новорожденных. Большое значение имеют: недостаточное количество питательных веществ в диете, особенно недостаток альфа-каротина, аминокислот (глютатиона), высокое потребление нитрозаминов. Факторами риска также являются прием в ранние сроки беременности лекарственных препаратов (аспирин, ибупрофен, фенилпропаноламин). При ультразвуковом исследовании плода гастрошизис диагностируется на основании выявления свободно плавающих петель кишечника, прилежащих снаружи к передней брюшной стенке. В некоторых случаях за пределами брюшной полости могут находиться и другие органы. Грыжевой мешок отсутствует. Пуповина отходит от передней брюшной стенки. По данным многих исследователей, точность пренатальной диагностики гастрошизиса достаточно высока. Согласно данным европейского мультицентрового исследования, средний срок пренатальной диагностики гастрошизиса в 1996-1998 гг. составил 20±7 нед. В исследованиях немецких специалистов Н. Salihu и соавт. диагноз гастрошизиса у плода был установлен в среднем в 17 нед. В ходе недавно проведенного анализа случаев гастрошизиса, зарегистрированных в 17 странах Европы в 1995-1999 гг., точность пренатальной диагностики этого порока составила 89,3%. Пропуски гастрошизиса при ультразвуковом исследовании плода нередко связаны с тем, что врачи ошибочно воспринимают петли кишечника за петли пуповины. Для их дифференцировки следует использовать цветовое допплеровское картирование, которое легко позволяет регистрировать кровоток в сосудах пуповины. Кроме этого, в некоторых случаях возникают проблемы дифференциальной диагностики гастрошизиса с омфалоцеле. Следует помнить, что в отличие от омфалоцеле при гастрошизисе пуповина прикрепляется не к грыжевому образованию, а к передней брюшной стенке. Кроме этого, при омфалоцеле эвен-трированные органы покрыты мембраной, а при гастрошизисе они свободно располагаются в околоплодных водах. При обнаружении гастрошизиса показано тщательное исследование всей ультразвуковой анатомии плода для исключения сопутствующей патологии, которая может ухудшить прогноз. Частота сочетанных пороков при гастрошизисе, по данным разных авторов, колеблется от 5 до 53,2%. Поданным Е.В. Сыпченко, при анализе 32 случаев гастрошизиса, диагностированных в центре пренатальной диагностики при роддоме № 27 г . Москвы сочетанные аномалии были отмечены у 7 (22%) плодов. Из сопутствующих аномалий при гастрошизисе чаще других регистрируются пороки сердца, центральной нервной системы, скелетные дисплазии и аномалии желудочно-кишечного тракта. Хромосомные аномалии при гастрошизисе достаточно редки и, поданным большинства исследователей, не были зарегистрированы. Согласно результатам мультицентрового исследования, проведенного в 11 странах Европы в 1996-1998 гг., из 106 случаев гастрошизиса хромосомные дефекты были обнаружены только у 2 плодов. В наших исследованиях хромосомных дефектов не было зарегистрировано ни в одном случае гастрошизиса. Как известно, дети с гастрошизисом — маловесные, вес их ниже, чем в общей популяции. Частота задержки внутриутробного развития плода (ЗВРП) при гастрошизисе, по данным публикаций последних 10 лет, колеблется от 23 до 46,7%. Следует отметить, что процент пренатально выявленной ЗВРП не совпадаете истинной. Так в работе В. Raynor и D. Richards в ходе ультразвукового исследования ЗВРП была заподозрена в 43% случаев гастрошизиса, а родилось детей с задержкой развития только 23%. Как правило, такие фетометрические показатели как бипариетальный размер головы и длина бедренной кости при гастрошизисе не отличаются от нормативных, а окружность живота и предполагаемый вес меньше таковых. Учитывая высокую частоту ЗВРП при гастрошизисе, в случае пролонгирования беременности необходимо осуществлять динамический ультразвуковой контроль для оценки роста плода. Кроме этого, также показано динамическое кардиотокографическое наблюдение. В последние годы продолжаются споры о предпочтительном методе родоразрешения при гастрошизисе у плода. Точку в этом споре недавно поставил К. Salvesen, который провел детальный анализ 18 опубликованных статей по этому вопросу. Общее количество наблюдений с гастрошизисом у плода составило 742, из них в 484 случаях пациентки были родоразрешены через естественные родовые пути, а 258 — путем операции кесарева сечения. Летальные исходы были зарегистрированы в 8,5% случаев при каждом методе родоразрешения. На основании этих результатов К. Salvesen делает вывод отом, что метод родоразрешения не оказывает влияния на перинатальные исходы. Операция детям с гастрошизисом обычно производится в первый день жизни. Выживаемость детей после операции, по данным зарубежных специалистов, колеблется от 8,2 до 100%, составляя в среднем 83,9%. В нашей стране выживаемость детей послехирургического лечения составляет от 12,5 до 94,7%. Причинами смерти детей чаще всего бывают сепсис, метаболический ацидоз, почечная недостаточность, осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта (атрезия, перфорация, дисфункция). В литературе последних лет обсуждается влияние на исход хирургического лечения пренатального обнаружения расширения петель кишечника. В качестве признака неблагоприятного исхода предлагались разные критерии — от 10 до 17 мм . Наибольшую чувствительность (85%) имеет расширение диаметра кишки свыше 10 мм , но при этом специфичность составила только 37%. Некоторыми исследователями была установлена более высокая частота атрезии и мекониево-го перитонита в случаях дилатации кишечника более 17 мм , однако большинство специалистов считает, что дилатация кишечника при гастрошизисе не указывает на его обструкцию, а является следствием ишемии. Одним из прогностически неблагоприятных признаков при гастрошизисе является воспалительный налет на эвентрированном кишечнике, который приводит к ишемии, нарушению перистальтики и повышению риска послеоперационных осложнений. Для уменьшения воспалительных изменений в кишечнике, которые возникают примерно в 30 нед в результате длительного соприкосновения стенок кишки с амниотической жидкостью, американские исследователи предлагаютзаменные переливания вод. В результате несколькихзаменных переливаний, при которых в амниотическую полость вводится теплый физиологический раствор взамен околоплодной жидкости, воспалительные изменения уменьшаются, что способствует улучшению результатов по-стнатального хирургического лечения.

Гастрошизис Атрезия терминального отдела тонкой кишки с перфорацией

Дефект передней брюшной стенки небольшой, в пределах 3- 5 см , края дефекта ригидны, плотны. Поскольку площадь дефекта небольшая, а брюшная стенка недоразвита хорошо, закрытие его трудностей не вызывает. Проблема заключается из потому, что у детей недоразвитая брюшная полость.

Варианты лечения гастрошизиса

Лечение гастрошизиса должно начинаться в родильном зале. Евентеровани органы необходимо закрыть стерильным хлорвиниловым мешком, а ребенка немедленно доставить специализированным транспортом в отделение детской хирургии для безотлагательной операции. При транспортировке ребенка необходимо принять меры для избежания ее переохлаждения. Предоперационная подготовка не должна превышать 12-24 часы. За это время необходимо возобновить диурез и привести до необходимого уровня показатели кислотно-основного состоянию. Операцию по поводу гастрошизиса проводят под комбинированным в/венним наркозом с интубацией и управляемым дыханием. Операция заключается в вправлении в брюшную полость евентерованих органов и закрытии дефекта передней брюшной стенки.

Следует подчеркнуть, что первичная радикальная пластика часто сделана невозможной недоразвиванием брюшной полости.

Раньше при гастрошизисе выполняли операцию Гросса, формируя вентральную грыжу. Недостатком этой операции является развитие соединений между кожей и петлями кишок, что замедляет возобновление перистальтики, а также часто ведет к развитию гнойно-септических процессов. Поэтому для закрытия дефекта при гастрошизисе стали использовать силастику мешки. В связи с высокой стоимостью силастикових мешков и их отсутствием перешли на пластике дефекта ксеноперикардом. Он ареактивний, на нем не откладывается фибрин и не оседающие соли кальция. Петли кишок не слипаются с гладкой поверхностью перикарда.

Операция заключается в расширении дефекта вверх и вниз путем лапаротомии, ревизии органов брюшной полости рассекании эмбрионных тяжив, которые деформируют кишкивник. Во время операции проводят декомпрессию желудочно-кишечного тракта, в желудок вводят назогастральный зонд, меконий удаляют путем осторожного нетравматического сдаивания.

При атрезии налагают анастомоз или конечную стому. Пальцами растягивают переднюю брюшную стенку и вправляют в брюшную полость евентеровани петли кишкивника. Пластинку ксеноперикарду гладкой поверхностью подшивают к краям апоневрозу, брюшине и мышцам в виде заплаты, размеры которой зависят от объема брюшной полости. После закрытия дефекта ксеноперикардом проводят мобилизацию кожи с подкожной клетчатке для закрытия раны.

Применение ксеноперикарда позволяет увеличить объем брюшной полости и уменьшить внутрибрюшное давление. Это способствует сокращению сроков искусственной вентиляции легких. Преимуществом формирования вентральной грыжи с помощью ксеноперикарду является быстрое рассасывание фибрина, который закутывает кишечные петли, и возобновления перистальтики на 7-9-й день, что позволяет перейти на энтеральное кормление. Отсутствие реакции на ксеноперикард позволяет отсрочить радикальную операцию- пластику дефекта передней брюшной стенки к старшему возрасту. В послеоперационном периоде в течение 4-5 дней ребенок находится на искусственной вентиляции легких. Желудок и толстую кишку промывают протеолитическими ферментами. Важное значение имеет инфузионная терапия из расчета : 35-140 мл жидкости на 1 кг массы тела. До возобновления перистальтики ребенку необходимое полноценное парентеральное питание. Детям назначают антибиотики, проводят медикаментозную стимуляцию перистальтики.

Отдаленные последствия лечения гастрошизиса свидетельствуют, что у детей после перенесенных операций нередко встречается поздняя злукова кишечная непроходность, иногда функциональные расстройства (боль в животе, закрепи). Временами у детей :п остеригають нарушение интеллектуального развития, которое объясняют недоношенистю, осложнением неонатального периода. Летальность при гастрошизисе в зарубежных клиниках составляет 4-8%.

В настоящее время разработаны способы хирургического лечения гастрошизиса у новорожденных.

Так известен способ хирургического лечения гастрошизиса, включающий широкую мобилизацию кожных лоскутов у дефекта передней брюшной стенки и ушивание их над эвентрированными органами (5).

Однако из-за обширного дополнительного операционного травмирования мягких тканей, связанного с широкой мобилизацией кожи, возможны некрозы и нагноения кожных лоскутов с септическими осложнениями. При этом возникает мощное рубцевание и спайкообразование между петлями кишечника, и в последующем необходима операция — пластика вентральной грыжи (6).

Известен также способ хирургического лечении гастрошизиса, при котором дефект передней брюшной стенки расширяют вверх и вниз, к мышечно-апоневротическому краю подшивают пластину из ксеноперикарда, далее по краям дефекта производят мобилизацию кожных лоскутов вместе с подкожной клетчаткой на расстояние, позволяющее выполнить ушивание кожи над пластиной ксеноперикарда без натяжения (3).

Недостатком этого способа является необходимость мобилизации кожи, в результате чего увеличивается возможность возникновения некрозов и нагноений с септическими осложнениями. В организме длительно остается инородное тело, и в последующем необходима операция — удаление пластины ксеноперикарда (3), что также является дополнительной травмой с возможными осложнениями. В этом способе отсутствуют признаки, направленные на повышение качества хирургического лечения больных с гастрошизисом, улучшение операционной диагностики и уменьшение частоты осложнений путем обеспечения возможностей периодической визуальной ревизии эвентрированных органов и брюшной полости, устранения имеющихся врожденных пороков и фибринозных сращений до вправления органов в брюшную полость и менее травматичного их погружения.

Известен также способ хирургического лечения гастрошизиса, включающий временное закрытие дефекта передней брюшной стенки заплатой из эластичного материала с последующим удалением ее и пластикой передней брюшной стенки. При этом для временного закрытия дефекта передней брюшной стенки эвентрированные органы погружают в брюшную полость и подшивают заплату из эластичного материала к мышечно-апоневротическому краю с максимальным натяжением (7). Недостатком этого способа является закрытие апоневроза с натяжением тканей. Быстрое сжимание и чрезмерное давление на внутренние органы при их погружении приводит к некрозам кишечника или странгуляции, некротическому энтероколиту и несостоятельности швов с образованием вентральной грыжи и с высокой летальностью (8).

При этом у новорожденных с гастрошизисом при хирургическом вмешательстве с погружением органов в брюшную полость и пластикой дефекта местными тканями повышается внутрибрюшное давление из-за несоответствия увеличенного объема эвентрированных органов ограниченной емкости брюшной полости (9).

Известен способ хирургического лечения гастрошизиса, включающий подшивание тефлонового и полиэтиленового мешка к краям фасциального дефекта, для временного закрытия им дефекта и эвентрированных органов, а затем поэтапного вправления содержимого мешка в брюшную полость, посредством постепенного сжимания синтетического мешка с помощью мануальной компрессии и последующего отсроченного закрытия брюшной стенки. Эту операцию выполняют в два этапа: установка мешка и постепенное сжимание его в течение 3-14 дней с погружением кишечника до одного уровня с брюшной стенкой, второй этап — удаление синтетического материала и окончательное закрытие дефекта сшиванием фасции к фасции со значительным натяжением (8).

Недостатком этого способа является ушивание дефекта со значительным натяжением, так как клинически отмечено и в экспериментах показано, что при гастрошизисе объем брюшной полости меньше нормального в 1,5-2 раза

Поэтому значительное натяжение тканей при ушивании дефекта сопровождается существенным повышением внутрибрюшного давления и может привести к тяжелым последствиям.

Наиболее близким по существенным признакам и техническому результату к предлагаемому способу является способ хирургического лечения гастрошизиса, который авторами принят в качестве прототипа (11). Данный способ, включает подшивание конца полого покрытия с просветом меньшей площади, выполненного из эластичного синтетического материала, к кожному краю дефекта передней брюшной стенки с вправлением части эвентрированных органов в брюшную полость, и последующее поэтапное погружение эвентрированных органов с уменьшением полости покрытия, для этого на каждом этапе лечения открывают свободный более широкий конец полого покрытия, через его просвет отделяют эвентрированные части органов от фибринозных сращений с прилежащими тканями, выборочно погружают эвентрированные органы в брюшную полость под непосредственным визуальным контролем и затем герметизируют широкий просвет полого покрытия, далее выполняют последующие аналогичные вмешательства до погружения всех эвентрированных органов в брюшную полость, после чего закрывают дефект.

При невозможности ушивания дефекта без чрезмерного натяжения мягких тканей и повышения внутрибрюшного давления, после погружения эвентрированных органов до уровня апоневроза передней брюшной стенки, накладывают вначале у проксимального и дистального участков дефекта сближающие швы через просвет рукава, затем полностью ушивают дефект.

Однако данный способ является недостаточно эффективным из-за большого риска инфицирования и возникновения спаек за счет избыточного воздействия на эвентрированные органы, а также высокой вероятности проведения дополнительной пластики с использованием трансплантата при закрытии дефекта. Это значительно увеличивает время проведения операции и послеоперационный период, а также увеличивает материальные затраты при реализации данного способа.

Задачей предлагаемого изобретения является разработка эффективного способа хирургического лечения гастрошизиса, не продолжительного по времени и не требующего значительных материальных затрат.

Поставленная задача решается предлагаемым способом хирургического лечения гастрошизиса, включающим подшивание конца с просветом полого покрытия из эластичного синтетического материала к кожному краю дефекта передней брюшной стенки с вправлением части эвентрированных органов в брюшную полость, последующее поэтапное погружение эвентрированных органов с уменьшением полости покрытия до погружения всех эвентрированных органов в брюшную полость, удаление покрытия и закрытие брюшной полости, отличающимся тем, что полое покрытие имеет один конец с просветом, который снабжен по периметру закрывающей петлей, с помощью которой конец покрытия подшивают к кожному краю дефекта передней брюшной стенки, а поэтапное погружение эвентрированных органов с уменьшением полости покрытия осуществляют через закрытый конец полого покрытия, при этом осуществляют и поэтапное уменьшение размера дефекта, уменьшая закрывающую петлю по кожному краю дефекта, а при погружении всех эвентрированных органов в брюшную полость покрытие удаляют и закрывают дефект.

Предпочтительно, что закрывающая петля может быть выполнена из металла.

Предпочтительно, что подшивание закрывающей петли к кожному краю дефекта передней брюшной стенки осуществляют отдельными узловыми швами.

Новым техническим результатом предлагаемого способа является повышение его эффективности за счет снижения частоты осложнений при его осуществлении, а также отсутствие необходимости проведения дополнительной пластики с использованием трансплантата при закрытии дефекта, что приводит к сокращению времени проведения операции и послеоперационного периода.

Это обусловлено тем, что полое покрытие имеет один конец с просветом, который снабжен по периметру закрывающей петлей, с помощью которой конец покрытия подшивают к кожному краю дефекта передней брюшной стенки, а поэтапное погружение эвентрированных органов с уменьшением полости покрытия осуществляют через закрытый конец полого покрытия, при этом осуществляют и поэтапное уменьшение размера дефекта, уменьшая закрывающую петлю по кожному краю дефекта.

Поэтапное погружение эвентрированных органов с уменьшением полости покрытия позволяет снизить риск инфицирования и возникновения спаек за счет исключения непосредственного воздействия на эвентрированные органы, а подшивание закрывающей петли к кожному краю дефекта передней брюшной стенки отдельными узловыми швами позволяет поэтапно уменьшать закрывающую петлю по кожному краю дефекта для уменьшения размера дефекта, что исключает проведение дополнительной пластики с использованием трансплантата при закрытии дефекта.

Кроме того, уменьшение времени проведения операции и сокращение послеоперационного периода, а также отсутствие необходимости при закрытии дефекта проведения дополнительной пластики с использованием трансплантата при закрытии дефекта приводит к снижению материальных затрат при реализации способа.

Грыжи паховин являются одним из самых частых хирургических заболеваний у детей, их частота составляет от 1 до 5%. Мальчики болеют значительно чаще от девочек в соотношении 1:10. Это предопределено тем, что возникновение грыж связано с опусканием яичек. Правобични грыжи паховин встречаются в 2-3 раза чаще, чем левосторонние. В 15% больных грыжи являются двусторонними. У недоношених детей грыжи паховин встречаются намного чаще.

На 12 неделе внутриутробного развития виникаи брюшинный отросток в виде дивертикула, который проникает во внутреннее кольцо пахового канала. По мере опущен ия яи чка брюшинный отросток постепенно втягивается вместе с яичком в калиту. Часть брюшинного отростка, которая окутывает яичко, становится оболочкой яичка . Часть брюшинного отростка, которая размещена в паховом канале, облитеруиться. Процесс опущен ия яи чка заканчивается на 7-8 месяце внутриутробного развития плода. Если брюшинный отросток не облитеруиться, то появляется предпосылка возникновения грыжи паховины или соединительной водянки. Когда в необлитерований отросток проникает жидкость, то возникает соединительная водянка яичка, для которой характерным является постепенное нарастание во время повышения активности ребенка. Если же в такой отросток попадаи сальник, петли тонкой или толстой кишки, придатки ли матки (у девочек), то возникает грыжа.

Розриняють паховины и пахвинно-калиткови грыжи.

Рисунок: Дву х сторонние грыжи паховин больших размеров.

Среди пахвинно-калиткових выделяют фоникулярну (канатикову) и яичкову грыжу. Чаще всего встречаются фуникулярни грыжи (90%), при которых брюшинный отросток открыт в верхней и средней частях. При яичковий пахвинно-калитковий грыжи брюшинный отросток не облитерований на всем промежутке.

Содержимым грижевого мешка преимущественно являются петли тонкой кишки, сальник, а у девочек яичник, иногда вместе с трубой. Когда толстая кишка имеет длинную брыжейку, в грыжевом мешке может находиться слепая кишка. В таких случаях задняя стенка грыжевого мешка отсутствует. Это так называемая скользящая грыжа.

Первым проявлением грыжи паховины, иногда в раннем возрасте, есть появление образования округлой формы, которое увеличивается во время плача, крика или смеха, но исчезает при покое ребенка. Калита у таких детей асимметрична . Содержимое грыжевого мешка легко управляется в брюшную полость, при этом легко можно определить, что содержимым является кишка. После вправления пальпируется внешнее паховое кольцо, его размер. Можно обнаружить симптом толчка. У девочек с большими грыжами выпячивания опускается в большую половую губу.

Ликування .г рижи оперативное. При современных методах обезболивания операция по поводу грыжи может выполняться даже у детей первых месяцев жизни. При наличии противопоказаний ЕЕ можно провести и в 6 месяцев. Существуют много методов операции по поводу грыжи. Из-за того, что основной причиной грыжи у детей является необлитерований брюшинный отросток, пластика передней стенки пахового канала не обязательна. К трехлетнему возрасту можно проводить операцию без раскрытия пахового канала за методикой Дюамеля (И). В проекции внешнего кольца пахового канала разрезают кожу и поверхностную фасцию. Среди элементов семенного канатика, не рассекая паховое кольцо, выделяют грыжевой мешок по направлению к шейке. Мешок рассекают и, после вправления его содержимого в брюшную полость, прошивають около шейки, после чего отсекают. Удаление дистальной части мешка нежелательно, поскольку он облитеруиться самостоятельно. При такой методике не травмируются элементы семенного канатика.

Старшим детям выполняют операцию Дюамеля II. Апоневроз рассекают дистальнее от внешнего кольца, что позволяет выделить шейку грыжевого мешка, раскрыть его, вправить содержимое в брюшную полость. Проксимальний отрезок грыжевого мешка прошивають и перевязывают. При выполнении операции следует учитывать, что элементы семенного канатика находятся и распластанные на_медиальний участку грыжевого мешка. Операцию заканчивают зашивкой окна в апоневрози и рану послойно зашивают. В клинике принято налагать внутренний косметический шов.

У детей старшего возраста преимущественно выполняют операцию за методикой Мартинова, при которой проводят пластику передней стенки пахового канала. Апоневроз внешней косой мышцы живота рассекают, удаляют грыжевой мешок. Внутренний край апоневрозу подшивают к связке паховины, создавая дупликатуру.

Защемление грыжи паховины является грозным осложнением, которое может привести к некрозу сальника, петли кишки, а у девочек и дополнений матки.

При возникновении этого осложнения дети становятся беспокойными, плачут, жалуются на боль в участке паховины. Позже появляется блевота , задержка газов, опорожнений. Пальпаторн о- розга болючисть. При поздней госпитализации возможное развитие флегмоны.

Дифференцируют защемленную грыжу с острой водянкой оболочек яичка, лимфаденитом.

При защемлении необходима безотлагательная операция, ее особенностью является ревизия защемленных органи в- сальника, кишки, яйника. При появлении некроза защемленного органа проводят резекцию некротизированной зоны. Запальчиво измененный грыжевой мешок удаляют.

После проведения оперативного вмешательства на 1-2 месяца ограничивают физические нагрузки, занятие физкультурой и тому подобное.

Проявляться пупочная грыжа может из-за сильного кашля, плача, запоров, а также в результате таких заболеваний, которые снижают тонус мышц и создают максимально благоприятные условия для образования пупочной грыжи, например, гипотрофия или рахит.

Несмотря на свою безобидность, заболевание все же несет в себе некоторые осложнения, к которым относится воспаление, ущемление, механическая кишечная непроходимость и появление новообразований. Ущемление, к примеру, может привести к нарушению кровоснабжения выпирающего фрагмента, а это уже является причиной некроза тканей, что особенно опасно.

Пупочная грыжа и ее виды

Пупочная грыжа – это результат дефекта передней брюшной стенки у ребенка, который вызван слабостью пупочного кольца. Внешне пупочная грыжа выглядит как овальное или округлое выпячивание в области пупочного кольца, которое с легкостью можно вправить в брюшную полость ребенка. По статистике, пупочная грыжа возникает чаще всего у новорожденных мужского пола, а вот причины ее появления до сих пор исследованы недостаточно. Кроме наследственной предрасположенности, к причинам образования пупочной грыжи врачи также относят и целый ряд физических, биологических и химических факторов, которые воздействуют на плод еще во время внутриутробного развития, влияя на соединительную ткань и вызывая общую задержку в развитии.

Пупочная грыжа у детей может быть двух видов:

Приобретенная пупочная грыжа возникает вследствие нарушения работы ЖКТ ребенка, в результате чего фиброзное кольцо или пупок закрывается очень медленно, создавая предпосылки к образованию грыжи.

Врожденная пупочная грыжа – это, как правило, результат особенностей анатомического строения организма новорожденного. Тем более что у большинства младенцев наблюдается и такое явление, как дисплазия, то есть, недоразвитость соединительной ткани.

Основным и, пожалуй, единственным симптомом пупочной грыжи у детей является появление выпуклого уплотнения около пупка, которое по внешнему виду напоминает горошинку.

Диагностика

Диагностика пупочной грыжи у детей достаточно проста, ведь выявить ее можно во время планового медицинского осмотра. Кроме этого, врач также в силах определить и то, какая именно часть кишечника или жировой ткани находится в самом грыжевом мешке.

В редких случаях для того, чтобы исключить различные осложнения, ребенку назначается ряд анализов крови, рентгенологическое обследование и ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Лечебные мероприятия в каждом отдельном случае подбираются только врачом и определяются исходя из размеров грыжи. Если в диаметре она более двух сантиметров, то ребенка требуется немедленно показать хирургу, ведь такие грыжи требуют, хоть и несложного, но оперативного вмешательства. Однако это случается редко и у детей в возрасте до 3 лет еще можно надеяться на уменьшение размеров пупочного кольца из-за развития мышц передней брюшной стенки.

Что касается консервативного лечения пупочной грыжи, то чаще всего рекомендованы массажи общего действия, массаж передней брюшной стенки, лечебная физкультура и выкладывание на животик. Также сюда относится и наложение специального пластыря на околопупочную область, который необходимо менять каждые 2-3 дня на протяжени е нескольких недель.

Профилактика

Основной профилактикой пупочной грыжи у детей считается предупреждение чрезмерного натуживания ребенка или вздутия животика, к примеру, в результате запоров и повышенного газообразования. Естественным методом в борьбе за нормальное функционирование желудочно-кишечного тракта ребенка в раннем возрасте является грудное вскармливание, при котором кормящая мама должна соблюдать строгую диету. В случае с искусственным вскармливанием смесь для питания ребенка должен подбирать врач, чтобы исключить вздутие живота, аллергические реакции, запоры и колики.

Эмбриология пупочной грыжи.

В конце 10 недели гестации средняя кишка возвращается в брюшную полость и брюшная стенка закрывается. Латеральные стенки туловища (соматоплевра) загибаются медиальное , суживая жовтко-кишковий перешеек в виде кисета. Этот участок, в котором проходить закрытие брюшной полости, является пупком. К нему прикрепляется амнион, остатки желткового пролива и алантоиса и пупочные сосуды. Участок пупка ограничен латеральное прямыми мышцами живота, ззад у- париитальною брюшиной и спереду- кожей. В раннем грудном возрасте закрытие пупка продолжается за счет облитерации пуповинных артерий. В участке пуповидної вены чаще всего возникает грыжа.

Пупочные грыжи встречаются очень часто, практически у каждого шестого ребенка, но в процессе роста ребенка и укрепление брюшного пресса наступает спонтанное виздоровлення, если размер дефекта меньший от 0,5 см . При фасциальном дефекте, больше 1,5 см самовиликовування не бывают.

Клиническая картина. В участке пупка есть выпячивание овальной или круглой формы, разных размеров, которое особенно четко оказывается во время плача ребенка. В спокойном состоянии оно легко управляется в брюшную полость, и тогда хорошо пальпируется плотное пупочне кольцо. При больших грыжах пупка кожа над грыжевым выпячиванием утончена, растянутая. Если дефект узок и имеет ригидные края, то сальник или стенка кишки, которые попадають в грыжевой мешок, травмируется и вызывает беспокойство ребенка. Защемление таких грыж случается редко, и составляет, по литературным данным, 1:1500 грыж. Это осложнение возникает при диаметре дефекта меньше от 1,5 см . При защемлении появляется боль в участке пупка, могут возникать признаки странгуляции .

В связи с тем, что в большинстве детей пупочная грыжа может спонтанно исчезать, оперативное лечение показано детям после трехлетнего возраста. Закрытию дефекта в участке пупка способствует массаж, гимнастика. Лечения начинают с месячного возраста, заключая ребенка на живот на 1-3 минуты 5-10 раз на сутки. Такая процедура улучшает тонус и развитие мышц, в том числе передней брюшной стенки, которую позже начинают регулярно массажировать.

Детям 3-4-летнего возраста операцию проводят при условии, что фасциальный дефект является больше 1 см в диаметре. Если дефект большой и грыжевое вип’я слыхивание имеет значительные размеры, операцию проводят на втором году жизни. Операцию выполняют под общим обезболиванием. В участке нижньоумбиликальної складки проводят разрез кожи. Грыжевой мешок удаляют, а фасцию зашивают в поперечном направлении. Отсепарированный пупок подшивают изнутри к фасции. В углубление пупка вкладывают марлевый тампон и сверху налагая сжимающую повязку для предотвращения возникновения гематомы. Швы снимают через 6-7 дней.

Проблемы репродуктивности населения в последние годы через сложную демографическую ситуацию в стране чрезвычайно актуальные. Половые проблемы в действительности являются страшнее от любой войны и катастрофы. Для того , чтоб человечество исчезло с лица земли не нужно вторжение инопланетян или столкновение нашей планеты с гигантским метеоритом. Нужно только, чтобы женщины были нерожавшими детей в течение каких-то 50-60 лет. По статистическим данным семья не может иметь детей в 54% случаев через заболевание у женщин и в 46% через проблемы у мужчин. Пропорция практически друг к другу. Но, к сожалению, еще мало внимания обращается на мужскую репродуктивность. Значительным препятствием на пути к отцовству становятся прирожденные изъяны половой железы у мальчиков.

Крипторхизм (от criptos — спрятанный и orchis – яичко) – незавершенное опущение яичка. Частота крипторхизма в новорожденных – составляет от 2,7 до 12%, причем в недоношених – в несколько раз чаще — 15-33%. Потом его частота уменьшается в результате спонтанного опускания яичек и на первый год жизни составляет 0,7–2%. Односторонний крипторхизм встречается достоверно чаще, чем двусторонний. Причем больше дело, чем слева. Это можно объяснить асинхронной опускание гонад и большими размерами правого яичка. Да, правобичний крипторхизм встречается в 50-55%, левосторонний – в 35-45%, а двусторонний в – 9-24%.

Нарушение процесса миграц ии яи чка в мошонку — крипторхизм — достаточно частая патология. Крипторхизм диагностируется у 10-20% новорожденных мальчиков. Последствия крипторхизма, особенно нелеченного — бесплодие и нарушение гормональной функц ии яи чка.

Яичко закладывается в брюшной полости эмбриона. Инфекции, неблагоприятная экология, недостаток питательных веществ и минералов у беременной женщины могут приводить к гормональному дисбалансу в организме матери и ребёнка во время беременности. Недостаток гормонов отрицательно влияет на процесс миграц ии яи чка из брюшной полости в полость мошонки.

В норме к 9 месяцу внутриутробного развит ия яи чко проходит через паховый канал и достигает дна мошонки. Особенности анатомии пахового канала в виде его сужения также могут создавать механическое препятствие для нормальной миграции органа.

Крипторхизм у мальчиков, родившихся в срок, встречается у 10-20% новорожденных. У большинства детей со временем эта патология проходит без лечения — яичко у 70-80% пациентов достигает мошонки в первый год жизни. У 10% — к началу полового созревания. Крипторхизм у взрослых — диагностируется у 0,2-0,3% мужчин.

Патология в целом характерна для многих видов млекопитающих. Не только люди могут иметь нарушения процесса миграции мужских половых желёз. Из домашних животных особенно часто встречается крипторхизм у собак. Операция — основной метода лечения этой патологии.

Крипторхизм яичка может быть двусторонний и односторонний. При односторонней форме прогноз благоприятнее .

Возможна задержка яичка в брюшной полости, в паховом канале. В зависимости от этого выделяют брюшной и паховый крипторхизм. Задержка яичка в брюшной полости чаще требует оперативного лечения.

Ложный крипторхизм, называемый также свободной миграцией яичка — состояние, при котором яичко может свободно перемещаться из мошонки в паховый канал или в брюшную полость. Это происходит из-за недоразвития фиксирующих связок и расширения пахового канала.

Под воздействием холода или физической нагрузки сокращение мышцы, подвешивающей яичко, приводит к перемещению органа из мошонки. После прекращения действия этих факторов яичко свободно возвращается на свое место.

В ряде случаев нарушения внутриутробного развития приводят к необычному расположен ию яи чка (эктопии) в области промежности, лобка, в бедренном канале.

Диагностика крипторхизма не представляет сложности при внимательном обследовании пациента. Врач, прощупывая мошонку, определяет наличие в мошонке яичек. В случае отсутствия в мошонке одного или обоих яичек проводится УЗИ исследование с целью выяснения их месторасположения. В затруднительных случаях проводят магнитно-резонансную томографию.

Симптомы, возникающие при крипторхизме, помогают диагностировать болезнь. Возможны ноющие боли в промежности, провоцируемые физическими нагрузками. При задержке яичка в брюшной полости боли локализуются внизу живота.

Так как крипторхизм у мужчин – одна из основных причин бесплодия, лечение этого заболевание должно быть своевременным и адекватным.

Консервативная терапия. С целью профилактики бесплодия и стимуляции гормональной функц ии яи чек проводят медикаментозное лечение хорионическим гонадотропином или мужскими половыми гормонами. Это лечение также предупреждает атроф ию яи чек.

Если был поставлен диагноз крипторхизм, операция — основной метод лечения. Оптимальным возрастом для оперативного вмешательства считается 5-6 лет. Не рекомендуется откладывать операцию. Нарушения функц ии яи чек как половых желёз могут привести к замедленному половому созреванию, инфантилизму.

Если у мужчины поздно диагностирован крипторхизм, последствия обычно представлены бесплодием, атрофией яичек и возросшим риском развития опухолей. Эффективность лечения бесплодия, обусловленного крипторхизмом, составляет от 30 до 80%. Причина бесплодия при этом заболевании — нарушения сперматогенеза и эндокринной функции органа.

Возрастание риска онколог ии яи чка связано с отсутствием возможности ранней диагностики заболевания. Если при нормальном расположен ии яи чка с лёгкостью можно периодически проводить самостоятельный осмотр на предмет возникновения уплотнений и шишек, при крипторхизме это невозможно.

Нарушение функции, противопоказания в виде ограничения физических нагрузок, вероятность ущемления или перекрута яичек с развитием неотложного, требующего хирургического лечения состояния приводят к отсрочке призыва в армию мужчин с диагнозом крипторхизм. Армия, органы правопорядка, служба спасения, пожарная служба и другая работа с тяжёлыми физическими нагрузками противопоказаны.

После оперативного вмешательства и адекватного лечения по заключению медицинской комиссии ограничения могут быть сняты. Для многих молодых мужчин это вновь откроет путь к карьере в вооружённых силах.

Причины возникновения крипторхизма

Анатомо-механични, гормональные и генетические или хромосомные нарушения из автосомно-рецесивним типом наследования. Препятствием на пути опускания яичек может быть: пучок исполосованных мускульных волокон, который укрепляет заднюю стенку канала паховины; избыточное сужение паховины канала, глубокой, поверхностной или ИИИ колец паховин или даже их отсутствие; подкорачивание направляющей связки яичка, влагалищного отростка брюшины или сужения его шейки; раздельная дистопия влагалищного отростка и яичка; недостаточная длина и недоразвивание тестикулярных сосудов; эмбрионные тяжи по поступь миграции яичка и тому подобное.

Однако, существует мысль, что анатомические дефекты предопределены нарушениями гормональной регуляции в плода и матери, поскольку они призваны обеспечить не только процесс нормального развития яичек, но и морфологическую и функциональную зрелость всех частей сложного пути их миграции из участка первичной почки в калиту. Большое значение предоставляется недостаточной стимуляции яичек гонадотропными гормонами во внутриутробном периоде развития ребенка. В генезисе крипторхизма нельзя исключать и роль недостаточной продукции плацентного гонадотропину.

Крипторхизм нередко бывает наследственным. Чаще всего он имеет полигенный тип наследования. Возможность генетической природы задержки яичек подтверждается кариологичним обследованием, при котором обнаружены изменения длины Y-хромосоми. В данное время известно 46 генетических синдромов и заболеваний, при которых задержка яичка является одним из симптомов.

Различают один и двусторонний крипторхизм. В зависимости от того, на каком уровне яичко встретило препятствие, выделяют абдоминальную и паховину формы крипторхизма, а при форме паховины – фиксированные и “мобильные” яички. При фиксированной форме паховины ретенциї может быть три положен ия яи чка – около внутреннего или внешнего колец паховин и в канале паховины. “Мобильные” или блуждающ ие яи чки паха можно низвести к внешнему кольцу паховины или даже частично в калиту, но через короткий семенной канатик они, пружиня, возвращаются в начальное положение. Почти постоянно яички находятся в паховом канале . В практическом отношении целесообразно еще выделять приобретенный крипторхизм в результате травмы или неудачного оперативного лечения.

мошонка пустая, гипоплаз ир ована я .

Клиника крипторхизма полиморфна. Рядом с отсутствием яичек в калите и припухлостью в участке паховины, она совмещается с асимметрией складок паховин, недоразвиванием калиты или определенной ее части – симптом Хамилтона; депигментацией кожи калиты, смещением ее срединного шва в сторону задержанного яичка – симптом Томашевского; отсутствием типичного кремастерного рефлекса.

Нарушение эндокринных функций половых желез при крипторхизме, особенно двустороннем, приводит до формирования характерного биотипу, как при евнухоидизме. Физическое развитие детей при крипторхизме характеризуется длительным сохранением детских пропорций тела. Со временем увеличивается их вес и рост. Отмечается округлость туловища и конечностей, избыточное откладывание подкожной жировой клетчатки в участке лобка, ягодицы и бедер. Уместно, что ожирение при крипторхизме может быть связанным не только с гормональной дискореляциию, но и с признаками раннего поражения ЦНС. Диспластические процессы в ЦНС при крипторхизме выражены в 83,5%. Рост, в основном, растет за счет длины нижних конечностей. Рентгенологически уже в допубертатному возрасте оказывается задержка скелетного дозревания и асимметрия окостенения. На краниограми заметные гиперпневматизация пазухи основной кости, обвапнення твердой мозговой оболочки, уменьшения размеров турецкого седла. Размер полового члена у детей с крипторхизмом колеблется от нормы к резкому недоразвиванию кавернозных тел и головки. В пубертатном возрасте вторичные половые признаки появляются на 2 года позже.

Диагноз крипторхизма в типичных случаях не вызывает больших затруднений. Однако поспешная пальпация калиты холодными руками или в присутствии посторонних людей, может вызывать рефлекторное сокращение кремастера и поднят ие яи чка в канал паховины или за его пределы. При пальпац ии яи чка в канале паховины больной порой чувствует тупую боль. Для пальпации ретенових яичек, указательный палец вводится в канал паховины через внешнее кольцо паховины, выпирая при этом дно калиты вовнутрь, как палец перчатки. Одновременно из внешней стороны, большим пальцем той же или лучше другой рукой через толщу мускульной стенки пальпируется участок канала паховины. При высоком расположен ии яи чка в канале паховины, пальцами одной руки, выталкивающими движениями, пробуют опустить яичко вниз на встречный палец другой руки. Для предупреждения выскальзыван ия яи чка через внутреннее кольцо паховины в брюшную полость, пальцами левой руки умеренно сдавливают участок внутреннего кольца паховины, а правой рукой при этом пальпируют канал паховины. Если обнаружить яичко не удается, то больному для повышения внутрибрюшного давления предлагают понатужиться или покашлять и в данный момент, надавливая на нижний отдел передней брюшной стенки в направлении сверху вниз, стараются низвести яичко в канал паховины. Пальпац ию яи чек проводят в лежащем и стоячем положениях.

В тяжелых диагностических случаях используют ультразвуковое обследование, пневмопельвиографию, селективную тестикулярную артери о- или венографию, тазовую ангиографию, радиоизотопную сцинтиграфию яичек с помощью 99mTc – пертехнетату, компьютерную томографию, лапароскопию. Практически ни один из этих методов диагностики не может гарантированно даты информацию о наличии или состоянии ретенованого яичка, особенно при абдоминальной форме крипторхизма или при монорхизме. Только после оперативной ревизии канала паховины и брюшной полости с выявлением элементов семенного канатика и сим’явиносної пролива можно с уверенностью выставить клинический диагноз.

Лечение крипторхизма может быть хирургическим, консервативным и комбинированным. Необходимо четкое взаимодействие неонатологов, детских урологов (хирургов), эндокринологов и врачей поликлиник для активного раннего выявления крипторхизма непосредственно после рождения ребенка в роддоме и последующего его комплексного и целеустремленного лечения.

Оптимальным возрастом для хирургической коррекции аномалии яичка является период от года до двух. При появлении боли в участке ретенованого яичка или развития хирургических осложнений (заворот неопущенного яичка, защемления килы паховины и тому подобное) оперативное вмешательство проводят безотлагательно.

Орхипексию необходимо выполнять в специализированных центрах, опытными хирургами. Наиболее важные моменты оперативного вмешательства – заботливое отношение к тканям, особенно яичка и семенного канатика; максимально высокая заочеревинна мобилизация элементов семенного канатика для свободного, без натяга сосудов, опускания яичка в калиту и надежной, постоянной его фиксации. При адекватной мобилизации элементов семенного канатика, фиксац ию яи чка можно не проводить. Если фиксирован ие яи чка все-таки проводится, то преимущество необходимо отдавать эластичным внутримошоночным методам. При невозможности свободного низведення яичка в калиту, используют двоэтапную методику орхипексии. Второй этап выполняется не раньше как через 6 месяцев. Если во время оперативного вмешательства при абдоминальной форме крипторхизма обнаружено недоразвит ое яи чко длиной всего несколько миллиметров и его невозможно низвести, то его желательно удалить.

При абдоминальной форме крипторхизма и чрезвычайно коротких семенных сосудах необходимо использовать лапароскопические технологии и, в частности, двоетапну методику “длинной петли сим’явиносної пролива” Fowler-Stephens – пересечения тестикулярных сосудов с максимальным сохранением коллатералей к тестикулярной артерии. При открытой лапаротомии эту методику используют одноетапно. После пересечения тестикулярных сосудов нет никаких причин за которыми яичко лучше хранить в брюшной полости, чем в калите. При данном вмешательстве можно проводить пробу Fowler-Stephens – проверять коллатеральную циркуляцию к яичку. На тестикулярные сосуды выше 5 см от яичка налагается маленький сосудистый зажим типа “бульдог”. Белковую оболочку яичка рассекают до 3- 4 мм Если в течение 2-3 хв. отмечается активное кровотечение ярко-красной кровью, то коллатеральная циркуляция считается достаточной.

В послеоперационном периоде с целью улучшения кровообращения в яичках рекомендовано теоникол по 7-8 мг/кг массы тела на сутки на 2-3 приема или никотиновую кислоту по 0,5 мг/кг массы тела на сутки на 2-3 приема в сочетании с токоферола ацетатом по 10-70 мг на сутки и аскорутином по ? -1 табл. 3 раза на сутки в течение 4-5 недель. Для предупреждения последствий нарушения целостности ГТБ назначают имунокорегуючи препараты. Целесообразность медикаментозного предупреждения развития автоиммунного орхита, а соответственно послеоперационной атроф ии яи чек, растет с возрастом больных, поскольку еще не исключены они позднее выявление и лечение, а также у детей с повторными оперативными вмешательствами – орхипексия с противоположной стороны при двустороннем крипторхизме или вторая операция при двоетапному низведенни яичек. Да, используется плацентный полибиолин, как биологически активный средство для влияния на иммунокомпетентную систему, с целью коррекции ее отдельных ланок, а также притеснения автоантитилоутворення, поскольку плацентный полибиолин имеет иммуносупрессивные свойства белков и гормонов плаценты. Его вводят внутримышечный, ежедневно, одноразово в течение 6 суток после орхипексии по 0,3 г детям от 6 месяцев до 10 лет и по 0,5 г детям старше 10 лет.

После коррекции положен ия яи чек больные нуждаются в последующем диспансерном наблюдении. При выявлении гипофункц ии яи чек через 2-3 месяца после орхипексии назначают ХГ в вековых дозах 1-2 раза на год до 10 лет. С 10 до 12,5 годов лечения не проводят. При отсутствии полового дозревания до 16-17 лет лечения продолжают только ХГ. Разовая доза ХГ от 3 до 5 лет составляет 500 МО, от 6 годов и старше – 1000 МО. При сохранении гипогонадизма с 16-17 годов лечения продолжают мужскими половыми гормонами пролонгированного действия.

При ожирении и снижении основного обмена назначают тиреоидин. После орхипексии к половому дозреванию в вековых дозах показанные витамины – стимуляторы гормоногенезу и репаративних процессов в яичке – токоферола ацетат, ретинол, аскорутин, тиамин.

При преждевременных родах около 30% мальчиков рождаются с крипторхизмом , что связано с физиологическим незавершением процесса опускания яичек в мошонку.

При доношенной беременности данная патология встречается реже и связана со следующими причинами :

1. Наследственность (наличие крипторхизма в семье у близких родственников повышает вероятность рождения ребенка с данной патологией);

2. Гормональные нарушения у матери;

3. Многоплодная беременность;

4. Инфекционные заболевания матери, перенесенные во время беременности;

5. Профессиональные вредности;

6. Прием ненаркотических анальгетиков во время беременности (аспирин, анальгин и др.);

7. Задержка внутриутробного развития плода.

Выделяют несколько видов врожденного крипторхизма в зависимости от нахожден ия яи чек :

1. Истинный крипторхизм (при ручном обследовании невозможно пропальпировать яичко и опустить его в мошонку);

2. Ложный крипторхизм (встречается гораздо чаще истинного). Независимо от расположения яичек их можно опустить мошонку, после чего они обратно занимают свое первоначальное положение. Такой вид крипторхизма связан с повышенным тонусом мышц, поднимающих и удерживающих яички;

3. Эктопия яичка . Во внутриутробном периоде опускание яичек происходит, но в неправильном направлении (яичко находится в паху, на бедре, половом члене и др.);

4. Повторное поднятие яичка . Яички опускаются в мошонку, но в связи с недостаточным ростом семенных канатиков повторно поднимается в брюшную полость или паховый канал;

5. Односторонний и двухсторонний крипторхизм ;

6. Левосторонний и правосторонний крипторхизм ( отсутствие яичка с правой стороны встречается чаще в силу анатомических особенностей).

Пальпац ию яи чек необходимо проводить в первые дни после рождения ребенка (в некоторых случаях диагностировать крипторхизм можно на УЗИ во время беременности). Обследование проводят в теплом помещении для предотвращения рефлекторного сокращения мышц и поднят ия яи чек. При отсутств ии яи чек в мошонке ребенку проводят дополнительное обследование:

3. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография при сложных случаях, когда не удается пропальпировать яички и обнаружить их на УЗИ ;

4. Гормональное обследование при двухстороннем крипторхизме или при затруднении его нахождения;

5. Вазография с контрастом (в сосуды вводят небольшое количество контрастного вещества и делают снимки). Данное обследование назначают при подозрении на монорхизм (наличие только одного яичка) или анорхизм (полное отсутствие яичек).

Дополнительно К ак правило, около 70 % случаев крипторхизма проходят самостоятельно в течение первого года жизни мальчика.

Если же яички не опускаются в течение этого срока, то ребенку обязательно следует проводить оперативное лечение, т.к. крипторхизм может приводить к ряду серьезных осложнений:

1. Бесплодие, не поддающееся лечению . Для нормального образования и развития сперматозоидов яички обязательно должны находиться в мошонке, где температура ниже на 1-2 градуса, чем в брюшной полости. Чем дольше яички занимают неправильное расположение, тем больше нарушается репродуктивная функция (снижается количество сперматозоидов или они полностью отсутствуют);

2. Нарушение гормональной функции яичек . У ребенка снижается выработка андрогенов, в связи с чем нарушается развитие вторичных половых признаков. Фигура имеет женоподобный вид, характерна избыточная масса тела. Голос остается высоким, практически отсутствует оволосение на лице, лобковой области и в подмышечных впадинах. Постепенно может развиваться импотенция;

3. Высокий риск онкологических заболеваний яичка (риск повышен в 35-40 раз больше, чем у здорового мужчины);

4. Перекрут яичка . Это опасное состояние, требующее экстренного оперативного вмешательства (развивается нарушение кровообращения в яичках);

5. Травма яичка (при расположении в паху, промежности, бедре и др.).

При диагностировании крипторхизма сразу после рождения ребенка принимается выжидательная тактика , т.к. в большинстве случаев яички самопроизвольно опускаются в мошонку в течение первого года жизни мальчика.

Если крипторхизм не проходит самостоятельно, ребенку обязательно проводят лечение :

Гормональная терапия не всегда является эффективной (около 30 % случаев), ее назначают только при двухстороннем крипторхизме и в том случае, когда яички расположены недалеко от мошонки и их можно пропальпировать.

Для консервативного лечения используют хорионический гонадотропин или гонадотропин-рилизинг гормон, препараты вводят внутримышечно 2 раза в неделю в течение 5 недель. Данный метод используют достаточно редко в связи с низкой эффективностью и риском развития побочных эффектов.

В большинстве случаев лечение крипторхизма проводят оперативным путем . Данная операция называется орхипексией и проводится в возрасте ребенка 1-2 года. В некоторых случаях хирург может обнаружить несостоятельность яичек, в результате чего их приходится удалять.

Операция является достаточно сложной и требует хорошей квалификации хирурга, но хорошо переносится ребенком и имеет низкий риск развития осложнений. После выписки из стационара мальчик должен находиться под регулярным контролем уролога или андролога.

При своевременном лечении прогноз более благоприятный: бесплодие может присутствовать у 15-20% мальчиков при одностороннем крипторхизме и у 70% при двухстороннем. При отсутствии лечения в раннем возрасте добиться восстановления репродуктивной функции крайне сложно.

Крипторхизм – состояние, при котором одно или оба яичка не опустились в мошонку к моменту рождения или в первые 3 месяца после рождения доношенного ребенка. У недоношенных детей крипторхизм встречается в 30 %, тогда как у доношенных около 3.5%. По данным литературы, правосторонний крипторхизм имеет место в 50% случаев, двусторонний крипторхизм — в 30%, а левосторонний крипторхизм — в 20% случаев.

Внутриутробно, для того чтобы проникнуть в мошонку, яичко проделывает путь в брюшной полости и проходит через брюшную стенку по паховому каналу. В эмбриональном периоде яичко расположено вначале забрюшинно, а затем – внутрибрюшинно. В течение первых трех месяцев внутриутробной жизни яичко располагается в поясничной области, сбоку от позвоночника, примыкая к почке. К концу 3-го месяца внутриутробной жизни яичко находится вблизи внутреннего отверстия пахового канала. Только на 8 месяце яичко проникает в паховый канал и отсюда спускается в мошонку. В мошонку яичко опускается вслед за направляющей связкой — gubernaculum testit. Канал, по которому яичко попадает в мошонку, представлен вагинальным отростком брюшины, который к моменту рождения ребенка облитерируется (закрывается).

Процесс опускания яичка в мошонку происходит под воздействием основных факторов: 1) тракция вниз за счет проводника яичка – Гунтерова тяжа; 2) различие в скорости роста тела и роста семенного канатика; 3) повышением внутрибрюшного давления; 4) движения кишечника, нижний отдел которого в период окончательного спускания яичек бывает наполнен меконием; 5) развитием придатка яичка.

Прохожден ие яи чка по паховому каналу во многом зависит от концентрации андрогенов (мужских половых гормонов), вырабатываемых эмбриональным яичком. Наибольшая роль отводится лютеинизирующему гормону, который активно вырабатывается гипофизом плода в последнем триместре беременности. Таким образом, снижение концентрации мужских половых гормонов, которые вырабатываются в организме плода или дефицит гонадотропных гормонов у матери (установлено, что гонадотропные гормоны влияют на опускан ие яи чек, регулируя выработку андрогенов), может значительно повлиять на процесс опускания яичка. Любые механические препятствия на пути следован ия яи чка в мошонку так же могут привести к его отклонению.

Крипторхизм в подавляющем большинстве случаев сопровождается незаращением влагалищного отростка брюшины. Отверстие, ведущее в брюшную полость, может быть различных размеров – от немногих миллиметров в диаметре до широкого просвета устья большой паховой грыжи. По данным различных авторов сочетание крипторхизма и паховой грыжи встречается в 95 процентах случаях.

Водянка оболочек задержавшегося яичка. Водянка оболочек яичка может иметь место при незаращенном влагалищном отростке брюшины.

2. Перекрут крипторхированного яичка.

3. Риск развития рака яичка у больных с крипторхизмом в 10 раз выше, чем у мужчин в общей популяции. Из всех диагностированных семином — 50 % выявляются в неопустившихся яичках, особенно часто при внутрибрюшном расположении яичка. Кроме семином, у мужчин с крипторхизмом высока частота возникновения хорионэпителиом и тератобластом.

4. Бесплодие . Наибольший риск развития бесплодия у пациентов с двухсторонним крипторхизмом и составляет 70 процентов. Отдалённые результаты оперативного лечения показывают, что бесплодие развивается у 50-60% пациентов, оперированных по поводу крипторхизма в возрасте старше 5 лет.

Крипторхизм подразделяется на ретенцию и эктопию.

Ретенция – состояние, при котором одно или оба яичка не спускаются в мошонку, а задерживаются где-либо на пути от места своего образования (у нижнего полюса почек) до наружного отверстия пахового канала. При крипторхизме задержка яичка может быть: 1) в каком-нибудь месте внутрибрюшинной части пути его спускания (до внутреннего отверстия пахового канала) – внутрибрюшинный крипторхизм (retention testis abdominalis); 2) в паховом канале различных его уровнях – паховый крипторхизм (retention testis inguinalis);

Эктопия – состояние, при котором яичко отклонилось куда-либо от пути следования в мошонку. При данной патологии большое значение имеет проводник яичка, который прикрепляется не к дну мошонки, как должно быть в норме, а направляет яичко в сторону от мошонки. Семенной канатик при эктоп ии яи чка нормальной длины .

Различают пять видов эктоп ии яи чка: 1) поверхностная эктопия – наиболее частый вид эктопии. Яичко располагается под кожей живота над апоневрозом наружной косой мышцы; 2) члено-лобковая эктопия – яичко располагается у основания полового члена и лежит на лобковой кости; 3) бедренная эктопия – яичко располагается в скарповском треугольнике, ближе к медиальной поверхности бедра; 4) поперечная эктопия – оба яичка проходят через один и тот же паховый канал и располагаются в одной половине мошонки; 5) промежностная эктопия – яичко находится в области промежности.

Редкой разновидность крипторхизма являются наблюдения, когда яичко и придаток существуют раздельно на большем или меньшем расстоянии друг от друга, будучи связаны только соединительнотканным тяжом.

Мошонка является для яичка важным терморегулирующим образованием. Более низкая температура в мошонке является важным фактором, обеспечивающим нормальный сперматогенез. При расположении яичка в паховом канале и особенно в брюшной полости нарушается его функция, так как в этих условиях не обеспечивается оптимальная температура, которая крайне необходима для развития яичка и главным образом для нормального сперматогенеза. В брюшной полости и паховом канале температура выше, чем в мошонке. У детей эта разница достигает 2-5 градусов.

Как диагностировать крипторхизм?

Распознавание крипторхизма не представляет трудности. При осмотре можно обнаружить отсутствие одного или обоих яичек в мошонке и припухлость в паху при задержан ии яи чка в этой области. Мануально низвести яичко в мошонку не представляется возможным. Как при двустороннем, так и при одностороннем крипторхизме мошонка бывает недоразвита в большей или меньшей степени.

Пациентам с проксимальными формами гипоспадии, микропенией или с непальпируемым яичком зачастую требуют дифференцированного подхода к лечению. Таким детям может потребоваться консультация эндокринолога, генетика, проведение дополнительных методов обследования для определения кариотипа с целью исключения патологии формирования пола .

Ложный крипторхизм или повышенный кремастерный рефлекс – нормальное состояние, при котором, кремастерная мышца, подтягивает яичко в паховый канал. Наблюдается у ребенка при стрессе, замерзании. Чаще всего отмечается повышенный кремастерный рефлекс у детей в возрасте 6-7 лет. При этом яичко можно мануально низвести на дно мошонки и оно некоторое время остается там, в теплой ванной яичко самостоятельно опускается в мошонку. Ложный крипторхизм не требует лечения.

Медикаментозное лечение крипторхизма осуществляется препаратами хорионического гонадотропина. Успех консервативного лечения составляет около 5-7 процентов.

Существуют различные режимы дозирования и кратности введения хорионического гонадотропина человека при лечении крипторхизма, однако никаких достоверных различий в результатах применения различных схем лечения нет. Стандартная схема введения препаратов хорионического гонадотропина человека: инъекции 2 раза в неделю в течение 4 недель внутримышечно. Начинать лечение следует после достижения ребёнком 6 месяцев. Для лечения крипторхизма используются также аналоги лютеинизирующего гормона рилизинг-гормона (ЛГРГ), назначаемые в импульсном режиме. Эффективность данного лечения не отличается от эффективности лечения хорионическим гонадотропином человека.

источник